UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar 2008 - 2009
De impact van wettelijke regels op IVF: een kwalitatieve benadering
Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in de Verpleegkunde en Vroedkunde
Door Laurence Buekens
Prof. Christiaan Decoster Prof. Dr. Petra De Sutter
Ondergetekende, BUEKENS Laurence, bevestigt hierbij dat haar masterproef mag worden geraadpleegd en vrij mag worden gefotokopieerd. Bij het citeren moet steeds detitel en de auteur van de masterproef worden vermeld.
Laurence Buekens
Bever, mei 2009
II
Abstract De laatste jaren wordt door koppels steeds meer beroep gedaan op in vitro fertilisatie. Deze vrij stressvolle behandeling gaat gepaard met regels waaraan de koppels maar ook de fertiliteitcentra zich dienen te houden. De fertiliteitcentra in België zijn immers onderhevig aan wettelijke regelgevingen. Zo een vrij recente wetgeving dateert van zes juli 2007. Deze wet handelt over de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten. Als gevolg van de implementatie van deze wet worden mensen voor de aanvang van hun fertiliteitbehandeling geconfronteerd met zaken die wettelijk dienen in orde gebracht te worden. Om een beeld te krijgen van de impact van de wetgeving op de IVF ervaring, werd gekozen voor descriptief kwalitatief onderzoek. Vijftien semi-gestructureerde interviews werden uitgevoerd bij vrouwen of koppels die in een IVF behandeling zaten of een eerste behandeling zouden ondergaan. Uit de interviews komt onder meer naar voor dat de meerderheid van de koppels bij hun keuze over de bestemming van hun overtallige embryo’s blijken te kiezen voor integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol. Het is slechts een minderheid die de optie opname in een donatieprogramma overweegt. Net zoals in de literatuur aangegeven wordt, blijkt dit ook voor één derde van de koppels een moeilijke beslissing. Naast aspecten die reeds door literatuur kunnen ondersteund worden, werden in deze studie ook elementen opgenomen die nog niet eerder werden aangehaald in onderzoek. Hieruit blijkt dat de meerderheid van de vrouwen en koppels akkoord gaat met de bewaringstermijn van ingevroren embryo’s, de maximumleeftijd van 45 jaar voor vrouwen, het aantal terugbetaalde IVF pogingen en het geven van toestemming bij iedere terugplaatsing van een embryo. Daarbij worden soms opmerkelijke suggesties aangekaart.
III
Inhoudstafel Abstract .............................................................................................................................. III Inhoudstafel ........................................................................................................................ IV Woord vooraf .................................................................................................................... VII Inleiding................................................................................................................................. 1 Hoofdstuk 1: Literatuurstudie ............................................................................................ 3 1. Infertiliteit en In Vitro fertilisatie .............................................................................. 3 1.1. Inleiding ........................................................................................................... 3 1.2. Infertiliteit......................................................................................................... 4 1.3. De voorwaarden voor vruchtbaarheid .............................................................. 5 1.4. De oorzaken van onvruchtbaarheid .................................................................. 6 1.5. In Vitro Fertilisatie ........................................................................................... 6 1.6. Techniek van IVF ............................................................................................. 6 1.6.1. Ovariële hyperstimulatie ......................................................................... 7 1.6.2. Eicelmaturatie.......................................................................................... 7 1.6.3. Eicelaspiratie (Pick-up) ........................................................................... 7 1.6.4. In vitro fertilisatie .................................................................................... 7 1.6.5. Embryo terugplaatsing ............................................................................ 8 1.6.6. Ondersteuning van de luteale fase ........................................................... 9 1.7. Risico’s geassocieerd met medisch begeleide voortplantingstechnieken ........ 9 2. Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde .................................................... 10 2.1. Zorgprogramma A ........................................................................................ 11 2.1.1. De activiteiten ....................................................................................... 11 2.1.2. De vereiste infrastructuur ...................................................................... 12 2.1.3. De vereiste personeelsomkadering ........................................................ 12 2.1.4. De kwaliteitsnormen ............................................................................. 12 2.2. Zorgprogramma B ........................................................................................ 13 2.2.1. De activiteiten ....................................................................................... 13 2.2.2. De vereiste infrastructuur ...................................................................... 14 2.2.3. De vereiste personeelsomkadering ........................................................ 14 2.2.4. De kwaliteitsnormen ............................................................................. 15
IV
3. Het college van geneesheren .................................................................................. 15 3.1. Interne toetsing ............................................................................................. 16 3.2. Externe toetsing ............................................................................................ 17 3.3. Opdrachten van het College van geneesheren.............................................. 17 3.4. Overlegstructuur of werkgroep .................................................................... 18 4. De financiering van IVF .......................................................................................... 19 4.1. Geschiedenis en voorwaarden van de terugbetaling ..................................... 19 4.2. Het proces van financiering........................................................................... 21 4.3. Het nut van de financiering ........................................................................... 22 4.4. Vormen van SET ........................................................................................... 23 4.5. SET versus DET ............................................................................................ 24 4.5.1. De kosteneffectiviteit van SET versus DET ......................................... 25 4.6. De invloed van de financiering op IVF in Vlaanderen ................................. 26 5. De bestemming van overtallige embryo’s ............................................................... 26 5.1. De mogelijke bestemmingen .......................................................................... 27 5.1.1. Het gebruik van embryo’s voor de invulling van een bestaande of latere kinderwens .............................................................................. 27 5.1.2. De integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol .................. 29 5.1.3. De opneming in een programma voor embryodonatie .......................... 30 5.1.4. De vernietiging ...................................................................................... 31 5.2. De ervaring van koppels met overtallige embryo’s ....................................... 31 5.2.1. Beïnvloedende factoren voor het niet gebruiken van overtallige embryo’s .............................................................................. 31 5.2.2. Bestemmingen van overtallige embryo’s .............................................. 32 5.2.3. Moeilijkheidsgraad van beslissing ........................................................ 34 5.2.4. Factoren die de beslissing beïnvloeden ................................................. 35 5.2.4.1. Zienswijze van koppels ten opzichte van hun overtallige embryo’s ......................................................................................... 35 5.2.4.2. Vertrouwen ...................................................................................... 37 5.2.4.3. Informatie ........................................................................................ 37 5.2.4.4. Alternatieven voor de bestemming van overtallige embryo’s ........ 38 5.2.5. Besluit.................................................................................................... 38
V
Hoofdstuk 2: Methodologie ............................................................................................... 40 1. Methode van het onderzoek .................................................................................. 40 Deelnemers aan het onderzoek ....................................................................................... 40 Datacollectie ................................................................................................................... 40 Data analyse ................................................................................................................... 41 Hoofdstuk 3: Resultaten .................................................................................................... 42 1. Terugbetaling van zes IVF cycli ................................................................................ 42 2. Leeftijd van de vrouw voor terugplaatsing ................................................................ 43 3. Psychologische begeleiding ....................................................................................... 44 4. Opgebruiken van ingevroren embryo’s ...................................................................... 46 5. De bewaringstermijn van ingevroren embryo’s en gameten ...................................... 47 6. De bestemming van overtallige embryo’s .................................................................. 48 7. Toestemming bij terugplaatsing ................................................................................. 51 8. Aantal embryo’s die kunnen teruggeplaatst worden afhankelijk van de leeftijd ....... 52 Hoofdstuk 4: Discussie, conclusie en aanbevelingen ....................................................... 54 1. Discussie................................................................................................................... 54 2. Conclusie .................................................................................................................. 59 3. Aanbevelingen .......................................................................................................... 60 Literatuurlijst ..................................................................................................................... 61 Bijlagen ................................................................................................................................ 65 Bijlage 1: Model van aanvraagformulier ....................................................................... 65 Bijlage 2: Informed consent en toestemmingsformulier ................................................ 66 Bijlage 3: Gegevens van de deelnemers aan het interview ............................................ 72 Bijlage 4: Interviewleidraad: eerste en laatste versie ..................................................... 73
VI
Het woord vooraf In dit woord vooraf wil ik graag gebruik maken om al de mensen die een belangrijke bijdrage geleverd hebben te bedanken.
In de eerste plaats wil ik mijn promotor Prof. C. Decoster bedanken voor de begeleiding en ondersteuning van mijn masterproef, voor het lezen en herlezen van mijn masterproef alsook voor de tips rond het zoeken van een stageplaats. Daarnaast ook een bijzonder woord van dank voor mijn copromotor Prof. Dr. P. De Sutter. Bedankt voor de talloze mails die ik mocht sturen, voor de steun en het vertrouwen, voor het lezen en herlezen van mijn masterproef alsook voor de rekrutering van patiënten voor de interviews. Ik wil jullie beiden bedanken voor de tijd die vrijgemaakt werd om de masterproef te bespreken, zelfs als ik eens onaangekondigd langskwam. Uiteraard dank ik ook alle personeelsleden van de afdeling Reproductieve Geneeskunde van het Universitair Ziekenhuis Gent die het onderzoek en daardoor ook de masterproef mogelijk maakten. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar diegenen die hebben deelgenomen aan de interviews. Hun bereidwillige medewerking vormt de basis van deze masterproef. Daarnaast wil ik ook nog Elke en Evelyne bedanken voor de aangename samenwerking en de gezellige momenten tijdens de voorbije twee academiejaren. Mede dankzij hen kan ik terugblikken op twee aangename en bijzondere jaren. Tot slot nog een bijzonder woord van dank voor mijn ouders, zus en vriend. Bedankt voor het nalezen van de masterproef alsook voor het begrip, voor de bemoedigende woorden wanneer ik het even niet zag zitten en de onvoorwaardelijke steun. Jullie waren een echte steun voor mij, niet enkel bij de verwezenlijking van deze masterproef maar ook tijdens mijn opleiding.
VII
Inleiding Het aantal mensen dat beroep doet op medisch begeleide voortplanting zoals in vitro fertilisatie neemt gestaag toe. De masterproef met als titel “De impact van wettelijke regels op IVF: een kwalitatieve benadering” heeft als doel om een antwoord te geven op de vraag hoe patiënten in België de IVF procedure ervaren. Meerbepaald wil deze studie nagaan wat de invloed is van de Belgische wetgeving op hun ervaring. De masterproef tracht om enerzijds informatie te verschaffen over de wettelijke regeling rond de IVF procedure in België. Anderzijds tracht ze aan te tonen hoe de IVF procedure in andere landen maar ook in België tot nu toe door de patiënten ervaren wordt. De literatuur werd bekomen door gebruik te maken van wetteksten die gevonden werden via de online site van het Belgisch Staatsblad of die via de promotor verkregen werden. Naast de wetteksten werd er ook informatie bekomen vanuit artikels die verkregen werden uit een zoektocht door verschillende databanken waaronder: PUBMED, Web of Science, Google Scholar. In de literatuurstudie wordt eerst kort besproken wat infertiliteit en IVF inhoudt. Verder wordt beschreven wat een zorgprogramma reproductieve geneeskunde A en een zorgprogramma reproductieve geneeskunde B inhoudt, hoeveel IVF cycli er in België worden terugbetaald, hoe de financiering voor IVF in België gebeurd en hoe men tot deze regelgeving is gekomen. Voorts wordt aangehaald hoe de kwaliteit van de medische activiteit in de zorgprogramma’s getoetst wordt en wat het College van geneesheren inhoudt. Tot slot worden uitvoerig de mogelijke bestemmingen van overtallige embryo’s besproken. Hiervoor werd geopteerd aangezien dit een vrij recente wetgeving betreft. De wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van overtallige embryo’s en gameten dateert immers van zes juli 2007. (wet van 6 juli 2007) Het heeft heel wat belangrijke aanpassingen teweeg gebracht op het gebied van medisch begeleide voortplanting en vormt dan ook de focus van de masterproef. Op de impact van deze wetgeving wordt dieper ingegaan door middel van literatuur die de ervaring van patiënten over de IVF procedure beschrijft. Aangezien deze literatuur vooral buitenlandse studies behandelt, met uitzondering van één Belgische studie, werd geopteerd om Belgische patiënten te interviewen die momenteel een IVF procedure ondergaan. Er werd gekozen voor kwalitatief onderzoek. Dit laat toe om betrouwbare informatie te verkrijgen over wat er leeft binnen een bepaalde doelgroep. (Grypdonck, 2008) 1
Uit de vele vormen van kwalitatief onderzoek werd geopteerd voor de descriptieve kwalitatieve studie. Aan de hand van de interviews wordt getracht een beeld te schetsen van de invloed van de wetgeving op de IVF procedure bij Belgische koppels en wordt nagaan hoe de IVF procedure ervaren wordt. In hoofdstuk twee van deze masterproef wordt de opzet van deze studie nader belicht. De deelnemers aan het onderzoek, de datacollectie en data analyse worden in dit hoofdstuk besproken. Het derde hoofdstuk geeft de resultaten van de interviews weer. Tot slot worden de gevonden resultaten van de analyses van de interviews in het vierde hoofdstuk vergeleken met de bevindingen in de literatuur. Zoals eerder meegedeeld zijn bestaande studies over hoe Belgische patiënten de IVF procedure ervaren eerder zeldzaam en hoopt deze masterproef dan ook haar steentje hiertoe bij te dragen.
2
Hoofdstuk 1: Literatuurstudie Dit hoofdstuk tracht te situeren wat reeds in de literatuur over het onderwerp bekend is. Om relevante literatuur te bekomen werden enerzijds wetteksten opgenomen die verkregen werden door de promotor of opgezocht werden op de online site van het Belgisch Staatsblad. Anderzijds werd in deze studie literatuur opgenomen die afkomstig is van een kritische zoektocht doorheen volgende databanken: PUBMED, Web of Sience, Google Scholar, Access Medicine. In deze databanken werd gezocht met de zoektermen: infertility, IVF and law, SET, experience and IVF, women’s perspective IVF law, surplus embryos, suplus embryos and law en embryo donation. Om in de literatuurstudie opgenomen te worden moesten de artikels voldoen aan volgende criteria: Engelstalige, Franstalige of Nederlandstalige artikels, gepubliceerd tussen 1997 – 2009 en handelen over hoe mensen de wetgeving rond IVF ervaren. Binnen de literatuur die verkregen werd zijn aanvullend studies bekomen via ‘related articles’, via de ‘snow ball methode’ en door aanbevolen literatuur van de copromotor. Initieel werden eerst alle abstracts van de artikels gelezen. Artikels die niet handelden over de IVF procedure in Europa, die handelden over het begin van de zwangerschap en bevalling na IVF of over hoe mensen de infertiliteit ervaren en die andere procedures dan IVF bespraken, zoals ICSI en TESE, werden weggelaten. Zo werden 12 interessante artikels, vier wetteksten, vier boeken en één internetartikel bekomen. Dit alles vormt het geheel waarrond de literatuurstudie is opgebouwd.
1. Infertiliteit en In Vitro Fertilisatie 1.1. Inleiding Het is ongeveer 30 jaar geleden dat de eerste IVF baby, Louise Brown, geboren werd. Haar geboorte betekende een keerpunt in de geschiedenis. Het ontketende een nieuw tijdperk van wetenschappelijke uitdagingen en ontdekkingen. In de periode waarin IVF ontstond waren er nog geen regelgevingen. In tegenstelling, er waren overweldigende publieke afwijzingen tegenover embryologie onderzoek. Nu worden wetenschappers niet langer gestigmatiseerd en zijn ze zelf directeuren van instellingen, leiders van professionele organisaties en adviseurs van nationale en
3
internationale politiek. Ook de kinderen die ter wereld komen via IVF worden nu als even normaal beschouwd als enig ander kind. Uit schattingen blijkt dat er minstens acht miljoen IVF baby’s zijn wereldwijd. (Hartshorne, 2008) In Vlaanderen wordt ongeveer één vrouw op twintig zwanger na medisch begeleide voortplanting. Dit is het hoogste percentage dat het Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie [SPE] (2007) ooit heeft opgemeten. De stijgende aantallen van patiënten die behandeling zoeken voor hun infertiliteit zijn het resultaat van de verminderde fertiliteit, de keuze van levensstijl, tweede relaties, carrière, verbeterde overleving na agressieve behandeling tegen kanker of omdat het uitstellen van de kinderwens nu meer geaccepteerd wordt. (Hartshorne, 2008) Bij medisch begeleide bevruchting ontstaat de zwangerschap na hormoonstimulatie van de ovaria met of zonder intra uteriene stimulatie, na In Vitro Fertilisatie (IVF) of na Intra Cytoplasmatische Sperma injectie (ICSI). Deze kwamen in Vlaanderen in 2007 in respectievelijk 40%, 36% en 24% voor. (SPE, 2007) Hierna zal dieper ingegaan worden op infertiliteit en wordt vooral de behandeling via IVF belicht.
1.2. Infertiliteit Infertiliteit wordt gedefinieerd als het onvermogen om zwanger te worden na één jaar van frequente en onbeschermde geslachtsgemeenschap. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire infertiliteit. De term primaire infertiliteit wordt gehandhaafd bij mensen die nog geen vroegere zwangerschap doormaakten. Secundaire infertiliteit verwijst naar infertiliteit die volgt op ten minste één eerder doorgemaakte zwangerschap. (Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, & Cunningham, 2008; De Sutter, 2005) Toch moeten we voorzichtig zijn met de hantering van de term infertiliteit. De Sutter (2005) merkt op dat vruchtbaarheid een relatief begrip is dat kan uitgedrukt worden in de kans per cyclus op conceptie. Een jong en vruchtbaar koppel heeft per cyclus maximaal 20% kans om een zwangerschap te bekomen (De Sutter, 2005; Schorge, et al., 2008). De term onvruchtbaarheid of infertiliteit wordt daarom ten onrechte gehanteerd. Men kan volgens De Sutter (2005) maar spreken van onvruchtbaarheid ‘post hoc’ of wanneer er een absolute onvruchtbaarheidsfactor kan worden vastgesteld bij de man of bij de vrouw. In de
4
meerderheid van de gevallen gaat het volgens de auteur om verminderde vruchtbaarheid of subfertiliteit doordat mensen hun kinderwens uitstellen en dus ouder zijn. (De Sutter, 2005) Van diegenen die trachten zwanger te worden zal ongeveer 50% zwanger zijn na 3 maanden, 75% na 6 maanden en meer dan 85% zal zwanger zijn na 1 jaar. (Schorge, et al., 2008)
Figuur 1: De tijd nodig voor conceptie met betrekking tot het aantal zwangere vrouwen (Schorge, et al., 2008)
Infertiliteit is dus een toestand die ongeveer 10% tot 15% van de reproductieve koppels treft. Toch zal ongeveer de helft van deze koppels in de loop van het tweede jaar een zwangerschap bereiken. In het algemeen raadt men elk koppel een evaluatie van infertiliteit aan indien ze niet zwanger zijn na de termijn van één jaar. Natuurlijk zijn er ook een aantal klinische scenario’s waarbij er een eerdere evaluatie moet plaatsvinden. Denk maar aan vrouwen met anovulatie of vrouwen met een geschiedenis van pelvic inflammatory disease (PID). (Schorge, et al., 2008) Voorts weten we ook dat de leeftijd een belangrijke rol speelt in de vruchtbaarheid (De Sutter, 2005; Schorge, et al., 2008). Evaluatie wordt dus nodig geacht na zes maanden bij vrouwen die ouder zijn dan 40 jaar en, volgens sommige deskundigen, ook bij vrouwen die ouder zijn dan 35 jaar (Schorge, et al., 2008).
1.3. De voorwaarden voor vruchtbaarheid Succesvolle zwangerschap vereist de volgende opeenvolging van gebeurtenissen bij de vrouw namelijk het produceren van geslachtscellen (spermatogenese en oögenese), de extrusie van
5
gameten (ejaculatie en ovulatie), eicel pick-up door de eileider, samenkomst van de gameten, transport van de bevruchte eicel naar de baarmoeder en implantatie in de baarmoeder. (De Sutter, 2005; Schorge, et al., 2008) Bij de man zijn voldoende aantallen en kwaliteit van zaadcellen vereist rond de tijd van ovulatie bij de vrouw (Schorge, et al., 2008).
1.4. De oorzaken van onvruchtbaarheid De oorzaken van onvruchtbaarheid liggen in het niet aanwezig zijn van minstens één van de genoemde voorwaarden (De Sutter, 2005). In het algemeen wordt infertiliteit voor één derde toegeschreven aan de vrouw, voor één derde aan de man en voor één derde aan beiden. Dit toont het belang aan om beide leden van het koppel te evalueren vooraleer therapie te starten. (Schorge, et al., 2008) Bij ongeveer 10% van de koppels wordt geen oorzaak gevonden. Dit wordt aangeduid met de term onverklaarde infertiliteit. (De Sutter, 2005). 1.5. In Vitro Fertilisatie In Vitro Fertilisatie impliceert dat eicellen van een partner of donor worden bekomen uit de ovaria om vervolgens behandeld te worden in een gespecialiseerd laboratorium. Hierna worden aan deze eicellen zaadcellen toegevoegd. Bij de terugplaatsing wordt het embryo rechtstreeks in de baarmoeder van de vrouw ingeplant (= Uteriene Embryo Transfer). (Nys & Wuyts, 2007) De eerste baby die via deze techniek geboren werd dateert van juni 1978. Sindsdien zijn duizenden kinderen via deze weg geboren. Mogelijke indicaties om over te gaan op IVF zijn 1) mannelijke infertiliteit, 2) aandoeningen van de eileider, 3) verminderde eicelreserve, 4) endometriose, 5) genetische aandoeningen waarbij het embryo dient getest te worden, 6) donatie van eicel en 7) onverklaarde infertiliteit. (DeCherney & Nathan, 2007a). Hierna wordt de techniek van IVF, met zijn verschillende stappen, nader belicht.
