Anorexia nervosa en boulimia nervosa: gelegen op eenzelfde of verschillende lijn?
Abstract: In deze paper wordt er gekeken naar de overeenkomsten en verschillen tussen anorexia nervosa en boulimia nervosa. Het zal zich richten op de factoren Persoonlijkheid en Invloed van ouders en zal vervolgens behandelingsvormen voor deze twee eetstoornissen toelichten. Hoewel anorexia en boulimia vrouwen ten opzichte van gezonde vrouwen overeen lijken te komen, blijken ze onderling zeer uiteen te lopen in temperament- en karaktereigenschappen. Zo blijken vrouwen met anorexia volwassener te zijn dan vrouwen met boulimia en zijn boulimia vrouwen juist impulsiever en meer opzoek naar vernieuwing. Ook de ouders van dochters met een eetstoornis blijken ongezonde persoonlijkheidtrekken te vertonen ten opzichte van ouders van dochters zonder eetstoornis. Dit blijkt ook te gelden voor de familiestructuur, familieprocessen en familiesfeer. De relatie in temperament- en karaktereigenschappen tussen ouder en kind blijkt sterker te zijn voor dochters met een eetstoornis dan voor dochters zonder eetstoornis. Verder blijkt er sprake te zijn van een hechtingsstijl van mindere kwaliteit tussen dochter en ouder. Ondanks dat er weinig onderzoek verricht is naar verschillende behandelingsvormen voor anorexia en boulimia, lijkt de literatuur te wijzen naar familietherapie als meest effectieve behandeling voor anorexia en krijgt cognitieve gedragstherapie de voorkeur voor boulimia. Vervolgonderzoek blijkt essentieel voor het vergroten van kennis over deze eetstoornissen.
Universiteit van Amsterdam Bachelorthese Klinische Ontwikkelingspsychologie Naam: Sanne Meinema Studentnummer: 0435147 Begeleider: Wery van den Wildenberg Datum: juni 2007
Inhoudsopgave I Inleiding
2
II Anorexia nervosa en boulimia nervosa en persoonlijkheid
4
III Anorexia nervosa en boulimia nervosa en de invloed van ouders
10
IV Anorexia nervosa en boulimia nervosa en behandeling
18
V Conclusie
21
VI Literatuurlijst
25
1
I Inleiding De Westerse samenleving lijkt steeds meer nadruk te leggen op het uiterlijk van de vrouw. Zo is miss Amerika vanaf 1959 in toenemende mate slanker geworden. Hetzelfde geldt voor Playboy modellen (Rubinstein & Caballero, 2000, aangehaald in Comer, 2005). Mensen in de huidige maatschappij blijken echter meer ontevreden over hun lichaam dan een generatie geleden (Comer, 2005). Dit zou onder andere hebben kunnen bijdragen aan de snelle toename van mensen met een eetstoornis. Per jaar komen er bijna 3.400 mensen met anorexia nervosa of boulimia nervosa in Nederland bij (Kenniscentrum Eetstoornissen Nederland; KEN). Zowel anorexia als boulimia heeft het hoogste mortaliteitscijfer in vergelijking tot iedere andere psychische stoornis (Harris & Barraclough, 1998, aangehaald op de site van KEN) en is doodsoorzaak nummer één voor vrouwen tussen de 15 en 24 jaar (Sullivan, 1995, aangehaald in Mash & Wolfe, 2005). Het streven naar een klein maatje lijkt een nationale obsessie geworden. In de afgelopen jaren hebben eetstoornissen zich ontwikkeld tot klinische problemen met groeiende relevantie. De eerder genoemde gegevens en het toenemende aantal van mensen met een eetstoornis passen volledig in het beeld van de zogenaamde eetstoornisepidemie die zich de laatste drie decennia ontwikkeld heeft. Om deze toename tot een halt te roepen is het belangrijk om de twee eetstoornissen en hun invloedrijke factoren te leren begrijpen, zodat er passende, effectieve behandelingen ontwikkeld kunnen worden. Het is echter nog onduidelijk of er sprake is van dezelfde onderliggende mechanismen bij de twee verschillende stoornissen en, indien dit het geval is, in hoeverre dit geldt. Meer kennis over onderliggende temperament- en persoonlijkheidtrekken zou hier verandering in kunnen brengen aangezien deze mogelijk een grote rol spelen in het ontstaan en de ontwikkeling van eetstoornissen. Deze informatie is vervolgens weer essentieel bij het behandelen van de stoornissen. Naast de invloed van persoonlijkheid speelt ook de omgeving een grote rol bij de ontwikkeling van een eetstoornis en de effectiviteit van een behandeling. Om een compleet beeld van de twee stoornissen te krijgen dient hierdoor de invloed van ouders ook onderzocht te worden. Wetenschap over persoonlijkheidskenmerken van en de ouderlijke invloed op personen met anorexia of boulimia kan een meer helder zicht van de verschillende eetstoornispatiënten
2
bewerkstelligen wat vervolgens gebruikt kan worden voor het ontwikkelen van een passende, aansluitende en effectieve behandeling. In deze bachelorthese zullen de eetstoornissen anorexia nervosa en boulimia nervosa centraal staan. Anorexia kenmerkt zich door een te laag lichaamsgewicht in kilo’s, een intense angst om aan te komen of dik te worden, een verstoord lichaamsbeeld en medische problemen als amenorroe (het uitblijven van de menstruatie). De stoornis ontstaat in de meeste gevallen tussen de 14 en 18 jaar en komt onder ongeveer 0.3% van de vrouwelijke adolescenten en jong volwassenen voor (van Hoeken, Seidell, & Hoek, 2003, aangehaald in Mash & Wolfe, 2005). Boulimia wordt gekenmerkt door de herhaaldelijke aanwezigheid van eetbuiten die samengaan met een gebrek aan controle hierover. Dit leidt tot ongepast compensatiegedrag als vasten en excessief sporten of tot purgerend gedrag als zelfopgewekt braken en misbruik van laxerende of vochtafdrijvende middelen, uitgevoerd om gewichtstoename na de eetbuien te voorkomen. Ook hier is er sprake van een verstoringen in gedachten over het lichaam en eten. Boulimia ontstaat in de meeste gevallen in de late adolescentie en jong volwassenheid, met een prevalentie van ongeveer 1% (Gowers & Bryant-Waugh, 2004, aangehaald in Mash & Wolfe, 2005). De classificatiemethode Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) noemt voor beide eetstoornissen twee subtypes. Anorexia is op te delen in het restrictieve type waarbij er geen sprake is van eetbuien of purgerend gedrag en het eetbuien/purgerende type waarbij er, naast het vasten, eetbuien zijn en/of purgerend gedrag uitgevoerd wordt. Boulimia bestaat uit het purgerende type en het non-purgerende type. Het eerste type kenmerkt zich door eetbuien en purgerend gedrag, terwijl het tweede type geen zuiveringsgedrag kent, maar waar er sprake is van compensatiegedrag als vasten of excessief sporten. Deze paper zal zich richten op de ‘pure’ anorexia adolescenten en vrouwen, namelijk die met het restrictieve type en op het purgerende type van boulimia nervosa. Deze oorspronkelijke vormen zijn gekozen omdat ze het meest uitgesproken zijn en omdat deze twee typen eetstoornissen duidelijk verschillende ziektebeelden omvatten. Ondanks de toenemende aandacht voor anorexia en boulimia blijkt er dus nog veel onwetendheid over deze eetstoornissen te heersen. In deze bachelorthese wordt getracht meer duidelijkheid te krijgen over belangrijke en invloedrijke factoren bij
3
anorexia en boulimia. De volgende vraagstelling vloeit hieruit voort: Wat zijn de overeenkomsten en verschillen tussen anorexia nervosa en boulimia nervosa op de gebieden Persoonlijkheid, Invloed van ouders en Behandeling? De eerste paragraaf zal aan de hand van meerdere onderzoeken overeenkomsten en verschillen in temperament- en persoonlijkheideigenschappen van adolescenten en vrouwen met anorexia of boulimia aan het licht proberen te brengen. Vervolgens zal paragraaf twee zich richten op de invloed van ouders bij adolescenten en vrouwen met de eetstoornissen anorexia en boulimia. In de derde paragraaf zal er ingegaan worden op de behandeling van de eetstoornissen. Tenslotte zal er in de conclusie een samenvatting van de belangrijkste bevindingen gegeven worden.
