De Esthetiek van de Pathologie

De Esthetiek van de Pathologie

Jaarverslag 2009–2010 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Mathilde E. Boon

Coulomb Press Leyden

Leiden 2011

Publicatie en distributie: Coulomb Press Leyden Postbus 16084 2301 GB Leiden CoulombPress.boekwinkeltjes.nl [email protected]

Deze publicatie is tot stand gekomen met medewerking van allen, werkzaam bij het LCPL.

De omslag toont de opname ‘Ontkiemende sporen van de schimmel Penicillium discolor vormen kiembuizen die verder uitgroeien.’ Foto gemaakt door dr. Richard van Leeuwen, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht. Deze opname vormt onderdeel van de tentoonstelling: Schoonheid in de wetenschap, Museum Boijmans Van Beuningen, t/m 5 juni 2011. Gepubliceerd in het Cultureel Supplement van NRC-Handelsblad van 11 februari 2011. Met dank aan dr. Richard van Leeuwen en dr. Jan Dijksterhuis, die bovengenoemde opname en de opnamen op p. 125 tot en met 128 van dit jaarverslag ter beschikking stelden. Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium Rooseveltstraat 4c - 2321 BM Leiden Tel.: (071) 5160160 - Fax: (071) 5160199 Postbus 16084 - 2301 GB Leiden www.lcpl.nl ©Coulomb Press Leyden, 2011 Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

ISBN: 978-90-71421-66-2 ISSN: 0924-0691

Inhoud Inleiding

7

A Capita Selecta 14 A1 Het maligne melanoom in de huisartsenpraktijk (M.E. Boon, S. van der Mije) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 A2 BV-related bacteria: Cytology morphotyping and PCR genotyping on cervical scrapes (M.E. Boon, J.A.M. Dols, Tj.R. Bontekoe, H.A. Tempelman) . . . . . 19 A3 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology (E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. MeijerMarres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon) . . . . . . . . . . . . . 26 A4 HPV-triage in de dagelijkse praktijk (P.J.M. Pothuis-Adriolo, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon) . . . . . . 30 A5 Leidse onychomycose-diagnostiek (J.J. van Gils-Catersels, J.P. Holierhoek, M.E. Boon) . . . . . . . . . . 36 A6 Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) for the evaluation of cervical screening (M.E. Boon, S. Bulk) 40 A7 Wij staan op de schouders van Papanicolaou (M.E. Boon) . . . . . . . 46 A8 Spelling en notatie: Pap-klasse IIIA of PAP 3a? (L.P. Kok ) . . . . . . 55 A9 Nieuwe HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk (E. van Kleef) . . . . 60 A10Wat is (chronische) Candida en wat zijn medische en maatschappelijke ervaringen met (chronische) Candida? (H.E. Pothuis, M.M. Julicher) . 64 A11Klachtencommissie LCPL (M.W.E. van der Heijden-Beukers) . . . . 70 A12Afscheid nemen (E. Ouwerkerk-Noordam, Y. Verdijk, P.J.M. Pothuis-Adriolo) . . . . . 71 A13Een stukje geschiedenis van het LCPL (J. Beekhuis) . . . . . . . . . . 78 A14In Memoriam Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C. April 11, 1929 – December 9, 2010 (Tadao K. Kobayashi) . . . . . . . . . . . . . . . 80 B Evaluatie van het Ingestuurde Materiaal (M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres) B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters . . . . . . . . De beoordeelde en onbeoordeelde cervixmonsters . . B2 Cytoscores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B3 Histoscores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Histoscores bevolkingsonderzoek, B.O. . . . . . . . Histoscores niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O. . . . . Plaveiselcelcarcinomen van de cervix . . . . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

. . . . . . .

82 82 83 84 86 88 88 89

Adenocarcinomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 B4 Ontstekingen: de KOPAC O . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 B5 Histologie en niet-gynaecologische cytologie . . . . . . . . . . . . . 91 B6 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Chlamydia en Neisseria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Humaan papillomavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Herpes simplexvirus en Varicella zostervirus . . . . . . . . . . . . . . 102 Candida albicans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 C Publicaties en Abstracts 106 Wetenschappelijke publicaties 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Boeken en regulieree publicaties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Abstracts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Overige vakpublicaties 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Selectie abstracts 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 C1 Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap II en IIIAg (g = gering) en HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 C2 DNA and RNA preservation using the coagulant fixative BoonFix: comparison with snap freezing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 C3 Practice and modes of quality control of computer-assisted screening . 113 C4 Quantitation of immunostaining using the coagulant fixative BoonFix 113 C5 The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 C6 Microscopy (including immunostaining): discussion of clinical cases in cervical pathology using the cost effective brush histology method . 115 C7 Imaging paraffin sections using the coagulant fixative BoonFix . . . . 116 C8 The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland . . . . . . . 117 C9 Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep potjes 118 C10 Switching from PAPNET to Imager for computer-assisted screening . 119 C11 A case of endometrial adenocarcinoma misinterpreted as of endocervical origin in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers . . 119 C12 Experience, personality play a key role in computer-assisted screening 120 C13 A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based cervical cytology with the help of cytohistology . . . . . 121 C14 Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes in liquidbased cervical cytology by cytohistology . . . . . . . . . . . . . . . . 121 C15 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 C16 HIV infection status and health of the vaginal flora as established by microarray technology: South African realities and opportunities . . . 123 C17 A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed on paraffin sections from residual material of liquid-based cervical cytology . . . 124 De Esthetiek van de Microscopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

INLEIDING

7

Inleiding Dit is de derde keer dat wij in de bekende groene kaft twee jaren van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) bijeenbrengen, ditmaal 2009 en 2010. Net als de voorgaande 36 jaren leggen wij observaties en belevenissen in medisch Nederland op papier vast. De kaft wordt dit jaar gesierd door een opname van ‘Ontkiemende sporen van de schimmel Penicillium discolor’, in lijn met onze jarenlange ervaring met Candida-infecties. Tevens sporend met ons thema De Esthetiek van de Pathologie. Wat 2009 voor het LCPL betekende In het voorgaande groene boekje (Terug naar de Microscoop) brachten wij reeds onder woorden wat 2009 voor het LCPL betekende. In dat jaar zijn we verder gegaan met het toepassen van klinische monsters en hebben we (wetenschappelijk!) kunnen aantonen dat Gardnerella als een ongewenst onkruid moet worden beschouwd en met recht door ons ‘het zevenblad van de vagina’ genoemd wordt. In 2009 verscheen het boekje DamesData. De aanleiding voor DamesData is ronduit betreurenswaardig: in dat jaar kwam er een definitief einde aan de synerge-

Dubbelportret van Miet de Bosschere (links) en Mathilde Boon (rechts), juni 2009.

8

INLEIDING

tische samenwerking van Miet de Bosschere, bestuurder van SBBW, de stichting die het bevolkingsonderzoek van Regio West regelt, en Mathilde Boon, regionaal coördinerend patholoog (RCP) van Regio West van 2003 tot 2008. In DamesData is op pagina 7 het dubbelportret van Miet en Mathilde afgedrukt, een opname van de dames die in juni 2009 gemaakt werd. Juli 2009 is Miet met pensioen gegaan, met een passend feest in Huis Ter Duin in Noordwijk. Samen hebben de twee dames vol verve op de zeepkist gestaan voor vrouwen, samen hebben ze damesdata verzameld die zijn samengebracht in de 16 hoofdstukken over het bevolkingsonderzoek in Regio West. In het onderhavige boekje De Esthetiek van de Pathologie ontbreken de SBBW-data, ze vallen niet meer onder de verantwoordelijkheid van de ex-RCP van Regio West, Mathilde Boon. Ook in 2009 zijn er cursussen ‘Uitstrijken voor Praktijkassistentes’ gegeven. Hierbij is voor het eerst en met veel plezier samengewerkt met REOSzorg en SBBW. Samen hebben op acht cursusavonden zevenenzeventig assistentes leren uitstrijken. In februari 2009 werd door Richard Dutrieux een werkbezoek afgelegd (in het kader van zijn masterclass ‘Bestuurders in de gezondheidszorg’ van de Erasmus Universiteit) aan de nederzetting van de Ndlovu Care Group gelegen in het Groblersdal in Zuid-Afrika. In deze gemeenschap werden onder leiding van de Nederlandse arts Hugo Tempelman onder meer een kliniek, een school, diverse sportfaciliteiten, een bakkerij en zelfs een theater opgezet. Richard Dutrieux heeft tijdens dit werkbezoek voor zijn collega-bestuurders een voordracht gegeven over een door het LCPL vastgestelde significant verhoogde incidentie van HPV-gerelateerde baarmoederhalsafwijkingen bij HIV-positieve vrouwen uit de praktijk van Tempelman. De celmonsters van deze 100 Zuid-Afrikaanse patiënten zijn verder bewerkt in Nederland, op het LCPL in Leiden (HPV-bepaling middels PCR en cytomorfologische typering van de flora) en bij TNO in Zeist (PCR-gebaseerde genotypering van meer dan 100 microbiotica). De focus was bacteriële vaginose, dysbalans van de vaginale flora, die bij deze high-risk vrouwen zeer veel voorkwam. De eerste publicatie van deze gegevens over vrouwen met en zonder HIV verscheen onlangs in het gynaecologische tijdschrift American Journal of Obstetrics and Gynecology. 100%

BV negative !left" vs. BV positive !right"

80% 60% 40% 20% 0% 0!20 21!40 41!60 61!100 0!20 21!40 41!60 61!100

BV-negative women and BV-positive women (in %) versus the number of positive microbiotic probes. The green bars represent HIVnegative women, the red bars HIV-positive women. (Data published in Dols et al., 2011).

INLEIDING

9

In 2009 hebben wij een grote ICT-klus volbracht: migratie naar het PALGAUDPS (Universeel Decentraal PALGA Systeem) voor medische rapportage en datamanagement. Ook werd een start gemaakt met het innemen van de aloude LCPL-aanvraagformulieren. De vernieuwde exemplaren, opgemaakt in de gemoderniseerde LCPL-huisstijl, zijn beter afgestemd op het adequaat verwerken van patiëntgegevens tijdens het data-entry proces. De inspreekapparaten voor de pathologen maakten plaats voor spraakherkenning. Sindsdien lopen de pathologen rond met op het hoofd geplaatste subtiele headsets als op een filmset. Helaas heeft de overgang naar het nieuwe PALGA-UDPS in 2009 gezorgd voor addertjes onder het gras, zeg maar gerust regelrechte adders, hetgeen naar voren kwam in 2010. Wat 2010 voor het LCPL betekende Het jaar 2010 was voor het LCPL een roerig jaar. Om dit te illustreren volgen hier enkele passages uit de kersttoespraak die Mathilde Boon op 16 december 2010 voor de medewerkers van het LCPL hield onder de 7 meter hoge kerstboom. In april 2010 barst in IJsland een vulkaan uit. De aswolk legt het vliegverkeer boven Noord-Europa plat. Thil en Lambrecht zitten op dat moment op Sicilië en kunnen, net als vele andere reizigers, niet terugkeren naar Nederland. Het contact met het LCPL gaat per telefoon, die werkt nog perfect. De laatste van de dames, die vanaf de oprichting bij het LCPL werkzaam zijn geweest, gaat met pensioen. In mei nemen we afscheid van Liesbeth Ouwerkerk tijdens de jaarlijkse LCPL barbecue. Veel oud-LCPL’ers zijn van de partij en er worden veel herinneringen opgehaald. In augustus wordt zorgmakelaar Ger Jager door Mathilde uitgenodigd om de vastgelopen onderhandelingen met de zorgverzekeraars vlot te trekken. In de zomer zijn de accountants hard bezig met de controle van de boeken daarbij bijgestaan door Uel Beck en Richard Boekkooi. Alles moet door de molen, alle data moeten kloppen, transparantie is de kreet. Er gaan heel wat facturen de deur uit, dankzij de verkregen transparantie. In oktober komen DDL’ers Hein Hoogduin (financial controller) en Anco Molijn (organisatorisch manager) het LCPL versterken, in het kader van een organisatorische samenwerking. Onder de kerstboom op 16 december 2010 werd de LCPL-medewerkers het volgende meegedeeld: ‘Ondanks een grotere financiële onzekerheid is het door goed teamwork en de grote inzet van jullie, alle medewerkers, gelukt de goede weg in te slaan. We streven ernaar om in 2011 de bedrijfsprocessen verder te structureren, op DDLse wijze. Als waardering voor jullie gezamenlijke inzet is besloten een eindejaarsuitkering uit te keren van bruto e1.500 gebaseerd op voltijds dienstverband en een volledige dienstbetrekking in 2010.’ 2011: Feiten Er is sprake van een ware metamorfose van de top van ons LCPL: per 1 maart 2011 heeft Richard Dutrieux het LCPL verlaten, zulks op elegante en harmonieuze wijze. De pathologen Jan Lindeman en Miekel van der Sandt van het DDL zijn aangetreden voor de huidpathologie en de prostaatdiagnostiek. Van Uel Beck leren

10

INLEIDING

ze tenslotte de vreugdes van de Papanicolaou-kleuring in de huidcoupes waarderen. Jan Lindeman is zeer content over de kwaliteit van de BoonFix-coupes: zien is geloven! De moleculair bioloog Wim Quint van het DDL is meer en meer betrokken bij het wel en wee van het LCPL! De DDLse professionaliseringsslag van het management en de DDLse stroomlijning van de financiële flows hebben al vroeg in 2011 hun vruchten afgeworpen. Geen prangende liquiditeitsproblemen meer, de salarissen van de medewerkers kunnen zonder oponthoud worden overgemaakt, de rekeningen kunnen keurig worden betaald. We doen voortvarend de nodige investeringen om de toekomst goedbeslagen tegemoet te kunnen gaan en passen ons gebouw aan om aan alle eisen van deze tijd zonder meer te kunnen voldoen. Mijn hobby is tuinieren Mijn hobby is tuinieren. In Leiden legde juffrouw Polak Daniëls op de Herengracht mijn eerste tuin aan: de kinderen van kindercrèche Het Konijn hebben in de prachtige ommuurde tuin tussen 1969 en 1978 kunnen spelen, niet altijd tot genoegen van de herenstudenten van Herengracht 41 die vroeg in de ochtend door de kinderstemmetjes werden gewekt. De tuin van onze boerderij in het Drentse dorp Lieveren werd uitvoerig gefotografeerd voor mijn boekje Tuinieren in de Vagina, dat drie Nederlandse edities kent en waarvan de Engelse vertaling de passende titel Gardening in the Vagina kreeg (zie http://CoulombPress.boekwinkeltjes.nl). De boekjes werden gebruikt voor mijn lezingen Tuinieren in de vagina, waarvan ik er bijna 100 gaf, zie tabel: niet zelden meer dan een keer per locatie. In totaal heb ik meer dan 600 boekjes gesigneerd op de cytologiecongressen in Denver (USA) en in het Schotse Edinburgh. Op het komende cytologiecongres in Istanbul zullen bijna 1.000 boekjes verspreid worden. Kortom, mijn Lieverse tuin is zo langzamerhand wereldberoemd. Een decennium voordrachten ‘Tuinieren in de vagina’. Jaar

locaties

2001 Utrecht, Kropswolde, Maastricht 2002 Leek, Roden, Tynaarlo, Schipborg, Ferwerd, Jaoçaba (Brazilië), Leiden, Sint Annaparochie, Zuidhorn, Bakkeveen 2003 Anloo, Sleen, Noordbroek, Norg, Leiden, Oosterbierum, Franekeradeel 2004 Bunne, Stiens, Tzum, Porto Alegre (Brazilië), Novo Prato (Brazilië), Marum, Hilversum, Goutum 2005 Eelde, Tolbert, Leiden, Aalden, Bergen (NH), Tytsjerk, Lelystad, Haulerwijk 2006 Wolvega, Siddeburen, Beusichem, Papendal, Rotterdam, Leiden, Peize, Winsum (Fr), Ede-Wageningen, Dalen 2007 Twisk, Leiden, Rolde, Fijnaart, Leiden, Lunteren 2008 Wachtum, Heerenveen, Oentsjerk, Bennekom, Roodeschool, Leiden Burcht, Westerbork, Wijster, Nieuwleusen 2009 Epe, Doetinchem, Coevorden, Andijk 2010 Bennekom, Leiden, De Wijk, Hoevelaken, Borger, IJsselstein

INLEIDING

11

Capita selecta A1 – A13 In het A-gedeelte zijn de capita selecta ondergebracht. In de eerste zes zijn wetenschappelijke wetenswaardigheden opgenomen, zoals over melanoomdiagnostiek (Caput A1), BV-gerelateerde bacteriën (Caput A2), cytohistologie (Caput A3), HPV-triage (Caput A4), onychomycose (Caput A5) en over de PALGA (Caput A6). Het is duidelijk: het evalueren van oude en nieuwe technieken in de pathologie brengt ons verder. In de volgende zeven capita selecta (A7-A13) worden zeer diverse onderwerpen behandeld, waarbij de mens en de geschiedenis van de pathologie en het LCPL meer centraal staan. Maar ook daar worden we wijzer van. In Memoriam Nils Stormby (1929 – 2010) Tenslotte publiceren we in Caput A14 het In Memoriam Nils Stormby (1929 – 2010), geschreven door onze Japanse vriend Tadao Kobayashi. Wij kennen Nils als een markante persoonlijkheid, als wijnen chocoladekenner, als origineel mens, als begenadigd cytoloog, als succesvol medisch ondernemer, maar bovenal als vriend. Wij hebben veel avonturen met hem beleefd, zoals een lezingentournee door Japan over technieken in de cytologie, en lezingentournees in Maleisië en Indonesië over toepassingen van microgolven in de pathologie. Tadao heeft veel aan Nils te danken en heeft aan zijn verblijf in Zweden een Zweeds accent in zijn Japans/Engels overgehouden. Wij hebben ook zeer veel aan Nils te danken. Om te beginnen hebben we in de jaren tachtig de spatel-cytologie kunnen aanvullen met de brush-cytologie, dankzij zijn mascaraborsteltjes die we in groten getale in de achterbak van onze auto naar Leiden brachten. De eerste referentie van het stuk van Tadao, over de veiling van de wijnen van Nils in New York, is een absolute aanrader voor de liefhebber van een goed verhaal. Sneeuwstormen noch de uitgevallen treinverbinding tussen Kopenhagen en Mal-

Nils Stormby (1929 – 2010).

12

INLEIDING

mö hebben ons kunnen beletten de uitvaartdienst in de St. Andreas Kerk in Malmö op 23 december 2010 om 12:00 uur bij te wonen. Het B-gedeelte In het B-gedeelte worden de data van het ingestuurde diagnostische materiaal gepresenteerd. Niet alleen de diagnostiek van (pre)maligne laesies wordt onder de loep genomen (B2, B3, B5), maar ook het vaststellen van ontstekingen (B4, B6) en van microbiotica (B4, B6). Al met al diagnosticeren we op het LCPL meer ontstekingen dan kankers! Het C-gedeelte Tenslotte betreft het C-gedeelte de publicaties van 2009. We hebben in dat Cgedeelte een zeventiental abstracts 2009 geselecteerd. De pathologe Elle Risse heeft haar ervaringen in de histocytologie, ofwel de cytohistologie, ofwel de cell blocks, uitvoerig vastgelegd. In de abstracts komen onze interesses in de mens en de techniek duidelijk naar voren. Research betreffende diagnostiek en development van technieken blijft een sine qua non voor ons laboratorium dat al sinds 1972 vooroploopt in de pathologie van de eerstelijnsgeneeskunde. De esthetiek van de pathologie Tot ontzetting van de zieke is in een pathologielaboratorium de verrukte kreet ‘wat een prachtige kankercel’ meer regel dan uitzondering. Bijna altijd geldt dat een goede patholoog een groot gevoel voor esthetiek heeft. Niet alleen carcinoomcellen ogen fraai, maar ook de hinderlijke schimmels en bacteriën. Ieder jaar komt zulks in de microfotografie van de Groene Boekjes tot uitdrukking. De esthetiek van de pathologie is een passend thema, zie Caput A1, A2, A3, A5 en A10. Maar ook de weergave van data in grafieken en pilaren kan esthetische gevoelens opwekken. Blader ons Groene Boekje maar eens door teneinde een esthetisch moment met onze data te ondergaan. Wij besluiten dit jaarverslag met vier opnamen aan ons ter beschikking gesteld door dr. Jan Dijksterhuis, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht, die wij als titel hebben meegegeven ‘De Esthetiek van de Microscopie.’ De Esthetiek van de Microscopie. Uiterste concentratie aan de multiheader miDr. Mathilde E. Boon, directeur, patholoog croscoop.

INLEIDING

13

Referenties Boon ME (redactie). DamesData (2009) Leiden: Coulomb Press Leyden. Boon ME. Het interval van vijf jaar voor het screenen van cervixcarcinoom blijkt goed gekozen. DamesData (2009) 15-23. Boon ME, Boon LM. SBBW screening: 1e en 2e ronde voltooid. DamesData (2009) 24-32. Siemens FC, Boon ME, Kuypers JC, Kok LP. Population-based Cervical Screening with a 5-Year Interval in the Netherlands Leads to Stabilization of the Incidence of Squamous Cell Carcinoma and its Precursor Lesions in the Screened Population. DamesData (2009) 33-41. Boon ME, Rebolj M, van Ballegooijen M. The effects of streamlining cervical cancer screening the Dutch way; Consequences of changes in the Dutch KOPAC-based follow-up protocol and of the consensus-based limitation of equivocal cytology. DamesData (2009) 42-51. Boon ME. Bevolkingsonderzoek-data in regio West in 2002 en 2003. DamesData (2009) 52-58. Boon ME, de Bosschere M, Bontekoe TR. Bevolkingsonderzoek-data in regio West in 2007. DamesData (2009) 59-77. Boon ME, Boon LM, Verbruggen B. Gescreende Surinaamse vrouwen. DamesData (2009) 78-81. Boon ME, Boon LM. Allochtone vrouwen en het bevolkingsonderzoek. DamesData (2009) 82-87. Vinkesteijn ASM, Siemens FC, Kuijpers JC, Boon ME. Adenocarcinoma (in situ) nader bekeken: Het bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom ervaren. DamesData (2009) 88-93. Boon ME. Consequenties van een Pap 0-uitstrijkje. DamesData (2009) 94-95. Boon ME, de Bosschere M, Bontekoe TR. Bevolkingsonderzoek-data in regio West: 2003–2007. DamesData (2009) 96-99. Boon ME. Cytoscores bij immigranten: inzoomen op de ontstekingen. DamesData (2009) 100-102. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Grenzen van de dunnelaagcytologie. DamesData (2009) 103-108. Boon ME, Boon LM, De Bosschere MJA, Verbruggen BSM, Kok LP. Koilocytosis and squamous (pre)neoplasia as detected in population-based cervical screening: practice and theory. DamesData (2009) 109-117. Boon ME, Rebolj M, van Ballegooijen M. The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists. DamesData (2009) 118-119. Boon ME, Bontekoe TR. Vaginal colonization with Trichomonas, Candida and Gardnerella, an observational immigrant study. DamesData (2009) 120-128. Dols JA, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FH, Tempelman H, Romke Bontekoe T, Korporaal H, Boon ME. Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol (2011) Jan 26. [Epub ahead of print].

14

A. CAPITA SELECTA

A. Capita Selecta A1 Het maligne melanoom in de huisartsenpraktijk Mathilde E. Boon, Sonja van der Mije ∗ Inleiding Diagnostiek van maligne melanomen is sinds 1985 een speerpunt van het LCPL. Zo rapporteerden wij in ons Jaarverslag 2008-2009 ‘Terug naar de Microscoop’ over 66 casussen van patiënten met een primair maligne melanoom waarvan wij een excisiebiopt ontvingen. Bij deze patiënten had de huisarts het mes in handen genomen om de laesie te excideren. Bij 4 melanomen verrichtte de huisarts geen excisie, maar besloot hij/zij tot een biopt. 16000 14000 12000

!pre"maligne benigne totaal

10000 8000 6000 4000 2000 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

14% 12% 10% 8% 6% 4%

maligne premaligne som van beide

2% 0

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

∗ Coördinator registratie IKNL locatie Leiden.

Fig. A1.1. Trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen tien jaar. Boven de totale aantallen per jaar, onder de percentages maligne, premaligne, en de som van beide.

A1. MALIGNE MELANOOM

15

Tabel A1.1. Locatie en diagnose huisarts van maligne melanomen uit de huisartsenpraktijk LCPL 2008, 66 casussen uit de excisiegroep. Locatie

Hoofd Schouder Arm Romp Buik Rug Genitaalstreek Been Totaal

Benigne

Onrustige laesie

Verdacht

Totaal

n

%

n

%

n

%

n

%

5 4 6 4 4 3 0 5

8% 6% 9% 6% 6% 5% 0% 8%

0 0 4 3 1 4 0 10

0% 0% 6% 5% 2% 6% 0% 15%

0 2 1 2 1 1 1 5

0% 3% 2% 3% 2% 2% 2% 8%

5 6 11 9 6 8 1 20

8% 9% 17% 14% 9% 12% 2% 30%

31

47%

22

33%

13

20%

66

100%

De excisiegroep In totaal betrof het 66 maligne melanomen waarvan we een excisiepreparaat ontvingen. Van 17 van de 66 excisiepreparaten maakten wij een digitale opname. In de uitvergrotingen konden wij ieder detail goed zien, immers er was geen formaline (dat alles kleurloos maakt) aan te pas gekomen. In Tabel A1.1 zijn de gegevens van de locatie van het melanoom en de diagnose van de huisarts verwerkt. Voor alle duidelijkheid, het betreft hier de klinische diagnose van de huisarts. In de diagnosegroep ‘benigne’ (n = 31; 47%) kwam de term ‘naevus’ het meest voor, maar ook andere, zoals verruca, haemangioom en erytheem. In de diagnosegroep ‘onrustige laesie’ (n = 22; 33%) vallen onder meer termen als dysplastische naevi, onrustige naevi, laesies met grillige pigmentatie en groeiende naevoïde laesie. Er worden opvallend veel onrustige laesies op het been gezien (en geëxcideerd) te weten 10 (15%) van deze 66 melanoompatiënten. Tenslotte is er een groep van 13 patiënten waar voor de klinische diagnose de term ‘verdacht’ (voor maligniteit) door de huisarts werd gebruikt. De maligniteit waaraan de huisarts dacht was niet alleen het maligne melanoom, maar ook het basalioom en het plaveiselcelcarcinoom. Ook hier weer het been als koploper, met 5 (8%) melanoompatiënten. De meeste melanomen zijn beengelokaliseerd, (n = 20; 30%), gevolgd door de armmelanomen (n = 11; 17%) en de rompmelanomen (n = 9; 14%). Van deze groep van 66 melanoompatiënten waren er 22 (33%) waarbij de huisarts (een of meer) macroscopische bevindingen noteerde die kunnen wijzen op een maligne melanoom zoals bloedend (n = 7; 11%), hyperpigmentatie (n = 4; 6%), kleurverschillen (n = 5; 8%), onscherpe begrenzing (n = 3; 5%) en grillige vorm (n = 4; 6%). In niet minder dan 13 (20%) werd daarnaast door de huisarts en/of patiënt opgemerkt dat de laesie (recent) was gaan groeien, 3 patiënten (5%)

16

A. CAPITA SELECTA

Tabel A1.2. Top 5 melanoomsignalen in de huisartsenpraktijk. Signaal Groei Bloedend Kleurverschillen Hyperpigmentatie Grillige vorm

n 13 7 5 4 4

Tabel A1.3. Aantallen huidbiopten. Jaar

n

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

9.763 11.124 11.840 12.460 13.327 14.304 15.408 14.702 14.569 15.300

Totaal

141.672

meldden dat de laesie jeukte en 2 (3%) gaven pijn aan. De top 5 melanoomsignalen in de huisartsenpraktijk worden op rij gezet in Tabel A1.2, met door de patiënt opgemerkte groei van de laesie als koploper. Een recent decennium melanoomdiagnostiek In de jaren 2000-2009 is het aantal huidbiopten per jaar toegenomen van 8.875 naar 15.300, met een piekje van 15.408 in 2006 (Tabel A1.3). In datzelfde jaar zagen wij een topje premaligne huidbiopten. Daarnaast zagen wij een stijging van het percentage maligne huidbiopten van 4% naar bijna 8% in 2009 (Fig. A1.2). Maar hoe zit het met de maligne melanomen die in excisiebiopten zijn gediagnosticeerd? In dit verband is het belangrijk te vermelden dat alleen in een excisiebiopt de pT, het pathologiestadium van het melanoom, kan worden bepaald, waarbij pT1 het vroeg invasieve stadium is (met een relatief goede prognose) en pT4 het diep invasieve melanoom (met een zeer slechte prognose). Het is dus zaak zoveel mogelijk pT1-tumoren op te sporen. In 2000 waren dat er slechts 5 en in 2009 maar liefst 38 (Tabel A1.4). In dat decennium waren er slechts een paar pT4-tumoren, de aantallen schom-

A1. MALIGNE MELANOOM

17

Tabel A1.4. Aantallen maligne melanomen. Jaar

pT1

pT2

pT3

pT4

Totaal

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

5 19 15 34 26 25 41 32 33 38

26 26 24 15 13 18 14 16 17 16

11 13 15 8 10 3 8 5 8 4

2 3 6 5 3 5 7 2 1 2

44 61 60 62 52 51 70 55 59 60

Totaal

277

186

90

37

590

melden tussen de 1 en de 7. Dit wijst erop dat de huisartsen bij patiënten met pT4-melanomen niet zelf tot excisie overgaan maar direct naar de tweedelijn verwijzen. De pT3-tumoren laten in de tweede helft van het decennium een daling zien: waarschijnlijk heeft het verwijzingspatroon hier een verandering ondergaan. In de hele periode onderzochten wij 574 excisiepreparaten van maligne melanomen (Tabel A1.4) en slechts 24 biopten waarop de diagnose maligne melanoom werd gesteld. Deze 24 casussen hebben wij hier buiten beschouwing gelaten. In Tabel A1.5 presenteren wij de incidentie (per 1.000) per jaar van de 141.672 patiënten waarvan wij huidbiopten onderzochten. De prevalentie van pT1-tumoren zien wij toenemen van 0,512 naar 2,484.De pT4-tumoren vertonen een trend van 0,205 naar 0,131 (Tabel A1.5).

Tabel A1.5. Incidentie maligne melanomen. Jaar

pT1

pT2

pT3

pT4

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009

0,512 1,708 1,267 2,729 1,951 1,748 2,661 2,177 2,265 2,484

2,663 2,337 2,027 1,204 0,975 1,258 0,909 1,088 1,167 1,046

1,127 1,169 1,267 0,642 0,750 0,210 0,519 0,340 0,549 0,261

0,205 0,270 0,507 0,401 0,225 0,350 0,454 0,136 0,069 0,131

18

A. CAPITA SELECTA

60

40

20

0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 6‰

4‰

2‰

0‰ 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 100% 80% 60%

In Fig. A1.2 zien we heel duidelijk de grote toename van het aantal patiënten met een pT1maligne melanoom dat middels een excisiebiopt door de huisarts is gediagnosticeerd. Berekenen we de incidentie van de maligne melanomen over de 141.672 huisartsenpatiënten dan zien we wederom een toename in de pT1-groep. Als we naar de incidenties kijken zien we met name in de pT2groep een afname optreden rondom 2003. Tenslotte kunnen we berekenen hoe de verdeling van de incidentie van de pT1, pT2, pT3 en pT4 verloopt. Ook zo bekeken zien we een toename van de pT1groep.

Conclusie De huisartsen zijn in de 40% loop der jaren beter ge20% worden in het diagnosticeren van het vroe0‰ ge melanoom (pT1). 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Dit zijn de patiënten die veel baat hebben Figuren A1.2-4. Aantallen melanoompatiënten per jaar bij een verwijdering (boven), incidentie in h van maligne melanoom per jaar van hun maligne me(midden) en verdeling incidentie tumorstadium (onder). lanoom. Ongetwijfeld pT1 = rood, pT2 = geel, pT3 = groen, pT4 = blauw. speelt hier zowel opgedane ervaring als communicatie met de pathologen van het LCPL over hun patiënten een grote rol.

