De moeilijke relatie tussen risico-identificatie en -evaluatie en de handhaving

Congres Toezicht en Wetenschap 2011

Thema sessie 5

De moeilijke relatie tussen risico-identificatie en -evaluatie en de handhaving Ing. Jan Dillen MBA (Federale Verzekering, BE)

Samenvatting De wetgeving voorziet de opmaak in de arbeidsorganisaties van een risico-identificatie en-evaluatie RIE. Deze verplichting tot opmaak van een RIE is gebaseerd op de nieuwe aanpak reglementering van Europa, i.c. de Europese Kaderrichtlijn (EEG, 1989). Zowel de toepassing van deze reglementering op gebied van RIE, als de handhaving hiervan, geven aanleiding tot vele problemen. Deze problemen komen hier aan bod. De conclusie is dat subjectieve risico-identificatie en -analysemethoden moeilijk in aanmerking komen voor handhaving. Dit wordt geïllustreerd aan de hand van cases, waarbij het Grondwettelijk Hof uitspraak deed of gaat doen over de mogelijkheid van handhaving van arbowetgeving gebaseerd op risico's. Er kan dan ook worden geconcludeerd dat op basis van de problemen bij de handhaving van de arbowetgeving gebaseerd op risico's, er een verschuiving in handhaving dient te gebeuren van risico-identificatie en -evaluatie naar handhaving van preventiemaatregelen.

Onderwerp en vraagstelling Ik zal starten met de problemen bij de uitvoering en het toezicht op het proces van risicobeoordeling te bespreken aan de hand van de vier stappen van deze risicobeoordeling: de risico-identificatie, analyse, -evaluatie en de keuze en invoering van preventiemaatregelen. Hierna komen de methodologische problemen aan bod bij dergelijke risicobeoordelingen. Zowel naar identificatie van arborisico's, wanneer te stoppen, als naar analyse van arborisico's, hoe te kwantificeren, als evaluatie, welke criteria moeten worden gehanteerd, zijn er vele problemen voor zowel de uitvoerder van de risicobeoordelingsmethoden als voor de handhaver bij het toezicht. Hierna komen de problemen met de maten, de vergelijkbaarheid van risico's en de commensurabiliteit aan bod. Al deze problemen samen maken het risicobeoordelingsproces onduidelijk gedefinieerd, normatief en subjectief, en daardoor niet of moeilijk te handhaven. De conclusie is dan ook dat de risicobeoordeling geen geschikte methode is om de veiligheid, gezondheid en welzijn te handhaven. Een aanbeveling is dan ook om het toezicht te verschuiven van risicobeoordeling naar preventiemaatregelen. Deze problemen komen tot uiting bij de handhaving en het toezicht. Wat een goede en voldoende risicobeoordeling is kan nooit door de toezichthouder of de Rechtbanken worden bepaald omdat de terminologie onduidelijk of te vaag is. Vage bewoordingen zoals 'de nodige maatregelen', 'welzijn', 'risico-analyse en -evaluatie', enz maken een strafrechterlijke vervolging quasi onmogelijk daar zij het legaliteitsbeginsel schendt (Nulla poena sine lege; Nullum crimen sine lege).

Vide & TU Delft | 21 en 22 juni 2011

www.ToezichtenWetenschap.nl

1


Thema sessie 5

Methoden en technieken Ik zal starten met de oorsprong van de risico-analyse en -evaluatie te kaderen in de doelstellingenwetgeving, die een gedetailleerd voorschrijven verlaat. Deze risicobeoordeling geeft echter vele problemen. Allereerst is de terminologie uiterst onduidelijk. Ander problemen hangen samen met de methode van risicobeoordeling. Problemen met de methode van risicobeoordeling worden verklaard aan de hand van de vier stappen van deze beoordeling: de identificatie, de analyse, de evaluatie en de te nemen preventiemaatregelen. Hieraan wordt gekoppeld het probleem van de schalen, het probleem van de maten en het probleem van de commensurabiliteit van arborisico's. Door al deze problemen is de handhaving en het toezicht op de risicobeoordeling problematisch. Dit wordt aangetoond aan de problemen bij de interpretatie van de risicobeoordeling door de Rechtbanken.

1.

Oorsprong van de risico-analyse en -evaluatie

De handhaving van doelstellingenwetgeving zoals het opleggen van zelfregulering via risicoidentificatie en -evaluatie is, geeft problemen. Dergelijke vernieuwing in de wetgeving verlaat een direct voorschrijven en een direct handhaven. Tegengesteld aan direct voorschrijven en handhaven wordt er zelfredzaamheid van de onderneming verwacht. De vraag die gesteld moet worden is of zowel de ondernemingen als de toezichthouders hiervoor klaar zijn. Volgens onderzoek van Bos & Engelen (Bos & Engelen, 2007), zijn 50% van de ondernemingen hiervoor niet klaar, gezien zij niet over een door de Arbowet verplichte risico-analyse en -evaluatie beschikken. Sommigen verklaren dit laag percentage door de lage boetes die van toepassing zijn. Ik ben het met dit laatste volledige mee oneens. Een meer logische verklaring dat slechts een klein percentage van de ondernemingen over een risicobeoordeling beschikken, lijkt mij dat de ondernemingen de opmaak van een risicobeoordeling aanzien als zinloos papierwerk dat de situatie op de arbeidsplaats niet verbetert. De ondernemingen krijgen door de doelstellingenreglementering meer flexibiliteit, maar dienen hiermee om te kunnen gaan. De mentaliteit van vroeger 'we doen wat de wetgever vraagt' moet worden omgebogen naar eigen verantwoordelijkheid tot een veilige en gezonde arbeidsplek. Niet alle verplichtingen staan daardoor nog in de wetgeving. Het werk moet door de ondernemingen zelf worden uitgevoerd, en zij dienen te beschikken over voldoende kennis om de nodige preventiemaatregelen uit te voeren. Ook de inspectie dient zich aan deze nieuwe aanpak aan te passen. Bij het toezicht kan aan de onderneming worden gevraagd dat zij kunnen aantonen hoe deze maatregelen werden genomen. De onderneming dient met andere woorden aan de inspectie te kunnen aantonen dat deze maatregelen – op basis van een risico-identificatie en -analyse – werden genomen. Ook aan de rechtbanken dient dit te kunnen worden aangetoond. De aantoonbaarheid is dus van groot belang. Dat de handhaving en de vervolging op basis van risico-identificatie problemen geeft zal hierna worden aangetoond. Dit zal gebeuren door het subjectieve en normatieve karakter van de risicoidentificatie en-evaluatie aan te tonen in de vier stappen van de risicobeoordeling. Dergelijke subjectieve en normatieve elementen kunnen niet of zeer moeilijke worden gebruikt in de handhaving.



