^--\J. regelingen, voorzieningen en activiteiten in de curatieve sector bestudeerd

^--\J

\ 1

Nummer 48 - 27 november - 47e jaargang

Het gaat niet goed met de preventie in de volksgezondheid, vindt voormalig huisarts en GGD-functionaris Dr. P. Bangma. De tijd is zijns inziens dan ook meer dan rijp voor het opzetten van een nieuwe structuur. Een intensieve samenwerking tussen huisarts en GGD op het gebied van zowel de collectieve als de individuele preventie zou wellicht een oplossing kunnen bieden. De brede maatschappelijke en politieke discussie over het beroep op de arbeidsongeschiktheidswetten heeft uiteindehjk geleid tot nieuwe (voorgenomen) wetgeving. Hoe oordeelt de Nederlander over deze harde aanpak? Een selectie uit de gegevens van het Sociaal en Cultureel Planbureau. Kunnen internationaal vergelijkende studies iets verhelderen over de rol van gezondheidszorgfactoren bij ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in Nederland? Op historische gronden lopen omvang en inrichting van de gezondheidszorg nogal uiteen tussen de diverse Westeuropese landen.In enkele internationale studies werden, primair vanuit het socialeverzekeringsperspectief, ook enkele aspecten van de regelingen, voorzieningen en activiteiten in de curatieve sector bestudeerd. Voor de revalidatiegeneeskunde bestaat in toenemende mate aandacht. De wetenschappelijke basis ervan is nog weinig uitgesproken, wat reden is voor enige zorg. In dit nummer twee artikelen over dit jonge speciaUsme, het eerste een beschouwing over het begrip 'functioneren', het tweede een nader toelichting op het begrip 'revalidatie'. Slechts een klein deel van alle patienten die een of andere vorm van revalidatie nodig hebben, wordt behandeld in gespecialiseerde revalidatiecentra of op revalidatieafdelingen. Wat is de indicatie voor opname in een revalidatiecentrum? Wat zijn de indicaties voor niet-klinische revalidatie? De recent opgerichte regiostaf van de gezondheidsregio Amsterdam - waarin alle daar werkzame revalidatieartsen deelnemen - geeft enige uitgangspunten voor het ontwikkelen van een gemeenschappelijk beleid.

MC nr. 48 - 27 november 1992-47

INHOUI) Collectieve preventie. Samenwerking gezocht Dr. P. Bangma-1407 Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Maatschappelijke opvattingen over het overheidsbeleid J.H.B.M.WiUems-MU Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorg. Een blik over d e grenzen Dr.R.Prins-1416 Revalidatiegeneeskunde: theorie en praktijk. Theoretische beschouwingAJ. van Dijk-1421 Revalidatiegeneeskunde; theorie en praktijk. Praktische uitwerking A.J. van Dijk-1424 De indicatie voor revalidatie. Aandachtspunten voor een gemeenschappelijk beleid G.J. Lankhorstc.s. -1427 Arts en recht. Hulp bij zelfdoding psychiatrische patiente -1429

Colofon 1402 - Hoofdredactioneel commentaari403- Voorzitterskolom LAD 1404 - Brieveiii405-Dagboek J432

1401

im^M ©©imoT,

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medisch Contact F. N. M. Bierens, voorzitter Dr. C. J. Jonkman, vice-voorzitter Dr. R. J. E. A. Hoppener, secretaris postbus 690 2900 AR Capelle a/d IJssel Mw. Dr. C. Vermeulen-Meiners Dr. H. W. M. Anten Adviseurs namens het hooldbestuur der KNMG: Mw. M. H. D. J. Zwart-Van der Weerd Th. M. G. van Berkestijn Redactie: Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur Mw. Mr. Ans Ankone, plaatsvervangend hoofdredacteur Mw. W. G. Kaltofen, Mw. C. R. van der Sluys R. A. te Velde, eindredacteur Mw. C. M. Schouten, secretaresse De redactie is gevestigd: Lomaniaan 103 3526 XD Utreclit, teiefoon 030-823384 De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur Is voor het gevoerde beieid verantwoording verschuidigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zljn voor de inhoud van het offlceel gedeeite verantwoordeiijk. Voor niet-leden van de KNMG binnen de Beneiux, op de Nederiandse Antlllen en in Suriname zijn de kosten voor een abonnement / 144,35 (inciusief BTW); overige ianden / 254,25. Opgave en administratie: Wegener TijI Tijdschriften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EC Amsterdam teiefoon 020-518 28 28 teiefax 020-518 28 43

mmmii ?^m\^\mii'>jm\mm'mimim Lomaniaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, teiefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326. Dagelijks bestuur

Dr. M. van Leeuwen, voorzitter; R. J. M. Vandevelde, ondervoorzitter; H. Knock, Dr. A. W. Mulder, R. H. Levi, E. Iwema Eiakker.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretaris; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en admlnistratieve zaken.

Landeiijke Speciaiisten Verenlging (LSV)

Drs. H. Th. J. Spaan RA, directeur a.i., EN J. H. van Doorn-Knui, hoofd cornmunicatle.

Landeiijke Speciaiisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landeiijke verenging van Arisen In Dienstverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landeiijke Vereniging van SociaaiGeneeskundigen (LVSG)

A. L. J. E. Martens, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraai College voor de erkenning en registratie van medische speciaiisten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andei, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse. Mr. J. C. de Hoog, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Speciaiisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. J. Felderhof, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tllburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Henneveit-Woiters, secretaresse. Dagelijks telefonisch berelkbaar van 9.00-12.00 uur.

Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie (HVRC)

Dr. L. R. Koolj, aigemeen secretaris; N. F. de Pijper, secretaris; Mw. Drs. E. T. Wismeljer, chef de bureau.

BIbliotheek

Prof. Dr. M. J. van Lieburg, bibliothecarls, p.a. Universiteitsbibliotheek, SIngei 425, Amsterdam.

Stichting Werkgelegenheid Geneeskundigen

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomaniaan 103, 3526 XD Utrecht, teiefoon 030823911.

Advertenties: De advertentle-expioitatie van Medisch Contact is in handen van: Wegener Tiji Medische Media Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam teiefoon 020-518 28 28 teiefax 020-518 28 43 Accountmanager: H. Oljans Personeeisadvertentles: G. van Trier Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Geldend advertentietarief: januari 1992

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordeiijk voor de inhoud van het officleei gedeeite en de berichtgeving vanuit de verenlgingen.

Druk: TijI Offset, Zwolle

Bij de voorplaat: Behandeiing van een armwond. Miniatuur ult 'Cirurgia' van Henri de Mondeville (1260-1320). BIbiiotheque Nationale, Parijs.

1402

Een verzoek aan auteurs Wilt u uw bijdrage(n) aan Medisch Contact aanleveren op disl<ette in WP 4.2 of WP 5.0? MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

Revalidatiegeneeskunde Er zijn gebieden binnen de geneeskunde waarvan praktizerende artsen eigenlijk heel weinig ai weten. Dat geldt bijvoorbeeld voor de zwakzinnigenzorg en ook voor de revalidatiegeneeskunde. Van de zwakzinnigenzorg heb ik tijdens mijn opleiding nooit lets gehoord en van revalidatiegeneeskunde merkte ik de eerste keer lets toen Boerema onze groep co-assistenten erop wees dot Soerjanto, een colleg a co-assistent, al voor zijn artsexamen zou promoveren op neurogeen bestuurde prothesen voor de hand. Met de revalidatiegeneeskunde kwam ik p a s echt in aanraking toen ik later a l s assistent interne geneeskunde in een Amsterdams ziekenhuis dat gelieerd w a s a a n het Revalidatiecentrum Muiderpoort consulten moest afleggen bij patienten in dat centrum. Voor mij w a s dit een wonderlijke wereld, omdat men er heel andere uitg a n g s p u n t e n hanteerde d a n die w a a r m e e ik w a s vertrouwd. Zo mochten d e mensen die in het centrum een hartinfarct h a d d e n g e h a d roken! Hier leerde ik voor het eerst een wereld kennen w a a r men niet zozeer gericht w a s op d e klassieke medische werkwijze van het stellen van een ziektekundige diagnose en het instellen van monotherapie, m a a r w a a r men veel bredere inventarisering en a a n p a k van d e problematiek hanteerde. Met deze kennismaking met de revalidatiegeneeskunde w a s ik nog bevoorrecht. Een directeur van het revalidatiecentrum De Hoogstraat bekende, dat d e revalidatiegeneeskunde toen hij (nog niet zo long geleden) als huisarts werkzaam w a s een totaal onbekend terrein voor hem vormde.' Het is op zijn minst opvallend dat huisartsen, die immers pretenderen ook een brede a a n d a c h t voor problematiek te hebben, deze collegae en d a a r m e e hun kundigheden niet kennen. Overigens, niet alleen huisartsen zijn weinig vertrouwd met het werk van de revalidatieartsen, zelfs in ziekenhuizen blijken specialistische collegae vaak weinig oog te hebben voor de mogelijkheden van de revalidatiearts. Menig revalidatiearts ergert zich zelf s a a n de invaliderende g a n g die patienten door het ziekenhuis moeten maken zonder dot wordt geprobeerd in een zo vroeg mogelijk stadium te werken a a n het voorkomen vaninvaliditeit.^ Zelf heb ik in mijn praktijk ervaren dat het inschakelen van een revalidatiearts heel nuttig is voor mensen die door een chronische beperking dreiMC nr. 48 - 27 november 1992-47

gen vast te lopen. Deze collegae weten dikwijls creatieve oplossingen te bedenken om mensen zo lang en zo goed mogelijk in de maatschappelijke boot te houden, vooral door de integratie van somatische kennis met a a n d a c h t voor de patient en zijn primaire omgeving en door hun kennis van een breed spectrum a a n mogelijkheden op het gebied van weten regelgeving De revalidatieart onderscheidt zich van d e klassieke clinicus door zijn werkwijze. De revalidatiearts begeeft zich nauwelijks op het terrein van de ons vertrouwde ziektekundige diagnose; die is voor de revalidatiepatient meestal al gesteld door een andere clinicus. De revalidatiearts richt zich op het f unctioneren van d e patient. Speelt bij het stellen van de klassieke diagnose de ziektegeschiedenis, dus het verleden, een belangrijke rol, de revalidatiegeneeskunde is vooral op d e toekomst gericht. De revalidatiege-

Dr. C. Spreeuwenberg neeskunde stelt zich tot doel de resterende capaciteiten optimaal te benutten. Lankhorst noemt wat dit betreft in dit nummer vijf probleemvelden: het somatisch functioneren, de zelfverzorging en ambulantie, het maatschappelijk functioneren, hetpsychisch functioneren en d e communicatieve vaardigheden. Hierdoor past meer a a n d a c h t voor de revalidatiegeneeskunde zeer wel in het streven n a a r 'zorg op maat' en het stimuleren van zelf zorg en in het beleid om arbeidsongeschiktheid w a a r mogelijk terug te dringen en binnen d e gezondheidszorg 'care' boven 'cure' te stellen. De bijzondere a a r d van de revalidatiegeneeskunde komt tot uiting in het classif icatiesysteem dat d a a r wordt gebruikt. Evenals de eerste lijn slecht uit de voeten kon met de International Classification of Diseases (ICD), evenzo geldt dit voor de revalidatiegeneeskunde. Gebruiken huisartsen de International Classification of Primary Care (ICPC), revalidatieartsen maken gebruik van de International Classification of Impairments, Disabilities a n d Handicaps (ICIDH). Het stellen van 'care' boven 'cure' houdt niet in dat de revalidatiegeneeskunde een 'soft' vak is. Zo maakt de revalidatiegeneeskunde gebruik van een basisvak a l s de f unctionele

anatomie en van verf ijnde technologische mogelijkheden. Als we ons bedenken dank zij wat voor ingewikkelde structuren en mechanismen een h a n d wordt gestuurd, is goed in te zien waarom revalidatiecentra samenwerking zoeken met anatomen, fysiologen en technische universiteiten. De verwachting is, dat moderne en toekomstige technologieen veel te bieden hebben a a n mensen met een handicap. Het STG-bulletin "Future Health Technology" schetste in dit verband een futuristisch beeld. Tot voor kort kwam revalidatieonderzoek echter nauwelijks van d e grond, doordat het gebied zo onbekend is. Hierbij speelt mee, dat d e revalidatiegeneeskunde niet is betrokken bij het studentenonderwijs, zodat veel artsen een beeld hebben van de revalidatiearts als een veredelde fysiotherapeut. Het geringe a a n t a l publikaties leidt er vervolgens weer toe dat 'op safe' spelende f aculteitsbesturen aarzelen nieuwe wegen in te slaan, hetgeen weer tot gevolg heef t dat een circulus vitiosus in stand wordt gehouden. De Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen en het Wetenschappelijk Genootschap Revalidatiegeneeskunde hebben in de jaren tachtig de zwakte van het revalidatieonderzoek gesignaleerd. Van departementale zijde is daarom een strategic gevoerd om de academische statuur van de revalidatiegeneeskunde te verhogen en de potentiele mogelijkheden van deze disipline uit te buiten. Revalidatiegeneeskunde vormt een van d e a a n d a c h t s p u n t e n van de Adviesgroep voor het Stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek (SGO). Dit programma beoogt het klinisch onderzoek binnen d e revalidatiegeneeskunde te bevorderen en laat Nederlandse revalidatieartsen ervaring opdoen met de patientenzorg en het patientgebonden onderzoek elders. Het laat zich aanzien dat men er met behulp van dit programma in slaagt multidisciplinair onderzoek van hoge kwaltieit van de grond te tillen. Het ware te wensen dat curatief werkende artsen, als het g e v a a r dreigt van chroniciteit van een aandoening, in een vroeger stadium d a n thans d e revalidatiearts inschakelen. 1. Rozendaal IR. De Reis rond revalidatie. The Practitioner 1992; 9: 553-5. 2. Pons C. Het revalidatiegeneeskundig denkmodel in het zorgsysteem. Medisch Contact 1987; 42: 1444-8. 1403

-mmi LAD-voorzitter R. H. Levi;

Laatste en eerste keren Toen ik tijdens de najaaisledenvergadering van onze beroepsvereniging voor de laatste keer het woord voerde, permitteerde ik me een kleine afwijking van de traditie. Het was te verleidelijk om 'ns na te gaan wat ei in mijn bestuurstijd werd bereikt en om daaiuit lering te trekken. Activiteiten herhalen zich, misschien in een andere gedaante, maarze geven wel een continue beweging aan. Dat houdt het boeiend en de nasmaak prettig. In 1988 zette onze beroepsvereniging de eerste schreden op het pad van het massaal actie voeren. Vanwege de uitstraling naar de inkomens voor specialisten in dienstverband kwamen onze leden in datjaar, somen met hun vrijgevestigde collega's, in opstand tegen de verlaging van het norminkomen. Misschien wat onwennig, maar wel met grote stelligheid. Die onwennigheid was verdwenen, de stelligheid zeer beslist niet, toen zo'n zeshonderd verzekeringsgeneeskundigen in September van dit jaar gehoor gaven aan de oproep om tijdens een landelijke demonstratieve bijeenkomst te protesteren tegen de ingevoerde salarisstructuur. En een maand later was het weer raak tijdens de landelijke actiedag "VG zegt nee". Ongeveer 80% van de collega's bij bedrijfsverenigingen deed mee. Dat gold ook voor de 'derde dinsdag van november'. Op die dag gingen de verzekeringsgeneeskundigen op bedrijvenbezoek of hielden uitgebreid spreekuur. Daarmee vroegen zij aandacht voor het grote belong van verzuimpreventie en reintegratie. Een belong dat lelijk op de tocht komt te staan, als de functiewaardering niet wordt herzien en daardoor de VGfunctie wordt uitgehold - daar wordt niemand beter van en zeker niet de verzekerden. Naar het zich nu laat aanzien, is de motivatie om door te gaan groot. Blij dat ik er vanaf de eerste rij getuige van kon zijn. Eenheid in de beroepsgroep is voor mij een groot goed. In de loop der jaren zijn er ook voor de LAD groeperingen op de radar verschenen die zich richten op een deelbelang. Dat is op zich begrijpelijk, maar vaak staat het op gespannen voet met het bredere belong. Ik heb dergelijke sectorale

1404

organisaties wel eens vergeleken met kleinere sleepboten. Leerzaam, aansturend, maar soms ook onvolgbaar voor een grote, brede artsenorganisatie. Die sectorale benadering past ook niet bij de LAD. Maar het gevolg is wel, dat wij altijd veel hebben uit te leggen. Als de belangenbehartiger van dlle arisen in dienstverband, met oog voor de raakvlakken met en de consequenties voor het grotere geheel. De LAD hecht daarbij aan samenwerking, zeals ook met de iederatieve vereniging van specialisten in academische ziekenhuizen, de ASV. Daarvoor is de ASV een aantal handreikingen gedaan. Onder andere kan de ASV warden erkend als categorale vereniging van de LAD, waardoor via afvaardiging naar de ledenvergadering invloed op het beleid kan warden uitgeoefend. Ook wordt gedacht aan een bestuurszetel uit de kring van de ASV.

Dat kan de relatie tussen de organisaties over en weer versterken. In bestuurlijk overleg tussen LAD en ASV kunnen standpunten warden uitgewisseld, die dan in het overleg met de werkgevers warden ingebracht. In het kader van de uitvoering van het rechtspositiereglement academische ziekenhuizen, wist onze beroepsvereniging een tweede zetel in het werkgevers-werknemersoverleg te bemachtigen. De LAD is bereid om die plaats toe te kennen aan de ASV- het aanbod is helder en royaal. De ASV gaat haar leden in de academische ziekenhuizen raadplegen. Misschien zal nog tijdens mijn voorzittersperiode de uitkomst bekend warden. Blij dat ik er op de eerste rij getuige van kon zijn. Samen met de LVAG heeft de LAD jarenlang gestreden voor een wettelijke werktijdenregeling voor assistentgeneeskundigen. De daadwerkelijke invoering is op 1 februari van volgend jaar. Natuurlijk is de LAD zich ervan bewust dat die medaille twee kanten heeft. De specialisten-opleiders heb-

ben ons daar indringend op gewezen en het invullen van de extra arbeidsplaatsen zal nog de nodige hootdbrekens kosten. Niettemin ben ik van mening, dat we hebben gestreden voor een goede zaak. Voor de arts-assistent, een gewone Nederlander die voor en gewoon salaris recht heeft op een normale in Nederland algemeen geldende werktijd. En dan heb ik het nog niet eens over de kwalitatieve verbeteringen die dat met zich brengt. Maar de wet ligt er: daar kan niemand om been. Uitstel offasering wijzen wij met klem af. Toch is de klus nog niet geklaard. Financiering, inroostering en dergelijke zuUen nog als water door de sluis moeten alvorens de situatie zo is als de wetgever met de werktijdenregeling bedoelt. Waakzaamheid en het oplossen van knelpunten blijven dus geboden. Om het 'oude-stompgevoeV te beteugelen, was ik blij met de uitnodiging om te spreken tijdens een symposion half november in Amsterdam over de rechtspositie van co-assistenten. Een feest van herkenning, wantzelfs voorzitters zijn ooit co-assistent geweest. En wat is er in al die jaren toch weinig veranderd in de positie van co-assistenten. Vreemd eigenlijk als je nagaat, hoeveel er wel is veranderd in de positie van studenten en, niet in de laatste plaats door bemiddeling van de LAD, in die van assistenten. Maar de co-assistent zit er precies tussenin en heeft niet geprofiteerd van al die verbeteringen. Ik denk dat daar verandering in meet komen. Nu alle opleidingssituaties na het artsexamen in dienstverband plaatsvinden, staan co-assistenten als het ware al met een been in de werknemerssituatie. Er ligt dus voor de beroepsvereniging LAD een duidelijke taak, behulpzaam te zijn bij het opmaken van - bijvoorbeeld - modelsamenwerkingsovereenkomsten en model-stageovereenkomsten of de verankering van de positie in het onderwijsprogramma. Zo'n verdieping van het aandachtsgebied van onze beroepsvereniging betekent een nieuwe dimensie. Een impuls voor de vitaliteit van de LAD. H.H. Levi, voorzitter LAD

MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

.ii]i[®OS©[H! ©@MlSi©f_

Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze ondersclirijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te l
PSYCHIATRISCHE ONVERANTWOORDELIJKHEID Het poliklinisch centrum voor anorexia en bulimia nervosa van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (VU) wordt opgeheven. 'Het poliklinisch centrum heeft gedurende twee jaar bewezen dat er behoefte is a a n deze behandelvorm. Kwaliteitsoverwegingen verlangen echter dat uitvoering van deze aktiviteiten dient te geschieden onder supervisie van een psychiater. De afdeling psychiatrie van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit is hiertoe niet in staat o.m. wegens keuze van haar huidige en toekomstige aktiviteiten op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en patientenzorg' (citaat uit de brief a a n de Raad van Bestuur van de VU a a n de gedupeerde clienten). Dat is hogere logica die ik niet kan volgen. Het centrum werkt prima, er is een lange wachtlijst en dus heffen we het op, omdat er een element a a n ontbreekt dat nooit nodig w a s om het goed te laten functioneren, dat wil zeggen met goede resultaten, tevreden clienten en met respect voor die clienten - wat meer is dan ik van de meeste klinieken kan zeggen die pretenderen mensen met anorexia en bulimia te 'helpen' en wel een psychiater in huis hebben. Draagt de aanwezigheid van een psychiater bij a a n de kwaliteit van de hulpverlening a a n mensen met anorexia? Dat is de vraag. Het is nooit aangetoond, maar wordt zonder meer geclaimd. Een psychiater is namelijk niet deskundig als en voor zover hij het weet, nee, hij weet het want hi] is deskundig - per definitie. Het antwoord is al gegeven voor de vraag is gesteld. Helaas, ik mis het psychiatrisch geloof. Daarmee niks k w a a d s gezegd van psychiaters. Ik ken prima hulpverleners die psychiater zijn, zoals ik ook prima hulpverleners ken die psycholoog zijn of sociaalpsychiatrisch verpleegkundige of weet ik veel. Ik vraag mij af of de huidige opleidingen lets te maken hebben met de kwaliteit van de hulpverlening. Sommige mensen groeien er overheen, gelukkig. Psychiatrische supervisie en eindverantwoordelijkheid is in ieder geval niet noodzakelijk vooz kwalitatief verantwoorde hulpverlening heeft het poliklinisch centrum van de VU inmiddels bewezen. Hoe verantwoordelijk is het eigenlijk deze kliniek op te heffen? Er zijn nauwelijks andere centra waar ik mensen met anorexia naar durf te verwijzen zonder kans op therapeutische trauma's. Ik beschuldig de VU ervan het argument 'kwaliteit' te misbruiken voor eigen machtMCnr. 48-27november 1992-47

spelletjes - over d e hoofden van clienten heen. En dat vind ik meer dan misselijk. Hoezo psychiatrische verantwoordelijkheid? Psychiatrische onverantwoordelijkheid zul je bedoelen. De strijd tegen de 'medische mafia' a l i a s het gezondheidszorgbeleid en -management is ondoorzichtig en ongelijk voor een eenvoudige client of hulpverlener. Met name in de academische-ziekenhuiswereld, w a a r iedereen ongehinderd door gebrek a a n kennis schijnt te moeten promoveren en publiceren. Gelukkig zit kwaliteit, deskundigheid en ervaring in mensen en niet in instituten. Het is dus zaak het team van het poliklinisch centrum elders onder te brengen, denk ik pragmatisch. Nee, zegt WVC in zijn oneindige wijsheid: de taak meet elders worden uitbesteed, de bedden, in dit geval: de stoelen, de iormatieplaatsen en hopelijk - de bijbehorende iinancien. Wie die formatieplaats bezel is deskundig en wie op die stoel gaat zitten wordt geholpen. Zo hebben we dat geregeld. Zo werkt de hele GGZ - niet dus. Eigenlijk is dit gewoon onverantwoordelijk beleid. Met stoelen, iormatieplaatsen en iinancien hoort ook de deskundigheid mee te verhuizen, het team dus, de mensen. Waarheen verhuizen? 'Voor het zelfstandig voortbestaan van een poliklinisch centrum w a a r psychologische hulp wordt verleend, is in een academisch ziekenhuis geen mogelijkheid. Juist voor dit soort activiteiten zijn organisaties als een RIAGG opgericht', zegt de Raad van Bestuur in zijn brief. Daar ben ik het niet mee eens. Met het oog op de somatische complicaties van anorexia vind ik medische hulptroepen in de buurt wel handig. Dat ondervangt eventueel de af wezigheid van een psychiater en komt de continuiteit van hulpverlening en hulpverlener ten goede. In absolute noodgevallen kan iemand bijvoorbeeld tijdelijk op Interne worden opgenomen met behoud van eigen poliklinische psycholoog, psychiater of sociaal-psychiatrisch verpleegkundige. Bovendien is de functie onderzoek in huis, en onderzoek n a a r behandelmethodieken is hard nodig; er zit nog veel te weinig koren onder het kaf. Aanhaken bij een verslavingscentrum vind ik ook een slimme keus. (Daar zit ik nu zelf mijn wonden te likken.) De meeste verslavingen hebben somatische componenten

en de verslavingszorg is daarop ingespeeld. Dit in tegenstelling tot algemeen psychiatrische ziekenhuizen, RIAGG's en dergelijke. De medische verwaarlozing binnen de psychiatrie is nog steeds een genegeerde ellende: e e n m a a l psychisch is alles psychisch. En legt de client het loodje, dan heet dat het 'natuurlijke verloop van de ziekte'. Statistisch gezien . . . Nieraand vraagt zich af in hoeverre dat 'natuurlijke verloop' gevolg is van mis-behandeling. Zorg-inhoudelijk gezien heeft a a n h a k e n van taak en team bij een psychiatrische universiteitskliniek of een verslavingscentrum dus mijn voorkeur. In Amsterdam zijn dat het AZUA en het Jellinekcentrum. (Nee, ik heb geen aandelen.) Helaas, WVC gaat op grond van mij onduidelijke argumenten akkoord met een algemeen psychiatrisch ziekenhuis, en wel het Psychiatrisch Centrum Amsterdam (PCA). Stom, vind ik, m a a r op zich niet onoverkomelijk. De kans evenwel dat het PCA behalve de taak ook het team en dus de deskundigheid overneemt is klein. Het PCA valt namelijk onder dezelfde vakgroep Psychiatrie die heeft besloten de activiteiten van het poliklinisch centrum van de VU te beeindigen - over 'medische mafia' gesproken. Als de vakgroep Psychiatrie na aanvankelijk categorisch 'nee' nu dus 'ja' zegt, lijkt de hele operatie een coup om het hulpverleningsteam eruit te werken en de taak en clienten, liefst met formatieplaatsen en Iinancien, veilig onder de vleugels van moeder psychiatrie onder te brengen. Niet uit een oogpunt van kwaliteit, maar gewoon om het geld en de macht. Dit alles probleemloos ten koste van clienten, hulpverleners en verworven kwaliteit van zorg. De kwaliteit van wat gezondheidszorgbeleid en -management heet, dctdr wil ik het wel eens over hebben. Marlieke, client(enbeweging)

