De contractuele privéverzekeringen

arbeidsongeschiktheid.book Page 65 Monday, March 28, 2011 10:11 AM

65 H OO FD ST U K V

De contractuele privéverzekeringen A FDELING 1

Inleiding In tegenstelling tot de stelsels waar de wet een verplichting tot verzekering oplegt (ziekteverzekering, arbeidsongevallen en beroepsziekten), betreft het hier de “vrije” verzekeringen bij private verzekeringsmaatschappijen. We zullen het hier hebben over “vast inkomen”, hospitalisatie-, reisannulatieverzekeringen, en ook over enkele nieuwe “foutloze” verzekeringen zoals deze ter bescherming van de “zwakke weggebruiker” en de “medische fouten”. In dit hoofdstuk zullen we onze aandacht hoofdzakelijk toespitsen op de in deze polissen gebruikte terminologie betreffende (arbeids)ongeschiktheid en de contractuele consequenties ervan. Interessant aan deze verzekeringstakken is dat er ons een bonte schakering van begrippen en definities van arbeidsongeschiktheid en invaliditeit wordt aangeboden, haast even talrijk als de verscheidenheid van aanbod aan verzekeringspolissen. Het staat iedereen “vrij” deze polissen al dan niet aan te gaan, maar bij het afsluiten van de overeenkomst liggen de contractuele bepalingen echter wel vast. Bij deze “toetredingscontracten” staat het de betrokkenen niet zomaar vrij de condities naar hun hand te zetten of te interpreteren. Om al te gortige contractsbepalingen een halt toe te roepen, heeft de wetgever de hierna besproken “Wet op de landsverzekeringen” in het leven geroepen die van ‘dwingend recht’ is. Dit wil zeggen dat hetgeen deze wet voorschrijft, een verplichtend karakter heeft en de rechter de bepalingen ervan moet opleggen, voor zoverre één der betrokken partijen er zich op beroept. Ook het Burgerlijk Wetboek legt algemene bepalingen op wat betreft de aangegane verbintenissen. A FDELING 2

Wettelijke referenties § 1. Burgerlijk Wetboek Artikel 1134. Alle overeenkomsten die wettig zijn aangegaan, strekken degenen die deze hebben aangegaan, tot wet. Zij kunnen niet herroepen worden dan met hun wederzijdse toestemming of op de gronden door de wet erkend. Zij moeten te goeder trouw worden ten uitvoer gebracht. Artikel 1156. Men moet in de overeenkomsten nagaan welke de gemeenschappelijke bedoeling van de contracterende partijen is geweest, veeleer dan zich aan de letterlijke zin van de woorden te houden.

larcier • bibliotheek sociaal recht


66

Hoofdstuk V • De contractuele privéverzekeringen

Artikel 1157. Wanneer een beding voor tweeërlei zin vatbaar is, moet men het veeleer opvatten in de zin waarin het enig gevolg kan hebben, dan in die waarin het geen gevolg kan teweegbrengen. Artikel 1158. Bewoordingen die voor tweeërlei zin vatbaar zijn, moeten worden opgevat in de zin die met de inhoud van het contract het best overeenstemt. Artikel 1162. In geval van twijfel wordt de overeenkomst uitgelegd ten nadele van hem die bedongen heeft en ten voordele van hem die zich verbonden heeft. § 2. Wet op de landverzekeringsovereenkomst van 25 juni 1992 AANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERINGEN: ARTIKELEN 77 TOT 89 Artikel 77. Dit hoofdstuk is van toepassing op de verzekeringsovereenkomsten die ertoe strekken de verzekerde dekking te geven tegen alle vorderingen tot vergoeding wegens een schadeverwekkende gebeurtenis die in de overeenkomst is beschreven, en zijn vermogen binnen de grenzen van de dekking te vrijwaren tegen alle schulden uit een vaststaande aansprakelijkheid. PERSOONSVERZEKERINGEN: ARTIKEL 95 Medische informatie Artikel 95. De door de verzekerde gekozen arts kan de verzekerde die erom verzoekt de geneeskundige verklaringen afleveren die voor het sluiten of het uitvoeren van de overeenkomst nodig zijn. Deze verklaringen beperken zich tot een beschrijving van de huidige gezondheidstoestand. Deze verklaringen mogen uitsluitend aan de adviserend arts van de verzekeraar worden bezorgd. Deze mag de verzekeraar geen informatie geven die niet-pertinent is gezien het risico waarvoor de verklaringen werden opgemaakt of betreffende andere personen dan de verzekerde. Het medisch onderzoek, noodzakelijk voor het sluiten en het uitvoeren van de overeenkomst, kan slechts steunen op de voorgeschiedenis van de huidige gezondheidstoestand van de kandidaat-verzekerde en niet op technieken van genetisch onderzoek die dienen om de toekomstige gezondheidstoestand te bepalen. Mits de verzekeraar aantoont de voorafgaande toestemming van de verzekerde te bezitten, geeft de arts van de verzekerde aan de adviserend arts van de verzekeraar een verklaring af over de doodsoorzaak. Wanneer er geen risico meer bestaat voor de verzekeraar, bezorgt de adviserend arts de geneeskundige verklaringen, op hun verzoek, terug aan de verzekerde of, in geval van overlijden, aan zijn rechthebbenden.