1.6. Techniek van IVF Alle geassisteerde reproductieve technieken gebruiken superovulatie zodat meerdere eicellen tot stand kunnen gebracht worden en het tijdstip van eicelaspiratie kan voorspeld worden. Het
6
type van ovulatie inductie therapie varieert van groep tot groep. Volgende methodes worden alleen gebruikt of in groep: 1. Clomifeen citraat 2. Humane menopauzale gonadotrophines (urinair of recombinant) 3. Follikel stimulerend hormoon (FSH) (urinair of recombinant) (DeCherney & Nathan, 2007b) 1.6.1. Ovariële hyperstimulatie De ovariële hyperstimulatie wordt zorgvuldig gemonitored om het aantal en de grootte van de follikels waar te nemen. Serum oestradiol wordt bepaald om de functie van de follikels te beoordelen. Per mature follikel verwacht men spiegels van 200pg/mL. Daarbij zouden zich, vooraleer over te gaan tot eicelaspiratie, liefst een tiental follikels moeten ontwikkeld hebben. (DeCherney & Nathan, 2007b) 1.6.2. Eicelmaturatie Wanneer de mature follikels de diameter van 17 mm of meer hebben bereikt wordt meestal hCG toegediend om zo de ovulatie uit te lokken. De ovulatie treedt meestal op 36u na hCG injectie. Zo is het voorspelbaar wanneer de eicelaspiratie dient plaatst te vinden. (DeCherney & Nathan, 2007b) 1.6.3. Eicelaspiratie (pick-up) De aspiratie van de pre ovulatoire follikels kan plaats vinden 34u na hCG toediening, dus voor de verwachte ovulatie. De pick-up kan op twee manieren gebeuren. De eerste manier die gebruikt werd gebeurde via laparoscopie. Deze methode wordt vandaag nog zelden toegepast. De tweede manier maakt gebruik van echografie zodat de punctie transvaginaal kan plaatsvinden. Hierbij gaat een punctienaald doorheen de posterieure vaginale fornix en zo naar de eierstok. Het voordeel van deze methode is dat het ambulant kan gebeuren, dat het minder invasief is en minder duur. (DeCherney & Nathan, 2007b) 1.6.4. In vitro fertilisatie Aangezien recent geëjaculeerd sperma geen eicel kan bevruchten, dient dit behandeld te worden. Dit is een simpel proces dat enkel een korte incubatie inhoudt in een kultuur.
7
Omwille van het superovulatie proces kunnen de eicellen in verschillende stadia zijn van maturatie. Eénmaal de eicellen geïdentificeerd zijn kan de embryoloog ze klasseren als matuur of imatuur. Mature eicellen worden meestal bevrucht ongeveer vijf uur na de aspiratie. De eicel wordt samen geplaatst met 50 000 tot 150 000 voorbereide zaadcellen. Immature eicellen kunnen nog bewaard worden in het laboratorium tot 36 uur voor bevruchting. Wanneer het semen en de eicellen te vroeg samen komen zal bevruchting en deling niet plaatsvinden. De embryo’s die ontstaan na succesvolle bevruchting worden bewaard in een atmosfeer van vijf % carbondioxide. Op geregelde tijdstippen worden de embryo’s geëxamineerd om de pronucleï te identificeren evenals de graad van celdeling. (DeCherney & Nathan, 2007b) De eerste zwangerschap van een embryo dat werd ingevroren en daarna ontdooid dateert van 1983. Embryo cryopreservatie of invriezing is routine geworden in de meeste IVF centra. De mogelijkheid om IVF embryo’s in te vriezen heeft een daling teweeg gebracht in het aantal meerlingzwangerschappen en heeft gelijktijdig geleid tot het beschermen van embryo’s voor vernietiging. Bovendien heeft het cryopreserveren geleid tot een daling in het aantal cyclussen met ovariële stimulatie en tot een daling in het aantal eicelaspiraties. Daarbij verhoogt het de kosten effectiviteit van de IVF behandeling. Ondanks deze voordelen blijft embryo cryopreservatie een soort van publieke bezorgdheid. (de Lacey, 2007) In de literatuur blijkt bovendien dat cryopreservatie geen schadelijk effect heeft op de embryo’s, noch op een negatieve perinatale uitkomst of morbiditeit van de foetus. Niettegenstaande dit vond men in een onderzoek van Svanberg, et al., dat uitgevoerd werd in Zweden bij koppels die overtallige ingevroren embryo’s hadden, dat 20% van de koppels angst hadden dat het invriezen letsels zou teweeg brengen bij de embryo. Bovendien werd gerapporteerd dat 0,4% tot 2,0% van de koppels de invriezing zou weigeren. Svanberg, et al. toonde in zijn studie aan dat de meerderheid van de mannen (58,1%) en vrouwen (68,9%) hun ingevroren embryo’s zou gebruiken bij verdere behandeling. Een klein aantal onder hen (27% en 17,6%) waren onzeker of ze de ingevroren embryo’s zouden gebruiken in hun verdere behandeling. (de Lacey, 2007) 1.6.5. Embryo terugplaatsing Na drie tot vijf dagen worden de embryo’s terug geplaatst in de uterus van de patiënt. Deze procedure heet embryo transfer. Vóór de embryo transfer worden de embryo’s eerst gescoord, afhankelijk van hun aspect en hun delingsgraad.
8
Het besluit om de embryo transfer te laten doorgaan op dag twee, drie of dag vijf is afhankelijk van de successen van het laboratorium en de arts. De meeste embryotransfers worden vandaag uitgevoerd onder echografie. Aan de patiënt wordt dikwijls gevraagd om water te drinken om zo de blaas te vullen. Een gevulde blaas helpt om de uterus te visualiseren gedurende terugplaatsing. De embryoloog bereidt de beste embryo’s voor door ze te aspireren in een smalle katheter die een vloeistof bevat. Nadat de arts de cervix voorbereid heeft wordt de katheter transcervicaal ingebracht tot in de uterus. Hier worden de embryo’s geïnjecteerd onder echografie. (DeCherney & Nathan, 2007b) De kans op zwangerschap na embryo transfer wordt beïnvloed door de leeftijd van de patiënt, de oorzaak van infertiliteit, de dikte van het endometrium en het aantal en de kwaliteit van het embryo zelf. (DeCherney & Nathan, 2007b) Belangrijk om weten is dat sinds 1 juli 2003 IVF in België wordt terugbetaald. Om terugbetaling mogelijk te maken, dient aan een aantal criteria te worden voldaan zoals de leeftijd van de vrouw en het aantal pogingen. Zo staat het aantal embryo’s dat mag teruggeplaatst worden vast (zie verder financiering). (Ombelet, De Sutter, Van der Elst, & Martens, 2005) 1.6.6. Ondersteuning van de luteale fase Nadat het embryo terug geplaatst werd in de baarmoeder, wordt er een progesteron supplement aanbevolen en dit tot ongeveer zeven weken zwangerschap. (DeCherney, & Nathan, 2007b; De Sutter, 2005)
1.7. Risico’s geassocieerd met medisch begeleide voortplantingstechnieken Ondanks de voordelen worden er een paar risico’s geassocieerd met medisch begeleide voortplantingstechnieken: 1. meerlingzwangerschap: het terugplaatsen van meerdere embryo’s leidt bij jonge vrouwen niet noodzakelijk tot een groter succes op zwangerschap (DeCherney & Nathan, 2007b). Sinds de IVF procedure in 2003 in België terugbetaald wordt heeft dit bijgedragen tot een daling van het aantal meerlingzwangerschappen. (SPE, 2007) Uit
9
de cijfers van 2006 van het Belgian Register for Assisted Reproduction [BELRAP] (2006) waren 13,22% van de bevallingen tweelingen en 0,17% van de bevallingen drielingen. 2. ectopische zwangerschap: patiënten die medisch begeleide voortplantingsprocedures ondergaan hebben een risico dat tweemaal zo hoog is als de gemiddelde populatie om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap door te maken 3. kost: in België wordt zes IVF pogingen per vrouw terugbetaald (zie verder. financiering) 4. premature bevalling en laag geboortegewicht: deze komen meer voor bij patiënten die IVF ondergingen 5. ovariëel hyperstimulatie syndroom: dit syndroom wordt gekarakteriseerd door vergroting van de eierstokken, ascites en hemoconcentratie (= afname in het plasmavolume met een toename in de concentratie van het aantal rode bloedcellen als gevolg). Risicofactoren voor dit syndroom zijn polycystisch ovarium (PCO) syndroom, multipele follikels en hoge oestradiol spiegels. Patiënten met dit syndroom lopen risico op trombose 6. congenitale abnormaliteiten: hierover bestaat nog onenigheid. (DeCherney & Nathan, 2007b)
2. Het zorgprogramma reproductieve geneeskunde De techniek van IVF werd reeds hierboven besproken. In dit gedeelte wordt dieper ingegaan op het fertiliteitcentrum en aan welke regels deze dienen te voldoen. In de volksmond is er meestal sprake van het ‘fertiliteitcentrum’. Onder fertiliteitcentrum wordt bedoeld het zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde in de zin van het Koninklijk Besluit van 15 februari 1999. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Dit is het Koninklijk besluit houdende vaststelling van de normen waaraan de zorgprogramma’s “reproductieve geneeskunde” moeten voldoen om erkend te worden. (Nys & Wuyts, 2007) Het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” bestaat uit een pakket van patiëntenzorgen gericht op: 1. de diagnose en de behandeling van onvruchtbaarheid, zonder gebruik te maken van een laboratorium voor medisch begeleide voorplanting; dit wordt het zorgprogramma A genoemd; 10
2. de diagnose en de behandeling van onvruchtbaarheid met inbegrip van de mogelijkheid om gebruik te maken van een laboratorium voor medisch begeleide voortplanting; dit wordt het zorgprogramma B genoemd. Men onderscheidt dus twee zorgprogramma’s namelijk het zorgprogramma A en het zorgprogramma B. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999c ) Achtereenvolgens zal voor elk zorgprogramma besproken worden wat de activiteiten zijn, hetgeen de vereiste infrastructuur is, welke de vereiste personeelsomkadering is en welke de kwaliteitsnormen zijn.
2.1. Zorgprogramma A 2.1.1.De activiteiten Wettelijk zijn voor het zorgprogramma A de volgende activiteiten vastgelegd: 1) de diagnosestelling en de behandeling bij infertiliteitproblemen, alsook de indicatiestelling om over te gaan tot de technieken van medisch begeleide voortplanting (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 2) de patiënt op de hoogte brengen van de werkwijzen gevolgd bij al de gebruikte technieken en de hieraan verbonden kosten (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 3) “de gecontroleerde superovulatie-behandeling met inbegrip van de endocriene en echografische monitoring” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 5, 3°), 4) de uitvoering van de technische, bacteriologische, hormonale en biologische onderzoeken, die noodzakelijk zijn om de technieken van medisch begeleide voortplanting te kunnen uitoefenen (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 5) “het wegnemen van gameten en instaan voor hun adequate behandeling en transport naar een zorgprogramma B” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 5, 5°), 6) instaan voor de nodige psychologische, sociale, juridische en morele begeleiding van de patiënten, met de medewerking van daartoe gekwalificeerde hulpverleners, zodat men hen in staat stelt de verkregen informatie te verwerken en de daaruit resulterende problemen op te vangen (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a), 7) in
samenwerking
informatiebrochure
met en
de van
zorgprogramma’s
B,
het
verzorgen
behandelingsprotocols,
het
omschrijven
van van
een de
indicatiestellingen en het verzekeren van continuïteit van dienstverlening (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a),
11
8) “de registratie en de kwaliteitsopvolging met betrekking tot dit zorgprogramma, in samenwerking met de medewerkende zorgprogramma’s B.” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art.5, 8°) 2.1.2. De vereiste infrastructuur Het zorgprogramma A moet beschikken over de nodige infrastructuur aan lokalen, uitrusting en personeel, om binnen het kader van de opdrachten en activiteiten, een geïntegreerde benadering van de fertiliteitproblematiek mogelijk te maken. Het zorgprogramma A moet binnen het ziekenhuis beschikken over: 1) de mogelijkheid tot reproductieve en reconstructieve chirurgie en edoscopische chirurgie, 2) een geneesheer met bijzondere deskundigheid in de andrologie en over 3) specifieke uitrusting om gynaecologische echografie mogelijk te maken. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) 2.1.3. De vereiste personeelsomkadering Het zorgprogramma A moet onder leiding staan van een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde. Hij/zij moet exclusief aan het ziekenhuis verbonden zijn en over bewezen en onderhouden bekwaming beschikken aangaande de fertiliteitproblematiek en de aanwending van de klinische technieken inzake medisch begeleide voortplanting. De leiding van dit zorgprogramma is zijn/haar hoofdopdracht. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) “Hij/zij is verantwoordelijk voor de opvolging van de protocols, de continuïteit van de dienstverlening, de uitrusting en de registratie en de kwaliteitsopvolging van het zorgprogramma.” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art8.) Tevens is hij/zij verantwoordelijk voor de permanente vorming van geneesheren en andere personeelsleden van het zorgprogramma A. Hij/zij moet ten minste bijgestaan worden door één geneesheer-specialist in de gynaecologieverloskunde met dezelfde bewezen en onderhouden bekwaming. Deze laatstgenoemde moet eveneens exclusief aan het ziekenhuis verbonden zijn. Bovendien legt de wet op dat ten minste één van hen voltijds aan het zorgprogramma moet verbonden zijn. Daarbij moet het zorgprogramma A beschikken over het nodige personeel om de activiteit naar behoren te vervullen. (Koninklijk Besluit15 februari 1999a) 2.1.4. De kwaliteitsnormen Het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” A dient geïntegreerd te zijn in een ziekenhuis. Het moet een samenwerkingsakkoord afsluiten met minstens één ziekenhuis dat 12
beschikt over een erkend zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” B. Deze samenwerking moet schriftelijk worden vastgelegd en slaat onder meer op: “1) de organisatie van
een
gemeenschappelijke
geïndividualiseerde
patiëntenbespreking,
2)
de
indicatiestellingen bij diverse diagnostische en therapeutische mogelijkheden van het programma, 3) procedure van advies van het zorgprogramma B aan het zorgprogramma A voor wat betreft de gecontroleerde superovulatie-behandelingen en 4) de procedure voor het veilig transport tot en met de aflevering van gameten, onder de verantwoordelijkheid van het zorgprogramma A, volgens de huidige stand van de wetenschap.” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 13, § 2) Om als zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” A erkend te kunnen worden, moet de leidende geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde van het ziekenhuis kunnen aantonen gedurende minstens drie jaar ervaring te hebben op het vlak van medisch begeleide voortplanting (zoals omschreven in de activiteiten, opsomming 1 tem 5). (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Opdat het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” A erkend zou blijven, moet het de kwaliteit van de medische activiteit zowel intern als extern laten toetsen. De interne registratie van gegevens moet ten minste aan de volgende voorwaarden voldoen: 1) ze dient voldoende parameters te omvatten zodat evaluatie van de kwaliteit van de dienstverlening mogelijk wordt, 2) ze dient elke consulterende patiënt te omvatten, 3) ze dient elk contact tussen patiënt en programma te omvatten, 4) ze dient elke cyclus waarbij technieken van medisch begeleide voortplanting worden toegepast te omvatten en 5) ze dient een online karakter te bezitten, dit betekent dat de gegevens onmiddellijk worden ingevoerd, waardoor correctie achteraf uitgesloten is. (Koninklijk Besluit van 15 februari 1999a)
2.2. Zorgprogramma B 2.2.1. De activiteiten Het zorgprogramma “reproductieve geneekunde” B omvat naast de activiteiten van het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” A de volgende activiteiten: 1) “de gameten adequaat behandelen, conform de actuele medisch-wetenschappelijke inzichten en technieken met het oog op bevruchting in vitro, 2) de embryo’s herplaatsen,
13
3)
de gameten en embryo’s invriezen en bewaren.” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art. 15)
2.2.2. De vereiste infrastructuur Het zorgprogramma B moet naast de logistieke infrastructuur van het zorgprogramma A, tevens beschikken over een MBV-laboratorium. Dit laboratorium moet in staat zijn om in vitro bevruchting te verwezenlijken en om in vitro gameten en embryo’s te behandelen en te bewaren. Bovendien moet het de vereiste graad van kwaliteit en continuïteit, technieken en procedures aanbieden die conform de actuele medisch-wetenschappelijke inzichten aan de patiënten aangeboden kunnen worden. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) “Naast de omgevingselementen van zorgprogramma A moet het ziekenhuis met een zorgprogramma B beschikken over: 1) de mogelijkheid tot microchirurgie en 2) een geneesheer met bijzondere expertise in de reproductieve endocrinologie.” (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a, art.17) 2.2.3. De vereiste personeelsomkadering Het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” B moet onder leiding staan van een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde. Hij/zij moet exclusief aan het ziekenhuis verbonden en dient te beschikken over bewezen en onderhouden bekwaming inzake de fertiliteitproblematiek en de aanwending van de klinische en biologische technieken inzake medisch begeleide voortplanting. De leiding van dit zorgprogramma is zijn hoofdopdracht. Hij/zij is bovendien verantwoordelijk voor het geheel van de klinische dienstverlening evenals voor de opvolging van de protocols, de continuïteit van de dienstverlening, de uitrusting, de registratie en de kwaliteitsopvolging van het hele zorgprogramma. Hij/zij is tevens verantwoordelijk voor de permanente scholing van geneesheren en personeelsleden van het zorgprogramma B. Hij/zij dient worden bijgestaan door ten minste één geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde met dezelfde bewezen en onderhouden bekwaming. Deze laatstgenoemde moet eveneens exclusief aan het ziekenhuis zijn verbonden. Bovendien legt de wet op dat ten minste één van hen voltijds aan het zorgprogramma dient verbonden te zijn. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Het MBV-laboratorium dient onder de specifieke leiding en de verantwoordelijkheid te staan van een geneesheer of een universitair geschoolde. Hij/zij is exclusief aan het ziekenhuis 14
verbonden en heeft bewezen en onderhouden bekwaming op het vlak van de biologische aspecten van MBV. Hij/zij werkt dient nauw samen te werken met de geneesheer-specialist die de leiding heeft van het zorgprogramma B. De geneesheer of universitair geschoolde is verantwoordelijk voor de permanente scholing van geneesheren en andere personeelsleden van het MBV-laboratorium. Hij/zij dient bijgestaan te worden door minstens één geneesheer of universitair geschoolde, die dezelfde bewezen en onderhouden bekwaming heeft en eveneens exclusief aan het ziekenhuis verbonden is. Samen dienen zij voltijds aan het MBVlaboratorium verbonden te zijn. Daarenboven moet het zorgprogramma B zowel voor zijn klinisch luik als voor het MBVlaboratorium beschikken over voldoende technisch en/of universitair geschoold personeel om de kwaliteit en de continuïteit te waarborgen. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) 2.2.4. De kwaliteitsnormen Het zorgprogramma B heeft binnen het ziekenhuis een eigen specifieke organisatie. Het dient een samenwerkingsakkoord af te sluiten met minimum één erkend centrum voor menselijke erfelijkheid. Om als zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” B erkend te kunnen worden moet het ziekenhuis aantonen gedurende minstens zes jaar ervaring te hebben op het vlak van MBV (zoals omschreven in de activiteiten). (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a) Opdat het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” B erkend zou blijven, moet het de kwaliteit van de medische activiteit eveneens zowel intern als extern laten toetsen. De interne registratie van gegevens moet ten minste aan de volgende voorwaarden voldoen: 1) ze dient voldoende parameters te omvatten zodat evaluatie van de kwaliteit van de dienstverlening mogelijk is, 2) ze dient elke consulterende patiënt te omvatten, 3) ze dient elk contact tussen patiënt en programma te omvatten, 4) ze dient elke cyclus waarbij technieken van medisch begeleide voortplanting worden toegepast te omvatten en 5) ze bezit een “online” karakter, dit betekent dat de gegevens onmiddellijk worden ingevoerd, waardoor elke correctie achteraf uitgesloten is. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999a)
3. Het College van Geneesheren Op 15 februari 1999 trad het Koninklijk besluit in werking betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen. Dit besluit bepaalde dat om de
15
kwaliteit van de medische dienstverlening te verbeteren men diende over te gaan tot een interne en externe toetsing van de medische activiteit in de zorgprogramma’s, functies, diensten en medisch-technische diensten. Dit zijn 1. de dienst voor radiotherapie, 2. het centrum voor de behandeling van chronische nierinsufficiëntie; 3. de dienst voor medische beeldvorming waarin een magnetische resonantie tornograaf met ingebouwd elektronisch telsysteem wordt opgesteld, 4. de functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg en 5. de functie voor intensieve zorg. (Koninklijk Besluit van 15 februari 1999b) Vervolgens werd ook het zorgprogramma reproductieve geneeskunde toegevoegd. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999c)
3.1. Interne toetsing Voor al deze aangestipte zorgprogramma’s, functies, diensten en medisch-technische diensten dient door de hoofdgeneesheer van het ziekenhuis, een rapport opgesteld te worden over de kwaliteit van de medische activiteit. Dit rapport hoort opgesteld te worden op basis van een interne registratie volgens het bedoelde registratiemodel. Tot nu toe is door het College van geneesheren nog geen registratiemodel vastgelegd. Tot zolang dit het geval blijft dienen dan ook volgende gegevens geregistreerd te worden die hieronder worden opgesomd. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) * Minimaal te registreren gegevens per patiënt in zorgprogramma A. 1° leeftijd van de vrouw; 2° de indicatie voor IVF; 3° aantal eicel-simulaties; 4° aantal ovocytpuncties; 5° aantal behaalde klinische zwangerschappen; 6° aantal meerlingzwangerschappen opgesplitst per aantal kinderen; 7° aantal behaalde levend geboren kinderen; 8° aantal kinderen met misvormingen; 9° aanduiding van de week van zwangerschap gedurende dewelke de geboorte plaatsvindt; 10° duur van de onvruchtbaarheid vooraleer een beroep werd gedaan op MBV technieken: hieronder verstaat men de duur van de periode waarin regelmatig niet
16
beschermde betrekkingen plaatsvinden die niet tot een zwangerschap leiden na 12 maanden. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) De gegevens bedoeld in de punten 5° tot en met 8° worden geregistreerd per cyclus. * Voor het zorgprogramma B worden tevens nog volgende gegevens vermeld. Deze worden eveneens geregistreerd per cyclus: 1° het aantal IVF-procedures (dit dient opgesplitst te worden per techniek) waarbij het aantal procedures dat verricht werd met getransporteerde gameten vermeld wordt. 2° het aantal teruggeplaatste embryo’s; 3° het aantal ingevroren embryo’s. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b) Het registratiemodel dient opgesteld te worden binnen de zes maanden na verstrijking van het jaar waarin de registratie heeft plaatsgevonden en dient vervolgens overgemaakt te worden aan het College van Geneesheren (= externe toetsing). (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b)
3.2. Externe toetsing Een College van geneesheren wordt bij het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu opgericht voor de bedoelde zorgprogramma’s, functies, diensten en medischtechnische diensten. Het aantal leden in het College wordt vastgesteld door de Minister die de Volksgezondheid en de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft. Ieder College is samengesteld uit geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een universitair ziekenhuis en geneesheren die hun medische activiteit uitoefenen in een nietuniversitair ziekenhuis. Dit is naar gelang het aandeel van de universitaire en niet universitaire ziekenhuizen. In beide groepen dient er wel een vertegenwoordiging te zijn van 25%. De geneesheren worden benoemd voor een duur van zes jaar met in het achterhoofd houdende dat de helft van de mandaten om de drie jaar hernieuwd worden. Bij het overlijden of ontslag van een lid dient in vervanging voorzien te worden. (Koninklijk Besluit15 februari 1999b)
3.3. Opdrachten van het College van geneesheren De opdrachten van het College van geneesheren zijn de volgende: 1. het in consensus opstellen van kwaliteitsindicatoren en toetsingscriteria voor wat betreft de goede medische praktijkvoering in het zorgprogramma, medisch-technische
17
dienst, dienst of functie. “Deze criteria hebben onder andere betrekking op de infrastructuur, mankracht, de medische praktijkvoering voor het geheel van de medisch-technische dienst, de dienst, de functie of het zorgprogramma of medisch specialisme alsook op de resultaten hiervan.” (Koninklijk Besluit15 februari 1999b, art 8., 1°) 2. het concreet uitwerken van een geïnformatiseerd registratiemodel en type rapport, rekening houdend met de richtlijnen opgesteld door de werkgroep (zie verder). 3. het afleggen van visitaties en het uitvoeren van controles van de geregistreerde gegevens. 4. het opstellen van een nationaal rapport met relevante gegevens betreffende de medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma. Dit rapport wordt dan overgemaakt naar de werkgroep (zie verder) 5. het beantwoorden van vragen van diensten of van beroepsbeoefenaars met betrekking tot het evaluatieproces. 6. het opstellen van een rapport over het gebruik van middelen. Dit vormt een apart hoofdstuk in het nationaal rapport. 7. het terugkoppelen van de gegevens naar de ziekenhuizen en de geneesheren van de desbetreffende medisch-technische dienst, dienst, functie of zorgprogramma. Dit voor zowel de kwaliteitsindicatoren als de toetsingscriteria én het gebruik van middelen. Bij deze terugkoppeling worden de Colleges ondersteund door het Ministerie van Sociale Zaken, het Ministerie van Volksgezondheid en het Ministerie van Leefmilieu. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b)
3.4. Overlegstructuur of werkgroep Er wordt een speciale werkgroep opgericht die het overkoepelend orgaan vormt van de Colleges van geneesheren. Deze werkgroep is samengesteld uit leden van de overlegstructuur, een aantal vertegenwoordigers van het College van geneesheren en een aantal experten uit andere domeinen zoals de epidemiologie en de gezondheidseconomie. De vertegenwoordigers van het College van geneesheren maken minstens de helft uit van het aantal leden van de werkgroep. De overlegstructuur of werkgroep heeft volgende opdrachten: 1. het opstellen van uniforme richtlijnen voor de Colleges van geneesheren. Deze richtlijnen handelen over de werking en de opdrachten van de Colleges.