Naschrift De reden waarom voor het poliklinisch centrum voor anorexia en bulimia nervosa een organisatorische p l a a t s bij de afdeling Psychiatrie is overwogen, is gelegen in hetgeen door de coordinator van dot centrum zelf a l s optie is voorgelegd a a n de r a a d van bestuur. Het besluit tot opheffing van dit centrum is onder meer genomen omdat er sprake is en zal zijn van onvoldoende inbedding van de onderzoeksactiviteiten in de voor het zie1405

i[D)0S©M ©@[ll^©¥_

kenhuis en d e faculteit geldende zwaartepunten. Het VU ziekenhuis heef t d e clienten a a n g e boden behulpzaam te zijn bij het zoeken n a a r behandelingsmogelijkheden elders. Het Psychiatrisch Centrum Amsterdam (PCA) en ook a n d e r e instellingen hebben hulp toegezegd. In het PCA is de vakgroep Psychiatrie niet bij de activiteiten betrokken, noch valt het PCA onder de vakgroep; het PCA is een zelfstandig algemeen psychiatrisch ziekenhuis. De staatssecretaris v a n WVC heeft de Tweede Kamer onder meer het volgende bericht:' . . . hecht ik er a a n mijn waardering uit te spreken dat door d e afspraken die zijn gemaakt tussen het VU ziekenhuis en het PCA d e continu'iteit van zorg voor deze groep patienten is gewaarborgd. Met enige moeite en een goede overdracht van het VU ziekenhuis n a a r competente behand e l a a r s moet het mogelijk zijn de goede behandeling zonder al te veel overlast voort te zetten.' Dit rekenen wij tot onze taak. Amsterdam, november 1992 Ch. J. Maats, arts, vice-voorzitter r a a d van bestuur VU ziekenhuis

SOMATISATIE In MC nr. 43/1992, biz. 1270 wordt het boek 'De kern van de huisartsgeneeskunde' besproken, verschenen bij Bunge onder d e redactie van De Haan, Van de Lisdonk en Voorn. De recensent betreurt het dat in het deel over somatische fixatie niet de artikelen van Portegijs en anderen zijn betrokken, die d e discussie over somatische fixatie op een hoog niveau zouden hebben getild. Inderdaad verschenen begin 1992 twee artikelen in Huisarts en Wetenschap over somatisatie. Het zal echter duidelijk zijn, dat een boek dat in 1992 verschijnt onmogelijk k a n verwijzen n a a r artikelen uit datzelfde jaar. Het precede van herlezen van de drukproeven, eindredactionele bewerking, opmaak en lay-out, gereedmaken voor het drukken en verspreiden van het boek, vergt doorgaans al bijna een jaar. Wat echter vreemder is: d e recensent meent dat d e discussie over somatische fixatie of somatisatie door genoemde artikelen op een hoog niveau is gebracht. De vraag is, waar die discussie zich d a n wel m a g hebben afgespeeld. Wat mij het meest heeft bevreemd, n a lezing van beide artikelen, is d e totale afwezigheid v a n deze discussie. Zo dreigt het magere, theoretisch nauwelijks onderbouwde concept 'somatisatie', n a d e intrede binnen de geneeskunde van vage concepten a l s 'fibromyalgiesyndroom' en 'chronisch vermoeidheidssyndroom', een plaats te veroveren binnen d e (huisarts)geneeskunde. Als dit een trend betekent, d a n 1406

>> iSl^tl ^S-*^^J(^€

Wemos zoekt vrijwilligers De Werkgroep Medische Ontwikkelingssamenwerking (Wemos) zoekt vrijwilligers met kennis van d e gezondheidszorg, hier en/of in ontwikkelingslanden, voor e e n project d a t de ervaringen met gezondheidszorg in ontwikkelingslanden koppelt a a n d e situatie in Nederland, het kader van 'Keuzen in de zorg'. Activiteiten: het schrijven v a n brochure en artikelen, het organiseren van publieksdebatten, het ontwikkelen v a n een spel. Voor meer intormatie: Wemos, Ellen Verheul, tel. 020-6653115.

is d e a a n de (huisarts)geneeskunde te stellen vraag niet: w a a r h e e n g a je?, maar: waar sta je? Als mogelijke oplossing voor problemen die achter d e etiketten 'fibromyalgie' of 'somatisatie' schuilgaan - problemen die zowel voor d e arts a l s voor de patient veelomvattend kunnen zijn - zie ik een hernieuwde, wijsgerige reflectie van d e in de geneeskunde vigerende denkmodellen. Wil d e geneeskunde tot helderheid komen in dezen en niet verzanden in semi-theoretische halfzachtheid, d a n zullen nieuwe bindingen met d e filosofie moeten worden gelegd. Een opnieuw overdenken van het eeuwenoude probleem van het dualisme tussen ziel e n lichaam k a n daarbij e e n eerste aanzet zijn. Maastricht, november 1992 M. Brueren, huisarts

SLECHT IMAGO Collega Oudkerk geeft in Medisch Contact van 25 September jl. (MC nr. 39/1992, biz. 1135) zijn mening over het verrichten van chirurgische ingrepen in d e huisartspraktijk. Dit n a a r aanleiding van artikelen van de coUegae Rampen en Neumann (dermatologen), die chirurgisch-technische en diagnostische ingrepen onderscheiden, waarbij de eerste wel en d e laatstgenoemde n a a r h u n mening niet door d e huisarts verricht kunnen worden. Met n a m e de toonzetting en d e 'argumentatie' van het artikel van Oudkerk zijn opmerkelijk. Naar zijn mening is 'Rampen duidelijk in zijn kruis getast en kan hij zijn territoriumdrift nauwelijks beteugelen' (citaat). Gezien de wijze van reageren, lijkt het veeleer een projectie van zijn eigen gevoelens te zijn. Opmerkelijk is dat deze collega uit Amsterdam, waar d e huisartsgeneeskunde zich voor een groot deel op de EHBO van ziekenhuizen afspeelt, zo g r a a g chirurgische ingrepen verricht dat hij niet kan erkennen dat dermatologen een betere beoordeling van huidlaesies kunnen geven dan d e huisarts. Vooral in d e grote steden is het huisartsenvak uitgehold, hetgeen te betreuren valt, doch men moet ook weer niet n a a r d e andere kant doorslaan, immers: 'In der Beschrdnkung zeigt sich der Meister'.

Ik geloof niet dot een reactie als die van collega Oudkerk een goede samenwerking tussen d e eerste en tweede lijn dient. Onbewust geeft hij wel antwoord op de kop boven zijn artikel: hoe komen huisartsen toch a a n dat slechte imago? . . . Heiloo, november 1992 H. Gimbel, huisarts

Naschrift In de reactie van collega Gimbel lees ik ten eerste een oordeel over het takenpakket van de 'grote-stadshuisarts': uitgehold, waardoor die huisarts uit frustratie wild om zich heen zou slao:n. Zo kijk ik er niet naar: het takenpakket van de huisarts in d e grote stad is vol en volwaardig, niet in de laatste p l a a t s door de enorme diversiteit van zorgvragen en d e bonte kleur v a n hulpvragers. Daarnaast denk ik, dat d e slechte bereikbaarheid van de ziekenhuizen, die zich in toenemende mate buiten het centrum van de stad bevinden, d e huisartsen in d e grote stad een kans voor open doel geeft hun in de slop geraakte EHBO-taak opnieuw leven in te blazen. Of moet iemand die voor mijn deur op straat valt tien kilometer verderop door een co- of arts-assistent worden gehecht? Over doelmatigheid gesproken. Ten tweede stoat het kundig beoordelen van huidlaesies door een dermatoloog buiten kijf, m a a r dat betekent niet dat wij onze huisartsgeneeskundige professionele kennis op het gebied van huidafwijkingen niet als 'zeeffunctie' kunnen of mogen gebruiken. Over Calimero-effect gesproken. Ten derde: d e formulering v a n mijn zinnen is inderdaad niet zoals je normaal in menig medisch vakblad leest, m a a r wel duidelijk en doelgericht: er kan geen misverstand b e s t a a n over wat ik ir.een te moeten zeggen. Ik denk dat de samenwerking tussen eerste en tweede lijn in het bijzonder en samenwerking tussen beroepsbeoefenaren in het algemeen, gediend is met een open communicatie zonder niet-uitgesproken ergernissen, hoe irrationeel ook van aard. Utrecht, november 1992 Rob Oudkerk, huisarts te Amsterdam

MC nr. 48 - 27 november 1992-47

m\^m

Collectieve preventie Samenwerking gezocht Kort n a elkaar werd in twee kranteartikelen bezorgdheid geuit over het slagen van de (collectieve) preventie in de gezondheidszorg. De geneeskundig hoof dinspecteur van de Volksgezondheid meldde in zijn jaarverslag over 1991 dat het niet goed gaat met de preventie in d e volksgezondheid.' Als reden daarvoor geef t hij onder andere a a n dat de preventie nu moet worden betaald uit het budget van de gemeenten. LHV-beleidsmedewerkerR. Oudkerk geef t met vier voorbeelden a a n dat het met de preventieprogramma's bijzonder slecht gesteld is.^ Als men d e gelegenheid heeft g e h a d n a een periode huisarts te zijn geweest nog dertien jaar als sociaalgeneeskundige in de tak Algemene Gezondheidszorg d e ontwikkelingen van de (collectieve) preventie bij de 'basisgezondheidsdiensten' mee te maken, heeft men het voordeel de collectieve preventie van twee kanten te kunnen overzien. Bovendien is het werken als oud-huisarts binnen de setting van een GGD sterk bepaald door de visie die men zich als huisarts juist op het terrein van de preventie heeft eigen gemaakt. BEGRIPPEN Al in 1980 kondigde zich bij de presentatie van de begrippen 'basisgezondheidszorg' en 'basisgezondheidsdiensten' het begrip 'collectieve preventie' aan.^ Hoewel in de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) een goede plaats w a s ingeruimd voor de verdere ontwikkeling van de gemeentelijke gezondheidsdiensten, ^ greep deze wet te hoog. Begrippen als 'regionalisatie' en 'decentralisatie' kwamen - zij het met moeite - tot ontwikkeling en werden ten uitvoer gebracht. Met de uitbreiding n a a r het terrein van de welzijnszorg leed de wet echter schipbreuk. De WVG werd daarom ingetrokken. Omdat reeds een a a n t a l deelplannen van de wet in uitvoering waren gekomen, werd via de Wet op d e basisgezondheidsdiensten uiteindelijk in 1990 d e Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid ingevoerd.^ ^ De inhoud van de Wet Collectieve PreMC nr. 48 - 27 november 1992-47

Dr. P. Bangma Het gaat niet goed met de preventie in de volksgezondheid. De tijd is dan ook meer dan rijp voor het opzetten van een nieuwe structuur. Dr. P. Bangma, voormalig huisarts en dertien jaar als sociaal-geneeskundige werkzaam bij de GGD te Amersfoort, ziet heil in een intensieve samenwerking tussen huisarts en GGD op het gebied van zowel de collectieve als de individuele preventie.

ventie Volksgezondheid zal velen bekend zijn: Gemeentebesturen worden verantwoordelijk gesteld voor de uitvoering van de wet, waarbij zij bij die uitvoering gehouden zijn zich te verzekeren van de hulp van een GGD. De taak van het gemeentebestuur bestaat uit het bevorderen van de totstandkoming en de continuiteit van en de s a m e n h a n g binnen de collectieve preventie, alsmede de af stemming tussen deze collectieve preventie en de curatieve gezondheidszorg. 'Preventie' is in d e gezondheidszorg reeds lang een bekend begrip. De onderverdeling in primaire, secondaire en tertiaire preventie zal d e lezer bekend zijn, evenals d e begrippen 'individuele' en 'collectieve' preventie. Daarbij wordt de collectieve en de primaire preventie als werkterrein van de GGD beschouwd. De huisarts ziet zich de individuele preventie plus de secondaire en teritaire preventie toebedeeld. Wei valt hier op te merken, dat deze verdeling in werkvelden niet klopt met de werkelijkheid en bovendien ook theoretisch niet valt te verdedigen. ONTWIKKELINGEN In d e af gelopen tien jaar hebben zich belangrijke ontwikkelingen voorged a a n op het terrein van d e preventie. Dank zij de 'Schets op de Basisgezondheidsdiensten heeft de af deling Algemene Gezondheidszorg van elke GGD

zich kunnen ontwikkelen tot een instrument w a a r m e e de collectieve preventie goed kan worden beoefend.^ Niet in de laatste p l a a t s is daarbij van invloed geweest, dat de GGD door epidemiologische a n a l y s e van de gezondheidstoestand van de bevolking zowel de gemeentebesturen en gezondheidszorgwerkers als de bevolking kan adviseren inzake te nemen preventieve maatregelen voor het behalen van gezondheidswinst. Het begrip 'gezondheidswinst' vinden wij onder andere terug in de 'Nota 2000',' die in 1984 ook door Nederland werd a a n v a a r d a l s een leidraad voor preventief gezondheidszorgbeleid voor risicogroepen onder de bevolking. Naast epidemiologische expertise binnen de GGD werd ook de mogelijkheid geschapen voor een goede inf ormatievoorziening. In de curatieve gezondheidszorg, met n a m e in de huisarts-geneeskunde, heeft de preventie reeds long een rol gespeeld, hoewel moet worden geconstateerd dat dit aspect van de gezondheidszorg d a a r in belangrijke mate veronachtzaamd is geweest. Daaraan is het d a n ook te danken dat er consultatiebureaus voor diverse doelgroepen en risicogroepen zijn ontstaan. De mindere belangstelling voor preventie bij d e huisarts is mede te wij ten a a n het feit dat ziektekostenverzekeraars niet gewoon waren - en overigens veelal nog niet zijn - kosten voor preventie te vergoeden a a n hun verzekerden. Gelukkig hebben huisartsen als Van den Dool, Van Weel en De Melker a a n dacht gevraagd voor meer preventie in de huisartspraktijk.®''° Begrippen als 'surveillance van risicogroepen' en 'anticiperende geneeskunde' hebben niet ten onrechte hun intree ged a a n in de huisartsgeneeskunde. De LHV kwam intussen tot een duidelijk omschreven takenpakket van de huisarts. In het 'Basistakenpakket van de huisarts' is in de tweede versie duidelijk p l a a t s g e m a a k t voor het gevraagd e n ongevraagd a a n b i e d e n van preventieve zorg," niet alleen a a n individuele patienten m a a r ook a a n groepen risicodragers. 1407

In 1991promoveerde Van Lidt d e Jeude op persoongerichte preventie e n 'casefinding' in d e huisartspraktijk. l2 Hij stelt, dat vroegdiagnostiek door d e patient a l s gunstig wordt beoordeeld e n dat dit geen nadelige invloed heeft op het consulteren van d e huisarts. Dat het d e huisartsen ernst wordt met het ontwikkelen van d e preventie, mag worden afgeleid uit het feit dat dit jaar d e uitkomsten van een onderzoek van het Nederlands Instituut voor onderzoek van d e Eerstelijnsgezondheidszorg (Nivel)over d e preventieve verrichtingen van d e huisarts bekend werden e n dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)en d e LHV een voorstel hebben gelanceerd te komen tot een actief beleid op het gebied van programmatische preventie door d e huisarts. l3 l 4 Ook d e Nationale Raad voor d e Volksgezondheid heeft een advies uitgebracht inzake de versterking van d e preventie in d e eerste lijn.15 SAMENWERKING Een van d e kernzaken bij d e verdere ontwikkeling van d e preventie bij huisarts en GGD lijkt op dit moment te zijn een intensievere samenwerking tussen beide. Het in 1988 op gang gebrachte PreTensieproject is een recent voorbeeld van d e verwezenlijking van het uitgangspunt dat huisarts en GGD elkaar kunnen aanvullen op het gebied van d e (collectieve) preventie. l6 Ook d e overheid onderkent het belang van d e ondersteuning van d e eerstelijnsgezondheidszorg door d e GGD. Zij is voornemens d e zogenoemde steunpunten voor d e eerste lijn (SPEL) onder te brengen bij d e GGD'en. De overheid geeft daarmee a a n dat zij d e GGD een geschikt instituut acht om verdere samenwerking op plaatselijk c.q. regionaal niveau te bevorderen binnen d e gezondheidszorg. De hoofdredacteur van Medisch Contact, Spreeuwenberg, vraagt zich in januari 1989af wie d e mensen met verhoogd risico zou moeten opsporen.7 Hij acht vroegdiagnostiekdie wordt bedreven door d e huisarts heel belangrijk. Maar dan moeten d e huisartsen zich we1 a l s beroepsgroep uitspreken over vroege opsporing van mensen met een verhoogd risico. Hij stelt vast dat d e huisarts in een gunstige positie verkeert, maar wil het tot

programmatische opsporing komen, dan dient a l s tussenstap(cursivering van mij, PB) een samenwerking te ontstaan met d e basisgezondheidsdiensten. De Nationale Raad voor d e Volksgezondheid adviseert in januari 1992te komen tot een versterking van d e preventie in d e eerstelijnszorg. l5 De raad gaat daarbij in op d e criteria voor d e uitvoering en d e voorwaarden voor realisatie van een betere preventie in d e eerstelijnszorg. Onder d e voorwaarden voor realisatie wordt onder andere genoemd d e bereidheid tot samenwerken met andere beroepsgroepen; voorts wordt gepleit voor d e noodzaak van gestandaardiseerd werken. De raad pleit ook voor een grotere betrokkenheid van d e burger in d e ontwikkeling van d e preventieve zorg. Hoewel d e Nationale Raad aanwijzingen geeft voor de financiering van d e preventie, wordt over d e kosten van d e ontwikkeling met geen woord gerept . Berden vraagt in juni 1992aandacht voor het voorstel van NHG e n LHV, onder bepaalde voorwaarden een programmatischer aanpak van d e preventie door d e huisarts te bevorderen. l8 l 4 In zijn artikel wordt nauwkeurig geanalyseerd wat d e sterke en d e zwakke kanten zijn van d e huisarts om preventieve activiteiten een zinvolle plaats te geven in d e huisartspraktijk. Terloops merkt hij nog opdat bij d e verbetering van d e praktijkvoering van d e huisarts onder meer te denken valt a a n een verbetering van d e samenwerking met andere betrokkenen waaronder GGD'en (cursiveringvan mij, PB). DISCREPANTIE Een aantal schrijvers zet echter vraagtekens bij d e introductie van d e preventie in d e huisartspraktijk. Er is een duidelijke discrepantie tussen zeggen e n doen, stelt van der Zee vast. lg Preventie vergt goeddeels routinematig handelen en dat verdraagt zich slecht met d e 'cure' en 'care' in d e alledaagse praktijk. Van der Zee pleit daarom voor een samenwerking met d e GGD'en om tot betere preventieve resultaten te komen. Hoewel d e centrale overheid en d e Geneeskundige Hoofdinspectie van d e Volksgezondheid zich uitspreken voor versterking van d e preventieve zorg, blijkt uit d e jongste beleidsvoor-

stellen voor d e gezondheidszorg niet anders dan dat 'cure' e n 'care' hun aandeel moeten leveren in d e voorgestelde kostenbesparingen. Dat evenwe1 d e preventie in cle toekomst meer gezondheidswinst en minder kosten met zich mee zal breingen, daaraan wordt bij deze beleiclsvoorstellen volledig voorbijgegaan. Onlangs is d e samenwerking op het gebied van d e preventie tussen huisartsen en GGD'en ui tgeprobeerd. Drenthen geeft in eel?tweetal artikelen over het Pre-Tensiieproject d e uitkomsten van die sarnenwerking aamZ0 Hoewel wordt geconcludeerd dat d e uitvoering van het project vrij goed is verlopen e n cle meeste deelnemers onder d e huisartsen en d e GGD'en d e opgebouwde samenwerking in d e toekomst vvillen continueren, blijken er toch essentiele tekortkomingen a a n het project te kleven. De belangrijkstezijn, dat d e huisartsen er moeite mee hebben risicopatienten onder blijvende controle te houden e n dat d e GGD'en te kort blijken te schieten in he1 ontwikkelenvan een op d e risicogroep gericht collectief preventie- en vocrlichtingsprogramma. In een lezenswaard crrtikel beschrijft Kerkhoff d e samenwerking tussen huisartsen en G G D ' E ! ~Hij . ~stelt ~ dat voor een serieus epiclemiologisch onderzoek in het veld noch d e huisarts noch d e GGD zonder d e ander kan e n somt dan ook terecht d e sterke e n d e zwakke kanten van beide partners op. Hij besluit zijn artikel, n a er op te hebben gewezen dat voor dit soort onderzoek extra financi.ele middelen beschikbaar dienen te zijn, met d e voorwaarden voor een goede samenwerking tussen d e beide partners. Er dient wederzijds vertrouwen te komen en er dient wederzijds bekendheid met en overeenstemrning over ieders taak en werkwijze in het samenwerkingsverband te zijn. Van een zelfde strekking is het artikel van Drenthen in GGD-nieuws 'E1ka:ara a n v ~ l l e n ' . ~ ~ Ook Verhaak pleit voor bundeling van krachten, l5 omdat dit zijns inziens ondanks d e zwakke kanten van beide instellingen afzonde.rlijk, kan leiden tot een vruchtbare samenwerking op het gebied van d e preventie. Overigens wees Vossen reeds in 1981op d e mogelijkheden voor d e preventieve gezondheidszorg die schuilen in d e komende ontwikkeliingen binnen d e MC nr. 48- 27 november 1992- 47

.irPlf5)D^)f?M ©@M¥^©¥_

basisgezondheidsdiensten. ^^ Van der Velden geef t in 1989 a a n hoe een preventiemodel voor de jaren negentig eruit zou moeten zien.^^ Hij gaat daarbij expliciet uit van de samenwerking van huisartsen en GGD'en. KNELPUNTEN Davidse en Van de Water schetsen een toekomstbeeld van de preventieve gezondheidszorg waarbij anticiperende geneeskunde en surveillance van risicogroepen worden ingebed in de collectieve preventie, die h a a r oorsprong vindt in de epidemiologische a n a l y s e door d e GGD van d e gezondheidstoestand van de bevolking. ^^ ^^ Zij werken een a a n t a l scenario's uit als wegen w a a r l a n g s de collectieve preventie zich verder zou kunnen ontwikkelen. Helaas vertonen alle genoemde scenario's in de tegenstelling nationaal-lokaal enerzijds en overheidsbeleid-vrije markt anderzijds een a a n t a l knelpunten, waardoor moeilijk zal blijken hierin een communis opinio te vinden. Overigens is niet iedereen gelukkig met de wijze waarop nu de collectieve preventie lijkt te zijn geregeld. Vossen vraagt zich af of de Wet Collectieve Preventie niet meer moet worden gezien a l s een wet voor de basisgezondheidsdiensten dan dot het een echte regeling is voor de ontwikkeling van d e collectieve preventie.^'' De Winter motiveert waarom er in het kader van het f acetbeleid weinig gezondheidswinst meer voor de bevolking is te behalen.^^ Hij is van oordeel dot slechts een attitudeverandering van d e bevolking ten aanzien van de (eigen) gezondheidszorg nog voldoende mogelijkheden schept voor gezondheidswinst. Rengelink is van oordeel, dat de collectieve preventieve zorg in f eite niet past in het systeem van zorgverzekeraars, zorgaanbieders en consumenten.^^ Daarbij komtnog, stelthij, dat de collectieve preventie nu in het gemeentelijk bestel een concurrentieslag te voeren heef t met allerlei f acetgebieden. Hij acht het wegvallen van een centraal sturend mechanisme een onjuiste aangelegenheid, ondanks het f eit dat er voordelen verbonden zijn a a n een decentrale programmering en uitvoering. Pieters is n a een onderzoek onder de MC nr. 48 - 27 november 1992-47

GGD'en n a a r d e stand van zaken rond de collectieve preventie van oordeel,^" dat een goede ontwikkeling van de collectieve preventie in de weg wordt g e s t a a n doordat de financiering ervan afhankelijk is gesteld van het gemeentelijk beleid. Daarbij tekent hij nog a a n dat de GGD'en tot nu toe er niet in zijn g e s l a a g d kwaliteitscriteria te ontwikkelen voor collectieve preventieprogramma's. Van Londen vertolkt de visie van Volksgezondheid over de preventie in 1990:^' er valt nog gezondheidswinst te behalen omdat veel van d e morbiditeit en mortaliteit wordt b e p a a l d door f actoren die direct s a m e n h a n g e n met d e eigen leefstijl. NIEUWESTRUCTUUR Onze conclusie n a dit overzicht kan d a n ook geen andere zijn dan dat de tijd rijp is voor samenwerking van huisartsen en GGD'en op het gebied van de collectieve en individuele preventie. Voor het bereiken van de gewenste samenwerking zou ik tot de volgende structuur willen komen: In het werkgebied van elke GGD wordt een wer^groep opgericht, bijvoorbeeld te noemen 'preventiecommissie', waarin GGD en huisartsen n a a r evenredigheid zijn vertegenwoordigd. Deze werkgroep functioneert onder leiding van een onaf hankelijk voorzitter, die desgewenst als coordinator kan fungeren. Immers, vaak zullen de deelnemers vanuit beide werkvelden onvoldoende tijd kunnen vrijmaken om een goede voortg a n g te waarborgen. De samenwerking dient in projecten te worden opgestart. Deze vorm van werken verdient de voorkeur, niet alleen omdat het aandachtsveld van d e preventie veel te uitgebreid is, m a a r ook omdat op deze wijze g e m a a k t e f outen of tekortkomingen op een snelle manier kunnen worden onderkend enopgelost. Na de installering dient de werkgroep h a a r doeisfe7iiiignauwkeurig te omschrijven, zodanig dat elks b e l a n g in de samenwerking wordt gediend. Als doelstellingen voor de huisartsen moeten gelden: - Het opsporen van risicopatienten in de praktijk.

