De effectiviteit van preventieprogramma’s voor kinderen met depressieve ouders
Samenvatting: De schade die kinderen op kunnen lopen wanneer zij in een gezin opgroeien waar één van de ouder depressief is kan tot grote problemen leiden. Het is het onverantwoord om stemmingsstoornissen van een ouder te behandelen zonder daarbij rekening te houden met de impact van de ziekte op de kinderen. Daarom wordt in dit paper naar de effectiviteit van preventieprogramma's voor kinderen met ouders met affectieve stoornissen gekeken. Daarnaast wordt nader ingegaan op depressie en postnatale depressie. De effectiviteit van deze preventieprogramma’s blijkt vrij hoog te zijn. Vooral de kind- moeder therapie is sucessvol. Positieve en negatieve aspecten van verschillende preventieve interventieprogramma's worden besproken.
Universiteit van Amsterdam Afdeling: Klinische Psychologie Student: Nathalie Henke Collegekaartnummer: 0412279 Begeleidster: Joyce Vromen
Inhoudsopgave
Pagina
1. Inleiding
3
2. Preventieprogramma’s voor kinderen met ouders met een affectieve stoornis
4
3. Preventieprogramma’s voor kinderen met ouders met een depressie
8
4. Preventieprogramma’s voor kinderen met moeders met een postnatale depressie
12
5. Conclusie
14
6. Literatuur
18
2
1. Inleiding: In mei 2008 sprong een 36-jarige Duitse vrouw met haar drie- jarige dochter van een huis, beiden kwamen daarbij om het leven. Uit de voorgeschiedenis van de moeder bleek dat zij last had van een zware depressie (krantenartikel uit Di.Dag, 6.05.2008). Dit drama is een ernstig voorbeeld van wat het gevaar is voor kinderen die in een gezin opgroeien waar een van de ouders aan een depressie lijdt. Niet elk kind met depressieve ouder eindigt in een situatie zoals hierboven beschreven. Toch blijkt het opgroeien met een depressieve ouder een grote invloed te hebben op de ontwikkeling van het kind. Kinderen met depressieve ouders kunnen aan verschillende problemen lijden. Deze kinderen laten vooral een gedrag van onveilige hechting met de moeder en de omgeving zien. Onveilige hechting houdt in dat het kind angstig, onzeker en onveilig gedrag toont. Dit gedrag wordt veroorzaakt door afwijzingen van de depressieve moeder: de moeder is vaak onbeschikbaar voor het kind, ze kan geen warmte en aandacht geven en ze reageert ongevoelig op de behoeften van het kind. Het kind laat hierdoor in de loop van de tijd minder sensitiviteit zien in interacties met anderen (Cicchetti, Sheree, Toth, & Rogosch, 1999). Naarmate het kind ouder wordt blijken naast onveilige hechting vele andere afwijkingen te ontstaan in de ontwikkeling van het kind. Kinderen die met een depressieve ouder in huis groot worden gebracht, kunnen zelf zwaar depressief worden en ander emotionele- en gedragsstoornissen oplopen. Verder kunnen zij afwijkingen laten zien in de normale ontwikkeling van affect en cognitie, dat wil zeggen dat zij moeilijkheden hebben om taken die bij hun leeftijd horen uit te voeren. Hierdoor presteren deze kinderen zowel thuis als op school onder het niveau (Field, 1992). Een van de meest ernstige gevolgen is wellicht het hoge risico op suïcide (Weissmann, Warner, Wickramaratne, Moreau, & Olfson, 1997). Met depressie wordt gedoeld op een gemoedstoestand waarin bedroefdheid, pessimisme en een gering zelfvertrouwen de overhand krijgen. In klinische zin is deze gemoedstoestand echter vrij extreem en langdurig. Depressie is een van de symptomen van affectieve stoornissen. Affectieve stoornissen zijn stoornissen in het gevoelsleven, meestal uiten zij zich in extreme gevoelens of extreme gevoelloosheid. De bekendste stoornissen in deze categorie zijn de bipolaire stoornis, de depressieve episode en de manie. Een ander bekende affectieve stoornis is de postnatale depressie. Postnatale depressie houdt dit in dat bij de moeder binnen
3
enkele maanden na de bevalling een acute depressie optreedt. De tijdsperiode na de bevalling waarin de postnatale depressie optreedt verschilt per vrouw. Tot de jaren negentig bestond nauwelijks hulp voor kinderen die in een gezin opgroeiden waar de moeder of de vader aan een stemmingsstoornis leed. Aangezien al lang bekend is dat kinderen van ouders met psychische problemen vaak zelf psychische problemen hebben, is het onacceptabel om de gediagnosticeerde stemmingsstoornissen van een ouder te behandelen zonder daarbij rekening te houden met de impact van deze ziekte op de kinderen. Om het risico op psychische problemen bij deze kinderen te verkleinen lijkt het van belang preventief te werk te gaan in plaats van het kind te behandelen wanneer deze psychische problemen al tot uiting zijn gekomen. Een van de pioniers die preventieprogramma’s voor kinderen op zette was Beardslee (1992). Zijn preventieprogramma’s draaien om een psychoeducatieve interventie voor kinderen waarop later nog specifieker zal worden ingegaan. Sinds Beardslee (1992) zijn onderzoek richtte op preventie programma’s voor kinderen volgden meerdere onderzoeken, tevens gericht op preventieprogramma’s voor kinderen en de effectiviteit hiervan. Naar deze onderzoeken zal in dit paper worden gekeken. De volgende vraag staat in dit paper centraal: wat is de effectiviteit van preventieprogramma’s voor kinderen met depressieve ouders? Aangezien de meest voorkomende psychische stoornissen in het algemeen affectieve stoornissen betreft, waarbij depressie het meest voorkomt, is de vraagstelling op depressie toegespitst. Om de vraag die in dit paper centraal staat te kunnen beantwoorden, wordt in paragraaf één gekeken naar de effectiviteit van preventieprogramma’s voor kinderen met ouders met affectieve stoornissen. Vervolgens wordt in paragraaf twee de effectiviteit van preventieprogramma’s voor kinderen met depressieve ouders besproken. Afsluitend wordt in paragraaf drie naar de effectiviteit van preventieprogrammas voor kinderen met moeders met een postnatale depressie gekeken.
