STATUS PASIEN
Nama
:
Tanggal Lahir
:
Jenis kelamin
:
Suku / Bangsa
:
Pekerjaan
:
Alamat sekarang
:
MR
:
BB :
Kg, TB:
cm
ANAMNESE Keluhan Umum
:
Anamnese
:
RPO
:
RPT
:
Riwayat operasi saluran cerna
:
Rencana Pemeriksaan :
-
Darah rutin
-
Serologi Helicobacter Pylori Elisa
Universitas Sumatera Utara
STATUS PRESENT TD
:
RR
HR
:
ikterus
:
* Coret yang tidak perlu HASIL LABORATORIUM Hb Eritrosit
: :
Leukosit
:
Trombosit
:
Hematokrit
:
MCV
:
MCH
:
MCHC
:
RDW
:
LED
:
Hitung Jenis: - Netrofil Seg.
:
- Netrofil Staf
:
- Lymphosit
:
- Monosit
:
- Eosinofil
:
- Basofil
:
- Eritrosit
:
- Lekosit
:
- Trombosit
:
Hasil Anti IgG Helicobacter Pylori Antibody :
Universitas Sumatera Utara
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN Saya Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat
: : :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati. Medan, ……………… 2010
Mengetahui
Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian
Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas …………………)
(Nama Jelas ……) Saksi
(Nama Jelas ……………….)
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN Assalamu’ alaikum wr.wb., Pada hari ini saya dr. Muhammad Yusuf sedang menjalani pendidikan dokter spesialis Patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak / ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul “ Gambaran Serologi IgG Helicobacter Pylori Pada Penderita Dispepsia Tipe Tukak”, yang mana penelitian ini dilakukan untuk pemeriksaan antibodi terhadap pasien-pasien yang mengalami gangguan lambung. Saya akan mencatat identitas bapak / ibu, nomor rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan darah sebanyak 5cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil. Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui penyebab gangguan lambung sehingga dapat dengan segera diberikan penanganan yang tepat untuk mencegah perkembangan penyakit yang lebih lanjut. Penelitian ini tidak menimbulkan hal – hal yang berbahaya bagi bapak / ibu sekalian. Namun bila terjadi hal – hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, saya akan brtanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut. Keikutsertaan bapak / ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan saya belum jelas bapak / ibu dapat bertanya langsung kepada saya. Kerahasian data dari bapak / ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak / ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak / ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih. Nama
: dr. Muhammad Yusuf
Telepon : 08153098116
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS Nama
: dr. Muhammad Yusuf
Tempat/Tgl. Lahir
: Medan, 22 – Juni - 1968
Suku/Bangsa
: Punjabi / Indonesia
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Labu No. 1 Medan
KELUARGA Bapak
: H. Gulam Rasul
Ibu
: Hj. Aminah
PENDIDIKAN 1. SD Harapan I Medan
: Tahun 1981
2. SMP Harapan I Medan
: Tahun 1984
3. SMA Harapan Medan
: Tahun 1987
4. Fak. Kedokteran Universitas Methodist Indonesia
: Tahun 1998
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1Januari 2007 s/d 24 Februari 2011.
Universitas Sumatera Utara
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Dokter PTT di Rumah Sakit Umum Porsea 2. Dokter PTT di Puskesmas Desa Teluk, Kabupaten Langkat
PERKUMPULAN PROFESI 1. Anggota IDI 2. Anggota PDS PATKLIN
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH No
Nama Event Ilmiah
Tanggal Pelaksanan
Tempat dan Kota
Kepesertaan
1.
6th National Congress &National Scientific Meeting of the Indonesian Assosiation of Clinical Pathologist
1-4 November 2007
Makassar
Participant
2.
Pengaruh Anti Tuberkulosis terhadap enzym transaminase dalam dua bulan pengobatan
1-4 November 2007
Makassar
Penyaji
3.
Wet and Dry workshop of Hematology
1-4 November 2007
Makassar
Participant
4.
Simposium Penanganan Thalasemia secara Menyeluruh
24 Mei 2008
FK USU, Medan
Participant
5.
NS1 pada DHF
2009
Tiara convention Hall, Medan
Participant
6.
PIT INTERNA
2010
Grand Aston, Medan
Participant
7.
Simposium Penanganan Nyeri
2010
Griya Dome, Medan
Participant
Universitas Sumatera Utara
JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN No
Judul
1. Evaluation of measures of urinary albumin excretion 2. Oxidase LDL, HDL cholestrol, LDL cholestrol levels in patients of CAD 3. Dengue viral infections as a cause of Encephalopathy 4. Atopic dermatitis and type I diabetes mellitus in Iranian children 5. Chlamidya pneumonia and Asthma bronchiale; There is a link? 6. Humoral Immune Response in Tuberculous Pleuritis 7. Fibrinogen concentration : A marker of cardiovascular disorders in Nigeria
TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1.
Cobas integra 400
2.
Ion selective electrode
3.
Derajat Kemurnian
4.
Pemantapan Kualitas di bidang Kimia Klinik
5.
Statistik Laboratorium
6.
Manajemen Laboratorium
7.
Analisa Gas Darah
8.
Serum Protein Electrophoresis ( SPE )
9.
Pola Kuman pada Urine
10.
Hemolitic Transfusion Reaction
11.
Sindrome Koroner Akut
12.
Pemeriksaan Rubella Hemagglutinasi Inhibisi Titer pada Prenatal Care
13.
Pneumonia yang Disebabkan oleh Streptococcus Pneumonia
14.
Chronic Lymhocytic Leukaemia
Universitas Sumatera Utara