- Het geven van individuele preventie. - Het begeleiden van de risicopatienten in de toekomst. Als doelstellingen voor de GGDmoeten gelden: - Een beter inzicht verkrijgen in de gezondheidstoestand van de populatie in het werkgebied, ook door d e aangeleverde gegevens van d e huisartsen. - Het zoeken n a a r risicogroepen. - Het ontwikkelen van collectieve preventieprogramma's, die kunnen worden doorgevoerd in d e huisartspraktijk. Communis opinio dient te b e s t a a n over de volgende randvoorwaarden: ~ De huisartsen leveren de benodigde patientengegevens. - DeGGDhoudthetbevolkings-c.q. patientenbestand bij, - De GGD evalueert de preventieprogramma's van de individuele huisartsen. Bij deze randvoorwaarden dient het volgende te worden aangetekend: - Bij het leveren van d e patientengegevens dient uiteraard rekening te worden gehouden met de Wet op de Privacy. Daarvoor dienen derhalve sluitende af spraken te worden gemaakt. Voor het bijhouden van d e patientenadministratie met het oog op epidemiologisch onderzoek zal de assistente van de huisarts dienen te worden bijgeschoold. Van den Bosch gaf reeds aan, ^^ dat een daarvoor opgeleide assistente in d e huisartspraktijk een nuttig a a n d e e l kan leveren in de preventieve taakstelling van de huisarts. - Voor het up-to-date houden van het patientenbestand dient de GGD administratieve support te leveren. Hiervoor dient extra administratieve kracht te worden aangetrokken. - De epidemiologische bewerkingen van de praktijkgegevens worden periodiek a a n de huisarts ter beschikking gesteld. Er wordt uiteraard van uitgegaan dat bij zowel de huisartsen als bij de GGD voldoende h a r d w a r e en op elkaar afgestemde software aanwezig is om tot gegevensuitwisseling te kunnen komen. Ook de aanwezigheid bij de GGD van een epidemioloog en een registratiedeskundige behoort tot d e b a s a l e voorwaarden voor een goede samenwerking. Wat de onafhankelijk voorzitter c.q. 1409

.MEDISCH CONTACT.

coordinator betref t zal het gewenst zijn dat deze een sociaal-geneeskundige is met huisartsenervaring, om zodoende e e n m a x i m a a l contact tussen huisartsen en GGD te bevorderen. Van Drenth beschrijf t hoe bij het PreTensieproject gebruik is gemaakt van een consulente, ^^ die als trait-d'union f ungeert tussen d e GGD en d e huisartsengroep. De praktijk zal moeten uitwijzen w a a r a a n de voorkeur dient te worden gegeven. Een dergelijke consulent(e) kan ook a l s coordinator worden toegevoegd a a n de onaf hankelijk voorzitter. In het kader van bovenstaande structuur van samenwerking dient financiele onderbouwingte worden gerealiseerd voor: 1. d e a a n s t e l l i n g v a n e e n c o o r d i nator/consulent; 2. administratieve uitbreiding bij d e GGD en bij de huisarts; 3. bij scholing van de assistente van de huisarts; 4. aanschaf van benodigde hard- en software; 5. vergoeding voor de onaf hankelijk voorzitter van d e werkgroep. De betrokken f inancien dienen structureel te worden toegezegd door de gemeenten. Hierin ligt n a a r mijn mening het belangrijkste knelpunt bij d e verdere ontwikkeling van de collectieve preventie. Indien de politiek niet bereid zal blijken te zijn gelden te voteren voor deze investering op lange termijn, omdat d e resultaten van preventie p a s op veel langere termijn zichtbaar zullen zijn, zal, hoe goed overigens ook bedoeld, d e Wet Collectieve Preventie schipbreuk lijden. In dit verband wijs ik n o g m a a l s op wat Pieters en Rengelink hebben gesteld in hun artikelen.^° ^^ Frieselier drukt dit probleem op een a n d e r e wijze uit:^^ 'Het is d e vrijheid van het bevoegd gezag om te bepalen in welke mate de taak van de GGD moet worden uitgevoerd en wie welke rol krijgt toebedeeld.' Het zal daarbij d e taak van de GGD zijn de gemeente te overtuigen van d e noodzaak van collectieve preventie. De wijze w a a r o p dit zou moeten gebeuren wordt verwoord door Reyneveld en Belleman in hun artikel: 'Lokaal gezondheidsbeleid en collectieve preventie'. ^^ De constatering van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid, dot d e burger meer betrokken dient te worden bij de ontwikke1410

ling van d e preventie in de eerste lijn, doet hier zeker opgeld. Het zou te overwegen zijn hiervoor in eerste instantie een voorlichtingsproject te starten. De kosten voor de diverse preventieprojecten dienen apart te worden gef inancierd. Daarvoor zal niet alleen gebruik moeten worden gemaakt van overheidsgelden, m a a r bijvoorbeeld ook van bijdragen van ziektekostenverzekeraars. In de praktijk blijken verzekeraars d e financiering van preventieprojecten voor hun rekening te willen nemen, mits te berekenen valt dat preventie bijdraagt in een verlaging van de ziektekosten.^^ BESLUIT Tot slot wil ik wijzen op een gevaar in de regionale opzet en uitwerking van de Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. Er dient voor te worden gewaakt, dat niet elke werkgroep als bovengenoemd het wiel opnieuw g a a t uitvinden. Bovendien dienen ook de epidemiologische uitkomsten van de praktijkonderzoeken en de ontwikkelde preventieprogramma's ter beschikking te komen voor a n d e r e werkgroepen. Daartoe dient mijns inziens een centraal overleg- c.q. meldpunt te worden ingesteld. Dit zou kunnen worden ondergebracht bij het Platform Epidemiologie van de Vereniging Directeuren van de Basisgezondheidsdiensten voor wat betref t de inhoudelijke zaken. De kwaliteitsbewaking van de uitvoering dient a a n een instantie buiten de gemeenten en d e GGD'en te worden toevertrouwd. De Geneeskundige Hoof dinspectie voor de Volksgezondheid lijkt mij daarvoor de meest a a n gewezen instelling te zijn, vooral door het f eit dat de Hoof dinspectie een onaf hankelijk controlerende taak heef t in de gezondheidszorg. Literatuur 1. Geneeskundige Hoofdinspectie van d e Volksgezondheid. laarverslag 1991. 2. Dudketk R. Trouw 27 juni 1992. 3. Schets Beleid Basisgezondheidsdiensten. Vomil, 1980.

4. Wet Voorzieningen Gezondheidszorg. Staatsblad 1982; 563. 5. Wet Basisgezondheidsdiensten. 6. Wet Collectieve Preventie Volksgezondheid. Staatsblad 1990, 300. 7. Nota 2000: over d e ontwikkelingen van gezondheidsbeleid; feiten, beschouwingen en beleidsvoornemens. 's-Gravenhage: Staatsdrukkerij, 1986. 8. Dool CWA van den. Surveillance van risicogroepen; anticiperende geneeskunde. Huisarts en Wetenschap 1970; 13:59. 9. Weel C van. Anticiperende Geneeskunde. Huisarts en Wetenschap 1977; 1:2. 10. Melker RA de. Anticiperende geneeskunde. Ned Tijdschr Geneeskd 1984; 20:950. 11. Landelijke Huisartsen Vereniging. Basistakenpakket van d e huisarts, 1987. 12. Lidt d e Jeude CP van. Persoonsgerichte preventie door een huisarts. Proefschrifi Utrecht 1991. 13. Verhaak PFM et al. Preventie: Nationale studie van verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Utrecht: Nivel, 1992. 14. NHG-LHV-Werkgroep Preventie. Een conceptvoorstel inzake preventie in de huisartsenpraktijk. Februari1992. 15. Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Advies inzake d e versterking van d e preventie in de eerstelijnszorg, 1992. 16. Drenthen AJM et al. Preventie hart- en vaatziekten door huisarts e n GGD. Medisch Contact 1992; 47:718-21. 17. Spreeuwenberg C. Wie spoort mensen met verhoogd risico op? Medisch Contact 1989; 44:71. 18. Berden HJJM. Preventie door d e huisarts. Medisch Contact 1992; 47:715-8. 19. Zee J van der et al. Preventie: een kwestie van routine? Medisch Contact 198S; 44:75-8. 20. Drenthen AJM et al. Preventie van hart- en vaatziekten door huisarts en GGD: het PreTensie-Project. GGD-Nieuws 1990; 6:163. 21. Drenthen AJM et al. Elkaar aanvuUen. GGDNieuws 1991; 8:26. 22. Kerkhoff AHM et al. Huisarts en basisgezondheidsdienst. Medisch Contact 1989; 44:82-4. 23. Vossen JJJH. Basisgezondheidsdiensten en preventieve gezondheidszorg. Medisch Contact 1981; 36:5512. 24. Velden J van der. Een preventiemodel voor de jaren negentig. Medisch Contact 1989; 44:78-81. 25. Davidse WA et al. Preventieve gezondheidszorg in d e toekomst. Medisch Contact 1992; 47:177-9. 26. Water HP van d e et al. Preventieve gezondheidszorg in de toekomst: overheidstaak of marktwerking? Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 11:536. 27. Vossen JJJH. Een Wet Collectieve Preventie of een Wet op de geneeskundige en gezondheidsdiensten? Medisch Contact 1990; 45:351. 28. Winter ER de. Collectieve preventie. Medisch Contact 1990; 45:349-50. 29. Rengelink H. Preventieve gezondheidszorg in de toekomst: meer zorg d a n toekomst? Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 47:500. 30. Pieters JJL et al. GGD'en en collectieve preventie. Geneeskundige Hoofdinspectie van de Volksgezondheid, 1991. 31. London J van. Preventie. Medisch Contact 1990; 45:778. 32. Bosch WJHM v a n den et al. Praktijkassistente en preventieve taken. Huisarts en Wetenschap 1991; 11:488. 33. Drenth BB van. Een consulente in d e huisartspraktijk. Medisch Contact 1992; 47:724-8. 34. Fiselier PJM. Gemeente en GGD. GGD-Nieuws 1990; 8:216. 35. Reijneveld SA et al. Lokaal gezondheidsbeleid en collectieve preventie. Medisch Contact 1991; 46:122830. 36. Ziekenfonds Amersfoo:rt en Omstreken. Meer d a n ziektekosten alleen, 1992.

MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

.MP.B)Pg=€(Ki m)WfmY_

Ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid Maatschappelijke opvattingen over het overheidsbeleid In een vorige kabinetsperiode w a s het overheidsbeleid ter zake van het ziekteverzuim en de arbeidsongeschiktheid vooral gericht op compensatie van verlies a a n inkomen. Men maakte zich minder druk over de oorzaken van dat verlies. Voor zover er sprake w a s van een preventieve a a n pak, uitte zich dat in negatieve maatregelen door middel van sancties en financiele prikkels. In de jaren negentig is het accent in de beleidsdiscussie verschoven van een vrijwel uitsluitend prijsbeleid n a a r een mengeling van prijs- en volumebeleid.' Het beleid is er meer op gericht het a a n t a l uitkeringsgerechtigden te beperken en de arbeidsparticipatie te verhogen (uit d e begroting van Sociale Zaken en Werkgelegenheid voor 1992: "Verhoging van de arbeidsparticipatie is de doelstelling w a a r a a n SZW in d e jaren negentig de hoogste prioriteit zal toekennen"). Het debat werd niet slechts politiek gevoerd, m a a r v e l e maatschappelijke organisaties en groeperingen hebben er zich mee beziggehouden. Ook in Medisch Contact werd hierover gepubliceerd. NIEUWEWETTEN De brede maatschappelijke en politieke discussie over het beroep op de arbeidsongeschiktheidswettenheeft uiteindelijk geleid tot nieuwe (voorgenomen) wetgeving. Financiele prikkels spelen daarin een belangrijke rol. Daarnaast wordt via uitbreiding van b e s t a a n d e wetgeving, bijvoorbeeld via een beoogde verplichte uitbreiding van een vorm van bedrijf sgezondheidszorgverlening tot alle werknemers, ook een sterker accent gelegd op de risico-reductie. Kort samengevat g a a t het om de volgende (beoogde) maatregelen: 1. De Wet terugdringing arbeidsongeschiktheidsvolume{T AY), van kracht geworden in maart 1992. De wet regelt onder meer: - de introductie van een bonus-malussysteem in de AAWA/VAO. Zo zal een werkgever een financiele boete moeten betalen a a n de bedrijf svereniging MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

J.H.B.M. Willems De brede maatschappelijke en politieke discussie over het beroep op de arbeidsongeschiktheidswetten heeft uiteindelijk geleid tot nieuwe (voorgenomen) wetgeving. Hoe oordeelt de Nederlander over deze (harde) aanpak? Prot. Dr. J.H.B.M. Willems, werkzaam bij het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam en bij het NIPG-TNO in Leiden, maakte een selectie uit de desbetreffende gegevens van het Sociaal en Cultureel Planbureau. wanneer een werknemer wegens arbeidsongeschiktheid niet meer kan werken, dit ongeacht de oorzaak van die arbeidsongeschiktheid; - een loonkostensubsidieregeling voor werkgevers die een arbeidsongeschikte in dienst nemen; - premiedif ferentiatie in de Ziektewet met betrekking tot het werkgeversdeel. Het werknemersdeel mag ook worden gedifferentieerd, maar dit is niet verplicht. Kleine werkgevers mogen hun cijfers 'poolen'. Deze maatregel is overigens nog niet van kracht; - dat via CAO-af spraken kan worden vastgesteld dat werknemers vakantiedagen inleveren voor ziektedagen. 2. De Wet terugdringing ziekteverzuim (TZ). Deze wet bepaalt het volgende: - De eerste zes (drie voor kleinere bedrijven) weken ziekteverzuim komen voor rekening van d e werkgever, die dus geen vergoeding meer krijgt van de BV; herverzekeren bij de BV is niet mogelijk. - Het recht op loondoorbetaling wordt in deze periode beperkt tot 70%. Aanvulling tot het volledige loon door de werkgever is verboden, maar dit risico is wel particulier (niet bij de bedrijf svereniging) verzekerbaar. De wet is recent a a n de Tweede Kamer aangeboden; streef datum voor inwerkingtreding is 1 januari 1993.

3. De Wet Terugdringing Beroep op de ArbeidsongeschiktheidsregelingeniTBA). Deze wet bevat d e uitwerking van de structuurmaatregelen die in 1991 door het kabinet werdengenomen, onder toevoeging van nieuwe elementen: - een verandering van het arbeidsongeschiktheidscriterium: de arbeidsongeschiktheid moet 'het rechtstreeks en objectief medisch vast te stellen gevolg zijn van ziekte en gebrek'. Voor de uitwerking van dit punt wordt vooral gedacht a a n door de beroepsgroepen op te zetten kwaliteitstoetsingssystemen. Bij d e b e p a ling van de mate van arbeidsongeschiktheid wordt voortaan uitgegaan van wat met g a n g b a r e arbeid a a n inkomen kan worden verworven. Opleiding en vroeger f unctieniveau zijn niet meer verdisconteerd, hetgeen zal leiden tot meer partieel en minder volledig arbeidsongeschikten, vooral in de categorie hogere inkomens; - de uitkering wordt tijdelijk. ledere vijf jaar volgt een herkeuring; - hoogte uitkering op 70% van laatstverdiende loon en duur van de uitkering b e p a a l d door het f ictieve arbeidsverleden (de leef tijd). Daarna volgt, indien men arbeidsongeschikt blijft, een vervolguitkering, w a a r v a n de hoogte afhangt van de leeftijd en de mate van arbeidsongeschiktheid; - een stimuleringsregeling voor arbeidsongeschikten, die bij werkhervatting gedurende maximaal drie jaar een bedrag van 60% van de b e s p a a r d e uitkering ontvangen. Streefdatum voor inwerkingtreding is 1 januari 1993. 4. Via het wetsvoorstel 'Wijziging Arjbowef'wordt iedere werkgever verplicht zich voor een a a n t a l nader gedef inieerde taken te laten ondersteunen door een gecertif iceerde deskundige dienst. Het betref t de sociaalmedische begeleiding van zieke werknemers, het uitvoeren van risicoevaluaties op de werkplek en het uitvoeren van gericht periodiek onderzoek. De bedrijf sverenigingen dragen zorg voor toezicht op een a d e q u a t e uitvoering van deze taken. Al met al wordt een scala van maatre1411

gelen voorgesteld die door sommigen a l s nogal ingrijpend en op onderdelen hard wordt gekwalificeerd. Het politieke draagvlak voor d e diverse onderdelen is weliswaar vrij groot, maar met name met betrekking tot diverse aspecten van TZ en TBA is nog een debat gaande. Er bestaat geen politieke consensus over d e mate waarin deze maatregelen moeten worden doorgevoerd. De stem van het volk, vertolkt door d e woordvoerders van d e partijen e n uiteindelijk doorklinkend in wetten en beleid, is dus verdeeld.

Figuur 1. Blijven werknemers te gemakkelijk ziek thuis?

Ibevestlgend (gemiddeld:79)

% bevestigend (gemlddeld:79)

.

Maatschap. positie

NEDERLAND SPREEKT In dit verband is het interessant te weten hoe het Nederlandse volk zelf over deze harde aanpak oordeelt. Het Sociaal en Cultureel Planbureau verzamelt periodiek interessante gegevens over diverse aspecten die met ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid van doen hebben. In d e jongste publikatie van deze instantie wordt met name aandacht geschonken a a n d e opvattingen van mensen met betrekking tot direct met het (voorgenomen) overheidsbeleid samenhangend e ontwikkelingen ter zake van ziekteverzuim e n arbeidsongeschiktheid.' Enige van deze gegevens werden a1 gepubliceerd door Vroomam2 Voor d e lezers van MC is uit deze gegevens een selectie gemaakt en deels in bijgaande figuren grafisch weergegeven. De gegevens die hierna volgen hebben steeds betrekking op antwoorden, gegeven op d e boven elke alinea gestelde, hier en daar geparafraseerd e maar inhoudelijk ongewijzigde vraag. Het gaat om een representatieve steekproef van ongeveer 1.700 mensen uit d e Nederlandse bevolking, die roud oktober 1991zijn ondervraagd. De genoemde voorgenomen structuurmaatregelen van het kabinet waren toen enige maanden bekend. Verschillen in antwoorden tussen mannen en vrouwen zijn niet vermeld, aangezien deze nooit meer d a n enkele procenten betroffen. Alle cijfers worden door het SCP univariaat gepresenteerd, zodat bij d e interpretatie enige voorzichtigheid moet worden betracht met betrekking tot causale verbanden. Vrooman meldt in dit verband noga2dat d e patroonverschillen tussen aanhangers van d e verschillende politieke partijen, waarnaar hierna ook wordt verwezen, blijven

loond.

zeifst.

.

Politieke voorkeur

CDA

0VVD

B P V ~ A .D866 Groen links

narb.ongesch. stud.

pensi3en

1werkl. huish.

Bron: SCP, 1992 (n=1.500-2.000)

Chr.rechts

bestaan n a correctie voor verschillen in geslachtsopbouw, opleidingsniveau en maatschappelijke status.

in d e jongere leeftijdscategorieen d e verzuimfrequentie hoger i s d a n in d e oudere. Opvallend is ook, dcrt werkendenvaker vinden dat zij te gemakkelijk ziek thuis blijven d a n arbeidsongeschikten en werklozen. Dit bevestigt, dat ook binnen d e groep werkenden d e tolerantie voor verzuimende collega's minder hoog is. De opleiding van d e ondervraagden speelt een rol: naarmate deze lager is, wordt d e vraag in hogere percentages bevestigend beantwoord ('range': 51% tot 84%, waarbij met name het hoogste opleidingsniveau (W0, HBO) sterk afwijkend scoort). Opsplitsing van d e crntwoorden naar politieke voorkeur van d e ondervraagd e laat zien dat d e verschillen in bevestigende antwoorden maximaal 17%zijn, met een niet onverwachte trend: links is milder in zijn oordeel d a n rechts. Voor alle partijen geldt echter, dat een meerderheid vindt dat werknemers te gemcrkkelijk ziek thuis blijven.