67

§ 3. De “Wet Verwilghen” van 20 juli 2007 Artikel 1. Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de grondwet. Artikel 2. In titel III van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst wordt een hoofdstuk IV ingevoegd, luidende: ‘Hoofdstuk IV. – Ziekteverzekeringsovereenkomsten’ Afdeling I. – Inleidende bepalingen. Artikel 138bis – 1: Begripsomschrijvingen § 1. Onder ziekteverzekeringsovereenkomst wordt verstaan: 1° de ziektekostenverzekering die, in geval van ziekte of in geval van ziekte en ongeval, prestaties waarborgt met betrekking tot elke preventieve, curatieve of diagnostische medische behandeling welke noodzakelijk is voor het behoud en/ of het herstel van de gezondheid; 2° de arbeidsongeschiktheidsverzekering die, in geval van ziekte of in geval van ziekte en ongeval, de vermindering of verlies van beroepsinkomen ten gevolge van de arbeidsongeschiktheid van een persoon geheel of gedeeltelijk vergoedt; 3° de invaliditeitsverzekering die een prestatie waarborgt in geval van ziekte of in geval van ziekte en ongeval; 4° de niet-verplichte zorgverzekering die in prestaties voorziet in geval van geheel of gedeeltelijk verlies van de zelfredzaamheid. A FDELING 3

De “Wet Verwilghen” en de hospitalisatieverzekeringen Door de “Wet Verwilghen”216 van 20 juli 2007 (Wet tot wijziging van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst) werden belangrijke wijzigingen ter bescherming van de verzekeringnemers aangebracht aan de verplichtingen van heel wat privéverzekeringen (arbeidsongeschiktheidsverzekering, hospitalisatieverzekering, enz.). Vooral het belang van deze laatste mag niet onderschat worden aangezien er haast 8 miljoen hospitalisatieverzekeringen in omloop zijn. 2,6 miljoen personen in België zijn hiervoor verzekerd via de ziekenfondsen en 4,6 miljoen via privéverzekeringen. Liefst 3,6 miljoen maken deel uit van een groepsverzekering. Met deze wet wou de regering wat meer rechtszekerheid bieden aan de verzekerden. Als gevolg van de steeds hogere supplementen die de ziekenhuizen aanrekenen (vaak enkel aan wie zo’n verzekering heeft217), besloten tal van verzekeraars de premies fors te verhogen en soms zelfs te verdubbelen. De stijgingen waren extra bruusk omdat de verzekeraars soms ook jaren gewacht hadden om ze door te rekenen. Begin 2011 werden er opnieuw prijsstijgingen van 6 à 7% in het vooruitzicht gesteld, ook bij de ziekenfondsen. Hieronder lichten we de belangrijkste vernieuwingen toe die de wet voorziet. 216 217

BS van 10 augustus 2007. In de ziekenhuizen noemt men hen de DKV-patiënten. DKV heeft in deze sector een leidersrol, met een marktaandeel van 75%. Sommige ziekenhuizen verhogen voor hen de normale tarieven met 400%.



68


§ 1. Hoofdpunten “Wet Verwilghen”: de consument beter beschermen: 1.

