de hoofdpijn van kinderen Onno Graafland, kinderarts Pjotr Carbaat, neuroloog Albert Schweitzer ziekenhuis Dordrecht
Dordrecht, oudste stad van Nederland
de kinderarts
Leerdoelen: •
als de klacht “hoofdpijn“ is
•
weet ik dat ik eerst, conform de “International Classification of Headache Disorders”
•
onderscheid moet maken tussen een primaire en een secundaire hoofdpijn,
•
omdat ik pas daarna kan beslissen
•
of ik verder onderzoek moet doen (bij verdenking op een secundaire hoofdpijn)
•
of dat er juist geen onderzoek moet plaatsvinden,
•
maar dat er behandeld moet worden (bij een primaire hoofdpijn)
•
en welke behandelopties er dan zijn.
Vragen Kinderen hebben dezelfde soorten hoofdpijn als volwassenen: ja/neen?
Vragen Bij kinderen met hoofdpijn moet meer dan bij volwassenen aanvullend onderzoek worden verricht: ja/neen?
Vragen Spanningshoofdpijn en migraine zijn 1. 2. 3.
allebei primaire hoofdpijnen migraine is wel, spanningshoofdpijn is geen primaire hoofdpijn spanningshoofdpijn is wel, migraine is geen primaire hoofdpijn
het juiste antwoord is:
Vragen De prevalentie van migraine bij kinderen is: 1. 2. 3.
<1 % tussen 1%-5% tussen 5%-10%
het juiste antwoord is:
Vragen De meest voorkomende oorzaak van spanningshoofdpijn bij kinderen is: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Spanning van geest/nek Voeding Refractieafwijking Verkeerde houding en daardoor een verkeerde spierspanning Ze dragen allemaal evenveel en in belangrijke mate bij Ze hebben geen etiologische rol van betekenis
het juiste antwoord is/zijn:
Vragen Migraine bij kinderen verloopt: 1. 2. 3. 4.
Niet anders dan bij volwassenen Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel korter Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer Niet anders dan bij volwassenen maar vaak korter en minder vaak aan een kant 5. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer en altijd aan een kant
het juiste antwoord is:
Vragen Kinderen met hoofdpijn, verwezen naar een specialist, hebben een kwaliteit van leven (KvL) die: –
vergelijkbaar is met de KvL van gezonde kinderen ja/neen?
–
vergelijkbaar is met de KvL van kinderen met astma ja/neen?
of ADHD
Vragen Voor kinderen verwezen naar een specialist gelden:
Kinderen met migraine, hebben een slechtere kwaliteit van leven in vergelijking met
kinderen met spanningshoofdpijn
ja/neen?
Vragen Voor de behandeling van migraine bij kinderen komen in aanmerking: 1. Aanvalsbehandeling 2. Profylactische medicatie 3. Allebei
Vragen Triptanen komen in aanmerking voor de aanvalsbehandeling van migraine bij kinderen: 1. 2. 3. 4.
Ja Neen Alleen bepaalde triptanen boven een bepaalde leeftijd Alleen bepaalde triptanen maar zonder leeftijdsgrens
Vragen Indien migraine niet in de familie voorkomt, is het onwaarschijnlijk dat de hoofdpijn bij het kind migraine is: Ja/neen
Migraine die ontstaat op de kinderleeftijd recidiveert na de puberteit meestal niet: Ja/neen Medicatie overgebruik hoofdpijn komt ook bij kinderen voor: Ja Neen Niet veel over bekend
de neuroloog
• • • •
hoofdpijn komt heel veel voor er zijn heel veel soorten hoofdpijn er zijn veel verschillende soorten hoofdpijn er zijn heel veel mensen met verschillende soorten hoofdpijn
chaos
how should we think about chaos
International Classification of Headache disorders (ICHD-II), 2004 primaire hoofdpijnen
secundaire hoofdpijnen
Primaire hoofdpijn: een hoofdpijn die zich door specifieke gedefinieerde symptomen onderscheidt en per definitie geen aantoonbare oorzaak kent. In het algemeen betekent een primaire hoofdpijn geen verder onderzoek maar een op die primaire hoofdpijnvorm gerichte behandeling.
Secundaire hoofdpijn: een hoofdpijn die kan worden toegeschreven aan een bekende aandoening of lichamelijke afwijking. In het algemeen betekent een secundaire hoofdpijn onderzoek en daarna, indien mogelijk, behandeling.
Onderscheid tussen primaire en secundaire hoofdpijn wordt bepaald door het antwoord op de vragen: • zijn er alarmsymptomen?
• valt de beschrijving van de hoofdpijn in de anamnese binnen de definitie van een van de primaire hoofdpijnen?
