Orale gevolgen van anorexia nervosa, boulimia nervosa en andere stofwisselingsgerelateerde stoornissen

Thema: Oral medicine

A. van Nieuw Amerongen1 A. Vissink2

Samenvatting Trefwoorden: • Tanderosie • Eetstoornissen

Van Nieuw Amerongen en Vissink: Orale gevolgen van eetstoornissen

Orale gevolgen van anorexia nervosa, boulimia nervosa en andere stofwisselingsgerelateerde stoornissen Eetstoornissen zoals anorexia nervosa en boulimia nervosa kunnen gevolgen hebben voor de mondholte en de speekselklieren. In de mondholte treedt daardoor frequent tanderosie op, maar ook kan tandcariës ontstaan. Met betrekking tot de speekselklieren worden bij deze patiëntengroepen regelmatig, vaak langdurig bestaande, niet pijnlijke zwellingen gezien. Tevens treedt vaak een hypofunctie in het speekselsecretieproces op, wat resulteert in een droge mond. In deze bijdrage worden deze aspecten besproken en met patiëntenvoorbeelden toegelicht.

Uit 1de afdeling Tandheelkundige Basiswetenschappen, subafdeling Orale Biochemie

NIEUW AMERONGEN A VAN, VISSINK A. Orale gevolgen van anorexia nervosa, boulimia nervosa en andere stofwisselingsgerelateerde stoornissen. Ned Tijdschr Tandheelk 2001; 108: 242-247.

van het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA) en 2de afdeling Mond-

Inleiding

ziekten, Kaakchirurgie en Bijzondere Tandheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

Datum van acceptatie: 27 februari 2001.

Adres: Prof.dr. A. van Nieuw Amerongen ACTA Van der Boechorststraat 7 1081 BT Amsterdam

242

Het mineraal van tandglazuur bestaat uit basisch zout: calciumhydroxyapatiet. Dit zout is, evenals alle andere basische zouten, oplosbaar in zuur. Hierbij treedt ontkalking (demineralisatie) van het tandglazuur op. Indien dit zuur afkomstig is van anaërobe vergisting door bacteriën in de tandplaque, kan dit resulteren in de vorming van laesies onder het glazuuroppervlak en uiteindelijk in tandcariës. Indien het zuur afkomstig is uit dieet (zure dranken en levensmiddelen) of maagsap (maagzuur bestaat uit zoutzuur) dan treedt de ontkalking op aan het tandoppervlak en wordt gesproken van tanderosie (Van Nieuw Amerongen, 1999). Vooral het toegenomen gebruik van frisdrank (100 l/jaar/inwoner) en vruchtensappen (30 l/jaar/inwoner) heeft geleid tot het frequent voorkomen van tanderosie onder jongeren en jongvolwassenen (Van Nieuw Amerongen en Veerman, 1995). Uit epidemiologisch onderzoek onder Haagse middelbare scholieren bleek dat bij 1% van de 12-jarigen tanderosie waarneembaar was (Truin et al, 1999). De omvang van het voorkomen van (vroege vormen van) tandweefselverlies bij de 16-jarigen in Den Haag is daarentegen omvangrijk: bij 11% werd duidelijk verlies van tandglazuur waargenomen en bij 19% in lichte mate. Tanderosie wordt ook regelmatig gezien bij personen die lijden aan eetstoornissen of maagaandoeningen. Van de adolescente meisjes lijdt 0,1% tot 1% aan anorexia nervosa en minstens 1-2% aan boulimia nervosa (Milosevic, 2000). Het maagzuur, dat voornamelijk uit zoutzuur bestaat, heeft een pH van 1,5 tot 2,0. Als dit maagzuur in de mondholte komt, oefent het een etsende werking uit op het tandglazuur. Vandaar dat mensen met eetstoornissen en maagaandoeningen een verhoogd risico hebben op tanderosie. Milosevic (1999a) rapporteerde dat tanderosie pas duidelijk aantoonbaar wordt na een aantal jaar regelmatig vomeren, waarbij aangegeven wordt dat hiervoor meer dan 1.000 vomeerepisoden nodig zijn. Voorbeelden hiervan zijn patiën-

