WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS JAARGANG 7 | NUMMER 1 | MEI 2015

DE PEARL-TRIAL KLOTSENDE OKSELS EN NATTE HANDEN INFECTIES DOOR GECONTAMINEERDE ENDOSCOPEN

01

Triple-negatieve borstkanker Drie keer niks. Of nieuwe kans?

Meer informatie: www.rocheoncology.nl

Borstkanker

AVA1401002

• Bij volwassen patiënten met gemetastaseerde borstkanker. • In combinatie met paclitaxel als eerstelijnsbehandeling. • In combinatie met capecitabine als eerstelijnsbehandeling wanneer andere chemotherapieopties, waaronder taxanen of antracyclines, niet geschikt zijn en zonder adjuvante behandeling gebaseerd op taxanen en antracyclines in de afgelopen 12 maanden. Zie voor meer productinformatie elders in deze uitgave.

q

Vanaf nu zit Relvar in een gele verpakking

Vergeet niet uw patiënten op tijd te informeren!

Prod. maart 2015 – Exp. maart 2017 NL/FFT/0007/15c

In 2014 introduceerde GSK de eerste ICS/LABA die 24 uur actief is met een éénmaal daagse dosering: Relvar. De kleur blauw van Relvar kan verwarring geven met noodmedicatie (kortwerkende luchtwegverwijder). GSK vindt juist gebruik van geneesmiddelen belangrijk. Om verwarring te voorkomen wordt de kleur van de verpakking en etikettering van Relvar gewijzigd naar geel. De sterkte 92/22 μg is voorzien van een groene

band en 184/22 μg met een rode band. De werking van het geneesmiddel en het gebruik van de inhalator blijven gelijk. De aangepaste verpakkingen worden 1 mei in Nederland geïntroduceerd. Vergeet niet uw patiënten op tijd te informeren. Bestel de patiëntenfolder via service2.relvar.nl.

Relvar is 24 uur effectief in éénmaal daagse dosering1

Naast werking heeft ieder geneesmiddel ook bijwerkingen. Voor Relvar zijn o.a. gemeld: hoofdpijn en nasofaryngitis.1

inhoud 20

45

16

Wetenschap in het ASz

Diagnose in beeld

10 13 20 37 47 49 52

40 Jaap van der Velden

Renate Schoemakers Sergei Hermelijn Nikki Kenters Anne Geert van Driel Leonie van der Heul Roel Streefkerk Pubmedpublicaties

Onderzoeker aan het woord 24 Sylvia Sprangers

Column 17 Elles Zock

Congressen 16 Ralph So, ASz minisymposium 50 Sanne Slegers, RSNA

4

30

Boekbespreking 27 Monica van de Ridder

Innovaties - Out of the box 44 Silicon Venturing 45 Virtual reality en de zorg

Wetenschapsbureau 6

Nieuws van het wetenschapsbureau

Promoties 30 Inge Huijskens 33 Marlies Reimers

01

COLOFON WASz is het wetenschappelijk tijdschrift van de Wetenschapscommissie van het Albert Schweitzer ziekenhuis, onderdeel van het Leerhuis. Het blad verschijnt twee keer per jaar. Hoofdredactie Sanne Slegers, AIOS Klinische Fysica Inge Geelen, ANIOS Interne Geneeskunde Marc Kock, Radioloog Fotografie Frederike Slieker Geeske Dijkman Redactionele begeleiding Math de Vaan, Delfgauw Creatie en realisatie Landes Uitgevers, Drachten Redactieadres Albert Schweitzer ziekenhuis afdeling Leerhuis Postbus 444, 3300 AK Dordrecht, e-mail: [email protected]. De redactie behoudt zich het recht voor om brieven en aangeboden artikelen in te korten of niet te plaatsen.

GEACHTE LEZER Voor u ligt alweer het eerste nummer van de zevende jaargang van het Wetenschappelijk tijdschrift van het Albert Schweitzer ziekenhuis. Het ASz is zijn jaar wetenschappelijk gezien weer goed begonnen. Er is een recordaantal stipendiumaanvragen binnengekomen, wat één van de graadmeters is van de geplande wetenschappelijke output van het ASz. Ook het scholingsaanbod op het gebied van wetenschappelijke vorming, breidt zich gestaag uit: GoodClinicalPractise, cursus Wetenschappelijk Engels schrijven, posters maken. Uit betrouwbare bron hebben wij vernomen, dat Joke Bosch nog meer in de pijplijn heeft op dit gebied. En zo wordt het wetenschappelijk klimaat prima ondersteund en verbeterd. Deze editie van het WASz heeft een microbiologisch tintje. Er gebeurt namelijk veel op wetenschappelijk gebied binnen deze ASz-vakgroep en daar willen wij meer bekendheid aan geven. Zo is recent Inge Huijskens, één van de microbiologen, gepromoveerd en binnenkort zal collega Roel Streefkerk haar hierin gaan volgen. Zij komen beiden aan het woord over hun promotietraject. Nikki Kenters, infectiepreventie, staat juist aan de start van haar promotietraject in de microbiologie en deelt één van haar onderzoeken met ons. Ten slot heeft de vakgroep recentelijk de specialistenopleiding tot medisch microbioloog binnengehaald, met Inez Frenay en Boulous Mahara als opleider en plaatsvervangend opleider. Op de bijdrage van Jaap van der Velden, dermatoloog, voor de rubriek Diagnose in beeld, is de uitdrukking we only see what we know (Goethe) van toepassing. Wellicht dat deze diagnosebeschrijving bij zal dragen aan een betere herkenning van Madelungs’ disease binnen onze ziekenhuismuren. Verder geeft Sergei Hermelijn een mooie uiteenzetting van de behandeling van hyperhidrosis en de effectieve behandelingsopties hiervoor. En binnen de cardiologie wordt hard gewerkt aan de PEARL-trial, zoals te lezen valt in dit nummer van het WASz.

Ebola Het meest besproken dodelijke virus in het nieuws het afgelopen jaar, het Ebola virus. Een catastrofale epidemie in het westen van Afrika, die op 4 oktober 2014 ook even dichtbij leek te komen toen een patiënt met koorts uit het endemische gebied zich meldde bij de huisartsenpost van het ASz.

Het afgelopen jaar hebben studenten van de Hogeschool Rotterdam onder de noemer van Silicon Venturing innovatieve mogelijkheden binnen de zorg in ons ziekenhuis onderzocht. Dit heeft verrassende ideeën opgeleverd. Eén van de studenten, Thom Schermers, is op dit moment bezig zijn idee verder uit te werken, in de vorm van een afstudeerstage en wellicht ook een daadwerkelijke implementatie. Hij vertelt hierover in dit nummer van het WASz Al met al ligt er voor jullie weer een gevarieerde en goed gevulde WASzeditie. Wij zijn trots op de auteurs die voor dit nummer geschreven hebben! Namens de wetenschapscommissie wensen wij je veel leesplezier! De hoofdredactie Sanne Slegers, Inge Geelen, Marc Kock Bezoek ook de WASz-pagina op intranet voor eerdere edities en aanvullende informatie.

© 2015 Albert Schweitzer Ziekenhuis. Overname van artikelen uitsluitend na overleg met de redactie.

5

WETENSCHAPSBUREAU

Nieuws van het wetenschapsbureau Good Clinical Practice In het ASz zijn we volop bezig met cursussen voor Good Clinical Practice (GCP). Het STZ heeft per september 2014 nieuwe criteria voor wetenschappelijk onderzoek opgesteld. Hierbij moet iedere hoofdonderzoeker die WMO-plichtig onderzoek verricht, een succesvol GCP-examen hebben afgelegd. Daarnaast is een criterium dat onderzoekers, bijvoorbeeld ook research-verpleegkundigen, GCP-getraind moeten zijn als ze aan WMO-plichtig onderzoek deelnemen. In november vorig jaar hebben we in het ASz een eerste GCP-scholing gehad die werd verzorgd door TAPAS. De dag verliep interactief, mede door de inzet van twee vakkundige docenten en de gemêleerde samenstelling van groep. In december deed deze groep het officiële EMWO-examen, waarbij 10 van de 13 deelnemers het certificaat hebben gehaald (slagingspercentage 77 %). Vanwege de huidige STZ-criteria, waar we als STZ-ziekenhuis graag aan voldoen, hebben we de dit jaar meerdere cursussen op de rol staan. In maart hebben we de tweede GCP-cursus gehad en eind mei staat de volgende gepland. Mocht er nog meer behoefte zijn, dan kunnen we een vierde cursus in het najaar plannen. We raden (Hoofd) onderzoekers aan te checken of ze een officieel GCP of BROK-certificaat hebben en of deze nog geldig is (vier jaar). In het landelijk register via de website van het NFU (zie www.nfu.nl/onderzoek/basiscursus/ brok-register) kan men kijken of dit het geval is. Indien een certificaat niet meer geldig is of binnenkort verloopt, kun je je melden bij het Leerhuis. Bij voldoende aanmeldingen wordt een nieuwe cursus of een verkorte herhalingscursus gepland. Naast de cursussen die we zelf organiseren is het soms ook mogelijkheid bij andere STZziekenhuizen aan te sluiten. Ook kan maandelijks het examen worden afgelegd bij het EMWO te Amersfoort (zie www.emwo.nl).

Scholing Het wetenschapsbureau biedt in samenwerking met het Leerhuis en de bibliotheek diverse mogelijkheden voor scholing. Bij de bibliotheek kunnen cursussen worden aangevraagd op de het gebied van medische literatuur-zoeken (denk aan kennis over PubMed of het includeren van referenties). Verder wordt de cursus "Wetenschappelijk schrijven in het Engels" in 2015 twee keer aangeboden. De cursus "Hoe presenteer ik wetenschappelijk onderzoek" wordt jaarlijks verzorgd door Monica de Ridder. Tot slot zijn we bezig met het ontwikkelen van een cursus voor de opzet van wetenschappelijk onderzoek en basisstatistiek. Houd de aankondigingen op intranet in de gaten en meld ideeën en behoeftes voor nieuwe onderwerpen van scholing op het gebied van wetenschap bij het wetenschapsbureau.

6

Joke Bosch Joke Bosch is wetenschapscoördinator in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

Wetenschapsdag 2015 Donderdag 18 juni is het weer zover. Wie krijgt dit jaar de prijs voor beste wetenschappelijke publicatie, wie houdt de beste wetenschappelijk voordracht, wie heeft de mooiste poster en wie wint de opleidersprijs? De Wetenschapsdag, elk jaar weer een inspirerende middag waarop we elkaar op de hoogte brengen van het wetenschappelijk onderzoek dat we uitvoeren. De dag staat dit jaar gepland op donderdag 18 juni. Onderzoekers in het Albert Schweitzer ziekenhuis uit allerlei disciplines waaronder diëtisten, specialisten en verpleegkundigen, delen op die dag het podium. Ze brengen elkaar op te hoogte van hun wetenschappelijk onderzoek en gaan samen de discussie aan.

WETENSCHAPSBUREAU

Subsidiewijzers op internet Wetenschappelijk onderzoek kost tijd en middelen en dus is er geld nodig. In het Albert Schweitzer hebben we het stipendium. Dit is een tegemoetkoming in de onderzoekskosten, waarvoor jaarlijks aanvragen kunnen worden ingediend. Daarnaast hebben bepaalde vakgroepen hun eigen stichting voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld Stichting ORAS voor wetenschappelijk oncologisch onderzoek. Ook industrie-gesponsorde studies vinden plaats in ons ziekenhuis. Om wetenschappelijk patiëntgebonden onderzoek te verrichten kunnen ook aanvragen worden ingediend bij Fonds Zon MW Alzheimerfonds Diabetesfonds Hersenstichting KWF Longfonds Hartstichting Nierstichting Reumafonds

diverse tweede en derde geldstromen (bijvoorbeeld NWO/ZonMw en diverse collectebusfondsen). Dergelijke fondsen hebben vaak programmarondes met diverse toegepaste thema’s. Door regelmatig de betreffende websites te bezoeken, blijf je op de hoogte van nieuwe rondes en nieuwe kansen om je onderzoek gefinancierd te krijgen. Samenwerking met UMC’s, maar ook onderzoeksmogelijkheden in STZ-verband versterken je aanvraag. Hierbij een kleine selectie van fondsen met een subsidiekalender.

Weblink http://www.zonmw.nl/nl/subsidies/subsidiekalender/ https://www.alzheimer.nl/onderzoek/voor-onderzoekers http://www.diabetesfonds.nl/overzicht/voor-onderzoekers https://wetenschap.hersenstichting.nl/subsidievormen/subsidiekalender http://www.kwf.nl/onderzoek/zoekeensubsidie/datamanagement/Pages/default.aspx http://research.longfonds.nl/subsidies/subsidievormen https://www.hartstichting.nl/wetenschappers/subsidiewijzer http://www.nierstichting.nl/werk/onderzoek http://www.reumafonds.nl/informatie-voor-doelgroepen/professionals/onderzoeksfinanciering

Wie de beste publicatie van 2014 zal winnen wordt beoordeeld door de wetenschapscommissie. Nominaties om in aanmerking te komen voor deze prijs kunnen worden ingediend bij het wetenschapsbureau (onderwerp: nominatie beste publicatie 2014). Vorig jaar ging de prijs naar Meindert Crop (destijds AIOS Interne Geneeskunde). Het publiek zal op 18 juni zelf bepalen wie de beste wetenschappelijk presentatie geeft en wie de beste poster. Vorig jaar ging deze eer naar Agnes Jonkheer (Facilitaire dienst), respectievelijk Maaike van de Heuvel en Ingrid Steenis (Verpleegkundigen Oncologie). Nieuw dit jaar is dat de jaarlijkse opleidersprijs zal worden uitgereikt. Deze prijs is er voor opleiders/werkbegeleiders/ leermeesters uit de categorieën artsen (in opleiding), verpleegkundigen (in opleiding) en anderen. Een student of een collega heeft genomineerd door te stemmen via een enquête. Een jury kiest vervolgens de opleider van het jaar.

Nieuw dit jaar is ook dat tijdens de borrel demonstraties zullen worden gegeven van diverse nieuwe softwareprogramma’s als Clinical Key, Up-to-date en Refworks. Ook zal er een demonstratie zijn van de binnenkort beschikbare Albert Schweitzer onderzoeksdatabank. Wellicht hebben we nog meer verrassingen! Dus, meld je aan en zet de dag in je agenda. En vergeet niet je abstract voor een mondelinge of poster presentatie in te dienen. Dit kan tot 24 april. Je deelname stellen we zeer op prijs.

Contact Voor vragen, ideeën of opmerkingen rond wetenschap, stuur een mail naar [email protected]. Je kunt ook contact opnemen met Joke Bosch, wetenschapscoördinator ASz of Jurgen Riedl, voorzitter wetenschapscommissie.

Bibliotheeknieuws: Clinical Key Medische literatuur is nu eenvoudiger beschikbaar met behulp van Clinical Key. Dit is een zoeksysteem waarin ongeveer 500 tijdschrifttitels en 1200 medische handboeken zijn opgenomen. Via de toegang in het ziekenhuis, zijn er ook titels gekoppeld aan PubMed en andere bronnen. Bij het downloaden van hoofdstukken moet je eerst een persoonlijk account aanmaken (gratis). Ook vanuit thuis kun je toegang krijgen. Hiervoor kun je de bibliotheek e-mailen. Je ontvangt dan je accountgegevens. Dit geldt ook voor alle coassistenten en a(n)ios-en: zij krijgen een account voor een jaar.

7

Als u Spiriva® overweegt voor uw kortademige COPD-patiënt kunnen we TANORO aanbevelen

Head to head studies geven aan: ANORO geeft een significante verbetering van de longfunctie* ten opzichte van Spiriva (tiotropium 18 μg) 1,2

ANORO is geïndiceerd als bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronisch obstructieve longziekte (COPD). Naast werking heeft ieder geneesmiddel ook bijwerkingen. Voor ANORO zijn o.a. de volgende bijwerkingen gemeld: nasofaryngitis en hoofdpijn. Kijk voor meer informatie op ANORO.nl

SAMEN MAKEN WE LONGZORG BETER

Prod. jan 2015 Exp. jan 2016 NL/UCV/0001/15a

* Gemeten op basis van de dal-FEV1 op dag 169

Doorbraak in de behandeling van doorbraakpijn bij kanker • Snelle werking1 • Sterk effect2 • Korte duur1

Goed tolerantieprofiel • Voorspelbaar en beheersbare bijwerkingen.3,4

Flexibel • Te doseren en titreren naar behoefte van uw patiënt

Eenvoudige en discrete toedieningsvorm • Onafhankelijk van tijd en plaats

in te nemen • Onafhankelijk van lichaamspositie (zittend/liggend) in te nemen • Tablet voor sublinguaal gebruik • Zonder water innemen5

Zie de verkorte productinformatie elders in deze uitgave. Referenties LENNERNÄS B et al. Br J Clin Pharmacol 2005; 59(2): 249-253. COLUZZI PH. Am J Hosp Palliat Care 1998; 15: 13-22. LICHTOR JL et al. Anesth Analg 1999; 89: 732-738. Data on file – Study SuF-002. Abstral Samenvatting van de Productkenmerken

ABS NL 201410001

1. 2. 3. 4. 5.

WETENSCHAP IN HET ASz

Anafylactoïde reactie op acetylcysteïne na een paracetamolintoxicatie: staken of doorbehandelen? Acetylcysteïne is een effectief antidotum bij de behandeling van een paracetamolintoxicatie, maar deze behandeling is niet zonder risico’s. In 4 tot 50% van de behandelingen met acetylcysteïne treedt een anafylactoïde reactie op [1]. In dit artikel bespreken we aan de hand van een casus de mogelijke risicofactoren voor het krijgen van een anafylactoïde reactie. Daarnaast zal worden besproken hoe de behandeling van de paracetamolintoxicatie voortgezet kan worden na het optreden van een anafylactoïde reactie.

Casusbeschrijving Een meisje van 15 jaar verschijnt uit eigener beweging op de SEH. Ze is opgenomen in een psychiatrische instelling vanwege een stemmingsstoornis. Ze was erg terneergeslagen, omdat de behandeling in de instelling niet aansloeg. Ze heeft daarom naar eigen zeggen 40 tabletten paracetamol 500 mg ingenomen. Er zijn geen aanwijzingen dat ze naast paracetamol andere medicatie heeft ingenomen. Vier uur na de vermoedelijke inname wordt een paracetamolspiegel afgenomen. Deze bedraagt 92 mg/L. Vervolgens is behandeling met acetylcysteïne gestart op basis van de behandelgrens > 75 mg/L, vier uur na inname (volgens lokaal ziekenhuisprotocol). Patiënte ontwikkelt na de bolus (150mg/kg in 15 minuten) en twee uur onderhoudsbehandeling, erytheem, jeuk, zwelling van het gelaat en benauwdheidsklachten. Bij lichamelijk onderzoek is er sprake van bronchospasme. Hierbij daalt de saturatie naar 88%. Daarom krijgt patiënte 2 mg clemastine i.v., waarop de klachten verdwijnen. De verdere behandeling met acetylcysteïne wordt gestaakt vanwege de anafylactoïde reactie. Een week later verschijnt dezelfde patiënte op de SEH na een tweede tentamen suicidii, deze keer zou ze 30 tabletten paracetamol 500mg ingenomen hebben. De paracetamolspiegel bedraagt vier uur na vermoedelijke inname 55 mg/L, derhalve is geen behandeling met acetylcysteïne gestart. Beschouwing Standaardbehandeling In Nederland bestaat de standaardbehandeling van een paracetamolintoxicatie uit een bolus acetylcysteïne van 150mg/kg in 60 minuten, gevolgd door een onderhoudsdosering van 75mg/kg elke vier uur gedurende minimaal 24 uur[2]. Het al dan niet starten van deze behandeling wordt bepaald aan de hand van het Rumack-Matthew-nomogram. Dit nomogram geeft aan dat wanneer de paracetamolspiegel vier uur na inname >150 mg/L bedraagt, er

10

Renate Schoemakers Renate Schoemakers is AIOS Ziekenhuisfarmacie in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Medeauteurs zijn: Marieke Beex-Oosterhuis, Hetty Dieleman en Gerhard Tijssen, Ziekenhuisapothekers en Huibert Ponssen, internist-intensivist. Het artikel is ook geaccepteerd in het Pharmaceutisch Weekblad- Wetenschappelijk platform.

gestart moet worden met acetylcysteïne. Wegens gebrek aan gegevens dient het nomogram bij kinderen met voorzichtigheid te worden toegepast. Acetylcysteïne treedt op als glutathionprecursor en bindt de toxische metaboliet van paracetamol. Hiermee wordt (verdere) levercelnecrose voorkomen. Bij chronisch alcoholgebruik, leverinsufficiëntie, ondervoeding en inductie van CYP2E1, wordt geadviseerd om reeds te starten vanaf een paracetamolspiegel > 75 mg/L vanwege mogelijk verhoogde hepatotoxiciteit. Om die reden wordt in sommige behandelprotocollen standaard een lagere behandelgrens van 100 mg/L of 75mg/L vier uur na inname gehanteerd (zie de tabel). Toepassing van acetylcysteïne kan echter, zoals in bovenstaande casus, leiden tot anafylactoïde reacties. Deze reacties variëren van milde huidreacties (pruritus, rash), tot ernstigere reacties zoals angio-oedeem, bronchospasmen en hypotensie. Mechanisme van anafylactoïde reacties Een anafylactoïde reactie, ofwel niet-allergische anafylaxie, wordt vaak verward met een anafylactische reactie. Dit komt omdat de klinische symptomen op elkaar lijken, zoals jeuk, hypotensie of angio-oedeem. De pathofysiologische mechanismen verschillen echter van elkaar. Een anafylacti-

WETENSCHAP IN HET ASz sche reactie is een IgE-gemedieerd proces, waardoor er pas bij een tweede contact met hetzelfde allergeen een heftige reactie optreedt. Daarentegen is bij een anafylactoïde reactie geen sensibilisatie nodig en treedt er direct na het eerste contact met een allergeen al een reactie op. De meeste anafylactoïde reacties op acetylcysteïne treden dan ook op tijdens het eerste uur van toedienen. Het is nog onbekend waardoor een anafylactoïde reactie precies optreedt. Waarschijnlijk speelt histamine een rol [3]. Risicofactoren Er is veel onderzoek gedaan naar mogelijke risicofactoren op het krijgen van een anafylactoïde reactie op acetylcysteïne. Verschillende onderzoeken suggereren dat patiënten met atopische ziekten, zoals astma, een hoger risico hebben om een anafylactoïde reactie op acetylcysteïne te ontwikkelen [1,4,5]. Ook zou de infuussnelheid van de bolus acetylcysteïne invloed kunnen hebben op het ontstaan van een anafylactoïde reactie. De meeste anafylactoïde reacties vinden tijdens of kort na de toediening van de bolus plaats, wanneer de concentratie acetylcysteïne in het bloed hoger is dan tijdens de onderhoudsdosering. In een prospectief, gerandomiseerd onderzoek werd geen significant verschil gezien in het aantal anafylactoïde reacties na het toedienen van de bolus in 15 minuten versus toediening in 60 minuten. Wel werd er een trend gezien in de afname van het aantal anafylactoïde reacties in de groep met de lage infuussnelheid van 60 minuten [10]. Inmiddels is in de landelijke monografie van de behandeling van een paracetamolintoxicatie de infuussnelheid aangepast van 15 minuten naar 60 minuten [2], dit zou dus mogelijk de kans op een anafylactoïde reactie verkleinen. Er wordt gesuggereerd dat patiënten met een lage paracetamolspiegel een hogere kans hebben op het krijgen van een anafylactoïde reactie [1,6,7,8,9]. De verklaring hiervoor is dat een hoge paracetamolspiegel een beschermende werking heeft op het ontwikkelen van een anafylactoïde reactie op acetylcysteïne. Mogelijk hebben patiënten die worden behandeld op basis van een lagere behandelgrens, dus een hogere kans op een anafylactoïde reactie. Behandelprotocollen Er worden verschillende behandelprotocollen gehanteerd bij een paracetamolintoxicatie en het is onduidelijk welke behandeling superieur is (zie de tabel). In een recent verschenen publicatie wordt het standaard doseerregime acetylcysteïne van de Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA) (150mg/kg in 15 minuten, gevolgd door 50mg/kg in vier uur en 100mg/kg in 16 uur), vergeleken met een korter doseerregime van 12 uur (100mg/kg in twee uur, gevolgd door 200mg/kg in 10 uur) [11] . Patiënten waarbij het korte doseerregime is toegepast ontwikkelden minder anafylactoïde reacties. De power van de studie was echter te klein om non-inferiority aan te tonen. In 2012 is in de landelijke monografie paracetamolintoxicatie de onderhoudsdosering acetylcysteïne verhoogd van 50mg/kg elke acht uur gedurende minimaal 24 uur, naar

75mg/kg elke vier uur gedurende minimaal 24 uur [2]. Goede onderbouwing voor verhoging van de onderhoudsdosering ontbreekt. Door deze wijziging neemt de totale toegediende dosering acetylcysteïne echter fors toe, wat op basis van bovenstaande theorie mogelijk de kans op een anafylactoïde reactie vergroot. Behandeling anafylactoïde reactie In bovenstaande casus krijgt het meisje een anafylactoïde reactie op acetylcysteïne en daarom wordt besloten af te zien van verdere behandeling met acetylcysteïne. Voor deze afweging werd de spiegel van 92mg/L vier uur na inname, afgezet tegen de (hogere) landelijke behandelgrens van 150mg/L, nadat bij deze patiënt de eerder genoemde risicofactoren voor verhoogde hepatotoxiciteit waren uitgesloten. Maar wat is de beste behandeling van een anafylactoïde reactie op acetylcysteïne wanneer de patiënt wel een hogere paracetamolspiegel heeft? In een goed opgezette studie is op basis van retrospectief onderzoek een richtlijn opgesteld voor de behandeling van anafylactoïde reacties op acetylcysteïne. De richtlijn is prospectief toegepast. In dit prospectieve onderzoek zijn 50 patiënten met anafylactoïde reactie geïncludeerd en verdween bij alle patiënten de reactie vanzelf of na toediening van een antihistaminicum. De behandeling kon zonder problemen worden voortgezet. Bij een nieuwe intoxicatie met paracetamol en een eerdere anafylactoïde reactie op acetylcysteïne wordt geadviseerd, om eerst een antihistaminicum toe te dienen alvorens de behandeling te starten [4] . Wanneer de bovenstaande richtlijn vergeleken wordt met de gehanteerde richtlijn in Nederland, is er één belangrijk verschil: bij ernstige anafylactoïde reacties die opnieuw optreden ondanks toediening van clemastine, wordt geadviseerd om over te gaan op methionine. Er bestaat echter geen goede onderbouwing voor dit advies [14,15]. Daarnaast zou, in analogie met de behandeling van een anafylactische reactie, het gebruik van corticosteroïden en zo nodig adrenaline, geïndiceerd kunnen zijn. Dit lijkt logisch, maar de meerwaarde hiervan is niet systematisch onderzocht. Een andere mogelijkheid is om na een anafylactoïde reactie op acetylcysteïne over te gaan op orale toediening. Tijdens gebruik van acetylcysteïne oraal wordt namelijk zelden een anafylactoïde reactie gezien. Orale therapie wordt echter niet geadviseerd, omdat patiënten vaak moeten braken na orale inname van de acetylcysteïne [16]. De kern Dit artikel bevat een aantal kernboodschappen. We geven ze hier beknopt weer. • Een anafylactoïde reactie is niet hetzelfde als een anafylactische reactie. • Astma, lage paracetamolconcentratie, een te hoge infuussnelheid en hoge concentratie van acetylcysteïne in het bloed, verhogen mogelijk het risico op een anafylactoïde reactie. • De behandeling van een paracetamolintoxicatie met acetylcysteïne mag niet zomaar gestaakt worden vanwege een anafylactoïde reactie.

11

WETENSCHAP IN HET ASz Tabel 1. Verschillende behandelprotocollen van een paracetamolintoxicatie met acetylcysteïne

12

Behandelgrens 4 uur na inname Standaard Risicopatiënt

Dosis bolus (mg/kg)

Duur bolus (min.)

Onderhoudsbehandeling

Duur onderhoudsbehandeling

Toxicologie.org [2]

>150 mg/L

>75 mg/L

150 mg/kg

60

75 mg/kg elke 4 uur

Minimaal 24 uur; paracetamol-concentratie < 10 mg/L.

MRHA [12]

>100 mg/L

>100 mg/L

150 mg/kg

60

50 mg/kg in 4 uur, gevolgd door 100 mg/kg in 16 uur

21 uur

ASz [13]

>75 mg/L

>75 mg/L

150 mg/kg

60

50 mg/kg elke 8 uur

Minimaal 24 uur; paracetamol concentratie < 10 mg/L.

Conclusie Het is belangrijk dat de behandeling met acetylcysteïne niet zomaar gestaakt wordt vanwege een anafylactoïde reactie. Een anafylactoïde reactie is immers goed te behandelen, vaak reversibel en weegt niet op tegen de gevolgen van een onbehandelde paracetamolintoxicatie. Astma, lage concentratie paracetamol, een te hoge infuussnelheid en hoge concentratie van acetylcysteïne, verhogen mogelijk het risico op een anafylactoïde reactie.

8.

Referenties 1. Schmidt LE. Identification of patients at risk of anaphylactoid reactions to N-acetylcysteine in the treatment of paracetamol overdose. Clin Toxicol (Phila). 2013; 51:467-472. 2. Grouls RJE, Bindels AJGH, Roos AN. Monografie Paracetamol. http://toxicologie.org, geraadpleegd 3 juli 2014. 3. Laroche D, Vergnoud MC, Sillard B, Soufarapis H, Bricard H. Biochemical Markers of anaphylactoid reactions to drugs. Anesthesiology. 1991; 75:945-949. 4. Bailey B, McGuigan MA. Management of anaphylactoid reactions to intravenous N-acetylcysteine. Ann Emerg Med. 1998; 31:710-5. 5. Schmidt LE, Dalhoff K. Risk factors in the development of adverse reactions to N-acetylcysteine in patients with paracetamol poisoning. Br J Clin Pharmacol. 2001; 51:87-91. 6. Pakravan N, Waring WS, Sharma S, Ludlam C, Megson I, Bateman DN. Risk factors and mechanisms of anaphylactoid reactions to acetylcysteine in acetaminophen overdose. Clin Toxicol (Phila). 2008; 46:697-702. 7. Coulson J, Thompson JP. Paracetamol (acetaminophen) attenuates in vitro mast cell and peripheral blood mononucleocyte cell histamine release induced by Nacetylcysteine. Clin Toxicol (Phila). 2010; 48:111-114.

10.

9.

11.

12.

13.

14. 15. 16.

Waring WS, Stephen AF, Robinson OD, Dow MA, Pettie JM. Lower incidence of anaphylactoid reactions to n-acetylcysteine in patients with high acetaminophen concentrations after overdose. Clin Toxicol (Phila). 2008; 46:496-500. Kerr F, Dawson A, Whyte IM, Buckley N, Murray L, Graudins A. The Australasian clinical toxicology investigators collaboration randomized trial of different loading infusion rates of N-acetylcysteine. Ann Emerg Med. 2005; 45:402-408. Koppen A, van Riel A, de Vries I, Meulenbelt J. Recommendations for the paracetamol treatment nomogram and side effects of N-acetylcysteine. Neth J Med. 2014; 72:251-7. Bateman DN, Dear JW, Thanacoody HKR, Thomas SHL, Eddleston M, Sandilans EA, et al. Reduction of adverse effects from intravenous acetylcysteine treatment for paracetamol poisoning: a randomised controlled trial. Lancet 2014; 383: 697-704. Freeman R. MHRA recommendations on the use of intravenous acetylcysteine in paracetamol overdose. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2014; 99:37-40. Albert Schweitzer ziekenhuis. Behandelprotocol: paracetamol-intoxicatie. ASz medische behandelprotocollen, versie 6.0 (14-5-2013). Ferner RE, Dear JW, Bateman DN. Management of paracetamol poisoning. BMJ 2011; 342:1-9. Vale JA, Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995; 346:547-52. Prescott LF, Illingworth RN, Critchley JA et al. Intravenous N-acetylcysteine: the treatment of choice for paracetamol poisoning. Br Med J 1979;2:1097-1100.


