De invloed van individuele cultureel aangepaste diabetesvoorlichting in het Turks op de diabetesregulatie bij Turkse type 2 diabetici

De invloed van individuele cultureel aangepaste diabetesvoorlichting in het Turks op de diabetesregulatie bij Turkse type 2 diabetici

Dr Demirkapu Hakki

Promotor: Prof. Dr. D. Devroey, Diensthoofd Huisartsgeneeskunde VUB

Co-promotor: Dr J. Butaye, huisarts

Master of Family Medicine Masterproef Huisartsgeneeskunde

AB STRAC T Context De prevalentie van diabetes mellitus type 2 is tweemaal hoger bij patiënten van Turkse origine dan bij de Belgische bevolking. Daarnaast is ook hun metabole regeling slechter. Deze Turkse diabetes type 2patiënten hebben een slechte diabeteskennis. We zullen proberen om de huidige diabeteskennis en regeling te verbeteren aan de hand van een specifieke cultureel aangepaste diabeteseducatie in het Turks. Onderzoeksvragen Kunnen we de ziektekennis over diabetes bij Turkse diabetes type 2 patiënten verbeteren met een individuele en cultureel aangepaste voorlichting in de Turkse taal? Kan een verbetering van de ziektekennis ook leiden tot een verbetering van HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en bloeddruk bij die patiënten? Methode Voor de diabetespatiënten van Turkse origine werd in de Turkse taal een cultureel aangepaste informatiesessie verzorgd die, aan de hand van een powerpointpresentatie en de film ‘Ziekte van de eeuw’, meer uitleg verschaft over diabetes in het Turks. De resultaten van de parameters zoals Ziektekennis, HbA1c, nuchtere glycemie, bloeddruk, lichaamsgewicht, BMI (Body Mass Index) en buikomtrek werden gemeten voor de informatiesessie en vervolgens drie, zes en negen maanden erna. De ziektekennis werd bijkomend 1 maand na de informatiesessie nog eens getest. Om inzicht te krijgen in de ziektekennis werd de enquête ‘24-item version of the Diabetes Knowledge Questionnaire’ (24-DKQ) gebruikt. Die enquête werd vertaald naar het Turks via de forward/backward-methode. Voor de statistische verwerking is gebruik gemaakt van de standaardformules zoals beschikbaar in Office Excel. Om significante verschillen tussen continue variabelen aan te tonen werd de t-test gebruikt. Resultaten Na de cultuursensitieve diabeteseducatie was er een blijvende significante verbetering in de ziektekennis onder de bevraagde Turkse diabetes type 2-patiënten waarbij de score op de kennistest van 50% naar 75% steeg tot negen maanden na de informatiesessie (p=0,0003). Voor alle andere parameters zoals HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en de bloeddrukken zijn er geen significante verbeteringen gevonden. De HbA1c steeg lichtjes van 56 mmol/l (= 7,3%) naar 60 mmol/l (= 7,6%) (p= 0,607). De nuchtere glycemie steeg van 127 mg/dl tot 145 mg/dl (p=0,152). Het lichaamsgewicht steeg van 84,9 kg naar 86,7 kg (p=0,81) en de BMI steeg van 33,9 kg/m² naar 34,8 kg/m² (p=0,746). De buikomtrek vergrootte van 110,1 cm naar 111,4 cm (p=0,817). De systolische bloeddruk daalde van 135 mmHg naar 133,4 mmHg (p=0,722) en diastolische bloeddruk daalde van 85,6 mmHg naar 79,8 mmHg (p=0,257). Conclusie De cultuursensitieve diabeteseducatie in het Turks zorgde voor een significante verbetering in de ziektekennis bij diabetes type 2 patiënten van Turkse origine. Het aanbieden van enkel een cultuursensitieve diabeteseducatie in het Turks volstaat echter niet om veranderingen te verkrijgen in HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en in de systolische en diastolische bloeddrukken. Er dient in die educatie uitgebreid aandacht besteed te worden aan het dieet, aan lichaamsbeweging en aan de inname van medicatie. Een gecombineerde 'leefstijleducatie' met enerzijds een strengere opvolging van de aanpassing van de medicatie, de voeding en de lichamelijke activiteit en met anderzijds een psychosociale ondersteuning is wenselijk. De cultuursensitieve diabeteseducatie in het Turks zorgde, ondanks het feit dat er naast de toename van de ziektekennis geen verbetering was van de andere gevolgde parameters, voor tevredenheid in de zin van betrokkenheid in taal en cultureel gebonden aspecten bij de patiënten.

2

Inhoudopgave ABSTRACT………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………2 INHOUDSOPGAVE………………………………………………………………………………………………………………………………………………3 1. Inleiding ………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………6 1.1 Diabetes: algemeen en bij Turkse patiënten………………………………………………………………………………………….6 1.2 Onderzoeksvragen...……………………………………………………………………………………………………………………….….11 2. Toelichting bij de aanpak van de literatuurstudie………………………………………………………………………………………………12 3. Doelstelling…………………………………………………………………………………………………………………………………………..………….14 4. Methode…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….15 4.1 Rekrutering van patiënten…………………………………………………………………………………………………………….…….15 4.2 Studieopzet………………………………………………………………………………………………………………………………………..16 4.3 Enquête…………………………………..………………………………………………………………………………………………………….17 4.4 Cultuursensitieve diabetesvoorlichting………………………………………………………………………………………..……..17 4.5 Verwerking……..………………………………………………………………………………………………………………………….………19 4.6 Eindpunten en evaluatiecriteria………………………………………………………………………………………………….….……19 4.7 Ethische Commissie…………………………………………………………………………………………………………………….…….20 5.Resultaten……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…21 5.1

Kennistoets…………………..………………………………………………………………………………………………………………..…21 5.1.1 Algemeen………………………………………..………………………………………………………..……………………….……21 5.1.2 Resultaten per stelling……………………………………………………………………….……………………………………..22

5.2

HbA1c…………………………………………………………………………………………………….…………………………………....24

5.3 Nuchtere glycemie ……………………………………………………………………………………………………………….…………..26 5.4 Gewicht………………………………………………………………………………………………………..………………………………..…..27 3

5.5 BMI (Body Mass Index = gewicht/(lengte in m)²)………………………………………………………………………........28 5.6 Buikomtrek…………………………………………………………………………………………………………………………………………29 5.7 Systolisch bloeddruk…………………………………………………………………………………………………………………………..30 5.8 Diastolische bloeddruk…………..………………………………………………………………………………………………………..….31 6. Discussie …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……32 6.1 Bespreking resultaten…………...................................................................................................................32 6.1.1 Bespreking resultaten kennistest………….………………………………………………………………………………32 6.1.1.1 Algemeen…………………………………………………………………………………………………………….32 6.1.1.2 Resultaten per stelling …….………………………………………………………………………………….33 6.1.2 Bespreking resultaten HbA1c ……………………………………………………………………………………………35 6.1.3 Bespreking resultaten nuchtere glycemie………………………………………………………………………..…36 6.1.4 Bespreking resultaten lichaamsgewicht ……………………………………………………………………………36 6.1.5 Bespreking resultaten BMI …………………………………………………………………………………….…………..37 6.1.6 Bespreking resultaten buikomtrek ……………………………………………………………………………………..38 6.1.7 Bespreking resultaten systolische bloeddruk ……………………………………………………………………..38 6.1.8 Bespreking resultaten diastolische bloeddruk ……………………………………………………………………..39 6.2 Beschouwingen ……………………………………………………………………………………………………………………………..….39 6.3 Toekomst ……………………………………………………………………………………………………………………………………...…..40 7. Conclusie .……………………………………………………………………………………………………………………………………………………...43 8. Dankwoord...……………………………………………………………………………………………………………….…………………………………45 9. Referenties.………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………46 10. Bijlagen …………………………………………………………………………………………………….………..……………………………….….…...50 10.1 Bijlage 1: Screenshot “inclusiecriteria diabetespatiënten in EMD”……………………………………………….…50

4

10.2 Bijlage 2: Screenshot”diabetes type 2 patiënten in EMD”……………….…………………………………………….…50 10.3 Bijlage 3: Enquête……………………..…….………………………………….……………………………………………………….…51 10.4 Bijlage 4: powerpointpresentatie……….…………………………………………………..………………………………………..52

