... .. "r"-.#
~
Bibliotheek Hoofdkantoor TNO 's-Gravenhage
La 27
DE INVLOED VAN LUCHTVERONTREINIGING OP HET VERLOOP VAN Dt
E
Erl ESC)
Door: R. van der Lende, T. Kok, J . Schouten, en N.G.M. Orie. INLEIDING Ofschoon in een aantal epidemiologische onderzoeken wel een hogere prevalentie van respiratoire symptomen en/of chronische bronchitis wordt gevonden in gebieden met luchtverontreiniging (Anderson and Ferris, ·1965; Holland, e.a. 1965; Lunn, e . a. 1967; Comstock, e.a . 1973; Sawicki, e.a. 1972; Lambert, e.a. 1970; Schlipkäter, e.a. 1978; Yokoyama, e.a. 1978; en meerdere anderen) zijn er praktisch geen epidemiologische studies die een duidelijk verband aantonen tussen wonen in een streek met luchtverontreiniging (gekenmerkt door hoge concentraties so 2 en/of hoge con~entraties roet) en een vermindering van de longfunctie. Anderson and Ferris, 1965, vonden in een stad met matige luchtverontreiniging (Berlin (NH) vergeleken met een landelijke streek (Chilliwack) een mogelijk negatief effect op de FEV 1, terwijl bij een vervolgonderzoek in Berl i n (NH) bij een verbetering van de luchtverontreiniging een lichte verhoging van de longfunctiegemiddelden werd geconstateerd (Ferris, e.a. 1973). Holland, e.a. (1965a; 1965b), vonden in een vergelijkend onderzoek in Engeland en de Verenigde Staten een lagere FEV 1 en PEF in de luchtverontreinigde gebieden. Er zijn echter een aantal andere verklaringen dan de luchtverontreiniging • voor deze verschillen (o.a. temperatuursverschillen). Sawacki (1969) en Wysocki (1972) vonden in de hoog verontreinigende delen van de stad Cracow ook een lagere gemiddelde FEV1 dan in de controlegebieden. Rudnik, e.a. 1978, vonden bij kinderen lagere PEF waarden in Krakow dan in minder verontreinigde gebieden. Daarentegen werden door Reichel 1970; Ulmer e.a., 1970; Biersteker e .a., 1971; Kerrebijn e.a., 1973; Becklake, 1975; ~1inette, 1976; Yokohama e.a., 1978; Bouhuys e.a., 1978, en meerdere andere auteurs geen invloeden van luchtverontreiniging op de longfunctie gemeten. De consequentie van deze grotendeels negatieve bevindingen in de epidemiologische onderzoeken, is dat er een steeds toenemende tendens is om de standaardwaarden die in verschillende landen bestaan voor S02 en roet, te gaan verhogen, (VDI-Berichte, 1978; Bennet e.a., 1978). Ook in het epidemiologisch onderzoek in Vlagtwedde en Vlaardingen, waarbij één van de doeleinden was na te gaan of het wonen in Vlaardingen gepaard gaat met een hogere prevalentie of incidentie van respiratoire symptomen, resp. een lagere longfunctie, werd tot nu toe geen steun gevonden voor een effect van luchtverontreiniging op de longfunctie.
- 2 -
In eerdere publikaties is reeds beschreven dat de inwoners van Vlaardingen, met name de mannen, een hogere prevalentie van hoesten, chronisch opgeven van sputum en dyspnoe bleken te hebben, doch dat er geen verschil werd aangetroffen in gemiddelde Vitale Capaciteit (VC) of Eén Seconde Capaciteit (ESC) tussen de populaties wonende in Vlagtwedde en Vlaardingen (Van der Lende e.a., 1969,1972 Alleen was er een aanwijzing dat een piek in de luchtverontreiniging van Vlaardingen gepaard ging met een tijdelijke vennindering van de VC en ESC bij een meerderheid van de Vlaardingse bevolking (Van der Lende e.a., 1973). Eén van de verklaringen voor de discrepantie tussen het vinden van meer respiratoire symptomen in Vlaardingen ten opzichte van Vlagtwedde, zonder dat dit door objectieve longfunctiemetingen kon worden bevestigd, is geweest dat er een autoselectie van de in Vlaardingen wonende populatie had plaatsgevonden. Ondenneer daarom was het van belang een longitudinaal onderzoek te doen, om te beoordelen of het verloop van de longfunctie met de tijd in Vlaardingen een andere zou zijn dan in Vlagtwedde, d.w.z. of er aanwijzingen konden worden gevonden voor een grotere afname van de longfunctie met de tijd in Vlaardingen vergeleken met die van Vlagtwedde. Daarbij is tevens van belang na te gaan hoe het verband is tussen het verloop van de longfunctie en het roken. In tegenstelling tot de meeste onderzoekers, hebben wij namelijk in het dwarsdoorsnede onderzoek in Vlagtwedde en Vlaardingen ook geen duidelijke aanwijzingen gevonden voor een verband tussen de rookgewoonte en een venninderde longfunctie. Longitudinaal onderzoek heeft bepaalde voordelen boven een dwarsdoorsnede onderzoek. 1) Bij het longitudinaal onderzoek hoeft men minder rekening te houden met een "autoselectie effect 11 • 2) Bij het longitudinaal onderzoek kan men het verloop van de longfunctie over een bepaalde periode meten, in tegenstelling tot de éénmalige meting op een bepaald ogenblik bij het dwarsdoorsnede onderzoek. Daar de uitkomst van een longfunctiemeting op een bepaald ogenblik afhankelijk is van: a) de werkelijke toestand van de luchtwegen op dat moment, b) meetfouten en c) een aantal bijkomende factoren, zoals het tijdstip van de dag, weersomstandigheden, mate van luchtverontreiniging, etc., hebben longfunctiewaarden een grote variantie. Meting van het verloop van de longfunctie gebaseerd op meerdere metingen geeft een betere indruk van de toestand van de longfunctie over een bepaald tijdsverloop en is waarschijnlijk betrouwbaarder dan een éénmalige meting, omdat het een soort "middeling" is van meerdere metingen, waarbij een grote toevalsfluctuatie waarschijnlijk wordt genivelleerd.