II Anorexia nervosa en boulimia nervosa en persoonlijkheid In de inleiding werd vermeld dat meer gedetailleerde informatie over temperament- en persoonlijkheideigenschappen kenmerkend voor vrouwen met anorexia en boulimia een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan het voor alsnog ontbrekende volledige beeld van de twee eetstoornissen. In deze paragraaf zal er gekeken worden naar persoonlijkheidskenmerken van vrouwen met anorexia en boulimia. Om meer te weten te komen over de persoonlijkheid van adolescenten met een eetstoornis richtte het onderzoek van Leon, Fulkerson, Perry, Keel en Klump (1998) zich op de relatie tussen bepaalde factoren van temperament, karakter en gedrag en verstoord eetgedrag. De proefpersonen bestonden uit 726 adolescenten en kregen persoonlijkheidsvragenlijsten en een vragenlijst over verstoord eetgedrag voorgelegd. Uit de resultaten bleek dat de karaktereigenschap Negatieve Gemoedstoestand/Houding een voorspeller is van verstoord eetgedrag. Meisjes met een gevoeligheid voor het hebben van een negatieve stemming zouden eerder kans maken op het ontstaan van verstoord eetgedrag wat vervolgens zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van een eetstoornis. Doordat dit onderzoek zich richtte op verstoord eetgedrag kan er echter weinig geconcludeerd worden over de relatie tussen een negatieve gemoedstoestand en de ontwikkeling van een eetstoornis. Hoewel de mogelijkheid groot is dat verstoord eetgedrag zal leiden tot de ontwikkeling van een eetstoornis zal dit alleen kunnen blijken indien er jaarlijks dezelfde testen uitgevoerd zullen worden en er gekeken wordt naar de
4
aan- en afwezigheid van eetstoornissen. Longitudinaal onderzoek zou verder ook meer duidelijkheid kunnen brengen over de causaliteit. Aan de hand van deze studie kan er namelijk niets gezegd worden over de oorzakelijkheid van de gevonden karaktertrek; leidt een negatieve stemming tot het ontwikkelen van verstoord eetgedrag of is het tegenovergestelde waar en zorgt verstoord eetgedrag voor een negatieve stemming? De onderzoekers Klump et al. (2004) vergeleken persoonlijkheidskarakteristieken van vrouwen met eetstoornissen, vrouwen genezen van een eetstoornis en vrouwen zonder een eetstoornisverleden. Honderdtweeëntwintig vrouwen met anorexia (77 zieken en 45 genezen), 194 vrouwen met boulimia (149 zieken, 45 genezen) en 507 vrouwen zonder eetstoornis vulden de Temperament and Character Inventory (TCI; Cloninger, 1994) in. De TCI bestaat voor het meten van temperamenteigenschappen uit de schalen “Novelty Seeking” (de mate van open staan voor nieuwe dingen; nieuwsgierigheid, impulsiviteit), “Harm Avoidance” (de mate van het inhiberen van gedrag om schade te voorkomen; angst, verlegenheid, pessimisme en ongerustheid), “Reward Dependence” (de mate van het in stand houden van belonen gedrag; toegewijd zijn, gehechtheid en afhankelijkheid) en “Persistence” (de mate van volhouden; ambitieus zijn, perfectionisme en veeleisend zijn). Karaktertrekken worden gemeten met de volgende schalen: “SelfDirectedness” (het in staat zijn persoonlijke doelen en waarden na te leven; zelfaccepterend, volwassen, verantwoordelijk en betrouwbaar), “Cooperativeness” (zichzelf als deel van de maatschappij zien; tolerant, principieel en empatisch) en “SelfTranscedence” (zichzelf als geïntegreerd deel van universum zien; wijs, geduldig en creatief). Uit de resultaten kwam naar voren dat vrouwen met anorexia of boulimia significant hoger scoorden op “Harm Avoidance” en “Cooperativeness” en lager op “SelfDirectedness” dan vrouwen zonder eetstoornis. De bevinding dat vrouwen met een eetstoornis een hoge “Harm Avoidance” lieten zien, komt overeen met het gevonden resultaat van Leon et al. (1998). Zoals beschreven vonden deze onderzoekers Negatieve Emotionaliteit als voorspeller van verstoord eetgedrag, een construct wat gerelateerd is aan “Harm Avoidance”. Vrouwen met boulimia scoorden verder nog hoger op de “SelfTranscedence”- en “Novelty Seeking”-schaal dan gezonde vrouwen. Zeer opmerkelijk zijn de bevindingen voor vrouwen genezen van anorexia. Hoewel ze in zieke toestand op
5
verschillende trekken bleken te verschillen van gezonde vrouwen, bleken ze indien genezen, amper te verschillen van gezonde vrouwen. Één verschil werd gevonden voor de “Novelty Seeking” eigenschap. Er bleek een trend voor een lagere score op deze schaal bij vrouwen mét anorexia, terwijl ze significant hoger scoorden dan gezonde vrouwen wanneer ze genezen waren. Hieruit kan worden opgemaakt dat het zoeken naar vernieuwing negatief beïnvloed wordt door uithongering en ondervoeding. De gevonden hoge “Harm Avoidance” en “Cooperativeness” en lage “Self-Directedness” bij vrouwen mét anorexia zouden essentieel kunnen zijn bij het ontstaan van de eetstoornis. Indien deze vrouwen genezen waren, werden deze trekken namelijk niet meer gevonden. Dit zou kunnen wijzen op een relatie tussen deze trekken en anorexia. Hoewel vrouwen genezen van boulimia wel minder “Harm Avoidance” lieten zien dan in zieke toestand, bleven ze dezelfde karaktereigenschappen vertonen als tijdens de zieke periode en bleven dus significant verschillen van de gezonde vrouwen. Kortom, vrouwen met of genezen van boulimia bleken meer te verschillen van gezonde vrouwen dan vrouwen met anorexia of genezen van anorexia. Overeenkomstig aan het resultaat van Leon et al. (1998), kan geconcludeerd worden dat vrouwen met een eetstoornis pessimistischer zijn dan vrouwen zonder eetstoornis. Verder blijken ze coöperatiever, maar minder volwassenen en zelfaccepterend. Een kanttekening kan gemaakt worden bij de representativiteit en generaliseerbaarheid van de controlegroep vrouwen. Voor deze groep zijn namelijk alleen vrouwen zonder enige vorm van eigen of familiale pathologie of problemen geselecteerd. De vraag is of deze samenstelling een reële weerspiegeling is van de werkelijke vrouwelijke populatie. Het is zeer goed mogelijk dat deze groep een te positief beeld over controlevrouwen heeft neergezet en dus een te weinig representatieve controlegroep vormt. De bevinding door Klump et al. (2004) dat vrouwen met een eetstoornis verschillen van vrouwen zonder een eetstoornis komt overeen met het volgende onderzoek. Ook Fassino et al. (2002a) onderzochten de onderliggende temperament- en karaktereigenschappen van vrouwen met en zonder eetstoornis. Zeventig patiënten met anorexia, 102 patiënten met boulimia en 100 gezonde vrouwen vulden, net als bij Klump et al. (2004), de TCI in. Vrouwen met anorexia bleken significant te verschillen van vrouwen zonder een eetstoornis. Anorexia vrouwen scoorden hoger op de
6
temperamentschalen “Harm Avoidance” en “Persistence” en bleken minder gehechtheid dan de gezonde vrouwen aan te geven, gemeten door “Attachment”, een subschaal van “Reward Dependance”. Een karakterverschil werd gevonden in “Self-Directedness”, hierop behaalden de vrouwen met anorexia een significant lagere score dan de gezonde vrouwen. Vrouwen met boulimia bleken nog sterker te verschillen van gezonde vrouwen. Deze vrouwen lieten hogere waarden op de “Harm Avoidance-” én op de “Novelty Seeking”-schaal en op de schaal zien. Grotere verschillen werden gevonden in karakter. Net als de anorexia groep scoorden de vrouwen met boulimia significant lager op “SelfDirectedness”, maar dit gold in grotere mate voor de vrouwen met boulimia. Ook lieten deze vrouwen minder “Cooperativeness” zien dan de gezonde vrouwen. De grote neiging tot het vermijden van schade (hoge “Harm Avoidance”) en moeite hebben eigen doelen en waarden na te streven (lage “Self-Directedness”) bleken algemene trekken voor vrouwen met een eetstoornis. Deze persoonlijkheideigenschappen onderscheiden vrouwen met anorexia of boulimia van gezonde vrouwen en blijken een rol te spelen bij het ontstaan van een eetstoornis. De hoge “Harm Avoidance” bij vrouwen met een eetstoornis gevonden in de studie van Leon et al. (1998), Klump et al. (2004) en Fassino et al. (2002a) en hun lage “Self-Directedness” aangetoond bij de twee laatste onderzoekers zouden mogelijk de basispersoonlijkheid van het scala aan eetstoornissen kunnen omschrijven. Naast de DSM-IV classificatie van eetstoornissen, zoals gedaan bij Klump et al. (2004) en Fassino et al. (2002a), zijn deze ook te definiëren door middel van het soort verstoord eetgedrag. Zo verdeelden Forbush, Heatherton en Keel (2007) hun proefpersonen met eetproblemen in naar het soort verstoord eetgedrag. In dit onderzoek werd er gekeken naar de rol van perfectionisme bij patiënten met eetproblemen. Hoewel perfectionisme een rol blijkt te spelen bij het ontstaan van eetstoornissen (Bulik, Tozzi, Anderson, Mazzeo, Aggen & Sullivan, 2003, aangehaald in Forbush et al. 2007) is er nog geen eenduidige relatie aangetoond tussen perfectionisme en anorexia of boulimia en diens subtypen. Aan de hand van de Eating Disorders Inventory-Perfectionism Scalevragenlijst (EDI-P; Garner, Olmsted & Polivy, 1983) werd bij 1732 vrouwen eetgedrag en perfectionisme gemeten. Uit de resultaten bleek dat vrouwen met een geschiedenis van eetbuien, vasten of purgerend gedrag perfectionistischer waren dan vrouwen zonder dit
