! "# ## # $ "%%& ' # # # ## (# !
Faculteit der Psychologie en Pedagogiek
De effectiviteit van de online cursus ‘alles onder controle’ bij depressieve klachten Een gerandomiseerd onderzoek
Masterthese Student: A.R. van der Jagt Studentnummer: 1390856
Supervisor: mevr. dr. A. van Straten Afdeling Klinische psychologie
Vrije Universiteit Amsterdam, 23 juni 2008
Inhoudsopgave Pagina •
Samenvatting / Abstract
3
•
Introductie
6
o Wat is depressie?
6
o Behandeling van depressie
7
o Bezwaren bij therapie
8
o Zelfhulp
8
•
•
o Problem solving treatment en de behandeling van depressie
10
o De onderzoeksvraag en deelvragen
11
Methode
13
o Proefpersonen
13
o Procedure
15
o Interventie
16
o Meetinstrumenten
17
o Meetmomenten
19
o (Non) response
19
o Data-analyse
22
Resultaten
24
o Het klachtenniveau voor aanvang van de cursus ‘Alles
24
onder controle’ o Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ op
24
depressieve klachten o Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ bij een
25
follow-up van zeven weken op depressieve klachten, bij interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie o Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ op
26
kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery o Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ bij follow-
27
up na zeven weken, op kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery bij interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie
Pagina 1
•
Discussie
31
•
Dankwoord
35
•
Referenties
36
Pagina 2
Samenvatting Achtergrond: Depressie staat samen met hart- en vaatziekten op de eerste plaats van meest voorkomende aandoeningen. Depressieve klachten zijn net zo invaliderend als de klachten van een ernstige, chronische, medische aandoening. Een groot deel van de depressieve mensen maakt geen gebruik van de professionele hulp. De kosten en de wachtlijsten van deze professionele hulp worden alleen maar groter. Een goed alternatief is nodig om de wachtlijsten en kosten terug te dringen, en die mensen te bereiken die niet in het professionele hulpcircuit terecht komen, maar wel hulp behoeven. De cursus ‘Alles onder controle’ is een Internet-therapie waarin mensen in 5 weken stap voor stap hun problemen leren aan te pakken. Deze cursus is gebaseerd op de ‘Self-examination therapy’ van Bowman, welke is gebaseerd op ‘problem solving treatment’ van Mynors-Wallis. In deze studie wordt de effectiviteit van de online-cursus ‘Alles onder controle’ voor depressieve klachten onderzocht. Methode: 63 proefpersonen werden at rondom ingedeeld in een interventieconditie en een wachtlijstcontroleconditie. Resultaten werden gemeten met behulp van de CES-D (depressieve klachten), de Euroqol (kwaliteit van leven), de DAS-A (cognities), de PSWQ (piekeren) en de Mastery scale (gevoel van controle op het leven). Meetmomenten waren op baseline, direct na afloop van de cursus, en een follow-up van 7 weken na het beëindigen van de cursus. Over deze gehele periode bedroeg de drop-out 57 %. Er was een response van 27 proefpersonen. Bij dit onderzoek is er gebruik gemaakt van een completes analyse. Resultaten: Bij vergelijking van de interventiegroep en de wachtlijstcontrolegroep bij de nameting en follow-up bleek de interventiegroep minder depressieve klachten te hebben, een groter gevoel van controle op het leven, gezondere cognities, minder te piekeren en een betere kwaliteit van leven te hebben dan de wachtlijstcontrolegroep. De gevonden verschillen op de CES-D, de DAS-A en Mastery scale waren echter niet significant bij de nameting. Een significant verschil werd wel gevonden op de Euroqol en de PSWQ. Bij de follow-up meting werd er een significant verschil gevonden op de CES-D en op de PSWQ. Er werd een trend gevonden op de Euroqol. De verschillen op de DAS-A en Mastery scale waren echter niet significant. Conclusie De internettherapie ‘Alles onder controle’ blijkt effectief te zijn in het reduceren van depressieve klachten en piekeren. Ook zijn er aanwijzingen dat de cursus effectief is in het
Pagina 3
verbeteren van de kwaliteit van leven en het gevoel van controle op het leven. Het is dus zinvol om de therapie toe te gaan passen. Deze Internettherapie kan een belangrijke rol spelen bij het bereiken van hulpbehoevenden die nog geen gebruik maken van professionele hulp. Ook kan het een bijdrage leveren aan het verkleinen van de wachtlijsten van de professionele hulpverlening en het verlagen van de kosten voor de maatschappij. Men zou zich daarom in de toekomst meer moeten richten op het onderzoeken van Internettherapieën als ‘Alles onder controle’. De hoge drop-out in deze studie geeft aanwijzingen dat ondanks dat de therapie effectief gebleken is, hij niet voor iedereen geschikt is. Het blijft daarom belangrijk om op individueel niveau zicht te houden op de geschiktheid van de therapie voor een cliënt.
Abstract Background: Depression, together with coronary- and heart diseases, are the most prevalent illnesses. Depressive symptoms are just as disabling as a serious and chronic medical condition. A large proportion of people with a depression does not seek professional help. The costs and the waiting lists of professional help are rising. A good alternative is needed to cut back on the waiting lists and the costs, and to reach the people who are not getting help they need. The course ‘Alles onder controle’ is an Internet-therapy in which people learn to master their problems step by step, during 5 weeks. This course is based on the ‘Self-Examination therapy’ by Bowman, which is based on ‘problem solving treatment’ by Mynors-Wallis. In this study the effectiveness of the online- course ‘Alles onder controle’ for depressive symptoms is tested. Methods: 63 participants where randomly assigned to an intervention condition and a waiting list control condition. Results were measured with the CES-D (depressive symptoms), the Euroqol (quality of life), the DAS-A (cognitions), the PSWQ (worrying) and the Mastery scale (control on life). Measurements were at baseline, at post-treatment and 7 weeks later. Over the whole of this period, drop-out was 57%. 27 participants completed the measurements. A Completes analyses was used in this study. Results: At post-treatment and at follow up, the intervention group showed less depressive symptoms, a bigger sense of mastery, more healthy cognitions, less worrying and more
Pagina 4
quality of life than the waiting lost group. The differences found at post-treatment on the CES-D, the DAS-S and the Mastery scale were not significant. A significant difference was found at post-treatment for the Euroqol and PSWQ. At follow-up, a significant difference was measured for the CES-D and the PSWQ. A trend was found for the Euroqol. The found differences on the DAS-A and Mastery scale were not significant. Conclusion: The internet therapy ‘Alles onder controle’ is effective in reducing depressive symptoms and worrying. There also seems to be an indication that the course is effective in improving quality of life and control on life. It is therefore useful to practise this therapy. An internet therapy like ‘Alles onder controle’ can play a significant part in reaching people in need who aren’t reached by professional yet. It can also contribute in reducing waiting lists and lowering the cost for society. In the future, more research should be aimed at studying internet therapies like ‘Alles onder controle’. The high drop-out in this study is an indication that although the therapy is effective, it is not suitable for everyone. That is why it remains important to asses individually if this therapy is suitable for a client.
Pagina 5
Introductie Wat is depressie? Je hoort mensen vaak dingen zeggen als zeggen: “wat ben jij depri vandaag zeg!” of “ik voel me zo depressief vandaag”. Met de term ‘depressie’ wordt in de volksmond luchtig omgesprongen. Het is een ingeburgerd begrip waarvan iedereen denkt de betekenis te kennen. Vaak wordt er echter te licht omgesprongen met de term ‘depressie’. Mensen die even een stemmingsschommeling doormaken krijgen al snel de stempel ‘depressief’ op zich gedrukt. En wanneer mensen vertellen echt depressief te zijn, wordt er gedacht dat deze mensen dus gewoon in een dipje zitten. Maar een depressie is veel meer dan ‘het even niet meer zien zitten’. Wanneer er in de psychologie en psychiatrie gesproken wordt over de term ‘depressie’, is er afgesproken dat er gebruik gemaakt wordt van de DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994) definitie. De DSM is de standaard en geeft volgens een set van afspraken weer wat o.a onder de term ‘depressie’ verstaan wordt. Volgens deze definitie moet een persoon met een depressie gedurende minstens 2 weken last hebben van minimaal één van onderstaande symptomen: 1. Een gevoel van overweldigende droefheid of vrees, of het onvermogen emotie te voelen; of 2. Duidelijke daling van belangstelling in aangename activiteiten. Het is van belang dat de klachten niet veroorzaakt worden door een lichamelijke aandoening of stemmingsincongruente wanen of hallucinaties of misbruik van middelen. Voor een ‘depressieve stoornis’/ ‘major depression’ moet de persoon ook last hebben van minstens vier van de volgende symptomen: •
Veranderende eetlust en duidelijke gewichtstoename of gewichtsverlies;
•
Verstoord slaappatroon of slapeloosheid of meer slapen dan normaal;
•
Veranderingen in activiteitenniveaus, rusteloosheid of zich beduidend langzamer bewegen dan normaal;
•
Zowel geestelijk als fysieke moeheid;
•
Gevoel van schuld, hulpeloosheid, bezorgdheid, en/of vrees;
•
Verminderd zelfrespect;
•
Verminderde capaciteit om zich te concentreren of besluiten te nemen;
•
Het denken over dood of zelfmoord.
Pagina 6
De symptomen veroorzaken een klinisch significant lijden, of belemmeringen in de sociale, beroepsmatige of andere belangrijke omstandigheden. Ook mogen de symptomen niet beter verklaard worden door rouw. De gevolgen van een depressie zijn uitgebreid onderzocht. Uit de resultaten kwam dat depressieve klachten net zo invaliderend zijn als de klachten van een ernstige, chronische, medische aandoening (Wells, Stewart, Hays, Burnam, Rogers, Daniels, Berry, Greenfield, & Ware, 1989; Hays, Wells, Sherbourne, Rogers & Spritzer, 1995). Uit het NEMESISonderzoek van Bijl, Ravelli en van Zessen (1998) blijkt dat 15,4 procent van de mensen ooit een major depressie heeft gehad (lifetime prevalentie). Samen met hart- en vaatziekten staat depressie op de eerste plaats van meest voorkomende aandoeningen onder de bevolking (Trimbos Instituut n.d.).