Alarmsymptomen bij kinderen (1) • Occipitaal en of in de nek gelocaliseerde hoofdpijn: ruimte innemende afwijking, vaak in de achterste schedelgroeve • Hoofdpijn waar het kind in de nacht van of in de ochtend mee wakker wordt: RIP • Hoofdpijn in de nacht of ochtend gepaard gaande met misselijkheid en of braken: RIP
Alarmsymptomen bij kinderen (2) • • • • • •
Per-acuut ontstane hoofdpijn (thunderclap) Voorgeschiedenis: maligniteit, afweerstoornis Systemische klachten: koorts, stijve nek, huiduitslag neurologische afwijkingen bij lichamelijk onderzoek Stollingsstoornissen Leeftijd < 5 jaar( beetje arbitrair)
hoe
groot
en hoe erg is het
probleem?
Epidemiologie, algemeen • 3 - 4 % van de nederlandse bevolking heeft frequent (=min of meer) dagelijks hoofdpijn • de helft daarvan gebruikt teveel medicatie en maakt dus kans op het hebben van MOH • Prevalentie van migraine - bij vrouwen is 25 % - bij mannen is 7,5 % • De prevalentie van migraine bij kinderen is 3-15 %, afhankelijk van leeftijd en criteria
epidemiologie veldonderzoek
Maastricht eo *
• 10-17 jaar • N=2400 • Schoolonderzoek • Vragenlijst en schalen
*Thesis, Bandell-Hoekstra, 2003
Resultaten (1) • Lagere school: 1:5 jongens en 1:4 meisjes heeft wekelijks hoofdpijn
• Middelbare school: 1:7 jongens en 1:3 tot 4 meisjes heeft wekelijks hoofdpijn
Resultaten (2) •
In de categorie “erge hoofdpijn” vaak hoofdpijn met “migraine” kenmerken
•
In de “erge hoofdpijn” groep wordt in 69% stress als trigger aangegeven
•
Maar de “Help Yourself Cope with Stress and Headache” therapie was niet beter dan een placebo behandeling
epidemiologie tertiair centrum
“Characterization of CDH ( chronic daily headache) in children in a multidisciplinary headache center” N=577 waarvan 200 >15 aanvallen per maand = CDH Waarvan N=74: frequent N=87: daily intermittent N=39:daily continuous
A.D.Hershey ea Neurology 2001 vol 56/number 8 1032-1037
Conclusies: • • • • •
M>J 92 % : migraineuze hoofdpijn 63,5 % ~ IHS criteria migraine Dus CDH bij kinderen frequent migraineuze hoofdpijn Maar hoe vaker CDH, hoe meer kenmerken CTTH ( chronic tension type headache )
epidemiologie resultaten hangen erg af van gebruikte definities
Comparative diagnostic rates
Total sample n=45 Subset < 12 yrs n=22 Subset >12 yrs n=23
IHS
Vahlquist
IHS-R
53 % N=24
69 % N=31
80 % N=36
50 % N=11
68 % N=15
73 % N=16
57 % N=13
70 % N=16
87 % N=20
de kinderarts
hoe groot en hoe
erg
is het probleem?
Wat betreft prevalentie chronische aandoeningen bij kinderen staat hoofdpijn in Nederland op plaats…
-
1 2 3 4 5 6
Chronische aandoeningen bij kinderen van 4 tot 12 jaar, 20012007
Wat betreft prevalentie chronische aandoeningen bij kinderen staat hoofdpijn in Nederland op plaats…
-
1 2 3 4 5 6
Kinderen met migraine missen gemiddeld … schooldagen per jaar • • • • • •
1 3 5 7 9 11
Kinderen met migraine missen gemiddeld … schooldagen per jaar • • • • • •
1 3 5 7 9 11
Karwautz A. Cephalalgia 1999
Kwaliteit van Leven Bruijn J, Cephalalgia 2009
Hoe erg is de hoofdpijn bij kinderen die zijn door verwezen naar een kinderarts?
» UITGANGSVRAGEN: 1) Is er verschil in de kwaliteit van leven (KvL) bij kinderen* met hoofdpijn met die van gezonde kinderen? 2) Verschilt de KvL bij kinderen* met spanningshoofdpijn met die van kinderen met migraine?