2


Thema sessie 5

2.

De juridische problemen en de onduidelijke terminologie bij de risicobeoordeling

2.1

Juridische problemen bij de risicobeoordeling en de handhaving

De arbowetgeving, hier speciaal de opmaak van de risicobeoordeling, dient steeds te worden nageleefd. De naleving van de wetgeving en speciaal de opmaak van de risicobeoordeling wordt beoordeeld door toezichthoudende inspectiediensten. De wetgeving geeft geen enkele methode van risicobeoordeling. Hoe de risico's worden beoordeeld en welke maatregelen worden genomen, wordt overgelaten aan de ondernemingen. Daarbij is de wetgeving over de risicobeoordeling dikwijls vaag, onduidelijk, verwarrend en vatbaar voor interpretatie. Doch, het optreden van deze inspectiediensten bij de beoordeling van de risicobeoordeling, dient te zijn gebaseerd op het proportionaliteitsprincipe en het gelijkheidsprincipe. Het gelijkheidsbeginsel bij de risicobeoordeling is een contradictio in terminis. Gezien de doelstellingenregelementering uitgaat van maatwerk en afhankelijk is van de grootte van de onderneming, de sector, de aard van de risico's, enz. is elke risicobeoordeling verschillend en is er geen gelijkheid tussen de ondernemingen. Elke onderneming is verschillend en dus ook elk risico en elke risico-analyse en -evaluatie. Het tweede proportionaliteitsprincipe wil zeggen dat geen zwaardere middelen moeten worden ingezet dan noodzakelijk. Zo heeft een uitgebreide risicoanalyse en -evaluatie van het risico bij de exploitatie van een snackbar en meer speciaal het risico op brand door oververhit frituurvet, geen enkele zin maar een uitgebreide en kwantitatieve risico-analyse en -evaluatie van een zelfde brandrisico voor een grote opslagplaats van brandbare stoffen is wel noodzakelijk. De Hoge Raad volgt dit proportionaliteitsprincipe: 'Ook bij relatief eenvoudige handelingen in het dagelijks leven is immers niet elk risico uit te sluiten en wanneer zich een dergelijk risico verwezenlijkt (ook al is dat in een werksituatie) leidt dat niet tot een aansprakelijkheid van de werkgever, omdat diens zorgplicht niet vergt dat elk van die alledaagse toevallige ongelukjes voorzien wordt en/of dat daartoe instructies worden gegeven' (HR 7 december 2007, JAR 2008/15). De wetgever vraagt aan de ondernemingen om al de ondernemingsrisico’s te beoordelen op alle niveaus. Het beoordelen van ons handelen, het organisatiegedrag, op gebied van risico’s op de arbeidssituatie zoals door de wetgever gevraagd is onmogelijk en zelfs zinloos. Het kan niet de bedoeling zijn om voor elke handeling de gevolgen van deze handeling te berekenen of te kwantificeren. Ik illustreer dit met de metafoor van het golfspelen. De golfspeler legt zijn golfbal op zijn positie. Neemt zijn golfstick op de juiste wijze vast. Maakt met die stick een achterwaartse beweging tot boven zijn schouders. Maakt een schwung richting golfbal. Raakt deze bal onder de juiste hoek, waardoor de golfbal in een parabolische beweging wordt weggeslagen richting hole. De gevolgen van de slag tegen de bal is de beweging van de golfbal richting hole. Deze gevolgen kunnen worden berekend, afhankelijk van de kracht die op de bal werd uitgeoefend en de hoek waarmee de bal wordt geraakt met de stick. Het gevolg is een parabolische beweging van de bal die kan worden berekend. Hierbij kan worden berekend waar de bal zal neerkomen (= gevolgen). Echter … geen enkele golfer berekent of kwantificeert zijn handeling, i.c. de parabolische beweging van de bal wegens het slaan tegen de bal. Het is immers onmogelijk om tijdens het golfspel al de gevolgen van elke slag te gaan berekenen.



3


Thema sessie 5

Zoals de metafoor van de golfbal aantoont, is het in de praktijk onmogelijk om elk gevolg van elke handeling te berekenen of te kwantificeren. Dit geldt ook voor de risico’s. Het opleggen van een risicoanalyse en -evaluatie aan de ondernemingen voor alle activiteiten die worden uitgevoerd inbegrepen banale en triviale activiteiten zoals ploegenarbeid, ergonomie, ongewenst gedrag en stress - is zinloos. Met andere woorden is het zinloos voor al de activiteiten in de onderneming een risicoanalyse en -evaluatie uit te voeren, wat natuurlijk niet wil zeggen dat daaromtrent geen beleid en/of preventiemaatregelen moeten worden genomen in de onderneming. Het analyseren van risico’s en het voeren van een welzijnsbeleid met preventiemaatregelen zijn wel degelijk twee verschillende dingen.

2.2

Juridische problemen met normen als 'stand der techniek'