18
2. het maken van conclusies uit de jaarrapporten van de Colleges van geneesheren, in het bijzonder inzake programmatie, erkenning en financiering. 3. het bezorgen van de jaarrapporten, die opgesteld zijn door de Colleges van geneesheren, aan de instanties van het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu, de ziekteverzekering en aan de federale ministers bevoegd voor het gezondheidszorgbeleid.
Bovendien
maken
ze
de
rapporten
over
aan
de
hoofdgeneesheren en de diensthoofden van de medisch-technische diensten, diensten, functies of zorgprogramma’s. (Koninklijk Besluit 15 februari 1999b)
4. De financiering van IVF De meest efficiënte manier om de hoge kost die geassocieerd is met geassisteerde voortplantingstechnieken te verminderen is door preventie van meerlingzwangerschappen. (Ombelet, et al., 2005) Zoals hierboven reeds aangehaald zijn meerlingzwangerschappen immers de grootste complicatie van medisch begeleide voortplanting. Ze zijn mede verantwoordelijk voor een groot deel van kosten en leed. De hogere gezondheidskosten bij meerlingen in vergelijking met eenlingen zijn vooral het gevolg van de hogere kost aan obstetrische zorg, neonatale intensieve zorgen en kosten die gerelateerd zijn aan “handicaps/beperkingen”. (Fiddelers, et al., 2006; Ombelet, et al., 2005) Het terugplaatsen van meerdere embryo’s doet de kans op zwangerschap toenemen maar leidt bovendien ook tot een groot aantal meerlingzwangerschappen. Via de terugbetalingregel die in België ingevoerd is op één juli 2003 heeft men dit trachten te voorkomen. Daarbij streeft men niet enkel naar een daling in de hoge orde meerlingzwangerschappen maar ook naar een daling van het aantal tweelingzwangerschappen. (Ombelet, et al., 2005)
4.1. Geschiedenis en voorwaarden van de terugbetaling In België worden sinds 1991 bijna alle IVF/ICSI cyclussen geregistreerd in het Belgian Register for Assisted Procreation [BELRAP]. Tot 2002 werden 50% tot 75% van de medische kosten voor geassisteerde voortplantingstechnieken terugbetaald door het nationaal gezondheidszorgsysteem. De kosten die terugbetaald werden waren: de medicatie die gebruikt werd, de raadplegingen en de kosten voor monitoring (echografie, hormonale analyses). Er was echter geen terugbetaling
19
voor de laboratoriumkosten, noch voor IVF/ICSI noch voor IUI. Dit wil zeggen dat koppels zelf gemiddeld 200 euro, 1000 euro en 1250 euro dienden te betalen voor respectievelijke behandeling via IUI, IVF en IVF/ICSI. Maar in 2001 besloot de Belgische overheid om de terugbetaling voor IVF gerelateerde procedures te veranderen. Een beperking echter, waren de financiële bronnen die hiervoor beschikbaar zijn. Het Belgische College van artsen in de reproductieve geneeskunde stemde, samen met de Vlaamse en Waalse verenigingen voor gynaecologie en verloskunde en alle IVF centra, toe in een voorstel van de overheid. Hun doel was om de terugbetaling van IVF en ICSI
behandelingscyclussen
te
koppelen
aan
een
daling
van
het
aantal
tweelingzwangerschappen met 50% en het minimaliseren van het aantal hogere meerlingzwangerschappen tot bijna 0. Dit voorstel werd bekomen uit de registraties en analyses van het BELRAP en is gebaseerd op een vermindering van het aantal teruggeplaatste embryo’s na geassisteerde reproductieve voortplanting. Aan een werkgroep van embryologen werd gevraagd om een schatting te maken van de werkelijke laboratoriumkosten voor IVF/ICSI. Er werd geraamd dat per IVF/ICSI cyclus er 1182 euro kon terugbetaald worden. De overheid besloot om een maximum van 7000 geassisteerde voortplantingscyclussen per jaar terug te betalen (1182 euro per cyclus). Een belangrijk gegeven hierbij is dat 87,6% van de terugbetalingkost wordt gewonnen door een daling van de neonatale kosten. (Ombelet, et al., 2004). Sinds 1 juli 2003 wordt in België aldus wettelijk voorzien in de terugbetaling van IVF en ICSI (Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG], 2004). Dit gaat gepaard met voorwaarden waaraan de ziekenhuizen met een zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” B moeten aan voldoen: 1. de leeftijd van de vrouw waarvoor de cyclus wordt verricht is maximaal 42 jaar 2. per patiënte wordt een maximum van 6 cycli gefinancierd (Ombelet, et al., 2004) Opdat men voor de financiering in aanmerking zou komen mag men per patiënt slechts een beperkt aantal embryo’s terugplaatsen en dit naargelang de leeftijd van de vrouw en de rangorde van de cyclus. (Ombelet, et al., 2004) 1. leeftijd van de vrouw ≤ 35 jaar: -
bij de eerste poging (of cyclus): één embryo terugplaatsen
-
bij de tweede poging: * één vers embryo terugplaatsen of * terugplaatsen van één vers embryo of twee verse 20
embryo’s indien onvoldoende kwaliteit van het embryo -
bij de derde en volgende pogingen: maximum twee verse embryo’s terugplaatsen
2. leeftijd van de vrouw > 35 jaar en ≤ 39 jaar: -
bij de eerste en tweede poging: maximum twee verse embryo’s terugplaatsen
-
bij de derde en volgende pogingen: maximum drie verse embryo’s terugplaatsen
3. leeftijd van de vrouw > 39 jaar en ≤ 42 jaar: -
er wordt geen maximum opgelegd aangaande het aantal embryo’s dat mag teruggeplaatst worden (Ombelet, et al., 2004).
Bij het gebruik van ontdooide embryo’s mogen bij vrouwen ≤ 35 jaar en bij vrouwen tussen 35 jaar en ≤ 39 jaar maximum twee embryo’s worden ingeplant. Bij de combinatie van verse en ontdooide embryo’s blijven de criteria zoals in punt één en punt twee aangegeven. (Vandenbroucke, 2003)
4.2. Het proces van financiering De financiering van elk centra gebeurt op basis van het aantal cycli dat werd geregistreerd volgens de modaliteiten bepaald door het college van reproductieve geneeskunde. “Bij het begin van elk dienstjaar wordt een voorlopig bedrag toegekend op basis van de gegevens van het laatst gekende dienstjaar. Dit bedrag wordt herzien op basis van de gegevens van het betrokken dienstjaar.” (Vandenbroucke, 2003) Het controleren van het correct gebruik van de financieringsvoorwaarden gebeurt door de verzekeringsinstellingen. Dit impliceert dat enkel patiënten die aangesloten zijn bij een Belgische verzekeringsinstelling in aanmerking komen voor deze financiering. Voorafgaand dient deze patiënt een akkoord te krijgen van de geneesheeradviseur van de verzekeringsinstelling. Hiervoor dient de gynaecoloog die verbonden is met een A of B centrum een aanvraagformulier in voor behandeling (zie bijlage 1). De patiënt dient deze in te leveren bij de geneesheeradviseur. Deze levert dan een toestemmingsformulier af aan de patiënte. Dit toestemmingsformulier dient zowel getekend en afgestempeld te worden door de gynaecoloog als de laboratoriumverantwoordelijke voor elke cyclus waarbij in het laboratorium daadwerkelijk IVF werd verricht. Zo kan aan de hand van dit formulier worden bijgehouden hoeveel cycli voor die patiënte reeds werden gefinancierd.
21
Daarenboven
dient
er
voor
elke
IVF/ICSI
“laboratoriumcyclus”
een
pseudo-
nomenclatuurnummer voor de tarificatie te worden ingegeven: -
559812 – 559823 (ambulante – gehospitaliseerde patiënte) voor de 1e cyclus
-
559834 – 559845 voor de 2e cyclus
-
559856 – 559860 voor de 3e en volgende cyclus (Vandenbroucke, 2003)
In België heeft men uitgerekend dat het geld dat uitgespaard wordt door de helft van de meerlingzwangerschappen te vermijden genoeg is om alle IFV/ICSI te financieren in één jaar. Dit is dan ook de basis van het terugbetalingssysteem. (Gerris, 2005) De terugbetalingskost wordt immers voor 87,6% gewonnen door een daling van de neonatale kosten. (Ombelet, et al., 2005)
4.3. Het nut van de financiering De voornaamste reden voor het hoge cijfer van tweelingzwangerschappen na IVF ligt hem in het terugplaatsen van meerdere embryo’s in de baarmoeder (Ombelet, et al., 2005; Pandian, Templeton, Serour, & Bhattacharya, 2005). De incidentie van meerlingzwangerschappen na IVF is veel groter dan na natuurlijke betrekking. (Gerris, 2005; Ombelet, et al., 2005) In 2002 waren 36,2% van alle IVF zwangerschappen in de USA meerlingzwangerschappen. Bovendien was in Europa het transfereren van twee embryo’s de norm in vele centra. (Pandian, et al., 2005). Het tweelingpercentage na IVF in het jaar 2002 voor Europa bedroeg dan ook 24,0%. Bij spontane zwangerschap bedraagt dit percentage slechts 1,2%. (Fiddelers, et al., 2006). De obstetrische, neonatale en lange termijn complicaties voor de gezondheid van meerlingen zijn enorm en de kost ervan is hoog. Neonataal zien we een hoger risico op mortaliteit, een lagere zwangerschapsduur, een verminderd geboortegewicht, respiratoir distress syndroom, NEC, sepsis, congenitale malformaties, intercraniale bloedingen, het twin to twin transfusie syndroom en lange termijn neurologische complicaties. Ook maternaal zijn er complicaties. Maternaal zien we hypertensie, pre eclampsie, preterme arbeid, anemie en een gestegen risico op sectio. Bovendien kunnen er ook familiale complicaties optreden zoals psychologische, sociale en financiële problemen. (Gerris, 2005; Ombelet, et al., 2005; Pandian, et al., 2005) De essentie van de invoering van de terugbetaling is dat door de kosten die men uitspaart aan complicaties bij een tweeling of meerling men zes IVF cyclussen kan terugbetalen en men het kan toegankelijk maken voor iedereen die er nood aan heeft. Tezelfdertijd zorgt men voor een
22
betere outcome. (Gerris, 2005) Op deze manier is er zowel voor de patiënten als de overheid een win win situatie mogelijk. (Ombelet, et al., 2005) Centraal in deze terugbetaling staat het gebruik van single embryo transfer (SET). Dit komt erop neer dat, afhankelijk van de vrouw haar leeftijd en de poging, het aantal embryo’s dat teruggeplaatst kan worden, wordt bepaald. Deze maatregel heeft ertoe geleid dat het aantal meerlingen na IVF spectaculair daalde zonder het zwangerschapspercentage na IVF aan te tasten. Studies hebben aangetoond dat centra die voor meer dan 50% SET toepassen er een daling te zien was van het aantal meerlingzwangerschappen van rond de 10%. (Gerris, 2005) Bovendien
zou
electieve
SET
resulteren
in
vergelijkbare,
acceptabele
zwangeschapspercentages wanneer minstens één embryo van top kwaliteit aanwezig is. (Ombelet, et al.,2005)
4.4. Vormen van SET In de literatuur zien we dat een onderscheid wordt gemaakt tussen drie vormen van SET, namelijk: compulsory SET, medical SET en elective SET. Onder compulsory SET wordt verstaan dat er één embryo wordt teruggeplaatst aangezien er slechts één embryo voor handen is voor transfer. Medical SET houdt in dat men om medische redenen opteert voor SET. Dit kan zijn omwille van anomalieën aan de uterus, door voorgaand verlies van een tweeling, door extreme prematuriteit bij een eenling of door de specifieke wens van de ouders voor een eenling. Onder electieve SET verstaat men dat men dient te kiezen tussen meerdere embryo’s met als doel slechts één embryo terug te plaatsen. Hierbij maakt men gebruik van criteria om het kiezen te vergemakkelijken. (Gerris, 2005) In verschillende gerandomiseerde studies heeft eSET zijn verdienste aangetoond in het verminderen van het tweelingenpercentage terwijl het zwangerschapspercentage behouden wordt. Gebaseerd op deze studies werd er in vele ziekenhuizen een transfer beleid ingevoerd waarbij relatief jonge patiënten met minstens één of twee embryo’s van goede kwaliteit eSET ontvingen. Bij de overige patiënten werd DET toegepast. Dit beleid werd in de meeste studies geïmplementeerd in de eerste en tweede IVF cyclus. Recent werd aangetoond dat dit beleid ook tot acceptabele resultaten leidt bij de derde IVF cyclus. (van Montfoort et al, 2007)
23
Maar ook al is SET een standaardbeleid voor IVF, er zullen altijd subgroepen van patiënten zijn waarbij de terugplaatsing van meer dan één embryo acceptabel is. Dit dient uiteraard gebaseerd te worden op medische overwegingen. De kostprijs van IVF is geen medische overweging. Toch is dit in de meeste landen een reden voor het verwerpen van SET. Een echte uitzondering is de leeftijd van de vrouw. Boven de leeftijd van 38 jaar tot 40 jaar wordt SET niet meer aangewezen. (Gerris, 2005) Wanneer men de resultaten van het SPE (2007) in Vlaanderen doorneemt, blijkt dat er in 2007 20% minder meerlingen geboren werden dan in 2006. Men vraagt zich af of dit een gevolg is van SET. (SPE, 2007)
4.5. SET versus DET (Double Embryo Transfer) Zoals gezegd is de meest efficiënte manier om het aantal meerlingzwangerschappen te minimaliseren, het minimaliseren van het aantal embryo’s dat kan teruggeplaatst worden. Men heeft echter wel schrik dat deze maatregel de zwangerschapsrate zou aantasten. Uit onderzoek blijkt dat het gebruik van electieve SET bij een vers embryo het aantal meerlingzwangerschappen vermindert maar dat het ook de zwangerschapsrate vermindert wanneer met het vergelijkt met double embryo transfer. (Pandian, et al., 2005) In een studie bij vrouwen onder de 38 jaar werd aangetoond dat electieve SET van een embryo van goede kwaliteit even efficiënt was als DET, maar dat de kost per kind half zo groot was na electieve SET. (Gerris, 2005) Wanneer men SET gaat toepassen en eerst een vers embryo en dan een ingevroren embryo terugplaatst zag men dat het aantal meerlingzwangerschappen verminderde maar merkte men op dat de geboorte rate vergelijkbaar was met de procedure wanneer men twee verse embryo’s terugplaatste. (Pandian, et al., 2005) Bij SET zijn er meer cyclussen nodig en leidt het tot minder kinderen per cyclus, maar bij DET zien we hogere obstetrische en vooral neonatale kosten. (Gerris, 2005) Deze bevinding werd eveneens ondersteund door van Montfoort, et al. (2007) In deze studie werden bij patiënten jonger dan 38 jaar twee terugplaatsing strategieën vergeleken. Enkel hun eerste cyclus strategie verschilde. Groep A kreeg eSET ongeacht de aanwezigheid van embryo’s van goede kwaliteit en groep B kreeg ofwel een eSET wanneer een embryo van goede kwaliteit aanwezig was ofwel een DET indien geen embryo van goede kwaliteit aanwezig was. Bij de andere cyclussen werden bij alle patiënten de strategie van groep B toegepast. Het aantal
24
verse en ingevroren cyclussen die patiënten kregen voor het bereiken van hun zwangerschap of bij voltooiing van de behandeling was significant verschillend (2,0 en 1,8 verse cyclussen per patiënt en 0,8 en 0,5 ingevroren cyclussen per patiënt voor respectievelijk groep A en groep B). Na voltooiing van hun IVF behandeling (houdt een maximum van drie verse cyclussen en de transfer van verse of ontdooide embryo’s in) werden vergelijkbare geboortepercentages (62,4% in groep A versus 62,6% in groep B) en tweelingenpercentages (10,1 en 13,4%) gevonden. Maar zoals reeds eerder aangehaald, hadden patiënten in groep A significant meer verse en ingevroren cyclussen (2,0 verse cyclussen en 0,8 ingevroren cyclussen) nodig in vergelijking met groep B (1,8 verse cyclussen en 0,5 ingevroren cyclussen). Hieruit besloten de auteurs dat het terugplaatsen van één embryo in de eerste cyclus bij vrouwen jonger dan 38 jaar, ongeacht de aan- of afwezigheid van embryo’s van goede kwaliteit, geen effectief beleid is in het verminderen van het tweelingenpercentage. Dit was zo aangezien bij de tweede en derde cyclus gebruik werd gemaakt van eSET indien een embryo van goede kwaliteit aanwezig was of DET wanneer geen embryo van goede kwaliteit aanwezig was. (van Montfoort, et al., 2005). 4.5.1. De kosten effectiviteit van SET versus DET In de studie van Fiddelers, et al. (2006) werd de kosten effectiviteit van electieve SET vergeleken met DET. Patiënten die startten met hun eerste IVF cyclus werden gerandomiseerd in groep die behandeld werd met SET (één embryo ongeacht de kwaliteit) en een groep die behandeld werd met DET. De maatschappelijke kosten per koppel vanaf de hormoonstimulatie tot 42 weken na embryo terugplaatsing werden empirisch vastgesteld. Aan de patiënten werd gevraagd hun kosten in een soort van dagboek te noteren. De incrementele kosten effectiviteitsratio’s (ICER) werden hierop berekend. Succesvolle zwangerschap kwam in 20,8% van de gevallen voor na SET en in 39,6% na DET. Uit de resultaten bleek dat de maatschappelijke kosten per koppel significant lager waren na SET (7 334 euro) dan na DET (10 924 euro). De ICER van DET in vergelijking met SET was 19 096 euro. Dit betekent dat iedere succesvolle zwangerschap, die resulteert in minstens één levend geboren kind, in de DET groep 19 096 euro extra kost voor de maatschappij. Een cyclus SET was dus minder kostelijk maar ook minder effectief in vergelijking met DET. Fiddelers, et al. (2006) geeft dus aan dat de keuze om koppels SET of DET aan te bieden tijdens hun eerste cyclus afhankelijk is van wat de maatschappij bereid is om te betalen voor een extra kind. Vanuit kosten effectief standpunt zou er kunnen gekozen worden voor het 25
invoeren van één cyclus met DET. Maar de besluitvorming zou eigenlijk ook moeten rekening houden met de langetermijn complicaties van SET en DET (de tweelingen). Dit werd in deze studie niet in rekening gebracht. De inclusie van langetermijn kosten zou waarschijnlijk resulteren in hogere ICER en zou DET minder aantrekkelijk maken vanuit een economische lange termijns standpunt. (Fiddelers, et al., 2006) 4.6. De invloed van de financiering op IVF in Vlaanderen Het invoeren van de terugbetaling van IVF zorgde voor twee belangrijke gevolgen. Het bracht een daling teweeg van het aantal tweelingen (VVOG, 2004) Het aantal tweelingen zakte van 1176 in 2002 naar 995 in 2004 (SPE, 2007). Bovendien leidde deze regeling tot een grotere toegankelijkheid tot deze vorm van behandeling (VVOG, 2004). In 1991 betekende medisch begeleide voortplanting nog voornamelijk 70% hormonale stimulatie en 30% IVF; in 2007 is ongeveer 60% van de zwangerschappen na kunstmatige techniek een gevolg van IVF/ICSI (SPE, 2007). Studies die de IVF resultaten voor en na de implementatie van de terugbetalingswet in België bestudeerden zagen geen verschil in het zwangerschapspercentage per cyclus maar wel een vermindering van het aantal tweelingzwangerschappen. Hoewel van Montfoort, et al. (2007) hun bedenkingen hebben bij het bestuderen van twee verschillende strategieën in twee verschillende tijdsperiodes. Daarenboven rapporteerden zij dat enkel de outcome per cyclus in twee tijdsperiodes vergeleken is, in plaats van de cumulatieve outcome per patiënt. (van Montfoort, et al., 2007).
