Vaktherapie Nederlands Jeugdinstituut
Cora Bartelink Leonieke Boendermaker Elke van der Vliet
Infolijn t (030) 230 65 64 i www.nji.nl
November 2013
Vaktherapie is een veelgebruikte methode bij allerlei problemen en stoornissen. Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar vaktherapie. Daarnaast is het beschikbare onderzoek vaak van matige kwaliteit. Wel zijn de eerste resultaten hoopgevend en lijkt vaktherapie een bruikbare en effectieve methode om problemen en stoornissen bij jeugdigen te verminderen. In het bijzonder geldt dit voor muziektherapie als middel om bij jeugdigen met autisme communicatievaardigheden te verbeteren en sociaal gedrag te stimuleren, en voor dramatherapie in het verminderen van angstig, depressief en teruggetrokken gedrag. Vaktherapie is een vorm van behandeling waarmee hulpverleners pogen de ontwikkeling en veranderingen op gang te brengen bij personen met psychische problemen of stoornissen. Binnen de Vaktherapie zijn verschillende vormen te onderscheiden: muziektherapie, dramatherapie, beeldende therapie en dans- en bewegingstherapie. Smeijsters (2008) stelt in het Handboek Creatieve Therapie dat de vaktherapeut met behulp van activiteiten die ontleend zijn aan kunstvormen een beroep doet op de emotionele en zintuiglijke beleving van cliënten. Diverse onderzoekers stellen dat vaktherapie in de behandeling van jeugdigen veel gebruikt wordt (Gold, Voracek & Wigram, 2004). Zo zijn vaktherapeuten te vinden binnen de geestelijke gezondheidszorg, de jeugdhulpverlening, het speciaal onderwijs, de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking, de forensische zorg, de verslavingszorg, gevangenissen en justitiële jeugdinrichtingen, de hulpverlening aan slachtoffers van delicten, de hulpverlening aan oorlogsslachtoffers en in het vluchtelingenwerk (Smeijsters, 2008). Exacte gegevens over het aantal jeugdigen dat een vorm van vaktherapie krijgt, zijn echter niet bekend. In Nederland zijn ongeveer 1200 vaktherapeuten werkzaam (Hutschemaekers & Neijmeijer, 1998). Daarnaast blijken jaarlijks circa 400 à 500 studenten met een opleiding tot vaktherapeut te 1 beginnen, van wie er tussen de 200 en 300 afstuderen. In eerdere stukken gepubliceerd door het Nederlands Jeugdinstituut werd de term creatieve therapie voor deze vorm van hulpverlening gehanteerd. De huidige term vaktherapie is afkomstig uit de samenvoeging van de vijf verschillende beroepsverenigingen namelijk, muziek-, drama, beeldende-, dans-en als laatste psychomotorische therapie . De term ‘creatieve therapie’ is internationaal wel gangbaar. Om de laatste stand van zaken rond de effectiviteit van vaktherapie en de werkzame bestanddelen weer te geven hebben we een literatuursearch uitgevoerd in een aantal elektronische zoekmachines
1
http://www.azwinfo.nl/index2.php?page=dataframe4&tabel=2, mei 2009.
1
zoals PsychINFO voor onderzoek uit de psychologie en aanverwante terreinen, Cochrane Collaboration, voor onderzoek gericht op gezondheidszorg, en Campbell Collaboration. In eerste instantie heeft de search zich gericht op reviews en meta-analyses. Omdat de resultaten hiervan beperkt waren, is ook primair onderzoek opgenomen dat aan bepaalde kwaliteitscriteria voldeed. Uit het overzicht van onderzochte interventies blijkt dat er slechts vijf meta-analyses, vijf reviews en acht kwalitatief goede primaire studies op dit terrein gevonden zijn. Nederlands onderzoek naar de effectiviteit van vaktherapie is niet bekend. Dit document biedt een overzicht van wat er momenteel (internationaal) bekend is over de werkzaamheid van vaktherapie. In paragraaf 1 gaan we nader in op de verschillende typen vaktherapie. Wat zijn over het algemeen de doelen en wat doet een vaktherapeut? In paragraaf 2 zetten we de kenmerken van de onderzoeken op een rij. Omdat er weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan is naar de behandeling van jeugdigen met een vorm van vaktherapie, is ervoor gekozen om uitgebreid in te gaan op alle gevonden overzichtsstudies en primaire onderzoeken. Dit laat zien hoe specifiek de kennis is omtrent de effectiviteit van vaktherapie en voorkomt dat te sterke conclusies worden getrokken. In paragraaf 3 komen de uitkomsten aan de orde. We sluiten af met een concluderende paragraaf.
1. Vak therapie nader omschreven Vaktherapie is een verzamelnaam voor uiteenlopende therapievormen, waarmee hulpverleners een veelheid aan doelen nastreven. Het Handboek voor Creatieve Therapie (Smeijsters, 2008) noemt als doelen het terugdringen van een stoornis, het verminderen van de gevolgen van een stoornis, het op gang brengen van een gestagneerde ontwikkeling, het voorkomen van achteruitgang in het functioneren, het verwerken van of leren omgaan met problemen en het verbeteren van psychosociaal functioneren. Een vaktherapeut probeert psychische processen te beïnvloeden en maakt daarvoor gebruik van verschillende werkvormen: muziek, drama, beeldende materialen of dans en beweging. De cliënt kan met behulp van dit middel zijn problemen uitdrukken, bewerken en beïnvloeden. Wanneer het creatieve vermogen van een cliënt toeneemt, is dit een teken van psychische gezondheid (Smeijsters, 2008). Vaktherapie is geïndiceerd bij cliënten die zintuiglijk ingesteld zijn, moeite hebben om contact met hun eigen gevoelens en belevingswereld te maken, moeizaam verbaal communiceren of juist heel verbaal ingesteld zijn en ‘praten en rationalisering’ als afweermechanisme gebruiken (Gold, et al., 2004; Smeijsters, 2008). Uit het Handboek voor Creatieve Therapie blijkt dat de vaktherapie haar inspiratie ontleent aan uiteenlopende psychotherapeutische stromingen. Smeijsters noemt onder andere de psychoanalyse, (cognitieve) gedragstherapie, cliëntgerichte therapie - ook wel non-directief of rogeriaans genoemd en gestalttherapie. Daarnaast hebben ook diverse kunstzinnige stromingen en theorieën invloed op de inhoud en vormgeving van de therapie. Een helder veranderingsmodel voor vaktherapie bestaat op dit moment nog niet. Elke vorm van vaktherapie kent daardoor vele varianten. De variaties lijken voor een deel afhankelijk te zijn van de voorkeur, ervaring en opleiding van de therapeut.
2
1.1 Muziektherapie Muziektherapie is een interventie waarin de therapeut het welzijn van de cliënt helpt bevorderen door middel van muzikale ervaringen. Uitgangspunt is dat muziek in staat is om gevoelens uit te lokken door middel van symbolisering, associatie, analogie en activering van het lichaam. Van symbolisering is sprake als de muziek symbool staat voor een ding, persoon, gebeurtenis of ervaring met een diepere inhoud waaraan de cliënt op een andere manier nog niet adequaat uitdrukking heeft kunnen geven. Muziek is in staat herinneringen uit het verleden van een cliënt op te roepen door associaties die hij met muziek heeft. Van analogie is sprake als muziekelementen zoals dynamiek, tempo, ritme en melodie een directe afspiegeling zijn van de gemoedstoestand van de cliënt. Muziek zet mensen aan om te bewegen, waardoor zij hun gevoelens via deze lichamelijke expressie opnieuw kunnen beleven. Muziek zou cliënten helpen informatie te structureren, omdat muziek geen losse opeenstapeling van elementen is, maar geordend is (Gold, Wigram & Elefant, 2006; Smeijsters, 2008). Muziektherapeuten gebruiken muziek om zelfbewustzijn en bewustzijn van cliënten voor anderen te vergroten, communicatievaardigheden te verbeteren en het zelfconcept van het kind te verbeteren door een vaardigheid te leren waarmee het anderen kan helpen (Gold, Wigram & Elefant, 2006; Sausser & Waller, 2006). Sausser en Waller (2006) menen dat in de behandeling van jeugdigen met emotionele problemen en gedragsstoornissen het bevorderen van concentratie, samenwerking, zelfcontrole, discipline en het gekanaliseerd uiten van energie en spanning centraal moet staan. Centrale technieken zijn vrije en gestructureerde improvisatie, zingen en luisteren naar muziek (Gold, Wigram & Elefant, 2006).
