WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS

Project1_Opmaak 1 23-10-14 09:24 Pagina 1

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS JAARGANG 6 | NUMMER 2 | NOVEMBER 2014

NIET-INVASIEVE THUISBEADEMING BIJ COPD EEN ZWARTE NAVEL WETENSCHAPSDAG 2014 WEER EEN SUCCES

02


inhoud 8

13

Wetenschap in het ASz

Column

8 13 24 28 36 39 53 54

27 Elles Zock

Agnes Jonkheer Statisticus Sten Willemsen Evert van Velsen Stipendia Joke Bosch Maartje Sier Meinderd Crop Publicaties ASz

Verpleegkundig Onderzoek 18 Netty de Graaf en Christaan Theunisse

Onderzoeker aan het woord 11 Hanah Rier

4

11

53

Topklinisch ziekenhuis 34 Ronald Hemerik 48 Wetenschapsdag

Diagnose in beeld 44 Jasper Smalberg

Boekbespreking 26 Monica van de Ridder


02

COLOFON WASz is het wetenschappelijk tijdschrift van de Wetenschapscommissie van het Albert Schweitzer ziekenhuis, onderdeel van het Leerhuis. Het blad verschijnt twee keer per jaar. Hoofdredactie Sanne Slegers, AIOS Klinische Fysica Inge Geelen, ANIOS Interne Geneeskunde Marc Kock, Radioloog Fotografie Frederike Slieker Geeske Dijkman Redactionele begeleiding Math de Vaan, Delfgauw Creatie en realisatie Landes Uitgevers, Drachten Redactieadres Albert Schweitzer ziekenhuis afdeling Spoedeisende Hulp Postbus 444, 3300 AK Dordrecht, e-mail: [email protected]. De redactie behoudt zich het recht voor om brieven en aangeboden artikelen in te korten of niet te plaatsen.

GEACHTE LEZER Met trots presenteren wij u het tweede nummer van de zesde jaargang van het Wetenschappelijk tijdschrift van het Albert Schweitzer ziekenhuis, voor het tweede jaar op rij koploper in de AD-top 100! Trots zijn we zeker op alle auteurs en wetenschappers in het ASz, die ook ditmaal vol enthousiasme hun bijdrage aan deze editie hebben geleverd. Veel van deze collega’s hebben met dezelfde bevlogenheid de ontwikkelingen in hun onderzoek ook ten gehore gebracht in een mooie voordracht of posterpresentatie op de Wetenschapsdag van het ASz afgelopen juni. Een verslag van deze innoverende middag kunt u teruglezen in dit nummer. Speciale aandacht gaat hierbij uit naar de winnaar van de beste publicatie van 2013, Meindert Crop. In een kort interview vertelt hij hoe zijn artikel tot stand is gekomen. Een goede voorbereiding is het halve werk én het is kwaliteitsbevorderend. Dat vindt wetenschapscoördinator Joke Bosch over onderzoek doen. Ze bespreekt in dit nummer twaalf essentiële stappen bij het verrichten van goed wetenschappelijk mensgebonden onderzoek. Leerzaam voor startende onderzoekers, maar ook ervaren onderzoekers kunnen hier mogelijk hun voordeel mee doen. Verder geeft Sten Willemsen ons handvaten voor het bepalen van een steekproefgrootte bij wetenschappelijk onderzoek. En de fondsenwerver van het ASz - Ronald Hemerik - laat zien op welke manieren hij onderzoekers kan begeleiden bij het binnenhalen van financiering. Nieuw in dit nummer van WASz is, dat we alle onderzoekers die dit jaar een stipendium hebben ontvangen, aan u voorstellen. Ze lichten allemaal kort toe waar ze de financiële ondersteuning aan gaan besteden. Bekend is onze rubriek ‘Onderzoeker aan het woord’, waarin we u laten kennismaken met ‘de mens achter onze onderzoekers’. Wat drijft ze en hoe typeren ze zichzelf? Dit keer voelen we Hanah Rier stevig aan de tand. Maar we zijn er nog niet, deze editie biedt u nog meer ASz-onderzoek. Zo heeft Agnes Jonkheer in ons ziekenhuis de bereidwilligheid onderzocht om iemand belangeloos te helpen. Verder wordt verslag gedaan van het op dit moment testen van een nieuw zorgpad rond ileostoma’s en wordt ook het effect bestudeerd van niet invasieve thuisbeademing bij COPD-patiënten op kwaliteit van leven en aantal ziekenhuisopnames. Deze wetenschappelijke onderwerpen en nog tal van andere, vindt u op de volgende pagina’s. Maar als eerste stellen we u hierna voor aan Jurgen Riedl. Hij is de nieuwe voorzitter van de wetenschapscommissie en heeft in juni dit jaar het stokje overgenomen van Marc Kock. Al met al ligt er een gevarieerd nummer voor u. Namens de wetenschapscommissie wensen wij u veel leesplezier! De hoofdredactie Sanne Slegers, Inge Geelen, Marc Kock Bezoek ook de WASz-pagina op intranet voor eerdere edities en aanvullende informatie.

© 2014 Albert Schweitzer Ziekenhuis. Overname van artikelen uitsluitend na overleg met de redactie.

5


TOPKLINISCH ZIEKENHUIS

Onderzoek doen, meer dan een moetje! Als kersverse voorzitter van de wetenschapscommissie is het uiteraard mijn genoegen een voorwoord aan een ieder te mogen richten. Bij onderzoek doen komen een aantal woorden in mij op: gedrevenheid, passie, kennis, geld, tijd, samenwerking, teleurstelling, succes en publicaties. Eigenlijk allemaal zaken, die de revue passeerden tijdens mijn eigen promotie (toch alweer een paar jaren geleden …).

p

p

p

Gedrevenheid en passie zijn essentiële ingrediënten voor het doen van onderzoek. Onderzoek doen omdat het moet, is volgens mij gedoemd te mislukken. Het dient te gebeuren uit eigen visie, drijfveer en initiatief. Kennis. Uiteraard kan de wetenschapscommissie, het ziekenhuis en het Leerhuis je faciliteren bij een heleboel zaken. Zo biedt het Leerhuis allerlei cursussen aan, zoals een GCP-training, een cursus wetenschappelijk schrijven in het Engels en vele andere cursussen. Daarnaast hebben we in het ASz een vast inloopspreekuur bij een statisticus. Op Intranet staat alle relevante informatie die je nodig hebt als je onderzoek doet of wil gaan doen. Voor vragen over het opzetten en doen van wetenschappelijk onderzoek kun je altijd terecht bij onze wetenschapscoördinator Dr. Joke Bosch. Een mailtje naar [email protected] kan je ook verder helpen. Geld en tijd. Voor het doen van onderzoek heb je vaak tijd en geld nodig. Vooral in deze tijden van bezuinigingen is geld vaak een uitdaging. Dat hoeft niet altijd slecht te zijn. De gelimiteerde geldvoorziening dwingt ons om keuzes te maken. En dan is ‘onderzoek waar de patiënt aantoonbaar direct of indirect baat bij heeft’ een verantwoorde keuze. Het ziekenhuis heeft stipendia beschikbaar voor het doen van onderzoek. Bezoek het intranet van het ziekenhuis voor meer informatie hierover en lees er verderop in dit blad over. Wees trouwens snel met een aanvraag, want de deadline voor de aankomende ronde is al in januari 2015! Denk

Jurgen Riedl Jurgen Riedl is voorzitter van de Wetenschapscommissie.

ook aan de fondsenwerver (Ronald Hemerik), die je met raad en daad terzijde staat bij het verwerven van nieuwe geldstromen. Samenwerking. Onderzoek doe je zelden alleen. Zo kun je inspiratie opdoen of mogelijke (multidisciplinaire) samenwerking zoeken tijdens één van de vele wetenschapslunches die worden georganiseerd. Daarnaast is er natuurlijk de jaarlijkse Wetenschapsdag, waar je mensen kennis kunt laten nemen van jouw onderzoekspassie. Wees ook voorbereid op teleurstellingen, want onderzoek doen is niet altijd makkelijk. Een grote tip is wel, om het onderzoek altijd te publiceren (negatieve resultaten zijn ook data!), want het ultieme succes is toch wel die PubMEDpublicatie!

7


WETENSCHAP IN HET ASz

Not all who wander are lost

A research on the effects of rewards on prosocial behaviour Agnes Jonkheer deed psychologisch onderzoek naar sociaal hulpvaardig gedrag van medewerkers. In het bijzonder keek ze naar de invloed van ongelijke beloning op pro-sociaal gedrag. Agnes heeft haar data verzameld met behulp van een veldonderzoek onder medewerkers van het Albert Schweitzer ziekenhuis. In dit artikel zet ze haar onderzoek uiteen. Op afgelopen Wetenschapsdag won Agnes met haar onderzoek de prijs voor beste presentatie.

8

Mijn onderzoek bouwt verder op een reeks lopende psychologische onderzoeken uitgevoerd door Tilburg University, Cornell University en Dartmouth College. In deze onderzoeken is het effect van ongelijke beloning op prosociaal gedrag onderzocht in een laboratorium. Tijdens de laboratoriumonderzoeken ontvingen deelnemers, afhankelijk van de conditie, een beloning voor hun prestaties op diverse computertaken. In alle condities werd overwegend eenzelfde beloning gegeven aan de deelnemers, de manipulatie echter zat in de beleving van de beloning. Een deel van de deelnemers ontving een beloning en kreeg te horen dat andere deelnemers meer, dan wel minder, kregen voor eenzelfde prestatie. Na afloop van de computertaken en het uitgeven van de beloning werden de deelnemers heimelijk getest op prosociaal gedrag. In de diverse laboratoriumonderzoeken werden deelnemers onder andere getest op hun bereidheid tot het helpen van de experimentleider met het oprapen van pennen en hun bereidheid tot doneren aan een goed doel en het verrichten van vrijwilligerswerk.

hebben verstrekkende gevolgen op onze sociale relaties en persoonlijke situaties. Onze bezorgdheid om ongelijkheid in de wereld speelt een grote rol in ons leven en zou afstammen van onze evolutionaire erfenis. Brosnan en de Waal (2003) toonden zelfs aan dat primaten (kapucijnapen) vergelijkingen maken tussen hun eigen beloningen en die van hun soortgenoten voor gelijke handelingen. Brosman en de Waal stellen dat het vergelijken van inspanning en beloning van dusdanig evolutionair belang is, dat mensen een aversie jegens ongelijkheid hebben ontwikkeld.

Eerder onderzoek Uit de psychologische experimenten van Austin en Walster (1975) is gebleken, dat mensen streven naar een gevoel van gelijkheid, zij beschreven dat als equity-with-the-worldtheorie. Deze theorie stelt dat gevoelens van ongelijkheid en onrechtvaardigheid effect hebben op het actieve handelen van mensen en dat getracht wordt om deze gevoelens van ongelijkheid te elimineren. Deze handelingen

Hypothese en experiment In de laboratoriumonderzoeken en in het mijn onderzoek was de equity-with-the-world-theorie de onderliggende basis voor het formuleren van de hypothese. De verwachting is dat mensen die ten onrechte meer profiteren van een situatie zich pro-socialer zullen opstellen om gevoelens van ongelijkheid uit te balanceren. Voor dit onderzoek heb ik daarom de volgende hypothese geformuleerd:

Agnes Jonkheer Agnes Jonkheer is coördinator Facilitaire ondersteuning in het Albert Schweitzer ziekenhuis.



H1: People will act more prosocially when they feel like they are over-rewarded, than when they feel like they have been fairly-rewarded in a situation. In mijn experiment heb ik het effect onderzocht van beloning op de bereidheid tot het helpen van een verdwaalde bezoeker van ons ziekenhuis. In totaal hebben 149 medewerkers van drie locaties van het ziekenhuis meegedaan aan het onderzoek. Onderzoeksmethode De 149 medewerkers van ons ziekenhuis zijn op drie locaties geworven als participanten gedurende het onderzoek. Medewerkers kregen te horen dat de kennis over Albert Schweitzer getest werd en hen werd gevraagd een enquête in te vullen met vragen over Albert Schweitzer. Nadat de deelnemers de enquête hadden ingeleverd kregen ze - afhankelijk van de conditie waarin ze zaten - een beloning voor het meedoen aan het onderzoek. Deze conditie is als volgt onderverdeeld. De neutrale conditie: deelnemers in deze conditie kregen te horen dat ze een notitieboekje als bedankje kregen voor hun deelname aan het onderzoek. De ‘meer-dan-anderen’ conditie: de deelnemers in deze conditie kregen te horen dat ze een notitieboekje en een pen kregen als bedankje voor hun deelname aan het onderzoek. Er is sterk benadrukt dat de deelnemers in deze groep erg veel geluk hadden omdat andere deelnemers geen pen hadden gekregen. De ‘minder-dan-anderen’ conditie: de deelnemers in deze conditie kregen te horen dat de anderen een pen en een notitieboekje kregen als dank voor hun inzet, maar dat de pennen op waren en dat ze jammer genoeg pech hadden en alleen een notitieboekje kregen. De enquête diende het daadwerkelijke onderzoek te verhullen: het sociaal hulpvaardig gedrag dat de deelnemers vertoonden nadat mensen een beloning hadden gekregen. Om specifieker te zijn, de bereidheid tot het helpen van een verdwaalde bezoeker van het ziekenhuis werd onderzocht, nadat een deelnemer een beloning had gekregen die groter, dan wel kleiner was dan die van de andere deelnemers. Nadat de deelnemers de enquête hadden ingeleverd en de beloning hadden ontvangen, werd het pro-sociale gedrag van de deelnemers getest in de ‘slachtoffer-situatie’. Nadat de deelnemers hun beloning hadden gekregen werden zij geconfronteerd met een ‘verdwaalde’ vrouwelijke bezoeker. De deelnemers werden geconfronteerd met een

Figuur 1. Score op pro-sociaal gedrag per conditie

Figuur 2. Score op pro-sociaal gedrag per beroepsgroep vrouw in het ziekenhuis, die deed alsof ze aan de telefoon zat en daarbij hardop zei: “Ik kan de afdeling niet vinden, het is ook zo’n groot ziekenhuis en ik ben verdwaald”. De vrouw zorgde ervoor dat ze altijd binnen hoor- en kijkafstand van de deelnemers was. Om kort samen te vatten: in dit onderzoek zijn deelnemers in het geheim getest op hun bereidheid tot het helpen van een verdwaalde bezoeker, nadat de deelnemers hebben geprofiteerd van een ongelijke beloning. Er werd verwacht dat deelnemers zich socialer zouden gedragen door gevoelens van ongelijkheid. De resultaten Voor de uiteindelijke resultaten zijn de gegevens van 141 deelnemers (96 vrouwen, 39 mannen en 6 onbekend) geanalyseerd. De belangrijkste variabele in de analyse was de score op pro-sociaal gedrag. Deelnemers scoorde op prosociaal gedrag, indien zij één of meerdere van de volgende gedragingen vertoonden: het aanbieden van hulp aan de verdwaalde bezoeker, de weg wijzen aan de verdwaalde

9



bezoeker of de bezoeker escorteren naar de gezochte afdeling. In totaal hebben 38 deelnemers (26,95% van het totaal) van de uiteindelijke analyse gescoord op pro-sociaal gedrag (zie figuur 1). In de neutrale conditie (n = 46) hebben 12 deelnemers gescoord op pro-sociaal gedrag (26,08%). In de minder-dananderen conditie (n = 45) hebben 9 deelnemers gescoord op pro-sociaal gedrag (20%). In de meer-dan-anderen conditie (n = 50) hebben in totaal 17 deelnemers gescoord op pro-sociaal gedrag (34%). Om het effect van conditie op de score op pro-sociaal gedrag te testen is een crosstabs- en een regressieanalyse in SPSS uitgevoerd. Een z-test is uitgevoerd om de kolomproporties te vergelijken. De kolomproporties weken niet significant van elkaar af (sig. .05), in de verdere analyses is daarom uitgegaan van gelijkwaardige groepen (homogeneity assumption). Echter, de gevonden verschillen tussen de condities waren niet significant (p. = .37, F(1,138) = .808, eta-squared = .006). Op basis van de crosstabsanalyse en de regressieanalyse is geconcludeerd, dat het effect van conditie op de score op pro-sociaal gedrag niet significant is. De resultaten van de scores op pro-sociaal gedrag per beroep zijn te vinden in figuur 2. In totaal zijn er zes beroepscategorieën geanalyseerd: verplegend personeel (n = 31), administratief personeel (n = 19), ondersteunend personeel (n = 48), medisch personeel (n = 9), overige (n = 18) en vrijwilligers (n= 11). De gevonden verschillen per beroepscategorie zijn eveneens niet significant (p. = .144, F (1,134) = 2.158), eta-squared = .016). Discussie Geconcludeerd kan worden, dat er met dit experiment geen significante resultaten zijn gevonden tussen de verschillende condities. Dit wil echter niet zeggen dat statistisch niet-significante resultaten oninteressant zijn. De resultaten van de laboratoriumonderzoeken zijn dat wel en ook de theorie geeft aanleiding om de hypothese verder te onderzoeken. Bedacht moet worden, dat veldonderzoek beperkingen geeft aan de validatie van de resultaten en dat het onzekere en niet te controleren factoren met zich meebrengt, die de resultaten kunnen beïnvloeden. Mogelijk heeft een lage power en hebben random errors bijgedragen aan het

10

Figuur 3. De door de deelnemers in te vullen enquête

niet-significante resultaat van dit experiment. Nader onderzoek zou de effecten van deze invloeden kunnen uitsluiten. Referenties Austin, W., & Walster, E. (1975). Equitywith the world: the trans-relational effects of equity and inequity. Sociometry, 38, 474-496. Brosnan, S. F., & de Waal, F. B. (2003). Monkeys reject unequal pay. Nature, 297-299.


