Culturele ongevoeligheid bij een gedwongen opname

Culturele ongevoeligheid bij een gedwongen opname

Tammasine Netteb 271934 Instituut Beleid en Management Gezondheidszorg Erasmus Universiteit Rotterdam Juni 2005

Inhoudsopgave Voorwoord………………………………………………………………………………..III Samenvatting………………………………………………………………………….….IV Hoofdstuk 1 Inleiding…………………………………………………………………… 1 1.1 Aanleiding …………………………………………………………………………….1 1.1.1 Onderzoeksdomein…………………………………………………………. 1 1.1.2 Gebrek aan betrouwbare kennis……………………………………………..2 1.1.3 Culturele ongevoeligheid…………………………………………………… 2 1.2 Probleemstelling……………………………………………………………………… 3 1.2.1Onderzoeksvragen…………………………………………………………... 3 1.2.2 Toelichting op onderzoeksvragen…………………………………………... 4 1.2 Doelstelling……………………………………………………………………………4 1.4 Relevantie…………………………………………………………………………….. 4 1.4.1 Wetenschappelijke relevantie………………………………………………. 5 1.4.2 Maatschappelijke relevantie………………………………………………... 5 1.5 Methodische verantwoording………………………………………………………… 5 1.5.1 Kwalitatieve en kwantitatieve methode…………………………………….. 5 1.5.2 Aanpak……………………………………………………………………… 6 1.6 Dataverzameling……………………………………………………………………… 7 1.6.1 Interviews……………………………………………………………………7 1.6.2 Respondentenkeuze en selectie……………………………………………...7 1.6.3 Documentenanalyse………………………………………………………… 8 1.7 Betrouwbaarheid en validiteit…………………………………………………………9 1.7.1 Betrouwbaarheid……………………………………………………………. 9 1.7.2 Validiteit……………………………………………………………………. 9 1.8 Indeling……………………………………………………………………………….10 Hoofdstuk 2 Theoretisch kader………………………………………………………… 11 2.1 Inleiding………………………………………………………………………………. 11 2.2 De geestelijke gezondheidszorg……………………………………………………….11 2.3 Allochtonen……………………………………………………………………………11 2.3.1 Definitie…………………………………………………………………….. 11 2.3.2 Aantal allochtonen………………………………………………………….. 12 2.4 Interculturalisatie…………………………………………………………………….. 12 2.5 Cultuur………………………………………………………………………………... 13 2.6 Universalisme en relativisme………………………………………………………….14 2.6.1 Universalisme………………………………………………………………..14 2.6.2 Relativisme…………………………………………………………………..14 2.6.3 Combinatie van universalisme en relativisme……………………………….14 2.7 Statische en dynamische visie…………………………………………………………15 2.7.1 Statische visie………………………………………………………………. 15 2.7.2 Dynamische visie…………………………………………………………… 15 2.8 De Wet bijzondere opnemingen in ziekenhuizen ……………………………………. 16 2.8.1 De rechterlijke machtiging ………………………………………………… 16 2.8.2 De inbewaringstelling………………………………………………………. 17 2.8.3 De indicatieprocedure………………………………………………………..18 2.8.4 Rechten van onvrijwillig opgenomen patiënten……………………………..19 2.9 Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst………………………………. 20

2.9.1 Wilsonbekamen…………………………………………………………….. 20 2.9.2 Vertegenwoordiging van wilsonbekwamen………………………………... 21 Hoofdstuk 3 Analyse van empirisch onderzoek……………………………………….. 23 3.1 Inleiding………………………………………………………………………………. 23 3.2 Beschrijving………………………………………………………………………….. 23 3.3.Deelvraag 1: Welke problematiek doet zich voor bij gedwongen opname van allochtone cliënten?….. 24 3.3.1 Communicatie………………………………………………………………. 24 3.3.2 Cultuur……………………………………………………………………… 28 3.3.3 Religie………………………………………………………………………. 35 3.3.4 Organisatie rondom een gedwongen opname………………………………. 37 3.3.5 Samenvatting………………………………………………………………...39 3.4 Deelvraag 2: Op welke wijze wordt deze problematiek opgelost door hulpverleners?………………… 39 3.4.1 Communicatie………………………………………………………………. 40 3.4.2 Cultuur……………………………………………………………………… 42 3.4.3 Religie………………………………………………………………………. 44 3.4.4 Organisatie rondom een gedwongen opname………………………………. 45 3.4.5 Samenvatting……………………………………………………………….. 45 3.5 Deelvraag 3: Welke consequenties hebben de knelpunten bij een gedwongen opname voor het hulpverleningsproces? …………………………………………………………………….46 3.5.1 Voor een gedwongen opname……………………………………….……… 46 3.5.2 Tijdens een gedwongen opname……………………………………………. 46 3.5.3 Na een gedwongen opname………………………………………………… 48 3.5.4 Samenvatting……………………………………………………………….. 49 3.6 Welke visie hebben hulpverleners op het belang van culturele gevoeligheid van de Nederlandse wet- en regelgeving voor cultuurspecifieke hulpverlening?……………….. 49 3.6.1 De statische en dynamische visie……………………………………………49 3.6.2 Uniciteit…………………………………………………………………….. 50 3.6.3 Grotere inspanning…………………………………………………………..50 3.6.4 Een overwegend dynamische visie…………………………………………. 52 Hoofdstuk 4 Conclusie, discussie en aanbevelingen…………………………………... 53 4.1 Inleiding………………………………………………………………………………. 53 4.2 Conclusie……………………………………………………………………………... 53 4.2.1 Dynamische visie…………………………………………………………… 53 4.2.2 Communicatieve knelpunten……………………………………………….. 54 4.2.3 Statische visie………………………………………………………………. 55 4.2.4 Culturele achtergrond………………………………………………………. 56 4.2.5 Vraaggericht werken………………………………………………………... 56 4.3 Discussie……………………………………………………………………………… 57 4.4 Aanbevelingen…………………………………………………………………………58 Literatuur………………………………………………………………………………... 60 Bijlage topiclijst…………………………………………………………………………. 62

Voorwoord Ter afsluiting van mijn bachelor schrijf ik een werkstuk over de interculturalisatie van de gezondheidszorg. De keuze van een onderwerp voor dit onderzoek verliep moeizaam. Er waren verschillende onderwerpen die mij fascineerden. Waaronder de interculturalisatie van de gezondheidszorg. Al enkele jaren staat interculturalisatie van de gezondheidszorg op de agenda van instellingen en de overheid. Interculturalisatie van de zorgsector biedt een uitkomst voor de knelpunten die zich voordoen bij de hulpverlening aan allochtone cliënten. De geestelijke gezondheidszorg is een van de sectoren waar zich de grootste problemen voordoen bij de hulpverlening aan allochtone cliënten. Aangezien de geestelijke gezondheidszorg een grote sector is, gaat dit onderzoek in op de knelpunten bij een gedwongen opname. In dit onderzoek wordt nagegaan in welke mate zich knelpunten voordoen en hoe hulpverleners deze hanteren.

De probleemstelling betreft een probleem dat nog niet eerder onderzocht is. Hoewel het in het begin moeizaam was om de juiste respondenten te vinden voor het empirisch onderzoek, is dit uiteindelijk toch gelukt. Ik wil alle geïnterviewden nogmaals bedanken voor hun tijd en openheid. Zonder hun bereidheid was het niet mogelijk geweest inzicht te krijgen in de problematiek. Daarnaast wil ik familieleden, vrienden en mijn scriptiebegeleider bedanken voor hun ondersteuning en vertrouwen.

Samenvatting

Inleiding De aanleiding voor dit onderzoek ontstond na een uitvoerige bestudering van het rapport over allochtone cliënten in de geestelijke gezondheidszorg van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ). Op grond hiervan is de centrale vraagstelling van het onderzoek geformuleerd. Dit onderzoek geeft antwoord op de vraag: Op welke wijze hanteren hulpverleners de problematiek die zich voordoet bij een gedwongen opname van allochtone cliënten? Om deze vraag te beantwoorden is literatuuronderzoek en kwalitatief onderzoek verricht.

Theoretisch kader Er zijn twee visies die hulpverleners kunnen hebben de rol van cultuur in het hulpverleningsproces. Enerzijds heerst de statische visie, waarbij cultuurverschillen als problematisch worden beschouwd. Volgens de statische visie leiden cultuurverschillen tot een cultuurkloof waardoor fricties kunnen ontstaan. Anderzijds heerst de dynamische visie waarbij het accent niet op de cultuurkloof ligt, maar op de verschillen en overeenstemming tussen verschillende culturen. De dynamische visie waarschuwt voor het ‘culturaliseren’, waarbij fricties aan cultuurverschillen worden toegeschreven. In deze visie is cultuur gerelateerd aan persoonlijke en situationele ervaringen. Het is daarom van belang dat de hulpverlener per individu nagaat in welke mate men zich heeft geconformeerd aan de dominante cultuur. De dynamische visie streeft naar een aansluiting van hulpverlening bij de sociale context van de allochtone cliënten. De analyse In de analyse zijn de empirische resultaten verwerkt. De interculturele knelpunten die zich voordoen bij een gedwongen opname kunnen in een aantal categorieën worden onderverdeeld. Waaronder communicatie, cultuur, religie en de organisatie rondom een gedwongen opname. In de eerste instantie veroorzaken communicatieproblemen de grootste oorzaken.

De oplossingen die hulpverleners hanteren, zijn afhankelijk van de aard van de knelpunten. Communicatieve knelpunten worden voornamelijk opgelost met tolken. Cultuurgerelateerde knelpunten lossen hulpverleners op door zich flexibel op te stellen. Hulpverleners proberen

iedere cliënt zonder vooroordelen te benaderen. Allereerst wordt de aard en achtergronden van een knelpunt achterhaald. Vervolgens proberen hulpverleners op creatieve wijze de Nederlandse praktijk te verenigen met de culturele achtergrond van een cliënt. Het oplossen van interculturele knelpunten vergt extra inspanningen van hulpverleners.

De consequenties van de knelpunten en oplossingen zijn divers. De consequenties zijn verschillend voor de verschillende momenten van een gedwongen opname. Er is veel onbegrip vanuit de cliënt en familieleden. Daarnaast is er ook veel onvrede, men voelt zich vaak niet serieus genomen. Voor een gedwongen opname is er vaak sprake van onderconsumptie. Daarnaast komen mensen laat in de GGZ. Tijdens een gedwongen opname kunnen cliënten agressief worden of trekken zij zich juist terug. Daarnaast komt regelmatig voor dat familieleden de cliënt snel weer naar huis willen. Ook instellingen kunnen een vervroegd ontslag bewerkstelligen als zij een allochtone cliënt als lastig ervaren. Na een gedwongen opname is er vaak weinig therapietrouw en een beschadigd vertrouwen in de GGZ.

De meeste ondervraagden hebben een dynamische visie op hulpverlening aan allochtone cliënten.

Er is een overwegend dynamische visie, waarbij hulpverleners veel aandacht

besteden aan de culturele achtergrond van het individu in plaats van de groep.

Conclusie De wijze waarop hulpverleners knelpunten hanteren, hangt samen met de visie die ze hebben. Hulpverleners die regelmatig met allochtone cliënten geconfronteerd worden, hebben vaker een dynamische visie. Hulpverleners gaan uit van de uniciteit van het individu en proberen de individuele culturele achtergrond zo goed mogelijk te begrijpen. Hulpverleners met de statische visie gaan nog sterk uit van de problematische cultuurkloof, terwijl hulpverleners met een dynamische achtergrond de cultuurkloof niet als problematisch ervaren. Hulpverleners zijn van mening dat de hulpverlening aan allochtone cliënten niet wezenlijk verschilt van vraaggericht werken. Vraaggericht werken met allochtone cliënten vergt echter wel een grotere inspanning omdat knelpunten niet altijd aan de oppervlakte liggen.

Hoofdstuk 1 Inleiding In dit inleidende hoofdstuk wordt ingegaan op de aanleiding voor dit onderzoek. Er zal een inleiding worden gegeven op de achtergronden van het onderwerp van dit onderzoek. Vervolgens worden de geformuleerde probleemstelling en onderzoeksvragen gepresenteerd. Hierop wordt ook een nadere toelichting gegeven. Daarna zal aandacht besteed worden aan de doelstelling en relevantie van dit onderzoek. Ten slotte wordt de gekozen onderzoeksopzet besproken.

1.1 Aanleiding De Nederlandse bevolkingssamenstelling is de afgelopen jaren drastisch veranderd. Nederland wordt gekenmerkt door een multiculturele samenleving (van Dijk 2000). Zowel het aantal als de verscheidenheid van de etnisch-culturele diversiteit zullen de komende jaren toenemen. Voornamelijk in de grote steden zullen de consequenties van de verschuivingen in de bevolkingssamenstelling aanzienlijk zijn (RVZ 2000). Deze ontwikkeling heeft ook gevolgen voor het werkgebied van de gezondheidszorg. Aangezien de Nederlandse gezondheidszorg sterk gedifferentieerd is,

beperkt dit onderzoek zich tot de geestelijke

gezondheidszorg (GGZ).

1.1.1 Onderzoeksdomein De GGZ is als aandachtsgebied gekozen, omdat de verschillen tussen allochtone en autochtone zorgvragers in deze sector het grootst zijn. In de GGZ wordt men geconfronteerd met een heterogene groep zorgvragers die op hun beurt op heterogene wijze gebruik maken van de gezondheidszorg (Polikar et al. 2001). Indien het zorgaanbod niet aansluit op de zorgvraag, zal dit negatieve consequenties hebben voor de toegankelijkheid, kwaliteit en effectiviteit van de zorgverlening. De GGZ is hierdoor voor (potentiële) allochtone zorgvragers ontoegankelijker en van mindere kwaliteit (RVZ 2000).

Interculturalisatie van de gezondheidszorg werd door de RVZ aangedragen als oplossing voor de problematiek bij de zorgverlening aan allochtonen. De afgelopen jaren zijn in verschillende GGZ-instellingen initiatieven genomen op het gebied van interculturalisatie, teneinde de toegankelijkheid en kwaliteit te verbeteren. Echter, het interculturalisatieproces verloopt traag. Dit vanwege een gebrek aan visie (RVZ 2000). Daarnaast ontbreekt het momenteel nog

aan een samenhangend interculturalisatiebeleid. De huidige initiatieven zijn voornamelijk toevalligerwijs tot stand gekomen. Ondanks de vele initiatieven blijkt uit de slechtere gezondheidstoestand van allochtonen, grote verschillen in zorgconsumptie en de problemen bij intake, diagnostiek en behandelwijze, dat het zorgaanbod nog onvoldoende is afgestemd op de zorgvraag van allochtone cliënten. Communicatieproblemen, taal-, cultuur-, moraal- en religieverschillen spelen hierbij een rol (Struijs & Saharso 2001).

1.1.2 Gebrek aan betrouwbare kennis Momenteel ontbreekt het nog aan betrouwbare kennis over de verschillen tussen allochtone en autochtone cliënten. De reeds uitgevoerde onderzoeken naar zorgconsumptie onder allochtonen zijn gebrekkig. Gegevens worden niet systematisch en op uniforme wijze geregistreerd. Dit kan verklaard worden de gebrekkige registratie van etnisch-culturele achtergrond door de meeste instellingen, wegens privacybescherming. Bovendien zijn de beschikbare gegevens vaak onvolledig en verouderd. Daarnaast is onderzoek vaak op een specifieke deelpopulatie van toepassing en hierdoor niet generaliseerbaar. Ook ontbreekt het vaak aan een eenduidige definitie van de onderzoekspopulatie. Onderzoekers onderscheiden migranten, allochtonen, maar ook eerste en tweede generatie allochtonen. Ook wordt in onderzoek niet altijd een duidelijk onderscheid gemaakt tussen de specifieke deelsectoren van de GGZ. Er kan namelijk een onderscheid worden gemaakt tussen de ambulante GGZ, intramurale GGZ, jeugdzorg, ouderenzorg, forensische psychiatrie en verslavingszorg.

Uit de beschikbare gegevens kan geconcludeerd worden dat de zorgconsumptie van allochtone cliënten sterk gedifferentieerd is. De toegankelijkheid verschilt per etnischculturele groep en ook per regio. Van alle GGZ-instellingen heeft de Regionale Instelling voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (RIAGG) het hoogste percentage allochtone cliënten. Waaronder de Rotterdamse RIAGG’s de meeste allochtone cliënten hebben (RVZ 2000).

1.1.3 Culturele ongevoeligheid In de RVZ-achtergrondstudie ‘Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg’ (2000), wordt veel aandacht besteed aan de verschillen in zorgconsumptie en de achterliggende verklaringen voor deze problematiek. Ook in andere onderzoeken is al uitvoerig aandacht besteed aan soortgelijke problemen bij de zorgverlening aan allochtone cliënten in de GGZ. Een aspect van het zorgproces dat onderbelicht is gebleven, is de problematiek die opspeelt

als gevolg van cultuurongevoeligheid van de wetgeving. De Nederlandse gezondheidszorg kent een omvangrijke en zeer gedetailleerde wetgeving. De RVZ constateerde echter, dat deze niet gekenmerkt wordt door culturele gevoeligheid. Zo is er in de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en De Wet bijzondere opnemingen in ziekenhuizen (Wet BOPZ) geen verplichting om een tolk in te schakelen opgenomen.. Dit kan leiden tot problemen bij een gedwongen opname. Zoals veel onbegrip bij familie van allochtone cliënten over de gang van zaken rondom een onvrijwillige opname, wat op tot extra spanningen kan leiden. In het geval van wilsonbekwaamheid bij allochtone cliënten kunnen ook fricties ontstaan rondom de belangenbehartiging. Aangezien sommige culturen een andere culturele hiërarchie kennen en kwesties van familie-eer kunnen meespelen.

1.2 Probleemstelling

De RVZ heeft, de cultuurongevoeligheid van de Nederlandse wetgeving als problematiek in haar rapport genoemd. In dit onderzoek wordt dit verder uitgewerkt. Er zal onderzoek worden verricht naar de knelpunten die zich kunnen voordoen als gevolg van de culturele ongevoeligheid van de Nederlandse wet- en regelgeving in de praktijk. Daarvoor is de gedwongen opname als onderzoeksdomein gekozen. Vanwege de kennislacune op dit gebied is de volgende probleemstelling geformuleerd:

Op welke wijze hanteren hulpverleners de problematiek, die zich als gevolg van de cultuurongevoeligheid van de Nederlandse praktijk voordoet, bij de gedwongen opname van allochtone cliënten?

1.2.1

Onderzoeksvragen

1. Welke problematiek doet zich voor bij gedwongen opname van allochtone cliënten en (eventueel) autochtone cliënten? 2. Op welke wijze wordt deze problematiek opgelost door hulpverleners? 3. Welke consequenties hebben de knelpunten en de gekozen oplossingen voor het hulpverleningproces? 4. Welke visie hebben hulpverleners op het belang van culture gevoeligheid van de Nederlandse wet- en regelgeving voor cultuurspecifieke hulpverlening?

1.2.2

Toelichting op onderzoeksvragen

De eerste vraag is bedoeld om een inzicht te geven in de aard van de problematiek. Er wordt aandacht besteed aan de aard van de knelpunten die bij een gedwongen opname van allochtone cliënten opspelen. De uitkomst van deze vraag is relevant omdat het een beeld schets van het onderzochte probleem. Ik besteed ook aandacht aan eventuele problemen bij autochtone cliënten. Dit geeft aan of de knelpunten cultureel gerelateerd zijn of zich in het algemeen voordoen. De tweede onderzoeksvraag verschaft inzicht in de oplossingen die hulpverleners in de praktijk gebruiken. Hierdoor wordt het duidelijk op welke wijze zij rekening houden met de culturele achtergrond van cliënten. De derde onderzoeksvraag geeft inzicht in de consequenties van het onderzochte fenomeen op het hulpverleningsproces. Ten slotte geeft de vierde onderzoeksvraag inzicht in de visies van hulpverleners. Het wordt duidelijk welke afweging zij maken bij een probleem.De inzichten van de verschillende deelvragen kunnen worden gebruikt om een conclusie te trekken over de kan de wijze waarop hulpverleners fricties hanteren.