ten met anorexia nervosa of met boulimia nervosa, hemodialyse-patiënten, alcoholverslaafden, patiënten met reflux van de maaginhoud en patiënten die rumineren. Ook kan tanderosie optreden bij het langdurig gebruik van medicijnen die braakneigingen en/of misselijkheid als bijwerking hebben. Doordat bij deze aandoeningen het maagzuur reflexmatig, retrograad de mondholte bereikt, komt het maagzuur veelal het eerst in aanraking met de palatinale zijde van de bovenincisieven. Tandweefselverlies (erosie) wordt dan ook het sterkst gezien op de palatinale vlakken van deze gebitselementen (Bartlett et al, 1996). In dit artikel wordt het verschijnsel van tanderosie bij patiënten met eetstoornissen beschreven. Daarnaast wordt kort ingegaan op de gevolgen van dergelijke stoornissen voor de speekselklieren, aangezien stofwisselingsstoornissen die een gevolg zijn van bijvoorbeeld eetstoornissen en stofwisselingsgerelateerde aandoeningen (diabetes, chronisch drankgebruik, cardiovasculaire aandoeningen), kunnen leiden tot een verminderde secretiefunctie en zwellingen van deze klieren.

Anorexia nervosa Bij ongeveer 1% van de adolescente meisjes treden eetstoornissen op, waarbij de voedselopname drastisch wordt beperkt om de door hen beoogde, veelal extreme, gewichtsvermindering te bereiken. Dit kan leiden tot uithongeringsverschijnselen. Uiteindelijk kan de maag nauwelijks meer voedsel verdragen en verwerken. Bovendien resulteert het energietekort in een verminderde algehele afweer, waardoor het risico op mondontstekingen toeneemt. Bij ongeveer de helft van de patiënten met anorexia nervosa blijkt zowel de rust- als de gestimuleerde secretie van speeksel te zijn verlaagd. Het secretieproces vraagt namelijk veel energie, en die vormt bij deze patiënten juist een beperkende factor. In voorkomende Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni


gevallen kan dit leiden tot monddroogheidsklachten, zeker als de daling van de speekselsecretie meer uitgesproken is. Ook kunnen, veelal pijnloze, langdurig bestaande zwellingen van vooral de glandulae parotideae optreden. Dit beeld lijkt op dat van sialose (zie aldaar). Een opvallende bevinding is dat ongeveer 25% van de patiënten met anorexia nervosa praktisch niet reageert met een toegenomen secretie van speeksel op een zuurprikkel (4% citroenzuur). Dit kan ertoe leiden dat zure levensmiddelen onvoldoende worden gebufferd door speeksel, waardoor een erosieve aanval heviger is dan onder normale omstandigheden waarbij de speekselafgifte wel toeneemt. Een tweede opmerkelijk gegeven is dat de pH van zowel rust- als mechanisch gestimuleerd speeksel in ongeveer 80% van de patiënten met anorexia nervosa is verlaagd. Bij twee op de drie van deze patiënten blijkt de pH van rustspeeksel lager dan 6,5 (gezonde personen hebben een gemiddelde pH van 6,8), in voorkomende gevallen kan de pH van rustspeeksel zelfs dalen tot 6,0. Elke verlaging van de pHeenheid met 0,3 geeft een verdubbeling van de H+-concentratie. Een belangrijk gevolg van deze lichtzure rustomstandigheden is dat het tandglazuur feitelijk voortdurend aan ontkalkende omstandigheden staat blootgesteld. Dit effect neemt snel toe als tevens maagzuur of dieetzuur in de mondholte aanwezig is. Feitelijk ontbreekt bij deze patiënten de potentie om zelfs een lichte zuuraanval op te vangen.

Casus anorexia nervosa Een 29-jarige vrouw wordt verwezen in verband met pijnlijke gebitselementen, vooral bij het gebruik van harde en/of zure levensmiddelen. Daarnaast klaagt zij over een regelmatig optredend gevoel van monddroogheid. Uit de anamnese blijkt dat zij tien jaar geleden gedurende een jaar aan anorexia nervosa heeft geleden. De laatste vijf jaar gebruikt ze een streng vegetarisch dieet, waarin veel groente- en vruchtensappen aanwezig zijn, in combinatie met stevig, vezelrijk voedsel en vooral noten. De laatste twee jaar blijkt tevens sprake te zijn van stressvolle omstandigheden. Bij inspectie van de mondholte vertonen de tong en de wangmucosa een droog aspect; de mondbodem vult zich niet met speeksel. Er is sprake van een gemutileerde dentitie. De gebitselementen zijn slechts voor een deel gerestaureerd. Een groot aantal gebitselementen vertonen tekenen van ernstige slijtage, zowel door attritie/ abrasie als door erosie (afb. 1). Speekselonderzoek (totaal speeksel) levert de volgende bevindingen op: rustspeeksel: 0,08 ml/min (verminderde rustsecretie); pH 6,9 (normaal); met kauwstimulatie: 0,65 ml/min (te geringe mechanische stimulatie); pH 6,8 (te laag); met citroenzuurstimulatie: 0,70 ml/min; (te geringe zuurstimulatie); pH 5,5 (geringe bufferende werking). Na applicatie van 4% citroenzuur komt de speekselsecretie door citroenzuur pas na 40 seconden op gang (normaal is dit binnen 20 seconden). Zowel het speekselvolume als de bufferende werking van het speeksel is lager dan normaal. Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni

