Academiejaar 2011-2012 Eerste examenperiode
De invloed van imitatie op empathie voor pijn bij volwassenen met autisme: een experimenteel onderzoek
Masterproef II neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie, afstudeerrichting Klinische Psychologie door Febe Busseniers
Promotor: Prof. dr. Marcel Brass Medepromotor: Prof. dr. Roeljan Wiersema Begeleiding: Lize De Coster
1
DANKWOORD
Deze masterproef is tot stand kunnen komen door de hulp van heel wat mensen die ik ontzettend dankbaar ben.
Allereerst wens ik Lize De Coster, mijn thesisbegeleidster, in de bloemetjes te zetten. Zonder haar intensieve hulp en ondersteuning had ik nooit dergelijk resultaat kunnen bereiken. Zij heeft me met al haar kennis, haar hulpbereidheid en haar enthousiasme voor onderzoek enorm goed geholpen en veel bijgeleerd, een betere begeleidster is nauwelijks denkbaar! Ze is iemand die altijd paraat staat, meteen een duidelijk antwoord geeft op je vragen en een ongelooflijk geduld heeft. Bedankt, Lize!
Daarnaast ben ik ook prof. dr. Roeljan Wiersema en prof. dr. Marcel Brass erg dankbaar. Zij brachten vaak verfrissende, vernieuwende ideeën die gestoeld waren op een enorm inzicht in hun vakgebied, waardoor ik erg geïntrigeerd raakte. Hun betrokkenheid en bereidheid om af te spreken om me van meer uitleg te voorzien, waardeerde ik erg.
Ook mijn vriend Rulan, mijn ouders, mijn broer, mijn zus en mijn tante verdienen mijn oprechte dank omdat ze mij steeds steunden in het maken van mijn masterproef en er voor me waren in deze stressvolle periode.
Ten slotte dank ik ook alle deelnemers aan het onderzoek van harte, zij staken al hun tijd en moeite in dit experiment en waren zeer enthousiast over de studie. Het was boeiend om hun visies over empathie te horen. Zonder hen had ik nooit zo’n mooie onderzoeksresultaten kunnen hebben!
2
INHOUDSTAFEL
Lijst met figuren
4
Lijst met tabellen
5
Lijst met bijlagen
6
Abstract
7
I. Inleiding
Effect van imitatie op prosociaal gedrag
1
Empathie voor pijn
6
Effecten van imitatie op empathie voor pijn
9
Autisme-spectrumstoornis
10
Rubberen hand illusie
19
Integratie onderzoeksbevindingen en toepassing op huidig onderzoek
23
II. Studie I
Methode
31
Resultaten
37
Besluit
41
III. Studie 2
Methode
41
Resultaten
49
Besluit
60
IV. Discussie
60
V. Bijlagen
73
Referentielijst
85
3
Lijst met figuren
Figuur 1
38
Figuur 2
39
Figuur 3
40
Figuur 4
40
Figuur 5
48
Figuur 6
51
Figuur 7
52
Figuur 8
53
Figuur 9
53
Figuur 10
54
Figuur 11
56
Figuur 12
56
Figuur 13
58
Figuur 14
59
Figuur 15
59
4
Lijst met tabellen
Tabel 1
32
Tabel 2
50
5
Lijst met bijlagen
Bijlage 1
73
Bijlage 2
75
Bijlage 3
80
6
Abstract Er wordt vaak gesteld dat volwassenen met autisme (VMA) imitatiedeficieten en een gebrekkig empathisch vermogen hebben. Omdat imitatie in voorgaand onderzoek positieve gevolgen bleek te hebben op prosociaal gedrag en op empathie voor pijn ging onze interesse voor huidig onderzoek uit naar de invloed van imitatie op empathie voor pijn bij VMA. Mensen met autisme en een controlegroep werden in deze studie gevraagd een vingerbeweging uit te voeren, waarna een hand op het computerscherm deze beweging al dan niet imiteerde. De vraag was of VMA ook beïnvloed zouden worden door deze imitatie op de empathie die ze ervaren ten opzichte van de hand wanneer die een pijnprikkel krijgt toegediend. Uit huidig onderzoek blijkt dat VMA meer concern en distress ervaren in het begin van het experiment en er op fysiologisch niveau een omkering van het imitatie-effect plaatsvindt: in de eerste helft ervaarde men minder empathie na imitatie, in de tweede helft keerde dit effect echter om naar het verwachte patroon, wat in beide helften bij de controlegroep geobserveerd werd. Deze bevindingen zijn volgens ons te kaderen binnen een extreme zelf-ander verwarring die VMA ervaren ten gevolge van imitatie: het onderscheid tussen zichzelf en de ander vervaagt, wat zeer bedreigend is. Mogelijks schakelt men daarom compensatiemechanismen in als het vermijden van oogcontact en sociale situaties. Pas na verloop van tijd zijn VMA in staat grotere empathische responsen te stellen ten opzichte van geobserveerde pijn bij meer gelijkenden. Een interessante bevinding is ook dat VMA evenveel empathische responsen stellen dan de controlegroep, men kan dus niet stellen dat mensen met autisme een gebrekkige emotionele empathie hebben. Een pilootstudie waarin de rubberen hand illusie werd geïnduceerd liet geen eenduidige effecten zien op empathie voor pijn, dus werd een imitatie-opzet gebruikt.
7
I. Inleiding Dit onderzoek zal zich toespitsen op de vraag of volwassenen met een autismespectrumstoornis (ASS) deficieten vertonen op het vlak van empathie. In deze paper hanteer ik de term autisme om te spreken over het ruimere spectrum (en niet de autistische stoornis). Er wordt vaak gesteld dat volwassenen met autisme (VMA) imitatiedeficieten (Oberman & Ramachandran, 2007) en een gebrekkig empathisch vermogen of ‘theory of mind’ (cognitieve perspectiefname) hebben (Blair, 2005; Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b). Omdat imitatie in voorgaand onderzoek positieve gevolgen bleek te hebben op prosociaal gedrag (Baaren, Holland, Kawakami & van Knippenberg, 2004; Lakin, Chartrand, & Arkin, 2008; Kühn et al., 2010) en op empathie voor pijn (De Coster, Verschuere, Goubert & Brass, in preparation) ging onze interesse voor huidig onderzoek uit naar de invloed van imitatie op empathie voor pijn bij VMA, in vergelijking met typisch ontwikkelende volwassenen (TOV). We gebruikten hiervoor het imitatie-opzet beschreven in de studie van De Coster et al. (in preparation). Hierin worden deelnemers gevraagd een vingerbeweging uit te voeren, waarop een hand op een computerscherm al dan niet dezelfde vinger beweegt. De empathie voor pijn toegediend aan de computerhand wordt nagegaan na imitatie en nonimitatie. Omdat we verwachtten dat een opzet waarin een rubberen hand illusie (RHI) wordt geïnduceerd de imitatie-effecten zou versterken, hanteerden we een RHI-opzet (Botvinick & Cohen, 1998; Dummer, Picot-Annand, Neal & Moore, 2009) in een pilootstudie.
Effect van imitatie op prosociaal gedrag In de huidige studie wordt het effect van imitatie bestudeerd door na te gaan of men meer empathisch is voor pijn toegediend op een computerhand (empathie als prosociaal gedrag) wanneer men geïmiteerd wordt. Uit voorgaande studies bleek dat imitatie prosociale gevolgen heeft: proefpersonen stelden meer prosociale gedragingen ten opzichte van een proefleider die hen geïmiteerd had. Daarnaast leidde de imitatie ook tot een verandering in de algemene prosociale oriëntatie: men was hulpvaardiger ten opzichte van iemand die voorheen niet in de imitatieve situatie aanwezig was. Imitatie heeft dus een adaptieve waarde, vandaar dat het ook niet te verwonderen is dat mensen dat automatisch doen.
1
Automatische imitatie van anderen heeft belangrijke gevolgen voor de sociale interacties: iemand die jou imiteert vind je leuker en ben je meer helpend voor. Dit effect generaliseert zich naar de personen die voorheen niet in de imitatiesituatie aanwezig zijn (Baaren et al., 2004). Deze gevolgen van imitatie bieden mogelijks een verklaring voor waarom mensen zo vaak iemand automatisch imiteren (Baaren et al., 2004). In een studie van Chartrand en Bargh (1999) observeerde men dat de deelnemers waarvan de lichaamshouding en maniërismen werden overgenomen door een medewerker van het onderzoek, meer rapporteerden de medewerker graag te hebben en de interactie als aangenamer bestempelden (Chartand & Bargh, 1999). Evidentie voor de gevolgen van imitatie op prosociaal gedrag, naast een verhoogde sympathie voor de imitator, werden ook geobserveerd in de studie van van Baaren, Holland, Steenaert & van Knippenberg (2003). Obers kregen meer fooi wanneer ze exact dezelfde woorden gebruikten dan hun klanten (verbale imitatie). Ook uit vele andere experimenten blijkt dat geïmiteerd worden de prosociale oriëntatie verhoogt (Lakin et al., 2008; Kühn et al., 2010). Stel, van Baaren, & Vonk (2008) stelden zelfs vast dat er niet enkel prosociale gevolgen bij de geïmiteerde zijn te observeren, ook de imitator stelt meer prosociale gedragingen. Deelnemers waaraan gevraagd werd gezichtsuitdrukkingen te imiteren, blijken meer geld te geven aan een liefdadigheidsdoel. Zij vinden bevestiging van de hypothese dat affectieve empathie de relatie tussen imitatie en prosociaal gedrag medieert (Stel, van Baaren & Vonk, 2008). Evidentie voor de prosociale gevolgen van imitatie op complexe sociale gedragingen is dus reeds aangetoond in voorgaande studies. In huidig onderzoek wensen we eerder te kijken naar de invloed van imitatie op meer basale sociale processen zoals het zien van iemand anders die pijn lijdt. Volgende theorieën worden op de voorgrond geplaatst wanneer het gaat over de link tussen het observeren van een actie (perceptie) en het stellen van diezelfde actie, of dus wanneer het gaat over imitatie en de gevolgen hiervan. ideomotorische theorie. De ideomotorische theorie stelt dat men voor de controle van een actie zal anticiperen op de representatie van de sensorische feedback van die actie, het responsbeeld met andere woorden. Wanneer de gepercipieerde gebeurtenis gelijkaardig is aan het responsbeeld dat gebruikt wordt om de actie te controleren, zal deze gebeurtenis het responsbeeld activeren en eventueel de imitatie van de respons beïnvloeden.
2
Of men een stimulus (S) gemakkelijk in een actie (respons R) kan omzetten is afhankelijk van de gelijkenis tussen de gebeurtenis en de uitgevoerde actie, ook wel de ideomotorische compatibiliteit genoemd. Deze wordt gemeten aan de hand van S-R compatibiliteitsparadigma’s, waardoor men een dieper inzicht krijgt in hoe stimuluskenmerken de selectie en imitatie van een respons beïnvloeden. Als er meer gelijkenis is tussen S en R zal er een snellere respons volgen, dit is bijvoorbeeld het geval wanneer men rechts moet drukken als een figuur rechts verschijnt. Uit de studie van Brass, Bekkering, Wohlschläger en Prinz (2000) bleek dat geobserveerde vingerbewegingen een sterkere invloed uitoefenen op het stellen van een vingerbeweging dan een symbolische of spatiale aanwijzing. Deelnemers reageerden sneller met een vingerbeweging op het zien van een vingerbeweging dan op het zien van een symbolische aanwijzing. In deze laatste conditie kreeg men de instructie de wijsvinger te bewegen bij het zien van het nummer 1 (Brass, Bekkering, Wohlschläger & Prinz, 2000). Onze acties worden dus beïnvloed door de sociale context, namelijk door andermans acties. Vanuit de ideomotorische benadering kan men onderzoeken hoe de observatie van een actie ervoor zorgt dat men zelf de neiging heeft tot het stellen van die actie. Bij de observatie van een actie wordt de representatie van de perceptuele gebeurtenis die het gevolg is van de actie geactiveerd. Dit is dezelfde representatie als degene die onze eigen acties reguleert, waardoor we de neiging hebben de actie te stellen. Er is dus evidentie voor een overlap tussen actie-observatie (perceptie) en actie-uitvoering (Sebanz, Knoblich & Prinz, 2003). Deze perceptie-actie link zou mogelijks verantwoordelijk zijn voor de automatische imitatie van anderen (Oberman & Ramachandran, 2007). Neurocognitief onderzoek ondersteunt de idee dat een specifiek mechanisme werkzaam is bij de imitatie van een geobserveerde handeling (Brass et al., 2000). Onderzoek toont dat bij de inhibitie van imitatief gedrag corticale gebieden betrokken zijn die instaan voor het onderscheid dat gemaakt wordt tussen zichzelf en de ander. De anterieure fronto-mediale cortex en de rechtse tempo-pariëtale junctie werden geactiveerd wanneer men de instructie kreeg een beweging uit te voeren tijdens de observatie van een incongruente beweging (Brass, Derfuss & von Cramon, 2005; Brass, Zysset & von Cramon, 2001).
3
Het is al herhaaldelijk aangetoond dat de rechtse tempo-pariëtale junctie een cruciale rol speelt in het bepalen van ‘self-agency’ of het idee dat men zelf aan de oorzaak ligt van een bepaalde handeling (Farrer & Frith, 2002; Leube, Knoblich, Erb & Kircher, 2003) en perspectiefname (Ruby & Decety, 2001). De review paper van Brass & Heyes (2005) biedt een duidelijk overzicht van de literatuur omtrent de link tussen imitatie en het gedeeld representatiesysteem van de perceptie en de actie van eenzelfde handeling. Ook de mechanismen om zichzelf van de ander te onderscheiden, nodig voor de inhibitie van imitatief gedrag worden hier besproken. spiegelneuronensysteem. Aanhangers van een ‘mirrortheory’ bouwen voort op het idee dat gepercipieerde gebeurtenissen en de eigen acties in eenzelfde domein worden gerepresenteerd, wat men de ‘common coding approach’ noemt (Prinz, 1997). Het spiegelsysteem wordt hiervoor vaak aangehaald. In het gebied F5 van de premotore cortex van apen werden neuronen gevonden die vuren bij het stellen van doelgericht gedrag en bij de observatie van datzelfde gedrag, spiegelneuronen genaamd (Cattaneo & Rizzolatti, 2009; di Pellegrino, Fadiga, Fogassi, Gallese & Rizzolatti, 1992). Neuronen met dezelfde eigenschap werden ook teruggevonden in de inferieur parietale lob van apen. Deze twee gebieden vormen een netwerk dat ingebed is in het parietofrontaal circuit dat acties organiseert (Cattaneo & Rizzolatti, 2009). Deze bevinding wordt geïnterpreteerd als een neuraal correlaat van een systeem dat instaat voor de overeenstemming tussen de observatie en de uitoefening van een beweging (Brass et al., 2000). Onderzoek doet vermoeden dat een dergelijk systeem ook bij mensen zou bestaan (Gallese, Fadiga, Fogassi & Rizolatti, 1996). Er werd vastgesteld dat de observatie van een beweging tot een activatie van responsrelevante corticale structuren leidt (Fadiga, Fogassi, Pavesi & Rizolatti, 1995). Directe evidentie voor de assumptie dat actieperceptie en actie-uitoefening functioneel equivalent zijn wordt gevonden in studies die gebruikmaken van fMRI, of functional magnetic resonance imaging, en PET, of positron emission tomography. Gebieden als de premotore cortex (Gallese, et al., 1996; Rizzolatti, Fogassi & Gallese, 2001), de posterieur parietale cortex (Ruby & Decety, 2001) en het cerebellum (Grossman et al., 2000) zijn actief wanneer een handeling uitgeoefend of geobserveerd wordt (Sebanz et al., 2003).
4
Ook recenter onderzoek van Gazzola & Keysers (2009) ondersteunt evidentie voor gedeelde representaties voor de perceptie en de uitoefening van acties. Deze studie biedt een meer gedetailleerde beschrijving van de locatie van de ‘shared voxels’ en maakt een onderscheid tussen de spiegeltheorie en een meer algemeen concept van gedeelde representaties (Gazzola & Keysers, 2009). Het spiegelneuronensysteem of ‘mirror neuron system’ (MNS) stelt de observator in staat de acties van anderen te begrijpen, de intenties achter deze handelingen af te leiden en emoties te begrijpen (Rizzolatti & Craighero, 2004). Door ons te spiegelen kunnen we in empathisch contact met anderen treden (Rizzolatti & Craighero, 2005). We gebruiken dezelfde systemen om kennis over eigen acties, gedachten en gevoelens te verwerken dan om het doen, denken en voelen bij anderen te begrijpen. Interne simulatiemechanismen zoals het spiegelsysteem zouden noodzakelijk zijn voor de normale ontwikkeling van herkenning, imitatie, theory of mind, empathie en taal. Verderop wordt besproken of een disfunctioneel simulatiemechanisme eventueel een rol zou spelen in de sociale en communicatieve deficieten die bij individuen met een autismespectrumstoornis geobserveerd worden (Oberman & Ramachandran , 2007). Heyes (2009) stelt echter in haar artikel dat de idee dat het MNS verantwoordelijk is voor het begrip van acties in vraag wordt gesteld. Het is ook mogelijk dat de observatie van een actie automatisch leidt tot de activatie van de motorische representatie van deze actie. Dit is dus een puur associatieve hypothese. De associatieve hypothese kent een aantal voordelen ten aanzien van de adaptieve hypothese die stelt dat het MNS een aanpassing is voor het begrip van andermans acties. Allereerst biedt het een toetsbare verklaring voor de verschillen tussen apen en mensen, die ertoe leidden dat sommige onderzoekers het bestaan van een MNS in twijfel trokken. Ten tweede, is het consistent met de bevinding dat spiegelneuronen bijdragen tot een spectrum van sociaal cognitieve functies, maar geen dominante, gespecialiseerde rol spelen in het begrip van andermans acties. Ten derde is het zo dat recente data de associatieve hypothese ondersteunen. Er werd aangetoond dat, zelfs in de volwassenheid, het MNS getransformeerd kan worden door sensorimotorisch leren. De associatieve hypothese impliceert dat spiegelneuronen van sensorimotorische ervaring komen, en dat veel van deze ervaring bekomen wordt door interactie met anderen.
5
Als de associatieve hypothese dus correct is, is het MNS zowel een product als een proces van sociale interactie (Heyes, 2009).
Zowel de ideomotorische theorie als de spiegeltheorie bieden dus een verklaring voor waarom we imiteren en stellen dat imitatie omwille van de perceptie-actie link vaak automatisch gebeurt. Met behulp van het begrip ‘self-other confusion’ of de verwarring die men ervaart tussen zichzelf en de ander, zijn ook de prosociale gevolgen van imitatie te kaderen. Wanneer men geïmiteerd wordt, is het onderscheid tussen zichzelf en de ander echter kleiner en ervaart men meer ‘self-other confusion’ (Brass, Derrfuss, Cramon, & von Cramon, 2003; De Coster et al., in preparation; Liepelt, von Cramon, & Brass, 2008). Men stelt meer prosociaal gedrag ten opzichte van iemand die meer gelijkend is en waar men zich meer mee kan identificeren (Baaren et al., 2004). Empathie voor pijn Empathie wordt gedefinieerd als inlevingsvermogen, de vaardigheid om je in te leven in anderen. Het impliceert een proces waarbij de geobserveerde interne toestand van een persoon gesimuleerd wordt. Oorspronkelijk werd de term geïntroduceerd door Theodore Lipps die zijn empathische ervaring omschreef als “I feel myself inside of him” (Lipps, 1907, p121). Het concept werd verder uitgewerkt door Edith Stein (1912/1964) die in haar boek schreef dat empathie meer is dan het cognitieve of theoretische begrip van andermans gevoelens. Empathie betekent eerder dat je dezelfde gevoelens van een ander individu ervaart (Oberman & Ramachandran, 2007). Door empathie zijn we in staat de cognitieve en mentale toestand van anderen te simuleren. Neurobiologische studies doen vermoeden dat empathie uit twee processen bestaat: bottom-up en top-down verwerking. Bottom-up verwerking wordt bereikt via de spiegelsystemen die ervoor zorgen dat men de emotionele toestanden van anderen meteen deelt. Bij top-down verwerking, of cognitieve perspectiefneming, of theory of mind, worden de gevoelens van anderen volledig voorgesteld en begrepen door het gebruik van controle en inhibitiemechanismen (Jankowiak-Siuda, Rymarczyk & Grabowska, 2011). De spiegeltheorie stelt dus dat we emoties van anderen kunnen begrijpen via het limbisch spiegelmechanisme, dat soms in de insula gelokaliseerd wordt.
6
Dit mechanisme staat niet in voor het begrip van de 'koude' acties, maar behelst handelingen met emotionele inhouden (Rizzolatti & Craighero, 2005). Er worden twee radicaal verschillende vormen van emotieherkenning onderscheiden. De eerste betreft een cognitieve elaboratie van de sensorische aspecten van andermans emoties. De observator leidt de emoties af uit gelaatsuitdrukkingen, lichaamstaal..., maar is zelf niet emotioneel betrokken. In het tweede mechanisme gebeurt er een directe mapping van de sensorische aspecten van het geobserveerde emotionele gedrag naar de motorische structuren, waardoor de ervaring van de geobserveerde emotie in de toeschouwer bepaald wordt. De emotie die men waarneemt triggert dus de ervaring van hetzelfde affect in de observator. Het is een eerstepersoons-herkenning (Rizzolatti & Craighero, 2005). De studie van Wicker et al. (2003) biedt evidentie voor deze directe mapping van sensorische naar motorische aspecten. Dezelfde gebieden in de anterieure insula die geactiveerd werden bij de blootstelling aan walgelijke geuren werden ook actief bij de observatie van walging bij anderen (Wicker et al., 2003). Data suggereren dat mensen walging en andere emoties van anderen kunnen begrijpen door het spiegelmechanisme (Carr, Iacoboni, Dubeau, Mazziotta & Lenzi, 2003; Singer et al., 2004). Empathie is dus het begrip van wat anderen voelen. Een empathische ervaring stelt ons in staat te begrijpen hoe het voelt wanneer iemand anders verdriet, geluk, pijn… ervaart. Er wordt soms gesproken van ‘emotionele besmetting’ (Mertens, 2009): de hersenregio’s die geassocieerd zijn met het voelen van een emotie worden geactiveerd bij het zien van een gezichtsuitdrukking van diezelfde emotie (Singer et al., 2004). Iemand pijn zien lijden zal dus leiden tot een verhoging van de eigen pijnrespons, wanneer er sprake is van empathie voor pijn (Mertens, 2009). Wanneer we de overlap in representaties van de uitoefening en perceptie van een actie specifiek bekijken in het licht van de variabele waarin wij zijn geïnteresseerd, namelijk empathie voor pijn, blijkt dat er een aantal gemeenschappelijke en unieke netwerken zijn voor ervaren pijn (zelf-conditie) en empathische pijn (ander-conditie). Als je je geliefde pijn ziet lijden wordt niet de volledige pijnmatrix geactiveerd, maar enkel de affectieve pijnregio’s (de anterieur cingulate cortex of ACC en de anterieure insula of AI) (Singer et al., 2004).
7
Uit een meta-analyse van Lamm, Decety & Singer (2011) blijkt echter dat studies met andere experimentele paradigma’s vaststellen dat niet enkel de affectieve, maar ook de sensorische pijnregio’s worden geactiveerd bij het zien van pijn bij anderen. Men deelt dus niet enkel het affect, maar ook de somatosensorische componenten van de pijnlijke ervaring. (Lamm, Decety & Singer, 2011). Je gaat dus de pijn ook op jezelf betrekken, wat het onderscheid tussen jezelf en de andere persoon kleiner maakt: er is minder ‘self-other distinction’. Ook Lamm, Nusbaum, Meltzoff & Decety (2007) stelden in hun onderzoek vast dat het kijken naar pijn pijngerelateerde hersengebieden activeerde. Deze automatische affectieve respons werd gemoduleerd door gebieden die instaan voor het onderscheid tussen zichzelf en de ander (self-other distinction), zoals de tempopariëtale junctie (TPJ) en de mediale orbitofrontale cortex (Lamm, Nusbaum, Meltzoff & Decety, 2007). Dit idee is relevant in huidig onderzoek, omdat de metaanalyse van Lamm et al. (2011) impliceert dat empathie niet enkel gedefinieerd kan worden als het innemen van het perspectief van de ander, zonder zelf iets te voelen. Empathie is ook naar zichzelf gericht: men heeft dezelfde gewaarwordingen dan hetgeen men observeert. In de genoemde studies wordt dit duidelijk omdat pijngerelateerde hersengebieden bij de observator worden geactiveerd bij het zien van pijnstimulatie bij een andere persoon (Singer et al., 2004; Lamm et al., 2011). Er bestaat veel empirische evidentie voor de rol van simulatie in de vaardigheid om empathisch te zijn met andermans emoties (Oberman & Ramachandran, 2007). Een automatische faciale imitatierespons faciliteert de herkenning en empathie voor de geobserveerde emotie doorheen een proces van interne simulatie van de corresponderende gezichtsuitdrukking (Lipps, 1907; Niedenthal, Brauer, Halberstadt & Innes-Ker, 2001; Pietromonaco, Zajonc & Bargh, 1981; Wallbott, 1991).
Een voorbeeld van extreme zelf-anderverwarring met betrekking tot empathie voor pijn is pijn synesthesie, een neurologisch verschijnsel waarbij men pijn ervaart wanneer men een andere persoon pijn ziet lijden of zich dit inbeeldt. Het wordt ook wel eens 'spiegelsynesthesie' genoemd en wordt beschouwd als ultieme vorm van empathie, inlevingsvermogen in de ervaren pijn van de ander. Synesthesen blijken over een groter empathisch vermogen te beschikken.
