Nederlandse Zorgautoriteit T.a.v. directeur Zorgmarkten Cure Postbus 3017 3502 GA UTRECHT
Definitieve versie
Ondernemersrisico’s in de curatieve gezondheidszorg
100123EX/R10/1.0 Beurs-WTC | 21st Floor | Beursplein 37 | PO Box 30188 | 3001 DD Rotterdam | The Netherlands E
[email protected] | P +31(0)10 300 6000 | F +31(0)10 205 5373 | K.v.K. Rotterdam 24309047 | BTW nr. 8091.339.21.B01
Ondernemersrisico’s in de curatieve gezondheidszorg Wat zijn de gevolgen van de wijzigingen in het bekostigingsstelsel voor het ondernemersrisico van zorgaanbieders?
OPDRACHTGEVER Nederlandse Zorgautoriteit
ir. Bastiaan Roon drs. Erwin Daalhuisen ing. Rienk de Jong MSc ir. Renske Schoenmaker Roel Hamers MRE MRICS RT 100123EX/R10/1.0 Rotterdam, 1 september 2010
CONTENTS MANAGEMENTSAMENVATTING ................................................................................................. 5 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
BEGRIPPEN IN HET ONDERZOEK .......................................................................................... 8 1.1.
Begrippen segmentering gezondheidszorg...........................................................................8
1.2.
Risicobegrippen .....................................................................................................................9
1.3.
Overige begrippen.............................................................................................................. 10
INLEIDING ........................................................................................................................ 12 2.1.
Huidige situatie .................................................................................................................. 12
2.2.
Opdrachtomschrijving ........................................................................................................ 13
2.3.
Leeswijzer ........................................................................................................................... 13
KADERING ONDERZOEK .................................................................................................... 15 3.1.
Kader onderzoek ................................................................................................................ 15
3.2.
Onderzoeksmethodiek ....................................................................................................... 16
3.3.
Onderzoeksopzet ............................................................................................................... 16
3.4.
Onderzoekshypotheses ...................................................................................................... 17
THEORETISCH RAAMWERK ............................................................................................... 18 4.1.
Algemeen risicobegrip onderneming ................................................................................. 18
4.2.
Beoordeling gezonde bedrijfsvoering ................................................................................ 19
4.3.
Resumé theoretisch raamwerk .......................................................................................... 22
SEGMENTERING CURATIEVE GEZONDHEIDSZORG .............................................................. 24 5.1.
Beschrijving curatieve zorgsector ...................................................................................... 24
5.2.
Curatieve somatische gezondheidszorg ............................................................................. 25
5.3.
Curatieve geestelijke gezondheidszorg .............................................................................. 26
5.4.
Resumé segmentering curatieve gezondheidszorg ........................................................... 29
WIJZIGINGEN IN HET BEKOSTIGINGSSTELSEL ..................................................................... 30 6.1.
Belangrijkste wijzigingen curatieve somatische gezondheidszorg .................................... 30
6.2.
Belangrijkste wijzigingen curatieve GGZ ............................................................................ 33
6.3.
Resumé wijzigingen in bekostigingsstelsel......................................................................... 34
RISICO’S EN RISICOMUTATIES ........................................................................................... 36
8.
9.
7.1.
Risicogroepen en -beheersing ............................................................................................ 36
7.2.
Generieke en specifieke risico’s en risicomutaties ............................................................ 40
7.3.
Resumé risico’s en risicomutaties ...................................................................................... 49
SYSTEEMBESCHOUWING .................................................................................................. 51 8.1.
Kostprijsbepaling ................................................................................................................ 51
8.2.
Macrobeheersingssysteem ................................................................................................ 52
8.3.
Vangnet voor noodlijdende instellingen ............................................................................ 53
8.4.
Resumé systeembeschouwing ........................................................................................... 54
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN ..................................................................................... 56 9.1.
Beantwoording onderzoekshypotheses............................................................................. 56
9.2.
Conclusies en aanbevelingen ............................................................................................. 57
9.3.
Tot slot ............................................................................................................................... 59
10. LITERATUURLIJST .............................................................................................................. 60 BIJLAGE I. BEDRIJFSVOERINGSMODEL CURATIEVE SOMATISCHE ZORG ...................................... 62 BIJLAGE II. BEDRIJFSVOERINGSMODEL CURATIEVE GGZ ............................................................ 63
MANAGEMENTSAMENVATTING In haar rol van toezichthouder op de zorgmarkten streeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar efficiëntie, transparantie, toegankelijkheid, kwaliteit en de beperking van administratieve lasten. Onderdeel van het zorgen voor deze publieke belangen is dat er een juiste vergoeding aan zorgaanbieders wordt betaald, waarin voldoende rekening wordt gehouden met de bekostiging van zorg en bedrijfsmiddelen, maar ook met de dekking van risico’s en vermogenskosten, wanneer dat nodig is voor het functioneren van de markt. Momenteel is onvoldoende duidelijk wat de verandering van het bekostigingsstelsel betekent voor de ontwikkeling van de risico’s voor zorgaanbieders in de curatieve gezondheidszorg. Daarmee is het onder meer onduidelijk of er in de integrale tariefstelling voldoende rekening wordt gehouden met de dekking van risico’s en vermogenskosten. De Nederlandse Zorgautoriteit heeft aan Fakton gevraagd om onderzoek te doen naar de ondernemersrisico’s in de curatieve gezondheidszorg in het huidige en het toekomstige bekostigingsstelsel. De opdracht aan Fakton wordt in de volgende twee doelstellingen gevangen: 1. Inzichtelijk maken van de veranderingen van ondernemersrisico’s als gevolg van de invoering van prestatiebekostiging bij zorgaanbieders in de tweedelijns curatieve gezondheidszorg; 2. Op basis van dit inzicht een methodologische basis bieden waarmee de Nederlandse zorgautoriteit kan beoordelen of, en onder welke condities, toepassen van een risicotoeslag wenselijk is voor het functioneren van de markt. Het onderzoek richt zich op de curatieve gezondheidszorg waar sprake is van bekostiging op basis van diagnose behandelcombinaties; de tweedelijns somatische zorg en de GGZ . Daarnaast maakt het rapport een segmentering binnen de beide sectoren omdat risico’s door de invoering van prestatiebekostiging verschillen in mutatie en impact per segment. Doordat de beschikbare data voor een kwantitatieve beoordeling onvolledig bleek, is gedurende de opdracht gekozen om het onderzoek in hoofdzaak op een kwalitatieve wijze uit te voeren. De ontwikkelingen in de ondernemersrisico’s als gevolg van de invoering van prestatiebekostiging zijn daardoor in dit rapport kwalitatief beschreven. De hoogte van een eventuele risicotoeslag is op basis van dit onderzoek niet vast te stellen. Door de overheid zijn met de stelselwijziging een aantal effecten beoogd. Zo wordt bijvoorbeeld het financiële resultaat van zorgaanbieders afhankelijk van de geleverde zorgprestaties. Hierdoor wordt efficiëntie en prestatie beloond en lopen zorgaanbieders in grotere mate dan voorheen financiële risico’s. Slecht presterende zorgaanbieders kunnen uiteindelijk failliet gaan. Er zijn in het onderzoek een aantal risicogroepen vastgesteld, dit zijn: het volume-, prijs-, vermogens- en renterisico, contracteringsrisico, bezettingsrisico en risico op arbeid. De risicomutaties door de stelselwijziging bevinden zich vooral in het volume-, prijs- en vermogens- en Pagina 5 van 63 100123EX/R10/1.0
renterisico. De eerste twee kunnen zowel negatief als positief uitpakken voor zorgaanbieders. Het vermogens- en renterisico heeft echter enkel negatieve gevolgen. Een risicotoename bevindt zich daarnaast in mindere mate in de contractering, bezettingsrisico en arbeid. Niet alle risico’s zijn goed te beheersen. Dit geldt voor het vermogens- en renterisico en het bezettingsrisico. Er wordt gesteld dat het volume- en het prijsrisico goed te beheersen zijn. Deze samenstelling van risicomutaties kan positief en negatief uitpakken en verschillen per deelsegment van de markt. Het totaalbeeld is dat zorgaanbieders rekening dienen te houden met negatieve fluctuaties van het bedrijfsresultaat door de toename van risico’s en de slechte beheersbaarheid van een aantal risico’s. Voor een zorgaanbieder betekent dit dat het noodzakelijk is een risicoreserve aan te houden om deze negatieve fluctuaties op te vangen. Op dit moment heeft de gemiddelde zorgaanbieder onvoldoende risicoreserves. Het aanvullen van deze reserves naar een gezond niveau is van belang om risico’s op te kunnen vangen. Eén van de mogelijkheden is een generieke risicotoeslag op de kostprijs. Dit heeft twee praktische beperkingen binnen de reguleringsmogelijkheden van de NZa. Ten eerste, voor prestaties met vrije prijzen valt dit binnen de onderhandelingen met zorgverzekeraars. Ten tweede, voor prestaties waarvoor de NZa tarieven vaststelt, betekent dit een opslag op de landelijk gemiddelde kostprijs, waardoor tarieven integraal stijgen. Bij de eerste beperking geldt dat door de risicotoeslag wel te benoemen, deze toeslag op de onderhandelagenda komt te staan tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar. Dat de risicotoeslag vervolgens eventueel uit wordt onderhandeld, is het contractrisico van de zorgaanbieder, maar daar kan de zorgaanbieder zelf op sturen. Bij de tweede en laatste beperking wordt geen onderscheid gemaakt naar het risicoprofiel en de behoefte aan risicoreserve van individuele of groepen zorgaanbieders. Zodra er een voldoende grote risicoreserve is opgebouwd, zal een risicotoeslag binnen de prijsregulering bovendien ook weer moeten worden afgebouwd. Er bestaan ook andere mogelijkheden om een risicoreserve op te bouwen. Genoemd zijn toevloeiing van publiek eigen vermogen naar zorgaanbieders en het toestaan van toevloeiing van privaat eigen vermogen. Deze opties zijn in dit rapport niet nader onderzocht. De mate waarin risicomutaties optreden met de invoering van prestatiebekostiging, varieert tussen de curatieve somatische gezondheidszorg en de curatieve GGZ. Daarnaast bestaat er een variatie tussen de type instellingen binnen deze segmenten. Wanneer wordt gekozen voor het toepassen van een risicotoeslag heeft dit daarom het meeste effect wanneer er in de risicotoeslag onderscheid wordt gemaakt tussen de segmenten en de subsegmenten. Het hanteren enkel van een gemiddelde generieke risicotoeslag doet de problematiek, als ook de individuele zorgaanbieders te kort. Op basis van dit onderzoek wordt gesteld dat het toepassen van een risicotoeslag als onderdeel van tariefregulering alleen effectief is wanneer aan de volgende voorwaarden is voldaan: a. Er is sprake van een correcte kostprijsbepaling (als onderdeel van tariefonderbouwing); Pagina 6 van 63 100123EX/R10/1.0
b. c. d. e.
Er is een zorgmarkt die voldoende efficiënt werkt; Eigen vermogen (risicoreserve) kan worden aangetrokken of opgebouwd; Er wordt rekening gehouden met verschillen in risicoprofiel tussen zorgaanbieders; Overheidsingrijpen wordt tot een minimum beperkt (macrobeheersingssysteem en het vangnet voor noodlijdende instellingen).
Het introduceren van ondernemersrisico’s in de prijsregulering door de NZa, leidt tot een extra element op de kostprijs waardoor de kosten op macroniveau in principe hoger worden. Dit sluit niet aan bij de doelstelling van de overheid. Met de invoering van prestatiebekostiging en het loslaten van omzetgaranties worden echter ook prikkels geïntroduceerd om meer efficiënt te ondernemen. Het is aan de branche om met de geïntroduceerde prikkels op basis van efficiency, de totale macrokosten te verlagen. Op grond van dit onderzoek stellen wij dat de hypothese voor toepassing van een risicotoeslag op de kostprijs, onder de genoemde voorwaarden, gerechtvaardigd is. Het is echter nog niet duidelijk of een risicotoeslag als onderdeel van de prijsregulering binnen de prestatiebekostiging voldoende soelaas biedt voor de aanwezige imperfecties in het functioneren van de tweedelijns curatieve zorgsector.
Pagina 7 van 63 100123EX/R10/1.0
1.
BEGRIPPEN IN HET ONDERZOEK Het rapport start met het toelichten van de begrippen gebruikt in dit onderzoek.
1.1. Begrippen segmentering gezondheidszorg In theorie wordt de gezondheidszorg onderverdeeld in drie groepen: de preventieve gezondheidszorg, de curatieve gezondheidszorg en de palliatieve gezondheidszorg. Preventieve gezondheidszorg is gericht op het voorkomen van ziekten, bij de curatieve gezondheidszorg staat de behandeling van ziektebeelden voorop en de palliatieve gezondheidszorg richt zich op de verpleging van patiënten die ongeneeslijk ziek zijn. De laatste decennia is een trend ontstaan dat de grote curatieve sector verdeelt in het curesegmenten het care-segment. Deze onderverdeling wil aanduiden waar de nadruk van de patiëntenzorg ligt. Bij care ligt de nadruk van de zorg op het verplegen en verzorgen, niet op het genezen. Deze zorg wordt voor een groot deel vanuit de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) bekostigd. Voorbeelden van care-instellingen zijn verpleeghuizen en verzorgingshuizen. De cure, waarbij de nadruk ligt op het genezen, wordt traditioneel bekostigd vanuit de ZFW (Ziekenfondswet). Voorbeelden zijn huisartsen en apothekers en algemene ziekenhuizen. Het is van belang te onderkennen dat care en cure containerbegrippen zijn: in de praktijk is het niet altijd mogelijk om een helder onderscheid te maken. Dit onderzoek richt zich echter op het cure-segment. De curatieve gezondheidszorg is verder verdeeld in eerstelijns zorg en tweedelijns zorg. Onder eerstelijns zorg wordt de zorg verstaan die gemakkelijk bereikbaar is en dikwijls ambulant plaatsvindt. Denk aan de huisarts en de tandarts, maar ook aan bijvoorbeeld de thuiszorg. Bij de tweedelijns zorg begint dan de meer gespecialiseerde zorg, via arts-specialisten in poliklinieken, diagnosecentra en centra voor geestelijke gezondheidszorg. Toegang tot tweedelijns zorg wordt verkregen door een verwijzing uit de eerstelijnszorg. Soms wordt er gesproken over derdelijns zorg (ziekenhuizen) en vierdelijns zorg (instellingen voor langdurig verblijf). Voor dit onderzoek is vooral relevant dat eerstelijns zorg niet wordt meegenomen. Tenslotte is de indeling naar intramurale zorg, extramurale zorg en transmurale zorg nog vermeldenswaardig. Bij intramurale zorg wordt de patiënt behandeld in een instelling, bij extramurale zorg niet. Van transmurale zorg is sprake wanneer de behandeling ten dele binnen de muren van een instelling plaatsvindt. Dit onderzoek richt zich in hoofdlijnen op de tweedelijns curatieve zorg. Hierbinnen worden twee hoofdsegmenten onderscheiden: de curatieve somatische gezondheidszorg en de curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Zoals eerder gesteld, wordt de eerstelijns zorg in deze sectoren buiten beschouwing gelaten. Pagina 8 van 63 100123EX/R10/1.0
1.2. Risicobegrippen Binnen de risicobegrippen is er een onderscheid tussen algemene risicobegrippen of theorie vanuit de literatuur en risicobegrippen specifiek voor dit onderzoek voor de bedrijfsvoering in de gezondheidszorg. 1.2.1. Algemene risicobegrippen Onder risico verstaan we elke mogelijke afwijking van een vooraf ingeschatte grootheid. Een kenmerk van risico is dat het vooraf niet mogelijk is met zekerheid vast te stellen wat de uiteindelijke uitkomst van een grootheid gaat zijn. Wel is het soms mogelijk om het risico te beheersen door beheersmaatregelen te treffen. Een risico kan in de theorie, anders dan in het algemene spraakgebruik, zowel positief als negatief zijn. Het begrip risico wordt wel beschouwd als het product van de kans dat een bepaald fenomeen optreedt en het gevolg daarvan. In de financiële wereld wordt risico gedefinieerd als volatiliteit, de kans op schommelingen in bedrijfsresultaat. Een risicoreserve is een financiële reserve die wordt aangehouden om te beschermen tegen negatieve risico’s. Een voorbeeld is het aanhouden van een reservering of voorziening op de balans van een onderneming. In algemene zin wordt een reserve beschouwd als onderdeel van het eigen vermogen van een onderneming; zuiver genomen kan worden gesteld dat het gehele eigen vermogen, als risicodragend kapitaal gefourneerd, een reserve vormt. In de zorgsector is dat eens te meer aan de orde, aangezien de wet toelating zorginstellingen (WTZi) niet toestaat om aan de verstrekkers van eigen vermogen een uitkering (dividend) te doen. Onder risicotoeslag verstaan we in dit onderzoek een toeslag of marge op de kostprijs van een geleverde zorgdienst. Wanneer een zorgaanbieder conform de vooraf bepaalde prijs een zorgdienst uitvoert en kosten maakt, blijft de risicotoeslag over en kan deze worden toegevoegd aan de risicoreserve. De kostprijs met risicotoeslag is samen de door de zorgaanbieder beoogde verkoopprijs, of tariefstelling. Een risicomutatie is in dit onderzoek te beschouwen als de verandering van een specifiek risico door het toekomstige bekostigingsstelsel. De risicomutatie is gedefinieerd als het verschil tussen het specifieke risico in het huidige bekostigingssysteem en het vergelijkbare specifieke risico in het toekomstige bekostigingssysteem. Een generieke risicomutatie duidt op een risicomutatie zoals die voor de gehele onderzoekspopulatie, te weten de curatieve somatische gezondheidszorg en de curatieve geestelijke gezondheidszorg, geldt. Wanneer in een specifiek segment of subsegment sprake is van een andere risicomutatie, noemen we deze een segment-specifieke risicomutatie.
Pagina 9 van 63 100123EX/R10/1.0
1.2.2. Risicobegrippen voor de bedrijfsvoering in de gezondheidszorg Naast bovenstaande meer algemene risicobegrippen zijn er voor dit onderzoek specifieke risico’s vastgesteld die van belang zijn voor de zorgonderneming. De onderstaande risico’s vormen zowel een bedreiging als een kans voor de zorgonderneming. De risico’s worden hieronder beschreven. Het contractrisico is het risico dat een zorgaanbieder loopt op het wel of niet sluiten van een leveringscontract met zorgverzekeraars, aangezien er geen verplichting is voor een zorgverzekeraar om met iedere zorgaanbieder een leveringscontract te sluiten. Het volumerisico is het risico dat een zorgaanbieder loopt op overproductie en onderproductie, dat wil zeggen het risico dat de gerealiseerde productie in aantallen hoger respectievelijk lager is dan de geprognosticeerde productie. Het bezettingsrisico wordt gedefinieerd als het risico op onderbezetting van de capaciteit van kapitaalgoederen, met onder andere onderdekking van kapitaallasten als gevolg. Onder de kapitaalgoederen vallen niet alleen de gebouwen, maar ook de inventaris en de (medische) apparatuur. Het vermogens- en renterisico is het risico op hogere vermogenskosten, evenals het risico op geen of beperkte toegang tot de vermogensmarkt. Andersom, het risico slaat ook op relatief lagere vermogenskosten onder betere financieringsvoorwaarden. Het arbeidsrisico is gedefinieerd als het risico op onderdekking van de arbeidskosten. Bijvoorbeeld doordat de productie minder groot is dan begroot (onderbezetting) of doordat in de prijsvorming de arbeidskosten niet volledig zijn meegenomen. Het prijsrisico is gedefinieerd als het risico dat de gerealiseerde prijzen hoger of lager zijn dan de geprognosticeerde prijzen die verband houden met de begrote kostprijs. Bovenstaande risico’s hangen sterk met elkaar samen. In hoofdstuk 7, risico’s en risicomutaties, wordt dit verder uitgewerkt.
1.3. Overige begrippen Onder prestatiebekostiging verstaan we systemen waarbij de vergoeding of bekostiging van een zorgaanbieder in meerdere of mindere mate afhankelijk is van de door hem geleverde prestaties. De tegenhanger van prestatiebekostiging is vaste bekostiging, waarbij bekostigd wordt door middel van een budget dat onafhankelijk is van de geleverde prestaties. In het spraakgebruik is prestatiebekostiging vaak gelijk aan prijs maal volume. In deze rapportage gebruiken we een bredere definitie, waaronder bijvoorbeeld ook een prestatiecontract met een vaste vergoeding valt.
