De kosten van de curatieve sector in de gezondheidszorg

!

leven

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

ALTERNATIEVE E I G E N BIJDRAGE Gaarne wil in enkele kanttekeningen plaatsen bij twee misvattingen die Leerling in zijn artikel: 'Hoe staat het eigenlijk met de alternatie.ve eigen bijdrage?' (MC nr. 49/1979, blz. 1548) mijns inziens maakt ten aanzien van de verhouding tot de overheid en de verhouding huisarts-specialist. De kosten van de curatieve sector in de gezondheidszorg worden bijna volledig gedragen door de patient, via de diverse verzekeringsinstanties en niet uit gemeenschapsgelden, zoals Leerling stelt. De discussie over kostenvermindering dient dan ook niet met de overheid, doch met de diverse ziektekostenverzekeraars te worden gevoerd. De interesse, die de overheid de laatste jaren toont lijkt meer voorl te komen uit haar eigen niet te stillen geldhonger; gevreesd moet worden, dat uit bezuiniging in de gezondheidszorg vrijkomende gelden niet ten goede zullen komen aan de patient, doch via verzwaring van lasten elders in de buik zuUen belanden van onze nationale Holle Bolle Gijs. Door het systeem van premie-inning zal een dergelijke verschuiving voor de ziekenfondsverzekerde /~raktisch ongemerkt kunnen verlopen. Inspanning van onze beroepsorganisaties om in overleg met de patiOnt vertegenwoordigende organisaties te komen tot een besteding der premiegelden die een goede kwalitatieve zorg mogelijk maakt, met optimaal gebruik van mankracht en materiEle voorzieningen, blijft noodzakelijk. Structurele veranderingen, groter dan het door Leerling voorgestelde marginaal wijzigen van een verwijskaartsysteem, zullen noodzakelijk zijn om bovenstaand doel te bereiken. Wil de overheid meer bezuinigen dan binnen het hierboven gegeven kader mogelijk is, dan is dit haar verantwoording en zal zij de burger van de noodzaak hiervan moeten overtuigen. Om, zoals Leerling doet, van de artsenorganisaties te verwachten aan deze beheersproblemen vrijwillig mee te werken, druist in tegen de in de statuten van deze organisaties vastgelegde doelsteUingen. Het is van belang de patient duidelijk te maken, dat eventuele toekomstige beperkingen in het verkrijgen van optimale geneeskundige hulp louter een gevolg zijn van overheidsingrijpen. Leerling gaat uit van een concurrentie.positie tussen huisarts en specialist, waarbij zijn betoog alleen polariserend kan werken. Vanuit het NHG en de diverse huisartseninstituten is de laatste jaren een beeld van de huisarts geschapen als centrale functionaris in de eerste lijn, dat meer een wensdroom lijkt dan een reEle weergave van de huidige situatie. Ook Leerling gaat van dit beeld uit. Het felt dat we een paradigma hebben, ons probleemgericht ori6nteren en methodisch werken, lijkt me voor de specialist nauwelijks voldoende waarborg dat de onder zijn behan78

deling zijnde pati6nt ook bij de huisarts weer in goede handen is. Een vooral ook op somatisch gebied adequate opleiding, een goede nascholing en toetsing - punten waar ook de LHV herhaaldelijk op heeft gewezen-lijken hiertoe eerder bij te dragen. Met Leerling te menen dat een wijziging in verwijssysteem dit zal bewerkstelligen, is wel erg simpel gedacht. We zullen er voor moeten waken de joker toegespeeld te krijgen door gebrek aan realiteitszin. Het lijkt me goed, Leerling een rode kaart te geven, opdat hij voorlopig niet meespeelt. Uit zijn laatste zinnen maak ik op dat hijzelf ook al tot dit inzicht is gekomen. Haarlem, 10 december 1979 M. Noordhoek, huisarts

SYMPOSIUM

OVER PIJN

Het ingezonden stuk 'Symposium over pijn' (MC nr. 50/1979, blz. 1574) verbaast mij. Ik dacht, dat de Nederlandse arts onafhankelijk genoeg was om z61fte beslissen wat wel en niet goed is voor zijn patient. De schrijvers vergeten, dat 80% van alle research over geneesmiddelen geschiedt bij of met medewerking van de farmaceutische industrie. Hun resultaten worden zeer kritisch door onze overheidsinstanties beoordeeld. Ik ben daarom van mening, dat wanneer een farmaceutische industrie een symposium organiseert of een excursie op touw zet, dit op een medisch voldoende hoog niveau zal geschieden. Dat zij een dergelijk symposium in een klassieke medische stad en in een rustige omgeving, waar niet iedereen de hele tijd wordt weggeroepen, organiseert, vind ik een goede zaak. Het geld dat een industrie voor propagandadoeleinden uitgeeft, wordt op deze wijze beter besteed dan aan de folders in de brievenbussen van de artsen of de talloze reclamepagina's in de medische tijdschriften. Ikzelf heb er in het verleden vaak veel van geleerd. Tilburg, 15 december 1979 Dr. M. P. A. M. de Grood, neurochirurg

VERKOOPTECHNIEK Arts en Wereld Tijdschrift voor Geneesmiddelenonderzoek Men leest af en toe in de krant dat op de stoep van een nietsvermoedende, veelal bejaarde vrouw door een vrachtwagen een lading tuinaarde wordt gestort, welk ritueel dan wordt afgesloten met een onverhoeds en brutaalweg aanbieden van de nota voor de geleverde grond door de brengers ervan. Betaalt de verbouwereerde en overdonderde vrouw - veelal een veel te hoog bedrag - dan is het drama MC nr. 3 - 18 januari 1980

MEDISCH G 9

Gezondheidszorg of ziektebestrijding? In ons vorige commentaar wezen wij op twee ongunstige symptomen van het huidige systeem van gezondheidszorg, te weten de toenemende kosten en de steeds grotere afhankelijkheid van het individu van dit systeem, en wij concludeerden: iedereen zal steeds ontevredener worden. Genoemde afhankelijkheid is geschapen door het geloof in de therapeutische mogelijkheden van de moderne geneeskunde en de overtuiging dat ziekte iets is dat de mens van buiten overvalt. Maar is dat geloof en is die overtuiging op feiten gebaseerd? Wij weten wel beter. Maar is dan een zorgsysteem dat voornamelijk berust op individuele ziektebestrijding op den duur wel de juiste weg? Met velen zijn wij van mening, dat de eigen verantwoordelijkheid van het individu voor zijn gezondheid een centrale plaats dient te krijgen in de gezondheidszorg. In de verklaring van Alma Ata (zie MC nr. 2/1979, blz. 41) wordt van de basisgezondheidszorg gevraagd bij gemeenschap en individu de grootst mogelijke zeifwerkzaamheid en deelneming bij de opzet, organisatie en uitvoering van en het toezicht op de zorg te bevorderen, daarbij zoveel mogelijk gebruik te maken van plaatselijk en landelijk aanwezige en andere hulpmiddelen en het vermogen tot deelneming van de gemeenschap door ge~igend onderwijs te verscherpen. Het zou struisvogelpolitiek zijn, deze stellingname alleen van toepassing te verklaren op de derde wereld. Het is een zaak van lange termijn de bestaande afhankelijkheid van de patient of potentii~le patient te doorbreken. Bewuste of onbewuste krachten houden die situatie in stand. Het bekende ziektegedrag leidt tot een uitbreiding van de vraag MC nr. 3 - 18januari 1980

naar medische hulp. Anderzijds kan de hulpverlener niet zonder de eigen bevrediging en bevestiging die het voortdurende contact met de hulpvrager hem oplevert. Men spreekt in dit verband van het navelstrengsyndroom. Het doorsnijden van die navelstreng doet pijn. Toch zal een realistische gezondheidszorg moeten berusten op een actieve deelneming van de burger. De burger zal zich inspanningen moeten getroosten om voor zichzelf en zijn omgeving aan gezondheidsbewaking te gaan doen. De overheid dient hier stimulerend op te treden. Resultaat is slechts te verwachten in-

dien de beroepskrachten - huisartsen, verplegenden en maatschappelijk werkers voorop - daaraan met overtuiging meewerken. Dit zal een geleidelijk proces moeten zijn. Niemand is ermee gebaat d a t e r een vacuiim gaat ontstaan tussen de eigen verantwoordelijkheid van de burger en de afhankelijkheidsrelatie met de professional. Voor het spelen van een constructieve rol bij het voorkomen van dit vacuiim komt in eerste instantie de vrijwilliger in aanmerking. Het vrijwilligerswerk kan ertoe bijdragen dat er nieuwe vormen worden ontwikkeid, gericht op huip aan de medemens. E r dient een infrastructuur te

worden ontwikkeld, waarvan kleinschaligheid het kenmerk is. Naast deze moderne vorm van burenhulp dient de zelfhulp weer in ere te worden hersteld. Prof. Dr. J. C. M. Hattinga Verschure heeft hierover begin vorig j a a r enkele artikelen in Medisch Contact geschreven. Ook hieraan zal de professie con amore moeten meewerken. Het is voor een huisarts niet zo moeilijk de eerste symptomen van bijvoorbeeld multiple sclerose te onderkennen en te weten hoe hij verder moet handelen. Het is zeer de vraag of iedere huisarts de verschillende typen van zelfzorg kent en deze kan helpen hanteren. Het stimuleren van zelfzorg met ondersteuning door vrijwilligers zou het uitgangspunt van het professioneel handelen moeten zijn. De gebruikelijke professionele ethiek zal grondig moeten worden herzien. Zoals te verwachten, w o r d t in het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg de zelfhulp niet genoemd: deze wet is evenals de Tarievenwet in beginsel bedoeld om de bestaande situatie beter te kunnen beheersen. Hoe noodzakelijk wellicht ook, het resultaat zal niet veel meer zijn dan een wat langzamer voortgaan op een weg die doodloopt. Een klein lichtpuntje is de regionalisatie. Wellicht dat hier mogelijkheden kunnen worden geboden voor een nieuwe gezondheidszorg waarin eigen verantwoordelijkheid, zelfhulp en moderne burenhuip een kans krijgen. Wij zijn niet optimistisch: er zal veel moeten veranderen.

79

]I/IEDISCH CONTACT

compleet en rijp voor publikatie in een dagblad. Aan dit soort voorvallen moest ik denken toen ik vandaag bij het maandblad Arts en Wereld tot mijn verwondering een acceptgirokaart aantrof, die mij stilzwijgend uitnodigde f 65,-- te storten, onder vermelding van: 'Abonn.Geld 1980'. Twee weken tevoren had het Tijdschrift voor Geneesmiddelenonderzoek een zelfde gebaar gemaakt. Ik wil naar aanleiding hiervan het volgende te berde brengen: 1. Ik heb nooit en te nimmer gevraagd om toezending van genoemde bladen. 2. Het uitgeven van een periodiek en het aanbieden daarvan aan het publiek is een vrijheid die men zich in Nederland gelukkig volop kan veroorloven. Men mag echter wel verlangen ingelicht te worden over het motief waarom bepaalde publikaties onder de aandacht van anderen worden gebracht. Als voorbeeld moge dienen een charitatieve instelling, die met het aanbieden van een acceptgirokaart duidelijk aangeeft voor welk doel men zijn geld zal storten. 3. Arts en Wereld, met als pretentieuze ondertitel! 'tijdschrift voor de Nederlandse arts', vermeldt alleen de naam van de uitgever (Arts en Wereld BV te Driebergen), maar niet de naam van degene die met eventuele commerci61e, ide61e, economische of welke andere motieven dan ook in her achterhoofd de opdracht voor de uitgave van het blad heeft gegeven. Voor het Tijdschrift voor Geneesmiddelenonderzoek geldt hetzelfde: uitgever Mefar BV te Drachten. Wie ofwat is 'Mefar BV' voor wie of wat werkt 'Mefar BV'? 4. Het aanbieden van een acceptgirokaart suggereert de ontvanger dat hij debiteur is. Het is stuitend en laakbaar dat ik met overrompelende verkooptechniek wordt benaderd teneinde mij te laten betalen voor iets waarom ik niet heb gevraagd. Het is bovendien onbehoorlijk geld te vragen zonder dat daarbij de geldvrager zich expliciet bekend maakt. Dat hij zich niet bekend maakt wekt wantrouwen aan zijn bonafiditeit op. 5. Wie van de lezers weet de namen te vertellen van de lichamen die achter beide bladen staan? Bussum, 11 december 1979 Th. W. Donkerlo, cardioloog

GEZONDHEIDSZORG Z U I D - A F R I K A III In antwoord op Prof. Dr. J. H. van den Berg (MC nr. 1/1980, blz 5): Ik begrijp eigenlijk niet goed wat Prof. Van den Berg aan mijn artikel waardeert. Ik ben het met hem eens dat zwarte pati6nten, 'voor zover omstandigheden dit toestaan', in zwarte ziekenhuizen (overvol, enz.) een zo goed mogelijke medische behandeling krijgen. Her gaat 80

juist om die omstandigheden. Die zijn noch 'uitstekend' noch 'zo goed mogelijk', gezien het nationale inkomen van Zuid-Afrika gedurende de laatste dertig jaar. Er zijn in ZuidAfrika zwart-vellige 6n wit-vellige burgers die zichzelf Zuidafrikaan voelen- g66n We steuropeaan - en dus 'anders' zijn dan Prof. Van den Berg. De zwarte burgers van Zuid-Afrika hebben met hun energie in de vorm van (hand)arbeid de mogelijkheid geschapen voor de enorme economische ontwikkeling die het land ondervond. Zij hebben hiervan een kleiner deel gekregen dan de blanke burgers. De burgers worden betaald naar graad van zwart-velligheid zelfs artsen, verpleegkundigen, leerkrachten ontkomen niet aan deze structurele, door de wit-vellige stemgerechtigde minderheid ingestelde, discriminatie, ondanks gelijke opleiding en positie. De Christelijke Nationale wit-vellige regering gaat er in het geheel niet van uit dat zij alle zwarte burgers te 'verzorgen' zou hebben, noch de blanke burgers overigens: sociale zekerheid is zeer beperkt, zelfzorg een vereiste. Het is de zwarte meerderheid echter stelselmatig verhinderd zich de middelen te verwerv e n o m een eigen aandeel te bemachtigen dat voldoende is om de honger te stillen, laat staan om in verdere medische zorg te voorzien. In Soweto leeft 56% van de bevolking onder 'de broodlijn', op het platteland meer. De 'gegeven omstandigheden' zijn: ongelijkheid voor de wet naar kleur, met als gevolg een onrechtmatige inkomensverdeling en dus een onrechtmatige verdeling van alles wat er met geld gekocht kan worden - eten, water, licht, riolering, behuizing, medische zorg, etc. Er is geen vrije vestiging, geen vrije beroepsopleiding of -uitoefening, geen volledige bewegingsvrijheid, geen vrije meningsuiting. De gezondheidsstatistieken en demografische gegevens bewijzen de resultaten van dit beleid. De creatie van 'thuislanden' in verbrokkelde stukjes plattelandsgebieden waar geen bestaansmogelijkheden zijn, maakt zwarte Zuidafrikaanse burgers tot 'burgers van een ander land', dat voor gebrek aan werk geen eisen voor 'zijn burgers' kan stellen. Deze worden dan door Zuidafrikaanse werkgevers op contract ingehuurd tegen n6g lagere lonen dan nu in de stad gebruikelijk is. Ik ga uit van de gelijkwaardigheid van mensen - volgens mij is dit geen kwestie van geloof, politieke overtuiging of kleur, noch landsgrens. As die botjies eenmaal kaal is, Prof. Van den Berg, is hulle almal wit (Herman Bosman).

In antwoord op L. C. J. M. Knitel (MC nr. 2/1980, blz. 44): Collega Knitel kan zelf de (openbare) bronnen naslaan die ik heb genoemd, zelf de statistieken van Zuid-Afrika napluizen en dan zelf toetsen of mijn artikel al dan niet 'zo wetenschappelijk is als het eruit ziet'. Als longarts met waarschijnlijk een wit vel kan hij beoordelen of hij evenveel dient te verdienen als een longarts met een anderkleurig vel, opgeleid in

dezelfde instituten en even kundig als hij en in een zelfde positie. Hij kan dan zelf besluiten of dat een positieve of een negatieve balans betekent. Hij schijnt toch te vinden dat her in Nederland beter is dan in Zuid-Afrika. Wat de laatste alinea betreft denk ik dat het moeilijk zal zijn een land in Zuid-Amerika of Afrika te vinden waar de gezondheid van de grote massa beter is dan in Nederland. Of de goede volksgezondheid in Nederland alleen her resultaat is van de zorg van deskundigheid waarmee er aan de gezondheid van de grote massa gewerkt zou zijn, betwijfel ik ten zeerste. Ik verwijs hiervoor naar Verdoorn. In Zuid-Afrika wordt in verhouding tot het BNP weinig gedaan voor de gezondheid van de grote massa - er is nog steeds ondervoeding op grote schaal. Wat betreft Zuid-Amerika wil ik collega Knitel verwijzen naar het proefschrift van Dr. Pannenborg, die Zuid-, Midden- en Noord-Amerika vergelijkt. Amsterdam, januari 1980 C. J. Geefhuysen Literatuur

Herman Bosman, Unto Dust. Human & Rousseau Pty Ltd., Pretoria 1963. Ch. O, Pannenborg, A New International Health Order. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, Davids Decor, AI,blasserdam 1978. J. A. Verdoorn, Volksgezondheid en Sociale Ontwikkeling. Het Spectrum. Utrecht 1965.

ETHISCHE ASPECTEN VAN MEDISCHE EXPERIMENTEN OP DE MENS Het is interessant op te merken hoe steeds meer niet-medici zich bezorgd over het doen en laten van geneeskundigen heenbuigen om nate gaan of ze het ethisch wel goed doen. Dat doet ons allen deugd; her is uitermate plezierig als buitenstaanders vakmensen op welk gebied ook terzijde staan en hen wijzen op te groot enthousiasme voor doeleinden die tenslotte medemensen zouden kunnen schaden in ziel of lichaam. Elke medische ingreep is een aantasting van de integriteit van lichaam ofgeest, zegt Dr. Visser in zijn artikel dat de titel draagt die ik heb overgenomen (MC nrs. 42 en 43/1979, blz. 1351 en 1386). Dat klinkt mooi, maar de schrijver zegt iets zo algemeens dat hij vergeet dat het ook op hem als schrijver slaat. Elke communicatie met een medemens is een aantasting van de integriteit van lichaam of geest van die medemens; Dr. Visser ziet dat alleen bij medici, maar het geldt evenzeer voor hem. Als hij schrijft dat hem bij een steekproef in de medische literatuur is gebleken dat verschillende onderzoekers op ethisch gebied niet de nodige zorgvuldigheid in acht nemen en de onderzoeker zelf door zijn wetenschapsopvatting vaak niet de juiste persoon is om de rechten van de proefpersonen naar waarde te schatten, dan zegt hij nogal war. Men kijkt dan vol spanning I~ MC nr. 3 - 18januafi 1980

MEDISCH, CONTACT

uit naar de bewijzen waaruit blijkt dat bij biomedische experimenten op de mens 'deskund i g h e i d s d e n k e n . . , een bevredigende ethische beoordeling van biomedische experimenten op mensen in de weg staat doordat hun wetenschappelijk belang meestal prevaleert boven het ethische belang'. Er wordt verwezen naar een niet nader aangeduide jaargang van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Men vraagt de redactie naar bijzonderheden, wat gehonoreerd wordt met een reeks paginanummers die na enig puzzelwerk blijken te passen in de jaargang 1977 en men grijpt dezejaargang met spanning. Verwijzing na verwijzing zoekt men op, en wat blijkt? Het grote probleem wordt niet opgelost, want de argeloze medische lezer vindt niets. Vermoedelijk omdat hij als medicus zo blind is voor zijn eigen fouten dat hij ze niet ontdekken kan. Ik kan dan ook alleen maar vragen aan Dr. Visser of hij mij te hulp wil komen en van elk van de 45 aangehaalde publikaties in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde even precies wil aangeven wat hij voor zonden tegen de ethiek vindt, die ik niet ontdek. En dan wel gaarne precies, want de algemene categorie6n zijn onvoldoende als bij lezing blijkt dat zijn nieuwe methoden helemaal niet nieuw zijn, nieuwe geneesmiddelen al Iang bestonden, dat de tekortkomingen waar Dr. Visser de vinger oplegt nu juist het onderwerp van het stuk was, enz. Als Dr. Visser de geestelijke integriteit aantast van tenminste 45 Nederlandse artsen is hij zedelijk verplicht het niet bij gratuite beweringen te laten, maar zich behoorlijk en begrijpelijk te verantwoorden.

len' om van hen rustige ontspannen mensen te maken door middel van b6tablokkers. Rotterdam, 14 december 1979 H. Th. P. Cremers, politie-arts

Literatuur

Blutalkoholnr. 6/1979.

ZIEKTEKOSTENVERZEKERING V O O R ARTSEN In Medisch Contact van 3 augustus 1979 (MC nr. 31, blz. 1006) werd in een artikel geplaatst door het hoofdbestuur der K N M G gewezen op de wenselijkheid van een volledige ziektekostenverzekering voor artsen en specialisten. Terecht is hierop via ingezonden stukken kritiek uitgeoefend en ik meen dat deze uitbreiding van onze ziektekostenverzekering stellig nog niet in brede kring is aanvaard. Velen zien

immers nog het behandelen van een collega als een eer en als iets dat zonder meer om niet dient te geschieden. Hetzelfde geldt voor de gezinsleden van de collega's. Wie schetst mijn verbazing, toen ik van mijn ziektekostenverzekeringsmaatschappij via haar tussenpersoon een schrijven ontving om mijn verzekering in deze zin aan te passen. Uit de aard der zaak met tariefsverhoging! Her blijkt dat Medisch Contact door velen, ook buiten onze kring, wordt gelezen waarbij men niet nalaat munt te slaan uit adviezen die stellig nog niet door een ieder zijn aanvaard. lk meen deze handelwijze ernstig te moeten afkeuren en heb de betreffende verzekeringsmaatschappij hiervan in kennis gesteld. Ik hoop dat velen mijn voorbeeld zullen volgen en dat wij in de toekomst nog eens van gedachten kunnen wisselen omtrent de (on)wenselijkheid van uitbreiding van onze ziektekostenverzekering. Eindhoven, 15 december 1979 Dr. J. J. R. Houtzagers

Amsterdam, december 1979 L. B. W. Jongkees, hoofdredacteur Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde

RIJDEN EN BI~TABLOKKERS Aandachtsvestlging Bij een dubbelblind onderzoek is gebleken dat het innemen van b0,tablokkers gedurende vijf dagen door gezonde personen bij rijproeven tot gevolg had: - negatieve beinvloeding van concentratie en co6rdinatie; - verlengingvan dereactiesnelheid; - moeheidsgevoel (vaker en grotere stuurbewegingen om de auto op de rijroute te houden en bij slalomrijden dezelfde afwijkingen als van alcohol bekend). De onderzoekers beseffen dat dit onderzoek nog niets zegt met betrekking tot chronische gebruikers, maar waarschuwen toch tegen 'het onkritisch gebruik om stress te voorkomen'. Ze noemen het, zeker als het gaat om gespannen mensen, zoals sprekers, kunstenaars, coureurs, sportbeoefenaren, maar ook als het gaat om bestuurders die aan een vakantiereis beginnen, 'misbruik van geneesmiddeMC nr. 3 - 18 januari 1980

Ramaermedaille 1980 - Eind 1980 zal het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie opnieuw de in 1920 ingestelde Ramaermedaille kunnen uitreiken. De medaille wordt toegekend aan een Nederlander die, naar het oordeel van een hiervoor door de ledenvergadering ingestelde commissie, in de vijf voorgaande jaren de meest verdienstelijke wetenschappelijke bijdrage heeft geleverd op het gebied van de psychiatrische wetenschap, en wel in her bijzonder de klinische psychiatrie. Deze commissie zal het op prijs stellen tot uiterlijk I juni 1980 aanwijzingen te ontvangen omtrent geschriften die geacht worden voor beoordeling in aanmerking te komen. (Referenten van) gegadigden wordt verzocht zich op te geven bij de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, Postbus 20062, 3502 LB Utrecht en daarbij de desbetreffende publikaties (proefschriften, tijdschriftartikelen en andere werken) te voegen.