2.

3.

4.

5.

Het levenslange karakter. Probleem was dat de groepsverzekeringen die werden afgesloten via de werkgever, vaak niet konden voortgezet worden na het einde van de loopbaan. Inzake ziekte, invaliditeit en zorgverzekering wordt aan de verzekeraar de opzegmogelijkheid ontnomen en loopt de verzekering levenslang. Enkel de waarborg arbeidsongeschiktheid mag nog in duurtijd beperkt worden (tot de pensionering, prepensionering of andere beperkingen in tewerkstelling). Individuele verderzetting. Bij de individuele uitdiensttreding van een collectieve verzekering zullen de verzekeraars een individueel aanbod aan de hoofdverzekerde en aan de medeverzekerden in het contract moeten kunnen aanbieden. Dit aanbod moet “evenwaardig” zijn aan de waarborgen in het collectieve contract. De onbetwistbaarheid van reeds bestaande aandoeningen. Er geldt een tweejarige franchisetermijn voor alle niet gemelde (zowel gediagnosticeerde en niet-gediagnosticeerde) ziekten en symptomen. Ná deze termijn van twee jaren dient de verzekeraar alle opnames te vergoeden. Aanvaarding van chronisch zieken en gehandicapten. In tegenstelling tot vroeger, waar deze personen ofwel volledig werden uitgesloten ofwel geconfronteerd werden met een vage en brede formulering van alle uitgesloten aandoeningen, moeten deze nu verzekerd kunnen worden voor alle andere ziektes, en voor de bestaande handicaps moet er een restrictieve en limitatieve opsomming van de uitgesloten situaties opgesteld worden. Tariefwijzigingen en wijziging van de voorwaarden. Deze zouden aan banden gelegd worden door de nieuwe wet. Vooral hier heerst er een grote chaos vanwege het afwezig blijven van de “medische index” als objectieve parameter (zie verder).

§ 2. “Objectieve parameters” Wordt een ziekenhuisverblijf in een eenpersoonskamer straks het privilege van een beperkte groep vermogende senioren? Dat is de inzet van het groeiende juridische kluwen rond de nieuwe wet op de hospitalisatieverzekeringen. Test-Aankoop trok in februari 2010 aan de alarmbel omdat steeds meer senioren moeite hebben om hun hospitalisatieverzekering te betalen. Zo’n polis is nochtans geen overbodige luxe, want de medische kosten swingen de pan uit en de ziekenfondsen kunnen lang niet alles terugbetalen. Premiestijgingen met 50, 100 en soms zelfs 200 procent zijn de laatste jaren echter geen uitzondering meer, waardoor één op de drie senioren moeite heeft om deze te betalen. Om nieuwe bruuske premiestijgingen in de toekomst te vermijden, wou de overheid een “medische” index invoeren. Dat is een soort prijsindex die de gemiddelde stijging van de van de reële kosten van een hospitaalverblijf zou weergeven en de verzekeraars een middel zou geven om hun prijzen regelmatig en geleidelijk te verhogen. De index moest stoelen op “objectieve parameters” zoals de evolutie van