- 3 -
3) Daarnaast is het verloop een incidentiecijfer, waardoor de grootte van het relatieve risico van blootstelling een aan bepaalde oorzakelijke factor, gemakkelijker berekend kan worden. 4) Bij bestudering van het verloop van de longfunctie kan de lengtefactor als storende factor worden geëlimineerd. Ook met de storende leeftijdsfactor kan gemakkelijker rekening worden gehouden. In de literatuur is slechts weinig longitudinaal onderzoek naar het verloop van de longfunctie in niet-klinische bevolkingsgroepen verricht. Eén van de bekendste onderzoeken is dat van Fletcher e.a. (Fletcher e.a., 1976), die bij een groep mannen die onderhoudswerkzaamheden verrichtten voor een Londens transportbedrijf en kantoonnensen werkzaam bij de Posterijen, gedurende 8 jaar 17 keer een longfunctiemeting hebben gedaan. 1Higgins e.a., 1968· Andere longitudinale onderzoeken zijn de onderzoeken vanvFerr1s en Àiggins, (Ferris, 1971, 1973) Sharp e.a., 1973; Burrows en Lebowitz (Lebowitz, 1977) en van een groep onderzoekers van de Deutsche Forschungs Gemeinschaft (DFG, 1978) De bestudering van het longfunctieverloop in de laatstgenoemde onderzoeken zijn echter nog in een beginstadium, behalve Fletcher e.a. kunnen de andere auteurs slechts over 2 of hooguit 3 metingen rapporteren. Tot nu toe zijn de rapporten van deze onderzoeken voornamelijk gericht op de invloed van het roken op het verloop van de longfunctie, alléén Ferris betrok ook de luchtverontreiniging van de buitenlucht op de waarnemingen (Ferris, 1973). Voor een juiste benutting van de gegevens over het verloop van de longfunctie vannen 4 onderzoeken een absoluut minimum. Bij 3 onderzoeken speelt het middelste meetpunt (het 2e onderzoek) totaal geen rol, en heeft men dus feitelijk een toestand waarbij het individuele verschil wordt gemeten van het eerste en laatste onderzoek die met een zeker tijdsverloop ertussen zijn uitgevoerd. Pas bij 4 onderzoeken kan men gebruik maken van het feit dat er meerdere meetpunten zijn. Lebowitz (brief 1979), heeft berekend dat voor een goede analyse van het longfunctieverloop er een voldoende lange tijd dient te bestaan tussen het eerste en laatste onderzoek. Hij berekende deze tijd op minimaal 12-15 jaar, bij voorkeu : minstens 20 jaar. In het onderzoek in Vlagtwedde. zijn thans gegevens bekend van 4 onderzoeken met 3 jaar tussen tussen ieder onderzoek, in totaal een tijdsverloo i van 9 jaar. In dit artikel wordt het gemiddelde individuele verloop berekend uit 4 longfunctiemetingen en wordt nagegaan hoe het verloop van de longfunctie is in verhouding tot leeftijd, geslacht, rookgewoonte en woonplaats.
- 4 -
Daarbij wordt tevens nagegaan of er met name ten aanzien·van de invloed van roken en de invloed van de woonplaats andere conclusies getrokken dienen te worden dan tot dusver bekend uit transversaal onderzoek. METHODOLOGIE De popuZatie.
Het eerste onderzoek, zowel in Vlagtwedde als in Vlaardingen, vond plaats in 1965 bij een aselecte steekproef van mannen en vrouwen van 40 tot 64 jaar. (Van der Lende, 1969). Daarna werd in 1967 in Vlagtwedde en in 1969 in Vlaardingen een groep mannen en vrouwen van 15 tot 40 jaar onderzocht {Van der Lende, e.a. 1972). Na deze eerste onderzoeken werd toen in iedere woonplaats een cohort gevonnd bestaande uit alle onderzochte mannen en vrouwen van 15 tot 40 jaar, aangevuld met het jongste deel va~ de -onderzochte mannen en vrouwen van 40 tot 64_jaar. Om praktische redenen (beperking van het aantal deelnemers) werd de cohort in Vlagtwedde beperkt tot de geboortecohort 1921 tot 1952 en in Vlaardingen tot de geboortecohort 1911 tot 1950. Deze cohorten worden nu eens per 3 jaar onderzocht. Daar het onderzoek in Vlagtwedde steeds 2 jaar vóór het onderzoek in Vlaardingen plaatsvindt, is het duidelijk dat de leeftijd van de cohort in Vlagtwedde bij het eerste onderzoek varieerde tussen 15 en 44 jaar en in Vlaardingen tussen 15 en 54 jaar. Tabel 1 geeft de aantallen onderzochte personen en het percentage deelname. De uitgevoerde tests.
Bij de bovengenoemde populaties vonden de volgende tests plaats: Anamnese {MRC-EGKS questionnaire), antropometrische bepalingen, telling van het aantal eosinifiele cellen in het bloed, allergietests (alleen tijdens de eerste onderzoeken), meerdere longfunctietests, een histaminedrempel bepaling, microscopisch en macroscopisch onderzoek van het sputum, röntgenonderzoek en fysisch onderzoek. Het longfunctieonderzoek bestond o.m. uit bepaling van VC en ESC, en bij een aselecte steekproef uit de onderzochte populatie een bepaling van de histaminedrempel. Deze onderzoeken hebben alle keren plaatsgevonden. Daarnaast werd in de latere onderzoekingen ook een helium uitwascurve gedaan (enkele onderzoeken) een Volume Flow meting, een meting van het Residuaal Volume en een meting van het Closing Volume. De meting van VC en ESC vond plaats met behulp van een Lode spirometer 053, bepaald werden de Inspiratoire Vitale Capaciteit {IVC = VC) en de Eén Seconde Capaciteit (ESC). Als uitkomst van de bepaling werd genomen de hoogste waarde van minimaal 3 bepalingen, waarbij het verschil tussen de 3 VC's niet groter dan 150 ml en tussen de 3 ESC's niet groter dan 100 ml mocht zijn.
·'·
- 5 -
De Zuahtverontreinigingsmetingen.
De luchtverontreiniging in Vlaardingen is van een type gekarakteriseerd door aanwezigheid van so 2 en roet, soms gecombineerd met aanwezigheid van luchtverontreiniging van het oxyderende type. Sinds het begin van de Vlagtwedde-Vlaardingen onderzoeken is de concentratie van de S02 aanzienlijk verminderd (Fig. 1), de concentraties van het roet zijn weinig veranderd (Fig. 2). Bijvoorbeeld de gemiddelde jaar concentratie van so 2 in 1965 varieerde tussen 144 en 223 yg/m3; in 1974 waren deze waarden 67-100 yg;m3. Maximale 24 uurs waarden waren 1039 yg;m3 in 1965 en 362 yg/m3 in 1974. Voor roet varieerden de jaargemiddelden in 1965 tussen 34 en 45 ~g;m3 en in 1974 tussen 20 en 33 yg/m~. Maxima van deze 24 uurs gemiddelden voor roet waren 84 yg/m3 in 1965 en 165 yg/m3 in 1974. De arza.Zyse van de resultaten.