Endoscopische thoracale sympathectomie biedt uitkomst

Klotsende oksels en natte handen Patiënten met overmatig zweten van handen of oksels, ofwel hyperhidrosis palmaris of axillaris, kunnen hier in het dagelijks leven behoorlijke hinder van ondervinden. Wat dacht u van bijvoorbeeld handen schudden tijdens een kennismaking, terwijl je handen drijfnat zijn. En ook niet zo prettig: natte vlekken onder je oksels als je lichtkleurige kleding draagt. Allemaal voorbeelden die logischerwijs door patiënten als hinderlijk worden ervaren. Indien niet-invasieve, vaak tijdelijke oplossingen, onvoldoende werken kan een operatie eventueel uitkomst bieden. De endoscopische thoracale sympathectomie is een kijkoperatie in de borstkas, waarbij de grensstreng (de zenuw die onder andere de zweetklieren in de handen en oksels aanstuurt) op een bepaalde plaats wordt onderbroken. De aangepaste techniek wordt in het Albert Schweitzer ziekenhuis nu ongeveer vier jaar uitgevoerd. Sergei Hermelijn is coassistent chirurgie en deed onderzoek naar de resultaten van deze behandeling. Hij analyseert tevens de patiënttevredenheid.

We hebben er allemaal weleens last van: natte plekken onder de oksels, klamme handen of ‘n zweetuitbarsting op onzekere momenten. Hetzij op een eerste afspraak, een presentatie of gewoon na het sporten. Niks mis mee en een normale reactie van het lichaam op emoties zoals stress, ongemak en inspanning. Maar wat als natte oksels en handen voortdurend voorkomen zonder specifieke reden? Wat als zweetplekken dagelijkse in je kleding zitten en je minimaal twee keer per dag

Figuur 1. Hyperhidrosis palmaris

Sergei Hermelijn Sergei Hermelijn is coassistent Heelkunde in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Het onderzoek waar Sergei verslag van doet, werd begeleid en mede uitgevoerd door Pieter Klitsie (AIOS Heelkunde), Sander van Duin (Anesthesist) en dr. Marco Schnater (Long- en Kinderchirurg). Allen werkzaam in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

van kleding moet wisselen? Wat als je door het zweten je werk en hobby’s niet meer op een normale manier kunt uitvoeren of in een sociaal isolement raakt? In dat geval spreken we van overmatig zweten of hyperhidrosis. Twee varianten Hyperhidrosis is het overmatig zweten op specifieke plekken zonder dat er de noodzaak is de lichaamstemperatuur te reguleren. Veel voorkomende plekken zijn oksels, handpalmen, voetzolen en het gelaat. Hoogstwaarschijnlijk veroorzaakt doordat op deze plaatsen de grootste dichtheid zweetklieren aanwezig is. Hyperhidrosis kan worden onderverdeeld in een primaireen secundaire variant. De secundaire variant wordt veroorzaakt door een ziekte of stoornis in de hormoonhuishouding van het lichaam. Denk aan een schildklieraandoening, bepaalde medicijnen of een andere hormonale disbalans (zoals ‘de overgang’). De oorzaak van de primaire variant is tot nog toe onbekend. Onderzoek heeft uitgewezen dat de anatomie en functie van de zweetklieren bij deze patiënten niet anders is dan bij mensen die de aandoening niet hebben. Hoogstwaarschijnlijk ligt de oorzaak van

13


hyperhidrosis in een ‘verkeerde’ aansturing of overregulatie van de zweetklieren. Wel is duidelijk dat de sympathische prikkels vanuit het autonome (het onwillekeurige) zenuwstelsel in de grensstreng hierbij een rol spelen. Symptomen Patiënten met hyperhidrosis hebben meestal sinds de kinderleeftijd last van deze aandoening. De klachten zijn nagenoeg altijd beiderzijds en in ongeveer 50% van de gevallen komt de aandoening familiair voor. Er bestaan testen die de klachten kunnen kwantificeren, maar die zijn zo onbetrouwbaar dat in de praktijk de diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese en lichamelijk onderzoek. Het blijft lastig om een gestandaardiseerde omgeving te creëren, waarin de exacte mate van zweten kan worden bepaald. Beïnvloedende factoren zoals stress en emoties kunnen namelijk nauwelijks worden beïnvloed. Therapie Hyperhidrosis wordt meestal stapsgewijs behandeld, waarbij na het falen of het door de patiënt niet meer kunnen opbrengen van de ene therapie, een volgende stap kan worden ingezet. De eerste stap omvat levensstijladviezen, zoals uitlokkende factoren zoals gebruik van koffie, alcohol en pittig voedsel vermijden. Indien aanwezig kan ook overgewicht behandeld worden, omdat dit tot verhoogde zweetproductie kan lijden. Verder kunnen eventuele emotionele spanningen of stress aangepakt worden met behulp van counseling door een hulverlener. Andere behandelingen De volgende stap is focale behandeling of medicamenteus. Lokale aluminiumpreparaten in een crème, lotion of zalf kunnen tijdelijk voor vermindering van zweetklachten zorgen. De cellen rondom de uitmonding van de zweetklier nemen het aluminium op, wat tot zwelling en daarmee blokkade van de klieruitgang leidt. Een andere optie is iontophorese. Hierbij worden de aluminiumdeeltjes door middel van een elektrische stroom in een bak water toegediend. Lontophorese geeft goede uitkomsten wanneer er niet dagelijks behandeld hoeft te worden. Een ander alternatief is injecteren van Botox, waarbij lokaal de innervatie van de zweetklieren wordt geremd. Nadelen van de behandeling zijn de pijnlijke injecties (vooral bij toediening in de handpalmen), het kostenaspect en de beperkte werkingsduur (drie maanden). Anti-cholinergica, zoals oxybutinine (een medicijn tegen urine-incontinentie), is één van de medicamenten die wordt voorgeschreven bij hyperhidrosis. Hiermee wordt de sympathische zenuwgeleiding geremd met als resultaat een vermindering van de zweetproductie. Ondanks dit effect wordt het middel niet vaak voorgeschreven, vanwege de bijwerkingen als droge mond, urineretentie en buikpijn.

14

Figuur 2. Het clippen van de sympatische grensstreng

Operatieve ingrepen Als conservatieve opties geen uitkomst bieden, bestaan er operatieve mogelijkheden om de klachten te verhelpen. Lokale procedures waarbij door middel van curettage of laserablatie geprobeerd wordt de zweetklieren te vernietigen, zijn nog relatief nieuw en weinig onderzocht. Postoperatieve tevredenheid is vaak matig, vanwege recidieven en bijwerkingen zoals sensibiliteitsverlies en verlittekening van het behandelde gebied. ETS Tot op dit moment lijkt de meest effectieve invasieve behandeling die mogelijk permanent een oplossing kan bieden, de endoscopische thoracale sympathectomie (ETS). Hierbij wordt door middel van een kijkoperatie in de borstkas de grensstreng onderbroken ter hoogte van het gebied waarvan bekend is dat deze de zweetproductie aanstuurt. De plek waar deze onderbreking dient plaats te vinden is afhankelijk van het klachtenpatroon, maar meestal volstaat een onderbreking ter plaatse van de derde rib voor zowel de handpalmen en de oksels. ETS wordt al decennia toegepast, maar is de laatste jaren aangepast en geoptimaliseerd. De aanpassingen op zowel anesthesiologisch als chirurgisch gebied in onder andere het ASz, hebben er toe geleid dat dit inmiddels een snelle effectieve procedure is geworden, die in dagbehandeling kan worden uitgevoerd. Werkwijzen Anesthesiologisch wordt er tegenwoordig gebruik gemaakt van een single lumen tube, waarna de patiënt na pre-oxigenatie onder tijdelijke apneu wordt geopereerd. Het gebruik van een dubbellumen tube - een meer invasieve en tijdrovende intubatietechniek, zoals die standaard bij andere long-/borstkasoperaties wordt gebruikt - is daarmee bij deze operatie verleden tijd. Op chirurgisch gebied is de


manier van uitschakelen van de grensstreng en de thoraxdrainage aangepast. Meest gangbaar is het doorknippen, doorbranden of gedeeltelijk wegnemen van de grensstreng. In het ASz wordt de grensstreng met een metalen clip onderbroken (voor zover bekend als enige ziekenhuis in Nederland). Voordeel van deze clipbehandeling is, dat lokale uitschakeling zonder ‘uitstralende effecten’ mogelijk is, dat de tijdsduur van de operatie is afgenomen en dat de operatie indien nodig weer ongedaan gemaakt kan worden. Tot slot hebben de aanpassingen in het drainbeleid ertoe geleid, dat patiënten tegenwoordig zonder drains naar de uitslaapkamer gaan waardoor ze ook dezelfde dag naar huis kunnen. Een bekende en mogelijke bijwerking van de sympathectomie is het zogenaamde compensatoire zweten. Hierbij treedt er op andere plekken dan de oksels en handen meer zweetproductie op.

effect hadden op de kwaliteit van leven. Over het algemeen was 71% tevreden met het besluit de ingreep te ondergaan. Conclusie Hyperhidrosis is een invaliderende aandoening met verminderde kwaliteit van leven. Een endoscopische thoracale sympathectomie met behulp van clips is een relatief simpele en veilige procedure met goede resultaten. Het retrospectieve karakter van deze studie en de relatief kleine groep patiënten rechtvaardigt een vervolgstudie.

Het onderzoek Om de aangepaste ETS-techniek te analyseren, hebben we een retrospectief onderzoek verricht naar de resultaten van deze behandeling. Ook onderzochten we een eventuele verandering van de kwaliteit van leven. Methoden De data werden retrospectief vanuit SAP en de (poli)klinische dossiers verzameld. De enquêtes werden per post toegestuurd. De enquête bestond uit één gedeelte waarin naar de zweetklachten voor en na de operatie werd gevraagd. Een ander gedeelte bevatte twee gestandaardiseerde Quality of life-vragenlijsten. De gebruikte lijsten waren De Hyperhidrosis Disease Severity Scale, een lijst die de invloed op de kwaliteit van leven meet en de Dermatologic Life Quality Index, een scorelijst waarbij de eindscore correspondeert met de invloed van de aandoening op dagelijkse activiteiten. Resultaten Alle 41 patiënten (27 vrouwen met een mediaan van 28 jaar) hadden ernstige hyperhidrosis (oksels 24 en handen 17) en een preoperatieve slechte kwaliteit van leven. Een complicatie trad bij drie patiënten op (één bloeding, twee pneumothorax). Zes weken postoperatief was bij 94% van de patiënten de hyperhidrosis sterk verminderd of verdwenen. Drie patiënten werden opnieuw geopereerd in verband met onvoldoende resultaat. Bij twee patiënten was dit succesvol. Er zijn geen operaties nodig geweest om de clips te verwijderen. Tot op heden hebben 28 van de 41 geopereerde patiënten de enquête ingevuld teruggestuurd (mediane follow-up 19 maanden). Uit de enquête bleek dat 81% van de patiënten een zweetafname van 50% en meer rapporteerde. Van de patiënten gaf 17% aan dat de klachten nog een ernstig

Het boek ‘Hyperhidrosis, een positief boek over overmatig zweten’ door Marja Boedart, beschrijft vanuit patiëntperspectief de aandoening. Patiënten van het ASz en chirurg Marco Schnater hebben meegewerkt aan de totstandkoming van dit boek.

15

CONGRESSEN

ASz minisymposium

Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt: nieuwe inzichten en perspectieven In 2008 heeft het ASz een Spoed Interventie Systeem (SIS) geïmplementeerd om de vroege herkenning en behandeling van vitaal bedreigde patiënten te verbeteren. Dit zorgde voor een daling van het aantal reanimaties en mortaliteit. Het succes van het SIS is afhankelijk van vroegtijdige signalering van achteruitgang bij patiënten op de verpleegafdeling. Uit internationaal onderzoek bleek dat de huidige werkwijze van monitoring hiervoor niet adequaat is. In het ASz is recent een vergelijkbaar wetenschappelijk onderzoek afgerond. De resultaten waren aanleiding om op 8 december vorig jaar hierover een minisymposium (mede mogelijk gemaakt door Early Sense) te organiseren. Ralph So doet verslag. Op dit moment bestaat de gebruikelijke monitoring uit het meten van de vitale functies van elke patiënt tijdens de verpleegkundige looprondes, die verspreid over de dag plaatsvinden. Volgens internationaal onderzoek zorgt deze werkwijze niet voor de benodigde frequente en optimale observaties. Dit gegeven draagt vervolgens niet bij aan het tijdig signaleren van alarmsignalen en het vroegtijdig behandelen van achtergang. Om de identificatie van de alarmsignalen die een patiënt afgeeft te verbeteren, zouden idealiter de vitale functies van (geselecteerde) patiënten op de verpleegafdelingen continu en zo objectief mogelijk gemonitord moeten worden. In de VS en Israël is deze hypothese met succes klinisch getest en in het ASz is een vergelijkbaar onderzoek gedaan. Reden genoeg dus om kennis over dit belangrijke thema te delen. De bijdragen Netty de Graaf, voorzitter van de Verpleegkundige Advies Raad, opende met een verhaal over de belangrijke rol van de verpleegkundige door de jaren heen. Ze refereerde hierbij ook aan ‘the lady with the lamp, Florence Nightingale. Daarna vertelde Ralph So, intensivist, over het belang van de epidemiologie van de vitaal bedreigde patiënt. Zo is de mortaliteit van reanimaties in het ziekenhuis de laatste tien-

16

Ralph So Ralph So is Intensivist in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

tallen jaren onverminderd hoog (80%). In 85% van deze reanimaties zijn er echter gedurende acht tot twaalf uren tevoren ‘rooksignalen’ aanwezig. Het lijkt dus logisch om nog meer te focussen op de (vroeg)tijdige herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt op de verpleegafdeling. Hoe eerder je erbij bent, des te beter de uitkomst. Cor Kalkman, hoogleraar Anesthesiologie van het UMCU, vervolgde met een verhaal over allerlei nieuwe technische apparaten, stickers en tools waarmee je in de nabije toekomst patiënten in het ziekenhuis, maar ook in de thuiszorg, continue zou kunnen monitoren. Naast de specificaties waaraan ‘het ideale apparaat’ zou moeten voldoen, is onderwijs, training maar ook supervisie van jonge artsen van even groot belang om de potentieel vermijdbare schade in ziekenhuizen te verminderen. Eyal Zimmlichman, internist en chief quality officer van het Chaim Sheba ziekenhuis in Israël, deelde de klinische resultaten van zijn onderzoek over het continue monitoren in ziekhuizen in Israël en de Verenigde Staten. Hij vond onder

COLUMN

Promotieleven meer dat de toepassing van deze continue monitor op een verpleegafdeling, resulteerde in een significant minder aantal reanimaties op de afdeling en een minder lange ligduur, zowel op de intensive care als in het ziekenhuis als geheel. Bovendien bleek de methodiek ook kosteneffectief te zijn. Het ASz-onderzoek Ralph So toonde de eerste voorlopige resultaten van een trial die in het ASz gedaan is op de afdelingen Heelkunde in 2012-2013. Hierbij is gekeken naar wat het effect is van het gebruik van continue automatische patiëntmonitoring op de vroege herkenning én respons bij klinische achteruitgang op patiënt-gerelateerde uitkomsten. Op de afdeling die gebruikmaakte van het continue monitoren, bleek de ligduur een halve dag korter te zijn ten opzichte van de controleafdeling. Er waren geen significante verschillen in aantal reanimaties of ongeplande IC opnames. Heldere conclusie Ter afsluiting van het symposium kon het publiek vragen stellen in een rondetafelgesprek met Petra Huijzer (bedrijfsleider Heelkunde en SEH), Mariette Grootenboer (afdelingshoofd A2) en de sprekers. De conclusie was, dat er in ‘het ziekenhuis 2020’ nog meer van de verpleegkundige op de verpleegafdeling wordt gevraagd, omdat de patiënt ouder zal zijn en meer co-morbiditeit zal hebben, omdat hij meer technisch ingewikkeldere operaties zal ondergaan en er geen overmaat aan ICbedden zal zijn. In die situatie lijkt een plek voor continue monitoring op de verpleegafdeling realistisch.

Lastig als je zelf zo trots bent op een van je manuscripten, maar het wordt maar niet geaccepteerd. Inmiddels hebben we één van onze kwalitatieve onderzoeken zeven keer aangeboden voor publicatie. Het lastige met dit type onderzoek is, dat het een kwalitatief onderzoeksdesign betreft, waarbij over het algemeen relatief weinig patiënten worden geïncludeerd. Het gaat niet om de grote getallen, significante relaties, of een mooi predictiemodel, maar veel meer om nieuwe theorievorming. Dat is Elles Zock van essentieel belang op ons Elles Zock is physician asonderzoeksterrein, maar het sistant op de afdeling scoort niet hoog bij tijdschriftNeurologie van het Albert en als Stroke of Neurology. Schweitzer ziekenhuis en Patiënten om de vijf jaar met doet promotieonderzoek. een campagne drie beroerteIn deze column deelt ze symptomen bijbrengen, gaat het wel en wee van het niet resulteren in een toename promoveren met ons. van het aantal patiënten met een beroerte die direct naar het ziekenhuis komen. Daar is echt meer voor nodig. We kennen allemaal bij onszelf uitspraken als, ‘dat overkomt mij niet’, ‘even geen tijd om ziek te zijn’, ‘ik ben geen zeur’. Maar als je dit afgezet tegen de nare gevolgen van een beroerte, dan zullen we de komende jaren in Nederland toch op een andere manier campagne moeten gaan voeren. Kortom, volgend tijdschrift: accepteer gewoon mijn manuscript! Het is overigens leuk om te vermelden dat recent de Preventive Antibiotics in Stroke Study (AMC) - met het ASz als top-includer - beloond is met een derde auteurschap en gepubliceerd is in the Lancet. Op dit moment wordt een derde manuscript afgerond en zullen we binnenkort starten met de dataverwerking van twee nieuwe studies. Vast meer hierover in de volgende column.

Met de sensor van EarlySense onder het matras worden de vitale functies van de patiënt volledig contactvrij gemeten.

Inmiddels hebben we door ons hoge inclusiepercentage diverse samenwerkingsverbanden gesloten met studies in diverse andere centra, onder andere met de University College of London in the 2nd European Carotid Stenting Trial. De vraag is dan alleen, hoe maak je kennis en overleg je met elkaar? Simpel, overvliegen met mijn co promotor naar Londen! De ongelooflijk leuke kant van promoveren dus. De eerste patiënt is reeds geïncludeerd en waarschijnlijk zullen er nog velen volgen. Voor één ding houd ik mijn hart vast, hoe gaan we dit allemaal uitgevoerd krijgen? Eigen tijd gaat opraken. Onderzoek doen en samenwerken is belangrijk voor ons ziekenhuis, maar we kunnen dit eigenlijk niet meer alleen of in vrije tijd. Ik hoop dat we komend half jaar hulp bij de uitvoering van alle studies kunnen concretiseren en in de goede flow van ons onderzoek kunnen blijven. Elles Zock

24/7 de vinger aan de pols… een veilig gevoel voor patiënt en verpleging

t Voor continue monitoring van vitale functies en valpreventie.

t Volledig contactvrij registreren van ademhaling, hartslag en beweging. t Specifiek voor de low care verpleegafdeling. t Waarschuwt in een vroeg stadium door trendanalyse. t Klinische bewezen, internationaal en in Nederland.

Postbus 18, 2370 AA Roelofarendsveen

071-331 61 81

071- 331 49 10

[email protected]

Bekijk de video op www.devices4care.nl

De 1ste en enige 5-HT3 antagonist pleister

Voor de preventie van misselijkheid en braken als gevolg van matig of hoog emetogene, meerdaagse chemotherapie (3-5 opeenvolgende dagen) bij volwassenen met slikproblemen

1 Pleister 1 Applicatie 5 Dagen CINV protectie1 Zie de verkorte productinformatie elders in deze uitgave.

SAN NL 201410001

1.


Infecties door gecontamineerde flexibele endoscopen Nikki Kenters heeft reviewonderzoek gedaan naar publicaties gerelateerd aan kruisbesmettingen door gecontamineerde endoscopen. In dit artikel geeft ze de resultaten van haar onderzoek weer. Kort vóór deze WASz ter perse ging, werd bekend dat het artikel over het reviewonderzoek geaccepteerd is voor publicatie bij Endoscopy International Open. Proficiat Nikki!

Introductie Flexibele endoscopen worden wereldwijd gebruikt om onderzoek te doen, om diagnoses te stellen en medische afwijkingen te behandelen. Het risico om een endoscoop-gerelateerde infectie op te lopen wordt erg laag geschat, maar in vergelijking met andere medische apparatuur zijn endoscopen de grootste infectiebron. Flexibele endoscopen worden tijdens het gebruik gecontamineerd met micro-organismen, secreta en bloed. De nauwe lumen en meerdere kanalen binnenin de scoop, maken het schoonmaken en desinfecteren een complexe taak. Bacteriën zijn in staat een biofilm te vormen op de binnenste kanalen en dragen zo bij aan het falen van het reinigingsen desinfectieproces [1]. Daarom is het belangrijk om gestandaardiseerde richtlijnen te hebben voor schoonmaak en desinfectie van endoscopen. Over het algemeen worden flexibele endoscopen op de behandelkamer voorgereinigd, daarna wordt de lektest uitgevoerd, wordt er handmatig schoongemaakt, is er een high-level desinfectie, wordt er gespoeld, gedroogd en daarna opgeslagen. Een endoscopen-desinfector kan worden gebruikt om de lektesten, de high-level desinfectie en het spoelen uit te voeren. Handmatige schoonmaak voor de desinfectie is nog steeds nodig, omdat endoscopen een hoge contaminatie kunnen bevatten. Een gebrek aan schoonmaak of het falen tijdens het schoonmaak- en desinfectieproces, zou kunnen leiden tot micro-organismen die overleven, waardoor het risico op kruisbesmetting tussen patiënten toeneemt. Daarnaast kunnen bacteriën die achterblijven eventueel een biofilm vormen binnenin de endoscoop. De incidentie van carbapenem-resistente enterobacteriaceae (CRE) en andere bijzonder resistente micro-organismen (BRMO), neemt wereldwijd toe. Ze zijn een publieke

20

Nikki Kenters Nikki Kenters is Deskundige Infectiepreventie in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

gezondheidsbedreiging, omdat er gelimiteerde behandelopties zijn. Gecontamineerde endoscopen zijn recentelijk in verband gebracht met uitbraken met CRE en andere BRMO’s. Deze uitbraken zijn geassocieerd met een hogere patiëntmorbiditeit en -mortaliteit [2]. Ondanks de beschikbaarheid van internationale, nationale en lokale richtlijnen voor het reinigen en desinfecteren van flexibele endoscopen blijft transmissie van micro-organismen door gecontamineerde endoscopen voorkomen [3]. Deze transmissies zijn meestal gerelateerd aan defecte endoscopen, falen van het reinigingsen desinfectieproces en het niet volgen van de aanbevolen richtlijnen [4,5]. Dit artikel geeft een overzicht van publicaties, case rapporten en uitbraken, gerelateerd aan gecontamineerde flexibele endoscopen. Methode De volgende termen zijn gebruikt om in Pubmed te zoeken: endoscope, endoscope reprocessing, outbreak and infection. Artikelen die vanaf het jaar 2000 zijn gepubliceerd in het Engels, zijn geïncludeerd. Ik heb de studies verdeeld in vier categorieën: beschadigde of kapotte flexibele endoscopen, het falen van het handmatige reinigingsen desinfectieproces, het falen van het handmatige reinigingsproces en/of desinfectieproces met een endoscopendesinfector, en falen of storing van de endoscopendesinfector.


Resultaten In totaal heb ik tweeëndertig publicaties geïncludeerd voor deze review. Hiervan zijn acht gerapporteerde incidenten gerelateerd aan beschadigde of kapotte flexibele endoscopen, acht vanwege het falen van het handmatige reinigingsen desinfectieproces, elf door het falen van het handmatige reinigingsproces en/of desinfectieproces met een endoscopen-desinfector en vijf door het falen of een storing van de endoscopen-desinfector. Beschadigde of kapotte flexibele endoscopen Er zijn acht publicaties gevonden waar beschadigde bronchoscopen betrokken waren bij kruisbesmetting. Beschadigingen varieerden van versleten apparatuur tot een los afsluitdopje voor het biopsiekanaal. Vijf incidenten zijn veroorzaakt door contaminatie van endoscopen met Pseudomonas aeruginosa. Waarvan drie beschadigde bronchoscopen betrokken zijn met Pseudomonas aeruginosa en drie andere species (Serratia marcescens, Pseudomonas putida, Stenotrophomonas spp.) [6-10]. Daarnaast is één gecontamineerde endoscoop met Mycobacterium tuberculosis beschreven [11], één gecontamineerde endoscoop met Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris en Proteus mirabillis, Morganella morganii [12], en één gecontamineerde bronchoscoop met een Klebsiella pneumoniae (CRE positief) [13]. Falen tijdens het handmatige reinigingsen desinfectieproces In acht publicaties is het falen van het handmatige reinigingsen desinfectieproces gerapporteerd. De ontstane problemen verschilden van inadequaat gebruik van de apparatuur tot het niet volgen van de reinigingsen desinfectierichtlijnen. Vijf van de acht publicaties beschrijven contaminatie met Pseudomonas aeruginosa, waarbij één publicatie contaminatie met Pseudomonas aeruginosa en Serratia marcescens [14-18]. Eén studie beschrijft contaminatie met Klebsiella pneumoniae (New Delhi Metallo-beta-lactamase (NDM)-positief) [19]. Ook zijn er nog twee studies die contaminatie rapporteren met Trichosporon spp. en Enterobacter cloacae (resistent voor Ertapenem) [20,21]. Falen van het handmatige reinigingsproces en/of het desinfectieproces met een endoscopen-desinfector Elf publicaties zijn gerelateerd aan het falen van het handmatige reinigingsproces en/of desinfectieproces met een endoscopen-desinfector. Vier studies beschrijven contaminatie van de endoscopen met Pseudomonas aeruginosa [2225] . Drie studies hebben betrekking op een duodenoscoop (ERCP onderzoek). In één ervan gaat het om contaminatie met Klebsiella pneumoniae (ESBL en CRE positief) [26-28]. Bij de andere twee publicaties, waarbij een duodenoscoop is gebruikt, gaat het om contaminatie met Escherichia coli (NDM en CRE positief) en Methylobacterium mesophillicum [29,30]. Daarnaast beschrijven twee studies contaminatie met Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium chelonae en Methylbacterium mesophillicum [31,32].

In drie van de elf studies was een endoscopen-desinfector betrokken. Het falen of een storing van de endoscopen-desinfector Vijf studies zijn gerelateerd aan problemen met de endoscopen-desinfector. Twee studies beschrijven contaminatie met Burkholderia cepacia, Pseudomonas aeruginosa en Mycobacterium chelonae door problemen met de endoscopen-desinfector [33-35]. Twee andere publicaties rapporteren een storing van de endoscopen-desinfector zonder dat dit leidde tot transmissie van micro-organismen [36,37]. Gecontamineerde endoscopen zorgen voor infecties en hebben mogelijk bijgedragen aan de dood van een aantal patiënten. De meest voorkomende infecties zijn bloedbaan infecties, longontstekingen en urineweginfecties. Discussie Het lijkt erop, dat bij het volgen van de geaccepteerde richtlijnen, het risico van kruisbesmetting met gereinigdeen gedesinfecteerde flexibele endoscopen bijna niet bestaat [3]. Ondanks deze aanname, is uit studies gebleken dat endoscopen toch gecontamineerd kunnen blijven en consequent tot infecties kunnen leiden [38,39]. Defecten tijdens de productie of tijdens het gebruik, zoals een los afsluitdopje op het biopsiekanaal, zouden uitbraken of infecties kunnen veroorzaken [8-10]. Een gebrek aan onderhoud kan ook tot contaminatie leiden van flexibele endoscopen. Daarom is het ook aangeraden het periodieke onderhoud uit te laten voeren door de fabrikant, om uit te sluiten dat er defecten ontstaan tijdens de levensduur van de endoscoop. De CDC-richtlijnen bevelen dit ook aan [40]. Richtlijnen voor het reinigen en desinfecteren van flexibele endoscopen zijn alleen effectief, als deze goed worden geïmplementeerd en toegepast [8,16]. Verschillende publicaties laten zien, dat het niet volgen van de richtlijnen kan leiden tot endoscoop-gerelateerde ziekenhuisinfecties [3,4,41] . Er wordt gesuggereerd dat te weinig scholing één van de redenen is en dat richtlijnen niet goed worden opgevolgd. Personeel zou endoscopen-specifieke reinigingen desinfectietraining moeten krijgen om zeker te stellen het proces goed wordt uitgevoerd. Daarnaast zou de bekwaamheid van het personeel getoetst moeten worden. Het zou alleen voor bekwaam personeel mogelijk moeten zijn endoscopen te reinigen en desinfecteren [5,42-44]. Het is ook aanbevolen periodieke audits van alle processen uit te voeren. De Clean-Trace adenosine triphospathe (ATP) watertest zou als een audit tool in overweging genomen kunnen worden op handmatig gereproduceerde endoscopen [45,46] . Dit is een snelle en praktische test om de reinheid van de endoscoop te beoordelen na handmatige reiniging. Het meet ATP-niveaus, die aanwezig zijn in levende micro-organismen, waarbij 200 relative light units (RLU’s) zijn toegestaan.

21


Endoscopen-desinfectoren verbeteren de standaardisatie van desinfectie stappen, personeel wordt minder blootgesteld aan high-level desinfectantia en aan infectieus materiaal, en ook wordt de mogelijkheid van humane fouten verlaagd [40]. De desinfectoren verminderen de hoeveelheid hands-on werk en voorzien van elke cycle documentatie [41]. Ondanks deze voordelen wordt het gebruik van endoscopen-desinfectoren in verschillende richtlijnen niet specifiek genoemd [4,47,48]. Daarnaast worden defecten of storingen aan endoscopen-desinfectoren gerelateerd aan uitbraken of kolonisatie van patiënten [40]. Verder zou het waterfiltratiesysteem van endoscopen-desinfectoren mogelijk niet betrouwbaar zijn, waardoor geen bacterievrij water geleverd kan worden [49]. En hoewel de machines een mogelijke contaminatiebron kunnen zijn, genieten de endoscopen-desinfectoren de voorkeur en zouden geïntegreerd moeten worden in de richtlijnen. Niet in alle richtlijnen wordt voor kwaliteitsgarantie een routine microbiologisch onderzoek aanbevolen bij flexibele endoscopen en endoscopen-desinfectoren [40,50]. Het testen blijft controversieel door de afwezigheid van gestandaardiseerde procedures voor de microbiologische testen, de frequentie van het testen en de interpretatie van de resultaten. Daarnaast ontbreekt een overzicht van problematische bacteriën. Door het ontbreken van deze richtlijnen hebben gezondheidsinstellingen zelf procedures ontwikkeld voor het microbiologisch testen, waardoor het risico op inadequaat testen bestaat. Contaminatie van een flexibele endoscoop is al eens gemist door het inadequaat testen, wat resulteerde in een uitbraak [27]. Gestandaardiseerde microbiologische testen moeten daarom worden geïmplementeerd in de bestaande richtlijnen, zoals de Duitse, Nederlands en Australische [51-53]. Het aantal gevonden studies is waarschijnlijk maar een fractie van de daadwerkelijke falende reinigingsen desinfectieprocedures, omdat niet alle incidenten gerapporteerd of gepubliceerd worden. In een recentelijke publicatie van Dirlam Langlay et al. [54] worden incidenten in Noord-Amerika in de afgelopen zeven jaar opgesomd die niet zijn gepubliceerd. Er zijn zevenentwintig incidenten gevonden, waarvan maar één gepubliceerd was. Een review van Morris et al. [55] beschrijft geen transmissie met bloed-overdraagbare virussen. Het risico op transmissie van patiënt naar patiënt lijkt laag te zijn, zelfs met inadequate reiniging en desinfectie van endoscopen. Het ontbreken van publicaties in de peer-reviewed literatuur, geeft de valse perceptie dat incidenten weinig voorkomen. Incidenten zouden verplicht geregistreerd moeten worden in een nationaal register, dit zou een beter overzicht geven van de problemen met endoscopen. Beter onderzoek om goede richtlijnen te ontwikkelen wordt dan mogelijk gemaakt.