Wettelljke eisen vaeeins - De hier te lande gelderide wettelijke eisen waaraan geinactiveerde influenzavaccins en Rubellavaccin moeten voldoen, dienen in overeenstemming te wor-

den gebracht met de richtlijnen van de Wereldgezondheidsorganisatie en van de Europese Farmacopee; ze zullen daarmee ook in de toekomst in de pas moeten lopen. Aldus een commissie uit de Gezondheidsraad die toezicht houdt op de bereiding, de deugdelijkheid, de bewaring, het vervoer en de aflevering van sera en vaccins. Gebleken was, dat in de heschikkingen van 27 april 1955 (influenza) en 12 maart 1971 (Rubella) een aantal belangrijke eisen waarvan thans bekend is dat zij aan de desbetreffende vaccins behoren te worden gesteld, niet was opgenomen. De commissie heeft nu twee nieuwe besluiten ontworpen.

Computertnmografie- In een derde interimad-

vies heefl de Commissie Computer Tomografie van de Gezondheidsraad de minister van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne geadviseerd een iets wijdere verspreiding van computertomografen toe te staan dan zij in haar tweede interimadvies van april 1977 had aanbevolen. Bij een al te stringente toepassing van het laatste advies zou in enkele regio's van ons land het realiseren van computertomografie naar het huidig inzicht van de commissie te moeilijk worden. De commissie adviseert

81

9

Z/IEDISCH CONTACT

voorts om, alvorens aan een ziekenhuis een computertomograaf toe te wijzen, te informeren naar de beschikbare deskundige mankracht - academisch geschoold personeel en hulppersoneel; momenteel bestaat er in deze sector vaak een tekort aan geschoold personeel.

Nascholingsdag osteoporose - Op vrijdag 22 februari 1980 organiseert de Commissie voor Postacademisch Onderwijs Geneeskunde Utrecht in de Utrechtse Jaarbeurs een nascholingsdag over osteoporose. De dag is gericht op internisten, orthopaeden, revalidatieartsen, reumatologen en verpleeghuisartsen. Osteoporose vormt een steeds groter wordend probleem in de gezondheidszorg, dat hand in hand gaat met de toenemende vergrijzing van de bevolking. Van alle vrouwen boven de 60 heeft volgens Amerikaanse ramingen 25% 66n of meer ingezakte wervels vanwege osteoporose; in ons land worden jaarlijks ruim 2.500 patiEnten met osteoporose en ruim 7.500 patiEnten met een collum femorisfractuur langdurig gehospitaliseerd en wordt ruim 10% van de bedden in verpleeghuizen voor somatische aandoeningen bezet door patiEnten met een

fractuur van het collum femoris of complicaties daarvan. Leiders van de Utrechtse nascholingsdag zijn Dr. S. A. Duursma en Prof. Dr. J. van der Sluys Veer. De kosten bedragen f 125,-- (cursusgeld) plus f 50,-- (administratiekosten). Inlichtingen: Bureau PAOG Utrecht, Academisch Ziekenhuis, interne post 61138, Catharijnesingel 101, 3511 GV Utrecht, tel. 030-373339/373346 (van 9.0013.00 uur).

Medisch-historische dag - De dertiende Medisch Historische Dag zal gehouden worden op zaterdag 10 mei 1980 te Amsterdam. Aanmelding van voordrachten (20-25 minuten) v66r 1 maart 1980 aan het Medisch Encyclopaedisch Instituut VU, van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

aantal gevallen van syfilis bedroeg in 1976: 696, in 1977: 770, en in 1978: 999. Volgens de statistieken blijken Amsterdam en Rotterdam de meeste (geregistreerde) gevallen te leveren: Amsterdam (1978) gonorroea 41,6%; syfilis 64,3%; Rotterdam (1978) gonorroea 19,6%; syfilis 11,8%. Aldus Sexueel Overdraagbare Aandoeningen, een uitgave van de Nederlandse Stichting tot Bestrijding der Geslachtsziekten, nr. 2/1979. In hetzelfde nummer het bericht, dat mede op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor de studie van Sexueel Overdraagbare Aandoeningen is besloten tot oprichting van een internationale organisatie voor STD ('sexual transmitted diseases')-research. De redactie van Sexueel Overdraagbare Aandoeningen is te bereiken via Postbus 3200, 3502 GE Utrecht, tel. 030-910380, toeste1220.

Sexueel overdraagbare aandoeningen - Het aantal in ons land geregistreerde gevallen van gonorroea, na de griep de infectieziekte van de grootste omvang, bedroeg in 1976: 7.340, in 1977: 9.000, en in 1978: 9.613. Om het re~le aantal te weten te komen zou men bij deze getallen een 50-100% moeten optellen. Het

Expositie Groningen/Sneek

'Met Pincet en P e n s e d ' Ook het afgelopen jaar heefl het kunstzinnige artsengezelschap 'Met Pincet en Penseel" zich weer uitdrukkelijk gemanifesteerd: terwijl in het bestuursgebouw van de K N M G , 'Domus Medica' te Utrecht, een overzichtstentoonsteUing van de werken van Alphons A. H. Winters, rustend huisarts te Sittard, te bewonderen was, werd er in Groningen en Sneek een expositie

82

ingericht met bijdragen van diverse leden van 'Met Pincet en Penseel'. De inzendingen waren in Groningen te bezichtigen in november in het Diakonessenhuis aldaar, waarna deze tentoonstelling werd verplaatst naar het St. Antonius Ziekenhuis te Sneek. Belangstellenden kunnen daar tot 3 februari aanstaande kennis nemen van de bijna negen-

tig werkstukken van de ruim dertig inzenders. Hieronder enkele foto-opnamen van de tentoonstelling in Sneek: links bijdragen van Dr. D. Granaat uit Bergen N H , rechts een aquarel ('Sneeuw op Theodotion ') van Dr. H. Veen uit Laren N H . In volgende nummers van Medisch Contact zullen telkens enkele inzendingen van de tentoonstelling women gereproduceerd.

MC nr. 3 - 18 januari 1980

.A4EDISCH C 9

d o o r Dr. A. Chr. I. Brand

Beroepspraktijk en beroepsonderwijs Een dilemma in de ontwikkeling van de verpleegkundige opleidingen De verpleegkunde staat voor het dilemma dat onderwijskundige verbeteringen in wisselwerking met de omringende sarnenleving de gezondheidszorg niet per definitie beter maken, terwijl omgekeerd aanpassing aan en inpassing in de gezondheidszorg de kans op het verwerkelijken van maatschappelijk geori~nteerde onderwijsdoelen verkleint. De auteur, Dr. Brand, co6rdinator onderwijszaken bij het Nationaal Ziekenhuis Instituut te Utrecht, geeft een kenschets van een vraagstuk dat tot dusver meer als een onderwijsprobleem dan als een maatschappelijk probleem werd gezien. i

Alhoewel samenleving, gezondheidszorg en onderwijs sterk verweven zijn, laat de werkelijkheid zien dat de wisselwerking in het verleden met weinig ordening en maatschappelijk geaccepteerde effecten gepaard is gegaan. Verbindingen blijken nogal eens toevallig en slechts achteraf tot stand gekomen. Het gebrek aan samenhangend beleid op eerdere momenten in de afgelopen periode en het lange tijd afwezig zijn van de erkenning van het belang van optimale afstemming tussen de verschiUende deelsectoren heeft thans geleid tot veel en vooral ook complexe vraagstukken. Deze worden niet altijd tijdig onderkend en in eenjuiste context geplaatst. Het komt voor, dat de problemen met betrekking tot de gebrekkige aansluiting worden terugverwezen naar segmenten of groeperingen die slechts ten dele betrokken zijn bij het ontstaan en de doorwerking van de knelpunten, en in ieder geval onvoldoende in staat zijn probleemoplossingen geheel op eigen kracht te bewerkstelligen.

Maatschappelijk vraagstuk In dit verband moet de veronderstelling worden gesignaleerd, dat (verbetering van) beroepsonderwijs rechtstreeks en in belangrijke mate van invloed is op de, als noodzakelijk ervaren, integratie van de gezondheidszorg. Zonder het belang van MC nr. 3 - 18 januari 1980

onderwijs te willen onderschatten, menen wij toch te moeten vaststellen dat een dergelijke zienswijze de problematiek op een onverantwoorde wijze reduceert tot een onderwijsvraagstuk. Immers, voorbij wordt gegaan aan de betekenis van factoren en processen die in bet gezondheidszorgbestel als zodanig zijn gelokaliseerd en plaatsvinden, en die in belangrijke mate - in belemmerende of bevorderende zin - inwerken op de ontwikkeling van her beroepsonderwijs in dit kader. Niet alleen in situaties waarin opleidingen plaatsvinden in de vorm van bedrijfsof inservice-opleidingen, maar ook wanneer het onderwijs gestalte krijgt in buiten de gezondheidszorg gesitueerde instituten, moet rekening worden gehouden met de noodzaak randvoorwaarden voor afstemrning te cre6ren. 0nderwijsontwikkeling zal dan zonder organisatieontwikkeling weinig kansen maken. Wanneer echter gezondheidszorg en onderwijs weinig samenhang vertonen, zal van een optimale afstemming nauwelijks lets terecht kunnen komen. Dit klemt te meet in een periode waarin beide sectoten sterk onderhavig blijken te zijn aan dezelfde maatschappelijke processen, en verschillen moeten worden geconstateerd in de wijze waarop en de mate waarin deze doorwerken op gezondheidszorg en onderwijs. De verhouding tussen beroepspraktijk en beroepsonderwijs wordt dan een maatschappelijk vraagstuk. Het lijkt erop, d a t e r vooralsnog meer sprake is van divergentie dan van convergentie, Als illustratie van dit spanningsveld willen we de situatie waarin de verpleegkundige opleidingen thans verkeren nader belichten. We zullen daarbij met name ingaan op de ontwikkelingen in gezondheidszorg en beroepsonderwijs, in zoverre deze van belang zijn voor her verpleegkundig onderwijs. Hierbij zal de wisselwerking met de omringende samenleving tot invalshoek worden genomen. Het verbeteren van de opleidingssituatie in dit verband, waaraan thans op veel plaatsen intensief wordt gewerkt, zal - hoe belangrijk ook - de gezondheidsproblernen niet kunnen oplossen.

De verpleegkundige opleidingen verkeren tegen deze achtergrond bezien in een dilemma. Een verdere aanpassing aan en inpassing in de gezondheidszorg zal tot gevolg kunnen hebben, dat de problemen in deze sector sterk zullen doorwerken in het onderwijs, met verlies van kansen op realisatie van maatschappelijk geYnspireerde onderwijsdoelen. Nauwere aansluiting bij de opvattingen in de samenleving over het onderwijs levert naar de gezondheidszorg toe gezien het risico van isolement op, waardoor de noodzakelijke afstemming van beroepspraktijk en beroepsonderwijs steeds problematischer zal worden. Op dit dilemma werken overigens vele opties en optieken in. We zullen nu in enkele hoofdlijnen op dit onderwerp ingaan. De complexiteit van dit vraagstuk laat niet toe hierop dieper in te gaan. Bedoeld is slechts, een kenschets te geven van een vraagstuk dat tot nu toe meer als een onderwijsprobleem dan als een maatschappelijk probleem wordt gezien.

Gezondheid, ziekte en gezondheidszorg Opvattingen over en benaderingen van gezondheid en ziekte zijn in de afgelopen periode sterk veranderd. Gezondheid was aanvankelijk afwezigheid van ziekte, en ziekte de verstoring van een biologisch evenwicht. Naderhand werd deze visie verruimd. Statische begrippen werden dynamisch; toestanden werden vervangen door processen. De oorspronkelijke epidemiologische beschouwing, waarbij men zich beperkte tot directe oorzakelijke verbanden, werd verbreed tot een sociaal-epidemiologisch referentiekader. De sociale omgeving werd mede in het blikveld betrokken. Gezondheid wordt dan gezond-zijn en ziekte ziekzijn. Het vertalen van actie in interactie en her uitgaan van sociale processen brengt ook de samenleving in bet vizier. De vragen en vraagstukken veranderen daardoor van reikwijdte en betekenis. De wens tot interventie, beheersing en beleid ontstaat. Een ieder wordt geacht belang te hebben bij planning en sturing van 83

9

MEDISCH CONTACT

veranderingsprocessen. Gezondheidszorg als vormgeving aan op gedragsverandering gerichte actie wordt van vanzelfsprekend gebeuren tot maatschappelijke opgave en probleem. De grenzen waarbinnen het handelen verantwoord en acceptabel wordt geacht, zullen opnieuw moeten worden bepaald. We moeten thans vaststellen, dat gezondheid en ziekte niet meer worden gezien als toestanden en '66ndimensionale' verschijnselen. Het gaat o m - imaginaire - uitersten van een ' a s ' , die gekenmerkt wordt door (sociale) processen. Processen, die bepalen op welke wijze en in welke mate er sprake is van gezond-zijn en van ziek-zijn. Deze zijn mede van sociaal-culturele aard. Betekenis en beleving vari6ren per mens en per groep. Het reduceren hiervan tot absolute en wetmatige feiten en verschijnselen doet, zo menen wij, afbreuk aan deze realiteit. Gezondheidszorg vraagt tegen deze achtergrond om op de situaties van mensen afgestemde benaderingen. Gezondheidszorg heeft, evenals elke andere vorm van hulpverlening, tot taak een bijdrage te leveren aan de keuzeprocessen van mensen, opdat de noodzakelijke beslissingen zo goed mogelijk tot stand komen. Bij gezondheidszorg gaat her in de kern om een drietal aandachtsvelden, te weten: - gezondheidsbevordering en -bescherming; - vroege diagnostiek, behandeling en beperking van aandoeningen; 6n - resocialisatie respectievelijk readaptatie. Er is een accentverschuiving waar te nemen in de richting van bet vermijden en elimineren van gezondheidsbedreigende factoren en processen. Meer in het bijzonder komt de omgeving in het vizier en met name de immateri~le invloeden van de omgeving op gezondheids- en ziekteverschijnselen. Het gaat dan vooral om psychosociale en sociaal-culturele invloeden, die in relatie gebracht moeten worden met maatschappelijke structuren en processen, alsmede de daaraan ten grondslag liggende waarde-ori~ntaties. Het is echter zeer wel denkbaar, d a t e r een spanning ontstaat tussen een op anticipatie en zelfwerkzaamheid gerichte gezondheidszorg en de verzorgingsstaat met zijn collectieve vo.orzieningen en sociale wetgeving. Gezondheidszorgontwikkeling beroepsontwikkeling en maatschappelijke waardering

Het proces van helpen (actie) naar hulp84

verlening (systeem) verloopt parallel aan het professionaliseringsproces. Naarmate arbeidsverdeling en specialisatie gestalte krijgen, wordt overigens professionalisering even vanzelfsprekend als onduidelijk. De toename van kennis, methoden en technieken stelt nieuwe eisen aan beroepsvorming en -uitoefening. Taken en functies verschuiven en vragen van ethische aard komen naar voren. Beroepsidentiteit wordt een maatschappelijk probleem. Steeds duidelijker wordt het, dat autonomie veelal schijn is dan wel tot isolement kan leiden. We kunnen in ieder geval constateren, dat oude zekerheden verdwijnen en worden vervangen door twijfels. Een en ander moet worden gerelateerd aan de opvattingen in de samenleving inzake helpen, hulpverlening, verantwoordelijkheden van het individu voor welzijn en welbevinden 6n de aanspreekbaarheid van hulpverleners. Verpleegkunde

in d e k n e l

De ontwikkelingen in gezondheidszorg en samenleving zijn mede van invloed op de verpleegkundige beroepsuitoefening. Verpleegkunde is in toenemende mate 'in de knel komen te zitten' tussen enerzijds de progressie van medisch-technische interventies en anderzijds de steeds grotere toepassingsmogelijkheden van mens- en maatschappijwetenschappen. Ook in de verpleegkundige beroepspraktijk zal (opnieuw) moeten worden gekozen in bet spanningsveld van instrumenteel-technische en sociaal-agogische optieken respectievelijk benaderingen. MogelOke discrepanties tussen: -

de noodzakelijk technische-instrumentele taakuitoefening en psychosociale begeleiding, normatieve beroepsstandaarden en feitelijk functioneren; beroepsidentiteit en functionele diversiteit; arbeidsverdeling en specialisatie; basiszorg en management; en individualiseren en generaliseren

zullen moeten worden voorkomen. Het bezig zijn met en werken aan het beroepsbeeld en de beroepsidentiteit vraagt voortdurend aandacht. Standpunten en visies z i j n - en dit willen we uitdrukkelijk vaststellen - overigens slechts momentopnamen in een continu proces van bezinning, herkenning en codificatie. De eisen, te stellen aan de verpleegkundige beroepsuitoefening, zullen moeten

worden afgeleid uit de definifiring van bet beroep en de daaruit voortvloeiende normatieve bepalingen inzake selectie, opleiding, deskundigheid, kwaliteit en methoden van hulpverlenen enerzijds 6n de behoeften, vragen en vraagstukken rond gezondheid en ziekte anderzijds. De eisen voor de beroepsuitvoering van verpleegkundigen in de gezondheidszorg kunnen nog nader worden gespecificeerd voor de zogenaamde basisverpleegkundige hulpverlening. Een en ander leidt tot een inhoudbepaling en afstemming in verpleegkunde van omgangskunde, gezondheidskunde en ziektekunde, toegepast op een niet gespecialiseerde maar wel methodisch verantwoorde wijze. De diversiteit van (verpleegkundige) hulpverleningsvragen zal het 'lichamelijk functioneren in de context van het psychisch en intermenselijk functioneren' tot referentiekader hebben. Beroeps- en functie-eisen zullen tot een aanvaardbare samenhang moeten worden gebracht. De grote en snelle veranderingen in samenleving en gezondheidszorg hebben niet alleen grote gevolgen gehad voor reikwijdte, aard en intensiteit van de interventies, maar ook voor de beroepsstructuur. Toenemende diversiteit en specificiteit in dit opzicht stelt de verpleegkundige voor de opgave mede samenhang en samenwerking te bevorderen met het oog op een optimale en op de situatie van de patiSnt afgestemde hulpverlening. Daarbij zal tevens moeten worden gewaakt voor een te grote (d.w.z. niet meer beheersbare) distantie tussen de positie in de beroepsstructuur (en de daaruit voortvloeiende consequenties voor de beroepsuitoefening) en de plaats in de werkstructuur (en de gevolgen daarvan voor het functioneren). Discrepanties zijn schadelijk voor beroepsontwikkeling en pati6ntenzorg. Relatie gezondheidszorg-onderwijs

De - noodzakelijke - wisselwerking tussen gezondheidszorg en onderwijs is nog maar recent onderwerp van publieke discussie en beleidsvorming. Lange tijd zijn initiatieven, voorzieningen en werkwijzen meer ge'/mproviseerd dan geprogrammeerd tot stand gekomen. Afstemming binnen en tussen de sectoren is dan ook nog maar nauwelijks onderbouwd door beleid tot stand gekomen. De afstemmingsproblematiek vertoont overigens veel facetten. Complicerend is, dat niet alleen rationele maar ook intentionele uitgangspunten en benaderinMC nr. 3 - 18 januari 1980

9

2VIEDISCH C 9

gen aan de orde zijn. Anders gezegd: bij pogingen tot sturing en beheersing zal rekening moeten worden gehouden met mentaliteit en waarden. Juist met betrekking tot opvattingen kan een grote diversiteit worden geconstateerd. Dit geldt ook, wanneer de aandacht uitgaat naar het (basis)onderwijs voor verpleegkundigen. 0ntwikkelingen op de arbeidsmarkt, veranderingen van opties en ori6ntaties in het onderwijs en wijzigingen van het beroepsonderwijs moeten in onderling verband worden bezien. Het onderwijs voor verpleegkundigen staat tegen deze achtergrond voor de opgave opnieuw de koers te bepalen voor de komende periode. Meer dan voorheen kan thans aangesloten worden bij tal van innovaties. Voorwaarde lijkt echter wel een verduidelijking van de professionele eigenheid te zijn.

Beroepsonderwijs in beweging Het onderwijs is onder invloed van maatschappelijke impulsen van optiek en doelstelling veranderd. Enkele opvallende wijzigingen zijn: het streven naar onderwijs gedurende het gehele leven, de uitbouw van leerplicht tot leerrecht (met gevolgen voor bet scheppen van een gevarieerd educatief aanbod), de meersporigheid van het onderwijsdoel (persoonlijke ontplooiing, maatschappelijke weerbaarheid en een actief democratisch staatsburgerschap) en de samenhang met andere ontwikkelingen in de samenleving. Een en ander wordt door de landelijke overheid uitdrukkelijk in de memofie van toelichting op de begroting van Onderwijs en Wetenschappen voor het jaar 1980 onderschreven; het betekent een voortzetting van hetgeen reeds in voorafgaande jaren als beleidsvoornemens werd geformuleerd. De opties zullen echter onderwijskundig moeten worden vorm gegeven en ze zullen maatschappelijk moeten worden vertaald. Gepleit wordt thans onder meer voor uitstel van beroepskeuze, verbreding van het onderwijsaanbod, individualisering van onderwijs, tweede kans- en tweede weg-onderwijs, participerend leren en een betere afstemming van school- en werksituatie. Aandacht voor de kwaliteit van het onderwijs staat bij dit alles centraal. Tegen dit kader moeten de veranderingen in het beroepsonderwijs worden bezien. Met de erkenning van de betekenis van het praktijkleren wordt momenteel gestreefd naar verbreding van het onderwijsaanbod. Fluctuaties op de arbeidsmarkt, voortdurende wijziging MC nr. 3 - 18januafi1980

van vereiste functiekwalificaties, toegenomen mobiliteit van werkers, en voortgaande arbeidsverdeling en -specialisatie noodzaken tot een andere vormgeving van de beroepsvoorbereiding. Met name brede beroepsvoorbereidende opleidingen, veelal als dagonderwijs, lijken de voorkeur te krijgen. De Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid verwacht voor de komende vijfentwintig jaar in een toekomstverkenning, dat de al te specifieke relatie tussen studie- en beroepskeuze zal moeten worden verzwakt. Wanneer de spanning tussen vraag en aanbod op de arbeidsmarkt zal voortduren, zal een minder beroepsspecifiek systeem daarvan het gevolg zijn. Hiermee wil, zo wordt naar voren gebracht, overigens niet gezegd zijn dat beroepsspecifieke sectoren van het onderwijs geheel zullen verdwijnen. Aan regulatie zal dan niet te ontkomen zijn. Brede beroepsvoorbereidende opleidingen zijn ook geen panacee voor alle problemen. Voor de aansluiting onderwijsberoepspraktijk zullen nieuwe voorzieningen moeten worden getroffen, terwijl eveneens een stelsel voor bij-, na- en herscholing zal moeten worden ontwikkeld.