A2. BV-RELATED BACTERIA

19

A2 BV-related bacteria: Cytology morphotyping and PCR genotyping on cervical scrapes M.E. Boon, J.A.M. Dols, Tj.R. Bontekoe,∗ and H.A. Tempelman † Introduction In the vagina, large numbers of bacteria cohabitate. ‘Healthy’ bacteria such as the various lactobacilli live side by side with ‘unhealthy’ ones, which are often present in women with bacterial vaginosis (BV). These ‘unhealthy’ bacteria such as Gardnerella, Atopobium, Dialister, Megasphaera, Mobiluncus, Peptostreptococcus, Prevotella, and Sneathia can be genotyped by Polymerase Chain Reaction (PCR) (Dols et al., in press), whilst cytology allows morphotyping of the BV-related Gardnerella and of the healthy lactobacilli. Cervical scrapes Cervical scrapes of women attending the Ndlovu Medical Centre in Elandsdoorn in Moutse District, South Africa were used to analyze the cohabitation of BVrelated bacteria in 100 high-risk women. Of these 100 women with a high-risk ∗ Bontekoe Research. † Ndlovu Medical Centre in Elandsdoorn, Mpumalanga, Zuid-Afrika

Fig. A2.1. Gardnerella biotic biofilm. Note fuzzy cell border. This slide is BV+.

20

A. CAPITA SELECTA

lifestyle 51 were positive for HIV. After collection of the sample with a standard sampling brush, the physician placed the brush head into a vial with coagulant fixative BoonFix, which consists of ethyl alcohol, low molecular weight PEG, and acetic acid. Cytology Cytologic morphotyping of the vaginal bacteria was performed on ThinPrep slides. To identify BV, the balance between thin rod-shaped bacteria (mainly lactobacilli) and coccoid bacteria (mainly Gardnerella) was taken into account. For both morphotypes, scores ranging from 0 (not present) to 3 (present in abundance) were rendered. For these, microscopy scores on stained cytology slides were used. Special attention was given to biofilms. We can distinguish biotic biofilms relating to squamous cells (Fig. A2.1, Fig. A2.2, and Fig. A2.3) and abiotic biofilms not relating to squamous cells (Fig. A2.4). In cases with Gardnerella biofilms the cell borders have a fuzzy appearance (Fig. A2.1 and Fig. A2.2) whereas in cases with lactobacilli biofilms the cell borders are sharp. Biofilms of lactobacilli were less dense and were more scattered over the slide. In addition there were less lactobacilli biotic biofilms. A Lactobacillus score of L0 is given for complete absence of lactobacilli. This score is only given when, also at high magnification, no lactobacilli are detected.

Fig. A2.2. Gardnerella biotic biofilm. Note fuzzy cell border. This slide is BV+.


21

Table A2.1. The combination of a Lactobacillus code and a Gardnerella code, resulting in identification of BV+, BV±, or BV−. Gardnerella code

Lactobacillus code

Total

L0

L1

L2

L3

G0 G1 G2 G3

4 9 14 19

18 12 3 1

15 1 1 0

3 0 0 0

40 22 18 20

Total

46

34

17

3

100

The yellow cells are coded as BV+ (n = 34); the gray cells are coded as BV± (n = 25), and the blue cells as BV− (n = 41). BV, bacterial vaginosis.

Table A2.2. The prevalence in absolute numbers n of BV-related microbiota in 34 BV+, 25 BV±, and 41 BV− cases. In all eight lines the BV± score is numerically intermediate between the BV− score and the BV+ score. BV score

Atopobium vaginae Dialister Gardnerella vaginalis Megasphaera Mobiluncus mulieris Peptostreptococcus Prevotella sp Sneathia amnionii

Overall prevalence

BV−

BV±

BV+

n (out of 100)

4 1 10 1 0 0 1 1

12 6 23 8 4 2 15 6

27 21 29 19 14 5 26 18

43 28 62 28 18 7 42 25

BV, bacterial vaginosis.

A score of L3 is for large numbers of biofilms of lactobacilli. The L2 score is given when a moderate number of Lactobacillus biofilms is observed. Finally, the score L1 is rendered when only a few lactobacilli biofilms are observed or when the few lactobacilli are present in a completely scattered fashion. The Gardnerella scores were given in a similar fashion, using high magnification when Gardnerella biofilms were sparse and only few Gardnerella bacteria were observed. The BV identification based on Lactobacillus biofilms L0, L1, L2, or L3 and Gardnerella biofilms as G0, G1, G2, and G3 are presented in Table A2.1. Out of the 100 cases, 46 were coded as L0 and 40 as G0. The Gardnerella G3 scores were higher than the Lactobacillus L3 scores: with 20 cases with a G3 score and only 3 cases with a L0 score. All three L3 cases were scored as G0.

22

A. CAPITA SELECTA

Table A2.3. Contingency table: The number of BV-related microbiota per woman (horizontally) versus the groups with the BV−, BV±, and the BV+ cases, respectively. # microbiota:

0

1

2

3

4

5

6

7

8

total

BV− BV± BV+

30 2 4

6 5 2

3 6 2

2 3 2

0 2 2

0 3 5

0 1 7

0 3 8

0 0 2

41 25 34

Sum

36

13

11

7

4

8

8

11

2

100

Based on the Lactobacillus and Lactobacillus biofilm scoring, the cases were identified as BV negative (BV−; n = 41), BV intermediate (BV±; n = 25), and BV positive (BV+; n = 34). PCR To genotype BV-related bacteria, a PCR-based microarray technique was employed (Dols et al., in press), using 8 probes in order to detect Atopobium vaginae, Dialister, Gardnerella vaginalis, Megasphaera, Mobiluncus mulieris, Peptostreptococcus,

Fig. A2.3. Lactobacillus biotic biofilm. Note sharp cell borders. This slide is BV−.


23

Fig. A2.4. Lactobacillus abiotic biofilm. This slide is BV−.

Prevotella sp, and Sneathia amnionii. For calculating the prevalence of BV-related microbiota, we used the data of the 34 BV+ cases, the 25 intermediate (BV±) cases, and the 41 BV− cases. The prevalence of these eight probes of BV-related microbiota are presented in Table A2.2. In these South African women, Gardnerella had the highest prevalence. All eight BV-related probes had relative low prevalences in the 41 BV− cases whilst in the 34 BV+ cases the prevalences of the BV-related bacteria were high. Mobiluncus mulieris, and Peptostreptococcus were not found in any of the BV− cases, and Dialister, Megasphaera, Prevotella sp, andSneathia amnionii each in only 1 case. In the BV+ cases, the highest prevalence was found for Gardnerella vaginalis (85%), second was Atopobium vaginae (79%), and third Prevotella sp (76%). Of the 34 BV+ women, 24 had four or more BV-related microbiota, whilst in the BV− group (n = 41) the highest score was 3 microbiota in 1 woman. There were two women with all eight microbiota present, both in the BV+ group. These observations illustrate the effects of cohabitation in BV+ women. It is clear that the BV+ group harbor a large selection of BV-related microbiota, whereas the BV− group shows the opposite pattern. In virtually all respects, the BV± group is truly intermediate between BV+ and BV−.

24

A. CAPITA SELECTA

Fig. A2.5. Another Papanicolaou-stained BV− slide with Lactobacillus.

Conclusion The BoonFixed samples allow cytologic morphotyping of Gardnerella biofilms and PCR-based genotyping of the BV-related cohabitating bacteria on cervical scrapes. The results provide us with more insight into the complexity of BV. Relevant papers 1. Dols JAM, Smit PW, Kort R, Reid G, Schuren FHJ, Tempelman H, Bontekoe TjR, Korporaal H, Boon ME: Microarray-based identification of clinically relevant vaginal bacteria in relation to bacterial vaginosis. AJOG, in press. 2. Verhelst R, Verstraelen H, Claeys G, et al. Cloning of 16S rRNA genes amplified from normal and disturbed vaginal microbiota suggests a strong association between Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis and bacterial vaginosis. BMC Microbiol 2004;4:16-25. 3. Spear GT, Sikaroodi M, Zariffard MR, Landay AL, French AL, Gillevet PM. Comparison of the diversity of the vaginal microbiota in HIV-infected and HIV-uninfected women with or without bacterial vaginosis. J Infect Dis 2008;198: 1131-40. 4. Yamamoto T, Zhou X, Williams CJ. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J Pediatr Adolesc Gynecol 2009;22:11-8. 5. Oakley B, Fiedler T, Marrazzo J, Fredricks DN. Diversity of human vaginal bacterial communities and associations with clinically defined bacterial vaginosis. Appl Environ Microbiol 2008;74:48984909. 6. Hummelen R, Fernandes AD, Macklaim JM, Dickson RJ, Changalucha J, Gloor GB, Reid G. Deep sequencing of the vaginal microbiota of women with HIV. PLoS One 2010;5:e12078.


25

7. Aboud S, Msamanga G, Read J, et al. Genital tract infections among HIV-infected pregnant women in Malawi, Tanzania and Zambia. Int J STD AIDS 2008;19:824-32. 8. Fredricks DN, Fiedler TL, Thomas KK, Oakley BB, Marrazzo JM. Targeted PCR for detection of vaginal bacteria associated with bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 2007;45:3270-6. 9. Menard JP, Fenollar F, Henry M, Bretelle F, Raoult D. Molecular quantification of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae loads to predict bacterial vaginosis. Clin Infect Dis 2008;47:3343. 10. Trama JP, Pascal KE, Zimmerman J, Self MJ, Mordechai E, Adelson ME. Rapid detection of Atopobium vaginae and association with organisms implicated in bacterial vaginosis. Mol Cell Probes 2008;22:96-102. 11. Fredricks DN, Fiedler TL, Marrazzo JM. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis. N Engl J Med 2005;353:1899-1911. 12. Verbruggen BS, Boon ME, van Schie MA, Wijsman-Grootendorst R, Kok LP. Dysbacteriosis in silver-stained cervical smears of Dutch-Moroccan immigrants: HPV infection and preneoplasia. Diagn Cytopathol 2006;34:56-61.

26

A. CAPITA SELECTA

A3 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology∗ E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer-Marres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective The purpose of this study was to reduce the number of diagnoses with atypical glandular cells (AGC). The residual from the cervical thin layer samples (Hologic) was used for cytohistology/immunohistochemistry. ∗ De in dit caput vermelde data zijn gepresenteerd op het 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

ab

cd

Fig. A3.1. Case with atypical glandular cells which proved to be an endocervical polyp with tubal metaplasia. (a) LBC, Papanicolaou 100×; (b) Cytohistology, Papanicolaou 40×; (c) Cytohistology, Papanicolaou 100×; (d) Cytohistology, Ki-67 100×; (e) Cytohistole ogy, p16 100×.

A3. CYTOHISTOLOGY

27

ab

cd Fig. A3.2. Case of an endocervical polyp with microglandular hyperplasia. (a) Cytohistology, Papanicolaou 40×; (b) Cytohistology, Ki-67 100×; (c) Cytohistology, p16 40×; (d) Cytohistology, p16 100×. Material and Methods In 2007 there were 26 patients with AGC using the Bethesda system 2001 diagnosed in liquid-based cervical cytology/cytohistology/immunostaining. The vials still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) were placed in a shaker for ten

28

A. CAPITA SELECTA

Table A3.1. (From Risse EKJ et al. Cytopathology, accepted for publication, 2011.) 26 patients with atypical glandular atypia and cytohistology in the LCPL in 2007. Type of atypia

Cases

AGC-NOS + ASC-US AGC-FN + HSIL + HSIL AIS

4 1 4 2 1 2

+ HSIL Adenocarcinoma

4 1 2 1 1 1 1 1

Histology

Follow-up NILM, HPV–

CIN 3 Endocervical polyp (1) CIN 3 Glandular atypia Glandular atypia (1) Endocervical adenocarcinoma (1) Adenocarcinoma in situ + CIN 3 Endocervical adenocarcinoma Endometrial adenocarcinoma Squamous cell carcinoma Adenocarcinoma in situ CIN 3 CIN 2 + Glandular atypia Cervical endometriosis

NILM (3) HPV 51+

LBC, liquid-based cytology; CB, cell block; IHC, immunohistochemistry; AGC-NOS, atypical glandular cells not otherwise specified; ASC-US, atypical squamous cells of undetermined significance; NILM, negative for intraepithelial lesion or malignancy; AGC-FN, atypical glandular cells favour neoplasia; HSIL, high-grade squamous intraepithelial lesion.

minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ) stained with Papanicolaou/immunostaining. Results In Table A3.1, the results of the 27 patients are presented. In Figs. A3.1-A3.3, three cases are presented. Fig. A3.1 shows a case with atypical glandular cells which proved to be an endocervical polyp with tubal metaplasia. Fig. A3.2 shows a case of an endocervical polyp with microglandular hyperplasia and Fig. A3.3 a case with follicular cervicitis . In 1 of 5 cases with AGC not otherwise specified and in 2 of 7 cases with AGC favor neoplasia histologically CIN 3 was found. In 6 cases with adenocarcinoma in situ (AIS) the diagnosis was confirmed in 3. The other 3 showed CIN 3 (n = 1), adenocarcinoma (n = 1), and glandular atypia (n = 1). In 8 cases with adenocarcinoma the diagnosis was confirmed in 3. The other 5 cases were AIS (n = 1), squamous cell carcinoma (n = 1), CIN 3 (n = 1), CIN 2 with glandular atypia (n = 1), and endometriosis (n = 1). Conclusion By reducing the number of benign mimics of AGC, we could achieve a high histological rate (60%) of (pre)neoplastic lesions, either glandular or squamous. By using cytohistology/immunohistochemistry we could eliminate tubal metaplasia,

A3. CYTOHISTOLOGY

29

ab

cd Fig. A3.3. Case with follicular cervicitis. (a) LBC, Papanicolaou 100×; (b) Cytohistology, Papanicolaou 40×; (c) Cytohistology, Ki-67 40×; (d) Cytohistology CD45 40×. microglandular hyperplasia, follicular cervicitis and endometrium. In the literature 75% of these cases with AGC require a (needless) thorough clinical evaluation including colposcopy.

30

A. CAPITA SELECTA

A4 HPV-triage in de dagelijkse praktijk P.J.M. Pothuis-Adriolo, E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon HPV-triage Triage is het Franse woord voor sorteren, waar het Latijnse drie (tri) nog in te herkennen is. Het werd in de Eerste Wereldoorlog voor het eerst gebruikt om de slachtoffers op het slagveld in drie groepen te verdelen, groep 1 onbehandelbaar (zonder hoop op overleving), groep 2 ter plekke behandelen, groep 3 snel naar het ziekenhuis. De term triage wordt ook gebruikt op de spoedeisende eerste hulp (SEH) afdeling van ziekenhuizen en op de huisartsenpost. In de context van dit caput wordt triage gebruikt om te bepalen welke vrouwen die bij het bevolkingsonderzoek (B.O.) op cervixcarcinoom het herhalingstraject ingaan een HPV-test krijgen op het moment van de herhalingsuitstrijk. Het Nederlandse B.O. op cervixcarcinoom is strak georganiseerd en geprotocolleerd. Jaarlijks worden er binnen dit programma circa 500.000 uitstrijkjes gemaakt waarvan er circa 50.000 op het LCPL worden gediagnosticeerd. Recent is door de Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) een triagesysteem voor de B.O.-uitstrijkjes met een Pap-klasse II/IIIA1 in werking gezet. Hierbij speelt de humaan papillomavirus (HPV)-bepaling van het cervixmonster een sleutelrol (Fig. A4.1). Herhalingstraject Het B.O. kent een herhalingstraject dat in de NVVP-richtlijnen geformuleerd is. In de terminologie van de NVVP kennen we ‘vervolg1’, het oorspronkelijke uitstrijkje, en ‘vervolg2’, de herhalingsuitstrijk. De uitslagen bij vervolg1 die leiden tot een verwijzing naar de gynaecoloog worden getoond in Fig. A4.1. BVO is de door de NVVP gebruikte afkorting voor bevolkingsonderzoek, terwijl het LCPL sinds 1972 consequent de afkorting B.O. hanteert. De naamgeving ‘vervolg1’ is enigszins verwarrend omdat het een B.O.-uitstrijkje betreft aan het begin van een traject. De

vervolg1

BVO-uitstrijk Pap II/IIIA1

vervolg2 Pap II/IIIA1 - Gynaecoloog met hrHPV pos. - Herhalen: 6 mnd @ R @

≥ Pap IIIA2

- Gynaecoloog

Fig. A4.1. Herhalingstraject dat dankzij HPV-triage leidt tot verwijzing naar het ziekenhuis. Voor de notatie IIIA1 en IIIA2 zie ook Caput A8.

A4. HPV-TRIAGE

31

Tabel A4.1. Pap-klassen met hrHPV-data van vervolg2-uitstrijkjes. Pap-klasse na Pap II/IIIA

hrHPV positief

hrHPV negatief

Totaal

Vervolg2

n

%

n

%

I II IIIA1 IIIA2 IIIB-IV

376 131 112 46 15

34,6 62,1 81,2 86,8 100,0

712 80 26 7 0

65,4 37,9 18,8 13,2 0,0

1.088 211 138 53 15

Totaal

680

45,2

825

54,8

1.505

n

term vervolg1 moet dan ook gezien worden als een resultaat van de beoordeling van dat uitstrijkje. De term vervolg2 moet analoog gezien worden als een resultaat van de beoordeling van het herhalingsuitstrijkje. Bij vervolg2-uitstrijkjes met Pap-klasse I hrHPV positief is het advies het uitstrijkje na 12 maanden te herhalen. Is de diagnose van het vervolg2-uitstrijkje Pap-klasse I hrHPV negatief dan is er geen herhalingsadvies en gaat de vrouw terug naar het B.O.-bestand. Als we binnen het herhalingstraject geen herhalingsuitstrijkje ontvangen, dan sturen wij een herinneringsbrief naar de huisarts. Op deze wijze stimuleren wij herhalingsuitstrijkjes van vrouwen die dankzij HPV-triage in het herhalingstraject verzeild zijn geraakt. HPV-data In Tabel A4.1 hebben wij de gegevens verzameld van 1.505 vrouwen bij wie in 2010 een uitstrijkje was afgenomen in het kader van het herhalingstraject en waarbij een hrHPV-test was gedaan op het LCPL. De hrHPV-data zijn gestratificeerd op de Pap-klasse van vervolg2, het herhalingsuitstrijkje. We zien dat 1.088 vrouwen na 6 maanden geen afwijkingen meer hadden (Pap-klasse I) maar dat daarvan 34,6% hrHPV-draagster was. Als we bijvoorbeeld kijken naar de I vrouwen met een Pap-klasse II IIIB-IV (n = 15) dan zien we dat al deze vrouwen (die IIIA1 na 6 maanden een progresIIIA2 sie van de laesie toonden) hrHPV positief waren. In Fig. IIIB " IV A4.2 zien we de relatie tus- % positief ! 20% 40% 60% 80% 100% sen hrHPV positiviteit en de Fig. A4.2. De relatie tussen de uitslag van vercytologische uitslag van vervolg2 (in Pap-klassen) en het percentage hrHPV volg2. Hoe hoger de cytopositief (zie blauwe kolom in Tabel A4.1). logische afwijking hoe meer

32

A. CAPITA SELECTA

hrHPV-positieve cervixmonsters. Let op, zowel in Fig. A4.1 als in de grafiek hebben we ook de vrouwen opgenomen met een Pap-klasse IIIA2-cytologie en een Pap-klasse IIIB-IV-cytologie (n = 68). Dit zijn de vrouwen die sowieso bij de gynaecoloog terecht zouden zijn gekomen, dus hierbij heeft de triage geen wezenlijke rol gespeeld. Van deze 68 vrouwen bleken er 61 hrHPV positief te zijn. Daar staat tegenover dat van de 211 vrouwen met een Pap-klasse II van vervolg2, 131 hrHPV positief bleken te zijn. De relatie tussen de uitslag van vervolg2 en hrHPV positiviteit wordt getoond in Fig. A4.2. Voor de duidelijkheid: Pap I-vrouwen hebben een regressieve cervixlaesie, Pap II en Pap IIIA1 duiden op een persisterende pathologie, en ≥ Pap IIIA2 op een progressieve laesie. Van de vrouwen met een Pap IIIB-IV-vervolg2-uitstrijkje was 100% hrHPV positief. Het is opmerkelijk dat het verschil tussen Pap-klasse IIIA1 en Pap-klasse IIIA2 miniem is. Van 218 vrouwen (zie Tabel A4.2, en ook Fig. A4.3 en Fig. II A4.4) hebben wij de followup-uitslagen verzameld die in IIIA1 het ziekenhuis zijn gegeneIIIA2 reerd, en wel doordat de gynaecoloog colposcopische biIIIB " IV opten en/of een herhalings% positief ! 20% 40% 60% 80% 100% uitstrijkje maakte. Wij hebben hierbij de histologische Fig. A4.3. De relatie tussen de uitslag van verterminologie gebruikt, te wevolg2 (in Pap-klassen) en de histologische diaten CIN 0 (geen afwijkingnose CIN 2 + CIN 3. gen), CIN 1, CIN 2, CIN 3 en plaveiselcelcarcinoom. Er zijn geen adenocarcinomen II gevonden, dus kunnen wij IIIA1 ons beperken tot de plaveiselepitheelafwijkingen. We IIIA2 zien dat in totaal 49 patiënIIIB " IV ten (22,5%) een CIN 2 bleken te hebben en 40 (18,3%) % positief ! 20% 40% 60% 80% 100% een CIN 3. Er was één (0,5%) Fig. A4.4. De relatie tussen de uitslag van verplaveiselcelcarcinoom. Devolg2 (in Pap-klassen) en de histologische diaze vrouw had een vervolg2gnose ≥ CIN 3. uitstrijkje met een Pap-klasse IV-cytologie en HPV16. De cytologie van het vervolg2-uitstrijkje wordt gepresenteerd in Fig. A4.5. Van de 40 vrouwen met een CIN 3-histologie waren er 16 die dankzij de HPV-triage rechtstreeks door de gynaecoloog behandeld konden worden. Zonder HPV-triage zouden ze in het herhalingstraject terechtgekomen zijn en wie weet, was de CIN 3-laesie in regressie gegaan en/of de HPV geklaard. Die kans is nu onbenut gebleven.

A4. HPV-TRIAGE

33

Tabel A4.2. Histologische (en cytologische) follow-up-diagnose bij de gynaecoloog van 218 vrouwen met hrHPV positief van het vervolg2-uitstrijkje. Pap-klasse CIN 0∗ vervolg2

CIN 1

CIN 2

CIN 3

Plaveiselcelca.

Totaal

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

II IIIA1 IIIA2 IIIB-IV

37 14 1 1

43,0 15,7 3,3 7,7

28 41 6 0

32,6 46,1 20,0 0,0

14 25 7 3

16,3 28,1 23,3 23,1

7 9 16 8

8,1 10,1 53,3 61,5

0 0 0 1

0,0 0,0 0,0 7,7

86 89 30 13

Totaal

53

24,3

75

34,4

49

22,5

40

18,3

1

0,5

218

∗ Van 12 van de 53 vrouwen met een CIN 0-diagnose beschikken wij uitsluitend over cytologische

uitslagen.

Maar we zien ook dat maar liefst 53 vrouwen (24,3%) helemaal geen afwijkingen hadden, ze hadden een CIN 0-uitslag. Deze ‘gezonde’ vrouwen zijn dankzij de HPV-triage in het ziekenhuis terechtgekomen. Richten wij onze aandacht op de groep met een diagnose CIN 2 + CIN 3 bij de gynaecoloog, dan zien we dat het overgrote deel uit de groep komt met Pap-klasse IIIA2 en Pap-klasse IIIB-IV, te weten vrouwen die sowieso bij de gynaecoloog terecht waren gekomen. Als we ons beperken tot de ≥CIN 3-diagnoses dan merken we op dat er geen enkele vrouw met een Pap-klasse I-cytologie tussen zit (zie ook Fig. A4.4). De Inno-LiPA-HPV-test De hrHPV-testmethode die wij op het LCPL gebruiken, de zogenaamde Inno-LiPAtest, is een zeer gevoelige PCR-test. De eerste versie voerden wij in 2003 in, de derde versie (met 18 hrHPV-genotypes) hebben wij sinds 2 jaar in huis (Kramer en Korporaal, 2004; Van der Veer, 2003). Ieder jaar rapporteren wij uitgebreid over onze LiPA-resultaten. Uit onze analyse blijkt dat de methode zeer geschikt is voor het uitsluiten van hrHPV. Het grote voordeel van de LiPA-test is dat het genotype van de hrHPV wordt vastgesteld. Zo kunnen we hier melden dat de vrouw met een plaveiselcelcarcinoom besmet was met HPV16. Zo beschikken wij over de genotypering van de 16 hrHPV-types van de LiPA van de 680 hrHPV-positieve vrouwen. Het is zeker de moeite waard deze gegevens nader te analyseren. Waarschijnlijk is de LiPA-test te gevoelig voor primaire HPV-screening. De Gezondheidsraad buigt zich over de mogelijke invoering van primaire HPV-screening in Nederland ter vervanging van de huidige cytologiescreening met HPV-triage in het herhalingstraject. In die situatie kunnen de vrouwen er niet langer van profiteren dat ze gescreend worden op andere infecties en op een verstoring van de vaginale flora. Er

34

A. CAPITA SELECTA

Fig. A4.5. Cytologie van de patiënte met een plaveiselcelcarcinoom met HPV16. De vergroting is 100×.

Fig. A4.6. Positieve p16-aankleuring, daarmee de hrHPV-gerelateerde hoge afwijking (Pap-klasse IIIB) bevestigend.

A4. HPV-TRIAGE

35

is dan geen KOPAC, en daarmee geen O-code zoals voor Trichomonas, schimmel en Gardnerella. Tenslotte Deze analyse heeft ons belangrijke gegevens verschaft over de effecten van de HPVtriagering. De resultaten hebben ons aan het denken gezet, bijvoorbeeld of het in onze praktijk wel zo zinnig is de huisartsen te stimuleren herhalingsuitstrijkjes te maken van vrouwen die dankzij de HPV-triage in het herhalingstraject terecht zijn gekomen. Wellicht is het verstandiger in geselecteerde casussen met geringe cytologische afwijkingen te adviseren na een jaar een herhalingsuitstrijkje af te nemen mét een hrHPV-test. Zulks een ‘wait and see’ beleid stelt ons in staat vast te stellen of de HPV-infectie ondertussen geklaard is en hoe de cervicale laesie zich heeft ontwikkeld. Referenties 1. Kramer GC, Korporaal H. Leidse moleculair-biologische HPV-diagnostiek. In: Jaarverslag 2003 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2004, pp 25-32. 2. Veer E van der. DNA-diagnostiek van humane herpesvirussen op het LCPL. In: Jaarverslag 2002 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2003, pp 62-82.

36

A. CAPITA SELECTA

A5 Leidse onychomycose-diagnostiek J.J. van Gils-Catersels, J.P. Holierhoek, M.E. Boon Onychomycose, in de volksmond ‘schimmel- of kalknagel’ genoemd, is een veel voorkomend probleem. Onychomycose kan leiden tot het verlies van de nagel. Daardoor ontstaat pijn, verandert de stand van de voet met alle gevolgen van dien. Sinds 2004 hebben we binnen het LCPL de mogelijkheid voor betrouwbare schimmeldiagnostiek op nagelbiopten. Daarnaast is het mogelijk om huidschilfers in te sturen voor schimmeldiagnostiek. De nagel en huidschilfers worden ingestuurd in kleine buisjes in een speciale envelop. Op Fig. A5.1. De ACIS. Rechts het beeldscherm met de afdeling histologie worden de geselecteerde microscopische beelden. ze vervolgens verwerkt tot microscopische preparaten en gekleurd met een voor mycosespecifieke histochemische kleuring (PAS-kleuring). De detectie van schimmels gebeurt met de ACIS (Fig. A5.12). ACIS staat voor Automated Cellular Imaging System. De ACIS maakt gebruik van een lichtmicroscoop om beelden te Fig. A5.2. Binnenzijde ACIS. detecteren. Deze beelden worden door een computerprogramma geanalyseerd op basis van kleur en vorm. Om de glaasjes, met daarop de dun gesneden en PAS-gekleurde stukjes nagel of huid te kunnen beoordelen, worden zij door de ACIS gescand. Er worden 0 tot 100 foto’s gemaakt van de eventueel aanwezige schimmels en bacteriën. Tenslotte stelt de diagnost de diagnose schimmelinfectie op basis van de door de ACIS geselecteerde beelden. Op het rapport staat een foto van de gedetecteerde schimmel (Fig. A5.3). Zo kan de patiënt zelf zien dat de schimmel echt bestaat. Behalve dit rapport krijgt de aanvrager ook een officiële uitslag van de patholoog. Om een idee te geven van het ingezonden materiaal volgt een aantal casussen. Casus 1 In deze casus wordt duidelijk dat iemand jaren last kan hebben van een infectie met een schimmel. Man, geboren in 1938 heeft meer dan tien jaar last van brokkelige

A5. ONYCHOMYCOSE

37

nagels die wit van kleur zijn. De nagels zijn nooit getest op de aanwezigheid van schimmel. Patiënt heeft diverse medicijnen en alternatieve producten toegepast, echter zonder resultaat. In het ingestuurde nagelbiopt werden niet alleen schimmeldraden aangetroffen maar ook een grote hoeveelheid bacteriën. Na deze diagnose kunnen de nagels adequaat behandeld worden met een middel dat niet alleen de schimmel bestrijdt maar ook de aanwezige bacteriën. Casus 2 Deze casus schetst dat het risico op een nieuwe besmetting met een schimmel aanwezig blijft. Vrouw, geboren in 1953 heeft 3 jaar geleden gedurende 6 maanden medicijnen geslikt tegen onychomycose. Fig. A5.3. Rapport met foto van de geDe nagels waren hierna genezen. Ech- detecteerde schimmel. ter na een half jaar verkleurden de nagels en gaven een vieze lucht af. De ingestuurde biopten bleken positief te zijn voor schimmel, de aangetroffen bacteriën waren de oorzaak van de geur. De oorzaak van de nieuwe besmetting lag waarschijnlijk in het feit dat patiënte haar schoenen niet had behandeld met een schimmeldodende spray of poeder. Sporen kunnen overleven in schoenen. Zodra de omstandigheden gunstig worden voor groei (vocht, warmte) is de kans op besmetting van de nagels aanwezig. Het is dus heel belangrijk dat schoenen, sokken of kousen goed worden behandeld tegen overlevende sporen. Casus 3 In deze casus komt naar voren dat een verminderde weerstand de kans op een Fig. A5.4. Casus 1, microscopisch beeld. besmetting met een schimmel kan verhogen.

38

A. CAPITA SELECTA

Fig. A5.5. Casus 2, microscopisch beeld. Fig. A5.6. Casus 3, microscopisch beeld. Vrouw, geboren 1953 heeft klachten aan haar teennagels gekregen na een chemokuur. De ingestuurde stukjes nagel bleken schimmeldraden te bevatten. Door de chemokuur is haar weerstand verminderd en heeft de schimmel een betere kans de nagels aan te tasten. Ook diabeten hebben door verminderde weerstand grotere kans op een onychomycose. Een trauma aan de nagel geeft risico op een infectie, omdat ook dan de weerstand van de nagel verminderd is. Casus 4 Deze casus laat zien dat onychomycose op elke leeftijd kan voorkomen en niet alleen bij oudere mensen. Overdadig baden en slecht afdrogen kan op elke leeftijd tot een onychomycose leiden. Fig. A5.7. Casus 4, microscopisch beeld. Meisje, geboren 1998 heeft al sinds haar 2e jaar last van verkleurde nagels aan haar rechtervoet. Uit ons onderzoek bleek dat er schimmeldraden in de nagels

A5. ONYCHOMYCOSE

39

Tabel A5.1. Schimmeldiagnostiek op huid- en nagelbiopten, LCPL 2010. Locatie

Totaal

Schimmelpositief

Schimmelnegatief

Bacteriën

Schimmel + bacteriën

Nagelbiopten 1.247 Huidbiopten 151

770 122

336 21

11 0

130 8

Totaal

892

357

11

138

1.398

aanwezig waren. Ook jonge kinderen kunnen een onychomycose krijgen doordat zij in aanraking komen met sporen. In 2010 werd op 1.398 huid- en nagelbiopten schimmeldiagnostiek uitgevoerd. Bij 1.030 biopten (74%) werd schimmel in de microscopische preparaten aangetroffen, en in 149 biopten (11%) werden bacteriën gezien (Tabel A5.1). Wij hopen in de komende jaren de Leidse schimmeldiagnostiek verder uit te breiden middels opleidingen via S.P.O.E.D. in het nemen van nagel- en huidbiopten voor huisartsen en dokstersassistenten.

