CT v onkologii

Úvod srozumitelnost bez konkretizace metodik probrání jednotlivých vyšetření a onemocnění

vztahujících se k tématu SPECT/CT v onkologii Kontrola originality

SPECT/CT v onkologii výběr správného radiofarmaka správný čas snímání po aplikaci RF správné akviziční parametry pro vyšetření

celotělové, planární, SPECT, CT vybrat správnou oblast zájmu pro tomografii u OctreoScanu vždy tomografie jater - možné přehlédnutí jaterních metastáz z důvodu fyziologické akumulace 111InOctreotidu v játrech

SPECT/CT rekonstrukce bez nebo s atenuační

korekcí zhodnocení možných artefaktů pohyb pacienta mezi oběma vyšetřeními kašel, změna polohy hlavy, vzpažení rukou špatná fúze SPECT a CT – softwarová precizace event. manuální fúze

OctreoScan žlučník imituje jaterní lézi chybná fúze

korektní fúze

Radiofarmaka

Radiofarmaka

In-Octreotide (OctreoScan™ ) - neuroendokrinní tumory

Tc-EDDA/HYNIC-TOC (TEKTROTYDE™) neuroendokrinní tumory

I -MIBG (AdrenView™) – dg neuroendokrinních tumorů

131

111

99m

123

I- MIBG - terapie neuroendokrinních tumorů

jediné pracoviště v ČR - KNM Praha Motol

Radiofarmaka

131

I – diferencované karcinomy štítné žlázy 6 lůžkových pracovišť ČR

Tc -koloid - sentinelové uzliny v dg. ca mammy, melanomu, ca děložního čípku event. ca uteru 99mTc –Tetrofosmin, MIBI - ca ŠŽ, mnohočetný myelom, tu mozku, plic, kostí, lymfomy 99m

Radiofarmaka

Ga citrát - lymfomy 99mTc- pentavalentní DMSA - skvamozní karcinom hlavy a krku, ca prsu, ca plic, medulární ca ŠŽ 201 Tl chlorid - lymfomy 67

OctreoScan-111In-DTPA-D-Phe1octreotid zlatý standard pro funkční zobrazení NET

- od r. 1989 afinita k SSTR 2, méně 5 a 3 nevýhoda - vyšší radiační zátěž (111In) po 110 MBq - 13 mSv

Tektrotyd -

Tc-EDDA/HYNIC-TOC

99m

dostupný od r. 2000 afinita k SSTR 2, méně 5 a 3 - analogicky

jako OctreoScanu biodistribuce a kinetika podobná s OctreoScanem akumulace již za 15 min., max. za 4 hod. výhoda: nižší radiační zátěž (99mTc) – po 700 MBq – 4 mSv (3x nižší vs OctreoScanu)

I/131I-MIBG metajodbenzylguanidin 123

prekurzor biogeních aminů meta isomer guanetidinu analog noradrenalinu, falešný

transmiter akumuluje se v chromatofinních granulích dřeně nadledvin, myokardu a v dalších tkáních s vysokým podílem sympatické inervace chromafinní granula - barví se solemi chrómu

I/131I-MIBG metajodbenzylguanidin 123

I – MIBG – diagnostika 131I – MIBG – terapie indikace: feochromocytom, paragangliom, neuroblastom, medulární karcinom štítné žlázy příprava: vysazení léků – agnoisté katecholaminů, sympatomimetika, betablokátory, tricyklická antidepresiva až 3 týdny 123

Senzitivita Octreotidu vs. MIBG u neuroendokrinních tumorů Typ tumoru

131

I - MIBG

Karcinoid Neuroblastom Medulární ca ŠŽ Paragangliom

70 % 92 % 35 % 89 %

111

In- Octreotide

86 % 77 % 66 % 97 %

Hoefnagel CA, Eur J Nucl Med 1994;21:561-581

Radiojód

I

131

nádorové buňky diferencovaných ca štítné

žlázy vychytávají pomocí jodidové pumpy jodidové ionty akumulace v metastázách je podmíněna předchozí tyreoidektomií a eliminací reziduí štítné žlázy 131 I

Tc MIBI,99mTc tetrofosmin 99m

Tc-MIBI MIBI- akumulace v mitochondriích viabilních buněk přítomnost genu multilékové rezistence – rychlejší vyplavení z tumoru 99m Tc-Tetrofosmin akumulace v cytozolu buněk 99m