5

1. Inleiding 1.1 Diabetes: algemeen en bij Turkse patiënten Diabetes mellitus is een chronische metabole ziekte waarbij er een verhoogde bloedsuikerspiegel

(hyperglycemie)

ontstaat

die

het

koolhydraten-,

vet-

en

proteïnemetabolisme verstoort. Bij type 2-diabetes is er insulineresistentie, dit wil zeggen dat er weerstand van de perifere weefsels bestaat tegen insuline, en er is een relatief insulinetekort omdat de cellen niet genoeg insuline kunnen produceren die de resistentie compenseren (1). Twee metingen van nuchtere glycemie ≥126 mg/dl (7,0 mmol/L) of een niet-nuchtere meting van ≥200 mg/dl (11,1 mmol/L) bevestigen de diagnose van diabetes (2). Het aantal mensen met diabetes werd eind 2011 wereldwijd geschat op 366 miljoen, waarvan 52,8 miljoen in Europa. In Europa zal dat aantal stijgen tot 64,2 miljoen tegen 2030 (3). Wereldwijd neemt de hoeveelheid mensen met diabetes jaarlijks toe (3). Niet alleen het aantal patiënten stijgt, de ziekte openbaart zich ook steeds vaker op jongere leeftijd (4). In 2011 was de prevalentie van diabetes 6,7% in Europa. De prevalentie van diabetes was toen 6,6% in België (3). De prevalentie van diabetes bij mensen van Turkse origine ligt tweemaal hoger dan bij de Belgische bevolking (5, 6, 7). Mits correctie voor leeftijd is in Turkije de prevalentie van diabetes hoger dan in België (3). Ook in ons buurland Nederland is de prevalentie van diabetes bij mensen van Turkse origine (9,9%) meer dan dubbel zo hoog als de prevalentie ervan bij de autochtone Nederlandse bevolking (4,8%) (8). Er zijn verschillende onderzoeken gebeurd om de risicofactoren voor een hoge prevalentie aan te tonen. Dijkshoorn, Uitenbroek en Middelkoop hebben aangetoond dat een lage scholingsgraad een belangrijke risicofactor is voor een hogere prevalentie van diabetes mellitus bij Turken die in Nederland wonen (9). De studie van Vandenheede en Deboosere in

6

België toonde aan dat een hoge prevalentie van diabetes bij mannen van Turkse origine te wijten is aan een gebrek aan lichaamsbeweging terwijl het bij vrouwen gelinkt kan worden aan hun hoge BMI. In beide groepen vormde de lage scholingsgraad een risicofactor voor een hogere prevalentie van diabetes (7). Een onderzoek van Kriegsman et al. leerde ons dat een hogere socio-economische status geassocieerd is met een lager risico op diabetes mellitus type 2, onafhankelijk van de etniciteit (8). Diabetes mellitus weegt bovendien economisch zwaar op het gezondheidsbudget. In het jaar 2011 zorgde diabetes wereldwijd voor een uitgave van 465 miljard dollar, ofwel voor 11% van de totale uitgaven in de gezondheidszorg bij volwassenen van 20 jaar tot 79 jaar. In Europa bedroeg dit 130,6 miljard dollar (10). De complicaties van diabetes mellitus leiden tot een aanzienlijke morbiditeit, zowel op fysisch als op psychosociaal vlak en zorgen bijkomend voor een grote mortaliteit. Personen met diabetes hebben een hoger risico op significante eindorgaanschade, zoals een aantasting van de ogen, de nieren, het zenuwstelsel en mogelijke hart- en vaatzieken (11). In het jaar 2011 leidde diabetes wereldwijd tot 4,6 miljoen doden, waarvan 600.000 in Europa (3). Een goede voorlichting over en een strikte opvolging en goede behandeling van de ziekte leiden tot een daling van complicaties (12). Door middel van een degelijke diabeteseducatie wordt er getracht om tot een optimale zelfzorg te komen. Daarom wordt aan de patiënten geleerd hoe ze moeten omgaan met de ziekte. Daarbij worden adviezen gegeven over voeding, lichaamsbeweging, voetverzorging, het correct innemen van medicatie, wat men moet doen bij ontregeling, de opvolging van cardiovasculaire risicofactoren, de opsporing en behandeling van chronische verwikkelingen en zo meer. De genoemde educatie heeft uiteindelijk een positief effect op HbA1c (13).

7

Volgende waardes worden nagestreefd (14): -

HbA1c <7,0 % (< 53 mmol/L)

-

Nuchtere glycemie ≤125 mg/dl

-

Bloeddruk (BD) <130/80 mm Hg (bij nefropathie <125/75 mm Hg)

-

LDL-cholesterol <100 mg/dl

-

Bij een BMI >25 tracht men een gewichtsverlies van 5 tot 10% te bereiken.

Het trouw opvolgen van de vooropgestelde therapie is noodzakelijk, wat evenwel en jammer genoeg niet steeds gebeurt in de praktijk (15,16). Het is bewezen dat het geheel van psychosociale, financiële, culturele en sociale omstandigheden waarin allochtone patiënten leven de integratie van diabetesgebonden leefstijladviezen en zelfzorgactiviteiten in hun leven belemmeren (17,18). Factoren zoals taalmoeilijkheden, culturele verschillen, gebrekkige diabeteskennis en een lage socio-economische status vormen een bedreiging voor een optimaal management van diabetes (19). Bij de Turkse mensen kan de slechtere metabole regeling vaak verklaard worden door een gebrek aan kennis over de ziekte als gevolg van de taalbarrière en andere sociale en culturele belemmeringen die ze ervaren bij het volgen van diabetesgebonden leefstijladviezen. De bestaande diabeteseducatieprogramma’s zijn dus vaak onvoldoende cultuursensitief. Het is voor allochtone patiënten bijzonder moeilijk om bepaalde culturele en sociale normen en patronen binnen hun gemeenschap te doorbreken. Turkse patiënten hebben vaak schrik om, ten gevolge van hun veranderd gedrag in het kader van de opvolging van het verkregen leefstijladvies, anders bekeken te worden in hun eigen kring. Een aantal culturele factoren zorgen er dus voor dat er nauwelijks een sociaal draagvlak - en dus sociale steun - is voor een veranderde levenswijze. Zo is het voor de Turkse diabetespatiënten bijvoorbeeld lastig om een bezoek te brengen aan kennissen en daar de

8

aangeboden zoetigheden te weigeren omdat de gastheer of -vrouw zich daardoor beledigd zou voelen. De eetgewoonten van de Turkse mensen zijn ook niet zo goed. Er worden veel koolhydraten gebruikt uit rijst, brood, aardappelen,… Ongezonde producten komen ook veel aan bod zoals bladerdeegproducten, koekjes, gefrituurde producten,… Er wordt eveneens veel vlees gegeten (20). Meestal eten ze ook later in de avond. Tijdens de vastenmaand of de Ramadan worden er ook veel meer zoetigheden geconsumeerd. Het is geweten dat lichaamsbeweging bij patiënten met diabetes type 2 leidt tot een klinisch en statistisch significante daling van HbA1c, onafhankelijk van de gewichtsafname (21). Turkse vrouwen sporten evenwel weinig met anderen samen. Het is voor hen heel moeilijk om de via traditie overgeleverde culturele gebruiken los te laten. Verder zorgen taal- en communicatieproblemen ervoor dat de patiënten niet volledig begrijpen wat er wordt verteld en kunnen ze evenmin duidelijk en gedetailleerd aan de zorgverleners uitleggen met welke problemen ze worden geconfronteerd. Het werd reeds bewezen dat het niveau van opleiding en taalvaardigheid belangrijke indicatoren zijn voor achterstand inzake gezondheid en zorggebruik bij oudere migranten (22). Gezien het belang van educatie en leefstijlverandering bij de behandeling is een zeer goede communicatie tussen de arts en de patiënt van primordiaal belang. De bestaande diabeteseducatieprogramma’s zijn momenteel gericht op het overdragen van medische kennis over diabetes mellitus en over de lichamelijke gevolgen ervan. Er is weinig aandacht voor de feitelijke verschillen in leefstijl, gedrag en culturele gebruiken tussen autochtonen en allochtonen, waardoor de aangeboden diabeteszorg onvoldoende aansluit bij de behoeften van de allochtone diabetespopulatie (23). Zo wordt slechts iets meer dan de helft van de moslimpatiënten met diabetes bijkomend ingelicht naar aanleiding van de Ramadan of