5. De bestemming van overtallige embryo’s Mensen die IVF behandeling ondergaan zullen niet al hun embryo’s in één keer kunnen benutten en zullen dus hun embryo’s laten invriezen. Hierdoor worden ze geconfronteerd met de vraag wat ze met die embryo’s in de toekomst gaan doen. Ze moeten zich dus over de bestemming van hun embryo’s uitspreken. (Provoost, et al.,2009) Sinds zes juli 2007 beschikt België over een nieuwe wetgeving, met name: De wet betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en gameten. (Nys & Wuyts, 2007; Provoost, et al., 2009; Wet van 6 juli 2007) Deze verplicht patiënten om een beslissing te nemen inzake de bestemming van hun overtallige
26
embryo’s en gameten, en dit voor de eerste behandeling plaatsvindt. (Provoost, et al.,2009) Deze vrij recente wetgeving kwam er om op een aantal fundamentele vraagstukken antwoord te bieden en zo de praktijk op het gebied van medisch begeleide voortplanting af te bakenen. (Nys & Wuyts, 2007) In deze paragraaf zal dan ook vooral dieper ingegaan worden op de bestemming van overtallige embryo’s.
5.1. De mogelijke bestemmingen Als mensen kiezen om hun overtallige embryo’s, die ontstaan zijn na medisch begeleide voortplanting, te cryopreserveren, dan bestaan er vier mogelijke bestemmingen: gebruik van embryo’s voor de invulling van een bestaande of latere kinderwens; 2. de integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol; 3. de opneming in een programma voor embryodonatie en 4. de vernietiging. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) 5.1.1. Het gebruik van embryo’s voor de invulling van een bestaande of latere kinderwens Wanneer het fertiliteitcentrum, dat wordt geraadpleegd door de wensouder(s), besluit in te gaan op het verzoek van medisch begeleide voortplanting dient het vóór de ondertekening van de overeenkomst na te gaan of de oorzaken van de steriliteit, de onvruchtbaarheid of de subfertiliteit
bij
de
wensouder(s)
werden
vastgesteld
en
werden
behandeld
in
overeenstemming met de stand van de wetenschap. Het zijn dus de fertiliteitcentra zelf die zullen bepalen of zij heteroseksuele koppels, homoseksuele koppels en/of alleenstaande vrouwen willen behandelen. (Wet van 6 juli 2007) Na deze controle geeft het fertiliteitcentrum eerlijke informatie over de medisch begeleide voortplanting en biedt het de wensouder(s) psychologische begeleiding voor en tijdens het medisch begeleide voortplantingsproces. (Wet van 6 juli 2007) De volgende stap, vooraleer wordt overgegaan tot het proces van medisch begeleide voortplanting, is het opstellen van een overeenkomst tussen het fertiliteitcentrum en de wensouder(s). In deze overeenkomst worden de identiteit, de leeftijd, het adres van de wensouder(s) en de gegevens van het geraadpleegde fertiliteitcentrum vermeld. De leeftijd van de vrouw speelt zeker een belangrijke rol daar de implantatie van de embryo’s of de inseminatie met gameten niet kan worden uitgevoerd bij meerderjarige vrouwen ouder dan 45 jaar. Daarbij dient de opgestelde overeenkomst door beide partijen te worden ondertekend.
27
Zowel het fertiliteitcentrum als de wensouder(s) krijgen van deze overeenkomst een exemplaar. (Wet van 6 juli 2007) Vóór het ondertekenen van de overeenkomst dient het fertiliteitcentrum nog volgende verplichtingen na te leven: * eerlijke informatie verstrekken over de medisch begeleide voortplanting en psychologische begeleiding bieden voor en tijdens het medisch begeleide voortplantingsproces * de wensouder(s) eerlijke informatie geven betreffende de omstandigheden en de duur van de bewaring van hun ingevroren embryo’s * de wensouder(s) eerlijke informatie geven over de mogelijke bestemmingen van de overtallige embryo’s wanneer de bewaringstermijn verstreken is. (Wet van 6 juli 2007) Wanneer een koppel kiest voor het invriezen van hun overtallige embryo’s voor het vervullen van een latere kinderwens wordt hen meegedeeld dat de bewaringstermijn vijf jaar bedraagt. Deze termijn vangt aan op de dag van de bewaring door invriezing en kan op verzoek van de wensouder(s) ingekort worden. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) Indien de overgebleven embryo’s niet meer bij de wensmoeder zullen worden ingeplant omdat het ouderschapsproject voltooid is kunnen de overtallige embryo’s drie bestemmingen hebben namelijk: integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol, de opneming in een programma voor embryodonatie of de vernietiging. Hierover dient nagedacht te worden alvorens te starten met de medisch begeleide voortplanting. Bovendien dienen de wensouders ook na te denken wat ze met hun ingevroren embryo’s wensen te doen wanneer de bewaringstermijn verstreken is en ze nog beschikken over overtallige embryo’s. Alsook welke bestemming ze aan de overtallige embryo’s wensen te geven bij scheiding, echtscheiding, wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is beslissingen te nemen, wanneer de wensouders een onoplosbaar meningsverschil hebben of wanneer één van de wensouders overlijdt. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) Nog eens wordt benadrukt dat deze informatie dient nagevraagd te worden vóór er enige inplanting van embryo’s plaatsvindt. (Nys & Wuyts, 2007; Provoost, et al., 2009) De bestemming wordt in de overeenkomst gezet en dient door beide wensouders te worden ondertekend. Uiteraard dienen al deze afspraken niet gemaakt te worden indien er niet wordt overgegaan tot het bewaren van embryo’s door middel van invriezing. “De instructies van de wensouders kunnen worden gewijzigd totdat de laatste instructie is uitgevoerd. Tenzij intussen de termijn voor de bewaring van gameten of embryo’s verstreken is.” (Wet van 6 juli 2007, art. 8) De wijzigingen dienen opgenomen te worden in een 28
schriftelijk document en dienen ondertekend te worden door zowel de wensouders als het fertiliteitcentra. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) Vooraleer men overgaat tot een nieuwe inplanting van de overtallige embryo’s die via invriezing bewaard werden, dient nagegaan te worden of beide wensouders instemmen met de nieuwe inplanting. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) Bovendien verbiedt de wet het fertiliteitcentrum om over te gaan tot nieuwe afnamen van gameten om andere embryo’s aan te maken zolang de wensouder(s) nog beschikken over embryo’s. Uiteraard geldt deze regeling voor zover de embryo’s nog voldoen aan de vereiste gezondheidsnormen. Dit wordt beoordeeld door het fertiliteitcentrum. (Wet van 6 juli 2007) De wensouders zijn niet verplicht om hun embryo’s die zijn overgebleven na de fertiliteitbehandeling te laten bewaren door invriezen. Indien zij kiezen om hun embryo’s niet te bewaren door invriezing kunnen de overtallige embryo’s worden opgenomen in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol, worden vernietigd of worden opgenomen in een programma voor embryodonatie. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) 5.1.2. De integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol Het gebruik van overtallige embryo’s in een wetenschappelijk onderzoeksprogramma moet uitdrukkelijk vermeld worden in de overeenkomst die wordt gesloten tussen de wensouder(s) en het fertiliteitcentrum (overeenkomst besproken zie punt 5.1.1). (Wet van 6 juli 2007) De wensouders moeten geïnformeerd worden over het doel, de methodologie en de duur van het onderzoek en het advies van het plaatselijk ethisch comité voor medisch en wetenschappelijk onderzoek op embryo’s in vitro. (Wet van 6 juli 2007) De termijn voor de bewaring van overtallige embryo’s die gebruikt worden in een wetenschappelijk onderzoeksprogramma wordt bepaald door het fertiliteitcentrum. De beslissing om overtallige embryo’s te gebruiken voor onderzoek kan worden ingetrokken tot de aanvang van het onderzoek. Deze weigering is geldig op vraag van één van de donoren. Dit houdt in dat één van de wensouders door het tijdig intrekken van zijn of haar akkoord het gebruik van hun embryo’s voor onderzoek kan blokkeren. Dit impliceert dat de herziening van de oorspronkelijke overeenkomst mogelijk is. Echter, indien de wensouders het niet eens kunnen worden over de herziening, voert het fertiliteitcentrum de laatste instructie uit van de wensouders waarover zij het wel eens waren. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007)
29
5.1.3. De opneming in een programma voor embryodonatie Tot opname in een programma voor embryodonatie kan worden overgegaan wanneer de termijn voor bewaring van embryo’s door invriezing verstreken is of wanneer men in de overeenkomst beslist heeft dat de bewaarde embryo’s al voor het verstrijken van de bewaartermijn in aanmerking komen voor donatie. Deze laatste bepaling dient in de overeenkomst opgenomen te worden, dit samen met de belofte van de donor(en) om alle onderzoeken te ondergaan en alle medische gegevens te verschaffen zodat het fertiliteitcentrum kan nagaan of de gedoneerde embryo’s gezond zijn. Daarnaast moet in deze overeenkomst ook aangegeven worden wat de bestemming van de embryo’s wordt, indien de resultaten van het onderzoek onverenigbaar zijn met de donatie of mocht de donor weigeren onderzoeken uit te laten voeren of er later van afzien. In beide gevallen kan de bestemming enkel de vernietiging zijn of het gebruik voor wetenschappelijk onderzoek. Eénmaal de procedure tot donatie van overtallige embryo’s is gestart is deze onherroepelijk. De ontvangster van het embryo mag niet ouder zijn dan 45 jaar. Ze dient schriftelijk een aanvraag in tot implantatie van overtallige embryo’s door middel van een aangetekend schrijven dat gericht is naar het fertiliteitcentrum. De schriftelijke aanvraag dient door beide wensouders ondertekend te worden. Het fertiliteitcentrum beantwoordt deze aanvraag binnen de twee maanden na datum waarop deze is verzonden. Indien het fertiliteitcentrum ingaat op de aanvraag wordt er tussen de wensouder(s) en het centrum een overeenkomst opgesteld. Indien ze weigeren in te gaan op de aanvraag delen ze het adres mee van een ander fertiliteitcentrum waartoe zij zich kunnen richten. (Nys & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007) Men dient in het achterhoofd te houden dat donatie van overtallige embryo’s met het oog op eugenetische selectie, geslachtsselectie en handel in menselijke embryo’s verboden zijn. Idem dito dient men te beseffen dat de gelijktijdige inplanting van embryo’s afkomstig van verschillende donoren van overtallige embryo’s verboden is en dat de overtallige embryo’s van éénzelfde donor(paar) niet mogen gebruikt worden om bij meer dan zes verschillende vrouwen telkens één of meerdere kinderen geboren te laten worden. (Nys & Wuyts, 2007) De bewaringstermijn van overtallige embryo’s die gebruikt worden in een programma voor donatie wordt vastgesteld door het fertiliteitcentrum. (Nys, & Wuyts, 2007; Wet van 6 juli 2007)
30
5.1.4. De vernietiging Wanneer de wettelijke bewaartermijn voor embryo’s door middel van invriezing verstreken is, moeten de embryo’s worden vernietigd door het fertiliteitcentrum indien deze bestemming zo werd overeengekomen in de overeenkomst. De embryo’s zullen ook deze bestemming krijgen indien de resultaten van het medisch onderzoek dat is uitgevoerd op de embryodonor onverenigbaar is met donatie alsook wanneer de donor(en) dit onderzoek weigeren. Ook na integratie in een onderzoeksprotocol zullen de embryo’s vernietigd worden. Het is aan het behandelende fertiliteitcentrum om hierover te beslissen. (Wet van 6 juli 2007) 5.2. De ervaring van koppels met overtallige embryo’s Wanneer men de literatuur doorneemt blijkt dat ongeveer één derde van alle koppels die behandeld worden via medisch geassisteerde technieken, zoals IVF, overtallige embryo’s hebben van zeer goede kwaliteit. Deze overtallige embryo’s worden gecryopreserveerd zodanig dat koppels deze kunnen gebruiken in hun verdere behandeling. De meeste koppels zullen deze ook verder gebruiken tijdens hun volgende IVF cyclus om zo zwanger te worden. (Bangsbøll, Pinborg, Andersen, & Andersen, 2004; Hammarberg & Tinney, 2006). Een kleine fractie van de overtallige embryo’s echter, blijft onaangeroerd of bereikt de maximum bewaringstermijn (Bangsbøll, et al., 2004). Bewaringstermijnen voor ingevroren embryo’s variëren van één jaar tot tien jaar afhankelijk van land. In sommige landen is de bewaringstermijn onbepaald. (de Lacey, 2007) Voor België bedraagt deze bewaringstermijn vijf jaar, dit met de mogelijkheid om verlenging aan te vragen (Bangsbøll, et al., 2004; Hammarberg & Tinney, 2006; Nys & Wuyts, 2007). Verschillende studies hebben getracht na te gaan wat de beslissingen zijn die het koppel maakt inzake overtallige embryo’s, wat de factoren zijn die hun beslissing beïnvloeden, wat de moeilijkheidsgraad is in het maken van de beslissing en wat hun attitudes zijn ten opzichte van embryodonatie. (Bangsbøll, et al., 2004; de Lacey, 2007; Hammarberg & Tinney, 2006; Lyerly, et al., 2006; Provoost et al., 2009) Hieronder staan de bevindingen gerapporteerd. 5.2.1. Beïnvloedende factoren voor het niet gebruiken van overtallige embryo’s Een belangrijke hoofdreden waarom de overtallige embryo’s niet gebruikt worden is omwille van het feit dat koppels hun gezin als compleet beschouwen (Bangsbøll, et al., 2004; de Lacey, 2007; Hammarberg & Tinney, 2006). Hierdoor worden koppels geconfronteerd met de 31
bestemming van overtallige embryo’s (Hammarberg & Tinney, 2006). Uit het onderzoek van Bangsbøll, et al. (2004) en de Lacey (2007) blijkt dat naast het voltooide gezin er nog andere belangrijke redenen zijn waarom koppels hun overtallige embryo’s niet gebruiken. Er werd gevonden dat de leeftijd van het koppel, een gecompliceerde zwangerschap en bevalling, een gynaecologische gebeurtenis zoals hysterectomie, adoptie of spontane zwangerschap en geen wens voor verdere behandeling belangrijke beïnvloedende factoren zijn. (Bangsbøll, et al., 2004; de Lacey, 2007) Een belangrijk gegeven dat in de studie van Bangsbøll, et al. (2004) naar voor kwam is dat de opgelegde bewaringstermijn voor ingevroren embryo’s niet begrepen werd door de koppels. De bewaringstermijn van twee jaar werd door de koppels namelijk als te kort bevonden. (Bangsbøll, et al., 2004) Hammarberg & Tinney (2006) geven nog andere redenen aan waarom koppels hun overtallige embryo’s niet gebruiken zoals persoonlijke redenen en scheiding. Bovendien vinden zij dat een groot deel van de koppels (44,38%) aangeven dat ze IVF te stressvol vinden en niet geloven in de werking ervan (Hammarberg & Tinney, 2006). Ook Lyerly, et al. (2006) bevestigt de persoonlijke redenen en leeftijd maar voegt er nog financiën en gezondheid aan toe als een reden om de overtallige embryo’s niet te gebruiken. 5.2.2. Bestemmingen van overtallige embryo’s Hoffman, et al. toonde aan dat de meerderheid (88,2%) van de bewaarde embryo’s gehouden werden voor verdere behandeling. Kleine aantallen werden bewaard voor bestemmingen zoals donatie aan een ander koppel en donatie aan wetenschappelijk onderzoek. (de Lacey, 2007) In een 11 jaar durende studie van koppels die nog ingevroren embryo’s hadden en waarbij hun kinderwens voltooid was of die zich teruggetrokken hadden uit de behandeling bleek de meerderheid (89,5%) van de koppels eerder te kiezen voor het vernietigen van hun embryo’s dan deze te doneren aan een ander koppel. Een consistent maar eerder klein percentage van koppels verkiest om hun embryo’s te doneren aan een ander koppel. Daarenboven overweegt een groeiend aantal koppels om de embryo’s te doneren aan wetenschappelijk onderzoek. Een Zweedse studie rapporteerde dat 93% van de koppels hun embryo’s zou doneren aan wetenschappelijk onderzoek (voor stamcelonderzoek) indien deze onverenigbaar zouden zijn met invriezing of transfer. Evenzo zou in de studie van Choudhary, et al. 54% van de koppels hun embryo’s eerder doneren aan wetenschappelijk onderzoek dan vernietigen indien het gaat om embryo’s van mindere kwaliteit. (de Lacey, 2007) Kwalitatieve data geven weer dat er verschillende redenen zijn waarom koppels al dan niet 32
kiezen voor het doneren van hun embryo’s aan wetenschappelijk onderzoek. Bezorgdheden omtrent wetenschappelijke experimenten en gebrek aan controle over welk onderzoek zou uitgevoerd worden waren grote redenen om niet te doneren. Strenge religieuze overtuigingen en meningsverschillen onder partners beletten eveneens donatie. Het niet willen verspillen van hun embryo’s en de behoefte om andere koppels te helpen waren motieven om wel te doneren. Sommige vrouwen geloofden dat de embryo’s vatbaar waren voor het ervaren van lijden, terwijl anderen de donatie aan wetenschappelijk onderzoek zagen als het doneren van een orgaan. (de Lacey, 2007) Uit de studie van Bangsbøll, et al. (2004) blijkt dat 60% van de koppels hun overtallige embryo’s zou doneren voor wetenschappelijk onderzoek. Minder dan één derde van de koppels (29%) zou hun overtallige embryo’s doneren aan een ander koppel. Koppels die kiezen voor donatie vertonen namelijk een behoefte om ander koppels te helpen zodat hun overtallige embryo’s niet verkwist worden. Noch succes van de IVF behandeling, noch het aantal kinderen voorspellen de behoefte om te doneren. (Bangsbøll, et al., 2004) De meer afstandelijke houding om embryo’s te doneren aan andere koppels kan volgens Bangsbøll, et al. (2004) tweevoudig verklaard worden. Ten eerste omdat zij zelf niet volledig zeker zijn dat ze nog kinderen zullen krijgen. (Bangsbøll, et al., 2004) Ten tweede omdat de koppels die doneren met de gedachte kunnen zitten dat een ander koppel hun biologisch kind opvoedt, dat bovendien ook nog de broer of zus kan zijn van hun kind. (Bangsbøll, et al., 2004; Lyerly, et al., 2006) Ook uit het onderzoek van Hammarberg & Tinney (2006) blijkt dat donatie voor wetenschappelijk onderzoek de meeste genomen beslissing was van koppels. Peddie, et al. (2006) geven weer dat patiënten therapeutische voordelen zoeken door te participeren in wetenschappelijk onderzoek. Hoewel ze ook kunnen gemotiveerd worden door altruïsme. Altruïsme houdt in dat ze toekomstige patiënten wensen te helpen of willen bijdragen tot de wetenschap alsook om de gezondheidswerkers te bedanken voor hun zorg. De beslissing om te doneren voor wetenschappelijk onderzoek kwam veel meer voor dan de beslissing om te doneren aan een ander koppel. (Hammarberg & Tinney, 2006) Het blijkt immers dat veel meer overwogen wordt om de overtallige embryo’s te doneren aan een koppel dan dat deze optie echt gekozen wordt. (de Lacey, 2007; Hammarberg & Tinney, 2006). Dit is omdat het perspectief over het embryo verandert wanneer men ‘ouder’ wordt of stopt met de behandeling (de Lacey, 2007).