Voor de analyse van het verloop van de longfunctie is een middeling verricht van de individuele longfunctie regressie gebaseerd op 4 meetpunten met 3 jaar tussentijds. De helling van de individuele regressielijn is beschouwd als de longfunctieparameter, deze is dan gerelateerd aan een aantal mogelijk aetiologische factoren. Naast de in het vervolg te beschrijven analyse van de relatie tussen het verloop van de longfunctie enerzijds en leeftijd, geslacht, rookgewoonte en woonplaats anderzijds, is tevens een covariantie analyse __ verricht, waarbij nog een aantal additionele verklarende variabelen werden opgenomen. Hierbij bleek dat de in het verdere verloop van dit artikel genoemde factoren tot de belangrijkste verklarende variabelen moeten worden gerekend. Andere belangrijke variabelen (zij het minder consistent) zijn: socio-economische klasse, blootstelling aan rook, stof, of dampen tijdens de werkzaamheden, en mogelijk allergie. De hyperreactiviteit is niet als verklarende variabele opgenomen, omdat deze bepaling slechts in een steekproef van de totale onderzochte populatie is uitgevoerd. Op de betekenis van aanwezigheid van een gestoorde histaminedrempel is in een eerdere publikatie reeds ingegaan (Van der Lende e.a., 1978). Voor het toetsen van de in het verdere verloop van dit artikel vermelde resultaten is gebruik gemaakt van een variantie-analyse.
- 6 -
"
RESULTATEN In de tabellen 2 t/m 5 worden de gemiddelde hellingen van de individuele . regressielijnen van VC en ESC weergegeven in de totale groep mannen en vrouwen wonende in Vlagtwedde en Vlaardingen en daarnaast in 3 leeftijdsgroepen, waarbij als leeftijd wordt genomen de leeftijd bij het eerste onderzoek (voor mannen en vrouwen~ 40 jaar in Vlagtwedde: 1965; voor de mannen en vrouwen in Vlagtwedde ~ 40 jaar: 1967.; voor de mannen en vrouwen in Vlaardingen~40 jaar: 1969). De gemiddelde hellingen van de VC en de ESC worden afzonderlijk voor mannen en vrouwen in Vlagtwedde en Vlaardingen gegeven voor de totale groep, ongeacht leeftijd en rookgewoonte; voor de leeftijds-subgroepen, ongeacht de rookgewoonte; voor de rokerscategorieën, ongeacht de leeftijd; en voor de subgroepen onderverdeeld naar leeftijd en rookgewoonte. Wat betreft de rookgewoonte is ook die rookgewoonte genomen die de mensen bij het eerste onderzoek hadden. Als de aantallen per cel kleiner zijn dan 10, zijn ze tussen haakjes vermeld. Het verband tussen de leeftijd en het verloop van VC en ESC.
Bij de leeftijdsgroep die bij het eerste onderzoek ~24 jaar was, neemt de gemiddelde helling van de individuele regressielijn (in het vervolg te noemen: helling), een positieve waarde aan. Dit betekent dat er gemiddeld geen afname van de longfunctie met het stijgen der jaren heeft plaatsgevonden, doch een toenë Dit moet worden beschouwd als de gebruikelijke toename op jongere leeftijd, totdat het zgn. omslagpunt wordt bereikt (zie rapport Werkgroep 1977 Wel is het zo dat de waarde vrijwel steeds groter is (sterker positief en in enkele gevallen minder negatief) in Vlagtwedde dan in Vlaardingen. Uitzondering hierop vormt in een aantal gevallen de subgroep van de zware sigarettenrokers, waarbij in deze leeftijdscategorie toch reeds een daling optreedt. (In enkele gevallen is deze daling groter in Vlagtwedde dan in Vlaardingen). Bij de mannen en vrouwen van 25 t/m 39 jaar is vrijwel steeds de waarde van de helling negafief, terwijl in veel gevallen de waarde bij de mensen boven 40 jaar sterker negatief is. Dit geldt zowel voor de VC als de ESC. Er is dus, behalve in de gevallen waar de "aantallen" erg klein zijn, een neiginç waar te nemen tot een sterkere longfunctiedaling naarmate de leeftijd hoger is. Dit zou dus kunnen betekenen dat er geen lineair verband is tussen VC en ESC enerzijds en de leeftijd anderzijds. 11
11
- 7-
Het verband tussen het geslacht en het verloop van VC en ESC.
In de meeste gevallen is de waarde van de "helling" groter bij de mannen dan bij de vrouwen. Dit geldt zowel op jonge leeftijd, waar er een grotere positiviteit wordt aangetroffen bij de-mannen, als in de oudere leeftijdsgroepen, waar bij de mannen een grotere negatieve waarde bestaat dan bij de vrouwen. Dit zou dus betekenen dat bij de jonge mannen aanvankelijk de toename met de leeftijd groter is, terwijl er (na het bereiken van de "omslagleeftijd") daarna een grotere afname met de leeftijd optreedt. Uitzondering hierop vormt de waarde van de helling van de VC in de totale groep bij de mannen in Vlagtwedde ten opzichte van die van de vrouwen in Vlagtwedde. Hier speelt waarschijnlijk een rol dat de daling op oudere leeftijd bij de vrouwen zodanig klein is, ten opzichte van die van de mannen, dat er een overheersing is van de "kleinere stijging op jongere leeftijd", met als eindresultaat een sterkere positieve waarde. De algemene trend die uit de cijfers waar te nemen is, is echter dat er tot de omslagleeftijd bereikt is een sterkere stijging van de longfunctie met toenemende leeftijd is bij de mannen ten opzichte van de vrouwen, terwijl er daarna een grotere afname van de longfunctie is. Het verband tussen de rookgewoonte en het verloop van VC en ESC.
Bij de jongste leeftijdsgroep is er een kleinere positiviteit en in enkele gevallen zelfs een negativiteit van de helling naannate er gerookt wordt (c.q. naannate er meer sigaretten worden gerookt). In de oudere leeftijdsgroepen neemt de negatieve waarde van de helling toe, naarmate er gerookt wordt (c.q. naarmate er meer sigaretten worden gerookt). Er is dus een duidelijke trend aanwezig die erop wijst dat op jeugdige leeftijd de toename van de longfunctie met toenemende leeftijd geringer is bij degenen die roken, c.q. degenen die zwaar roken, terwijl op oudere leeftijd de afname van de longfunctie groter wordt naannate er meer wordt gerookt. Met name is dit het geval bij personen die meer dan 14 sigaretten per dag roken, en speciaal bij mannen en vrouwen die in Vlaardingen wonen. Het verband tussen de woonplaats en het verloop van VC en ESC.
