Date of Birth
d
d
m
m
PIN
y
6 maanden follow up
1/6
y
Geachte mevrouw, U neemt deel aan een wetenschappelijke studie die de vruchtbaarheid onderzoekt na een eileidersparende of eileider verwijderende operatie voor een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Gedurende drie jaar na de operatie willen wij uw zwangerschapswens of zwangerschap(pen) in kaart brengen. Wilt u zo vriendelijk zijn om deze vragenlijsten in te vullen? Uw operatiedatum: d d
-
mm
-
j j
Datum van invullen van deze vragenlijst d d
1.
-
mm
-
j j
Hoeveel dagen is uw menstruatie cyclus? (bereken uw cyclus van de 1e dag van de menstruatie tot de 1e dag van de volgende menstruatie) gemiddeld: tussen:
dagen en
dagen
Date of Birth
d
2.
d
m
m
PIN
y
2/6
y
Hebt u de afgelopen 6 maanden geprobeerd om zwanger te worden? Nee, ik had geen en heb op dit moment geen actieve zwangerschapswens.
0
6 maanden follow up
0
Ik gebruik geen anticonceptie
1
Ik gebruik wel anticonceptie:
0
De pil
1
Het spiraal
2
Condoom/pessarium
3
Sterilisatie vrouw
4
Sterilisatie man
1
Ja, alle zes maanden.
2
Ja, maar niet alle zes maanden, de volgende maanden heb ik niet/wel geprobeerd zwanger te worden. niet
wel
niet wel
Januari
0
1
juli
0
1
Februari
0
1
augustus
0
1
Maart
0
1
september
0
1
April
0
1
oktober
0
1
Mei
0
1
november
0
1
Juni
0
1
december
0
1
Date of Birth
d
d
m
PIN
m
y
3/6
y
3.
Bent u in de afgelopen 6 maanden zwanger geworden?
0
Nee, ondanks proberen nog niet gelukt (ga verder naar vraag nr 10)
1
Ja, ik ben spontaan zwanger geraakt
2
•
Eerst dag laatste menstruatie:
•
Datum positieve test in urine:
6 maanden follow up
d d
-
mm
-
j j
d d
-
mm
-
j j
Ja, ik ben zwanger geraakt na een vruchtbaarheidsbehandeling •
Eerste dag laatste menstruatie
•
Datum positieve test in urine:
•
Soort behandeling:
d d
-
mm
-
j j
d d
-
mm
-
j j
Hormonale stimulatie met pillen (Clomid) Hormonale stimulatie met injecties (Gonadotrofines) Intra uterine inseminatie (IUI) In vitro fertilisatie (IVF/ICSI)
•
Naam ziekenhuis:
plaats:
3
Niet van toepassing, geen actieve zwangerschapswens (ga naar vraag nr 10)
4.
Hoe verloopt de zwangerschap?
0
Nog geen inzicht in, nog geen huisarts/verloskundige/gynaecoloog bezocht. (ga naar vraag nr 10)
1
Goed, er is sprake van een levende zwangerschap in de baarmoeder. (ga naar vraag nr 5)
2
Er is helaas een miskraam opgetreden. (ga naar vraag nr 6)
3
Ik heb helaas opnieuw een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. (ga naar vraag nr 7)
4
Ik heb de zwangerschap laten weghalen (abortus provocatus). (ga naar vraag nr 8)
5
Ik ben bevallen. (ga naar vraag nr 9)
Date of Birth
d
5.
m
m
y
• •
Uitgerekende datum d d
-
mm
-
j j
d d
-
mm
-
j j
Datum echoscopisch onderzoek Naam ziekenhuis of echopraktijk:
Plaats:
Bij een miskraam •
Datum miskraam d d
•
Vacuümcurettage noodzakelijk?
•
Datum vacuümcurettage:
•
Naam ziekenhuis:
1
-
mm
-
-
j j
0
ja
d d
7.
mm
-
nee
j j
Plaats:
Bij opnieuw een buitenbaarmoederlijke zwangerschap •
Naam ziekenhuis:
•
In welke eileider zat de buitenbaarmoederlijke zwangerschap?
•
Plaats:
0
links
3
onbekend
1
rechts
4
op een andere plek:
Hoe was de buitenbaarmoederlijke zwangerschap behandeld? 0
Operatie:
6 maanden follow up
4/6
y
Bij een levende zwangerschap in de baarmoeder •
6.
d
PIN
0
eileidersparend
1
eileider verwijderend
1
Medicamenteus (methotrexaat)
2
Geen behandeling, spontaan opgelost
Date of Birth
d
8.
d
m
m
PIN
y
5/6
y
Bij een abortus •
Naam ziekenhuis/abortuskliniek:
•
Datum overtijdbehandeling/vacuümcurettage: d d
9.
-
mm
-
j j
Bij de geboorte van een kind Waar is de baby geboren?
•
•
0
Thuis
1
Ziekenhuis:
Plaats:
Geboortedatum: d d
• 10.
6 maanden follow up
Hoelang was u zwanger bij de geboorte?
Ruimte voor opmerkingen
-
mm
weken +
-
j j
dagen
Date of Birth
d
d
m
m
PIN
y
y
Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst. Mocht u nog vragen hebben dan kunt u contact opnemen met onderstaand adres. Wij hopen dat u over 6 maanden opnieuw bereid bent een vragenlijst in te vullen. Wilt u ons eerder laten weten dat u zwanger bent geworden, dan kan dat ook op onderstaand adres. Vriendelijke groeten Namens de European Study in Ectopic Pregnancy group Correspondentie naar: Email:
[email protected] European Study in Ectopic Pregnancy group, Mw. F. Mol, arts-onderzoeker Mw. Dr. P. J. Hajenius, gynaecoloog Afdeling Verloskunde en gynaecologie H4-205, Academisch Medisch Centrum Meibergdreef 9, Postbus 22660, 1100 DD Amsterdam.
6 maanden follow up
6/6
