DATA PASIEN
Identitas Pasien: Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir MR Alamat Pekerjaan No. HP
: : : : : : :
Status presens saat masuk: TD: HR: BB: TB:
RR: BMI:
T:
Faktor risiko PJK: 1. Merokok : 2. Hipertensi : 3. Diabetes : 4. Dislipidemia : 5. Riwayat keluarga :
Riwayat Pengobatan: 1. Aspirin : 2. Clopidogrel : 3. Statin : 4. Lain-lain :
Riwayat Penyakit: IKP: 1. Riw. ACS : 2. Riw. PCI/CABG :
Dosis
Pemeriksaan: 1. EKG 2. Foto Thorax 3. Laboratorium
4. Echo
5. IKP
Loading
1. Aspirin 2. Clopidogrel
Hb/ Ht/ Leu/ Plt: Ur/Cr: SGOT/SGPT: Na/K/Cl: Lipid profile: KGDS: LVEF:
LM: LAD:
54
Sebelum : :
55
LCX: RCA: Stent: Mulai IKP pukul Selesai IKP pukul Keterangan Komplikasi
: : : :
Hasil Laboratorium: Parameter laboratorium HsCRP TEG-R TEG-Angle (α) TEG-K TEG-MA TEG-G
Pasca IKP
56
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Saya, dr. Joy Wulansari Purba akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan hsCRP dan Kekuatan Bekuan Fibrin Pasca Intervensi Koroner Perkutan di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan” Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara proses radang yang terjadi dengan gangguan proses pembekuan darah yang mungkin terjadi setelah pemasangan cincin koroner. Penelitian ini dilakukan untuk memenuhi syarat pendidikan magister di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Peneliti mengajak Bapak/Ibu/saudara/saudari untuk ikut dalam penelitian ini. Penelitian ini membutuhkan sekitar 30 subjek penelitian yang dilakukan pada bulan Desember 2014 s/d selesai. A. Kesukarelaan untuk Ikut Penelitian Anda bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa paksaan dari pihak manapun. Bila Anda sudah memutuskan untuk ikut, Anda juga bebas untuk mengundurkan diri/ berubah pikiran setiap saat tanpa dikenakan denda atau pun sanksi apapun. B. Prosedur Penelitian Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani lembar persetujuan untuk peneliti. Prosedur selanjutnya adalah: 1. Anda akan diwawancarai oleh peneliti untuk menanyakan identitas subjek, riwayat penyakit, riwayat obat-obatan, dan riwayat kesehatan lain yang berhubungan dengan penelitian ini. 2. Anda akan diminta untuk dilakukan pengambilan darah sebanyak 1 kali. Pengambilan darah dilakukan sehari setelah dilakukan prosedur Intervensi Koroner Perkutan. 3. Pengambilan darah akan dilakukan oleh perawat yang berkompeten dan telah terbiasa melakukan tindakan tersebut. 4. Sampel darah akan dibawa ke RS Columbia Asia untuk dilakukan pemeriksaan. C. Kewajiban Subjek Penelitian Sebagai subjek penelitian, Anda berkewajiban mengikuti aturan atau petunjuk penelitian seperti yang tertulis di atas. Bila ada yang belum jelas, Anda dapat bertanya kepada peneliti. D. Risiko dan Efek Samping serta Penanganannya
57
Pada dasarnya, pengambilan darah hanya akan menyebabkan risiko minimal pada subjek. Risiko yang mungkin terjadi adalah lebam/kulit kebiruan atau sedikit perdarahan pada daerah tempat pengambilan darah. Anda dapat menekan daerah suntikan jika darah masih mengalir dan mengompres daerah suntikan jika terjadi lebam/kulit kebiruan. Segala risiko yang terjadi pada saat dan setelah dilakukan pemasangan cincin koroner, namun berhubungan dengan risiko dan efek samping dari prosedur itu sendiri berada di luar tanggung jawab peneliti. E. Manfaat Keuntungan langsung yang Anda dapatkan adalah mendapatkan pemeriksaan parameter proses radang (hsCRP) dan gambaran kekentalan darah yang diperiksa dengan alat bernama tromboelastografi secara gratis. F. Kerahasiaan Semua informasi yang berkaitan dengan identitas subjek penelitian akan dirahasiakan dan hanya diketahui oleh peneliti, dokter penanggung jawab dan paramedis lain yang merawat subjek penelitian di rumah sakit. G. Pembiayaan Semua biaya yang terkait dengan penelitian akan ditanggung oleh peneliti dan tidak akan dibebankan kepada subjek penelitian. H. Informasi Tambahan Anda berkesempatan untuk menanyakan semua hal yang belum jelas berkaitan dengan penelitian yang akan dilakukan. Anda dapat menghubungi dr. Joy Wulansari Purba (peneliti) untuk mendapatkan informasi sebanyak-banyaknya sehubungan dengan penelitian ini.
58
LEMBAR PERSETUJUAN KEIKUTSERTAAN DALAM PENELITIAN
Semua penjelasan tersebut telah disampaikan kepada saya dan semua pertanyaan saya telah dijawab oleh peneliti. Saya mengerti bahwa bila memerlukan penjelasan sehubungan dengan penelitian ini, saya dapat menanyakan kepada dr. Joy Wulansari Purba Saya yang bertandatangan di bawah ini: Nama : Umur : No MR : No HP : Menyatakan setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Medan, Subjek Penelitian
(
Saksi
)
(
)
59
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1.
KETERANGAN PERORANGAN a. Nama Lengkap : dr. Joy Wulansari Purba b. Tempat/Tanggal Lahir : Medan/ 30 Januari 1988 c. Jenis kelamin : Perempuan d. Bangsa : Indonesia e. Agama : Islam f. Status Perkawinan : Menikah g. Tempat Tinggal : Jln. Permata Raya 23 Villa Malina Indah
2.
KETERANGAN KELUARGA a. Nama Orang Tua Nama Ayah : dr. Ramotan Purba, SpB Nama Ibu : Dr. dr. Rosita Juwita Sembiring, SpPK b. Nama Suami : dr. Brama Ihsan Sazli Nama Anak : Reihafiz Ahza Ramdan
3.
PENDIDIKAN a. SD Percobaan Negeri, Medan, Tamat tahun 1999 b. SLTP Santo Thomas 1, Medan, Tamat tahun 2002 c. SMU Santo Thomas 1, Medan, Tamat Tahun 2005 d. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan, Tamat Tahun 2010 e. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK USU, mulai Januari 2012 –
4.
KURSUS YANG PERNAH DIIKUTI a. Workshop Resusitasi Jantung Paru Otak (RJPO) dan Traumatologi TBM FK USU, Februari 2007 b. Advance Cardiac Life Support (ACLS), Agustus 2010 c. Workshop EKG, September 2010 d. NTCM VII, April 2012 e. The 24th Annual Scientific Meeting of Indonesia Heart Association, April 2015 f. Workshop Sepsis, Mei 2015