2. Preventieprogramma’s voor kinderen met ouders met affectieve stoornissen Om erachter te komen hoe effectief preventieprogramma’s voor kinderen met ouders die aan affectieve stoornissen lijden zijn, zal in deze paragraaf alleen naar onderzoeken van Beardslee worden gekeken. Zoals al eerder vermeld was hij de pionier wat betreft preventieprogramma’s voor kinderen en onderzoekt hij sinds de jaren negentig de effectiviteit
4
van deze preventieprogramma’s. De volgorde van de onderzoeken wordt chronologisch weergegeven aangezien op deze manier de ontwikkelingsdynamiek vanaf het begin tot nu geëvalueerd kan worden. Het preventieprogramma is in alle onderzoeken over het algemeen hetzelfde en houdt het volgende in: Families waarbinnen een van de ouders aan een stemmingsstoornis leed werden bij psychiatrische instellingen geworven. De criteria voor deelname waren: Het vertonen van een ernstig affectieve stoornis in het recente verleden en het hebben van ten minste één kind tussen de 8 en 14 jaar dat op het moment van de deelname geen ernstige stoornis had. Uitsluitcriteria waren schizofrenie, hersenbeschadiging, drug of alcoholmisbruik en de afwezigheid van een moeilijke levensfase. De psychoeducatieve interventie, ook “clinician-facilitated” genoemd, bestond uit verschillende onderdelen. Ten eerste werd voor de interventie met behulp van vragenlijsten werd de ernst van de ziekte ingeschat en hoe sterk de relatie tussen het kind en de ouder was. De interventie op zich bestond uit zes tot tien sessies met een therapeut. Het merendeel van deze sessies bestond uit gesprekken met alleen de ouders. Daarnaast vonden een aantal gesprekken plaats met het kind en met het hele gezin. Doel van de sessies was alle gezinsleden de ruimte te geven de problemen te bespreken die de ziekte met zich meebrengt. Het kind kon zijn ervaring met de ziekte van de ouder bespreken. Hem werd uitgelegd wat de ziekte van de ouder inhoudt, wat de oorzaken zijn en met behulp van welke middelen en maatregelen het kind beter met de ziekte van de ouder om zou kunnen gaan. In de oudersessies werd uitgelegd wat de ziekte voor het kind betekent, hoe de ouders zich minder gestigmatiseerd kunnen voelen en hoe zij meer begrip kunnen tonen voor de beleving van de ziekte door het kind. In een follow up- procedure werd aan de hand van een semi-gestructureerd interview en vragenlijsten bekeken welke verbeteringen optraden voor het kind als gevolg van de interventie. In bovenstaand onderzoek namen zeven gezinnen deel aan het preventieprogramma (Beardslee, hoke, Wheelock, Rothberg, van de Velde, & Swalting, 1992). Hoofddoel van dit onderzoek was voornamelijk om ervan verzekert te kunnen zijn dat dit soort interventies aan gezinnen, voornamelijk voor de kinderen, geen schade toebrengt. Uit de onderzoeksresultaten bleek dat de interventie geen schade toebracht. In tegendeel, ouders rapporteerden met een moderaat tot hoog niveau van tevredenheid op de interventie. Het merendeel (10 van de 14 ouders) gaf ten minste vier of meer veranderingen aan in attitude of gedrag ten opzichte van de
5
kinderen. Bovendien benadrukten sommige ouders dat zij voor het eerst in hun leven met de kinderen over de ziekte konden praten en konden ontdekken hoe hun kinderen de ziekte ervoeren. Bovenstaand onderzoek was een vooronderzoek om ervan verzekerd te kunnen zijn dat de interventie geen schade toebracht. Om die reden namen maar zeven gezinnen deel. Daarnaast ontbrak een controlegroep. Vanaf het volgend onderzoek wordt er in elk onderzoek, naast de experimentelegroep, gebruik gemaakt van een lezing-controlegroep. In de controlegroep was er geen sprake van een interventie met een therapeut. In deze groep werd alleen informatie gegeven over de stand van zaken van de ziekte en hoe het kind door deze ziekte aan kwetsbaarheden en heftigheden wordt blootgesteld. In het vorig onderzoek namen weinig proefpersonen deel, om de effectiviteit van het preventieprogramma te kunnen vaststellen namen in het volgende onderzoek 27 gezinnen deel ( Beardslee, Wright, Rothberg, Salt, & Versage, 1996). Een ander belangrijk punt is dat in dit onderzoek naar de effectiviteit van de interventie op lange termijn werd gekeken. Uit de resultaten bleek dat zowel de experimentele groep als de lezing- controlegroep veranderingen in gedrag en attitudes opleverden. De experimentele groep gaf echter twee keer zo veel veranderingen aan in vergelijking met de lezing- controlegroep. Deze veranderingen werden gevonden in de categorieën ‘verhoogd praten met het kind’, ‘op zoek om kind te helpen’, ‘het kind leerde nieuwe informatie’, ‘verhoogd begrip voor de ervaringen van het kind’ en ‘goede relaties binnen het gezin’. Het is vooral belangrijk om te noemen dat de positieve veranderingen in gedrag en attitude bij sommige ouders pas na de laatste follw- up afname naar voren kwamen. Dit effect wordt tevens “sleepereffect” genoemd. Aangezien in de vorige onderzoeken de veranderingen voor en na de interventie alleen vanuit de ouders werden gemeten, werd in het volgend onderzoek naast de verandering bij de ouders ook gekeken naar de verandering die het kind ervoer (Beardslee, Wright, Salt, Drezner, Gladstone, Versage, & Rothberg, 1997). Dit werd gedaan aan de hand van vragenlijsten afgenomen bij het kind voor de interventie en vragenlijsten en een semigestructureerd interview afgenomen bij het kind na de interventie. Het onderzoek werd met 36 gezinnen en 52 kinderen uitgevoerd. In vorige onderzoeken werd maar één kind per gezin geselecteerd, in dit onderzoek werden alle kinderen uit de gezinnen meegenomen om het verschil voor en na de interventie vanuit de kinderen beter in te kunnen schatten. Wanneer meer mensen deelnemen
6
aan een onderzoek zorgt dit vaak voor een grotere betrouwbaarheid. Uit de resultaten bleek dat de experimentele groep grotere verbeteringen opleverde dan de lezing- controlegroep. Vooral de kinderen uit de experimentele groep lieten veranderingen zien. Zij rapporteerden dat zij een groter begrip over de ziekte van hun ouders hadden gekregen en dat dit helpt om beter met de situatie om te kunnen gaan. Dit toegenomen begrip verbeterde vooral de communicatie met de ouder. Aangezien in het voorgaande besproken onderzoek de resultaten opmerkelijk goed waren werd het onderzoek in hetzelfde jaar nog twee keer gerepliceerd, telkens met 37 gezinnen (Beardslee, Salt, Versage, Gladstone, Wright, & Rothberg, 1997; Beardslee, Versage, Wright, Salt, Rothberg, Drezner, & Gladstone, 1997). Uit deze beide onderzoeken kwamen dezelfde resultaten naar voren als uit het eerste onderzoek uit 1997. De experimentele groep vertoonde meer veranderingen in gedrag en attitude met betrekking tot het gezinsleven dan de lezing- controlegroep. Ouders rapporteerden dat zij na de interventie beter op hun kinderen in konden gaan en voor het eerst met de kinderen over hun ziekte konden praten. Daardoor werd de communicatie in het gehele gezin verbeterd. Tevens waren de ouders meer geïnteresseerd in de belangen van hun kinderen. Kinderen gaven aan dat ze een groter begrip van de ziekte van hun ouders hebben gekregen waardoor het omgaan met de ziekte minder moeite kostte. Bovendien waren kinderen uit de experimentele groep gelukkiger na de interventie dan daarvoor. In de tot nu toe besproken onderzoeken varieerden de samplegroottes steeds tussen de zeven en 37 gezinnen. Daar de betrouwbaarheid van de gemeten interventie groter wordt naarmate het aantal proefpersonen stijgt, werd in het afsluitende onderzoek een aanzienlijk grote steekproef genomen. Er namen 93 gezinnen en met in totaal 121 kinderen deel aan het onderzoek (Beardslee, Gladstone, Wright, & Cooper, 2003). Uit de resultaten bleek dat naast de lezing- controlegroep ook de experimentele groep verbeteringen vertoonde. De experimentele groep liet echter een grotere verbetering zien dan de lezing- controlegroep. Opmerkelijk is dat wanneer ouders veel verbeteringen in gedrag en attitude vertoonden als gevolg van de interventie, de kinderen van deze ouders ook veel verbeteringen vertoonden in gedrag en attitude. De betrouwbaarheden van het onderzoek waren groot (allemaal boven de .96). Ondanks het feit dat kinderen die last hadden van affectieve stoornissen uitgesloten
7
werden van deelname aan het onderzoek, is het opmerkelijk dat sommigen kinderen toch depressief waren. In alle beschreven onderzoeken naar een preventieve interventie voor kinderen met ouders met affectieve stoornissen van Beardslee et al. (1992, 1996, 1997, 2003) werd zowel op korte als op lange termijn een verbetering voor het gezinsleven vastgesteld als gevolg van de interventie. De interactie tussen ouder en kind verbeterde, tevens bleek het kind als gevolg van de interventies een groter begrip te hebben van de ziekte van de ouder. Kinderen waren na de interventie gelukkiger dan voor de interventie. De effectiviteit van deze psychoeducatieve interventies is hoog en blijken een positieve bijdrage te leveren aan de dynamiek van het gezinsleven.