Tc MIBI,99mTc tetrofosmin 99m

Indikace detekce mts karcinomu štítné žlázy po TTE, u kterých došlo k dediferenciaci tj. ztráta schopnosti akumulovat 131I mnohočetný myelom – (MIBI) odlišení remise od relapsu, určení nejvhodnější místa pro biopsii kostní dřeně, prognóza tu mozku, plic, kostí, lymfomy

Tc-MIBI

99m

uzlinová metastáza karcinomu štítné žlázy

Ga-citrát

67

akumulace 67Ga ve viabilních nádorových

bb. Indikace sarkoidóza, lymfom, bronchogenní karcinom, testikulární nádory, tu jater rozsah nádoru, výběr cíleného místa k biopsii potřebný kontrast za 72 hod. po aplikaci – pak scintigrafie radiační zátěž 13-26 mSv

Patologická depozice galia v obou příušních

žlazách v slzných žlazách v mediastinu v obou plicních hilech susp. sarkoidóza z infiltrací slinných žláz, dle rtg SP hilová adenopatie

za 72 hod. AP

PA

SPECT/CT v onkologii Čeho se týká? neuroendokrinní tumory karcinomy štítné žlázy sentinelová uzlina lymfomy metastatické postižení skeletu

Neuroendokrinní tumory NET buňky NET si zachovávají funkční

vlastnosti neuroendokrinních buněk schopnost vychytávat a dekarboxylovat prekurzory aminů – dříve název pro NET APUD - Amine Precursors Uptake and Decarboxylation

produkce biologicky aktivních látek -

klinika zvýšená exprese somatostatinových receptorů (SSTR) v buněčné membráně

Neuroendokrinní tumory Somatostatin = hormon inhibující růstový

hormon produkce v hypothalamu a v buňkách GIT (Dbuňky endokrinní části pankreatu a žaludeční a střevní sliznice tlumí sekreci růstového hormonu a thyreotropinu v adenohypofýze, glukagonu a inzulínu v endokrinní části pankreatu, gastrinu, inhibuje sekreci žaludeční a pankreatické šťávy, motilitu trávicího traktu a vstřebávání živin v tenkém střevě

Neuroendokrinní tumory somatostatin se váže na všechny

subtypy somatostatinových receptorů SSTR 1-5, ale poločas 1-2 min. je krátký – nelze ke scintigrafii využít vývoj syntetických analogů somatostatinu s vyšší stabilitou zobrazení SSTR po vazbě radiofarmaka

Subtypy somatostatinový ch receptorů SSTR 1-5 Komplex „receptor – radiofarmakum“ je buňkou přijat a dále akumulován AS – analog somatostatinu

Převzato z Táborská K, Somatostatinová receptorová scintigrafie 99mTc-EDDA/HYNICTOC první klinické zkušenosti v České

Diagnostika NET pomocí zobrazovacích metod

Usg CT MRI endoskopické metody scintigrafie

Neuroendokrinní tumory relativně vzácné - incidence 2-5/100 000

obyv. heterogenní skupina nádorů specifická histologie často pomalý růst produkce biologicky aktivních látek klinické syndromy

Lokalizace NET sliznice GIT - karcinoid, VIPom gastropankreatický neuroendokrinní systém

– gastrinom, glukagonom, inzulinom, nadledviny - feochromocytom štítná žláza - medulární karcinom kůže - nádor z Merkelových bb. lymfatická tkáň urogenitální systém CNS – tu hypofýzy, hypothalamu

Výskyt neuroendokrinních tumorů Karcinoidy (všechny lokalizace) Gastrinomy Inzulinomy VIPomy Glukagonomy Ostatní

< 50 % 25 % 15 % 6% 3% <1%

Klinický obraz NET nespecifické příznaky malignity -

dle stadia tumoru - hubnutí, únavnost, bolesti… specifické příznaky dle biologické aktivity produkované hormonu

Klinický obraz NET Karcinoid - serotonin - flush, průjmy,

bronchospazmus, srdeční postižení Gastrinom - gastrin - žaludeční hyperacidita Inzulinom - inzulin - hypoglykémie Glukagonon - glukagon - hyperglykémie Feochromocytom - katecholaminy hypertenze, zblednutí, bolesti hlavy, krvácení

O. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů – laboratorní vyšetření,

Tumorové markery NET NET

Specifický marker

Karcinoid

5-HIOK v moči

Gastrinom

serotonin v séru, trombocytech sérový gastrin

Inzulinom Medulární karcinom Glukagonom

inzulin/proinzulin, C peptid Kalcitonin

Nespecifický marker

Chromogranin A

plasmatický glukagon

VIPom

vasoaktivní intestinální peptid Feochromocyto VMK, metanefrin, O. Louthan Diagnostika neuroendokrinních nádorů - laboratorní vyšetření, m normetanefrin http://neuroendokrinni-nadory.cz