8
Men kan vermoeden dat spiegelneuronen overmatig actief zijn, aangezien deze neuronen vuren wanneer we zelf een handeling verrichten en wanneer we een ander de handeling zien uitoefenen (Thomson, 2010).
Effecten van imitatie op empathie voor pijn Een imitatie-opzet liet duidelijke effecten zien van imitatie op empathie voor pijn (De Coster et al., in preparation): deelnemers die geïmiteerd zijn geworden, in een conditie waarin een computerhand dezelfde vingerbeweging maakt als de eigen hand, blijken meer empathie te vertonen voor de geobserveerde pijnstimulatie. Op gedragsniveau beoordeelden de deelnemers dat de andere persoon de pijnstimulatie als meer onaangenaam ervaart en dat ze zelf meer intense pijnlijke sensaties ervaren na imitatie. Ook op fysiologische empathische responsen werd er een effect gevonden van imitatie: de oogknipperreflex bleek significant groter tijdens het kijken naar het pijnfilmpje nadat men geïmiteerd was geworden, wat indiceert dat er een hoger negatief affect werd uitgelokt in deze conditie. Samengevat vond men dus een sterkere pijngerelateerde respons nadat men geïmiteerd is geworden ten opzichte van nonimitatie (De Coster et al., in preparation). Ten gevolge van de genoemde theorieën als de ideomotorische theorie en de ‘mirror theory’ over de perceptie-actie link en over empathie voor pijn, zou men reeds verwachten dat een hand op een computerscherm pijn zien lijden zou leiden tot een verhoogde pijnrespons op basis van ‘emotionele besmetting’ (Mertens, 2009). De visie van zelf-anderverwarring biedt één mogelijke verklaring van de geobserveerde invloed van imitatie op empathie voor pijn (De Coster et al., in preparation). Omdat deelnemers worden geïmiteerd is er een grotere overlap tussen de perceptie en de actie en is het onderscheid tussen zichzelf en de ander kleiner, wat leidt tot een grotere empathische respons. We gebruiken dezelfde systemen om kennis over eigen acties, gedachten en gevoelens te verwerken dan om het doen, denken en voelen bij anderen te begrijpen (Oberman & Ramachandran, 2007). Ook in onze studie wordt gewerkt met de waarneming van een valse hand (op de computer) die een bedreiging ervaart van pijn en gaan we de mate van empathie voor deze pijn na.
9
Men zou dus de werking van een proces van zelf-anderverwarring hier kunnen veronderstellen: het louter waarnemen van de dreiging bij een ander activeert dezelfde mechanismen in de hersenen dan die bij het zelf stellen van het gedrag. Bij de observatie van andermans pijn worden de affectieve pijngebieden (ACC en AI) geactiveerd (Singer et al., 2004) en ook somatosensorische componenten van de pijnlijke ervaring worden gedeeld (Lamm et al., 2011). De Coster et al. (in preparation) stelden dus dat de bevindingen mogelijk te kaderen zijn in het idee van gedeelde representaties van zichzelf en de ander, zowel bij motorische imitatie als bij empathie voor pijn. Deze gedeelde representaties zouden mogelijks de ‘self-other confusion’ uitlokken (Brass et al., 2003; Liepelt et al., 2008). In de imitatieve conditie zou men minder het onderscheid kunnen maken tussen zichzelf en de ander omdat men beide dezelfde acties stelt en deze acties gemeenschappelijk gecodeerd worden, ‘self-other confusion’ wordt dus uitgelokt. Omdat het moeilijker wordt zichzelf van de ander te onderscheiden zou de pijn toegediend aan de andere persoon een sterkere invloed hebben op je eigen lichamelijke reacties. Vanuit deze ‘self-other confusion’ is men in staat zich meer in de andere te verplaatsen en stelt men dus meer empathische responsen op de geobserveerde pijn (De Coster et al., in preparation). Autisme-spectrum stoornis Omdat er vaak wordt gesteld dat personen met autisme problemen hebben met imitatie (Oberman & Ramachandran, 2007; Williams, Whiten & Singh, 2004), empathie (Baron-Cohen, Leslie & Frith, 1985; Happé, 1995; Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b; Saxe & Kanwisher, 2003; Saxe & Baron-Cohen, 2006) en sociale stimuli (Bruinsma, Koegel & Koegel, 2004; Mundy, Gwaltney & Henderson, 2010; Roeyers, 2010b), wilden we in onze studie ook onderzoeken in welke mate de empathische pijnrespons beïnvloed wordt door imitatie bij VMA. Het is dus van belang deze stoornis eerst verder uit te diepen. In wat volgt worden een aantal theorieën besproken die de deficieten bij mensen met autisme trachten te verklaren en die van belang zijn voor het thema van de huidige studie: de theory of mind (TOM), de broken mirror theory en de visie van self-other confusion. De verwachte resultaten in het kader van deze theorieën worden besproken onder de integratie van de onderzoeksbevindingen en toepassing op huidig onderzoek.
10
Een autisme-spectrumstoornis (ASS) is een pervasieve ontwikkelingsstoornis die in de DSM IV-TR omschreven wordt als een spectrum waaronder de autistische stoornis, het syndroom van Rett, de desintegratiestoornis van de kindertijd, syndroom van asperger en het atypisch autisme in vervat zitten. Een ASS wordt klassiek omschreven als een kwalitatieve stoornis in sociale interactie, communicatie en verbeelding (wat stereotiep gedrag tot gevolg heeft). Dit is de triade van stoornissen die men steeds terugvindt binnen het spectrum. Vaak worden een aantal bijkomende kenmerken geobserveerd, zoals: verstandelijke beperking, taalstoornis, vreemde reactie op prikkels, vreemde houding en beweging, afwijking in slapen, eten, drinken, stemmingsfluctuaties, aandachtsstoornissen en gedragsproblemen (Roeyers, 2010a; Geschwind, 2009). De DSM-IV criteria van ASS bevinden zich in bijlage 1.
prevalentie. Prevalentiecijfers voor de autistische stoornis liggen nogal uiteen in verschillende studies. De meest recente studies, die zich baseren op de DSM-IV criteria, rapporteren cijfers van 52 tot 116 op 10 000 voor ASS en 21,6 tot 38,9 op 10 000 voor autisme (Roeyers, 2010a). Andere bronnen rapporteren dat 60 tot 100 op 10 000 een ASS hebben, wat neerkomt op 0,6 tot 1% van de totale bevolking (Rivierduinen, centrum autisme). Autisme centraal spreekt over 1 op 200 personen met een diagnose van ASS en 1 op 10 000 met een diagnose van autistische stoornis (Autisme Centraal, 2011). Het cijfer van 1/150 – 1/200 wordt beschouwd als een betrouwbaar cijfer om de prevalentie van ASS uit te drukken, zoals blijkt uit data van verschillende bronnen, vanuit verschillende populaties en gebaseerd op verschillende methoden (Geschwind, 2009). Mannen hebben 3 à 4 maal meer kans om de diagnose van ASS te krijgen. Ook rapporteert men dat 50% van de mensen met een ASS een verstandelijke handicap hebben (Rivierduinen, centrum autisme; Autisme Centraal, 2011).
etiologie. Over de etiologie van autisme is nog niet alles bekend. Aanvankelijk dacht men over autisme als een psychogene stoornis. Vanaf 1970 is onderzoek gestart naar medische oorzaken en heeft men een associatie met het fragiele X syndroom vastgesteld (Roeyers, 2010a). Folstein en Rutter publiceren in 1977 een eerste indicatie voor de erfelijkheid van autisme (Folstein & Rutter, 1977a en b).
11
Deze bevindingen worden in latere studies bevestigd: de overeenkomst tussen monozygote tweelingen op het kenmerk 'autisme' varieerde van 69 tot 91%. Een erfelijkheid van 90% kan dus worden geconcludeerd (Steffenburg et al., 1989; Bailey et al., 1995). 2 tot 6% van de broers en zussen van een persoon met autisme bleek ook autisme te hebben (Fombonne, 1997). Er is nog geen 'autismegen' gevonden, er wordt dan ook verondersteld dat meerdere genen een rol spelen. Het betreft een polygene stoornis, waarin 10 tot 100 genen betrokken zijn. Ook niet-genetische factoren zoals toxische stoffen, maternale factoren (bv ziekte), infecties en mogelijk de leeftijd van de ouders oefenen een invloed uit (Roeyers, 2010a). Zoals reeds gezegd hanteer ik in deze masterproef de term autisme voor het ruimere spectrum (en niet voor de engere autistische stoornis).
theory of mind. Vele studies zijn op zoek gegaan naar een primair deficiet bij autisme. Dit is een deficiet dat geldend is voor alle personen met de diagnose (universeel), specifiek voor deze stoornis geldt en niet voor andere en stabiel en persistent doorheen de ontwikkeling aanwezig is (Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b). Er worden 3 theorieën geponeerd omtrent wat dit primair deficiet zou inhouden: een gebrekkige theory of mind, executieve dysfuncties (dit zijn besturingsfuncties zoals werkgeheugen, inhibitie, planning etc.) en een gebrekkige centrale coherentie (geen neiging om informatie samen te voegen en betekenis op hoger niveau af te leiden binnen de context, personen met autisme zouden eerder letten op details in plaats van het geheel) (Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b).
Uit een vergelijking kan men concluderen dat geen enkele psychologische theorievorming omtrent autisme sluitende antwoorden biedt op de vraag naar een primair deficiet. Elkeen biedt een plausibele verklaring voor heel wat symptomen, maar geen enkele is allesomvattend. Een goede verklaring zal wellicht een combinatie vormen van de bestaande theorieën, aangezien het waarschijnlijk is dat bij autisme een cluster van cognitieve deficieten ten grondslag ligt (Rajendran & Mitchell, 2007). Omdat vooral de eerste theorie rond theory of mind relevant is in het kader van ons onderzoek, worden de twee laatste niet besproken.
12
Een aantal onderzoekers noemden dit primair deficiet dus 'theory of mind' (TOM). De term werd voor het eerst gebruikt door Premack en Woodruff in 1978 en zij definieerden het als volgt: 'the ability to impute mental states to oneself and to others, an ability that allows one to predict other people's behaviour' (Premack & Woodruff, 1978, p515). Het wordt ook wel eens 'mentalizing' of 'mindreading' genoemd. De kern is dat het hier gaat om perspectiefneming. Het concept is voor het eerst geïntroduceerd in de autisme-literatuur door Baron-Cohen et al. in 1985 aan de hand van false-belief testen. Deze testen gaan na of een kind begrijpt dat iemand een verkeerde opvatting kan hebben over de realiteit. De test die Baron-Cohen et al. introduceerden, was de Sally-Anne test, waarin Sally een knikker in haar mand steekt en naar buiten wandelt, Anne neemt vervolgens de knikker en legt hem in een doos. Aan de kinderen wordt gevraagd waar Sally haar knikker zal zoeken als ze terugkomt. Er wordt verondersteld dat kinderen met autisme zullen zeggen dat Sally in de doos zal zoeken, omdat zij geen onderscheid kunnen maken tussen de realiteit (de knikker zit in de doos) en een opvatting die iemand heeft over deze realiteit (Sally denkt dat de knikker in de mand zit). Toch stelt men vast dat 20% van de kinderen met autisme slaagt op de false belief test. De stelling dat TOM een universeel deficiet zou zijn binnen autisme kan dus in vraag worden gesteld (Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b). Uit een meta-analyse van Happé bleek de verbale mentale leeftijd van kinderen met autisme het slagen op de false-belief taken te voorspellen. Wanneer deze de leeftijd van 12 jaar overschrijdt, is slagen meestal gegarandeerd (Happé, 1995). Vandaar dat er geavanveerde TOM taken werden ontwikkeld, zoals de ‘Reading the Mind in the Eyes Test’ (of Eyes Test) waarin men uit foto’s van ogen moet trachten af te leiden welke gevoelens of gedachten een persoon ervaart. Ook deze taak leverde echter gemengde resultaten op: in een aantal onderzoeken werd een TOM deficiet aangetoond bij personen met autisme aan de hand van deze taak (Baron-Cohen, Jolliffe, Mortimore & Robertson, 1997; Baron-Cohen, Wheelwright, & Jolliffe, 1997), in andere onderzoeken bleek er geen verschil te bestaan tussen VMA en TOV (Ponnet, Roeyers, Buysse, De Clercq & Van Der Heyden, 2004; Roeyers, Buysse, Ponnet, & Pichal, 2001). Vanwege de lage ecologische validiteit van deze taken ontwikkelde men de empathische accuraatheidsparadigma’s, die meer alledaagse situaties zouden benaderen (Demurie et al., 2011; Roeyers, 2010b).
13
Empathische accuraatheid wordt gedefinieerd als de mate waarin een persoon in staat is de inhoud van andermans gevoelens en gedachten accuraat af te leiden (Ickes, 1993; Roeyers et al., 2001; Zaki, Bolchner & Ochsner, 2008). Uit onderzoek blijkt dat adolescenten met autisme, zowel op de eyes-test als op de meer naturalistische empathische accuraatheidtesten, moeite hebben met perspectiefname (Demurie et al., 2011). Saxe & Kanwisher (2003) situeren TOM in de tempo-pariëtale junctie (TPJ), dit gebied toont een grotere activatie wanneer men moet redeneren over andermans mentale toestand dan wanneer men een verhaal leest waarin het enkel gaat over de aanwezigheid van een persoon. Saxe & Baron-Cohen (2006) geven in hun artikel een overzicht van de studies op het gebied van de neurowetenschappen van TOM (Saxe & Baron-Cohen, 2006).
Samengevat kunnen we stellen dat sommige personen met autisme het goed doen op TOM-taken en empathische acuraatheidstaken, waarin men de gedachten en gevoelens van anderen probeert af te lezen. In het algemeen wordt er echter gevonden dat personen met autisme problemen hebben met het begrijpen van de eigen mentale toestanden en die van anderen. Men kan niet zeggen waarom dit zo is. Niet iedereen met autisme is dus even verstoord op TOM en het is niet dat je het hebt of niet hebt, TOM is eerder een kwantitatieve entiteit die je in meer of mindere mate bezit. Men oppert dat TOM eerder een vertraging dan een deficiet betreft bij mensen met autisme, omdat blijkt dat TOM verbetert met het ouder worden. Op de vraag of TOM een primair deficiet is bij mensen met autisme kan het volgende worden gezegd. TOM blijkt geen universeel deficiet te zijn voor alle personen met autisme. Het deficiet wordt niet enkel bij autisme teruggevonden, maar ook bij andere stoornissen zoals een verstandelijke beperking, doofheid, schizofrenie, ADHD... Of het deficiet stabiel en persistent is doorheen de ontwikkeling kan in vraag gesteld worden (Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b). Niettemin biedt TOM een verklaring voor heel wat sociale en communicatieve symptomen van autisme, zoals geen rekening houden met informatie waarover de ander al beschikt, geen rekening houden met feedback van de ander, geen beurt kunnen nemen in een gesprek, ironie niet begrijpen... (Roeyers, 2010b).
14
empathie. Naast de ontwikkeling van een TOM, leert men ook empathisch zijn. Waar TOM eerder gaat over een cognitieve perspectiefneming, het begrijpen van de mentale toestanden van zichzelf en anderen (Rajendran & Mitchell, 2007), betekent empathie dat men zich inleeft in de gevoelswereld van anderen (Oberman & Ramachandran, 2007). Volgens Blair (2005) hebben mensen met autisme enkel moeite met het attribueren van cognitieve toestanden in plaats van affectieve. Hij stelt dat het van belang is empathie niet als unitaire functie te zien, maar een onderscheid te maken tussen
emotionele,
cognitieve
(TOM)
en
motorische
empathie.
De
auteur
beargumenteert dat mensen met autisme duidelijke moeilijkheden hebben met cognitieve en motorische empathie, maar dat het bij emotionele empathie minder eenduidig is (Blair, 2005). Een voorwaarde voor empathie is dat men een simulatie dient te doen van de geobserveerde interne toestand van een persoon (Oberman & Ramachandran, 2007). Dit kan geplaatst worden binnen het perceptie-actie model: men percipieert de interne toestand van een persoon en kan op basis van de overlap in representaties tussen perceptie en actie een empathische respons stellen. Wat anderen doen en voelen wordt getransformeerd in de interne toestand van de observator (Rizzolatti & Craighero, 2005). Dit zou gebeuren door het limbisch spiegelmechanisme (Cattaneo & Rizzolatti, 2009; Rizzolatti & Craighero, 2005).
In tegenstelling tot TOM is er minder geweten over de vaardigheid om gevoelens te delen bij mensen met autisme. Men stelde vast dat deelnemers met een asperger syndroom, dat deel uitmaakt van ASS, in vergelijking met een neurotypische controlegroep geen neurofysiologische wijziging vertoonden van hun corticospinaal systeem wanneer men een andere persoon pijn zag lijden. Een reductie van de amplitude van de motorisch uitgelokte potentialen tijdens de observatie van andermans pijn wordt beschouwd als maat voor sensorimotorische ‘besmetting’. Omdat deze bij personen met het asperger syndroom niet geobserveerd wordt in de studie, besluit men dat zij geen ‘belichaamde’ empathische pijn ervaarden. De neurofysiologische respons correleerde niet met de ingebeelde sensorische kenmerken van pijn (Minio-Paluello, Baron-Cohen, Avenanti, Walsh & Aglioti, 2009). Bird, Silani, Brindley, White, Frith & Singer (2010) bestudeerden de activiteit in de insula in een paradigma dat werkte met empathie voor pijn.
15
Er werd een controlegroep vergeleken met een klinische groep van mensen met autisme. Omdat voorgaand onderzoek suggereerde dat empathiedeficieten bij autisme te wijten zijn aan interoceptieve tekorten, gerelateerd met alexithymie, werd ook deze maat opgenomen
(Bird
persoonlijkheidstrek
et
al.,
2010).
gekenmerkt
Alexithymie
door
wordt
moeilijkheden
in
beschreven het
als
beschrijven
een en
onderscheiden van gevoelens en een denken dat gericht is op de externe realiteit in plaats van de interne gevoelswereld (alexithymie, 2010). Uit de resultaten bleek een toename van de hersenactiviteit in de linker anterieure insula als reactie op het zien van anderen die pijn lijden. De sterkte van het signaal was predictief voor de mate van alexithymie in beide groepen. Na controle voor alexithymie bleek er geen verschil meer te zijn tussen de twee groepen in de mate van ervaren empathie voor pijn. Empathiedeficieten die geobserveerd worden bij personen met autisme zijn dus mogelijks te wijten aan comorbide alexithymie in plaats van dat ze een noodzakelijk kenmerk zijn van de sociale tekortkomingen van deze stoornis (Bird et al., 2010).
broken mirror theory. Bij mensen met een diagnose van autisme werd een deficiënte simulatie van de menselijke perceptie gevonden (Oberman & Ramachandran, 2007). Deze imitatiedeficieten zouden mogelijks te maken hebben met een verstoorde zelf-ander mapping, wat tekorten in sociale interacties, communicatievaardigheden en empathie tot gevolg heeft. Er wordt gespeculeerd dat de spiegelneuronen, waarvan de suppressie van de mu-golf als index dient, hiervoor verantwoordelijk zouden zijn. Het MNS zou onderliggend zijn aan de gedragssymptomen van autisme. Er is evidentie dat het MNS de neurologische basis is voor de imitatiedeficieten die bij mensen met autisme worden gevonden (Oberman & Ramachandran, 2007). De mu-suppressie is volgens sommige auteurs namelijk afwezig of minder aanwezig bij autisme, en er is minder activatie van de frontale lob en de primair motorische cortex bij imitatie wat wijst op een deficiet in hogere orde processen (Oberman & Ramachandran, 2007). Andere auteurs stellen echter vast dat kinderen met autisme wel een significante musupressie vertonen bij uitgevoerde en geobserveerde handbewegingen, die vergelijkbaar is met hun typisch ontwikkelende leeftijdgenoten (Raymaekers, Wiersema & Roeyers, 2009). Dit pleit dus tegen een disfunctioneel MNS bij autisme.
16
De activiteit in het MNS blijkt gerelateerd aan de symptoomernst, wat evidentie is voor de broken mirror theory. Bij typisch ontwikkelende individuen observeert men, zoals gezegd, de ontwikkeling van een ‘theory of mind’ (TOM), men leert intenties en gedachten aan anderen attribueren. Er bestaan twee theorieën over hoe dit gebeurt. De ‘theory-theorists’ stellen dat we in de eerste levensjaren regels uittesten met betrekking tot de functies van objecten en organismen. Zo maken we een cognitieve theorie over wat anderen denken. De 'simulatietheorieën' stellen dat TOM het gevolg is van de vaardigheid om andermans acties te interpreteren door middel van simulatie. Men heeft evidentie gevonden voor het belang van de eigen ervaring om mentale toestanden van anderen te begrijpen. Volgens deze theorie is een cognitieve theorie op zich dus niet voldoende voor TOM. Bij individuen met autisme observeert men een verstoorde TOM en empathiedeficieten. Men kan emoties wel voelen, maar het is moeilijk deze gevoelens bij anderen af te leiden. Evidentie hiervoor wordt gevonden in de observatie dat mensen met autisme geen automatische imitatie doen van gezichtsuitdrukkingen en soms slecht presteren op false-belief taken (die TOM meten). Ook voor de communicatie zal het MNS een belangrijke functie uitoefenen. Bij mensen met autisme zien we vaak problemen met het pragmatisch gebruik van taal. Dit is gelinkt aan TOMdeficieten: voor sociale communicatie dient men intenties aan een ander te attribueren. Deze studies besluiten dus dat een deficiet in functionele simulatie door het MNS het mechanisme is dat onderliggende deficieten in imitatie, TOM, empathie en pragmatische taal verklaart (Oberman & Ramachandran, 2007). Southgate en Hamilton wijzen erop dat we moeten opletten met concluderen dat de verstoorde imitatie het gevolg is van een disfunctioneel MNS. Zij beargumenteren dat imitatie meer is dan een directe mapping van visuele informatie naar motorische output. Ook verschillende cognitieve processen zijn nodig. Het is mogelijk dat de vaardigheid om acties te selecteren voor imitatie verstoord is bij autisme. Bepaalde gedragingen (bijvoorbeeld kiezen om een efficiënte actie door een inefficiënte te vervangen) zijn niet te verklaren vanuit een directe matching. Andere factoren buiten het MNS (het spiegelen op zich) zullen de imitatie dus beïnvloeden. Een ander argument is dat de basisfunctie van het MNS is om actiepredictie te faciliteren, de doelen van een actie beter te begrijpen. Als dat verstoord is, zal er ook verstoorde imitatie zijn.
17
Men observeert echter dat kinderen met autisme het bedoelde doel van een mislukte actie wel kunnen afleiden. Het MNS zou dus niet disfunctioneel zijn bij autisme. Daarnaast is het ook zo dat in veel studies wel een intacte imitatie gevonden werd bij personen met autisme, namelijk als men expliciete instructies kreeg (Southgate & Hamilton, 2008). Men heeft dus eerder problemen met wanneer en wat imiteren. Dit hangt af van de interpretatie van sociale en communicatieve cues van anderen, wat verstoord is bij mensen met autisme. Dit artikel besluit dus dat er geen evidentie is voor de ‘broken mirror theory’ van autisme (Southgate & Hamilton, 2008). Ook in het review artikel van Vanvuchelen, Roeyers & De Weerdt (2011) wordt gesteld dat er slechts gedeeltelijk evidentie wordt gevonden voor imitatiedeficieten die uniek, specifiek, universeel bij alle mensen met autisme en persistent doorheen de levensloop zijn.
visie self-other confusion. Er is steeds meer evidentie dat een louter deficiet in het MNS geen voldoende verklaring is. Enkele studies tonen aan dat personen met autisme wel in staat zijn tot automatische imitatie van affectief neutrale handbewegingen (Bird, Leighton, Press & Heyes, 2007) of zelfs dat personen met autisme hyperimitatief zijn (Spengler, Bird & Brass, 2010). Bird et al. (2007) stellen dat voorgaande studies imitatiedeficieten in deze klinische groep konden aantonen omdat er teveel invloed was van nonspecifieke factoren, zoals het moeten afleiden van de intentie van de beweging. Hiervoor dient men beroep te doen op ‘theory of mind’, wat juist zwakker is bij mensen met autisme. De studie van Spengler et al. (2010) vertrok vanuit de inconsequentie tussen empirische studies waaruit blijkt dat er een verminderde mate van imitatie en een onderliggend deficiet in het MNS zou zijn bij mensen met autisme, en de observatie dat spontane imitatie vaak in verhoogde mate aanwezig is, zoals bij symptomen van echolalie en echopraxie. De auteurs veronderstellen dat het niet gaat om een deficiet van het MNS, maar eerder dat de controle of top-down modulatie van dit systeem verstoord is. In hun studie stelden ze vast dat personen met autisme juist hyperimitiatief gedrag stelden ten opzichte van handbewegingen, gepaard gaande met verminderde sociale cognitie, mentaliseren en wederkerige sociale interactie vaardigheden. Het mechanisme van empathie is mogelijks hetzelfde als zelf-ander verwarring.