3. Preventieprogramma’s voor kinderen met ouders met depressieve ouders Het in paragraaf één besproken preventieprogramma voor kinderen werd onderzocht binnen gezinnen waarbij één van de ouders aan een affectieve stoornis leed. Ongeveer 2/3 van de ouders in de onderzoeken van Beardslee et al. leden aan depressiviteit. Het lijkt interessant om vervolgens te kijken naar preventieprogramma’s voor kinderen met ouders die enkel aan een depressieve stoornis lijden. Tevens is het interessant om te kijken naar verschillen in deze preventieprogramma’s. In eerder besproken onderzoeken waren de kinderen tussen de 8 en 15 jaar oud. In de volgende drie onderzoeken zal gekeken worden naar interventieprogramma’s waarbij de leeftijd van de kinderen gemiddeld 20 maanden was bij het begin van de interventie. Volgens diverse studies is op deze leeftijd een keerpunt van veilige hechting naar onveilige hechting bij het kind wanneer de moeder last heeft van een depressieve stoornis (Chicchetti & Aber, 1986). Om te kunnen achterhalen of veilige hechting in kinderen door een preventief programma verbetert kan worden, creëerden Cicchetti, Toth, & Rogosch (1999) een peuter- ouder psychotherapie. Voor het onderzoek werden 63 moeders met depressie geselecteerd. Voor de therapie kreeg de moeder de opdracht om haar kind twee weken lang te observeren en vervolgens de hechtingsstijl van haar kind met behulp van het meetinstrument AQS (Attachment Q-set) te bepalen. Vervolgens werd met de therapie begonnen. Eén jaar lang werd wekelijks een moeder- kind zitting gegeven. Door observatie van de therapeut kon een indruk van het moedergedrag worden verkregen. Het doel was om de moeder te corrigeren op haar
8
gedrag en negatieve gedragingen te veranderen in positieve gedragingen. Dit werd gedaan door middel van empathische, respectvolle en positieve reacties van de therapeut tijdens interacties tussen de moeder en het kind. Verwacht werd om op die manier de dynamiek tussen moeder en kind te kunnen herstellen. Naast de interventiegroep voor depressieve moeders (DI) was er een controlegroep met depressieve moeders zonder interventie (DC) en een vergelijkingsgroep met niet-depressieve moeders zonder interventie (NC). Na de interventie bleek uit de onderzoeksresultaten dat de waarde van ‘onveiligheid’ in de DC groep 47.2% was, vergeleken met 25.9% in de DI groep en 20% in de NC groep. Dat betekent dat het verschil in ‘onveiligheid’ tussen de depressieve moedergroep en de niet-depressieve controlegroep na de interventie niet meer verschilde, vergeleken met het verschil voor de interventie. De interventie herstelde het ‘onveilige gedrag’ van de kinderen opgroeiend met depressieve moeders. Het bleek dat de kinderen met de depressieve moeders na de interventie hetzelfde ‘veilige gedrag’ vertoonden als kinderen met niet-depressieve moeders. De interventie in het vorig onderzoek was geslaagd. Aangezien het vooral belangrijk is om geslaagde onderzoeken te verifiëren is in het volgende onderzoek gebruik gemaakt van dezelfde interventies als in het vorig onderzoek. Deze keer namen 130 depressieve moeders deel aan het onderzoek. De experimentelegroep (DI), de controlegroep (DC) en de vergelijkingsgroep (NC) waren opnieuw geselecteerd. Uit de resultaten bleek dat de kinderen in de DI groep verhoogde veilige hechting vertoonden vergeleken met de kinderen uit de DC groep en de NC groep. Dit resultaat bevestigt niet alleen de positieve uitkomsten uit het vorige onderzoek maar laat zelfs een verbetering zien, aangezien de experimentele groep de hoogste mate van veilige hechting liet zien, zelfs vergeleken met de niet-depressieve controlegroep. De vorige twee onderzoeken lieten een positieve uitkomst zien wat het herstellen van onveilige hechting betreft. Aangezien het belangrijk is om ook naar andere variabelen te kijken repliceerden de onderzoekers hetzelfde experiment, deze keer om te kijken of er een verbetering in de cognitieve ontwikkeling van de kinderen kan worden verkregen (Toth, Rogosch, Manly, & Cicchetti, 2006). De veronderstelling dat kinderen met depressieve ouders afwijkingen in de normale cognitieve ontwikkeling laten zien is gebaseerd op eerder onderzoeken (Beardslee, Versage, & Gladstone, 1998; Cicchetti & Aber, 1986). Zoals in de twee eerder besproken onderzoeken werden 97 depressieve moeders onderverdeeld in de DI en DC groep, 54 niet depressieve moeders werden geplaatst in de NC groep. De kinderen hadden
9
wederom een gemiddelde leeftijd van 20 maanden. Het preventieprogramma bestond uit dezelfde moeder- kind therapie als in eerder beschreven onderzoeken. In plaats van het meetinstrument voor veilige hechting te gebruiken, werden voor en na het experiment de cognitieve vaardigheden en de ontwikkeling van de kinderen gemeten. Dit werd gedaan aan de hand van het meetinstrument WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence-Revised) waarin verbale bekwaamheden en motorische performance getest worden. Voor de interventie was er een verschil in verbale en motorische performance tussen de kinderen in de DI, DC groep en de NC groep. Na de interventie bleek uit de resultaten dat deze cognitieve ontwikkeling van de kinderen uit de DI groep verschilde met deze ontwikkeling van de kinderen uit de DC groep. Sterker nog, de kinderen uit de interventie groep lieten zelfs hetzelfde niveau in cognitieve ontwikkeling zien als de kinderen met niet depressieve moeders. In alle eerder beschreven onderzoeken, inclusief de onderzoeken beschreven in paragraaf één, werden preventieprogramma’s onderzocht waaraan het gehele gezin of de moeder en het kind aan deelnamen. Om deze reden is het interessant om te kijken naar groepstherapieën waar alleen de ouders aan deelnemen. De volgende twee onderzoeken richten zich op deze groepstherapieën. In het eerste onderzoek namen depressieve ouders deel aan 12 groepstherapieën, deze therapieën duurden 90 minuten per zitting (Hofecker-Fallapour, Zinkernagel-Burri, Stöckli, Wüsten, Stieglitz, & Riecher-Rössler, 