Behandeling van depressie Er zijn veel verschillende wijzen om een depressie te behandelen. Dit kan bijvoorbeeld op biologische manier door farmacotherapie, slaaptherapie, elektroconvulsie therapie of lichttherapie. Naast deze biologische interventies zijn er ook de psychologische stromingen met de bijbehorende interventies. Hierbij kan gedacht worden aan psychoanalytische therapie, cliëntgerichte therapie, interpersoonlijke therapie, gedragstherapie, cognitieve therapie of een combinatie van de laatste twee. De werkgroep Multidisciplinaire richtlijn Depressie bij volwassenen heeft volgens de uitgangspunten van de Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ een richtlijn opgesteld voor de behandeling van depressie. Een richtlijn is een document met aanbevelingen en handelingsinstructies ter ondersteuning van een behandeling. Deze richtlijn is gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en omschrijft hoe goed te handelen. De Stuurgroep stelt dat bij een lichte vorm van depressie er niet meteen over gegaan moet worden tot een medicamenteuze of psychotherapeutische behandeling. Wanneer de klachten echter drie maanden of langer aan houden kan er voor gekozen worden voor een antidepressivum of psychotherapie. Bij een lichte depressie is het daarbij zaak om met de voorkeur van de patiënt rekening te houden wanneer er gekozen moet worden voor antidepressiva of psychotherapie. Maar is er sprake van een zware depressie is het sterk aanbevolen om tenminste een antidepressivum te gebruiken. Op basis van onderzoek adviseert de Stuurgroep cognitieve gedragstherapie, gedragstherapie of interpersoonlijke therapie bij patiënten met een depressieve stoornis. De duur van een therapie is moeilijk vast te stellen, maar gestreefd moet worden naar een zo kort Pagina 7
mogelijke therapie, waarbij onderhoudstherapie een terugval kan helpen voorkomen. Wanneer enkel medicatie of enkel therapie niet voldoende blijkt te zijn dient een combinatiebehandeling overwogen te worden.
Bezwaren bij therapie Een groot probleem is dat niet iedereen gebruik maakt van de behandelingen zoals hierboven geschreven, waardoor mensen onbehandeld blijven. Uit het onderzoek van Ten Have, de Graaf, Vollebergh & Beekman (2004) bleek dat 27% van de mensen met een depressie geen professionele hulp zocht. Dit heeft verschillende oorzaken. Mensen willen bijvoorbeeld niet met een therapeut praten omdat ze denken dat ‘praten’ niet helpt, ze hebben vooroordelen over therapeuten, ze willen hun problemen niet met vreemden delen, ze zijn bang voor stigmatisering of hebben de middelen niet om naar een therapeut te gaan (Cuijpers, 1995; Scogin, Hamblin, & Beutler, 1987). Wanneer deze groep onbehandeld blijft, zullen de sociale en economische effecten van hun depressie niet verminderen. Hun lijdensdruk vermindert niet, en ze blijven ook een zware druk op onze maatschappij uitvoeren. Ze functioneren niet naar behoren in hun werk en maken meer gebruik van de gezondheidszorg (Simon, 2003). Wanneer mensen wel behandeld worden, is het voor henzelf en voor de maatschappij van groot belang dat zij de zorg krijgen die bij hen past. Het volgen van een therapie binnen de GGZ kan erg intensief en zwaar zijn voor de cliënt. De GGZ heeft ook te kampen met grote wachtlijsten, waardoor het steeds belangrijker wordt dat er geen ‘onnodige’ hulp geboden wordt. Wanneer een therapie te zwaar is voor een cliënt, en de kosten ervan niet opwegen tegen de baten, is de kans groot dat de cliënt met de therapie zal stoppen. De cliënt knapt niet van op, en de kosten en wachtlijsten worden alleen maar groter.
Zelfhulp Voor de groep mensen die bezwaren hebben tegen de meer gebruikelijke therapieën, kan zelfhulp misschien een uitkomst zijn. Zelfhulp is te beschrijven een gestructureerde behandeling met een specifieke set van therapeutische procedures (Glasgow en Rosen, 1978, 1982) die cliënten zelfstandig kunnen toepassen op een voor hen geschikte plaats en moment (Riper, Kramer, Smit, Conijn, Schippers & Cuijpers, 2007). Zelfhulp kan op vele manieren aangeboden worden. Enkele voorbeelden hiervan zijn: het gebruik maken van boeken, dit wordt bibliotherapie genoemd, het kijken van films, het beluisteren van audio-materiaal en zelfhulp via Internet (Gould en Clum, 1993; Campbell en Smith, 2003). Pagina 8
Zelfhulp zou mogelijk een uitkomst kunnen bieden bij het verminderen van de kosten en wachtlijsten van de GGZ. Doordat er bij zelfhulp geen of minimale bijkomstigheid van een therapeut nodig is, is deze goedkoper. Uit onderzoek is gebleken dat zelfhulp effectief is in het reduceren van verschillende psychische klachten, zoals depressie, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en paniek aanvallen (Gregory, Canning, Lee, Wise, 2004; Smith, Floyd, Jamison, 1997; Bowman, Ward, Bowman, Scogin, 1996; Bowman, Scogin, Lyrene, 1995; Floyd, McKendree-Smith, Bailey, Stump, Scogin, Bowman, 2000; Calbring, Furmark, Steczkó, Ekselius, Andersson, 2006; Febbraro, 2005; Marrs, 1995; Kurtzweil, Scogin & Rosen, 1996; Scogin, Bynum, Stephens & Calhoun, 1990; Gould en Clum, 1993). Het positieve effect van zelfhulp blijkt na langere periodes nog steeds meetbaar. Positieve resultaten zijn gevonden in follow-up onderzoeken na twee jaar van Scogin, Jamison & Davis (1990), en in een follow-up na drie jaar van Smith, Floyd & Scogin (1997). Ook in het onderzoek van Bowman, Scogin & Lyrene (1995) over ‘self-examination therapy’ bleek dat de positieve effecten van deze therapie na twee maanden niet significant verminderd waren. Met de opmars van het Internet worden steeds meer dingen aangepast zodat deze verkrijgbaar worden via het Internet, om zo het publiek te verbreden en nog meer mensen te kunnen helpen. Dit geld ook voor zelfhulp. Door zelfhulp via Internet aan te bieden is het gemakkelijker te vinden voor cliënten, waardoor je een groter publiek bereikt. Uit onderzoek is gebleken dat zelfhulp via Internet effectief is in het reduceren van verschillende psychische klachten (Anderson, Bergström, Holländare, Carlbring, Kaldo, Ekselius, 2005; Zetterqvist, Maanmies, Ström, Andersson, 2003; Klein, Richards, Austin, 2006; Calbring, Nilsson-Ihrfelt, Waara, Kollenstam, Buhrman, Kaldo, Söderberg, Ekselius, Andersson, 2005). De Landelijke Stuurgroep Richtlijnontwikkeling GGZ heeft al aangegeven dat het zinvol is voor mensen om te starten met zelfhulp wanneer zij zich aanmelden bij de GGZ. Het zou namelijk goed mogelijk kunnen zijn dat door deze lichtere behandeling de klachten voldoende verdwenen zijn, en dan hoeft de behandeling niet onnodig belastend gemaakt te worden door meteen een therapeut in te schakelen. Zo kan de behandeling steeds met stapjes intensiever worden, wat stepped care genoemd wordt. Op deze manier zou zelfhulp een bijdrage kunnen leveren aan het verkorten van de wachtlijsten binnen de GGZ.
