Výživa v onkologii, při radioterapii

UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav radiologických metod

Karolina Kubíčková, DiS.

Výživa v onkologii, při radioterapii Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Vlastislav Ńrámek, Ph.D.

Olomouc 2014

Anotace bakalářské práce Název práce v ČJ:

Výņiva v onkologii při radioterapii

Název práce v AJ:

Nutrition in oncology during radiotherapy

Datum zadání:

2014-01-14

Datum odevzdání:

2014-04-30

Vysoká škola, Univerzita Palackého v Olomouci fakulta:

Fakulta zdravotnických věd

Ústav:

Ústav radiologických metod

Autor práce:

Kubíčková Karolina

Vedoucí práce:

MUDr. Vlastislav Ńrámek, Ph.D.

Oponent práce:

MUDr. Yvona Klementová

Abstrakt v ČJ: Cílem této bakalářské práce je prostřednictvím reńerńe odborných publikovaných článků předloņit nejnovějńí poznatky o problematice výņivy onkologických pacientů při radioterapii. Sumarizuje dohledané informace z odborných českých a zahraničních publikací a časopisů. Tyto informace mají za cíl vytvořit přehled poznatků zabývajících se problematikou výņivy onkologických pacientu v průběhu radioterapie. Práce se konkrétně zabývá popisem a charakteristikou nádorové malnutrice, hodnocením metabolického a nutričního stavu onkologicky nemocných, vlivem neņádoucích účinků radioterapie na nutriční stav pacienta, výņivovými doporučeními v průběhu radioterapie a indikací nutriční podpory.

Abstrakt v AJ: The aim of this bachelor thesis is to present the most recent information about nutrition in oncology during radiotherapy. It summarizes searched information from specialized czech and foreign publications and journals. The aim of these information is to create an overview finding interesting of nutrition in oncology during radiotherapy. In the concrete is the bachelor thesis more specifically looking for and characteristic cancer malnutrition, exam of metabolic and nutrition condition by oncology pacients, owing to side-effects of the radiotherapy on the patient’s

nutrition

condition,

nutrition

recomandations

during

radiotherapy

and indication of nutrition support. Klíčová slova v ČJ:

radioterapie, výņiva, malnutrice, onkologie, nádorová kachexie

Klíčová slova v AJ:

radiotherapy, nutrition, malnutrition, oncology, cancer cachexia

Rozsah:

52 stran, 8 příloh

Prohlášení: Prohlańuji, ņe jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně a pouņila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje.

Olomouc 30. dubna 2014

_________________________ podpis

Poděkování: Poděkování bych ráda věnovala MUDr. Vlastislavu Ńrámkovi za jeho odborné vedení, čas ale předevńím za ochotu a cenné rady.

OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................. 7 1

MALNUTRICE ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH ............................................. 8 1.1

Charakteristika a výskyt nádorové malnutrice ................................................. 8

1.2

Klasifikace malnutrice...................................................................................... 9

1.2.1

Protein-energetická malnutrice ................................................................. 9

1.2.2

Proteinová malnutrice ............................................................................. 10

1.2.3

Primární a sekundární malnutrice ........................................................... 10

1.3

1.3.1

Nádorová anorexie .................................................................................. 11

1.3.2

Metabolické odchylky a etiopotogeneze nádorové kachexie .................. 12

1.3.3

Dalńí příčiny vzniku nádorové malnutrice .............................................. 15

1.4 2

Příčiny vzniku nádorové malnutrice .............................................................. 11

Následky nádorové malnutrice ....................................................................... 16

HODNOCENÍ VÝŅIVOVÉHO STAVU ONKOLOGICKÉHO PACIENTA .... 17 2.1

Nutriční anamnéza a klinické vyńetření ......................................................... 17

2.1.1

Hodnocení úbytku tělesné hmotnosti ...................................................... 18

2.1.2

Hodnocení příjmu stravy......................................................................... 18

2.1.3

Celkové vyńetření - aspekce.................................................................... 19

2.2

Antropometrické vyńetření ............................................................................. 19

2.2.1

Tělesná hmotnost .................................................................................... 19

2.2.2

Body mass index ..................................................................................... 19

2.2.3

Měření koņních řas .................................................................................. 20

2.2.4

Měření obvodu paņe ................................................................................ 20

2.2.5

Střední obvod svalstva paņe .................................................................... 21

2.2.6

Funkční vyńetření .................................................................................... 21

2.2.7

Speciální vyńetření nutričního stavu ....................................................... 21

2.3

Laboratorní vyńetření ..................................................................................... 22

2.3.1

Cirkulující plazmatické proteiny............................................................. 22

2.3.2

Hladina cholesterolu a thyreoideálních hormonů ................................... 23

2.3.3

Vitamíny, minerály a stopové prvky ....................................................... 23

2.3.4

Hematologické a imunologické testy ...................................................... 23

2.3.5

Ukazatele katabolismu bílkovin .............................................................. 24

2.4

Stanovení rizika vzniku podvýņivy ................................................................ 25

3

2.4.1

Nutriční indexy ....................................................................................... 25

2.4.2

Nutriční rizikový screening..................................................................... 26

VLIV RADIOTERAPIE NA VÝŅIVOVÝ STAV PACIENTA .......................... 28 3.1

4

Neņádoucí účinky radioterapie v oblasti hlavy a krku ................................... 29

3.1.1

Mukozitida dutiny ústní .......................................................................... 29

3.1.2

Poruchy chuti .......................................................................................... 30

3.1.3

Xerostomie .............................................................................................. 30

3.2

Neņádoucí účinky radioterapie v oblasti hrudníku ......................................... 31

3.3

Neņádoucí účinky radioterapie v oblasti břicha a pánve ................................ 32

NUTRIČNÍ PODPORA V PRŮBĚHU RADIOTERAPIE .................................. 33 4.1

Význam nutriční podpory při radioterapii ...................................................... 33

4.2

Cíle nutriční podpory ..................................................................................... 34

4.3

Formy nutriční podpory ................................................................................. 34

4.3.1

Dietní rada ............................................................................................... 34

4.3.2

Sipping .................................................................................................... 38

4.3.3

Enterální výņiva ...................................................................................... 39

4.3.4

Parenterální výņiva.................................................................................. 40

4.4

Ekonomické aspekty léčby a prevence malnutrice ........................................ 41

ZÁVĚR ......................................................................................................................... 42 SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ZDROJŮ ............................................................. 43 SEZNAM ZKRATEK .................................................................................................. 50 SEZNAM OBRÁZKŮ .................................................................................................. 52 SEZNAM TABULEK .................................................................................................. 52 SEZNAM PŘÍLOH ....................................................................................................... 52 PŘÍLOHY

ÚVOD

Tématem bakalářské práce je výņiva v onkologii při radioterapii. Radioterapie často způsobuje komplikace, které vedou k problémům s příjmem stravy, coņ následně vede ke vzniku malnutrice. Nutriční podpora by měla být nedílnou součástí komplexní onkologické péče. Správně zvolená nutriční podpora sniņuje výskyt komplikací, sniņuje mortalitu a zvyńuje kvalitu ņivota nemocného. Pro účely přehledové bakalářské práce byly formulovány následující základní výzkumné problémy:  Jaké jsou informace o výskytu malnutrice u onkologických pacientů?  Jaké jsou informace o hodnocení nutričního stavu u onkologických pacientů?  Jaké jsou neņádoucí účinky radioterapie spojené s výņivou pacienta?  Jaká je léčba a prevence malnutrice u pacientů s onkologickým onemocněním v průběhu radioterapie? Od těchto základních problémů se odvíjí i cíle této práce, které jsou v souladu s uvedenými problémy stanoveny následovně:  Předloņit dohledané obecné informace o výskytu malnutrice u onkologických pacientů.  Předloņit dohledané informace o hodnocení nutričního stavu onkologického pacienta.  Předloņit dohledané poznatky o neņádoucích účincích radioterapie spojených s výņivou pacienta.  Předloņit dohledané poznatky o léčbě a prevenci malnutrice u pacientů s onkologickým onemocněním v průběhu radioterapie.

Pro vyhledání odborné literatury byla pouņita tato klíčová slova: radioterapie, výņiva, malnutrice, onkologie, nádorová kachexie v českém, polském a anglickém jazyce. Pro vyhledávání byly pouņity odborné online databáze. Jednalo se o databáze EBSCO, MEVIK, MEDLINE, PubMed a ProQuest. Kromě databází byl při vyhledávání pouņit i internetový vyhledávač Google Scholar. Aņ na dvě výjimky byl výběr zdrojů omezen na práce publikované v období od roku 2004 po současnost. Na základě klíčových slov bylo nalezeno 74 článků, z nichņ bylo 35 vhodných pro potřeby této práce. Zbylých 39 článků bylo vyřazeno zpravidla důvodu nedostatečného mnoņství informací o zkoumaném problému či z důvodu příliń detailních informací. 7

MALNUTRICE ONKOLOGICKY NEMOCNÝCH

1

1.1

Charakteristika a výskyt nádorové malnutrice

Nádorové onemocnění vede často k problémům s příjmem a vyuņitím stravy jiņ od počátku onemocnění. Malnutrice je patologický stav způsobený neadekvátním nebo nedostatečným příjmem ņivin vzhledem k potřebě organismu (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 45). Vyskytuje se u 15 – 40 % pacientů s nově zjińtěným onkologickým onemocněním a aņ u 80 % pacientů v pokročilém stavu onkologického onemocnění (Jagielska et al., 2004, s. 33). Nádorová malnutrice se projevuje sníņeným příjmem stravy, progresivní ztrátou tělesné hmotnosti, změnami ve vnímání chuti jídla, pocity časného nasycení, anorexií, svalovou atrofií, poruchami vodního a iontového hospodářství, obvykle i anémií, astenií (celková duńevní a fyzická slabost), depresí a apatií (Tomńíka, 2008, s. 174). Malnutrice můņe přejít aņ v rozvoj komplexního metabolického syndromu tzv. syndrom nádorové anorexie a kachexie (CACS1), při němņ se vyvíjí sníņený apetyt, váhový úbytek, metabolické změny a zánětlivý stav (Grofová, 2010, s. 196; Inui, 1999, p. 4493). Ztráta tělesné hmotnosti se projevuje nejen výrazným úbytkem tukové tkáně, ale i progresivní ztrátou svalové hmoty, která je obvykle ireverzibilní. V těņkých případech můņe nemocný ztratit aņ 75 % příčně pruhované svaloviny a 80 % celkového tuku (Tomńíka, 2008, s. 174). Tyto změny obvykle souvisí s kratńím přeņíváním a ńpatnou kvalitou ņivota nemocných. V některých případech můņe být nádorová kachexie sama o sobě příčinou smrti. 20 - 40 % onkologicky nemocných umírá na kachexii a její přidruņené komplikace (Zadák, et al., 2010, s. 89). Výņivový stav pacienta má předevńím významný vliv na bezproblémový průběh protinádorové léčby, tedy i radioterapie. Čím větńí je ztráta tělesné hmotnosti, tím vyńńí je riziko vzniku komplikací během radioterapie, či jiné onkologické léčbě (Holečková, 2012, s. 72).

1

z angl. Cancer Anorexia/Cachexia Syndrome

8

Nádorová malnutrice je příčinou devastačních vlastností nádoru, její závaņnost nezávisí na velikosti nádoru spíńe na jeho biologickém chování (Jagielska et al., 2004, s. 33). Incidence malnutrice je nejvyńńí u nádoru pankreatu, ņaludku, jícnu nebo u nádoru v oblasti hlavy a krku. Nejniņńí je u nádoru prsu či varlat (Tab. 1). Tab. 1: Incidence malnutrice podle lokalizace nádorového onemocnění (převzato Zadák et al., 2010, s. 90; Wilhem et al., 2004, s. 78) Typ a lokalizace nádorového onemocnění Žaludek Plíce (malobuněčný karcinom) Plíce (bronchogenní karcinom) Prs Tlusté střevo Rektum Testes

1.2

Incidence malnutrice (%) 83 % 60 % 66 % 9 – 36 % 54 – 60 % 40 % 25 %

Typ a lokalizace nádorového onemocnění Jícen Sarkom Pankreas Hlava a krk Difúzní lymfom Neuroblastom Prostata

Incidence malnutrice (%) 79 % 39 – 66 % 83 % 72 % 55 % 56 % 56 %

Klasifikace malnutrice

1.2.1 Protein-energetická malnutrice Protein-energetická malnutrice neboli marasmus se projevuje deficitem tělesného tuku

a proteinu, mírnou expanzí

plazmatického

albuminu,

jeho

extracelulární rezerva

tekutiny

v organismu

s je

normální vńak

hladinou minimální.

Je charakterizován déletrvajícím sníņeným kalorickým příjmem a současně nezvýńeným energetickým výdejem (Vorlíček, Klener, 1998, s. 35 – 36). Částečně je i zachována adaptace organismu na sníņený energetický příjem, zpomaluje se metabolismus a spotřebovává se podkoņní tuková zásoba (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 45). Tento typ malnutrice je zjevný jiņ na první pohled: kachektický vzhled nemocného, atrofie svalů a ztráta podkoņního tuku. Výrazně vystupuje skelet v oblasti pletence horní končetiny a hrudníku, prominují lícní kosti a ochabuje kůņe zvláńtě v oblasti hýņdí (Ruńavý et al., 2007, s. 130; Wilhelm, et al., 2004, s. 47).

9

1.2.2 Proteinová malnutrice Proteinová malnutrice neboli kwashiorkor je způsobena deficitem či karencí proteinů. Vzniká při stresovém hladovění s výrazným katabolismem (tzv. stresový autokatabolismus)

či nedostatečným

příjmem

kvalitních

bílkovin.

Příčinou

je neschopnost organismu efektivně vyuņívat sacharidy a lipidy jako energetické zdroje a následně dochází k čerpání energie z vlastních proteinových zdrojů nemocného (plazmatické,

viscerální

a svalové

proteiny).

V těņkém

katabolismu

dochází

k odbourávání řádově stovek gramů svalové tkáně denně (Zadák, 2008, s. 196). Tuková zásoba nemocného zůstává nezměněná a nemocný dělá dojem dobře ņiveného i v situacích kdy trpí těņkou malnutricí a je vitálně ohroņen. Dochází ke ńpatnému hojení ran, vzniku dekubitů a infekčních komplikací. Je přítomna expanze extracelulární tekutiny s následným vznikem otoků, proto nemusí být tělesná hmotnost sníņená, ale výrazně se mění tělesná skladba (Ruńavý et al., 2007, s. 130).

