DE LOGOPEDISCHE INBRENG bij personen met een ernstige verstandelijke beperking en een ASS Chris De Bal Opleiding logopedie en audiologie Lessius – Antwerpen Het GielsBos– Gierle
1
SYMPOSIUM K.U.LEUVEN 22-09-2011
Inleiding ASS: triade van stoornissen
wederkerige sociale relaties, verbale en non-verbale communicatie beperkt repertoire van gedrag en interesses (Van der Gaag (2003) verbeelding (fantasie) (Wing, 1996)
Stijgende prevalentie autistische stoornis:
4.4-4.9/10.000 (1981) 6.2-6.7/1.000 (Chakrabarti & Fombonne, 2001; Van der
Gaag, 2003)
Niet zeldzame stoornis!
2
C. De Bal
Inleiding Neurobiologische oorzaken: Meerdere genen Structurele afwijkingen limbisch systeem; cerebellum … of tragere informatieverwerking (meer schakels, minder effectief)? Ontstekingen: verhoging cytokine en chemokine Neurotransmitters: serotonine?
Buitelaar, 2003; Courchesne et al, 2003; Ernst & Rumsey, 2001; Frith, 2003; Geschwind, 2009; Noens, 2004; Ozonoff et al, 2002; Volkmar et al, 2004
3
C. De Bal
Een andere verwerking… Een andere (ver)werking in de hersenen?
Cognitieve processen van lagere orde intact: o.a. basale aandacht, basale motorische en zintuiglijke functie, formele taal, visueel-ruimtelijke verwerking Cognitieve processen van hogere orde disproportioneel gestoord: geïntegreerde verwerking zoals betekenisverlening en zelfs gelaatsherkenning Williams, Goldstein & Minshew, 2006; Williams et al, 2006; Behrmann, Thomas & Humphreys, 2006
4
C. De Bal
Een andere verwerking… Probleem van organisatie van neuronen (o.a. verbinding)
→ geen communicatie tussen neuronen → geen samenwerking tussen regio’s i.f.v. informatieverwerking (‘disconnectie’ syndroom?) fMRI onderzoek begrijpend lezen van zinnen: beperkte coördinatie van verwerking in Wernicke en Broca ; idem voor voorste en achterste regio’s
Conturo et al, 2008; Geschwind & Levitt, 2007; Just et al, 2004; Minshew & Williams, 2007
5
C. De Bal
Een andere verwerking… Probleem met vorming prototypische representaties: gelaatsherkenning, emoties, categoriseren Geen spontane organisatie van informatie Geen inzicht in meest belangrijke informatie
Gevolg: meer gebruik van ideosyncratische strategieën
Gastgeb, Strauss & Minshew, 2006; Klin et al, 2002 Williams, Goldstein & Minshew, 2006 6
C. De Bal
Een andere verwerking…
352 T
8
C. De Bal
Een andere verwerking Taalontwikkelingsstoornis (PET-scans en fMRI):
Afwijkende verwerking temporale gebieden Minder verwerking in li. hemisfeer Gebruik van visuele regio’s voor verwerking taal Geen verschil in reactie op vocale en non-vocale stimuli
(Gervais et al, 2004; Kana et al, 2006; Tager-Flusberg et al, 2005; Wetherby & Prizant, 2005)
9
C. De Bal
De taak van de logopedist? Kan de logopedist een bijdrage leveren en waarom? Op basis van specifieke problematiek: andere informatieverwerking en zwakke centrale coherentie Op basis van evidenties in de literatuur Op basis van richtlijnen van professionele organisaties
11
C. De Bal
De taak van de logopedist? Volgens ASHA (2007):
Screening en vroege detectie Diagnose: als lid van diagnostisch team Assessment en interventie: focus op (sociale) communicatie → evidence based Samenwerking met familie ‘Spreekbuis en verdediger’ Multidisciplinair Ontwikkeling kennis en participatie research
12
C. De Bal
De taak van de logopedist? Volgens RCSLT (Clinical Guidelines, 2005)
Lid van het multidisciplinair team Samenwerking ouders en andere professionals Assessment: ... Joint attention, aandacht, sociale interactie, communicatie, leerstijl ... Interventie: early intervention, sociale communicatie, ondersteunde communicatie Ondersteuning en training van ouders en zorgverleners
13
C. De Bal
Assessment: gehoor Audiologische evaluatie belangrijk deel van initieel onderzoek