1.2 Dramatherapie Dramatherapie maakt doelgericht en methodisch gebruik van drama om psychische stoornissen en problemen te behandelen. Bij dramatherapie laat de therapeut via het in scene zetten van situaties de cliënt ervaringen opdoen die psychische of psychosociale processen beïnvloeden . Doelen van de dramatherapie zijn de expressie van emoties, ontwikkeling van zelfobservatie, uitbreiding van het rolrepertoire, uitbreiding van het zelfbeeld en stimulering van de sociale interactie. Daarbij kan de therapeut gebruik maken van onder andere rollenspel en improvisatiespel (Smeijsters, 2008).
1.3 Beeldende therapie De beeldend therapeut ondersteunt de cliënt met behulp van beeldend materiaal om emoties tot uitdrukking te brengen, conflicten weer te geven, de eigen mogelijkheden te ontdekken, sociaal contact te stimuleren en nieuw gedrag te ontwikkelen. In de beeldende variant van vaktherapie zijn teken- en schildermateriaal en klei de belangrijkste middelen waarvan de hulpverlener gebruik maakt. Volgens Wertheim-Cahen (1994 in Smeijsters, 2008) zijn er vier aspecten die vrije beeldende expressie tot iets therapeutisch maken: het doen en ervaren, het resultaat daarvan, de betekenisgeving aan dat resultaat en de relatie tussen de cliënt, het werkstuk en de therapeut. De therapeut leert zijn cliënten op een beeldende manier uit te drukken wat met woorden niet of onvoldoende mogelijk is. Afhankelijk van de problemen of risico´s waaraan gewerkt wordt, kan de therapeut zich richten op ‘structureren, ontdekken, acceptatie of verwerking’ (Smeijsters, 2008).
3
1.4 Dans- en bewegingstherapie Doel van dans- en bewegingstherapie is dat de cliënt nieuwe gevoelens en gedragingen leert onderzoeken en toegang krijgt tot moeilijk toegankelijke gevoelens met behulp van experimenten en improvisatie met (dans)bewegingen. Het algemene uitgangspunt in de dans- en bewegingstherapie is de onderlinge afhankelijkheid van beweging en emotie. Bij dans- en bewegingstherapie gaat het er om bewustwording van het eigen lichaam te stimuleren en gevoelens te ontdekken door beweging (Ritter & Graff Low, 1996; Smeijsters, 2008). De therapeut heeft daarvoor verschillende technieken tot zijn beschikking: empathische technieken, waarbij de therapeut de bewegingen van de cliënt spiegelt; verbredende technieken, waarmee de therapeut de cliënt stimuleert om het bewegingsrepertoire te vergroten en uit te breiden; ontlokkende technieken, waarmee de therapeut door een rol of beweging een beroep op de cliënt doet om op een persoonlijke manier te reageren en in een dialoog met elkaar te komen; synchroniserende groepstechnieken, waarbij de cliënt met behoud van zijn individualiteit wordt opgenomen in een groepsgebeuren; integratieve technieken, die vooral bedoeld zijn om het verstand, gevoel en het lichaam met elkaar te integreren door middel van ritmische bewegingen; thematische technieken, waarbij de cliënt met behulp van bewegingsmetaforen en ruimtelijke metaforen (bijvoorbeeld ‘greep krijgen op iets’, afstanden nemen van iets’) (onbewuste) psychische conflicten exploreert (Smeijsters, 2008).
1.5 Psychomotorische therapie Psychomotorische therapie richt zich op vier kerngebieden namelijk zelfbeeld, emoties, interacties en cognities. De doelen die hieraan ten grondslag liggen zijn het versterken van het reële zelfbeeld, lleren omgaan met emoties, het verbeteren van interacties en als laatste het veranderen van disfunctionele cognities (Smeijsters, Dijkema, Kil, Kurstjens, Welten & Willemars, 2012). Psychomotorische therapie wordt ingezet voor mensen met psychische problematiek en is geschikt voor alle leeftijden. De psychische problemen worden aangepakt door middel van methodische inzet van interventies gericht op lichaamsbeleving en bewegingsgedrag (Beroepsprofiel NVPMT, 2009). Er is momenteel geen gedegen onderzoek naar deze vorm van vaktherapie. Daarom wordt in dit document niet verder ingegaan op psychomotorische therapie.
2. Kenmerken van de studies naar vaktherapie In het volgende overzicht zijn negen overzichtsstudies en zes primaire onderzoeken meegenomen naar de effectiviteit van vaktherapie. Er is één review dat overall over de effecten van vak therapie rapporteert. Drie meta-analyses, vier reviews en vier primaire onderzoeken gaan over muziektherapie. Eén meta-analyse en een primair onderzoek hebben betrekking op dans- en bewegingstherapie. Eén meta-analyse, een review en vier primaire onderzoeken gaan over dramatherapie. Naar beeldende therapie is geen enkel onderzoek gevonden. Alle studies zijn gepubliceerd in de periode van 1995 tot heden (zie tabel 1). Onderzoek naar het gebruik van drama en muziek in het onderwijs is niet meegenomen in dit overzicht, omdat daarin geen sprake is van behandeling.
4
De zeggingskracht van de uitkomsten van de meta-analyses en reviews wordt bepaald door hun kwaliteit. Wanneer is een meta-analyse of review een goede studie? Veelgebruikte kwaliteitscriteria 2 voor meta-analyses en reviews zijn dat : er gebruik gemaakt wordt van studies met een controle- of vergelijkingsgroep, random clinical trial of dubbelblinde toewijzing aan de experimentele en controlegroep; er op een gestructureerde manier gezocht is in gerenommeerde internationale databestanden (onder meer PsycINFO, Medline) met welomschreven zoektermen en een duidelijk gedefinieerde periode waarin de literatuur is gepubliceerd; er helder omschreven is welke in- en exclusiecriteria voor de primaire studies zijn toegepast en de selectie door twee personen onafhankelijk van elkaar gedaan is; van de oorspronkelijke studies de onderzochte interventies, gehanteerde statistische methoden, effectmaten en conclusies helder beschreven zijn; de conclusies logisch voortkomen uit de gepresenteerde data en gerechtvaardigd en valide lijken. In overeenstemming met de kwaliteitscriteria voor meta-analyses en reviews is ervoor gekozen om voor de primaire studies de volgende criteria te hanteren: er wordt gebruik gemaakt van een design met experimentele en controlegroep, al dan niet at random samengesteld; de interventie is duidelijk omschreven; de gehanteerde statistische methoden, effectmaten en conclusies zijn helder beschreven. Op basis van deze criteria zijn slechts zeven van de vijftien gevonden primaire onderzoeken in onderstaand overzicht meegenomen.
2.1 Kwaliteit van de meta-analyses, reviews en primaire studies Alleen de studies van Gold en collega’s (2006) en Maratos en collega’s (2008) over muziektherapie voldoen aan alle criteria en kunnen we aanduiden als een goede studie. Drie andere studies, van Gold en collega’s (2004), Whipple (2004) en Kipper en Ritchie (2003), voldoen niet helemaal, maar zijn redelijk. Aan het onderzoek van Whipple (2004) ontbreekt een goede beschrijving van de search. De meta-analyse van Kipper en Ritchie (2003) beschikt niet over een beschrijving van de zoektermen. De meta-analyse van Gold en collega’s (2004) vergelijkt diverse vormen van muziektherapie bij uiteenlopende doelgroepen, maar houdt er geen rekening mee of deze interventies en doelgroepen vergelijkbaar zijn. De andere studies voldoen niet aan bovenstaande criteria voor een goede meta-analyse of review. Aan deze overzichtsstudies ontbreken vaak de beschrijving van de search en inclusie- en exclusiecriteria. Ook zijn de interventies niet of nauwelijks omschreven. Het meest opvallende aspect aan alle overzichtsstudies is de summiere beschrijving van de onderzochte interventie. In vrijwel geen enkel artikel maken de auteurs duidelijk welke kenmerken de interventie heeft. Daarnaast blijkt in de analyses dat onderzoekers soms zeer uiteenlopende
2
Deze criteria zijn afgeleid van de richtlijn voor het beoordelen van de kwaliteit van systematische reviews, op gesteld door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, Dutch Cochrane Centre, Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG), Institute for Medical Technology Assessment (IMTA), College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en de Vereniging voor Integrale Kankercentra (VVIK). Zie ook: Konijn e.a. (2003).