* die behandeld worden door een kinderarts
Kwaliteit van Leven N = 70
AGE 17 15
4 5 6
14
7 8
13
12
9
10 11
leeftijd tussen 4 en 17 jaar 72,8% tussen 8 en 14 jaar 37 jongens, 33 meisjes
Kwaliteit van Leven HEADACHE
* 1 = spanningshoofdpijn 3
* 2 = migraine * 3 = chronische 1
2
spanningshoofdpijn
Kwaliteit van Leven studie: resultaten * = statistisch significant verschil (p<0.05, two way ANCOVA) KvL kinderen met primaire hoofdpijn na verwijzing
* * 100 90 80 70 60 50
*
*
*
*
*
* *
*
*
40 30 20 10
G Ph lo b ys ica al H lF ea Ro un lt h le /E ct io m ni ot n /B eh g av Ro io le ra /P hy l sic Bo al di ly Pa in Be h a M vi en ou ta G en lH r er Se ea l a th Pa l H e a lf- es re lth te nt em al Im Per ce pa pt Pa ct re Em ion nt o al Im tion al pa Fa ct m Ti ily m e Ac Fa t iv m it i ily Co e s he sio n
0
* kinderen met hoofdpijn gezonde kinderen
Ph
G y s lob al ic e/ H Em al ea Fu ot lth nc io tio na ni l/B eh ng av R io ol r e/ Ph a l ys i B od c a l ily Pa i B eh n M a vi en G o ta en lH r er ea al Se Pa lth H lf ea re Es nt lth te al Im Per em ce pa Pa p ct re Em tion nt o al Im tion Fa pa c a l tT m ily im A e Fa c tiv m ily iti e C oh s es io n R ol
Kwaliteit van Leven studie: resultaten geen significant verschil op alle domeinen (p=ns, two-way ANCOVA)
100
80
TTH
60
Migraine
40
20
0
Kwaliteit van Leven Conclusies 1.KvL bij kinderen met hoofdpijn onder behandeling in een algemeen ziekenhuis is significant veel slechter op vrijwel alle onderzochte levensgebieden in vergelijking met gezonde kinderen 2.KvL bij kinderen met migraine onder behandeling in een algemeen ziekenhuis verschilt niet met de KvL van kinderen met spanningshoofdpijn Bruijn J, Arts WF, Duivenvoorden H, Dijkstra N, Raat H, Passchier J; Quality of life in children with primary headache in a general hospital: Cephalalgia 2009 29(6): 624-630.
Kwaliteit van leven • De verlaagde KvL in kinderen met migraine is te vergelijken met de KvL in kinderen met arthritis en kanker Powers SW Cephalalgia 2003
• Vergeleken met kinderen met astma of ADHD is de KvL in kinderen migraine slechter Bruijn J. Cephalalgia 2009
hoe lang
duurt
het probleem?
groeit mijn kind ”er over heen??”
Prognose van migraine (Bille 1997)
1955 1961-71
1977
1985
1995
38%
30%
29 %
22%
23%
22%
40%
47%
46%
n=73 38%
100%
62%
migraine
geen migraine
migraine+ en jaren-
nee dus: na 40 jaar heeft ongeveer 50% al dan niet regelmatig nog steeds migraine
de neuroloog
In de spreekkamer
De Anamnese Praat eerst en vooral met het kind Laat ze aanwijzen waar ze de pijn voelen (dat is vrijwel altijd het voorhoofd dus als ze iets anders aanwijzen kan dat belangrijk zijn)
Vraag hoe het voelt (lastig!), geef keuzemogelijkheden Laat ze eventueel tekenen wat ze bij een aanval meemaken.
Tekening van de hoofdpijn
Tekening van de hoofdpijn Vergeleken met de klinische diagnose als gouden standaard hadden de tekeningen een sensitiviteit van 93.1 %, een specificiteit van 82.7 procent en een positief voorspellende waarde van 87.1 % voor migraine
Stafstrom CE et al. The usefulness of children's drawings in the diagnosis of headache. Pediatrics 2002
Het neurologische onderzoek (1) • • • •
Het bewustzijn Hoe praten ze? Zien en horen? Staan, lopen en evenwicht?
Het neurologisch onderzoek (2) • • • •
Normale oogbewegingen? Spraak: dysfasie, dysarthrie of slechte articulatie Pupillen: even groot? reactie op licht? Normale gezichtsvelden (ga voor ze staan, beweeg eigen linker of rechter hand in hun li of re gezichtsveld en vraag de hand die beweegt te grijpen) • Laat ze lopen, hinkelen, test de vinger en handvaardigheid • Ataxie? • Reflexverschillen? Voetzool reflex? Pathologisch?
funduscopie…………..!!??
De meeste hersentumoren veroorzaken geen stuwingspapillen. Stuwingspapillen hoeven niet op een hersentumor te wijzen.