Blijven werknemers te gemakkelijkziek thuis? (figuur 1)

Worden werknemers fe gemakkelijk afgekeurd? (figuur 2)

Gemiddeld vindt 79%van d e Nederlanders dat werknemers te gemakkelijk ziek thuis blijven. Uit d e figuur blijkt een duidelijk met d e leeftijd afnemende trend in d e bevestigende antwoorden, met uitzondering van d e hoogste leeftijdscategorie. Dit is opmerkelijk, aangezien juist

Gemiddeld 68% van d e Nederlanders vindt dat werknemers te gemakkelijk worden afgekeurd. Er is een opmerkelijke leeftijdstrend: hoe ouder, hoe vaker van opvatting dater iets niet in orde is met d e keuringen. Naar d e verklaring van dit gegeven kan men slechts gissen. Mogelijk

% bevestlgend (gemlddeld:79)

MC nr. 48-27november 1992- 47

speelt het f eit dot mensen met het toenemen van d e leef tijd meer (omgevings)ervaring hebben met keurende arisen en met afgekeurden een rol. Dat het om een selectie n a a r gezondheidskenmerken zou kunnen g a a n , lijkt niet waarschijnlijk: arbeidsongeschikten zelf wijken in hun antwoordpatroon niet sterk af van werkenden. Duidelijk is voorts dot werklozen in mindere mate vinden dat er te gemakkelijk wordt afgekeurd, terwijl voor gepensioneerden het omgekeerde geldt. De invloed van de politieke voorkeur op de antwoorden is weer a l s verwacht: rechts is vaker van mening dat er te gemakkelijk wordt afgekeurd dan links ('range': 65% (Groen Links) tot 78% (christelijk rechts)), m a a r door alle partijen heen antwoordt een meerderheid bevestigend. De antwoorden laten hier geen verb a n d met het opleidingsniveau zien. Moet de regering strengere voorwaarden stellen met betrekking tot het rechtop een uitkering krachtens de WAO?(hguur3) Een grote meerderheid (gemiddeld 87%) van alle mensen is voorstander van strengere voorwaarden. Er is een bescheiden leef tijdsef feet te zien, m a a r de verschillen worden groter wanneer n a a r politieke voorkeur wordt opgesplitst. Groen Links en christelijk rechts liggen hier ruim 20% uit elkaar, m a a r ook hier geldt dot minimaal driekwart van de ondervraagden een strenger toelatingsbeleidvoorstaat. Verschillen n a a r maatschappelijke positie blijken hier maximaal 11%, met studerenden a l s laagst (79%) en gepensioneerden als hoogst (90%) scorenden. De overige groeperingen liggen zeer dicht bij elkaar, inclusief de arbeidsongeschikten zelf. Een opleidingsef feet is niet aanwezig. Moeten WAO'ers ook minder passend werk accepteien als zij nog kunnen werken ? (ligu ur4) De wet TBA omvat bepalingen die er op neerkomen dat opleiding en ervaring minder een rol zullen spelen bij de beoordeling welk werk nog acceptabel is voor een werknemer met beperkingen in d e belastbaarheid. In d e lagere inkomens- en dus vaak opleidingscategorieen is het, w e g e n s de MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

rt»»^*-.-<

Figuur 2. Worden werknemers te gemakkelijk afgekeurd?

'2'9«?«^£"T^«îaM;;^«a

FiguurS. Moet de regering strengere voorwaarden stellen met betrekking tot het rechtopWAO? % bevestigend (gemlddeld:87)


100

85

75

67

67

' ^

50 Maatschap.posltie

• zelfst.

^loond.

Politieke voorkeur

Iwerkl.

Darb.ongesch. npensioen

• huish.

• stud.

• CDA

n PvdA

DVVD

D Groen links U


• D'66


100

100

82

73

75

66 63^H

/. 50 LEEFTIJD

• -23 123-35 135-50 D 50-65 9 6 5 + Bron-.SCP, 1992 (n= 1.500-2.000)

LEEFTIJD

• -23 ^23-35 •35-50 DsO-SS • 6 5 + Bron: SCP, 1992 (n=1.500-2.000)

A^'^y^'^^K'^^î^

gehanteerdeindelingssystematiek, nu al zo dat opleiding en ervaring minder meespelen in de beoordeling van het percentage arbeidsongeschiktheid. Deze maatregel zal, wanneer zij van kracht wordt, d a n ook vooral de beter opgeleide werknemers treffen. Of dit effect bij de ondervraagden bekend is m a g overigens worden betwijfeld: het opleidingsniveau van de ondervraagden bleek in het geheel niet van invloed op de opvatting in dezen. In ieder geval is gemiddeld 77% van mening dat ook min-

der p a s s e n d werk moet worden a a n vaard. Een leeftijdseffect is nauwelijks te zien. De politieke voorkeur is een sterkere discriminant: Groen Links vormt hier weer een duidelijke uitschieter n a a r beneden. Ook de maatschappelijke positie speelt een rol: werklozen scoren hier het laagst (63%) en gepensioneerden het hoogst (84%), terwijl arbeidsongeschikten hier met 73% instemmende antwoorden ongeveer tussen zitten. Kennelijk is onder 1413

Figuur 4. Moeten WAO'ers ook minder passend werk accepteren als zij kunnen werken?

Figuur 5. Moeten WAO-uitkeringen hogerzljn Figuur 6. Moeten WAO-uitkeringen langer naarmate men langer heeft gewerkt? duren naarmate men langer heeft ge-

werkt? % bevestlgend (geiT\lddeld:42) % bevestlgend (gemlddeld:48)


100

51

51

50 42 36

25

•

35

^H ^^^H

• 1^^

1 Polltieke voorkeur • PvdA

• CDA

• D'66

100

86 81 74

75

1-23 •23-35 135-50 D 50-65 i l 6 5 +

ze beperkingen inderdaad moeten worden geef f ectueerd, een minderheid van de Nederlanders dus. Jongeren scoren hier, begrijpelijk, lager dan ouderen, die immers dikwijls al een langer durend dienstverband achter de rug hebben. Opvallend is voorts weer, dot arbeidsongeschikten zelf eveneens in minderheid (49%) vinden dot er een verband tussen uitkeringshoogte en arbeidsverleden moet zijn. Er zijn geen opleidingseffecten. Moeten WAO-uitkeringen langer duren naarmate men langer heeft gewerkt? (figuur 6)

• CDA

• PvdA

DvVD

iGroen links •chr.rechts

• D'66


60 55

. .50

46

42HBi 3 8 H | ^ H

25

•

• .

•»

•:-.•.

' '; J. It'..;

LEEFTIJD

LEEFTIJD -23 123-35 135-50 D 50-65 D 6 5 +

de doelgroep van deze maatregel grote bereidheid om te werken en is men minder kritisch met betrekking tot de aard van het werk. Moeten WAO-uitkeringen hogerzijn naarmate men langer heeft gewerkt? (figuur 5) Ook deze vraag sluit aan bij het wetsontwerp TBA, waarin beperkingen in uitkeringshoogte en de uitkeringsduur worden aangekondigd in relatie tot de duur van het arbeidsverleden. Gemiddeld 42% is van mening dat de1414

Polltieke voorkeur

LEEFTIJD


50

at-

SJGroen links Ichr.rechts

DVVD

75

*

Ook dit in TBA voorgenomen beleid wordt door een, zij het krappe, meerderheid van de Nederlanders afgewezen. Er is een duidelijk leeftijdseffect: naarmate men ouder is wordt het percentage instemmers hoger. De maatschappelijke positie heeft op de antwoorden wel invloed, maar de verschillen zijn niet groot. Met betrekking tot de polltieke achtergrond blijkt alleen Groen Links lager te scoren (33%). Moeten bedrijven worden verplicht gehandicapten in dienst te nemen ? (figuur 7) Over het al dan niet opleggen van een verplicht quotum van in dienst te ne-

-23 123-35 •35-SO D 50-65 • 6 5 +

men gehandicapten is veel discussie geweest. In voorbereiding is thans een Algemene Maatregel van Bestuur waarin wordt geregeld hoe de werkgever zijn WAGW-werknemers moet registreren. Een quotumverplichting is (nog) niet aan de orde. De meerderheid van de Nederlanders (79%) zou hier wel een voorstander van zijn. De polltieke achtergrond speelt hier wel een rol: rech'ts is hier minder een voorstander van dan links (spreiding van WD naar Groen Links: 71% respectievelijk 85%). Arbeidsongeschikten scoren hier relatief hoog, hetgeen ook hier zou kunnen betekenen MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

iPos^fH] ©@ram©T.

Figuur 7. Moeten bedrijven warden verplicht om gehandicapten in dienst te nemen?

Figuur 8. Moeten uitkeringen voor beroepsziekten hoger zijn dan voor niet-beroepsziekten?

% bevestigend (getnlddeld:33)

50

46 41


100


31 85

87

25

79

^H24^H

75

67

50 • zelfst.

M

B

r

LEEFTIJD

Maatsctiap. positle W& loond.

Darb.ongesch Dpensioen

-23 H 23-35 • 3 5 - 5 0 050-65 D e S t

Iwerkl. Ihuisti.

Q stud.

dat de wens o m te (blijven) w e r k e n groot is.

Polltieke voorkeur

• cDA

BpvdA

Bo'ee

DVVD

D G r o e n links •Chr.rechts

% bevestigend (gemlddeld:33) 501 ^ 48-

Moeten uitkeringen voorberoepsziekten hogerzijn dan voorniet-beroepsziekten ? (iigu ui8) Dit aspect maakt geen onderdeel uit van t h a n s voorgenomen beleid, m a a r in toenemende mate wordt door politici, werkgevers- en werknemersvertegenwoordigers herinnerd a a n het f eit dat in veel Europese landen een uitkeringssysteem bestaat dat werknemers met een beroepsziekte in een gunstiger uitkeringspositie plaatst d a n anderearbeidsongeschikten. Decomplexe problematiek die hiermee in verband staat is de laatste jaren meermalen in publikaties a a n de orde geweest. Er lijken (nog) meer tegenstanders d a n voorstanders van terugkeer n a a r deze causaliteitsgrondslag in het sociale-zekerheidssysteem te zijn. De antwoorden van ondervraagden laten zien dat gemiddeld een op de drie Nederlanders deze vraag bevestigend beantwoordt. Er is wel minder homogeniteit onder de respondenten d a n bij veel van de overige vragen. Zo is er een fors leeftijdseffect: n a het 23e jaar stijgt het percentage instemmers van 24% tot uiteindelijk 46%. Een mogelijke verklaring voor dit effect is, dat oudere werknemers meer a a n den lijve hebben ervaren wat de ef f ecten van werk MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

Maatschap.positle H zelfst.

B loond.

Darb.ongesch. EDpensioen

Iwerkl • hulsh

S stud.

op hun gezondheid kunnen zijn. Van de potentiele beroepsbevolking scoren de WAO'ers hier het hoogst (48%); uit eerder gepubliceerd onderzoek is overigens a\ gebleken dat 30% tot 50% van d e WAO'ers zijn arbeidsongeschiktheid toeschrijf t a a n het werk. Politieke voorkeur blijkt voor deze vraag minder van belang: de verschillen tussen partijen zijn maximaal 6%, terwijl er geen duidelijke links-rechtstrend is. Naarmate het opleidingsniveau stijgt, daalt het percentage bevestigende antwoorden licht ('range': 36% tot 31%).

TOT SLOT... Er is de laatste jaren veel in beweging gezet met betrekking tot d e gewenste reductie van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Nooit is in zo'n kort tijdsbestek zoveel nieuw overheidsbeleid op dit onderwerp ontwikkeld. Het huidige volumebeleid is echter nog erg direct af geleid van d e financile taakstelling, hetgeen volgens het Sociaal en Cultureel Planbureau de ontwikkeling van structurele, anticiperende maatregelen geenszins bevordert.' Het is, zo voert het SCP aan, niet duidelijk of het volumebeleid een accent moet leggen op bijvoorbeeld risicopreventie, reductie van de kring van verzekerden, uitstroombevordering, uitkeringsreductie of uitvoeringsoptimalisatie: "Beleidmakers draaien a a n alle knoppen tegelijk, waardoor ef feeten moeilijk kunnen worden geevalueerd." Deze constatering is waarschijnlijk juist, m a a r men kan hierbij aantekenen dat het uit f inancieel oogpunt bezien ook inderdaad verstandig is het beleid zowel op beperking van d e vraag als op beperking van het a a n bod te richten. Veel tijd om de diverse maatregelen achtereenvolgens te testen is er niet, wil men binnen redelijke termijn effecten zien. Aangezien ook een gedegen ex-ante evaluatie niet beschikbaar is, houdt dit wel enige risico's in. Een ex-post evaluatie van de effecten zal wel moe1415

ten plaatsvinden, al w a s het alleen m a a r omdat d e maatregelen, behoud e n s het beoogde hoof deffeet, ook een a a n t a l neveneffecten kunnen hebben. Financiele gevolgen voor werkgevers en werknemers maken d a a r een deel van uit, m a a r mogelijk ook ef f ecten door te lang ziek doorwerken en substitutie n a a r a n d e r e sociale zekerheidskanalen. Dat een goed doordacht, niet primair op financiele gronden gebaseerd preventiebeleid niet het belangrijkste accent krijgt in het huidige overheidsbeleid, is eveneens een juiste constatering. Een nuancering tegen het licht van een nu volledig effectieve Arbeidsomstandighedenwet is ook hier

op zijn plaats. De recent tot stand gekomen koppeling van het arbeidsomstandighedenbeleid a a n het sociale-zekerheidsbeleid kan hieraan in d e toekomst nog een extra impuls geven. De Nederlandse bevolking is, zo blijkt uit de SCP-gegevens, in ieder geval minder terughoudend met h a a r opvattingen over wat beleidsmatig acceptabel is d a n veel politici wellicht dachten.

2. Schellart AJM, Opliem JAC van. Besparingen en preventie in de WAO. ESB 1992: 868-72. Griindemann RWM, Nijboer ID, Schellart AJM. Arbeidsgebondenheid van WAO-intrede. Onderzoeksresultaten fase 1, 's-Gravenhage: Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 1991. Vrooman JC. Arbeidsongeschiktheid. Publieke opinies en een. landenvergelijking in het SCR 1992. Sociaal Maandblad Arbeid 1992 ;47: 593-605.

Literatuur

Willems JHBM, Compensatie voor beroepsziekten: tijd om 1:e veranderen? Sociaal Maandblad Arbeid 1986; 41: 375-89.

1. Sociaal en cultureel rapport 1992. Rijswijk: Sociaal en Cultureel Planbureau: Rijswijk, 1992.

Willems JHBM. Looncompensatie voor beroepsziekten: wie betaalt de twijfel? Medisch Contact 1990:21:673-4.

Arbeidsongeschiktheid en gezondheidszorg Een blik over de grenzen De maatschappelijke aandacht voor ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in de laatste jaren mondt momenteel uit in diverse wetsontwerpen, die het beroep op deze loondervingsregelingen moeten heperken. De zorg om de omvang van de problematiek en de noodzaak tot ingrijpende maatregelen stoelt zowel op de kosteneffecten als op de lage arbeidsmarktparticipatie ten gevolge van de (tijdelijke of blijvende) uitschakeling van grote groepen werknemers. Verderkan ook een vergelijking met het buitenland de bereidheid tot het nemen van maatregelen prikkelen, vooral als blijkt dat, met uitzondering van een enkel Scandinavisch land, de afwezigheid van het werk wegens ziekte en invaliditeit* elders minder groot is dan in Nederland. In dit artikel wordt n a g e g a a n wat dergelijke internationaal vergelijkende studies kunen verhelderen over d e rol van gezondheidszorgfactoren in Nederland. Op historische gronden loopt d e omvang en inrichting van de gezondheidszorg namelijk nogal uiteen tussen diverse Westeuropese landen. 1416

Dr. R. P r i n s Verder werken ook culturele verschillen door in d e normen, verwachtingen en opvattingen over ziektegedrag, het handelen van de medicus en dergelijkke. ^ Hierdoor varieren de taak en d e positie van de diverse actoren bij ziekte en arbeidsongeschiktheid betrokken zijn, zoals curatieve arisen, verzekeringsgeneeskundigen, ziekenhuizen en ziekenfondsen. In enkele Internationale studies werden, primair vanuit het sociale-verzekeringsperspectief, ook enkele aspecten van de regelingen, voorzieningen en activiteiten in d e curatieve sector bestudeerd.^ ^ Daardoor is het mogelijk enkele van de thema's die in de Nederlandse discussies steeds terug keren (bijvoorbeeld de informatie-uitwisseling) met de elders gehanteerde regels en ervaringen te confronteren. Allereerst zullen we kort a a n g e v e n welke f actoren op het raakvlak van gezondheidszorg en sociale verzekeringen een rol spelen bij de Nederlandse ziekteverzuim- en WAO-problematiek. Vervolgens vatten we de belangrijkste uitkomsten s a m e n van recente vergelijkingen van het ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid in

Nederland, BelgieenDuitsland. Daarna worden de conclusies over d e achtergronden van d e geconstateerde verschillen besproken, waarvoorwe uitgebreider stilstaan bij een 'epidemiologische' verklaring. Verder vergelijken we voor een drietal aspecten de rol van d e curatieve sector in enkele omringende landen, namelijk bij d e legitimatie en controls van het ziekteverzuim, d e behandeling en reintegratie, en de sociaal -medische begeleiding. Tenslotte wordt i n g e g a a n op de passieve houding die lange tijd in Nederland is gebleken ten aanzien van d e restcapaciteit en toekomstperspectieven van arbeidsongeschikten. HISTORISCHE INVALSHOEK De a a n d a c h t voor die oorzaken van het ziekteverzuim die s a m e n h a n g e n met de gezondheidstoestand van de werknemers of die op) het terrein van de gezondheidszorg l.iggen, is niet nieuw.^ Als men de rijke Nederlandse onderzoekstraditie rond ziekteverzuim en WAO overziet, valt op dat d e medische optiek centraal stond in d e begintijd van het ondersoek. In d e eerste publikaties n a de tweede wereldoorlog wordt d e af wezigheid van het werk voornamelijk a l s een medisch MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

.1]1©DS©K] ©©Kll^©¥_

probleem beschouwd. Ziekteverzuim (arbeidsongeschiktheid speelt nog geen grote rol) is in d e dan heersende opvattingen vooral het gevolg van een duidelijke en onvermijdbare a a n d o e ning of stoornis van het menselijk organisme. Het schaarse onderzoek wordt nog niet door sociale wetenschappers uitgevoerd, maar door enkele bedrijf sgeneeskundigen vanuit een enkele grote onderneming of het NIPG (Burger, Fortuin, DeGroot). Men is aanvankelijk vooral op zoek n a a r externe oorzaken (bijvoorbeeld de gevolgenvandegriepepidemie), hoewel ook het inzicht in niet-objectief aantoonbare ziektebeelden toeneemt en een psychosomatisch ziektebegrip zijningangvindt. In de jaren zestig is namelijk de psychologie in opkomst, die onder a n d e r e theorieen aanreikt ter verklaring van bedrijf songevallen. Centraal stoat in deze discipline het individu, met zijn normen, behoef ten (arbeidssatisfactie) en motivatie. In tegenstelling tot het Angelsaksische taalgebied, komt in Nederland de psychologische benadering van het ziekteverzuim niet tot grote bloei. Prominent is d e studie van Gadourek, ^ die onderzocht of het ziekteverzuimpatroon van een werknemer vooral met zijn persoonlijke kenmerken (leeftijd, burgelijke stoat, orbeidstevredenheid, gezondheidsklochten) somenhing of meer te moken hod met het werk (bijvoorbeeld soort werk, werkgroepgrootte); hij constateerde dot, in weerwil von de uitkomsten von veel buitenlondse studies, in het ziekteverzuimgedrog van d e Nederlondse werknemer d e werkkenmerken belongrijker woren don d e persoonlijke houding en motivatie. Deze conclusies vormden d e overgong noor een nieuwe richting in het ziekteverzuimonderzoek, die vooral door het proefschrift von Philipsen (1969) een grote vlucht nom.® Het ziekteverzuim bleek namelijk een semi-constont bedrijf skenmerk te zijn. Veel studies en beinvloedingsprojecten richtten zich doorop d e volgende twee decennio op de bedrijf s- en werkgebonden oorzaken von het ziekteverzuim, zoals die gelegen zijn in d e kwoliteit van het werk en de relotie tussen werknemer en bedrijf. In Philipsen's studie w a s echter ook ol gebleken, dot voor de hoogte von het ziekteverzuim in een bedrijf d e uitvoering van de Ziektewet minstens zo beMC nr. 48 - 27 november 1992-47

langrijk was als de werkomstondigheden. INSTITUTIONELE CONTEXT In de loop von de jaren zeventig, a l s inmiddels ook de groei von de WAO zorgen gaot baren, komt er noost d e 'arbeidsomstondighedenbenodering' een (oonvonkelijk bescheiden) oantal onderzoekingen op gong n a a r een onder complex von oorzaken. Het gaot doarbij om d e zogeheten moatschoppelijke verzuimfoctoren, zools de verzekeringsvorm en de uitvoering von de Ziektewet, of de orgonisotie van de gezondheidszorg. Niet zozeer de individuele werknemer of het werk stoon centraal, moor d e institutionele context: de regelingen, d e uitvoeringsorganisotie en d e doorin werkzome professionals, a l s m e d e hun octiviteiten in de gezondheidszorg, bedrijf sverenigingen en bedrijf sgezondheidszorg. Zo blijkt uit twee opzienbarende studies uit 1978 en 1983, dot meer don 20% von het ziekteverzuim von longdurig zieken (weken) wordt veroorzookt door wochttijden (die onstoon voor het eerste consult bij bepoolde speciolisten, bij doorverwijzing en dergelijke). Ook wordt in deze periods bevestigd, dot de communicotie en samenwerking tussen sociale verzekerings-, curatieve sector en bedrijf sgezondheidszorg nog moeilijk verloopt. Tot d e belongrijkste knelpunten in d e relatiegezondheidszorg-arbeidsongeschiktheid woorvon een ziekteverzuimverhogend effect uitgoot, behoren thons nog steeds de wachttijden, d e gebrekkigecommunicotie en inf ormotie-uitwisseling, en d e vroog welke arts verantwoordelijk is voor de sociool-medische begeleiding von d e longdurig zieke werknemer noar werkhervotting. Deze problemen worden in de hand gewerkt door het onderbelichten von d e relotie arbeid-gezondheid in d e ortsopleiding, onvoldoende bekendheid met de uitvoering von Ziektewet en WAO, revolidotievoorzieningen en dergelijke.' BELGIEENDUITSLAND De schoorse cijfers die enkele medici in d e jaren zestig weten te vergoren, even oon dot in d e Nederlondse vestigingen von multinationale ondernemingen het ziekteverzuim relatief hoog is. Ook de cijfers die joorlijks

Figuur 1. (Ongecorrigeerde) percentages voor enkele industrielanden, 1979-1991 (bewerkt naar IDW).

F=:r: 1 ^^ 79

"80

'81

• - " - Dulttland

'82

- _ »

•- -^'

•

'83

'84

-—

'6S

'86

0

0

'87

'88

Nsdsriind

-^-

USA

- * - J»p«n

—e—-

'89

Fr«nk l)K

6

- .

'90

'91

1

door het economisch instituut von de Duitse werkgevers worden verzameld,^ laten zien dot de ofgelopen tien jaor het verzuimpercentoge in Nederland met dot in enkele Scandinovische londen tot de hoogste von d e industrielanden zou behoren (zie figuur 1). De internationole overzichten von de OESO of EG bevestigen, dot d e Nederlondse uitgoven voor ziekengeld en WAO-uitkeringen opvollend groot zijn, indien uitgedrukt ols percentoge von het bruto notionool produkt. Door de cijfers uit de bovengenoemde bronnen vanwegejuridische, demogrof ische en methodische redenen moor ten dele vergelijkboor zijn en te globool zijn om inzicht te geven in de structuur en de ochterliggende processen, is enkele joren geleden getrocht een meer volide en uitgebreide vergelijking te moken. Vonwege de doarvoor benodigde opzet en middelen werd de studie oonvonkelijk beperkt tot het ziekteverzuim in Belgie, Duitsland en Nederland (porticuliere sector). Rekening houdend met demogrof ische f octoren, konden ten oonzien van het ziekteverzuim d e volgend e verschillen worden vastgesteld: o. Nederlondse werknemers hebben een hoger ziekteverzuim don hun college's in beide buurlonden. Rekening houdend met demograf ische verschillen, ligt in de periode 1983-1987 het oantol verloren g e g o n e d a g e n gemiddeld 70% tot 130% boven respectievelijk het Duitse en het Belgische niveau. b. Het hogere ziekte verzuimpercentog e wordt niet olleen veroorzookt doordot in Nederland meer mensen zich voker ziek melden. Het zwoortepunt von d e verschillen ligt bij het ziekte1417

verzuim dat langer duurt d a n zes weken. Hiervan komen in Nederland tot 100% meer gevallen voor, die bovendien een tragere werkhervatting hebben d a n elders. c. Ook blijken twee tot drie keer zoveel langdurige gevallen d e eenjcarsgrens te halen, vergeleken met Belgie en Duitsland. Door d e verzuimdaling van het d e aigelopen twee jaar in Nederland en de lichte stijging in Duitsland zijn d e verschillen in verzuim tussen Nederlandse en Duitse werknemers kleiner geworden. De verschuivin- gen zijn echter niet ingrijpend (te meer d a a r de Belgische cijfers eveneens licht zijn gedaald). Door aanvullende analyses en recentere gegevens konden n a d e r h a n d ook d e cijfers voor (blijvende) arbeidsongeschiktheid in de drie landen worden vergeleken.**Deuitkomsten, die voor Nederland en Belgie tot 1990 reiken (en voor Duitsland nog tot 1987), laten d e volgende belangrijke verschillen zien tussen de drie landen: a. Het a a n t a l arbeidsongeschikten is in Nederland de laatste twintig jaar veel sterker gestegen d a n in Belgie en Duitsland. Daardoor zijn tegenwoordig ruim twee keer zoveel mensen arbeidsongeschikt verklaard als in beide buurlanden. b. De verschillen tussen de drie landen zijn het grootst bij werknemers in de jongere leef tijdsgroepen (35 jaar). Het a a n t a l toekenningen ligt hier in Belgig en Duitsland op een niveau dat respectievelijk eenderde en eentiende van d e incidentie in Nederland. Pas boven d e 55 jaar worden d e verschillen aanzienlijk kleiner (zie figuur2). c. Mede door dif leef tijdsef feci divergeert het diagnosepatroon bij intrede in d e regeling eveneens aanzienlijk. De laatste jaren moet tweederde van het a a n t a l nieuwe WAO'ers het werk opgeven w e g e n s psychische aandoeningen en ziekten van het bewegingsstelsel. Volgens de buitenlandse cijfers blijken d a a r de hart- en vaatziekten, alsmede d e overige hoofddiagnosegroepen, meer tot arbeidsongeschiktheid te leiden (zie figuurS); d. Hoewel recente cijfers voor Nederland op een lichte kentering duiden, is d e WAO voor grote groepen een def initieve situatie. In Belgie en Duitsland is dit evenzeer het geval, m a a r toch blijken d a a r twee tot drie keer zoveel (vooral jongere) uitkeringsontvangers de regeling te (moeten) verla1418

w^**^^^<#^^**^^wX Figuur 2. Aantal nieuwe arbeidsongeschikten per 1.000 verzel<erden naar leeftijd, 19851990 (B,N)/1980-1986 (D).

