studies De organisatie, financiering en kosten van de gezondheidszorg in de Europese Gemeenschap COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

studies

De organisatie, financiering en kosten van de gezondheidszorg in de Europese Gemeenschap

SERIE SOCIALE POLITIEK -

1979

36

COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

De organisatie, financiering en kosten van de gezondheidszorg in de Europese Gemeenschap door Brian Abel-Smith Professor of Social Administration London School of Economics and Political Science Alan Maynard Senior Lecturer in Health Economics University of York

VERZAMELING STUDIES Serie Sociale politiek nr. 36 Brussel, september 1978

Deze uitgave ¡s eveneens verkrijgbaar in het DA DE EN FR IT

ISBN ISBN ISBN ISBN ISBN

92-825-0837-4 92-825-0838-2 92-825-0839-0 92-825-0840-4 92-825-0841-2

Bibliografische data bevinden zich aan het einde van deze publlkatie

© Copyright EGKS - EEG - EGA, Brüssel-Luxemburg, 1979 Printed ¡n Luxembourg De ¡n deze publikatle opgenomen artikelen en teksten kunnen geheel of gedeeltelijk vrij worden overgenomen met vermelding van hun herkomst ISBN 92-825-0842-0

Catalogusnummer: CB-NN-78-036-NL-C

Inhoud

Deel I - De organisatie en de financiering van de gezondheidszorg. . . .

5

A. Inleiding

7

B. Gezondheidszorg in België

9

C. Gezondheidszorg in Denemarken

21

D. Gezondheidszorg in de Bondsrepubliek Duitsland

29

E. Gezondheidszorg in Frankrijk

39

F. Gezondheidszorg in Ierland

53

G. Gezondheidszorg in Italië

61

H. Gezondheidszorg in Luxemburg

71

J. Gezondheidszorg in Nederland

77

K. Gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk

89

Deel II - De kosten van de gezondheidszorg

97

A. Inleiding

99

B. Tendensen van de uitgaven ten behoeve van voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg (1966-1975/1976)

101

C. Oorzaken van de kostenstijging

109

D. Actie om de uitgaven voor voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg in elk land te controleren

119

België

119

Denemarken

121

Bondsrepubliek Duitsland

124

Frankrijk

129

Ierland

132

Italië

134

Luxemburg

137

Nederland

138

Verenigd Koninkrijk

141

E. Samenvatting van de maatregelen die zijn genomen om de uitgaven in bedwang te houden

145

Deel I

DE ORGANISATIE EN DE FINANCIERING VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Α. INLEIDING

Dit deel van het verslag heeft tot doel het gezondheidszorgsysteem van elk van de negen leden van de Europese Gemeenschap te analyseren. Elk van de onderstaande hoofdstukken per land is verdeeld in vijf afdelingen: ­ een algemene beschrijving van de ontwikkeling van elk gezondheidszorgsysteem en een schets van de huidige administratieve structuur. ­ een analyse per land van omvang en aard van de dekking in het kader van ziekteverzekering. ­ de financiële kenmerken van elk stelsel. ­ een korte opsomming van de beschikbare uitkeringen, opgesteld in de vorm van een netwerkanalyse en een "typische" rondreis van een patiënt door het gezondheidszorgsystem. ­ een analyse van de voornaamste input­reeksen (aantallen ziekenhuisbedden, aantallen doktoren en hun bezoldiging) waarbij wordt gepoogd het verschil tussen vaste bezetting en fluctuaties en de "billijkheid" van de nationale geografische spreidingen te doen uitkomen. Alles werd in het werk gesteld om in de gehele analyse voor elk hoofdstuk per land een gelijk terrein te bestrijken. Doordat in bepaalde landen ongebrui­ kelijke methodes worden gevolgd moest echter in sommige gevallen van dit doel worden afgeweken.

Β. GEZONDHEIDSZORG IN BELGIË

B.l. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE STRUCTUUR

Β.1.1. Ontwikkeling De eerste nationale wet met betrekking tot de financiering en verstrekking van gezondheidszorg in België kwam in 1894 tot stand. In 1945 werd een verplichte sociale verzekering voor de gezondheidszorg ingevoerd (besluitwet van 28 december 1944), maar deze was niet allesomvattend. De dekking van het verplichte sociale verzekeringsprogramma werd in 1963 bij de wet uitgebreid.

B.l.2. Administratieve structuur De administratieve structuur van het Belgische gezondheidszorgstelsel is uiterst ingewikkeld.

B.l.2.1. Overheid Op nationaale niveau zijn zeven ministeries betrokken bij de opstelling van het beleid, de begeleiding en de controle op het gebied van de gezondheidszorg, namelijk de Ministeries van Tewerkstelling en arbeid, Openbare werken, Landsverdediging, Landbouw, Nationale opvoeding alsmede Volksgezondheid en gezin en Sociale voorzorg. Van deze zeven ministeries speelt het Ministerie van Sociale voorzorg de grootste rol met betrekking tot het algemene sociale verzekeringsstelsel en dat voor de zelfstandigen. Het ministerie houdt zich bezig met de hele scala prestaties op het gebied van de sociale verzekering. De bijdragen aan de sociale verzekering om deze prestaties, waaronder de gezondheidszorg, te financieren worden betaald aan een autonoom orgaan van het ministerie (RSZ­Rijksdienst voor Sociale Zekerheid) die de gelden over de verschillende prestatieregelingen verdeelt. De voor de gezondheidszorg bestemde gelden worden gegeven aan het RIZIV (Rijksinstituut voor ziekte­ en invaliditeitsverzekering), dat deze onder de zes groeperingen van ziekenfondsen verdeelt. Er zijn 600 gemeenten {sommige met maar 5 000 inwoners) en deze spelen een belangrijke rol bij de voorzieningen op het gebied van de gezond­ heidszorg (bij voorbeeld openbare ziekenhuizen).

B.1.2.2. Ziekenfondsen Er zijn zes groeperingen van ziekenfondsen. Er zijn vijf landsbonden van ziekenfondsen: de Landsbond der christelijke mutualiteiten (35 federaties die 752 fondsen omvatten) welke ongeveer 45 % v£.n de verzekerde bevolking bestrijkt;

- 10

de Nationale vereniging der onzijdige mutualistische bonden van België (31 federaties die 454 fondsen omvatten) welke ongeveer 10 % van de verzekerde bevolking bestrijkt; het Nationaal verbond van socialistische mutualiteiten (28 federaties die 108 fondsen omvatten) welke 29 % van de verzekerde bevolking bestrijkt; de Nationale bond der liberale mutualiteitsfederaties van België (17 federaties die 236 fondsen omvatten) welke ongeveer 5 % van de verzekerde bevolking bestrijkt; de Landsbond van de federaties der beroepsmutualiteiten van België (13 federaties die 175 fondsen omvatten) welke 10 % van de verzekerde bevolking bestrijkt; en du Hulpkas (HZIV), welke de rest van de verplicht verzekerde bevolking bestrijkt. De 1 745 ziekenfondsen zijn de administratieve lichamen die de vergoedingen aan de verzekerden uitbetalen en het zijn tevens de instellingen die ervoor zorgen dat hulp kan worden verleend. De werknemers van de Belgische spoorwegen en hun gezinsleden (230 000 personen) alsmede de zeevarenden en hun gezinsleden (8 000 personen) hebben afzonderlijke verzekeringsregelingen. De ziekenfondsen bieden twee soorten aanvullende verzekeringen, een aanvullende verzekering en een vrijwillige verzekering. De aanvullende verzekering is niet in de wet geregeld, maar het lidmaatschap van een bepaald ziekenfonds schept voor de verzekerde de verplichting om in de kosten van deze voorziening bij te dragen. Vrijwillige verzekering wordt door de fondsen geboden om de wettelijke prestaties aan te vullen.

B.l.2.3. Andere lichamen Het aandeel van de particuliere verzekeringen is slechts gering.

B.2. DEKKING

Evenals Frankrijk heeft België niet uitsluitend één stelsel van sociale verzekering voor de gezondheidszorg. Het gevolg van de verschillende wettelijke regelingen is evenwel dat meer dan 99 % van de bevolking onder de sociale verzekering valt. (In 1960 viel slechts 73 % van de bevolking eronder). De mate van dekking loopt tussen de verschillende groepen evenwel uiteen. Met name de zelfstandigen en hun gezinsleden (ongeveer 1,5 miljoen) zijn slechts voor zware risico's verzekerd (ziekenhuisverpleging, sociale ziekten (tbc, kanker, enzovoort). Degenen die niet geheel of gedeeltelijk onder de sociale verzekeringsregelingen vallen, kunnen een beroep doen op de sociale bijstandsregeling (prestaties die door de gemeenten worden verstrekt na onderzoek van de eigen middelen).

Β.3. FINANCIERING

De ziekenfondsen moeten hun inkomsten en uitgaven met elka a r in evenwicht houden door een raming va n hun toekomstige kosten en door onderha ndelingen met het RIZIV (zie afdeling B.l.2.1.) ten einde voldoende inkomsten te verwerven om aan hun verplichtingen te voldoen. De fondsen fina ncieren de betaling va n ziekenhuizen en artsen.

B.3.1. Inkomsten

B.3.1.1. Bijdragen van de verzekerden Er zijn twee soorten premietarieven voor de sociale verzekering met betrekking tot de gezondheidszorg: één voor algemene verzekerden (met totale dekking) en één voor verzekerden tegen grote risicos (da t wil zeggen zelfsta ndigen, deze zijn namelijk slechts gedeeltelijk gedekt). Per 1 juli 1978 werd voor de algemene verstrekkingen in nature ten behoeve van de bij de algemene regeling a a ngeslotenen een premie geheven van 3,75 % ten laste van de werkgever en van 1,80 % ten laste van de werknemer, derha lve een totaal van 5,55 %, over het gehele loon zonder maximum. De regeling voor zelfstandigen wordt gefinancierd door een aan hun inkomen gerelateerde premie. Uit de premiebedragen wordt uitsluitend de medische verzorging gefina ncierd.

B.3.1.2. Bijdragen van de overheid De staat betaalt 95 % van de kosten van behandeling va n sociale ziekten (kanker, tbc, poliomyelitis, geestesziekten en inva liditeit). Voor de gewone medische verzorging verleent de staat een subsidie van 27 % van de begroting van de verzekeringsinstellingen a a n het RIZIV. De staat betaalt premies a a n de ziekenfondsen ten behoeve van de werklozen (wa a rbij het ta rief gelijk is aan de gemiddelde da gwa a rde va n alle premies voor alle verzekeringsorganisaties voor elke dag van werkloosheid). De gemeentelijke overheid fina nciert tevens de prestaties uit hoofde van de sociale bijstand voor de gezondheidszorg. Opmerking verdient da t de staat onda nks zijn grote betrokkenheid bij de financiering va n de gezondheidszorg, weinig controle uitoefent op de uitgaven. De ziekenfondsen zijn autonoom en in hoge mate gedecentra liseerd.

B.3.1.3. Particuliere fina nciering

B.3.1.3.1. Particuliere verzekering Het premie-inkomen va n de particuliere verzekeringsinstellingen is gering. Het inkomen van de sociale verzekeringsstelsels die vrijwillige en a a nvullende verzekeringen (zie afdeling B.l.2.2.) bieden, is aanzienlijk (zie tabel 1 ) .

Β.3.1.3.2. Prijszetting De particuliere verzekering alsmede de aanvullende verzekering die door de ziekenfondsen en de bedrijven wordt geboden, stelt de verzekerde in staat de niet onder de sociale verzekering vallende kosten van gezondheidszorg te betalen. De omvang van de vergoeding van de sociale verzekering wordt bepaald door het eigen risico van de verzekerde. Over het algemeen betalen de patiën­ ten 25 % van het overeengekomen tarief voor de basisverzorging (plus hetgeen eventueel boven deze tarieven in rekening wordt gebracht). G epensioneerden, wezen, weduwen en invaliden met een inkomen onder de 213 438 BFR (1978) plus 41 395 BFR voor elke te hunnen laste komende persoon kunnen een grotere vrijstelling krijgen (gewoonlijk krijgen zij 100 % van de overeengekomen tarieven vergoed). Voor farmaceutische produkten wordt een forfaitair bedrag in rekening gebracht, met vrijstellingen voor gepensioneerden en de overige hierboven genoemde groepen.

B.3.1.3.3. Particuliere middelen De particuliere uitgaven bedroegen in 1975 ca. 35 miljard BFR.

Tabel 1 (min BF.R) Huishoudelijke uitgaven

Investeringen

Centrale overheid

17 832,8

6 854,7

Sociale zekerheid

89 008,0

Provincies Gemeenten

Totaal 24 687,5 89 008,0

2 209,0

369,1

2 578,1

391,0

4 593,7

4 984,7

Semi­overheids + particuliere instellingen

68 848,6

TOTAAL

178 289,4

11 817,5

Centrale overheid

10,0

58,0

Sociale zekerheid

49,9

68 848,6 190 106,9

In %: 13,0 46,8

Provincies

1.2

3,1

1,4

Gemeenten

0,2

38,9

2,6

Semi­overheids + particuliere instellingen

38,7 100,0

36,2 100,0

100,0

13 ­

.3.2. Uitgaven

Β.3.2.1. BNP Gegevens van vóór 1973 over het percentage van het Belgische BNP dat aan gezondheidszorg werd uitgegeven, zijn niet beschikbaar( 1 ). In 1973 werd 4,5 % van het Belgische BNP besteed aan gezondheidszorg, een percentage dat in 1974 steeg tot 5,0 % en in 1975 tot 6,2 %.

B.3.2.2. Specificatie van de uitgaven Getracht is om de verschillende uitgaven (sociale verzekering, overheids­ subsidie, prijzen, particuliere verzekering en particuliere middelen) te totaliseren. In tabel 1 zijn de inkomsten aangegeven.

Tabel 2 Uitgaven in verband met gezondheidszorg per instantie (1975) (min BFR) Huishoudelijke uitgaven

Investeringen

Totaal

4 400,0

10 956,7

Centrale Overheid Ministerie van Volksgezondheid

6 556,7

Ministerie van Sociale Voorzorg

1 192,0

Ministerie van Justitie Ministerie van Landsverdediging Rijksinstitut voor ziekte­ en invaliditeitsverzekering

1 192,0

128,7

128,7

1 814,8

1 814,8

89 008,0

89 008,0

Provincies

907,7

109,0

1 016,7

Gemeenten

391,0

4 593,7

4 984,7

Particuliere uitgaven

35 603,2 135 602,1

35 603,2 9 102,7

144 704,8

il) De cijfers voor verplichte ziektekostenverzekering voor verstrekkingen zijn: 1969: 2,83 %; 1970: 2,94 %; 1971: 2,98 %; 1972: 3,12 %; 1973: 3,25 %; 1974: 3,32 %; 1975: 3,81 % van het BNP

- 14

De in tabel 2 vermelde uitgaven liggen onder de in tabel 1 genoemde inkomsten, omdat in tabel 2 uitsluitend uitgaven op het gebied van curatieve gezondheidszorg worden vermeld. Het verschil (46 000 miljoen) werd uitgegeven voor preventie (29 416), bedrijfsgeneeskunde (8 272 miljoen) en paramedische werkzaamheden van het Ministerie van Nationale Ofvoeding.

B.3.2.2.1. Het uitgavenpatroon In tabel 3 worden enkele bijzonderheden aangegeven van het uitgavenpatroon van de algemene regeling over 1976 - artsenhonoraria, geneesmiddelen en ziekenhuiskosten zijn hierbij de voornaamste posten.

Tabel 3 Uitgaven 1976 van de algemene ziektekostenregeling (min BFR) 36 066

1. Loonkosten

5 347

2. Physiotherapie, enz. 3. Prothesen

1 143

4. Tandheelkundige kosten

2 848

5. Geneesmiddelen

17 551

6. Ziekenhuiskosten

18 245

7. Diversen

1 676

8. Sociale ziekten

5 960 TOTAAL

86 836

Bron: RIZIV, Jaarverslag 1976 (1978).

B.3.2.2.2. Stijging van de uitgaven De uitgaven van de algemene regeling stegen nominaal per jaar met 18-25 % in de jaren 1973-1976 (1972 = 100, 1976 = 213). In dezelfde periode stegen de prijzen van 100 naar 148. Het is duidelijk dat het reële stijgingspercentage van de uitgaven voor de algemene regeling hoog was.

B.4. PRESTATIES

De prestaties met betrekking tot de gezondheidszorg van het Belgische verzekeringsstelsel voor de gezondheidszorg bestaan in de eerste plaats uit een geldelijke vergoeding van de gedeeltelijke, en, in sommige gevallen, van de

- 15 -

gehele kosten van behandeling. De mate waarin de patiënt zelf in de kosten bijdraagt (aan de hand van het eigen risico) en de lijst van vrijgestelde groepen patiënten werden vermeld in een voorgaande afdeling (B.3.1.3.3.). In het kader van het algemene stelsel omvatten de prestaties alle sectoren van de gezondheidszorg en in het kader van het stelsel van de zelfstandigen wordt slechts een bepaald aantal sectoren bestreken. Ten aanzien van de prestaties bestaan geen beperkingen wat de tijd betreft. Als algemene regel is de verzekerde vrij in de keuze van zijn arts, mits deze bevoegd is om in België te praktiseren en ingeschreven is bij de orde van geneesheren. De artsenhonoraria worden vastgesteld in onderhandelingen tussen de medische beroepen, de ziekenfondsen en de ziekenhuizen. De huisarts en de ziekenhuisarts worden per verrichting betaald. Zij ontvangen hun volledige honorarium van de patiënt die dan van zijn fonds een vergoeding ontvangt ten bedrage van het daarvoor in aanmerking komende percentage - gewoonlijk 75 % van de overeengekomen tarieven. Extramurale specialistische hulp is beschikbaar op dezelfde financiële basis, hoewel sommige verrichtingen van specialisten (bij voorbeeld röntgenfoto's en ander diagnostisch onderzoek) alleen worden vergoed indien zij in ziekenhuizen onder de "geëigende omstandigheden" plaatsvinden. Tandheelkundige hulp wordt op dezelfde basis geboden, hoewel protheses op deze voorwaarden slechts verkrijgbaar zijn nadat de patiënt de leeftijd van 50 jaar heeft bereikt. De kosten van farmaceutische produkten worden gedeeltelijk vergoed. Er wordt onderscheid gemaakt tussen in de apotheek bereide geneesmiddelen en verpakte geneesmiddelen. Voor in de apotheek bereide geneesmiddelen moet de patiënt 25 BFR betalen en voor verpakte 60 BFR. De kosten van verpakte geneesmiddelen v/orden slechts vergoed indien de betrokken produkten op een goedgekeurde lijst zijn vermeld; voor chronisch zieken worde de prijs verminderd van 0 tot 35 BFR maximaal. Voor de eerste 40 dagen van behandeling worden de kosten van ziekenhuisopname volledig vergoed door de ziekenfondsen (hoewel 25 % van de kosten door de staat wordt betaald). Sinds 1964 zijn wettelijke voorschriften van kracht om de verpleegtarieven die de overheids- en particuliere ziekenhuizen in rekening mogen brengen, te regelen. Dit bedrag dekt de afschrijving, administratiekosten, hotelkosten, verpleging en de kosten van het onderhoudspersoneel, doch is exclusief de betalingen voor geneesmiddelen en medische honoraria. De patiënt kan kiezen voor een betere hotelaccommodatie maar moet dan de kosten hiervoor uit zijn eigen middelen betalen. De eigen bijdrage in de accomodatie-kosten is verhoogd om de kosten van de sociale verzekering te verminderen. Vanaf april 1978 dienen patiënten in een kamer voor meer dan twee personen 150 BFR of 250 BFR per dag te betalen vanaf de negentigste dag in het ziekenhuis. De regel dat de patiënt 50 BFR moet betalen van de 41e tot de 89e dag blijft bestaan. Ook zijn de in rekening te brengen bedragen voor betere hotelaccommodatie voor alke verpleegdag verhoogd. De Kruisorganisaties (bij voorbeeld Wit-gele Kruis) zijn organisaties die sociale werkers, thuisverpleging en preventieve zorg beschikbaar stellen voor de leden die een contributie van 200 tot 600 BFR per jaar per gezin betalen.

16

Β.5. MIDDELEN

Deze afdeling gaat over de kwantiteit, de prijs en de spreiding van een aantal aspecten, namelijk artsen en ziekenhuisbedden, van de totale "input" in de gezondheidszorg.

.5.1. Artsen

Tabel 4 Het artsenbestand ir. België in 1960, 1970 en 1975

1960

1970

1975 17 983

TOTAAL AANTAL

11 380

14 991

Aantal per 100 000 inwoners

125

155

176

(609 in 1965/1966)

748

1 227

Aantal afgestudeerde artsen

Zoals uit tabel 4 blijkt neemt het artsenbestand snel toe. Het aantal afgestudeerde artsen steeg van 609 in 1965/1966 tot 1 227 in 1975. Er bestaat geen controle en geen planning ten aanzien van deze groei. Alle studenten die aan bepaalde minimumvoorwaarden voor de toegang tot de univer­ siteit voldoen, hebben het recht medicijnen te gaan studeren. Naar schatting zullen er in 1980 238 artsen per 100 000 inwoners zijn.

B.5.2. Ziekenhuisbedden Tabel 5 bevat een aantal kenmerken van het Belgische bestand aan ziekenhuizen. Uit tabel 5 blijkt dat ongeveer 65 % van de algemene ziekenhuisbedden in particuliere ziekenhuizen zijn, waarvan de meeste zonder winstoogmerk. Zowel de ziekenhuizen in de particuliere als in de overheidssector worden gekenmerkt door het feit dat zij klein zijn. De gemiddelde opnameduur voor acute gevallen in 1966 was 12,9 dagen, steeg tot 14,2 dagen in 1968 en daalde in 1976 weer tot 12,6" dagen.

B.5.3. Spreiding De tabellen 6 en 7 bevatten informatie over de geografische spreiding van de artsen en ziekenhuisbedden en België. Het artsenbestand steeg van 125 per 100 000 in 1960 tot 176 per 100 000 in 1975. Zowel in 1960 als in 1975 was Limburg het slechtst bedeeld en Brabant het best.

Tabel 5

1 januari

Overhe i ds Particulier

Bedden per 1 000 inwoners

Aantal bedden

Aantal kl i nieken Totaal

Overheids

Particulier

Totaal

Overheids

Particulier

Totaal

Algemene klinieken 1967

111

256

367

17 401

26 044

43 445

1,83

2, ¿4

4,57

2,80

4,74

1971

110

227

337

18 694

27 134

45 828

1,94

1977

103

194

297

21 431

29 836

51 267

2,18

3,03

5,21

Psychiatrische klinieken 1971

12

66

78

6 193

20 360

26 553

0,64

2,11

2,75

1977

14

61

75

5 717

19 381

?5 098

0,58

1,97

2,53

0,25

0,09

0,34

0,53

0,29

0,82

Geriatrische klinieken 1971 1977

17 45

16 40

33 85

2 400

885

3 285

5 254

2 874

8 128

18 Tabel 6 De spreiding van artsen en België in 1976/1977

Aantal artsen per 100 000 inwoners

Regio/gebied

1960

1975

Antwerpen

102

134

Brabant

188

264

West-Vlaanderen

86

137

Oost-Vlaanderen

101

147

Henegouwen

115

158

Luik

157

218

Limburg

62

93

Luxemburg

85

125

134

188

125

176

Namen TOTAAL

Het Ministerie van Volksgezondheid en gezin is sinds 1963 bevoegd, een ziekenhuis of ziekenhuisvoorziening als zodanig te erkennen. Een dergelijke erkenning is belangriijk omdat deze van invloed is op de toegang tot de gelden van de sociale verzekering en indien de erkenning wordt ingetrokken dient het ziekenhuis te sluiten. Sedert 1973 is het verboden een ziekenhuis of afdeling daarvan te bouwen, uit te breiden, te veranderen of daarin werkzaamheden uit te voeren. Via een consultatiesprocedure v,an de drie gewestelijke commissies voor ziekenhuisprogrammatie en de nationale commissie voor ziekenhuisprogrammatie zijn maximumratio's bedden-bevolking (en ratio's geboortenbevolking ten aanzien van verloskundige en kinderhulp) vastgesteld die in 1976 en 1977 bij Koninklijke Besluiten tot wettelijke voorschriften zijn verheven. Ook is de installatie van 14 categorieën zware ziekenhuisuitrusting onderworpen aan goedkeuring vooraf van de minister. De overheid kan ook de spreiding van bedden door subsidies beïnvloeden. Door toekenning of onthouding van een subsidie - die voor de gemeenten 60 % en voor particuliere instellingen 50 % van de bouwkosten bedraagt - heeft de ministerie getracht de in zijn ziekenhuisplan vervatte doelstellingen ten aanzien van de spreiding te bereiken. Aan de doeltreffendheid van dit beleid is evenwel ernstig afbreuk gedaan door politieke pressie die ertoe heeft geleid dat impopulaire besluiten werden vernietigd. Krachtens een recente wetgeving (1978) kreeg de minister goedkeuringsbevoegdheid inzake de integratie van thuisverpleging, gezondheidscentra en tehuizen

Tabel 7 Spreiding van ziekenhuisbedden in België, 1977

Algemeen

Gespecialiseerd

Geriatrisch

b

c

Sanatorium

Psychiatrisch

Totaal

Provincie a

e

d

a/e

Per 1 000 inwoners

8 469

88

1 152

80

4 722

14 511

10 176

595

1 604

731

3 464

16 570

7,45

West-Vlaanderen

6 881

877

593

126

2 723

11 200

10,43

Qost-Vlaanderen

7 426

51

992

101

5 175

13 715

10,34

Henegouwen

7 659

16

1 728

114

2 928

12 445

9,44

Luik

4 641

463

1 260

77

1 683

8 124

7,95

Limburg

3 645

47

363

2 451

6 506

9,40

643

211

80

934

4,25

1 727

-

225

-

1 902

3 854

9.83

51 267

2 137

8 128

1 229

25 098

87 859

8,94

Antwerpen Brabant

Luxemburg Namen BELGIË

Bron: Ministerie van Volksgezondheid.

De spreiding van ziekenduisbedden is ook ongelijk, wat de beleidsmakers bezighoudt.

9,28

- 20

voor ouden van dagen. De bedoeling is dat deze bevoegdheid leidt tot betere voorzieningen op het gebied van de gezondheidscentra, minder ziekenhuisopnamen en een kortere duur daarvan.

B.5.4. Tarieven

B.5.4.1. Artsen De hoogte van de artsenhonoraria wordt jaarlijks vastgesteld door nationale commissies, waarin de artsen, de ziekenfondsen en de hulpverlenende instellingen gelijkelijk zijn vertegenwoordigd. De overeengekomen honoraria kunnen door elke arts worden aanvaard dan wel verworpen. Indien de arts binnen 30 dagen geen protest heeft aangetekend tegen de voorgestelde hoogte van de honoraria, wordt hij geacht daarmee in te stemmen. Elke overeenkomst kan door de minister algemeen verbindend worden verklaard indien 60 % van de artsen in de regio met de betrokken overeenkomst akkoord gaat. Indien een dergelijke overeenstemming niet wordt bereikt kan een commissie de situatie opnieuw bezien en een bepaalde hoogte van de honoraria opleggen. De overeengekomen honoraria vormen de basis voor de vergoeding door de sociale verzekering maar zij kunnen lager liggen dan de door de artsen in rekening gebrachte honoraria. Onder de honorariumschaal vallen de medische verrichtingen van artsen in de basisgezondheidszorg en in ziekenhuizen. Zo is bij voorbeeld het huidige tarief voor een consultatie van een huisarts 160 BFR. De gebruikelijke vergoeding voor deze honoraria is 75 %.

B.5.4.2. Betalingen aan ziekenhuizen Zoals eerder werd uiteengezet, worden de dagtarieven voor ziekenhuisverpleging door de ziekenfondsen betaald, maar dit is exclusief de kosten van hulpverlening door artsen en de kosten van geneesmiddelen. In augustus 1977 stelde de minister maxima vast voor de stijgingspercentages die hij zou goedkeuren voor bepaalde klassen van ziekenhuizen en ziekenhuisafdelingen. De minister kan ook invloed uitoefenen op de tarieven door de personeelssterkte te reguleren. De regering heeft een rechtstreekse controle op de bedden die in handen zijn van de gemeenten en in augustus 1977 stelde zij voor alle algemene en psychiatrische bedden maxima vast voor de verhouding tussen verplegend personeel en aantal bedden.

21 -

C. GEZONDHEIDSZORG IN DENEMARKEN

C l . ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE STRUCTUUR

C.1.1. Ontwikkeling De eerste nationale wet betreffende de financiering en verstrekking van de gezondheidszorg in Denemarken kwam in 1892 tot stand. Deze wetgeving werd herzien en uitgebreid in 1968, 1969, 1973 en 1974.

C l . 2 . Administratieve structuur

C.1.2.1. Overheid De verantwoordelijkheid voor de financiering en verstrekking van de gezondheidszorg in Denemarken is verdeeld over drie overheidsniveaus: de centrale overheid, de provincies (amtskommuner) en de gemeenten (kommuner). Denemarken is verdeeld in 14 provincies met elk een bevolking van 250 000 to 500 000 inwoners. Elke provincie is verdeeld in een aantal gemeenten, waarvan er in geheel Denemarken -275 zijn, met inbegrip van Kopenhagen en de naburige gemeente Frederiksberg die langer dan 100 jaar een speciale status hebben gehad. Elke provincie en gemeente worden bestuurd door een raad waarvan de leden voor vier jaar worden gekozen en die een grondbelasting alsmede een percentage van de inkomstenbelasting kunnen heffen. De inkomsten van deze lichamen worden verhoogd door bloksubsidies van de centrale overheid. De vrijheid van de lagere overheid is begrensd door de wettlelijke voorschriften van de centrale overheid. De centrale overheid bepaalt welke voorzieningen door de lagere overheid moeten worden geboden en bepaalt ook vaak de hoeveelheid en de kwaliteit van die voorzieningen. Zo verplichte bij voorbeld de ziekenhuiswet van 1969 elke provincie om een voldoende aantal ziekenhuizen en herstellingsoorden voor haar bevolking op te richten en te exploiteren en werden de provincies bij die wet verplicht de ziekenhuisvoorzieningen kosteloos voor de bevolking beschikbaar te stellen. Ook legde de wet elke provincie de verplichting op om een gedetailleerd plan inzake de werking en de toekomstige ontwikkeling van haar ziekenhuisstelsel op te stellen. Dit plan dient ter goedkeuring te worden voorgelegd aan de centrale overheid en tot het ogenblik dat de plannen zijn opgesteld en goedgekeurd dienen alle nieuwe ontwikkelingen de voorafgaande goedkeuring van de instanties in Kopenhagen te hebben. Andere wettelijke voorschriften legden de gemeenten de verplichting op om

22

voorzieningen te treffen op het gebied van de wijkverpleging ten behoeve van volwassenen en kinderen en om behoorlijke voorzieningen op het gebied van de tandheelkundige verzorging te treffen, ten einde aan alle kinderen preventieve en curatieve tandheelkundige hulp te verstrekken. Een wet van 1976 verlegde de verantwoordelijkheid voor de psychiatrische zorg van de centrale overheid naar de regionale (provinciale) overheidsinstanties. Ook een aantal andere activiteiten op het gebied van de gezondheidszorg worden door de regionale overheid uitgevoerd. De regionale overheid is verantwoordelijk voor de zorg voor en de revalidatie van alcoholverslaafden, epileptici, blinden en doven. Te zijner tijd zal de centrale overheid slechts de controle hebben op het universitaire ziekenhuis van Kopenhagen, (het meest gespecialiseerde in Denemarken) het Finseninstitutet en het nationaal centrum voor microbiologische diagnostiek (Statens Seruminstitut). De betrekkingen tussen de regering en de artsen worden door verschillende lichamen geregeld. Elke provincie benoemt een uit vier tot zes leden bestaande commissie, die tot taak heeft de samenwerking en coördinatie tussen artsen, ziekenhuizen en andere diensten op het gebied van de gezondheids- en welzijnszorg te bevorderen. Voorts is er een uit zeven leden bestaande centrale onderhandelingscommissie die verantwoordelijk is voor het sluiten van overeenkomsten met de verenigingen van artsen, tandartsen en andere beroepen op het gebied van de gezondheidszorg. Deze overeenkomsten moeten worden bevestigd door het Ministerie van Sociale Zaken. Het toezicht op de uitlegging van deze overeenkomsten wordt uitgeoefend door een commissie, bestaande uit drie leden van de centrale onderhandelingscommissie en drie vertegenwoordigers van de Deense artsen. Een soortgelijke procedure is ingesteld voor een aantal van de andere beroepen in de sector gezondheidszorg. Indien partijen niet tot overeenstemming komen, vindt arbitrage plaats en is de uitkomst daarvan voor beide partijen bindend. Opgemerkt dient te worden dat terwijl de huisartsen particulier praktiseren, de ziekenhuisartsen in overheidsdienst zijn. De twee nationale ministeries die het toezicht hebben op deze administrative regelingen ¿ijn het Ministerie van Sociale Zaken en dat van Binnenlandse Zaken. Daar het toezicht op de gemeentelijke en provinciale overheid grotendeels in handen is van het Ministerie van Binnenlandse Zaken, behoort het grootste deel van het gezondheidszorgstelsel tot zijn gebied. Het Ministerie van Sociale Zaken is betrokken bij de regulering van de honoraria van de medische beroepen en de verstrekking van voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg die nog niet aan de lagere overheid zijn overgedragen. Geen van beide ministeries heeft beoefenaren van de medische beroepen in dienst. Alle medische adviezen worden verstrekt door de nationale gezondheidsdienst. Deze instelling wordt geleid door een arts en verstrekt advies op het gebied van de gezondheidszorg aan alle ministeries en de lagere overheid, die betrokken zijn bij de planning, organisatie en het beheer van de gezondheidsvoorzieningen.

C.1.2.2. Zi ekenfondsen Alle ziekenfondsen werden afgeschaft per 1 april 1973, toen de provinciale en gemeentelijke instanties de rol van belangrijkste financier en verstrekker van de gezondheidszorg overnamen.

23 C.1.2.3. Andere lichamen Daar het Deense gezondheidszorgstelsel twee categorieën lidmaatschappen kent, groep 1 en groep 2 waarvan er één voor de kosten van de basisverzorging slechts een gedeeltelijke vergoeding ontvangt, bestaat er een verzekeringsmarkt voor de particuliere gezondheidszorg. Het belang van deze markt loopt terug daar de omvang van de gedeeltelijk verzekerde groep afneemt. Particuliere gezondheidszorg is beschikbaar in een aantal particuliere ziekenhuizen. Deze ziekenhuizen zijn onderworpen aan uitgebreide voorschriften van de overheid die gewoonlijk een groot deel van de daar verstrekte zorg financiert.

C.2. DEKKING

Sedert 1973 bestrijkt het Deense gezondheidszorgstelsel de hele bevolking. Er bestaan twee categorieën lidmaatschappen. Lidmaatschap van groep 1 geeft de verzekerde recht op een volledige gezondheidszorg die praktisch kosteloos is. Het lidmaatschap van groep 2 verschaft gratis ziekenhuisverzorging, een beperkte vergoeding voor de basisverzorging en een vrije artsenkeuze voor de basisverzorging. De scheidslijn tussen de beide soorten leden werd vroeger bepaald door een onderzoek naar de eigen financiële middelen van de betrokkenen, maar sedert april 1976 is de keuze tussen het lidmaatschap van groep 1 en groep 2 volledig vrij. In oktober 1977 was 91,4 % van de bevolking aangesloten bij groep 1 en er zijn stromingen die pleiten voor een 100 % lidmaatschap van groep 1.

C.3. FINANCIERING

C.3.1. Inkomsten

C.3.1.1. Financiering door de overheid Sedert 1973 is het Deense gezondheidszorgstelsel uit belastinggelden gefinancierd. De provincies kunnen een evenredige inkomstenbelasting heffen, waarvan zij het tarief naar goeddunken kunnen vaststellen. Het gebruik van het andere plaatselijke belastinginstrument, de grondbelasting, wordt beperkt door pressiegroepen uit de landbouw en het maximumtarief van de belastingheffing is beperkt tot 2 % van de waarde van het land. De centrale overheid maakt gebruik van een subsidiestelsel om de plaatselijke financiële middelen te egaliseren en aan te vullen. Het subsidiestelsel is gebaseerd op een concept van "vraag en behoeften". Een formule waarin het aantal inwoners, de leeftijdsopbouw en wegingscoëfficienten zijn verwerkt, wordt gebruikt om bloksubsidies aan de lagere overheid beschikbaar te stellen. In 1976/1977 werd ongeveer 40 % van de uitgaven van de provincies door dergelijke bloksubsidies gedekt.

24 Tabel 1 Denemarkens uitgaven voor medische zorg in 1971/1972 en 1977 (min DKR) 1971/1972

1977

1. Basisverzorging Artsenhonoraria(1)

730

1 600

Tandartsenhonoraria

360

600

Farmaceutische produkten

340

565

Preventieve voorzieningen

100

240

Schoolgezondheidszorg

110

150

Diensten voor thuisverpleging

110

225

1 750

3 280

TOTAAL 2. Ziekenhuisverpleging

3 600

8 770

Psychiatrische ziekenhuizen

520

1 300

In somatische ziekten gespecialiseerde ziekenhuizen

180

500

4 300

10 570

6 050

13 850

Ziekenhuisbouw

870

870

Uitrusting

120

7

990

870

7 040

14 720

Algemene ziekenhuizen

TOTAAL 3. Totaal lopende uitgaven (1 + 2) 4. Kapitaaluitgaven

TOTAAL 5. Totaal van de uitgaven (3 + 4)

(1) De uitgaven van groep 2 voor artsenhonoraria bedroegen waarschijnlijk ongeveer 30 tot 40 miljoen DKR in 1977.

C.3.1.2. Particuliere financiering In 1977 was naar schatting 12 à 18 % van het inkomen van die huisartsen afkomstig van particuliere patiënten (groep 2 ) .

25 -

C.3.2. Uitgaven

C.3.2.1. BNP Volgens de officiële Deense ramingen werd in 1966 3,8 % van het BNP aan gezondheidszorg besteed, 4,8 % in 1971 en 6,1 % in 1975.

C 3 . 2 . 2 . Kenmerken_van de_uitgaven De Deense nationale overheid kan de uitgaven van de lagere overheid voor de gezondheidszorg op ten minste twee manieren controleren. In de eerste plaats heeft zij de hoogte van de "bloksubsidies" in de hand, waardoor zij invloed kan uitoefenen op de hoogte van de uitgaven van de lagere overheid. In de tweede plaats kan zij regelend optreden ten aanzien van het aantal nieuwe artsen dat tot de gezondheidsdienst toetreedt, namelijk door het aantal beschikbare vaste ambten voor huisartsen en ziekenhuisartsen te beperken.