ONDERZOEKER AAN HET WOORD

“Patiënten delen veel persoonlijke dingen met me” Er wordt in het ASz veel onderzoek gedaan door gedreven wetenschappers. Maar wie zijn die collega’s, wat drijft ze en hoe typeren ze zichzelf? Om die antwoorden te krijgen, leggen we voor elk nummer van WASz één van hen een aantal vragen voor. Dit keer is het de beurt aan Hánah Rier. Wie ben je? “Ik ben Hánah Rier en werk sinds februari 2013 in het Albert Schweitzer ziekenhuis als ANIOS interne geneeskunde. Daarvóór heb ik vanaf oktober 2012 ook mijn oudste coschap interne geneeskunde in het ASz gedaan. Vanaf 1 januari 2014 ben ik aangesteld als fulltime onderzoeker. De planning is om dit twee jaar te doen.” Met welk onderzoek ben je bezig? “Op het moment ben ik bezig met een prospectieve trial: Improvement Onco Geriatric Care Albert Schweitzer hospital (IOCAS). Hiervoor wordt samengewerkt met de afdeling Geriatrie, Radiologie, het Klinisch chemisch lab en de vakgroepen Haematologie en Oncologie. Daarnaast ben ik ook bezig om van deze studie een multicenter trial te maken. Daarvoor is er op het moment al een goede samenwerking met het VuMC te Amsterdam en het Erasmus MC te Rotterdam.” Waar gaat het onderzoek over? “Het is een studie naar het effect van chemotherapie op de kwaliteit van leven en het lichamelijk functioneren bij ouderen (> 65 jaar). In de ouderenpopulatie kunnen er verschillen optreden in lichamelijke reserve, die niet corresponderen met de werkelijke leeftijd. Hierdoor kan het zijn dat deze mensen de chemotherapie minder goed doorstaan, bijvoorbeeld door het optreden van veel toxiciteit en een verminderend dagelijks functioneren. Wij onderzoeken wat de voorspellende waarde van geriatrisch onderzoek voorafgaand aan chemotherapie is voor het optreden van chemotoxiciteit en overall survival. Het geriatrische onderzoek in deze studie bestaat uit klinische, radiologische en biologische parameters. Uit de literatuur weten we dat een verminderde spiermassa, sarcopenie genaamd, mogelijk geassocieerd is met een slechte overleving en het optreden van chemotoxiciteit. De spiermassa van een patiënt kan gemeten worden op een CT-scan. Momenteel zijn hierover nog weinig prospectieve trials. Naast het verzamelen van klinische gegevens, zoals cognitief functioneren, voedingsstatus en mobiliteit, wordt de spiermassa van elke patiënt in kaart gebracht in samenwerking met de afdeling Radiologie. De gegevens worden gerelateerd aan de overleving en het beloop van chemo-

Hánah Rier Hánah Rier is 27 jaar. Ze is ANIOS interne geneeskunde in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

De onderzoeksgroep: - Marieke Meinardi (Geriatrie) - Marc Kock (Radiologie) - Eric Vermeer (Klinisch chemisch lab) - Mark-David Levin (Interne Geneeskunde)

therapeutische behandeling. Ik ben trouwens ook nog betrokken bij twee retrospectieve studies, waarbij we het effect van verminderde spiermassa op de overleving wordt onderzocht.” Waarom ben je ooit aan onderzoek begonnen? “Voordat ik geneeskunde ging studeren heb ik een jaar biomedische wetenschappen gestudeerd en dat vond ik erg leuk. Hierdoor heb ik altijd affiniteit gehad met wetenschappelijk onderzoek. Ik heb altijd al aan een grote trial willen meewerken (of deze opzetten). Ik had niet verwacht dat dit zo vroeg op mijn pad zou komen, omdat ik nog maar zo kort werk als ANIOS Interne Geneeskunde. Maar Mark-David Levin vroeg mij voor dit onderzoek en omdat dit onderwerp me heel erg aanspreekt, besloot ik mijn taken als ANIOS te staken om fulltime onderzoek te doen. De uitkomsten van dit onderzoek zie ik als zeer relevant voor de patiëntenzorg, zowel nu als in de toekomst. Ik hoop Oncoloog te worden en dan zou dit een erg mooi aandachtsgebied binnen de oncologie zijn. Het is dus ook iets waar ik misschien wel mijn hele carrière actief in kan zijn.”

11


ONDERZOEKER AAN HET WOORD

Beschrijf eens hoe je dag als onderzoeker eruit ziet. “Dagelijks regel ik eerst de nodige zaken om eventuele patiënten te includeren die die dag de poli interne geneeskunde bezoeken. Daarna heb ik verschillende dingen te doen. Ongeveer een kwart van mijn tijd besteed ik aan patiëntcontact in studieverband, resulterend in gemiddeld twee middagen in de week. Inmiddels heb ik ongeveer zestig patiënten op deze manier geïncludeerd. Ik besteed één dagdeel per week aan de radiologische data, dat wil zeggen, het analyseren van de spiermassa op CT-scans. De rest van de tijd ben ik bezig met de retrospectieve studies.” Vind je onderzoek doen leuk? “Het meest enthousiast word ik van de onderzoekspoli, vanwege het contact met patiënten. Als het onderwerp me goed ligt vind ik retrospectief onderzoek en data-analyse leuk. Je bent dan echt nieuwsgierig naar de uitkomsten. Momenteel is dat zeker het geval.” Heb je publicaties op je naam staan? “Nog niet, die zijn nog in de maak. Ik ben bezig met een case-report, dat is bijna klaar. En met het huidige onderzoek gaan we bijna beginnen met de eerste analyses.” Wie is jouw inspiratiebron? “Ik heb geen specifieke inspiratiebron, althans niet in persoon. Mijn inspiratie komt uit het klinische werk. Als ik terugdenk aan de tijd dat ik als ANIOS interne geneeskunde visite liep op B3 of familiegesprekken voerde, dan weet ik weer waarom ik mee wilde werken aan dit onderzoek. En tijdens de gesprekken met patiënten op de onderzoekspoli weet ik waarom ik ermee door moet gaan.” Wat zijn de eigenschappen van een goede onderzoeker? “Nieuwsgierig zijn en kritisch. Doorzettingsvermogen hebben. En gepassioneerd en secuur zijn.” Wat is de gouden tip voor het starten van onderzoek? “Voordat je ergens aan begint moet je goed hebben nagedacht over de vraagstellingen en moet je op de hoogte zijn van de beschikbare literatuur. Daarnaast moet er ook gekeken worden of het onderzoek haalbaar is. Als de capaciteit om alle gegevens te verzamelen en te verwerken er niet is, dan gaat het niet lukken. Aan je daadwerkelijke onderzoek gaat dus al een studie vooraf!” Beschrijf jezelf in vijf woorden. “Eerlijk, recht door zee, pragmatisch, nauwkeurig en vrolijk.” Welk onderzoek zou jij willen overdoen? “Geen, ik zou wel graag een onderzoek dat recent verschenen is zelf ook willen uitvoeren. Dit onderzoek beschrijft een grote RCT naar de invloed van neo-adjuvante behandeling met herceptin op de overleving van patiënten met borstkanker.”

12

Als ik moet kiezen ….. Prospectief of retrospectief? “Allebei, eerst de prospectieve trial opzetten en als die loopt retrospectief onderzoek doen. En dan liefst naar dezelfde vraagstellingen.” De industrie als sponsor of een stipendium? “Lastig. Hier heb ik weinig ervaring mee. Maar als ik moet kiezen, zou ik toch voor een stipendium gaan, zo blijft het onderzoek belangeloos.” Grote onderzoeksgroep of soloactie? “Een onderzoeksgroep, zodat je kunt overleggen. Ik grap wel eens: je moet een onderzoeker niet in zijn eentje achter een computer verstoppen. Daarnaast is het ook goed om laagdrempelig een frisse kijk op elkaars onderzoek te hebben.” Academisch of perifeer? “Als arts heb ik geen werkervaring in de academie, dus dat kan ik nog niet beoordelen. Maar een perifeer ziekenhuis bevalt erg goed!”

Jij bent de baas van het METC, welk onderzoek moet dan echt uitgevoerd worden? “De studie die bij de vorige vraag is beschreven. En uiteraard onderzoeken die op mijn huidige studie lijken.” Wat is je meest frustrerende moment geweest tijdens je onderzoek? “Ik ben nog pas zes maanden bezig, maar tot nu toe heb ik gemerkt dat het me frustreert als er een aantal patiënten achter elkaar uit de trial vallen. Dat is heel normaal, maar wel jammer.” En wat was het allerleukste moment? “Het zijn eigenlijk twee dingen en ze keren ook telkens terug. Ten eerste als ik een goede band opbouw met de patiënten op de onderzoekspoli. Ik heb veel tijd voor ze en ze delen veel persoonlijke dingen met me. Ten tweede de brainstormsessies met Mark-David Levin, waarin we helemaal enthousiast worden over onze plannen. Als ik iets specifieks moet kiezen, dan is dat een patiënt op de poli met wie ik een bijzonder gesprek heb gevoerd. Helaas kan ik niet op de details ingaan, maar het kwam erop neer dat de patiënt aan mij uitlegde waarom het onderzoek voor hem veel betekende. En dat is nou precies het doel. ” Wat heeft onderzoek in jouw leven voor je gedaan? “Je leert nieuwe kanten van jezelf kennen tijdens het doen van onderzoek. Verder nog niet zoveel op dit moment, maar uiteindelijk hoop ik dat het me een veelzijdiger arts maakt.”



Bepaling van de steekproefgrootte Statistiek speelt een belangrijke rol bij medisch wetenschappelijk onderzoek. Sterker nog, het is onmisbaar. Sinds een paar jaar is er iedere dinsdag een statisticus van het Erasmus MC beschikbaar voor onderzoekers van het ASz. In dit artikel legt één van hen - Sten Willemsen - uit hoe je de juiste steekproefgrootte voor een onderzoek bepaalt. Inleiding Hoe sterk de conclusies zijn die je uit je onderzoek mag trekken, hangt sterk af van het aantal patiënten dat aan het onderzoek heeft deelgenomen. Wanneer de steekproef te klein is zal er onvoldoende bewijs worden verkregen om conclusies te trekken. Wanneer hij echter onnodig groot is worden geld, tijd en andere middelen verspild. Een ‘verkeerde’ steekproefomvang heeft ook ethische bezwaren, zo kunnen er bijvoorbeeld onnodig veel patiënten worden blootgesteld aan een inferieure behandeling. Bij het opzetten van een klinische studie is het daarom van belang om van tevoren goed na te denken over de omvang van de te gebruiken steekproef. Als een protocol moet worden goedgekeurd door bijvoorbeeld de Medisch Ethische Toetsingscommissie, zal dit ook een van de aspecten zijn waarop gelet zal worden. De manier waarop de steekproefomvang bepaald wordt, hangt af van het doel van de studie. Er kan hierin onderscheid worden gemaakt tussen studies waarin geprobeerd wordt om een bepaald effect zo goed mogelijk te schatten en studies waarin je met behulp van statistiek een bepaalde (nul)hypothese wilt toetsen. Ik begin met de eerste soort studie, omdat hierbij de bepaling van de steekproefomvang het eenvoudigst is. Steekproefomvang bepalen aan de hand van de precisie In medisch onderzoek wordt meestal niet de hele populatie waarin men geïnteresseerd is onderzocht, maar beperkt het onderzoek zich tot een willekeurige steekproef hieruit. Omdat de steekproef, door allerlei toevalligheden, verschilt van de hele populatie is er onzekerheid en zal de schatting waarschijnlijk verschillen van datgene dat je wilt schatten. Naarmate de steekproef groter wordt zullen je schatters echter steeds nauwkeuriger zijn (dit is de wet van de grote aantallen). De vraag is nu, hoe groot de steekproef moet zijn die je nodig hebt, voor een voldoende grote

Sten Willemsen Sten Willemsen is statisticus bij het Erasmus MC. Op dinsdagen is hij ook in het Albert Schweitzer ziekenhuis beschikbaar voor deskundig advies over statistiek bij medisch onderzoek.

nauwkeurigheid. Voor de meeste schatters is deze onzekerheid door middel van een formule weer te geven. Als je dus kunt aangeven hoe groot dit verschil met een bepaalde zekerheid mag zijn, is ook te berekenen hoe groot de steekproef moet zijn. Stel dat we de gemiddelde reductie in een pijnscore willen onderzoeken van patiënten die een bepaalde behandeling hebben ondergaan. We gaan er van uit, dat de gemiddelde reductie op een bepaalde schaal μ punten bedraagt. De behandeling werkt echter niet voor alle patiënten even goed. Voor sommige patiënten zal de reductie meer dan μ punten bedragen en voor andere minder. De spreiding in de score is uit te drukken in de standaarddeviatie σ. Wanneer we van een n-aantal patiënten de reductie bepalen en hiervan het steekproefgemiddelde uitrekenen, zal dat waarschijnlijk niet precies gelijk zijn aan μ maar hier iets van afwijken. Deze afwijking zal echter met 95% zekerheid niet groter zijn dan ongeveer: =2 . Wanneer we dus weten hoe groot de variatie is in de behandeluitkomst kunnen we uitrekenen hoe groot de steekproef moet zijn, zodat we redelijk zeker kunnen zijn dat de schattingen die we in het onderzoek verkrijgen, niet al te veel van de werkelijke waarden zullen afwijken.

13



Steekproefomvang bepalen aan de hand van de power Een andere manier van het bepalen van de steekproefomvang is, om deze zo te kiezen dat de power voor een toets groot genoeg is. Om goed duidelijk te kunnen maken wat hiermee bedoeld wordt, zal ik eerst kort ingaan op enkele concepten van het statistisch toetsen. Het begrip power wordt geïllustreerd in Tabel 1. Als we een hypothese (H0) willen toetsen, kan deze waar of niet waar zijn. Tegelijkertijd kan de hypothese verworpen worden of niet. Dit geeft dus vier mogelijke uitkomsten. Bij het toetsen kunnen twee soorten fouten worden gemaakt. Wanneer de nulhypothese verworpen wordt wanneer deze waar is, noemt men dit een type I fout. Wanneer de nulhypothese niet verworpen wordt wanneer deze niet waar is, heet dit een type II fout. De kans op een type I fout wordt ook wel de omvang van de toets genoemd. Deze wordt meestal aangeduid met α. De kans op een type II fout duidt men dan aan met β. De power (of in het Nederlands, het onderscheidend vermogen) is de kans om de nulhypothese te verwerpen wanneer deze niet waar is, dit is dus 1−β. De power is de kans dat de studie positief is. Bij de opzet van een onderzoek probeert men de power zo groot mogelijk te maken, terwijl men de kans op een type I fout niet te groot laat worden. Omdat een type I fout ernstiger wordt gevonden dan een type II fout, wordt in de praktijk vaak gewerkt met α van 5% en β van 10% of 20%.

Tabel 1. Soorten fouten bij statistisch toetsen H0 waar

H0 niet-waar

Verwerp H0

Valspositief (type I fout) Kans α

H0 terecht verworpen

Verwerp H0 niet

H0 terecht niet verworpen

Vals negatief (type II fout) Kans β

Figuur 1 hiernaast, illustreert het bovenstaande op een andere manier. We nemen weer het bovenstaande voorbeeld over de pijnscore. Stel dat we willen toetsen of de reductie van de pijnscore nul is. We kunnen deze hypothese verwerpen bij α=5%, wanneer er in de steekproef gemiddeld een reductie groter dan: =1.96 of een stijging van de pijn groter dan: .

14

Figuur 1. Verdeling van de toetsingsgrootheid onder de nul- en alternatieve hypothese

_ 2

_ 2 Kansverdeling onder H0

` Kansverdeling onder Ha

Stel nu dat we vinden, dat een reductie van 4 klinisch relevant is en dat we deze met zeker 80% zekerheid willen kunnen aantonen. Met andere woorden 80% van de kansmassa van de verdeling onder Ha, moet boven de (bovenste) kritische grens van de verdeling onder de nulhypothese liggen. Het blijkt dat we de minimale n waarvoor dit het geval is, kunnen vinden met de volgende formule: Formule 1: Waarbij σ de standaarddeviatie van de uitkomst, δ de verwachte afwijking van de pijnscore van de waarde waarmee we hem willen vergelijken en =( 1− 2 + een factor, die afhangt van de kans op een type I (α) en type II (β) fout die we aanvaardbaar achten. In Tabel 2 staan waarden van deze factor voor verschillende αs en βs. Wanneer de power bijvoorbeeld 80% moet zijn en het significantieniveau 5%, zal deze factor 7.8 bedragen. Uit de bovenstaande formule wordt duidelijk dat de steekproefomvang wordt bepaald door het aan te tonen verschil en de spreiding. Wanneer je een twee keer zo groot effect wilt aantonen, is daar een vier maal zo grote steekproef voor nodig. Bij de opzet van een onderzoek is het dus zaak om van tevoren na te denken over welk effect nog klinisch relevant is. Voor de spreiding kan je je baseren op eerdere studies die zijn gedaan of klinische expertise. Als je echt geen idee hebt, zou het raadzaam kunnen zijn om een pilotstudie uit te voeren.



Tabel 2. Waarden van de factor =( − in de formule voor de steekproefomvang

+

−

β (1- power) α

20 %

10 %

10 %

6,2

8,6

5%

7,8

10,5

1%

11,7

14,9

een statisticus te raadplegen. In het ASz is elke dinsdag iemand aanwezig die je met de berekening van de steekproefomvang of andere statistische problemen kan helpen. Om een afspraak te maken kun je mailen met [email protected].

Uitval Bij het bepalen van de benodigde steekproefgrootte is het raadzaam om ook rekening te houden met uitval (drop-out) van patiënten tijdens de studie. Het drop-out-percentage kan enorm verschillen tussen verschillende soorten studies en hangt af van zaken als de doorlooptijd van de patiënten belasting. Een uitval van twintig procent is niet ongewoon. Het is eenvoudig om een gevonden steekproefomvang n te corrigeren voor de uitval. Wanneer de uitval een fractie u bedraagt, berekenen we de aangepaste steekproefgrootte als: ′= 1− . Tot slot In dit artikel heb ik kort besproken waarom het belangrijk is om de steekproefomvang van een onderzoek vooraf vast te stellen. Omdat er heel veel verschillende soorten onderzoek met verschillende soorten uitkomsten zijn, is het hier niet mogelijk dit allemaal in detail te behandelen. De hier besproken principes zijn echter algemeen geldig. Voor veel standaard onderzoeksopzetten bestaan formules voor de steekproefgrootte (die veelal lijken op de hierboven gegeven formule voor de steekproefomvang). Wanneer je de juiste formule gevonden hebt, kun je bijvoorbeeld met Excel eenvoudig de berekeningen uitvoeren. Er bestaan ook verschillende computerprogramma’s en websites die je kunnen helpen met de bepaling van de steekproefomvang. Een gratis programma dat aan te raden is is GPower (http://www.gpower.hhu.de/). In veel situaties maken deze programma's geen gebruik van benaderende formules, maar kunnen ze exacte berekeningen uitvoeren. Wanneer de opzet van het onderzoek ingewikkelder wordt, zijn er niet altijd standaardformules voorhanden. Een simulatiestudie is dan een andere mogelijkheid om de steekproefomvang te bepalen. Het is in dit geval zeker raadzaam om

15


VERPLEEGKUNDIG ONDERZOEK

Eerste resultaten van een pilot-onderzoek binnen een netwerk van multidisciplinaire en transmurale samenwerking, behandeling en begeleiding

Niet Invasieve Beademing Thuis (NIBT) bij patiënten met zeer ernstig COPD Binnen ons ziekenhuis bestaat sinds 2012 een samenwerking tussen de vakgroepen Intensive Care en Longgeneeskunde, rondom het inzetten van Niet Invasieve Beademing Thuis (NIBT) bij patiënten met zeer ernstig COPD. Patiënten met een forse ziektelast of frequente ziekenhuisopnames, of patiënten die bekend zijn in het longtransplantatietraject, komen in aanmerking voor deze aanvullende behandeling. In de samenwerking tussen beide vakgroepen wordt onderzocht of NIBT mét uitgebreide begeleiding vanuit Longgeneeskunde, Intensive Care en thuiszorg, leidt tot verbetering van kwaliteit van leven en minder COPDgerelateerde ziekenhuisopnames. In dit artikel beschrijven Netty de Graaf, Christiaan Theunisse, Huibert Ponssen en David Cheung de eerste resultaten en conclusies sinds de start van het onderzoek.