69

de ligdagprijzen en de erelonen van de artsen. De “medische index” had uitgewerkt moeten worden door de Controledienst van Bank Financiën en Assurantiewezen (CBFA), samen met het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg. Het blijkt nu dat geen van beide instanties hiervoor destijds gecontacteerd werden. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg weigerde de index op te stellen omdat dat “buiten zijn strikt omschreven bevoegdheden” viel en “niet strookte” met de opgelegde werkmethoden. Maar nog voor de langverwachte medische index in werking trad – nadat een koninklijk besluit (KB) begin februari 2010 de weg vrijmaakte – werd hij al bedolven onder de rechtszaken. Want na Test-Aankoop en DKV vecht nu ook verzekeringsfederatie Assuralia de nieuwe prijsindex aan bij de Raad van State. Assuralia is niet tegen het principe van een medische index, een instrument waarvoor de sector zelf vragende partij was, maar wel tegen de uitwerking ervan. Het KB bepaalt immers dat enkel de premies aangepast mogen worden aan de steeds duurdere ziekenhuiskosten en niet de reserves van de verzekeraars. “Als dit niet verandert, zullen alle hospitalisatieverzekeraars binnen anderhalf tot twee jaar in de rode cijfers zakken”, waarschuwde de topman van Assuralia. In de nieuwe regeling is er slechts één achterpoortje opgenomen. Als een verzekeraar kan bewijzen dat het water hem aan de lippen staat, kan hij een uitzondering aanvragen aan de financiële waakhond CBFA. Die moet dan toelating geven om een extra premieverhoging door te voeren. Test-Aankoop is dan weer naar de Raad van State gestapt omdat de index geen gebruik maakt van “objectieve en representatieve parameters”, en een discriminatie van ouderen invoert door bij hen hogere premies toe te laten zoals het KB voorschrijft. Test-Aankoop vindt ook dat de CBFA veel te verregaande bevoegdheden krijgt. Om in de toekomst bruuske prijsstijgingen van de premies te vermijden, heeft de overheid een soort prijsindex, de “medische index” ingevoerd en deze specifieke indexcijfers worden berekend door de FOD Economie volgens de modaliteiten, bepaald in het koninklijk besluit van 1 februari 2010 tot vaststelling van de specifieke indexcijfers bedoeld in artikel 138bis-4, § 3 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst218. Voorlopig worden de medische indexen berekend voor de waarborgen “eenpersoonskamer” en “twee- en meerpersoonskamer” voor 5 leeftijdsklassen. Later kunnen ook de waarborgen “ambulante zorgen” en “tandverzorging” hieraan toegevoegd worden. Volgens de laatste voorstellen zou er ook stilaan een eind komen aan de verbeten concurrentie die er woedt tussen de privéverzekeringen en de ziekenfondsen, die ook zulke hospitalisatieverzekeringen aanbieden. Deze zijn al langer een doorn in het oog van de privéverzekeraars. De ziekenfondsen genoten van voordelen die de verzekeringen niet hadden, zoals vrijstelling van BTW op hun premies. De zaak werd op Europees niveau aanhangig gemaakt. 218

BS 8 februari 2010, 2de editie, p. 7686-7688.



70


A FDELING 4

Het beroepsgeheim en de Wet op de landsverzekeringen Hoe moet een arts, in het bijzonder een arts-deskundige omgaan met het beroepsgeheim, met een vraag om inlichtingen vanwege de patiënt of vanwege een sociale of privéverzekering? Meer bepaald, welke inlichtingen mag hij doorgeven en aan wie (niet)? De gerechtsdeskundige is een beetje een hybride kruising en zoals een vleermuis, half vogel half muis, zweeft hij tussen het slachtoffer, de verzekering en eventueel de rechter die een oordeel moet vellen in geval van betwistingen, waarbij deze een arts-deskundige aanstelt om hem advies te verstrekken. Het medische beroepsgeheim219 is een fundamenteel recht van de patiënt. Het behoort hem toe, hij is er de meester van, en de ultieme bestaansreden ervan is hém te beschermen. Indien de patiënt aan zijn behandelende arts vraagt bepaalde bevindingen op papier te zetten, dan is dat zijn goed recht. Hij zal er zelf over kunnen beslissen om deze verslagen aan te wenden voor het doel dat hij zelf vrij bepaalt, bijvoorbeeld voor de verzekering. Met andere woorden, hij kan zijn arts van het beroepsgeheim ontslaan. Ziek of gekwetst betekent nog niet dat men ook in zijn juridische prerogatieven gekortwiekt moet worden. Elke arts, in gelijk welke hoedanigheid of specialiteit, is ertoe gehouden, uit hoofde van de vertrouwensrelatie die hij heeft met zijn patiënten, de hem toevertrouwde geheimen te bewaren. Deze verplichting werd daarom ook in het Strafwetboek opgenomen (art. 458) en is van Openbare Orde220 waardoor dit principe een absoluut karakter heeft verworven. Maar als het erop aan komt de arbeidsongeschiktheid van een patiënt te evaleren vervalt het absolute karakter van het beroepsgeheim221. Heel wat auteurs leiden dit af uit motiveringen van het Hof van Cassatie222, die stellen dat enkel de arts die een relatie ad sanandum223 heeft met zijn patiënt tot het toepassingsgebied van artikel 458 Sw. behoren. Het begrip “geneesheer” in artikel 458 Sw. zou zich dus beperken tot de artsen aan wie patiënten zich moeten toevertrouwen in het kader van medische zorgverlening in de brede zin. Een externe adviserende arts en arts-deskundige aangesteld om de rechtbank te adviseren, kunnen strikt gesproken niet beschouwd worden als een “geneesheer” in de zin van artikel 458 Sw., zoals omschreven door het Hof van Cassatie. De adviserende artsen hebben geen medische hulpverleningsband met de (kandidaat-)verzekerde of de persoon van wie de arbeidsongeschiktheid moet geëvalueerd worden. Het onderzoek gebeurt met het oog op het sluiten of het uitvoeren van een verzekeringsovereenkomst, of in een evaluatieopdracht, maar situeert zich niet in een hulpverleningsband. 219 220 221 222 223