C.4. PRESTATIES

De prestaties op het gebied van de gezondheidszorg van het Deense stelsel bestrijken alle sectoren van de gezondheidszorg en zijn kosteloos voor de leden van groep 1, die zich voor ten minste één jaar bij een bepaalde huisarts moeten laten inschrijven. De leden van groep 2 krijgen kosteloze ziekenhuisverpleging en zijn vrij in de keuze van hun huisarts of praktiserende specialist. De honoraria van de huisartsen worden voor de leden van groep 2 grotendeels door de regering betaald. Een klein bedrag (gemiddeld ongeveer 12 tot 18 %) wordt door de patiënt van groep 2 zelf betaald. De basisverzorging wordt verstrekt door de huisartsen, waarvan de meerderheid hetzij in een gezamenlijke praktijk dan wel in een groepspraktijk werkt. In sommige praktijken is tevens hulppersoneel werkzaam. In totaal zijn er 2 724 huisartsen die in 1 600 praktijken werken; in totaal werken bij hen 5 800 man personeel. Ziekenhuisverzorging wordt geboden in 155 algemene ziekenhuizen en aanverwante instellingen. Farmaceutische produkten worden verstrekt door apotheken die privaat eigendom zijn; voor geneesmiddelen bestaat een prijsbeheersing. De patiënt betaalt 25 tot 50 % van de kosten van farmaceutische produkten, afhankelijk van het soort geneesmiddelen.

C.5. MIDDELEN

Deze afdeling gaat over de kwantiteit, de prijs en de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. Hoewel hier slechts een gedeeltelijk beeld van de toestand met betrekking tot de middelen wordt gegeven, stellen de verstrekte statistieken een aantal belangrijke beleidsproblemen in het licht, waarvan het

26 Tabel 2 Regionale spreiding van artsen in Denemarken in 1976

Aantal artsen per 100 000 inwoners Ziekenhuis­ artsen

Huisartsen en praktiserende specialisten

Gemeente Kopenhagen

241

74

Gemeente Fredericksborg

227

70

Provincie Kopenhagen

113

70

Provincie Fredericksborg

81

67

Provincie Roskilde

59

51

146

67

Provincie West­Zeeland

96

61

Provincie Storstrøms

99

63

136

66

Hoofdstedelijke regio

Α. Zeeland & Lolland­Falster totaal Β. Provincie Bornholm C. Provincie Furen

60

77

102

63 63

Provincie Zuid­Jutland

62

Provincie Ribe

75

59

Provincie Vejle

82

61

63

56

Provincie Arhus

126

65

Provincie Viborg

88

61

Provincie Noord­Jutland

85

61

D. Jutland

89

61

111

64

Provincie Ringkøbing

A­D TOTAAL (= DENEMARKEN TOTAAL)

karakter overeenkomt met de beleidsproblemen die in de overige Lid­Staten van de EEG bestaan.

C.5.1. Artsen Er zijn 9 900 artsen in Denemarken (195 per 100 000 inwoners). Dit totaal bestaat uit 5 634 ziekenhuisartsen, 2 724 huisartsen, 523 praktiserende specialisten en 1 019 artsen die werkzaam zijn op het gebied van de volks­ gezondheid en onderzoek. Sedert 1974 is dit bestand jaarlijks toegenomen met gemiddeld 5 % wat ziekenhuisartsen betreft en met gemiddeld 5,5 % wat huisartsen betreft.

Het aantal nieuw ingeschreven studenten medicijnen bedraagt 800, waarbij sedert 1976 een numerus clausus wordt toegepast, maar van deze 800 studeren er slechts 600 af. Onder de pas afgestudeerde artsen heerst werkloosheid. De studiekosten van de studenten worden door de staat betaald, maar de studenten moeten hun eigen levensonderhoud betalen uit particuliere middelen of leningen die later worden terugbetaald en waarvoor het rentepercentage 17 % bedraagt. Tabel 2 toont de geografische spreiding van artsen (ziekenhuisartsen en degenen die daarbuiten werken) in 1976. De hoofdstedelijke regio (opgenomen in A ) , is de best voorziene regio wat ziekenhuisartsen betreft. Roskilde heeft het laagste bestand aan huisartsen en praktiserende specialisten. De regionale verschillen in het artsenbestand zijn aanzienlijk.

C.5.2. Ziekenhuisbedden Tabel 3 toont de spreiding van de algemene (en psychiatrische) bedden in Denemarken in 1977. Daar het moeilijk is het aantal psychiatrische en andere bedden te relateren aan een bepaalde provincie wat de bevolkingsaantallen betreft, worden de cijfers voor deze bestanden slechts gegeven op de regel van het Deense totaal. De gemiddelde opnameduur in 1966 bedroeg 12 dagen voor algemene zorg, 15 dagen voor medische gevallen en 148 dagen voor psychiatrische behandeling. In 1976 bedroeg de gemiddelde opnameduur 8,5 dagen voor algemene zorg, 13,3 dagen voor medische gevallen en 29,3 dagen voor psychiatrische behandeling.

C.5.3. Spreiding Zoals valt te zien uit de tabellen 2 en 3 is de geografische spreiding van artsen en ziekenhuisbedden niet gelijk. De gemeente Kopenhagen heeft het gunstigste bestand aan artsen en tevens aan ziekenhuisbedden. Het minst gunstige bestand aan artsen en tevens aan ziekenhuisbedden heeft de provincie Roskilde. De regering tracht tot een meer gelijkmatige spreiding van artsen te komen door een controle op nieuwe ambten en door aantrekkelijke financiële regelingen. De regering tracht voor ziekenhuisbedden te komen tot een norm van minder dan 6,6 algemene bedden, wellicht tot slechts 5,5 per 1 000 inwoners. V/at psychiatrische bedden en bedden in andere instellingen betreft, hiervan mag het aantal niet toenemen. Het bestand dient namelijk af te nemen naarmate de gezondheidscentra tot ontwikkeling komen. De centrale overheid tracht de geldstromen in zodanige banen te leiden dat de volgende doelstellingen worden bereikt: 2 ,40

chirurgische bedden medische bedden

2 ,00

kinderbedden

0 ,55

psychiatrische bedden

1 ,30

bedden voor langdurige verpleging

0 ,90

regionale gespecialiseerde bedden

0 ,85

overige bedden

2 ,50 TOTAAL

10,50

28 Tabel 3 Regionale spreiding van ziekenhuisbedden in Denemarken in 1977

Aantal bedden per 1 000 inwoners Regio Algemene

Psychia­ trische

Andere

Totaal

Gemeente Kopenhagen

12,2

17,4

Gemeente Fredericksborg

14,5

14,5

Provincie Kopenhagen

4,7

6,5

Provincie Fredericksborg

5,2

9,0

Provincie Roskilde

3,1

3,1

(hoofdstedelijke regio)

7,4

10,2

Provincie West­Zeeland

9,3

18,1

Provincie Storstrøms

5,8

11,6

Α. Zeeland & Lolland­Falster totaal

7,5

10,7

Β. Provincie Bornholm

5,8

5,9

C. Provincie Fuñen

6,3

8,3

Provincie Zuid­Jutland

5,1

6,7

Provincie Ribe

5,7

11,2

Provincie Vejle

6,6

10,1

Provincie Ringkøbing

5,6

5,6

Provincie Arhus

6,5

8,9

Provincie Viborg

5,9

10,7

Provincie Noord­Jutland

5,3

7,9

D. Jutland

5,9

8,6

(A­D TOTAAL (= DENEMARKEN TOTAAL)

6,6

2,0

1,9

10,5

C.5.4. Tarieven

C.5.4.1. Artsen De huisartsen ontvangen een honorarium op basis van een bedrag per inge­ schreven patiënt terwijl extra honoraria worden betaald voor bepaalde soorten hulpverlening en hulpverlening b'iiten de gewone uren. De ziekenhuisartsen ontvangen een salaris. Over de honoraria van de artsen wordt onderhandeld in een hierboven uiteengezette administratieve procedure ( C l . 2 . ) . C.5.4.2. Ziekenhuizen Ziekenhuizen worden uit belastinggelden gefinancierd.

29 D. GEZONDHEIDSZORG IN DE BONDSREPUBLIEK DUITSLAND

D.I. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE STRUCTUUR

D. 1.1. Ontwikkeling De eerste nationale wet betreffende de verstrekking van gezondheidszorg in Deuitsland kwam in 1883 tot stand. De huidige wetgeving begint bij het wetboek van verzekeringen van 1911, dat in de afgelopen 67 jaar herhaaldelijk is gewijzigd.

D.I.2. Administratieve structuur

D.I.2.1. Overheid De sector gezondheidszorg in BR-Duitsland heeft een tripartite administratieve structuur. Aan de top hiervan staan het Bondsministerie van Jeugd- en Gezinszaken en volksgezondheid alsmede dat van Arbeid en Sociale Zaken die het algemeen toezicht op het gezondheidszorgstelsel hebben. De volgende geleding is het Ministerie van Arbeid en Sociale Zaken van de deelstaat. De deelstaat is verantwoordelijk voor het beheer van de gezondheidsvoorzieningen. De laagste administratieve instanties zijn de plaatselijke gezondheidsraden die aan de gemeentelijke overheden zijn verbonden. Deze raden zijn belast met de zorg voor specifieke groepen (bij voorbeeld gehandicapten, chronisch zieken, verslaafden, enzovoort), zij zorgen voor specifieke voorzieningen (op het gebied van de medische verzorging op school; de volksgezondheid en de gezondheidsinspectie, en zij hebben het toezicht op alle ziekenhuizen.

D.I.2.2. Ziekenfondsen Het merendeel van de bevolking - ongeveer 90 % - is aangesloten bij een sociaal verzekeringsfonds. Alle werknemers beneden een bepaalde loongrens zijn verplicht zich aan te sluiten bij de sociale verzekeringsregeling inzake de gezondheidszorg en vele anderen sluiten zich op vrijwillige basis aan. Er zijn 1 425 ziekenfondsen die in acht groepen zijn verdeeld: 307 "Ortskrankenkassen" (plaatselijke ziekenfondsen), 921 "Betriebskrankenkassen" (ziekenfondsen van het bedrijfsleven, 161 "Innungskrankenkassen" (ziekenfondsen van de ambachtelijke beroepen), 19 "Landwirtschaftliche Krankenkassen" (ziekenfondsen voor de landbouw), 1 "Seekrankenkasse" (ziekenfonds voor zeevarenden), 1 ".Bundesknappschaft" (ziekenfonds voor mijnwerkers en 7 "Ersatzkassen" (reserve fondsen) voor handarbeiders.

30 De ziekenfondsen zijn gegroepeerd in acht federaties op het niveau van de deelstaten en in een nationale federatie. Zij zijn autonoom, met een raad van bestuur en een vergadering van vertegenwoordigers, die zijn gekozen uit de verzekerden en de werkgevers, behalve bij de vervangingsfondsen, waarvan de bestuurders uitsluitend uit de verzekerden afkomstig zijn. Alle fondsen verstrekken in grote lijnen hetzelfde assortiment prestaties. Degenen die niet onder de sociale verzekering vallen en geen particuliere verzekering hebben dan wel over onvoldoende middlelen beschikken om gezondheidszorg te kopen, komen in aanmerking voor prestaties ingevolge de sociale bijstand. De sociale bijstand kan de volledige kosten van de gezondheidszorg vergoeden, wordt verleend nadat een onderzoek is ingesteld naar de eigen middelen van de betrokkene, bestrijkt ongeveer 1 % van de bevolking en wordt door de deelstaat beheerd.

D.I.2.3. Andere lichamen Degene die niet onder de sociale verzekering en de sociale bijstand van de deelstaat vallen, zijn afhankelijk van een particuliere verzekering of van privé-middelen. Dit, samen met het feit dat degenen die onder de sociale verzekering vallen hun uitkeringen van de overheid kunnen aanvullen uit particuliere middelen, houdt in dat er in BR-Duitsland een belangrijke particuliere verzekeringsmarkt voor de gezondheidszorg bestaat. De vereniging van particuliere ziekteverzekeraars (Keulen) telt 37 leden, waarvan er negen vennootschappen met beperkte aansprakelijkheid zijn.

D.2. DEKKING

De regeling inzake de zociale verzekering in BR-Duitsland bestrijkt ongeveer 93 % van de bevolking. Praktisch alle werknemers (dat will zeggen alle hoofden handarbeiders met een inkomen beneden de loongrens, boeren en de met deze samenwerkende gezinsleden, alsmede bepaalde groepen zelfstandigen) zijn verplicht premie te betalen voor de verplichte gezondheidszorgverzekering. De premie voor de werkloze wordt voor deze betaald door de werkloosheidsverzekering. Sinds 1977 is inschrijving bij een ziekenfonds verplicht voor gepensioneerden. Hun gezondheidszorgverzekering is evenwel slechts dan kosteloos, indien zij gedurende ten minste de helft van de periode tussen i januari 1950 en hun verzoek om pensionering verzekerd waren bij de verplichte sociale verzekeringsregeling. Degenen die niet aan dit criterium voldoen moeten premie betalen om voor prestaties op het gebied van de gezondheidszorg in aanmerking te komen. Het criterium voor de premie en het lidmaatschap wordt gevormd door de verdiensten: dat wil zeggen alle loontrekkenden en zelfstandigen die minder dan 275 DM per maand verdienen, vallen onder de sociale verzekering. Hoofdarbeiders, wier verdiensten boven de loongrens liggen, kunnen zich vrijwillig aansluiten bij de sociale verzekeringsregeling. (Thans is ongeveer 86 % van de bij de wettelijke regeling aangeslotenen verplicht aangesloten en 14 % vrijwillig). Een ander belangrijk punt dat opmerking verdient, is dat wanneer de loongrens stijgt (deze steeg bij voorbeeld van 2 550 (cijfer voor januari 1977) naar 2 775 per 1 januari 1978) meer loontrekkenden onder de verzekering komen te vallen. Wanneer dit gebeurt hebben deze werknemers de keus om zich bij de sociale verzekeringsregeling aan te sluiten of

- 31

een (verplichte) particuliere verzekering af te sluiten. Per 1 januari 1977 koos ongeveer 79 % van degenen die juist onder de verplichte regeling waren gekomen, voor deze mogelijkheid. Het aantal personen dat een particuliere verzekering afsloot, is sinds het begin van de zeventiger jaren aanzienlijk toegenomen en vertoont het omgekeerde beeld van dat van genoemd tijdstip. Het percentage van de bevolking dat onder de verplichte sociale verzekering valt, is aanzienlijk toegenomen sinds 1966, toen het 86,4 % bedroeg.

D.3. FINANCIERING

Het gezondheidszorgstelsel van de BR-Duitsland wordt gefinancierd uit vijf bronnen: verplichte ziekenfondsen (de belangrijkste financieringsbronnen), particuliere verzekeringsorganisaties, particuliere vrijwillige organisaties en overheidsfondsen, en particuliere middelen. De ziekenfondsen moeten trachten de inkomsten en uitgaven met elkaar in evenwicht te brengen door een raming van de kosten in toekomstige periodes en door een aanpassing van de premietarieven van de verzekerden, waarvoor toestemming van de regering nodig is. De fondsen financieren de ziekenhuisverpleging en basisverzorging door overeenkomsten te sluiten met de medische hulpverleners die zij rechtstreeks betalen.

D.3.1. Inkomsten

D.3.1.1. Premies van de verzekerden De premies van de verzekerden worden niet geheven over de volledige maar over het premieplichtig loon, dat wil zeggen het loon tot een maximum van 2 775 DM per maand. Sinds 1970 werd de loongrens automatisch aangepast aan een niveau van 75 % van het maximum van de ouderdoms- en invaliditeitsregeling. Laatstgenoemde regel ing wordt aangepast via een overeengekomen formule die is gekoppeld aan veranderingen in de lonen en prijzen. De premietarieven lopen tussen de acht groepn ziekenfondsen van 7,0 % tot 14,2 %. De gemiddelde premiehoogte bedraagt 11,5 % {juni 1978) en de heffing wordt gelijkelijk verdeeld tussen de werkgever en de werknemer. Uit deze premies worden verstrekkingen (gezondheidszorg) en geldelijke uitkeringen (bij ziekte, moederschap en overlijden) gefinancierd. D.3.1.2. Bijdragen van de overheid Momenteel kunnen de ziekenfondsen de premietarieven autonoom vaststellen maar de Staat toont zich in toenemende mate geïnteresseerd in het in de hand houden van de kosten door controle op de premietarieven. Bijdragen in de financiering van de gezondheidszorg komen van de deelstaat en de Bondsregering.

32 De Bondsregering verleent een bijdrage aan de moderschapsverzekering en subsidieert de stelsels voor de mijnwerkers, de gepensioneerden en die voor speciale groepen verzekerden (bij voorbeeld studenten en de strijdkrachten). De Bondsregering en de deelstaten zijn hoe langer hoe meer betrokken geraakt (sinds 1972 op een wettelijke basis) bij maatregelen om de tekorten van de ziekenhuisvoorzieningen te dekken en de kwaliteit en de geografische spreiding van die voorzieningen te verbeteren. De gelden van de Bondsregering en de deelstaten, die aan het gezondheidszorgstelsel zijn toegevloeid, zijn in de laatste tijd sterk toegenomen. In 1977 droeg de bondsregering 13,4 miljard DM bij aan het fonds voor handarbeiders, 3,2 miljard DM aan het fonds voor hoofdarbeiders en 7,0 miljard DM aan het fonds voor mijnwerkers. Tevens betaalde de federale regering 1,1 miljard DM rechtstreeks aan het gezondheidszorgstelsel en betaalde zij subsidies aan ziekenhuizen ten bedrage van 0,8 miljard DM. De deelstaten en gemeeenten droegen in 1977 1,6 miljard DM bij aan de kosten van de gezondheidszorg.

D.3.1.3. Particuliere financiering

D.3.1.3.1. Particuliere verzekering In 1977 bedroegen de uitgaven van de particuliere verzekeraars voor de vergoeding van de medische uitgaven van de verzekerden 4 790 miljoen DM.

D.3.1.3.2. Prijszetting De particuliere verzekering wordt gebruikt voor de betaling van de uitgaven van degenen die niet onder de sociale verzekering vallen. Ook verkiezen velen (5 %) die onder de sociale verzekering vallen een "betere" behandeling (bij voorbeeld betere ziekenhuisaccommodatie in kleinere zalen of een eigen kamer in plaats van op een grote zaal (de normale dekking geldt voor de derde klas)). Degenen die onder de sociale verzekering vallen, ontvangen verstrekkingen (dat wil zeggen dat het systeem niet berust op betalingen door derden zoals bij voorbeeld in Frankrijk) en rechtstreekse bijdragen van de patiënten in de kosten van behandeling zijn beperkt. De verzekerden betalen voor geneesmiddelen en brillen 1 DM per artikel. Kinderen en gepensioneerden zijn hiervan vrijgesteld. De verzekerden betalen tevens een deel van de kosten van hulpmiddelen en van sommige soorten tandheelkundige hulp, bij voorbelld 20 % van de kosten van kronen. De laatstgenoemde verandering werd in 1977 ingevoerd, samen met veranderingen die ertoe leidden dat bepaalde minder belangrijke geneesmiddelen niet meer voor vergoeding in aanmerking kwamen. Deze veranderingen vormden een onderdeel van een programma dat gericht was op het in de hand houden van de kosten van de sociale verzekeringen.

D.3.1.3.3. Particuliere middelen Een groot aantal mensen heeft een extra verzekering naast een particuliere basisverzekering. Naar het lijkt vullen sommigen echter de sociale verzekeringsprestaties aan door met particuliere middelen voorzieningen te kopen. Er bestaan geen officiële ramingen van de hiermee gemoeide bedragen.

33 D.3.2. Uitgaven

D.3.2.1. BNP Volgens de officiële ramingen bedroeg het aan de gezondheidszorg bestede percentage van het BNP 4 % in 1966, 5,7 % in 1971 en 8,0 % in 1976. (Volgens sommige ramingen ligt het uitgavenniveau voor de gezondheidszorg in 1977 zelfs op 10 % van het BNP).

D.3.2.2. Kenmerken van de uitgaven In deze rubriek wordt niet getracht een totaal beeld te geven van de uitgavenstatistieken van alle ziekenfondsen, de particuliere verzekeraars en privépersonen. Het doel is uitsluitend een aanduiding te geven van het uitgavenpatroon van de ziekenfondsen en de groeipercentages daarvan.

D.3.2.2.1. Het uitgavenpatroon Het uitgavenpatroon van de ziekenfondsen in 1966 en 1976 (1973) is weergegeven in tabel 1. De uitgaven voor genees- en tandheelkundige hulp hebben betrekking op de financiële middelen voor de hulpverlening buiten ziekenhuizen.

D.3.2.2.2. Stijging van de uitgaven De Duitsers nit de BR, zien in dat het in de hand houden van de kosten één van hun belangrijkste beleidsproblemen op het gebied van de gezondheidszorg is. In 1976 en 1977 stegen de uitgaven van de sociale verzekering voor de gezondheidszorg met 9,1 % en 4,6 %. De kosten van ziekenhuisverpleging stegen in 1976 met 9,6 % en in 1977 met 5,9 %.

Tabel 1 Uitgavenpatroon 1966 en 1976 (1973) (min DM) Soort uitgaven

1966

1977

(1973)

Genees- en tandheelkundige (behandeling)

5,109

17,064

(10,799)

Medische hulpmiddelen (uitrusting en medicijnen)

2,940

13,076

( 9,871)

Ziekenhuisverpleging

3,397

20,421

(11,307)

Uitkeringen bij ziekte (in geld)

3,791

4,874

( 3,941)

Overige ( U

3,125

14,898

( 6,832)

18,362

70,333

(42,750)

TOTAAL

(1) Moederschapsuitkeringen en uitkeringen bij overlijden, administratiekosten. Bron: Sozialbericht 1978, blz. 102.

- 34

D.4. PRESTATIES

De prestaties met betrekking tot de gezondheidszorg van het Bondsduitse sociale verzekeringsstelsel bestaan uit verstrekkingen; in de meeste gevallen behoeft de patiënt niets te betalen. Het particuliere verzekeringssysteem geeft geldelijke uitkeringen. Bij ziekte heeft de patiënt de vrije keuze van zijn arts uit de praktizerende ziekenfondsartsen. Desgewenst kan de patiënt zich voor medisch advies ook wenden tot een bij een fonds ingeschreven specialist. Alle artsen kunnen met een ziekenfonds een overeenkomst aangaan inzake hulpverlening aan patiënten die onder de sociale verzekering vallen. Deze relatie tussen het fonds, de arts en de patiënt wordt geregeld bij een Bondswet. In elke deelstaat bestaat ten minste één artsenfederatie (Kassenärtzliche Vereinigung). Alle artsen die ziekenfondsleden behandelen, zijn verplicht zich bij één van deze lichamen aan te sluiten en de ziekenfondsen verplichten de federaties te voldoen aan de verzoeken van ziekenfondsleden om geneeskundige hulp. De patiënt die aangesloten is bij een ziekenfonds kan zijn arts (dat wil zeggen huisarts of specialist) kiezen uit de praktizerende verzekeringsartsen. Als bewijs van zijn lidmaatschap van het ziekenfonds en van zijn aanspraak op kosteloze behandeling moet de patiënt bij het eerste consult een "medisch bewijs" (Krankenschein) overleggen. Deze bewijzen worden door de fondsen aan de verzekerden verstrekt en geven de houder aanspraak op hulpverlening door een arts gedurende drie maanden. De arts ontvangt zijn honcrarium van de artsenfederatie die op haar beurt haar middelen krijgt van de afzonderlijke ziekenfondsen. Deze betalen een overeengekomen bedrag aan de federatie die dit geld over het algemeen onder de afzonderlijke artsen verdeelt op basis van een honorarium per verrichting. Dezelfde methode wordt gevolgd voor tandheelkundige hulp. Zodoende kan de patiënt bij ziekte naar een huisarts of specialist gaan. Indien hij wordt geacht behandeling in een ziekenhuis nodig te hebben, wordt hij gewoonlijk opgenomen. Poliklinische voorzieningen zijn in BR-Duitsland ongebruikelijk, hoewel thans moeite wordt gedaan om hierin verandering te brengen. Door de ziekenfondsen betaalde ziekenhuisbehandelingen kunnen alleen worden uitgevoerd in erkende ziekenhuizen die in het "Krankenhausbedarfsplan" (plan inzake de behoefte aan ziekenhuizen) zijn opgenomen dan wel in ziekenhuizen die met de ziekenfondsen een overeenkomst hebben gesloten. Wanneer een patiënt eenmaal in een ziekenhuis is, kan - zonodig - opnieuw een diagnose worden gesteld: dubbel werk, wat een verspilling van de tijd van de artsen en van de onderzoekwerkzaamheden inhoudt. Gewoonlijk wordt de patiënt opgenomen in de derde klas en kan hij tegen betaling in een hogere klas gaan liggen.

D.5. MIDDELEN

Deze afdeling gaat over de kwantiteit, de prijs en de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. Hoewel hier geen volledig overzicht wordt gegeven van de "input" in de gezondheidszorg, is het nuttig omdat het inzicht verschaft in een aantal belangrijke beleidsaangelegenheden.

35 D.5.1. Artsen Tabel 2 toont de regionale spreiding van de artsen in BR-Duitsland in 1976 en de statistiek van het nationale gemiddelde. In 1976 bedroeg het totaal aantal artsen per 100 000 inwoners 199. De regionale verschillen ten opzichte van dit gemiddelde zijn opvallend. Laten vrij het speciale geval van West-Berlijn buiten beschouwing, dan blijkt het gebied met de gunstigste ratio, Hamburg, een verhouding artsen/bevolking te hebben gehad die 63 % boven het nationale gemiddelde lag terwijl Nedersaksen, het gebied met de ongunstigste ratio, een verhouding artsen/bevolking had die 16 % beneden het nationale gemiddelde lag. De deelstaten die tevens stad zijn (Berlijn, Hamburg en Bremen) hebben veelal een gunstiger artsenbestand dan de andere deelstaten. Niet alleen is het artsenbestand in Duitsland groot naar Europese en zelfs naar wereldnormen, maar ook neemt het snel toe. Sedert 1972 hebben de federale instanties en die van de deelstaten door een numerus claususstelsel bij de toelating een mogelijkheid gekregen om het artsenaanbod te controleren. Uit een rapport waartoe opdracht was gegeven door het Bondsministerie van Onderwijs (en dat door McKinseys is opgesteld) is gebleken dat bij een aantal nieuwingeschreven medische studenten van 7 500 per jaar het artsenbestand in het jaar 2000 zou oplopen tot 285,7 per 100 000 inwoners. Dit aantal nieuwe inschrijvingen is echter overschreden (in 1977 bedroeg het aantal nieuw-ingeschreven studenten medicijnen 10 500) en het aantal praktizerende artsen dat in 1976 door de medische faculteiten werd afgelevered bedroeg 5 559. Hoewel de regering de mogelijkheid heeft het aantal nieuwe inschrijvingen van studenten medicijnen te reguleren, is het wegens constitutionele problemen moeilijk gebleken van deze mogelijkheid gebruik te maken. Het artsenbestand in BR-Duitsland is groot, het neemt toe en het is voorshands nog niet te reguleren.

D.5.2. Ziekenhuisbedden Het ziekenhuisstelsel is opgebouwd op basis van de deelstaten en ziekenhuisverzorging wordt in het kader van een reeks verschillende instellingen geboden. Voor de algemene zorg is 54,1 % van de bedden (en 41,5 % van de ziekenhuizen) eigendom van de deelstaten en de plaatselijke overheden. Daarnaast is 41,9 % van de ziekenhuisbedden eigendom van vrijwillige organisaties (die 40,5 % van de ziekenhuizen in eigendom hebben) en is 30,9 % van de bedden eigendom van particuliere organisaties (die 18,3 % van de ziekenhuizen in eigendom hebben). De eigendom van andere ziekenhuizen (voor tbc-patiënten, chronisch zieken, psychiatrische patiënten, gehandicapten, enzovoort) is volgens een soortgelijk patroon verdeeld: deelstaten en gemeenten hebben 29,4 % van de ziekenhuizen en 50 % van de bedden in eigendom; de vrijwillige organisaties zijn eigenaar van 21,3 % van de ziekenhuizen en van 21,5 % van de bedden; de particuliere organisaties zijn eigenaar van 49,1 % van de ziekenhuizen en van 28,4 % van de bedden. Hieruit blijkt dat de particuliere ziekenhuizen vrij talrijk maar klein zijn en dat de meeste opnamen in de vrijwillige ziekenhuizen en in die van de deelstaten plaatsvinden.

36

Tabel 2 Spreiding van de artsen in BR-Duitsland (1976)

Regio

Als percentage van het BRD-gemiddelde

Aantal per 100 000 inwoners

Sleeswijk-Hol stein

184

92,4

Hamburg

325

163,3

Nedersaksen

167

83,9

Bremen

238

119,5

Nordrhein-Westfalen

186

93,4

Hessen

206

103,5

Rheinland-Pfalz

179

89,9

Baden-Wurtemberg

204

102,5

Beieren

194

97,4

Saarland

192

96,4

Berlijn (West)

341

171,3

199

100,0

BR DUITSLAND

Bron: Wirtschaft und Statistik (12.10.1977), Statistisches Bundesamst, Wiesbaden.

Tabel 3 Ziekenhuisbedden en ziekenhuizen in BR Duitsland (1976): Kenmerken van de eigendom Deelstaten en gemeenten Bedden voor algemene zorg Ziekenhuizen voor algemene zorg Bedden voor andere zorg Ziekenhuizen voor andere zorg

Vrijwillige Particuliere organisaties organisaties

Totaal

264 890

205 235

19 392

489 517

912

898

406

2 216

118 784

51 136

67 409

237 329

359

261

600

1 220

TOTAAL BEDDEN

383 674

256 371

86 801

726 846

TOTAAL ZIEKENHUIZEN

1 271

1 159

1 006

3 436

Bron: Wirtschaft und Statistik 3.1978, biz. 185.

37 -

Tabel 4 Verdeling van het totaal aantal ziekenhuisbedden in BR Duitsland in 1974

Aantal bedden

Aantal bedden per 1 000 inw.

Sleeswijk-Holstein

25 521

15 049)

10 26

5,82)

Hamburg

20 280

16 993)

11 70

9,80)

Nedersaksen

75 0 6 3

53 029)

10 33

7,30)

8 851

7 366)

12 23

10,17)

192 347

143 105)

11 17

8,33)

Hessen

68 380

38 521)

12 26

6,91)

Rheinland-Pfalz

43 185

28 401)

11 71

7,97)

Baden-Wurtemberg

105 278

65 466)

11 41

7,10)

Beieren

128 005

81 311)

11 80

7,50)

Saarland

13 394

10 576)

12 14

19,59)

West-Ber lijn

35 226

25 209)

17 40

12,46)

716 530

486 326)

11 56

7,85)

Bremen Nordrhein-Westfalen

BR DUITSLAND

Bron : Statisches Bundesamt, Fachserie A, Reihe 7, Gesundheitswesen III 1974.

Het totaal aantal bedden per 31 december 1976 bedroeg 726 846 in 3 436 ziekenhuizen. Er waren 489 517 bedden in de sector algemene zorg en 237 329 in de overige sectoren. De in de voorgaande paragrafen beschreven statistieken zijn samengevat in tabel 3.

D.5. 3. Spreiding Tabel 4 bevat de statistieken voor 1974 met betrekking tot de spreiding van de ziekenhuisbedden in de Bondsrepubliek, waarbij de statistieken met betrekking tot de bedden voor algemene zorg tussen haakjes zijn geplaatst. De Bondsrepubliek heeft een groot aantal bedden, zowel wat het totale aantal betreft als dat voor de algemene zorg. In 1974 waren er per 1 000 inwoners 7,85 bedden voor algemene zorg. De geografische verschillen in het beddenbestand voor algemene zorg waren groot: Sleeswijk-Holstein heeft de minst gunstige ratio (5,82 per 1 000) en, bui ten West-Berlijn, heeft Bremen de gunstigste ratio ( 10,17 per 1 000 inwoners). In de Bondsrepubliek is een wet aangenomen die overheidssubsidies toekent (welke telkens voor een derde v/orden betaald door de Bondsrepubliek, de deelstaat en de gemeente) voor de investeringen in nieuwe ziekenhuizen. (De behoefte aan ziekenhuizen is vermeld in het Krankenhausbedarfsplan). Op soortgelijke wijze zijn fondsen beschikbaar voor de uitrusting. Sluiting van ziekenhuizen in gebieden met goede ziekenhuisvoorzieningen is een probleem dat. thans wordt aangepakt en hevige politieke problemen oproept.

38 Voorts wordt het probleem inzake de regionale ongelijkheid van de artsenspreiding thans aangepakt met behulp van een wettelijke regeling op federaal niveau. Bovendien wordt het grote beddenbestand ondoeltreffend gebruikt. De gemiddelde opnameduur voor algemene gevallen bedroeg in 1974 17,2 dagen en de gemiddelde bezettingsgraad bedroeg 84,1 %.

D.5.4. Tarieven

D.5.4.1. Artsen Artsen (specialisten en huisartsen) in de sector basisverzorging worden gewoonlijk per verrichting betaald. De honoraria die ziekenfondsartsen in rekening mogen brengen worden vastgesteld in onderhandelingen tussen de ziekenfondsen en de artsenorganisaties. Hoe ziekenhuisarten worden betaald hangt af van de eigendom van het ziekenhuis. In openbare ziekenhuizen werkende artsen ontvangen gewoonlijk een salaris en chefartsen kunnen particulier werk doen. Hetzelfde betalingssysteem wordt toegepast in vrijwillige ziekenhuizen. In particuliere ziekenhuizen worden door de arts honoraria in rekening gebracht die door de patiënten worden betaald.

D.5.4.2. Ziekenhuizen De totale ziekenhuiskosten worden gedekt door de dagtarieven van de ziekenhuizen, die worden vastgesteld door de instanties van de deelstaten op de wijze, voorgeschreven in de federale regeling inzake de ziekenhuistarieven (Bundespflegesatzverordnung). Deze betalingen dekken alle ziekenhuiskosten met uitzondering van de investeringskosten. In 1976 beliep het gemiddelde door de fondsen per verpleegdag betaalde bedrag 116,37 DM.

39 E. GEZONDHEIDSZORG IN FRANKRIJK*1)

E.l. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE STRUCTUUR

E.1.1. Ontwikkeling De eerste nationale sociale verzekeringswet betreffende de financiering en verstrekking van gezondheidszorg in Frankrijk kwam in 1928 tot stand. Deze wet werd herzien en uitgebreid in 1945, 1960, 1967, 1971 en 1978.

E.1.2. Administratieve structuur

E.1.2.1. Overheid Op nationaal niveau is het ministerie, via de gebiedsindeling met het oog op de volksgezondheid (zie hierna) betrokken bij de centrale ziekenhuisplanning, de subsidiëring van regelingen, de vaststelling van de artsenhonoraria en de vaststelling van de prijzen van geneesmiddelen. Elk van de 16 regio's en 59 departementen (+ vier overzeese departementen) van Frankrijk zijn tot op zekere hoogte betrokken bij de financiering en verstrekking van de gezondheidszorg. Iedere regionale prefect wordt bijgestaan door een Directeur régional de l'Action Sanitaire et Sociale en een Médecin Inspecteur régional (MIR). De prefect van het departement wordt bijgestaan door dienovereenkomstige functionarissen van het departement. Deze personen zijn (onder meer) verantwoordelijk voor de financiering en verstrekking van de openbare gezondheidszorg (santé publique) en de openbare ziekenhuisvoorzieningen.

E.1.2.2. Ziekenfondsen Het merendeel van de bevolking (alle werknemers in de industrie en handel) - meer dan 75 % - is verplicht zich bij het algemene stelsel (régime général) aan te sluiten. De rest van de bevolking valt onder stelsels voor speciale groepen (speciale stelsels) bij voorbeeld voor mijnwerkers, werknemers van spoorwegen, zeelieden, werknermers in de landbouw en de zelfstandigen. Deze stelsels verschillen in omvang en hebben zich onafhankelijk van elkaar ontwikkeld. f1} Dit ontwerp werd voorbereid met medewerking van Dr. Bridgman en Dr. Michel.

- 40

De gezondheidszorg van de openbare bijstand wordt verstrekt op het niveau van de departementen nadat een onderzoek naar de eigen middelen van de betrokkenen is ingesteld; zij is gericht op een klein deel van de bevolking (2 %), dat geen aanspraak op sociale verzekering heeft en over onvoldoende eigen middelen beschikt. De administratieve structuur van de fondsen loopt uiteen en in de hierna volgende uiteenzetting zal aandacht worden besteed aan de kenmerken van het algemene stelsel. In het kader van het algemene stelsel bestrijkt het nationale ziekenfonds (Caisse Nationale d'Assurance Maladie), dat onder rechtstreeks toezicht van het Ministerie van Volksgezondheid en het Ministerie van Financiën staat, het merendeel van de werknemers in de industrie. Het bestuur van het fonds - een financieel autonome particuliere instelling met een overheidstaak - is verantwoordelijk voor de solvabiliteit van de ziekte-, invaliditeits- en overlijdensverzekeringen enerzijds en voor de verzekeringen in verband met arbeidsongevallen en beroepsziekten anderzijds. Officieel is het niet toegestaan dat deze twee substelsels en de stelsels met betrekking tot de ouderdomspensioenen en de gezindstoelagen elkaar over en weer subsidies toekennen. Op regionaal niveau bestaan 16 regionale ziekenfondsen (Caisses régionales d'Assurance Maladie) die een hele reeks functies vervullen. De plaatselijke of primaire fondsen (Caisses primaires d'Assurance Maladie) waarvan er 121 bestaan, zijn financieel autonoom. Waar dit so uitkomst, valt hun gebied samen met dat van het departement. Deze fondsen zijn verantwoordelijk voor de eerste registratie van de leden en zij verstrekken prestaties. Soms hebben de primaire fondsen plaatselijke afdelingen voor bepaalde gebieden.

E.1.2.3. Andere lichamen Particuliere verenigingen, vennootschappen met beperkte aansprakelijkheid en de onderlinge fondsen bieden aanvullende verzekeringen op het gebied van gezondheidszorg. Deze lichamen verzekeren risico's die door het nationale stelsel slechts gedeeltelijk worden gedekt.

E.2. DEKKING

Frankrijk heeft niet uitsluitend één sociaal verzekeringsstelsel voor de gezondheidszorg. Het effect van de algemene en speciale stelsels is echter dat zij samen 98 % van de bevolking van Frankrijk bestrijken. Het totaal aantal personen dat premie betaalt voor de sociale verzekeringsstelsels (de sociale en algemene) is toegenomen van 14,680 miljoen in 1968 tot 19,664 miljoen in 1977. Daar de bij het Franse sociale verzekeringsstelsel aangeslotenen verplicht zijn een deel van de kosten van de medische verzorging zelf te betalen en daar het deel dat de patiënt zelf moet betalen in de laatste jaren is toegenomen, heeft een groter aantal personen een particuliere verzekering met betrekking tot de gezondheidszorg afgesloten.