22

Concluderend, om de kwaliteit van gereinigde en gedesinfecteerde flexibele endoscopen te waarborgen zou scholing verplicht moeten worden en zouden er periodieke audits uitgevoerd moeten worden. Vroege detectie van contaminatie zou makkelijker zijn als gestandaardiseerde periodieke microbiologische testen worden geïncludeerd in bestaande richtlijnen. Endoscopen-desinfectoren worden vaak gebruikt en zouden daarom dus ook in de richtlijnen geïncludeerd moeten worden. Periodiek onderzoek van flexibele endoscopen en endoscopen-desinfectoren moet altijd worden uitgevoerd, zoals de fabrikant adviseert. Daarnaast zou het verplicht melden van incidenten een beter overzicht geven van kruisbesmettingen met flexibele endoscopen wereldwijd. Referenties Uitgebreide referentielijst op te vragen bij redactie WASz.

“Een ziekhuisinfectie kan miljoenen kosten” Waarom wilde je gaan promoveren? “Dat besluit nam ik vrij snel. Ik zat met een vriendinnetje ‘s avonds op een terras. We hadden het over haar promotie en mijn toekomstplannen om een master Infectiepreventie te gaan volgen. Toen kwam het PhD-idee naar boven, want een mastertitel is niet altijd internationaal erkend. En omdat ik onderzoek altijd al leuk heb gevonden, kwamen zo twee dingen samen.” Waar gaat je promotieonderzoek over? “Het onderwerp is reiniging en desinfectie. Een ziekenhuisinfectie kost het ziekenhuis gemiddeld 12.440 euro. Een grote uitbraak met een micro-organisme kan tonnen tot miljoenen euro’s kosten (die in het Maasstad-ziekenhuis bijvoorbeeld heeft ruim 6 miljoen euro gekost). Schoonmaak wordt in de literatuur genoemd als belangrijke interventie. In mijn eerste onderzoek evalueer ik drie desinfectie/schoonmaakproducten. Het onderzoek test het vermogen van deze producten om ziekenhuisbacteriën te verwijderen van oppervlakken. Met de resultaten kunnen ziekenhuizen een veilige productkeuze maken. Het onderzoek wordt uitgevoerd in samenwerking met de Hogeschool Leiden (Hoger laboratorium onderwijs).” Hoe ziet je planning eruit? “Eerste artikel is een reviewonderzoek. Hiervan is nu de eerste revisie ingediend. Tweede artikel is een review Cleaning and Disinfection. Mijn eerste onderzoek start binnenkort, ik hoop het aan het einde van het jaar af te ronden. Ook schrijf ik nog een onderzoekvoorstel voor ander onderzoek op het gebied van schoonmaak en desinfectie.”


Het meest bekende virus dat "griep" veroorzaakt, het influenza virus, heeft afgelopen periode tot veel opnames geleid in het ASz. Er blijkt sprake te zijn van een milde maar langdurige griepepidemie, de langstdurende sinds 27 jaar. De epidemie is inmiddels geleidelijk aan het afnemen.

23

ONDERZOEKER AAN HET WOORD

“De eerste inclusie, dat vond ik wel heel bijzonder” Er wordt in het ASz veel onderzoek gedaan door gedreven wetenschappers. Maar wie zijn die collega’s, wat drijft ze en hoe typeren ze zichzelf? Om die antwoorden te krijgen, leggen we voor elk nummer van WASz één van hen een aantal vragen voor. Dit keer is het de beurt aan Verpleegkundig Specialist Sylvia Sprangers. Wie ben je? “Ik ben Sylvia Sprangers en werk sinds september 2011 als Verpleegkundig Specialist oncologie/hematologie op de polikliniek interne geneeskunde. Als sub-investigator behandel ik, op het gebied van oncologie/hematologie, patiënten binnen klinisch wetenschappelijk onderzoek, waarbij we de nieuwste chemotherapie-behandelingen aan patiënten kunnen aanbieden.” Met welk onderzoek ben je bezig? “Tijdens mijn werk als Verpleegkundig Specialist constateer ik, dat er een verschuiving plaatsvindt van intraveneuze toedieningen naar orale oncolytica. Een orale toedieningsvorm heeft vanzelfsprekend vele voordelen voor de patiënt en maakt een deel van de relatief dure ziekenhuiszorg overbodig. Maar daar waar, bij infusie of injectie door een oncologieverpleegkundige, 100% zekerheid bestaat dat het middel ook daadwerkelijk toegediend wordt, is met orale toediening door de patiënt zelf in de thuissituatie, de therapietrouw niet automatisch gegarandeerd. Fouten in het gebruik van orale oncolytica vormen een nieuwe bron van patiëntrisico. Je kunt dan denken aan verkeerde dosisinname, verkeerde tijdsinname en therapieontrouw. Daarnaast heeft de patiënt een verminderd aantal contactmomenten met het ziekenhuis. Tijdens deze momenten, wordt vaak ook hulp geboden bij het optimaliseren van ziekte-inzicht, bij psychologische problemen of bij het hanteren van bijwerkingen. Diverse studies tonen aan, dat de therapietrouw bij onco-

Firguur 1. Het electronisch medicatiedoosje

24

Sylvia Sprangers Silvia Sprangers is Verpleegkundig Specialist oncologie/hematologie op de polikliniek interne geneeskunde in het Albert Schweitzer ziekenhuis Het GLOBAS-onderzoek waarover Sylvia in dit artikel vertelt, wordt uitgevoerd door een onderzoeksgroep die bestaat uit: Peter Westerweel (Internist-Hematoloog, ASz) Mark-David Levin (Internist-Hematoloog, ASz) Madelinde Vaane - Boot (Apotheker, ASz) Ingrid Steenis - Vonk (Oncologieverpleegkundige, ASz) Christel Boons (Researcher VUMC, Amsterdam) Jacqueline Hugtenburg (Apotheker, klinisch farmacoloog, epidemioloog VUMC, Amsterdam)

logische patiënten niet altijd optimaal is en dat dit kan resulteren in suboptimale behandelingsresultaten. Daarom ben ik halverwege vorig jaar, gedurende één dag per week, gestart met mijn eigen onderzoek, het GLOBAS-project. Dit staat voor Gebruik Langdurige Orale oncolytica Behandeling in het Albert Schweitzer ziekenhuis.” Wat onderzoek je en hoe doe je dat? “Het onderzoek vindt plaats op de polikliniek oncologie/ hematologie en heeft als doel de effecten van een beleidsverandering te onderzoeken, waarbij patiënten met orale oncolytica intensiever begeleid worden. Deze intensievere begeleiding houdt in: uitgebreide mondelinge en schriftelijke voorlichting over ziekte en de behandeling, het sturen van geautomatiseerde herinneringen voor de inname van medicatie, het voeren van motiverende gesprekken met patiënten (waarbij vooral aandacht is voor knelpunten van de behandeling) en E-health begeleiding (waarin we informatie verstrekken en de vinger aan de pols te houden).


Figuur 2. Medicatieinname gemeten door electronisch medicatiedoosje De compliantie vóór de invoering van de beleidsverandering, wordt vergeleken met de medicatie-inname ná de beleidsverandering. We willen onder andere inventariseren hoe de huidige therapietrouw is. Hiervoor brengen we bepalende factoren bij (hemato)oncologische patiënten met een langdurige orale oncolytische behandeling in kaart. Na het implementeren van een interventieprogramma van algemene en patiëntspecifieke therapietrouw bevorderende maatregelen, zullen we het effect op de therapietrouw evalueren. In maart 2015 zijn we gestart met een pilot naar de haalbaarheid van een programma voor voorlichting en therapietrouwbegeleiding op maat. Als algemene interventie krijgt elke patiënt onder andere een elektronisch medicatiedoosje (RTMM Real Time Medication Monitoring). In de observatieperiode van twee maanden - waarin we alleen maar registreren en geen interventies doen - richten we ons op een uitgebreide meting van therapietrouw op diverse methoden. Daarna bespreken we de grafieken van het elektronisch medicatiedoosje en de resultaten van de piltelling. We bieden een sms-alert aan op het moment dat een tablet vergeten wordt. Ook geven we patiënten gevalideerde vragenlijsten mee over voorlichting, ziektebeleving, therapietrouw en geheugen. Hierdoor kunnen we inspelen op hiaten in de informatiebehoeften van de individuele patiënt. Dit doen we bijvoorbeeld via informatie per sms op verschillende momenten (e-health programma), via een inlichtingengesprek bij de oncologieverpleegkundige of via medicatie-informatie door de politheek-assistenten of via meer informatie over patiëntverenigingen. Aan de hand van het invullen van de online MKB-tool (Monitor Klinisch Beeld) worden de vragenlijsten in grafieken weergegeven. Zo wordt voor behandelaar en patiënt zichtbaar op welke punten er verlies is van kwaliteit van leven en welke bijwerkingen eruit springen. Hiermee kunnen bijwerkingen gerichter worden besproken en interventies hierop aangepast worden. Wanneer bijvoorbeeld aan het licht komt dat er sprake is van veel bijwerkingen, kan de patiënt door middel van videoconsulting thuis extra worden benaderd, om problemen sneller te ondervangen.

We hebben nu wel het gevoel dat we veel voor de patiënt doen, maar niet dat we ze altijd op maat behandelen. Na de periode van zes maanden zal er een structurele beleidswijziging doorgevoerd worden waarbij alle patiënten, die behandeld worden met orale oncolytica, stapsgewijs intensiever begeleid worden. Vanaf dat moment wordt er onderzoek gedaan naar het effect van het ‘interventie-programma op maat’, op de tevredenheid van patiënten en op de therapietrouw met het gebruik van medicatie. Secundair wordt gekeken naar de effecten van het programma op kwaliteit van leven, op bijwerkingen en op houding van de patiënt ten opzichte van ziekte en geneesmiddelen. Hieraan zullen circa 300 patiënten deelnemen.” Waarom ben je ooit aan onderzoek begonnen? “Als Verpleegkundig Specialist research (hemato-)oncologie, ben ik altijd bezig met registreren van patiëntgegevens die behandeld worden in onderzoek van anderen, zoals investigator initiated onderzoek, en onderzoek van sponsors of researchorganisaties zoals HOVON en BOOG. Je analyseert de gegevens hierdoor nooit zelf. En dat is nou juist wat ik heel interessant vind. Vandaar dat hier altijd mijn interesse heeft gelegen en ik graag ooit zelf onderzoek zou willen doen. Tijdens mijn Master-opleiding heb ik een afstudeeronderzoek uitgevoerd, waarna de interesse verder werd versterkt. Vanuit mijn verpleegkundige achtergrond zou dat dan niet zozeer op alleen medisch gebied moeten liggen, maar verpleegkundig-medisch vind ik een mooie mix.”

Figuur 3. Monitor Klinisch Beeld

25


Vind je onderzoek doen leuk? “Ik vind het absoluut leuk en een uitdaging, met name omdat ik het nu voor mijzelf doe. Hiermee kan ik ook het maximale uit mijn functie halen en hoop ik ooit te promoveren. Ik ben zeer ambitieus, echter omdat ik me maar één dag in de week voor GLOBAS kan inzetten, ben ik mij er wel bewust van, dat dit nog een lange weg zal worden.” Heb je publicaties op je naam staan? “Tijdens mijn masteropleiding heb ik een afstudeeronderzoek gedaan naar het effect van het pre-screenen van spreekuren van artsen op de mogelijkheid tot het verhogen van inclusie in lopende studies. Dit bleek een positief effect te hebben op het aantal inclusies. Het artikel ligt al jaren klaar op de plank, maar ik heb tot nu toe nog niet de durf gehad om het in te sturen voor publicatie. Onzekerheid speelt hierbij een grote rol. Misschien dat ik door mijn huidige onderzoeksactiviteiten de smaak te pakken krijg en het weer oppak. Ik heb daarnaast ook artikelen meegeschreven met anderen, die wel al gepubliceerd zijn.” Ben je gepromoveerd? “Nee, maar die ambitie is er weldegelijk”. Wie is jouw inspiratiebron? “Ik werk samen met ambitieuze oncologen en hematologen, die allen wel onderzoeks-minded zijn. Maar de brainstormsessie met Peter Westerweel en Mark-David Levin hebben mij wel enthousiast gemaakt. Daar haal ik de motivatie uit om onderzoek te doen en daarnaast wordt er vanuit de organisatie veel ondersteuning aangeboden: collega’s, maar ook andere onderzoekers die je willen helpen, de wetenschapscommissie en het Leerhuis, dat een GCPtraining aanbiedt. Als je laat weten wat je wilt bereiken, is iedereen bereid om te helpen.” Wat zijn de eigenschappen van een goede onderzoeker? “Doortastendheid, nauwkeurig, ambitieus, kritisch, doorzettingsvermogen en zelfvertrouwen hebben.” Wat is de gouden tip voor het starten van onderzoek? “Een goede voorbereiding, niet zomaar in het diepe springen, gaan zwemmen en verzuipen. Eerst een duidelijk plan met literatuuronderzoek, een probleemstelling, een doelstelling en je onderzoekspopulatie en je vraagstellingen goed uitgewerkt hebben, en dan pas beginnen met je onderzoek.” Welk type onderzoek vind je het moeilijkst? “Kwalitatief onderzoek zou ik heel moeilijk vinden om zelf te doen, dit wil niet zeggen dat ik dit een slechte vorm van onderzoek vind, maar ik ben meer van de getalletjes, SPSS, kwantitatief onderzoek dus.” Beschrijf jezelf in vijf woorden. “Doorzettingsvermogen, Perfectionistisch, Workaholic, Enthousiast.”

26

Punctueel,

Als ik moet kiezen ….. Prospectief of retrospectief? “Prospectief. Ik wil vooruitgang boeken in waar ik nu mee bezig ben. Alleen terug kijken betekent dossieronderzoek en ik heb liever een patiënt voor mij zitten dan een dossier onder mijn neus.” De industrie als sponsor of een stipendium? “Beide, voor mijn onderzoeksdag voor GLOBAS heb ik een stipendium en om de elektronische medicatiedoosjes (ze zijn kostbaar) te verstrekken aan de patiënt hebben we sponsorgelden vergaard.” Grote onderzoeksgroep of soloactie? “Een grote onderzoeksgroep, zodat je advies kunt vragen.” Academisch of perifeer? “Een combinatie van beide. Ik hoop in de toekomst op dit onderzoek te kunnen promoveren. Hiervoor hebben we al een samenwerkingsverband opgebouwd met het VUMC. Als onze pilot goed loopt, dan wil het VUMC ook patiënten gaan includeren. Maar tot nu toe biedt een perifeer ziekenhuis mij nog voldoende uitdaging.”

Welk onderzoek zou jij willen overdoen? “Geen. Alleen bij de analyses van het HERBAS-onderzoek had ik wel meer betrokken willen zijn, omdat ik alle patiënten in die studie heb geïncludeerd.” Wat is je meest frustrerende moment geweest? “Met name dat je het gevoel hebt dat je onvoldoende tijd hebt om dingen uit te werken. Tijdsdruk en dat het niet snel genoeg gaat, dat je eigenlijk sneller van start wil gaan, sneller wil gaan includeren …” En wat was het allerleukste moment? “De eerste inclusie, dat vond ik wel heel bijzonder.” Wat heeft onderzoek in jouw leven voor je gedaan? “Omdat mijn ‘normale’ werkdagen ook uit wetenschappelijk onderzoek bestaan, vat ik alles samen. Niet één dag is hetzelfde, omdat niet één onderzoek hetzelfde is. Dit maakt het heel uitdagend en inspirerend. Wat ik daarnaast heel leuk vind, is dat je met de nieuwste oncolytica werkt en daardoor de vooruitgang in de ontwikkelingen in de wetenschap van dichtbij meemaakt. Patiënten hebben een veel betere prognose gekregen door de nieuwe medicijnen die we in onderzoekverband hebben aangeboden.” Beschrijf eens hoe je dag als onderzoeker eruit ziet. “Veel lezen, veel uitwerken, veel Google-en, patiënten includeren, data verwerken, alles erop en eraan!”

BOEKBESPREKING

In 250 woorden… In deze rubriek bespreekt Monica van de Ridder (onderwijskundige van het Leerhuis) een relevant boek. Dit keer is het een praktisch boek van Wendy Laura Belcher over het schrijven van wetenschappelijke artikelen.

Belcher, W. L. (2009). Writing your journal article in 12 weeks: A guide to academic publishing success. Los Angeles. Sage publications. 352 pagina’s. Voor wie is het boek bedoeld? Voor iedereen die wetenschappelijke artikelen wil schrijven, schrijft, of dit schrijfproces begeleidt. De begeleidende tekst op het boek is helder: The workbook provides instruction, exercises, structure and deadlines to do an effective revision. It will help you to develop habits that lead to […] the kind of confidence that it takes to send out into the world a journal article that you have written (p.xi). Waar gaat het over? In veertien hoofdstukken beschrijft Belcher (Princeton University) hoe je in twaalf weken een manuscript schrijft. In de verschillende hoofdstukken van het boek komt het volgende aan de orde. 1) Hoe plan je het schrijven, hoe kom je tot positieve ervaringen? 2) Hoe start je het schrijfproces en waarom is het schrijven van een abstract zo belangrijk?

Monica van de Ridder Monica van de Ridder is onderwijskundige van het Leerhuis van het Albert Schweitzer ziekenhuis. 3) Hoe verwoord je je argument in je artikel zo krachtig mogelijk en hoe zorg je dat je het artikel om het argument heen schrijft? 4) Hoe selecteer je een tijdschrift voor je artikel? 5) Wat zijn goede manieren om de literatuur te reviewen? 6) Hoe zorg je dat de structuur sterk is in je artikel 7) Hoe presenter je de resultaten die je gevonden hebt? 8) Hoe open je je artikel en hoe sluit je het af? 9) Hoe krijg je feedback van anderen op je manuscript en op welke manier pas je dit toe? 10) Hoe reviseer je je eigen tekst? 11) Hoe zet je de punten op de ‘i‘? en 12) Waar let je op bij het inzenden van je manuscript? Waarom aangeschaft? Het werkboek kan een steun in de rug zijn voor beginnende auteurs. Verder kan dit boek een bijdrage leveren aan het op de agenda zetten van wetenschap in het ASz.

Opleiding Medische Microbiologie naar ASz Eind vorig jaar werd bekend dat het ASz de 19e specialistenopleiding kan beginnen: de B-opleiding Medische Microbiologie. Dit betekent, dat toekomstige medisch microbiologen (deels) kunnen worden opgeleid in ons ziekenhuis.

Kort voor deze officiële mededeling werd al duidelijk dat het ASz door het Erasmus MC was gekozen als beste partner voor de opleiding, boven het Sint Franciscus Gasthuis uit Rotterdam. Het Erasmus MC roemde vooral de teamspirit en de omvang van het team, met hierin twee ervaren artsen-microbioloog als beoogt opleiders én twee enthousiaste jonge collega's. Wat daarna nog moest volgen was de visitatie door de Registratiecommissie. Als die goed zou verlopen, kon de officiële mededeling gedaan worden. In zijn toespraak tot het RLM-team vertelde John Taks dat het "heel belangrijk voor onze positie als STZ-ziekenhuis is, dat we deze opleiding nu in huis hebben." Eerder al kreeg het ASz de erkenning voor de opleiding Kindergeneeskunde en de volgende medische opleiding zit er ook aan te komen, want Dermatologie heeft visitatie aangevraagd. Het RLM-team krijgt bloemen uit handen van een enthousiaste John Taks

27

(advertorial)

Voor patiënten bij wie de symptomen onvoldoende onder controle te krijgen zijn met behulp van monotherapie met één luchtwegverwijder als onderhoudsbehandeling, is een volgende stap in de behandeling om luchtwegverwijders van verschillende klassen te combineren: een langwerkend anticholinergicum (LAMA) en een langwerkend β2-sympaticomimeticum (LABA).5 Een combinatietherapie is bedoeld om een beter behandeleffect met minder bijwerkingen te verkrijgen in vergelijking met het verhogen van de monotherapiedosering van een LAMA of LABA.5 Echter niet alle LABA/LAMA combinaties hebben consistent dezelfde gunstige behandeleffecten aangetoond in vergelijkende onderzoeken met monotherapieën.6,7 Ultibro® Breezhaler® is de enige duale luchtwegverwijder die heeft aangetoond significant effectiever te zijn op longfunctie (FEV1) en benauwdheid dan zowel tiotropium als salmeterol/fluticason.1–4

Significante verbetering van symptomen 2

Benauwdheid

2

Actieve dagen

Significante voordelen tov salmeterol/fluticason4* Significante verbetering van symptomen

(P=0,007)

Benauwdheid4

(P=0,003)

(P<0,001)

(P=0,049) (P=0,019)

Kwaliteit van leven

(P<0,001)

Dagen zonder symptomen4

Rescuemedicatie2

(P<0,001)

Rescuemedicatie4

3

Significante verbetering van longfunctie (FEV1)

Significante verbetering van longfunctie (FEV1)

Op 5 minuten2

Op 5 minuten4

2

(P<0,001) (P<0,001)

Op piek

2,3

Na 24 uur

(P<0,001)

Voor productinformatie (SmPC) zie elders in deze uitgave.

4

(P<0,001) (P<0,001)

Op piek

4

Na 24 uur

(P<0,001)

*bij patiënten zonder matige of ernstige patiënten in het afgelopen jaar.

Novartis Pharma B.V. • Postbus 241, 6800 LZ Arnhem

0 3 1 5 U LT 3 5 9 5 3 8

Significante voordelen tov tiotropium1,2,3

Advertorial

Janssen en Goed Gebruik Geneesmiddelen:

"Het stopt voor ons niet als het medicijn is afgeleverd" Patiënten de beste zorg bieden. Dat is het doel van elke behandelaar. Medicijnen zijn vaak een essentieel onderdeel van de behandeling. En hoe beter die medicijnen worden ingezet en gebruikt, hoe meer de patiënt er baat bij zal hebben. Dat de schoen daar nogal eens wringt, beseft ook farmaceutisch bedrijf Janssen, onderdeel van de Johnson & Johnson Family of Companies. Want alleen al op het gebied van therapietrouw bijvoorbeeld, is er nog een wereld te winnen. Al sinds de oprichting in 1953 streeft Janssen er daarom heel nadrukkelijk naar om meer te zijn dan alleen een leverancier van hoogstaande therapeutische mogelijkheden. "Het stopt voor ons niet als het middel is afgeleverd", aldus een woordvoerder van Janssen. Effectief, veilig en doelmatig In het kader van het project Goed Gebruik Geneesmiddelen (GGG) nam Janssen initiatieven tot samenwerking met Nederlandse ziekenhuizen. GGG is een programma dat onder de vlag van ZonMW startte in 2011 en nog loopt tot 2018. Doel is het bevorderen van het effectief, veilig en doelmatig gebruik van bestaande geneesmiddelen. Goed gebruik van geneesmiddelen verbetert immers de kwaliteit van de zorg en maakt dat geneesmiddelen zo doelmatig mogelijk gebruikt worden. Als producent van innovatieve genees-

middelen vindt Janssen dit uiteraard belangrijk. Maar het feit dat het ook voor patiënten en ziekenhuizen van groot belang is, weegt minstens even zwaar. Voorbeelden van GGG-projecten van Janssen Janssen werkt op dit moment samen met een aantal Nederlandse ziekenhuizen aan de uitvoering van projecten in het kader van het goed gebruik van geneesmiddelen. Het gaat om projecten op het gebied van oncologie, dermatologie, hematologie, infectieziekten en psychiatrie. Enkele voorbeelden: • het terugdringen van spillage van medicatie; • het vergroten van therapietrouw van patiënten; • het meten en verbeteren van bijwerkingen; • het monitoren van de uitkomst van behandelingen; • het meten en verbeteren van de kwaliteit van leven van patiënten; • het meten en optimaliseren van de subjectieve beleving van gezondheid (Health Monitor). Bent u ook geïnteresseerd in samenwerking met Janssen in het kader van GGG? Neemt u dan contact op met het Janssen Customer Service Center: • 0800-242 42 42 • [email protected]

Meer informatie over het project Goed Gebruik Geneesmiddelen vindt u op: http://www.zonmw.nl/nl/programmas/programma-detail/goed-gebruik-geneesmiddelen/

PROMOTIES

Promoties in het ASz In deze nieuwe rubriek van WASz presenteren we samenvattingen van afgerond promotieonderzoek in het ASZ. We beginnen met de studies van Inge Huijskens en Marlies Reimers. Inge deed onderzoek naar uitgebreide moleculaire diagnostiek (qPCR) voor respiratoire luchtweginfecties. Marlies bestudeerde relevante biomarkers bij colorectaal carcinoom (CRC). Hieronder beschrijven eerst Inge en daarna Marlies hun promotieonderzoek. En Marlies legden we nog enkele persoonlijke vragen over het promotietraject voor.

Arts-microbioloog: poortwachter van informatieve diagnostiek De introductie van moleculaire methoden in de microbiologie, zoals real-time PCR (qPCR), leidde tot een exponentiële toename van de detectie van respiratoire pathogenen (dit geldt vooral voor de detectie van virussen). Ondanks de verhoogde diagnostische opbrengst, worden deze moleculaire methoden met een hoge sensitiviteit, in veel laboratoria niet routinematig toegepast. Bovendien betekent het aantonen van micro-organismen in de luchtwegen niet altijd dat deze ook de oorzaak zijn van de pulmonaire symptomen. Aan het begin van de 19e eeuw, schreef Sir William Osler dat “pneumonie, de meest voorkomende en dodelijke van alle acute ziekten, nu de Kapitein van de Mannen van de Dood is" 1. Tegenwoordig komen luchtweginfecties, met inbegrip van community-acquired pneumonie (CAP), nog steeds veel voor. Deze infecties kunnen potentieel fataal zijn, maar behoren niet meer tot de belangrijkste doodsoorzaken. In landen met hoge inkomens, is CAP echter nog steeds de belangrijkste doodsoorzaak onder de infectieziekten 2. Verschillende studies tonen aan dat Streptococcus pneumoniae de belangrijkste etiologische verwekker van CAP is, gevolgd door andere bacteriën zoals Haemophilus influenzae en Mycoplasma pneumoniae 3, 4. In het algemeen worden respiratoire virussen slecht gedetecteerd met de gebruikelijke technieken, maar de recente ontwikkelingen in de moleculaire diagnostiek hebben geleid tot verhoogde detectie van respiratoire virussen bij patiënten met CAP 5, 6. Etiologie van CAP In mijn proefschrift beschrijf ik een studie waarin we, bij patiënten opgenomen in het ziekenhuis, de etiologie van CAP probeerden vast te stellen met behulp van uitgebreide moleculaire en serologische testen voor virale en bacteriële pathogenen 7. Virale pathogenen lijken een belangrijke rol te spelen in de etiologie van CAP. Na Streptococcus pneumoniae en Coxiella burnetii was het influenza A-virus het derde meest gedetecteerde micro-or-

30

Inge Huijskens Inge Huijskens is Arts-microbioloog bij het RLM, verbonden aan het Albert Schweitzer ziekenhuis.

ganisme. Het hoge aantal Coxiella burnetii-infecties is waarschijnlijk te wijten aan een gelijktijdige uitbraak van Q-koorts gedurende deze studie 8. Om meer inzicht te krijgen in het voorkomen van pathogenen geassocieerd met CAP en ook meer inzicht te krijgen in de fluctuaties en de seizoensgebondenheid, is en blijft het nodig om te testen voor een breed scala aan respiratoire pathogenen. Set van diagnostische testen Verder beschrijf ik een studie waarin we hebben aangetoond dat een complete set van patiëntmaterialen leidt tot een toename tot 80% in de detectie van pathogenen 9. In de literatuur wordt in 50% van de patiënten met CAP geen bacteriële en virale pathogenen aangetoond. Mogelijke redenen hiervoor zijn: het gebruik van antibiotica voor monsterafname, het soort patiëntmateriaal en de gebruikte diagnostische testen 4, 10-15. Helaas ondergaat de meerderheid van de patiënten met CAP maar een beperkt aantal diagnostische testen, te weten een urine antigeentest en indien beschikbaar - een bacterieel sputummonster. Een gemakkelijk verkregen keeluitstrijk is echter al voldoende om de meeste virussen te detecteren, met uitzondering van het humaan rhinovirus en respiratoir syncytieel virus (RSV). Voor het detecteren van bacteriële pathogenen, waaronder Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Chlamydophila psittaci, Chlamydophila pneumoniae, heeft een sputummonster nog steeds de voorkeur. Bacteriële en virale etiologie In het proefschrift beschrijven we ook een studie, waarin we klinische en laboratorium parameters vergeleken van patiënten met CAP, veroorzaakt door een puur bacteriële etiologie, een puur virale etiologie, een gemengd virale en

PROMOTIES bacteriële etiologie, en parameters van patiënten waarbij geen micro-organisme werd aangetoond 16. We onderzochten of we bij opname een onderscheid konden maken tussen deze groepen. Helaas was er een aanzienlijke overlap en variabiliteit in klinische symptomen van patiënten met een virale en/of bacteriële pneumonie. Enkel leeftijd, hoesten, pneumonia serverity index (PSI) en immunodeficiëntie kunnen worden gebruikt om een mogelijke oorzaak van CAP te voorspellen. Ook van belang is, dat gemengde virale en bacteriële infecties werden geassocieerd met een toegenomen ernst van de ziekte en toegenomen duur van het ziekenhuisverblijf. Het blijft te bezien of vroege detectie van dergelijke gemengd virale en bacteriële infecties deze factoren zouden kunnen beïnvloeden en vervolgens ondersteuning kunnen geven voor een verbeterd behandelplan. We vonden in ongeveer de helft (44,5%) van de patiënten één of meer virale respiratoire virussen. Verhoogde detectie van virussen - vaak in hetzelfde monster - heeft diagnosestelling uitdagender gemaakt. Virus-virus interactie wordt nog steeds slecht begrepen. En of dubbele virale infecties leiden tot een ernstiger ziektebeloop is nog steeds onderwerp van discussie 17-21. Bij virus-virus interactie kunnen virussen immunologische interacties veroorzaken bij de gastheer of indirect invloed hebben op de gastheer, door pathogene veranderingen aan te brengen. Ze kunnen ook rechtstreeks invloed hebben door het uitwisselen van virale genen met elkaar, hetgeen resulteert in complementariteit of remming van de virussen 22. Meer onderzoek is nodig om inzicht te krijgen in de onderliggende mechanismen en de klinische betekenis van het hebben van meerdere virale pathogenen. Kostenbeperking Binnen de gezondheidszorg is er een toenemende druk om kosten te beperken. Dit moet resulteren in een vermindering van het gebruik van (dure) diagnostische testen. Het gaat dan met name om testen voor het opsporen van virussen waarvan de detectie vaak niet leidt tot een verandering in de behandeling van de patiënt. In theorie zou snelle detectie van respiratoire virussen ook kunnen resulteren in klinische en economische voordelen. Ten eerste kan de kosteneffectiviteit van qPCR verbeterd worden, door een selectie te maken van een aantal pathogenen op basis van epidemiologie en klinische ernst van de pathogenen. Als alternatief kan het vaststellen van selectiecriteria om patiënten middels qPCR te testen, ook leiden tot kostenverlaging. Bijvoorbeeld, door het beperken van het gebruik van deze virusdetectietesten tot patiënten met de meeste kans hierop. Dit zijn bijvoorbeeld patiënten met een laag C-reactief proteïne-gehalte of patiënten met hoestklachten. Ten tweede, draagt het onnodig gebruik van antibiotica bij aan het ontstaan en de verspreiding van antimicrobiële-resistente pathogenen 23. Daarnaast kan onnodig gebruik van antibiotica leiden tot extra kosten door het optreden van bijwerkingen of complicaties zoals een Clostridium difficile infectie 24, 25. In alle gevallen moet het kiezen van de juiste therapie ge-

baseerd zijn op een grondige kennis van de etiologie. In Nederland was macrolide monotherapie vóór 2011 de initiële behandeling van milde CAP. Door toenemende resistentie van S. pneumoniae voor dit antibioticum, werd er overgeschakeld op amoxicilline, een behandeling die niet geschikt is voor C. burnetii 26. Dit zou tijdens de 2007-2010 Q-koortsuitbraak niet gunstig zijn geweest. Snelle (moleculaire) diagnostiek is dus essentieel om antibioticagebruik te stroomlijnen of te stoppen in een vroeg stadium van de ziekte. Ziektesurveillance via ruimtelijke analyse Een tijdige detectie van micro-organismen is van belang om een mogelijke uitbraak te voorkomen of te beperken. Omdat (huis)artsen patiënten met respiratoire symptomen dagelijks onderzoeken, zijn zij de eersten om ongewone clusters van syndromen te herkennen. Opkomende infectieziekten vormen een voortdurende dreiging voor de volksgezondheid. Daarom is het een uitdaging om onderscheid te maken tussen reeds bekende respiratoire pathogenen en potentieel nieuwe (pandemische) ziekteverwekkers. In het proefschrift beschrijf ik ook een studie, waarin we de mogelijkheden hebben verkend om door middel van ruimtelijke analyse, clusters van patiënten met CAP met bekende en onbekende etiologie op te sporen in een gebied met een hoge dichtheid van vee. CAP veroorzaakt door Coxiella burnetii, zo bleek, werd geassocieerd met het wonen in de buurt van schapenboerderijen of in regio's met hoge aantallen geiten. CAP met onbekende oorzaak werd niet geassocieerd met de aanwezigheid van veehouderijen. Ziektesurveillance, gebaseerd op ruimtelijke analyse en gekoppeld aan diagnostische testresultaten, kan een eenvoudig en krachtig instrument zijn om ongebruikelijke patronen van patiënten met respiratoire infecties te detecteren. Het belang van tijdigheid Tijdige opsporing van clusters is essentieel om een uitbraak te begrijpen en te beheersen. Laboratoria spelen een belangrijke rol bij opkomende ziekte-uitbraken, door het uitvoeren van de meest moderne diagnostiek. Door het beschikbaar stellen van kritische gegevens, kunnen ze ook helpen om antwoorden te geven in de vroege stadia van een uitbraak. Vroege meldingen van de 2009-grieppandemie suggereerden ernstige morbiditeit en mortaliteit, maar na enige tijd werd duidelijk dat de meeste griepgevallen self-limiting waren 27-29. Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn, dat tijdens het begin van de uitbraak slechts de ernstige griepgevallen getest werden op de mogelijke verwekker. Hieruit blijkt wederom, dat het belangrijk is om klinische en epidemiologische gegevens te combineren met gedetailleerde monsterinformatie, laboratoriumanalyses en -resultaten. Zo kan snel inzicht verkregen worden in het verloop van een uitbraak. Om - bij het ontbreken van gerichte diagnostiek - optimale infectiepreventie te waarborgen, is het uitsluiten van gebruikelijke ziekteverwekkers in het begin van een uitbraak belangrijk. Zo leek de klinische presentatie van de 2002-2003-uitbraak van het severe acute respiratory

31

PROMOTIES syndrome (SARS)-virus op een atypische longontsteking, veroorzaakt door veel voorkomende ziekteverwekkers, zoals influenza virussen 30. Het verkrijgen van informatie over de ernst van een uitbraak bij patiënten in tijd en locatie, is van essentieel belang om de ingestelde maatregelen aan te passen. Deze kennis zal helpen bij de ontwikkeling van specifieke behandelingen gericht op nieuw opkomende pathogenen, evenals bij de ontwikkeling van preventieve maatregelen door bijvoorbeeld het gebruik van vaccins.