2003). In de zittingen kwamen drie verschillende fasen aan bod, het leren van gedragstherapeutische antidepressieve strategieën, uiteenzetting van de ziekte en problematische onderwerpen wat vroeg moederschap betreft en planning voor de toekomst na de groepstherapie. Aan de hand van vragenlijsten werd na afloop van de interventie gekeken wat de groepstherapieën aan verandering teweegbrachten. Uit de resultaten bleek dat de relatie met het kind verbetert was. In het vorige onderzoek wordt aan de hand van een subjectieve beleving van de ouders de effectiviteit van de interventie bepaald. In het volgende onderzoek wordt ook naar variabelen van het kind gekeken om de effectiviteit van de interventies te bepalen (Sanford, Byrne, Williams, Atley, Riddley, Miller, & Allin, 2003). Het programma was een groepstherapie voor depressieve ouders van 8 wekelijkse zittingen die twee uur duurden. In de zittingen werden moeilijke oudersituaties op video weergegeven en geanalyseerd. Na elke zitting kregen de ouders de opdracht de besproken situatie thuis te oefenen. Zij moesten
10
proberen om gepast te reageren op de moeilijke situaties, zoals hen in de zitting geleerd was. Om vast te kunnen stellen of de interventie veranderingen teweeg brengt, werden voor en na de groepstherapie vragenlijsten afgenomen. De vragenlijsten die veranderingen in gedrag meten werden niet alleen bij de depressieve ouder afgenomen (Parenting Practices Scales) maar ook bij het kind (Peer-Relationships, School-Problems Scales en Children’s Depression Inventory). Uit de resultaten bleek dat na de interventie geen veranderingen plaatsvonden, noch bij de ouder noch bij het kind. De oorzaak hiervoor was vermoedelijk de enorme uitval van proefpersonen. De eerder besproken interventies voor gezinnen met depressieve ouders waren uitsluitend voor de ouders. Daarom is het interessant om het volgend onderzoek te beschrijven die de therapie alleen op de adolescenten van ouders met depressie richtte (Clarke, Hornbrook, Lynch, Polen, Gale, Beardslee, O’Connor, & Seeley, 2001). Adolescenten tussen de 13 en 18 jaar met depressieve ouders kregen gedurende 15 groepsessies een cognitieve preventie therapie. Voorafgaand aan de interventie werden zij in één van drie depressie- categorieën ingedeeld: hoog, middel of laag depressief. In groepen van 6 tot 10 adolescenten werd hen technieken geleerd om irrationele, negatieve gedachten te identificeren. Dit met een speciale focus op gedachten met betrekking tot het hebben van een depressieve ouder (bijvoorbeeld: “omdat mijn vader depressief is ben ik vervloekt om ook depressief te worden en ik kan er niks aan doen”). De ouders van de kinderen kregen aan het begin, in het midden en aan het einde van de interventie informele zittingen over het belang en de inhoud van de therapie voor de kinderen. De onderzoeksresultaten beschreven verbeteringen bij de adolescenten. Vergeleken met de depressieve controlegroep zonder interventie was het risico voor de ontwikkeling van depressie vijf keer kleiner voor de jeugd die de interventie doorliep. Tevens bleek dat de interventiegroep 33 dagen van het jaar minder depressief was dan voor de interventie. Deze positieve resultaten waren na twee jaar bijna verdwenen. De effectiviteit van de in deze paragraaf besproken onderzoeken kan grotendeels als hoog worden beschouwd. Vooral de kind- moeder therapie uit de drie eersten artikelen was succesvol. Één onderzoek was vanwege een groot proefpersoonuitval niet te evalueren, bij een ander onderzoek verdwenen de effecten over de tijd.
11
4. Preventieprogramma’s voor kinderen met postnataal depressieve moeders Tot nu toe werden preventieprogramma’s voor kinderen met ouders met affectieve stoornissen en meer specifiek met een depressie besproken. Aangezien postnatale depressie een subcategorie van depressie is, lijkt het van belang hiernaar te kijken. In deze paragraaf worden preventieprogramma’s voor moeders met een postnatale depressie beschreven. Deze programma’s kunnen bijdragen aan een verbetering van het welbevinden van de baby. Tevens lijken deze preventieprogramma’s van belang omdat preventie problemen in de ontwikkeling van het kind kan beperken of zelfs voorkomen. In een Australisch ziekenhuis werd voor postnataal depressieve moeders een vijfnachten durend verblijf programma opgezet (Fisher, Feekery, & Rowe, 2004). De baby’s van de moeders met een postnatale depressie lieten verstoringen in eet- en slaapgedrag zien en huilden langere periodes dan gebruikelijk is. In het vijf nachten durend verblijf programma werd de moeder geleerd hoe zij de verschillende signalen van de behoeften van de baby’s herkent en hoe zij hierop kan reageren. Daarnaast vond elke ochtend een psychoeducatief groepsprogramma plaats waarin theoretisch strategieën over babyverzorging uiteengezet werden. Ook kreeg de moeder hulp van een arts wanneer zij fysieke problemen had, ze kon aan dagelijkse gymlessen deelnemen of uitrusten. Na afloop van het onderzoek bleek uit de resultaten dat het babygedrag veranderde. Het totaal aantal minuten dat de baby’s huilden per dag verminderde gemiddeld van 151 tot 72 minuten, baby’s sliepen overdag door en werden ‘s nachts minder vaak wakker. De moeders gaven aan dat zij meer vertrouwen hadden in zichzelf, zij hadden het gevoel het verzorgen van de baby aan te kunnen. Zevenennegentig procent van de moeders gaf aan dat de interventie hen geholpen had. Het vorige artikel keek naar de voeding- en slaapbehoeften van de baby. Het is belangrijk om te weten welke andere belangrijke variabelen een rol spelen in het welzijn van de baby en of de interventie positieve veranderingen teweeg brengt. In het volgend programma was het doel om de positieve affectieve uitdrukkingen in de baby’s te verhogen (Jung, Short, Letourneau, & Andrews, 2006). Elf postnataal depressieve moeders werd geleerd het kind beter te begrijpen en gepaster op het kind te reageren. Moeders mochten of in de lessen of thuis de telkens nieuw besproken onderwerpen oefenen. Voor en na de interventie werd een videoopname van de moeder en het kind gemaakt. Hiervoor werd het ‘Face-to-Face Still-Face’ paradigma gebruikt: De moeder speelt twee minuten vrij met het kind. Daarnaar volgt één