1.3 Doelstelling

Het doel van dit onderzoek is drieledig. Allereerst wordt meer inzicht verschaft in de aard van de problematiek rondom gedwongen opname. Ten tweede zal geïnventariseerd worden in welke mate knelpunten zich voordoen. Ten slotte zullen visies van hulpverleners inzichtelijk gemaakt worden. Dit onderzoek is gericht op het achterhalen van ideeën, opvattingen en ervaringen van hulpverleners. Hierdoor wordt het mogelijk uitspraken te doen over de wijze waarop hulpverleners cultuurspecifieke knelpunten bij gedwongen opname hanteren.

1.4 Relevantie

Een onderzoek is wetenschappelijk relevant als bestaande theorieën worden aangevuld, veranderd, beperkt of gecombineerd om nieuwe theorieën te ontwikkelen. Indien de onderzoeksresultaten een beter inzicht verschaffen in maatschappelijke vraagstukken, is het onderzoek maatschappelijk relevant (Maso1987).

1.4.1

Wetenschappelijke relevantie

Dit onderzoek is wetenschappelijk relevant omdat de probleemstelling nog niet beantwoord is in eerder onderzoek. De probleemstelling heeft betrekking op andere materie dan die in de RVZ-achtergrondstudie en andere onderzoeken aan de orde was. In de RVZachtergrondstudie was de aandacht voornamelijk gevestigd op een andere aspecten van het hulpverleningsproces. Dit onderzoek richt zich op de knelpunten die zich voordoen als gevolg van de cultuurongevoeligheid van de Nederlandse praktijk, in geval van gedwongen opname.. Dit onderzoek levert een bijdrage aan het kennishiaat op dit gebied. Hierdoor kunnen nieuwe inzichten worden ontwikkeld. Er wordt aandacht besteed aan de aard van knelpunten. Daardoor kan inzicht worden verschaft in de aard van de problematiek en de omvang van het probleem.

1.4.2

Maatschappelijke relevantie

Het onderzoek is maatschappelijk relevant omdat de allochtone bevolking in Nederland steeds grotere percentages van de totale populatie omvat. Het is daarom belangrijk inzicht te verschaffen in de maatschappelijke vraagstukken die opspelen bij hulpverlening aan deze groep. Dit onderzoek levert praktische inzichten die bij kunnen dragen aan de verbetering van de hulpverlening aan allochtone cliënten.

1.5 Methodische verantwoording

1.5.1

Kwalitatieve en kwantitatieve methode

Voor de uitvoering van dit onderzoek zijn twee onderzoeksmethoden voorhanden: de kwalitatieve en kwantitatieve methode. De kwalitatieve methode is een vorm van empirisch onderzoek die gekenmerkt wordt door de informatieverzameling, de analyse, de onderzoeksopzet, het onderwerp van onderzoek en de rol van de onderzoeker (Maso & Smaling 1998). Kwalitatief onderzoek wordt getypeerd als ‘verstehend’ onderzoek omdat het gericht is op het begrijpen en interpreteren van verschijnselen. Dit in tegenstelling tot kwantitatief onderzoek dat ‘erklärend’ wordt genoemd omdat daar naar verklaringen voor een verschijnsel wordt gezocht (Swanborn 1987). Kwalitatief onderzoek richt zicht op de aard van een verschijnsel, terwijl kwantitatief onderzoek betrekking heeft op de kwantiteiten. Met kwalitatief onderzoek kan de beleving en betekenisgeving van de onderzochten worden achterhaald (Baarda, de Goede & Teunissen 2000). De keuze van een methode wordt bepaald door het aspect van een sociaal verschijnsel waar de vraagstelling zich op richt. Indien de

mate van optreden van een sociaal verschijnsel centraal staat in de vraagstelling, moet een kwantitatieve opzet worden gekozen (Maso 1987). Voor een vraagstelling, gericht op de aard van een sociaal verschijnsel, is een kwalitatieve methode geschikt (Maso 1987). Kwalitatief onderzoek is bovendien uitermate geschikt voor de beschrijving van een onderwerp waarover nog relatief weinig kennis bestaat (Baarda, de Goede & Teunissen 2000).

1.5.2 Aanpak Voor dit onderzoek is gekozen voor de kwalitatieve methode. Dit onderzoek betreft een onderwerp dat nog nauwelijks onderzocht is, hetgeen betekent dat een kwalitatieve opzet geschikt is. De kwalitatieve methode wordt gekenmerkt door een flexibele en open opzet. Verschillende aspecten van het onderzoek kunnen veranderen gedurende het onderzoek. De open opzet maakt het mogelijk om onderzoeksvragen tussentijds bij te stellen en tijdens de dataverzameling ook andere informatiebronnen, dan die in de opzet gekozen waren, te gebruiken (Cresswel 2003). De flexibele dataverzameling maakt het mogelijk zoveel mogelijk relevante informatie over dit onderwerp te verzamelen. Door de geringe voorstructurering kan de probleemstelling tussentijds aangepast worden (Maso &Smaling 1998).

Naar aanleiding van de informatie die oriënterend onderzoek opleverde is de probleemstelling steeds verder verfijnd. Daarnaast is het onderzoeksveld van dit onderzoek tussentijds verbreed. In de eerste instantie had de probleemstelling alleen betrekking op de knelpunten bij wilsonbekwaamheid van allochtone cliënten. Aangezien de informatie over wilsonbekwame cliënten gering was, is het domein verbreed naar gedwongen opname. Het onderzoeksveld omvat de knelpunten bij een gedwongen opname. De knelpunten rondom wilsonbekwaamheid maken hier onderdeel van uit, aangezien het in geval van gedwongen opname vaak ernstige psychiatrische problematiek betreft. Indien bij een gedwongen opname sprake is van knelpunten bij wilsonbekwaamheid, maakt dit ook onderdeel uit van dit onderzoek.

De informatie die tijdens de informatieverzameling verzameld wordt zal ook nieuwe vragen oproepen. Gezien de beschikbare tijd voor dit onderzoek, zijn de aanpassingen niet oneindig. Bij

de

aanpassingen

wordt

rekening

gehouden

met

de

mogelijkheden

voor

informatieverzameling. Elke wijziging moet de mogelijkheid bieden meer informatie over dit onderwerp te genereren. Met een kwalitatieve opzet voor dit onderzoek kan zoveel mogelijk informatie over het onderwerp onderzocht kan worden, waardoor tot een zo juist mogelijke

beantwoording van de probleemstelling kan worden gekomen. De onderzoeksopzet is ter beoordeling aan een ervaren kwalitatief onderzoeker1 voorgelegd.

1.6 Dataverzameling

Informatieverzameling

in

dataverzamelingsmethoden

kwalitatief zijn

het

onderzoek open

is

interview,

open

en

flexibel.

participerende

Enkele

observatie

en

documentenanalyse (Maso & Smaling 1998). In dit onderzoek wordt gebruik gemaakt van twee soorten dataverzameling. Te weten interviews en documentenanalyse.

1.6.1

Interviews

Een interview wordt omschreven als een gesprek waarin de interviewer vragen stelt aan één of meerdere respondenten die zich vooral beperken tot het antwoorden van deze vragen (Maso 1987). In dit kwalitatief onderzoek is gebruik gemaakt van het half gestructureerde interview. Hierbij zijn vragen en antwoorden nog niet van tevoren bepaald, maar de topics wel. Op basis van de probleemstelling zijn enkele topics bedacht die aan de orde worden gesteld tijdens het interview. Aan de hand van een beginvraag wordt een topic geïntroduceerd en vervolgens met doorvragen uitgediept. Dit betekent dat de vragen en antwoorden niet van tevoren vastliggen. Er kan flexibel worden ingespeeld op de onderzoekssituatie en de informatie die de respondent tijdens het interview geeft.

Het is echter wel belangrijk dat de interviewer goed kan luisteren, een gesprek kan (onder)houden en de goede vragen stelt, aangezien een structuur waarop de interviewer terug kan vallen ontbreekt. (Baarda, de Goede & van der Meer Middelburg 1996). Door het afnemen van open interviews kan snel informatie verzameld worden en direct doorgevraagd worden indien een bepaald aspect relevant is voor het onderzoek (Baarda, de Goede & van der Meer Middelburg 1996).

1.6.2

Respondentenkeuze en selectie

De onderzoekssetting is de GGZ in de vier grote steden, Rotterdam, Amsterdam, Den Haag en Utrecht. Dit gebied is als domein van dit onderzoek gekozen vanwege de multiculturele bevolkingssamenstelling die kenmerkend is voor deze steden. Het is daarom aannemelijk dat 1

Samantha Adams is universitair docent kwalitatief onderzoek verbonden aan de Erasmus Universiteit Rotterdam

de hulpverleners in deze steden regelmatig met het onderzochte verschijnsel geconfronteerd worden. Via een contactpersonenlijst van GGZ Nederland zijn personen benaderd die binnen een GGZ-instelling belast zijn met de interculturalisatie. Van de contactpersonenlijst ‘interculturalisatie’ zijn de personen van de vier grote steden benaderd. Daarnaast zijn GGZinstellingen waar gedwongen opnamen plaatsvinden benaderd. Ook is gebruik gemaakt van de sneeuwbalmethode, waarbij aan respondenten gevraagd is of zij andere personen kennen voor een interview.

1.6.3

Documentenanalyse

Als aanvulling op de interviews is ook een documentenanalyse uitgevoerd. Onder documentenanalyse wordt, het verzamelen van materiële zaken die tot stand komen door menselijke gedragingen, verstaan (Maso 1987). Voor de documentenanalyse zijn verschillende bronnen gebruikt. De verschillende gezondheidswetten worden gebruikt om de cultuurgevoeligheid van de wetgeving te bepalen. In juridische literatuur wordt gezocht naar de achtergronden van gedwongen opname en belangenbehartiging bij wilsonbekwaamheid. Er zal gezocht worden op de zoektermen ‘gedwongen opname’, ‘dwangopname’ en ‘wilsonbekwaamheid’. Daarnaast wordt een literatuurreview uitgevoerd van de literatuur over het belang van cultuur in de hulpverlening. De verschillende visies van hulpverleners kunnen op grond van deze gegevens geïdentificeerd worden. Er wordt gezocht op termen als ‘interculturalisatie’, ‘transculturele GGZ’ en ‘cultuur en hulpverlening’.

De bruikbaarheid van de literatuur wordt beoordeeld op basis van jaar van publicatie en bron. Artikelen van (interculturele) hulpverleners en instanties die actief zijn op het gebied van interculturalisatie hebben de voorkeur. Informatie zal ik zoeken in de universiteitsbibliotheek. Informatie over interculturalisatie zal ik bij Mikado, het kenniscentrum voor interculturele GGZ, verzamelen en verschillende instanties zoals Pharos en Pandora. Daarnaast zal ik artikelen zoeken over interculturele hulpverlening in de vakliteratuur voor psychiaters.

1.7 Betrouwbaarheid en validiteit

1.7.1 Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid heeft betrekking op de mate waarin onderzoeksresultaten onafhankelijk zijn van toeval (Baarda, de Goede & van der Meer Middelburg 1996). Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen interne en externe betrouwbaarheid. Enerzijds is interne betrouwbaarheid de betrouwbaarheid binnen een onderzoek. Anderzijds is externe betrouwbaarheid de mogelijkheid van herhaalbaarheid van het onderzoek. In kwalitatief onderzoek betekent dit, dat de mogelijkheid van virtuele herhaalbaarheid bestaat (Maso & Smaling 1998).

Interne betrouwbaarheid De interne betrouwbaarheid kan bevorderd worden door het gebruik van een audioopname. Om de interne betrouwbaarheid in dit onderzoek te verhogen wordt, indien toestemming is gegeven, het interview op bandrecorder opgenomen. De interviewer zelf beïnvloedt ook de betrouwbaarheid van het onderzoek. Beïnvloeding kan worden voorkomen door meningen en opvattingen van de interviewer vooraf aan het onderzoek te expliciteren (Baarda, de Goede& van der Meer-Middelburg 1996).

Externe betrouwbaarheid Virtuele herhaalbaarheid wordt mogelijk gemaakt door een uitgebreide rapportage van de uitvoering van het oorspronkelijke onderzoek (Maso & Smaling 1998). Teneinde de externe betrouwbaarheid te bevorderen, wordt in dit onderzoek een gedetailleerde beschrijving gegeven van de gekozen onderzoeksmethode, onderzoekssituatie en respondenten.

1.7.2 Validiteit Validiteit geeft aan of de onderzoeksresultaten een juiste afspiegeling vormen van de bestaande werkelijkheid (Baarda, de Goede & van der Meer-Middelburg 1996). Ook hier kan een onderscheid worden gemaakt tussen interne en externe validiteit. Interne validiteit heeft betrekking op de geldigheid van de verzamelde gegevens en de gekozen onderzoeksopzet (Maso & Smaling 1998).

Interne validiteit De interne validiteit wordt in dit onderzoek verhoogd door databronnentriangulatie. Gedurende het onderzoek zijn verschillende informatiebronnen naast elkaar zijn gebruikt. De open interviews zijn vergeleken met de informatiebronnen van de documentenanalyse. Ook worden de verschillende interviews met elkaar vergeleken.

Externe validiteit De externe validiteit heeft betrekking op de generaliseerbaarheid van de onderzoeksconclusies (Maso & Smaling 1998). Interviews hebben betrekking op gedragingen buiten de interviewsetting. Waardoor informatie verloren kan gaan. Gedragingen worden anders verwoord en soms dingen verdraaid of vergeten. Bovendien hebben respondenten de neiging de werkelijkheid mooier voor te spiegelen. De validiteit van ongestructureerde interviews is hoger dan gestructureerde. Respondenten hebben het gevoel dat de informatie die zij verschaffen onvoorwaardelijk wordt geaccepteerd. Zij zijn in de veronderstelling dat de interviewer erop vertrouwt dat zij de waarheid spreken. Zij zijn daardoor eerder geneigd vrijuit over ervaringen en opvattingen te praten, wat de validiteit ten goede komt (Maso & Smaling 1998). Door als interviewer de respondenten het gevoel te geven, alles wat zij vertellen onvoorwaardelijk te geloven, kan de validiteit van dit onderzoek verhoogd worden. 1.7 Indeling In dit eerste hoofdstuk werd ingegaan op de aanleiding, probleemstelling en daaruit voortgekomen onderzoeksvragen, de doelstelling en relevantie van dit onderzoek. Vervolgens werd de methode van onderzoek besproken. Er is een methodologische verantwoording gegeven en de gekozen onderzoeksopzet is beschreven. Het tweede hoofdstuk, het theoretisch kader, is een verkenning van de literatuur over dit onderwerp. Het derde hoofdstuk omvat de analyse van de onderzoeksresultaten hierin worden de geformuleerde onderzoeksvragen beantwoord. Het vierde hoofdstuk geeft de conclusie, discussie en aanbevelingen van het onderzoek weer.

Hoofdstuk 2 Theoretisch kader 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk wordt een beknopte weergave gegeven van de relevante literatuur voor dit onderzoek. Ter bevordering van de eenduidigheid wordt stilgestaan bij enkele centrale begrippen in dit onderzoek. Allereerst wordt het domein van dit onderzoek, de geestelijke gezondheidszorg,

afgebakend.

Vervolgens

worden

de

begrippen

allochtonen

en

interculturalisatie verduidelijkt. Daarna zal aandacht worden besteed aan het begrip cultuur en de heersende theorieën over de rol van cultuur en cultuurverschillen bij hulpverlening. Ten slotte wordt de huidige vormgeving van de Nederlandse patiëntenrechten besproken. Er wordt aandacht geschonken aan de wet bijzondere opnemingen in ziekenhuizen (BOPZ), patiëntenrechten in de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), waaronder het begrip wilsonbekwaamheid en de vertegenwoordigingsregeling voor wilsonbekwame patiënten.

2.2 De geestelijke gezondheidszorg De GGZ behelst de ambulante GGZ, intramurale GGZ, jeugdzorg, ouderenzorg, forensische psychiatrie en verslavingszorg. Het domein van dit onderzoek is de gedwongen opname. Gedwongen opnamen vinden plaats in de intramurale GGZ. Aangezien dit onderzoek betrekking heeft op interculturele knelpunten, behoren intramurale GGZ-instellingen van de vier grote steden tot het onderzoeksdomein.

2.3 Allochtonen

2.3.1 Definitie Het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) omschrijft ‘allochtonen’ als personen waarvan ten minste een ouder in het buitenland is geboren. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen eerste en tweede generatie allochtonen. Tot de eerste generatie worden personen die zelf in het buitenland zijn geboren gerekend en tot de tweede generatie personen die in Nederland zijn geboren (CBS 2004). In de definitie ‘allochtoon’ van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid worden alle personen “die zich komend van elders in Nederland hebben

gevestigd en hun nakomelingen tot in de derde generatie, voor zover deze laatsten zich als allochtoon wensen te beschouwen” als allochtonen aangemerkt (RVZ 2000:12).

Hoewel de omschrijving allochtoon zowel betrekking heeft op westerse als niet-westerse allochtonen, beperkt dit onderzoek zich tot niet-westerse allochtonen. Hiertoe behoren allochtonen uit Turkije, Afrika, Latijns-Amerika en Azië met uitzondering van Indonesië en Japan. Personen afkomstig uit deze laatste twee landen worden op grond van hun sociaal economische en culturele positie worden tot de westerse allochtonen gerekend (CBS 2004).

2.3.2 Aantal allochtonen Begin 2004 telde Nederland 1.668.297 niet-westerse allochtonen. Hiervan was 1.021.074 eerste generatie en 647.223 tweede generatie allochtoon. Rotterdam had in 2004 het hoogste percentage niet-westerse allochtonen. Het totaal aantal allochtonen bedroeg 44,5% van de Rotterdamse bevolking, waarvan 34,6% van niet-westerse afkomst (CBS 2004). In de ‘bevolkingsprognose Rotterdam 2017’ wordt verondersteld dat de totale bevolking in Rotterdam van 599.000 in 2004 zal toenemen tot 635.000 inwoners in 2017. De omvang van de meeste bevolkingsgroepen zal toenemen. De Antillianen, Turken, Marokkanen, Kaapverdianen, Surinamers en personen uit ‘de overige arme landen’, zullen volgens de prognose met bijna 50% toenemen in omvang. Hierdoor zullen deze groepen meer dan 50% van de Rotterdamse bevolking uit gaan maken. Het aantal autochtone Rotterdammers zal verder afnemen (Ergun & Bik 2003). Gezien het huidige hoge percentage niet-westerse allochtonen en de ‘bevolkingsprognose Rotterdam 2017’ is Rotterdam in de eerste instantie gekozen als domein voor dit onderzoek. Momenteel, maar ook in de toekomst hebben allochtonen hier een aanzienlijk deel in de totale bevolking. Ook in Den Haag, Utrecht en Amsterdam maken allochtonen een groot aandeel van de bevolking uit. Aangezien de GGZ in Rotterdam te weinig respondenten gaf, zijn Den Haag, Utrecht en Amsterdam ook als onderzoekssetting gekozen.

2.4 Interculturalisatie Interculturalisatie van de gezondheidszorg wordt door de RVZ (2000:12) gedefinieerd als “een beleid gericht op het cultuurgevoeliger maken van voorzieningen in de gezondheidszorg, waarbij het doel is allochtone en autochtone (potentiële) zorgvragers met respect voor hun culturele achtergrond gelijke toegang tot en gelijkwaardige kwaliteit van de zorg te bieden”.

Middels het interculturalisatieproces tracht men de organisatie van de geestelijke zorgverlening cultuurgevoeliger te maken. Het is van belang dat de geestelijke zorgverlening niet langer alleen westers georiënteerd is, maar zich verruimt naar andere culturen, waarden en normen. Interculturalisatie is een middel om de toegankelijkheid, kwaliteit en effectiviteit van de zorg aan allochtone cliënten gelijkwaardig te maken aan die van autochtone cliënten. Om gelijke toegang en adequate zorg te bewerkstelligen, is differentiatie van het zorgaanbod nodig. Daarvoor moeten etnisch-culturele verschillen tussen zorgvragers ook in het zorgaanbod erkend worden (RVZ 2000).

2.5 Cultuur

De gezondheidszorg wordt geconfronteerd met een toenemende culturele diversiteit. Hulpverleners weten niet altijd hoe zij zich ten opzichte van andere culturen moeten opstellen. Een goede arts-patiënt relatie is een belangrijke voorwaarde voor goede hulpverlening. Cultuur speelt een belangrijke rol in deze relatie. Enerzijds omdat de aard, beleving en omgang met gezondheid en ziekte gerelateerd zijn aan cultuur. Anderzijds omdat de hulpverlener afhankelijk is van de informatie die de cliënt hem verschaft. Deze is altijd cultuurgebonden.