Verpleegkundig onderwijs Het verpleegkundig onderwijs laat een bont patroon van opleidingssystemen en leerwegen zien. Inservice-opleidingen van verschillende soort naast beroepsvoorbereidend dagonderwijs op verschillende niveaus. Specialisaties van velerlei aard, al dan niet wettelijk geregeld, docentenopleidingen in verschillende vormen en met een uiteenlopende opleidingsduur alsmede cursussen voor praktijkbegeleiding. En recent: de mogelijkheid op universitair niveau verplegingswetenschap te studeren. De opleidingssituatie voor verpleegkundigen is, evenals de gezondheidszorg, nogal ongestructureerd. Een grote verscheidenheid van voorzieningen, zonder veel samenhang en systematiek en onvoldoende wetenschappelijk onderbouwd. Daarbij moet nog rekening worden gehouden met uiteenlopende tradities, praktijkervaringen en opvattingen. De betrokkenheid van de overheid krijgt gestalte via verschillende departementen en inspecties. Kortom: we hebben te maken met een uiterst complexe situatie. Natuurlijk moet worden bedacht, dat hetgeen we thans aantreffen historisch gegroeid en verklaarbaar is. Ook zijn en worden tal van pogingen gedaan om de oorspronkelijke keuzen opnieuw te toet-

sen en om opleidingen aan te passen aan de nieuwere inzichten. Herziening en bijstelling van opleidingen hebben dan ook steeds plaatsgevonden. Toch moeten we vaststellen dat de problemen eerder groter dan kleiner zijn geworden. Het ontbreekt nog steeds aan voldoende onderwijskundige begeleiding. Vakinhoudelijk moet rekening worden gehouden met verdergaande ontwikkelingen. In maatschappelijk opzicht is de relatie tussen arbeidsveld en onderwijs nog onvoldoende verkend en vorm gegeven. Met betrekking tot het leraarschap verpleegkunde moet dan eveneens rekening worden gehouden met het gegeven, dat op dit moment noch opleidingen met een tweedegraads bevoegdheid noch opleidingen met een eerstegraads bevoegdheid gerealiseerd zijn; voorstellen zijn overigens wel op korte termijn te verwachten. In een dergelijke situatie ontstaan tal van problemen voor zowel opleiders en opgeleiden als bet werkveld. De noodzakelijke improvisatie en pioniersgeest van weleer heeft plaats gemaakt voor een ondoorzichtig en star systeem. Bijstellingen in de marge zullen echter moeten worden vervangen door structurele veranderingen. Dit houdt in, dat de uitgangspunten van het huidige stelsel fundamenteel ter discussie moeten kunnen worden gesteld. Conditie hiervoor is de maatschappelijk aanvaardbare bepaling van het beroep, de defini~ring van kwalificaties en kwalificatie-eisen en de bepaling van de mate van onderlinge afstemming. Willen we voorkomen, dat ook in de toekomst onderwijsgevenden 6n onderwijsvragenden - en daarmee ook al degenen, die na voltooiing van de opleiding als verpleegkundige werken in het kader van pati~ntenzorg - de dupe blijven worden van discrepanties in de relatie onderwijsgezondheidszorg, dan zal vooral ook in de gezondheidszorg orde op zaken moeten worden gesteld. Alhoewel natuurlijk ook veel verbeterd kan worden aan het onderwijs - we komen hierop nog t e r u g zonder probleemoplossing in de gezondheidszorg zullen onderwijsvernieuwingen weinig effect sorteren.

Vragen en vraagstukken Terug naar de opleidingssituatie voor verpleegkundigen. De volgende vragen moeten in ieder geval worden gesteld: - Op welke wijze is een samenhangend stelsel van basisopleidingen te realiseren, waarbij voldoende instap- en doorstroommogelijkheden voorhanden zijn? 1~ 85

TACT

- Welke profielen kunnen er worden geschetst voor verpleegkundigen die middelbaar en hoger beroepsonderwijs hebben gevolgd? - Op welke wijze dient het vervolgonderwijs aan te sluiten bij en ontwikkeld te worden na het basisonderwijs? - Welke relatie moet er worden gelegd tussen opleidingsbeleid en gezondheidszorgbeleid? - Op welke wijze kunnen arbeidsveld en beroepsorganisaties betrokken worden bij opleidingsveranderingen? Hoe kunnen de wensen inzake algemene inzetbaarheid, flexibiliteit en mobiliteit worden gecombineerd met de behoefte aan voldoende en voor specifieke taken toegeruste werkers? - Binnen welke grenzen zijn verschillen in kennis, vaardigheden en houdingen en kwalificatie-eisen vanuit het werkveld nog acceptabel? - H o e kunnen relaties met vertegenwoordigers van andere beroepsgroeperingen impulsen opleveren voor opleiding en vorming? - Welke samenwerkingsverbanden met andere beroepsgroepen zijn wenselijk en mogelijk? - In welke verhouding dienen beroepsbegeleidende en beroepsvoorbereidende opleidingen gestalte te krijgen? - Hoe dient de verhouding onderwijs- en beroepsontwikkeling gestalte te krijgen? - Welke verantwoordelijkheden en bevoegdheden zijn maatschappelijk aanvaardbaar, en hoe dienen deze van invloed te zijn op het onderwijs? Hierop aansluiterrd kunnen wij nog op de volgende ontwikkelingen wijzen: -

-

-

-

-

-

-

De vragen zijn met vele andere aan te vullen; de ontwikkelingen ongetwijfeld

ook. Waar het echter om gaat, is aan te tonen dat zonder antwoord op deze vragen ook vernieuwing van het onderwijs een id6e fixe wordt. In de kern monden dit soort vragen echter uit in drie centrale vraagstukken: ten eerste: Welke wisselwerking tussen onderwijs en gezondheidszorg wordt tegen de achtergrond van maatschappelijke ontwikkelingen wenselijk geacht?

-

tweede: Hoe kunnen ontwikkelingstendensen in de gezondheidszorg, waaronder die in de richting van vermenselijking en vermaatschappelijking, in het onderwijs worden vertaald?

- t e n

- ten derde: Op welke wijze kunnen on-

derwijsdoelen als persoonlijke ontplooiing, maatschappelijke weerbaarheid en beroepsvoorbereiding tot een verantwoorde synthese worden gebracht? D e

b a l a n s

Deze vraagstukken vooronderstellen, dat keuzen mogelijk zijn enin feite ook tot stand komen. Voorwaarde is in ieder geval een zekere mate van overeenstemming van de betrokkenen. In het proces van insluiten en uitsluiten blijkt echter nog (te) veel rekening te moeten worden gehouden met onzekerheden, waardoor de koersbepaling een hoogst arbitraire wordt. Verpleegkundigen lijken - meer dan andere beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg - hiervan de dupe te worden.

de uitwerking van de adviesvraag van de staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne inzake de toekomstige ontwikkeling en onderlinge co6rdinatie van de opleidingen tot verpleegkundige en ziekenverzorgende door de Centrale Raad voor de Volksgezondheid; de uitbreiding van het aantal middel-

* Inmiddels zijn op het moment dat wij dit schrijven (eind november 1979) enkele moties in de Tweede Kamer aangenomen en het ziet ernaar uit dat deze door de betrokken bewindslieden worden aanvaard, waardoor de overdracht van deze opleidingen - thans nog ressorterend onder het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne - aan het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen per 1 augustus 1980 een feit zal zijn. De gevolgen hiervan zijn thans nog niet exact aan te geven. 86

-

bare beroepsopleidingen voor verpleegkundigen met voorlopig tien* en de inpassing van deze opleiding in de herstructurering van het middelbaar huishoud- en nijverheidsonderwijsmiddelbaar sociaal-pedagogisch onderwijs (MHNO-MSPO); de tot stand gekomen uitbreiding van de hogere beroepsopleidingen voor verpleegkundigen; de instelling van de evaluatiecommissies Middelbare Beroepsopleidingen voor Verpleegkundigen en Hogere Beroepsopleiding voor Verpleegkundigen; de instelling van de commissie onderwijszaken van de NZR; de start van een studierichting Verplegingswetenschap aan de Rijksuniversiteit Limburg; de in voorbereiding zijnde plannen voor een lerarenopleiding Verpleegkunde met tweedegraads en eerstegraads bevoegdheid; de aandacht voor opleidingszaken bij de Vereniging van Opleidingsinstituten voor Verplegende en Verzorgende beroepen, bij de Vereniging ter Behartiging van de Belangen in het Gezondheidszorgonderwijs en bij de beroepsorganisaties van verpleegkundigen; het onderzoek van het Nationaal Ziekenhuis lnstituut naar de wenselijke situatie met betrekking tot onderwijsondersteuning van de basisopleidingen voor verpleegkundigen.

DAGBOEK VAN EEN CO-ASSISTENT gebundeld verkrijgbaar. Prijs: f 10,--, over te maken op gironummer 58083 van de K N M G te Utrecht (vermelden: 'Dagboek').

MC nr. 3 - 18januari1980

9

214EDISCH CONTACT

E e n duidelijke relatering v a n de o n t w i k k e l i n g e n in g e z o n d h e i d s z o r g e n o n d e r wijs aan, e n a f s t e m m i n g o p de o n t w i k k e lingen in de s a m e n l e v i n g zal nodig zijn t e r o p l o s s i n g v a n de p r o b l e m e n . De v r a g e n r o n d h e t v e r p l e e g k u n d i g o n d e r w i j s e n de v e r p l e e g k u n d i g e b e r o e p s u i t o e f e n i n g zijn niet m e e r , m a a r o o k niet m i n d e r , d a n illustraties v a n e e n g e b r e k k i g e wisselwerking. 9

wegen. Het Ziekenhuis nr. 2, 24januari 1979, p. 46-50. Hattinga Verschure, J. C. Het verschijnsel zorg. Lochem 1972. Illich, I. Het menselijk bedrijf; een bedreiging van de gezondheidszorg. Baarn 1975. Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. MHNO/MSPO Nieuwe Stijl; beleidsnota. Den Haag 1976. Ministerie van Onderwijs en Wetenschappen. Memorie van toelichting op de begroting 1980. Den Haag 1979.

L i t e r a t u u r

Mok, A. L. Beroepen in actie. Meppel 1973.

Aakster, C.W. Sociologie en gezondheidszorg; beeld en toekomstbeeld. Groningen 1974.

Nederlands Gesprekscentrum. Gezondheid(szorg) en democratisering. Baarn 1979.

Bergen, B. van en Hollands, L. Naar een profiel van de verpleegkundige. Lochem 1975. Beroepsontwikkeling in de gezondheidszorg. Sociaal Bestek nr. 5, 9 maart 1978, p. 72-78. Brand, A. Chr. I. Hulpverlening in ontwikkeling; kenschets van een vermaatschappelijkingsproces. Alphen a.d. Rijn 1976. Centrale Raad voor de Volksgezondheid. Interimadvies inzake de ontwikkeling van opleidingen verpleegkunde. Rijswijk 1978. Gezondheidszorg en onderwijs: wikken en

Nuyens, Y. Grenzen aan de medische macht. Leuven 1975. Stalpers, J. A. Van een verzorgingsstaat naar een zorgende samenleving. Zorgverlening in beweging. Den Haag 1978. Wellen, J. Van helpen tot hulpverlening; kritische kanttekeningen bij het verschijnsel gezondheidszorg. Metamedica nr. 561, 1977, p. 23-29. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid. De komende vijfentwintig jaar; een toekomstverkenning. Den Haag 1977. Weyel, J. De mensen hebben geen leven. Haarlem 1972.

Samenwerking integrale kankercentra De besturen van de vier Integrale Kankercentra die tot nu toe zijn opgericht in Nederland, hebben besloten een samenwerkingsverband op te richten. De kankercentra hebben hiertoe besloten omdat naar hun inzicht een geco6rdineerde aanpak van de kankerbestrijding in Nederland noodzakelijk is. In de intentieverklaring die ten grondslag ligt aan dit samenwerkingsverband staat dat de samenwerking gericht zal zijn op: -

-

-

-

her uitbouwen van samenwerking; her uitwisselen van informatie; het waar mogelijk gezamenlijk initi6ren en uniformeren van activiteiten zoals bijvoorbeeld registratie en documentatie; het waar mogelijk gezamenlijk innemen van standpunten en deze gemeenschappelijk realiseren.

MC nr. 3 - 18 januari 1980

De samenwerking staat open voor uitbreiding met andere integrale of specialistische samenwerkingsverbanden op bet gebied van de kankerbestrijding. De betrokken samenwerkende kankercentra zijn: -

het Integraal Kankercentrum Amsterdam, gevestigd te Amsterdam; het Integraal Kankercentrum Noord-Nederland, gevestigd te Groningen; her Integraal Kankercentrum Rotterdam, gevestigd te Rotterdam; her Integraal Kankercentrum West, gevestigd te Leiden.

Het voorlopig secretariaat voor het periodiek overleg van dit samenwerkingsverband dat de naam Landelijk Overlegorgaan Kankercentra (LOK) heeft gekregen, is gevestigd bij het Integraal Kankercentrum West, Wassenaarseweg 62, Leiden. 9

Afasieteam Oost-Nederland In Twente is een multidisciplinair afasieteam van start gegaan, aangesteld door de Stichting Afasie Oost-Nederland (SAON). Het team bestaat uit een neuroloog, een arts, een psycholoog, een linguiste, een logopediste en een maatschappelijk werkster. Afasie, een taal - annex communicatiestoornis, kan optreden bij mensen die hersenletsel hebben opgelopen; verreweg de meeste afasie6n treden op bij ouderen die een beroerte hebben gehad. Naast de afasie kunnen nog andere symptomen voorkomen, zoals verlammingsverschijnselen, articulatiestoornissen, geheugen- en ori6ntatieproblemen en moeilijkheden met het uitvoeren van dagelijkse handelingen. In ons land zijn het de logopedisten geweest die aan het eind van de jaren '60 zijn begonnen nadrukkelijk de aandacht te vestigen op de afatische pati6nt. Op het ogenblik zijn en worden in diverse plaatsen in ons land initiatieven ontplooid die erop zijn gericht tot een betere benadering te komen van mensen met een afasie. Zo het SAON afasieteam. Het team zal proberen tot een zo volledig mogelijke diagnose te komen van de uit de regio aangemelde pati6nten, op grond waarvan men in ovedeg met de behandelaars een behandelprogramma kan opstellen. Behandelende artsen kunnen een afasiepati~nt voor onderzoek bij het team melden. Paramedici, wijkverpleegkundigen, gezinsverzorgsters of familie die een afatische pati6nt willen aanmelden, dienen dit te doen in overleg met de behandelende arts; hetzelfde geldt voor de patient zelf. Na aanmelding volgt een kort onderzoek, waarin wordt uitgemaakt of de pati6nt al dan niet afatisch is en voor een uitgebreid onderzoek in aanmerking komt. Wordt door het team tot zo'n uitgebreid onderzoek besloten, dan worden pati6nt, familie en verwijzende instantie daarover ingelicht. Naar aanleiding van de gezamenlijke bevindingen wordt dan een plan voor behandeling opgesteld. Het team behandelt niet zelf; wel is het de bedoeling dat het behandelplan in nauwe samenwerking met de toekomstige behandelaars wordt opgesteld. Het is de bedoeling dat na verloop van enkele maanden de pati6nt opnieuw wordt bekeken; men hoopt dan samen met de behandelaars te kunnen uitmaken of men met de voorgestelde behandeling op de goede weg zit, of dat het behandelplan moet worden bijgesteld. Na een jaar wil men de patient voor een tweede vervolgonderzoek oproepen. Voorlopig wil bet team zich richten op mensen die heel recent door afasie zijn getroffen en daarvoor nog niet worden behandeld. Nadere informatie: SAON afasieteam, p/a Het Roessingh, Roessinghsbleekweg 33, Enschede, tel. 053350355, toestel 240 (F. E. Festen-Jansonius, arts). 9 87

Z IEDISCH CONTACT

Uit de Ziekenfondsraad

Financiering IMP's Overeenkomstig een besluit van de staatssecretaris van Volksgezondheid zullen de instituten voor medische psychotherapie (IMP's) van 1januari 1980 af niet meer uit de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW) worden gefinancierd. De kosten zullen voortaan ten laste van de kas der Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) moeten komen. Over de wijze waarop dit voortaan zal plaatsvinden diende de Ziekenfondsraad aan de staatssecretaris advies uit te brengen. Aan de besluitvorming met betrekking tot dit advies ging een uitvoerige gedachtenwisseling in de raad vooraf. Daarin kwam grote ongerustheid tot uiting aangaande de kosten die nu reeds met dit onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg gemoeid zijn en die zich bij voortduring in sterk stijgende lijn bewegen. In 1977 bedroegen de kosten van de IMP's f 13 miljoen; de aanvankelijke raming voor 1980 bedroeg f 50 miljoen, later verhoogd tot f 80 miljoen, terwijl de laatste becijferingen voor 1980 gaan in de richting van f 100 miljoen. Vandaar dat de 'Werkgroep IMP' van de Ziekenfondsraad adviseerde voor het jaar 1980 de IMP's te financieren door subsidi&ing krachtens art. 52 van de AWBZ en het jaar 1980 te benutten om een aantal problemen met betrekking tot dit onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg op te lossen. Het ligt in de bedoeling daarna de IMP-hulp als een wettelijke verstrekking ingevolge de AWBZ te regelen.

Verwijzing Op verzoek van de Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg (NVAGG) werd haar beleidsmedewerker Dr. C. Blankenstijn in de gelegenheid gesteld ter vergadering taak en werkwijze van de IMP's te verduidelijken. Zijn enige bezwaar tegen het aan de orde zijnde advies was, dat de verzekerden alleen via de huisarts naar een IMP kunnen worden verwezen. In verband met de aard van de hulp dienden zijns inziens ook de priester, de onderwijzer, de pastor en de maatschappelijk werker in de gelegenheid te worden gesteld hulpzoekenden rechtstreeks naar een IMP te verwijzen. Blijkens zijn beraadslagingen ter vergadering dd. 20 decem88

ber 1979 voelde de raad echter niets voor deze suggestie. Het raadslid W. Derksen, arts, zou het een heilloos besluit achten als de verwijzing niet steeds via de huisarts zou moeten geschieden. De huisarts moet zijns inziens weten w a t e r met zijn patient aan de hand is. Ook laat de rapportage aan de huisarts uit de kring van de organen voor geestelijke gezondheidszorg volgens de heer Derksen vaak te wensen over. Het raadslid H. J. Anbeek (VNZ) benadrukte eveneens de noodzaak van verwijzing uitsluitend door de huisarts; de in 1980 te verwachten kosten vereisen het stellen van stringente voorwaarden op dit punt.

ten voor hun rekening moeten nemen. De voorzitter van de Commissie Verstrekkingen, het raadslid Anbeek antwoordde daarop dat dit probleem, waarbij vragen van behoorlijk bestuur enerzijds en rechtvaardigheid anderzijds in het geding zijn, er inderdaad ligt. Er is echter een CAO voor de geestelijke gezondheidszorg in de maak, waarin een bepaling zal worden opgenomen dat salarissen boven de normen in vier jaar moeten worden afgebouwd. De problematiek zal in ieder geval ter kennis van de staatssecretaris worden gebracht.

Kostenontwikkeling

Tenslotte kwam het vraagstuk van de 'eigen bijdrage van de hulpvragende' aan de orde. Uit het advies bleek, dat over zo'n eigen risico in de werkgroep geen eenstemmigheid bestond. Bij de stemming hierover bleek, dat (met uitzondering van vertegenwoordigers van de werknemers) de overgrote meerderheid van de raad van oordeel was dat per behandeling een eigen bijdrage van de patient dient te worden geheven (ook thans wordt reeds per zitting f 5,--bijbetaald). Zulks mede op grond van het feit, dat in kringen van psychiaters nog onverkort de opvatting heerst dat een eigen bijdrage van de pati6nt een nuttige functie heeft, met name om de betrokkenheid van de patient bij de in gang zijnde therapie te stimuleren.

Het raadslid Drs. Chr. Laffree (werkgevers) noemde de kostenontwikkeling zorgwekkend. In kringen van de geestelijke gezondheidszorg wordt zijns inziens weinig beseft wie voor de kosten aansprakelijk is. Hij achtte bet dringend noodzakelijk, dat in 1980 ten spoedigste wordt omschreven wat dient te worden verstaan onder: psychotherapeutische behandeling voor rekening van de AWBZ. Het raadslid Prof. Dr. J. F. Rang(Kroonlid) vestigde er de aandacht op, dat de structuur en de bepalingen van de bestaande wettelijke ziektekostenverzekeringen in hoofdzaak gericht zijn op somatische ziekten. Een betere kijk op de geestelijke gezondheidszorg en daaraan aangepaste wettelijke bepalingen, onder meer aangaande de kostenbeheersing, achtte hij dan ook een vraagstuk van de eerste orde. Wat de bestaande praktijk betreft hekelde hij 'de exorbitante salarissen' die blijkens sommige begrotingen door de IMP's worden betaald: bijvoorbeeld salarissen van maatschappelijk werkers en psychologen die zijn opgetrokken tot het salaris van een psychiater, d.w.z, ongeveer f 9 . 0 0 0 , - - per maand. Prof. Rang maakte er bezwaar tegen dat deze hoge bedragen aanstonds via de AWBZ zouden moeten worden betaald. 'Om te voork6men dat er een probleem van het geven van gouden handdrukken zou kunnen ontstaan' stelde Prof. Rang voor, nu reeds te bepalen dat de vroegere financiers van de IMP's dit vraagstuk van onaanvaardbare kos-

Eigen risico

Hierna werd besloten tot het uitbrengen van het voorliggende advies. De nu voorgestelde subsidieregeling zal slechts gelden voor het jaar 1980. In dat jaar zal de Ziekenfondsraad zich diepgaand dienen te beraden over al datgene wat moet worden gedaan om een bevredigende financiering van de IMP's in het kader van een verstrekking ingevolge de AWBZ tot stand te brengen. 9

MC nr. 3 - 18januari 1980

TACT door M. Kabela

Spaanse immigranten bij een Nederlandse psychiater Slot: Psychiatrische behandeling en psychotherapie De afgelopen jaren zag psychiater M. Kabela van het Elisabeth Gasthuis in Haarlem nogal wat geestelijk vastgelopen Spaanse immigranten. Het bleken extra stressgevoelige mensen, die hun klachten meestal somatiseerden. In deze laatste van drie bijdragen wordt uiteengezet hoe de behandeling in deze gevallen werd aangepakt. Op grond van ervaringen met een 42-tal psychisch gedecompenseerde Spaanse immigranten - zie Medisch Contact van de beide voorgaande w e k e n - constateerde ik, dat het zal gaan om extra stressgevoelige mensen: de emigratie lijkt hun psychisch decompenseren te hebben geluxeerd, althans gecompliceerd. De klachten die zij uitten waren in de meeste gevallen nadn~kkelijk van lichamelijke aard. Deze psychische fixatie in het somatiseren vormde het startpunt voor de psychiatrische behandeling. Psychotherapie alleen blijkt gezien de multiconditionaliteit van her ontstaan van de psychische problematiek te beperkt; een meersporige b e h a n d e l i n g - medicatie, sociale regelingen, psychotherapie - is gewenst. Psychotherapie en bevordering van de integratie in het gastland vinden plaats onder de constante 'dreiging' van een onverwachte terugkeer naar Spanje of een blijvend verlangen daarnaar. De complexe aard van de problematiek alsmede de wisselende therapieresultaten hebben mij gesterkt in de verwachting, dat dergelijke problemen niet in E6n generatie kunnen worden opgelost. Soms is daarom bet beperken van de schade voor de volgende generatie EEn van de hoofddoelen van de therapie.