\ttma

-24 j „ r

26-34 Jtar

d j Dullaland

<«•

36-44 jaar •

Balgle

46-64 laar

66-64 Jaar

• • Nederland

^mimmsmmmmmaîA^»>'«r»,i&
Figuur 3. Diagnosegroepen van intreders, 1986-1990 (B,N)/1980-1986 (D).

.ch^^^».e»l.

^ ^ ^ 3 . V

Hart S Vaat Overige 38,6

Hart & Vaat 9,1

Ovsriga 26,7

Nederland

Belgie

Duitsland

ten als in Nederland. Dit betekent niet dat al deze ex-arbeidsongeschikten weer geheel hersteld en a a n d e slag zijn. Belgische en Duitse statistieken maken aannemelijk, dat n a uitsluiting van d e ene regeling een deel terechtkomt in een andere, namelijk werkloosheid. GEZONDHEIDSTOESTANDINTERNAEen verklaring voor de bovenstaande verschillen zou kunnen zijn, dat de gezondheidstoestand van Nederlandse werknemers slechter is d a n die van hun college's in onze buurlanden. Op basis van de Internationale gezondheidsstatistieken en -studies is deze verklaring echter niet plausibel. Diverse indicatoren wijzen erop dat Nederlanders in doorsnee een iets betere gezondheid hebben d a n de inwoners van beide buurlanden. Min of meer objectieve indicatoren a l s cijfers over sterf te en levensverwachting laten een relatief gunstiger beeld zien voor Nederland.*** Subjectievere maatstaven die inzicht geven in medische consumptie en ge-

zondheidsbeleving bevestigen dit enigszins 'gezondere' beeld van de Nederlandse bevolking en werknemers. Uit analyses bleek verder, dot de uiteenlopende cijfers voor ziekteverzuim en invaliditeit tussen d e drie landen vooral s a m e n h a n g e n met verschillen tussen de drie landen wat betreft: a. het personeelsbeleid en verzuimbeleid, dat in de Belgische en Duitse bedrijven een meer disciplinaire inslag heeft (inclusief ontslag). Hieraan moet worden toegevoegd, dat in d e betrokken landen de bedrijf sgezondheidszorg ook meer ingevoerd is d a n in Nederland; b. d e inrichting en uitvoering van d e ziekte- en arbeidsongeschiktheidsregelingen, met een relatief ongecompliceerde ziekmeldingsprocedure, een - in de tijd van ons onderzoek vrijwel automatische overgang n a a r de WAO (na een Ziektewetjaar), alsmede het ontbreken van een herbeoordelings- en reintegratiebeleid ten aanzien van WAO'ers; c. de gezondheidszorg (waar wachtlijsten het Nederlandse ziekteverzuim structureel verhogen), alsmede culturele factoren, die in Nederland een ziektegedrag stimuleren waarin relatief meer gewicht wordt gehecht a a n de eigen verantwoordelijkheid van d e patient (zie de ziekmeldingsprocedure) en een relativeririg van de medische autoriteit (zie de 'Ziektewetcontroleur'). Reeds enkele jaren geleden is een onderzoek uitgevoerd waarin een a a n t a l verzuimf actoren op het terrein van de gezondheidszorg nader kwalitatief werd vergeleken voor een zestal Europese landen.^ Gezondheidszorg en uitvoeringsorgaan (van de arbeidsongeschiktheidsregelingen) raken elkaar op(minimaal) drie terreinen, te weten d e legitimatie en controle van ziekteverzuim, de behandeling en revalidatie, en d e sociaal-medische begeleiding n a a r werkhervatting of een arbeidsloos b e s t a a n . LEGITIMATIE EN CONTROLE Evenals in veel a n d e r e landen moet d e arbeidsongeschikte werknemer in Belgie en Duitsland na enkele ueren of d a g e n een medische verklaring van zijn b e h a n d e l e n d e arts overleggen. De werkgever wordt hiermee op d e hoogte gesteld van de arbeidsongeschiktheid en van de (vermoedelijke) MCnr. 48-27november 1992-47

MEDISCH CONTACT.

datum van werkhervatting. Het afgeven van een medische verklaring maakt, evenals het voorschrijven van medicijnen of rust, of een doorverwijzing, deel uit van een curatieve handeling. Het verplichte doktersbezoek aan het begin van een verzuimperiode heeft dus zowel een medisch-therapeutische als verzekerings- en arbeidsrechtelijke betekenis. In de meeste omringende landen blijkt het medisch attest van de curatieve arts geen onomstreden zaak te zijn. Naast de medisch-professionele vraag wanneer er van arbeidsongeschiktheid sprake is, bestaat het probleem dat economische aspecten een rol gaan spelen bij de afgifte van medische attesten (patientenbinding in een situatie van een grote artsendichtheid). Als voordeel wordt wel genoemd, dat ziekteverzuim geen anonieme situatie is. De verplichte medische verklaring leidt ertoe dat elke (huis)arts ervan weet dat zijn patient ziek is, terwijl het de werkgever vanaf de eerste dag bekend is hoe lang de werknemer vermoedelijk af wezig blijft. Ook de controle op het (voort)bestaan van de arbeidsongeschiktheid is in Belgie en Duitsland opgedragen aan een medicus. Inschakeling van een niet-medische rapporteur zou vermoedelijk het gezag van de arts aantasten. De eerste twee tot zes weken komt het ziekteverzuim geheel voor rekening van de werkgever. Tijdens deze periode van verplichte loondoorbetaling ligt het initiatief tot controle hoofdzakelijk bij de werkgever. In Belgie kan de werkgever voor deze periode zelf een controlearts inschakelen, die de zieke werknemer thuis of in het ziekenhuis bezoekt. Wordt later ziekengeld betaald, dan vindt de controle plaats door een verzekeringsgeneeskundige van het ziekenf onds (Belgie) of van een onafhankelijke sociaal-medische dienst (Duitsland). In geen van beide landen is het de bedrijf sarts wettelijk toegestaan zich met de controle van arbeidsongeschiktheid in te laten. BEHANDELING EN REVALID ATIE In het behandelingsproces heeft men in BelgiS en Duitsland met vrij werkzame artsen te maken die, of het nu om een huisarts of om een specialist gaat, meestal rechtstreeks door de patient kan worden geconsulteerd. VolMC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

gens diverse bronnen zouden in beide buurlanden wachttijden voor specialisten en dergelijken nauwelijks een rol spelen in de arbeidsongeschiktheidsproblematiek. Ook in Duitsland en Belgie blijkt het behandelingsproces zich grotendeels aan de aandacht van de verzekeringsgeneeskundige onttrekken. Duitse pogingen in de jaren zeventig om deverzekeringsgeneeskundi- ge hierin een coordinerende rol te geven zijn grotendeels op een mislukking uitgelopen. In alle drie onderzochte landen blijkt de behandelende sector de vrijheid van medisch handelen bedreigd te zien bij een grotere bemoeienis van de verzekeringsgeneeskundige. Dit laatste geldt elders echter in mindere mate als de arbeidsongeschiktheid het gevolg is van een bedrijf songeval of een beroepsziekte. In dit laatste geval is de behandeling (maar ook de controle en begeleiding) meestal in handen van gespecialiseerde (ongevallen)artsen in algemene ziekenhuizen of medici in aparte (revalidatie)klinieken van het ongevallenverzekeringsorgaan (Duitsland). SOCIAAL-MEDISCHE BEGELEIDING De vraag wie de eerstverantwoordelijke is voor de begeleiding van de langdurig zieke bleek in beide buurlanden nauwelijks voorwerp van competentiestrijdtezijn. In eerste instantie ligt de begeleiding in handen van de (huis)arts die, al was het maar via het vernieuwen van de medische attesten, over het herstel en de werkhervatting geinf ormeerd blijft. In geval van arbeidsongeschiktheid door werkgebonden oorzaken zijn de medicus van (of namens) de ongevallenverzeke- ring en bij terugkeer de bedrijf sarts, de begeleiders. De verzekeringsgeneeskundige die zich beperkt tot ziekteverzuim richtte zich ten tijde van het onderzoek nauwelijks op de werksituatie. Hij dient, vooral in Duitsland, tijdig de wenselijkheid van revalidatie, omscholing en dergelijke te signaleren en te stimuleren. De behandelende arts is tenslotte ook degene die met zijn medische inf ormatie de patient steunt bij diens aanvraag van of beoordeling voor een invaliditeitsuitkering. Van hem wordt (in Duitsland) veel medische informatie verlangd, waar geen extra vergoeding tegenover staat. Aan medewerking van de curatieve

sector is in het algemeen geen gebrek. Het weigeren van de informatie zou immers de procedure bemoeilijken en daardoor het belang van de patient onnodig schaden. MAATSCHAPPELIJKE VISIES Tenslotte kan in het licht van de nogal uiteenlopendeuitvoeringsprincipes en -praktijken de vraag worden gesteld naar de 'maatschappelijke' visie op de langdurig zieke en arbeidsongeschikte werknemer die uit de aangetoonde Internationale verschillen spreekt. Het ontbreken van een regulier herbeoordelingsbeleid in de Nederlandse WAO kan men als een signaal zien van een pessimistische visie op het nut van revalidatie of het menselijke vermogen tot herstel. In de Belgische regeling lijkt men een minder sombere houding aan te nemen: ook na een jaar ziekte spreekt men nog geen def initieve af keuring uit. Veeleer wordt aan de invaliditeitsuitkering een termijn verbonden, die enkele malen kan worden verlengd tot een stabilisatie is ingetreden. Het lot van degenen die inmiddels toch weer voldoende hersteld zijn om de regeling te verlaten blijkt echter lang niet altijd werkhervatting. In de Duitse loondervingsregelingen lijkt van oudsher meer aandacht te bestaan voor medische en beroepsmatige revalidatie. Volgens de regels zouden deze mogelijkheden, voordat tot een invaliditeitsuitkering wordt overgegaan, verplicht moeten worden benut (Rehabilitation vor Rente). De vraag in hoeverre dit principe gerealiseerd wordt (en met welke effecten) is daar momenteel nog voorwerp van studie. Uit Duitse werkloosheidcijfers kan men ook af leiden, dat in deze regeling bijna een kwart van de uitkeringen aan personen met gezondheidsbeperkingen worden toegekend. Wel kan uit de werkwijze in beide buurlanden de conclusie worden getrokken, dot in Nederland tot voor kort een passief beleid werd gevoerd ten aanzien van WAO'ers met een vaste (of groeiende) restcapaciteit (zie bijvoorbeeld de cijfers over de ervaren gezondheidstoestand van WAO'ers bijBensingc.s.^).

Noten * De term 'arbeidsongeschiktheid' geldt zowel voor tijdelijke als voor blijvende af1419

wezigheid van het werk. Tijdelijke arbeidsongeschiktheid wordt hier verder 'ziekteverzuim' genoemd. Voor depermanentere vormen van arbeidsongeschiktheid zal naast 'WAO' ook de internationaal beter aansluitende term 'invaliditeit' worden gebruikt. ** De bronnen van de navolgende cijiers en achtergronden zijn te vinden in: Prins 1990, 1991, 1992; Prins e.a. 1992. *** De bronnen van de tabel zijn vermeld in Prins, 1990 of ontleend aan: Eurobarometer, 1992 en Eurostat, 1991.

Literatuur 1. Payer L. Medicine and culture; notions of health and sickness in Britain, the US, France and West Germany. London; Victor GoUancz, 1989. 2. Andriessen S. Holthuis R, Prins R. Sociaal-medische betrokkenheid bij ziekte- en

arbeidsongeschiktheidsregelingen. Een Internationale verkenning. Den Haag; Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 1983. 3. Prins R. Sickness absence in Belgium, Germany (FR) and the Netherlands. A comparative study. Amsterdam; Nederlands Instituut voor Arbeidsomstandigheden, 1990. 4. Buijs PC. Curatieve gezondheidszorg, ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Amsterdam; Stichting CCOZ, 1985. 5. Gadourek I. Absences and well-being of workers. Assen; van Gorcum, 1965. 6. Philipsen H. Afwezigheid wegens ziekte. Groningen; Wolters-Noordhoff, 1969. 7. Artsen en arbeidsongeschiktheid. Voortgangsrapport. Utrecht; KNMG, 1992. 8. Institut der Deutschen Wirtschait. Internationale Wirtschaftsindikatoren. Koln, diverse jaren.

9. Sensing JM, Bakker DH de, Velden J van der. Hoe ziek is de WAO? De doorsneeWAO'er is ziek 6n ongelukkig. Medisch Contact 1991; 46; 1075-80. Eurobarometer 1992 nr 32. Gesundheitsfragen und Gesundheitspolitik (gegevens ter beschikking gesteld door het Steinmetzarchief, Amsterdam). Eurostat. Basic statistics of the community. 28th edition. Luxembourg, 1991. Prins R. Arbeidsongeschiktheid in internationaal perspectief. Economisch-Statistische Berichten 1991; 76 (3791); 64-72. Prins R, Veerman TJ, Andriessen S. Work incapacity in a cross-national perspective. A pilot study on arrangements and data in six countries. Den Haag: Vuga, 1992. Prins R. Waarom hier wel en daar niet? Een vergelijking van twintig jaar arbeidsongeschiktheid in Belgie en Nederland. Sociaal Maandblad Arbeid 1992; 47(11); 670-

ZIEKTE IN DE LITERATUUR

Onrustig en berustend Foto's kunnen veelzeggend zijn. Erbestaat een mooie toto van de dich ter Philip Larkin, in een geruit colbert zittend op een gienssteen. Een typische Brit, een echte eilander. Slechts 66n keet schijnt hij zijn dierbaar Engeland te hebben verlaten, voor een prijsuitreiking. Priv6 was hij ook een 'loner'. Hij heeft nooit willen irouwen en van kinderen had hij een aikeer. 'Voorbij dit alles ligt de wens alleen te zijn', schreet hij. En seks omschreef hij als '44n van die sociale activiteiten die nogal ver van znijn bed staan, zoals baccarat spelen of de klompendans uitvoeren'. Zijn leven lang was hij bibliothecaris van de universiteitsbibliotheek van 'Dull Hull'. Ook dat paste bij hem. Zijn klein poetisch oeuvre is heel mooi en met onmiskenbare lieide in het Nederlands vertaald door Jan Eijkelboom. De toon is evenwichtig, maar achter schijnbaar achteloze observaties schuilt een sombere ironie. Het lange gedicht 'The building' heeft een ziekenhuis als thema. Behalve als beschrijving van een concrete werkelijkheid, kan het ook als allegorie van het bestaan worden opgevat. Ex moet lets erg fout zijn gegaan, zegt hij, om het fenomeen ziekenhuis te verklaren. Kijk maar eens hoeveel verdiepingen ervoor nodig zijn en wat dat 'fraaiste hotel'kost, dat als een lichtgevende honingraad van ver te kijk staat. En dat alles om te proberen die fouten te corrigeren.

1420

Frans Meulenberg

De portiers zijn sjofel; wat altijd weer voorrijdt zijn geen taxi's, en in de hal hangen niet alleen planten maar ook een lucht, beangstigend wee. De buitenwereld lijkt zo groot: de binnenplaats en verder weg het verkeer, de kerk en de kinderen. Maar binnen de muren is een wereld binnen de wereld. Het is een doordeweekse dag, half twaalf. Mensen gedwongen bijeen op merkwaardigneutraal terrein. Destilte, bijvoorbeeld in de wachtruimte, torent uit boven alledaags lijkende taferelen, die echter een bijzonder ritueel vormen: 't Is meer een stadsbus, de jassen gaan niet uit, halfvol staat de boodschappentas, gezichten zijn onrustig en berustend, hoewel er om de paar minuten een soort van zuster komt om iemand op te halen; de rest zet kopjes recht op schotels, hoest, of zoekt onder stoelen naar gevallen handschoenen of kaarten.

Een zelfde stilte bij degenen die de trappen oplopen naar een afspraak, terwijl hun blikken gissend naar elkaargaan: Ze zijn stil. Te weten dat ze dit nieuwe ding met elkaar gemeen hebben, maakt ze stil. Want achter deze deuren zijn kamers en kamers daarachter, en nog meer kamers, elke kamer weer verder weg en moeilijker om van terug te komen. De stilte is haast sacraal. Ook spelende kinderen zijn uitsluitend zichtbaar, niet te horen van achter het glas. Kasplantjes. Er heerst onzekerheid; sommigen zuUen thuis zijn voor het middageten terwijl anderen zullen worden opgenomen om s avonds massaal het bezoek op zich af te zien stevenen, met het zoenoffer van zwakke bloemen. Zij weten alien dat ze zullen sterven. Nog niet, misschien niet hier, maar toch, ten slotte, en ongeveer op zo'n manier. Het tere evenwicht tussen de angst voor het weten en de noodzaak van on wetendheid.

Frans Meulenberg is codrdinerend hoofd standaardenontwikkeling bij het Nederlands Huisartsen Genootschap.

MC nr. 48 - 27 november 1992-47

_pr|f5)pec^ft{i (f^c5)[)fl"F/^(i^y_

Revalidatiegeneeskunde: theorie en praktijk Theoretische beschouwing Revalidatiegeneeskunde richt zich op het f unctioneren van de mens dat a l s gevolg van ziekte, ongeval of aandoening is verstoord. De revalidatiegeneeskundeis een jondg specialisme, maar binnen de gezondheidszorg bestaat in toenemende m a t e a a n d a c h t voor het functioneren van de patient in het dagelijks leven. ^ Dit bUjkt ook uit de omschrijving van de primaire doeleinden van gezondheidszorg door Musschenga en Borst-Eilers:'... levensverlenging, verlichting van pijn en lijden, en herstel van normaal functioneren (al dan niet met gebruik van hulpmiddelen die verloren gegane functies moeten compenseren)'.^ De wetenschappelijke basis van dit specialisme is nog weinig uitgesproken,^ hetgeen enige reden is voor zorg.'* Nog recent noemde Mandema in dit tijdschrif t de revalidatiegeneeskunde een belangrijk gebied voor de volksgezondheid, dat de gelegenheid meet krijgen zijn wetenschappelijke statuur te veroveren.^ Dit eerste van twee achtereenvolgende artikelen over revalidatiegeneeskunde geef t een nader beschouwing over het kernbegrip 'functioneren'. Tevens wordt de revalidatiegeneeskunde a l s tak van wetenschap en als specialisatie belicht. In het tweede artikel wordt de werkwijze in de revalidatiegeneeskundige praktijk geschetst en worden twee begrippen verhelderd die beide met de term 'revalidatie' worden aangeduid. FUNCTIONEREN 'Functioneren' betekent in werking zijn, een functie verrichten, activiteiten uitvoeren, interactie. De term zegt echter niet op welk niveau functioneren wordt beschouwd. Men kan spreken van een f unctionerende eel; spieractie; een f unctionerende bewegingssturing; vaardigheid in bewegen, zoals lopen, reiken, steunen; uitvoering van zelf zorgactiviteiten; het nastreven van een persoonlijk doel door activiteiten in onderlinge samenh a n g uit te voeren. Er is kennelijk een hierarchie a a n te brengen in de niveaus van functioneren;^ elk hoger niveau van functioneren is in zekere zin MC nr. 48 - 27 november 1992-47

A.J. van Dijk Voor de revalidatiegeneeskunde bestaat in toenemende mate aandacht. De wetenschappelijke basis ervan is nog weinig uitgesproken, wat reden is voor enige zorg. In dit eerste van twee achtereenvolgende artikelen over de theorie en de praktijk van dit jonge specialisme een beschouwing over het begrip 'functioneren.

afhankelijk van het functioneren van lagere systemen. De interactie van deze lagere systemen bepaalt de capaciteit tot functioneren van een hoger systeem. Functioneren impliceert interactie van elementen. Afhankelijk van wat men bestudeert, stelt men een element centraal en beschouwt men a n d e r e elementen als omgeving. In de revalidatiegeneeskunde worden over het algemeen drie niveous van functioneren onderscheiden, gebaseerd op een classif icatiesysteem van deWereldgezondheidsorganisatie:^ 1. fysiologische en cognitieve functies. Het negatieve equivalent van deze functies wordt over het algemeen a a n g e d u i d met de term 'stoornis' (vollediger: stoornis in functie van het lichaam). Deze term komt gedeeltelijk overeen met de term 'impairment' van de WHO. (Onder 'impairment' wordt ook stoornis in anatomische structuur begrepen.) Men denke zich dergelijke functies in a l s een samenspel van diverse organen en orgaansystemen. Het begrip 'stoornis' is d a a r m e e van een hoger organisatieniveau dan het biomedische begrip 'ziekte'; 2. vaardigheden en samengestelde activiteiten die essentile componenten zijn van het dagelijks leven. Wezenlijk kenmerk van deze categorie is de interactie met de materiele omgeving. Het negatieve equivalent wordt aangeduid met de term 'beperking' (vollediger: beperking van normale activiteiten). Deze activiteiten zijn op zinvolle wijze in twee categorieen te onderscheiden):^"'°

- basale, sensomotore vaardigheden. Een deel van deze vaardigheden wordt benoemd n a a r het motore aspect: staan, steun nemen, lopen, bukken, positioneren, van houding veranderen, reiken, manipuleren; een ander deel n a a r het sensore aspect: luisteren, kijken, fasten. Het negatieve equivalent van deze categorie komt grotendeels overeen met de WHOterm 'functional limitation'; - activiteiten gericht op persoonlijke doelen en wensen van een individu, zoals persoonlijke verzorging, tijdsbesteding, arbeid, relaties met bijvoorbeeld partner of vrienden. Het negatieve equivalent komt overeen met de term 'disability' van de WHO; 3. rolvervulling en aspiraties, met nadruk op de w a a r d e die d a a r a a n door het individu wordt gehecht.^ Het negatieve equivalent, vooral het ervaren nadeel ingeval d e desbetref f ende rol niet n a a r wens kan worden vervuld, wordt a a n g e d u i d met de term 'handicap'. De WHO-term is eveneens 'handicap'. Het probleem van deze classif icatie van d e WHO is dat sommige elementen in meer d a n een categorie passen, met andere woorden dat de kenmerken van elk der categorieen niet wederzijds exclusief zijn. Daarnaast horen sommige onderscheiden elementen eigenlijk in geen van d e drie categorieen thuis. Verscheidene instellingen, waaronder de WHO zelf, proberen d e classif icatie te verbeteren. Een goede classificatie is een belangrijke voorwaarde voor wetenschappelijke modelvorming en onderzoek. Een wetenschappelijk model in de revalidatiegeneeskunde dat uitgaat van de hierarchie in functioneren, zal de onderscheiden niveaus van functioneren op inzichtelijke wijze met elkaar in verband moeten brengen. Zo'n model zal tot op zekere hoogte voorspellingen mogelijk maken over het verloop van functioneren van een systeem (bijvoorbeeld een persoon), gegeven b e p a a l d e eigenschappen van dat systeem (van die persoon) en gegeven b e p a a l d e veranderingen in zijn subsystemen of in zijn omgeving. Veranderingen die functioneren kunnen 1421

I©0.