9

vastenmaand. Zo ontvangen de meesten geen informatie over hoe het medicatieschema moet veranderd worden tijdens het vasten (24). Het bespreekbaar maken van diabetes in de sociale omgeving en het geven van cultuursensitieve leefstijladviezen lijken belangrijke, zelfs noodzakelijke, veranderingen te zijn die de huidige diabeteszorg meer cultuurcompetent kunnen maken (25). Zoals eerder besproken is de educatie de hoeksteen van het diabetesmanagement. Een educatie die rekening houdt met de etnische achtergrond en die wordt gegeven door personen die de taal- en culturele barrières kunnen overbruggen tussen de patiënt en de arts worden ten zeerste aanbevolen (26). Kennis van beide culturen en op maat gegeven educatie kunnen bijdragen tot een geslaagde voorlichting van de migranten (27,28). Uit een vorig onderzoek bleek reeds dat Turkse diabetes type 2-patiënten een slechte ziektekennis hebben. Wat loutere ziektekennis betreft, hebben ze maar 46% van de aan hen voorgelegde vragen juist beantwoord terwijl Marokkanen 70% en Belgen 84% scoorden (29). Uit een vroegere studie, een systematische review met meta-analyses, betreffende een groep patiënten uit minderhedengroepen met een andere etnische oorsprong - zoals Surinaamse Nederlanders, Mexicaanse Amerikanen, Afrikaanse Amerikanen - blijkt dat er een vooruitgang in ziektekennis en HbA1c kan bereikt worden met een cultureel aangepaste gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (30). Een onderzoek in Nederland toonde aan dat het haalbaar is om een cultureel aangepast educatieprogramma te ontwikkelen voor migranten met diabetes in de eerstelijnszorg. Het programma werd zowel door de patiënten als door de behandelaars zeer goed gewaardeerd (31).

10

1.2 Onderzoeksvragen 1) Kan men met een individuele en cultureel aangepaste uitleg in de moedertaal van de Turkse patiënten hun ziektekennis verbeteren? 2) Kan een verbetering van de ziektekennis ook leiden tot een verbetering van HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, buikomtrek en bloeddruk bij die patiënten?

11

2. Toelichting bij de aanpak van de literatuurstudie Voor de literatuurstudie zijn de volgende Engels- en Nederlandstalige zoektermen gebruikt: Diabetes type 2 / Diabetes mellitus non insulin dependent/ diabetes type 2 + prevalence/ incidence/ follow up/ therapy / epidemiology/ diabetes education/ Belgium/ Belgian/ Turkey/ Turks/ ethnic groups/ knowledge/self management/culturally appropriate health education/ ethnic minority groups/ glycated hemoglobin test Voor de PICO zijn er combinaties van bovenstaande woorden gezocht, hieronder enkele voorbeelden : P: diabetes mellitus non insulin dependent I : culturally appropriate health education C : health education O : knowledge/ glycated hemoglobin test/ self management Er werd eerst in de nationale en internationale richtlijnen, zoals de Domus Medicaaanbevelingen, de NHG-standaarden, de RIZIV-richtlijnen, het Richtlijnen Kenniscentrum, de EBM Guidelines, de Guidelines Clearinghouse en de American Diabetes Association gezocht. Vervolgens werd de studie uitgebreid naar kritische besprekingen van artikels die werden gevonden via Minerva, het Evidence based medicine Journal BMJ en de American College of physicans Journal Club. In de volgende stap werden de reviews nagekeken zoals beschikbaar in de Cochrane Library en in Clinical Evidence. Ten slotte werd een beroep gedaan op tijdschriftartikels die werden gepubliceerd in PubMed/Medline, Huisarts Nu, Huisarts ‘en’ Wetenschap. De ‘related articles’ en ‘references’ die werden aangegeven in de geraadpleegde artikels werden eveneens verder onderzocht.

12

In totaal zijn er 33 van de 98 gevonden artikels weerhouden voor de literatuurstudie. Deze artikels zijn weergehouden op basis van onderzoeken die gedaan zijn met (cultuurgevoelige) diabetes educatie, met Turkse diabetes patiënten, groepen met etnische minderheden in bepaalde landen, effecten van educatie op de HBA1c en kennis. Voor epidemiologische data heb ik mij vooral gebaseerd op de IDF Diabetes Atlas 2011 en publicaties over diabetes bij allochtonen (3-8). Er zijn veel artikels gekozen over onderzoeken die in ons buurland Nederland zijn gedaan (8, 9, 18, 20, 21, 22, 24, 30). Daar gebeuren meer onderzoeken dan in België over allochtonen en allochtone diabetes patiënten.

13

3. Doelstelling We zullen trachten de ziektekennis van Turkse diabetes type 2-patiënten te verbeteren door een cultureel aangepaste

uitleg te

geven

in het Turks met behulp van een

powerpointpresentatie en de film 'Ziekte van de eeuw'. We hopen dat het zal leiden tot een verbetering van HbA1c, nuchtere glycemie, gewicht, BMI, abdominale omtrek en bloeddruk, en uiteindelijk tot een verminderde of uitgestelde morbiditeit en mortaliteit.

14

4. Methode 4.1 Rekrutering van patiënten Via een zoekopdracht in het bestand van elektronische medische dossiers werden de patiënten met diabetes type 2 die ingeschreven zijn in ons wijkgezondheidscentrum opgespoord (bijlage 1). De zoektermen waren: -

“diagnose” diabetes mellitus type 2

-

HbA1c >6,5%

-

Nuchtere glycemie >126 ml/dl

Uit de verkregen lijst (zie bijlage 2) werden enkel de patiënten met een Turkse origine gekozen, dat wil zeggen met een Turkse familienaam waarbij de ouders en/of grootouders uit Turkije afkomstig zijn. De exclusiecriteria voor dit onderzoek zijn: -

Diabetici type 2 binnen de conventie diabetes

-

Diabetici type 2 die sinds jaren consequent enkel door een endocrinoloog worden opgevolgd

-

Diabetici type 2 van elke andere origine

De diabetici type 2 binnen de conventie diabetes en die sinds jaren consequent enkel door een endocrinoloog worden opgevolgd zijn niet opgenomen omdat ze regelmatig naar het ziekenhuis gaan. Het management van diabetes type 2 behoort tot de typische takenpakket van de huisarts.

15

4.2 Studieopzet In onze praktijk wordt reeds gewerkt volgens de Domus Medica aanbevelingen voor een goede medische praktijkvoering inzake diabetes mellitus type 2 en volgens de vereisten van de zorgtrajecten van de federale overheid. De patiënten worden driemaandelijks op consultatie ontvangen. Voorafgaand aan de consultatie gaan de patiënten langs bij de verpleegster voor een bloedafname, zodat de arts tijdens de consultatie kan overgaan tot de bespreking van de HbA1c. Vervolgens worden, in samenspraak met de patiënt, afspraken gemaakt betreffende de aanpak aangaande medicatie, onderzoeken en andere, nietmedicamenteuze maatregelen. In dit onderzoek zal getracht worden om de ziektekennis van Turkse diabetes type 2-patiënten te verbeteren door het geven van een cultureel aangepaste uitleg in de Turkse taal. In de praktijk zal ik dat zelf doen, vermits ik een arts ben van Turkse origine die de Turkse cultuur ken en de taal beheers. In eerste instantie dient de patiënt zich aan te melden op consultatie bij de huisarts. Indien de patiënt aan type 2-diabetes lijdt en van Turkse origine is, wordt hem/haar gevraagd om deel te nemen aan een studie rond kennis over diabetes. De overige patiënten worden opgebeld. De patiënt krijgt een uitgebreide uitleg over het onderzoek en ondertekent, indien akkoord, een toestemmingsformulier.

16

4.3 Enquête De enquête (zie bijlage 3) is afkomstig van ‘The Starr County Diabetes Education Study’ en heet ’24-item version of the Diabetes Knowledge Questionnaire’ (31). Die enquête werd vertaald naar het Turks via de forward/backward methode. Deze methode werd gebruikt om de vragenlijsten niet alleen taalkundig vergelijkbaar te maken, maar vooral conceptueel. Dit wil zeggen dat de vragen hetzelfde moeten betekenen. Er zijn hierbij heen –en terugvertalingen gedaan: van Nederlands naar Turks en omgekeerd. De enquête bestaat uit 24 stellingen die de patiënt kan beantwoorden met “ja”, “neen” of “ik weet het niet”. Aan de hand van die ’24-item version of the Diabetes Knowledge Questionnaire’-enquête zal men trachten een beeld te krijgen van de ziektekennis. Het gaat om een gevalideerde enquête die internationaal aanvaard is om het resultaat van diabetes zelfmanagement educatie te testen (32). De afname van de enquête zal in het Turks gebeuren waarbij de arts de vragen zal stellen en de patiënt ze zal beantwoorden.