Psychiatrische behandeling De meest Spaanse immigranten zijn hog niet gewend aan de figuur van de psychiater: ze menen met een zenuwarts of neuroloog te maken te hebben. Mijn verduidelijking dat ik vooral in hun gedachten en gevoelens geinteresseerd ben, bracht MC nr. 3 - 18januari 1980

hen, toen deze te vroeg gegeven werd, in verwarring en wekte hun achterdocht op. Aansluitend hierop hoorde ik van een van hen dat er van mij wordt gezegd dat ik geen arts ben. Ze zijn gewend dat bet gebied dat de psychiater zich beroepsmatig heeft toegeEigend tot het gebied van de goede vrienden, (wijze) familieleden en de pastoor behoort. Vaak was ik omwille van het opbouwen van een goede vertrouwensrelatie genoodzaakt de patient door een andere medische specialist in her ziekenhuis eveneens lichamelijk te laten nakijken, ook als dit medisch gezien niet strikt noodzakelijk was. Tevens was gezien het frequent somatiseren de 'medische aanpak' in het begin de meest adequate om een therapeutische relatie op te bouwen. De keuze voor het 'medisch model' als toegangspoort werd echter niet alleen ongewild door de externe omstandigheden afgedwongen, doch ook door mij bewust verkozen. Ofschoon ik met de patiEnten in hun eigen taal kon communiceren, beseften de patient en ik beiden dat ik geen landgenoot van hem was en dus als vreemdeling zijn geaardheid etc. nooit goed kon begrijpen. Het zou slechts een onechte, valse situatie scheppen dit tegenover de patient te willen suggereren. Doch in alle culturen kent men ziektes en weet men van de rol die de arts daarbij speelt. Het zich aan de patient als arts manifesteren helpt meteen veel weerstand opruimen: wij kunnen immers allen ziek worden en de arts nodig hebben. Het plaatsen van de relatie met de patient in de medische context overbrugt de cup turele alsook de sociale verschillen. Zonder enige uitleg of het sluiten van een werkcontract, weet de patient dat de arts hem zal trachten te helpen om uit zijn benarde situatie te komen, dat hij de arts geheel kan vertrouwen en alle intimiteiten of geheimen aan hem kenbaar kan maken. De arts symboliseert voor hem ook d a t e r hoop is om weer beter te worden. Kinzie (1978), die in zijn artikel het hanteren van het medisch model in de transculturele psychotherapie beschrijft, benadrukt dit eveneens: 'This

mobilization of hope and restoration of the patient's moral can be one of the most effective ingredients in psychotherapy.' Ook als de patient met een bepaald probleem op het psychische vlak komt, spreekt hij aanvankelijk over 'los nervios': 'de zenuwen; en vraagt iets om te kalmeren. Pas in een later stadium komt hij te spreken over concrete psychische problemen, stoornissen in gevoel of denken. De patient vraagt 'un tratamiento: 'een kuur', d.w.z, een afgeronde behandeling die in een betrekkelijk korte tijd plaatsvindt, waarbij het accent op de farmacotherapie zal liggen. Vaak zeggen ze: ' H e visitado un medico e n . . . me ha dado un tratamiento pero no me ayud6': ik heb een arts i n . . . geconsulteerd; die heeft mij een kuur voorgeschreven, maar die heeft niet geholpen. Ze verwachten ook hier 66n of twee gesprekken en een recept voor nieuwe medicijnen. De behandeling start met een grondig psychiatrisch onderzoek, waarbij naast de actuele klachten en de specifieke medische anamnese, de biografische gegevens, het afchecken van het functioneren thuis en op het werk en op andere terreinen, de status preaesens psychicus en de persoonlijkheidsstructuur worden onderzocht. De hetero-anamnese en collegiale inlichtingen van huisarts en anderefi verschaffen eveneens de nodige relevante gegevens. Op deze wijze is het mogelijk een goed inzicht in de problematiek en de situatie waarin de patient zich bevindt te verkrijgen. Dit is vaak een hele stap vooruit, daar hij zich zelfvaak in een chaotische situatie voelt en ook de huisarts en andere hem behandelende artsen niet op de hoogte zijn van zijn totale problematiek. De patient kan meer klaarheid worden verschaft; het gemis aan goede uitleg over de tot nu toe verrichte onderzoekingen kan tevens worden aangevuld. Door mijn informatie wordt soms het contact met de huisarts, die in Nederland in de gezondheidszorg en ook voor de patient een centrale functie vervult, verbeterd en een beter begrip voor de patient 89

gewekt. Niet zelden kon ook in de conflictueuze situatie met de controlerende arts door mijn informaties verbetering worden aangebracht. Naast het (om financi~le redenen) willen persisteren in de Ziektewet door de patient komt men ook onbegrip en verdenking van simulatie van een psychisch ziekte of gestoorde patient door controlerende artsen tegen, hetgeen vooral door de taalbarfi~re wordt veroorzaakt. In dit geval kan de patient 'in bescherming' worden genomen en een bevredigende aanpak worden geregeld. In enkele gevallen waarbij het om psychotische desintegratie ging, en opname in een psychiatrisch ziekenhuis hier te lande door taalproblemen niet snel kon worden geregeld, werd met behulp van de Stichting voor hulp aan buitenlandse werknemers de overplaatsing naar een psychiatrisch ziekenhuis in Spanje geregeld. Zelf vond ik dit een onbevredigende situatie: mijns inziens zou men hier, waar men ziek is geworden, ook behandeld moeten worden. De psychiater heeft hi] de behandeling vaak een 'schakelfunctie '. Op zijn aanwijzingen kunnen de andere medici nog aanvullend onderzoek verrichten, kan de fysiotherapeut worden ingeschakeld, kan een onbevredigende anticonceptie beter worden geregeld, kan een rechtvaardig verzoek om een woning bij de afdeling Huisvesting van de gemeente worden ondersteund, of het contact met een maatschappelijk werker tot stand worden gebracht. Een echtpaar paste bijvoorbeeld coitus interruptus toe, wat tot allerlei spanningen en een gestoorde sexuele omgang leidde. Uitleg over de hormonale anticonceptie kon het idee van de vrouw dat de pil gevaarlijk kan zijn - soms zou men daardoor mismaakte kinderen krijgen - worden gecorrigeerd en de anticonceptie beter worden geregeld. Een ander voorbeeld: Een vrouw van 25 jaar komt met haar man op her spreekuur wegens klachten van hyperventilatie-aanvallen, snel bevreesd zijn en huilbuien. Bij het onderzoek blijkt dat pati~nte een zwak begaafde, zeer ik-zwakke, onzekere en infantiele vrouw is, die bovendien analfabete is. Ze is vijftien jaar geleden met haar ouders naar Nederland gekomen. Daar ze het onderwijs in het Nederlands aanvankelijk niet kon * Pasna de emotionele ventilatie is de weg vrij om te zoeken naar de meer verborgen redenen voor de klachten. ** Eggink (1975) vermeldt eveneens, dat voor de mediterrane man een 'goede' helper zo weinig mogelijk gebreken heeft ! 90

volgen hebben ouders haar thuis gehouden; daardoor was ze ook datgene wat ze in Spanje had geleerd 'vergeten'. Ze werd door haar ouders thuis als een kasplantje, overbeschermd, opgevoed. Ze heeft moeder thuis wat geholpen, maar leerde niet koken; ze deed zelfs nooit alleen boodschappen en heeft ook niet geleerd met geld om te gaan. Ze is het huis praktisch nooit uitgekomen, 'porque hay muchos sinverg/ienzas': omdat er veel slechte mannen zijn. Ze ging wel als verpakster aan de lopende band in een fabriek werken, maar verzuimde veel; sinds de geboorte van haar kind, negen maanden geleden, zonder onderbreking in de Ziektewet gebleven. De huilbuien bleken geen teken van een depressie doch van emotionele onrijpheid, insuffici~nte agressieregulatie, te zijn. Als ze alleen maar meende dat haar echtgenoot boos op haar werd, ging ze huilen en liep naar haar moeder (die vlakbij woont). Enige kritiek of belasting kon ze niet verdragen. Ze was in feite hog een klein, aan moeder gebonden kind. Wat nodig leek was de enorme pedagogische verwaarlozing aan te pakken, pati~nte de meest elementaire dingen zoals het verzorgen van het huishoudea en van her kind, omgaan met geld, etc. te leren en haar zo in staat te stellen enige zelfstandigheid op te bouwen. Hiervoor werd een maatschappelijk werkster ingeschakeld.

Psychotherapie Er wordt in eerste instantie gepoogd een rustige, vertrouwenwekkende gesprekssfeet te scheppen, waarin de pati6nt vrij is alle subjectieve belevenissen en visies alsook fantasie~n te ventileren en waarbij hij merkt dat die worden geaccepteerd. De patient moet het gevoel krijgen te worden aanvaard, of de psychiater hem nu wel of niet begrijpt. Op deze wijze wordt elk cultureel of sociaal verschil geminimaliseerd. Door de taalbarribre en de frustrerende gang van de ene naar de andere medische specialist, zit de patient vaak vol van opgekropte rancuneuze gevoelens, die hij moet kunnen ventileren. Niet zelden komt de overdracht van deze gevoelens bij de psychiater snel tot stand en worden ze ook uitgeageerd, wat de steunende therapie aanvankelijk niet makkelijk maakt. De ventilatie, het bevorderen van emotionele openheid, is een van de voornaamste doelen in het begin van de therapie. De emotionele geremdheid van deze pati~nten heeft vele oorzaken. In de eerste plaats verkeren verscheidene van hen in een sociaal isolement, waardoor op den duur ook een verbale geslotenheid ontstaat. De taalproblematiek werkt in dezelfde richting; de vaak gebrekkige opleiding en ontwikkeling van verbale uitings-

mogelijkheden zijn hiervoor mede verantwoordelijk. Verder is de sociale (culturele) invloed duidelijk merkbaar. De Spaanse land- of fabrieksarbeider leefde langer dan zijn Midden- of Noordeuropese collega in feodale sociale omstandigheden, onder andere gekenmerkt door de macht van de 'caciques' (dorpspotentaten); het was de sfeer vanje mond houden, je tegenover de heer onderdanig opstellen en geen aanleiding tot het opwekken van zijn toorn geven. Deze situatie zette zich praktisch voort onder de veertig jaar durende Franco-dictatuur. Wat milder, doch in principe hetzelfde, is zijn situatie als 'gastarbeider' in het buitenland. Zo heeft hij geleerd ergens omheen te spreken, zodat men hem niet op een woord kan vangen, en zijn agressie diep te onderdrukken. Wie niet sterk is moet slim zijn; je moet je niet laten kennen, want spreken, vooral kritiek leveren, kan gevaarlijk zijn. Bovendien heeft men je hier als gastarbeider heen gehaald om je kracht te gebruiken; je intellect heeft men niet nodig. Bovenstaande situatie is niet typisch voor de Spaanse arbeider. De geschetste sfeer heerste tijdens het feodale tijdperk in geheel Europa en de resten ervan kan men hier en daar nog steeds vinden. Het is daarom vaak, vooral in het begin van de therapie, voor de patient onbegrijpelijk dat hij hierjuist wel alles open moet bespreken zonder dat dit ongunstige consequenties voor hem kan hebben. Uiteindelijk is de arts voor hem ook een autoriteit, vooral als het om een uitkering wegens ziekte gaat. In de psychotherapie vraagt men hem iets te doen wat hij juist zijn hele leven leerde niet te doen*. Samouilidis (1978), die analyticus is, verklaart het wantrouwen van Grieken in het begin van de psychotherapie als een ge~xternaliseerd gebrek aan innerlijke zekerheid en een rebelse houding tegen de autoriteit. Men verwacht aanvankelijk een zekere autoritaire houding van de arts, en tracht onbewust de bekende gezagsverhouding te scheppen, door zich onderdanig op te stellen**. Op allerlei manieren wordt de arts op een voetstuk geplaatst; hem worden zelfs magische eigenschappen toegedicht: Een vrouw van 43 jaar werd door de longarts naar mijn spreekuur gestuurd wegens ernstige astma waarbij psychische componenten ten rol zouden spelen. Pasna 66n jaar therapie verraste ze mij opeens door in huilen uit te barsten en over haar slechte huwelijk te vertellen. Tot dan had ze altijd beweerd dat de relatie met haar echtgenoot in alle opzichten goed was. 'U wist het natuurlijk wel dat het tussen MC nr. 3 - 18 januari 1980

9

WIEDISCH C 9

ons slecht gaat, maar ik wilde er niet over p r a t e n . . . ' Op mijn vraag hoe ik dat zou kunnen weten, zei pati~nte dat ik dit als psychiater natuurlijk meteen had opgemerkt. Deze houding is hinderlijk en gaat in tegen de bedoeling van de therapeut, als therapeut meet indirect reflecterend op te treden en de pati6nt meet actief te doen worden. Het kost in de psychotherapie enige tijd, voordat de therapeut als een helper en niet als de oplosser wordt gezien. Een van de machtige attributen van de psychiater vormen de psychofarmaca. Deze worden door de pati~nten ook als symbool van de macht van de psychiater waarin ze geloven, gezien. Ze zijn er dan ook aanvankelijk aan gehecht. Niet zelden meende ik dat de patient eindelijk had begrepen dat het belangrijkste waar wij ons mee moesten bezighouden zijn gevoelens waren, en inderdaad hebben wij bij die gelegenheden ook alleen dztgtrover g e s p r o k e n . . . Totdat aan het einde van zo'n gesprek - en dat is vaker gebeurd de pati6nt geen afscheid wilde nemen, en dan met de vraag kwam: 'Maar dokter, krijg ik dan geen recept van U?' Dat de psychofarmaca een suggestieve uitwerking op de pati6nt hebben bleek mij ook uit het feit dat verscheidene patiEnten er veel baat van hadden bij klachten waar deze medicijnen niet voor waren bestemd. Een vrouw met conversiefbraken en maagklachten kreeg prompt deze klachten terug als er op een ander middel dan tryptizol werd overgegaan. Librax bijvoorbeeld leidde juist tot een verergering van de maagklachten. Zo heeft vitamine B reumatische pijnen verholpen en een meer opwekkend antidepressivum als Alival de pati6nt juist rustiger gemaakt, terwijl het slaapmiddel Dalmadorm pijn op de borst gaf en spanning veroorzaakte. Ook kon ik opmerken dat twee pati6nten niet reageerden op antidepressiva die door mij waren voorgeschreven, maar daarbij wel baat vonden toen ze tijdens de vakantie door een Spaanse psychiater werden voorgeschreven. Hetzelfde herhaalde zich met het innemen van de medicatie: de door mij voorgeschreven medicijnen werden sores niet ingenomen; dezelfde medicatie, voorgeschreven door een psychiater in Spanje, wel. Wellicht zou het een praktische oplossing kunnen zijn een Spaanse psychiater naar Nederland te halen.

* Het gevoel van warmte en geborgenheid mag niet verloren gaan door een gevoel van individualiteit. Hier is her gedrag aan rollen gebonden. (Eggink, 1975) MC nr. 3 - 18 januari 1980

Het somatiseren van psychische problematiek is een wijdverbreid verschijnsel, Over het algemeen kost het veel moeite om Spaanse immigranten van de directe relatie tussen hun lichamelijke klachten en de psychische problemen te overtuigen. Herhaaldelijk kon ik onder meer rugklachten constateren als afweer van sexuele omgang, hoofdpijn als afweer van agressieve gevoelens en het contact met anderen, etc. Wat dit betreft is er een opmerkelijk verschil met Nederlandse patifinten van dezelfde sociale afkomst. Het 'opvoedende' karakter van de Nederlandse nieuwsmedia in deze is in de psychiatrische praktijk duidelijk merkbaar! Conversieve lichamelijke klachten bijvoorbeeld verdwenen pas als ik de pati6nten van genoemde samenhang had weten te overtuigen. Informatie en opvoeding van het brede publiek op dit gebled met behulp van de publiciteitsmedia moeten in Spanje nog plaatsvinden. Tegen de gebruikelijke houding van de psychiater in een therapeutische situatie in, meende ik sores mijzelf als voorbeeld voor de patient te moeten stellen teneinde de pati6nt door middel van identificatie met zijn therapeut te helpen en een snellere emotionele acceptatie van de maatschappelijk sociale veranderingen, welke zich ook in zijn eigen gezin voltrokken, te verkrijgen: PatiEnt was gewend, in Spanje reeds als een goede echtgenoot gewaardeerd te worden als hij voor het salaris zorgde, als hij niet dronk en als zijn kinderen ontzag voor hem hadden; hier was hij niet de enige die verdiende en zijn vrouw vroeg niet alleen meer emotioneel van hem, maar ook dat hij praktisch meehielp met de huishouding, met her boodschappen doen, etc. Toen hij hoorde dat de psychiater dit alles thuis ook placht te doen, verminderden zijn schaamtegevoelens hieromtrent. Een vrouw zag er erg tegenop met haar echtgenoot op vakantie naar Spanje te gaan. Ze voelde zich echter erg schuldig onder her idee hem alleen met de kinderen te laten gaan. Vanuit haar traditionele opvoeding voelde ze zich verplicht, tegen haar zin en hoewel hij het goedvond dat zij hier bleef, hem te volgen. Met erover te spreken en met te zien hoe ik mijzelf als voorbeeld stelde, werd ze geholpen dit denkpatroon zonder al te grote zelfverwijten te veranderen. Er is over het algemeen een verschil in de presentatie van zichzelfbij de psychiater. Terwijl de Nederlandse patient vaak zijn ldachten en ook zijn verdere gevoelens en gedachten 'open en bloot', haast op een systematische en reeds doordachte wijze, in het eerste gesprek inbrengt en er weinig moeite mee heeft om zelfs over de

meest intieme aangelegenheden vrij zakelijk te spreken, is de Spaanse patient meer gereserveerd en ingetogen: hij wil de therapeut verkennen, voordat hij iets van zijn persoonlijke aangelegenheden en gevoelens prijsgeeft; gebeurt dit eenmaal dan is het meer doorleefd, dan gaat het om werkelijk gevoelde emoties en intieme gedachten. Bij de uitvoerige, soms perfecte analyse van zijn klachten en de redenen hiervoor, kan het bij de Nederlandse patient nog heel lang duren voordat hij met zijn werkelijke gevoelens, die achter deze mededelingen steken, komt. Bij de Spaanse pati6nt moet je het vaker raden; soms 'zegt' hij met een woord of een gebaar meer dan de Nederlander met een heel verhaal. De therapeut moet een zekere gevoeligheid ontwikkelen om dit woord of gebaar dan te 'vangen' - het lijkt soms op een ingewikkeld indirect spel. Het is nog de vraag, of en in hoeverre dit met de Spaanse geaardheid te maken heeft. Generaliserend kan men zeggen dat de Spanjaard leeft in het teken van de schuld en schaamte, wat wordt gecompenseerd of gepaard gaat met de bekende trots. De strenge religieuze moraal (zie de Inquisitie) heeft eeuwenlang en tot voor kort een sterke invloed op de vorming van het 'karakter' van de Spanjaard uitgeoefend; wellicht is dit niet de enige bron. Een positieve of sympathiek aandoende kant hiervan is dat men 'als een heer' met anderen omgaat: 'Portate como un sefior' wordt de kinderen vaak voorgehouden - beleefd en met respect, oprecht en eerlijk. De Spanjaard past er wel voor op zich infantiel of theatraal te gedragen, 'hacer el ridiculo'. Hierdoor komt ook de eenvoudige, ongeletterde man beschaafd op anderen over. De nauwe familiebanden hebben eveneens enige invloed op de therapie. Zoals reeds gezegd, niet zelden neemt een naast familielid het eerste contact met de psychiater op om een afspraak te maken; ook het meekomen naar de arts is gebruikelijk. Dit benadrukt de nauwe familiebanden, het klaar staan voor elkaar, hel elkaar niet in de steek laten. De verantwoordelijkheid voor de behandeling en andere zaken wordt de patient tijdens zijn ziekte uit handen genomen. Hij moet zijn familie ook zijn vertrouwen schenken. zijn intimiteit voor een deel prijsgeven, in ruil voor de verzorging, opvang en attenties waarmee hij wordt overladen*. Na afloop van een gesprek vraagt de begeleider soms mij alleen te mogen spreken. Hij I~ 91

r IEDISCH CONTACT

v e r w a c h t dan een andere versie van mijn visie, annex diagnose en a d v i e z e n v o o r de begeleiding van de patient, dan de versie die ik in het bijzijn van de patient kenbaar heb gemaakt. W a n t ter wille van de behandeling kan de arts best d e s n o o d s tegen de patifint liegen, bijvoorbeeld o m hem op te beuren of hoop te geven. Dat heeft niets met oneerlijkheid te m a k e n , en zo is het ook met dit onderonsje van het familielid met de arts; het getuigt alleen maar van een oprechte geinteresseerdheid en m e e v o e l e n met de patifint en van de wens h e m zo best mogelijk op te vangen. Velen tonen een nauwe emotionele band met hun ouders, vooral een sterke binding aan de moeder k o m t veel voor. D o o r de geografische afstand en leefomstandigheden in het buitenland, w a a r d o o r eenz a a m h e i d s g e v o e l e n s optreden, wordt het gemis van m o e d e r duidelijk voelbaar. Een vrouw van 40 jaar kwam met klachten van hoofdpijn, sinds het mindervalide worden van haar echtgenoot drie jaar geleden. Verder klaagde ze over verminderde kracht in haar linkerarm, zich down voelen, anorexie, insomnia, braken bij gespannenheid, algemene malaise bij slecht weer. Ze chanteerde herhaaldelijk haar echtgenoot door met suicide te dreigen, op straat te zwerven of de kinderen te slaan. Meteen in het eerste gesprek klaagde ze erg dat ze haar moeder moet missen. Als ze op vakantie bij moeder is zijn de klachten op de hoofdpijn na verdwenen, en de laatste is dan een stuk minder. De specifieke anamnese vermeldt dat de eerste partus zonder verloskundige hulp is verlopen, waarna ze nog lang aan 'ulcera aan de baarmoeder' geleden heeft. Ze heeft ook twee gynaecologische operaties doorgemaakt; ten gevolge van de narcose kreeg ze een 'zwak hart'. Twee jaar geleden werd een cervicaalsyndroom (spondylarthrosis) en een irritatief EEG als de mogelijke oorzaak van de hoofdpijn geconstateerd. Hierna werd ze, ondanks de hoofdpijn, door de controlerend arts weer aan het werk gestuurd, wat ze tot ongeveer een jaar geleden deed; sindsdien loopt ze weer in de Ziektewet. Uit de verdere anamnese blijkt, dat door het vroeg overlijden van vader en vele doodgeboortes (tien broers en zusters zijn na de geboorte overleden) er een hechte band tussen de drie dochters (pati~nte was de jongste) met de moeder bestond. Om het hoofd boven water te houden moest moeder na het overlijden van vader als dienstbode gaan werken, wat pati~nte reeds vanaf haar tiende jaar eveneens gedaan heeft. Na een heel korte kennismakingsperiode (veertien dagen) is ze achttien jaar geleden gehuwd. Echtgenoot is 44 jaar oud, een ongeschoold werkman die sinds vier jaar wegens lichte diabetes en problemen met de clavicula aangepast werk heeft gekregen. De huwelijksrelatie verschaft pati~nte onvol92

doende emotionele opvang. Ze blijft haar echtgenoot verwijten dat hij hier, voordat ze overkwam, een vriending heeft gehad en zelfs de eerste tijd na haar komst deze relatie continueerde. Daarom ook heeft ze aanvankelijk haar moeder hier naar toe laten overkomen, maar deze kon slecht met schoonzoon opschieten en is tot pati6ntes grote spijt weer naar Spanje vertrokken. Naast de aandacht en de emotionele opvang die ze door middel van haar klagen tracht te verkrijgen ('Ik ben ziek, ik heb liefde nodig') straft ze hiermee echtgenoot eveneens ('Je bent de schuld van mijn ziekte.' 'Ik straf hem daarmee, omdat hij mij slecht behandelt.') De echtgenoot verweert zich en raakt patifinte dan weer door te schelden op haar moeder, waardoor hij haar niet verwerkte separatie-angst alleen maar aanwakkert. Mijns inziens legt echtgenoot de vinger op de zere plek, als hij verduidelijkt dat volgens hem pati~nte zich hier in Nederland alleen voelt. Naar zijn zeggen verveelt ze zich hier ook door de taalbarri6re. Daardoor kan ze ook de t.v. niet volgen; ze verbiedt ook de kinderen hiernaar te kijken. Ze belt regelmatig moeder in Spanje op, wat de kosten van de telefoon omhoogjaagt. Door de beperkte communicatie met anderen is ze erg onzeker, gauw op haar tenen getrapt en maakt dan ruzie. Hij concludeert dit, omdat pati6nte op vakantie in Spanje of als er bezoek komt en zelfs na het beUen met haar moeder geen hoofdpijn of andere klachten heeft. De nauwe band welke ze met moeder had tracht ze hier te cornpenseren door haar kinderen (dochters van 14 en 17jaar) overdreven aan zich te binden. Pati6nte heeft zich bijvoorbeeld de laatste twee jaar niet in staat gevoeld alleen boodschappen te gaan doen; zonder hulp van de oudste dochter zou de huishouding ook niet verzorgd zijn. Ze maakt zich nu al zorgen over her feit dat de kinderen te zijner tijd uit huis zullen gaan. De verlangde terugkeer naar Spanje is niet te realiseren daar echtgenoot in Spanje geen werk kan vinden, de kinderen hier onderwijs volgen en ze zelf bang is dan de ziekteuitkering kwijt te raken. Het uitvoerig doorspreken van haar vroegere nauwe relatie met moeder, waarbij ze aanvankelijk ge6motioneerd raakte, het bevorderen en verstevigen van de relatie met echtgenoot, alsook het treffen van een regeling tussen hen zodat ze toch regelmatig moeder kan bezoeken, heeft een zekere verbetering in de toestand van patifinte doen optreden; in ieder geval is haar agerende houding verminderd. De sterke familieband speelt echter niet alleen bij v r o u w e n z o ' n grote rol: Een sensitieve man van 44jaar, reeds veertien jaar in Nederland, de laatste tijd als keukenhulp zonder problemen werkzaam. Door ziekte van zijn echtgenote voelt hij zich minder opgevangen en wordt zijn rouwproblematiek ~ aanleiding van het overlijden van zijn ouders sterk gereactiveerd, zodat hij eveneens in de Ziektewet komt. Zijn vader is door suicide overleden; patient was toen 23 jaar oud. Pati6nt zou vader nooit

'normaal' hebben gekend; deze was driemaal langdurig psychiatrisch opgenomen. De boosheid en schaamtegevoelens weert hij onder meer af door de schuld hiervan aan de fascisten te geven: vader werd ziek nadat zijn eigen vader in de burgeroorlog was gefusilleerd. Mogelijk weert hij zijn boosheid over de verlating door vader ook af door hem te overidealiseren. Ofschoon hij vader weinig gekend heeft, spreekt hij over hem met veel waardering ('een fantastische man'). Zijn moeder is enkelejaren geleden ten gevolge van een CVA overleden, een dag voordat hij van zijn vakantie in Spanje naar Nederland moest terugkeren. Ook door de lange afwezigheidsperiodes van vader heeft hij altijd een sterke band met moeder gehad. Hij heeft hierover nog lang verdriet gehad. Daarnaast heeft het overlijden van moeder de angst bij hem opgewekt dat hem hetzelfde zal overkomen: moeders broer en zuster zijn eveneens aan een CVA overleden. Hij was, naast andere familieleden, ook zeer gesteld op een nichtje van 7jaar, dat vier jaar geleden, net als moeder, voor het einde van zijn vakantie overleed. Nu zijn vrouw ziek is geworden en geimmobiliseerd is doordat haar rug in het gips is gezet, is bij patient, mede op grond van de geschetste belevenissen, een sterke verlatingsangst opgewekt: 'Ahora me eucuentro muy solo, aislado, me acuerdo mas mi gente, mi familia. Con mi mujer no puedo hablar ella esta enferma, sufrimos m~is, ella quire mucho a su familia, piensa mucho en sus padres, quisiera v o l v e r . . . ' . De sterke afhankelijkheid van m o e d e r in mediterrane culturen kan tot een moeilijke adaptatie in het nieuwe land leiden, zoals Dunkas en Nikelly h e b b e n beschrev e n (1972). N a a r mijn ervaring leidt dit niet direct tot het ontstaan van stoornissen bij de integratie in de nieuwe omgeving, zoals in hun artikel b e s c h r e v e n , maar kleurt het slechts de algehele emigratieproblematiek: geen sociogeneti-

sche, wel een socioplastische aangelegenheid (Speyer 1968).