5
vormen van een therapie vergelijken. In één studie (Gold, Voracek & Wigram, 2004) rapporteerden de onderzoekers één effectgrootte van diverse vormen van muziektherapie en verschillende effectmaten zonder hierbij rekenschap af te leggen over de reikwijdte van de conclusies. Diverse onderzoekers merken op dat onderzoek naar vaktherapie vaak methodologisch zwak in elkaar steekt (o.a. Yeaw, 2001). De meetinstrumenten zijn vaak niet gestandaardiseerd. In diverse onderzoeken is de onderzoeksgroep slechts heel klein. Omdat er zo weinig onderzoek gedaan is nemen onderzoekers niet alleen studies waarvoor zowel een experimentele groep als een controlegroep at random is samengesteld, maar ook onderzoek zonder controlegroep mee (o.a. Ritter & Graff Low, 1996).
3. Uitkomsten van de studies Hierna worden per vorm van vaktherapie de resultaten beschreven. Die resultaten zijn geordend naar de kwaliteit van de meta-analyse, review of primaire studie. De beste onderzoeken worden als eerste vermeld. Goodman en collega’s (2009) gingen na wat de effecten van creatieve therapie in het algemeen bij kinderen met een posttraumatische stressstoornis zijn. Er blijkt weinig onderzoek naar gedaan te zijn. Er zijn vooral casestudies gedaan, waarin gerapporteerd wordt over niet gestandaardiseerde behandelingen. Onderzoekers van casestudies melden vooruitgang, maar er wordt weinig gebruik gemaakt van objectieve meetinstrumenten. Goodman en collega’s (2009) constateren dat er meer onderzoek nodig is naar de effecten op de lange termijn, met name op de ontwikkeling van het kind en op het trauma. Op basis van de literatuur concluderen zij ook dat creatieve therapie mogelijkheden biedt in de behandeling van trauma’s bij kinderen die niet met een verbale therapie bereikt kan worden. 3.1 Muziektherapie Van de verschillende vormen van vaktherapie is muziektherapie het verst ontwikkeld. Hiernaar is dan ook het meeste onderzoek gedaan. In onderstaande tabel staat daarvan een overzicht.
Tabel 1: Overzicht van onderzoeken naar muziektherapie Auteurs
Meta-
aantal studies in de
In of
aantal
leeftijd
Informatie
analyse (M)
meta-analyse of review
exclusie
jeugdigen
jeugdigen
over inhoud
review (R)
criteria
totaal
in de
interventie
Primaire
duidelijk?
N=
studie
aanwezig?
studie (P) +
(ja/nee)
therapiesoort Gold, Wigram
M / Muziek
3 primaire studies
Ja
24
2-9 jaar
Ja:
& Elefant
(Brownell, 2002; Buday,
Individueel, in
(2006)
1995; Farmer, 2003)
hoge mate gestructureerd.
6
(Verwijst naar review Whipple, 2004) Gold, Voracek
M / Muziek
11 primaire studies,
Ja
188
4-19 jaar,
& Wigram
waarvan 8 in de USA
gemiddelde
(2004)
uitgevoerd, 1 in
onbekend
Ja, heel globaal
Oostenrijk, 1 in Duitsland en 1 in Groot-Brittannië Whipple
M / Muziek
9 primaire studies
Ja
Onbekend
4-21 jaar
(2004)
Ja, drie verschillende benaderingen kort beschreven
Maratos, Gold,
R / Muziek
5
Ja
Onbekend
14-85 jaar
Ja, heel globaal
R/ Muziek
13 primaire studies
Nee
211
3 -38 jaar
Ja, heel globaal
R / Muziek
Twee reviews (nl. Whipple,
Nee
Onbekend
0-21 jaar
Ja, heel globaal
Nee
Onbekend
Onbekend
Nee
Niet van
45
6-17 jaar
Ja
49
0-2 jaar
Ja
58
8-12 jaar
Ja:
Wang & Crawford (2008) Srinivasan & Bhat (2013) Wigram & Gold (2006)
2004; Ball, 2004) en 4 primaire studies (Brownell, 2002; Buday, 1995; Edgerton, 1994; Lee, 2004)
Yeaw (2001;
R / muziek
doctoraal
Niet systematisch beschreven
scriptie) Gooding
P/Muziek
(2010) Malloch, et al.
toepassing P/ Muziek
RCT
P / Muziek
RCT
Niet van
(2012) Oelkers-Ax et
toepassing Niet van
al. (2008)
toepassing
Individueel, gericht op ontspanningstechnieken, bewustzijn van het lichaam en conflicthantering
Robb, et al.
P / Muziek
RCT
Niet van
(2008)
83
4-7 jaar
Ja
toepassing
De beste studie naar de effectiviteit van muziektherapie is de meta-analyse van Gold en collega’s (2006). Zij onderzochten de effecten van muziektherapie bij jeugdigen met een stoornis in het autistisch spectrum. Specifiek keken zij naar het effect van muziektherapie op communicatieve vaardigheden, zowel verbale als non-verbale, en op gedragsproblemen. Zij vergeleken dit effect met
7
een placebobehandeling waaruit alle muziekspecifieke elementen verwijderd waren. In hun analyse namen zij drie primaire studies mee, waaraan in totaal 24 cliënten in de leeftijd van twee tot negen 3 jaar deelnamen. Zij vonden een effectgrootte (d) van 0.50 voor non-verbale en van 0.36 voor verbale communicatieve vaardigheden. Dat zijn kleine effecten. Voor de gedragsproblemen vonden zij geen resultaten als gevolg van het kleine aantal cliënten dat hierop onderzocht was. Dus zowel voor de verbale als de non-verbale communicatieve vaardigheden werd met muziektherapie een beter resultaat behaald dan met de placebobehandeling. Gold en collega’s onderzochten kortdurende interventies. Deze zijn relevant in situaties waarin acute zorg vereist is. Autisme spectrum stoornissen vragen juist om langdurige therapeutische behandeling door het pervasieve karakter. Op basis van de huidige studie kan geen conclusie getrokken worden over de mogelijke voordelen van langdurige muziektherapie. Eindconclusie van Gold en collega’s is dat muziektherapie mogelijk positieve effecten heeft op de communicatieve vaardigheden van kinderen met een autisme spectrumstoornis. Het kleine aantal primaire studies en het kleine aantal behandelde kinderen nopen tot voorzichtigheid rond de conclusies. Maratos, Gold, Wang en Crawford (2008) onderzochten in een review de effectiviteit van muziektherapie bij mensen met een depressie. Omdat er slechts vijf kwalitatief goede primaire studies waren, was het niet mogelijk een meta-analyse uit te voeren. Vier van de vijf onderzoeken laten zien dat de stemming van mensen met een depressie verbetert na muziektherapie. Zij verbeteren sterker dan mensen die de gebruikelijke behandeling – onder andere cognitieve gedragstherapie – krijgen. Hoewel de kwaliteit van de twee andere meta-analyses naar muziektherapie minder goed is, kan met de nodige voorzichtigheid toch het een en ander opgemerkt worden over de werkzaamheid. Ten eerste hebben Gold, Voracek en Wigram (2004) een meta-analyse op elf primaire studies uitgevoerd om de effectiviteit van muziektherapie voor jeugdigen met diverse psychische problemen te onderzoeken. Naast het algemene effect van muziektherapie wilden de onderzoekers identificeren hoe het type stoornis, de leeftijd van de cliënt, de benadering van de muziektherapie en het type uitkomst van invloed waren op de grootte van het effect van de behandeling. Hiervoor is de behandeling van in totaal 188 jeugdigen van vier tot negentien jaar onderzocht. Zij vonden een effectgrootte d van 0.61, wat een grote verandering betekent. Echter, de verschillen tussen de diverse uitkomstmetingen waren groot: voor sociale vaardigheden vonden zij een klein negatief effect (d = 0.17), voor zelfconcept een middelgroot effect (d = 0.46) en voor ontwikkeling en gedrag een groot effect (d = 0.76 resp. 0.96). Zij constateerden dat cliënten uit de controlegroep geen verbetering doormaakten, ongeacht of zij een alternatieve dan wel geen behandeling ontvingen. Vooral door het kleine aantal studies concluderen de onderzoekers met enige voorzichtigheid dat muziektherapie het meest effectief is voor jeugdigen met een dubbele diagnose (d = 0.82), gevolgd door jeugdigen met ontwikkelings- en gedragsproblemen (d = 0.65 resp. 0.78). Het minst effectief bleek muziektherapie te zijn voor jeugdigen met emotionele problemen (d = 0.16). Muziektherapie was even effectief voor kinderen als voor adolescenten. Gold, Voracek en Wigram merken op dat eclectische vormen het meest effectief zijn. Behavioristische muziektherapie bleek het minst effectief te zijn. In studies die zichtbaar gedrag als uitkomstmaat hanteerden, werden grotere veranderingen gerapporteerd dan in studies die subjectieve ervaringen maten. Kanttekening bij dit onderzoek is dat er een totale