41 -

E.3. FINANCIERING

Theoretisch moeten de ziekenfondsen hun inkomsten met hun uitgaven in evenwicht brengen door hun toekomstige kosten en inkomsten te ramen. De premietarieven voor de verzekerden worden door de regering in overleg met de ziekenfondsen vastgesteld. De fondsen financieren de betaling van de ziekenhuizen en indirect de betaling van de medische beroepen (artsen, verpleegsters, apothekers, vroedvrouwen, tandartsen, fysiotherapeuten, enzovoort) alsmede de rekeningen voor geneesmiddelen van de verzekerden.

E.3.1. Inkomsten

E.3.1.1. Bijdragen van de verzekerden Per 1 juni 1978 bedroeg het premiepercentage voor de bij de algemene regeling aangeslotenen 10,95 % ten laste van de werkgevers en 3 % ten laste van de werknemers; hierbij gold een loongrens van 48 000 FF per jaar. De loongrens wordt jaarlijks bij decreet vastgesteld aan de hand van een coëfficiënt die voortvloeit uit een vergelijking van de door de minister van Arbeid opgegeven algemene loonindex per 1 oktober van een bepaald jaar met dezelfde index per 1 oktober van het jaar daarvoor. Over het totale loon wordt een extra heffing van 2,5 % betaald door de werkgever terwijl door de werknemer 1,5 % wordt betaald. Deze premies worden betaald voor de financiering van prestaties (uitkeringen en verstrekkingen) bij ziekte, invaliditeit en overlijden. De premietarieven voor de speciale stelsels verschillen van die voor het algemene stelsel. Zo betalen de niet-agrarische zelfstandigen bij voorbeeld 7,65 % tot de inkomensgrens en 4 % tot viermaal deze inkomensgrens.

E.3.1.2. Bijdragen van de overheid De centrale overheid reguleert de investeringen in nieuwe ziekenhuisvoorzieningen aan de hand van criteria in verband met de regionale verschillen in het bestand van ziekenhuisbedden (het departementale doel is vijf algemene bedden per 1 000 inwoners). Openbare ziekenhuizen kunnen thans geld lenen op de open markt en zij kunnen subsidies krijgen van de centrale overheid, zy mogen evenwel geen "winst" maken (door te zorgen dat hun inkomsten groter zijn dan hun uitgaven) en deze voor investeringen gebruiken. Zowel de openbare (departementale) als de particuliere preventieve gezondheidszorg in de meeste gevallen uitgaande van het Rode Kruis worden rechtstreeks gesubsidieerd door de overheid.

E.3 .1.3. Particuliere financiering

E.3 .1.3.1. Particuliere verzekering In 1976 bedroeg het premie-inkomen uit de ziekteverzekering (zowel de individuele als de groepsverzekering) van de onderlinge fondsen en de vennootschappen met beperkte aansprakelijkheid 2,912 miljoen FF (1,678 miljon FF in 1969), een toename van ongeveer 20 % ten opzichte van het inkomenspeil van 1975.

E.3.1.3.2. Prijszetting De particuliere verzekering werd gebruikt voor de gedeeltelijke financiering van de door de sociale verzekeringsregeling geboden medische verzorging waarvoor door de sociale verzekering evenwel geen volledige vergoeding wordt gegeven. Het eigen risico bepaalt in hoeverre de verzekerde zelf in de kosten van behandeling bijdraagt, en deze eigen bijdrage verschilt voor elke soort behandeling en voor de verschillende soorten ontvangen prestaties. De hoogte wordt vastgesteld bij algemene maatregel van bestuur. In 1970 bedroeg de eigen bijdrage 30 % van de kosten van algemene en 10 % van de kosten van "onvervangbare" of bijzonder kostbare farmaceutische produkten, 25 % van de kosten van bezoeken, consulten en andere medische en paramedische hulpverlening buiten een ziekenhuis, 20 % van de kosten van medische hulpverlening door huisartsen en van onderzoek in openbare of particuliere instellingen, 20 % van de verpleegtarieven voor ziekenhuisopname van korte duur in openbare en particuliere ziekenhuizen, maar 0 % voor kraamzorg en zware operaties. In een poging om de overheidsuitgaven voor het sociale verzekeringsstelsel te verminderen en het stijgingspercentage van de medische consumptie te beperken, heeft de overheid het eigen risico in de afgelopen jaren opgetrokken; zo leidden de hervormingen in 1977 bij voorbeeld ertoe dat "onvervangbare" en zeer kostbare geneesmiddelen kosteloos worden verstrekt, terwijl voor geneesmiddelen die het comfort dienen (bij voorbeeld laxeermiddelen) de verzekerde 60 % van de kosten (voordien 30 %) betaalt terwijl tegelijkertijd het door de verzekerde te betalen deel van de kosten voor andere helpers dan verpleegsters werd opgetrokken van 25 tot 35 %. Onder bepaalde omstandigheden wordt de gezondheidszorg kosteloos verstrekt (dat wil zeggen dat de eigen bijdrage nihil is): - indien de verzekerde of de te zijnen laste komende personen voor langer dan 30 dagen in een ziekenhuis worden opgenomen, dan wel indien zij een zware operatie ondergaan. - Indien de verzekerde in het genot is van een aanvullende uitkering van het nationale solidariteitsfonds. - Indien de verzekerde een bepaald soort, in een decreet omschreven, orthopedische prothese krijgt. T

Indien de betrokkene in het genot is van een prestatie wegens een ziekte die is opgenomen in de, op advies van het Hoge medische comité, bij decreet vastgestelde lijst (in 1969 waren er 21 dergelijke ziekten), dan wel indien de betrokkene lijdt aan een langdurige ziekte die hoge kosten met zich meebrengt.

43 - Ontvangers van een invaliditeitspensioen of een ouderdomspensioen dat aan een invalide vanaf zijn 60e jaar wordt betaald. - De ontvangers van een prestatie wegens een arbeidsongeval, die voor ten minste twee derde arbeidsongeschikt zijn verklaard. Deze vrijstelling geldt ook indien de betrokkene in het arbeidsproces is opgenomen en strekt zich tevens uit tot de te zijnen laste komende personen. Over het algemeen betaalt de patiënt de arts en ontvangt hij vervolgens, afhankelijk van zijn categorie, een gedeeltelijke of gehele vergoeding van het plaatselijk bureau van het ziekenfonds waarbij hij is aangesloten. De ziekenhuizen worden rechtstreeks betaald door de fondsen terwijl de patiënten hun eigen bijdrage betalen zoals hierboven werd uiteengezet.

E.3.1.3.3. Particuliere middelen Ook al is ongeveer 50 % van de verplicht verzekerde ziekenfondsleden tevens aangesloten bij een onderling fonds (particuliere verzekeraar), toch zijn sommigen niet vrijgesteld van het eigen risico terwijl zij ook geen particuliere verzekering hebben. Als gevolg hiervan financieren zij het eigen risico uit hun eigen middelen. Naar raming van het CREDOC bedroegen de uit particulier inkomen en vermogen afkomstige middelen 17,500 miljoen FF.

E.3.2. Uitgaven

E.3.2.1. BNP Naar raming van het CREDOC bedroeg het aan de gezondheidszorg bestede percentage van het BNP 5,1 % in 1966, 5,6 % in 1971 en 6,7 % in 1975.

E.3.2.2. Kenmerken van de uitgaven In deze afdeling wordt niet getracht een totaal beeld te geven van de uitgavenstatistieken van alle sociale verzekeringsfondsen, particuliere verzekeraars en privé personen. Het doel is uitsluitend een aanduiding te geven van het uitgavenpatroon van het algemene stelsel en het groeipercentage daarvan.

E.3.2.2.1. Het uitgavenpatroon Het uitgavenpatroon van het algemene stelsel in 1976 is weergegeven in tabel 1. Honoraria maken 28 % uit van de uitgaven voor de gezondheidszorg van het algemene fonds. De grootste uitgavenpost is de ziekenhuisopname die bijna 52 % van de totale uitgaven van het fonds uitmaakt.

Tabel 1 Uitgaven voor de gezondheidszorg in 1976 van het algemene stelsel min FF

%

Honoraria ( D

17 223,5

28,3

Genees- en hulpmiddelen

10 327,4

16,9

Ziekenhuisopnamen

31 574,9

51,8

Overige uitgaven

1 743,7 TOTAAL

60 869,5

2,8 100

(!) Honoraria voor (para)medische hulpverleners buiten het ziekenhuis (waaronder artsen, vroedvrouwen, tandartsen, apothekers, verpleegsters, fysiotherapeuten, enzovoort). Bron: Santé Sécurité Sociale nr. 1, 1978, XIV tabel IV a 2.

E.3.2.2.2. Stijging van de uitgaven 1977 was een ongewoon jaar doordat het werd gekenmerkt door een teruglopen van het stijgingspercentage van de uitgaven. Tabel 2 toont de cumulatieve groei van de uitgaven in november 1976 en november 1977 vergeleken met november 1975 en november 1976. Uit de cijfers in tabel 2 blijkt een duidelijke daling van de uitgavenstijging in het jaar tot november 1977 vergeleken met het jaar tot november 1976. Het stijgingspercentage van de uitgaven voor honoraria en ziekenhuisopname daalde met respectievelijk 38 % en 42 % tot 9,6 % en 15,9 %. De uitgaven voor geneesmiddelen stegen slechts met 1,8 %.

Tabel 2 Uitgavenstijging

Jaarlijks stijgingspercentage tot november 1976 15,5

Honoraria

november 1977 9,6

5,7

2,2

Ziekenhuisopname

27,7

15,9

Andere uitgaven

15,0

11,2

19,5

11,6

Genees- en hulpmiddelen

TOTAAL

Bron: Santé Sécurité Sociale nr. 1, 1978, XV tabel IV a 3.

­ 45 ­

De afname van het κ tijg i ngspercentage van de uitgaven heeft versen.ì 11 ende oorzaken die niet volledig duidelijk zijn. Aangenomen wordt dat de volgende factoren van invloed zijn: een vermindering van de medische consumptie, een grotere bewustheid van artsen en beheerders dat de middelen niet onbegrensd zijn, een toegenomen regulering van de farmaceutische kosten en vermindering van de BTW op geneesmiddelen, een besnoeiing op de groei van het ziekenhuis­ beddenbestand, een geringer aantal geboorten, minder immigratie alsmede de algemeen heersende economi sehe crisis die van invioed was op de vraag­ en aanbodzijde van het gezondheidszorgstelsel .

E.4. PRESTATIES

De prestaties op het gebied van de gezondheidszorg van de Franse sociale verzekering bestaan uit de vergoeding van een deel van de kosten van behan­ deling. De mate waar i η de patiënt, zelf in de kosten van behandel ing bijdraagt (aan de hand van zijn eigen bijdrage) alsmede de lijst van vrijgestelde patiënten­ groepen zijn in de voorgaande afdeling (E.3.1.3.) besproken. De prestaties si:, rekke η zich uit tot alle sectoren van de gezondheidszorg en zijn niet aan een beperking in tijdsduur onderworpen. Zodra een patiënt besluit een arts te bezoeken wordt zijn gedrag beheerst door een reeks voorschriften die door de medische wereld en de overheid zijn vast­ gesteld. De beroepscode (decreet van 28 november 1955) bevat de basis­ beginselen voor de uitoefening van de vrije geneeskunst in Frankrijk: vrijheid van artsenkeuze voor de patiënt, vrijheid van de arts om voor ze schrijven wat hem nodig dunkt, het medisch beroepsgeheim en rechtsstreekse betaling van het honorarium door de patiënt aan de arts. Zodoende is kenmerkend dat een patiënt de door hem te bezoeken arts uitkiest, hem het betrokken honorarium recht­ streeks betaalt, waarna de patiënt veertien dagen later een gedeeltelijke ver­ goeding (afhankelijk van zijn eigen risico) ontvangt van het bureau van het plaatselijke ziekenfonds. Sinds 1971 is de hoogte van de honoraria voor artsen die buiten een ziekenhuis werken in een nationale overeenkomst geregeld. Deze overeenkomst herhaalt de trouw aan de beginselen van de vrije geneeskunst en bepaalt de tarieven voor de νerschi ilende soorten hulpverien i ng. De aanpassing van deze tarieven wordt hierna besproken (E.5.4.). Thans is de meerderheid van dit soort artsen partij bij de overeenkomsten inzake de honoraria, dat wil zeggen dat zij de overeenge­ komen honoraria in rekening brengt. Een minderheid van de artsen (minder dan 5 %) valt niet onder de overeenkomsten en rekent hogere honoraria. Ook hoog­ gekwalificeerde artsen (les grands médecins) die partij zijn bij de overeen­ komsten, mogen hogere bedragen in rekening brengen. Patiënten die door dergelijke artsen worden behandeld, krijgen een vergoeding van 75 % van het in de overeenkomst vastgelegde honorarium en zij betalen het gehele surplus uit hun eigen middel en. Indien de huisarts de patiënt naar een ziekenhuis verwijst, kan deze hetzij in een openbaar ziekenhuis dan wei in een (door de ziekenfondsen) erkend particulier ziekenhuis worden behandeld. Behandeling in een ziekenhuis geschiedt door andere artsen dan degenen die oorspronkelijk buiten het zieken­ huis de diagnose hebben gesteld. Dit, samen met de mogelijkheid om buiten het ziekenhuis specialistische hulp te krijgen, schept kansen op dubbel werk bij het stellen van de diagnose. De kenmerken van deze aspecten van het zieken­

46 huisstelsel en de betalingssystemen van de in ziekenhuizen werkende artsen worden hieronder (E.5.2.) besproken. Weer geldt dat de door de patiënt zelf te betalen kosten van ziekenhuisopname worden bepaald door het eigen risico. Niet-vrijgestelde groepen betalen 20 % van de kosten van ziekenhuisopname tot een bepaald bedrag dan wel in het geheel niets indien de patiënt een zware operatie ondergaat (de lichtste operatie van deze categorie is een normale blindedarmoperatie) of bij ziekenhuisopname van langer dan 30 dagen van de verzekerde of van te zijnen laste komende personen. Verpleging na ziekenhuisopname geschiedt in verpleeghuizen en in het eigen huis van de patiënt, waarbij de voorwaarden voor vergoeding van kosten gelijk zijn aan die bij ziekenhuisopname. De kosten van verpleeghulp buiten het ziekenhuis worden op dezelfde wijze als de kosten van basisverzorging vergoed.

E.5. MIDDELEN

Deze afdeling gaat over de kwantiteit, de prijs en de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. Het is onvermijdelijk dat hier slechts een gedeeltelijk beeld wordt gegeven van de aard van de "input" in de gezondheidszorg waarbij het aanbod van verpleegsters, technici en hulppersoneel buiten beschouwing wordt gelaten. Hoewel het zeer te betreuren is dat deze gegevens ontbreken wanneer wij omzien naar mogelijkheden om een bepaalde factor door een andere te vervangen (bij voorbeeld of goedkopere verpleeghulp in de plaats kan komen voor duurdere hulpverlening door artsen om tot hetzelfde resultaat op het gebied van de gezondheidszorg te komen) is zulks onvermijdelijk, gezien het feit dat de omvang van dit rapport aan bepaalde grenzen is gebonden. De opgenomen statistieken belichten een aantal belangrijke beleidsaangelegenheden, met soortgelijke kenmerken als in de overige Lid-Staten van de EEG.

E.5.1. Artsen Tabel 3 toont de regionale spreiding van artsen in Frankrijk in 1975 en de statistiek van de nationale gemiddelden (met en zonder Parijs). In 1975 bedroeg het totale artsenbestand per 100 000 inwoners 146,5. De geografische verschillen ten opzichte van dit gemiddelde zijn evenwel groot. Parijs heeft het gunstigste artsenbestand met 218 artsen per 100 000 inwoners (148 % van het nationale gemiddelde). In de twee regio's met het minst gunstige artsenbestand, Picardie en Basse-Normandie, ligt het cijfer 33 % beneden het nationale gemiddelde: 98 per 100 000 inwoners. Thans is een arts vrij overal in Frankrijk een praktijk te beginnen. Een arts wordt specialist door examens af te legen. En tekortkoming van elke analyse van bestanden is dat daarin weinig informatie wordt gegeven over de snelheid waarmee zich wijzigingen in de bestanden voordoen. Opmerkelijk is bij de toename van het Franse artsenbestand dat deze zeer snel is geweest en naar verwachting snel zal blijven zodat, naar wordt aangenomen, tegen 1985 niet minder dan 50 % van het artsenbestand korter dan tien jaar praktijk uitoefent. Iedereen met een eindexamen middelbare school kan in Frankrijk hoger onderwijs gaan volgen. De medische opleiding is populair en het aantal plaatsen aan de medische faculteiten heeft een uitbreiding ondergaan.

47

De toegang tot de medische opleiding is beperkt door een examen aan het einde van het eerste en het tweede jaar, waardoor de vraag naar een medische opleiding in evenwicht wordt gebracht met het aanbod (in 1975 overtrof de vraag het aanbod met 300 tot 500 %). Deze reguleringsmethode biedt de staat de mogelijkheid het aantal opleidingsplaatsen aan de medische faculteit te beperken na onderhandeling met de desbetreffende faculteiten. In 1977 reageerde de staat op de dreiging van het artsen "overschot" door het aantal opleidingsplaatsen voor medische studenten die het eerste jaar achter de rug hebben met 20 % te verminderen. Ondanks deze besnoeiing zal als gevolg van het feit dat beleidswijzigingen pas op langere termijn effect sorteren, (door de duur van de medische opleiding), het artsenbestand in de tachtiger jaren waarschijnlijk boven de 200 per 100 000 inwoners komen te 1iggen.

E.5.2. Ziekenhuisbedden Ziekenhuisbedden worden door een grote verscheidenheid aan instellingen beschikbaar gesteld: openbare instellingen, particuliere instellingen zonder winstoogmerk alsmede particuliere instellingen met winstoogmerk (die voor het merendeel eigendom zijn van artsen en door deze worden geëxploiteerd en gewoonlijk kleiner zijn dan de openbare ziekenhuizen). Het stelsel van de openbare ziekenhuizen kent 4 geledingen. Er zijn ongeveer 900 openbare ziekenhuizen. 28 daarvan zijn centres hospitaliers régionaux (CHR's met een gemiddelde grootte van meer dan 3 000 bedden en met zeer gespecialiseerde voorzieningen), 99 zijn centres hospitaliers ( CH ' s met een gemiddelde grootte van ongeveer 600 bedden met voorzieningen op het gebied van de algemene chirurgie, algemene geneeskunde, kraamzorg, radiologie, kinderzorg, laboratoriumonderzoek en ambulante zorg en tevens met voorzieningen op het gebied van de zorg voor chronisch zieken en degenen die revalidatie behoeven), ongeveer 400 zijn individuele ziekenhuizen (met een gemiddelde grootte van ongeveer 170 bedden en dezelfde voorzieningen als de centres hospitaliers behalve wat betreft die voor chroni sch zieken en voor revalidatie) en ongeveer 370 zijn plattelandsziekenhuizen (met een gemiddelde grootte van ongeveer 30 bedden en uitsluitend met voorzieningen op het gebied van de algemene medische zorg en kraamzorg). De tabellen 4 and 5 bevatten een aantal van belang zijnde statistieken met betrekking tot bedden in openbare en particuliere ziekenhuizen in Frankrijk. Psychiatrische bedden in de psychiatrische sector en bedden in verpleeghuizen zijn niet in deze cijfers begrepen. Deze tabellen bevatten gegevens per specialisme en per regio voor 1975 (ten aanzien van openbare ziekenhuizen) en 1974 (ten aanzien van particuliere ziekenhuizen). In de sector van de openbare ziekenhuizen heeft de Elzas het gunstigste bestand, 88 % boven het nationale gemiddelde van 4,98 bedden per 1 000 inwoners terwijl Nord-Pas-de-Calais het minst gunstige bestand heeft (42 % onder het nationale gemiddelde). Wat de bedden in de particuliere sector betreft, heeft Champagne-Ardenne het minst gunstige bestand (47 % onder het gemiddelde) en Provence-Alpes-CÔte d'Azur het gunstigste bestand (87 % boven het gemiddelde). Een algemene conclusie inzake de geografische spreiding van de bedden in Frankrijk is dat zij lijkt op de spreiding van het artsenbestand waarbij gebieden zoals Picardie, Nord-Pas-de-Calais en Basse-Normandie een gering en gebieden ais Parijs en de Côte d'Azur een groot bestand hebben.

48 -

Tabel 3 Regionale spreiding van artsen in Frankrijk in 1975

Regio

Aantal per 100 000 inwoners

Artsenbestand als percentage van het nationaal gemiddelde

Parijs

218,0

148

Champagne-Ardenne

104,6

71

98,8

67

Haute-Normandie

105,5

72

Centrum

111,8

76

97,9

67

Picardie

Basse-Normandie Bourgogne

111,7

76

Nord-Pas-de-Calais

131,1

77

Lotharingen

114,6

78

Elzas

136,8

93

Franche-Comté

102,9

70

Pays de la Loire

108,8

74

Bretagne

114,0

78

Poitou-Charentes

111,6

76

Aquitaine

149,9

102

Midi-Pyrénées

160,5

109

Limousin

122,5

84

Rhône-Alpes

129,4

88

Auvergne

127,6

87

Languedoc-Roussi lion

190,6

130

Provence-Côte d'Azur

199,9

136

Corsica

148,7

101

GEHEEL FRANKRIJK (NATIONAAL GEMIDDELDE)

146,5

100

GEHEEL FRANKRIJK (MET UITZONDERING VAN PARIJS)

129,5

88

Bron: Santé Sécurité Sociale (1977)

In de periode 1961-1975 is het beddenbestand van de openbare ziekenhuizen gestegen van 4,33 tot 4,98 per 1 000 inwoners. In de periode 1963-1974 is het beddenbestand voor de medische, chirurgische en kraamzorg in de particuliere ziekenhuizen toegenomen van 1,77 in 1963 tot 2,34 per 1 000.

Tabel 4 3edden in openbare ziekenhuizen in 1975 (per 1 000 inwoners) Regio

Psychiatri- Totaal Genees- Chirur- Gynaecologie/ Langdukundige gische verloskundige rige op- s c h e ^ ) name ( 1 )

Ile-de-France

2,28

1,22

0,29

0,95

0,20

Champagne-Ardenne

2,99

1,59

0,48

0,47

0,03

5,56

Picardie

2,03

1,21

0,47

0,35

-

4,06

Haute-Normandie

2,57

1,35

0,43

0,31

0,15

4,81

Centrum

2,32

1,24

0,36

0,34

0,74

5,00

Basse-Normandie

2,99

1,51

0,52

0,43

0,75

6,20

Bourgondië

2,95

1,43

0,43

0,57

0,22

5,60

4,94

Nord-Pas-deCalais

1,84

1,11

0,33

0,12

0,10

3,50

Lotharingen

2,49

1,38

0,40

0,47

0,21

4,95

Elzas

3,78

1,99

0,51

0,26

0,22

6,76

Franche-Comté

2,47

1,47

0,46

0,49

0,36

5,25

Pays de la Loire

2,22

1,09

0,36

0,71

0,43

4,81

Bretagne

2,54

1,17

0,31

0,72

0,54

5,28

Poitou-Charentes

1,96

1,26

0,40

0,40

1,33

5,35 4,33

Aquitaine

2,11

1,12

0,34

0,54

0,22

Midi-Pyrénées

2,34

1,12

0,32

0,85

0,39

5,02

Limousin

2,46

1,25

0,42

0,56

0,04

4,73

Rhône-Alpes

2,83

1,42

0,44

0,51

0,10

5,30

0,69

5,52

Auvergne

2,44

1,35

0,36

0,68

LanguedocRoussi lion

3,02

1,24

0,23

0,39

0,91

5,79

Provence-AlpesCôte d'Azur

2,52

1,41

0,29

0,39

0,26

4,87

Corsica

2,03

0,72

0,26

0,62

0,08

3,71

2,45

1,29

0,36

0,56

0,32

4,98

GEHEEL FRANKRIJK

(1 ï Andere langdurige opnamen dan voor psychiatrische behandeling. '2) Psychiatrische bedden in openbare ziekenhuizen. Bron: Santé Sécurité Sociale nr. 6, Deel A (november-december) 1977, biz. 34.

Tabel 5 Bedden in particuliere ziekenhuizen in 1974 (per 1 000 inwoners) Regio Ile-de-France Champagne-Ardenne Picardie Haute-Normandie Centre Basse-Normandie Bourgondië Nord-Pas-de—Cala i s Lotharingen Elzas Franche-Comté Pays de la Loire Bretagne Poitou-Charentes Aquitaine Midi-Pyrénées Limousin Rhônes-Alpes Auvergne Languedoc-Roussillon Provence-Alpes-Côte d'Azur Corsica GEHEEL FRANKRIJK

Medische Chirur- Kraam met chi- Kraam zonder Convales— Revalidatie Geestes- TBC gische rurgische voor- chirurgische centie ziekten zieningen voorzieningen 0,72 0,13 0,40 0,29 0,46 0,07 0,30 0,26 0,74 1,05 0,20 0,34 0,13 0,22 0,74 0,55 0,40 0,52 0,10 0,86

1,79 1,11 0,67 0,93 0,89 0,76 0.94 0,87 1,57 1,14 0,81 1,00 1,04 0,83 1,23 1,16 0,71 1,08 1,06 1,58

0,39 0,22 0,16 0,21 0,19 0,18 0,18 0,23 0,34 0,14 0,28 0,24 0,28 0,16 0,29 0,29 0,10 0,24 0,18 0,34

1,19 0,52

1,56 1,59

0,28 0,28

0,54

1,23

0,27

-

0,10 0,04 0,19 0,22 0,54 0,36 0,28 0,06 0,18 0,83 0,28 0,22 0,28 0,21 0,54 0,59 0,19 0,57 0,19 0,85

0,13 0,11 0,22 0,14 0,09 0,25 0,24 0,13 0,25 0(19 0,02 0,15 0,37 0,08 0,35 0,29

0,02

-

0,01

0,01 0,01

-

0,02 0,01 0,03 0,02 0,01 0,01 0,01

-

0,01 0,02

-

0,01 0,04

-

Totaal

0,24 0,03 0,95

0,18 0,01 0,07 0,38 0,07 0,68 0,57 0,13 0,43 0,24 0,73

0,12 0,04 0,16 0,12 0,15 0,18 0,07 0,43 0,08 0,23 0,07 0,25 0,30 0,16 1,05 0,18 0,14 0,70 0,58 0,65

3,52 1,71 1,98 2,02 2,70 1,83 2,24 2,02 3,19 3,78 1,69 2,28 2,80 1,72 4,89 3,65 1,67 3,79 2,41 5,96

1,49 1,09

0,40

0,60

0,58

-

6,12 3,49

0,40

0,22

0,29

0,32

3,26

Bron: Santé Sécurité Sociale nr. 5, Deel 1 (september-october) 1977, blz. 28.

-

-

0,27 0,05 0,20 0,09 0,38 0,02 0,20 0,03

-

-

51 -

De gemiddelde opnameduur in openbare en particuliere ziekenhuizen in 1975 en 1974 bedroeg 14,7 en 24,0 dagen voor medische gevallen en 10,4 en 9,4 voor chirurgische gevallen (Santé Sécurité Sociale op. cit., september-oktober, biz. 33 en november-december, biz. 35). In 1967 bedroeg de gemiddelde opnameduur in particuliere ziekenhuizen 28,1 dagen en 10 dagen voor chirurgische gevallen (in 1968 luidden de cijfers voor de overheidssector 22,4 en 13,6 dagen).

E.5.3. Spreiding In de voorgaande twee afdel ingen is gewezen op de geografische ongelijkheid van de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. De problemen in de ziekenhuissector hebben ertoe geleid dat krachtige pogingen zijn ondernomen om in de bestaande spreiding van de bedden verandering te brengen. De wet op de ziekenhuishervorming (31 december 1970) kwam tot stand om te bevorderen dat er openbare ziekenhuisvoorzieningen komen, die worden geboden door openbare ziekenhuizen en goedgekeurde particuliere instellingen. Een op de gezondheidszorg afgestemde landkaart van Frankrijk, waarop alle voorzieningen en de mate waaring daarvan gebruik wordt gemaakt, zijn aangegeven, vormt de grondslag van een planningsstelsel waarbij de "behoeften" worden aangegeven en de middelen worden gericht op de gebieden met de grootste behoeften.

i.5.4. Tarieven

E.5.4.1. Artsen De aan buiten ziekenhuizen werkende artsen betaalde honoraria vallen onder de nat" i finale overeenkomst van oktober 1971. Elke soort behandeling krijgt een code en een coëfficiënt die het betalingsniveau bepaalt, dat v/il zeggen dat de arts hetzij voor een bepaalde behandeling hetzij per consult of visite wordt betaald. De betaling van artsen in openbare ziekenhuizen is gerelateerd aan het aantal en de aard van de door hen uitgevoerde medische verrichtingen. Voor deze honorering geldt een minimum (vloer) en een maximum (plafond) en zij leidt veelal tot hetzelfde resultaat als de betalingstarieven (juridisch gezien kunnen deze artsen echter niet worden aangemerkt als zijnde in loondienst).

E.5.4 .2 . Ziekenhuis tarieven Thans vragen de meeste ziekenhuizen betaling op basis van een stelsel van "dagtariever." . Een wet van 4 januari 1978 gaf een wettige basis aan een experiment met betrekking tot nieuwe systemen van het in rekening brengen van verpleegtarieven. Twee systemen worden thans geëvalueerd: dat van een "uitsplitsing" van de dagtarieven en dat van de totale begroting. In het eerste systeem wordt de facturering van gedane uitgaven opgesplitst in vier delen (opname, accomodatie, behandeling en dure individuele verstrekkingen). Gehoopt wordt dat dit systeem degenen die de besluiten moeten nemen de gelegenheid zal bieden om de kostenbewegingen strenger te controleren. Bij het systeem van de totale begroting krijgt het ziekenhuis een jaarlijkse begroting, waarbi nnen het moe t werken. Deze vernieuwingen worden ten uitvoer gelegd in een beperkt aantal openbare ziekenhuizen en zullen over een periode van een aantal jaren worden geëvalueerd.

53

GEZONDHEIDSZORG IN IERLAND

F.l. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE STRUCTUUR

F.1.1. Ontwikkeling De eerste nationale wet met betrekking tot de financiering en verstrekking van gezondheidszorg in Ierland kwam in 1911 tot stand. Deze wetgeving werd gewijzigd en uitgebreid ir, 1947, 1953, 1960 en 1970.

F.1.2. Administratieve structuur

F.1.2.1. Overheid De organisatie van het Ierse gezondheidszorgstelsel werd in 1971 herzien. Het Ministerie van Volksgezondheid in Dublin heeft het toezicht op de werking van de Ierse gezondheidszorg en heeft tot taak een planning op lange termijn te maken. De taak van het dagelijks beheer van de Ierse gezondheidszorg is opgedragen aan acht gezondheidsraden. Deze lichamen bestaan uit een meerderheid van gekozen leden van de gemeenteraden en uit vertegenwoordigers van de medische en paramedische beroepen. Laatstgenoemden worden gekozen door de (para)medische beroepsorganisaties, hoewel de eerste vertegenwoordigers door de minister werden aangewezen. De raden coördineren hun werkzaamheden met de gemeenten en de charitatieve organisaties op het gebied van de gezondheidszorg. Het werk van de raden is verdeeld in drie omvangrijke programma's respectievelijk met betrekking tot de voorzieningen buiten de ziekenhuizen, de algemene ziekenhuisvoorzieningen en "speciale" ziekenhuisvoorzieningen (voor gessteszieken, geestelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten). De uit de gezondheidszorg buiten het ziekenhuis bestaande component van het werk van elke raad bestrijkt de preventieve gezondheidszorg, de huisartsvoorzieningen, sociaal werkers, tandheelkundige hulp en wijkverpleging. Deze voorzieningen worden op gemeentelijk niveau beheerd. Verschil lende plaatselijke commissies van de raad houden contact met de plaatselijke publieke opinie. Wanneer een raad een kleiner gebied bestrijkt, is één programmamanager verantwoordelijk voor de algemene en speciale ziekenhuisprogramma's en houdt hij zich rechtstreeks bezig met de ziekenhuizen die eigendom zijn van de overheid. Wanneer een raad een groter gebied bestrijkt, hebben de twee programma's elk

54 -

een eigen programmamanager. De coördinatie van de openbare en particuliere ziekenhuissectoren behoort tot de verantwoordslijkheid van de drie regionale ziekenhuisraden (Dublin, Cork en Galway). De belangrijkste in dit nieuwe administratieve systeem gerezen problemen zijn van tweeërlei aard. In de eerste plaats is het probleem van de coördinatie en planning van de particuliere (charitatieve) en openbare ziekenhuisstelsels nog niet volledig opgelost. In de tweede plaats is er het probleem van de coördinatie van de werkzaamheden van de gezondheidsraden en de gemeentelijke instanties die zich met de sociale dienstverlening bezighouden.

F.1.2.2. Ziekenfondsen Er bestaan geen ziekenfondsen in Ierland.

F.1.2.3. Andere lichamen Sedert 1957 heeft een door de staat gesponserde vrijwillige ziekteverzekeringsraad (Voluntary Health Insurance Board (VHIB)) het monopolie van de particuliere gezondheidszorgverzekering in Ierland gehad. In 1977 vielen meer dan 500 000 personen onder de een of andere vorm van de VHIB-verzekering.

F.2. DEKKING

Er zijn twee hoofdgroepen cliënten in het Ierse gezondheidszorgstelsel: personen/gezinnen welke volledig gerechtigd zijn en die, welke slechts gedeeltelijk gerechtigd zijn.

F.2.1. Volledige gerechtigdheid (de algemene medische dienst) De burgers met de status van volledige gerechtigdheid kunnen aanspraak maken op prestaties uit hoofde van de regeling van de algemene medische dienst (General Medical Service (GMS)). De burger kan een GMS (medische) kaart krijgen indien hij niet "zonder zich teveel offers te moeten getroosten" kan betalen voor de medische hulpverlening door de huisarts en voor chirurgische hulpverlening ten behoeve van hemzelf en zijn bezin. De kaart wordt verstrekt nadat een onderzoek is ingesteld naar de eigen middelen van de betrokkene, waarbij wordt uitgegaan van een normaal inkomen voor belastingen. Zo komt bij voorbeeld in 1978 een echtpaar met een inkomen van maximaal 37,50 IRL per week in aanmerking voor lidmaatschap van de GMS. Eind 1977 ontving bijna 39 % van de gehele bevolking prestaties uit hoofde van de GMS. De onder de GMS vallende precentages van de bevolking lopen regionaal sterk uiteen waarbij het percentage in het westen groter is dan in het oosten.

F.2.2. Beperkte gerechtigdheid Er zijn acht categorieën die onder het stelsel van beperkte gerechtigdheid vallen. De desbetreffende groepen zijn hoofdzakelijk de middengroepen, bij voorbeeld alle hoofdarbeiders met een inkomen van minder van 3 000 IRL per

55

jaar en alle handarbeiders die premie betalen voor het sociale verzekeringsstelsel. Naar raming van het ministerie van Volksgezondheid valt 48 % van de bevolking onder het stelsel van beperkte gerechtigdheid. Zodoende valt in totaal 87 % van de bevolking onder de categorieën van volledige en beperkte gerechtigdheid tot het Ierse gezondheidszorgstelsel. Dit dekkingspatroon zal met ingang van 6 april 1979 radicaal worden verandered overeenkomstig de door de minister van Volksgezondheid of 26 juli 1978 aangekondigde regeling. Krachtens deze regeling zal de bevolking in drie categorieën van gerechtigdheid worden verdeeld. Categorie 1 zal degenen omvatten die thans volledig gerechtigd zijn. In hun aanspraken op voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg worden geen veranderingen voorgesteld. Categorie II zal andere personen omvatten dan die van categorie I met een jaarlijks inkomen van minder dan 5 000 IRL. Deze categorie komt in grote lijnen overeen met de huidige categorie met beperkte gerechtigdheid. De daaronder vallende personen hebben aanspraak op de bestaande reeks voorzieningen in de categorie "beperkte gerechtigdheid" en zulks kosteloos bij zaalverpleging in een openbaar ziekenhuis, behalve wat betreft de door de ziekenhuisconsulenten i n rekening te brengen bedragen. Ook hebben zij aanspraak op special istische hulpverlening (zowel voor het stellen van een diagnose als voor een behandeling) op extra murale basis in algemene ziekenhuizen, waarbij de patiënten verantwoordelijk zijn voor de betaling aan de consulenten. Tevens hebben zij aanspraak op een gedeeltelijke vergoeding van de kosten van voorgeschreven medicijnen. Deze regeling zal gepaard gaan met de vervanging van het huidige stelsel van een ziektekostenverzekeringspremie van een vast bedrag door een systeem waarbij de premie voor de ziektekostenverzekering is gekoppeld aan het loon. Allen die een inkomen verdienen moeten premie betalen, met uitzondering van de houders van medische kaarten en personen die bepaalde sociale uitkeringen ontvangen. Het premiepercentage zal 1 % van het inkomen bedragen, waarbij in 1979 een inkomensgrens van 5 000 IRL per jaar zal gelden.

F.2.3. Particuliere dekking Meer dan 500 000 personen zijn gedekt door de particuliere ziektekostenverzekering van de vrijwillige ziektekostenverzekeringsraad, die daarvoor het monopolie heeft.

F.3. FINANCIERING

F . 3.1. Inkomsten De gezondheidszorg wordt gefinancierd uit de algemene belastinggelden. Degenen van de categorie "beperkte gerechtigdheid" betalen een zeer geringe premie (0,50 ÏRL per week). De werkgevers betalen geen premie. Alleen voor farmaceutische produkten worden kosten in rekening gebracht. De inkomsten uit de vrijwillige ziektekostenverzekering voor het jaar tot eind februari 1977 bedroegen bijna 12 miljoen IRL. Onbekend is met welk bedrag uit particuliere middelen de gezondheidszorg wordt gefinancierd.