40

A. CAPITA SELECTA

A6 Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) for the evaluation of cervical screening∗ M.E. Boon and S. Bulk † The PALGA The Dutch national pathology database, the PALGA, was started in 1971 by pathologists. As of 2010, all 59 Dutch pathology laboratories send their pathology reports each evening to the central database. This PALGA database plays a key role in the evaluation of the national screening program of 30, 35, 40, 45, 50, 55, and 60 year old (symptomless) women in the Netherlands. In this country, 80% of the cervical smears are screenee smears, of symptom-free women. The remaining smears are indication smears made outside the National Screening Program because of symptoms and/or follow-up of an abnormal smear. Cervix Screening Network

- PALGA at Lab X

HH Y HH 6 HH HH Hj ? H '

-

NL Cancer Registry Network

* $

PALGA Network &

%

Fig. A6.1. The PALGA data traffic. Greater Amsterdam Region data 1988-2000 and 1989-1998 The data of patients in the Greater Amsterdam Region with carcinoma of the uterine cervix diagnosed between 1988 and 2000 were collected by Bulk et al. (2003) and published in several papers. These cancer patients were identified in the archives of the Comprehensive Cancer Center Amsterdam (CCCA, ‘Amsterdam Cancer Registry’). The CCCA is a population-based cancer registry since 1988, and part of the nationwide Netherlands Cancer Registry as of 1989. Both registries are fed by data from the PALGA. Each patient is entered into the cancer registries after checking the data in the hospital where the patient is treated. The pathology diagnosis is checked in the pathology laboratory where the diagnosis is rendered. The cervical carcinomas are in this process classified as squamous cell carcinoma ∗ Veel van dit materiaal werd gepresenteerd onder de titel ‘Exploiting the Dutch network and national database for pathology (PALGA) of over 55 million pathology reports in patient care and quality control’ op het 23rd European Congress of Pathology, Kraków, Polen, 31 augustus – 3 september 2010. † UMC Utrecht, Afdeling Medische Genetica.

A6. PALGA FOR THE EVALUATION OF CERVICAL SCREENING

41

(SCC), adenocarcinoma (AdCx) and other. The data traffic exploited for this study is presented in Fig. A6.1. In this context it is important to mention that in the Greater Amsterdam Region all cervical carcinoma cases were registered in the 20 hospitals in the region, comprising 2 university hospitals and a specialized cancer hospital, where cancer patients are treated. The CCCA of the Greater Amsterdam Region covers 2 out of 12 Dutch provinces: Noord-Holland and the major part of Flevoland. The population of the Greater Amsterdam Region increased from 2.50 million on January 1st , 1988 to 2.80 million on January 1st , 2001. Inquiries about the vital status of patients living in the other 23 municipalities were made at the municipal population registers and at the Central Office for Genealogy of the Netherlands, The Hague. Less than 1% of the cases were lost to follow-up. From the obtained clinical information, the relative risk of death for patients with adenocarcinomas (compared to patients with squamous cell carcinoma) could be calculated. In addition, prognosis of these two types of cervical carcinoma could be established. These calculations concern 1,902 women with cervical carcinoma living in the Greater Amsterdam Region. Population data of the Netherlands were obtained from Statistics Netherlands (CBS, Voorburg/Heerlen, the Netherlands). Incidence of cervical cancer was calculated per 100,000 person years. Direct standardization was used for age adjustment with respect to the European standard population, and the European Standardized Rates (ESRs) were calculated. Trends in the incidence of the ESR were investigated by calculating the estimated annual percent change (EAPC). From 1988 up to 2000, 1,921 patients were diagnosed with invasive cervical cancer in the Amsterdam region. The incidence of squamous cell carcinoma decreased significantly from 9.2/100,000 women in 1988 to 5.9/100,000 in 2000 ( p < 0.001). The incidence of adenocarcinomas remained stable. After adjustment for age, stage, Table A6.1. Incidence of SCC (per 100,000) in the Amsterdam region and in the Netherlands, 1989-1998. Year

Amsterdam SCC

Netherlands SCC

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

8.6 8.5 7.2 9.5 8.7 7.4 7.6 6.6 7.3 7.4

7.1 7.0 6.4 6.8 6.3 6.2 6.4 6.1 6.1 6.1

42

A. CAPITA SELECTA

and lymph node involvement, the relative risk of death was 1.6 times higher for patients with adenocarcinomas than for patients with squamous cell carcinoma (95%CI 1.2-2.1). The decreased survival was related to histological type, as the effect remained significant after correction for confounding factors. Over time, the prognosis of women with squamous cell carcinoma increased significantly. No significant change was observed for women diagnosed with adenocarcinoma. The annual number of patients diagnosed with cervical cancer decreased from 157 patients in 1988 to 133 patients in 2000. The ESR decreased from 11.8/100,000 women in 1988 to 8.2/100,000 women in 2000. The total ESR for cervical carcinoma decreased with 3.5% annually ( p = 0.001). This decrease was mainly caused by a decrease in the incidence of squamous cell carcinoma (EAPC –3.2%; p < 0.001). For adenocarcinomas, there was no statistically significant change of the incidence (EAPC –1.2%; p = 0.51). The contribution of adenocarcinomas to the total number of cervical malignancies increased from 16% in 1988-1990 to 18% in 1998-2000. The data showed that the incidence of cervical cancer has decreased significantly in the Amsterdam region during the period 10 1988-2000, and that this de8 crease is caused by a decrease in the incidence of squamous 6 cell carcinomas. A’dam SCC In order to allow compar4 NL SCC ison of the Amsterdam data NL AdCx 2 with national Dutch data, we focus further on the decade 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1989-1998. In Table A6.1 Fig. A6.2. Incidence of squamous cell carci- the incidence of squamous noma and adenocarcinoma in Amsterdam and the cell carcinoma in Amsterdam and in the Netherlands is preNetherlands (per 100,000), 1989-1998. sented for the period 198920 1998. Note: data for 1988 and 2000 are not included here. 15 Since 1992, we observe an almost monotonous decrease of 10 SCC in Amsterdam, which is visualized in Fig. A6.2. In 5 Fig. A6.3 the age-specific inSCC Amsterdam cidence for squamous cell car0 cinoma is presented. We ob10 20 30 40 50 60 70 80 jr serve a peak for the youngest Fig. A6.3. Age-specific incidence for squamous screenee cohort, the 30-year cell carcinoma (SCC) in the Greater Amsterdam olds, and a rise after screening Region (per 100,000), 1989-1998. stopped (> 60 years). Note


43

that the incidence of the 25-year olds (not screened in the National Program) lies in the incidence range of the screenees (of 30–60 years of age). These SCCs of young women are not diagnosed in the National Screening Program on screenee smears, but instead on indication smears. National Dutch data 1989-1998 Bulk et al. (2005) reported the data of cervical carcinoma of all women residing in the Netherlands diagnosed with invasive cervical cancer in the decade 1989–1998. The cancer patients were identified in the archives of the Netherlands Cancer Registry, in place since 1989. The data traffic used for this analysis is visualized in Fig. A6.1. In this ten-year period, the incidence of squamous cell carcinoma decreased significantly from 7.1/100,000 women to 6.1/100,000 ( p < 0.001), with the highest decrease in women aged 60-74 (-5.5%). While the overall incidence of adenocarcinomas remained stable, it increased in women aged 15-29 (+15.8%) and in women aged 30-44 (+2.5%), although the number of cases was small. Most cases of cervical cancer, 60.5%, were detected between ages 30-60 years, i.e., the Dutch screening age interval. Cervical cancer in women below age 30 contributed 5.0% to the total incidence of cervical cancer, with 3.0% occurring between ages 27-29. Thus, the introduction of screening for cervical cancer in the Netherlands is associated with a decrease in the incidence of squamous cell carcinoma. Adenocarcinoma incidence seems to be increasing in younger women. In the Netherlands, 7,312 patients were diagnosed with invasive cervical cancer in the ten-year period of 1989-1998. The annual number of incident cases of cervical cancer increased from 719 patients registered in 1989 to 733 patients in 1998. The ESR decreased from 9.1/100,000 women in 1989 to 8.2/100,000 women in 1998. The total ESR decreased with 1.6% annually ( p < 0.001). This decrease in incidence was mainly caused by a decrease in the incidence of squamous cell carcinoma cases, as the EAPC in ESR for squamous cell carcinomas was –1.6% ( p < 0.001). For adenocarcinomas, there was no statistically significant trend in the incidence (EAPC 1.2%, p = 0.71). The incidence of other and not specified cervical malignancies decreased with 8.0% annually ( p = 0.002). During the study period, the contribution of adenocarcinomas to the total number of cervical neoplasms ranged from 15.9% in 1989 to 21.0% in 1998 (statistically not significant). Overall cervical cancer incidence decreased most in women aged 45-74. As regional screening programs have been available since the 1970s, and the populationbased cervical screening program started in 1988, these women have had the opportunity to participate in screening throughout their life. Cervical cancer incidence did not change in women below age 45. In Table A6.1, the Amsterdam SCC incidence (per 100,000) is compared with SCC incidence in the Netherlands for the years 1989-1998. For the latter, we see an almost steady decrease after 1992. We can observe in Table A6.1 that for all these years, the incidence of squamous cell carcinoma of the uterine cervix is higher in the Amsterdam region.

44

A. CAPITA SELECTA

Table A6.2. Incidence over ten years (1989-1998) of squamous cell carcinoma and of all cervical carcinomas (total) in the Netherlands (per 100,000). NL total stands for all women. Year 15-29 yrs 60-74 yrs NL total 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 12 10

1.2 1.6 1.5 1.0 1.5 1.1 1.6 1.1 1.5 1.9

11.2 10.3 9.6 9.0 8.7 7.9 8.5 6.7 6.4 7.2

7.1 7.0 6.4 6.8 6.3 6.2 6.4 6.1 6.1 6.1

15!29 yrs 60!74 yrs Total

8 6 4 2 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Fig. A6.4. Incidence of squamous cell carcinoma in the Netherlands (per 100,000) for women under (15-29 years) and above (60-74 years) the screening age. Total stands for all women.

In Table A6.2 and in Fig. A6.4 the incidence of squamous cell carcinoma in the Netherlands (per 100,000) for women under (15-29 years) and above (60-74 years) the screening age is presented. NL total stands for all women. For the older women, who have participated in the national screening program, we can observe a decrease, whilst for the younger women we see a clear increase after 1996. In Fig. A6.5 the incidence over 10 years (1989-1998) of squamous cell carcinoma and of all cervical carcinomas (total = SCC + AdCx + other carcinomas) is presented. The decrease of SCC, also presented in Table A6.2, is clearly visible. The trend for all cervical carcinomas (total) is similar, which is not surprising in the light of the predominance of SCC. Conclusions In the Netherlands and similarly in the Greater Amsterdam Region, the incidence of squamous cervical cancer has decreased in the last decade of the past century, but


45

10 8

Fig. A6.5. Incidence over ten years (1989-1998) of squamous cell carcinoma (NL SCC) and of all cervical carcinomas (NL total) in the Netherlands (per 100,000).

6 4

NL total NL SCC

2 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

the incidence of adenocarcinoma did not display a downward trend. The relative high incidence of SCC in the 30 year old can be exploited as an argument to start the national screening program at the age of 25. In this context we point out that for women under 30, primary screening with an HPV test is not attractive at all. References Bulk S. Prevention of Cervical Cancer in the Netherlands - Studies on Cytology and HPV Infections. PhD thesis, VUmc, Amsterdam 2008. Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Incidence and survival rate of women with cervical cancer in the Greater Amsterdam area. Br J Cancer 2003;89:834-839. Bulk S, Visser O, Rozendaal L, Verheijen RH, Meijer CJ. Cervical cancer in the Netherlands 1989-1998: Decrease of squamous cell carcinoma in older women, increase of adenocarcinoma in younger women. Int J Cancer 2005;113:1005-1009.

46

A. CAPITA SELECTA

A7 Wij staan op de schouders van Papanicolaou∗ M.E. Boon Inleiding De geschiedenis van de Pap-smear† begon pas echt in 1943. George Nicholas Papanicolaou publiceerde toen, samen met de gynaecoloog Traut, Diagnosis of uterine cancer by the vaginal smear. Dit was de eerste publicatie over de Pap-smear en grondslag voor de Pap-classificatie. Zoals uit mijn relaas zal blijken hebben wij in Nederland, staande op Papanicolaou’s schouders, met groot enthousiasme zijn ideeën overgenomen. Echter, als goede Nederlanders, konden wij het niet nalaten veranderingen en verbeteringen aan te brengen in alles waar ‘Pap’ voor staat. Het is goed te beseffen dat wij Nederland een in het oog vallende plaats op de cytologisch wereldkaart hebben bezorgd dankzij deze veranderings- en verbeteringsdrift en de daaruit voortvloeiende wetenschappelijke publicaties. Voor het verzamelen van de feiten die nodig waren voor dit historisch overzicht heb ik van links en rechts hulp gekregen. Ik begin met het beschrijven van de Pap-smear in de eerstelijn en vervolgens ga ik in op de Nederlandse aanpassing van de Papclassificatie.

Fig. A7.1. Dr. G.N. Papanicolaou. Foto uit de privécollectie van dr. B. Naylor.

De Pap-smear in de eerstelijn In de Verenigde Staten (VS) werden de Pap-smears uitsluitend door gynaecologen gemaakt. Echter, de Nederlandse huisarts A.H. Bruinsma, die al sinds 1937 geïnteresseerd was in de exfoliatieve cytologie, bezocht reeds in 1950 Papanicolaou om te onderzoeken of de Pap-smear ook bruikbaar zou kunnen zijn in de Nederlandse eerstelijn, de huisartsenpraktijk, teneinde een grotere groep symptoomloze vrouwen te bereiken. Geheel in de Papanicolaoustijl, maakte hij tekeningen van celbeelden om zijn kennis over te dragen. Deze tekeningen hangen nu ingelijst en wel op de afdeling cytologie van de Stichting Artsen Laboratorium (SAL)

∗ Veel van dit materiaal werd onder dezelfde titel oorspronkelijk gepubliceerd in Cyto-Visie, ‘kontakt medium van de organisatie cytodiagnostische medewerkers’, 15:28-36,1991. † Volgens het gezaghebbende Merriam-Webster stamt het eerste bekende gebruik van de term Pap smear (in het Engels of liever gezegd in het Amerikaans zonder streepje) uit 1952.

A7. WIJ STAAN OP DE SCHOUDERS VAN PAPANICOLAOU

47

te Utrecht. Dokter Bruinsma begon de cytologie in zijn eigen praktijk toe te passen en reeds in 1951 brak hij in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een lans voor de huisartsencytologie. In 1953 legde hij zijn huisartsenpraktijk neer om zich geheel aan zijn grote liefde, de cytologie, te kunnen wijden. Hij had zo zijn eigen theorie over hoe en waar de cervixcytologie zou moeten worden uitgevoerd. Zo pleitte hij in 1957 in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde voor de oprichting van cytologische laboratoria in Nederland en in 1970 opende hij te Utrecht het Papanicolaou Laboratorium (voorganger van de SAL), vandaar dat zijn tekeningen nog steeds in Utrecht hangen. De Pap-smear in de tweedelijn: de patholoog Naast de huisarts Bruinsma was er ook nog een patholoog-anatoom, dr. B.J. Mansens uit Arnhem, die zich (in 1956-1957) bij Papanicolaou in de VS meldde om zich te laten opleiden in de cytologie. Ook hij bepleitte een onderzoek van symptoomloze vrouwen. De voorzitter van de Wetenschappelijke Raad, de patholoog-anatoom Th. van Rijssel, was in 1960 echter van mening dat het voorgestelde onderzoek op geen enkele wijze als wetenschappelijk zou kunnen worden beschouwd. Het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) besloot desalniettemin een subsidie te verstrekken voor een onderzoek in Gelderland, dat in 1962 startte. Dit was het eerste onderzoek in Nederland. Alhoewel hier voor het eerst een grote groep symptoomloze vrouwen werd onderzocht kon het niet als een echt bevolkingsonderzoek worden beschouwd omdat alleen vrouwen die de gynaecoloog bezochten werden uitgestreken. Het rapport dat Mansens over het onderzoek schreef is nog steeds zeer lezenswaardig. Het aantal ingezonden uitstrijkjes was, volgens Mansens, teleurstellend omdat de gynaecologen te weinig tijd meenden te hebben voor het maken van de uitstrijkjes en het invullen van de formulieren. Toch werd in twee jaar tijd bij 5.044 symptoomloze vrouwen een uitstrijkje gemaakt. Bij dit onderzoek werden 14 gevallen van carcinoma in situ en vier infiltrerende cervixcarcinomen gevonden. In drie gevallen van invasief cervixcarcinoom was het uitstrijkje foutief negatief; ook toen bestonden er fout-negatieve uitstrijkjes. De Pap-smear in de tweedelijn: de gynaecoloog Het eerste Nederlandse proefschrift over de Pap-smear verscheen in 1965: ‘De plaats van de vaginale cytologie bij de diagnostiek van maligne tumoren van de vrouwelijke geslachtsorganen’ van de vrouwenarts F. Engel. Hier waren de cytoloog en de vrouwenarts in één persoon verenigd. Dit fraaie, met kleurenfoto’s geïllustreerde proefschrift steunt evenals Bruinsma op de Amerikaanse ervaringen, al zijn die in dit geval niet rechtstreeks opgedaan bij Papanicolaou. In totaal werd van 7.721 vrouwen een Pap-smear gemaakt. Bij 15 vrouwen werd een carcinoma in situ gevonden en bij 95 vrouwen een invasief cervixcarcinoom. Hier is dus sprake van veel meer invasieve carcinomen dan in het onderzoek van Mansens. Dit was het gevolg van een andere selectie, door Engel werden niet alleen symptoomloze vrouwen uitgestreken maar ook veel vrouwen met klachten. Hiermee was dit onderzoek nog verder van een ‘pur sang’ bevolkingsonderzoek verwijderd vergeleken met het

48

A. CAPITA SELECTA

Gelderse onderzoek, maar het had wel als gevolg dat de Nederlandse gynaecologen overtuigd raakten van het nut van de cytologie in de opsporing van vroeg-invasieve carcinomen van de cervix. Evenals Mansens pleitte Engel voor het inschakelen van huisartsen voor het onderzoeken van symptoomloze vrouwen en dit brengt ons terug bij het Huisartsenlaboratorium in Utrecht waar Bruinsma de cytologie deed in zijn ‘Papanicolaou Laboratorium’. Het ‘Papanicolaou Laboratorium’ In 1972, twee jaar na de start van het Utrechtse ‘Papanicolaou Laboratorium’, beoordeelde ik zelf de 7.170 huisartsenuitstrijkjes omdat Bruinsma (toen 80 jaar) ziek was geworden. Bruinsma is niet meer teruggekeerd naar het Papanicolaou Laboratorium en ikzelf breidde de diagnostiek daar verder uit. Het idee de Pap-smear op grote schaal in de huisartsenpraktijk toe te passen nam snel een grote vlucht. In 1973 kwam er een samenwerking met het Leidse Huisartsenlaboratorium en in 1975 werden er onder mijn leiding reeds 61.127 huisartsenuitstrijkjes beoordeeld. Dit alles vond plaats voor de geboorte van de OCM! De kleindochter van Papanicolaou Ikzelf ben in 1967-1968 in de VS opgeleid door een leerling van Papanicolaou, dr. B. Naylor, daarom beschouw ik mezelf als de kleindochter van Papanicolaou. In 1969, na mijn terugkeer uit de VS, had ik het genoegen in Leiden de gynaecoloog G. Linthorst op te leiden in de cytodiagnostiek. Zo kreeg ik de kans mijn kennis, indirect afkomstig van Papanicolaou, over te dragen aan dr. G. Linthorst. Hij werd het hoofd van het cytodiagnostisch laboratorium Cyt-U-Universitair te Utrecht, opgericht onder de bezielende leiding van de epidemioloog prof. F. de Waard, staflid van het in 1964 opgerichte Nederlands Huisartsen Instituut. Reeds in het najaar van 1969 werd een bescheiden bevolkingsonderzoek verricht in een Stolwijkse huisartsenpraktijk en in januari 1970 tekende Kruisinga, de toenmalige Staatssecretaris van Volksgezondheid, een stuk waarin aan het nieuwe laboratorium een opdracht voor een driejarig bevolkingsonderzoek in de huisartsenpraktijk werd verstrekt. De eerste analiste van dit laboratorium had begin 1969 Fig. A7.2. Links mw. M.E. Boon met naast haar de cytologie geleerd in Leidr. B. Naylor, die leerling was van dr. G. Papa- den. Daar was een cytologienicolaou. Foto uit 1967, Ann Arbor, Michigan, opleiding gestart met een subsidie van f 230.000,– van het VS.


49

KWF. Dankzij deze subsidie kon ik daar als cytologiedocent worden aangesteld toen ik terugkeerde vanuit de VS. Ik vond in mijn archief nog een enthousiaste brief uit 1968 van prof. A. Schaberg, als antwoord op mijn brief uit Ann Arbor waarin ik mezelf als docent aanbood. In zijn brief verwelkomde hij mij, ongezien, in hartelijke bewoordingen. Ik herinner me echter nog levendig hoe hij, toen hij mij 4 januari 1969 uiteindelijk in levende lijve zag, zijn ontsteltenis niet zichtbaar kon onderdrukken. Voor wie hem goed kent is dat goed te begrijpen want ik was (zeer zichtbaar) zeven maanden zwanger, iets waarop hij zich mentaal niet had kunnen voorbereiden. Immers, ik had het niet nodig gevonden mijn zwangerschap te vermelden in mijn correspondentie aan hem vanuit Ann Arbor. Resultaten Spoedig kwam ik tot de overtuiging dat ik niet in mijn eentje een goede cytologie-opleiding van de grond kon krijgen. Ik overtuigde professor Schaberg ervan Sharon Hicks, een Amerikaanse analiste uit Ann Arbor, uit te nodigen om samen met mij de prille analistenopleiding goed op te zetten. Dankzij de KWF-gelden was dit mogelijk en zo kwam Sharon Hicks in juni 1969 voor een jaar naar Leiden. De vele nog steeds bij de opleiding gebruikte Engelse termen zoals ‘tray’, ‘workshop’ en ‘tadpole cell’ dateren uit deze periode. De op Amerikaanse leest geschoeide lessen verschenen in 1977 in een Nederlands tekstboek (‘Gynaecologische cytodiagnostiek’) en tenslotte werd het in 1979 weer in het Engels vertaald in het opleidingsboek ‘Gynaecological cytology’ (Boon en Tabbers-Boumeester). Beide boeken zijn sinds enige jaren uit- Fig. A7.3. Klas leerlingen uit 1969 van verkocht en de laatste exemplaren lig- de Leidse Analistenschool, waaronder gen bij ons aan een ketting. Onder gro- latere prominente Nederlandse analiste druk vanuit het buitenland besloot ik ten. Links achteraan Sharon Hicks uit weer een Engelstalig boek te schrijven: Ann Arbor. Links vooraan mw. M.E. dit deed ik samen met mijn Groningse Boon. Staand midden Els van der Vaart collega A.J.H. Suurmeijer. Dat boek is en uiterst rechts Marry de Grauw. voorzien van de naam ‘The Pap smear’, waarin onze bewondering voor Papanicolaou tot uitdrukking komt.

50

A. CAPITA SELECTA

Het eerste grote Nederlandse bevolkingsonderzoek Dankzij de in Leiden opgeleide analisten werden in het Cyt-U-Universitair tussen 1970 en 1973, onder de bezielende leiding van de gynaecoloog Linthorst, ruim 37.700 door huisartsen vervaardigde Pap-smears beoordeeld, en de gegevens epidemiologisch bewerkt. Dit was het eerste bevolkingsonderzoek in Nederland. De opkomst was benijdenswaardig hoog: boven de 90%. In dit onderzoek was het doel van Mansens en Bruinsma bereikt; op grote schaal werden symptoomloze vrouwen uitgestreken. In 1976 promoveerde de epidemiologe H.J.A. Collette met het proefschrift ‘Epidemiologische aspecten van het cervixcarcinoom’ op de verwerkte gegevens van dit huisartsenmateriaal. Veel van de door haar gepubliceerde data en observaties zijn nog steeds relevant. Zij toonde bijvoorbeeld op overtuigende wijze aan dat het van groot belang is dat een uitstrijkje endocervixcellen bevat. Zij observeerde dat gescheiden vrouwen een verhoogd risico hebben voor cervixcarcinoom en dat de man in zijn rol van seksuele partner een rol speelt in de epidemiologie van dit vrouwelijke carcinoom. De spatel en de Pap-smear De eerstelijnscytologie is grote voorzichtigheid geboden. Zo is het erg belangrijk dat de uitstrijken van goede Fig. A7.4. Portret van Papanicolaou in kwaliteit zijn. Net als in een leger is de het Jackson Memorial Hospital, Miami, langzaamste soldaat (hier: de slechtste uitstrijker) bepalend. De spatelmethoFlorida, VS. de was duidelijk verre van ideaal: uit jaarverslagen van het Slotervaartziekenhuis blijkt bijvoorbeeld dat slechts 67% van de huisartsenuitstrijkjes endocervixepitheel bevatte (EC+ is) en wij hadden in onze praktijk huisartsen met een EC+ score van minder dan 50%. In Nederland zijn verschillende grote studies gedaan omtrent uitstrijktechnieken die de endocervixscore (EC+) optimaliseren door de endocervix uit te borstelen (met het mascaraborsteltje, de Cytobrush, van dr. Nils Stormby). Met de gecombineerde spatel/Cytobrush-methode zien wij een score van 98% EC+ in de huisartsenuitstrijkjes en de ‘slechtste’ scoorder heeft nog steeds 95% EC+. Met deze methode zijn alle huisartsen dus goede uitstrijkers. Daarnaast wordt de door de huisarts Kist ontwikkelde Cervex-brush (in de wandelgangen ‘bezem’ genoemd) in Nederland veel gebruikt. Officieel heet de bezem van Kist de Cervex-Brush die werd geperfectioneerd tot de Cervex-Brush® Combi (de superbezem), met een stijf pookje in


51

ab

cd Fig. A7.5. (a) Cytobrush ofwel mascaraborstel. (b) Cervex-Brush ofwel de bezem. (c) Cervex-Brush Combi ofwel de superbezem. (d) Cervibrush ofwel de kerstboom. het midden met kleine haartjes die het endocervixweefsel goed uitborstelen. Dit werkt veel beter dan de slappe centrale zwiebers van de bezem. Het is best moeilijk het celmonster van het pookje af te strijken. De CerviBrush, de borstel uit Engeland De CerviBrush, oftewel de kerstboom, is in Engeland ontwikkeld. Het endocervicale gedeelte van de kerstboom lijkt sprekend op de gemodificeerde mascaraborstel van Stormby, en borstelt daardoor zeer goed de endocervix uit. Het ectocervicale deel bestaat uit lange haartjes die effectief de ectocervix afborstelen. Jammer genoeg is het best moeilijk het celmonster goed uit te strijken op een glaasje, maar de kerstboom is wel zeer geschikt voor de dunnelaagcytologie. De Pap-classificatie Papanicolaou zelf gebruikte voor de indeling van de cytologische preparaten een classificatiesysteem met vijf klassen, I tot en met V. Zijn enige oogmerk was de mate van verdenking op maligniteit numeriek uit te drukken. Maar natuurlijk waren wij in Nederland weer eens eigenwijs; wij wilden een terminologie waarmee de te verwachten histologische diagnose werd uitgedrukt (lichte, matige en sterke dysplasie en carcinoma in situ). Maar daarnaast wilden wij ook nog de mogelijkheid hebben de kwaliteit van de uitstrijk weer te geven want reeds zeer vroeg, dankzij het werk van Cyt-U-Universitair, beseften wij dat de aanwezigheid van

52

A. CAPITA SELECTA

endocervixepitheel van groot belang is. Tenslotte wilden wij ook nog de eventuele infecties kunnen vermelden. De KOPA-codering, door dr. Linthorst in het begin van de jaren zeventig ontworpen, voldoet aan al deze criteria. Als model voor de KOPA werd het systeem van het Academisch Ziekenhuis Leiden gebruikt, waar ik op de pathologie werkte. In dat Leidse systeem werden de ontstekingen en de vaginale flora gecodeerd, die opgenomen werden in de O van de O-as. Deze KOPA werd later omgezet in de KOPAC, met een C voor het cilinderepitheel. In feite lopen wij met de KOPA en KOPAC mondiaal voorop. Pas in 1988 ontdekten de Amerikanen in een bijeenkomst in Bethesda dat alle drie elementen, kwaliteit, ontsteking en voorspelling van de histologische diagnose, onderdeel moeten zijn van de cytologische diagnose. In 1990 heeft een van onze medewerkers een enquête gehouden bij de 68 Nederlandse laboratoria met cervixcytologie. De respons was 100%. Het bleek dat 88% de KOPAC gebruikt en 9% een variant ervan. De twee grote kankerklinieken (Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis en Rotterdamsch Radio-Therapeutisch Instituut) hanteerden een ander systeem. Hieruit blijkt dat wij in Nederland een grote eenvormigheid van rapportage bereikt hebben bereikt, alhoewel op kleine puntjes (zoals wel of niet en wanneer herhalen van een uitstrijk zonder endocervicale cellen) nog geen eenduidig beleid wordt gevoerd door de laboratoria. De eenvormigheid van rapportage die wij dankzij de KOPAC in Nederland hebben bereikt is iets waar de Amerikanen jaloers op kunnen zijn. In een recente enquête in Michigan bleek slechts 8% de Bethesda-classificatie te gebruiken en daarnaast werd een veelvoud van andere systemen toegepast. In dit verband wil ik nog even pleiten tegen de Bethesda-classificatie: wij kunnen met de KOPAC veel meer! De Pap-smear anno 2011 en de borstelhistologie Onder het conventionele uitstrijkje, de Pap-smear, verstaan we een microscopieglaasje waarop het celmonster is uitgestreken en dat gekleurd is met de Pa-

Fig. A7.6. Mathilde Boon achter haar microscoop. Deze foto is uit 1971, toen zij in het Academisch Ziekenhuis in Leiden werkte aan de voorlopers van de KOPAC voor de cervixcytologie.


53

panicolaou kleuring. In deze kleuring kleurt het DNA van de celkernen en de gisten en bacteriën blauw met de kleurstof Haematoxyline. Nota bene: al het afgenomen materiaal dat niet op het glaasje terechtkomt en achterblijft op de spatel of het borsteltje, gaat de prullenmand in. Het moge duidelijk zijn dat het conventionele uitstrijkje in de kliniek wordt gemaakt en kant en klaar, gefixeerd en wel, bij het laboratorium binnenkomt. Daar hoeft het alleen nog maar te worden gekleurd. Dunnelaagcytologie Omstreeks het jaar 2000 deed de dunnelaagcytologie haar intrede in de Nederlandse cervixcytologie. Met deze methode wordt het uitstrijkje in het laboratorium vervaardigd en niet meer in de kliniek.

Fig. A7.7. Op de foto vijf microscopieglaasjes met conventionele uitstrijkjes en daaronder vijf glaasjes met dunnelaagcytologie. De ‘ouderwetse’ uitstrijk is veel klodderiger dan de nieuwerwetse dunnelaagglaasjes waar de cellen in een keurig dun rondje terechtkomen en niet meer slordig over het hele glaasje zijn uitgesmeerd. Bij de dunnelaagcytologie gaat de gehele borstelkop met het celmateriaal en al in een potje met fixatief en belandt niets van het celmonster in de prullenmand. In het laboratorium wordt het verzamelde materiaal vervolgens door middel van een ‘schudmachine’ losgeschud van het borsteltje. Het materiaal ‘zweeft’ dan in het fixatief en kan zo door een peperduur apparaat heel gelijkmatig in een dunne laag over een glaasje verdeeld worden. De nieuwe techniek maakt het voor de uitstrijkster veel eenvoudiger. Het borsteltje kan zó met celmonster en al het potje in. Bijkomend voordeel is, dat er slechts een deel van het celmonster nodig is voor het maken van een cytologisch preparaat, de rest (> 80%) is nog over voor andere doeleinden. Tegenwoordig wordt het merendeel van de uitstrijkjes voor het bevolkingsonderzoek gemaakt volgens deze thin layer techniek.