3
Uitleg over wat een effectgrootte is, is te vinden in het Dossier Effectiviteit van jeugdinterventies: www.nji.nl/jeugdinterventies
8
effectgrootte is berekend van heel verschillende concepten, waardoor het de vraag is wat de betekenis van de gevonden effectgrootte is. Ook Whipple (2004) onderzocht via een meta-analyse de effectiviteit van muziektherapie bij jeugdigen met autisme. Daarbij vergeleek zij cliënten bij wie muziek een onderdeel van de behandeling vormde met cliënten die geen muziektherapie ontvingen. Zij analyseerde negen primaire studies, waarin de cliënten tussen de vier en 21 jaar oud waren. De meeste cliënten waren jongens. In de onderzochte studies analyseerde de onderzoeker de effecten van muziektherapie op sociaal gedrag, cognitieve vaardigheden en communicatie. Whipple rapporteert een effectgrootte d van 0.77, een middelgroot effect. De effectgroottes varieerden echter tussen 0.09 en 3.36. De interventies in de onderzochte primaire studies waren zo heterogeen dat het moeilijk is om specifieke conclusies te trekken over de effectiviteit van muziektherapie. Ook is geen onderscheid gemaakt tussen verschillende typen variabelen. Whipple concludeert dat verder onderzoek nodig is om te achterhalen welke specifieke toepassingen van muziek in de behandeling van kinderen en adolescenten effect hebben. De drie onderstaande reviews (Srinivasan & Bhat, 2013; Wigram & Gold, 2006; Yeaw, 2001) voldeden niet aan diverse kwaliteitscriteria. Omdat er over de effectiviteit van muziektherapie zo weinig bekend is, worden de resultaten van deze reviews hier toch beschreven. Wigram en Gold (2006) deden een review naar de effectiviteit van muziektherapie bij autisme. Daarvoor bekeken zij de overzichtsstudies van Whipple (2004) en Ball (2004) en daarnaast vier primaire studies. Dat onderzoek laat enig bewijs zien voor de effectiviteit van muziektherapie bij autisme. Volgens Wigram en Gold biedt muziektherapie de structuur die kinderen met autisme nodig hebben om te kunnen leren en zich aan te passen. Tegelijkertijd bestaat muziektherapie uit improvisatie wat ook bijdraagt aan het leer- en aanpassingsvermogen. De interventie brengt het meest teweeg in de interpersoonlijke communicatie, de wederkerigheid in relaties en de ontwikkeling van vaardigheden om relaties aan te gaan. Yeaw (2001) beschrijft de effecten van muziektherapie bij uiteenlopende problemen. Hij concludeert dat muziektherapie bij kinderen met uiteenlopende problemen positieve effecten heeft, onder andere op aandachtsproblemen en concentratie. Het lijkt erop dat met muziektherapie het ruimtelijk inzicht verbeterd kan worden en dat het leren versterkt wordt. In de behandeling van stemmingsstoornissen blijkt muziektherapie zelfvertrouwen en zelfwaardering te verbeteren. Het gepresenteerde onderzoek laat weliswaar positieve resultaten zien, maar kent ook diverse beperkingen. Veel studies hadden slechts een kleine groep deelnemers en vaak ontbrak het aan een controlegroep. Daarnaast zijn er weinig adequate instrumenten gebruikt om veranderingen te meten. Net als de meta-analyse van Gold en collega’s (2006) onderzochten Srinivasan en Bhat (2013) met een review de effecten van muziektherapie in combinatie met lichamelijke activiteit op de ontwikkeling van kinderen met een autistische stoornis. Hoewel de conclusies uit dit onderzoek gebaseerd waren op enkele studies die niet goed systematisch onderbouw werden leverden ze met deze review met name neurologisch bewijs voor het positieve effect van dergelijke muziektherapie op zowel de sociaal emotionele, motorische, sensorische, gedrags- en communicatieve ontwikkeling van het kind. Toekomstig onderzoek naar het effect van de combinatie tussen muziek en bewegingstherapie op kinderen met een autistische aanverwante stoornis is dus nodig.
9
Van een primaire studie is de bewijskracht kleiner dan die van een meta-analyse of review. Toch zijn de volgende vier primaire studies interessant. Oelkers-Ax en collega’s (2008) vergeleken de effecten van medicatie en muziektherapie met die van een placebomedicijn bij kinderen met migraine. Zij gebruikten hiervoor een prospectief, gerandomiseerd, deels dubbelblind onderzoeksdesign. De onderzoekers vergeleken drie groepen: kinderen die medicatie ontvingen, kinderen die muziektherapie ontvingen en kinderen in de controlegroep die een placebo ontvingen. Het onderzoek bestond uit vier fasen: een acht weken durende ‘baseline’ periode, twaalf weken behandeling, een acht weken durende fase na de behandeling, en een acht weken durende follow-up periode zes maanden na afloop van de behandeling. Aan het onderzoek deden 58 kinderen mee van wie 19 medicatie kregen, 19 een placebo en 20 muziektherapie. De onderzoekers gingen na of het aantal migraineaanvallen gedurende een periode van vier weken verminderde en of de intensiteit van de hoofdpijn tijdens een migraineaanval afnam met tenminste 50 procent. Oelkers-Ax en collega’s (2008) concluderen dat zowel de placebo als de behandelcondities effect hebben op het aantal migraineaanvallen van kinderen. Bij de kinderen in de medicatiegroep en de muziektherapiegroep trad meer verbetering op dan bij de kinderen die de placebo ontvingen. Een vermindering van de intensiteit van de hoofdpijn trad slechts bij enkele kinderen op. Daarin waren er geen verschillen tussen de behandelgroepen en de controlegroep. Het onderzoek kent een paar beperkingen. In de eerste plaats was de onderzoeksgroep vrij klein, wat de generaliseerbaarheid beperkt. Ten tweede is muziektherapie niet vergeleken met een psychotherapeutische placebo, waardoor conclusies met betrekking tot muziektherapie met enige voorzichtigheid bekeken moeten worden. Robb en collega’s (2008) onderzochten met een Randomized Controlled Trial (RCT) de effecten van muziektherapie op de stresscopingvaardigheden van kinderen met kanker. Muziektherapie was effectiever dan luisteren naar muziek of audioboeken. De onderzoekers vonden geen verschillen tussen jongens en meisjes. Hoewel naar muziek