1 Contractvormen in de curatieve GGZ
Drs. Marja Appelman Jan Sonneveld, MSc Drs. Johan Visser Mr. Mirjam de Bruin
SiRM – Strategies in Regulated Markets Nieuwe Uitleg 24 2514 BR Den Haag Den Haag, 26 februari 2013
2
Inleiding Zorgaanbieders en zorgverzekeraars in de curatieve geestelijke gezondheidszorg (cGGZ) hebben te maken met veel beleidsveranderingen, zoals bekostiging met DBC’s (prestatiebekostiging), vervallen representatiemodel en toename van het financieel risico voor zorgverzekeraars. Bovendien is er een bestuurlijk akkoord om de uitgavengroei te beperkten tot 2,5%, exclusief jaarlijkse loon- en prijsbijstelling. De verwachting is dat de veranderingen in de beleidsregels en de ontwikkelingen binnen de sector grote effecten zullen hebben op de contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Om meer inzicht te krijgen in de wijze waarop de contractering van de cGGZ in de nabije toekomst gaat plaatsvinden heeft de NZa aan SiRM gevraagd inventarisatie te doen naar: •
De mogelijke contractvormen tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders.
•
De contractvormen die in 2013 en 2014 gehanteerd gaan worden en de daarin gedefinieerde prestaties.
•
De mogelijkheden om door middel van contracten de kosten te beheersen.
•
De wijze waarop ontwikkelingen binnen de cGGZ een plaats krijgen in de contracten en in gedefinieerde prestaties.
Het onderzoek vond plaats in november en december 2o13. Het onderzoek bestond uit bureau-onderzoek en kwalitatieve interviews, met een focus op de inkoop van zorg bij de gebudgetteerde instellingen. Het eerste deel van het onderzoek, het bureau-onderzoek bestond uit drie aandachtsgebieden: •
Juridisch; analyse naar de juridische kaders van de contractvormen binnen de cGGZ.
•
Economisch; analyse naar de waarschijnlijke contractvormen binnen de cGGZ.
•
Praktijk; analyse van de gehanteerde contractvormen in 2013 en 2014 binnen de cGGZ. Daarnaast zijn de 2e lijns GGZ-contracten van 2012 geïnventariseerd.
Het tweede deel van het onderzoek bestond uit 7 kwalitatieve interviews over de mogelijkheden, wensen, belemmeringen en waarschijnlijkheden in de contractering van de cGGZ. In totaal zijn 9 partijen geïnterviewd. Het betrof 5 deskundigen betrokken bij de zorgverkoop van zorg van de zorgaanbieder en 4 deskundigen betrokken bij de zorginkoop vanuit de zorgverzekeraar. Dit rapport bevat een beknopt overzicht van de belangrijkste bevindingen uit het onderzoek. Meer informatie is beschikbaar via het achtergronddocument met dezelfde titel.
2
2/9
Uit ons onderzoek blijkt dat door de veranderingen in de cGGZ momenteel nog geen vaste patronen zichtbaar zijn in de wijze waarop zorgverzekeraars en zorgaanbieders contracten afsluiten. Uit de interviews komt naar voren dat de marktpartijen weinig variëren in de mogelijkheden voor contractering, alhoewel daar geen juridische belemmeringen voor zijn. De huidige contracten dragen bij aan kostenbeheersing. Op grond van de contractafspraken
over
omzetplafonds
en
de
bonus-/malusregelingen
kunnen
zorgaanbieders namelijk maximaal 0 tot 1% uitgavengroei realiseren. Daarmee blijven ze ruimschoots binnen de doelstelling omtrent een uitgavengroei van maximaal 2,5%. De malusafspraken gaan over de wijze van zorgverlening en de organisatie van zorg; randvoorwaarden om in de toekomst uitkomstbekostiging mogelijk te maken. Dit past in de visie van marktpartijen om toe te werken naar uitkomstbekostiging. De invoering van prestatiebekostiging als zodanig leidt vooralsnog niet tot grote veranderingen in contractering. Er is nog geen uitkomstbekostiging. Weinig marktpartijen gebruiken innovatieve elementen in hun contracten, zoals alternatieve financiële prikkels, meerjarencontracten en lijnoverstijgende contracten. Mogelijk hangt deze aanpak samen met alle recente veranderingen die marktpartijen moeten verwerken. In de volgende pagina’s worden deze bevindingen nader toegelicht aan de hand van 5 bouwstenen voor contracten.