1.2.3 Primární a sekundární malnutrice Primární malnutrici způsobují metabolické a hormonální změny podmíněné mediátory kachektického procesu. Poruchu výņivy zde nelze vysvětli pouhým sníņením příjmu ņivin, malabsorpcí nebo maldigescí (Ńlachlová, Tomńíka, Sláma, 2012, s. 5; Kłęk, 2011, s. 270). K sekundární malnutrici dochází při obtíņné dostupností ņivin pro zaņívací trakt a jeho resorpční plochu. To můņe být způsobeno funkčním nebo anatomickým pońkozením gastrointestinálního traktu (dále GIT) nádorem samotným, nebo jeho terapií, tedy iatrogenně. Sekundární malnutrici, lze větńinou lépe terapeuticky ovlivnit neņ malnutrici primární (Kłęk, 2011, s. 270; Ńlachlová, Tomńíka, Sláma, 2012, s. 5).

10

Příčiny vzniku nádorové malnutrice

1.3

Příčinou nádorové malnutrice je velký komplex faktorů, které výrazně ovlivňují celkový zdravotní stav pacienta.

1.3.1 Nádorová anorexie Anorexie (nechutenství) patří mezi primární faktory vzniku nádorové kachexie. U velké části nemocných je anorexie hlavním faktorem vzniku nádorové malnutrice. V některých případech můņe být anorexie tak závaņná, ņe úplně znemoņní příjem stravy. Problémem je, ņe anorexii nelze měřit. I kdyņ nemocný nemá změny chuti k jídlu, můņe mít sníņený příjem stravy. Anorexii lze definovat jako niņńí příjem potravy neņ 80 % obvyklého mnoņství (Tomńíka, 1998, s. 31 – 32). Podle Bláhy (2004, s. 80) lze u onkologického pacienta diagnostikovat anorexii v případě, ņe trpí alespoň jedním z následujících symptomů: -

předčasnou sytostí

-

změnou chuti

-

změnou čichu

-

aversí k masu

-

nauzeou (nevolností) a zvracením (vomitus)

Patogeneze nádorové anorexie Vznik anorexie u onkologických pacientů je multifaktoriální. Podílí se na něm humorální faktory, které ovlivňují hypotalamická centra regulující chuť k jídlu. Významnou roli při vzniku nádorové anorexie hrají některé z endogenních cytokinů, předevńím interleukin 1 a 6 (IL-1, IL-6), faktor nekrotizující tumory (TNF) a interferon γ (IFN-γ). IL-1 stimuluje v hypotalamu uvolnění anorexigenního serotoninu, tlumí vliv neuroleptidu Y a tím se vyvolává pocit časné sytosti. Zvýńená produkce IL-6 v centrálním nervovém systému (dále CNS) vede ke sníņení příjmu stravy. TNF a IFN-γ ovlivňují nejenom regulační centra v hypotalamu, ale i přímo gastrointestinální trakt (např. TNF zpomaluje vyprazdňování ņaludku). Vedle toho

11

se uplatňuje vliv cytokinů na metabolismus ņivin, jak uvádí tabulka 2 (Tomńíka, 2008, s. 176; Jagielska et al. 2004, s. 34 – 35). Tab. 2: Vliv cytokinů na metabolismus živin (převzato Zadák, 2008, s. 449) Cytokin TNF

IL-1 IL-6 INF- γ

Proteiny ↑ proteolýzy svalů ↑ oxidace aminokyselin ↑ syntéza proteinů v játrech ↑ syntéza proteinů v játrech

Glukóza ↑ glykogenolýzy ↑ glukoneogeneze ↑ tvorby laktátu ↑ glukoneogeneze

Tuk ↓ lipogeneze

↑ lipolýzy ↑ syntézy MK ↑ syntéza proteinů v játrech ↑ lipolýzy ↑ syntézy MK ↓ lipogeneze ↑ lipolýzy MK – mastné kyseliny, ↑ - zvýšení, ↓ - snížení

Ke vzniku anorexie přispívají také hormonální vlivy. Kupříkladu leptin, hormon produkovaný adipocyty (buňkami tukové tkáně), potlačuje apetit a vede ke zvýńení energetického výdeje, tyto účinky vyvolává prostřednictvím CNS (Inui, 1999, p. 4493). Nauzea a získané poruchy vnímání chutí jsou obecným problémem malnutričních onkologických pacientů. Aņ u jedné třetiny onkologicky nemocných bylo prokázáno sníņené vnímání sladké chuti. Druhou nejčastějńí poruchou je zvýńené vnímání hořkého, to můņe mít za následek averzi k masu. Někteří autoři se domnívají, ņe tyto abnormality ve vnímání chutí spíńe souvisí s jinými faktory, například s věkem, pohlavím či nikotinismem, anebo jsou sekundární u nemocných po radioterapii a souvisejí s přímým pońkozením papil jazyka, kde se nacházejí chuťové receptory. Psychické faktory, jako stres, smutek a deprese mohou vést ke sníņené chuti k jídlu a k naučené aversi k některým typům jídla (Wilhelm, Wohl, Wohl, 2004, s. 84).

1.3.2 Metabolické odchylky a etiopotogeneze nádorové kachexie Příčina nádorové kachexie není v současné době známá. Podle Zadáka (2010, s. 90) existují tři směry vysvětlující etiopatogenezi nádorové kachexie: I.

Teorie soutěže o nutriční substrát Tato teorie přichází s vysvětlením, ņe kachexie vzniká tím, ņe nádor v hostitelském

organismu působí jako „jednosměrná energetická a dusíková past“. Tento princip je schematicky znázorněn v příloze č. 1. 12

II. Malnutrice z nedostatečného příjmu a využití nutričního substrátu Druhá teorie popisuje nádorovou malnutrici jako následek sníņeného příjmu stravy z důvodu anorexie či poruch trávení a vstřebávání ņivin při postiņení GIT nádorovým procesem. Následkem toho dochází ke sníņené sekreci trávících ńťáv, atrofii mukózy trávicího

traktu

a

k oslabení

peristaltiky.

Anorexie

je spojená

s relativním

hypoinzulinizmem2 a nevyváņeným metabolizmem aminokyselin.

III. Metabolické abnormality Metabolické změny vznikají při zánětlivé odpovědi organismu na přítomnost nádoru. Abnormální metabolické cesty vedou k plýtvání energií. Na základě klinických studií bylo

prokázáno,

ņe

významná

část

onkologických

pacientů

trpí

mírným

hypermetabolizmem, který pokud není kompenzován zvýńeným příjmem ņivin, působí ztrátu tělesného tuku mezi 0,5 aņ 1 kg a svalové hmoty v rozmezí 1,1 aņ 2,3 kg za měsíc (Zadák, 2010, s. 90). Klidový energetický výdej (KEV) kolísá u onkologicky nemocných v rozmezí 60 - 150 % očekávané hodnoty, kterou můņeme vypočítat pomocí Harris-Benediktovy rovnice (viz. příloha č. 2, vzorec 1); (Tomńíka, Vorlíček, 2004, s. 13 - 14). Metabolické změny na úrovni buňky přímo i nepřímo ovlivňují metabolismus sacharidů, lipidů i proteinů onkologicky nemocného (Tab. 3).

Tab. 3: Metabolické abnormality u nádorové kachexie (převzato Tomšíka, 2008, s. 17) Metabolismus sacharidů Převaha anaerobního odbourávání glukózy za vzniku laktátu Zvýńená glukoneogeneze  endogenní produkce glukózy z laktátu, aminokyselin a glycerolu Zvýńený obrat glukózy  vzestup aktivity Coriho cyklu Glukózová intolerance, inzulínová rezistence

2

Metabolismus lipidů Lipolýza v tukové tkáni, úbytek tělesného tuku Sníņená aktivita lipoproteinové lipázy  sníņené ukládání tuku do tukové tkáně Zvýńené hladiny lipidů v plazmě

Metabolismus proteinů Zvýńený rozpad bílkovin kosterního svalu  katabolismus bílkovin Sníņení syntézy svalových bílkovin Zvýńená syntéza bílkovin akutní fáze v játrech

sníņená tvorba inzulínu v β-buňkách pankreatu

13

Metabolismus sacharidů Metabolismus sacharidů závisí na stupni nádorového onemocnění. Maligní buňky kryjí svojí potřebu energie aņ z 50 % glukózou, coņ vyņaduje stálý přísun glukózy do buňky. Proto můņe mít organismus onkologicky nemocného 4 – 5 krát vyńńí potřebu glukózy. Navíc se zhorńuje tolerance organismu vůči glukóze a tím dochází k zvýńené sekreci hormonu inzulínu a současně roste jeho rezistence. Glukóza je ve zvýńené míře metabolizována

anaerobní

glykolýzou

se

zvýńenou

tvorbou

laktátu.

Laktát

je transportován do jater, kde se mění cestou glukoneogeneze zpět na glukózu. Tím se uzavírá energeticky náročný Coriho cyklus - místo 38 molekul ATP získaných aerobní cestou, získá buňka pouze 2 molekouly ATP (viz. Obrázek 1); (Wilhelm, 2011, s. 8 – 9). Hromadící se laktát v organismu nemocného je nebezpečným metabolitem, v závaņných případech můņe vzniknout aņ laktátová acidóza. Tento stav často vede aņ k předčasnému úmrtí nemocného (Zadák, 2010, s. 90).

Obr. 1: Získávání energie v podobě ATP z glukózy aerobní a anaerobní cestou (převzato Wilhelm, 2011, s. 8) Metabolismus proteinů Zvýńený katabolismus proteinů poskytuje substrát pro glukoneogenezi. U pacienta s onkologickým onemocněním dochází k zvýńenému obratu proteinů ve vńech tělesných tkáních, ke zvýńené proteosyntéze v játrech a ke sníņené syntéze proteinů ve svalstvu. Uņ pokles kosterní svaloviny o 10 % s sebou přináńí sníņení syntézy glutaminu spolu s jeho sníņenou hladinou v krvi i intracelulárně. Glutamin se podílí na transportu 14

amoniaku do jater a ledvin a účastní se i při reakcích oxidativního stresu na buněčné úrovni. Organismus nemocného se i přes vńechny kompenzační děje, například zvýńení proteosyntézy v játrech, dříve nebo později dostává do negativní dusíkové bilance (Wilhelm, 2011, s. 10 - 11). Metabolismus lipidů Dochází také ke zvýńené mobilizaci lipidů, ze zásobní tukové tkáně a k jejímu úbytku. Při nádorové kachexii je charakteristická nerovnováha mezi jednotlivými mastnými kyselinami. Charakteristický je nedostatek polyenových mastných kyselin, zejména omega-3 a vzestup kyseliny stearové a dalńích nasycených mastných kyselin. Častá je také zvýńená oxidace tuku, která je úměrná stádiu a závaņnosti nádorového onemocnění (Zadák, 2010, s. 90). Distribuce a složení tělních tekutin Nádorová kachexie se projevuje také změnami v distribuci a sloņení tělesných tekutin. Dochází ke zvětńení objemu extracelulární tekutiny a zvýńení celotělového obsahu sodíku, coņ je doprovázeno poklesem objemu intracelulární tekutiny a poklesem celotělové zásoby draslíku (Klener, Vorlíček, 1998, s. 33).

1.3.3 Další příčiny vzniku nádorové malnutrice Významnou úlohu při vzniku nádorové malnutrice, odehrává věk a fyzická aktivita pacienta. Vyńńí věk je obecně spojován se změnami tělesného sloņení a sarkopenií, tedy úbytkem svalové hmoty. Sarkopenie se fyziologicky rozvíjí jiņ kolem 50. roku ņivota. Jednou z příčin je pokles hladiny testosteronu. Postprandiálně se za normálních okolností zvyńuje celotělová syntéza bílkovin o 50 %, která kompenzuje ztráty svalových bílkovin, pokud k ní po předchozím hladovění dońlo. Ve stáří se tato syntéza bílkovin po přívodu ņivin oslabuje a při nádorové kachexii se dále zhorńuje. Pro syntézu svalových bílkovin je významná fyzická aktivita. U nádorového onemocnění je fyzická aktivita často sníņená a to můņe dále prohlubovat sarkopenii, jelikoņ se sniņuje stimulační vliv svalové aktivity na anabolickou odpověď po přísunu bílkovin (Tomńíka, 2008, s. 176 – 177). 15

U kachektických pacientů se účinky protinádorové léčby přidávají jiņ k přítomné malnutrici a zhorńují tak jeho těņký nutriční deficit. Chirurgický výkon vyvolává metabolickou odpověď, která se projevuje přechodně zvýńenými ztrátami dusíku a zvýńenými energetickými nároky. Chemoterapie ovlivňuje nutriční stav nemocného přímým vlivem na nukleové kyseliny a buněčný metabolismus, a nepřímo působením zaņívacích obtíņí, změnami chuťového vnímání a naučenou averzí k některým jídlům. Můņe vnikat mukozitida (zánět sliznice GIT) a pokles absorpční plochy pro ņiviny. Radioterapie ovlivňuje výņivový stav nemocného svými časným a pozdním efektem. Časný efekt je přechodný a projevuje se průjmy, suchostí sliznic, změnami chuti a naučenou averzí k některým jídlům. Pozdní efekt zahrnuje střevní strinktury, píńtěle a malabsorpci a bývá vleklý (Klener, Vorlíček, 1998, s. 35).

1.4

Následky nádorové malnutrice

Ńachlová (2004, s. 21) dělí následky malnutrice na primární a sekundární. Primárním následkem nádorové malnutrice je oslabení imunitního systému, obzvláńtě buněčné imunity. Deficit imunity je běņný u kriticky nemocných onkologických pacientů. Můņe být důsledkem nejen ńpatného stavu výņivy, ale i samotné přítomnosti nádoru, protinnádorové léčby nebo těņkého stresu. Malnutrice způsobuje zpomalené hojení ran, zvýńený výskyt raných infekcí a často i pooperační prologovanou nehybnost střeva. Dále můņe docházet k poklesu hladiny albuminu a dalńích krevních bílkovin, k proporcionálnímu úbytku celkové tělesné hmoty, včetně větńiny orgánů. To se můņe projevovat atrofií svalstva, kůņe a jater. Často dochází k poruchám hybnosti z důvodu úbytku kosterního svalstva. Dysfunkce dýchacího svalstva, způsobuje duńnost a zvýńenou morbiditu jedince. Atrofie tenkého střeva, vede k omezení resorpce ņivin a k naruńení střevní slizniční bariéry. Následkem toho můņe dojít, aņ k translokaci mikroorganismů do systémového oběhu coņ se projeví jako endogenní sepse. Negativním důsledkem je i upoutání nemocného na lůņko, čímņ se zvýńí riziko vzniku hluboké ņilní trombózy, plicní embolie a dekubitů. Sekundárním následkem je pak vyńńí morbidita, prodlouņení doby hospitalizace a vyńńí mortalita (Klener, Vorlíček, 1998, s. 38).