4.4 Cultuursensitieve diabetesvoorlichting De informatiesessie bestaat uit de Nederlandse – maar Turks gesproken – film ‘Ziekte van de eeuw’ en een powerpointpresentatie in het Turks (waarbij ruimte is voorzien voor vragen) die elk een twintigtal minuten in beslag nemen. De film is gemaakt door de diabetesvereniging Nederland in samenwerking met Turkse artsen uit Turkije. In de film wordt er uitgebreid uitleg gegeven over de oorzaak, behandeling en complicaties van diabetes. Verschillende artsen en diëtisten geven uitleg. Ook een Turkse imam komt aan het woord. Er worden ook reportages getoond met Turkse diabetespatiënten. De powerpointpresentatie (zie bijlage 4) bestaat uit vijftien slides waarin uitleg wordt gegeven over:

17

-

diabetes mellitus

-

de soorten diabetes

-

de oorzaken van diabetes

-

de betekenis van glycemie en de factoren die glycemie beïnvloeden

-

de waarde en symptomen van hypo- en hyperglycemie

-

de werking van insuline

-

de voetverzorging bij diabetici

-

wat te doen bij diabetes in de vastenmaand Ramadan als men besluit te vasten

-

voedingsadvies tijdens reizen

-

algemene adviezen in verband met leefstijl, medicijneninname, opvolging en zo meer

Op het einde van de voorstelling wordt er ook een gesprek gevoerd over de invloeden van cultuur op de leefgewoonten. Er worden enkele adviezen gegeven, onder meer om de broodconsumptie te verminderen, bruin brood te eten, alternatieve zoetstoffen zoals Candarel te gebruiken in plaats van suiker, niet het gevoel te hebben de gastheer te beledigen wanneer men het voorgeschotelde eten niet nuttigt en om te proberen om dagelijks minstens dertig minuten te bewegen – bijvoorbeeld door een dagelijkse wandeling of door middel van beweging binnenshuis.

18

4.5 Verwerking De resultaten van de enquête en andere parameters zoals HbA1c, nuchtere glycemie, bloeddruk, abdominale omtrek, gewicht en BMI werden in Office Excel ingevoerd. Voor de statistische verwerking is gebruik gemaakt van standaardformules beschikbaar in Office Excel. De t-test werd gebruikt om significante verschillen tussen continue variabelen aan te tonen. De optie ‘ik weet het niet’ als antwoord zal beschouwd worden als een foutief antwoord. De formule die gebruikt werd voor de berekening van het betrouwbaarheidsinterval is {y - 1,96 x Sy/√n, y + 1,96 x Sy/√n} ( y= gemiddelde, Sy= standaarddeviatie, n= aantal).

4.6 Eindpunten en evaluatiecriteria Om te bepalen of de cultureel aangepaste informatiesessie in de Turkse taal bij Turkse diabetes type 2-patiënten een objectiveerbare verandering/verbetering tot stand heeft gebracht, zijn de volgende parameters vergeleken voor de informatiesessie en vervolgens drie, zes en negen maanden na de sessie: -Ziektekennis met de hulp van de enquête -HbA1c -nuchtere glycemie -Bloeddruk -Gewicht -BMI -Buikomtrek De ziektekennis is een maand erna nog eens bijkomend getoetst. De parameters zijn verzameld van maart 2011 tot en met maart 2012. 19

4.7 Ethische Commissie Het onderzoeksprotocol is door de Ethische Commissie van de Vrije Universiteit Brussel doorgenomen en werd, mits een kleine aanpassing, goedgekeurd waarna het onderzoek werd gestart.

20

5. Resultaten Uit een zoekopdracht in het elektronisch bestand met medische dossiers blijkt dat er dertien diabetespatiënten type 2 van Turkse origine ingeschreven zijn in ons wijkgezondheidscentrum. Een van hen verblijft in Turkije, een andere verblijft in een ziekenhuis en nog een andere patiënt haakte na een maand, wegens tijdsgebrek, af voor het onderzoek. De andere tien diabetes type 2-patiënten namen wel deel aan het volledige onderzoek; het betrof acht vrouwen en twee mannen. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers van het onderzoek was 49 jaar en gemiddeld hadden ze reeds 61 maanden diabetes. Zes van de respondenten behaalden een diploma lager secundair onderwijs, drie anderen behaalden een diploma hoger secundair onderwijs en één patiënt is analfabeet.

5.1 Kennistoets 5.1.1 Algemeen Bij het afnemen van de kennistest, voor de cultureel aangepaste informatiesessie, zien we dat de Turkse diabetes type 2-patiënten die meewerkten aan dit onderzoek, gemiddeld 50% (95% BI: 41% - 59%) van de vragen juist beantwoordden. Een maand, drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg dat cijfer respectievelijk 74% (95% BI: 65% - 83%), 78% (95% BI: 70% - 86%), 79% (95% BI: 71% - 87%) en 75% (95% BI: 68% - 82%). Wanneer we een vergelijking maken van deze cijfers zien we een aantal significante verschillen. Bij de vergelijking van de behaalde percentages juiste antwoorden gegeven voor het plaatsvinden van de cultureel aangepaste informatiesessie, met de percentages juiste antwoorden gegeven een maand (p-waarde=0,001), drie maanden (p-waarde=0,0001), zes

21

maanden (p-waarde=0,0002) en negen maanden (p-waarde=0,0003) na het plaatsvinden van de informatiesessie, zien we telkens een significant verschil.

Gemiddelde % kennistest % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

3

6

9

maanden

Grafiek 1: behaalde percentages juiste antwoorden vòòr, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

5.1.2 Resultaten per stelling We stellen vast dat de patiënten het minste aantal vragen juist beantwoordden voordat de informatiesessie plaats vond. Eén maand nadat de informatiesessie plaats vond constateren we dat op de 24 stellingen: - er 20 stellingen waren waar er meer patiënten juist op geantwoord hadden; - enkel stelling 7 door minder patiënten juist werd beantwoord; - er drie stellingen (nummers 6, 16 en 18) waren die onveranderd bleven in het aantal juiste antwoorden.

22

Negen maanden na het plaatshebben van de informatiesessie stellen we het volgende vast: - op 21 stellingen werd door meer patiënten een juist antwoord gegeven; - op stelling 18 gaven minder patiënten een juist antwoord gaven; - op twee stellingen (nummers 18 en 24) is er geen verandering te zien in het aantal mensen dat de vraag juist beantwoordde.

Tabel 1: Aantal patiënten (N=10) met juiste antwoord per stelling vóór, 1 maand, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie vòòr informatie Stelling 1 Stelling 2 Stelling 3 Stelling 4 Stelling 5 Stelling 6 Stelling 7 Stelling 8 Stelling 9 Stelling 10 Stelling 11 Stelling 12 Stelling 13 Stelling 14 Stelling 15 Stelling 16 Stelling 17 Stelling 18 Stelling 19 Stelling 20 Stelling 21 Stelling 22 Stelling 23 Stelling 24

23

3 6 1 2 8 9 6 6 4 8 4 4 3 2 9 10 1 10 9 9 1 0 4 1

na 1 maand

na 3 maanden 6 8 3 4 10 9 3 9 10 7 10 8 5 7 9 10 7 10 10 10 4 6 10 3

5 7 7 5 10 10 8 10 7 9 9 10 6 6 9 10 5 10 10 10 5 6 10 3

na 6 maanden 5 10 5 7 10 10 6 10 7 9 9 10 8 7 9 10 6 9 10 10 5 7 10 0

na 9 maanden 5 8 5 4 10 10 7 10 7 10 10 10 4 8 10 10 6 9 10 10 3 4 10 1

10 9 8 7 6

voor info

5

3m erna

4

9 m erna

3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Grafiek 2: Aantal patiënten (y-as) met juiste antwoord per stelling (x-as) vóór, 3 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

5.2 HbA1c Het gemiddelde HbA1c van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 7,3% (95% BI: 6,4%-8,2%). In mmol is dit 56 mmol/l (95% BI: 46 mmol/l - 66 mmol/l). Drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg dat cijfer respectievelijk 7,4% (95% BI: 7,0% - 7,8%), 7,9% (95% BI: 7,2% 8,6%) en 7,6% (95% BI: 7,0% - 8,2%). De gemiddelde HbA1c-waarden in mmol/l bedragen respectievelijk 57 mmol/l (95% BI: 52 mmol/l – 62 mmol/l), 63 mmol/l (95% BI: 56 mmol/l en 70 mmol/l) en 60 mmol/l (95% BI: 54 mmol/l en 66 mmol/l). Er werden geen significante verschillen gevonden in de HbA1c-waarden drie maanden (p-waarde=0,879), zes maanden (pwaarde=0,802) en negen maanden (p-waarde=0,607) na het plaatsvinden van de cultureel aangepaste informatiesessie vergeleken met het HbA1c gemeten vóór de informatiesessie.