7
gedrag. Er werd echter een veel sterkere relatie gevonden tussen vasten of purgerend gedrag en perfectionisme dan tussen het hebben van eetbuien en perfectionisme. Hieruit kan opgemaakt worden dat perfectionisme als risicofactor geldt bij zowel anorexia, waarbij er gevast wordt, als bij boulimia, waarbij eetbuien afgewisseld worden met purgerend gedrag. Het vasten of purgerende gedrag lijkt de relatie tussen perfectionisme en boulimia te verklaren. Tot zover zijn proefpersonen met anorexia of boulimia vergeleken met proefpersonen zonder eetstoornis. Om de eventueel geldende verschillen tussen deze twee eetstoornissen aan het licht te brengen dienen ze ook met elkaar vergeleken te worden. Eerder werd het verschil in persoonlijkheid tussen vrouwen met anorexia of boulimia en gezonde vrouwen toegelicht aan de hand van het onderzoek van Klump et al. (2004) waarbij vele overeenkomsten gevonden werden in de vrouwen met de verschillende eetstoornissen ten opzichte van gezonde vrouwen. Klump et al. (2004) vergeleken vervolgens ook persoonlijkheideigenschappen tussen vrouwen met anorexia en vrouwen met boulimia. Vrouwen met anorexia scoorden lager dan vrouwen met boulimia op zowel “Novelty Seeking” (anorexia vrouwen scoorden hierop het laagst, boulimia vrouwen het hoogst) als “Self-Transcedence”. Een hogere score behaalden zij op “Self-Directedness” en “Harm Avoidance” dan de boulimia vrouwen. Vrouwen met anorexia of boulimia toonden eenzelfde mate van “Reward Dependance”, “Persistence” en “Cooperativeness”. In het eerder beschreven gedeelte van Klump’s et al. (2004) kwam naar voren dat vrouwen met anorexia en boulimia dezelfde mate van “Harm Avoidance”, “Cooperativeness” en “Self-Directedness” ten opzichte van gezonde vrouwen lieten zien. Indien vrouwen met anorexia en vrouwen met boulimia onderling werden vergeleken bleken ze op deze en andere eigenschappen, met uitzondering van “Cooperativeness”, toch erg te verschillen van elkaar. Een overeenkomstig onderzoek werd uitgevoerd door Vervaet, van Heeringen en Audenaert (2004). Aan de hand van de TCI kwam bij 166 vrouwelijke patiënten met anorexia en 151 vrouwelijke patiënten met boulimia naar voren dat vrouwen met anorexia significant lager op “Novelty Seeking” scoorden dan vrouwen met boulimia. Zij scoorden hoger op “Self-Directedness”, “Cooperativeness” en “Self-Transcedence”. Met uitzondering van het tegenoverstelde resultaat voor “Self-Transcedence” en een verschil
8
in score op “Cooperativeness” komen deze bevindingen overeen met resultaten uit het onderzoek van Klump et al. (2004). Vervaet et al. (2004) vonden echter geen overeenkomsten tussen de twee groepen. Hoewel deze paper zich alleen richt op anorexia vrouwen met het restrictieve type, is het vermelden van het volgende resultaat toch interessant. Wanneer de anorexia patiënten van het restrictieve type vergeleken werden met anorexia patiënten van het eetbuien/purgerende type (een type dat minder verschilt van boulimia dan het restrictieve type), bleek dat zelfs wanneer er in zeer lage mate sprake was van eetbuien of purgerend gedrag, de aanwezigheid van dit gedrag al geassocieerd kon worden met kenmerkende persoonlijkheideigenschappen. Zo lieten de patiënten met het eetbuien/purgerende type een hogere score op “Novelty Seeking” en een lagere score op “Self-Directedness” zien dan patiënten met het restrictieve type. Dit houdt in dat hoe meer men naar vernieuwing zoekt, hoe minder controle men over zichzelf heeft (“Self-Directed” is) en hoe meer eetbuien iemand heeft en/of purgerend gedrag vertoont. De gedragingen die de twee stoornissen kenmerkten bleken dus sterk gerelateerd aan bepaalde karaktereigenschappen. Dit ondersteunt de eventuele geldende verschillende persoonlijkheidstrekken voor de verschillende eetstoornissen. De temperamenteigenschap “Novelty Seeking” en de karaktereigenschap “SelfDirectedness” bleken ook bij Fassino et al. (2002a) een onderscheid te kunnen maken tussen anorexia en boulimia vrouwen. Aan de hand van de TCI lieten vrouwen met anorexia significant minder “Novelty Seeking” zien dan boulimia vrouwen. Wel vertoonden zij significant meer “Persistence” en “Self-Directedness” dan vrouwen met boulimia. Zowel een lagere score op “Novelty Seeking” als een hogere score op “SelfDirectedness” horend bij vrouwen met anorexia ten opzichte van vrouwen met boulimia werd gevonden door alledrie de onderzoekers Klump et al. (2004), Vervaet et al. (2004) en Fassino et al. (2002a). Aan de hand van de laatste drie onderzoeken kan een gedetailleerder beeld van zowel anorexia vrouwen als boulimia vrouwen geschetst worden. Vrouwen met anorexia bleken stiller, meer stoïcijns, onverschilliger, voorzichtiger, georganiseerder, betrouwbaarder, verantwoordelijker en systematischer dan vrouwen met boulimia. Ook bleken ze voorzichter in het maken van keuzes en in het uiten van hun mening. Vrouwen met boulimia leken zich op het tegenovergestelde uiterste te bevinden. Deze vrouwen
9
kenmerkten zich door hun extraversie, impulsiviteit, dramatiek, chaos en ongeordendheid en bleken niet te vrezen hun kritische oordeel en mening met anderen te delen. Uit de hierboven beschreven onderzoeken kan geconcludeerd worden dat vrouwen met anorexia en boulimia ten opzichte van vrouwen zonder eetstoornis tot op zekere hoogte overeen lijken te komen met elkaar, maar duidelijk verschillen van gezonde vrouwen. Zo blijken vrouwen met anorexia of boulimia in alle studies meer “Harm Avoidance” en minder “Self-Directedness” te tonen dan vrouwen zonder een eetstoornis. Ook zijn ze perfectionistischer. Voor vrouwen met boulimia blijkt, ook indien genezen, een groter verschil dan vrouwen met en genezen van anorexia ten opzichte van de gezonde vrouwen te gelden. In alle onderzoeken werd, naast de eerder genoemde trekken, een hogere “Novelty Seeking”-score bij vrouwen met (een geschiedenis van) boulimia gevonden in vergelijking tot gezonde vrouwen. Indien vrouwen met anorexia en boulimia onderling worden vergeleken blijkt er zeer zeker sprake van duidelijke verschillen in temperament- en karaktereigenschappen. Doordat de onderzoeken niet geheel overeenkomen in hun resultaten kan er moeilijk gesproken worden over een duidelijke alomvattend kenmerkende persoonlijkheid bij vrouwen met anorexia of boulimia. Deze twee groepen eetstoornissen blijken wel onderscheiden te kunnen worden door de trekken “Novelty Seeking” en “Self-Directedness”, waarbij vrouwen met anorexia in alle onderzoeken minder “Novelty Seeking” en meer “SelfDirectedness” laten zien dan vrouwen met boulimia. Het persoonlijkheidsplaatje behorend bij vrouwen met anorexia en vrouwen met boulimia blijft complex en variabel. Gebleken is dat de factor Persoonlijkheid alleen niet voldoende is voor het krijgen van een duidelijk beeld van de twee eetstoornissen.