56 Tabel 1 Overheidsuitgaven in 1977 onderverdeeld naar uitgevende instanties en soort (min IRL)

a) Uitgaven naar uitgevende instanties Gezondheidsraden

227,0

Ziekenhuizen van charitatieve organisaties

70,5 TOTAAL

297,5

b) Uitgaven naar soort 165,768

Algemene ziekenhuiszorg'-''' Ziekenhuiszorg voor psychiatrische patiënten en geestelijk gehandicapten

65,350

Algemene geneeskunde en voorzieningen op het gebied van algemene hulpverlening (met inbegrip van thuisverpleging, oog-, tand- en oorheelkundige hulpverlening en kosten van geneesmiddelen)

45,492

Overige

65,074 TOTAAL

341,684

'1' Het cijfer voor algemene ziekenhuiszorg omvat alle uitgaven voor ziekenhuiszorg behalve die voor psychiatrische patiënten en geesteszieken. Bekend is hoe dit cijfer is samengesteld: 19,743 miljoen IRL van het totaal is toe te schrijven aan ziekenhuizen voor langdurige verpleging.

F.3.2. Uitgaven

F.3.2.1. BNP Volgens de officiële ramingen nam het aan de gezondheidszorg bestede percentage van het BNP in Ierland toe van 3,6 % in 1966 tot 4,7 % in 1971 en tot 6,5 % in 1975 terwijl het in 1977 tot 6,08 % terugviel.

F.3.2.2. Kenmerken van de uitgaven Tabel I bevat de kenmerken van de uitgaven - onderverdeeld naar de instanties die de gelden uitgeven en soort - met betrekking tot het deel van de Ierse gezondheidszorg dat door de regering wordt verstrekt. De gezondheidsraden, die de openbare ziekenhuizen, de GMS en andere voorzieningen financieren, vormen de instantie die het meeste geld uitgeven. De grootste uitgavenpost is ziekenhuisverpleging: er zij aan herinnerd dat meer dan 60 % van de bevolking van de zijde van de regering geen uitkeringen krijgt voor de basisverzorging (dat wil zeggen hulpverlening door huisartsen).

57

De overheidsuitgaven voor de gezondheidszorg namen in 1977 met 0,48 % reëel toe. In de periode 1974-1976 bleven de uitgaven gelijk. De van de vrijwillige ziektekostenverzekering gevraagde vergoedingen voor het jaar tot eind februari 1977 bedroegen bijna 11 miljoen IRL. De omvang van de particuliere uitgaven voor gezondheidszorg is niet bekend. Wel is duidelijk dat dit bedrag aanzienlijk is daar de meerderheid van de bevolking niet verzekerd is voor de basisverzorging en 15 % van de bevolking (over het algemeen de meest welvarenden) buiten de categorieën van de beperkte en volledige gerechtigden valt.

F.4. PRESTATIES De 39 % van de bevolking met een lidmaatschapskaart van de algemene medische dienst (General Medical Service - GMS) heeft aanspraak op een hele reeks prestaties op het gebied van de gezondheidszorg. De kaarthouder kan een verzoek om inschrijving richten tot elke arts die met de gezondheidsraad een overeenkomst heeft gesloten inzake hulpverlening op het terrein van de algemene geneeskunde. Wanneer de kaarthouder eenmaal door de arts is aanvaard, komt hij in aanmerking voor dezelfde hulpverlening als particuliere patiënten. De meeste artsen in het westen praktiseren alleen, maar in het oosten komen groepspraktijken meer voor. De kaart dekt de kosten van alle voorgeschreven geneesmiddelen die door bij de GMS aangesloten apothekers worden, bereid. De kaarthouder heeft aanspraak op kosteloze ambulante en klinische zorg; in het laatste geval alleen bij zaalverpleging. Ziekenhuisverpleging kan plaatsvinden in elk ziekenhuis van de gezondheidsraad of in elk ander goedgekeurd ziekenhuis. Er bestaan voorzieningen op het gebied van de thuisverpleging voor alle kaarthouders, met name voor de ouderen. In theorie is kosteloze tandheelkundige hulp beschikbaar, maar in de praktijk ontbreekt deze vaak als gevolg van een tekort aan tandartsen. Oogheelkundige hulp is gratis beschikbaar maar er zijn soms lange wachtlijsten. De aanstaande moeder met een medische kaart heeft aanspraak op volledige medische hulpverlening. Tot de overige prestaties behoren hoorapparaten, orthopedische apparaten, rolstoelen, voorzieningen voor voetverzorging en een reiskostenvergoeding voor de zieke en de familieleden die deze bezoeken. Degenen met de status van beperkte gerechtigdheid kunnen uit hoofde van de overheidsregelingen geen aanspraak op gratis hulpverlening door de huisarts maken. Zij komen in aanmerking voor kosteloze klinische behandeling op zaal en kosteloze ambulante behandeling indien zij een verwijsbriefje van een arts hebben. Het ziekenhuis waarvan deze groep patiënten gebruik maakt dient een instelling van een gezondheidsraad of een door een gezondheidsraad goedgekeurde instelling te zijn. Degenen die een particuliere of semi-particuliere ziekenhuisverpleging verkiezen, krijgen slechts een gedeelte van de kosten hiervan vergoed. Het saldo moet worden betaald door de patiënt of uit de uitkeringen die hij van de vrijwillige ziektekostenverzekering ontvangt. De kosten van farmaceutische produkten zijn gedeeltelijk gedekt voor degenen die onder het beperkte verzekeringsstelsel vallen terwijl voor deze groep verzekerden de kraam- en zuigelingenzorg gratis is. De vrijwillige ziektekostenverzekering biedt twee hoofdsoorten polissen: een polis voor ziekenhuiskosten en een facultatieve polis voor niet op een ziekenhuis betrekking hebbende nota's. Laatstgenoemde polis kost 3 IRL per week, maar er is een korting van 25 IRL per jaar (35 IRL voor een gezin).

58 Tabel 2 De spreiding van artsen in Ierland'^·)

Gebied

1966

1971 174

Oostelijk

154

Midland

70

76

Midden-westelijk

77

87

Noord-oostelijk

69

77

Noord-westelijk

71

95

Zuid-oostelijk

72

75

Zuidelijk

99

111

Westelijk

88

110

Ierland

104

120

(1) Artsen per 100 000 inwoners.

Thans zijn slechts 180 000 zekering aangeslotenen in rest van de niet onder de buiten een ziekenhuis uit

van de 500 000 bij de vrijwillige ziektekostenverhet bezit van de laatstgenoemde soort polis. De GMS vallende bevolking betaalt voor behandeling eigen middelen.

F.5. MIDDELEN

Deze afdeling gaat over de kwantiteit, de prijs en de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. Deze statistieken geven slechts een gedeeltelijk beeld van de beschikbare middelen en geldstromen in Ierland, maar zij stellen een aantal beleidsproblemen in het licht, met een soortgelijk karakter als in de andere EEG-landen.

F.5.1. Artsen Tabel 2 toont het artsenbestand in 1966 en 1971. Het totale bestand steeg van 104 artsen per 100 000 inwoners in 1966 tot 120 in 1971. In 1977 bedroeg het 120 per 100 000 inwoners. Thans leveren de medische faculteiten in Ierland jaarlijks 470 tot 480 afgestudeerde artsen af. In het verleden emigreerde ongeveer 70 % van de pas afgestudeerden. De Ierse artsenvereniging stelde voor om het aantal eerstejaarsstudenten medicijnen in 1977 met 30 % te verminderen. Twee van de vier medische faculteiten hebben erin toegestemd het aantal eerstejaars studenten medicijnen in 1979 met 15 % te verminderen en de mogelijkheid bestaat dat de beide andere faculteiten nog verdergaande maatregelen zullen treffen.

59 -

Tabel 3 Spreiding van ziekenhuisbedden in Ierland in 1974(1)

Gebied

Algemene bedden

P s y c h i a t r i s c h e bedden

Oostelijk

7,9

3,7

Midland

4,8

8,0

Midden-westelijk

4,9

5,3

Noord-oostelijk

4,4

3,9

Noord-westelijk

3,8

7,0

Zuid-oostelijk

4,3

7,4

Zuidelijk

6,5

3,6

Westelijk

4,8

8,0

Ierland

6,1

5,2

¡1) Ziekhuisbedden per 1 000 inwoners.

F.5.2. Ziekenhuisbedden Tabel 3 bevat de cijfers inzake het ziekenhuisbeddenbestand. Het bestand van algemene bedden bedroeg in 1974 6,1 per duizend inwoners en er waren 5,2 psychiatrische bedden per duizend inwoners. De gemiddelde opnameduur voor algemene zorg in openbare ziekenhuizen bedroeg in 1975 11,5 dagen en in ziekenhuizen van charitatieve organisaties 11,3 dagen. In Ierland zijn 158 algemene ziekenhuizen, waarvan 98 eigendom zijn van de gezondheidsraden, 46 van charitatieve organisaties terwijl 14 een particuliere instelling zijn. Het totale bestand aan algemene bedden bedraagt 19 473; hiervan bevinden zich 10 552 in ziekenhuizen van de gezondheidsraad, 7 452 in ziekenhuizen van charitatieve organisaties en 1 469 in particuliere ziekenhuizen. Er zijn 11 particuliere psychiatrische ziekenhuizen en 26 psychiatrische ziekenhuizen van de gezondheidsraden terwijl het totale beddenbestand 15 156 bedraagt, waarvan 14 082 in ziekenhuizen van de gezondheidsraden.

F.5.3. Spreiding De tabellen 2 en 3 bevatten de cijfers met betrekking tot de regionale spreiding van artsen en ziekenhuisbedden in Ierland. De bestanden in de verschillende regio's tonen duidelijke verschillen. Officiële rapporten (bij vorbeeld het Fitzgerald Report uit 1968) hebben enige aandacht besteed aan de geografische verschillen in de spreiding van ziekenhuisbedden, maar in het ziekenhuisplan van 1975 werd weinig hierover gezegd. De artsenspreiding wordt beïnvloed doordat de overheid de algemene medische dienst (GMS) reglementeert. Er wordt een nauwgezette controle uitgeoefend op

60 de erkenning van nieuwe huisartsen van de GMS, dit ondanks het feit dat de artsenorganisaties om vrije toegang tot deze dienst verzoeken; gestreefd wordt naar één arts per 2 000 inwoners. Toetreding tot de GMS vindt plaats door in vrije mededinging te solliciteren naar beschikbare posten. De spreiding van ziekenhuisartsen wordt beïnvloed door het feit dat in het oosten van het land meer particuliere praktijken voorhanden zijn. De westelijke gebieden hebben vacatures waarin niet is voorzien omdat zij niet voldoende aanlokkelijk zijn.

F.5.4. Tarieven

F.5.4.1. Artsen Voor de GMS werkende artsen worden door de gezondheidsraden betaald op basis van een bedrag per ingeschreven patiënt. Ziekenhuisartsen in dienst van de gezondheidsraden ontvangen een salaris. De artsen die in de ziekenhuizen van charitatieve organisaties werken, worden op basis van zittingstijd betaald voor poliklinische hulp en op basis van een "pool"-stelsel voor opgenomen patiënten (pool-betalingen zijn betalingen per dag voor elke in het ziekenhuis behandelde fondspatiënt. Deze voor elk ziekenhuis "gepoolde" betalingen worden tussen de ziekenhuisartsen op een door hen onderling overeengekomen basis verdeeld). Ziekenhuisartsen kunnen part-time in ziekenhuizen van de gezondheidsraad werken en daarnaast een particuliere praktijk hebben.

F.5.4.2. Ziekenhuistarieven Die ziekenhuizen van de gezondheidsraden worden op basis van een begroting gefinancierd uit de algemene belastinggelden. De ziekenhuizen van charitatieve organisaties werden vroeger betaald op basis van een dagtarief maar thans worden zij betaald op basis van een begroting.

61 G. GEZONDHEIDSZORG IN ITALIE

G.I. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE STRUCTUUR

G.l.l. Ontwikkeling De eerste nationale wet op de financiering en de verstrekking van de gezondheidszorg in Italië kwam in 1943 tot stand. Deze wetgeving werd in 1962 en 1974 herzien en uitgebreid.

G.1.2. Administratieve structuur De oude regeling, in het kader waarvan 200 ziekenfondsen de ziektekosten van het grootste deel van de bevolking tijdelijk vergoedden, wordt vervangen door een veelomvattende nationale gezondheidszorg. Deze vervanging is onvolledig en als gevolg daarvan is het ingewikkelde karakter van de Italiaanse gezondheidszorg nog toegenomen.

G.1.2.1. Overheidssector Drie centrale ministeries zijn bij de organisatie van de gezondheidszorg in Italië betrokken. Het Ministerie van Volksgezondheid regelt de verstrekking van gezondheidszorg door de gedecentraliseerde bestuurseenheden (regio's, provincies en gemeenten) en verstrekt middelen aan de regionale instanties. Het Ministerie van Arbeid en maatschappelijk werk regelt de ziekenfondsen, die de financiële middelen blijven innen en in beperkte mate zorg blijven dragen voor de gezondheidszorg. Het Ministerie van Openbare werken controleert de financiering van de bouw van nieuwe ziekenhuizen; in het Zuiden houdt zich echter daarmee een speciale instelling bezig. Overheidssubsidies voor gezondheidszorg zijn afkomstig van zowel het Ministerie van Volksgezondheid als de Economische ministeries te Rome (er zijn namelijk het Ministerie van de Schatkist, dat zijn middelen uitgeeft, en het Ministerie van Financien, dat financiert). Het volgende niveau is de regi o. Overeenkomstig de beginselen van het stelsel van de nationale gezondheidszorg zijn er sedert 1972 20 regio's, waarvan de bevolking schommelt tussen 100 000 en 8 miljoen, die bevoegd zijn wetten uit te vaardigen en uit te voeren op voorwaarde dat daze niet in strijd zijn met de grondwet of de "basiswetten" van de centrale overheid. De regio's financieren met centrale overheidssubsidies (doch verstrekken geen) preventieve gezondheidszorg, schoolgezondheidszorg, vaccinaties en de opleiding van medisch hulppersoneel, en zij verdelen de subsidies van het nationaal ziekenhuisfonds onder de plaatselijke ziekenhuizen.

62 Er zijn 94 provincies in Italië en weinige daarvan hebben veel politieke macht. De voornaamste functie van de provincies op het gebied van de gezondheidszorg is ervoor te zorgen dat de gemeenten in staat zijn de bevolking te helpen op het gebied van gezondheid en welzijn en geesteszieken te verzorgen, de openbare medische laboratoria te beheren en zorg te dragen voor werklozen die aan tbc lijden. Op bepaalde punten overlapt het werk van de provincies dat van de gemeenten, doch voor opheffing van de provincies moet de grondwet worden gewijzigd. Het belangrijkste niet-centrale niveau op het gebied van de gezondheidszorg is de gemeente. Er zijn ongeveer 8 900 gemeenten in Italië en zij zorgen voor preventieve dienstverlening (bij voorbeeld vaccinaties), schoolgezondheidszorg (gedeeltelijk door de provincies gefinancierd), ziekenhuizen voor gemeentelijke artsen (9 500) en vroedvrouwen (3 000). Openbare ziekenhuizen zijn onafhankelijke openbare instellingen die worden bestuurd door organen welke bestaan uit vertegenwoordigers van gemeente, provincie en region, en wel in verhouding tot de vertegenwoordiging van de politieke groepen op die niveaus.

G.I.2.2. 5Ì£ke_nf£ndsen De wetten van 1974 en 1977 zullen leiden tot de opheffing van de ziekenfondsen en de vervanging daarvan door een "nationale gezondheidszorg", die wordt gefinancierd door een bijzondere belasting en wordt verstrekt door de regionale instanties en de beoefenaars van de medische beroepen. Deze hervorming wordt geleidelijk ten uitvoer gelegd en ondertussen blijven de fondsen intermediaire instellingen van de staat voor het innen van de verzekeringspremies en in zekere mate verzorgende instellingen (zo verstrekt INAM medische verzorging in een netwerk van poliklinieken). Voor de recente veranderingen was INAM verreweg het grootste fonds, met 54 % van de bevolking. De drie stelsels van de openbare sector (ENPAS, ENPDEP en INADEL) bestrijken 15 % van de bevolking. De drie stelsels voor de zelfstandigen bestrijken bijna 21 % van de bevolking. Al deze stelsels plus zes andere groepen kleine stelsels omvatten 90 % van de bevolking. Dit zal 100 % worden wanneer de wetgeving 1974-1977 uitRiondt in de "nationale gezondheidszorg". Dit wordt nog besproken in het Italiaanse parlement. De ziekenfondsen zijn momenteel de intermediaire instellingen die de premies voor de staat bijeenbrengen. Een deel van het door de fondsen verzamelde geld wordt door het Ministerie van Volksgezondheid over de regio's verdeeld voor ziekenhuisverzorging. Hierover bestaan meningsverschillen: er is nog geen aanvaarde formule en de geldmiddelen blijven op ad hoe-basis worden toegewezen aan regio's die in staat zijn de tekorten aan te vullen met grote leningen op de kapitaalmarkt. Artsen en apothekers worden rechtstreeks door de ziekenfondsen betaald uit de premie-ontvangsten die niet aan de regio's via het ministerie voor Ziekenhuisverzorging worden overgemaakt.

G.I.2.3. Overige instellingen Particuliere verzekering voor gezondheidszorg wordt door vier maatschappijen aangeboden. Religieuze organisaties zijn belangrijk op het gebied van verzorging (verpleging) en voorzieningen (particuliere ziekenhuizen).

63

G.2. BETROKKEN BEVOLKING Italië heeft in zekere opzichten één enkel stelsel van gezondheidszorg. In theorie valt iedereen onder dit stelsel doch de beschikbaarheid van de voorzieningen is zeer ongelijk en aldus kunnen in de verschillende delen van het land kwaliteit in kwantiteit van de gezondheidszorg totaal verschillend zijn.

G.3. FINANCIERING De fondsen innen de premies en gebruiken een deel daarvan om artsen en apothekers te betalen. De rest wordt overgemaakt aan het Ministerie van Volksgezondheid, dat de betrokken geldmiddelen verdeelt onder de regio's, die verantwoordelijk zijn voor de financiering en de verstrekking van ziekenhuisverzorging.

G.3.1. Ontvangsten

G.3.1.1. Bijdragen van de verzekerden De verzekerden betalen een premie ten belope van 0,30 % van hun inkomen (0,15 % dient voor de verzekering voor ziekenhuisverzorging). De bijdragen van de werkgevers verschillen van economische sector tot economische sector. In de industrie bedraagt die bijdrage 7 } 70 % voor handarbeiders en 5,70 % voor beambten. In de handelssector is dit 6,20 % voor handarbeiders en beambten en 4,70 % voor reizende verkopers en vertegenwoordigers. In de bank- en verzekeringssector bedraagt de werkgeversbijdrage 4,70 %. In al deze sectoren wordt door de werkgevers een bijdrage van 3,80 % betaald voor gepensioneerden en te kunnen laste komende personen. Een en ander is gekoppeld aan het totale inkomen (er is geen maximum waarboven geen extra bijdragen moeten worden betaald). In de landbouw gelden vaste dagelijkse bedragen: voor mannen 119,76 LIT per dag, voor vrouwen 114,37 LIT per dag en voor jongeren 111,37 LIT per dag.

G.3 .1. 2 . Overheidsbijdragen Bij de drie stelsels voor zelfstandigen wordt voor elke verzekerde een vast bedrag betaald door de centrale overheid. Zolang het stelsel van de nationale gezondheidszorg niet is ingevoerd, vinden er geen wezenlijke veranderingen plaats in de overheidsfinanciering van de gezondheidszorg. Het nationale ziekenhuisfonds, dat in 1974 werd ingesteld, financiert ziekenhuisverzorging voor verzekerden. De verantwoordelijkheid hiervoor werd van de ziekenfondsen aan de regionale instanties overgedragen. 43 % van alle ziekenfondsbijdragen van de werkgevers en alle andere subsidies voor hetzelfde doel van andere kleinere instellingen en van de gemeenten of provincies gaan naar het nationaal ziekenhuisfonds, dat het geld onder de regio's verdeelt. In hetzelfde jaar (1974) werd een nieuwe bijdrage ten belope van 1,65 % (1,50 % werkgevers, 0,15 % werknemers) van het inkomen ingevoerd. Dit geld gaat naar

64 -

het nationale ziekenhuisfonds om bij te dragen in de kosten van de ziekenhuisverzorging. Deze geldmiddelen worden om de drie maanden door de centrale overheid aan de regio's overgemaakt volgens de voorschriften die voor elk ziekenhuis gelden. Provincies en gemeenten zijn niet rechtstreeks betrokken bij dit vraagstuk van de financiering of bij de betaling van andere uitgaven (geneesmiddelen, huisartsen, enzovoort) die door de ziekenfondsen worden gedekt.

G.3.1.3. Particuliere financiering

G.3.1.3.1. Particuliere verzekering In 1976 bedroegen de premie-ontvangsten van de particuliere verzekeringsinstellingen 55 600 miljoen LIT. Deze geldmiddelen worden besteed voor gezondheidszorg en gehandicapten. In totaal keerden de betrokken instellingen in 1976 28 525 miljoen LIT uit, doch welk bedrag precies naar de gezondheidszorg ging, kon niet worden vastgesteld.

G.3.1.3.2. Kosten Gezondheidszorg is in Italië kosteloos. Alle prestaties in het kader van de sociale zekerheid zijn kosteloos.

G.3.1.3.3. Uitgaven 1) BNP De officiële ramingen van de uitgaven voor de gezondheidszorg geven volgende percentages van het BNP: 3,2 % in 1966, 4,3 % in 1971 en 4,9 % in 1976 (1974 = 5,7 %, 1975 = 5,2 %).

2) Kenmerken van de uitgaven De meeste uitgaven worden gefinancierd met geld dat door de ziekenfondsen wordt bijeen gebracht. De overheid draagt bij in de financiering van de ziekenhuizen en de particulieren kopen via particuliere verzekeringen en met eigen middelen hogere categorieën in de gezondheidszorg in. Er wordt hier niet gepoogd een en ander samen te brengen. Het doel is alleen maar enkele indicaties te geven omtrent de verdeling van de uitgaven van de ziekenfondsen en de groeipercentages daarvan. a) Indeling van de uitgaven - De indeling van de uitgaven van de fondsen in 1975 en 1976 is opgenomen in tabel 1. De uitgaven voor gezondheidszorg van de fondsen bedroegen meer dan 3 700 000 miljoen LIT in 1976 en de voornaamste sectoren waren ziekenhuisverzorging (51 % van het totaal) en geneesmiddelen (27 % van het totaal).

65

Tabel 1 Uitgaven voor medische verzorging van de ziekenfondsen, Italië, 1975 en 1976(1) (min LIT) 1975

1976

Groei (54) 1975-1976

Doktershonoraria (a) Niet-specialisten (b) Specialisten

450 872

488 477

8,3

98 569

121 101

22,8

1 551 281

1 886 269

21,5

Geneesmiddelen

790 221

999 552

26,4

Extra murale verzorging

163 014

209 139

28,2

6 522

5 769

- 11,5

3 060 481

3 710 309

21,2

Ziekenhuisverzorging

Overige geneeskundige verzorging TOTAAL

(!) Deze uitgaven vormen slechts ongeveer 70 % van de totale uitgaven. 26,54 % van de uitgaven ging naar ziekengeld en moederschapsuitkeringen, 3,75 % naar administratie en de rest naar diverse bestemmingen (reserves, geldontwaarding, enzovoort). Bron: INAM, "Notizie statistiche suil attività svolta dali 'INAM neli' Anno 1976" Roma 1977, tabel 19, biz. 33.

b) Groei van de uitgaven - Tussen 1975 en 1976 groeiden de uitgaven van de fondsen met meer dan 21 %.

G.4. PRESTATIES

In het kader van de Italiaanse ziekteverzekering worden verstrekkingen toegekend. Hierop bestaan in beginsel nauwelijks beperkingen in omvang en geen in tijd. Verzorgenden, artsen, apothekers en verpleegkundigen hebben met de fondsen overeenkomsten gesloten voor dienstverlening tegen bepaalde tarieven. Huisartsen ontvangen een hoofdelijk honorarium terwijl ziekenhuisspecialisten in het algemeen een salaris ontvangen op basis van een gedeeltelijke of gehele werktijd. De patiënt kan zijn arts kiezen op voorwaarde dat deze bij het fonds is aangesloten. De patiënt mag een huisarts of een specialist bezoeken, ofschoon een bezoek aan laatstgenoemde gewoonlijk door de huisarts wordt geregeld en

66 Tabel 2 Aantal inwoners per arts (1975) in de verschillende provincies

Bologna Roma Genova Parma Pisa Siena Trieste Firenze Palermo Pavia Messina Catania Napoli Perugia Livorno Milano Padova Reggio Calabria Ferrara Modena Massa Carrara Cagliari Pesaro La Spezia Ancona Savona Verona Sassari Imperia Bari Lucca Siracusa Gorizia Grosseto Piacenza Torino Ravenna Reggio Emilia Terni Mantova Ragusa L'Aquila Forlì Rieti Cremona Alessandria Pesaro Ascoli Piceno

259 261 278 308 324 324 333 347 353 361 368 373 387 398 405 406 409 410 417 424 425 437 440 442 443 443 446 446 448 467 480 481 485 485 490 500 502 503 504 511 515 516 519 525 526 527 527 533

Macerata Compobasso Arezzo Venezia Salerno Udine Varese Chieti Catanzaro Pistoia Trento Lecce Belluno Rovigo Taranto Novaro Benevento Vicenza Cosenza Vercelli Enna Isernìa Sondrio Treviso Como Viterbo Bolzano Foggia Teramo Brescia Brindisi Aosta Bergamo Caserta Caltanissetta Latina Pordenone Trapani Avellino Agrigento Matera Frosinone Cuneo Asti Potenza Nuoro Oristano ITALIE

538 541 542 545 548 558 569 573 584 585 585 587 597 598 600 601 609 609 611 619 627 629 633 637 638 640 645 648 664 668 676 683 691 692 693 693 693 693 699 709 718 736 749 763 802 868 1 031 451

alleen mogelijk is indien deze verklaart zulks nodig te achten. De honoraria worden geregeld door een nationale overeenkomst (1978) tussen de medische en de financierende instanties. Artsen oefenen hun beroep gewoonlijk individueel uit. INAM werkt met poliklinieken met een groep artsen (zowel nietgespecialiseerde als gespecialiseerde) en de centrale overheid werkt uitbreiding van de groepspraktijk in de hand.

G.5. MIDDELEN

In dit punt worden kwantiteit, prijs en dichtheid van artsen en ziekenhuisbedden onderzocht. Toegegeven wordt dat hier slechts een gedeeltelijk beeld wordt gegeven van de middelen van de Italiaanse gezondheidszorg, doch selectiviteit is onvermijdelijk wegens plaatsgebrek.

G.5.1. Artsen In 1965 waren er 89 500 artsen, dat wil zeggen 160 per 100 000 inwoners. In 1975 was dit 126 300 dat wil zeggen 205 per 100 000 inwoners. Het aantal groeide snel als gevolg van het feit dat voor medische studies geen beperking van het aantal studenten bestaat (alle toegelaten studenten hebben het recht om de hogere studies te doen die zij wensen). Het aantal eerstejaars aan de Italiaanse medische faculteiten bedroegin 1973: 114 000 en het aantal afgestudeerden 5 400 per jaar (1972). Deze toeneming van het reeds groot aantal artsen is ongecontroleerd en kan problemen meebrengen voor Italië en de andere Lid-Staten van de EEG. De richtlijn van 1976 bracht een EEG-markt voor artsen tot stand en het "overschot" aan artsen kan migreren ondanks taalmoeilijkheden en verschillen in honorarium.

G.5.2. Ziekenhuisbedden Het aantal ziekenhuisbedden per 1 000 inwoners groeide von 9,75 in 1965 tot 10,58 in 1975. Meer dan 80 % van die bedden staat in openbare ziekenhuizen. De rest, te weten minder dan 20,5 % van het totaal, bevindt zich in particuliere inrichtingen, waarvan er veel bestuurd worden door reglieuze ordes. De gemiddelde verblijfsduur bij behandeling van acute gevallen in ziekenhuizen bedroeg in 1975 19 dagen. De gemiddelde bezettingsgraad is ongeveer 80 %. Tabel 3 regio's Veneto. 1974 in

bevat de aantallen bedden per 1 000 inwoners in de verschillende in 1974. De slechtst bedeelde regio was Calabrie en het best bedeelde De gemiddelde verblijfsduur in algemene ziekenhuizen schommelde in de verschillende regio's tussen 10,4 en 15 dagen.

Een var¡ de hoofddoeleinden van het nieuwe Italiaanse stelsel van gezondheidszorg is een billijker verdeling van de middelen over de verschillende regio's van het land. Dit doel staat duidelijk vast, doch men moet nog uitmaken met welke middelen dit moet worden bereikt.

68 Tabel 3 Ziekenhuisbedden in 1974 in de verschillende regio'sd' Aantal bedden per 1 000 inwoners Regio Algemene ziekenhuizen

Alle ziekenhuizen

Abruzzo

6,8

7,2

Basilicata

4,5

4,5

Calabria

3,5

3,9

Campania

2,9

4,0

Emilia-Romagna

7,4

8,7

Friula-Venezia Giulia

7,6

9,3

Lazio

3,8

4,7

Liguria

7,3

10,1

Lombardia

6,5

7,8

Marche

8,5

10,7

Molise

4,1

4,1

Piemonte

5,1

7,1

Puglia

6,0

6,8

Sardegna

4,2

5,3

Toscana

7,4

8,6

Trentino-Alto-Adige

6,5

7,4

Umbria

7,9

8,4

Valle D'Aosta

4,2

5,2

Veneto

9,8

10,8

Sicilia

9,8

10,8

(1' Het verschil tussen het aantal bedden in algemene ziekenhuizen en het totale aantal bedden houdt verband met het feit dat onder "alle ziekenhuizen" ook de sanatoria, psychiatrische inrichtingen en andere gespecialiseerde inrichtingen vallen.

G.5.3. Aantal inwoners per arts in de verschillende provincies De betrokken aantallen zijn opgenomen in tabel 2 en hebben betrekking op 1975. De bestbedeelde gebieden waren Bologna en Roma. Het slechtst bedeelde gebied was Oristano met vier keer meer inwoners per arts dan Bologna.

G.5.4. Tarief

G.5.4.1. Artsen Vóór de recente hervorming van het Italiaanse stelsel van de gezondheidszorg werden veel artsen betaald in de vorm van een honorarium ter behandeling. Als gevolg van de recente hervorming worden niet in ziekenhuisverband werkzame artsen betaald op hoofdelijke basis en de omvang van dit hoofdelijk honorarium wordt door nationale overeenkomsten geregeld. Artsen van openbare ziekenhuizen ontvangen een salaris en indien hun contract slechts op een gedeelte van de tijd betrekking heeft, kan hun inkomen met honoraria voor particuliere praktijk worden aangevuld.

G.5.4.2. Ziekenhuizen De hervorming van de gezondheidszorg was ook van invloed op de financiering van de ziekenhuizen. Particuliere ziekenhuizen worden net als vóór de hervorming op dagbasis gefinancierd. Openbare ziekenhuizen hebben echter begrotingen en worden aangespoord om binnen de perken daarvan te werken. Het programma voor de financiering van de ziekenhuizen wordt geregeld door drie ministeries te Rome (Openbare werken, Volksgezondheid en Financiën). De meeste ziekenhuizen worden door de gemeenten gebouwd doch voor de oprichting van nieuwe gebouwen is de goedkeuring van de centrale overheid vereist. De instellingen van de centrale overheid hopen het oprichten van nieuwe gebouwen te controleren met het oog op verkleinen van de regionale verschillen op het gebied van het aantal ziekenhuisbedden. Er werden richtlijnen voor het aantal bedden gemaakt en de regio's zijn verplicht voor hun ziekenhuizen een planning voor vijf jaar op te stellen.

H. GEZONDHEIDSZORG IN LUXEMBURG

H.l.

ONTWIKKELING EN ORGANISATIE

H.1.1. Ontwikkeling De eerste sociale zekerheidswet die van invloed was op de financiering en verstrekking van gezondheidszorg in Luxemburg werd goedgekeurd in 1901. Deze wetgeving werde herzien en uitgebreid in 1954, 1957 (voor de zelfstandigen) en 1962 (voor de landbouwers). In 1974 werden de uitkeringen in het kader van de diverse ziekenfondsregelingen geharmoniseerd en ietwat uitgebreid. Deze wetgeving omvat zowel de uitkeringen in natura als de geldelijke uitkeringen.

H. 1.2.

Organisatie

H. 1.2.1. 5iJk£2X££heid Het Luxemburgse stelsel van gezondheidszorg staat onder het toezicht van het Ministerie van Arbeid en sociale zekerheid.

H.l.2.2. Ziekenfondsen Tot september 1978 werden de bijdragen en uitkeringen aan werknemers in loondienst beheerd door één nationale en twee bedrijfsziekenfondsen. Bij zes andere fondsen berust het beheer van de sociale zekerheidsregeling voor beambten. Sedert september 1978 werden de twee bedrijfsziekenfondsen voor arbeiders in loondienst samengesmolten. Ook twee van de zes fondsen voor gesalarieerde beambten werden gefuseerd. Bijgevolg zijn er thans slechts vijf fondsen voor gesalarieerde beambten en twee voor arbeiders in loondienst. De fondsen worden beheerd door gekozen comités die zijn samengesteld uit vertegenwoordigers van de verzekerden en de werkgevers. De fondsen staan onder toezicht van het centraal comité dat de bevoegdheid heeft beheer uit te oefenen over de fondsen en te onderhandelen over tarieven met de verstrekkers van de gezondheidszorg. Het comité is samengesteld uit de voorzitters en vice-voorzitters van alle ziekenfondsen in Luxemburg.

- 72

H.2. WERKINGSSFEER

Onder de verplichte ziekteverzekering vallen in Luxemburg al degenen die in het arbeidsproces zijn opgenomen, allen die pensioen- of rentetrekkend zijn en alle personen die ten laste komen van verzekerden. Dit betekent dat 99 % van de bevolking tegen ziekte is verzekerd. De weinigen die niet vallen onder de wetgeving, komen in aanmerking voor uitkeringen krachtens het sociale bijstandsprogramma, indien althans uit het onderzoek naar de bestaansmiddelen blijkt dat zij aan de voorwaarden voldoen.

H.3. FINANCIERING

H.3.1. Inkomen

H.3.1.1. Bijdragen van de verzekerden Tot september 1978 betaalde de verzekerde loontrekkende 4 tot 5,5 % van zijn loon (17,337 LFR per 1 februari 1978). Voor de gesalarieerde beambten bedroeg dit percentage 2 tot 2,6 % (tot een maximum van 2,75 maal hun minimumloon). Gepensioneerden betaalden 5 % van hun pensioen tot 4 maal (voor voormalige loontrekkenden) of 2,75 maal (voor voormalige salaristrekkenden) van het nationale minimumloon. De wergever bij wie de loontrekkenden en gesalarieerde beambten in dienst zijn betaalt hetzelfde bedrag als het personeel dat hij in dienst heeft. Ook de pensioenfondsen betalen hetzelfde bedrag als de pensioentrekkenden. Sedert september 1978 betalen loontrekkenden en salaristrekkenden evenveel aan bijdragen, namelijk 1,95 % van de brutoverdiensten tot een maximum van 4 maal het nationale minimumloon, als bijdrage in de financiering van de verstrekkingen (geldelijke uitkeringen worden gefinancierd via een extra bijdrage van 1,8 56 van de brutoverdiensten tot hetzelfde maximum voor loontrekkenden en 0,05 % van de brutoverdiensten voor gesalarieerde beambten). Werkgevers (pensioenfondsen) betalen evenveel aan bijdrage als werknemers (gepensioneerden). Er werden drie systemen ontwikkeld voor wederkerige financiële bijstand (september 1978). Eén van deze systemen houdt zich speciaal bezig met verstrekkingen, met als gevolg dat fondsen die een surplus hebben dit overdragen aan fondsen die deficitair zijn.

H.3.1.2. Bijdragen van de overheid De overheid betaalt 50 % van de administratieve kosten van de ziekenfondsen, alsmede subsidies, met name voor aangeboren misvormingen en ziekten waarmee veel kosten gemoeid zijn. Ook betaalt de overheid de kosten van bevallingen en vult zij de tekorten aan daar waar de bijdragen aan de gepensioneerden niet volstaan om de kosten van de gezondheidszorg te dekken.

- 73

H.3.1.3. Particuliere financiering

H.3 .1.3.1. Particuliere verzekering Er is in Luxemburg slechts één verzekeringsmaatschappij die is gespecialiseerd in particuliere gezondheidszorg; de rol ervan is beperkt en houdt enkel in de aanvulling op de sociale zekerheidsuitkeringen. De uitgaven in de particuliere sfeer maken zowat 2 % uit van de totale kosten van gezondheidszorg in het land.

H.3.1.3.2. Tarieven Sedert 1974 is de gezondheidszorg grotendeels kosteloos. Voor de volgende posten geschiedt de financiering gedeeltelijk door de patiënten zelf: het eerste bezoek van de huisarts (20 % van de kosten komen ten laste van de patiënt); geneesmiddelen, behalve voor patiënten die in het ziekenhuis zijn opgenomen (15 % van de kosten komen ten laste van de patiënt) en kunsttanden (20 %) (maar alleen indien de patiënt niet de jaarlijkse tandheelkundige controle heeft ondergaan).

H.3.2. Uitgaven

H.3.2.1. BNP In 1966 werd 2,1 % van het bruto nationaal produkt uitgegeven aan gezondheidszorg; voor 1971 en 1976 bedroegen deze percentages respectievelijk 2,5 en 3,6 %, Deze percentages hebben enkel betrekking op de overheidsuitgaven en niet op particuliere uitgaven aangezien daarover geen gegevens beschikbaar zijn.

H.3.2.2. Uitgavenkarakteri stieken Er is in deze paragraaf geen poging om een totaal op te maken van de uitgaven die betrekking hebben op sociale verzekering, particuliere verzekering en particuliere (niet-verzekerde) uitgaven. Doel is alleen enige aanduiding te verschaffen over het uitgavenpatroon van de ziekenfondsen en de ontwikkelingen daarvan.

Het uitgavenpatroon en de ontwikkelingen ervan. In 1975 bedroegen de totale uitgaven voor gezondheidszorg 3 281,3 miljoen LFR; dit totaal viel uiteen in 3 085,5 miljoen LFR voor sociale zekerheidsuitgaven, 58,1 miljoen LFR voor vrijwillige verzekering en 137,7 miljoen LFR voor sociale bijstand. De uitgaven voor gezondheidszorg van particuliere huishoudingen zijn gestegen met 68 %, namelijk van 100 % in 1970 tot 168 % in 1974. Wellicht het meest opmerkelijke feit ten aanzien van de uitgaven is de toenemende rol van de overheid. Zo werden in 1970 de sociale zekerheidsuitgaven voor 6,2 % gedekt door de overheid; tegen 1975 bedroeg dit stijgingspercentage 24,9 % (meer dan 767 miljoen LFR).