18
Iemand waarmee je je identificeert, ben je meer empathisch voor. Vandaar dat de hypothese luidt dat personen met autisme een sterke zelf-ander verwarring ervaren, of dus een probleem hebben met ‘self-other distinction’, en van daaruit sociale stimuli, zoals gezichten, en sociale situaties vermijden om zich te distantiëren van de ander. Sociale deficieten zouden dan als compensatiestrategieën dienen voor een extreme zelfander verwarring (Spengler et al., 2010). Het idee van deze auteurs is dus dat personen met autisme geen problemen hebben met de gedeelde zelf-ander representaties en imitatie op zich, maar met de controle ervan. Autisme zou dus geen deficiet in het MNS zijn, maar in de controle van deze MNS-functies. Een vermoeden bestaat dat de mediale prefrontale cortex (mPFC) en de tempo-pariëtale junctie (TPJ) zouden instaan voor de top-down modulatie van automatische imitatie en empathische responsen of dus van de gedeelde representaties (Spengler et al., 2010). De TPJ zou dus volgens deze visie niet instaan voor TOM, maar voor het onderscheid tussen zichzelf en de ander. Personen met autisme zouden hier moeite mee hebben in plaats van met TOM (Spengler et al., 2010). Vele studies hebben de gelijkenissen proberen aantonen tussen de neurale netwerken onderliggend aan het delen van de pijn van anderen en de specifieke mechanismen die instaan voor het onderscheid tussen zichzelf en de ander, wat nodig is voor de ervaring van empathie (voor een overzicht zie Lamm et al., 2007).
Rubberen hand illusie In de pilootstudie maakten we gebruik van de RHI, omdat men kan verwachten dat er sterkere effecten op empathie gevonden zouden worden, ten opzichte van een imitatieopzet, vanwege een nog grotere zelf-anderverwarring die wordt gecreëerd. Het idee is dat mensen meer empathisch zijn ten opzichte van iemand die meer gelijkend is, omdat men deze positiever beoordeelt en er minder onderscheid is tussen zichzelf en de ander. Het opzet met de RHI is een poging deze effecten te vergroten. In wat volgt wordt het idee van een RHI verder belicht. In het klassieke paradigma wordt gevraagd aan de deelnemer de hand op tafel te leggen. Deze wordt afgescheiden door een wand van een rubberen hand. Men kan enkel de rubberen hand zien.
19
Wanneer de valse en de echte hand simultaan/synchroon aangeraakt worden met een verfborstel, blijkt dat men de perceptie van tast in de valse hand voelt (Botvinick & Cohen, 1998). Immers, wanneer er gevraagd wordt aan de deelnemers de ogen te sluiten, wijzen ze naar de rubberen hand om aan te tonen waar men iets voelt. Dit noemt men een proprioceptieve verschuiving (Botvinick & Cohen, 1998). De twee bronnen van sensorische stimulatie (tactiele stimulatie van de rubberen hand en de echte hand) zijn tegelijk aanwezig, maar spatiaal incompatibel. Om deze perceptuele incongruentie op te lossen vindt er een mentaal proces van herordening plaats van de echte hand naar de locatie van de rubberen hand (Dummer et al., 2009). Er vindt dus een verstoring van het lichaamsbesef plaats omdat de visuele informatie primeert op de tactiele en hetgeen men ziet de bron wordt van de tactiele stimulatie (Dummer et al., 2009). Ons brein integreert normalerwijze sensorische en visuele informatie. In dit klassieke rubberen hand experiment worden de 2 informatiebronnen artificieel gescheiden doordat men de aanraking ziet op een hand waar geen sensorische informatie voor de observator toekomt. Deze sensorische informatie wordt aan de eigen hand gegeven die men niet ziet. De valse hand wordt als de eigen hand gepercipieerd en als deel van het eigen lichaam waargenomen. Multisensorische perceptie heeft dus een duidelijke invloed op de waarneming van het eigen lichaam. Er is sprake van een verandering in de hersenen: de valse hand wordt geïntegreerd in het lichaamsbeeld, accomodatie genaamd (een verandering in de hersenen ten gevolge van een ervaring) (Botvinick & Cohen, 1998). De identificatie van het eigen lichaamsbeeld wordt dus bereikt door een spatiotemporele integratie van multisensorische informatie, in dit geval visuele informatie gekoppeld aan tactiele informatie. Er is dus door deze multisensorische integratie ook een misperceptie van de rubberen hand. Waar voordien gedacht werd dat de rubberen hand als een aanhangsel aan het lichaamsschema werd toegevoegd, blijkt nu
dat
de
rubberen
hand
de
echte
hand
vervangt.
Door
principes
als
lichaamsconstantheid en lichaamsstabiliteit is er namelijk niet veel plasticiteit mogelijk en kan de rubberen hand enkel geïntegreerd worden in het lichaamsbeeld door de bestaande hand mentaal te onderdrukken (Dummer et al., 2009).
20
Het bestaand lichaamsdeel wordt dus vervangen door een extern object en wordt deel van het functioneel zelf. Men heeft het gevoel dat de eigen hand verdwenen is, deze maakt geen deel meer uit van de representatie van het eigen lichaam (Longo, Schuur, Kammers, Tsakiris & Haggard, 2008).
Dit belangrijk aspect van zelfbewustzijn wordt door Tsakiris, Longo en Haggard (2010) 'body-ownership' genoemd, het gevoel dat je lichaam je toebehoort, dat het je eigen lichaam is. Hij omschrijft het als het gevoel dat het lichaam dat ik bewoon het mijne is en altijd aanwezig in mijn mentaal leven. Mijn lichaam is een integraal deel van het 'ik', op een manier dat andere objecten het niet zijn. De relatie tussen mijn lichaam en 'ik' is totaal verschillend van de relatie van mijn lichaam met andere mensen. Dit gevoel dat je lichaam je toebehoort is continu en alomtegenwoordig. We ervaren dit gevoel zowel bij vrijwillige handelingen als bij passieve bewegingen en in rust. Dit gevoel kan dus al enkel door afferente sensorische signalen geïnduceerd worden. Synchrone visuele feedback veroorzaakt dat lichaamsdelen en lichaamsgebeurtenissen tot het eigen lichaam worden geattribueerd. De rubberen hand illusie omvat dus een verstoring in deze 'body-ownership' als aspect van het zelfbewustzijn. Naast 'body-ownership' onderscheiden Tsakiris et al. (2010) een tweede aspect van zelfbewustzijn: 'agency'. Hij omschrijft dit als het gevoel dat men de eigen lichamelijke handelingen kan controleren. Dit gevoel van controle onderscheidt de zelfgegenereerde motorische acties van de externe gebeurtenissen die het gevolg zijn van deze acties. De relatie tussen mijn handelingen en het 'ik' verschilt van de relatie met de geobserveerde handelingen gesteld door anderen of buiten mijn vrijwillige controle. Enkel vrijwillige handelingen induceren dus een gevoel van controle. Agency blijkt gekoppeld te zijn aan de aanmaak van efferente motorische signalen en de monitoring van hun effecten. Agency en ownership bleken onafhankelijk van elkaar te zijn in het fMRI onderzoek van Tsakiris et al. (2010). Het gaat om kwalitatief verschillende ervaringen die door een verschillende input getriggerd worden en verschillende hersengebieden betrekken. Het additief model, waarin gesteld wordt dat de vaardigheid om de eigen handelingen te controleren een belangrijke invloed uitoefent op het gevoel dat je lichaam je toebehoort, wordt hier dus verworpen (Tsakiris et al., 2010).
21
Dummer et al. (2009) vonden deze componenten van de RHI ook terug in hun onderzoek met bewegingscondities. In de actieve bewegingsconditie voerden deelnemers een beweging uit, terwijl ze dezelfde beweging zagen gebeuren door een rubberen hand. Men rapporteerde het gevoel dat de rubberen hand die men zag de zijne was (ownership) en de idee dat de beweging die men voelde veroorzaakt werd door de beweging van de rubberen hand (agency). Ook de proprioceptieve verschuiving (location) werd teruggevonden: velen waren akkoord met de uitspraak dat men het gevoel had te bewegen naar waar men de rubberen hand zag bewegen in plaats van naar waar men wist dat de eigen hand aan het bewegen was. Deze illusie werd in mindere mate teruggevonden in een passieve bewegingsconditie waarin de hand van de deelnemer door de proefleider bewogen werd en in een asynchrone visueleproprioceptieve conditie waarin de waargenomen beweging van de rubberen hand niet synchroon verliep met het voelen van de eigen beweging. Bij een actieve beweging heeft men meer het gevoel dat men controle heeft over de eigen acties, dat de eigen acties zich toebehoren, wat een verhoogd bewustzijn tot gevolg heeft, wat op zijn beurt niet enkel de aandacht voor de beweging vergroot maar ook leidt tot een registratie van de beweging als zelf-specifiërend. Wanneer men dus meer het gevoel heeft de actie te controleren, heeft men ook meer het gevoel dat de hand van zichzelf is (Dummer et al., 2009).
empathie. Uit het klassieke rubberen hand experiment bleek ook dat, als iemand met een vork op de rubberen hand afkwam, men de eigen hand wegtrok (Botvinick & Cohen, 1998). De sterkte van de RHI blijkt gekoppeld aan het empathisch vermogen van de deelnemers. Deze bevinding was te voorspellen aangezien men zich tijdens de illusie verplaatst in een ander. Het inlevingsvermogen, of de empathie, in de andere hand gaat zo ver dat het een onderdeel wordt van het eigen lichaam en er dus geen onderscheid meer tussen de eigen identiteit en die van de ander wordt gemaakt. Een bedreiging van de rubberen hand induceerde een gelijkaardig niveau van activiteit in de angstgerelateerde hersengebieden (insula en anterieur cingulate cortex) dan wanneer de echte hand bedreigd werd. Hoe sterker het gevoel dat de rubberen hand zich toebehoort (ownership), hoe sterker de activatie bleek te zijn (Ehrsson, Wiech, Weiskopf, Dolan & Passingham, 2007).
22
In deze studie van Ehrsson et al. (2007) wordt wederom een illustratie gegeven van de neiging de eigen hand weg te trekken wanneer de valse hand bedreigd wordt, wat aangetoond wordt door activiteit in de mediale motorische gebieden (Ehrsson et al., 2007). Men zou de werking van een proces van zelf-anderverwarring hier kunnen veronderstellen: het louter waarnemen van de dreiging bij een ander activeert dezelfde mechanismen in de hersenen dan die bij het zelf stellen van het gedrag (perceptie-actie link). De visie van een verhoogde self-other confusion ten gevolge van de illusie (men heeft de idee dat de valse hand zich toebehoort) is dus mogelijks een werkzaam mechanisme. Activiteit in het autonoom zenuwstelsel wordt geregistreerd wanneer er een gepercipieerde dreiging van de valse hand plaatsvindt. Wanneer de rubberen hand plots en onverwacht verwond werd na simultane tactiele stimulatie, vertoonden de deelnemers een sterke huidgeleidingsrespons (Armel & Ramachandran, 2003; Lloyd et al., 2005).
voorwaarden. Er blijken een aantal voorwaarden verbonden aan RHI. Vooreerst vindt deze enkel plaats wanneer de rubberen hand in congruente positie is met de eigen hand, er moet sprake zijn van congruente identiteit (Tsakiris & Haggard, 2005). De activatie in de bilaterale premotore cortex en de rechter posterieure insula, geassocieerd met de illusie dat de rubberen hand het eigen lichaam toebehoort (ownership), was enkel aanwezig als de visuele en tactiele stimulatie gesynchroniseerd verliep (Tsakiris et al., 2010). Ook Dummer et al. (2009) stellen in hun studie met bewegingscondities vast dat de meest robuuste rapportage van de RHI bekomen werd in een conditie waar het zien van een beweging en het voelen van de beweging gesynchroniseerd verliep (Dummer et al., 2009).
Integratie onderzoeksbevindingen en toepassing op huidig onderzoek In huidig onderzoek wensten we na te gaan of VMA beïnvloed zouden worden door imitatie op de empathie die men ervaart voor een andere persoon die ze pijn zien lijden. We voerden eerst een pilootstudie uit met de verwachting dat een RHI-opzet de imitatie-effecten zou versterken.
23
Het idee is dat men meer empathie heeft voor mensen die meer gelijkend zijn (Baaren et al., 2004), wat door imitatie en de RHI geïnduceerd wordt: er is minder onderscheid tussen zichzelf en de ander (self-other distinction). Voorgaande studies toonden reeds aan dat er een effect is van imitatie op empathie voor pijn (De Coster et al., in preparation). In een eerste pilootstudie werkten we dus met de RHI, vanuit de verwachting dat de effecten op de empathie voor pijn uitvergroot zouden worden in dergelijk opzet, vanwege een grotere self-other confusion die wordt gecreëerd. Omdat dit echter niet het geval bleek te zijn, stapten we voor de autismestudie over naar een imitatie-opzet.
In
wat
volgt
worden
de
reeds
beschreven
theorieën
en
onderzoeksbevindingen toegepast op beide experimenten.
experiment 1. rubberen hand illusie. De RHI bootsen we in ons experimenteel paradigma na met bewegingscondities. De deelnemer wordt gevraagd de hand onder een flatscreen te leggen en krijgt een video te zien van een hand op een computer. Men ziet enkel de computerhand, de eigen hand wordt bedekt met een doek. De deelnemer dient een vinger te bewegen, waarop de valse hand ook een vinger beweegt. De ideomotorische compatibiliteit (Brass et al., 2000) wordt als volgt gemanipuleerd. In de conditie waarin we een RHI verwachten stelt de hand op het computerscherm dezelfde vingerbeweging dan die van de proefpersoon. In de conditie zonder rubberen hand beweegt de computerhand een andere vinger dan die van de deelnemer. De gelijkenis tussen de geobserveerde gebeurtenis en de uitgevoerde actie varieert tussen de condities. Er wordt enkel in de imitatieve conditie een RHI verwacht aangezien in voorgaande studies is aangetoond dat de illusie enkel plaatsvindt wanneer de valse hand in congruente positie is met de eigen hand en de visuele en tactiele stimulatie gesynchroniseerd verloopt (Dummer et al., 2009; Tsakiris & Haggard, 2005; Tsakiris et al., 2010). In de studie van Dummer et al. (2009) met bewegingscondities stelde men een sterkere RHI vast wanneer de proprioceptieve en visuele informatie synchroon aangeboden werden (Dummer et al., 2009). Ook in huidig opzet is het dus van belang om met een synchrone identieke beweging te werken om de illusie te induceren.
24
In plaats van de visuele en tactiele stimulatie gesynchroniseerd te laten verlopen, is het in ons onderzoek noodzakelijk dat er geen vertraging is tussen de geobserveerde vingerbeweging en de eigen actie. Om het effect van de illusie te kunnen bestuderen, betrekken we twee condities in het opzet: één met en één zonder een identieke beweging van de computerhand, beiden zonder temporal delay. Het is de bedoeling enerzijds na te gaan of de RHI optreedt, m.a.w. of de deelnemer de valse hand in het eigen lichaamsbeeld integreert omdat men enkel de beweging van de computerhand waarneemt. De visuele stimulatie heeft betrekking op de valse hand, terwijl de actie door zichzelf wordt gesteld. Men ziet de computerhand bewegen, terwijl men zelf een identieke, synchrone beweging stelt. De perceptie-actie link is dus compleet. Of de illusie plaatsvindt, meten we aan de hand van een vragenlijst waarin de proprioceptieve verschuiving, het gevoel dat de hand zich toebehoort en het gevoel van controle worden bevraagd. Huidig onderzoek zal zich dus focussen op locatie, ownership en agency (Longo et al., 2008; Tsakiris et al., 2010) als aspecten van lichaamsbewustzijn. Het resultaat dat we denken te zullen zien is dat de deelnemer de idee krijgt dat men controle heeft over de bewegingen van de valse hand (agency), dat de computerhand zich toebehoort (ownership) en dat de eigen hand zich op de locatie van het scherm bevindt (location). Deze componenten van de RHI werden reeds teruggevonden in een studie met bewegingscondities (Dummer et al., 2009). Huidig onderzoek is gelijkaardig aan de actieve bewegingsconditie in deze studie, er wordt nu gewerkt met een computerhand in plaats van een rubberen hand.
empathie voor pijn. Anderzijds verwachten we vanuit de empirische evidentie met betrekking tot empathie voor pijn dat deelnemers in de rubberen hand conditie een verhoogde mate van empathie zullen ervaren voor pijn die wordt toegediend aan de computerhand op een filmpje. De valse hand pijn zien lijden zou leiden tot een verhoogde pijnrespons op basis van ‘emotionele besmetting’ (Mertens, 2009) of empathie, ook wel gedacht als een proces van spiegeling (Singer et al., 2004). Door ons te spiegelen kunnen we in empathisch contact met anderen treden (Rizzolatti & Craighero, 2005). We gebruiken dezelfde systemen om kennis over eigen acties, gedachten en gevoelens te verwerken dan om het doen, denken en voelen bij anderen te begrijpen (Oberman & Ramachandran, 2007).
25
In de klassieke rubberen hand experimenten wordt geobserveerd dat men de neiging heeft de eigen hand weg te trekken wanneer de valse hand bedreigd wordt (Botvinick & Cohen, 1998; Ehrsson et al., 2007). Ook in onze studie wordt gewerkt met de waarneming van een valse hand die een bedreiging ervaart van pijn en gaan we de mate van empathie voor deze pijn na. Men zou de werking van een mechanisme van zelfander verwarring hier kunnen veronderstellen: het louter waarnemen van de dreiging bij een ander activeert dezelfde mechanismen in de hersenen dan die bij het zelf stellen van het gedrag: de affectieve pijngebieden (ACC en AI) worden geactiveerd bij de observatie van andermans pijn (Singer et al., 2004) en ook somatosensorische componenten van de pijnlijke ervaring worden gedeeld (Lamm et al., 2011). Men stelt meer empathie ten opzichte van personen waarmee men zich minder kan onderscheiden en die dus meer gelijkend zijn (Baaren et al., 2004). Er wordt soms gesproken over 'emotionele aanstekelijkheid': iemand pijn zien lijden leidt tot een verhoging van de eigen pijnrespons. Men neemt dus geheel of gedeeltelijk de emotionele toestand van een ander over (Mertens, 2009). Dit is te kaderen binnen het perceptie-actie model van empathie. De perceptie van de toestand van een individu activeert automatisch de representatie die de observator bezit van die toestand en situatie, wat op zijn beurt de geassocieerde autonome somatische responsen genereert. Er wordt dus een empathische respons gesteld (Preston & de Waal, 2002). Aangezien bij de observatie van pijn dus ook autonome responsen worden geactiveerd, is het mogelijk de empathie voor pijn te registreren met o.a. fysiologische maten. We hebben ervoor gekozen de hartslag (electrocardiogram, ECG), de huidgeleiding (‘skin conductance response’, SCR) en de oogknipperrreflex of startle (electromyogram, EMG) als indicatoren van empathie voor pijn op te nemen. Een voordeel van deze metingen is dat het om automatische, reflexieve responsen gaat die niet onder invloed staan van intentionele controle en dus resistent zijn tegen responsvertekeningen. In wat volgt wordt evidentie besproken voor de relatie tussen deze maten en pijnperceptie.
EMG. Een autonome respons als mogelijke indirecte indicator voor de pijn die men zelf ervaart ten gevolge van het zien van pijn bij een ander, is de startle respons. Bij mensen wordt deze gemeten door de oogknipperreflex.
26
Zo’n oogknippering bestaat uit een snelle contractie van de orbicularis oculi spier, die uitgelokt wordt door de gezichtszenuw. De oogknipperreflex wordt uitgelokt door een korte, intense auditieve, visuele of tactiele stimulus. De meeste studies maken gebruik van een acoustische startle (witte ruis van 50 ms) en observeren de amplitude van de oogknipperreflex. Verschillende procedures die een aversieve toestand induceerden zorgden voor een toename in startle amplitude (Grillon & Baas, 2003). Naast emotionele toestanden kunnen ook habituatie (Bolino et al., 1993) en aandacht (Putnam & Vanman, 1999) de startle reflex beïnvloeden. Vrana, Spence en Lang (1988) waren de eersten om te ontdekken dat startle amplitudes variëren met de emotionele valentie van de aangeboden stimuli. Sindsdien werd ze gezien als een maat voor emotie. De amplitudes bleken het grootst voor onaangename foto’s en het kleinst voor positief materiaal. Stimuli met een negatieve valentie produceerden dus een facilitatie van de oogknipperreflex op het geluid (Bradley, Codispoti & Lang, 2006; Vrana et al., 1988). Uit onderzoek is dus evidentie gevonden voor de startle als indirecte maat voor pijnobservatie: als er meer pijnregio’s worden geactiveerd na imitatie, wat een negatieve situatie is, zal de startle amplitude hoger zijn in deze conditie (De Coster et al., in preparation).
SCR. De electrodermale meting van de variatie in huidgeleiding biedt een eenvoudige methode om de respons van het sympathisch zenuwstelsel op emotionele stimuli te meten door de activatie van de zweetklieren te registreren. Het biedt een indicator van een verhoogde arousal. Het is dus vooral de respons op arousalverhogende stimuli die gemeten wordt (Tousignant-Laflamme et al., 2005). Uit een studie van Loggia, Juneau en Bushnell (2011) bleek dat bij mannelijke, gezonde deelnemers zowel de hartslag als de huidgeleiding toenam met een intensere pijnstimulatie. Hartslag correleerde met pijnrapportages op groepsniveau en was dus een betere predictor van tussensubject verschillen in pijn. Veranderingen in huidgeleiding voorspelden dan weer beter de variaties in pijnrapportages binnen een bepaald individu. Huidgeleiding zou dus gevoeliger zijn voor relatieve veranderingen in pijnperceptie (Loggia, Juneau & Bushnell, 2011). In deze studie verwachten we dat pijnperceptie hoge arousal uitlokt en dus veranderingen in huidgeleiding, en dit sterker wanneer personen zich in de RHIconditie bevinden.
27
De gevoeligheid van de huid voor pijn kan gemeten worden met behulp van een algesimeter. Uit een review artikel van Storm blijkt dat de ‘skin conductance algesimeter’ nociceptieve pijn zeer snel kan detecteren met een hogere sensitiviteit en specificteit dan andere objectieve methoden zoals hartslag, bloeddruk… (Storm, 2008).
ECG. Voorgaande studies toonden reeds aan dat systemen die cardiovasculaire functies controleren gekoppeld zijn met systemen die instaan voor de perceptie van pijn. Veel hersengebieden ontvangen nociceptieve inputs en beschikken over groepen van neuronen die autonome responsen op deze stimuli initiëren. Variabiliteit in de hartslag is een goed gedocumenteerde meting van cardiale autonome controle (Benarroch, 2006; Oberlander, Grunau, Pitfield, Whitfield & Saul, 1999; Schäffer et al., 2008). Veel onderzoekers hebben een stijging in hartslag van 6 tot 8% gerapporteerd bij gezonde deelnemers na het toedienen van experimentele pijn (Hampf, 1990; Kegel, Seals & Callister, 1992; Lavigne et al., 2001; Mizushima et al., 2003; Moltner, Holzl & Strian, 1990; Stancak, Yamamotova, Kulls & Sekyra, 1996). De relatie tussen pijn en het autonoom zenuwstelsel is in verschillende contexten aangetoond (Cortelli & Pierangeli, 2003; Fillingim, Browning, Powell & Wright, 2002; Heller et al., 1984). In een studie van Tousignant-Laflamme, Rainville en Marchand bleek een gendereffect op te treden: enkel bij mannen werd een positieve correlatie geobserveerd tussen hartslag en pijnperceptie (Tousignant-Laflamme, Rainville & Marchand, 2005). Er wordt echter ook soms een daling van de hartslag geobserveerd; dit hangt dan niet samen met een verhoogde arousal, maar kan eerder wijzen op een verhoogde oriënteringsreflex naar de geobserveerde stimuli (Verschuere, Crombez, De Clercq & Koster, 2004). In deze studie verwachtten we bijgevolg een verandering in de hartslag bij het zien van de pijnstimulatie, en dit opnieuw sterker in de RHI-conditie.
Daarnaast wordt er ook gebruik gemaakt van zelfrapportage. De empathie voor pijn wordt verwacht hoger te zijn in condities met ideomotorische compatibiliteit, aangezien er in deze omstandigheden een RHI wordt geïnduceerd. De perceptie-actie link zou hier mogelijk onderliggend aan zijn.
28
Er zijn reeds effecten gevonden van imitatie op empathie voor pijn in onderzoek uitgevoerd met een imitatieopzet (De Coster, 2010; De Coster et al., in preparation), maar omdat we verwachten dat de effecten versterkt zouden worden door de RHI (omdat hier de zelf-ander verwarring nog wordt uitvergroot), gebruiken we het rubberen hand experiment in de pilootstudie.
Het eerste experiment betreft een pilootstudie om te bestuderen of de verwachte effecten geobserveerd en versterkt worden en eventuele tekortkomingen van het opzet op te sporen vooraleer de studie werd uitgevoerd met personen met autisme.
experiment 2. In het tweede experiment wensten we oorspronkelijk een vergelijking te maken tussen een klinische steekproef (mensen met autisme) en een nietklinische steekproef met betrekking tot de aanwezigheid van de RHI en de ervaren empathie voor pijn, toegediend aan de valse hand. Omdat er in de pilootstudie geen eenduidige effecten konden worden geobserveerd van de RHI op de empathie voor pijn, zijn we echter terug overgestapt naar een imitatieparadigma, zoals in voorgaand onderzoek beschreven (De Coster et al., in preparation). VMA worden dus vergeleken met TOV met betrekking tot de invloed van geïmiteerd worden op de ervaren empathie voor een computerhand die pijnstimulatie krijgt toegediend.