Chromogranin A tzv. granulární makrer přítomen v neuroendokrinních a nervových

tkáních ve velkých vezikulách chromograniny - prekurzory pro různé biologicky aktivní peptidy výjimečně falešná pozitivita - nejčastěji při renalní insuficiencí (klesající clearance tohoto peptidu) souhrně pro NET - senzitivita chromograninu 70-95 %, specificita 70-80 %

Indikace pro scintigrafii NET detekce primárního tumoru detekce metastáz staging a restaging stanovení místa pro biopsii predikce efektu PRRT - pro terapii

somatostatinovými analogy PRRT – peptide receptor radionuclide terapy

sledování efektu terapie chirurgické,

radioterapie, chemoterapie

OctreoSc an

Karcinoid mnohočetné metastázy jaterní a kostní

za 24 hod. AP

PA

Karcinoid – mnohočetné jaterní metastázy

OctreoSca n karcinoid ilea a céka tumor infiltrující terminální ileum

AP

PA

OctreoSca n Gastrinomy pankreatu 35 a 25 mm

za 24 hod. AP

PA

Feochromocytom nádor vycházející z feochromocytů 10 % je maligních, lokalizovaných mimo

dřeň nadledviny, mnohočetných u 10 % nemocných je součástí mnohočetné endokrinní neoplazie - MEN asi u 0,1 % nemocných s arteriální hypertenzí

Feochromocytom feochromocytomy nebo paragangliomy

vždy metabolizují, skladují, ale ne vždy vylučují, katecholaminy (adrenalin, noradrenalin) jejich metabolity metanefriny (metanefrin, normetanefrin, vanilmandlová kyselina) jsou vylučovány prakticky vždy - lepší senzitivita pro diagnostiku, lépe sérum než moč

CT trupu

za 4 hod.

za 24 hod.

Feochromocytom v pravé nadledvině

oblast pravé nadledviny nehomogenní útvar velikosti 12 x 13 x 12 cm

SPECT/CT břicha za 24 hod. po i.v. aplikaci MIBG

Paragangilom vzácný nádor – incidence 1/100 000 obyv. nejvyšší výskyt - věk 50- 60 let, 4x častěji u

žen extraadrenální feochromocytom nazýváme paragangliom vychází z paraspinálních ganglií sympatických či parasympatických, tj. z tkáně mimo nadledvinu lokalizace - břicho, pánev, hrudník, krk nejčastěji v glomus caroticum

Paragangilom projevy - hypertenze (trvalá i

záchvatovitá), palpitace, bolesti hlavy, pocení, bledost, panika, hmotnostní úbytek, bez příznaků velká většina je benigních, maligní vývoj ve 2 -10 % případů součást genetických syndromů: MEN 2. typu, sy von Hippel-Lindau, Recklinghausenovy neurofibromatózy

Medulární karcinom štítné žlázy - MTC vzniká z parafolikulárních buněk štítné

žlázy tumorozní buňky produkují kalcitonin kalcitonin snižuje kalcémii, působí proti parathormonu kalcitonin – tu marker MTC cca 10 % všech karcinomů štítné žlázy MTC 2. nejhorší prognóza po anaplastickém ca 10 % MTC je familiárních

folikulární buňky koloid

parafolikulární buňky (C buňky) produkují kalcitonin převzato z http://old.lf3.cuni.cz/histologie/atlas/

Medulární karcinom štítné žlázy cca 70 % nemocných s mts v plicích,

játrech,kostech - nepřežívá 5 let příčina - rezistence k chemoterapii a zevní radioterapii hlavní terapie je chirurgická MTC nevyrůstá z folikulárních buněk, proto většina nemá schopnost akumulovat 131 I při akumulaci 123I-MIBG je možná terapie inoperabilních mts pomocí 131I-MIBG

Neuroblastom nejčastější vysoce maligní solidní nádor

dětského věku vychází z buněk nervové tkáně až u 70 % dětí jsou metastázy přítomny v době diagnózy - játra, kostní dřeň, orbita vzniká maligním zvratem nezralých buněk sympatiku v ČR neuroblastom diagnostikován cca u 20–30 dětí ročně