16

HODNOCENÍ VÝŽIVOVÉHO STAVU ONKOLOGICKÉHO

2

PACIENTA

Malnutrice dnes nemusí být nevyhnutelnou součástí onkologického onemocnění. Včas poskytnutá a systematická nutriční podpora, společně s protinádorovou terapií, mohou zmírnit hubnutí a zlepńit celkový výsledek onkologické léčby (Tomńíka, 2007, s. 3). K zahájení nutriční podpory je nutné včasné zjińtěni klinicky významné malnutrice. To je takový stupeň nutriční poruchy, který má nepříznivý vliv na fyziologické funkce organizmu a pro pacienta představuje zvýńené riziko vzniku komplikací a prodluņovaný průběh léčby. Hodnocení nutričního stavu má preventivní charakter, pacient v dobrém výņivovém stavu lépe zvládá onkologickou léčbu. Jiņ před zahájením radioterapie je indikováno pečlivé nutriční vyńetření, aby bylo moņné včas zachytit riziko vzniku malnutrice. Nedostatečný výņivový stav nemocného během radioterapie můņe vynutit aņ zkrácení radioterapeutické léčby a oslabení jejího efektu (Tomńíka, Vorlíček, 2004, s. 18 – 19) Abychom mohli diagnostikovat malnutrici, je nezbytné současné zhodnocení několika různých parametrů. Hodnocení nutričního stavu je zaloņeno na důkladné anamnéze, klinickém vyńetření, antropometrických metodách a laboratorních testech (Tomńíka, Vorlíček, 2004, s. 15).

2.1

Nutriční anamnéza a klinické vyšetření

Cílem nutriční anamnézy je určit aktuální nutriční a celkový zdravotní stav pacienta. Jde o důleņitý krok k určení zdravotních, dietních a sociálních rizikových faktorů vzniku malnutrice (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 12). Nejdůleņitějńími anamnestickými ukazateli jsou nechtěný váhový úbytek a odhad příjmu stravy (viz. níņe). Anamnézou dále zjińťujeme dietní zvyklosti a sloņení stravy nemocného, změny ve vnímání chuti, obtíņe, které mohou způsobovat sníņený příjem stravy, jako jsou polykací obtíņe, schopnost kousat, nechutenství, nevolnost, zvracení, bolesti břicha nebo pocity plnosti po jídle. Hodnotíme bilanci tekutin, mnoņství a konzistenci stolice a přítomnost otoků. Výņivový stav mohou také komplikovat bolesti v souvislosti s onkologickým 17

onemocněním, teploty, hojení ran, krvácivé projevy, psychický a sociální stav pacienta (úzkost, únava, slabost, deprese a osamělost); (Ńachlová, 2004, s. 24 – 25). Kvalitní anamnéza společně s dobře provedeným fyzikálním vyńetřením představují nejlepńí metody k hodnocení výņivového stavu nemocného (Ńachlová, Tomńíka, Sláma, 2012, s. 5).

2.1.1 Hodnocení úbytku tělesné hmotnosti Stanovení hmotnostního úbytku patří mezi nejdůleņitějńí ukazatele malnutrice. Uvádí se v procentech za určité období. Pro správné určení váhového úbytku, je nutné zjistit obvyklou tělesnou hmotnost pacienta. Coņ je hmotnost, kterou pacient míval před započetím hubnutí. Za významný je povaņován nezamýńlený pokles tělesné o více jak 10 % původní hmotnosti za posledních 6 měsíců, nebo více jak 7,5 % za 3 měsíce, či více jak 5 % za měsíc. Čím je tento váhový úbytek rychlejńí, tím větńí má klinický význam (Tomńíka, 2007, s. 4).

2.1.2 Hodnocení příjmu stravy Hodnocení příjmu stravy je nezbytné u vńech pacientů s rizikem rozvoje malnutrice. K zapisování mnoņství snědené stravy slouņí záznamový arch hodnocení příjmu stravy (viz. příloha č. 3). Při důkladné anamnéze je pacient větńinou schopen odhadnout svůj příjem stravy za poslední 1 – 2 týdny. Srovnání je vedeno proti obvyklému celodennímu příjmu stravy, tj. z doby, kdy si pacient udrņoval stálou tělesnou hmotnost. Hodnota se nejčastěji vyjadřuje ve formě zlomku či v procentech původně přijatého mnoņství stravy (Tonńíka, 2007, s. 5). Tab. 4: Interpretace odhadu celodenního příjmu stravy (převzato Tomšíka, 2007, s. 5) 3/4 a více (> 70% příjem Nemocný se můņe adaptovat, pokud nemá zvýńený výdej energie, nebo zvýńenou potřebu bílkovin stravy) 1/2 (/70% - 30% příjem Lze tolerovat jen krátkodobě, pokud nejsou známy jiné známky malnutrice stravy) 1/4 (< 30% příjem Nelze tolerovat ani krátkodobě, nutná nutriční podpora stravy)

18

2.1.3 Celkové vyšetření - aspekce Malnutrice nemusí být vņdy zjevná na první pohled. Podvýņivu mohou doprovázet některé varovné znaky představené v příloze č. 4, které svědčí o nedostatečném energetickém příjmu, deficitu některých vitamínů, minerálů a stopových prvků. Mezi tyto znaky patří například tvorba otoků, vypadávání vlasů, celková slabost, bledost a dalńí (Wilhelm et al., 2004, s. 47 - 50).

2.2

Antropometrické vyšetření

Antropometrie je metoda zaloņená na měření lidského těla a hraje významnou roli při posuzování nutričního stavu. Antropometrické testy jsou přínosné zvláńtě z dlouhodobého hlediska a mohou být vyuņívány k zhodnocení účinnosti nutriční podpory. Jejich vývoj můņeme sledovat aņ po několika týdnech (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 46)

2.2.1

Tělesná hmotnost

Tělesná hmotnost je klíčovým parametrem pro hodnocení stavu výņivy. Lze ji určit s přesností na desetiny kilogramů, je ale důleņité dodrņovat elementární zásady přesného váņení. Měření by se měla provádět na lékařské váze jen ve spodním prádle, či lehkém oděvu bez obuvi, nejlépe ráno nalačno po vymočení. Hmotnost se zaznamenává do dokumentace, pro moņnost pozdějńího porovnávání (Tomńíka, 2007, s. 4).

2.2.2 Body mass index Na základě známé tělesné hmotnosti a výńky lze vypočítat tzv. index tělesné hmotnosti - body mass index (BMI). BMI je nejpouņívanějńí z hmotnostně-výńkových indexů a lze jej vypočítat pomocí vzorce 2 v příloze č. 2

(Hrnčiariková, et al.,

2008, s. 97). 19

Světová zdravotnická organizace (WHO) povaņuje za optimální hodnotu BMI 18,5 aņ 24, 9 kg/m2. Dle Holečkové (2010, s. 137) jsou za, malnutrici povaņovány hodnoty BMI pod 19 u ņen a pod 20 u muņů (viz. Tab. 5). Nevýhodou metody BMI je fakt, ņe nedokáņe odlińit mnoņství tělesného tuku a svalové hmoty. Nutné je přihlíņet ke zkreslujícímu faktoru hydratace. Nemocní s otoky, mají hodnoty BMI faleńně vyńńí a naopak dehydratovaní pacienti mají hodnoty BMI niņńí. (Tomńíka, 2007, 4 – 5).

Tab. 5: Hodnocení body mass index (BMI); (Holečková, 2010, s. 137) Ženy Muži < 19 < 20 Podváha 19 – 24 20 – 25 Norma 25 – 29 26 – 30 Nadváha 30 – 40 31 – 40 Obezita více neņ 41 více neņ 41 Těžká obezita

2.2.3 Měření kožních řas Měření koņních řas slouņí k posouzení stavu podkoņních zásob tuku v organismu. Nejčastěji se posuzuje koņní řasa nad tricepsem TFS3. Měření provádíme pomocí kaliperu na nedominantní paņi (Wilhelm, 2004, s. 52). Hodnoty koņní řasy nad tricepsem se pohybují nad 12,5 mm u muņů a 16,5 mm u ņen. Na malnutrici ukazují hodnoty pod 7,5 mm u muņů a pod 10 mm u ņen (Hrnčiariková, et al., 2008, s. 97).

2.2.4 Měření obvodu paže Měření obvodu paņe (OP) se provádí na volně svěńené nedominantní paņi mezi acromionem lopatky a olekranonem kosti loketní (Hrnčiariková, et al., 2008, s. 97). Hodnota OP v centimetrech je v průměru o 3,5 – 5 větńí, neņ hodnota BMI (např. při BMI 22 kg/m2 odpovídá OP 26 cm); (Tomńíka, 2007, s. 5). Hodnocení obvodu střední části paņe je uvedeno v tabulce 6. Tab. 6: Hodnocení obvodu střední části paže (převzato Vorlíček et al., 2012, s. 408) OP muži (cm) OP ženy (cm) 31 30 Průměrná hodnota 27 25 Dolní hranice normy 25 23 Těžká podvýživa

3

z angl. Thickness Skin Fold

20

2.2.5 Střední obvod svalstva paže Při malnutrici dochází k atrofii svalstva horních končetin rychleji neņ u ostatních svalových skupin. Měření středního obvodu svalstva paņe (MAMC4) slouņí k posouzení svalových rezerv organismu nemocného a k porovnání tukové a svalové hmoty. Střední obvod svalstva paņe leze vypočítat pomocí vzorce 3 v příloze č. 2. Na malnutrici poukazují hodnoty MAMC pod 18,5 u ņen a pod 20 u muņů (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 46).

2.2.6 Funkční vyšetření Funkční vyńetření slouņí k posouzení svalové síly a má význam při hodnocení účinnosti nutriční podpory (Hrnčiariková, et al., 2008, s. 97). Vyńetření se provádí pomocí dynamometru, kterým se měří síla stisku ruky (hand grip). Pokles svalové síly je podle některých autorů přítomen, jiņ v době, kdy jsou ostatní vyńetření nutričního stavu v normě (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 46). U některých pacientů se posuzuje síla respiračního svalstva funkčním vyńetřením plic pomocí spirometru (Hrnčiariková, et al., 2008, s. 97).

2.2.7 Speciální vyšetření nutričního stavu V některých indikovaných případech lze malnutrici diagnostikovat pomocí speciálních vyńetřovacích metod. Tyto vyńetření slouņí k hodnocení stavby těla, k odlińení tukové hmoty (fat mass) od aktivní tělesné hmoty (lean body mass). K tomuto účelu lze vyuņít metodu bioimpedance, svalovou biopsii, výpočetní tomografii (CT) vyńetření a dalńí metody (Kohout, 2004, s. 11). Bioimpedance (BIA - bioelektrická impedanční analýza) je metoda zaloņena na skutečnosti, ņe tuková tkáň má malou vodivost v porovnání s netukovou hmotou. Pomocí tohoto měření lze vypočítat mnoņství svalové a tukové hmoty a určit mnoņství extracelulární tekutiny (Norman et al., 2009, pp. 78 – 79).

4

z angl. Mid Arm Muscule Circumference

21

Nejpřesnějńí metodou měření svalové tkáně je svalová biopsie. Biopsie se pro diagnostiku malnutrice příliń často nepouņívá, jelikoņ jde o invazivní metodu a je jednoduńe nahraditelná neinvazivními metodami jako jsou výpočetní tomografie (CT) či magnetická rezonance (MR). Tyto zobrazovací metody, jsou indikovány v případě, ņe je třeba hodnotit stav vnitřních orgánů, svalové a kostní tkáně (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 46).

2.3

Laboratorní vyšetření

Neexistuje jeden faktor či hodnota s ideální výpovědní hodnotou potvrzující přítomnost malnutrice, proto se laboratorní testy volí podle aktuálního zdravotního stavu nemocného (Holečková, 2010, s. 138). Pro diagnostiku malnutrice je nutné vhodně zvolit laboratorní testy, tak aby měly co nejvyńńí výpovědní hodnotu ve vztahu k proteinové a energetické malnutrici.

Při hodnocení

malnutrice pouņíváme

biochemické, hematologické, případně speciální laboratorní testy (Kohout, 2004, s. 11).

2.3.1 Cirkulující plazmatické proteiny Při malnutrici dochází k poklesu některých plazmatických proteinů (viz. Tab. 7). Albumin je hlavním ukazatelem úbytku viscerálních proteinů. Jeho hladinu lze jednoduńe určit. Nevýhodou je jeho poměrně dlouhý biologický poločas (21 dnů) a velký extracelulární pool. Hladina albuminu můņe být ovlivněna například zánětem, proto jeho samotné stanovení k určení malnutrice nestačí. Pokles albuminu bývá doprovázen vzestupem proteinů akutní fáze například C-reaktivního proteinu (CRP). Hladina prealbuminu dobře koreluje s nutričním stavem pacienta. Výhodou je jeho krátký biologický poločas (2 dny), proto je dobrým indikátorem aktuálního nutričního stavu a odráņí vliv dietní restrikce i intervence. Nevýhodou je ovlivnění jeho hladiny více faktory. Transferin je vhodným ukazatelem nedostatku viscerálních proteinů. Dalńími laboratorními ukazetely malnutrice jsou cholinesteráza a protein vázající retinol, který se pouņívá spíńe k výzkumným účelům (Holečková, 2010, s. 138; Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 46). 22

Tab. 7: Sérové koncentrace a poločasy plazmatických proteinů v diagnostice malnutrice (převzato Zadák, 2008, s. 200) Koncentrace svědčící pro malnutrici < 2,8 g/l < 1,5 g/l < 0,1 g/l

Protein Albumin Transferin Prealbumin

Poločas rozpadu (dny) 21 7 2

2.3.2 Hladina cholesterolu a thyreoideálních hormonů O malnutrici svědčí i nízká hladina celkového cholesterolu a hormonů ńtítné ņlázy. Hladina celkového cholesterolu lépe koreluje s hodnotami BMI neņ s hladinou albuminu

jelikoņ

je

ukazatelem

energetické

malnutrice.

U

dlouhodobě

nemocných malnutričních pacientů se popisuje tzv. syndrom nízkého T3 (trijodthyronin) a při těņké proteino-energetické malnutrice dochází k poklesu T4 (tyroxin); (Granátová, 2004, s. 15 – 16).

2.3.3 Vitamíny, minerály a stopové prvky V rámci monitorování stavu výņivy je vhodné sledovat i hladiny některých vitamínů předevńím vitamínu A, D, E, C, B1, B2, B12 a kyseliny listové. Nutná bývá rovněņ kontrola minerálů a stopových prvků v séru jako jsou ņelezo, fosfor, měď, zinek a selen. Jejich sledování se doporučuje při hodnocení dlouhodobé nutriční intervence, v krátkodobých reņimech není nutné jejich sledování (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 46).