In principe heeft ieder mens het recht op zelfbeschikking, ook culturele zelfbeschikking. Dit impliceert erkenning van de culturele identiteit of eigenheid van een groep door anderen. Er dient een duidelijk onderscheid tussen etnische en culturele identiteit gemaakt te worden. Etnische identiteit verwijst naar objectieve en feitelijke kenmerken van een groep, terwijl culturele identiteit betrekking heeft op het geheel van gemeenschappelijke ervaringen, waarden, normen en levensbeschouwing dat een groep deelt (RVZ 2003).

Cultuur kan omschreven worden als het geheel van zeden, gewoonten, technieken, handelingen, waarden en normen van een groep waardoor het gedrag van de leden van deze groep gereguleerd wordt. Cultuur wordt aangeleerd en van generatie op generatie doorgegeven (Knipscheer 2000). Het bestaat uit een samenhangend geheel van betekenissen en opvattingen over de wereld waarin men leeft. Daarom heersen in verschillende culturen ook uiteenlopende opvattingen over onder andere individualiteit, man-vrouwverhoudingen en sociale controle (Struijs e.a. 1996). De culturele opvattingen van hulpverleners kunnen

afwijken van de culturele opvattingen die allochtone cliënten hanteren. Cultuurverschillen kunnen hierdoor een bron van problemen zijn bij de hulpverlening in de GGZ.

2.6 Universalisme en relativisme

Er bestaan drie opvattingen over de relatie tussen cultuur en hulpverlening. Te weten het universalisme, relativisme en een combinatie van beide.

2.6.1 Universalisme Binnen het universalisme gaat men uit van de universele geldigheid van hulpverlening. Symptomen van psychische aandoeningen zijn universeel. Deze opvatting acht een cultuurspecifieke behandelingsmethode daarom ook niet noodzakelijk. Volgens het universalisme kunnen zowel allochtonen als autochtonen op dezelfde wijze met hetzelfde zorgaanbod behandeld worden. Het universalisme gaat uit van een zorgaanbod dat gebaseerd is op de westers georiënteerde geneeskunde.

1.6.2 Relativisme In het relativisme pleit men ervoor om iedere cultuur als een afzonderlijk geheel van eigen opvattingen en normen te beschouwen. Psychische aandoeningen kunnen op grond van het relativisme alleen in de specifieke culturele context van het individu verklaard worden. De benaderingswijze van het relativisme is terug te vinden in de etnopsychiatrie.

1.6.3 Combinatie van universalisme en relativisme Ten slotte is er een derde benaderingswijze van cultuur in de hulpverlening. Namelijk een combinatie van het universalisme en relativisme. Psychische aandoeningen hebben in deze benadering universele kenmerken, maar de wijze waarop de ziekte zicht manifesteert is ook onder invloed van sociale en culturele factoren. Deze benaderingswijze neemt een tussenpositie in tussen het universalisme en relativisme. De transculturele psychiatrie is op deze benaderingswijze gebaseerd (RVZ 2000).

2.7 Statische en dynamische visie

2.7.1 Statische visie Er zijn twee heersende visies over de rol van cultuurverschillen in hulpverlening. Enerzijds is er de statische visie. In deze visie wordt cultuur vaak gekoppeld aan etniciteit. Hoewel dit niet noodzakelijkerwijs samenvalt (Boomstra 2001). Cultuurverschillen worden in de statische visie als problematisch beschouwt, omdat ze leiden tot een cultuurkloof die de communicatie tussen verschillende culturen verhindert. Ieder mens beschouwt eigen cultuur en daarbij horende waarden en normen als meest waardevolle en geldige. Opvattingen uit andere culturen worden als minderwaardig, primitief of ouderwets beschouwd. De cultuurkloof die als gevolg hiervan ontstaat, beperkt de mogelijkheden voor communicatie tussen mensen met verschillende culturele achtergronden (Boomstra 2001). Falende hulpverlening wordt toegeschreven aan de gevolgen van de cultuurkloof. Het ontstaan van categorale hulpverlening in de GGZ is een reactie op de statische visie. In categorale instellingen streeft men naar culturele matching tussen cliënt en hulpverlener.

In deze visie heeft cultuur een belangrijke rol bij het ontstaan van klachten, de ziektebeleving, het ziektegedrag en de behandeling. Daarom is het belangrijk inzicht te krijgen in de relatie tussen cultuur en ziektegedrag, omdat dit de toegankelijkheid en kwaliteit van hulpverlening kan verbeteren (Boomstra 2001). Het is echter discutabel of de rol van cultuur in de hulpverlening zo dominant is zoals in de statische visie wordt verondersteld. Er is namelijk geen sprake van een homogene cultuur in land van herkomst. De culturele identiteit wordt voortdurend gevormd door persoonlijke en situationele ervaringen (RVZ 2003).

2.7.2 Dynamische visie In de dynamische visie heeft men meer aandacht voor de culturele verschillen en overeenstemming tussen verschillende culturen. Deze visie waarschuwt voor het ‘culturaliseren’, waarbij miscommunicatie wordt toegeschreven aan culturele verschillen (Shadid 1998). Cultuur is in deze visie sterk gerelateerd aan persoonlijke en situationele ervaringen. Er kan geen causaal verband vastgesteld worden tussen cultuur, etniciteit en identiteit. In het hulpverleningsproces dient de hulpverlener per individu na te gaan in welke mate de cliënt zich heeft aangepast aan de dominante cultuur. Degenen die deze visie hanteren streven naar een aansluiting van hulpverlening bij de sociale context van allochtone cliënten (Boonstra 2001).

2.8 De Wet bijzondere opnemingen in ziekenhuizen

De Wet bijzondere opnemingen in ziekenhuizen (Wet BOPZ) regelt gedwongen opname en behandeling van mensen die lijden aan een geestesstoornis. De wet is van toepassing op de sectoren: psychogeriatrie, verstandelijk gehandicaptenzorg en geestelijke gezondheidszorg. De Wet BOPZ waarborgt de rechten van patiënten binnen psychiatrische relaties. De wet hanteert daarbij twee uitgangsposities.

Allereerst staat de individuele zelfbeschikking centraal. Gedwongen opname betreft een grote inbreuk op dit recht van de patiënt. Om die reden kan alleen op wettelijke grondslag en met een uitspraak van de rechter een gedwongen opname plaatsvinden. Bovendien mag slechts in bijzondere situaties een inbreuk op het zelfbeschikkingsrechtrecht worden gemaakt. In de wet BOPZ staat de geestesstoornis waardoor de patiënt gevaar veroorzaakt centraal. Zowel de patiënt zelf als de maatschappij dienen tegen dit gevaar beschermd te worden. Een persoon dient een gevaar voor zichzelf of zijn omgeving te vormen en geen bereidheid tonen tot een vrijwillige opname. Het gevaar hoeft zich nog niet gemanifesteerd te hebben om een gedwongen opname mogelijk te maken. Daarnaast moet de gedwongen opname het laatste redmiddel zijn om het gevaar af te wenden.

Het tweede uitgangspunt van de Wet BOPZ is het bieden van rechtsbescherming aan de patiënt (Buijsen 2004). In de Wet BOPZ wordt zowel de interne als de externe rechtspositie van patiënten geregeld. De externe rechtspositie heeft betrekking op de regels rondom de onvrijwillige opname zelf, zoals verlof en (voorwaardelijk) ontslag. De interne rechtspositie gaat over de rechten van patiënten in de instelling waarin zij onvrijwillig zijn opgenomen. De Wet BOPZ kent verschillende procedures voor onvrijwillige opname; de Rechterlijke Machtiging (RM), de Inbewaringstelling (IBS) en de artikel 60-BOPZ-opname (VWS 2002).

2.8.1 De rechterlijke machtiging Een voorlopige RM strekt tot onvrijwillige opneming en verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis, niet zijnde een verpleeghuis of zwakzinnigeninrichting. Indien een persoon een gevaar voor zichzelf of de omgeving doet veroorzaken en de nodige bereidheid voor verblijf in een psychiatrisch ziekenhuis ontbreekt, kan een verzoek om voorlopige machtiging worden ingediend bij de officier van justitie.

Het verzoek tot onvrijwillige opneming kan slechts door een beperkte kring van bevoegden worden verzocht. De voorlopige RM wordt afgegeven voor een periode van maximaal een half jaar. Na verstrijken van de termijn van de voorlopige RM kan langer verblijf met een RM tot voortgezet verblijf worden gevorderd. De RM op eigen verzoek is vooral voor verslaafden, aangezien het vaak voorkomt dat de behandelingsbereidheid gedurende het verblijf afneemt of verdwijnt. De RM op eigen verzoek maakt het mogelijk een aanvankelijk vrijwillige opname om te zetten in een onvrijwillige.

Ook als het gevaar nog niet is opgetreden kan een voorlopige machtiging worden verleend. Een RM wordt alleen verleend als er geen alternatief aanwezig is. Tegen beslissingen van de rechter tot verlening van een RM is geen hoger beroep mogelijk. De patiënt kan wel een verzoek tot ontslag doen. Tegen afwijzing van dit verzoek is hoger beroep mogelijk. Bij de beslissing tot het verlenen van een RM is beroep in cassatie mogelijk (Buijsen 2004).

In het jaar 2003 werden in Nederland in totaal 7135 rechterlijke machtigingen afgegeven, waarvan de meeste werden afgegeven door de rechtbanken van Den Haag, Amsterdam, Utrecht en Rotterdam (IGZ 2003).

Tabel 1: Jaarlijks aantal rechterlijke machtigingen in het jaar 2003

Noordoost Noordwest Zuidwest Zuidoost Nederland

Geestelijke gezondheidszorg 1516 2032 1849 1342 6739

Verstandelijke gehandicaptenzorg 22 35 28 32 177

Psychogeriatrie

Totaal

52 57 73 97 279

1590 2124 1950 1471 7135

2.8.2 De inbewaringstelling De IBS, voor spoedeisende gevallen met duidelijk dreigend gevaar, wordt door de burgemeester afgegeven. De IBS wordt slechts afgegeven indien; de betrokkene een gevaar veroorzaakt; het vermoeden bestaat dat een geestesstoornis de oorzaak is van het gevaar; het een onmiddellijk dreigend gevaar betreft waardoor een RM niet kan worden afgewacht; het gevaar niet door tussenkomst van personen of instellingen buiten het psychiatrisch ziekenhuis kan worden afgewend.

In principe is iedereen

bevoegd de burgemeester te melden dat de betrokkene een

onmiddellijk gevaar (dreigt) op te leveren. Het is geen vereiste dat het gevaar reeds is opgetreden. Na afgifte van een IBS moet de betrokkene binnen vierentwintig uur in een psychiatrisch ziekenhuis worden opgenomen. De uitvoering geschiedt door de politie, zij hebben daartoe de bevoegdheid elke plaats te betreden waar de betrokken persoon zich bevindt. Na opname in een psychiatrisch ziekenhuis informeert de burgemeester de inspecteur voor de gezondheidszorg, de officier van justitie en naaste betrekkingen van betrokkene. De officier van justitie vordert, indien nodig, een machtiging tot voortzetting van IBS bij de rechtbank. De machtiging tot voortzetting is maximum drie weken geldig. Tegen beslissing van de rechter tot voortzetting van een IBS is geen hoger beroep mogelijk (Buijsen 2004).

In het jaar 2003 zijn 7039 inbewaringstellingen aan de inspectie gemeld. Dit is het hoogste aantal per jaar sinds invoering van de Wet BOPZ. Dit geldt ook voor het aantal rechterlijke machtigingen (7135). Daarnaast

worden er, in tegenstelling tot voorgaande jaren, meer

rechterlijke machtigingen dan inbewaringstellingen gemeld. In 2003 hebben voor het eerst meer dan 10.000 personen (10.415) een dwangopname gekregen. De groei van het aantal dwangopnames was in 2003 groter dan in de twee jaren daarvoor (IGZ 2003).

Tabel 2: Jaarlijks aantal inbewaringstellingen per sector in het jaar 2003 Geestelijke Verstandelijke Psychogeriatrie gezondheidszorg gehandicaptenzorg 1636 3 20 Noordoost 1944 8 13 Noordwest 1889 3 49 Zuidwest 1426 8 40 Zuidoost 6895 22 122 Nederland

Totaal 1659 1965 1941 1474 7039

2.8.3 De indicatieprocedure Het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) kan behalve een AWBZ-indicatie voor verpleeg- of verzorgingshuiszorg, ook opname van een psychogeriatrische cliënt noodzakelijk achten, maar in veel gevallen is de cliënt niet in staat om bereidheid of verzet te tonen. De indicatieprocedure is voor gedwongen opname in een zwakzinnigeninstelling of verpleeginrichting indien de betrokkene "geen blijk geeft van de nodige bereidheid ter zake" of blijk geeft van verzet. Artikel 60 van de Wet BOPZ maakt een onvrijwillige opname mogelijk. Een onafhankelijke commissie, die niet aan de instelling is gebonden, oordeelt over de noodzaak van opneming. De noodzaak is aanwezig, "indien de betrokkene zich ten gevolge

van de stoornis van de geestvermogens niet buiten de inrichting kan handhaven". Dit is de invulling van het gevaarscriterium. In geval van psychogeriatrische patiënten en verstandelijk gehandicapten,

die vaak geen verzet of bereidheid kunnen tonen, oordeelt de

indicatiecommissie of opname noodzakelijk is. Indien een betrokkene bezwaar wel maakt, moet een RM of IBS worden aangevraagd (VWS 2002).

2.8.4 Rechten van onvrijwillig opgenomen patiënten Ter bescherming van de interne rechtspositie van de onvrijwillig opgenomen patiënt zijn in de Wet BOPZ een aantal rechten van onvrijwillig opgenomen patiënten opgenomen: 1. verwittiging: na opname worden de betrokkene en naaste (familie)betrekkingen geïnformeerd welke arts of persoon binnen het ziekenhuis verantwoordelijk is voor de behandeling van de betrokkene. 2. afneming van eigendommen: de betrokkene kan eigendommen worden ontnomen die een gevaar kunnen opleveren voor diens eigen veiligheid of die van anderen. Hiertoe kan de betrokkene aan kleding of lichaam worden onderzocht. 3. recht op voorlichting: zo spoedig mogelijk na opname wordt de betrokkene en diens naasten op de hoogte gebracht van de huisregels en de rechten. 4. behandelplan: zo spoedig mogelijk na opname wordt in overleg met de patiënt een behandelplan opgesteld. Dit plan heeft tot doel de stoornis zo te verberen dat het gevaar wordt weggenomen. 5. dwangmiddelen en –maatregelen: naast het behandelplan kunnen in tijdelijke noodsituaties dwangmiddelen en –maatregelen worden toegepast. Zoals afzondering, fixatie, separatie, medicatie en het toedienen van vocht en voeding. De toepassing van deze maatregelen en middelen is aan strikte voorwaarden verbonden, waaronder toepassing van maximum zeven dagen. 6. beperking briefwisseling, bezoek, telefoongebruik en bewegingsvrijheid: de wet biedt de mogelijkheid deze rechten van patiënten te beperken met inbegrip van subsidiariteit en proportionaliteit. 7. klachtrecht: de wet BOPZ voorziet in een klachtenregeling voor zowel vrijwillig als onvrijwillig opgenomen patiënten. 8. toetsing dwangbehandeling: indien een patiënt zich tegen dwangbehandeling verzet, maar niet in staat wordt geacht om zelf te klagen, kan de inspecteur voor de gezondheidszorg de rechter verzoeken om te beslissen over de noodzaak van dwangbehandeling. 9. overplaatsing: patiënten zijn bevoegd zelf hun overplaatsing te regelen (Buijsen 2004).

2.9 De Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst

In de geneeskundige behandeling verkeert de patiënt in een afhankelijke positie. De relatie tussen arts en patiënt is in de Wet op de geneeskundige overeenkomst (WGBO) juridisch vormgegeven. De WGBO is gericht op het versterken van de rechtspositie van de patiënt. De belangrijkste rechten en plichten van arts en patiënt zijn op deze manier onder één wet ondergebracht. In de wet zijn patiëntenrechten opgenomen zoals het recht op informatie, toestemming, geheimhouding, dossiervoering, recht op inzage en afschrift en rechten voor bijzondere groepen patiënten die niet in staat zijn zelf voor hun rechten op te komen. Deze patiëntenrechten resulteren in plichten voor de hulpverlener (Arends & Duynstee-Bijvoet 2000). De belangrijkste patiëntenrechten zijn in de WGBO opgenomen, maar de wet laat ook nog ruimte voor zelfregulering (Dute 2000). De patiënt heeft altijd de mogelijkheid zelf te besluiten omtrent eigen gezondheid, maar niet alle patiënten zijn in staat hun belangen te behartigen.

2.9.1 Wilsonbekwamen Het Nederlandse gezondheidsrecht schenkt veel aandacht aan de kwetsbare personen in de gezondheidszorg en tracht deze bescherming te bieden. De meerderjarige wilsonbekwame patiënt is een van deze kwetsbare personen. Een persoon is wilsonbekwaam als die ‘niet in staat wordt geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake’. Wilsonbekwaamheid kan voorkomen bij mensen met een verstandelijke handicap, psychiatrische patiënten, comateuze patiënten, demente personen of degenen die te ziek zijn om belangen zelf te behartigen. In de GGZ kan wilsonbekwaamheid regelmatig voorkomen (Dute et al. 2000).

Een patiënt is wilsbekwaam tot het tegendeel is bewezen. Iemand wordt wilsbekwaam geacht als voldaan wordt aan vier criteria. Een patiënt is het minst wilsbekwaam als deze alleen aan het eerste criterium voldoet. De gehanteerde criteria zijn: het kenbaar maken van een keuze, begrijpen van relevante informatie, beseffen en waarderen van de betekenis van de informatie voor de eigen situatie, logisch redeneren en betrekken van de informatie in het overwegen van behandelopties (KNMG 2004). De mate van wilsbekwaamheid kan fluctueren in de tijd en variëren per beslissing of situatie.

2.9.2 Vertegenwoordiging van wilsonbekwamen Als sprake is van wilsonbekwaamheid dient de belangenbehartiging van die persoon plaats te vinden door een vertegenwoordiger (Arends & Duynstee-Bijvoet 2000:130). De vertegenwoordigingsregeling in de WGBO waarborgt de bescherming van wilsonbekwame zorgvragers. De WGBO hanteert een rangorde voor vertegenwoordiging.

De hulpverlener moet zijn verplichtingen uit de WGBO in de eerste plaats aan de curator of mentor nakomen. Dit zijn door de rechter benoemde vertegenwoordigers. Bij de benoeming van de mentor of curator bestaat de mogelijkheid om een persoonlijke voorkeur te uiten. De rechter dient bij de keuze van mentor of curator zoveel mogelijk rekening te houden met de wensen van de wilsonbekwame, tenzij gegronde redenen bestaan om dit niet te doen (art. 1:383 lid 2 BW, art. 1:452 lid 3 BW).

Als geen vertegenwoordiger door de rechter benoemd is, volgt een schriftelijk gemachtigde op de tweede plaats. Hiervoor dient een schriftelijke machtiging opgemaakt te zijn op een moment waarop de betrokkene nog wilsbekwaam was. Indien door de rechter al een mentor of curator is benoemd, kan de persoonlijk gemachtigde niet meer als vertegenwoordiger optreden. Dit betekent dat een benoeming door de rechter prevaleert boven een persoonlijke machtiging (Arends & Duynstee-Bijvoet 2000).

Op de derde plaats volgt de rangordening van vertegenwoordigers zoals de WGBO die kent. Allereerst echtgenoot, geregistreerde partner of andere levensgezel. Als een persoon uit deze groep ontbreekt of dit niet wenst, komt de laatste groep vertegenwoordigers in aanmerking. Er kan een keuze worden gemaakt tussen een ouder, kind, broer of zus als vertegenwoordiger jegens wie de hulpverlener zijn plichten na moet komen (art. 7:465 lid 3 BW). Indien binnen dezelfde groep meerdere personen in aanmerking komen om als vertegenwoordiger op te treden, geeft de hulpverlener deze personen de mogelijkheid om zelf één persoon uit hun midden als vertegenwoordiger aan te wijzen. Als zij het niet eens kunnen worden, mag de hulpverlener zelf één persoon als vertegenwoordiger vragen. Dit moet de persoon zijn die naar zijn mening van de hulpverlener de belangen van de patiënt het beste zal behartigen. Als ook de laatste groep vertegenwoordigers ontbreekt of niet wenst als vertegenwoordiger op te treden, kan de hulpverlener zelf als zaakwaarnemer optreden (KNMG 2004).