Na anamnese en neurologisch onderzoek moet blijken of: …er alarmsymptomen zijn (op basis van anamnese en lichamelijk onderzoek) …de beschrijving van de hoofdpijn in de anamnese valt binnen de definitie van een primaire hoofdpijn
is diagnose
primaire hoofdpijn? therapie
is diagnose
secundaire hoofdpijn? diagnostiek
In deze nascholing worden verder alleen de primaire hoofdpijnen behandeld!
de kinderarts
Wat heb ik?
Jongen, 11 jaar • Aanvallen van hoofdpijn, dubbelzijdig, duurt 60 minuten; misselijk, overgeven • Is dit migraine?
a) Ja b) Nee
Jongen, 11 jaar • Aanvallen van bonkende hoofdpijn, dubbelzijdig, duurt 60 minuten; misselijk, overgeven • Is dit migraine? a)
Ja want:
b) Nee
de neuroloog
ICHD criteria migraine A. ≥ 5 aanvallen voldoen aan criteria B-D B. Duur: 4-72 uur maar bij kinderen al vanaf 1 uur! C. ≥2 van onderstaande karakteristieken: – Unilaterale lokatie maar bij kinderen vaak bilateraal! – Pulserende hoofdpijn – Matig tot ernstige pijn – Verergering of uitlokking bij lichamelijke activiteit D. Gedurende de hoofdpijn ≥ 1 symptoom: – Misselijk en/of overgeven – Fotofobia en fonofobia E. Niet door een andere ziekte
ICHD criteria migraine, verschil met volwassenen
vaak bilaterale hoofdpijn (82,7%) kortere duur aanval: 1-72 uur
Het klinis che beeld normaal
aanval gaat over
aura
1= eetlust 2= waak/slaapritme 3= tolerantie van licht 4= tolerantie van geluid 5= tolerantie van geur 6= vochthuishouding
normaal
hoofdpijn
1 2 3 4 5 6
I
II
prodromen
III hoofdpijn
IV
V herstel 75
Fas e I: Het prodroom norm aal
hoofdpijn
• • • • • •
1 2 3 4 5 6
s tem mi ngs veranderi ngen onbedwi ngbare trek i n eten gapen verm oei dhei d verhoogde gevoel i ghei d voor geuren, l i c voc htretenti e
• 1 uur tot 2 dagen voor de aanval I prodromen 76
Aantal prodromale klachten in kinderen (n=69)
Cuvellier J et al. Cephalalgia 2009;29:1197-1201
Prodromale fase Geestesgesteldheid Neerslachtig Hyperactief Euforisch Spraakzaam Prikkelbaar Suf Rusteloos
Neurologisch Fotofobie Fonofobie Concentratiestoornis Dysfasie Hyperosmie Geeuwen
Algemeen Stijve (Pijn) nek Trek in bepaald voedsel Sloomheid Anorexie Koud gevoel Diarree of constipatie Dorst Urinelozing Vochtretentie
Prevalence of premonitory symptoms in children
Cuvellier J et al. Cephalalgia 2009;29:1197-1201
Fas e II: Aura norm aal
aura
hoofdpi jn
1 2 3 4 5 6
• vi s uel e aura • ti ntel i ngen • dys fas i e I
II
• duur: maxi m aal 60 m i nuten
prodromen 80
Migraine aura (1) In 20% Ontstaan in 5-20 minuten; duur < 60 minuten Visueel - Positief (gevolgd door negatief) - Centraal → rand (of andersom) - Alle kleuren (geen wit)
Depiction of scotomas. - Hubert Airy, Philosophical transactions of the Royal Society of London, 1870
vlek voor het oog
mooi he !
Visueel aura
Migraine aura (2) Sensibel -Tintelingen -(gevolgd door gevoelloosheid)
Motoriek -Parese of afasie -Vaak in combinatie met sensibel
Fase III: Hoofdpijnfase normaal
aura
• • • • •
1 2 3 4 5 6
bonzende hoofdpijn anorexie misselijkheid, braken slaperig, gapen fotofobie, fonofobie, osmofobie
• duur: 4-72 uur
I
II
prodromen
III hoofdpijnfase
87
Simpel gezegd Als kinderen aanvalsgewijs (kort of wat langer) •
Ziek worden met/van de hoofdpijn
•
Wit wegtrekken en gaan spugen of misselijk zijn
•
En bed of bank/donker hoekje opzoeken
•
En vaak opvallend snel weer opknappen ….dan hebben ze
migraine.
Migraine is een polygenetisch bepaalde chronische hersenaandoening die soms “ongeneeslijk” blijkt te zijn.
Je HEBT migraine en je KRIJGT migraineaanvallen Waarom en waarmee??