Clinical microbiologist ƚŚĞŐĂƚĞŬĞĞƉĞƌŽĨŝŶĨŽƌŵĂƟǀĞĚŝĂŐŶŽƐƟĐƐ

Seizoengebonden influenzavaccinatie In het proefschrift beschrijf ik ook een studie, waarin de humorale immuniteit voor en na vaccinatie met het 2009influenza A-virus (H1N1) monovalent MF59-adjuvans vaccin werd gemeten. Ook onderzochten we de duur van de immuunrespons 31. Een enkele dosis van 2009 H1N1 vaccin gaf een antilichaamrespons in bijna 80% van de gezondheidswerkers, terwijl een bijkomende dosis alleen een significant verhoging van de titer gaf bij personen ouder dan 50. Meer factoren zijn van invloed op de immuunrespons van de seizoensgebonden influenzavaccinatie, zoals leeftijd en de influenza-infectie of -vaccinatie voorgeschiedenis. Jaarlijkse seizoensgebonden influenzavaccinatie wordt aanbevolen voor bepaalde groepen, ook voor werknemers in de gezondheidszorg 32. Het wordt beschouwd als een belangrijke interventie in het verminderen van het risico van nosocomiale transmissie 33, 34 . Samen met handhygiëne, isolatie van besmette patiënten en verlof voor werknemers in de gezondheidszorg met een influenza-achtig ziektebeeld, maken ze deel uit van de influenza infectiepreventie-maatregelen. Toch blijft jaarlijkse seizoengebonden influenzavaccinatie een punt van aandacht. Inge Huijskens

Natuurlijke infectie versus vaccinatie In het proefschrift heb ik ook een studie opgenomen, waarin bij volwassenen mét en zonder een geschiedenis van seizoensgebonden influenzavaccinatie, met behulp van een eiwitmicroarray, de profielen van de antilichaamrespons getriggerd door natuurlijke infectie en door vaccinatie voor influenza A (H1N1) pdm09, werden vergeleken35. We hebben aangetoond dat patiënten met een voorgeschiedenis van seizoensgebonden influenzavaccinatie in het algemeen een hogere basistiter voor de verschillende HA-antigenen vertoonden, dan personen zonder deze voorgeschiedenis. De immuunrespons tegen influenzavirussen wordt mede bepaald door eerdere klinische of subklinische infecties en

32

door vaccinatie. In de literatuur worden tegenstrijdige resultaten over de invloed van het immuunsysteem gevonden. Sommige studies concluderen dat vaccinatie tegen seizoensinfluenzavirus interfereert met de ontwikkeling van kruisimmuniteit tegen influenza A-virussen van andere subtypes 36, 37 terwijl andere studies heterosubtypische neutraliserende antilichamen na vaccinatie hebben aangetoond 38, 39 . Meer onderzoek is nodig om te bepalen of seizoensgebonden influenzavaccinatie een positieve of negatieve invloed heeft op de beschermende immuniteit. Bovendien benadrukken de resultaten van onze studie het belang van grondig onderzoek naar de ontwikkeling van vaccins, die in staat zijn bescherming te bieden tegen influenza A-virussen van alle subtypes, de zogenaamde universele vaccins. Conclusie Sinds de eeuwwisseling is er een explosieve groei van diagnostische middelen in de klinische microbiologie. De uitdaging is om de optimale diagnostische strategie voor verschillende groepen patiënten te bepalen. Voor respiratoire klachten kan een diagnose vaak worden gesteld met behulp van een keelswab. Sputummonsters zijn echter nog steeds nodig om de detectie van bacteriële respiratoire pathogenen te optimaliseren. Het gebruik van uitgebreide moleculaire detectiemethoden in dit proefschrift heeft aangetoond dat virale ziekteverwekkers vaak worden aangetroffen in patiënten met CAP. Hun rol moet niet worden onderschat aangezien patiënten met gemengde infecties, een verhoogde ziekteernst en een langer verblijf in het ziekenhuis blijken te hebben. Ook moet moleculaire diagnostiek worden gebruikt om het voorschrijven van antibiotica aan te passen en om daardoor het onnodig gebruik van antibiotica te verminderen. Verder kan moleculaire diagnostiek helpen bij vroege detectie van ongebruikelijke clusters van respiratoire aandoeningen of respiratoire pathogenen. Zo kunnen opkomende ziekten/pathogenen snel worden opgespoord. Verder kan een ruimtelijke analyse gekoppeld aan de detectie van respiratoire pathogene worden gebruikt als een early warningsysteem. Tot slot is influenzavaccinatie een sterke tegenmaatregel tegen influenza-infectie, maar heeft het tegelijkertijd een aanzienlijke invloed op de antilichaamrespons. Verder onderzoek is nodig om het effect hiervan op de immuniteit te begrijpen. Referenties Uitgebreide referentielijst op te vragen bij redactie WASz.

PROMOTIES

CRC, moleculaire biologie en de sleutelbiomarkers Het carcinoom van de dikke darm en endeldarm (colorectaal carcinoom, CRC) staat op de derde plaats van meest voorkomende tumoren wereldwijd. Tevens is het één van de grootste veroorzakers van kanker-gerelateerde sterfte1,2. Tegenwoordig wordt de keuze voor een bepaalde operatie en aanvullende therapie sterk beïnvloed door tumorstadiëring en de locatie van de tumor. Echter, ongeveer 20-25% van de patiënten, die door een lage tumorstadiëring geen aanvullende therapie hebben gekregen, krijgen toch terugkeer van de ziekte binnen vijf jaar na diagnose 3. Tevens kunnen de nieuwe aanvullende behandelingen voor aanzienlijke bijwerkingen zorgen en weten we uit onderzoek dat niet iedere patiënt baat heeft bij een bepaalde aanvullende therapie. Deze tekortkomingen in het huidige gebruik van tumorstadiëring kunnen leiden tot zowel onderbehandeling als overbehandeling van patiënten. Tumorstadiëring is daarom niet een optimaal beslismodel om de prognose van een patiënt te voorspellen en patiënten te selecteren voor aanvullende therapie. Huidige inzichten laten zien dat de onderliggende biologie van CRC ook invloed heeft op de prognose van de patiënt en het slagen van een aanvullende behandeling. Op basis van zogenaamde biomarkers, die een weergave vormen van de onderliggende biologie en daarmee de kans op tumorgroei en metastasering reflecteren, kan een accurate voorspelling worden gedaan over de prognose van de patiënt (prognostische biomarkers) of het slagen van een behandeling (predictieve biomarkers). De groei van een tumor zou optimaal voorspeld kunnen worden door een combinatie van klinische, pathologische en biologische tumorkarakteristieken, resulterend in een optimale gepersonaliseerde behandeling. Sleutelbiomarkers Mijn promotieonderzoek was gericht op sleutelbiomarkers vanuit de moleculaire biologie van CRC. Hiermee kan een voorspelling worden gedaan over de prognose van een patiënt en het slagen van een behandeling. De studies hebben onder andere laten zien, dat het immuunsysteem een belangrijke rol speelt bij de progressie van tumoren. Door onderzoek te doen naar de expressie van immuungerelateerde eiwitten op de tumoren,

Marlies Reimers Marlies Reimers is AIOS Radiologie in het Albert Schweitzer ziekenhuis. kan een voorspelling worden gedaan over de prognose van een patiënt. Tumoren zijn in staat steeds meer te ontsnappen aan herkenning door het immuunsyteem, door de expressie van deze eiwitten aan te passen, waardoor tumorcellen niet meer opgeruimd kunnen worden door het immuunsyteem. Ook hebben we laten zien, dat onderzoek van een set genen die betrokken zijn bij kankergroei, een voorspelling kan opleveren over een recidiefkans in tumoren, die door hun lage tumorstadium volgens de huidige richtlijn geen aanvullende behandeling krijgen. Het onderzoek laat zien dat juist in deze groep 25% van de patiënten toch een recidief krijgen. Door expressie te meten van deze genen, worden patiënten ingedeeld in een hoog, gemiddeld of laag risico-groep. Bij patiënten met een hoog risico-profiel kan dan geadviseerd worden aanvullende behandeling met chemotherapie te geven. Het effect van aspirine Het tweede deel van mijn promotieonderzoek betrof de rol van aspirine als aanvullende behandeling bij coloncarcinoom patiënten. Onderzoek toont aan dat aspirinegebruik na de diagnose de overleving en mortaliteit van patiënten met CRC sterk verbetert 4-7. Ons onderzoek toonde ook aan dat aspirinegebruik (80 mg) na de diagnose, significant geassocieerd kon worden met een sterk verbeterde overleving bij ouderen met coloncarcinoom, vergeleken met niet-gebruikers. Al deze

33

PROMOTIES

studies impliceren dat het goed getolereerde en goedkope aspirine mogelijk gebruikt kan worden als een nieuwe adjuvante therapie, wat zeker bij ouderen met colon carcinoom een grote klinische doorbraak zal zijn. Het exacte mechanisme achter dit fenomeen is nog niet bekend. Mogelijk spelen bepaalde enzymen en genen daarbij een rol, waaronder het enzym COX-2 (cyclooxygenase-2), COX-1 (cyclooxygenase-1) en het gen PIK3CA. Predictieve biomarkers voor aspirinetherapie Omdat aspirinegebruik gepaard kan gaan met negatieve bijwerkingen bij de patiënt en mogelijk kan resulteren in overbehandeling, hebben wij ook onderzoek gedaan naar predictieve biomarkers, die kunnen voorspellen welke patiënten met coloncarcinoom baat hebben bij aspirinetherapie na de diagnose. Er wordt gedacht dat trombocyten metastaserende tumorcellen in de bloedbaan beschermen tegen immuuncellen8. Aspirine remt de trombocytenaggregatie 9 en aannemelijk is, dat het schild van trombocyten rondom de tumorcel ook geremd wordt. Het gevolg is, dat trombocyten de

metastaserende tumorcellen niet meer kunnen beschermen tegen afbraak door immuuncellen. Voor ons onderzoek was tumorweefsel van 999 patiënten met coloncarcinoom beschikbaar. Het bleek dat aspirinegebruik na de diagnose alleen een positieve invloed heeft op overleving, indien er sprake is van HLA-expressie op de tumor. Er zijn twee mogelijke verklaringen voor dit fenomeen. Ten eerste zou aspirinegebruik kunnen zorgen voor verstoring van trombocyten, waardoor tumorcellen met HLA-klasse I nu meer toegankelijk worden voor opruiming door bepaalde immuuncellen. Ten tweede is HLA-expressie mogelijk nodig voor een bepaalde communicatie tussen de trombocyten en tumorcellen. Deze communicatie zorgt via activatie van een aantal processen voor een verhoogd metastaseringsvermogen van de tumorcel. Aspirine zou dit proces mogelijk remmen en daardoor de metastasering verminderen. Verder onderzoek zal onze resultaten moeten valideren, aantonen welke patiënten precies baat hebben bij aspirinetherapie en wat precies het werkingsmechanisme van

Promotieleven We legden Marlies Reimers nog enkele persoonlijke vragen over het promotietraject voor. Lees hier haar verhaal en laat je inspireren. Wat heeft het promotietraject je gebracht? “Het heeft me vooral wetenschappelijk verrijkt. Hoe doe je gedegen wetenschappelijk onderzoek? Wat is de beste methode om iets te onderzoeken? Het heeft me ook geleerd kritisch te kijken of er wel genoeg wetenschappelijk bewijs is voor een bepaalde behandeling die we uitvoeren. Het promotietraject heeft me ook persoonlijk veel opgeleverd. Onderzoek doen gaat namelijk niet altijd soepel en vergt veel energie en doorzettingsvermogen, zeker als het even tegen zit. Aangezien je echt voor jezelf werkt, moet je stevig je best doen om het traject succesvol af te ronden. Ik heb trouwens ook geleerd hoe belangrijk samenwerking is. Zonder anderen is je onderzoek nutteloos. Je hebt veel kennis van anderen nodig om een goed gedegen onderzoek uit te voeren. Met veel onderling overleg worden de knelpunten op tafel gegooid en oplossingen bedacht.” Beschrijf ‘ns een of meer hoogtepunten “Hoogtepunten waren de publicaties in bladen met een hoge impactfactor. Het was altijd fantastisch te horen dat dat gelukt was. Daarna ging de champagne open! Hoogtepunt was ook mijn presentatie in de Presidential Session op het grote European Cancer Congress (ECCO) in 2013 voor 4000 toehoorders. En last but not least twee persconferenties op datzelfde congres over twee van mijn onderzoeken.”

34

Waren er ook momenten waarop je het even niet zag zitten? “Dat was vaak het geval wanneer ik duizenden tumoren achter de microscoop aan het bekijken was en moest scoren op een bepaalde eiwitexpressie. Daar was soms echt niet doorheen te komen en vaak dacht je dan ‘waar ben ik mee bezig?’. Het was dan verstand op nul en tussendoor veel koffie drinken met je collega-promovendi.” Hoe heb je de verdediging van je proefschrift ervaren? “In één woord: fantastisch. Ik was de ochtend ervoor best zenuwachtig, maar vanaf het moment dat ik die zaal binnenkwam heb ik alleen maar genoten. De sfeer was heel relaxt en ik kon alles gelukkig goed beantwoorden. Daarna was er een hele gezellige drukke borrel, waar al mijn vrienden, familie en collega’s bij aanwezig waren. ‘s Avonds hebben we nog met een grote groep van 36 man uitgebreid gegeten bij een klein Italiaans tentje in de Leidse binnenstad. Het was een dag die ik nooit meer zal vergeten!” Krijgt je onderzoek een vervolg? “Op dit moment zijn we bezig de resultaten te valideren in samenwerking met een groep uit Oxford en een groep van Harvard. Deze twee groepen zijn net als wij druk bezig het werkingsmechanisme van aspirine in coloncarcinoom te ontrafelen. Ik blijf zelf ook nauw betrokken bij de vervolgstudies van het aspirineonderzoek en zal helpen met de grote trial, waarvan ik een groot deel van het protocol geschreven heb. Aspirine is door dit onderzoek toch een beetje mijn kindje geworden. Ik blijf dus graag betrokken.”

PROMOTIES

aspirine in kanker is. De Aspirin Trial onder leiding van mijn copromotor Gerrit Jan Liefers (chirurg in het LUMC) is net van start gegaan en zal hopelijk het positieve effect van aspirine in coloncarcinoom aantonen. In dit onderzoek worden oudere patiënten met coloncarcinoom gerandomiseerd voor aspirine 80 mg of placebo gedurende 5 jaar na diagnose. Referenties 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer 2010;127:2893-2917. 2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69-90. 3. Davies M, Arumugam PJ, Shah VI et al. The clinical significance of lymph node micrometastasis in stage I and stage II colorectal cancer. Clin Transl Oncol 2008;10:175-179. 4. Chan AT, Ogino S, Fuchs CS. Aspirin use and survival after diagnosis of colorectal cancer. JAMA 2009;302:649-658.

5.

6.

7.

8.

9.

Langley RE, Burdett S, Tierney JF, Cafferty F, Parmar MK, Venning G. Aspirin and cancer: has aspirin been overlooked as an adjuvant therapy? Br J Cancer 2011;105:1107-1113. McCowan C, Munro AJ, Donnan PT, Steele RJ. Use of aspirin post-diagnosis in a cohort of patients with colorectal cancer and its association with all-cause and colorectal cancer specific mortality. Eur J Cancer 2013;49:1049-1057. Bastiaannet E, Sampieri K, Dekkers OM et al. Use of Aspirin postdiagnosis improves survival for colon cancer patients. Br J Cancer 2012; 106(9): 1564-70. Bruno A, Dovizio M, Tacconelli S, Patrignani P. Mechanisms of the antitumoural effects of aspirin in the gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2012;26:e1-e13. Ofosu FA. Appropriate Assessment of the Functional Consequences of Platelet Cyclooxygenase-1 Inhibition by Aspirin in vivo. Thromb Res 2013.

Marlies ontvangt in het Leidse Academiegebouw haar bul.

35


De Methicilline resistente Staphylococcus Aureus bacterie is gevreesd in menig (Nederlands) ziekenhuis, vanwege zijn beperkte behandelingsmogelijkheden ten gevolge van resistentievorming tegen de meest gangbare antibiotica. Patienten uit buitenlandse ziekenhuizen, varkensboeren, etc. worden geisoleerd verpleegd totdat kweken negatief blijken. Hiermee lukt het over het algemeen om uitbraken in het ziekenhuis te voorkomen.

36


Een onderzoek naar de veiligheid en toepasbaarheid van de Drug Eluting Balloon

De PEARL-trial Behandelingen Afhankelijk van de ernst van de klachten komen patiënten in aanmerking voor een Percutane Coronaire Interventie (PCI). Dit is een techniek waarbij een opblaasbare ballon het bloedvat oprekt op (bijna) dichtgeslibde plaatsen in de kransslagaders. De katheter wordt in de kransslagader geschoven tot het ballonnetje bij de vernauwing zit. Het ballonnetje wordt opgeblazen en de plaque die de vernauwing veroorzaak, wordt platgedrukt zodat het bloed weer normaal kan stromen. Vervolgens wordt dan in de meeste gevallen een stent geplaatst ter hoogte van de oorspronkelijke vernauwing om het verwijde bloedvat open te houden. Doel van deze techniek is de doorbloeding van de hartspier te normaliseren (zie Figuur 1).

Anne Geert van Driel Anne Geert van Driel is research coördinator Cardiologie in het Albert Schweitzer ziekenhuis. De studie die Anne Geert van Driel hier beschrijft is getiteld de PEARL-trial. PEARL staat voor Paclitaxel-Eluting Angioplasty Balloon in the ReaL-world. Hoofdonderzoeker van de studie is cardioloog Sander IJsselmuiden van Albert Schweitzer ziekenhuis. Medeonderzoeker is cardio-loog Jawed Polad van het Jeroen Bosch ziekenhuis.

Patiënten met coronaire hartziekten kunnen behandeld worden met een drug eluting balloon (DEB). Momenteel loopt er een onderzoek in het Albert Schweitzer ziekenhuis (ASz) en het Jeroen Bosch ziekenhuis (JBz) naar de veiligheid en toepasbaarheid van de DEB. Deze zogenoemde PEARL-trial wordt in dit nummer van WASz beschreven door de studiecoördinator Anne Geert van Driel. Coronaire hartziekten zijn aandoeningen die worden veroorzaakt door vernauwingen in de kransslagaders. Deze vernauwingen zijn het gevolg van slagaderverkalking (artherosclerose). Dergelijke afwijkingen kunnen aanleiding geven tot verschillende klachten, waaronder pijn op de borst. Coronaire hartziekten zijn de meest voorkomende hart- en vaatziekten in Nederland. Op 1 januari 2011 hadden 604.500 mensen een coronaire hartziekte: 385.000 mannen en 219.000 vrouwen (1). De behandeling van coronaire hartziekten is afhankelijk van de uitingsvorm: een hartinfarct met ST-elevatie (STEMI) op het ECG, een hartinfarct zonder ST-elevatie (NSTEMI) op het ECG, een instabiele angina pectoris of een stabiele angina pectoris.

Hoewel met een stentplaatsing veel coronaire vernauwingen behandeld kunnen worden, zijn sommige kransslagaderen te nauw voor plaatsing van een stent. Een Figuur 1. Plaatsing van de stent ander probleem is, dat in een stent trombose kan ontstaan, waardoor de stent (acuut) dicht komt te zitten. Dit treedt op in zo’n 2% van de gevallen na stentplaatsing. Dit kan zowel vroeg (binnen één maand), laat (van één maand tot één jaar) tot erg laat (meer dan één jaar) optreden (2). Een ander probleem dat kan ontstaan is in-stent-restenose. Hierbij is er sprake van een vernauwing in of rond de stent van meer dan 50%, waardoor er een nieuwe behandeling van het vat nodig is (3). Dit probleem doet zich na stentplaatsing voor bij zo’n 10% - 15% van de patiënten (4-5). Behandeling met DEB Voor zowel (te) nauwe kransslagaderen, als voor stents met stent-trombose of in-stent-restenose, is er de mogelijkheid dit te behandelen met een drug eluting balloon (DEB). Recentelijk is er een nieuwe DEB ontwikkeld. Deze DEB is bekleed met paclitaxel (medicatie die celgroei tegengaat) en maakt gebruik van een nieuwe manier van ‘uitvouwen’. De paclitaxel zit als het ware opgevouwen in een soort wrap (wing-seal techniek), die bij ontplooiing ervoor zorgt dat de medicatie extra stevig tegen de vaatwand wordt gedrukt (zie Figuur 2). Voordeel van de wing-seal techniek is dat de DEB tot drie keer gebruikt kan worden, dat er minder medicatie in de bloedbaan verloren gaat en dat er meer medicatie - en in een hogere dosering - afgegeven wordt aan de vaatwand.

37

WETENSCHAP IN HET ASz Het Pearl-onderzoek Het gebruik van de DEB in de praktijk evalueren we momenteel op basis van een onderzoeksdesign waarbij 200 patiënten in twee ziekenhuizen met een DEB behandeld zullen worden. In beide ziekenhuizen hebben de lokale medisch ethische toetsingscommissies goedkeuring voor het onderzoek gegeven. Nadat patiënten hebben toegestemd deel te nemen aan de PEARL-trial, worden ze in de loop van twee jaar, vier keer telefonisch bevraagd (na één maand, na een half jaar, na één jaar en na twee jaar). Hierbij wordt nagegaan in hoeverre patiënten na de behandeling met de DEB te maken hebben gehad met cardiale complicaties zoals overlijden, myocard infarct, Target Lesion Revascularization (TLR) of Target Vessel Revascularization (TVR), middels her-PCI of bypass operatie van het hart (CABG). Patiënten kunnen participeren indien: er een duidelijke indicatie is om geen stent te kunnen plaatsen, er een duidelijke angiografisch aantoonbare in-stentrestenose is van meer dan 50%, stent plaatsing technisch moeilijk is voor de interventiecardioloog (bijvoorbeeld in het geval van significant lange en diffuse laesies (>25mm) en distale laesies in smalle kransslagaderen).

Tabel 1

38

Klinische gegevens

N (%)

Gemiddelde (SD)

Leeftijd (jaren)

34

66,9

(± 10,4)

Lengte (cm)

34

174,2

(± 8,1)

Gewicht (kg)

34

81,4

(± 14,8)

BMI (kg/m2)

34

26,8

(± 4,2)

Geslacht Man Vrouw

23 (68%) 11 (32%)

Cardiale Risicofactoren Diabetes Mellitus Hypertensie Hypercholesterolemie Roken Pos. Familie anamnese

11 (32%) 15 (44%) 13 (38%) 7 (21%) 14 (41%)

Cardiale voorgeschiedenis Hartfalen Myocardinfarct PCI CABG TIA/CVA

3 (9%) 23 (68%) 25 (74%) 5 (15%) 1 (3%)

Cardiale medicatie Acetylsalicylzuur ADP blokker Clopidogrel Ticagrelor Prasugrel Coumarines Betablokker Calciumantagonist Ace remmer Angiotensine II blokker Langwerkende nitraten Statines

24 (71%) 30 (88%) 19 10 1 9 (26%) 26 (76%) 11 (32%) 14 (41%) 10 (29%) 10 (29%) 27 (79%)

Exclusiecriteria zijn patiënten: die niet wensen deel te nemen aan de studie, waarbij stentplaatsing een betere behandeloptie is, met een leeftijdsverwachting van minder dan één jaar, met een allergie of contra-indicatie voor antiplaatjestherapie, contrast of componenten vanuit de DEB, die participeren in een andere studie, met een cardiogene shock. De DEB kan op verschillende plaatsen in de kransslagaderen gebruikt worden. Om de locatie hiervan aan te geven wordt gebruik gemaakt van een nummering per segment. Daarnaast wordt er informatie verzameld over de aard van de kransslagader, zoals de lengte (mm) en diameter (mm) en hoe groot de vernauwing voor- en na de behandeling (in %) is. Figuur 2. DEB-catheter met de wing-seal technologie. Bovenste afbeelding: dwarsdoorsnede van een gevouwen en gecoate ballon. Middelste afbeelding: het vouwen van de ballon (pharmacoating beschermd door overlap). Onderste afbeelding: zijaanzicht van DEB ballon met wing-seal technologie (boven) ten opzichte van een willekeurige andere DEB (boven).

De resultaten Inclusie en baselinegegevens Alle patiënten gaven schriftelijk toestemming om in de studie te participeren. Vanaf december 2014 tot en met half februari werden er 34 patiënten geïncludeerd in de studie, hiervan hebben 29 patiënten de telefonische follow-up van één maand gehad. De klinische gegevens, de cardiale risicofactoren, de cardiale voorgeschiedenis en de medicatie zijn weergegeven in Tabel 1. Indicatie gebruik DEB Er zijn verschillende indicaties voor het gebruik van de DEB (zie Tabel 2). In meer dan de helft van de gevallen wordt de DEB gebruikt als er sprake is van in-stent-restenose. De DEB wordt ook gebruikt bij distale vernauwingen in de kransslagaderen of indien het voor de interventiecardioloog technisch moeilijk is om een stent te plaatsen, zodat een DEB de voorkeur heeft. Een laatste indicatie voor een DEB kan een diffuse en lange (> 25 mm) laesie van de kransslagaderen zijn. Hiervoor is de DEB één keer gebruikt. Interventiegegevens De meeste interventies waren electief, drie patiënten werden in een spoedsetting behandeld (zie Tabel 3). Het merendeel van de interventies werd via de arteria radialis behandeld. De gemiddelde proceduretijd was 48 minuten. De ballon werd gedurende één behandeling soms meerdere keren voor dezelfde - of voor andere - kransslagaders

WETENSCHAP IN HET ASz Tabel 2 Indicatie gebruik DEB

N (%)

In stent Restenose van meer dan 50%

17 (50%)

Distale vernauwing in smalle kransslagader

9 (26%)

Voorkeur DEB vanwege technisch moeilijk te plaatsen stent

8 (23%)

Diffuse en lange laesies van de kransslagaderen

1 (3%)

Tabel 3 Procedure gegevens

N (%)

Soort procedure Electief Spoed

31 (91%) 3 (9%)

Toegang Art. radialis Art. femoralis

26 (76%) 8 (24%)

Proceduretijd (minuten)

Gemiddelde (SD)

48

(± 21)

Behandelde kransslagaders: LAD (6-10) Lengte (mm) Diameter (mm) Stenose pre (%) Stenose post (%)

18 (53%) 18 18 17 17

17,0 2,4 81 23

(± 11,6) (± 0,5) (± 19) (± 25)

Circumflex (11-15) Lengte (mm) Diameter (mm) Stenose pre (%) Stenose post (%)

8 (24%) 7 7 7 7

12,3 2,2 83 12

(± 4,1) (± 0,5) (± 14) (± 14)

RCA (1-4, 16) Lengte (mm) Diameter (mm) Stenose pre (%) Stenose post (%)

7 (21%) 7 7 7 4

31 2,9 84 5

(± 29) (± 0,7) (± 17) (± 10)

Veneuze Graft

1 (3%)

Procedureel succes:

31 (91%)

Onvolledige behandeling DEB: Dissectie Residustenose:

3 (9%) 1 (3%) 2 (6%)

Actie: Stent plaatsing Stent plaatsing

Tabel 4 Eénmaands follow up

N (%)

Klachtenvrij na behandeling DEB

30 (88%)

1

Overlijden

1 (3%)

CABG

1 (3%)

(her) opname i.v.m. POB klachten

2 (6%)

gebruikt. De meest frequent behandelde kransslagader was de LAD, gevolgd door de circumflex en de RCA. Slecht één keer werd een veneuze graft (na bypasschirurgie) behandeld. Driemaal was de behandeling met een DEB onvolledig (één maal dissectie en twee maal residustenose), waardoor er over is gegaan op het plaatsen van een stent. Follow up gegevens Bij de telefonische follow-up na één maand bleken 30 patiënten vrij van cardiale klachten (zie Tabel 4). Twee patiënten werden opgenomen met pijnklachten op de borst en werden hiervoor medicamenteus behandeld. Twee patiënten ondergingen revascularisatie. Eén patiënt onderging een revascularisatie van het vat middels een geplande bypassoperatie die ter overbrugging succesvol behandeld werd met een DEB. De andere patiënt onderging een revascularisatie van de aangedane laesie (TLR), deze patiënt is na verschillende behandelingen op het cathlab (waaronder stentplaatsing, de DEB en medicamenteuze therapie) op de ICU overleden ten gevolge van recidiverende stenttrombose en therapieresistente shock. Conclusie Zoals blijkt uit de cardiale voorgeschiedenis en cardiale anamnese (zie Tabel 1), is de DEB voornamelijk gebruikt bij een hoog-risico populatie. Gezien het procedurele succes (91%) en het beperkt aantal complicaties (TLR van 1%) na één maand, lijkt de DEB geschikt en veilig in gebruik voor verschillende indicaties, zoals in-stent-restenose, maar ook voor kleine en nauwe kransslagaderen die moeilijk met een stent te behandelen zijn. Hoewel er naar het gebruik van de huidige ballon nog geen onderzoek is verricht, zijn er in verleden wel andere onderzoeken gedaan naar het gebruik van (andere) DEB’s die bekleed waren met paclitaxel. Zeker in het geval van in-stent-restenose zijn er enkele RCT’s verricht, waaruit blijkt dat het gebruik van een ballon met paclitaxel veilig in gebruik is bij bare metal stents (6,7) en drug eluting stents (8-10). Voor smalle kransslagaderen is recentelijk een onderzoek verschenen waaruit blijkt dat DEB’s met paclitaxel mogelijk als alternatief kunnen dienen voor stents met paclitaxel (11). Tegenwoordig worden de meeste stents echter niet meer bekleed met paclitaxel als medicatie, maar met ‘limus’. Dit is een medicament dat hetzelfde doet als paclitaxel, maar dat langer werkt. De hier beschreven studie zal worden voorgezet om de klinische resultaten van de huidige DEB verder te beoordelen. Referenties Uitgebreide referentielijst op te vragen bij redactie WASz.