Voor elke vertegenwoordigingsvorm geldt de norm van goed vertegenwoordigerschap (art. 7:465 lid 5 BW). Dit betekent dat de betrokkene zoveel, waar mogelijk, bij de taken van de vertegenwoordiger wordt betrokken. Als de betrokkene in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen, moet de hulpverlener de betrokkene bij de besluitvorming betrekken (TK 1990: 21561 nr.3). De hulpverlener dient na te gaan of de vertegenwoordiger adequaat handelt. Indien dit niet het geval is kan de hulpverlener beslissingen van de vertegenwoordiger negeren. Het oordeel van de vertegenwoordiger is niet doorslaggevend, de hulpverlener is niet verplicht zijn verplichtingen aan de vertegenwoordiger na te komen als dit onverenigbaar is met ‘goed hulpverlenerschap’ (art. 7:465 lid 4 BW).

De hulpverlener behoort te handelen conform het ‘goed hulpverlenerschap’ dit betekent dat ‘de hulpverlener bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht moet nemen en daarbij handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’(art. 7:453 BW). De hulpverlener behoort in overeenstemming met de professionele standaard te handelen. Het is daarbij ook de professionele verantwoordelijkheid van de hulpverlener om soms af te wijken van het oordeel van de vertegenwoordiger (KNMG 2004).

Indien een vertegenwoordiger niet goed functioneert is een hulpverlener op grond van ‘goed hulpverlenerschap’ verplicht een andere potentiële vertegenwoordiger te zoeken. Wettelijke vertegenwoordigers kunnen behalve door de hulpverlener ook door de rechter ter verantwoording worden geroepen. Goed vertegenwoordigerschap is niet eenduidig te toetsen. Er kan geen leidraad worden opgesteld voor vertegenwoordigers omdat er geen mogelijkheid is om te leren van anderen (Arends & Duynstee-Bijvoet 2000).

Hoofdstuk 3 Analyse van empirisch onderzoek 3.1 Inleiding

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het empirisch onderzoek besproken. Allereerst zal een beschrijving worden gegeven van de interviews die voor het empirisch onderzoek zijn afgenomen. Daarna worden de gevonden resultaten geanalyseerd aan de hand van de geformuleerde onderzoeksvragen.

3.2 Beschrijving

Voor het empirisch onderdeel van dit onderzoek zijn interviews afgenomen in het veld. Tot de respondenten behoren mensen met uiteenlopende functies binnen een GGZ-instelling. In totaal zijn 11 interviews gehouden. De geïnterviewde personen zijn: •

een beleidsmedewerker van stichting Pandora (Amsterdam)

•

een beleidsmedewerker van verpleeghuis Delfshaven (Rotterdam)

•

een psychiater van Altrecht (Utrecht)

•

een psychiater van het Erasmus MC (Rotterdam)

•

een psychiater van het Riagg (Rotterdam)

•

een sociaal-verpleegkundige van Symphora en tevens beleidsmedewerker bij Pharos (Utrecht)

•

een patiëntvertrouwenspersoon van Mentrum (Amsterdam)

•

een familievertrouwenspersoon van de Meren (Amsterdam)

•

een verpleeghuisarts van de Schildershoek (Den Haag)

•

een maatschappelijk werkers van Delta Bouman (Rotterdam)

•

een maatschappelijk werker van Bavo/ RNO (Rotterdam)

De betrokkenheid van geïnterviewden bij het onderzochte fenomeen wisselde. Daarnaast hebben de geïnterviewde hulpverleners vanuit verschillende invalshoeken met gedwongen opnamen te maken. Enerzijds worden hulpverleners tijdens het hulpverleningsproces met knelpunten

geconfronteerd.

verpleegkundigen

worden

Voornamelijk direct

met

psychiaters, de

maatschappelijk

problematiek

werkers

geconfronteerd.

en De

patiëntvertrouwenspersoon en familievertrouwenspersoon worden op indirecte wijze vanuit

cliëntperspectief met de fricties geconfronteerd. Beleidsmedewerkers worden niet direct met knelpunten geconfronteerd, maar zijn voornamelijk vanuit een beleidsmatige invalshoek betrokken bij dit thema. De mate waarin de respondenten actief zijn op het gebied van interculturalisatie varieert. Het merendeel van de respondenten is werkzaam op het gebied van interculturele zorgverlening. Omwille van de betrouwbaarheid zijn alle interviews opgenomen op een bandrecorder en achteraf uitgetypt.

3.3 Welke problematiek doet zich voor bij gedwongen opname van allochtone cliënten en (eventueel) autochtone cliënten?

Uit de interviews kwam naar voren dat zich specifieke knelpunten voordoen rond een gedwongen opname van allochtone cliënten. Op basis van de knelpunten die respondenten noemden, kan een verdeling worden gemaakt in vier categorieën. Binnen de categorieën communicatie, cultuur, religie en organisatie kunnen subcategorieën worden onderscheiden. Achtereenvolgens zullen de fricties binnen deze categorieën besproken worden aan de hand van casussen. Ten slotte wordt een samenvatting gegeven van de interculturele knelpunten die zich voordoen bij gedwongen opname van allochtone cliënten.

3.3.1 Communicatie In de eerste instantie ontstaan veel fricties in het kader van communicatie. Er gaat vaak al veel mis bij het eerste contact tussen de GGZ en allochtone cliënt. Communicatie heeft niet alleen betrekking op taal, maar ook dieper liggende oorzaken kunnen een problematische interactie tot gevolg hebben. Veel fricties vinden hun oorsprong in afwijkende denkbeelden en gebrekkige voorlichting over gedwongen opname. Bovendien betreffen communicatieve fricties niet alleen de interactie tussen hulpverlener en cliënt, maar ook de communicatie met familieleden en het sociale netwerk van cliënten.

Denkbeelden Vaak ontstaan knelpunten in het kader van communicatie al voor een gedwongen opname. De oorsprong van veel fricties bevindt zich bij de denkbeelden over de GGZ en gedwongen opname. Denkbeelden zijn gebaseerd op het referentiekader van cliënten, dat sterk cultureel bepaald is. Binnen sommige culturele groepen heersen andere opvattingen over psychische problematiek dan de gangbare westerse ideeën.

Bepaalde gedragingen kunnen in andere culturen normaal zijn, terwijl dit volgens Nederlandse begrippen in de GGZ behandeld moet worden. Zoals bijvoorbeeld in de Antilliaanse cultuur, waar men vaak luidruchtiger is. Hetgeen tot fricties kan leiden. Voor de Nederlandse omgeving kunnen deze luidruchtige omgangsvormen op psychische problemen duiden. Het komt daardoor regelmatig voor dat jonge Antilliaanse mannen ten onrechte gedwongen worden opgenomen. Deze mannen worden snel opgenomen met een IBS, die na een aantal dagen niet bekrachtigd wordt, waarna ze weer ontslagen worden. Daarnaast uiten en beleven allochtonen ziekte op een andere manier. Allochtonen uiten psychische klachten vaak door overmatig somatiseren. Het risico bestaat dat hulpverleners de psychische problemen over het hoofd zien en een onjuiste diagnose stellen. De ziektebeleving van allochtone cliënten is vaak redelijk passief. Vooral in de islamitische cultuur is dit inherent aan de godsdienst. Cliënten zijn ervan overtuigd dat hun lot door God bezegeld is. Ziekte en genezing wordt door Goden bepaald. De passieve houding van allochtone cliënten wordt ook deels veroorzaakt door het respect dat men heeft voor de hulpverleners. Binnen andere culturen hebben doktoren een bepaald gezag. Dit betekent dat allochtone cliënten vaak afwachtend zijn. Ze verwachten dat artsen het allemaal beter weten. In de Nederlandse praktijk verwacht men een participerende houding van de cliënt. Dit botst met de denkbeelden van cliënten. Cliënten en hun familieleden verwachten dat hulpverleners de gezondheidsproblemen snel kunnen oplossen. Artsen schrijven medicatie uit, waardoor de cliënt zal herstellen. De verschillende partijen hebben andere verwachtingen van het hulpverleningsproces. Hierdoor verloopt de interactie tussen cliënt en hulpverlener moeizaam. Hulpverleners vinden het frustrerend constante inspanningen te moeten leveren om een bijdrage van de allochtone cliënt te krijgen. Daarnaast is het voor cliënten en familie soms moeilijk te bevatten dat medicatie niet aanslaat en een iemand voor langere tijd opgenomen moet blijven. Door de botsende denkbeelden zijn allochtone cliënten vaak ontevreden over de hulpverlening. In dit geval trekken zij zich terug uit de GGZ. Na hun ontslag zijn zoeken ze vaak het alternatieve circuit op. Ook de opvattingen over de GGZ-hulpverlening zijn verschillend. Vaak weten allochtonen cliënten niet precies wat de GGZ inhoudt. Sommige Marokkaanse mannen zijn bijvoorbeeld in de veronderstelling dat het RIAGG het scheidingshuis is, waar vrouwen leren zelfstandig te zijn. Door deze denkbeelden worden Marokkaanse vrouwen vaak zo lang mogelijk uit de GGZ gehouden. Ook kunnen de opvattingen over behandeling sterk uiteenlopen en staan deze soms haaks op de opvattingen van hulpverleners.

Bovendien zijn allochtone cliënten vaak niet bekend met de procedures binnen de GGZ. Een psychiater vertelde dat veel allochtonen denken dat een gedwongen opname definitief is. Als iemand (gedwongen) opgenomen wordt, denken zij vaak dat dit voor altijd is. Hierdoor oefenen familieleden vaak veel druk uit op de hulpverleners om iemand zo snel mogelijk weer thuis te krijgen. Hoewel de denkbeelden over de GGZ sterk cultureel bepaald zijn, speelt de voorlichting over de GGZ ook een grote rol.

Voorlichting over de BOPZ Momenteel is er een gebrekkige voorlichting over gedwongen opname. Hoewel binnen de meeste instellingen voorlichtingsbrochures verkrijgbaar zijn, worden veel allochtone cliënten nog niet bereikt. Dit komt enerzijds door de taalbarrière, niet altijd is er voldoende voorlichtingsmateriaal in eigen taal voorhanden. Anderzijds is er wel voldoende voorlichtingsmateriaal voorhanden, maar is het personeel hier niet altijd van op de hoogte. Zelfs het hoofd van een afdeling voor psychotische cliënten, waar veel gedwongen opnamen plaatsvinden, wist niet of het voorlichtingsmateriaal van de instelling vertaald was. Daarnaast vormt het analfabetisme onder allochtonen een groot probleem bij de voorlichting. De informatiebrochures die vertaald zijn in de talen van de grootste allochtone groepen, zijn in dat geval onbruikbaar. Het gebrek aan voorlichting leidt tot een gebrek aan voorkennis over de procedure bij een gedwongen opname. Uit het volgende voorbeeld blijkt welke fricties kunnen ontstaan in het kader van een gebrekkige voorlichting en de afwijkende denkbeelden die allochtonen kunnen hebben. Toen een Somalisch meisje een poging tot zelfmoord had gepleegd, werd zij na opname in het algemeen ziekenhuis doorverwezen naar een psychiatrisch ziekenhuis. Dit tot grote verbazing van de familie. Hoewel het in Nederland gewoon is iemand in geval van een suïcidepoging door te verwijzen naar de GGZ, was dit volgende familie onnodig. De familie was van mening dat het meisje niets mankeerde en zij na haar ontslag uit het ziekenhuis naar huis mocht. De Nederlandse praktijk kent echter een ander procedure. Dit botste omdat de familie weinig tot niets wist over de GGZ. Zij vonden het meisje niet ‘ziek’ genoeg voor een opname in het psychiatrisch ziekenhuis. Uit onbegrip verzette de ouders zich dan ook met veel herrie en stampei. Als de familie op de hoogte was geweest van de procedure hadden zij dit meisje waarschijnlijk thuis gehouden. Of hadden zij zich gemakkelijker kunnen berusten in de gang van zaken. Door de gebrekkige voorlichting is er veel onbegrip bij allochtone cliënten. Dit onbegrip uit zich in verzet tegen de procedures binnen de GGZ, maar ook in

onderconsumptie. Als allochtone cliënten niet weten welke diensten de GGZ biedt of de GGZ-procedures niet goed begrijpen, zullen zij hier ook geen gebruik van maken. Cliënten die eigenlijk (gedwongen) opgenomen moeten worden, houdt familie lange tijd thuis. Een van de respondenten vertelde hoe een Kaapverdische familie een familielid lange tijd opsloot in de kamer om overlast te voorkomen. Deze persoon vormde een gevaar voor zichzelf en zijn omgeving en moest eigenlijk (gedwongen) opgenomen worden, maar de familie wist niet welke stappen zij moesten ondernemen.

Taal Taal veroorzaakt niet alleen problemen bij de voorlichting over gedwongen opname. Ook tijdens een gedwongen opname kan een taalbarrière fricties veroorzaken. Een gedwongen opname is een zeer serieuze aangelegenheid. In deze situatie is zorgvuldige communicatie van wezenlijk belang. Zowel cliënt als familie moeten goed ingelicht worden over de procedures bij een gedwongen opname. Bij autochtone cliënten speelt een taalbarrière vrijwel geen rol, terwijl dit bij cliënten met een andere etnische achtergrond fricties kan veroorzaken. Hoewel veel allochtonen de Nederlandse taal redelijk beheersen, levert dit toch knelpunten op bij een gedwongen opname. Voornamelijk bij asielzoekers of degenen die de Nederlandse taal (nog) niet zo goed beheersen, kan dit problemen opleveren. Mensen zijn in geval van een gedwongen opname vaak dusdanig verward, waardoor de communicatie moeizamer verloopt. Bij autochtone cliënten kan het al een hele opgave zijn om ze te begrijpen, in geval van allochtone cliënten is dit nog moeizamer. Indien iemand gebrekkig Nederlands spreekt zal dit worden versterkt door de wanorde in zijn of haar psyche op dat moment. Dit maakt het problematisch op dat moment duidelijk te communiceren. De fricties die ontstaan door onduidelijke communicatie openbaren zich op verschillende wijzen. Ongeacht hun afkomst, reageren cliënten in hun psychotische beleving heftiger. Sommigen worden stil, maar meestal uiten fricties zich in agressieve handelingen. Uit onbegrip, proberen cliënten zich in de situatie te verdedigen, dit uit zich vaak in agressie en verzet.

3.3.2 Cultuur Na communicatie is de cultuur een belangrijke bron van fricties. Cultuurgerelateerde fricties en communicatieproblemen hangen vaak nauw samen. Bovendien versterken zij elkaar. Een problematische communicatie wordt versterkt door botsende denkbeelden van hulpverlener en cliënt. De verschillen in denkbeelden zijn in de paragraaf communicatie behandeld, maar worden voor een groot deel bepaald door de culturele achtergrond van een persoon. Hieruit blijkt dat de culturele achtergrond al voorafgaand aan een gedwongen opname fricties kan doen veroorzaken.

Tijdens een gedwongen opname kan de culturele achtergrond van allochtone cliënten op verschillende manier botsen met de Nederlandse praktijk. Vooral bij allochtone cliënten van niet-westerse achtergrond zijn de culturele fricties groot. Ook kan een onderscheid gemaakt worden in de mate van intergratie. Allochtone groepen die al langer in Nederland verblijven hebben zich de Nederlandse cultuur eigen gemaakt, waardoor de kans op fricties kleiner is. De fricties met betrekking op de cultuur kunnen onderverdeeld worden in een aantal categorieën. Allereerst doen zich veel knelpunten voor rondom man-vrouwverhoudingen. Ook machtsverhoudingen kunnen de bron vormen van fricties. Daarnaast hebben allochtone cliënten vaak een groter sociaal netwerk waardoor fricties kunnen ontstaan. Ten slotte rust vaak een groot taboe op een gedwongen opname, dat fricties met zich meebrengt.

Man-vrouwverhoudingen Binnen sommige culturen heersen andere opvattingen over de verhouding tussen man en vrouw. Voornamelijk binnen niet-westerse culturen geldt een strakke scheidingslijn tussen verschillende seksen. Voor mannen en vrouwen van allochtone afkomst ligt het zeer gevoelig om door iemand van de andere sekse geholpen te worden. De Nederlandse praktijk besteedt nauwelijks aandacht aan sekseverschillen binnen de hulpverlening. Het is niet ongewoon dat cliënten door een hulpverlener van de andere sekse geholpen worden. Hoewel sommige autochtone cliënten ook moeite hebben met een hulpverlener van de andere sekse, is de weerstand bij allochtonen groter. Deze weerstand komt vaak voort uit schaamte, vooral bij lichamelijke contacten en op het gebied van seksualiteit. Hierdoor kunnen de fricties bij een gedwongen opname groot zijn. Aangezien cliënten soms gedwongen uitgekleed moeten worden. Hoewel allochtone cliënten hun voorkeur voor een hulpverleners van hetzelfde geslacht vaak wel kenbaar maken, is dit vanwege praktische redenen niet altijd mogelijk. Het

personeelsaanbod biedt onvoldoende mogelijkheden om hulpverleners en cliënten van hetzelfde geslacht aan elkaar te matchen. Doordat vaak allochtone mannen gedwongen opgenomen worden, komt het regelmatig voor dat zij tegen hun principes in, door een vrouwelijke hulpverlener worden geholpen. De ondervraagde vrouwelijke hulpverleners gaven aan dat zij vaak het gevoel hebben niet serieus genomen te worden door mannelijke allochtone cliënten. De gedwongen opname van vrouwen ligt erg gevoelig. Allochtone families zijn vaak erg beschermend voor de vrouwen binnen de familie. Gemengde afdelingen kunnen daardoor tot fricties leiden bij cliënt en familieleden. Voor een Turkse familie was het erg moeilijk toen de oudste dochter tijdens haar opname op een afdeling met mannen verbleef. De familie wilde dat de dochter thuis sliep of met een familielid op de afdeling sliep. In deze casus hebben de hulpverleners een compromis gesloten, waarbij de moeder van de cliënte twee weekenden kwam slapen. Nadat de familie inzicht had gekregen in de situatie op de afdeling waren zij gerustgesteld. De familie had bij de gedwongen opname van het meisje het gevoel geen bescherming meer te kunnen bieden. Het volgende voorbeeld geeft inzicht in fricties rondom de hulpverleningsrelatie tussen mannen en vrouwen. Dit voorbeeld heeft niet alleen betrekking op culturele fricties. Naast het culturele aspect speelde ook een problematische communicatie een belangrijke rol. Bij een gedwongen opgenomen, is een cliënt vaak zo verward dat deze direct naar de separeerruimte moet. Cliënten moeten de separeerruimte naakt betreden, omdat men er zeker van wil zijn dat de cliënt niets bij zich heeft waarmee voor zichzelf of voor anderen een gevaar kan worden veroorzaakt. Aangezien cliënten zich vaak niet uit vrije wil willen uitkleden, doen hulpverleners dit bij verzet. Een Surinaams-Hindoestaanse mevrouw van middelbare leeftijd toonde groot verzet toen zij uitgekleed moest worden voor de separeerruimte. Tot haar grote ongenoegen hielpen behalve vrouwen ook mannen haar met uitkleden. In haar cultuur is het ondenkbaar dat een vrouw zich in het bijzijn van mannen uitkleedt. Dit leidde tot een alleen nog maar heftigere reactie van de vrouw. In de Nederlandse wet is het niet mogelijk te eisen dat alleen vrouwen bij het uitkleden zijn. Daarnaast sprak de vrouw slecht Nederlands, maar gelukkig was er een Surinaams-Creoolse hulpverlener die met de vrouw in haar taal kon communiceren. Doordat zij met elkaar konden communiceren kon de hulpverleenster het vertrouwen van de vrouw winnen. De hulpverleenster kon uitleggen dat de vrouw het zich alleen maar moeilijker maakte door zich te verzetten. Uiteindelijk wisten zij een compromis te sluiten waarbij de vrouw zich zelfstandig zou uitkleden als alleen de vrouwen aanwezig bleven. In deze casus worden de fricties in het kader van de man-

vrouwverhoudingen bij de hulpverlening versterkt doordat de vrouw geen Nederlands sprak. Hierdoor kon zij zich slecht uiten en leidde dit tot meer verzet.