33
5.2.3. Moeilijkheidsgraad van beslissing Verschillende studies hebben aangetoond dat een significant aantal van patiënten de beslissing rond de bestemming van overtallige embryo’s moeilijk vindt. Uit de weinige kwalitatieve studies die hierover onderzoek gedaan hebben, werd duidelijk dat de beslissing beïnvloed wordt door de manier waarop de patiënten hun embryo’s zien. Hoewel er in sommige studies tegenstrijdigheden zijn tussen de zienswijze van de patiënt ten opzichte van het embryo en de besluitvorming. Zo toonden Laruelle en Englert (1995) de schijnbaar irrationele bevinding aan dat patiënten die hun embryo’s als kinderen zagen meer geneigd waren om deze “kinderen” te vernietigen wanneer zij zich over de bestemming dienden uit te spreken. (Provoost, et al., 2009) Uit het onderzoek van Hammarberg & Tinney (2006) kwam meer dan de helft van de koppels (69,56%) onmiddellijk overeen in de bestemming van de overtallige embryo’s. De anderen kwamen tot besluit na discussie. Bovendien vond de helft van de koppels het stresserend om een bestemming te kiezen voor hun embryo’s. (Hammarberg & Tinney, 2006) Verschillende studies hebben aangegeven dat koppels liever hun embryo’s zouden invriezen voor onbepaalde tijd dan een beslissing te maken omtrent hun bestemming. De beslissing omtrent de bestemming van de ingevroren embryo’s wordt als emotioneel moeilijk en als een morele uitdaging beschouwd. Hoewel het bekend is dat de beslissing complex en moeilijk is en dat psychosociale counseling voordelig zou zijn in deze situatie, is het slechts een minderheid van de koppels die voor deze beslissing counseling zoekt. (de Lacey, 2007) Er werd echter geen verschil gerapporteerd in de moeilijkheidsgraad tot beslissing tussen koppels die kinderen hadden en koppels die geen kinderen hadden. (de Lacey, 2007; Hammarberg & Tinney, 2006) Maar koppels die de beslissing moeilijk vonden waren significant minder geneigd om overeenkomst te hebben over de beslissing én deden er langer over om tot beslissing te komen. Koppels die het moeilijk hadden om een beslissing te maken waren ook minder geneigd om hun embryo’s te doneren aan een ander koppel of voor wetenschappelijk onderzoek. (Hammarberg & Tinney, 2006) In een zes jaar durende longitudinale studie bleek dat 37,5% van de 62 koppels hun besluit voor bestemming herzag. Deze herziening kwam vooral voor in de groepen van koppels die eerst bereid waren om hun embryo’s te doneren aan een ander koppel. De meerderheid van deze koppels verkoos om over te schakelden naar vernietiging van hun embryo’s, een klein deel verkoos hun embryo’s te doneren aan wetenschappelijk onderzoek. De aanwezigheid of afwezigheid van zwangerschap beïnvloedde de keuze niet significant. (de Lacey, 2007) 34
5.2.4. Factoren die de beslissing beïnvloeden
5.2.4.1. Zienswijze van koppels ten opzichte van hun overtallige embryo’s Koppels die hun embryo’s niet doneerden voor wetenschappelijk onderzoek rapporteerden dat ze de embryo’s zagen als een eerste stap van het leven. Hun standpunt was dan ook dat er op dit prille leven geen onderzoek zou mogen plaatsvinden. (Hammarberg & Tinney, 2006) Ze zagen het embryo als een mens die dezelfde rechten, hetzelfde respect en dezelfde bescherming zou moeten krijgen. (Hammarberg & Tinney, 2006) Aangezien deze mensen hun embryo’s eerder als hun kinderen zagen, vertoonden zij vooral positieve gevoelens naar de embryo’s toe. (Provoost, et al., 2009) Voor deze patiënten was zowel vernietiging als donatie voor wetenschappelijk onderzoek uitgesloten. Hun voorkeur ging dan ook uit om de embryo’s te doneren aan andere koppels om hen zo een kans te geven op een kind. (Hammarberg & Tinney, 2006) Uit de Belgische studie van Provoost, et al. (2009) blijkt dat mensen die ervoor kiezen om hun embryo’s aan wetenschappelijk onderzoek te doneren hun embryo’s eerder zagen als een entiteit met een hoog instrumentele waarde. Zij haalden vaker aan dat ze angst hadden om emotioneel gehecht te zijn aan hun embryo’s en drukten uit dat ze nood hadden om een afstand op te bouwen. (Provoost, et al., 2009) Koppels die hun embryo’s wel doneerden aan wetenschappelijk onderzoek deden dit uit overtuiging om de wetenschap vooruit te helpen bij onderzoek en om zo indirect de kwaliteit van leven voor anderen te verbeteren (Hammarberg & Tinney,2006; Lyerly, et al., 2006; Provoost, et al., 2009). Anderen kozen dit omdat ze hun embryo’s dan niet zouden zien als een verspilling (Hammarberg & Tinney, 2006; Provoost, et al., 2009). Nog anderen dan weer verkozen om bij te dragen voor fertiliteitonderzoek omwille van het feit dat ze zelf ervaring gehad hebben met infertiliteit (Lyerly, et al., 2006). Dit wordt eveneens bevestigd door de studie van Peddie, et al. (2006). In deze studie gaven de vrouwen aan dat ze donatie aan wetenschappelijk onderzoek opteerden om andere mensen, die dezelfde pijn en teleurstelling moeten doormaken, in de toekomst te helpen. Alsook omdat men hoopt dat het onderzoek zal helpen om de dienstverlening van IVF te verbeteren. In deze studie kwam eveneens naar voor dat mensen de optie donatie aan wetenschappelijk onderzoek ook kiezen uit dankbaarheid voor de ontvangen zorg. (Peddie, et al., 2006) De donatie van embryo’s aan een ander koppel vormt een ethisch aanvaardbaar alternatief voor embryo vernietiging. (de Lacey, 2007) Dit was bij 12 van de 13 interviews die Provoost, et al. (2009) uitvoerde het eerste onderwerp dat koppels bediscussieerden. Zelfs wanneer deze optie op hetzelfde niveau lag als de andere. Een bereidwilligheid om andere onvruchtbare 35
koppels te helpen versterkt de voorkeur om aan koppels om te doneren. Een andere motivatie om de embryo’s te doneren was een gevoel van solidariteit tussen de koppels en een motief om anderen te helpen. (de Lacey, 2007) Ook het onderzoek van Provoost, et al. (2009) bevestigt deze resultaten. Maar voegt er aan toe dat ook patiënten die niet bereid waren om te doneren aan een ander koppel deze overweging eveneens in acht namen. Toch is er enige ambivalentie over embryo donatie aan andere koppels. In verschillende studies wordt aangetoond dat het embryo beschouwd wordt als een potentiële persoon en meer zelfs als een kopie of beeld van een bestaand kind. Wanneer men donatie aan een ander koppel overweegt zijn er sterke gevoelens van solidariteit en empathie met andere onvruchtbare koppels. Maar deze worden ontmoedigd door gedachten van hun kind dat opgroeit zonder er weet van te hebben of van gedachten over het kind dat in de toekomst komt aankloppen aan hun deur. De beslissingen om niet te doneren zijn dus geassocieerd met veronderstellingen over genetische relaties en de verantwoordelijkheid van ouderschap. (de Lacey, 2007) Deze resultaten worden bevestigd door Provoost, et al. (2009). In deze studie waren de genetische link en de gevoelens van verantwoordelijkheid eveneens redenen om niet te doneren aan een ander koppel. Daarbij werd ook de symbolische betekenis (als het embryo gezien wordt als een resultaat van een combinatie van gameten van twee mensen die een unieke relatie hebben) gezien als een reden om niet te doneren aan een ander koppel. Het embryo werd dan immers gezien als iets van beide partners en dus als iets privaat. Dit was zelfs een reden om geen donor embryo’s of gameten te accepteren. Terwijl anderen aangaven geen probleem te hebben om hun gameten te doneren. Zij beschouwden het embryo immers als meer significant dan hun gameten. Hun embryo’s daarentegen zagen zij als iets van henzelf en hun partner. (Provoost, et al., 2009) Ook werd aangehaald dat de beslissing om niet te doneren aan een ander koppel bij sommigen gesteund was op het feit dat ze constant zouden nadenken over hoe het embryo zou ontwikkelen en hun angst om het in de toekomst tegen te komen. (Provoost, et al., 2009) Uit de studie blijkt dat twee redenen overlappen om te doneren aan een ander koppel. In het eerste geval wordt het embryo gezien als een persoon die het verdient om te leven (donatie omwille van het embryo). In het tweede geval wordt het als een belangrijke waarde voor anderen gezien, met andere woorden voor het creëren van een familie (donatie omwille van de ontvangers). (Provoost, et al., 2009) Daarenboven werd aan koppels gevraagd of ze hun besluit omtrent donatie aan een ander koppel zouden wijzigen in geval dat ze al dan niet zouden kunnen kiezen om te doneren aan specifieke types van patiënten of koppels. Enkel twee personen van diegenen die niet bereid waren te doneren zouden, wanneer ze koppels met 36
specifieke karakteristieken kunnen selecteren, donatie overwegen. Twee participanten die reeds welwillend waren om hun embryo’s te doneren aan een ander koppel gaven aan dat ze graag hun wensen zouden zien in vervulling gaan bij de selectie van een koppel. Aanvullend werd aan de geïnterviewden ook gevraagd of ze van mening zouden veranderen indien ze konden kiezen tussen anonieme en niet anonieme donatie. Geen van de patiënten, van diegenen die niet wensten te doneren aan een ander koppel, veranderden hierdoor van mening. (Provoost, et al., 2009)
5.2.4.2. Vertrouwen Vele participanten uit het onderzoek van Lyerly, et al. (2006) deelden mee dat hun besluitvorming afhing van het vertrouwen die ze hadden in hun geneesheer, de onderzoekers en andere verantwoordelijken voor hun embryo’s. Uit de studie bleek dat een gebrek aan vertrouwen een oncomfortabel gevoel gaf voor het doneren van hun overtallige embryo’s aan wetenschappelijk onderzoek. Uit de studie blijkt er ook angst aanwezig te zijn dat men de overtallige embryo’s die men doneert voor wetenschappelijk onderzoek toch nog zal doneren om er zo een kind te laten uit voortbrengen. (Lyerly, et al., 2006). Ook de bevindingen uit de studie van Provoost, et al. (2009) zijn gelijkaardig. Vier van de 18 geïnterviewden zouden eerder opteren voor vernietiging dan voor donatie aan wetenschappelijk onderzoek. Twee onder hen kozen deze optie uit angst dat men de embryo’s in het laboratorium zou laten groeien of dat men de embryo’s zou terugplaatsen bij een andere vrouw in het kader van een wetenschappelijk project. Andere geïnterviewden die hun embryo’s niet wensten te doneren aan wetenschappelijk onderzoek waren heel dankbaar voor de vooruitgang die reeds was gemaakt in wetenschappelijk onderzoek door studies op embryo’s. Zij waren zich goed bewust dat dit van grote waarde was, zeker voor hun eigen behandeling. Maar zij kregen het niet over hun hart om hun embryo’s af te staan om zo de wetenschappelijke kennis te verhogen. (Provoost, et al., 2009)
5.2.4.3. Informatie Sommige koppels hadden het gevoel dat ze niet klaar waren om een beslissing te maken omtrent hun overtallige embryo’s omdat ze niet genoeg informatie hadden gekregen over cryopreservatie. Terwijl anderen dan weer aangaven dat ze overweldigd waren door de informatie, waardoor ze in de beginstadia van hun IVF procedure niet klaar waren om te overwegen wat ze in de toekomst met hun embryo’s gingen doen. (Lyerly, et al., 2006) 37
5.2.4.4. Alternatieven voor de bestemming van overtallige embryo’s Voor sommige deelnemers die geen kinderwens meer hadden leek geen enkele bestemmingsoptie voor overtallige embryo’s een ideale of aanvaardbare optie. Daardoor drukten sommige vrouwen een verlangen uit voor één of twee alternatieve opties. Het eerste was een soort van ceremonie om op een respectvolle manier afscheid te nemen van de embryo’s. Een tweede optie was om de overtallige embryo’s terug te plaatsen op een tijdstip waarop de kans op zwangerschap miniem is. Het idee dat hierachter zit is dat men dit natuurlijker en menselijker vindt. (Lyerly, et al., 2006) 5.2.5. Besluit We kunnen dus besluiten dat er een heleboel factoren zijn die een invloed hebben op de beslissing die het koppel maakt inzake hun overtallige embryo’s. Uit de Belgische studie van Provoost, et al. (2009) blijkt dit vooral af te hangen van de zienswijze van koppels ten opzichte van hun embryo’s. (Provoost, et al., 2009) Maar ook het vertrouwen in de geneesheer en de informatie speelden een grote rol. (Lyerly, et al., 2006; Provoost, et al., 2009) Uit de studie van Hammarberg & Tinney, (2006) bleek dat meer dan de helft van de koppels onmiddellijk tot consensus kwam in hun besluitvorming omtrent de bestemming van de overtallige embyro’s. Er werd geen verschil gerapporteerd in de moeilijkheidsgraad tot beslissing tussen koppels die kinderen hadden en koppels die geen kinderen hadden. (de Lacey, 2007; Hammarberg & Tinney, 2006) Toch dienen we voorzichtig te zijn met de studie van Hammarberg & Tinney, (2006). Deze studie heeft slechts een response rate van 40%. Bovendien werden enkel koppels geïncludeerd die contact opgenomen hadden met het ziekenhuis om een beslissing te maken over de bestemming van de overtallige embryo’s. En werd er niet gekeken naar de impact van religie op besluitvorming. (Hammarberg & Tinney, 2006) Er werden ook factoren aangehaald die een invloed hebben op het niet gebruiken van de overtallige embryo’s. De meest gerapporteerde reden was dat het gezin als voltooid werd beschouwd. (Bangsbøll, et al., 2004; de Lacey, 2007 Hammarberg & Tinney, 2006). Een andere reden die in de studie van Bangsbøll, et al. (2004) werd aangehaald was de korte bewaringstermijn van ingevroren embryo’s. Hierbij dient men op te merken dat dit een Deense studie is waarbij de bewaringstermijn voor overtallige embryo’s slechts twee jaar bedraagt. Zoals hierboven meegedeeld bedraagt de bewaringstermijn voor de overtallige embryo’s in België vijf jaar. (Bangsbøll, et al., 2004) Dit 38
geldt ook voor de studie van de Lacey (2007). Hierbij werden verschillende studies opgenomen waarbij de bewaringstermijn voor ingevroren embryo’s niet dezelfde was als deze in België. In de studie deelde de Lacey (2007) mee dat een grote reden om de overtallige embryo’s niet te doneren aan wetenschappelijk onderzoek bezorgdheden waren omtrent wetenschappelijke experimenten en een gebrek aan controle over welk onderzoek zou uitgevoerd worden. (de Lacey, 2007). Zoals Nys & Wuyts (2007) al aangaven wordt dit in België op voorhand mee gedeeld. Koppels met overtallige embryo’s blijken bovendien het meest te opteren om hun embryo’s te doneren voor wetenschappelijk onderzoek (Bangsbøll, et al.,2004; Hammarberg & Tinney 2006). Dit omdat ze niet met de gedachte kunnen leven dat een ander koppel hun biologisch kind zou opvoeden, dat bovendien ook nog eens de broer of zus van hun kind zou zijn. Ook de onvoorspelbaarheid om ooit nog zwanger te worden speelt hierin een rol. (Bangsbøll, et al., 2004; Lyerly, et al., 2006) We dienen echter voorzichtig te zijn bij de interpretatie van de studie van Bangsbøll, et al. (2004). Hun percentagecijfer in verband met donatie van embryo’s aan koppels ligt beduidend laag. In Denemarken is het doneren aan een ander koppel immers illegaal wat een vertekend beeld kan hebben voor het percentage. Bovendien werd de attitude omtrent embryodonatie bevraagd bij koppels waarvan de IVF procedure al afgerond was. Hierdoor kan het theoretisch percentage verschillend zijn met wat men in de werkelijkheid zou vinden. (Bangsbøll, et al., 2004) Uit de studie van Provoost, et al. (2009) kwam naar voor dat de meeste koppels eerst de optie donatie aan een ander koppel met elkaar bespraken en bediscussieerden. Ook als deze optie op hetzelfde niveau lag als een andere optie. De genetische link, de symbolische betekenis en de mate van verantwoordelijkheid waren redenen om niet te doneren aan een ander koppel. In een tweede stap werd de optie donatie voor wetenschappelijk onderzoek en vernietiging overwogen. In dit stadium waren de thema’s vertrouwen in wetenschappelijk onderzoek en het feit of ze het embryo eerder als een instrument zagen gerelateerd aan hun besluit. De resultaten van dit onderzoek zijn heel bruikbaar en toepasbaar. Toch moeten we nog met enige voorzichtigheid omgaan met de resultaten. De besluitvorming over de overtallige embryo’s werd bevraagd maar niet op het tijdstip dat ze werkelijk de beslissing namen. (Provoost, et al., 2009) Omwille van voorgaande beperkingen is het dus interessant om via interviews na te gaan hoe Belgische vrouwen en koppels de IVF procedure en de impact van wettelijke regels ervaren.
39
Hoofdstuk 2: Methodologie In deze studie werd gekozen voor kwalitatief onderzoek. Met behulp van interviews werd nagegaan hoe mensen de IVF procedure ervaren. Om de data te verzamelen werden semigestructureerde interviews gebruikt. Hiervoor werd geopteerd aangezien specifieke onderwerpen aan bod moesten komen. (Grypdonck, 2008)
1. Methode van het onderzoek 1.1. Deelnemers aan het onderzoek De maximale steekproefomvang werd op voorhand bepaald op vijftien personen. Dit is het maximaal aantal proefpersonen dat haalbaar was binnen de tijd die voor deze masterproef voorzien was. Tussen februari en maart 2009 werden er 15 semi-gestructureerde interviews afgenomen bij patiënten die een IVF behandeling ondergingen in het Universitair ziekenhuis van Gent. Het Universitair ziekenhuis van Gent werd om pragmatische redenen gekozen. De patiënten werden gerekruteerd door de behandelende arts gedurende de consultatie. Om geïncludeerd te worden moesten de patiënten aan volgende voorwaarden voldoen: Nederlandstalig zijn, Belg zijn en in een IVF behandeling zitten of een eerste IVF behandeling ondergaan. Alle patiënten die hieraan voldeden werden aangesproken. Ze kregen zowel mondelinge als schriftelijke informatie over het onderzoek. Er werd verteld dat participatie of weigering om deel te nemen aan de studie geen impact had op de relatie met het fertiliteitsteam en/of op de behandeling. Na informed consent (zie bijlage 2) en de ondertekening van het toestemmingsformulier (zie bijlage 2) werd het interview gestart. De studie werd goedgekeurd door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis Gent.
1.2. Datacollectie De uiteindelijke interviews werden uitgevoerd met zeven vrouwen en acht heteroseksuele koppels. Om de privacy te respecteren werden de interviews afgenomen in een afzonderlijke ruimte die zich in de buurt van de consultatieruimte van de arts bevond.
40
De gemiddelde duur van een interview varieerde tussen zeven minuten en 15 minuten, met een gemiddelde van tien minuten. De interviews waren semi-gestructureerd en de vragen waren gebaseerd op de wet van zes juli 2007 betreffende de medische begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en de gameten, en het boek van Nys en Wuyts (2007). In het begin van het interview werd een openingsvraag gesteld om de deelnemers te laten uitspreken over hun ervaring die ze tot nu toe met IVF hebben. Er werd niet systematisch gevraagd naar de gegevens van de participanten, maar de spontaan verkregen gegevens zijn terug te vinden in de bijgevoegde tabel. (zie bijlage 3) Het eerste interview werd uitgetypt en bezorgd aan de promotoren om commentaar te verkrijgen over de interviewstijl. Zo werd bijsturing mogelijk. Dit is de reden waarom er bij de volgende interviewleidraad een aantal vragen zijn toegevoegd. (zie bijlage 4)
1.3. Data analyse Om de betrouwbaarheid van de interviews te bewerkstelligen werden deze op band opgenomen en nadien woord per woord getranscribeerd. (Grypdonck, 2008) Tijdens het transcriberen werden de interviews anoniem gemaakt wat wil zeggen dat namen van personen en plaatsen vervangen werden door pseudoniemen. Ter controle werd het uitgeschreven interview nogmaals vergeleken met de opname. Om de validiteit van de interviews te bewerkstelligen werd aan een aantal aspecten aandacht geschonken. Er werd getracht vertrouwen te wekken door duidelijk aan te geven dat de interviews anoniem zouden verwerkt worden. Bovendien werd gezorgd dat de context van het gesprek helder was en werd hen op het hart gedrukt dat er geen negatieve consequenties waren aan verbonden. Voorts werd aan de deelnemers gevraagd om voor het belang van de studie eerlijk hun mening te vertellen. (Grypdonck, 2008) Nadat alle interviews afgenomen waren, werden ze ingevoerd in het softwareprogramma QSR N6. Dit is een programma dat gebruikt wordt voor de analyse van kwalitatieve data. Met behulp van dit programma werden de interviews gecodeerd. Een totaal van 38 codes werd verkregen. Nadien werden de interviews geanalyseerd en verwerkt in het resultaatsgedeelte. Vervolgens werden de bekomen resultaten vergeleken met wat momenteel in de literatuur gekend is.
41
Hoofdstuk 3: Resultaten In dit hoofdstuk wordt getracht een antwoord te geven op de onderzoeksvraag van deze masterproef. Er wordt geprobeerd een antwoord te formuleren op hoe mensen de IVF procedure ervaren, meerbepaald wordt nagegaan wat de invloed is van de wetgeving op hun ervaring.
1. Terugbetaling van zes IVF cycli Wanneer we nagaan wat mensen vinden over de terugbetaling van zes IVF cycli door de ziekteverzekering zien we dat de meningen nogal verdeeld zijn. Deze vraag werd gesteld aan 12 vrouwen/koppels. Het grootste deel (n = negen) van de ondervraagden vindt het goed dat er zes IVF pogingen per vrouw worden terugbetaald door de ziekteverzekering. Hoewel door een aantal aangeven wordt dat voor mensen die moeilijkheden hebben er meer cycli zouden mogen terugbetaald worden. Een paar mensen koppelden hun antwoord aan hun eigen situatie. Eén vrouw maakte de link met Nederland. Daar worden er slechts drie IVF pogingen vergoed.
“Ik ben blij dat het er zes zijn. Als ik hoor dat er in Nederland drie zijn… Ik ben blij dat ik in België woon…Want drie is toch wel. Dat is bij ons dan eigenlijk diegene die nu komt zou dan de laatste zijn.”
“Goh, nu, in mijn geval, dus wij hebben er nu al vier achter de rug. Dus nu nog twee die over blijven. Dus, ja. Ik vind dat wel een beetje spijtig dat er maar zes zijn. Uiteindelijk, ja, je geeft de mensen minder kans.”
Twee mannen maakten de bemerking dat hun mening afhankelijk was van het aantal eicellen dat in één poging kan geaspireerd en bevrucht worden. “Wij zijn heel lang met één poging bezig geweest. Maar als je dat niet hebt en ze volgen elkaar snel op ben je snel rond met die andere drie.”
Als reden om akkoord te gaan met de termijn gaven vier personen mee dat ze begrepen dat de overheid ergens een limiet moet trekken. Twee van deze vrouwen gaven aan dat de maatregel om zes IVF pogingen terug te betalen immers gebaseerd is op wetenschappelijke studies. “Na zes keer is er nog heel weinig kans dat het ooit gaat lukken. En dan vind ik het eigenlijk wel logisch dat het
42
niet meer terugbetaald wordt. Ik vind het jammer voor die koppels. Maar
uiteindelijk is het een beetje
weggesmeten geld als het terugbetaald zou worden want de kans is sowieso heel klein.”
De hoge kostprijs blijkt voor drie personen een reden te zijn om niet akkoord te gaan met het aantal IVF pogingen dat wordt terugbetaald. Deze mensen verwijzen dan vooral naar koppels die het financieel moeilijk hebben. Zij menen dat het voor hen niet meer mogelijk is om nog verdere pogingen te ondergaan. “Niet goed .Als je. Na zes, als het dan niet gelukt is. Ieder mens die een kinderdroom heeft, er zijn veel mensen die dit niet kunnen bekostigen.”