a

De geconstateerde aantasting van de dentitie kan, ten minste voor een groot deel, worden teruggevoerd op een combinatie van het huidige voedingspatroon van zuur en hard voedsel, de verminderde secretiesnelheid (verminderde zelfreiniging van de mond) en de geringe bufferende werking van het speeksel. Deze patiënte wordt geadviseerd het aantal zuurmomenten per dag te verminderen, de gebitselementen het eerste uur na een maaltijd met zure voedingsmiddelen niet te poetsen, en na elk zuurmoment het dieetzuur weg te spoelen met water of te bufferen met melk of een buffer-bevattende kauwgom.

Boulimia nervosa

b

Afb. 1a en b. Patiënte van 29 jaar met anorexia nervosa in het verleden; de laatste jaren volgt ze een vegetarisch dieet met veel zuurmomenten en harde noten. Patiënte heeft regelmatig een droge mond, wat blijkt uit een ernstig verlaagde speekselsecretie. Behalve tanderosie is er ook sprake van abrasie en cariës (Van Nieuw Amerongen, 1999).

Bij 1% van de Engelse bevolking treedt het verschijnsel van boulimia nervosa op (Milosevic, 2000), maar relatief het meest (3-5%) bij meisjes en jongvolwassen vrouwen (Anderson et al, 1997). Letterlijk betekent boulimia: honger als een os! Boulimia nervosa kan ook bij mannen voorkomen (Bidwell et al, 1999). Het ziektebeeld wordt gekenmerkt door overmatige eetaanvallen, soms verschillende keren per week, waarna geprobeerd wordt om het voedsel weer over te geven en uit te spugen. Ook is bekend dat een groot aantal (meer dan 40%) van de patiënten met boulimia nervosa een overdosis aan laxantia of diuretica gebruikt om het gewicht op peil te houden. Veelal hebben boulimia-patiënten een normaal postuur; zij kunnen zelfs overgewicht hebben. Daarom vallen zij uiterlijk niet direct op en worden daardoor niet verdacht van een eetstoornis. Ondanks het feit dat zij na een copieuze maaltijd vomeren, blijft een substantieel deel van de voedingsstoffen (maar liefst 50%) achter in de maag (Kaye et al, 1993). Een voedingstekort treedt dus zeker niet op. Evenals bij anorexia nervosa-patiënten kan bij boulimia-patiënten vergroting van de gl.parotideae optreden, zowel unilateraal als bilateraal; soms treedt zwelling van de gl.submandibulares op (Anderson et al, 1997; McGilley en Pryor, 1998). Toediening van 5 mg pilocarpine per dag vermindert de zwelling binnen 7 dagen (Mehler en Wallace, 1993). De amylase-activiteit in speeksel en serum is verhoogd bij boulimia-patiënten (Humphries et al, 1987; Levine et al, 1992). De zwelling van de speekselklieren is gerelateerd aan het aantal boulimiaen vomeer-episoden en aan de activiteit van amylase in serum (Metzger et al, 1999). Naast de hierboven genoemde verschijnselen wordt boulimia nervosa ook gekenmerkt door het optreden van mucosale irritatie en chei243


a

b

Afb. 2a en b. Patiënte van 32 jaar met boulimia nervosa-verschijnselen. Zij heeft een extreem droge mond, een enigszins droog aspect van de cornea (bloeddoorlopen ogen) en zij is overmatig vermoeid, verschijnselen die op een mogelijk Sjögren proces duiden. Haar speekselklieren reageren nauwelijks op het kauwen van parafilm, maar wel op citroenzuur. De slijtage van de gebitselementen wordt veroorzaakt door een combinatie van tanderosie en attritie.