Er is echter een verschil in opzet tussen het imitatieparadigma en het rubberen hand paradigma. De oriëntatie van de hand verschilt in de twee opzetten. Wanneer men de effecten van imitatie wenst te onderzoeken, is het niet van belang dat de computerhand in congruente positie met de eigen hand wordt geplaatst. De flatscreen dient dus niet horizontaal gedraaid op tafel te liggen, waaronder men de eigen hand plaatst, en de eigen hand dient niet bedekt te worden. Het scherm kan rechtop geplaatst worden voor de deelnemer en men kan de eigen hand zien.
29
Onderzoek naar de cognitieve tekorten bij mensen met autisme is van belang om de stoornis beter te begrijpen en de belangrijkste symptomen te verklaren. Huidig onderzoek is dus theoretisch relevant in die zin dat we hopen een beter begrip van de problemen met empathie bij VMA te bekomen en de theorieën omtrent de primaire deficieten bij autisme te toetsen. De studie zal ons meer inzicht verschaffen in empathie voor pijn en gelijkaardige mechanismen die aan het werk zijn bij imitatie bij een nietklinische populatie en bij personen met autisme. Het onderzoek is ook klinisch relevant: als blijkt dat personen met autisme een verminderde invloed van imitatie op empathie ervaren, betekent dit extra evidentie voor empathiedeficieten bij VMA en de mogelijke werkzaamheid van een disfunctioneel spiegelmechanisme (of dus de ‘broken mirror theory’). Het is mogelijk uit dit verwacht resultaat af te leiden dat bij personen met autisme niet dezelfde mechanismen worden geactiveerd bij de observatie en de ervaring van pijn, waardoor geen empathische respons kan plaatsvinden. De overeenkomst in representaties tussen perceptie en actie, of de perceptie-actie link, zou mogelijks in verminderde mate aanwezig zijn. Volgens de broken mirror theory zou je dus kunnen verwachten dat deelnemers in de autismegroep minder zelf-ander verwarring zullen ervaren in vergelijking met de controlegroep en vanuit hun imitatiedeficieten (omwille van een disfunctioneel MNS) minder invloed zullen ondervinden van imitatie op hun empathische reacties ten opzichte van de computerhand. Volgens deze hypothese zouden VMA zich in mindere mate kunnen verplaatsen in de valse hand en dus minder empathie ervaren voor de pijn toegediend aan de valse hand, vanwege een tekort in het MNS. Men zou de eigen interne toestand minder spiegelen aan hetgeen men ziet waardoor de empathische respons ten gevolge van imitatie gereduceerd is. Vanuit de theorie over self-other confusion zou je echter andere resultaten kunnen voorspellen. Volgens deze visie van een verstoorde zelf-anderverwarring bij mensen met autisme zou je namelijk verwachten dat deelnemers uit de autismegroep moeite hebben met het onderscheid te maken tussen zichzelf en de computerhand en dus juist meer empathische responsen zullen vertonen na geïmiteerd worden (Spengler et al., 2010).
30
Deze hypothese stelt dus dat personen met autisme juist een sterkere empathische respons zullen stellen vanwege een grotere zelf-ander verwarring die ze ervaren (men verplaatst zich meer in de computerhand), dat ze meer gevoelig zullen zijn voor de imitatie en een groter verschil zullen tonen tussen de condities dan bij de niet-klinische groep. De hypothese vanuit deze visie is dat zij in de imitatieve conditie meer empathie voor pijn zullen rapporteren dan TOV. We stellen dus 2 mogelijke hypothesen vanuit respectievelijk de broken mirror theory (en de TOM) en de visie van een verhoogde self-other confusion: een verminderd effect van imitatie op empathie voor pijn in de klinische groep of juist een verhoogd effect en dus meer empathie bij mensen met autisme.
Het onderzoek kan een belangrijke aanvulling zijn op reeds bestaand onderzoek. Wij passen de parameter van ideomotorische compatibiliteit toe op personen met autisme en onderzoeken onrechtstreeks de perceptie-actie link. Ons onderzoek voegt een meerwaarde toe aan de bestaande kennis door de verschillen in empathie voor pijn en de effecten van imitatie tussen VMA en TOV te bestuderen.
II. Studie 1 Het eerste experiment fungeerde als pilootstudie om het opzet te optimaliseren wanneer we het experiment zouden uitvoeren bij mensen met autisme. Wat van belang is, is of we de RHI zullen kunnen observeren, of deze een effect heeft op de gedragsmatige en fysiologische maten voor empathie en of het effect nog versterkt wordt ten opzichte van een imitatieopzet. Methode steekproef. De eerste studie betreft een pilootstudie met 16 studenten van de Universiteit Gent tussen 18 en 28 jaar (M = 22 jaar, SD = 2.7 jaar), waarvan 8 vrouwen en 8 mannen. Het is van belang dat mannen en vrouwen participeren in de studie om te kunnen bestuderen of er verschillen zijn qua geslacht in de RHI en ervaren empathie voor pijn. Wanneer dit het geval zou zijn, is er mogelijk een invloed van het feit dat we met een vrouwelijke hand werken om de RHI te induceren.
31
De deelnemers kregen 8 euro voor hun deelname en ondertekenden een geïnformeerde toestemming. We kregen toestemming van het ethisch comité om deze pilootstudie uit te voeren.
materiaal en meetinstrumenten. Deelnemers zaten aan een bureau waarop een computerscherm stond voor de experimentele taak. Dit scherm werd horizontaal gedraaid, zodat de participanten hun hand er onder konden leggen. Deze hand werd met een handdoek afgedekt zodat men de eigen hand niet kon zien. We maakten gebruik van 9 pijnfilmpjes die elk 8 seconden duren. De pijnprikkels die worden aangeboden in het filmpje zijn: een boor, een hamer, een strijkijzer, een nagel, een vingernagel die wordt uitgetrokken, een snee van papier, knijpen met een tang, schuurpapier, een nietje. Een overzicht van deze filmpjes is te vinden in tabel 1.
Tabel 1 Beschrijving van de verschillende pijnfilmpjes die gebruikt werden in het experiment
Filmpje
Beschrijving
Boor
Een boor boort in de hand.
Hamer
Een hamer wordt op de hand geslagen.
Strijkijzer
Een heet strijkijzer wordt op de hand geduwd.
Nagel
Een nagel wordt met een hamer in de hand geslagen.
Vingernagel
De nagel van de ringvinger wordt uit de hand getrokken.
Papier
Papier maakt een papiersnee in de hand.
Tang
Een tang knijpt in de hand.
Schuurpapier
Schuurpapier schuurt over de hand.
Nietje
Een nietjesmachine niet in de hand.
32
Er waren ook filmpjes waarop de computerhand een vinger bewoog (opheffen van wijs, ring-, middenvinger of pink) en beelden van de hand in rust. Wanneer de deelnemer een vinger bewoog, registreerde het toetsenbord waarop de hand lag dit, en bewoog ook de computerhand een vinger. Dit toetsenbord is een responsbox die via lichtsensoren de vingerbewegingen van de participant registreert.
RHI. De aanwezigheid van de RHI wordt door drie vragen nagegaan. Voor de formulering van deze vragen hebben we ons gebaseerd op de vraagjes uit het artikel van Tsakiris et al. (2010). Deze luiden als volgt: 1) Het voelde alsof ik de hand die ik op het scherm zag kon controleren. (agency) 2) Het voelde alsof mijn eigen hand zich op de locatie van het scherm bevond. (location) 3) Het voelde alsof de hand die ik op het scherm zag mijn eigen hand was. (ownership)
Het is de bedoeling dat de deelnemers deze uitspraken beoordelen op een visueel analoge schaal, of 5 punten Likert schaal, gaande van 'helemaal niet akkoord' (disagree strongly, -5) tot 'helemaal akkoord' (agree strongly, +5). 0 is neutraal. Na het tonen van de video met pijnstimulatie, konden zij met een cijfer van -5 tot +5 aangeven in hoeverre ze akkoord waren met de uitspraak.
empathie voor pijn. Empathie voor pijn wordt gemeten door middel van een expliciete maat: er verschijnt 1 vraag op het computerscherm die hiernaar peilt. Deze zelfrapportagemaat gaat als volgt: “Ik voelde pijn aan mijn eigen hand wanneer ik zag dat de hand op het scherm gepijnigd werd.” Aangezien bij de observatie van pijn ook autonome responsen worden geactiveerd, is het mogelijk de empathie voor pijn te registreren met fysiologische maten. We hebben ervoor gekozen de hartslag, de huidgeleiding en de oogknipperrreflex als indicatoren van empathie voor pijn op te nemen. Om deze fysiologische markers te registreren maken we gebruik van AC100A – AcqKnowledge Software for Windows with Electronic Manual (Biopac Systems, Inc.).
33
De
psychofysiologische
data
wordt
later
geanalyseerd
aan
de
hand
van
Psychophysiological Analysis (PSPHA; De Clercq, Verschuere, De Vlieger, & Crombez, 2006).
EMG. De elektrische activiteit geassocieerd met de samentrekking van de orbicularis oculi spier wordt gemeten door middel van een EMG door twee elektroden net onder het linkeroog te plaatsen en één op het voorhoofd (Vrana et al., 1988), op basis van de richtlijnen van Blumenthal et al. (2005). Eerst werd de huid gereinigd met een alcoholdoekje, vervolgens werd er gel aangebracht op de plaats waar de elektroden zouden komen met als doel de huidgeleiding te bevorderen en de huidweerstand te verlagen. Twee kleine Ag/AgCL elektroden (.5 cm diameter), gevuld met sterk geleidende gel, werden vervolgens over de orbicularis oculi spier van het linkeroog geplaatst. Eén elektrode werd net onder de linker pupil aangebracht, terwijl de tweede elektrode 1 cm links hiervan werd geplaatst. De grondelektrode werd op het voorhoofd geplaatst (in het midden, 1.5 cm boven de wenkbrauwen). Wanneer men kijkt naar het ruwe EMG signaal, is een blink of oogknippering te observeren wanneer er wordt afgeweken van de constante horzizontale lijn. Dit signaal werd gesampled aan 1000 Hz, versterkt met een gain van 5000 en tenslotte gefilterd (hardware band pass filter: 0.5500 Hz). Nadat de data in PSPHA waren ingevoerd, werd met behulp van PSPHA de grootte van de oogblinkamplitude berekend. De gemiddelde gerectificeerde baseline waarde (0-20 ms na probe onset) werd hiervoor afgetrokken van de gerectificeerde piekwaarde die in het interval 21-120 ms na probe onset optrad. PSPHA bepaalde een gemiddeld baseline niveau van de oogknippering van de participant en gaf waarschuwingen van mogelijke artefacten wanneer de EMG waarde meer dan 2.5 SD afweek van deze baseline. Daarna werden de trials visueel nagekeken en verwijderd wanneer deze teveel ruis bevatten (door bijvoorbeeld teveel beweging) of er reeds een blink optrad nog voor de acoestische probe werd aangeboden (zie Verschuere, Crombez, Koster, Van Bockstaele, & De Clercq, 2007 voor analoge weergave van EMG registratie en analyse).
34
In huidig onderzoek observeren we dus de amplitude van de oogknipperreflex. Voor de analyse van de EMG hebben we eerst een z-transformatie uitgevoerd, dan de scores getrimmed (alles groter dan -3 en +3 op -3 en +3 zetten respectievelijk) en dan een ttransformatie uitgevoerd.
SCR. Voor de SCR worden twee Ag/AgCL elektroden (diameter 8 mm), gevuld met KY-gel, aan de vingertoppen van de wijs- en middenvinger van de linkerhand bevestigd. Er werd een constant voltageniveau van 0.5 gehanteerd en het signaal werd gesampled aan 10 HZ (voor een analoge registratie van SCR zie Van Bockstaele et al., 2011). De huidgeleiding werd in het volledige tijdsinterval van het filmpje bestudeerd (8000 ms). Voor de analyse voerden we een square root transformatie uit. We hebben ervoor gekozen om nulresponders niet te excluderen, omdat geen respons tonen in huidig onderzoek ook een interessante bevinding is.
ECG. Drie Ag/AgCL elektroden (diameter 8mm), gevuld met KY-gel, werden op de binnenkant van elke voet en aan de linkerpols geplaatst om de hartslag op te meten. Het ECG signaal werd gefilterd (hardware band pass filter: 8-40 Hz) en gesampled aan 500 Hz (Van Bockstaele et al., 2011). Voor de detectie van veranderingen in de hartslag registreerde PSPHA R-pieken en berekende de afstand tussen deze pieken (inter beta interval, IBI). Voorgaand aan de analyse werd de IBI omgezet in bpm (beats per minute) per tijdsperiode (1 sec). Een procedure werd opgestart om artefacten als foutieve detectie en gemiste slagen op te sporen. Een foutieve detectie werd gedefinieerd als een IBI van minder dan 400 ms (of 150 bpm) of als intervallen korter waren dan 70% van het gemiddelde van de omringende IBI’s. Een gemiste beat werd gedefineerd als een IBI van meer dan 1500 ms (of 40 bpm) of als intervallen groter waren dan 130% van het gemiddelde van de omringende IBI’s. De corrigerende procedure bestond erin de verlengde IBI’s te splitten en de verkorte IBI’s samen te voegen naar de vorige IBI. De gemiddelde bpm in de eerste twee seconden van de videoclip (2 sec was de gemiddelde tijd waarop de hand pijnlijke stimulatie kreeg toegediend) werd vergeleken met de gemiddelde bpm van de volgende 6 seconden van de videoclip.
35
Het gemiddelde van de periode voor de pijnstimulatie (2sec) werd afgetrokken van elke periode na de pijnstimulatie, wat een seconde-per-seconde analyse mogelijk maakte.
procedure. Het opzet van de pilootstudie bestaat erin dat de deelnemers gevraagd worden aan een bureau te zitten en hun rechterhand onder een flat screen te plaatsen. Het computerscherm is horizontaal gedraaid zoadt deelnemers hun hand eronder kunnen leggen, die wordt afgeschermd met een handdoek. De wijs-, midden-, ringvinger en pink liggen op een toetsenbord dat het opheffen van de vingers registreert. Er wordt gevraagd een willekeurige vinger te bewegen. Op de flatscreen krijgt men een hand in congruente positie te zien die al dan niet dezelfde vinger beweegt. Er is dus sprake van twee condities: een conditie met en zonder RHI. De deelnemer heft dus een vinger op; in de RHI-conditie heft de hand op het scherm dezelfde vinger op, in de non RHI-conditie heft de computerhand een andere vinger op. Op deze manier wordt de RHI gecreëerd: in plaats van een rubberen hand die dezelfde aanraking krijgt waardoor het subject de sensatie als de zijne aanvoelt, werken we met een computerhand die dezelfde beweging uitvoert. Het resultaat dat we denken te zullen zien is dat de deelnemer de idee krijgt dat men controle heeft over de bewegingen van de valse hand (agency), dat de computerhand zich toebehoort (ownership) en dat de eigen hand zich op de locatie van het scherm bevindt (location). Er zijn dus blokken met RHI en zonder RHI, beiden zonder delay, d.i. de vertraging tussen de eigen beweging en de beweging van de valse hand. Er vinden 20 bewegingen plaats per blok. Vervolgens krijgt de participant een filmpje te zien waarin de computerhand een pijnprikkel krijgt toegediend. Tijdens het filmpje worden een aantal fysiologische maten geregistreerd die indicatoren zijn voor empathie voor pijn. In de helft van de trials wordt een geluid van 50ms (auditieve probe van 95 dB(A)) binauraal aangeboden tijdens het filmpje op 4000 ms om de oogknipperreflex uit te lokken. Bij deze trials wordt de startle gemeten. In de andere helft van de trials worden de huidgeleiding en hartslag geregistreerd. Elk filmpje wordt vier keer aangeboden: RHI met geluid, RHI zonder geluid, non RHI met geluid, non RHI zonder geluid, gecombineerd met alle pijnfilmpjes. Er zijn dus 4 keer 9 of 36 blokken in totaal.
36
Na elke trial verschijnen er 3 vragen op het scherm uit de vragenlijst van Tsakiris et al. (2010) om te meten of men het gevoel heeft dat de hand zich toebehoort (ownership), of men de idee heeft dat men controle heeft over de hand (agency) en of men de idee heeft dat de eigen hand zich op de locatie van het scherm bevindt (locatie of proprioceptieve verschuiving). 1 vraag peilt naar de ervaren empathie voor de pijn. De bedoeling is na te gaan of de ervaren empathie voor pijn verschilt in de conditie met en zonder RHI. Voor het werkelijke experiment start, wordt nog een oefenblok aangeboden die bestaat uit een RHI-blok met een filmpje met een rasp als pijnprikkel en een non RHI-blok met hetzelfde filmpje. De blokken bestaan telkens uit vijf vingerbewegingen.
Resultaten Alle gerapporteerde toetsen zijn variantie-analyses (ANOVA’s) voor herhaalde metingen of t-testen. Bij herhaalde metingen wordt gekozen voor Wilks’ Lambda (multivariate toetsen) en bij de t-testen wordt de tweezijdige p-waarde gerapporteerd. Het significantieniveau .05 wordt gehanteerd.
subjectieve maten. In onderstaande Figuur 1 worden de gemiddelden weergegeven op de verschillende subjectieve maten in de rubberen hand conditie en de conditie zonder rubberen hand.
37
Figuur 1 Gemiddelden op de subjectieve maten in de RHI-conditie en non RHI-conditie
Uit een paarsgewijze t-test voor elk item apart kunnen we concluderen dat agency (t (15) = 8.44, p < .01 ), location (t (15) = 4.73, p < .01), ownership (t (15) = 4.73, p < .01) en pain (t (15) = 3.49, p < .01) significant verschillen in de rubberen hand en nonrubberen hand conditie. De richting van de effecten is zoals verwacht: uit Figuur 1 kan men hogere scores op agency, location, ownership en pain afleiden in de RHI-conditie.
fysiologie. De EMG of startle (zie Figuur 2) blijkt, uit een paarsgewijze t-test, niet significant te verschillen tussen de rubberen hand conditie (M = 50.32 t-score, SD: 1.61 t-score) en non rubberen hand conditie (M = 49.63 t-score, SD = 1.69 t-score): t (14) = .84; p > .05. Ook de huidgeleidingsrespons (SCR) (zie figuur 3) verschilt niet significant tussen de conditie met (M = 0.43 µS; SD = 0.21 µS) en zonder RHI (M = 0.39 µS, SD = 0.27 µS): t (14) = .72, p > .05.
38
Uit de multivariate repeated measures (Seconde: 6 niveaus x Conditie: 2 niveaus) toets van de hartslag (ECG) [zie Figuur 4] blijkt een hoofdeffect van Seconde: F (3,97) = 7.8, p < .05. Uit de gemiddelden kan men afleiden dat er een vertraging van de hartslag geobserveerd werd in beide condities (M = -1.04 bpm, SD = 5.01 bpm in de RHIconditie, M = -1.44 bpm, SD = 5.33 bpm bij non RHI-conditie). Er is geen hoofdeffect van Conditie: F (1,99) = 1.36, p >.05. Er blijkt geen significant interactie-effect tussen Seconde en Conditie: F(3,97) = .64, p > .05. Er is dus geen verschil in vertraging tussen de condities. Zowel de oogknipperreflex, de huidgeleidingsrespons als de hartslag blijken dus niet significant te verschillen tussen de condities. De richting van de effecten is, behalve bij de hartslag, wel zoals verwacht: er werden hogere gemiddelden gevonden van EMG en SCR in de RHI-conditie.
Figuur 2: Gemiddelde waarden voor startle in de RHI en non RHI-conditie
39
Figuur 3: Gemiddelde waarden voor de huidgeleidingsrespons in de RHI en non RHI-conditie
Figuur 4: Hartslagverandering in de RHI en non RHI-conditie
40
Besluit De effecten in de pilootstudie wat betreft de subjectieve maten zijn deels zoals verwacht: uit Figuur 1 kan men afleiden dat de mate waarin deelnemers rapporteren de RHI te ervaren groter is in de rubberen hand conditie. Dit werd gemeten aan de hand van 3 items: de mate waarin men het gevoel heeft controle te hebben over de valse hand (agency), het gevoel dat de computerhand de eigen hand is (ownership) en de idee dat de eigen hand zich dichter bij de hand op het computerscherm bevindt dan voordien (location). Deelnemers scoren significant hoger op deze items in de RHI-conditie, vergeleken met de non-RHI conditie. De RHI wordt dus teruggevonden op expliciet niveau. In de conditie met RHI, rapporteerden deelnemers een verhoogde mate van empathie in vergelijking met de conditie zonder RHI. Men scoorde significant hoger op het item ‘pijn’, waarin gevraagd werd of men pijn voelde aan de eigen hand wanneer men zag dat de hand op het computerscherm gepijnigd werd. Geen van de effecten van imitatie op de fysiologische empathiematen was echter significant. De pilootstudie blijkt dus niet te voldoen aan de verwachtingen en we zijn er niet in geslaagd dit opzet te optimaliseren, vandaar dat we het RHI-opzet verlaten voor onze eigenlijke studie bij VMA. III. Studie 2 Omdat de fysiologische resultaten niet eenduidig waren in de pilootstudie en een imitatie-opzet wel duidelijke effecten liet zien van imitatie op empathie voor pijn (De Coster et al., in preparation), besloten we een imitatie-opzet te hanteren in de tweede studie bij personen met autisme.
Methode steekproef. Het tweede onderzoek betreft een studie bij VMA en een gematchte controlegroep. We testten 20 mensen met autisme (M = 31 jaar, SD = 6.01, proportie man/vrouw = 10/11) en 12 controleproefpersonen (M = 28 jaar, SD = 4.85, proportie man/vrouw = 7/5) tussen 18 en 45 jaar (zie demografische gegevens in de resultatensectie).
41
We rekruteerden VMA via een brief naar de leden van de Vlaamse Vereniging voor Autisme (VVA), waarin we een oproep deden naar deelnemers voor een studie naar empathie voor pijn bij mensen met autisme. Er moet worden opgemerkt dat de controlegroep kleiner is (n = 12) dan de autismegroep (n = 20), waardoor deze resultaten met de nodige voorzichtigheid benaderd moeten worden. De criteria om deel te nemen aan het onderzoek waren de volgende: iedereen diende rechtshandig te zijn en normaalbegaafd, in de controlegroep mocht men geen psychiatrische diagnose hebben. In de klinische groep diende men een officiële diagnose te hebben van ASS, gesteld door een multidisciplinair team. Informatie over de diagnosestelling en medicatie van de deelnemers werd bekomen aan de hand van diagnostische verslagen. Participanten kregen 20 euro voor hun deelname en eventuele reiskosten werden terugbetaald. Bij de aanvang van het experiment tekenden ze een geïnformeerde toestemming. Ook voor deze tweede studie kregen we toestemming van het ethisch comité.
materiaal en meetinstrumenten. Het opzet van de autismestudie is vrij gelijkaardig aan dit van de pilootstudie, met dit verschil dat de positie van het computerscherm gewijzigd is. Aangezien de RHI niet meer geïnduceerd dient te worden, plaatsen we het scherm verticaal voor de deelnemer. De hand wordt voor het scherm geplaatst en wordt nu niet meer afgeschermd met een handdoek. Het overige materiaal (de responsbox, het computerscherm…) is hetzelfde als in de pilootstudie.
empathie voor pijn. subjectieve maten. In de tweede studie werden andere vragen gesteld, ten opzichte van de pilootstudie, om te peilen naar de empathie die men ervaarde ten aanzien van de valse hand. De schaal van Batson is een interessante schaal omdat deze peilt naar vragen gericht op concern (naar de ander) en distress (naar zichzelf). Volgende 11 expliciete empathiematen werden als vraag gesteld, naar het voorbeeld van voorgaand onderzoek ( De Coster et al., in preparation): OA (other – affective): Hoe onaangenaam denk je dat de andere persoon de pijnstimulatie vond? OS (other – sensory): Hoe intens denk je dat de andere persoon pijnlijke sensaties ervaren heeft?
42
SA (self – affective): Hoe onaangenaam vond je de pijnstimulatie zelf? SS (self – sensory): Hoe intens heb je zelf pijnlijke sensaties ervaren? Tijdens het observeren van de pijnstimulatie bij de andere persoon voelde ik me…. ongerust? begrijpend? overstuur? inlevend? angstig? meevoelend? droevig? Voor de analyse van de subjectieve maten kiezen we ervoor een onderscheid te maken tussen de schalen concern (meer naar de andere persoon gericht) en distress (meer naar zichzelf gericht), omdat dit gerelateerd is aan de theorie rond zelf-anderverwarring en we vanuit deze theorie verwachtten dat zowel vragen gericht naar de andere persoon (concern) als vragen gericht naar zichzelf (distress) een effect vertonen. De schaal concern bevat de items OA, OS, begrijpend, inlevend en meevoelend. De schaal distress bevat de items SA, SS, ongerust, overstuur, angstig en droevig.
fysiologie. Dezelfde fysiologische maten, behalve de hartslag, werden geregistreerd als in de pilootstudie. We besloten de hartslag niet meer op te nemen als maat, omdat deze in de pilootstudie en in vorig onderzoek ( De Coster et al., in preparation) niet gevoelig bleek voor differentiatie tussen imitatie en non-imitatie bij het zien van de pijnstimulatie.
verkorte vorm van de WAIS-III. De verkorte vorm van de WAIS-III met de subtesten Woordenschat, Overeenkomsten, Blokpatronen en Plaatjes Ordenen, genaamd de Kaufman 2, bleek in voorgaand onderzoek over een adequate predictieve validiteit te beschikken wanneer een stapsgewijze lineaire regressie analyse werd uitgevoerd (R2 = .87 voor de autismegroep; R2 = .86 voor de controlegroep) en blijkt de meest geschikte verkorte vorm voor mensen met autisme (Minshew, Turner & Goldstein, 2005).