12
minuut waarbij de moeder stil blijft en niet op het kind mag reageren gevolgd door nog twee minuten vrij spelen. Meerdere studies vonden verschillen in hoog en laag bedreigde kinderen en hun reacties op de stress bij de ‘Still-Face’ en het stressvrije ‘Free-Play’ (e.g. Tronick, 1989, 2004; aangehaald in Jung et al., 2006). Uit de onderzoekresultaten bleek dat de kinderen na de interventie meer vreugde lieten zien en over het algemeen meer geïnteresseerd waren. Zoals verwacht lieten de kinderen in de ‘Still-Face’ periodes minder interesse en vreugde zien, desondanks was de interesse en vreugde na de interventie hoger dan daarvoor. Bovendien uitten zij ook ander gevoelens zoals woede en bedroefdheid duidelijker na de interventie. In het vorige onderzoek hebben slechts 11 moeders de gehele interventie doorlopen. Daarom is het van belang dat het afsluitende onderzoek een uitgebalanceerd programma bevat met een groot sample (Hornstein, Trautmann-Villalba, Hohm, Rave, & Wortmann-Fleischer, 2007). Aan deze 10 weken durende interventie deden 33 postnataal depressieve moeders mee. Het therapieprogramma vond wekelijks gedurende meerdere uren plaats en bestond uit 4 modules: Een gedragstherapeutische moedergroep, therapie voor de moeder alleen, waarin gebruik wordt gemaakt van een video, een module waarin de moeder steun ontvangt van een ervaren derde, bijvoorbeeld haar zus, en een module waarbij met de vaders en betrokkenen over de situatie gesproken werd. Om de effecten van de interventie vast te kunnen stellen werd de moeders voor en na de interventie een vragenlijst voorgelegd. Deze vragenlijst betrof de relatie die de moeder ervoer met het kind. Tevens werden de moeders door therapeuten geobserveerd in hun interactiegedrag met de kinderen. Na de interventie waren in alle variabelen veranderingen zichtbaar: De moeders hadden een sterkere relatie met hun kind. Tevens was het interactiegedrag tussen moeder en kind enorm verbeterd. De effectiviteit van de preventieprogramma’s voor kinderen met postnataal depressieve moeders was hoog. Alle drie de artikelen beschreven verbeteringen in het welzijn van de kinderen en in het gedrag dat deze kinderen vertoonden. Dit werd niet alleen vastgesteld aan de hand van de subjectieve beleving van de moeders, maar ook aan de hand van de beleving van de kinderen.
5.Conclusie Uit de besproken onderzoeken blijkt dat de effectiviteit van preventieprogramma’s voor kinderen met ouders die aan affectieve stoornissen lijden vrij hoog is.
13
De interventies waren in hun geheel zeer verschillend van aard. Een van de grootste verschillen was de duur van het programma. De interventies in de onderzoeken van Beardslee et al. bevatten tussen de 7 en 10 zittingen. De onderzoeken van Cicchetti et al. bevatten tussen de 40 en 70 zittingen. In een onderzoek naar de preventie voor postnataal depressieve moeders was de duur slechts 5 dagen (Fisher et al., 2004). De preventieprogramma’s in deze onderzoeken bleken allen effectief. Aangezien de duur van deze preventieprogramma’s verschilt lijkt het van belang te onderzoeken hoeveel sessies nodig zijn om de gewenste effectiviteit te bereiken. Ook zou bekeken kunnen worden van welke verschillende variabelen de effectiviteit nog meer afhankelijk is, zoals de leeftijd van de kinderen, de mate van depressiviteit van de ouder en de mate van welzijn van het kind. Naast het onderzoeken van de variabelen die van belang zijn voor de effectiviteit van de interventie, lijkt het van belang de effectiviteit op lange termijn vast te stellen. De in paragraaf één beschreven interventie voor kinderen met ouders met affectieve stoornissen bleek effectief op lange termijn. In een van de onderzoeken kwam het positieve effect van de interventie pas na een tweede follow- up meting te voorschijn, het zogenaamde ‘’sleepereffect’’. Dit lijkt een belangrijk punt te zijn voor andere onderzoekers die minder positieve resultaten bereikten en de effecten niet op latere tijdstippen opnieuw testten. Wellicht zouden er dan uit de resultaten nog meer conclusies kunnen worden getrokken. In de toekomst zou zelfs aan een follow- up van bijvoorbeeld een nog langer tijd, zoals 10 jaar, gedacht kunnen worden. Op deze manier kan gekeken worden of de interventie ook in de verre toekomst positieve effecten oplevert. Verder bevatten niet alle onderzoeken controlegroepen. In de onderzoeken van Beardslee et al. was er steeds een lezing- controlegroep, dit was echter geen goede vergelijkingsgroep aangezien deze groep deelnemers ook verbeterde. Hier is eerder sprake van een interventiegroep dan van een controlegroep, aangezien de deelnemers in deze controlegroep ook voorlichting kregen over hun ziekte. De onderzoeken van Cicchetti et al. hadden telkens naast een depressieve interventiegroep een depressieve controlegroep zonder interventie en een niet- depressieve vergelijkingsgroep. De effectiviteit van de interventies in dit onderzoek was hoog, deze kon echter zo exact worden weergegeven vanwege de vergelijking met de twee verschillende controlegroepen. Het valt voor alle toekomstige onderzoeken aan te raden om voor voldoende vergelijkingsgroepen te zorgen. Naast het belang van voldoende controlegroepen is het verder van belang om een zo groot mogelijke steekproef
14