beinvloeden zijn bijvoorbeeld ziekte, ongeval, veroudering, eisen van de materiele omgeving, psychotrauma, verlies van belangrijke anderen. Eigenschappen die f unctioneren mede bepalen zijn bijvoorbeeld: d e potentie tot weef selherstel; f unctionele en organische a a n p a s s i n g a a n ouderdomsprocessen;'' het vermogen tot centrale reorganisatie van sensomotorische patronen;'^ het vermogen tot leren; het kunnen verleggen van waarden;'^ keuzes kunnen maken. De opsomming van deze eigenschappen is niet willekeurig: het zijn eigenschappen die een systeem in stoat stellen zijn integriteit te bewaren door nieuwe evenwichten te vinden in relatie tot zijn omgeving. We spreken van adaptatie. 'Adaptatie' kan worden omschreven als het f unctioneren dat is gericht op het bereiken van zo'n evenwicht. De a a r d van het evenwicht is specifiek voor het niveau van adaptatie. EEN TAK VAN WETENSCHAP? '.. .Een kennisgebied is herkenbaar en afgebakend door d e a a r d der vraagstellingen die zijn realiteit genereert. De discipline geneeskunde heef t a l s realiteit d e zieke mens.. .''* Indien men de revalidatiegeneeskund e beschouwt als een kennisgebied, kan men d e a a r d der vraagstellingen omschrijven rond het begrip 'f unctioneren' en 'verstoring van f unctioneren a l s gevolg van ziekte, ongeval of a a n doening', overeenkomstig d e vragen van d e discipline geneeskunde met betrekking tot ziekte. Een belangrijke voorwaarde is vanzelf sprekend, dat de termen en de begrippen duidelijk en helder zijn en dat er een classif icatiesysteem bestaat dat observaties met betrekking tot f unctioneren hanteerbaarmaakt.^ De vragen van de discipline revalidatiegeneeskunde richten zich op het begrip 'f unctioneren' op elk van de relevante niveaus. Men kan deze vragen d a n als volgt formuleren, conform die voor de geneeskunde in algemene zin:'^ 1. Welke processen bepalen het f unctioneren? 2. Welke oorzaken liggen ten grondslag a a n verstoring van het f unctioneren? 3. Wat zijn d e processen die tot d e manif estatie van verstoord f unctioneren leiden? 1422

f]¥^©T_

4. Wat zijn de determinanten van de uitkomst van dergelijke processen? 5. Hoe kan d e uitkomst van het proces van verstoring van f unctioneren worden beinvloed? 6. Hoe dient d e zorg voor preventie en behandeling van verlies van f unctioneren te zijn georganiseerd? Het antwoord op vraag 1,2 en 3 hangt af van het niveau van f unctioneren dat men beschouwt. Op het niveau van de s a m e n h a n g van organen en orgaansystemen zal de kennis van diverse disciplines van biologische of levenswetenschappen samenkomen, bijvoorbeeld d e neuro-immunologie en de neuropsychologie. Op het niveau van sensomotore vaardigheden zal kennis af komstig zijn uit de neurowetenschappen, de neuropsychologie, d e bewegingswetenschappen, d e ontwikkelingsneurologie, de leertheorieen. Op het niveau van activiteiten gericht op het bereiken van persoonlijke doelen en wensen komt kennis bijeen uit de culturele antropologie, de geesteswetenschappen en de sociale wetenschappen. Antwoorden op de vierde en vijf d e vraag kunnen evenals in d e geneeskunde door de klinische epidemiologie worden gegeven. Klinische epidemiologie is de methode van onderzoek die eigen is a a n de geneeskunde. '^ Voor d e revalidatiegeneeskunde kan men, conform de omschrijving van de klinische epidemiologie door Sturmans, '^ de klinische epidemiologie omschrijven als de studie van d e variatie in het proces van verstoring van f unctioneren, en de redenen van die variatie. De ontwikkeling van steeds verf ijnder observatie- en meetmethoden vormt een belangrijke ondersteuning bij de diagnostiek. (Overigens zijn de technische wetenschappen ook de basis voor innovatie van hulpmiddelen en voorzieningen die in de praktijk van d e revalidatiegeneeskunde een grote rol spelen.) Het antwoord op vraag 6 is geworteld in de gezondheidswetenschappen, in d e bedrijf s- en bestuurswetenschappen, m a a r ook in d e economische en politieke wetenschappen. Op deze wijze gezien is het vanzelfsprekend dat ook niet-revalidatieartsen in het kennisveld van de revalidatiegeneeskunde een academische graad verwerven. De klinische epidemiologie met betrekking tot verlies van f unctioneren is d a n voornamelijk

het gebied voor de revalidatieartsen zelf. DESPECIALISATIE 'Medisch specialis ten zijn arisen die zich toeleggen op de uitoef ening van een onderdeel van de geneeskunde. Zij worden op hun v/erkzaamheden voorbereid door middel van een praktijkopleiding n a het artsexamen.''^ De revalidatiearts heef t specif ieke klinische vaardigheden op het gebied van 'verlies van functioneren'. Daarnaast zal hij evenals andere specialisten in staat moeten zijn vak bij te houden, d e eigen werkzaamheden binnen de context van de gezondheidszorg te organiseren en deze werkzaamheden te laten aansluiten bij andere gebieden van de gezondheidszorg. De specif ieke deskundigheid betref t de wijze van probleemoplossing met betrekking tot functioneren (aan te duiden met de term 'breedte-specialisatie')en het houdings- en bewegingsapparaat (aan te duiden met de term 'diepte-specialisatie'). De deskundigheid voor probleemoplossing met betrekking tot functioneren kan in de volgende stappen worden ingedeeld: Gegevens verzamelen en ordenen - expliciteren van de hulpvraag (van individu of zijn directe omgeving), e n vaststellen of deze is geworteld in verstoord functioneren; - bepalen van het premorbide functioneren; - herkennen van (de dreiging van) verstoord functioneren, en zo mogelijk de kwantif icering hiervan, op elk der relevante niveaus. Analyse van gegevens - identif iceren van de determinanten van dit individueel verstoord functioneren en van de prognose daarvan; - vaststellen van het verband tussen het individueel verstoord functioneren en de hulpvraag; met andere woorden: identif iceren van d e individuele determinanten van de hulpvraag. Indicatiestelling voor behandeling. Het vaststellen van relevante interventies, op basis van d e operationele probleemstelling enerzijds en de beschikbare interventies anderzijds. Dit veronderstelt kennis van het effect van de diverse interventies. De a a r d van de gekozen interventie zal ook de 'setting' van de behandeling bepalen: MCnr. 48-27 november 1992-47

'fJ'Tf prf^yr'

klinisch of poliklinisch? revalidatiecentrum of anderszins? Dit veronderstelt kennis van d e organisatie van de gezondheidszorg. Opstellen van een behandelplan. Met de patient overeenstemming bereiken, op b a s i s van de operationele probleemstelling enerzijds en d e determinanten van de hulpvraag anderzijds, over een selectie van en een plan voor zinvol geachte interventies. Behandeling. Realiseren van de voorgestelde interventies, inclusief de coordinatie van een multidisciplinaire (inclusief medisch-multidisciplinaire) behandeling. Evaluatie. Vaststellen van het effect van de interventie in relatie tot het doel waartoe de interventie werd geindiceerd. Deze deskundigheid van de revalidatiearts is een 'breedte-specialisatie'. Bangma gebruikt de term 'horizontaal specialisme'.'^ In het specialisme neemt het houdings- en b e w e g i n g s a p p a r a a t een centrale p l a a t s in. Dit is deels gebaseerd op de geschiedenis van het specialisme, deels op het feit dat juist aandoeningen van het houdings- en b e w e g i n g s a p p a r a a t vaak tot beperking van activiteiten leiden. Revalidatiegeneeskundige specialisatie veronderstelt daarom specif ieke deskundigheid in aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat. Men kan deze kant van de deskundigheid een 'diepte-specialisatie' noemen. Toenemend wint het inzicht terrein dot a a n 'bewegen' (of motoriek) in belangrijke mate cognitieve f uncties ten grondslag liggen. '^ De scheiding tussen breedte- en dieptespecialisatie wordt d a a r m e e weer minder scherp. De revalidatiearts moet, evenals andere specialisten, op de hoogte zijn van d e wijze waarop de gezondheidszorg met betrekking tot zijn specialisme is georganiseerd (macro-niveau), vooral omdat die h a a r invloed doet gelden op indicatiestelling voor en het effect van specialistische interventies. Ook van de instelling w a a r hij werkzaam is (meso-niveau) moet hij zich de sterke en zwakke kanten bewust zijn, in relatie tot de patientgebonden en de niet-patientgebonden activiteiten. De revalidatiearts dient in stoat te zijn nieuwe ontwikkelingen en inzichten MC nr. 48-27 november 1992-47

;;'0,fAY

binnen het kennisveld van de revalidatiegeneeskunde op w a a r d e te schatten en deze inzichten en ontwikkelingen in de dagelijkse praktijk in te bouwen. Daarbij is kennis van en inzicht in de klinische epidemiologie onontbeerlijk. De opleiding tot revalidatiearts, die door cursorisch onderwijs in kwaliteit is toegenomen,^" zou g e b a a t zijn met een basiscursus klinische epidemiologie.^' Over het algemeen zullen artsen met een andere specialisatie dan die in de revalidatiegeneeskunde voor verwijzing n a a r een revalidatiearts zorg dragen. Dot betekent dat zij tot op zekere hoogte in termen van functioneren moeten kunnen denken. Met andere woorden: zij zullen de dreiging van verlies van functioneren of d e a a n w e zigheid daarvan moeten kunnen onderkennen. Deels zullen niet-revalidatieartsen dit tijdens hun opleiding hebben geleerd. Voor zover dat echter niet het geval is, moet de revalidatiearts in stoat zijn potentiele verwijzers duidelijk te maken: - hoe verlies van functioneren kan worden herkend; - walk verlies van functioneren een verwijzing n a a r een revalidatiearts rechtvaardigt; - wat de bemoeienis van een revalidatiearts inhoudt; - wat van deze bemoeienis mag worden verwacht. Voor bet kritisch doorlezen van eerdere versies van dit artikel bedank ik Mw. Dr. G. P. M. Assen, Dr. L. M. van Dijk, en}. Gerrilsen. Auteur A. J. van Dijk, revalidatiearts, is werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Utrecht en bij het Revalidatiecentrum De Hoogstraat te Utrecht.

Literatuur 1. Crevel H van, Gijn J van. Klinimetrie: hoe gaat het met de patient? Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:7-11. 2. Musschenga AW, Borst-Eilers E. Rechtvaardig verdelen, maar hoe? Prioriteiten in de gezondheidszorg. Medisch Contact 1987; 42: 13-9. 3. Dechesne B. Over neuropsychologie en revalidatie. In: Derksen J, Loo E van der (red). Het lichamelijk bestaan. Nelissen, Baarn 1985. 4. PAdviesgroep SGO. Op zoek naar leemten in het geneeskundig onderzoek. Den Haag: Ministerie Onderwijs en Wetenschappen, 1988.

5. Mandema E. Academische ziekenhuizen als werkplaats voor onderzoek. Medisch Contact 1992; 47: 739. 6. Peursen CA van. Een filosofische beschouwing over het systeemdenken. In: Milders CFA, Tilburg W van. Systeemdenken en psychiatrie. Assen: Van Gorcum, 1988. 7. World Health Organisation. International Classification of Impair- ments. Disabilities, and Handicaps. Geneva: WHO, 1980. 8. Geurts ACH. Central adaptation of postural organisation to peripheral sensorymotor impairments. Proefschrift. Nijmegen Institute for Cognition and Information; technical report 92-12, 1992. 9. Hirs WM. Standaardclassificaties voor medische en niet-medische gegevens: een studie naar de samenhang van objecten, begrippen en termen in de gezondheidszorg. Proefschrift. Zoetermeer: Nationale Raad voor de Volksgezondheid, 1987. 10. Dijk van AJ. Een patient met sympathische reflexdystrofie in een laat stadium. Syllabus Sympathische Reflexdystrofie. Amersfoort, Stichting Wetenschap en Scholing Fysiotherapie, 1990. 11. Duursma SA. Hoe wilt u oud worden? Inaugurele rede, leerstoel Geriatrie en Gerontologie. Rijksuniversiteit Utrecht, September 1992. 12. Geurts ACH, Mulder ThW, Nienhuis B, Rijken RAJ. Postural reorganisa- tion following lower limb amputation. Possible motor and sensory determi- nants of recovery. Scand J Rehab Med 1992; 24, 2: 83-90. 13. Hermans HJM. Waardegebieden en hun ontwikkeling. Amsterdam: Swets & Zeitlinger, 1974. 14. Querido A. De 'discipline Geneeskunde' en de nieuwe prioriteiten, weergegeven in het stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek 1985. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131: 7. 15. Lubsen J. Doel en aard van patientgebonden onderzoek. Symposium Patintgebonden Onderzoek. Utrecht 1988. 16. Sturmans F. In: Cursus Clinical Epidemiology, principles, methods and application. Summer University Health Sciences and Medicine (RUL). Kerkrade, septemberoktober 1991. 17. Roo AA de. De opleiding tot medisch specialist. Proefschrift. 's Gravenzande: Van Deventer, 1985. 18. Bangma BD. Revalidatiegeneeskunde; ontwikkelingen in de laatste tien jaar. Medisch Contact 1984; 39: 1149-52. 19. Mulder Th. A process oriented model of human motor behaviour. Syllabus: 'De veranderbare machine: moderne inzichten op het terrein van bewegingssturing en hun implicaties voor de revalidatiegeneeskunde'. Nijmegen: Bureau PAOG, 1992. 20. Prevo AHJ. Kwaliteitsbevordering in de opleiding tot revalidatiearts. Medisch Contact 1991; 46: 567-8. 21. Lankhorst GJ. Persoonlijke mededeling. 1992. 1423

D©Ki ©@Mm©T_

Revalidatiegeneeskunde: theorie en praktijk Praktische uitwerking "... De 'discipline geneeskunde' richt zich op het verwerven van kennis omtrent menselijke gezondheid en ziekte en op de verstorende determinanten. Het is van belong deze activiteiten te onderscheiden van de interventies die de zieke toestand gunstig moeten beinvloeden, de 'praktijk van de geneeskunde'..."' INLEIDING De indicatie voor verwijzing n a a r een revalidatiearts komt over het algemeen tot stand doordat de verwijzer het f unctioneren van de patient bedreigd of verminderd acht. De verwijzing hangt somen met de manier w a a r o p niet-revalidatieartsen de bedreiging of vermindering in f unctioneren herkennen. Het is daarbij belangrijk dot de revalidatiearts kan a a n g e ven wat via hem 'te koop' is, m a a r ook 'voor welk probleem', en 'hoe je de winkel binnenkomt'. De probleembenadering door de revalidatiearts kent, conform a n d e r e specialismen, een a a n t a l stappen: gegevensverzameling, a n a l y s e van d e gegevens, indicatie stellen tot b e h a n d e ling, opstellen van een behandelplan, uitvoering van d e behandeling en evaluatie. Niet altijd zal d e vraag van de verwijzer al deze stappen betreff en; dit is bijvoorbeeld het geval bij een klinisch consult of bij een poliklinische 'second opinion'. Voor het uitvoeren van deze stappen bij problemen in f unctioneren kan revalidatiegeneeskundigedeskundigheid vereist zijn. Echter, evenals bij andersoortige medische problemen zal beneden een bepaalde, m a a r niet scherp a a n te geven moeilijkheidsgraad, een probleem met betrekking tot f unctioneren ook door een specialist die geen revalidatiearts is, kunnen worden opgelost. WERKWIJZE In de praktijk van de revalidatiegeneeskunde worden niet alleen gegevens verzameld over d e lichamelijke toestand, m a a r ook over het gewenste f unctioneren en over de belemmeringen in f unctioneren als gevolg van ziekte, a a n d o e n i n g of ongeval. De 1424

A.J. van Dijk In ons land wordt de term 'revalidatie' vaak gebruikt voor een of andere vorm van behandeling op een revahdatieaidehng van een ziekenhuis of in een revalidatiecentrum. In dit tweede en laatste artikel over theorie en praktijk van de revalidatiegeneeskunde een nadere toelichting op het begrip 'revalidatie'.

veelheid van gegevens die in relatie staan tot iemands f unctioneren vraagt om een a d e q u a t e ordening en verwerking. Tot op zekere hoogte zal verzamelen, ordenen en verwerken impliciet zijn, omdat er geen model beschikbaar is dat de s a m e n h a n g van alle determinanten beschrijf t. Wanneer men echter probeert de werkwijze zoveel mogelijk expliciet te maken, wordt patientgebonden onderzoek eenvoudiger en kunnen b e s t a a n d e theorieen worden getoetst. Wij onderscheiden in deze werkwijze zes stappen: Gegevensverzameling - preferentie of uitgangswaarde. Bepaling van d e situatie zoals die voor de ziekte bestond a a n g a a n d e capaciteiten (f ysiek en geestelijk), activiteiten, wensen en strevingen, en omgeving. Dit geschiedt door middel van een psychosociale a n a m n e s e en kennis van d e desbetref f ende cultuur; - stoornissen. Inschatting van en onderzoek n a a r aanwezige of dreigende functie- of structuurstoornissen; het bepalen van de prognose van de stoornissen op basis van enerzijds de diagnose, anderzijds a n a m n e s e en onderzoek; - beperkingen. Inschatting van en onderzoek n a a r aanwezige of dreigende beperking van sensomotore vaardigheden en van doelgerichte activiteiten. De basis hiervoor wordt gevormd enerzijds door de aanwezige of dreigende functie- of structuurstoornissen en anderzijds d e situatie voor d e

ziekte. Als 'checklist' wordt in Nederland vaak d e zogenoemde SAMPClijst van activiteiten gebruikt, waarop de beperkingen kunnen worden a a n gegeven op vijf gebieden: somatische beperkingen (S), beperkingen in activiteiten van het dacfelijks leven of ADL (A), beperkingen in maatschappelijk functioneren (M), beperkingen in psychisch functioneren (P) en beperkingen in communicatie (C). Bij de gegevensverzameling op deze deelgebieden is vaak een toegespitst onderzoek nodig door een vertegenwoordiger van een discipline met specif ieke deskundigheid, bijvoorbeeld een maatschappelijk werkende, een neuropsycholoog, een arbeidskundige, een onderwijskundige, een ergotherapeut, een fysiotherapeut of een logopedist; - handicap of probleemervaring. Nag a a n welke problemen de patient op dit moment ervaart, m a a r ook welke problemen hij in de toekomst verwacht. De inschatting door de professionele hulpverlener van de huidige en de toekomstige problemen van de patient zal slechts ten dele overeenkomen met wat de patient aangeeft. Niet alleen kunnen de w a a r d e n van de patient verschillen van die van de hulpverlener, m a a r bovendien wordt d e f rustratie van de patient vaak door de huidige problemen bepaald, terwijl d e hulpverlener gevênd is te anticiperen op toekomstige problemen. Het kan overigens voorkomen dat mensen in de nabijheid van d e patient een probleem ervaren, een hulpvraag hebben, ten gevolge van het verstoord functioneren van die persoon, terwijl die persoon zelf geen of een a n d e r e hulpvraag heeft. Een veelbelovende ontwikkeling is het 'Revalidatie Activiteiten Prof iel', een instrument dat voor de patient niet alleen beperkingen, m a a r ook d e probleemervaring op gestandaardiseerde wijze vastlegt.^ Soms zullen b e p a a l d e vooronderstellingen de plaats innemen van gegevens, vooral met betrekking tot de referentie. Met n a m e zal men dit merken als de ref erentie de arts niet vertrouwd is, bijvoorbeeld bij mensen uit MC nr. 48-27 november 1992-47

mm^m ©@K]¥^©ir_

een andere cultuur.^ Ook non-verbale signalen kunnen als gegevens dienen. Zowel vooronderstellingen als non-verbale signalen zijn vack onbewuste gegevens. Het resultaat van de gegevensverzameling is een ordening van de voor verlies van functioneren belangrijk geachte gegevens. Analyse De kern van de werkwijze is de revalidatiegeneeskundige analyse, eigenlijk de verwerking van de verzamelde gegevens. Een dergelijke analyse veronderstelt een model van het functioneren waarin de s a m e n h a n g van de diverse determinanten van dot functioneren inzichtelijk wordt gemaakt.^ Het gaat dan zowel om het intrinsieke vermogen tot adaptatie (het vinden van een nieuw evenwicht) op elk der onderscheiden niveaus van functioneren, als om de aangrijpingspunten voor interventie van buitenaf. Hoe uitgebreider het model, hoe minder plaats er is voor vooronderstellingen en onbewuste of impliciete gegevens. Toch is elke patient zijn eigen werkelijkheid, en niet elk probleem is in de boeken beschreven. De interpretatie van de gegevens komt daarom ook a a n op d e (levens)ervaring van de hulpverlener. Dat sluit overigens een wetenschappelijke instelling niet uit. Het getuigt van een goede wetenschappelijke instelling als men probeert onbewuste en impliciete gegevens (soms a l s intutie geduid) expliciet te maken en d a a r m e e te toetsen op hun betekenis als determinant of als uitkomst. Het resultaat van d e a n a l y s e is een 'operationele probleemstelling', waarin ook de prognose is opgenornen. Stellen van deindicatie totbehandeling Bij het stellen van de indicatie tot behandeling wordt de operationele probleemstelling gerelateerd a a n het beschikbare interventieaanbod, waardoor een keuze uit dot aanbod kan worden gemaakt. Aangezien niet alle mogelijke combinaties van interventies in elk echelon van de gezondheidszorg mogelijk zijn, is d e indicatie voor de behandel-'setting' (specialistisch of niet? klinisch of poliklinisch?) onderdeel van de indicatiestelling tot behandeling.^ MC nr. 48 - 27 november 1992-47