Verder afgekort als MBG. Regels waarvan absoluut niet kan afgeweken worden. De rechter moet ze ambtshalve toepassen. S. DEFLOOR, “Het beroepsgeheim van de adviserende arts in de private verzekering”, RW 2010-11, nr. 21, 22 januari 2011. B. ALLEMEERSCH, “Medische attesten gebruiken als bewijs in rechte. Hoe relatief is het beroepsgeheim?” (noot onder Cass. 19 januari 2001 en 7 maart 2002), TBBR 2003, (58), 58-64. Om te genezen.




71

Hoewel de adviserende artsen in deze context de gezondheidstoestand van de betrokkenen onderzoeken, verstrekken ze in feite geen verzorging, en hebben ze ook geen kennis, noch zijn ze “dragers van geheimen uit hoofde van hun staat of beroep224“. De adviserende artsen vallen daarom niet onder de categorie van wettelijke geheimplichtigen die een beroepsgeheim hebben in de zin als bedoeld in artikel 458 Sw. Wel zijn we van oordeel dat de arts toch gebonden is door het beroepsgeheim voor alles wat hij verneemt dat buiten zijn strikte opdracht valt. Weigert het slachtoffer zijn dossier over te maken, dan kan hij hier niet toe verplicht worden, maar de deskundige zal dit in zijn verslag melden en de rechter zal er zijn conclusies uit trekken. In de praktijk stelt dit probleem zich zelden of nooit, aangezien het slachtoffer meestal liever een vergoeding zal nastreven, dan zich op het beroepsgeheim te beroepen. Het relatieve karakter van het beroepsgeheim wordt nu door de juristen algemeen aanvaard en de Orde heeft er zich nu ook, zij het schoorvoetend en laattijdig, bij neergelegd. De vroegere, absolutistische toepassing van het beroepsgeheim hield in dat het in casu zelfs zijn doel (de patiënt te beschermen) voorbijschoot want bij gebrek aan inlichtingen over de doodsoorzaak ging de verzekering niet tot betaling van de levensverzekering over. Bovendien werd aldus de facto bedrog soms onrechtstreeks beschermd door de verzekering niet volledig in te lichten over het gelopen risico. In de Wet op de Landsverzekeringsovereenkomst bepaalt artikel 95 hoe de door de verzekerde gekozen arts moet omgaan met het beroepsgeheim. Dat kan de huisarts zijn, maar deze is niet verplicht die taak op zich te nemen, dit wordt trouwens door de Orde van Geneesheren ten stelligste afgeraden225. De behandelende arts mag bij het optreden van een ziekte of letsel de medische informatie enkel aan de raadsarts van de verzekering overmaken, en dan nog maar voor zover ze echt nodig is om de goede uitvoering van het contract te waarborgen. Deze informatie bij de verzekeringen moet gebaseerd zijn op pertinente en objectieve elementen van het medische dossier. In geval van overlijden mag de (behandelende) arts een getuigschrift overmaken aan de raadsarts van de verzekering op voorwaarde dat de verzekeraar bewijst dat er een voorafgaand akkoord was over de vermelding van de doodsoorzaak. Het beroepsgeheim blijft gelden voor alles wat niet direct in verband staat met de doodsoorzaak. Ook indien de rechter een deskundigenonderzoek beveelt, stelt artikel 972bis226 van het gerechtelijk wetboek dat de partijen moeten “meewerken aan het onderzoek” en “hun geïnventariseerd dossier moeten overmaken”. In gemeen recht wordt er een deskundige aangesteld om de waarheid te onderzoeken van een ingediende claim en het causale verband tussen de letsels en de aangevoerde 224 225 226