“You need a brain to get migraine” (Diener 2004)
“You need a whole body to get and to feel migraine attacks” (Carbaat 2013)
Wat is er nodig om migraine te krijgen? • ?? • ?? • ??
Marcussen en Wolff (1950) vasospasme theorie
Wat is er nodig om migraine te krijgen? Trigeminovasculaire systeem Centrale sensitisatie
Cortical spreading depression
Ontwikkeling
Migraine is een polygenetisch bepaalde chronische hersenaandoening die soms “ongeneeslijk” blijkt te zijn.
en waarom krijg je aanvallen??
endogenous precipitating factor
genetic predisposition
environmental predisposition
exogenous precipitating factor
naar:olesen/goadsby
endogenous precipitating factor stress, hormonen etc???
environmental predisposition “het weer” naar:olesen/goadsby
genetic predisposition je moeder
exogenous precipitating factor koffie en gebak
maar:
trigger
oorzaak
de kinderarts
wat heb ik?
Meisje, 14 jaar • • • • •
hoofdpijn dubbelzijdig drukkend sinds paar weken, paar uur per dag 1 jaar geleden idem
• Is dit hoofdpijn type spanningshoofdpijn?
Meisje, 14 jaar • • • • •
hoofdpijn dubbelzijdig drukkend sinds paar weken, paar uur per dag 1 jaar geleden idem
• Is dit hoofdpijn type spanningshoofdpijn?
Ja, want:
de neuroloog
ICHD criteria Spanningshoofdpijn Hoofdpijn met ≥ 2 van de volgende kenmerken – Bilateraal aanwezig – Drukkend/klemmend (niet kloppend) – Mild tot matig intensiteit – Geen toename met fysieke activiteit – Geen misselijkheid of braken – Overgevoeligheid voor licht of geluid of geen van beide
dus: spanningshoofdpijn is nooit eenzijdig en nooit kloppend !!!!!
Oorzaak van spanningshoofdpijn • Geen causaal verband aangetoond met spanning, noch van spieren noch van geest. • Het woord “spanningshoofdpijn” om historische redenen gehandhaafd
• Centrale sensitisatie?
Wel vaak: Co-morbiditeit oa angst en depressie, “trigger” factoren vanuit psycho-sociale context (schoolproblemen, gezinssituatie, verwaarlozing etc.)
Levens-stijl factoren ( slaap/eet/drink gewoonten) En soms teveel pijnstillers
Maar het is niet altijd zo simpel:
Huisarts belt…. Meisje 12 jaar Hoofdpijnaanvallen - Sinds 4 weken - wordt er ‘s nachts wakker van (alarm symptoom?) - Duren 2 uur - Huilt, blijft in bed liggen - Misselijk en soms overgeven.. (alarm symptoom?)
Op welk moment van de dag hoofdpijn? in 300 kinderen met migraine Welk moment
Nacht
52
17 %
Ochtend
34
11 %
Middag
42
14 %
Avond
12
4%
Elk moment van de dag
160
54 %
Migraine in childhood: a study of 300 children P.J Congdon, W.I.Forsythe. Develop.Med.Child.neurol.1979,21,209-216
het is niet altijd zo simpel………
kinderen hebben ouders
to scan or not to scan??!! dat is de vraag
of is dat een vraag??
Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Practice Committee of the Child Neurology Society “Recurrent headaches occur commonly in children and are diagnosed on a clinical basis rather than by any testing. The routine use of any diagnostic studies is not
indicated when the clinical history has no associated risk factors and the child's examination is normal.”
Hoofdpijn en hersentumor
Hersentumoren: in 50-60% hoofdpijn Wilne S. Arch Dis Child. 2010
Jaarlijkse incidentie van hersentumoren in kinderen < 15 jaar: 3/100.000 (0,003) PALGA
Wat is het risico in % op een maligne hersentumor bij kinderen met hoofdpijn????
Hoofdpijn en hersentumor 1e lijn studie UK Hoofdpijn N= Maligne hersentumor Andere afwijkingen
Primair
Ongedifferentieerd
Geen
9.321
38.705
48.026
0
13 (0,033%)
2 (0,004%)
2 (0,02%)
28 (0,07%)
1 (0,002%)
Kernick. Cephalalgia 2008
De vermommingen
IHCD-2: Childhood periodic syndromes that are commonly precursors of migraine • Cyclical vomiting • Abdominal migraine • Benign paroxysmal vertigo of childhood
Cyclisch braken Gedurende 1 tot 5 dagen aanvallen van cyclisch braken en heftige misselijkheid gepaard gaande met bleek zien en lethargie. Het braken treedt meerdere malen per uur op gedurende tenminste 1 uur Het braken kan niet worden toegeschreven aan andere aandoeningen
Abdominale migraine 1 tot 72 uur durende aanvallen van buikpijn gepaard gaande met tenminste 2 van de volgende symptomen: - Anorexie - Misselijkheid - Braken
De buikpijn kan niet worden toegeschreven aan andere aandoeningen De mate van braken bepaalt het verschil tussen cyclisch braken en abdominale migraine.