“Voor mensen, niet specifiek, voor mensen die het financieel moeilijk hebben kan ik mij voorstellen dat ze zo iets hebben van nu moeten we stoppen.”
Deze redenering werd evenzeer aangehaald door een aantal personen die wel akkoord gingen met de terugbetaling van zes IVF pogingen. Eén vrouw die niet akkoord was met dit aantal maakte de redenering dat IVF bij veel koppels lukt na de eerste twee pogingen. Zij hebben dus zogezegd nog vier pogingen over die ze, wanneer ze geen kinderwens meer hebben, onbenut laten en die de ziekteverzekering dus niet meer dient te betalen. Haar redenering luidt dan dat deze overgebleven terugbetalingen zou moeten doorgegeven worden aan koppels die er na zes IVF pogingen wel nog behoefte aan hebben.
2. Leeftijd van de vrouw voor terugplaatsing In alle interviews werd nagegaan want men vond van de maximumleeftijd van 45 jaar bij vrouwen voor het terugplaatsen van embryo’s of het gebruik van gameten. De meerderheid van de geïnterviewde personen (n = 10) vindt het goed dat er wettelijk een maximumleeftijd op geplaatst wordt. Hoewel één derde aangeeft hier nog niet echt bij stilgestaan te hebben. Bij het navragen waarom men de leeftijdstermijn gepast vindt wordt heel vaak naar het kind verwezen.
“Want ja, je moet ook wel alleen… ook wel denken aan het kind later.”
“Goh, ik denk eerder voor het kind. Er zijn al meer risico’s aan verbonden aan zwangerschap, ook aan erfelijke ziekten voor het kind zelf zoals mongolisme enzo.”
43
“Voor de kinderen zelf ook die eruit voort komen. Want 20 jaar later ben je 65 jaar.”
Vijf vrouwen geven aan dat ze deze termijn niet zo geschikt vinden. Eén persoon geeft als reden aan dat je daar moeilijk kan over beslissen als je zelf al kinderen hebt. Hoewel ze de leeftijdsgrens persoonlijk wel goed vindt. Iemand anders brengt dan weer aan dat de grens hoger zou mogen gelegd worden aangezien er meer nieuw samengestelde gezinnen voorkomen die nog een kinderwens hebben of omdat er mensen zijn die pas op latere leeftijd beslissen om aan kinderen te beginnen. Overigens stelde één vrouw voor om bij die leeftijdsgrens rekening te houden met de menopauze van de vrouw.
“Ik denk van ja, op een gegeven moment moet je toch een lijn trekken. Anderzijds vraag ik mij ook af, kan men niet beter met de menopauze van de vrouw rekening houden?...Dus, bij niet iedere vrouw begint die op 45. Dus je kan daar misschien ook de grens stellen. Van ok, de natuur zegt nu, jullie gaan, je stopt met vruchtbaar zijn…Maar ik denk ja, voor de eenduidigheid dat ze 45 jaar nemen…Zou ik zelf in die situatie staan, zou ik toch liever hebben dat ze de flexibiliteit hebben van we houden rekening met de natuurlijke gang van zaken. Als je dan per sé nog een kind wil dan heb je toch nog een kans. ‘Natuurlijk’ gezien zou het misschien ook kunnen.”
Van de vier mannen die hun uitspraken over hun mening, vonden drie het logisch dat die lijftijdsgrens bestaat. Twee hiervan verwezen eveneens naar het kind. Eén man begrijpt overigens ook dat er situaties kunnen ontstaan waarin nieuw samengestelde gezinnen opnieuw voor een kind willen gaan. Hij opteert dan ook om individueel te kijken.
3. Psychologische begeleiding Uit de interviews blijkt dat vier vrouwen gebruik hebben gemaakt van de psychologische begeleiding die aangeboden wordt tijdens de IVF procedure. Dit wordt door elk van de vrouwen als goed ervaren. Eén vrouw verwoordt het als volgt: “Ik vind dat heel goed omdat, bepaalde momenten gaat het eens minder goed. En dan ben je wel, wordt je wel met alle armen die er zijn ontvangen. Dus, ik vind dat ook nodig.”
De meerderheid van de vrouwen (n = 11) echter geeft aan nog geen gebruik gemaakt te hebben van deze dienstverlening. Ze vinden het allen goed dat de mogelijkheid aangeboden wordt maar deden er nog geen beroep op. Bijna allen geven ze aan dat ze het prima vinden dat
44
psychologische begeleiding aangeboden wordt, aangezien de IVF procedure een zwaar proces is waarin tegenslagen dienen verwerkt te worden. Het besef dat ze beroep kunnen doen op iemand om hierover te ventileren is belangrijk. Eén vrouw geeft aan dat ze er bij de eerste pogingen geen beroep op zou doen maar dat dit wel interessant is na een aantal mislukte pogingen.
“Het is nu te zien. Als dit nu van de eerste keer lukt dan zie je het nog zitten. Maar als het zo na zes of zeven keer niet meer gaat is het wel interessant dat de mensen dat hebben.”
Eén koppel vertelde dat ze in het verleden toch beter gebruik hadden kunnen maken van deze dienstverlening. Na hun eerste IVF poging waren ze immers zwanger maar op acht weken zwangerschap bleek het hartje niet meer te kloppen. Het fertiliteitcentrum plande de afspraken voor een volgende poging gewoon verder terwijl het voor het koppel heel confronterend was en belangrijk zou geweest zijn om hierover eerst te kunnen ventileren.
“Misschien… al één keer. Ik was dan zwanger. De allereerste keer klopte het hartje op zes weken. En dan gingen we terug op acht weken en dan totaal onverwachts bleek het hartje gestopt met kloppen. En dan was het wel duidelijk.. .We zijn heel tevreden van het centrum hier. Maar dan was het wel duidelijk dat er ook geen tijd was om dat eigenlijk zo’n plaats te geven. Dat was eigenlijk, ja wij pasten in het schema en sorry, jaja, volgende patiënt. En ik denk op dat moment had het wel ideaal geweest moest er dan aansluit zijn. Gewoon, niet dat je daar intensief begeleiding voor nodig hebt. Maar gewoon even een kwartiertje: ‘Gaat het?’.”
Dit werd dus voor het koppel als nadelig ervaren. Als het misloopt werd er door dit koppel te weinig tijd ervaren om hierover te ventileren. Anderzijds geven ze ook aan dat dit op het moment dat alles goed verloopt wel zeer positief is aangezien dat alle afspraken heel snel en vlot op elkaar volgen. Merkwaardig was dat drie vrouwen aangaven niet op de hoogte te zijn van deze dienstverlening. Dit is te verklaren daar het voor twee vrouwen de eerste consultatie was in verband met het opstarten van een IVF behandeling. Waarschijnlijk hadden zij nog niet de nodige brochures en/of informatie gekregen.
45
4. Opgebruiken van ingevroren embryo’s Volgens de wet van zes juli 2007 dienen de ouders eerst hun ingevroren embryo’s op te gebruiken vooraleer men kan overgaan tot nieuwe afnames van gameten om andere embryo’s aan te maken. (Wet van 6 juli 2007) Uit de interviews blijkt dat de overgrote meerderheid (n = 11) van de vrouwen en koppels het logisch vindt dat de ingevroren embryo’s eerst worden opgebruikt alvorens een nieuwe poging aan te vatten. Voor drie koppels was dit logisch aangezien ze kinderen hadden uit ingevroren embryo’s of zwanger waren geweest via ingevroren embryo’s. Toch had één vrouw daar in het begin haar twijfels over.
“Wij waren nu net ook een koppel dat dacht ingevroren, dat zal toch niets zijn. En kijk nu is het gelukt met ingevroren…”
Er zijn ook vrouwen die deze regelgeving logisch vinden aangezien dit voor hun lichaam een soort van herstelperiode is. Ze moeten ondertussen niet al die hormonen nemen en kunnen gewoon hun ingevroren embryo’s gebruiken zonder er weer volledig de procedure voor te moeten doorlopen. “Moest je dan onmiddellijk weer een nieuwe cyclus, een nieuwe behandeling starten heb je al minder tijd om te recupereren. En dan vind ik het wel handig dat je nog ingevroren embryo’s hebt om terug te plaatsen.”
Eén man gaat er ook van uit dat als het laboratorium aangeeft dat de ingevroren embryo’s goed zijn voor terugplaatsing, er geen reden is om hieraan te twijfelen. Hij legt zich neer bij het besluit dat het laboratorium geeft vermits zij expert zijn op het vlak van het controleren van de kwaliteit van de embryo’s. Hoewel de koppels deze regelgeving dus logisch vinden zijn er toch een aantal die er weigerachtig tegenover staan. Dit omdat ze vinden dat hun kansen met verse eicellen en zaadcellen toch iets hoger liggen. Drie vrouwen echter vonden deze regelgeving niet logisch. Voor twee vrouwen was dit omwille van het wachten, terwijl je niet zeker bent dat de ingevroren embryo’s de ontdooiing zullen overleven. Dit wordt voor hen beschouwd als een verloren maand. Voor een andere vrouw was dit omdat haar embryo’s al twee jaar ingevroren waren en zij haar twijfels heeft over de kwaliteit, mede omdat ze recent een miskraam had moeten verwerken.
“Want ze hebben ze bij mij nu twee keer laten ontdooien en twee keer waren ze eigenlijk niet goed om ze terug te plaatsen. Maar dat is weer, en intussen ben ik wel drie maand ouder.”
46
5. De bewaringstermijn van ingevroren embryo’s en gameten De bewaringstermijn van vijf jaar voor ingevroren embryo’s wordt door de meeste vrouwen en koppels (n = 11) als goed ervaren. Zij geven aan dat die tijd voldoende lang is om een aantal pogingen te kunnen ondergaan. Wat opvalt, is dan vooral dat zij de bewaringstermijn op hun situatie toepassen. “Goh, ja ik vind dat wel goed. Uiteindelijk als je binnen de vijf jaar niet beslist hebt of dat er nog een volgende komt. Ik denk dat die beslissing dan in feite nooit meer zal komen, denk ik.”
Twee vrouwen geven aan de termijn goed te vinden indien de kwaliteit nog identiek is. Terwijl één vrouw het belangrijk vindt dat je de termijn kan verlengen wanneer dit nodig is. Het zijn slechts enkelen die stilstaan bij het feit dat de pogingen bij koppels niet altijd even vlot verlopen. Eén vrouw probeert niet naar haar situatie te kijken en geeft aan dat deze termijn
je
nog
de
kans
geeft
om
zwanger
te
raken,
zelfs
als
je
zware
vruchtbaarheidsproblemen hebt.
“Dat vind ik wel goed. Mocht het, mocht je dan eerst zeggen van ok, we hebben een kindje of we hebben twee kindjes, het is genoeg. En dan na een paar jaar denken van, goh, en je hebt echt serieuze problemen met de vruchtbaarheid, dan heb je toch nog altijd de kans om eventueel toch zwanger te geraken.”
Dit blijkt evenzeer een reden te zijn om niet akkoord te gaan met de bewaringstermijn.
“Maar als ze overlevingskans zouden blijven hebben dan vind ik dat dit wel langer zou mogen. Want je hebt sommige koppels die meer tijd tussen hun kindjes willen.”
Daarnaast wordt door één vrouw aangegeven dat haar voorkeur uitgaat om met verse eicellen en zaadcellen te werken in plaats van met ingevroren embryo’s. Twee vrouwen durven zich niet uit te spreken over de bewaringstermijn. Als reden geven ze aan dat ze zich niet bewust zijn van de termijn waarbij de kwaliteit van de embryo’s gegarandeerd blijft. Overigens zouden ze er pas bij stilstaan wanneer ze zwanger zouden zijn. De bewaringstermijn van tien jaar voor gameten wordt door de meeste koppels (= 9) niet begrepen. Zij verstaan niet waarom de ingevroren embryo’s een bewaringstermijn van vijf
47
jaar hebben en de gameten een bewaringstermijn van tien jaar. Zij kijken niet verder dan hun eigen situatie waardoor ze de bewaringstermijn van tien jaar niet begrijpen. “Het is raar dat dit niet hetzelfde is”.
“Ja. Ik vind dat natuurlijk wel lang. In vergelijking dan, ze zeggen vijf jaar voor de embryo’s en dan zeggen ze tien jaar voor de zaadcellen en de eicellen.”
Vijf koppels begrijpen de bewaringstermijn van tien jaar wel. Zij geven aan dat invriezing van gameten dan waarschijnlijk wordt toegepast voor andere doeleinden zoals bij ernstige ziekte. Zij vinden het dan ook meer dan logisch dat die bewaringstermijn langer is dan voor ingevroren embryo’s. Eén koppel deelt mee dat ook deze termijn zou moeten kunnen verlengd worden. Zij geven als voorbeeld aan dat je de mogelijkheid zou moeten krijgen om de termijn te verlengen als je op 18 jarige leeftijd met kanker gediagnosticeerd wordt. “Ja, want als je dan als puber ziek wordt. Dat is dan. Dat vind ik maar logisch dat dit langer is.”
“Als je bijvoorbeeld een ziekte doorgemaakt hebt ofzo. Of als je tijdelijk onvruchtbaar bent door een behandeling. Dat je er dan eigenlijk nog een beroep kan op doen”.
Eén koppel durft er zich niet goed over uit te spreken aangezien ze niet weten of die kwaliteit lang genoeg gegarandeerd blijft. Maar ze geven wel aan dat indien de bewaringstermijn nog langer zou kunnen, dit zou moeten toegepast worden.
6. De bestemming van overtallige embryo’s Aan de vrouwen en koppels werd gevraagd wat zij ervan vonden dat zij, voor er enige inplanting van embryo’s plaatsvindt, zich over de bestemming van hun overtallige embryo’s dienden uit te spreken. Dit zowel wanneer de bewaringstermijn van vijf jaar voor ingevroren embryo’s verstreken is als in geval van scheiding, meningsverschil, wanneer één van de wensouders zou komen te sterven of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Uit de interviews blijkt dat men het correct vindt dat de vraag gesteld wordt wat men de overtallige embryo’s zou doen ingeval dat de bewaringstermijn verstreken is. Toch vonden vijf vrouwen deze beslissing moeilijk. Als reden hiervoor werd gegeven dat het nog een ‘ver
48
van mijn bed show’ is. Vier vrouwen hadden het moeilijk met de optie donatie aan een ander koppel. Enerzijds omdat ze zelf nog geen kinderen hadden of omdat ze zo veel moeite hadden moeten doen voor een kindje, anderzijds omdat ze niet met de gedachte zouden kunnen leven dat er nog ergens een kind van hen rondloopt. “Ik had ook alles voor onderzoek zeker of eventueel vernietigen. Maar ik had het toch moeilijk om te denken ‘ja wij hebben nog geen kinderen en we willen dit zo hard’. Om dit dan aan een ander koppel te geven. Die denkoefening was wel moeilijk vond ik. Stel dat je inderdaad een koppel, een kinderloos koppel blijft. Dan denk ik. Dan zou ik dat gewoon niet kunnen verwerken. Hoe weinig empathisch voor andere koppels dan. Maar dan zou ik dat toch niet…”
Twee vrouwen gaven aan dat ze zouden opteren om hun overtallige embryo’s te doneren aan een ander koppel om hen te helpen aangezien ze zelf weten hoe het is om geen kinderen te kunnen krijgen. “Ik ken veel mensen dus van bij mij op het werk en vriendinnen die er zelf last mee hebben. En ik weet niet, ja. Om die mensen toch te helpen. Omdat ik zelf weet hoe dat het is. Zou ik dat toch euh ja”
Eén koppel had nog geen beslissing genomen inzake hun overtallige embryo’s aangezien zij juist gestart waren met de IVF procedure. De optie vernietiging was voor hen beiden wel al zeker uitgesloten. Zij vonden de optie donatie aan een ander koppel of wetenschappelijk onderzoek een veel beter alternatief. De optie vernietiging was bovendien ook voor vijf andere vrouwen/koppels uitgesloten. Enerzijds omdat men dit geen leuk alternatief vond, anderzijds omdat de optie vernietiging niets opbrengt of omdat men al een beeld had van het kind.
“Het is moeilijk. Het is toch, als je zo een kindje ziet lopen… En dan vernietigen. Je denkt: Het zou ook zo’n kindje kunnen zijn.”
De meerderheid van de vrouwen/koppels (n = 9) bracht aan dat ze hun embryo’s zouden doneren aan wetenschappelijk onderzoek. Bij vier koppels was het niet duidelijk wat hun beslissing was. De reden om te doneren aan de wetenschap was om de wetenschap vooruit te helpen, omdat men zelf interesse had in wetenschappelijk onderzoek of omdat men z’n eigen lichaam ook zou schenken aan de wetenschap. De meest aangehaalde reden was echter wel dat men
49
donatie aan een ander koppel niet zag zitten ook al zou men hen het wel gunnen. Zo werd aangehaald dat men zich niet kon inbeelden zelf kinderloos te zijn maar toch embryo’s te doneren aan een ander koppel. Andere redenen waren: omdat men veel moeite had gedaan om zelf een kindje te krijgen, omdat men niet zou kunnen leven met de gedachte dat er ergens nog een kind van je rondloopt dat nog eens de broer of zus van uw eigen kind zou kunnen zijn, omdat men zelf al kinderen heeft en dus weet hoe ze er uit zien of omdat men het raar vond om een kind weg te schenken. Eén vrouw vertelde dat ze dan liever een eicel zou schenken aan een ander koppel dan een embryo.
“Ik zou ze wel niet doneren. Niet dat ik egoïstisch ben maar ik heb zelf drie kinderen. Dus je weet hoe ze er uit zien. Nee, ik zou dan liever een eicel geven dan een embryo.”
“Wij geven alles af aan de wetenschap. Dus dat was eigenlijk. Bij ons persoonlijk aan een ander koppel, wij gunnen dat die koppels wel maar wij zien dat niet zitten voor, ja. Maar wij geven eigenlijk alles af aan de wetenschap.”
Ook hier geven twee vrouwen aan dat ze het belangrijk vinden om op deze beslissing te kunnen terugkomen. Dit omdat de gezinssituatie kan wijzigen en zo ook de voorkeur van bestemming kan wijzigen. Eén vrouw stelt dat ze niet met de optie ‘donatie aan een ander koppel’ zou kunnen leven als ze kinderloos zou zijn, terwijl dit anders zou zijn indien ze wel kinderen zou hebben.
“Als je nog geen kind hebt dan denk je ‘oh, geen enkel ander zou dat mogen hebben’ want. Dat is vooral omdat je heel betrokken bent. Terwijl ik denk als je echt zegt van “kijk we zijn echt een gelukkig koppel met twee kinderen, we willen er nu geen meer”. Dan kan ik mij wel perfect voorstellen dat je na vijf jaar zegt: ja eigenlijk mag het toch, mag een ander koppel toch dat geluk ook wel kennen.”
Alle koppels vinden het bovendien goed dat wordt gevraagd wat ze met de overtallige embryo’s zouden doen in geval van scheiding, meningsverschil, wanneer één van de wensouders zou komen te sterven of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Men vindt het correct dat er met deze zaken niet zo los wordt mee omgesprongen. Daarenboven haalde men aan dat zo discussie vermeden wordt. Eén vrouw vond dit een belangrijke vraag aangezien dit situaties zijn die zich op elk moment kunnen voordoen waardoor het belangrijk om dit op voorhand vast te leggen. Toch vonden vier mensen deze vraag moeilijk. Drie vrouwen gaven aan dat dit je doet stilstaan bij dingen
50
waar je nog niet wil aan denken of die je nog niet kan inschatten. Een andere vrouw gaf aan dat zij wel de mogelijkheid had om bij het overlijden van haar partner de embryo’s nog verder op te gebruiken terwijl haar man deze optie niet had. Zij gaat er mede van uit dat je maar goed op deze vraag kan antwoorden als je in de situatie zit. “Ze zullen daar wel een reden voor hebben dat ze dat vragen, denk ik. Maar het is dat je er maar echt goed kan op antwoorden, denk ik, als je in de situatie zit. En nu moet je u dat proberen voorstellen hoe dat je dan zal…”
Ook hier gaf één vrouw aan het belangrijk te vinden om op deze vraag te kunnen terugkomen.
7. Toestemming bij terugplaatsing Het feit dat individuen of koppels telkens toestemming dienen te geven bij de terugplaatsing van een embryo wordt door alle geïnterviewden als normaal en logisch beschouwd. De meest aangehaalde reden hiervoor is dat de terugplaatsing een beslissing is die je als koppel samen neemt. Daarbij kan er in de tijd tussen twee pogingen door veel veranderen zoals meningsverschil of scheiding. “Dat vind ik wel zeer goed. Ja. Dat vind ik heel logisch dat dit gebeurd. Uiteindelijk, voor hetzelfde geld is er al een meningsverschil over een tweede kind ofzo. Dat je daar dan niet als vrouw u kan aanmelden en een embryo. Dat is als koppel inderdaad een beslissing die je samen moet nemen.”
Toch hebben twee koppels hun vragen bij het telkens moeten geven van hun toestemming. Ze zien het nogal als een administratieve rompslomp. Deze koppels stellen voor om één keer hun toestemming te verlenen voor één jaar en om aan te geven indien men dit wil veranderen. Eén koppel gaf dit aan aangezien zij extreem veel embryo’s hadden na één poging. Ze hebben meer dan één jaar overbrugd met die poging en merkten op dat het lastig was om telkens weer het toestemmingsformulier in orde te brengen.
“Nu hebben we er natuurlijk ook zeer veel gehad. En wij moesten constant zorgen dat dit blad hier was voor dat ze die begonnen te ontdooien. Want anders mocht dat niet…Ik had zo iets van geef één keer uw toestemming en als je dat wil veranderen ofzo dan moet je dat maar aangeven.”
Door een andere vrouw werd de toestemming dan weer gezien als een soort van controle. Zo wist ze namelijk zeker dat niemand anders haar embryo zou ontvangen.
51
8. Aantal embryo’s die kunnen teruggeplaatst worden afhankelijk van de leeftijd Als laatste werd nagevraagd wat men ervan vond dat de wet geen maximum oplegt in het aantal embryo’s dat per cycli mag teruggeplaatst worden bij vrouwen tussen de 39 jaar en de 42 jaar. Uit de interviews blijken de meningen duidelijk verdeeld. De ene helft van de vrouwen en koppels (n = zes) geven aan dat dit aantal ook bij deze vrouwen zou mogen vastgezet worden. De andere helft (n = zeven) geeft aan dat het logisch is dat dit niet vaststaat. Als reden reiken zij aan dat de kans om zwanger te worden bij deze vrouwen kleiner is waardoor het logisch is dat deze mensen meer kansen krijgen.