1) Overlijden niet direct gerelateerd aan gebruik DEB, vanwege recidiverende Stent Trombose

Revascularisatie

N (%)

Target Vessel Revascularization (TVR)

1 (3%)

Target Laesion Revascularization (TLR)

1 (3%)

39

DIAGNOSE IN BEELD

Diagnose in beeld

Een sterk verhaal In elk nummer van WASz diagnosticeren we een casus uit de dagelijkse praktijk van ons ziekenhuis. Collega en dermatoloog Jaap van der Velden leverde dit keer de casus aan. Het gaat om een patiënt met Madelung’s disease. Inleiding Madelung's disease (MD), ook wel bekend als multipele symmetrische lipomatose of het syndroom van LaunoisBensaude, is een zeldzame aandoening. De aandoening wordt gekarakteriseerd door een symmetrische accumulatie van niet-ingekapseld vetweefsel, met name rond nek en schouders. MD werd tot op heden ongeveer tweehonderd keer beschreven. De aandoening komt vaker voor bij mannen tussen de dertig en zestig jaar en vooral in mediterrane landen. Bij 90% van de patiënten is er sprake van een voorgeschiedenis van alcoholmisbruik. MD is verder geassocieerd met metabole aandoeningen zoals diabetes mellitus, hyperurikemie, hyperlipidemie en hypertensie.1 De exacte etiologie van MD is onbekend, maar er zijn aanwijzingen dat mutaties in mitochondriaal DNA een rol kunnen spelen. Een goede behandeling van MD is op dit moment niet beschikbaar. Wel zou staken van het alcoholgebruik progressie kunnen voorkomen. Om cosmetische of functionele redenen, kan chirurgische interventie wenselijk zijn. In dat geval is liposuctie of lipectomie aangewezen. Tachtig procent van de patiënten ontwikkelt binnen een aantal jaren

Figuur 1. Bilateraal proptosis, toename van periorbitaal vetweefsel

40

Jaap van der Velden Jaap van der Velden is dermatoloog in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

na het stellen van de diagnose neuropathie.2 Wij presenteren hier een casus van een patiënt met Madelung’s disease met proptosis bij alcoholmisbruik. Casus Een 62-jarige man bezocht onze polikliniek voor het aanmeten van therapeutisch elastische kousen. De man had een opvallend voorkomen dat onze aandacht trok: het

Figuur 2. Protrusie van vetweefsel onder de ooglidrand

DIAGNOSE IN BEELD

bovenlichaam oogde breder dan verwacht en er leek sprake van een proptosis. Bij navraag vertelde de patiënt sinds ongeveer zes jaar last te hebben van een gestage toename van de omvang van zijn bovenarmen en schouders. Sinds ongeveer vier jaar is er sprake van een proptosis. Oogarts en internist hadden onvoldoende aanwijzingen voor de ziekte van Graves, granulomatose met polyangiitis (Wegener) of andere (auto-immuun) aandoeningen. Behalve een alcoholverslaving had de patiënt een blanco voorgeschiedenis. De patiënt heeft nooit anabole steroïden gebruikt en doet niet aan krachttraining. Vanwege de omvang van de bovenarmen was er sprake van bewegingsbeperking en de patiënt kon nog nauwelijks passende kleding vinden. Bij lichamelijk onderzoek viel ten eerste een evidente proptosis op, met forse periorbitale zwelling (figuur 1) en protrusie van vetweefsel onder de bovenste oogleden (figuur 2). Ten tweede was er sprake van forse bovenarmen en een brede schouderpartij (figuur 3), waarbij de huid strak gespannen aanvoelde. Serologische screening bracht, behalve verhoogde waardes van gGT, ASAT, ALAT en LDH, geen afwijkingen aan het licht. Een CT-scan liet een diffuse toename van niet-ingekapseld subcutaan vetweefsel zien. Diagnose Op basis van de pseudo-atletische bouw (vanwege de toename van vetweefsel) en de alcoholverslaving, werd de diagnose Madelung’s disease gesteld. Enkele maanden nadat de patiënt de dagelijkse, overdadige alcoholinname

volledig gestaakt had, bleken de leverwaardes genormaliseerd en leek het beeld niet verder in ernst toegenomen. Bij neurologisch onderzoek kon geen neuropathie vastgesteld worden. Bespreking Deze casus illustreert het typische verhaal en klinische beeld passend bij MD. Proptosis bij MD werd slechts één keer eerder beschreven.3 Vanwege de functionele bezwaren werd de patiënt verwezen naar de plastisch chirurg voor behandeling met liposuctie. Ondanks het feit dat de behandeling hoofdzakelijk een functioneel doeleinde dient (het opheffen van de bewegingsbeperking) oordeelde de zorgverzekeraar dat er onvoldoende grond is om over te gaan tot vergoeding van de behandeling. Om deze reden zag patiënt af van behandeling. Hij zal jaarlijks gecontroleerd worden door de neuroloog voor vroege detectie van eventuele neuropathieën. Het belang van alcohol-abstinentie is deze patiënt duidelijk. Referenties 1. Fonseca VA, Alves C, Marques H, Camacho E, Saraiva AP. Madelung's disease as a rare cause of obstructive sleep apnea. J Bras Pneumol. 2009; 35:1053-6. 2. Meningaud JP, Pitak-Arnnop P, Bertrand JC. Multiple symmetric lipomatosis: case report and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg. 2007; 65:1365-9. 3. Fernández-Vozmediano J, Armario-Hita J. Benign symmetric lipomatosis (Launois-Bensaude syndrome). Int J Dermatol. 2005;44:236-7.

Figuur 3. Pseudo-atletische bouw door toename van subcutaan vetweefsel

41

ADVERTENTIE

GROOTSCHALIGE PRAK TIJKSTUDIE METT 134.000 PATIËNTEN TI T BEVESTIGT POSITIEVE RESUL ESULLTATTEN MET PRADAX XA De positieve resultaten met dabigatran (Pradaxa®) bij patiënten met atriumfibrilleren in de RE-LLY studie stu worden . Onlangs werden de resultaten gepresenteerd van een obser vationele studie met 134.000 patiënten uit een FDA Medicare database in de VS.1 Het betreft patiënten ouder dan 65 jaar die voor het eerst antistollingsmiddelen gebruikten voor atriumfibrilleren. De resultaten lieten eenzelfde patroon zien als in de RE-LLY studie.2

Medicare > 134.000 patiënten1

Incidentie / 10 0 patiëntjaren

4.0

War farine

H R 1.28 ( p<0,0 01))

Pradaxa 16% 2 dd 75 mg of 84% 150 mg 2dd

3.0

H R 0,92 ( p=0,,29)

2.0

HR 0 0,80 ( p=0,02) H R 0,34 ( p<0,0 01)

1.5

1.0

0.5

0

Ernstige GI -bloeding

Acute MI

Ischaemisch CV VA

Intracraniële bloeding

RE-LY > 18.000 patiënten 2 Gebeur tenissen (% per jaar)

Goed-ingestelde war farine Pradaxa 2 dd 75 of 150 mg 2.0

RR 1,48 ( p=0,0 01) H R 0,76 ( p=0,0 0 ) 03

1.5

RR 1,27 ( p=0,,12)

1.0

H R 0,41 ( p<0,0 01)

0.5

0

Ernstige GI -bloeding

MI

Ischaemisch CV VA

Intracraniële bloeding

Te en opzichte van war farine was er in deze Medicare praktijkstudie een 20% lager risico op ischemische ische CV VA’’ss, een 66% lager risico op intracraniële bloedingen, een vergelijkbaar risico op myocardinfarcten en een 28% verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen. Vrij recent is het indicatiegebied van dabigatran (Pradaxa®) uitgebreid met de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en longembolie (LE) en de preventie van recidief DVT en LE bij volwassenen. Na start van de behandeling met LMWH kunnen patiënten met DVT of LE overstappen op een vaste dosis dabigatran.3 Dabigatran is even werkzaam als war farine bij de behandeling én preventie van recidief DVT en LE. Bij dabigatran treden er significant minder bloedingen op in vergelijking met war farine.4,5 Meer informatie is verkrijgbaar op www.pradaxa.nl

1. Graham J. et al. Cardiovascular ascularr, bleeding, and mortality risks in elderly medicare patients treated with dabigatran or war farin for non-valvular atrial fibrillation. Circulation. 2014. doi: 10.1161/ CIRCULA ATIONAHA T .114.012061. Published online October 30, 2014 2. Connolly SJ et al. Newly Identified Events in the RE-LLY Trial.N Engl J Med. 2010;363(19):1875-6 3. SmPC Pradaxa. 4. Schulman S. et al. T farin and pooled analysis. Circulation. 2014;129:764-772. 5. Schulman S. et al. Extended Use of Dabigatran, War farin or Placebo in Ve enous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;368:709–18.

INNOVATIES - OUT OF THE BOX

Silicon Venturing

Studenten van Silicon Venturing

Technologische veranderingen gaan vaak razendsnel en het is voor veel bedrijven lastig om die veranderingen bij te benen en ermee om te gaan. Hetzelfde geldt voor ziekenhuizen. De technologische vernieuwingen op het gebied van de zorg gaan ook snel en hebben veel invloed op het zorgproces. Hoe moet een ziekenhuis hiermee omgaan? In de minor Silicon Venturing van de Hogeschool Rotterdam, wordt dit vraagstuk bij de kop gepakt. Een deel van de minor vond plaats in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Twee van de betrokken studenten - Thom Schermers en Sander van Belle - doen verslag van het minor-project in het ASz en beschrijven wat uitgebreider hun virtual reality-onderzoek. Samen met zeventien studenten uit zes verschillende studierichtingen en twee docenten, zijn we aan de slag gegaan in het ASz, op de locatie Amstelwijck. Het idee was om in het ziekenhuis een zogenaamd Living Lab te creëren. Je maakt dan een experimentele omgeving, waarbij het er vooral gaat om de samenwerking in teams van studenten en medewerkers in het ziekenhuis. De gedachte is, dat als

Figuur 1. Het Innovation Lab van Silicon Venturing op de locatie Amstelwijck

44

je met meerdere expertises in een multidisciplinair team werkt aan hetzelfde probleem, dit meer oplevert dan wanneer iedereen alleen aan de slag gaat. Echt een top-ziekenhuis Om dit Living Lab-concept uit te werken kregen we van het ASz de mogelijkheid om in het restaurant zo’n lab te maken: het Innovation Lab. Begeleiding vanuit het ziekenhuis kwam van Jasper Meijer, strategisch adviseur bij het ASz. Het eerste dat hij tegen ons zei was: “Ga het ziekenhuis maar in, zoek naar problemen, praat met personeel en zorg dat je alles vraagt wat je wilt weten”. Leerzame periode Het belangrijkste dat we in de tijd in het ASz geleerd hebben, is het multidisciplinaire werken en het buiten de kaders van je eigen opleiding denken en doen. Tijdens de eerste drie jaar van de opleiding werk je alleen samen met studenten met dezelfde expertises, maar in deze minor is dit helemaal losgelaten en kregen we de vrijheid om met andere expertises aan de slag te gaan. We kunnen achteraf zeggen dat het resultaat prachtig is, hoewel de weg er naar toe niet altijd over rozen ging. Maar juist dát leverde misschien wel ons grootste leerresultaten op. En dat kan vast veel toegevoegde waarde bieden in het vervolg van onze loopbaan. Waarde voor het ziekenhuis We denken ook dat ons Innovation Lab-werk ook voordelen voor het ASz heeft gehad. Zo heeft het ziekenhuis kennis kunnen maken met een aantal nieuwe technologieën, die in de toekomst belangrijk kunnen worden. Door een groep studenten in het ziekenhuis op een goed zichtbare plek en op een vrije manier hiermee te laten werken, worden die nieuwe technologieën zichtbaar en tastbaar. En op deze manier voorbereid te zijn op ontwikkelingen is altijd beter dan erdoor verrast worden.


Virtual reality en de zorg eind jaren 80 bestaat, ontwikkelt zich snel en dit jaar brengen de grote bedrijven, zoals Samsung, Sony en Oculus Rift, meer nieuwe virtual reality-brillen uit dan ooit tevoren. De virtual reality-bril kent zijn oorsprong in de game industrie. De gebruiker krijgt een bril op zijn hoofd en ziet door de bril een heel andere wereld. In figuur 3. wordt duidelijk wat je ziet. Je kijkt niet alleen naar het computerscherm voor je, maar het beeld is ook boven en naast je. Daardoor merk je niets meer van wat er echt om je heen gebeurd. Je hersenen zijn zodanig afgeleid, dat ze alleen de prikkels van het beeld uit de bril verwerken.

Thom Schermers en Sander van Belle Thom Schermers is vierdejaars student Gezondheidszorg Technologie aan de Hogeschool Rotterdam en gaat afstuderen op het onderwerp ‘virtual reality’. Sander van Belle zit in het vierde jaar van Commerciële Economie aan de Hogeschool Rotterdam. Ook hij is nu aan het afstuderen. Beiden hebben de minor Silicon Venturing gevolgd.

Onze studie Tegenwoordig zijn er steeds meer toepassingen voor de virtual reality-bril. Zo kun je straatvrees of pleinvrees overwinnen door dit in een virtuele omgeving te oefenen . Een ander voorbeeld is een vliegtuigmaatschappij, die virtual reality wil toepassen in vliegtuigen, om simpelweg de tijdsduur van het vliegen te doden . En nog eentje waarvan u dacht dat het pas over tien jaar zou kunnen: het verbinden van hersenen van twee personen. De ene persoon denkt en de andere voert uit . Voor onze studie gaan we een stap terug in de ontwikkeling van de technologie. Hoewel de bovenstaande technieken baanbrekend zijn, beschikken wij niet over de capaciteit, kennis en kunde én de tijd om eenzelfde resultaat te bereiken. De gezondheidszorgtechnologen in onze groep hebben wel enige ervaring binnen het ziekenhuis, maar veel verder dan een project of een stage gaat dit niet. We moesten het doen met de kennis die we hadden, aangevuld met de kennis uit het ASz.

Virtual reality en de zorg, het lijken twee verschillende onderwerpen. Toch heeft één van de projectgroepen tijdens de minor Silicon Venturing zich bezig gehouden met het vinden van een koppeling tussen deze twee onderwerpen. Het inzetten van virtual reality in de zorg is dichterbij dan we denken. Hieronder geven we u een indruk van dit Silicon Venturing-onderzoek in het ASz. Virtual reality Virtual reality is een techniek die medio dit jaar veel invloed gaat hebben op de samenleving. De techniek die al sinds

Figuur 2. Medestudent Tim van Driel probeert de Oculus Rift

45


waren erg positief. Maar om in de korte tijd van een minor voldoende onderzoek te doen naar de werking van virtual reality, dat is lastig. Daarom stopt het ook niet bij het Silicon Venturing-project. Thom pakt het onderwerp verder op als afstudeerproject. Dat sluit ook aan bij de wensen van het ASz, dat zich graag wil voorbereiden op de toekomst en de mogelijke rol van dergelijke technieken in de zorg. Er wordt nu nog enkel gedroomd van een ‘pijnvrij of angstvrij ziekenhuis’ , maar misschien is dit over een paar jaar wel echte realiteit in plaats van virtuele realiteit.

Nog meer projecten Figuur 3. Virtual reality simulatie

Aan de slag We begonnen met het bedenken waar een behandeling veel impact zou hebben en we kwamen op de kinderafdeling. We dachten na over een kinderkamer, kinderslaapfeestje of een virtuele speelwand, maar hoe meer we ons gingen verdiepen, hoe meer we er achter kwamen dat we geen specialisten zijn. Toch zochten wij naar een product dat binnen de grenzen van onze kennis en kunde - een maximaal effect zou hebben. Na een paar dagen deskresearch belandden we bij het Martini ziekenhuis in Groningen. Bij een meisje met ernstige brandwonden op haar benen, moesten elke dag de verbanden gewisseld worden. Om de pijn te verlichten kreeg ze een virtual reality-bril op tijdens de behandeling en ervoer ze minder pijn. Wat zou het mooi zijn als wij ook zo een resultaat zouden kunnen bereiken. We ontdekten dat er al artikelen geschreven waren over het verlichten van pijn met virtual reality, maar afgezien van het Martini ziekenhuis was dit nog niet in de praktijk getest. Om zo te kunnen testen hebben we daarom een virtual reality-bril aangeschaft, de Oculus Rift. Op afdelingen gaan praten De bril is er, maar hoe nu verder? We wilden medewerkers geïnteresseerd krijgen in het virtual reality-product. We hadden al een aantal toepassingen bedacht, zoals bij behandelingen waarvan we dachten dat patiënten ze eng of pijnlijk zouden vinden (de angst voor bloedprikken en voor naalden) en ook behandelingen die lang duren. We gingen dus naar de afdeling bloedafname en nierdialyse en hebben we bij beide afdelingen een gesprek gehad. Vooral de afdeling nierdialyse was erg geïnteresseerd. Zowel voor het tijdverdrijf, aangezien patiënten vier uur per dag aan het dialyseren zijn, als voor het afleiden van de patiënten wanneer ze aangeprikt moeten worden. Verder onderzoek Zo hebben we in het ASz een mooi begin gemaakt met ons virtual reality-onderzoek en de reacties uit het ziekenhuis

46

Hieronder beschrijven we kort nog enkele voorbeelden van projecten die in het kader van de Silicon Venturingminor zijn gedaan. Meer informatie over projecten en contactgegevens staan op www.siliconventuring.nl. Smart Skin Door het meten van de vitale parameters, zoals hartslag, bloeddruk en ademhaling, kan de gebruiker inzicht krijgen in het functioneren van zijn eigen lichaam. Met deze gegevens kun je bijvoorbeeld kijken hoe je levensstijl invloed heeft op je lichaam. Als wij kijken naar hartpatiënten, kunnen artsen hun patiënten met behulp van dergelijke slimme technologie continu thuis monitoren. Link Als zorgverlener hoop je de beste zorg aan de patiënt aan te kunnen bieden. Goed met elkaar kunnen communiceren is hierbij van cruciaal belang. Een taalbarrière staat dit soms in de weg, omdat dagelijks veel anderstalige patiënten het ziekenhuis binnenstappen. De nieuwste technologie kan helpen zulke barrières te slechten en de communicatie te verbeteren. Limb Art Niet iedereen kan een externe prothese vol trots dragen. Veel patiënten schamen zich ervoor en de prothese is te ver weg van het oorspronkelijke lichaamsdeel. Limb Art versterkt de band tussen de drager en diens prothese, door de drager de mogelijkheid te geven de prothese te personaliseren.

Wat ASz-medewerkers vonden “Het liefst waren we maandag weer verder gegaan met een nieuwe groep studenten.” “Helaas moeten we wachten tot het weer 1 september is, dan komt er waarschijnlijk weer een nieuwe groep.” “Wat deze groep studenten in vijf maanden tijd heeft bereikt, doet het ziekenhuis zeker twee of drie jaar over.”


Presentatie van een AML-patiënt

Laboratoriumonderzoek naar acute myeloide leukemie - van bloedafname tot diagnose In het Result Laboratorium vindt veel onderzoek plaats. In eerste instantie gaat het dan om routinediagnostiek die dagelijks wordt uitgevoerd. Maar er vindt ook veel wetenschappelijk onderzoek plaats, waardoor onderzoeksmethoden steeds geavanceerder worden. Eén van de speerpunten van ons lab is de digitale microscoop (DM96). Hiermee wordt dagelijks veel diagnostiek weggedraaid, maar er wordt ook veel wetenschappelijk onderzoek mee verricht. De resultaten hiervan moeten er voor zorgen, dat we in de toekomst nog sneller, nauwkeuriger en geavanceerder diagnostiek kunnen uitvoeren. In dit artikel geven we je een kijkje in de werkwijze van het Result Laboratorium aan de hand van de presentatie van een nieuwe acute leukemie patiënt. We beschrijven de casus van binnenkomst tot diagnose en we belichten hierbij ook de nauwe samenwerking van de betrokken specialisten. De casus De huisarts ziet een patiëntje van 9 jaar met algehele vermoeidheid en malaise. Hij laat bloed prikken en er is sprake van een anemie, trombopenie en leukocytose, waarbij een Hb van 4.2 mmol/l (6.5-10 mmol/L), trombocyten van 26 x 109/L (150-400) en 24 x 109/L (4.3-10) leukocyten. Er is een afwijkende differentiatie van het perifere bloed, waarbij 40% blasten (jonge voorlopercellen) worden gezien. Het LDH is sterk verhoogd 1764 E/L (0-237 U/L). Deze uitslagen worden zo snel mogelijk teruggekoppeld aan de huisarts en de dienstdoende kinderarts en hematoloog worden in consult gevraagd. De hematologiestraat Bij een afwijkende differentiatie van het perifere bloed zorgt de celteller van de hematologiestraat (zie figuur 3.) voor een melding, een zogenaamde ‘flagging’, waardoor er meteen automatisch een bloeduitstrijk wordt gemaakt van het perifere bloed. Deze wordt vervolgens aangeboden aan de digitale microscoop die een manuele differentiatie van het perifere bloed genereerd. Hiervoor telt de

Figuur 1. Morfologische analyse van blasten m.b.v. digitale microscoop

Leonie van der Heul Leonie van der Heul is Klinisch Chemicus in opleiding en werkzaam in het Result Laboratorium van het Albert Schweitzer ziekenhuis.

digitale microscoop (DM96, zie figuur 4) 200 cellen en plaatst ze in verschillende cel-categorieën, die voor de vakspecialisten zichtbaar zijn op een computerscherm. Morfologische analyse van deze uitstrijk met behulp van de digitale microscoop laat circa 40% blasten zien (zie figuur 1). Dit percentage wordt handmatig gevalideerd door de vakspecialist hematologie. Bij afwijkende uitslagen gaat de bloeduitstrijk dan rechtstreeks door voor manuele telling en beoordeling door de vakspecialisten hematologie en ter eindbeoordeling naar de klinisch chemicus (io). Morfologisch onderzoek De bloeduitstrijk wordt vervolgens geteld door de vakspecialisten hematologie. Zij tellen nogmaals 200 cellen en scoren de percentages. Er wordt nu tevens gelet op de

Figuur 2. Blasten: CD45 zwak+ (blauwe wolk) en rijpcellige leukocyten: CD45+ (rode wolk)

47


Hematologiestraat morfologische kernmerken van de blasten. De klinisch chemicus (io) beoordeelt de hoeveelheid en de morfologische kenmerken van de blasten en beoordeeld daarnaast ook de morfologische kernmerken van de overige cellijnen. Dit betreft de rode bloedcellen (erytrocyten), de witte bloedcellen (leukocyten) en de bloedplaatjes (trombocyten). Wanneer er morfologisch een verdenking voor een te jonge cel populatie (in dit geval blasten) is, zal direct flowcytometrisch onderzoek worden ingezet, om deze celpopulatie verder uit te typeren. Flowcytometrisch onderzoek De flowcytometer sorteert cellen op basis van oppervlakteantigenen op het celoppervlak. Bij deze patiënt wordt een grote populatie zwak CD45 positieve cellen gezien (figuur 2). CD45 is een marker voor witte bloedcellen (leukocyten). Blasten zijn jonge voorlopercellen en zijn vaak zwak positief voor CD45 Daarnaast brengen ze nog een aantal specifieke markers tot expressie, waarbij onderscheid gemaakt kan worden tussen myeloide blasten en lymfatische blasten. Bij deze patiënt wordt immunologisch een populatie blasten gezien, die past bij een acute myeloide leukemie (AML).

agnose rond te maken. Dit patiëntje is vanwege de leeftijd direct doorverwezen naar het Sophia Kinderziekenhuis. Aanvullend vond cytogenetisch onderzoek plaats in het Erasmus MC. Het onderzoek liet een translocatie t(8;21) zien. Deze cytogenetische afwijking correleert met de aanwezigheid van dunne Auerse staven in de blasten bij een acute myeloide leukemie met uitrijping. Wetenschappelijk onderzoek met de digitale microscoop Naast de dagelijkse routinediagnostiek wordt er ook veel wetenschappelijk onderzoek verricht met de digitale microscoop. Er lopen diverse projecten, waar met enige regelmaat ook wetenschappelijke publicaties uit voortkomen. Een lopend project is het digitaal beoordelen van de rode bloedcellen, de erytrocyten. Tot nu toe wordt de morfologie van de rode bloedcellen handmatig uitgevoerd. Een voorbeeld van een afwijkende rode bloedcel is een fragmentocyt, dit is een sterk misvormde rode bloedcel, die voorkomt bij ernstige ziektebeelden. Je kunt je voorstellen, dat het machinaal oppikken van deze afwijking, direct zal leiden tot het versnellen van de diagnose bij een patiënt.

Samenvatting en diagnose De patiënt komt binnen met een afwijkend bloedbeeld, waarbij , waarbij via diverse stappen zowel morfologisch als immunologisch een blastenpopulatie wordt gezien. De immunofenotypering laat expressie van diverse markers zien, die passen bij een acute myeloide leukemie (AML). Morfologisch zijn er blasten met Auerse staven. Dit is ook een kenmerk is van een AML. De uitslagen zijn binnen één dag bekend en worden overlegd met de aanvragende (huis)arts en de specialist/hematoloog. Normaliter volgt een beenmergpunctie en worden er beenmerguitstrijkjes gemaakt en beoordeeld om de diDigitale microscoop

48


Geautomatiseerde surveillance van ziekenhuisinfecties Roel Streefkerk is arts-microbioloog en doet onderzoek naar zorginfecties. In dit artikel beschrijft hij beknopt de relevantie en de voortgang van zijn onderzoek.

Ziekenhuisinfecties (tegenwoordig noemen we dat zorginfecties) zijn infecties die ontstaan tijdens het verblijf of behandeling in een zorginstelling. Voorbeelden zijn wondinfecties na een operatie, een urineweginfectie of een bloedbaaninfectie. Surveillance van zulke zorginfecties is de basis van infectiepreventie. Immers, als je weet bij welke ingrepen de patiënt het meeste risico heeft op een dergelijke infectie, dan is het effectief om daar de interventies op te richten. Sinds 2007 worden daarom in 67 ziekenhuizen in Nederland tweemaal per jaar de ziekenhuisinfecties gemeten. Hierdoor weten we dat de prevalentie (het percentage van de op één dag opgenomen patiënten) van zorginfecties in Nederland is gedaald van 7,8 naar 3,2% (www.prezies.nl). Een ziekenhuis-brede punt-prevalentiemeting naar zorginfecties is arbeidsintensief. Hierdoor is de frequentie van meten laag en worden tussentijdse trends in zorginfecties potentieel gemist. Ik heb daarom een onderzoek opgezet, dat is gericht op het beantwoorden van twee vragen: 1. Kan een ziekenhuis-brede punt-prevalentiemeting naar zorginfecties doelmatiger worden uitgevoerd? 2. Kan, door het frequenter meten, meer en eerder informatie over de trends van zorginfecties worden verkregen? Door geautomatiseerde verzameling van klinische en laboratorium parameters en het toepassen van een slim gevalideerd algoritme, is het mogelijk gebleken automatisch te differentiëren tussen patiënten met mogelijk een zorginfectie en patiënten zonder een infectie. Uit studies in een academisch ziekenhuis blijkt verder, dat deze automatische selectie gevoelig en betrouwbaar is (zie referenties 1 en 2). Door de doelmatigheidswinst per meting kunnen nu met dezelfde mensen meer metingen per jaar gedaan worden. Deze efficiencyslag zien we ook, als we dezelfde methode in een groot perifeer ziekenhuis toepassen (een publicatie hierover is in bewerking). Ik werk nu aan de volgende en laatste stap van mijn onderzoek: de meetuitkomsten analyseren en werken aan trendanalyses.

resolutie te laag

Roel Streefkerk Roel Streefkerk is arts-microbioloog in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

Door translationeel onderzoek op het gebied van geautomatiseerde surveillance van ziekenhuisinfecties, probeer ik mijn steentje bij te dragen aan betere, veiligere en doelmatigere zorg. Referenties 1. Evaluation of an Algorithm for Electronic Surveillance of Hospital-Acquired Infections Yielding Serial Weekly Point Prevalence Scores. H. R. A. Streefkerk, MD; Gerard J. J. M. Borsboom, PhD; Conrad P. van der Hoeven, MSc; Margreet C. Vos, MD, PhD; Roel P. Verkooijen, PhD; Henri A. Verbrugh, MD, PhDInfection Control and Hospital Epidemiology Vol. 35, No. 7 (July 2014), pp. 888-890 2. An Automated Algorithm to Preselect Patients to Be Assessed Individually in Point Prevalence Surveys for Hospital-Acquired Infections in Surgery. H. R. A. Streefkerk, MD; Peter W. Moorman, MD, PhD; Gerard A. Parlevliet, MSc; Conrad van der Hoeven, MSc; Henri A. Verbrugh, MD, PhD; Margreet C. Vos, MD, PhD; Roel P. Verkooijen, PhD. Infection Control and Hospital Epidemiology. Vol. 35, No. 7 (July 2014), pp. 886-887

49

CONGRESSEN

De 100ste RSNA - A century of transforming medicine Maar liefst 2703 wetenschappelijke presentaties, 2151 Education Exhibits en 657 bedrijven die op de beursvloer stonden. Dat was het 100ste congres van de Radiological Society of North America (RSNA) in een notendop. Met een kleine delegatie uit het Albert Schweitzer ziekenhuis was Sanne Slegers één van de 58.000 bezoekers (u leest het goed). Hieronder geeft Sanne een korte terugblik op het congresbezoek. Van 30 november tot en met 4 december afgelopen jaar bezochten we met een kleine delegatie uit het Albert Schweitzer ziekenhuis de RSNA in Chicago. Onze groep bestond uit Deni Kraus (bedrijfsleider Radiologie en nucleaire geneeskunde), Jeroen Bosman (medisch manager Klinische fysica), Karin van Helmond (afdelingshoofd Radiologie), Shiuw Han (nucleair geneeskundige), André Willemse (radioloog) en Sanne Slegers (AIOS Klinische fysica). De RSNA is de grootste radiologiebeurs ter wereld en is daarom ook voor Nederlandse radiologen, managers, technici en klinisch fysici, een uitgelezen plek om elkaar te ontmoeten en te spreken over de laatste trends en ontwikkelingen in het vakgebied. Grootse opening In een immense zaal - het Arie Crown theater - werd de openingssessie gehouden. De Amerikaanse sprekers werden in een Oprah-achtige setting (opzwepende welkomstmuziek, daverend applaus) op het podium gehaald. De sprekers presenteerden de diverse toekomstperspectieven voor de Radiologie. Veel vernieuwing Tijdens het congres was er de mogelijkheid om verschillende scholingssessies bij te wonen. In zulke sessies werd een bepaald onderwerp door verschillende sprekers uitgediept. Helaas was er niet altijd genoeg tijd om hier naartoe te gaan, omdat er ook op de beursvloer heel wat nieuws te zien en te bespreken was. Uiteindelijk hebben we bij de beursstands de meeste tijd doorgebracht. Er waren twee enorme hallen, waar alle mogelijke bedrijven te vinden waren. Met de grotere leveranciers hadden we afspraken gemaakt voor rondleidingen langs de stands. Zo stonden we bij de Philips-stand al om acht uur ’s morgens klaar voor een VIP-tour. Een kleine greep uit de vernieuwingen die we gezien hebben: spectral CT (CT met meerdere energieën), molecular breast imaging (SPECT bij mammacarcinoom), nieuwe ontwikkelingen in bioptapparatuur voor mammatumoren en dosismonitoringssystemen.

50

Sanne Slegers Sanne Slegers is AIOS Klinische Fysica in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

Bekroonde poster Er bestond ook de mogelijkheid van posterpresentaties. Ik had daar twee abstracts voor ingezonden. De eerste presentatie - Dose Optimization for Personnel during Interventional Procedures - was voor de Education Exhibits, de tweede - Coaching Reduced the Radiation Dose of Pain Physicians by Half during Interventional Procedures - voor de Applied Science-sectie. Tijdens de lunch konden er vragen gesteld worden over de posters. Het bleek dat ze door het Amerikaanse publiek enthousiast ontvangen werden. De poster voor de Education Exhibit werd zelfs bekroond met een Certificate of merit! Historie In het kader van de viering van één eeuw RSNA was er ook een klein museum ingericht. In dit museum werd je ‘welkom geheten’ door een hologram van Wilhelm Röntgen. In het museum waren de ontwikkelingen op radiologiegebied van afgelopen eeuw te zien. Zo stond er de eerste commerciële CT-scanner (zie foto). Namens de voltallige ASz-delegatie kan ik zeggen: we hebben we een zeer geslaagde en zeer interessante week achter de rug!