Goedaardige aanvalsgewijs optredende duizeligheid op de kinderleeftijd • meestal enkele minuten durende aanvallen van duizeligheid • vaak gepaard gaande met een nystagmus of braken • neurologisch onderzoek normaal
• soms met eenzijdig bonkende hoofdpijn • met name bij jonge kinderen
Boeiende varianten • Paroxysmale torticollis • Alice in Wonderland Syndroom
Aanvalsgewijs optredende torticollis • spontaan optredende torticollis bij kinderen in hun eerste levensjaren • deze torticollis kan minuten tot dagen duren • de kant van de torticollis kan wisselen • de aanvallen kunnen gepaard gaan bleekheid, prikkelbaarheid, malaise, braken en ataxie • neurologisch onderzoek normaal tussen aanvallen
Alice in Wonderland Syndroom
Aura: visuele misvormingen, metamorfopsie
therapie
algemene uitgangspunten profylaxe medicamenteus aanvalsbehandeling hoofdpijn profylaxe niet medicamenteus aanvalsbehandeling
Profylaxe medicamenteus
(amitriptyline) aanvalsbehandeling pijnstiller
spanningshoofdpijn
niet medicamenteus
profylaxe lifestyle/ft/psycholo og
aanvalsbehandeling
Profylaxe (amitriptyline)
medicamenteus
aanvalsbehandeling pijnstiller
niet medicamenteus
profylaxe lifestyle/ft/psycholo og
spanningshoofdpijn
aanvalsbehandeling
Profylaxe (amitriptyline)
medicamenteus
aanvalsbehandeling pijnstiller
niet medicamenteus
profylaxe lifestyle/ft/psycholo og
spanningshoofdpijn
commentaar kinderarts
aanvalsbehandeling
Algemene adviezen Slaap hygiene Sport en beweging (buitenlucht) Ontspanning Regelmatig eet patroon
werkt bij heel veel andere ziekten ook!!!!!
profylaxe
medicamenteus
migraine
aanvalsbehandeling
profylaxe: lifestyle, vermijden triggers, gedrags- en cognitieve therapie, niet medicamenteus
GEEN fysiotherapie
aanvalsbehandeling: naar bed
Migraine triggers Weer Hoogte Heet bad Geuren Externe Geluid stimuli Schittering Reizen Moeheid Inspanning Roken Honger Slaap
Fysieke belasting
Chocolade Kaas Alcohol Orale anticonceptiva Voeding Cafeïne Hormonaal Menstruatie Tandpijn Emotionele belasting
Angst Emoties Depressie Shock Opwinding Stress
Triggers van migraine volgens patiënten 1. 2. 3. 4.
Voeding (85%) Niet of onregelmatig eten (64%) Slaap tekort (62%) Stress en spanning (61%)
Migraine triggers Weer Hoogte Heet bad Geuren Externe Geluid stimuli Schittering Reizen Moeheid Inspanning Roken Honger Slaap
Fysieke belasting
Chocolade Kaas Alcohol Orale anticonceptiva Cafeïne Menstruatie Tandpijn
Voeding Emotionele belasting
Angst Emoties Depressie Shock Opwinding Stress
Gehalte cafeïne in diverse producten Product Filterkoffie Instantkoffie Decafé koffie Thee Frisdrank, blikje Chocolademelk Reep melkchocolade Reep puurchocolade
Hoeveelheid 150 ml 150 ml 150 ml 150 ml 330 ml 150 ml 120 gr 120 gr
Cafeïne in mg 115 6 3 40 45 4 20 80
Coca-cola en Hoofdpijn
1886, Atlanta (USA) John Pemberton (apotheker) Op zoek naar medicijn tegen hoofdpijn
5 cent per glas
Triggers van migraine volgens de wetenschap 1. 2. 3. 4.
?? ?? ?? ??