43
Voor de berekening van het totale IQ op basis van de vier genoemde subtesten, werd gebruik gemaakt van een extrapolatie van de vier subtesten: de opgetelde normscores van de verbale schaal (‘Woordenschat’ en ‘Overeenkomsten’) werden vermenigvuldigd met 6 (omdat er in de volledige intelligentietest 6 verbale subtesten zijn waarop het totale IQ wordt berekend) en gedeeld door 2 (omdat we met twee verbale subtesten werken). Voor de performale schaal (‘Blokpatronen’ en ‘Plaatjes Ordenen’) werd dezelfde werkwijze gehanteerd: de gesommeerde normscores van de afgenomen subtesten werden vermenigvuldigd met vijf en gedeeld door twee. De bekomen normscores voor de verbale en nonverbale schaal werden vervolgens gesommeerd en getransformeerd naar een factorscore die het totale IQ reflecteert, door te kijken in de normtabel van de handleiding (Niolon, n.d.).
vragenlijsten. Adult Self-Report (ASR). De Zelf in te Vullen Vragenlijst voor Volwassenen van 18 tot 59 jaar is een zelfrapportagevragenlijst, uitgegeven door ASEBA, met 126 items waarin men probleemgedrag rapporteert over de voorbije 6 maanden. Het instrument omvat profielen met schalen voor vaardigheden, empirisch gebaseerde syndromen (Angstig/Depressief, Teruggetrokken, Lichamelijke Problemen, Denkproblemen, Aandachtsproblemen, Agressief Gedrag, Normafwijkend Gedrag en Intrusief gedrag), Internaliseren, Externaliseren en Totale problemen. Daarnaast worden ook DSM-IV gebaseerde schalen onderscheiden, waarvan experts de overeenkomst met de DSM-IV classificatie beoordeelden. De DSM-schalen zijn Depressieve Problemen, Angstproblemen, Lichamelijke Problemen, Ontwijkende Persoonlijkheidsproblemen, Aandachtstekort/Hyperactiveitproblemen en Antisociale Persoonlijkheidsproblemen. De items worden gescoord op een 3 punten Likert schaal gaande van ‘niet waar’ tot ‘altijd waar’. Er zijn enkel Amerikaanse normen beschikbaar (Achenbach & Rescorla, 2003; ASEBA, 2012; Landelijk kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie, n.d.). In huidig onderzoek besloten we de 2 subschalen Angstig/depressief en Teruggetrokken, de schalen Internaliseren en Externaliseren en de Totale problemen (of de totale score van de syndroomschalen) te bestuderen vanuit het idee dat men hierop hoger zou scoren in de autismegroep, vergeleken met de controlegroep.
44
Autisme-Quotiënt (AQ). De AQ is een vragenlijst die peilt naar de mate waarin volwassenen met een normale intelligentie autismekenmerken vertonen. Er worden vijf schalen opgenomen: sociale vaardigheden, communicatie, aandachtsswitching, aandacht voor detail en verbeelding (Baron-Cohen, Wheelwright, Skinner, Martin & Clubley, 2001; Hoekstra, Bartels, Cath & Boomsma, 2008; Woodbury-Smith, Robinson, Wheelwright & Baron-Cohen, 2005; Wouters & Spek, 2011). De vragenlijst bevat 50 vragen die op een 4 punten Likert schaal gescoord moeten worden: men dient te kiezen uit: geheel mee eens (1), enigszins mee eens (2), enigszins mee oneens (3) of geheel mee oneens (4). Het instrument kan dichotoom gescoord worden, zodat er een continuüm ontstaat tussen een minimale AQ score van 50 (geen autistische trekken) tot een maximale AQ score van 200 (scoort volledig op alle autistische trekken). Daarnaast is het ook mogelijk een dichotome scoring te hanteren, waarbij een cut-off van 32 gehanteerd dient te worden (Baron-Cohen et al., 2001; Hoekstra et al., 2008; Woodbury-Smith et al., 2005; Wouters & Spek, 2011). In huidig onderzoek hanteren we de dichotome scoring van de AQ met een cut-off van 32. Deze vragenlijst blijkt een accuraat screeningsinstrument te zijn dat differentieert tussen mensen met autisme en een neurotypische groep: 80% van de autismegroep scoorde in voorgaand onderzoek boven de cut-off van 32, in de controlegroep was dit slechts 2% (Baron-Cohen et al., 2001; Wouters & Spek, 2011). Ook de test-hertestbetrouwbaarheid ligt hoog en de interne consistentie en constuctvaliditeit is aangetoond: cronbach’s alpha coëfficiënten waren voor alle domeinen gemiddeld tot hoog (communicatie = .65; sociaal, = .77; verbeelding = .65; aandacht voor detail = .63; aandachtswitching = .67) (Baron-Cohen et al., 2001).
Social Responsiveness Scale (SRS). Dit instrument van Constantino is een zelfinvullijst naar sociale responsiviteit bij volwassenen, waar in 2008 een Nederlandse bewerking van werd gemaakt door De la Marche, Noens en Steyaert. De lijst bevat 65 uitspraken die men dient te beoordelen op een 4 punten Likert schaal, gaande van niet waar, soms waar, vaak waar tot bijna altijd waar. Er wordt gevraagd het cijfer te geven dat je gedrag in de laatste 6 maanden het best beschrijft.
45
Interne
consistentie
(0.91-0.97),
test-hertest
betrouwbaarheid
(0.84-0.97),
interbeoordeelaarsbetrouwbaarheid (0.76 and 0.95) en convergente validiteit met de Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) en met de Autism Diagnostic Interview-Revised (ADI-R) en de Social Communication Questionnaire (0.35-0.58) bleek voldoende tot goed in onderzoek naar de SRS bij kinderen met autisme (Bolte, Poustka & Constantino, 2008). Omdat het instrument nog in ontwikkeling is voor de afname bij volwassenen, zijn er op dit moment nog geen normen beschikbaar. In huidig onderzoek hebben we dus de totaalscore als continue variabele opgenomen.
Interpersoonlijke Reactiviteitsindex (IRI). Deze vragenlijst is een instrument voor volwassenen om empathische tendensen te meten (Davis, 1984). Men dient bij 28 vragen op een 5 punten Likert schaal aan te duiden of de uitspraken zich niet goed beschrijven (A) tot zeer goed beschrijven (E). Er worden vier schalen onderscheiden: Perspective Taking (PT) meet de vaardigheid om andermans standpunt in te nemen, Empathic Concern (EC) meet de vaardigheid mee te leven met anderen wanneer die een negatieve ervaring hebben, Fantasy (FS) meet de vaardigheid zich te identificeren met fictieve karakters en Personal Distress (PD) gaat over de mate waarin men de negatieve gevoelens van anderen kan delen en hiermee om kan gaan. De interne consistentie (cronbach’s alpha coëfficiënten: PT = .73, FS = .83, EC = .73, PD = .77) factorstructuur en constructvaliditeit van de scores op de Nederlandse vertaling suggereren dat het een bruikbaar instrument is om zelfgerapporteerde empathische tendensen te meten (De Corte et al., 2007). Fear of Pain Questionnaire – III (FPQ-III). Deze vragenlijst peilt naar de mate waarin men angstig is voor het ervaren van pijn in relatie tot een aantal gebeurtenissen. Er worden 30 situaties beschreven die men moet beoordelen op een 5 punten Likert schaal, gaande van helemaal niet, een beetje, nogal, erg veel tot extreem veel angst. Drie schalen worden onderscheiden: ernstige pijn, milde pijn en medische pijn. De interne consistentie en test-hertest betrouwbaarheid blijken goed te zijn voor de PSQ-III en de scores op dit instrument blijken te voorspellen of men pijn zal vermijden bij een pijngerelateerde video, wat een indicatie is voor de predictieve validiteit (Mc Neil & Rainwater, 1998; Osman, Breitenstein, Barrios, Gutierrez, & Kopper, 2001).
46
Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ). Deze vragenlijst bevat 17 situaties waarvan men moet beoordelen hoe pijnlijk deze zouden zijn op een schaal van 0 tot 10, gaande van helemaal niet pijnlijk tot de ergste pijn die ik me kan voorstellen. Er bestaat een belangrijk verschil met de FPQ-III: hier wordt gevraagd niet de angst voor de pijn te beoordelen, maar de mate van gevoeligheid voor de pijnstimulatie. Dit zelfrapportageinstrument naar pijnsensitiviteit is ontworpen vanuit de moeilijkheid pijndrempels experimenteel te bepalen. De pijnintenstiteit-beoordelingen op de PSQ blijken significant gecorreleerd met experimentele pijnintensiteit-beoordelingen (Ruscheweyh, Marziniak, Stumpenhorst, Reinholz & Knecht, 2009). Omdat er geen Nederlandse vertaling voorhanden is, hebben we deze zelf vertaald (zie bijlage 2).
Algemene vragenlijst VonKorff. Hierin worden twee delen bevraagd: een eerste deel bestaat uit demografische gegevens, in een tweede deel dient men het huidig functioneren op het gebied van lichamelijke gezondheid en pijnklachten in kaart te brengen. Zowel de intensiteit van de pijn, de persistentie van de pijn, de aanvang van de pijnklachten als de hinder ervan op het dagelijks leven worden bevraagd (Von Korff, Ormel, Keefe & Dworkin, 1992).
procedure. Allereerst wordt aan deelnemers gevraagd de handen te wassen om de geleiding te optimaliseren. Een inleidend gesprek om de deelnemers op het gemak te stellen vindt plaats en informatie over diagnosestelling en medicatie wordt opgevraagd. Na het ondertekenen van de geïnformeerde toestemming, starten de paticipanten met de experimentele taak. Het fysiologisch materiaal wordt aangebracht en de registratie wordt gecontroleerd in AcqKnowledge. Vervolgens wordt het opzet uitgelegd en start men met een oefenblok. Dezelfde vingers als in de eerste studie (wijs-, midden-, ringvinger en pink) liggen op het toetsenbord dat de bewegingen registreert. Er wordt gevraagd een willekeurige vinger te bewegen (behalve de duim). Er zijn twee condities: de computerhand beweegt dezelfde vinger in de imitatieve conditie en een andere vinger in de non imitatieve conditie (zie Figuur 5).
47
Figuur 5 2 condities in het opzet van de autismestudie
imitatie
nonimitatie
Vervolgens krijgt de deelnemer een filmpje te zien waarin de computerhand een pijnprikkel krijgt toegediend. Er wordt met dezelfde filmpjes gewerkt als in de pilootstudie (zie Tabel 1). Na elke trial verschijnen de 11 vragen die peilen naar de empathie die men voelt voor de computerhand. De bedoeling is na te gaan of de ervaren empathie voor pijn verschilt in de conditie met en zonder imitatie. Voor het werkelijke experiment start, wordt nog een oefenblok aangeboden die bestaat uit een imitatieblok met een filmpje met een rasp als pijnprikkel en een nonimitatieblok met hetzelfde filmpje. De blokken bestaan telkens uit vijf vingerbewegingen. Na dit experimenteel blok wordt een pauze ingelast waarin deelnemers iets te drinken krijgen. Nadien wordt de verkorte IQ-test afgenomen, die ongeveer drie kwartier in beslag nam. Men kon de bundel met vragenlijsten opsturen of ter plekke invullen (na de Kaufman 2) indien er nog tijd was.
48
Resultaten Alle gerapporteerde toetsen zijn variantie-analyses (ANOVA’s) voor herhaalde metingen of t-testen en bij herhaalde metingen wordt gekozen voor Wilks’ Lambda (multivariate toetsen). De tweezijdige p-waarde wordt gerapporteerd en het significantieniveau .05 wordt gehanteerd. Om groepen te vergelijken wordt bij de repeated measures ANOVAs telkens ‘Groep’ als tussensubjectfactor toegevoegd. Vanwege de uitspraak van verschillende deelnemers dat zij in het begin teveel spanning en stress ervaarden en dus alles afblokten en dit pas na verloop van tijd konden lossen om zich in de ander te verplaatsen (zie kwalitatieve responsen in bijlage 3) en vanuit het gegeven dat uit onderzoek is gebleken dat mensen met autisme moeite hebben met het automatiseren van hun gedragingen (Guiraud, Kushnerenko, Tomalski, Davies, Ribeiro & Johnson, 2011; Kleinhans et al., 2009; Swartz, Wiggins, Rosen, Lord & Monk, 2012; Webb et al., 2010) , leek het nuttig te kijken naar het tijdsverloop van de empathische respons. Het experiment werd dus in twee tijdsdelen (eerste helft en tweede helft) opgesplitst.
49
demografische gegevens. Tabel 2 Vergelijking M (SD) van de demografische gegevens en vragenlijsten VMA – TOV
VMA (n = 20)
TOV (n = 12)
Leeftijd
30.95 (6.01)
27.75 (4.85)
IQ
111.60 (13.99)
113.67 (5.73)
ASR totaal
68.22 (12.49)
51.91 (11.09)
AnxDepr
69.06 (8.92)
54.27 (4.88)
Withdr
69.06 (10.98)
53.18 (4.49)
Internalizing
69.67 (8.69)
49 (9.61)
Externalizing
60.89 (11.51)
50.91 (8.25)
AQ dich
33.74 (7.25)
13.91 (6.25)
AQ dim
148.21 (21.09)
99.73 (13.20)
SRS
159 (31.54)
103.45 (26.41)
IRI_PT
35.74 (12)
49 (9.41)
IRI_EC
41.21 (12.16)
44.27 (9.53)
IRI_FS
49.89 (9.97)
54.82 (9.02)
IRI_PD
59.89 (7.67)
46.91 (8.3)
Fear of pain
76.68 (24.25)
77 (8.43)
PSQ
51.26 (22.81)
42.82 (11.06)
(ASRtotaal = totale syndroomschaal van de Adult Self Report (ASR), AnxDepr = subschaal angstig/depressief van de ASR, Withdr = subschaal teruggetrokken van de ASR, Internalizing = syndroomschaal internaliseren van de ASR, Externalizing = syndroomschaal externaliseren van de ASR, AQdich = dichotome scoring van de Autisme-Quotiënt (AQ), AQdim = dimensionele scoring van de AQ, SRS = Social Responsiveness Scale, IRI_PT = schaal Perspective Taking van de Interpersonal Reactivity Index (IRI), IRI_EC = schaal Empathic Concern van de IRI, IRI_FS = schaal Fantasy van de IRI, IRI_PD = schaal Personal Distress van de IRI, PSQ = Pain Sensitivity Questionnaire)
50
Beide groepen verschilden niet wat betreft demografische variabelen als leeftijd [ t(30) = 1.56; p = .13], geslacht [ X² (1) = .13; p = .72] en IQ-score [ t(30) = -0.49; p = .63]. Op de ASR werden significante verschillen teruggevonden tussen beide groepen, zowel op de totale syndroomschaal [ t(27) = 3.56; p < .01], op de subschaal angstig/depressief [ t(27) = 5.03; p < .01], op de subschaal teruggetrokken [ t(27) = 4.54; p < .01], op de syndroomschaal internaliseren [ t(27) = 5.97; p < .01] als op de syndroomschaal externaliseren [ t(27) = 2.5; p < .05]. VMA scoorden hoger dan de controlegroep op de AQ [ t(28) = 7.22; p < .01], op de SRS [ t(28) = 4.92; p <.01] en op de schaal ‘Personal Distress’ (PD) van de IRI [ t(28) = 4.34; p < .01] en lager op de schaal PT of ‘perspective taking’ van de IRI [ t(28) = 3.14; p < .01]. Alle andere schalen (EC, FS van de IRI en de pijnvragenlijsten) toonden geen significante verschillen tussen de groepen (alle ps > .05).
subjectieve maten. In onderstaande Figuren 6 en 7 worden de gemiddelden weergegeven op de schalen concern en distress bij VMA en TOV.
Figuur 6 Gemiddelde scores op concern vergeleken tussen beide groepen
51
Figuur 7 Gemiddelde scores op distress vergeleken tussen beide groepen
Er werd een ANOVA voor herhaalde metingen uitgevoerd voor concern en distress met ‘Groep’ (2 niveaus: autisme versus controle) als tussensubjectfactor en ‘Conditie’ (2 niveaus: imitatie versus non-imitatie) en ‘Helft’ (2 niveaus: eerste helft versus tweede helft) als binnensubjectfactoren. Zowel voor concern [zie Figuur 6] als voor distress [zie Figuur 7] is geen hoofdeffect van Groep te observeren. Voor concern is geen van de effecten significant (alle ps >.05). Voor distress observeren we echter een hoofdeffect van Conditie [ F (1,30) = 5.72; p <.05] en van Helft [ F(1,30) = 4.41; p<.05]. De overige effecten zijn niet significant (alle ps >.05). Omdat het interactie-effect Groep x Helft voor beide schalen een trend naar significantie vertoont [ F(1,30) = 3.94: p = .06 voor concern en F(1,30) = 3.15; p = .09 voor distress], lijkt het zinvol te bestuderen in welke richting de numerieke gemiddelden in beide helften over de condities heen gaan [zie Figuur 8 en 9]. Bij VMA zijn de scores op de eerste helft numeriek hoger (M = 1.56, SD = 2.23 voor concern; M = -.29, SD = 2.68 voor distress) dan in de tweede helft (M = .94, SD = 2.6 voor concern; M = -1.08, SD = 3 voor distress). Bij TOV is dit verschil tussen de eerste helft (M = 1.48, SD = 1.71 voor concern; M = -1.07, SD = 1.92 voor distress) en de tweede helft (M = 1.63, SD = 1.68 voor concern; M = -1.13, SD = 2.06 voor distress) echter quasi nihil.
52
Figuur 8 Gemiddelde scores op de concern items in de autismegroep en controlegroep
Figuur 9 Gemiddelde scores op de distress items in de autismegroep en de controlegroep
53
fysiologie. Omwille van technische problemen bestaat de autismegroep voor de analyse van de fysiologische data uit één persoon minder (n = 19). Voor de analyse van de oogknipperreflex bestaat de autismegroep uit 18 personen, omdat we additioneel één deelnemer moesten excluderen omwille van technische problemen.
EMG. Figuur 10 EMG VMA en TOV
Er werd een ANOVA voor herhaalde metingen met ‘Groep’ (2 niveaus: autisme versus controle) als tussensubjectfactor en ‘Conditie’ (2 niveaus: imitatie versus non-imitatie) en ‘Helft’ (2 niveaus: eerste helft versus tweede helft) als binnensubjectfactoren uitgevoerd. Deze analyse toonde geen hoofdeffect van Groep [F(1,28) = 1, p = .88, zie Figuur 10] en Helft [F(1,28) = 2.07, p = .15], terwijl een significant hoofdeffect van Conditie [F(1,28) = 6.12, p <.05] geobserveerd werd. Het interactie-effect Groep x Conditie was eveneens significant [F(1,28) = 4.94, p<.05], alsook het interactie-effect Groep x Helft [F(1,28) = 4.67, p<.05]. Het interactie-effect tussen Conditie en Helft was niet significant [F(1,28) < 1, p = .46]. Belangrijker was echter de driewegsinteractie die met deze analyse bekomen werd. Deze interactie [F(1,28) = 3.52, p = .07], liet een trend tot een significant effect zien.
54
Alhoewel bovenstaande driewegsinteractie niet significant was, werd vervolgens toch via een ANOVA voor herhaalde metingen gekeken of er een significant verschil was tussen de twee tijdsdelen in beide groepen afzonderlijk, aangezien – zoals boven vermeld – de driewegsinteractie wel bijna het significantieniveau bereikte. Bij de autismegroep bleek dat de tweewegsinteractie Helft x Conditie een trend tot een significant effect liet zien: F (1,17) = 3.05, p = .10. Exploratief werd nagegaan in welke richting de verschillen gaan in de loop van het experiment [zie Figuur 11]. In het eerste tijdsdeel worden lagere scores geobserveerd na imitatie (M = 48.47 t-score, SD = 2.89 tscore) tegenover de non-imitatie conditie (M = 51.24 t-score, SD = 2.88 t-score). In de tweede helft van het experiment lijkt dit patroon zich echter om te draaien: een sterkere oogknippering wordt vastgesteld na imitatie (M = 50.43 t-score, SD = 4.07 t-score), vergeleken met nonimitatie (M = 48.96 t-score, SD = 3.79 t-score).
We voerden dezelfde repeated measures uit in de controlegroep om te zien of de twee tijdsdelen significant verschilden: F(1,11) = 1.50; p = .25. Ook is er geen hoofdeffect van Conditie: F(1,11) = 4.09, p = .07; maar deze liet wel een trend tot een significant effect zien. Ook al zijn deze testen niet significant, toch lijkt het interessant hier eveneens te gaan kijken naar de richting van de effecten [zie Figuur 11]. Hier blijkt de EMG in de twee delen hoger in de imitatieconditie (M = 53.39 t-score, SD = 3.61 tscore en M = 49.47 t-score, SD = 3.95 t-score voor eerste helft en tweede helft respectievelijk) tegenover de nonimitatieconditie (M = 49.24 t-score, SD = 4.70 t-score en M = 47.13 t-score, SD = 3.99 t-score voor eerste helft en tweede helft respectievelijk), terwijl dit verschil tussen imitatie en nonimitatie sterker lijkt in de eerste helft van het experiment.
55
Figuur 11 EMG VMA en TOV opgesplitst in tijdsdelen
SCR.
Figuur 12 SCR VMA en TOV
56
Er werd opnieuw een ANOVA voor herhaalde metingen met ‘Groep’ (2 niveaus: autisme versus controle) als tussensubjectfactor en ‘Conditie’ (2 niveaus: imitatie versus non-imitatie) en ‘Helft’ (2 niveaus: eerste helft versus tweede helft) als binnensubjectfactoren uitgevoerd. Deze analyse toonde geen hoofdeffect van Groep [F(1,27) = 1, p = .41, zie Figuur 12], Conditie [F(1,27) = 1.07, p = .31] en Helft [F(1,27) = 1, p = .33], waarbij echter moet worden opgemerkt dat de huidgeleidinsrespons algemeen numeriek hoger lag in de autismegroep (M = .37 µS, SD = .52 µS) tegenover de controlegroep (M = .22 µS, SD = .23 µS). Ook alle tweewegsinteracties bleken niet significant (alle ps > .05). Ook hier is het vooral interessant om de driewegsinteractie tussen alle factoren te bestuderen. Deze was opnieuw niet significant [F(1,27) = 3.97, p = .06], maar ook hier is er een trend tot een significant effect te zien. Opnieuw werd bijgevolg – ondanks de non-significante driewegsinteractie – via een ANOVA voor herhaalde metingen gekeken of er een significant verschil is tussen de twee tijdsdelen in beide groepen afzonderlijk, aangezien – zoals boven vermeld – de driewegsinteractie opnieuw bijna significant was. Bij VMA is er een significante tweewegsinteractie tussen Helft (2 niveaus: eerste helft versus tweede helfts) en Conditie (2 niveaus: imitatie versus non-imitatie): F (1,17) = 5.22, p <.05 (zie Figuur 13). Dit interactie-effect is het gevolg van het feit dat voor de autismegroep de huidgeleidingsrespons in de eerste helft hoger is na nonimitatie (M = .48 µS, SD = .59 µS), dan na imitatie (M = .37 µS, SD = .47 µS), terwijl we in het tweede tijdsdeel het ‘normale’ patroon vinden: een grotere huidgeleidingsrespons na imitatie (M = .38 µS, SD = .59 µS) dan na nonimitatie (M = .22 µS, SD = .32 µS) [zie Figuur 13]. Beide testen waren echter niet significant. Voor de controlegroep is de tweewegsinteractie niet significant: F(1,10) < 1, p = .45 (zie Figuur 13). Ook is er geen hoofdeffect van Conditie (p >.05). Hier ligt de huidgeleidingsrespons in beide delen van het experiment hoger na imitatie (M = .27 µS, SD = .31 µS en M = .23 µS, SD = .22 µS voor eerste en tweede helft respectievelijk) tegenover non-imitatie (M = .20 µS, SD = .20 µS en M = .20 µS, SD = .17 µS voor eerste en tweede helft respectievelijk) [zie Figuur 13].
57
Figuur 13 SCR VMA en TOV opgesplitst in tijdsdelen
correlationele analyses. correlaties tussen AQ en effecten van imitatie. Omdat de resultaten bij VMA een bijzonder patroon laten zien, namelijk een omgekeerd beeld in de eerste helft, wensen we na te gaan of dit effect gecorreleerd is met symptomatologie, gerapporteerde sociaal-communicatieve vaardigheden en empathie (gemeten door de ASR, de AQ, de SRS en de IRI) bij VMA. We besloten dus enkel correlaties in de eerste helft van het experiment bij de autismegroep te bestuderen. We correleren de genoemde vragenlijsten met het effect van imitatie, deze maat wordt bekomen door de gemiddelden op nonimitatie af te trekken van de gemiddelden op imitatie voor de betrokken afhankelijke variabelen (zowel de impliciete als expliciete empathiematen). Er werden echter geen significante correlaties geobserveerd (alle ps > .05) tussen de ASR, SRS, IRI en de imitatie-effecten (op zowel de impliciete als expliciete maten) in de eerste helft en tussen de AQ en het effect van imitatie op de fysiologische maten, Er waren dus geen correlaties met de effecten op de fysiologische maten, enkel de correlaties tussen de AQ en het effect van imitatie op concern en distress in de eerste helft bleek significant. We rapporteren de tweezijdige p-waarde en de Pearson correlatie coëfficiënt.