De bij de risicobeoordeling gebruikte terminologie is veelal onduidelijk. Zowel in de wetgeving als in normen 'als regels van de techniek', worden termen niet éénduidig gebruikt. Sommigen spreken over risico-inventarisatie en -evaluatie RIE, bijvoorbeeld de checklist VCA (VCA, 2008) of de Arbowet. Vele normen die te maken hebben met risicobeoordeling (ISO31000, ISO14000, OSHAS18000, ISO 14121, ISO 12100, ISO 16732, ISO 62198 ) maken gebruik van een totaal verschillende terminologie. Indien men voor een praktische aanpak voor de opmaak van de risico-identificatie, -analyse en – evaluatie niet echt terecht kan in de wetgeving noch bij ‘voorbeelden van goede praktijk’ – deze voorbeelden blijven dikwijls theoretisch en algemeen – kan men zich wenden tot de normen die betrekking hebben op risico-identificatie, -analyse en evaluatie, als ‘stand der techniek’ of ‘regels van goed vakmanschap’ van de risicobeheersing. Terwijl de terminologie van de wetgeving weinig bruikbare handvaten geeft aan de veiligheidskundige aangaande de kwaliteit van de risico-identificatie, -analyse, –evaluatie en de te nemen preventiemaatregelen, bestaan er verschillende normen op gebied van risico’s. De werkgever kan de maatregelen in functie van de risicobeoordeling baseren op de 'stand der techniek' die in de normen kunnen worden teruggevonden. Op gebied van risico’s zijn verschillende normen relevant, o.a. ISO 9000, ISO 14000, OSHAS 18000, ISO 31000, ISO 14121, ISO 12100, ISO 16732, ISO 62198. Belangrijk in deze normen is dus dat zij de stand der techniek op gebied van risicoidentificatie, -analyse en –evaluatie weergeven. Een ander belangrijk voordeel is dat zij – gelijkaardig als bij kwaliteitsmanagementsystemen – voorafgaandelijk veel belang hechten aan een juiste definitie en terminologie. Dit uitgangspunt van velen dat de normen de zaken éénduidiger regelen en dus praktisch eenvoudiger maken, blijkt niet altijd waar. De terugtredende overheid hecht daarom – ten onrechte – een te groot belang aan deze normen. Hierna zal ik aantonen dat verschillende normen verschillende definities hanteren en dus terminologisch meer verwarring scheppen dan duidelijkheid. De normen over kwaliteitsmanagementsystemen ISO 9000 besteden geen of quasi geen aandacht aan ondernemingsrisico’s, terwijl de normen aangaande machineveiligheid en de generieke norm aangaande risicomanagement ISO 31000, mekaar op verschillende punten tegenspreken. Naast de terminologische onduidelijkheden zijn er strikt juridische redenen waarom normen in relatie tot veiligheid, gezondheid en welzijn problemen geven. Zo oordeelden zowel het Gerechtshof van 's Gravenhage in Nederland als de Raad van State in België (Advies RvS 48,642/2/V, 48.643/2/V



4


Thema sessie 5

en 48.644/2/V van 26 augustus 2010, Ingevoegd bij erratum, B.S. 11.02.2011, p. 10706-10713) dat het gebruik van normen in de wetgeving en dus hun handhaafbaarheid moeilijkheden oplevert. De juridische waarde van normen is onduidelijk aangezien artikel 90 van de Belgische grondwet stelt dat 'Geen wet, geen besluit of verordening van algemeen, provinciaal of gemeentelijk bestuur is verbindend dan na te zijn bekendgemaakt in de vorm bij wet bepaald'. Dit houdt in dat een wet of een besluit in het Staatsblad moet zijn gepubliceerd, en dit is niet het geval voor normen. Daarenboven zijn deze normen dikwijls in het Engels opgesteld. Dit roept vraagtekens op, zowel naar taalgebruik maar ook naar toegankelijkheid gezien de normalisatie-instellingen hiervoor grote bedragen vragen. Normalisatieinstellingen streven naar hun eigen commercieel belang door het vermarkten van normen en zullen enkel die normen vertalen waarvan verwacht wordt dat ze financieel rendabel zullen zijn. Ook de Hoge Raad voor Preventie op het Werk neemt als standpunt in in verschillende adviezen dat normen moeilijk toegankelijk zijn, de eraan verbonden kosten hoog en deze normen niet steeds beschikbaar zijn in de officiële ta(a)l(en). Daarenboven is het democratisch tot stand komen van dergelijk 'pseudo-wetgeving' niet gewaarborgd. Mork en Hansson (Mork & Hansson, 2007) toonde bijvoorbeeld aan dat de totstandkoming van verschillende normen op gebied van veiligheid, in hun onderzoek de Eurocodes en REACH, andere en weinig democratische invoeringstrajecten hebben.

2.3

Veiligheidstechnische en terminologische problemen bij het gebruik van normen

Naast de juridische problemen met normen zijn er de veiligheidstechnische en terminologische problemen die samenhangen met normen. De normenreeksen aangaande risico-identificatie, analyse, –evaluatie en maatregelen RIAEM gebruiken verschillende uitgangspunten en terminologie. Zo gaan de meeste normen over machineveiligheid of milieu uit van zuivere risico’s terwijl de generieke norm ISO 31000 ruimer is van toepassingsgebied en ook de speculatieve risico’s bekijkt. In gebruikte terminologie zijn er tegenstrijdigheden. Terwijl de norm 14121 risicoanalyse aanziet als een verzameling van de bepaling van de grenzen van de machine, de identificatie van de gevaren en de risico-kwantificatie (estimation), gaat ISO 31000 uit van de stappen identificatie, analyse en evaluatie. Deze indeling wordt in punt 3 verder toegelicht. Het begrip risicoraming wordt dikwijls door mekaar gebruikt met risico-evaluatie. Risico-evaluatie is volgens de normen de beoordeling, op basis van de risicoanalyse, of de risicoreductie voldoende bereikt is t.o.v. de objectieven. De risicoraming of de risicokwantificatie geeft volgens de besproken normen de waarschijnlijke ernst van schade en de waarschijnlijkheid van optreden, waarbij de risicobeoordeling (Risico assessement) het gehele proces omvat, inbegrepen de risicoanalyse en risico-evaluatie. De risico-evaluatie is de beoordeling, op basis van de risicoanalyse, of de risicoreductie voldoende bereikt is t.o.v. de objectieven terwijl in het taalgebruik van de preventiedeskundige het begrip risico-evaluatie wordt aanzien als de risicokwantificatie of risicoevaluatie. Over de praktische aanpak van risico-identificatie, -analyse en –evaluatie, wordt geen of beperkte informatie teruggevonden in de normen ISO 9000, ISO 14000 en OSHAS 18000. In de norm ISO 9000 wordt quasi niets teruggevonden, de norm ISO 14000 geeft in plaats van duidelijkheid eerder aanleiding tot discussies over de milieuaspecten, ik ga ervan uit dat dit milieurisico's zijn, die volgens