Niet medicamenteus Effectief maar niet voor iedereen - Houdingscorrectie therapie - Cognitieve gedragstherapie Eccleston C. Cochrane Database Syst Rev 2009
profylaxe
medicamenteus
migraine
aanvalsbehandeling
profylaxe: lifestyle, vermijden triggers, gedrags- en cognitieve therapie, niet medicamenteus
Commentaar kinderarts
GEEN fysiotherapie
aanvalsbehandeling: naar bed
profylaxe
medicamenteus
aanvalsbehandeling:
specifiek niet specifiek
migraine niet medicamenteus
profylaxe aanvalsbehandeling
NVK en NVN richtlijn Migraine aanval Hoofdpijn
Stap 1: Paracetamol po/supp Stap 2: Ibuprofen po/ (evt diclofenac supp)
Stap 3: (als > 12 jaar): Triptaan •Sumatriptan neusspray 10 mg •Rizatriptan smelt-tablet 5 mg (< 40 kg) of 10 mg (> 40 kg) Misselijk/overgeven Domperidon
commentaar kinderarts
De triptanen:
Triptanen; werking? • Selectieve agonisten 5-HT 1B/1D receptoren??
• Remming CGRP??
Bijwerkingen triptanen • Misselijkheid • Vermoeidheid • Pijn op de borst
Duizeligheid Slaperigheid Hoofdpijn Braken Tintelend gevoel
• Globaal 20-40% milde voorbijgaande klachten • Bijwerkingen zelden reden tot staken (< 5%)
migraine: behandeling
Hoofd voorover buigen! Niet opsnuiven!
Triptanen in de praktijk Triptan is geen diagnosticum Placebo effect kinderen
Elke triptan is anders Bij uitblijven van effect “switchen” Misselijkheid en overgeven: neusspray, supp, injectie of smelttablet
profylaxe medicamenteus
migraine
aanvalsbehandeling
niet medicamenteus
profylaxe
aanvalsbehandeling
Waarom profylaxe geven? • hoe minder aanvallen hoe beter: kwaliteit van leven aspect • hoe minder aanvalsmedicatie hoe beter: tegengaan van overgebruik • maar afwegen aanvalsfrequentie, aanvalsduur en effect aanvalsbehandeling
• Vaak is tellen van migraine dagen beter dan van aanvallen (dagboek)
profylaxe=maatwerk= meetwerk
hoofdpijn dagboek/
hoofdpijn kalender hoe vaak hoe erg hoe lang waar en wat medicatie Zie ook hoofdpijnpatienten.nl / ASZ.nl / Elkerliek.nl
Welke profylactica? Dosering
Bijwerkingen o.m.
Propranolol
< 12 jaar: 2 d 20 mg >12 jaar: 2d 40 mg
Hypotensie, bronchospasme, vermoeidheid, verminderde concentratie, depressie
Flunarazine
5 mg/dag
Slaperigheid, stemmingsproblemen, ernstige extrapiramidale bijwerkingen
Topiramaat
≥ 12 jaar: 2 d 50mg (max!) Gedragsstoornissen, cognitieve problemen, gewichtsreductie, nierstenen
Pizotifeen
0,5-1,5 mg/dag
Sedatie, vermoeidheid, slaperigheid; soms stimulering eetlust
Valproaat
2 d 15 mg/kg (max totale dagdosis 1000 mg)
GI klachten, overgewicht, trillen
NVK en NVN richtlijn Migraine profylaxe
Stap 1: Propranolol Stap 2: •Topiramaat •Natrium valproaat •Flunarizine
Behandel tips Leg uit kind en ouders: De verschillende medicatie Verwachtingen: duur behandeling en wanneer resultaat Mogelijke bijwerkingen
Evalueer waar aan begonnen is! Houdt regelmatig contact (spreekuur, telefonisch) en wees vooral alert op bijwerkingen
de kinderarts
Meisje, 15 jaar • Migraine aanvallen: 4/maand - Aanval: sumatriptan neusspray en domperidon • Daarnaast 20 dagen in de maand “gewone” hoofdpijn • VG: ADHD, asthma
• Wat doet u?? a) Propranolol b) Flunarazine c) Anders…….
Verder Gebruikte voor de “gewone”hoofdpijn: -Sumatriptan neusspray: 5-7 dagen/maand -Paracetamol: 20 dagen/maand -Ibuprofen: 5-7 dagen/maand Conclusie: medicatie overgebruik hoofdpijn. Zwolle: in 223 kinderen verwezen met migraine in 6% MOH
I de Coo. Cephalalgia submitted
de neuroloog
Triptan afhankelijke hoofdpijn A. Hoofdpijn: >15 dgn/mnd met tenminste een van de volgende kenmerken: 1. Vooral eenzijdig 2. Kloppend van karakter 3. Matig tot ernstig van intensiteit 4. Toename bij lichamelijke activiteit 5. Tijdens hoofdpijn ten minste: a) Misselijkheid en/of overgeven b) Fotofobie of fonofobie
B. Gebruik van een Triptan ≥10 dg/mnd en ≥3 mnd C. Toename hoofdpijn frequentie sinds gebruik van triptanen
Analgetica afhankelijke hoofdpijn A. Hoofdpijn: >15 dgn/mnd met tenminste een van de volgende kenmerken 1. bilateraal 2. drukkend/zeurend (niet-kloppend) van karakter 3. Matig tot ernstig van intensiteit
B. Gebruik van analgetica ≥15 dgn/mnd en ≥3 mnd
C. Hoofdpijn is ontstaan of erger geworden tijdens overmatig gebruik van analgetica
Triptan afhankelijke hoofdpijn:
D: de hoofdpijn keert terug of is verminderd binnen 2 maanden na staken medicatie.