CONGRESSEN

Eerste commerciële CT uit

1972

Posterpresentatie

The Bean, he t symbool van Chicago

Een ho lo Röntge gram van Wil n, de o h ntdekk elm röntge er van nstralin g

De openingssessie

ën nologie te tech s r e w u lo v ie urs De n p de be o n e k ij bek

Met de ASz-collega’s op de

foto

51

PUBMEDPUBLICATIES UIT HET ASz

Pubmedpublicaties uit het ASz 1 september 2014 tot 1 maart 2015 CHIRURGIE Fewer Cancer Reoperations for Medullary Thyroid Cancer After Initial Surgery According to ATA Guidelines. Verbeek HH1, Meijer JA, Zandee WT, Kramp KH, Sluiter WJ, Smit JW, Kievit J, Links TP, Plukker JT. Ann SurgOncol. 2014 Oct 15. [Epub ahead of print] Preoperative prediction of cosmetic results in breast conserving surgery. Vos EL1, Koning AH, Obdeijn IM, van Verschuer VM, Verhoef C, van der Spek PJ, Menke-Pluijmers MB, Koppert LB. J SurgOncol. 2014 Oct 20. doi: 10.1002/jso.23782. [Epubahead of print] Why Patencies of Femoropopliteal Bypass Grafts with Distal End-to-End Anastomosis are Comparable with Endto-Side Anastomosis. Hoedt M1, How T, Poyck P, Wittens C. Ann ThoracCardiovasc Surg. 2015 Jan 26. [Epub ahead of print] Reply to “Can we avoid rectus abdominis muscle atrophy and midline shift after colostomy creation?”. Timmermans L1, Deerenberg EB1, van Dijk SM1, Lamme B2, Koning AH3, Kleinrensink GJ4, Jeekel J4, Lange JF1. Surgery. 2015 Jan;157(1):179-80. doi: 10.1016/j.surg.2014.09.021. A randomised controlled trial comparing compression therapy after radiofrequency ablation for primary great saphenous vein incompetence. Krasznai A1, Sigterman T2, Troquay S3, HoutermansAuckel J1, Snoeijs M1, Rensma H1, Sikkink C1, Bouwman L1. Phlebology. 2015 Jan 23. pii: 0268355514568658. [Epub ahead of print] DERMATOLOGIE Novel TGM5 mutations in acral peeling skin syndrome. van der Velden J1, van Geel M, Nellen R, Jonkman M, McGrath J, Nanda A, Sprecher E, van Steensel M, McLean W, Cassidy A. ExpDermatol. 2015 Feb 3. doi: 10.1111/exd.12650. [Epub ahead of print] GYNAECOLOGIE Prevention of multiple pregnancies in couples with unexplained or mild male subfertility: randomised controlled trial of in vitro fertilisation with single embryo transfer or in vitro fertilisation in modified natural cycle compared with intrauterine insemination with controlled ovarian hyperstimulation.

52

Bensdorp AJ1, Tjon-Kon-Fat RI1, Bossuyt PM2, Koks CA3, Oosterhuis GJ4, Hoek A5, Hompes PG6, Broekmans FJ7, Verhoeve HR8, de Bruin JP9, van Golde R10, Repping S1, Cohlen BJ11, Lambers MD12, van Bommel PF13, Slappendel E14, Perquin D15, Smeenk JM16, Pelinck MJ17, Gianotten J18, Hoozemans DA19, Maas JW3, Eijkemans MJ20, van der Veen F1, Mol BW21, van Wely M22. BMJ. 2015 Jan 9;350:g7771. doi: 10.1136/bmj.g7771. The Dutch national summit on preconception care: a summary of definitions, evidence and recommendations. Temel S1, van Voorst SF, de Jong-Potjer LC, Waelput AJ, Cornel MC, de Weerd SR, Denktaş S, Steegers EA. J Community Genet. 2015 Jan;6(1):107-15. doi: 10.1007/s12687-014-0204-2. Epub 2014 Nov 14. INTERNE GENEESKUNDE Paclitaxel and bevacizumab with or without capecitabine as first-line treatment for HER2-negative locally recurrent or metastatic breast cancer: A multicentre, open-label, randomised phase 2 trial. Lam SW1, de Groot SM2, Honkoop AH3, Jager A4, Ten Tije AJ5, Bos MM6, Linn SC7, van den Bosch J8, Kroep JR9, Braun JJ10, van Tinteren H7, Boven E11; Dutch Breast Cancer Research Group (BOOG). Eur J Cancer. 2014 Oct 27;50(18):3077-3088. doi: 10.1016/j.ejca.2014.10.008. [Epubahead of print] KINDERGENEESKUNDE Reference intervals for renal injury biomarkers neutrophil gelatinase-associated lipocalin and kidney injury molecule-1 in young infants. Alexandra J.M. Zwiers1, 2 / Saskia N. de Wildt1 / Yolanda B. de Rijke3 / Sten P. Willemsen4 / Najma S. Abdullahi5 / Dick Tibboel1 / KarlienCransberg Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (CCLM). DOI: 10.1515/cclm-2014-1020, February 2015 Long-term effects of oxandrolone treatment in childhood on neurocognition, quality of life and social-emotional functioning in young adults with Turner syndrome. Freriks K1, Verhaak CM2, Sas TC3, Menke LA4, Wit JM4, Otten BJ5, de Muinck Keizer-Schrama SM6, Smeets DF7, Netea-Maier RT8, Hermus AR8, Kessels RP9, Timmers HJ8. HormBehav. 2015 Jan 3. pii: S0018-506X(14)00256-6. doi: 10.1016/j.yhbeh.2014.12.008. [Epub ahead of print]

PUBMEDPUBLICATIES UIT HET ASz

KLINISCHE FYSICA Coaching Reduced the Radiation Dose of Pain Physicians by Half during Interventional Procedures. Slegers AS1, Gültuna I, Aukes JA, van Gorp EJ, BlommersFM,Niehof SP, Bosman J. Pain Pract. 2014 Oct 29. doi: 10.1111/papr.12251. [Epubahead of print] LEERHUIS Feedback providers’ credibility impacts students’ satisfaction with feedback and delayed performance. van de Ridder JM1, Berk FC, Stokking KM, Ten Cate OT. Med Teach. 2014 Oct 13:1-8. [Epub ahead of print] MONDHEELKUNDE Biofilm formation on the ProvoxActiValve: Composition and ingrowth analyzed by Illumina paired-end RNA sequencing, fluorescence in situ hybridization and confocal laser scanning microscopy. Timmermans AJ, Harmsen HJ, Bus-Spoor C, Buijssen KJ, van As-Brooks C, de Goffau MC, TonkRH, van den Brekel MW, Hilgers FJ, van der Laan BF. Head Neck. 2015 Jan 12. doi: 10.1002/hed.24014. [Epub ahead of print] NEUROLOGIE The Preventive Antibiotics in Stroke Study (PASS): a pragmatic randomised open-label masked endpoint clinical trial Westendorp WF1, Vermeij JD1, Zock E2, Hooijenga IJ1, Kruyt ND3, Bosboom HJ4, Kwa VI4, Weisfelt M5, Remmers MJ6, Ten Houten R7, Schreuder AH8, Vermeer SE9, van Dijk EJ10, Dippel DW11, Dijkgraaf MG12, Spanjaard L13, Vermeulen M1, van der Poll T14, Prins JM14, Vermeij FH15, Roos YB1, Kleyweg RP2, Kerkhoff H2, Brouwer MC1, Zwinderman AH16, van de Beek D17, Nederkoorn PJ1; for the PASS investigators. Lancet. 2015 Jan 19. pii: S0140-6736(14)62456-9. doi: 10.1016/S0140-6736(14)62456-9. [Epub ahead of print]

RADIOLOGIE Mesenteric panniculitis: prevalence, clinicoradiologic presentation and 5-year follow-up. van Putte-Katier N1, van Bommel EF, Elgersma OE, Hendriksz TR. Br J Radiol. 2014 Oct 1:20140451. [Epub ahead of print]. Imaging of colorectal polyps and early rectal cancer. Laghi A1, Bellini D, Petrozza V, Piccazzo R, Santoro GA, Fabbri C, van der Paardt MP, Stoker J. Colorectal Dis. 2015 Jan;17 Suppl 1:36-43. doi: 10.1111/codi.12820. Sigmoid Cancer versus Chronic Diverticular Disease: Differentiating Features at CT Colonography. Lips LM1, Cremers PT, Pickhardt PJ, Cremers SE, Janssen-Heijnen ML, de Witte MT, Simons PC. Radiology. 2014 Nov 26:132829. [Epub ahead of print] Technical and radiological image quality comparison of different liquid crystal displays for radiology. Dams FE, Leung KY, van der Valk PH, Kock MC, Bosman J, Niehof SP. Med. Devices (Auckl). 2014 Oct 31;7:371-7. eCollection 2014 REUMATOLOGIE Methotrexate polyglutamates in erythrocytes are associated with lower disease activity in patients with rheumatoid arthritis. de Rotte MC1, den Boer E1, de Jong PH2, Pluijm SM3, şalasan MB4, Weel AE5, Huisman AM6, Gerards AH7, van Schaeybroeck B8, Wulffraat NM4, Lindemans J1, Hazes JM2, de Jonge R1. Ann Rheum Dis. 2015 Feb;74(2):408-14. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-203725. Epub 2013 Dec 2.

53

re GO N cid ive DV vo ED U re T e or GE OO nd n b e D PE eha KE K VT , en nd UR en pr elin D PE ev g v e a n bi t n j v ie ol va wa n ss en en 1 *†

Preventie van CVA/systemische embolie bij patiënten met niet-valvulair AF

SUPERIORITEIT aangetoond voor de preventie van

CVA/ SYSTEMISCHE EMBOLIE

SUPERIORITEIT

aangetoond in de risicoreductie van

ERNSTIGE BLOEDINGEN vs. warfarine2

vs. warfarine2

ELIQUIS®: DE VERBINDENDE FACTOR

* Eliquis® (apixaban): een orale, directe factor Xa-remmer, geïndiceerd voor de preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF) en één of meerdere risicofactoren, zoals een doorgemaakt CVA of transient ischaemic attack (TIA), leeftijd ≥75 jaar, hypertensie, diabetes mellitus, symptomatisch hartfalen (NYHA-klasse ≥II).1 Eliquis® (apixaban): een orale, directe factor Xa-remmer, geïndiceerd voor de behandeling van diepe veneuze trombose (DVT) en pulmonale embolie (PE), en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen. † Goedgekeurd in alle lidstaten van de Europese Unie (EU), evenals in IJsland en Noorwegen. W Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring.

EUAPI724 Zie voor productinformatie elders in dit blad

Kies Eliquis®: een directe factor Xa-remmer met een superieure risicoreductie voor CVA/systemische embolie én significant minder ernstige bloedingen, vergeleken met warfarine.2

U werkt. U professionaliseert. CHE Transfer is onderdeel van de Christelijke Hogeschool Ede

Groeien in de zorg?

Open Avond maandag 18 mei 2015 Maak kennis met de Academie Gezondheidszorg

HboPost-hboVerpleegkunde opleidingen

Omaha System info

19.00 tot 21.30 uur

19.30 tot 21.00 uur

17.00 tot 19.00 uur

> Kennismakingsavond

> Praktijkondersteuner in de

> www.che.nl/professionals

mbo-hbo route

> Kennismakingsavond deeltijd

huisartsenpraktijk

> Praktijkondersteuner huisartsenzorg GGZ

Post-hbo en masters | Cursussen en trainingen | Advies en onderzoek Interesse in een deeltijdopleiding? Kijk op www.che.nl/studeren

Lighting solutions for hospitals and healthcare

www.glamox.nl

abirateronacetaat

Enjoy your life Enjoy your passion

4,4

mediane overlevingswinst met Zytiga + prednison t.o.v. placebo + prednison1

16,5

mediane progressievrije overleving (rPFS) in de Zytiga + prednison groep1

mnd

mnd

>2

mediane tijd tot start chemotherapie in de Zytiga + prednison groep (25,2 mnd)1

33,4

mediane tijd tot start opiaatgebruik in de Zytiga + prednison groep1

jaar

mnd

* Voor mannen met mCRPC zonder symptomen of met milde klachten en chemotherapie nog niet geïndiceerd. 1. SmPC Zytiga - Verkorte productinformatie staat elders in deze uitgave.

Janssen-Cilag B.V.

©Janssen-Cilag B.V. - PHNL/ZYT/0115/0001

Zytiga + prednison bij mCRPC na falen van eerdere hormonale behandeling*

Zytiga verkorte productinformatie - Productinformatie bij advertentie elders in dit blad

abirateronacetaat

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: ZYTIGA 250 mg tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 250 mg abirateronacetaat. Hulpstoffen met bekend effect: Elke tablet bevat 189 mg lactose en 6,8 mg natrium. FARMACEUTISCHE VORM: Tablet. Witte tot gebroken witte, ovale tabletten, waarop aan één kant AA250 werd aangebracht. Therapeutische indicaties: ZYTIGA is met prednison of prednisolon geïndiceerd voor: - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen die asymptomatisch of licht symptomatisch zijn na falen van androgeendeprivatietherapie en voor wie behandeling met chemotherapie nog niet klinisch geïndiceerd is; - de behandeling van gemetastaseerde castratieresistente prostaatkanker bij volwassen mannen bij wie de ziekte progressief was tijdens of na een chemotherapieschema op basis van docetaxel. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De aanbevolen dosis is 1.000 mg (vier tabletten van 250 mg) als eenmalige dagelijkse dosis, niet met voedsel in te nemen (zie de informatie over de wijze van toediening). Als de tabletten met voedsel worden ingenomen, verhoogt dat de blootstelling aan abirateron. ZYTIGA moet worden gebruikt met een lage dosis prednison of prednisolon. De aanbevolen dosis prednison of prednisolon is 10 mg per dag. Bij patiënten die niet chirurgisch zijn gecastreerd, moet chemische castratie met een LHRH-analoog tijdens de behandeling worden voortgezet. Serumtransaminases moeten worden bepaald voordat de behandeling wordt gestart, elke twee weken in de eerste drie maanden van de behandeling en daarna maandelijks. De bloeddruk, het serumkalium en de vochtretentie moeten maandelijks worden gemeten. Patiënten met een aanzienlijk risico op congestief hartfalen dienen echter gedurende de eerste drie maanden van de behandeling elke twee weken gecontroleerd te worden en daarna maandelijks. Bij patiënten met reeds bestaande hypokaliëmie of degenen die hypokaliëmie ontwikkelen terwijl ze met ZYTIGA worden behandeld, dient overwogen te worden de kaliumconcentratie bij de patiënt op * 4,0 mM te houden. Voor patiënten die * graad 3 toxiciteiten ontwikkelen, waaronder hypertensie, hypokaliëmie, oedeem en andere, nonmineralocorticoïde toxiciteiten, dient de behandeling te worden onderbroken en geschikte medische behandeling te worden ingesteld. Behandeling met ZYTIGA mag niet eerder worden hervat dan nadat de symptomen van de toxiciteit zijn afgenomen tot graad 1 of tot baseline. In geval van een gemiste dagdosis van ZYTIGA, prednison of prednisolon, moet de behandeling de volgende dag worden hervat met de gebruikelijke dagdosis. Levertoxiciteit: Voor patiënten die tijdens de behandeling levertoxiciteit ontwikkelen (alanineaminotransferase [ALAT] verhoogd of aspartaataminotransferase [ASAT] verhoogd tot meer dan 5 maal de bovengrens van de normaalwaarde [ULN]), moet de behandeling onmiddellijk worden onderbroken. Nadat de leverfunctietestwaarden weer op baseline van de patiënt zijn, kan de behandeling worden hervat in een verlaagde dosis van 500 mg (twee tabletten) eenmaal per dag. Bij patiënten bij wie de behandeling is hervat, moeten serumtransaminases minimaal elke twee weken gedurende drie maanden gecontroleerd worden en daarna maandelijks. Als de levertoxiciteit bij de verlaagde dosis van 500 mg per dag opnieuw optreedt, moet de behandeling worden beëindigd. Als patiënten op enig moment tijdens de behandeling ernstige levertoxiciteit ontwikkelen (ALAT of ASAT 20 maal de bovengrens van de normaalwaarde), moet de behandeling worden stopgezet en mogen patiënten niet opnieuw worden behandeld. Leverinsufficiëntie: Er is geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met reeds bestaande milde leverinsufficiëntie, Child-Pugh Klasse A. Aangetoond is dat matige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B) de systemische blootstelling aan abirateron met ongeveer een factor 4 verhoogt na eenmalige orale doses van 1.000 mg abirateronacetaat. Er zijn geen gegevens over de klinische veiligheid en werkzaamheid van meervoudige doses abirateronacetaat, toegediend aan patiënten met matige of ernstige leverinsufficiëntie (Child-Pugh Klasse B of C). Een dosisaanpassing kan niet voorspeld worden. Het gebruik van ZYTIGA moet zorgvuldig worden geëvalueerd bij patiënten met matige leverinsufficiëntie, bij wie het voordeel duidelijk moet opwegen tegen de mogelijke risico’s. ZYTIGA mag niet worden gebruikt bij patiënten met ernstige leverinsufficiënte (zie de rubriek Contra-indicaties). Nierinsufficiëntie: Bij patiënten met nierinsufficiëntie is geen dosisaanpassing noodzakelijk.. Er is echter geen klinische ervaring bij patiënten met prostaatkanker en ernstige nierinsufficiëntie. Bij deze patiënten is voorzichtigheid geboden. Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van dit geneesmiddel bij pediatrische patiënten, aangezien prostaatkanker bij kinderen en adolescenten niet voorkomt. Wijze van toediening: ZYTIGA moet minstens twee uur na het eten worden ingenomen en na het innemen van de tabletten mag men minstens één uur niet eten. Deze tabletten moeten in hun geheel worden doorgeslikt met water. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de vermelde hulpstoffen. - Vrouwen die zwanger zijn of die zwanger zouden kunnen zijn. - Ernstige leverinsufficiëntie [Child-Pugh-klasse C].Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De meest voorkomende bijwerkingen die worden gezien, zijn perifeer oedeem, hypokaliëmie, hypertensie en urineweginfectie. Andere belangrijke bijwerkingen zijn onder andere hartaandoeningen, levertoxiciteit, breuken en allergische longblaasjesontsteking. ZYTIGA kan hypertensie, hypokaliëmie en vochtretentie veroorzaken als farmacodynamisch gevolg van het werkingsmechanisme. In klinische studies werden verwachte mineralocorticoïde bijwerkingen vaker gezien bij patiënten die werden behandeld met abirateronacetaat dan bij patiënten die werden behandeld met placebo: hypokaliëmie bij 21% versus 11%, hypertensie bij 16% versus 11% en vochtretentie (perifeer oedeem) bij 26% versus 20%. Bij patiënten die werden behandeld met abirateronacetaat werden CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypokaliëmie en CTCAE (versie 3.0)-graad 3 en 4 hypertensie gezien bij respectievelijk 4% en 2% van de patiënten. Mineralocorticoïde reacties konden in het algemeen succesvol medisch worden behandeld. Gelijktijdig gebruik van een corticosteroïd verlaagt de incidentie en de ernst van deze bijwerkingen. Samenvatting van bijwerkingen in tabelvorm: In studies bij patiënten met gemetastaseerde gevorderde prostaatkanker die een luteinising hormone-releasing hormone (LHRH)-analoog gebruikten of eerder een orchidectomie ondergingen, werd ZYTIGA toegediend in een dosis van 1.000 mg per dag in combinatie met een lage dosis prednison of prednisolon (10 mg per dag). Bijwerkingen die tijdens klinische studies en postmarketingervaring zijn waargenomen, staan hieronder vermeld naar frequentiecategorie. De frequentiecategorieën zijn als volgt gedefinieerd: zeer vaak (* 1/10), vaak (* 1/100 tot < 1/10), soms (* 1/1.000 tot < 1/100), zelden (* 1/10.000 tot < 1/1.000), zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (frequentie kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiecategorie zijn de bijwerkingen weergegeven in afnemende mate van ernst. Tabel 1: Bijwerkingen vastgesteld in klinische studies en postmarketing: Infecties en parasitaire aandoeningen: zeer vaak: urineweginfectie. vaak: sepsis. Endocriene aandoeningen: soms: bijnierinsufficiëntie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: zeer vaak: hypokaliëmie. vaak: hypertriglyceridemie. Hartaandoeningen: vaak: hartfalen*, angina pectoris, aritmie, atriale fibrillatie, tachycardie. niet bekend: myocardinfarct. Bloedvataandoeningen: zeer vaak: hypertensie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: zelden: allergische longblaasjesontstekinga. Maagdarmstelselaandoeningen: zeer vaak: diarree. vaak: dyspepsie. Lever- en galaandoeningen: vaak: alanineaminotransferase verhoogd, aspartaataminotransferase verhoogd. Huid- en onderhuidaandoeningen: vaak: rash. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: soms: myopathie, rabdomyolyse. Nier- en urinewegaandoeningen: vaak: hematurie. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: zeer vaak: oedeem perifeer. Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: vaak: breuken**. (* Hartfalen omvat ook congestief hartfalen, linkerventrikeldisfunctie en ejectiefractie verlaagd / ** Breuken omvat alle breuken met uitzondering van pathologische breuk / a Spontane rapportage uit postmarketingervaring). De volgende CTCAE (versie 3.0)-graad 3 bijwerkingen traden op bij patiënten die met abirateronacetaat werden behandeld: hypokaliëmie 3%; urineweginfectie, alanineaminotransferase verhoogd, hypertensie, aspartaataminotransferase verhoogd, breuken 2%; perifeer oedeem, hartfalen en atriale fibrillatie elk 1%. CTCAE (versie 3.0)-graad 3 hypertriglyceridemie en angina pectoris kwamen voor bij < 1% van de patiënten. CTCAE (versie 3.0)-graad 4 perifeer oedeem, hypokaliëmie, urineweginfectie, hartfalen en breuken kwamen voor bij < 1% van de patiënten. Beschrijving van bepaalde bijwerkingen: Cardiovasculaire reacties: Beide fase 3-studies sloten patiënten uit met ongecontroleerde hypertensie, klinisch relevante hartziekte blijkens een myocardinfarct of een manifestatie van arteriële trombose in de afgelopen 6 maanden, ernstige of onstabiele angina of hartfalen met NYHA klasse III of IV (studie 301) of hartfalen klasse II tot IV (studie 302) of een gemeten cardiale ejectiefractie van < 50%. Alle ingesloten patiënten (zowel behandeld met medicatie als met placebo) werden gelijktijdig behandeld met androgeendeprivatietherapie, voornamelijk door middel van LHRH-analogen, hetgeen geassocieerd is met diabetes, myocardinfarct, cerebrovasculair accident en plotse hartdood. De incidentie van cardiovasculaire bijwerkingen in de fase 3-studies bij patiënten die abirateronacetaat gebruikten, ten opzichte van patiënten die placebo innamen, waren als volgt: hypertensie 14,5% vs. 10,5%, atriale fibrillatie 3,4% vs. 3,4%, tachycardie 2,8% vs. 1,7%, angina pectoris 1,9% vs. 0,9%, hartfalen 1,9% vs. 0,6% en aritmie 1,1% vs. 0,4%. Levertoxiciteit: Levertoxiciteit met verhoogd ALAT, aspartaattransaminase (ASAT) en totaal bilirubine, is gemeld bij patiënten die met abirateronacetaat werden behandeld. In alle klinische studies werden verhoogde leverfunctietestwaarden (ALAT- of ASAT-verhoging > 5 x ULN (upper limit of normal) of bilirubineverhoging > 1,5 x ULN) gemeld bij ongeveer 4% van de patiënten die abirateronacetaat ontvingen, doorgaans tijdens de eerste 3 maanden na het starten van de behandeling. Patiënten met verhoogde ALAT- of ASAT-waarden op baseline hadden in de klinische studie 301 een grotere kans op verhoogde leverfunctietestwaarden dan degenen met normale waarden op baseline. Wanneer verhogingen van ALAT of ASAT > 5 x ULN of verhogingen van bilirubine > 3 x ULN werden gezien, werd abirateronacetaat onderbroken of stopgezet. In twee gevallen trad er een aanzienlijke verhoging op van de leverfunctietestwaarden. Deze twee patiënten, met normale leverfunctie op baseline, kregen ALAT- of ASAT-verhogingen van 15 tot 40 x ULN en bilirubineverhogingen van 2 tot 6 x ULN. Na beëindiging van de behandeling normaliseerden bij beide patiënten de leverfunctietestwaarden en één patiënt werd opnieuw behandeld zonder dat de verhoogde waarden terugkeerden. In studie 302 werden verhogingen van ALAT of ASAT van graad 3 of 4 waargenomen bij 35 (6,5%) patiënten die met abirateronacetaat werden behandeld. De verhogingen van aminotransferases verdwenen bij alle patiënten op 3 na (2 met nieuwe multipele levermetastases en 1 met ASAT-verhoging ongeveer 3 weken na de laatste dosis van abirateronacetaat). Staken van de behandeling wegens verhoging van ALAT en ASAT werd gemeld bij respectievelijk 1,7% en 1,3% van de patiënten behandeld met abirateronacetaat en bij respectievelijk 0,2% en 0% van de patiënten behandeld met placebo. Er werden geen overlijdensgevallen gemeld als gevolg van levertoxiciteit. In klinische studies werd het risico voor levertoxiciteit beperkt door uitsluiting van patiënten met hepatitis of significante afwijkingen van de leverfunctietesten op baseline. In studie 301 werden patiënten met ALAT en ASAT * 2,5 x ULN op baseline in afwezigheid van levermetastases en > 5 x ULN indien er wel levermetastases aanwezig waren uitgesloten van deelname. In studie 302 konden patiënten met levermetastasen niet worden geïncludeerd en werden patiënten met ALAT en ASAT *2,5 x ULN op baseline uitgesloten. Als zich bij patiënten die deelnamen aan klinische studies abnormale leverfunctietestwaarden ontwikkelden, werden deze op doortastende wijze behandeld door middel van een verplichte onderbreking van de behandeling en hernieuwde behandeling alleen toe te staan nadat de leverfunctietestwaarden waren gedaald tot de waarden zoals gemeten bij de patiënt op baseline. Patiënten met verhogingen van ALAT of ASAT > 20 x ULN werden niet opnieuw behandeld. De veiligheid van hervatting van de behandeling bij dergelijke patiënten is onbekend. Het mechanisme dat tot levertoxiciteit leidt, is niet duidelijk. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België, Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (www.fagg.be). Nederland, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb. Website: www.lareb.nl. Aard en inhoud van de verpakking: Ronde witte HDPE flessen met een polypropyleen kindveilige dop, met 120 tabletten. Elke verpakking bevat 1 fles. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Janssen-Cilag International NV. Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, België. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/714/001. AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 20/11/2014. - Meer informatie is beschikbaar op verzoek.

©Janssen-Cilag B.V. – PHNL/ZYT/0115/0001

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen.

Internet: www.janssennederland.nl - E-mail: [email protected] - Telefoon: 0800-242 42 42

Janssen-Cilag B.V.

VERKORTE PRODUCTINFORMATIE PRADAXA® Samenstelling: 75 mg, 110 mg of 150 mg dabigatran etexilaat (als mesilaat) per capsule. Farmacotherapeutische categorie: directe trombineremmers. Farmaceutische vorm: harde capsules. Therapeutische indicaties: 1. Preventie van cerebrovasculair accident (CVA) en systemische embolie bij volwassen patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met één of meer risico factoren zoals: CVA of TIA in de anamnese, symptomatische hartfalen (≥ NYHA 2), ≥75 jaar, diabetes mellitus, hypertensie. 2. Behandeling van diep veneuze trombose (DVT) en longembolie (PE) en preventie van recidiverende DVT en PE bij volwassenen.3. Primaire preventie van veneuze trombo-embolische (VTE) aandoeningen bij volwassen patiënten die electief een totale heupvervangende operatie (THO) of een totale knievervangende operatie (TKO) hebben ondergaan. Dosering en wijze van toediening: Capsules niet openen, innemen met een glas water, met of zonder voedsel. Preventie van CVA of systemische embolie, behandeling van DVT/PE, preventie van recidiverende DVT/PE: 300 mg per dag, ingenomen als één capsule van 150 mg tweemaal daags. Patiënten van 80 jaar en ouder: 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal daags. Preventie VTE na electieve TKO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1 – 4 uur na de operatie starten, daarna 10 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Preventie VTE na electieve THO: éénmaal daags 220 mg, ingenomen als 2 capsules van 110 mg. Behandeling binnen 1-4 uur na de operatie starten met 1 capsule, daarna 28-35 dagen voortzetten met 2 capsules éénmaal daags. Na TKO of THO is bij patiënten met een matig verminderde nierfunctie (creatinineklaring 30 – 50 ml/min) en ouderen (> 75 jaar) de aanbevolen dosis 150 mg per dag, ingenomen als 2 capsules van 75 mg. Zolang geen hemostase is vastgesteld moet het begin van de behandeling bij TKO en THO worden uitgesteld. Begint de behandeling niet op de dag van de operatie, dan moet worden gestart met éénmaal daags 2 capsules. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen, ernstig verminderde nierfunctie (creatinineklaring < 30 ml/min), actieve, klinisch significante bloedingen, laesie of aandoening die als een significante risicofactor voor majeure bloedingen wordt beschouwd, gelijktijdige behandeling met andere anticoagulantia, verminderde werking van de lever of leveraandoeningen die naar verwachting invloed hebben op de overleving, gelijktijdige behandeling met systemische ketoconazol, ciclosporine, itraconazol, en dronedarone, kunsthartklep waarvoor antistollingsbehandeling vereist is. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik: Voor de start van de behandeling met dabigatran dient de nierfunctie bepaald te worden door berekening van de creatinineklaring (m.b.v. de Cockgroft-Gaultmethode). Tijdens de behandeling dient de nierfunctie bepaald te worden in klinische situaties waarbij verwacht wordt dat de nierfunctie zal afnemen of verslechteren en tenminste eens per jaar bij patiënten ≥75 jaar of met nierinsufficiëntie. Bij patiënten met een verhoogde kans op bloedingen dient een dosis van 220 mg dabigatran, ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag, overwogen te worden voor de preventie van CVA of systemische embolie en bij de behandeling van DVT/PE en preventie van recidiverende DVT/PE. Een stollingstest (dTT, ECT of aPTT) kan worden gebruikt om patiënten met verhoogde dabigatran concentraties te identificeren. Een INR-test is onbetrouwbaar bij patiënten die dabigatran gebruiken. Patiënten die dabigatran gebruiken, hebben, wanneer zij een operatie of invasieve procedure ondergaan, een verhoogd risico op bloedingen. Bij patiënten met verhoogde leverenzymen > 2 maal ULN, wordt dabigatran niet aanbevolen. Er is geen ervaring bij kinderen en adolescenten. Anesthesie via een postoperatieve inwendige epidurale katheter wordt niet aanbevolen. Na het verwijderen van de katheter moet ten minste twee uur gewacht worden met de eerste toediening van dabigatran. Niet gebruiken tijdens zwangerschap of borstvoeding. Interacties met andere geneesmiddelen: Er is geen of weinig ervaring met de volgende behandelingen die de kans op bloedingen, in combinatie met het gebruik van dabigatran, kunnen verhogen: anticoagulantia zoals UFH, LMWH en heparinederivaten, trombolytische middelen, vitamine K-antagonisten, rivaroxaban

of andere orale anticoagulantia en plaatjesaggregratieremmers zoals GPIIb/IIIa-receptorantagonisten, ticlopidine, prasugrel, ticagrelor, dextran en sulfinpyrazon. Zowel het gebruik van acetylsalicylzuur, clopidogrel, SSRI’s, SNRI’s, als chronisch gebruik van NSAID’s verhoogden in de RE-LY-studie het risico op bloedingen bij zowel dabigatran als warfarine. Dabigatran wordt niet gemetaboliseerd door het cytochroom-P450-systeem en heeft geen effect in vitro op menselijke cytochroom-P450-enzymen. De pro-drug dabigatran etexilaat is een substraat voor de effluxtransporter Pglycoproteïne. Proteaseremmers beïnvloeden Pglycoproteïne en gelijktijdige behandeling met dabigatran en deze middelen wordt daarom niet aanbevolen. Gelijktijdige toediening van P-glycoproteïne-inductoren (zoals rifampicine, sint-janskruid (Hypericum Perforatum), carbamazepine of fenytoïne) dient vermeden te worden. Preventie van CVA en systemische embolie, behandeling van DVT/PE, preventie van recidiverende DVT/PE: Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdig gebruik van dabigatran en lichte tot matig sterke Pglycoproteïneremmers (bv. amiodaron, kinidine, verapamil en ticagrelor), in het bijzonder bij patiënten met een licht tot matig verminderde nierfunctie. Bij patiënten die tegelijk dabigatran en verapamil krijgen, dient de dosis dabigatran te worden verlaagd naar 220 mg ingenomen als één capsule van 110 mg tweemaal per dag. Gelijktijdige behandeling met tacrolimus wordt niet aanbevolen. Gelijktijdige behandeling met protonpompremmers (PPI) leek de werkzaamheid van dabigatran niet te verminderen. De toediening van ranitidine samen met dabigatran had geen klinisch relevant effect op de mate waarin dabigatran werd geabsorbeerd. Preventie van VTE: Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en amiodaron, kinidine of verapamil gebruiken dient de dosering verlaagd te worden tot 150 mg dabigatran eenmaal daags. Bij patiënten met matige nierinsufficiëntie die gelijktijdig dabigatran en verapamil gebruiken dient een dosis van 75 mg dabigatran overwogen te worden. Bij patiënten die gelijktijdig dabigatran en claritromycine gebruiken dient nauwgezet klinisch toezicht te worden gehouden, in het bijzonder wat betreft het optreden van bloedingen, speciaal bij patiënten met milde tot matige nierinsufficiëntie. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerkingen zijn bloedingen. Ernstige bloedingen kunnen, ongeacht waar ze in het lichaam optreden, leiden tot invaliditeit, levensbedreigend zijn of zelfs een dodelijke afloop tot gevolg hebben. Indien ernstige bloedingen optreden moet de behandeling worden gestopt en de bron van de bloeding worden onderzocht. Er is geen antidotum voor dabigatran. Andere vaak voorkomende klachten zijn buikpijn, diarree, dyspepsie, misselijkheid en abnormale leverfunctie / leverfunctietest (minder dan 10%). Preventie van CVA en systemische embolie: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 16,6% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 3,5%). Dabigatran werd in de RELY studie gerelateerd aan een hogere incidentie van majeure gastro-intestinale bloedingen. De toediening van een protonpompremmer kan overwogen worden om een gastro-intestinale bloeding te voorkomen. Behandeling van DVT/PE, preventie van recidiverende DVT/PE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 19,4% van de patiënten voor; ernstige bloedingen werden zelden gerapporteerd in het klinisch onderzoek (minder dan 1,0%). Preventie van VTE: Bloedingen kwamen in totaal bij ongeveer 14% van de patiënten voor; ernstige bloedingen (inclusief wondbloedingen) werden zelden gerapporteerd (minder dan 2%). Verpakking: Pradaxa 75 mg, 110 en 150 mg worden geleverd in aluminium blisterverpakkingen van 60 stuks. Afleverstatus: U.R. Registratie: EU/1/08/442/003, EU/1/08/442/007, EU/1/08/442/011. Registratiedatum 18 mrt 2008 (VTE preventie na THO/TKO), 04 aug 2011 (CVA), 03 juni 2014 (acute DVT/LE, preventie recidiverende DVT/LE). Vergoeding en prijzen: Pradaxa wordt volledig vergoed binnen het GVS voor VTE preventie na THO/TKO en CVA preventie, mits voorgeschreven door een specialist. Voor prijzen, zie KNMP taxe. Voor volledige productinformatie is de 1B tekst op aanvraag beschikbaar. Boehringer Ingelheim bv., Comeniusstraat 6, 1817 MS Alkmaar. Tel. 0800-2255889. Datum herziening van de tekst: 18 december 2014.