24

Gemiddelde HbA1c in mmol/l

mmol/l 64 62 60 58 56 54 52 0

3

6

9

maanden

Grafiek 3: gemiddelde HbA1c in mmol/l vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

Gemiddelde HbA1c in %

% 8 7,9 7,8 7,7 7,6 7,5 7,4 7,3 7,2 7,1 7 0

3

6

9

maanden

Grafiek 4: gemiddelde HbA1c in % vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

25

5.3 Nuchtere glycemie De gemiddelde nuchtere glycemie van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 127 mg/dl (95% BI: 141 mg/dl – 113 mg/dl). Drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg dat cijfer respectievelijk 143 mg/dl (95% BI: 136 mg/dl – 150 mg/dl), 147 mg/dl (95% BI: 130 mg/dl – 164 mg/dl) en 145 mg/dl (95% BI: 126 mg/dl – 164 mg/dl). Drie maanden (p-waarde=0,058), zes maanden (p-waarde=0,093) en negen maanden (p-waarde=0,152) na het plaatshebben van de cultureel aangepaste informatiesessie kunnen we geen significante verschillen in de nuchtere glycemie noteren.

Gemiddelde nuchtere glycemie

[ mg/dl ] 150 145 140 135 130 125 120 115 0

3

6

9

maanden

Grafiek 5: Gemiddelde nuchere glycemie in mg/dl vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

26

5.4 Gewicht Het gemiddelde lichaamsgewicht van de diabetes type 2-patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 84,9 kg (95% BI: 74,8 kg – 95 kg). We stelden vast dat hun lichaamsgewicht drie maanden later 85,3 kg (95% BI: 74,7 kg - 95,9 kg), zes maanden later 86,1 kg (95% BI: 76 kg – 96,2 kg) en negen maanden later 86,7 kg (95% BI: 76,1 kg – 97,3 kg) bedroeg. Er werden geen significante verschillen gevonden in het lichaamsgewicht van de deelnemers drie maanden (pwaarde=0,959), zes maanden (p-waarde=0,802) en negen maanden (p-waarde=0,81) na het plaatsvinden van de cultureel aangepaste informatiesessie.

Gemiddelde lichaamsgewicht

[ kg ] 87 86,5 86 85,5 85 84,5 84 83,5 0

3

6

9

maanden

Grafiek 6: Gemiddelde lichaamsgewicht in kg vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

27

5.5 BMI (Body Mass Index = gewicht/(lengte in m)²) De gemiddelde BMI van de patiënten die hebben deelgenomen aan dit onderzoek bedroeg voor het plaatshebben van de cultureel aangepaste informatiesessie 33,9 kg/m² (95% BI: 28,9 kg/m² – 38,9 kg/m²). Drie maanden, zes maanden en negen maanden erna was de gemiddelde BMI respectievelijk 34 kg/m² (95% BI: 31 kg/m² - 37 kg/m²), 34,4 kg/m² (95% BI: 31,3 kg/m² – 37,5 kg/m²) en 34,8 kg/m² (95% BI: 31,3 kg/m² – 38,5 kg/m²). Er werden geen significante verschillen gevonden in de BMI drie maanden (p-waarde=0,986), zes maanden (p-waarde=0,856) en negen maanden (p-waarde=0,746) na het plaatshebben van de cultureel aangepaste informatiesessie.

Gemiddelde BMI [kg/m² ] 35 34,8 34,6 34,4 34,2 34 33,8 33,6 33,4 0

3

6

9

maanden

Grafiek 7: gemiddelde BMI in kg/m² vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

28

5.6 Buikomtrek De gemiddelde buikomtrek van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 110,1 cm (95% BI: 102,3 cm – 117,9 cm). Respectievelijk drie maanden, zes maanden en negen maanden later was de gemiddelde buikomtrek 111,3 cm (95% BI: 103,9 cm – 118,7 cm ), 111,6 cm (95% BI: 104,1 cm – 119,1 cm) en 111,4 cm (95% BI: 104 cm – 118,8 cm). Er werden geen significante verschillen gevonden in de buikomtrek drie maanden (p-waarde=0,787), zes maanden (p-waarde=0,789) en negen maanden (p-waarde=0,817) na het plaatshebben van de cultureel aangepaste informatiesessie.

Gemiddelde buikomtrek

[ cm ] 112

111

110

109 0

3

6

9

maanden

Grafiek 8: gemiddelde buikomtrek in cm vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

29

5.7 Systolische bloeddruk De gemiddelde systolische bloeddruk van de diabetes type 2-patiënten van Turkse origine die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 135 mmHg (95% BI: 128,3 mmHg – 141,7 mmHg). Drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg de systolische bloeddruk respectievelijk 131 mmHg (95% BI: 124,4 mmHg – 137,6 mmHg), 134,1 mmHg (95% BI: 126,2 mmHg – 142 mmHg) en 133,4 mmHg (95% BI: 127,9 mmHg – 138,9 mmHg). Er werden geen significante verschillen gevonden in de systolische bloeddruk drie maanden (p-waarde=0,417), zes maanden (p-waarde=0,866) en negen maanden (p-waarde=0,722) na het plaatshebben van de cultureel aangepaste informatiesessie.

[ mm Hg ]

Gemiddelde systolische bloeddruk

136 135 134 133 132 131 130 129 0

3

6

9 maanden

Grafiek 9: gemiddelde systolische bloeddruk in mmHg vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

30

5.8 Diastolische bloeddruk De gemiddelde diastolische bloeddruk van de patiënten die hebben deelgenomen aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 85,6 mmHg (95% BI: 77,7 mmHg – 93,5 mmHg). Drie maanden, zes maanden en negen maanden later bedroeg de diastolische bloeddruk respectievelijk 81,6 mmHg (95% BI: 77,7 mmHg – 85,5 mmHg), 82 mmHg (95% BI: 75,9 mmHg – 88,1 mmHg) en 79,8 mmHg (95% BI: 77 mmHg – 82,6 mmHg). Er werden geen significante verschillen gevonden in de diastolische bloeddruk drie maanden (p-waarde=0,388), zes maanden (p-waarde=0,491) en negen maanden (pwaarde=0,257) na het plaats hebben van de cultureel aangepaste informatiesessie.

Gemiddelde diastolische bloeddruk [ mm Hg ] 87 86 85 84 83 82 81 80 79 78 77 76 0

3

6

9

maanden

Grafiek 10: gemiddelde diastolische bloeddruk in mmHg vóór, 3 maanden, 6 maanden en 9 maanden na de cultureel aangepaste informatiesessie

31

6. Discussie 6.1 Bespreking resultaten 6.1.1 Bespreking resultaten kennistest 6.1.1.1 Algemeen Dit onderzoek toont aan dat de Turkse diabetes type 2-patiënten een slechte kennis hebben over hun eigen ziekte zoals reeds aangetoond in vorig onderzoek (29). Voordat de cultureel aangepaste diabeteseducatie plaatsvond, beantwoordden de Turkse patiënten maar 50 procent van de vragen juist. Na de cultureel aangepaste diabeteseducatie, die in het Turks gegeven werd, verbeterden de scores aanzienlijk. Zo hadden de respondenten een maand later 74 procent van de vragen juist beantwoord. We kunnen hieruit concluderen dat de Turkse patiënten overduidelijk een betere kennis hebben verworven over hun ziekte nadat ze de cultureel aangepaste diabeteseducatie gevolgd hadden. Die verbeterde kennis over hun eigen ziekte verdween niet in de maanden die daarop volgden; tot negen maand later konden we vaststellen dat de ze nog aanwezig was bij de respondenten. Drie maanden na de cultureel aangepaste diabeteseducatie werden door de respondenten 78% van de vragen juist beantwoord, zes maanden na de diabeteseducatie 79% en negen maanden erna 75%. Ook hier is er een significant verschil waargenomen in de positieve zin met het behouden van de verbeterde ziektekennis. Ook al hebben de respondenten nu een behoorlijke kennis over hun ziekte, toch is er nog altijd ruimte voor progressie, want van de diabetes type 2-patiënten van Belgische origine beantwoordde 84% de vragen juist (28).