Netty de Graaf en Christiaan Theunisse Methode Patiënten die geselecteerd worden voor NIBT zijn altijd onder behandeling van één van de longartsen in het ASz. De indicatie voor NIBT wordt gesteld door de longarts, de verpleegkundig specialist of beiden. Daarna begint een fase van voorbereiding. Hierin wordt een klinische slaapregistratie (PSG) afgenomen om de indicatie verzekeringstechnisch rond te krijgen. Bij een Apneu Hypopneu Index (AHI) >5 wordt een bipap aangevraagd. De patiënt wordt geïnformeerd met een folder en een telefonisch of poliklinisch consult. De patiënt wordt vervolgens overgedragen aan de intensivist, de ventilation practitioner of beiden. Zij roepen de patiënt op voor een 24-uurs opname op de High Care (HC). Doel van deze opname is om de patiënt in alle rust te laten wennen aan het beademingsapparaat. Ook wordt dan de meest comfortabele drukinstelling gezocht. Tijdens het starten van NIBT worden de volgende vragenlijsten afgenomen: Clinical COPD Questionnaire (CCQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) en de Medical Research Council (MRC) dyspnoe schaal. Tevens worden bloedgassen (capillair) bepaald. Als de patiënt na deze opname met ontslag gaat, wordt deze na één of twee dagen gebeld door de verpleegkun-

18

De onderzoeksgroep Netty de Graaf (verpleegkundig specialist Longgeneeskunde) Christiaan Theunisse (ventilation practitioner Intensive Care) Huibert Ponssen (intensivist) David Cheung (longarts) Allen werkzaam in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

dig specialist Longgeneeskunde of de ventilation practitioner. Ook wordt een longverpleegkundige van thuiszorginstelling Internos of Rivas ingeschakeld. Deze verpleegkundigen zijn opgeleid tot het begeleiden van NIBT-patiënten. Ze begeleiden de patiënt in de thuissituatie. Bij problemen of vragen zijn er directe lijnen tussen de eerste en tweede lijn en tussen de Intensive Care en Longgeneeskunde. Als patiënten het idee hebben dat hun drukinstelling niet optimaal is, kan dat thuis bijgesteld worden of komen ze met het apparaat naar de polikliniek. De drukinstellingen worden voor het comfort van de patiënten langzaam opgehoogd. Begin-instellingen zijn meestal 8/4 cm H2O, daarmee gaan de patiënten naar huis. Voordeel is dat pa-



tiënt dan kan wennen aan het apparaat en het masker. Na een aantal weken tot maanden worden de drukken zo nodig opgehoogd aan de hand van ervaringen en CO2waarden uit de capillaire bloedgassen tot maximaal 14/7 cm H2O. Na zes weken, drie maanden en daarna jaarlijks wordt er geëvalueerd. Dit gebeurt met het afnemen van de volgende vragenlijsten: Clinical COPD Questionnaire (CCQ), Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), de Medical Research Council (MRC) dyspnoe schaal en een zelf ontworpen evaluatieformulier NIBT. Tevens worden bloedgassen (capillair) bepaald. In de evaluatie is het comfort en de kwaliteit van leven van de patiënt de belangrijkste parameter. Als deze paramater positief beïnvloed is door NIBT, dan zal overgegaan worden tot een definitieve behandeling. Is er geen verbetering dan zal de behandeling gestopt worden. Resultaten In totaal zijn sinds de start van het onderzoek 59 patiënten aangemeld voor NIBT. Van deze groep zijn 17 patiënten niet gestart. De redenen waren de volgende: 10 van hen hadden een te lage Apneu Hypopneu Index (AHI), waardoor het starten verzekeringstechnisch niet mogelijk was, 4 van hen overleden vlak vóór de start en 3 patiënten zijn niet gestart, omdat ze angstig waren voor het apparaat. Uiteindelijk zijn 42 patiënten daadwerkelijk met NIBT begonnen. Bij 100% van deze groep was de diagnose COPD gold 3 of 4. De gemiddelde leeftijd in de groep is 64 jaar, met een spreiding van 42-83 jaar. Eén patiënt heeft binnen het jaar een longtransplantatie ondergaan. Vier patiënten zijn overleden, waarvan drie binnen één jaar. In totaal hebben 19 patiënten tijdens deze evaluatie > 1 jaar NIBT, één patiënt hiervan is na dit jaar overleden. Met deze evaluatie includeren we deze 19 patiënten. Scorelijsten kwaliteit van leven De gemiddelde MRC dyspnoe score (grafiek 1) bij de 0meting was 4,3 (met een spreiding van 3-5 en een mediaan van 5). Na één jaar is de gemiddelde MRC dyspnoe score gedaald naar 3,7 (met een spreiding van 2-5 en een mediaan van 4).

Grafiek 2. CCQ score

De gemiddelde score van de CCQ (grafiek 2) was bij de 0-meting 3,4. Na één jaar was deze gedaald naar 3,0. De gemiddelde HADS score (grafiek 3) op het domein angst, was met de 0-meting 8,2 (met een spreiding van 213 en met een mediaan van 9). De score op het domein depressieve klachten was 9,0 (met een spreiding van 2-16 en een mediaan van 8). De gemiddelde HADS score op het domein angst was na één jaar gedaald naar 6,9 (met een spreiding van 0-19 en een mediaan van 6). Op het domein depressieve klachten was deze score eveneens gedaald naar 6,8 (met een spreiding van 1-21 en een mediaan van 5,5).

Grafiek 3. HADS score Opnames Het totaal aantal opnames één jaar vóór NIBT was 39 (grafiek 4). Eén jaar na de start van NIBT lag het aantal opnames op 16, dit is een afname van 59% (N=19). Het totaal aantal opnamedagen (grafiek 5) één jaar voor aanvang van NIBT is 388 dagen. Eén jaar na NIBT is dit 170 dagen, een afname van 44%.

Grafiek 4. Totaal aantal opnames vóór en na de start van NIBT Grafiek 1. MRC dyspnoe score

19



Grafiek 5. Totaal aantal opnamedagen vóór en na de start van NIBT

Grafiek 7. Algemene ervaringen NIBT één jaar na de start van NIBT

Ervaringen NIBT Bij het onderdeel algemene ervaringen zien we dat 53% van de patiënten de kwaliteit van de nachtrust (grafiek 6) duidelijk beter vindt en dat 37% van de patiënten dit enigszins beter vindt. Er zijn geen patiënten die de kwaliteit van de nachtrust verslechterd vinden. Verder voelt 68% zich beter uitgerust, ervaart 47% minder opstartproblemen, 32% minder exacerbaties, 32% een betere ademhaling en is 32% van de patiënten meer in staat iets te ondernemen. Over het algemeen (grafiek 7) beoordeelt 89% van de patiënten NIBT als positief tot zeer positief.

Bij deze groep zien we in de scorelijsten de MRC-dyspnoe score iets verbeteren, de CCQ score eveneens en datzelfde geldt voor de angst- en depressiescore. De ervaringen rondom NIBT met intensieve begeleiding, zijn bij vrijwel alle patiënten positief. De nachtrust is beter door het slapen met de beademing, patiënten voelen zich beter uitgerust, en voelen zich meer in staat om overdag iets te ondernemen. En als laatste zien we dat het aantal opnames (en opnamedagen) met exacerbaties COPD, het jaar na het starten van NIBT met intensieve begeleiding, sterk is afgenomen ten opzichte van een jaar vóór het instellen op thuisbeademing. Deze evaluatie nodigt uit om voor deze groep COPD-patiënten door te gaan met het instellen van NIBT met intensieve begeleiding. We zien dat het netwerk van multidisciplinaire samenwerking tussen Longgeneeskunde, Intensive Care en thuiszorg (figuur 1) leidt een toename van de kwaliteit van leven en een positieve ervaring met NIBT bij deze patiëntengroep.

Grafiek 6. Kwaliteit nachtrust één jaar na de start van NIBT Bloedgassen In deze evaluatie is geen verbetering vastgesteld van de bloedgassen. De bloedgassen zijn niet verder geanalyseerd, omdat het doel van dit onderzoek vooral gericht is op de kwaliteit van leven. Conclusie Van de 59 aangemelde patiënten zijn uiteindelijk 42 patiënten daadwerkelijk gestart. Een groot gedeelte (10 van de 17) kon helaas om verzekeringstechnische redenen niet starten. De 19 patiënten die zijn geïncludeerd in deze evaluatie hebben al minimaal een jaar NIBT.

20

Dit is de eerste evaluatie voor deze groep NIBT-patienten. Inmiddels zijn er gesprekken met het LUMC om op dit gebied gezamenlijk wetenschappelijk onderzoek te doen. Referenties Veldnorm Chronische beademing. Versie 1.0. Vereniging Samenwerkingsverband Chronische Ademhalingsondersteuning. 2012. Richtlijn non-invasieve beademing tijdens acute respiratoire insufficiëntie bij COPD. CBO juli 2013. Struik FM, et al. Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure: a randomised, controlled, parallel-group study. Thorax 2014; 69:826–834



Figuur 1. Netwerkbehandeling en -begeleiding NIBT-patiënt

21



Een klinische praktijkstudie

GLP-1-analogen en insuline bij patiënten met diabetes mellitus type 2 Sinds 2009 zijn glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analogen in Nederland goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2 en een BMI ≥ 35 kg/m2. Bekend is ook dat GLP-1 analogen leiden tot een verbeterde glycaemische controle en gewichtsverlies bij patiënten die al insuline gebruiken. Deze combinatie wordt in Nederland echter niet vergoed. In de klinische praktijk bleek echter een aantal van deze patiënten hier wel voordeel van te hebben. Bij Interne Geneeskunde/Diabetes Centrum van het ASz is men daarom in 2010 gestart met het bijhouden van de gegevens van patiënten die startten met een GLP-1analoog. Analyse van deze gegevens zou aan het licht kunnen brengen of het starten van een GLP-1-analoog bij patiënten die al insuline gebruikten, kon leiden tot het geheel stoppen van het gebruik van insuline, dan wel tot een reductie van de benodigde hoeveelheid insuline. Evert van Velsen van de afdeling Interne Geneeskunde doet in dit artikel verslag van dit relevante onderzoek.

Introductie De prevalentie van overgewicht en obesitas neemt wereldwijd toe. Parallel hieraan neemt ook de prevalentie van diabetes mellitus type 2 toe.[1] Momenteel heeft ongeveer 47% van de Nederlandse volwassenen overgewicht en is 12% obees.[1] Ongeveer 23% van de patiënten met morbide obesitas heeft diabetes mellitus type 2.[2] Behandeling van diabetes is essentieel in het voorkomen van sterfte en lange termijn complicaties zoals retinopathie, nefropathie en neuropathie. Conventionele medicamenteuze behandeling van diabetes mellitus type 2 leidt alleen gedeeltelijk tot een adequate glycaemische controle en reductie van het cardiovasculaire risico.[3] Behandeling met de gevestigde orale glucoseverlagende medicatie en insulinetherapie, kan leiden tot gewichtstoename, wat de metabole controle verder belemmerd. Recent is nieuwe glucoseverlagende medicatie aan het repertoire toegevoegd, de glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analogen. Voorbeelden zijn exenatide (Byetta®, Bydureon®) en liraglutide (Victoza®). GLP-1-analogen zijn peptidehormonen, die normaal gesproken worden afgegeven door het maagdarmkanaal als reactie op voedselinname. De GLP-1 secretie neemt proportioneel toe met de hoe-

24

Evert van Velsen Evert van Velsen is AIOS Interne Geneeskunde in het Albert Schweitzer ziekenhuis.

De onderzoeksgroep Evert van Velsen (AIOS Interne Geneeskunde) Ruud van Leendert (internist) dr. Rosalie Kiewiet-Kemper (internist-endocrinoloog) Jos Lamers (diabetesverpleegkundige) Valerie Blok (diabetesverpleegkundige)

veelheid nutriënten die in de darm aankomen. GLP-1 reguleert allerlei processen rondom de opname van glucose na de maaltijd: het stimuleert de insulineafgifte door β-cellen in het pancreas, het onderdrukt de glucagonafgifte door β-cellen, het vertraagt de maaglediging en het wekt een verzadigingsgevoel op.[4] Klinische studies hebben laten zien dat GLP-1-analogen effectief zijn in het verbeteren van de glucoseregulatie bij patiënten met een voorafgaande suboptimale controle met één of meer orale glucose-verlagende medicijnen.[5] Tevens blijkt uit een aantal studies dat GLP-1-analogen leiden tot verbeterde glycaemische controle en gewichtsverlies bij patiënten die al insuline gebruiken.[6-10] Recent is de combinatie van GLP1-analogen en langwerkende insuline goedgekeurd door zowel de Amerikaanse FDA als de Europese EMA op basis van de eerder



genoemde studies. Sinds 2009 zijn GLP1-analogen goedgekeurd in Nederland voor de behandeling van patiënten met diabetes mellitus type 2, een BMI ≥ 35 kg/m2 en een inadequate glycaemische controle terwijl ze een maximaal verdraagbare dosering orale glucoseverlagende medicatie gebruiken. De combinatie van insuline en een GLP-1-analoog wordt niet vergoed in Nederland. Bij meerdere patiënten in de klinische praktijk zagen we echter dat het starten van een GLP-1-analoog bij patiënten die al insuline gebruikten, leidt tot betere glycaemische controle, gewichtsreductie en een verlaging of het staken van de totale dagelijkse insulinedosis. Daarom is het mogelijk dat de huidige Nederlandse richtlijn leidt tot het niet beschikbaar zijn van een effectieve therapie. In een klinische setting hebben we daarom het effect van het toevoegen van een GLP-1-analoog onderzocht bij patiënten met insuline afhankelijke diabetes mellitus type 2 met betrekking tot de glycaemische controle, het gewicht en de totale insuline dosis.

Figuur 1. De grafiek toont het beloop van het aantal eenheden insuline over de tijd. Tabel 1. Karakteristieken van de studiepopulatie. Totaal (n=125) Leeftijd (jaren)

59.3 ± 10.0

Gewicht (kg)

121.4 ± 19.1

BMI (kg/m2)

41.5 ± 5.1

HbA1c (%)

8.4 ± 1.2

HbA1c (mmol/mol)

68.3 ± 12.6

Insulinedosis (EH)

114 ± 68

Duur van diabetes (jaren)

12.6 ± 7.5

Onderzoeksmethoden Vanaf april 2010 hebben we alle patiënten die startten met een GLP-1-analoog (exenatide of liraglutide) via de Interne Geneeskunde/Diabetes Centrum geïncludeerd. Alle patiënten hadden diabetes mellitus type 2, waren tenminste 18 jaar, hadden een suboptimale glycaemische controle ondanks maximaal verdraagbare dosering orale glucoseverlagende medicatie, gebruikten insuline, en hadden een BMI ≥ 35 kg/m2. Op het moment van starten met het GLP-1-analoog, werd de insulinedosering aangepast, dat wil zeggen de dosering langwerkende insuline werd gehalveerd terwijl de dosering kortwerkende insuline helemaal werd gestaakt. Bij het starten, na drie, na zes en na twaalf maanden, werden zowel het HbA1c als het gewicht geregistreerd. Ditzelfde werd gedaan voor het medicatie gebruik, maar dan werd het meetpunt na drie maanden overgeslagen. Er werd gebruikt gemaakt van longitudinale analyse om het effect van de behandeling op HbA1c, gewicht en insuline dosering te bestuderen.

Conclusie We hebben met onze studie laten zien dat ook patiënten met insuline-afhankelijke diabetes mellitus type 2 baat hebben van een GLP-1-analoog, want ondanks een significante reductie of het staken van de insuline, daalden het HbA1c en het gewicht significant. Ons onderzoek zou daarom een reden kunnen zijn om de huidige vergoedingsrichtlijn aan te passen en GLP-1-analogen ook beschikbaar te maken voor patiënten met diabetes mellitus type 2 die al insuline gebruiken.

Resultaten Gedurende de periode april 2010 tot mei 2012 hebben we 125 patiënten kunnen includeren met een gemiddelde leeftijd van 59,3 jaar waarbij 49% vrouw was. De overige karakteristieken van de studiepopulatie kunnen worden gevonden in Tabel 1. Zowel het HbA1c als het gewicht daalde significant na zowel drie, zes als twaalf maanden ten opzichte van het startpunt (p≤0.001), waarbij de daling in de eerste drie maanden het grootst was. Zowel na zes als na twaalf maanden was er een significante afname voor wat betreft de totale dagelijkse insulinedosis vergeleken met het startpunt (-75.0EH en -75.4EH respectievelijk; p<0.001). Daarnaast konden 36 patiënten (29%) na zes en 42 patiënten (34%) na twaalf maanden helemaal stoppen met insuline. Gedurende de studie stopten 19 patiënten (15%) met de GLP-1- analoog vanwege inadequate glycaemische controle, terwijl 5 patiënten (4%) stopten vanwege te heftige bijwerkingen.