III Anorexia nervosa en boulimia nervosa en de invloed van ouders De eetstoornissen anorexia en boulimia omvatten meerdere pathogene factoren. Dit zijn biologische, psychologische, familiale en culturele factoren. Deze verschillende elementen zijn met elkaar verstrengeld en leiden tot een kwetsbaarheid voor het ontstaan van een eetstoornis. Het aantal onderzoeken naar de rol van familie factoren is de laatste jaren enorm toegenomen, wijzend op het belang van deze factor bij het ontstaan, de ontwikkeling en het behoud van eetstoornissen. Deze invloed van de ouders kan bestaan
10
uit een genetisch component, maar kan ook de door de ouders gecreëerde invloedrijke omgeving inhouden. Om de invloed van beide componenten in kaart te brengen richtte het onderzoek van Leon, Fulkerson, Perry en Cudeck (1993) zich zowel op de invloed van de manier van communiceren, de structuur en sfeer binnen het gezin als op de genetische invloed. Hiervoor werden 136 vrouwelijke adolescenten, aan de hand van de Eating Disorders Risk Index (Leon et al. 1993), verdeeld in drie verschillende risicogroepen voor de ontwikkeling van een eetstoornis, namelijk de hoog risicogroep, de gemiddeld risicogroep en de controle risicogroep (een zeer laag risico op de ontwikkeling van een eetstoornis). De proefpersonen kregen vragenlijsten voorgelegd over familiecohesie (de mate van samenhang tussen de gezinsleden), communicatie binnen het gezin (de mate van openheid en contact tussen de gezinsleden), tevredenheid over het gezin, geschiedenis van overgewicht en diëten in de familie, het eetgedrag en eventuele eetproblemen. De ouders van de proefpersonen vulden deze ook in. Uit de resultaten bleek dat de adolescenten met een gemiddeld of hoog risico in dezelfde mate aangaven minder cohesie te voelen binnen het gezin dan de adolescenten zonder dit risico. Alleen de moeders van de gemiddelde risico groep gaven deze mindere mate van cohesie ook aan. De gemiddeld en hoog risico adolescenten gaven ook in dezelfde mate aan dat er minder sprake was van communicatie binnen het gezin en bleken minder tevreden over hun gezin dan de controle groep. Echter, dit verschil in oordeel over communicatie en familietevredenheid werd niet gevonden bij de ouders van de verschillende risicogroepen. Significante groepsverschillen werden gevonden in de mening van de moeders over het gewicht van de hoog risico, gemiddeld risico en controle adolescente vrouwen, met respectievelijk 67%, 42% en 18% van hen die de dochters ooit als te zwaar beoordeelden. Er werd geen verschil gevonden in overgewicht, diëten en psychopathologie tussen de ouders van de verschillende groepen. Tenslotte gaven ouders van hoge en gemiddelde risico adolescenten aan dat er bij hun kinderen vaker sprake was van stemmingsproblemen dan ouders van de controle groep. De gevonden resultaten wijzen erop dat adolescenten met een risico op een eetstoornis hun familiestructuur en familieprocessen als minder positief ervaren dan adolescenten zonder deze problemen. Opvallend was dat ouders van risico adolescenten niet
11
verschilden van ouders van controle adolescenten in hun oordeel over verschillende aspecten betreffende de familie. Deze discrepantie tussen de oordelen kan wijzen op een gebrek aan ouderlijke gevoeligheid voor de gevoelens van hun kinderen of een neiging om de problemen te bagatelliseren. Het negatievere oordeel van moeders over het gewicht van risicodochters vergeleken met moeders van controledochters zou een indirecte negatieve uitwerking kunnen hebben op de adolescent en zou kunnen bijdragen aan het ontstaan van een eetstoornis. De ouders van de risicoadolescenten vonden dat hun kind vaker en meer negatief gestemd waren dan de ouders van adolescenten zonder dit risico. Dit weerspiegelt mogelijk de eerder gevonden karaktereigenschap Negatieve Emotionaliteit kenmerkend voor personen met een eetstoornis (Leon et al, 1998). Deze karaktertrek in combinatie met een gebrek aan ouderlijke gevoeligheid kan leiden tot verschillende moeilijke familie-interacties en zou de basis kunnen vormen voor de ontwikkeling van een eetstoornis. Invloed van het genetische component werd aan de hand van dit onderzoek niet gevonden. Deze studie is prospectief; de proefpersonen werden ingedeeld naar risico op de ontwikkeling van een eetstoornis, er was echter nog geen sprake van een eetstoornis. Dit zorgt ervoor dat de resultaten over de familiale context bij personen met eetstoornissen aan de hand van dit onderzoek moeilijk te interpreteren zijn en met voorzichtigheid behandeld moeten worden. Herhaaldelijks testen zou meer informatie verschaffen over de eventuele ontwikkeling van een eetstoornis en zou ook kunnen leiden tot nieuwe bevindingen over familiepsychopathologie, omdat deze vaak pas bij longitudinale studies duidelijk worden. Uit onderzoek is gebleken dat ouderlijke, en voornamelijk moederlijke, over- en onderbetrokkenheid bijdraagt aan de ontwikkeling en het behoud van boulimia nervosa (Johnson & Connors, 1987, aangehaald in Rorty, Yager, Rossotto & Buckwalter, 1999). Ook Rorty et al. (1999) keken naar de ouderlijke opdringerigheid (het overmatig betrokken zijn bij de dochter) bij vrouwen met boulimia en vrouwen zonder deze stoornis. De proefpersonen bestonden uit 86 vrouwen met boulimia en 573 gezonde vrouwen. De Parental Intrusiveness Rating Scale (PIRS; Rorty, Yager, Rossotto & Garg, 1997) werd hen voorgelegd. Deze vragenlijst bestaat uit 40 items, verdeeld in subschalen over de moeder en subschalen over de vader. Uit de resultaten bleek dat de vrouwen met boulimia significant vaker aangaven dan de gezonde vrouwen dat hun moeder inbreuk op
12
hun privacy pleegde, dat er sprake was van jaloezie en competitie en dat hun moeder overbezorgd was over de proefpersoon’s eten, gewicht en vorm. Zij vonden hun vaders verleidelijker, seksueler interacteren en meer overbezorgd dan proefpersonen uit de gezonde groep. Kortom, vrouwen met boulimia ervaren meer opdringerigheid en inadequaat gedrag van ouders dan vrouwen zonder deze eetstoornis. Een verklaring voor de aanwezigheid van geheime eetbuien of purgerende gedragingen bij vrouwen met boulimia kan zijn dat ze doordat ze iets doen wat hun moeder niet weet het gevoel hebben de inbreuk op hun privacy door hun moeder te verkleinen. Het jaloerse en competitieve gedrag van de moeder zou veroorzaakt kunnen worden doordat de vader zijn dochter als een aantrekkelijke seksuele partner ziet. De moeder zou de dochter dan als concurrente kunnen zien (Herman, 1981, aangehaald in Rorty et al. 1999). De vorige onderzoeken beschreven het invloedrijke ouderlijke gedrag bij vrouwen met boulimia. Temperament- en karaktereigenschappen van ouders kunnen verder van invloed zijn op vrouwen. Het onderzoek van Fassino et al. (2003) omvatte 28 vrouwen met boulimia, 29 gezonde vrouwen en de ouders. Aan de hand van de TCI werd de relatie tussen temperament- en karaktereigenschappen van de adolescenten en ouders onderzocht. Uit de resultaten kwam naar voren dat zowel moeders van dochters met boulimia als de dochters zelf een lagere score hadden op “Self-Directedness” dan moeders van gezonde dochters. Deze onvolwassen karaktereigenschap van moeders kan als oorzaak worden gezien van het beschreven jaloerse en competitieve gedrag gevonden door Rorty et al. (1999). Vaders van boulimia vrouwen scoorden lager op “Persistence” dan vaders van gezonde dochters. Er werd een positieve correlatie tussen de “Harm Avoidance” van moeder en dochter gevonden die verklaard zou kunnen worden door een eventuele erfelijke genetische basis. Dochters’ “Harm Avoidance” bleek negatief te correleren met moeders’ “Self-Directedness”, hoe onvolwassener en onbetrouwbaarder de moeder, hoe meer verlegen, schuwer en pessimistischer de dochter. Dochters “Cooperativeness” bleek direct gerelateerd aan moeders “Reward Dependance” en negatief gerelateerd aan moeders “Self-Directedness”. De directe relatie lijkt sterker te zijn wanneer de moeder hoger op “Self-Directedness” scoort. Dus, hoe onvolwassener de moeder, hoe meer er gold dat dochters’ empathie samenhing met de afhankelijkheid en gehechtheid van de moeder. Dochters “Novelty Seeking” bleek positief te correleren met