Het resultaat van de indicatiestelling is een ordening van realiseerbare, voor de operationele probleemstelling relevante interventies. Opstellen van een behandelplan De hulpverlener zal de operationele probleemstelling, meer of minder uitgebreid, met de betrokkene bespreken. Vervolgens wordt deze probleemstelling vertaald in behandeldoelen, waarbij de hulpverlener zal proberen over deze doelen zoveel mogelijk overeenstemming met betrokkene te bereiken. Op grond van deze behandeldoelen wordt een concreet behandelplan opgesteld. Het resultaat, het behandelplan, is een ordening van interventies in tijd en intensiteit, waarbij over deze ordening en over de uitvoering door betrokkene en hulpverlener overeenstemming is bereikt. Uitvoering van de behandeling Uit de praktijk weten we dat herstel van functioneren meestal berust op een combinatie van adaptatie (herstel van een zeker evenwicht) en behandeling (bevordering van dat herstel). Zowel de adaptatie als de behandeling kan betrekking hebben op verschillende hierarchische niveaus van functioneren. Dat betekent dat ook bij a a n doeningen met een intrinsiek ongunstig fysiek verloop een revalidatiebehandeling aangewezen kan zijn, aangezien het functioneren op andere niveaus niet vanzelf sprekend ook een ongunstig verloop heef t. Aan een behandeling kunnen, enigszins willekeurig, de volgende drie aspecten worden onderscheiden: verbeteren, ondersteunen en vervangen van functioneren. Hieronder wordt elk der aspecten op de reeds eerder onderscheiden niveaus van functionerentoegelicht. 1. verbeteren van functioneren per se. In het algemeen geschiedt dit door trainen of leren. Daarbij wordt de desbetreffende werking, actie, of activiteit herhaald a l s onderdeel van functioneren op een hoger niveau. Bijvoorbeeld: - f unctie op het niveau van orgaanstelsels (spierkracht) trainen als onderdeel van een sensomotore vaardigheid (tillen, duwen, opdrukken); - sensomotore vaardigheid leren als onderdeel van een doelgerichte activiteit, bijvoorbeeld lopen (naar de kroeg), reiken (via badminton), ba-

lanstraining (tijdens werkzaamheden); - doelgerichte activiteiten leren als onderdeel van de aspiraties en de rol van betrokkene zelf, bijvoorbeeld keukentraining (voor een huisvrouw), zelf zorgtraining (naar d e maatstaven van betrokkene), omscholing (passend bij carriereplanning van betrokkene); - het bij stellen van waarden en aspiraties. De basis van dit leerproces wordt gevormd door de ervaring van nadeel of f rustratie op grond van d e discrepantie tussen de mogelijke en de (in het kader van de aspiraties) wenselijke activiteiten; 2. Ondersteunen van functioneren door toevoeging van een hulpmiddel. Vaak is toch een of a n d e r e vorm van trainen of leren nodig om het hulpmiddel te kunnen gebruiken of bedienen. Hiervoor is een goede inschatting van resterend functioneren vereist. Bijvoorbeeld: - een spalk ter ondersteuning van de voetheff ing, een taalzakboek ter ondersteuning van d e woordvinding; - een zitschelp ter ondersteuning van de houdingshandhaving, een prothese als steun bij s t a a n en lopen, geheugensteuntjes als hulp bij het onthouden; - h u i s a a n p a s s i n g e n om zelfzorgactiviteiten zelf standig te kunnen uitvoeren, a u t o a a n p a s s i n g e n om vervoer te vereenvoudigen; - ondersteunen van w a a r d e n en aspiraties; hierbij is het niet zozeer een hulpmiddel dat ondersteunt als wel een of andere vorm van counseling. Hierdoor kan zelf beeld of wijze van 'coping' worden versterkt, waardoor d e ervaring van n a d e e l kan worden verminderd. 3. Vervangen van functioneren, wanneer dit functioneren niet (meer) mogelijk is. Ook hier speelt trainen of leren een belangrijke rol. Bijvoorbeeld: - blaaskloppen of catheteriseren ter vervanging van de gewone blaaslediging; - rolstoel ter vervanging van lopen, gebruik van de voeten als de h a n d e n congenitaal af wezig zijn, ontwikkeling van fast voor brailleschrif t in p l a a t s van visueel waarnemen; - lezen door gebruik te maken van brailleschrift in p l a a t s van visueel lezen, gebruik van een letterkaart a l s spreken niet lukt; een a n d e r e b a a n om het kostwinnerschap te behouden; 142S

|[®GS©K] ©@ W/^©f_

- rolverandering, waarvoor waardeverschuiving nodig is.® De behandeling die nodig is om een doelstelling te bereiken, zal vaak alle drie behandelaspecten in zich hebben. Vanwege de wijze w a a r o p d e deskundigheid in Nederland in disciplines is verdeeld, zal zo'n b e h a n d e ling meestal de inzet van meer d a n een discipline vereisen. Dit geldt des te sterker bij meervoudige behandeldoelen. Het resultaat van de behandeling is een grotere overeenkomst tussen het gestelde doel en het feitelijk functioneren. Evaluatie en bijstunng Bijsturing geschiedt op basis van d e mate van overeenkomst tussen het gestelde doel enerzijds en het feitelijk f unctioneren n a een interventie anderzijds. Indien d e overeenkomst tussen het gestelde doel en het resultaat onvoldoende is, bestaat er een nieuw probleem, dat via bovengenoemde stappen opnieuw kan worden benaderd. Bij het beoordelen van de uitkomst zal men het effect van d e behandeling proberen te scheiden van de uitkomst van het natuurlijk verloop, op basis van kennis van de determinanten van het verloop. Indien dit onvoldoende lukt, zal men gemakkelijker tot een onjuiste indicatiestelling of onjuiste bijstelling van d e behandeling komen. EEN COMPLEX BEGRIP Tot slot, wat is nu 'revalidatie'? In Nederland wordt d e term 'revalidatie' veelal gebruikt voor een of andere vorm van behandeling. Men doelt d a n meestal op behandeling op een revalidatieaf deling van een ziekenhuis of in een revalidatiecentrum. De behandeling in verpleeghuizen, voor zover die is gericht op functioneren, wordt vaak a a n g e d u i d met de term 'reactivering'. Tot voor kort b e p a a l d e ook het a a n t a l betrokken behandeldisciplines of er wel sprake w a s van revalidatie. Men kon alleen van (poliklinische) revalidatiebehandeling spreken a l s er een indicatie w a s gesteld tot een behandeling w a a r a a n tenminste drie behandeldisciplines deelnamen. Dit berust op d e gedachte dat 'multidisciplinariteit' de kern van de revalidatie uitmaakt. In sommige ontwikkelings1426

landen is er echter slechts een behandelaar, d e 'rehabilitation worker', wiens vaardigheden op alle gebruikelijke revalidatieproblemen zijn af gestemd. Het lijkt d a n ook logisch om van revalidatiebehandeling te spreken als de behandeling is gericht op preventie van functieverlies, of op herstel d a n wel zoveel mogelijk behoud van functioneren. Het criterium voor het benoemen van een behandeling als revalidatiebehandeling is dan niet meer d e wijze van uitvoering, maar de a a r d van de doelstelling. Men kan zich dan voorstellen dat de daartoe ge'indiceerde behandeling van zeer wisselende a a r d kan zijn: van hooggespecialiseerde interdisciplinaire neuropsychologische behandeling in een gespecialiseerd centrum, tot enkelvoudige ergotherapie in de periferie. Conform de terminologie voor chirurgische behandeling zou men kunnen spreken van 'kleine' en 'grote' revalidatiebehandeling. We zagen dat behandeling en natuurlijk verloop hand in hand g a a n . Bij verstoringen op elk der onderscheiden niveaus van functioneren laten zich processen onderkennen die herstel van verstoord evenwicht beogen (adaptatie), m a a r ook interventies die op herstel van dat evenwicht van invloed zijn. Herstel van een botbreuk is voornamelijk een proces van het lichaam zelf; de interventie bestaat uit het scheppen van gunstige voorwaarden. Het verleggen van w a a r d e n is eveneens voornamelijk een proces, waarbij de interventie uit begeleiding zou kunnen bestaan. Voor a d e q u a a t lopen n a onderbeenamputatie is de prothese een conditio sine q u a non, terwijl de sturingsprocessen voor beweging opnieuw moeten worden geleerd.

CONCLUSIE Samenvattend kan men zeggen dot 'revalidatie' een begrip is dat, evenals 'genezing', twee betekenissen heeft, namelijk: beter worden en beter maken.^ Wat het betei worden betreft: revalidatie kan worden beschouwd als het proces van verandering in functioneren dat iemand ondergaat vanuit een situatie waarin als gevolg van ziekte, ongeval of a a n d o e n i n g zijn of h a a r leven van alledag wordt verstoord, n a a r een situatie waarin, zoveel als mogelijk, het leven van alledag op de

gewenste of een a a n v a a r d b a r e manier weer wordt opgenomen. Wat hetfaeterma/fenbetreft: revalidatie is in deze betekenis d e hulp die bij dat proces wordt gegeven. Deze hulp kan van zeer verschillende kanten komen: hulp door de partner of kinderen, burenhulp, maar ook professionele hulp. Professionele hulp kan men a a n d u i d e n met de term 'revalidatiebehandeling'. Deze is al d a n niet multidisciplinair van samenstelling en behoef t in d e zin zoals hier betoogd niet altijd een revalidatiearts in te sluiten. Men zou kunnen zeggen dot het proces van een nieuw evenwicht vinden, al dan niet met hulp, greslaagd is wanneer d e betrokkene, op grond van goede af stemming van lichamelijk, psychisch en maatschappelijk functioneren, tevreden is met zijn of h a a r leven. Voor het kritisch doorlezen van eerdere versies van dit artikel bedank ik Mw. Dr. G. P. M. Assen, Dr. L M. van Dijk, en J. Gerritsen. Auteur A. J. van Dijk, als revalidatiearts werkzaam in het Academisch Ziekenhuis Utrecht en bij het Revalidatiecentrum De Hoogstraat te Utrecht.

Literatuur 1. Querido A. De 'discipline Geneeskunde' en de nieuwe prioriteiten, weergegeven in het stimuleringsprogramma Gezondheidsonderzoek 1985. Ned Tijdschr Geneeskd 1987; 131, 7. 2. Bennekom CAM, Jelles F, Lankhorst GJ. De revalidatieactiviteiten in kaart gebracht: het Revalidatie Activiteiten Profiel. Revalidata 1992; 14: 6-7. 3. Dijk Al van. De voorbereide ontmoeting: aspecten van communicatie in vogelvlucht. In: Bakker H (red). Revalidatie en migranten. Amsterdam: VU-uitgeverij, 1989. 4. Dijk Al van. Revalidatiegeneeskunde: Theorie en Praktijk. I. Theoretische overwegingen. Medisch Contact 1992; 47: ??-?? 5. Lankhorst GJ, Koppe P, Becher J. De indicatie voor revalidatie. Medisch Contact 1992; 47: ??-?? 6. Bakker H. Revalidatie, een plaatsbepaling. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de revalidatiegeneeskunde. Utrecht, 1984. 7. Dijk AJ van. Algemene principes van revalidatiegeneeskundig handelen. Bijblijven 1992: (7/8): 8-12. MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

.Mi©[li€[>a ^©KimfSf,

De indicatie voor revalidatie Uitgangspunten voor een gemeenschappelijk beleid Van het begrip 'revalidatie' zijn fraaie definities in omloop. Een veel gebruikte def initio luidt:' 'Het gecoordineerd en gecombineerd a a n w e n d e n van maatregelen op medisch, sociaal, onderwijskundig en arbeidstechnisch terrein om de gehandicapte op de voor hem optimale p l a a t s in de maatschappi) te brengen en te houden. Deze def initie is breed en idealistisch, maar biedt weinig concrete aanknopingspunten om te bepalen welke patienten voor revalidatie in aanmerking komen. In Nederland richt de revalidatiegeneeskunde zich vooral op patienten met aandoeningen van het bewegingsapparaat. De in ons land gehanteerde omschrijving is:^ 'Activiteiten . . . ten behoeve van en samen met de patient, die op grond van ziekte, ongeyal of aangeboren afwijking stoornissen (of beperkingen) heeft, ter voorkoming van een handicap.' Een n a d e r e precisering is gewenst om te weten welke categorie patienten het meest prof iteert van welk type revalidatie. In dit artikel wordt uitsluitend de revalidatie van volwassenen besproken. De revalidatie van kinderen, die ook elementen van onderwijs en opvoeding omvat, blijft buiten beschouwing. DOELGROEP Tegenwoordig worden 'cure' en 'care' nogal eens tegenover elkaar gesteld, vaak in het kader van een (gerechtvaardigd) pleidooi voor meer a a n dacht voor care. 'Cure' en 'care' vormen echter een valse tegenstelling.^ 'Cure' belichaamt het p a r a d i g m a van de klinische geneeskunde. Als de bron van de ziekte kan worden opgespoord en geelimineerd, zijn d e negatieve gevolgen v a n de ziekte voor het dagelijks functioneren en het welbevinden eveneens tot verdwijning gebracht. 'Care', in de zin van verzorging, verbetert in de regel het welbevinden, maar bevordert op zich niet de zelfstandigheid. De doelgroep van revalidatiegeneeskunde wordt gevormd door mensen met een ziekte of aandoening die blijMC nr. 48 - 27 november 1992-47

G. J. Lankhorst c.s. Slechts een klein deel van alls patienten die een ofandere vorm van revalidatie nodig hebben, wordt behandeld in gespecialiseerde revalidatiecentra of -afdelingen. Wat is de indicatie voor opname in een revalidatiecentrum? Wat zijn de indicaties voor niet-klinische revalidatie? De recent opgerichte regiostaf van de gezondheidsregio Amsterdam - waarin alle daar werkzame revalidatieartsen deelnemen - geeft enige uitgangspunten voor het ontwikkelen van een gemeenschappelijk beleid.

vende beperkingen en handicaps in het dagelijks leven tot gevolg heeft of dreigt te hebben. Dit leidt tot d e in d e inleiding genoemde definities van revalidatie, die vrij af standelijk zijn. PRECISERING INDICATIE Zijn eiblijvende beperkingen en handicaps te verwach ten ? Door patienten wordt d e af deling Fysiotherapie van een ziekenhuis vaak 'revalidatieafdeling' genoemd. Is dat juist? Is er lets op tegen? Evenzo noemt een patient die n a een periode van immobilisatie wegens een f ractuur weer g a a t lopen met hulp van de fysiotherapeut dot vaak 'revalideren'. Daar is niets op tegen, gezien de betekenis van het woord 'revalideren'. Toch is het duidelijker dit 'nabehandeling' te noemen. Het f unctionele herstel zal (meestal) volledig zijn in tegenstelling tot de voor (specialistische) revalidatie in aanmerking komende aandoeningen, waarbij blijvende f unctiestoornissen* en blijvende beperkingen en h a n d i c a p s te verwachtenzijn. De verwachte mate van herstel is d u s een criterium {overzicbt 1). Meervoudige

revalidatiedoelen

Een tweede criterium is de meervou-

digheid van de aanwezige beperkingen en handicaps. In d e revalidatiegeneeskunde worden in dit verband vijf probleemvelden onderscheiden, namelijkS(omatisch)debasisvaardigheden, zoals reiken, tillen, grijpen, bukken, die voorwaardescheppend zijn voor d e vier gebieden AMPC, die het domein van menselijk handelen bestrijken, namelijk A: ADL (zelfverzorging en ambulantie), M: maatschappelijk functioneren, P: het psychisch functioneren, en C: de communicatieve vaardigheden.^ Patienten die voor revalidatie in a a n merking komen, hebben beperkingen op tenminste drie van deze velden. Complexiteit van revalidatiedoelen Het tweede criterium moet nog worden aangevuld om d e verschillende indicaties voor specialistische en niet-specialistischerevalidatievoorzieningen toe te lichten. Een zeker niv e a u v a n ambulantie, zelfverzorging en communicatie is nodig en gewenst in alle levensf a s e n van volwassenheid tot senium. Reactiveringsafdelingen van verpleeghuizen zijn in de regel goed in staat deze doelstellingen te realiseren voor patienten uit d e (hoog)bejaarde groep. Bij andere leeftijdsfasen, bijvoorbeeld bij (jonge) volwassenheid horen meer en complexe doelstellingen, onder meer scholing, arbeid, het verzorgen en opvoeden van kinderen, d e e l n a m e a a n het maatschappelijk leven, etc. (overzicht 2). Bij het aldus a a n g e v u l d e tweede criterium - de meervoudigheid en complexiteit van d e doelstellingen - moeten ook d e levensf a s e van d e persoon en het premorbide 'niveau van functioneren' in aanmerking worden genomen. Een bekend voorbeeld van een revali-

*In de revalidatiegeneeskunde heeft het begrip '(functie)stoornissen' betrekking op stoornissen van delen van het lichaam. Beperkingen of vaardigheidsbeperkingen betreffen het functioneren van een persoon. Deze terminologie is afgeleid van de 'Internationale classificatie van stoornissen, beperkingen en handicaps'.'' ^ 1427

i©iKi ©@mM

datie-indicatie is de patient met een traumatische d w a r s l a e s i e . Compleet neurologisch herstel is uitgesloten en gezien het veelvuldig voorkomen van deze aandoening bij jonge m a n n e n is er bijna altijd sprake v a n meervoudig e en complexe revalidatiedoelstellingen. Voorbeelden van a n d e r e accidentele en chronisch-progessieve aandoeningen laten zich makkelijk bedenken. Soms wordt d e leef tijd v a n d e patient als zelf standig criterium gehanteerd, maar dat is minder juist; iemand v a n 70 jaar kan zich nog in een maatschappelijk zeer actieve levensf a s e bevinden, waarbij het revalidatiedoel complex is. In sommige gevallen is de complexiteit v a n d e 'stoornissen' doorslaggevend voor de indicatie van specialistische revalidatie. Dit geldt voor bijvoorbeeld het uittesten van bijzondere technische voorzieningen, zoals gecompliceerde prothesen, orthesen, rolstoelen of communicatieapparatuur. Leerbaarheid, trainbaarheid Een essentieel kenmerk van revalidatie is het 'herleren' van vaardigheden, vaak op een a n d e r e manier d a n voor het ontstaan v a n de aandoening het geval w a s en soms met gebruikmaking v a n technische hulpmiddelen. Dit levert een derde criterium voor het geschikt zijn voor revalidatie, namelijk d e leerbaarheid en trainbaarheid van d e revalidant. Een patient met meervoudige beperkingen die door dementia of ernstige cognitieve of conditionele stoornissen niet actief kan participeren in een revalidatieprogramma, is beter af op een p l a a t s w a a r hij of zij wordt verzorgd en verpleegd. (NIET-)KLINISCHE REVALIDATIE Indien op grond van de voorgaande criteria de indicatie aanwezig is voor specialistische revalidatie, moet vervolgens worden beoordeeld of de patient (nu al) voldoende zelf standig is om thuis te verblijven, al d a n niet met formele of informele hulp. Als dat het geval is, is niet-klinische revalidatie of revalidatiedagbehandeling a a n g e wezen. Als verblijf thuis nog niet mogelijk is, moet klinische revalidatie (opname in een revalidatiecentrum) worden overwogen. Hiervoor geldt een aanvullend criterium, namelijk 1428

Overzicht I. Indicatie specialistische klinische en niet-klinische revalidatie. I. Blijvende beperkingen/handicaps te verwachten? - nee -^ geen revalidatie-indicatie - misschien -^ consult revalidatiearts ]a

i

Meervoudige en complexe revalidatiedoelen? - nee -» geen revalidatie-indicatie - misschien -^ consult revalidatiearts - ja

i

Is de patient leerbaar/trainbaar? - nee -^ geen revalidatie-indicatie - misschien -^ consult revalidatiearts; (proefbehandeling revalidatie te overwegen?) - ja

i 4. Kan de patient zich (nu al) voldoende redden thuis, eventueel met (informele) hulp? - ja ^ indicatie niet-klinische revalidatie/revalidatiedagbehandeling - nee

I

Kan de patient op termijn naar (een aangepast) huis? - ja -^ indicatie klinische revalidatie in een revalidatiecentrum - nee -^ opname elders (bijvoorbeeld verpleeghuis)

dat d e revalidant op termijn n a a r (een aangepast) huis of e e n a n d e r e zelfstandige woonvorm moet kunnen. Indien een patient slechts weinig zelfstandigheid kan herwinnen en het sociale netwerk niet tot (blijvende) verzorging in d e eigen omgeving in staat is, is primaire plaatsing een verpleeghuis meestal te verkiezen. Zoals al betoogd, zijn verpleeghuizen goed in staat basisdoelstellingen van revalidatie te realiseren. DIAGNOSTIEK Soms is het moeilijk een duidelijk ja of nee uit te spreken over sommige criteria. Dan is een consult door een revalidatiearts aangewezen. Vaak zal deze zelf standig tot een uitspraak komen over d e revalidatie-indicatie, maar soms is d a a r het oordeel v a n het revalidatieteam voor nodig. Dat kan worden verkregen door observatie tijdens een proefbehandeling op een revalidatieafdeling. CONSULTATIE Een ziekenhuisopname - acuut of electief - kenmerkt zich meestal door intensieve medische activiteit in d e eerste dagen, w a a r n a deze geleidelijk minder wordt. Daarentegen nemen de revaliderende activiteiten toe, namelijk mobilisatie door de f ysiothera-

" ' *'

^' ' ' /:-\ '!"* "' ^--i^^^'?î^

-^

Overzicht 2. Revalidatiedoelen. BASISDOELEN

C(5MPLEXE DOELEN

zelfverzorging mobiliteit communicatie

scholing arbeid ki.nderen opvpeden m aatschappelijke activiteiten elc.

peut, zelf standigheidstraining door de verpleging, etc. In d e meeste gevallen is d e interventie van de revalidatiearts hierbij niet nodig. Indien er echter blijvende beperkingen en h a n d i c a p s kunnen worden verwacht, is vroegtijdige inschakeling van d e revalidatiearts en het revalidatieteam in het ziekenhuis gewenst ten einde zo snel mogelijk met een gericht revalidatieprogramma te kunnen starten en een goede aansluiting met revalidatie n a ontslag uit het ziekenhuis te kunnen waarborgen.^ Een beperkende factor hierbij is dat bijna een derde van de Nederlandse ziekenhuizen niet over een revalidatiearts beschikt.^ Een revalidatie-indicatie leidt daarom long niet altijd tot een feitelijke revalidatiebehandeling.* * Dit is geen uniek Nederlands probleem. Evans c.s. vonden in een onderzoek in de Verenigde Staten dat de revalidatie-indicatie bij slechts 21% van de patienten werd geeffectueerd.' MCnr. 48-27november 1992-47

r^^

CONCLUSIE De indicatie voor revalidatie die in revalidatiecentra en op revalidatieafdelingen van ziekenhuizen wordt uitgevoerd door de revalidatiearts en het revalidatieteam, bevat meerdere elementen, namelijk d e verwachting van blijvende beperkingen en handicaps, de meervoudigheid en complexiteit van de revalidatiedoelen en de leerbaarheid en trainbaarheid van de patient. De verwachtingen ten aanzien van het functioneren thuis respectievelijk de kans op terugkeer n a a r huis, b e p a l e n mede d e keus van d e revahdatievoorziening. Met dank aanDrs. C. A. M. vanBennekom, DTS. F. Jelles, Ing. J. G. Meegdes en Drs. W. J. Peek.

)!]c;r^[;, ^-jj^^'if ^'^

Auteurs Prof. Dr. G. I. Lankhorst en Drs. J. Becher, revalidatieartsen, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam. Drs. P. Koppe, revalidatiearts, Revalidatie Centrum Amsterdam. Literatuur 1. Report on Rehabilitation. Geneva: World Health Organization, 1969. 2. Advies en rapport inzake klinische en niet-klinische revalidatievoorzieningen. Utrecht: College voor Ziekenhuisvoorzieningen, 1985. 3. Bos GAM. van den. Onderzoek naar de gevolgen van chronische aandoeningen voor het dagelijks functioneren. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1991; 69: 2217. 4. International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. Geneva: World Health Organization, 1980.

5. Werkgroep Classificatie en Coderingen, Classificatieontwikkelingsgroep Gehandicapten. Internationale Classificatie van Stoornissen, Beperkingen en Handicaps. Voorburg: Raad voor GezondheidsresearchTNO, 1981. 6. Bangma BD, Kap A. Inleiding Revalidatiegeneeskunde. Assen: Van Gorcum, 1988. 7. Terpstra-Lindeman E, Carpay JJ, Nieman F. De vraag naar revalidatie. Medisch Contact 1991; 46: 915-7. 8. Meegdes JG. Verschuiving werkkring revalidatieartsen. Revalidata 1992; 14: 12. 9. Evans RL, Haselkorn JK, Bishop DS, Hendricks RD. Characteristics of hospital patients receiving medical rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72: 685-9.

^.%^^î%- S^S^^JM.^^

Arts en recht

Hulp bij zelf doding psychiatrische patiente De hier gepubliceerde uitspraak van d e Rechtbank Rotterdam heef t betrekking op een situatie waarin een psychiater hulp bij zelf doding verleende a a n een patiente die leed a a n ernstige depressies. Het is d e derde keer dat een geval van hulp bij zelf doding op het gebied van d e psychiatrie a a n d e rechter werd voorgelegd. Zie voor de eerdere zaken MC nr. 44/1990, biz. 1314 (Centraal Medisch TuchtcoUege 29 maart 1990) en MC nr. 17/1992, biz 541 (Rechtbank Almelo 12december 1991). Laatstgenoemde uitspraak werd g e d a a n in een procedure waarin de arts bezwaar maakte tegen d e beslissing van d e Of f icier van Justitie om hem te vervolgen (bezwaarschrif tprocedure). Ook a a n d e uitspraak van de Rechtbank Rotterdam is een bezwaarschrif tprocedure vooraf g e g a a n . Hierover is tot en met de Hoge Raad geprocedeerd (Hoge Raad 28 april 1991, Nederlandsejurisprudentie 1991, nr. 789). De Hoge Raad wees het bezwaar van d e arts tegen vervolging af, waarn a de weg vrij w a s voor d e eigenlijke berechting. Opmerkelijk in deze bezwaarschriftprocedure was, dat met n a m e het Gerechtshof 's-Gravenhage (de uitspraak van het Hof wordt inteMC nr. 48 - 27 november 1992-47

graal weergegeven in het arrest van de Hoge Raad) nogal kritisch w a s over het handelen van d e arts. Het Hof uitte twijfel over een a a n t a l relevante a s pecten: d e wilsbekwaamheid van patiente, het therapeutisch perspectief en d e begeleiding door d e arts. Van deze twijfel is bij de Rechtbank Rotterdam weinig meer te bespeuren. Mede op grond van het oordeel van een a a n t a l deskundigen concludeert de rechtbank dot er bij patiente sprake w a s van duurzaam ondraaglijk lijden, waarvan ook in objectieve zin geen genezing of herstel w a s te verwachten. Voorts oordeelt d e rechtbank dat patiente vrijwillig, weloverwogen, 'dus ook kalm, helder en met goed inzicht en begrip voor h a a r eigen situatie', te kennen h a d gegeven niet langer te willen leven. Naar d e mening van de rechtbank behoef den de a a r d van d e ziekte van patiente en d e toestand waarin zij zich ten tijde van het verzoek om hulp bij zelf doding bevond voor de arts geen reden te zijn om te twijf elen a a n d e vrij willigheid en weloverwogenheid van het verzoek. Anders gezegd: d e rechtbank oordeelt, dat patiente ten tijde van het verzoek in voldoende m a t e in staat w a s h a a r wil te bepalen.