Pagina 10 van 63 100123EX/R10/1.0
Onder het huidige bekostigingsstelsel wordt die vorm van bekostiging verstaan die op het moment van onderzoek, medio 2010, per subsegment van toepassing was. In algemene zin wordt gesteld dat het huidige bekostigingsstelsel nog voor een deel uitgaat van vaste bekostiging, vooral waar het de huisvestingsvergoedingen betreft. Voor een groot gedeelte is er echter sprake van productieafhankelijke bekostiging, vooral bij ziekenhuizen. De overgangsfase of transitiefase is de fase tussen het huidige en het toekomstige bekostigingsstelsel. In deze fase worden onder meer tarieven gefaseerd vrijgelaten, vindt er versnelde afschrijving plaats van immateriële vaste activa en wordt vergoeding op basis van nacalculatie gefaseerd afgeschaft: stapsgewijs wordt het functiegerichte budget vervangen door het vaste en gereguleerde segment. De overgangsfase is ook wel bekend als het vangnet, hiermee wordt niet het vangnet voor noodlijdende instellingen bedoeld. Het toekomstige bekostigingsstelsel is het stelsel zoals dat nu gepland is, waarbij een aanzienlijk groter deel van het budget via prestatiebekostiging tot stand komt. Opgemerkt moet worden dat tempo en uiteindelijke reikwijdte van de invoering van het toekomstige bekostigingsstelsel onderhevig is aan politieke invloed, en daarmee onzeker is. In dit onderzoek zijn zekere veronderstellingen gemaakt over het toekomstige stelsel, deze worden in hoofdstuk 6 beschreven. Een macrobeheersingsysteem is gedefinieerd als een ingreep vanuit de landelijke overheid, waarmee achteraf wordt ingegrepen in vooraf toegezegde, of via marktwerking ontstane budgetten. Concreet betekent dit voor een zorgaanbieder dat achteraf een correctie wordt toegepast op de betaalde vergoedingen en hij geld dient terug te geven. Zorgaanbieders kunnen de sectorkorting niet individueel beïnvloeden. Onder het vangnet voor noodlijdende instellingen wordt een steunregeling van de overheid verstaan voor zorgaanbieders die in financiële nood verkeren en daarmee in hun voorbestaan en/ of continuering van de zorgverlening worden bedreigd. Bijvoorbeeld reddingsteun of herstructureringssteun, afhankelijk van de problematiek bij de zorgaanbieder die in nood verkeert.
Pagina 11 van 63 100123EX/R10/1.0
2.
INLEIDING In dit inleidende hoofdstuk wordt een korte situatieschets gegeven van de huidige gezondheidszorg. Hierop aansluitend wordt een omschrijving van onze opdracht gegeven. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een leeswijzer.
2.1. Huidige situatie Het gezondheidszorgstelsel is de laatste jaren ingrijpend aan het veranderen. Door oplopende kosten oordeelde de overheid dat het noodzakelijk is om de bekostiging van het zorgstelsel anders te organiseren. Wetswijzigingen hebben het mogelijk gemaakt gereguleerde marktwerking te introduceren door middel van prestatiebekostiging. Waar vroeger sprake was van één vast budget voor het leveren van de zorgdiensten, is het uitgangspunt in het nieuwe bekostigingssysteem dat zorgaanbieders per geleverde zorgprestatie betaald krijgen. De zorgaanbieders dienen voor een groot deel van de geleverde diensten in vrije onderhandelingen met de zorgverzekeraars afspraken te maken over de te vergoeden prijs per behandeling. Op deze manier wordt geconcurreerd op prijs, kwaliteit en op volume doordat efficiënt werkende zorgaanbieders bijvoorbeeld in staat zijn de behandelingen tegen een gunstiger tarief aan te bieden. Ook de vaste vergoeding voor kapitaallasten, die in het oude systeem was gebaseerd op de werkelijke, instellingsspecifieke investeringen, verdwijnt. De vergoeding van huisvestingskosten is in het nieuwe stelsel geïntegreerd in de prestatiebekostiging en wordt daarmee ook afhankelijk van zorgprestaties van de zorgaanbieder. Een zorgaanbieder die kampt met onderbezetting van zijn gebouwen en apparatuur, voelt daarvan direct de financiële gevolgen. Dit stimuleert de verbetering van de efficiency binnen de bedrijfsvoering en de concurrentie tussen zorgaanbieders. De invoering van meer marktwerking betekent dat er een verschuiving komt van gescheiden tarieven voor de zorgcomponent en de huisvestingscomponent, naar een integrale tariefstelling op basis van geleverde prestaties. Binnen dit prestatiegerichte systeem dienen de zorgaanbieders alle gemaakte kosten terug te verdienen op basis van de geleverde zorgprestaties. De zorgaanbieders optimaliseren hierdoor hun bedrijfsvoering, hun huisvestingsvraag, activa en passiva posities evenals hun zorgconcepten. De veranderingen in het bekostigingssysteem zijn nog niet voltooid: er is sprake van een gradueel proces waarin gaandeweg een groter deel van de zorgsector te maken krijgt met het nieuwe systeem. Momenteel bevinden we ons in een transitiefase, waarin de doorvoering van de prestatiebekostiging sterk verschilt tussen en binnen de cure en de care.
Pagina 12 van 63 100123EX/R10/1.0
2.2. Opdrachtomschrijving In de rol van toezichthouder op de zorgmarkten streeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) naar efficiëntie, transparantie, toegankelijkheid, kwaliteit en de beperking van administratieve lasten. Onderdeel van het zorgen voor deze publieke belangen is dat er een juiste vergoeding aan zorgaanbieders wordt betaald, waarin voldoende rekening wordt gehouden met de bekostiging van zorg en bedrijfsmiddelen, maar ook met de dekking van risico’s en vermogenskosten, wanneer dat nodig is voor het functioneren van de markt. Momenteel is onvoldoende duidelijk wat de verandering van het bekostigingssysteem betekent voor de risico’s voor zorginstellingen in de curatieve gezondheidszorg. Daarmee is het onder meer onduidelijk of er in de integrale tariefstelling voldoende rekening wordt gehouden met de dekking van risico’s en vermogenskosten. De NZa wenst daarom meer inzicht in de veranderingen van risico’s bij zorgaanbieders in de curatieve somatische zorg en de curatieve GGZ bij de wijziging van het huidige naar het toekomstige bekostigingsstelsel. Op basis van de inzichten kan de NZa beleid ontwikkelen om te beoordelen of, en onder welke condities en omstandigheden, een aanpassing van de gehanteerde risicotoeslag gelegitimeerd respectievelijk wenselijk is. De NZa heeft aan Fakton gevraagd om onderzoek te doen naar de ondernemersrisico’s in de curatieve gezondheidszorg in het huidige en het toekomstige bekostigingsstelsel. De opdracht aan Fakton wordt in de onderstaande twee vragen gevangen: 1. Inzichtelijk maken van de veranderingen van ondernemersrisico’s als gevolg van de invoering van prestatiebekostiging bij zorgaanbieders in de tweedelijns curatieve gezondheidszorg. 2. Op basis van dit inzicht een methodologische basis bieden waarmee de NZa kan beoordelen of, en onder welke condities, een aanpassing van de risicotoeslag (als toeslag op de kostprijs) wenselijk is voor het functioneren van de markt.
2.3. Leeswijzer Deze rapportage bevat een verslag van het door Fakton uitgevoerde onderzoek. In hoofdstuk 3 wordt de onderzoeksopzet uitgewerkt. De onderzoeksmethodiek wordt gepresenteerd, de wijze van onderzoek wordt besproken, en de te onderzoeken hypotheses worden gepresenteerd. In hoofdstuk 4 wordt een theoretisch raamwerk opgebouwd rondom ondernemersrisico’s. Allereerst wordt er gekeken hoe in de reguliere markt door ondernemers wordt omgegaan met risico’s. Vervolgens wordt er onderzocht op welke punten de zorgmarkt afwijkt van reguliere vrije markten, en welke gevolgen het kan hebben voor het ondernemersrisico. Hoofdstuk 5 beschrijft de toegepaste segmentering. Het onderzoek richt zich op de curatieve somatische- en geestelijke gezondheidszorg. Daarbinnen is een onderscheid gemaakt in subsegmenten die onderling afwijken in het risicoprofiel. Een aantal subsegmenten is buiten het onderzoek gehouden. Pagina 13 van 63 100123EX/R10/1.0
In hoofdstuk 6 wordt ingegaan op wijzigingen in het bekostigingssysteem. De hoofdlijnen van het bestaande systeem en het nieuwe systeem worden voor het somatische en het geestelijke segment van de curatieve zorgsector behandeld. Hieruit wordt duidelijk welke veranderingen al zijn opgetreden en naar verwachting nog op gaan treden. Hoofdstuk 7 beschrijft op kwalitatieve wijze de risico’s die zich in het bekostigingsstelsel voordoen. Hoewel de aan Fakton gestelde vraag ingaat op enkel de mutatie van de ondernemersrisico’s, gaan wij in onze beschouwing in op zowel de omvang van het risico als de risicomutatie van het bestaande naar het nieuwe stelsel. Hoofdstuk 8 bevat een systeembeschouwing waar we ingaan op enkele relevante exogene factoren die een rol spelen bij de prestatiebekostiging. We denken daarbij onder andere aan de tariefonderbouwing gebaseerd op gemiddelde werkelijke kosten, het macrobeheersingssysteem en het vangnet voor noodlijdende instellingen. De rapportage wordt in hoofdstuk 9 afgesloten met conclusies en aanbevelingen.
Pagina 14 van 63 100123EX/R10/1.0
3.
KADERING ONDERZOEK De wijzigingen in het bekostigingsstelsel heeft voor veel partijen, die actief zijn in de gezondheidszorg, gevolgen. Bij een beschouwing van de effecten op ondernemersrisico’s in de curatieve zorgsector is het belangrijk om een helder kader te schetsen van het onderzoek. In dit hoofdstuk wordt daarom allereerst een kader geschetst van het onderzoek. Vervolgens wordt ingegaan op de onderzoeksmethodiek en –opzet. Het hoofdstuk wordt afgesloten met de onderzoekshypotheses.
3.1. Kader onderzoek Het onderzoek is opgebouwd vanuit het perspectief van de zorgaanbieder. Het vraagstuk is immers of voor hen sprake is van mutatie van ondernemersrisico’s in de overgang van het bestaande naar het nieuwe bekostigingsstelsel. Deze stelselwijziging staat in het onderzoek centraal. De stelselwijziging heeft niet alleen invloed op de zorgaanbieders, maar ook op andere partijen in het zorgsysteem, zoals de zorgconsument, de zorgverzekeraars, de medisch specialisten en de overheid als voornaamste financier. De gevolgen van de stelselwijziging voor deze partijen blijven buiten beschouwing. In hoofdstuk 5 wordt uiteengezet tot welke subsegmenten dit onderzoek zich richt. Rondom het nieuwe bekostigingsstelsel spelen een aantal andere relevante zaken. Deze beschouwen we als gegeven voor het onderzoek. Rondom het bekostigingsstelsel spelen bijvoorbeeld elementen in de kostprijsbepaling. De NZa baseert de gereguleerde (maximum) tarieven op gemiddelde werkelijke kosten in de sector. In dit onderzoek gaan we uit van de veronderstelling dat deze kostprijsbepaling correct is. Voor zover dat niet het geval is, kan dat grote gevolgen hebben voor het risicoprofiel van zorgaanbieders. Andere elementen zijn bijvoorbeeld het macrobeheersingssysteem en het vangnet voor noodlijdende instellingen, deze worden in hoofdstuk 8 beschouwd. Daarnaast wordt duidelijk dat de financiële wereld de zorgsector thans op een andere manier bekijkt dan voorheen onder het systeem van budgetfinanciering. Voornamelijk als gevolg van het totaal van systeemwijzigingen en ingrepen door de overheid, de gewijzigde rol van verzekeraars en de daarmee gepaarde onzekerheid. Dit leidt in het algemeen tot een moeizamere beschikbaarheid van kapitaal en een hogere rentevergoeding. Ook dit beschouwen we als een gegeven. Tenslotte is vermeldenswaardig dat we ons beperken tot de tweedelijns zorg, omdat daar overwegend met DBC’s (diagnose behandelcombinatie) wordt gewerkt. De eerstelijns zorg wordt in dit onderzoek buiten beschouwing gelaten. De uitkomsten van dit onderzoek kan de NZa gebruiken om beleid te formuleren hoe en onder welke condities een risico-opslag in de tarieven toegepast kan worden, Pagina 15 van 63 100123EX/R10/1.0
3.2. Onderzoeksmethodiek Een onderzoek naar risico’s en risicomutaties leent zich in beginsel goed voor een kwantitatieve aanpak, omdat risico zich veelal vertaalt in financiële termen en zichtbaar wordt in financiële transacties. Vooraf was dan ook als centrale methodiek gekozen voor een kwantitatief onderzoek op basis van de bij de NZa aanwezige boekwaarde-enquête en vermogens-enquête, aangevuld met andere databases. Gedurende het onderzoek bleek echter al snel dat de beschikbare data onvoldoende compleet is om een kwantitatieve verificatie van de onderzoekshypotheses mogelijk te maken. Doordat de beschikbare data onvolledig is kunnen niet alle relevante risico’s onderzocht worden. Bovendien is er voor een aantal te onderzoeken subsegmenten in het geheel geen geaggregeerde informatie van voldoende kwaliteit beschikbaar. Een alternatief is om op basis van jaarrekeningen van individuele zorgaanbieders de kwantitatieve analyse uit te voeren, maar daarvoor is niet gekozen. Een dergelijke aanpak vereist een zorgvuldig onderzoek, omdat de jaarrekeningen geschoond dienen te worden van ballast (bijvoorbeeld instellingen die actief zijn in meerdere subsegmenten, of die ook actief zijn in de thuiszorg of de eerstelijns zorg). Bovendien dient de steekproef voldoende groot te zijn om algemeen geldende uitspraken te kunnen doen. In overleg met de opdrachtgever, de NZa, is besloten dat een alternatieve kwantitatieve aanpak op basis van jaarrekeningenanalyses niet past binnen het gekozen onderzoekskader (doorlooptijd en budget) en bovendien onvoldoende garantie geeft op bruikbare resultaten. Daarom is gaandeweg het onderzoek, ervoor gekozen het onderzoek in hoofdzaak op een kwalitatieve wijze uit te voeren, door de nadruk te leggen op literatuuronderzoek, interviews en workshops met partijen, die een goed zicht hebben op de systeemwijzigingen en de gevolgen daarvan.
3.3. Onderzoeksopzet Het onderzoek is gefaseerd uitgevoerd. In de eerste fase zijn een aantal onderzoekshypotheses geformuleerd. Deze zijn vervolgens in een tweede fase empirisch getoetst en zo nodig aangescherpt: 1. In de eerste stap is een confrontatie tussen het huidige en het nieuwe bekostigingssysteem gemaakt en is geïnventariseerd welke relevante (ingrijpende) veranderingen optreden. 2. In de tweede stap is een definitie aan het begrip risico gegeven. Het begrip risico is in de reguliere marktsector beschreven en geconfronteerd met de specifieke eigenschappen van de zorgsector. 3. In de derde stap zijn de bevindingen en constateringen uit de vorige twee stappen geconfronteerd met de onderzoekspopulatie: zorgaanbieders in de curatieve GGZ en de curatieve somatische zorg. Hierbij is onderzocht of de risicomutaties voor alle zorgaanbieders in gelijke mate gelden, of dat er voor de verschillende subsegmenten sprake is van een ander risicoprofiel. 4. In een vierde stap zijn de risicomutaties onderling vergeleken en vertaald in een richting, een omvang en een beheersbaarheid voor de zorgaanbieder. Pagina 16 van 63 100123EX/R10/1.0
5. Tot slot worden de hypotheses, ten aanzien van de consequenties van alle veranderingen voor de vermogenspositie, de vermogenskosten, de ‘return on investments’ (ROI) en de prestatiebeloning, getoetst. Dit leidt tot kwalitatieve conclusies en aanbevelingen.
3.4. Onderzoekshypotheses Op basis van de door de NZa geformuleerde vraagstelling worden de volgende onderzoekshypotheses gesteld: 1. Er is sprake van een overall risicotoename binnen de curatieve gezondheidszorg door wijzigingen in het bekostigingsstelsel. 2. Niet alle risico’s kunnen worden beschouwd als beheersbare ondernemersrisico’s. Indien onderzoekshypothese 1 en 2 worden geverifieerd, worden de volgende hypotheses relevant: 3. Door de risicotoename is het voor een gezonde bedrijfsvoering in de curatieve gezondheidszorg noodzakelijk om met een risicotoeslag op de kostprijs de risicoreserve in stand te houden en te vergroten indien nodig om de continuïteit duurzaam te waarborgen. 4. Door verschillen tussen de subsegmenten is het nodig om te differentiëren in de hoogte van de risicotoeslag per subsegment.
Pagina 17 van 63 100123EX/R10/1.0
4.
THEORETISCH RAAMWERK In dit hoofdstuk gaan wij eerst in op de vraag waarom een gezonde onderneming een risicoreserve aanhoudt om duurzaam te kunnen opereren. Er wordt verder een vergelijk gemaakt met een reguliere onderneming in een vrije markt en specifiek een zorgaanbieder. Op basis van deze vergelijking geven wij de te verwachten kenmerken van een gezonde zorgaanbieder in de curatieve gezondheidzorg aan.
4.1. Algemeen risicobegrip onderneming Ondernemingen worden geconfronteerd met onzekerheden. De uitdaging voor het management is om vast te stellen hoeveel onzekerheid acceptabel is, terwijl gestreefd wordt naar continuïteit. Vanuit bedrijfseconomisch perspectief is waardecreatie de centrale doelstelling van een onderneming. De waarde wordt geoptimaliseerd als de organisatie een optimaal evenwicht weet te vinden tussen groei, resultaat en gerelateerde risico’s, waarbij op effectieve en efficiënte wijze middelen worden ingezet om de ondernemingsdoelstellingen te realiseren. De waarde van een onderneming is in bedrijfseconomische termen een maatstaf voor de mogelijke bevrediging van alternatieve behoeften. De waarde van een onderneming komt in de praktijk tot uiting in geldeenheden en is afhankelijk van het bedrijfsresultaat. Het bedrijfsresultaat is wat overblijft wanneer de bedrijfskosten worden afgetrokken van de netto omzet. Andere termen voor het bedrijfsresultaat zijn exploitatieresultaat of ondernemingswinst. Het bedrijfsresultaat is onder meer afhankelijk van de activiteiten van een onderneming, de marktbehoeftes en de concurrentie. Door deze afhankelijkheid kent het bedrijfsresultaat schommelingen en dus ook onzekerheid. De activiteiten van de onderneming, de markt en de concurrentie kunnen negatieve effecten, positieve effecten of een combinatie van beide met zich meebrengen. Gebeurtenissen met een negatief effect vertegenwoordigen risico’s die waardecreatie belemmeren. Gebeurtenissen met een positief effect vertegenwoordigen kansen die waardecreatie versterken. Om de schommelingen in het bedrijfsresultaat op te kunnen vangen, houdt een onderneming een risicoreserve aan. Wanneer de onzekerheid over het bedrijfsresultaat groter wordt, wordt de kans ook groter dat er negatieve winst resulteert. Bij een negatieve winst kan een onderneming zonder een risicoreserve niet meer zelfstandig voldoen aan de verplichtingen met bijvoorbeeld de financiers en crediteuren. Dit betekent dat een onderneming voor een gezonde bedrijfsvoering een reserve dient te hebben om de schommelingen in het bedrijfsresultaat op te kunnen vangen zodat een onderneming niet bij de geringste tegenslag omvalt. De grootte van deze buffer is net als het bedrijfsresultaat afhankelijk van de activiteiten van de onderneming, de markt en de concurrentie. Een onderneming heeft of bouwt een risicoreserve op door eigen vermogen duurzaam en risicodragend in te brengen door investeerders en daarnaast een marge in rekening te brengen Pagina 18 van 63 100123EX/R10/1.0
tussen de verkoopprijs en de kostprijs. De te realiseren verkoopprijs is uiteindelijk in grote mate afhankelijk van de marktbehoeftes en de concurrentie. De kostprijs is voor een belangrijk deel afhankelijk van de activiteiten van een onderneming, hoe efficiënt bijvoorbeeld een onderneming is. De marge dient ter vergoeding van de inbreng van eigen vermogen (dividend) en/ of aanvulling van de risicoreserve. 4.1.1. Risicobeheersing Naast het aanhouden van een risicoreserve tracht een onderneming risico beheersmaatregelen toe te passen. Door effectieve beheersmaatregelen te treffen beperkt een onderneming een aanspraak op haar risicoreserve. Dit heeft een positief effect op het resultaat van de onderneming. De mate waarin een specifiek risico beheersbaar is, hangt in eerste instantie samen met de aard van het risico. In tweede instantie is het profiel van de onderneming en het management relevant. Het profiel van een reguliere onderneming komt bijvoorbeeld tot uiting in onder andere de producten die het aanbiedt, het type klanten die het heeft, de markt, de concurrentie, de automatiseringsgraad van de onderneming en de geografische spreiding. In de gezondheidszorg wordt het beheersingsprofiel anders opgebouwd, dit wordt verder toegelicht in hoofdstuk 7.