13
vaders “Persistence” en dochters “Persistence” positief met vaders “Reward Dependance”. Dit houdt in dat hoe sterker de vader-dochter relatie, hoe meer de dochter aangemoedigd wordt plezier te maken. De vele relaties tussen ouder en dochter lijken te duiden op de grote mate van afhankelijkheid tussen ouder en kind die er vaak geldt bij adolescenten met een eetstoornis. Gedragingen horend bij boulimia zouden hier kunnen gelden als opstandig gedrag waarmee er afgezet wordt tegen deze afhankelijkheid. Een positieve relatie tussen temperament- en karaktereigenschappen bij de moeders en vaders lijkt te duiden op een dynamische “samenzwering” en geen compensatie voor elkaars zwakheden. Eenzelfde onderzoek werd ook uitgevoerd bij adolescenten met anorexia. Temperament- en karaktertrekken werden bij 50 adolescenten met anorexia, 60 gezonde controle adolescenten en alle ouders onderzocht (Fassino et al. 2002b). De moeders van adolescenten met anorexia bleken, net als hun dochters en net als de boulimia groep van Fassino et al. (2002b), lager op “Self-Directedness” te scoren dan moeders en dochters uit de controlegroep. Vaders van anorexia adolescenten vertoonden, net als hun dochters, meer “Harm Avoidance” en minder “Self-Directedness” dan vaders en dochters uit de controlegroep. In tegenstelling tot hun dochters scoorden zij hoger op “Reward Dependance” en lager op “Persistence” dan vaders met gezonde dochters. Er werd een directe relatie gevonden tussen het lage “Novelty Seeking” en hoge “Persistence” van moeders en anorexia dochters, iets wat duidt op het streven naar controle. Er werd geen relatie gevonden tussen karaktertrekken van vaders en hun dochter met anorexia, terwijl er een directe relatie in “Reward Dependance” bij vaders en gezonde dochters gevonden werd. Deze relatie zorgde in de controlegroep voor de stimulatie van positieve emotionaliteit, hechting en sentimentaliteit, wat mogelijk een beschermingsfactor voor anorexia zou zijn. In tegenstelling tot de ouders van boulimia adolescenten, bleken de moeders en vaders complementair in hun relatie tussen “Reward Dependance” en “Persistence”, lage waarden in de ene persoon ging samen met hoge waarden in de ander. In vergelijking met de controlegroep bleken de adolescenten en de ouders in de anorexia groep sterker in temperament en karakter samen te hangen. Deze resultaten lijken het zogeheten anorectische gezin te karakteriseren. Ongezonde betrokkenheid, weinig psychologische onafhankelijkheid voor individuele gezinsleden, slechte definities van
14
individuele rollen en een minder aangename omgeving voor persoonlijke ontwikkeling zouden dit gezin onderscheiden van gezonde gezinnen. Bij zowel Fassino et al. (2002b) als Fassino et al. (2003) werd, met uitzondering van vaders van vrouwen met boulimia, een lage score voor “Self-Directedness” gevonden voor alle individuen binnen een gezin met een eetstoornispatiënt. Deze karaktereigenschap lijkt deze gezinnen te onderscheiden van gezinnen zonder een eetstoornispatiënt. De ouders en dochters werden allen omschreven als onverantwoordelijk, onvolwassen en onbetrouwbaar. Adolescenten met een eetstoornis blijken dus moeite te hebben zichzelf te accepteren en waarden en doelen na te streven. Vaak zetten ze dit in verband met hun lichaam en denken ze dat ze wanneer ze dun zijn, meer vrede met zichzelf zullen hebben en tot meer in staat zullen zijn. Vasten of gedragingen als eetbuien en braken zou het gevolg kunnen zijn. Doordat de ouders dezelfde eigenschap vertonen zou dit bij hun dochters in stand kunnen worden gehouden. Als kanttekening bij de twee hierboven beschreven onderzoeken moet echter vermeld worden dat de groepsgrootte zeer klein was, dit zorgt voor minder zekerheid over de conclusies. Er kan dus gesteld worden dat er aan de families van adolescenten en vrouwen met anorexia en boulimia vele haken en ogen zitten. Hechting-theoretici stelden dat zo’n onveilige, onbeschikbare familieomgeving kan leiden tot een pathologische afhankelijkheid en vervolgens zou kunnen leiden tot het ontstaan van een eetstoornis (Bachar, 1998, aangehaald in Latzer, Hochdorf, Bachar & Canetti, 2002). Empirische werk naar anorexia en boulimia heeft deze stoornissen zo gerelateerd aan een verstoorde hechting. Dit leidde tot een onderzoek van Latzer et al. (2002) naar de relatie tussen familiesfeer en hechting en eetstoornissen. Vijfentwintig anorexia patiënten, 33 boulimia patiënten en 37 gezonde vrouwen vulden de Family Environment Scale (FES; Moos & Moos, 1976) en de Adult Attachment Scale (AAS; Hazan & Shaver, 1987) in. Aan de hand van de FES gaven boulimia vrouwen aan minder cohesie in hun gezin te ervaren dan de gezonde vrouwen. Expressiviteit binnen het gezin vond minder plaats in gezinnen van anorexia en boulimia vrouwen dan in gezinnen van gezonde proefpersonen. Ook gaven gezonde proefpersonen betere familierelaties en meer onafhankelijkheid aan dan de proefpersonen met een eetstoornis. Verder bleken vrouwen met een eetstoornis in de
15
meeste gevallen vermijdend gehecht, terwijl de gezonde vrouwen voornamelijk veilig gehecht waren. De proefpersonen met een eetstoornis scoorden ook hoger op een angstige hechtingsstijl dan de proefpersonen zonder eetstoornis. Hieruit kan geconcludeerd worden dat vrouwen met anorexia of boulimia eenzelfde familiesfeer thuis aangeven en overeenkomen in de hechtingsstijl tussen hen en hun ouders. Dit gezinsklimaat en deze hechtingsstijl van vrouwen met een eetstoornis verschilt sterk van gezonde vrouwen. De hechtingsstijl en het gezinsklimaat bleken sterk aan elkaar gerelateerd. Indien de hechtingsstijl gecontroleerd werd, verdwenen de verschillen in gezinsklimaat. De hechtingsstijl zou zo een onderliggende factor van het gezinsklimaat kunnen zijn. Hechtingsproblemen in combinatie met een disfunctionele familie zou de kans op het ontstaan van een eetstoornis kunnen doen toenemen. Vanwege het feit dat hechtingsproblemen en een disfunctionele familie vaak chronisch is en niet zomaar veranderen is het goed mogelijk dat het, zodra er een eetstoornis ontwikkeld is, zo ook in stand gehouden wordt. Uit het vorige onderzoek is gebleken dat hechtingsproblemen ontwikkeld in de eerste paar levensjaar een vergaande en langdurige uitwerking kunnen hebben en zo in verband kunnen worden gezet met het ontstaan van eetproblemen. Ongezonde gehechtheid zou kunnen leiden tot de ontwikkeling van ongezonde kerngedachten en deze zouden vervolgens kunnen leiden tot eetpsychopathologie. Young (1994, aangehaald in Leung, Thomas & Waller, 2000) omschreef kerngedachten als het diepste niveau van cognitie gevormd in de vroege kindertijd. De ervaringen in de eerste levensjaren zijn gerelateerd aan de ontwikkeling van deze kerngedachten. Het onderzoek van Leung et al. (2000) richtte zich op de rol van de ouderlijke hechting bij de ontwikkeling van de kerngedachten van vrouwen met een eetstoornis. Twintig patiënten met anorexia, 27 boulimia patiënten en 23 vrouwen zonder eetstoornis werden de Parental Bonding Instrument (PBI; Parker, Tupling & Brown, 1979) over ouderlijke zorg en overbezorgdheid en de Young’s Schema Questionnaire (YSQ; Young, 1994) voor het meten van de kerngedachten voorgelegd. De resultaten van de YSQ werden beschreven in een ander paper van Leung, Waller en Thomas (1999), maar ze gebruikten de resultaten ervan in deze studie.