Pagina 9
Problem solving treatment en de behandeling van depressie Problem solving treatment van Mynors-Wallis is kortdurende, praktische behandeling voor depressie en emotionele stoornissen. De therapie wordt vaak in de eerste lijn gebruikt (Haverkamp, Areán, Hegel, Unützer, 2004) en is toepasbaar als zelfhulp methode (Cuijpers, Van Straten, Warmerdam, 2006). De gedachte achter deze behandeling is dat psychologische symptomen van patiënten ontstaan door dagelijkse problemen die zij doormaken. Zij weten niet hoe deze dagelijkse problemen op te lossen, waardoor zij de grip op het leven kwijt zijn. Volgens de Problem solving treatment zullen de symptomen verbeteren wanneer dagelijkse problemen aangepakt worden (Mynors-Wallis, 2002). Door hen deze nieuwe vaardigheid aan te leren, zal hun gevoel van controle op het leven groter worden, wat ook wel mastery genoemd wordt. Het aanpakken van problemen gebeurd volgens een stappenplan. Eerst leert de patiënt zijn problemen te identificeren en duidelijk te krijgen. Dan stelt de patiënt haalbare doelen voor zichzelf op. Vervolgens genereert de patiënt zo veel mogelijk oplossingen voor ieder probleem. Dan kiest hij de beste oplossing uit en maakt hier een plan voor. Daarna voert hij dit plan uit en bepaald of de oplossing ook echt geholpen heeft (Mynors-Wallis, Gath, LloydThomas, Tomlinson, 1995). Problem solving treatment blijkt effectief te zijn in het verminderen van depressieve klachten (Mynors-Wallis, Gath, Lloyd-Thomas, Tomlinson, 1995; Mynors-Wallis, Gath, Day, Baker, 2000; Cuijpers, Van Straten, Warmerdam, 2006; Malouff, Thorsteinsson, Schutte, 2007; Haverkamp, Areán, Hegel, Unützer, 2004; Alexopoulos, Raue, Areán, 2003; Areán, Perri, Nezu, Schein, Christopher, Joseph, 1993; Bowman, Ward, Bowman, Scogin, 1996). Volgens Malouff, Thorsteinsson, Schutte (2007) is Problem solving treatment is zelfs even effectief als andere ‘bonafide’ therapieën. Er zijn drie vormen van Problem solving treatment te onderscheiden. Problem solving treatment kan worden gegeven in groepen (social problem-solving therapy, SPST), in de eerste lijn (problem solving treatment for primary care, PST-PC) of in de vorm van selfexamination therapy (SET, Bowman, 1995). Bij SET wordt gekeken naar de belangrijke doelen in het leven, belangrijke problemen en acceptatie van onveranderbare situaties. SET wordt normaliter gebruikt in begeleide zelfhulp, maar kan ook in groepen of op individuele basis gebruikt worden (Cuijpers, Van Straten, Warmerdam, 2006). Problem solving treatment biedt een aantal voordelen bij de behandeling van psychische klachten. De therapie is kortdurend en daardoor voor de cliënt minder belastend in tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie welke vele sessies vereisen. Ook kan problem Pagina 10
solving treatment uitgevoerd worden door mensen die vanuit hun opleiding niet geschoold zijn in het geven van therapieën, zoals verpleegkundigen (Mynors-Wallis, Davies, Gray, Barbour, Gath, 1997). Problem solving treatment in de vorm van SET biedt daarnaast ook nog de voordelen van een zelfhulptherapie, die eerder besproken zijn. Volgens Beck (2000), Abersnagel, Emmelkamp, Boelens, en Debats (1998), Nolen & Koerselman (2000) richt Problem solving treatment zich op het verbeteren aspecten als problem solving skills en mastery, welke samenhangen met depressie. Door nieuwe probleemoplossingsvaardigheden aan te leren, krijgt met meer grip op zijn leven en verminderen de depressieve klachten. Er zijn ook aanwijzingen dat Problem solving treatment een positief effect heeft op kwaliteit van leven (Nezu, Nezu, Felgoise, McClure, Houts, 2003). Mynors-Wallis (2002) heeft in zijn onderzoek niet kunnen vinden dat Problem solving treatment meer effect had op mastery en self-control wanneer werd vergeleken met antidepressiva. Piekeren is ongecontroleerd en repetitief denken, en wanneer men piekert, is men niet constructief op zoek naar een oplossing, maar spoken negatieve gedachten door het hoofd (Calmes, Roberts, 2007). Omdat piekeren een mediërend effect heeft op Problem solving treatment is het van belang om de ernst van het piekeren in acht te nemen bij het toepassen van deze therapie. Als mensen last hebben van piekeren, maar dit niet overmatig is, heeft Problem solving treatment een bevorderend effect op het verminderen van het piekeren. Overmatig piekeren vormt echter een belemmering voor de werkzaamheid van Problem solving treatment (Watkins, Baracaia, 2002; Donaldson, Lam, 2004). Problem solving treatment richt zich niet specifiek op het verbeteren van cognities zoals cognitieve therapie dit doet. Er is geen onderzoek bekend waarin het effect van problems solving treatment op cognities wordt onderzocht.
De onderzoeksvraag en deelvragen: De cursus ‘alles onder controle’ is een zelfhulp cursus die gebaseerd is op problem solving treatment, specifiek SET. Om de effectiviteit van de cursus ‘alles onder controle’ te bepalen zal dit onderzoek draaien om de volgende hoofdvraag: “Is de online-cursus ‘alles onder controle’ effectief in het verminderen van depressieve klachten in vergelijking tot een wachtlijstcontrolegroep?”. Hierbij zijn de volgende deelvragen geformuleerd: 1. heeft de cursus ‘alles onder controle’ een effect op de depressieve klachten in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep?
Pagina 11
2. wordt het effect van de cursus ‘alles onder controle’ op de depressieve klachten na een follow-up van zeven weken nog steeds gevonden? 3. heeft de cursus effect op kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery, in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep? 4. wordt het effect van de cursus ‘alles onder controle’ op cognities, piekeren, kwaliteit van leven en mastery, na een follow-up van zeven weken, in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep, nog steeds gevonden?
Pagina 12
Methode Dit is een kwantitatief onderzoek waarin de effectiviteit van de cursus ‘alles onder controle’ op depressieve klachten getoetst is. In dit gerandomiseerd onderzoek zijn 95 proefpersonen at random ingedeeld in drie condities: een wachtlijst controlegroep van 31 proefpersonen, een groep van 32 proefpersonen die meteen aan de cursus ‘alles onder controle’ mee deden. Er is nog een derde conditie van 32 proefpersonen, namelijk de cursus ‘kleur je leven’. Deze cursus wordt echter niet in deze masterthese besproken. Dit onderzoek is een deel van een groter onderzoek waarin de cursus ‘alles onder controle’ vergeleken zal worden met de cursus ‘kleur je leven’. In het grote onderzoek zullen in totaal zo een 300 proefpersonen vergeleken worden.
Proefpersonen De proefpersonen zijn afkomstig uit de algemene bevolking en werden in september 2006 geworven via advertenties in kranten. De advertentie richtte zich op mensen die met behulp van zelfhulpmateriaal via Internet hun depressieve klachten aan wilden pakken. Met deze manier van werving werd de algemene bevolking aangesproken, ook die personen die geen banden met de GGZ hadden, maar toch iets aan hun depressieve klachten wilden doen. Middels de advertenties werden zij gewezen op een website. Wanneer zij zich aanmeldden via deze site, ontvingen zij per post informatie over het onderzoek. Bij deze informatie ingesloten zat een informed consent formulier. Wanneer dit alles was ingevuld en zij dus toestemming hadden gegeven om hun gegevens te gebruiken voor onderzoek, ontvingen zij via email een vragenlijst. Met deze vragenlijst werd gekeken of de proefpersonen aan de volgende inclusiecriteria voldoen: -
ze moesten 18 jaar of ouder zijn,
-
ze moesten beschikken over email en een snelle Internetverbinding,
-
en er moest milde of matige depressieve klachten aanwezig zijn. Deze klachten werden gemeten met de Center for Epidemiologic Studies Depression scale (CES-D). Op deze lijst moest een score van 16 of hoger gemeten worden. Er is voor deze cut-off score gekozen omdat deze cursus een onnodige belasting zal vormen wanneer de proefpersonen weinig tot geen depressieve klachten zullen hebben.
Wanneer mensen voldeden aan deze criteria kregen ze per email bericht dat ze mee mochten doen aan de cursus. Mensen die niet voldeden aan de criteria (dit zou bijvoorbeeld het geval zijn wanneer de proefpersonen een score van 15 of lager behalen), ontvingen per
Pagina 13
email uitleg waarom zij niet aan het onderzoek mee konden doen. Mensen die een score van 32 of hoger hadden mochten wel mee doen aan het onderzoek, maar hen werd aangeraden om ook contact op te nemen met de huisarts. Deze score wijst namelijk op veel depressieve klachten, en de cursus ‘alles onder controle’ zou dan mogelijk niet voldoende ondersteuning bieden voor deze proefpersonen. Van de proefpersonen die mee deden aan de cursus ‘alles onder controle’ was het merendeel vrouw, met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. De jongste proefpersoon was 18 jaar, de oudste 66 jaar. Het merendeel had de Nederlandse nationaliteit en had een hogere opleiding dan HAVO/VWO (Tabel 1). In Tabel 1 en Figuur 1 zijn verschillen te zien tussen beide condities. Zo bestond de interventieconditie uit meer mannen dan de wachtlijstcontroleconditie, de proefpersonen waren ouder, ze hadden een hoger opleidingsniveau en meer van hen had de Nederlandse nationaliteit. Deze verschillen waren echter niet significant. Wel is een trend te vinden in de verschillen tussen de groepen wanneer men kijkt naar leeftijd en opleidingsniveau.
Tabel 1
Beschrijvende statistieken van de proefpersonen (Totale N=63)
AOC (N=32)
WL (N=31)
P-waarde
N
%
N
%
Sekse (vrouw)
18
56.3%
22
71.0%
0.23
Leeftijd (45 jaar
14
45.3%
19
61.3%
0.09**
14
43.8%
18
58.1%
0.08**
30
93.8%
26
83.9%
0.40
en jonger) Opleidingsniveau (HAVO/VWO of vergelijkbaar en lager) Nationaliteit (Nederlands) AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Pagina 14
100 90 80
Percentage
70 60 AOC
50
WL
40 30 20 10 0 Sekse (vrouw)
Leeftijd (45 jaar en jonger)
Opleidingsniveau (HAVO/VWO of vergelijkbaar en lager)
Nationaliteit (Nederlands)
Figuur 1. Beschrijvende statistieken van de proefpersonen.
Procedure Het onderzoek naar de effectiviteit van de cursus ‘alles onder controle’ bij depressieve klachten is een Randomised Clinical Trial, met drie metingen (Robson, 2002). De dataverzameling vond plaats van oktober 2006 tot en met januari 2007. Voordat de cursus startte, vond een voormeting plaats. Dan volgde met behulp van een randomisatieprogramma een randomisatie door een onafhankelijk onderzoeker. Hij wees de proefpersonen toe aan de condities. Om anonimiteit te waarborgen werden alle retour ontvangen vragenlijsten genummerd op volgorde van binnenkomst. Een week voordat de cursus van start ging werd gekeken welke proefpersoon in welke conditie viel. Dan kregen de proefpersonen te horen in welke conditie ze waren ingedeeld. De cursus “alles onder controle” waaraan de proefpersonen mee deden, werd bij de proefpersonen thuis via Internet gemaakt. Deze cursus duurde 5 weken. Wekelijks ontvingen de deelnemers door middel van een gestandaardiseerde email een huiswerkopdracht. Zij leverden deze opdrachten via email in bij studenten. Deze studenten keken de opdrachten na, voorzagen ze van feedback en mailden deze naar de proefpersonen. De studenten hadden hier een training voor ontvangen. De bedoeling van deze ondersteuning was dat de proefpersonen de cursus zo goed mogelijk zouden doorlopen en dat eventuele vragen beantwoord konden
Pagina 15
worden. Deze ondersteuning speelde ook een rol bij het voorkomen van een hoog aantal dropouts, die vaak voorkomen bij dit soort studies (Willemse, Smit, Cuijpers & Tiemens, 2004; Cuijpers, 1997; Scogin, Jamison & Gochneaur, 1989). In deze feedback werd niet ingegaan op persoonlijke problemen, tenzij deze de vorderingen van de cursus in de weg stonden. Na afloop van de cursus vond een nameting plaats. Zeven weken later vond er een followup meting plaats. Na de follow-up ontving de wachtlijstcontroleconditie de interventie.