5


Thema sessie 5

een vaste methode moeten worden vastgesteld. De norm OSHAS 18000 besteedt wel uitdrukkelijk aandacht aan het proces van risicoanalyse en –evaluatie, het beschikbaar stellen van procedures om deze op te maken en aan te passen, te documenteren, enz. doch weerom – praktische richtsnoeren over de opmaak en de te gebruiken methoden kunnen niet worden teruggevonden en worden 'aan de onderneming overgelaten'. Hetzelfde geldt voor de VCA-checklist. Veiligheidschecklist Aannemers VCA voorziet voor alle functies binnen het bedrijf waarvan is vastgesteld dat ze risicovol zijn, dat er VGM-risico-inventarisaties en -evaluaties aanwezig moeten zijn. Deze VGM-risicoinventarisaties en -evaluaties vinden plaats door de inventarisatie van gevaren, het bepalen van de risico’s en het evalueren van de risico’s. Deze VGM-risico-inventarisaties en -evaluaties worden uitgevoerd volgens een vaste methodiek, doch deze wordt weerom overgelaten aan de onderneming. Om het nog ingewikkelder te maken voert VCA naast de RIE nog twee andere 'risicobeoordelingen' in, nl de taak risico analyse TRA en de Last Mininute Risk Analysis LMRA. De methode van de TRA en de LMRA wordt weerom overgelaten aan de onderneming. De VCAhandleiding daarentegen bespreekt wel het proces van risicobeoordeling wat overeenkomt met dit van ISO 31000 en de hieronder besproken RIAEM. Ook komen in deze handleiding enkele methoden van RIE aan bod: de matrix risicoinschatting en -evaluatie, de risicograaf en de methode van Kinney. Deze drie methoden geven zoals hierna zal worden aangetoond problemen gezien hun subjectieve inschatting van kansen en gevolgen. De normen over machineveiligheid ISO 12100 voeren naast de kans en de gevolgen nog een derde factor bij, nl. de blootstelling. Wetenschappelijk is deze derde factor twijfelachtig, gezien geen risico kan ontstaan zonder blootstelling. Ook gaan deze normen vooral uit van de risicoanalyse bij het ontwerp. Er wordt nergens een verschil gemaakt tussen de risico-analyse bij het ontwerp, voornamelijk in het licht van de productaansprakelijkheid, en de risico-analyse bij het gebruik en het onderhoud van machines. Ook de mogelijkheid tot afwending van het risico is een factor die wordt meergerekend in de normen ISO 12100 en ISO 14121bij de risicokwantificatie, terwijl de andere normen steeds uitgaan van een kwantificatie van het risico op basis van de kans en de gevolgen. De normen over brandveiligheid ISO 16732 en ISO 16733 gaan uit van het bepalen van de risicocriteria, terwijl de norm ISO 31000 uitgaat van de context-analyse en dit in tegenstelling met het door mij voorgestelde proces van risicobeoordeling waar de risicocriteria worden afgewogen in de stap 4 van de risico-evaluatie. Anders dan de andere normen gaan de normen over brandveiligheid uit van een scenario-analyse. Op basis van de bronnen die aanleiding kunnen zijn tot brand worden verschillende scenario's onderzocht. Hiervoor wordt een gebeurtenissenboom opgesteld (event tree). Ook de normen voor brandveiligheid gaan uitdrukkelijk uit van de kans en de gevolgen. De norm ISO 62198 over projectrisico's komt overeen met de stappen identificatie, analyse op basis van kans en gevolgen, evaluatie en maatregelen, doch met een voorafgaandelijke stap bepaling van de context. Deze stap 'contextbepaling' of 'grenzen van de machine' van de ISO 62198, ISO 12100 en ISO 31000 lijkt mij eerder een overbodige stap en wordt mijn inziens beter in de stap 1 risicoidentificatie uitgevoerd.



6


3.

Thema sessie 5

De vier stappen van de risicobeoordeling

Naast de gebruikte terminologie in de wetgeving of in de normen, bestaat er over de methode van risicobeoordeling zelf weinig overeenstemming. Er wordt en werd teveel gekeken naar risico's vanuit een psycho-sociaal perspectief. Deze nadruk op psycho-sociale aspecten bij risico's, die zeker en vast van een groot belang zijn, mag echter de aandacht voor de methode van de risicobeoordeling zelf niet in het gedrang brengen. Bij de risicobeoordeling komt men dus direct tot terminologische problemen. Klassiek is het onderscheid tussen risico en gevaar, maar ook andere termen zoals identificatie, analyse, evaluatie worden door de preventiedeskundige regelmatig gebruikt, en vragen daarom om verduidelijking. En zelfs binnen de verschillende stappen van de risicobeoordeling, is de terminologie dikwijls onduidelijk. Als er bijvoorbeeld wordt gebruik gemaakt van de waarschijnlijkheid en de ernst van een ongewenste gebeurtenis, wordt deze kans en gevolgen dikwijls anders geïnterpreteerd. Wegens gebrek aan een duidelijk terminologie wordt in deze paper, als eerste aanzet tot het definiëren van een meer coherente terminologie aangaande de risicobeoordeling, gebruik gemaakt van de vier stappen van de risicobeoordeling volgens figuur 1: risico-identificatie, -analyse, -evaluatie en preventiemaatregelen.

Figuur 1: de vier stappen van het risicobeoordelingsproces

Deze risicobeoordeling wordt hier voorgesteld aan de hand van vier stappen (figuur 1).



7


3.1

Thema sessie 5

Stap 1: De risico-identificatie

De eerste stap van het risicobeoordelingsproces, de identificatie, vormt een beeld van de aanwezige risico's. Een duidelijke definitie en formulering van de risico's is van belang in deze identificatiefase. Alhoewel op een rationele basis identificatiemethoden worden gekozen, is de identificatie voornamelijk een creatief proces van ideëengeneratie. Het resultaat van de risico-identificatie moet zijn: • • • •

een opsomming van verschillende risico's behorende bij een taak of organisatie; het bepalen van wat de aard van de risico's zijn? het bepalen uit welke elementen het risico bestaat? het bepalen welke individuen of groepen zijn blootgesteld aan welke risico’s? Dit laatste kan geen identificatie van het risico zijn, gezien bij de toewijzing van die nog te identificeren risico's aan de blootgestelden deze risico's al bekend zijn.

De vraag die altijd in de risico-identificatiefase moet worden gesteld is wat er zal gebeuren met de niet geïdentificeerde risico’s. Dit is niet de vraag die in de evaluatiefase zal gesteld worden welke risico's, op basis van de analyse van het risico, aanvaard worden. De vraag wanneer gestopt kan worden met ideëengeneratie in de identificatiefase is belangrijk.