16
Aan de hand van de YQS bleek dat vrouwen met een eetstoornis een hogere pathologische score op de kerngedachten behaalden dan de gezonde vrouwen. De vrouwen met anorexia en boulimia kwamen, op uitzondering van één schaal, volledig overeen en gaven zo aan dezelfde verstoorde kerngedachten te hebben. Bij vrouwen met boulimia bleek de helft van de ongezonde kerngedachten samen te hangen met ongezonde eetgedachten. Bij vrouwen met anorexia en vrouwen zonder eetstoornis bleek echter geen enkele ongezonde kerngedachte samen te hangen met ongezonde eetgedachten. Hoewel de anorexia en boulimia vrouwen dus dezelfde ongezonde kerngedachten bleken te hebben, bleken deze alleen bij vrouwen met boulimia geassocieerd te worden met verstoord eetgedrag. Kortom, dezelfde ongezonde kerngedachten speelden bij anorexia en boulimia vrouwen een zeer verschillende rol (Leung et al. 1999). Het zou mogelijk kunnen zijn dat doordat, in tegenstelling tot de vrouwen met anorexia, de kerngedachten van vrouwen met boulimia gekoppeld zijn aan eetgedachten hun eetpathologie dieper en meer ‘ingebakken’ is. Dit zou een verklaring geven voor de bevindingen van Klump et al. (2004), namelijk dat vrouwen genezen van boulimia, in tegenstelling tot vrouwen genezen van anorexia, nog steeds bepaalde ongezonde eigenschappen lieten zien en duidelijk verschilden van de gezonde vrouwen. Uit de PBI kwam naar voren dat de ouders van zowel anorexia als boulimia vrouwen als minder zorgzaam werden ervaren dan die van gezonde vrouwen. Zo zouden de ouders weinig warmte en affectie tonen, zeer kil zijn en hun dochters negeren. Moeders van vrouwen met een eetstoornis werden wel meer overbeschermend gevonden dan moeders van vrouwen zonder eetstoornis. Er zou bij deze moeders nauwelijks sprake zijn van aanmoediging van autonomie en onafhankelijkheid van de dochters, maar er zou strenge controle en indringerigheid heersen. De boulimia vrouwen beoordeelden hun vader als meer overbeschermend dan dat de gezonde of anorexia vrouwen dat deden. Net als de vrouwen in het onderzoek van Latzer et al. (2002) gaven vrouwen met een eetstoornis ook meer ongezonde gehechtheid aan dan gezonde vrouwen. Een sterke relatie tussen ongezonde hechting en disfunctionele kerngedachten werd gevonden, voornamelijk bij de anorexia groep. Zo bleek lage ouderlijke zorg in de anorexia groep een sterke voorspeller van ongezonde kerngedachten, terwijl hiervoor een matige relatie gold bij boulimia vrouwen en gezonde vrouwen. De overbescherming van ouders bleek in alle drie de
17
groepen een zeer zwakke relatie te hebben met kerngedachten. De toenemende kennis over het ontstaan van ongezonde kerngedachten zorgt ervoor dat deze gedachten beter begrepen worden. Deze kennis is van groot belang bij cognitiegerichte behandelingen van eetstoornissen. Een kanttekening van belang hierbij is wel dat, vanwege het kleine aantal proefpersonen, er bij het afnemen en scoren van de PBI geen onderscheid in het restrictieve en purgerende type van de anorexia patiënten is gemaakt. Dit zou tot verschillende resultaten hebben kunnen leiden dan wanneer de anorexia vrouwen alleen uit het restrictieve type bestonden. Éénzelfde punt van kritiek moet vermeld worden bij alle onderzoeken, met uitzondering van het onderzoek van Leon et al. (1993) en Rorty et al. (1999), beschreven in deze paragraaf. De groepsgroottes van de experimenten waren allen relatief klein waardoor de resultaten met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd en gebruikt moeten worden. Vervolgonderzoek met meer proefpersonen is ten zeerste aan te raden en zou meer duidelijkheid en zekerheid kunnen geven. Uit de besproken onderzoeken komt naar voren dat personen met een eetstoornis minder tevreden zijn over hun gezin en gezinsprocessen dan gezonde mensen. De ouders van vrouwen met anorexia of boulimia bleken sterk te verschillen in temperament- en karaktereigenschappen ten opzichte van ouders van vrouwen zonder eetstoornis. Een sterkere relatie tussen temperament- en karaktereigenschappen bij vrouwen met anorexia of boulimia en hun ouders werd gevonden dan dat de relatie was bij vrouwen zonder eetstoornis en hun ouders. Ook was er bij de anorexia en boulimia vrouwen veel vaker sprake van een onveilige hechtingsstijl dan bij gezonde vrouwen. Dit zou een oorzaak kunnen zijn voor de ontwikkeling van ongezonde kerngedachten die vervolgens kunnen leiden tot de ontwikkeling van een eetstoornis.
IV Anorexia nervosa en boulimia nervosa en behandeling Om de snelle toename in de prevalentie van eetstoornissen tot een halt te roepen dienen er gepaste, effectieve behandelingen ontwikkeld te worden. Hoewel er steeds meer onderzoek naar anorexia en boulimia wordt gedaan is er echter nog zeer weinig bekend over de beste manier die leidt tot genezing.