Interventie: De proefpersonen namen deel aan een cursus genaamd: ‘Alles onder controle; uw problemen overwinnen door zelfanalyse’. Deze cursus is opgezet door Prof. Dr. Pim Cuijpers in 2004 en is gebaseerd op Self-examination therapy van Bowman (1995), een cursusboek van 45 pagina’s, welke is afgeleid van Problem solving treatment van Mynors-Wallis. De proefpersonen konden er voor kiezen om de literatuur van de cursus via Internet te lezen of te downloaden. Het doel van deze cursus is: stap voor stap weer grip te krijgen op je leven; zicht krijgen in wat nu eigenlijk echt belangrijk voor je is; hoe je zorgen onder controle kunt krijgen; en hoe je je energie weer kunt gaan besteden aan de dingen die er toe doen. In dit zelfhulpboek leren de proefpersonen door middel van oefeningen en voorbeelden van fictieve personen die het zelfde doormaken als de proefpersoon, hoe aan de slag te gaan met hun problemen. Het aanpakken van de problemen gebeurt volgens drie stappen: eerst moest op een rijtje gezet worden wat de proefpersoon nu echt belangrijk in zijn leven vindt. Vervolgens werden de dagelijkse problemen en zorgen op een rijtje gezet. Deze werden dan ingedeeld in en aangepakt: 1. problemen die niet belangrijk zijn. Hiervoor worden oplossingen aangedragen als een piekerkwartiertje inlassen, de gedachtenstop waarbij de proefpersoon tegen zichzelf zegt: ‘ik stop nu met het denken daarover’, en het aankaarten van positieve gedachten. waarbij de proefpersoon zichzelf gaat oefenen in het denken van positieve gedachten 2. problemen die belangrijk zijn en waarvoor een oplossing gevonden kan worden. Deze problemen worden in een stappenplan aangepakt: eerst moet het probleem helder benoemd worden. vervolgens moet de proefpersoon zelf zoveel mogelijk oplossingen genereren. Het is bij deze stap niet de bedoeling om te bedenken of de oplossing succesvol zal zijn. Daarna kiest hij/zij de beste oplossing, waarbij gekeken wordt naar voor- en nadelen en de haalbaarheid. Dan werkt de persoon de gekozen oplossing uit tot een uitgebreid plan van uitvoering. Hij/zij voert dit plan zo nauwkeurig mogelijk Pagina 16
uit. De laatste stap is het beoordelen of de oplossing geholpen heeft. Wanneer de oplossing niet effectief is kan hij/zij werken aan een andere oplossing. 3. problemen die belangrijk zijn, maar waarvoor geen oplossing gevonden kan worden. Bij deze problemen is het doel om hiermee te kunnen leren leven en ze te accepteren. Het verwerkingsproces van de acceptatie van zo een probleem wordt uitgelegd in de literatuur. Als laatste kijkt de proefpersoon of hij zijn doelen in zijn leven wel realiseert en wat hij kan doen om deze doelen beter te bereiken. Besteedt hij wel genoeg aandacht en tijd aan de dingen die hij echt belangrijk vindt?
Meetinstrumenten Om zicht te krijgen op mogelijke veranderingen bij de proefpersonen werd gebruik gemaakt van de volgende meetinstrumenten: -
Een lijst met demografische kenmerken: Deze lijst bestaat uit de volgende gegevens: geslacht, leeftijd, opleidingsniveau, nationaliteit, nationaliteit vader, nationaliteit moeder.
-
Depressieve klachten worden gemeten door de ‘Center for Epidemiologic Studies Depression scale’(CES-D; Randloff, 1977). In dit onderzoek wordt de Nederlandse versie van Bouma, Ranchor, Sanderman & Van Sonderen (1995) gebruikt. Deze zelfbeoordelingslijst bestaat uit 20 items. Men moet op een schaal van 0 (zelden of nooit (minder dan 1 dag)) tot 3 (meestal of altijd (5-7 dagen) antwoorden hoe vaak een bepaald item in de afgelopen zeven dagen van toepassing is geweest. een voorbeeld van zo een item is: Tijdens de afgelopen week: stoorde ik me aan dingen, die me gewoonlijk niet storen (item 1). De totaalscore kan lopen van 0 (geen depressieve klachten) tot en met 60 (veel depressieve klachten). Het inclusiecriterium ligt bij dit onderzoek op een score van 16 punten of hoger en bij een score van 32 wordt aangeraden contact op te nemen met de huisarts. De betrouwbaarheid van het meetinstrument is door de COTAN beoordeeld met een ‘goed’ (Raes, Hermans, Van den Broeck, & Eelen, 2001)
-
De kwaliteit van leven wordt gemeten met behulp van de EuroQol (EQ-5D; The EuroQol Group,1990). Deze zelfbeoordelingsvragenlijst bevat 5 vragen waarbij de proefpersoon invult hoe zijn toestand die dag is. De items gaan over mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn/klachten en stemming. Een voorbeelditem is: (1) ik heb geen problemen met lopen, (2) ik heb enige problemen met lopen, (3) ik ben Pagina 17
bedlegerig (item 1). Er zijn drie antwoordmogelijkheden: geen problemen (score 1), enige problemen (score 2), veel problemen (score 3). De cijfers die corresponderen met de antwoorden die de proefpersoon heeft gegeven worden achter elkaar gezet, bijv. 22233. Dit kan als volgt afgelezen worden: de proefpersoon heeft enige problemen in mobiliteit zelf zorg en dagelijkse activiteiten, en veel problemen met pijn/klachten en stemming. Er 243 verschillende klassen van gezondheidstoestanden waarin een proefpersoon geclassificeerd kan worden. Elke klasse heeft een score met een range van 0 tot 1, waarbij score 0 staat voor een slechte kwaliteit van leven en 1 voor een goede kwaliteit van leven. (Stömberg, Dahlström, Fridlund (2006)). De Euroqol is bedoeld voor analyses op groepsniveau, en kan niet gebruikt worden voor individuele diagnostiek.(Evers, van Vliet-Mulder, Groot (2000)). De Euroqol kan goed discrimineren tussen de 243 verschillende klassen waarin een proefpersoon ingedeeld kan worden en legt verbetering van proefpersonen goed vast (Lamers, Bouwmans, van Straten, Donker en Hakkaart, 2006). -
Cognities worden gemeten door de Nederlandse vertaling van de DAS-A die door Raes, Hermans, Van den Broeck & Eelen (2001) geconstrueerd is. De lijst meet de aanwezigheid van disfunctionele assumpties. De schalen bestaan uit 40 items die met behulp van een 7-puntsschaal gescoord wordt. Deze schaal varieert van ‘volledig mee eens’ tot ‘volledig niet mee eens’. Een voorbeelditem is: ‘het is moeilijk gelukkig te zijn, tenzij je knap, intelligent, rijk en creatief bent’ (item 1). De scores op deze test kunnen uiteen lopen van 40 tot en met 280, waarbij een hoge score duidt op meer disfunctionele assumpties en cognities. De betrouwbaarheid van dit instrument is hoog (Cronbach’s alfa = .91), en men is tevreden over de validiteit (Raes, Hermans, Van den Broeck & Eelen, 2001).
-
De mate van piekeren, de duur en het niet meer onder controle hebben van het piekeren wordt gemeten met behulp van de Penn State Worry Questionnaire (PSWQ, Meyer, Miller, Metzger, & Borkovec, 1990). De vragenlijst bevat 15 items waarbij de score van een item kan variëren tussen de 0 (nooit) en de 6 (bijna altijd). Een voorbeelditem is: als ik geen tijd had om alles te doen, maakte ik mij daar geen zorgen over (item 1). De scores op deze test kunnen uiteenlopen van 0 tot 90, waarbij een hoge score duidt op veel piekeren. Uit het onderzoek van Molina & Borkovec (1994) blijkt de PSWQ een hoge interne consistentie te hebben (Cronbach’s alfa tussen de 0.86 en 0.95) en de test-hertest betrouwbaarheid (correlaties tussen de 0.74 en 0.92) te hebben. De discriminante validiteit (Molina & Borkovec, 1994) en de convergente Pagina 18
validiteit (Stober, 1998) bleken ook goed te zijn. De construct validiteit is ook goed (Brown, Marten & Barlow, 1995) -
Het gevoel van controle dat iemand op gebeurtenissen heeft wordt gemeten met de Mastery scale van Pearlin & Schooler (1978). De test bestaat uit 7 items, waarvan 5 items positief geformuleerd zijn, en 2 items negatief. De antwoordmogelijkheden zijn: helemaal mee oneens, mee oneens, niet mee eens en niet mee oneens, mee eens en helemaal mee eens. De score per item loopt uiteen van 1 tot 5. Een voorbeelditem is: ik heb weinig controle over de dingen die me overkomen (item 1). Totaalscores kunnen uiteenlopen van 7 tot en met 35, waarbij een hoge score inhoudt dat de proefpersoon het gevoel heeft persoonlijk controle te hebben op gebeurtenissen (Arnold, Ranchor, De Jongste, Köeter, Ten Hacken, Aalbers, Sanderman, 2005). De test heeft een goede betrouwbaarheid en validiteit. (Pearlin, Menaghan, Lieberman & Mullan, 1981; Marshall & Lang, 1990; Rosenfield, 1992; Hobfoll, Jackson, Hobfoll, Pierce& Young, 2002.