H.4 UITKERINGEN

Artsen en ziekenhuizen zijn gelieerd met de ziekenfondsen via verplicht na te leven contracten. De door hen verstrekte gezondheidszorg omvat algemene en specialistische gezondheidszorg, ziekenhuisverpleging, dienstverlening door laboratoria, moderschapshulp, tandheelkundige verzorging, aanwending van medische apparatuur, vervoer en geneesmiddelen. Voor de kosten in verband met de gezondheidszorg zie paragraaf H.3.1.3.2.

H.5. MIDDELEN

In dit gedeelte gaat de aandacht uit naar het aantal, de tarifering en de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. Alhoewel hiermee slechts een beperkt beeld wordt gegeven van de situatie dienaangaande in Luxemburg, worden toch een aantal belangrijke beleidspunten in het licht gesteld, die veel gelijkenis vertonen met die welke men aantreft in andere Lid-Staten van de EEG.

H.5.1. Artsen In 1977 waren er in Luxemburg 133 huisartsen en 275 specialisten (in totaal 428). De specialisten voeren doorgaans een particuliere praktijk. Er is in het gehele land geen enkele medische opleiding.

H.5.2. Ziekenhuisbedden In 1976 telde men in Luxemburg 30 ziekenhuizen met een totaal van 4 225 bedden. Van deze 30 ziekenhuizen behoren er 17 tot de publieke sfeer en waren er 13 in particulier bezit. De gemiddelde duur van het verblijf voor acute gevallen in openbare ziekenhuizen bedroeg in 1976 12 dagen. Sedert 1976 wordt de uitbreiding van de ziekenhuizen door de overheid gereguleerd en is men doende een nationaal plan uit te stippelen.

H.5.3. Tarieven

H.5.3.1. Artsen De artsen worden per verstrekking uitbetaald en de tarieven komen tot stand na onderhandelingen tussen het centraal comité en de artsenorganisatie (zie H.I.2.2.). Een uitzondering hierop vormen de ziekenhuisartsen in het centrale ziekenhuis van Luxemburg; deze artsen zijn rechtstreeks in dienst van het ziekenhuis en krijgen een salaris.

- 75 H. 5.3'. 2 i .jZtêHeHhüa-jggp De ziekenhuistérieven worden uitbetaald tegen een uniform nationaal tarief door de ziekenfondsen op basis van een dagelijks tarief. Deze tarieven omvatten alleen de hotelkosten in het ziekenhuis. De arts wordt afzonderlijk betaald.

77

J. GEZONDHEIDSZORG IN NEDERLAND

J.l. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE

J.1.1. Ontwikkeling De eerste nationale regeling met betrekking tot de financiering en de verstrekking van de gezondheidszorg in Nederland werd ingevoerd in 1941. Deze regeling werd nog maar zeer onlangs herzien, namelijk in 1964 en in 1968 uitgebreid (resp. de Ziekenfondswet) en de AWBZ: Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten ) .

J.l.2. Adm i n i s trat ieve organisat ie

J.1.2.1. Regering De organisatie van de sociale verzekering in het kader van de gezondheidszorg is in Nederland gedecentraliseerd en berust bij de ziekenfondsen. De rol van de overheid op het terrein van de gezondheidszorg is beperkt tot het reguleren en goedkeuren, van artsenhonoraria en ziekenhuistarieven, het plannen van het systeem en het reguleren en goedkeuren van de bijdragetarieven aan de fondsen. De Minister stelt de premie vast van de ziekteverzekering op advies van de Ziekenfondsraad. De Minister kan verder zijn veto uitspreken over alle overeenkomsten die door de fondsen zijn gedaan en door de Ziekenfondsraad zijn goedgekeurd. De Minister maakt echter zelden gebruik van dit vetorecht.

J.1.2.2. Ziekenfondsen Alle ziekenfondsen staan onder toezicht van de Ziekenfondsraad. De raad telt 35 leden (gelijkelijk verdeeld over de ziekenfondsorganisaties, de gezondheidszorg, de werkgevers, de werknemers en de vertegenwoordigers van de Minister van Sociale zaken en volksgezondheid, alsmede uit vier vertegenwoordigers die worden aangeduid in het kader van de AWBZ) en beheert het algemeen fonds waarin de verplichte verzekeringsbijdragen voor het ziekenfonds worden gestort. Hoe hoog deze bijdragen uitvallen hangt af van de rekeningen die door de verstrekkers van de gezondheidszorg worden ingediend, het is met andere woorden een "open end"-systeem ; de raad treedt ook adviserend op jegens de Minister. Momenteel wordt de algemene regeling (1964) beheerd door 71 ziekenfondsen, die weer zijn gegroepeerd in vier nationale organisaties. Deze federaties vormen samen de gezamenlijke vereniging van ziekenfondsen, die onder meer onderhandelen over artsenhonoraria. De algemene wet bijzondere ziektekosten

- 78

(ABWZ 1968) wordt uitgevoerd door de ziekenfondsen, particuliere verzekeraars en publiekrechtlijke lichamen, die zijn belast met de gezondheidsbescherming van overheidspersonaeel. Over elk van deze lichamen wordt towezicht uitgeoefend door de Ziekenfondsraad.

J.1.2.3. Andere Een autonoom preventiefonds houdt zich overwegend bezig met researchwerkzaamheden en draagt zorg voor de verdeling van geldelijke middelen aan diverse instellingen die werkzaam zijn op het terrein van de preventieve gezondheidszorg. Deze bedragen worden aan de instellingen overgemaakt door de organen die instaan voor het beheer van de algemene regeling en van de regeling inzake bijzondere ziektekosten. De kruisverenigingen zijn eveneens werkzaam in de verplegende sector en vervullen een belangrijke rol op het gebied van de preventieve gezondheidszorg. £r bestaan drie kruisverenigingen (het Groene, het Wit- gele en Oranje-groene Kruis). 11 van de 13 miljoen Nederlanders zijn bij deze verenigingen aangesloten en de financiering ervan geschiedt door bijdragen van de leden (28,4 %) en subsidies van de overheid (cie overwegend, maar niet volledig afkomstig zijn van de rijksoverheid). De algemene regeling kan worden aangevuld door een vrijwillige regeling in het kader van de ziekenfondsen, waarbij de betrokkenen extra zijn verzekerd, en door een particuliere verzekering. De 30 % van de bevolking die niet worden gedekt door de algemene regeling betalen een bijdrage voor een particuliere gezondheidszorg. Dit betekent derhalve dat een vrij groot aantal personen particulier is verzekerd. Er zijn tal van organisaties waarbij men zich particulier tegen ziekte kan verzekeren en het premie-inkomen in 1978 bedroeg 3 100 miljoen HFL.

J.2 DEKKING

Krachtens de algemene regeling zijn de aangeslotenen volledig verzekerd en het lidmaatschap is verplicht voor die werknemers die minder dan 36 200 HFL (1978) per jaar verdienen (of 118 HFL per dag). De regeling bestrijkt hiermee 73 % van de bevolking (zowat 16 % van deze 73 % zijn vrijwillig aangesloten leden wier inkomen ligt beneden de hierboven vermelde grens maar die niet verplicht zijn om zich te verzekeren en nog eens 20 % zijn gepensioneerden wir jaalijks gezindsinkomen minder bedraagt dan 20 409 HFL en die verkozen om zich bij de regeling aan te sluiten). De regeling bijzondere ziektekosten behelst slechts een beperkt gaama van verstrekkingen maar dekt 100 % van de bevolking.

79

J.3. FINANCIERING

J.3.1. Inkomen

J.3.1.1. Bijdragen door de verzekerden Met de bijdragen aan de algemene regeling worden uitkeringen in natura gefinancierd. Het bijdragepercentage voor verplicht aangesloten leden bedroeg in juni 1978 8,2 % van het inkomen per dag tot een maximum van 118 HFL. Doorgaans wordt deze bijdrage gelijkelijk verdeeld over de werkgever en de werknemer. De bijdragen van de vrijwillig aangesloten leden variëren van regio tot regio. Momenteel (1978) schommelen zij tussen 91 en 115,5 HFL per maand voor elke verzekerde persoon boven de leeftijd van 16 jaar (1977 gemiddeld 107,15 HFL per maand). De premiebijdrage van de bejaarden moet krachtens deze regeling variëren naar gelang van het gezinsinkomen van degene die de premie betaalt (momenteel schommelt deze bijdrage voor alleenstaanden tussen 25,10 en 149,75 HFL per maand, al naargelang het inkomen). De premiebijdrage in het kader van de regeling bijzondere ziektekosten bedraagt 2,86 % van het inkomen tot een algemeen inkomsten-maximum van 41 750 HFL per jaar. Deze premie wordt betaald door de werknemer casu quo de ingezetene.

J.3.1.2. Bijdrage van de overheid De Nederlandse rijk s overhe i d levert een belangrijke financiële steun ten behoeve van de gezondheidszorg. Voor een deel komt deze ten goede aan de kruisverenigingen en de hiermee verwante organisaties (in 1974 maakte deze bijdrage 12,9 % uit van de totale uitgaven op dit gebied). Ook de provincies en de gemeenren leveren een aanzienlijke bijdrage via subsidies die nog eens 2,1 % uitmaken van de uitgaven.

J.3.1-3. Particuliere fi nanci ering

J.3.1.3.1. Particuliere verzekering Zoals hiervoor opgemerkt (J.l.2.3.) is het aandeel van de particuliere sector in de sociale verzekering aanzienlijk.

J.3.1.3.2. Kosten van de gezondheidszorg De meeste verstrekkingen krachtens de algemene regeling van de sociale verzekering zijn kosteloos. Er bestaan enkele uitzonderingen; zo moet de verzekerde die kunsttanden laat plaatsen 60 % van de kosten zelf betalen. Ook de personen die worden opgenomen in de verpleegtehuizen en die andere facili— teiten genieten in het kader van de AWBZ (bijzondere ziektekosten), moeten eenmaal nadat zij deze voorzieningen gedurende één jaar hebben genoten, bijdragen in de kosten van de verzorging. Deze bijdragen zijn gerelateerd aan het inkomen. Voor een samenvatting van bronnen van inkomsten zij men verwezen naar tabel 1.

- 80

Tabel 1 De financiering van de gezondheidszorg 1963

1968

1970

1972

1974

( m i l j o e n HFL)

1 429,1

1 911,6

206,2

696,7

1 159,0

14,8

13,8

17,4

14,6

17,4

Gemeenten

198,2

146,3

191,9

220,5

287,3

Patiënten

1 770,8

3 885,9

5 770,7

8 770,3

12 321,6

41,6

86,2

116,0

156,5

233,4

2 231,6

4 808,9

7 255,0

10 591,0

14 771,3

Rijksoverheid

9,2

14,5

16,0

13,5

12,9

Provincies

0,7

0,3

0,2

0,1

0,1

Gemeenten

8,9

3,0

2,6

2,1

2,0

Patiënten

79,3

80,4

79,6

82,8

83,4

1,9

1,8

1,6

1,5

1,6

Rijksoverheid Provincies

Bedrijven,

en a n d e r e TOTAAL

(%)

Bedrijven,

en a n d e r e TOTAAL

100

100

100

100

100

De Rijksoverheid financiert de preventieve gezondheidszorg en sommige diensten van de kruisverenigingen. De provincies subsidiëren eveneens de preventieve gezondheidszorg en sommige diensten van de kruisverenigingen. De gemeenten staan in voor de financiering van de gemeentelijke gezondheidsdiensten, de kruisverenigingen en dekken soms de tekorten van de grote gemeentelijke ziekenhuizen. De patienten omvatten zowel de sociaal als particulier verzekerden.

J.3.2. Uitgaven

J.3.2.1. BNP Volgens officiële schattingen werd in 1968 5,3 % van het bruto nationaal produkt besteed aan de gezondheidszorg en bedroegen deze percentages voor 1971 en 1976 respectievelijk 6,8 en 8,6 %.

J.3.2.2. Kenmerken van de uitgaven Er is in deze paragraaf geen poging gedaan om al de statistieken in verband met de uitgaven samen te brengen en te bespreken. Het doel is alleen een zekere aanduiding te geven wat betreft het uitgavenpatroon van de algemene regeling en het groeipercentage.

- 81

J.3.2.2.1. Het uitgavenpatroon In 1968 bedroegen de totale uitgaven voor de gezondheidszorg 2 391 miljoen HFL. Dit bedrag liep op tot 6 470 miljoen HFL in 1972 en 11 303 miljoen HFL in 1975. Het overzicht van de uitgavencategorieën en de totalen treft men aan in tabel 2.

Tabel 2 Uitgaven gezondheidszorg 1968-1975 (min HFL) 1968

1970

1972

1973

1975 geschat

313

456

585

672

905

34

49

86

109

178

3. Huisartsen

365

431

563

626

845

4. Tandverzorging

406

503

613

729

1 033

5. Verdovende middelen en hiermee verwante produkten

673

932

1 338

1 521

2 173

62

76

111

120

180

1 853

2 447

3 296

3 787

5 314

1. Extra murale zorg 2. Ambulante zorg geestelijk gestoorden

6. Paramedische verzorging SUBTOTAAL 7. Medische verzorging door specialisten 8. Algemene ziekenhuizen

588

764

1 136

1 401

2 061

1 557

2 210

3 260

3 781

5 518

321

420

642

746

1 065

10. Verpleegtehuizen

260

471

940

1 187

1 759

11. Ziekenhuizen voor geestelijk gestoorden

165

300

492

619

900

2 891

4 165

6 470

7 734

11 303

9. Psychiatrische ziekenhuizen

TOTAAL

J.3.2.2.2. De groei van de uitgaven Zoals blijkt uit de statistieken in verband met het BNP kennen de uitgaven in het kader van de algemene regeling en de andere onderdelen van het systeem van medische verzorging in Nederland een aanzielijke jaarlijkse procentuele toeneming.

Tabel 3 Het artsenbestand in 1976 Huisartsen abs.

per 100 000 inw.

Specialisten abs.

Volksgezondheid

per 100 000 inw.

abs.

per 100 000 inw.

Andere artsen abs.

Totaal

per 100 000 inw.

abs.

per 100 000 inw.

Groningen

204

38

330

61

40

7

556

103

1 130

209

Friesland

228

41

179

32

35

6

187

33

629

112

Drente

162

40

229

56

33

8

240

59

664

163

Overijsel

332

33

422

41

76

7

405

40

1 235

121

Gelderland

584

36

815

50

140

9

1 047

64

2 586

158

Utrecht

348

40

726

84

106

12

907

104

2 087

240

Noord-Holland

893

39

1 526

68

214

9

1 941

83

4 583

200

1 052

35

1 651

54

282

9

2 151

71

5 136

169

126

38

103

31

21

6

85

26

335

101

Noord-Brabant

631

32

778

40

138

7

714

36

2 261

115

Limburg

377

36

428

41

73

7

368

35

1 246

118

4 937

36

7 223

53

1 158

8

8 574

62

21 892

159

Zuid-Holland Zeeland

Nederland

,

Zie "Compendium Gezondheidsstatistieken 1 9 7 4 " , Centraal Bureau voor de Statistiek. Bron: Geneeskundig hoofdinspecteur van de Volksgezondheid. In

: Vademecum Gezondheidsstatistiek Nederland 1 9 7 7 , Centraal Bureau voor de Statistiek.

ι co

_ 83 -

J.4. VERSTREKKINGEN

Krachtens de algemene regeling hebben de aangesloten leden gedurende een korte periode recht op medische, farmaceutische, tandheelkundige en ziekenhuisverzorging, alsmede op andere soorten verzorging, op deze verzorging kunnen zowel de verzekerden zelf als de personen die hem/haar ten laste zijn aanspraak maken. Elke verzekerde is verplicht zich bij een arts, die als zodanig wordt erkend door het fonds waarbij hij is aangesloten, te laten inschrijven. De meeste huisartsen voeren een eigen praktijk, alhoewel groepspraktijken en medische centra in aantal toenemen, een ontwikkeling die door de overheid wordt gestimuleerd. Het gemiddeld aantal patiënten per arts bedraagt 2 633, waarvan er 1 900 zijn verzekerd in het kader van de algemene regeling. De door de artsen verrichte diensten zijn kosteloos en de arts wordt rechtstreeks uitbetaald door het ziekenfonds op een kapitaalbasis. Specialistische hulp wordt alleen verleend na toestemming door de huisarts. Deze hulp kan worden verleend in het ziekenhuis, in een polikliniek of ten huize van de special ist zelf. Laatstgenoemde vorm van hulpverlening komt maar zelden voor. Tandverzorging is kosteloos voor kinderen beneden de vier jaar. Anderen kunnen zich een behandelkaart aanschaffen tegen een lage prijs die geldig is voor zes maanden en de houder ervan recht geeft op kosteloze (vullingen en extracties) en gesubsidieerde (plaatsen van kunsttanden) behandeling. De verstrekking van geneesmiddelen gebeurt door apothekers in de steden en door artsen in sommige plattelandsgebieden. All pijnstillende en verbandmiddelen zijn gratis. Alle ziekenfondspatiënten die zijn verzekerd krachtens de algemene regeling genieten gedurende een periode van maximaal 365 dagen een kosteloze behandeling in het ziekenhuis. Degenen die niet zijn verzekerd krachtens de algemene regeling moeten voor alle hierboven genoemede verstrekkingen in het kader van de gezondheidszorg zelf betalen, al dan niet via een particuliere verzekering. Wel is de gehele bevolking verzekerd tegen de kosten van behandel ing in verpleegtehuizen en ziekenhuizen vanaf de 365e dag van opname. Krachtens de wetgeving bijzondere ziektekosten is de gehele bevolking vanaf de eerste dag van opname verzekerd voor het verblijf in verpleegtehuizen voor bejaarden en chronisch zieken; hetzelfde geldt voor opname in instellingen voor fysiek en geestelijk gehandicapten.

J.5. VERHOUDING ARTSEN/ZIEKENHUISBEDDEN

In deze paragraaf komen aantal, prijs en de verhouding artsen/ziekenhuisbedden ter sprake. Alhoewel dit aspect slechts een gedeeltelijk beeld geeft van de situatie dienaangaande werpen de statistieken toch enig licht op enkele van de belangrijke politieke aspecten die in alle Lid-Staten van de EEG aan bod komen.

84 Tabel 4 Het ziekenhuisbestand Aantal ziekenhuizen en bedden per provincie Ziekenhuizen

Be dden Totaal

Per 1 000 inw.

Groningen

8

3 000

5,58

Friesland

9

2 497

4,48 3,70

5

1 493

Overijsel

16

5 223

5,32

Gelderland

36

8 449

5,18

Drente

Utrecht

20

5 956

6,90

Noord-Holland

58

14 859

6,49

Zuid-Holland

51

16 210

5,34

Zeeland

10

1 716

5,21

Noord-Brabant

27

9 402

4,81

Limburg

15

5 840

5,57

255

74 645

5,46

NEDERLAND

Psychiatrische ziekenhuizen Ziekenhuizen

Bedden Totaal

Per 1 000 inw.

Groningen) Friesland)

4

1 369

1,25

Drente

5

2 085

5,17 1,03

Overijsel

3

2 085

13

3 143

1,91

7

2 196

2,55

Noord-Holland

8

3 566

1,56

Zuid-Holland

16

6 058

2,00

Gelderland Utrecht

-

Zeeland Noord-Brabant Limburg NEDERLAND

-

-

12

4 561

2,34

4

2 277

2,17

72

26 268

1,92

85 -

Ziekenhuizen voor geestelijk gestoorden

Ziekenhuizen

Be dden Totaal

Per 1 000 inw.

7

1 797

1,20

Oost-Nederland

37

6 777

2,59

West-Nederland

47

8 222

1,33

5

718

2,18

129

25 980

1,90

Noord-Nederland

Zuidwest-Nederland Zuid-Nederland

Verpleegtehuizen

Verpleegtehuizen

Bedden Totaal

Per 1 000 inw.

Groningen

12

1 485

2,76

Friesland

16

2 137

3,84

5

648

1,61

Overijsel

19

2 270

2,31

Gelderland

35

4 385

2,69

Utrecht

21

2 361

2,74

Drente

Noord-Holland

53

7 100

3,10

Zuid-Holland

76

10 471

3,45

7

1 093

3,32

Noord-Brabant

38

4 886

2,50

Limburg

16

2 984

2,85

198

39 910

2,92

Zeeland

NEDERLAND

J.5.1. Artsen Het totaal aantal huisartsen in Nederland bedroeg in 1976 4 937. Er waren 7 223 specialisten. Daarnaast waren er nog 1 158 werkzaam in de groepsgeneeskunde. Een restcategorie van 8 574 was werkzaam in functies die in die officiële statistieken niet waren aangegeven. Het totaal aantal artsen in 1976 bedroeg 21 892 dat is 159 per 100 000 inwoners. Voor de indeling van de artsen naar categoriën en geografische spreiding zij men verwezen naar tabel 3. Het aantal artsen dat jaarlijks wordt afgeleverd van de universiteit bedroeg in 1975/1976 1 357 en verminderde in 1976/1977 tot 1 292. Sedert 1971 wordt door de overheid terzake regulerend opgetreden (numerus clausus).

J.5.2. Ziekenhuisbedden Slechts enkele van de ziekenhuizen worden beheerd door de overheid maar ook de andere zijn ziekenhuizen die niet op winstbasis werkzaam zijn. Openbare ziekenhuizen zijn meestal groter. In 1976 waren er in Nederland 166 731 ziekenhuisbedden, die als volgt waren verdeeld: 74 645 in de afdeling acute verzorging, 39 910 in verpleegtehuizen, 26 268 in psychiatrische tehuizen en 15 908 voor geestelijk gehandicapten. Voor meer details hierover zij men verwezen naar tabel 4. Sedert 1971 dienen alle uitgaven in verband met die ziekenhuizen vooraf te worden goedgekeurd door het ministerie. Krachtens de wetgeving van 1971 dienen alle provincies planningschema's voor te leggen in verband met de ziekenhuizen, die na overleg door de minister worden gebruikt voor de opstelling van het nationaal plan. Bij de overheid bestaat het plan om het aantal bedden in de sector acute verzorging te verminderen van 5,4 per 1 000 (1978) tot 5 per 1 000 (1980) en tot 4 per 1 000 op een later tijdstip in de jaren 1980. Aan de uitvoering van dit plan zit onontkoombaar vast dat er ziekenhuizen zullen worden gesloten en het gaf dan ook aanleiding tot tegenwerking van politieke zijde. De regering controleert de uitgaven via een vergunningensysteem. Het aantal bouwvergunningen voor ziekenhuizen is teruggelopen (in 1975 de helft minder dan in 1974) en in 1978 werd door de overheid aan de bouw van ziekenhuizen een financiële limiet gesteld.

J.5.3. Spreiding In de tabellen 3 en 4 kan men zien hoe de regionale spreiding is van de ziekenhuisbedden en artsen in Nederland. Wat in deze tabellen opvalt is dat de spreiding van de ziekenhuisbedden sterk verschillend is van het ene tot het andere gebied. Evenzo is de spreiding van het aantal artsen in Nederland regionaal vrij sterk verschillend.

- 87

J.5.4. Tarieven

J.5.4.1. Artsen De artsen die werkzaam zijn in de eerste lijns- en tweede lijnsgezondheidszorg worden betaald op per capita basis. Over de hoogte van de per capita salarissen wordt door de artsen onderhandeld met de gezamenlijke vereniging van ziekenfondsorganisaties. Het basis nettohonorarium voor een huisarts bedroeg van 1976 43,18 HFL, per ingeschrevene.

J.5.4.2. Ziekenhuizen De ziekenhuizen worden betaald door de verzekeraars op basis van een dagtarievensysteem. Het Centraal Orgaan voor Ziekenhuistarieven heeft onder druk van de overheid de laatste jaren een stevige controle uitgeoefend op de groei van deze tarieven. De overheid is doende om langs wettelijke weg te proberen een grotere controlemogelijkheid te krijgen op de lasten van de ziekenhuizen voor ziekenfondspatiënten en degenen die niet particulier zijn verzekerd.

89 -

K. GEZONDHEIDSZORG IN HET VERENIGD KONINKRIJK

K.l. ONTWIKKELING EN ADMINISTRATIEVE ORGANISATIE

K. 1.1. Ontwikkeling De eerste nationale wet op het bezighield met de financiering Verenigd Koninkrijk dateert van Health Service) werd opgericht in 1946.

terrein van de sociale zekerheid die zich en verstrekking van gezondheidszorg in het 1911. De nationale gezondheidsdienst (National in 1948 krachtens een wet die werd aangenomen

K.l.2. Administratieve organisatie

K. 1.2.1. a) Rijksoverheid Op nationaal niveau is de minister van Sociale Dienstverlening verantwoordelijk voor het beheer van de nationale gezondheidsdienst van Engeland. In Schotland en Wales zijn respectievelijk de ministers voor Schotland en Wales verantwoordelijk voor de NHS in hun gebieden van het Verenigd Koninkrijk. In Noor-Ierland berust de verantwoordelijkheid bij de "Health and Social Services Board" (Raad voor de volksgezondheid en de sociale dienstverlening). Door de ministers worden algemene richtlijnen gegeven betreffende de verstrekking van gezondheidszorg en de controle op de toekenning van de kredieten in Engeland, Schotland en Wales. Engeland en Schotland hebben een afzonderlijke organisatie die echter identiek van opzet zijn; in hetgeen volgt zal een beschrijving worden gegeven van het Engelse systeem. De gezondheidszorg wordt op regionaal niveau beheerd door veertien regionale gezondheidsinstanties (RHA) in Engeland. Elke RHA heeft ten minste één opleiding voor artsen in zijn gebied, en de rol van de RHA bestaat voornamelijk in het plannen, anders gezegd vertalen van de nationale prioriteiten in een reeks regionale doelstellingen en programma 's. Bij het vervullen van deze rol dienen ze samen te werken met de bij hun aangesloten Area Health Authorities (AHA) en de geldelijke middelen die zij ontvangen van de DHSS te verdelen over de diverse AHA's. De belangrijkste instanties in de organisat i e van de nationale gezondheidsdienst vormen de zogeheten Area Health Author! ti es, die officieel verantwoordelijk zijn voor het functioneren van de gezondheidsdiensten in elk van de 90 Engelse regio's. Met uitzondering van Londen, vallen de grenzen van de AHA's samen met die van de lokale bestuurseenheden (de graafschappen en de metropolitane districten. De AHA's zijn evenals de RHA ' s verantwoordelijk voor het functioneren van de gezondheidsdiensten in de regio, zij het dat sommige functionarissen van het "Area Team of Officers" (ATO) ook individueel aansprakelijk kunnen zijn. Er zijn

90 daarnaast zogeheten Joint Consultatieve Committees die te zamen met de "Joint Care Planning Teams" op dit niveau verantwoordelijk zijn voor de coördinatie van de activiteiten van de lokale bestuurseenheden (die zorgen voor individuele sociale dienstverlening) en van de AHA's. De kleinste administratieve eenheden zijn de zogeheten "districts" die gemiddeld een 250 000 personen bestrijken. Deze eenheden zijn belast met het verstrekken van het volledig pakket van medische voorzieningen in het district en beschikken eveneens over de specialistische dienstverlening die is verbonden aan een algemeen ziekenhuis. Voor de afbakening van districten werd uitgegaan van "natuurlijke" gebieden; in deze districten zijn vier sleutelorganisaties werkzaam: de "District Management Teams" (DMT's), de "District Medical Committees" (DMC's), de "Health Care Planning Teams" (HCPT's) en de "Community Health Councils" (CBC's). De DMT's houden zich bezig met het beheer en de coördinatie van de operationele activiteiten van de lokale centra voor gezondheidszorg en zijn verantwoordelijk voor de uitstippeling van de programma's. Van de DMC's maken zowel ziekenhuisartsen deel uit als artsen die niet zijn verbonden aan ziekenhuizen en tandartsen die de artsen en tandartsen vertegenwoordigen op het plaatselijk vlak. De HCPT's hebben tot taak het uitwerken van plannen voor de geïntegreerde verzorging van bijzondere categorieën patiënten (bij voorbeeld de bejaarden). De CHC's zijn officieel niet in de organisatie opgenomen, maar zijn doorgaans leken die worden benoemd ten dele door plaatselijke belangengroepen, ten dele door de lokale RHA's, en ten dele door de gemeentelijke instantie. Deze lichamen hebben een "waakhond"-functie maar hun bevoegdheden zijn beperkt, en hun actieradius varieert sterk van de ene tot de andere plaats.

K.l.2.2. Ziekenfondsen De ziekenfondsen zijn bij de financiering en verstrekking van de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk niet betrokken.

K.1.2.3. Andere Zowat 2 miljoen personen zijn particulier verzekerd en de belangrijkste verzekeraars zijn de "British United Provident Association", de "Private Patient's Plan", en de "Western Provident Association" (alle niet op winstbasis werkzame lichamen). Daarnaast bestaan er diverse andere verzekeringsinstellingen die een heel gamma van mogelijkheden bieden, maar alhoewel de markt de laatste tijd meer competitief is geworden (hetgeen blijkt uit de nieuwe aanpak die ter zake wordt gevolgd), is het totale marktaandeel relatief statisch.

K.2. WERKINGSSFEER Sedert 1948 kunnen alle ingezetenen van het Verenigd Koninkrijk zich aansluiten bij de National Health Service.

91 K.3. FINANCIERING

K.3.1. Inkomen Zoals blijkt uit tabel 1 zijn de voornaamste inkomsten van de nationale gezondheidsdienst afkomstig uit de algemene belastingen (het Consolidated Fund). De sociale zekerheidsbijdragen zijn zeer gering en brengen slechts 461 miljoen UKL op. De eigen bijdragen van de patiënten leveren een bedrag op van 110 miljoen UKL (waarvan in 1975/1976, 37 miljoen (33,6 %) afkomstig was van kosten voor tandverzorging, 27 miljoen UKL (24,5 %) van kosten voor geneesmiddelen, 25 miljoen UKL (32,7 %) van kosten voor ziekenhuisopname, 20 miljoen UKL (18,1 %) van kosten voor oogheelkundige verzorging, en één miljoen UKL met de opbrengst van produkten die worden beschikbaar gesteld voor kinderen tot een bepaalde leeftijd (zoals melk). In deze financieringswijze van de nationale gezondheidsdienst is de laatste vijf jaar weinig verandering gekomen.

Tabel 1 De financiering van de nationale gezondheidsdienst in 1975/1976 (Groot-Brittannië)

%

min UKL Consolidated

Fund

Bijdragen n a t i o n a l e

4 834 gezondheidsdienst

Door de b i j s t a n d o n t v a n g e n d e n lasten

te

(89,18)

461

(

8,50)

110

(

2,02)

dragen

Diversen

15 TOTAAL

5 420

( 0,27) (100)

Bron: Ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zekerheid (1977). Health and Personal Social Service Statistics, HMSO, tabel 2.2., biz.19.

K.3.2. Uitgaven

K.3.2.1. BNP De gezondheidszorg nam in 1966 4,27 % voor haar rekening van het bruto nationaal produkt, in 1971 4,81 % en in 1975 5,40 %.

K.3.2.2. Specifieke kenmerken van de uitgaven Ongeveer 90 % van de NHS-uitgaven wordt begrenst door de begroting. Vanuit het nationale budget wordt een bedrag verleend en daarbij is een toeslag voorzien voor de te verwachten stijging in de kosten gedurende het jaar en een

92

kleine toelage voor werkelijke groei. Deze fondsbeperkingen mogen niet worden overschreden. Als de kosten sterker stijgen dan werd verwacht, dient de werkelijke groei van de dienst te worden gekortwiekt, tenzij door grotere doelmatigheid in het gebruik van de middelen dat zelfde doek kan worden bereikt. De huidige werkelijke groei (kapitaals-en lopende uitgeven) bedroeg in Groot-Brittannië 3,8 % in 1973/1974, 0,9 % in 1974/1975, 2,9 % in 1975/1976 en 1,1 % in 1976/1977. Voor een meer gedetailleerd beeld van de uitgaven van de nationale gezondheidsdienst zij men verwezen naar tabel 2. De grootste uitgavenpost in dit overzicht vormen de lopende uitgaven door de AHA's, die grotendeels betrekking hebben op kosten voor ziekenhuisopname. De algemeen medische, algemeen tandheelkundige posten worden gefinancierd in het kader van de buiten het ziekenhuis). Op de ontwikkeling van controle uitgeoefend in het kader van de prijsbedrijfsleven.

en algemeen oogheelkundige gemeenschap (met andere woorden de geneesmiddelenprijzen wordt en winstregeling voor het

Tabel 2 Uitgaven van de nationale gezondheidsdienst in 1975/1976 (Groot-Brittannië)

min UKL

%

40

( 0,73)

3 758 395

(69,33) ( 7,28)

Agemeen medische uitgaven

333

( 6,14)

Farmaceutische uitgaven

467

( 8,61)

Algemeen tandheelkundige uitgaven

231

( 4,26)

Algemeen oogheelkundige uitgaven

72

( 1,32)

15

( 0,27)

109

( 2,01)

Rijksoverheid Medische instanties'-*-' a) lopende uitgaven b) kapitaalsuitgaven

Uitgaven in verband met de beschikbaarstelling van voedingsmiddelen voor kinderen tot een bepaalde leeftijd Andere TOTAAL

5 420

(100)

(1) Hieronder begrepen het beheer van de "Family Practitioner Se~vice" en de kosten van de verzorging in het ziekenhuis. De kosten voor de verzorging door huisartsen zijn begrepen in de categorie·algemene medische verzorging. Bron: op. cit., tabel 2.1, bladzijde 18.

93 -

K.4. UITKERINGEN Huisartsen en farmaceuten die niet zijn verbonden aan ziekenhuizen werken onder contract met het plaatselijke "Family Practitioner Committee" van de AHA. De huisarts wordt betaald op grond van een nogal gecompliceerd systeem: gemiddeld bestaat zowat 55 % van het inkomen van de huisarts uit honoraria, de rest is afkomstig van betalingen voor andere dienstverleningen (zoals inenting en moederschapszorg) , aan de leeftijd gerelateerde honoraria ("seniority payments"), en in sommige gevallen honoraria die zijn gerelateerd aan de plaats van vestiging van de arts ("area allowances"). De apotheker wordt betaald voor elk produkt dat voor patiënten wordt bereid. Elke patiënt laat zich inschrijven bij een huisarts en de meeste mensen blijven bij een huisarts ingeschreven tot ze verhuizen naar een ander gebied. De patiënt heeft het recht om zelf zijn huisarts te kiezen en van huisarts te veranderen. De meeste huisartsen werken tegenwoordig samen in groepsverband en het aantal gezondheidscentra is de afgelopen tien jaar snel gestegen, ingevolge aanmoedigingen van de overheid. Door de gezondheidscentra wordt vaak zowel medische (door artsen en verpleegsters) als tandheelkundige verzorging geboden. Een eerste contact met het systeem van gezondheidszorg verloopt voor de patiënt via de huisarts (GP). De huisarts kan de patiënt doorverwijzen naar een specialist die is verbonden aan een ziekenhuis. Zowel de intra- als extramurale zorg vanuit het ziekenhuis is gratis. Voor speciale ingrepen (chirurgie onder lage temperatuur) gelden wachttijden, terwijl de acute ziektegevallen op aanvraag worden behandeld. De deelname van de patiënt in de kosten van de verzorging is gering. Hem wordt een bedrag van 20 pence per artikel aangerekend voor farmaceutische produkten en ook dient hij bij te dragen in de kosten van tandheelkundige verzorging, oogheelkundige verzorging en van sommige kunstmiddelen. Al deze bijdragen moeten uitsluitend worden opgebracht door de meer draagkrachtige patiënten, terwijl de armen, dit zijn de bijstandtrekkers, de bejaarden, de chronisch zieken, de zwangere vrouwen en de kinderen doorgaans vrijgesteld zijn van deze bijdragen. Bezoeken aan huisartsen en ziekenhuisopnamen zijn kosteloos, zij het dat sommige groeperingen wel voorstander zijn van een eigen bijdrage.

K.5. VERZORGINGSBESTAND

In deze paragraaf gaat de aandacht uit naar het aantal, de kosten en de spreiding van artsen en ziekenhuisbedden. Hiermee wordt slechts een gedeeltelijk beeld gegeven van de situatie op het gebied van het verzorgingsbestand maar wel komen uit de statistieken op beleidsvlak een aantal belangrijke punten naar voren die nauwelijks verschillend zijn van het ene tot het andere land van de EEG.

K.5.1. Artsen In tabel 3 ziet men hoe de spreiding is van het artsenbestand in Engeland, Wales en Schotland.

94

Tabel 3 Aantal artsen per 100 000 inwoners in Groot-Brittannië in 1975

Gebied

Artsen per 100 000 inwoners

Northern

110,5

Yorkshire

103,5

Trent

93,5

East Anglia

105,8

North West Thames

146,5

North East Thames

138,6

South East Thames

127,1

South West Thames

121,8

Wessex

107,5

Oxford

112,2

South Western

107,2

West Midlands

103,9

Mersey

111,9

North Western

111,6

Wales

114,1

Scotland

160,3

Groot-Brittannië

118,6

In 1975 bedroeg het aantal artsen per 100 000 inwoners in Groot-Brittannië (Engeland, Schotland en Wales) 118,6. Sedert 1965 werd het aantal medische opleidingsinstellingen uitgebreid en daarmee ook het aanbod van afgestudeerden. Tegen het begin van de jaren tachtig is de verwachting dat er per jaar iets meer dan 4 000 afgestudeerde artsen zullen worden afgeleverd.

K.5.2. Ziekenhuisbedden Tabel 4 geeft een verdeling van het aantal ziekenhuisbedden naar regio in Engeland in 1976; daaruit blijkt dat de regio's die op dit punt het minst goed zijn toegerust, namelijk, Oxford en Trent, heel wat minder goed zijn voorzien met ziekenhuisbedden dan het best toegeruste gebied, namelijk S.W. Thames. De gemiddelde verblijfsduur van personen met een acuut ziektegeval liep in Engeland terug van 13 dagen in 1966 tot 9,8 dagen in 1976.