32

6.1.1.2 Resultaten per stelling Voordat de cultureel aangepaste diabetesvoorlichting werd gegeven, antwoordden niet veel respondenten juist op de geponeerde stellingen. Een maand nadat de informatiesessie plaatsvond steeg bijna voor elke stelling het aantal patiënten dat deze juist beantwoordde. Dezelfde stijging zien we ook nog negen maanden nadat ze deelnamen aan de cultureel aangepaste diabetesvoorlichting. De informatiesessie die in het Turks werd gegeven heeft dus een belangrijke invloed op de mate waarin de patiënten kennis hebben over hun ziekte. De patiënten weten nu meer over diabetes dan dat het geval was voor de diabetesvoorlichting. Hieronder geven we enkele voorbeelden van de stellingen die tot negen maanden na de informatiesessie nog altijd door een groter aantal patiënten juist werden beantwoord: -

Stelling 9:

De beste manier om mijn diabetes te controleren is door mijn urine te testen.


voor sessie: 4/10 respondenten correct
na sessie: 10/10 respondenten correct -

Stelling 12:

Een te lage suikerspiegel in het bloed (hypoglycemie) wordt veroorzaakt door teveel voedsel.


voor sessie: 4/10 respondenten correct
na sessie: 8/10 respondenten correct -

Stelling 14:

Diabetes veroorzaakt vaak slechte bloedcirculatie.


voor de sessie: 2/10 respondenten correct
na de sessie: 7/10 respondenten correct

33

-

Stelling 21:

Beven en zweten zijn tekenen van een te hoog suikergehalte in het bloed.


voor de sessie: 1/10 respondenten correct
na de sessie: 4/10 respondenten correct -

Stelling 22:

Regelmatig plassen en veel dorst hebben zijn tekenen van een te laag suikergehalte in het bloed.


voor de sessie: 0/10 respondenten correct
na de sessie: 6/10 respondenten correct -

Stelling 23:

Nauwe elastische kousen en panties zijn niet slecht voor diabetespatiënten.


voor de sessie: 4/10 respondenten correct
na de sessie: 10/10 respondenten correct Enkel bij stelling 24 (‘Een diabetesdieet bestaat vooral uit speciale voeding’), zien we geen progressie. Voor de informatiesessie gegeven was, antwoordden negen van de tien patiënten verkeerd op de stelling. Negen maanden later stellen we vast dat er geen verbetering is opgetreden. Deze stelling werd door deze patiënten als correct bevonden. Dat valt te klaren doordat er in de Turkse eetcultuur veel zoetigheden geconsumeerd worden. Omdat diabetespatiënten zo weinig mogelijk suiker mogen eten, beschouwen ze het diabetesdieet aldus als speciaal. Dat is niet geheel terecht daar een diabetesdieet eigenlijk bestaat uit een andere samenstelling van ‘normale’ voeding en niet noodzakelijk uit een speciaal soort voeding. Dit toont aan dat de patiënten meer specifieke uitleg over de voeding nodig hebben.

34

6.1.2 Bespreking resultaten HbA1c Vóór de cultureel aangepaste informatiesessie bedroeg de gemiddelde HbA1c-waarde bij de respondenten 56 mmol/l (= 7,3%). Drie en zes maanden na de informatiesessie is er een lichte stijging tot respectievelijk 57 mmol/l (= 7.4%) en 63 mmol/l (7.9%). Deze stijging is niet significant. Een mogelijke verklaring voor de stijging na drie maanden is dat de patiënten nog niet genoeg gemotiveerd waren voor de veranderingen in hun levensstijl. Er moet namelijk opgemerkt worden dat de zomermaanden tussen maand drie en zes lagen die volgden op de informatiesessie. De meeste respondenten van het onderzoek bevonden zich dus enige tijd in Turkije. Bij hun terugkomst werd vastgesteld dat sommigen onder hen hun medicatie niet consequent hebben ingenomen en onvoldoende rekening hadden gehouden met het voorgeschreven dieet. Ook hebben drie patiënten toch meegedaan aan de vastenmaand waarbij ze 1 pil, die van de middag, niet hebben ingenomen. Zes patiënten hebben toegegeven dat tijdens deze maand de consumptie van zoetigheden ’s avonds veel meer was dan gewoonlijk. Er kan dan ook geconstateerd worden dat er zich negen maanden na de informatiesessie een lichte daling voordeed bij de respondenten omdat ze opnieuw met meer regelmaat hun medicatie innamen en hun dieet strikter opvolgden. Die daling is echter niet significant. Andere mogelijke verklaringen voor de stagnatie van de HbA1c-waarden zijn enerzijds dat de patiënten al voor de informatiesessie een relatief lage HbA1c-waarde hadden, of anderzijds dat ze al lang - gemiddeld 61 maanden - diabetespatiënten zijn. Dat vormt een extra belemmering om de gewoonten in de levensstijl te veranderen.

35

6.1.3 Bespreking resultaten nuchtere glycemie Voordat de cultureel aangepaste informatiesessie plaatsvond, bedroeg de gemiddelde nuchtere glycemie van de diabetes type 2-patiënten die meewerkten aan het onderzoek 127 mg/dL. We stellen vast dat er zich drie en zes maanden later een stijging voordeed, tot respectievelijk 143 mg/dl en 147 mg/dl. Deze stijgingen zijn echter niet significant. De mogelijke verklaringen hiervoor zijn dezelfde als deze die besproken werden onder punt 5.2.

6.1.4 Bespreking resultaten lichaamsgewicht In het algemeen ziet men dat de Turkse diabetes type 2-patiënten een hoog gewicht hebben. Vóór de cultureel aangepaste informatiesessie plaatsvond was hun gemiddelde gewicht 84,9 kg. Drie, zes en negen maanden na de informatiesessie zien we een lichte stijging van hun gewicht tot respectievelijk 85,3 kg, 86,1 kg en 86,7 kg. De stijgingen zijn niet significant. Om tot een gewichtsvermindering te komen is er een uitgebreidere aanpak met brede uitleg over de voeding nodig. Er is nood aan een gecombineerde leefstijlinterventie. Dat wil zeggen dat een aanpassing van de voeding, de lichamelijke activiteit en de psychologische ondersteuning aan de orde is. Men moet de patiënten zo nauw mogelijk opvolgen en hen motiveren; het inschakelen van een diëtiste kan daarbij zeer nuttig zijn.

36

6.1.5 Bespreking resultaten BMI Als we de BMI bekijken van de Turkse diabetes type 2-patiënten die meewerkten aan het onderzoek, zien we dat drie van hen aan overgewicht lijden, zes van hen effectief obees zijn en één patiënt zelfs morbide obesitas heeft (zie grafiek 11). Zij hebben gemiddeld een BMI van 33,9 kg/m² wat vrij hoog is. In de maanden die op de informatiesessie volgen stellen we ook nog eens een lichte stijging vast tot een respectievelijke BMI van 34 kg/m² (na drie maanden), 34,4 kg/m² (na zes maanden) en 34,8 kg/m² (na negen maanden). Die stijgingen zijn echter niet significant. Voor mogelijke verklaringen van deze stijgingen verwijzen we naar punt 5.4 van deze verhandeling.

BMI

[ kg/m² ] 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1

2

3

4

5

Grafiek 11: BMI in kg/m² per individuele patiënt

37

6

7

8

9

10

6.1.6 Bespreking resultaten buikomtrek Bij alle patiënten die meewerkten aan dit onderzoek zien we een ernstig vergrote buikomtrek. De gemiddelde buikomtrek van hen bedraagt 110,1 cm. Dat cijfer wijst er op dat ze een verhoogde risicofactor voor sterfte hebben. We stellen na de informatiesessie vast dat de gemiddelde omvang van hun buikomtrek nog toegenomen is tot respectievelijk 111,3 cm na drie maanden en 111,6 cm na zes maanden. Nog eens drie maanden later, na de zomervakantie, merken we echter wel een zeer lichte daling tot een gemiddelde buikomtrek van 111,4 cm. Er moet opgemerkt worden dat de verschillen niet significant zijn.