54

A. CAPITA SELECTA

Borstelhistologie in het LCPL Het traditionele cervixuitstrijkje bestaat dus in wezen niet meer. Alle cervixmonsters (samples) komen tegenwoordig met borstel en al in een potje fixatief binnen. In het LCPL wordt de ThinPrep® methode (Hologic) gebruikt. De FDA-richtlijnen geven aan dat, nadat het borsteltje is afgeschud in het fixatief, het door de clinicus moet worden weggegooid. In het Leidse LCPL worden de borsteltjes niet weggegooid, maar komen de potjes met borsteltje en het volledige celmonster op het laboratorium aan. Op basis van het cytologische ThinPrep glaasje kan het vermoeden rijzen dat in het borsteltje nog veel brokken weefsel (minibiopten) zijn achtergebleven: dan ontvangt de huisarts van het LCPL een fax. Ruim 90% van de artsen ziet het grote nut van de borstelhistologie in. Voor de huisarts is het belangrijk om te kunnen beschikken over een uitslag van deze ‘borstelhistologie’ en de vrouw, gewapend met een histologische diagnose, door te sturen naar de gynaecoloog. In dit verband is het belangrijk te vermelden dat in Nederland de term ‘borstelhistologie’ is aangenomen als term voor de PALGA-thesaurus, de databank van de Nederlandse pathologie. Literatuur Beyer-Boon ME, Tabbers-Boumeester ML (1977) Gynaecologische Cytodiagnostiek. LEBO, Bunnik. Boon ME, Drijver JS (1986) Routine Cytological Staining Techniques; Theoretical Background and Practice. Macmillan Education Ltd, Hampshire and London. Boon ME, Kok LP (1986) Standardization and Quantitation of Diagnostic Staining in Cytology. Coulomb Press Leyden, Leiden. Boon ME, Suurmeijer AJH (1991) The Pap Smear. Coulomb Press Leyden, Leiden. Boon ME, Tabbers-Boumeester ML (1980) Gynaecological Cytology; A Textbook and Atlas. Macmillan Press Ltd, London. Bruinsma AH (1951) Ned Tijdschr Geneeskd 95:147. Bruinsma AH (1957) Ned Tijdschr Geneeskd 101:983. Collette HJA (1976) Epidemiologische aspecten van het cervixcarcinoom. Academisch proefschrift, Utrecht. Engel F (1965) De plaats van de vaginale cytologie bij de diagnostiek van maligne tumoren. Academisch proefschrift, Leiden. Mansens BJ (1959) Ned Tijdschr Geneeskd 103:1063. Papanicolaou GN, Traut HF (1943) Diagnosis of uterine cancer by vaginal smear. The Commonwealth Fund.

A8. SPELLING EN NOTATIE: Pap-klasse IIIA of PAP 3a?

55

A8 Spelling en notatie: Pap-klasse IIIA of PAP 3a? L.P. Kok In dit caput het resultaat van een onderzoek naar ‘Hoe hoort het nu eigenlijk?’ De keuzes hoofdletter of kleine letter, spatie of geen spatie of streepje, en Romeins cijfer of Arabisch cijfer maken dat je PAP-3a op 2×2×2×3×2×2 = 96 manieren kunt schrijven. Leken, maar ook gerenommeerde cytologen gebruiken een verrassend groot aantal van deze mogelijkheden. Wij pleiten voor het handhaven van de traditie van dit Jaarverslag waarbij consequent de schrijfwijze Pap-klasse IIIA aangehouden wordt. Hoe spel je ‘Pap’? In het recente meesterwerk van mijn echtgenote, ABC van het uitstrijkje,1 wordt gesproken over PAPklasse, Pap-klasse, Pap Uitslag, Pap IIIb, Pap 5, en zelfs over Pap III3a2. Hoofdletters of kleine letters, spatie of geen spatie, Romeinse of Arabische cijfers, streepje of geen streepje? In vorige jaarverslagen van het LCPL gebruikten wij consequent de notatie zoals bijvoorbeeld in ‘Pap-klasse IIIA’. Hoe hoort het eigenlijk? Dat is een prangende vraag. Wij hebben daarom twee bronnen geraadpleegd, te weten Amy Groskamp-ten Have, die in haar beroemde boek Hoe hoort het eigenlijk? het woord pap slechts één keer 2 noemt, en de NVVP praktijkrichtlijn 3.0 van juli 2010.3 De door de NVVP gebruikte notatie is niet geheel consequent, maar geeft wel een goede indruk van wat de NVVP verstaat onder het begrip richtlijn. In dit rapport komt de string Pap (als afkorting c.q. koosnaampje van Papanicolaou) op verschillende wijzen voor: als PAP, als Pap, en als pap, tezamen 63 keer (in 56 gevallen gevolgd door een cijfer of een spatie en een cijfer). Het woord klasse (met of zonder verbindingsstreepje) om de uitslag te rubriceren wordt niet gebruikt. Evenmin worden Romeinse cijfers gebruikt. Voor de hoofdindeling blijven dan nog zes mogelijkheden over, bijvoorbeeld: PAP3, Pap3, pap3, PAP 3, Pap 3, en pap 3. Vier daarvan worden in het rapport (door elkaar) gebruikt, zoals blijkt uit de volgende tabel: n=

0

1

2

3

4

5

alle n

PAPn Papn papn PAP n Pap n pap n

1 0 0 0 7 0

0 3 1 0 13 0

0 4 2 0 8 0

1 1 2 0 11 0

0 0 0 0 1 0

0 0 0 0 1 0

2 8 5 0 41 0

alle schrijfwijzen

8

17

14

15

1

1

56

56

A. CAPITA SELECTA

Foto L.P. Kok, Miami, FL, 14 september 2005.

Fig. A8.1. ‘First Class “Exfoliative Cytology” September 8-20, 1947.’ Papanicolaou is duidelijk herkenbaar. De namen van alle andere deelnemers zijn bekend. Het is duidelijk dat er een democratische meerderheid is voor de schrijfwijze zoals in bijvoorbeeld: Pap 3. Voor subclassificaties wordt één kleine letter gebruikt, of twee kleine letters, of een kleine letter en een cijfer. Voorbeelden zijn: Pap 3a, Pap 3am (de m van matig; een andere mogelijkheid is de g van gering) of Pap 3a1 (de extra 1 of 2 kan volgens lokaal gebruik van het laboratorium worden ingesteld). Tot zover de NVVP-tekst. Waarschijnlijk is deze tot stand gekomen zonder raadpleging van het Pinkhof Geneeskundig woordenboek. Dat is maar goed ook, want daar staat: PAP - primair atypische pneunomie, en Pap-classificatie - rubricering van afwijkingen in een uitstrijkje in vijf klassen (Pap.-1 t/m Pap.-5) [...]. Het gebruik van Romeinse cijfers in de Papanicolaou-classificatie zoals die gebruikt wordt op het LCPL is terug te voeren op de notatie die Papanicolaou zelf oorspronkelijk invoerde, meer dan een halve eeuw geleden. In overeenstemming met Papanicolaou verbreidden de vroege medewerkers van Papanicolaou, zoals Leopold Koss en Barney Naylor deze nomenclatuur. Mathilde E. Boon werd opgeleid door Barney Naylor, en daarom is het logisch dat zij (standing on the shoulders of the giants of cytology) deze nomenclatuur consequent doorvoerde op haar LCPL. Publicaties in de eerste decennia over Pap-klassen werden nog gezet in drukkerijen door echte zetters met een voltooide opleiding in de typografie, en gecontroleerd door geschoolde correctoren. De grote verscheidenheid in notatie zoals blijkt uit


57

bovenstaande tabel is daarbij onmogelijk. Met de komst van de personal computer lijkt iedere auteur zich nu een ervaren typograaf en corrector te wanen.∗ De losse notatie van de NVVP wekt bij mij de associatie met de multiculturele samenleving. En veel Nederlandse publicisten (standing on the shoulders of the giants of the NVVP) lijken deze muticulturele aanpak te volgen, zoals je onmiddellijk kunt zien bij een Google-zoekactie naar Pap-klassen. In zijn beroemde boek4 geeft Koss precieze informatie over de Pap-klassen. Wij citeren een deel van p. 307: ‘Papanicolaou’s Classes The initial classification of cervicovaginal smears was proposed by Papanicolaou who formulated a series of guidelines of smear interpretation in five classes: • Class I. Absence of atypical or abnormal cells. • Class II. Atypical cytology but no evidence of malignancy. • Class III. Cytology suggestive of, but not conclusive for, malignancy. • Class IV. Cytology strongly suggestive of maligmancy. • Class V. Cytology conclusive for malignancy. The system of classes was generally well received and it is still in use in many laboratories in many countries, although the significance of “classes” was often modified to fit the requirements of the laboratories in their contacts with clinicians. Papanicolaou himself was not fully satisfied with the system, particularly with Classes II and III, because they offered little diagnostic flexibility. In the years 19521958, when the writer had the privilege of working with him, Papanicolaou used plus and minus signs, added to the class, to express more precisely his diagnostic opinion. For example, Class II+ or III− were used to define cervicovaginal smears. To my knowledge, Papanicolaou has never published these observations.’ Romeinse of Arabische cijfers? Bij het gebruik van Romeinse en Arabische cijfers in de moderne ‘social media’ wordt weinig aandacht geschonken aan consistente notatie en correcte spelling. Google laat zien dat pap 3 veel vaker wordt gebruikt dan het moeilijker te typen Pap-klasse III. In mijn zoektocht ‘Hoe hoort het eigenlijk?’ kostte het me grote moeite een bron met voldoende autoriteit te vinden over deze zaken. Uiteindelijk vond ik op internet een Engelstalige bron (www.medical-transcription1.com) waarin ik enig vertrouwen had. Ik ontleen aan de tekst uit deze bron, getiteld Cancer Classification and Guidelines informatie over Stages and Grades of Cancer. Het stadium (stage) van een kanker is een descriptor van de afmeting van de tumor en verspreiding van de kanker. De graad of gradatie (grade) is een descriptor van hoe afwijkend cellen of weefsel zijn. De woorden stadium en graad worden met een kleine letter geschreven. Als regel worden stadia aangegeven met een Romeins cijfer I tot en met IV, terwijl graad met een Arabisch cijfer wordt aangeduid. Als een stadium een onderverdeling heeft, wordt deze onmiddellijk na het Romeinse ∗ Dit geldt natuurlijk ook voor mijzelf, mijn vroege lessen bij de typograaf mijnheer Bralts van Wolters-Noordhoff over hoerejong, pica, onderkast en ligatuur ten spijt. (Sindsdien is het hoerejong veranderd in hoerenjong.)

58

A. CAPITA SELECTA

Foto L.P. Kok, Miami, FL, 14 september 2005.

Fig. A8.2. Mathilde E. Boon beschouwt zich kleindochter van Papanicolaou. cijfer geplaatst, dus zonder spatie. Zulke onderverdelingen worden uitsluitend aangegeven door een hoofdletter, zoals in ‘stage IIA, of IVB.’ In de praktijk wordt van deze regel afgeweken, zoals blijkt in de bespreking van Roman Numeral Staging, TNM staging, Broders Index, CIN System, Clark Level, Dukes Classification, FAB Classification, FIGO Staging, Bleason Tumor Score, en tenslotte Jewett and Strong Staging. Voor ons is speciaal van belang het CIN-systeem, en wij lezen: ‘CIN stands for cervical intraepithelial neoplasia and is used to classify the lesions of the cervical cancer. It is classified from 1 to 3 Arabic numerals, where 1 represents mild dysplasia (lower severity), 2 represents moderate dysplasia, and 3 represents severe dysplasia (maximum severity). To transcribe, place the grade specified online with CIN with a hyphen joining the two. For example: CIN-1.’ Strikt genomen zijn Pap-klassen geen ‘stages’. De traditie om Romeinse cijfers te gebruiken komt direct van Papanicolaou, de grote schrijvers als Koss, en de medische tijdschriften die zeer precies die notatie volgden. Ook de LCPL-jaarverslagen hebben deze traditie gevolgd, zoals bijvoorbeeld in Pap-klasse IIIA. Wij pleiten ervoor deze traditie te handhaven. Merk op dat we een hoofdletter A of B gebruiken, en niet de kleine letter a of b, zoals in de NVVP-richtlijn gebeurt. Het gebruik van de letters A en B werd ingevoerd in 1970 om te komen tot een subclassificatie door niemand minder dan Mathilde E. Boon. Desgevraagd, verklaarde zij daarvan spijt te hebben als haren op haar hoofd. (Wij hebben niet kunnen achterhalen waar en


59

wanneer de ‘Arabische notatie Pap 3, PAP 3, of pap 3’ is begonnen, en tevens niet wie begonnen is met het gebruik van de onderkastletters a en b.) Spelling en notatie: CIN 2 of CIN II? Wat betreft de CIN-notatie is de literatuur verre van eenduidig. Bekijken we de gerenommeerde tijdschriften dan blijken deze veelal Arabische cijfers te gebruiken, zoals gebruikelijk bij ‘grading’. Echter, het gebruik van het verbindingsstreepje (hyphen, aanbevolen in bovengenoemde internet-bron) varieert sterk; vaak wordt in plaats daarvan een spatie gebruikt. Soms wordt vóór het Arabische cijfer geen spatie gebruikt, en schrijft men bijvoorbeeld CIN2. Daarnaast wordt ook de notatie met Romeinse cijfers gebezigd, onder meer door Koss,4 maar ook in menig tijdschrift, en in de voorgaande jaarverslagen van het LCPL. De meest recente aflevering van het tijdschrift Acta Cytologica heeft artikelen met Arabische notatie, maar ook artikelen met Romeinse notatie. Een interessante mix van Arabisch en Romeins vonden wij in een tijdschrift in de vorm van CIN 1, CIN 11, en CIN 111, zegge CIN éénhonderd-en-elf. (Een Google-zoekaktie op het carnavaleske CIN 11 levert onmiddellijk een scala van mogelijke spellingen op waarbij zelfs de NVVP verbaasd zal staan te kijken.) Op de 100ste USCAP (United States & Canadian Academy of Pathology) Conferentie in San Antonio, Texas, interviewde ik in februari 2011 talloze vooraanstaande cytologen en uitgevers over deze kwestie. Niemand wist er het fijne van. Mij werd gesuggereerd de autoriteit van de American Medical Association te zoeken. Solomon et al.5 gebruikten in hun publicatie (‘de nieuwe Bethesda Classificatie’) de notatie met Arabische cijfers. Deze keuze lijkt mij het meest gerechtvaardigd in het licht van de eerdervermelde conventie om ‘grades’ (graden, gradaties) met een Arabisch cijfer aan te duiden. In dit jaarverslag zullen wij de notatie CIN 1, CIN 2, en CIN 3 gebruiken. Conclusie en samenvatting In dit jaarverslag gebruiken wij de notatie zoals in ‘Pap-klasse IIIA’, en de notatie CIN 1, CIN 2, en CIN 3. Referenties en noten 1. Boon ME. ABC van het uitstrijkje. Leiden (2010) Coulomb Press Leyden. 2. Volgens Webster was het eerste gebruik van de term Pap smear in 1952. Amy Groskamp-ten Have is schrijfster van het meest verkochte Nederlandse etiquetteboek aller tijden: Hoe hoort het eigenlijk? (1939, vaak herdrukt, ook nog in 1999). Zij leefde van 1887 tot 1959. Waarschijnlijk heeft zij zich niet in ons prangende probleem verdiept. En waarschijnlijk hebben veel van de lezers van deze regels zich niet verdiept in de problemen die haar bezighielden. Wij citeren haar: Bij het nuttigen van pap, ijs en dergelijke half vloeibare spijzen lepelt men naar zich toe doch bij het eten van soep lepelt men van zich af, in het eerste geval met den hollen kant van den lepel, in het tweede geval met den bollen kant min of meer naar zich toegekeerd. 3. De naam van de file op het internet is Praktijkrichtlijn3.0_defversie4juli_2010.pdf. 4. Koss LG, Melamed MR. Koss’ diagnostic cytology and its histopathologic bases, 5th ed. Philadelphia (2006) Lippincott, Williams & Wilkins. 5. Solomon D, Davey, D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, Raab S, Sherman M, Wilbur D, Wright T, Young N. The 2001 Bethesda System. Terminology for Reporting Results of Cervical Cytology. JAMA 2002;287(16):2114-2119.

60

A. CAPITA SELECTA

A9 Nieuwe HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk E. van Kleef Het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) is sinds jaar en dag voorloper op het gebied van SOA-diagnostiek. In december 2010 zijn wij van start gegaan met het onderzoeken van de mogelijkheden voor een gemakkelijke, betrouwbare en vernieuwende HIV-diagnostiek voor de Nederlandse huisartsen. Bij deze HIV-diagnostiek wordt, evenals bij de hielprik of Guthrie-test, gebruik gemaakt van filtreerpapier voor de bloedafname. Naast voor neonatale screening is het gebruik van deze filtreerpapierkaartjes namelijk effectief gebleken voor diagnostiek en bevolkingsscreening. Zo worden zij in voornamelijk ontwikkelingslanden toegepast voor HIV-screening, HIV-diagnostiek en -surveillance, en voor het onderzoeken van resistentie tegen en monitoren van HIV-behandelingen.1−4 Onderzoek wijst uit dat deze techniek zeer goede resultaten levert ten opzichte van de gouden standaard (bloed(plasma)monsters), voor het testen op HIV (sensitiviteit 99,6%, specificiteit 99,9% bij een sample size van 12.617).5 Groot voordeel van deze techniek is dat bloed kan worden afgenomen binnen de huisartsenpraktijk door middel van een vingerprik. Het bereiden van een bruikbaar bloedmonster is om deze reden uiterst gemakkelijk en laagdrempelig. Daarbij is het besmettingsrisico minimaal. Het filtreerpapier met afgenomen bloed kan vervolgens verstuurd worden via de reguliere post. Dit onderzoek vormt een ondersteuning van het promotieonderzoek van Pieter Smit. Pieter is promovendus aan de London School of Tropical Medicines and Hygiene. LCPL financiert en faciliteert zijn onderzoek. Esther van Kleef heeft als projectmedewerkster het doel de vertaalslag te maken tussen het promotieonderzoek van Pieter en de wensen van het LCPL. Eind december 2010 hebben wij naar 797 huisartsen een korte enquête gestuurd over deze laagdrempelige wijze van HIV-diagnostiek. Daarnaast hebben wij met enkele huisartsen dieptegesprekken gevoerd. Onderstaand volgt een korte samenvatting van de resultaten tot nu toe. Respons Vanuit het hele land hebben maar liefst 395 van de 797 aangeschreven huisartsen gereageerd op onze enquête, een prachtig resultaat! Den Haag en Leiden hebben hieraan de grootste bijdrage geleverd, gevolgd door de steden Amsterdam en Rotterdam. Maar ook uit voor ons exotische oorden als Texel, Epse en Erica, hebben wij respons gekregen. Daarnaast zijn wij met een aantal huisartsen in gesprek gegaan om op een dieper niveau de mogelijkheden van een op filtreerpapier gebaseerde HIV-test te bespreken. Tijdens deze gesprekken zijn belangrijke aandachtspunten naar voren gekomen. Deze zijn cruciaal gebleken voor het mogelijk maken van een laagdrempelige HIV-diagnostiek in de huisartsenpraktijk zoals wij die voor ogen hebben.

A9. NIEUWE HIV-DIAGNOSTIEK Resultaten Uit de ingezonden antwoorden blijkt dat een grote meerderheid (79,4%) onder de huisartsen frequent (1-10 per maand) een SOA-consult uitvoert (zie Fig. A9.1). Het NIVEL heeft op basis van cijfers uit het Landelijk Informatie Netwerk Huisartsen (LINH) in eerder onderzoek een gemiddeld aantal SOA-consulten vastgesteld van 14,4-15,5 per huisarts, per jaar (1,2-1,3 per maand).1−3 Enigszins te verwachten resulteren deze SOA-consulten niet altijd in een HIV-testadvies (Fig. A9.2). 54,3% van de artsen adviseert frequent per maand een HIV-test, terwijl 35,5% zegt zelden (< 1 per maand) HIV-diagnostiek voor te stellen. De LINH-gegevens wijzen op een gemiddeld aantal HIV-gerelateerde consulten van 1,4 per jaar (0,12 p/m).1−3 De enquête wijst uit dat dit aantal anno 2010-2011 bij de responderende huisartsengroep hoger is. Daarnaast trachtten wij in kaart te brengen hoe de huisarts vaststelt wannéér het laten doen van een HIV-test raadzaam is. Meerdere antwoorden waren hierbij mogelijk evenals combinaties van de antwoorden (1. Nooit; 2. Op patiëntaanvraag; 3. Meerdere seksuele contacten; 4. Patiënt behoort tot de hoog risico groep; 5. Altijd; of 6. Anders).

61

Nooit

Zelden !$1"

Regelmatig !1#10" Vaak !"10" Anders, nl. % Huisartsen !

20%

40%

60%

80%

Fig. A9.1. Verdeling aantal SOA-consulten per maand over de huisartsen.

Nooit

Zelden !$1"

Regelmatig !1#10" Vaak !"10" Anders, nl. % Huisartsen !

20%

40%

60%

80%

Fig. A9.2. Verdeling aantal HIV-adviezen per maand over de huisartsen.

Nooit Patiëntvraag Contact"1 Hoog risico Altijd Pat.vraag & contact"1 Pat.vraag & hoog risico Contact"1 & hoogrisico Pat.vraag & contact"1 & hoog risico Anders, nl. Weet ik niet % Huisartsen !

20%

40%

Fig. A9.3. Wanneer HIV-testadvies. Gezien de verdeeldheid in de gegeven antwoorden,

62

A. CAPITA SELECTA

blijkt de huisarts aanzienlijk te variëren in zijn werkwijze. Uit de resultaten is naar voren gekomen dat 33,7% van de huisartsen ‘altijd’ een HIV-test adviseert wanneer een SOA-test wenselijk is (zie Fig. A9.3). Slechts 12,4% van de huisartsen adviseert enkel een HIV-test aan de HIV hoog risico groep (Antwoord 4). Bovendien is interessant dat een HIV-test vaak wordt geadviseerd na een SOA-diagnose van bijvoorbeeld Chlamydia of Gonorroe (Antwoord 6, onder ‘Anders’). En nu de nieuwe wijze van HIV-diagnostiek Dit brengt ons tot de centrale vraag: “Is er interesse in een nieuwe wijze van HIV-diagnostiek?” Met belangstelling vernamen wij dat 39,7% van de huisartsen aangeeft geïnteresseerd te zijn. Daarnaast heeft 42,3% geen interesse. Het overige percentage geeft aan (nog) geen mening te hebben. Voor ons een gegronde motivatie om de mogelijkheden van deze diagnostiek verder uiteen te zetten. We hebben vervolgens de locatie van bloedafname voor een Bloedafname: Ja HIV-test afgezet tegen de interesse in de nieuwe HIV-diaBloedafname: Nee, wel in de buurt gnostiek. Fig. A9.4 illustreert het feit dat Bloedafname: Nee de groep huisartsen die zelf geen bloed 10% 20% % Huisartsen ! afnemen en óók geen prikpunt in de buurt Fig. A9.4. Bloedafname versus interesse. De rode stahebben aanzienlijk ven representeren de huisartsen met ‘geen interesse,’ de meer interesse tonen groene staven ‘wel interesse’ en de blauwe staven ‘geen dan de groep huisartmening.’ sen die wel een prikpunt in de buurt hebben (OR = 1.979, p < 0.05). Een plausibele uitkomst. Wat opvalt, is dat van de groep huisartsen die zelf bloed afnemen, eveneens de meerderheid geïnteresseerd is (zie Fig. A9.4). Een statistische vergelijking tussen deze groep ‘zelfprikkers’ en de groep huisartsen die een prikpunt in de buurt hebben geeft echter geen significant verschil (OR = 1.721, p > 0.05). Vragen over de nieuwe wijze van HIV-diagnostiek Uit de enquête en de gevoerde dieptegesprekken zijn verschillende vragen vanuit de huisartsen naar voren gekomen. Men heeft ondermeer aangegeven de betrouwbaarheid van de test cruciaal te vinden. Met deze op filtreerpapier gebaseerde HIV-diagnostiek verandert enkel de wijze van bloedverzameling ten opzichte van de huidige diagnostische methode. Verscheidene onderzoeken bepleiten dan ook een vergelijkbare sensitiviteit en specificiteit.4−5

A9. NIEUWE HIV-DIAGNOSTIEK

63

Logistieke aspecten als hoe snel de testuitslag beschikbaar zal zijn, de kosten van de test en de mogelijkheid voor het verkorten van de windowfase, zijn van groot belang. Hier zullen wij ons in de komende periode op gaan richten. Wij verwachten met deze test een goedkope en laagdrempelige HIV-diagnostiek te kunnen gaan aanbieden resulterend in nationale gezondheidswinst. Met name met het oog op de nog 40% niet gediagnosticeerde HIV-geïnfecteerden die Nederland telt.3 . Zowel de enquête als de diepte-interviews wijzen uit dat het testen op syfilis en hepatitis B een waardevolle toevoeging zou zijn voor deze nieuwe wijze van HIVdiagnostiek. Wij zullen dit zeker meenemen als een van de mogelijkheden die het onderzoeken waard zijn voor de komende periode. Zodra wij in een verder stadium zijn stellen wij de lezers van het LCPL Jaarverslag graag op de hoogte. Tenslotte De enquête heeft uitgewezen dat maar liefst 101 praktijken onder u bereid zijn mee te werken aan een pilotstudie, een geweldige uitkomst. Aan de hand van een dergelijke studie wensen wij in kaart te brengen of deze nieuwe wijze van HIVdiagnostiek, ook in praktisch opzicht, binnen de Nederlandse huisartsenpraktijk wenselijk is. Met de hier gepresenteerde informatie zullen wij ons onderzoek voortzetten. References 1. Van Bergen JE et al. Prevalence of STI related consultations in general practice: results from the second Dutch National Survey of General Practice. Br J Gen Pract 2006;56:104-109. 2. Van den Broek I et al. Trends in sexual transmitted infections in the Netherlands, combining surveillance data from general practices and sexually transmitted infection centers. BMC Fam Pract 2010;11:39. 3. Vriend HJ et al. Sexual transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2009. RIVM, SHM, NIVEL, 2009. 4. Lakshmi V et al. Evaluation of the Murex HIV Ag/Ab Combination assay when used with dried blood spots. Clin Microbiol Infect 2007;13:1134-1136. 5. Castro AC et al. Evaluation of the human immunodeficiency virus type 1 and 2 antibodies detection in dried whole blood spots (DBS) samples. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2008;50:151-156.

64

A. CAPITA SELECTA

A10 Wat is (chronische) Candida en wat zijn medische en maatschappelijke ervaringen met (chronische) Candida? Heleen E. Pothuis, Manon M. Julicher Tijdens schoolvakanties hebben we altijd ‘LCPL-kinderen’ over de vloer. Terwijl hun moeder (of vader) werkt spelen zij met elkaar of doen wat kleine klusjes. Oudere kinderen hebben een echt vakantiebaantje. Het werk op het laboratorium is voor sommigen zo inspirerend dat ze het als onderwerp voor hun eindexamenwerkstuk hebben gekozen. In dit caput hebben wij een deel van het profielwerkstuk van Heleen Pothuis en Manon Julicher opgenomen. Samenvatting Een overmaat aan Candida albicans in de vagina kan te maken hebben met het gebruik van antibiotica, een zwak immuunsysteem, het eten van veel suikers en gisten en genetische factoren. Zo kennen wij schimmelfamilies waar grootmoeder, moeder en dochters door chronische schimmelinfecties geplaagd worden. Candida zorgt voor vaginale klachten, maag- en darmklachten, verandering in voedingsbehoefte, psychische klachten, een slecht functionerend immuunsysteem, verandering in energiebehoefte en verandering in hormoonhuishouding. Candida kan worden behandeld door het gebruik van medicijnen, het volgen van een dieet, het versterken van het immuunsysteem, het gebruik van bepaalde preparaten en door de darmen te voorzien van bacteriën die zorgen voor evenwicht. Vrouwen kunnen zelf vaginamonsters afnemen om schimmels op te sporen. Wij presenteren hier drie geïllustreerde schimmelverhalen. Inleiding Vaginale schimmelinfecties komen vaak voor. Veel vrouwen zullen ooit in hun leven wel een keer te maken krijgen met Candida. Dit is niet een onderwerp waar makkelijk over gepraat wordt. Als een vrouw last heeft van Candida zal ze dit waarschijnlijk niet aan iedereen vertellen. Daarom lijkt het ook niet zo’n groot probleem, je hoort niet vaak dat iemand er last van heeft. Maar dat er niet over dit onderwerp gepraat wordt, betekent niet dat het geen groot probleem is. Candida is meestal met een kuurtje te verhelpen, dan komt het niet meer terug. Er zijn echter ook enkele patiënten waar Candida maandelijks optreedt. Het is niet altijd duidelijk waarom deze vrouwen chronisch last hebben van Candida. Veel huisartsen weten niet dat er ook voor deze schijnbare hopeloze gevallen nog hoop is. Door andere kuren en diëten is het mogelijk om helemaal van Candida af te komen. Op het LCPL probeert men vrouwen van chronische Candida af te helpen door ze in de eerste plaats inzicht te geven in het verloop van hun ziekte gedurende een langere periode. Het verloop van de schimmel wordt een maand lang bijgehouden door onder andere een wekelijks vaginaal uitstrijkje. Voor dit wekelijkse uitstrijkje krijgen de vrouwen een pakket thuisgestuurd om zelf een vaginaal uitstrijkje te maken. Het materiaal wordt op verschillende manieren onderzocht.

A10. CHRONISCHE CANDIDA

65

Fig. A10.1. Candida in uitstrijkjes. De rode pseudohyfen zijn goed te zien. Wat is (chronische) Candida? Candida is een gist en eigenlijk geen schimmel. Het verschil tussen een gist en een schimmel is dat een gist eencellig is, terwijl een schimmel meercellig is. Schimmels vormen lange draden. Die worden hyfen genoemd. Een ander verschil is dat een gist zich voedt met suiker, terwijl een schimmel zich voedt met eiwitten. Schimmels lijken een beetje op planten, alleen hebben planten licht nodig om te groeien en schimmels niet. Schimmels kunnen namelijk op de donkerste plaatsen leven. Ze voeden zich met resten van dode organismen. Schimmels planten zich voort door middel van kleine bolletjes (sporen). Sporen ontstaan aan het uiteinde van de hyfen. Op een gegeven moment worden de sporen losgelaten door de hyfen. De sporen kunnen zo op een andere voedselbron terechtkomen. Nadat de sporen hier ontkiemen, kan er een nieuwe hyfe uitgroeien. In totaal bestaan er zo’n 100.000 verschillende soorten schimmels. Ongeveer 100 van deze schimmels zijn in staat om in het menselijk lichaam te leven. Candida is daar één van. Eigenlijk is Candida een verzamelnaam voor verschillende soorten gisten. Zo heb je Candida albicans, Candida glabrata (Torulopsis glabrata), Candida crusei en Candida tropicalis. In het menselijk lichaam komt alleen Candida albicans van nature voor op de huid, bij de geslachtsorganen, in de mond en in de darmen. Als de gist Candida zich op deze plekken gaat uitbreiden, ontstaat een schimmelinfectie. Zo’n infectie kan eenmalig zijn, maar kan zich ook telkens herhalen. Dit wordt een chronische schimmelinfectie genoemd. Candida kan voorkomen bij mannen, vrouwen en baby’s. Bij baby’s komt Candida voor in de vorm van spruw. Dat is een schimmelvorm in de mond.

66

A. CAPITA SELECTA

Tijdens een antibioticakuur worden bacteriën gedood. Als eerste de goedaardige, daarna de kwaadaardige. Antibiotica doodt echter geen gisten. Dit betekent dat Candida gewoon blijft bestaan. Maar de goedaardige bacteriën, die Candida in toom houden, worden wel gedood. Candida kan ook vanuit de darmen in de vagina terechtkomen. Net als in de vagina is Candida in de darmen onder normale omstandigheden een gist dat in een evenwicht samenleeft met verscheidene goedaardige bacteriën. Ook hier houden de goedaardige bacteriën de gist Candida in toom. Door de volgende factoren kan Candida in de darmen uitgroeien tot een schimmel: • Medicatie (antibiotica). • Aanwezigheid darmparasieten. • Bepaalde voedingsstoffen, zoals suikers en gisten. • Gebrek aan goedaardige bacteriën in de darmen. • Zwak immuunsysteem. Bovengenoemde factoren dragen net als antibioticagebruik allemaal bij aan een verstoring van het evenwicht tussen goedaardige bacteriën en gisten als Candida. Zo verstoren suikers en koolhydraten bijvoorbeeld een natuurlijke en evenwichtige opname van vitaminen en mineralen in de darmen. Er komen dan te weinig goedaardige bacteriën binnen en Candida zal de overhand krijgen. Darmparasieten zorgen ook voor een vermindering van opname van vitaminen en mineralen in het bloed. De darmparasieten nemen deze voedingsstoffen zelf op en stelen deze als het ware van het menselijk lichaam. Het lichaam heeft een gebrek aan goedaardige bacteriën en weer zal Candida de overhand kunnen krijgen. Als het lichaam eenmaal een Candida-infectie heeft, kan deze worden teruggedrongen door het verstoorde evenwicht van goedaardige bacteriën en gisten te herstellen. Dit evenwicht kan worden hersteld door middel van een dieet dat vrij is van stoffen die Candida bevorderen. Dit zijn vaak suikervrije diëten. Daarnaast zal de Candida ook moeten verminderen als het immuunsysteem weer op orde komt. Immers, afweercellen in het bloed zullen dan hun werk doen en de Candida-schimmels doden. Dit gebeurt echter niet altijd. Een vrouw met Candida kan zich namelijk in een vicieuze cirkel bevinden. Doordat haar immuunsysteem is verzwakt, kan Candida ontstaan. Candida zelf verzwakt weer het immuunsysteem. Dit betekent dat Candida steeds kan blijven doorgaan met zichzelf verspreiden. Candida wordt immers niet aangevallen door afweercellen. Nu is Candida met bepaalde medicinale behandelingen dan alsnog wel te bestrijden, maar helaas slaan deze behandelingen niet altijd aan. Vaak wordt bij een behandeling geen aandacht geschonken aan de oorzaken van de infectie, maar is de behandeling alleen gericht op het behandelen van de schimmelinfectie. Zo wordt er vaak niet gekeken naar een verstoorde darmflora, maar wordt er alleen een zalfje tegen de schimmel gegeven. Daarnaast kan chronische vaginale Candida ook een erfelijke aandoening zijn, waarbij er genetisch een slechte afweer tegen schimmels is. We spreken dan van schimmelfamilies.