D o o r de v e r e e n z a m i n g ten gevolge v a n de emigratie en bij gebrek aan (emotionele) bezittingen, krijgen w a a r d e n als de gezondheid, het beroep, familiebanden en binding aan eigen land een grotere betekenis, een sterkere emotionele lading. D o o r allerlei traumata en dreigingen, zoals ook in de laatste casu'istiek b e s c h r e v e n , en door de sociale ' v e r e n ging', isolatie en taalproblematiek (hoe kan m e n anders emoties adequaat uiten) ontstaat er een emotionele regressie en het verlangen naar de v r o e g e r e , wellicht geidealiseerde, affectieve relaties met de ouders terug te keren. Volgens Saez (1977) reactiveert de emigratie de oude gevoelens van de immigrant v o o r zijn moeder, welke hij in een o n o n t g o n n e n land kan c o m p e n s e r e n d o o r daar als het ware een nieuwe m o e d e r symbolisch MC nr, 3 - 18januari1980

9

/VlEDISCH C 9

weer op te bouwen ('la nueva madre patria'). Vandaar ook dat men zoveel oude plaatsnamen in het nieuwe land (kolonie) vindt: Guadalagara, Valencia - overigens niet alleen een gewoonte van de Spanjaarden. Doch de gastarbeider is geen kolonisator en deze compensatie van een moederbinding behoort niet tot zijn mogelijkheden. Naar analogie met de rouwtherapie bij verlies van een naaste is het mogelijk de emotionele last van de patient enigszins van hem af te nemen door hem eerst uitvoerig over zijn betreurde, verloren gegane waarden, zoals zijn ouders, familie, de gewoonten en leefomstandigheden thuis, te laten spreken. Hierna pas is hij over her algemeen ook bereid de negatieve herinneringen, eventueel opgekropte agressie en schuldgevoelens te mobiliseren. De therapie zou niet volledig zijn als men niet de nieuwe realiteit eveneens bij herhaling zou benadrukken, zodat tenslotte het verleden met het heden is geaccepteerd en geintegreerd. De beleefde sterke gebondenheid aan moeder en familie kan verstikkend zijn, en een zware druk op de immigrant uitoefenen. Sores voelen ze zich nog steeds schuldig hun ouders (moeder) te hebben verlaten en voelen ze zich verplicht van deze schuld met maandelijkse geldzendingen af te komen. Het sturen van geld aan familie in Spanje is echter vaak ook voor hen een symbool van het voortbestaan van een nauwe band met hun land, waaraan ze een stuk eigen identiteit ontlenen. Ook praktisch behouden ze, ondanks hun langdurige afwezigheid, op deze wijze hun familierechten !

* Er wordt ook niet naar gestreefd het Idagen volledig te laten ophouden: het is een veilige uitlaatklep voor bestaande problemen, die vooral in de emigratiesituatie nooit bevredigend zijn op te lossen. ** Niet altijd is een doorverwijzing naar e e n psychiatrisch ziekenhuis als negatief te bestempelen. Er zijn ook voordelen van residentiEle therapie: - betere controle en opvangbij psychotische verwardheid of suicidaliteit; - betere verzorging wat eten, slapen etc. betreft, waardoor men de patient kan behoeden voor uitputting en lichamelijke verzwakking; betere controle ten aanzien van medicatie en toediening; - activatie bijvoorbeeld door middel van arbeids-, creatieve, sport- en andere nonverbale therapi6n; - betere verbale communicatie bij overplaatsing naar een Spaans ziekenhuis. MCnr. 3 - 18januafi 1980

Deze financi61e belasting kan zwaar op het budget van de immigrant drukken en ook psychische druk op hem uitoefenen. 'De familie denkt maar dat wij hier het geld zelf drukken. Ze blijven er m~/ar om vragen!', verzuchtte eens een van hen. Een andere depressieve jongeman, die door de controlerend arts echter na enige tijd weer in staat geacht was zijn werk te hervatten, kwam zonder uitkering te zitten. Uit schaamte dat hij geen geld meet naar moeder, aan wie hij emotioneel zeer gebonden was, kon sturen, had hij haar het laatste halfjaar niet meer geschreven. Toen ze hem belde water met hem aan de hand was, durfde hij haar niets over zijn situatie te vertellen en sprak slechts summier met haar. Het lukte helaas niet hem zover te krijgen dat hij weer contact met zijn moeder opnam. Het gevoel te falen en ook schuldgevoelens bleven hem dit belemmeren. Van verscheidene immigranten heb ik de indruk gekregen, dat zij te grote veranderingen in hun leven, door de emigratie, hebben meegemaakt en dat ze die veranderingen emotioneel niet hadden kun~en verwerken. Ze hebben, soms zonder enige overgang, zeer primitieve levensomstandigheden geruild voor een jachtig competitief leven in de hoog-geindustrialiseerde maatschappij; dit kan op zich ook een reden voor hun problemen zijn. De psychotherapie kan naar mijn ervaring deze emotionele nagroei slechts gebrekkig versnellen. Een eenvoudige vrouw, lijdend aan ernstige hysterische karakterneurose, heeft veel conflicten met haar 10-jarigezoon gehad. Ondere andere kon ze niet verdragen dat hij, net als Nederlandse kinderen, kieskeurig met het eten was en zelfs de kip niet lustte! In haar jeugd, zowel tijdens als na de burgeroorlog, heeft zij vaak honger geleden. Ze is nooit naar school geweest en moest reeds vanaf haar 12e jaar werken ('Estoy gastada': ik ben op). Ze begon als kindermeisje; als beloning kreeg ze brood, dat ze met haar broers en zusters moest delen. Ze moest enkele maanden werken om haar eerste schoenen te kunnen kopen. Nu kan ze de kieskeurigheid van haar zoon met het eten en kleding niet verdragen; ze reageert hierop met automutilatie en klassieke hysterische accessen. Overigens is haar zoon te dik, waarom hij door vriendjes wordt geplaagd; soms wordt hij ook door zijn ouders voor de grap 'geplaagd' met de dreiging dat ze eens naar Spanje terug zullen keren. Af en toe laat hij zien dat hij zich ongelukkig voelt; hij verwijt zijn moeder dan bijvoorbeeld: 'Waarom heb je mij op de wereld gezet? Ik wil dood'. Helaas heefl maar al te vaak deze problematiek van de immigrant ook directe

schadelijke gevolgen voor de tweede generatie. Er zouden veel voorbeelden te ge-

ven zijn van de stoornissen die de emotioneel onverwerkte grote en te snelle overgang van primitieve agrarische armoedige leefomstandigheden naar het leven in een geindustrialiseerde urbane samenleving teweegbrengt. Een geleidelijke overgang was wellicht uit geestelijk-hygifinisch oogpunt te prefereren geweest. Over het algemeen is het moeilijk de pati6nten zover te bregen dat ze de samen-

hang tussen hun lichamelijke klachten en hun psychische problematiek, die minder

op de voorgrond treedt of waarvan ze zich minder bewust zijn, inzien en erkennen. Bevredigende ervaringen in deze hebben wij met de groepstherapie (deze werd gedaan samen met de heer Pedro Acosta Padr6n, maatschappelijk werker van een Stichting voor hulp aan buitenlandse werknemers). Het inzicht dat men psychische problematiek somatiseerde en dat deze licharnelijke klachten door middel van gesprekken verdwenen of verminderden werd door enkele patifinten hier bij herhaling geventileerd, wat een welkome hulp bij het bijbrengen van dit inzicht aan anderen die nog niet zover waren bleek te zijn. De groepstherapie werd afgewisseld met non-verbale oefeningen van gestaltachtige aard, wat door de meeste pati~nten zeer werd gewaardeerd en als een emotionele 'losmaker' een welkome aanvulling op de gesprekstherapie was*. De veranderingen bij de pati~nten welke men met de therapie beoogt te verkrijgen, worden tegengewerkt door de ingeslepen overtuiging dat men aan zijn karakter toch niets kan veranderen. 'Yo soy a s i . . . ' : ik ben nu eenmaal zo', wordt vaak door pati~nten als afweer voor het willen veranderen naar voren gebracht. Aan de andere kant geeft dit soort 'fatalisme' o[ resignatie de pati6nten soms de kracht hun zware lot te dragen, een lot waaraan ze concreet en daadwerkelijk ook weinig kunnen veranderen. Resultaten

De globale resultaten van de behandeling van deze groep patifinten zijn nauwelijks te geven vanwege her feit dat ongeveer de helft van hen slechts korte tijd op de polildiniek kwam of zonder reden de therapie heeft afgebroken, eventueel nog met de behandeling bezig is. Uit de beschikbare gegevens met betrekking tot de afgesloten therapi~n bleek tot mijn eigen verrassing - gezien de multipliciteit van de pro93

9

TACT

blematiek - d a t 14 van de pati~nten naar eigen zeggen en naar mijn schatting duidelijk baat van de therapie hebben gehad; bij 6 van hen was het resultaat van de therapeutische bemoeienissen ongunstig, 4 van hen werden naar een psychiatrisch ziekenhuis verwezen voor verdere behandeling** (noot: zie vorige blz.). Mijn ervaring komt overeen met die van verscheidene onderzoekers, o.a. Kinzie (1978), die hebben aangetoond dat psychiatrische behandeling/psychotherapie waardevol kan zijn bij de behandeling van patirnten met een andere culturele achtergrond dan de therapeut heeft. 'There is nothing in the Latino culture', schreven Werbin en Hynes (1975), 'per se that requires a radically different approach. However, an awareness of the customs, values, and ways of communication of the diffirent countries of origin of the group members is extremely useful, particularly during the initial phases of the group'. Ook Ruygrok (1978) kwam op grond van eigen literatuuronderzoek tot de conclusie dat wanneer de therapeuten erin slagen hun 'lower-class' pati~nten langer in behandeling te houden dan alleen de eerste paar gesprekken, het resultaat zeker zo goed is als dat met pati~nten van een hoger sociaal-economisch niveau. Er werd een poging gedaan een followup-onderzoek te doen, ook ditmaal zonder succes doordat het grootste deel van de verstuurde formulieren niet werd beantwoord. Uit de ontvangen reacties bleek dat een aantal (6) van de patifinten voorgoed naar Spanje is teruggekeerd. De geinformeerdheid van vele huisartsen over het verdere lot van de patiSnten na de behandeling hier was eveneens minimaal of nihil. Enkele keren bestond er zelfs een discrepantie tussen de bevindingen van de huisarts ('Het gaat goed') en de informaties van de patiSnt ('Klachten hetzelfde gebleven'), wat tot een weinig optimaal contact tussen deze twee wijst. Daar ik zelf immigrant ben, al is het niet van Spaanse origine, moest ik mijn 'overdrachtsgevoelens' in de gaten houden. Vanuit mijn achtergrond ben ik misschien overgevoelig voor het uitspelen van zieligheid en het provoceren van medelijden met de emigratiesituatie. Dan denk ik wel eens bij mijzelf dat ik als immigrant ook van alles heb beleefd en beproevingen heb moeten doorstaan, en eis misschien onterecht van de ander te veel incasserings- en doorzettingsvermogen. Aan de andere kant heb ik ge94

Ruygrok, J. W.: Psychotherapie en de lowermerkt dat ik de neiging heb de pati5nt te class patient. Doctoraalscriptie, april 1978. lang bij mij te laten komen, ook als ik in Centrale directie van het Staatsbedrijfder Posfeite als psychiater weinig voor hem kan terijen, Telegrafie en Telefonie, afdeling Bedoen. Dit vanuit het gevoel: 'hij heeft drijfspsychologie. niemand hier, hij wordt door de NederSarz, A.: La salud de los emigrantes (serie landers toch niet begrepen'. 'Que son Los emigrantes'). Editorial La Gaya Wellicht ten overvloede wil ik mijn beCiencia; Biblioteca de Divulgacion Economitoog afsluiten met erop te wijzen, dat ca (1978). deze bespreking van de overvloedige Samouilidis, L.: Psychoanalytic vicissitudes psychische problematiek van Spaanse in working with Greek Patients. The American pati~nten, samenhangend met hun emiJournal of Psychoanalysis 38(1978)223-233. gratiesituatie, geenszins wil suggereren Sieval, Z. M.: Gastarbeiders en hun arts. Medat bet bestaan van deze problematiek disch Magazine, mei 1977, 22-27. kenmerkend is voor de gehele groep Spaanse immigranten in Nederland: Speijer, N.: Transculturele psychiatrie. Ned. slechts een deel van hen is gedecompenT. v. Geneeskunde 112(27-7-1968)30,13651369. seerd en behoeft medische c.q. psychiatrische behandeling. Want, zoals ik geVerdonk, A.: Migratie en psychische stoornis. poogd heb aan te tonen, voor psychische T. v. Psychiatrie 6(1977)19,406-419. decompensatie is m66r nodig dan emigraVerdonk, A.: Van gastarbeiders tot immigrantie alleen. 9 ten; de problemen van de tweede generatie. Maandbl. Geest. Volksgez. 6/7(1979)444-458. Literatuur

Acosta Padr6n, P. M.: In de medische scholen; over de problemen die de Spanjaarden ondervinden in hun relatie met de gezondheidszorg in de IJmond. Scriptie MBO-SD, Utrecht 1978.

Werbin, J. en Hynes, K.: Transference and Culture in a Latino Therapy Group. Int. Z Group Psycho-Therapy 25(1975)4,396-401. Zwingman, Ch.: Nostalgic Behavior; A Study of Foreign Workers in West Germany. In: Uprooting and after . . . . Edited by C. Zwingmann and M. Pfister-Ammende, Berlin, Heidelberg, New York 1973.

Belt, A. B.: Een poging tot verklaring van de ziektefrequentie en ziekteduur van buitenlandse werknemers bij een grote onderneming. Arts en Sociale Verzekering 16(1978)6671. Dunkas, N. en Nikelly, G.: The Persephone Syndrome; A Study of Conflict in the Adaptive Process of Married Greek Female Immigrants in the USA. Social Psychiatry 7(1972)211-216. Epping, Andreas: Mediterraan kultuurpatroon en hulpverlening; T. v. maatschappijvraagstukken en welzijnswerk29(1975)11,203215. Kinzie, J. D.: Lessons from Cross-cultural Psychotherapy. American Journal of Psychotherapy 32:4(1978)510-521. Larbig, W.-Xenakis, Ch.-Sato Onishi, M.: Psychosomatische Symptome und funktionelle Beschwerden bei Arbeitnehmern im Ausland-Japaner und Griechen in Deutschland, Deutsche im Ausland. Z. Psycho-Somat. Medizin und Psycho-Analyse (1978)7485-FX. Offermann, G.: Immigranten-Osteomalazie in Deutschland. Deuts. med. Wchnschr. 103, 36, 1387. Pijpe, G.: Psychotherapie met de patiSnt van laag ontwikkelingsniveau. T. v. Psychotherapie 2(1967)2, 71-80. Riedesser, P.: Psychische stoornissen bij buitenlandse arbeiders in de Bondsrepubliek Duitsland; oorzaken, problemen en sociaalpolifieke konsekwenties. Maandbt. Geest Volksgez. 6(1974)285-296. MC nr. 3 - 18januafi1980

/IEDISCH C 9 door Dr. H. Bli]ham

Nogmaals de gastarbeider Blijven we doorgaan met de ogen te sluiten voor vitale problemen van de gastarbeiders, aldus de Groningse psychiater Dr. H. Blijham hieronder, dan zullen we bij voortduring de rekening gepresenteerd krijgen. Gastarbeiders lopen bijzonder grote, cumulatief oplopende risico's op identiteitsverwarring c.q. een identiteitscrisis; de migratie-attitude (de niet-immigrantenattitude) draagt aan die bestaansverwarring bij. Een manier om de - van tevoren voorspelbare! - gang van zaken niet langer op zijn beloop te laten, is de oprichting van een specifiek beoordelings- en adviescentrum voor gastarbeiders, een BAGA-centrum. Een hernieuwd pleidooi.

In een vorig artikel* beschreef ik hoe de medicus die beroepshalve gastarbeiders ziet, enerzijds wordt geconfronteerd met ernstige psychosociale problemen, terwijl hij anderzijds nauwelijks in staat is tot communicatie daarover met deze mensen, door een vrijwel onoverbrugbare taal- en cultuurbarri6re. Zowel het therapeutisch en adviserend handelen door de arts alsook de apreciatie daarvan door de patient blijft in een sfeer waarin een niet goed op elkaars golflengte kunnen komen opvalt. Het 'contract' tussen patient eft dokter, waarvan Balint spreekt, komt niet tot stand. Genoemd artikel was bedoeld als een praktisch gehouden pleidooi voor dringend te treffen maatregelen. Het onderhavige artikel wil op enkele punten wat verdieping trachten te brengen in de benadering van de gestelde problematiek. Omdat ik meen dat in de gastarbeidersgeneeskunde twee aspecten van centraal belang zijn, namelijk identiteitsproblemen en het felt dat de gastarbeider migrant is maar geen immigrant, moge ik speciaal op deze twee zaken wat nader ingaan.

Identiteitsproblemen Allereerst iets over het begrip 'identiteit' waarbij ik ten dele H.C. Rfimke volg. We * Gastarbeiders en verzekeringsgeneeskunde. MC nr. 16/1979, blz. 479. MC nr. 3 - 18januari 1980

kennen dit begrip ongeveer sinds de tweede wereldoorlog. Het is geleidelijk in gebruik gekomen, in een wat geschakeerde betekenis, vooral in de gedragswetenschappen en in de sociale wetenschappen. Identiteit is een bewust gevoel van innerlijke eenheid in zichzelf en van harmonie met een deel van de wereld. Het is het beeld dat je hebt van jezelf en zoals je veronderstelt dat anderen het vanje hebben. Het is de wijze waaropjejezelf herkent, anders gezegd: de wijze waarop het ik niet alleen het zelf ziet maar ook herkent. Dit herkennen wijst op historiciteit en continuReit. Identiteit is te onderscheiden van het begrip 'imago'('image'). Dit is veel meer het beeld dat anderen in werkelijkheid van je hebben. Imago en identiteit zijn veelal niet congruent. Imago is een, vaak ten dele geprojecteerde en door de waarnemer mede ontworpen, waarneming of wijze van waarnemen door een ander, terwijl identiteit een gevoel is van de betrokkene zelf. Identiteitsgevoel is ook te onderscheiden van het ik-gevoel, waarvan de psychopathologische variant het depersonalisatieverschijnsel is. Bij depersonalisatie is in de eerste plaats het ik-beleven veranderd en niet zozeer het zelfgevoel. In onze identiteit speelt het zich vereenzelvigen met idee~n, gerichtheden en oordelen van anderen een grote rol. Omdat identiteit zoveel te maken heeft met de verhouding tussen onszelf en de anderen, is het begrijpelijk dat identiteit zich geleidelijk ontwikkelt in relatie met de leefwereld. Nadat bij het jonge kind in een oorspronkelijke a-dualiteit eerst 'het andere' geleidelijk wordt ontdekt, kristalliseert zich vervolgens het ik uit als een bewustzijnskwaliteit, namelijk het ik-bewustzijn. Her ik kristalliseert zich als het ware puntvormig uit, ingebed in de sfeer van het zelf, maar te onderscheiden van het zelf. Het zelf omvat de 'mijn-sfeer'. Ik kan niet spreken over 'mijn ik', maar wel over mijn gevoel, mijn idee6n, mijn bestaan, etc. Het zelfis te beleven, het ik niet, bet ik beleeft zichzelf. Bij depersonalisatie is er een ik-crisis. Dit hoeft geen identiteitscrisis te impliceren. Het kan echter een zodanige verwarring geven, dat een identiteitscrisis het gevolg is. Pas nadat er een differentiatie is gekomen tussen het andere, het ik en bet zelfkan er geleidelijk een identiteitsontwikkeling

plaatsvinden. Men geraakt geleidelijk geworteld in zijn leefwereld; dit geworteld raken heeft vitale betekenis, het betekent onder meer veiligheid, ten koste van het opgeven van een stuk vrijheid. Behalve het geworteld geraken krijgt het individu ook een rol. Het beleven van bet zelf, d.i. dus het identiteitsgevoel, krijgt rolstructuur. Het is vooral aan deze rol (66n of meer) en bet rolgedrag, waaraan men herkenbaar wordt (imago-ontwikkeling) en waarin men zichzelf herkent (identiteitsontwikkeling). Er ontstaat aldus een innerlijk gevoel van eenheid (van het ik) met zichzelf en met de leefwereld. De taal en de andere communicatiemogelijkheden spelen een beslissende rol in de identiteitsontwikkeling. Voorts speelt de ontwikkeling van de psychomotoriek een grote rol, in dialectische zin. Identiteit ontwikkelen is goeddeels communicatie ontwikkelen; een identiteitscrisis is goeddeels een communicatiecrisis. Een identiteitscrisis bereikt ons ook vaak in deze vorm. Identiteit kunnen verkrijgen en kunnen onderhouden, veronderstelt een dialectische relatie met de leefwereld. Identiteit is in feite geen psychoanalytisch begrip. Dat komt doordat de psychoanalyse vanouds weinig aandacht heeft gehad voor de actuele sociale aspecten van het bestaan, terwijl de identiteit daar wel in hoge mate mee te maken heeft. Toch kan de psychoanalytische theorie aan bet begrip 'identiteit' een dimensie toevoegen. En wel enigzins analoog aan het begrijpen, door middel van het dieptepsychologisch referentiekader, van de vorming van verschillende karaktereigenschappen. De wijze waarop men zich in eenheid voelt met zijn zelf en mede daardoor met het andere, zal onder meer worden bepaald door de wijze waarop het ik functioneert ten aanzien van de impulsen en de afweer daarvan. Afweerpsychismen zullen op deze wijze ook binnen het identiteitsbeleven meespelen. Men kan bijvoorbeeld de agressiehuishouding, al dan niet neurotisch van aard, niet alleen typeren in psychoanalytische termen maar ook in termen die te maken hebben met de identiteit. Sores zijn er in het zelf agressieproblemen ('mijn agressie') waarmee het ik zich moeilijk in harmonie kan voelen. Geprovoceerd worden van agressie kan een identiteitsverwarring c.q. een identiteitscrisis veroorzaken. 95