18
Tot zover lijkt de literatuur cognitieve gedragstherapie te noemen als eerste keus op het gebied van behandeling van vrouwen met boulimia. Vooral cognitieve gedragstherapie (CGT) guided self-care krijgt toenemende aandacht. Dit zijn zelfhulpgroepen waarbij een gestructureerde cognitief-gedragstherapeutische methode gehanteerd wordt. De behandeling wordt gegeven aan de hand van een werkboek dat de patiënt maakt, de therapeut begeleidt en motiveert de patiënt hierbij en probeert in zijn wensen en behoeftes te voldoen. Verandering van eetgedrag wordt geprobeerd te bereiken door middel van het veranderen van verstoorde denkpatronen. Schmidt et al. (2007) waren de eerste onderzoekers die zich richtten op de effectiviteit van familietherapie en CGT guided self-care bij adolescenten. Hiervoor was er alleen gekeken naar de effectiviteit van behandelingen bij volwassen, waarschijnlijk te verklaren doordat boulimia zich pas op een wat latere leeftijd ontwikkelt. Deze onderzoekers keken hierbij ook naar de bijbehorende kosten. Éénenveertig patiënten met boulimia kregen familietherapie en 44 volgden CGT. Deze verdeling werd willekeurig gemaakt. De geschiedenis van het eetgedrag werd verkregen door het EATATEinterview (Anderluh, 2000) en het huidige eetgedrag aan de hand van de Short Evaluation of Eating Disorders (SEED; Bauer, Winn, Schmidt, Kordy, 2005). Deeconomische component werd gemeten door de Health Economic Assesment. Resultaten bij het einde van de therapie (na zes maanden) lieten zien dat patiënten die behandeld waren met CGT minder last hadden van eetbuien dan patiënten die familietherapie gekregen hadden. Echter, dit verschil werd niet gevonden bij de follow-up meting met 12 maanden. De CGT bleek ook voordeliger. Uit de resultaten kan worden opgemaakt dat CGT guided self-care ook bij adolescenten de voorkeur verdiend boven familietherapie voor de behandeling van boulimia op het gebied van efficiëntie, kosten en uitkomst. Verschillende behandelingsvormen voor anorexia werden vergeleken door Robin et al. (1999), namelijk de behavioral family systems therapy (BFST) waarbij de adolescent en de ouders een team vormen en de ego-oriented individual therapy (EOIT) waarbij de behandeling gericht is op het individu. Zevenendertig vrouwelijke adolescenten werden willekeurig verdeeld over de twee behandelingsvormen. Er werd gekeken naar het lichaamsgewicht, de menstruatie, het eetgedrag, de stemming, het egofunctioneren en familieconflicten. Uit de resultaten bleek dat de adolescenten die BFST
19
ondergingen een grotere en snellere toename in lichaamsgewicht lieten zien en dat een groter aantal van deze adolescenten hun menstruatie terugkregen dan de patiënten met EOIT. Tijdens de follow-up werd echter geen verschil meer in de menstruatie van de patiënten gevonden. Het eetgedrag, de stemming en de familieconflicten verbeterde significant na het krijgen van therapie, hierbij verschilde het effect van de twee therapieën niet. Hieruit kan geconcludeerd worden dat zowel BFST, als EOIT effectieve behandelingen zijn voor adolescenten met anorexia, maar dat BFST sneller leidt tot een staat van ‘gezondheid’. Dit zou verklaard kunnen worden doordat anorexia patiënten in de meeste gevallen nog erg jong zijn en nog thuis wonen. De familie speelt in hun leventje nog een zeer grote rol. Een kanttekening bij het onderzoek van Schmidt et al. (2007) en Robin et al. (1999) kan gemaakt worden over het ontbreken van een geenbehandelingconditie. De mogelijkheid dat de positieve verandering veroorzaakt is door niet-specifieke factoren in een therapeutische setting kan zo niet uitgesloten worden. Wilson beschreef in 2005 de tot dan toe opgedane kennis over behandelingsvormen voor eetstoornissen. Hij vermelde hierbij de uitspraken van het National Institute for Clinical Excellence (NICE) dat zich bezighoudt met onderzoek naar behandelingsvormen voor verschillende stoornissen. De aanbeveling van het NICE voor het behandelen van boulimia is eenduidig CGT. Dit kan geconcludeerd worden uit het volgende: CGT leidt in 30-50% van de gevallen tot het stoppen van eetbuien en purgerende gedragingen. Velen van de rest van de patiënten laten grote verbetering zien. Ook verbetert hun lichaamsbeeld, hun sociaal functioneren en hun zelfbeeld. Hoewel antidepressiva ook effectief blijkt, is CGT effectiever en blijkt effectiever dan ieder andere therapie voor boulimia. In tegenstelling tot boulimia, is er nog weinig onderzoek gedaan naar effectieve behandelingen voor anorexia. De enige behandelingsvorm die NICE belovend noemde, was familietherapie gebaseerd op het Maudsley-model, ontwikkeld door Dare (1985). Echter, bewijs dat deze methode voor het behandelen van anorexia steunt is zeer beperkt. Ondanks het minimale bewijs, zijn toch steeds meer behandelingen gebaseerd op het Maudsley-model. Een toelichting van dit model en het vermelden van enkele bevindingen ervan is daarom de moeite waard. Het Maudsley-model van familietherapie omvat verschillende vormen van familietherapie. Ouders worden in dit model als essentieel
20
gezien voor het herstel van de patiënt. De behandeling duurt één jaar en bestaat uit drie fases. In de eerste fase trachten de ouders de anorexia van hun dochter de baas te worden. Dat wil zeggen dat zij het totale voedingsproces van hun dochter overnemen en haar langzaamaan steeds meer voedsel zullen toedienen waardoor ze na enige tijd moet zijn aangesterkt en aangekomen in kilo’s. In deze eerste fase wordt er gefocust op het hervoedingsproces. In de tweede fase wordt tot op zekere hoogte de controle over het eten langzaam weer terug gegeven aan de patiënte. Ook wordt er meer contact gezocht met de buitenwereld, zodat niet meer alles om de eetstoornis draait. De derde fase begint wanneer er een gezond gewicht bereikt is en wanneer de patiënte haar menstruatie terug gekregen heeft. De ouders zullen haar nu weer helemaal zelf het eten laten controleren. Deze fase richt zich verder op het terugkrijgen van een normaal adolescenten leventje. Vanwege de chronische aard van de stoornis is het moeilijk om na twee jaar gebruik van het Maudsley-model al uitspraak te doen over de effectiviteit ervan. Toch lijkt er vooruitgang te worden geboekt. Gedurende de tijd dat het Maudsley-model gehanteerd werd nam het aantal patiënten dat zich slechts eenmaal aanmeldde toe en het aantal dat meerdere keren terugkwam nam af. De chronische patiënten (patiënten die eerder al meerdere keren teruggekomen waren) bleken dit na de introductie van het Maudsleymodel niet meer te doen (Rhodes & Madden 2005). Uit de hierboven beschreven onderzoeken kan worden opgemaakt dat CGT het effectiefst voor de behandeling van boulimia blijkt. In tegenstelling tot boulimia, is er nog weinig onderzoek verricht naar de meest geschikte behandeling voor anorexia. Op dit moment lijkt familietherapie gebaseerd op het Maudsley-model de voorkeur te krijgen.
IV Conclusie Aan de hand van verschillende onderzoeken is in deze paper gekeken naar verschillen en overeenkomsten bij de eetstoornissen anorexia en boulimia. De factoren Persoonlijkheid, Invloed van ouders en Behandeling zijn beschreven. Vrouwen met anorexia of boulimia bleken in vergelijking tot vrouwen zonder een eetstoornis in bepaalde temperament- en karaktereigenschappen met elkaar overeen te komen, maar sterk te verschillen van gezonde vrouwen. Vrouwen met boulimia of genezen van boulimia bleken meer te verschillen in persoonlijkheid van vrouwen zonder een
21
eetstoornis dan de vrouwen met anorexia. Wanneer de vrouwen met anorexia en de vrouwen met boulimia met elkaar vergeleken werden bleken de verschillen te overheersen. Er bleken dus onderliggende factoren aanwezig voor de geldende zwakheden in temperament en karakter bij vrouwen met een eetstoornis. Echter, deze factoren leken zich verschillend te manifesteren bij anorexia en boulimia. De bevindingen van de onderzoeken kwamen niet allemaal overeen en het is dus zeer moeilijk te spreken over een eenduidige en duidelijk beeld van de persoonlijkheden horend bij de twee stoornissen. Wel kwam er uit alle onderzoeken naar voren dat de twee stoornissen onderscheiden kunnen worden door de temperamenteigenschap “Novelty Seeking” en de karaktereigenschap “Self-Directedness”. Vrouwen met boulimia kunnen omschreven worden als meer opzoek naar vernieuwing, impulsiever en nieuwsgieriger dan anorexia vrouwen. Vrouwen met anorexia bleken dit niet te zijn, maar waren wel meer in staat tot het nastreven van doelen, verantwoordelijker en volwassener dan vrouwen met boulimia. De relatie tussen temperament- en karaktertrekken van ouders en dochters met een eetstoornis bleek sterker dan deze relatie bij ouders en dochters zonder eetstoornis. Dit gold voornamelijk voor vrouwen met anorexia en hun ouders. De relaties tussen ouders en dochters met de twee eetstoornissen verschilden erg. Ouders van dochters met een eetstoornis bleken zeer te verschillen op meerdere temperament- en karaktereigenschappen van ouders van gezonde dochters. Alle individuen, met uitzondering van de vaders van dochters met boulimia, binnen een gezin met een dochter met anorexia of boulimia lieten een lagere waarde van “Self-Directedness” zien dan gezonde gezinnen. Hierdoor kunnen deze gezinnen omschreven worden als onvolwassen, onverantwoordelijk, onbetrouwbaar, niet-zelfaccepterend en moeilijk in staat doelen en waarden na te streven. Ook de hechtingsstijl kwam niet overeen tussen dochter en ouder met en zonder eetstoornis; hoewel deze voornamelijk veilig was voor de groep zonder eetstoornis, gold een vermijdende hechting voornamelijk voor de groep met een eetstoornis. Ook bleken de dochters met anorexia of boulimia minder tevreden over hun gezin en gezinsprocessen dan de gezonde dochters. Hoewel er nog zeer weinig onderzoek verricht is naar de meest effectieve behandeling voor de twee eetstoornissen bleek CGT het meest geschikt voor de behandeling van boulimia en leek familietherapie gebaseerd op het Maudsley-model, de