67

Onderzoek naar chronische Candida Op het LCPL hebben wij van 24 vrouwen met een chronische Candida-infectie gegevens verzameld. Deze vrouwen namen zelf een vaginamonster af en bepaalden zelf de pH. Ook kon een kweek worden ingezet, en bij één mevrouw (patiënte 3) werd een PCR-DNA-bepaling op Lactobacillus crispatus en Gardnerella vaginalis gedaan. Drie van de 24 vrouwen worden hieronder nader besproken. Patiënten 1 en 3 hebben geen behandeling gehad, patiënt 18 wel. Gegevens van drie patiënten met een chronische Candida-infectie Patiënt 1 Patiënt 1 had in alle vaginamonsters een pH van 5,0. Tijdens de hele cyclus had zij last van langdurige grote hoeveelheden afscheiding, gele afscheiding en soms jeuk. Microscopisch werden in alle monsters veel schimmelsporen aangetroffen. In de kweek werd zowel op dag 7, 14 als 21 Candida glabrata (Torulopsis glabrata) gevonden. Patiënt 3 Patiënt 3 had in alle vaginamonsters een pH van 5,0. Tijdens de hele cyclus had zij last van pijn bij seksueel contact. Deze klachten waren verminderd op dag 14, maar verergerd op dag 21. Microscopisch werden zeer veel schimmeldraden en granulocyten aangetroffen. In de kweek werd op alle dagen veel Candida gevonden. De PCR-DNA-bepaling toonde op dag 0 en dag 7 een flora met veel meer Lactobacillus crispatus dan Gardnerella vaginalis. Op dag 14 en 21 werd veel Candida gevonden. Patiënt 18 Patiënt 18 had op dag 0, 14 en 21 een pH van 4,7 en op dag 7 van 5,0. Op dag 0 klaagde zij over jeuk en branderigheid bij de schaamlippen, toegenomen vaginale afscheiding die er anders uitzag, pijn bij seksueel contact en kapotte slijmvliezen vagina (tot bloedens toe). Deze klachten waren op dag 7 verminderd en op dag 14 en 21 verdwenen. Microscopisch werden op dag 0 zeer veel schimmeldraden en granulocyten aangetroffen, op 7 en 14 schimmeldraden die er magertjes uitzagen en op dag 21 geen schimmel. In de kweek werd op dag 0 en dag 7 Candida albicans gevonden en op dag 14 en 21 geen gisten. Invloed van chronische Candida op het leven van de vrouw Chronische Candida is weliswaar geen levensbedreigende ziekte, het zorgt echter wel voor verschrikkelijke ongemakken bij vrouwen die er last van hebben. Een stevige vorm van chronische Candida kan echt het leven van een vrouw beheersen. Ten eerste is het belangrijk om vast te stellen dat er een groot taboe zit op alle vaginale kwalen/problemen. Er wordt haast niet over gepraat. De vagina wordt namelijk gezien als iets intiems. Het geldt in onze tijd nog steeds een beetje als onfatsoenlijk om te praten over geslachtsdelen.

68

A. CAPITA SELECTA

Vrouwen bij wie de Candida zich net begint te uiten, vragen zich af of hun afscheiding en de andere symptomen die ze krijgen normaal zijn. Hun klachten durven ze meestal nog wel in de intieme sfeer te bespreken (partner, gezin), maar over het algemeen praten ze hier niet over met vriendinnen. Daarom weten de meeste vrouwen ook niet dat er veel meer vrouwen zijn die last hebben of krijgen van Candida (bijna 75% van de vrouwen krijgt in haar leven ooit te maken met Candida). Ze blijven denken dat ze de enige zijn met dit vaginale probleem. In het beginstadium van Candida gaan de vrouwen niet naar een arts. Ze hopen dat de klachten vanzelf wel overgaan. Pas als de klachten ernstiger worden, wordt er een bezoek aan de arts afgelegd. Dit gebeurt, met name de eerste keer, vaak met grote weerzin van de vrouw, aangezien de vrouw zich in de meeste gevallen dan toch moet overgeven aan een vaginaal onderzoek. Ten tweede beheerst chronische Candida een heel groot deel van het dagelijks leven van een vrouw. Zo zorgt Candida voor een verschrikkelijk breed scala aan klachten. Ook al zijn deze klachten niet levensbedreigend, de klachten kunnen wel vreselijk hinderlijk zijn. Vermoeidheid en griepachtige verschijnselen zorgen ervoor dat de vrouw zich futloos voelt en niet veel zin meer heeft om iets te ondernemen. Het is voor de vrouw een enorme opgave om door te gaan met haar dagelijkse bezigheden, zoals werk, huishouden en hobby’s. De vaginale klachten zorgen voor een voortdurende jeuk of brandende pijn aan de vagina. Dit zorgt ervoor dat de vrouw zich erg ongemakkelijk voelt. Het is namelijk niet zo netjes om te gaan krabben aan de vagina als de jeuk opzet. Een patiënt met chronische Candida geeft hierdoor ook aan bepaalde dingen niet meer te kunnen of te willen doen. Zo wil ze bijvoorbeeld niet meer naar het zwembad en fietsen is te pijnlijk om te doen. Bij veel vrouwen is het ook erg moeilijk om normaal te gaan zitten. Daarnaast krijgt de vrouw ook last van psychische klachten. Vaak krijgen vrouwen met Candida last van toegenomen irritatie, stemmingswisselingen en depressies. Hierdoor voelt de vrouw zich helemaal futloos, heeft ze geen zin meer in haar dagelijkse bezigheden en kan ze niet van zichzelf op aan. En als de chronische Candida dan ook maar niet wil verdwijnen, wordt de vrouw helemaal moedeloos. Ze heeft het gevoel dat ze niet meer weet hoe ze verder moet. Het is ook belangrijk om te weten dat niet alleen de vrouw lijdt aan haar Candidainfectie, ook het gezin of alleen de partner moeten zich sterk aanpassen. Zo moeten vrouwen met Candida vrijwel altijd op dieet. Hier mogen haast geen suikers en koolhydraten in voorkomen. De andere gezinsleden eten meestal hetzelfde als de vrouw en zullen dus ook in meer of mindere mate meedoen aan dit dieet. Daarnaast zullen zij ook om moeten gaan met de klachten van de vrouw. Zo moeten zij omgaan met stemmingswisselingen en depressies. De andere gezinsleden zullen meer van de Candida-patiënte moeten overnemen, aangezien zij zich hier te vermoeid voor voelt. Als laatste lijdt ook het seksleven sterk onder een Candida-infectie. Vrouwen kunnen en willen vaak geen seks meer hebben, aangezien ze jeuk of pijn hebben aan hun vagina.


69

Vragenlijst Tenslotte nog wat vragen en antwoorden, wat een aardige indruk geeft van de problematiek. 1. Wat waren uw klachten? Eerst zwelling met jeuk, later zwelling, pijn en open wondjes. Daarnaast heel erg moe en lusteloos. 2. Wist u bij het zien van deze klachten wat u had? Door ervaring wist ik dit direct. 3. Ben u met deze klachten naar de huisarts gegaan? Zo ja, hoe lang heeft u erover gedaan om naar de huisarts te gaan? Ja, omdat het niet vanzelf overging. Redelijk snel omdat de bekende huismiddeltjes (spoelen en/of tampons met yoghurt) niet meer hielpen. 4. Wist de huisarts wat u had? Ja, niet de eerste keer, maar later wel. 5. Wat is de behandelmethode geweest? Hoe lang heeft de behandelmethode geduurd? Was deze effectief? Heeft de Candida zich herhaald? De eerste keren Canestenzalf, later tabletten Diflucan. Toen het maandelijks terugkwam (circa 7 jaar) een kuur van 1,5 jaar Trisporal (na de menstruatie 3 dagen slikken) en het laatste half jaar 3 dagen vlak voor en na de menstruatie. Na de kuur kwam het af en toe terug. 6. Hoe voelde u uzelf onder deze aandoening? Vooral later heel moe en vermoeid, lusteloos maar ook onbegrepen. 7. Durfde u met mensen over uw (chronische) Candida te praten? Sommige vriendinnen kon ik erover vertellen. 8. Wat voor reacties kreeg u op deze aandoening? Eigenlijk begrepen maar weinig mensen hoe pijnlijk het was en hoe mijn moeheid alles daarmee te maken had. 9. Merkte u dat er een taboe op deze vaginale schimmelinfectie zit? Ja, ik merk(te) dat omdat je dit niet zomaar even vertelt (altijd “Ik voel me niet lekker, ben wat ziek.”). 10. Heeft Candida uw dagelijkse manier van leven beïnvloed? Heeft Candida u beperkingen opgeleverd? Ja, uiteindelijk had het behoorlijk invloed en gaf het ook beperkingen op meerdere vlakken. 11. Bent u bang dat u het nog een keer krijgt? Ja en nee. Ja, want het is onprettig en soms ook beangstigend hoe snel en agressief het zich dan ontwikkelt. Nee, omdat ik weet wat ik moet doen (medicijnen in huis) en het wordt (hoop ik) nooit meer chronisch. Tenslotte We willen graag het LCPL bedanken dat we dit onderzoek hier mochten doen en hebben veel geleerd over dit onderwerp. Het was voor ons een geweldige ervaring om op het LCPL te mogen werken.

70

A. CAPITA SELECTA

A11 Klachtencommissie LCPL M.W.E. van der Heijden-Beukers Op 5 oktober 2009 heeft de formele installatie plaatsgevonden van de Klachtencommissie van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Deze commissie is ingesteld door de Directie in het kader van de klachtenregeling en heeft als doel een oordeel te geven over de gegrondheid van klacht(en). De commissie functioneert als Klachtencommissie in de zin van artikel 2 Wet Klachtenrecht Cliënten Zorgsector (WKCZ). De Klachtencommissie van het LCPL bestaat uit vier personen. Voorzitter is mevrouw prof. dr. H.M. Dupuis (emeritus hoogleraar medische ethiek (Rijks)Universiteit Leiden), lid voor het cliëntperspectief is de heer prof. mr. B. Sluijters (emeritus hoogleraar gezondheidsrecht te Leiden), de rol van secretaris wordt vervuld door mevrouw drs. M.W.E. van der Heijden-Beukers (directiesecretaresse LCPL) en lid voor het technisch perspectief is mevrouw A. Karijoredjo (analiste breed inzetbaar LCPL). Vanaf de oprichtingsdatum tot en met heden is door de Klachtencommissie geen enkele klacht ontvangen.

.

A12. AFSCHEID NEMEN

71

A12 Afscheid nemen E. Ouwerkerk-Noordam, Y. Verdijk, P.J.M. Pothuis-Adriolo In dit caput de afscheidstoespraken van drie oud-medewerkers die om uiteenlopende redenen het LCPL hebben verlaten. De eerste toespraak is van Liesbeth Ouwerkerk-Noordam die na 38 jaar werken bij het LCPL met pensioen is gegaan. Gelukkig kunnen wij nog regelmatig een beroep doen op de kennis die zij in 38 jaar op het LCPL heeft opgebouwd. De tweede toespraak is van Yvonne Verdijk. Als cytologisch analiste miste zij het contact met mensen. Uiteindelijk heeft zij besloten het roer om te gooien en een opleiding tot maatschappelijk werkster te gaan volgen. De derde toespraak betreft een sprookje van Juanita Stachowitz over de magie van de traan, voorgedragen door Petra Pothuis-Adriolo tijdens het afscheid van Marleen Idzerda-Hoogeveen, die haar carrière zal voortzetten in een ziekenhuislaboratorium. Afscheid Liesbeth Ouwerkerk-Noordam Liesbeth heeft van 1 januari 1972 tot 23 maart 2010 (haar 65e verjaardag) op het LCPL gewerkt. Hier volgt haar toespraak. Een overzicht van 38 jaar werken op het LCPL levert natuurlijk een toespraak op van uren, dat is niet mijn bedoeling. Nagedacht heb ik waarom ik zolang op het LCPL gebleven ben. Hoewel ik de cytologie zeer toegedaan ben en heb genoten en nog steeds geniet van alle ontwikkelingen in het vak, denk ik toch dat het dit LAB zelf is dat me vastgehouden heeft. En het lab dat is Thil,— Richard D, Uel, Hans, Lia, Liesbeth Marie, Petra, Hannie, Marleen, Elle, Richard B, Hazem, Ashraf , Martin,Nivea, Yvonne, Inez, Patricia, Monique, Ingrid, Jenny, Liesje, Mathijs, Natasja, Marjon, Angelien, Tineke, Abdulla, Babette, Sandra, Gonnie, Astrid, kortom jullie allemaal. Ons LCPL is een unieke organisatie, ontstaan doordat er in de eerstelijn, dus door de huisartsen wel uitstrijkjes gemaakt konden worden, maar er vervolgens geen personeel was om deze te bekijken, terwijl daar wel behoefte aan was. Mijn opleiding, de eerste op HLO-niveau Cytohistologie is gesubsidieerd door het KWF. Direct na mijn opleiding ben ik ook ingezet bij het onderwijs voor cytologische analisten. Kort hierna heeft Thilly een ‘huisvrouwen’opleiding Cytologie georganiseerd voor vrouwen met een medische achtergrond, die met de kinderen uit de luiers wel weer wilden werken. Bij de oprichting van het lab in 1972 waren dit dan ook de eerste personeelsleden. Niemand werkte fulltime, vrijwel iedereen had kinderen, iedereen was gelijk en er waren geen mannelijke collega’s. Er werd hard gewerkt, maar er was ook tijd voor elkaar. Als er een kind ziek was kon er thuis gewerkt worden, altijd was er een arm als iemand problemen of verdriet had.

72

A. CAPITA SELECTA

Moeilijke tijden voor het LCPL zijn in die tijd geweest. In de beginjaren konden die nog opgelost worden door gezamenlijk naar een oplossing te zoeken. Operatie fantastische doos is een dergelijk voorbeeld van een oplossing, maar ook tijdelijk minder werken, of het bevriezen van de salarissen. Het resultaat na 38 jaar is geweldig! Er zijn gelukkig veel mannelijke collega’s, het nieuwe gebouw en de werkkamers voldoen aan de ARBO-eisen, de organisatie is geprofessionaliseerd en belooft een piramide te worden in plaats van plat, we hebben een afdeling histologie, immunologie, logistiek en ICT erbij en ons éénvrouwssecretariaat is vertienvoudigd. Thil heeft altijd grote waarde gehecht aan een goede maar vooral ook mooie gezellige werkomgeving vandaar dat we begonnen zijn met Laura Ashley gordijnen en een mooie kloostertrap. Thil was ook al jaren de motor achter het LCPL, zij liep voorop om de nieuwe ontwikkelingen in het vak te volgen en op waarde te toetsen. Daarbij is zij ook al die jaren mijn motor geweest, zij heeft me aangespoord en de vrijheid gegeven om op onderzoek uit te gaan in de cytologie en de histologie en de technieken die er aan te pas kwamen. Hierdoor heb ik onvermoede kanten van mezelf ontdekt en daardoor zijn ook deze 38 jaren altijd boeiend geweest en nooit saai. De band tussen Thil en mij is ook een heel bijzondere geworden, gebaseerd op wederzijds begrip en vertrouwen. De start van het lab was uniek omdat de LC(P)L’ers uniek waren. Tot op de dag van vandaag heb ik me prettig maar ook gewaardeerd gevoeld op het LCPL en dat komt door jullie allemaal, unieke LCPL’ers. Houd dat unieke vast! Heel erg bedankt voor al die jaren. Liesbeth Ouwerkerk-Noordam

A12. AFSCHEID NEMEN

73

Foto L.P. Kok, Vancouver, BC, mei 2007.

16th International Congress of Cytology, Vancouver, BC, 13-17 May 2007.

74

A. CAPITA SELECTA

Afscheid Yvonne Verdijk Yvonne heeft van 1 april 2002 tot 1 september 2010 op het LCPL gewerkt. Hier volgt haar afscheidsopstel. Wel grappig dat ik, na bijna 8,5 jaar, afscheid neem in aanwezigheid van de persoon die me ertoe aanspoorde bij Thil te gaan werken: Hanna. Haar enthousiasme was zo overtuigend dat ik, voorheen vastbesloten nooit op een cervixscreeningslab te gaan werken, toch maar een brief heb geschreven. Juist op dat moment zou Laura weggaan en dus werd ik uitgenodigd voor een gesprek. Op de dag van m’n sollicitatie hadden ze een draaiorgel aan laten rukken: ik wist niet wat me overkwam: doen ze dat altijd als iemand jarig is? Voor ik het wist stond ik mee te zingen op de parkeerplaats, een beetje confuus. Ik had nog wel het vertrouwen dat ik het hier beter zou treffen dan in Bronovo, waar ik een labtrauma had opgelopen. Dat vertrouwen bleek terecht, want ik werd heel hartelijk welkom geheten door iedereen. Mira wist zelfs mijn naam nog, ik had haar kort gezien toen we een rondje op het lab maakten, en Marleen zwaaide zo uitbundig toen ik bij Richard in de scannerruimte kennismaakte met PAPNET, dat ik dacht dat ik haar al moest kennen. Iedereen was vriendelijk, hartelijk en vooral oprecht geïnteresseerd in het welzijn van de ander. Wat een verademing! Wat ik altijd erg gewaardeerd heb in dit lab is de ruimte je te ontwikkelen, zowel op persoonlijk als op professioneel gebied. Cursussen volgen! Vanaf het moment dat ik mijn eerste teen over de drempel zette heb ik gezeurd over het ontbreken van klinische cytologie. En hoewel dat nooit van de grond is gekomen zoals het bedoeld was, heb ik uiteindelijk de kans gekregen op de HLO modules te volgen en materiaal voor te screenen. Er wordt geluisterd naar je wensen en moeite gedaan dit bij het LCPL te realiseren. Wat verbazend vaak lukt! Het meegaan met een congres was zwaar maar een hele eer: dit heeft voor veel jaloezie op andere labs gezorgd. Zo gek is Thil dan toch ook weer niet. Het werken met nieuwe technieken en microscopen bracht ons eens in Londen op de Cytyc-cursus: wéér erg zwaar, maar zo leuk. En trots op de resultaten. Ook dit zorgde voor jaloezie en bewondering bij analisten van andere labs. Maar ik was toch ook trots op mijn collega’s: dat we allemaal zulke goede resultaten behaald hadden. Daar werkten we hard voor. Ik heb ook erg veel met en vooral ook om ze gelachen. Dit is waarom ik mijn collegascreeners ga missen: Petra. Altijd recht voor zijn raap en kort door de bocht net als ik: als zij vroeger met haar moeder aan de telefoon hing zette ik mijn walkman even uit; al was mijn Limburgs niet zo goed, dat was toch de moeite waard. Liesbeth-Marie. Een goede tegenhanger van Petra: rustig en lief doch kordaat, altijd handig als je een probleem hebt. Lekker overzichtelijk Nivea. Haar behulpzaamheid vind ik voor haar kenmerkend, maar haar vrolijkheid en humor staat me als eerste bij: Madonna’s ‘Borderline’ verbasteren tot ‘Döderlein’ vind ik een briljante vondst. Ik had dus lang niet altijd mijn walkman nodig.

A12. AFSCHEID NEMEN

75

Joyce. Als ik Joyce hoor lachen verschijnt er een glimlach op mijn gezicht. En anders moet ik wel lachen om de verhalen die ze vertelt en die we ook ruimschoots uitgewisseld hebben. Hazem en Ashraf. Zijn beiden in twee belangrijke woorden te omschrijven: behulpzaam en lief. Echt collega’s waar ik het mee getroffen heb en waarvan weet dat ik ze alles kan vragen. Toch kwam ik nog wel eens achter mijn microscoop vandaan. En buiten onze ruimte trof ik ook veel fijne mensen. Zo was de dag pas begonnen na een enthousiaste groet van Claar. Op maandagmiddag was Martin lange tijd mijn geduldige vraagbaak over alles omtrent computers en apparatenbeheer en hij bleef altijd mijn reserve als ik ergens niet uitkwam. In de koffiepauze luisterde ik regelmatig graag naar de levendige verhalen van Uel, waardoor ik steevast te laat terugkeerde naar mijn plek, wat niemand me kwalijk nam. Ik heb korte tijd de administratie geholpen met het uitpakken op de maandagmorgen. Ik vond dat geen straf. Ik heb me bij hen altijd welkom gevoeld. Ik waardeer ook enorm de bereidheid me te helpen: het invoeren van mijn verslagen was toch wel erg fijn. Daarvoor wil ik vooral Wilma, Anne en natuurlijk Tineke erg bedanken. Ze hebben me heel wat vrije tijd teruggegeven. Die vrije tijd ga ik nu weer inleveren om aan mijn nieuwe uitdaging te besteden. Dit verhaal gaat vooral over de sfeer op het lab en de intercollegiale contacten. En dat is niet voor niets, want voor mij is dat één van de belangrijkste dingen. Goede sfeer en goed contact met mensen hebben. Mede hierom heb ik besloten de opleiding tot maatschappelijk werker te beginnen. En ik weet zeker dat de warmte op het LCPL en het enthousiasme van Thil ertoe heeft bijgedragen dat ik me goed genoeg in mijn schoenen voel staan om deze stap met overtuiging te zetten. Zoals Thil altijd zegt: “Eens een LCPL’er, altijd een LCPL’er.” En daarom zeg ik: “Bedankt! Én Tot Ziens!” Yvonne Verdijk

76

A. CAPITA SELECTA

Afscheid Marleen Idzerda-Hoogeveen Marleen heeft van 15 juni 1991 tot 1 augustus 2010 op het LCPL gewerkt. Hier volgt het sprookje ‘De tranenkruikjes’ dat Petra PothuisAdriolo op haar afscheid voorlas. Er was eens een zondagskind. Een meisje, gebracht door een vallende ster, geboren uit de wens van haar moeder en het verlangen van haar vader. Haar ouders hielden onvoorwaardelijk van haar en zij van haar ouders. Haar jeugd was rijk en beschermd omdat vader en moeder altijd klaar stonden om valkuilen te dichten, veiligheidsnetten te spannen en rimpels glad te strijken. Natuurlijk bleek het onmogelijk om teleurstellingen en zorgen buiten de deur te houden. Het leven koos haar eigen wegen om het meisje de nodige lessen te laten leren. Maar altijd weer kon het zondagskind vertrouwen op het begrip en de troost van haar ouders. Omdat ze dat zo’n geweldig geschenk vond, wilde zij dit op haar beurt aan anderen doorgeven. Ze ontwikkelde allereerst de gave om goed te luisteren. Daarna probeerde ze zich in te leven, te begrijpen en niet te oordelen. Ze merkte dat ze hiermee veel voor anderen kon betekenen, maar toch... Het troosten, dat was zo verschrikkelijk moeilijk. Nu had ze horen vertellen over een wijze vrouw die in haar leven zoveel had meegemaakt dat ze alles wist over tranen en troosten. Zij zou haar vast de kunst van het troosten kunnen leren. Toen het meisje bij de vrouw om raad kwam, keek deze eens diep in de jonge ogen “Lieve kind, probeer er voorlopig eerst gewoon voor anderen te zijn. Je hebt het zeker in je om te troosten, maar dat vermogen kan alleen groeien door tranen. Echt troosten kun je pas als je alle soorten tranen hebt gehuild. Ik geef je een aantal kruikjes mee, tranenkruikjes. Telkens als emotie je ogen met tranen vult, vang je een paar druppels op. Voor elk gevoel neem je een ander kruikje. En als je de tranen van je diepste verdriet hebt opgevangen, kom je bij me terug.” Teleurgesteld ging het meisje naar huis. Tranen. Dat lastige prikken in haar ogen, zoals nu. Het gevecht om die druppels niet over haar wangen te laten lopen. De schaamte om haar zwakheid te laten zien. En juist dat zou noodzakelijk zijn

A12. AFSCHEID NEMEN

77

om te groeien? Ze verloor het gevecht of misschien gaf ze zich over. Tranen van teleurstelling druppelden in het eerste kruikje. Er gingen jaren voorbij. Terwijl het meisje in vrouw en moeder veranderde, zorgde het leven ervoor dat ze ook de andere kruikjes vulde. Er vloeiden tranen van gekwetste trots, machteloosheid, eenzaamheid, angst, pijn en boosheid. Maar ook van geluk, ontroering, opluchting en blijdschap. Ze bewaarde de kruikjes zorgvuldig, tot uiteindelijk ook de tranen van het diepste verdriet haar ogen verlieten en in het laatste lege kruikje vloeiden. Het duurde even voordat ze zich sterk genoeg voelde om terug te gaan naar het tranenvrouwtje. Toch leek het of de oude, wijze vrouw op haar had zitten wachten. Ze glimlachte terwijl ze op een na alle kruikjes van haar gast aanpakte. Een voor een liet ze de kruikjes leeg druppelen op een uitholling in een grote steen. Zodra de druppels de steen raakten, veranderden ze in prachtige kralen. Elke emotie kreeg een andere tint zodat er uiteindelijk een regenboog aan kralen lag. Toen vroeg ze: “En mijn kind, welke tranen zitten er in het laatste kruikje, het kruikje van het diepste verdriet?” “De tranen om hen die ik meer liefheb dan mezelf,” was het antwoord. De oude vrouw knikte goedkeurend. Ze liet de druppels uit het laatste kruikje op de steen vallen. Samen keken ze hoe de tranen in glazen kralen veranderden. Transparante kralen met kleine gekleurde flonkertjes. Betoverend mooi. “Zuiver verdriet met flonkertjes acceptatie, liefde, vertrouwen, vergeving en mededogen. Dit,” zei de wijze vrouw terwijl ze begon te rijgen, “zijn de tranen van de ziel.” Heel aandachtig reeg ze alle kralen aaneen tot een prachtige ketting en hing deze liefdevol om de hals van de jonge vrouw. “Wie deze kralen van het leven heeft gekregen, weet wie en hoe ze troosten mag.” En het zondagskind begreep.

78

A. CAPITA SELECTA

A13 Een stukje geschiedenis van het LCPL J. Beekhuis In dit caput een brief van een oud-medewerkster Janny Beekhuis. Janny speelde een sleutelrol bij het proefschrift Efficacy of Urinary Cytology en het boek Urinary Cytology; Phase Contrast Microscopy and Analysis of Stained Smears, beide uit 1977. Janny schreef haar herinneringen voor Thil als volgt op. Lieve Thil, Je vroeg om enkele ervaringen op te schrijven, die wij gedeeld hebben in het, mag ik wel zeggen, verre verleden. Ik heb jouw proefschrift - uit 1977 - er even bijgehaald en dan komen de herinneringen vanzelf wel. In 1971 ben ik - als algemeen klinisch analiste en hoofd hematologie van het Centraal Laboratorium van Heelkunde van dr. W. Dekker - overgestapt naar de afdeling Urologie bij prof. dr. Donker en prof. dr. de Voogt, onder de voorwaarde dat ik een analistencursus ging volgen in de cytologie en pathologie bij Thilly Beyer-Boon op de afdeling pathologie. Ik kwam van een groot laboratorium met 36 analisten terecht in een klein laboratorium op de polikliniek van Urologie. Een eenmansbedrijf zogezegd. Een walhalla, vier dagen werken en één dag, de vrijdag, naar de cursus bij Thil. De ontmoeting met jou is onuitwisbaar en zo heel anders dan ik gewend was. Je had zoveel enthousiasme voor de leerstof, de leerlingen en je medewerkers, dat iedereen wel van je moest houden. Je stelling: van fouten kan alleen maar geleerd worden, is mij eeuFig. A13.1. Van links naar rechts: Thil Boon, Marjan wig bijgebleven. Denk Hollander, de Spaanse pathologe Maria Llatjos Sanuy, positief en doe je uiterJanny Beekhuis en een Spaanse patholoog in Barce- ste best, want dat ben je lona, 1979. Zij (TB en JB) gaven daar een workshop verplicht aan je prachtige Urinecytologie. vak. Het werken aan jouw proefschrift was natuurlijk voor jou heel belangrijk, maar het heeft een raam naar de wijde (medische) wereld voor mij opengezet: over publicaties, promoties, congres-

A13. EEN STUKJE GESCHIEDENIS

79

sen, diademonstraties, patiëntenbesprekingen, evaluaties, grafieken van gegevens maken en natuurlijk het microscopiseren als belangrijkste bezigheid. Later is er nog een prachtig fotoboek verschenen van jouw hand, samen met prof. dr. de Voogt en dr. Rathert over de urinecytologie. En natuurlijk de bijdrage in het fotoboek van dr. Lopes Cardozo. Je was echt een prima leermeester met hart voor het vak. Mijn moeder heeft je ooit ontmoet en vond het indrukwekkend wat je allemaal presteerde, toen al met twee kleine jongens en een fulltime baan. Ik eindig met het gedichtje van jouw grootmoeder Tilly Reuhl, uitgesproken tijdens het promotiediner in 1977:

Fig. A13.2. Afbeelding van een apoptotische urotheelcel (pas drie decennia later als zodanig herkend) op het omslag van het proefschrift van Mathilde Boon in 1977.

I slept and dreamt that life was beauty I woke and found that life was duty I lived and duty’s end proved beauty (Oma Tilly Reuhl) Het ga je goed, heel veel succes op het LCPL in Leiden en ik hoop tot ziens. Met hartelijke groet, Janny

N.B. De celverandering geïllustreerd in de afbeelding op deze pagina (Fig. A13.2) werd pas eind jaren negentig herkend als een apoptotische cel die in de urine terecht kan komen wanneer het urotheel loslaat: dit kan voorkomen tijdens lange intercontinentale vluchten als gevolg van dehydratie. Zie Jaarverslag 2000 LCPL, en Kok LP, Boon’s Disease, Diagn. Cytopathol. 2001;25:361-364.