- 95 -

Tabel 4 Spreiding van het aantal ziekenhuisbedden in Engeland in 1976

Regio

Toegewezen bedden per 1 000 inwoners

Northern

8,7

Yorkshire

9,1

Trent

7,2

East Anglia

7,6

North West Thames

8,9

North East Thames

8,6

South East Thames

8,7

South West Thames

10,0

Wessex

7,6

Oxford

6,7

South Western

8,2

West Midlands

7,4

Mersey

9,5

North Western

8,0

Engeland

8,4

3ron: op. cit. , tabel 4.10, biz. 83

Κ.5.3. Spreiding Zoals blijkt uit de tabellen 3 en 4 is de spreiding van het aantal artsen en ziekenhuisbedden in het kader van de nationale gezondheidszorg verschillend van het ene tot het andere gebied. Het aantal artsen per 100 000 inwoners varieert van 93,5 in Trent tot 160,3 in Schotland, hetgeen betekent dat het Schotse aandeel meer dan 70 % hoger ligt dan dat van Trent in Engeland. Ook de spreiding van de ziekenhuisbedden is ongelijk; in Engeland is de regio Thames (Londen) wat dit betreft beter voorzien dan de noordelijke gebieden, zoals Trent. Een van de belangrijkste argumenten die voor 1948 pro de natio­ nale gezondheidsdienst naar voren werden gebracht was dat hij de verschillen in verzorgingsdichtheid tussen de gebieden zou doen verminderen. Dertig jaar later zijn er nog steeds belangrijke verschillen blijven bestaan, maar recentelijk werd een meer gericht beleid gevoerd om deze problemen aan te pakken. Zo werden nieuwe regelingen inzake budgettaire toewijzingen gepland (in Engeland RAWP en in Schotland SHARE) die, eenmaal toegepast, de geografische verschillen in Noord-Engeland en Noord-Schotland zullen doen verminderen, door de controle die zij in de komende tien jaar mogelijk zullen maken over de toestroom van medische voorzieningen naar de betrokken gebieden. Deze budgettaire regelingen, alsmede de controle van DHSS over het programma, kunnen ertoe leiden dat de regionale ongelijkheden in de verdeling van de

- 96

medische voorzieningen in Engeland en Schotland verminderen, indien althans de politieke prijs die moet worden betaald ingevolge sluitingen van ziekenhuizen en inkrimping van het aantal artsen niet te zwaar uitvalt.

K.5.4. Tarieven

K.5.4.1. Artsen Huisartsen worden doorgaans betaald per ingeschreven patiënt, maar ook ontvangen zij een honorarium per prestatie en genieten zij andere vergoedingen. Ziekenhuisartsen ontvangen een salaris. Jeugdige ziekenhuisartsen ontvangen vaak een aanzienlijke overwerkbezoldiging, waardoor het kan voorkomen dat zij meer verdienen dan hun superieuren, de consulterende geneesheren. De oorzaak hiervan moet worden gezocht in het feit dat deze jongere artsen zich bij de onderhandelingen harder opstellen. De consulterende geneesheren komen naast hun honorarium in aanmerking voor met hun positie verband houdende speciale toelagen (zowat één op de drie ontvangt dergelijke toelagen; voor een klein aantal onder hen is het mogelijk hierdoor hun inkomen te verdubbelen). Alle voorstellen in verband met de honorering worden uitsluitend gedaan door de autonome "Review Body on Doctors and Dentists' Remuneration".

K.5.4.2. Ziekenhuizen De ziekenhuizen worden gefinancierd uit de inkomsten van de nationale gezondheidsdienst door de AHA's die weer van de nodige middelen worden voorzien door de RHA's en de DHSS.

Deel II DE KOSTEN VAN DE GEZONDHEIDSZORG

Α. INLEIDING

De bezorgdheid over de stijgende kosten van de gezondheidszorg is hoofdzakelijk gericht op de kosten die ten laste komen van de overheidssector en worden gefinancierd uit de belastingen of premies voor de sociale zekerheid dan wel uit een combinatie van beide. Dit punt is een onderdeel van het ruimere probleem van de toenemende kosten van de sociale zekerheid en de sociale begroting in het algemeen. Maar ook neemt de kritiek toe dat, zoals uit de sterftecijfers blijkt, de grote stijging van de reële uitgaven voor de gezond­ heidszorg in de gehele G emeenschap over de afgelopen decennia niet heeft­ geleid tot een ook maar enigszins evenredige verbetering in de gezondheids­ toestand. Toen de nationale economieën een snelle groei vertoonden, was het niet zo ernstig dat de door de overheid gefinancierde sociale uitgaven procentueel sterker stegeπ dan het bruto nationaal produkt, dat er ook nog ruimte was voor een wezenlijke groei van het reële peil van de particuliere bestedingen. In de afgelopen paar jaar hebben de lagere percentages van de economische groep heel veel minder aanvaardbaar gemaakt dat het aandeel van de door de overheid gefinancierde sociale uitgaven in het nationaal produkt bleef toenemen. De druk om de reële particuliere consumptie te vergroten of deze sneller te doen toenemen wordt één van de factoren geacht die in sommige landen inflatie teweegbrengt. De volkeren van de Gemeenschap zijn steeds geneigd tot onverenigbare aspiraties, bij voorbeeld de wens om een groter gedeelte van hun verdiensten voor zichzelf te kunnen besteden, de wens van een kortere werkweek terwijl zij tegelijkertijd om verbeteringen van de sociale zekerheid vragen, hetzij door hogere uitkeringsniveaus, pensionering op langere leeftijd of betere gezondheidsvoorzieningen. Niettemin werd in de afgelopen paar jaar in verschillende landen het gevoelen sterker dat het niveau van de belastingen en de premies voor de sociale zekerheid te hoog zijn geworden en dienen te worden verlaagd. Een antwoord op deze sterker wordende opinie was een grotere overhevel ing van de kosten van de gezondheidszorg van de overheidssector naar de particuli ere sector door voor de gezondheidszorg een bedrag in rekening te brengen of het percentage van de terugbetaling te verminderen, ook waar de totale kosten v/aarschijnlijk geen grote verandering zullen ondergaan. Los van deze zorgen heerste er bezorgdheid over het daaraan ten grondslag liggende probleem van het lage economische groeipercentage en het veel hogere werkloosheidspercentage in de Gemeenschap, dat op basis van de huidige tendensen waarschijnlijk tot een eind in de jaren tachtig zal voortduren. Ter­ wijl het mogelijk is het werkloosheidsvraagstuk te verlichten door een verdeling van de beschikbare hoeveelheid arbeid, houdt dit in dat wordt aanvaard dat het probleem niet volledig kan worden opgelost door maatregelen om een hoger economisch groeipercentage teweeg te brengen. Daarom wordt in de gehele

100 Gemeenschap gezocht naar arbeidsintensieve activiteiten die voor uitbreiding vatbaar zijn. De gezondheidszorgsector is ongetwijfeld een gebied waarin gemakkelijk op een grote schaal meer arbeidsplaatsen kunnen worden geschapen indien de nodige gelden zouden worden gevonden om de voorzieningen te betalen. Voorts is in de gehele wereld de industrie die zich met de uitrusting van de gezondheidszorg bezig houdt duidelijk een groei-industrie met belangrijke exportmogelijkheden. Groei van de voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg in de Gemeenschap zou leiden tot een grotere thuismarkt die een goede basis zou kunnen vormen voor een grotere export. De tendens om de groei van de voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg te beperken is daarom ten koste gegaan van meer werkgelegenheid en zij heeft waarschijnlijk schade berokkend aan de vooruitzichten van een industrie die mogelijkheden in zich heeft voor een sterkere groei en een grotere export. Al deze tegenstrijdige overwegingen kunnen alleen door een politieke aanpak tot een oplossing worden gebracht. In dit deel van het verslag worden de tendensen van de uitgaven met betrekking tot de gezondheidszorg besproken, worden de redenen van de kostenstijging geanalyseerd en wordt een beschrijving gegeven van de in de verschillende landen ondernomen of geplande acties. Het is niet de bedoeling de indruk te wekken dat het noodzakelijkerwijs juist is om de kosten van de voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg op lange termijn terug te dringen. Terwijl een meer doeltreffende gezondheidszorg ongetwijfeld tot besparingen kan leiden, is een gezondheidszorg welke op het gebied van de preventieve en curatieve geneeskunde doel treft en verzorging biedt voor diegenen die niet meer beter kunnen worden, ongetwijfeld sociaal van grote waarde. Het is de taak van de regeringen deze waarde af te wegen tegen de impopulariteit van hoge belastingen en sociale zekerheidspremies en tevens te onderzoeken-in hoeverre de gezondheidsector beter dan andere sectoren kan dienen voor het scheppen van werkgelegenheid.

101 B. TENDENSEN VAN DE UITGAVEN TEN BEHOEVE VAN VOORZIENINGEN OP HET GEBIED VAN DE GEZONDHEIDSZORG (1966-1975/1976)

Er is geen uniforme definitie van voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg, die voor de gehele Gemeenschap geldt. Zo zijn er bij voorbeeld wezenlijke problemen bij het maken van een duidelijk onderscheid tussen ziekenhuizen en andere instellingen die verzorging bieden aan personen die zwak, seniel of chronisch invalide zijn, dan wel slechts over een beperkte intelligentie beschikken of wier gedrag asociaal of crimineel is. Personeel met speciale functies kan binnen of buiten erkende instellingen van gezondheidszorg tewerkgesteld zijn. Voorts is er geen uniforme definitie van een medicijn, medische apparatuur of verpleeghulp. Een tweede reeks problemen ontstaat wanneer regeringsinstanties gezondheidsvoorzieningen verschafffen aan bepaalde groepen personen (zoals leden van de krijgsmacht en gevangenen). Deze voorzieningen kunnen worden aangemerkt als een deel van de kosten van de gevangenissen of van de strijdkrachten. Desgelijks kunnen een aantal functies op het gebied van de gezondheidszorg worden verricht door een reeks andere diensten zoals diergeneeskundige diensten ter bescherming van de gezondheid van de mens. Het is niet mogelijk de kosten van de gezondheidsvoorzieningen in de verschillende landen in een volledige of vergelijkende vorm weer te geven door de relevante posten van de nationale rekeningen bij elkaar te brengen. Dit komt gedeeltelijk omdat niet alle uitgaven voor de gezondheidszorg als zodanig in die rekeningen herkenbaar zijn en gedeeltelijk omdat de definities welke op de herkenbare posten van toepassing zijn, ruimte laten voor een hele reeks verschillende interpretaties. De hier gegeven kostenramingen met betrekking tot de gezondheidszorg zijn gebaseerd op gegevens die in elk land reeds zíjn verzameld. Een poging om voor alle landen van de Gemeenschap nieuwe gegevens op een vergelijkbare basis te verzamelen, zou een enorme opgave zijn geweest. De gegevens werden verzameld als onderdeel van de studie over de farmaceutische consumptie. Het doel was ramingen te verkrijgen van de particuliere en overheidsuitgaven op het gebied van de gezondheidsvoorzieningen. De bedoeling was dat de ramingen alleen betrekking hadden op de lopende uitgaven daar bekend was, dat voor verschillende landen geen gegevens met betrekking tot kapitaaluitgaven beschikbaar waren. De volledigheid van de ramingen met betrekking tot de uitgaven voor de gezondheidszorg loopt uiteen. Terwijl met betrekking tot een aantal landen in de Gemeenschap periodiek volledige informatie wordt verzameld overeenkomstig de in de betrokken landen gebruikte definities, is de informatie met betrekking tot andere landen minder volledig of is hier slechts een raming mogelijk met een aanzienlijke marge voor vergissingen.

Tabel 1 Raming van de lopende (1) kosten van de gezondheidszorg (inclusief belasting) als percentage van het BNP ­ EEG 1966­1976 België

1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976

_ ­ ­ ­ ­ ­ ­ 4,5 5,0 6,2

­

Denemarken

BR Duitsland

Ierland

Frankrijk

Italië

Luxemburg uitsluitend ziektekosten­ verzekering

3,8 4,0 4,3 4,4 4,6 4,8 5,0 5,0 5,5 6,1

4,8 5,2 5,3 5,2 5,2 5,7 6,1 6,4 7,1 8,0 8,0

3,6 3,7 3,7 3,8 4,5 4,5 4,7 5,2

5,1 5,3 5,1 5,4 5,5 5,6 5,7 5,8 5,9 6,7

3,2 3,4 3,4 3,4 3,9 4,3 4,7 4,7 5,7 5,2 4,9

(2,1) (2,3) (2,4) (2,3) (2,4) (2,5) (2,5) (2,4) (2,3) (3,5) (3,6)

­

­ 6,6 6,1

­

Nederland

_ _ (5,3)

­ 6,3 (6,8) 7,2 (7,4) 7,9 (8,4) (8,6)

Verenigd Koninkrijk (uit­ sluitend Enge­ land en Wales) 4,3 4,4 4,4 4,6 4,6 4,6 4,5 4,4 4,9 5,4

ι

­

o

'1) Met inbegrip van kapitaalkosten van ziekenhuizen ten aanzien van België. België: De ramingen werden gemaakt door het Ministerie van Volksgezondheid en hebben slechts betrekking op de jaren 1973 tot en met 1975. Zij omvatten kapitaalinvesteringen in ziekenhuizen, de afschrijving op ziekenhuisge­ bouwen en een gedeelte van de administratiekosten. Opleiding, onderzoek, overheidsdiensten op het gebied van de preventieve geneeskunde en een gedeelte van de kosten van de voorzieningen voor zwakzinnigen vallen hierbuiten. Denemarken: De cijfers omvatten de uitgaven voor ziekteverzekering, uitgaven voor doktersrekeningen, vroed­ vrouwen en alle soorten ziekenhuizen behalve een aantal kleine instellingen ten behoeve van zwakzinnigen (waarvoor de kosten in 1974/1975 ongeveer 300 miljoen kronen hebben bedragen). Ierland: Deze cijfers zijn ramingen van de lopende kosten van de gehele openbare gezondheidszorg. Zij omvatten de kosten van administratie, opleiding, onderzoek en de overheidsdiensten op het gebied van de gezondheidszorg. De cijfers zijn exclusief afschrijving op gebouwen. Frankrijk : De cijfers hebben betrekking op de totale lopende kosten van de diensten voor medische verzorging. Zij zijn exclusief administratiekosten van de centrale overheid en de ziektekostenverzekering, opleiding, onderzoek, overheidsdiensten voor de gezondheidszorg en alle kapitaalinvesteringen. Afschrijving van de gebouwen valt onder de lopende kosten van de ziekenhuizen.

BR Duitsland: De cijfers zijn gebaseerd op serei-officiële doch onvolkomen ramingen van de lopende kosten voor de jaren 1968 en 1972 en zijn exclusief de kosten van onderzoek, opleiding en afschrijving. Ook de psychiatrische verzorging is niet volledig in de ramingen opgenomen. De cijfers voor de andere jaren zijn geraamd op basis van de tendensen van de uitgaven voor de verplichte en particuliere ziektekostenverzekeringen. De resulterende cijfers geven alleen een ruwe indicatie van de tendensen - speciaal gezien de onvolkomenheid van de gegevens met betrekking tot de twee basisjaren. Italië: De cijfers zijn ontleend aan het algemeen overzicht van de nationale economische situatie var, do jaren 1966-1975. De cijfers voor 1976 zijn ontleend aan de rekeningen van de voor de gezondheidsvoorzieningen verantwoordelijke organisaties. Zij univalt.cn de kor.Len van behandeling doch zijn exclusief de uitgaven voor administratie, onderzoek, opleiding en afschrijving. 7.ÍJ zijn hoofdzakelijk ontleend aan de statistieken met bel.rekki.tig tot de ziektekostenverzekering maar zijn inclusief de bijdrage van de centrale overheid aan de lopende kosten van de ziekenhuizen. De uitgaven van plaatselijke organisaties voor de gezondheidszorg zijn niet in de cijfers begrepen maar deze uitgaven zijn zeer klein ir, verhouding tot het totaal. De kosten van behandeling van bedrijfsongevallen en beroepsziekten zijn in de cijfers begrepen, doch dit ís niet het geval met de kosten van contante uitkeringen. Zonder recept verkregen medicijnen zijn alleen opgenomen wanneer het geregistreerde medische produkten betreft, Luxemburg: De cijfers omvatten de totale uitgaven voor de gezondheidszorg uit hoofde van de verplichte ziektekostenverzekering waaronder praktisch de gehele bevolking valt, doch zijn exclusief het - onbekende - aandeel in de kosten, dat door de patiënten zelf wordt gedragen. De kosten van administratie, onderzoek, opleiding en afschrijving zijn niet in de cijfers begrepen. Nederland: De betrokken cijfers zijn bijeengebracht door het Centraal Bureau voor de Statistiek, dat door de jaren heen veel werk heeft verricht. Aanvankelijk werd elke vijf jaar een overzicht opgesteld; vanaaf 1968 gebeurde dit elke twee jaar en vanaf 1976 gebeurt dit jaarlijks. De cijfers zijn inclusief administratie, afschrijving alsmede onderzoek en opleiding voor zover deze tot de normale werkzaamheden van het ziekenhuis en andere gezondheidszorginstellingen behoren, doch zijn exclusief de kosten van geneesmiddelen die niet door een arts zijn voorgeschreven. De cijfers tussen haakjes zijn ramingen dan wel, wat het. cijfer voor 1968 betreft, niet volledig vergelijkbaar met de latere cijfers. Verenigd Koninkrijk: De cijfers hebben uitsluitend betrekking op Engeland en Wales (Schotland en Noord-Ierland vallen erbuiten). De cijfers omvatten de volledige kosten van de nationale gezondheidsdienst met inbegrip van de kosten van administratie, onderzoek en opleiding alsmede de door de patiënten betaalde kosten. Afschrijvingskosten zijn niet in de cijfers verwerkt. De cijfers bevatten kleine onvolkomenheden als gevolg van de overgang van een aantal diensten voor de gezondheidszorg naar de diensten voor de welzijnszorg in 1970. Voorts is een klein bedrag aan kapitaaluitgaven van de lagere overheid opgenomen in de jaren 1970-1973. Vanaf 1974 is dit niet meer het geval. Aan de cijfers van de nationale gezondheidsdienst zijn toegevoegd de kosten van particuliere medische verzorging welke buiten de nationale gezondheidsdienst ora werden betaald, met inbegrip van de kosten van zonder recept gekochte geneesmiddelen. De cijfers hebben betrekking op boekjaren (bij voorbeeld april 1966 tot eind maart 1967 voor 1966).

Tabel 2

Groei van het bruto binnenlands produkt - ÏEG 1966-1976 (uitgedrukt in prijzen van 1970) (miljarden in nationale valuta) België

Denemarken

BR Duitsland

Ierland'1'

Frankrijk

Italie

Luxemburg

Nederland

BFR

DKR

DM

IRL

FF

LIT

LFR

HFL

Verenigd Koninkrijk UKL

1,3283 1,3956 1,4959 1,5792 1,6255 1,6911 1,7828 1,8611 1,8867 1,8920 1,9530

631,05 660,92 689,25 738,82 782,56 824,13 874,58 922,06 947,52 953,88 1005,37

45,896 49,117 52,221 55,182 57,937 58,836 60,689 64,905 67,459 65,086 68,752

45,997 46,089 47,979 51,961 53,156 54,485 56,882 60,921 62,992 58,142 59,712

89,316 94,080 100,400 107,210 114,573 119,590 124,280 131,610 137,140 135,530 141,800

40,000 47,209 48,821 49,489 50,724 52,127 53,395 56,907 56,541 55,642 57,092

100 107,0 113,8 120,2 126,3 128,2 132,2 141,4 147,0 141,8 149,8

100 100,2 104,3 113,0 115,6 118,5 123,7 132,4 136,9 126,4 129,8

100 105,3 112,4 120,0 128,3 133,9 139,1 147,4 153,5 151,7 158,8

100 102,6 106,1 107,6 110,3 113,3 116,1 123,7 122,9 121,0 124,1

1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976

1028,02 1067,86 1112,73 1186,62 1262,11 1311,92 1382,64 1469,62 1527,22 1494,43 1539,26

1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976

100 103,9 108,2 115,4 122,8 127,6 134,5 143,0 148,6 145,4 149,7

96,780 100,884 104,735 113,717 116,801 120,966 126,212 129,764 129,981 128,549 135,402

559,75 558,84 593,97 640,46 678,75 700,68 726,28 761,84 765,95 746,15 787,76

Index (1966 100 104,2 108,2 117,5 120,7 125,0 130,4 134,1 134,3 132,8 139,9

100 99,8 106,1 114,4 121,3 125,2 129,8 136,1 136,8 133,3 140,7

(1) 1966-1969 gedefleerd met de BNP-deflator.

100 105,1 112,6 118,9 122,4 127,3 134,2 140,1 142,0 142,4 147,0

100) 100 104,7 109,2 117,1 124,0 130,6 138,6 146,1 150,1 151,2 159,3

105 De cijfers van tabel 1 moeten zeer voorzichtig worden geïnterpreteerd. Noten met betrekking tot hetgeen onder de cijfers valt en de bronnen van de cijfers zijn onder de tabel vermeld. Voorts zijn er de belangrijke problemen met betrekking tot de definities als hierboven omschreven. Voor de nietvergelijkbaarheid van de cijfers zijn de volgende belangrijke redenen gevonden: 1. De cijfers voor België omvatten bepaalde kapitaaluitgaven, terwijl dit bij de cijfers voor sommige andere landen niet het geval is. 2. De cijfers voor Luxemburg hebben uitsluitend betrekking op de ziektekostenverzekering. 3. De afschrijvingskosten met betrekking tot ziekenhuisgebouwen zijn begrepen in de cijfers voor Frankrijk, Nederland en gedeeltelijk in die voor België, maar niet in die voor de overige landen. 4. De cijfers voor BR Duitsland zijn gebaseerd op onvolmaakte semi-officiële ramingen voor de twee jaren 1968 en 1972. De cijfers voor de -overige jaren zijn geraamd aan de hand van tendensen van de uitgaven van de ziektekostenverzekeringsstelsels . 5. De cijfers voor Nederland zijn exclusief de zonder recept verkrijgbare geneesmiddelen en die voor Italië omvatten slechts geregistreerde medische produkten die zonder recept zijn verkregen. 6. De cijfers voor Ierland hebben alleen betrekking op de netto-kosten van de publiekrechtelijke regelingen die welhaast zeker sneller stegen dan het geheel van publiekrechtelijke en privaatrechtelijke regelingen door het overhevelen naar de publieke sektor van een aantal privaatrechtelijke regelingen gedurende dit tijdvak. De ramingen van de uitgaven voor de gezondheidsvoorzieningen met inbegrip van belasting zijn in tabel 1 vermeld als percentage van het bruto nationaal produkt. In alle landen van de Gemeenschap zijn de kosten van de gezondheidszorg sneller gestegen dan het nationaal produkt. De snelste groei in verhouding tot het nationaal produkt vond plaats in Ierland waar het percentage tussen 1966 en 1975 bijna verdubbelde van 3,6 % tot 7 %. De geringste groei vond plaats in Denemarken en het Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales). Het hoogste in de tabel vermelde percentage heeft betrekking op Nederland dat in 1976 een percentage van 8,6 had bereikt waarbij de kostenraming exclusief de zonder recept verkrijgbare geneesmiddelen is. Na Nederland volgen Duitsland met 8,0 % in 1976 en Ierland met 7 % in 1975. In dat jaar lag Frankrijk niet ver beneden de 7 %, Het effect van de terugval of het lagere groeipercentage van het binnenlands produkt is vanaf 1974 duidelijk zichtbaar (zie tabel 2 ) . Tussen 1973 en 1975 nam het aan de gezondheidszorg bestede deel van het bruto nationaal produkt toe met 1,7 % in België, 1,6 % in BR Duitsland, 1,6 % in Ierland, bijna 1 % in Frankrijk, 1,1 % in Luxemburg (alleen ziektekostenverzekering), 0,5 % in Italië en met 1 % in het Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales). In het Verenigd Koninkrijk was een belangrijke reden voor deze stijging gelegen in de aanpassing van de lonen in de overheidssector na afloop van het loonbeperkingsbeleid dat discriminatie van de overheidssector tot gevolg had gehad.

Tabel 3 Raming van de staging van de lopende(l) kosten van de diensten voor de gezondheidszorg (raet inbegrip van belasting) per hoofd van de totale bevolking tegen constante prijzen(2) EEG 1966-1976 (1966 =100) België

Denemarken

BR Duitsland

Ierland

Frankrijk

Italië

Luxemburg Nederland (uitsluitend ziektekostenverzekering)

Verenigd Koningrijk (uitsluitend Engeland en Wales)

1966

100

100

100

100

100

100

100

1967

102,9

107,5

106,2

107,2

113,2

106,9

106,4

1968

112,5

119,8

115,2

108,6

123,3

116,4

107,3

1969

131,0

129,2

127,0

122,6

134,7

125,8

111,1

1970

140,9

139,5

149,8

131,1

159,6

150,8

1971

151,8

161,3

161,9

140,5

184,2

146,6

1972

166,0

177,6

185,4

149,4

204,3

153,1

(111,2) 122,7

100

116,8 118,3 124,1

1973

(100)

171,2

195,6

214,3

159,6

220,0

166,5

132,6

128,2

1974

(114,7)

185,6

216,6

-

162,7

264,4

173,1

141,9

143,8

1975

(139,7)

239,2

252,5

179,6

233,5

228,7

(152,1)

157,0

1976

-

252,2

-

-

235,1

226,4

(158,3)

-

1

t ' Ten aanzien van België inclusief kapitaalkosten van de diensten voor de gezondheidszorg. (2) Met gebruikmaking van de index van de kleinhandelsprijzen.

De ramingen van de totale uitgaven voor de gezondheidszorg zijn in tabel 3 vermeld per hoofd van de bevolking in constante prijzen. Voor de berekening wordt gebruik gemaakt van de index van de kleinhandelsprijzen in elk land, daar in de meeste landen van de Gemeenschap een speciale prijsindex voor de kosten van de gezondheidszorg ontbreekt· Het toepassen van een dergelijke prijsindex houdt in dat de ramingen van de uitgaven voor gezondheidszorg in constante prijzen zowel veranderingen in de aangeboden hoeveelheid (bij voorbeeld meer verpleegdagen) omvatten als alle prijsveranderingen van de gezondheidszorg (bij voorbeeld kosten per verpleegdag) ten opzichte van de kleinhandelsprijzen. In de meeste landen zijn de kleinhandelsprijzen waarschijnlijk minder gestegen dan de prijzen van de gezondheidszorg over dezelfde periode, zodat de stijging van de omvang van de gezondheidszorg beneden de in tabel 3 vermelde cijfers ligt. De berekening doet vermoeden dat onder de landen met cijfers over de periode 1966-1975 het relatieve stijgingspercentage per hoofd in reële termen het snelst is toegenomen in Ierland waar de kosten met ± 150 % stegen. De stijging in Duitsland lag niet ver hieronder. In Italië en Luxemburg (uitsluitend ziektekostenverzekering) bedroeg de stijging ± 125 %. Het geringste stijgingspercentage deed zich voor in het Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales) waar de kosten van de diensten voor de gezondheidszorg per hoofd slechts met iets meer dan 50 % toenamen. De cijfers van de tabellen 1 en 2 beslaan de periode tot en met 1975 of 1976. Naar het wordt aangenomen zijn in Duitsland, Frankrijk en Nederland de uitgaven voor gezondheidszorg in de periode 1975-1978 minder snel toegenomen dan in de vroegere, in de tabellen opgenomen, periode. Publieke discussies over de noodzaak om de kostenstijging te matigen hebben, naar wordt aangenomen, de artsen ertoe gebracht restrictiever op te treden bij hetgeen zij hun patiënten toestaan terwijl de ziekenhuizen door die discussies meer kostenbewust zijn geworden. Voorts werd de stijging van de ziekenhuiskosten in deze landen en ook in België strenger gecontroleerd. In Ierland en het Verenigd Koninkrijk werd de stijging van de overheidsuitgaven opzettelijk beperkt, wat heeft geleid tot een geringere groei van de door de overheid gefinancierde diensten voor de gezondheidszorg. Wanneer de cijfers met betrekking tot de kosten van de gezondheidszorg voor de periode tot 1978 beschikbaar komen zal het interessant zijn de uitwerking te zien van de verderop in dit rapport beschreven maatregelen die in de afgelopen jaren zijn genomen om de kosten onder controle te houden. Gezien de verschillen in organisatie en financiering van de gezondheidszorg is het niet mogelijk de totale kosten daarvan met betrekking tot de verschillende landen van de Gemeenschap op te splitsen in uitgavensectoren op vergelijkbare basis. Een belangrijk verschil is gelegen in hetgeen tot de ziekenhuiskosten wordt gerekend. In sommige landen zoals Denemarken, Ierland en het Verenigd Koninkrijk wordt praktisch alle specialistische hulp in ziekenhuizen verleend, zowel voor opgenomen als voor poliklinische patiënten. In andere landen wordt een groot deel van de specialistische hulp buiten de ziekenhuizen verleend. In de tweede plaats worden de door artsen in ziekenhuizen verrichte werkzaamheden in sommige landen ten laste van de zrekenhuisbegroting betaald, terwijl in andere landen hiervoor geheel of gedeeltelijk afzonderlijk wordt betaald. Uit de gegevens voor alle landen van de Gemeenschap (met uitzondering van Ierland) blijkt dat de stijging van de uitgaven voor in ziekenhuizen geboden specialistische hulp en gestelde diagnosen over de periode 1966-1975 de

108 belangrijkste individuele factor is geweest voor de kostenstijging. Zo stegen bij voorbeeld in Nederland de kosten van dienstverlening door ziekenhuizen en specialisten van 55 % van de kosten van de gezondheidszorg in 1968 tot 63 % in 1975. In elk van deze acht landen nam het aandeel van de farmaceutische consumptie in de kosten van gezondheidszorg af. Dit lag anders in Ierland als gevolg van de invoering van een algemene regeling voor medische hulpverlening met ingang van 1971. Terwijl sterk werd gecontroleerd dat de ziekenhuiskosten binnen de begroting bleven, ging de hulpverlening door de huisartsen een steeds groter deel van de kosten uitmaken. Dit was deels te wijten aan een uitbreiding van het onder de regeling vallende aantal personen van ongeveer 850 000 in 1970 tot ongeveer 1,2 miljoen in 1976 en deels ook aan de omstandigheid dat met ingang van 1972 een betalingssysteem voor huisartsen werd ingevoerd waarbij zij met ingang van dat jaar voor elk consult een vergoeding ontvingen.

- 109

C. OORZAKEN VAN DE KOSTENSTIJGING

Op de markt van de gezondheidszorg is het verbindend element tussen vraag en aanbod niet gewoon de prijs. Tussen de patiënt en de meeste mogelijkheden die de gezondheidszorg biedt, staat de arts (of tandarts). De arts of tandarts, en niet de patiënt, beslist wat aan gezondheidszorg wordt verstrekt. De arts die eerst door de patiënt wordt geraadpleegd, is degene die toestemming verleent om van bepaalde mogelijkheden die de gezondheidszorg biedt, gebruik te maken en tevens degene die gezondheidsvoorzieningen verschaft, en dit in een mate die in de Gemeenschap van land tot land en binnen de landen zelf uitenloopt. Zodoende is degene die toestemming geeft om van bepaalde mogelijkheden (en van diens eigen tijd) gebruik te maken, niet tevens degene die voor de betaling verantwoordelijk is. Hoewel er geen duidelijke grens is aan het aantal mogelijkheden dat tot de verzorging en het comfort van een bepaalde patiënt zou kunnen bijdragen, kan het totaal van de mogelijkheden dat op elk gewenst moment kan worden geboden, worden beperkt door hetgeen om een bepaald ogenblik beschikbaar is (bijvoorbeeld het aantal artsen en het aantal ziekenhuisbedden, de sterkte van hun personeelsbezetting en de aanwezige uitrusting). Het aanbod van beroepskrachten en geschoold personeel kan niet op korte termijn worden vergroot. He t i. s daarom nut tig onderscheid te maken tussen de vraag van de gebruiker (de mate waarin gezondheidszorg wordt gezocht) en de professionele (hetgeen de toestemming verlenende medische beroepen als "behoeften" aanmerken).

VRAAG VAN DE GEBRUIKER

De volgende factoren behoren tot degene de mogelijk tot een grotere vraag hebben geleid: a) in sommige landen is het deel van de bevolking, dat onder een verplichte ziekenkostenverzekering valt, sedert 1966 toegenomen. De wijziging in het percentage van de bevolking in de negen landen, dat onder een ziektekostenverzekering valt, is vermeld in tabel 4. Op het eerste gezicht lijkt het voor de hand te liggen dat uitbreiding van de ziektekostenverzekering een kostenstijging met zich meebrengt. Om de volgende redenen is het verband ingewikkelder dan op het eerste gezicht lijkt: - De uitbreiding van de dekking voor diensten waarvan het aanbod beperkt is, zoals ziekenhuisdiensten, hoeft niet tot grotere kosten te leiden tenzij het aanbod wordt vergroot om aan een potentiële vraag tegemoet te komen.

Tabel 4 Percentage van de bevolking dat in 1966 en 1975 onder de ziektekostenverzekering of gezondheidsvoorzieningen viel (met inbegrip van de vrijwillig bij de belangrijkste ziektek.ow i.enverzekeringsregeling aanoesl ntc:"": ^

1966

1975

België

75

85

Denemarken

90-95

BR Duitsland

85,6

90

Ierland

39
85(D

Frankrijk

93,6

98

Italië

85<2)

94

Luxemburg

99

99

Nederland

70

Verenigd Koninkrijk

100

100

70(3) 100

'1' Dekking varieert voor verschillende prestaties. De vermelde cijfers hebben betrekking op ziekenhuisopname waarvoor de dekking het hoogst is. (2) Slechts ongeveer 3/4 van de verzekerde bevolking kon aanspraak maken op farmaceutische verstrekkingen. (3) in 1975 was de gehele bevolking gedekt voor langdurige ziekenhuisopname.

Het feit dat men onder een ziektekostenverzekering valt, houdt niet in dat de diensten noodzakelijkerwijze gratis worden verleend op het ogenblik dat daarvan gebruik wordt gemaakt. Voorts vergoeden landen als België, Frankrijk en Luxemburg aan de patiënten de kosten geheel of gedeeltelijk. Het deel van de door de patiënten te dragen kosten kan zijn toegenomen in een periode dat de ziektekostenverzekering werd uitgebreid. Het deel van de bevolking dat onder de ziektekostenverzekeringsregeling wordt gebracht kan vroeger grotendeels particulier verzekerd zijn geweest. Terwijl de kosten van de particuliere naar de overheidssector werden verschoven, zijn de werkelijke kosten dus niet noodzakelijkerwijze gestegen. De kosten per verzekerde kunnen bij een ziekenfonds zelfs lager zijn dan bij een particuliere verzekering omdat bijvoorbeeld artsen en ziekenhuizen aan particuliere patiënten hogere bedragen in rekening brengen. b) In sommige landen waar niet de gehele bevolking verplicht tegen ziektekosten is verzekerd of waar een belangrijk deel van de kosten door de patiënten zelf moet worden betaald (bij voorbeeld in Frankrijk) kunnen de vrijwillige particuliere verzekeringen zijn toegenomen of kan er een verschuiving hebben plaatsgehad van particuliere verzekeringen voor geldelijke uitkeringen naar particuliere verzekeringen voor medische prestaties,

zoals in Nederland het geval is. Het is niet bekend wat het effect van dergelijke veranderingen op de totale kosten van de gezondheidszorg is. c) In sommige landen werden de prestaties krachtens de verschillende regelingen uitgebreid. Zo werd bij voorbeeld in 1974 in het Verenigd Koninkrijk een gratis dienstverlening op het gebied van de gezinsplanning ingevoerd terwijl in 1972 in België verzorging in psychiatrische inrichtingen onder de ziektekostenregeling werd gebracht. In Nederland werd de gehele bevolking verzekerd tegen de kosten van langdurige opname in ziekenhuizen en andere inrichtingen. In Italië kregen de zelfstandigen vanaf 1972 aanspraak op farmaceutische verstrekkingen, waarvoor zij tevoren niet waren verzekerd. d) Migratie van de bevolking, veranderingen in de gezinssamenstelling en de tendens naar een groter percentage vrouwen in loondienst hebben er waarschijnlijk toe geleid dat minder gezinnen zieken thuis verzorgen. e) De algemene tendens is dat mensen minder bereid zijn pijn of ongemak te verdragen en dat zij hulp zoeken bij de gezondheidsdiensten voor omstandigheden en problemen waarvoor zij vroeger niet naar een dergelijke dienst zouden zijn gegaan. f) Aangenomen wordt dat de patiënten, als gevolg van het betere onderwijs en de door de media uitgeoefende aandrang, op zoek zijn naar wat zij zien als een betere of meer geperfectioneerde gezondheidszorg. In landen waar de patiënt kan kiezen of hij zich rechtstreeks tot een huisarts of tot een specialist wendt, wordt een toenemend deel van de medische verrichtingen door specialisten uitgevoerd. Patiënten verwachten ook een hoger niveau van persoonlijke en adviserende dienstverlening. Om aan deze vraag tegemoet te komen worden meer receptionisten, secretaressen en sociaal werkers tewerkgesteld. Het publiek dringt erop aan dat in de psychiatrische ziekenhuizen de verhouding tussen het aantal paitënten en het aantal personeelsleden verbetert en dat de dienstverlening een meer persoonlijk karakter krijgt. In een aantal landen hebben pressiegroepen geageerd voor een verbetering en uitbreiding van de voorzieningen. Uit de mate waarin artsen worden geconsulteerd, blijkt niet in welke mate patiënten een beroep doen op de gezondheidszorg, daar hieronder tevens zijn begrepen geneeskundige onderzoeken, nabehandelingen en andere consultaties die door de artsen werden aanbevolen of voorgesteld. Uitgebreide informatie over de mate waarin artsen worden geraadpleegd is niet voor alle landen van de Gemeenschap beschikbaar. Uit de meest recente gegevens voor het Verenigd Koninkrijk blijkt dat daar de huisartsen minder veelvuldig worden geraadpleegd dan in het begin van de jaren vijftig het geval was. In andere landen van de Gemeenschap zoals België en Frankrijk is de tendens omhoog gericht. Een mogelijke verklaring voor de grote verschillen in de mate waarin artsen in de verschillende landen van de Gemeenschap worden geconsulteerd, is dat het aantal consultaties veelal hoger ligt en de neiging heeft toe te nemen in de gevallen dat de artsen op basis van een honorarium per verrichting worden betaald.