2.3.4 Hematologické a imunologické testy Malnutrici někdy doprovázejí poruch imunitního systému. To zahrnuje poruchu syntézy protilátek, poruchu regulace na úrovni thymu a sleziny, poruchy buněčné imunity a dalńí. Imunologické a hematologické testy velmi úzce korelují s aktuálním stavem výņivy (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 47). Základními hematologickými ukazateli malnutrice jsou absolutní počet lymfocytů a erytrocytů. Jestliņe je absolutní počet lymfocytů menńí neņ 1500/µl svědčí to o malnutrici. Při malnutrici dochází často k rozvoji anémie a to anémie sideropenické z nedostatečného příjmu ņeleza potravou, 23

nebo anémie makrocytární z nedostatečného příjmu vitamínu B12 a kyseliny listové (Kohout, 2004, s. 10).

2.3.5 Ukazatele katabolismu bílkovin Základními ukazateli katabolismu bílkovin jsou hladiny kreatininu a urey v séru a moči. Poměr koncentrace sérové urey a sérového kreatininu se nazývá katabolický index. Kreatinin je neņádoucí produkt svalového metabolismu a jeho vylučování závisí na věku a pohlaví jedince. Sníņená hladina kreatininu můņe upozornit na nízký objem svalové hmoty. Mnoņství vyloučeného kreatininu močí za 24 hodin je přímo úměrné mnoņství svalové hmoty jedince (Wilhelm, 2011, s. 48). Při nedostatečné renální funkci nelze hodnotu sérového kreatininu povaņovat za vhodný ukazatel hodnocení malnutrice (Granátová, 2004, s. 16). Průměrné vylučování kreatininu pro muņe je 23 mg/kg ideální tělesné hmotnosti a u ņen 17 aņ 18 mg/kg ideální tělesné hmotnosti. Vyloučení 1 g kreatininu denně odpovídá odbourání 17 – 20 kg svaloviny. Pro výpočet vylučování kreatininu slouņí vzorec 4 v příloze č. 2 (Zadák, 2008, s. 205 - 206). Kreatinin výškový index je spolehlivým ukazatelem proteinového katabolismu. Jde o procentuální vyjádření mnoņství exkrece kreatininu v porovnání s exkrecí kreatininu, která odpovídá zdravému jedinci stejné výńky s normální svalovou hmotou. Kreatinin výńkový index lze vypočítat pomocí vzorce 5 v příloze č. 2. Hodnota 90 - 100 % odpovídá fyziologické svalové hmotě, méně neņ 80 % svědčí o sníņení svalové hmoty, 60 – 80 % je středně velký deficit svalové hmoty a méně neņ 60 % se povaņuje za těņký deficit svalové hmoty a projevuje se výraznými poruchami funkce (Vyroubal, Zadák, 2009, s. 32). Aņ 90 % dusíku je vylučováno v podobě močoviny – urey. Vyloučení více jak 12 g dusíku/urey za 24 hodin signalizuje katabolismus bílkovin a hrozí riziko rozvoje proteinové malnutrice (Zazula, Wohl, Wohl, 2009, s. 47). Dusíková bilance určuje, zda nemocný prochází anabolickou či katabolickou fází. Negativní dusíková bilance svědčí o katabolismu proteinů a nedostatečné výņivě pacienta. Při adekvátní nutriční podpoře nemocného dochází k anabolické fázi - pozitivní dusíkové bilanci (Granátová, 2004, s. 16). Dusíkovou bilanci vyjadřujeme rozdílem příjmu dusíku ve stravě a jeho výdeje močí (viz. vzorec 6 příloha č. 2). Jen malá část dusíku se vylučuje trávicím ústrojím, 24

kůņí a adnexy. Za fyziologickou je povaņována hodnota 10 g dusíku za den (Zadák, 2008, s. 98). Dalńí moņností jak určit odpad dusíku do moče je výpočet mnoņství urey v gramech za 24 h. Urea má malou molekulu a dokáņe být volně distribuována v tělesné tekutině. Hodnotí se koncentrace urey na začátku a na konci 24hodinového intervalu a vyjadřuje se pomocí vzorce 7 v příloze č. 2 (Wilhelm, 2011, s. 47).

2.4

Stanovení rizika vzniku podvýživy

Malnutrice je komplexním problémem postihující určitým stupněm vńechny orgánové systémy. Zatím neexistuje universální marker, který by spolehlivě zhodnotil riziko či stupeň malnutrice. Z tohoto důvodu se pro diagnostiku malnutrice běņně pouņívají ucelené dotazníky a nutriční indexy (Hrnčiariková et al., 2008, s. 181). Nutriční stav se hodnotí jiņ při přijetí pacienta a je nutné jej posuzovat opakovaně v průběhu hospitalizace či ambulantní péče. Z hlediska rizika vzniku komplikací v průběhu léčby, prodlouņení doby hospitalizace, zvýńené mortality a z finančního hlediska je výhodnějńí malnutrici předcházet či ji diagnostikovat a léčit v počátečním stádiu neņ ve fázi rozvinuté malnutrice (Kohout, 2004, s. 12).

2.4.1 Nutriční indexy Nutriční indexy slouņí ke komplexnímu hodnocení stavu výņivy. Byly vytvořeny ke snadnému vytipování pacientů s moņným zvýńeným rizikem výskytu komplikací léčby. Řada kliniků má ale k těmto indexům výhrady. Wilhelm (2004, s. 57 – 59) mezi nejznámějńí nutriční indexy řadí: Prognostický nutriční index (PNI), tzv. Mullenův index, patří mezi nejznámějńí prognostické indexy. Tento index hodnotí procento rizika komplikací po chirurgickém výkonu. Hodnota PNI v rozmezí 40 – 49 % značí střední riziko a nad 50 % vysoké riziko vniku pooperačních komplikací. U těchto pacientů je nutná předoperační nutriční intervence (Hrnčiariková et al., 2008, s. 182).

25

Prognostický zánětlivý a nutriční index (PINI5) hodnotí stav výņivy a stupeň zánětlivé odpovědi (viz. příloha č. 2 vzorec 8). Pro výpočet potřebujeme znát koncentraci dvou nutričních (albumin, prealbumin) a dvou zánětlivých markerů (orosomukoid, CRP). Nutriční rizikový index (NRI) podle Buzbyho hodnotí nutriční stav vyjádřený v procentech (viz. příloha č. 2, vzorec 9). Tento index byl vytvořen pro potřeby chirurgických pracovińť, neboť umělá výņiva u malnutričních pacientů výrazně redukuje vznik pooperačních komplikací. Hodnota pod 83,5 % svědčí o těņké malnutrici (Kuņela, 2004, s. 12).

2.4.2 Nutriční rizikový screening Nutriční screening slouņí k rutinnímu vyhledávání pacientů ohroņených malnutricí, u kterých by měla být včas zahájena adekvátní nutriční péče. Screeningový dotazník slouņí k rychlé orientaci o stavu výņivy a měl by být jednoduchý, přehledný, snadno vyhodnotitelný a opakovatelný. Pacientovi se zjińtěným rizikem vzniku podvýņivy musí být věnována dostatečná nutriční pozornost s ohledem na plánovanou onkologickou léčbu (Holečková, 2013, s. 72). Rámcově se hodnotí aktuální stav výņivy, dynamika jeho změn, schopnost samostatného příjmu stravy a závaņnost celkového zdravotního stavu nemocného (Křemen, Kříņová, Kotrlíková, 2011, s. 36). V roce 2002 byla Evropskou společností parenterální a enterální výņivy (ESPEN) vypracována doporučení jak provádět nutriční screening u hospitalizovaných pacientů (Nutritional Risk Screening, NRS 2002). Tento způsob lze modifikovat i pro onkologické pacienty (viz. příloha č. 5), kdy se hodnotí nejen nutriční stav, ale i stupeň nádorového onemocnění. Výsledné rizikové skóre je ve ńkále 0 - 6 bodů. Nemocní, kteří mají skóre 3 a vyńńí, vyņadují individuální nutriční plán. Čím je toto skóre vyńńí, tím větńí je riziko vzniku komplikací onkologické léčby (Tomńíka, 2007, s. 5). Nutriční screening by měl být součástí standardní péče ve vńech onkologických centrech (Zemanová, 2013, s. 133). Pracovní skupina nutriční péče v onkologii při České onkologické společnosti (PSNPO) vypracovala jednoduchý screeningový dotazník (viz. příloha č. 6) pro stanovení nutričního rizika u onkologických pacientů.

5

z angl. Prognostic Inflammatory and Nutritional Index

26

Tímto dotazníkem se hodnotí hodnota BMI, neúmyslný hmotnostní úbytek za 6 měsíců, příjem stravy, přítomnost nutričně rizikové diagnózy či léčby. Dotazníkem se hodnotí skóre 0 - 4 bodů, kdy 0 nepředstavuje ņádné nutriční riziko a 4 svědčí o extrémním riziku vniku podvýņivy (Vyzula et al., 2014, s. 197).

27

3

VLIV RADIOTERAPIE NA VÝŽIVOVÝ STAV PACIENTA

Při radioterapii se nelze zcela vyhnout rozvoji změn ve zdravých tkáních, které jsou součástí či v blízkosti cílových objemů. Neņádoucí účinky radioterapie vedoucí k nutričním změnám jsou obvykle závislé na celkové dávce, energii a frakcionaci záření, velikosti ozařovaného objemu, ozařovací technice a také na celkovém zdravotním stavu před zahájením radioterapie. Toxicitu radioterapie dělíme z hlediska časového faktoru na akutní a chronickou. Akutní (časná) toxicita vzniká v průběhu léčby a do tří měsíců po léčbě. Časné změny jsou nejvýznamnějńí ve tkáních s rychle proliferujícími buňkami, jako jsou sliznice, kůņe či hematopoetický systém. U těchto tkání dochází k časnému buněčnému dělení kmenových buněk, ze kterých vznikají diferenciované funkční buňky. Akutní změny jsou reverzibilní a lze jim obvykle předcházet přípravou nemocných k iradiaci. Chronická (pozdní) toxicita se projevuje 3 aņ 18 měsíců nebo i několik let po léčbě. Chronické změny jsou větńinou ireverzibilní a vyskytují se ve tkáních s nízkým a pomalým obratem buněk (např. mozek, plíce, ledviny, játra, srdce, svaly a podkoņní tkáň). Změny se projevují např. atrofií, nekrózou, fibrózou nebo pońkozením mikrovaskularizace (Hynková, Doleņalová, 2008, s. 88). Akutní i chronické komplikace mohou nepříznivě ovlivnit příjem stravy a tím značně sníņit kvalitu ņivota nemocného. Pro omezení těchto změn je rozhodující vhodná volba léčebné ozařovací techniky (Kolářová, Vaňásek, 2004, s. 74). Existují klinické studie, které prokazují pozitivní vliv antioxidantů (např. vitamín C, E, beta-karoten, selen, a dalńí) na sníņení toxicity chemoterapie a radioterapie. Některé studie, ale dokazují, ņe antioxidanty mohou paradoxně chránit i nádorovou tkáň (Lawenda et al., 2008, pp. 773, 781). D‘Andrea (2005, p. 321) dokonce uvádí, ņe uņívání antioxidantů v průběhu chemoterapie či radioterapie můņe být pro pacienta naopak ńkodlivé. Nutriční komplikace vyvolané radioterapií, jsou vázány k topografické oblasti, která je ozařována (Wilhelm, 2008, s. 36). Nejčastěji se vyskytují u pacientů podstupujících radioterapii nádorů gastrointestinálního traktu a nádorů v oblasti hlavy a krku (Isenring, Capra, Bauer, 2004, p. 447).

28

3.1

Nežádoucí účinky radioterapie v oblasti hlavy a krku

Měkké tkáně dutiny ústní a hltanu jsou poměrně citlivé na ionizující záření. Při radioterapii tumorů v oblasti hlavy a krku vznikají komplikace, které výrazně ovlivňují příjem stravy (Kolářová, Vaňásek, 2004, s. 74). Pacienti podstupující radioterapii hlavy a krku mají průměrný úbytek tělesné hmotnosti 3,1 kg (Mahdavi, 2007, p. 438).

3.1.1 Mukozitida dutiny ústní Mukozitida dutiny ústní (MDÚ) se vyskytuje aņ u 80 % pacientů podstupujících radioterapii v oblasti hlavy a krku. Jde o zánětlivé vředové onemocnění sliznice dutiny ústní. Projevuje atrofií dláņdicovitého epitelu, sníņeným prokrvením a produkcí zánětlivého infiltrátu. Predisponujícími faktory jsou chronický alkoholismus, nevhodné stravovací návyky, zanedbávání hygieny dutiny ústní, nikotinismus a potenciace radioterapie chemoterapií či biologickou léčbou. Mukozitida se začíná klinicky projevovat v druhé polovině radioterapie. Projevuje se erytémem, tvorbou bělavého povlaku, prosakováním sliznice a její ulcerací. Poruńení sliznice je vstupní branou pro infekci, nejčastěji mykózy (Hercová, 2009, s. 127). MDÚ ve větńině případů přetrvává po celou dobu radioterapie. Její maximum je na konci ozařovacího období a přetrvává 1 aņ 3 týdny po jejím ukončení. Závaņnost příznaků mukozitidy závisí na její lokalizaci. Nejzávaņněji se projevuje mukozitida měkkého patra, sliznice hypofaryngu, spodiny dutiny ústní, bukální sliznice, spodní části jazyka, rtů a hřbetu jazyka (Vissink et al., 2003, pp. 200 – 201). V těņkých případech MDÚ můņe docházet k slizničním krvácivým projevům a vzniku vředových lézí. Dále dochází k obtíņnému polykání (dysfagii), coņ mnohdy zcela znemoņňuje příjem potravy i tekutin a je vhodné zavedení PEG (perkutánní endoskopické gastrostomie). U těņkých případů mukozitidy je nutná hospitalizace a podávání parenterální výņivy (Hynková, Doleņalová, 2008, s. 89). Jako prevence vzniku MDÚ se doporučuje nedráņdivá strava, popíjení a kloktání odvarů ze ńalvěje, heřmánku a dalńích bylin a předevńím přísný zákaz kouření během ozařovacího období (Ńlampa, 2008). 29

3.1.2 Poruchy chuti Poruchy chuti patří společně s mukozitidou mezi časné neņádoucí účinky radioterapie. Při ozáření chuťových pohárků vzniká hypogeusie (sníņené vnímání chuti) aņ ageusie (úplná ztráta chuti), nebo dysgeusie (změny ve vnímání chuti). Tyto změny jsou exponenciálně závislé na kurativní dávce radioterapie. Chuťové pohárky vykazují známky degenerace a atrofie jiņ při dávce 10 Gy (2 Gy denně). Nejčastěji dochází ke sníņenému vnímání hořké a kyselé chuti. Jen zřídka můņe dojít k současné poruńe vnímání vńech chutí. Vnímání chuti se obvykle postupně vrací k normálu během prvního roku po ukončení radioterapie. Schopnost vnímání chuti značně ovlivňuje psychický a nutriční stav pacienta (Vissink et al., 2003, p. 202).