Bij de jeugdige leeftijdsgroep is er een trend tot een geringere positiviteit van de helling bij degenen die in Vlaardingen wonen ten opzichte van de inwoners van Vlagtwedde, in de oudere leeftijdsgroepen is er een duidelijk sterkere afname van de longfunctie met toenemende leeftijd bij de inwoners van Vlaardingen. Indien de totale groepen worden vergeleken is het verschil zeer uitgesproken. Het verschil in helling tussen Vlagtwedde en Vlaardingen is verder vrijwel steeds aanwezig in de subgroepen onderverdeeld naar geslacht, leeftijd, en rookgewoonte, tenminste als de aantallen per cel (bij kleine aantallen cijfer tussen haakjes) een analyse voldoende betrouwbaar maken.
- 8 -
"
De signifikantie van de trends.
Hoewel de hiervoorgenoemde trends in de tabellen 2 t/m 5 zeer duidelijk kunnen worden afgelezen, blijkt uiteraard dat per afzonderlijke cel niet alle verschillen signifikant zijn. Indien met een one-way variantie analyse de verschillen in helling tussen de inwoners van Vlagtwedde en Vlaardingen worden getoetst, zonder rekening te houden met de verschillende samenstelling qua leeftijd, geslacht en rookgewoonte in de beide populaties, blijkt er in Vlaardingen een hoog signifikante grotere helling te zijn (sterkere afname van de longfunctie). Indien zonder rekening te houden met de "storende invloed" van de factoren leeftijd, geslacht en verschil in woonplaats, de verschillen tussen de rokerscategoriën worden getoetst, blijken deze eveneens signifikant te zijn. Hetzelfde is hét geval met de verschillen tussen de leeftijdsgroepen als niet wordt gecorrigeerd voor de factoren rookgewoonte, geslacht en woonplaats. Wat betreft de verschillen in helling tussen mannen en vrouwen, deze zijn dan voor de VC niet signifikant, wel voor de ESC. Indien we met een 4-way variantie analyse het verschil in helling tussen de inwoners van Vlaardingen en Vlagtwedde . toetsen, gecorrigeerd voor de invloed van leeftijd, geslacht en rookgewoonte, dan blijkt er een hoog signifikant verschil te zijn (P = 0.001). Dit geldt zowel voor de VC als de ESC. Ook de invloed van de rookgewoonte op de helling van VC en ESC, gecorrigeerd voor het effect van de andere 3 factoren, is signifikant (P = 0.001). Hetzelfde geldt voor de verschillen tussen de leeftijds subgroepen, gecorrigeerd voor de andere 3 factoren (P = 0.001). Alleen de verschillen in helling tussen mannen en vrouwen, gecorrigeerd voor de andere 3 factoren (woonplaats, rookgewoonte en leeftijd) is niet signifikant, noch bij de VC, noch bij de ESC. Als echter de verschillen in helling van VC en ESC tussen mannen en vrouwen in de beide oudste leeftijdscategorieën (met weglating van de gtoep~ 25 jaar) worden getoetst, na correctie voor woonplaats, leeftijd en rookgewoonte, dan zijn deze verschillen wel hoog signifikant (P = 0. 01 Bij de eerder genoemde 4-way variantie analyse over alle drie leeftijdsgroepen werden er verder nog signifikante interactie effecten tussen leeftijd en geslacht gevonden voor de helling van VC en ESC (P = 0.001) en tussen leeftijd en rookgewoonte voor de helling van de VC (P = 0.038).
,J
- 9 -
DISKUSSIE Uit de gegevens van het cross-sectional deel van het onderzoek werd indertijd wel een si.gnifikante relatie vastgesteld tussen de longfunctie gemiddelden en het geslacht, resp. de leeftijd, er werd geen duidelijke en systematische invloed van het roken op de longfunctie geconstateerd, tervlijl ook tussen inwoners van Vlaardingen en Vlagtwedde er geen systematische verschillen waren in gemiddelde longfunctie. Het ontbreken van een verband met het roken wekte verwondering, omdat met name in de literatuur toch over het algemeen wel een verband wordt gevonden tussen het roken en de gemiddelde longfunctie. Daarnaast hebben Fletcher e.a. eveneens een duidelijke invloed van het roken op het verloop van 'IC en FEV1 gemeten (Fletcher e.a., 1976). Het is mogelijk dat onze analysemethode, de multipele regressie analyse, waarin vele (storende) verklarende variabelen werden opgenomen, een eventuele invloed van het roken enigszins hebben gemaskeerd. In een recente cross-sectional analyse van een later onderzoek, waarbij een andere methodiek (de stepwise multiple regression) werd toegepast, waarbij zelfs een keuze kon worden gemaakt uit meer (storende) variabelen, werd wel zo nu en dan verband gevonden met rookgewoonten, zij het niet systematisch. Het ontbreken van verschillen in gemiddelde longfunctie tussen Vlagtwedde en Vlaardingen was iets minder verwonderlijk omdat, zoals al eerder is gesteld, in de literatuur meestal geen relatie is gevonden tussen wonen in een streek met (matige) luchtverontreiniging en een venninderde longfunctie. In het Vlagtwedde/Vlaardingen onderzoek blijkt nu, dat het verloop van VC en ESC met de tijd duidelijk wordt "beïnvloed" door de leeftijd, de rookgewoonte~ en het wonen in Vlaardingen. Het ontbreken van een signifikante bijdrage door verschillen tussen mannen en vrouwen in het verloop van VC en ESC is waarschijnlijk ten dele het gevolg van het feit dat het gemiddelde verschil nog niet voldoende groot is om een signifikant hoofdeffect te geven. Uit de tabellen is wel een duidelijke trend waar te nemen, die aangeeft dat er wel degelijk verschillen in helling tussen mannen en vrouwen zijn (zie ook Fig. 3). Het signifikante interactie effect tussen geslacht en leeftijd is te verklaren door het feit dat de jongere mannen, ten opzichte van hun vrouwelijke leeftijdsgenoten, vóór het bereiken van het omslagpunt een grotere stijging van de longfunctie hebben, terwijl na het bereiken van het omslagpunt, dus in de 2 oudste leeftijdsgroepen, de daling bij de mannen signifikant sterker is dan bij de vrouwen. Een andere verklaring zou kunnen zijn gelegen in de verschillende leeftijd waarop het omslagpunt van de longfunctie ligt bij mannen en vrouwen.
' ·.