litis (Abrams en Ruff, 1986). Hoewel het risico op het optreden van tanderosie hoog is in personen die regelmatig vomeren, kon bij boulimiapatiënten geen lineair verband worden aangetoond tussen de ernst van tanderosie en de frequentie en de tijdsduur van het vomeren (Milosevic en Dawson, 1996). Ongeveer 80% van deze patiënten vertoont tanderosie (Altshuler et al, 1990). Verschijnselen van tanderosie worden pas zichtbaar wanneer de patiënt minstens een half jaar aan deze afwijking heeft geleden. Er zijn blijkbaar persoonsgebonden variabelen die hiervoor verantwoordelijk zijn. Als speekselparameters worden hiervoor aangemerkt: een verlaagde, gestimuleerde speekselsecretie, een verlaagde buffercapaciteit en een verhoogde viscositeit. Een andere variabele is de pH van het braaksel zelf. Hoewel deze gemiddeld 3,8 ± 0,9 bedraagt, is de interindividuele variatie groot, namelijk pH 2,9 tot 5,0; dit wordt voor een deel bepaald door het gebruikte dieet (Milosevic et al, 1997). Het zelfgeïnduceerde vomeren resulteert in tanderosie van vooral de palatinale vlakken van de bovenincisieven, maar andere gebitselementen kunnen eveneens worden aangetast. De tandslijtage wordt versterkt door het tandenpoetsen direct na het vomeren. Doordat boulimia nervosa-patiënten frequent zowel zure als veel zoete, calorierijke voedingsmiddelen gebruiken, kan naast tanderosie ook tandcariës optreden (Rytömaa et al, 1998). Opmerkelijk is ook het hoge aantal Streptococcus mutans en lactobacillen die in speeksel van boulimia nervosa-patiënten worden aangetroffen (Ohrn en Angmar-Mansson, 2000). Dit duidt ook op een cariogeen dieetpatroon. Evenals bij anorexia-patiënten treedt bij bijna de helft van de boulimia-patiënten monddroogheid op, daar hun speekselsecretie, zowel in rust als na stimulatie, verlaagd is (Rytömaa et al, 1998). Ook de pH en de buffercapaciteit van het speeksel zijn gemiddeld lager dan normaal. Hierdoor zijn boulimia-patiënten extra gevoelig voor zuurinwerking op het tandglazuur. Om boulimia nervosa te onderdrukken wordt wel eens het effect van medicamenten als anti-epileptica (difantoïne en Tegretol®) en antidepressiva (fluoxetine) uitgeprobeerd; het effect hiervan valt echter tegen (Freeman en Hampson, 1987; Bretz et al, 1993). 244

Casus boulimia nervosa Op het speekselspreekuur verschijnt een 32-jarige vrouw met monddroogheidsklachten. Zij komt al kauwgomkauwend binnen, ondanks het feit dat haar is verzocht gedurende minstens de voorafgaande anderhalfuur geen voedsel of dranken te gebruiken (in verband met het te verrichten speekselonderzoek). Zij meldt de kauwgom strikt nodig te hebben ter verlichting van haar monddroogheid. Na lang en gericht doorvragen meldt zij sinds een aantal jaren aan boulimia nervosa te lijden. Haar postuur is normaal. Ze maakt een vermoeide indruk. Haar ogen tonen een droog aspect van de conjunctiva (licht bloeddoorlopen). Hoewel zij werd verwezen voor speekselonderzoek in verband met tandslijtage, heeft zij duidelijk ook verschijnselen die wijzen in de richting van het syndroom van Sjögren: zowel de monddroogheidsklachten, het droge aspect van de conjunctiva, als de vermoeidheid. Uit mondinspectie blijkt dat haar bovenfront is gekroond (vijf kronen). Het onderfront vertoont ernstige attritie/abrasie en erosie; ook in het tweede kwadrant is tanderosie nog te zien. Diverse vullingen steken boven het glazuur uit (afb. 2). Speekselonderzoek (totaal speeksel) levert de volgende bevindingen op: rustspeeksel: 0,05 ml/min (passend bij ernstige monddroogheid); pH < 6,5 (te laag); met kauwstimulatie: 0,3 ml/min (slecht functionerende speekselklieren); pH 6,0 (te laag); citroenzuurstimulatie: 1,95 ml/min, heel viskeus (de relatief goede respons op zuurstimulatie met viskeus speeksel is verrassend; dit speeksel is kennelijk afkomstig uit de mondbodem); pH 5,1 (de buffercapaciteit is laag). Ondanks dat patiënte kauwgomkauwend binnenkomt, is blijkbaar de ‘rust’secretiesnelheid binnen 10 minuten na het staken van het kauwen al weer tot een minimum gedaald. De secretiesnelheid en de pH zijn veel te laag, zowel in rust als bij kauwstimulatie. De symptomen duiden op een mogelijk beginnend Sjögren-proces; de patiënte wordt voor nadere diagnostiek doorverwezen.