3.1.3 Xerostomie Xerostomie je závaņná pozdní komplikace, která má za následek sníņenou produkci slin a projevuje se suchostí v ústech. Rozvíjí se jiņ na začátku léčby a můņe přetrvávat i několik měsíců po ukončení radioterapie (Ńlampa, 2008). Při xerostomii dochází ke změně kvality i kvantity slin. Pokles produkce slin závisí na lokalizaci ozařovaného objemu. V některých případech můņe produkce slin klesnout aņ na 10 % původní hodnoty. Sliny se stávají hustńí, viskóznějńí a mají bílé, ņluté nebo aņ hnědé zbarvení. Klesá jejích pH ze 7,0 na 5,0 a zvyńuje se koncentrace některých iontů, jako jsou sodík, vápník, hořčík a chloridy. V důsledku těchto změn dochází k rozvoji kvasinkových infekcí v dutině ústní, zvyńuje se kazivost zubů, zhorńuje se trávení, polykání a vnímání chuti (Vissink et al., 2003, pp. 202 - 204). Suchost v ústech zhorńuje přilnavost zubní protézy. Neschopnost kousat vede u nemocného k omezenému příjmu potravy a následnému nechtěnému úbytku hmotnosti (Colasanto et al., 2005, p. 2). Chronická xerostomie je pro pacienta velmi nepříjemná a stresující, proto je důleņitá prevence jejího vzniku volbou vhodné ozařovací techniky (Hynková, Doleņelová, 2008, s. 89). Vyńńí ńetření slinných ņláz umoņňuje radioterapie s modulovanou intenzitou IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy). Výhodou techniky IMRT je moņnost inverzního plánování s cíleným nehomogenním rozloņením dávky v cílovém objemu

30

čímņ se sníņí ozáření zdravých tkání a orgánů. Při plánování radioterapie se zakreslují rizikové orgány v ozařovaném objemu (Kolářová, Vaňásek, 2004, s. 77 – 79). Dalńí moņností zamezení vzniku xerostomie je aplikace radioprotektivní látky, Amifostinu, před kaņdou radioterapií. Amifostin chránit sliznice před účinkem ionizujícího záření. Nevýhodou této léčby je její finanční náročnost a také nelze zcela potvrdit, zda tento preparát nechrání paradoxně i nádorovou tkáň (Ńlampa, 2008).

3.2

Nežádoucí účinky radioterapie v oblasti hrudníku

Radioterapie hrudníku zaměřená na oblast mediastina se můņe projevovat změnami v oblasti jícnu, které mají nepříznivý vliv na výņivový stav nemocného. Dochází k rozvoji tzv. radiační ezofagitidy, která se projevuje dysfagií a pálením za sternem. Jde o zánětlivé onemocnění sliznice jícnu. Radiační ezofagitida můņe způsobovat fibrózu, vznik stenóz a tracheoesofageálních píńtělí (Těńínský, 2004, s. 74). Progredující dysfagie můņe trvat někdy aņ řady měsíců a vede k významnému poklesu hmotnosti. Obtíņné polykání společně s anorexií představují nejvyńńí riziko vzniku malnutrice. U 30 - 50 % nemocných jde o váhový úbytek o více jak 10 kg nebo 10 % tělesné hmotnosti. Stupeň dysfagie se hodnotí podle následujících kritérií: a) Lehká dysfagie: Pacient má jisté obtíņe, ale dokáņe si udrņet plný energetický příjem při běņné kuchyňské úpravě stravy. a) Středně těņká dysfagie: Pacient si je schopen udrņet potřebný energetický příjem jen při speciální úpravě kuchyňské stravy jako je mletí, mixování a časté zapíjení potravy. b) Těņká dysfagie: Pacient si není schopen udrņet adekvátní energetický příjem ani při úpravě kuchyňské stravy. V těņkých případech dysfagie se zavádí nasojejunální sonda, která umoņňuje dostatečný příjem tekutin a ņivin z polymerních preparátů enterální výņivy. Provedení gastrostomie pro zajińtění příjmu ņivin není u nemocných s karcinomem jícnu příliń vhodné, jelikoņ inaktivní ņaludek je nezbytný pro rekonstrukci polykací trubice (Zemanová, 2013, s. 134 - 135). 31

3.3

Nežádoucí účinky radioterapie v oblasti břicha a pánve

Ozařování nádorů v oblasti břicha a pánve vede k rozvoji postiņení střeva. U významné části pacientů podstupujících radioterapii břicha či pánve se objevuje akutní radiační enteritida. Jde o velmi váņnou komplikaci, kterou doprovází průjem s vodnatou konzistencí stolice, nevolnost, zvracení, tenezmy, křečovité bolesti břicha a příměsí hlenu a krve ve stolici (Dubinský, 2008, s. 393). Časnou známkou akutní radiační enteritidy je laktózová intolerance, z důvodu poklesu laktázy ve střevní sliznici. Proto se pro diagnostiku radiační enteritidy pouņívá tzv. laktózový toleranční test. Dalńí známkou radiační enteritidy je steatorea (přítomnost tuku ve stolici), která vede k výraznému úbytku hmotnosti a ke karenci vitamínů rozpustných v tucích (Zadák, 2008, s. 390). Průměrný váhový úbytek během radioterapie pánve je 1,4 kg. U pacientů s karcinomem rekta je úbytek hmotnosti během radioterapie větńinou menńí neņ 1 kg (Mahdavi et al., 2007, p. 438). U 5 – 10 % pacientů se můņe rozvinout střevní obstrukce, ulcerace, píńtěle či perforace střeva. Ņlučové kyseliny a pankreatické enzymy mohou potencovat pońkození sliznice tenkého střeva (McGrough et al., 2004, p. 2278). Chronické postradiační změny naruńují střevní motilitu, absorpční schopnost střevní sliznice a to posléze vede k rozvoji malnutrice z důvodu malabsorpčního stavu (Zadák, 2004, s. 103 – 104). Po expozici střevní sliznice ionizujícímu záření se obnova sliznice střevních klků značně zpomaluje. Kompletní úprava střevní sliznice se objevuje do 6 měsíců po ukončení radioterapie (Zadák, 2008, s. 390). McArdle et al. (1994, pp. 60 – 63) prokázal významný ochranný účinek glutaminu v prevenci radiační enteritidy. Přidání glutaminu do enterální či parenterální výņivy výrazně zlepńuje stav střevní sliznice po dobu radioterapie. Glutamin je důleņitou podpůrnou látkou pro střevní sliznici a jeho potřeba se během radioterapie zvyńuje. Nedostatek glutaminu ovlivňuje obranyschopnost a vede k zhorńení bariérové funkce střeva, coņ vede k translokaci bakterií střevního lumen do krevního oběhu. To se projevuje sepsí aņ ńokovým stavem.

32

NUTRIČNÍ PODPORA V PRŮBĚHU RADIOTERAPIE

4

4.1

Význam nutriční podpory při radioterapii

Nejlepńím způsobem léčby nádorové kachexie, je intenzivně léčit nádorové onemocnění v kombinaci s intenzivní nutriční podporou (Zadák, 2010, s 91). Nutriční podpora je nedílnou součástí komplexní onkologické péče. Pro vńechny pacienty s vysokým rizikem vzniku podvýņivy je důleņité, aby jim byla poskytnuta systematická nutriční péče (Holečková, 2013, s. 218). Mají plný nárok na nutriční podporu, pokud vykazují i minimální známky malnutrice. V těchto případech je z medicínského i etického hlediska nezbytné zajistit nemocnému odpovídající nutriční podporu. Neposkytnutí nutriční podpory nemocnému, který má prokazatelné známky malnutrice je neetické (Zadák, 2004, s. 104). Podle

českého

průzkumu

týkajícího

se

výņivy

nemocných

s nádorovým

onemocněním z roku 2007 onkologové řeńí malnutrici pouze u 17 % svých pacientů. Coņ je velice znepokojivé, kdyņ víme, ņe se malnutrice vyskytuje aņ u poloviny nemocných před stanovením diagnózy. Důvodem můņe být kromě malé znalosti lékařů a sester v oblasti výņivy i to, ņe v komplexu problémů, které nemocný má, se nutriční stav můņe zdát málo významný (Vorlíček, 2007, s. 2). V průběhu protinádorové léčby se nutriční stav pacienta mnohdy zhorńuje nikoli lineárním, ale schodkovitým způsobem. Je důleņité, aby nedocházelo k bagatelizaci i krátkodobých výpadků příjmu stravy. Často se nepřiměřeně spoléhá na to, ņe pacient epizodickou ztrátu hmotnosti rychle doņene zpět po překonání komplikací. Rychlé hubnutí znamená velkou ztrátu tělesných bílkovin, zatímco rychlý nárůst hmotnosti znamená předevńím nárůst tělesného tuku (Tomńíka, 2007, s. 5 – 6).

33

4.2

Cíle nutriční podpory

Cílem nutriční podpory u onkologického pacienta je léčba malnutrice, udrņení optimální tělesné hmotnosti, upravit nutriční deficity, zlepńit účinek protinádorové léčby, minimalizovat její neņádoucí účinky, udrņet správnou funkci imunitního systému a vylepńit kvalitu ņivota nemocného (Beneń et al., 2014, s. 196). Velice důleņitá je intenzivní podpůrná léčba zaměřená na odstranění vyvolávajících příčin sníņeného energetického příjmu. Jedná se hlavně o léčbu bolesti, nechutenství, xerostomie, zácpy, průjmů a deprese. V současné době se k nutriční podpoře onkologických pacientů vyuņívají zejména preparáty ve standardních formulích, přípravky s omega-3 mastnými kyselinami a analgetika, zejména megesterol acetát, který sniņuje regulaci protizánětlivých cytokinů a vede ke zlepńení chuti k jídlu (Tuček, Tomáńek, 2014, s. 94 - 95).

4.3

Formy nutriční podpory

K volbě optimální formy nutriční podpory slouņí tzv. algoritmus nutriční podpory (viz. příloha č. 7). Při podávání výņivy se vņdy preferuje enterální cesta. Perorální výņiva úpravou diety je vņdy metodou první volby, jelikoņ jde o nejpřirozenějńí příjem stravy. K podávání umělé klinické výņivy by se mělo přistupovat teprve v situaci, kdy kuchyňská strava zcela nepokrývá nutriční nároky nemocného či je z nějakého důvodu kontraindikována. K podávání totální parenterální výņivy se přistupuje jen v případě kompletního selhání enterální výņivy či při její kontraindikaci (Křemen, Kříņová, Kotrlíková, 2011, s. 40).

4.3.1 Dietní rada Základem nutriční podpory je dietní rada s doporučením výņivné stravy bohaté na bílkoviny. Účelem dietní rady je úprava sloņení a příjmu stravy se zaměřením na zabránění dalńímu hubnutí a udrņení tělesné hmotnosti případně dosaņení alespoň částečného návratu ztrát tělesné hmotnosti (Tomńíka, 2007, s. 6). 34

Příjem potravy má nejen fyziologickou, ale i psychologickou funkci a sehrává významnou roli v emočním stavu pacienta. Při volbě dietní léčby se řídíme individuálním přístupem k nemocnému se zaměřením na jeho konkrétní problémy s příjmem stravy (Wilhelm, 2005, s. 39). Součástí dietní rady je přiměřeně nemocného informovat o rizicích podvýņivy při nádorovém onemocnění a motivovat ho k úsilí udrņení tělesné hmotnosti. Dietní rada by měla mít konkrétní formu, pro nemocného snadno zapamatovatelnou (Tomńíka, 2007, s. 6).

Všeobecné zásady výživy onkologického pacienta Řada studií prokázala, ņe nádorová tkáň a její dalńí růst nemůņe být zastaven omezeným příjmem stravy. Nádor si naopak potřebné substráty zajińťuje na úkor ostatních tkání a orgánů. (Wilhelm, 2005, s. 38). Energeticky plnohodnotná strava s vyváņeným poměrem vńech ņivin (tedy bílkovin, sacharidů a tuků) je nezbytná k dobrému průběhu onkologické léčby a ke zlepńení kvality ņivota nemocného (Nováková, Čurdová, 2007, s.). Pacientovi se doporučuje energeticky a biologicky výņivná strava (viz. Tab. 8). Tab.8: Potraviny k pravidelné konzumaci u výživné diety (převzato Tomšíka, 2007, s. 6) Potraviny bohaté na energii Potravinový tuk Smetanové sýry, tučné sýry Smetana, ńlehačka Rozinky, kandované ovoce Med Cukr, slazené nápoje

Potraviny bohaté na bílkoviny Maso, přednostně drůbeņí a rybí Mléčné výrobky, přednostně tvaroh a sýry Vejce (bílek neomezeně) Tmavé pečivo Luńtěniny (sója, hrách, fazole, čočka)

Výņiva onkologického pacienta by se měla řídit těmito třemi hlavním zásadami (Wilhelm, 2005, s. 38): 1) Zabránit vzniku malnutrice a ztrátě hmotnosti zajińtěním dostatečného příjmu vńech potřebných ņivin - bílkovin, sacharidů, tuků, ale i vitamínů minerálních látek a stopových prvků. 2) Zajistit optimální energetický příjem tj. 30 – 45 kcal/kg tělesné hmotnosti na den -

Lipidy v dávce 30 – 50 % celkového mnoņství nebílkovinné energie 35

-

3,5 g glukózy na kilogram tělesné hmotnosti na den (Detvay, Čechová, 2008, s. 129)