22
voorkeur voor de behandeling van anorexia te verdienen. Echter, voor een eenduidig antwoord op de vraag welke methode het meest geschikt lijkt, zal er nog veel onderzoek gedaan moeten worden. In deze paper zijn onderzoeken verwerkt met anorexia en boulimia proefpersoongroepen. Een aantal opmerkingen hierover zijn het vermelden waard. Allereerst, de leeftijd van de proefpersonen liep bij de verschillende studies zeer uiteen, hierdoor moest er in sommige gevallen over adolescenten gesproken worden en in andere gevallen over vrouwen. Verder werd er bij een aantal onderzoeken niet helder aangegeven in hoeverre er sprake was van patiënten. De proefpersonen van deze onderzoeken werd wel een DSM-IV-diagnose gesteld voor anorexia of boulimia, maar waren geen patiënt. In de studies die wel patiënten omvatten was het vaak onduidelijk in hoeverre er in het verleden behandeling gevolgd was of in het heden behandeling gevolgd werd en in welke fase deze patiënten tijdens het onderzoek zaten. Deze verschillende situaties en fases hebben hoogstwaarschijnlijk gezorgd voor het verschillend invullen van de gebruikte vragenlijsten en zullen dus de resultaten beïnvloed hebben. Deze wetenschap is zeer belangrijk voor het interpreteren van de bevindingen en het maken van conclusies en in vervolgonderzoek zouden deze belangrijke proefpersoonkenmerken duidelijk vermeld moeten worden. Het leeftijdverschil en het verschil in wel of niet patiënt zijn doet af aan de homogeniteit van de proefpersonen wat vervolgens de generaliseerbaarheid negatief beïnvloedt. Hoewel gevonden relaties in temperament- en karaktereigenschappen tussen dochters met een eetstoornis en ouders of afwijkende eigenschappen in ouders een oorzakelijk verband ondersteunen, blijft de causaliteit van gezinsprocessen, gezinsstructuur en de omgang onduidelijk. Een negatieve thuissfeer en slechte interactie tussen gezinsleden kan aan de ontwikkeling van een eetstoornis hebben bijgedragen, maar het tegenovergestelde is ook goed mogelijk. Dit geldt ook voor de relatie tussen temperament en karakter en de aanwezigheid van anorexia of boulimia en voor de relatie tussen temperament- en karaktertrekken bij ouder en dochter; Hebben deze geleid tot de ontwikkeling van de eetstoornis of heeft de eetstoornis geleid tot deze eigenschappen en relaties? Meer duidelijkheid hierover zou verkregen kunnen worden indien er vanaf jongs af aan longitudinaal getest wordt.
23
Anorexia nervosa en boulimia nervosa, een duidelijk antwoord op de vraag of deze stoornissen gelegen zijn op eenzelfde of een verschillende lijn moet vooralsnog verschuldigd blijven. Hoewel er meerdere overeenkomsten te noemen zijn, blijken er zeker ook vele verschillen tussen de twee stoornissen te gelden. Meer, breder en longitudinaal onderzoek is gewenst om deze verschillen nader uit te pluizen en uiteindelijk te leiden tot de kern van de twee eetstoornissen. Indien de stoornissen volledig begrepen worden kan er een passende en effectieve behandeling ontwikkeld worden. Deze zal zich moeten richten op het creëren van gezonde gedachten in de koppies van vele adolescenten en vrouwen wat vervolgens moet zorgen voor normalere en minder schokkende feiten en aantallen en een stuk in de goede richting van het einde van deze eetstoornisepidemie.
24
VI Literatuurlijst
Comer, R. J. (2005). Fundamentals of Abnormal Psychology, Fourth edition. New York, NY: Worth Publishers and W.H. Freeman and Company.
Fassino, S., Abbate-Daga, G., P., Amianto, F., Leombruni, P., Boggio, S., & Rovera, G. G. (2002a). Temperament and character profile of eating disorders: A controlled study with the Temperament and Character Inventory. International Journal Eating Disorders, 32, 412-425.
Fassino, S., Amianto, F., Abbate-Daga, G., Leombruni, P., Gazaro, L., Levi, M., & Rovera, G. G. (2003). Bulimic family dynamics: Role of parents’ personality – A controlled study with the Temperament and Character Inventory. Comprehensive Psychiatry, 44, 70-77.
Fassino, S., Svrakic, D., Abbate-Daga, G., Leombruni, P., Amianto, F., Stanic, S., & Rovera, G. G. (2002b). Anorectics family dynamics: Temperament and character data. Comprehensive Psychiatry, 43, 114-120.
Forbush, K., Heatherton, T. F., & Keel, P. K. (2007). Relationship between perfectionism and specific disordered eating behaviour. International Journal of Eating Disorders, 40, 37-41.
Klump, K. L., Strober, M., Bulik, C. M., Thornton, L., Johnson, C., Devlin, B., Fichter, M. M., Halmi, K. A., Kaplan, A. S., Woodside, D. B., Crow, S., Mitchell, J., Rotondo, A., Keel, P. K., Berrettini, W. H., Plotnicov, K., Pollice, C., Lilenfeld, L. R., & Kaye, W. H. (2004). Personality character of women before and after recovery from an eating disorder. Psychological Medicine, 34, 1407-1418.
25
Krautter, T., & Lock, J. (2004). Is manualized family-based treatment for adolescents anorexia nervosa acceptable to patients? Patients satisfaction at the end of treatment. Journal of Family Therapy, 26, 66-82.
Latzer, Y., Hochdorf, Z., Bachar, E., & Canetti, L. (2002). Attachment style and family functioning as discriminating factors in eating disorders. Contemporary Family Therapy, 24, 581-596.
Leon, G. R., Fulkerson, J. A., Perry, C. L. & Cudeck, R. (1993). Personality and behavioral vulnerabilities associated with risk status for eating disorders in adolescent girls. Journal of Abnormal Psychology 102, 438–444.
Leon, G. R., Fulkerson, J. A., Perry, C. L., Keel, P. K., & Klump, K. L. (1998). Three to four year prospective evaluation of personality and behavioural risk factors for later disordered eating in adolescence girl and boys. Journal of Youth and Adolescence, 28, 181-196.
Leung, N. M., Thomas, G, & Waller., G. D. P. (2000). The relationship between parental bonding and core beliefs in anorexic and bulimic women. British Journal of Clinical Psychology, 39, 205-213.
Leung, N. M., Waller, G. D. P., & Thomas, G. (1999). Core beliefs in anorexic and bulimic women. Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 736-741.
Mash, E. J., & Wolfe, D. A. (2005). Abnormal Child Psychology, Third edition. Belmont, CA: Thomson Wadsworth.
Rhodes, M., & Madden, S. (2005). Scientist-practitioner family therapists, postmodern medical practitioners and expert parents: second-order change in the Eating Disorders Program at The Children’s Hospital at Westmead. Journal of Family Therapy, 27, 171182.
26
Robin, A. L., Siegel, P. T., Waye, A. W., Gilroy, M., Baker Dennis, A., & Sikand, A. (1999). A controlled comparison of family versus individual therapy for adolescents with anorexia nervosa. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 38, 1482-1489.
Rorty, M., Yager, J., Rossotto, E., & Buckwalter, G. (2000). Parental intrusiveness in adolescence recalled by women with a history of bulimia nervosa and comparison women. International Journal of Eating Disorders, 28, 202-208.
Schmidt, U., Lee, S., Beecham, J., Perkins, S., Treasure, J., Yi, I., Winn, S., Robinson, P., Murphy, R., Keville, S., Johnson-Sabine, E., Jenkins, M., Frost, S., Dodge, L., Berelowitz, M., & Eisler, I. (2007). A randomized controlled trial of family therapy and cognitive behavior guided self-care for adolescents with bulimia nervosa and related disorders. American Journal Psychiatry,164, 591-598.
Vervaet, M., van Heeringen, C., & Audenaert, K. (2004). Personality-related characteristics in restricting versus binging and purging eating disordered patients. Comprehensive Psychiatry, 45, 37-43.
Wilson, G. T. (2005). Psychological Treatment of Eating Disorders. Annual Reviews Clinical Psychology, 1, 439-465.
www.eetstoornis.info.
27