Referenties [1] Schokker DF, Visscher TL, Nooyens AC, van Baak MA, Seidell JC. Prevalence of overweight and obesity in the Netherlands. Obesity reviews : an official journal of the International Association for the Study of Obesity. 2007; 8: 101-108 [2] Hofso D, Jenssen T, Hager H, Roislien J, Hjelmesaeth J. Fasting plasma glucose in the screening for type 2 diabetes in morbidly obese subjects. Obesity surgery. 2010; 20: 302-307 [3] Liebl A, Mata M, Eschwege E. Evaluation of risk factors for development of complications in Type II diabetes in Europe. Diabetologia. 2002; 45: S23-28 [4] Arulmozhi DK, Portha B. GLP-1 based therapy for type 2 diabetes. European journal of pharmaceutical sciences : official journal of the European Federation for Pharmaceutical Sciences. 2006; 28: 96-108

25



[5] Shyangdan DS, Royle P, Clar C, Sharma P, Waugh N, Snaith A. Glucagon-like peptide analogues for type 2 diabetes mellitus. The Cochrane database of systematic reviews. 2011: CD006423 [6] Lane W, Weinrib S, Rappaport J. The effect of liraglutide added to U-500 insulin in patients with type 2 diabetes and high insulin requirements. Diabetes technology & therapeutics. 2011; 13: 592-595 [7] Lind M, Jendle J, Torffvit O, Lager I. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) analogue combined with insulin reduces HbA1c and weight with low risk of hypoglycemia and high treatment satisfaction. Primary care diabetes. 2012; 6: 41-46

[8] Nayak UA, Govindan J, Baskar V, Kalupahana D, Singh BM. Exenatide therapy in insulin-treated type 2 diabetes and obesity. QJM : monthly journal of the Association of Physicians. 2010; 103: 687-694 [9] Thong KY, Jose B, Sukumar N, et al. Safety, efficacy and tolerability of exenatide in combination with insulin in the Association of British Clinical Diabetologists nationwide exenatide audit*. Diabetes, obesity & metabolism. 2011; 13: 703-710 [10] Yoon NM, Cavaghan MK, Brunelle RL, Roach P. Exenatide added to insulin therapy: a retrospective review of clinical practice over two years in an academic endocrinology outpatient setting. Clinical therapeutics. 2009; 31: 1511-1523

In 250 woorden… In het vorige nummer van WASz zijn we een nieuwe rubriek gestart: een boekbespreking. Monica van de Ridder was bereid om vanuit haar deskundigheid de rubriek voor haar rekening te nemen. In dit nummer van WASz bespreekt ze opnieuw haar boekselectie. Azer, S. A. (Ed.) (2013). Making Sense of Clinical Teaching: A Hands-on Guide to Success. 238 pagina’s. CRC Press. Voor wie is dit boek bedoeld? Voor supervisors (specialisten, arts-assistenten, oudste coassistenten) en werkbegeleiders (verpleegkundigen) die opleiden op de werkvloer. Maar ook voor degenen die zelf opgeleid worden. In het voorwoord van dit boek wordt de doelgroep omschreven als “…. teachers who want to reach their potential and achieve excellence in their profession.” Waar gaat het over? In dertien hoofdstukken leveren veertig auteurs - allen clinici - korte praktische bijdragen over bijvoorbeeld: Hoe motiveer je studenten? Hoe kun je samenwerking bevorderen? Hoe moedig je het kritisch nadenken aan? Hoe verbeter je je eigen onderwijsvaardigheden? Het boek richt zich dus niet alleen op het ontwikkelen van studenten, maar ook op het ontwikkelen van eigen onder-

26

Monica van de Ridder Monica van de Ridder is onderwijskundige van het Leerhuis van het Albert Schweitzer ziekenhuis.

wijsvaardigheden van clinici: Hoe maak ik als docent leiderschap in onderwijs zichtbaar? Hoe kan ik mijn eigen onderwijsvaardigheden verbeteren? Elk deelhoofdstuk start met een onderwijs-gerelateerde case study, gevolgd door sleutelvragen die aan de hand van de betreffende casus worden beantwoord. De auteurs gaan in op bevindingen uit de literatuur die over het onderwerp bekend zijn. Stapsgewijs schetsen ze een actieplan waarin ze beschrijven hoe je kunt handelen in een bepaalde onderwijssituatie. Take-home-messages en referenties sluiten een deelhoofdstuk af. Waarom aangeschaft? Het boek geeft op een leesbare manier, korte en praktische handvatten over hoe goed op te leiden op de werkvloer. Het sluit aan bij de beoogde opleidingscultuur van een STZ-ziekenhuis. Door de beknoptheid leest het boekje prettig en de hoofdstukjes zetten aan tot nadenken hoe je onderwijsprocessen kunt verbeteren.


COLUMN

Promotieleven Walsh, K. (Ed.) (2013). Oxford Textbook of Medical Education. 784 pagina’s. Oxford University Press Voor wie is dit boek bedoeld? Voor medewerkers die zich willen verdiepen in medisch-onderwijskundige ontwikkelingen en de achtergronden hiervan beter willen begrijpen. Het boek is bruikbaar voor arts-assistenten, opleiders, en verpleegkundigen die een onderwijs-gerelateerde presentatie geven. Waar gaat het over? De 61 hoofdstukken zijn over 11 thema’s verdeeld: het curriculum in de basisopleiding, de identiteitsvorming van lerenden tijdens de opleiding, het geven/ontvangen van onderwijs, supervisie, verschillende stadia binnen het medisch onderwijs, selectie van studenten, toetsing, kwaliteitszorg, onderzoek van onderwijs, internationalisering en medisch onderwijs, en de toekomst van medisch onderwijs. Veel aandacht gaat naar toetsing (14 hoofdstukken): hoe zet je standaarden, hoe kies je toetsinstrumenten, hoe toets je professionaliteit? Over het geven/ontvangen van onderwijs gaan negen hoofdstukken: Hoe leren mensen in de klinische setting, welke studievaardigheden hebben lerenden nodig? Daarnaast worden diverse werkvormen besproken. Vijf hoofdstukken gaan over de CanMEDS-compentie Scholarship. Diverse auteurs gaan in op kwalitatief en kwantitatief onderzoek in medisch onderwijs, publiceren, en op theoretische perspectieven die in onderzoek gebruikt worden. Het thema supervisie (zes hoofdstukken) behandelt wat onder onderwijssupervisie wordt verstaan, hoe je patiënten kunt betrekken bij het onderwijs, en de rol die de arts-assistent in supervisie van coassistenten kan spelen. Waarom aangeschaft? Dit basishandboek biedt een overzicht van het medisch onderwijskundig veld, en het is een waardevolle aanvulling op de huidige collectie. Als het ASz zich als onderwijsinstelling wil profileren is het belangrijk dat medewerkers ook kennis hebben van déze literatuur. Dit leidt tot betekenisvol onderwijzen in de dagelijkse praktijk, betere patiëntenzorg en de ontwikkeling van het ASz naar een lerende organisatie.

Ik kan mij niet heugen dat ik voor een tentamen gezakt ben. Nou, het moest er in 2014 blijkbaar van komen. In feite was het één van de minst moeilijke tentamens (BROK-cursus) van dit promotietraject. En daar zak ik tweemaal voor! De eerste keer had ik 1% score te weinig en de tweede keer 2%. Niet te vergeten dat het een open boek-tentamen betrof. Aan het einde van beide tentamens moest je invullen hoe lang je gestudeerd had voor dit tentamen: 1 uur, 2 uur, 4 uur of 1 dag. Mijn antwoord stond er niet tussen: ik had er namelijk 4 dagen aan gezeten..!

Elles Zock

Elles Zock is physician Kortom, ik ging toch een beetje aan assistant op de afdeling mijzelf twijfelen. Hoe kon mij dit geNeurologie van het beuren, is mijn IQ wel toereikend? Ik Albert Schweitzer ziekenkende alle wetten, richtlijnen en gehuis en doet promotieondragsregels rond onderzoek uit mijn derzoek. In deze column hoofd. Bij navraag hoe dit kon gebeudeelt ze het wel en wee ren, kreeg ik van de UvA het antwoord van het promoveren dat ik waarschijnlijk te veel geleerd met ons. had. Lekker makkelijk antwoord en wat schiet ik daar mee op. Maar toch, ik moest het de derde keer wel halen. Hoe dan ook was mijn strategie niet succesvol. En daar ging langzaamaan het kwartje vallen. Ik ben goed in heel veel theorie leren, maar heb er een handje van om de laatste vertaalslag, of de nog openstaande onduidelijkheden te laten zitten. Dan heb ik dus dagen zitten studeren, maar heb ik er eigenlijk niet eens rustig over nagedacht. Daar kwam ik nu dus blijkbaar niet meer mee weg. Gelukkig heb ik het tentamen de derde keer ruimschoots gehaald! Sinds de laatste column is er veel werk verzet. Ik heb twee artikelen geschreven. Het artikel van de studie die we gepresenteerd hebben op het European Stroke Congres (Factors influencing help-seeking behavior after stroke onset), is op dit moment in submission. Een tweede artikel (First reaction after stroke) wordt op dit moment afgerond. Het is een zijlijn-studie van een grote gerandomiseerde multicenterstudie van het AMC [PASS-studie]. In eerste instantie lagen deze data op de plank en vond ik ze niet zo bijzonder, totdat mijn twee copromotoren van hun stoel vielen toen ik dit zei. Daar zat drie jaar werk in! Ik heb dat dus maar snel opgepakt. De eerste resultaten zijn erg mooi en ondersteunen onze hypothese: 45% van de beroerte-patiënten onderneemt het eerste uur geen actie en 30% van de patiënten die de situatie wel herkenden als een beroerte, wachtten het eerste uur af. Kennis over de alarmsymptomen zal mensen niet per definitie eerder 112 doen laten bellen. De vraag is dan ook hoe zinvol een nieuwe beroerte-campagne is, die zich alleen richt op het verbeteren van kennis over een beroerte. Verder onderzoek naar andere factoren die deze vertraging veroorzaken, zal volgend jaar worden gestart. Met dit onderzoeksvoorstel hebben we gelukkig weer een stipendium gekregen. Het komend half jaar begin ik met het schrijven van de systematic review en maak ik een start met de kosten-effectiviteitsanalyse van de gerandomiseerde multicenter studie van het AMC. Tot de volgende column! Elles Zock

27



Elf nieuwe stipendia In dit nummer van WASz besteden we ruim aandacht aan de stipendia. De elf onderzoekers die dit keer een stipendiumtoekenning hebben gekregen, stellen we in dit artikel aan je voor. De onderzoekers beschrijven kort de studie waarvoor ze de toelage gekregen hebben en ook, hoe ze het stipendium-geld gaan inzetten.

Onderzoek naar anemie De prevalentie van anemie stijgt met leeftijd. Dit werd lange tijd gezien als een normale consequentie van veroudering. Er zijn echter steeds meer aanwijzingen dat anemie niet zo onschuldig is. Het wordt onder andere geassocieerd met verhoogde mortaliteit en een verminderde kwaliteit van leven. Aangezien de prevalentie van anemie van ongeveer 5% in de leeftijdsgroep 50-64 jaar, stijgt tot meer dan 20% in de leeftijdsgroep van 85 jaar en ouder, is het belangrijk een goed beeld te hebben van de onderliggende oorzaken. Het stipendium wordt gebruikt voor onderzoek naar anemie in een huisartsenpopulatie in de periode 2007-2013. Patiënten (mannen ≥ 18 jaar, vrouwen ≥ 50 jaar) die zich in deze periode bij hun huisarts presenteerden met een nieuw ontdekte anemie (geen anemie in de twee voorgaande jaren), werden toegevoegd aan een database. Voor deze patiënten wordt een uitgebreid laboratoriumprotocol ingezet, onder andere hemoglobine, MCV, ijzerstatus, vitamine B12, foliumzuur en CRP. Twee experts bekijken onafhankelijk de laboratoriumresultaten en bepalen de oorzaak van de vastgestelde anemie. De ontstane database wordt gebruikt om in een huisartsenpopulatie de prevalentie van de verschillende oorzaken van anemie vast te stellen. Daarbij wordt niet alleen gekeken naar veelvoorkomende oorzaken, zoals anemie

28

Karlijn Stouten Karlijn Stouten is Researchmedewerker bij de afdeling GKCL.

der chronische ziekte en anemie veroorzaakt door ijzerdeficiëntie, maar worden ook minder prevalente oorzaken zoals hemoglobinopathie, vitamine B12-deficiëntie en mogelijke beenmergziekte meegenomen. De verschillende oorzaken van anemie worden verdeeld per geslacht, per leeftijdsgroep en per klasse anemie (microcytair, normocytair of macrocytair). Daarnaast wordt de overleving van de populatie en de invloed van de verschillende oorzaken op deze overleving in kaart gebracht.



GLOBAS-onderzoek Dit onderzoek gaat over het Gebruik van een Langdurig Orale oncolytica Behandeling bij de (hemato)oncologie patiënt binnen het Albert Schweitzer ziekenhuis. De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen in de oncologie gaat snel en richt zich behalve op verbetering van de effectiviteit, ook op verbetering van het bijwerkingenprofiel en gebruikersgemak. Zo komen er steeds meer orale oncolytica beschikbaar voor indicaties, waar eerder intraveneuze infusen of subcutane injecties noodzakelijk waren.

Een orale toedieningsvorm heeft vanzelfsprekend vele voordelen voor de patiënt en maakt een stuk (dure) ziekenhuiszorg overbodig. Echter, de 100% zekerheid van therapietrouw die we bij infusie of injectie wel hebben, is met orale chemotherapie niet automatisch gegarandeerd. Van oncologische patiënten wordt over het algemeen gedacht dat zij - door de ernst van hun ziekte - in hoge mate therapietrouw zijn. Diverse studies tonen echter aan dat deze therapietrouw niet altijd optimaal is en kan resulteren in suboptimale behandelingsresultaten. Therapietrouw is niet alleen de verantwoordelijkheid van de patiënt, maar ook van de behandelaren en het gezondheidszorgsysteem eromheen. De belemmeringen om tot optimale therapietrouw te komen kunnen zeer divers zijn en van persoon tot persoon verschillen. Daarom is het van belang interventies op maat aan te bieden. Doel van het onderzoek 1 Inventarisatie van factoren die de therapietrouw bepalen bij (hemato)-oncologische patiënten met een langdurige orale oncolytische behandeling. 2 Evaluatie van het effect op de therapietrouw van een interventieprogramma van algemene en patiënt-specifieke therapietrouw-bevorderende maatregelen.

Sylvia Sprangers - van Campen Sylvia Sprangers - van Campen werkt op de Polikliniek interne geneeskunde (oncologie/ hematologie). Ze is daar Verpleegkundig Specialist oncologie/hematologie

Studiehypothese De therapietrouw onder oncologiepatiënten die gebruik maken van orale oncolytica is 80% en kan met een interventieprogramma bestaande uit algemene en geïndividualiseerde interventies verhoogd worden naar 90% of hoger.

Remifentanil voor procedurele sedatie en analgesie Een belangrijke taak van de SEH-arts is adequate pijnbestrijding. Voor kortdurende, zeer pijnlijke procedures (repositie fracturen, repositie gewrichtsluxatie, abcesdrainage, wondverzorging, plaatsen van een thoraxdrain, elektrische cardioversie), kan gebruik worden gemaakt van Procedurele Sedatie & Analgesie (PSA). De patiënt wordt dan op een zodanig sedatieniveau gebracht, dat uitvoering van de specifieke procedure mogelijk is, zonder dat de patiënt dit als oncomfortabel zal ervaren. De standaardmedicatie voor PSA is op dit moment fentanyl en propofol. Remifentanil heeft een sterk analgetische werking die snel intreedt en zeer kort aanhoudt. In het onderzoek willen we bekijken of remifentanil toegediend met een TCI-infusiepomp (TCI=Target Controlled Infusion) geschikt is voor PSA op de spoedeisende hulp en of de hersteltijd korter is dan bij de nu gebruikelijke PSA-medicatie. Een kortere hersteltijd is prettig voor de patiënt, omdat er minder lang sprake is van eventuele bijwerkingen en de patiënt eerder met ontslag kan. De spoedeisende hulp is over het algemeen een drukke afdeling waar efficiënt moet worden omgegaan met de beschikbare ruimte en de inzet van het aanwezige personeel. Een kortere hersteltijd kan hier op een positieve manier aan bijdragen.

Martijn van Hooft Martijn van Hooft is AIOS op de afdeling Spoedeisende hulp Het onderzoek is goedgekeurd door de Toetsingscommissie Wetenschappelijk Onderzoek Rotterdam (TWOR) en de Wetenschappelijk Onderzoek Advies Commissie (WOAC) van het Albert Schweitzer ziekenhuis. Wanneer de scholing van de SEH-artsen voltooid is en de benodigde TCI-pomp is geleverd, kan het onderzoek van start gaan.

29



De prospectieve IOCAS-trail Wij zetten het stipendium in voor onze prospectieve trial IOCAS (Improving Oncogeriatric Care Albert Schweitzer hospital). Dit is een studie naar het effect van chemotherapie op de kwaliteit en het lichamelijk functioneren bij patiënten boven de 65 jaar. De werkzaamheden bestaan uit het uitvoeren van een volledig geriatrisch onderzoek vóór, tijdens en na behandeling met chemotherapie. Hierbij ligt de focus op enkele geriatrische domeinen, zoals cognitief functioneren, voedingsstatus, lichamelijke conditie en comorbiditeit. Daarnaast wordt de spiermassa van elke patiënt bepaald met behulp van CT-scans. Dit gebeurt in samenwerking met de afdeling Radiologie. Uiteindelijk hopen wij met deze resultaten meer inzicht te krijgen in het kunnen voorspellen van een gecompliceerd beloop van chemotherapeutische behandeling. Dit kan belangrijke consequenties hebben voor de beslisvorming voorafgaand aan behandeling.

Diabetes gravidarum: de Breakfast Screening Test (BST) Het onderzoek, waarbij de afdelingen Obstetrie & gynaecologie, Interne geneeskunde en Klinische chemie samenwerken, gaat over diabetes gravidarum. Deze aandoening komt bij ongeveer 3-5% van alle zwangerschappen voor. Diabetes gravidarum wordt gedefinieerd als: elke vorm van hyperglyceamie die tijdens de zwangerschap wordt ontdekt. Het maakt hierbij niet uit of dit na de zwangerschap weer verdwijnt.

Multidisciplinaire onderzoeksgroep Annemarie Zwaga (klinisch verloskundige), Anja ten Hoeve (ANIOS afdeling Interne geneeskunde), Eline Oostingh (ANIOS afdeling Gynaecologie), Bettina Akerboom (gynaecoloog), Rosalie Kiewiet (internist), Eric Vermeer (klinisch chemicus)

30

Hánah Rier Hánah Rier is ANIOS interne geneeskunde bij de afdeling Interne geneeskunde. Elders in dit nummer van WASz vertel ik trouwens nog meer over mijn onderzoek.

Uit eerder onderzoek is gebleken dat hogere glucosewaarden tijdens de zwangerschap, meer kans geven op het optreden van perinatale complicaties, zoals macrosomie en het optreden van geboortetrauma, neonatale hypoglycemie en neonatale hyperbilirubinemie. Daarnaast hebben vrouwen met een doorgemaakte diabetes gravidarum 50% kans om binnen vijf jaar diabetes mellitus type 2 te ontwikkelen. Over screening, diagnostiek en behandeling van diabetes gravidarum bestaat wereldwijd nog geen uniformiteit. In de praktijk worden bij vrouwen met risicofactoren, vaak nuchtere of random glucosewaarden en/of dagcurves bepaald. De reproduceerbaarheid, sensitiviteit en specificiteit van deze testen voor screening in het tweede trimester, zijn niet bewezen. De NVOG (Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie) beveelt aan om diabetes gravidarum op te sporen met behulp van een 75-grams Orale Glucose Tolerantie Test (OGTT). Deze test wordt echter in veel ziekenhuizen niet meer gebruikt aangezien het een bewerkelijke test, is die over het algemeen slecht wordt verdragen door de zwangere. Hierdoor is de huidige praktijk in ziekenhuizen erg verschillend. Een alternatief voor deze OGTT is de Breakfast Screening Test (BST). Hierbij wordt de glucosewaarde nuchter en na het nuttigen van het ontbijt bepaald. Het doel van ons onderzoek is om aan te tonen dat de BST evenwaardig is aan de OGTT en dat deze mogelijk minder belastende test, de gouden standaard (OGTT) kan vervangen.



ISI-trial Een ileostoma wordt aangelegd als de ontlasting niet meer langs de natuurlijk weg kan of mag verlaten. Het aanleggen van een ileostoma ter bescherming van een distale anastomose, is een frequent uitgevoerde chirurgische procedure. Vooral met de komst van de sfincter-sparende operaties (zowel bij benigne als maligne aandoeningen), gekoppeld aan het gebruik van geavanceerde stapler-apparatuur, is het aanleggen van een enkel- of dubbelloops ileostoma gebruikelijk.