3) Zajistit zvýńený příjem bílkovin a to 1,5 – 2 g/kg tělesné hmotnosti na den

Dietní doporučení při potížích způsobených radioterapií Dietní doporučení při suchosti v ústech a xerostomii Doporučuje se jíst potraviny s vyńńím obsahem vody (např. ovocné kompoty, kańe, jogurty, zmrzliny…) a pokrmy s omáčkami a masovými ńťávami. Vyhýbat se příjmu suchých a výrazně kořeněných jídel, které vysuńují sliznici dutiny ústní. Ņvýkání jídla zvyńuje tvorbu slin a usnadňuje jeho polykání. Jídlo je vhodné zapíjet tekutinami. Vhodné je zvlhčovat dutinu ústní popíjením malého mnoņství vody kaņdých 10 - 15 minut. Mléko a mléčné výrobky mohou být lepńí náhraņkou slin neņ voda, protoņe déle vydrņí. Ņvýkání ņvýkačky bez cukru podporuje funkci slinných ņláz. V případě, ņe pacient netrpí odynofagií, nebo bolestmi v dutině ústní, můņe se produkce slin podpořit podáváním kyselých potravin. Cucání kyselých bonbónů nebo kostky ledu působí podobně. Nemocným s bolestmi v dutině ústní lze pro zvýńení tvorby slin doporučit pití jablečné ńťávy, která méně dráņdí sliznici. Lékař můņe pacientovi předepsat speciální náhraņky slin pro zvlhčení sliznice dutiny ústní. Dále se doporučují pravidelné výplachy dutiny ústní desinfekčními prostředky bez alkoholu z důvodu prevence infekce. Pouņívání zubní pasty s fluorem je účinnou prevencí zubního kazu, který v případě xerostomie vņdy hrozí. Dietní doporučení při mukozitidě a polykacích obtížích Bolesti v ústech a bolestivé polykání lze omezit volbou menńích, ale častějńích porcí jídla v průběhu dne (6 – 8krát za den). Preferuje se chladné jídlo, např. zmrzliny s ovocem, jogurty, chlazené mléčné koktejly, vlaņné kańe a polévky. Doporučuje se vyhýbat příjmu horké stavy, citrusových plodů a ovocných ńťáv. Pro péči o chrup by měl nemocný volit měkké zubní kartáčky (Wilhelm, 2005, s. 39 - 40). V případě bolestivosti dásní a zubů je nutné včasné ońetření zubním lékařem. Lékař můņe pacientovi předepsat znecitlivující výplachy dutiny ústní před kaņdým jídlem. Nemocný

36

by se měl vyvarovat kouření cigaret, pití alkoholických nápojů a pouņívaní ústní vody s obsahem alkoholu (Tomńíka, 2010). Dietní doporučení při změnách vnímání chuti Při změnách vnímání chuti mohou pacientovi různá jídla chutnat hořce, trpce, nebo můņe pociťovat kovovou pachuť v ústech. V některých případech naopak nemocný uvádí výrazné sníņení chuti a jídlo mu poté chutná jako papír. Změny vnímání chuti jsou pozitivně ovlivňovány zařazováním do jídelníčku méně obvyklých koření, jako např. tymián, oregano aj. Doporučuje se strava bohatá na bílkoviny s výraznějńí chutí v atraktivní úpravě s pacientovi příjemnou vůní. Výplachy dutiny ústní čajem či desinfekčním roztokem před kaņdým jídlem a zapíjení jídla tekutinami napomáhá zmírnit nepříjemnou chuť v ústech. Jídlo by mělo být chladnějńí či pokojové teploty, nedoporučuje se příliń teplé jídlo (Wilhelm, 2007, s. 43). Dietní doporučení při nechutenství a nevolnosti Při nechutenství a nevolnosti je vhodné volit spíńe menńí, vysokoenergetické porce. Příliń velké porce mohou nemocného od konzumace spíńe odradit. Anorexie zpravidla bývá nejvýraznějńí u prvního jídla dne. Pro příjem energeticky bohaté stravy volíme část dne, kdy nemocný mívá větńí chuť k jídlu (Wilhelm, 2005, s. 40). V průběhu radioterapie či chemoterapie se vyvíjí nově naučená averze k některým jídlům aņ u 60 % nemocných. Tato averze je pouze přechodná, obvykle netrvá déle neņ 1 – 4 týdny (Tomńíka, 1999, s. 14). Častá je averze k červenému masu, v tomto případě se doporučuje jej nahradit kuřecím nebo rybím masem, mléčnými výrobky a vejci, které jsou také velmi kvalitním zdrojem bílkovin (Tomńíka, 2010). Dále je doporučováno, aby se nemocný nevyskytoval v kuchyni během přípravy jídel. Pachy v průběhu přípravy u něj mohou vyvolávat nevolnost. Vhodná je procházka během přípravy jídla či mezi jídly, čímņ se zajistí pravidelná fyzická aktivita. Ulevit mohou i dechová cvičení a relaxace. Při přetrvávající nauzei je vhodné podávat antiemetika 30 minut před příjmem stravy (Wilhelm, 2007, s. 43). Dietní doporučení při průjmech a zácpě V případě průjmu se doporučuje dodrņovat příjem 3 litrů tekutin denně, nejlépe s obsahem minerálů. Nutné je omezit nápoje s obsahem kofeinu a alkoholu. Nemocný by měl vynechat tučná, smaņená, kořeněná a těņce stravitelná jídla (Wilhelm, 37

2005, s. 40). V některých případech je nutné vyloučit mléko a mléčné výrobky z důvodu vzniku nesnáńenlivosti laktózy. Nemocný by měl jíst potraviny bohaté na draslík (např. meruňkový kompot, banány,…) a sodík (kuřecí vývar, brambory,…) které současně nezhorńují průjem. Dlouhotrvající chronický průjem vede k nedostatečnému vstřebávání ņivin, předevńím vitamínů a stopových prvků ve stěně střevní z důvodu zrychlené střevní pasáņe. (Tomńíka, 2010). Při zácpě se doporučuje pravidelný pohybový reņim a dostatečný příjem tekutin (50 ml/kg hmotnosti na den); (Wilhelm, 2005, s. 40). Chronická zácpa často vyņaduje pravidelné uņívání laxativ po poradě s ońetřujícím lékařem. Zácpa můņe být častým neņádoucím účinkem některý léků, zejména analgetik. Doporučená úprava stravy při průjmech a zácpě je uvedená v příloze č. 8 (Tomńíka, 2010).

4.3.2 Sipping Jestliņe se nedaří ani při opakované dietní radě pacientovi udrņet dostatečný příjem stravy, je vhodné doplnění dietního příjmu farmaceutickými přípravky enterální výņivy, které jsou určeny k popíjení po malých dávkách jako tzv. sipping (Tomńíka, Vorlíček, 2004, s. 17). Sipping je významný hlavně u nemocných s vysokým rizikem vniku malnutrice, u nichņ je nepřijatelné dalńí hladovění z důvodu diagnostického či terapeutického zákroku. Tyto multivitaminové, vysokoenergetické přípravky mají výhodu v tom, ņe jsou určeny k okamņitému uņití. Mají přesně definovaný energetický a proteinový obsah, obsahují vitamíny, minerály a stopové prvky. Snadno se vstřebávají, mají dobrou biologickou dostupnost a větńina neobsahuje laktózu ani lepek. Vyrábějí se se sladkou nebo neutrální příchutí ve formě dņusu (bez tuku) nebo jogurtového nápoje (Ńachlová, Tomńíka, Sláma, 2012, s. 7). Na trhu jsou i přípravky s ńesti různými druhy vlákniny s obsahem 2,3 g vlákniny na 100 ml. V běņné praxi má nutriční podpora v podobě sippingu velmi dobrý efekt na zvládnutí radiační toxicity (Detvay, Čechová, 2008, s. 130).

38

Od 1. 7. 2013 má onkolog právo svému pacientovi za splnění určitých podmínek6 předepsat

sippingové

přípravky

s částečnou

úhradou

zdravotní

pojińťovny (Tuček, Tomáńek, 2014, s. 93). Pro dosaņení adekvátního účinku sippingu je nezbytné dodrņovat tyto zásady: uvedené v tabulce 12. (Tomńíka, 2007, s. 6). Tomńíka (2007, s. 6) uvádí tato doporučení: „Vņdy předem vysvětlit pacientovi důvod podávání a výhody sippingu. Pacient by měl mít informace o sloņení a výņivové hodnotě přípravku. Motivovat pacienta k pravidelnému kaņdodennímu uņívání nutričního doplňku. Popíjet po malých jednotlivých dávkách 15 – 50 ml (slámkou, po douńcích, po lņících). Pacient by nikdy neměl vypít celé balení naráz. Uņívat mezi jídly a po jídlech, navíc ke stravě, jako doplnění a obohacení stravy. Pro sipping lze s výhodou vyuņívat večerní, příp. i noční dobu. Střídat přípravky různé příchuti. Vyuņívat i neutrální přípravky bez příchuti a dņusové formy (bez tuku). Větńině nemocných vyhovuje chlazený přípravek (z lednice). U dobře kompenzovaných diabetiků můņe být podáván nediabetický.“

4.3.3 Enterální výživa Enterální výņiva (dále EV) můņe být indikována u onkologicky nemocných, kteří splňují následující kritéria:  Pokles tělesné hmotnosti větńí neņ 10 % za poslední 3 měsíce, nebo vetńí neņ 0,5 kg za týden, či více jak 0,5 kg na 1 Gy dávky radioterapie  Koncentrace albuminu pod 35 g/l  Koncentrace transferinu pod 2 g/l  Koncentrace prealbuminu pod 0,2 g/l

6

Pouze přípravky specifické tekuté výņivy, které jsou obohacené o omega-3 polynenasycené mastné

kyseliny nebo standardní polymerní vysokoenergetické přípravky na období maximálně 4 týdnů v mnoņství s obsahem maximálně 600 kcal na den (tj. dvě balení, nebo tři 125 ml balení). Podmínkou je zjińtění nutričního rizika (tj. 2 – 4 body v Dotazníku hodnocení nutričního rizika podle PSNPO) řádně zaznamenaného ve zdravotní dokumentaci (Tuček, Tomáńek, 2014, s. 93). Od 1. 5. 2014 se spektrum přípravků, které bude moci onkolog předepsat na recept, navýńí o polymerní vysokoenergetické přípravky s vysokým obsahem bílkovin referenční skupina SUKL 108/6 (Beneń et al., 2014, s. 196).

39

EV se doporučuje předevńím u pacientů s obstrukcí horní části GIT nebo s poruchami polykání (Ńachlová, Tomńíka, Sláma, 2012, s. 7). Při pońkození zaņívacího traktu následkem postradiační enteritidy, mukozitidy GITu a při jiných maldigestních stavech se místo běņných polymerních přípravků indikuje oligomerní enterální výņiva. Pro krátkodobou podporu (do 30 dní) se doporučuje zavedení nasoenterální sondy, pro dlouhodobé zajińtění je vhodnějńí vytvoření gastrostomie. V případě vysokého rizika aspirace nebo obstrukce přechodu přes pylorus a duodenum volíme zaloņení jejunostomie (Detvay, Čechová, 2008, s. 129 - 130). U pacientů s poruchami imunity je vhodné pouņít imunomodulační přípravky obohacené o glutamin, arginin, triacylglyceroly s omega-3 mastnými kyselinami. Glutamin chrání střevní sliznici a udrņuje střevní bariéru, která můņe být pońkozená vlivem radioterapie či chemoterapie. Arginin je významným intermediálním metabolitem při syntéze urey a kolagenu, stimuluje sekreci některých hormonů (inzulínu, růstového hormonu, aj.), podporuje proces hojení, růst thymu a zvyńuje citlivost nádoru na antimitotickou léčbu. Mastné kyseliny omega-3 působí na sníņení rozvoje nádorové kachexie, tlumí zánětlivé reakce a podporují radiosenzitivitu nádorových buněk (Zadák et al., 2010, s. 92 – 93). Kontraindikací EV je mechanická obstrukce střeva, nádorový rozesev na peritoneu, peritonitida, paralytický ileus, těņká horečka, zvracení, enterální fistuly, ńokové stavy, výrazné poruchy trávení a resorpce či intolerance jednotlivých sloņek výņivy (Detvay, Čechová, 2008, s. 129 - 130).

4.3.4 Parenterální výživa Parenterální výņiva (dále PV) v onkologii má svá specifika. Jde a sloņitou formu nutriční podpory a měla by patřit do rukou odborníků. K parenterální výņivě jsou indikováni pacienti, kteří z jakéhokoli důvodu nemohou být ņiveni orální či enterální cestou. Převáņná větńina onkologických pacientů vyņaduje PV jen přechodně, malá část můņe profitovat i z dlouhodobé parenterální výņivy (Tuček, Tomáńek, 2014, s. 95). PV se větńinou aplikuje centrálním ņilním přístupem. Pro krátkodobé pouņití je moņno aplikovat přípravky určené pro aplikaci do periferní ņíly. Pro PV se pouņívají muli bottle systémy nebo systémy all-in-one (vńe v jednom), které obsahují bílkoviny, sacharidy a tuky (Holečková, 2010, s. 138). 40

Nutriční

podpora

formou

PV

není

během

radioterapie,

chemoterapie

či konkomitantní chemoradioterapie doporučována. Jestliņe je pacient malnutriční, nebo ho čeká období hladovění delńí neņ 7 dní a současně má kontraindikaci k pouņití enterální výņivy, je PV doporučována. Pacienti s rozvinutou gastrointestinální postradiační toxicitou obvykle lépe tolerují krátkodobou PV neņ EV z důvodu obnovení střevních funkcí a prevence nutričního úpadku (Grofová, 2010, s. 198).

4.4

Ekonomické aspekty léčby a prevence malnutrice

Nutriční podpora má nejen velký vliv na mortalitu, morbiditu a kvalitu ņivota nemocného, ale i na toleranci léčby a míru výskytu komplikací léčby. Studie potvrzují, ņe kvalitní nutriční péče o pacienta má za následek podstatně kratńí pobyt v nemocnici a výrazně sniņuje náklady na léčbu (Tuček, Tomáńek, 2014, s. 96). Nutriční podpoře by měla být věnována dostatečná pozornost, neboť ńetření na výņivě, coņ se v mnoha zdravotnických zařízeních děje, je ńetření na nesprávném místě (Holečková, 2012, s. 174). Výsledky klinické ekonomické analýzy provedené ve Velké Británii potvrdily, ņe nutriční podpora má tím větńí ekonomický význam, čím je léčba základního onemocnění náročnějńí a draņńí (Zadák, 2008, s. 482). Malnutrice vede ke sníņení účinku onkologické léčby, následkem toho se léčba prodluņuje. V zeních Evropské unie se náklady na léčbu zdravotních komplikací spojených s malnutricí odhadují na 170 miliard euro. V České republice se vynaloņí kolem 60 miliard Kč na léčbu malnutrice. Prevencí malnutrice se můņe uńetřit aņ 1000 euro na jednoho hospitalizovaného pacienta (Hořejńí, 2013).

41

ZÁVĚR

Cílem

bakalářské

práce

bylo

vytvoření

přehledu

poznatků,

zabývajících

se problematikou výņivy u onkologických pacientů v průběhu radioterapie na základě informací publikovaných v odborných článcích čerpajících tyto informace prostřednictvím odborných klinických studií. První výzkumný problém se týkal výskytu malnutrice u onkologických pacientů. Popis malnutrice byl vypracován zejména na základě českých a zahraničních odborných článků. Překvapivé je, ņe se malnutrice vyskytuje u velké části pacientů jeńtě před stanovením onkologické diagnózy. Způsobuje ji nechutenství, řada metabolických dějů, vliv cytokinů, věku, fyzické aktivity a protinádorové léčby (tj. chirurgická léčba, chemoterapie a radioterapie). Druhý výzkumný problém se zabýval hodnocením nutričního stavu u onkologických pacientů.