4.2. Beoordeling gezonde bedrijfsvoering Zorgaanbieders kunnen we beoordelen door een vergelijking te maken met het ondernemen in een vrije markt en rekening te houden met de afwijkingen van de curatieve gezondheidszorg met de vrije markt. Op basis hiervan kunnen criteria worden geformuleerd waaraan een gezonde bedrijfsvoering van een zorgaanbieder kan worden getoetst. 4.2.1. Ondernemen in een vrije markt Ondernemingen zijn in de regel onderhevig aan vrije marktwerking. Marktwerking definiëren wij als het tot stand komen van een evenwichtsprijs voor een goed of een dienst als gevolg van het evenwicht tussen vraag en aanbod naar een betreffend goed of dienst. Dit houdt in dat een uiteindelijke prijs tot stand komt onder invloed van het handelen van kopers en verkopers. Dit betekent dat bij een aanbodoverschot de prijs daalt, en bij een vraagoverschot de prijs stijgt. De markt beweegt constant richting evenwicht van vraag en aanbod. Bij verwachting van winstgevend ondernemen zal er sprake zijn van toetredende nieuwe ondernemingen en bij verlies staken de ondernemingen de activiteiten. Om als gezonde onderneming duurzaam te kunnen acteren in een vrijemarktwerking, dient een onderneming te voldoen aan de volgende kenmerken: 1. Er zijn voldoende economische prikkels voor de ondernemer om te ondernemen. Het ultieme doel van een onderneming is continuïteit door winst te maken. Om een onderneming gezond te laten functioneren is het cruciaal dat er voldoende prikkels aanwezig zijn voor de ondernemer om de winst te optimaliseren. 2. Het bedrijfsresultaat vóór afschrijvingen is hoger dan de som van rente en aflossing. Een onderneming houdt na het betalen van aflossingen en rentes een reserve over om Pagina 19 van 63 100123EX/R10/1.0
schommelingen op te kunnen vangen en verschaffers van eigen vermogen te belonen voor hun investering. De hoogte van de reserve en de beloning voor inbreng eigen vermogen is afhankelijk van de activiteiten en het risicoprofiel van de onderneming. 3. Er is sprake van een gezonde verhouding tussen vreemd vermogen en eigen vermogen. Een gezonde onderneming beschikt over eigen vermogen om schommelingen op te vangen in het bedrijfsresultaat. Bij een verdeling waarbij er veel vreemd vermogen in de onderneming aanwezig is, heeft de onderneming minder ruimte om schommelingen op te vangen in het bedrijfsresultaat. Er zijn immers vaste verplichtingen richting de financiers van het vreemd vermogen. Een gezonde verhouding eigen vermogen en vreemd vermogen is afhankelijk van de activiteiten en het risicoprofiel van een onderneming. Financiers houden tevens rekening met een executiewaarde of debt service bij de bepaling van de verhouding van de verschillende vermogens. 4. Het rendement op het geïnvesteerd vermogen is groter dan of gelijk aan de gemiddelde vermogenskostenvoet. Het resultaat van de onderneming dient minimaal voldoende te zijn om te voldoen aan de verplichtingen, die met de financiers en de verschaffers van eigen vermogen zijn overeengekomen. 5. Investeringsbeslissingen zijn gebaseerd op een positieve netto contante waarde. Een gezonde onderneming doet pas nieuwe investeringen wanneer de verwachte opbrengsten hoger zijn dan de verwachte kosten inclusief de vermogenskosten voor vreemd- en eigen vermogen. In deze stelling worden maatschappelijke investeringen buiten beschouwing gelaten. 4.2.2. Afwijkingen curatieve gezondheidszorg Door de invoering van prestatiebekostiging en gereguleerde marktwerking worden economische prikkels geïntroduceerd in de curatieve gezondheidszorg. Zo is bijvoorbeeld de bedoeling dat concurrerende verzekeraars zorg inkopen bij de best presterende zorgaanbieders, waarbij wordt onderhandeld over prijs en kwaliteit. Daarnaast lopen zorgaanbieders risico’s over investeringen, wat hen dwingt tot doelmatig investeringsgedrag. Op een aantal essentiële punten wijkt de bedrijfsvoering van zorgaanbieders in de curatieve gezondheidszorg af van ondernemingen in een vrije markt. De belangrijkste afwijkingen zijn: 1. Het is niet toegestaan winst uit te keren aan eigen vermogensverschaffers. Het is voor toegelaten intramurale zorginstelling binnen de wet toelating zorginstellingen (WTZi) niet toegestaan om winst of dividend uit te keren aan eigen vermogensverschaffers. Het uitkeren van winst is al wel toegestaan voor zorgaanbieders in de extramurale zorg en vrije beroepsbeoefenaars, als ook voor audiologische centra en trombosediensten. 2. De bepaling van de marktprijs is in sterke mate gereguleerd door de overheid. Naast een vrij onderhandelbaar deel van de omzet op basis van prijs en volume is er tevens een deel van de omzet gebonden aan gereguleerde tarieven en is er een deel van de omzet als vast budget. Zie verder hoofdstuk 6. Naast de regulering van de marktprijs is de toetreding tot een deel van de markt gereguleerd (er is een vergunning nodig). Pagina 20 van 63 100123EX/R10/1.0
3. Gezondheidszorg is onderhevig aan politieke afwegingen. Denk bijvoorbeeld aan de discussie in de Tweede Kamer over het wel of niet invoeren van (meer) marktwerking in de zorg of discussie over de mogelijkheid tot het uitkeren van winst aan eigen vermogensverschaffers. Op lokaal politiek niveau is er soms sprake van tegengestelde belangen bij de bereikbaarheid en kwaliteit van zorg en vrije marktwerking. Het sluiten van ziekenhuizen stuit vaak op politieke en maatschappelijke weerstand. 4. Capaciteit: Tot op het heden is er sprake van een structurele ondercapaciteit in de gezondheidszorg. Dit is bijvoorbeeld te zien door wachttijden. Ondercapaciteit verstoort de marktwerking en daarmee het risicoprofiel van zorgaanbieders. Hoe de capaciteit zich in de toekomst gaat ontwikkelen is onzeker. Wij gaan er in dit onderzoek vanuit dat de ondercapaciteit door marktwerking in het toekomstige bekostigingsstelsel verdwijnt door toetreding en uitbreiding van capaciteit. 5. Bereikbaarheid en toegankelijkheid: Doordat de bereikbaarheid en toegankelijkheid van een bepaald minimum aan type zorg gewenst is, kan het voorkomen dat er, ondanks dat er onvoldoende vraag is, toch bepaalde zorg geleverd dient te worden. Bedrijfseconomisch gezien worden er in een dergelijk geval relatief meer kosten gemaakt dan in een evenwichtige marktsituatie. 6. Vermogensmarkt: In het verleden bestond een expliciete garantie op de vermogenskosten en kapitaallasten van zorgaanbieders. Hierdoor beoordeelden kredietverstrekkers zorgaanbieders als partijen met een zeer beperkt risico. Het aantrekken van vermogen was daardoor geen probleem en gebeurde tegen relatief gunstige voorwaarden. De expliciete garanties worden grotendeels losgelaten bij de invoering van prestatiebekostiging waardoor de sector, als geheel, als meer risicovol wordt beschouwd door kredietverstrekkers. Door de maatschappelijke rol van de zorgsector, wordt door kredietverstrekkers verondersteld dat er nog altijd een impliciete garantie is voor zorgaanbieders. Het is echter onzeker hoe de garantieverlening zich in de toekomst zal ontwikkelen. Kredietverstrekkers kijken hierdoor met argusogen naar de zorgmarkt. Deze afwijkingen zorgen er in sterke mate voor dat het risicoprofiel van een zorgaanbieder een ander karakter heeft dan die van een reguliere onderneming. 4.2.3. Verwachtingen curatieve gezondheidszorg In paragraaf 4.2.1 wordt omschreven aan welke kenmerken een gezonde onderneming voldoet om duurzaam te kunnen acteren in een vrije markt. Door wijzigingen in het bekostigingsstelsel krijgen zorgaanbieders meer te maken met prikkels vergelijkbaar uit een vrije markt. De zorgbranche lijkt hierdoor steeds meer op een vrije marktsituatie. Om financieel gezond te opereren in een markt die steeds meer lijkt op een vrije markt, is de verwachting dat een financieel gezonde zorgaanbieder in de curatieve gezondheidszorg voldoet aan de volgende voorwaarden1:
1
Bron: Dossier management van vastgoed in de zorgsector, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Zoetermeer 2006
Pagina 21 van 63 100123EX/R10/1.0
1. Het rendement op het geïnvesteerd vermogen is groter of gelijk aan de gemiddelde vermogenskostenvoet. De hoogte van de gemiddelde vermogenskostenvoet is afhankelijk van het risicoprofiel van een zorgaanbieder. 2. Het bedrijfsresultaat voor afschrijvingen is ieder jaar minimaal 20% hoger dan de som van rente en aflossing. De genoemde 20% is een verwacht gemiddelde voor de curatieve gezondheidszorg. Het werkelijke percentage kan verschillen per zorgaanbieder, afhankelijk van het risicoprofiel of de mate waarin sprake is van prijsregulering, en het type zorg dat wordt verleend. 3. Er dient sprake te zijn van een gezonde vermogensverhouding. Het waarborgfonds voor de Zorgsector hanteert thans 15% solvabiliteit2. Naar inschatting van Fakton gaan banken circa 20-25% hanteren in de zorgbranche. Ook hier geldt dat een gezonde vermogensverhouding afhankelijk is van het risicoprofiel van een zorgaanbieder. Op basis van cijfers uit de praktijk, blijkt dat zorgaanbieders op dit moment, over het algemeen genomen, onder de gestelde voorwaarden presteren. Hoewel er bijvoorbeeld een stijging van de solvabiliteit is te zien bij ziekenhuizen van gemiddeld 8% solvabiliteit in 2005 naar 12% in 2009, is de solvabiliteit onvoldoende in vergelijking met hierboven genoemde te verwachte eisen34.
4.3. Resumé theoretisch raamwerk Het bedrijfsresultaat van een onderneming is onderhevig aan onzekerheden. Dit kan zich vertalen in zowel negatieve als positieve schommelingen rond het bedrijfsresultaat, die tot op zekere hoogte beheersbaar zijn voor een onderneming. Om schommelingen op te kunnen vangen houdt een onderneming een risicoreserve aan. De hoogte van de reserve is onder meer afhankelijk van de activiteiten van de onderneming, de markt en concurrentie. De risicoreserve wordt in een reguliere onderneming opgebouwd door inbreng van eigen vermogen door investeerders en/ of een marge in rekening te brengen tussen de kostprijs en de verkoopprijs. Om als zorgaanbieder in een vrije markt te kunnen opereren, is het van belang om voldoende risicoreserve in huis te hebben. Een gezonde zorgaanbieder voldoet aan een aantal voorwaarden om duurzaam te kunnen opereren in een vrije markt. De voorwaarden zijn voldoende economische prikkels, voldoende hoog bedrijfsresultaat, dat er sprake is van een gezonde vermogensverhouding, het rendement op het geïnvesteerde vermogen voldoende hoog is en investeringsbeslissingen gebaseerd zijn op een positieve netto contante waarde van met de investering samenhangende inkomsten en uitgaven. In vergelijking met een reguliere onderneming kent een zorgaanbieder echter een aantal belangrijke afwijkingen. Zo is het uitkeren van winst niet toegestaan, is de marktprijs in sterke mate gereguleerd en is de gezondheidszorg onderhevig aan politieke afwegingen.
2
Bron: www.wfz.nl; vermogensbeleid, geraadpleegd juli 2010. Bron: Dossier management van vastgoed in de zorg, 2006, Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. 4 Bron: Nederlandse ziekenhuizen niet klaar voor magere jaren, augustus 2010, Financieel Dagblad 3
Pagina 22 van 63 100123EX/R10/1.0
Als we de verwachte kenmerken van een financieel gezonde zorgaanbieder leggen naast de huidige eisen van bijvoorbeeld banken, blijkt dat de branche in zijn algemeenheid onvoldoende scoort. Dit betekent dat er op dit moment gemiddeld genomen onvoldoende risicoreserve aanwezig is voor zorgaanbieders om zelf schommelingen op te vangen wanneer deze optreden in een wijzigende regulering. De risicoreserve die een gezonde zorgaanbieder nodig heeft, dient dus eerst op peil te worden gebracht. Uit recente publicaties van het ministerie van VWS blijkt dat de bovenstaande conclusie nog niet algemeen gedeeld wordt. Er wordt wel gesteld dat de zorg een ‘zekere’ investering is door de groeiende zorgvraag en dat er daarom geen risicotoeslag nodig is. Op grond van bovenstaande analyse komen wij echter tot een andere conclusie.
Pagina 23 van 63 100123EX/R10/1.0
5.
SEGMENTERING CURATIEVE GEZONDHEIDSZORG In dit hoofdstuk gaan wij in op de vraag of de curatieve gezondheidszorg getypeerd kan worden als een uniforme of pluriforme markt. Om deze vraag te beantwoorden, zijn de kenmerken van de verschillende zorgaanbieders met elkaar vergeleken. In dit hoofdstuk wordt eerst een korte omschrijving van de curatieve zorgsector gegeven. Vervolgens wordt nader ingegaan op de curatieve somatische gezondheidszorg en curatieve geestelijke gezondheidszorg (GGZ).
5.1. Beschrijving curatieve zorgsector Het onderzoek richt zich op de curatieve gezondheidszorg waar sprake is van bekostiging op basis van DBC’s. De curatieve geestelijke gezondheidszorg en de curatieve somatische zorg vormen samen de algemene curatieve gezondheidszorg. In de algemene curatieve gezondheidszorg worden ziekten behandeld en worden zoveel mogelijk de schadelijke effecten van die ziekten beperkt. De kerntaak van de geestelijke gezondheidszorg is het behandelen van psychische stoornissen om te komen tot herstel en verbetering en het beperken van de gevolgen van deze stoornissen. Kerntaak van de curatief somatische zorg is het behandelen van lichamelijke stoornissen en het beperken van de gevolgen van deze stoornissen. Niet alle genoemde instellingen in het uitvoeringsbesluit van de WTZi van de curatieve gezondheidszorg hebben een expliciete plek binnen dit onderzoek5. Redenen hiervoor zijn, dat voor een aantal van deze instellingen de impact van het toekomstige bekostigingsstelsel vooralsnog onduidelijk is en sommige instellingen qua omvang en aantal geen significante rol spelen voor dit onderzoek. Op basis van interviews en een analyse naar de kenmerken van de verschillende segmenten is de volgende segmentering als uitgangspunt genomen. In de volgende paragrafen wordt de segmentering toegelicht.
5
De curatieve zorg omvat instellingen die in het Uitvoeringsbesluit WTZi staan in artikel 1.2 aanhef en onder 1, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 11, 16, 17, 18, 19, 20, en 21 in verband met een psychische stoornis
Pagina 24 van 63 100123EX/R10/1.0
Curatieve Gezondheidszorg
Segmenten
Curatieve Geestelijke Gezondheidszorg
Subsegmenten:
Geïntegreerde instellingen Vrijgevestigde psychologen, psychiaters, psychotherapeuten (tweedelijns)
Curatieve Somatische Gezondheidszorg
Subsegmenten:
Universitair Medische Centra Algemene Ziekenhuizen Zelfstandige Behandelcentra
Figuur 1: Grafische weergave van de gehanteerde segmentering binnen dit onderzoek.
5.2. Curatieve somatische gezondheidszorg De curatieve somatische gezondheidszorg wordt gevormd door ‘instellingen voor medischspecialistische zorg’. Dit is ook de wettelijke benaming voor onder meer algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Hieronder lichten wij toe welke segmenten binnen de curatieve somatische gezondheidszorg expliciet behandeld worden binnen dit onderzoek: 1. Universitair Medische Centra (UMC): In 2010 kent Nederland acht UMC’s. Kenmerkend voor deze ziekenhuizen is dat een groot deel van de omzet weinig hinder ondervindt van concurrentie. Dit wordt veroorzaakt doordat UMC’s relatief complexe zorg leveren dat zich voornamelijk bevindt in het vaste segment. Daarnaast vervullen UMC’s een educatieve functie, hiervoor ontvangen UMC’s aparte vergoedingen. De absolute omzet van UMC’s is het grootst in verhouding tot de overige twee subsegmenten. De omzet ligt ongeveer tussen de € 450 miljoen en € 1.100 miljoen6. 2. Algemene ziekenhuizen (AZ): In 2010 zijn er 84 algemene ziekenhuizen, waaronder ook topklinische ziekenhuizen. De omzet van een algemeen ziekenhuis varieert van circa € 60 miljoen tot circa € 350 miljoen. Gemiddeld haalt een algemeen ziekenhuis haar omzet voor 66% uit het A-segment, zie verder hoofdstuk 6. Daarnaast kent een algemeen ziekenhuis relatief meer concurrentie dan UMC’s, doordat zij relatief meer eenvoudige zorg verlenen. 3. Zelfstandige behandelcentra (ZBC): In 2010 zijn er 116 ZBC’s actief7. Een ZBC is een samenwerkingsverband tussen twee of meer medisch specialisten. De omzet komt hoofdzakelijk uit het vrij onderhandelbare budget. Een ZBC is relatief veel onderhevig aan
6
bron: Sector top 10: omzet en resultaten zorgaanbieders 2009, juli 2010, PCkwadraat advies en onderzoek. Het aantal ZBC’s in 2010 is gebaseerd op een overzicht van Vektis d.d. september 2009. Dit betreft het aantal ZBC’s dat over het eerste half jaar hebben gedeclareerd. 7
Pagina 25 van 63 100123EX/R10/1.0
concurrentie doordat zij relatief veel eenvoudige zorg verleent, waarbij ook vrije toetreding in de markt relatief eenvoudig is. De absolute omvang van de omzet is het kleinst in vergelijking met de andere twee subsegmenten. Ter illustratie, de omzet van alle ZBC’s gezamenlijk is kleiner dan de omzet van de kleinste UMC. In dit onderzoek beperken we ons tot ZBC’s waar zorg wordt geleverd waarop aanspraak bestaat op grond van de zorgverzekeringswet. Dit betekent dat wij privéklinieken buiten beschouwing laten. Wanneer we deze drie subsegmenten met elkaar vergelijkingen, zijn er vier onderscheidende kenmerken te benoemen. In het volgende figuur wordt dit schematisch weergegeven.
Universitair Medisch Centrum
laag
veel
hoog
groot
hoog
weinig
laag
klein
Algemeen Ziekenhuis
Zelfstandig Behandelcentrum
Figuur 2: Kenmerkende verschillen tussen de gedefinieerde subsegmenten in de curatieve somatische gezondheidszorg.
Daarnaast plaatsen wij twee opmerkingen: - Vrijgevestigde medisch specialisten zijn gebonden aan ziekenhuizen en lopen daardoor een zeer beperkt ondernemersrisico: ze zijn gevestigd binnen een ziekenhuis. De vrijgevestigde medisch specialist benoemen we daarom niet als apart subsegment. In de analyse wordt gekeken of de medisch specialist leidt tot risicomutatie binnen de drie subsegmenten van de curatieve somatische gezondheidszorg. - Categorale ziekenhuizen als: audiologische centra, zelfstandige dialysecentra, epilepsiecentra, long- en astmacentra, revalidatie instellingen en de bijzondere tandheelkunde en kaakchirurgie worden buiten beschouwing gelaten. De reden hiervoor is dat het nog te onduidelijk is hoe de toekomstige bekostiging van deze zorgaanbieders er uit komt te zien.
5.3. Curatieve geestelijke gezondheidszorg De curatieve geestelijke gezondheidszorg kan op hoofdlijnen opgesplitst worden in ambulante en klinische zorg:
Pagina 26 van 63 100123EX/R10/1.0
-
-
Ambulante GGZ betekent dat een patiënt psychische hulp op afspraak krijgt. De patiënt woont daarnaast gewoon thuis. Voor ambulante zorg heeft de instelling geen kliniek nodig. Ambulante zorg wordt voornamelijk geleverd door RIAGG ’s. Veel RIAGG ‘s zijn opgegaan in geïntegreerde instellingen. Klinische GGZ betekent dat een patiënt wordt opgenomen in een instelling. De patiënt heeft ernstige psychische problemen en verblijft dag en nacht in een instelling. De patiënt wordt verpleegd en verzorgd door verschillende hulpverleners als psychologen, psychiaters, verplegers et cetera. Patiënten worden opgenomen in bijvoorbeeld een algemeen psychiatrisch ziekenhuis (APZ). Ook veel APZ’s zijn opgegaan in geïntegreerde instellingen.