80

A. CAPITA SELECTA

A14 In Memoriam Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C., April 11, 1929 – December 9, 2010 Tadao K. Kobayashi, Ph.D., C.F.I.A.C. On December 9, 9:25 A.M., 2010 we lost a true giant of cytopathology. On that day Nils G. Stormby, M.D., Ph.D., F.I.A.C., a former President of the International Academy of Cytology (IAC) died in Malmö, Sweden at the age of 81. During his lifetime he saw cytopathology evolve into a scientifically based specialty and he was a major contributor to that evolution. Nils Stormby – it is very difficult to summarize the life and works of such a versatile cytopathologist, a world-class wine enthusiast,1 mentor, educator, researcher, entrepreneur, politician, inventor, banker, chocolate specialist, writer, and Sweden’s honorary consul general to Japan. He joined the IAC in 1968 and served on the Executive Council from 1974 until 1989 as Member, Vice-President and subsequently he was elected as President of the IAC from 1983 – 1986. I would like to touch on Dr. Stormby’s Japanese connection briefly. It was a privilege for me to work with Dr. Stormby. In May 1979 I joined the Cytodiagnostic Department of the Malmö General Hospital (MGH), University of Lund, that has close ties to Department of Obstetrics & Gynecology, where I acted as visiting researcher on the cellular composition of uterine fluid in IUD users. We wrote 5 papers on the topic of uterine fluid cytology. I also had a wonderful time with renowned cytologists, Karin Lindholm and Barbro Nilsson as colleagues and friends at the MGH. One day at the cytology laboratory, Dr. Stormby showed me “the cytobrush” which has looks similar to a mascara brush and it was hard to distinguish which was what. Later, I was told that he got a patent for the “mascara” invention. Little did I know about his breakthrough for cytology. His capacity to integrate ideas, stimulate discussion, and focus on scientific truth reverberated through favorable opportunity. In 1983, he invented cover-slipping instruments to automatically coverslip glass slides using special resin-coated film eliminating the need for traditional coverslips and mounting media. The change in thinking gave him a chance to excel by performing the task well. The instruments have been on the world market (Tissue-Tek SCA). His ideas sometimes appeared to be outrageous, but he always had reason(s). Not uncommonly, what appeared outrageous turned out to be true; it was always delightful to see his concepts evolve. His knowledge of cytopathology was encyclopedic, but his interest did not stop there. In one evening conversation he could discuss, with deep understanding, wine, art, music, theater, cacao, gourmet, philosophy, economics, and that favorite subject of every Swede, politics, especially in its international aspects. To know Dr. Stormby was an unforgettable experience. His dynamic personality, his sharp mind, his humorous jokes, his competitive attitude, his clarity of expression, and his wealth of knowledge made him a truly great man. In 2005, he was appointed as “Tourism Ambassador in Himeji city”. He organized an excellent chamber music group (including his wife) called “Trio SVEDANJA”

A14. IN MEMORIAM NILS G. STORMBY

81

with Swedish violinist, Danish Cellist and Japanese Pianist, i.e., Mrs. Yukie NagaiStormby. The tour in Tokyo, Nagoya, Osaka and Himeji was a great success and this project was done as part of EU-Japan Year of the People to People program. While he was the efficient organizer of any international meetings and took an interest in young cytologists. He was particularly noted for his ability to lecture, especially to young cytologists. As a teacher he had the ability to compress the essentials into succinct and memorable phrases touched with humor. In October 1975, he gave a lecture on fine needle aspiration (FNA) cytology as guest lecturer at the 14th Autumn Congress of Clinical Cytology (JSCC) in Utsunomiya. In 1985, both Dr. Stormby and Dr. Shida organized the first International Tutorial of FNA cytology in Tokyo with participants from Japan, Korea, Taiwan and Guam. In 1995, he gave a lecture again at the 32nd Autumn JSCC Congress in Hokkaido. The title of lecture was “Medicare: reconstruction in a weakened national economy” which is a topic unrelated to cytology but was truly a far-sighted lecture. In June 2007, he gave a talk at the open lecture in Chiba on “Health Promotion for Women” as part of the anniversary events in commemoration of 40 years of the Japanese Society of Cytotechnology. He was the recipient of many awards and honors, including the award of “the Order of the Rising Sun” from the His Majesty Emperor of Japan (see article 2 of Dr. Shida: CytoPaths 2008 Mar/Apr vol.52, No.2). In his final decade, Dr. Stormby’s interest and concerns went far beyond cytopathology, medicine, and politics and entered into the realm of a writer. He wrote collected essays and wine books as well, however, his final challenge was to complete a detective novel. Just prior to his death, he completed the manuscript but just waiting for the book to printed and bound. With the passing of Nils, we have lost a dynamic leader; and we who had the privilege of knowing him will miss a true friend. In years to come, when his name is mentioned in cytopathology circles, his many admirers all over the world will remember the feeling of the radiant personality of this great man. A memorial service has been held on Thursday, December 23, 2010, at 12:00 A.M. at the St. Andreas Church, in Malmö, Sweden with the heavy snowstorm day. The foreign participants include me and my wife and Mathilde Boon, Lambrecht Kok and others paying their last respects. He brought in the “Stormby day” until the last minute. References 1. www.nytimes.com/2007/09/29/nyregion/29wine.html 2. www.cytology-iac.org/Cytopaths/2008spring.htm

Nils G. Stormby, April 11, 1929 – December 9, 2010.

82

B. EVALUATIE VAN HET INGESTUURDE MATERIAAL

B. Evaluatie diagnostiek 2009 M.E. Boon, S. Beck, H. Korporaal, E.M. Meijer-Marres

Inleiding In het B-gedeelte van het jaarverslag rapporteren wij onze diagnostische resultaten. Wij beginnen met de cervixcytologie. In 2009 werden op het LCPL 64.886 cervixuitstrijkjes beoordeeld (in 2008 66.664). Over deze 64.886 uitstrijkjes en 64.592 diagnoses rapporteren wij in sectie B1 tot en met B4. In sectie B5 worden de resultaten van de histodiagnostiek besproken en in sectie B6 werpen we een blik op onze diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA).

B1 Cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters -

Totaal aantal uitstrijkjes 64.886

70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000

Totaal B.O. N.B.O.

10.000 0 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Fig. B1.1. Aantallen cervixmonsters per jaar in de jaren 1992 tot en met 2009, voor de categorieën N.B.O, B.O. en Totaal.

B1. CERVIXUITSTRIJKJES

83

Tabel B1.1. Cytoscores bevolkingsonderzoek (B.O.) en indicatiecytologie (niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O.) in 2009 berekend in promillages. Pap-klasse n

0

II

IIIA

IIIB

IV

V

B.O. n B.O. h N.B.O. n N.B.O. h

176 3,45 118 8,50

995 19,51 793 57,14

659 12,92 563 40,57

134 2,63 83 5,98

60 1,18 30 2,16

11 0,22 14 1,01

51.009

Totaal

n

294

1.788

1.222

217

90

25

64.886

Totaal

h

4,53

27,56

18,83

3,34

1,39

0,39

13.877

De beoordeelde en onbeoordeelde cervixmonsters In 2009 werden er vrijwel geen glaasjes (uitstrijkjes) meer ingestuurd, maar ontvingen wij potjes met een borsteltje erin. We gebruiken hiervoor de term ‘monster’, cervixuitstrijkjes zijn cervixmonsters geworden. Van de 64.886 cervixmonsters die wij ter beoordeling ontvingen uit de eerstelijn, werden er 13.877 (21%) ingezonden op basis van medische indicatie (= niet bevolkingsonderzoek = N.B.O.). De overige 51.009 (79%) zijn afkomstig uit het bevolkingsonderzoek (B.O.). Fig. B1.1 toont de aantallen inzendingen per jaar gedurende een periode van 18 jaar. Sinds 2006 is het aantal uitstrijkjes hoger dan het topjaar 1996, toen de impact van de daling van het N.B.O. nog niet zo voelbaar was, terwijl juist in dat jaar veel vrouwen een uitnodiging kregen via het nieuwe bevolkingsonderzoek. In 1992, toen het huisartsenbevolkingsonderzoek in Nederland van start ging, waren de B.O.-inzendingen in het LCPL nog in de minderheid, met een percentage van 33%. We zien een voortschrijdende verschuiving naar B.O.-inzendingen: in 1996 was het percentage opgelopen tot 66% en in 2002 zelfs tot 80%. Sinds dat jaar zien we een duidelijke toename van het aantal B.O.-inzendingen. In Tabel B1.1 zijn de cytoscores in promillages weergegeven per type onderzoek (B.O. versus N.B.O.). Het totaal aantal niet te beoordelen (Pap-klasse 0) is sinds 1996 aanzienlijk afgenomen, te weten van 1.340 (20,29h) in 1996 tot 294 (4,53h) in 2009. Vooral na 2003, toen wij begonnen met de dunnelaagcytologie, zien we een toenemende daling. De dalende trend voor Pap-klasse 0 stokte in 2005. Voor de Pap-klasse 0 in 2009 geldt dat de jonge vrouwen (≤ 30 jaar) en de oudere vrouwen (≥ 60 jaar) opvallend hoge Pap-klasse 0-cytoscores hebben met respectievelijk 7,49h en 6,42h bij een gemiddelde cytoscore van 4,53h. Kort en goed, in 2009 hebben 64.592 cervixmonsters tot een diagnose geleid. Er waren in totaal 294 glaasjes waarop geen diagnose kon worden gesteld.

84


B2 Cytoscores De cytoscores worden door ons uitgedrukt in promillages, te weten het aantal over 1.000 cervixmonsters. Sinds de invoering van het nieuwe huisartsen-B.O. in 1996 streven wij ernaar het promillage ‘grijze uit60‰ slagen’ (Pap-klasse II Pap II 2008 Pap IIIA en Pap-klasse IIIA) tot 50‰ ! Pap IIIB een verantwoord mi40‰ nimum te beperken. De gevolgen van die 30‰ diagnostische aanpak 20‰ zien we terug in Tabel B1.1. Hierin valt 10‰ op dat zowel in het 0‰ B.O. als in het N.B.O. 30 35 40 45 50 55 60 jr de cytoscores van de Pap-klasse II en PapPap II 2009 60‰ klasse IIIA nog steeds Pap IIIA laag zijn, met waar50‰ ! Pap IIIB des van respectievelijk 40‰ 27,56h en 18,83h. Tabel B2.1 geeft de 30‰ cytoscores van de Pap20‰ klassen per leeftijdscategorie. Voor Pap10‰ klasse II, IIIA en IIIB worden deze verdelin0‰ 30 35 40 45 50 55 60 jr gen grafisch weergegeven in Fig. B2.1. Fig. B2.1. Cytoscores (berekend in promillages) voor Pap– Daar tonen we ook de klasse II, IIIA en ≥ IIIB per leeftijdscategorie voor het jaar lijnen van het voor2008 (boven) en het jaar 2009 (onder). gaande jaar, 2008. De grafieken vertonen opvallend veel overeenkomst, hoe jonger, hoe meer pathologie, en met name hoge cytoscores voor Pap-klasse II en IIIA op jonge leeftijd. Hierna nog meer over de cytoscores. Over de Pap-klasse II-cytoscores merken we op dat daar wederom een duidelijke leeftijdsgradiënt aanwezig is, met de hoogste cytoscore voor de jongere vrouwen (84,07h bij ≤ 30 jaar) en een lage cytoscore voor de oudere vrouwen (12,16h bij ≥ 60 jaar). Ook voor Pap-klasse IIIA is er een duidelijke leeftijdsgradiënt, met een waarde van 51,40h voor de jongere vrouwen (≤ 30 jaar) en een waarde van 5,28h voor de oudere vrouwen (≥ 60 jaar).

B2. CYTOSCORES

85

Tabel B2.1. Cytoscores voor Pap-klasse 0, II, IIIA en IIIB naar leeftijd (alle inzendingen 2009, berekend in promillages. Pap-klasse Leeftijd /jr

0 h

II h

IIIA h

IIIB h

≤ 30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥ 60

7,49 4,08 3,72 4,51 4,20 4,54 4,41 6,42

84,07 33,84 28,98 28,51 25,65 23,24 10,69 12,16

51,40 27,38 26,42 20,57 14,40 9,92 5,81 5,28

4,08 5,02 5,94 3,43 2,57 2,13 1,05 1,38

h van totaal

4,53

27,56

18,83

3,34

Tabel B2.2. Cytoscores ernstige cytologische afwijkingen (≥ Pap-klasse IIIB) in niet-bevolkingsonderzoek (N.B.O.) en bevolkingsonderzoek (B.O.) per leeftijdscategorie, berekend in promillages. Leeftijd

N.B.O. N

n

< 30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥ 60

2.938 1.769 2.040 2.137 1.793 1.303 811 1.086

16 24 28 23 9 12 4 10

Totaal

13.877

126

/jr

B.O. h

N

n

5,45 13,57 13,73 10,76 5,02 9,21 4,93 9,21

− 9.991 6.551 8.947 8.695 5.753 7.798 3.274

− 57 44 40 35 16 10 3

9,08

51.009

205

N.B.O. + B.O. h

h

N

n

− 5,71 6,72 4,47 4,03 2,78 1,28 0,92

2.938 11.760 8.591 11.084 10.488 7.056 8.609 4.360

16 81 72 63 44 28 14 13

5,45 6,89 8,38 5,68 4,20 3,97 1,63 2,98

4,02

64.886

331

5,10

N is het aantal gemaakte uitstrijkjes. n is het aantal afwijkende uitstrijkjes ≥ Pap-klasse IIIB.

In Tabellen B2.1 en B2.2 zijn de cytoscores gestratificeerd naar leeftijdsgroepen van 5 jaar. In Tabel B2.1 worden de cytoscores van de Pap-klassen gepresenteerd. We zien dat de leeftijdsgradiënt, zowel voor het B.O. als het N.B.O., minder consequent van hoog voor de jonge vrouwen (30-34 jaar) naar laag voor de oudere vrouwen verloopt dan in 2008 het geval was. Als gevolg van externe en interne maatregelen zien we dat het percentage ‘gezonde

86


vrouwen’ (vrouwen met uitstrijkjes waarop wij menen te kunnen zeggen dat er geen afwijkingen zijn) dit jaar weer zeer hoog is. In ongeveer 10% van de gevallen wordt het preparaat tweemaal bekeken voor de diagnose ‘gezond’. In dit verband wijzen we erop dat een negatief uitstrijkje ook niet alles zegt. Wij hebben ervaren dat het kan voorkomen dat 20‰ N.B.O. 2008 een vrouw verschillenB.O. de negatieve uitstrijktotaal jes heeft maar, als 15‰ ze zich wegens klachten laat biopteren, toch 10‰ een cervixcarcinoom onder de leden blijkt te hebben. Het blijft 5‰ belangrijk om klachten niet onder het tapijt te 0‰ schuiven. 30 35 40 45 50 55 60 jr Vervolgens kijken we 20‰ naar de cytoscores van N.B.O. 2009 B.O. de ernstige cytologitotaal sche afwijkingen, te 15‰ weten Pap-klasse IIIB en hoger (zie Tabel 10‰ B2.2) In 2009 zien we wederom veel N.B.O.5‰ vrouwen (indicatiecytologie) met ernsti0‰ ge cytologische afwij30 35 40 45 50 55 60 jr kingen, 9,08h versus Fig. B2.2. Cytoscores per leeftijdscategorie voor ≥ Pap– 8,80h in 2008. Bij de klasse IIIB, berekend in promillages, N.B.O. en B.O. voor B.O.-vrouwen zien we minder hoge promillade jaren 2008 (boven) en 2009 (onder). ges, namelijk 4,02h in 2009 versus 3,63h in 2008. In 1997 was dat promillage voor het B.O.-cohort slechts 1,80h en voor het N.B.O.-cohort 4,19h. In Fig. B2.2 zien we de cytoscores ernstige cytologische afwijkingen (Pap-klasse IIIB en hoger) voor N.B.O. en B.O. gestratificeerd naar leeftijd. Voor alle leeftijdsgroepen zijn de positieve scores in het N.B.O. hoger dan in het B.O..

B3 Histoscores De histologische diagnoses komen boven water via de PALGA, het pathologisch anatomisch landelijk geautomatiseerd archief. De histoscores worden door ons

B3. HISTOSCORES

87

Tabel B3.1. Vervolgonderzoek van 3.342 vrouwen gestratificeerd naar Pap-klasse. Pap-klasse

Aantal uitstrijken (n) Geen follow-up bekend Cytologische follow-up Histologische follow-up

II

IIIA

IIIB

IV

1.788 23,8% 73,8% 2,4%

1.222 14,5% 74,6% 10,9%

217 6,0% 48,1% 45,9%

90 1,4% 2,3% 96,3%

V 25 0,0% 5,6% 94,4%

Tabel B3.2. Alle follow-up B.O. en N.B.O., vervolgonderzoek gestratificeerd naar KOPAC P, KOPAC C en KOPAC A. Aantal

FU

Cytol. FU

Histologische FU

onbe- nor- Pap kend maal >I

CIN 0

1

FU

Glan. AIS Plav. Adeno Endom. 2

3

atypie

ca.∗

ca.

ca.∗∗

tot.

P0 294 P2-3 1.650 P4 854 ≥P5 658 C3-5 245 ≥C6 20 ≥A4 10

70 236 65 16 33 1 1

201 16 931 291 277 233 11 51 155 29 0 2 1 0

7 0 0 0 76 76 22 16 67 120 56 36 35 72 125 315 7 3 12 4 0 0 1 6 3 1 0 0

0 0 0 1 1 0 0

0 0 0 7 1 5 0

0 2 0 23 0 1 0

0 0 0 2 0 3 1

0 0 0 0 0 1 3

224 1.414 789 642 212 19 9

Tot. 3.731

422 1.576 622

195 272 216 377

2

13

26

6

4

3.309

∗ 1 carcinoom betreft een neuroendocrien carcinoom. ∗∗ 1 carcinoom betreft een mixed müllerian tumor.

uitgedrukt in promillages, over 1.000 uitstrijkjes. De histologische onderzoeken vonden in het ziekenhuis (tweedelijn) plaats. Van 3.342 vrouwen werd door ons het cytologische en histologische vervolgonderzoek nagetrokken. In Tabel B3.1 zien we dat hoe hoger de Pap-klasse, hoe meer histologische follow-up. Volgens de NVVP-richtlijnen dienen wij in ons jaarverslag een tabel op te nemen waarin alle follow-up (FU) van de KOPAC P0, P2-3, P4, ≥ P5, C3-5, ≥ C6 en ≥ A4 is verwerkt. Ook opgenomen zijn: follow-up onbekend, cytologische follow-up en negatieve histologie (CIN 0), welke we voornamelijk vonden in de P4- groep. Interessant zijn ook de P (plaveisel) en C (adeno)-coderingen: de overeenkomst tussen cytologie adenocarcinoma in situ en histologie is, wat betreft P en C, verre van 100%. In deze tabel zijn ook de histologische diagnoses CIN 1 (n = 272) en CIN 2 (n = 216) verwerkt. De in Tabel B3.2 genoemde KOPAC-codes worden nader uitgelegd in Tabel B3.3.

88


Tabel B3.3. Vertaaltabel P-, C- en A-as van de KOPAC. KOPAC Beschrijving

Pap-klasse

P0 P2-3

I II

P4 ≥ P5 C3-5 ≥ C6 ≥ A4

geen beoordeling mogelijk atypisch plaveiselepitheel en/of atypisch squameuze metaplasie geringe dysplasie matige dysplasie t/m plaveiselcelcarcinoom atypisch endocervixepitheel t/m matig atypisch endocervixepitheel ernstig atypisch endocervixepitheel t/m endocervixcarcinoom licht atypisch endometriumepitheel t/m endometriumcarcinoom

IIIA1 IIIA2 II-IIIA2 IIIB-V IIIA1-V

Zoals eerder gezegd zijn we niet zo goed in het onderscheid tussen P (plaveisel) en C (adeno). Zo zien we in Tabel B3.2 dat van de 13 casussen met adenocarcinoma in situ (AIS) er in maar liefst 7 gevallen aan een carcinoma in situ (CIS) van het plaveiselepitheel werd gedacht. In 5 van de 10 casussen met een adenocarcinoom van de endocervix werd eveneens afwijkend plaveiselepitheel in de histologie verwacht. Uit de gegevens van Tabel B3.4 en Tabel B3.5 kunnen we de histoscores berekenen. In deze tabellen hebben wij de 272 CIN 1- en 216 CIN 2-diagnoses niet opgenomen. Deze worden gepresenteerd in de rest van deze sectie. Histoscores bevolkingsonderzoek, B.O. In het B.O. zien we de hoogste histoscores voor CIN 3, met 4,35h (Tabel B3.4). Net als voorgaande jaren zien we wederom opvallend veel pathologie in de jongste leeftijdsgroep (jonger dan 35 jaar), met een histoscore van 7,11h voor CIN 3 (10,26h in 2008). In 1997 was de histoscore CIN 3 voor de jonge vrouwen veel lager, en wel slechts 2,50h. In 2009 zagen we in het B.O. 7 plaveiselcelcarcinomen met een histoscore van 0,14h en 3 adenocarcinomen van de endocervix met een histoscore van 0,06h (zie Tabel B3.4). Histoscores niet-bevolkingsonderzoek, N.B.O. Ook in het N.B.O. zijn de histoscores het hoogst voor CIN 3, met maar liefst 10,45h. Voor de groep 15-34 jaar is deze 18,72h en voor 35-54 jaar 9,51h (zie Tabel B3.5). In 2009 zagen we in het N.B.O. 19 plaveiselcelcarcinomen, met een histoscore van 1,37h (zie Tabel B3.5). Ook vonden we 3 adenocarcinomen van de endocervix (histoscore 0,22h) en 4 adenocarcinomen van het endometrium (histoscore 0,29h).

B3. HISTOSCORES

89

Tabel B3.4. B.O. - aantallen histologische diagnoses en histoscores (in promillages) ‘ernstige pathologie’, gestratificeerd in drie leeftijdsgroepen. 30-34 jaar n 9.991 CIN 3 71 Adeno-c.i.s. (AIS) 2 Plaveiselcelcarc. 1 Endoc. adenocarc. 1 Endom. adenocarc. 0 Adenosquameus carc. 0 Totaal B.O.

h

n 29.946

7,11 0,20 0,10 0,10 − −

75 7,51

≥ 55 jaar

35-54 jaar

145 3 6 1 0 0

h

Totaal

h

n 11.072

h

n 51.009

4,84 0,10 0,20 0,03 − −

6 0,54 1 0,09 0 − 1 0,09 0 − 0 −

222 6 7 3 0 0

4,35 0,12 0,14 0,06 − −

155 5,18

8 0,72

238

4,67

Tabel B3.5. N.B.O. - aantallen histologische diagnoses en histoscores (in promillages) ‘ernstige pathologie’, gestratificeerd in drie leeftijdsgroepen. 15-34 jaar

35-54 jaar

≥ 55 jaar

Totaal

h

n 9.042

h

n 1.897

h

CIN 3 Adeno-c.i.s. (AIS) Plaveiselcelcarc. Endoc. adenocarc. Endom. adenocarc. Adenosquameus carc.

55 18,72 1 0,34 2 0,68 0 − 0 − 0 −

86 1 15 2 1 0

9,51 0,11 1,66 0,22 0,11 −

4 1 2 1 3 0

2,11 0,53 1,05 0,53 1,58 −

145 10,45 3 0,22 19 1,37 3 0,22 4 0,29 0 −

Totaal N.B.O.

58 19,74

11 5,80

174 12,54

n 2.938

105 11,61

n 13.877

h

Wederom zijn de histoscores bij het N.B.O. veel hoger dan bij het B.O., voor alle diagnoses. Plaveiselcelcarcinomen van de cervix Net als voorgaande jaren besteden we dit jaar extra aandacht aan de plaveiselcelcarcinomen die wij opspoorden: het betreft dit jaar 26 casussen, 8 uit het B.O. en 18 uit het N.B.O. Het klinisch stadium van het plaveiselcelcarcinoom van deze 26 vrouwen zijn wij nagegaan: de gegevens zijn verzameld in Tabel B3.6. Er waren 11 vrouwen met een (vroeg) FIGO-stadium, te weten stadium IA, waarvan 4 in het B.O..

90


Tabel B3.6. FIGO-stadium van de 26 plaveiselcelcarcinomen van de cervix die in 2009 werden opgespoord. IA

IB

> IB

Totaal

B.O. N.B.O.

4 7

4 10

0 1

8 18

Totaal

11

14

1

26

FIGO-stadium

Adenocarcinomen In 2009 werden er 6 adenocarcinomen van de endocervix gediagnosticeerd, waarvan 3 in het B.O. In het N.B.O. werden 4 endometriumcarcinomen gediagnosticeerd.

B4 Ontstekingen: de KOPAC O Bij 25% van de vrouwen leverde de KOPAC O belangrijke informatie. Bij minstens 10% van deze vrouwen brachten wij een advies uit betreffende behandeling, followup of life style. Voor O1 (koilocytose), O2 (Trichomonas), O3 (dysbacteriosis), O4 (Candida), O5 (Gardnerella), O7 (Actinomyces) en O9 (ontsteking) zien we hogere scores in het N.B.O. dan in het B.O. (zie Tabel B4.1). Met name is de cytoscore voor koilocytose veel hoger in het N.B.O. dan in het B.O., 25,9h versus 6,5h. De verschillen zien we gevisualiseerd in Fig. B4.1. Steeds zijn de rode staven (N.B.O.) langer dan de groene (B.O.). Zowel voor B.O. als voor N.B.O. zijn de O-cytoscores voor koilocytose, dysbacteriosis en Candida in 2009 hoger dan in 2008, met voor koilocytose een stijging van 8,0h naar 10,6h en voor Tabel B4.1. Ontstekingen 2009 in aantallen en promillages. ‘O’ van de KOPAC: nr: Uitleg 0 1 2 3 4 5 6 7 8

B.O. n

N.B.O. h

n

B.O. + N.B.O. h

n

h

Niet te beoordelen 165 Virus (koilocytose) 330 Trichomonas 62 Bacteriën (dysbacteriosis) 3.327 Candida 1.355 Gardnerella 505 Normaal beeld 39.571 Actinomyces 288 Ontsteking 5.405

3,2 6,5 1,2 65,2 26,6 9,9 775,8 5,6 106,0

115 360 27 1.308 519 260 9.543 88 1.654

8,3 25,9 1,9 94,3 37,4 18,7 687,8 6,3 119,2

280 690 89 4.635 1.874 765 49.114 376 7.059

4,3 10,6 1,4 71,4 28,9 11,8 757,0 5,8 108,8

Totaal

1.000

13.874

1.000

64.882

1.000

51.008

B5. HISTOLOGIE EN NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE

91

dysbacteriosis van 51,8h naar 71,4h. Voor de O-codes die te maken hebben met cervicale carcinogenese, te weten O1 (koilocytose), O3 (dysbacteriosis) en O5 (Gardnerella) is de cytodiagnostiek van het LCPL van groot belang voor de vrouw. Gardnerella Trichomonas Actinomyces Candida Koilocytose Dysbacteriosis 2008!LCPL 20‰ Fig. B4.1. Promillages van de N.B.O.Gardnerella uitstrijkjes (in rood) Trichomonas en B.O.-uitstrijkjes (in Actinomyces groen) waarin de aanCandida gegeven infectie wordt Koilocytose gediagnosticeerd in 2008 (boven) en 2009 Dysbacteriosis (onder). 2009!LCPL 20‰

40‰

60‰

80‰

40‰

60‰

80‰

B5 Histologie en niet-gynaecologische cytologie Materiaal ingezonden door huisartsen Het totaal aantal door huisartsen ingezonden onderzoeken histologie en niet-gynaecologische cytologie is in dit verslagjaar 2009 uitgekomen op 16.342. In Tabel B5.1 zijn de diagnoses gewoontegetrouw ingedeeld in de categorieën benigne (‘pluis’), pre-maligne (‘half pluis’) en maligne (‘niet pluis’). Het merendeel is huidpathologie (zie Tabel B5.1). Huidpathologie in de huisartsenpraktijk In deze sectie bespreken wij de trends van de huidpathologie. In 2009 zien we een verdere stijging van de premaligne (half pluis) en maligne (niet pluis) diagnoses (zie Fig. B5.1). Het overzicht van de 15.517 huidbiopten uit de huisartsenpraktijk 2009 wordt gepresenteerd in Tabel B5.2, die wegens de omvang gekanteld is afgedrukt. Zoals gebruikelijk, hebben wij de laesies onderverdeeld in melanocytair, epitheliaal, wekedelen en overig. Een grote groep is die van de melanocytaire laesies (n = 5.483). Deze groep bestaat voor het merendeel (4.831 gevallen) uit dermale en samengestelde naevi. Bij 15 was er sprake van een melanoma in situ. Dit jaar diagnosticeerden wij maar liefst 104 maligne melanomen.

92


Tabel B5.1. Overzicht ‘pluis’ (benigne), ‘half pluis’ (premaligne) en ‘niet pluis’ (maligne) van diagnostiek ingezonden door huisartsen. Aard ingezonden materiaal n

benigne laesies %

premaligne laesies %

maligne laesies %

geen diagnose %

85,1 28,3 97,8 100,0 100,0 100,0 75,0 97,0

6,5 64,7 1,1 0,0 0,0 0,0 0,0 1,0

7,3 6,5 1,1 0,0 0,0 0,0 25,0 0,0

1,1 0,5 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0

84,1

7,8

7,1

1,1

Huidbiopten 15.517 Cervixhistocytologie 399 Uterus-/cervixweefsel∗ 89 Mammapunctaat, tepelsecreet 15 Overige punctaten∗∗ 4 Urinecytologie 12 Sputumcytologie 4 Overig weefsel∗∗∗ 302 Totaal

16.342

∗ per vaginam verloren weefsel (w.o. abortusmateriaal, curettement, biopt/poliep van de cervix.) ∗∗ punctaat uit schildklier, gewricht, lymfklier, subcutis. ∗∗∗ slijmvliezen van mond, neus, oog, tractus digestivus of vagina (n = 90); ductus deferens (n = 18);

geen diagnose (n = 6); vaginale flora (n = 182)

16000 14000

!pre"maligne benigne totaal

12000 10000 8000 6000 4000 2000 0

14% 12%

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

maligne premaligne som van beide

10% 8% 6% 4% 2% 0

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09

Fig. B5.1. Trends van de huidpathologie in de huisartsenpraktijk in de afgelopen veertien jaar. Boven de totale aantallen per jaar, onder de percentages maligne, premaligne, en de som van beide.

atypisch thoom DFSP

fibroxan-

actinische keratose morbus Bowen keratoacanthoom

dysplastische naevus Spitznaevus melanoma in situ

%

1.009

4

5 1

6,5

0,2

259 4,7 186 58 15 745 12,2 547 118 80

n

Premaligne (half pluis)

104 104

n 1,9

%

metastasen overig∗

leiomyosarcoom

15 6 9 1.132

3 3

7,3

1,0

0,1

1.010 16,6 basaalcelcarcinoom 919 plaveiselcelcarcinoom 90 maligne huidadnextumor 1

melanoom

Maligne (niet pluis)

%

15.517 100

15.352 98,9 165 1,1

1.503 100

2.273 100

6.093 100

5.483 100

n

Totaal

Kolom 4: DFSP = dermatofibrosarcoma protuberans.

∗ maligne of suspect carcinoom (n = 7); kleincellig carcinoom/Merkelcelcarcinoom (n = 1); suspect primair cutaan lymfoom (n = 1).

Totaal

647 613 29 1.488 99,0 1.281 207 13.211 85,1

fibromata/lipomata neuro-/vaattumoren overig Overig ontstekingsbeelden overig Subtotaal geen diagnose

%

5.120 93,4 4.060 771 289 4.338 71,2 3.499 545 185 109 2.265 99,6 976

n

Melanocytaire laesies dermale naevus samengestelde naevus overig Epitheliale laesies verrucae cysteuze laesies huidadnextumoren overig Wekedelenlaesies dermatofibromen

Benigne (pluis)

Tabel B5.2. Overzicht van de 15.517 huidbiopten uit de huisartsenpraktijk 2009.

B5. HISTOLOGIE EN NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE 93

94


De grootste groep is die van de epitheliale laesies (n = 6.093) met voornamelijk verrucae (n = 3.499). Bij de epitheliale laesies zien wij frequent premaligne (‘half pluize’) afwijkingen zoals actinische keratose (n = 547), morbus Bowen (n = 118) en keratoacanthoom (n = 80). In de epitheliale groep worden de meeste maligniteiten aangetroffen, met in de top het basaalcelcarcinoom (n = 919). Het plaveiselcelcarcinoom met n = 90 is in 2009 nog steeds zeer belangrijk. De derde grote groep betreft de wekedelenlaesies met voornamelijk dermatofibromen, fibromata pendula en lipomata. De wekedelenlaesies zijn vrijwel allemaal goedaardig (99,6%). In de resterende vierde groep (overig) vinden wij veel ontstekingsbeelden (n = 1.281). Sinds 2007 zien we een duidelijke toename van biopten waarin we de een of andere vorm van dermatitis aantreffen. Er waren 15 patiënten die vielen onder ‘overig maligne’, waaronder 6 metastasen. Ook in 2009 hebben wij de huisarts (en de patiënt) geconfronteerd met de onaangename verrassing dat het carcinoom naar de huid was uitgezaaid. Onder ‘overig maligne’ vallen maligne of suspect carcinoom (n = 7), kleincellig carcinoom/merkelcelcarcinoom (n = 1) en suspect primair cutaan lymfoom (n = 1). Tenslotte konden we op 165 biopten geen classificerende diagnose stellen, veelal ten gevolge van onvoldoende materiaal. Maligne melanoomdiagnostiek In 2009 stelden wij bij 104 patiënten de diagnose maligne melanoom. In 90 casussen betrof het een excisiepreparaat, in 1 casus een shave biopt en in 13 gevallen een stansbiopt. In 2008 zagen wij 66 excisiepreparaten versus 1 shave biopt en 3 stansbiopten. Wij krijgen de indruk dat het percentage stansbiopten toeneemt (van 4,29% naar 7,69%). De leeftijdsverdeling van zowel de mannen als de vrouwen met een maligne melanoom is terug te vinden in Tabel B5.3.