Pro

hodnocení

malnutrice

se

pouņívá

anamnéza,

klinické

vyńetření,

antropometrické metody a laboratorní testy. Dále se pouņívají nutriční indexy a nutriční screening speciálně upravený pro onkologicky nemocné. Třetí kapitola se zabývala problematikou neņádoucích účinků radioterapie spojených s výņivou pacienta. Popis neņádoucích účinků radioterapie byl vypracován předevńím na základě zahraničních článků. Neņádoucí účinky radioterapie, které vedou ke vzniku malnutrice jsou obvykle závislé na celkové dávce, energii a frakcionaci záření, velikosti ozařovaného objemu, ozařovací technice a také na celkovém zdravotním stavu před zahájením

radioterapie.

Nutriční

komplikace

vyvolané

radioterapií

jsou

vázány

k topografické oblasti, která je ozařována. Nejčastěji se vyskytují u pacientů podstupujících radioterapii nádorů gastrointestinálního traktu a nádorů v oblasti hlavy a krku. V kapitole nutriční podpora v průběhu radioterapie se dostáváme ke klíčové problematice této práce. Byly dohledány cíle a formy nutriční podpory, dietní doporučení při potíņích způsobených radioterapií a ekonomické aspekty léčby a prevence malnutrice. V České republice není problematice výņivy onkologických pacientů věnována dostatečná pozornost, jelikoņ se malnutrice v součtu komplikací nemocného můņe jevit jako málo významná. Nutriční podpora by měla být součástí komplexní onkologické péče, jelikoņ pacient v dobrém výņivovém stavu mnohem lépe zvládá onkologickou léčbu a je u něj menńí riziko vzniku komplikací protinádorové léčby.

42

SEZNAM BIBLIOGRAFICKÝCH ZDROJŮ

ADAM, Zdeněk, et al. 2011. Obecná onkologie. Praha: Galén, 2011. ISBN 978-807262-715-8. BENEŃ, Petr, et al. 2014. Indikace nutriční podpory onkologicky nemocných. In VYZULA, Rostislav, et al. Modrá kniha České onkologické společnosti. 18. vyd. Brno: Masarykův onkologický ústav, 2014. s. 196 – 201. ISBN 978-80-86793-29-0. BLÁHA,

Vladimír.

2004.

Nádorová

kachexie,

anorexie,

stimulace

apetitu.

In WILHELM, Zdeněk, et al. Výživa v onkologii. Brno: Národní centrum ońetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. s. 77 – 90. ISBN 80-7013-410-0.

COLASANTO, Joseph, M., et al. 2005. Nutritional Support of Patiemts Undergoing Radiation Therapy for Head and Neck Cancer. CancerNetwork home of the journal onkology on-line [online]. 2005, vol. 19, no. 3, pp. 1 – 13. [cit. 22. 1. 2014]. Dostupné z: http://www.cancernetwork.com/head-neck-cancer/nutritional-supportpatients-undergoing-radiation-therapy-head-and-neck-cancer D‘ANDREA, M. Gabriella. 2005. Use of Antioxidants During Chemotherapy and Radiotherapy Should Be Avoided. CA: A Cancer Journal for Clinicians on-line [online].

2005,

vol.

55,

no.

5,

pp.

319

-

321.

[cit.

18.

3.

2014].

Dostupné z: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.3322/canjclin.55.5.319/full DETAVY, Juraj, ČECHOVÁ, Mária. 2008. Význam enterálnej výņivy u onkologického pacienta. Paliativní medicína a léčba bolesti. 2008, roč. 1, č. 3, s. 129 - 131. ISSN 1337–6896. DUBINSKÝ, Pavol. 2008. Ovplyvnenie príznakov akútnej radiačnej enteritidy podávaním oligomérnej enterálnej výņivy. Onkológia. 2008, roč. 3, č. 6, s, 393 - 396. ISSN 1336-8176.

43

GRANÁTOVÁ, Jana. 2004. Laboratorní diagnostika malnutrice. In KOHOUT, Pavel. 2004. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Maxdorf, 2004. s. 13 – 18. ISBN 80-7345-030-5. GROFOVÁ, Zuzana. 2007. Nutriční podpora: praktický rádce pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2007. ISBN 978-80-247-1868-2. GROFOVÁ, Zuzana. 2010. Doporučené postupy ESPEN pro enterální a parenterální výņivu v onkologii. Medicína pro praxi. 2010, roč. 7, č. 4, s. 196 – 198. ISSN 1214-8687. HERCOVÁ, Kamila. 2009. Mukozitida dutiny ústní při radioterapii v oblasti hlavy a krku. Onkologie. 2009, roč. 3, č. 2, s. 127 – 128. ISSN 1802-4475. HOLEČKOVÁ, Petra. 2010. Sledování stavu výņivy v uroonkologii. Urologie pro praxi. 2010, roč. 11, č. 3, s. 136 – 139. ISSN 1213-1768. HRNČIARIKOVÁ,

Dana,

JURÁŃKOVÁ,

Boņena,

KLEMERA,

Petr.

2008.

Antropometrická vyńetření a měření svalové síly u geriatrických pacientů. Česká geriatrická revue. 2008, roč. 6, č. 3, s. 96 - 101. ISSN 1214–0732. HOŘEJŃÍ, Jaroslav. 2013. Kvalitní a včasná nutriční péče – cesta k úsporám. Asociace výrobců klinické výživy on-line [online]. 2013 [cit. 31. 3. 2014]. Dostupné z: http://www.avkv.cz/Novinky-a-aktuality/Novinky-a-aktuality/Kvalitni-a-vcasnanutricni-pece-cesta-k-nbsp-usporam/7-L-3b.article.aspx HYNKOVÁ, Ludmila, DOLEŅALOVÁ, Hana. 2008. Neņádoucí účinky radioterapie a podpůrná léčba u radioterapie nádorů hlavy a krku. Onkologie. 2008, roč. 2, č. 2, s. 88 - 90. ISSN 1802-4475.

ISENRING, EA., CAPRA, S., BAUER, JD. 2004. Nutrition intervention is beneficial in outpatients receiving radiotherapy to gastrointestinal or head and neck area. British Journal of Cancer. 2004, vol. 91, no. 3, pp. 447 - 452. ISSN 0007-0920. 44

JABOR, Antonín. Prognostický zánětlivý a nutriční index. Ministerstvo zdravotnictví České

republiky

on-line

[online].

[cit.

7.

2.

2014].

Dostupné

z: http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/CD_DS4/hypertext/AJEYP.htm JAGIELSKA, Beata et al. 2004. Leczenie żywieniowe – czy jest istotne u chorych z nowotworami głowy i szyi? Współczesna Onkologia. 2004, roč. 8, č. 1., s. 33 – 37. ISSN 1428-2526. KŁEK, Stanisław. 2011. Leczenie żywieniowe w onkologii. Via Medica. 2011, tom 7, nr 5, s. 269 – 273. ISSN 1734-3542. KOHOUT, Pavel. 2004. Dokumentace a hodnocení nutričního stavu pacientů. Praha: Maxdorf, 2004. ISBN 80-7345-030-5. KOLÁŘOVÁ, Iveta, VAŇÁSEK, Jaroslav. 2004. Zásady prevence vzniku pozdních komplikací spojených s příjmem potravy při radioterapii tumorů hlavy a krku. In VODVÁŘKA, Pavel. Podpůrná léčba v onkologii 2003: podpora výživy, léčba komplikací chemoterapie, bolest, kvalita života, genetika. Praha: Galén, 2004. s. 74 - 79. ISBN 80-7262-264-1. KŘEMEN, Jaromír, KŘÍŅOVÁ, Jarmila, KOTRLÍKOVÁ, Eva. 2011. Nutriční podpora u onkologicky nemocných. Postgraduální medicína on-line [online]. 2011, roč. 12, č. 3, s. 35 - 44. [cit. 23. 3. 2014]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina-priloha/nutricni-podpora-u-onkologicky-nemocnych-461328

LAWENDA, Brian, D. et al. 2008. Should Supplemental Antioxidant Administration Be Avoided During Chemotherapy and Radiation Therapy? Jurnal of the national cancer institute on-line [online]. 2008, vol. 100, no. 11, pp. 773 - 783. [cit. 21. 1. 2014]. Dostupné z: http://jnci.oxfordjournals.org/content/100/11/773.short MAHDAVI, Reza, et al. 2007. Consequences of radiotherapy on nutritional status, dietary

intake,

serum

gastrointestinal tract and head

zinc and

and

copper

neck

cancer.

levels Saudi

in

patients Medcal

with Jurnal 45

–

on-line [online]. 2007, vol. 28, no. 3, pp. 435

440.

[cit.

21.

1.

2014].

Dostupné z: http://smj.psmmc.med.sa/index.php/smj/article/view/5740

McARDLE, A. Hope. 1994. Protection from radiation injury by elemental diet: does added glutamine change the effect? Gut. 1994, vol. 35, no. 1, pp. 60 - 64. ISSN 1468-3288.

McGOUGH, C., et al. 2004. Role of nutritional intervention in patiens treated with radiotherapy for pelvic malignancy. British Journal of Cancer. 2004, vol. 90, no. 12, pp. 2278 – 2287. ISSN 0007-0920.

NORMAN, Kristina, et al. 2009. Bioimpedance vector analysis as a measure of muscle fiction. Clinical Nutrition. 2009, vol. 28, no. 1, pp. 78 – 82. ISSN: 0261-5614. NOVÁKOVÁ, Lenka, ČURDOVÁ, Jaroslava. 2007. Výņiva u pacienta s nádorovým onemocněním. Onkologická péče. 2007, roč. 7, č. 3, s. 13 - 14. ISSN 1214-5602. RUŃAVÝ, Zdeněk et al. 2007. Diagnostika a léčba malnutrice. Sipping. Postgraduální medicína. 2007, roč. 9, č. 2, s. 130 – 133. ISSN 1212-4184. ŃACHLOVÁ, Milana. 2004. Kdo je indikován k nutriční intervenci. In VODVÁŘKA, Pavel. Podpůrná léčba v onkologii 2003: podpora výživy, léčba komplikací chemoterapie, bolest, kvalita života, genetika. Praha: Galén, 2004. s. 21 - 27. ISBN 80-7262-264-1. ŃACHLOVÁ, Milana, TOMŃÍKA, Miroslav, SLÁMA, Ondřej. 2012. Doporučené postupy nutriční péče u pacientů v onkologické paliativní péči: Stanovisko pracovní skupiny pro výņivu České společnosti paliativní medicíny ČLS JEP. Praha: Ambit Media a.s., 2012. s. 5 - 11. ISBN 978-80-904596-5-6. ŃLAMPA,

Pavel.

2008.

Toxicita

chemoradioterapie

a

její

prevence.

Linkos on-line [online]. 2008, [cit. 26. 2. 2014 ].

46

Dostupné z: http://www.linkos.cz/chemoradioterapie/toxicita-chemoradioterapie-a-jejiprevence/#sliznicni TĚŃÍNSKÝ, Pavel. 2004. Chemoterapie a radioterapie, malnutriční komplikace. In WILHELM, Zdeněk, et al. Výživa v onkologii. Brno: Národní centrum ońetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. s. 73 - 76. ISBN 80-7013-410-0. TOMŃÍKA, Miroslav. 2007. Co můņeme udělat pro výņivu pacienta s nádorovým onemocněním. Onkologická péče. 2007, roč. 7, č. 3, s. 3 – 7. ISSN 1214-5602. TOMŃÍKA, Miroslav. 2008. Syndrom nádorové anorexie a kachexie. Onkologie. 2008, roč. 2, č. 3, s. 174 – 178. ISSN 1802-4475. TOMŃÍKA, Miroslav. 2010. Výņiva onkologicky nemocného. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně on-line [online]. 2010. [cit. 12. 3. 2014]. Dostupné z: http://www.linkos.cz/vyziva/vyziva-onkologickynemocneho/ TOMŃÍKA, Miroslav. 2012. Podvýņiva při chronickém onemocnění. In VORLÍČEK, Jiří, et al. Klinická onkologie pro sestry. Praha: Grada Publishing, 2012. s. 403 – 432. ISBN 978-80-247-3742-3. TOMŃÍKA, Miroslav, VORLÍČEK, Jiří. 2002. Nutriční podpora onkologicky nemocných. Postgraduální medicína on-line [online]. 2002, roč. III, č. 2, s. 143 – 150. [cit.

24.

3.

2014].

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-

medicina/nutricni-podpora-onkologickych-nemocnych-143189 TOMŃÍKA, Miloslav, VORLÍČEK, Jiří. 2004. Nutriční podpora onkologických nemocných. In VODVÁŘKA, Pavel. Podpůrná léčba v onkologii 2003: podpora výživy, léčba komplikací chemoterapie, bolest, kvalita života, genetika. Praha: Galén, 2004. s. 13 – 20. ISBN 80-7262-264-1.

47

TUČEK, Ńtěpán, TOMÁŃEK, Jiří. 2014. Význam nutriční péče v onkologii. Postgraduální medicína on-line [online]. 2014, roč. XV, č. 3, s. 92 – 98. [cit. 24. 3. 2014

].

Dostupné

z:

http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-

medicina/vyznam-nutricni-pece-v-onkologii-474646

VISSINK, A., et al. 2003. Oral sequelae of head and neck radiotherapy. Crit Rev Oral Biol Med. 2003, vol. 14, no. 3, pp. 199 – 212. ISSN 1045-4411. VOKURKA, Samuel. 2009. Mukozitida dutiny ústní po chemoterapii a aktinoterapii v běņné praxi. Interní medicína. 2009, roč. 11, č. 2, s. 77 – 79. ISSN 1212-7299. VORLÍČEK, Jiří. 2007. Potřebujeme standardy nutriční péče v onkologii? Onkologická péče. 2007, roč. 7, č. 3, s. 1 - 2. ISSN 1214-5602. VYZULA, Rostislav, et al. 2001. Výživa při onkologickém onemocnění. 1. vyd. Praha: Galén, 2001. ISBN 80-7262-120-3. WILHELM, Zdeněk, et al. 2004. Výživa v onkologii. Brno: NCO NZO, 2004. ISBN 80-7013-410-0. WILHELM, Zdeněk, 2005. Co je dobré vědět o výņivě onkologicky nemocných. Praktické lékařství. 2005, roč. 1, č. 1, s. 38 – 40. ISSN 1801-2434. WILHELM, Zdeněk, 2007. Co je dobré vědět o výživě onkologicky nemocných. Olomouc: Solen, 2007. ISBN 978-80-254-1525-2. WILHELM, Zdeněk. 2011. Onkologicky nemocný – metabolismus. In KLEINOVÁ, Jana, et al. Malnutrice: nejen u nádorových onemocnění. Olomouc: Solen, 2011. s. 5 - 12. ISBN 978-80-87327-77-7. WILHELM, Zdeněk. 2011. Přehled referenčních hodnot organismu, metabolismu, biochemie krve a moči. In KLEINOVÁ, Jana, et al. Malnutrice: nejen u nádorových onemocnění. Olomouc: Solen, 2011. s. 45 - 56. ISBN 978-80-87327-77-7. 48

ZADÁK, Zdeněk. 2008. Výživa v intenzivní péči. 2. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008. ISBN 978-80-247-2844-5. ZADÁK, Zdeněk, et al. 2010. Moderní metody nutriční podpory u nádorové kachexie. Onkológia. 2010, roč. 5, č. 2, s, 89 - 93. ISSN 1336-8176. ZADÁK, Zdeněk, HYŃPER, Radomír, TICHÁ. 2013. Metabolické základy nádorové kachexie a nutriční farmakologie. Onkológia. 2013, roč. 8, č. 2, s, 118 – 120. ISSN 1336-8176. ZAZULA, Roman, WOHL, Petr, WOHL, Pavel. 2009. Nutriční stav pacienta a moņnosti jeho hodnocení. Interní medicína pro praxi. 2009, roč. 11, č. 1, s. 45 – 47. ISSN 1212-7299. ZEMANOVÁ, Milada. 2013. Zkuńenosti s nutriční podporou u onkologických pacientů léčených kombinací chemoterapie, radioterapie a chirurgie – případ léčby karcinomu jícnu. Interní medicína. 2013, roč. 15, č. 3 - 4, s. 133 – 135. ISSN 1212-7299.