Pagina 27 van 63 100123EX/R10/1.0
Voor de curatieve GGZ maken wij voor dit onderzoek onderscheid naar: 1. Geïntegreerde instellingen: Dit zijn instellingen die verschillende soorten van circuits aanbieden, zoals bijvoorbeeld een combinatie van ouderen-, volwassenen- en kinder- en jeugdpsychiatrie. Dit onderzoek richt zich enkel tot de geïntegreerde instellingen, die ook door middel van DBC’s worden bekostigd. Geïntegreerde instellingen zijn in het huidige bekostigingsstelsel nog gebudgetteerd en zij hebben daardoor te maken met nacalculatie op basis van een functiegericht budget. Een geïntegreerde instelling verleent zowel ambulante als klinische zorg. Dit betekent dat zij beschikken over een kliniek. 2. Vrijgevestigde psychologen, psychiaters en psychotherapeuten:Vrijgevestigden zijn veelal eenmanszaken en daarmee klein van omvang. Gezamenlijk is dit subsegment goed voor circa 5% van de totale omzet in de curatieve GGZ. Vrijgevestigden zijn onafhankelijk en daarmee tot op zekere hoogte vergelijkbaar met ZBC’s. In 2008 waren er in Nederland 1.306 vrijgevestigde zorgaanbieders in de curatieve GGZ die DBC’s declareerden8. Een vrijgevestigde levert ambulante zorg en beschikt niet over een kliniek. Wanneer wij de twee vastgestelde subsegmenten naast elkaar zetten, zien we op een viertal kenmerken significante verschillen. In onderstaand figuur worden deze verschillen schematisch weergegeven.
Geïntegreerde instelling
Vrijgevestigde psycholoog/ psychotherapeut (2e lijns)
weinig
hoog
veel
wel
veel
laag
weinig
niet
Figuur 3: Kenmerkende verschillen tussen de gedefinieerde subsegmenten in de curatieve GGZ.
Daarnaast behoeven een aantal zaken de volgende opmerkingen: - Een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis (PAAZ) en een Psychiatrische Universiteitskliniek (PUK) vallen binnen dit onderzoek respectievelijk onder het subsegment
8 bron: Monitor: De curatieve GGZ in 2009, februari 2010, NZa
Pagina 28 van 63 100123EX/R10/1.0
-
-
algemene ziekenhuizen en universitair medische centra. Ze worden verder niet expliciet behandeld. Niet-geïntegreerde instellingen worden buiten dit onderzoek gelaten. De belangrijkste reden is dat er nog een beperkt aantal van deze instellingen zijn. De meeste instellingen die voorheen niet geïntegreerd waren en dus ambulante óf klinische zorg verleenden, zijn opgenomen in een geïntegreerde instelling. Niet-gebudgetteerde instellingen worden buiten dit onderzoek gelaten omdat er een beperkt zicht is op de financiële situatie bij deze instellingen en omdat er een beperkt aantal niet gebudgetteerde instellingen actief zijn9.
5.4. Resumé segmentering curatieve gezondheidszorg Dit onderzoek richt zich op de curatieve gezondheidszorg waar sprake is van bekostiging op basis van DBC’s. In de curatieve zorg worden ziekten behandeld en is op hoofdlijnen onder te verdelen in de curatieve somatische gezondheidszorg en de curatieve geestelijke gezondheidszorg. Binnen deze segmenten zijn een aantal subsegmenten aan te wijzen. Dit onderzoek beperkt zich tot een aantal subsegmenten binnen de tweedelijns somatische zorg en de GGZ, omdat voor sommige subsegmenten de wijzigingen in het bekostigingsstelsel en het effect van de wijzigingen op het ondernemersrisico nog onvoldoende duidelijk zijn. Binnen dit onderzoek wordt in de somatische zorg onderscheid gemaakt naar universitair medische centra, algemene ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Binnen de curatieve GGZ wordt onderscheid gemaakt naar geïntegreerde instellingen en vrijgevestigde zorgaanbieders.
9
Er zijn ongeveer tussen 10-15 niet-gebudgetteerde instellingen actief, interview NZa
Pagina 29 van 63 100123EX/R10/1.0
6.
WIJZIGINGEN IN HET BEKOSTIGINGSSTELSEL De zorgsector bevindt zich in een periode van transformatie. Van een systeem waarin centrale aanbodregulering door de overheid, collectieve onderhandelingen en hiërarchie centraal stonden, gaat de Nederlandse zorgsector over naar een systeem waarin beslissingsbevoegdheden worden gedecentraliseerd naar onderhandelingen tussen zorgaanbieders en verzekeraars. Bij deze hervorming laat de overheid het bouwregime los, is de contracteerplicht op veel gebieden geschrapt en vindt deregulering van de prijsvorming plaats. In het oude stelsel waren zorgaanbieders zelf verantwoordelijk voor investeringsbeslissingen. De vergoedingen daarvoor werden via vergunningsprocedures echter sterk gereguleerd. Doordat zorgaanbieders gaandeweg steeds meer zelf moeten beslissen over het doen van investeringen, de wijze waarop zij de investeringen terug verdienen en over kwaliteit en prijzen dienen te onderhandelen met verzekeraars, gaan zij in grotere mate dan voorheen financiële risico’s. Hierdoor wordt het financiële resultaat afhankelijk van de marktconformiteit van het zorgconcept en de geleverde (zorg)prestaties. Zorgaanbieders die het goed doen, kunnen meer en betere zorg leveren, terwijl zorgaanbieders die slecht presteren uiteindelijk failliet gaan. Hun plaats wordt dan overgenomen door partijen die doelmatiger opereren en dat komt de werking van het systeem als geheel ten goede. Dit is de kern van een wenselijk proces. In dit hoofdstuk wordt een samenvatting gegeven van de belangrijkste wijzigingen in het bekostigingsstelsel. De wijzigingen hebben betrekking op het verschil tussen de huidige situatie, het bekostigingsstelsel op dit moment en de toekomstige eindsituatie. In de komende paragrafen beschrijven wij de belangrijkste wijzigingen in de curatieve somatische zorg en de belangrijkste wijzigingen in de curatieve GGZ. Om de wijzigingen tussen het huidige en het toekomstige bekostigingsstelsel inzichtelijk te krijgen, hebben wij interviews gevoerd met medewerkers van de Nederlandse Zorgautoriteit en gebruik gemaakt van beschikbare rapportages en andere documenten van verschillende organisaties.
6.1. Belangrijkste wijzigingen curatieve somatische gezondheidszorg Bijlage I geeft schematisch de opbouw van de omzet weer in het huidige en in het toekomstige bekostigingsstelsel voor de curatieve somatische zorg. Onder meer op basis van deze schematische weergave zijn de belangrijkste wijzigingen voor de curatieve somatische zorg bepaald. Hierna volgen tekstueel de belangrijkste wijzigingen: Huidig bekostigingsstelsel
Toekomstig bekostigingsstelsel
Opbouw omzet Omzet AZ’s en UMC`s opgebouwd uit
Omzet alle segmenten opgebouwd uit: vast Pagina 30 van 63 100123EX/R10/1.0
functiegericht budget, DBC-B en Subsidies/overige. Overproductie wordt teruggehaald op basis van nacalculatie. Omzet ZBC`s opgebouwd uit A en B segment. Alle zorgaanbieders declareren op basis van DBC’s. Vast segment
segment (traumazorg e.d.), gereguleerd segment (WBMV e.d.) en vrij segment. Alle zorgaanbieders declareren op basis van DBCzorgproducten.
In 2008 kwam gemiddeld 66%10 van de omzet van zorgaanbieders uit het A segment (gereguleerd). UMC’s en AZ’s declareren op basis van DBC-A`s, echter krijgen een vergoeding na gecalculeerd ter hoogte van het functiegerichte budget.
Per functie in het vaste segment wordt een vaste normatieve vergoeding uitgekeerd. Omzet UMC’s voornamelijk uit het vaste segment. Voor zorg in het gereguleerde segment wordt onderhandeld op basis maximum tarieven. Omzet AZ’s en ZBC’s hoofdzakelijk uit gereguleerd segment.
Vrij segment In 2008 kwam gemiddeld 14%11 van de omzet van zorgaanbieders uit het B segment (vrije tarieven). Over de hoogte van de tarieven wordt door zorgaanbieders vrij onderhandeld met zorgverzekeraars. Omzet AZ’s en ZBC’s hoofdzakelijk uit B-segment.
Gemiddeld 50% van alle behandelingen bevinden zich in het vrije segment. Over de hoogte van de tarieven wordt door zorgaanbieders vrij onderhandeld met zorgverzekeraars. Omzet algemene ziekenhuizen en ZBC`s hoofdzakelijk uit vrij segment.
De opbouw van de omzet heeft voornamelijk gevolgen voor de onzekerheid omtrent prijs en volume. Deze onzekerheid vertaalt zich in sommige subsegmenten en/of regio’s naar een grotere onzekerheid over de dekking van kosten. Tariefstelling Functiegericht budget is op basis van kostprijzen. Deze zijn voor het laatst geüpdatet in 2001, daarna jaarlijkse stijging met index. DBC`s worden jaarlijks aangepast door ‘DBConderhoud’ op basis van kostprijsonderzoek peer group (ca. 20 instellingen). A-segment: voor UMC’s en AZ’s een vast tarief, voor ZBC’s een maximum tarief.
Vast segment is op basis van normatieve vergoeding. Wordt bepaald op basis van kostprijsonderzoek peer group. Gereguleerd segment is op basis van onderhandelingen met maximum tarieven, gebaseerd op kostprijsonderzoek peer group. Vrij segment is op basis van onderhandelingen met vrije tarieven.
De wijzigingen in de tariefstelling hebben voornamelijk gevolgen voor het bepalen van de prijs. De onzekerheid wordt vergroot doordat de gemaakte kosten niet hoeven overeen te komen met de afgesproken prijs. Moment ontvangst vergoeding/ budget Functiegericht budget wordt na circa 1,5 jaar met de UMC’s en AZ’s verrekend. DBC`s worden
Vergoedingen worden ontvangen na afsluiting van een DBC-zorgproduct. Normatieve
10 Bron: Marktscan: Medisch specialistische zorg, juni 2010, NZa. 11 Bron: Marktscan: Medisch specialistische zorg, juni 2010, NZa. De resterende 20% van de omzet komt tot stand op basis van overige opbrengsten.
Pagina 31 van 63 100123EX/R10/1.0
vergoed na afsluiting.
vergoedingen in het vaste segment worden aan het eind van het jaar voldaan, tenzij afwijkende afspraken zijn gemaakt met zorgverzekeraars.
De wijzigingen met betrekking tot het moment van ontvangst vergoeding/ budget heeft vooral gevolgen voor het onderhanden werk en daarmee de vermogenskosten. Het onderhanden werk neemt toe. Deze dienen te worden gefinancierd. Kapitaallasten Vergoed op basis van historische kostprijs welke is goedgekeurd door college bouw. Rente wordt vergoed op basis van normatief berekende rente. Investeringen worden normatief vergoed. Wanneer behandelingen overgaan naar het Bsegment worden kapitaallasten in het budget hiervoor geschoond. ZBC heeft geen garantie op kapitaallasten.
Kapitaallasten en vermogenskosten worden als normatieve vergoeding opgenomen in het betreffende DBC zorgproduct (vergoeding afschrijving en rente). In het vrije segment wordt over de kapitaallastenvergoeding vrij onderhandeld met de zorgverzekeraars, in het gereguleerde segment op basis van een maximum. De vergoeding is productieafhankelijk.
De wijziging van vergoedingen van kapitaallasten heeft vanwege het groter aandeel vrije segment en het samenhangend benodigd volume voornamelijk gevolgen voor de dekking van kapitaallasten en vermogenskosten. Ook heeft dit gevolgen voor de mate dat een zorgaanbieder toegang heeft tot de vermogensmarkt. Betaling vrijgevestigde specialisten DBC wordt 1 op 1 doorgezet aan specialisten.
Onderhandelingen over loon van vrijgevestigde specialisten tussen AZ’s en vrijgevestigde specialisten.
De wijzigingen van de betaling van vrijgevestigde specialisten hebben gevolgen voor de dekking van arbeidskosten. De verantwoordelijkheid voor het betalen van loon en daarmee de kans op onderdekking, komt in de toekomst bij het ziekenhuis te liggen. Positie zorgverzekeraars Representatiemodel. Zorgverzekeraar maakt afspraken over productie en het hieraan gekoppeld budget. Zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht. Wel materiële afnameverplichting voor cruciale functies.
Bilateraal en meerjarige afspraken. Zorgverzekeraar onderhandelt over volume en prijs. Zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht. Wel materiële afnameverplichting voor cruciale functies.
De wijzigingen met betrekking tot de positie van verzekeraars hebben gevolgen voor de contractering van zorgaanbieders. Zorgverzekeraars hebben de keuzevrijheid om zorgaanbieders wel of niet te contracteren.
Pagina 32 van 63 100123EX/R10/1.0
6.2. Belangrijkste wijzigingen curatieve GGZ In bijlage II is de flowchart te zien voor de belangrijkste wijzigingen in de curatieve GGZ. Onder meer op basis van deze schematische weergave zijn de belangrijkste wijzigingen voor de curatieve GGZ bepaald. Hieronder volgen de belangrijkste wijzigingen: Huidig bekostigingsstelsel
Toekomstig bekostigingsstelsel
Opbouw omzet De omzet voor geïntegreerde instellingen komt tot stand op basis van een functiegericht budget en overige bedrijfsopbrengsten. De omzet van vrijgevestigden is afhankelijk van DBC’s en overige bedrijfsopbrengsten. Alle zorgaanbieders declareren op basis van DBC’s.
De omzet voor alle zorgaanbieders komt tot stand op basis van DBC’s en overige opbrengsten. Het functiegerichte budget is afgeschaft. In het toekomstige bekostigingsstelsel vervallen de vergoedingen voor niet-patiënt gebonden kosten.
De opbouw van de omzet heeft voornamelijk gevolgen voor de onzekerheid omtrent prijs en volume. Deze onzekerheid vertaalt zich in sommige subsegmenten en/ of regio’s naar een grotere onzekerheid over de dekking van kosten. Tariefstelling Maximum tarief voor behandelgroepen en verblijfsgroepen voor vrijgevestigden. Voor geïntegreerde instellingen geldt een vast tarief. De kostprijs van een DBC wordt bepaald op basis van de eigen kostprijsgegevens van de zorgaanbieder. Deze kostprijs valt binnen een bandbreedte waaraan een tarief is gekoppeld. Het toegekende tarief is afhankelijk van de kostprijs voor een behandeling van de zorginstelling.
Er wordt gestreefd om zoveel mogelijk tarieven vrij te geven, mits de branche wint aan transparantie en toegankelijkheid. De kostprijs van een DBC wordt bepaald op basis van kostprijsonderzoek. De toepassing van het kostprijsmodel bij een referentiegroep bepaalt de kostendrager.
De wijzigingen in de tariefstelling hebben voornamelijk gevolgen voor het bepalen van de prijs. De onzekerheid dat de gemaakte kosten niet overeenkomen met de afgesproken prijs wordt vergroot. Moment ontvangst vergoeding/ budget Budget wordt aan het einde van het jaar met de geïntegreerde instellingen verrekend. DBC`s worden vergoed na afsluiting. Een vergoeding voor werkkapitaal is opgenomen in de rentenormering.
DBC’s worden vergoed na afsluiting. Vooralsnog geen vergoeding voor rente werkkapitaal toegekend.
De wijzigingen met betrekking tot moment ontvangst vergoeding/ budget hebben vooral gevolgen voor de vermogenskosten. Door de wijzigingen neemt het onderhanden werk toe. Deze moet gefinancierd worden. Pagina 33 van 63 100123EX/R10/1.0
Kapitaallasten Voor geïntegreerde instellingen worden kapitaallasten vergoed op basis van nacalculatie. De kapitaallasten zijn nu als vaste component opgenomen in de bekostiging, en loopt via het budget. Instellingen worden gefinancierd met een uniforme kapitaallastenopslag op DBC’s. Geen kapitaallastenvergoeding op basis van nacalculatie voor extramurale zorg.
Twee opties om de kapitaallasten structureel in de DBC te verwerken: - De kapitaallasten kunnen verwerkt worden door uit te gaan van de huidige gemiddelde kosten van kapitaallasten. De kapitaallasten worden in dat geval via een nadere invulling van het bestaande kostprijsmodel toegerekend aan DBC’s. - De kapitaallasten worden toegerekend op basis van actuele bouwnormen.
De wijziging in de kapitaallastenvergoeding heeft voornamelijk gevolgen voor de dekking van kapitaallasten en vermogenskosten. Ook heeft dit gevolgen voor de mate dat een zorgaanbieder toegang heeft tot de vermogensmarkt. Positie zorgverzekeraars Representatiemodel. Zorgverzekeraar maakt afspraken over productie en hieraan gekoppeld het budget. Zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht binnen de curatieve GGZ.
Bilateraal en meerjarige afspraken. Zorgverzekeraar onderhandelt over volume en prijs. Zorgverzekeraars hebben geen contracteerplicht binnen de curatieve GGZ.
De wijzigingen met betrekking tot de positie van zorgverzekeraars hebben gevolgen voor de contracttering van zorgaanbieders. Zorgverzekeraars hebben de keuzevrijheid om zorgaanbieders wel of niet te contracteren.
6.3. Resumé wijzigingen in bekostigingsstelsel In dit hoofdstuk zijn de verschillen tussen het huidige en het toekomstige bekostigingsstelsel omschreven. De belangrijkste verschillen tussen beide stelsels zijn: - Het afschaffen van het functiegerichte budget en daarmee nacalculatie. In de somatische zorg komt hier een gedeelte vast segment voor terug, dit zal naar verwachting kleiner zijn dan in het huidige stelsel en bovendien niet universeel worden toegepast. - Toename van integrale voor-calculatorisch normatief bepaalde tarieven voor zowel zorg als kapitaallasten. - Het meer vrijgeven van tarieven. Hierdoor vinden meer vrije onderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraar plaats. - De positie van de zorgverzekeraar wordt versterkt. De wijzigingen in het bekostigingsstelsel hebben een effect op het risicoprofiel van enkele zorgaanbieders. De belangrijkste effecten op het risicoprofiel zijn: – De opbouw van de omzet heeft voornamelijk gevolgen voor de onzekerheid omtrent prijs en volume. Deze onzekerheid vertaalt zich naar een grotere onzekerheid over de dekking van kosten. Pagina 34 van 63 100123EX/R10/1.0
–
–
–
–
De wijzigingen in de tariefstelling hebben voornamelijk gevolgen voor het bepalen van de prijs. De onzekerheid wordt vergroot doordat de gemaakte kosten niet hoeven overeen te komen met de afgesproken prijs. De wijzigingen met betrekking tot het moment van ontvangst vergoeding/ budget heeft vooral gevolgen voor vermogenskosten. Het onderhanden werk neemt toe. Dit dient te worden gefinancierd. De wijziging van vergoedingen van kapitaallasten in DBC’s heeft voornamelijk gevolgen voor de dekking van kapitaalgoederen en vermogenskosten indien de productie terugloopt of wanneer sprake is van initiële overcapaciteit. Ook heeft dit gevolgen voor de mate dat een zorgaanbieder toegang heeft tot de vermogensmarkt. De wijzigingen met betrekking tot de positie van zorgverzekeraars hebben gevolgen voor de contracttering van zorgaanbieders. Zorgverzekeraars hebben de keuzevrijheid om zorgaanbieders wel of niet te contracteren, bereikbaarheid van zorg mag daarbij echter niet in gevaar komen.
Pagina 35 van 63 100123EX/R10/1.0
7.
RISICO’S EN RISICOMUTATIES De wijzigingen binnen het bekostigingsstelsel in de curatieve zorg hebben ingrijpende gevolgen voor het risicoprofiel van zorgaanbieders. Centraal staan prestatiegerichte bekostiging, deregulering van de prijsvorming, afschaffen van de contracteerplicht tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars en het loslaten van het bouwregime. Niet enkel de wijzigingen binnen het systeem beïnvloeden het risicoprofiel, ook de perceptie en reacties van stakeholders op de wijzigingen beïnvloeden het risicoprofiel van zorgaanbieders. Denk bijvoorbeeld aan de reactie van kredietverstrekkers die strengere eisen stellen aan kredietaanvragen. Door de overheid zijn met de stelselwijziging een aantal effecten beoogd. Zo wordt bijvoorbeeld het financiële resultaat van zorgaanbieders afhankelijk van de geleverde zorgprestaties. Hierdoor wordt efficiëntie en prestatie beloond en lopen zorgaanbieders in grotere mate dan voorheen financiële risico’s. Slecht presterende zorgaanbieders kunnen uiteindelijk failliet gaan. Hun plaats wordt dan overgenomen door partijen die doelmatiger opereren en dat komt de werking van het systeem als geheel ten goede. In dit hoofdstuk wordt er ingegaan op de belangrijkste risicomutaties die optreden bij de wijzigingen van het huidige- naar het toekomstige bekostigingsstelsel. Allereerst gaan wij in op de belangrijkste risicogroepen, de typen risico’s die ontstaan of veranderen door de stelselwijzigingen en de risicobeheersing van deze risico’s. Vervolgens worden de belangrijkste generieke risicomutaties per risicogroep benoemd. Tot slot worden specifieke risicomutaties tussen en binnen de segmenten benoemd.