Hoewel het aanleggen van een ileostoma een routineprocedure is voor zowel algemeen als gastro-intestinaal gespecialiseerde (GE-)chirurgen, blijven de morbiditeit en de kans op complicaties hoog. Het aantal nieuw aangelegde ileostomata in Nederland is onbekend, maar naar schatting zijn dat er 2000 per jaar. Een veel voorkomende stoma-gerelateerde complicatie is lekkage van faeces onder de stomaplak. In de literatuur komt dit bij ongeveer 57% van de patiënten voor. Daarnaast heeft circa 65% van de stomadragers last van huidirritatie. De ISI-trial (Intracutaneously Sutured Ileostomy trial) Met de ISI-trial-studie willen we kunnen beoordelen of de manier van inhechten van het stoma, effect kan hebben op stomalekkage en huidirritatie onder de plak. Het onderzoek betreft een prospectief gerandomiseerd multicenter vergelijkend onderzoek. Inmiddels zijn er 245 patiënten geïncludeerd en hopen we het benodigde inclusieaantal begin 2015 hebben behaald. Kijk voor meer informatie op de website www.isitrial.nl.

Maartje Sier Maartje Sier is chirurg in opleiding bij de afdeling Heelkunde

Besteding van het stipendium Het stipendium, ga ik inzetten om me één dag in de week te richten op het onderzoek. Ik houd me vooral bezig met de coördinatie en de controle van de trial, waaraan in totaal bijna 30 ziekenhuizen participeren. Op dit moment zijn we trouwens ook bezig met de voorbereiding van een nieuw multicenteronderzoek op internationaal niveau en met de uitvoering van de I-AID studie, zie elders in deze editie.

3D-techniek bij borstkankerdetectie Kan 3D-mammografie het bekende mammogram vervangen (de 'C-view studie')? Sinds 2012 heeft de Breast Clinic in het ASz de beschikking over twee nieuwe mammografen (om borstkanker op te sporen). Hiermee kunnen behalve het normale 2D-digitale mammogram, ook 3D-opnamen (Tomosynthese) gemaakt worden. Door naast het bekende mammogram deze innovatieve 3D-techniek in te zetten, verbetert borstkankerdetectie aanzienlijk. Vanuit de afdeling Radiologie hebben we een prospectief onderzoek (N=4000) opgezet naar de evaluatie van de 3Dtechniek. Hierbij vragen we ons af, of de 3D-opname goed genoeg (of beter) is dan een normaal 2D-mammogram en of deze 3D-opname het mammogram mogelijk helemaal kan vervangen. Behalve dat de borst minder lang gecomprimeerd hoeft te worden, zou dit ook een halvering van de stralingsdosis kunnen opleveren. In een jaar tijd zullen alle nieuwe patiënten op de Breast Clinic (vrouwen ouder dan 30 jaar) met een mammogram worden geïncludeerd. Er vindt een dubbelreading plaats waarbij de 3D-techniek wordt vergeleken met het bekende mammogram. De bevindingen worden gerelateerd aan de PA-uitslagen. Het patiënten-cohort wordt vervolgens twee jaar gevolgd. Het betreft een single center multidisciplinair onderzoek in samenwerking met de afdeling Pathologie (dr. Pieter

Evert-Jan van Dijk Evert-Jan van Dijk is AIOS radiologie bij de afdeling Radiologie. Westenend) en met ondersteuning van de statisticus dr. Sten Willemsen. Door de toekenning van het stipendium kan ik gedurende het laatste jaar van mijn opleiding één dag in de week besteden aan dit wetenschappelijk onderzoek. De database die we opbouwen is geschikt om in de toekomst nog meer wetenschappelijke vraagstellingen te beantwoorden. Gedurende het onderzoek word ik begeleid door dr. Marc Kock, één van de mammaradiologen.

31



MAC-studie Het stipendium is aangevraagd ter ondersteuning van de MAC-studie die momenteel loopt op de afdelingen Kindergeneeskunde en Verloskunde. De studie onderzoekt hoe lang pasgeboren kinderen in het ziekenhuis geobserveerd moeten worden, als er sprake is geweest van meconium-houdend vruchtwater. Het gevaar is dat dit vieze vruchtwater in de longen terecht is gekomen en daar een steriele pneumonie veroorzaakt. Dat kan zeer ernstig en soms zelfs lethaal verlopen. Op dit moment is er in Nederland een protocol van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en de Nederlandse Vereniging van Kindergeneeskunde, dat bepaalt dat een kind tot minimaal acht uur na de geboorte geobserveerd dient te worden. Zeer waarschijnlijk is deze periode van acht uur langer dan nodig. Wij brengen met onze studie in kaart of vier uur genoeg is. De studie is een prospectief observationeel onderzoek bij op tijd geboren kinderen, die geen andere reden hebben voor langere observatie of opname op de afdeling neonatologie. Een combinatie van verpleegkundige observaties en controles door de arts van de kindergeneeskunde, geven het beloop weer vanaf geboorte tot acht uur na de geboorte. Zo kunnen we dus eigenlijk kijken of er nog kinderen ziek worden, terwijl het op het tijdstip van vier uur na de geboorte prima ging.

Een beroerte en medische hulp Waarom zoekt het merendeel van de patiënten na een beroerte niet direct medische hulp? Dat is een kernvraag in het kwalitatieve onderzoek dat ik op dit gebied verricht.

Elles Zock Elles Zock werkt op de afdeling Neurologie en is Master Physician Assistant Neurologie en Promovendus Neurologie bij het AMC-ASz

32

Amerik de Mol Amerik de Mol is Kinderarts-neonatoloog op de afdeling Kindergeneeskunde.

Omdat de complicatie van meconium-houdend vruchtwater in de longen slechts weinig voorkomt, hebben we berekend dat we ruim 1100 kinderen willen observeren. Momenteel hebben we in het ASz al 120 kinderen geïncludeerd. Om 1100 kinderen te kunnen includeren in de studie wordt deze uitgebreid naar andere ziekenhuizen. Het geld van het stipendium wordt gebruikt om één tot twee dagen per week over een langere periode een arts-assistent vrij te spelen, zodat deze assistent met het onderzoek bezig kan zijn.

Er is veel aandacht voor vertragende factoren rondom trombolyse in het ziekenhuis, maar weinig aandacht voor vertragende factoren vóórdat de patiënt het ziekenhuis bereikt. Het blijkt dat tenminste de helft van de patiënten de klachten van een beroerte niet herkent. Als de klachten wel herkend worden, worden ze vaak niet ervaren als een spoedprobleem. Uit ons eerste kwalitatieve onderzoek in 2013 bij een normaal populatie bleek, dat zowel cognitieve, als gedragsmatige en sociale factoren van invloed zijn op de eerste reactie na het ontstaan van een beroerte. Deze factoren verschillen sterk per patiënt en dezelfde factoren kunnen leiden tot verschillende reacties. Voorlichtingscampagnes richten zich voornamelijk op kennis over een beroerte en zijn weinig succesvol. Ons volgende onderzoek bij een beroerte-populatie concentreert zich op de vraag welke factoren van belang zijn bij de beslissing wel of niet direct hulp te zoeken bij begin van de klachten van een beroerte. Inzichten uit dit onderzoek zullen het mogelijk maken om gerichtere campagnes op te zetten, met als resultaat meer patiënten die op tijd hulp zoeken en behandeld kunnen worden.



PHANTASi trial Sepsis vormt wereldwijd een groot probleem dat gepaard gaat met hoge mortaliteit en morbiditeit. Incorrecte herkenning van het ziektebeeld kan optimale behandeling van deze patiënten belemmeren. Sinds de implementatie van de Surviving Sepsis Campagne in de Nederlandse ziekenhuizen is een hoop winst behaald in herkenning en

Merel Willeboer Merel Willeboer is AIOS op de afdeling Spoedeisende hulp

adequate behandeling van sepsispatiënten. Er is echter nog winst te behalen, o.a. in de prehospitale fase (zoals in de ambulance). Om de zorg voor patiënten met sepsis in de prehospitale fase te verbeteren is de PHANTASi trial gestart. Een landelijke studie, voortgekomen uit een pilot studie van het Albert Schweitzer ziekenhuis in samenwerking met de sectie Acute Interne Geneeskunde van de Nederlandse Internisten Vereniging (NIV), landelijke ambulancediensten en SEH-artsen (NVSHA). In deze prospectief gerandomiseerde trial wordt onderzocht of verbetering van herkenning van sepsis door het trainen van ambulancepersoneel, en vroegtijdige (prehospitale) antibioticatoediening in de ambulance bij patiënten verdacht van sepsis een verbetering geeft van onder andere de overleving. Het uiteindelijke doel van deze studie is om prehospitale en hospitale samenwerking te bevorderen om zo de ketenzorg voor de sepsispatiënt te verbeteren. Vanuit het Albert Schweitzer ziekenhuis houdt de lokale onderzoeksgroep vast aan de prehospitale lactaat bepaling zoals uitgevoerd in de pilot studie. Een verhoogd lactaat geeft een weerspiegeling weer van ziekteernst en is tevens een belangrijke marker om het effect van behandeling te vervolgen in de zieke sepsispatiënt. Met het stipendium kunnen de lactaat strips aangeschaft worden om in de prehospitale fase lactaat te meten middels een vingerprik.

Besluitvorming over ICD’s Het doel van de studie waarvoor ik het stipendium aanwend, is gericht op het verkrijgen van inzicht in de besluitvorming over ICD's (Implanteerbare Cardioverter Defibrillator) in de laatste levensfase, en de ervaringen van naasten hiermee. Met de resultaten van de studie willen we de voorlichting door (ICD-)verpleegkundigen en artsen aan patiënten met een ICD en aan hun naasten, beter onderbouwen. Met dit onderzoek wordt nagegaan hoe deze besluitvorming in de praktijk plaats vindt en wat de impact op naasten is. We voeren de studie uit door data te verzamelen uit dossiers en door vragenlijsten uit te zetten bij partners van (overleden) ICD-patiënten. De huidige richtlijn van NVVC getiteld "ICD / Pacemaker in de laatste levensfase" is voornamelijk gebaseerd op expert opinions. Onderzoek naar de ervaringen van naasten rond de besluitvorming bij deactivatie van de ICD bij het (naderende) levenseinde, is nog niet eerder in Europa uitgevoerd. De verwachting is dat dit onderzoek een bijdrage kan leveren aan de landelijke richtlijnontwikkeling.

Anne Geert van Driel Anne Geert van Driel is Coördinator op de Researchafdeling Cardiologie. Het onderzoek wordt in twee ziekenhuizen uitgevoerd: het ASz en het EMC in Rotterdam. Wij hopen volgend jaar de eerste resultaten te kunnen presenteren.

33



Fondsen voor onderzoek zijn broodnodig Bloeiend en vruchtbaar wetenschappelijk onderzoek is onmisbaar voor het Albert Schweitzer ziekenhuis. De financiering van dit onderzoek staat echter onder druk. De overheid en zorgverzekeraars stellen steeds minder financiële middelen ter beschikking. En dat terwijl onderzoek de basis is van onze medische kwaliteitszorg. Dit betekent dat wij steeds vaker wetenschappelijk onderzoek moeten financieren met bijdragen van particulieren en bedrijven. In dit artikel schetst Ronald Hemerik - sinds een jaar fondsenwerver bij het ASz - het belang van fondsenwerving en de mogelijkheden die er zijn.

In het ASz is dit jaar een begin gemaakt met het verder professionaliseren en structureren van de fondsenwerving binnen het ziekenhuis. Zo heeft het Albert Schweitzer Vriendenfonds, naast het aantrekken van fondsen voor welzijn en zorginnovatie voor patiënten en bezoekers, als nieuwe taak op zich genomen het aantrekken van fondsen voor wetenschappelijk onderzoek. Het fonds richt haar wervende activiteiten op (ex-)patiënten, bedrijven, grote giftgevers en nalatenschappen. Naast het Vriendenfonds is Stichting ORAS actief. Het doel van Stichting ORAS (Oncological Research Albert Schweitzer hospital) is, tot een beter inzicht te komen omtrent het ontstaan, de diagnose, de behandeling en de vooruitzichten van kwaadaardige ziekten. De stichting is opgericht door patiënten, familie en vrienden van patiënten, en artsen en personeel van het Albert Schweitzer ziekenhuis die het belang van dit onderzoek erkennen. Aanvragen voor financiële ondersteuning worden door een commissie uit Stichting ORAS beoordeeld. Je kunt bij het werven van fondsen voor wetenschappelijk onderzoek, een onderscheid maken in drie geldstromen. De eerste geldstroom is direct afkomstig van de zogenoemde gezondheidsfondsen, de tweede geldstroom afkomstig van de farmaceutische industrie en de derde geldstroom is komt van (ex-)patiënten, bedrijven, grote giftgevers en nalatenschappen Wat is mijn rol in de fondsenwerving? Met de onderzoeker ga ik in gesprek op zoek naar mogelijkheden voor financiering. Dit kan zijn door actuele subsidiemogelijkheden te bekijken, maar ook door te kijken welke bedrijven interessant zouden kunnen zijn om te be-

34

Ronald Hemerik Ronald Hemerik is sinds een jaar als Fondsenwerver in dienst bij het Albert Schweitzer ziekenhuis. Hij heeft ervaring met fondsenwerving binnen bedrijven, op de particuliere markt en bij grote gevers. Eerder werkte Ronald voor UNICEF en SOS Kinderdorpen. Hier was hij verantwoordelijk voor het aantrekken van fondsen voor grootschalige gezondheidsprojecten buiten Nederland.

naderen. Verder kan ik namens de onderzoekers daadwerkelijk contact opnemen met (vermogende) particulieren en bedrijven over concrete giftverzoeken. Daarbij adviseer ik ze ook over de aftrekbaarheid van hun gift. Zo hoop ik, dat zij op basis van het plaatje onderaan de streep, een gift willen doen of hun bestaande gift willen verhogen. Ik kan onderzoekers ook helpen om op innovatieve manieren fondsen aan te trekken. Een voorbeeld hiervan is crowdfunding. Hierbij heeft de onderzoeker zelf een actieve rol. Deze relatief nieuwe wervingstechniek stelt giftgevers in staat om on line een donatie te doen. Zo blijven vervelende, opdringerige brochures of wervingstechnieken per telefoon of op straat achterwege. Bij crowdfunding treedt de onderzoeker proactief op de voorgrond en neemt het heft in eigen hand. En een medium als video helpt om het verhaal om een persoonlijke manier onder de aandacht te brengen. Doordat deze vorm van werving via internet verloopt zijn er geen drempels en hoge kosten aan verbonden. Tot slot treed ik actief naar buiten namens het Vriendenfonds en Stichting ORAS.



De weg in fondsenland vinden Over het algemeen richten de onderzoekers zelf hun fondsenwervende activiteiten op de eerste en tweede geldstroom. Als fondsenwerver speel ik een faciliterende rol door actief mee te denken binnen deze geldstroommogelijkheden. Maar mijn kracht ligt vooral in het out-of-the-boxdenken met de onderzoeker en te kijken of we geld bij bijvoorbeeld de industrie en het bedrijfsleven kunnen halen. Ik help onderzoekers graag de weg te vinden in het woud van regelingen en fondsen die voor onderzoeksfinanciering beschikbaar zijn. Wat wil een geldgever? Veelal wil een sponsor een positief imago. De sponsor wil voorop lopen en vernieuwend zijn. Daarom ook, zal ik me als fondsenwerver verdiepen in de doelstellingen van een bedrijf en de vraag, waarom het een onderzoek zou willen sponsoren. Als we dat weten, kunnen we kijken of jouw onderzoek voldoet aan deze voorwaarden? Ook zullen we moeten weten wat de huidige oplossing rond een onderzoeksvraagstuk is en wat het betreffende wetenschappelijk

onderzoek doet voor de patiënt? Als fondsenwerver kan ik een vertaalslag maken tussen de doelstelling van het onderzoek en de doelstelling van het bedrijf. Mijn uitdagingen Als fondsenwerver opereer ik het liefst als partnerships manager, waarbij het gaat om tweerichtingsverkeer tussen het ASz en het bedrijf. Ik vind het een leuke uitdaging om, op basis van mijn ervaringen bij het aanvragen van fondsen, de onderzoekers hierover te vertellen en te inspireren. Ik doe mijn best om de onderzoekers mee te nemen binnen een What Sponsors Want inspiratiesessie. Ons ziekenhuis beschikt over prachtkennis van wetenschappelijk onderzoek en we hebben topspecialisten en onderzoekers. We zijn een STZ-ziekenhuis. We hebben een professionele communicatieafdeling, een bijzondere naamgever en tal van andere ingrediënten waarmee we additionele gelden voor wetenschappelijk onderzoek kunnen aantrekken. Ik draag hier heel graag aan bij!

Wetenschapsbureau

Voor ondersteuning bij wetenschappelijk onderzoek in het Albert Schweitzer. Onder: Joke Bosch (Wetenschapscoˆrdinator), Rianne van Hof (medisch informatiespecialist), Mark-David Levin (vice voorzitter Wetenschapscommissie), Agnes Klaren (lid Wetenschapscommissie en dagelijks bestuur), Ronald Hemerik (fondsenwerver wetenschap), Jurgen Riedl (voorzitter Wetenschapscommissie) Boven: Esther de Kruyf (secretariaat Wetenschapscommissie), Joost van Rosmalen (statisticus), Amerik de Mol (voorzitter WOAC)

35



Onderzoek opzetten en uitvoeren in 12 stappen Als STZ-ziekenhuis hebben we in het ASz klinisch patiëntgebonden onderzoek als speerpunt. In een groot perifeer ziekenhuis als het onze zijn voldoende patiënten aanwezig om een wezenlijke bijdrage te kunnen leveren op dit gebied. De dagelijkse patiëntenzorg biedt hierbij een goede bron van inspiratie voor diverse onderwerpen. Als wetenschapscoördinator heb ik ervaren dat mensgebonden wetenschappelijk onderzoek bij velen in het ASz hoog op de agenda staat. Veel verpleegkundigen, paramedici, farmaceuten en artsen werken in het ASz samen, multidisciplinair, met veel ambitie, creativiteit en enthousiasme aan relevante onderzoeksvraagstukken. In dit artikel ga ik in op de eerste stappen die essentieel zijn bij van het verrichten van goed wetenschappelijk mensgebonden onderzoek. Dit zijn vooral de stappen die noodzakelijk zijn voordat je start met het verzamelen en meten van data. De tijd en energie die in een goede voorbereiding wordt gestoken leveren beter wetenschappelijk onderzoek op. Het resulteert in mooie publicaties, het verhoogt de kans op het binnenhalen van onderzoeksubsidies en leidt zo uiteindelijk tot verbeterde zorg voor de patiënt. De literatuur die ik hierbij heb gebruikt (zie referenties) zijn goede naslagwerken voor startende onderzoekers, maar ook voor de ervaren onderzoekers die projectaanvragen voor onderzoek willen gaan schrijven.

36

Joke Bosch Joke Bosch is wetenschapscoördinator in het Albert Schweitzer ziekenhuis. Joke is maandag, dinsdag en donderdag aanwezig. Je kunt haar via de mail bereiken op [email protected] of elefonisch via het Leerhuis.

en betrouwbaar. Hierdoor is het onderzoek exact te herhalen en zijn de resultaten reproduceerbaar. Wetenschappelijk onderzoek begint bij de vraagstelling en eindigt, na het doorlopen van een aantal fasen, met het presenteren van de resultaten.