49

SEZNAM ZKRATEK

Zkratka

Význam

ATP

adenosintrifosfát

BIA

bioelektrická impedanční analýza

BMI

body mass index/ index tělesné hmotnosti

BUNa, BUNb

koncentrace močoviny v krvi na začátku a na konci měřeného 24hodinového intervalu

CACS

cancer anorexia cachexia syndrome/ syndrom nádorové anorexie a kachexie

CNS

centrální nervový systém

CRP

C-reaktivní protein

CT

Computed Tomography / výpočetní tomografie

ČOS

Česká onkologická společnost

ESPEN

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism/ Evropská společnost parenterální a enterální výņivy

EV

enterální výņiva

GIT

gastrointestinální trakt

IFN-γ

interferon gama

IL-1

interleukin 1

IL-6

interleukin 6

KEV

klidový energetický výdej

KN

naměřená hodnota odpadu kreatininu do moči za 24 hodin

KT

kreatinin odečtený z tabulek pro zdravého jedince stejné výńky

KVI

kreatinin výńkový index

MAMC

Mid Arm Muscule Circumference /středního obvodu svalstva paņe

MDÚ

mukozitida dutiny ústní

MK

mastné kyseliny

MR

magnetická rezonance

NAR

bílkovinný dusík v gramech za 24 h

NRI

Nutritional Risk Index/ nutriční rizikový index 50

NRS

Nutritional Risk Screening

OP

obvodu paņe

PEG

perkutánní endoskopické gastrostomie

PINI

prognostic inflammatory and nutritional index/ prognostický zánětlivý a nutriční index

PNI

prognostický nutriční index

PSNPO

Pracovní skupina nutriční péče v onkologii

PV

parenterální výņiva

T3

trijodthyronin

T4

tyroxin

TFS

Thickness Skin Fold/ koņní řasa nad tricepsem

TNF

Tumor Necrosis Factor/ faktor nekrotizující tumory

UAR

mnoņství urey v gramech za 24 hodin

UUN

dusík/močovina vyloučená do moči za 24 h

WHO

World Health Organization /Světová zdravotnická organizace

51

SEZNAM OBRÁZKŮ

Obrázek

Název obrázku

Obr. 1

Získávání energie v podobě ATP z glukózy aerobní a anaerobní cestou

Strana

14

SEZNAM TABULEK

Tabulka

Název tabulky

Tab. 1

Incidence malnutrice podle lokalizace nádorového onemocnění

8

Tab. 2

Vliv cytokinů na metabolismus ņivin

11

Tab. 3

Metabolické abnormality u nádorové

13

Tab. 4

Interpretace odhadu celodenního příjmu stravy

18

Tab. 5

Hodnocení body mass index (BMI)

20

Tab. 6

Hodnocení obvodu střední části

21

Tab. 7

Sérové koncentrace a poločasy plazmatických proteinů

Tab. 8

Strana

v diagnostice malnutrice

23

Potraviny k pravidelné konzumaci u výņivné diety

37

SEZNAM PŘÍLOH

Příloha

Název přílohy

Příloha č. 1:

Nádor jako „jednosměrná dusíková past“

Příloha č. 2:

Vzorce pro hodnocení malnutrice

Přílohy č. 3: Záznamový arch hodnocení příjmu stravy Přílohy č. 4:

Známky svědčící o malnutrici

Příloha č. 5:

Modifikace NRS 2002 pro onkologické pacienty

Příloha č. 6: Dotazník hodnocení nutričního rizika podle PSNPO Příloha č. 7:

Algoritmus nutriční podpory

Příloha č. 8: Doporučená úprava stravy při průjmech a zácpě

52

PŘÍLOHY

Příloha č. 1: Nádor jako „jednosměrná dusíková past“ (převzato Zadák, et al., 2013, s. 119)

Příloha č. 2: Vzorce pro hodnocení malnutrice

Vzorec 1:

Harris-Benediktovy rovnice Ženy:

KEV = 655,0955 + (9,5634 × tělesná hmotnost v kg) + (1,8496 × výška v cm) − (4,6756 × věk) kcal/24 Muži: KEV= 66,473 + (13,7516 × tělesná hmotnost v kg) + (5,0033 × výška v cm) − (6,755 × věk) kcal/24h

Vzorec 2:

Bbody Mass Index (BMI) hmotnost v kg BMI =

____________________

(výška v m)2 Vzorec 3:

Střední obvod svalstva paņe (MAMC) MAMC = OP v cm – (0, 314 x TSF v mm)

Vzorec 4:

Výpočet vylučování kreatininu Kreatinin u mužů (mg/kg/24 h) ═ 28,2 – 0,172 x věk nemocného Kreatinin u žen (mg/kg/24 h) ═ 21, 9 – 0,115 x věk nemocného

Vzorec 5:

Kreatinin výńkový index KVI =

KN (mg/24 h) ———————— x 100 KT (mg/24 h)

KVI – kreatinin-výškový index; KN – naměřená hodnota odpadu kreatininu do moči za 24 hodin; KT – kreatinin odečtený z tabulek pro zdravého jedince stejné výšky

Vzorec 6:

Výpočet dusíkové bilance Nbilance = Npříjem - Nvýdej Npříjem - příjem dusíku ve stravě, Nvýdej - výdej dusíku močí

Vzorec 7:

Výpočet mnoņství urey v gramech za 24 h UAR = (BUNa – BUNb) . m . 0,67 . 10 -2 + UUN

UAR – množství urey v gramech za 24 hodin; BUNa, BUNb – koncentrace močoviny v krvi na začátku a na konci měřeného 24hodinového intervalu; UUN – dusík močoviny vyloučený do moči za 24 h, přepočet na dusíkovou bilanci je vyjádřen násobkem 1,25

NAR = 1,25 . UAR NAR – bílkovinný dusík v gramech za 24 h

Vzorec 8:

Prognostický zánětlivý a nutriční index (PINI) CRP (mg/l) x orosomukoid (mg/l) PINI =

_________________________________________________

prealbumin(mg/l) x albumin (mg/l) Vzorec 9:

Nutriční rizikový index (NRI) podle Buzbyho aktuální hmotnost NRI = 1,519 x albumin + 0,417 x —————————— x 100 ideální hmotnost

Příloha č. 3: Záznamový arch hodnocení příjmu stravy ČOS

Příloha č. 4: Známky svědčící o malnutrici (Wilhelm et al., 2004, s. 47 - 50) Symptomy/nález

Deficit Vlasy

Suché vlasy bez lesku prořídlé a snadno vypadávající

Nedostatek energie a proteinů

alopecie (pleńatost) Kůže Celková bledost

Deficit ņeleza, vitamínu B12 a kyseliny listové

Tvorba ńupin

Deficit vitamínu A, zinku a esenciálních mastných kyselin

Zhorńené hojení ran

Deficit zinku, vitamínu C a proteinů (+ celkový deficit substrátů)

Petechie, purpura, ekchymózy

Deficit vitamínu K a vitamínu C

Dermatitis

Nedostatek kalorií, proteinů, vitamínu A, vitamínu B3, vitamínu B2, vitamínu B1, zinku a esenciálních mastných kyselin

Folikulární hyperkeratózy

Deficit vitamínu A a vitamínu C

Pihy po slunečním osvitu, deskvamace

Deficit vitamínu B2

Skrotální a valvulární dermatózy

Deficit vitamínu B2

Deficit tuku

Nedostatek energetický deficit Tvář

Nasolabilární

seborea,

difúzní Deficit vitamínu B2 a vitamínu B6

depigmentace Bledost

Deficit ņeleza Oči

Mdlé, vybledlé spojivky

Deficit

ņeleza,

kyseliny

listové

a vitamínu B12 Konjunktivitis

Deficit vitamínu A a vitamínu B2

Ochablost aņ ochrnutí okohybných svalů

Deficit vitamínu B1, fosforu, draslíku a vitamínu E

Zhorńení adaptace na tmu, Bitotovy Deficit vitamínu A a zinku skvrny, korneální a konjunktivní xerosis, edém papily Angulární blefaritida

Deficit vitamínu B3 a vitamínu B2 Rty Deficit ņeleza, vitamínu B12 a kyseliny

Bledost

listové Cheilosis (suché, popř. vřed)

Deficit komplexu vitamínů B (vitamínu B2 a vitamínu B3, vitamínu B6) Deficit vitamínu B2

Cheilitis

Dutina ústní Pocit pálení na jazyku

Deficit

vitamínu

B3,

vitamínu

B12,

vitamínu C, ņeleza, kyseliny listové, termická léze Gingivitis, krvácení z dásní, otok dásní

Deficit vitamínu C

Glositis

Deficit komplexu vitamínů B (vitamínu B12, vitamínu B2, vitamínu B6), kyseliny listové, ņeleza a proteinů

Poruchy chuti

Deficit zinku

Skvrnitá sklovina, karies

Deficit fluoridů Kardiovaskulární systém

Kardiomegálie, kongestivní selhání srdce, Deficit vitamínu B1 vlhká beri-beri Kosti Osteoporóza

Deficit

vitamínu

D,

kalcia,

mědi

a vitamínu C Zduření ņeberních chrupavek (rachitický Deficit vitamínu D růņenec), bolesti kostí, tvarové změny kostí dlouhých končetin Končetiny Edém

Deficit proteinů a vitamínu B1

Slabost svalů

Nedostatek energetický a proteinový deficit, nedostatek vitamínu D

Muskuloskeletární hemoragie

Deficit vitamínu C Prsty/nehty

Paličkovité, bledé

Deficit ņeleza

Ńiroké rýhy

Nedostatek proteinů Břicho

Nadýmání (plyn, tekutina)

Proteino-energetická malnutrice Nervový systém Deficit komplexu vitamínů B, vitamínu

Ataxie

B1, vitamínu E Psychoorganický syndrom

Deficit

vitamínu

B1,

vitamínu

B12

a vitamínu B3 Polyneuropatie (periferní poruchy čití)

Deficit komplexu vitamínů B (zejména vitamínu B1, vitamínu B12 a vitamínu B3), vitamínu E, chromu a kyseliny listové

Hyporeflexie

Deficit jódu (hypotyreóza)

Bilaterálnáí ztráta ńlachových reflexů

Deficit vitamínu B1 a vitamínu B2

Další symptomy Otoky příuńní ņlázy

Nedostatek proteinů (abusus alkoholu)

Anémie

Deficit ņeleza, vitamínu B12, vitamínu E, mědi a kyseliny listové

Obstipace

Nedostatek tekutin a vlákniny

Zvětńení ńtítné ņlázy

Deficit jódu

Amenorea

Proteino-energetická malnutrice, deficit ņeleza

Hepatomegálie

Nedostatek proteinů

Příloha č. 5: Modifikace NRS 2002 pro onkologické pacienty (převzato Tomńíka, 2007, s. 5)

Body

Nutriční stav

Body

Riziko vyplývající z nádorového onemocnění a jeho léčby

0 1

Zhubnutí o 5–10 % za 1–3

0

Nádor v remisi

1

Aktivní nádorové onemocnění, léčba

měsíce, BMI nemusí být sníņené,

bez větńího rizika komplikací

příjem stravy < 75 % 2

Zhubnutí o 10–15 % za 1–3

2

3

Náročná onkologická léčba, velký

měsíce, BMI 20,5–18,5 kg/m nad

operační výkon, závaņné komplikace

65 roků 22–20 kg/m2, příjem

(pneumonie aj.), akutní leukemie,

stravy kolem 50 %

autologní transplantace

2

Zhubnutí o > 15 % za 3 měsíce,

3

Komplikace s nutností intenzivní péče,

BMI < 18,5 kg/m2 nad 65 roků

alogenní transplantace krvetvorných

< 20 kg/m2, příjem stravy 25 %

buněk

nebo méně

Příloha č. 6: Dotazník hodnocení nutričního rizika podle PSNPO

Příloha č. 7: Algoritmus nutriční podpory (převzato: Křemen, Kříņová, Kotrlíková, 2011, s. 40)

Příloha č. 8: Doporučená úprava stravy při průjmech a zácpě (převzato Tomńíka, 2010)

Doporučená úprava stravy při průjmech Jídla doporučená

Jídla vyloučená/ nevhodná

jogurt, tvaroh, smetanový sýr

tučná, mastná a smaņená jídla

rýņe, těstoviny

syrová zelenina a ovoce

vařená vejce

zelenina s vysokým obsahem vlákniny

zralé banány

brokolice, květák, zelí

zeleninové pyré

fazole, hrách,

kompotované, vařené ovoce bez slupky

kukuřice

grapefruitová ńťáva, jablečná ńťáva

silné koření

vařené brambory, bramborová kańe bílý chléb, pńeničná mouka kuřecí maso, rybí maso, jemný biftek

Doporučená úprava stravy při zácpě Jídla doporučená

Jídla vyloučená/ nevhodná

potraviny s obsahem vlákniny

potraviny vyvolávající plynatost

čerstvá syrová zelenina a ovoce

salátová okurka, hráńek, cibule

celozrnné pečivo, kukuřičné lupínky

květák, kapusta

oříńky, suńené ovoce

perlivé nápoje

ovesné vločky tekutiny ve zvýńeném mnoņství ovocné ńťávy, dņus kompotované ovoce