Rumineren Herkauwen van voedsel, dat vaak gepaard gaat met maagreflexen, wordt regelmatig gezien bij mentaal sterk geretardeerde kinderen. Het met voedsel gemengde maagzuur dat in de mondholte komt, kan tanderosie en tandcariës veroorzaken. De tandarts is daardoor in staat om rumineren vrij snel te signaleren. Een enkele keer treedt ruminatie op bij gezonde jongeren en zelfs bij volwassenen.

Casus rumineren Een 42-jarige man uit de hogere sociale klasse, manager bij een groot internationaal bedrijf, wordt op het speekselspreekuur gezien in verband met klachten over verlies van tandweefsel. Hij maakt een gezonde indruk, gebruikt geen medicijnen, in zijn dieet zitten yoghurt en karnemelk. Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni


Bij inspectie van de mondholte worden erosie en occlusale attritie van de gebitselementen van de onderkaak waargenomen; in de bovenkaak is vooral sprake van occlusale, palatinale en incisale erosie. Ondanks dat de patiënt meldt niet te lijden aan maagproblemen, doen de verschijningsvorm en het patroon van de erosie sterk denken aan de inwerking van maagzuur. Het speekselonderzoek (totaal speeksel) levert de volgende waarden op: rustspeeksel: 0,46 ml/min, pH 6,8 (beide waarnemingen zijn normaal); kauwstimulatie: 0,67 ml/min, pH 6,9 (beide zijn te laag: de kauwkrachten zijn gering); citroenzuurstimulatie: 1,6 ml/min, pH 5,5 (de zuurstimulatie is normaal; de buffercapaciteit is zwak). Alleen de waarden van kauwstimulatie zijn te laag. Kennelijk is het kauwvermogen laag. Aangezien er uit het speekselonderzoek geen bijzondere verklaring voor verlies aan tandweefsel naar voren kwam, en evenmin uit de voedingsanamnese, werd nogmaals een specifieke anamnese afgenomen. Pas na lang doorvragen naar maagproblemen gaf patiënt eindelijk te kennen een heel bijzondere eetgewoonte te hebben: hij rumineert regelmatig; altijd gedaan!

Chronisch alcoholgebruik Alcohol heeft zelf geen erosieve werking op tandglazuur. Alleen het zuur dat in een alcoholische drank aanwezig is, heeft een etsende werking. Dit is bijvoorbeeld het geval bij rode, witte en mousserende wijnen, en bij sommige likeuren. Bier daarentegen is niet of nauwelijks erosief. Indien een wijnproever/keurder jarenlang de wijn rond de tong keurt, kan tanderosie ontstaan. Indien iemand die veel drinkt ernstige tanderosie heeft, wordt dit veelal veroorzaakt door refluxen of vomeren, oftewel bij overmatig gebruik van alcohol. Daarnaast zijn vervetting, oedeemvorming en fibrose veel voorkomende veranderingen van de gl.parotideae bij patiënten met een alcoholische levercirrose. Bijna de helft van deze patiënten heeft vergrote gl.parotideae. Het betreft vooral een langdurig bestaande, gewoonlijk pijnloze, zwelling (sialose). Sialose (sialadenose) is een recidiverende, pijnloze zwelling van beide gl.parotideae, die niet berust op een ontsteking of een neoplasma (afb. 3). De consistentie van de zwelling is zacht en niet die van oedeem of een infiltraat. De zwelling is onafhankelijk van een secretoire stimulus en kan dagen tot jaren blijven bestaan, gevolgd door een geleidelijke afname. De oorzaak is onbekend, maar mogelijk gerelateerd aan endocriene stoornissen, stofwisselingsstoornissen en ziekten van het autonome zenuwstelsel. Het optreden van sialose is onder andere gerapporteerd in geval van diabetes mellitus, een slechte voedingstoestand, anorexia nervosa, boulimia nervosa, alcoholisme, chronische leverziekten, stoornissen in de eiwitstofwisseling en neurologische afwijkingen. Ook kunnen bepaalde sympathicomimetica die gebruikt worden bij te lage bloeddruk en astma (zoals isoproterenol) en psychofarmaca aanleiding geven tot het ontstaan van dit ziektebeeld (Stegenga et al, 2000). De zwelling van de speekselklieren wordt toegeschreven Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni

aan een vergroting van het parenchym door een hypertrofie van de acinaire cellen en in een later stadium mogelijk ook hyperplasie van deze cellen. De diameter van de acini is twee- tot driemaal groter dan die van normale acini. De speekselsecretie kan zowel onveranderd zijn, als toe- of afgenomen zijn.