De waarde Mensgebonden medisch wetenschappelijk onderzoek leidt tot vernieuwing en verbetering van patiëntenzorg. Door kennisvermeerdering kan de gezondheid van mensen verbeterd worden. Zo heeft wetenschappelijk onderzoek niet alleen een wetenschappelijke, maar ook een maatschappelijke impact.

In het wetenschappelijk mensgebonden onderzoek, ongeacht welke onderzoeksvorm gekozen is, loopt een gemeenschappelijke basisstructuur. Dezelfde structuur wordt vaak ook gebruikt bij projectaanvragen voor onderzoeksubsidies. Voor het verrichten van goed wetenschappelijk onderzoek is het noodzakelijk de stappen in die structuur systematisch te doorlopen (zie het kader).

Wanneer is onderzoek wetenschappelijk? Wetenschappelijk onderzoek kenmerkt zich doordat het zorgvuldig en systematisch opgezet is. Het is goed beschreven, waardoor het transparant is voor derden, valide

De stappen in het onderzoek Stap 1: Het beschrijven van het motief voor onderzoek Ideeën voor onderzoek ontstaan veelal uit de klinische praktijk, doordat men zich vragen stelt bij bepaalde oorza-



ken, prognoses, verbanden, effectiviteit of efficiëntie. De eerste stap om een idee concreter te vertalen naar een onderzoeksvraag, is te beschrijven wat men precies met het onderzoek hoopt te bereiken. Waarom wil je het onderzoek doen en wie zal er belang bij hebben dat het wordt gedaan (vanuit welk perspectief)? Het gaat hier om vragen over de relevantie en generaliseerbaarheid van het onderzoek. Door met collega’s over het onderwerp te praten, op internet literatuur te raadplegen en te zoeken naar bijvoorbeeld incidentie- en prevalentiecijfers, wordt het onderzoek concreter. Ook wordt duidelijk wat de maatschappelijke betekenis en de impact - ook financieel - ervan voor de gezondheidszorg kan zijn. Stap 2: Het bestuderen van relevante literatuur Het bestuderen van literatuur is noodzakelijk om te kijken wat er al aan onderzoek is verricht op je onderzoeksgebied (stap 2). Dit voorkomt onnodig onderzoek, maar helpt ook om het eigen onderzoek op een hoger niveau te tillen. De hoeveelheid medisch wetenschappelijke literatuur die wordt gepubliceerd op een specifiek vakgebied kan enorm zijn. Het is onmogelijk dat allemaal te lezen. In het literatuuronderzoek kun je je dan vooral richten op systematische reviews en meta-analyses. Dit zijn secundaire studies, waarbij op een gestructureerde wijze studies zijn geselecteerd en resultaten worden weergegeven in een overzicht. Daarnaast kunnen evidence based richtlijnen in onderzoeksrapporten ook inzicht geven in wat al bekend is. Databases die worden gebruikt bij het vinden van medisch wetenschappelijk literatuur zijn Medline (via PubMed), Embase, The Cochrane Library, PsycINFO, TOXLINE, Cinahl, maar er zijn nog vele andere. Het is raadzaam de literatuur die gevonden is, zelf systematisch te bestuderen. Dit kan bijvoorbeeld met een vooraf gemaakt gestandaardiseerd formulier, waarin zowel gegevens over de onderzoeksopzet als de resultaten worden geabstraheerd. Door de gegevens in een tabel weer te gegeven, wordt een helder overzicht gekregen van onderzoek dat is verricht, ook de kwaliteit van deze studies wordt zo zichtbaar. De eigen vraagstelling voor het onderzoek kan nu worden bijgesteld en de opzet van de studie wordt duidelijk. Zo’n overzicht van de literatuur is ook voor collega’s en derden zeer waardevol, het geeft inzicht in waar het vakgebied staat en wat de toegevoegde waarde van de nieuwe studie zal zijn.

Stappenplan voor medisch-wetenschappelijk onderzoek* Stap 1: Stap 2: Stap 3: Stap 4: Stap 5: Stap 6: Stap 7: Stap 8: Stap 9: Stap 10: Stap 11: Stap 12:

Beschrijven van het motief voor het onderzoek Bestuderen van relevante literatuur Formuleren van de definitieve vraagstelling Selecteren van een passende onderzoeksvorm Beschrijven van het globale onderzoeksontwerp Definiëren van de onderzoeksvariabelen Operationalisering Schrijven van het draaiboek Dataverzameling Data-analyse Interpretatie van de resultaten Rapportage en publicatie

*Zielhuis C.A. Handleiding medisch-wetenschappelijk onderzoek, Tabel 2.1

Stap 3: Het formuleren van de definitieve vraagstelling Belangrijk bij de definitieve onderzoeksvraagstelling is, dat deze zo wordt geformuleerd dat slechts één eenduidige interpretatie mogelijk is en ook, dat de onderzoeksvraag te beantwoorden moet zijn. Een hulpmiddel hierbij is het PICO-systeem. PICO staat voor patiënt (P), interventie (I), comparison -vergelijking (C) en outcome - uitkomst (O). Al deze elementen moeten in de vraag worden vermeld. Zo wordt je als het ware gedwongen heel precies te zijn in je vraagstelling. Bij de P wordt gedefinieerd om welke ziektekenmerken van de patiënt het gaat. Ook wordt hier beschreven op welk geslacht en welke leeftijdsgroep het onderzoek betrekking heeft. Het gaat hierbij om de definitie van de onderzoeksgroep die nodig is om de onderzoeksvraag te beantwoorden. Het gaat niet om specifieke details, deze worden beschreven in de in- en exclusiecriteria van de beschrijving van je onderzoekspopulatie. Dit doe je in de methode sectie. Ook voor de uitkomst geldt dat het belangrijk is vooraf te definiëren wat de primaire uitkomstmaat zal zijn. Vaak worden meerdere uitkomsten gemeten en zijn ze allemaal interessant te bestuderen. Echter er is maar één primaire uitkomstmaat, de rest is secundair.

37



Deze primaire uitkomstmaat is bepalend voor de opzet van het onderzoek en hoeveel patiënten je nodig hebt om voldoende onderscheidend vermogen (power) te hebben. Het gaat hierbij dus om het berekenen van de juiste steekproefgrootte. Stap 4 - 8: Methoden en technieken van het onderzoek De volgende stappen, vóórdat je naar het verzamelen en meten van data gaat, hebben betrekking op het beschrijven van de methoden en technieken van de studie en het schrijven van het onderzoeksprotocol. Afhankelijk van de onderzoeksvraag wordt gekozen voor een bepaalde onderzoeksvorm (dit is stap 4). Om ethischjuridische, technische of praktische redenen, is het niet altijd mogelijk de ideale onderzoeksvorm te kiezen. Hiervoor zijn binnen de klinische epidemiologie diverse onderzoekdesigns bedacht, zodat het ondanks deze belemmeringen toch mogelijk is langs empirische weg tot nieuwe wetenschappelijk inzichten te komen. Ik geef een voorbeeld. Voor het bestuderen van het effect van een interventie in de kliniek wordt idealiter een randomized controlled trial (RCT) uitgevoerd. Het verrichten van een RCT is niet altijd mogelijk om bovengenoemde redenen en is daarnaast ook tijdrovend en duur. Daarom wordt in perifere ziekenhuizen vaak ook niet-experimenteel, observationeel onderzoek verricht, zoals patiënt-controle onderzoek, prospectief of retrospectief cohort onderzoek, cross-sectioneel onderzoek, of kosten-effectiviteitsonderzoek. Nadat de vorm voor het onderzoek is gekozen wordt beschreven wat de onderzoekspopulatie zal zijn, waar en wanneer het onderzoek zal plaatsvinden, wat de aard van de metingen is en de wijze waarop gegevens verzameld en geanalyseerd zullen worden (dit is stap 5). Ook definities van onderzoeksvariabelen, mogelijke verstorende variabelen (confounders) of interactievariabelen worden in deze sectie beschreven (dit is stap 6). In stap 7 worden de meest geschikte, valide en betrouwbare, meetinstrumenten die passen bij het beantwoorden van de onderzoeksvraag en het studiedesign beschreven. Diverse meetinstrumenten kunnen worden ingezet, zoals vragenlijsten, weegschalen en meetlatten, chemische analyses, laboratoriumanalyses, registraties. Vaak zijn er meerdere opties voor het meten van een variabele en kies je de mogelijkheid met voldoende validiteit en precisie (of een ‘gouden standaard’ indien beschikbaar). Meer details van het onderzoek komen in het onderzoeksprotocol. In dit protocol staan naast bovengenoemde be-

38

Ondersteuning nodig? Op verschillende plekken in het ASz is ondersteuning te vinden rond je onderzoek. Het wetenschapsbureau fungeert als spil van de wetenschap in het ASz. Heb je vragen? Het mailadres is: [email protected]. Voor inhoudelijke ondersteuning en hulp bij het schrijven van projectaanvragen, kun je terecht bij de wetenschapscoördinator, de statisticus (dinsdag) en de medische informatiespecialist (bibliotheek). Daarnaast zijn ook anderen betrokken bij de ondersteuning van het wetenschappelijk onderzoek in het ASz, zoals de WOAC, de fondsenwerver (Ronald Hemerik) en de Wetenschapscommissie.

schrijvingen, ook het tijdschema van het onderzoek, een overzicht van de kosten, hoe de data registratie zal plaatsvinden en de beveiliging ervan, het analyseschema en hoe de rapportage en presentatie van de bevindingen zullen plaatsvinden (dit is stap 8). Toetsing en registratie Nu is het onderzoek voldoende doordacht om te worden getoetst. Het gaat er hierbij om, of het aan de wettelijke eisen van mensgebonden onderzoek voldoet (WMO - Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen). Het onderzoek kan dan worden geregistreerd. Het beschreven onderzoeksplan dient te worden ingediend bij de Wetenschappelijk Onderzoek Advies Commissie (WOAC) van het ASz ([email protected] en zie intranet voor de eisen bij indiening). Toetsing en registratie van mensgebonden wetenschappelijk onderzoek bij de WOAC van het ASz is verplicht. Stap 9-12: Het empirisch onderzoek uitvoeren Als toestemming van de WOAC en de raad van bestuur is verleend, kan worden gestart met de volgende stappen in het onderzoek: het verzamelen en meten van de data, de data-analyse, de interpretatie van de resultaten en de presentatie en rapportage ervan. Referenties Zielhuis G.A., Heyendale P.H.J.M., Maltha J.C., Van Riel P.L.C.M. (2010). Handleiding wetenschappelijk onderzoek. Elsevier gezondheidszorg, Amsterdam. Offringa M., Assendelft W.J.J., Scholten R.J.P.M. (2003). Inleiding in evidence-based medicine. Bohn Staflue van Loghum, Houten.



Betere kwaliteit van zorg en leven voor stomapatiënten

De i-AID-studie Omdat een stoma soms problemen geeft, zoals lekkage, vernauwing of huidirritatie, moet een patiënt goed geïnformeerd en gecontroleerd worden vóór- en nadat hij of zij de stoma krijgt. Om dat goed te kunnen doen, is een nieuw zorgpad ontwikkeld waarbij patiënten voorafgaand aan en na de operatie thuis door de stomaverpleegkundige worden bezocht. Met de i-AID-studie wordt onderzocht of dit nieuwe perioperatieve zorgpad de kwaliteit van zorg en leven voor patiënten met een ileostoma en colostoma verbetert. In september vorig jaar is de studie van start gegaan. In dit artikel beschrijft Maartje Sier de achtergrond, de pilot en de opzet en de stand van zaken in de studie. Achtergrond Patiënten kunnen een (tijdelijke) ileostoma krijgen wanneer ontlasting het lichaam niet meer langs de natuurlijke weg kan of mag verlaten. Bijvoorbeeld bij een operatie van de dikke darm in verband met damkanker of bij chronische darmziekten (colitis ulcerosa of M.Crohn). Het leren leven met een stoma vergt uitleg, aandacht en tijd. Daarnaast vergt het omgaan met en verzorgen van een stoma vaardigheden die men kan aanleren. De chirurg en de stomaverpleegkundige zullen hierbij moeten helpen. Omdat een stoma soms problemen kan geven (zoals lekkage, vernauwing of huidirritatie), is het belangrijk dat de patiënt goed wordt geïnformeerd en gecontroleerd vóóren nadat de patiënt de stoma krijgt. Zo kunnen problemen voorkomen worden. De afgelopen jaren zijn de operatietechnieken verbeterd, waardoor de opnameduur korter is geworden. Er is dus in de kliniek minder tijd om met de stoma te leren omgaan. Vooraf aan de studie hebben we een enquête gehouden onder stomaverpleegkundigen, waarbij ons vermoeden werd bevestigd, namelijk dat de problemen vooral optreden als er sprake is van een korte opnameduur. Helaas laat de literatuur ook zien dat de morbiditeit van het aanleggen van bijvoorbeeld een ileostoma zeer hoog is, ongeveer 70%. Het gevolg is dat patiënten vaak weer opnieuw moeten worden opgenomen. Niet alleen brengen deze heropnames veel kosten met zich mee, ze zijn natuurlijk ook erg belastend voor de patiënt zelf.

Maartje Sier Maartje Sier is AIOS Chirurgie in Albert Schweitzer ziekenhuis en is trialcoördinator van de i-AID studie.

De onderzoeksgroep van de i-AID-studie Maartje Sier (AIOS Chirurgie) Ada Veldink (stomaverpleegkundige in het AMC) prof. dr. Willem Bemelman (hoogleraar Minimaal Invasieve Chirurgie in het AMC) dr. Rob Oostenbroek (chirurg n.p. en opleidingsen onderwijscoördinator in het ASz) dr. Dirk Ubbink (arts en klinisch epidemioloog in het AMC

Nieuw zorgpad Zo kwamen we op het idee een nieuw zorgpad te ontwikkelen. Hierbij worden patiënten voorafgaand aan en na de operatie thuis door de stomaverpleegkundige bezocht. Ze hoeven dus niet naar de polikliniek te komen. Dit is iets dat in landen als Noorwegen, Zweden en de Verenigde Staten al veel langer gebruikelijk is. Door de afstanden daar is het voor ernstig zieke patiënten ondoenlijk om voor een kort polibezoek naar het ziekenhuis te komen. Deze aanpak heeft een bijkomend voordeel. Wanneer je bij de patiënt thuis komt, kun je beter inspelen op de situatie ter plekke. Bovendien is er meer rust en tijd om alles uit te leggen.

39



Een zorgpad echter kan niet zomaar worden ingevoerd. Eerst moet er onderzoek gedaan worden naar de effectiviteit ervan. Zo is er een onderzoeksgroep opgericht onder leiding van prof. dr. Bemelman, hoogleraar Minimaal Invasieve Chirurgie in het Academisch Medisch Centrum (AMC). Eerst een pilotstudie Tegelijkertijd deden we onder leiding van Ada Veldink, stomaverpleegkundige in het AMC, in 2011 een pilotstudie onder 20 patiënten bij wie een colostoma of ileostoma werd aangelegd. Deze studie liep vanaf mei 2010 tot oktober 2010. Wat waren de resultaten? Bij 10 patiënten hebben we zorg verleend volgens het standaardprotocol en bij de andere 10 patiënten is de nieuwe zorgaanpak in de praktijk gebracht. En inderdaad bleek dat de pre- en postoperatieve zorg thuis, de stoma-gerelateerde complicaties vermindert. Ook geven deze stomadragers aan een betere kwaliteit van leven te ervaren. Het leidt tot een betere acceptatie, meer zelfstandigheid en meer tevredenheid bij de patiënten. De patiënten hebben zelfs vaak geen thuiszorg meer nodig of blijken ook beter aan de thuiszorg te kunnen uitleggen wat er moet gebeuren. De gedachte achter de aanpak is, dat als je bij de mensen thuis komt, ze zich meer op hun gemak voelen. Ze zijn opener en durven meer vragen te stellen, ook over intieme zaken zoals seksualiteit. Ook de familie wordt betrokken bij de stomazorg. De patiënten oefenen met stomamateriaal en er worden ook folders en oefenmateriaal achtergelaten. Ook wordt er gekeken of er dingen in huis aangepast moeten worden, iets simpels als een prullenbakje op het toilet bijvoorbeeld. Ook worden kledingtips gegeven. Soms kunnen stomadragers bijvoorbeeld geen broekriem meer dragen. Bij mannen zijn bretels dan een goed alternatief. Dat is een oplossing waar patiënten zelf niet altijd aan denken. Niet alleen hebben de mensen die thuis worden bezocht de stomazorg beter onder de knie, ook is de drempel lager om contact met de stomaverpleegkundige op te nemen. Dus als er problemen optreden, trekken ze eerder aan de bel. In tegenstelling tot de patiënten die niet thuis worden bezocht. Deze patiënten blijven langer doormodderen. Met alle gevolgen van dien.

De i-AID-studie Na de succesvolle pilotstudie heeft dr. Dirk Ubbink, lid van de onderzoeksgroep, een subsidie voor het nieuwe zorgpad aangevraagd bij ZonMW (Nederlandse organisatie voor gezondheidsonderzoek en zorginnovatie). De subsidie is toegekend, waardoor vervolgens de i-Aid studie in september 2013 van start is gegaan. Met de studie onderzoeken we of een nieuw perioperatief zorgpad voor patiënten die een ileostoma of colostoma krijgen, leidt tot minder stoma-gerelateerde complicaties en een betere kwaliteit van leven. Eerdere nationale inventarisaties onder stomapatiënten en stomaverpleegkundigen lieten een grote variatie in zorg zien. De literatuur geeft aan dat het percentage patiënten met stoma-gerelateerde complicaties hoog is en voor verbetering vatbaar. En onze pilotstudie toonde aan dat aanvullende perioperatieve thuisbezoeken door stomaverpleegkundigen, de stomazorg verbeteren en complicaties kunnen vermijden. Het nieuwe perioperatieve zorgpad met zorgvuldige perioperatieve instructies en postoperatieve follow-up, biedt dus mogelijkheden om de kwaliteit van zorg voor deze patiënten te verbeteren. Met de i-AID-studie onderzoeken we of dit een juiste aanname is. Opzet van de studie Het is een cluster-gerandomiseerde studie met 15 deelnemende centra en een stepped wedge-design, zodat aan het einde van de trial alle centra het nieuwe zorgpad toepassen. In een stepped wedge-design worden de 15 ziekenhuizen in vijf groepen verdeeld. Elke drie maanden starten drie nieuwe ziekenhuizen met het i-AID-zorgpad, net zolang totdat iedereen het nieuwe zorgpad heeft geïmplementeerd. Verder zijn de volgende aspecten in de studieopzet van belang. Studiepopulatie: patiënten die in aanmerking komen voor een ileostoma of colostoma wegens inflammatoire of maligne distale darmaandoeningen. Interventie: de huidige perioperatieve stomazorg versus een peri- en postoperatief stoma zorgpad (de i-AID, ofwel ileo- of colostomahulp, inclusief thuisbezoeken).