58
Figuur 14 Correlatie tussen AQ en effect concern eerste helft bij VMA
De AQ blijkt bij VMA significant te correleren met het effect van imitatie op de schaal concern in de eerste helft (r = .54; p < .05). In de autismegroep vertonen de deelnemers met een hogere score op de AQ dus een groter effect van imitatie op de expliciete empathiemaat concern in de eerste helft van het experiment [zie Figuur 14].
Figuur 15 Correlatie tussen AQ en effect distress eerste helft bij VMA
59
De correlatie tussen de AQ en het effect van imitatie op distress in de eerste helft blijkt bij VMA niet significant te zijn, maar gaat wel in de richting van een significant effect (r = .33; p = .17). Hoewel de samenhang niet significant is, is er is wel een trend te observeren dat VMA met een hoger autisme-quotiënt meer beïnvloed worden door imitatie op de empathieschaal distress in de eerste helft van het experiment [zie Figuur 15].
Besluit Uit de autismestudie kunnen we dus besluiten dat er geen verschil is tussen beide groepen in de fysiologische maten wat betreft de responsen in het algemeen. Alhoewel de resultaten niet altijd significant zijn, observeren we toch patronen die een effect van tijd en een verschillende modulatie door imitatie suggereren: bij VMA zien we eerst een omgekeerd patroon: meer fysiologische reacties na nonimitatie, pas in het tweede deel wordt het verwachte patroon teruggevonden: meer empathische responsen na imitatie. In de controlegroep constateren we telkens het verwachte patroon, met habituatie naar het einde toe. Wat betreft de subjectieve maten voor empathie zien we dat er geen significante modulatie-effecten van imitatie kunnen worden vastgesteld. De effecten gaan toch in de richting van een hogere concern en distress in de eerste helft bij de autismegroep en deze schalen lijken numeriek hoger te zijn na imitatie. Er dient opgemerkt te worden dat de groepen van een verschillende grootte zijn en de controlegroep slechts uit 12 deelnemers bestaat, de nonsignificanties zijn waarschijnlijk ook deels hieraan te wijten.
IV. Discussie
Huidig onderzoek trachtte na te gaan of er een invloed is van imitatie op de empathie die men ervaart bij het zien van pijnstimulatie bij een andere persoon. We voerden eerst een pilootstudie uit om ons paradigma te kunnen optimaliseren naar de tweede studie toe, waarin we een vergelijking maakten tussen de empathische responsen na pijnobservatie bij VMA en TOV.
60
De perceptie-actie link stelt dat er gedeelde representaties zijn tussen het zien van een actie (de perceptie) en het stellen van die actie (de actie), waardoor er ook automatische imitatie bestaat (Oberman & Ramachandran, 2007; Sebanz et al., 2003). Het idee is dat gepercipieerde gebeurtenissen en de eigen acties in éénzelfde domein worden gerepresenteerd, het spiegelsysteem wordt hiervoor vaak aangehaald (Cattaneo & Rizzolatti, 2009; di Pellegrino et al., 1992). Er wordt gedacht dat deze spiegelneuronen instaan voor het begrip van de motorische acties van anderen (Cattaneo & Rizzolatti, 2009; Rizzolatti et al., 2001). Data suggereren ook dat mensen walging en andere emoties van anderen kunnen begrijpen door het spiegelmechanisme (Carr et al., 2003; Singer et al., 2004) en we in empathisch contact kunnen treden door ons te spiegelen (Rizzolatti & Craighero, 2005). De idee dat het MNS verantwoordelijk is voor het begrip van acties wordt echter in vraag gesteld. Het is ook mogelijk dat de observatie van een actie automatisch leidt tot de activatie van de motorische representatie van deze actie, dit is dus een puur associatieve hypothese (Heyes, 2009). Empathie wordt gedefinieerd als inlevingsvermogen, de vaardigheid om je in te leven in anderen. Empathie is geen eenduidig begrip, er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen het cognitieve of theoretische begrip van andermans gevoelens en het ervaren van dezelfde gevoelens van een ander individu (Oberman & Ramachandran, 2007). Er wordt soms gesproken van ‘emotionele besmetting’ (Mertens, 2009): de hersenregio’s die geassocieerd zijn met het voelen van een emotie worden geactiveerd bij het zien van een gezichtsuitdrukking van diezelfde emotie (Singer et al., 2004). Iemand pijn zien lijden zal dus leiden tot een verhoging van de eigen pijnrespons, wanneer er sprake is van empathie voor pijn (Mertens, 2009). De perceptie van de toestand van een individu activeert automatisch de representatie die de observator bezit van die toestand en situatie, wat op zijn beurt de geassocieerde autonome somatische responsen genereert. Er wordt dus een empathische respons gesteld (Preston & de Waal, 2002). In huidig onderzoek worden deze empathische responsen geregistreerd met expliciete maten (via vragen die peilen naar de beleving bij het zien van pijnstimulatie bij de andere persoon) en
impliciete
maten
(autonome
fysiologische
responsen
als
oogknippering,
huidgeleiding en hartslag).
61
Uit onderzoek is aangetoond dat zowel de hartslag (Benarroch, 2006; Cortelli & Pierangeli, 2003; Fillingim et al., 2002; Hampf, 1990; Heller et al., 1984; Kegel et al., 1992; Lavigne et al., 2001; Mizushima et al., 2003; Moltner et al., 1990; Oberlander et al., 1999; Schäffer et al., 2008; Stancak et al., 1996), de huidgeleiding (Loggia, et al., 2011; Storm, 2008; Tousignant-Laflamme et al., 2005) als de startle (Bolino et al., 1993; Bradley et al., 2006; Grillon & Baas, 2003; Putnam & Vanman, 1999; Vrana et al., 1988) samenhangen met pijnobservatie. Omdat de hartslag in de pilootstudie en in vorig onderzoek ( De Coster et al., in preparation) niet gevoelig bleek voor het zien van de pijnstimulatie besloten we deze maat niet meer op te nemen in de autismestudie. In de pilootstudie wensten we na te gaan of de RHI (Botvinick & Cohen, 1998; Dummer et al., 2009) gecreëerd kon worden door de hand te plaatsen in een congruente positie van de geobserveerde hand op het computerscherm, die soms dezelfde vingerbeweging uitvoerde (RHI-conditie) en soms een andere vingerbeweging (non RHI-conditie). We wensten na te gaan of men in de RHI-conditie meer het gevoel had controle te hebben over de valse hand (agency), meer het gevoel had dat de computerhand de eigen hand is (ownership) en meer de idee had dat de eigen hand zich dichter bij de hand op het computerscherm bevond dan voordien (location) (Tsakiris et al., 2010). Dit bleek het geval te zijn: de RHI werd dus teruggevonden op expliciet niveau. Daarnaast wilden we onderzoeken of men meer empathische responsen (zowel subjectief als fysiologisch) zou stellen in de RHI-conditie, vanuit de idee dat men meer empathisch is ten opzichte van personen die sterker op je gelijken (Baaren et al., 2004). Op de subjectieve maten stelden we vast dat er een significant verschil bestond in de gerapporteerde empathie voor pijn tussen beide condities. Omdat deze invloed van de RHI niet eenduidig kon worden vastgesteld op fysiologisch niveau (de resultaten waren niet significant, maar wel in de verwachte richting), besloten we in de autismestudie geen RHI-opzet meer te hanteren, maar een imitatie-opzet. Er bleek geen invloed van geslacht op de RHI en de ervaren empathie voor pijn, wat impliceert dat er geen rekening gehouden diende te worden met geslacht voor de rekrutering van mensen met autisme.
62
Uit deze studie bij VMA komen een aantal interessante bevindingen naar voren. Er dient opgemerkt te worden dat de controlegroep slechts uit 12 deelnemers bestaat, vergeleken met 20 VMA, waardoor de power mogelijk te laag is en de resultaten met voorzichtigheid geïnterpreteerd dienen te worden. De besproken resultaten zijn omwille van die reden niet allen statistisch significant, er is echter wel een duidelijke statistische trend te observeren. Allereerst is het van belang dat personen met autisme evenveel of zelfs meer emotionele responsen lijken te stellen bij het zien van pijn bij de andere persoon, in vergelijking met de TOV. De oogknipperreflex verschilt niet significant tussen beide groepen. De huidgeleiding is zelfs numeriek groter in de autismegroep, hoewel dit verschil niet significant is. Op de subjectieve maten tonen de deelnemers met autisme in het eerste deel van het experiment numeriek gezien meer concern (naar zichzelf gericht) en distress (naar de andere persoon gericht) na imitatie. In het tweede deel rapporteert men minder concern en distress, gelijkaardig aan de TOV. Uit de fysiologische analyses bij VMA blijkt dat men meer lichamelijke empathiereacties stelt na imitatie in het tweede deel, maar in het eerste deel toont men minder empathie na imitatie. Er vindt dus een omkering plaats van het imitatie-effect. Bij de controlegroep wordt het verwachte patroon, namelijk meer empathische reacties bij het zien van pijn na imitatie, in de twee helften teruggevonden. Dit hoofdeffect van Conditie op de fysiologische maten in de controlegroep is echter niet significant, mogelijk omwille van de kleine steekproef. In voorgaand onderzoek (De Coster et al., in preparation) werd dit hoofdeffect echter wel geobserveerd.
Voorgaande theorieën, zoals de TOM theorie, beweren dat VMA niet in staat zijn om zich in te leven in anderen en dus weinig empathisch vermogen hebben. Theory of mind wordt geconceptualiseerd als 'the ability to impute mental states to oneself and to others, an ability that allows one to predict other people's behaviour' (Premack & Woodruff, 1978, p515), het gaat dus om cognitieve perspectiefneming. De stelling dat TOM een universeel deficiet zou zijn binnen autisme wordt ondertussen in vraag gesteld door heel wat onderzoekers (Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b). In het begin werd TOM gemeten door false-belief taken zoals de Sally-Anne test (Baron-Cohen et al., 1985), hierop presteerden sommige mensen met hoogfunctionerend autisme (HFA) of asperger syndroom toch nog goed (Rajendran & Mitchell, 2007; Roeyers, 2010b).
63
Vandaar dat er geavanveerde TOM taken werden ontwikkeld, zoals de ‘Reading the Mind in the Eyes Test’ (of Eyes Test) waarin men uit foto’s van ogen moet trachten af te leiden welke gevoelens of gedachten een persoon ervaart. Ook deze taak leverde echter gemengde resultaten op: in een aantal onderzoeken werd een TOM deficiet aangetoond bij personen met autisme aan de hand van deze taak (Baron-Cohen, Jolliffe, Mortimore & Robertson, 1997; Baron-Cohen, Wheelwright, & Jolliffe, 1997), in andere onderzoeken bleek er geen verschil te bestaan tussen VMA en TOV (Ponnet, Roeyers, Buysse, De Clercq & Van Der Heyden, 2004; Roeyers, Buysse, Ponnet, & Pichal, 2001). Vanwege de lage ecologische validiteit van deze taken ontwikkelde men de empathische accuraatheidsparadigma’s, die meer alledaagse situaties zouden benaderen (Demurie et al., 2011; Roeyers, 2010b). Empathische accuraatheid wordt gedefinieerd als de mate waarin een persoon in staat is de inhoud van andermans gevoelens en gedachten accuraat af te leiden (Ickes, 1993; Roeyers et al., 2001; Zaki, Bolchner & Ochsner, 2008). Uit onderzoek blijkt dat adolescenten met autisme, zowel op de eyes-test als op de meer naturalistische empathische accuraatheidtesten, moeite hebben met perspectiefname (Demurie et al., 2011). Het is van belang het begrip empathie niet te eenduidig te conceptualiseren en een onderscheid te maken tussen cognitieve en emotionele empathie (Lamm et al., 2011). Genoemd onderzoek toont enkel aan dat perspectiefname of TOM moeizaam verloopt bij mensen met autisme. Volgens ons onderzoek ervaren VMA wel emotionele responsen wanneer ze een andere persoon pijn zien lijden: zowel de oogknipperreflex als de huidgeleiding wordt even sterk gesteld, in vergelijking met de TOV. Er is dus sprake van emotionele empathie: men kan meevoelen met de andere persoon. In lijn met deze bevinding is het gegeven dat de AQ bij VMA blijkt samen te hangen met het effect van imitatie op de empathische responsen op expliciet niveau (zie correlationele analyses). Een correlatie kan niet causaal geïnterpreteerd worden, maar er is wel een positieve samenhang tussen de Autisme-quotiënt en het effect van imitatie op de subjectieve respons die men stelt bij het zien van pijnstimulatie bij een andere persoon (effect concern in de eerste helft).
64
Ook in voorgaand onderzoek van Magnée et al. (2007) werd vastgesteld dat VMA een verhoogde gevoeligheid hebben voor faciale cues op het niveau van reflexmatige emotionele responsen: deelnemers vertoonden een hogere startle bij het zien van gelukkige en angstige gezichten. Deze bevindingen pleiten dus tegen een verstoorde affectverwerking bij VMA (Magnée, de Gelder, van Engeland & Kemner, 2007).
Mogelijks hebben personen met autisme wel problemen met cognitieve empathie: het kunnen afleiden van de ‘mental states’, de verlangens en gevoelens van anderen verloopt mogelijks moeizaam (Demurie et al., 2011). Deze hypothese zou verder getoetst kunnen worden in toekomstig onderzoek. In de huidige studie is het duidelijk welke toestand men kan afleiden wanneer er een pijnfilmpje wordt getoond, in het dagelijks leven is dit echter vaak veel onduidelijker. Het is ook mogelijk dat VMA niet enkel moeite hebben met het afleiden van andermans emotionele toestand, maar dat ze ook de eigen gevoelens, verlangens en wensen niet goed kunnen herkennen. Een deelnemer zei bijvoorbeeld dat hij soms huilt, zonder te weten waarom. Ook lijkt het alsof VMA vaak moeite hebben met het maken van beslissingen, mogelijks omdat ze de eigen wensen en verlangens niet goed kunnen vatten. Het vermoeden dat er een verband bestaat tussen alexithymie en autisme is reeds in voorgaand onderzoek bevestigd (Bird et al., 2010). Naast het verschil tussen cognitieve en emotionele empathie, is het mogelijk dat VMA wel emotionele responsen vertonen, maar niet weten hoe erop te reageren en ermee om te gaan. Omdat de emotionele respons op een andere manier geuit wordt bij VMA, lijkt het alsof zij geen empathie hebben. Een deelneemster vertelde dat als ze bijvoorbeeld in een groep is en er valt iemand, iedereen die persoon te hulp snelt en zij er als een idioot op staat te kijken omdat ze niet weet hoe te reageren. Voor de omgeving lijkt het dan alsof ze geen empathie heeft, omdat dit niet gedragsmatig tot uiting komt. Ook bij de vragenlijst IRI wordt cognitieve en emotionele empathie onderscheiden: EC is een zuivere registratie van emotionele empathie, maar ook PD meet de emotionele empathische respons. De EC schaal gaat over de mate waarin men warmte, medeleven en zorg voor anderen kan voelen. De PD schaal brengt de zelfgeoriënteerde gevoelens van ongemak in kaart die resulteren uit gespannen interpersoonlijke situaties.
65
Zowel de EC schaal als de PD schaal worden dus aanzien als maten voor emotionele empathie, maar de EC schaal gaat over een meer rijpe vorm van empathie, terwijl de PD schaal gaat over angst en de moeilijkheid om met emotionele reacties om te gaan. PT weerspiegelt de cognitieve empathie en gaat over de tendens spontaan het gezichtspunt van anderen in te nemen (Dziobek et al., 2008). Perspectiefname, gemeten door PT, blijkt in huidig onderzoek significant hoger bij TOV vergeleken met VMA. Dit is dus evidentie voor het gegeven dat VMA meer moeite hebben met cognitieve empathie. Op de schaal PD scoren VMA significant hoger in ons onderzoek, zij hebben dus meer moeite met hoe om te gaan met de emotionele reacties die ze ervaren. Op de schaal EC wordt geen significant verschil geobserveerd, wat impliceert dat VMA even veel emotionele empathie rapporteren dan TOV. Ons vermoeden luidt dat VMA dus wel emotionele empathische responsen ervaren, maar deze niet kunnen tonen vanuit een onvermogen er op een sociaal adequate manier mee om te gaan. Er dient wel een kanttekening geplaatst te worden bij de interpretatie van deze vragenlijsten. Het betreft telkens een rapportage door de deelnemers zelf, waardoor sociale wenselijkheid zou kunnen meespelen. Sommige auteurs stellen dat autisme te maken heeft met ‘broken mirror neurons’: het MNS dat controle uitoefent over de gedeelde representaties van de observatie en de uitoefening van een actie zou niet goed functioneren. Daardoor zouden personen met autisme moeite hebben met imitatie en sociale situaties. In onderzoek bij mensen met een diagnose van autisme werd een deficiënte simulatie van de menselijke perceptie gevonden (Oberman & Ramachandran, 2007). Deze imitatiedeficieten zouden mogelijks te maken hebben met een verstoorde zelf-ander mapping, wat tekorten in sociale interacties, communicatievaardigheden en empathie tot gevolg heeft (Oberman & Ramachandran, 2007). Enkele studies tonen echter aan dat personen met autisme wel in staat zijn tot automatische imitatie van affectief neutrale handbewegingen (Bird et al., 2007) of zelfs dat personen met autisme hyperimitatief zijn (Spengler et al., 2010). Bird et al. (2007) stellen dat voorgaande studies imitatiedeficieten in deze klinische groep konden aantonen omdat er teveel invloed was van nonspecifieke factoren, zoals het moeten afleiden van de intentie van de beweging.
66
Hiervoor dient men beroep te doen op TOM, wat juist zwakker is bij mensen met autisme. De studie van Spengler et al. (2010) vertrok vanuit de inconsequentie tussen empirische studies waaruit blijkt dat er een verminderde mate van imitatie en een onderliggend deficiet in het MNS zou zijn bij mensen met autisme, en de observatie dat spontane imitatie vaak in verhoogde mate aanwezig is, zoals bij symptomen van echolalie en echopraxie. Veel personen met autisme kunnen sociaal adequaat gedrag stellen door naar anderen te kijken en dit na te bootsen. Er is sprake van observatieleren: men imiteert wat men gezien heeft. De auteurs veronderstellen dat het niet gaat om een deficiet van het MNS, maar eerder dat de controle of top-down modulatie van dit systeem verstoord is. In hun studie stelden ze vast dat personen met autisme juist hyperimitiatief gedrag stelden tov handbewegingen, gepaard gaande met verminderde sociale cognitie, mentaliseren en wederkerige sociale interactie vaardigheden. Het mechanisme van empathie is mogelijks hetzelfde als zelf-anderverwarring. Je bent meer empathisch voor iemand waarmee je je identificeert. Vandaar dat de hypothese luidt dat personen met autisme een sterke zelf-anderverwarring ervaren en van daaruit sociale stimuli, zoals gezichten, vermijden. Sociale deficieten zouden dan als compensatiestrategieën dienen voor een extreme zelf-ander verwarring (Spengler et al., 2010). Het bovengenoemd onderzoek van Magnée et al. (2007) waarin VMA een verhoogde EMG vertonen, wat wijst op verhoogde reflexmatige emotionele motorische responsen, wijst op de rol van motorische structuren in emotieperceptie en de fundamentele rol van het MNS in sociale cognitie. Zij poneren echter dat niet enkel het MNS, maar ook de hersenstructuren die geassocieerd zijn met emotionele verwerking (zoals de amygdala) instaan voor de imitatie en observatie van emotionele expressies. Het is mogelijk dat motorische activiteit (als een startlereflex, hier gedefinieerd als emotionele empathie) getriggerd wordt in hersencentra die relatief onafhankelijk kunnen functioneren van het ervaren van de emotionele significantie van de stimuli (hier gedefinieerd als cognitieve empathie) (Magnée et al., 2007). Voor dit laatste zou een rol voor de amygdala zijn weggelegd: uit functionele MRI studies blijkt dat individuen met autisme deficieten vertonen in de amygdala tijdens de perceptie van gezichtsuitdrukkingen (Ashwin, Baron-Cohen, Wheelwright, Riordan & Bullmore, 2007; Critchley et al., 2000).
67
Uit een studie van Dalton et al. (2005) blijkt echter een grotere activatie van de linker amygdala bij VMA in respons op faciale stimuli. Deze activatie bleek positief gecorreleerd met de mate van ‘eye gaze’, de aandacht voor de ogen in het gezicht blijkt dus van cruciaal belang voor de verhoogde responsen (Dalton et al., 2005). Het idee over de relatie tussen een dysfunctionerende amygdala en de problemen met sociale interactie die personen met autisme ervaren, gaat als volgt. Mogelijks ervaren VMA dus een hyperactivatie die ze proberen controleren door compensatiemechanismen of homeostasegedreven gedrag te stellen, zoals het vermijden van oogcontact (Magnée et al., 2007). De huidige theorie beweert dus dat er geen probleem is met de gedeelde representaties, maar met de controle daarvan. Personen met autisme zouden dus geen problemen hebben met het inleven zelf, maar met de controle ervan. Dit controlesysteem zou instaan voor het onderscheid tussen zelf en ander. De problemen die zij ervaren met sociale situaties zouden als compensatiemechanisme te verklaren kunnen zijn: omdat men teveel zelf-ander verwarring ervaart en zich dus teveel in de ander verplaatst (teveel empathie), gaat men sociale aspecten afblokken om hiermee om te kunnen gaan. Men maakt bijvoorbeeld geen oogcontact en gaat sociale situaties vermijden, vanuit een gebrek aan controle van de overweldigende emoties die men ervaart door de te sterke inleving in de andere persoon. Het controlesysteem dat instaat voor dit onderscheid tussen zelf en ander wordt soms gesitueerd in de TPJ en de anterieure fronto-mediale cortex (aFMC) (Brass, Ruby & Spengler, 2009). Deze gebieden zouden instaan voor de gedeelde representaties van perceptie en actie en complexe sociaal-cognitieve taken zoals de attributie van iemands mentale toestand (Brass et al., 2009). Men zou kunnen stellen dat deze gebieden controle uitoefenen op het MNS. Dit controlemechanisme zou bij personen met autisme mogelijks deze habituatie nodig hebben om minder zelf-ander verwarring te ervaren, zodat men niet meer hoeft te compenseren en dus in staat is empathie te tonen na imitatie. Een mogelijke interpretatie van de omkering van het imitatie-effect in de autismegroep is dus dat er in het begin van het experiment bij VMA een sociale afsluiting plaatsvindt vanuit een te sterke angst: men ervaart een te grote zelf-ander verwarring door de gelijkenis die gecreëerd wordt door imitatie, waar men zich voor wil afschermen.
68
Pas na verloop van tijd wordt dus het verwachte patroon teruggevonden: meer empathie na imitatie, mogelijks omdat men dan beter heeft leren omgaan met de zelf-ander verwarring die men ervaart. Een deelnemer verwoordde dit proces bijna letterlijk, ze zei dat ze in het begin teveel spanning en stress ervaarde en dus alles afblokte en dit pas na verloop van tijd kon lossen. Men kan zich de vraag stellen waarvoor men zich afsluit: voor de imitatie en dus de zelf-ander verwarring of voor de pijnprikkels. Omdat de empathie verschilt tussen een imitatieve en nonimitatieve conditie lijkt het eerste plausibeler. Een tegenargument is dat personen met autisme in real life situaties deze habituatie niet lijken te vertonen: sociale situaties blijven bedreigend voor hen. Dat mensen met autisme vaak repetitieve gedragingen stellen en moeite hebben met het automatiseren van hun gedragingen (Guiraud et al., 2011; Kleinhans et al., 2009; Swartz et al., 2012; Webb et al., 2010), is wel te plaatsen binnen dit theoretisch kader. Mogelijks zoeken zij repetitief gedrag op omdat door herhaling de zelf-ander verwarring minder groot wordt en zij dus minder compensatiemechanismen moeten inschakelen. Extra evidentie voor dit idee van sociale deficieten vanuit een te sterke zelf-ander verwarring geïnduceerd door imitatie bij VMA, is te vinden in onderzoek van Santiesteban et al. (2011). Deze onderzoekers tonen de effectiviteit aan van een sociale cognitietraining bij TOV op een visuele perspectiefname-test. Perspectiefname kon verbeterd worden door imitatie te onderdrukken: om het perspectief van anderen te kunnen innemen moeten we onszelf dus soms meer van de ander onderscheiden in plaats van dichterbij te komen. Deze auteurs stellen dat hetzelfde proces van zelf-ander onderscheid onderliggend is aan zowel imitatie-inhibitie als perspectiefname (Santiesteban et al., 2011). Deze bevindingen liggen in de lijn van huidig onderzoek en de achterliggende theorie rond zelf-anderverwarring: mogelijks is de imitatieve situatie te bedreigend voor VMA omdat men zich niet voldoende van de ander kan onderscheiden en is de omkering van het imitatie-effect op de fysiologische maten in de autismegroep te verklaren doordat men in de eerste helft meer concern en distress ervaart en men zich aflsuit voor de invloed van imitatie (of dus een vorm van imitatieinhibitie als compensatiemechanisme). Pas na verloop van tijd zijn de deelnemers in de autismegroep in staat zich open te stellen voor de invloed van imitatie.