7.1. Risicogroepen en -beheersing In het vorige hoofdstuk is omschreven dat vaste vergoedingen en budgetten worden grotendeels losgelaten en dat daar gereguleerde en vrije tarieven voor terugkomen. Een klein deel van de zorg wordt in het toekomstige bekostigingsstelsel nog bekostigd via een vast segment. Er is daarnaast te zien dat in het toekomstige stelsel meer sprake is van normatieve vergoedingen, voor bijvoorbeeld kapitaallasten. Het toekomstige bekostigingsstelsel introduceert nieuwe risico’s voor zorgaanbieders. Daarnaast muteren een aantal reeds voorkomende risico’s. Op basis hiervan onderscheiden wij de volgende risicogroepen: 1. Contractrisico Nieuwe beoogde risico’s 2. Volumerisico 3. Bezettingsrisico Nieuwe samenhangende risico’s 4. Vermogens- en renterisico 5. Arbeidsrisico Risicomutaties 6. Prijsrisico Pagina 36 van 63 100123EX/R10/1.0
De verschillende risicogroepen zijn gekozen in dit onderzoek op basis van de volgende kenmerken en situatieschets: 1. Contractrisico: Het risico dat een zorgaanbieder loopt op het wel of niet sluiten van een leveringscontract met zorgverzekeraars. a. Voor een zorgverzekeraar bestaat geen verplichting om met iedere zorgaanbieder een leveringscontract te sluiten en andersom. Hierdoor dient er concurrentie te ontstaan tussen zorgaanbieders. De mate van concurrentie is afhankelijk van de geografische ligging en de toegankelijkheid van bepaalde zorg. Dit laatste zorgt dat zorgaanbieder en –verzekeraar in sommige gevallen op elkaar zijn aangewezen of dat juist een relatief sterke onderhandelingspositie ontstaat voor de zorgaanbieder of –verzekeraar. b. In de zorgsector is de kostprijsbepaling complex en daarmee wordt het onderhandelen over contracten complex. Momenteel wordt er gewerkt om de kostprijsbepaling duidelijker te maken door een meer juiste kostprijs te bepalen en terug te gaan in het aantal diagnose behandelcombinaties. c. Zorgaanbieders en zorgverzekeraars moeten worden geprikkeld om te komen tot een gunstige prijs-kwaliteitsverhouding. Op dit moment worden zorgaanbieders en zorgverzekeraars echter weinig geprikkeld om te komen tot een gunstige prijskwaliteitsverhouding. 2. Volumerisico: Het risico dat een zorgaanbieder loopt op een hogere of lagere afzet van zorgproducten dan begroot. a. De capaciteit in de (deel)markt, dit wordt bepaald door de verhouding tussen vraag en aanbod. Zoals eerder genoemd, is er momenteel sprake van ondercapaciteit. Bij marktwerking moet in theorie ondercapaciteit verdwijnen. b. Onduidelijk is de huidige bezettingsgraad van de zorgaanbieders. Door deze te verhogen (efficiency) wordt er door de zorgaanbieder gestuurd op het volume, het volumerisico wordt dan beperkt. 3. Bezettingsrisico: Het risico dat een zorgaanbieder loopt op overbezetting of onderbezetting van kapitaalgoederen. a. De kapitaalintensiteit in de zorgsector, denk aan vastgoed en medische apparatuur, is relatief groot. Kapitaalgoederen zijn inflexibel en kunnen zodoende niet gemakkelijk worden aangepast aan de fluctuerende capaciteitsbehoefte. Dit vergroot de kans op onderbezetting (leegstand). Overbezetting is alleen mogelijk in een situatie waarin de kapitaalgoederen in de uitgangssituatie niet volledig werden gebruikt. b. Door te kiezen voor huur en lease in plaats van eigendom wordt de zorgaanbieder meer flexibel om te sturen op de capaciteit en daarmee structurele leegstand te voorkomen (afhankelijk van het huurcontract). In de zorg is huur of lease echter niet altijd een optie voor vooral de grote aanbieders als ziekenhuizen en geïntrigeerde GGZ instellingen. c. De courantheid van kapitaalgoederen. Meer courante kapitaalgoederen stelt zorgaanbieders sneller in staat om de kapitaalgoederen van de hand te doen en tegen Pagina 37 van 63 100123EX/R10/1.0
een relatief gunstige prijs. De courantheid van zorgvastgoed is over het algemeen slecht, met uitzonderingen op basis van locatie daargelaten. 4. Vermogens- en renterisico: Een zorgaanbieder loopt risico op hogere of lagere vermogenskosten en loopt risico op geen of beperkte toegang tot de vermogensmarkt. Een zorgaanbieder heeft financiering nodig voor onder andere het onderhanden werk, vastgoed en medische apparatuur. a. Voor de financiering van het vastgoed en medische apparatuur is het van belang dat de kapitaallasten gedekt kunnen worden uit de operationele kasstromen. Dit betekent zekerheid in de omzet op basis van (i) volume en prijs, (ii) in de kosten van de bedrijfsvoering en (iii) zekerheid over een voldoende grote risicoreserve. b. Voor de financiering van het onderhanden werk is het belangrijk dat er zicht is op het feit dat het werk voltooid wordt en dat er zekerheid is van betaling bij voltooiing. 5. Arbeidsrisico: Het risico dat een zorgaanbieder loopt op onderdekking van de arbeidskosten. a. De flexibiliteit van het personeel. Dit heeft te maken met de verhouding vaste en tijdelijke arbeidskrachten, de capaciteit van arbeid kan makkelijker worden aangepast met tijdelijke arbeidskrachten (flexibele schil). b. Anderzijds heeft dit te maken met het planningsvraagstuk van de inzet van het personeel. c. Het aantal managementlagen in de organisatie en percentage fulltime en parttime bepalen de efficiency van de bedrijfsvoering. d. De beschikbaarheid van de arbeid in de omgeving van de zorgaanbieder. Schaarste van arbeid betekent een verhogend effect op de arbeidskosten. Ook het type benodigd personeel kenmerkt het arbeidsrisico. e. De mate dat een zorgaanbieder in staat is om werkzaamheden uit te besteden. Outsourcen maakt een zorgaanbieder flexibeler en beperkt het arbeidsrisico. Deze oplossing kan door de BTW relatief duur uitvallen en wordt daarom beperkt toegepast bij vooral ondersteunende diensten. 6. Prijsrisico: Het risico dat een zorgaanbieder loopt dat de gerealiseerde prijzen hoger of lager zijn dan de begrote prijzen wordt gekenmerkt door: a. De genormeerde vergoedingen voor de financiering van de kapitaalgoederen als onderdeel van de kostprijs sluit niet altijd goed aan met de levensduur van de kapitaalgoederen. In de zorg zien wij dit terug bij de levensduur van het vastgoed van ziekenhuizen (functionele veroudering) en medische apparatuur (hoge innovatiegraad). Financiers eisen dat de aflossingsperiode van de leningen passen bij een kortere levensduur. b. Een deel van de zorg zit in een vast of gereguleerd segment waarbij op prijs respectievelijk niet of gedeeltelijk gestuurd kan worden. 7.1.1. Integrale risicobeschouwing In de praktijk bestaan er sterke verbanden tussen de verschillende risicogroepen. Wij lichten dit hieronder toe. Pagina 38 van 63 100123EX/R10/1.0
Het contractrisico is een belangrijk risico wanneer wordt gekeken naar de effecten op de andere risico’s. Wanneer er (goede) contracten zijn afgesloten met zorgverzekeraars betekent dit veel zekerheid over volume, prijs en bezetting. Dit stelt de zorgaanbieder tevens in staat arbeid te managen en financiers comfort te bieden door de hoge mate van zekerheden vastgelegd in het contract. De omzet komt tot stand door een prijs maal een volume. Prijs- en volumerisico’s hangen zodoende sterk samen. Zekerheid op omzet zorgt dat er zekerheid ontstaat over de dekking van de te maken kosten. Het prijs- en volumerisico hebben zodoende een sterk effect op het arbeidsrisico en het vermogens- en renterisico. Een kredietverstrekker is primair gefocust op het terugkrijgen van het beschikbaar gestelde vermogen plus een rentevergoeding. Een zekere omzet met voldoende omvang verkleint het risico voor kredietverstrekkers. Deze is daardoor eerder bereid om vermogen te verstrekken. Het heeft daarnaast positieve effecten op de te hanteren rente. Andersom betekent ook dat meer onzekerheid in de omzet het vermogens- en renterisico wordt vergroot. Het volumerisico zelf correleert in belangrijke mate met het bezettingsrisico. Hoewel de verschillende risico’s sterk met elkaar samenhangen, is het wel degelijk zinvol om de risicogroepen apart te beschouwen. Al is het alleen al om de risico’s bespreekbaar te maken. Daarbij dient ervoor te worden gewaakt dat oorzaken en gevolgen van risico’s en risicomutaties meer dan één keer worden genoemd om dubbeltellingen te voorkomen. 7.1.2. Risicobeheersing Bovenstaande risico’s kunnen door de zorgaanbieder in zekere mate worden beheerst. Wanneer risico’s goed worden beheerst, worden mogelijke schommelingen in het bedrijfsresultaat gedempt. De effectiviteit van risicobeheersingsmaatregelen is onder meer afhankelijk van het profiel dat de zorgaanbieder heeft. Dit profiel is in belangrijke mate afhankelijk van de mate en omvang van kapitaalgoederen die voor de dienstverlening vereist zijn, het type werknemers, de omvang van de organisatie, de omzetsnelheid, de geografische ligging en de specifieke zorgmarkt. Een belangrijke beheersmaatregel is flexibiliteit: de mate waarin een zorgaanbieder de productie snel kan aanpassen aan veranderingen in de zorgvraag. Kapitaalgoederen worden bijvoorbeeld gezien als inflexibel voor de onderneming en zijn dus lastig aan te passen aan de behoeften op korte termijn. Daarom wordt er gesteld dat zorgaanbieders risico’s beter kunnen beheersen wanneer minder kapitaalgoederen nodig zijn. De mate van beheersing is ook groter wanneer arbeid flexibel wordt ingezet. Wanneer die flexibiliteit niet mogelijk is – bijvoorbeeld bij een tekort aan gekwalificeerd personeel of een te grote afhankelijkheid van bepaalde medisch specialisten – verliest de zorgaanbieder beheersingsmacht. Sturing op de arbeidsvoorwaarden van de specialisten wordt bijvoorbeeld Pagina 39 van 63 100123EX/R10/1.0
gezien als lastig, doordat zij een sterke onderhandelingspositie hebben en een grote autonomie bij de inrichting en organisatie van hun werkzaamheden. Ook de geografische ligging is van belang, omdat met de geografische ligging ook de concurrentie en de marktsituatie verandert. Verondersteld wordt dat er in de Randstad meer concurrentie is dan in de perifere regio’s, ten gevolge van de daar aanwezige en gevraagde capaciteit. Hierdoor is de onderhandelingspositie van de zorgaanbieder ten opzichte van de zorgverzekeraar en de financier in theorie beter in dunbevolkte gebieden. De onderhandelingspositie is ook beter wanneer de omvang van de instelling groter is. Richting zorgverzekeraars en kredietverstrekkers zijn grotere organisaties over het algemeen beter in staat goede afspraken te maken.
7.2. Generieke en specifieke risico’s en risicomutaties Onderstaand figuur geeft per risicogroep een drietal aspecten weer: de mate van mutatie van een risicogroep van het huidige naar het toekomstige bekostigingsstelsel (pijl), of een risicogroep een negatieve en/of positieve richting heeft (arcering en kleur) en de mate van beheersbaarheid (- of +). Hierboven hebben wij geconstateerd dat het volumerisico en contractrisico beoogd zijn door de overheid. Deze risicogroepen moeten leiden tot economische prikkels bij zorgaanbieders. De overige risicogroepen hangen samen met het volume- en contractrisico, of muteren als gevolg van de introductie van deze risicogroepen. = negatieve onzekerheid = positieve onzekerheid
Beheersbaarheid
1. Contractrisico
+
2. Volumerisico 3. Bezettingsrisico
+ -
4. Vermogensrisico
-
5. Arbeidsrisico
+ +
6. Prijsrisico
huidig
Geen
Zeer weinig
Weinig
Matig
Veel
toekomst
Zeer veel
Figuur 4: De mate van mutatie en beheersbaarheid van de verschillende risicogroepen. Een rode arcering geeft aan dat er sprake is van een negatief risico, een groene arcering betekent dat er ook sprake is van een positief risico. Dit betekent dat een risicogroep met zowel een rode als groene arcering zowel een negatief risico is als kansen biedt voor een zorgaanbieder.
In de volgende paragrafen wordt een nadere onderbouwing gegeven van het bovenstaande figuur. Per risicogroep wordt toegelicht (a) hoe de risicomutatie ontstaat, (b) de omvang van het risico, (c) Pagina 40 van 63 100123EX/R10/1.0
de beheersbaarheid van het risico, (d) het effect van het risico en tot slot (e) segment specifieke situatie met betrekking tot een mogelijke risicomutatie. De risicogroepen zijn sterk onderling gerelateerd, er is getracht een onderscheid te brengen in de verschillende risicogroepen om het inzicht te versterken en de materie beter bespreekbaar te maken. 7.2.1. Contractrisico’s a. Mutatie contractrisico’s In hoofdzaak ontstaat het contractrisico voor zorgaanbieders door twee aspecten. (i) De kwaliteit en/ of prijs van een zorgproduct voldoet niet meer aan de verwachtgingen van een zorgverzekeraar. Hierdoor ontstaat het risico dat verzekeraars geen contracten afsluiten of dat zorgverzekeraars contracten opzeggen. Dit aspect speelt zowel in het huidige als in het toekomstige bekostigingsstelsel. (ii) De concurrentie tussen zorgaanbieders neemt toe door het grotendeels vervallen van de contracteerplicht. Dit betekent dat zorgverzekeraars de mogelijkheid hebben om zorgaanbieders met een ongunstige prijs-kwaliteitsverhouding niet te contracteren. Voorwaarde is wel dat daarmee de continuïteit van de zorg niet in het geding komt. Dit betekent dat vooral zorgaanbieders te maken hebben met het contractrisico in gebieden met een grote dichtheid aan zorgaanbieders en met relatief eenvoudige zorg. Andersom gezien kunnen zorgaanbieders met een relatief gunstige prijs beter sturen op het contractrisico. Dit aspect speelt zowel in het huidige als in het toekomstige bekostigingsstelsel. Niet-gecontracteerde zorgaanbieders kunnen overigens wel declareren bij de betreffende zorgverzekeraar. In dat geval zijn er beperkingen gesteld aan de vergoedingen of dient de patiënt zelf een gedeelte van de verkregen zorg te vergoeden. Het niet gecontracteerd zijn betekent dus vooral dat een zorgaanbieder zorg verleent tegen relatief minder gunstige voorwaarden. b. Omvang mutatie contractrisico’s Voor het contractrisico is er sprake van een beperkte risicotoename. De omvang van deze mutatie wordt in generieke zin beperkt of bepaald door drie aspecten. (i) In het huidige bekostigingsstelsel is de contracteerplicht al grotendeels afgeschaft. Dit betekent dat ook in het huidige bekostigingssysteem reeds sprake is van contractrisico’s. (ii) Het contractrisico neemt in het toekomstige bekostigingsstelsel toe door de verwachting dat de inkoop- en onderhandelingspraktijk van zorgverzekeraars in de toekomst verder professionaliseert. Hierdoor zijn zij instaat om beter de prijs-kwaliteitsverhoudingen te beoordelen, wat het risico voor zorgaanbieders vergroot om niet gecontracteerd te worden. (iii) De risicomutatie wordt echter beperkt doordat er in een aantal subsegmenten ondercapaciteit in de zorgmarkt bestaat12. Het risico dat zorgaanbieders niet gecontracteerd worden, is hierdoor op dit moment beperkt. Bij succesvolle marktwerking verdwijnt de ondercapaciteit grotendeels, waardoor het contractrisico toeneemt.
12
bron: Zorgbalans: De prestatie van de Nederlandse zorg, 2010, RIVM.
Pagina 41 van 63 100123EX/R10/1.0
c. Beheersbaarheid contractrisico’s Het contractrisico is in algemene zin een redelijk goed te beheersen risico. Zorgaanbieders zijn niet volledig afhankelijk van het gedrag van zorgverzekeraars. Zorgaanbieders kunnen zich proactief opstellen en zich bewegen richting zorgverzekeraars. d. Effect contractrisico’s Het contractrisico heeft vooral een negatieve uitwerking op zorgaanbieders in de transformatie van het huidige naar het toekomstige bekostigingsstelsel. Ondanks dat er geen contracteerplicht meer is, zijn alle ziekenhuizen momenteel gecontracteerd13. Naar de toekomst toe kan het effect van het contractrisico dus alleen maar negatief uitpakken ten opzichte van de huidige situatie. Dit effect is in de toekomst reëel, omdat door meer marktwerking de capaciteit van de zorgsector meer in balans komt. Tot slot is er momenteel een maatschappelijke discussie gaande over het feit dat zorgverzekeraars selectief gaan contracteren. Het is onduidelijk hoe dit laatste punt zich naar de toekomst toe zal ontwikkelen. e. Segment specifieke contractrisico’s Binnen de curatieve somatische gezondheidszorg verschilt de grootte van het risico en de mate van mutatie tussen de subsegmenten op de volgende twee punten. (i) Het contractrisico is bij ZBC’s groter. Dit wordt veroorzaakt door een relatief zwakke onderhandelingspositie van de ZBC’s door de beperkte omvang en doordat ZBC’s relatief eenvoudige zorg leveren. Een ZBC is hierdoor vooral actief binnen het vrije segment en bevindt zich op een markt met relatief veel concurrerende zorgaanbieders en er is vrije toetreding van nieuwe ZBC’s. De noodzaak voor een zorgverzekeraar om met een ZBC een contract af te sluiten wordt hierdoor beperkt. (ii) Het contractrisico is binnen de Randstad, een dichtbevolkt gebied, groter door de aanwezigheid van meer concurrerende zorgaanbieders en in potentie meer nieuwe toetreders. De noodzaak voor een zorgverzekeraar om contracten af te sluiten met een specifieke zorgaanbieder wordt hierdoor verkleind, mede omdat de continuïteit en bereikbaarheid in de Randstad minder snel in gevaar komt. Binnen de curatieve GGZ zijn vier specifieke risicomutaties te zien. (i) Het contractrisico bij vrijgevestigden is groter dan bij instellingen. Dit wordt veroorzaakt door een relatief zwakke onderhandelingspositie van vrijgevestigden door de beperkte omvang, capaciteit en onderhandelingsexpertise. (ii) Voor geïntegreerde instellingen wordt het contractrisico voor een deel beperkt, doordat zorgverzekeraars een contracteerplicht hebben voor intramurale AWBZzorg. (iii) Ook voor de curatieve GGZ geldt, om de eerder genoemde redenen, dat het contractrisico groter is in de Randstad dan in minder dichtbevolkte gebieden. (iv) Tot slot hebben geïntegreerde instellingen, die dominant zijn in een bepaalde regio, een zeer beperkt contractrisico. Zij hebben als het ware een monopolypositie. Dit punt speelt vooral in de curatieve GGZ.
13
Bron: Marktscan: zorgverzekeringsmarkt 2010, juni 2010, Nederlandse Zorgautoriteit. ‘Kanttekening hierbij is dat tot op heden alle ziekenhuizen worden gecontracteerd door de zorgverzekeraars en dat de vergoedingsbeperking daarom vooral betrekking heeft op privéklinieken.’