DE BEHOEFTE AAN GEZONDHEIDSZORG

Waarschijnlijk is de behoefte aan gezondheidszorg o.m. door de volgende factoren toegenomen:

112 -

Tabel 5 Percentage van de bevolking dat 65 jaar of ouder is EEG 1965-1980 1960

x

1970

1975

1980 geprojecteerd

België

12,0

13,4

13,9

13,8

Denemarken

10,7

12,4

13,3

14,2

BR Duitsland

10,9

13,3

14,6

15,3

Frankrijk

11,6

12,8

13,3

13,8

Ierland

11,2

11,1

10,9

10,8

Italië

9,5

10,6

12,2

13,1

10,8

12,7

13,2

13,5

9,0

10,2

10,8

11,5

11,7

12,8

14,0

14,9

Luxemburg Nederland Verenigd Koninkrijk

x Bron: Sociaal Verslag 1976.

a) door de teruglopende geboortecijfers over de periode 1966-1976 in verschillende landen van de Gemeenschap is het mogelijk geworden minder uit te geven aan kraamzorg en jonge kinderen. Tegenover deze potentiële besparing staat evenwel dat in alle landen van de Gemeenschap behalve Ierland het deel van de bevolking in de oudere leeftijdsgroepen toeneemt. Het deel van de bevolking boven de 65 jaar in de jaren 1965, 1970 en 1975 is vermeld in tabel 5. In Duitsland is gebleken dat gepensioneerden de ziektekostenverzekering 1,7 keer meer kosten dan de rest van de verzekerden en in Frankrijk 1,7G keer meer. In het Verenigd Koninkrijk is berekend dat de kosten van de nationale gezondheidsdienst per hoofd voor iemand boven de 75 jaar zes keer zo groot zijn als voor iemand tussen de 16 en 64: over de periode 1966 tot 1975 moesten de uitgaven van de nationale gezondheidsdienst met bijna 1 % per jaar in reële termen toenemen om het niveau van de dienstverlening te kunnen handhaven voor de naar geslacht onderverdeelde veranderende leeftijdsgroepen van de bevolking. De veranderende leeftijdsopbouw is een belangrijke oorzaak van de veranderende sterftecijfers van de bevolking - met name de grotere invloed van chronische ziekten van de oudere lefftijdsgroepen. Het is echter interessant op te merken dat geen duidelijk verband kan worden gevonden tussen het percentage van de bevolking dat boven de 65 jaar is en het percentage van het BNP dat in de verschillende landen van de Gemeenschap aan gezondheidszorg wordt besteed (zie tabel 6 ) . b) Gedragsveranderingen zoals een groter aantal auto-ongelukken, stijging van het alcoholgebruik en de gevolgen op lange termijn van zwaar sigaretten roken kunnen ertoe hebben bijgedragen dat de behoefte aan gezondheidszorg is toegenomen. Ook wordt geopperd dat een grotere urbanisatie tot een grotere behoefte aan gezondheidszorg leidt. Anderzijds bleef de invloed van de belangrijkste infectieziekten in de Gemeenschap over deze periode afnemen.

113 Tabel 6 Percentage van de bevolking dat 65 jaar of ouder is en ramingen van de kosten van de gezondheidszorg als een percentage van het BNP in 1975

Bevolking 65+

Kosten van de gezondheidszorg al s percentage van het BNP

Nederland

10,8

8,4

Ierland

10,9

7,0

Italië

12,2

5,2

Luxemburg

13,2

3,5

Denemarken

13,3

6,1

Frankrijk

13,3

6,7

België

13,9

6,2

Verenigd Koninkrijk

14,0

5,4 (Engeland en

BR Duitsland

14,6

8,0

Wales)

AANBOD

De belangrijkste factoren aan de aanbodkant die tot hogere kosten hebben kunnen leiden, zijn de volgende: a) In verscheidene van de landen van de Gemeenschap heeft het in de gezondheidszorg werkzame personeel zijn relatieve positie op de loon- en salarismarkt verbeterd, als gevolg van de groei van het vakverenigingswezen, de wetgeving inzake gelijke beloning voor mannen en vrouwen en de noodzaak een meer aantrekkelijke bezoldiging te bieden om personeel te kunnen werven en houden voor werk in ziekenhuizen waar de dienstverlening 24 uur per dag moet doorgaan. b) Ook de arbeidstijd is teruggebracht zodat meer personeel nodig is om 24 uur per dag diensten te kunnen verlenen. Zo is bij voorbeeld in Duitsland de arbeidstijd gedaald van 60 uur per week in 1955 tot 40 uur per week in 1975. c) De invoering van nieuwe diagnosetechnieken en nieuwe behandelmethoden hebben er over het algemeen toe geleid dat per patiënt meer tijd van het personeel en meer apparatuur nodig is. Voor zover een gedeelte van de nieuwe medische apparatuur (bij voorbeeld geautomatiseerde analysatoren) arbeidskosten per eenheid produkt bespaart, kan hierdoor aan een veel grotere vraag worden voldaan. Andere nieuwe apparatuur (zoals aftasters) maakt dat meer personeel nodig is. Duurdere e.n in vele gevallen doeltreffende medicijnen hebben de plaats ingenomen voor goedkopere produkten bij de behandeling van bepaalde aandoeningen. Hun toepassing kan ertoe leiden dat ziekenhuisopname of een chirurgische ingreep overbodig wordt of dat de duur daarvan wordt beperkt. In sommige gevallen kan het verblijf in een ziekenhuis evenwel langer duren als gevolg van nevenverschijnselen.

114 Tabel 7 Artsen per 10 000 inwoners

1965

1975

België' 4 'ι

13,0

18,9

Denemarken

13,0

17,5 (1976)

Frankrijk

12,1

14,7

BR Duitsland

15,7

19,4 (1974)

Ierland

10,5 (1961)

12,1

Italiëd'

16,0

19,9 (1973)

9,9 (1964)

Luxemburg

10,8 (1974)

Nederland

11,7

16,0

Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales)

11,5

13,1 (1974)

(Ί) Het inbegrip van artsen die de tandheelkunde beoefenen of gespecialiseerd zijn in de odontologie. Definitie: Artsen die op enig medisch gebied werkzaam zijn (praktijk, onderwijs, administratie, onderzoek, laboratorium). Bron:

Wereldgezondheidsorganisatie, Annual Statistical Summaries 1965 en 1977.

d) Aan alle negen landen is het aantal artsen in verhouding tot het aantal inwoners gestegen. Het aantal artsen (en tandartsen) per 10 000 inwoners is voor de verschillende landen van de Gemeenschap in tabel 7 vermeld. De toename verliep het snelst in België, Denemarken, Duitsland, Italië en Nederland. Hierdoor konden de patiënten vaker per jaar naar een arts gaan. Daar er geen duidelijke grens is aan de verrichtingen die artsen kunnen uitvoeren en die hun patiënten wellicht kunnen helpen, is het mogelijk dat een groter aantal artsen in verhouding tot het aantal inwoners ertoe heeft geleid dat een groter aantal medische verrichtingen per patiënt plaatsvindt en dat de arts een groter aantal consultaties aanmoedigt. Deze tendens kan gedeeltelijk het gevolg zijn van nieuwe diagnose- en behandeltechnieken maar zij kan ook door drie soorten van pressie zijn verstrekt: - Het betalingssysteem - Indien bij voorbeeld de arts voor elk pathologisch onderzoek of röntgenonderzoek wordt betaald, zoals onder de ziektekostenregelingen in België, Duitsland, Frankrijk, Luxemburg en Nederland het geval is, is hij steeds in de verleiding om meer onderzoeken voor te schrijven. De beschikbare gegevens doen vermoeden dat meer geneesmiddelen worden voorgeschreven in de landen waar artsen per verrichting worden betaald (zie studie inzake de farmaceutische consumptie). - Vrees voor rechtsgedingen - Onderzoeken kunnen worden voorgeschreven niet omdat de arts verwacht dat deze hem kunnen helpen bij het vast-

115 Tabel 8 Ziekenhuisbedden per 10 000 inwoners (EEG 1965 en 1975) 1965 Bedden per 10 000 België

77,1

Denemarken

90,1

Frankrijk

102,1 (1964)

BR Duitsland

106,0

Ierland

135,7 (1964)

1975

% bezetting

Bedden per 10 000

88,6

105,0 (1976)

% bezetting

-

-

118,0

83,3

88,9 (1974)

-

(1964)

91,3 -

(1964)

-

-

97,5

70,0

105,8 (1972)

78,9 (1972)

Luxemburg

116,2

79,9

107,8

81,8

Nederland

75,2

92,2 (1964)

98,3

84,5

Italië

Verenigd Koninkrijk ' 1 ' (Engeland en Wales)

85,6 (1974)

81,2 (1974)

(1) Uitsluitend ziekenhuizen van de Nationale gezondheidsdienst. Definitie: Normaal aantal beschikbare bedden (inclusief het nodige personeel) in alle soorten ziekenhuizen. Bron:

Wereldgezondheidsorganisatie, Annual Statistical Summaries 1965 en 1977 (biz. 193-194).

stellen van zijn diagnose maar omdat, indien er iets mis gaat, zij hem kunnen helpen bij zijn verdediging in rechte. "Defensieve geneeskunde" is, naar wordt aangenomen een van de ooi-zaken van de stijgende kosten in Duitsland. De pressie van de leveranciers ten einde te verkopen - Het is in belang van de farmaceutische industrie om artsen ertoe te brengen een uitgebreid gebruik van hun nieuwe produkten te maken. Evenzo wordt meer en meer ingewikkelde medische apparatur geproduceerd en worden artsen overgehaald deze te kopen of om aankoop te verzoeken. e) Het aantal bedden - Het aantal ziekenhuisbedden in verhouding tot het aantal inwoners is in de meeste landen van de Gemeenschap in de periode 1966-1975 gestegen. Zowel in Luxemburg en het Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales) is het echter gedaald. De veranderingen over een periode van tien jaar zijn groot - bij voorbeeld een toename van het aantal beschikbare bedden met meer dan 10 % in België, Duitsland en Italië en een daling met meer dan 10 % in het Verenigd Koninkrijk (Engeland en Wales). Het aantal ziekenhuisbedden in elk land van de Gemeenschap is vermeld in tabel 8.

Tabel 9 Percentage van de bevolking, dat 65 jaar of ouder is en aantal ziekenhuisbedden per 10 000 inwoners (EEG 1975) Bevolking 65 +

Ziekenhuisbedden per 10 000

Nederland

10,8

­

Ierland

10,9

108,0

Italië

12,2

105,8 (1972)

Luxemburg

13,2

107,8

Denemarken

13,3

105,0 (1976)

Frankrijk

13,3

België

13,9

88,9 (1974)

Verenigd Koninkrijk

14,0

85,6 (Engeland en Wales 1974)

BR Duitsland

14,6

­

118,0

Wat in deze tabel opvalt is het grote verschil in het aantal beschikbare bedden per 10 000 inwoners in de verschillende landen van de Gemeenschap. Deze verschillen kunnen niet worden verklaard door de verschillen in de percentages van de bevolking boven de 65 jaar. De verklaring ligt waarschijnlijk bij een van de volgende factoren: a) de mate waarin andere soorten inrichtingen beschikbaar zijn voor de ver­ pleging van personen die anders in een ziekenhuis zouden worden ver­ pleegd (dit brengt weer de vraag mee welke soorten inrichtingen de lan­ den als ziekenhuizen aanmerken); b) de opnamefrequentie; c) de duur van het verblijf; Zowel b) als c) kunnen worden beïnvloed door de mate waarin voorzieningen voor thuisverzorging zijn ontwikkeld. Op dit punt is een nader onderzoek duidelijk gewettigd. Het aantal patiënten in ζ iekenhuizen kan worden beperkt door het aantal beschikbare bedden. Indie η een groter aantal bedden met voldoende personeel beschikbaar is, wordt dit gewoonlijk gebruikt. Indien ziekenhuizen per ver­ pleegdag worden betaald, ligt voor deze daarin een aansporing orn de opname­ duur te verlengen om voor­ een zo groot mogelijk deel van de bedden betaling te krijgen, tenzij patiënte η op de wachtlijst staan voor opname. Voorts zijn de kosten voor de ziekenhuizen veelal lager voor de latere verblijfdagen dan voor de eerste dagen van verblijf, zodat een hoge bezettingsgraad door langere verblijven voordel iper is dan door meer opnamen. Pas in de afgelopen tien jaar hebben alle lan den in de Gemeenschap een nationale controle op de

117 ziekenhuisbouw ingevoerd en een groot aantal ziekenhuizen was reeds in aanbouw toen deze controle werd ingevoerd. Van alle landen in de Gemeenschap heeft Frankrijk het hoogste percentage bedden in ziekenhuizen met winstoogmerk - waarvan de meeste eigendom zijn van artsen. In het tijdvak 1963-1972 steeg het aantal bedden in ziekenhuizen met winstoogmerk met 69 % en in ziekenhuizen zonder winstoogmerk met 11 %. f) De verpleegkosten per dag in ziekenhuizen zijn in reële termen toegenomen. Een oorzaak hiervan is de vernieuwing en betere uitrusting van ziekenhuisgebouwen. De lopende kosten van nieuwe of beter uitgeruste ziekenhuizen zijn veelal wezenlijk hoger dan die van oude ziekenhuizen. De oorzaak hiervan ligt gedeeltelijk in de omstandigheid dat nieuwe ziekenhuizen vaak een groter percentage éénpersoonskamers hebben, waarvoor meer personeel per bed nodig is. In de tweede plaats is gewoonlijk de gelegenheid te baat genomen om verbeteringen aan te brengen zoals airconditioning, duurdere verwarmingssystemen, zuurstofleidingen naar elk bed en moderne communicatiesystemen. In de derde plaats is ruimte geschapen voor het onderbrengen van nieuwe medische apparatuur en het personeel om dit te bedienen. In Frankrijk is men tot de conclusie gekomen dat modernisering van een ziekenhuis leidt tot een verlies van 30 % van de bedden en tot een stijging van de dagtarieven met 35 %. Er is geen kwantitatieve informatie beschikbaar over het aantal ziekenhuisbedden in ruimten die in de afgelopen tien, twintig of dertig jaar in de verschillende landen van de Gemeenschap gebouwd of drastisch verbeterd zijn. Evenmin is informatie beschikbaar over de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen in alle landen over de afgelopen dertig jaar. Deze punten wettigen een nader onderzoek.

- 119 -

D. ACTIE OM DE UITGAVEN VOOR VOORZIENINGEN OP HET GEBIED VAN DE GEZONDHEIDSZORG IN ELK LAND TE CONTROLEREN

In dit deel van het verslag wordt een samenvatting gegeven van de actie die in elk land wordt ondernomen ter controle van de uitgaven voor voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg.

BELGIË

Het grootste gedeelte van de uitgaven voor de gezondheidsvoorzieningen in België wordt gefinancierd uit de ziektekostenverzekering, die ongeveer 99 % van de bevolking bestrijkt. De patiënt ontvangt een gehele of gedeeltelijke vergoeding van de bedragen die hij aan de medische hulpverleners heeft betaald. De zes ziekenfondsen sluiten collectieve overeenkomsten met de medische hulpverleners omtrent de honoraria (bij voorbeeld artsen en tandartsen). De minister is formeel bevoegd deze overeenkomsten met de hulpverleners te bekrachtigen. Zowel de artsen als de tandartsen worden op basis van het aantal verrichtingen betaald en, behoudens enkele uitzonderingen, ontvangen de patiënten een vergoeding van 75 % van de kosten voor deze verrichtingen. Voor de eerste dagen van hun verblijf in een ziekenhuis ontvangen de patiënten een volledige vergoeding van de dagkosten voor zaalverpleging. Begin 1976 bevond 63 % van de ziekenhuisbedden zich in particuliere ziekenhuizen, waarvan de meeste zonder winstoogmerk waren. De ziektekostenverzekering wordt voor ongeveer 25 % gesubsidieerd door de regering. De voorgestelde hoogte van de premie voor de ziektekostenverzekering behoeft goedkeuring van de minister, maar politiek zou het voor een minister erg moeilijk zijn om niet akkoord te gaan met hetgeen is voorgesteld. De door de regering toegepaste methoden om de groei van de kosten van de ziektekostenverzekering te beperken zijn: 1. Controle van het aantal ziekenhuisbedden en van de "zware" medische apparatuur. 2. Beperking van de stijging van de voor een verpleegdag in een ziekenhuis berekende tarieven. 3. Aanmoediging van de ontwikkeling van alternatieven voor verpleging in een ziekenhuis. 4. Beperking van de groei van apotheken en prijsbeheersing voor geneesmiddelen.

120 5. Vergroting van het deel van de kosten dat rechtstreeks door de patiënten moet worden gedragen. 6. Aanmoediging van preventieve actie. De ondernomen acties houden geen poging in om de verrichtingen van de artsen te begeleiden, te controleren of te beperken. Sedert de artsenstaking van 1974 was de regering niet bereid zich anders op dit twistgebied te begeven dan door haar invloed uit te oefenen om te trachten te bereiken dat zoveel mogelijk artsen, tandartsen en andere beoefenaren van een medisch beroep zich aansloten bij de tussen de vertegenwoordigers van de artsen en de ziekenfondsen gesloten overeenkomst inzake de honoraria, zodat zij niet méér zouden berekenen dan de overeengekomen honoraria. Thans volgt een beschrijving van de onder de vorenstaande zes punten genoemde acties:

Controle van de ziekenhuisbedden en zware apparatuur De minister van Volksgezondheid en gezin is (krachtens de wet op de ziekenhuizen van 23 december 1963) bevoegd tot erkenning van een ziekenhuis of een ziekenhuisvoorziening. Wordt de erkenning ingetrokken, dan dient het ziekenhuis te sluiten. Ingevolge de wet van 6 juli 1973 is het verboden in een ziekenhuis of afdeling daarvan bouw-, verbouwings— of uitbreidingswerkzaamheden uit te voeren, waardoor het aantal bedden toeneemt of de bestemming verandert, indien de werkzaamheden niet in het ziekenhuisplan passen. Na ingewonnen advies van de nationale commissie voor de ziekenhuisprogrammatie zijn criteria voor de behoefte aan ziekenhuizen vastgesteld. In elk van de drie regio's van België bestaan gewestelijke commissies voor ziekenhuisprogrammatie, die de ingediende plannen om ziekenhuizen te veranderen of nieuwe te bouwen aan een onderzoek onderwerpen en de minister adviseren. Maximumverhoudingen bedden/bevolking (dan wel bedden/geboorten voor verloskundige zorg en medische verzorging van kinderen) zijn vastgesteld by koninklijke besluiten van 1976 en 1977. Voorts zijn tot dusver veertien categoriën zware medische apparatuur aangewezen, die niet zonder ministeriële goedkeuring mogen worden geïnstalleerd.

Controle van de dagtarieven voor ziekenhuisverpleging De regering kan slechts de totale personeelssterkte controleren in de 37 % van de bedden (per 1 januari 1976) die zich in de gemeentelijke ziekenhuizen bevinden. In een rondschrijven van augustus 1977 zijn evenwel maximumverhoudingen verplegend personeel/bedden vastgesteld voor alle algemene en psychiatrische ziekenhuizen, waarbij die verhoudingen wisselen naar gelang het aantal bedden, de uiteenlopende bezettingsgraden en het soort ziekenhuis of ziekenhuisvoorziening. De belangrijkste kostencontrole geschiedt via de maximumverpleegprijs per dag welke de ziekenhuizen in rekening mogen brengen. De dagverpleegprijs is exclusief bepaalde farmaceutische specialiteiten die niet voor vergoeding in aanmerking komen en tevens exclusief extra betaling voor een andere accomodatie dan op zaal. De kosten van medische en paramedische technische diensten worden afzonderlyk vergoed - normaal slechts gedeeltelijk. Drie kwart van de verpleegprijs per dag wordt vergoed door de ziektekostenverzekering en een kwart wordt betaald door de regering. De verpleegprijs per

dag kan van ziekenhuis tot ziekenhuis en tussen gespecialiseerde afdelingen in· ziekenhuizen verschillen. Alle tarieven behoeven ministeriële goedkeuring. Ziekenhuizen kunnen op basis van het in het voorafgaande jaar vastgestelde tarief onderhandelen over prijsverhogingen. In augustus 1977 stelde de minister maxima vast voor de verhogingen die hij ten behoeve van bepaalde klassen van ziekenhuizen of ziekenhuisafdelingen zou goedkeuren.

Bevordering van alternatieven ypor ziekenhuisverpleging Bij een in 1978 aangenomen wet kreeg de minister de bevoegdheid zijn goedkeuring te hechten aan geïntegreerde voorzieningen op het gebied van de thuisverpleging, de medische zorg, tehuizen voor ouden van dagen, waardoor het mogelijk werd ziekenhuisopname te voorkomen of de opnameduur te verminderen, met name bij de verzorging van chronisch zieken. Dergelijke programma's kunnen thans worden gesubsidieerd door de ziekenfondsen of andere lichamen die voorzieningen financieren. Voorzieningen op het gebied van de thuisverpleging zijn in België tot dusver veel minder ontwikkeld dan in landen als Nederland of het Verenigd Koninkrijk. Voorzieningen op het gebied van de thuisverpleging worden thans geboden door een aantal gemeentebesturen, door de Witte en Gele-Kruisorganisaties en een aantal particuliere instellingen. Een gedeelte van de kosten van de voorzieningen op het gebied van de thuisverpleging kunnen thans door de ziektekostenverzekering worden vergoed.

Regulering van de apotheken en prijsbeheersing van geneesmiddelen Tot 1970 bestonden er geen beperkingen op het openen van apotheken. De huidige criteria werden vervat in een Besluit van 1977 dat het maxima aantal apotheken voor gemeenten vaststelde in verhouding tot de omvang van de bevolking en de spreiding daarvan. Ingevolge een wet van juli 1975 worden maximumprijzen voor verpakte en andere geneesmiddelen vastgesteld door de minister van Economische Zaken.

Veranderingen in de hoogte van de vergoedingen Vanaf april 1978 dienen categorieën patiënten in een kamer voor meer dan twee personen vanaf de 90e verblijfdag in het ziekenhuis 150 of 250 BFR per dag te betalen. Het vroeger in. rekening gebrachte bedrag van 50 BFR blijft gelden van de 41e tot en met de 89e dag. Voor elke verpleegdag in een kamer voor ëên of tv/ee personen dient extra te worden betaald. De betalingen hebben betrekking op de kosten van hotelverzorging. Het doel hiervan is de kosten van de ziektekostenverzekering te verlichten.

DENEMARKEN Gezondheidszorg in Denemarken wordt meer op basis van hulpverlening dan op verzekeringsbasis geboden. Ziekenhuisverpleging, de diensten van een huisarts, thui sverpleging en preventieve voorzieningen zijn voor de gehele bevolking gratis. Tandheelkundige verzorging is gedeeltelijk gedekt {67 % van

122 de kosten in het veval van vóór 1945 geborenen en na 1945 geborenen). Tandheelkundige verzorging op De verstrekking van brillen is gedeeltelijk gedekt neerden en bijna geheel voor personen met een zeer

75 % van de kosten voor de de scholen is geheel gratis. voor kinderen en gepensiogering gezichtsvermogen.

De vestiging van huisartsen staat onder controle van de provincies in samenwerking met een speciaal huisartsencomité. Ten aanzien van de vestiging van tandartsen en opticiens bestaan geen beperkingen. Schooltandartsen zijn overheidsfunctionarissen in loondienst. De gemeenten financieren de thuisverpleging, de verpleging door de openbare gezondheidszorg, de functionarissen van de medische dienst voor scholen, vaccinaties en tevens de verpleeghuizen. 50 % van hun uitgaven worden vergoed door de nationale regering. De provincies financieren de huisartsen, tandartsen, geneesmiddelen en fysiotherapeutische behandeling. Alle huisartsen worden betaald volgens een van de beide bestaande systemen. In Kopenhagen bestaat het systeem uit een jaarlijks bedrag per ingeschreven patiënt. Buiten Kopenhagen ontvangen de huisartsen een basissalaris per persoon plus honoraria voor specifieke verrichtingen (overeenkomstig een speciale lijst) en voor hulpverlening buiten de gewone uren. In oktober 1977 was 91,4 % van de bevolking voor minstens een geheel jaar ingeschreven bij een bepaalde huisarts ("patiënten behorend tot groep 1"). De overige 8,6 % had tegen extra betaling gebruik gemaakt van de mogelijkheid van vrije keuze, waarbij men zich tot elke gewenste huisarts of specialist kan wenden. De betrokken arts ontwangt van het betrokken ziekenfonds een standaardhonorarium, en de patiënt dient het extra bedrag rechtstreeks aan de arts te betalen. De provincies bieden tevens de ziekenhuisvoorzieningen. Bijna alle specialisten zijn aan ziekenhuizen verbonden en zij ontvangen een full-time (en in enkele gevallen een part-time) salaris voor hun werkzaamheden in het ziekenhuis. De provincies ontvangen van de centrale overheid een subsidie op basis van de belastinggrondslag (bloksubsidie geheten) terwijl bij de vaststelling van de subsidie tevens rekening wordt gehouden met "objectieve criteria" ten aanzien van de behoefte aan voorzieningen in elke provincie. Voor 1976/1977 werd naar schatting ongeveer 40 % van de lopende uitgaven van de provincies door deze subsidies gedekt. Alle eventuele extra uitgaven dienen te worden gefinancierd uit de door de provincies geheven belastingen (of, in noodsituaties, door leningen). De centrale overheid is zodoende in een sterke positie om de hoogte van de uitgaven voor ziekenhuizen te beïnvloeden, daar zij de totale omvang van de aan de provincies uit te keren subsidies vaststelt. De centrale overheid kan ook een grens stellen aan de omvang van de uit te schrijven leningen (met name buitenlandse leningen). Moeilijker is het de lopende uitgaven van de gemeenten te controleren. De regering heeft de volgende maatregelen genomen om de kosten terug te dringen : 1. Vermindering van het bedrag dat de regionale en plaatselijke overheden aan kapitaaluitgaven mochten besteden. 2. Beïnvloeding van de uitgaven van de gemeenten. 3. Rationalisering van het ziekenhuissysteem en toezicht op het ziekenhuisapparaat .

- 123

4. Bevordering van alternatieven voor klinische gezondheidszorg. 5. Beperking van de toegang tot de medische opleiding. 6. Opstel1 ing van priori tei ten voor de ontwikkeling van de gezondheidsvoorzieningen. 7. Bevordering van preventie.

Vermindering van kapitaalui tgaven Alle programma's voor ziekenhuisbouw behoeven goedkeuring van de minister van Binnenlandse Zaken, die advies vraagt van de nationale gezondheidsdienst en de nationale ziekenhuisraad. In het perspectivisch plan II 1972-1987 deed de projectgroep, waarin vertegenwoordigers van het Ministerie van Economische Zaken, het Ministerie van Binnenlandse Zaken, en de nationale gezondheidsdienst zitting hadden, voorstellen met betrekking tot een restrictiever ziekenhuisbeleid, waaronder een halvering van het reële peil van de kapitaaluitgaven. Hiervoor in de plaats diende te worden overgegaan tot uitbreiding van de kapitaaluitgaven. Hiervoor in de plaats diende te worden overgegaan tot uitbreiding van de ambulante zorg, zowel in het kader van de voorzieningen op het gebied van de basisgezondheidszorg als ir. dat var. de ziekenhuizen. De groep deed voorstel1er. inzake een minder ambitieuze doelstelling, een uitgebreide langere termijnplanning, betere controle en evaluatie alsmede inzake verbeteringen op het gebied van het beheer van de gezondheidszorg. Op deze aanbevelingen is weinig actie gevolgd.

Beïnvloeding van de uitgaven van de provincies en gemeenten In weerwil van het feit dat al het personeel met een hogere en middelbare opleiding, in dienst van de provincies en gemeenten, onder een centrale controle valt, zijn de uitgaven voor de gezondheidszorg in 1977 nog toegenomen.

Rationalisering van het ziekenhuisstelsel· Het uiteindelijke doel is het aantal bedden in algemene en psychiatrische ziekenhuizen te verminderen van 8,0 per duizend in 1976 (dit cijfer is exclusief de bedden in verpleeginrichtingen) tot 7 per duizend of minder en overlapping en dubbel werk te voorkomen. In Denemarken is het evenwel politiek moeilijk ziekenhuizen te sluiten of te veranderen. Toch is dit in de jaren 1970-1977 reeds in 26 gevallen geschied. Tevens is een beleidsdoelstelling om de poliklinische gezondheidszorg bij de grotere ziekenhuizen te concentreren. Er worden overzichten opgesteld van de meer ingewikkelde apparatuur in de bestaande ziekenhuizen, met het oog op een mogelijke centrale controle van de aankoop van "zware apparatuur".

Bevordering van alternatieven voor de klinische gezondheidszorg Ten einde de behoefte aan ziekenhuisopname te verminderen en de opnameduur terug te brengen, worden het basisverzorgingssysteem en de voorzieningen op het gebied van de thuisverzorging uitgebreid. Thuisverpleegsters, aan huis

- 124

komende kinderverpleegsters en huisartsen worden aangemoedigd om nauwer samen te werken. Tevens worden dagbehandeling in ziekenhuizen en poliklinische chirurgie aangemoedigd om de behoefte aan ziekenhuisverpleging te verminderen.

Beperking van de toegang tot de medische opleiding In 1975 lieten in totaal 1 408 studenten zich inschrijven voor de medische opleiding terwijl er 742 afstudeerden. Per 1976 zijn quota's vastgesteld voor nieuwe inschrijvingen. Slechts 800 studenten per jaar mogen met de medicijnenstudie beginnen terwijl gepland is dat er ongeveer 600 per jaar afstuderen.

Prioriteiten bij de gezondheidszorg In 1974 werd door de regering een "prioriteitencomité" ingesteld, dat in vier subcomités werkte. Het "prioriteitencomité" heeft zijn werkzaamheden voltooid en de minister van Binnenlandse Zaken heeft het verslag in mei 1978 aan het parlement voorgelegd.

Bevordering van de preventie Gezondheidszopvoeding wordt bevordered met speciale nadruk op bedrijfs- en milieuhygiëne.

In discussie 1. Controle van de totale medische verzorging van cliënten/patiënten dient mogelijk te zijn door gebruikmaking van een "centraal persoonsregistratienummer" en van de volledige gegevens die lokaal en regionaal worden verzameld en centraal worden geëvalueerd. In overweging is een soort computerdossier, dat het gehele leven van de betrokkene beslaat en op zijn problematiek is gericht. 2. Er wordt veel aandacht besteed aan het opstellen van profielen van de gewoonten van huisartsen en specialisten.

BONDSREPUBLIEK DUITSLAND Het verplichte ziekenfondsstelsel, in Duitsland betaalde voor de medische hulp ten behoeve van meer dan 90 % van de bevolking (inclusief de vrijwillige aangeslotenen). Er bestaan meer dan 1 400 afzonderlijke ziekenfondsen, die met de artsen- en tandartsenverenigingen op het niveau van de deelstaten over de honoraria onderhandelen, daarbij rekening houdend met de op federaal niveau gedane aanbevelingen die tot stand zijn gekomen na overleg tussen de verenigingen van de ziekenfondsen en de beroepsorganisaties. Elk fonds dient bepaalde prestaties te verstrekken maar het kan extra prestaties verstrekken indien het daartoe besluit. De hoogte van de premies loopt tussen de verschillende fondsen uiteen. De fondsen betalen niet rechtstreeks aan artsen

- 125 -

en tandartsen maar wel rechtstreeks aan ziekenhuizen en apotheken: de enige ten laste van de patiënten komende betalingen hebben betrekking op een deel van de kosten voor voorgeschreven kunstgebitten, vervoer tot 3,50 DM, alle extra kosten voor hogere klassen of een betere accomodatie in een ziekenhuis of voor gebruikmaking van de diensten van een andere arts dan de dichtsbijzijnde die in aanmerking komt of van een ander ziekenhuis dan het dichtsbijgelegen dat geschikt is. Elk ziekenfonds is praktisch vrij in het bepalen van de bijdragehoogte. Overheidsbijdragen worden slechts voor bepaalde groepen (zoals landbouwers en studenten) gegeven. Meer dan de helft van de ziekenhuisbedden bevindt zich in openbare ziekenhuizen - hoofdzakelijk eigendom van de gemeenten. Meer dan een derde van de bedden bevindt zich in ziekenhuizen zonder winstoogmerk en ongeveer 10 % bevindt zich in particuliere ziekenhuizen met winstoogmerk. De dagtarieven die door alle onder de wet op de ziekenhuisfinanciering vallende ziekenhuizen in rekening mogen worden gebracht, worden door de deelstaten vastgesteld. Ingevolge een wet van 1972 worden de kosten voor de bouw, uitrusting en apparatuur voor dergelijke ziekenhuizen betaald uit subsidies van de regering, terwijl de kosten worden gedeeld door de Bondsregering, de deelstaat en de betrokken gemeente. Subsidies worden slechts gegeven voor ziekenhuisgebouwen die in overeenstemming zijn met de ziekenhuisplannen die door elke deelstaat worden opgesteld terwijl de Bondsregering een maximum kan stellen aan de subsidies die zij zal betalen. De bevoegdheid ontbreekt om van een bestaand ziekenhuis te eisen dat het zijn poorten sluit omdat het overtollig is. De volgende maatregelen zijn genomen om de kostenstijging te beperken: 1. Controle van de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen die onder de Bondswet vallen. 2. Pogingen om de groei van de door de ziekenhuizen berekende verpleegtarieven te beperken. 3. Beperking van de groei van dokters- en tandartsenhonoraria door Federale aanbevelingen en overeenkomsten, op lager vlak. 4. Aanmoediging van de artsen om een maximum te stellen aan de stijging van de uitgaven voor recepten, waarboven sancties kunnen worden toegepast. Er wordt thans een lijst van geneesmiddelen opgesteld waarbij zowel rekening wordt gehouden met de doeltreffendheid als met de kosten, waardoor het gemakkelijk is verschillende geneesmiddelen met elkaar te vergelijken. 5. Beperking van hetgeen de ziekenfondsen bereid zijn te betalen en verhoging van bepaalde kosten die ingevolge de Bondswet ten laste van de patiënten komen. 6. Aanmoediging van ontwikkelingen ten gevolge waarvan dezelfde arts zowel verantwoordelijk is voor de intramurale als extramurale gezondheidszorg. 7. Aanmoediging van de bouw van verpleeghuizen. 8. Aanmoediging van preventieve actie. 9. Vorming ingevolge een federale wet van een Commissie voor "Konzertierte Aktion" voor de gezondheidszorg.

126 Controle van de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen De wet van 1972 die bepaalde dat elk van de drie regeringsniveaus moest bijdragen aan de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen en tevens voorschreef dat nieuwe ontwikkelingen in overeenstemming moesten zijn met de plannen van de deelstaten, heeft, via het door de Bondsregering vastgestelde maximum, ertoe geleid dat het reële peil van de kapitaaluitgaven is verminderd. Er wordt sterke pressie uitgeoefend dat elke gemeente haar eigen ziekenhuis heeft en politiek ligt het erg moeilijk om tot de sluiting van enig ziekenhuis te komen. Voor zover de deelstaten bereid zijn een vermindering van het aantal ziekenhuisbedden in de toekomst te plannen, maakt de wet van 1972 het mogelijk kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen te beperken. Daar thans een groot aantal nieuwe ziekenhuizen in aanbouw is, zal het enige tijd duren voordat een restrictiever bouwbeleid de lopende kosten kan beïnvloeden, maar kapitaaluitgaven voor ziekenhuisbouw zijn in de afgelopen paar jaar in reële termen gedaald.

Beperking van de stijging van de door de ziekenhuizen berekende dagverpleegprijzen. De deelstaten zijn bevoegd de dagverpleegprijzen vast te stellen en er wordt thans een restrictief beleid gevoerd. De Bondsregering is bevoegd ter zake aanbevelingen te doen.

Vaststelling van een maximum voor betalingen van artsen In 1976 werd tussen de ziekenfondsen en de artsenverenigingen een overeenkomst gesloten om de kosten te beperken. Elke stijging van het volume van de verstrekte prestaties boven de gestelde grens zou tot een evenredige vermindering van de hoogte van het honorarium leiden ten einde de jaarlijkse kostenstijging tot 8 % te beperken. Een nieuwe wet om de kosten van de ziekenfondsen te beperken trad midden 1977 in werking. Bij deze wet zijn criteria vastgesteld om het niveau van de artsenhonoraria aan te passen. Rekening moet worden gehouden met de lonen waarover premie wordt geheven, de kosten van de artsenpraktijken, de werkuren van de arts en het volume van de verstrekte prestaties. Beoogd werd de stijging van de honoraria meer inovereenstemming te brengen met de algemene inkomensstijging en om de positie van de ziekenfondsen bij de onderhandelingen over de hoogte van de honoraria te versterken. In de tweede plaats bracht de genoemde wet een uniforme structuur tot stand voor de honoraria van de artsen en tandartsen. Het doel was de honoraria voor technische medische prestaties (zoals voor pathologische en laboratoriumdiensten en röntgenonderzoek) relatief te verminderen en de honoraria voor consulten relatief te doen stijgen. In de derde plaats zal de tarievencommissie in de toekomst bestaan uit een gelijk aantal vertegenwoordigers van de ziekenfondsen en van de artsen. In de vierde plaats voorziet de wet ook in tussen ziekenfondsen enerzijds en tandartsen en tandtechnici anderzijds te sluiten overeenkomsten. Speciaal werd beoogd de door tandtechnici berekende prijzen te controleren.

127 Beperking van de kosten van voorgeschreven geneesmiddelen Ingevolge de wet die gericht is op de vermindering van de kosten van de ziekenfondsen, zijn de ziekenfondsen en de artsenverenigingen verplicht om voor elk fonds een maximum te stellen aan de uitgaven voor geneesmiddelen die ten laste van het ziekenfonds komen. Bij de vaststelling van deze maxima moeten de onderhandelaars rekening houden met de door de artsenorganisaties en de ziekenfondsen op federaal niveau gegeven aanbevelingen. Indien het maximum merkbaar is overschreden en dit geen verklaring vindt in uitzonderlijke omstandigheden (zoals epidemieën) dient een onderzoek te worden ingesteld naar het recepteergedrag van de artsen die met ziekenfondsen samenwerken: artsen van wie bij dit onderzoek blijkt dat zij overdadig geneesmiddelen hebben voorgeschreven, worden dan gemeld bij hun beroepsorganisaties die de beloning van de individuele artsen kunnen verminderen. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft een commissie van onderzoek ingesteld om vergelijkende overzichten te maken van geneesmiddelen, waarbij op hun doel»treffendheid en prijs wordt gelet. Deze informatie zal worden rondgezonden aan de artsen ten einde een economisch recepteren aan te moedigen.

Veranderingen van hetgeen het ziekenfonds bereid is te betalen en verhoging van de ten laste van de patiënten komende kosten Ingevolge de wet dit beoogt de kosten van de ziekenfonsen te vermindern zijn de volgende maatregelen genomen: a) De kosten van hulp voor de thuisverpleging komen voor vergoeding in aanmerking wanneer hierdoor kan worden voorkomen dat de patiënt in een ziekenhuis moet worden opgenomen. b) De volgende verstrekkingen komen niet langer in aanmerking voor vergoeding door de ziekenfondsen: - eenvoudige medicijnen en verbandmateriaal dat voor lichte ongesteldheden wordt gebruikt, - de kosten van gezinshulp waar gezinsleden zelf het werk van de patiënt kunnen overnemen. c) De financiering van kuren in badplaatsen en gezondheidsoorden wordt aan strenge medische eisen onderworpen. d) De rechtstreeks ten laste van de patiënten komende kosten worden verhoogd ten aanzien van - vervoer - valse tanden en kronen - medicijnen en verband - er is een minimumbetaling van 1 DM per artikel ingevoerd.