te onderzoeken. Zoals in eerder besproken onderzoeken blijkt de betrouwbaarheid van de resultaten hoger wanneer voldoende mensen deelnemen aan het onderzoek. Bovendien zou het dan tevens minder nadelig zijn wanneer deelnemers uitvallen, wat in één van de besproken steekproeven het geval was (Sanford et al., 2003). Met een grotere steekproef was er in de onderzoeksresultaten misschien wel een effect van de interventies gevonden. In de onderzoeken van Beardslee et al. (1992, 1996, 1997, 2003) is een van de belangrijkste effecten van de interventie het feit dat de ouders na de interventie voor het eerst met hun kinderen over de ziekte konden praten. Zij konden er achter komen hoe hun kind de ziekte ervoer. Daaruit blijkt dat de ziekte in gezinnen een soort taboeonderwerp is en veronderstelt kan worden dat zowel de ouders als het kind hieronder lijdt. Voor de toekomst van de preventieprogramma’s zou erop gelet kunnen worden dat het een standaardonderdeel van het programma wordt om de ouders te leren met hun kinderen over de ziekte te praten. Het kind voelt zich daardoor niet buitengesloten maar meer betrokken bij de situatie. Op die manier durft het kind makkelijker zijn emoties hierover te uiten en voelt het zich meer begrepen. Dit zou voor de hele gezinsdynamiek van groot belang kunnen zijn. Het onderzoek met de ‘Faceto-Face’ observering bevestigde bovendien de aanname hoe belangrijk het is voor kinderen om hun emoties te kunnen uiten (Jung et al., 2006). De kinderen waren na de interventie veel gelukkiger dan daarvoor hoewel, of misschien juist omdat, zij meer woede, bedroefdheid en angst lieten zien. Een ander opvallendheid wat de gezinsdynamiek betreft uit een onderzoek van Beardslee et al. (2003) was het feit dat hoe meer de ouders verbeterden door de interventie hoe meer het kind verbeterde. Hieruit kan worden geconcludeerd dat het welzijn van de ouder het welzijn van het kind beïnvloedt. De interventieprogramma’s zijn echter primair erop gericht de nadruk op de hulp aan het kind te leggen en niet op de hulp aan de ouder. Misschien zou de ouders echter bij de interventies nog meer een gevoel kunnen worden gegeven dat zij net zo belangrijk zijn als de kinderen. Een ander mogelijkheid zou zijn dat de ouders naast de interventie een therapieprogramma voor zichzelf krijgen wat de nadruk op hulp aan de ouder legt. Bovendien lijkt het van belang de ouders in te lichten wat de impact is van hun eigen welbevinden op het welbevinden van het hele gezin. Een ander belangrijk punt komt uit het laatste onderzoek van Beardslee et al. (2003). In dit onderzoek bleken kinderen deel te nemen die zelf depressieve klachten hadden. Dit is
15
opvallend aangezien de onderzoekers de ouders hadden geïnformeerd dat zij alleen konden deelnemen aan het onderzoek wanneer hun kind geen psychische problemen had. Het lijkt dat de ouders met affectieve stoornissen zich niet bewust zijn van de psychische problemen van hun kind. Dit zou aan de ene kant kunnen komen doordat de zieke ouder de meeste aandacht op zichzelf richt, aan de andere kant zou het kunnen zijn dat het bespreken van gevoelens een taboeonderwerp blijkt te zijn. Het belang van preventieprogramma’s voor kinderen wordt hiermee opnieuw bevestigd. Na de bespreking van de onderzoeken valt af te vragen welk preventieprogramma mogelijkerwijs het beste is. Een van de belangrijkste punten waar rekening mee gehouden moet worden is de invloed van verschillende variabelen op de uitkomsten van een interventie. Zo is lijkt het niet voldoende alleen te kijken naar de subjectieve ervaringen van de ouder om de effectiviteit van de interventie vast te stellen (Hofecker-Fallahpour et al. 2003). Op grond van sociale wenselijkheid zouden ouders namelijk na een interventie zich verplicht kunnen voelen om te bevestigen dat de therapie voor hun en het kind effectief was. Het gaat echter bij de preventie voor kinderen niet om de ouder maar vooral om het kind. Zoals al eerder besproken blijkt de positieve verandering van het kind echter ook samen te hangen met een positieve verandering van de ouder. Vervolgens is het van belang een evenwicht te vinden tussen het behartigen en meten van de belangen van de ouder en het kind. Zo zouden van de ouders en het kind de subjectieve ervaringen van verbetering geregistreerd kunnen worden. Om de effectiviteit van de interventie vast te kunnen stellen lijkt het echter van belang om naast de subjectieve ervaringen van ouders en kind ook een objectieve beoordeling van verandering na de interventie te verkrijgen. Dit zou bijvoorbeeld vastgesteld kunnen worden door een therapeut verandering in het gedrag van ouders en kind te laten registreren. Verder zou in elke interventie aan bod moeten komen de ouders en kinderen te leren open over de ziekte te praten en de bijbehorende emoties te uitten. Vooral kinderen zouden geleerd moeten worden om hun gevoelens altijd te uiten. Wanneer de kinderen nog te klein zijn, zou de ouders geleerd moeten worden om de kinderen te stimuleren de gevoelens te uiten. Het meest van belang voor de gezinsdynamiek is waarschijnlijk het geven van een therapiemodule waarbij het hele gezin geïntegreerd is. Het onderzoek uit het laatste besproken artikel met de vier verschillende modules is om deze reden misschien een van de meest waardevolle onderzoeken (Hornstein et al., 2007). Er werd een groepstherapie gegeven, er werden analyses aan de hand videotapes
16
gemaakt, de moeder werd thuis geholpen om de in de therapie geleerde dingen toe te passen, tevens werd met de vaders en andere betrokkenen gewerkt. Dit preventieprogramma lijkt het meest volledig, aangezien de hele gezinsdynamiek wordt behandeld. Daarnaast bleek dit programma effectief. Naast het behandelen van de gehele gezinsdynamiek lijkt het van belang rekening te houden met de leeftijd van het kind, de mate van depressie van de ouder, of het kind ook al aan een depressie lijdt en eventueel of de zieke ouder de vader of de moeder is. Het belang van preventieve interventieprogramma’s voor kinderen is na de besproken artikelen nog steeds niet te ontkennen. Het is al lang niet meer te accepteren alleen depressieve ouders te behandelen zonder de impact op de kinderen te beschouwen. Tevens is het nadelig om te wachten totdat er significante problemen in gedrag of emoties optreden. Voorkomen is immers beter dan genezen.