- 10 -
Het duidelijke signifikante verband tussen de rookgewoonte en het optreden van een sterker verloop van de longfunctie met de leeftijd is, zoals boven gezegd, gezien de bevindingen in de literatuur niet verrass~nd. Wel moet worden opgemerkt dat in het Vlagtwedde/Vlaardingen onderzoek nu dus voor het eerst op duidelijke wijze een verband tussen de rookgewoonte en afwijking van VC en ESC is aangetoond. Wel waren in eerdere onderzoeken afwijkingen in de heliumuitwas (Visser, 1975 ), de flow-volume curves en het Closing Volume bij roker~ van sigaretten aangetroffen (Quanjer e.a., 1976). Er is thans dus een consistente en signifikante relatie gevonden tussen het wonen in Vlaardingen en het verloop van VC en ESC. Zoals altijd in dergelijke vergelijkende epidemiolo~ische onderzoeken het geval is, is het niet zonder meer bewezen dat de luchtverontreiniging hiervoor verantwoordelijk is. Mogelijke andere verklaringen zouden kunnen liggen in verschil in socio-economisc condities, verschillen in beroepsmatige expositie, verschillen in opkomst, verschillen in migratie, genetische verschillen, etc. Een aantal van deze mogelijkheden zijn met een stepwise multiple regression analyse (praktisch) uitgesloten, of onwaarschijnlijk bevonden. Voor zover bekend is dit wel de eerste maal dat in een longitudinaal onderzoek wordt aangetoond, dat in een luchtverontreinigd gebied, waarvan de luchtverontreiniginsconcentraties ten opzichte van andere landen vrij gematigd zijn, en waar geen verlaagde gemiddelde longfunctie was gevonden bij het dwarsdoorsnede onderzoek, er bij het volgen van de longfunctie van de geëxponeerde personen toch een hogere daling van de longfunctie met toenemende leeftijd wordt · waargenomen dan in een controlegebied. Het feit dat één van de criteria voor aanwezigheid van luchtverontreiniging, n.l. de S02 concentratie, een duidelijk dalende tendens heeft gehad in de onderzoeksperiode, pleit niet tegen de luchtverontreiniging als verklaring, omdat steeds meer de overtuiging post vat dat het niet de so 2 als zodanig is die afwijkingen in de luchtwegen veroorzaakt, doch hetzij de bij de reducerende luchtverontreiniging aanwezige roetdeeltjes, of het door omzetting van so 2 gevonnde zwavelzuur, dat dan op de roetdeeltjes als dragers zou worden geïnhaleerd. In Vlaardingen is vrijwel geen daling van de roetconcentraties opgetreden. Er komen steeds meer deskundigen die vinden dat de luchtverontreinigingsstandaards zoals die in een aantal landen gelden, onvoldoende zijn gefundeerd op wetenschappelijk onderzoek, en eigenlijk best wat opgetrokken zouden kunnen worden. B.v. het jaargemiddelde van Particulate Suspended Matter tPSM) van 75 ~g/m3 (H.V) naar 80 ~g;m3, en het jaargemiddelde van so 2 van 100 ~g;m3 naar 120 a l60pg/m3. (Bennet e.a., 1979; Van Nieding, 1978; VDI, 1978).
'
"
- 11 -
Argumenten hiervoor zijn o.a. het ontbreken van effecten op de longfunctie in epidemiologische onderzoeken als ondenneer het Vlagtwedde/Vlaardingen onderzoek, zodat zelfs werd gesteld dat bij S02 jaargemiddelden< 300pg/m3 geen schadelijke gezondheidseffecten zijn gevonden (Ven Nieding, 1978). De uitkomsten van het longitudinale onderzoek in Vlagtwedde en Vlaardingen, waarbij de mogelijkheid niet uitgesloten is dat bij lagere jaargemiddelden toch een longfunctiedaling optreedt, tonen aan dat het onverantwoord is om met de huidige stand van wetenschap tot een dergelijke conclusie te komen. Het verdere verloop van de longfunctie in Vlagtwedde en Vlaardingen is van groot belang om de effecten die blootstelling aan luchtverontreiniging op de longfunctie heeft verder te vervolgen. Het feit dat er ongelijke. leeftijdseffecten aanwezig zijn op het verloop van de longfunctie, wordt waarschijnlijk verklaard doordat het verloop van de longfunctie met toenemende leeftijd niet lineair is, doch curvilineair. Alleen een verder vervolgen van het longfunctieverloop kan een uitspraak doen over de relatieve grootte van exogene en endogene invloeden op dit curvilineaire verloop. SAMENVATTING EN CONCLUSIE Bij het longitudinaal onderzoek in Vlagtwedde en Vlaardingen blijkt dat er een sterkere daling van VC en ESC met toenemende leeftijd optreedt bij inwoners van Vlaardingen vergeleken met Vlagtwedde en bij ,jrokers ten opzichte van nietrokers, met name naannate meer sigaretten worden gerookt. Ondanks het ontbreken van een systematisch verband tuss~n luchtverontreiniging met S02 en roet enerzijds en de gemiddelde longfunctie anderzijds in het éénmalige dwarsdoorsnede onderzoek, zijn er thans toch argumenten voor een effect van de luchtverontreiniging in Vlaardingen op het verloop van VC en ESC, n.l. een sterkere daling van de longfunctie met toenemende leeftijd vergeleken met Vlagtwedde, een gebied zonder luchtverontreiniging. Dit effect is het sterkst aanwezig bij mannen en vrouwen boven 40 jaar. doch is ook in de jongere groep signifikant. Voortzetting van het longitudinaal onderzoek is gewenst, ter bevestiging van de thans gevonden associatie, en voor het vormen van een indruk over de aard van de luchtverontreiniging die dergelijke effecten teweeg brengt. De bevindingen geven aan dat het niet verantwoord is thans tot een optrekking over te gaan van de momenteel geldende luchtverontreinigingsstandaards.
·'
r.:
•.
;/
·,
,,..._
'' '--
..... ..._.,,, ·
' -"
'
' ·,.,.....
/
'
~-~;~~·-~
·-- ..._
,.
..........
·-
--
_.._ -
......-
-
_._ -
-
~- -
-
-c- -
-
- - ·- -
·-
~- -
-
..........._ -
-~
. --- 1 - - -· .
1%3
!"_i..2_._l
19ó~
1%'-
- ·-, -- - - ·" ·- .. -- ,- --\%b
1%7
...J:-
--
--
·- -~---r-----.----,-----,-
1%8
Verloop over 10 jaar van de 3-maands
-
1%9
1970
g~~iddelden
1971
197î
~
- - -, 1'173
van roetconcentraties
in Vlaardingen
.f.4 R
380
'
'
320
' ·--.