“Natuurlijk de kans op zwangerschap is al minder. Dan vind ik dat misschien wel goed dat ze zeggen van, ok ja er staan geen grenzen op…Want natuurlijk als ze er maar twee gaan inplanten, zoals bij ons wettelijk voorzien, is de kans natuurlijk ook minder. Dus ik vind dat eigenlijk wel goed, dat ze die mensen ook een kans geven van ok ja, je mag meer embryo’s inplanten.”
Eén vrouw deelt mee dat het logisch is omdat deze mensen al dikwijls ettelijke pogingen achter de rug hebben. Daarbij brengt één vrouw, die zelf net binnen die leeftijdscategorie valt, aan dat ze onmiddellijk akkoord zou gaan om drie embryo’s terug te plaatsen moest men zeker zijn dat er twee zouden overblijven.
“Moesten ze zeggen volgende keer planten ze er drie in, je hebt dan wel veel kans bijvoorbeeld niet voor drie maar voor twee. Ze mogen het onmiddellijk doen. Geen probleem.”
Drie vrouwen opperen dat dit aantal door de behandelende arts zou moeten ingeschat worden en dat hierbij zou moeten rekening gehouden worden met het behandelingsverleden van mensen en de kwaliteit van de embryo’s. De vrouwen en koppels die van mening waren dat dit aantal ook zou moeten vaststaan bij vrouwen tussen 39 jaar en 42 jaar reikten het ongeboren kind aan als reden. Ze rapporteerden dat er diende rekening gehouden te worden met het kind en dat meerlingzwangerschap die kan resulteren in prematuriteit dient vermeden te worden.
“Je weet niet hoe dat uw lichaam…En ik vind toch,, het is toch zwaar. Je moet toch zien dat je de kwaliteit van wat je voort…,van wat je creëert. Dat het kind toch alles heeft als het geboren wordt…Ik ben prematuur bevallen. Je kan daar niet aan doen. Maar als je dat kan voorkomen vind ik dat toch naar het kind toe…”
52
Drie vrouwen refereerden naar de vrouw die via terugplaatsing van embryo’s van een achtling was bevallen. Allen vonden ze het absurd. Eén vrouw gaf tegelijkertijd wel aan dat je de situatie in Amerika niet kan vergelijken met deze in België, aangezien in Amerika geen tussenkomst is van de ziekteverzekering. De meningen van de vrouwen en koppels waren eveneens verdeeld wanneer nagevraagd werd wat ze ervan vonden dat het aantal embryo’s dat kan teruggeplaatst worden bij vrouwen onder 39 jaar wel vaststaat. Dit werd bij 12 vrouwen en koppels bevraagd. De helft vond deze regelgeving goed. De terugbetaling van IVF heeft immers als consequentie dat men meerlingzwangerschap wil voorkomen en dat vinden deze vrouwen een zeer goede reden.
“Ja, ik snap het wel omdat uiteindelijk zitten wij wel in een enorme bevoorrechte positie dat er zo een terugbetaling is in ons land. Dus als dat dan de consequentie is dat inderdaad dat ze dan minder kans willen op vroeggeboorte, op meerlingen. Dan vind ik dat een zeer goede reden.”
De andere helft van de koppels vond het jammer dat het aantal embryo’s dat mag teruggeplaatst worden per poging bij vrouwen onder de 39 jaar wettelijk vast staat. Als reden wordt aangegeven dat het zonde is om één embryo terug te plaatsen wanneer je al die verse embryo’s hebt. Daarbij gaf één vrouw aan dat de kans zeer klein is dat beide embryo’s overleven wanneer twee of drie embryo’s worden teruggeplaatst. Maar ze voegt hieraan toe dat het logisch is dat dit bij jonge mensen vastligt aangezien hun slaagkansen hoger liggen. Eén vrouw reikte aan deze regelgeving een jammer gegeven te vinden aangezien zij zowel de behandeling voor als na de terugbetalingregel heeft doorgemaakt. Voor de terugbetaling had zij de mogelijkheid om twee embryo’s te laten terugplaatsen terwijl na de implementatie van terugbetaling slechts één embryo mocht teruggeplaatst worden. Het spreekt voor zich dat dit voor deze vrouw een teleurstelling was. Eén vrouw geeft dan ook het voorstel om naar de behandelingsgeschiedenis van het koppel te kijken, al begrijpt ze wel dat men meerlingzwangerschappen wil voorkomen. Een opmerkelijke vaststelling tijdens deze bevraging is dat drie mensen aangeven graag eens een tweelingzwangerschap te ervaren.
53
Hoofdstuk 4: Discussie, conclusie en aanbevelingen Er is getracht om via interviews die afgenomen werden bij Belgische vrouwen en koppels een zo goed mogelijk beeld te scheppen van hoe zij de IVF procedure ervaren. Naast het opzoekwerk aangaande de wetgeving rond IVF bleek over de invloed van de wetgeving op de ervaring van vrouwen slechts weinig onderzoek verricht te zijn. Toch laat het reeds uitgevoerde onderzoek belangrijke bevindingen zien. In dit hoofdstuk wordt getracht om de bevindingen uit de interviews te vergelijken met de bevindingen uit de literatuur. Op basis hiervan worden de belangrijkste bevindingen samengevat en bediscussieerd en worden aanbevelingen voor verder onderzoek aangehaald.
1. Discussie Belgische koppels die IVF behandeling ondergaan en ingevroren embryo’s hebben zullen geconfronteerd worden met de vraag wat ze met die embryo’s in de toekomst zullen doen. (Provoost, et al.,2009) Uit de literatuur blijkt dat een significant aantal patiënten de beslissing rond de bestemming van overtallige embryo’s moeilijk vindt. (Provoost, et al. 2009) Uit de interviews komt naar voor dat alle vrouwen en koppels het als positief ervaren wanneer hen gevraagd wordt wat ze met hun overtallige embryo’s zouden doen indien de bewaringstermijn van vijf jaar verstreken is. Toch vinden vijf vrouwen het moeilijk om een beslissing te maken inzake hun overtallige embryo’s. Als reden hiervoor werd gegeven dat het nog een ‘ver-van-mijn-bed-show’ is. En hoewel het bekend is dat de beslissing complex en moeilijk is blijkt uit het onderzoek van de Lacey (2007) dat slechts een minderheid van de koppels beslist om hiervoor psychosociale ondersteuning te zoeken. Nochtans geeft de wet aan om psychologische begeleiding aan te bieden zowel voor als tijdens de IVF procedure. (Wet van 6 juli 2007) Ook uit deze interviews blijkt het slechts een minderheid van de koppels (n = vier) te zijn die gebruik maken van de psychologische begeleiding. Toch wordt het door alle geïnterviewden als positief ervaren dat dit aangeboden wordt aangezien de IVF procedure een niet te onderschatten proces is. Uit de studie van Bangsbøll, et al. (2004) kwam naar voor de dat de bewaringtermijn van twee jaar door de koppels als te kort bevonden wordt. De bewaringtermijn voor ingevroren embryo’s in België daarentegen bedraagt vijf jaar. Dit met de mogelijkheid om verlenging aan te vragen (Bangsbøll, et al., 2004; Hammarberg & Tinney, 2006; Wet van 6 juli 2007). Uit
54
deze studie blijkt dat de bewaringstermijn door de meeste vrouwen en koppels (n = 11) als goed ervaren wordt. Wat opvalt, is dan vooral dat zij de bewaringstermijn op hun eigen situatie toepassen. Zij geven immers aan dat de tijd voldoende lang is om een aantal pogingen te kunnen ondergaan. Het zijn slechts enkelingen die stilstaan bij het feit dat de pogingen bij koppels niet altijd even vlot verlopen. Zij geven dan ook aan dat de bewaringstermijn langer zou mogen zijn indien de overlevingskans van de embryo’s dezelfde is. In deze studie werd ook gevraagd wat men vond van de bewaringstermijn van gameten. Dit werd in voorgaande studies nog niet uitgevoerd. De bewaringstermijn hiervoor bedraagt in België tien jaar. (Wet van 6 juli 2007) Dit wordt door de meeste koppels (n = negen) niet begrepen. Zij begrijpen niet waarom de bewaringstermijn voor gameten langer is dan voor embryo’s. Zij kijken niet verder dan hun eigen situatie waardoor ze de bewaringstermijn van tien jaar niet begrijpen. Vijf koppels begrijpen de termijn van tien jaar wel, daar zij aangeven dat dit waarschijnlijk wordt toegepast voor situaties zoals ziekte. Toch geeft nog één koppel aan dat ook deze termijn langer zou mogen zijn. Zij geven als voorbeeld dat tien jaar nog redelijk kort is wanneer je op 18 jarige leeftijd geconfronteerd wordt met kanker. Zoals in de meerderheid van de studies het geval is werd hier ook nagegaan wat men ervan vond om geconfronteerd te worden met het besluit in bestemming van overtallige embryo’s. Uit de interviews blijkt dat het grootste deel van de vrouwen en koppels (n = negen) hun overtallige embryo’s zou doneren aan wetenschappelijk onderzoek. Dit komt overeen met het onderzoek van Bangsbøll, et al. (2004), de Lacey (2007) en Hammarberg & Tinney (2006). De meest aangehaalde reden was omdat men donatie aan een ander koppel niet zag zitten ook al werd het hen wel gegund. Zoals ook blijkt uit de studie van Bangsbøll, et al. (2004) ligt dit aan het feit dat men niet met de gedachte zou kunnen leven zelf kinderloos te zijn terwijl ergens anders hun biologisch kind wordt opgevoed dat daarboven nog eens de broer of zus zou kunnen zijn van hun eigen kind. Daarnaast werd in de interviews ook door enkelen aangehaald dat ze zoveel moeite hadden moeten doen zodat opname in een programma voor embryodonatie uitgesloten was. Maar ook omdat men al kinderen had en men dus een idee heeft van hoe het embryo er zou kunnen uitzien. Andere redenen die aangehaald werden om te doneren aan wetenschappelijk onderzoek waren om de wetenschap vooruit te helpen, omdat men interesse had voor wetenschappelijk onderzoek of omdat men zijn eigen lichaam ook aan de wetenschap zou schenken. Dit komt overeen met de resultaten uit de studie van Hammarberg & Tinney (2006), Lyerly, et al. (2006) en Provoost, et al. (2009). Uit de interviews blijkt dat één vrouw liever een eicel zou doneren aan een ander koppel dan een 55
embryo. Hoewel dit maar door een enkeling gerapporteerd werd, werd dit resultaat ook waargenomen in de studie van Provoost, et al. (2009). Net zoals in de studie van de Lacey (2007) werd ook in deze studie door twee vrouwen aangehaald dat men het belangrijk vond om op de beslissing terug te komen. Dit had vooral te maken met het feit dat in de loop van de behandeling de gezinssituatie kan wijzigen. Volgens de Lacey (2007) zou de aan- of afwezigheid van een zwangerschap de keuze niet significant beïnvloeden. En hoewel dit in het interview slechts door twee vrouwen wordt aangehaald, geven zij duidelijk aan dat ze hun beslissing zouden willen herzien aangezien de gezinssituatie kan wijzigen. De optie opname in een programma voor embryodonatie wordt net als in de studie van de Lacey (2007) eerder door een klein percentage (= twee vrouwen) gekozen. De motivatie om te doneren was, net zoals in de studie van de Lacey (2007), om andere onvruchtbare koppels te helpen aangezien ze zelf ervaren hebben wat het is om geen kinderen te kunnen krijgen. De optie vernietiging was voor zes vrouwen en koppels uitgesloten. Dit was omdat men het embryo niet wou zien als een verspilling en wordt eveneens ondersteund in de studie van Hammarberg & Tinney (2006) en Provoost, et al. (2009). De vraag wat ze zouden doen met hun overtallige embryo’s in geval van scheiding, meningsverschil, wanneer één van de wensouders zou komen te sterven of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen wordt als positief ervaren. Men acht het goed dat met deze zaken niet al te los wordt omgesprongen. Zo wordt aangehaald, dat hierdoor discussie in de toekomst uitgesloten wordt. Toch vonden vier vrouwen dit moeilijk aangezien het je laat stilstaan bij dingen waar je nog niet wil aan denken. Naast vragen die reeds ondersteund werden door voorgaand onderzoek kwamen er ook vragen aan bod die niet eerder in de literatuur zijn opgenomen. Deze nieuwe inzichten staan hieronder vermeld. Vooraleer men overgaat tot terugplaatsing van een embryo dient wettelijk nagegaan te worden of beide ouders nog steeds instemmen met de terugplaatsing. (Wet van 6 juli 2007) Dat dit telkens weer gevraagd wordt is voor alle geïnterviewde vrouwen en koppels niet meer dan normaal en logisch, aangezien dit een beslissing is die je als koppel samen neemt. Daarenboven werd aangehaald dat er tussen een koppel veel kan veranderen tijdens de behandeling. Twee koppels beschouwden dit echter als een administratieve rompslomp. Zij stelden voor om de toestemming bijvoorbeeld één jaar te laten gelden en aan te geven 56
wanneer dit verandert. Daarnaast werd aan de vrouwen en koppels gevraagd wat zij vonden van de maximumleeftijd van 45 jaar bij vrouwen voor het terugplaatsen van embryo’s en gebruik van gameten. De meerderheid van de geïnterviewde personen (n = 10) vindt het goed dat er wettelijk een maximumleeftijd op staat. Hoewel één derde aangeeft hier nog niet echt bij stilgestaan te hebben. Als reden wordt zowel door vrouwen als mannen verwezen naar het kind. De overige vrouwen en koppels vinden de maximumleeftijd niet goed aangezien je daar moeilijk kan over beslissen als je zelf al kinderen hebt. Alsook omdat er steeds meer nieuw samengestelde gezinnen voorkomen of mensen die pas op latere leeftijd starten om hun kinderwens te vervolmaken. Eén vrouw stelt voor om rekening te houden met de menopauze van de vrouw aangezien dit bij de natuurlijke gang van zaken ook de termijn is waarop men niet meer zwanger kan worden. Aangezien de recente Wet van 6 juli 2007 aangeeft dat vrouwen en koppels eerst hun ingevroren embryo’s dienen op te gebruiken alvorens over te gaan tot nieuwe afnames van gameten om nieuwe embryo’s aan te maken werd in deze studie bevraagd wat men van deze regelgeving vond. De overgrote meerderheid (n = 11) van de vrouwen en koppels vindt het logisch dat men eerst de ingevroren embryo’s dient op te gebruiken. Als reden geven zij aan dat het voor hun lichaam een soort van herstelperiode is. Ze dienen niet al die hormonen te nemen en kunnen gewoon hun ingevroren embryo’s gebruiken. Dit was net voor twee vrouwen een reden om niet akkoord te zijn. Ze gingen er vanuit dat indien de embryo’s de ontdooiing niet overleefden, dit een verloren maand was. Hier werd mede aangehaald dat de kansen met verse eicellen en zaadcellen hoger ligt. Voor drie koppels was deze regelgeving logisch aangezien ze kinderen hadden uit ingevroren embryo’s of zwanger waren geweest via ingevroren embryo’s. Hoewel één vrouw er in het begin haar twijfels over had. Doordat sedert één juli 2003 in België wettelijk wordt voorzien in de terugbetaling van IVF mag per patiënt slechts een aantal embryo’s teruggeplaatst worden. Dit naargelang de leeftijd van de vrouw en de rangorde van de cyclus. Per vrouw worden zo zes IVF pogingen betaald door de ziekteverzekering. (Ombelet, et al., 2004) De helft van de 12 vrouwen die bevraagd werden vonden deze regelgeving goed. Men vindt het immers een goede reden om meerlingzwangerschappen te voorkomen. De andere helft vindt het jammer dat er slechts één embryo kan teruggeplaatst worden wanneer je al die verse embryo’s ter beschikking hebt. Een opmerkelijke vaststelling is dat drie mensen aangeven graag eens een tweelingzwangerschap 57
te ervaren. Zij zijn zich dus niet bewust van de nadelige effecten van een tweelingzwangerschap. De helft van de vrouwen geeft bovendien ook aan het jammer te vinden dat de wet een maximum aantal embryo’s oplegt bij vrouwen tussen 39 en 42 jaar. Zij reikten het ongeboren kind als reden aan. Ze waren van mening dat er diende rekening gehouden te worden met het kind en dat meerlingzwangerschap kan resulteren in prematuriteit. De andere helft van de geïnterviewden vond het logisch aangezien de kans op zwangerschap lager ligt bij vrouwen tussen 39 en 42 jaar of omdat zij dikwijls al ettelijke pogingen achter de rug hebben. Maar meer dan de helft van de vrouwen (n = negen) vindt het uitstekend dat er zes IVF pogingen per vrouw worden terugbetaald door de ziekteverzekering. Hoewel een aantal vrouwen aangeven dat er voor mensen die moeilijkheden hebben meer cycli zouden mogen terugbetaald worden. Men begreep echter wel dat de overheid ergens een limiet moest stellen en dat deze maatregel berust op wetenschappelijke studies. Toch blijkt de hoge kostprijs een reden te zijn om niet akkoord te gaan met het aantal IVF pogingen dat wordt terugbetaald. Deze mensen verwijzen dan vooral naar koppels die het financieel moeilijk hebben. Tot slot zijn er nog enkele kanttekeningen bij dit onderzoek. Er werd bij deze studie niet systematisch gevraagd aan de vrouwen en koppels wat de bestemming was van hun overtallige embryo’s indien de bewaringstermijn zou verstreken zijn, indien één van de wensouders zou overlijden, bij scheiding, bij meningsverschil of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissingen te nemen. Dit werd in de studie van Provoost, et al. (2009) wel systematisch bevraagd. Maar de besluitvorming over de overtallige embryo’s werd niet bevraagd op het tijdstip dat ze werkelijk de beslissing namen. (Provoost, et al., 2009) Waardoor er dus informatiebias kan ontstaan. Dit kan ook in deze studie het geval zijn. Hoewel hen op het hart werd gedrukt om voor het belang van de studie hun eerlijke mening te uiten, kunnen er toch sociaal wenselijke antwoorden optreden. Er moet bovendien een verschil gemaakt worden tussen wat mensen zeggen en wat men werkelijk als keuze geopteerd heeft. Overigens werd er in deze studie geen link gemaakt tussen het succes van de IVF behandeling en het hebben van kinderen in de keuze om te doneren. Noch werd gekeken naar de moeilijkheidsgraad over de beslissing van de overtallige embryo’s tussen koppels die kinderen hadden en koppels die geen kinderen hadden. Dit werd door de Lacey (2007) en Hammarberg & Tinney (2006) wel gedaan maar zonder significant verschil. Tot slot was het ook beter geweest om bij de vrouwen en koppels de leeftijd, scholingsgraad, het aantal kinderen en aantal IVF pogingen systematisch te bevragen om zo relaties aan te tonen. Nu zijn er enkel spontaan verkregen gegevens, zonder bevraging. 58
2. Conclusie De wetgeving van zes juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en gameten werd getoetst aan de praktijk. Hiervoor werd gekozen zodat nagegaan kon worden wat de invloed is van de wetgeving op de IVF ervaring. Uit de masterproef blijkt dat de meeste Belgische vrouwen en koppels bij hun keuze over de bestemming van hun overtallige embryo’s blijken te kiezen voor integratie in een wetenschappelijk onderzoeksprotocol. Ook uit de literatuur komt dit gegeven naar boven. Het is slechts een minderheid die kiest voor opname in een programma voor embryodonatie. De derde optie, vernietiging wordt door één derde van de vrouwen gezien als een verspilling van hun embryo’s. Net zoals in de literatuur aangegeven wordt, blijkt ook de beslissing over de bestemming van hun overtallige embryo’s voor één derde van de Belgische vrouwen en koppels moeilijk. De koppels dienen zich hierover uit te spreken aangezien evidence aangetoond heeft dat vele embryo’s ingevroren blijven zonder plannen voor verder gebruik. Misschien is het niet slecht om aan de vrouwen en koppels die zich dienen uit te spreken over hun bestemming nog eens duidelijk aan te brengen dat ze steeds beroep kunnen doen op psychologische begeleiding. En hoewel in deze studie niet nagevraagd werd of men begreep waarom er al een beslissing diende gemaakt te worden aangaande hun overtallige embryo’s kan het in de praktijk relevant zijn om dit duidelijk aan te geven. In België heeft men bovendien geopteerd voor een bewaringstermijn van vijf jaar voor ingevroren embryo’s. De termijn wordt door de meeste vrouwen en koppels als positief ervaren. Opvallend is dat de vrouwen en koppels steeds weer naar hun individuele situatie kijken. Het zijn slechts enkelen die stilstaan bij het feit dat niet iedere IVF poging bij iedereen even vlot verloopt. Dit geldt eveneens voor de bewaringstermijn van gameten. Verder heeft de masterproef nieuwe inzichten willen bekomen die nog niet door literatuur ondersteund werden. Hieruit blijkt dat koppels het logisch en normaal vinden dat ze bij iedere nieuwe terugplaatsing van een embryo dienen toestemming te geven. Bovendien heeft de wet ook geregeld dat de maximumleeftijd voor vrouwen voor het terugplaatsen van embryo’s of het gebruik van gameten vast staat op 45 jaar. Twee derden van de geïnterviewden vindt deze leeftijd goed. Opmerkelijk was dat veel vrouwen hier nog niet hadden bij stil gestaan aangezien zij nog lang niet tot deze leeftijdscategorie behoren. Het eerst opgebruiken van de ingevroren embryo’s alvorens over te gaan tot nieuwe afnames 59
van gameten om nieuwe embryo’s aan te maken wordt door de meerderheid van de geïnterviewden ondersteund. Toch is het niet onberedeneerd dat koppels aangeven hier niet mee akkoord te zijn. Hun redenering luidt dat er verloren maand kan optreden als de embryo’s de ontdooiing niet overleven. Als je slechts één of twee ingevroren embryo’s meer hebt is deze kans immers niet te verwaarlozen. Aangezien de terugbetalingregel nog vrij recent is en deze toch heel wat commotie heeft veroorzaakt werd ook nagegaan wat patiënten vinden van deze regelgeving. De helft van de 12 ondervraagden vond dit een goede maatregel om meerlingzwangerschappen te voorkomen. De andere helft vond dit een jammer gegeven. Opmerkelijk was dat drie koppels aangaven graag eens een tweelingzwangerschap te ervaren. Blijkbaar dient nog meer benadrukt te worden dat meerlingzwangerschappen nog altijd gepaard gaan met zowel neonatale als maternale complicaties. Echter meer dan de helft van de vrouwen en koppels is tevreden over de terugbetaling van zes IVF pogingen per vrouw. De meerderheid begrijpt dat men door deze regel meerlingzwangerschappen wil voorkomen en staat hier dan ook achter.