3.2

Stap 2: De risico-analyse

In de risico-analysefase wordt aan de hand van modellen een waarde toegekend aan de in stap 1 geïdentificeerde risico's. De uitkomst van de risicoanalyse is dus een risicowaarde of minstens een rangschikking van de risico's, al dan niet berekend of gekwantificeerd. De gebruikte risicoanalysemodellen zijn veelal gebaseerd op aannames en niet alle mensen gaan uit van dezelfde aannames. Het waarderen van een risico, aan de hand van de kans en de gevolgen, kan bijgevolg geen objectieve informatie zijn maar is steeds subjectief. Dit wil niet zeggen dat de waardering louter arbitrair is, neen. Er zal een zekere overeenstemming bestaan tussen de waarden van risico's die ingeschat worden en de werkelijke risico's. Doch, een waardering is niet een hard bewijs voor het aanvaarden van de risicowaarde in stap 3 evaluatiefase. Ze kan bijgevolg nooit dienst doen bij het afdwingbaar maken van risicopreventiemaatregelen. Risicobeoordelingen zijn dan ook in mijn visie, geen mogelijkheid voor overheidsoptreden door de inspectiediensten, gezien hun subjectief karakter. Stap twee risicoanalyse krijgt door de kwantificatie veelal de meeste aandacht. Ik stel echter veel problemen vast bij deze risicoanalyse, bijvoorbeeld bij het gebruik en de toepassing van de matrixmethoden zoals de methode van Kinney (Kinney, 1980). Een voorbeeld van een risicomatrix wordt in figuur 2 weergegeven. De problemen bij de toepassing van dergelijke matrixmethoden waaronder Kinney, is te wijten aan onduidelijke voorafgaandelijke afspraken over hoe deze risicoberekeningsmethoden moeten worden toegepast. De opdeling van de risico-activiteit in verschillende deelrisico’s geeft problemen, maar ook de interpretatie van de factoren waarschijnlijkheid en ernst. De methode van Kinney voegt hierbij een derde factor blootstelling toe (Kinney, 1980). Welke ernstgraad wordt weerhouden: de meest waarschijnlijke ernst of de ernst met de grootste waarschijnlijkheid. Bijvoorbeeld: bij een contact met beweeglijke onderdelen is de meest waarschijnlijke ernst het verlies van ledematen i.c. vingers. Doch, onder uitzonderlijke ongevallen, bij Vide & TU Delft | 21 en 22 juni 2011


8


Thema sessie 5

val op deze bewegende delen of bij wegprojecteren van een onderdeel, kan een overlijden plaatsvinden. Welke ernst wordt weerhouden: blijvende invaliditeit dan wel overlijden? Zelfs bij voorafgaandelijk afspreken dat de factor ‘waarschijnlijkheid’ betrekking heeft op de waarschijnlijkheid van de ongewenste gebeurtenis en niet op de waarschijnlijkheid van de gevolgen van deze gebeurtenis, dat de ‘ernst’ wordt geïnterpreteerd als het meest ernstige gevolg van de ongewenste gebeurtenis en dat de ‘bloostelling(sduur)’ wordt bekeken vanuit de totale risicoactiviteit, zal verder blijken-zie volgend punt - dat de toepassing nog vele problemen oplevert. Ook de discussies over de te gebruiken methode(n) bij de identificatie, analyse en evaluatie, dit omdat de wetgeving geen enkele methode oplegt, geeft een grote nood aan bijkomende informatie over deze methoden, elk met zijn voor- en nadelen.

Figuur 2: Risicomatrix (VMS, p.26, 2009)

Een belangrijk probleem bij de traditionele analyse gebaseerd op kans en gevolg, zoals tabel 2, is dat dikwijls een subjectieve inschatting van kans en/of gevolgen en de vermenigvuldiging van deze subjectief ingeschatte waarden, nooit een objectief risico kan geven. Toch benadert men het berekend risico dikwijls als 'objectief berekend', zonder met voorgaande subjectieve inschattingen rekening te houden. Ook voor nieuwe risico's zijn dergelijke matrix-methoden niet geschikt omdat men geen weet heeft van de mogelijke gevolgen, zoals bijvoorbeeld bij genetische manipulatie. Bepaalde methoden zoals Kinney of de risicograaf nemen een factor blootstelling mee in rekening, waarbij methodologisch er enkel sprake kan zijn van een risico als er blootstelling is. Geen risico zonder blootstelling waardoor deze derde factor eerder zinloos wordt.

3.3

Stap 3: Risico-evaluatie

In de risico-evaluatiefase wordt de waardering van het risico gemaakt. Hier is er een onderscheid tussen de risicowaarde uit de vorige analyse en de waardering van het risico in de evaluatie. De risicowaarde is een getal of een rangschikking, de waardering heeft te maken met de



9


Thema sessie 5

aanvaardbaarheid van het risico. Hierover bestaat dikwijls verwarring. Centraal in deze evaluatiefase staat het vormen van een oordeel over de aanvaardbaarheid van het risico. Doch, het normatieve karakter van de risicobeoordeling beperkt zich niet tot deze risicoevaluatiefase. Ook de andere fasen zijn sterk normatief. Het normatieve element bij de risicobeoordeling is dus niet beperkt tot de waardering van het risico. Ook de waardering van de kansen en gevolgen in de analysefase (stap 2) en zelfs de keuze van de methode, zijn allen normatieve keuzes. Zo is bijvoorbeeld de waardering van de ernst van een ongewenste gebeurtenis, sterk normatief geladen. Elke risicobeoordeling is daarom waardegebonden en a priori subjectief. De evaluatie kan dan aanzien worden als normatief, terwijl de andere stappen zowel normatief als descriptief zijn, in dat opzicht dat veiligheidskunde staat voor een beschrijving hoe de verschillende risico's kunnen worden beoordeeld, welke methode(n) moeten worden gebruikt (normatief) als hoe de risico's kunnen worden verminderd (descriptief). Het feit op zich dat er een risicobeoordeling moet worden uitgevoerd is voorschrijvend of normatief. De evaluatiecriteria kunnen gebaseerd worden op vele punten, zoals de vergelijking van de risico's met natuurlijke risico's, de in het verleden aanvaardde risico's, ervaringsgegevens en regels van het vakmanschap, de normen of de wetgeving.