' /
30(1
""·
5i"RJN;; - - - -
\
': 'J"'T"'CR _____ _
\
J.J7J1~ ·· ··· ·· · · ····
\
ac
~· Jr;lfR - · - · - · - · -
\
'.
7bC
\
i~O
\
\
."
nc
\
;c:· 12(
I ' \- ·-
1br
r
1•r 17(
.- "
"
''
"
10~
f
~-
1 --10b7
Fig.
19!- l
..
' ...... .....
.....
.....
-- -----
-
.........
,- --- - - . - - - T - ·- - i - --.--:-:-.:--i- - - - · · - 1951,
Verloop over
ro
in Vlaardingen
1%5
1%l
1907
1Sb2
1%9
l
-
..
· -
···· · ·· ·
· -4
.
..... ....... ..... -~- -
__..,_ --- -
I
1577
157-;;--r-; 571
jaar van de 3-maands gemiddelden van
AR.
-
so 2
- -- -_. l
1573
1
concentraties
Vlaardingen
Vlagtwedde
\ f 1
~
i \ 1I! \il 1 '
\1
1Il
~
1 I,
\ 1\
1
\
1\
11\
I' \
Il\
11 1 1
1\ Mannen Vrouwen
t
1
\ ' 1
~2.4
'5 24
25-39
1
1\ 25-39
~40
~40
Fig. J. De relatieve verhouding van de afname van de ESC bij mannen en vrouwen in 3 leeftijdscategoriën in Vlagtwedde en Vlaardingen.
Tabel l.
Schema van de onderzoeken: Vlagtwedde en Vlaardingen, aantallen onderzochte personen en opkomst
.....
.--~~~~~~~~~~~~~~~~~~.-~~~~~~~~~~~~~~~...-~~~~~~~~~~.-~~~~~~~~~~~~
Year of investigation : f\rea of residence
i
1
nopu1at~on
~~~~~~~~~~~~~~~~~~...-~~~~~~~~~~~~~~~~~...,
; Year of birth
1
Persons investigated
J
l 9ó5
1
Vlagtwed~e
'
~+F
l
2150
1
1199
.1
1
1
Vlaardingen
M+F
l
1
1900-1925 1900-1925
at~enc!-.?c
1
~·i--------
1965
Proportion
1
1
90. 1
1
79. 7
1
.1967
V1 ag t1·1edde
~.A+F
1928-1952
19ó9
V~aardingen
~·~+F
!930-1954
~·+F
1
1793
73.2
1590
70.3
1921-1952
2109
78.4
1
·'
·'
1
1970
v~
197 2
Vlaardingen
~· ~. C"
1911-:954
1679
00.5
1973
V1 ag t1·:e'c!c! e
~+C"
1921-1952
2245
82.9
l 97 5
V~aarcingen
~ -~F
1911-195~
1389
agtv1cc!ce
1
77. 2
,1
~976
v~as t1vedd e
~'.+F
1921-1952
2235
1
79.8
1 1
J
l97U
V!aardin9en
M+F
1911-!95~
1
l
1218 (+270) 67,7 (82.7) - - - -·-· ----·- -------''- - - - - - - -
_.
Tabel 2. GEMIDDELDE HELLING VAN DE INDIVIDUELE REGRESSIELIJNEN ÖP GROND VAN 4 ONDERZOEKEN VAN DE VC IN DE TOTAlE GROEP MANNEN EN QNOERVEROEELD NAAR LEEFTIJD1 EN ROOKGEWOONTEI VLAGTWEDDE TOTAAL
TOTALE GROEP NIET-ROKERS
TOTAAL :s;:24 jr.
EX-ROKERS
0.21
4.27
- 0.3
3.09
5.70
- 0.03(7) - 0.55
25 - 39 jr.
-
1.27
0.55
>40 jr.
-
2.13
- 1. 44 ( 2)
2.16(2)
PIJP /S !GAAR
-
SIGARETTEN
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 24
1.1
2.1
3.03(2)
4.38
-
SIGARETTEN >25
0.33
-
1.55
-
2.3
1.81
-
0.69
-
1.55(6)
- 1.05
-
0.88(8)
-
1.28
-
1.82
-
2.21
-
- 6.00(1)
-
2.15
"
0.83(5)
-
3.95(4)
3.38(4)
VLAARDINGEN TOTAAL
TOTAAL
TOTALE GROEP NIET-ROKERS
- 1.45
- 0.18
s;:24 jr
1.84
2.24
25 - 39 j r
- 2.37
>40 jr
- 2.38
~
EX-ROKERS
-
2.14
PIJP/SIGAAR
SIGARETTEN ..
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 24
- 1.01
0.48
"
1.40
-
SIGARETTEN :::::..2 5
0.73
-
1.67(1)
2.09
2.93
- 2.39
- 0.75(2) - 1. 90
-
0.23(3)
"
0.16(5)
-
2.35
-
2.91
-
3.04
- 2.87(8)
- 2.39
-
2.38(8)
-
2.98(6)
-
1.95
"
2.90
...
2,88(6)
1.80
4.48(6)
1. 84( 5)
Voor de leeftijd en de rookgewoonte zijn de gegevens van het eerste onderzoek aangehouden. In alle gevallen, waarbij N
Tabel 3. GEMIDDELDE HELLING VAN DE INDIVIDUELE REGRESSIELIJNEN OP GROND VAN 4 ONDERZOEKEN VAN DE VC IN DE TOTALE GROEP VROUWEN EN ONDERVERDEELD NAAR LEEFTlJD* EN ROOKGEWOONTE• VLAGTWEDDE PIJP/S !GAAR
SIGARETTEN
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 24
TOTALE GROEP
TOTAAL
0.28
0.07
0.41
1.20
<24 jr
1.98
2.44
6.17{1)
1.96
0.82
25 - 39 j r -
0.25
- 0.46
- 0.28(7)
0.68
- 0.58
40 jr - 0.99
- 1.26
-
1.00 (3)
-
>
N1ET-ROKERS
EX-ROKrnS
TOTAAL
0.09(2)
-
0.16
~
-
SIGARETTEN ~25
2.02(2)
4.83(1)
2.02(2)
4.83(1)
2.82(1)
VLAARDINGEN TOTAAL TOTAAL
TOTALE GROEP -
-c:::::.24 jr
-
1.02
EX-ROKERS
- 2.01
PIJP/SIGAAR
SIGARETTEN
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 24
- 0.21
- 0.68
0. 76
1.38
-
1. 28
- 1.20
-
2.55
- 1.04(5)
>40 jr -
1. 77
- 1.69
- 2.38(5)
- 1. 94 ( 4)
25 - 39 j r
l
1.03
NIET-ROKERS
0.77(3)
1.17(8)
-
-
SIGARETTEN >25
1.24
- 2.99(5)
0.58
3.37(3)
- 4.33(1)
0.60
- 2.49(8)
-
1.18(8)
-
- 5. 86 ( 1)
Voor de leeftijd en de rookgewoonte zijn de gegevens van het eerste onderzoek aangehouden.