3. Aanbevelingen Deze masterproef heeft zich beperkt tot het bevragen van de patiënten in verband met de recente wetgeving. Naar de toekomst toe kan het interessant zijn om een idee te krijgen over wat hulpverleners vinden van deze wetgeving. Zij kunnen uit hun praktijkervaring aangeven wat beter of strikter zou kunnen toegepast worden. Verder is het opmerkelijk dat een deel van de informatie over de wettelijke regelgeving rond IVF bij mensen verloren gaat na het gesprek met hun behandelende arts. Daarom kan het belangrijk zijn dat de vroedvrouw na de consultatie nagaat in hoeverre de koppels de informatie begrepen hebben en waar er nog vragen zijn. Daarnaast is het bizar dat enerzijds wordt gevraagd wat men met de overtallige embryo’s zou doen in geval dat de bewaringstermijn verstreken is en dat anderzijds gevraagd wordt wat men zou doen bij andere omstandigheden (zoals scheiding). Net zoals Nys & Wuyts (2007) aangeven, lijkt het logisch dat als één van de omstandigheden zich voordoet, het gemeenschappelijke ouderschapsproject ophoudt. Men zou dan de embryo’s de bestemming kunnen geven die door de ouders gekozen werd moest de bewaringstermijn verstreken zijn. Tot slot is het misschien niet slecht om rekening te houden met de suggestie van twee mannen die meedelen dat hun mening over de terugbetaling van zes IVF cycli afhangt van het aantal eicellen dat tijdens één cyclus kan bevrucht worden.
60
Literatuurlijst
Boeken DeCherney, A.H., & Nathan, L. (2007a). Chapter 55: Infertility: In Vitro Fertilization & Related Techniques. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition. United States: The MacGraw-Hill Companies. DeCherney, A.H., & Nathan, L. (2007b). Chapter 58: Assisted Reproductive Technologies: In Vitro Fertilization & Related Techniques. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, 10th Edition. United States: The MacGraw - Hill Companies. Nys, H., & Wuyts, T. (2007). De wet betreffende de medisch begeleide voortplanting: Commentaar op de Wet van 6 juli 2007. Antwerpen: Oxford Intersentia. Schorge J.O., Schaffer J.I., Halvorson L.M., Hoffman B.L., Bradshaw K.D., Cunningham F.G. (2008). Chapter 19: Evaluation of the Infertile Couple, Williams Gynecology. United States: The McGraw-Hill Companies.
Wetteksten Koninklijk Besluit van 15 februari 1999a houdende vaststelling van de normen waaraan de zorgprogramma’s “reproductieve geneeskunde” moeten voldoen om erkend te worden, gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 25 maart 1999. Koninklijk Besluit van 15 februari 1999b betreffende de kwalitatieve toetsing van de medische activiteit in de ziekenhuizen, gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 25 maart 1999. Koninklijk Besluit van 15 februari 1999c tot vaststelling van de lijst van zorgprogramma’s zoals bedoeld in artikel 9ter van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987 en tot aanduiding van de artikelen van de wet op de ziekenhuizen die op 61
hen van toepassing zijn, gepubliceerd in het Belgisch Staatblad van 25 maart 1999. Wet van 6 juli 2007 betreffende de medische begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en de gameten, gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad van 17 juli 2007.
Artikels Bangsbøll, S., Pinborg, A., Andersen, C.Y., & Andersen, A.N. (2004). Patients’ attitudes towards donation of surplus cryopreserved embryos for treatment or research. Human Reproduction, Vol. 19, No. 10, pp. 2415-2419 de Lacey, S. (2007). Patients’ attitudes to their embryos and their destiny: social conditioning? Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology, Vol. 21, No. 1, pp. 101-112. Fiddelers, A.A.A., van Montfoort, A.P.A., Dirksen, C. D., Dumoulin, J.C.M., Land, J.A., Dunselman, G.A.J., Janssen, J.M., Severens, J.L., & Evers, L.H. (2006). Single versus double embryo transfer: cost-effectiveness analysis alongside a randomized clinical trial. Human Reproduction, Vol.21, No.8, pp. 2090-2097. Gerris, J.M.R. (2005). Single embryo transfer and IVF/ICSI outcome: a balanced appraisel. Human Reproduction Update, Vol. 11, No. 2, pp. 105-121. Hammarberg, K., & Tinney, L. (2006). Deciding the fate of supernumerary frozen embryos: a survey of couples’ decisions and the factors influencing their choice. Fertility and Sterility, Vol. 86, No. 1, pp. 87-91. Hartshorne, G. (2008). Thirty years of IVF. Human Fertility,11:2, pp. 77-83. Lyerly, A.D., Steinhauser, K., Namey, E., Tulsky, J.A., Cook-Deegan, R., Sugarman, J., Walmer, D., Faden, R., & Wallach, E. (2006). Factors that affect infertility patients’decisions about disposition of frozen embryos. Fertility and Sterility, Vol. 85,
62
No. 6, pp. 1623-1630. Ombelet, W., De Sutter, P., Van der Elst, J., & Martens, G. (2005). Multiple gestation and infertility treatment: registration, reflection and reaction – the Belgian project. Hunman Reproduction Update, Vol.11, No.1, pp. 3-14. Pandian, Z., Templeton, A., Serour, G., & Bhattacharya, S. (2005). Number of embryor for transfer after IVF and ICSI: a Cochrane Review. Human Reproduction, Vol. 20, No. 10, pp. 2681-2687. Peddie, V.L., Porter, M., Van Teijlingen, E. & Bhattacharya, S. (2006). Research as a therapeutic experience? An investigation of women's participation in research on ending IVF treatment. Human Fertility, 9(4), pp. 231-238. Provoost, V., Pennings, G., De Sutter, P., Gerris, J., Van de Velde, A., De Lissnyder, E., & Dhont, M. (2009). Infertility patient’s beliefs about their embryos and their disposition preferences. Human Reproduction, Vol. 1, No.1, pp. 1-10. van Montfoort, A.P.A., Fiddelers, A.A.A., Land, J.A., Dirksen, C.D., Severens, J.L., Geraedts, J.P.M., Evers, J.L.H., & Dumoulin, J.C.M. (2007). eSET irrespective of the availability of a good-quality embryo in the first cycle only is not effective in reducing overall twin pregnancy rates. Human Reproduction, Vol. 22, No.6, pp. 1669-1674.
Corporatieve auteur Studiecentrum voor Perinatale Epidemiologie (2007). Perinatale activiteiten in Vlaanderen 2007. Brussel.
Internetsite Vlaamse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie [VVOG] (2004). Preventie van meerlingzwangerschap na non-IVF zwangerschap. Affligem: wetenschappelijke vergadering. Opgehaald 01 oktober, 2008 van http://www.vvog.be.
63
Vandenbroucke, F. (2003, juni 16). Omzendbrief voor de ziekenhuizen. Opgehaald juli 15, 2008 van http://oud.frankvandenbroucke.be Belgian Register for Assisted Procreation (2006). Report 2006 of the College of Physicians in Reproductive Medicine. Opgehaald maart 28, 2008 van http://www.belrap.be/
Onuitgegeven werken De Sutter, P. (2005). Algemene en gynaecologische pathologie en subfertiliteit: Medische, ethische, juridische en psychologische aspecten van subfertiliteit. Gent: onuitgegeven cursus Arteveldehogeschool. Grypdonck, M. (2008). Algemene methodologie van wetenschappelijk onderzoek partim II. Niet gepubliceerde cursus, Schakelprogramma tot master in de verpleegkunde en vroedkunde, Universiteit Gent.
64
Bijlagen Bijlage 1: Model van aanvraagformulier MODEL VAN AANVRAAGFORMULIER
Tav de geneesheer adviseur van de verzekeringsinstelling.
Geachte Ik, ondergetekende bevestig dat na grondige diagnostische oppunt stelling bij Mevr. ……………………… een indicatie voor IVF werd gesteld. Mag ik U dan ook verzoeken hiervoor toestemming te willen verlenen, en dit voor een maximum van 6 cycli. Met collegiale hoogachting,
Dr. …………………………………. Gynaecoloog verbonden aan het centrum erkend voor het zorgprogramma “reproductieve geneeskunde” B ………………………………………..
65
Bijlage 2: Informed consent en toestemmingsformulier
Informatiebrief voor de deelnemers aan het interview 1 Titel van de studie: De titel van de studie is de volgende:”De organisatie van de IVF centra”.
2 Doel van de studie: Men heeft u gevraagd om deel te nemen aan het interview. Dit interview is een onderdeel van de masterproef van Laurence Buekens voor het behalen van master in de verpleegkunde en vroedkunde. Ik neem dit interview af om een beeld te krijgen van hoe u als vrouw de IVF procedure ervaart. Alsook om na te gaan wat de invloed is van de wet van 6 juli 2007 betreffende de medisch begeleide voortplanting en de bestemming van de overtallige embryo’s en gameten op u ervaring van IVF.
3 Beschrijving van de studie: Het interview wordt niet enkel bij u afgenomen maar ook bij andere vrouwen die behandeld worden op de dienst fertiliteit in het UZ Gent. Voor de rekrutering van patiënten zal de behandelende arts u vragen of u wil meewerken aan het interview. U bent uiteraard vrij om te kiezen. De gemaakte keuze zal geen nadelen hebben voor u verdere behandeling. Als u er geen bezwaren mee hebt, zal het interview worden opgenomen op dictafoon. Dit dient enkel voor de juiste interpretatie van de antwoorden. De verwerking van uw antwoorden zal anoniem gebeuren. Na verwerking van de data van de interviews, zullen de opnames vernietigd worden
4 Wat wordt verwacht van de deelnemer? Voor het welslagen van de studie, is het belangrijk dat u naar eigen waarheid, mening, ervaring de vragen beantwoordt zodat ik een zicht krijg op hoe vrouwen de IVF procedure ervaren.
66
5 Deelname en beëindiging: De deelname aan deze studie vindt plaats op vrijwillige basis. Wat wil zeggen dat u niet verplicht bent om deel te nemen. U kan weigeren om deel te nemen aan de studie zonder dat u hiervoor een reden moet opgeven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op uw verdere relatie en/of behandeling met de onderzoeker of de behandelende arts. Als u deelneemt, wordt u gevraagd het toestemmingsformulier te tekenen.
6 Procedures: De behandelende arts zal vragen of u wil meerwerken aan een interview. U hebt het recht om al dan niet in te stemmen met het interview. Het interview zal op dictafoon worden opgenomen en zal anoniem verwerkt worden in de masterproef. De vragen zullen betrekking hebben met hoe u, als vrouw, de IVF procedure ervaart.
7 Risico’s en voordelen: Aan het al dan niet deelnemen aan de studie zijn noch risico’s noch voordelen aan verbonden. Deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan dit ziekenhuis en wordt uitgevoerd volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan klinische studies. In geen geval dient u de goedkeuring door de Commissie voor Medische Ethiek te beschouwen als een aanzet tot deelname aan deze studie. De onderzoeker voorziet in een vergoeding en/of medische behandeling in het geval van schade en/of letsel tengevolge van deelname aan de studie. Voor dit doeleinde is een verzekering afgesloten met foutloze aansprakelijkheid conform de wet inzake experimenten op de menselijke persoon van 7 mei 2004. Op dat ogenblik kunnen uw gegevens doorgegeven worden aan de verzekeraar. U hebt het recht op elk ogenblik vragen te stellen over de mogelijke en/of gekende risico’s, nadelen van deze studie. Als er in het verloop van de studie gegevens aan het licht komen die een invloed zouden kunnen hebben op uw bereidheid om te blijven deelnemen aan deze studie, zult u daarvan op de hoogte worden gebracht.
67
8 Kosten: Uw deelname aan deze studie brengt geen extra kosten mee voor u.
9 Vergoeding: Er wordt geen vergoeding voorzien voor de deelnemers.
10 Vertrouwelijkheid: In overeenstemming met de Belgische wet van 8 december 1992 en de Belgische wet van 22 augustus 2002, zal u persoonlijke levenssfeer worden gerespecteerd en zal u toegang krijgen tot de verzamelde gegevens. Elk onjuist gegeven kan op uw verzoek verbeterd worden. Vertegenwoordigers van de opdrachtgever, auditoren, de Commissie voor Medische Ethiek en de bevoegde overheden hebben rechtstreeks toegang tot uw dossiers om de procedures van de studie en/of de gegevens te controleren, zonder de vertrouwelijkheid te schenden. Dit kan enkel binnen de grenzen die door de betreffende wetten zijn toegestaan. Door het toestemmingsformulier, na voorafgaande uitleg, te ondertekenen stemt u in met deze toegang. Als de resultaten van de studie worden gepubliceerd, zal uw identiteit vertrouwelijke informatie blijven.
11 Contactpersoon Als er letsel optreedt tengevolge van de studie, of als u aanvullende informatie wenst over de studie of over uw rechten en plichten, kan u in de loop van de studie op elk ogenblik contact opnemen met: Prof. Dr. Petra De Sutter Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen De Pintelaan 185 P3 9000 Gent Tel: 09 332 37 50 09 332 31 39 Fax: 09 332 49 72 E-mail:
[email protected]
68
Prof. Dr. Christiaan Decoster Directeur-generaal
Federale
Overheidsdienst
Volksgezondheid,
Veiligheid
van
de
Voedselketen en leefmilieu Victor Hortaplein 40, bus 10 1060 Brussel Tel: 02/524 85 00 E-mail:
[email protected]
69
Toestemmingsformulier Ik, _________________________________________ heb het document “Informatiebrief voor de deelnemers aan het interview” met als voettekst “Informed Consent dd. 24 december 2008” pagina 1 tot en met 4 gelezen en er een kopij van gekregen. Ik stem in met de inhoud van het document en stem ook in deel te nemen aan de studie. Ik heb een kopij gekregen van dit ondertekende en gedateerde formulier voor “Toestemmingsformulier”. Ik heb uitleg gekregen over de aard, het doel en de te voorziene effecten van de studie en over wat men van mij verwacht. Ik heb uitleg gekregen over de mogelijke risico’s en voordelen van de studie. Men heeft me de gelegenheid en voldoende tijd gegeven om vragen te stellen over de studie, en ik heb op al mijn vragen een bevredigend antwoord gekregen. Ik stem ermee in om volledig samen te werken met de toeziende onderzoeker. Men heeft mij ingelicht over het bestaan van een verzekeringspolis in geval er letsel zou ontstaan dat aan de studieprocedures is toe te schrijven. Ik ben me ervan bewust dat deze studie werd goedgekeurd door een onafhankelijke Commissie voor Medische Ethiek verbonden aan het UZ Gent en dat deze studie zal uitgevoerd worden volgens de richtlijnen voor de goede klinische praktijk (ICH/GCP) en de verklaring van Helsinki, opgesteld ter bescherming van mensen deelnemend aan experimenten. Deze goedkeuring was in geen geval de aanzet om te beslissen om deel te nemen aan deze studie. Ik mag me op elk ogenblik uit de studie terugtrekken zonder een reden voor deze beslissing op te geven en zonder dat dit op enigerlei wijze een invloed zal hebben op mijn verdere relatie met de onderzoeker. Indien ik toegang wil tot mijn gegevens, zal ik mij richten tot de toeziende onderzoeker, die verantwoordelijk is voor de verwerking. Ik begrijp dat auditors, vertegenwoordigers van de opdrachtgever, de Commissie voor Medische Ethiek of bevoegde overheden, mijn gegevens mogelijk willen inspecteren om de verzamelde informatie te controleren. Door dit document te ondertekenen, geef ik toestemming voor deze controle. Bovendien ben ik op de hoogte dat bepaalde gegevens doorgegeven worden aan de opdrachtgever. Ik geef hiervoor mijn toestemming, zelfs indien dit betekent dat mijn gegevens doorgegeven worden aan een land buiten de Europese Unie. Ten alle tijden zal mijn privacy gerespecteerd worden.
70
___________________________________________________________________________ Ik ben bereid op vrijwillige basis deel te nemen aan deze studie Naam van de vrijwilliger:__________________________________________ De vrijwilliger(s) stemde(n) toe om deel te nemen door zijn/haar persoonlijke gedateerde handtekening(en) te plaatsen. Datum: _________________________________ Handtekening:
71
Bijlage 3: Gegevens van de deelnemers aan het interview
Participanten Vrouw
Leeftijd van de vrouw
1 2
Vrouw
35 jaar
3
Vrouw
4
Man en vrouw
35 jaar
5
Vrouw
28 jaar
6
Vrouw
7
Man en vrouw
32 jaar
8
Vrouw
28 jaar
9
Man en vrouw
IVF
kinderen Geen kinderen Geen kinderen 2 kinderen
Geen kinderen Geen kinderen 1ste keer IVF
Geen kinderen 1 kind
1ste keer IVF
3 kinderen
10 Man en vrouw 11 Man en vrouw
1 kind via IVF
12 Man en vrouw 13 Man en vrouw
39 jaar
2 kinderen
14 Vrouw 15 Man en vrouw
1 kind 1ste keer IVF
Man heeft 1 kind uit voorgaande relatie
72
Bijlage 4: Interviewleidraad: eerste en laatste versie Eerste versie •
Hoe is uw ervaring met IVF tot nu toe geweest?
•
De wet voorziet dat de maximumleeftijd voor vrouwen 45 jaar is voor implantatie van embryo’s of de inseminatie met gameten (vrouwelijke gameten= eicellen; mannelijke gameten= zaadcellen). Vindt u dit goed of slecht?
•
Het fertiliteitscentrum biedt jullie psychologische begeleiding voor en tijdens het medisch begeleide voortplantingsproces. Vindt u dit goed of slecht?
•
Volgens de wet van 6 juli 2007 mag er niet worden overgegaan tot nieuwe afnamen van gameten om andere embryo’s aan te maken zolang de wensouder(s) nog beschikken over overtallige embryo’s die zijn ingevroren met het oog op een latere kinderwens. Vindt u dit goed of slecht?
•
De bewaring van embryo’s die werden ingevroren met de bedoeling van een bestaande of latere kinderwens is 5 jaar. Vindt u dit goed of slecht?
•
De bewaring van gemeten door invriezing voor een bestaande of latere kinderwens bedraagt 10 jaar. Vindt u dit goed of slecht?
•
U moet zich over de bestemming van embryo’s uitspreken indien de wettelijk bepaalde termijn voor de bewaring door invriezing verstreken is. (integratie in wetenschappelijk onderzoek, vernietiging, opname in programma voor embryodonatie) Vindt u het goed of slecht dat u hierover dient te beslissen?
•
Vooraleer enige inplanting van embryo’s plaatsvindt, moeten het fertiliteitscentrum en de wensouders voorzien in de bestemming van de embryo’s (die door invriezing bewaard zijn) indien één van de wensouders overlijdt, bij scheiding, bij meningsverschil of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om
73
beslissingen te nemen. Vindt u het goed of slecht dat u hierover op voorhand moet nadenken? •
Vooraleer er een nieuwe inplanting van embryo’s plaats vindt moeten, in het geval van een paar, beide wensouders instemming geven. Vindt u het goed of slecht dat u deze instemming dient te geven?
•
Er wordt geen maximum opgelegd inzake het aantal verse embryo’s dat mag teruggeplaatst worden bij vrouwen > 39 jaar en ≤ 42 jaar. Zou het beter zijn moest hierbij ook een maximum worden opgelegd per cycli?
Laatste versie •
Hoe is uw ervaring met IVF tot nu toe geweest?
•
De wet voorziet dat de maximumleeftijd voor vrouwen 45 jaar is voor het terugplaatsen van embryo’s of de inseminatie met gameten (vrouwelijke gameten= eicellen; mannelijke gameten= zaadcellen). Wat vindt u van die maximumleeftijd van 45 jaar.
•
Het fertiliteitscentrum biedt jullie psychologische begeleiding aan tijdens uw IVF procedure. Wat vindt u ervan dat dit aangeboden wordt?
•
Volgens een recente wet van 6 juli 2007 mag er niet worden overgegaan tot nieuwe afnamen van eicellen of zaadcellen om andere embryo’s aan te maken zolang u nog beschikt over ingevroren embryo’s. Vindt u dit goed?
•
De bewaring van ingevroren embryo’s bedraagt 5 jaar. Wat vindt u hievan?
•
De bewaring van eicellen en zaadcellen door invriezing bedraagt 10 jaar. Wat vindt u hiervan?
•
In geval dat u ingevroren embryo’s hebt dient u ook te beslissen wat u met uw embryo’s zou doen indien de bewaringstermijn van vijf jaar verstreken is. Dus of u ze
74
zou integreren in wetenschappelijk onderzoek of vernietiging of zou doneren aan een ander koppel. Vindt u het goed dat u hierover dient te beslissen? •
In geval dat u ingevroren embryo’s hebt dient u ook te beslissen wat u met uw embryo’s zou doen indien één van de wensouders zou komen te sterven, bij scheiding, bij meningsverschil of wanneer één van de wensouders definitief niet meer in staat is om beslissen. Wat vindt u hiervan dat u op voorhand dient na te denken?
•
Vooraleer er een nieuwe inplanting van embryo’s plaats vindt moeten beide ouders toestemming geven. Wat vindt u hiervan?
•
Er wordt door de wet geen maximum opgelegd inzake het aantal embryo’s dat mag teruggeplaatst worden bij vrouwen > 39 jaar en ≤ 42 jaar. Zou het beter zijn moest hierbij ook een maximum worden opgelegd per cycli?
•
Wat vindt u ervan dit het aantal embryo’s wel vast ligt bij vrouwen jonger dan 39 jaar?
•
Wat vindt u ervan dat er zes IVF pogingen per vrouw worden terugbetaald door de ziekteverzekering?
75