Meetmomenten Via e-mail kregen de proefpersonen een vragenlijst bestaande uit bovenstaande meetinstrumenten opgestuurd met de vraag deze in te vullen. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een drietal meetmomenten: •
Het eerste meetmoment, twee weken voor aanvang van de cursus,
•
Het tweede meetmoment, na het afronden van de vijf weken durende cursus ‘alles onder controle’,
•
Het derde meetmoment, zeven weken na het beëindigen van de cursus ‘alles onder controle.
(Non)respons Bij dit onderzoek is er sprake geweest van een hoge drop-out van 36 personen, wat 57% van de totale N bedroeg. Er is een significant verschil gevonden in de verdeling van de nonresponse bij de interventieconditie en de wachtlijstcontroleconditie bij de nameting en followup (Tabel 2 en 3). Bij de interventieconditie is er sprake van significant hogere uitval. Verder zijn er geen significante verschillen tussen de responsegroep en de non-responsegroep (Tabel 4 en 5). Wel is er een trend op leeftijd zichtbaar wanneer de responsegroep wordt vergeleken met de drop-out van de nameting.
Pagina 19
Tabel 2
Verschil tussen in verdeling van non-response en response bij nameting
AOC (N=32) Non-response
16
WL (N=31) 7
P-waarde 0.02*
AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Tabel 3
Verschil tussen in verdeling van non-response en response bij follow-up
Non-response
AOC (N=32)
WL (N=31)
25
10
P-waarde 0.00*
AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Pagina 20
Tabel 4
Verschil tussen proefpersonen bij de response en non-response van de nameting, gemeten bij de voormeting
Non-response
Response Meetmethode
N
N
%
N
%
P-
totaal
totaal Geslacht
N
waarde
40
24
60%
23
16 69.6%
0.46
40
37
85%
23
19 82.6%
0.53
40
17
42.5%
23
15 65.2%
0.29
N
M
SD
N
M
P-
(vrouw) Nederlandse Nationaliteit Opleidingsniveau (HAVO/VWO of vergelijkbaar en lager) Meetmethode
totaal
SD
totaal
waarde
Leeftijd
40
44.7
12.1
22
38.7
13.3
0.06**
CES-D
40
32.9
6.9
23
33.2
9.6
0.88
Euroqol
39
0.6
0.2
19
0.5
0.3
0.13
DAS
39
160.5
30.1
23
158.8
37.4
0.84
PSWQ
39
62.4
9.7
19
63.3
11.7
0.76
Mastery scale
39
23.3
3.5
19
22.7
4.5
0.66
* p < 0.05 ** < 0.10, trend
Pagina 21
Tabel 5
Verschil tussen proefpersonen bij response en non-response van de follow-up, gemeten bij de voormeting
Non-response
Response Meetmethode
N
N
%
N
%
P-
totaal
totaal Geslacht
N
waarde
27
17
63.0%
36
23 63.9%
0.66
27
25
92.6%
36
31 86.1%
0.43
27
15
55.6%
36
17 47.2%
0.84
N
M
SD
N
M
P-
(vrouw) Nederlandse Nationaliteit Opleidingsniveau (HAVO/VWO of vergelijkbaar en lager) Meetmethode
totaal
SD
totaal
waarde
Leeftijd
27
41.0
13.7
35
43.5
12.2
0.47
CES-D
27
33.2
8.6
23
32.8
7.4
0.85
Euroqol
22
0.6
0.3
36
0.6
0.2
0.90
DAS
26
157.4
33.2
36
161.6
32.7
0.62
PSWQ
22
61.6
10.3
36
63.3
10.3
0.56
Mastery scale
22
22.8
36
23.3
3.4
0.68
4.5
* p < 0.05 ** < 0.10, trend
Data-analyse De verzamelde data werd verwerkt met het computerprogramma SPSS 13.0 voor Windows. Er is gebruik gemaakt van een significantieniveau van (P<.05). Om te testen of de experimentele groep gelijk is aan de wachtlijstcontrolegroep is gebruik gemaakt van de frequenties tabellen en een independent samples T-test. Pagina 22
De hypothese dat de cursus ‘alles onder controle’ effectief is op de depressieve klachten in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep is getoetst met independent Samples T-test. Hier werd gekeken of er een significant verschil gevonden werd tussen de interventiegroep groep en de wachtlijstcontrole. Vervolgens is met de Cohen’s d uitgerekend hoe groot dit verschil was. Cohen’s d is de effect size, de objectieve en gestandaardiseerde maat om de grootte van een gevonden effect te bepalen. Cohens’s d geeft het verschil tussen twee scores weer, uitgedrukt in het aantal standaard deviaties. Hiervoor wordt de volgende formule toegepast: d = (M1−M2)/SDpooled, waarbij M1 en M2 de gemiddelden van de twee groepen zijn, en de SDpooled de gepoolde standaarddeviatie is. De SDpooled wordt met de volgende formule berekend: SDpooled = ¥[((N1−1)*SD12)+((N2−1)*SD22))/(N1+N2−2)] , waarbij de N1 en N2 het aantal proefpersonen aangeeft en SD1 en SD2D de standaarddeviaties van de twee groepen. Om te kijken of de hypothese dat er effecten gevonden worden op andere kenmerken (zoals kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery) in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep bevestigd kon worden, is met een independent samples T-test de interventiegroep met de wachtlijstcontrolegroep vergeleken. Dit is gedaan om te kijken of er een significant verschil gevonden kon worden. Met behulp van de uitgerekende Cohen’s d werd getoetst hoe groot dit verschil was. De hypothese dat er na een follow-up van zeven weken nog steeds een positief effect van de cursus ‘alles onder controle’ gevonden kon worden op de depressieve klachten in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep, is getoetst met de independent samples T-test. Op deze wijze werd gekeken of er een significant verschil gevonden werd tussen de interventiegroep groep en de wachtlijstcontrole. Vervolgens is de Cohen’s d uitgerekend hoe groot dit verschil was. De verwachting dat er na een follow-up van zeven weken ook een positief effect gevonden werd op andere kenmerken (zoals kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery) in vergelijking met de wachtlijstcontrolegroep is getoetst met een independent samples T-test. Met deze test werd een vergelijking gemaakt tussen de interventiegroep en de wachtlijstcontrolegroep, om zo het verschil te bepalen. Vervolgens is de Cohen’s d uitgerekend hoe groot dit verschil was.
Pagina 23
Resultaten Het klachtenniveau voor aanvang van de cursus ‘Alles onder controle’. Voor aanvang van de cursus is een inventarisatie van de klachten gemaakt om zo de baseline van zowel de interventieconditie als van de wachtlijstcontroleconditie vast te kunnen stellen. Er is geen significant verschil gevonden op de verschillende testen tussen de interventieconditie en de wachtlijstcontroleconditie (Tabel 6). De twee condities kunnen dus bij aanvang van de cursus als gelijk beschouwd worden.
Tabel 6
Klinische kenmerken van interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie bij aanvang van de cursus WL
AOC Meetinstrument N
M
SD
N
M
SD
P-waarde
CES-D
32
33.0
8.4
31
33.0
7.5
0.98
Euroqol
29
0.6
0.3
29
0.6
0.2
0.60
DAS
32
161.9
37.8
30
157.7
26.7
0.62
PSWQ
29
62.1
10.0
29
63.2
10.7
0.71
Mastery
29
23.7
4.3
29
22.5
3.3
0.24
scale AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ op depressieve klachten In tabel 7 is te zien dat zowel de interventieconditie als de wachlijstcontroleconditie na afloop van de cursus een verbetering doorgemaakt hebben. Deze verbetering was groter bij de interventieconditie dan bij de wachtlijstcontroleconditie. De gevonden matig grote effect size is echter niet significant, t(37) = -1.360, p = 0.18.
Pagina 24
Tabel 7
Nameting interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie gemeten met CES-D WL
AOC Meetinstrument N M CES-D
16
SD
N
M
SD
8.9
23
27.3
9.0
23.4
P-waarde Cohen’s d 0.18
0.44ª
AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie ª – teken verwijderd voor gemakkelijkere interpretatie Cohen’s d, wanneer positief effect van interventie gevonden werd. * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ bij een follow-up van zeven weken op depressieve klachten, bij interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie Na een periode van zeven weken werd er nogmaals bekeken wat het effect van de cursus ‘alles onder controle’ is geweest op depressieve klachten. De interventieconditie en de wachtlijstcontroleconditie zijn met elkaar vergeleken. In Tabel 8 is af te lezen dat er een groot significant verschil gevonden wordt, van (t(26) = -2.483, p = 0.02), waarbij een verbetering gevonden is van de interventieconditie ten opzichte van de wachtlijstcontroleconditie. In figuur 4. vindt u een grafische weergave van het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ op depressieve klachten in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie. In deze grafiek zijn alle meetmomenten meegenomen.
Pagina 25
Tabel 8
Follow-up interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie gemeten met CES-D WL
AOC Meetinstrument N M CES-D
7
14.0
SD
N
M
7.5
21
25.0
SD 10.8
P-waarde Cohen’s d 0.02*
1.09ª
AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie ª – teken verwijderd voor gemakkelijkere interpretatie Cohen’s d, wanneer positief effect van interventie gevonden werd. * p < 0.05 ** < 0.10, trend
35
30
score Ces-D
25
20 AOC WL
15
10
5
0 voormeting
nameting
follow-up
Meetmomenten
Figuur 4. Het effect op van de cursus ‘Alles onder controle’ op depressieve klachten in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie.
Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ op kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery In Tabel 9 staan de scores van de vragenlijsten die respectievelijk kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery meten. Zoals af te lezen is aan de tabel zijn de verschillen
Pagina 26
tussen de interventieconditie en de wachtlijstcontroleconditie voor de schalen DAS (t(35) = 1.539, p = 0.13) en Mastery scale (t(32) = -0.433, p = 0.67) niet significant gebleken. Er is wel een significant effect gevonden op de PSWQ, waarbij een kleine verbetering te zien is van de interventieconditie ten opzichte van de wachtlijstcontroleconditie (t(32) = -2.842, p = 0.01). Ook op de Euroqol is een significant effect gevonden van d = 0.65, een gemiddeld effect van de wachtlijstcontroleconditie ten opzichte van de interventieconditie(t(32) = 2.181, p = 0.04).