Tabel 1. 0-3 mnd Groep 1 Groep 2 Groep 3 Groep 4 Groep 5

40

4-6 mnd

7-9 mnd

10-12 mnd 12-15 mnd 12-18 mnd

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x x



Uitkomstmaten: stoma-gerelateerde complicaties binnen drie maanden na het aanleggen van het stoma, stoma-specifieke kwaliteit van leven, aantal heropnames en (kosten van) verbruiksartikelen voor stomazorg, aantal poli- en thuisbezoeken en personele kosten tijdens de follow-up periode. Berekening studiegrootte: in totaal zijn 210 patiënten nodig om een 50% reductie (van 50% naar 25%) van het aantal stoma-gerelateerde complicaties te kunnen aantonen met een power van 80% en bij een eenzijdige alpha van 0,05. Economische evaluatie: vanuit het maatschappelijke perspectief zullen de kosten per stoma-gerelateerde

complicatie en per levensjaar (voor kwaliteit gecorrigeerd) worden berekend en vergeleken worden tussen beide behandelgroepen, met een tijdshorizon van drie maanden. Tijdpad: twee maanden studievoorbereiding, 18 maanden inclusieperiode, drie maanden follow-up en één maand ter afronding van de data-analyse en de rapportage, in totaal 24 maanden. Inmiddels zijn er 101 patiënten geïncludeerd in het standaard zorgpad en 88 patiënten in het i-IAD zorgpad. Als je meer informatie wilt over het onderzoek en de stand van zaken, kijk dan op onze website www.iaid-studie.nl.

41


DIAGNOSE IN BEELD

Een zwarte navel bij een patiënt met een levercirrose

Diagnose in beeld In elk nummer van WASz diagnosticeren we een casus uit de dagelijkse praktijk van ons ziekenhuis. De collega’s Jasper Smalberg (AIOS MDL), Pieter Honkoop (MDL-arts) en Tadek Hendriksz (Radioloog) leverden dit keer de casus aan. Het gaat om een man van 86 jaar die zich meldde op de spoedeisende hulp met een toename van de buikomvang en een zwart verkleurde navel. Dit was in enkele dagen ontstaan. De casus Een 86-jarige man presenteerde zich op de spoedeisende hulp met dyspnoe, enkeloedeem en een zwart verkleurde navel, die hij sinds enkele dagen had. De voorgeschiedenis vermeldt het volgende. • In 2011 levercirrose op basis van een NASH (non-alcoholic steatohepatitis). • In 2013 gedecompenseerde levercirrose bij de ontwikkeling van twee haarden hepatocellulair carcinoom (HCC), vanwege de leeftijd en comorbiditeit, werd in overleg met patiënt gekozen voor een expectatief beleid met medicamenteuze ondersteuning. • In 2014 een beklemde navelbreuk waarvoor een composit-mat werd geplaatst en hemorragische ascites, mogelijk ten gevolge van een intraperitoneale varicesbloeding.

Jasper Smalberg Jasper Smalberg is AIOS MDL en heeft samen met collega's Pieter Honkoop (MDL-arts) en Tadek Hendriksz (Radioloog) deze casus opgesteld.

Eerder al werden tekenen van portale hypertensie gezien in de vorm van een gerekanaliseerde vena umbilicalis en para-umbilicalis (caput medusae) (Figuur 1).

Figuur 1. Transversale coupes (T1 gewogen) van de MRI lever welke enkele maanden eerder werd verricht, waarop een hobbelig leveroppervlak zichtbaar is passend bij een cirrotische lever. De v. umbilicalis is gerekanaliseerd (rode pijlen) en draineert op de linker intrahepatische v. portae (witte pijl). Verder zijn de twee haarden hepatocellulair carcinoom duidelijk zichtbaar (gele pijlen).

44


DIAGNOSE IN BEELD

Figuur 2. Donker verkleurde navel met daaronder het litteken ten gevolge van de eerdere operatie in verband met een beklemde navelbreuk waarbij een mat werd geplaatst.

Figuur 3. Echo-doppler van de lever, waarbij geen flow waarneembaar is in de vena portae. Ter plaatse tevens de contouren van een trombus (witte pijl). Er was ook geen Doppler flow waarneembaar in de gerekanaliseerde v. umbilicalis (niet op dit beeld).

Bij lichamelijk onderzoek werd een niet-acuut zieke, alerte, icterische man gezien met verminderd ademgeruis rechts in het kader van pleuravocht, een milde toename van de buikomvang zonder evidente shifting dullness en perifeer pitting oedeem. Patiënt was hemodynamisch stabiel, er was geen koorts. Opvallend was een zwart verkleurde navel, die volgens patiënt sinds enkele dagen bestond (Figuur 2). In het laboratorium bleek dat er sprake was van een duidelijke toename van de leverenzymstoornissen. Bij echo-abdomen werd de bekende cirrotische lever gezien, met daarin de HCC-haarden en een spoor ascites. Er was geen doppler-signaal aanwezig in de vena portae vanaf het confluens en ook niet in linker en rechter intrahepatische tak (Figuur 3). Voorts was er geen signaal waarneembaar in de vena umbilicalis, welke draineerde op de linker v. portae tak.

Onze hypothese is, dat door veneuze stuwing van de paraumbilicale venen er necrose van de navel is ontstaan. Levercirrose en hepatobiliaire maligniteiten zijn de belangrijkste oorzaak van een VPT en deze waren beide aanwezig in deze patiënt. Daarbij onderging de patiënt vier maanden eerder een correctie van een beklemde navelbreuk waarbij een composit-mat werd geplaatst. Het is goed mogelijk dat ook dit heeft bijgedragen aan een lokaal protrombotische omgeving.

Er was bij patiënt dus sprake van een verdere decompensatie van zijn levercirrose op basis van een vena portae trombose (VPT). VPT is een belangrijke oorzaak van decompensatie van een levercirrose, maar uitbreiding van een trombose in een gerekanaliseerde v. umbilicalis is zeldzaam. Hiervan bestaan slecht enkele case-reports, maar geen ervan beschrijft het typische aspect van de navel zoals bij deze patiënt.

Antistolling is de hoeksteen van de behandeling bij patiënten met een VPT. Gezien de eerdere intra-abdominale bloeding was dit echter gecontra-indiceerd. Gedurende de opname ontwikkelde de patiënt progressief leverfalen en overleed hij. De diagnose Vena portae trombose met uitbreiding in een gerekanaliseerde vena umbilicalis bij een NASH cirrose.

45



Wetenschapsdag vol inspirerende onderzoeksresultaten Op 19 juni dit jaar was er weer een Wetenschapsdag. Ook dit jaar heeft de organisatie goed zijn best gedaan om een leerzaam en gevarieerd programma op poten te zetten. Het enthousiasme straalt van de ASz-onderzoekers af om hun onderzoek en bevindingen te delen met collega’s. Het werkt inspirerend, tips en adviezen worden gegeven, samenwerking gesmeed, ideeën gedeeld. De organisatie kan trots zijn op haar sprekers. Om het publiek op te warmen vertelt Marc-David Levin over het gestegen aantal publicaties in het ASz. Hij ziet hierbij ook - naast de veel voorkomende case-reports - een duidelijke ontwikkeling in het aantal observationele studies. Dit is mede te danken aan het uitdelen van stipendia, hetgeen onderzoek in het ASz een flinke boost heeft gegeven. Verder maakt hij duidelijk dat voor een succesvol onderzoek, enthousiaste onderzoekers en begeleiding nodig is. De eerste presentaties Peter Plaisier mocht starten in de eerste serie mondelinge presentaties. Hij bevestigde de conclusie uit een eerder verschenen studie over een verhoogde operatiesterfte na longkankerchirurgie die is uitgevoerd op vrijdag. Deze conclusie werd getrokken na analyse van gegevens uit de Nederlandse kankerregistratie. Wel onderstreept Peter dat op basis van de analyse van deze gegevens nog niet gesteld kan worden dat dit een op zichzelf staand fenomeen is. Mogelijke oorzaken kunnen bijvoorbeeld ook zijn kwalitatief minder goede zorg in het weekend of het minder snel worden onderkend en/of adequaat worden behandeld van complicaties in het weekend. Monica de Visser vervolgt de sessie met een analyse van de feedback-perceptie van coassistenten en arts-assistenten. Hieruit blijkt dat vooral voor vrouwen bepaalde voorwaarden noodzakelijk zijn voordat ze feedback als nuttig ervaren, onder andere een veilige en privésituatie. Floor van der Bilt geeft hierna een mooie uiteenzetting van haar bevindingen rond de behandeling van idiopathische retroperitoneale fibrosis door middel van corticosteroïden of tamoxifen. Dit pakt uit in het voordeel van corticosteroïden. De serie presentaties werd afgesloten met een verrassend betoog door Agnes Jonkheer over sociaal hulpvaardig gedrag van medewerkers van het ASz. Het blijkt dat medewerkers die het gevoel hebben dat ze geprofiteerd hebben van een ongelijke situatie, meer behulpzaam zijn nadien. Lees verder op pagina 8 voor meer details over het onderzoek. Kort maar krachtig In flitspresentaties wordt een twintigtal posters toegelicht. Je ziet dat veel vakgroepen zijn vertegenwoordigd. Zo blijkt bijvoorbeeld op basis van een meta-analyse uitge-

48

voerd door anesthesisten dat de cell-saver techniek bij totale heup- en knie operaties, sinds de invoering van de 45-6-regel, geen toegevoegde waarde meer heeft. Ook horen we van collega’s van ons klinisch chemisch laboratorium, dat op basis van morfologie van megakaryocyten geen onderscheid kan worden gemaakt in etiologie van myeloproliferatieve aandoeningen. Onderzoek maakt ook duidelijk dat chronische palliatieve thuiszorg door longverpleegkundigen in de vorm zoals het ASz dit aanbiedt, door patiënten als zeer waardevol wordt beoordeeld (gemiddeld rapportcijfer van 8,6). Interessant is ook de vaststelling, dat bij de behandeling van een paracetamolintoxicatie met acetylcysteïne, de behandeling niet gestaakt mag worden vanwege een anafylactoïde reactie, omdat deze reacties goed te behandelen zijn met antihistaminica. Tweede serie presentaties Dit keer mocht Mirjam Schots openen. Ze gaf een verhelderende uiteenzetting van de voorspellende waarde van Ara h2 bij kinderen met een pinda-allergie. Mirjam liet zien hoe dit in de praktijk toe te passen is, om zo onnodige, kostbare en schadelijke directe expositie van het pinda-allergeen te voorkomen. Karlijn Schouten vervolgde met een overzicht van de verschillende oorzaken van anemie in de huisartsenpopulatie. Bij mannen blijkt voornamelijk anemie der chronische ziekte voor te komen en bij vrouwen ijzergebreksanemie en renale anemie. Opvallend was dat de slechtere overleving van patiënten met een macrocytaire anemie.



Dustin Goei presenteerde een onderzoek naar de diagnostische waarde van een X-thorax bij hartfalen. Hierbij blijkt er sprake van een hoge sensitiviteit, waarbij cardiomegalie en redistributie op de X-thorax, de meest sensitieve kenmerken blijken voor hartfalen. Marees Derksen vond een significante reductie van de kernsymptomen van ADHD na cognitieve gedragsgroepstherapie en na stabilisatie op medicatie. De reductie was 18 maanden na de therapie nog steeds meetbaar. De tweede serie presentaties werd afgesloten door Gea Vije, klinisch verloskundige. Ze heeft vanwege de onduidelijke pathofysiologie van hyperemesis gravidarum, gepoogd een relatie aan te tonen tussen hyperemesis gravidarum en het cortisol level gemeten in hoofdhaar in het eerste trimester in de zwangerschap. Een verband kon op basis van deze studie echter niet worden gelegd. Beste publicatie 2013 Na de presentaties werd overgegaan tot het uitreiken van de Prijs voor Beste Publicatieprijs 2013. Marc-David Levin nam de prijs in ontvangst namens Meindert Crop (momenteel werkzaam in het Erasmus MC) voor de publicatie ‘Influence of C-reactiveprotein levels andage on the value of D-dimer in diagnosingpulmonaryembolism’ gepubliceerd in het European Journal of Haematology. De belangrijkste resultaten uit de studie zijn, dat het CRP slechts 18% bepaalt van de hoogte van de D-dimeer en dat de D-dimeer leeftijdsspecifiek is en hierdoor een reductie in het aantal CT-scans kan opleveren, zonder veel in te leveren op het missen van longembolieën. Dit alles werd in een mooie presentatie uiteengezet door Marc-David Levin. De publieksprijzen De prijs voor de beste mondelinge presentatie ging naar Agnes Jonkheer voor haar onderzoek naar sociaal hulpvaardig gedrag van medewerkers. Een publieksprijs ging ook naar Maaike van den Heuvel en Ingrid Steenis voor hun posterpresentatie over verandering van steriliteit in het verzorgen van een port-a-cath: kosten- en veiligheidsaspecten. Gefeliciteerd allen! Tot ziens Aan het eind van de Wetenschapsdag werd afscheid genomen van beleidsfunctionaris Claudia van Waardhuizen. Zij gaat voor de vereniging STZ gaat werken. Ook werd afscheid genomen van Marc Kock als voorzitter van de wetenschapscommissie. De hamer werd overgedragen aan Jurgen Riedl, klinisch chemicus die vol enthousiasme de uitgezette lijnen van de wetenschapscommissie zal voortzetten en op een hoger niveau zal brengen. Het was een leerzame Wetenschapsdag. Het ASZ mag er trots op zijn!

Mondelinge presentaties 1. Verhoogde operatiesterfte voor longkankerchirurgie uitgevoerd op vrijdag P.W. Plaisier (spreker) 2. Not all who wander are lost. Een onderzoek naar sociaal hulpvaardig gedrag van medewerkers A.M. Jonkheer (spreker) 3. Outcome of patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis treated with tamoxifen of corticosteroid monotherapy F.E. van der Bilt (spreker), W.A.G. van der Meijden, T.R. Hendriksz, E.F.H. van Bommel 4. Specific immunoglobulin E to Ara h 2 as predictor for peanut allergy in children in a general Dutch hospital M. Schots (spreker), A.C. de Mol, Y.M. Roosen, H.J. Vermeer, A.W. Vriesman 5. Analysis of causes of anaemia found in a general practice population: prevalence and survival K.Stouten (spreker), J.A. Riedl, M-D Levin 6. Hyperemesis gravidarum: speelt cortisol een rol? G.T. Vije-Renken (spreker), V.L. Wester, E.F.C. van Rossum 7. Feedback perception medical trainees (residents and clerks) in Germany and The Netherlands M.D. de Visser (spreker), M.J.J. van de Ridder 8. The effects of group therapy for adults with ADHD: a multicenter study M.Th. Derksen (spreker) 9. Digital chest X-ray in diagnosing congestive heart failure: what is the evidence? D. Goei (spreker), P. Visser, I.M. Koster, F. Herfkens, M.J. Kofflard, M.C.J.M. Kock

49



Posterpresentaties 1. Verandering van steriliteit in het verzorgen van een port-a-cath: kosten- en veiligheidsaspecten M. v.d. Heuvel, I. Steenis, M.D. Levin 2. Cell salvage in hip- and knee arthroplasty: A metaanalysis of randomized controlled trails L. van Bodegom-Vos, T.P.M. Vliet, A. Dahan, A.W.M.M. Koopman- van Gemert, S.B. Vehmeijer, C. So-Osman, R.G.H.H. Nelissen, P.J. Marang-van der Mheen 3. Non primary breast malignancies: A single institution’s experience of a diagnostic challenge L. van Gelder, F. Buisman, M.B.E. Menke-Pluymers, R.H.C. Bisschops, P.W. Plaisier, P.J. Westenend 4. The influence of preoperatieve MRI on the surgical management and outcome in patients with invasive lobular carcinoma L. van Gelder, K. Gerbrands, M.B.E. Menke-Pluymers, P.J. Westenend, P.W. Plaisier, R.H.C. Bisschops 5. Prophylactic nipple-sparing mastectomy leaves more terminal duct lobulair units in situ as compared to skin-sparing mastectomy V.M.T. van Verschuer, C.H.M. van Deurzen, P.J. Westenend, J. Rothbarth, C. Verhoef, E.J. T. Luiten, L.B. Koppert, M.B.E. Menke-Pluymers 6. Association between prognostic markers and poor exercise capacity in hypertrophic cardiomyopathy D.H.F. Gommans, G.E. Cramer, M. Michels, M. Fouraux, J. Bakker, F.W.A. Verheugt, M.A. Brouwer, M.J.M. Kofflard 7. Upper extremity dysfunction after Trans-Radial Percutaneous Coronary Interventions Anna Koopman, Carlo Holtzer, Felix Zijlstra, Marco Ritt, Giovanni Amoroso, Esther Moerman, Marcel Kofflard, Alexander IJsselmuiden 8. Moet de anastomose voor opheffen van ontlastend ileostoma eerst onderzocht worden? S.A.M. Troquay, M.F. Sier, E.M. vonMeyenfeldt, R.J. Oostenbroek 9. Het optimaal reguleren van de bloedglucosewaarden na het eten van vette maaltijden bij kinderen met diabetes type 1 met pomptherapie T.H. Berghuis, B.W. de Jongh, S.W.M. van Gils, T.C.J. Sas 10. Patient discharge, time forevaluation I.J. Vlot, G.S. Kooi 11. Congenitale Factor VII deficiëntie als oorzaak voor persisterend vaginaal bloedverlies Renske J. Kuppens, Kathleen M. Welborn, Jurgen A. Riedl, Sabina Rombout, Annemiee J. Willemze, Marjon H. Cnossen, Theo C.J. Sas

50

12. Morfologie van megakaryocyten bij myeloproliferatieve aandoeningen; zien we verschillen? L. van der Heul-Nieuwenhuijsen, J. Reha, F.M. Verheijen, R. Castel 13. Radiation dose reduction for pain physicians during interventional procedures A.S. Slegers, I. Gültuna, J.A. Aukes, E.J.J.A.A. van Gorp, F.M.N. Blommers ,S.P. Niehof, J. Bosman 14. Wat zijn de klachten van patiënten over A(N)IOS, in het bijzonder chirurgische assistenten en welke kosten brengt dit met zich mee? P.W. Plaisier, R.J. Oostenbroek 15. Ervaringen van chronische, palliatieve longpatiënten die thuis begeleid worden door longverpleegkundigen N. de Graaf, H. Bodewitz, M. de Jong 16. Evaluation of an algorithm for electronic surveillance of hospital acquired infections yielding serial weekly point-prevalence scores H.R.A. Streefkerk, G.J.J.M. Borsboom, C.P. van der Hoeven, M.C. Vos, H.A. Verbrugh 17. Her2 immunohistochemical scoring: Man versus machine A.C.F. Makkus, S.M. Makkus 18. Quality improvement in surgical breast cancer care: A decrease in positive surgical margins after first breast conserving surgery M. van der Heiden-vander Loo, A.C.M. Van Bommel, P.J. Westenend, S. Siesling, M.W.J.M. Wouters, E.J.T. Rutgers, T. van Dalen 19. Breast cancer pathology differences between hospitals in The Netherlands – Results from the NABON Breast Cancer Audit A.C.M. van Bommel, M. van der Heiden-van der Loo, S.Siesling, T. van Dalen, V.C.G. Tjan-Heijnen, P.J. Westenend 20. Risk of contralateral breast cancer in relation to nodal status of the primary tumour A.C.M. van Bommel, M. van der Heiden-van der Loo, P.J. Westenend, G.S. Sonke, T. van Dalen 21. Does psychological distress, type D and illness perceptions predict attendance at cardiac rehabilitation M.A. ten Voorde, J.E.W.M. van Dongen-Melman 22. Een kosten- en batenanalyse van medicatiebeoordeling bij langdurig opgenomen chronisch psychiatrische patiënten P.E. Graveland, M.M. Beex-Oosterhuis, A. Gosker, A.R. van Gool 23. Anafylactoïde reactie op acetylcysteïne na een paracetamolintoxicatie: staken of doorbehandelen? R.J. Schoemakers, M.M. Beex-Oosterhuis, H.H. Ponssen, H.G. Dieleman, T.A.G Tijssen



51


BESTE IN HET ASz - PUBLICATIE 2013

Prangende vragen aan een onderzoeker

‘Veel uitzoekwerk, maar mooie data.’ Om een indruk te krijgen van wat onderzoekers beweegt, leggen we voor dit nummer van WASz vijf prangende vragen voor aan één van hen: Meindert Crop, auteur van de beste ASz-publicatie in 2013. Hoe ben je tot de studie voor die publicatie gekomen? “Tijdens mijn promotieonderzoek was ik bezig met basaal wetenschappelijk onderzoek, waarbij ik in het laboratorium stamcellen liet groeien en experimenten deed. Daarom wilde ik nu graag een klinisch onderzoek doen. In een groot perifeer ziekenhuis zoals het Albert Schweitzer met veel patiënten, zijn hiervoor uitgebreide mogelijkheden. Omdat longembolieën potentieel gevaarlijk zijn en ze in de praktijk nog steeds lastig te diagnosticeren zijn, leek het mij interessant om te kijken of ik hier iets mee kon doen. Bovendien bleek uit eerdere data, dat het aantal CT-scans om longembolieën te diagnosticeren de afgelopen jaren dramatisch toenam. Naast stralingsbelasting voor patiënten, is ook de toename van zorgkosten een motivatie om te kijken of we de selectie voor mensen die een CT-longembolie zouden moeten ondergaan, kunnen verkleinen. In overleg met Mark-David Levin van de Interne Geneeskunde ben ik met dit onderzoek van start gegaan.