luisteren niet zo effectief was als Active Music Engagement (AME), toonden kinderen die naar muziek luisterden meer positieve emoties en meer eigen initiatieven. Echter, wanneer een muziektherapeut dezelfde muziek intentioneel toepaste, dan waren de effecten op alle copingvaardigheden nog groter. Kinderen die muziektherapie ontvingen waren ook meer actief betrokken. Dat bleek uit het feit dat ze meededen aan een spelactiviteit, meer gefocust waren op de activiteit, keuzes maakten en aanwijzingen van de therapeut opvolgden. Gooding (2010) onderzocht de effecten van muziektherapie op sociale vaardigheden van kinderen en jongeren. De kinderen hadden uiteenlopende problemen, waaronder ADHD, syndroom van Asperger, angststoornissen en posttraumatische stress stoornis. De interventie bestond uit een combinatie van actieve muziektherapie en cognitieve gedragstherapie. Hoewel de onderzoeksgroep klein was (45 kinderen van 6-17 jaar), laat het onderzoek positieve resultaten zien: het sociaal functioneren van kinderen met aanzienlijke problemen verbeterde. Malloch en collega’s (2012) onderzochten met een RCT het effect van muziektherapie op de neurologische ontwikkeling en de ontwikkeling van de sociale interactie van kinderen op de neonatale intensive care. De onderzoeksgroep van 49 baby’s was verdeeld over drie groepen, 10 baby afkomstig van de neonatale intensive care welke muziektherapie ontvingen. De tweede groep bestaande uit 10 baby’s ook afkomstig van de neonatale intensive care fungeerde als controle groep en ontvingen geen interventie. De derde groep van 19 gezonde baby’s ontvingen geen muziektherapie en waren niet opgenomen in het ziekenhuis. De interventie werd uitgevoerd door een ervaren muziektherapeut. De therapeut maakte binnen de therapie gebruik van analogie. Daarbij had ze oog
10
voor de balans tussen stimulering en rust. Muziektherapie bleek een positief effect te hebben op de neurologische ontwikkeling van het kind. Kinderen uit de interventie groep waren minder prikkelbaar, huilden minder en reageerden positiever op interactie met en stimulatie van volwassen. Er werd echter geen significant verschil gevonden op het sociale gedrag van kinderen. Verschillende verklaringen voor het ontbreken hiervan waren de te kleine onderzoeksgroep en een meetinstrument die mogelijk niet passend of niet gevoelig genoeg was. De resultaten afkomstig uit dit onderzoek kunnen volgens de auteurs ondanks dit laatste resultaat wel gezien worden als een stap in het bewijs dat muziektherapie een positief effect kan hebben op de ontwikkeling van baby’s op de intensive care. Bij welke problemen helpt muziektherapie? Hoewel het onderzoek naar muziektherapie nog grote beperkingen kent en de resultaten dus met grote voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden, lijkt muziektherapie op een aantal problemen en stoornissen een positief effect te hebben. Uit diverse reviews en meta-analyses komt naar voren dat muziektherapie helpt om communicatieproblemen aan te pakken en sociaal gedrag te stimuleren bij kinderen met autisme (Gold et al., 2006; Whipple, 2004; Wigram & Gold, 2006). Muziektherapie lijkt eveneens bij kinderen met andere stoornissen een positief effect op de sociale vaardigheden te hebben. Ook heeft muziektherapie een positieve invloed op de ontwikkeling en het gedrag van jeugdigen met ontwikkelings- en gedragsproblemen (Gold et al., 2006). Bij jeugdigen met stemmingsproblemen leidt muziektherapie mogelijk tot een verbetering van het zelfvertrouwen en de zelfwaardering (Yeaw, 2001; Maratos et al., 2008). Naast bovenstaande positieve resultaten lijkt muziektherapie een positief effect te hebben op de neurologische ontwikkeling van kinderen op de neonatale intensive care (Malloch et al., 2012). Bij kinderen met kanker bleek muziektherapie vaardigheden om met stress om te gaan te bevorderen (Robb et al., 2008). Bij kinderen met migraineaanvallen bleek na behandeling met muziektherapie het aantal migraineaanvallen te verminderen, hoewel de ernst van de aanvallen niet verminderde (Oelkers-Ax et al., 2008). Muziektherapie blijkt nauwelijks effect te hebben op de emotionele problemen van kinderen met autisme (Gold et al., 2006). Op hun sociale vaardigheden bleek muziektherapie zelfs een licht negatief effect te hebben (Gold et al., 2006). Echter de combinatie van muziektherapie en bewegingstherapie lijkt een positief effect te hebben op de sociaal emotionele, motorische, sensorische, gedrags- en communicatieve ontwikkeling van de kinderen( Srinivasan & Bhat, 2013). Van de verschillende onderzochte varianten blijkt behavioristische muziektherapie het minst effectief te zijn (Gold et al., 2006).
3.2 Dans- en bewegingstherapie Naar dans- en bewegingstherapie is nog heel weinig onderzoek gedaan. Zeker recent onderzoek is niet voor handen. In onderstaande tabel geven we een overzicht. Tabel 2: Overzicht van onderzoeken naar de effecten van dans- en bewegingstherapie Auteurs
Meta-
aantal studies in de
In of
aantal
leeftijd
Informatie
analyse (M)
meta-analyse of review
exclusie
jeugdigen
jeugdigen
over inhoud
review (R)
criteria
totaal
in de
interventie
Primaire
duidelijk?
N=
studie
aanwezig?
studie (P) +
(ja/nee)
11
therapiesoort Ritter & Graff
M / Dans
Low (1996)
23 primaire studies
Ja
(waarvan 4 over kinderen,
jeugdigen
6 over adolescenten, 13
onbekend,
over volwassenen) Caf, Kroflič & Tancig (1997)
P / Dans
Aantal
Onbekend
Ja, in algemene termen
totaal 781
Experimentele en
Niet van
controlegroep (niet
toepassing
16
7-10 jaar
Ja
gerandomiseerd)
Alleen Ritter en Graff Low (1996) hebben een meta-analyse uitgevoerd naar de effectiviteit van dansen bewegingstherapie voor verschillende doelgroepen en diverse stoornissen, waaronder angststoornissen, schizofrenie en ontwikkelingsstoornissen.De kwaliteit van de meta-analyse is matig omdat zeer uiteenlopende doelgroepen zijn vergeleken, een beschrijving van de zoektermen ontbreekt en niet nauwkeurig is beschreven over welke doelgroepen de primaire onderzoeken gaan. In totaal analyseerden Ritter en Graff Low 23 primaire studies. Van de primaire studies gingen er vier over de behandeling van kinderen, zes over adolescenten en dertien over volwassenen. In totaal maakten 781 cliënten deel uit van de meta-analyse. De totale effectgrootte (d) voor alle onderzoeken was 0.82, wat een groot effect is. Voor kinderen waren de effecten middelgroot (d = 0.60), voor adolescenten en volwassen groot (d voor beide = 1.06). De effectgrootte voor mensen met een psychiatrische stoornis, waaronder schizofrenie, obsessiefcompulsieve stoornis en meervoudige persoonlijkheidsstoornis, was 0.79 (7 studies). Doordat de groep psychiatrische patiënten behoorlijk heterogeen is, zijn veranderingen moeilijk te meten. Patiënten met uiteenlopende stoornissen kregen dezelfde methode aangeboden en daarbij is niet goed bijgehouden bij wie welke veranderingen optraden. Alle patiënten zijn met dezelfde instrumenten