13-05-11
De hemodynamisch instabiele pa2ent monitoring en therapie
NIVAZ 2011 Joris Lemson anesthesioloog en (kinder) intensivist Intensive Care UMC St Radboud
Inhoud • Fysiologie • Hemodynamische monitoring • Interpreta2e van hemodynamische parameters • Algemene therapie Niet: echocardiografie
Basale hemodynamische monitoring • Lichamelijk onderzoek (kleur, doorbloeding, bewustzijn etc) • Arteriele druk • ECG • SpO2 • Capnografie • Diurese
1
13-05-11
Geavanceerde hemodynamische monitoring • Cardiac output • Bepaling fluid responsiveness • Dynamisch: arteriele drukvaria2es en passive leg raising (PLR) • Sta2sch: global end diastolic volume (GEDV) • Veneuze satura2e me2ng (ScvO2) • Longwater • Arteria pulmonalis catheter (Swan Ganz) • Microcircula2e? • (Echocardiografie)
Casus A • 30 jaar motorrijder, HET motor vs auto • femur#, stomp buiktrauma met milt en nier ruptuur, maximale EMV ter plaatse
SEH • A: vrij • B: SaO2 100% met NRM (15l O2), bdz normaal ademgeruis • C: snelle pols, RR 80/40, bleek en klam => monitoring? => therapie? => effect therapie?
Basale hemodynamiek
Bloeddruk = SVR x CO HR x SV gecontroleerde variabele (baroreflex)
Preload Aferload Contrac2liteit
2
13-05-11
Slagvolume
Fluid responsiveness Overvulling
shock
Preload
Casus A2 • Zelfde pa2ent, laparotomie ivm milt ruptuur (tevens darmletsel), nu 3 dagen later. In enkele uren achteruitgang met koorts en HD instabiliteit. • Abdominale sepsis?
HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? => therapie? => effect therapie?
Inflamma2e en hemodynamiek Sepsis
Inflamma2e Grote chirurgie Trauma
Myocardiale dysfunc2e Capillaire lekkage Vasodilata2e Autonome ontregeling
3
13-05-11
Casus A2a • CI = 2,1 l/min/m2 (normaal ca. 2,4 -‐ 4,2) HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? => therapie? => effect therapie?
Cardiac output monitoring 1. Fick methode • O2 Fick • NiCO2 (partial rebreathing) • CO2 Fick 2. Indicator verdunningsmethode • Thermodilution • Swan ganz • Transpulmonale thermodilutie (PiCCO) • Indicator dilution • Lithium dilution (LidCO) • ICG dilution (DDG analyser) • ultrasound dilution (COstatus) 3. Doppler techniek • Oesophagus doppler • Externe (jugulo) doppler
4. Bioimpedan2e (Aesculon, NiCOM) 5. Arterial pressure based CO • intra-‐arterial pressure wave (PiCCO, FloTrac, MostCare, LidCO, • Vingerbloeddruk curve (Nexfin)
Betrouwbaarheid cardiac output me2ng • Accuraatheid en precisie • Reproduceerbaarheid • Invasief of niet-‐invasief
4
13-05-11
Gemodificeerde Fick methode met CO2
• Geen tube lekkage • Alleen voor volwassenen (NICO2) • Bij pulmonale shunt => onderschalng CO • Alleen indien geintubeerd • Betrouwbaarheid??
PiCCO
PiCCO Transpulmonale thermodilu2e • Cardiac output (thermodilu2e, intermimerend) • GEDV => preload • EVLW => (long) oedeem Arteriele pulse contour analyse • Cardiac output (pulse contour, con2nu) • Arteriele drukvaria2es
5
13-05-11
Esophogus doppler
USCOM
Doppler technieken • Niet zo betrouwbaar in absolute waarden • Rela2ef snel (en makkelijk) te gebruiken • Houden veranderingen bij • Belangrijke inter-‐observer variabiliteit
6
13-05-11
Pulsecontour CO
Nexfin technologie
Bioimpedan2e
7
13-05-11
Voorspelling fluid responsiveness • Arteriele drukvaria2es => belangrijke restric2es • Passive Leg Raising (PLR) => snelle CO techniek • Globaal eind diastolisch volume => betrouwbaar? • (Fluid challenge => toch vulling)
Casus A2b • CI = 4,5 l/m2/min (normaal ca. 2,4 -‐ 4,2) HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? => therapie? => effect therapie?
Zuurstof balans
zuurstof aanvoer
CO x SaO2 x Hb
zuurstof verbruik
SaO2 -‐ SvO2
8
13-05-11
Early goal directed therapy
Sturen op ScvO2 > 70% (veneuze satura2e in v cava superior)
Veneuze satura2e ScvO2 • Sat vena cava superior = 72%
ScvO2 > 70% is niet perse normaal, hoge ScvO2 heef een slechte prognose
Lage ScvO2 Oorzaken • SaO2 laag • Cardiac output laag • Zuurstofverbruik hoog • Hb laag? Therapie • Verminder zuurstofverbruik (seda2e en beademing) • Verhoog zuurstofaanbod (cardiac output) • vulling • vasoac2eve medica2e
9
13-05-11
Casus A2b • CI = 4,5 l/m2/min (normaal ca. 2,4 -‐ 4,2) HR 150/min, RR 80/40, CVP 8, Temp 39,3C lactaat 4,5 mmol/l, diurese < 0,5 ml/kg/uur, cumula2eve balans +5 liter => monitoring? => ScvO2 = 50% => therapie? => effect therapie?
Casus A3 • Zelfde pa2ent, laparotomie ivm milt ruptuur (tevens
darmletsel), nu 5 dagen later, abdominale sepsis op retour
• Beademd en gesedeerd HR 90/min, RR 80/40, CVP 8 lactaat 1,8 mmol/l, diurese: CVVH, cumula2eve balans > +10l => monitoring? => therapie? => effect therapie?
Schema hemodynamische monitoring Cardiac output / ScvO2
vulling
+
Fluid responsive
vasoactieve medicatie
+ Bloeddruk
+ oedeem
-
vasopressoren
vaatverwijders?
+ diuretica?
10
13-05-11
Conclusie • Hemodynamische monitoring op zich heef geen effect op de outcome
• In combina2e met goede interpreta2e een zinvolle behandeling kan het toegevoegde waarde hebben
Veneuze oxymetrie
80
11