A/IEDISCH CO TAGT

Het komt mij voor dater bij het analytisch (al dan niet in psychoanalytische zin) bezig zijn met de mens mogelijk wel eens te weinig rekening wordt gehouden met het referentiekader ik-zelf-het andere en met identiteitsproblemen. Het bekende IchEs-Oberichschema staat niet tegenover de trias ik-zelf-het andere, maar vormt er een aanvulling op. Of omgekeerd, zo men wil. Wat voor agressie is toegelicht geldt ook voor de sexualiteit. Het zou wel eens kunnen zijn, dat het vroeger gehanteerde begrip 'voorbewust' in het kader van bet bovenstaande weer en misschien een wat andere betekenis kan krijgen en dat dit voorbewuste een schakel vormt naar her zelf. Individuatie, gedefinieerd als de vorming van een individuele psychische persoonlijkheid met voor haar typische gedragspatronen, normen, idealen, etc. (Hart de Ruyter, Handboek Psychiatrie deel 1, pag. 304) is een begrip dat mijns inziens sterk verwijst naar identiteitsontwikkeling, met als achtergrond endogeen-biologische en ontwikkelingspsychologische aspecten. 'Nature' en 'nurture' voeren naar individuatie en identiteit. Het 'werden wie du bist' is in het geding. Terloops zij nog opgemerkt dat identiteit, behalve op een persoon mutatis mutandis ook betrekking kan hebben op een bevolkingsgroep, een ras (of wat daar voor doorgaat), een land, een stelsel, etc., voorts zijn er transculturele facetten. Het is gezien het bovenstaande geen wonder, dat identiteitsverwarringen het meest zijn beschreven met betrekking tot puberteit, dalende levenslijn, pensionering, etc. Niet zelden ook is identiteitsproblematiek de achtergrond van bewegingen als de emancipatiebeweging, etc. Het schema ik-zelf-het andere lijkt me geschikt ore, ook praktisch, het onderscheid te begrijpen tussen depersonalisatie, identiteitscrisis en imageproblemen. Iemand kan een forse deuk oplopen in zijn imago, bijvoorbeeld door publiciteit, falen of iets dergelijks, maar toch zijn identiteit overeind weten te houden. De deuk blijft gelokaliseerd in 'her andere' en dus op afstand. Zo lang bet 'je koude kleren niet raakt', is er geen identiteitsprobleem. Anderzijds kan iemand in een identiteitscrisis verkeren, met zijn 'zelf' overhoop liggen, zonder dat dit als zodanig naar buiten duidelijk blijkt. Bij depersonalisatie is er sprake van een ik-verandering, al dan niet gepaard gaand met bewustzijnstoornissen, zonder dat dit door betrokkene als een identiteitscrisis behoeft te worden gevoeld en zonder dat er imagostoornissen noodzakelijk zijn. 96

Na her voorgaande kan het duidelijk zijn, dat gastarbeiders bijzonder grote risico 's lopen met betrekking tot identiteitsverwarring c.q. -crisis. Immers, ten aanzien van vrijwel alles war hierboven werd opgemerkt over identiteit bevindt de gastarbeider zich cumulatief in de gevarenzone: Hij is onzeker betreffende het beeld dat anderen van hem hebben. Mede daardoor komt zijn gevoel van innerlijke eenheld in gevaar. Er is in dit opzicht een breuk in de continuiteit en een gebrek aan verbinding in de historiciteit. De idee~n, gerichtheden en oordelen van anderen zijn hem niet meer duidelijk. Hijzelf (zijn zelf) wortelt in een andere leefwereld. Hij herkent het andere niet en wordt onzeker over zijn zelf. Ook de dokter behoort tot het andere. Zijn 'nature' en 'nurture' staan zijn herkenbaarheid in zijn gastland in de weg. Dat voelt hij. Diverse aanpassingspsychismen zijn niet meer passend en niet meer bruikbaar, soms ook niet meet nuttig of niet meer mogelijk. De structuur van zijn zelf is minder bruikbaar geworden. De ernstig verstoorde communicatiemiddelen, de taal en de psychomotoriek, geven onvoldoende mogelijkheden. De transculturele kloof tussen zijn leefwereld en zijn nieuwe leefmilieu (wonen, werken, vrije tijd) is nog nauwelijks overbrugbaar. Hij kan zelfs degenen die als zijn hulpverleners zouden kunnen fungeren niet echt verstaan of begrijpen. En ons invoelend vermogen schiet tekort bij gastarbeiders. Migratie-attitude

Bij dit alles komt dan nog het andere reeds genoemde centrale punt, namelijk dat de gastarbeider wel migrant is maar geen immigrant. Daarover nog het volgende: Een immigrant zal in het algemeen zijn nieuwe land zien als een nieuw vaderland. Hij neemt afscheid. Hij vertrekt in principe voorgoed. Hij heeft zich daarop voorbereid, weUicht zich reeds verdiept in de hoedanigheden en de verhoudingen in zijn nieuwe vaderland. Gewoonlijk heeft hij reeds wat gestudeerd op zijn nieuwe taal. Vaak is er een opvang. Hij gaat vaak als geschoolde of als een te scholen man. Zowel in de werksituatie, als in de woonsituatie, als in de vrije tijdssector is er bij voorbaat enig niveau en enige duidelijkheid in het vooruitzicht. Dit alles geldt niet onze gastarbeider. Hij komt duidelijk tijdelijk naar het gastland. Uit onderzoekingen bleek dat geld verdienen vrijwel zijn enige drijfveer is. De

prikkel hiertoe hangt vaak samen met schulden en verplichtingen thuis. Er wordt blijvend op hem gerekend in het thuisland. Hij gaat niet naar een nieuw vaderland. Veel geld verdienen en zelf zo zuinig mogelijk leven bepaalt zijn attitude. Geen acculturatie, geen afstand nemen van de leefwereld waarin hij geworteld is, geen moeite doen om de taal in het gastland te leren. Het gastarbeiderschap - met name geldt dit voor Turken en Marokkanen - houdt in d a t e r grote beperkingen impliciet zijn ingebouwd. Hij blijft in een denkwereld die volmaakt verschilt van de onze. Dat geldt ook de 'mijn-wereid', het zelf, van de gastarbeider. Hij verzeilt in een er-niet-bijbehorend bestaan, hij heeft geen duidelijke rol, blijft ongeschoold, moet werk doen dat zijn gastland-collega's niet wensen te doen, hij woont slecht, heeft geen deel aan recreatie, heeft of krijgt vaak problemen in de sfeer van de partnerrelatie. Hij kan mensen in zijn omgeving niet verstaan of begrijpen, zoals hij ook zoveel zaken niet goed kan begrijpen: zijn denkpatronen zijn niet passend op de situatie waarin hij verkeert. Met zorg en heimwee denkt hij aan thuis. Het is begrijpelijk dat hij zijn vakantie aldaar probeert te rekken, al dan niet met ziektegedrag als bewust ofonbewust middel daartoe. Het moge duidelijk zijn dat deze nietimmigrantattitude, deze migratie-attitude, in hoge mate bijdraagt tot de bestaansverwarring van de gastarbeider. Of anders gezegd, en passend in het boven beschreven denkkader betreffende de identiteitsaspecten: er is sprake van een identiteitsverwarring of een identiteitscrisis. In meerdere of mindere mate vormt dit een wezelijke achtergrond van ziek worden, ziek zijn en de kansen op beter worden; zulks ook bij als 'somatisch' imponerende ziektebeelden, maar afortiori bij ziektegedragspatronen. Het is eigenlijk merkwaardig en misschien beschamend, dat we onze gastarbeiders hebben laten komen zonder de gevolgen van de hiervoor aangegeven identiteitsproblemen en de gevolgen van de niet-immigrantattitude preventief tegemoet te treden. Deze gastarbeidersproblematiek was namelijk duidelijk en tamelijk exact voorspelbaar. In feite is er nu sprake van een op zijn beloop laten van een ingrijpend sociaat-psychologisch experiment in vivo. Kennelijk heeft niemand zich duidelijk zorgen gemaakt over de duidelijk te verwachten problemen. MC nr. 3 - 18januafi 1980

A4EDISCH COI TACT

Dit is des te navranter omdat er in ons land ervaringsmateriaal voorhanden was. Bijzonder belangwekkend zijn in dit verband de ervaringen opgedaan met de omvangrijke binnenlandse migratie in verband met de industrialisatie, in ons land vooral na de eerste wereldoorlog. Ik moge wijzen op de interessante studie van Dr. M. S. M. Simons over de Drentenaren die in de tweede helft van de twintiger jaren naar Eindhoven gingen. In het kader van ons onderwerp is bestudering van het proefschrift van Simon s, getiteld: 'Tussen turf en televisie' en met als ondertiteh 'Acculturatieproblemen van een binnenlandse migrantengroep gedurende een aantal generaties', ten zeerste aan te bevelen. Het Drents Genootschap te Assen deed in 1961 een brochure het licht zien van de hand van Simons, getiteld: 'Drente in Eindhoven', waarin hetzelfde thema kort en indringend is behandeld.

Pensioenperikelen voor assistent-geneeskundigen in de tachtiger jaren

Nogmaals het BAGA-centrum De bovenaangegeven overwegingen rondom de begrippen 'identiteit' en 'migratie-attitude' vormen mijns inziens steekh~)udende argumenten om te komen tot een specifiek beoordelings- en adviescentrum voor gastarbeiders - zo men wil een BAGA-centrum - f u n c t i o n e r e n d ongeveer zoals ik dat aangaf in het vorige artikel. Indien men ten aanzien van de gastarbeiders, na te hebben gefaald inzake een preventieve opvang, blijft doorgaan met de ogen te sluiten voor vitale problemen van deze arbeiders, dan zal men bij voortduring de rekening gepresenteerd krijgen. Met name in de curatief-medische, de verzekeringsgeneeskundige en de de bedrijfsgeneeskundige sfeer. En niet alleen bij de eerste generatie gastarbeiders, maar ook in hun gezinnen en bij hun kinderen.

Mr. W. G. van der Putten en Mw. Mr. P. Swenker, werkzaam op het bureau van de Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband, hebben bij de overgang naar de tachtiger jaren van het Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke Belangen bovenstaande nieuwjaarswens ontvangen. Dat was voor hen aanleiding in het onderstaande hun bezorgdheid te uiten over het beleid met betrekking tot de pensioenvoorziening voor assistent-geneeskundigen.

In september 1978 heeftde U E M A S S op een conferentie aandacht besteed aan de gastarbeidersgeneeskunde. Naar mijn gevoel hadden de computer, de statistiNieuwjaarswens van bet PGGM aan de sche beschouwing en de economische vooravond van een nieuw decennium: benadering op deze conferentie een rela'Als geluk uw bestemming is behoeft u tief wat grote plaats en bleef de mens, de zich niet te haasten'. gastarbeider zelf, wat onzichtbaar en on1. Worden de assistenten gelukkig met vindbaar. De mens werd er naar mijn her PGGM-pensioen? gevoel wat weggeredeneerd. Toch dient 2. Moeten zij zich niet haasten als dit bet de medicus steeds te gaan om dl~ indigeluk hun bestemming is? viduele mens. Zolang we de gastarbeider Het nieuwe decennium zal beginnen met niet goed herkennen in zijn vele noden en een chaotische situatie betreffende de problemen, zolang zal de gastarbeiderspensioenvoorziening voor assistent-gegeneeskunde naar mijn oordeel moeten neeskundigen in opleiding tot medisch falen. 9 specialist. Wat is er gebeurd sedert onze MC nr. 3 - 18 januari 1980

publikatie in Medisch Contact van 19 oktober 1979 (MC nr. 42/1979, blz. 1343)? Een ommezwaai van 180~ bij het PGGM en ook bij de NZR. Zoals u zich herinnert beloofde het PGGM v66r 1 januari 1980 een onderzoek in te stellen naar de al dan niet tijdelijkheid van de functie van de assistent-geneeskundige in opleiding. De uitslag van dit onderzoek zou bepalend zijn voor de vraag of de assistent-geneeskundigen al dan niet verplicht zouden worden tot deelneming in het fonds. In verband hiermee wendde het PGGM zich in november jl. tot de N Z R voor nader overleg. Tot grote verbazing berichtte het bestuur van de sectie ziekenhuizen van de NZR, dat naar zijn mening de functie van assistent-geneeskundige in opleiding in de ziekenhuizen als een tijdelijke moest worden beschouwd. Dit hield in dat de N Z R - althans de sectie ziekenhuizen - van oordeel was dat geen verplichte deelneming voor assistent-geneeskundigen in opleiding behoorde te bestaan. Dit is zo verbazingwekkend omdat een paar jaar geleden de NZR her tegendeel beweerde en voorts omdat de N Z R zitting heeft in her PGGM-bestuur dat in oktober 1977 de deelneming in het fonds verplicht stelde. De N Z R is van oordeel dat de functie van 97

9

. IEDISCH G 9

assistent-geneeskundige g ~ n

wezenlijk en in beginsel permanent onderdeel van de dienstverlening van de insteUing vormt: a) 'Niet wezenlijk, omdat de activiteiten die door assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist worden verricht in ziekenhuizen, waar geen opleidingen worden gegeven, door de aanwezige specialisten worden vervuld, voorzover daartoe niet op basis van speciaal afgegeven bekwaamheidsverklaringen verpleegkundigen zijn gemachtigd. Met andere woorden: in qua functies en mogelijkheden vergelijkbare ziekenhuizen vindt in wezen dezelfde dienstverlening plaats; de aanwezigheid van assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist doet hieraan niets toe of af'. b) 'Niet permanent, omdat het functioneren in ziekenhuizen van assistent-geneeskundigen in opleiding staat of valt met het in opleiding zijn. Vervalt de opleiding (bijvoorbeeld omdat de opleider deze wenst te be#indigen, dan wel na controle door de Specialisten Registratie Commissie niet (meer) aan de gestelde opleidingseisen kan vofdoen) dan eindigt doorgaans ook de arbeidsovereenkomst die de assistent-geneeskundige met het ziekenhuis heeft. Met andere woorden: het voortduren van de functie van de assistent-geneeskundige in ziekenhuizen wordt volledig bepaald door bet voortduren van de opleiding. Op bet voortduren van de opleiding heefl het ziekenhuis slechts in zoverre invloed, dat het zorg draagt voor het vervuld zijn en blijven van de voorwaarden waaraan insteUingen moeten voldoen waarin opleidingen worden gegeven. De bevoegdheid tot her geven van een opleiding is strikt gebonden aan de persoon van de opleider, of deze nu in dienstverband is ofvrij-gevestigd. Her komt thans niet zelden voor dat specialisten hun opleidingsbevoegdheid 'inleveren' of bij verandering van ziekenhuis meenemen, dan wel dat deze aan hen wordt ontnomen, waardoor aan de aanwezigheid in het ziekenhuis van de daarvan afhankelijke assistent-geneeskundigen iedere grond komt te ontvallen. Dit aUes buiten de invloedss[eer van de ziekenhuisdirectie. De opleiding tot specialist vertoont derhalve veel momenten van discontinui'teit'. c) 'De dienstverlening van bet ziekenhuis is niet wezenlijk anders van aard of inhoud, wanneer assistent-geneeskundigen in opleiding tot specialist daarbij zijn ingeschakeld. Noch in kwalitatieve noch in kwantitatieve zin voegt her functioneren van assistent-geneeskundigen een wezenlijk element toe, omdat- zoals onder a) ook al gesteld - de specialist die geen opteidingsbevoegdheid heefl de mogelijk door assistenten in opleiding te verrichten werkzaamheden zelf dient te verrichten. In de gemiddelde opleidingssituatie wordt her verlies aan 'produktie' dat een specialist-opleider hee[t in verband met de betasting die de opleiding hem geeft gecompenseerd door de werkzaamheden die de assistenten, altijd onder zijn verantwoordelijkheid en meestal in zijn nabijheid, verrichten'.

Nu de NZR opteert voor een niet-verplichte deelneming, zou uitsluitend de mogelijkheid van vrijwillige deelneming 98

overblijven. Hierover merkte de Raad op dat dit pas kan worden besproken, zodra de financiering van het werkgeversaandeel in de pensioenpremie (_+ 16% van het assistentensalaris) is geregeld. Deze financiering is nog steeds niet landelijk geregeld. Toen het PGGM deze stellingname van de NZR - zijnde de werkgeversorganisatie - vernam draaide ook het PGGM om. Het besloot onlangs het aangezegde onderzoek naar de tijdelijkheid van de functie niet door te laten gaan. In plaats daarvan werd het besluit genomen dat vanaf 1980 de directies van de ziekenhuizen zelf maar moeten uitmaken of de functie van assistent-geneeskundige in opleiding, die bij het ziekenhuis in dienst treedt, tijdelijk of niet-tijdelijk is. Gezien de diversiteit van mogelijkheden hebben de directies aUe mogelijkheden de functies naar eigen inzicht als tijdelijk of niet-tijdelijk te bestempelen. Gevreesd moet worden dat toch een verband zal worden gelegd met de bestaansmogelijkheid van een financiering van de werkgeversbijdrage in de premies. Wellicht heeft het pensioenfonds hier reeds aan gedacht bij de bepaling, dat bij problemen her PGGM gerechtigd is informatie in te winnen naar de beweeggronden van het directiebesluit. Hoe nu verder met bet pensioengeluk? Hoe vindt de assistent zijn bestemming?

De kern van het pensioenprobleem zit in de financiering van de werkgeversbijdrage. Om dit op te lossen is door de werknemersorganisaties betrokken bij het overleg CAO-Ziekenhuiswezen een voorstel ingediend om in de CAO-Ziekenhuiswezen 1980 een regeling betreffende het pensioen voor assistent-geneeskundigen in opleiding op te nemen. Het voorstel luidt dat de ziekenhuizen zo'n pensioendeelneming mogelijk moeten maken door de verplichting op zich te nemen de werkgeversbijdrage te betalen. Als dit voorstel wordt aangenomen zal de directie, indien de assistent-geneeskundige een pensioenregeling bij het PGGM wil, hieraan medewerking moeten geven. In her kader van een goed sociaal beleid mag niet worden verwacht dat het PGGM zich hiertegen zal verzetten.

fonds Medische Specialisten); c) last but not least, ontduiking van de CAO, omdat directies weigerden de assistentgeneeskundige in dienst van het ziekenhuis te nemen vanwege her niet kunnen doorberekenen van de extra pensioenkosten, waardoor de assistent-geneeskundige in dienst van zijn/haar opleider kwam en daardoor buiten de CAO viel. Onder druk van het proces dat de assistent-geneeskundigen wonnen heeft her PGGM de vijfjaars-clausule laten valleia. Deze is vervangen door een 66njaarsclausule, die veel minder nadelig is voor de assistent-geneeskundigen. Hoewel velen hun pensioenpremie hebben teruggevraagd en ook hebben teruggekregen, zagen anderen niettemin het voordeel van het vervallen van de vijfjaars-clausule. Het is derhalve zaak opnieuw de kwestie van de deelneming te bezien en te komen tot een bevredigende pensioenregeling voor hen die dat willen. Hoewel een definitieve regeling pas denkbaar is als de commissie-Van Mansvelt een oplossing heeft gevonden voor het financieringsvraagstuk voor de opleidingspraktijken, zal in de tussentijd moeten worden gestreefd naar een interimregeling. Deze interim-regeling zal recht moeten doen aan de specifieke situatie, waarin de assistent-geneeskundigen in opleiding zich bevinden. Verwacht mag worden dat de NZR, die als werkgeversorganisatie mede verantwoordelijk is voor een goed sociaal beleid voor alle werknemers in de intramurale gezondheidszorg, het werknemersvoorstel in de CAO-onderhandelingen zal accepteren. Utrecht, januari 1980 M r . W . G. v a n der P u t t e n M w . M r . P. S w e n k e r

Willen assistent-geneeskundigen zelf hun pensioengeluk ?

Wat waren indertijd de redenen van de assistent-geneeskundige om zich te verzetten tegen de pensioenplicht? Simpelweg: a) de vijfjaars-clausule; b) geen doorloop van pensioenrechten van PGGM naar het PMS (BeroepspensioenMC nr. 3 - 18januari 1980

214EDISCH C 9

Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Amsterdam

Gynaecoloog twee weken geschorst in uitoefening geneeskunst Het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam heeft het navolgende overwogen en beslist naar aanleiding van de op 12 juli 1978 ingekomen klacht van A, wonende te B, klager, tegen C, van beroep gynaecoloog, wonende te B, verweerder. Kennis is genomen van het klaagschrift met een daarbij behorende eerdere brief van Eager van 5 juli 1978, van het verweerschrift van 26juli 1978, van schriftelijke inlichtingen van de anesthesist D te E van 15 augustus 1978 en van de Kliniek voor Verloskunde en Gynaecologie van het F-ziekenhuis te G van 8 augustus 1978 met de daarbij behorende bijlagen, alsmede van de status van het H-ziekenhuis te B met betrekking tot n a t e melden patiEnte. De klacht is, in aanwezigheid van partijen, behandeld ter terechtzitting van 16 januari 1979 e n t e r terechtzitting van 1 mei 1979. Op laatstgemelde zitting is als deskundige gehoord Prof. Dr. 1, hoogleraar in de interne geneeskunde, wonende te J. Door het onderzoek is vastgesteld: Klagers overleden echtgenote, verder te noemen de pati6nte, is op 7juni 1978 door de internist K te B (door)verwezen naar verweerder in verband met anemie en menoragi~n. Bij inwendig onderzoek stelde verweerder een uterus myomatosus vast en een dubieuze weerstand links naast de uterus. De patiEnte werd op 22 juni 1978 op verzoek van verweerder opgenomen op de gynaecologische afdeling van het H-ziekenhuis te B, waar zij op 23 juni 1978 door verweerder is geopereerd onder algehele anesthesie, gegeven door de anesthesist D te E. De operatie heeft plaatsgevonden des ochtends te omstreeks 8.00 uur. Pre-operatief had de pati6nte, die op 22 juni 1978 een Hb had van 6,2, een bloedtransfusie gekregen van 1000 cc, waarna de Hb-waarde steeg tot 8,4. Blijkens het verweerschrift was de tensie pre-operatief 120/80 bij een pols van 64. Op de in de ziekenhuisstatus aanwezige vocht- en polslijst is verder het volgende aangetekend: MC nr. 3 -18januafi1980

Tijd

Tensie

Pols

9.45 10.00 10.15 10.30 10.45 11.00 11.30 12.00

100/70 120/80 120/85 110/70 110/70 100/65

80 76 76 72 76 84 128

12.15 12.30 12.45 13.00 13.15 13.30 13.45 14.15 14.30 14.45 15.15 15.30 15.45 16.15 17.00

70/50 80/50 90/50 95/55 90/55 95/60 100/65

105/70 104 105/65 108 100/60 112 70/50 ?