onderzocht, terwijl de problematiek van de individuen onderling sterk verschilde. Ritter en Graff Low deelden alle 23 studies in naar de afhankelijke variabelen: 11 studies onderzochten lichaamsbewustzijn, 7 bewegingsanalyses en 14 psychologische veranderingen. Bij lichaamsbewustzijn gaat het om ruimtelijk bewustzijn, lichaamsbeeld, ruimtelijke oriëntatie, lichaamsconcept en lichaamsschema. Bewegingsanalyse draait om veranderingen in algemene lichaamsbeweging, interactionele beweging, fijne motoriek, lenigheid, coördinatie, volharding en balans. Onder de psychologische variabelen vielen angst, vermoeidheid, zelfwaardering, vertrouwen, depressie, seksuele differentiatie, vriendelijkheid en woede. De effectgrootte voor studies naar lichaamsbewustzijn was 0.72, een middelgroot effect. Voor bewegingsanalyse was het effect groot (d = 1.01). Ook een groot effect (d= 0.93) trad op voor psychologische veranderingen. De grootste verandering was zichtbaar bij angst (d = 1.96). Een verklaring van de onderzoekers hiervoor is dat dans- en bewegingstherapie een positief effect heeft op het ontspannen van de spieren. Een middelgroot effect was er op zelfconcept (d = 0.56), wat erop kan duiden dat dans- en bewegingstherapie het zelfbewustzijn niet sterk beïnvloedt. Ritter en Graff Low menen dat dans- en bewegingstherapie kinderen de mogelijkheid biedt om hun lichaam te exploreren, persoonlijkheid uit te drukken, bewegingsvaardigheden te ontdekken, sociaal contact te bevorderen en zelfwaardering te versterken. De studies rapporteren verbetering, maar er zijn slechts enkele goed gecontroleerde kwantitatieve onderzoeken. De effectgrootte is middelmatig, waarschijnlijk doordat het meeste onderzoek bij kinderen focust op motorische vaardigheden. Verbeteringen op dit gebied zijn vaak klein. Daarnaast is het meeste onderzoek uitgevoerd bij kinderen met ontwikkelingsstoornissen. Dans- en bewegingstherapie zou bij hen minder effectief
12
kunnen zijn door leerproblemen en een slecht begripsvermogen. Adolescenten en volwassenen profiteren meer van dans- en bewegingstherapie dan kinderen. Onduidelijk bij deze meta-analyse is op welke uitkomstmaten dans- en bewegingstherapie specifiek van invloed is bij kinderen en adolescenten. Naar de effecten van dans- en bewegingstherapie bij jeugdigen is weinig kwalitatief goed onderzoek gedaan. Naast de meta-analyse van Ritter en Graff Low is er ook een primair onderzoek naar dans- en bewegingstherapie. De Sloveense onderzoekers Caf, Kroflič en Tangic (1997) gingen na welke effecten dans- en bewegingstherapie had op hypoactieve kinderen. Het onderzoek kent grote beperkingen omdat de onderzoeksgroep klein is en de instrumenten niet gestandaardiseerd waren. Ook zijn de conclusies deels gebaseerd op observaties van leerkrachten en onderzoekers. Hypoactieve kinderen vertonen passief, teruggetrokken en traag gedrag. Zij zijn vaak introvert en stil. Ook passen zij zich langzamer aan nieuwe of onverwachte situaties aan, komen zij weinig actief over en zijn hun reacties op anderen afgevlakt. Veel hypoactieve kinderen hebben problemen met verbale communicatie en met hun motoriek. Hypoactiviteit is dus het tegenovergestelde van het veel bekendere fenomeen hyperactiviteit.. De verwachting was dat dans- en bewegingstherapie bij hypoactieve kinderen hun creativiteit, lichaamsbeeld en mate van activiteit positief zou beïnvloeden. Acht kinderen kregen dans- en bewegingstherapie. De leerkrachten van een basisschool selecteerden hiervoor kinderen uit hun klas die het meeste hypoactieve gedrag vertoonden. Deze kinderen werden vergeleken met een controlegroep, die ook door de leerkrachten geselecteerd werd, nadat de experimentele groep was samengesteld. De kinderen uit de controlegroep waren ook hypoactief, maar in mindere mate dan de kinderen uit de experimentele groep. Kinderen in de experimentele groep konden zich gaandeweg meer ontspannen door creatieve bewegingsspelletjes. Zij communiceerden ook meer met elkaar. Hun motoriek was meer ontspannen en hun motorische vaardigheden verbeterden. De leerkrachten vonden na afloop van de behandeling dat de kinderen in de experimentele groep actiever waren. Maar de behandeling leek geen effect te hebben op de creativiteit van de kinderen. De meeste kinderen hadden een beter lichaamsbeeld, maar sommige kinderen hadden nog steeds moeite met lichaamsoriëntatie en spiegelen. Hoewel de onderzoeksgroep met acht kinderen in de experimentele groep en acht in de controlegroep beperkt is, laten de resultaten zien dat met dans- en bewegingstherapie positieve resultaten te behalen zijn bij hypoactieve kinderen. In de therapiesessies konden de kinderen zichzelf uitdrukken en enthousiast en ontspannen zijn. Zij leerden zich te ontspannen, lawaai te maken, creatief te zijn en ideeën naar voren te brengen, zich vrij te bewegen in de ruimte, te praten zonder onder druk te staan en gelukkig te zijn.
Bij welke problemen helpt dans- en bewegingstherapie? Over de behandeling van kinderen met dans- en bewegingstherapie is nog nauwelijks iets bekend. Er zijn maar een paar goed gecontroleerde onderzoeken en de resultaten daarvan zijn matig. Het grootste deel van de onderzoeken bij kinderen concentreert zich op motorische vaardigheden. Kinderen blijken met behulp van dans- en bewegingstherapie slechts beperkt vooruitgang op hun motoriek te boeken (Ritter & Graff Low, 1996). Vermoedelijk biedt dans- en bewegingstherapie aan kinderen ook de kans om hun lichaam te exploreren, persoonlijkheid uit te drukken, bewegingsvaardigheden te ontdekken, sociaal contact te bevorderen en zelfwaardering te versterken (Ritter & Graff Low, 1996).
13
Bij hypoactieve kinderen hielp dans- en bewegingstherapie om zich te ontspannen en hun creativiteit te ontplooien (Caf, Kroflič & Tangic, 1997).
3.3 Dramatherapie Ook over de werkzaamheid van dramatherapie is slechts in beperkte mate iets bekend. In onderstaande tabel zijn alle kwalitatief goede onderzoeken vermeld. Tabel 3: Overzicht van onderzoeken naar de effecten van dramatherapie Auteurs
Meta-
aantal studies in de
In of
aantal
leeftijd
Informatie
analyse (M)
meta-analyse of review
exclusie
jeugdigen
jeugdigen
over inhoud
review (R)
criteria
totaal
in de
interventie
Primaire
duidelijk?
N=
studie
aanwezig?
studie (P) +
(ja/nee)
therapiesoort Kipper &
M / Drama
Ritchie (2003)
25 studies (waarvan 2 over
Ja
1325,
Niet bekend
Ja:
adolescenten, 16 over
waarvan 57
rolwisseling
college en university
adolescente
rollenspel
studenten)
n
verdubbeling combinatie van technieken (waaronder bovenstaande)
Notermans
R / Drama
Niet omschreven
Nee
Niet bekend
Niet bekend
(2010)
Ja, onderzoek naar dramatherapie bij adolescenten met internaliserende problemen
Carbonell &
Experimentele en
Niet van
Parteleno-
P / Drama
controlegroep design met
toepassing
Barehmi
random toewijzing
(1999) Controlegroep = wachtlijst
28
Getraumati
Ja,
seerde
groepsdrama-
meisjes van
therapie die 20
11 tot 13
weken duurt.