2.02(5)
1. 59 ( 3) 1
Tabel 4. GEMIDDELDE HELLING VAN DE INDIVIDUELE REGRESSIELIJNEN
OP GROND VAN 4 ONDERZOEKEN VAN DE ESC IN DE
TOTALE GROEP MA~N.EN ·. E.N ONDEIWE~DEELD NAAR LEEFTIJD• EN ROOKGEWOONTE" VLAGTWEDDE TOTAAL
TOTAAL
TOTALE GROEP
-
c;;:::: 24 jr.
25 - 39 jr. >40 jr.
-
N1ET-ROKERS
0.92
1.63
0.98
2.66
1. 91
- 2.26
-
1.07
EX-ROKERS
-
0.45
PIJP/SIGAAR
-
0.02(7) - 0.81
- 2.27(2)
2. 86(2)
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 24
1.35
1.71
1. 83 ( 2)
3.08
- 1.12
-
SIGARETTEN
- 0.62(8)
3.80(4)
1.06 ( 1)
-
SIGARETTEN ~25
1.26
-
2.48
-
3.41
0.08
-
2.14
-
3. 38(6)
1.92
-
2. 39
- 3.45
4.55(5)
-
1.48
3. 19(4)
VLAARDINGEN TOTAAL
TOTAAL
TOTALE GROEP
- 2.29
< 24 jr. 25 - 39 jr. >40 jr.
NIET-ROKERS
-
0.30
-
EX-ROKERS
PIJP/SIGAAR
1
SIGARETTEN
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 25
-
-
0.91
- 1.84
-
3.77
0.42
-
3.00(2)
-
3.81(3)
1. 78
- 4.93(3)
-
1. 99 ( 5)
-
3.53
-
- 1.48(6)
-
4.08
3.21
-
2. 21
-
2.81
-
2.21(8)
- 1.81
3.31(8)
0 .37
2.45
-
0.92
2.09(6)
3.12 0.04
-
4.01 4.08
SIGARETTEN >25
-
4.12
1
4.40(1) 4.02 4.34(6) :
i.
Voor de leeftijd en de rookgewoonte zijn de gegevens van het eerste onderzoek aangehouden.
Tabel 5, GEMIDDELDE HELLING VAN DE INDIVIDUELE REGRESSIELIJNEN OP GROND VAN 4 ONDERZOEKEN VAN DE ESC IN DE TOTALE GROEPVROUWEN EN ONDERVERDEELD NAAR LEEFTIJD• EN ROOKGEWOONTE• VLAGTWEDDE TOTAAL
TOTALE GROEP NIET-ROKERS
- 0.46
- 0.62
-<:24 jr
0.19
0.50
25 - 39 jr -
0.59
-
1.42
TOTAAL
>40 jr
-
EX-ROKERS
PIJP/SIGAAR
SIGARETTEN
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5 - 14
15 - 24
SIGARETTEN >25
0.59
""· 1.10
-
1.6(2)
0.33(1)
7.37(1)
0.79 0.57
-
0.77
-
1.6(2)
0.33(1)
0.74(3}
...
2.26(1)
. .. o. 71
0.80
-
1.97(7)
1.58
-
0.31(2)
...
l.q5
VLAARDINGEN TOTALE GROEP NIET-ROKERS
TOTAAL TOTAAL ~24
jr
-
1.67
- 1.39
-
1.11
- 0.43
25 - 39 jr - 1.67 :2:. 40 j r
~
-
2.00
EX.,.ROKERS
-
PIJP/SIGAAR
SIGARETTEN
SIGARETTEN
1 - 4
5
2.19
-
1.10
...
1.95
0.23(3)
-
0.27(8)
-
2,82
T'
14
SIGARETTEN 15 " 24 "
SIGARETTEN >25
2.02
- 3.51(5)
0.12(3)
"' 5. 50 ( 1)
-
1.15
-
2.83
...
1.39(5)
-
1.54
...
2.53(8)
-
2.83(3)
-
1.86
-
2.12(5)
-
2.41(4)
-
2.17(8)
...
2.51(5}
-
3.58(1)
Voor de leeftijd en de rookgewoonte zijn de gegevens van het eerste onderzoek aangehouden.
.. - 1 -
Literatuur 1. Anderson, O.O., and Ferris, B.G. Jr., (1965). Air pollution levels
and chronic respiratory disease. Archives of Environmental Health 10;' 307-311. 2. Becklake,
M~R.,
Aubry, F., Soucie, J., White, F., Swif.t, J.,
Ghezzo, E., and Gibbs, G., (1975). Health Effects of Air pol Jut ion in the greater Montreal Region: A Study of Selected Communities Final report. Department of Epidemiology and Health, McGill Unîversity.
3.
Bennett~
A.E., Cameron, J.R., du V Florey, Ch., Hol land, W.W.,
Leeder, S.R., Schilling, R.S.F., Swan, A.V., and Waller, R.J., (1979). Health effects of particulate pollution, Reappraizing the evidence. American Journal of Epidemiology (to be publ ished)
4. Biersteker, K., Van Leeuwen, P. (1971). Air pollution bronchitis prevalence and peak flow rates of schoolchi l dren in two districts of Rotterdam (Netherlands). Second International Clean Air Congress Proceedings (Washington 1970) pp. 209-212. Edited by Englund H.M., . and Berry W.T., Academie Press New York.
5. Bouhuys, A., Beek, G.J., Schoenberg, J.B. (1978). Do present levels of air pollution outdoors affect respiratory health? Nature, 276: 466-471.
6. Comstock, G.W., Stone, R.W., Sakai, Y., Matsuya, T., and Tonascia, J.A., (1973). Respiratory findings and urban living. Archives of Environmental Health,±1.: 143-150. 7. Deutsche Forschungs
Gemeinschaft (1979). Chronische Bronch i tis
und Staubbelastung. Auswertung einer
L~ngsschnittstudie
Mitteiluhgen der Deutsche Forschungsgemeinschaft nr. 1.