Meindert Crop Meindert Crop was AIOS Interne geneeskunde in het Albert Schweitzer ziekenhuis, thans AIOS Interne geneeskunde-Nefrologie in het Erasmus MC en auteur van de beste publicatie in het Albert Schweitzer ziekenhuis in 2013.

Welke hobbels kwam je tegen? “Uiteraard die van het vele uitzoekwerk in zowel papieren als digitale dossiers, maar gelukkig heeft dit mooie data opgeleverd.” Dacht je meteen dat het een winnende publicatie zou worden? “Nee, dat niet. Maar het is wel erg leuk dat het zo goed is ontvangen. Er zijn vast ook vele andere goede en - vooral ook - klinisch relevante studies gedaan.” Welke rol speelde het ASz in het faciliteren van de studie? “Ik heb enkele malen contact gehad met de afdeling Statistiek (van het Erasmus MC) die nu ook te consulteren is in het Albert Schweitzer. Dit was erg behulpzaam met enkele analyses. Ja, dat is echt een goede ondersteuning om meer onderzoek in het Albert Schweitzer te kunnen doen.” Had je zaken anders willen aanpakken? “Nou nee, het is goed gelopen. Als ik nog langer in het Albert Schweitzer had gezeten tijdens mijn opleiding, had ik vast nog veel meer interessante ideeën gehad om verder uit te zoeken. Bijvoorbeeld wat de hoogte van een d-dimeer is bij verschillende ziekten. Ik denk dat dit ook verhoging geeft bij bijvoorbeeld sepsis, pancreatitis en dergelijke, zonder dat er sprake is van een longembolie bij deze patiënten. Dit maakt, dat de d-dimeer vaak vals positief kan zijn en kan leiden tot het maken van een CT-scan zonder dat dit geïndiceerd is.”

53


PUBMEDPUBLICATIES IN HET ASz

Pubmedpublicaties van het ASz 1 januari tot 1 september 2014 Histological and clinical findings in patients with post-transplantation and classical encapsulating peritoneal sclerosis: a European multicenter study. Latus J, Habib SM, Kitterer D, Korte MR, Ulmer C, Fritz P, Davies S, Lambie M, Alscher MD, Betjes MG, Segerer S, Braun N; European EPS study group. PLoS One. 2014 Aug 29;9(8):e106511. doi: 10.1371/journal.pone.0106511. eCollection 2014. PMID: 25171219 High frequency of adult attention deficit hyperactivity disorder among fibromyalgia patients in the Netherlands: should a systematic collaboration between rheumatologists and psychiatrists be sought? Derksen MT, Vreeling MJ, Tchetverikov I. ClinExpRheumatol. 2014 Aug 15. [Epub ahead of print] PMID: 25152225 Karyotype-Specific Ear and Hearing Problems in Young Adults With Turner Syndrome and the Effect of Oxandrolone Treatment. Verver EJ, Freriks K, Sas TC, Huygen PL, Pennings RJ, Smeets DF, Hermus AR, Menke LA, Wit JM, Otten BJ, van Alfen-van der Velden JA, de Muinck Keizer-Schrama SM, Topsakal V, Admiraal RJ, Timmers HJ, Kunst HP. OtolNeurotol. 2014 Aug 15. [Epub ahead of print] PMID: 25133471 Magnetic Resonance Imaging in Patients with Unilateral Bloody Nipple Discharge; Useful When Conventional Diagnostics are Negative? van Gelder L, Bisschops RH, Menke-Pluymers MB, Westenend PJ, Plaisier PW. World J Surg. 2014 Aug 15. [Epub ahead of print] PMID: 25123174 [An acute vomiting infant with profuse diarrhoea: enterocolitis due to non-IgE-mediated cow’s milk allergy]. van Puffelen E, Vriesman AW, de Mol AC, Roosen YM. NedTijdschrGeneeskd. 2014;158(0):A7313. Dutch. PMID: 25027211 Elevated early follicular progesterone levels and in vitro fertilization outcomes: a prospective intervention study and meta-analysis. Hamdine O, Macklon NS, Eijkemans MJ, Laven JS, Cohlen BJ, Verhoeff A, van Dop PA, Bernardus RE, Lambalk CB, Oosterhuis GJ, Holleboom CA, van den Dool-Maasland GC, Verburg HJ, van der Heijden PF, Blankhart A, Fauser BC, Broekmans FJ; CETRO trial study group. FertilSteril. 2014 Aug;102(2):448-454.e1. doi: 10.1016/j.fertnstert.2014.05.002. Epub 2014 Jun 11. PMID: 24929258 The effect of a slower than standard dose escalation scheme for dipyridamole on headaches in secondary prevention therapy of strokes: a randomized, open-label trial (DOSE). de Vos-Koppelaar NC, Kerkhoff H, de Vogel EM, Zock E, Dieleman HG. Cerebrovasc Dis. 2014;37(4):285-9. doi: 10.1159/000360751. Epub 2014 May 7. PMID: 24819911 A comparative study of conventional versus new, magnesium-poor Vacutainer® Sodium Citrate blood collection tubes for determination of prothrombin time and INR. van den Besselaar AM, van Vlodrop IJ, Berendes PB, Cobbaert CM. Thromb Res. 2014 Jul;134(1):187-91. doi: 10.1016/j.thromres.2014.04.016. Epub 2014 Apr 26. PMID: 24814970 Randomised comparison of initial triple DMARD therapy with methotrexate monotherapy in combination with low-dose glucocorticoid bridging therapy; 1-year data of the tREACH trial. de Jong PH, Hazes JM, Han HK, Huisman M, van Zeben D, van der Lubbe PA, Gerards AH, van Schaeybroeck B, de Sonnaville PB, van Krugten MV, Luime JJ, Weel AE. Ann Rheum Dis. 2014 Jul;73(7):1331-9. doi: 10.1136/annrheumdis-2013204788. Epub 2014 May 1. PMID: 24788619

54

Primary intraosseous manifestation of Rosai-Dorfman disease: 2 cases and review of literature. Duijsens HM, Vanhoenacker FM, ter Braak BP, Hogendoorn PC, Kroon HM. JBR-BTR. 2014 Mar-Apr;97(2):84-9. Review. PMID: 25073237 The added diagnostic value of dynamic contrast-enhanced MRI at 3.0 T in nonpalpable breast lesions. Merckel LG, Verkooijen HM, Peters NH, Mann RM, Veldhuis WB, Storm RK, Weits T, Duvivier KM, van Dalen T, Mali WP, Peeters PH, van den Bosch MA. PLoS One. 2014 Apr 8;9(4):e94233. doi: 10.1371/journal.pone.0094233. eCollection 2014. PMID: 24713637 Prophylactic nipple-sparing mastectomy leaves more terminal duct lobular units in situ as compared with skin-sparing mastectomy. van Verschuer VM, van Deurzen CH, Westenend PJ, Rothbarth J, Verhoef C, Luiten EJ, Menke-Pluijmers MB, Koppert LB. Am J SurgPathol. 2014 May;38(5):706-12. doi: 10.1097/PAS.0000000000000180. PMID: 24698963 Comparison of 3 biodegradable polymer and durable polymer-based drug-eluting stents in all-comers (BIO-RESORT): rationale and study design of the randomized TWENTE III multicenter trial. Lam MK, Sen H, Tandjung K, van Houwelingen KG, de Vries AG, Danse PW, Schotborgh CE, Scholte M, Löwik MM, Linssen GC, Ijzerman MJ, van der Palen J, Doggen CJ, vonBirgelen C. Am Heart J. 2014 Apr;167(4):445-51. doi: 10.1016/j.ahj.2013.11.014. Epub 2014 Jan 6. Review. PMID: 24655691 Can neonatal sepsis be predicted in late preterm premature rupture of membranes? Development of a prediction model. van der Ham DP, van Kuijk S, Opmeer BC, Willekes C, van Beek JJ, Mulder AL, van Loon AJ, Groenewout M, Mantel GD, Bloemenkamp KW, Porath M, Kwee A, Akerboom BM, Papatsonis DN, Metz GC, Nijhuis JG, Mol BW; PPROMEXIL trial group. Eur J ObstetGynecolReprod Biol. 2014 May;176:90-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2014.02.003. Epub 2014 Feb 13. PMID: 24630296 Abdominal rectus muscle atrophy and midline shift after colostomy creation. Timmermans L, Deerenberg EB, van Dijk SM, Lamme B, Koning AH, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF. Surgery. 2014 Apr;155(4):696-701. doi: 10.1016/j.surg.2013.12.033. Epub 2014 Jan 3. PMID: 24582494 15-Year Follow-up of a Multicenter, Randomized, Calcineurin Inhibitor Withdrawal Study in Kidney Transplantation. Roodnat JI, Hilbrands LB, Hené RJ, de Sévaux RG, Smak Gregoor PJ, Kalvan Gestel JA, Konijn C, van Zuilen A, van Gelder T, Hoitsma AJ, Weimar W. Transplantation. 2014 Jul 15;98(1):47-53. doi: 10.1097/01.TP.0000442774.46133.71. PMID: 24521775 Relation of highly sensitive cardiac troponin T in hypertrophic cardiomyopathy to left ventricular mass and cardiovascular risk. Cramer G, Bakker J,Gommans F, Brouwer M, Kurvers M, Fouraux M,Verheugt F, Kofflard M. Am J Cardiol. 2014 Apr 1;113(7):1240-5. doi: 10.1016/j.amjcard.2013.12.033. Epub 2014 Jan 16. PMID: 24513467


PUBMEDPUBLICATIES IN HET ASz Patient blood management in elective total hip- and knee-replacement surgery (part 2): a randomized controlled trial on blood salvage as transfusion alternative using a restrictive transfusion policy in patients with a preoperative hemoglobin above 13 g/dl. So-Osman C, Nelissen RG, Koopman-van Gemert AW, Kluyver E, Pöll RG, Onstenk R, Van Hilten JA, Jansen-Werkhoven TM, van den Hout WB, Brand R, Brand A. Anesthesiology. 2014 Apr;120(4):852-60. doi: 10.1097/ALN.0000000000000135. PMID: 24434302 Patient blood management in elective total hip- and knee-replacement surgery (Part 1): a randomized controlled trial on erythropoietin and blood salvage as transfusion alternatives using a restrictive transfusion policy in erythropoietin-eligible patients. So-Osman C, Nelissen RG, Koopman-van Gemert AW, Kluyver E, Pöll RG, Onstenk R, Van Hilten JA, Jansen-Werkhoven TM, van den Hout WB, Brand R, Brand A. Anesthesiology. 2014 Apr;120(4):839-51. doi: 10.1097/ALN.0000000000000134. PMID: 24424070 Osteoporotic vertebral fractures during pregnancy: be aware of a potential underlying genetic cause. Campos-Obando N, Oei L, Hoefsloot LH, Kiewiet RM, Klaver CC, Simon ME, Zillikens MC. J ClinEndocrinolMetab. 2014 Apr;99(4):1107-11. doi: 10.1210/jc.20133238. Epub 2014 Jan 13. PMID: 24423337 Clinical studies on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. Atema JJ, van Buijtenen JM, Lamme B, Boermeester MA. J Trauma Acute Care Surg. 2014 Jan;76(1):234-40. doi: 10.1097/TA.0b013e3182a85f59. Review. No abstract available. PMID: 24368386 Adductor longus tendon rupture mistaken for incarcerated inguinal hernia. Aerts BR, Plaisier PW, Jakma TS. Injury. 2014 Mar;45(3):639-41. doi: 10.1016/j.injury.2013.10.049. Epub 2013 Nov 12. PMID: 24360075 Degree of methylation of ZAC1 (PLAGL1) is associated with prenatal and post-natal growth in healthy infants of the EDEN mother child cohort. Azzi S, Sas TC, Koudou Y, Le Bouc Y, Souberbielle JC, Dargent-Molina P, Netchine I, Charles MA. Epigenetics. 2014 Mar;9(3):338-45. doi: 10.4161/epi.27387. Epub 2013 Dec 6. PMID: 24316753 Components of the metabolic syndrome in early childhood in very-lowbirth-weight infants. de Jong M, Lafeber HN, Cranendonk A, van Weissenbruch MM. Horm Res Paediatr. 2014;81(1):43-9. doi: 10.1159/000355597. Epub 2013 Nov 20. PMID: 24281139 Parastomal hernia is an independent risk factor for incisional hernia in patients with end colostomy. Timmermans L, Deerenberg EB, Lamme B, Jeekel J, Lange JF. Surgery. 2014 Jan;155(1):178-83. doi: 10.1016/j.surg.2013.06.014. Epub 2013 Nov 12. PMID: 24238119 Influence of C-reactive protein levels and age on the value of D-dimer in diagnosing pulmonary embolism. Crop MJ, Siemes C, Berendes P, van der Straaten F, Willemsen S, Levin MD. Eur J Haematol. 2014 Feb;92(2):147-55. doi: 10.1111/ejh.12218. Epub 2013 Nov 22. PMID: 24164492

Comparing quality, safety, and costs of colonoscopies performed by nurse vs physician trainees. Massl R, van Putten PG, Steyerberg EW, van Tilburg AJ, Lai JY, de Ridder RJ, Brouwer JT, Verburg RJ, Alderliesten J, Schoon EJ, van Leerdam ME, Kuipers EJ. ClinGastroenterolHepatol. 2014 Mar;12(3):470-7. doi: 10.1016/j.cgh.2013.08.049. Epub 2013 Sep 10. PMID: 24036056 Efficacy and complications of urinary drainage procedures in idiopathic retroperitoneal fibrosis complicated by extrinsic ureteral obstruction. Mertens S, Zeegers AG, Wertheimer PA, Hendriksz TR, van Bommel EF. Int J Urol. 2014 Mar;21(3):283-8. doi: 10.1111/iju.12234. Epub 2013 Aug 22. PMID: 24033464 Never forget aceruloplasminemia in case of highly suggestive Wilson’s disease score. Kerkhof M, Honkoop P. Hepatology. 2014 Apr;59(4):1645-7. doi: 10.1002/hep.26719. Epub 2014 Feb 18. No abstract available. PMID: 24002824 Evaluation of yield of currently available diagnostics by sample type to optimize detection of respiratory pathogens in patients with a community-acquired pneumonia. Huijskens EG, Rossen JW, Kluytmans JA, van der Zanden AG, Koopmans M. Influenza Other Respir Viruses. 2014 Mar;8(2):243-9. doi: 10.1111/irv.12153. Epub 2013 Aug 20. PMID: 23957707 Extreme elevation of serum angiotensin-converting enzyme (ACE) activity: always consider familial ACE hyperactivity. Stouten K, van de Werken M, Tchetverikov I, Saboerali M, Vermeer HJ, Castel R, Verheijen FM. Ann ClinBiochem. 2014 Mar;51(Pt 2):289-93. doi: 10.1177/0004563213489812. Epub 2013 Jul 29. PMID: 23897103 Treatment of psoriasis with non-registered fumaric acid esters in The Netherlands: a nationwide survey among Dutch dermatologists. FallahArani S, Balak DM, Neumann HA, Kuipers MV, Thio HB. J EurAcadDermatolVenereol. 2014 Jul;28(7):972-5. doi: 10.1111/jdv.12205. Epub 2013 Jul 3. PMID: 23822581 Cardiac metastasis of malignant melanoma: a case report. Aerts BR, Kock MC, Kofflard MJ, Plaisier PW. Neth Heart J. 2014 Jan;22(1):39-41. doi: 10.1007/s12471-013-0441-8. PMID: 23821495 Multiple elevated red spots in a woman with nausea, altered stools, and weight loss. Maas KS, van de Vrie W, Kuizinga MC. ClinGastroenterolHepatol. 2014 Jan;12(1):e1. doi: 10.1016/j.cgh.2013.05.022. Epub 2013 Jun 2. No abstract available. PMID: 23735445 Clinical aspects of comorbid schizophrenia and idiopathic Parkinson’s disease. de Jong MH, Zemel D, Van Gool AR. ClinSchizophrRelat Psychoses. 2014 Apr;8(1):36-40. doi: 10.3371/CSRP.DEZE.012513. PMID: 23428786

Hyaline fibromatosis of Hoffa’s fat pad in a patient with a mild type of hyaline fibromatosis syndrome. Van Raak SM, Meuffels DE, Van Leenders GJ, Oei EH. Skeletal Radiol. 2014 Apr;43(4):531-4. doi: 10.1007/s00256-013-1746-9. Epub 2013 Oct 17. PMID: 24132693

55

WETENSCHAPPELIJK TIJDSCHRIFT ALBERT SCHWEITZER ZIEKENHUIS

Recommend Documents