Tabel B5.3. 104 Maligne melanomen gediagnosticeerd in 2009. Leeftijd

Excisiepreparaat

Shave biopt

Stansbiopt

Totaal

/jr

man

vrouw

totaal

man

totaal

man

vrouw

totaal

<30 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 ≥60

6 0 2 7 6 4 4 10

1 3 3 9 2 10 10 13

7 3 5 16 8 14 14 23

0 0 0 0 1 0 0 0

0 0 0 0 1 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 3

0 1 1 2 0 0 1 3

2 1 1 2 0 0 1 6

9 4 6 18 9 14 15 29

Totaal

39

51

90

1

1

5

8

13

104

B5. HISTOLOGIE EN NIET-GYNAECOLOGISCHE CYTOLOGIE

95

ab

cd Fig. B5.2. Microscopie melanomen 2009. Histocytologie, cytohistologie en borstelhistologie Histocytologie, cytohistologie en borstelhistologie zijn synoniemen voor het inbedden en tot paraffinecoupes verwerken van gesuspendeerde cervixbrush samples. In 2009 werd bij 399 patiënten borstelhistologie gedaan, met op de seriecoupes de biomarkers Ki-67 (proliferatie) en p16 (HPV-integratie). Bij het merendeel van deze vrouwen (71,2%) werd een (pre)maligne laesie in de coupes gevonden (Tabel B5.1). Materiaal ingezonden door niet-huisartsen Het totaal aantal door niet-huisartsen ingezonden onderzoeken histologie en nietgynaecologische cytologie is in 2009 uitgekomen op 3.185. In Tabel B5.4 zijn de 3.185 inzendingen (uit verschillende bronnen afkomstig) opgenomen die, net als in Tabel B5.1, zijn ingedeeld in de categorieën benigne (‘pluis’), premaligne (‘half pluis’) en maligne (‘niet pluis’). Het merendeel van het ingezonden materiaal (zie Tabel B5.4) betreft de nagelbiopten (n = 2.277). We zien een duidelijke afname van de blaasspoelingen en de prostaatbiopten en een toename van de huidpathologie.

96


Tabel B5.4. Overzicht ‘pluis’ (benigne), ‘half pluis’ en ‘niet pluis’ (maligne) van 3.185 onderzoeken. Aard ingezonden materiaal

n

pluis (%)

half pluis (%)

niet pluis (%)

Nagelbiopten∗ Blaasspoelingen∗∗ Urine Prostaatbiopten∗∗∗ Huid

2.277 514 13 121 260

100,0 54,9 100,0 54,5 76,9

0,0 40,9 0,0 0,0 8,1

0,0 4,3 0,0 45,5 15,0

Totaal

3.185

89,1

7,3

3,6

∗ pluis = geen schimmel en schimmel. ∗∗ pluis = benigne of ontsteking; half pluis = morfometrie afwijkend, cytologie niet-maligne; niet pluis

= maligne. ∗∗∗ niet pluis omvat suspect maligne (n = 8) en maligne (n = 47).

Schimmeldiagnostiek op nagelbiopten In 2009 werden er 2.277 nagelbiopten ingestuurd voor schimmeldiagnostiek. In 2.105 (92,4%) van deze biopten werd schimmel gediagnosticeerd. Blaasspoelingen In 2009 beoordeelden wij 514 blaasspoelingen, waarvan 282 (54,9%) met een benigne diagnose. In 22 gevallen vonden wij overtuigend maligne cellen. Met 4,3% harde maligne diagnoses scoren wij wederom vrij hoog. Prostaatbiopten In 2009 beoordeelden wij 121 prostaatbiopten (uit de Andros Mannenkliniek). Bij 55 mannen (45,5%) werd een prostaatcarcinoom gediagnosticeerd. Sinds 2008 zijn wij overgegaan op gelokaliseerde biopten. Middels kleurstoffen werden links en rechts zes locaties gecodeerd, zodat nauwkeurig de uitbreiding en lokalisatie van het carcinoom konden worden gerapporteerd. De optimale samenwerking met de biopterende artsen was daarbij een must.

B6 Moleculaire pathologie: diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen en Candida Inleiding Op het LCPL richt de afdeling moleculaire biologie zich voornamelijk op de diagnostiek van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA), Candida, Trichomonas en bacteriële vaginose (BV). Alle onderzoeken die wij doen zijn gebaseerd op de uiterst gevoelige PCR-techniek. Wij tonen pathogene virussen en bacteriën aan door naar het DNA van die organismen te zoeken. Voordeel is dat u het materiaal

B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA 97 1000 kunt aanleveren in fixavrouwen 2009 tief (BoonFix). Uit al het 800 mannen 2009 materiaal dat wij aangeleverd krijgen isoleren wij 600 het DNA met behulp van de Biorobot M48 van de 400 firma Qiagen. We zijn 200 er op die manier zeker van dat PCR-remmende 0 stoffen, zoals slijm, ure15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr um en hemoglobine niet aan de PCR-mix wor- Fig. B6.1. Aantallen Chlamydia-onderzoeken 2009 per den toegevoegd. In- leeftijdscategorie. dien nodig koppelen wij 800 de PCR-uitslagen aan de vrouwen 2009 microscopische bevindinmannen 2009 gen. Daarmee geven wij 600 meer diepgang. Het totaal aantal PCR400 onderzoeken is in 2009 11.469. Terwijl er in 2008 200 nog een groei was van 16%, is die in 2009 na0 genoeg nul. In 2009 was 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr er een stabilisatie van het aantal HPV-onderzoeken. Fig. B6.2. Aantallen Neisseria-onderzoeken 2009 per Het jaar daarvoor was dit leeftijdscategorie. een grote stijger. Vanaf 1 januari 2007 hanteren wij de HPV-richtlijnen van de NVVP. In deze richtlijnen staat dat vrouwen in het bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker, met een herhaalde Pap II- of IIIA-lichte dysplasie-uitstrijk, PCR-diagnostiek voor HPV kunnen krijgen.

Chlamydia en Neisseria Totaal aantal Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken: 7.651 Al sinds 2003 doen wij de Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken met behulp van de Cobas Amplicor PCR-robot van de firma Roche. Deze gevalideerde methode is uiterst betrouwbaar en door de constante factor kunnen LCPL-resultaten van jaren met elkaar vergeleken worden. In 2009 werden er 7.651 onderzoeken ingezonden. Het jaar daarvoor waren dat er 8.094. Terwijl 2008 nog een groei van 6% te zien gaf, is de afname in 2009 5,5%.

98


Van de 7.651 uitgevoerde onderzoeken waren er 4.343 Chlamydia-bepalingen, waarvan 397 (9%, tegen 11% in 2008) positief bleken. De hierna vermelde percentages tussen rechte haken zijn de gevonden waarden uit 2008. 3.308 Onderzoeken (43% [42%]) waren voor Neisseria, waarvan 38 (1,2% [1,4%]) positief. Van de 4.343 Chlamydia-onderzoeken waren er 3.358 (77% [77%]) van vrouwelijke patiënten en 985 (23% [23%] van mannelijke. Van de 3.308 Neisseria-onderzoeken waren deze getallen respectievelijk 2.583 (78% [78%]) en 725 (22%[29%]). Van de 3.358 Chlamydia-onderzoeken bij vrouwen bleken 269 (8% [8%]) positief tegen 128 (13% [13%]) bij 985 ‘mannelijke onderzoeken’. Van de 2.583 Neisseriaonderzoeken bij vrouwen waren 17 (0,7% [0,8%]) positief tegen 21 (3% [3%]) bij 725 Neisseria-onderzoeken bij mannen. Net als voorgaande jaren zien wij geen grote verschuiving van de percentages ‘positief voor Chlamydia en Neisseria’. Als wij ons eerst richten 20% op de aantallen onderzoevrouwen 2009 ken, zien we een duidemannen 2009 lijk leeftijdgerelateerd patroon voor zowel Chlamydia als Neisseria. Fig. 10% B6.1 geeft dit beeld weer voor Chlamydia en Fig. B6.2 voor Neisseria. De patronen van de twee gra0% fieken vertonen veel over15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr eenkomst. De gegevens Fig. B6.3. Percentage Chlamydia positief per leefvan de onderzoeken voor mannen en vrouwen zijn tijdscategorie voor het jaar 2009. verwerkt voor de leef10% tijdscategorieën boven 15 vrouwen 2009 jaar. Uit de groep ‘20 mannen 2009 tot 25 jaar’ worden voor zowel vrouwen als mannen de meeste Chlamydia5% én Neisseria-onderzoeken aangevraagd. De cijfers van de voorgaande jaren zijn identiek. Slechts 23 0% onderzoeken waren bij pa15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 jr tiënten jonger dan 10 jaar Fig. B6.4. Percentage Neisseria positief per leeftijds- (12 Chlamydia, 11 Neiscategorie voor het jaar 2009. seria). Deze onderzoeken bleken allemaal negatief.

B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA 99 Tabel B6.1. Aantallen Chlamydia- en Neisseria-onderzoeken met uitslagen, gegroepeerd per lokalisatie. Chlamydia Geslacht

Mannen

Lokalisatie

positief

Totaal

positief

n

n

%

n

n

%

urine urethra anus penis

563 397 4 7

65 62

12 16

405 298 5 7

3 16 1

1 5 20

anogenitaal

971

127

13

715

20

3

10

1

10

6

overig (oog, keel, mond) onbekend Totaal M Vrouwen

Totaal

Neisseria

4

4

1

985

128

13

725

21

3

cervix urine urethra vagina anus

2.894 374 22 45 1

234 27 2 5

8 7 9 11

2.263 235 21 42 1

14 2 1

1 1 5

anogenitaal

3.336

268

8

2.562

17

1

overig (oog, keel, mond) onbekend

11

12

11

1

9

9

Totaal V

3.358

269

8

2.583

17

1

Totaal M+V

4.343

397

9

3.308

38

1

In de leeftijdsgroep van ‘10 tot 15 jaar’ werden 19 onderzoeken verricht, alle bij meisjes. Ook deze onderzoeken waren allemaal negatief. Fig. B6.3 en B6.4 geven voor respectievelijk Chlamydia en Neisseria het ‘percentage positief’ weer per geslacht en leeftijdscategorie. Terwijl in de leeftijdsgroep ‘20 tot 25 jaar’ de hoogste aantallen onderzoeken Chlamydia en Neisseria vallen, voor zowel mannen als vrouwen (zie Fig. B6.1 en B6.2), zien we dat het hoogste percentage ‘positief voor Chlamydia’ en ‘Neisseria’ in de nog jongere groep ‘15 tot 20 jaar’ valt. Dit namen we in voorgaande jaren ook waar. In de oudere leeftijdscategorieën kwamen zo weinig onderzoeken voor dat de percentages te onbetrouwbaar zijn om te interpreteren. Tabel B6.1 geeft voor mannen en vrouwen de uitslag weer gegroepeerd per loka-

100


lisatie van afname. De celsuspensies werden voornamelijk anogenitaal afgenomen: 7.584 (99% [99%]). Van 39 onderzoeken was de lokalisatie anders (keel, mond en oog). Bij 28 onderzoeken werd niet vermeld waar het materiaal was afgenomen. Vorig jaar was dit maar bij 9 onderzoeken. In 2009 ontvingen wij 1.577 (21% [20%]) urine-onderzoeken. Er werden 968 ‘mannelijke onderzoeken’ op urines gedaan (13% van alle onderzoeken) tegen 609 ‘vrouwelijke onderzoeken’ (8%). Wij raden aan om bij vrouwen een vaginale + cervicale + urethrale wattenstaafafname in te zenden in plaats van een urinemonster, omdat in de literatuur vermeld staat dat bij vrouwen de kans op een fout-negatieve uitslag bij urine-onderzoek substantieel is. Een urethrale infectie wordt wel ontdekt na plassen, maar bijvoorbeeld een cervicale infectie wordt regelmatig gemist (Buimer et al., 1996). Humaan papillomavirus (HPV) Totaal aantal HPV-onderzoeken: 2.760 Sinds begin jaren negentig passen wij op het LCPL de PCR-techniek toe voor het aantonen van humaan papillomavirus (HPV). In het kader van de triage werd dit in 2003 de Inno-LiPA-PCR-test (leverancier: Innogenetics, Gent). Voor de detectie van het PCR-product gebruiken wij een hybridisatierobot. In ons jaarverslag van 2003 rapporteerden we uitgebreid over de techniek (Kramer en Korporaal, 2004). Om marketingredenen (patenten) had Innogenetics in 2007 tijdelijk het aantal HPV-typen teruggebracht naar 18. Sinds 2008 diagnosticeren wij weer voor 8 ‘laag risico’ (lr) typen en 18 ‘hoog risico’ (hr) typen (‘Extra-kit’). Van de ‘hoog risico’ groep is bekend dat het een relatie heeft met het ontstaan van baarmoederhalskanker. De ‘laag risico’ typen zijn onder andere bekend als veroorzakers van condylomen. Er zijn inmiddels wel zo’n 100 HPV-typen bekend. Onze test is in staat om méér dan de genoemde typen te detecteren. We spreken in dat geval van een ‘onbekend’ type. Bij de bevinding ‘hrHPV positief’ is het van belang om het vervolgonderzoek voor de uitstrijk én een HPV-onderzoek eerder te laten plaatsvinden. De huisarts krijgt in dat geval van de onderzoeken de uitslag met een geïntegreerd herhaaladvies! De Nederlandse Vereniging voor Pathologie (NVVP) heeft in het najaar van 2006 een richtlijn uitgebracht waarin (huis)artsen worden uitgenodigd om bij een herhaalde Pap-klasse II of Pap-klasse IIIA (lichte dysplasie) een HPV-onderzoek aan te vragen. Mede op grond van de HPV-uitslag wordt het herhaaladvies voor vervolgonderzoek aangepast (triage). De juiste informatie is te vinden op de website van de NVVP (www.pathology.nl) én die van Bevolkingsonderzoek Zuid-West (www.sbbw.nl). Uiteraard kan de huisarts de triage-advisering ook terugvinden in onze uitslagbrieven. Wij zijn in januari 2007 actief begonnen om onze diagnostiek volgens deze richtlijnen uit te voeren. In 2009 werden er 2.760 HPV-bepalingen gedaan, alle op celsuspensies in BoonFix. Dit was voor het grootste deel in het kader van de triage van een afwijkende uitstrijk. Er werden 23 onderzoeken aangevraagd op materiaal van mannelijke pa-

B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA101 Tabel B6.2. Positiviteit voor HPV gestratificeerd naar Pap-klasse uit de groep van 2.723 cervicale celmonsters bij vrouwen. In de tabel staat hrHPV voor ‘HPV in ieder geval hoog risico’, lrHPV staat voor ‘HPV alleen laag risico’ en HPV onbekend voor ‘HPV alleen onbekend risico’. De Pap-klassen komen uit de parallelle uitstrijk. Pap-

Aantal

klasse

n

HPVpos n

%

%

hrHPV n

lrHPV HPV onbekend

%

n

%

n

%

75 10 3 1

4 3 1 3

0 6 I 1.851 II 291 IIIA 279 IIIB 36 IV 4 V geen 256

0 68 11 10 1

3 728 225 258 34 4

50 39 77 93 94 100

2 565 200 247 33 4

33 31 69 89 92 100

1 88 15 8

17 5 5 3

9

129

50

106

41

11

4

12

5

Totaal 2.723

100

1.381

51

1.157

43

123

5

101

4

tiënten. Vijf mannen waren positief voor hrHPV. De onderzoeken bij de mannen worden verder niet meegenomen in de evaluatie. De overige 2.737 onderzoeken waren alle op materiaal van onbekende oorsprong (n = 3) of anogenitale oorsprong bij vrouwelijke patiënten. Het grootste deel (n = 2.723) betrof onderzoeken van cervicale celmonsters. Bij de meeste vrouwen waar een HPV-type werd bepaald, werd de celsuspensie ook lichtmicroscopisch beoordeeld. Tabel B6.2 geeft een weergave van het verband tussen Pap-klasse en de aangetroffen HPV-soort. Tussen de rechte haken staan de percentages die in 2008 gezien werden. Van de 2.723 cervicale suspensies waren er 1.381 (51% [50%]) positief voor HPV, 1.157 (43% [39%]) positief voor hrHPV, 123 (5% [4%]) positief voor lrHPV en 101 (4% [7%]) voor een onbekend HPV-type. In de tabel zien we een duidelijk verband tussen Pap-klasse en hrHPV. Hoe hoger de Pap-klasse, hoe groter de kans op hrHPV. Dat de score HPV-positief ook in de Pap-klasse I-groep aanzienlijk is, is te verwachten, omdat deze vrouwen tot de groep triage HPV behoren. Daarnaast waren het celmonsters van vrouwen met koilocytose in de uitstrijk, vrouwen die herhaald onderzocht worden omdat eerder hrHPV is aangetroffen en vrouwen met een verdenking voor een SOA (kortom ‘high risk’ vrouwen). Voor Pap-klasse I en II was het percentage HPV-positief respectievelijk 39% [41%] en 77% [75%]. Bij de Pap-klasse IIIA-groep werd net als in 2008 een hoog percentage positief voor HPV aangetroffen: (93% [87%]). Er werden maar 4 Pap-klasse IIIB-vrouwen onderzocht op HPV. In alle vier de gevallen werd er (ook) hrHPV aangetroffen.

102

B. EVALUATIE VAN HET INGESTUURDE MATERIAAL HPV !n!728"

alleen HPVlr !n!88"

HPVhr !n!565"

HPV onbekend !n!75"

0%

20%

Fig. B6.5. Percentages HPV-positief op 1.851 cytologisch negatieve (Pap-klasse I) uitstrijken, vergeleken met de gegevens van 2008 40% (grijs).

Fig. B6.5 geeft de percentages HPV weer van de 1.851 cytologisch negatieve uitstrijken (Pap-klasse I), wederom voornamelijk hrHPV. In 2011 zetten we het NVVP-beleid voort om HPV-diagnostiek te koppelen aan de cervixcytologische onderzoeken (uitstrijkjes), zodat we het herhaaladvies kunnen aanscherpen. Tenslotte merken wij op dat de door ons gebruikte Inno-LiPA-PCRtest wel geschikt is voor triage en advisering rond HPV-vaccinatie, maar dat het waarschijnlijk te gevoelig is voor primaire HPV-screening (bevolkingsonderzoek). Dit laatste onderwerp wordt onze uitdaging voor 2011. Herpes simplexvirus (HSV) en Varicella zostervirus (VZV) Totaal aantal HSV- en VZV-onderzoeken: 225 Met behulp van de LightCycler-machine van Roche zijn wij in staat om de PCRtechniek toe te passen voor detectie van Herpes simplexvirus (HSV) type 1 en 2. Het materiaal wordt met een borsteltje of wattenstaafje afgenomen en ingezonden in BoonFix. In het jaarverslag van 2002 schreven wij uitgebreid over de PCRmethode in de LightCycler (Van der Veer, 2003). U kunt dit jaarverslag inzien op onze website. Binnen een dag hebben wij onderzocht of HSV type 1, dan wel type 2 aanwezig is. Op identieke wijze testen we ook voor het Varicella zostervirus (VZV) (eveneens een Herpes-soort), voor onder andere gordelroosdiagnostiek. Wij zien aan de gegevens op de aanvraagformulieren dat het meestal gaat om blaasjes die op de huid van de patiënt worden aangetroffen. Het is van belang om zo’n blaasje stuk te maken voordat met de borstel of wattenstaaf wordt afgenomen. In 2009 werd 225 keer een herpesonderzoek aangevraagd, 19% meer dan in 2008 [189]. Bij 36 patiënten betrof het een aanvraag voor VZV-onderzoek. Drie Varicella-onderzoeken (8%) waren positief voor VZV. Het ging om twee mannen en één vrouw. In alle drie de gevallen betrof het een huidafname. Er werd 189 maal een onderzoek voor HSV aangevraagd. De resultaten worden weergegeven in Tabel B6.3. De patiëntengroep bestond uit 35 (19% [22%]) mannen en 154 (81% [78%]) vrouwen. De percentages komen aardig overeen met die van 2008 (percentages tussen de rechte haken). Ook in 2009 werden weer de meeste onderzoeken voor vrouwen aangevraagd. De lokalisaties van de 189 afnamen waren voornamelijk van de anogenitale streek (n = 154 (81% [88%])): bij mannen (n = 24) in materiaal van de penis (n = 15), urethra (n = 6), anus (n = 2) en scrotum (n = 1) en bij vrouwen (n = 130) van voornamelijk de cervix (n = 68), vagina (n = 12) en de schaamlippen (n = 38).

B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA103 Tabel B6.3. Aantallen van patiënten met Herpes simplexvirus-onderzoek, lokalisatie van de laesie en resultaten. Type positief Geslacht/

Totaal

HSV+

alleen HSV1

alleen HSV2

HSV1 + HSV2

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

Mannen/ anogenitaal overig (huid, tong, oog)

24 11

69 31

11 6

46 55

4 5

17 45

2

8

5 1

21 9

Totaal M

35

100

17

49

9

26

2

6

6

17

84 14

57 11

44 52

28 10

22 48

23

18

6 1

5 5

2

2

67

1

33

1

33

154

100

70

45

39

25

24

16

7

5

Totaal M+V 189

100

87

46

48

25

26

14

13

7

lokalisatie

Vrouwen/ anogenitaal 130 overig (huid, 21 mond, oog) onbekend 3 Totaal V

60 In 13 van de ingezonvrouwen 2009 den materialen werd zo50 mannen 2009 wel HSV1 als HSV2 aan40 getroffen. Van de 154 anogenitale onderzoeken 30 waren er 68 (44%) [38%] 20 positief voor HSV. Dit is vrij hoog. De klinische 10 diagnose is kennelijk re0 delijk betrouwbaar te stel10 20 30 40 50 60 70 jr len in de huisartspraktijk. Van de 68 positieve ano- Fig. B6.6. Aantallen Herpes simplex-onderzoeken per genitale onderzoeken wa- leeftijdscategorie. ren er 43 (63% [60%]) positief voor HSV1 en 36 (53% [40%]) positief voor HSV2. Let op, bij deze getallen is het aantal gevallen HSV1+2 meegeteld. In Fig. B6.6 worden de aantallen HSV-onderzoeken per leeftijdscategorie weergegeven. De gemiddelde leeftijd van de mannen met HSV was 32 [39] jaar en van de vrouwen 35 [34] jaar. Dit ligt aanzienlijk hoger dan bij de positieve Chlamydia-onderzoeken die worden gedaan door het LCPL (respectievelijk 26 [28] en 26 [26] jaar oud).

104


Candida albicans Totaal aantal Candida albicans onderzoeken: 267 In de schimmeldiagnostiek passen we als aanvulling op de microscopie (Berger en Boon, 2005) al enige jaren DNA-diagnostiek op Candida albicans toe. Dit doen we met behulp van de bovenbeschreven LightCycler-machine (Van der Veer, 2003). De diagnostische celsuspensie kan worden afgenomen met een borstel of wattenstaaf en worden ingezonden in BoonFix. Na zuivering van het DNA (zie boven) wordt de PCR gedaan (Engberts et al., 2005). Hier moet worden opgemerkt dat in het LCPL óók schimmeldiagnostiek op nagels wordt gedaan, niet via de PCR-methode, maar via morfologische technieken (microscoop) (Boon en Middag-Broekman, 2004). Tabel B6.4 geeft een overzicht van het aantal 60 Candida albicans-ondervrouwen 2009 50 zoeken. In 2009 ontmannen 2009 vingen wij 267 aanvragen 40 voor Candida albicans. 30 Dit is een groei van 36% ten opzichte van 2008. 20 Het gaat om vijf (2%) 10 [5%] aanvragen van mannen en 262 (98%) [95%] 0 10 20 30 40 50 60 70 jr van vrouwen. Eén afname (negatief) was uit de keel Fig. B6.7. Aantallen Candida-onderzoeken per leefvan een 55-jarige man. In tijdscategorie. alle andere gevallen ging het om genitaal afname30% materiaal. Bij de manvrouwen 2009 nen was een penisafname positief voor Candida al20% bicans. Bij de vrouwen waren 25 afnamen positief (10% [15%]). Deze posi10% tieve afnamen waren alle van de cervix of vagina. Fig. B6.7 geeft het aan0% tal onderzoeken bij man10 20 30 40 50 60 70 jr nen en vrouwen per leefFig. B6.8. Percentage ‘Candida positief’ per leeftijdscategorie van 10 jaar tijdscategorie. weer en Fig. B6.8 het percentage ‘positief voor Candida’ (alleen voor de vrouwelijke patiënten opgemaakt). De leeftijd van de 5 mannen was gemiddeld 61 [36] jaar. De grootste groep onderzochte vrouwen zat, net als in 2008, in de leeftijdscategorie 20-29 jaar. De hoogste kans op ‘po-

B6. MOLECULAIRE PATHOLOGIE, SOA-DIAGNOSTIEK EN CANDIDA105 Tabel B6.4. Aantallen Candida-onderzoeken gesplitst naar de diverse lokalisaties. Geslacht

Lokalisatie

Candida albicans positief

Totaal n

%

n

%

3 1 1

60 20 20

1

33

5

100

1

20

239 18 3 1 1

91 7 1 0 0

22 3

9 17

Totaal V

262

100

25

10

Totaal M+V

267

26

10

Mannen

penis urethra keel

Totaal M Vrouwen

cervix vagina urethra fluor vaginalis urine

sitief voor Candida albicans’ lag bij de groep vrouwen tussen de 10 en 19 jaar. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte vrouwen was 33 [32] jaar. Deze groep was wat ouder dan de onderzochte vrouwen voor Chlamydia (29 jaar), maar de gemiddelde leeftijd bij de Candida albicans-positieve vrouwen (34 jaar) lag veel hoger dan die bij de Chlamydia-positieve vrouwen (26 jaar). Referenties 1. Berger ThHD, Boon ME. Leidse schimmeldata. In: Jaarverslag 2004 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2005, pp 57-64. 2. Boon ME, Middag-Broekman JHFF. Nagel-schimmels in de Leidse praktijk. In: Jaarverslag 2003 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2004, pp 33-47. 3. Buimer M, Doornum GJ van, Ching S, Peerbooms PG, Plier PK, Ram D, Lee HH. Detection of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae by ligase chain reaction-based assays with clinical specimens from various sites: implications for diagnostic testing and screening. J Clin Microbiol 1996;34:2395-2400. 4. Engberts M, Vinkers M, Korporaal H. Candida: diagnostiek en behandeling in de huisartspraktijk. In: Jaarverslag 2004 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2005, pp 13-20. 5. Koedijk FDH, Vriend HJ, Veen MG van, Op de Coul ELM, Broek IVF van den, Sighem AI van, Verheij RA, Sande MAB van der. Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in 2008. RIVM report nr: 210261005/2009. www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/210261005.html. 6. Kramer GC, Korporaal H. Leidse moleculair-biologische HPV-diagnostiek. In: Jaarverslag 2003 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2004, pp 25-32. 7. Veer E van der. DNA-diagnostiek van humane herpesvirussen op het LCPL. In: Jaarverslag 2002 van het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium. Leiden: Coulomb Press Leyden, 2003, pp 62-82.

106

C. PUBLICATIES EN ABSTRACTS

C. Publicaties en Abstracts Wetenschappelijke publicaties 2009 Boeken 1. Middag-Broekman JHFF, Boon ME (nagekomen 2008). Schimmelinfecties van de Nagel. Leiden, 2008: Coulomb Press Leyden (36 p). 2. Boon ME (nagekomen 2008). Tuinieren in de Vagina – Het virus voorbij. Derde editie. Leiden, 2008: Coulomb Press Leyden (80 p). 3. Boon ME (red.). DamesData. Leiden, 2009: Coulomb Press Leyden (128 p). 4. Boon ME. Gardening in the Vagina. Third edition. Leiden, 2009: Coulomb Press Leyden (80 p). Reguliere publicaties 1. Boon ME, Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E. Biomarker p16INK4a on paraffin sections from residual material: cancerous tissue fragments overlooked in false negative Papanicolaou-stained thin-layer slide. Acta Cytol 2009; 53: 239-240. 2. Brons-Holloway PA, Risse EKJ, Meijer-Marres EM, Duineveld SM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Biomarker p16INK4a on paraffin sections prepared from cervical brush samples highlights nuclear changes resulting in unquestionable cytohistodiagnosis. Acta Cytol 2009; 53: 144-149. 3. Klomp JM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME, van Haaften M, Heintz AP. Gardnerella infection as distinguished from cervical dysbacteriosis: the advantageous spin-off of cervical screening. Acta Cytol 2009; 53: 389-395. Abstracts 1. Boon ME. Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap II en IIIAg (g = gering) en HPV. HPV-dag Innogenetics, Gent, België, 18 september 2009. 2. Boon ME, Korporaal H, Schuren FHJ. DNA and RNA preservation using the coagulant fixative BoonFix: comparison with snap freezing. 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009. 3. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Practice and modes of quality control of computer-assisted screening. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.


107

4. Boon ME, Ouwerkerk-Noordam E. Quantitation of immunostaining using the coagulant fixative BoonFix. 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009. 5. Boon ME, Rebolj M, Ballegooijen M van. The relevance of the ErasmusPALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists. Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009. 6. Boon ME, Risse EKJ. Microscopy (including immunostaining): discussion of clinical cases in cervical pathology using the cost effective brush histology method. 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009. 7. Boon ME, Venco F. Imaging paraffin sections using the coagulant fixative BoonFix. 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009. 8. Chinomi S, Meyer-Alcântara N. The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009. 9. Jafer HT. Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep potjes. Vereniging Analisten Pathologie (VAP)-dag, Ermelo, 4 april 2009. 10. Meijer-Marres EM, Boon ME. Switching from neural networks (PAPNET) to the Imager (Hologic) for computer-assisted screening. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009. 11. Meyer-Alcântara N, Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Origin in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009. 12. Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Experience and personality play a key role in computer-assisted screening. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009. 13. Pothuis-Adriolo PJM, Ouwerkerk-Noordam E, Risse EKJ, Boon ME. A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based cervical cytology with the help of cytohistology. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009. 14. Risse EKJ, Holierhoek JP, Meijer-Marres EM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes in liquidbased cervical cytology by cytohistology. Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009. 15. Risse EKJ, Holierhoek JP, Meijer-Marres EM, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

108


16. Smit PW, Schuren FHJ, Tempelman HA, Dutrieux RP, Boon ME. HIV infection status and health of the vaginal flora as established by microarray technology: South African realities and opportunities. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS 2009), Kaapstad, Zuid-Afrika, 19-22 juli 2009. 17. Verdijk Y, Risse EKJ, Ouwerkerk-Noordam E, Boon ME. A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed on paraffin sections from residual material of liquid-based cervical cytology. 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

Overige vakpublicaties 2009 1. Boon ME. Formaline, een lastige ‘Grand old lady’ in de pathologie; Over vervelende gezondheidsrisico’s en dagelijkse ongemakken bij het werken met formaline. VAP Visie 2009; 4: 37-42. 2. Boon ME. Het cervixuitstrijkje is historie geworden. Stichting Medisch Farmaceutisch Museum De Griffioen. Museumgids/Jaarverslag 2009, p 26. 3. Eppink M. Verslag voetcongres 2009: screening en herkenning. De Medische Voet 2009; 6: 12-13. 4. Eppink M. Chromavision: schimmels zien met behulp van kleuren. De Medische Voet 2009; 6: 24-25.


109

Selectie abstracts 2009 C1 Consequenties van de nieuwe richtlijnen van NVVP voor Pap II en IIIAg (g = gering) en HPV M.E. Boon Inleiding: Op het LCPL wordt sinds augustus 2003 de INNO-LiPA-methode (Innogenetics) voor HPV-bepaling en -typering uitgevoerd. Er worden 18 soorten hoog risico (hr) HPV-typen getest. In totaal zijn er 9.529 LiPA-testen gedaan. Voor de LiPA-test wordt BoonFix® als suspensiemedium gebruikt. Van dezelfde suspensie kunnen dunnelaagpreparaten en paraffineblokjes (cytohistologie) worden gemaakt. Follow-up richtlijnen NVVP: De follow-up richtlijnen voor Pap II (ASCUS borderline) en Pap IIIAg (low grade SIL, mild dyskaryosis) worden door de NVVP geformuleerd. De richtlijnen zijn in 2007 aangepast voor HPV-diagnostiek. In 2007 en 2008 zijn er in totaal 428 vrouwen met een Pap II of Pap IIIAg, positief getest voor hrHPV. Het advies was consult gynaecoloog. In totaal waren er 382 hrHPV vrouwen die daadwerkelijk een cytologisch en/of histologisch onderzoek hebben laten doen bij de gynaecoloog. Hier zijn de richtlijnen opgevolgd. Van de overige 46 hrHPV vrouwen zijn geen onderzoeken bekend. Hier zijn de richtlijnen dus niet opgevolgd. Tabel C1.1. Histologische en cytologische follow-up volgens de richtlijnen. Pap-klasse en

Follow-up histologie

HPV-uitslag

Totaal

Normaal

Reactief

CIN 1

CIN 2

CIN 3

Pap II hrHPV Pap IIIAg hrHPV Pap II HPV negatief Pap IIIAg HPV negatief

84 33 40∗ 5∗

12 5 3∗ −

51 60 − −

23 57 − −

13 44 − −

183 199 43 5

Totaal

162

20

111

80

57

431

∗ Alleen cytologie.