18.00 18.30 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 23.30 24.00

80/60 50/? 70/50 70/50 70/50 79/50 70/50 50/50/-

24.15 24.30

50/40 55/40

0.30 0.45

108 112 112 116 112 108

70/50

120 116 120 116 112 108

terugO.K, bloedI

is wakker tweede infuus ingebracht bloed II over op zout over op macrodex overoprestzout 5mgsimoron

over op glucose over op bloed III nieuw infuus ingebracht; zout over op bloed over opzout overopglucose5% overopzout over op glucose 5% over op zout (spoelen -~ 250 cc plasma -, 250 cc plasma onder druk) tweede infuus: macrodex 500 cc -~ macrodex 500 cc * 10 cc ingelopen -~ zout 0,9% spoelen -~ bloed; 50 cc water; derde infuus voet: zout 0,9 eerste kolf bloed derde infuus in rechterbeen; 2 cc Dri-adreson-F.

Blijkens diens inlichtingen heeft de anesthesist D de pati6nte enkele uren na de operatie gevolgd op de verkoeverkamer, maar 's-middags niet gezien. Verweer-

der, die de pati6nte 's-middags wel heeft gezien, vond toen geen redenen om de anesthesist te waarschuwen of diens advies te vragen. Verweerder heeft hem eerst laat in de avond gebeld. Verweerder heeft geen internist of andere specialist in consult geroepen. Blijkens de verklaring van verweerder was de diurese van de patiEnte matig; ondanks de bloed- en vochttoediening was de patifinte tot 23.00 ~t 23.30 uur hog wel goed aanspreekbaar, vertoonde zij daarna verschijnselen van een naderende shock, onder meet hevige transpiratie en begonnen zich in de loop van de avond bij de patiEnte blauwe plekken aan bovenarmen en benen te ontwikkelen. Des nachts omstreeks 2.00 uur heeft verweerder telefonisch contact opgenomen met de kliniek voor Verloskunde en Gynaecologie van bet F-Ziekenhuis te G. Daarop is de patiEnte met spoed naar deze kliniek overgebracht. Bij binnenkomst in genoemde kliniek werd de diagnose gesteld op shock ten gevolge van een intra-abdominale bloeding, anurie ten gevolge van shock en/of ten gevolge van intravasale stolling, acidose, waarvoor beademing noodzakelijk was en stollingsstoornis e.c.i. Na ampel overleg werd, ondanks de stollingsstoornis, besloten een laparatomie te verrichten. Te omstreeks 6.00 uur vond deze plaats. Het gelukte niet de bloedingen tot staan te brengen. De pati~nte heeft enige tijd na de operatie een decompensatio cordis gekregen en is op 25 juni 1978 des avonds overleden. De klacht behelst dat verweerder niet met de vereiste zorgvuldigheid heeft gehandeld, met name niet na de operatie van de pati6nte. Naar aanleiding van deze klacht moet gelden: Blijkens de verklaring van de ter zitting van 1 mei 1979 gehoorde d e s k u n d i g e wiens conclusies bet College onderschrijft en overneemt - volgt uit de voormelde gegevens omtrent de bloeddruk en de polsfrequentie dat postoperatief de circulatie ernstig onvoldoende was. De meest voor de hand liggende oorzaak daarvan is een inwendige bloeding. Na ten hoogste - omstreeks 7 ~t 8 uren be99

C_-EDISCH TACT

hoort dan door middel van een re-laparatomie nader onderzoek te worden gedaan. Verweerder heeft ten deze niet onderkend dat de pati~nte al reeds omstreeks 12.00 uur in shock verkeerde en dat deze omstreeks 18.00 uur irreservibel was. Door verder te g a a n - nadien - met transfusies moesten stollingsproblemen ontstaan, nu geen vier-componenten-plasma is benut. Niettegenstaande de na 18.00 uur toenemende shockverschijnselen, heeft verw e e r d e r - die toen klaarblijkelijk wel een bloeding vermoedde - n o g tot 2.00 uur des nachts gewacht alvorens de pati~nte naar her F-ziekenhuis te G te doen overbrengen. Verweerder valt derhalve te verwijten

Pr -kliik Aanvullend

J

_1_

Aldus heeft verweerder ernstig gefaald in de begeleiding van de pati6nte en is n a t e melden maatregel passend. Het algemeen belang vergt openbaarmaking van deze uitspraak op n a t e melden wijze.

In verband met het voorgaande moet worden beslist als volgt:

Schorst verweerder in de uitoefening der

eri

Korte door artsen geschreven signalementen. Nieuwe perikeI.en worden gaarne ingewacht door de redactie van Medisch Contact.

100

dat hij de ernstige shocktoestand van de pati~nte niet heeft onderkend, deze veel te lang heeft aangezien, een onjuist transfusiebeleid heeft gevoerd en heeft nagelaten tijdig een re-laparatomie te verrichten of te doen verrichten, teneinde de aanwezigheid van een inwendige bloeding (welke voor de hand lag) vast te stellen en te verhelpen.

geneeskunst voor de tijd van veertien dagen. Beveelt dat deze beslissing, op de wijze als voorgeschreven bij artikel 13b van de Medische Tuchtwet, wordt bekend gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toezending met verzoek om plaatsing aan de volgende tijdschriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact, Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en Nederlandse Jurisprudentie. Aldus gewezen op 22 mei 1979 onder voorzitterschap van Mr. M. Knap met F. J. C. Westerweel, S. Luitse, Dr. P. Leguit en J. F, W. G. Verheul, leden-geneeskundige en met bijstand van Mr. J. Heeres, secretaris. 9

en

De heer A te B ri]dt zich in het middernachteli]k uur met zi]n auto, gas op de plank (gelu.kkig geen mede-inzittenden), 'total loss' tegen een lichtmast; dat wil zeggen de auio was 'total loss', de heer A bijna. Dit na het innemen van ongeveer I00 (zegge honderd) glazen bier, zijn dagelijks rantsoen. Met de daarvoor beschikbare knip-, snij- en snijbrandapparatuur werd hi] uit het wrak bevrijd. Zelf ook tot wrak bestempeld werd hi] vervoerd naar een gerenommeerd ziekenhuis, waar hersenen, ruggemerg en bovenlichaam intact bleken; bekken, boven- en onderbenen en voeten bestonden hog uit vele botfragmenten. De uit haar nachtrust gehaalde ptoeg medische constructeurs zag kans een aanvankeli]k voorgenomen beenamputatie te vermi]den met behulp van een fixateur externe, en de rest werd gerepareerd met de inhoud van de meccanodoos met osteosynthesemateriaal: platen, schroeven en pennen. PatiOnt kon na vele maanden naar huis, na verstrekking van een rolstoet. Een jaar later verschijnt hi] op verzoek van zijn huisarts op mijn spreekuur met de vraag of hem wellicht nog een betere looptechniek kan worden bijgebracht. Hi] kan met krukken enkele tientallen meters rondstrompelen, het rechterbeen is 2t cm verkort, de linkervoet is ernstig gedeformeerd en ook pijnklachten ontbreken niet. Her onderzoek blijkt hog redelijke perspectieven te bieden en begonnen wordt met het aanvragen van orthopedisch schoeisel bij het ziekenfonds. De aanvullende anamnese vermeldt het nu dageli]ks innemen van don krat pils, geen halve liters hoor, maar pijp]es. De mede aanwezige echtgenote stookt zelf in een gelukkig huwelijk met de mededeling dat we het op twee kratten per dag moeten houden. Het zi] zo. (War kost dit per dag? Zijn WAO-uitkering bedraagt rond f 275,-- per week.) Gevraagd naar zi]n dagelijkse bezigheden deelt de beer A mee veel T V te kijken, te lezen (Story en Libelle), en ]a, je kunt niet uit de voeten, dan neem je hog eens een pilsje, nietwaar? Komt u wel eens uit huis ? Jawel, mijn vrouw rOdt me wel eens een blok]e fond in de rolstoel. Maar dat probleem van huisarrest is gauw opgelost. U weet het, of misschien weet u her niet, maar zowel in art. 60 lid 2 van de W A O als in art. 57lid 2 van de A A W staat vermeld dat verzekerden, al dan niet op hun verzoek, in aanmerking kunnen komen voor voorzieningen, welke strekken tot verbetering van hun levensomstandigheden. 'En ', zegt de heer A, 'ik heb net bericht gehad dat ik een auto kri]g. ' MC nr. 3 - 18januari1980

IEDISCH

C(}i TACT

Discussie

Ethische aspecten van medische experimenten op de mens Het nut van foetaal weefsel voor biomedisch onderzoek Er is een toenemende zorg voor proefpersonen bij het verwerven van biornedische kennis, aldus A. W. Moll van Charante, bedrijfsarts Rijksgeneeskundige Dienst Utrecht. Hij wijst hieronder op de aanwezigheid van foetale weefsels die ter beschikking zijn gekomen na afweging tegeq financi~le respectievelijk psychosociale belangen. Zijn conclusie: de terughoudendheid ten aanzien van onderzoek met behulp van foetale resten is achterhaald; ze is ook niet verantwoord in het licht van het toetsende biomedische onderzoek. Dr. M. B. H. Visser antwoordt. In zijn publikatie in Medisch Contact over experimenten op de mens* trekt de auteur Dr. M. B. H. Visser duidelijk conclusies; onder meer stelt hij 'het recht op de integriteit van het menselijk lichaam en de menselijke geest absoluut primair' (blz. 1388). Rechten hebben prioriteit boven belangen. Te vrezen valt dat bij het realiseren van dit ethisch niveau het biomedisch onderzoek ernstig zal worden afgeremd. In discussie hieraangaande wordt nogal eens het experiment op foetaal weefsel op 66n lijn gesteld met dat op personen. Men neigt er zelfs toe hiermede nog meer terughoudendheid te betrachten dan bij experimenten op (gezonde) proefpersohen. In bet hiernavolgende wordt gepoogd, stap voor stap, aan te torten dat de schroom in dit opzicht ongegrond is en zelfs misplaatst in het licht van de behoefte van het onderzoek aan biomedische gegevens. De genetica, de toxicologie en de farmacologie zijn immers vaak maar zeer gedeeltelijk in staat hun veronderstellingen te toetsen. Welnu: - Ethische en normatieve maatstaven, geldend voor lagere organismen respectievelijk graden van organisatie zijn uit dien hoofde van een lager niveau dan ten aanzien van hoger georganiseerde orga-

* Ethische aspecten van medische experimenten op de mens. I: MC nr. 42/1979, blz. 1351; II: MC hr. 43/1979, blz. 1386. MC nr. 3 -18januafi1980

nismen. Wij onderkennen hierin een volgorde die ruwweg kan worden aangeduid als: menselijk-dierlijk-organischanorganisch. Binnen elk dezer zones kennen we dan weer een traject met een relatief hoog naar een relatief laag niveau van normatieve benadering. - Binnen de algemeen geldende voorstellingswereld wordt de 'waarde' van een onvoldragen vrucht niet alleen afgemeten aan de grootte ervan maar ook aan de mate van voldragenheid. Aan die mate van levensvatbaarheid buiten de moeder wordt een grote betekenis toegekend. Vandaar ook het onvoorwaardelijke halt dat gehouden wordt rond de 24e week zwangerschapsduur. - T i j d e n s abortus provocatus degradeert het foetus van onvoldragen vrucht tot uterusinhoud. Het betreft een degradatie in de mate van toekomstig zijn. - Uit hoofde van deze degradatie kunnen de maatstaven die men moet aanleggen ten opzichte van de verwijderde vrucht niet hoger zijn dan ten opzichte van de nog niet verwijderde vrucht. - In de gangbare procedure wordt aan de vrouw het exclusieve beslissingsrecht toegekend over de continuering van de graviditeit. Iedere Nederlandse vrouw heeft daarmee de bevoegdheid om een graviditeit te doen be6indigen. - Hieruit volgt dat geen specifieke inzichten, overtuigingen noch een bijzondere kennis aangaande de ongeboren vrucht bij deze beslissing wordt verlangd. De in het specifieke geval door de

vrouw gehanteerde afweging wordt aanvaard als normatief voor dat geval. - Bij haar beslissing tot afbreking gaat een individueel belang van een of meer individuen boven de voortzetting van het bestaan van de onvoldragen vrucht. - Het voortbestaan hiervan wordt daarbij in het algemeen afgewogen tegen een materieel of psychosociaal belang. Omdat het daarbij te licht wordt bevonden moet gesteld worden dat de betreffende vrouw het als niet-voldoende-menselijk leven heeft beoordeeld in het licht van de gegeven omstandigheden. - Deze afweging door haar wordt in de praktijk aanvaard als voldoende. - De norm voor experimenten geldt derhalve niet-voldoende-menselijk leven dat gedegradeerd is tot een overblijfsel daarvan. - De experimenten die in deze sector van stapel moeten lopen beogen een toename in de kennis die ten dienste staat van bet welzijn van een ofrneer individuen. Hierbij zijn supra-individuele doelstellingen in het geding met een hoog ethisch gehalte. - E x p e r i m e n t e n met levende niet-levensvatbare foeten kunnen op grond hiervan niet worden afgewezen; zeker niet indien men binnen de stelregels blijft die gangbaar zijn voor dit type onderzoek. Zeist, november 1979 A. W. Moll van Charante

Discussie zuiver houden De beoordeling van de toelaatbaarheid van experimenten met levende niet-levensvatbare foeten ten behoeve waarvan Moll van Charante bovenstaande redenering ontwikkelt (en niet over het nut ervan, wat de titel suggereert) is primair afhankelijk van de status die men aan de foetus toekent. Beschouwt men deze als menselijk, dan dienen dezelfde maatstaven aangelegd te worden als bij experimenten op mensen. Dat betekent in dit geval her nemen van

proeven op mensen in het terminale stadium, wat algemeen en in alle codes ontoelaatbaar wordt geacht. Men kan zelfs stellen dat de beschermwaardigheid van de foetus groter is, omdat: 1. de foetus ex utero de natuurlijke bescherming niet meer geniet, en dus extra kwetsbaar is; 2. de foetus zelf geen toestemming voor het experiment kan geven. Beschouwt men daarentegen de foetus 101

9

c2EDISCH ?ACT als een afzonderlijk, niet-essentieel orgaan, of 'uterusinhoud' (MvCh), dan zijn er geen problemen, wat de auteur wel suggereert maar waar hij gezien zijn verdere argumentatie toch niet voldoende aan heeft. Veel onderzoekers en andere beoordelaars zullen een zekere gradatie toepassen, die meestal uitmondt in de kwalificatie 'prehumaan' of 'potentieel menselijk' leven. Dit komt ongeveer neer op een bescherming die men ook aan proefdieren geeft: minimalisering van pijn en van morele en fysieke schade bij het verrichten van een experiment. Maar noch over het criterium 'menselijk' noch over 'pijn' kan de wetenschap ons uitsluitsel geven; hier zal ieders persoonlijk-ethische opvatting leidraad zijn. Een algemene geldigheid kan aan deze uitspraken niet ontleend worden (vergelijk in dit verband de discussie over abortus provocatus). De door de auteur gepostuleerde degradatie van de foetus in situ tot verwijderde vrucht kan dan ook niet tot een logische ware uitspraak leiden, omdat zijn premisse aanvechtbaar is. Zijn tweede argument, waarbij het zelfbeslissingsrecht van de zwangere vrouw op abortus provocatus een legitimatie tot experimenteren zou zijn, kan ik niet ondersteunen, omdat: 1. het feit dat een vrouw haar vrucht verstoot niet impliceert dat zij afstand doet van haar rechten hierop, noch dat het verdere lot hiervan haar niet meer interesseert: haar zal dus expliciet toestemming moeten worden ge-

vraagd om er proeven mee te verrichten; 2. hieruit volgt d a t e r geen 'norm voor experimenten' aan kan worden ontleend; de onderzoeker behoudt zijn voile verantwoordelijkheid voor het experiment. Tenslotte: het argument dat met deze proeven een onderzoeksdoel van een hoog ethisch gehalte wordt gediend, is niet alleen overbodig (het is namelijk een voorwaarde voor experimenten met mensen) maar ook onvoldoende om een aantasting te rechtvaardigen van de persoonlijke integriteit, zoals in vrijwel alle ethische codes duidelijk wordt gesteld. Het is zeker niet ondenkbaar dat het serieus opvatten van de informatieplicht tegenover de vrouw, met de daaraan verbonden toestemming, het experimenteren met levende niet-levensvatbare vruchten zal kunnen belemmeren; zeker omdat men zich kan afvragen of de vrouw in haar situatie geheel vrij kan beslissen. zodat men wellicht tot enige tijd na dc abortus moet wachten, waardoor her proefmateriaal onbruikbaar wordt. De emotionaliteit speelt hierbij een grote rol, en dat geldt evenzeer voor de samenleving. Dit was de concrete aanleiding tot de (supersnelle) wetgeving over biomedische experimenten in de Verenigde Staten in 1974: een publieke onrust over een perfusieproef met hoofden van foeten. Een reden te meer om deze materie op een zuivere wijze in discussie te brengen. Wageningen, december 1979 Dr. M. B. H. Visser

Uitspraak Raad van Beroep

Klacht tegen r6ntgenologen alsnog in behandeling nemen Samenvatting in de zaak R v B - K N M G 269/79/04 Klaagster wendde zich schriftelijk tot de districtsraad met een uitvoerige uiteenzetting van haar wedervaren sedert eind 1971 in verband met een ernstige ziekte, waarvoor zij omstreeks eind 1971/begin 1972 op voorschrift van de beklaagden, r6ntgenologen, een reeks bestralingen 102

had ondergaan. Hoewel niet duidelijk als klacht geformuleerd, had de brief de kennelijke strekking te klagen over fouten en verzuimen welke bij die bestralingen zouden zijn gemaakt en waarvoor de beklaagden verantwoordelijk zouden zijn. Terecht had het bureau van de districts-

raad de inhoud van die brief als klacht daaromtrent opgevat. Het bureau van de districtsraad besloot op grond van artike1636 van het Huishoudelijk Reglement de klacht niet in behandeling te nemen. De gronden waarop die beslissing van de districtsraad berustte, bleken niet uit de brief waarmee deze beslissing aan partijen werd meegedeeld. Uit de bewoordingen van die brief kon worden afgeleid, dat het bureau van oordeel was dat de klacht kennelijk ongegrond was en te ver in het verleden lag. Het bureau motiveerde zijn beslissing door te overwegen dat de door klaagster in haar brief vermelde ernstige complicaties, hoewel bekend is dat deze bij bestralingen als in het onderhavige geval zich kunnen voordoen, niet voorspelbaar zijn en dat klaagster dankzij die bestralingen nog in leven was. De Raad van Beroep overwoog dat slechts na een gedegen onderzoek van de klacht en de feiten waarop die berust in ten zaak als de onderhavige een oordeel kan worden uitgesproken omtrent de gegrondheid van de klacht. Een dergelijk onderzoek en oordeel is voorbehouden aan de districtsraad; het bureau is daartoe onbevoegd. Artike1636 van het Huishoudelijk Reglement geeft aan het bureau slechts de bevoegdheid om in die gevallen waarin met betrekking tot de gestelde feiten, indien deze zouden vaststaan, het oordeel reeds aanstonds moet zijn dat daarin geen schending van voor de medische stand geldende normen besloten ligt, dan wel een zo geringe en zo ver in het verleden liggende schending dat het belang van tuchtrechtelijk optreden te dier zake in geen verhouding staat tot die schending als zodanig, de klacht niet in behandeling door de districtsraad te doen nemen. In het onderhavige geval kon, naar het oordeel van de Raad, ook de omstandigheid dat de feiten waaromtrent werd geklaagd zich zouden hebben voorgedaan omstreeks eind 1971/begin 1972, geen grond zijn voor de beslissing van het bureau, nu uit de klacht bleek dat die feiten klaagster eerst eind 1978 bekend waren geworden en vooralsnog geenszins aannemelijk was dat klaagster die feiten al in een veel eerder stadium had kunnen kennen. Op grond hiervan werd de beslissing van her bureau van de districtsraad vernietigd, met terugverwijzing van de zaak naar de districtsraad, ter verdere afdoening met inachtneming van de uitspraak van de Raad. 9 MCnr. 3 - 18januari1980

K'IX1-VG

van het hoofdbestuur

Beschrijvingsbrief extra Algemene Vergadering Beschrijvingsbrief voor de 176ste (extra) Algemene Vergadering van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot b e vordering der Geneeskunst, te houden op vrijdag 15 februari 1980, aanvang 17.30 uur precies, in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum, Croeselaan, Utrecht, telefoon 030-914914. Amendementen op de verschillende punten van deze beschrijvingsbrief moeten v66r de Algemene Vergadering schriftelijk bij het hoofdbestuur worden ingediend (artike1408 lid 2 HR). I.

Opening

II.

Benoeming van een commissie van redactie van het verhandelde ter Algemene Vergadering

III.

Eerste rondvraag

IV.

Inleiding van de voorzitter

V.

Wetsontwerp (WVG)*

VI.

Wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg (WTG)*

VII.

Het inzagerecht (zie voor het standpunt van het hoofdbestuur MC nr. 47/1979, blz. 1510/11)

Voorzieningen

Gezondheidszorg

bepaalde structuur van de gezondheidszorg in de gemeente die zich mede uitstrekt tot bet medisch handelen in engere zin. Het hoofdbestuur wil in dit verband verwijzen naar zijn standpunt, gepubliceerd in Medisch Contact 1977/8 van 25 februari 1977 waarin onder meer vermeld staat: 'Naar de mening van de K N M G dragen zowel de overheid als her particulier initiatief een bepaalde verantwoordelijkheid voor de gezondheidszorg in het algemeen. De toepassing en uitvoering van de zorg behoort primair tot de taak van de instellingen en de professies, waarbi] van de overheid mag worden verwacht dat zij de voor een optimaal functioneren noodzakelijke voorwaarden en omstandigheden helpt scheppen' . . . en . . . 'Voor een sector van zorg die zo gericht is op de individuele burger en waarbi] de relatie dienstverlener-pati~nt van zo wezenli]ke betekenis is voor inhoud en effect van de hulp, kan bet waarborgen van kwaliteit, doelmatigheid en functionete toeganketijkheid niet een zaak zijn van de overheid alleen. ' Het hoofdbestuur is van mening dat een gezondheidszorg die geen ruimte biedt aan een pluriforme uitoefening der geneeskunst de kwaliteit van de gezondheidszorg onherroepelijk zal aantasten. Een uniforme aanpak van de gezondheidszorg als een soort 'eenheidsworst' aan de lokale bevolking aangeboden, nog afgezien van het monopolistisch karakter ervan, houdt immers geen rekening met verlangens van de individuele pati6nt, noch met de individuele geaardheid van her medisch handelen. Het hoofdbestuur zal zich dan ook met alle kracht tegen een dergelijke ontwikkeling verzetten. Nog ernstiger acht het hoofdbestuur de mogelijkheid dat een overheid zich direct met het medisch handelen in engere zin zou willen gaan bemoeien. In dit verband herinnert het hoofdbestuur aan zijn recente publikatie in MC 1979/48, blz. 1538 van 30 november 1979, waarin het hoofdbestuur nadrukkelijk heeft gesteld dat elk tornen aan dit medisch handelen onaanvaardbaar is, waartegen met alle middelen gestreden zal worden.

VIII. Mededelingen van het hoofdbestuur IX.

Tweede rondvraag

X.

Sluiting

Utrecht, 9januari 1980 J. Diepersloot, secretaris-generaal * Aan de afgevaardigden zal nadere informatie omtrent de beide wetsontwerpen en de door de KNMG in te nemen standpunten worden toegezonden.

van het hoofdbestuur

Structuren voor gemeentelijke gezondheidszorg Het hoofdbestuur is met grote zorg vervuld over ontwikkelingen die in verschillende gemeenten in Nederland plaatsvinden die er toe leiden dat de lokale overheden zich in verregaande mate gaan bezighouden met de gezondheidszorg ter plaatse met als uiterste een geheel door de overheid te bepalen c.q. 104

van het dagelijks bestuur

Waarnemingsregelingen Criteria voor acceptatie in waarnemingsregelingen van artsen werkzaam in c.q. in dienst van een gezondheidscentrum.