2
3/9
Op grond van onze inzichten uit de literatuur en onze praktijkervaringen met contractering binnen en buiten de cGGZ hebben we vijf bouwstenen geformuleerd die in beginsel bij elk contract zijn uitgewerkt. Om inzicht te geven in de mogelijke contracten werken we in dit rapport aan de hand van deze bouwstenen: a)
Te contracteren producten: Waarover gaat de contractafspraak? Daarbij is een onderverdeling te maken in afspraken over input (zoals aantal bedden of productie per DBC) of uitkomsten van zorg.
b)
Afspraken over kwaliteit: Daarbij kan het gaan over de kwaliteit van de uitkomsten van zorg en/of gezondheid, of over de procesmatige kwaliteit.
c)
Afbakening zorg: Welke kosten wegen mee in het contract? Bijvoorbeeld alle zorg die die instelling levert, een deelaanbod (bijvoorbeeld bepaalde doelgroepen) of een breder aanbod dan de zorgaanbieder (bijvoorbeeld als een instelling mede wordt beoordeeld op verschuiving van zorg naar de basisGGZ).
d)
Financiële prikkels: Wie draagt het financieel risico voor de afspraak in het contract?
e)
Contractpartners: Tot op heden is het representatiemodel gangbaar (één zorgaanbieder en meerdere zorgverzekeraars), vanaf 2014 worden contracten gebruikelijk tussen één zorgaanbieder en één zorgverzekeraar. Een derde optie betreft contracten tussen meerdere zorgaanbieders en één zorgverzekeraar.
2
4/9
Alle zorgverzekeraars en zorgaanbieders in de cGGZ baseren de contractafspraken op DBC’s, als gevolg van de introductie van prestatiebekostiging per 1 januari 2013. In aanvulling daarop hanteren de verzekeraars een omzetplafond.
De geïnterviewde marktpartijen zijn niet tevreden met de huidige wijze waarop ze producten contracteren. In de contractpraktijk ervaren ze namelijk nog geen prestatiebekostiging, omdat de DBC’s als een soort verrichtingen zijn gedefinieerd. Daarnaast ervaren verzekeraars weinig invloed op het aantal cliënten dat door een zorgaanbieder behandeld wordt. De meeste zorgaanbieders ervaren op hun beurt weinig onderhandelingsruimte. Hierbij speelt mee dat sommige zorgverzekeraars door een (te) strikte uitleg van de Mededingingswet denken dat ze weinig mogen differentiëren.
Zowel
zorgverzekeraars
als
zorgaanbieders
streven
op
lange
termijn
naar
uitkomstbekostiging, omdat hierdoor prikkels ontstaan om de kwaliteit van de geleverde zorg te verbeteren. Zo willen enkele geïnterviewde partijen afspraken maken over de gemiddelde kosten per cliënt in combinatie met kwaliteitsuitkomsten zodra goede informatie over zorgvraagzwaarte en kwaliteit beschikbaar is.
2
5/9
De contracten in 2013 bevatten afspraken over de declaratievergoeding per DBC. De DBC’s zijn echter niet het vehikel voor financiële prikkels in de contracten. De financiële prikkels ontstaan door afspraken over een omzetplafond, in combinatie met de afwezigheid van een omzetgarantie. Daarnaast bevatten alle bestudeerde contracten voor 2013 een bonusmalus regeling, waarbij de bonus beperkt is (max. 1%) en de malus kan oplopen tot 20%. De bonus-malus regeling is gekoppeld aan afspraken over de wijze van zorgverlening en de organisatorische aspecten omtrent zorgverlening. De contracten over 2013 dragen bij aan de beheersing van de kosten. Op grond van de contractafspraken
over
omzetplafonds
en
de
bonus-/malusregelingen
kunnen
zorgaanbieders namelijk maximaal 0 tot 1% uitgavengroei realiseren. Bovendien leggen verzekeraars met deze contractafspraken een deel van de risico’s bij de zorgaanbieders neer. Dit hangt wellicht samen met het toenemende financiële risico van verzekeraars. De genoemde contractafspraken met omzetplafonds en malusregelingen brengen verder met zich mee dat verzekeraars een deel van de risico’s bij de zorgaanbieders neerleggen. Dit hangt wellicht samen met het toenemende financiële risico van verzekeraars. Marktpartijen benutten nog nauwelijks de mogelijkheden om via innovatieve financiële prikkels goede prestaties bij zorgaanbieders te bevorderen. Alle partijen willen toewerken naar uitkomstbekostiging, maar dat lukt nu nog niet. We zien enkele voorbeelden waarbij een zorgverzekeraar en zorgaanbieder financieel risico delen door het sluiten van een meerjarencontract. De geïnterviewde partijen noemden geen andere mogelijke contractafspraken om financiële risico’s te delen, zoals shared savings of lump sum.