jaar
Gefaseerde opbouw van sessie: warmingup om kennis te maken met kernideeën en technieken van dramatherapie; actie om traumatische
14
ervaring uit te spelen; delen waarin ervaring van sessie en trauma besproken worden Freeman,
P / Drama
Sullivan &
Solomon four-group
Niet van
design
toepassing
237
Fulton (2003)
3e
/4de
klas
Ja: groepen,
basisonder
improvisatie en
wijs
gericht op aanleren van sociale vaardigheden (bestaand uit response acquisition, response practice, response shaping en cognitive restructuring)
Hamamci (2006)
P / Drama
Experimentele en
Niet van
controlegroep at random
toepassing
31
Studenten
Ja
toegewezen met voormeting, nameting en follow-up na 6 maanden
De kwaliteit van de uitgevoerde meta-analyse van Kipper en Ritchie (2003) is vrij goed. Zij vergeleken de effecten van de afzonderlijke technieken van dramatherapie en onderzochten ook het ‘overall’ effect. Tussen de effecten van specifieke technieken blijken grote verschillen te bestaan. In algemene zin is met dramatherapie een groot effect te bereiken (d = 0.95). Kipper en Ritchie vonden het grootste effect bij verdubbeling (d = 1.29). Dat is een techniek waarbij een persoon zichzelf uitbeeldt terwijl een andere persoon hem tegelijkertijd nadoet. Ook met rolwisseling werden goede resultaten behaald (d = 0.93). Bij rolwisseling wisselen de spelers gedurende het spel van rol. Een combinatie van technieken, waarvan bij dramatherapie in het algemeen sprake is, was minder effectief (d = 0.42). Dat kan het gevolg zijn van de kleine effecten die de afzonderlijke studies rapporteren. Ook de slechte kwaliteit van het primaire onderzoek vertroebelt de resultaten van de meta-analyse. Met rollenspellen werd vrijwel geen resultaat behaald (d = 0.17). De meta-analyse van Kipper en Ritchie laat niet zien of er verschillen tussen mannen en vrouwen zijn. Daarnaast rapporteren zij geen leeftijd van de respondenten in het onderzoek, waardoor het niet mogelijk is om een conclusie te trekken over de werkzaamheid van dramatherapie bij jeugdigen. Ook rapporteren zij niet op welke problemen en stoornissen dramatherapie effect heeft. Notermans (2010) biedt een overzicht van onderzoek naar dramatherapie bij adolescenten met internaliserende problemen. Hieronder valt bijvoorbeeld extreme teruggetrokkenheid, lichamelijke
15
klachten, angstig en depressief gedrag. Hij concludeert dat dramatherapie effect lijkt te hebben op angst- en stemmingsklachten. Er zijn aanwijzingen dat dramatherapie invloed heeft op ‘mind reading’ (het invullen van de gedachten van anderen) en automatische negatieve gedachten. In contact met anderen lijkt dramatherapie eraan bij te dragen dat adolescenten zich minder terugtrekken en minder probleemgedrag vertonen. Ook nemen onrealistische verwachtingen van vriendschappen af en verbetert het zelfbeeld. Notermans merkt daarbij wel op dat het vooral om kleinschalig onderzoek gaat, waaruit nog moeilijk definitieve conclusies over de effectiviteit te trekken zijn. Naar dramatherapie zijn enkele kwalitatief goede primaire studies uitgevoerd. Carbonell en Parteleno-Barehmi (1999) boden twaalf getraumatiseerde meisjes een twintig weken durende dramatherapie aan. Meisjes mochten alleen deelnemen als zij tenminste zeven van de volgende tien traumatische gebeurtenissen hadden meegemaakt: seksueel misbruik, moord op een familielid, slachtoffer van geweld of fysieke mishandeling, drugs- en/of alcoholmisbruik door de ouders, zelfmoord door een familielid, getuige van geweld, betrokkenheid bij een ongeluk, ervaring met brand, uithuiszetting of dakloosheid en immigratie onder moeilijke omstandigheden. De onderzoekers vergeleken voor en na de behandeling de resultaten met een controlegroep door middel van de Youth Self Report (YSR). De controlegroep van veertien meisjes stond op de wachtlijst voor de behandeling. Bij vergelijking tussen de experimentele en de controlegroep blijken de effecten voor teruggetrokken gedrag klein (Cohen’s d = 0.18) en matig voor angstig of depressief gedrag (Cohen’s d = 0.42). Hoewel de onderzoekers geen significante verschillen vonden voor de andere subschalen van YSR, laten de scores wel zien dat de behandelgroep sterker verbeterde dan de controlegroep. Carbonell en Parteleno-Barehmi (1999) concluderen dat dramatherapie in groepen een potentieel effectieve behandelvorm is voor de behandeling van trauma’s. Juist een verandering van teruggetrokken en angstig of depressief gedrag is cruciaal voor het herstel van een trauma en chronische stress. De conclusies van het onderzoek zijn slechts beperkt generaliseerbaar, omdat het aantal deelnemers klein is en de gegevens alleen afkomstig zijn uit zelfrapportage. Wanneer ook andere meetinstrumenten of meerdere informanten gebruikt zouden zijn, zou dit de bewijskracht voor de effecten van dramatherapie vergroot hebben. Freeman, Sullivan en Fulton (2003) onderzochten de effecten van creatieve drama-activiteiten op het zelfconcept, probleemgedrag en sociale vaardigheden bij 237 kinderen uit de derde en vierde klas van het basisonderwijs. Creatieve drama-activiteiten bleken geen bijdrage te leveren aan het verbeteren van het zelfconcept, het verminderen van probleemgedrag of het verbeteren van de sociale vaardigheden. Hierin waren geen verschillen tussen jongens en meisjes. De uitvoerder signaleerde dat verlegen leerlingen meer ontspannen werden en steeds meer deelnamen. Meer extraverte leerlingen werden zich bewust van de noodzaak om samen te werken. De onderzoekers menen daarom dat gedragsveranderingen in kenmerken als verlegenheid en samenwerking voorafgaan aan veranderingen in meer globale constructen als zelfconcept, probleemgedrag en sociale vaardigheden. Daarom vinden zij dat deze mogelijk mediërende factoren in toekomstige onderzoeken zouden moeten worden meegenomen. Een verklaring voor het gebrek aan effecten is dat de leerlingen al voor het onderzoek adequaat sociaal gedrag en weinig probleemgedrag vertoonden. Als gevolg daarvan konden de activiteiten slechts marginaal invloed hebben op sociale vaardigheden en probleemgedrag.
16
Hamamci (2006) onderzocht wat het effect was van een combinatie van cognitieve gedragstherapie en dramatherapie op depressie bij studenten. Hij vergeleek daarbij studenten die cognitieve gedragstherapie (CGT) kregen met studenten die een combinatie van CGT en dramatherapie kregen, en een controlegroep zonder behandeling. De vooruitgang op depressieve symptomen, negatieve automatische gedachten en disfunctionele houding werd daarbij onderzocht met behulp van de Beck Depression Inventory (BDI), Automatic Thoughts Questionnaire (ATQ) en de Dysfunctional Attitude Scale (DAS). Alle groepen, ook de controlegroep, verbeterden, maar de experimentele groepen het meest. Tussen de twee experimentele groepen was er geen verschil. Dat betekent dat de gecombineerde CGT en dramatherapie voor de behandeling van een depressie even effectief was als CGT. Bij de follow-up liet de combinatietherapie een grotere reductie van depressieniveau, negatieve automatische gedachten en disfunctionele attitude zien. Opvallend in dit onderzoek is dat ook de controlegroep verbeterde, zonder dat die behandeling kreeg.
Bij welke problemen helpt dramatherapie? Gezien de beperkingen van de genoemde onderzoeken, is het moeilijk om duidelijke conclusies te trekken over de effectiviteit van dramatherapie. Enkele effectonderzoeken laten positieve resultaten zien van dramatherapie op teruggetrokken en angstig of depressief gedrag (Carbonell & PartelenoBarehmi, 1999; Hamamci, 2006; Notermans, 2010). Freeman, Sullivan en Fulton (2003) vonden geen effecten voor dramatherapie op het probleemgedrag, het zelfconcept en de sociale vaardigheden van basisschoolkinderen. Met verschillende dramatechnieken zijn uiteenlopende resultaten te behalen. Het grootste resultaat wordt bereikt met verdubbeling en rolwisseling. Over de algemene resultaten kunnen nog geen uitspraken gedaan worden, omdat daar weinig onderzoek naar is gedaan. Het beschikbare onderzoek is daarnaast van een dusdanig slechte kwaliteit dat de geldigheid van de uitspraken over de effectiviteit in twijfel getrokken moet worden (Kipper & Ritchie, 2003).