3.4

Stap 4: Preventiemaatregelen

In de laatste fase wordt een beslissing genomen over de te nemen preventiemaatregelen. De keuze van de maatregelen zijn altijd een dilemma. Eigen aan de risicomaatregelen is dat ze een keuze zijn uit twee of meer oplossingen voor negatieve of ongewenste gebeurtenissen. Doel van deze fase is om de keuze van de verschillende preventiemaatregelen beredeneerd aan te pakken. Belangrijk is dus dat de risicobeoordeling aantoonbaar maakt dat de mogelijke preventiemaatregelen werden onderzocht en dat op basis van argumenten een bepaalde beslissing werd genomen. De keuze kan daardoor door de risicobeoordelaar(s) word(t)en beargumenteerd. De keuze van de preventiemaatregelen is gebaseerd op de preventiehiërarchie: risico aan de bron bestrijden, collectieve maatregelen en tot slot individuele bescherming (EEG, 1989). Nadat deze materiële preventiemaatregelen werden genomen kan geopteerd worden voor niet-materiële preventiemaatregelen zoals pictogrammen, opleiding, vorming en instructies. Op basis van de risicobeoordeling dienen dus preventiemaatregelen te worden gekozen. Bij zowel de risicobeoordeling als bij de keuze en implementatie van de preventiemaatregelen ontbreken duidelijke criteria wat wel en wat niet acceptabele risico's zijn. Er is niet één juiste risicobeoordeling en er is geen één juiste preventiemaatregel. Verschillende werkwijzen en oplossingen zijn mogelijk, waarbij sommige werkwijzen of oplossingen beter zijn dan de andere. Een rangschikking maken van beter naar slechter risico of preventiemaatregel is niet altijd mogelijk, niettegenstaande dit juist de risicobeoordeling is. Ik noem dit de risicoparadox: men wil in de risicoanalyse een rangschikking bekomen van hoge naar lage risico's, doch dit is door de incommensurabiliteit van de risico's en de maatregelen dikwijls niet mogelijk. Daarbij is het niet mogelijk om de huidige situatie, de situatie na de risicobeoordeling met preventiemaatregelen en alle tussenstappen te bekijken. Bepaalde alternatieven worden niet onderzocht, zijn onbekend of worden gewoon vergeten.



10


4.

Thema sessie 5

De problemen van de schalen, de maten en de commensurabiliteit van risico's

De risicomatrixmethoden zoals weergegeven in figuur 2 of bij de methode van Kinney (Kinney, 1980), geven problemen bij het gebruik. Daarnaast werden nog andere methodologische problemen besproken (Dillen, 2011): het probleem van de schalen, het probleem van de maten en het probleem van de niet vergelijkbaarheid. Bij vele risicomatrixmethoden, is de beoordeling gebaseerd op een subjectieve inschatting van kansen en gevolgen. De basis van elke risicoanalyse is immers een beoordeling van kansen gevolg. Deze kansen gevolgen worden bij de matrix-methoden subjectief ingeschat om te komen tot een risicograad. Bij de berekening van de subjectieve inschattingen bekomt men een getal waarvan de preventiedeskundige foutief veronderstelt dat deze voldoet aan een kwantificatie. Dit is een inbreuk op alle regels van de logica: subjectieve kwalitatieve inschatting van de kans maal subjectieve kwalitatieve inschatting van de gevolgen is gelijk aan de objectieve kwantitatieve risicograad. Dit is dus niet correct: een subjectieve inschatting van kans en gevolg kan nooit aanleiding geven tot een objectieve kwalitatieve inschatting van het risico. Om deze reden zijn de meeste risicomethoden geen kwantitatieve risicoanalysemethode maar kwalitatieve. Daarnaast zijn de bekomen risicowaarden in de risico-analyse niet optelbaar, en dit is te wijten aan de gehanteerde schaal. Men kan een nominale schaal, de een ordinale schaal, een intervalschaal of een ratioschaal gebruiken, doch enkel de laatste ratioschaal maakt verschillende risico's optelbaar. Gezien de risicomatrixmethoden, de methode van Kinney en de risicogaaf gebruik maken van een intervalschaal, is de optelbaarheid van verschillende deelrisico's onmogelijk. Enkel een rangschikking, van hoog naar laag, of indeling, naar naam, van de risico’s is mogelijk. Nochtans is dit juist wat we als risicodeskundige willen. Er moet in onze risicoanalyse worden nagegaan wat het risico is van een activiteit, en niet wat de verschillende risico's van deze activiteit zijn. We delen immers een bepaalde activiteit op in verschillende risico's, en gaan voor deze individuele risico's na of ze aanvaardbaar zijn ja dan neen. Doch, dit is niet wat we willen. We willen de aanvaardbaarheid nagaan van de totale activiteit. Het optellen van de verschillende risico's is echter bij de risicomatrixmethoden, de methode van Kinney of de risicograaf niet mogelijk. Dit brengt onmiddellijk ook fase 4 evaluatie in het gedrang. Zo zullen bij een bepaalde activiteit de verschillende risico's als klein worden berekend, doch kan de sommatie van deze kleine risico's aanleiding geven tot een onaanvaardbaar risico. Doch, vermits de optelbaarheid niet mogelijk is, kan dit niet worden geanalyseerd noch geëvalueerd. De kwalitatieve risicoanalyse is gebaseerd op een nominale of ordinale schaal, terwijl een kwantitatieve risico-inschatting gebruik moet maken van een interval- of ratio-schaal. Zowel bij de kwalitatieve als bij de kwalitatieve risicoberekening is een vergelijking tussen de risico’s mogelijk. Ik ga er van uit dat de arbowetgeving spreekt over een kwantitatieve risicoanalyse. Kwantitatieve risico’s zijn commensurabel, of volgens Van Daele ‘meetbaar met dezelfde maatstaf, dus vergelijkbaar’. In sommige gevallen is enkel een kwalitatieve risicobeoordeling mogelijk is in de zin van risico A is groter of kleiner dan risico B. Deze risico’s hebben geen gemeenschappelijke maat en kunnen niet worden opgeteld. Deze risico’s zijn incommensurabel. Van Daele die als incommensurabel geeft: ‘onderling onmeetbaar, geen gemene maat hebbende’. Er kan enkel gesteld worden bij incommensurabele risico’s dat het ene risico A beter, slechter dan wel even goed is als een andere risico B.