Voor andere vormen van onderzoek! Verhoogde prevalentie o9.5% - 46% (Gillberg, 1990; Klin, 1993; Rosenhall et al, 1999; Steffenburg, 1991) oHet GielsBos (De Bal, 2007):
N = 48 (M: 35; V: 13) oGem. C.L.: 35 (SD: 12;5) oO.L. 2;0 – 5;0 o
14
C. De Bal
Assessment: gehoor In functie van betrouwbaarheid Aanpassing testomgeving (afleiding) Korte sessies (1e sessie als verkenning; vertrouwd speelgoedje; signalen van overstuur) ‘Cross-check’ principe: reproduceerbaarheid (Davis & Stiegler, 2010; De Bal, 2003; Filipek et al, 2000; Gravel et al, 2006; Northern & Downs, 2002)
16
C. De Bal
Assessment: gehoor TOUCH (Verpoorten, 2007) Principe: auditieve + tactiele conditionering (< 1500 Hz en > 60 dB) Aanraking membraan activeert stimulus Graduele verhoging frequentie: tactiele stimulus verdwijnt Meer personen met ASS + accurater 17
C. De Bal
Assessment: HYPERRESPONSIVITEIT Ongewone reacties op sensorische stimuli Nog te beperte research Kanner (1943)!!! Invloed op verwerking van informatie ? → communicatieproblemen (getuigenissen + ERP onderzoek) Denteneer & Verpoorten (2007); Dunn, Myles & Orr (2002); Goldstein, 2000; Kemner et al (1999); Lincoln (1997); Noens (2004); O’Neill & Jones (1997); Pernon et al. (2007); Rogers et al. (2003)
19
C. De Bal
Assessment: HYPERRESPONSIVITEIT Interpretatie A+: indicatie voorkeurzintuig informatieverwerking A+ fascinatie: hyperdominantie 1 zintuig (overstemmen?) B-: hinder; indien consistent aanwezig → hulp
22
C. De Bal
Assessment: communicatie ComVoor (Verpoorten, Noens & van Berckelaer, 2004)
Indicatie voor OC (niveau en modaliteit) O.L.: 1;0 – 5;0 Presentatieniveau: voorwerpen of afbeeldingen sorteren op basis van identieke eigenschappen (materie, vorm, kleur en grootte) Representatieniveau: voorwerpen en afbeeldingen sorteren op basis van betekenis
23
C. De Bal
Assessment: communicatie B2 Omgaan met autisme (Verpoorten, Degrieck &
Valkenborg, 2001)
Vragenlijst: inventaris communicatief gedrag opvoeder Introspectie en zelfreflectie → wijziging communicatief gedrag
25
C. De Bal
Interventie Zo vroeg mogelijk: voor 3 jaar meer impact dan na 5 jaar Principes: In de natuurlijke context Ingebed in dagelijkse routines en activiteiten Ondersteuning ouders, opvoeders Heterogene populatie: differentiatie!!!
(Jordan, 2001; Manning et al, 2003; Woods & Wetherby, 2003)
26
C. De Bal
Interventie: mogelijkheden? Overzicht: bestaat hiervoor evidentie? VOORSPELBAARHEID Agenda Taakanalyse
27
= comfort en duidelijkheid in leefwereld
FUNCTIONELE COMMUNICATIETRAINING Sociale interactievaardigheden Communicatieve functies Conceptontwikkeling
= aanleren van vaardigheden
OMGEVING
= communicatie afstemmen
C. De Bal
Interventie: voorspelbaarheid Agenda’s Op maat: niveau + modaliteit Sensatie niveau (score 0 ComVoor):
Geen betekenis, geen echte voorspelbaarheid Routines en bekende scenario’s Specifieke sensatie via voorwerp: vb. slab → vertrouwdheid, veiligheid
(Denteneer & Verpoorten, 2007; Noens & van Berckelaer, 2004)
28
C. De Bal
Interventie: voorspelbaarheid Presentatie niveau: geen betekenisverlening Inpuzzelen in specifieke container Matchen van identieke voorwerpen Matchen van identieke afbeeldingen
29
C. De Bal
Interventie: voorspelbaarheid Representatie: betekenisverlening (ook buiten context) ‒
Voorwerp, afbeelding met verwijzende functie ‒Cave: vaak als eerste communicatievorm gebruikt door omgeving! ‒
Denteneer & Verpoorten, 2007; Noens & van Berckelaer, 2004 ‒
30
C. De Bal
Interventie: voorspelbaarheid Taakanalyses: verduidelijking concepten Deelvaardigheden via gevisualiseerd stappenplan: bv. koffie zetten, planten water geven, wassen Inzicht in scenario’s: bv. feest, boodschappen doen, iets gaan drinken
31
C. De Bal
Interventie: voorspelbaarheid Evidentie?