Pagina 42 van 63 100123EX/R10/1.0
7.2.2. Volumerisico’s a. Mutatie volumerisico’s Het volumerisico ontstaat in hoofdzaak door twee aspecten. (i) De omzet van een zorgaanbieder is naast het vaste segment afhankelijk van het gereguleerde en/of vrije segment. Dit betekent dat een gedeelte van de omzet tot stand komt door een bepaald gerealiseerde volume maal een afgesproken prijs. Hierdoor is het onduidelijk wat de omzet is aan het einde van een contractjaar. Dit aspect speelt in meerdere mate in het toekomstige bekostigingsstelsel. (ii) Aansluitend op het eerste aspect, wordt de omzet meer afhankelijk van het gedrag van concurrerende zorgaanbieders. Een relatief gunstig geprijsde zorgaanbieder trekt waarschijnlijk meer volume aan dan een relatief mindergunstig geprijsde zorgaanbieder. Dit aspect speelt in het toekomstige bekostigingsstelsel in sterkere mate dan in het huidige stelsel. b. Omvang mutaties volumerisico In generieke zin is er een aanzienlijke risicotoename van het volumerisico. Dit komt door een tweetal aspecten. (i) In het toekomstige bekostigingsstelsel is er meer omzet afhankelijk van het volume aan uitgevoerde behandelingen, in plaatst van een vooraf afgesproken vaste vergoeding. Dit aspect wordt veroorzaakt door het afschaffen van het functiegerichte budget, waardoor een deel van de omzet niet meer gegarandeerd is, maar afhankelijk wordt van onder meer het gerealiseerde volume. Doordat er in zijn algemeenheid een ondercapaciteit in de zorgmarkt is, is de mutatie in volume gering. Uitzonderingen zijn mogelijk voor de ziekenhuizen in bepaalde perifere regio’s. (ii) Daarnaast bevinden in het toekomstige bekostigingsstelsel meer zorgproducten in het vrije segment dan dat nu het geval is. Hierdoor wordt de concurrentie op volume groter. Dit betekent dat schommelingen in volume direct te zien zijn in de omzet, wat een groter risico op onderdekking van de kosten betekent. c. Beheersbaarheid volumerisico’s Het volumerisico is in sterke mate te beheersen voor zorgaanbieders. Ook hier kunnen zorgaanbieders zich proactief opstellen om extra patiënten en cliënten aan te trekken. d. Richting volumerisico’s Door het volumerisico lopen zorgaanbieders het risico om volume, patiënten en cliënten, te verliezen aan concurrerende zorgaanbieders. Het volumerisico wordt echter niet gezien als puur een negatief risico, doordat zorgaanbieders ook de mogelijkheid hebben om meer volume te generen, is het ook een kans. Het effect van het volumerisico is dus zowel positief als negatief. e. Segment specifieke volumerisico’s Binnen de curatieve somatische gezondheidszorg verschilt de grootte van het risico en de mate van mutatie tussen de subsegmenten op de volgende drie punten. (i) De mutatie is groter voor UMC’s en AZ’s. Voor deze subsegmenten wordt het functiegerichte budget afgeschaft. Hoewel een deel van de vergoedingen uit het vaste segment blijven komen, betekent het afschaffen van het functiegerichte budget een relatief grotere mutatie van het volume risico. (ii) Zoals ook bij het contractrisico is het volumerisico in de Randstad groter door de aanwezigheid van meer Pagina 43 van 63 100123EX/R10/1.0
concurrerende zorgaanbieders. Daar staat tegenover dat er ook een grotere zorgmarkt is in de Randstad, waardoor de kansen voor zorgaanbieder toenemen. (iii) Tot slot beheersen ZBC’s het volumerisico relatief het beste. Door, onder andere, de beperkte omvang en het aanbieden van selectieve zorgdiensten werken ZBC’s relatief efficiënt, waardoor zij flexibeler zijn om in te spelen op veranderingen. Volume dat niet goed past binnen de efficiënte werkwijze van de ZBC wordt doorgeschoven naar andere zorgaanbieders. Over het algemeen is er sprake van meer volumerisico in de curatieve GGZ in vergelijking met de curatieve somatische gezondheidszorg. Dit is voor een belangrijk deel het gevolg van meer concurrentie en minder schaarste in de curatieve GGZ. Binnen de curatieve GGZ verschilt de grootte van het risico en de mate van mutatie tussen de subsegmenten op de volgende drie punten. (i) De mutatie van het volumerisico voor geïntegreerde instellingen wordt groter dan voor vrijgevestigden door het vervallen van het functiegerichte budget. De omzet van een geïntegreerde instelling wordt voor een groot deel afhankelijk van het gerealiseerde volume. (ii) Volumerisico’s zijn beter te beheersen door geïntegreerde instellingen, aangezien zij een breder scala aan verschillende behandelingsmogelijkheden hebben. (iii) Tot slot geldt ook hier dat er in de Randstad sprake is van een groter volumerisico. 7.2.3. Bezettingsrisico’s a. Mutatie bezettingsrisico’s Het verschil in bezettingsrisico tussen het huidige en het toekomstige bekostigingsstelsel ontstaat in hoofdzaak door twee aspecten. (i) De dekking van huisvesting en overige bedrijfsmiddelen is in sterke mate afhankelijk van het te realiseren volume. Dit betekent dat het bezettingsrisico veel samenhang heeft met het volumerisico. Een verlaging van het volume leidt namelijk mogelijk tot een onderdekking van de kosten van de beschikbare capaciteit. Dit risico speelt in sterkere mate in het toekomstige bekostigingsstelsel. (ii) Daarnaast ontstaat het bezettingsrisico doordat zorgaanbieders vanuit het verleden mogelijk een overcapaciteit hebben opgebouwd in vastgoed en overige bedrijfsmiddelen door regelgeving vanuit het bouwregime. Zorgaanbieders kregen in het verleden vergoedingen voor onder meer huisvesting, ongeacht of er sprake was van overcapaciteit. Het risico van leegstand, en daarmee onderdekking van de beschikbare capaciteit, lag niet bij de zorgaanbieder. De overcapaciteit die er al was, komt in het toekomstige bekostigingsstelsel wel voor risico van de zorgaanbieders. b. Omvang mutaties bezettingsrisico Er is sprake van een beperkte risicotoename van het bezettingsrisico, als we uitgaan van een juiste kostprijsbepaling (zie hoofdstuk 8). (i) De toename wordt voornamelijk veroorzaakt doordat in de toekomst enkel sprake is van een normatieve vergoeding, in plaats van vergoedingen op basis van bijvoorbeeld historische kostprijzen. Dit betekent dat zorgaanbieders met de bezetting van de beschikbare capaciteit de bedrijfsmiddelen dienen te dekken op basis van een gemiddeld genormeerd bedrag. Het risico op onderdekking neemt hierdoor toe en wordt gevoeliger voor schommelingen in het volume. In de genormeerde vergoedingen wordt overigens rekening gehouden met een klein deel leegstand. Het individuele risico voor zorgaanbieders is tot slot Pagina 44 van 63 100123EX/R10/1.0
afhankelijk van de relatieve leeftijd van de activa. (ii) Het bezettingsrisico wordt vooralsnog beperkt doordat in Nederland, in zijn algemeenheid, nog geen sprake is van overcapaciteit in de zorg14. Dit betekent dat voor het type zorg waar geen sprake is van schaarste het bezettingsrisico groter is. c. Beheersbaarheid bezettingsrisico’s De noodzaak tot beheersbaarheid is in een sterke mate afhankelijk van de kapitaalgoederen en de kenmerken hiervan. In algemene zin wordt er gesteld dat de beheersbaarheid zeer beperkt is, bedrijfsmiddelen als vastgoed en installaties zijn veelal niet flexibel. d. Effect bezettingsrisico’s Het bezettingsrisico heeft enkel negatieve gevolgen voor een zorgaanbieder. Dit wordt veroorzaakt doordat een zorgaanbieder niet direct op veranderende capaciteit kan reageren. Bij overcapaciteit is het bijvoorbeeld niet mogelijk om direct de overcapaciteit af te stoten. Daarnaast is er bij ondercapaciteit in theorie nooit sprake van leegstand. Een zorgaanbieder kan in geval van ondercapaciteit de beschikbare capaciteit uitbreiden. Dit betekent echter een vergroting van capaciteit en daarmee het bezettingsrisico. e. Segment specifieke bezettingsrisico’s Binnen de curatieve somatische gezondheidszorg verschilt de grootte van het risico en de mate van mutatie tussen de subsegmenten op de volgende twee punten. (i) Het bezettingsrisico is relatief groter bij UMC’s en AZ’s doordat zij (a) relatief minder flexibiliteit in het vastgoed kennen en (b) meer vaste activa op de balans hebben staan. Minder flexibiliteit in het vastgoed betekent dat zorgaanbieders minder snel of niet kunnen reageren op veranderingen. Over- of ondercapaciteit kan hierdoor niet snel worden opgevangen door bijvoorbeeld het tijdelijk verhuren of huren van capaciteit. (ii) Het bezettingsrisico voor ZBC’s wordt daarnaast beperkt doordat zij over het algemeen betere alternatieve aanwendmogelijkheden hebben voor het vastgoed. Het is voor een ZBC bijvoorbeeld eenvoudiger om bij ondercapaciteit een ruimte bij te huren. Daarnaast beschikt een ZBC over relatief meer courant vastgoed, waardoor afstoten beter gaat. Dit in tegenstelling tot de specifieke complexe gebouwen van UMC’s of AZ’s. Binnen de curatieve GGZ verschilt de grootte van het risico en de mate van mutatie tussen de subsegmenten op de volgende twee punten. (i) Er is sprake van een groter bezettingsrisico bij grote geïntegreerde instellingen dan bij vrijgevestigden. Ook hier gelden de argumenten dat geïntegreerde instellingen (a) relatief minder flexibiliteit kennen in het vastgoed en (b) meer vaste activa op de balans hebben staan. (ii) Daarnaast geldt ook voor vrijgevestigden dat zij minder bezettingsrisico’s kennen door meer courant vastgoed.
14
bron: Zorgbalans: De prestatie van de Nederlandse zorg, 2010, RIVM.
Pagina 45 van 63 100123EX/R10/1.0
7.2.4. Toelichting vermogens- en renterisico’s a. Mutatie en omvang vermogens- en renterisico Het vermogens- en renterisico voor zorgaanbieders ontstaat in hoofdzaak door vier aspecten. (i) In eerste instantie vormen de eisen die kredietverstrekkers stellen een risico. Doordat zorgaanbieders meer risico lopen op volume en prijs en daarmee op de beschikbaarheid van geld ten behoeve van de betaling van rente en aflossing, stellen kredietverstrekkers strengere eisen aan kredietaanvragen. (ii) Daar komt bij dat de huidige risicoreserve van de meeste zorgaanbieders niet voldoen aan de eisen van kredietverstrekkers15. Dit beperkt de toegang tot de vermogensmarkt in sterke mate. Door meer onzekerheid over toekomstige omzet, eisen kredietverstrekkers dat zorgaanbieders over voldoende risicoreserves beschikken. Ook de volledig met geleend geld gefinancierde investeringen gaan tot het verleden behoren en moet er door de instellingen eigen vermogen worden ingebracht voor investeringen. (iii) De hoeveelheid onderhanden werk bepaalt daarnaast de mate van dit risico. Meer onderhanden werk betekent dat er meer gefinancierd dient te worden. Over het algemeen is het financieren van onderhanden werk weinig problematisch. In de zorgsector blijkt dit lastiger te zijn, voornamelijk door een complexe en relatief grote administratie. Het zicht op het afronden en het betaalt krijgen van de verleende zorg is daardoor niet altijd even helder. (iv) Tot slot wordt het macrobeheersingssysteem (het mogelijk opleggen van een sectorkorting door de overheid), door kredietverstrekkers als extra riskant gezien, door de onvoorspelbaarheid en de mogelijke impact. Dit systeem beperkt de toegang tot de vermogensmarkt van de sector als geheel, maar heeft ook een opstuwend effect op de kredietmarges. Het vangnet voor noodlijdende instellingen beperkt echter het vermogens- en renterisico weer tot op zekere hoogte. Dit vangnet wordt door kredietverstrekkers als garantie gezien (zie hoofdstuk 8). b. Beheersbaarheid vermogens- en renterisico’s De beheersbaarheid van het vermogens- en renterisico is voor zorgaanbieders zeer beperkt. De mate waarin het risico optreedt, is grotendeels afhankelijk van externe factoren buiten de invloedssfeer van een individuele zorgaanbieder. Het enige wat een zorgaanbieder kan doen is zorgen voor een solide en gezonde bedrijfsvoering, aanbieden van zekerheden als vastgoed is lastig door de incourantheid. c. Effect vermogens- en renterisico’s Het vermogens- en renterisico neemt sterk toe door toegenomen risico’s op volume en prijs, met als gevolg dat de risicoperceptie bij kredietverstrekkers met betrekking tot de sector ook toeneemt. Dit heeft tot gevolg dat kredietmarges stijgen. Door de scherpere houding van kredietverstrekkers wordt de toegang tot de vermogensmarkt voor individuele zorgaanbieders een groter risico. Ook leidt de eis dat zorgaanbieders eigen vermogen dienen in te brengen bij een financiering tot hogere vermogenskosten.
15
Bron: Nederlandse ziekenhuizen niet klaar voor magere jaren, augustus 2010, Financieel Dagblad
Pagina 46 van 63 100123EX/R10/1.0
Op dit moment beschouwd, heeft het vermogens- en renterisico enkel een negatief effect. Dit wordt veroorzaakt doordat in het verleden expliciete garanties bestonden waardoor zorgaanbieders tegen gunstige voorwaarden geld konden lenen, ongeacht de gezondheid van een zorgaanbieder. Door het wegvallen van deze garanties worden de voorwaarden ten opzichte van het verleden minder gunstig. Als dit eenmaal gestabiliseerd is, is het voor gezonde en financieel sterke zorgaanbieders wel degelijk mogelijk om onder relatief gunstige voorwaarden te lenen in vergelijking met slecht presterende zorgaanbieders. In de toekomst kent dit risico ook kansen. d. Segment specifieke vermogens- en renterisico’s Het vermogens- en renterisico is voor ZBC’s groter doordat (i) de kredietportefeuille van een ZBC van een beperkte omvang is. Dit vraagt enerzijds om een kleiner inspanning van kredietverstrekkers, maar betekent ook een beperkte afhankelijkheid van vreemd vermogen, wat tot weinig extra risico’s leidt. (ii) ZBC’s komen waarschijnlijk niet in aanmerking voor het vangnet indien zij in financiële nood verkeren. Het vermogens- en rente risico is voor de curatieve GGZ in algemene zin groter dan voor de curatieve somatische gezondheidszorg. Dit wordt veroorzaakt doordat zorgaanbieders in de curatieve GGZ naar inschatting van Fakton minder snel in aanmerking komen van het vangnet voor noodlijdende instellingen. Daarnaast hebben de DBC’s gemiddeld gezien in de curatieve GGZ een langere doorlooptijd dan in de curatieve somatische zorg. Het gevolg hiervan dat er een relatief groter percentage onderhanden werk gefinancierd dient te worden, met grotere risico’s tot gevolg16. Binnen de curatieve GGZ is het risico op geen of beperkte toegang tot de vermogensmarkt voor vrijgevestigden groter door de beperkte omvang. 7.2.5. Toelichting arbeidsrisico’s a. Mutatie en omvang arbeidsrisico’s Er is sprake van een beperkte risicotoename van het arbeidsrisico. Dit wordt veroorzaakt door een drietal punten. (i) In het toekomstige bekostigingsstelsel komt een groter gedeelte uit de omzet tot stand in het gereguleerde en vrije segment. Dit betekent dat er een groot gedeelte van de omzet onderhevig is aan schommelingen van het volume. Hierdoor wordt het risico op onderdekking van de arbeidskosten groter. (ii) De overheid stuurt voor een belangrijke mate op de indexering van vergoeding voor arbeidskosten. De indexering hoeft echter niet aan te sluiten bij werkelijk loonafspraken. Er is een goede kans op boven trendmatige arbeidskostentoename in de zorgbranche door de noodzaak voor het aantrekken en behouden van gekwalificeerd personeel. Het risico bestaat hierdoor dat de indexering te laag is. (iii) Tot slot vervalt voor sommige zorgaanbieders de regiotoeslag: een toeslag op de arbeidskostenvergoeding, in sommige regio’s, om beter aan personeel te komen.
16 Bron: Overheveling GGZ: weerbarstig in de praktijk, december 2008, Frans van de Pol
Pagina 47 van 63 100123EX/R10/1.0
b. Beheersbaarheid arbeidsrisico’s Tot op zekere hoogte is het arbeidsrisico een goed te beheersen risico. Een zorgaanbieder kan bijvoorbeeld zorgen voor een ‘flexibele schil’, zodat schommelingen relatief snel opgevangen worden. Een zorgaanbieder heeft daarnaast de mogelijkheid om actief personeelsbeleid te voeren, wat de efficiëntie van de bedrijfsvoering ten goede komt. c. Richting arbeidsrisico’s Het arbeidsrisico neemt toe en heeft zowel negatieve als positieve gevolgen voor een zorgaanbieder. Enerzijds is er een risico op onderdekking van arbeidskosten. Anderzijds is een zorgaanbieder mogelijk in staat om onder de beschikbare arbeidskosten te presteren, dit biedt kansen. Innovatie leidt tot een reductie van de variabele arbeidskosten. Dit wordt omgezet naar vaste kapitaallasten, waardoor de arbeidsproductiviteit toeneemt. d. Segment specifieke arbeidsrisico’s Binnen de curatieve somatische gezondheidszorg is de risicomutatie groter voor UMC’s en AZ’s dan voor ZBC’s. Deze subsegmenten hebben een relatief grote verschuiving van een vaste vergoeding naar het gereguleerde en vrije segment door het afschaffen van het functiegerichte budget. De risicomutatie wordt daarnaast versterkt voor AZ’s doordat in het toekomstige bekostigingsstelsel onderhandeld dient te worden met vrijgevestigde specialisten over loon. Dit betekent dat AZ’s in de toekomst ook risico’s lopen op onderdekking van loonafspraken met vrijgevestigde medisch specialisten. De ZBC’s kennen tot slot geen tot een zeer beperkte risicomutatie van het arbeidsrisico. Binnen de curatieve GGZ is het arbeidsrisico groter voor vrijgevestigden. Zij kunnen veelal niet differentiëren in functiezwaarte, omdat het veelal om eenmanszaken gaat. Een vrijgevestigde doet dus alle verrichtingen binnen een DBC, ook de verrichtingen waar lagere arbeidsvergoedingen tegenover staan. Individuele vrijgevestigden kunnen zichzelf als ondernemer een flexibele beloning toekennen en hiermee in de arbeidskosten variëren. Dit beperkt weer het risico. 7.2.6. Toelichting prijsrisico’s a. Mutatie prijsrisico’s Het prijsrisico ontstaat doordat er sprake is van (i) vrije prijsonderhandelingen tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Hierdoor ontstaat het risico dat de afgesproken prijs niet aansluit bij de werkelijke kosten. Hiervan is ook sprake in het huidige bekostigingsstelsel, maar de verwachting is dat dit in sterkere mate gaat spelen in het toekomstige bekostigingsstelsel. (ii) Het risico bestaat dat de kostprijsbepaling (op basis van gemiddelden van een peer group) niet aansluit bij de individuele kostprijs van een zorgaanbieder. Dit heeft vooral gevolgen voor prijsafspraken in het gereguleerde segment, waar onderhandeld wordt met gemaximeerde prijzen. In het vrije segment speelt dit risico wanneer een gemiddelde kostprijs als uitgangspunt wordt genomen in de onderhandelingen. Dit risico is in beperkte mate aanwezig in het huidige bekostigingsstelsel, maar gaat in sterkere mate een rol spelen in het toekomstige bekostigingsstelsel. Pagina 48 van 63 100123EX/R10/1.0
b. Omvang mutaties prijsrisico Er is sprake van een risicotoename door hoofdzakelijk een tweetal aspecten. In het toekomstige bekostigingsstelsel wordt (i) de omzet in grotere mate afhankelijk van de prijs van een uitgevoerde behandeling dan in het huidige stelsel. Het risico op een discrepantie tussen de prijs en de werkelijke kosten wordt hierdoor groter. (ii) Het gedeelte van de omzet dat tot stand komt op basis van vrije onderhandelde prijzen neemt toe. In dit segment is de onderhandelingsvrijheid groter dan in het gemaximeerde segment. Meer zorgproducten in het vrije segment betekent dat het risico groter wordt en dat afgesproken prijzen niet aansluiten bij de werkelijke kosten. c. Beheersing prijsrisico’s Het prijsrisico is tot op zekere hoogte goed te beheersen door individuele zorgaanbieders. In principe beschikken zij over een drietal beheersmaatregelen die afhankelijk van de individuele situatie al dan niet gecombineerd kunnen worden ingezet. (i) Zorgaanbieders kunnen efficiënter werken, waardoor de werkelijk kosten omlaag gaan. (ii) Zorgaanbieders kunnen zich ook specialiseren, waardoor de prijs-kwaliteitsverhouding verbeterd wordt. (iii) Tot slot hebben zorgaanbieders de mogelijkheid om te onderhandelen met zorgverzekeraars over de prijs. Deze beheersmaatregelen kennen wel een doorlooptijd, wat inhoudt dat ze vooral effect hebben op de lange termijn. d. Effect prijsrisico’s Het prijsrisico is voor zorgaanbieders zowel een risico als een kans. Dit betekent dat de gemaakte kosten van zorgaanbieders zowel onder als boven de afgesproken prijs kunnen liggen. e. Segment specifieke prijsrisico’s Binnen curatieve somatische gezondheidszorg hebben ZBC’s de minste prijsrisico’s, doordat de kostprijsbepaling uitgaat van een peer group van ziekenhuizen waar ZBC’s geen deel van uitmaken. ZBC’s zijn over het algemeen efficiënter dan de peer group en zijn daardoor in beginsel in staat om structureel lagere kosten te hanteren en zo een marge op te bouwen, dan wel zichzelf een hogere beloning uit te keren. Door een grotere mate van concurrentie in de Randstad is de onderhandelingspositie over prijzen voor zorgaanbieders in de Randstad relatief zwakker dan voor zorgaanbieders buiten de Randstad. Binnen curatieve GGZ is de mutatie groter voor geïntegreerde instellingen, doordat zij in het huidige systeem werken met punttarieven (vaste tarieven). Daarnaast wordt de mutatie vergroot door het afschaffen van het functiegerichte budget.