Art. 458 Sw. Bulletin Nationale Raad nr. 74, december 1996. Art. 972bis, ingevoegd bij wet van 30 december 2009: “De partijen overhandigen ten minste acht dagen voor de installatievergadering en, bij gebreke daarvan, bij de aanvang van de werkzaamheden, een geïnventariseerd dossier met alle relevante stukken aan de deskundige”.



72


feiten. De bewijslast ligt echter bij het slachtoffer227. De deskundige moet zich strikt aan zijn opdracht houden, en om die opdracht te vervullen, vervalt het beroepsgeheim. In strafzaken kan het medische dossier op vraag van de onderzoeksrechter in beslag genomen en verzegeld worden. Zo het medische beroepsgeheim (MBG) wordt ingeroepen, moet dit natuurlijk in alle eerlijkheid zijn. Het mag niet zijn dat een patiënt in zijn medische dossier een selectie maakt van de elementen die hem goed uitkomen en dat hij bepaalde stukken achterhoudt die in zijn nadeel spelen. A fortiori, mag het medische beroepsgeheim niet misbruikt worden om fraude, simulatie of rechtsmisbruik te plegen. Om zich van hun wettelijke of conventionele verzekeringsplicht te kwijten tegenover verzekerden die menen aanspraak te kunnen maken op bepaalde tegemoetkomingen, hebben zowel de sociale als privéverzekeringen inderdaad behoefte aan een zo volledig mogelijk informatie over alle relevante gegevens, en hierbij ook de medische die verband houden met een schadeclaim. Zonder die informatie is het voor hen immers onmogelijk om te bepalen of hun verzekerde voldoet aan de wettelijke of contractuele vereisten. Aan de andere kant is het voor de behandelende dokters soms moeilijk om uit te maken in hoeverre ze op vragen om inlichtingen van de verzekering mogen ingaan, en of ze hierdoor niet hun verplichting tot “geheimhouding” te buiten gaan. De deskundige moet in feite twee verschillende deontologische codes respecteren: de code van medische plichtenleer en de gedragscode van de gerechtsdeskundigen. Deze twee codes zijn niet contradictoir. Alle artsen in België zijn verplicht zich aan te sluiten bij de Orde van Geneesheren228 en ze zijn verplicht de deontologische Code van geneeskundige plichtenleer opgesteld in 1975 te volgen, zoniet riskeren zij sancties, ook al heeft deze plichtenleer strikt gesproken geen wettelijk bindende kracht aangezien hij nooit werd bekrachtigd zoals dat moest door een koninklijk besluit229. Het betreft een geheel van beginselen, gedragsregels en gebruiken die iedere geneesheer moet eerbiedigen. De Nationale Raad van Orde van Geneesheren heeft herhaalde malen230 op het belang van het beroepsgeheim van de arts gehamerd en de Orde waakt nauwgezet over de toepassing hiervan. Dit MBG mag slechts opgeheven worden indien nodig voor de bescherming van de behandelde patiënt. De eerste plicht van de arts is zijn patiënt te verzorgen, met waarborg van geheimhouding, aangezien niemand zijn arts nog zou vertrouwen mocht deze geheimhouding niet bestaan en bepaalde confidenties zijn noodzakelijk om de best mogelijke zorgverstrekking te waarborgen. De patiënt die een geneesheer raadpleegt, moet namelijk dingen kunnen meedelen die hij voor anderen zou verborgen houden en niet zou vertellen. 227 228 229 230

Actori incumbat probatio. Art. 15 van het KB nr. 79 van 10 november 1967. Cass. 2 december 1993, RW 1994, p. 100; Cass. 9 mei 1986, JT 1986, 710. Zie artikel in Concilio Manuque nr. 1/2/3 1987, p. 84. Bv. in zijn advies van 19 maart 2005.


De contractuele privéverzekeringen

Recommend Documents