Tabel 9
Nameting interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie WL
AOC Meetinstrument N
M
SD
N
M
SD
P-waarde Cohen’s d
Euroqol
14
0.8
0.1
20
0.7
0.2
0.04*
0.65
DAS
15
134.5
27.5
22
150.2
32.3
0.13
0.52ª
PSWQ
14
44.6
13.0
20
58.3
14.2
0.01*
0.18ª
Mastery
14
20.6
4.6
20
21.3
3.6
0.67
0.17ª
scale AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie ª – teken verwijderd voor gemakkelijkere interpretatie Cohen’s d, wanneer positief effect van interventie gevonden werd. * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ bij follow-up na zeven weken, op kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery bij interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie In Tabel 10 staan de resultaten weergegeven van het effect van de cursus ‘alles onder controle’ zeven weken na beëindiging. De scores hebben betrekking op respectievelijk kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery. De kleine verbetering op de Mastery scale (t(25) = -0.822, p = 0.42) en de gemiddelde verbetering op de DAS (t(25) = -1.139, p = 0.27) zijn niet significant gebleken. Een significant effect is gevonden op de PSWQ, waarbij een grote verbetering is te zien van de interventieconditie ten opzichte van de Pagina 27
wachtlijstcontroleconditie, t(25) = -2.782, p = 0.01. Op de Euroqol schaal is een significante en grote verbetering gevonden van de wachtlijstcontroleconditie ten opzichte van de interventieconditie, t(25) = 1.765, p = 0.09. In figuur 5, 6, 7 en 8. vindt u een grafische weergave van het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ op kwaliteit van leven, cognities, piekeren en mastery in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie. In deze grafiek zijn alle meetmomenten meegenomen.
Tabel 10
Follow-up interventieconditie en wachtlijstcontroleconditie WL
AOC Meetinstrument N
M
SD
N
M
SD
P-waarde Cohen’s d
Euroqol
7
0.8
0.1
20
0.6
0.2
0.09**
1.10
DAS
7
129.0
39.1
20
145.7
31.2
0.27
0.50ª
PSWQ
7
41.3
13.4
20
54.7
10.0
0.01*
1.23ª
Mastery
7
20.1
5.9
20
21.6
3.3
0.42
0.37ª
scale AOC= ‘Alles onder controle’, interventieconditie WL= Wachtlijstcontroleconditie ª – teken verwijderd voor gemakkelijkere interpretatie Cohen’s d, wanneer positief effect van interventie gevonden werd. * p < 0.05 ** < 0.10, trend
Pagina 28
0,9 0,8 0,7
Score Euroqol
0,6 0,5
AOC WL
0,4 0,3 0,2 0,1 0 voormeting
nameting
follow-up
Meetmomenten
Figuur 5. Het effect op van de cursus ‘Alles onder controle’ op kwaliteit van leven in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie.
180 160 140
scores DAS
120 100
AOC WL
80 60 40 20 0 voormeting
nameting
follow-up
Meetmomenten
Figuur 6. Het effect op van de cursus ‘Alles onder controle’ op cognities in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie.
Pagina 29
70
60
Scores PSWQ
50
40 AOC WL
30
20
10
0 voormeting
nameting
follow -up
Meetm omenten
Figuur 7. Het effect op van de cursus ‘Alles onder controle’ op piekeren in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie.
24
23
Scores Mastery
22
AOC
21
WL
20
19
18 voormeting
nameting
follow-up
Meetmomenten
Figuur 8. Het effect op van de cursus ‘Alles onder controle’ op mastery in vergelijking met de wachtlijstcontroleconditie.
Pagina 30
Discussie Het doel van deze studie was het vaststellen van de effectiviteit van de kortdurende online cursus ‘Alles onder controle’ bij depressieve klachten. Daarbij werd een interventiegroep vergeleken met een wachtlijstcontrolegroep. Verwacht werd dat ‘Alles onder controle’net als Problem solving treatment (en dus Self examination therapy) effectief was in het reduceren van depressieve klachten. Daarnaast werden concepten als mastery, cognities, piekeren en kwaliteit van leven ook onderzocht, om te kijken of de cursus hier ook effect op zou kunnen hebben. Uit deze studie blijkt dat wanneer de interventieconditie wordt vergeleken met de wachtlijstcontroleconditie, de deelnemers van ‘Alles onder controle’ minder last hebben van depressieve klachten na afloop van de cursus. Bij de nameting blijkt dit verschil niet significant. Echter na een follow-up van zeven weken blijkt dit grote verschil wel significant. Deze bevindingen komen overeen met de onderzoeken die in de inleiding zijn besproken. Een mogelijke verklaring voor het later bereiken van een significant verschil is dat er sprake zou kunnen zijn geweest van spontaan herstel van depressieve klachten in de wachtlijstcontrolegroep. Naarmate de depressie langer voortduurt, wordt de kans op spontaan herstel kleiner. De kans op spontaan herstel is de eerste drie maanden het grootst, en daarna neemt deze kans af (Spijker, De Graaf, Bijl, Beekman, Ormel, Nolen, 2003). Hierdoor zou er in eerste instantie na de cursus geen significant verschil op kunnen treden. Het is weliswaar onbekend hoe de verdeling van de duur van de depressieve episode is, en welke proefpersonen zich nog in de eerste drie maanden van hun depressie bevinden. Een andere verklaring is dat de cursus ‘Alles onder controle’ een zeer korte cursus is, en het enige oefening vergt om de inhoud van de cursus toe te leren passen op het dagelijkse leven. Dit soort langetermijnresultaten van een therapie worden vaker gevonden (Elkin, 1994; Blackburn, Euson en Bishop, 1986; Evans, Hollon, DeRubeis, Piasecki, Grove, Garvey en Tuason, 1992; Kovacks, Rush, Beck en Hollon, 1981). De deelnemers van de cursus ‘Alles onder controle’ bleken bij de nameting minder last te hebben van piekeren en cognities, en een groter gevoel van mastery en kwaliteit van leven te ervaren. Op kwaliteit van leven werd zelfs een groot verschil gevonden. Voor cognities en mastery waren de respectievelijk gemiddelde en kleine verschillen echter niet significant. Ook bij de follow-up bleken de deelnemers van de cursus ‘Alles onder controle’ nog steeds voordelen te beleven aan hun deelname. Voor piekeren werd een erg groot significant
Pagina 31
verschil gevonden, en voor kwaliteit van leven een erg grote trend. De gemiddelde effecten op cognities en mastery waren niet significant. In eerder onderzoek werd gevonden dat overmatig piekeren een belemmerend effect zou kunnen hebben effect van problem solving therapieën (Watkins, Baracaia, 2002; Donaldson, Lam, 2004). Uit het onderzoek van Donaldson en Lam (2004) bleek echter dat mensen die van naturen niet ernstig piekeren wel kunnen verbeteren met behulp van problem solving therapy. Deze resultaten zijn conform het onderzoek van de cursus ‘Alles onder controle’, waarbij proefpersonen niet overmatig piekerden. Wanneer men dus niet overmatig piekert, belemmerd dit het volgen van de cursus niet, en kan de cursus zelfs een bevorderend effect hebben op het verminderen van het piekeren. Ook het positieve effect van de cursus op kwaliteit van leven bij stemt overeen met de eerder besproken bevindingen bij kankerpatiënten (Nezu, Nezu, Felgoise, McClure, Houts, 2003), wat betekend dat de cursus toepasbaar is voor het verbeteren van de kwaliteit van leven bij mensen met depressieve klachten. De cursus ‘Alles onder controle’ richt zich net als problem solving treatment niet specifiek op het verbeteren van cognities zoals cognitieve therapie dit doet. Dit zou kunnen verklaren waarom er geen significant effect is gevonden op cognities. In dit onderzoek werd in tegenstelling tot de bevindingen van Beck (2000), Abersnagel, Emmelkamp, Boelens, en Debats (1998), Nolen & Koerselman (2000), geen significant effect gevonden van de cursus ‘Alles onder controle’ op het concept mastery. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de interventieconditie bij de voormeting een aanzienlijk groter gebrek aan mastery vertoonde dan de controleconditie, zoals te zien is in Figuur 8. Dit verschil is niet significant gebleken, maar dit is mogelijk te wijten aan het kleine aantal proefpersonen van de follow-up (N=27). Wanneer bij de voormeting de mate van mastery even groot was geweest bij de interventieconditie en de wachtlijstcontroleconditie, zou het effect misschien wel significant zijn geweest. De cursus ‘Alles onder controle’ is een kortdurende therapie, en er is gebruik gemaakt van een relatief korte follow-up van zeven weken. Mastery is wel veranderbaar onder omstandigheden, maar in zijn beginsel toch relatief stabiel (Skaff, Pearlin & Mullan, 1996). Mogelijk blijkt dat wanneer een cursusgroep voor een langere periode van bijvoorbeeld een jaar gevolgd was, er significant effect gevonden zou worden van de cursus op Mastery. Voor vervolgonderzoek zou het dus interessant zijn om te bekijken of een vertraagd effect van de therapie ook voor Mastery zou kunnen blijken.