Machtsverhoudingen Binnen sommige culturen is er een zekere mate van trots. Vooral Afrikaanse culturen hebben veel trots. Een gedwongen opname kan cliënten krenken in hun trots. Tijdens een gedwongen opname bevinden cliënten zich in een afhankelijke positie ten opzichte van de hulpverleners. In culturen waarin trots een belangrijke rol speelt, hecht men vaak ook veel waarde aan machtsverhoudingen. Een gedwongen opname betekent niet alleen dat cliënten gedwongen worden ergens te verblijven, zij moeten zich ook aan de afdelingsregels houden en opdrachten van hulpverleners opvolgen. Een maatschappelijk werker gaf het volgende voorbeeld van Afrikaanse trots. Een man van Afrikaanse afkomst werd elke keer agressief als een hulpverlener de isoleercel binnenkwam. Zowel vrouwen als mannen tolereerde hij niet in zijn nabije omgeving. Uiteindelijk bleek dat de man moeite had met de benaderingswijze. De toon waarop hulpverleners hem aanspraken en ook de afstand. Elke keer wanneer zij binnenkwamen moest hij blijven liggen terwijl zij stonden. Het gevoel ondergeschikt te zijn, werd hierdoor versterkt. Een ander voorbeeld van de trotse Afrikaanse cultuur is dat van een Soedanese man op de structuurafdeling. Tijdens de gedwongen opname wordt de structuur in het leven van de cliënten weer hersteld. Cliënten zitten daarvoor op een structuurafdeling. Het regime op de afdeling is streng. Regels moeten opgevolgd worden om het dagelijkse ritme van cliënten te corrigeren. De man werd elke keer erg boos als de hulpverleners hem commandeerden. In het bijzonder de bevelen van vrouwen. Dit uitte hij door agressieve handelingen naar de hulpverleenster toe, hij heeft haar geslagen.

Familie Het sociale netwerk van allochtone cliënten is vaak groter. Behalve grotere families, worden vrienden en kennissen vaak ook als familie beschouwd. Het sociaal netwerk heeft een belangrijke betekenis in het leven van allochtone cliënten. De betrokkenheid van dit netwerk bij een gedwongen opgenomen cliënt is daardoor groter. In de Nederlandse wet- en regelgeving staat de patiënt centraal, dit kan botsen met de grote bemoeienis van het sociale netwerk van vele allochtone cliënten.

Niet alle hulpverleners hebben begrip voor de betekenis van het sociale netwerk binnen andere culturen. Zij onderhouden alleen de hoogstnoodzakelijke contacten met een wettelijke vertegenwoordiger. Onder allochtonen is het gewoonlijk dat ook andere familieleden zich actief met de hulpverlening bemoeien. Eigen initiatieven van familieleden worden niet op prijs gesteld omdat dit weer extra inspanningen met zich meebrengt. Dit kan tot groot ongenoegen leiden bij de familieleden. De familievertrouwenspersoon spreekt regelmatig familieleden die zich niet serieus genomen voelen door de hulpverleners. Hulpverleners zien soms het belang niet in van de betrokkenheid van familieleden. Ze beroepen zich op de geheimhoudingsplicht om, in hun ogen, bemoeizuchtige familieleden af te wimpelen. De meeste ondervraagden betrekken de familieleden juist wel bij de hulpverlening. Indien iemand gedwongen opgenomen wordt, is het niet altijd mogelijk alles met de persoon in kwestie te bespreken. Bovendien hebben hulpverleners ook achtergrondinformatie nodig over de cliënt. Een kennismakingsgesprek met familieleden en andere betrokkenen geeft meer achtergrondinformatie. Daarnaast wordt soms ook een vertegenwoordiger aangesteld. Doordat andere culturen een groter netwerk kennen, zijn vaak meerdere familieleden betrokken bij een cliënt. Ook bij het kennismakingsgesprek zijn naar verhouding meer mensen aanwezig. Hier houden de ondervraagde hulpverleners rekening mee. Ze willen de familie vooral niet passeren omdat ze nodig zijn om inzicht te krijgen in de achtergrond van een cliënt. Familieleden hebben waardevolle informatie over hetgeen vooraf aan een gedwongen opname is gebeurd. Het is vaak wel moeilijk om de contacten met familieleden te onderhouden. Familieleden begrijpen sommige zaken niet, waardoor meer inspanningen vereist zijn om de procedures goed uit te leggen. Ook zijn familieleden moeilijk bereikbaar. Volgens een van de ondervraagde psychiaters ligt de oorzaak van moeizame contacten niet in de etnische achtergrond van familieleden, maar eerder de sociaal economische klasse. Men heeft vaak onregelmatige werktijden en gebroken gezinnen. Bij autochtone gezinnen uit een lagere sociaal-economische klasse spelen dezelfde problemen naar zijn mening. Hoewel één vertegenwoordiger wordt benoemd, zijn vaak meerdere personen bij de vertegenwoordiging betrokken.Ook als een wettelijke vertegenwoordiger benoemd is, blijven andere familieleden zich intensief bemoeien met de vertegenwoordiging. De bemoeienis van verschillende personen kan fricties tot gevolg hebben. Door de nauwe betrokkenheid van verschillende familieleden hebben hulpverleners contacten met de vertegenwoordiger én andere familieleden. Dit vergt een extra inspanning van de hulpverlener. Daarnaast hebben de verschillende personen ieder hun eigen verhaal, deze kunnen tegenstrijdig zijn met hetgeen

andere familieleden vertellen. Hulpverleners ervaren het als rommelig, wanneer meerdere personen zich tegelijkertijd bemoeien. Het merendeel van de geïnterviewden vindt het moeilijk duidelijkheid te krijgen in de chaotische situatie die hierdoor ontstaat. Een ander knelpunt zijn de onderlinge fricties die kunnen ontstaan binnen het sociale netwerk van allochtonen cliënten. Soms ontstaat onenigheid over de vertegenwoordiging. Iedere familie kent een eigen ordening. Hulpverleners moeten per familie achterhalen welk persoon de beste vertegenwoordiger is. Vaak wordt degene die het beste Nederlands spreekt en kan onderhandelen, als vertegenwoordiger aangesteld. Hoewel binnen de instellingen van alle ondervraagden tolken voorhanden zijn, worden cliënten zelden vertegenwoordigd door personen die slecht of geen Nederlands spreken. Vaak zijn de oudste zonen de contactpersoon. Vooral binnen de islamitische cultuur worden mannen vaak al op jonge leeftijd als vertegenwoordiger ingezet. Momenteel worden vrouwen ook dermate assertief. Zij willen graag een stem hebben in de vertegenwoordiging. Dit leidt tot fricties binnen een familie. Vrouwen worden vaak niet serieus genomen als vertegenwoordiger door de mannen binnen een familie. Toch is het oordeel van de vrouwen van essentieel belang voor hulpverleners. Het zijn immers de vrouwen die de hulpverlening op zich nemen als iemand ontslagen wordt. Hulpverleners proberen vrouwen op zorgvuldige wijze te betrekken bij de vertegenwoordiging. Toen binnen een Marokkaanse familie de oudste zoon gedwongen opgenomen was, werd hij vertegenwoordigd door zijn oudste zus. De jongeman weigerde in gesprek te treden met de hulpverlener en zijn zus. Hij accepteerde niet dat hij vertegenwoordigd werd door zijn zus, terwijl hij normaliter deze taak heeft. Doordat allochtone families vaak groter zijn, is de kans op tweedeling binnen een familie groter. Zeker als niet alle familieleden het eens zijn met de gedwongen opname, kan een tweedeling ontstaan. Binnen een grote Surinaamse familie ontstond ruzie toen de moeder gedwongen opgenomen werd. Twee zusters waren van mening dat de andere broers en zusters hun moeder hadden laten opnemen omdat ze niet voor haar wilden zorgen. Zij stelden ook alles in het werk om hun moeder te laten ontslaan. De hulpverlening werd toen geconfronteerd met twee extremen binnen een familie. De broer die vertegenwoordiger was, wilde dat zijn moeder opgenomen bleef. De psychische gesteldheid van de cliënte vereiste ook een langere opname. Daarom werd toen gekozen om de cliënte niet te ontslaan. In geval van een tweedeling binnen een familie is het moeilijk als hulpverlener hiertussen te schipperen. Soms is het noodzakelijk dat een hulpverlener zelf contacten onderhoudt met meerdere familieleden, omdat de onderlinge communicatie binnen de familie minimaal is.

Het verzet van familieleden tegen een gedwongen opname komt voort uit de zorgplicht van bepaalde culturen. Binnen veel culturen is het gewoonte zo lang mogelijk zelf voor familieleden te zorgen. Vooral binnen de Turkse en Marokkaanse cultuur wordt van vrouwen verwacht dat zij de zorg voor ‘zieke’ familieleden op zich nemen. De familieleden van een allochtone cliënten houden cliënten vaak zo lang mogelijk thuis. Voor de vrouwen binnen de familie is dit een zware last. Indien iemand gedwongen opgenomen wordt, zijn de vrouwen vaak blij omdat zij even de rust hebben. Hoewel de ander familieleden, voornamelijk de mannen, de cliënt vaak zo snel mogelijk weer thuis willen hebben. Hoewel het de vrouwen zijn, die de zorg op zich nemen, worden zij buiten de besluitvorming gehouden. Dit brengt de nazorg in gevaar. De vrouwen zijn niet in staat de zware zorg aan hun familielid te geven. Zelf ondervinden zij zware druk, waardoor ze zelf met gezondheidsproblemen krijgen te maken. Doordat structurele nazorg niet gegarandeerd is, wordt de kans op een terugval van de cliënt groter. Hulpverleners kunnen een dergelijk scenario voorkomen door de werkelijke thuissituatie te achterhalen. Allochtonen zijn niet altijd eerlijk over de werkelijke situatie omdat zij de cliënt graag thuis willen hebben. Hulpverleners moeten daarom op zorgvuldige wijze informeren bij de vrouwelijke familieleden. Een ander knelpunt dat door het grote sociale netwerk van allochtone cliënten wordt veroorzaakt, is de beïnvloeding van het hulpverleningsproces. De nauwe betrokkenheid van familieleden kan zowel een negatieve als positieve uitwerking hebben op de cliënt. Indien familieleden een gedwongen opname niet begrijpen of afkeuren, kan dit averechts werken. De cliënt kan worden geremd in het herstelproces. Een sociaal verpleegkundige gaf het volgende voorbeeld van de invloed die familieleden kunnen uitoefenen op het herstelproces. Toen de moeder van een Turks gezin gedwongen werd opgenomen, was er groot onbegrip onder de dochters. Zij weigerden hun moeder op te zoeken omdat ze in de veronderstelling waren dat hun moeder bezeten was door bovennatuurlijke geesten, de Djin’s. Met een bezoek aan hun moeder brachten zij zichzelf in gevaar omdat de geest dan ook bezit van hun kon nemen. De moeder was erg verdrietig van deze situatie wat haar herstelproces blokkeerde. Vaak moeten allochtone cliënten ook beschermd worden tegen de familie. De hulplijn van Stichting Pandora krijgt regelmatig te maken met allochtone cliënten die onder druk staan van familieleden. Soms hebben familieleden een ander belang bij een gedwongen opname. Een Somalisch meisje werd door haar familie gedwongen opgenomen. Later bleek dat de familie wilde dat het meisje medicatie kreeg zodat zij zich beter kon aanpassen aan de verwachtingen van de vader in dit geval. De familie had de verwachting dat het meisje zich na een gedwongen opname weer aan zou passen aan hun verwachtingen. Dit schetst op welke

wijze het dominante sociale netwerk van allochtone cliënten en afwijkende denkbeelden over de GGZ, knelpunten kunnen veroorzaken. Enerzijds zien familieleden een gedwongen opname van cliënten vaak als een bevrijding. De situatie is op het moment van een gedwongen opname vaak ondragelijk voor de familieleden. Ze zijn daarom opgelucht als iemand een tijdje gedwongen opgenomen wordt. Anderzijds proberen zij ook veel invloed uit te oefenen tijdens een gedwongen opname. Dit kan fricties veroorzaken als ideeën van familieleden botsen met de GGZpraktijk.

Taboe Binnen niet-westerse culturen rust vaak een taboe op psychische ziekten. In geval van harde psychiatrie raakt het taboe op de achtergrond, maar speelt dit nog wel. Vooral binnen het sociaal netwerk van allochtone cliënten kan het taboe op psychische ziekten fricties veroorzaken bij een gedwongen opname. Het directe sociale netwerk van een cliënt heeft het taboe vaak al losgelaten omdat de psychische problemen uit de hand liepen. Men is zich dan bewust van de noodzaak van een gedwongen opname en berust zich hier gemakkelijker in. De indirecte omgeving van allochtone cliënten keurt een gedwongen opname vaak nog af. Het taboe dat op psychische ziekten rust, de zorgplicht en het grote roddelcircuit binnen allochtone groepen, oefenen grote druk uit op familieleden van een cliënt. Door de ervaren druk zijn familieleden vaak geneigd een gedwongen opname snel te beëindigen. Alles wordt in het werk gesteld om een cliënt zo snel mogelijk thuis te krijgen. Gedwongen opgenomen cliënten worden op aandringen van de familie zo snel mogelijk naar huis gehaald. De zorg is hier echter onvoldoende waardoor cliënten slechter af zijn. Ook komt het voor dat familieleden de cliënten naar het buitenland willen meenemen. Hier is een groter netwerk dat ze kan ondersteunen en kunnen ze hun familielid in het geheim laten opnemen. Één van de ondervraagde psychiaters heeft de indruk dat allochtone cliënten en familieleden meer vertrouwen hebben in psychiaters uit het land van herkomst. Het roddelcircuit binnen allochtone gemeenschappen veroorzaakt ook knelpunten bij gedwongen opname op een categorale afdeling. Binnen de instelling van een van de ondervraagden is een speciale unit opgericht voor gedwongen opgenomen Marokkaanse mannen. Het kost de hulpverleners echter veel moeite de afdeling vol te krijgen. Marokkaanse cliënten willen niet op deze afdeling verblijven. Ze zijn bang dat familieleden van andere cliënten hun zien en roddels ontstaan. Als de imam op bezoek komt, houden sommige

cliënten zich bewust op de achtergrond, omdat zij wilden voorkomen dat iedereen binnen de moskee te weten zou komen dat ze gedwongen opgenomen zijn. Ook ingeval van culturele matching tussen hulpverlener en cliënt zijn allochtone cliënten terughoudend. Cliënten zijn vaak bang dat de behandelaar connecties heeft met anderen uit hun sociale netwerk. Uit angst voor roddels geven zij daardoor de voorkeur aan een Nederlandse hulpverlener. Hieruit blijkt op welke wijze het taboe op de GGZ en het roddelcircuit van allochtone gemeenschappen, fricties kunnen veroorzaken.

3.3.3 Religie Religie speelt vaak een grote rol in het leven van allochtone cliënten. De religieuze achtergrond van cliënten is bepalend voor de ziektebeleving. Daarnaast zijn religieus voorgangers in andere culturen vaak belangrijke alternatieve genezers. Cliënten zoeken meestal eerst toenadering tot het alternatieve circuit alvorens zij de GGZ benaderen. Ook de religieuze overtuigingen van cliënten kunnen knelpunten veroorzaken bij een gedwongen opname.

Ziektebeleving Allochtone cliënten hebben vaak een passieve ziektebeleving. Vooral de islamitische cliënten zijn ervan overtuigd dat hun lot door de goden bepaald is. Daarnaast heerst binnen andere culturen vaak de opvatting dat psychische klachten veroorzaakt worden door demonen of kwade geesten. Binnen de Marokkaanse spreekt men in dit kader over de Djin’s, dit zijn geesten die bezit kunnen nemen van mensen. De oorzaak van psychotische stoornissen wordt vaker gezocht in het bovennatuurlijke, terwijl autochtone cliënten veel meer vanuit een schuldcultuur redeneren. Allochtone cliënten gaan ervan uit dat hun iets is aangedaan en schamen zich hiervoor, terwijl de autochtone cliënten bij iets of iemand de schuld neerleggen van hun problemen. De overtuiging van allochtone cliënten dat geestelijke krachten de psychische klachten veroorzaken, leidt tot fricties.

Alternatieve geneeswijzen Voordat allochtone cliënten de GGZ binnenkomen hebben zij vaak al een voorgeschiedenis. Voorafgaand aan een behandeling binnen de GGZ is er meestal al contact geweest met het alternatieve circuit. Allereerst wachten mensen lang voordat zij de toenadering tot de reguliere hulpverlening zoeken. Mensen hebben vaak de verwachting dat alternatieve genezers eventuele boze geesten kunnen uitdrijven. Indien dit geen effect heeft, wordt de weg naar de

reguliere hulpverlening vrijgemaakt. Vooral bij de oudere generatie moet hiervoor nog een drempel overwonnen worden. Ook de voorgeschiedenis van mensen bij een alternatieve genezer kan tot knelpunten leiden. Vaak is er onderling onbegrip. Vooral in het verleden werd het onbekende aan beide kanten als slecht afgedaan. Veel hulpverleners zijn niet zo happig om alternatieve genezers bij het hulpverleningsproces te betrekken. Hoewel hulpverleners soms de vraag krijgen voorgelegd om deze genezers binnen hun instelling uit te nodigen, wordt dit vaak afgewezen. De meeste ondervraagde hulpverleners zijn onbekend met de uitwerking van de rituelen die alternatieve genezers gebruiken. Een rituele ceremonie kan soms hele heftige effecten hebben op een cliënt, omdat gedwongen opgenomen cliënten vaak al erg psychotisch zijn, willen hulpverleners dit niet vergroten door het alternatieve circuit te betrekken. Uit angst voor complicaties houden hulpverleners deze rituelen tijdens een gedwongen opname vaak buiten de deur. Allochtone cliënten houden het reguliere en alternatieve circuit vaak zelf al gescheiden. Zij gaan op eigen initiatief naar een religieus voorganger buiten de gedwongen opname om. Dit kan gevolgen hebben voor de gedwongen opname. Sommige alternatieve genezers adviseren cliënten hun medicatie niet langer in te nemen, waardoor het herstel stagneert. Veel cliënten vragen de hulpverlener toestemming om in het buitenland een alternatieve genezer te bezoeken. Hulpverleners zitten hierdoor met een dilemma. Enerzijds zien zij geen vooruitgang meer bij een cliënt en vragen zich af of zij een cliënt wel verder kunnen helpen. Anderzijds zijn ze terughoudend omdat de situatie ook kan verslechteren door een dubieuze alternatieve genezer. Een psychiater gaf in dit kader het volgende voorbeeld. Een Surinaamse familie wilde een gedwongen opgenomen jongeman graag meenemen naar het land van herkomst voor een ritueel bad. De psychiater had de indruk dat het herstelproces van de jongen gestagneerd was. De psychiater dacht dat hij de jongen niet verder kon helpen en maakte daarom de weg voor alternatieve genezing vrij. De psychiater gaf aan dat de kwaliteit van communicatie hierin een belangrijke rol speelt. Een Marokkaanse vrouw was erg psychotisch aan het begin van haar gedwongen opname, maar later kwam zij tot rust. Ze meende door geesten bezeten te zijn. Doordat zij zich verbaal goed kon uiten, was hierover een gesprek mogelijk. Ook de familie was ervan overtuigd dat geesten in het spel waren. Zij wilde graag naar Marokko om de geesten te laten uitdrijven. De psychiater was overtuigd dat hij niets meer voor deze vrouw kon doen. Ze was niet psychotisch, maar overtuigd van haar bezetenheid. Doordat de vrouw de taal goed beheerste kon de psychiater een goede beoordeling van de situatie maken.