De arts h a d nagelaten een onaf hankelijke college te consulteren. De rechtbank stelt vast dat een consultatie wenselijk en noodzakelijk is, m a a r concludeert dat het achterwege laten d a a r v a n in dit geval d e honorering van het beroep van d e arts op een noodtoestand niet in d e weg hoef t te staan. Voor d e motivering van dit oordeel zij verwezen n a a r d e tekst van de uitspraak (ontleend a a n Nederlandse Jurisprudentie 1992 (nr. 644); Hedactie Medisch Contact). Gelet op d e functie van de straf rechter, is dit oordeel begrijpelijk. Had d e medisch tuchtrechter moeten oordelen, d a n h a d het nalaten van consultatie van een onafhankelijke collega mogelijk geleid tot het opleggen van een maatregel (vergelijk de hierboven genoemde uitspraak van het Centraal Medisch TuchtcoUege). De omstandigheid dat een verzoek om hulp bij zelf doding wordt g e d a a n door een psychiatrisch patient sluit niet uit dat a a n een dergelijk verzoek gevolg wordt gegeven, mits a a n d e zorgvuldigheidseisen is voldaan. De uitspraak van d e Rechtbank Rotterdam maakt dit nog eens duidelijk. Voor de rechtszekerheid van patienten en artsen is d e uitspraak van groot belang. 1429

i©QS©lM]«

Uiteraard valt e e n e n a n d e r onder d e thans geldende meldingsprocedure e u t h a n a s i e e n h u l p bij zelf d o d i n g (Med i s c h C o n t a c t nr. 44/1990, b i z . 1303, e n n r . 2/1991, b i z . 62), V e r m e l d zij o v e r i -

om©T_

gens, dat tegen de uitspraak hoger b e r o e p is ingesteld. Dr. C. S p r e e u w e n b e r g Dr. Mr. J. L e g e m a a t e

Uitspraak Arrondissementsrechtbank Rotterdam 23 juni 1992 ONTVANKELIJKHEID

BEROEP OP NOODTOESTAND

Gelet op de tijd die is verstreken tussen de a a n verdachte verweten gedraging en de berechting van dat ieit in eerste a a n l e g , stelt de rechtbank ambtshalve de v r a a g a a n de orde of de berechting in onderhavige zaak nog binnen een redelijke termijn a l s bedoeld in art. 6 lid 1 Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden (EVRM) heeft plaatsgevonden. (Volgt chronologisch overzicht.) Er zijn derhalve vanaf het eerste verhoor als verdachte - de rechtbank neemt dit als het eerste tijdstip w a a r o p verdachte er ernstig rekening mee moest houden dat jegens hem een strafvervolging zou worden ingesteld - zes jaar en bijna acht m a a n d e n verlopen. Een dergelijke periode moeten leven onder dreiging van strafvervolging in een zaak die onmiddellijk verband houdt met iemands beroepsuitoefening, is erg lang. Een deel van dit tijdsverloop kan niet a a n het O p e n b a a r Ministerie worden verweten. Te weten dat deel dat gemoeid is geweest met de door verdachte geentameerde bezwaarschriitprocedure. Anderzijds moet gezegd dat justitie in b e p a a l d e stadia van deze zaak, vooral liggend na dat kennisgeving van verdere vervolging, voortvarender h a d kunnen optreden. Niettemin is de rechtbank, de algehele g a n g van zaken overziend en daarbij in aanmerking nemend de a a r d van het a a n verdachte gemaakte verwijt en de noodzaak de onderliggende complexe materie met de grootst mogelijke zorgvuldigheid te onderzoeken, tot het oordeel gekomen dat genoemde periode niet onredelijk lang is, waarbij ook een rol speelt dat verdachte zijn gevoerd verweer dot de berechting niet binnen een redelijke termijn heeft plaatsgevonden, niet heeft gehandhaafd. Geen overschrijding van de termijn a l s bedoeld in art. 6 van genoemd verdrag a a n de orde zijnd, is de Officier van Justitie ontvankelijk in zijn vervolging.

De r a a d s m a n heeft n a m e n s verdachte een beroep g e d a a n op noodtoestand. Daartoe heeft hij aangevoerd dat in de onderhavige zaak voldaan is a a n alle door de Hoge Raad in euthanasiezaken gestelde eisen voor een beroep op noodtoestand. Hierbij tekent de r a a d s m a n nog aan, dot gelet op de jurisprudentie en het door de KNMG ingenomen standpunt - geen onderscheid dient te worden gemaakt tussen somatisch en psychiatrisch/psychisch lijden en dat de Hoge Raad niet in alle gevallen eist dat een onafhankelijk coUega wordt geconsulteerd. Het verzuim een onafhankelijke arts te raadplegen sluit niet-strafbaarheid op grond van noodtoestand niet zonder meer uit.

(Post alia:) STRAFBAARHEID VAN HET FEIT Het bewezen feit levert op: medeplegen van het opzettelijk een ander de middelen tot zelfmoord verschaffen, terwijl de zelfmoord volgt, strafbaar gesteld bij art. 294 in verbinding met art. 47 Sr. 1430

I. Uit het onderzoek ter terechtzitting is het volgende aannemelijk geworden: (enz.) Samenvattend kan worden gezegd, dat is komen vast te staan dat Mw. Van L. al jaren voor h a a r overlijden leed a a n ernstige depressies. Deze depressies n a m e n naarmate de tijd verstreek ernstiger vormen a a n . In de laatste periode van h a a r leven raakte zij als gevolg van deze depressies, misbruik van alcohol en medicijnen in een volledig isolement, zelfs binnen h a a r gezin. Het leven h a d voor h a a r geen enkele w a a r d e en inhoud meer. Alle zin en luister w a s d a a r a a n komen te ontbreken, het leven w a s voor h a a r a l s het ware nog slechts een zwart gat. Zij wilde van het leven af en probeerde vele malen een einde a a n dat leven te maken. Deze pogingen namen vanaf 1983 soms gruwelijke vormen a a n . De in de loop der jaren plaatsgevonden hebbende opnames en behandelingen van Mw. Van L. h a d d e n geen duurzaam effect. Zij wilde ook niet werkelijk meer behandeld worden. De b e h a n d e l a a r s waren therapeutisch a a n het einde. In die situatie hebben de arisen, nadat Mw. Van L. begin September 1985 opnieuw geprobeerd h a d zich van het leven te beroven, besloten h a a r tegemoet te komen in h a a r wens h a a r te helpen h a a r leven te beeindigen. Prof. Schudel concludeert a a n de hand van deze feiten en de hem ter beschikking gestelde medische status, dat Mw. Van L. lijdende w a s a a n een ernstige persoonlijkheidsstoornis (een karakterneurose) en dat zij n a a r redelijk medisch inzicht - dat wil zeggen n a a r bij het merendeel van de medische stand b e s t a a n d e opvattingen - sub-

jectief ondraaglijk leed. Hij verklaart dot Mw. Van L. ongetwijfeld geen andere uitweg zag. De k a n s op hernieuwd - eventueel dodelijk - zelfschadelijk g e d r a g w a s zeer groot en de kans op een aanzienlijke verbetering van h a a r psychische conditie uiterst gering te achten. De behandelend artsen konden h a a r geen reeel therapeutisch perspectief meer bieden. Inbewaringstelling of rechterlijke machtiging w a s geen reeel alternatief. Prof. Polak verklaart eveneens dat Mw. Van L. al jaren ondraaglijk leed en zich in een onhoudbare situatie bevond. Hij oordeelt dat geen redelijke alternatieven meer aanwezig waren, dat van een uitzichtloze noodsituatie kan worden gesproken en dat een gedwongen opname in dit geval zinloos zou zijn geweest. Prof. Kuitert concludeert: het lijden van Mw. Van L. moet niet alleen op 4 oktober 1985, m a a r reeds jaren daarvoor menigm a a l de grens van het draagelijke hebben overschreden. Haar situatie leek uitzichtloos. II. De conclusie van de rechtbank is, dat uit het voorgaande aannemelijk is geworden dat er bij Mw. Van L. sprake w a s v a n een duurzaam, door Mw. Van L. als ondraaglijk ervaren lijden, w a a r v a n ook in objectieve zin geen genezing of herstel w a s te verwachten, waarbij a a n het b e s t a a n voor Mw. Van L. alle zin en luister w a s komen te ontbreken, terwijl ernstig moest worden gevreesd dat zij bij gebreke van hulp door derden, zich opnieuw, m a a r d a n op een gruwelijke manier, van het leven zou beroven. III. Mw. Van L. heeft voorts h a a r verlangen om te sterven vanaf 1981 bij meerdere gelegenheden ondubbelzinnig a a n h a a r beh a n d e l a a r s duidelijk gemaakt. Zij w a s het leven moe. Deze wens wordt onderstreept door h a a r vele pogingen tot zelfmoord. Enkele d a a r v a n waren gruwelijk te noemen. Kort voor h a a r overlijden, heeft zij dit verzoek op dringende en indringende wijze herhaald. Mw. Van L. heeft bij gelegenheid van het gesprek begin oktober 1985 met de beide artsen ten overstaan van hen uitdrukkelijk en ondubbelzinnig de wens te kennen gegeven dat zij wilde sterven. Haar argumentatie w a s weloverwogen. Zij w a s bij die gelegenheid kalm en helder, en toonde a a n goed inzicht en begrip voor haar eigen situatie te hebben. In de non-reanimatieverklaring schrijft zij uit vrije wil en bij h a a r voile verstand h a a r leven te willen beeindigen. De conclusie van de rechtbank is, dat vaststaat dot Mw. Van L. vrijwillig, weloverwogen, dus ook kalm, helder en met goed inzicht en begrip voor h a a r eigen situatie, en d a a r n a a s t ook duurzaam te kennen heeft gegeven dat zij niet langer wenste te leven. MC nr. 48 - 27 november 1992 - 47

De v r a a g rijst of a a n deze wilsuiting van Mw. Van L., een psychiatrisch patient, de w a a r d e en het gewicht m a g worden toegekend welke de verdachte en W. d a a r a a n hebben toegekend. De rechtbank is van oordeel, dot de a a r d van de ziekte van Mw. Van L. - N.B. Er w a s niet sprake van een psychiatrische ziekte in engere zin - en de toestand waarin zij zich in september/oktober 1985 bevond, voor verdachte en W. geen reden behoefde te zijn om a a n de vrijwilligheid en weloverwogenheid van het verzoek te twijfelen en ai te zien van de door Mw. Van L. gevraagde stervenshulp. Voor dat oordeel vindt de rechtbank steun in de verklaringen van de g e r a a d p l e e g d e deskundigen. IV. Alle g e r a a d p l e e g d e deskundigen zijn van oordeel dat verdachte en W. door a a n Mw. Van L, de door h a a r g e v r a a g d e stervenshulp te verlenen, a l s verantwoordelijke artsen hebben gehandeld. V. Op grond van hetgeen hiervoor is vastgesteld en overwogen, komt de rechtbank tot de slotsom, dat naar wetenschappelijk verantwoord medisch inzicht en n a a r de in de medische ethiek geldende normen, zich inderdaad een situatie heeft voorgedaan welke a l s noodtoestand mocht worden aangemerkt. Verdachte en W., beiden artsen, s t a a n d e voor de noodzaak te kiezen uit onderling strijdige plichten, en er daarbij voor kiezend gevolg te geven a a n de wens van Mw. Van L., inhoudend het verzoek haar te helpen h a a r leven te beeindigen, hebben een keuze gemaakt welke objectief beschouwd en gelet op de zich te dezen voordoende bijzondere omstandigheden, redelijkerwijs als gerechtvaardigd is te achten. VI. De rechtbank heeft zich met betrekking tot de procedure bij de besluitvorming de

LANDELIJKE CONTACTPERSONEN

vraag gesteld of het feit dat door verdachte en W. is nagelaten een onafhankelijke, niet in een behandelrelatie tot Mw. Van L. s t a a n d e derde arts/deskundige in de besluitvorming te betrekken, in de weg moet staan a a n een beroep op noodtoestand. Hoewel de rechtbank van oordeel is, dat een dergelijke consultatie om meerdere redenen in beginsel wenselijk en in het algemeen noodzakelijk zal zijn in zaken zoals deze, hoeft dit verzuim in dit bijzondere geval niet in de weg te s t a a n a a n honorering van een beroep op noodtoestand. Er zijn gedurende de zeer lange ziektegeschiedenis van Mw. Van L. ook andere beh a n d e l a a r s betrokken geweest bij de behandeling. Verschillen van inzicht met betrekking tot de behandeling zijn niet geconstateerd. Verdachte en W. hebben langdurig contact g e h a d met Mw. Van L. Zij kenden h a a r goed vanuit een verschillende professionele verantwoordelijkheid. Zij hebben elkaar meermalen geconsulteerd. Hun oordelen stemden met elkaar overeen. Tenminste een buitenstaander, een predikant, heeft hun oordeel ondersteund. Het oordeel van verdachte en W. met betrekking tot de diagnose en prognose wordt bovendien - zij het achteraf - door de deskundigen onderschreven. In ieder geval kan ook achteraf worden vastgesteld, dat zich ten aanzien van Mw. Van L. een situatie voordeed die de hulp van beide artsen rechtvaardigde. Genoemd verzuim staat mitsdien niet a a n het g e d a n e beroep op noodtoestand in de weg. VII. In verband met de gevolgde procedure bij de hulp bij de zelfdoding van Mw. Van L. rijst de vraag of verdachte en W., voorafg a a n d a a n of na het besluit h a a r zelfdodingsmiddelen ter h a n d te stellen: 1. niet meer en intensiever overleg h a d d e n moeten plegen met (andere) familieleden

Hulpverlening aan arisen

van Mw. Van L. - alleen met de echtgenoot werd immers overleg gepleegd - en 2. of zij het niet d a a r h e e n h a d d e n moeten leiden dat Mw. Van L. de middelen innam in de aanwezigheid van een of beide artsen, nadat de familie w a s gewaarschuwd. Alhoewel de rechtbank zich kan voorstellen dat nader overleg met n a m e met de kinderen van Mw. Van L. op zijn p l a a t s h a d kunnen zijn, kan toch niet worden gezegd dat een eventueel te kort schieten van verdachte en W. op dit punt reeds op zichzelf een beroep op noodtoestand in de weg zou moeten staan. Met betrekking tot het tweede punt hebben de deskundigen opgemerkt: Prof. Schudel: De vraag n a a r de wenselijkheid van aanwezigheid van de artsen valt niet in a l g e m e n e termen te beantwoorden. Dit is een persoonlijke, individuele zaak. Prof. Polak: Over het a l g e m e e n dient de arts alleen d a n bij de zelfdoding aanwezig te zijn indien d e patient daarom vraagt. Voorts heeft de Officier van Justitie ter terechtzitting medegedeeld, dat ook van de kant van de inspecteur der Volksgezondheid geen overwegende bezwaren b e s t a a n tegen de in dit opzicht door verdachte en W. gevolgde handelwijze. De rechtbank is mede op grond van deze adviezen van oordeel dat niet kan worden gezegd, dot de artsen in dit opzicht te kort zijn geschoten. Daarbij is mede van belang dat de artsen wel hebben a a n g e b o d e n aanwezig te zijn op het moment dat Mw. Van L. de door verdachte en W. voorgeschreven pillen zou innemen, en voorts om in dat geval o p n a m e in een ziekenhuis te verzorgen. VIII. Aan verdachte komt een beroep op overmacht in de zin van noodtoestand toe. (Volgt ontslag van

rechtsvervolging)

Dr. W. Becii, Horstlindelaan 126, 7522 JL Enschede, tei. 053-351937

Mw. Drs. F. M. Arendsen Hein, psychologe, psychotherapeute, Psychotherapeutische Dagkliniek Veluweland, Klomperweg 175, 6741 PH Lunteren.

Prof. Dr. M. M. W. Richartz, Postbus 88, 6200 AB Maastricht, tei. 043-685330

J. M. Komen, huisarts, Prof. Lorentzstraat 13, 7557 AV Hengelo (Ov), tei. 074-912131/ 074-439046

R. Vecht-van den Bergh, psychiater 'Curium', Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest, tei. 071-170661

Dr. M. J. van Trommel, psychiater, Psychiatrisch Ziekenhuis Veldwijk, Postbus 1000, 3850 BA Ermelo, tei. 03417-66911

W. Chr. F. de Vries, De Wingerd 11, 7641 CT Wierden, tei. 05490-33333 (woensdag- en donderdagavond: tei. 05496-74774)

K. Visser, psychiater, Middelstraat 9, 5176 J. J. C. Marlet, zenuwarts, Etnalaan 27,5801 NH, De Moer, gem. Loon op Zand, tei. 04245KA Venray, tei. 04780-81610 9550.

ANONIEME DOKTERS

Drs. W. H. Meiles, theoloog, psychotherapeut, Groot l-lertogirjnelaan 5,1405 EA Bussum, tei. 02159-18361

Werkgroep IJsselstein, tei. 03408-83705 Werkgroep Den Haag, tei. 070-3504601 Partnenverkgroep Den Haag, tei. 0703463449

Prof. Dr. W. J. Schudel, AZR-Dijkzigt, Rotterdam, tei. 010-4633227; prive 0703550381

J *'J V ^

MCnr. 48-27november 1992-47

' '

âf-A

1431

mmm

fli^©f_

. i *'A i o ^^-V?^^

t « if!mr«iM»ii» * « « » * * « « J

Dagboek

Een doodnormale huisartspraktijk 012: EENZUREZAAK 'Moet mijn vader dan al dood zijn, voordat ik een dokterbereid vind om te komen?'Ik leg uit waarom ze bij mij aan hei verkeerde adres is. De huisarts van de man behoort niet tot onze waarneemgroep en ik doe al dienst vooi vijf praktijken. Ondanks de wrede verstoring van mijn nachtrust - het is twee uur in de ochtend blijt ik rustig en zoek het teleioonnummei op van de coUega tot wie de dochter van de patient zich wel moet wenden. Joris Verhagen is wel bereikbaar, maai hij is niet bereid om midden in de nacht te komen opdraven voor een patient die nauwelijks twaali uur tevoren nog door een andere huisarts wasgezien, zeker niet vanwege maagklachten. Het echtpaar Voerman woont op de begane grand van een oud herenhuis aan de rand van de stad. Mevrouw begroet mij met de woorden, dat haar man 'vergaat van het maagzuur'. De patient is een gedrongen man met een respectabele buik, waarover de huid met bijna dubbele plooien gedrapeerd ligt. 'Dokter, laat me in godsnaam naar het ziekenhuis gaan, want het zuur breekt mij op. Het lijkt of ik van binnen in brandsta', en onderwijl wijsthijdepijnlijkste plek in zijn bovenbuik aan. Ik weet niet wat ik ervan moet denken. In eerste instantie schat ik de toestand ernstig in. Dit zou wel eens een intarct kunnen zijn, schiet door mijn gedachten. Maar allengs warden mijn gevoelens van verontrusting gesust. De man heett nooit hartklachten gehad, daarentegen is wel een deel van zijn maag weggenomen en staat hij tweemaal per jaar bij een internist onder controle. Wanneer er lets met het hart mis was, zou de specialist het zeker hebben ontdekt. Alle klachten die op een hartintarct wijzen, ontbreken. Voorzover ik rekening houd met andere organen, gaan mijn gedachten naar de galblaas, maar deze blijkt bij navraag reeds te zijn verwijderd. De bloeddruk is veel te hoog, maar dat wijt ik aan de pijn. Aan de longen en het hart kan ik niets afwijkends constateren. Inmiddels arriveert de dochter. 'Enkele jaren geleden had hij ook zoveel last van maagzuur en toen moest hij onmiddellijk naar het ziekenhuis', sputtert de dochter tegen, maar helaas weet ze zich niet te herinneren wat er toen daadwerkelijk aan de hand was. Ik bekijk de medicatie die mijn coUega gisteren heeit voorgeschreven 1432

en concludeer dat zijn gedachten ook heel duidelijk naar een maagzweer of lets dergelijks zijn uitgegaan. Pas dan kom ik op het idee te vragen welke pillen vader zoal gebruikt. De dochter schuift de vraag door naar haar moeder, die mij meeneemt naar de eetkamer en het dressoir aanwijst. 'Daar, in het rechter kastje op de bovenplank staan ze allemaal.'Erzit geen medicatie voor het hart bij, maar wel Tagamet tegen het maagzuur. Met het doosje loop ik naar de patient: 'Meneer, hoelang slikt u deze pillen al?' 'Aljaren, dokter!' 'En heeft u deze gisteren ook ingenomen?' 'Nee, dokter, want ik had last van mijn maag!' 'Maar deze pillen dienen toch voor de maag?' 'Oh, maar dat weet ik niet, dokter.' Voor mij is de diagnose rond. Ik pak een tablet uit de verpakking en adviseer de dochter, die zich terecht voor deze vertoning schaamt, om dat tablet met veel water aan haar vader te geven. 'U moet mij niet kwalijk nemen, dat ik u hier heb laten komen, maar ik word ook door mijn moeder onder druk gezet. . .'Dit is het juiste moment om weg te gaan. Ik geei de echtgenote van de patient het telefoonnummer van

Patrick Bosboom dokter Verhagen, voor het geval haar man de komende dagen niet opknapt. Onderweg naar huis erger ik mij over de stuitende domheid van mensen als deze dikzak. Maar in bed kan ik de slaap niet vatten. Ergens in mijn achterhootd houdt de angst dat ik een intarct over het hoofd heb gezien mij wakker. Ineens zit ik in een spervuur van vragen. Boze gezichten kijken mij aan. Waarom heeit u mijnheer Voerman niet laten opnemen? Een patient met een duidelijk overgewicht heeit toch een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, nietwaar? Bent u soms vergeten dat bovenbuikklachten kunnen wijzen op een infarct, ot heeft u dat nooit eerder meegemaakt? Stand u er niet bij stil dat de voorgeschreven medicatie van de coUega die de vorige dag bij de patient langs was geweest niet had geholpen ? En werd u niet gealarmeerd door de sterk verhoogde bloeddruk? Ik schud krachtig met mijn hoold. 'De bloeddruk van de patient was normaal. . . Die was helemaal niet te hoog!. . . Hoe komt u daarbij? . . .' Ik schiet overeind in bed, pak het waarneembriefje voor de eigen huisarts van de pa-

tient en streep de gemeten bloeddruk door. Tijdens het ochtendspieekuur krijgen we een vreemd telefoontje van mevrouw Voerman. Haar man is na het scheren weer gaan liggen en 'nu zit ergeen leven meerin hem'. Mijn hart bonkt me in de keel, als ik het gesprek overneem. 'Bedoelt u dat uw man dood is?' 'Dat hoop ik van niet, dokter, maar ik krijg hem echt niet meer wakker. Kunt u alstublieit even langskomen?' Met de mededeling dat ik naar een spoedgeval moet, excuseer ik mij jegens een patiente die bij mij in de spreekkamer zit vanwege een 'kou op de borst'. Ze laat zich echter niet door mijn haast uit het veld slaan: 'Dokter, ik wil toch echt dat u eerst even naar mijn longen luister, want ik heb vandaag nog een heel programma af te werken. En schrijit u ook nog wat kalmeringspillen en slaaptabletten voor, maar niet dezelfde van de vorige keer, want daar kreeg ik verschikkelijke koppijn van.' Met blauwpaarse lippen, die zelfs wat gezwollen lijken, ligt mijnheer Voerman op zijn rechterzij in bed. Hij is dood. De eveneens in allerijl gewaarschuwde dochter rent naar haar vader en pakt huilend zijn hoofd vast. 'Papa, papa, zeg dat je niet dood bent. Papa, papa, je leeft, he? . . .' Mevrouw Voerman slaat het aangrijpende tafereel gade zander een blijk van emotie. Ik pak haar bij de arm en neem haar mee naar de eetkamer. 'Wanneer zag u dat de lippen van uw man paars werden?' 'Vannacht al, dokter, nadat hij die grotepil had ingenomen. Uwas toen net weg. Ikzei nog tegen mijn man: tjezus, wat hebjij een rare kleur lippen, maar volgens hem kwam het van die pil.' Ik deel mevrouw Voerman en haar doch ter onom wonden mee, dat een hartinfarct de meest waarschijnlijke doodsoorzaak is. Het lijkt mij eveneens juist, toe te geven dat de maagklachten niet van de maag maar van het hart kwamen. Over de verhoogde bloeddruk zwijg ik. Ongevraagd zeg ik wel, dat de kansen bij een ziekenhuisopname heel goring geweest zouden zijn; wanneer de hevige pijn in de bovenbuik inderdaad het gevolg was van een infarct, dan bestond dit minstens een etmaal en was al een groot deel van het hart vernield. De dochter knikt begrijpend, maar bij mevrouw Voerman gaat mijn uitleg langs haar been. Wezenloos staart ze naar buiten. Ik tik haar aan. 'Erg, he?' 'Dokter, als 't regent, dan regent 't. . . Zo vat ik dit ook op . . . Over een poosje zal 't er bij mij ook wel uit komen.' MC nr. 48 - 27 november 1992-47

^--\J. regelingen, voorzieningen en activiteiten in de curatieve sector bestudeerd

Recommend Documents