De Huisarts: Thuis in Ouderengeneeskunde Themasoos 21 november 2013 Cora van der Velden Anneke Dalinghaus
KOMPLEET Ketenzorg Kwetsbare Ouderen
Miljoen ouderen straks kwetsbaar (ED 4-2-11 nav rapport SCP)
Maaltijd voorziening
kno arts
audicien neuroloog geriater
Verpleeg psycholoog huis
Dag Behandeling /opvang
GGzE Podo therapie
thuiszorg
Ver zorgings huis
opticiën
diëtist
poh
diëtist
huisarts oudere
Logo pedie
Alzheimer Internist café Ouderen geneeskunde oogarts
apotheek alarmering
SO
FT
ZTB
Ergo mantelzorg therapie MEE
UVIT POZOB
ciz WMO
MW
WVP
CZ
ZPG
Vrijwillige thuiszorg Cardioloog
tandarts ZONMW
Probleemstelling Hoe komen we tot samenhangende en effectief samenwerkende teams die zorgen dat “kwetsbare ouderen zolang mogelijk in optimale gezondheid in hun voorkeursomgeving laten wonen en de regie over hun eigen gezondheid te verstevigen” (missie Kompleet)
Kompleet • Ketenzorg ouderen met partners in laagdrempelige eerstelijns thuiszorg
Ketenpartners • • • • • • • • •
PoZoB, DOH, SGE Geriatrisch Netwerk regio ZuidOost: Geriaters Zuidzorg Zorgketen Dementie Steunpunt Mantelzorg de Kempen Archipel Valkenhof Lumensgroep Simac Techniek
Later aangesloten partners • • • • • • • • • •
Vitalis, land van Horne, de zorgboog, RSZK, Savantzorg, Novicare Buurtzorg Palladijn Zorgketen Helmond, Topergo GGzE Netwerk Ouderenzorg de Kempen Quartz Swove
Ketenzorgpartners • • • • • • • • • •
Huisarts POH-OZ WVP thuiszorg Fysiotherapeut Ergotherapeut Maatschappelijkwerker Zorgtrajectbegeleider Dementie Specialist Oudengeneeskunde Klinisch Geriater en Internist Ouderengeneeskunde WMO-consulent
Kwetsbaarheid • Verlies aan somatisch,psychische en sociale vitaliteit • Verlies van regie over het eigen leven • kwetsbaarheid ≠ multimorbiditeit
Ouderenzorg = complexe zorg • Complexe problematiek van de oudere
case-complexity • Zorg aan oudere is vaak complex
care-complexity
Pijlers van project Kompleet • • • •
Vroegdiagnostiek Goede coördinatie van zorg Polyfarmacie (juist medicijngebruik) Transferzorg
Casus Mw. Oudje • • • • • • •
89 jarige vrouw, weduwe sedert 15 jaar Woont zelfstandig in seniorenwoning 6 kinderen 1 recent overleden Slechthorend Diabetes Mellitus, Hartfalen Mammacarcinoom Loopt met rollator
Signalering kwetsbare oudere Casefinding ↓ POH/HA ↓ Huisbezoek POH Trazag ↓ ProbleemInventarisatie volgens SFMPC ↓ POH-HA-SO-WVP-ZTB (EKT) ↓ Zorgbehandelplan (MDO)
Trazag start document
Probleeminventarisatie • • • • •
S F M P C
somatiek functioneren maatschappelijk psyche communicatie
Probleeminventarisatie • S • F
somatiek
DM
functioneren
ADL loopt met rollator Medicatie inname
• M • P
maatschappelijk
eenzaamheid
psyche
cognitieve problemen (MMSE 22/30)
• C
communicatie
slechthorend
Zorgbehandelplan probleem
doel
Actie Huisartsen zorg
Ontregeling DM
Verbeteren DMinstelling
POH
Medicatieinname
Juiste medicatieinname
HA
ADL/ Slechte verzorging Cognitieve stoornisen/ eenzaamheid
Actie Ketenpartners
evaluatie
1 mnd
Apotheek Baxter
1 mnd
Verbeteren zorg
thuiszorg
1 mnd
Verminderen POH eenzaamheid
dagopvang
3 mnd
Cyclus van evaluatie en begeleiding en behandeling
evaluatie
behandeling
begeleiding
Rol POH-ouderenzorg • Probleeminventarisatie • Opstellen zorgbehandelplan • Case-management: - monitoren ziekte beloop (vinger aan de pols) - begeleiding en ondersteuning (persoonlijke coach) - zorgcoördinatie ( juiste hulp op juiste moment, afgestemd ) - ondersteuning mantelzorg
Transferzorg • Overdracht van belangrijkste patiëntengegevens van eerste naar tweede lijn (visaversa) • Huisarts weet wie kwetsbaar is • Ziekenhuis moet screenen op kwetsbaarheid (VMS) • Zorgcoördinator 1e lijn - 2e lijn
Overdrachtsformulier kwetsbare ouderen • • • • •
Fax Als bijlage bij verwijzing zorgdomein Geriater/ transferVP inzage in Care2u Zorgmail E-overdracht
KOMPLEET, zorgeloos oud worden ?