Enkele ondervraagden waren voorstander van de betrokkenheid van religieus voorgangers. Religieus voorgangers hebben vaak een lange voorgeschiedenis met een cliënt. Zij kunnen daarom veel waardevolle informatie met de hulpverleners delen. Daarnaast voelen cliënten zich vertrouwd met een dergelijke persoon. Dit vertrouwen kan het herstel ten goede komen. Hoewel de intentie er is, wordt niet altijd een religieus voorganger betrokken. Dit komt door de slechte bereikbaarheid van religieus voorgangers. Ook hebben de ondervraagde hulpverleners moeite om een betrouwbaar religieus voorganger te vinden. Daarnaast moet er ook overeenstemming worden bereikt tussen hulpverlener en religieus voorganger over de GGZ-hulpverlening. Ze moeten tot een samenwerkingsverband komen, waarbij de hulpverlener de religieus voorganger niet belemmert en omgekeerd. Ten slotte zijn religieus voorgangers vaak druk en is het onmogelijk een duurzaam samenwerkingsverband te realiseren. Een patiëntvertrouwenspersoon werkte een jaar lang samen met een imam die in dienst was van de instelling, omdat er geen structurele vraag was naar een imam is dit contract uiteindelijk stopgezet. Momenteel is een lijst opgesteld van religieus voorgangers, die op oproepbasis met de patiëntvertrouwenspersoon samenwerken.

3.3.4 Organisatie rondom een gedwongen opname

De rechter Ook rondom de organisatie van een gedwongen opname ontstaan knelpunten. Dit begint al bij het uitgeven van een machtiging tot gedwongen opname. Het knelpunt ligt hier vaak bij de rechter die een machtiging uitschrijft. Niet altijd zijn rechters in staat het gevaar juist in te schatten. Beoordelende rechters hebben vaak onvoldoende kennis over andere culturen. Het is daardoor moeilijk de noodzaak van een gedwongen opname in te schatten. Zoals in het geval van luidruchtige Antilliaanse jongemannen kan dit tot een onterechte IBS leiden.

Randvoorwaarden Bij een gedwongen opname wordt weinig aandacht besteed aan de randvoorwaarden na een gedwongen opname. Vaak wordt verondersteld dat het sociale netwerk een cliënt kan opvangen. Binnen het netwerk van allochtone cliënten zijn vaak onvoldoende mensen aanwezig die deze ondersteuning kunnen bieden. Ook binnen de netwerken hebben mensen veel moeite met eenvoudige zaken. Soms is het al erg moeilijk officiële brieven te begrijpen. Een groot onderdeel van de werkzaamheden van een maatschappelijk werker bestaan uit het

scheppen van orde in deze eenvoudige zaken. Als instellingen dit niet bieden, is het leven van een cliënt binnen de kortste keren weer een chaos. Klachten Communicatieve knelpunten liggen aan de oppervlakte, waardoor ze niet expliciet benoemd hoeven worden. Echter, culturele knelpunten zijn impliciet en worden vaak slecht geuit door allochtone cliënten. Hulpverleners hebben de indruk dat allochtone cliënten knelpunten vaak niet

uiten.

Zelden

tot

nooit

horen

hulpverleners

iets

van

cliënten.

De

patiëntvertrouwenspersoon wordt vaak ingeschakeld om polshoogte te nemen. Vaak moet deze ook doorvragen om knelpunten vanuit patiëntenperspectief te achterhalen. Zowel autochtone als allochtone cliënten zijn het meestal niet eens met een gedwongen opname. Hiervoor voeren zij drie soorten gronden aan; ze zijn niet in de war er is een foutieve inschatting gemaakt, er is een (juridische) fout gemaakt of ze hebben wel psychische problemen, maar deze zijn niet van dusdanige aard dat een gedwongen opname nodig is. Autochtone cliënten ondernemen in zulke gevallen vaker actie, schakelen familieleden of advocaten in, terwijl allochtone cliënten zich vaker berusten in de situatie en gedeisd houden. Hulpverleners hebben wel de indruk dat allochtone cliënten klachten hebben, ze hebben het vermoeden dat cliënten zich gediscrimineerd voelen. Een Surinaamse man vertelde een verpleegkundige dat hij zeker was dat hij opgenomen was vanwege zijn huidskleur. Toch komt het zelden voor dat allochtone cliënten hun ongenoegen uitspreken. Hierdoor krijgen hulpverleners slecht inzicht in de beleving van allochtone cliënten. Ook is het daardoor niet mogelijk op klachten in te spelen. Vaak zijn het eenvoudige problemen die gemakkelijk verholpen kunnen worden. Een verpleegkundige gaf het voorbeeld van een Iraanse man op de afdeling. Hij ging altijd met veel moeite naar het toilet. Dit viel de verpleegkundige op, waardoor zij probeerde te achterhalen wat de achterliggende reden was. Toen zij een Iraanse collega sprak vertelde die dat het normaal is in Iran om na een toiletbezoek met water te spoelen. De verpleegkundige bood de man bij het eerstvolgende toiletbezoek een emmer met water aan om na te kunnen spoelen. Het moeizame toiletbezoek was hierdoor verholpen. Hieruit blijkt dat de allochtone cliënten wel degelijk knelpunten ervaren, maar deze vaak niet uitspreken. Het vergt van de hulpverleners extra oplettendheid om knelpunten te achterhalen. Ook van de officiële klachtenregeling van instellingen wordt nauwelijks gebruik gemaakt. Hulpverleners denken dat allochtone cliënten vaak de procedures niet kennen. Daarnaast hebben cliënten na een gedwongen opname niet de kracht om een klacht in te

dienen. Zij zien op tegen de formele procedure. Als allochtone cliënten klachten hebben, worden deze meestal langs een formele weg geuit. Cliënten spreken zich zelden tot nooit uit tegen de hulpverlener. Hulpverleners hebben de indruk dat de tweede generatie allochtonen wel goed op de hoogte is van klachtenprocedures en maken hier ook gebruik van. Hulpverleners hebben daarbij ook de indruk dat familieleden van allochtone cliënten vaak moeite hebben hun klachten te relativeren. Over kleine voorvallen die, in principe met de hulpverlener zelf opgelost kunnen worden, wordt geklaagd. Dit veroorzaakt veel administratieve rompslomp omdat officiële klachten vaak vanuit het klachtenorgaan worden teruggestuurd naar de hulpverleners in het primaire proces.

3.3.5 Samenvatting Op basis van de afgenomen interviews kan het volgende gesteld worden. Zowel bij autochtone als allochtone cliënten doen zich knelpunten voor bij de gedwongen opname. Bij allochtone cliënten zijn het vaak andersoortige knelpunten. Daarnaast kunnen sommige knelpunten bij allochtone cliënten een grotere rol spelen, zoals man-vrouwverhoudingen. Communicatie is de grootste bron van knelpunten, gevolgd door cultuur, religie en organisatorische aspecten van een gedwongen opname. Daarnaast beïnvloeden verschillende knelpunten elkaar. Door communicatieve knelpunten worden cultuur- of religiegerelateerde knelpunten versterkt. Daarnaast heeft een ander belangrijk knelpunt ook grote invloed op de problematiek bij gedwongen opname van allochtone cliënten. Allochtone cliënten zijn namelijk terughoudend in het klagen, knelpunten worden daardoor niet altijd uitgesproken. Dit maakt het hulpverleners moeilijk de aard van knelpunten te achterhalen en om deze op te lossen. In de volgende deelvraag wordt ingegaan op de oplossingen die hulpverleners hanteren voor knelpunten bij een gedwongen opname.

3.4 Op welke wijze wordt deze problematiek opgelost door hulpverleners?

De oplossingen voor knelpunten zijn afhankelijk van de aard van het knelpunt. Per specifieke situatie zoeken hulpverleners naar een oplossing voor de problematiek. In deze deelvraag wordt aan de hand van de categorieën uit de eerste deelvraag, uiteengezet welke oplossingen de ondervraagden gebruiken. Achtereenvolgens worden de oplossingen voor communicatieve, cultuurgerelateerde, religiegerelateerde en organisatorische knelpunten besproken.

3.4.1 Communicatie Om de communicatieve knelpunten op te lossen gebruiken de hulpverleners in de GGZ verschillende methoden. In de eerste instantie probeert men zoveel mogelijk in het Nederlands te behandelen, maar in geval van een gedwongen opname en separatie kan een taalbarrière grote knelpunten veroorzaken. Daarnaast zijn er tijdens een gedwongen opname drie belangrijke gespreksmomenten waarbij zorgvuldige communicatie van belang is. Bij binnenkomst is het van belang dat een cliënt zijn rechten en plichten worden uitgelegd, het behandelplan moet worden besproken en bij ontslag is zorgvuldige communicatie van belang. Om taalbarrières te doorbreken, wordt een tolk ingeschakeld. Alle geïnterviewden maken gebruik van tolken. Er kan wel een onderscheid gemaakt worden tussen degenen die tolken.

Interne tolkenpool Van de elf geïnterviewden maakten drie instellingen gebruik van een interne tolkenpool. Bij een interne tolkenpool wordt binnen de organisatie naar een passende tolk gezocht. De organisaties hebben een inventarisatie gemaakt van de talen en culturen waarmee medewerkers bekend zijn. Vooral de grote GGZ-instellingen in de grote steden hebben een breed aanbod van verschillende culturele achtergronden binnen de instelling. Soms verstaan medewerkers alleen bepaalde talen, toch kan dit al van grote waarde zijn. Een gedwongen opname is vaak onverwachts, iemand wordt spontaan uit zijn dagelijks leven gehaald. Het kan zijn dat bepaalde dingen nog moeten gebeuren, bijvoorbeeld een auto die verkeerd geparkeerd staat of een kat die binnengelaten moet worden. Daarnaast is van sommige gedwongen opgenomen cliënten niets bekend, als er iemand is die ze verstaat kan dit veel waardevolle informatie opleveren. Wellicht heeft iemand verre familieleden wonen in een andere stad die opgespoord kunnen worden. Bovendien geeft het ook een geruststellend gevoel als er iemand is die je verstaat. De instellingen geven de voorkeur aan een interne tolkenpool omdat in noodgevallen niet altijd een tolk voorhanden is. Hulpverleners daarentegen, kunnen snel opgepiept worden. Bovendien zijn de hulpverleners bekend met de problematiek in de GGZ en kunnen bij de vertaling al deels rekening houden met de interpretatie daarvan. Daar kleeft echter wel een nadeel aan, doordat hulpverleners het vertaalde ook deels interpreteren, kan het accent teveel op de interpretatie komen te liggen waardoor er onvoldoende aandacht is voor een juiste vertaling.

Professionele tolken Naast de interne tolkenpool maken instellingen ook gebruik van de tolkentelefoon. Als het van belang is dat een tolk ter plaatse komt, is het nodig dit langer van tevoren aan te vragen. Het woordelijk vertalen door een tolk heeft zowel voordelen als nadelen. Het nadeel is dat een tolk slechts een letterlijke vertaling geeft. Dit brengt weer problemen met zich mee voor de interpretatie van de woorden. Tolken zijn louter vertalers, maar worden wel van tevoren geïnstrueerd. Tolken moeten zich bewust zijn dat de woorden van een psychiatrische cliënt soms vreemd kunnen overkomen. Vaak begrijpen tolken niets van hetgeen ze vertalen. Hierdoor bestaat het gevaar dat tolken de vertaling ook niet serieus nemen. Meestal werken hulpverleners met dezelfde tolken die op een gegeven moment de GGZ gewoon zijn. Als hulpverleners tolken, bestaat het gevaar dat de hulpverlener in kwestie teveel interpreteert. Het voordeel van een professionele tolk is dat deze dit inzicht mist en daardoor een letterlijke vertaling geeft zonder interpretatie. Hiermee wordt voorkomen dat het accent teveel op de interpretatie gaat liggen en een juiste vertaling op de achtergrond komt.

Familieleden als woordvoerder Naast hulpverleners en de tolkentelefoon worden ook familieleden als vertaler ingeschakeld. Bij allochtone cliënten is vaak een woordvoerder aanwezig bij het gesprek. Het is van groot belang hiermee zorgvuldig om te gaan. Woordvoerders zijn namelijk geen professionele tolken, daardoor kunnen zij sommige dingen niet altijd juist vertalen. Ook uit schaamte worden dingen niet of onjuist vertaald. Daarnaast speelt ook een emotioneel argument. Er is een grote emotionele betrokkenheid van familieleden bij de cliënt. Hierdoor kan het zeer schokkend zijn om voor een verward familielid te tolken. Deze confrontatie kan mogelijk weer tot psychische problemen leiden bij het familielid in kwestie. Op grond van het voorgaande zijn hulpverleners zeer terughoudend om familie te laten tolken. Om familieleden toch niet te passeren, worden zij wel bij het gesprek betrokken. Om een correcte communicatie te waarborgen is bij deze gesprekken ook een onafhankelijke tolk aanwezig.

Vertrouwenspersoon De afwijkende denkbeelden van veel allochtone cliënten bemoeilijkt de interactie tussen cliënt en hulpverlener. De moeizame interactie kan verbeterd worden door allochtone vertrouwenspersonen in te schakelen als tussenpersoon. Imams, pandits en andere sleutelfiguren blijken uitstekend te functioneren als een intermediair tussen hulpverlener en cliënt. Doordat de intermediair ervaring heeft met de culturele achtergrond van de cliënt en

een bepaald vertrouwen opwekt, verloopt de communicatie soepeler. De intermediairs kunnen ook een centrale functie uitoefenen bij de voorlichting over de GGZ en gedwongen opname.

Voorlichting over BOPZ Om de knelpunten in het kader van de gebrekkige voorlichting over gedwongen opname op te lossen, hebben hulpverleners contacten met intermediairs, gebedshuizen en culturele centra. Hier worden folders over gedwongen opname verspreid en belangrijke sleutelfiguren geven persoonlijk voorlichting. De sleutelfiguren hebben een bepaald gezag, als zij een gedwongen opname en de GGZ steunen, is het verzet rondom een opname kleiner. Door de voorlichting zijn allochtone cliënten en familie beter geïnformeerd over de procedures, waardoor er minder onbegrip en uiteindelijk minder verzet is.

3.4.2 Cultuur De oplossing van cultuurgerelateerde knelpunten ligt volgens de geïnterviewden voornamelijk in het intensiveren van de contacten met de andere cultuur. Alle ondervraagden zijn ze van mening dat het essentieel is contact te onderhouden met de andere cultuur. Dit impliceert dat hulpverleners in gesprek gaan met allochtone cliënten over hun culturele achtergrond. De gesprekken zijn van belang om inzicht te krijgen in de denkbeelden en verwachtingen van allochtone cliënten. Hierbij moet iedere cliënt zonder vooringenomenheid benaderd worden. Daarnaast is het van belang dat hulpverleners niet schromen om te vragen als zij iets niet begrijpen.

Creatieve toepassing van de huidige praktijk Hulpverleners proberen zo creatief mogelijk binnen de huidige kaders te manoeuvreren. Hulpverleners achten het van belang inzicht te krijgen in de achtergronden van knelpunten om hier vervolgens flexibel op in te kunnen spelen. Voordat een gedwongen opname wordt geopperd, worden alle andere alternatieven uitgeprobeerd om een opname te voorkomen. Tijdens een gedwongen opname worden waar mogelijk compromissen gesloten om aan de wensen van cliënten tegemoet te komen. Toen familieleden moeite hadden met de gedwongen opname van een vrouwelijk familielid, werd dit opgelost door aan de wensen van de familie tegemoet te komen. De familie had de indruk de zaken niet meer te kunnen controleren. Als dit meisje opgenomen was stond zij buiten de controle van haar familie. Door een mogelijkheid te creëren waarbij de moeder van het meisje twee weekenden mocht blijven slapen op de afdeling, werd het

vertrouwen van de familie gewonnen. Knelpunten in het kader van machtsverhoudingen worden opgelost door allereerst de oorzaak te achterhalen. Vervolgens wordt naar een compromis gezocht. In de casus waarin een Afrikaanse man moeite had met de benaderingswijze van hulpverleners, werd deze aangepast. Hulpverleners benaderden de man voortaan bukkend in plaats van staand.

Culturele matching Sommige hulpverleners proberen fricties op te lossen door de praktijk aan te passen aan de culturele diversiteit. Hulpverleners gebruiken hiervoor culturele matching. Hierbij worden allochtone hulpverleners aan allochtone cliënten verbonden. Enkele instellingen konden vanwege praktische redenen geen culturele matching toepassen omdat er onvoldoende allochtoon personeel was. Een maatschappelijk werker vertelde dat zij alleen aan culturele matching doet als een cliënt daarom verzoekt. Vaak wordt wel een allochtone hulpverlener uitgenodigd bij een gesprek met familie of cliënt om een autochtone hulpverlener bij te staan bij de interpretatie van de specifieke cultuur. Niet altijd leggen familieleden of cliënten alles uit, in andere culturen is men immers niet gewoon over zichzelf te praten. Hierdoor is het soms moeilijk de achtergrond van bepaalde knelpunten te achterhalen. Het betrekken van een allochtone hulpverlener met dezelfde achtergrond als de cliënt, kan uitkomst bieden. Hulpverleners proberen de culturele achtergrond van cliënten ook te benadrukken door aanpassing van de accommodatie. Een psychiater had in haar kantoor verschillende Marokkaanse kleden en schalen neergezet. Behalve dat ze deze persoonlijk mooi vond, deed ze dit vanwege de herkenbaarheid voor de cliënten. Door de cultuur van een cliënt ook terug te laten komen in de accommodatie creëer je een vertrouwd gevoel.

Crisiskaart en zelfbindingscontract Binnen andere culturen zijn de sociale netwerken vaak van groter belang dan bij autochtonen. Sociale netwerken van allochtonen zijn vaak groter en hebben een grotere betrokkenheid bij de cliënt. Dit vergt een grotere inspanning van hulpverleners, zij moeten vaak contacten onderhouden met meerdere partijen. Soms moeten hulpverleners ook nog per situatie manoeuvreren tussen de verschillende familieleden. Hierin gaat veel energie verloren. Onduidelijkheid over de verhoudingen binnen een familie kunnen weggenomen worden door een crisiskaart of zelfbindingscontract. Op een crisiskaart kan een cliënt voor een gedwongen

opname aangeven op welke wijze de hulpverlening in geval van een

gedwongen opname ingericht moet worden. De crisiskaart is een prima middel om de hulpverlening af te stemmen op de specifieke culturele achtergrond van een cliënt. Echter, de crisiskaart heeft een zwakke juridische positie. Als een cliënt zich verzet tegen de maatregelen die in de crisiskaart zijn opgenomen, zijn hulpverleners niet verplicht deze uit te voeren. Hierdoor biedt een crisiskaart slechts in beperkte mate een oplossing voor de cultuurgerelateerde knelpunten. Het zelfbindingscontract biedt mogelijk meer mogelijkheden, dit contract heeft een groter juridisch gewicht. Daardoor kunnen de maatregelen in een zelfbindingscontract wel afgedwongen worden van hulpverleners. Momenteel moet nog besloten worden over de vormgeving hiervan.

3.4.3 Religie Ziektebeleving De passieve ziektebeleving van allochtone cliënten vereist meer geduld van hulpverleners. De ondervraagden zijn zich bewust dat het ontslag van gedwongen opgenomen cliënten soms lang op zich kan laten wachten. Doordat cliënten passief zijn, overtuigen hulpverleners ze actief. De inspanningen die hulpverleners moeten leveren zijn groter. Regelmatig voeren ze gesprekken met familie en cliënten om duidelijkheid te creëren. Men heeft de verwachting beter gemaakt te worden zonder enige participatie. De ondervraagde hulpverleners zijn zich bewust dat veel allochtone cliënten geen kennis hebben van de westerse psychiatrie. Hulpverleners proberen met medicatie en praattherapie cliënten te helpen, maar allochtone cliënten gaan vaak uit van alleen medicatie. Hulpverleners kunnen een cliënt niet dwingen zich te laten behandelen met praattherapie, maar proberen wel de verwachtingen van cliënten bij te stellen en hun te overtuigen van de noodzaak van participatie. Samenwerking met het alternatieve circuit Hoewel het alternatieve circuit en de reguliere GGZ in het verleden regelmatig botsten, streeft men tegenwoordig naar samenwerking. Als cliënten een voorgeschiedenis hebben bij een alternatieve genezer, wordt met goedkeuring van de cliënt contact gezocht. Inheemse genezers en religieus voorgangers zijn belangrijke personen in het leven van veel allochtonen. Deze personen hebben nauwe banden met de persoon in kwestie en diens familie. De kennis en ervaringen kunnen overgedragen worden, waardoor de reguliere hulpverleners een betere diagnose kunnen stellen.