- 2 -
8. Ferris, B.G.,Jr., Higgins, I.T.T., Higgins, M.W., Peters, J.M., van Ganse, W.F., and Goldman, M.D., (1971). Chronic nonspecific respiratory disease, Berlin (N-H), 1961-1967: A cross section study. American Review of Respiratory Disease 104: 232-244. 9, Ferris, B.G. Jr., Higgins, I.T.T., Higgins M.W., and Peters, J.M., (1973). Chronic nonspecific respiratory disease in Berlin, New Hampshire, 1961-1967: A follow up study. American Review of Respiratory Disease 107: 110-122. 10. Fletcher, Ch., Peto, R., Tinker, C., and Speizer, F.E., (1976}. The Natura! History of Chronic bronchitis and Emphysema. Oxford University Press. 11" Holland, W.W., and Reid, D.D., (1965). The urban factor in chronic
~ronchitls,
Lancet . 1, · : 445-448.
12. Holland, 'W.W., Reid, D.D., Seltzer, R., and Stene, R.W., (1965a). Respiratory disease in Eng land and the United States, Studies of comparative prevalence. Archives of Environmental Health 10: 338-343. 13. Kerrebijn, K.F., Hoogeveen-Schroot, H.C.A., and Van der Wal M.C., (1973). A prospective study on chronic respiratory disease in children. Scand. J. Resp. Dis., 54: 3. 14. Lambert, P.M., and Reid, D.D., (1970}. Smoking, air pollution and bronchitis in Britain, Lancet 1, : 853-857. 15. Lebowitz, M., (1977). Longitudinal changes in lung function and respiratory symptoms. Presented at Meeting 1.E.A., Puerto Rico. 16. Lunn, J.E., Knowelden, J., and Handyside, A.J., (1967). Patterns of respiratory illness in Sheffield infant schoolchildren. Brit. J. Prev. Soc. Hed., ll_: 7-16. 10~
Higgins, J.T.T., Gilson, J.C., Ferris, S.G. Jr., Waters, H.E., Campbell, H., and Higgins, M.W. (1968!. Chronic respiratory disease in an industrial town: a nine-year follow-up study. Prel iminary Report. Amer. J. Public Hlth. ~. 1667.
- 3 -
17. Van der Lende, R., (1969). Epidemiology of chronic non-specific lung disease (chronic bronchitis). Thesis, Groningen. Royal Van-Gorcum, Assen - Charles C. Thomas, U.S.A ••
18. Van der Lende, R., Visser, B.F., Wever-Hess, J., Tarruneling, G.J., De Vries,
K~,
Orie, N.G.M., (1973). Epidemiological investigations
in the Netherlands into the influence of smoking and atmospheric pollution on respiratory symptoms and lung function disturbances. Pneumono 1og ie, 1~9: · 119-126. 19. Van der Lende, R., Huygen, C., Jansen-Koster, E.J., Knijpstra, S,, Peset, R., Visser, B.F., Wolfs, E.H.E., and Orie",
N~G.M.,
(1975). •
A temporary decrease in the ventilatory function of an urban population during an acute increase in air pollution. Bull. Physiopath. Resp., 11: 31-43.
--
20, Van der Lende, R., and Huygen, C., (1978). Epidemiological Surveys on Effects of Air Pollution in the Netherlands. VOi-Berichte
314: 199-205. 21. Minette, A., (1976). Apport epidemiologique à 11 etiologie de la bronchite chronique des mineurs de charbon. Thesis, University of Louvain, Faculty of Medicine.
22. Von Nieding (1978). Schluszbemerkungen. In VDl-B.erichte 3J4: 285-289. 23. Quanjer, Ph. H., Van der Maas, P.J., Van Hartevelt, J.H., and Van der Lende, R., (1976).r Maximal Expîratory flow-volume ccirves: in a vol low-up study. In: Epidemiological follow-up investigations of lung fuction. Scand. J. Resp. Dîs, (l976L 57: 309-322.
24. Reichel, G., (1970). Effect of Air Pollution on the prevalence of respiratory diseases in West-Germany. In: Proceedings of the Second International Clean Air Congress, Washington.
25. Reichel, G., and Ulmer, W.T., (1978}.. Swefeldioxid, Staub und unspezif ische Atemwegserkrankungen im Ruhrgebiet, In: VOi-Berichte 314: J63-J68.
· ·-
." -
.
. ...
•t
.
- 4 -
26. Rudnik, J., en vele anderen (1977). Epidemiological study on longterm effects in Health of Air Pollution. In: Problemej Medycyny Wicku Rozwojowegv
Tom 7a, Warsuwa 1978.
27. Sawicki, F., (1969). Chronic Non-specific Respiratory Oiseases in the city of Cracow. Epidemiological Review , 3: 242. 28. Sawicki, F.,
(1972)~
Air pollution and Prevalence of Chronic
Non-Specific Respiratory Oiseases. In: Ecology of Chronic nonspecific respiratory diseases. ed: Z. Brzezinski; J. Kopczynski and F. Sawicki, Warzaw: Pantstwowy Zaklad Wydawzictw Lekarskich,
3-13. 29. Schlipköter, H.W., und Kramer, U., (1978). Unterzuchungen über die Häufigkeit der chronischen Bronchitis in vier unterschied1 ich strukturierten und belasteten Wohngebieten Nordrhein-
Westfalen. In: VOi-Berichte 314: 169-172. 30. Sharp, J.T., Oglezky, P., McKean, H., and Best, W.R., (1973). A Longitudinal Study of Bronchitic Symptoms and Spirometry in a middle-aged, male, industrial Population. American Review of Respiratory Oisease 108: 1066-1077.
31. Ulmer, W.T., Reichel, G., Czeike, A., and Leuschner, A., (1970). Regional lncidence of Non-specific Respiratory Oiseases. IV Communication. Internationales Archiv für Arbeitsmedizin,
27: 73-109. 32. Visser, B.F., and Van der Lende, R., (19751. Helium wash-out curves .in . population studies. Bull. Physiopath. Resp.,
1-!.:
46-50.
33. VOi, (1978). Sauerstoffhaltige Schwefelverbindungen. VOi-Berichte 314.
•
~
- 5 -
34. Wyzocki, M., (1972). Spirometrie tests in relation to Air Pollution. In: Ecology of Chronic Non-specific Respiratory Diseases. ed.
z.
Brzezinski; J. Kopczynski and F. Sawicki, Warzaw: Pantstwowy
Zaklad Wydawzictw Lekarskich, 14-18.
35. Yokoyama, E., and Suzuki, T., (1978). Air Pollution and Respiratory Symptoms in Adults in Japan. In: VOi-Berichte 314: 191-197.
•
· Il-