69
Omdat de fysiologie suggereert dat de invloed van imitatie op empathie groter is dan we op basis van de subjectieve maten observeren, is er mogelijk sprake van een plafondeffect op de expliciete maten. Waar de invloed van imitatie op fysiologisch niveau wel te zien is, komt dit op expliciet, bewust vlak niet naar boven. De ‘broken mirror theory’ kan moeilijker de resultaten verklaren. Personen met autisme zouden minder empathie vertonen na imitatie vanwege het defecte MNS. Deelnemers in de autismegroep en de controlegroep tonen echter evenveel autonome empathische responsen. Ook verwacht men vanuit deze theorie geen effect van imitatie op empathie bij VMA. Over heel het experiment heen wordt er inderdaad geen effect gevonden van imitatie op empathie voor pijn, de empathische respons na imitatie en na nonimitatie zou echter ook gelijk moeten zijn in de eerste en in de tweede helft. In de eerste helft zien we echter wel een effect van imitatie, maar dan in de omgekeerde richting. Pas in de tweede helft is er meer empathie na imitatie. Er vindt dus een modulatie van het effect plaats, wat niet te verklaren is door de ‘broken mirror theory’.
Dat er geen significant effect wordt teruggevonden van de RHI op empathie voor pijn in de pilootstudie is mogelijks ook te verklaren door deze theorie. Misschien is dit een zeer extreme situatie van zelf-anderverwarring voor TOV, waarbij ook zij een proces van sociale afsluiting doorlopen en dus een afsluitingsmechanisme vertonen waardoor de empathie verzwakt wordt, dat minder sterk is dan personen met autisme. Numeriek gingen deze resultaten wel in de verwachte richting, maar deze waren niet significant.
Tekortkomingen, sterktes en suggesties voor toekomstig onderzoek Zoals reeds vermeld is een tekortkoming van huidig onderzoek dat de steekproef van de controlegroep klein was (n = 12) en daarom mogelijks de effecten geen statistische significantie bekwamen omwille van een lage power. In toekomstig onderzoek zou een replicatie met meer deelnemers dus aangewezen zijn. De richting van de numerieke scores is echter wel in lijn met de geponeerde theorie. Dit theoretisch kader nuanceert de huidige visie op empathie bij personen met autisme door te stellen dat het begrip niet eenduidig geconceptualiseerd kan worden.
70
Volwassenen met een diagnose van autisme zullen zich meer begrepen voelen als uit onderzoek blijkt dat ze niet gevoelloos zijn, maar wel degelijk emotionele empathische reacties stellen bij het zien van pijnstimulatie bij een andere persoon. Naast een bevestiging van deze resultaten, zou toekomstig onderzoek zich ook kunnen toespitsen op het eventuele gebrek aan cognitieve empathie dat VMA zouden ervaren. Naast het moeilijk kunnen afleiden van de gevoelens, intenties en verlangens van anderen (TOM), is het ook mogelijk dat zij de eigen wensen en verlangens moeilijk kunnen begrijpen. De samenhang tussen autisme en alexithymie dient ook nader onderzocht te worden. Een laatste suggestie voor toekomstig onderzoek is de studie naar de gedragsmatige uiting van empathie bij VMA: hoe gaan ze om met de emotionele responsen die ze ervaren?
Een tweede tekortkoming van onze studie is dat de diagnose van autisme niet bevestigd werd met een ADOS. Idealiter zou de ADOS ook afgenomen worden als extra ondersteuning voor de officiële diagnose gesteld door een multidisciplinair team die VMA dienden voor te leggen. Er werden echter wel significante verschillen gevonden op de screeningsvragenlijsten naar autisme tussen beide groepen, wat impliceert dat er voldoende onderscheid gemaakt kan worden tussen de twee groepen.
Een derde beperking van de huidige studie is dat het een experimenteel onderzoek in een labo betreft en men zich dus de vraag kan stellen naar de ecologische validiteit: in hoeverre is het gegeven dat er een invloed is van het geïmiteerd worden door een computerhand op de empathie bij het zien van pijn in een videoclip generaliseerbaar naar het dagelijkse leven? Uit de kwalitatieve responsen (zie bijlage 3) blijkt echter dat de deelnemers uit de autismegroep zich sterk herkenden in de geponeerde theorie op basis van onze laboresultaten. In het labo zijn ook variabelen te observeren die je in het dagelijks leven niet kan zien, zoals een sterkere emotionele respons bij VMA. Deze vraag naar ecologische validiteit werd ook gesteld bij de TOM taken, waarbij er gesteld wordt dat de empathische accuraatheidparadigma’s een naturalistische maat zijn voor TOM (Demurie et al., 2011).
71
Een sterkte van huidig onderzoek is dat we veel andere verklaringen voor de resultaten hebben kunnen uitsluiten. Door de pilootstudie hebben we allereerst het paradigma kunnen aanpassen van een RHI-opzet naar een imitatie-opzet, vervolgens hebben we in de autismestudie heel wat variabelen in kaart gebracht om deze als verklaringen te kunnen uitsluiten. Er blijkt namelijk geen significant verschil tussen leeftijd, geslacht, verkorte IQ score en pijnsensitiviteit tussen beide groepen. Uiteraard zijn er nog alternatieve verklaringen voor de resultaten mogelijk. Het zou bijvoorbeeld kunnen dat VMA in het begin van het experiment teveel angst ervaren vanuit een onvoorspelbaarheid: men weet niet wat men kan verwachten. Na verloop van tijd kunnen ze beter inschatten wat men kan verwachten, dus ervaart men minder angst en meer empathie omdat ze meer kunnen openstaan voor de stimuli uit de omgeving. Een ander verklaring is dat VMA een overprikkeling ervaren in het begin, alles komt intenser binnen. Volgens dit perspectief zouden ze langere tijd nodig hebben om te habitueren en hun aandacht te richten op de relevante stimuli. In toekomstig onderzoek zou deze invloed van overprikkeling op empathie verder bestudeerd kunnen worden.
Implicaties De implicaties van huidig onderzoek zijn dat er mede door studies als deze meer begrip kan komen voor de sociale deficieten bij mensen met autisme. Door te stellen dat VMA wel emotionele empathische responsen stellen, worden zij hopelijk niet meer afgeschilderd als gevoelloze personen zonder empathie. Er lijken vooral problemen te zijn met het het kunnen afleiden van gevoelens van anderen en het adequaat omgaan met de emotionele empathische responsen. De huidige bevindingen kunnen daarom bijdragen aan het optimaliseren van bestaande interventies.
72
V. Bijlagen Bijlage 1 DSM-IV criteria ASS De diagnostische criteria die vandaag gebruikt worden voor de autistische stoornis staan in de DSM IV-TR en luiden als volgt: “A. Een totaal van zes (of meer) items van (1), (2) en (3), met ten minste twee van (1), en van (2) en (3) elk één
(1) kwalitatieve beperkingen in de sociale interacties, zoals blijkt uit ten minste twee van de volgende:
(a) duidelijke stoornissen in het gebruik van verschillende vormen van non-verbaal gedrag, zoals oogcontact, gelaatsuitdrukking, lichaamshoudingen en gebaren om de sociale interactie te bepalen. (b) er niet in slagen met leeftijdgenoten tot relaties te komen, die passen bij het ontwikkelingsniveau (c) tekort in het spontaan proberen met anderen plezier, bezigheden of prestaties te delen (bijvoorbeeld het niet laten zien, brengen of aanwijzen van voorwerpen die van betekenis zijn) (d) afwezigheid van sociale of emotionele wederkerigheid
(2) kwalitatieve beperkingen in de communicatie, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:
(a) achterstand in of volledige afwezigheid van de ontwikkeling van de gesproken taal (niet
samengaand
met
een
poging
dit
te
compenseren
met
alternatieve
communicatiemiddelen zoals gebaren of mimiek) (b) bij individuen met voldoende spraak duidelijke beperkingen in het vermogen een gesprek met anderen te beginnen of te onderhouden (c) stereotiep en herhaald taalgebruik of eigenaardig woordgebruik
73
(d) afwezigheid van gevarieerd spontaan fantasiespel ('doen-alsof spelletjes') of sociaal imiterend spel ('nadoen' spelletjes) passend bij het ontwikkelingsniveau.
(3) beperkte, zich herhalende stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten, zoals blijkt uit ten minste één van de volgende:
(a) sterke preoccupatie met één of meer stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling die abnormaal is ofwel in intensiteit ofwel in richting (b) duidelijk rigide vastzitten aan specifieke niet-functionele routines of rituelen (c) stereotiepe en zich herhalende motorische maniërismen ( bijvoorbeeld fladderen of draaien met hand of vingers of complexe bewegingen met het hele lichaam) (d) aanhoudende preoccupatie met delen van voorwerpen
B. Achterstand in of abnormaal functioneren op ten minste één van de volgende gebieden met een begin voor het derde jaar: (1) sociale interacties, (2) taal zoals te gebruiken in sociale communicatie of (3) symbolisch of fantasiespel.
C. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een desintegratiestoornis van de kinderleeftijd.” (American Psychiatric Association, 2001, p90).
74
Bijlage 2 Onze Nederlandse vertaling van de Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ)
Pain Sensitivity Questionnaire (PSQ) Deze vragenlijst bevat een reeks vragen waarin je jezelf zal moeten inbeelden in bepaalde situaties. Dan zal je moeten beslissen of deze situaties pijnlijk voor je zouden zijn en, zo ja, hoe pijnlijk. Maak gebruik van een schaal van 0 tot 10, waarbij 0 staat voor “geen pijn”, 1 voor “een juist merkbare pijn” en 10 voor “de meest ergste pijn die je je kan voorstellen of mogelijk acht”. Gelieve op de schaal met een kruisje het cijfer aan te duiden dat het meest van toepassing is. Denk eraan dat er geen juiste of foute antwoorden zijn, enkel je persoonlijke inschatting van de situatie is van belang. Gelieve zoveel mogelijk te vermijden dat je angst of afkeer voor de ingebeelde situaties een invloed uitoefent op je beoordeling van hoe pijnlijk ze zijn.
1. Beeld je in dat je je kin stoot tegen een harde rand, bijvoorbeeld tegen de rand van een glazen koffietafel. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-----10
2. Beeld je in dat je je tong verbrandt aan een heel hete drank. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0 helemaal niet pijnlijk
10 ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-----10
75
3. Beeld je in dat je spieren licht ontstoken zijn ten gevolge van fysieke activiteit. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-----10
4. Beeld je in dat je vinger vastzit in een lade. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-----10
5. Beeld je in dat je een douche neemt met lauw water. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-----10
6. Beeld je in dat je licht verbrand bent door de zon op je schouders. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-----10
76
7. Beeld je in dat je een schaafwonde hebt op je knie door van je fiets te vallen. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9------10
8. Beeld je in dat je per ongeluk op je tong of wang bijt terwijl je eet. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
9. Beeld je in dat je op blote voeten over een vloer met koude tegels wandelt. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0 helemaal niet pijnlijk
10 ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
10. Beeld je in dat je een kleine snee hebt in je vinger en er per ongeluk citroensap in de wonde komt. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0 helemaal niet pijnlijk
10 ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
77
11. Beeld je in dat je je vingertop prikt aan de doorn van een roos. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn?
0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
12. Beeld je in dat je je blote handen gedurende een aantal minuten in de sneeuw houdt of je handen gedurende een bepaalde tijd in contact brengt met sneeuw, bijvoorbeeld terwijl je sneeuwballen maakt. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
13. Beeld je in dat je de hand schudt van iemand met een normale handdruk. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
14. Beeld je in dat je de hand schudt van iemand met een sterke handdruk. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0 helemaal niet pijnlijk
10 ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
78
15. Beeld je in dat je een hete pot oppakt door per ongeluk de even hete handvatten vast te nemen. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9------10
16. Beeld je in dat je sandalen draagt en iemand met stevige schoenen op je voet trapt. Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0
10
helemaal niet pijnlijk
ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
17. Beeld je in dat je je elleboog tegen de rand van een tafel stoot (waardoor je elleboog begint te tintelen). Hoe pijnlijk zou dat voor je zijn? 0 helemaal niet pijnlijk
10 ergste pijn die ik me kan voorstellen
0---------1---------2---------3---------4---------5---------6---------7---------8---------9-------10
79
Bijlage 3 Kwalitatieve responsen van de deelnemers
Tijdens het experiment (VMA)
-
“Hoe kan ik nu weten hoe dat voelt voor die andere persoon?”
-
Bij de vraag “Hoe onaangenaam vind je de pijnstimulatie zelf?” : “Dat kan toch niet, ik ben die persoon toch niet”
-
Vond het computerexperiment heel vervelend, maakte zich zenuwachtig omdat de hand op de computer niet altijd reageerde zoals zij had. Ze had voor zichzelf een vaste volgorde van de vingerbewegingen, vond het vervelend dat de computerhand die volgorde niet had. Vertelde dat ze het vaak moeilijk heeft met onverwachtse gebeurtenissen, veranderingen, dingen die niet lopen zoals ze verwacht.
-
“In het begin van het experiment probeerde ik me af te sluiten voor die pijn, omdat dit te eng was. Pas na verloop van tijd kon ik me ervoor open stellen.”
-
“Dat computerexperiment vond ik vreselijk”
-
“Is echt goed getrukeerd, ook al weet je dat het niet echt is, toch voel je mee. Ik heb dat in films ook altijd dat ik me zo sterk inleef.”
-
Slaat soms echt een kreet van pijn bij de filmpjes.
-
Vraagt “Mag ik er snel doorheen gaan, want alles is altijd +5 bij mij, ik vind dat afgrijselijk, sadistisch.” Na lange tijd: “Hoe lang duren die filmpjes?”, “Dat is iets waar je niet aan gewend geraakt, is gruwelijk, iets dat je niet elke dag ziet.” Na nog wat langere tijd: “Ik begin nu toch echt wel overstuur te raken hoor.”
-
Idee over empathie: 2 vormen, enerzijds echt mee voelen, anderzijds meer rationeel (‘je weet dat de ander afziet’), “Dat is meer van toepassing bij mij”, “Je ziet zoveel ellende, negatief nieuws.. op tv.. dat je verzadigd geraakt en het me niet zoveel meer doet, daarom ook dat die filmpjes me niet zoveel deden, alleen met dat geluid voelde ik meer die pijn omdat dat zo onverwachts was.” “Bijvoorbeeld als ik lekke band heb met mijn fiets: vind dat erger dan de honger in Afrika, want dat maak je zelf niet mee. Dat is pas erg als je naar Afrika zou gaan en het zelf ervaart.”
80
-
“Ik heb soms wel gevoelsmatige empathie, bijvoorbeeld als ik naar talkshows kijk en iemand zit vast in zijn redenering, dat ik ook zoiets heb van ‘ah, geraak er nu toch uit’, precies alsof ik daar zelf zit.”
-
“Er is een verschil tussen de pijn voelen en het onaangenaam vinden.”
-
Idee over empathie: empathie voel je tov mensen met dezelfde hersenactiviteit, ook nadelen van empathie bv controleverlies, gevoel dat je jezelf niet meer bent, seksuele aantrek tot de andere…, voelt zelf meer empathie tov dieren (“misschien kan je het zo wel trainen, door je echt in te beelden dat je dat dier bent”, “Ze zeggen dat de hersenactiviteit bij mensen met autisme meer gelijkt op die van dieren, dus misschien daarom dat meer empathie voor dieren”). “Ik zou graag mijn empathie trainen door allerlei foto’s te trekken van mensen op straat en hun gevoel proberen af te leiden.”. “Empathie is naast zich inleven ook echt weten wat de ander denkt (gedachten afleiden).”
-
Bij vraagje hoe intens hij dacht dat de andere persoon de pijn voelde: “Moet ik dan doen alsof die pijn echt is?”
-
“Ik vind het moeilijke vragen, zo bv zeggen hoe triestig je je voelt, is dat dan veel of weinig.”
-
Vertelt over incident dat vader openhartoperatie met groot risico moest ondergaan, iedereen aan het huilen en heel emotioneel, hij vond dit overdreven en voelde helemaal geen emoties.”
-
“Ik heb wel wat dingen over mezelf geleerd in experiment. Ik voelde me er vrij apathisch bij, ik voelde de pijn van de ander niet, het leerde me iets over mijn eigen empathie. Wel visueel (ik zie dat de ander pijn heeft) en auditief, maar niet het zelf voelen.”
-
Voelde zelf niet echt pijn bij het kijken naar de pijnstimulatie. “Is anders dan dat je het echt zou zien bij iemand, dan zou ik dat wel meer zelf voelen ook. Nu is het met een computer en gebeurt het niet echt voor je, je weet toch ook ergens in je achterhoofd dat het niet echt is.”
81
Tijdens het feedbackmoment (VMA)
-
“Veel mensen zeggen dat ik geen empathie heb, dat mensen met autisme gevoelloos zijn. Ik voel wel degelijk heftige emoties, maar ik weet vaak niet hoe ermee om te gaan. Als ik bijvoorbeeld in een groep ben en er valt iemand, snelt iedereen die persoon te hulp en ik sta er als een idioot op te kijken omdat ik niet weet hoe te reageren.” (verschil cognitieve – emotionele empathie)
-
“Mijn emoties zijn soms te overweldigend, als ik in een groep ben, leef ik me eigenlijk heel sterk in in de anderen en kan ik pas mezelf zijn als ik terug alleen ben.” (zelf-ander verwarring).
-
“In het begin van het experiment vond ik het verschrikkelijk, na verloop van tijd kon het me minder schelen en probeerde ik meer rationeel te redeneren zoals te denken dat het toch niet echt is… Eigenlijk denk ik dat ik daarom soms depressief ben, omdat al die intense emoties dan minder binnenkomen.” (verschil in tijd: eerst veel angst, nadien mee kunnen omgaan: gebrek aan controle, overweldiging door emoties)
-
“Omdat ik zo overweldigd wordt door emoties, ga ik ook sociale situaties vermijden. Ik ga bijvoorbeeld niet graag naar de cinema, omdat ik me altijd sterk inleef
en
ik
dan
begin
te
roepen.
Dan
kijk
ik
liever
alleen.”
(compensatiemechanismen als coping met overweldigende emoties en zelf-ander verwarring) -
“ Na verloop van tijd wordt het routine, probeer je ook rationeler te denken, bv ‘het is toch niet echt’.” (door ratio: kunnen omgaan met overweldigende emoties en dus verschil in tijdsdelen: eerst te overweldigend waardoor minder empathische respons, pas in het tweede deel in staat zijn deze emoties te containen en een empathische respons te tonen)
-
“Ik kan huilen om iets, maar ik weet dan niet waarom, het is niet dat ik dan pijn heb.” (ook moeite eigen mental states te herkennen: cognitieve empathie niet enkel moeizaam ten opzichte van anderen?, verband alexithymie – autisme)
-
“Ik vond het experiment vooral in het begin onaangenaam.” (verschil in tijdsdelen)
82
-
“Het is heel herkenbaar dat je sociale situaties gaat vermijden omdat je je teveel inleeft.”
-
“Ik vond het heel moeilijk om punten te geven aan hoe erg je de pijn vindt, je denkt ook meteen na hoeveel punten je geacht wordt te geven. 5 punten geven kon eigenlijk nooit, want er is altijd wel ergere pijn mogelijk. De vraag is dus waarmee je vergelijkt.”
-
“Ik probeerde ervoor te zorgen dat de computerhand me niet kon nadoen door bijvoorbeeld veel vingers te bewegen of heel snel.” (zelf-ander verwarring proberen verminderen, compensatiemechanisme)
-
“Het is waar dat we niet gevoelloos zijn, vooral weten hoe ermee om te gaan is moeilijk.” (verschil emotionele – cognitieve empathie – hoe het geuit wordt)
-
“Het klopt dat ik me kan inleven in de ander, maar dat dat gewoon wat trager gaat, het heeft meer tijd nodig voor ik bijvoorbeeld begrijp wat de ander voelt.” (verschil in tijdsdelen)
-
“Imitatie is iets waar personen met autisme minder gevoelig voor zijn. Als er bijvoorbeeld een lachbandje wordt opgezet, lacht heel de groep mee. Mensen met autisme hebben meer een eigen wereldje en lachen niet mee, omdat er niks grappig is.”
-
“Het experiment was een horrorshow.” (gebrek aan controle van overweldigende emoties, teveel empathie)
-
“Ik val in slaap als de spanning, de emoties te hoog oplopen.” (compensatiemechanisme om controle te krijgen over de overweldigende emoties)
-
“Als kind keek ik heel vaak naar tekenfilms en ik probeerde die figuurtjes dan na te doen omdat ik niet wist hoe ik sociaal gepast moest reageren.” (vaak hyperimitatie, sociaal adequaat gedrag stellen door observatieleren)
Tijdens het experiment (TOV)
-
“Ik zal wel autistisch zijn, want ik kan er allemaal vrij goed tegen.”
-
“Ik had het erger verwacht, had er niet zo’n onaangenaam gevoel bij.”
-
“Hier werken toch wel een aantal sadisten.”
83
-
“Met dat geluid vond ik de pijn veel erger.”
-
“Na verloop van tijd kon het mij allemaal veel minder schelen, vond ik de pijn precies veel minder erg.”
-
“Moeilijk om mijn gevoelens daarin te kennen, je voelt wel vanalles, maar is moeilijk om dat in concrete woorden te zetten. Ik denk dat er veel verschil is in hoe verschillende mensen de vraagjes verstaan.”
-
“Na lange tijd was er precies meer een link tussen mijn hand en die andere hand, die was meer hetzelfde, deed meer hetzelfde. Daarvoor deed die ook vaak hetzelfde, maar na verloop van tijd voelde ik minder die afstand. Dan vond ik de filmpjes ook erger en kon ik meer zelf die pijn voelen.”
84
REFERENTIELIJST
Achenbach, T.M. & Rescorla, L.A. (2003). Manual for the ASEBA Adult Forms & Profiles. Burlington, Vermont: University of Vermont, Research Center for Children, Youth, & Families.
Alexithymie.
(2010).
Opgehaald
mei
15,
2011
van
wikipedia:
http://nl.wikipedia.org/wiki/Alexithymie
American Psychiatric Association. (Eds.). (2001). Beknopte handleiding bij de diagnostische criteria van de DSM IV-TR. (vertaling van Groos, K. (2001). Harcourt Assessment BV) Washington, DC: American Psychiatric Association.
Armel, K.C. & Ramachandran, V.S. (2003). Projecting sensations to external objects: evidence from skin conductance response. Proceedings of the Royal society of London series B-biological sciences, 270 (1523), 1499-1506.
ASEBA, Achenbach System of Empirically Based Assessment, opgehaald op 4 mei 2012 van www. aseba.nl Ashwin, C., Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., O’Riordan, M., & Bullmore, E.T. (2007). Differential activation of the amygdala and the ‘social brain’ during fearful face-processing in Asperger Syndrome. Neuropsychologia, 45, 2–14.
Autisme
Centraal.
(2011).
Autisme
in
een
notendop.
Opgehaald
van
http://www.autismecentraal.com/public/index.asp?lang=NL%CF%80d=2
Bailey, A., Lecouteur, A., Gottesman, I., Bolton, P., Simonoff, E., Yuzda, E. & Rutter, M. (1995). Autism as a strongly genetic disorder – evidence from a British twin study. Psychological medicine, 25 (1), 63-77.
85
Baron-Cohen, S., Leslie, A.M. & Frith, U. (1985). Does the autistic child have a “theory of mind”? Cognition, 21, 37-46.
Baron-Cohen, S., Jolliffe, T., Mortimore, C. & Robertson, M. (1997). Another advanced test of theory of mind: Evidence from very high functioning adults with autism or Asperger Syndrome. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 813–822. Baron-Cohen, S., Wheelwright, S. & Jolliffe, T. (1997). Is there a ‘‘language of the eyes’’? Evidence from normal adults, and adults with autism or Asperger syndrome. Visual Cognition, 4, 311–331.
Baron-Cohen, S., Wheelwright, S., Skinner, R., Martin, J. & Clubley, E. (2001). The Autism-spectrum quotient (AQ): evidence from asperger syndrome/highfunctioning autism, males and females, scientists and mathematicians. Journal of Autism and Developmental Disorders, 31, 5-17.
Benarroch, EE. (2006). Pain-autonomic interactions. Neurol Sci., 27(suppl 2), S130– S133.
Bird, G., Leighton, J., Press, C. & Heyes, C. (2007). Intact automatic imitation of human and robot actions in autism spectrum disorders. Proceedings of the royal society B, 274, 3027-3031.
Bird, G., Silani, G., Brindley, R., White, S., Frith, U. & Singer, T. (2010). Empathic brain responses in insula are modulated by levels of alexithymia but not autism. Brain, 133, 1515-1525.
Blair, RJR. (2005). Responding to the emotions of others: dissociating forms of empathy trough the study of typical and psychiatric populations. Consciousness and cognition, 14, 4, 698-718.
86
Blumenthal, T. D., Cuthbert, B. N., Filion, D. L., Hackley, S., Lipp, O. V., & Van Boxtel, A. (2005). Committee report: Guidelines for human startle eyeblink electromyographic studies. Psychophysiology, 42, 1-15.
Bolino, F., DiMichele, V., Manna, V., DiCicco, L., Vittoria Isidori, M. & Casacchia, M. (1993). Acoustic and electrically elicited startle reaction: similar patterns of habituation and reflex modifications in humans. Int J Neurosci 73, 13–21.
Bolte, S., Poustka, F. & Constantino, JN. (2008). Assessing autistic traits: cross-cultural validation of the Social Responsiveness Scale (SRS). Autism Research, 1, 6, 354-363.
Botvinick, M. & Cohen, J. (1998). Rubber hands 'feel' touch that eyes see. Nature, 391, 756.