3.4.4 Organisatie rondom een gedwongen opname Verwachtingen Veel klachten van allochtone cliënten vinden hun oorsprong in verkeerde verwachtingen. Hulpverleners proberen onnodige formele klachtenprocedures te voorkomen door constant in gesprek te blijven met cliënten en familieleden. Allochtone cliënten hebben moeite om de zaken te relativeren. Zij kunnen een irreëel verwachtingspatroon hebben en daardoor overdreven reageren bij een teleurstelling. Cliënten en familie zijn vaak in de veronderstelling dat iemand na een korte gedwongen opname geheel genezen is. Daarom proberen hulpverleners de verwachtingen bij allochtonen bij te stellen. Soms wordt tot drie keer toe verteld dat iemand gedwongen opgenomen moet blijven omdat deze persoon een gevaar voor zichzelf veroorzaakt. De klachten die via een formele klachtenprocedure worden ingediend, kunnen vaak in de praktijk opgelost. Het klachtenbureau stuurt klachten regelmatig terug naar de praktijk, waar klager en hulpverlener dit onderling kunnen oplossen.

3.4.5 Samenvatting De oplossing die hulpverleners toepassen voor de verschillende knelpunten zijn afhankelijk van de aard van het knelpunt. Communicatieve knelpunten worden voornamelijk opgelost door de taalbarrière te overbruggen. Hulpverleners geven hierbij de voorkeur aan onafhankelijke tolken, zoals hulpverleners of professionele tolken. Culturele en religieuze knelpunten worden opgelost door een flexibele houding van de hulpverleners. De ondervraagden proberen iedere cliënt zonder vooroordelen te benaderen. Allereerst wordt de aard en achtergronden van een knelpunt achterhaald. Vervolgens proberen hulpverleners op creatieve wijze de Nederlandse praktijk te verenigen met de culturele achtergrond van een cliënt. Geconcludeerd kan worden dat het oplossen van interculturele knelpunten extra inspanningen van hulpverleners vergt.

3.5 Welke consequenties hebben de knelpunten en de gekozen oplossingen

het

hulpverleningsproces?

Knelpunten bij een gedwongen opname van allochtone cliënten zijn niet zonder gevolgen voor het hulpverleningsproces. In de eerste deelvraag zijn de knelpunten onderverdeeld in verschillende categorieën. De consequenties van de knelpunten uit de verschillende categorieën komen grotendeels overeen. Het is daarom niet zinvol bij de beantwoording van deze deelvraag wederom een onderscheid te maken tussen de categorieën. Echter, het moment waarop knelpunten ontstaan, heeft wel verschillende gevolgen. In deze deelvraag worden de consequenties van de knelpunten per moment uiteengezet. Hierbij kan een onderscheid worden gemaakt tussen de consequenties van fricties voor een gedwongen opname, tijdens een opname en na een opname.

3.5.1 Voor een gedwongen opname Al voordat iemand gedwongen opgenomen is, kunnen fricties gevolgen hebben voor het hulpverleningsproces. Fricties vooraf aan een gedwongen opname worden voornamelijk veroorzaakt door een problematische communicatie. De afwijkende denkbeelden van allochtone cliënten en de gebrekkige communicatie veroorzaken fricties die resulteren in veel onbegrip. Het belangrijkste gevolg van onbegrip is onderconsumptie. Doordat allochtone cliënten en hun familie onvoldoende geïnformeerd worden over de GGZ en een gedwongen opname, wordt deze stap vaak laat genomen. Allochtone cliënten worden relatief lang thuis gehouden, dit vanwege onbekendheid en het taboe dat op een gedwongen opname rust. Uitstel van een (gedwongen) opname, maakt de zorglast zwaar. Vooral de vrouwen in de omgeving dragen deze zware zorglast. Onderconsumptie heeft ook gevolgen voor het herstel. Doordat een gedwongen opgenomen relatief laat plaatsvindt, zijn veel cliënten al in de harde psychiatrie. Terwijl met een eerdere opname al veel winst geboekt kon worden. Daarnaast is een gedwongen opname een traumatische ervaring voor zowel cliënt als familie, die het beste vermeden kan worden.

3.5.2 Tijdens een gedwongen opname Als een allochtone cliënt gedwongen opgenomen is, kan deze opname door interculturele knelpunten vroegtijdig worden beëindigd. Enerzijds is dit het gevolg van culturele fricties. Indien een allochtone cliënt gedwongen opgenomen wordt, is de familie in de eerste instantie opgelucht. Het is immers een zware belasting om een psychiatrisch familielid te verzorgen.

Toch worden allochtone cliënten op verzoek van de familie vaak weer snel ontslagen. De oorzaak hiervan ligt bij de culturele knelpunten die ontstaan. Het taboe dat op een gedwongen opname rust en de roddelcircuits binnen allochtone gemeenschappen, leggen een grote druk op familieleden. Hierdoor wordt een opname vaak zo spoedig mogelijk beëindigd. Hoewel iemand niet volledig hersteld is, wordt deze persoon al ontslagen. De nazorg is vaak gebrekkig geregeld, omdat de omgeving het in de eerste instantie ook niet aankon. Daarnaast worden gedwongen opgenomen cliënten vaak meegenomen naar het buitenland omdat daar een groter netwerk is dat de cliënt kan opvangen. Alternatieve genezers in het land van herkomst nemen de hulpverlening over. Soms raden deze aan het medicatiegebruik te staken. Anderzijds kunnen communicatieve knelpunten een vroegtijdig ontslag tot gevolg hebben. Een taalbarrière maakt de communicatie tussen hulpverlener en cliënt ingewikkeld. Niet altijd weten hulpverleners hiermee om te gaan. Allochtone cliënten worden daardoor als lastig beschouwd en snel weer ontslagen. Aangezien deze cliënten nog niet hersteld zijn, sluiten zij achter in de rij aan voor een volgende (gedwongen) opname. Dit leidt tot draaideureffecten, waarbij cliënten snel ontslagen worden om na korte tijd weer opgenomen te worden.

Tijdens een gedwongen opname kunnen communicatieve en culturele knelpunten veel onbegrip tot gevolg hebben. Door de taalbarrière en andere denkbeelden van allochtone cliënten, worden procedures vaak niet begrepen. Onbegrip uit zich in deze fase op verschillende wijzen. Sommige cliënten worden erg stil en trekken zich terug, terwijl anderen zich verzetten en verdedigen met veel agressie. Indien er geen sprake is van een taalbarrière is het voor hulpverleners beter mogelijk een beoordeling te maken van de situatie.

Door de taalbarrière kunnen misverstanden ontstaan, waardoor de ernst van de problemen soms verkeerd wordt ingeschat. Daardoor hebben allochtone cliënten vaak de indruk dat hun problemen vaak niet goed worden ingeschat. Soms wordt iemand onterecht te lang opgenomen gehouden. Een psychiater vertelde dat het mogelijk was een goede inschatting te maken van de situatie, omdat een Marokkaanse vrouw zich de taal goed beheerste. Hierdoor werd duidelijk dat er andere problemen aan de orde waren, waarvoor een gedwongen opname niet nodig was. Zij kon ontslagen worden, maar als geen goede communicatie mogelijk is, kan dit leiden tot een onnodig lange gedwongen opname.

Ook binnen het sociale netwerk resulteren communicatieve en culturele knelpunten in veel onbegrip en onvrede. Familieleden voelen zich onbegrepen omdat hulpverleners hun taal niet

spreken of hun culturele waarden niet delen. Knelpunten leiden tot een ketting van misverstanden en veel verdriet. Sommige allochtonen uiten dit door herrie te schoppen, terwijl anderen verslagen toekijken. In alle gevallen wordt het vertrouwen in de GGZ beschaamd, waardoor zij de GGZ in de toekomst zullen mijden.

3.5.3 Na een gedwongen opname Ook nadat een allochtone cliënt gedwongen opgenomen is geweest, hebben de fricties rondom een gedwongen opname gevolgen. Door knelpunten bij een gedwongen opname gaat veel mis bij de nazorg. Een moeizame interactie tussen cliënt en arts heeft consequenties voor de therapietrouw. Tijdens een gedwongen opname wordt het merendeel van de cliënten op medicatie ingesteld. De medicatie dient ook na een opname voortgezet te worden. Door een slechte communicatie wordt medicatie na ontslag uit de kliniek vaak slecht ingenomen.

De gebrekkige nazorg aan (allochtone) cliënten leidt tot draaideureffecten. Dit is het effect waarbij allochtone cliënten moeizaam in de GGZ komen. Vervolgens snel afhaken, waarna ze na verloop van tijd terugkomen met dezelfde klacht. Allochtone cliënten die uit de deur van een kliniek stappen kunnen in principe direct weer aansluiten in de rij voor een opname in de kliniek.

Daarnaast is een gedwongen opname een traumatische gebeurtenis. Voor iedereen, ongeacht autochtoon of allochtoon, is het een schokkende ervaring om van eigen vrijheid beroofd te worden. Als een machtiging voor een gedwongen opname is uitgeschreven, moet deze persoon opgehaald worden. Vaak gebeurd dit met veel vertoon, ambulance en politie halen iemand abrupt uit zijn vertrouwde omgeving. Allochtone cliënten hebben na een problematische gedwongen opname vaak geen vertrouwen meer in de GGZ. Hetgeen tot gevolg heeft dat zij (noodzakelijke) hulpverlening in de toekomst zullen mijden.

De fricties rondom een gedwongen opname van allochtone cliënten vergroten het onbegrip bij cliënten des te meer. Hoewel de meeste cliënten vaak niet begrijpen waarom ze opgenomen worden, is het voor allochtone cliënten extra frustrerend omdat ze zich onbegrepen voelen. Allochtone cliënten houden zich vaak gedeisd. Ze laten een gedwongen opname over zich heenkomen en wachten passief tot deze voorbij is. Dit in tegenstelling tot autochtone cliënten die direct actie ondernemen. Een foutieve beoordeling komt hierdoor minder snel aan het

licht. Doordat allochtone cliënten het vaak gelaten over zich heen laten komen, kan het zijn dat een onterechte opname niet opgemerkt wordt.

3.5.4 Samenvatting Het voornaamste gevolg van fricties en de gekozen oplossingen is veel onbegrip bij allochtone cliënten en familie. Het onbegrip resulteert in verschillende gevolgen voor, tijdens en na een gedwongen opname. Voor een gedwongen opname is er sprake van veel onbegrip en onderconsumptie. Tijdens een gedwongen opname is er vaak sprake van een vervroegd ontslag, zowel vanuit cliënt en familie als de hulpverlening kan op een vervroegd ontslag worden aangedrongen. Bij de allochtone cliënt spelen culturele knelpunten vaak een rol, terwijl bij de hulpverleners communicatieve knelpunten spelen. Het onbegrip en vervroegd ontslag leiden ook tot draaideureffecten. Knelpunten beschadigen het vertrouwen in de GGZ en resulteren in slechte therapietrouw na een gedwongen opname.

3.6 Welke visie hebben hulpverleners op het belang van culture gevoeligheid van de Nederlandse wet- en regelgeving voor hulpverlening?

3.6.1 De statische en dynamische visie In het tweede hoofdstuk zijn de twee heersende visies op de rol van cultuur in het hulpverleningsproces

gepresenteerd.

Enerzijds

heerst

de

statische

visie,

waarbij

cultuurverschillen als problematisch worden beschouwd. Volgens de statische visie leiden cultuurverschillen tot een cultuurkloof waardoor fricties kunnen ontstaan. Culturele matching en categorale instellingen zijn gebaseerd op deze visie. Anderzijds heerst de dynamische visie waarbij het accent niet op de cultuurkloof ligt, maar op de verschillen en overeenstemming tussen verschillende culturen. De dynamische visie waarschuwt voor het ‘culturaliseren’, waarbij fricties aan cultuurverschillen worden toegeschreven. In deze visie is cultuur gerelateerd aan persoonlijke en situationele ervaringen. Het is daarom van belang dat de hulpverlener per individu nagaat in welke mate men zich heeft geconformeerd aan de dominante cultuur. De dynamische visie streeft naar een aansluiting van hulpverlening bij de sociale context van de allochtone cliënten.

Onder de geïnterviewden kan een onderscheid worden gemaakt tussen twee groepen. Enerzijds zijn een aantal ondervraagden intensief betrokken bij het interculturalisatieproces binnen de GGZ. De instellingen waar deze personen werkzaam zijn, hebben veel allochtone

cliënten en voeren een specifiek beleid voor de hulpverlening aan deze cliënten. Anderzijds zijn een aantal geïnterviewden (nog) niet actief met interculturele zorgverlening. In de instellingen waar deze personen werkzaam zijn, staan de initiatieven op het gebied van interculturele zorg nog in de kinderschoenen. Deze instellingen worden in toenemende mate met allochtone cliënten geconfronteerd. Hierdoor zijn de instellingen pas recentelijk doordrongen van de noodzaak van interculturalisatie. Hoewel de mate van interculturalistie per instelling verschilt, zijn alle ondervraagden zich bewust van de noodzaak van interculturele hulpverlening. De respondenten hebben ieder een eigen visie op het belang van culturele gevoeligheid. Toch is er een sprake van een gedeelde visie op het belang van culturele gevoeligheid.

3.6.2 Uniciteit In de eerste instantie is men van mening dat het onmogelijk is om generaliserende uitspraken te doen over andere culturen. Bovendien kan niet over ‘allochtonen’ worden gesproken. Ook als men dezelfde etnische afkomst heeft, kunnen onderling grote verschillen bestaan. Binnen een bepaalde culturele groep bestaan tal van subculturen. De sociale laag waaruit iemand afkomstig is, maar ook de mate waarin men geïntegreerd is spelen hierbij een rol. Voor hulpverleners is het onmogelijk over één benadering te spreken voor een bepaalde cultuur in geval van zoveel diversiteit binnen culturele groepen. Er bestaat niet één specifieke cultuur voor een bepaalde allochtone groep.

De ondervraagden zijn van mening dat men vanuit het individu moet redeneren. Het is van belang de uniciteit van ieder individu in acht te nemen. Volgens de ondervraagden is de zorg zo divers als de uniciteit van de verschillende cliënten. Hoewel de westerse psychiatrie dominant is bij de hulpverlening, wordt veel aandacht besteed aan de cultuurspecifieke beleving van allochtonen. Hulpverleners hebben inmiddels geleerd vragen te stellen over de andere cultuur, niet alleen als ze iets niet begrijpen. In alle gevallen is het noodzakelijk bij de benadering van allochtone cliënten eigen veronderstellingen aan de kant te zetten.

3.6.3 Grotere inspanning De geïnterviewden zijn van mening dat de hulpverlening aan allochtone cliënten niet wezenlijk verschilt van de hulpverlening aan autochtonen. Het enige verschil is de benodigde inspanning. Bij hulpverlening aan allochtonen moeten hulpverleners een grotere inspanning leveren om zich in te leven in een andere culturele achtergrond. Bepaalde zaken die in de

Nederlandse cultuur normaal zijn, kunnen binnen andere culturen anders liggen. Hulpverleners moeten zich daarom meer verdiepen in de andere cultuur. Echter, hierbij bestaat het gevaar van ‘culturaliseren’. Waarbij hulpverleners te snel denken en handelen vanuit een bepaalde cultuur. Deze vooringenomenheid brengt veel nadelen met zich mee. Een soepele omgang met allochtone cliënten vereist interesse voor en betrokkenheid bij mensen uit andere culturen. Een van de geïnterviewden zei hierover: “Het antwoord ligt in de vraag besloten. Allochtone cliënten kunnen vaak het beste zelf uitdragen hoe vanuit hun culturele achtergrond zorg kan worden geboden. Aan ons is slechts de taak goed te luisteren.”

Hulpverleners zijn van mening dat de huidige wet- en regelgeving niet aangepast hoeft te worden uit het oogpunt van culturele gevoeligheid. De culturele gevoeligheid rondom een gedwongen opname is namelijk niet afhankelijk van de wet- en regelgeving, maar van de toepassing. Culturele gevoeligheid kan gerealiseerd worden door een creatieve toepassing van de huidige praktijk. Hiertoe moet een cultuuromslag in de hoofden van de mensen plaatsvinden. Een flexibele toepassing van de praktijk vraagt immers een grotere inspanning.

Daarnaast vinden hulpverleners het van belang de kennis rondom allochtone cliënten uit te breiden. Afhankelijk van de instelling worden initiatieven ondernomen om de hulpverlening op de culturele achtergrond af te stemmen. Sommige instellingen organiseren studiereizen naar het buitenland. Een aantal van de ondervraagden hebben op eigen initiatief cursussen gevolgd. Ook doen de instellingen van de ondervraagden aan kennisuitbreiding. In de instelling van één van de ondervraagde psychiaters worden kleine onderzoeken verricht naar de specifieke psychische problematiek van allochtone cliënten. Dit is nog niet uitgesplitst naar gedwongen opnamen. De instelling van een van de ondervraagde maatschappelijk werkers, heeft een start gemaakt met zorgmodules. Dit zijn modules voor verschillende soorten allochtone cliënten. De modules geven informatie over de specifieke problemen en met welke aspecten hulpverleners rekening moeten houden bij hulpverlening.

Momenteel wordt in een aantal instellingen de omslag gemaakt van uitsluitend westerse psychiatrie naar een samenwerkingsverband met het alternatieve circuit. Binnen de instelling is men zich bewust van de bijdrage die andere invalshoeken kunnen leveren. Er bestaan samenwerkingsverbanden tussen reguliere hulpverleners en alternatieve genezers. In geval van de Surinaams-hindoestaanse cultuur is het mogelijk dat de hulpverlener contacten onderhoudt met een pandit. Dit samenwerkingsverband bevindt zich momenteel nog in een

beginstadium. De samenwerkingsverbanden zijn een vorm van culturele matching. Culturele genezers werken samen met de reguliere behandelaar van een allochtone cliënt. Het samenwerkingsverband voorkomt dat aan de culturele achtergrond van een cliënt wordt voorbijgegaan.

3.6.3 Een overwegend dynamische visie Op basis van het voorgaande kan gesteld worden dat de respondenten een overwegend dynamische visie hebben. Dit blijkt uit de waarde die de ondervraagden hechten aan de uniciteit van ieder individu. De hulpverleners proberen in een dialoog met de cliënt zoveel mogelijk over diens sociale context te weten te komen. Cultuur is in hun ogen niet universeel, maar verschillend per individu. De hulpverleners leveren een optimale inspanning om de culturele waarden van cliënten te achterhalen.

De culturele achtergrond speelt een belangrijke rol in het hulpverleningsproces. Alle ondervraagden proberen zo optimaal mogelijk rekening te houden met de culturele achtergrond van cliënten. Degenen die niet uit eigen initiatief of vanuit de instelling geschoold zijn, doen dit door cliënten met de nodige zorgvuldigheid te benaderen. Hierbij wordt aandacht geboden aan de culturele achtergrond, door vragen te stellen. Hoewel de ondervraagden een grote waarde hechten aan culturele gevoeligheid, ligt de oplossing hiervoor niet in de wet- en regelgeving. Binnen de huidige wettelijke kaders probeert men op creatieve en flexibele tegemoet te komen aan de wensen van allochtone cliënten. Allochtone cliënten hebben vaak andersoortige wensen, die alleen mogelijk gemaakt kunnen worden door een flexibele opstelling van hulpverleners.

De ondervraagden die nog niet zoveel ervaringen hebben met allochtone cliënten neigen meer naar een statische visie. Ze zijn vaak voorstander van culturele matching. Ook hun vinden de culturele achtergrond van allochtone belangrijk bij de hulpverlening, maar relateren fricties vaak aan de culturele achtergrond van een individu. De oplossing wordt gezocht in scholing en culturele matching. Hulpverleners met de dynamische visie zijn van mening dat in principe iedere hulpverlener allochtone cliënten kan behandelen, al dan niet, met ondersteuning van allochtone hulpverleners.

Hoofdstuk 4 Conclusies discussie en aanbevelingen 4.1 Inleiding

In dit hoofdstuk wordt de probleemstelling: Op welke wijze hanteren hulpverleners de problematiek die zich voordoet bij een gedwongen opname van allochtone cliënten? beantwoord. Deze conclusie is echter niet algemeen geldig. Dit betekent dat de resultaten niet representatief zijn voor de gehele GGZ of alle allochtone cliënten.Er is namelijk geen sprake van systematische representativiteit van de onderzoekssetting.