Pagina 32
Bovenstaande resultaten zijn mogelijk beïnvloed door het kleine aantal proefpersonen en de hoge drop-out (57%) waar dit onderzoek onder leed. Er waren 100 personen per conditie nodig om een gestandaardiseerde effectgrootte van 0.40 aan te kunnen tonen bij een eenzijdige toets. Hierbij werd uitgegaan van een alpha van 0.05 en een power van 0.80. Dit aantal personen is niet bereikt, wat mogelijk invloed zou kunnen hebben op de resultaten van dit onderzoek. Een mogelijkheid is dat de steekproef niet meer representatief is. Bij de vergelijking van de response en non-response op basis van de voormeting is geen significant verschil in demografische gegevens en het klachtenniveau bij de nameting en follow-up. Dit wil echter niet zeggen dat de respondenten in andere opzichten niet verschillen van de nonresponse groep. In de experimentele conditie zijn significant meer proefpersonen uitgevallen dan in de wachtlijstcontroleconditie. De gevonden effecten zouden vertekend kunnen zijn in het voordeel van de effectiviteit van de interventie. Het zou bijvoorbeeld zo kunnen zijn dat die deelnemers aan de cursus uit zijn gevallen die minder baat hadden bij de cursus. Of de responsegroep en non-responsegroep verschillen van elkaar in mate van zelfstandigheid en zelfdiscipline, waardoor een zelfhulptherapie als ‘Alles onder controle’ minder geschikter voor hen zou kunnen zijn. Bij vervolgonderzoek zou het zeer waardevol zijn om gebruik te maken van een groter aantal proefpersonen om zo sterkere uitspraken te kunnen doen. Ook zou er meer informatie verkregen moeten worden over de reden van uitval en andere eigenschappen van de responsegroep en non-responsegroep om zo beter de representativiteit van de steekproef te kunnen bepalen. In dit onderzoek is gebruik gemaakt van een completes analyse, wat inhoud dat alleen de proefpersonen van wie alle data bekend was mee zijn genomen in de studie. Mogelijk heeft het onverplichte karakter en het ontbreken van contact met een therapeut een rol gespeeld in de hoge drop-out. Cursisten waren enkel aangewezen op hun eigen motivatie en inzet, waar het aan kan ontbreken wanneer men lijdt aan een depressie. Niet zelden klagen cliënten erover dat ze zich nergens toe kunnen zetten. Voor vervolgonderzoek zou het interessant zijn om te kijken naar de redenen waarom cliënten therapieontrouw bleken. Op deze manier zou er naar oplossingen voor de hoge drop-out gezocht kunnen worden, wat toch altijd een probleem blijkt bij zelfhulpstudies (Willemse, Smit, Cuijpers & Tiemens, 2004; Cuijpers, 1997; Scogin, Jamison & Gochneaur,1989). Een mogelijkheid zou kunnen zijn om de minimale begeleiding te vergroten met therapeutisch contact of een begeleid discussieforum voor deelnemers aan de therapie. Ook zou het zeer interessant zijn om een langere follow-up periode te overzien, om zo te kunnen bepalen of de positieve effecten die in deze studie zijn gevonden ook van langere duur Pagina 33
zijn. Versterkt het positieve effect van de cursus ‘Alles onder controle’ zich mogelijk nog meer naarmate de tijd vordert en men meer kans heeft gehad om te oefenen met het geleerde? Blijft het effect constant over een langere periode? Of vallen de cursisten weer terug in hun oude patroon, en verdwijnt het positieve effect van de cursus? Verder zou er gekeken kunnen worden of de cursus op iedereen hetzelfde effect heeft? Reageren mannen hetzelfde als vrouwen op de cursus? Zijn er leeftijdseffecten of opleidingseffecten te vinden? Vervolgonderzoek naar de mechanismen achter ‘Alles onder controle’is nodig om zo meer informatie over de therapeutische elementen van de online cursus te kunnen verkrijgen. In dit onderzoek is gekeken naar het effect van de cursus ‘Alles onder controle’ bij depressieve klachten. Problem solving treatment wordt echter niet alleen op depressies toegepast, maar ook op andere psychische problemen. Mogelijk kan ‘Alles onder controle’ ook een bijdrage leveren aan de behandeling van stoornissen anders dan depressie. De cursus ‘Alles onder controle’ is effectief in het reduceren van depressieve klachten. Ook heeft de cursus een effect op piekeren en kwaliteit van leven en zijn er aanwijzingen dat het gevoel van controle op het leven ook verhoogd wordt. Omdat het om een kortdurende online cursus gaat, is hij niet zo belastend voor cliënten als de gebruikelijke therapieën in de GGZ. Daarom is het aan te raden indien het klachtenniveau dit toe staat, eerst met een zelfhulpcursus als ‘Alles onder controle’ te starten. Op deze manier voorkom je onnodig belastende therapieën, waar door cliënt en therapeut veel tijd in gestoken zou moeten worden. Zo kunnen mensen op maat behandeld worden, en worden de wachtlijsten kleiner. De hoge drop-out in deze studie geeft echter wel aanwijzingen dat ondanks dat de therapie effectief gebleken is, hij niet voor iedereen geschikt is. Het blijft daarom belangrijk om op individueel niveau zicht te houden op de geschiktheid van de zelfhulptherapie voor een cliënt.
Pagina 34
Dankwoord Hierbij wil ik van de gelegenheid gebruik maken om een aantal mensen te bedanken voor hun bijdrage aan mijn Masterthese die nu voor u ligt. Ten eerste spreek ik mijn dank uit aan de deelnemers aan dit onderzoek. Zonder hen was dit onderzoek niet mogelijk geweest. Graag wil ik Dr. Annemieke van Straten bedanken voor haar inspirerende feedback, waardoor ik steeds gemotiveerd werd om het beste uit mezelf te halen. Ik heb deze persoonlijke begeleiding zeer gewaardeerd. Ook bedank ik Drs. Lisanne Warmerdam voor de training om de proefpersonen te kunnen begeleiden en de gelegenheid die zij mij gaf om mijn vele vragen te kunnen stellen. Tevens mijn dank aan Prof. Dr. Pim Cuijpers, voor het opzetten van de cursus ‘Alles onder controle’. En als laatste wil ik mijn familie en vrienden bedanken, in het bijzonder mijn ouders en zus. Zij hebben mij in de gelegenheid gesteld om te kunnen studeren en verder te ontplooien, tevens hebben ze mij gestimuleerd, me gesteund en in mij geloofd.
Pagina 35
Referenties Albersnagel, F.A., Emmelkamp, P.M.G., Boelens, W. & Debats, D. (1998). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies. In F. A. Albersnagel, P.M.G. Emmelkamp & R.H. van den Hoofdakker (red.), Depressie; theorie, diagnostiek & behandeling. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 197-250. Alexopoulos, G. S., Raue, P., Areán, P. (2003). Problem-solving therapy versus supportive therapy in geriatric major depression with executive dysfunction. Am J Geriatr Psychiatry, 11, 46-52. American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and Statictical Manual of Nental Disorders, 4th Edition. Washington DC: American Psychiatric Association. Anderson, G., Bergström, J., Holländare, F., Carlbring, P., Kaldo, V., Ekselius, L. (2005). Internet-based self-help for depression: randomised controlled trial. Britisch Journal of Psychiatry 187, 456-461. Areán, P. A., Perri, M. G., Nezu, A. M., Schein, R. L., Christopher, F., Joseph, T. X. (1993). Comparative effectiveness of social problem-solving therapy and reminiscence therapy as treatments for depression in older-adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 61 (6), 1003-1010. Arnold, R., Ranchor, A.V., De Jongste, M.J.L., Köeter, G.H., Ten Hacken, N.H.T., Aalbers, R., Sanderman, R. (2005). The Relationship Between Self-Efficacy and Self-Reported Physical Functioning in Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Chronic Heart Failure. Behavioral Medicine. 31 (3), 107-115. Beck, J.S., (2000). Basisboek cognitieve therapie. Baarn: HB Uitgevers. Bijl, R.V., Ravelli, A., & van Zessen, G. (1998). Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol 33, 587-595. Blackburn, I.M., Euson K.M., Bishop, S. (1986). A two-year naturalistic follow-up of depressed patients treated with cognitive therapy, pharmacotherapy and a combination of both. Journal of Affective Disorders, 10, 67-75. Bouma, J., Ranchor, A.V., Sanderman, R. & Van Sonderen, E. (1995). Het meten van symptomen van depressie met de CES-D. Een Handleiding.Rijksuniversiteit Groningen. Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken.
Pagina 36
Bowman, D. (1995). Self-examination therapy: treatment for anxiety and depression. In: Van de Creek, L., Knapp, S., Jackson, T. L., (Eds.), Innovations in clinical practise: a source book. 14, 195-206. Sarasota, FL: Professional Resource Press. Bowman, D., Scogin, F., & Lyrene, B. (1995). The efficacy of self-examination therapy and cognitive bibliotherapy in the treatment of mild to moderate depression. Psychotherapy Research, 5 (2), 131-140. Bowman, V., Ward, L.C., Bowman, D., Scogin, F. (1996). Self-Examination Therapy as an adjunct treatment for depressive symptoms in substance abusing patients. Addictive Behaviors, 21(1), 129-133. Brown, T.A., Marten, P.A., & Barlow, D.H. (1995). Discriminant validity of the symptoms comprising the DSM-III-R and DSM-IV associated symptom criterion of Generalized Anxiety Disorder. Journal of Anxiety Disorders, 9, 317–328. Campbell, L.F., Smith, T.P. (2003). Integrating Self-Help Books into Psychotherapy. Psychotherapy in Practice, 59(2), 177-186. Calbring, P., Nilsson-Ihrfelt, E., Waara, J., Kollenstam, C., Buhrman, M., Kaldo, V., Söderberg, M., Ekselius, L., Andersson, G. (2005). Treatment of panic disorder: live therapy vs. Self-help via the Internet. Behaviour Research and Therapy (43), 13211333. Calbring, P., Furmark, T., Steczkó, J., Ekselius, L., Andersson, G. (2006); An open study of internet-based bibliotherapy with minimal therapist contact via email for social phobia. Clinical Psychologist, 10 (1), 30-38. Calmes, C.A., Roberts, J.E. (2007). Repetitive Thought and Emotional Distress: Rumination and Worry as Prospective Predictors of Depressive and Anxious Symptomatology. Cognitive Therapy and Research, 31 (3), 343-356. Cuijpers, P. (1995). De "omgaan met depressie" cursus: een overzicht van de literatuur (the "coping with depression" course; a review of the literature). Gedragstherapie, 3, 175194. Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: A meta-analyses. Journal of Behavioral Therapy & Experimental Psychiatry, 28 (2), 139-147. Cuijpers, P., Van Straten, A., Warmerdam, L. (2006). Problem solving therapies for depression: A meta-analysis. European Psychiatry, 22, 9-15. Donaldson, C., Lam, D. (2004). Rumination, mood and social problem-solving in major depression. Psychological medicine, 34, 1209-1318.