7.3. Resumé risico’s en risicomutaties Door de wijzigingen in het bekostigingsstelsel, zoals omschreven in hoofdstuk 6 zijn er mutaties in een zestal risicogroepen. De risicomutaties vinden zich vooral in het volume-, prijs- en vermogensen renterisico. De eerste twee kunnen zowel negatief als positief uitpakken voor zorgaanbieders. Het vermogens- renterisico heeft echter enkel negatieve gevolgen. De risicotoename bevindt zich daarnaast in mindere mate in de contractering, bezettingsrisico en arbeid. De eerste twee hebben Pagina 49 van 63 100123EX/R10/1.0
een overwegend negatief effect. Het arbeidsrisico heeft zowel negatieve als positieve gevolgen voor een zorgaanbieder. Daarnaast zijn niet alle risico’s goed te beheersen. Dit geldt voor het vermogens- en renterisico en bezettingsrisico. Er wordt gesteld dat de overige vier risicogroepen goed te beheersen zijn. Het samenstel van risicomutaties kan zowel positief als negatief uitpakken en zal verschillen per deelsegment van de markt. Dit is binnen dit onderzoek niet gekwantificeerd. Het totaalbeeld is dat zorgaanbieders rekening dienen te houden met negatieve fluctuaties van het bedrijfsresultaat door toenemende risico’s. Voor een zorgaanbieder betekent dit dat het noodzakelijk is een risicoreserve aan te houden om deze negatieve fluctuaties op te vangen. Er bestaat tot slot een sterk verband tussen de verschillende risicogroepen. Het optreden van de ene risicogroep heeft een positief of negatief gevolg voor een andere risicogroep. Zo heeft het contractrisico gevolgen voor het volumerisico en prijsrisico. Deze twee hebben invloed op het bezettingsrisico, arbeidsrisico en vermogens- en renterisico. Hoewel de verschillende risico’s sterk met elkaar samenhangen, is het wel degelijk zinvol om de risicogroepen apart te beschouwen. Daarbij dient te worden gewaakt voor dubbeltelling.
Pagina 50 van 63 100123EX/R10/1.0
8.
SYSTEEMBESCHOUWING Zoals wij hebben vastgesteld in hoofdstuk 4 heeft een zorgaanbieder te maken met een aantal afwijkende kenmerken ten opzichte van een reguliere onderneming in een vrije markt. Een belangrijk kenmerk van de gezondheidszorg is de rol van de overheid. De overheid voert wijzigingen door in het bekostigingsstelsel zodat zorgaanbieders efficiënter gaan werken. De overheid reguleert ook op andere wijze, zoals door het verlenen van vergunningen voor speciale behandelingen en, actueel, door bijvoorbeeld het ingrijpen op inkomens van specialisten. Op macroniveau probeert de overheid de kosten van de gezondheidszorg te verlagen. Om zorgaanbieders ook daadwerkelijk efficiënter te laten werken is beoogd om zorgaanbieders meer te laten concurreren op volume en prijs. Hierdoor gaan zorgaanbieders meer risico lopen, zoals is omschreven in het vorige hoofdstuk. Daarnaast krijgt het vermogens- en renterisico meer nadruk doordat kredietverschaffers zorgaanbieders dwingen om een business case op te stellen bij kredietaanvragen. Daarbij speelt haalbaarheid, betaalbaarheid en een voor de vermogensverschaffers acceptabel risicoprofiel een belangrijke rol. Dit alles dient zorgaanbieders te dwingen tot doelmatig gedrag. De rol van de overheid heeft ook andere gevolgen voor het bredere systeem waarbinnen zorgaanbieders opereren en daarmee voor de beoogde doelen. Om de onderzoekshypotheses te kunnen toetsen, is het belangrijk om het systeem ook in bredere zin te beschouwen. Drie belangrijke elementen binnen het bredere systeem zijn: - Kostprijsbepaling; - Macrobeheersingssysteem; - Vangnet financieel noodlijdende instellingen. Door onder meer deze drie elementen wordt de gedachte achter prestatiebekostiging ondergraven en daarmee wordt het nut en de noodzaak van een risicoreserve beperkt. Wij lichten dit hieronder toe.
8.1. Kostprijsbepaling In dit onderzoek veronderstellen wij dat de kostprijsbepaling door de toezichthouder correct is. In de praktijk blijkt dat de kostprijsbepaling niet altijd aansluit bij de werkelijke kosten. In het toekomstige bekostigingsstelsel komt de prijs van DBC’s en DBC-zorgproducten niet in alle gevallen tot stand op basis van onderhandelingen met vrije tarieven. De overheid heeft dus niet alle zorg volledig vrij gegeven. Zo is er in de somatische zorg ook sprake van een vaste vergoeding en gereguleerde maximum tarieven. In de curatieve GGZ worden tarieven vrijgegeven waar mogelijk. Er zitten echter ook DBC’s in een gereguleerd segment met maximum tarieven. Daarnaast worden enkele diensten nog vergoed op basis van vaste vergoedingen. Bij de vaste en maximum Pagina 51 van 63 100123EX/R10/1.0
tarieven wordt er gerekend met een gemiddelde kostprijs. De gemiddelde kostprijs voor een DBC wordt bepaald op basis van historische jaaropgaven van kostprijzen vanuit een referentiegroep (peer group). Hierbij treden de volgende problemen op: - De kostprijsbepaling is gebaseerd op het verleden. De werkelijke kosten worden uiteindelijk in de toekomst gemaakt. Door innovatie, efficiëntie en andere ontwikkelingen wijkt de kostprijs in de toekomst meestal af van de kostprijs uit het verleden. Het bepalen van de kostprijs op basis van het verleden, zorgt er voor dat de kostprijsbepaling meestal niet aansluit bij de werkelijke nog te realiseren kostprijs. - Het bepalen van een kostprijs op basis van historische gegevens is een tijdrovende exercitie. Het gevolg hiervan kan zijn dat DBC’s een lange periode niet geschoond worden, waardoor er een verschil tussen werkelijke kosten en de kostprijsbepaling mogelijk is. - Door naar het verleden te kijken wordt inefficiëntie onderdeel van de kostprijsbepaling. Dit heeft een verhogend effect op de kostprijs. Daarentegen wordt er geen expliciete rekening gehouden met toekomstige innovatie. - Er ontstaat een profielrisico doordat er gewerkt wordt op basis van gemiddelden. Het risico bestaat dat de samenstelling van de peer group niet representatief is voor alle zorgaanbieders. - De kostprijs is in de afgelopen jaren niet meer geschoond, maar bepaald middels een index op de kostprijs van het jaar daarvoor. Er bestaat daardoor geen volledige transparantie op de kosten, die aan het A-segment en B-segment dienen te worden toegerekend. Er is op dit moment op macroniveau een evenwicht tussen het A-segment en B-segment waardoor de totale vergoeding op macroniveau redelijk dekkend is. In de toekomst komt, met het verschuiven van de omzet uit een vast segment (A-segment) naar een vrij segment, dit evenwicht mogelijk in gevaar. DBC-onderhoud is momenteel bezig de DBC’s te schonen. Door de kostprijs te bepalen op basis van landelijke gemiddelden van een peer group, is de kans aanzienlijk dat de kostprijs niet representatief is voor individuele zorgaanbieders. Dit probleem doet zich vooral voor bij vaste vergoedingen en maximum tarieven; waar sprake is van gereguleerde tarieven. Om de representativiteit van de kostprijs te vergroten, dient de kostprijsbepaling op basis van een integrale calculatie plaats te vinden, op basis van de verwachtingen in de toekomst. Door naar het verleden te kijken en te werken met gemiddelden, bestaat het gevaar dat individuele zorgaanbieders structureel boven de gemiddelde kostprijs van de peer group uitkomen qua kosten en daardoor wordt het moeilijk om een gezonde risicoreserve op te bouwen of aan te houden.
8.2. Macrobeheersingssysteem Het macrobeheersingssysteem maakt het voor de overheid mogelijk om bij overschrijding van een toegestane omzet voor een (deel)sector de overschrijving terug te halen bij zorgaanbieders in de betreffende (deel)sector. Dit instrument is mogelijk van toepassing voor zowel de curatieve somatische zorg als de curatieve GGZ.
Pagina 52 van 63 100123EX/R10/1.0
De werking van het macrobeheersingssysteem ziet er in hoofdlijnen als volgt uit. Voorafgaand aan jaar (t) wordt een grens gesteld aan de toegestane omzet van een (deel)sector voor jaar (t). Indien blijkt dat deze toegestane omzet overschreden wordt door de betreffende (deel)sector, dan kan de Minister besluiten een sectorkorting op te leggen. Naar verwachting gaat de Minister mogelijk de NZa een aanwijzing geven om deze sectorkorting te innen. Voor het terughalen van een deel van de gerealiseerde omzet zijn twee methodes aangereikt: - Bij overschrijding van de toegestane omzet voor een (deel)sector wordt de overschrijding teruggehaald bij overschrijdende instellingen. - Bij overschrijding van de toegestane omzet voor een (deel)sector wordt de overschrijding evenredig teruggehaald bij alle zorgaanbieders in de betreffende (deel)sector. In dat geval wordt een sectorkorting vertaald naar kortingen voor individuele zorgaanbieders. Het is op dit moment nog onduidelijk welke methode wordt toegepast. Een macrobeheersingsysteem, ongeacht de methode, heeft een aantal ingrijpende gevolgen voor zowel zorgaanbieders als de werking van het bekostigingssysteem: - Het systeem ondergraaft de bedrijfseconomische prikkels die zijn beoogd door de invoering van prestatiebekostiging en gereguleerde marktwerking. Het ondermijnt daarnaast effectieve prijsconcurrentie en verstoort het economisch handelen van de zorgaanbieders. - Het moment van optreden en de omvang van de korting zijn door een individuele zorgaanbieder niet te beïnvloeden. Een dergelijk instrument leidt tot grote onbeheersbare risico’s voor zorgaanbieders. - Het macrobeheersingsysteem heeft een verhogend effect op de kostprijs van zorgaanbieders. Doordat de kostprijs vooralsnog op basis van historische gegevens wordt bepaald, bestaat de kans dat opgelegde kortingen worden meegenomen in de kostprijsbepaling. Dit leidt tot een hogere kostprijs. - Het systeem heeft gevolgen voor de risicoperceptie van kredietverstrekkers. De onvoorspelbaarheid van het moment dat het optreedt en de hoogte van de korting voor individuele zorgaanbieders, zorgt voor een verhoging van het vermogens- en renterisico. Een macrobeheersingsysteem heeft een sterk verstorend effect op het bekostigingsstelsel en de beoogde effecten ervan. Door de onvoorspelbaarheid heeft het gevolgen voor risicoreserves, die zorgaanbieders dienen aan te houden. De risicoreserve dient voldoende groot te zijn om sectorkortingen te kunnen opvangen. Doordat de kostprijsbepaling naar het verleden kijkt, is het daarnaast niet uitgesloten dat sectorkorting uiteindelijk terugkomen in de kostprijs, met een kostenverhogend effect tot gevolg.
8.3. Vangnet voor noodlijdende instellingen Door de toename van risico’s en onzekerheden wordt de kans groter dat een zorgaanbieder insolvabel wordt en mogelijk failliet gaat, waardoor mogelijk de continuïteit, toegankelijkheid, bereikbaarheid en kwaliteit van de zorg in gevaar komen. In het toekomstige bekostigingsstelsel ontvangen zorgaanbieders in principe geen steun. Deze hoofdregel kent alleen een uitzondering Pagina 53 van 63 100123EX/R10/1.0
wanneer de publieke belangen in het algemeen en de continuïteit van de zorg in het bijzonder in het geding komen. De bevolking moet er op kunnen rekenen dat de continuïteit van noodzakelijke zorg gewaarborgd blijft door de overheid. Om efficiënt gedrag van zorgaanbieders te stimuleren, bestaat in theorie de mogelijkheid om failliet te gaan. In de praktijk is het de afgelopen jaren echter nauwelijks voorgekomen dat een zorgaanbieder ook daadwerkelijk failliet is gegaan ten gevolge van insolventie. Er heeft ten behoeve van de continuering van de zorgverleners een interventie plaatsgevonden. Zorgaanbieders die cruciale zorg verlenen en/ of in gebieden actief zijn waar weinig alternatieven voor handen zijn, hoeven zich de facto geen zorgen te maken over een faillissement. Door politieke en maatschappelijke druk hoeven zich daarnaast weinig andere zorgaanbieders zich zorgen te maken. Er bestaat een impliciete garantie voor zorgaanbieders die in financiële nood verkeren. Het vangnet heeft een aantal gevolgen voor zorgaanbieders en de werking van het bekostigingssysteem: - Het ondermijnt economische prikkels voor zorgaanbieders. Doordat het aannemelijk is dat zorgaanbieders gered worden bij een slechte bedrijfsvoering, worden zorgaanbieders minder geprikkeld om bijvoorbeeld de bedrijfsvoering efficiënt in te richten. - Het vangnet heeft een positief effect op het vermogens- en renterisico. Kredietverstrekkers beoordelen de het vangnet als een impliciete garantie. Een vangnet voor noodlijdende instellingen beperkt de noodzaak van een risicoreserve. Zorgaanbieders hoeven niet in alle gevallen zelf de schommelingen in het bedrijfsresultaat op te vangen. De overheid staat immers garant en wordt gezien als ultieme risicoreserve. Zolang er geen exacte duidelijkheid is over wat wel en wat niet wordt gesteund en hier vervolgens ook naar gehandeld wordt, wordt de overheid als impliciete garantieverstrekker gezien.
8.4. Resumé systeembeschouwing In het bekostigingsstelsel zitten een aantal verstorende factoren voor een goed en efficiënt functionerende markt. In de praktijk blijkt de kostprijsbepaling veelal niet representatief te zijn voor alle individuele aanbieders. Dit wordt onder meer veroorzaakt doordat de kostprijsbepaling naar prijzen in het verleden kijkt van een geselecteerde peer group. Het gemiddelde van die peer group is niet altijd representatief voor alle zorgaanbieders. De kostprijsbepaling als onderdeel van de tariefonderbouwing leidt daardoor tot grotere prijsrisico’s voor zorgaanbieders. Het macrobeheersingsysteem leidt tot onbeheersbare en onvoorspelbare risico’s voor zorgaanbieders. Het is onduidelijk wanneer het optreedt en wat de hoogte is van de korting voor individuele zorgaanbieders. Daarnaast hebben individuele zorgaanbieders geen sturingsmogelijkheden op de overschrijding van het budget door de (deel)sector. Dit betekent dat zorgaanbieders in de risicoreserve rekening dienen te houden met het mogelijk opgelegd krijgen van een sectorkorting.
Pagina 54 van 63 100123EX/R10/1.0
Tot slot ondermijnt het vangnet voor noodlijdende instellingen de economische prikkels bij zorgaanbieders. De kans is groot dat een zorgaanbieder bij inefficiënt gedrag wordt opgevangen, efficiënt gedrag wordt hierdoor minder sterk geprikkeld. Daarnaast zorgt het opleggen van een macrokorting bij een (deel)sector ervoor dat zorgaanbieders sneller door hun risicoreserves zijn en daardoor eerder in aanmerking komen voor het vangnet. Dit betekent dat het opleggen van een sectorkorting aan de ene kant, kan leiden tot financiële nood bij de zorgaanbieder waardoor ze aan de andere kant mogelijk dienen te worden opgevangen door het vangnet.
Pagina 55 van 63 100123EX/R10/1.0
9.
CONCLUSIES EN AANBEVELINGEN Dit onderzoek heeft zich gericht op het beantwoorden van de vraag of er in het toekomstige bekostigingsstelsel voor de zorgaanbieders sprake is van een toename van het ondernemersrisico, dat met een risicotoeslag op de kostprijs kan worden gecompenseerd. De onderzoeksvraag is geoperationaliseerd in een aantal onderzoekshypotheses, die hieronder stuk voor stuk worden behandeld.
9.1. Beantwoording onderzoekshypotheses Onderzoekshypothese 1: Er is sprake van een overall risicotoename binnen de curatieve gezondheidszorg door wijzigingen in het bekostigingsstelsel. Deze hypothese wordt op grond van het onderzoek zonder enige twijfel onderschreven. In het toekomstige bekostigingsstelsel is voor de zorgaanbieders sprake van toename van de ondernemersrisico’s. De toename manifesteert zich in een aantal risicogroepen, waarbij het vermogens- en renterisico het meest zwaarwegend wordt beschouwd. Er is daarnaast een duidelijk verband tussen de verschillende risicogroepen. Een vergroting van het contract-, volume- en prijsrisico leidt automatisch tot een groter arbeids-, leegstands- en vermogens- en renterisico. Onderzoekshypothese 2: Niet alle risico’s kunnen worden beschouwd als beheersbare ondernemersrisico’s. Ook deze hypothese wordt op grond van het onderzoek geverifieerd. De beheersbare ondernemersrisico’s zitten vooral in de groepen volumerisico en prijsrisico. Dit zijn risico’s die zowel goed te beheersen zijn, als wel positieve en negatieve kansen bieden. In zekere mate geldt dit ook voor het arbeidsrisico. Andere risico’s, vooral het vermogens- en renterisico en het bezettingsrisico, zijn minder goed beheersbaar en overwegend negatief. Per saldo wegen de negatieve, moeilijk te beheersen risico’s het zwaarst. Doordat op basis van dit onderzoek onderzoekshypotheses 1 en 2 kunnen worden geverifieerd, zijn de gestelde onderzoekshypotheses 3 en 4 ook relevant. Onderzoekshypothese 3: Door de risicotoename is het voor een gezonde bedrijfsvoering in de curatieve gezondheidszorg noodzakelijk om met een risicotoeslag op de kostprijs de risicoreserve in stand te houden en waar nodig te vergroten. Er is een overwegend negatieve risicomutatie die niet goed te beheersen is. Dit komt vooral door het vermogens- en renterisico en het bezettingsrisico. Dit betekent dat zorgaanbieders rekening dienen te houden met overwegend negatieve fluctuaties in het bedrijfsresultaat. Om deze fluctuaties op te vangen is het voor een zorgaanbieder noodzakelijk om een risicoreserve aan te houden en een risicotoeslag te hanteren. In de zorgsector wordt deze risicoreserve gekenmerkt als eigen vermogen. Op basis van cijfermateriaal uit de praktijk wordt gesteld dat de huidige risicoreserve, gemeten als de solvabiliteit, niet voldoet aan de kenmerken van een gezonde Pagina 56 van 63 100123EX/R10/1.0
zorgaanbieder. Doordat de gemiddelde zorgaanbieder op dit moment onvoldoende gezond is en doordat de risicotoename overwegend negatief is, is het noodzakelijk om een risicotoeslag toe te passen. De zorgaanbieder heeft dan de ruimte om de risicoreserve verder uit te bouwen, als wel de mogelijkheid om de risicoreserve in stand te houden bij overwegend negatieve fluctuaties in het resultaat. Het feit dat een deel van de risico’s door de overheid bedoeld is in de wijziging van het bekostigingsstelsel, betekent niet dat er daarom geen risicotoeslag nodig is. Wanneer van de zorgaanbieders verwacht wordt dat zij meer marktgericht opereren, hoort daar een risicotoeslag bij. Onderzoekshypothese 4: Door verschillen tussen subsegmenten is het nodig om te differentiëren in de hoogte van de risicotoeslag per subsegment. De mate waarin risicomutaties optreden, varieert tussen de somatische zorg en de GGZ. Daarnaast bestaat er een variatie tussen de subsegmenten. Dit betekent dat de verschillende subsegmenten worden gekenmerkt door een verschillend risicoprofiel. Het toepassen van een risicotoeslag heeft daarom het meeste effect wanneer er onderscheid wordt gemaakt tussen de subsegmenten. Enkele belangrijke afwijkingen tussen het risicoprofiel van de (sub)segmenten: - Zorgaanbieders in de Randstad hebben een groter volumerisico dan zorgaanbieders buiten de Randstad. Dit wordt veroorzaakt door meer concurrentie. - De GGZ heeft in hogere mate een electief profiel (niet spoedeisende zorg), waardoor zorgaanbieders meer dan bij de somatische zorg in staat zijn om verliesgevende DBC’s te vermijden. Dit heeft een positief overall effect op de risico’s. - Door meer inflexibel en minder courant vastgoed wordt het bezettingsrisico voor UMC’s en AZ’s groter geacht dan voor ZBC’s.