11


Thema sessie 5

Maar niet alleen de optelbaarheid van de risico’s en de subjectieve inschatting geeft problemen bij de risicobeoordeling met de kwantitatieve risicomethoden. Deze fundamentele problemen laten zich makkelijk aanvoelen. Bij het risico op een dodelijk ongeval voorzien de risicomethoden een bepaald getal. Hierbij is een dode veelal steeds gelijk, terwijl het makkelijk aan te tonen is dat dit niet het geval is. Met andere woorden een dode is niet steeds gelijk aan hetzelfde risicogetal, bij Kinney bijvoorbeeld 15. Een overlijden van een persoon van 22 jaar oud is niet gelijk aan een overlijden van een persoon van 60 jaar. En zelfs twee personen van 28 jaar die een risico lopen op een dodelijk ongeval vormen geen gelijke ernstgraad indien één van de twee getrouwd is en vader is van drie kinderen en geschoold is op universitair niveau terwijl dit voor de tweede persoon niet het geval is. Fundamenteler kan men trouwens oordelen dat het ‘not done‘ is om een mensenleven in een getal weer te geven: mensenlevens zijn geen nummers en getallen. Naast het probleem van de schalen, kampen de risicomatrices met het probleem van de maten. Kleine kans grote gevolgen ongevallen kunnen niet worden vergeleken met grote kans kleine gevolgen. Waarom niet? De reden is het probleem van de maten. Mijn stelling is dat de risico’s die moeten worden vergeleken niet alleen commensurabel moeten zijn naar interval/ratioschaal, maar ook vergelijkbaar moeten zijn in risicogetal. Dit risicogetal dient een zelfde orde van grootte te hebben om te komen tot vergelijkbare risico’s. Verder onderzoek moet bepalen in welke grootteorde of maten van de risicograden deze risico’s dienen te hebben, om te komen tot voor de mens rangschikbare risico’s. Ik stel een ordegrootte van 10 à 100 voor. Dit wil zeggen dat een risico van 10-9 niet kan vergeleken worden met een risico 10-3, gezien op dat moment het probleem van de maten speelt. Het verschil in ordegrootte van beide risico’s is te groot. Reden voor dit probleem van de maten is de menselijke geest die schaalfactoren moeilijk kan vatten. Om dus twee risico’s met mekaar te kunnen vergelijken dienen deze kwadratisch kwantitatief (kwantitatief2) of dubbel commensurabel te zijn: zowel naar ordegrootte in het risicogetal als naar interval/ratioschaal van de onderdelen kans en gevolgen dienen deze vergelijkbaar te zijn. Enkel dan zijn risico’s commensurabel: als zowel naar risicogetal als naar kans/gevolgen de maatlat kwantitatief is. Zo zijn risicograden van de explosie van een kerncentrale of een auto-ongeval kwantitatief te vergelijken, doch de gevolgen en de kans op optreden is in het ene geval extreem klein (kans voor ongeval met een kerncentrale dan wel relatief groot voor een auto-ongeval). Beide risico’s zijn commensurabel maar niet dubbel commensurabel of kwantitatief2 (kwadratisch kwantitatief) en zijn dus niet vergelijkbaar. Niet alleen de schalen, de maten maar ook de vergelijkbaarheid van een diversiteit aan risico's stelt zich. We hebben een risico van arbeidsveiligheid, een milieurisico, een risico van continue blootstelling aan schadelijke stoffen, enz. De risico’s van transport van gas via de weg kan worden vergeleken met het risico van transport van gas via ondergrondse leidingen, maar kan dit ook worden vergeleken met het risico op elektrocutie? Deze risico’s zijn niet vergelijkbaar door het verschil in de aard van het risico. Zelfs bij het gebruik van dezelfde methode blijven deze risico’s niet vergelijkbaar gezien hun verschillen in aard. En zelfs hadden deze risico’s dezelfde aard kan het voorkomen dat ze niet vergelijkbaar zullen zijn door het verschil in de schalen of maten. Men kan de kansen en de gevolgen van beide berekenen, doch: milieuschade is niet vergelijkbaar met dodelijke slachtoffers. Deze risico’s zijn niet vergelijkbaar. Er bestaat geen algemene ‘meetlat’ of ‘maat’ om beide te rangschikken (kwalitatief) of kwantitatief te berekenen. Wat is immers de milieuschade, hoe gaan we kosten van deze milieuschade in rekening brengen. Indien we het aantal doden bij een ontploffing van de ondergrondse leiding gaan vergelijken met het aantal slachtoffers bij een tankwagenongeval, hebben we wel te maken met kwantitatief vergelijkbare risico’s. Voor beide situaties kunnen kansen



12


Thema sessie 5

en gevolgen worden berekend en kan een gemeenschappelijk maat worden vooropgesteld, bijvoorbeeld de isorisicocontourlijn 10-6 of de FN-curve. Om risico’s te vergelijken hebben ze gemeenschappelijke kenmerken nodig. Anders kunnen ze niet met mekaar worden vergeleken. Onderzoek naar deze gemeenschappelijke kenmerken, vormt steeds de basis van elke risicobeoordeling. Vergelijken wil zeggen het opzoeken van de verschillen en de gelijkenissen. Er moeten wel verschillen en gelijkenissen kunnen worden opgemerkt. Een bezoek aan de arbeidsgeneesheer na een arbeidsongeval en een bezoek de zoo zijn vergelijkbaar: de gelijkenis is het ‘bezoeken’, het verschil tussen beide is dat het in het ene geval een minder aangenaam en in het andere geval een aangenaam bezoek is. Het verschil tussen vallen van hoogte bij het werken op een steiger en het vallen van een berg, is dat het in het ene geval gaat om een activiteit samenhangend met het uitvoeren van arbeid, terwijl in het tweede geval het risico zelf wordt gekozen. De gelijkenis is natuurlijk de val van hoogte. Beide risico’s kunnen dus worden vergeleken. Doch is deze vergelijking onvoldoende in de risicoanalyse: men wil beide risico’s kunnen rangschikken van hoog naar laag. Vergelijking wil in ons normaal taalgebruik zeggen dat risico 1 groter/gelijk/kleiner dan risico 2 is. Indien niet kan gezegd worden dat risico 1 groter of kleiner is dan risico 2, zijn deze risico’s niet vergelijkbaar.

5.