2
6/9
Voor zover wij kunnen beoordelen bevatten alle contracten afspraken over de kwaliteit van processen. Daarbij gaat het om afspraken over de wijze van zorgverlening (zoals het werken volgens zorgpaden of zorgstandaarden, de wijze van interne dossierbeoordeling en eisen omtrent contacten met cliënten) en over organisatorische aspecten omtrent de zorgverlening (zoals verbetering van ROM-registraties, deelname aan een EPD, eisen omtrent externe jaarverslaggeving, eisen omtrent beschikbare faciliteiten). De geïnterviewden zien dergelijke afspraken als het creëren van randvoorwaarden om in de toekomst uitkomstbekostiging mogelijk te maken. De partijen geven aan dat ze mogelijk op termijn een probleem krijgen in de informatievoorziening als gevolg van de aangescherpte privacyregels. Ze kunnen dit echter nog niet goed inschatten. De volgende stap die marktpartijen dienen te maken zijn afspraken over de kwaliteitsuitkomsten van zorg. Zorgverzekeraars en zorgaanbieders pakken graag zelf het stokje op om de kwaliteitsinformatie verder te ontwikkelen, zodat ze de regie hebben over de inhoud van deze data. In 2013 gebeurt dat nog niet. Eén verzekeraar is al wel gestart met een pilot om de uitkomsten van zorg tussen instellingen te vergelijken en te bespreken. Andere verzekeraars noemen dit nog niet.
2
7/9
In 2013 beslaan de contracten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het algemeen het volledige zorgaanbod dat een zorgaanbieder levert. Dit wordt voor de gebudgetteerde instellingen mede veroorzaakt door het representatiemodel. Eén verzekeraar is in 2013 gestart met differentiatie tussen zorgaanbieders en selectieve inkoop op basis van diagnosegroepen. Andere geïnterviewde verzekeraars noemen geen voornemens in die richting. De volgende stap wordt dat zorgverzekeraars hun rol opnemen als regisseur in het zorgstelsel. Voor zover wij hebben kunnen nagaan start in 2013 één verzekeraar met het opnemen van die rol. De meeste verzekeraars sturen nu hoogstens in volume. Zorgverzekeraars kunnen hun rol als regisseur opnemen door bij zorgaanbieders alleen díe delen van het zorgaanbod in te kopen waarin het goed presteert. Differentiatie kan bijvoorbeeld door onderscheid te maken naar verschillende aandoeningen, tussen ambulante en klinische zorg of tussen generalistisch en specialistische zorg. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars hun rol als regisseur opnemen door zorg in te kopen vanuit het perspectief van de cliënt en daartoe de zorg te stroomlijnen tussen de basis-GGZ, ambulante GGZ en langdurige GGZ. Lijnoverstijgende afspraken vinden in 2013 zelden plaats.
2
8/9
In 2013 zijn de contracten voor gebudgetteerde instellingen nog vormgegeven op basis van het representatiemodel. Afschaffing van het representatiemodel per 2014 zorgt voor een uitbreiding van het aantal contractpartners. De geïnterviewde zorgaanbieders geven aan dat zij in onzekerheid verkeren over de consequenties die het afschaffen van het representatiemodel zal hebben. De geïnterviewde zorgverzekeraars geven aan dat ze instellingen waar slechts een klein aantal verzekerden wordt behandeld waarschijnlijk een ‘take it or leave it’ aanbod gaan geven. De inspanning om het contract af te sluiten weegt dan namelijk niet op tegen de impact van het contract. Het afschaffen van het representatiemodel geeft verzekeraars meer mogelijkheden om enerzijds selectief te gaan inkopen en anderzijds om contracten met meerdere contracten zorgaanbieders te ontwikkelen. Wat betreft dit laatste kunnen marktpartijen bijvoorbeeld afspraken maken over specialisatie tussen aanbieders, ketenzorg en/of multidisciplinaire zorg. Uit de interviews komt geen beeld naar voren hoe snel en in welke mate marktpartijen op deze punten zullen gaan differentiëren.
2
9/9