Van sterk (at random gecontroleerd) naar zwak (N =1; expert opinie; getuigenis) Sterk in visueel ruimtelijke vaardigheden: faciliteert visuele verwerking Meer duidelijkheid, zekerheid, zelfstandigheid, participatie → minder probleemgedrag ‘the calming down of the behavior is so dramatic by using visual cues’
Eikeseth, 2008; Mukkades et al, 2004; Ozonoff & Cathcart, 1998; Potter & Whittaker, 2002; Simpson, 2005; Williams & Grandin, 1995 32
C. De Bal
Interventie: functionele communicatie training Sociale interactievaardigheden: joint attention, initiatief en beurt nemen door Gestes: geven en nemen, tonen, reiken Blikrichting Sociale routines: spelletjes Actie-reactie Bewegend speelgoed
Vertrouwde handelingsscenario’s Aanvaarden nabijheid anderen
33
C. De Bal
Interventie: functionele communicatie training Communicatieve functies en pragmatische vaardigheden: Aanleren probleemoplossend gedrag: via sabotage Voorwerpen buiten bereik: zichtbaar – niet zichtbaar (gesloten kast of deur; containers en dozen die men alleen niet kan open krijgen) Niet aangepast of ontbrekend materiaal (potlood zonder punt, pen die niet schrijft, gieter zonder water, puzzel met ontbrekende stukjes)
34
C. De Bal
Interventie: functionele communicatie training Leren kiezen: 1 keuzemogelijkheid: passief of actief 2 keuzemogelijkheden: tegelijkertijd of na elkaar (bevestiging of ontkenning) meerdere keuzes Gebruik van PECS oTrainer 1 toont item en kind reikt, wijst of toont interesse oTrainer 2 helpt kind afbeelding aan trainer 1 te geven + benoemt item
35
C. De Bal
Interventie: functionele communicatie training Evidentie? Van sterk (at random gecontroleerd) naar zwak (N =1; expert opninie; getuigenis) FCT in sociale context:
meer natuurlijke wederzijdsheid en beloning meer mogelijkheden m.b.t. herhaling, frequentie, systematische implementatie, functionaliteit meer en betere generalisatie en langere duur effect
Minder probleemgedrag
36
C. De Bal
Interventie: functionele communicatie training Meer initiatief, oogcontact, aandacht, beurt nemen, J.A. (invloed taalontwikkeling) Taakvolgorde: zelf kiezen 1) of opgelegd 2)? taakspanning en zelfstandigheid bij 1 veel groter dan bij 2; afname storend gedrag; verhoging productiviteit PECS: significant effect op initiatief nemen, maar niet blijvend Weinig evidentie voor uitsluitend individuele logopedie
37
Bono et al, 2004; Cohen et al, 2006; Eikeseth et al, 2009; Howard et al, 2005; Howlin et al, 2007; C. De Bal Remington et al, 2007; Watanabe en Sturmey, 2003
Interventie: functionele communicatie training Conceptontwikkeling
Ondersteuning informatieverwerking Door aanpassing input: belangrijke informatie verduidelijken/expliciteren: Minder woorden: inhoud → link naar referent omgeving (proces van fast mapping!) Vorming prototype/gegeneraliseerd concept oGrote aantallen ‘exemplaren’: adequate input voor associatie o1e voorbeeld = meest prototypische i.p.v. atypisch (tekening ↔ foto)
38
C. De Bal
Interventie: functionele communicatie training Abstracte concepten (emoties): extreme voorbeelden Afstemming visuele en auditieve informatie expliciet ontwikkelen via OC-systemen oCharlop-Christy & Jones, 2006; Gastgeb et al, 2006; Harris & Reichle, 2004
39
C. De Bal
Interventie: omgeving Communicatiecursus Op werkplek Gericht op bekende cliënten Ervaren trainer die cliënt en personeel kent Feedback via video → wijziging attitude → meer afstemming op communicatie cliënt Goldstein, 2002; National Research Council, 2001; Purcell et al, 2000; Simpson, 2005
40
C. De Bal
Interventie: omgeving Persoonlijk paspoort: wie ben ik? ‘Persoonlijke handleiding’ (sterke en zwakke punten) Voor- en afkeuren Communicatiepatroon, specifieke signalen? Belangrijke routines
41
C. De Bal
BESLUIT An SLT cannot change the way the brain of a person with ASD processes language. However, he can determine how to adapt the input and support the output to accomodate information-processing differences. (Williams & Minshew, 2010)
42
C. De Bal