17
6. Literatuur Beardslee, W. R., Hoke, L.,Wheelock, I.,Rothberg, P. C., Velde, van de, P., & Swalting, S. (1992). Initial findings on preventive intervention for families with parental affective disorders. American Journal of Psychiatry, 149, 1335-1340. Beardslee, W. R., Wright, E., Rothberg, P. C., Salt, P., & Versage, E. (1996). Response of families to two preventive intervention strategies: Long-term differences in behavior and attitude change. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35, 774782. Beardslee, W. R., Wright, E., Salt, P., Drezner, K., Gladstone, T. R. G., Versage, E., & Rothenberg, P. C. (1997). Examination of children’s responses to two preventive intervention strategies over time. American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 196-204. Beardslee, W. R., Salt, P., Versage, E. M., Gladstone, T. R. G., Wright, E. J., & Rothberg, P. C. (1997). Sustained change of parental receiving preventive interventions for families with depression. American Journal of Psychiatry, 154, 510-515. Beardslee, W. R., Versage, E. M., Salt, P., Drezner, K., Rothberg, P. C., & Gladstone, T. R. G. (1997). Examination of preventive interventions for families with depression: Evidence of change. Development and Psychopathology, 9, 109-130. Beardslee, W. R., Gladstone, T. R. G., Wright, E. J., & Cooper, A. B. (2003). A family based approach to the prevention of depressive symptoms in childrens at risk: Evidence of parental and child change. American Academy of Pediatrics, 112, 119-131. Beardslee, W. R., Versage, E. M., & Gladstone, T. R. G. (1998). Children of affectively ill parents: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 37, 1134-1141. Cicchetti, D. & Aber, J. L. (1986). Early precursors to later depression: An organizational perspective. Advances in Infancy, 4, 81-137. Cicchetti, D., Rogosch, F. A., & Toth, S. L. (1999). The efficacy of toddler-parent psychotherapy for fostering cognitive developmentt in offspring of depressed mothers. Journal of Abnormal Child Psychology, 28, 135-148. Cicchetti, D., Rogosch F. A., & Toth, S. L. (1999). The efficacy of toddler-parent
18
sychotherapy to increase attachment security in offspring of depressed mothers. Attachment and Human Development,1 , 34-66. Clarke, G. N., Hornbrook, M., Lynch, F., Polen, M., Gale, J., Beardslee, W. R., O’ Connor, E., & Seeley, J. (2001). A randomyzed trial of a group cognitive intervention for preventing depression in adolescent offspring of depressed parents. Archive of Generation Psychiatry, 58, 1127-1134. Field, T. M. (1992). Infants of depressed mothers. Development and Psychopathology, 25, 406422. Fisher, J., Feekery, C., & Rowe, H. (2004). Treatment of maternal mood disorder and infant behavior disturbance in an australian private mothercraft unit: A follow-up study. Archive of Womens Mental Health, 7, 89-93. Hofecker-Fallahpour, M., Zinkernagel-Burri, C., Stoeckli, B., Wuesten, R. D., & RiecherRoessler, A. (2003). Gruppentherapie bei Depression in der fruehen Mutterschaft. Der Nervenarzt, 74, 767-774. Hornstein, C., Trautmann-Villalba, P., Hohm, E., Rave, E., Wortmann-Fleischer, S., & Schwarz, M. (2007). Interaktionales therapieprogramm für Mütter mit postpartalen psychischen Störungen. Der Nervenarzt 78, 679-684. Jung, V., Short R., Letourneau, N., & Andrews, D. (2007). Interventions with depressed mothers and their infants: Modyfying interactive behaviors. Journal of Affective Disorders, 98, 199-205. Sanford, M., Byrne, C., Williams, S., Atley, S., Riddley, T., Miller, J., & Allin, H. (2003). A pilot study of a parent-education group for families affected by depression. Canadian Journal of Ppsychiatry, 48, 78-86. Toth, S.L., Rogosch, F.A., Manly, J. T., & Ciccchetti, D. (2006). The efficacy of toddlerparent psychotherapy to reorganize attachment in the youth offspring of mothers with major depressive disorder: A randomized preventive trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, 1006-1016. Weissmann, M. M., Warner, V., Wickramaratne, P., Moreau, D., & Olfson, M. (1997). Offspring of depressed parents: 10 years later. Archive of Generation Psychiatry, 54, 932-940.
19
20