9.2. Conclusies en aanbevelingen Op grond van het onderzoek is aangetoond dat er sprake is van toename van de ondernemersrisico’s in de curatieve gezondheidszorg als gevolg van de transitie naar een nieuw bekostigingsstelsel. Als de risicoreserve onvoldoende groot is, zijn zorgaanbieders onvoldoende in staat om tegenvallers op te vangen zonder in de problemen te komen. Kredietverstrekkers zijn daarom terughoudend: dit is de afgelopen jaren duidelijk waarneembaar. Willen zorgondernemers daadwerkelijk marktgericht opereren, dan dienen zij te beschikken over voldoende risicoreserve. 9.2.1. Opbouw risicoreserve Het is goed mogelijk om via kwantitatief onderzoek en interviews met betrokkenen het verschil tussen de huidige en de gewenste risicoreserve van individuele of groepen zorgaanbieders te bepalen. Het opbouwen van een risicoreserve kan op drie manieren gebeuren, al dan niet in combinatie: a. Geleidelijke opbouw door toepassing van een risicotoeslag op de kostprijs. Het nadeel van deze methode is dat de opbouw tot een gezonde risicoreserve lang duurt. Voor de ‘underperformers’ is het bijna niet mogelijk om een gezonde risicoreserve op te bouwen doordat er gewerkt wordt met normatieve prijzen. Daarnaast bestaat het risico dat binnen de onderhandelingen met zorgverzekeraars de risicotoeslag door een zorgverzekeraar uit Pagina 57 van 63 100123EX/R10/1.0
de vergoeding wordt onderhandeld. Zonder een eis tot vergoeding van eigen vermogen (risicoreserve) is er geen prikkel tot behoud van de risicotoeslag in de uit onderhandelde prijs. b. Opbouw door toevloeiing van publiek eigen vermogen. De overheid kan er voor kiezen om geld te laten toevloeien naar de zorgaanbieders, om daarmee de solvabiliteit op orde te brengen. Critici van deze methode betogen dat er dan dood kapitaal komt te zitten bij zorgaanbieders. Met het oog op de benodigde bezuinigingen op de Rijksbegroting lijkt deze methode daarnaast op dit moment niet aantrekkelijk. c. Opbouw door toevloeiing van privaat eigen vermogen. Naast inbreng van eigen vermogen is achtergesteld vreemd vermogen mogelijk. Op dit moment is dit geen waarschijnlijke optie, aangezien het niet is toegestaan om winst of dividend uit te keren aan eigen vermogensverschaffers. Zeggenschap van investeerders is tot slot een politiek gevoelig punt. Een generieke risico opslag (optie a) op de tarieven komt tegemoet aan een algemeen (systeeminherente) risico toename. De laatste opties zijn meer gericht op de individuele risico-c.q. vermogens positie van individuele zorgaanbieders. Het opbouwen en in stand houden van voldoende eigen vermogen door het toepassen van een risicotoeslag op de kostprijs, is voor een doelmatige marktwerking onontkoombaar. Aangezien de gemiddelde zorgaanbieder een risicoreserve (solvabiliteit) heeft, die gegeven het risicoprofiel te laag is, biedt dit geen garantie dat instellingen niet in de problemen raken. Daarom lijkt versterking van het eigen vermogen noodzakelijk. Indien toevloeiing c.q. participatie van privaat eigen vermogen wordt overwogen om de solvabiliteit te vergroten, dan impliceert dat het wordt toegestaan een vergoeding uit te keren aan verstrekkers van eigen vermogen. Dit kan een effectieve methode zijn om enerzijds privaat kapitaal te laten toevloeien naar de zorgsector (bijvoorbeeld pensioengelden) en anderzijds de directe tucht van de markt te introduceren. Een aspect als het verlenen van staatsteun behoeft hierbij nog wel nader onderzoek. Het toepassen van een (generieke) risicotoeslag kan worden beschouwd als een ex-ante interventie. Er wordt voorafgaand aan het optreden van risico’s gezorgd dat een zorgaanbieder voldoende reserve heeft om het risico te kunnen opvangen. Het toepassen van een vangnet voor noodlijdende instellingen is echter te beschouwen als een ingreep ex-post. In dit geval wordt het risico opgevangen nadat deze is opgetreden. In dit geval is een gezonde risicoreserve niet noodzakelijk. Om economische prikkels te bevorderen heeft een ex-ante interventie het meeste effect. Het is echter de vraag of dit ook in financieel opzicht de meest effectieve methode is. Dat zou verder onderzocht kunnen worden. 9.2.2. Kwantitatief vervolgonderzoek De exacte omvang van het ondernemersrisico, de benodigde hoogte van de solvabiliteit en de risicotoeslag die nodig is om dit te bereiken, kunnen op grond van deze kwalitatieve analyse niet worden vastgesteld. Hiervoor is onder andere nodig: Pagina 58 van 63 100123EX/R10/1.0
-
Een nader kwantitatief onderzoek, bijvoorbeeld op basis van jaarrekeningen van een representatieve afspiegeling per subsegment. - Interviews met kredietverstrekkers en vertegenwoordigers van de subsegmenten. De vele verschillen in het risicoprofiel tussen de segmenten en subsegmenten zorgen ervoor dat het vaststellen van een specifieke risicotoeslag een complexe zaak is. Er zijn verschillen te benoemen tussen subsegmenten, maar ook binnen subsegmenten. Denk hier bijvoorbeeld aan de geografische ligging. Daarnaast is het voor sommige aspecten uiterst lastig om een goede risicotoeslag te berekenen. Het hanteren enkel van een gemiddelde risicotoeslag doet de problematiek als ook de zorgaanbieders te kort. 9.2.3. Rol overheid Ingrepen door de overheid in het bekostigingsstelsel werken in het algemeen marktverstorend. Zo leidt het macrobeheersingssysteem tot onbeheersbare en onvoorspelbare risico’s voor individuele zorgaanbieders. Dit ondergraaft de werking van een vrije markt. Daarnaast zorgt politieke druk er voor dat het sluiten van zorgaanbieders bij financiële nood de afgelopen jaren nauwelijks is voorgekomen. Dit ondermijnt economische prikkels voor zorgaanbieders om efficiënter en doelmatiger te werken. Ook beïnvloeden de discussies over pakketvergroting of –verkleining en discussies over het salaris van medisch specialisten de marktwerking. Het succes van marktwerking wordt mede bepaald door de rol van de overheid.
9.3. Tot slot Op basis van dit onderzoek wordt gesteld dat het toepassen van een risicotoeslag alleen effectief is wanneer: a. De kostprijs als onderdeel van tariefonderbouwing correct is bepaald; b. De zorgmarkt voldoende efficiënt werkt; c. Eigen vermogen aangetrokken of opgebouwd wordt; d. Rekening wordt gehouden met verschillen in risicoprofiel tussen zorgaanbieders; e. Overheidsingrijpen tot een minimum wordt beperkt. Met het introduceren van marktprikkels, lees meer ondernemersrisico’s, is het toepassen van een risicotoeslag om risicoreserve op te bouwen en in stand te houden gerechtvaardigd. Dit leidt tot een extra element op de kostprijs waardoor de kosten op macroniveau in principe hoger worden. Dit sluit niet aan bij de doelstelling van de overheid, die streeft naar kostenverlaging op macroniveau. Met de ondernemersrisico’s worden echter ook prikkels geïntroduceerd om meer efficiënt te ondernemen. Het is aan de branche om met de geïntroduceerde prikkels en onder voorbehoud van bovengenoemde punten op basis van efficiency en doelmatigheid de totale macrokosten te verlagen. Op grond daarvan stellen wij dat de toepassing van een risicotoeslag op de kostprijs in theorie een nuttige ingreep is, mits aan de genoemde condities wordt voldaan, maar dat nog niet duidelijk is of het in de praktijk voldoende soelaas biedt voor de aanwezige imperfecties in het functioneren van de curatieve zorgsector. Pagina 59 van 63 100123EX/R10/1.0
10. LITERATUURLIJST -
DBC onderhoud (januari 2009), Kostprijsmodel DBC GGZ. Ernst&Young (januari 2010, Financiële barometer Gezondheidszorg 2009. Fakton (augustus 2009), Onderzoek macrokosten huisvestingslasten ziekenhuizen. In opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit. Minister van VWS (april 2009), Betreft: Aanvullende uitgangspunten uitvoeringstoets transitie naar prestatiebekostiging, Brief aan Nederlandse Zorgautoriteit. Minister van VWS (april 2010), Betreft: Kapitaallasten, Brief aan voorzitter van de Eerste Kamer der Staten-Generaal. Nederlandse Zorgautoriteit (april 2008), Advies: Uitbreiding B-segment Nederlandse Zorgautoriteit (februari 2009), Advies: Stabiele transitie naar prestatiebekostiging. Nederlandse Zorgautoriteit (februari 2009), Uitvoeringstoets: Curatieve GGZ. Naar vrije prijzen in de GGZ. Nederlandse Zorgautoriteit (februari 2010), Monitor: De curatieve GGZ in 2009. Ontwikkelingen in aanbod en volume. Nederlandse Zorgautoriteit (februari 2010), Monitor: Medisch Specialistische zorg 2010. Tussenrapportage deel. Nederlandse zorgautoriteit (januari 2010), Betreft: verbetering kwaliteit DBC-tarieven, Brief aan ministerie van VWS. Nederlandse Zorgautoriteit (januari 2010), Visiedocument. Inkoopmacht en collectief onderhandelen. De verhoudingen op de zorginkoopmarkt. Nederlandse Zorgautoriteit (juni 2009), Advies: Zorgaanbieders met financiële problemen in het nieuwe stelsel. Earlywarningsysteem en mogelijkheden voor steunverlening. Nederlandse Zorgautoriteit (juni 2010), Advies: Vereenvoudiging bekostiging van de curatieve GGZ. Afschaffing van dubbele registratie met de zekerheid van een vangnet vanaf 2010. Nederlandse Zorgautoriteit (juni 2010), Marktscan: Medisch specialistische zorg. Tussenrapportage deel 2. Nederlandse Zorgautoriteit (maart 2010), Betreft: Macro opbrengstoverschot ziekenhuizen, Brief aan ministerie van VWS. Nederlandse Zorgautoriteit (maart 2010), Betreft: Tarieven 2011, Brief aan DBC-onderhoud. Nederlandse Zorgautoriteit (maart 2010), monitor: Zorginkoop zorgverzekeraars. Nederlandse Zorgautoriteit (mei 2010), Advies: Vereenvoudiging bekostiging van de Curatieve GGZ, Afschaffing van dubbele registratie met de zekerheid van een vangnet vanaf 2012. Nederlandse Zorgautoriteit (oktober 2007), Consultatiedocument: Prestatiebekostiging medisch specialistische zorg 2009-2001. Van productiviteit naar individueel prijsplafond.
Pagina 60 van 63 100123EX/R10/1.0
-
-
Nederlandse Zorgautoriteit (oktober 2009), Uitvoeringstoets: Van budget naar prestatie. Prestatiebekostiging binnen de medisch specialistische zorg. PCkwadraat advies en onderzoek (juli 2010), Sector top-10. Omzet en resultaten zorgaanbieders 2009. Price WaterhouseCoopers (2007), Stilstaan om verder te kunnen. Cijfers en trends in de zorgsector. Price WaterhouseCoopers (december 2008), Financieel brancherapport ziekenhuizen en UMC’s. Price WaterhouseCoopers (december 2008), Financieel brancherapport geestelijke gezondheidszorg. Price WaterhouseCoopers (december 2009), Brancheanalyse gezondheidszorg 2009. Price WaterhouseCoopers (september 2009), Verkenning van de effecten van prestatiebekostiging. In opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit. Prismant (april 2009), Volledigheid nieuwe productstructuur. Onderzoek naar de verschillen tussen FB, DBC en DOT per specialisme en ziekenhuiscategorie. In opdracht van de Nederlandse Zorgautoriteit. Prismant (februari 2010), Kwaliteit Gereguleerde DBC-tarieven: Verklaring voor de overfinanciering ziekenhuizen in 2008, in opdracht van Nederlandse Zorgautoriteit. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (2006), Dossier management van vastgoed in de zorgsector. Schui, E.; Van de Ven, W.; Varkevisser, M. (juni 2010), Prijsconcurrentie gaat niet samen met macrobudget ziekenhuizen. Gepubliceerd is ESB. Van de Pol, F. (mei 2004), De bekostiging van de GGZ, 10 jaar dynamiek. Dit artikel is geplaatst in handboek Financiële bedrijfsvoering in de zorg.
Pagina 61 van 63 100123EX/R10/1.0
BIJLAGE I. BEDRIJFSVOERINGSMODEL CURATIEVE SOMATISCHE ZORG
Normatief budget
Aantal erkende bedden/ specialisten Capacitietsgebonden kosten
Beschikbaarheids kosten
Verpleegdagen Opnamen Dagopnamen
Normatief budget
Afschrijving gebouwgebonden investeringen Rente op KVV, LVV en EV
Energie
Onderhandelbare prijs
X
Volume
Belastingen/heffingen
Onderhoud gebouwen en installaties
Eerste polikliniek bezoeken
Medisch specialisten in loondienst
Productiegerichte kosten
Adherente inwoners
Omzet nacalculatie
Huidige bekostigingsstelsel (eind 2009)
Vastgesteld tarief
X
Volume
Omzet voorcalculatie / Omzet ZBC
DBC-A declaraties
DBC-Tarieven
Type behandeling/ Functie
Zorgproduct
Directe/indirecte personeelskosten
Volume X Onderhandelbare prijs
Zorgprestaties clienten, derde compartiment en tussen instellingen Persoonsgebonden- en volgende budgetten Eigen bijdragen clienten
Subsidies en overige opbrengsten UMC: vergoeding voor educatieve functies
Zorgprestaties clienten, derde compartiment en tussen instellingen Persoonsgebonden- en volgende budgetten Eigen bijdragen clienten
Subsidies en overige opbrengsten
Personeelslasten
Resultatenrekening
OPBRENGSTEN
Totaal omzet instelling
KOSTEN
Lonen en salarissen
Personeel niet in loondienst
Sociale lasten en pensioenpremies
Overig
Algemene kosten
Voedingsmiddelen en hotelmatige kosten
Patientgebonden kosten Onderhoud en huisvesting Huur en leasing Dotaties en vrijval voorzieningen
Bijzondere waardeverminderingen
Afschrijvingen
Rentelasten en baten
RESULTAAT ZORGINSTELLING
Overgangsfase: Opschoning DBC-A Afbouw bouwregime en kapitaallasten Van huidig naar doelmatig prijsniveau dmv plafondprijzen
Overige bedrijfskosten
Bestuur en beheer
Honorarium medisch specialist
Materialen
Facilitaire kosten
Kapitaallasten gebouwen Kapitaallasten I&A
Prijs
Omzet ZBC op basis DBC tarieven met plafondprijs Geen vastgestelde tarieven in DBC-A segment DBC-B vrij onderhandelbaar
Zorgproduct prijs (vrij onderhandelbaar)
X
Volume
Electieve zorg
Zorgproduct prijs (vastgesteld maximum)
X
Volume
WBMV-zorg, IC-Zorg, Dure- en weesgeneesmiddelen
Normatieve vergoeding / zorgproduct prijs
X
Functie gedeeltelijk vast segment / volume
SEH, Traumazorg, Brandwondenzorg
Normatieve vergoeding
X
Functie vast segment
Traumahelicopter -centra, Donoruitnameteams, Calamiteitenhospitaal, Academische component, Opleidingen
Omzet
Toekomstig bekostigingsstelsel (eindmodel)
Vast segment Gereguleerd segment Vrij segment
Omzet Bedrijfsvoeringslasten Rente en afschrijving
DBC – B Niet gebudgetteerde zorgprestaties
Niet normatieve Kaptiaalslasten Niet nacalculeerbare kosten DBC – B Niet gebudgetteerde zorgprestaties Overig
Budgetbekostiging A-Segment Overig
Budgetbekostiging: Vastgesteld wettelijk budget voor aanvaardbare kosten A-Segment Prestatiebekostiging B-Segment Overige inkomsten
Prestatiebekostiging B-Segment Overige inkomsten
DOT/ tarieven
Type behandeling/ Functie
Zorgproduct
Directe/indirecte personeelskosten
Bestuur en beheer
Honorarium medisch specialist
Materialen
Facilitaire kosten
Kapitaallasten gebouwen
Kapitaallasten I&A
Prijs
Pagina 62 van 63 100123EX/R10/1.0
BIJLAGE II. BEDRIJFSVOERINGSMODEL CURATIEVE GGZ
Huidige bekostigingsstelsel (eind 2009)
Vermogenskosten
Afschrijving Inventaris en Automatisering
Bijzondere waarde
Overige GGZ prestaties
Deeltijdbehandeling en
Face to face contacten
Onderhoud
Energie, OZB, heffingen (per m²)
Per verzorgingsdag
Per bezette plaats kleinschalig wonen
Per verpleegdag
Per eerste opname
Per bezet bed
Budgetparameters
Geïntegreerde instellingen Omzet (financiering)
Patientgebonden activiteiten (binnen Wmg)
Zorgproduct
x Punttarief / maximaal tarief
Niet patientgebonden activiteiten, individuele componenten
Collectieve preventie Subsidieregelingen Crisizorg OVP Methadon
Overige dienstverlening Overige subsidies
Overige opbrengsten
Omzet nacalculatie
Intramurale zorg Extramurale zorg
Bijdrage in arbeidskostenontwikkeling Prijs indexatie materiele kosten Groei normatieve kapitaallasten
Loonkosten
Materiele kosten Normatieve kapitaallasten
Rente Afschrijvingen Overige
Zorgprestaties Budgetten Eigen bijdragen
Overgangsfase: - afbouw garantiepercentage - vrijgeven tarieven
Resultatenrekening OPBRENGSTEN
Totaal omzet instelling
KOSTEN
Lonen en salarissen Sociale lasten en pensioenpremies
Overig
Personeel niet in loondienst
Voedingsmiddelen en hotelmatige kosten Algemene kosten Patientgebonden kosten Onderhoud en huisvesting Huur en leasing Dotaties en vrijval voorzieningen
Bijzondere waardeverminderingen Afschrijvingen Rentelasten en baten
RESULTAAT ZORGINSTELLING
???
Toekomstig bekostigingsstelsel (eindmodel)
Omzet
Patientgebonden activiteiten (binnen Wmg)
Zorgproduct
x
Vrij tarief / maximaal tarief
Niet patientgebonden activiteiten, individuele componenten
Collectieve preventie
Subsidieregelingen
Crisiszorg ANW-uren
OVP componenten
Methadon
Overige dienstverlening
Overige subsidies
Overige opbrengsten
Patiengebonden kostendragers
Vrijgevestigde psychiaters, psychologen en psychotherapeuten
DBC tarieven
Type behandeling/ functie
Zorgproduct
Uurtarieven behandelaars Verblijfsdagen Uren dagbesteding
I. Specifiek
II. Generiek
Opslag behandelgroepen: 7,8% Opslag verblijfsgroepen: 14,8%
Prijs
Overige dienstverlening Overige subsidies Overige opbrengsten
omzet niet gebudgeteerde instellingen en kleine vrijgevestigden
Productieafspraken obv budgetparameters
Nacalculatie op basis van gerealiseerde productie (alleen bij gebudgteerde instellingen)
Personeelslasten Overige bedrijfskosten
Omzet uit DBC Niet in DBC te bekostigen zorg Overige bdrijfsopbrengsten
Omzet Bedrijfsvoeringslasten Rente en afschrijving
Productie afspraken Groei en indexatie Erkenning & toelating Nacalculeerbare kapitaallasten
Hulpkosten plaatsen
Overige functies
Kapitaallasten
Wettelijk budget voor aanvaardbare kosten Niet gebudgetterde zorgprestaties Overige bdrijfsopbrengsten
Intramurale GGZ: loon- en materiele kosten Extramurale zorg Financiele baten en lasten
Omzet uit DBC Niet in DBC te bekostigen zorg Overige bdrijfsopbrengsten
Patiengebonden kostendragers Hulpkosten plaatsen Kapitaallasten
omzet gebudgeteerde instellingen
DBC tarieven
Type behandeling/ functie
Zorgproduct
Uurtarieven behandelaars
Verblijfsdagen
Uren dagbesteding
I. Specifiek
II. Generiek
Crisiszorg kantooruren
ECT
OVP componenten
NHC
Afschrijving I&A
Vermogenskosten
Prijs
Pagina 63 van 63 100123EX/R10/1.0