Prod. maart 2015 – Exp. maart 2017 NL/FFT/0007/15c

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.

Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden.

SAMENSTELLING: Relvar Ellipta bevat per afgegeven dosis 22 microgram vilanterol (als trifenataat) en 92 of 184 microgram fluticasonfuroaat. INDICATIE: ASTMA (sterktes 92/22 en 184/22): reguliere behandeling van astma bij volwassenen en adolescenten vanaf 12 jaar, voor wie het gebruik van een gecombineerd geneesmiddel (langwerkende β2-agonist en geïnhaleerde corticosteroïde) geschikt is (patiënten bij wie de astma niet voldoende onder controle is met geïnhaleerde corticosteroïden en geïnhaleerde kortwerkende β2-agonisten ‘naar behoefte’). COPD (alleen sterkte 92/22): symptomatische behandeling van volwassenen van 18 jaar en ouder met COPD met een FEV1 < 70% van de voorspelde normale waarde (na bronchusverwijder) met een geschiedenis van exacerbaties ondanks regelmatige bronchusverwijdende behandeling. DOSERING: ASTMA: volwassenen en adolescenten van 12 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie Relvar Ellipta 92/22. Als niet voldoende controle wordt bereikt kan de dosis worden verhoogd tot 184/22. De dosis moet worden getitreerd naar de laagste dosis waarbij een effectieve controle van de symptomen wordt behouden. Als symptomen optreden in de periode tussen doseringen dient een geïnhaleerde, kortwerkende β2-agonist te worden genomen voor directe verlichting. COPD: volwassenen van 18 jaar en ouder: eenmaal daags één inhalatie van Relvar Ellipta 92/22. CONTRA-INDICATIES: overgevoeligheid voor een van de werkzame stoffen of hulpstoffen. WAARSCHUWINGEN: Relvar Ellipta mag niet worden gebruikt voor de behandeling van acute astmasymptomen of een acute exacerbatie van COPD waarvoor een snel- en kortwerkende bronchusverwijder nodig is. Patiënten moeten niet stoppen met de behandeling met fluticasonfuroaat/vilanterol voor astma of COPD zonder toezicht door een arts, omdat symptomen kunnen terugkomen na staken van de behandeling. Tijdens de behandeling met Relvar Ellipta kunnen astmagerelateerde bijwerkingen en exacerbaties optreden. Een paradoxaal bronchospasme kan optreden met een directe toename van piepen na toediening. Dit moet direct worden behandeld met een kortwerkende geïnhaleerde bronchusverwijder. Gebruik van Relvar Ellipta moet direct worden gestaakt. Cardiovasculaire effecten, zoals hartritmestoornissen (bijv. supraventriculaire tachycardie en extrasystolen) kunnen worden waargenomen bij Relvar Ellipta. Relvar Ellipta moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met een ernstige hart- en vaataandoening. Bij patiënten met een matige tot ernstige leverfunctiestoornis moet de dosis van 92/22 microgram worden gebruikt en zij moeten gecontroleerd worden op systemische corticosteroïdgerelateerde bijwerkingen. Fluticasonfuroaat/vilanterol moet met voorzichtigheid worden toegediend bij patiënten met longtuberculose of bij patiënten met chronische of onbehandelde infecties. Er is melding gemaakt van verhoogde bloedglucosewaarden bij diabetespatiënten. Een toename van pneumonie is waargenomen bij patiënten met COPD. Bij de hogere dosis 184/22 kwam pneumonie vaak voor bij patiënten met astma. De hoeveelheid lactose per afgegeven dosis bedraagt 25 mg. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactoseintolerantie, Lap-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. INTERACTIES: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve β2-adrenerge receptorantagonisten moet worden vermeden tenzij er dwingende redenen zijn om deze te gebruiken. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers zoals ketoconazol en ritonavir kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan zowel fluticasonfuroaat als vilanterol en dient te worden vermeden. Relvar Ellipta moet niet worden gebruikt in combinatie met andere langwerkende β2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen die langwerkende b2-adrenerge agonisten bevatten. ZWANGERSCHAP: het gebruik van Relvar Ellipta door zwangere vrouwen moet alleen worden overwogen als het verwachte voordeel voor de moeder groter is dan elk mogelijk risico voor de foetus. Borstvoeding: Er is onvoldoende informatie over de uitscheiding van de werkzame stoffen en/of hun metabolieten in de moedermelk. Een risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. BIJWERKINGEN: zeer vaak: hoofdpijn, nasofaryngitis; vaak: pneumonie, bovenste luchtweginfectie, bronchitis, griep, candidiasis van de mond en de keel, orofaryngeale pijn, sinusitis, faryngitis, rhinitis, hoesten, dysfonie, abdominale pijn, artralgie, rugpijn, botbreuken, pyrexie; soms: extrasystolen; zelden: overgevoeligheidreacties waaronder anafylaxie, angio-oedeem, rash en urticaria. VERPAKKING: een verpakking Relvar Ellipta bevat 30 doses. AFLEVERING: U.R. REFERENTIES: 1. SmPC Relvar, GSK december 2014

Samenstelling: Anoro bevat per afgegeven dosis 65 microgram umeclidiniumbromide overeenkomend met 55 microgram umeclidinium en 22 microgram vilanterol (als trifenataat). Indicatie: bronchusverwijdende onderhoudsbehandeling ter verlichting van symptomen bij volwassen patiënten met een chronische obstructieve longziekte (COPD). Dosering: volwassenen van 18 jaar en ouder: de aanbevolen dosering is één inhalatie Anoro 55/22 microgram eenmaal daags. Anoro moet elke dag op hetzelfde tijdstip worden toegediend. De maximale dosering is één inhalatie eenmaal daags. Bij patiënten die ouder zijn dan 65 jaar of bij patiënten met een nierfunctiestoornis of met een lichte of matige leverfunctiestoornis, is geen dosisaanpassing nodig. Bij patiënten met een ernstige leverfunctiestoornis is voorzichtigheid geboden. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstoffen. Waarschuwingen: mag niet worden gebruikt bij patiënten met astma. Anoro kan paradoxaal bronchospasme veroorzaken. De behandeling moet onmiddellijk worden gestaakt als paradoxaal bronchospasme optreedt en indien nodig moet een alternatieve behandeling worden gestart. Anoro is niet geïndiceerd voor de behandeling van acute episoden van bronchospasme. Wanneer de COPD verslechtert tijdens de behandeling met Anoro dienen de patiënt en het COPD-behandelingsregime opnieuw te worden beoordeeld. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik door patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen of met urineretentie of nauwekamerhoekglaucoom. Indien Anoro wordt gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen die eveneens de potentie hebben om hypokaliëmie te veroorzaken, moet dit met voorzichtigheid gebeuren. Bij diabetische patiënten moet in het begin van de behandeling met Anoro de plasmaglucosespiegel nauwkeurig worden bewaakt. Anoro moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose en bij patiënten die ongewoon gevoelig reageren op ß2-adrenerge agonisten. Anoro bevat lactose. Patiënten met de zeldzame erfelijke aandoeningen galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie mogen dit geneesmiddel niet gebruiken. Interacties: gelijktijdig gebruik van zowel niet-selectieve als selectieve bèta-adrenerge receptorantagonisten dient te worden vermeden, tenzij er dwingende redenen zijn voor het gebruik ervan. Gelijktijdige toediening van krachtige CYP3A4-remmers (bijv. ketoconazol, claritromycine, itraconazol, ritonavir, telitromycine) kan leiden tot toegenomen systemische blootstelling aan vilanterol en voorzichtigheid wordt aangeraden omdat dit zou kunnen leiden tot een hogere kans op bijwerkingen. Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met CYP2D6-remmers of wanneer het wordt toegediend aan patiënten met een genetisch deficiënte CYP2D6-activiteit (slechte metaboliseerders). Er wordt geen klinisch relevante geneesmiddeleninteractie verwacht wanneer Anoro gelijktijdig wordt toegediend met P-gp-remmers. De gelijktijdige toediening van Anoro en andere langwerkende muscarine antagonisten, langwerkende ß2-adrenerge agonisten of geneesmiddelen die een van deze middelen bevatten wordt niet aanbevolen omdat het mogelijk de bekende bijwerkingen van geïnhaleerde muscarine antagonisten of ß2-adrenerge agonisten kan versterken. Een gelijktijdige behandeling van hypokaliëmie met methylxanthinederivaten, steroïden of niet-kaliumsparende diuretica, kan het mogelijk hypokaliëmische effect van ß2-adrenerge agonisten versterken. Daarom is voorzichtigheid geboden bij het gebruik van deze geneesmiddelen in combinatie met Anoro. Zwangerschap: mag alleen tijdens de zwangerschap worden gebruikt als het verwachte voordeel voor de moeder het mogelijke risico voor de foetus rechtvaardigt. Borstvoeding: Het is niet bekend of umeclidinium of vilanterol in de moedermelk worden uitgescheiden. Andere ß2-adrenerge agonisten zijn echter wel aangetroffen in moedermelk. Risico voor pasgeborenen/zuigelingen kan niet worden uitgesloten. Bijwerkingen: vaak: urineweginfectie, sinusitis, nasofaryngitis, faryngitis, bovenste luchtweginfectie, hoofdpijn hoesten, orofaryngeale pijn, constipatie, droge mond, soms: atriale fibrillatie, supraventriculaire tachycardie, idioventriculair ritme, tachycardie, supraventriculaire extrasystoles, rash. Verpakking: de Anoro Ellipta-inhalator bevat 30 doses. Aflevering: U.R.

VOOR MEDISCHE VRAGEN OF BIJWERKINGEN OVER DIT PRODUCT BELT U MET HET MEDICAL CUSTOMER SUPPORT CENTER, TEL. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (december 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (februari 2015)

Voor medische vragen of bijwerkingen over dit product belt u met het Medical Customer Support Center, tel. (030) 6938123. Voor de volledige productinformatie zie de geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (8 mei 2014). GlaxoSmithKline BV, Huis ter Heideweg 62, 3705 LZ Zeist. Verkorte Productinformatie (augustus 2014) Referenties: 1. Maleki-Yazdi MR et al. Resp Med 2014;108:1752. 2. Decramer M et al., Lancet Respir Med 2014;2:472.

SAMEN MAKEN WE LONGZORG BETER

VPI ad 90 x Verkorte 132.indd 1 samenvatting van de productkenmerken van Avastin®

3/24/15 12:44 PM

Samenstelling:(]HZ[PUIL]HJPa\THITNTSJVUJLU[YHH[]VVYVWSVZZPUN]VVYPUM\ZPL+LTSÅHJVUIL]H[TNIL]HJPa\THIV]LYLLURVTLUK TL[ TNTS UH VWSVZZLU LU KL TS ÅHJVU IL]H[ TN IL]HJPa\THI V]LYLLURVTLUK TL[ TNTS UH VWSVZZLU (]HZ[PUPZ]LYRYPQNIHHYPU]LYWHRRPUNLU]HUÅHJVUIndicaties:(]HZ[PUPUJVTIPUH[PLTL[Å\VYVW`YPTPKPULIL]H[[LUKLJOLTV[OLYHWPLPZ NL{UKPJLLYK ]VVY KL ILOHUKLSPUN ]HU ]VS^HZZLU WH[PwU[LU TL[ NLTL[HZ[HZLLYK JVSVU VM YLJ[\TJHYJPUVVT (]HZ[PU in combinatie met WHJSP[H_LSPZNL{UKPJLLYK]VVYKLLLYZ[LSPQUZILOHUKLSPUN]HU]VS^HZZLUWH[PwU[LUTL[NLTL[HZ[HZLLYKLIVYZ[RHURLYAvastin in combinatie met JHWLJP[HIPULPZNL{UKPJLLYK]VVYKLLLYZ[LSPQUZILOHUKLSPUN]HU]VS^HZZLUWH[PwU[LUTL[NLTL[HZ[HZLLYKLIVYZ[RHURLYIPQ^PLILOHUKLSPUN TL[HUKLYLVW[PLZ]VVYJOLTV[OLYHWPL^HHYVUKLY[H_HULUVMHU[YHJ`JSPULZUPL[NLZJOPR[^VYK[NLHJO[7H[PwU[LUKPLPUKL]VVYHMNHHUKL THHUKLU VW [H_HULU LU HU[YHJ`JSPULNLIHZLLYKL YLNPTLZ PU KL HKQ\]HU[L ZL[[PUN OLIILU VU[]HUNLU KPLULU [L ^VYKLU \P[NLZSV[LU ]HU ILOHUKLSPUNTL[(]HZ[PUPUJVTIPUH[PLTL[JHWLJP[HIPUL(]HZ[PU[VLNL]VLNKHHUWSH[PU\TIL]H[[LUKLJOLTV[OLYHWPLPZNL{UKPJLLYK]VVY KLLLYZ[LSPQUZILOHUKLSPUN]HU]VS^HZZLUWH[PwU[LUTL[UPL[YLZLJLLYIHYLNL]VYKLYKLNLTL[HZ[HZLLYKLVMNLYLJPKP]LLYKLUPL[RSLPUJLSSPNL SVUNRHURLYHUKLYZKHUTL[V]LYOLLYZLUKWSH]LPZLSJLSOPZ[VSVNPLAvastin in combinatie met interferon alfa-2a is geïndiceerd voor de eersteSPQUZILOHUKLSPUN]HU]VS^HZZLUWH[PwU[LUTL[NL]VYKLYKLen/of gemetastaseerde niercelkanker. Avastin in combinatie met carboplatine en WHJSP[H_LSPZNL{UKPJLLYK]VVYKLLLYZ[LSPQUZILOHUKLSPUN ]HU]VS^HZZLUWH[PwU[LUTL[NL]VYKLYKL0U[LYUH[PVUHS-LKLYH[PVUVM.ÙLJVSVN` HUK6IZ[L[YPJZ-0.6Z[HKPH000)000*LU0=LWP[OLSPHHSV]HYP\T[\IHVMWYPTHPYWLYP[VULHHSJHYJPUVVT(]HZ[PUPUJVTIPUH[PLTL[JHYIVWSH[PULLUNLTJP[HIPULPZNL{UKPJLLYK]VVYKLILOHUKLSPUN]HU]VS^HZZLUWH[PwU[LUTL[LLULLYZ[L[LY\NNLRLLYKLWSH[PU\TZLUZP[PL]L LWP[OLSPHHSV]HYP\T[\IHVMWYPTHPYWLYP[VULHHSJHYJPUVVTKPLUPL[LLYKLYaPQUILOHUKLSKTL[IL]HJPa\THIVMHUKLYL=,.-PUOPIP[VYLU VMTPKKLSLUKPLHHUKL=,.-receptor binden. Contra-indicaties:(]HZ[PUPZNLJVU[YHPUKPJLLYKIPQV]LYNL]VLSPNOLPK]VVYKL^LYRaHTL stof of voor één van de O\SWZ[VMMLUIPQV]LYNL]VLSPNOLPK]VVY*OPULZLOHTZ[LYV]HYP\T*/6JLSWYVK\J[LUVMHUKLYLYLJVTIPUHU[O\THUL VMNLO\THUPZLLYKLHU[PSPJOHTLULUIPQa^HUNLYZJOHWWerkingsmechanisme: IL]HJPa\THIIPUK[HHUKL]HZJ\SHPYLLUKV[OLSPHSLNYVLPMHJ[VY =,.- KL ILSHUNYPQRZ[L MHJ[VY ]VVY ]HZJ\SVNLULZL LU HUNPVNLULZL LU YLT[ KHHYKVVY KL IPUKPUN ]HU=,.- HHU aPQU YLJLW[VYLU -S[ =,.-9LU2+9=,.-9VWOL[VWWLY]SHR]HUKLLUKV[OLLSJLSSLU5L\[YHSPZLYPUN]HUKLIPVSVNPZJOLHJ[P]P[LP[]HU=,.-]LYa^HR[KL ]HZJ\SHYPZH[PL]HU[\TVYLUUVYTHSPZLLY[KLHJO[LYNLISL]LU[\TVY]HZJ\SH[\\YLUYLT[KL]VYTPUN]HUUPL\^L[\TVY]HZJ\SH[\\YLUKHHYTLL de tumorgroei. Dosering en wijze van toediening:KLHHUIL]VSLUKVZLYPUN]VVYKLILOHUKLSPUN]HUNLTL[HZ[HZLLYKJVSVUVMYLJ[\TJHYJPUVVTT*9*[VLNLKPLUKHSZPU[YH]LUL\aLPUM\ZPLPZTNRNVMTNRNSPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLUVMTNRNVMTNRN SPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLU+LHHUIL]VSLUKVZLYPUN]VVYKLILOHUKLSPUN]HUNLTL[HZ[HZLLYKLIVYZ[RHURLYT)*PZTNRN SPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLUVMTNRNSPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLU[VLNLKPLUKHSZPU[YH]LUL\aLPUM\ZPL)PQUPL[ RSLPUJLSSPNLSVUNRHURLY5:*3*^VYK[(]HZ[PUUHHZ[WSH[PU\TIL]H[[LUKLJOLTV[OLYHWPL[VLNLKPLUK[V[ILOHUKLSPUNZR\YLUNL]VSNKVVY (]HZ[PUTVUV[OLYHWPL[V[aPLR[LWYVNYLZZPL+LHHUIL]VSLUKVZLYPUNPZTNRNVMTNRNSPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLU[VLNLKPLUKHSZPU[YH]LUL\aLPUM\ZPL+LHHUIL]VSLUKVZLYPUN]VVYKLILOHUKLSPUN]HUNL]VYKLYKLLUVMNLTL[HZ[HZLLYKLUPLYJLSRHURLYT9**PZ TNRNSPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLU[VLNLKPLUKHSZPU[YH]LUL\aLPUM\ZPL)PQLWP[OLSPHHSV]HYP\T[\IHVMWYPTHPYWLYP[VULHHS JHYJPUVVT^VYK[(]HZ[PUUHHZ[JHYIVWSH[PULLUWHJSP[H_LS[VLNLKPLUK[V[ILOHUKLSPUNZR\YLUNL]VSNKKVVY]VVY[NLaL[NLIY\PR]HU(]HZ[PU HSZ TVUV[OLYHWPL [V[KH[ aPLR[LWYVNYLZZPL VW[YLLK[ }M NLK\YLUKL TH_PTHHS THHUKLU }M [V[KH[ VUHJJLW[HILSL [V_PJP[LP[ aPJO ]VVYKVL[ HMOHURLSPQR]HU^H[HSZLLYZ[LVW[YLLK[+LHHUIL]VSLUKVZLYPUNPZTNRNSPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLU[VLNLKPLUKHSZ PU[YH]LUL\aL PUM\ZPL )PQ ILOHUKLSPUN ]HU [LY\NNLRLLYKL LWP[OLSPHHS V]HYP\T [\IH VM WYPTHPY WLYP[VULHHS JHYJPUVVT ^VYK[(]HZ[PU PU JVTIPUH[PLTL[JHYIVWSH[PULLUNLTJP[HIPUL[VLNLKPLUKNLK\YLUKLR\YLULU[V[R\YLUNL]VSNKKVVY]VVY[NLaL[NLIY\PR]HU(]HZ[PU als mono[OLYHWPL[V[aPLR[LWYVNYLZZPL+LHHUIL]VSLUKVZLYPUNPZTNRNSPJOHHTZNL^PJO[LLUTHHSWLY^LRLU[VLNLKPLUKHSZPU[YH]Lneuze PUM\ZPL+LHHU]HUNZKVZPZTVL[NLK\YLUKL TPU\[LU^VYKLU[VLNLKPLUK]PHPU[YH]LUL\aLPUM\ZPL>HUULLYKLLLYZ[LPUM\ZPLNVLK ^VYK[]LYKYHNLURHUKL[^LLKLPUM\ZPLNLK\YLUKLTPU\[LU^VYKLU[VLNLKPLUK>HUULLYKLTPU\[LUPUM\ZPLNVLK^VYK[]LYKYHNLU R\UULUHSSLKHHYVW]VSNLUKLPUM\ZPLZNLK\YLUKLTPU\[LU^VYKLU[VLNLKPLUK/L[^VYK[HHUIL]VSLUKLILOHUKLSPUNvoort te zetten totdat progressie van de onderliggende ziekte of onacceptabele toxiciteit optreedt. Waarschuwingen:WH[PwU[LUOLIILUTVNLSPQRLLU]LYOVVNKYPZPJV VWOL[VU[Z[HHU]HUTHHNKHYTLUNHSISHHZWLYMVYH[PLZ^HUULLYaPQILOHUKLSK^VYKLUTL[(]HZ[PU,LUVU[Z[LRPUNPUKLI\PROVS[LRHULLU YPZPJVMHJ[VYaPQU]VVYTHHNKHYTWLYMVYH[PLZIPQWH[PwU[LUTL[T*9*]VVYaPJO[PNOLPKPZNLIVKLU^HUULLYKLaLWH[PwU[LU^VYKLUILOHUKLSK 7H[PwU[LUKPLILOHUKLSK^VYKLUTL[(]HZ[PUR\UULULLU]LYOVVNKYPZPJVOLIILUVWOL[VU[^PRRLSLU]HUÄZ[LSZ(]HZ[PURHUOL[WYVJLZ]HU ^VUKNLULaPUNUHKLSPNIL{U]SVLKLU)LOHUKLSPUNKPLU[UPL[NLZ[HY[[L^VYKLUIPUULU[LUTPUZ[LKHNLUUHLLUPUNYPQWLUKLVWLYH[PLVM ]VVYKH[KLVWLYH[PL^VUKNLOLLSNLULaLUPZ5LJYV[PZLYLUKLMHZJPP[PZ^HHYVUKLYMH[HSLNL]HSSLUPZaLSKLUNLTLSKLUPZTLLZ[HSZLJ\UKHPY HHUJVTWSPJH[PLZIPQ^VUKNLULaPUNTHHNKHYTWLYMVYH[PLVM]VYTPUN]HUÄZ[LSZ,LU]LYOVVNKLPUJPKLU[PL]HUO`WLY[LUZPLPZ^HHYNLUVTLU IPQTL[(]HZ[PUILOHUKLSKLWH[PwU[LU0UaLSKaHTLNL]HSSLUPZIPQ(]HZ[PUWH[PwU[LUTLSKPUNNLTHHR[]HUOL[VU[^PRRLSLU]HUZ`TW[VTLUKPL V]LYLLURVTLUTL[OL[WVZ[LYPL\YYL]LYZPILSLUJLMHSVWH[OPLZÙKYVVT79,:7H[PwU[LUTL[O`WLY[LUZPLPUKLHUHTULZLR\UULULLU]LYOVVNKLRHUZOLIILUVWOL[VU[^PRRLSLU]HUWYV[L{U\YPL^HUULLYaLILOHUKLSK^VYKLUTL[(]HZ[PU0URSPUPZJOLZ[\KPLZ^HZKLPUJPKLU[PL ]HUHY[LYPwSL[YVTIVLTIVSPZJOLYLHJ[PLZOVNLYIPQWH[PwU[LUKPL(]HZ[PURYLNLUPUJVTIPUH[PLTL[JOLTV[OLYHWPLKHUIPQKLNLULUKPLHSSLLU JOLTV[OLYHWPL RYLNLU 7H[PwU[LU R\UULU [PQKLUZ ILOHUKLSPUN TL[(]HZ[PU YPZPJV SVWLU VW VU[^PRRLSPUN ]HU ]LUL\aL [YVTIVLTIVSPZJOL YLHJ[PLZ^HHYVUKLYW\STVUHPYLLTIVSPL7H[PwU[LUKPLILOHUKLSK^VYKLUTL[(]HZ[PUOLIILULLU]LYOVVNKYPZPJVVWISVLKPUNLU]VVYHSVW [\TVYNLHZZVJPLLYKLISVLKPUNLU7H[PwU[LUTL[5:*3*KPLILOHUKLSK^VYKLUTL[(]HZ[PUOLIILUTVNLSPQRYPZPJVVWLYUZ[PNLLUPULURLSL NL]HSSLUMH[HSLW\STVUHPYLISVLKPUNLUOLTVW[`ZL9LHJ[PLZKPLZHTLUOHUNLUTL[JVUNLZ[PLMOHY[MHSLU*/-^LYKLU[PQKLUZRSPUPZJOL onderaVLRLUNLTLSK,LU[VLUHTLPUOL[HHU[HS]VVY]HSSLU]HULYUZ[PNLUL\[YVWLUPLMLIYPLSLUL\[YVWLUPLVMPUMLJ[PLTL[LYUZ[PNLUL\[YVWLUPLaPQU ^HHYNLUVTLUIPQWH[PwU[LUKPLILOHUKLSKaPQUTL[LURLSLT`LSV[V_PZJOLJOLTV[OLYHWPLR\YLUPUJVTIPUH[PLmet Avastin in vergelijking met JOLTV[OLYHWPLHSSLLU+P[^LYK]VVYUHTLSPQRNLaPLUPUJVTIPUH[PLTL[WSH[PU\TVM[H_HULUIL]H[[LUKL[OLYHWPLwUIPQKLILOHUKLSPUN]HU 5:*3*LUNLTL[HZ[HZLLYKLIVYZ[RHURLY7H[PwU[LUR\UULULLU]LYOVVNKYPZPJVOLIILUVWOL[VW[YLKLU]HUPUM\ZPLV]LYNL]VLSPNOLPKZYLHJ[PLZ.L]HSSLU]HUVZ[LVULJYVZL]HUKLRHHRaPQUNLTLSK)PQKLTLLYKLYOLPK]HUKLaLNL]HSSLUIL[YVMOL[WH[PwU[LUKPL]VVYHMNHHUKVM NLSPQR[PQKPN^HYLUILOHUKLSKTL[PU[YH]LUL\aLIPZMVZMVUH[LU(]HZ[PUPZUPL[NLMVYT\SLLYK]VVYPU[YH]P[YLHHSNLIY\PR,YUZ[PNLVJ\SHPYLIPQ^LYRPUNLULUZ`Z[LTPZJOLIPQ^LYRPUNLUaPQUNLTLSKUHUPL[NVLKNLRL\YKPU[YH]P[YLHHSNLIY\PR]HU(]HZ[PU(]HZ[PURHUKL]Y\JO[IHHYOLPK]HU KL]YV\^]LYZ[VYLUV]HYP\TMHSLU Bijwerkingen: de meest LYUZ[PNLIPQ^LYRPUNLUaPQUTHHNKHYTWLYMVYH[PLZISVLKPUNLU^HHYVUKLYW\STVUHPYLISVLKPUNLUOLTVW[`ZLKPL]HRLY]VVYRVTLUIPQWH[PwU[LUTL[5:*3*LUHY[LYPwSL[YVTIVLTIVSPL+LTLLZ[MYLX\LU[^HHYNLUVTLUIPQ^LYRPUNLUPURSPUPZJOLVUKLYaVLRLUIPQWH[PwU[LUKPL(]HZ[PURYLNLUaPQUO`WLY[LUZPL]LYTVLPKOLPKVMHZ[OLUPLKPHYYLLLUI\PRWPQU (UKLYLaLLY]HHR]VVYRVTLUKLIPQ^LYRPUNLUaPQUMLIYPLSLUL\[YVWLUPLSL\RVWLUPL[YVTIVJ`[VWLUPLUL\[YVWLUPLV]HYP\TMHSLUHUVYL_PLWLYPMLYLZLUZVYPZJOLUL\YVWH[OPLK`ZNL\ZPLOVVMKWPQUZWYHHRZ[VVYUPZVVNHHUKVLUPUN[VLNLUVTLU[YHULU]SVLKK`ZWUVLLWPZ[H_PZYPUP[PZTPZZLSPQROLPKIYHRLUVIZ[PWH[PLZ[VTH[P[PZYLJ[HSLISVLKPUNL_MVSH[PL]LKLYTH[P[PZKYVNLO\PKO\PK]LYRSL\YPUNHY[YHSNPL WYV[L{U\YPLW`YL_PLpijn en slijmvliesontsteking.(ÅL]LYZ[H[\Z!<9)LaVLRVUaL^LIZP[L ^^^YVJOLUS]VVYKL\P[NLIYLPKLLUTLLZ[YLJLU[LWYVK\J[PUMVYTH[PL)LYVLWZILVLMLUHYLU PUKLNLaVUKOLPKZaVYN^VYK[]LYaVJO[HSSL]LYTVLKLSPQRLIPQ^LYRPUNLU[LTLSKLU5LLT]VVY OL[TLSKLU]HUIPQ^LYRPUNLULUVM]VVYTLKPZJOLPUMVYTH[PLJVU[HJ[VWTL[9VJOL5LKLYSHUK)=7VZ[I\Z((>VLYKLU=VVY9VJOL6UJVSVN`ZLY]PJLZaPL ^^^YVJOLVUJVSVNÙS Datum: ]