4. Conclusie Vaktherapie, waaronder muziek-, dans- en bewegings-, drama- en beeldende therapie, wordt ingezet voor allerlei problemen bij jeugdigen. Therapeuten streven met muziek, dans en beweging, drama en beeldend materiaal diverse doelen na: het terugdringen van problemen en stoornissen, het op gang brengen van een gestagneerde ontwikkeling en het verwerken of leren omgaan met problemen. Ook al worden deze therapieën veel gebruikt, toch is er nog maar weinig kwalitatief goed onderzoek naar de effectiviteit beschikbaar. De resultaten van het gedane onderzoek zijn echter positief. Dat is hoopgevend. Uit de diverse onderzoeken blijkt dat vaktherapie de problemen van kinderen vermindert. Voor muziektherapie geldt dat vooral van de behandeling van kinderen met een autisme spectrum stoornis resultaten bekend zijn. Die resultaten zijn veelbelovend voor het verminderen van communicatieve problemen en voor het stimuleren van sociaal gedrag. Over de effectiviteit van muziektherapie bij andere stoornissen is minder bekend. Er lijken positieve effecten bij depressie bereikt te worden. Hiernaar zou zeker verder onderzoek gedaan moeten worden. Voor dans- en bewegingstherapie zijn de resultaten van onderzoek te beperkt om te kunnen concluderen dat die effectief is bij jeugdigen. Op het gebied van motoriek blijken kinderen die dansen bewegingstherapie ontvangen slechts beperkt vooruitgang te boeken. Zeker om een meer
17
specifieke conclusie te kunnen trekken over de stoornissen waarbij dans- en bewegingstherapie werkt bij jeugdigen is meer informatie nodig. Hoewel het onderzoek naar de effectiviteit nog te beperkt is om eenduidige conclusies te trekken, lijkt dramatherapie een methode waarmee in ieder geval op het gebied van internaliserende problemen, zoals angstig, depressief en teruggetrokken gedrag, positieve resultaten te behalen zijn. Over de resultaten bij externaliserende problematiek is nog niets bekend. De reikwijdte van deze conclusies is beperkt. De meta-analyses en reviews zijn slechts op een klein aantal primaire studies gebaseerd. Daarnaast zijn de studies weinig gedifferentieerd naar specifieke stoornissen of problemen, behalve de meta-analyses naar de effectiviteit van muziektherapie bij kinderen met een autisme spectrum stoornis. Voor beeldende therapie zijn geen meta-analyses of reviews gevonden die de effectiviteit onderzochten. Ook zijn hiervoor geen kwalitatief goede primaire onderzoeken gevonden. In Nederland is geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van vaktherapie bij jeugdigen. Momenteel zijn daarvoor wel enkele initiatieven genomen. Vanuit de Hogeschool Zuid worden in samenwerking met een aantal justitiële jeugdinrichtingen de verschillende vormen van vaktherapie systematisch beschreven en theoretisch onderbouwd. Aan de Hogeschool Utrecht loopt een onderzoek naar de effectiviteit van dramatherapie bij adolescenten met angst- en stemmingsstoornissen. Hoewel we iets weten over de mogelijke effecten van vaktherapie, is er nog weinig bekend over wat precies de werkzame bestanddelen zijn en welke theorieën een verklaring geven voor de effectiviteit. vaktherapie blijkt gebaseerd op allerlei uiteenlopende theorieën vanuit zowel de kunst en als de psychotherapie. Nog niet bekend is hoe en met welke middelen vaktherapeuten in staat zijn om specifieke problemen en stoornissen te verhelpen of te verminderen. Om dit op te lossen is het nodig dat de werkwijze van vaktherapie helder beschreven wordt en dat vervolgens onderbouwd wordt hoe vaktherapie de problemen van jeugdigen kan verminderen. De volgende stap zou dan kunnen zijn te onderzoeken in hoeverre deze theoretische onderbouwing klopt.
18
Literatuur Beroepsprofiel psychomotorisch therapeut (2009). Gedownload op 22 november 2013, http://www.nvpmt.nl/bestuur/documenten/file/7-beroepsprofiel-pmt.html. Caf, B., Kroflič, B. & Tangic, S. (1997). Activation of hypoactive children with creative movement and dance in primary school. The Arts in Psychotherapy, 24, 355-365. Dijkema, P., Braun-de Bijl, T. & Fauth, S. (2012). Interventie psychomotorische therapie. In H. Smeijsters (Red.), Psychomotorische therapie in de justiele jeugdinrichtingen en gesloten jeugdzorg. (pp. 81- 108). Heerlen: KenVaK. Malloch,S., Shoemark, H., Črnčec,R., Newnham, C., Paul, C., Prior, M., Coward, S. & Burnham, D. (2012). Music therapy with hospitalized infants. The arts and sciende of communicative musicality. Infant Mental Health Journal, 33, 386-399. Carbonell, D.M. & Parteleno-Barehmi, C. (1999). Psychodrama groups for girls coping with trauma. International Journal of Group Psychotherapy, 49, 285-306. Freeman, G.D., Sullivan, K. & Fulton, C.R. (2003). Effects of creative drama on self-concept, social skills, and problem behavior. The Journal of Educational Research, 96, 131-138. Gold, C., Voracek, M. & Wigram, T. (2004). Effects of music therapy for children and adolescents with psychopathology: a meta-analysis. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 45, 1054-1063. Gold, C., Wigram, T. & Elefant, C. (2006). Music therapy for autistic spectrum disorder (Review). The Cochrane Collaboration, issue 3. Gooding, L.F. (2010). The effect of a music therapy-based social skills training program on social competence in children and adolescents with social skills deficits. Tallahassee (Florida): Florida State University/College of Music. Goodman, R. F., Chapman, L.M. & Gantt, L. (2009). Creative arts therapies for children. In E.B. Foa, T.M. Keane, M.J. Friedman, J.A. Cohen (Eds.). Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press, US (pp. 491-507). Hamamci, Z. (2006). Integrating psychodrama and cognitive behavioral therapy to treat moderate depression. The Arts in Psychotherapy, 33, 199-207. Hutschemaekers, G. & Neijmeijer, L. (1998). Beroepen in beweging. Professionalisering en grenzen van een multidisciplinaire GGZ. Utrecht: Trimbos-instituut. Kipper, D.A. & Ritchie, T.D. (2003). The effectiveness of psychodramatic techniques: a metaanalysis. Group Dynamics: Theory, Research and Practice, 7, 13-25.
19
Konijn, C. (2003; red.). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Maratos, A.S., Gold, C., Wang, X. & Crawford., M.J. (2008). Music therapy for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Notermans, H. (2010). Wat speelt er? Een reflectie op dramatherapie voor adolescenten met internaliserende problemen. Kind en Adolescent, 31, 15-28. Oelkers-Ax, R., Leins, A., Parzer, P., Hillecke, T., Bolay, H.V., Fischer, J., Bender, S., Hermanns, U. & Resch, F. (2008). Butterbur root extract and music therapy in the prevention of childhood migraine: an explorative study. European Journal of Pain, 12, 301-313. Ritter, M. & Graff Low, K. (1996). Effects of dance/movement therapy: a meta-analysis. The Arts in Psychotherapy, 23, 249-260. Robb, S.L., Clair, A.A., Watanabe, M., Monahan, P.O., Azzouz, F., Stouffer, J.W., Ebbers, A., Darsie, E., Whitmer, C., Walker, J., Nelson, K., Hanson-Abromeit, D., Lane, D. & Hannan, A. (2008). Randomized controlled trial of the active music engagement (AME) intervention on children with cancer. Psycho-Oncology, 17, 699-708. Sausser, S. & Waller, R.J. (2006). A model for music therapy with students with emotional and behavioral disorders. The Arts in Psychotherapy, 33, 1-10. Smeijsters, H. (2008). Handboek Creatieve Therapie. Bussum: Coutinho (2de herziene druk). Srinivasan, S. M. & Bhat, A. N. (2013). A review of “music and movement” therapies for children with autism: Embodied interventions for multisystem development. Frontiers in Integrative Neuroscience, 7, 1-15. Wertheim-Cahen, T. (2003). Een brug tussen intuïtie en cognitie: veertig jaar beeldend creatieve therapie in de Nederlandse GGZ. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 58, 666-682. Whipple, J. (2004). Music in intervention for children and adolescents with autism: a meta-analysis. Journal of Music Therapy, 41 (2), 90-106. Wigram, T. & Gold, C. (2006). Music therapy in the assessment and treatment of autistic spectrum disorder: clinical application and research evidence. Child: care, health and development, 32, 535542. Yeaw, J.D.A. (2001). Music therapy with children: a review of clinical utility and application to special populations. Biola University (doctoral research paper).
20