Afb. 3. Patiënt met sinds ruim een half jaar aanwezige zwelling van de gl.parotidea passend bij sialose.

Casus chronisch alcoholgebruik Een 52-jarige man wordt naar het speekselspreekuur verwezen in verband met een persisterende dubbelzijdige zwelling van de gl.parotideae. De zwelling werd ongeveer zes maanden geleden voor het eerst opgemerkt, is gering progressief en veroorzaakt geen klachten anders dan dat de patiënt graag van zijn dikke wangen af zou willen. De afwijking heeft nooit pijn veroorzaakt, noch zijn er ontstekingsverschijnselen geweest. Wel heeft de patiënt het gevoel dat de mond wat droger is geworden. Bij het verder uitvragen van de anamnese blijkt de patiënt een forse gebruiker van alcohol te zijn (minstens 6 eenheden per dag, voornamelijk sterke alcoholica). Bij onderzoek worden diffuus gezwollen gl.parotideae gezien. Uit beide klieren kan een helder secreet worden gemasseerd. Er zijn geen tekenen van ontsteking. De orale mucosa vertoont een normaal aspect. De patiënt is edentaat en draagt een volledige prothese. Serologisch onderzoek toont verhoogde leverenzymen en een verhoogd gamma-GT. Speekselonderzoek toont een gering verminderde secretie van de gl.parotideae na stimulatie met citroenzuur (links 0,18 ml/min; rechts 0,16 ml/min). De natriumconcentratie in het parotisspeeksel ligt binnen normale grenzen (6 mmol/l), terwijl de kaliumconcentratie, de totale eiwitconcentratie en de amylase-concentratie zijn verhoogd (respectievelijk 32 mmol/l, 2 g/l en 1.200.000 U/l). De diagnose werd gesteld op speekselklierzwellingen passend bij sialose gerelateerd aan chronisch alcoholisme. De patiënt werd verwezen voor begeleiding van zijn alcoholprobleem. In de loop van de tijd namen de zwellingen af.

Natriumretentiesyndroom Speekselklierzwellingen zoals bij sialose moeten niet worden verward met de veelal kortdurende zwellingen die kunnen optreden bij patiënten die lijden aan hypotensie, hypertensie, hartfalen, oedeemvorming ten gevolge van lokale of systemische factoren en dehydratie. Een plotseling optreden van het natriumretentiesyn245


droom wordt gezien bij hemodialysepatiënten (arterioveneuze shunting). Een aantal patiënten klaagt over monddroogheid en incidentele, unilaterale, pijnloze zwellingen van de gl.parotideae. Deze zwellingen houden enige uren aan, waarna zij langzaam spontaan verdwijnen. Het speeksel heeft soms een melkachtig aspect. De prevalentie neemt toe met de leeftijd. Hoewel unilaterale, pijnloze, kortdurende zwellingen van de gl.parotideae de gebruikelijke klinische uiting zijn van dit syndroom, ziet men bij een aantal patiënten het tegenovergestelde: pijnlijke bilaterale persisterende zwellingen. Slechts gedurende enkele uren per dag of gedurende enkele dagen krijgt het gelaat weer de normale vorm (Stegenga et al, 2000). Functieonderzoek van de gl.parotideae toont veelal een verlate respons van de speekselklieren op de applicatie van citroenzuur en een verminderde speekselsecretie. Voorts is het opmerkelijk dat de natriumconcentratie in het parotisspeeksel niet toeneemt bij toenemende secretiesnelheid. Ook de bicarbonaatconcentratie in het parotisspeeksel is laag, zodat de buffercapaciteit van hun speeksel gering is. De oorzaak is niet bekend, maar aangenomen wordt dat er sprake is van een gestoorde perfusie van de speekselklieren, waarbij een verhoogde reabsorptie van natrium in het klierbuisstelsel optreedt en daarmee parallel een verhoogde reabsorptie van water. De speekselklierzwellingen zouden met deze verhoogde waterreabsorptie samenhangen. De toegenomen latente periode, de verminderde speekselsecretie met natriumretentie en de lage bicarbonaatconcentratie in het speeksel lijken invloed te hebben op de orale homeostase, aangezien het natriumretentiesyndroom vaak wordt waargenomen bij patiënten die lijden aan parodontaal verval, glossitis, glossodynia en smaakstoornissen.