MOH = hoofdstuk apart • komt in wisselend opgegeven frequentie voor tot 50 -60 procent • maar hogere cijfers = tertiaire centra • nederland:6 % ( in press) • triptan overuse op kinderleeftijd zal vermoedelijk minder vaak voorkomen ivm leeftijdsgrens triptan gebruik.
Therapie MOH • Uitleg; de patiënt (kind en ouders) moet het besluit nemen • Stoppen van de medicatie ten minste 2 maanden waarna een aangepaste therapie afhankelijk van wat voor soort en hoeveel hoofdpijn er over blijft. • resultaten bij kinderen??? • bij volwassenen: + bij ongeveer 50 %
de kinderarts
Casus, jongen 9 jaar; wat is de diagnose? • • • • • • •
aanvalsgewijs zeer heftige pijn rond rechter oog kan niet stil blijven zitten rechter oog rood en traant aanvalsduur: 30 minuten frequentie: enkele aanvallen in 4 dagen 2e periode
de neuroloog
diagnose: gesteld door de vader die dezelfde aanvallen heeft
cluster hoofdpijn
chaos
orde
de kinderarts
Vragen Kinderen hebben dezelfde soorten hoofdpijn als volwassenen: ja/neen?
Vragen Bij kinderen met hoofdpijn moet meer dan bij volwassenen aanvullend onderzoek worden verricht: ja/neen?
Vragen Spanningshoofdpijn en migraine zijn 1. 2. 3.
allebei primaire hoofdpijnen migraine is wel, spanningshoofdpijn is geen primaire hoofdpijn spanningshoofdpijn is wel, migraine is geen primaire hoofdpijn
het juiste antwoord is:
Vragen De prevalentie van migraine bij kinderen is: 1. 2. 3.
<1 % tussen 1%-5% tussen 5%-10%
het juiste antwoord is:
Vragen De meest voorkomende oorzaak van spanningshoofdpijn bij kinderen is: 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Spanning van geest/nek Voeding Refractieafwijking Verkeerde houding en daardoor een verkeerde spierspanning Ze dragen allemaal evenveel en in belangrijke mate bij Ze hebben geen etiologische rol van betekenis
het juiste antwoord is/zijn:
Vragen Migraine bij kinderen verloopt: 1. 2. 3. 4.
Niet anders dan bij volwassenen Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel korter Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer Niet anders dan bij volwassenen maar vaak korter en minder vaak aan een kant 5. Niet anders dan bij volwassenen maar wel veel langer en altijd aan een kant
het juiste antwoord is:
Vragen Kinderen met hoofdpijn, verwezen naar een specialist, hebben een kwaliteit van leven (KvL) die: –
vergelijkbaar is met de KvL van gezonde kinderen ja/neen?
–
vergelijkbaar is met de KvL van kinderen met astma ja/neen?
of ADHD
Vragen Voor kinderen verwezen naar een specialist gelden:
Kinderen met migraine, hebben een slechtere kwaliteit van leven in vergelijking met
kinderen met spanningshoofdpijn
ja/neen?
Vragen Voor de behandeling van migraine bij kinderen komen in aanmerking: 1. Aanvalsbehandeling 2. Profylactische medicatie 3. Allebei
Vragen Triptanen komen in aanmerking voor de aanvalsbehandeling van migraine bij kinderen: 1. 2. 3. 4.
Ja Neen Alleen bepaalde triptanen boven een bepaalde leeftijd Alleen bepaalde triptanen maar zonder leeftijdsgrens
Vragen Indien migraine niet in de familie voorkomt, is het onwaarschijnlijk dat de hoofdpijn bij het kind migraine is: Ja/neen
Migraine die ontstaat op de kinderleeftijd recidiveert na de puberteit meestal niet: Ja/neen Medicatie overgebruik hoofdpijn komt ook bij kinderen voor: Ja Neen Niet veel over bekend