Naar aanleiding van een concreet geval zijn uit een gezamenlijk overleg op bestuurlijk niveau tussen K N M G , L H V en L A D de navolgende overwegingen en conclusies naar voren gekomen. Uitgaande van het belang van de pati~nten dient als grondslag te worden genomen dat huisartsen aan waarnemingsregelingen moeten kunnen deelnemen. Willen artsen werkzaam in een gezondheidscentrum in een algemene plaatselijke waarnemingsregeling participeren, dan zal ook hun werkgever de mogelijkheid daartoe moeten openen. Uitgangspunt daarvoor dienen landelijk geldende regels of overeenkomsten te zijn, met name ten aanzien van her totale arbeidsvoorwaardenpakket op grond waarvan huisartsen in gezondheidscentra in dienstverband functioneren. Op deze wijze wordt voorkomen dat op bepaalde plaatsen zwaardere eisen voor toetreding tot waarnemingsregelingen worden gesteld dan elders. Her voorafgaande leidt tot de navolgende conclusies: MC nr. 3 -18januari1980

1. Een huisarts in dienstverband m o e t om optimaal te kunnen functioneren, kunnen d e e l n e m e n aan een waarnemingsregeling. Dit dient ook te w o r d e n vastgelegd in de arbeidsovereenkomst tussen de huisarts in dienstverband en zijn werkgever. Voor het toetsen van een dergelijke a r b e i d s o v e r e e n k o m s t is thans beschikbaar de m o d e l - a r b e i d s o v e r e e n k o m s t en het daarbij b e h o r e n d e professioneel statuut van het rapport van de Commissie huisartsen in dienstverband (zie MC 1978, nr. 48). 2. H o e z e e r de wenselijkheid daartoe ook m o e t w o r d e n onderstreept mag als toetredingseis v o o r een waarnemingsregeling in her algemeen het K N M G - l i d m a a t s c h a p niet als conditio sine qua non worden gesteld. 3. Uitgaande van het felt dat men wordt geacht zich binnen de waarnemingsregeling te h o u d e n aan de landelijke regels welke ter zake gebruikelijk zijn, moet bij geschillen een orgaan worden a a n g e w e z e n hetwelk recht kan spreken of een geschil tot een oplossing kan brengen. De districtsraden der K N M G zijn daartoe de meest gerede instantie. Als zodanig is onderwerping aan de geschilsrechtspraak der K N M G , ook d o o r niet K N M G leden, een acceptabele toetredingseis.

Personalia Nieuwe leden Mw. T. M. Terpstra, Houtense Wetering 31 C, Houten. Mw. M. W. van der Veen-Klever, Joubertstraat 8 HI, Amsterdam. H. H. J. Wegdam, Burgemeester Prinslaan 21, Ede. Mw. M. L. van Anken-van Milligen de Wit, Bosweg 44, Apeldoorn B. M. J. Appels, Neerijnenlaan 29, Tiel Mw. M. H. Bakker, Agniesestraat 32b, Rotterdam W. F. Beijen, Lelielaan 23, Oegstgeest Mw. A. A. M. Blaauw, Pater Brugmanstraat 67, Nijmegen R. M. Bloem, Brahmslaan 24, Leiden W. J. L. Boelaars, 2e Leliedwarsstraat 13u, Amsterdam P. de Boer, Gr. v. Prinstererstraat 97A, Rotterdam L. J. Boomsma, Weerdsingel OZ 31, Utrecht Mw. A. C. Bosma-Fioole, Taborstraat 8A, Rotterdam E. E. Bouman, Korenlaan 45, Bennekom J. K. Bri6t, Boerhaavelaan 34, Leiden J. G. Brink, Ronkelskamp 36, Annen M. L. Brouwer, Heemraadstraat 68B, Rotterdam O. J. S. Buruma, Wilhelminapark 3, Oegstgeest Dr. R. S. Corbey, Laan ten Habraken 13, Gemonde G. Danhof, van Heemskerckstraat 143, Hoogezand W. J. Dirksen, Overtoom 254-4, Amsterdam H. J. Does, 1. B. Bakkerlaan 29, Utrecht J. H. L. Ewlads, Einsteinstraat 119, Nijmegen E. P. Franken, F. v.d.P. Clementlaan 31B, Poortugaal W. B. J. Funk, Ds. van Haaftenlaan 35, Odijk R. Gilhuis, V. Heukelomstraat 32, Rotterdam R. H. J. van Glabbeek, Donarstraat 5~, Amsterdam J. B. Goutier, Raaphorst 141, Leiderdorp M. F. Groot, Bajonetstraat 93A, Rotterdam H. G. Hartstra, Treublaan 61, Den Haag H. H. Havenga, Spaanskamp 127, Hardenberg Mw. D. F. Hayes, Pancrasgorsedijk 1, Rockanje W. A. van Heel, Nieuwe Rijn 70, Leiden F. R. Heeren, Roerlaan 25, Son A. H. M. van Heesch, Vierlanderdreef 12, Cuyk MC nr. 3 -18januari1980

C. M. Helms, Van W. van Dijkveldstraat 26, Den Haag Mw. A. M. van der Heijden, Groot Hertoginnelaan 158, Den Haag E. D. J. van Heijkoop, Fronemanstraat 36, Den Haag L. H. A. Hinkofer, Vordensebinnenweg 54, Warnsveld W. R. Hogeboom, De Engh 11~, Driebergen S. Huismans, Aldegeasterdijk 21, Nyega T. P. Jacobsen, lr. v. Stuivenbergweg 26, Winssen J. Th. F. Joore, J. v. Lennepstraat 195~, Amsterdam H. M. Koenders, Marterstraat 84, Nijmegen G. W. Kok, Eikenhorstweg 10, Soestdijk Mw. C. J. C. M. Kooyman, Leyenbroekerweg 110, Sittard A. Koppenaal, Parelstraat 80, Groningen W. G. de Korte Kolfstraat 85, Purmerend Mw. D. F. Krakauer, Parkweg 22A, Den Haag F. J. K. Kramer, Heemraadschapslaan 88, Amstelveen N. Kruyt, Nw. Mollenhutseweg 31, Nijmegen H. A. Langendoen, Zwartelaan 8, Oostvoorne Mw. M. Langendoen-Roel Zwartelaan 8, Oostvoorne T. M. Mangnus, R. de Beerenbrouckstraat 3, Venlo H. J. Manschot, Grimburgwal 13H, Amsterdam Mw. T. van Merode, Zernickestraat 89, Hengelo O. H. W. P. Meussen, Parelvisserstraat 441, Apeldoorn W. J. Meijer, Burg. Haefkenstraat 14, Houten W. D. van Mourik, Nw. 's-Gravenlandseweg 48B, Bussum D. de Nood, lndischestraat 45, Haarlem C. A. van der Noordt, P. de Raadtstraat 30A, Rotterdam S. T. Pals, Prinsengracht 800I, Amsterdam C. W. J. Pepplinkhuizen, Sloep 213, Groningen P. Pistora, Celebesstraat 81, Den Haag Mw. G. A. M. Roelfs, Radesinge124A, Groningen G. B. Roos, J. v. Lennepkade 201 m, Amsterdam M. J. Roovers, J. W. Frisostraat 71, Groningen Mw. E. van Rooijen, Vrouwensteeg 8A, Leiden J. P. A. C. Rozestraten, J. v. Goyenstraat 28, Kerkrade Mw. M. L. Saltet, Breestraat 123A, Leiden H. Scheijde, GroningenlzL:m 8, Son B. Schudel, Singelweg 3~, Groningen E. M. J. Schutter, Symfoniestraat 107, Nijmegen H. te Selle, Uranus 4, 1Jsselstein (Ut.) B. G. M. Simons, Graaf H. v.d. Bergstraat 29, Venlo-Blerick R. W. M. C. Smeets, J. v. Lennepkade 59 hs, Amsterdam Mw. 1. R. Smidt, Alb. Cuypstraat 247, Amsterdam P. F. M. J. Spooren, Petuniastraat 36, Enschede A. van Spreeken, Alexanderdonk 48, Roosendaal J. B. H. Tan, Schumanstraat 36, Brunssum Mw. S. H. Tan-Yap, Basilicumhof 2, Duivendrecht H. Thuyns, V.d. Scheurstraat 51, Heerlen J. M. G. M. Tillemans, Bernhardlaan 15-1, Arnhem J. Tolk, H. v. Oostenstraat 6, Usquert L. W. A. van der Valk, Hakfort 917, Amsterdam B. F. E. Veldhuyzen, Livingstonelaan 1154, Utrecht W. C. J. van Veldhuizen, St. Jacobslaan 605, Nijmegen F. B. Venema, Astronautenweg 19, Hoorn W. A. Voets, van Nispenstraat 122, Nijmegen Mw. J. A. van Voorst, Jul. v. Stolberglaan 83, Den Haag G. K. van Voorst Vader, Lange Mare 44, Leiden W. A. Vrijman, Kannenburg 615, Deventer J. P. G. Weerdenburg, Eindhovenseweg 97, Geldrop A. J. A. Wenstedt, Pater Brugmanstraat 67, Nijmegen Mw. M. H. A. Willems, Oude Ubbergse 25, Nijmegen Mw. J. C. de Wolff, Nassauweg 8, Wageningen Mw. H. M. Zandvliet-Purcell, Muiderkring 25, Leiden G. Zomer, Haarlemmermeerstraat 131n, Amsterdam M. M. P. T. Zonnenberg, Delistraat 57, Nijmegen W. Zwiers, Selwerderstraat 47, Groningen A s p i r a n t leden J. A. Boon, Middachtenstraat 231, Nijmegen. D. C. Bouman, Landfort 61, Roden.

105

E. P. Duvekot, Rode Kruislaan 971 Diemen. V. R. Evegaars, Jan Porcellisstraat 42, Rotterdam. D. S. Gerrotse, Winthagen 39, Rotterdam. R. C. M. Heemskerk, Amethiststraat 9 A, Rotterdam. W. P. M. Hopman, Prof. Bromstraat 8-9, Nijmegen. J. Poppegaai, Lutmastraat 134 E hi, Amsterdam. Mw. M. A. Rappoldt, Cimburgalaan 73, Breda. E. P. v.d. Weijer, Walchersestraat 108 A, Rotterdam. W. J. van IJperen, Bosweg 28, Strijen. E. P. H. van den Berghaage, Meester Cornelisstraat 68 rood, Haarlem A. M. van den Bosch, Antilopespoor 659, Maarssen P. van Dijk, Cobetstraat 23, Leiden G. J. Dijkstra, I. B. Bakkerlaan 39, Utrecht J. W. L. M. Ermers, Simptonlaan 149, Utrecht Mw. A. Gelderman, Stadionweg 119111,Amsterdam C. J. A. M. Geijer, H. Cleijndertweg 21, Amsterdam H. P. Goossens, De Weer 94, Zaandam J. de Graaf, Bedumerweg 4A, Groningen G. L. Guit, Diepenbrockstraat 37, Haarlem Mw. Y. Harmsen, Jac. v. Lennepstraat 119D, Amsterdam Mw. T. J. Heeren, Boerhaavelaan 30, Leiden R. A. J. Hendriks, Wezenlaan 6, Nijmegen R. Hoekzema, Jachthavenweg 5, Amsterdam C. F. M. Hoffmans, Woonschepenhaven steiger 4, Groningen F. Hoogendijk, Jupiterstraat 11, Aalsmeer C. N. A. van der Horst, Kon. Julianaweg 14, Loenen aan de Vecht J. B. E. Hulshof, Prof. Huybersstraat 81, Nijmegen A. Jeeninga, Crijnssenstraat 32 hs, Amsterdam R. M. Kanhai, Lammermarkt 65, Leiden Th. J. van Kempen, Semmelinkstraat 38, Nijmegen M. P. B. M. Kersten, Meeuwerderweg 141, Groningen Mw. J. J. van Kolmeschate-van 't Leven, Hooiland 52, Klarenbeek F. R. Langerijs, Heemraadssinge126A, Rotterdam J. H. Logger, Jupiter 1009, Duivendrecht A. Mulder, R, Claeszenstraat 48~, Amsterdam Mr. J. W. Nypels, Linnaeushof 17, Amsterdam W. M. Ouburg, Lekstraat 93, Purmerend Mw. M. J. H. E. L. Overdorp, Hobbemastraat 20, Nijmegen Mw. N. A. Pezie, Witte Rozenstraat 57, Leiden Mw. H. A. J. Reker, Brinklaan 39, Groningen P. R. J. W. Ruding, Oostmaasstraat 9B, Rotterdam Mw. C. A. van Rijn, Singeldwarsstraat 36 bis, Utrecht P. F. Schadd, Bekkerstraat 99, Utrecht J. J. Smit, Meerhuysen 39, Amstelveen L. J. J. P. Speetjens, Bethlehemweg 44, Utrecht Mw. L. Stofberg, Javastraat 146m, Amsterdam F. A. Uiterwijk, Huigenbos 606, Amsterdam A. C. van der Wal, Oostelijk Ha[frond 50, Amstelveen R. M. Weers, Echtenstein 535, Amsterdam Mw. A. C. Westland, De Ruyterstraat 3, Huizen L. Zegerius, Waverstraat 6l, Amsterdam B. Y. W. Zeijlemaker, le Van Swindenstraat 45111, Amsterdam.

Overleden

J. Baggelaar, Linnaeusstraat 27, Amsterdam G. A. J. Beckers, Bourgognestraat 33, Beek (L) Dr. J. J. Jungerhans, Stationsweg 92, Ede A. Kooman, Boxtelseweg 52, Vught Dr. T. A. Mansoer, L. de Colignystraat 25, Schiedam Dr. H. G. Moorrees, Corn. Berchplein 6, Willemstad (Curaqao) Dr. F. E. Revers, Maliebaan 2, Utrecht J. W. Smits, Lorkendreef 5, Achel Belgi~ E. E. Vleugels Schutter, Lange Nobelstraat 24, Oosterland. 106

van het centraal bestuur

Convocatie ledenvergadering dd. 13 februari 1980 Voor de goede orde wijst het centraal bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging erop dat het door middel van een ledenbrief een ledenvergadering heeft geconvoceerd op woensdag 13 februari 1980 te 19.00 uur in het Jaarbeurs Congres- en Vergadercentrum te Utrecht.

De agenda luidt als volgt: I. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Opening Mededelingen Notulen Stand van zaken m.b.t, wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg Stand van zaken m.b.t, wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg Wat verder ter tafel komt Rondvraag Sluiting

Utrecht, 7 januari 1980 J. W. Jacobze, voorzitter.

van het centraal bestuur

Convocatie voor de apotheekhoudende afdeling der ledenvergadering Het Centraal Bestuur van de Landelijke Huisartsen Vereniging roept een vergadering bijeen van de apotheekhoudende afdeling van de ledenvergadering, welke zal worden gehouden op vrijdag I februari 1980 te 19.00 uur in bet Jaarbeurs Congresen Vergadercentrum te Utrecht. De agenda luidt als volgt: 1. Opening 2. Ontheffing van art 27, lid 1 HR, LHV 3. Mededelingen MC nr. 3 - 18januari 1980

4. Stand van zaken sinds 30 n o v e m b e r 1979 - centrale melding van probleemgevallen (ABC) ondersteuning a d v o c a t e n k a n t o o r public relations 5. T w e e d e n o t a ' G e n e e s m i d d e l e n v o o r z i e n i n g ten plattelande' 6. Het wel en wee van het B A C O - c o n t r a c t 7. Wat v e r d e r ter tafel komt 8. R o n d v r a a g 9. Sluiting

Toelichting:

-

-

problemen rondom basiscursussen in de opleiding tot medisch specialist, met name in de heelkunde en in de interne geneeskunde; regulering van instroom en uitstroom van assistent-geneeskundigen in opleiding.

De besturen van de junior- c.q. aspirantafdelingen van de wetenschappelijke verenigingen zullen schriftelijk w o r d e n uitgenodigd deze vergadering bij te wonen. Belangstellende individuele assistent-geneeskundigen in opleiding tot medisch specialist zijn op deze bijeenkomst ook van harte welkom.

Ingevolge het bepaalde in de nieuwe statuten van de L H V kent de ledenvergadering nu een a p o t h e e k h o u d e n d e afdeling, waarin uitsluitend die besluiten worden genomen die betrekking hebben op de specifieke belangen van a p o t h e e k h o u d e n d e huisartsen. In d e z e afdelingsvergadering mag alleen worden gestemd door die afgevaardigden, die a p o t h e e k h o u d e n d e kwaliteitszetels bezetten. A d 5. Stukken volgen.

N T TI Nascholingsmogelijkheden voor de huisarts van maart t/m mei

Utrecht, 3 januari 1980 J. W. J a c o b z e , voorzitter.

Kopij voor deze rubriek dient v66r de eerste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. L Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, Utrecht. tel. 030-88 54 11. 28 en 29 februari

Blokcursus 'Cardiologie in de huisartsenpraktijk'. Plaats: Kasteel Rhoon te Rhoon. lnlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 33, 3023 GA Rotterdam. Tel. 010-77 22 00. van het hoofdbestuur

der LVAG

Mededelingen

29 f e b r u a r i , 1 m a a r t , 7 en 8 m a a r t

'Orthopaedie voor de huisarts', Nijmegen. Inlichtingen bij het secretariaat van het Bureau voor Post-Academisch Onderwijs, Mw. 1. Sjakshie, Geert Grooteplein Noord 31 a, Postbus 9101,6500 HB Nijmegen. Tel. 080-51 53 45. 4 en 6 m a a r t , I en 3 april, 1 en 6 m e i

Mededelingen van het hoofdbestuur van de Landelijke Vereniging van Assistent-Geneeskundigen (L VAG). In aanvulling op de publikatie in MC nr. 50/1979, blz. 1602 van 14 d e c e m b e r zullen op de contactvergadering tussen de L V A G en de junior- c.q. aspirantafdelingen van de wetenschappelijke verenigingen op 14 februari 1980, te 19.30 uur te beginnen in het Jaarbeurs Congres- en V e r g a d e r c e n t r u m te Utrecht, aan de orde komen: -

-

uiteenzetting structuur L V A G en de relatie tot K N M G , L A D , L S V , CC, SRC en juniorafdeling; CAO-Ziekenhuiswezenproblematiek; pensioenproblematiek; opleidingsovereenkomst; problemen rond visitaties en bemiddeling; internationale uitwisseling van assistent-geneeskundigen;

MC nr. 3 - 18januari1980

De klinische demonstraties voor huisartsen zijn vervangen door pati6ntenbesprekingen, die elke eerste dinsdag en/of donderdag van de maand worden gehouden in her Alg. Ziekenhuis Leiden van 16.4518.00 uur, ondere auspici6n van de Boerhaave Commissie. Deze besprekingen worden georganiseerd door de perifere nascholingswerkgroep huisartsen Leiden e.o. Onderwerpen worden nader bekend gemaakt, lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor Post Academisch Onderwijs Geneeskunde Leiden. Tel. 071-14 72 22, tst. 2797. 7 en 21 m a a r t

Cursus ECG voor beginners, Rotterdam. lnlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam. Tel. 010-77 22 00. 7 maart

Symposium over 'Cardiovasculaire praktijkproblemen', te houden in het Jaarbeurs Congrescentrum te Utrecht van 9.00-16.00 uur. Verschillende sprekers zullen het trias hypertensie-decompensatio cotdis-infarct naar samenhang bespreken en de mogelijke therapeutische beinvloeding ervan aangeven, lnlichtingen: CIBA-GEIBY BV. Tel. 085-62 91 04. 107

10 t/m 14 maart, 24 t/m 28 maart, 14 t/m 18 april, 28 t/m 2 mei

20 maart

10 t/m 14 maart, 24 t/m 28 maart, 14 t/m 18 april

Cursus 'Pati~nt-Arts-Communicatie' (PAC). Plaats: Ons Centrum te Driebergen. Inlichtingen: A. H. M. Schoenmakers, Hoffmann la Roche BV. Nijverheidsweg 38, Mijdrecht. Tel. 02979-3251.

Nascholingscursussen van het type 'Warffum'. Plaats: Bungalowpark 'Het Kraanven', Loon-op-Zand. Inlichtingen en opgave: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Artsencentrum, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam. Tel. 010-77 22 00. De Nascholingscommissie Huisartsen Groningen e.o. organiseert in 1980 de zevende Breedenburg-nascholingscursus voor huisartsen uit de genoemde regio. Inlichtingen: P. E. de Bruyne, secretaris, Aquamarijnstraat 725, Groningen. 12 en 13 maart (twee identieke cursusdagen)

'Reumatologie in perspectief', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053-89 29 22. 13 en 14 maart

Blokcursus' Psychiatrie in de huisartsenpraktijk', Rotterdam. Plaats: Foyer van de oude collegezaal Academisch Ziekenhuis RotterdamDijkzigt. Inlichtingen en opgave: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Mathenesserlaan 333, 3023 GA Rotterdam. Tel. 01077 22 00. 14 en 15 maart, 21 en 22 maart

'Verwijzen of niet?', Nijmegen. Inlichtingen bij het secretariaat van het bureau voor Post-Academisch Onderwijs, Geert Grooteplein Noord 31 a, 6500 HB Nijmegen. Tel. 080--51 53 45. 17 t/m 21 maart, 24 t/m 28 maart

'Warffumcursus', georganiseerd door de Warffumcursuscommissie Twente. Plaats: Hotel 'De Uitkijk' te Hellendoorn. Inlichtingen: S. Tol, Bornsestraat 86, Almelo. Tel. 05490-12225 en N. Bergenhenegouwen, Gezondheidscentrum Hasseleres, Hengelo. Tel. 05400-702 00. 17-21 maart, 24-28 maart en 14-18 april

Regionale nascholingscursus voor huisartsen, type 'Warffum'. Plaats: Stevensbeek. Inlichtingen bij het secretariaat van het bureau voor Post Academisch Onderwijs.. Mw. I. Sjakshie, Geert Grooteplein Noord 31 a, 6500 HB Nijmegen. Tel. 080-51 53 45. 18 maart

Nascholingsbijeenkomst voor internisten', om 20.00 uur in het Academisch Ziekenhuis - Grote collegezaal - te Utrecht. Onderwerp: Reumatoide arthritis, polymyositis en polymyalgia reumatica acuta. Inlichtingen: Tel 030-37 33 23.

108

'Kindertumoren', Rotterdam. Deze avond wordt georganiseerd door het Integraal Kankercentrum te Rotterdam in collegezaal 4 van de Erasmus Universiteit. Inlichtingen: Tel. 010-63 41 30 t/m 63 41 34.

20 en 21 maart, 16 en 17 april, 9 en 10 mei

21 maart

'Tandheelkunde', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, 7500 AB Enschede. Tel. 053-89 29 22. 24-28 maart, 14-18 april, 5-9 mei

'Ardennencursus', georganiseerd door de Commissie Nascholing Limburg. Deze vijfdaagse cursus volgens het Warffum-model wordt gehouden in Comblain-la-Tour, BelgiE. Inlichtingen bij het secretariaat: Mw. C. J. G. Nieuwenboom, Parallelweg l-d, 6241 AS Bunde ofbij E. P. W. A. Geraedts, Maastricht. Tel. 043-1 51 20.

18 april

'Handchirurgie', Enschede. lnlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede. Tel. 053-89 29 22. 21 t/m 25 april

Cursus 'Onderwijs Maken/Werken met Groepen', georganiseerd door de Stichting Nascholing Huisartsen in samenwerking met de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van Onderwijs van de Rijks universiteit te Utrecht. Plaats: Woudschoten, Zeist. Inlichtingen bij het bureau SNH. Tel. 030-88 54 11. 1 en 2 mei 'Bedrijfsgeneeskundige dagen', Eindhoven. Onderwerp: Arbeidsdermatologie. Plaats: Hotel Cocagne, Vestdijk 47, Eindhoven. Inlichtingen bij het secretariaat van de Centrale Commissie Nascholing van de Ned. Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, M. Hobbemastraat 32, 2102 BK Heemstede. Tel. 023-28 45 17. 7 en 8 mei

'Neurologie en cerebrovasculaire ziekten', Enschede. Deze cursus is bestemd voor huisartsen en behandelt neurologische onderwerpen van nascholingsactiviteiten van de Van Hoytemastichting van de afgelopen tien jaar: hoofdpijn- trauma capitis- epilepsie, lnlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede. Tel. 053-89 29 22.

MC nr. 3 - 18 januari 1980