Problemen bij de interpretatie van de risicobeoordeling door de Rechtbanken

De problemen bij de interpretatie kunnen kort worden geïllustreerd aan de hand van het ongeval bij Cockeril Sambre, waarbij de Correctionele Rechtbank van Luik de werkgever vrijsprak wegens de 'vage bewoordingen' van de Arbowetgeving – de nodige maatregelen, welzijn, planning van de preventie, systeembenadering, enz. Ook bij een zwaar bestralingsincident bij het sterilisatiebedrijf Sterigenics, werd door de Rechtbank een vraag gesteld aan het Grondwettelijk Hof, wat de moeilijkheden van handhaving en toezicht op basis van de risico-identificatie en -evaluatie illustreert. Een meer uitvoerige bespreking van de interpretatie door de Rechtbank bij de risicobeoordeling wordt gedaan aan de hand van de case in bijlage. De rechter oordeelde bij een dodelijk ongeval bij het laden en lossen van buizen dat de transporteur aansprakelijk was. De rechter oordeelde op basis van de feiten waarbij een bijzondere bewijswaarde werd toegekend aan de processen-verbaal van de Inspectie Toezicht op het Welzijn op het Werk. De twee transporteurs van de buizen werden voor de Correctionele Rechtbank van Brugge vervolgd op grond van artikelen uit het Strafwetboek, zijnde door gebrek aan voorzichtigheid of voorzorg, onopzettelijk de dood te hebben veroorzaakt. De oplegger was/werd niet geladen volgens de regels van de kunst: er was geen borging van de lading na het lossen van de spanbanden en het materiaal voorhanden om dergelijke ladingen veilig uit te voeren was niet of onvoldoende voorhanden. Ook werden strafrechterlijk sanctioneerbare inbreuken bewezen geacht, speciaal het niet beschikken over een risico-analyse op 'het niveau van de organisatie in zijn geheel, op het niveau van elke groep van werkposten of functies en op het niveau van het individu' en het onvoldoende nemen van preventiemaatregelen op basis van de risico-analyse.



13


Thema sessie 5

De veroordeling op basis van het niet beschikken over een risico-analyse over het vastmaken, laden of lassen van de lading van de opleggers en het niet beschikken over een risicoanalyse vraagt verdere commentaar. Het feit dat beide transporteurs worden veroordeeld op basis van dit element, impliceert dat de rechter ervan uit gaat dat voor elke activiteit die in de onderneming wordt uitgevoerd een schriftelijke risico-analyse bestaat. Dit is gewoon onmogelijk, alleen al door de grote diversiteit in handelingen. Volgens de verdediging van de transporteur is het 'nonsens te willen doen voorkomen dat in de transportwereld voor iedere mogelijke en casuele lading een aparte risicostudie zou moeten bestaan'. Hiermee werd – door het groter belang dat de Rechter toekende aan de processen verbaal van de toezichthoudende overheid – geen rekening gehouden, alhoewel meer als relevant. In het nadeel van de transporteur was het feit dat de Externe Dienst Preventie en Bescherming (Arbodienst) had vermeld dat 'de preventiemaatregelen uit te voeren: - opstellen risicoanalyse ... belader ... laden en lossen ... ladingen: opstellen instructies voor de belader ...: opstellen van de belader’. Het spreekt voor zich dat deze Externe Dienst-Arbodienst in zijn klantrelatie met de transporteur deze laatste geen dienst heeft bewezen met dergelijke 'algemene' bepalingen op te nemen in zijn interventieverslag. Er wordt dan ook aanbevolen aan de ondernemingen om dergelijke algemene bepalingen in de interventieverslagen van de externe diensten niet te aanvaarden.

Conclusie De problemen die samenhangen met de methode van risicobeoordeling, maken het risicobeoordelingsproces onduidelijk gedefinieerd, normatief en subjectief, en daardoor niet of moeilijk te handhaven. De conclusie is dan ook dat de risicobeoordeling geen geschikte methode is om de veiligheid, gezondheid en welzijn te handhaven. Een aanbeveling is dan ook om het toezicht te verschuiven van de aantoonbaarheid van de risicobeoordeling naar de aantoonbaarheid van de genomen preventiemaatregelen.

Jan Dillen Preventieadviseur Federale Verzekering

Literatuur Bos, C., Engelen, M., (2007), De Werkgeversmonitor Arbeidsomstandigheden: Tweede meting, Eindrappport, Leiden. BS-IEC 62198, (2001), Project risk management – Application guidelines. Centraal College van Deskundigen VCA (2008), VCM Checklist Aannemers versie 2008/5, Leidschendam Centraal College van Deskundigen VCA (2010), Op weg naar het VCA certificaat – Handleiding versie 2008/5, Leidschendam



14


Thema sessie 5

Dillen, J., (2010a), Risicobeoordeling: risico-identificatie, -analyse, -evaluatie en maatregelen RIAEM, Handboek Preventieadviseur, Kluwer Dillen, J., (2010b), Risicobeoordeling als besluitvormingsproces, Kluwer, Nieuwsbrief, Arbeidsveiligheid Dillen, J., (2009a), Risicomanagement volgens ISO 31000, Arbeidsveiligheid van A tot Z, Kluwer, 2009. Dillen, J., (2009b), Veiligheidsgedrag beïnvloeden, Nieuwsbrief Arbeidsveiligheid, Extra nummer bij nr. 7 Dillen, J., (2011), Zin en onzin van de risicobeoordeling – De verschillende stappen en de methodologische problemen, Supplement Veiligheidscongres NVVK bij het Tijdschrift voor toegepaste Arbowetenschap, 1. EEG (1989), Directive on the introduction of measures to encourage improvements in the safety and health of workers at work, Council Directive EN-ISO 14121-1, (2007), Safety of machinery – Risk assessement – Part 1 Principles. Espinoza, N., Incommensurabilty: The Failure to Compare Risks; in Asveld, L., Roeser, S., The Ethics of Technological Risk, Earthscan, London, 2009. ISO/TC 16732, (1999), Fire Safety Engineering – Selection of design fire scenario's and design fires. KB (1998), Koninklijk Besluit betreffende het beleid inzake welzijn van de werknemers bij de uitvoering van hun arbeid Kinney, G.F., Graham, K.J. (1980), A Practical Safety Analysis System for Hazards Control, Journal of Safety Research, Volume 12, Number 1 Mork, Jonas Clausen, Hansson, Sven Ove, (2010), Eurocodes and REACH: Differences and similarities, Risk Management, 9, 19-35. NEN-EN-ISO 9001, (2008), Kwaliteitsmanagementsystemen. NEN-EN-ISO 12100-1, (2004), Veiligheid van machines ontwerpbeginselen – Deel 1: Basisterminologie, methodologie

–

Basisbegrippen,

algemene

NEN-EN-ISO 14000, (2004), Milieumanagement – Eisen en richtlijnen voor gebruik. NEN-EN-ISO 31000, (2009), Risicomanagment – Principes en Richtlijnen. OSHAS18001, (2007), Arbomanagmentsystemen – Eisen. Reason, J. (1995), Understanding adverse events: human factors; In: Vincent, C, ed., Clinical risk management, London VMS (2009), Praktijkgids Risico Inventarisatie (PRI), www.vmszorg.nl



15

De moeilijke relatie tussen risico-identificatie en -evaluatie en de handhaving

Recommend Documents