6.1.7 Bespreking resultaten systolische bloeddruk De gemiddelde systolische bloeddruk van de deelnemende diabetes type 2-patiëntenvan Turkse origine bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie 135 mmHg (95% BI: 128,3 mmHg – 141,7 mmHg). Dat is te hoog voor een diabetespatiënt. Drie maanden na het plaatshebben van de informatiesessie zien we een lichte daling van de systolische bloeddruk tot 131 mmHg. De systolische bloeddruk neemt echter terug toe na de zomervakantie tot 134,1 mmHg. Nog eens drie maanden later na de zomervakantie is er terug een lichte daling te zien waarbij de gemiddelde systolische bloeddruk 133,4 mmHg bedroeg. Deze schommelingen zijn niet significant. De lichte stijging na de zomervakantie kan verklaard worden door het feit dat de trouwheid ten opzichte van de therapie afneemt tijdens de vakantie in Turkije.

38

6.1.8 Bespreking resultaten diastolische bloeddruk De gemiddelde diastolisch bloeddruk van de diabetespatiënten die deelgenomen hebben aan het onderzoek bedroeg voor de cultureel aangepaste informatiesessie plaatsvond 85,6 mmHg (95% BI: 77,7 mmHg – 93,5 mmHg). Dat is te hoog voor een diabetespatiënt. Drie maanden, zes maanden en negen maanden na het plaatshebben van de informatiesessie bedroegen de diastolische bloeddrukken respectievelijk 81,6 mmHg, 82 mmHg en 79,8 mmHg. Net als bij de systolische bloeddruk zien we hier lichte schommelingen. De stijgingen en dalingen van de diastolische bloeddrukken zijn ook hier niet significant.

6.2 Beschouwingen We hebben toch een aantal bemerkingen bij de studie die we voerden. We sommen ze hieronder op: - Het onderzoek had een heel lage respons (n=10) doordat slechts gewerkt werd vanuit één praktijk, waarin overigens ook niet veel diabetes type 2-patiënten van Turkse origine zijn opgenomen. Dat maakte het heel moeilijk om veel statistisch significante veranderingen aan te tonen. Er is nood aan een groter aantal patiënten van de doelgroep om een betrouwbaardere studie te maken. - De looptijd van de studie was vrij kort. Een opvolging over een langere periode is noodzakelijk en wenselijk. - De derde meting van de parameters was juist na de vastenmaand. In deze maand hebben sommigen meegedaan aan vasten waarbij ze dan 1 pil minder innamen en anderzijds veel meer zoetigheden aten dan gewoonlijk. Een studie met een korte looptijd als deze wordt hierdoor negatief beïnvloedt.

39

- Voor een daling van het gewicht, de BMI en de buikomtrek te bekomen is een meer uitgebreide aanpak, een nauwere opvolging en meer motivatie nodig. De uitleg moet meer gericht zijn op de voeding, leefstijl en beweging. Samenwerking met een diëtist en een diabeteseducator kan hierbij helpen. - Het gemiddelde HbA1c, vóór de cultureel aangepaste informatiesessie, was ook niet zo hoog; het lag slechts op 7,2%. Dat maakte het moeilijk om een daling van het HbA1c te verkrijgen.

6.3 Toekomst - Een onderzoek met meer patiënten en gespreid over een langere duur is noodzakelijk om een correcter beeld te krijgen van de invloed die de kennis over diabetes op de HbA1c-waarde, de nuchtere glycemie, het lichaamsgewicht, de BMI, de abdominale omtrek en de systolische en de diastolische bloeddruk heeft. - Een langere duur van het onderzoek zou een daling van de gevolgde parameters kunnen aantonen. Wanneer we de curves bekijken zien we een begin van daling van het HbA1c (evenwel nog niet significant) vanaf de negende maand na de informatiesessie ten opzichte van de zesde maand (die na de zomervakantie en de vastenmaand kwam) na de informatiesessie. - Om de gezondheidsverschillen tussen de allochtone Turkse diabetespatiënten en de autochtone diabetespatiënten niet te veel te laten oplopen, is een extra inspanning nodig die zich richt op de allochtone Turkse patiënten. Ze hebben meer gerichte cultuursensitieve diabeteseducatie nodig om de kennis over hun ziekte te vergroten.

40

- De Turkse diabetespatiënten hebben over het algemeen een hoge Body Mass Index. De patiënten zouden nauwer opgevolgd moeten worden met betrekking tot hun gewicht, hun voedingsgewoonten en de mate waarin ze aan lichamelijke activiteiten doen. Zo zou de hulp van een cultuursensitieve diëtist ingeschakeld kunnen worden. Op praktijkniveau kunnen het organiseren van korte wandeltochten de patiënten meer bewust maken van het belang van lichaamsbeweging. - Er mag niet vergeten worden om nauw op te volgen of de medicatie consequent ingenomen wordt door de patiënten. Tevens mag niet vergeten worden de medicatie aan te passen wanneer dat nodig zou blijken. - Ook de psychologische achtergrond van alle patiënten zou grondig nagekeken moeten worden. De hierboven besproken studies hebben bewezen dat het geheel van psychosociale, financiële, culturele en sociale omstandigheden waarin allochtone patiënten leven de integratie van diabetesgebonden leefstijladviezen en zelfzorgactiviteiten in hun leven belemmeren (17,18). Indien het nodig zou blijken om te helpen bij financiële en andere zorgen die tot stress leiden kan hulp gezocht worden bij een maatschappelijk werker of bij een psycholoog. Er zou getracht moeten worden om persoonlijke belemmeringen, die de integratie van leefstijladviezen in de weg staan, na te gaan. -Een individuele aanpak per diabetespatiënt is beter dan een algemene aanpak. Zo moet bijvoorbeeld bij de ene diabetespatiënt getracht worden om de inname van suiker en calorieën te reduceren, terwijl de andere patiënt aangezet zou moeten worden tot meer lichaamsbeweging. - Naast het inzetten op kennisoverdracht dient er ook meer aandacht te zijn voor het betrekken van personen in de sociale omgeving van de patiënten en de rol die zij kunnen vervullen in de ondersteuning van mensen met diabetes.

41

-Een recente beleidsaanbeveling (dec. 2011) die door de FOD volksgezondheid werd opgesteld bevestigt onze conclusies wat betreft de opvolging van diabetes type 2 bij migranten en etnische minderheden. In deze aanbeveling wordt aangedrongen op een multidisciplinaire, cultuursensitieve aanpak van frequente aandoeningen in deze minderheidsgroepen (33).

42

7. Conclusie We concluderen dat er nog veel werk is rond opvoedende informatie in verband met voeding en beweging en daarbij samengaande begeleiding van patiënten van Turkse origine met diabetes type 2. Zo stelden we vast dat zij geen optimale HbA1c hebben. Hetzelfde geldt voor hun nuchtere glycemie, hun gewicht, hun BMI, hun buikomtrek en hun bloeddruk. De cultuursensitieve diabeteseducatie die in het Turks gegeven werd, zorgde enkel voor een significante verbetering van de kennis die deze patiënten hebben over diabetes. Deze educatie alleen is onvoldoende om veranderingen teweeg te brengen in de HbA1c, de nuchtere glycemie, het gewicht, de BMI, de abdominale omtrek, de systolische en de diastolische bloeddruk van de Turkse diabetes type 2-patiënten. We stellen eveneens vast dat er meer aandacht voor de voeding, de lichaamsbeweging en de inname van medicatie van de patiënten moet zijn. De oplossing ligt in een leefstijlinterventie gecombineerd met een nauwe opvolging van de voeding- en medicatie-inname, van de lichamelijke activiteit en met psychologische ondersteuning van de diabetespatiënten. Ook al kunnen we niet concluderen dat er een verbetering is van de gevolgde parameters, toch zorgde de cultuursensitieve diabeteseducatie in Turks voor een algemene tevredenheid bij de patiënten die meewerkten aan het onderzoek. Ze voelden meer empathie omdat de persoon die de uitleg gaf hun moedertaal sprak en hun cultuur goed kende. Zo kregen ze de gelegenheid om specifieke vragen te stellen. We vinden het dan ook nuttig om te implementeren in de dagdagelijkse praktijk. Hiervoor kunnen hiertoe opgeleide Turkse interculturele bemiddelaars, diabetesbegeleiders, diëtisten, verpleegkundigen en artsen aangesteld worden.