Bradley, M.M., Codispoti, M. & Lang, P.J. (2006). A multi-process account of startle modulation during affective perception. Psychophysiology, 43, 1-12.
Brass, M., Bekkering, H., Wohlschläger, A. & Prinz, W. (2000). Compatibility between observed and executed finger movements: comparing symbolic, spatial and imitative cues. Brain and cognition, 44, 124-143.
Brass, M., Zysset, S. & von Cramon, D.Y. (2001). The inhibition of imitative response tendencies. NeuroImage, 14, 6, 1416-1423.
Brass, M., Derrfuss, J., Cramon, G. M. V., & von Cramon, D. Y. (2003). Imitative response
tendencies
in
patients
with
frontal
brain
lesions.
Neuropsychology, 17, 265-271.
Brass, M., Derfuss, J. & von Cramon, D.Y. (2005). The inhibition of imitative and overlearned responses: a functional double dissociation. Neuropsychologia, 43, 1, 89-98.
87
Brass, M. & Heyes, C. (2005). Imitation: is cognitive neuroscience solving the correspondence problem? Trends in cognitive sciences, 9, 10, 1364-6613.
Brass, M., Ruby, P. & Spengler, S. (2009). Inhibition of imitative behaviour and sociale cognition. Philosophical transactions of the Royal society B-biological sciences, 364, 1528, 2359-2367.
Bruinsma, Y., Koegel, R.L. & Koegel, L.K. (2004). Joint attention and children with autism: a review of the literature. Mental retardation and developmental disabilities research reviews, 10, 169-175.
Carr, L., Iacoboni, M., Dubeau, MC., Mazziotta, JC., Lenzi, GL. (2003). Neural mechanisms of empathy in humans: a relay from neural systems for imitation to limbic areas. Proc Natl Acad Sci USA, 100, 5497–5502.
Cattaneo, L. & Rizzolatti, G. (2009). The mirror neuron system. Arch neurol., 66 (5), 557-560.
Chartrand, T.L. & Bargh, J.A. (1999). The Chameleon effect: the perception-behavior link and social interaction. Journal of personality and social psychology, 76, 893-910.
Cortelli,
P.
&
Pierangeli,
G.
(2003).
Chronic
pain—autonomic
interactions. Neurol.Sci, 24 (Suppl 2), S68–S70.
Critchley, H.D., Daly, E.M., Bullmore, E.T., Williams, S.C., Van Amelsvoort, T., Robertson, D.M., Rowe, A., Phillips, M., McAlonan, G., Howlin, P., & Murphy, D.G. (2000). The functional neuroanatomy of social behaviour: Changes in cerebral blood flow when people with autistic disorder process facial expressions. Brain, 123, 2203–2212.
88
Dalton, K.M., Nacewicz, B.M., Johnstone, T., Schaefer, H.S., Gernsbacher, M.A., Goldsmith, H.H., Alexander, A.L., & Davidson, R.J. (2005). Gaze fixation and the neural circuitry of face processing in autism. Nature Neuroscience, 8, 519– 526.
Damasio, A. (2003a). Looking for Spinoza. Harcourt Inc. Damasio, A. (2003b). Feeling of emotion and the self. Ann NY Acad Sci, 1001, 253– 261.
De Corte, K., Buysse, A., Verhofstadt, LL., Roeyers, H., Ponnet, K. & Davis, MH. (2007). Measuring empathic tendencies: reliability and validity of the Dutch version of the Interpersonal Reactivity Index. Psychologica Belgica, 47, 4, 235260.
De Clercq, A., Verschuere, B., De Vlieger, P. & Crombez, G. (2006). Psychophysiological analyses (PSPHA): a modular script-based program for analyzing psychophysiological data. Behavior research methods, 38, 3, 504-510.
De Coster, L. (2010). Imitatie en pijnperceptie: een integratie aan de hand van de perceptie-actielink. Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van Master in de Psychologie.
De Coster, L., Verschuere, B., Goubert, L. & Brass, M. (in preparation). I suffer more from your pain when you act like me: being imitated enhances affective responses to seeing someone else in pain.
Demurie, E., De Corel, M. & Roeyers, H. (2011). Empathic accuracy in adolescents with
autism
spectrum
disorders
and
adolescents
with
attention-
deficit/hyperactivity disorder. Research in autism spectrum disorders, 5, 126134.
89
Donaldson, G.W., Chapman, C.R., Nakamura, Y., Bradshaw, D.H., Jacobson, R.C. & Chapman, C.N. (2003). Pain and the defense response: structural equation modeling reveals a coordinated psychophysiological response to increasing painful stimulation. Pain, 102, 97-108.
DiPellegrino, G., Fadiga, L., Fogassi, L., Gallese, V. & Rizolatti, G. (1992). Understanding motor events – a neurophysiological study. Experimental brain research, 91 (1), 176-180.
Dummer, T., Picot-Annand, A., Neal, T. & Moore, C. (2009). Movement and the rubber hand illusion. Perception, 38, 271-280.
Dziobek, I., Rogers, K., Fleck, S., Bahnemann, M., Heekeren H.R., Wolf O.T. & Convit, A. (2008). Dissociation of cognitive and emotional empathy in adults with asperger syndrome using the multifaceted empathy test (MET). J. Autism Dev. Disord, 38, 464-473.
Ehrsson, H.H., Wiech, K., Weiskopf, N., Dolan, R.J. & Passingham,R.E. (2007). Threatening a rubber hand that you feel is yours elicits a corical anxiety response. Proceedings of the national academy of sciences of the United States of America (pnas), 104 (23), 9828-9833.
Fadiga, L., Fogassi, L., Pavesi, G.& Rizolatti, G. (1995). Motor facilitation during action observation – a magnetic stimulation study. Journal of neurophysiology, 73 (6), 2608-2611.
Farrer, C. & Frith, C.D. (2002). Experiencing oneself vs another person as being the cause of an action: the neural correlates of the experience of agency. NeuroImage, 15, 3, 596-603.
90
Faye, P.M., De Jonckheere, J., Logier, R., Kuissi, E., Jeanne, M., Rakza, T. & Storme, L. (2010). Newborn Infant Pain Assessment Using Heart Rate Variability Analysis. The clinical journal of pain, 26(9), 777-782.
Fillingim, R.B., Browning, A.D., Powell, T. & Wright, R.A. (2002). Sex differences in perceptual and cardiovascular responses to pain: the influence of perceived ability manipulation. J Pain, 3, 439–445.
Folstein, S. & Rutter, M. (1977a). Infantile-autism-genetic study of 21 twin pairs. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 18 (4), 297321.
Folstein, S. & Rutter, M. (1977b). Genetic influences and infantile-autism. Nature, 265 (5596), 726-728. Fombonne, E. (1997). Question: “I have a child with autism and I want another child. What risk exists for this other child to have autism?” Journal of autism and developmental disorders, 27 (5), 633-634.
Gallese, V., Fadiga, L., Fogassi, L., & Rizzolatti, G. (1996). Action recognition in the premotor cortex. Brain, 119, 593–609.
Gazzola, V. & Keysers, C. (2009). The observation and execution of actions share motor and somatosensory voxels in all tested subjects: single-subject analyses of unsmoothed fMRI data. Cerebral Cortex, 19, 6, 1239-1255.
Geschwind, D.H. (2009). Advances in autism. Annual Review of Medicine, 367-380.
Goldstein, G., Minshew, N.J., Volkmar, F., Klin, A., Allen, D.N., Williams, D.L. & Schultz, R.T. (2008). Neuropsychology, vol. 22, nr.3, 301-312.
91
Grillon, C., & Baas, J. (2003). A review of the modulation of the startle reflex by affective states and its application in psychiatry. Clinical Neurophysiology, 114, 1557-1579.
Grossman, E., Donnelly, M., Price, R., Pickens, D., Morgan, V., Neighbor, G. & Blake, R. (2000). Brain areas involved in perception of biological motion. Journal of Cognitive Neuroscience, 12, 711–720.
Guiraud, J.A., Kushnerenko, E., Tomalski, P., Davies, K., Ribeiro, H. & Johnson, M.H. (2011). Differential habituation to repeated sounds in infants at high risk for autism. Neuroreport, 22, 16, 845-849.
Hampf, G. (1990). Influence of cold pain in the hand on skin impedance, heart rate and skin temperature. Physiol Behav 47, 217–218.
Happé, FGE. (1995). The role of age and verbal-ability in the theory of mind taskperformance of subjects with autism. Child development, 66 (3), 843-855.
Heller, P.H., Perry, F., Naifeh, K., Gordon, N.C., Wachter-Shikura, N. & Levine, J. (1984). Cardiovascular autonomic response during preoperative stress and postoperative pain. Pain, 18, 33–40.
Heyes, C. (2009). Where do mirror neurons come from? Neuroscience and Biobehavioral Reviews, NBR-1240, 1-9.
Hoekstra, R.A., Bartels, M., Cath, D.C. & Boomsma D.I. (2008). Factor structure, reliability and criterion validity of the autism-spectrum quotient (AQ): a study of Dutch population and patient groups. J Autism Dev Disord, 38, 1555-1566.
Ickes, W. (1993). Empathic accuracy. Journal of Personality, 61, 587–610.
92
Jankowiak-Siuda, K., Rymarczyk, K. & Grabowska, A. (2011). How we empathize with others: a neurobiological perspective. Medical science monitor, 17 (1), RA18RA24.
Kleinhans, N.M., Johnson, L.C., Richards, T., Mahurin, R., Greenson, J., Dawson, G. & Aylward, E. (2009). Reduced neural habituation in the amygdala and social impairments in autism spectrum disorders. American journal of psychiatry, 166, 4, 467-475.
Kregel, KC., Seals, D.R. & Callister, R. (1992). Sympathetic nervous system activity during skin cooling in humans: relationship to stimulus intensity and pain sensation. J Physiol, 454, 359–371.
Kühn, S., Muller, B. C., van Baaren, R. B., Wietzker, A., Dijksterhuis, A., & Brass, M. (2010). Why do I like you when you behave like you? Neural mechanisms mediating positive consequences of observing someone being imitated. Social Neuroscience, EOP. Lakin, J. L., Chartrand, T. L., & Arkin, R. M. (2008). I am too just like you – Nonconscious mimicry as an automatic behavioral response to social exclusion. Psychological Science, 19, 816-822.
Lamm, C., Batson, CD. & Decety, J. (2007). The neural substrate of human empathy: effects of perspective-taking and cognitive appraisal. Journal of cognitive neuroscience, 19, 1, 42-58.
Lamm, C., Nusbaum, HC., Meltzoff, AN., Decety, J. (2007). What are you feeling? Using functional magnetic resonance imaging to assess the modulation of sensory and affective responses during empathy for pain. PLoS ONE, 2, 12, 1292.
93
Lamm, C., Decety, J. & Singer, T. (2011). Meta-analytic evidence from common and distinct neural networks associated with directly experienced pain and empathy for pain. NeuroImage, 54, 2492-2502.
Landelijk kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie, ASR. (n.d.) Opgehaald op 5 mei 2012 op http://www.kenniscentrumkjp.nl/files/FILES/instrumentarium/asr.pdf
Lavigne, G.J., Zucconi, M., Castronovo, V., Manzini, C., Veglia, F., Smirne, S. & Ferini-Strambi, L. (2001). Heart rate changes during sleep in response to experimental thermal (nociceptive) stimulations in healthy subjects. Clin Neurophysiol, 112, 532–535. Leube, D.T., Knoblich, G., Erb, M. & Kircher, T.T.J. (2003). Observing one’s hand become anarchic: An fMRI study of action identification. Consciousness and cognition, 12, 4, 597-608.
Liepelt, R., von Cramon, D. Y., & Brass, M. (2008). What Is Matched in Direct Matching? Intention Attribution Modulates Motor Priming. Journal of Experimental Psychology: Human Perception and Performance, 34, 578-591.
Lipps, T. (1907). Das wissen von fremden Ichen. In T. Lipps (Ed.), Psychologische untersuchungen (Vol. 1, pp. 694 –722). Leipzig, Germany: Engelmann.
Lloyd, D., Morrison, I. & Roberts, N. (2005). Role for human posterior parietal cortex in visual processing of aversive objects in peripersonal space. Journal of Neurophysiology, 95, 205-214.
Loggia, ML., Juneau, M. & Bushnell, MC. (2011). Autonomic responses to heat pain: Heart rate, skin conductance, and their relation to verbal ratings and stimulus intensity. Pain, 152 (3), 592-598.
94
Logier, R., Jeanne, M., Tavernier, B. & De jonckheere, J. (2006). Pain/analgesia evaluation using heart rate variability analysis. Conference Proceedings. Annual International Conference of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society (IEEE Cat. No. 06CH37748), 4pp.
Longo, MR., Schuur, F., Kammers, MPM., Tsakiris, M. & Haggard, P. (2008). What is embodiment? A psychometric approach. Cognition, 107 (3), 978-998.
Magnée, M.J.C.M., de Gelder, B., van Engeland H. & Kemner, C. (2007). Facial electromyographic responses to emotional information from faces and voices in individuals with pervasive developmental disorder. Journal of child psychology and psychiatry, 48, 11, 1122-1130. McNeil, DW, Rainwater, A.J. (1998). Development of the Fear of Pain Questionnaire – III. Journal of behavioral medicine, 21, 4, 389-410.
Mertens, J. (2009). Van bloedband tot godsdienst, evolutie naar samenleven. Gent: Academia Press.
Minio-Paluello, I., Baron-Cohen, S., Avenanti, A., Walsh, V. & Aglioti, S.M. (2009). Absence of embodied empathy during pain observation in Asperger syndrome. Biological psychiatry, 65 (1), 55-62.
Minshew, N.J., Turner, C.A. & Goldstein, G. (2005). The application of short forms of the Wechsler Intelligence Scales in adults and children with High Functioning Autism. Journal of Autism and Developmental Disorders, vol. 35, 45-52.
Mizushima, T., Tajima, F., Okawa, H., Umezu, Y., Furusawa, K. & Ogata, H. (2003). Cardiovascular and endocrine responses during the cold pressor test in subjects with cervical spinal cord injuries. Arch Phys Med Rehabil, 84, 112–118.
95
Moltner, A., Holzl, R. & Strian, F. (1990). Heart rate changes as an autonomic component of the pain response. Pain, 43, 81–89.
Mundy, P., Gwaltney, M. & Handerson, H. (2010). Self-referenced processing, neurodevelopment and joint attention in autism. Autism, 14 (5), 408-429.
Niedenthal, P.M., Brauer, M., Halberstadt, J. B., & Innes-Ker, Å. H. (2001). When did her smile drop? Facial mimicry and the influences of emotional state on the detection of change in emotional expression. Cognition & Emotion, 15, 853– 864.
Niolon, R. (n.d.). Administration of the WAIS-III. Opgehaald 7 februari 2012,
van
http://www.psychpage.com/learning/library/intell/wais_administration.html
Oberlander, TF., Grunau, RE., Pitfield, S., Whitfield, MF. & Saul, JP. (1999). The developmental character of cardiac autonomic responses to an acute noxious event in 4- and 8-month-old healthy infants. Pediatr Res., 45, 519–525.
Oberman, L.M. & Ramachandran, V.S. (2007). The simulating social mind: the role of the mirror neuron system and simulation in the social and communicative deficits of autism spectrum disorders. Psychological bulletin, 133 (2), 310-327.
Osman, A., Breitenstein, J.L., Barrios, F.X., Gutierrez, P.M., Kopper, B.A. (2001). The Fear of Pain Questionnaire–III: further reliability and validity with nonclinical samples. Journal of behavioural medicine, 25, 2, 155-173.
Pietromonaco, P. R., Zajonc, R. B., & Bargh, J. A. (1981). The role of motor cues in recognition for faces. Paper presented at the 89th Annual Convention of the American Psychological Association, Los Angeles, CA.
Ponnet, K. S., Roeyers, H., Buysse, A., De Clercq, A. & Van Der Heyden, E. (2004). Advanced mind-reading in adults with Asperger syndrome. Autism, 8, 249–266.
96
Premack, D. & Woodruff, G. (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? The behavioral and brain sciences, 4, 515-526.
Preston, S.D & de Waal, F.B.M. (2002). Empathy: Its ultimate and proximate bases. Behavioral and Brain Sciences, 25, 1-72.
Prinz, W. (1997). Perception and action planning. European journal of cognitive psychology, 9 (2), 129-154.
Putnam, L.E. & Vanman, E.J. (1999). Long lead interval startle modification. In: Dawson, M.E., Schell, A.M. & Bohmet, A.H. Editors, Startle modification: implication for neuroscience, cognitive science, and clinical science, New York: Cambridge University Press, 72–94.
Rajendran, G. & Mitchell, P. (2007). Cognitive theories of autism. Developmental review, 27, 224-260.
Raymaekers, R., Wiersema, J.R. & Roeyers, H. (2009). EEG study of the mirror neuron system in children with high functioning autism. Brain research, 1304, 113-121.
Rivierduinen, centrum autisme. (n.d.). Uw vraag: autismespectrumstoornissen. Opgehaald van http://www.centrumautisme.nl/templates/RichContentZonder.aspx?PageID=252
Rizzolatti, G. & Craighero, L. (2004). The mirror-neuron system. Annu Rev Neurosci, 27, 169–192.
Rizzolatti, G., & Craighero, L. (2005). Mirror neuron: a neurological approach to empathy, Neurobiology of human values (pp. 107-123). Changeux.
97
Rizzolatti, G., Fogassi, L., & Gallese, V. (2001). Neurophysiological mechanisms underlying the understanding and imitation of action. Nature Reviews Neuroscience, 2, 661–670.
Roeyers, H., Buysse, A., Ponnet, K. & Pichal, B. (2001). Advancing advanced mindreading tests: Empathic accuracy in adults with a pervasive developmental disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42, 271–278.
Roeyers,
H.
(2010a).
Pervasieve
ontwikkelingsstoornissen
~
autismespectrumstoornissen, deel 1. [PowerPoint slides]. Opgehaald van http://minerva.ugent.be/main/document/document.php?cidReq=H0001970_2010
Roeyers,
H.
(2010b).
Pervasieve
ontwikkelingsstoornissen
~
autismespectrumstoornissen, deel 2. [PowerPoint slides]. Opgehaald van http://minerva.ugent.be/main/document/document.php?cidReq=H0001970_2010
Ruby, P. & Decety, J. (2001). Effect of subjective perspective taking during simulation of action: a PET investigation of agency. Nature Neuroscience, 4, 546–550.
Ruscheweyh, R., Marziniak, M., Stumpenhorst, F., Reinholz, J. & Knecht, S. (2009). Pain, vol 146, nr 1-2, 65-74.
Santiesteban, I., White, S., Cook, J., Gilbert, S.J., Heyes, C. & Bird, G. (2011). Training social cognition: from imitation to theory of mind. Cognition, 122, 2, 228-235.
Saxe, R. & Kanwisher, N. (2003). People thinking about thinking people: the role of the tempo-parietal junction in “theory of mind”. NeuroImage, 19, 1835, 1842.
Saxe, R. & Baron-Cohen, S. (2006). Editorial: the neuroscience of theory of mind. Social Neuroscience, 1, 1-9.
98
Schäffer, L., Burkhardt, T., Müller-Vizentini, D., Rauh, M., Tomaske, M., Mieth, RA., Bauersfeld, U. & Beinder, E. (2008). Cardiac autonomic balance in small-forgestational-age neonates. Am J Physiol Heart Circ Physiol, 294, H884–H890. Sebanz, N., Knoblich, G. & Prinz, W. (2003). Representing others’ actions: just like one’s own? Cognition, 88, B11-B21. Singer, T., Seymour, B., O’Doherty, J., Kaube, H., Dolan, R.J. & Frith, C.D. (2004). Empathy for pain involves the affective but not sensory components of pain. Science, 303, 1157-1162.
Southgate, V. & Hamilton, A.F. de C. (2008). Unbroken mirrors: challenging a theory of autism. Trends in cognitive sciences, 12 (6), 225-229.
Spengler, S., Bird, G. & Brass, M. (2010). Hyperimitation of actions is related to reduced understanding of others’ minds in autism spectrum conditions. Biol Psychiatry, 1-7.
Spek, A.A., Scholte, E.M. & van Berckelaer-Onnes, I.A. (2008). Brief report: the use of WAIS-III in adults with HFA and asperger syndrome. J Autism Dev Disord, 38, 782-787.
Stancak Jr, A., Yamamotova, A., Kulls, I.P. & Sekyra, I.V. (1996). Cardiovascular adjustments and pain during repeated cold pressor test. Clin Auton Res, 6, 83– 89.
Steffenburg, S., Gillberg, C., Hellgren, L., Andersson, L., Gillberg, IC., Jakobsson, G. & Bohman, M. (1989). A twin study of autism in Denmark, Finland, Iceland, Norway and Sweden. Journal of child psychology and psychiatry and allied disciplines, 30 (3), 405-416.
99
Stein, E. (1964). On the problem of empathy (W. Stein, Trans.). The Hague, the Netherlands:Martinus Nijhoff.(Original work published 1912).
Stel, M., van Baaren, R. B., & Vonk, R. (2008). Effects of mimicking: Acting prosocially by being emotionally moved. European Journal of Social Psychology, 38, 965-976.
Storm, H. (2008). Changes in skin conductance as a tool to monitor nociceptive stimulation and pain. Current opinion in anesthesiology, 21( 6), 796-804.
Swartz, J.R., Wiggins, J.L., Rosen, J., Lord, C. & Monk, C.S. (2012). Reduced amygdala habituation to emotional faces in youth with autism spectrum disorders. Biological psychiatry, 71, 8, 189S-189S.
Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. (1996). Heart rate variability: standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 93, 1043–1065.
Thomson, H. (2010). We feel your pain: extreme empaths. New scientist, 2751.
Tousignant-Laflamme, Y., Rainville, P. & Marchand, S. (2005). Establishing a Link Between Heart Rate and Pain in Healthy Subjects: A Gender Effect. The journal of pain, 6, 341-347.
Tsakiris, M. & Haggard, P. (2005). Rubber hand illusion revisited: visuotactile integration and self-attribution. Journal of experimental psychology: human perception and performance, 31(1), 80-91.
Tsakiris, M., Longo, M.R. & Haggard, P. (2010). Having a body versus moving your body: neural signatures of agency and body-ownership. Neuropsychologia, 48, 2740-2749.
100
van Baaren, R.B., Holland, R.W., Steenaert, B. & van Knippenberg, A. (2003). Mimicry for money: behavioral consequences of imitation. Journal of experimental social psychology, 39, 393-398.
van Baaren, R.B., Holland, R.W., Kawakami, K. & van Knippenberg, A. (2004). Mimicry and prosocial behaviour. Psychological science, 15, 71-74.
Van Bockstaele, B., Verschuere, B., Koster, E.H.W., Tibboel, H., De Houwer, J. & Crombez, G. (2011). Effects of attention training on self-reported, implicit, physiological and behavioural measures of spider fear. J. Behav. Ther. & Exp. Psychiat., 42, 211-218.
Vanvuchelen, M., Roeyers, H. & De Weerdt, W. (2011). Do imitation problems reflect a core characteristic in autism? Evidence from a literature review. Research in autism spectrum disorders, 5, 1, 89-95.
Verschuere, B., Crombez, G., De Clercq, A. & Koster, E.H.W. (2004). Autonomic and behavioral responding to concealed information: differentiating orienting and defensive responses. Psychophysiology, 41, 461-466.
Verschuere, B., Crombez, G., Koster, E. H. W., Van Bockstaele, B., & De Clercq, A. (2007). Startling secrets: Startle eye blink modulation by concealed crime information. Biological Psychology, 76, 52-60.
Von Korff, M., Ormel, J., Keefe, F.J. & Dworkin, S.F. (1992). Grading the severity of chronic pain. Pain, 50, 133-149.
Vrana, S. R., Spence, E. L., & Lang, P. J. (1988). The startle probe response: A new measure of emotion? Journal of Abnormal Psychology, 97, 487-491.
101
Wallbott, H. G. (1991). Recognition of emotion from facial expression via imitation? Some indirect evidence for an old theory. British Journal of Social Psychology, 30, 207–219.
Webb, S.J., Jones, E.J.H., Merkle, K., Namkung, J., Toth, K., Greenson, J., Murias, M. & Dawson, G. (2010). Toddlers with elevated autism symptoms show slowed habituation to faces. Child neuropsychology, 16, 3, 255-278.
Wicker, B., Keysers, C., Plailly, J., Royet, JP., Gallese, V. & Rizzolatti, G. (2003). Both of us disgusted in my insula: the common neural basis of seeing and feeling disgust. Neuron, 40, 655–664.
Williams, J.H.G., Whiten, A., Singh, T. (2004). A systematic review of action imitation in autism spectrum disorder. Journal of Autism and Developmental disorders, 34 (3), 285-299.
Woodbury-Smith, M.R., Robinson, J., Wheelwright, S. & Baron-Cohen, S. (2005). Screening adults for asperger syndrome using the AQ: a preliminary study of its diagnostic validity in clinical practice. Journal of Autism and Developmental Disorders, vol. 35, nr. 3, 331-335.
Wouters, S.G.M. & Spek, A.A. (2011). The use of the Autism-spectrum quotient in differentiating high-functioning adults with autism, adults with schizophrenia and a neurotypical adult control group. Research in Autism Spectrum Disorders, 5, 3, 1169- 1175.
Zaki, J., Bolger, N., & Ochsner, K. (2008). It takes two. The interpersonal nature of empathic accuracy. Psychological Science, 19, 399–404.
102