Tabel C1.2. Uitsluitend histologische follow-up. Pap-klasse en HPV-uitslag

Normaal n

Pap II hrHPV 84 Pap IIIAg hrHPV 33

Reactief

CIN 1

CIN 2

CIN 3

Totaal

%

n

%

n

%

n

%

n

%

n

%

45,9 16,6

12 5

6,6 2,5

51 60

27,9 30,2

23 57

12,6 28,6

13 44

7,1 22,1

183 199

100 100

110


Fig. C1.1. p16 marker: positief (in benigne cellen); voorbeeldcasus met follow-up CIN 3. Materiaal en methode: In de PALGA zijn alle follow-up uitslagen opgespoord van de 431 naar de gynaecoloog verwezen vrouwen (zie Tabel C1.1 en C1.2). Conclusies van de follow-up studie: • Bij de follow-up worden geen invasieve carcinomen gevonden. • Het hoogste percentage CIN 3 (histologie) wordt gevonden in de Pap IIIAg hrHPV-groep (22,1%). • Er worden geen CIN-afwijkingen (histologie) gevonden bij de vrouwen zonder HPV. Plannen: We kunnen ons afvragen of het wel zo verstandig is om alle vrouwen met een Pap II hrHPV direct voor een colposcopisch onderzoek naar de gynaecoloog te verwijzen. Misschien is het raadzaam om bij de 183 Pap II hrHPV het restmateriaal eerst in te sluiten en een p16 kleuring te doen: hierbij wordt zichtbaar of HPV ‘actief’ is (zie Fig. C1.1). Wellicht geldt zulks ook voor de 199 vrouwen met een Pap IIIAg. We kunnen beginnen met dit te testen met ons eigen materiaal van 382 hr-positieve vrouwen. Abstract opgesteld voor: HPV-dag Innogenetics, Gent, België, 18 september 2009.


111

C2 DNA and RNA preservation using the coagulant fixative BoonFix: comparison with snap freezing M.E. Boon, H. Korporaal, F.H.J. Schuren Background: It is a well-known fact that formalin cross-linking damages DNA and RNA. For this reason, frozen human tissue is used for refined molecular techniques in research. But the defrosted tissues often contain destroyed RNA. Moreover, it is very difficult to obtain good snap frozen samples in clinical practice. It would be a true boon if samples can be directly placed in a fixative in the operation room or in the doctor’s office and remain available for molecular techniques. The vaginal epithelium is colonized by several bacterial species, predominantly members of the genus Lactobacillus in women from reproductive age. So far, all attempts to identify the bacterial components of the complex vaginal microflora have been based on microbiological culturing techniques and on small scale molecular approaches to identify specific sequences of the 16S rDNA. Thus, so far we have a partial view of what would be considered as a ‘normal’ vaginal microflora. At the Microbiology Department at TNO Quality of Life (Zeist, the Netherlands), we have developed a unique technology to analyze complex microflora. Our technology allows us to develop a comprehensive microarray platform to monitor the composition of microbial populations based on the information obtained from a non-biased ultra high throughput sequencing approach. Importantly, this platform can be set up without pre-existing data. Through validation with appropriate samples, this information can be used to select marker organisms that reflect the current ‘health’ status of a certain sample and additionally identify predictive markers that can be associated with and increased risk of developing a certain pathology. Furthermore, this technology has the potential to be developed into a straightforward, fast and cost effective routine analysis tool. Examples of this work within TNO include specific microarrays for intestinal, skin and oral microflora. We decided to use our technology for vaginal samples. Our goals are: • The collection of a relevant set of vaginal samples in BoonFix with focus on diversity: healthy, diseased, of different ethnicity, with differing cultural backgrounds (10-20 samples). • To determine the composition of bacterial microflora in this pool of samples, based on 454 sequencing. • The selection of oligonucleotide probes, based on 454 sequencing and literature/expert knowledge (including viruses, fungi). • The development of a first version V-chip (maximal 400 probes). • A V-chip analysis of large group of samples, aimed at a clinically defined situation. This will give a first indication on specific marker organisms but will give insight into the variation in vaginal microflora composition throughout the population.

112


The project was started by comparing snap frozen samples with BoonFix cell suspensions. Methods: Five twin vaginal samples were used obtained by a Cervex-Brush® Combi (Rovers Medical Devices, Oss, the Netherlands). For snap freezing, one sample was immediately frozen by placing it in a container with liquid nitrogen. For suspending the twin samples in a fixative, the Cervex-Brush was directly placed in a vial containing the formalin free coagulant fixative BoonFix, with polyethylene glycol (PEG) low molecular weight, as one of its four components. Results: The BoonFix samples were equally good as the snap frozen samples for defining the bacterial flora. There were only small differences between the two methods of preservation, probably because it concerned twin samples and not split samples. Conclusion(s): For optimal preservation of biological material, directly fixing in BoonFix is as good as snap freezing. It should be remarked that diffusion of the fixative into the material is essential, so preferably the pieces should be small. We remark that also for snap freezing, the size of the pieces should be limited. The project was continued with analyzing the flora of over 500 women, in BoonFix vaginal cell suspensions, 100 of these from HIV positive and HIV negative women. The latter were collected in South Africa and arrived in the Netherlands by plane. The results achieved illustrate that complicated techniques can be performed on BoonFix samples. Abstract opgesteld voor: 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009.


113

C3 Practice and modes of quality control of computer-assisted screening M.E. Boon, E. Ouwerkerk-Noordam Objective: Our objective was to analyze the practice of computer-assisted screening (CAS) of two systems having different modes of quality control, as the Dutch, officially, have not yet agreed on the use of CAS in daily routine. Material and Methods: Neural network scanning (NNS) and the Imager (Hologic) were employed in the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL) for respectively 23,007 and 24,866 ThinPrep slides. Positive cytoscores and histoscores (≥ CIN 3) were calculated per 1,000 slides. For the NNS, the summary screen of 16 out of the 128 selected images were exploited, and for the Imager the 22 selected fields of few. Results: The pathologists consulted and diagnosed 293 slides in de NNS series and 252 in the Imager slides, of which respectively 97 and 114 were signed out as ≥ CIN 3, resulting in a positive cytoscore of 4.2 and 4.6. The consequent positive histoscores were 3.2 and 3.5, respectively. The quality control showed that the Imager was more effective in detecting cancer cells in the ThinPrep slides. Conclusions: Our fear that the Imager was a step backwards in our practice of computer-assisted screening proved to be untrue. In the first 6 months, the new state of art system even performed better than our beloved NNS used by us in daily screening since 1992. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

C4 Quantitation of immunostaining using the coagulant fixative BoonFix M.E. Boon, E. Ouwerkerk-Noordam Background: It is a well-known fact that the cross-linking effects of formalin complicate immunostaining, requiring enzymatic treatment of the sections, often resulting in poor morphology. When we introduced formalin free fixation in our laboratory in 1985, we observed the serendipitous effect of the used coagulant fixatives on immunostaining: crisp, concise positive staining and no background noise making the interpretation easy. Moreover, without the enzymatic digestion on the section (not needed here) the morphologic details remain invariably superb. We were interested to test our formalin-free paraffin sections for quantification of immunostaining of (mini)biopsies in cervical samples obtained by brushes, in order to classify the lesions using quantitative data. In these experiments we could use the recently developed version of the line of our formalin free fixatives, namely BoonFix and our newest manner of embedding brush samples in paraffin not requiring an agar step.

114


Methods: The samples were obtained by the general practitioners and the vials containing the formalin free fixative BoonFix and the brush were sent to the laboratory. After a ThinPrep slide was made of the sample (treated by a paint shaker to dislodge all the sampled material from the sampling brush), the remaining material was caught in filter paper. The material in the filter paper is dried. This process is called mummification. The folded paper filter with the mummified material was first placed in BoonFix and consequently embedded in paraffin. Next the material enclosed in the filter was cut into serial sections. This method is not laborious because it does not require a centrifugation and an agar step. The paraffin section were stained for the biomarkers Ki-67, p16 and ProEx. In total 30 cases containing positive staining biopsies were used for this study, 10 with CIN 1 lesions, 10 with CIN 2 lesions and 10 with CIN 3 lesions. All positive staining biopsies in the sections were quantified with the Chromavision, for the colors blue (hematoxylin) and brown (biomarkers). The scanning of the slides was done overnight and the following morning the positive staining biopsies in the sections were selected by a histotechnologist. All cases were finally classified together with a pathologist, based on the discussion of each measured biopsy. Results: The paraffin sections were of optimal quality with the tissue fragments caught between the paper fibres, which remained unstained by the immunomethods. All 10 CIN 3 lesions had high Chromavision values for all three markers. The CIN 2 lesions had variable results in some cases. Not all three markers had high values complicating classification. Most of the CIN 1 lesions had low values, but also here there were apparent findings. Conclusion(s): Classification of CIN 3 tissue fragments caught in the fibers of the filter paper, using Chromavision values of the markers Ki-67, p16, ProEx proved to be clear cut. However, the CIN 2 and some CIN 1 lesions were harder to classify, probably expressing their more disputable properties. For the quantification of CIN lesions, the histotechnologist can work in synergy with the pathologist, both exploiting their insight in technology and biology. Abstract opgesteld voor: 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009.

C5 The relevance of the Erasmus-PALEBA data of the Dutch cervix screening for Dutch pathologists M.E. Boon, M. Rebolj, M. van Ballegooijen Objective: The Dutch cervical screening is a highly structured program based on personal invitation. Moreover, all follow-up protocols are based on the Dutch KOPAC code for cervical smears. For Region West, two complementary data sets are available, one supervised by the screening organization (SBBW), the Leiden data set, and one derived from the PALGA, the Erasmus-PALEBA data set. Methods: The Leiden data set, stored in the computers of the SBBW, contained cytology KOPAC data of the screenees and the cytology and histology follow-up


115

data as provided by the six participating pathology laboratories. The Erasmus data set was retrieved by epidemiologists from the Dutch national pathology database, the PALGA, and processed by special software, the PALEBA. From both sources, we calculated several important parameters for the screening program in 2003. Results: We compared the Leiden data and the Erasmus-PALEBA data of women invited to screening in 2003. The lower number of screenee smears in the PALEBA data (n = 50, 947 versus n = 54, 931 Leiden data) is probably due to the fact that of one laboratory there were no PALGA data. Compared to the pathology laboratories the Erasmus-PALEBA seems to use a broader interpretation. In this context it is important to mention that for specific reasons the PALEBA included in the CIN 1 diagnosis cases coded as atypia and hyperplasia. The histoscore of CIN 1 was lower in the Leiden data (0.07%) than in the PALEBA data (0.11%), probably due to the latter. Conclusion: The Erasmus-PALEBA data prove to be highly relevant for Dutch pathologists who can be certain that streamlining the Dutch screening has resulted in an equal histoscore of CIN 3+ (0.30%). While some other discrepancies have been discovered during this study, these are controllable and are expected to diminish after the missing laboratory data is going to be restored in the PALGA, and after the PALGA recently restricted the use of codes that can describe a CIN lesion. Abstract opgesteld voor: Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009.

C6 Microscopy (including immunostaining): discussion of clinical cases in cervical pathology using the cost effective brush histology method M.E. Boon, E.K.J. Risse Background: The golden standard of cervical cytology is the outcome of cervical biopsies, the biopsy procedure itself, guided by colposcopic imaging of the cervix. Here, one depends on the skills of the colposcopist and on the visibility of the transformation zone. Is the latter not visible, the lesion can be missed by the colposcopist. Moreover, colposcopy is expensive and should be performed by a trained gynecologist. Therefore, we searched for a simple sample taking method, without the need of colposcopy, that can be performed by the general practitioner who has taken the smear, ending up with a correct histologic diagnosis. We found the solution in brush histology in which we trained the general practitioners sending their thin layer samples to the Leiden Cytology and Pathology Laboratory (LCPL). Methods: The sample taking was as follows: the tip of the Cervex-Brush® Combi (Rovers Medical Devices, Oss, the Netherlands) was placed in the endocervical canal by the general practitioner, rotated once, and placed in a vial with the coagulant formalin free fixative BoonFix® , with polyethylene glycol (PEG) as one of its four components. The brush head was sent to the laboratory by mail. First, the vial was placed in a paint shaker and by its rigorous shaking all minibiopsies collected

116


by the Femibrush ended up in the BoonFix solution. Second, a ThinPrep slide was made from this rich sample, the remaining diagnostic material (approximately 80%) can be used for brush histology. The sample was centrifuged and the cell pellet impregnated with agar, which consequently was embedded in paraffin. It might be clear that this method is quite time consuming because an agar step is included. From the paraffin blocks from serial sections are cut. Of each case, one paraffin section was stained with the Papanicolaou method and the remaining with immunostaining methods including Ki-67, p16INK4a , ProEx, and various differentiation markers such as CEA, vimentin, keratin and CD markers. In total, over 2,000 samples for brush histology were obtained by the general practitioners. Results: In all cases with important cytological findings, the paraffin sections contained many (mini)biopsies in which a concise histologic diagnosis could be made with confidence because all epithelial and stromal elements were optimally visualized, also in the immunostainings. In addition, in four false negative samples, the paraffin sections made from the residual material stored in the wet archive, proved to display clearly carcinomatous tissues. Moreover, in some cases the brush histology proved to lead to the correct diagnosis missed in the colposcopic biopsy. Conclusion(s): The clinical cases shown illustrate that brush histology is not only very cost effective but can also lead to superior histopathology. Abstract opgesteld voor: 22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009.

C7 Imaging paraffin sections using the coagulant fixative BoonFix M.E. Boon, F. Venco Background: For virtual microscopy of paraffin sections, the image produced will never be as perfect as that of the microscope the pathologist is familiar with. Therefore, it is of paramount importance to optimize the microscopic quality of the paraffin section and to reach good contrasts both in routine staining and for immunomethods. Methods: For imaging health and disease in human tissues, fixation is the key to success. In the Leiden Cytology and Pathology Laboratory, receiving biopsies by mail in vials containing fixative provided by the laboratory, we work with coagulant fixatives since 1985, Kryofix till 2004, and since that year with its slightly modified cousin BoonFix. Hence, our archives contain more than 200,000 paraffin blocks with tissues that never have been in contact with formalin. We used our experience of formalin free fixation to test BoonFix fixation of operation specimen, ‘durante operatione’, by the pathologist, directly under the eyes of the surgeons, during the process of performing frozen sections. Accordingly, from the same patient, we obtained frozen sections, scrape cytology, and paraffin sections made from either BoonFix or formalin-fixed tissues. Results: The difference of the images produced by BoonFix, in comparison with


117

formalin, is that they include more contrast between nucleus and cytoplasm, more pronounced staining of heterochromatin, better visualization (in hematoxylin and eosin stained sections) of architecture of the tissue because of higher contrasts between the tissue components. The higher contrasts effectuated by BoonFix are due to a much better protein and DNA preservation (which is also very important for molecular techniques). The disadvantage of formalin free fixation is that the erythrocytes are more difficult to see because they are poorly stained. This can be overcome by postfixation with formalin in the histoprocessor. In these BoonFixed tissues, the formalin has no influence on the DNA and protein, but keeps the hemoglobin in the erythrocytes. The small vessels with red blood cells become clearly visible in the hematoxylin and eosin stained sections due to the bright orange metachromatic staining with eosin which is lacking without formalin post treatment. Conclusion(s): The human eye loves contrasts. Therefore, it is not surprising that the pathologist prefers the virtual BoonFix images. Examples of virtual microscopy (formalin and BoonFix sections) of cases of breast carcinoma and papillary carcinoma of the thyroid will be presented. Abstract opgesteld voor:22nd European Congress of Pathology, Florence, Italië, 4-9 september 2009.

C8 The Japanese joy of screening ThinPrep slides in Holland S. Chinomi, N. Meyer-Alcântara Objective: My objective was to reflect on the factor joy in screening for a Japanese cytotechnologist, in a study comparing thin layer and conventional cancer slides. Material and Methods: Out of the LCPL archives, 10 ThinPrep® slides and 10 conventional slides were retrieved to assess the similarities and differences between the two preparation methods. The focus was morphologic features as such taught by the Brazilian cytotechnologist N. Meyer-Alcântara. Results: For the thin layer slides cell size, fixation, background features, uniformity of staining, clearness of nuclear and cytoplasmic detail were studied. For the conventional smear cell size, fixation, smear pattern, and background features were analyzed. Conclusion: In the thin layer slides, fixation was superior but rounding up of the cancer cells was more pronounced which might be a problem. However, in all cases there were single more flattened cancer cells that could be studied in detail. The background features differed in the conventional smears and the fixation was sometimes poor. Moreover, the cells were flatter and larger. Finally, I have to mention that I learned to enjoy screening here in Holland, especially of the ThinPrep slides. Brazilian joy, as I have encountered in Holland, has proven to be very important for me. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

118


C9 Weg met het onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep potjes H.T. Jafer In Nederland heeft de dunnelaagcytologie een grote vlucht genomen. Daarmee hebben de archieven van potjes met restmateriaal enorme dimensies aangenomen. Het is namelijk verplicht om die potjes 3 maanden lang in het natte archief te bewaren. Het Leids Cytologisch en Pathologisch Laboratorium (LCPL) heeft een verzameling van meer dan 20.000 potjes. Die collectie is brandgevaarlijk en giftig. Dat staat duidelijk op de potjes, die twee veelbetekende stickers hebben. Een met de tekst ‘flammable liquids’ en een icoon met een grote rode vlam. Een met de tekst ‘toxic’ en een doodskop. Wij hebben een methode ontwikkeld waardoor wij dit gevaarlijke archief van de hand kunnen doen. Daarbij wordt de gevaarlijke vloeistof direct na het maken van het ThinPrep-preparaatje gerecycled. Vervolgens wordt het gefiltreerde restmateriaal droog en wel opgeborgen in een histocassette. Eind 2009 zullen wij derhalve een compact, veilig en overzichtelijk archief hebben van onze 60.000 ThinPrep samples. Nu rest de vraag “wat doen we als we het restmateriaal willen bewerken, om een nieuw licht te laten schijnen over een probleemgeval dat boven water is gekomen?” Dan wordt de droge cassette in BoonFix geplaatst waarin de cellen en weefselfragmenten zich weer helemaal ontplooien. Ze zijn (hoogstwaarschijnlijk) beschermd door de polyethyleenglycol (PEG) van de BoonFix waardoor ze hun oorspronkelijke morfologie en kleurbaarheid weer terugkregen. De aldus ontplooide cellen in de ThinPrep-preparaten, die we uit de gedroogde cassettes via BoonFix-suspensies hebben gemaakt, waren adembenemend mooi. De chromatine-details waren uitstekend zichtbaar doordat de cellen mooi plat waren geworden. Ook de cytohistologie in de paraffinecoupes was oogverblindend en de seriecoupes van die blokjes leenden zich goed voor immunokleuringen. Als we eenmaal zover zijn dat we de natte potjes dagelijks direct tot droge cassettes kunnen verwerken, dan geldt voor ons laboratorium: niks geen onoverzichtelijke archief van gevaarlijke ThinPrep-potjes, maar al het restmateriaal van de ThinPreps netjes op rij, opgeborgen in droge histocassettes. Abstract opgesteld voor: Vereniging Analisten Pathologie (VAP)-dag, Ermelo, 4 april 2009.


119

C10 Switching from neural networks (PAPNET) to the Imager (Hologic) for computer-assisted screening E.M. Meijer-Marres, M.E. Boon Objective: In the near future, it will become completely out of date to ask cytotechnologists to screen a complete cytology slide (containing over 200,000 cells) in search of abnormal cells. Computer-assisted screening is not only much more fun and relaxing, but also fully profits from the skills of the cytotechnologists, because they can focus and spend ample time in judging the few microscopic fields selected by the computer. To analyze the effects on the cytoscores for computer-assisted screening when a large throughput laboratory switches from neural network scanning (PAPNET) dating back to the eighties to the state of art Imager (Hologic). Material and Methods: Prior to July 2007, 57,913 ThinPrep slides were scanned via neural networks and the year after 64,651 with the Imager. 99,705 concerned population screening of asymptomatic women, the remainder were indication cases. Results: Positive cytoscores for ≥ CIN 3 were for neural networks 0.28 and 0.61, for the Imager 0.44 and 0.87, with higher values in the populations screened women than in the indication cases. The same trends were observed for the lesser lesions and for the cytoscores for the infections. Conclusion: The highest positive scores were realized for the combination indication cytology and Imager scanning. The switch to the Imager has enhanced our diagnostic acumen over the full range of cytology in our practice of computerassisted screening. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

C11 A case of endometrial adenocarcinoma misinterpreted as of endocervical origin in a ThinPrep slide using cytohistology and biomarkers N. Meyer-Alcântara, E.K.J. Risse, MD, PhD, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective: To optimize cytological diagnosis of liquid-based cervical cytology, we sometimes apply cytohistology. In this case of adenocarcinoma the residual material of the ThinPrep (Hologic) specimen was used for additional immunohistochemistry. Material and Methods: In 2007 a ThinPrep slide was prepared from a 90-year-old female with vaginal bleeding. Many thick cell groups in the slide arose suspicion of adenocarcinoma, but we could not indicate the primary origin. The vial still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) was placed in a shaker for 10 minutes to dislodge the material between the bristles. The residual fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ). From the block, 4 µm sections were cut and stained for Papanicolaou and biomarkers p16INK4a (HPV indication)

120


and Ki-67 (proliferation marker). Results: Based on the morphology of the tissue fragments and the positive staining results of the p16, the diagnosis was endocervical adenocarcinoma. However, in histology a primary endometrial adenocarcinoma was found with focal p16 positivity. Research of the literature reveals positivity for p16 in some endometrial adenocarcinomas. Conclusion: The residual of cervical ThinPrep specimen used for cytohistology can be helpful in cases with adenocarcinoma indicating primary origin. However, in this case we misinterpreted the presence of p16 positivity as indication for primary endocervical origin of the tumor. It is good to notice that in some cases of high-risk endometrial adenocarcinomas p16 positivity can be found too. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

C12 Experience and personality play a key role in computerassisted screening E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective: Our objective was to evaluate the consultation cases for computerassisted screening and to assess the learning period of working with the Imager. Material and Methods: In 2007, in the Leiden Cytology and Pathology Laboratory 47,873 cervical smears were evaluated, screened by three junior and three senior cytotechnologists, 23,007 were screened using neural network scanning (NNS) and 24,866 via the Imager. In the NNS series there were 958 consultation cases and in the Imager screening (IS) 1,138. For each cytotechnologist (CT) the percentage of full rescreen slides at the Imager was calculated, that is of cases diagnosed as negative based on the Imager-selected 22 fields of view (FOV). Results: The percentage of full rescreen Imager slides varied per cytotechnologist (3-18) and decreased for each cytotechnologist from July until December 2007. The percentage of consultation cases, that is those cases that the CT did not dare to sign out as negative on his/her own, varied for each individual, junior CTs having more consultations than senior CTs. The cases selected for consultation by the junior CTs concerned mainly slides finally signed out as negative. The consultations of the senior CTs consisted mostly out of ≥ CIN 2 cases. Conclusions: For both types of computer-assisted screening (NNS and IS) experienced cytotechnologists were more confident in signing out negative cases than junior CTs. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 September 2009.


121

C13 A case of adenocarcinoma in situ of the intestinal type diagnosed in liquid-based cervical cytology with the help of cytohistology P.J.M. Pothuis-Adriolo, E. Ouwerkerk-Noordam, E.K.J, Risse, M.E. Boon Objective: In our Laboratory the Shandon Cytoblock® technique is used to optimize cytological diagnoses in difficult cases. In this case of atypical glandular cells (AGC) we used the residual material of the ThinPrep® (Hologic) specimen for cytohistology and immunohistochemistry. Material and Methods: In 2008 we received a ThinPrep slide of a 50-year-old woman without complaints, containing many thick cell groups, that were impossible to classify. The vial still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) was therefore placed in a shaker for ten minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sample was used to prepare paraffin sections. From the block 4 µm sections were cut and stained with Papanicolaou and the biomarkers Ki-67 (proliferation marker) and p16INK4a (HPV indication). Results: In the paraffin sections we encountered numerous small tissue fragments covered with slight atypical glandular cells intermingled with many goblet cells. Since we could not detect adenocarcinomatous growth, the case was signed out as adenocarcinoma in situ (AIS) of the intestinal type, with positive staining for Ki-67 and p16INK4a . This diagnosis was confirmed by histology (cone biopsy). Conclusion: Cytohistology and immunohistochemistry on the residual of cervical ThinPrep specimens are very helpful in cases with thick cell groups. In this case of AIS of the intestinal type, where no feathering or rosettes were present in the ThinPrep specimen, cytohistology could avoid a false negative diagnosis. Abstract opgesteld voor:35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

C14 Discrimination of atypical glandular cells from look-alikes in liquid-based cervical cytology by cytohistology E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer-Marres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective: The purpose of this study was to reduce the number of cervical cytological diagnoses with atypical glandular cells (AGC). In order to separate AGC associated with glandular neoplasia from its mimics (tubal metaplasia, microglandular hyperplasia, endometrium, follicular cervicitis, polyps, endometriosis) the residual from the thin layer samples (Cytyc) was used for cytohistology (Shandon Cytoblock® ) allowing immunohistochemistry on serial paraffin sections. Methods: In 2007 there were 26 patients with glandular abnormalities (C3-C9 in the KOPAC classification) diagnosed in liquid-based cervical cytology and cytohistology/immunohistochemistry. Current brush methods (Cervex-Brush® Combi)

122


were used. The vials still containing the brush were placed in a shaker for ten minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare Cytoblock® paraffin sections (Shandon Cytoblock® Preparation System) which were stained with Papanicolaou staining and immunostaining for Ki-67, p16, CK07, CK20, vimentin, and CD10 on serial sections. Results: In 3 of 12 cases with reactive (C3), slight (C4), moderate (C5), and severe (C6) AGC histologically CIN 3 was found. In 14 cases with adenocarcinoma in situ (AIS) (C7) and adenocarcinoma (C9) 4 adenocarcinomas were confirmed, as were 4 adenocarcinomas in situ. In 1 case a squamous cell carcinoma was diagnosed. The other cases showed CIN 3 (2), CIN 2 with glandular atypia (1), glandular atypia (1), and endometriosis (1). Conclusion: In nearly 60% (15 of 26) of our cases with a cytological diagnosis of AGC a histological diagnosis with significant preneoplastic or neoplastic pathology, either glandular or squamous, was found. In the literature this rate is approximately 25%. Therefore, by separating benign mimics from AGC, using cytohistology/immunohistochemistry, there is a strong reduction of patients who otherwise would undergo a comprehensive, but needless work-up. Abstract opgesteld voor: Pathologendagen, Zeist, 23-24 april 2009.

C15 Increasing diagnostic accuracy of atypical glandular cells in cervical cytology by cytohistology E.K.J. Risse, J.P. Holierhoek, E.M. Meijer-Marres, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective: The purpose of this study was to reduce the number of diagnoses with atypical glandular cells (AGC). The residual from the cervical thin layer samples (Hologic) was used for cytohistology/immunohistochemistry. Material and Methods: In 2007 there were 26 patients with AGC using the Bethesda system 2001 diagnosed in liquid-based cervical cytology/cytohistology/ immunostaining. The vials still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) were placed in a shaker for ten minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ) stained with Papanicolaou/immunostaining. Results: In 1 of 5 cases with AGC not otherwise specified and in 2 of 7 cases with AGC favor neoplasia histologically CIN 3 was found. In 6 cases with adenocarcinoma in situ (AIS) the diagnosis was confirmed in 3. The other 3 showed CIN 3 (1), adenocarcinoma (1), and glandular atypia (1). In 8 cases with adenocarcinoma the diagnosis was confirmed in 3. The other 5 cases were AIS (1), squamous cell carcinoma (1), CIN 3 (1), CIN 2 with glandular atypia (1), and endometriosis (1). Conclusion: By reducing the number of benign mimics of AGC, we could achieve a high histological rate (60%) of (pre)neoplastic lesions, either glandular or squamous. By using cytohistology/immunohistochemistry we could eliminate tubal metaplasia, microglandular hyperplasia, follicular cervicitis and endometrium. In


123

the literature 75% of these cases with AGC require a (needless) thorough clinical evaluation including colposcopy. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

C16 HIV infection status and health of the vaginal flora as established by microarray technology: South African realities and opportunities P.W. Smit, F.H.J Schuren, H.A. Tempelman, R.P Dutrieux, M.E. Boon It has been shown that the health of the vaginal flora is important for the susceptibility and sustainability of HIV infection. A semi-quantitative microarray was used for the detection of over 400 vaginal bacteriae and fungi in order to define health of the vaginal flora of South African women, and related these findings to HIV status. Of 104 South- African women, vaginal samples were obtained with brushes and suspended in BoonFix® . The microarray for defining the vaginal flora was developed and performed by TNO. The interval between collection and processing was 3 to 12 months. The detected bacteriae were grouped into healthy and unhealthy the latter are bacteriae known to be pathogenic or suspected that they facilitate sexual transmitted diseases (STD). A healthy flora was defined as containing many lactobacilli and few or no unhealthy bacteriae. In general, all HIV+ women had statistically less lactobacilli compared to HIVwomen, while unhealthy bacteriae such as Porphyromonas, Peptostreptococcus, and Prevotella were significantly more prevalent. Moreover, Atopobium, a pathogenetic strain that is known to be resistant to metronidazole, was a prominent component of the vaginal flora of most HIV+ women. In addition, a positive HIV status was related to the presence of the unhealthy Gardnerella. HIV+ South-African women prove to have increased risk of getting STD infections and preterm delivery, which are related to a failing protection of the vaginal flora. With our findings we were able to formulate in detail the vaginal flora of African women. A positive HIV status prove to be related to an unhealthy vaginal flora. With the data collected by this feasibility study, effects of HAART on the vaginal flora recovery of South African women can be obtained. Abstract opgesteld voor: 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention (IAS 2009), in Cape Town, South Africa, 19-22 July 2009.

124


C17 A case of clear cell adenocarcinoma of the cervix diagnosed on paraffin sections from residual material of liquid-based cervical cytology Y. Verdijk, E.K.J. Risse, E. Ouwerkerk-Noordam, M.E. Boon Objective: In cases with difficulties in the interpretation of thick cell groups in ThinPrep® (Hologic) slides of cervical cytology specimens the Shandon Cytoblock® technique is used in our laboratory. Also in this case the residual material of the specimen was used for cytohistology and immunohistochemistry. Material and Methods: In 2007 we received liquid-based cervical cytology from a 38-year-old woman with vaginal discharge. In the thin layer specimen many thick cell groups were encountered. The vial still containing the brush (Cervex-Brush® Combi) was therefore placed in a shaker for 10 minutes to dislodge the material trapped between the bristles. The residual sampling fluid was used to prepare paraffin sections (Shandon Cytoblock® ). Several 4 µm sections were cut and stained for Papanicolaou, the biomarkers p16INK4a , Ki-67 and mucin stains PAS, PAS-D and Alcian blue. Results: There were solid particles of atypical cells with remarkable clear cytoplasm in the sections of the paraffin block. The nuclei of these cells stained positive for Ki-67 (proliferation marker) and the nuclei and cytoplasm for p16 (HPV indication). PAS-D and Alcian blue staining showed no mucin present in the cytoplasm. Histologically a clear cell adenocarcinoma of the cervix was found. Conclusion: Cytohistology in combination with (immuno)histochemistry is useful in cases with thick cell groups in cervical cytology that are difficult to interpret. In this case we could suggest a diagnosis of clear cell adenocarcinoma, a rare (5%) type of cervical adenocarcinoma. Abstract opgesteld voor: 35th European Congress of Cytology, Lissabon, Portugal, 27-30 september 2009.

DE ESTHETIEK VAN DE MICROSCOPIE

125

Sporendragers van Aspergillus niger. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBSKNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.

126


Sporendrager van een Aspergillus-soort. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.


127

Schimmelsporen ontkiemen op gips. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBSKNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.

128


Vroeg stadium van sporenvorming door de schimmel Aspergillus niger. Foto gemaakt door Jan Dijksterhuis, CBS-KNAW Fungal Biodiversity Centre, Utrecht.

De Esthetiek van de Pathologie

Recommend Documents