43

Men moet ook gebruik maken van maatschappelijk werkers en psychologen die hulp kunnen bieden met psychosociale en financiële problemen aan patiënten die hier problemen mee zouden ondervinden.

44

8. Dankwoord Ik wil bij deze mijn promotor Prof. Dr. D. Devroey van harte bedanken voor zijn medewerking bij de verwezenlijking van deze masterthesis. Hij heeft me te allen tijde bijgestaan en geholpen. Ik dank hem in het bijzonder voor al zijn adviezen en zijn hulp bij de statistische analyses en de verwerking van de verzamelde data. Mijn dank gaat ook uit naar mijn copromotor en praktijkopleider Dr. J. Butaye. Met zijn kritische opmerkingen is mijn verhandeling veel beter geworden. Ik heb veel gebruik gemaakt van zijn zinvolle tips. Ik wil Dr L. Ferrant ook bedanken tijd vrijgemaakt te hebben voor mijn thesis en deze nagelezen te hebben. Hij heeft me ook nuttige aanpassingen voorgesteld. Ten slotte wil ik ook mijn vrouw bedanken. We waren pas getrouwd toen ik deze thesis aanvatte. Ik kon tijdens het hele verloop ervan op haar begrip, geduld, steun en zorg rekenen.

45

9. Referenties 1. Wens J, Sunaert P, Nobels F, Feyen L, Van Crombrugge P, Bastiaens H, Van Royen P. WVVH-VDV Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Diabetes Mellitus Type 2. Berchem/Gent: WVVH/VDV, 2005. 2. American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2008; 31:S55-S60 3. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas. 2011; www.eatlas.idf.org 4. Jacobs MAM en Baan CA. Factsheet. Type 2 diabetes mellitus bij jongeren. Bilthoven: RIVM, 2003. 5. Levecque K, Lodewyckx I, van Den Eden S. Gezondheid en gezondheidszorg bij allochtonen in Vlaanderen. Antwerpen: Steunpunt Gelijkekansenbeleid; 2006. 6. Yildiz G, Avonts D, Van Gaal L, Van Royen P. Diabetes type 2 bij allochtonen: Hogere incidentie, meer complicaties en toch een vergeten groep. Huisarts nu 2005; 34(9):510–7. 7. Vandenheede H, Deboosere P. Type 2 diabetes in Belgians of Turkish and Moroccan origine: an important health issue. Arch public health 2009;67: 62-87. 8. Kriegsman D, van Langen J, Valk G, Stalman W, Boeke J. Hoge prevalentie van diabetes mellitus type 2 bij Turken en Marokkanen. Huisarts Wet. 2003; 46(7): 363-368. 9. Dijkshoorn H, Uitenbroek DG, Middelkoop BJC. Prevalentie van diabetes mellitus en harten vaatziekten onder Turkse, Marokkaanse en autochtone Nederlanders. Ned Tijdschr Geneeskd. 2003; 147(28): 1362-1366. 10. Health expenditure for diabetes, 2011 – EUR/ Diabetes Atlas ;2011. 11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2005;28(Suppl 1):S4-S36.

46

12. Wens J. Intensieve behandeling van diabetes type 2. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28:125126. [Bespreking van UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive bloodglucose control with sulfonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet 1998; 352: 837-53] 13. Norris S, Smith L, Schmid C, et al. Self management education for adults with type 2 diabetes. A meta-analysis of the effect on glycemic control. Diabetes Care 2002;25:1159-71 14. National Institute of Clinical Excellence (NICE). Management of type 2 diabetes management of blood pressure and blood lipids (Guideline H). http://www.nice.org.uk/pdf/NICE_INHERITEd_Hv8.pdf

15. Vermeire E, Hearnshaw H, Van Royen P, Denekens J. Patient adherence to treatment: three decades of research. J Clin Pharm Ther 2001;26:1-12. 16. Joyce A. Cramer. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes care 2004; 27:1218-1224 17. Barlow JH, Sturt J, Heartshaw H. Self-management interventions for people with chronic conditions in primary care: Examples from arthritis, asthma and diabetes. 18. Alpay LL, Blanson Henkemans, Otten W, Rövkamp AJM, Dumay ACM. E-health applications and services for patient empowerment: Directions for best practices in the Netherlands. Telemedicine and E-health. 2010;16:787-91. 19. Hawthorn K, Tomlinson S. One-to-one teaching with pictures-flashcards health education for British Asians with diabetes. Br J Gen Pract 1997;47:301-4. 20. A. Riet, H. van ‘t, H. Dijkshoorn, R. Corstjens en L. Berkouwer. Gezonde leefgewoonten Westerpark. Kwalitatief interventieonderzoek naar overgewicht bij Turkse en Marokkaanse

47

vrouwen van 25 tot 45 jaar. Probleemanalyse. GGGD Amsterdam. Cluster EDG. Drukkerij De Bij b.v., 2005. 21. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 3. 22. Denktas S. Health and health Care Use of Elderly Immigrants in the Netherlands; a comparative study. Proefschrift. Rotterdam: Erasmus Unversity Rotterdam; 2011. 23. Van Berkum M, Smulders E. Migranten, preventive en gezondheidszorg. Utrecht: Pharos; 2010. 24. Salti I, Bénard E, Detournay B, Bianchi-Biscay M, Le Brigand C, Voinet C et al. A population-based study of diabetes and its characteristics during the fasting Month of Ramadan in 13 countries. Diabetes Care 2004; 27(10): 2306-2311. 25.Yvonne J.F.M. Jansen, Paul J.M. Uitewaal, A. (Rian) Wijsman-grootendorst en P.H.L.M. (Nel) Geelhoed-Duivenstijn. Sociale en culturele problemen bij het opvolgen van leefstijladviezen door allochtone diabetici. Nederlandse tijdschrift voor geneeskunde 2011;37:1650-1655. 26. Brown SA, Garcia AA, Kouzekanani K, Hanis CL. Culturally competent diabetes selfmanagement education for Mexicans Americans: the Starr Country border health initiative. Diab Care 2002;25:259-68. 27. Corkery E, Palmer C, Foley ME, Schechter CB, Frisher L, Roman SH. Effect of a bicultural community health worker on completion of diabetes education in a Hispanic population. Diab Care 1997;20:254-7 28. Rakowski W. The potential variances of tailoring in health behavior interventions. Ann Behav Med 1999;21:284-9.

48

29. Demirkapu H, Devroey D. Vergelijkende studie betreffende ziektekennis van de Turkse met Marokkaanse en Belgische diabetes type 2 patiënten. Eindwerk behaald aan de Vrije Universiteit Brussel in juni 2010. 30. Hawthorne K, Robles Y, Cannings-John R, Edwards AGK. Culturally appropriate health education for type 2 diabetes mellitus in ethnic minority groups (review). The cochrane library 2009, issue 1. 31. Uitewaal P, Bruijnzeels M, de Hoop T, Hoes A, Thomas S. Feasibility of diabetes peer education for Turkish type 2 diabetes patients in Dutch general practice. Patient Education and Counseling 53 (2004) 359-363. 32. Garcia and Associates. The starr country diabetes education study. Diabetes care, volume 24, number 1, January 2001, 16-21. 33. Derluyn I, Laorant V, Dauvrin M, Coune I, Verrept H. Naar een interculturele gezondheidszorg: Aanbevelingen van ETHEALTH-groep voor een gelijkwaardige gezondheid en gezondheiszorg voor migranten en etnische minderheden. FOD december 2011. www.intercult.be

49

10. Bijlagen 10.1 Bijlage 1: Screenshot “inclusiecriteria diabetespatiënten in EMD”

10.2 Bijlage 2: Screenshot “diabetes type 2 patiënten in EMD”

50

10.3 Bijlage 3: Enquête

51

10.4 Bijlage 4: powerpointpresentatie Aan de linker kant bevindt zich de Turkse versie en aan de rechterkant is de presentatie vertaald in het Nederlands ter verduidelijking.

52