Verkorte productinformatie Eliquis 2,5 en 5 mg filmomhulde tabletten. W Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Samenstelling: elke filmomhulde tablet bevat 2,5 mg of 5 mg apixaban. Farmacotherapeutische categorie: Direct factor Xa inhibitors ATCcode: B01AF02. Indicaties 2,5 mg: Preventie van veneuze trombo-embolische voorvallen (VTE) bij volwassen patiënten die een electieve heup- of knievervangingsoperatie hebben ondergaan. Indicaties 2,5 en 5 mg: Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF), met een of meer risicofactoren, zoals een eerdere beroerte of transiënte ischemische aanval (TIA); leeftijd ≥ 75 jaar; hypertensie; diabetes mellitus; symptomatisch hartfalen (NYHA klasse ≥ II). Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE) en preventie van herhaalde DVT en PE bij volwassenen (zie rubriek 4.4 voor hemodynamisch instabiele PE patiënten). Dosering en toediening Preventie van VTE (VTEp): electieve heup- of knievervangingsoperatie: De aanbevolen dosis Eliquis is tweemaal daags 2,5 mg, oraal in te nemen. De aanvangsdosis dient 12 tot 24 uur na de operatie te worden ingenomen. Artsen kunnen de mogelijke voordelen van eerdere antistolling voor VTE profylaxe en het postoperatieve bloedingsrisico in overweging nemen bij het besluit inzake toediening binnen dit tijdsinterval. De aanbevolen duur van de behandeling is 32 tot 38 dagen bij heupvervanging en 10 tot 14 dagen bij knievervanging. Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF): De aanbevolen dosis van Eliquis is tweemaal daags 5 mg oraal. Bij patiënten met nvAF en minstens twee van de volgende eigenschappen: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l) is de aanbevolen dosis van Eliquis tweemaal daags 2,5 mg oraal. Behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt): De aanbevolen dosis van Eliquis voor de behandeling van acute DVT en behandeling van PE is tweemaal daags 10 mg oraal genomen gedurende de eerste 7 dagen, gevolgd door tweemaal daags 5 mg oraal genomen. Zoals volgens de beschikbare medische richtlijnen dient een korte behandelduur (minstens 3 maanden) gebaseerd te zijn op transciënte risicofactoren (bijvoorbeeld operatie, trauma, immobilisatie). De aanbevolen dosis van Eliquis voor de preventie van herhaalde DVT en PE is tweemaal daags 2,5 mg oraal genomen. Als preventie van herhaalde DVT is geïndiceerd, dient met tweemaal daags 2,5 mg te worden gestart na het afronden van de 6 maanden behandeling met Eliquis 5 mg tweemaal daags of met een andere anticoagulans, zoals hieronder weergegeven: - Behandeling van DVT of PE: doseringsschema 10 mg tweemaal daags gedurende de eerste 7 dagen (maximale dagelijkse dosering 20 mg) gevolgd door 5 mg tweemaal daags; - Preventie van herhaalde DVT en/ of PE na afronden van 6 maanden behandeling van DVT of PE: doseringsschema 2,5 mg tweemaal daags (maximale dagelijkse dosering 5 mg). De duur van de totale behandeling dient per individu te worden bepaald na zorgvuldig afwegen van het behandelvoordeel tegen het risico op bloedingen. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. Klinisch significante actieve bloedingen. Leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Laesie of aandoening met een verhoogd risico op ernstige bloedingen zoals huidige of recente gastro-intestinale ulceratie, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen, recent letsel aan hersenen of ruggenmerg, recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen, recente intracraniale bloeding, aanwezigheid van of verdenking van oesofageale varices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma’s of ernstige vasculaire afwijkingen in de hersenen of in het ruggenmerg. Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen (ongefractioneerde heparine, laag moleculair gewicht heparine, heparinederivaten, orale antistollingsmiddelen), behalve in het specifieke geval van veranderen van anticoagulans of indien ongefractioneerde heparine bij een centraal veneuze of arteriële katheter. Patiënten met zeldzame erfelijke problemen met galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Waarschuwingen en voorzorgsmaatregelen: Eliquis-patiënten dienen nauwlettend te worden gecontroleerd op tekenen van bloedingen. Het wordt aangeraden het middel met voorzichtigheid te gebruiken bij aandoeningen met een verhoogd risico op bloeding. Toediening dient te worden stopgezet als ernstige bloeding optreedt. Het gelijktijdig gebruik van Eliquis met plaatjesaggregatieremmers verhoogt het risico op bloedingen. Voorzichtigheid moet worden betracht als patiënten gelijktijdig behandeld worden met NSAID’s, waaronder acetylsalicylzuur. De veiligheid en werkzaamheid van Eliquis zijn niet onderzocht bij patiënten met een prothetische hartklep, met of zonder atriumfibrilleren. Het gebruik van Eliquis wordt daarom niet aanbevolen onder deze omstandigheden. Behandeling met Eliquis dient minstens 48 uur gestaakt te worden voorafgaand aan een electieve operatie of invasieve procedures met een matig of hoog bloedingsrisico en 24 uur in het geval van een laag bloedingsrisico. Behandeling met apixaban dient zo snel mogelijk opnieuw te worden gestart na de invasieve procedure of operatieve interventie (zodra de klinische situatie dit toestaat en adequate hemostase bereikt is). Wanneer neuraxiale anesthesie of spinale/epidurale punctie wordt toegepast, lopen patiënten die ter preventie van trombo-embolische complicaties met antitrombotica worden behandeld, het risico op een epiduraal of spinaal hematoom dat kan resulteren in langdurige of permanente paralyse. Eliquis wordt niet aanbevolen als een alternatief voor ongefractioneerde heparines bij patiënten met pulmonaire embolie die hemodynamisch instabiel zijn of die trombolyse of pulmonale embolectomie ondergaan, omdat de veiligheid en werkzaamheid van apixaban niet zijn vastgesteld in deze klinische situaties. De werkzaamheid en veiligheid van apixaban in de behandeling van DVT, behandeling van PE en de preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt) bij patiënten met actieve kanker zijn niet vastgesteld. Beperkte klinische gegevens bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15 –29 ml/min) toont aan dat apixabanplasmaconcentraties zijn verhoogd bij deze patiënten en dit kan leiden tot een verhoogd bloedingsrisico. Voor de preventie van VTE bij electieve knie- of heupvervangingsoperatie (VTEp), voor de behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt), dient apixaban met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min) (zie rubriek 4.2 en 5.2). Voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met NVAF dienen patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-29 ml/min) en patiënten met serumcreatinine ≥ 1.5 mg/dl (133 micromol/l), in combinatie met een leeftijd ≥ 80 jaar of een lichaamsgewicht ≤ 60 kg, ook de lagere dosis apixaban 2,5 mg tweemaal daags te krijgen (zie rubriek 4.2). Omdat er geen klinische ervaring is bij patiënten met een creatinineklaring < 15 ml/min of bij patiënten die dialyse ondergaan, wordt apixaban niet aangeraden bij deze patiënten (zie rubrieken 4.2 en 5.2). Een laag lichaamsgewicht (< 60 kg) kan het risico op bloedingen doen toenemen. Eliquis is gecontra-indiceerd bij patiënten met leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico. Het middel wordt niet aangeraden bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Het dient met voorzichtigheid te worden gebruikt bij patiënten met lichte of matige leverinsufficiëntie (Child Pugh A of B) en bij patiënten met verhoogde leverenzymen ALAT/ ASAT >2 x ULN of totaal bilirubine ≥1,5 x ULN. Voordat de behandeling met Eliquis wordt gestart, dient een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Bij patiënten die gelijktijdige systemische behandeling met sterke inductoren van zowel CYP3A4 als P-gp krijgen, zijn de volgende aanbevelingen van toepassing: - voor de preventie van VTE bij electieve heup of knievervangingsoperatie, voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met NVAF en voor de preventie van herhaalde DVT en PE dient apixaban met voorzichtigheid te worden gebruikt; - voor de behandeling van DVT en PE dient apixaban niet te worden gebruikt omdat de werkzaamheid verminderd kan zijn. Apixaban wordt niet aangeraden tijdens zwangerschap of borstvoeding. Bijwerkingen: Vaak voorkomende bijwerkingen waren bloedingen, contusie, epistaxis en hematoom (zie tabel 2 van de SPC voor het bijwerkingenprofiel en frequenties per indicatie). Het gebruik van Eliquis kan gepaard gaan met een verhoogd risico op occulte of met het blote oog zichtbare bloedingen vanuit een weefsel of orgaan, wat kan resulteren in posthemorragische anemie. Afleverstatus: U.R. Vergoeding en prijzen: Volledig vergoed; preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-valvulair atriumfibrilleren (nvAF en preventie van VTE (VTEp): electieve heup- of knievervangingsoperatie. Vergoeding in aanvraag: Behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt). Voor volledige productinformatie, zie geregistreerde Samenvatting van de Productkenmerken (SPC) op www.b-ms.nl. Bristol-Myers Squibb B.V., Orteliuslaan 1000, 3528 BD Utrecht, juli 2014. AF = atriumfibrilleren DVT = diepe veneuze trombose PE = pulmonale embolie Referenties: 1. Samenvatting van de productkenmerken van Eliquis® (apixaban). Juli 2014. Te raadplegen op http: //www.ema.europa.eu. 2. Granger CB et al. N Engl J Med 2011; 365: 981–992. Aanmaakdatum: juli 2014 Jobcode: EUAPI724 www.eliquis.nl

Prod. jan 2015 Exp. jan 2016 NL/UCV/0001/15a

Verkorte Productinformatie Anoro®

Verkorte Productinformatie Relvar Ellipta®

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

VERKORTE SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

Abstral 100 microgram, 200 microgram, 300 microgram, 400 microgram, 600 microgram, 800 microgram, tabletten voor sublinguaal gebruik. Samenstelling: Elke tablet voor sublinguaal gebruik bevat resp. 100, 200, 300, 400, 600 of 800 microgram fentanyl (als citraat). Indicaties: Beheersing van doorbraakpijn bij volwassen patiënten die al een behandeling met opioïden voor chronische kankerpijn ontvangen. Dosering: Abstral mag alleen toegediend worden aan opioïd-tolerante patiënten (d.w.z. gebruik van >60 mg orale morfine/dag, >25 mcg transdermale fentanyl/uur, >30 mg oxycodon/dag, >8 mg orale hydromorfon/dag of een equi-analgetische dosis van een ander opioïd gedurende > week). Abstral direct onder de tong op het diepste deel toedienen en volledig laten oplossen zonder kauwen of zuigen. Abstral mag niet ingeslikt worden. Aanvangsdosis 100 mcg, opwaarts titreren indien nodig. Tijdens het titratie proces moet er door een zorgverlener nauwlettend toezicht worden gehouden op de patiënten. Zodra een geschikte dosis is vastgesteld, dienen de patiënten op deze dosis te blijven en moet het gebruik worden beperkt tot maximaal 4 episodes/dag, maximaal 800 mcg/episode, en dienen patiënten minstens 2 uur te wachten voordat een volgende episode van doorbraakpijn behandeld kan worden met Abstral. Ouderen en patiënten met nier -en leverinsufficiëntie: er dient met speciale zorg geobserveerd te worden voor tekenen van fentanyltoxiciteit. Kinderen en adolescenten: mag niet worden gebruikt bij patiënten jonger dan 18 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor een van de bestanddelen; patiënten zonder opioïdenonderhoudstherapie vanwege een verhoogd risico op ademhalingsdepressie; ernstige ademhalingsdepressie of ernstige obstructieve longaandoeningen; behandeling van acute pijn anders dan doorbraakpijn.. Waarschuwingen en voorzorgen: Instrueer patiënten en hun verzorgers dat alle tabletten buiten bereik en uit het zicht van kinderen bewaard moeten worden. Patiënten en hun verzorgers moeten zich volledig bewust zijn van het belang om Abstral correct in te nemen, en wat te doen bij symptomen van een overdosis. Voor aanvang van behandeling met Abstral, moet de behandeling van de patiënt met langwerkend opioïd voor het beheersen van hun aanhoudende pijn zijn gestabiliseerd. Bij herhaaldelijke toediening kan tolerantie en fysische en/of psychologische gewenning optreden. Er bestaat risico op klinisch significante ademhalingsdepressie. Bijzondere voorzichtigheid is geboden tijdens de dosistitratie van Abstral bij patiënten met COPD of andere aandoeningen die kunnen leiden tot ademhalingsdepressie. Uiterste voorzichtigheid is geboden bij het toedienen van Abstral aan patiënten die bijzonder gevoelig kunnen zijn voor de intracraniale effecten van hypercapnie. Bij patiënten met hoofdletsels kan het klinische verloop gemaskeerd zijn door het gebruik van opioïden. Voorzichtigheid is geboden bij gebruik van Abstral bij patiënten met (eerder opgetreden of bestaande) bradyaritmie, hypovolemie, hypotensie, wonden in de mond en met mucositis. Op oudere, cachectische, of verzwakte patiënten dient zorgvuldig toezicht te worden gehouden. Abstral moet met voorzichtigheid worden toegediend aan patiënten met leverof nierfunctiestoornissen, in het bijzonder tijdens de titratiefase. Mogelijke ontwenningsverschijnselen zijn angst, tremor, zweten, bleekheid, misselijkheid en overgeven. Voorzichtigheid is geboden wanneer Abstral gelijktijdig wordt toegediend met geneesmiddelen die de serotonerge neurotransmittersystemen beïnvloeden (zoals SSRI’s, SNRI’s en MAO remmers) vanwege het risico op optreden van een serotoninesyndroom. Indien serotoninesyndroom wordt vermoed, dient behandeling met Abstral te worden gestaakt. Interacties: Fentanyl wordt gemetaboliseerd door CYP3A4. Voorzichtigheid is geboden wanneer Abstral gelijktijdig wordt toegediend met CYP3A4-remmers zoals macrolide antibiotica, azol-antimycotica, proteaseremmers of grapefruitsap. Gelijktijdig gebruik van andere CZS-depressiva, zoals andere morfine derivaten, algemene anesthetica, spierrelaxantia, sedatieve antidepressiva, sedatieve H1-antihistaminica, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, antipsychotica, clonidine en verwante stoffen kunnen verhoogde CZS-onderdrukkende effecten produceren. Er kan ademhalingsdepressie, hypotensie en sedatie optreden. Gelijktijdig gebruik van alcohol of partiële opioïd-agonisten/-antagonisten (bijv. buprenorfine, pentazocine) wordt niet aanbevolen. Het gebruik bij patiënten die in de voorgaande 14 dagen MAO-remmers hebben gebruikt, wordt afgeraden. Gelijktijdige toediening van fentanyl en een serotonerg middel, zoals een SSRI, een SNRI of een MAO remmer kan het risico van serotoninesyndroom verhogen. Bijwerkingen: Er kunnen typische opioïde bijwerkingen worden verwacht. De meest ernstige bijwerkingen zijn respiratoire depressie, hypotensie en shock. Bijwerkingen die het vaakst met Abstral werden waargenomen, zijn onder meer typische opioïd-gerelateerde bijwerkingen, zoals misselijkheid, constipatie, slaperigheid en hoofdpijn. Zie de Samenvatting van de Productkenmerken voor meer informatie over deze en andere bijwerkingen. Afleveringsstatus: UR Vergoeding en prijzen: Abstral wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Datum: 04-04-2014 Registratienummers: RVG 108843/4/5/6/7/8 Registratiehouder: ProStrakan Ltd, Galabank Business Park, Galashiels, TD1 1QH, Verenigd Koninkrijk. De volledige productinformatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar bij ProStrakan Pharma B.V., tel. 0900-1231236

SANCUSO 3,1 mg/24 uur pleister voor transdermaal gebruik. Samenstelling: Elke pleister voor transdermaal gebruik van 52 cm2 bevat 34,3 mg granisetron en geeft 3,1 mg granisetron per 24 uur af. Indicatie: Ter voorkoming van misselijkheid en braken bij volwassenen in verband met matig of hoog emetogene chemotherapie, voor een geplande duur van 3 tot 5 opeenvolgende dagen, waar orale toediening van anti-emetica gecompliceerd is door factoren die het slikken bemoeilijken. Dosering: Breng 24 tot 48 uur vóór chemotherapie, waar van toepassing, een enkele pleister voor transdermaal gebruik aan op een schone, droge gave gezonde huid aan de buitenkant van de bovenarm, of eventueel op de buik. De pleister dient minimaal 24 uur na voltooiing van de chemotherapie te worden verwijderd. Afhankelijk van de duur van de chemotherapie kan de transdermale pleister gedurende maximaal 7 dagen worden gedragen. Er zijn geen dosisaanpassingen nodig voor ouderen of patiënten met een nier- of leverfunctiestoornis. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel, voor andere 5-HT3-receptorantagonisten of voor één van de hulpstoffen. Waarschuwingen en voorzorgen: Reacties op de aanbrengplaats: In klinische trials werden reacties op de aanbrengplaats gemeld die over het algemeen mild waren en niet tot stoppen met het gebruik leidden. Bij het optreden van ernstige reacties of een gegeneraliseerde huidreactie moet de transdermale pleister worden verwijderd. Maagdarmstelselaandoeningen: Daar granisetron de motiliteit van de dunne darm kan verminderen, dienen patiënten met tekenen van sub-acute intestinale obstructie na toediening ervan te worden gemonitord. Hartaandoeningen: 5-HT3-receptorantagonisten, zoals granisetron, kunnen in verband worden gebracht met aritmieën of ECG-afwijkingen. Dit kan mogelijk klinische significantie hebben bij patiënten met reeds bestaande aritmieën of hartgeleidingsstoornissen of patiënten die worden behandeld met antiaritmica of bètablokkers. Blootstelling aan zonlicht: Granisetron kan worden beïnvloed door direct natuurlijk of kunstmatig zonlicht. Men dient patiënten te adviseren de plek voor het aanbrengen van de transdermale pleister te bedekken, bijv. met kleding, wanneer er tijdens de gehele periode waarin de pleister wordt gedragen en gedurende 10 dagen na verwijdering ervan een risico bestaat van blootstelling aan zonlicht. Douchen of wassen: Men kan men zich gewoon blijven wassen of douchen tijdens het dragen van Sancuso. Activiteiten zoals zwemmen, inspannend sporten of het gebruik van een sauna dienen te worden vermeden. Externe warmte: Externe warmte (bijvoorbeeld warmwater kruiken of warmtepads) dient te worden vermeden op de plek van de transdermale pleister. Serotoninesyndroom: Er zijn meldingen van het serotoninesyndroom geweest bij het gebruik van 5-HT3-antagonisten, meestal in combinatie met andere serotonerge geneesmiddelen (waaronder SSRI’s en SNRI’s). Het is raadzaam patiënten zorgvuldig te controleren op mogelijke symptomen van het serotoninesyndroom. Bijwerkingen: De meest gerapporteerde bijwerking bij klinische onderzoeken was constipatie, die optrad bij ongeveer 8,7% van de patiënten. De meeste gemelde bijwerkingen waren mild tot matig van ernst. De bijwerkingen uit klinische onderzoeken en spontane rapporten met Sancuso zijn: Vaak (* 1/100, < 1/10): constipatie. Soms (* 1/1.000, < 1/100): verminderde eetlust, hoofdpijn, vertigo, rood aanlopen, droge mond, misselijkheid, braakneiging, alanine-aminotransferase verhoogd, aspartaataminotransferase verhoogd, gamma-glutamyltransferase verhoogd, irritatie op de aanbrengplek, artralgie, gegeneraliseerd oedeem. Zelden (* 1/10.000, < 1/1.000): dystonie, dyskinesie. Frequentie niet bekend: reacties op de aanbrengplek (pijn, pruritis, erytheem, uitslag, irritatie). Klasse-effecten voor granisetron bij andere formuleringen (oraal en intraveneus) omvatten de volgende: overgevoeligheidsreacties (bijv. anafylaxie, urticaria), slapeloosheid, extrapiramidale reacties, somnolentie, duizeligheid, QT-verlenging, diarree, huiduitslag en asthenie. Afleveringsstatus: UR Vergoeding en prijzen: Sancuso wordt volledig vergoed binnen het GVS. Voor prijzen wordt verwezen naar de Z-index taxe. Datum: 14-05-2014 Registratienummer: EU/1/12/766/001 Registratiehouder: Prostrakan Ltd, Galabank Business Park, Galashiels, TD1 1QH, Verenigd Koninkrijk. De volledige productinformatie (SmPC) is op aanvraag verkrijgbaar bij Prostrakan Pharma B.V., tel. 0900-1231236.

Ultibro Breezhaler 85 microgram/43 microgram inhalatiepoeder in harde capsules. ▼ Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb, website www.lareb.nl. Samenstelling: inhalatiepoeder in harde capsules met 143 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 110 microgram indacaterol en 63 glycopyrroniumbromide, gelijk aan 50 microgram glycopyrronium. Elke afgeleverde dosis bevat 110 microgram indacaterolmaleaat, gelijk aan 85 microgram indacaterol en 54 microgram glycopyrroniumbromide, gelijk aan 43 microgram glycopyrronium. Indicatie: Ultibro Breezhaler is geïndiceerd als onderhoudstherapie voor bronchodilatatie om symptomen te verlichten bij volwassen patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD). Dosering en wijze van toediening: de aanbevolen dosis is inhalatie van de inhoud van één capsule eenmaal daags met behulp van de Ultibro Breezhaler inhalator, elke dag op hetzelfde tijdstip te gebruiken. Geen dosisaanpassing nodig bij ouderen, licht tot matig gestoorde nierfunctie en licht tot matig gestoorde leverfunctie. Geen gegevens beschikbaar bij ernstige leverfunctiestoornissen, voorzichtigheid is daarom geboden bij deze patiënten. Er is geen relevante toepassing bij pediatrische patiënten (tot 18 jaar). Contra-indicaties: overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of hulpstof(fen). Waarschuwingen/voorzorgsmaatregelen: Ultibro Breezhaler mag niet gelijktijdig gebruikt worden met andere langwerkende bèta-adrenerge agonisten of langwerkende muscarine antagonisten. Het mag niet worden gebruikt voor astma en is niet voor acuut gebruik (als noodmedicatie). Bij verschijnselen van allergische reacties moet behandeling onmiddellijk worden gestaakt. Paradoxale bronchospasmen zijn waargenomen met andere inhalatietherapieën en kunnen levensbedreigend zijn. Als deze optreden moet het gebruik van Ultibro Breezhaler onmiddellijk worden gestaakt. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met nauwekamerhoekglaucoom. Patiënten moeten hierover geïnformeerd worden en bij klachten hiervan stoppen met het gebruik van Ultibro Breezhaler. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met urineretentie. Bij patiënten met een ernstig gestoorde nierfunctie (geschatte GFR lager dan 30 ml/min/1,73 m2), met inbegrip van patiënten met terminale nierziekte die dialyse vereisen, mag Ultibro Breezhaler alleen worden gebruikt als de verwachte voordelen opwegen tegen het mogelijke risico’s. Die patiënten moeten nauwgezet gecontroleerd worden op potentiële bijwerkingen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met cardiovasculaire aandoeningen. Als cardiovasculaire effecten optreden zoals toename in polsslag, verhoging van bloeddruk en/of andere symptomen, kan het nodig zijn behandeling stop te zetten. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met een bekende of vermoede verlenging van het QT-interval, bij patiënten die behandeld worden met geneesmiddelen die het QT-interval beïnvloeden, bij patiënten met instabiele ischemische hartziekte, falen van het linker ventrikel, voorgeschiedenis van myocardinfarct en aritmie. Bèta-2-adrenerge agonisten kunnen hypokaliëmie veroorzaken, meestal voorbijgaand. Geen klinisch relevante effecten van hypokaliëmie gemeld in klinische studies met Ultibro Breezhaler. Frequentere controle van plasmaglucosespiegel bij patiënten met diabetes wordt aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij patiënten met convulsieve aandoeningen of thyrotoxicose, of bij hen die ongewoon gevoelig reageren op bèta-2-adrenerge agonisten. Patiënten met zeldzame erfelijke aandoeningen als galactose-intolerantie, Lapp-lactasedeficiëntie of glucose-galactosemalabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken. Interacties: Gelijktijdig gebruik van bèta-adrenerge blokkers, anticholinergica en sympaticomimetische stoffen wordt niet aanbevolen. Voorzichtigheid is geboden bij gelijktijdige hypokaliëmische behandeling. CYP3A4- en PgP-remmers kunnen blootstelling aan indacaterol verhogen, de mate waarin geeft echter geen veiligheidsproblemen. Cimetidine en andere remmers van organische-kationentransport kunnen blootstelling aan glycopyrronium verhogen, klinische relevantie wordt gezien de grootteorde niet verwacht. Zwangerschap: indacaterol kan de bevalling remmen door een relaxerend effect op glad spierweefsel van de baarmoeder. Alleen gebruiken als het verwachte voordeel voor de patiënt opweegt tegen het mogelijke risico voor de foetus. Borstvoeding: alleen overwegen als het verwachte voordeel voor de vrouw groter is dan enig mogelijk risico voor het kind. Bijwerkingen: Zeer vaak: bovenste luchtweginfectie. Vaak: nasofaryngitis, urineweginfectie, sinusitis, rinitis, duizeligheid, hoofdpijn, hoest, orofaryngeale pijn waaronder irritatie van de keel, dyspepsie, tandcariës, gastro-enteritis, skeletspierpijn, pyrexie, thoracale pijn. Soms: overgevoeligheid, angio oedeem, diabetes mellitus en hyperglykemie, slapeloosheid, paresthesie, glaucoom, ischemische hartziekte, atriumfibrillatie, tachycardie, palpitaties, paradoxale bronchospasmen, bloedneus, droge mond, jeuk/ uitslag, spierspasme, myalgie, pijn in extremiteiten, blaasobstructie en urineretentie, perifeer oedeem, vermoeidheid. Afleverstatus: U.R. Verpakking en prijs: zie G-Standaard. Vergoeding: Volledig vergoed. Datering verkorte SmPC: januari 2015. De uitgebreide en meest recente productinformatie is te verkrijgen via telefoonnummer 026-3782111 of via www.novartis.nl. Referenties: 1. Wedzicha JA et al. Lancet Respir Med 2013;http://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS22132600(13) 70052-3/abstract. 2. Bateman ED et al. European Respiratory Journal 2013;http:// erj.ersjournals.com/content/ early/2013/05/30/09031936.00200212.full.pdf. 3. Mahler DA et al. Dual bronchodilation with QVA149 reduces patient-reported dyspnoea in COPD: the BLAZE study. Eur Respir J. 43(6):1599-609. doi: 10.1183/09031936.00124013. Epub 2013 Oct 31 (2014). 4. Vogelmeier CF et al. Lancet Respiratory Medicine 2013;1 (1): 51-60. 5. Global initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) guideline; update 2014. 6. Ultibro® Breezhaler®, samenvatting van de productkenmerken, meest recente versie www.novartis.nl. 7. Anoro Ellipta®, samenvatting van de productkenmerken, meest recente versie www.gsk.nl.

ProStrakan Pharma B.V. Bezoekadres: Kantoorgebouw Berkenhof, Herenweg 103A4, 2105 ME Heemstede Correspondentieadres: p/a Postbus 3462, 4800 DL Breda Tel: 0900-1231236, e-mail: [email protected]

HELP DIEREN IN NOOD,

OOK BIJ U IN DE BUURT HELP MEE OP UW

EIGEN MANIER!

w.dier.nu en 1. Ga naar ww wilt helpen! kies zelf hoe u 088 en word 0-7 2. Bel gratis 080 vaste donateur giro malige gift op 3. Stort uw een renLot 2329 t.n.v. Die op in Lot 4. Neem Dieren . uw testam ent 61 (werkdagen 57 5. Bel (030) 241 16.00 uur) als u 0 tussen 10.0 en wilt tie meer informa

Vele dieren leiden een buitengewoon beroerd bestaan; ook in Nederland. Ze worden opgesloten in veel te kleine hokken, ernstig mishandeld, of zonder pardon op straat gezet. Stichting DierenLot trekt zich het lot van deze dieren aan en wil hen graag helpen en vraagt daarbij om uw steun! Dan helpt u, samen met Stichting DierenLot, lokale en regionale dierenhulpverleners in Nederland.

www.dier.nu

SAN NL 201410001

ProStrakan Pharma B.V. Bezoekadres: Kantoorgebouw Berkenhof, Herenweg 103A4, 2105 ME Heemstede Correspondentieadres: p/a Postbus 3462, 4800 DL Breda Tel: 0900-1231236, e-mail: [email protected]

www.prostrakan.nl ABS NL 201410001

www.prostrakan.nl

WETENSCHAPSKALENDER DATUM

SCHOLING

TIJD

ZAAL

17.30-20.30

Zaal 3

17.30-18.30

Auditorium

17.00-22.00 12.15-13.15

Auditorium l ICT lokaa

12.15-13.30

Zaal 5

13-00-15.30 15.00-17.30

W09.026/W09.029

17.30-18.30

Auditorium

17.00-22.00

Auditorium

12.15-13.15

ICT lokaal

17.00-20.00

ICT lokaal

12.15-13.30

Zaal 5

S.000 – Symposium “No Nurses, no future”

15.30-20.00

Auditorium

S.000 – 4e Rood Wit Symposium O.003 – OCOO * vooraf aanmelden is niet nodig A.008 – Albert Event E.007 – EVS arts assistenten en stafleden *vooraf aanmelden is niet nodig W.007 – Wetenschapsdag

17.00-21.30

Audotorium

17.30-18.30

Auditorium

17.00-22.00

Auditorium

12.15-13.15

ICT lokaal

14.00-20.00

Auditorium

17.30-18.30

Auditorium

12.15-13.15

ICT lokaal

17.30-18.30

Auditorium

12.15-13.15

ICT lokaal

17.30-18.30

Auditorium

17.00-22.00

Auditorium

12.15-13.15

ICT lokaal

13-00-15.30 15.00-17.30

W09.026/W09.029

12.15-13.30

Zaal 5

16.30-20.00

Auditorium

APRIL 08-04-2015 14-04-2015 15-04-2015 16-04-2015 28-04-2015

W.002 – Wetenschappelijk schrijven in het Engels (6 bijeenkomsten) O.003 – OCOO Vakgroep oogheelkunde * vooraf aanmelden is niet nodig A.008 – Albert Event E.007 – EVS arts assistenten en stafleden *vooraf aanmelden is niet nodig W.008 – Wetenschapslunch * vooraf aanmelden is niet nodig

MEI 07-05-2015

12-05-2015 20-05-2015 21-05-2015 21-05-2015 26-05-2015 26-05-2015

F.008 Feedback voor A(N)IOS groep 1 F.008 Feedback voor A(N)IOS groep 2 * aanmelden via Leerdomein O.003 – OCOO Vakgroep Chirurgie * vooraf aanmelden is niet nodig A.008 – Albert Event E.007 – EVS arts assistenten en stafleden *vooraf aanmelden is niet nodig P.011 – Poster maken en presenteren * aanmelden via Leerdomein W.008 – Wetenschapslunch * vooraf aanmelden is niet nodig

JUNI 08-06-2015 09-06-2015 17-06-2015 18-06-2015 18-06-2015

JULI 14-07-2015 16-07-2015

O.003 – OCOO * vooraf aanmelden is niet nodig E.007 – EVS arts assistenten en stafleden *vooraf aanmelden is niet nodig

AUGUSTUS 11-08-2015 20-08-2015

O.003 – OCOO * vooraf aanmelden is niet nodig E.007 – EVS arts assistenten en stafleden *vooraf aanmelden is niet nodig

SEPTEMBER 08-09-2015 16-09-2015 17-09-2015 18-09-2015 22-09-2015 29-09-2015

O.003 – OCOO * vooraf aanmelden is niet nodig A.008 – Albert Event E.007 – EVS arts assistenten en stafleden *vooraf aanmelden is niet nodig F.008 Feedback voor A(N)IOS groep 1 F.008 Feedback voor A(N)IOS groep 2 * aanmelden via Leerdomein W.008 – Wetenschapslunch * vooraf aanmelden is niet nodig S.000 – Symposium PEG onderweg

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS

Recommend Documents