Casus natriumretentiesyndroom Een 24-jarige vrouw wordt naar het speekselspreekuur verwezen in verband met sinds ruim zes weken plotseling optredende zwellingen van vooral de rechter gl.parotidea. De zwellingen treden vooral in de ochtend op, houden gewoonlijk maximaal twee uur aan, zijn niet pijnlijk en vertonen geen relatie met de maaltijden. Sinds de laatste paar dagen houden de zwellingen veel langer aan, treden zij ook dubbelzijdig op en worden de zwellingen pijnlijk. Zij is onlangs ontslagen in verband met afslanking van de kwekerij waar zij werkte. Op de kwekerij is zij met allerlei bestrijdingsmiddelen in aanraking gekomen, waaraan zij een deel van haar klachten toeschrijft. Het betreft een licht adipeuze patiënte met een ietwat rood aspect van het gelaat. Haar medische anamnese is blanco. Beide gl.parotideae zijn diffuus gezwollen en niet pijnlijk bij palpatie. Het aspect van de orale mucosa is normaal, er is geen sprake van tandcariës of erosief weefselverlies. Speekselonderzoek toont een verminderde secretie van de gl.parotideae in rust (< 0,01 ml/min/klier) en na stimulatie (0,15 ml/min/klier). De 246

natriumconcentratie in het parotisspeeksel is 2 mmol/l, hetgeen duidelijk veel lager is dan verwacht op basis van de gemeten secretiesnelheid. Op basis van deze gegevens werd een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. Hierbij werd een bloeddruk gemeten van 160/100. Patiënte werd naar haar huisarts verwezen voor regulatie van haar bloeddruk. Vier weken later zagen wij patiënte opnieuw. Haar bloeddruk was inmiddels 130/85 en de zwellingen van de speekselklieren traden nog nauwelijks op.

Epiloog Milosevic (1999b) geeft een aantal aanbevelingen om de gebitsproblemen bij patiënten met een eetstoornis te minimaliseren: • Drink melk, water en thee in plaats van vruchtensappen of frisdrank. • Verminder de frequentie van het gebruik van zure dranken en voedingsmiddelen; en gebruik deze vooral niet vlak voor het naar bed gaan en ook niet ’s nachts. • Houd een frisdrank of andere zure drank niet lang in de mond, en vooral niet spoelen. • Poets de tanden tweemaal per dag, bij voorkeur met een ‘desensitising’ tandpasta. • Gebruik na het vomeren een ‘desensitising’ of bicarbonaat-bevattende tandpasta, een (buffer bevattende) kauwgom of spoel met melk. • Bezoek regelmatig een tandarts en licht hem in over de eetstoornis. • Gebruik regelmatig kauwgom om de speekselklieren tot speekselsecretie aan te zetten. • Bekijk of de gebruikte medicatie geen bijwerkingen heeft die monddroogheid of misselijkheid kunnen oproepen. • Om het aantal boulimia-episoden te verminderen kan fluoxetine (60 mg/dag) worden geprobeerd (Bretz et al, 1993); het effect hiervan is echter wisselend. • Met betrekking tot de aanwezigheid van speekselklierzwellingen moet in eerste instantie worden gedifferentieerd tussen kortdurend bestaande zwellingen (meer suspect voor het natriumretentiesyndroom) en langdurig bestaande zwellingen (meer passend bij sialose). De therapie (herstel van een normale homeostase) moet hierop worden aangepast. Literatuur • ABRAMS RA, RUFF JC. Oral signs and symptoms in the diagnosis of bulimia. J Am Dent Assoc 1986; 113: 761-764. • ALTSHULER BD, DECHOW PC, WALKER DA, HARDY BW. An investigation of the oral pathologies occurring in bulimia nervosa. Int J Eat Disord 1990; 9: 191-199. • ANDERSON L, SHAW JM, MCCARGAR L. Physiological effects of bulimia nervosa on the gastrointestinal tract. Can J Gastroenterol 1997; 11: 451-459. • BARTLETT DW, EVANS DF, ANGIANSAH A, SMITH BGN. A study of the association between gastro-oesophageal reflux and palatal dental erosion. Br Dent J 1996; 181: 125-131. • BIDWELL HL, DENT CD, SHARP JG. Bulimia-induced dental erosion in a male patient. Quintessence Int 1999; 30: 135-138. Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni


• BRETZ WA, KRAHN DD, DRURY M, SCHORK N, LOESCHE WJ. Effects of fluoxetine on the oral environment of bulimics. Oral Microbiol Immunol 1993; 8: 62-64. • FREEMAN CPL, HAMPSON M. Fluoxetine as a treatment for bulimia nervosa. Int J Obes 1987; 11: 171-177. • HUMPHRIES LL, ADAMS LJ, ECKFELDT JH, LEVITT MD, MCCLAIN CJ. Hyperamylasemia in patients with eating disorders. Ann Intern Med 1987; 106: 50-52. • KAYE WH, WELTZIN TE, HSU G, MCCONAHA CW, BOLTON B. Amount of calories retained after binge eating and vomiting. Am J Psychiatry 1993; 150: 969-971. • LEVINE JM, WALTON BE, FRANKO DL, JIMERSON DC. Serum amylase in bulimia nervosa: clinical status and pathophysiology. Int J Eat Disord 1992; 12: 431-439. • MCGILLEY BM, PRYOR TL. Assessment and treatment of bulimia nervosa. Am Fam Physician 1998; 57: 2743-2750. • MEHLER PS, WALLACE JA. Sialadenosis in bulimia. A new treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 119: 787-788. • METZGER ED, LEVINE JM, MCARDLE CR, WOLFE BE, JIMERSON DC. Salivary gland enlargement and elevated serum amylase in bulimia nervosa. Biol Psychiatr 1999; 45: 1520-1522. • MILOSEVIC A, DAWSON LJ. Salivary factors in vomiting bulimics with and without pathological tooth wear. Caries Res 1996; 30: 361-6. • MILOSEVIC A, BRODIE DA, SLADE PD. Dental erosion, oral hygiene, and

nutrition in eating disorders. Int J Eat Disord 1997; 21: 195-199. • MILOSEVIC A. Eating disorders and the dentist. Br Dent J 1999a; 186: 109-113. • MILOSEVIC A. Eating disorders. A dentist’s perspective. Eur Eat Disord Rev 1999b; 7: 103-110. • MILOSEVIC A. Eating disorders and the dentist. In: Ibbetson R, Eder A.(eds). Tooth surface loss. London: British Dental Association, 2000. • NIEUW AMERONGEN A VAN. Speeksel en gebitselementen. Bussum: Uitgeverij Coutinho, 1999. • NIEUW AMERONGEN A VAN, VEERMAN ECI. Tanderosie en voeding. Ned Tijdschr Tandheelkd 1995; 102: 443-445. • OHRN R, ANGMAR-MANSSON B. Oral status of 35 subjects with eating disorders. A 1-year study. Eur J Oral Sci 2000; 108: 275-280. • RYTÖMAA I, JÄRVINEN V, KANERVA R, HEINONEN OP. Bulimia and tooth erosion. Acta Odontol Scand 1998; 56: 36-40. • SCHUURS AHB. Gebitspathologie. Afwijkingen van de harde tandweefsels. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999. • STEGENGA B, VISSINK A, BONT LGM DE. Mondziekten en Kaakchirurgie. Assen: Van Gorcum, 2000. • TRUIN GJ, RIJKOM H VAN, FRENCKEN JE, KÖNIG KG, BRONKHORST EM, MULDER J, HOF MA VAN ‘T. Tanderosie bij 12- en 16-jarigen in Den Haag. In: Congresverslag Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde. Erosie bij de jeugd. ’t Is zuur voor het glazuur. Houten: Nederlandse Vereniging voor Kindertandheelkunde, 1999: 19-25.

Oral consequences of anorexia nervosa, boulimia nervosa and other metabolic disorders Eating disorders like anorexia nervosa and boulimia nervosa may have consequences for both the oral tissues and the salivary glands. In the oral cavity these eating disorders result frequently in dental erosion, but also in dental caries. The salivary glands are regularly swollen without pain; a hypofunction in the salivary secretory process may develop resulting in dry mouth feelings. In this paper these aspects will be reviewed and illustrated with patient cases.

Ned Tijdschr Tandheelkd 108 (2001) juni

Summary

Key words: • Oral pathology • Tooth erosion • Eating disorders

247

Orale gevolgen van anorexia nervosa, boulimia nervosa en andere stofwisselingsgerelateerde stoornissen

Recommend Documents