4.2 Conclusie Geconcludeerd kan worden dat de wijze waarop hulpverleners interculturele knelpunten hanteren, grotendeels afhankelijk is van de visie op interculturalisatie. In de vierde deelvraag zijn de visies van de hulpverleners uitgebreid besproken. Hulpverleners kunnen enerzijds een statische en anderzijds een dynamische visie hebben. Gesteld kan worden dat de visie van hulpverleners samenhangt met de ervaringen die zij hebben met allochtone cliënten. Hulpverleners die regelmatig met allochtone cliënten worden geconfronteerd, hebben vaker een dynamische visie. Degenen die niet zo veel ervaringen hebben met allochtone cliënten neigen meer naar een statische visie. De meeste ondervraagden hebben veel ervaringen met allochtone cliënten en neigen naar een dynamische visie. Een enkeling zit tussen een statische en dynamische visie in waarbij een groter accent ligt op de statische visie.

4.2.1 Dynamische visie Hulpverleners met de dynamische visie gaan uit van de uniciteit van de culturele achtergrond van iedere cliënt. De culturele achtergrond is afhankelijk is van de individuele sociale context. Iedere cliënt heeft een eigen cultuur, ongeacht etnische afkomst. Dit impliceert dat cultuurverschillen zowel bij allochtonen als autochtonen kunnen spelen. Knelpunten worden niet per definitie door de etnische achtergrond van allochtone cliënten bepaald. Gelijksoortige fricties kunnen ook bij autochtone cliënten spelen, maar worden door de culturele achtergrond van een allochtone cliënt anders geuit. Het kan daardoor moeilijker zijn om de achterliggende redenen van fricties te achterhalen.

De hulpverleners met een dynamische visie hebben al zoveel ervaringen met allochtone cliënten dat de hulpverleningsprocessen volgens hun ‘normaal’ zijn. Een van de hulpverleners vond het erg moeilijk om fricties als interculturele fricties te benoemen, zij was van mening dat het knelpunten waren die ook bij autochtone cliënten zouden kunnen spelen. De hulpverleners zijn gewend zich extra in te spannen om een allochtone cliënt te begrijpen. Daarnaast hebben ze meer ervaringen met andere culturen waardoor ze sommige fricties beter kunnen interpreteren.

Bij fricties zijn hulpverleners zich bewust van de cultuurverschillen. De hulpverleners stellen de culturele achtergrond van een allochtone cliënt centraal zonder te generaliseren. Iedere cliënt wordt zonder vooroordelen benaderd. Dit begint al bij het eerste contact. Van geval tot geval wordt bekeken wat de taalachterstand is en wat de culturele achtergrond is. Hulpverleners met een dynamische visie proberen cliënten zo goed mogelijk te begrijpen. Hiervoor vragen ze door naar de achtergronden van cliënten. Hulpverleners vinden het belangrijk hierbij hun eigen plaats te kennen. Familieleden en de allochtone cliënt zelf, kennen de culturele achtergrond het beste. Daarom denken de hulpverleners sterk vanuit het cliëntsysteem, ze objectiveren, door te luisteren. Hierbij proberen ze niet te sturen vanuit eigen westerse denkwijze maar kijken voorbij het eigen referentiekader.

4.2.2 Communicatieve knelpunten Communicatieve knelpunten veroorzaken de grootste fricties bij een gedwongen opname. Bij een moeizame communicatie is het voor hulpverleners vaak onmogelijk te achterhalen welke problemen er zijn en hoe deze opgelost kunnen worden. Ongeacht de visie van hulpverleners proberen zij communicatieproblemen op te lossen door over taalbarrières heen te communiceren. In de derde deelvraag worden een aantal oplossingen voor de taalbarrière genoemd. De meeste hulpverleners proberen de taalbarrière te doorbreken door hulpverleners of een professionele tolk in te schakelen.

Echter, communicatieproblemen omvatten meer dan alleen een taalbarrière. Ook de denkbeelden van cliënten kunnen fricties veroorzaken. Hulpverleners met een dynamische visie kijken verder dan de taalproblemen en proberen cliënten ook te begrijpen. Hierbij proberen ze de achterliggende betekenis van vertaalde woorden te achterhalen. Hulpverleners met een dynamische visie schromen niet om door te vragen en luisteren aandachtig naar de cliënt zonder vooringenomenheid.

Hulpverleners met een statische visie beschouwen de communicatieproblemen slechts als een taalkwestie. Daarnaast hebben zij een westers (psychiatrisch) begrippenkader. Indien de denkbeelden van hulpverlener en cliënt botsen zoeken hulpverleners de oorzaak hiervan in de culturele achtergrond van een cliënt. De cultuurkloof die ontstaat is volgens de hulpverleners met een statische visie problematisch.

4.2.3 Statische visie Volgens hulpverleners met een statische visie kunnen de verschillende culturele achtergronden van cliënt en hulpverlener een kloof veroorzaken. Het is volgens hun problematisch om te communiceren met cliënten met een ander referentiekader. Door de moeizame communicatie en de cultuurkloof, kan het voorkomen dat allochtone cliënten als lastig worden beschouwd. Sommige hulpverleners hebben de indruk dat allochtone cliënten vanwege de cultuurkloof eerder worden ontslagen.

De oorzaak voor fricties wordt voornamelijk gezocht in de culturele achtergrond van een cliënt. Hulpverleners met een statische visie erkennen dat zij nog te weinig ervaring hebben met allochtone cliënten om de fricties te kunnen begrijpen. Hulpverleners met deze visie vinden scholing over andere culturen noodzakelijk voor hulpverlening aan allochtone cliënten. Daarnaast zijn de meeste van deze hulpverleners

voorstanders van culturele

matching. Ze zoeken hierbij naar hulpverleners met dezelfde culturele achtergrond voor een cliënt. Binnen de instelling van een van de ondervraagden was een speciale opname-unit voor islamitische opgenomen cliënten. Daarnaast is het ook de gewoonte om een hulpverleners van de eigen cultuur te betrekken bij de hulpverlening omdat dit het proces vergemakkelijkt.

Hulpverleners met een dynamische visie zijn ook voorstanders van culturele matching, maar passen dit alleen toe op verzoek van de cliënt. In hun ogen is het niet per definitie een allochtone hulpverlener die allochtone cliënten moet benaderen. Ook de autochtone hulpverleners zijn in staat een allochtone cliënt te benaderen. Soms betrekken ze een allochtone hulpverlener bij de behandeling om de cliënt en familieleden gerust te stellen. Vaak spelen communicatieproblemen dan een rol. Ook vinden hulpverleners het zinvol de hulp van een allochtone hulpverlener in te roepen als specifieke culturele kennis nodig is. Bij de meeste knelpunten staat de interesse voor de culturele achtergrond van de cliënt centraal bij de oplossing.

4.2.4 Culturele achtergrond De hulpverleners die neigen naar een statische visie hebben gaan uit van een homogeen cultuurbegrip, waarbij de rol van cultuur objectief is vast te stellen. Hulpverleners met een dynamische visie beschouwen knelpunten niet per definitie als cultuurspecifiek. Als de gedwongen opname van een Marokkaanse man stroef verloopt is niet altijd vanwege de vrouwelijke hulpverleners.

Door na te vragen de ondervraagden de oorsprong van knelpunten. Volgens hun is een zorgvuldige opstelling van de hulpverleners van belang bij fricties. Hulpverleners dienen belevings- en vraaggericht te werk te gaan. Waarbij ze de culturele achtergrond van een individu met respect benaderen. Hulpverleners observeren en durven te vragen als het nodig is. Volgens hulpverleners met een dynamische visie is hiervoor een gedeeld referentiekader niet noodzakelijk, maar slechts een open houding en affiniteit met de doelgroep.

4.2.5 Vraaggericht werken Enkele hulpverleners met een dynamische visie maakten de vergelijking met vraaggericht werken. In hun ogen is het bij allochtone cliënten, net als bij autochtone cliënten, nodig vraaggericht te werken. Ook autochtone cliënten hebben specifieke verwachtingen die uitgediept moet worden. Hierbij kan de kanttekening worden gemaakt dat het vraaggericht werken bij allochtone cliënten vaak een grotere inspanningen vereist. De culturele verschillen zijn vaak omvangrijker waardoor hulpverleners verder door moeten vragen om de aard van knelpunten te begrijpen.

Vraaggericht werken betekent dat hulpverleners op de afzonderlijke vragen van een cliënt inspelen. Bij allochtone cliënten kunnen de vragen anders zijn dan de hulpverlener vanuit zijn of haar westerse beleving gewend is. Ook is het moeilijker deze vraag te ontcijferen. Hulpverleners betrekken daarom allochtone collega’s om hun bij dit proces te helpen. Daarnaast worden contacten met familieleden als zeer waardevol beschouwd omdat die onderdeel zijn van de sociale context van een cliënt. Hulpverleners en instellingen beschouwen zichzelf als een soort klankbord. Cliënten hebben vaak al het antwoord op hun vragen. Mensen kunnen immers zelf het beste hun eigen cultuur uitdragen.

Hoewel men nu doet voorkomen alsof alles mogelijk is, wordt bij de oplossing van knelpunten ook gekeken wat haalbaar is. Sommige instellingen gaan verder dan andere om de

knelpunten op te lossen, dit is ook afhankelijk van de omvang van het knelpunt. Indien een instelling veel moslims heeft, is een gebedsruimte of een samenwerkingsverband met een imam onontkoombaar. Instellingen gaan hierbij niet voorbij aan eigen identiteit, als wensen van allochtone cliënten onverenigbaar zijn met de praktijk zijn ze niet mogelijk.

4.3 Discussie

Dit onderzoek is uitgevoerd in de vier grote steden in Nederland. Voor de interviews zijn grote instellingen benaderd met de vraag of er hulpverleners werkzaam waren die ervaringen hebben met interculturele knelpunten bij gedwongen opname. Daarnaast is een lijst met hulpverleners van de landelijke werkgroep interculturele GGZ afgebeld. Deze wijze van respondentenselectie leidde ertoe dat de geïnterviewden veel ervaringen hebben met allochtone cliënten. De meeste hulpverleners hadden een dynamische visie. Dit kan een vertekend beeld geven van de GGZ. Hoewel dit onderzoek niet generaliseerbaar is, kan voorzichtig gesteld worden dat men in de grote steden al veel vooruitgang met betrekking tot interculturele GGZ heeft geboekt.

Instellingen in regio’s met minder allochtone cliënten zijn niet benaderd. Hierdoor kwam voornamelijk de dynamische visie in het onderzoek naar voren. Vermoedelijk hebben niet alle instellingen in Nederland een dynamische visie op interculturele hulpverlening. Het is daarom zinvol instellingen die nauwelijks met allochtone cliënten te maken hebben te interviewen. Het is te verwachten dat zich bij deze instellingen en hulpverleners de grootste knelpunten voordoen. Ook hun zullen in de toekomst met een groter aantal allochtone cliënten geconfronteerd worden. Hoewel het integratieproces zich aan de kant van de allochtone cliënten voorzet, moet dit ook aan de kant van instellingen gebeuren. Het blijven immers altijd cliënten die een andere culturele achtergrond hebben.

Daarnaast is dit onderzoek voornamelijk explorerend. De bevindingen moeten verder uitgewerkt worden. Een van de bevindingen is bijvoorbeeld het vermoeden dat allochtone cliënten als lastig worden ervaren en daardoor sneller ontslagen worden. Het is zinvol deze bevinding in een ander onderzoek verder uit te werken omdat het een wezenlijke zaak is. Een eerder ontslag zou immers in strijd kunnen zijn met artikel één van de grondwet, waarin het gelijkheidsbeginsel is opgenomen.

4.4 Aanbevelingen

Op basis van het uitgevoerde onderzoek kunnen een aantal aanbevelingen worden geformuleerd. Deze aanbevelingen maken het mogelijk dat hulpverleners beter met interculturele knelpunten kunnen omgaan.

In de eerste instantie is het noodzakelijk dat de overheid en instellingen aandacht blijven besteden aan interculturalisatie. Hierbij is het noodzakelijk het personeel te doordringen van de gedachte dat interculturele zorg niet per definitie meer inspanningen vereist. Interculturele zorg is immers niets anders is dan vraaggerichte zorg. Vooral onder instellingen die nog weinig ervaring hebben met allochtone cliënten heerst de gedachte dat allochtone cliënten lastig zijn. Door vraaggerichte zorg te stimuleren, worden ook de interculturele knelpunten gemakkelijker hanteerbaar. Daarnaast moeten instellingen een goed beeld kunnen vormen van de aard van knelpunten. Een goede inventarisatie maakt inzichtelijk welke maatregelen binnen de organisatie noodzakelijk zijn. Hiertoe kunnen na een gedwongen opname exitinterviews worden afgenomen bij allochtone cliënten.

Binnen de meeste instellingen vormt het cliëntenbestand een goede afspiegeling van de bevolkingsopbouw in dat gebied. Er is echter niet altijd sprake van een evenredige vertegenwoordiging van allochtone hulpverleners en allochtoon personeel in het middenkader. Zeker in het kader van deskundigheidsbevordering, culturele matchting en een interne tolkenpool, is het belangrijk dat de werknemers van de instelling een afspiegeling vormen van de regio. Momenteel bevinden allochtone medewerkers zich voornamelijk nog onder de verpleegkundigen. In de toekomst is het wenselijk dat ook in het middenkader voldoende allochtoon personeel zit. Hoewel het moeilijk is voldoende gekwalificeerd personeel te vinden, wordt nu nog onvoldoende gebruik gemaakt van de netwerken van allochtonen. Via deze netwerken kan de GGZ nieuwe studenten aantrekken. Ook in de opleiding moet meer aandacht worden besteedt aan interculturele zorg. Momenteel zijn cursussen vaak op eigen initiatief van hulpverleners. In de opleiding is dit geen vast onderdeel. Gezien de verwachte uitbreiding van de allochtone populatie, is het van belang interculturele hulpverlening mee te nemen in het lesprogramma.

Hoewel hulpverleners bereid zijn de knelpunten op te lossen worden zij vaak door praktische zaken beperkt. Binnen instellingen zijn vaak niet de randvoorwaarden gecreëerd om op de

wensen van allochtone cliënten in te spelen. Diensten als de keuken en de receptie zouden rekening moeten houden met de bijzondere achtergrond van cliënten.

Veel knelpunten liggen op communicatief vlak. Hulpverleners spannen zich in door een tolkenvoorziening te regelen. Ook de voorlichting veroorzaakt communicatieproblemen. Patiëntenorganisaties en organisaties van allochtonen kunnen deze problemen beperken door actieve voorlichting te geven en folders te vertalen. In een van de ondervraagde instellingen had men een imam als voorlichter ingeschakeld. Dit was zeer effectief omdat de islamitische bevolking deze persoon hoog in aanzien heeft staan. Hulpverleners en instellingen besteden nog onvoldoende aandacht aan de voorlichting. Een samenwerkingsverband met patiënten- en allochtonenorganisaties maakt het mogelijk de voorlichting te verbeteren.

Literatuurlijst Arends, L.A.P. & W.E.M. Duynstee-Bijvoet. 2000. ‘Patiëntenrechten.’ In: J.C.J. Dute & H.E.G.M. Hermans (red.), Regulering van de gezondheidszorg, 119-138. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Baarda, D.B. de Goede, M.P.M. & A.G.E. van der Meer-Middelburg. 1996. Basisboek open interviewen: praktische handleiding voor het voorbereiden en afnemen van open interviews. Houten: Stenfert Kroeske

Baarda, D.B. de Goede, M.P.M. & J. Teunissen. 2000. Basisboek kwalitatief onderzoek: praktische handleiding voor het opzetten en uitvoeren van kwalitatief onderzoek. Houten: Stenfort Kroeske.

Boomstra, R. 2001. Versiering of vernieuwing? Visies op interculturalisatie in De Meren. Utrecht: NCB.

Buijsen M.A.J.M. 2004. ‘De Wet bijzondere opnemingen in ziekenhuizen.’ In: P.G.J.J. Stevens et al.(red.), Consumentenboek gezondheidszorg: over de positie van patiënten en verzekerden, B15-1- B15-20. Utrecht: De Tijdstroom.

CBS. 2004. Allochtonen in Nederland 2004. Voorburg:Centraal Bureau voor de Statistiek.

Cresswel, J.W. 2003. Research design: Qualitative, quantitative, and mixed method approaches. London: Sage.

Dijk, R. van & et al. ‘Interculturele geestelijke gezondheidszorg in de XXIe eeuw: een manifest’. Maandblad geestelijke volksgezondheid. (55): 134-144

Dute, J.C.J. et al. 2000. De evaluatie van de WGBO. Den Haag: ZorgOnderzoek Nederland.

Ergun, C.& M. Bik. 2003. Prognose bevolkingsgroepen Rotterdam 2017. Rotterdam: Centrum voor Onderzoek en Statistiek.

IGZ. 2005. Jaarrapport BOPZ 2003. Den Haag,

Kortmann, F. 2002. ‘Interculturalisatie op maat: reactie op het manifest ‘Interculturele geestelijke gezondheidszorg’’. Maandblad geestelijke volksgezondheid. (57):52-63.

Maso, I. 1987. Kwalitatief onderzoek. Amsterdam: Boom

Maso, I. & A. Smaling. 1998. Kwalitatief onderzoek: praktijk en theorie. Amsterdam: Boom

Polikar, L, Wennink, H.J., Hosper, K. & C. Smits. 2001. De allochtone cliënten van de geestelijke gezondheidszorg. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen.(78): 263-265.

RVZ. 2002. Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.

RVZ. 2003. Signalering Ethiek en Gezondheid. Zoetermeer: Raad voor de Volksgezondheid en Zorg.

Shadid, W.A. 1998. Grondslagen van interculturele communicatie. Studieveld en werkterrein. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum.

Struijs, A.& F.Brinkman. 1996. Botsende waarden. Ethische en etnische kwesties in de hulpverlening. Utrecht: NIWZ

Struijs, A. & S Saharso. 2001. ‘Gezondheidszorg in de multiculturele samenleving; een inleiding’. Migrantenstudies (17) 2:66-71

Swanborn, P.G. 1987. Methoden van sociaal-wetenschappelijk onderzoek. Amsterdam: Boom

Tweede Kamer. 1990. ‘ De Memorie van Toelichting Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst’. 21561 nr.3.

VWS.2002. De wet Bopz voor artsen :begrippen en verzorgingshuizen. Den Haag.

toepassingen in verpleeg- en

Bijlage Topiclijst 1. Welke knelpunten spelen bij gedwongen opname van allochtone cliënten? 2. In welke categorieën zijn knelpunten onder te verdelen? - rondom communicatie - rondom cultuur - rondom religie - rondom (grotere) sociale netwerken 3. Voorbeelden van de knelpunten? 4. Spelen knelpunten ook op andere vlakken? 5. Spelen dezelfde knelpunten ook bij autochtone cliënten? 6. Zijn er bepaalde groepen te onderscheiden waar zich meer knelpunten voordoen? - geslacht - leeftijd - mate van intergratie 7. Welke consequenties hebben de knelpunten bij een gedwongen opname? - vooraf aan een gedwongen opname - tijdens een gedwongen opname - na afloop van een gedwongen opname 8. Hoe worden knelpunten opgelost door hulpverleners? - in welke mate wordt vanuit de andere cultuur geredeneerd - welke aspecten spelen een belangrijke rol bij de oplossing van knelpunten - wie worden betrokken bij de oplossing; cliënten én familie 9. Welke visie hebben hulpverleners op het belang van cultureel afgestemde zorg? - moet de zorg op de culturele achtergrond van cliënten worden aangepast - Willen cliënten dit - Staat de westerse psychiatrie centraal 10. Welke maatregelen zijn binnen instellingen genomen om knelpunten te voorkomen/ op te lossen? - specifiek beleid - specifieke afdeling 11. Welke maatregelen ontbreken nog naar uw mening? 12. Hoe gaan hulpverleners om met knelpunten bij gedwongen opname van allochtone cliënten? - is er een verschil tussen instellingen met meer/minder allochtone cliënten - instellingen met meer/minder allochtoon personeel - instellingen die vergevorderd zijn met interculturele zorg.