Pagina 37
Elkin, I. (1994). The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where we began and where we are. In A.E. Bergin & S.L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behaviour change. New York: John Wiley & Sons.114-142. Evans, M.D., Hollon, S.D., DeRubeis, R.J., Piasecki, J.M., Grove, W.M., Garvey, M.J., Tuason, V.B. (1992). Differential relapse following cognitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives of General Psychiatry, 49, 802-808. Evers, A., Van Vliet-Mulder, J.C., Groot, C.J. (2000). Documentatie van tests en testresearch in Nederland. Assen: Van Gorcum. Febbraro, G.A.R. (2005). An Investigation Into the Effectiveness of Bibliotherapy and Minimal Contact Interventions in the Treatment of Panic Attacks. Journal of Clinical Psychology 61(6), 763-779. Floyd, M., McKendree-Smith, N., Bailey, E., Stump, J., Scogin, F., Bowman, D. (2002). Two-year follow-up of self-examination therapy for generalized anxiety disorder. Anxiety Disorders, 16, 369-375. Glasgow, R. E., Rosen, G. M. (1978). Behavioral bibliotherapy: A review of self-help behaviour therapy manuals. Psychological Bulletin, 85, 1-13. Glasgow, R. E., Rosen, G. M. (1982). Self-help behaviour therapy manuals: Recent development and clinical usage. Clinical Behavior Therapy Review, 1, 1-20. Gould, R. A., & Clum, G. A. (1993). A meta-analysis of self-help treatment approaches. Clinical Psychology Review, 13, 169-186. Gregory, R.J., Canning, S.S., Lee, T.W. & Wise, J.C. (2004). Cognitive Bibliotherapy for Depression: A Meta-Analysis. Professional Psychology: Research and Practice, 35 (3), 275-280. Haverkamp, R. , Areán, P. , Hegel, M. T. , Unützer, J. (2004). Problem-solving treatment for complicated depression in later life: a case study in primary care. Perspectives in Psychiatric Care, 40 (2), 45-52. Hays, R.D., Wells, K.B., Sherbourne, C.D., Rogers, W. & Spritzer, K. (1995). Functioning and well-being outcomes of patients with depression compared with chronic medical illnesses. Archives of General Psychiatry, 52, 11-19. Hobfoll, S.E., Jackson, A., Hobfoll, I., Pierce, C.A., Young, S. (2002). The Impact of Communal-Mastery Versus Self-Mastery on Emotional Outcomes During Stressful Conditions: A Prospective Study of Native American Women. American journal of community psychology, 30 (6), 853-871.
Pagina 38
Kovacks, M, Rush, A.J., Beck, A.T., Hollon, S. (1981). Depressed outpatients treated with cognitive therapy or pharmacotherapy. Archives of General Psychiatry, 38, 33-39. Klein, B., Richards, J.C., Austin, D.W. (2006). Efficacy of internet therapy of panic disorder. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 37, 213-238. Kurtzweil, P. L., Scogin, F., & Rosen, G. M. (1996). A test of the fail-safe N for self-help programs. Professional Psychology: Research and Practice, 27, 629-630. Lamers, L.M., Bouwmans, C.A.M., van Straten, A., Donker, M.C.H., Hakkaart, L. (2006). Comparison of EQ-5D and SF-6D utilities in mental health patients. Health Economics, 15 (11), 1229-1236. Malouff, J. M., Thorsteinsson, E. B., Schutte, N. S. (2007). The efficacy of problem solving therapy in reducing mental en physical health problems: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 27, 46-57. Marrs, R. W. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23, 843-870. Marshall G. & Lang E. (1990). Optimism, self-mastery, and symptoms of depression in woman professionals. Journal of Personality and Social Psychology 59, 132–139. Meyer, T.J., Miller, M.L., Metzger, R.L., & Borkovec, T.D. (1990). Development and validation of the Penn State Worry Questionnaire. Behaviour Research and Therapy, 28, 487–495. Molina, S., & Borkovec, T.D. (1994). The Penn State Worry Questionnaire: psychometric properties and associated characteristics. In: G.C.L. Davey & F. Tallis (Eds.), Worrying: perspectives on theory, assessment and treatment. New York, NY: Wiley, 265–283 Mynors-Wallis, L. M., Gath, D. H., Lloyd-Thomas, A. R., Tomlinson, D. (1995). Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. Britisch Medical Journal, 310, 441-445. Mynors-Wallis, L. M., Davies, I., Gray, A., Barbour, F., Gath D. H. (1997). A randomised controlled trail and cost analysis of problem-solving treatment for emotional disorders given by community nurses in primary care. Br J Psychiatry, 170, 113-119. Mynors-Wallis, L., Gath, D. H., Day, A., Baker, F. (2000). Randomized controlled trial of problem solving treatment, antidepressant medication, and combined treatment for major depression in primary care. Britisch Medical Journal, 320, 26-30. Mynors-Wallis, L. (2002). Does problem-solving treatment work through resolving problems? Psychological medicine, 32, 1315-1319.
Pagina 39
Nezu, A. M., Nezu, C. M., Felgoise, S. H., McClure, K. S., Houts P. S. (2003). Project Genesis: Assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed adult cancer patients. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71 (6), 1036-1048. Nolen, W.A., & Koerselman, G.F. (2000). Stemmingsstoornissen. In W. Vandereycken, C.A.L. Hoogduin, P.M.G. Emmelkamp, Handboek psychopathologie deel 1 basisbegrippen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. 175-209. Pearlin, L.I., & Schooler, C., 1978. The structure of coping. Journal of Health and Social Behavior, 19, 2-21. Pearlin L., Menaghan E., Lieberman M. & Mullan J. (1981) The stress process. Journal of Health and Social Behaviour 22, 337–356. Raes, F., Hermans, D., Van den Broeck, K., & Eelen, P. (2001). De Nederlandstalige versie van de Dysfunctional Attitude Scale – vorm A (DAS-A-NL). Randloff, L.S. (1977). The CES-D scale: a self-report depression scale for research in the general population. Applied Psychological Measurement, 1, 385-401. Riper, H., Kramer, J., Smit, F., Conijn, B., Schippers,G. & Cuijpers, P. (2007). Web-based self-help for problem drinkers: a pragmatic randomized trial. Addiction, 103, 218-227. Robson, C. (2002). Fixed Designs. In C. Robson. Real World Research; A Resource for Social Scientists and Practitioner-Researchers. Blackwell Publishing. 95-162. Rosenfield S. (1992) Factors contributing to subjective quality of life of the chronic mentally ill. Journal of Health and Social Behaviour 33, 299–315. Scogin, F., Hamblin, D., & Beutler, L. (1987). Bibliotherapy fbr depressed older adults: A self-help alternative. Gerontologist, 27, 383-387. Scogin, F., Jamison, C., & Gochneaur, K. (1989). Comparative efficacy of cognitive and behavioral bibliotherapy for mildly and moderately depressed older adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57, 403-407. Scogin, F., Bynum, J., Stephens, G., & Calhoun, S. (1990). Efficacy of self-administered treatment programs: Meta-analytic review. Professional Psychology: Research and Practice, 21, 42-47. Scogin, F., Jamison, C. & Davis, N. (1990). Two-Year Follow-Up of Bibliotherapy for Depresion in Older Adults. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58 (5),665667. Simon, G.E., 2004. Social and Economic Burden of Mood Disorders. Society of Biological Psychiatry, 54, 208-215.
Pagina 40
Skaff, M. M., Pearlin, L. I. & Mullan, J. T. (1996). Transitions in the caregiving career: Effects on sense of mastery. Psychology and Aging, 11 (2), 247-257. Smith, N.M., Floyd, M.R., & Scogin, F. (1997). Three-Year Follow-Up of Bibiotherapy for Depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 65 (2), 324-327. Spijker, J., De Graaf, R., Bijl, R.V., Beekman, A.T.F., Ormel, J., Nolen, W.A. (2003). Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. IV. Duur van depressieve episoden. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 147 (41), 2025-2028. Stober, J. (1998). Reliability and validity of two widely-used worry questionnaires: self-report and self-peer convergence. Personality and Individual Differences, 24, 887–890. Strömberg, A., Dahlström, U., Fridlund, B. (2006). Computer-based education for patients with chronic heart failure: A randomised, controlled, multicentre trial of the effects on knowledge, compliance and quality of life. Patient Education and Counseling, 64 (1-3), 128-135. Ten Have, M., de Graaf, R., Vollebergh, W. & Beekman, A. (2004). What depressive symptoms are associated with the use of care services? Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Journal of Affective Disorders, 80, 239–248 The EuroQol Group. (1990). EuroQol - a new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy, 16, 199-208. Trimbos Instituut. (n.d.) Retrieved March 8, 2008, from www.trimbos.nl/default22458.html Watkins, E., Baracaia, S. (2002). Rumination and social problem-solving in derpession. Behaviour Research and Therapy, 40, 1179-1189. Wells, K.B., Stewart, A., Hays, R., Burnam, M.A., Rogers, W., Daniels, M., Berry, S., Greenfield, S. & Ware, J. (1989). The functioning and well-being of depressed patients. Results from the Medical Outcomes Study. Journal of the American Medical Association 262, 914-919. Willemse, G.R.W.M., Smit, F., Cuijpers, P., & Tiemens, B.G. (2004). Minimal-contact psychotherapy for sub-threshold depression in primary care. British Journal of Psychiatry, 185, 416-421. Zetterqvist, K., Maanmies, J., Ström, L., Andersson, G. (2003). Randomized controlled trial of Internet-based stress management. Cognitieve Behaviour Therapy, 32(3), 151-160.
Pagina 41