Neuroblastom 90 % všech neuroblastomů je

diagnostikováno do 10 let věku dítěte celkové příznaky - únava, slabost, nechutenství, teploty, změny chování, anémie, bolesti kostí, kloubů, otoky místní příznaky - dle lokalizace nádoru event. metastáz

Neuroblastom Senzitivita scintigrafie 123I- MIBG 92 % 111In-Octreotide 77 % terapie chirurgická, chemoterapie,

transplantace kostní dřeně terapie pomocí 131I-MIBG – KNM FN Praha Motol

Diferencované karcinomy štítné žlázy desetileté přežití 90-95 % plicní metastázy - papilární ca 35 %

- folikulární ca 17 % rekurence 10 - 30 % falešně negativní Tg 4-35 % falešně negativní celotělová scintigrafie po 131

I 10-25 %

Celotělová scintigrafie po podání 180 MBq 131 I

Fyziologický nález, akumulace 131 I v nose, dutině ústní, žaludku, močovém měchýři

Tg 0,2 ug/l antiTg neg. TSH >99,5mU/l

Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I

Podlouhlé reziduum štítné žlázy ve střední části krku

SPECT/low dose CT krku - reziduum štítné žlázy ve střední části krku před tracheou


Reziduum štítné žlázy ve střední části krku, mnohočetné akumulující plicní a kostní metastázy Tg 491 ug/l antiTg neg. TSH 55 mU/l

SPECT/low dose CT hrudníku - akumulující metastáza v jednom z obratlů Th páteře, bez strukturálních změn na ldCT

SPECT/low dose CT hrudníku - mnohočetné akumulující plicní metastázy, bez strukturálních změn na ldCT


Reziduum štítné žlázy, akumulující uzlinové krční metastázy, miliární diseminace ca ŠŽ do plic Tg 392 ug/l antiTg neg. TSH 58 mU/l

SPECT/low dose CT krku – reziduum štítné žlázy vpravo paratracheálně

SPECT/low dose CT krku – uzlinová krční radiojód akumulující metastáza supraklavikulárně vpravo

SPECT/low dose CT krku – uzlinová krční radiojód akumulující metastáza submandibulárně vlevo

Celotělová scintigrafie po podání 7,4 GBq 131 I Akumulující plicní metastázy

Tg 475 ug/l antiTg neg. TSH 82 mU/l


Dvě akumulující metastázy kalvě

Tg 70,1 ug/l antiTg neg. TSH >99,5 mU/l

SPECT/low dose CT kalvy dvě akumulující metastázy – parietálně vpravo frontálně vlevo



Celotělové scintigrafie po 7,4 GBq 131 I před a po exstirpaci dvou akumulujících ložisek v kalvě

SPECT/CT u sentinelové uzliny Klinické aplikace karcinom mammy melanom karcinom děložního čípku, dělohy karcinom prostaty

SPECT/CT u sentinelové uzliny Proč vyšetření provádíme? dle výsledku histopatologického vyšetření určení další terapie při negativní histologii upuštění od lymfadenektomie, zkrácení doby rekonvalescence, menší riziko lymfedému

Sentinelová uzlina u ca mammae aplikace radiofarmaka peritumorozní – 4

vpichy kolem označeného místa tumoru, pátý intradermálně nad tumor po cvičení ramenem a masáži místa aplikace za 1 hod. statické snímky – AP a boční projekce SPECT/CT hrudníku se vzpaženými pažemi

SPECT/low dose CT hrudníku – detekce sentinelových uzlin v pravé axile - karcinom mammy

Sentinelová uzlina u ca mammae lokalizace zobrazených uzlin – mammární

uzliny ve vnitřních kvadrantech, intramammární uzliny, podklíčkové uzliny, interpektorální a subpektorální uzliny problém multifokální ca mammy budoucnost – užití scintigrafických minikamer při operaci

Sentinelová uzlina melanom čtyři vpichy kolem tumoru event. jizvy aplikace okolo jizvy - 2 cm od jizvy – blíže

vazivové změny

SPECT/low dose CT dolních končetin – detekce sentinelové uzliny v pravém třísle - melanom pravého lýtka

Závěr SPECT/CT v onkologii cenný doplněk statických a celotělových

scintigramů - lepší senzitivita detekce a přesnější lokalizace onemocnění je lepší než SPECT SPECT/CT kamera je cenově dostupnější než PET/CT široká dostupnost radiofarmak pro SPECT při terapii radionuklidy SPECT/CT informace o její účinnosti - dg vs terapeutické podání 131 I, 123I-MIBG x 131I- MIBG

CT v onkologii

Recommend Documents