- 128

Verlening van rechtsgeldigheid aan maatregelen om de continuïteit van de medische verzorging aan te moedigen De huidige ver doorgevoerde scheiding tussen specialisten die met in ziekenhuizen opgenomen patiënten werken en specialisten die buiten ziekenhuizen werken, leidt er vaak toe dat onderzoeken met het oog op het stellen van een diagnose meer dan eens worden gedaan. Thans wordt de ontwikkeling aangemoedigd, waarbij artsen die in ziekenhuizen werken zich ook bezighouden met poliklinische patiënten en artsen die thans uitsluitend buiten ziekenhuizen werken, zich ook met in ziekenhuizen opgenomen patiënten bezig houden.

De ontwikkeling van verpleeghuizen Als onderdeel van de activiteiten van de deelstaten worden thans verpleeghuizen gebouwd voor de verpleging van patiënten voor wie de volledige en kostbare ziekenhuisvoorzieningen niet nodig zijn.

Bevordering van preventie Er is een uitgebreid programma voor gezondheidsopvoeding gelanceerd met speciale nadruk op de bevordering van persoonlijke hygiëne, actieve sportbeoefening en de toepassing van preventieve maatregelen, bedrijfshygiëne en gezondheidsopvoeding in revalidatie- en andere centra.

Commissie voor "Konzentierte Aktion" Ingevolge de wet die vermindering van de kosten voor de ziektekostenverzekering beoogt, is een nationale commissie voor "Konzentierte Aktion" voor de volkgsgezondheid in het leven geroepen onder auspiciën van het Ministerie van Arbeid en Sociale Zaken. Tot de leden daarvan behoren vertegenwoordigers van de verplichte ziektekostenverzekeringsstelsels, de particuliere verzekeraars, de artsen, de tandartsen, de ziekenhuizen, de apothekers, de pharmaceutische industrie, de vakverenigingen, de werkgevers en de deelstaten. De commissie heeft tot taak: a) richtsnoeren op te stellen voor de toekomstige aanpassing van de artsenhonoraria en voor de vaststelling ,ran maxima per deelstaat voor de kosten van voorgeschreven geneesmiddelen (Indien geen overeenstemming wordt bereikt, komt deze verantwoordelijkheid te berusten bij de artsenorganisaties en de ziekenfondsen). b) nadere voorstellen te doen om de doeltreffendheid en efficiency van de gezondheidszorg te vergroten.

- 129

FRANKRIJK

Het grootste deel van de uitgaven voor de gezondheidszorg in Frankrijk wordt gefinancierd door de ziektekostenverzekering waaronder meer dar. 98 % van de bevolking valt. Het niet door de nationale ziektekostenverzekering gedekte deel van de totale kosten is evenwel aanzienlijk - meer dan een kwart - maar ongeveer 6 % van de kosten wordt gedekt door de onderlinge verzekering. Het deel van de kosten, dat door de ziektekostenverzekering word betaald, verschilt naargelang van het soort prestaties. Het is laag voor ziekenhuisverpleging en hoog voor minder belangrijke geneesmiddelen die het comfort dienen. Terwijl de ziekenfondsen hun aandeel in de kosten rechtstreeks aan de ziekenhuizen betalen, ontvangt de patiënt een volledige of gedeeltelijke vergoeding van de kosten die hij heeft gemaakt om voor prestaties van anderen te betalen. Anders dan in België verstrekt de regering in Frankrijk geen regelmatige bijdrage aan de belangrijkste ziekenfondsen. Tussen de ziekenfondsen en de medische beroepsgroepen zijn overeenkomsten gesloten. Slechts 4 % van de artsen hebben geweigerd accoord te gaan met de overeenkomst en derhalve de overeengekomen honoraria toe te passen. Opgemerkt zij echter dat ongeveer 20 % van de onder de overeenkomst vallende artsen het recht hebben hogere bedragen dan de standaardtarieven in rekening te brengen. De regering is bevoegd om de hoogte van de aan de ziekenfondsen te betalen premies te wijzigen, na overleg met de vertegenwoordigers van deze fondsen. Ongeveer een derde van de ziekenhuisbedden in Frankrijk bevindt zich in de particuliere sector: 56 % van de bedden in de particuliere sector bevindt zich in ziekenhuizen met winstoogmerk, die hoofdzakelijk eigendom zijn van artsen en 44 % bevindt zich in ziekenhuizen zonder winstoogmerk. Meer dan 80 % van de particuliere ziekenhuizen heeft met de ziekenfondsen overeenkomsten aangegaan, uit hoofde waarvan verzekerde personen onder dezelfde voorwaarden kunnen worden behandeld als in openbare ziekenhuizen, zodat het percentage van de ten laste van de patiënt komende kosten hetzelfde is als in een algemeen ziekenhuis. Dit percentage bedraagt normaliter 20 %, hoewel de volledige kosten van kraamzorg en chirurgische hulp (afgezien van kleine chirurgische ingrepen) worden vergoed. Voor extra-voorzieningen kunnen extrabedragen in rekening worden gebracht, zelfs in een openbaar ziekenhuis. De overige ziekenhuizen zijn openbare ziekenhuizen. De maatregelen die de regering heeft genomen om de groei van de kosten van de ziektekostenverzekering te beperken, lijken sterk op die welke in België zijn genomen : 1. Controle van het aantal ziekenhuisbedden en van de "zware apparatuur1'. 2. Beperking van de tarieven die voor een verpleegdag in rekening worden gebracht. 3. Regulering van de prijzen van medicamenten en van de activiteiten van farmaceutische bedrijven op het gebied van de verkoopbevordering. 4. Beperking van hetgeen kan worden vergoed door de ziektekostenverzekering en verhoging van het aandeel van de door de patiënten zelf te dragen kosten. 5. Ontwikkeling van artsenprofielen.

130 -

6. Beperking van het aantal toekomstige artsen door verhoging van de examennormen in de eerste studiejaren. 7. Onderzoek naar de mogelijkheden om verpleging buiten het ziekenhuis te bevorderen. 8. Bevordering van preventie actie. 9. Tegemoetkoming aan de financiële positie van de ziektekostenverzekering door vermindering van de BTW op geneesmiddelen.

Controle op ziekenhuisbouw en zware apparatuur Ingevolge een wet van 1958 is het niet mogelijk om zonder goedkeuring van de minister van Volksgezondheid een ziekenhuis te bouwen of uit te breiden. Er zijn criteria vastgesteld voor het aantal nodige ziekenhuisbedden van allerlei soort - een "Carte Sanitaire" voor elke regio en elk volksgezondheidsdistrict. De controle heeft zowel betrekking op de openbare als op de particuliere ziekenhuizen. Het ministerie is bevoegd de overeenkomst in te trekken ten aanzien van particuliere ziekenhuizen die niet aan de minimumnormen voldoen. In dat geval ontvangen patiënten die in een dergelijk ziekenhuis zijn opgenomen geen vergoeding. Kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen zijn, behoudens enkele uitzonderingen, beperkt tot vervanging en verbetering van oude ziekenhuizen. Elf categoriën zware apparatuur kunnen niet in een ziekenhuis worden geïnstalleerd zonder goedkeuring van de minister van Volksgezondheid die wordt geadviseerd door een nationale commissie voor sanitaire uitrusting en door regionale commissies.

Beperking van de tarieven die voor een verpleegdag worden berekend De tarieven van openbare ziekenhuizen worden vastgesteld door de prefect van het departement. De tariefverhogingen ten opzichte van het voorafgaande jaar worden nauwkeurig onder controle gehouden. Vanaf 1945 werd de aanstelling van medisch personeel in openbare ziekenhuizen centraal gecontroleerd. Er wordt thans geëxperimenteerd met de financiering van ziekenhuizen op basis van een begroting. Ook wordt lokaal een experiment uitgevoerd waarbij alleen de hotelkosten op dagbasis in rekening worden gebracht, en medicamenten, röntgenfot's en andere prestaties, waaronder die op het gebied van de pathologie, op basis van de werkelijke kosten in rekening worden gebracht. Het doel van deze experimenten is, het voor de ziekenhuizen minder aantrekkelijk te maken om patiënten langer te houden dan nodig is.

Prijzen van geneesmiddelen en verkoopbevordering De prijzen van geneesmiddelen zijn sedert 1968 aan een strenge controle onderworpen. Beweerd wordt dat zij het laagst zijn van alle landen in de Gemeenschap. Met ingang van 1976 mochten fabrikanten slechts monsters zenden aan artsen, indien door dezen hierom werd verzocht.

131

Vergoeding en meebetaling Met ingang van 1977 werden de volgende veranderingen in het vergoedingsstelsel ingevoerd : a) er werd een nieuwe categorie minder belangrijke medicijnen ingevoerd, waarvoor de patiënten 60 % van de kosten moesten betalen en slechts 40 % werd vergoed door de ziektekostenverzekering. b) voor physiotherapeutische behandeling werd het aandeel van de door de ziektekostenverzekering betaalde kosten verlaagd van 75 % tot 65 %. c) psychotherapeutische behandeling kwam sindsdien slechts voor vergoeding in aanmerking indien zij door een arts was voorgeschreven en tevoren toestemming daarvoor was verleend door de medische controlestaf van de ziekenfondsen. d) voor kostenvergoeding van ambulances golden van toen af nieuwe voorwaarden.

Medische profielen Er is een statistisch systeem ontwikkeld, waarin alle activiteiten van iedere arts die ziekenfondspatiënten behandelt, worden vermeld (consultaties, röntgenonderzoek, pathologisch onderzoek, recepten). In elk department is een commissie in het leven geroepen bestaande uit vertegenwoordigers van de artsen en de ziekenfondsen, om deze profielen te onderzoeken. Een arts wiens profiel sterk afwijkt van dat van de gemiddelde arts van hetzelfde specialisme in hetzelfde administratieve gebied dient hiervan in kennis te worden gesteld en in extreme gevallen te worden uitgesloten van een ziekenfondspraktijk. Omtrent deze gang van zaken is formeel overeenstemming bereikt met de vertegenwoordigers van de medische beroepen maar om verschillende redenen, waaronder gebrek aan overeenstemming onder de verschillende artsenorganisaties, is dit beleid tot dusver niet actief toegepast.

Het toekomstige aantal artsen Voor het aantal studenten dat een medische opleiding begint, bestaan geen quota's. Het aantal nieuwe artsen wordt evenwel beperkt door verhoging van de examennormen aan het einde van het eerste en tweede jaar. Een aanzienlijk geringer deel van de studenten komt nu aan het derde jaar van de opleiding toe.

Alternatieven voor zi ekenhuisverpleging Thuisverpleging geschiedt in de meeste gevallen voor particuliere zelfstandige beroepsverpleegsters. De ziektekostenverzekering vergoedt de kosten hiervan. Sommige gemeenten, met name in de Parijse agglomeratie, hebben thuisverp Ì e e g s t e r s i n d i e n s t. Het beleid

in Frankrijk

is hoofdzakelijk g e r i c h t op het a a n m o e d i g e n van de

ontwikkeling van poliklinische afdelingen, verbonden aan openbare ziekenhuizen die tevens een preventieve taak hebben (bij voorbeeld prenataal

132 onderzoek), terwijl tevens wordt gepoogd goedkopere alternatieven te ontwikkelen voor ziekenhuisverpleging voor ouderen alsmede voor lichamelijk en geestelijk gehandicapte kinderen.

Preventie Er is een grote campagne voor gezondheidsopvoeding gelanceerd met speciale nadruk op wegongevallen, voeding, met speciale nadruk op zwangere vrouwen, het roken van sigaretten en alcoholmisbruik.

IERLAND Ongeveer 40 % van de bevolking is gerechtigd tot alle voorzieningen op het gebied van de gezondheidszorg, zonder daarvoor te moeten betalen. Daarnaast is 45 % gerechtigd tot kosteloos gebruik van de ziekenhuisvoorzieningen. Kleine bijdragen (50 p. per week van verzekerde werknemers), worden geïnd van de 45 %. De rest van de bevolking kan zich via een vrijwillige ziektekostenverzekeringsregeling tegen ziektekosten verzekeren. Veruit het grootste deel van de kosten van de gezondheidszorg wordt betaald uit de nationale belastingen. Ongeveer 47 % van de algemene ziekenhuisbedden bevindt zich in Openbare ziekenhuizen, die worden beheerd en van fondsen worden woorzien door de desbetreffende gezondheidsraden. 45 % van de bedden bevindt zich in vrije ziekenhuizen zonder winstoogmerk, die jaarlijks gelden krijgen van het Ministerie van Volksgezondheid ter bestrijding van de kosten van behandeling van daarvoor in aanmerking komende personen. De overige 8 % van de bedden bevindt zich in particuliere ziekenhuizen die subsidies krijgen voor de kosten van daarvoor in aanmerking komende personen. Ziekenhuisartsen in ziekenhuizen van de gezondheidsraad zijn in loondienst. Artsen in vrije ziekenhuizen zonder wijnstoogmerk, die geen specialist zijn, ontvangen een salaris. Specialisten in deze ziekenhuizen worden over het algemeen betaald op basis van een bepaald beding per patiënt per dag. Huisartsen worden per verrichting betaald. Specialistische hulp wordt voor het merendeel van de bevolking verleend in de poliklinische en klinische afdelingen van de ziekenhuizen. De volgende methoden zijn door de regering toegepast om de kostenstijging onder controle te houden: 1. Bevriezing en naderhand beperking van de stijging van de reële uitgaven van de gezondheidsraden. 2. Besnoeiing van de kapitaaluitgaven. 3. Ontwikkeling van profielen van de activiteiten van de huisartsen. 4. Rationalisering van het ziekenhuisstelsel. 5. Opstelling van een lijst van aanbevolen geneesmiddelen. 6. Bevordering van de preventie.

133

Bevriezing en naderhand beperking van dei stijging van de reële uitgaven van de gezondheidsraden Als gevolg van de ernstige economi sehe moeilijkheden van het land besloot de regering de gezondheidsraden in 1976 in reële termen in lopende rekening dezelfde bedragen toe te kennen als in 1975. Dit volgde op een periode van aanzienlijke reële groei . Daar de uitgaven van de ziekenhuizen hun grens vinden in de begroting, konden zij in 1976 begrotingen toegewezen krijgen, waarin geen groeifactor was opgenomen. Het Ministerie van Volksgezondheid heeft, samen met de wettelijke ziekenhuisraden, een volledige controle op het medisch personeel dat in de gezondheidszorg gaat werken. Huisartsen behoeven toestemming van de gezondheidsraad om tot de plaatselijke medische diensten toe te treden. Evenzo heeft het Ministerie van Volksgezondheid de controle over de omvang van het medisch personeel, zowel in openbare ziekenhuizen als in particuliere ziekenhuizen zonder winstoogmerk, die met overheidsgelden worden gefinancierd.Het "nietafgegrendelde" deel van de uitgaven van de gezondheidsraden bestaat uit het volledige bedrag aan huisartsenhonoraria en de kosten van de door deze voorgeschreven geneesmiddelen. Deze factoren komen op ongeveer 12,5 % van hun uitgaven. De gezondheidsraden werd medegedeeld dat elke kostenstijging ten aanzien van dit gedeelte van hun diensten tot besparingen elders moest leiden. Het beleid had succes. De uiteindelijke uitgaven bedroegen reëel slechts ongeveer 1 % meer dan oorspronkelijk was gepland. Tot de huidige voorzieningen op het gebied van de begrotingscontrole behoren de jaarlijkse vaststelling van het toelaatbare uitgavenpeil van de gezondheidsraden en andere instanties op het gebied van de gezondheidszorg, alsmede een controle op maandbasis van het ministerie van Volksgezondheid van de uitgaven die dan worden vergeleken met de goedgekeurde begrotingen. Tand-, oor- en oogheelkundige hulpverlening is gratis voor leerlingen lager onderwijs en personen die behoren tot de categorie welke voor gratis hulpverlening in aanmerking komt, ongeveer 40 % van de bevolking.

Vermindering van de kapitaaluitgaven De begroting voor kaptiaaluitgaven werd tussen 1973 en 1976 reëel met ongeveer 12 % teruggebracht en tussen 1976 en 1978 reëel met ongeveer 51 % verhoogd.

Opstelling van profielen van de activiteiten van de huisartsen De patiënten moeten zich bij een .huisarts laten inschrijven. Er worden statistieken opgesteld van het aantal consultaties dat artsen in rekening brengen en van de kosten van de door hen voorgeschreven geneesmiddelen. Deze statistieken kunnen worden gerelateerd aan de patiënten voor wie zij verantwoordelijk zijn. Artsen in dienst van de gezondheidsraden kunnen artsen bezoeken, wier kosten aanzienlijk boven het gemiddelde in hun regio blijken te liggen. Deze bezoeken worden afgelegd door artsen in dienst van een centraal control e-orgaan dat de gezondheidsraden vertegenwoordigt.

134 Rationalisering van het ziekenhuisstelsel Gepland is het ziekenhuisstelsel te rationaliseren door het aantal ziekenhuisbedden in verhouding tot de bevolking op lange termijn terug te brengen van de huidige cijfer van 5,1 per duizend tot 3,6. Daar het politiek gezien moeilijk is ziekenhuizen te sluiten, ligt het in het voornemen een aantal algemene ziekenhuizen te laten voortbestaan als plaatselijke ziekenhuizen onder de hoede van huisartsen, om te voorzien in de behoeften van patiënten die de voorzieningen van de algemene ziekenhuizen met de daaraan verbonden specialisten niet nodig hebben.

Een lijst van aanbevolen geneesmiddelen Er is een farmacopee in voorbereiding met richtsnoeren voor een doeltreffend gebruik van geneesmiddelen met een gunstige kosten/batenverhouding, waarvan het gebruik in de gezondheidszorg wordt aanbevolen.

Bevordering van preventie Zowel in de programma's van de gezondheidsraden als bij de op het publiek gerichte gezondheidsopvoeding wordt preventie krachtig bevorderd. Bij de gezondheidsopvoeding ligt de nadruk thans op het in goede conditie zijn ("wees actief; leef"); bevordering van de hygiëne; matiging ten aanzien van het drinken en een anti-rook campagne.

ITALIE

Italië is doende de overgang af te ronden van een op verzekeringsbasis geschoeide gezondheidszorg waarbij ongeveer 200 afzonderlijke ziekenfondsen overeenkomsten sloten inzake door de medische beroepen te verlenen hulp en zij de ziekenhuizen op basis van een dagtarief betaalden en verschillende fondsen hun eigen ziekenhuizen en gespecialiseerde klinieken hadden, naar een de gehele bevolking omvattende nationale gezondheidszorg. De uit de ziekenfondspremies bijeengebrachte gelden gaan, samen met belastinggelden, in de vorm van subsidies (die uiteindelijk zullen zijn gebaseerd op het aantal inwoners voor wie de voorzieningen zijn bestemd) naar de twintig regio's die elk een politiek autonome eenheid vormen. Tot dusver wordt dit financieringssysteem uitsluitend op de ziekenhuizen toegepast: de ziekenfondsen betalen de artsen en apothekers nog steeds overeenkomstig de nationale overeenkomsten die door hen met de hulpverleners zijn gesloten. De bedoeling is dat de regio's uiteindelijk niet alleen de verantwoordelijkheid zullen dragen voor de planning en financiering van de ziekenhuizen - dit met inachtneming van de nationale richtsnoeren - maar dat zij streven, conform de tussen de hulpverleners en de overheidsinstanties gesloten nationale overeenkomsten, de huisartsen per ingeschreven patiënt en de apothekers voor de door de artsen voorgeschreven geneesmiddelen zullen betalen terwijl zij tevens de plaatselijke centra voor gezondheidszorg van financiële middelen moeten voorzien. Specialisten werken deels in ziekenhuizen en deels daarbuiten terwijl zij betaald worden op basis van een full-time of part-time salaris. Ongeveer 80 % van de ziekenhuisbedden zijn eigendom van de overheid en daarvoor worden op basis van een begroting gelden beschikbaar gesteld. Voor hulpverlening in

- 135

particuliere ziekenhuizen zullen overeenkomsten worden gesloten waarbij zal worden voortgegaan met betaling op dagbasis voor de door deze ziekenhuizen aan patiënten van de nationale gezondheidszorg geboden diensten. Tand- en oogheelkundige hulp wordt geboden door medici die een part-time of full-time salaris genieten. Voor deze hulp worden kleine bedragen in rekening gebracht. In Italië bestaan praktisch geen voorzieningen op het gebied van de thuisverzorging. Een van de doelstellingen van de hervorming is ervoor te zorgen dat de gehele bevolking onder de gezondheidszorg valt. Een andere doelstelling is een billijkere verdeling van de aan de gezondheidszorg bestede gelden te bewerkstelligen. Een derde en geenszins bijkomstige doelstelling is evenwel over te gaan naar een financieringssysteem waarbij de kosten van de gezondheidszorg in de hand kunnen worden gehouden en verantwoordelijkheid kan worden overgedragen aan de regio's die op hun beurt verantwoordelijkheid kunnen overdragen aan de plaatselijke gezondheidsorganisaties. De hervorming vertoont de volgende speciale kenmerken die helpen om de kosten in de hand te houden: 1. de centrale regering bepaalt de hoogte van de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen; 2. de openbare ziekenhui zen zijn aan een begroting gebonden ; 3. ziekenhuizen zullen zodanig worden gepland dat zij als onderdeel van een geïntegreerde plaatselijke gezondheidszorg onder plaatselijke controle functioneren ; 4. de opzet van betaling aan artsen op basis van het aantal ingeschreven patiënten van een salaris is om de kosten in de hand te houden; 5. de administratieve kosten van verzekeringsfondsen zullen worden uitgespaard ; 6. er zijn speciale stappen ondernomen om de kosten van voorgeschreven geneesmiddelen te beperken.

Controle van de kapi taaluitgaven De meeste ziekenhuizen worden door de gemeenten gebouwd maar de plannen moe ten v/orden goedgekeurd door het Ministerie van Openbare Werken, het Ministerie van Volksgezondheid en het Ministerie van Financiën. In de toekomst kunnen geen ziekenhuizen worden gebouwd die niet in overeenstemming zijn met het nationale ziekenhuisplan. Gedurende de huidige overgangsperiode naar de volledige nationale gezondheidszorg wordt niet met nieuwe projecten gegonnen.

Vaststelling van budgettaire grenzen voor ziekenhuizen De wet van 1974 veranderde het systeem van ziekenhuisfinanciering van betaling van dagtarieven door de ziekenfondsen in een financiering op begroeiingsbasis via de regio's. Het systeem van ziekenhuisfinanciering op begroeiingsbasis is opgezet om de kosten te beperken en de financiële aantrekkelijkheid van het langer dan nodig houden van patiënten weg te nemen.

- 136

Inpassing van ziekenhuizen in een systeem Een wet van 1968 maakte het mogelijk ziekenhuizen te bundelen tot ziekenhuisgemeenschappen onder gemeenschappelijke leiding. De bedoeling is dat zij uiteindelijk zullen worden gebundeld onder verantwoordelijkheid van plaatselijke gezondheidsorganisaties die dan zowel voor de ziekenhuisvoorzieningen als voor de plaatselijke gezondheidszorg moeten zorgen. Ingevolge dezelfde wet moeten een nationaal ziekenhuisplan en een vijfjarenprogramma voor de ziekenhuisbouw worden opgesteld. De regio's moeten voor hun eigen gebied ontwerpplannen voorbereiden en regionale en provinciale ziekenhuizen oprichten, evenals plaatselijke algemene ziekenhuizen ten dienste van een bevolking van 20 000 tot 50 000 zielen. De regering heeft richtsnoeren gegeven ten aanzien van het aantal bedden van verschillende soorten per 1 000 inwoners, waarop de planning dient te worden gebaseerd.

Verandering van de methoden om de huisartsen en de specialisten te betalen Er heeft een gestadige overgang plaatsgehad van een situatie waarin de meerderheid van de artsen door de ziektekostenverzekering per verrichting werd betaald naar de huidige situatie waarin de huisartsen per ingeschreven patiënt worden betaald en specialisten een part-time of full-time salaris ontvangen. Bij het grootste ziekenfonds (INAM) is men tot de bevinding gekomen dat het aantal consultaties per patiënt bij betaling per verrichting gemiddeld groter was dan bij betaling per ingeschreven patiënt. Ook is men tot de bevinding gekomen dat het aantal voorgeschreven geneesmiddelen per patiënt steeds hoger was bij betaling per verrichting dan bij betaling per ingeschreven patiënt. Deze laatste bevinding was van bijzonder belang gezien het feit dat de kosten van voorgeschreven geneesmiddelen in 1974 ongeveer een derde van de kosten van de gezondheidszorg uitmaakten. Gehoopt wordt zowel de kostenstijging van de medische hulpverlening als van de voorgeschreven geneesmiddelen door het nieuwe betalingssysteem te beperken.

Besparing van administratiekosten De administratiekosten van het laten functioneren van ongeveer 200 afzonderlijke ziekenfondsen zullen worden bespaard. Voorts zullen administratiekosten worden bespaard doordat artsen op basis van een salaris of van het aantal ingeschreven patiënten en niet per verrichting zullen worden betaald en ziekenhuizen op basis van een begroeiing en niet op basis van een betaling per dag per patiënt zullen worden gefinancierd.

Kosten van voorgeschreven medicijnen Er is een nieuwe lijst opgesteld van ongeveer 10 150 preparaten (voor 1976 bevatte de lijst meer dan 13 000 preparaten) die de enige zijn welke de nationale gezondheidsdienst betaalt. De prijzen van geneesmiddelen staan onder strenge controle.

137

LUXEMBURG De ziektekostenverzekering bestrijkt bijna de gehele bevolking. Terwijl de ziekenfondsen voor hun aandeel in de kosten de ziekenhuizen rechtstreeks betalen, ontvangt de patiënt een gehele of gedeeltelijke vergoeding voor de betalingen die hij aan andere hulpverleners heeft gedaan. De elf ziekenfondsen sluiten collectieve overeenkomsten met de paramedische sector over honoraria en de dagtarieven die de ziekenhuizen in rekening mogen brengen. Vanaf 1974 is de hoogte van de premie die aan elk ziekenfonds moet worden betaald, door de regering vastgesteld. Met ingang van september 1978 zal het premiepercentage op een uniform niveau worden vastgesteld. Alle artsen dienen zich, wat de hoogte van het door hen in rekening gebrachte honorarium betreft, te houden aan hetgeen met de ziekenfondsen is overeengekomen. Ongeveer een kwart van de kosten van de ziektekostenverzekering wordt gesubsidieerd door de regering. Van de ziekenhuisbedden bevindt zich 33 % in particuliere handen ; 42 % zijn in openbare ziekenhuizen en 25 % zijn in ziekenhuizen die door de gemeenten worden geëxploiteerd. Hoewel geen volledige cijfers beschikbaar zijn, is het waarschijnlijk dat de kosten van de gezondheidszorg in verhouding tot het nationaal inkomen in Luxemburg lager zijn dan in enig ander land van de Gemeenschap. Als gevolg hiervan was de regering tot twee jaar geleden niet al te bezorgd over het kostenvraagstuk. De regering heeft de volgende mogelijkheden om de kostenstijging van de gezondheidszorg te beperken: 1. Controle van het aantal ziekenhuisbedden en van de "zware" medische uitrusting. 2. Aanmoediging van de ontwikkeling van alternatieven voor ziekenhuisverpleging3. Invoering van een beperkte lijst van geneesmiddelen waarvan de kosten door de ziektekostenverzekering kunnen worden vergoed. 4. Bevordering van preventieve actie.

Controle van het aantal ziekenhuisbedden en van de "zware" medische uitrusting Ingevolge een in 1976 aangenomen wet kan zonder goedkeuring van het ministerie van Volksgezondheid geen ziekenhuis worden gebouwd of uitgebreid. Er is een ziekenhuisplan in voorbereiding. De eerste stap bestond uit het vergaren van de volledige gegevens over alle ziekenhuizen - de bedden en bezettingsgraad, specialismen, uitrusting en personeelsbezetting. De regering heeft niet de bevoegdheid een ziekenhuis te sluiten omdat het overtollig is.

Aanmoediging van de ontwikkeling van alternatieven voor ziekenhuisverpleging Ten einde de opnameduur in algemene ziekenhuizen te verkorten of opname aldaar te voorkomen worden oude ziekenhuisgebouwen gebruikt voor de opname van oudere patiënten die geen specialistische hulp van een algemeen ziekenhuis nodig hebben.

138 -

Invoering van een beperkte lijst van geneesmiddelen Overwogen wordt een lijst van voor vergoeding door het ziekenfonds in aanmerking komende geneesmiddelen in te voeren, waarbij gelet wordt op de doeltreffendheid en de kosten. Een dergelijke lijst kan krachtens de bestaande wetgeving worden ingevoerd.

Bevordering van preventieve actie Er is een gezondheidskaart voor kinderen ingevoerd, waarop de resultaten van alle medische onderzoeken tot de leeftijd van 21 jaar worden aangetekend. Parallel hiermee is een uitgebreid programma voor gezondheidsopvoeding van start gegaan met speciale nadruk op het tegengaan van roken van sigaretten en overdadig alcoholgebruik.

NEDERLAND

Bijna 70 % van de bevolking (met inbegrip van de vrijwillig verzekerden beneden de inkomensgrenzen) valt onder de ziektekostenverzekering die in 1976 door ongeveer 71 ziekenfondsen werd geboden. De door of voor deze verplicht verzekerden betaalde premies moeten door de ziekenfondsraad ter goedkeuring worden voorgelegd aan de minister, maar deze goedkeuring is veelal een formaliteit daar de kosten nu eenmaal moeten worden gemaakt. Het merendeel van de resterende 30 % van de bevolking sluit particuliere verzekeringen bij commerciële of niet-commerciële verzekeringsmaatschappijen. Voorts is de gehele bevolking verplicht verzekerd tegen ernstige risico's (ingevolge een wet van 1968) waaronder vallen tehuizen voor geestelijk gestoorden en lichamelijk gehandicapten, verpleeghuizen alsmede de kosten van verpleging in algemene en psychiatrische ziekenhuizen na een verblijf van een jaar. Het stelsel wordt beheerd door de ziekenfondsen en de particuliere verzekeraars. Huisartsen worden betaald per ingeschreven patiënt wat ziekenfondspatiënten betreft en per verrichting wat andere patiënten betreft. Specialisten ontvangen betaling op basis van een systeem van betaling per verrichting, hoewel een minderheid een salaris ontvangt van de ziekenhuizen. Ongeveer 21 % van de ziekenhuizen bestaat uit openbare ziekenhuizen en 27 % uit particuliere ziekenhuizen zonder winstoogmerk. (Er zijn geen ziekenhuizen met winstoogmerk daar dergelijke instellingen geen vergunning zouden krijgen). Ziekenhuizen worden betaald volgens een dagtarief. Alle tarieven staan onder toezicht van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven. Normaliter hanteert de ziekenfondsraad ten aanzien van ziekenfondspatiënten de door het orgaan aanbevolen tarieven maar de minister is bevoegd zijn veto uit te spreken over de besluiten van de ziekenfondsraad. Het orgaan bepaalt de tarieven voor particuliere patiënten rechtstreeks, maar ook in dit geval heeft de minister een vetorecht. Tevens zijn aan de goedkeuring van de ziekenfondsraad onderworpen de resultaten van de onderhandelingen tussen de ziekenfondsen en de (para)medische beroepen (huisartsen, specialisten, apothekers, vroedvrouwen, tandartsen en fysiotherapeuten). De door de huisartsen of specialisten aan de niet onder de ziekenfondsen vallende 30 % van de bevolking in rekening gebrachte honoraria staan onder toezicht van het Ministerie van Economische Zaken.

139 -

De volgende methoden zijn door de regering toegepast om de kostenstijging te controleren : 1. Beperking van de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen. 2. Controle van de door de ziekenhuizen berekende tarieven. 3. Planning van een vermindering van het aantal ziekenhuisbedden. 4. Meer extramurale zorg. 5. Aanbeveling aan de artsen om zich bij het voorschrijven van medicijnen te houden aan een voorgeschreven lijst van produkten en om zich bij herhalingsrecepten aan vastgelegde hoeveelheden te houden. 6. Beperking van de toegang tot de medische opleiding. 7. Bevordering van de gezondheidsopvoeding.

Controle van de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen Ingevolge een wet van 1971 behoeven alle kapitaaluitgaven voor de bouw of uitbreiding van een ziekenhuis toestemming van de minister volgens een bouwvergunningssysteem. Het bedrag waarvoor in 1975 vergunningen voor nieuwbouw werden afgegeven, was in reële termen minder dan de helft van dat van 1974 en de kapitaaluitgaven voor ziekenhuizen zijn sinds 1972 aanzienlijk gedaald. De bedoeling is dat op lange termijn de kapitaaluitgaven ongeveer 40 % beneden het peil van 1972 komen te liggen. Door de regering werd voor 1978 een financieel maximum voor de ziekenhuisbouw vastgesteld.

De controle van de dagtarieven van de ziekenhuizen en de personeelssterkte De minister heeft het centraal orgaan ziekenhuistarieven verzocht de door de ziekenhuizen in rekening gebrachte tarieven zoveel mogelijk in toon te houden en in de afgelopen jaren is de stijging van de dagtarieven sterk beperkt. (Zijn de tariefwijzigingen vergelijkbaar met de wijzigingen van de kosten van levensonderhoud?) Een wetsontwerp beoogt meer samenhang te brengen tussen vaststelling van de artsen- en ziekenhuistarieven. Hierdoor zou de minister meer bevoegdheid krijgen om regulerend op te reden ten aanzien van de bedragen die door de ziekenhuizen in rekening worden gebracht aan de 30 % van de bevolking die niet verplicht verzekerd is, om te interveniëren bij de onderhandelingen met de (para)medische beroepen die diensten verlenen aan ziekenfondspatiënten en om regulerend op te treden ten aanzien van betalingen door particuliere patiënten aan artsen, tandartsen en anderen. In gevolge een besluit van 1976 dienen alle algemene ziekenhuizen een vergunning te hebben voor elke tot hogere kosten leidende uitbreiding van het personeel of van de voorzieningen. Een nieuw ontwerp-besluit was in voorbereiding toen dit rapport werd opgesteld. (Ontwerp)-richtsnoeren met betrekking tot het aantal personeelsleden voor de verschillende ziekenhuisafdelingen zijn door de regering vastgesteld. Alternatieve systemen om ziekenhuizen te betalen worden thans besproken door het ministerie, de ziekenfondsorganisaties en de ziekenhuizen. Een van de mogelijkheden waarover wordt gesproken is invoering van een op een begroting gebaseerde financiering,

- 140

Ziekenhuisplanning Ingevolge een wet van 1971 zijn de provincies verplicht tot opstelling van ziekenhuisplannen welke goedkeuring behoeven van de minister die, na advies te hebben ingewonnen, verantwoordelijk is voor de opstelling van een nationaal ziekenhuisplan. De regering is voornemens het aantal ziekenhuisbedden per 1 000 inwoners terug te brengen van 5,4 (in 1978) tot vijf tegen 1980 en mogelijk later tot vier. De vermindering van het aantal ziekenhuizen zal politiek moeilijk zijn daar sluiting van ziekenhuizen op plaatselijke oppositie stuit. Ten tijde van de opstelling van dit rapport was bij het parlement een wetsontwerp aanhanging ten einde de wet van 1971 zodanig te wijzigen dat de minister de bevoegdheid krijgt de sluiting van een ziekenhuis te gelasten. Ingevolge dit wetsontwerp dienen de door de provincies opgestelde ziekenhuisplannen door het centraal orgaan ziekenhuistarieven te worden geëvalueerd en door de centrale regering te worden goedgekeurd.

Meer extramurale zorg De vermindering van het aantal ziekenhuizen dient te worden vergemakkelijkt door uitbreiding van de basisverzorging, aanmoediging van de totstandkoming van meer poliklinische afdelingen in ziekenhuizen en meer verpleegtehuizen voor mensen die langdurige verpleging behoeven. Bij het parlement is een wetsontwerp aanhangig om de huidige bevoegdheid van de minister tot goedkeuring van de bouw van voorzieningen voor klinische gezondheidszorg zodanig uit te breiden dat daaronder ook andere gebouwen voor de gezondheidszorg komen te vallen. Er zijn voorstellen gedaan om de thuisverzorging via de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten te financieren. Vroeger werd de thuisverzorging gefinancierd door vrijwillige bijdragen aan de kruisverenigingen en subsidies van de centrale overheid alsmede van de provinciale en gemeentelijke instanties. Voorts liggen voorstellen ter tafel inzake subsidiëring door de ziekenfondsen van gezondheidscentra waar huisartsen samenwerken met verpleegsters, sociaal werkers, fysiotherapeuten en ander medisch personeel. Thans kunnen dergelijke centra slechts door de centrale overheid onder beperkte voorwaarden worden gesubsidieerd.

Het voorschrijven van medicijnen en de prijs van geneesmiddelen Er bestaat een lijst van geneesmiddelen die is opgesteld door een commissie van deskundigen en functionarissen van de ziekenfondsen; de artsen worden verzocht, maar zijn niet verplicht, hun recepten tot de in deze lijst opgenomen geneesmiddelen te beperken. De lijst geeft thans ook de maximale doses aan, welke artsen worden aangeraden te gebruiken voor herhalingsrecepten. De invoering van een prijsbeheersing met betrekking tot farmaceutische produkten is in overweging.

Q u o t a voor de m e d i s c h e

opleiding

Sinds 1971 werd een quotastelsel op 1 e i d i ng .

toegepast voor de toelating tot de m e d i s c h e

Preventie Er w o r d t veel g e d a a n aan de bevordering van de g e z o n d h e i d s o p v o e d i n g met speciale nadruk op h e t tegengaan van roken en b u i t e n s p o r i g g e b r u i k van alcohol en ongezond v o e d s e l .

Voorstellen om de ten laste yan de patiënten komende kosten te verhogen De regering heeft voorstellen bekendgemaakt om de patiënten de kosten van de basisverzorging to een maximum van 100 HFL per jaar rechtstreeks te laten betalen. Voorts dienen ongehuwden volgens deze voorstellen 10 HFL per dag te betalen voor verpleging in een algemeen ziekenhuis.

VERENIGD KONINKRIJK

Gezondheidszorg is voor de hele bevolking van het Verenigd Koninkrijk beschikbaar; zij berust op gratis dienstverlening en niet zozeer op een verzekering. De nationale gezondheidsdienst wordt hoofdzakelijk uit belastinggelden gefinancierd. Er zijn gezondheidsautoriteiten in het leven geroepen om de dienst op lokaal niveau te beheren, afzonderlijk van, maar parallel aan de plaatselijke instanties. De gezondheidsautoriteiten zijn functionarissen van de ministeries die in Engeland, Schotland, Wales en Noord-Ierland verantwoordelijk zijn voor de gezondheidsdiensten. In Noord-Ierland zijn dezelfde instanties tevens verantwoordelijk voor bepaalde onderdelen van de sociale dienstverlening. In Engeland bestaan veertien voor de planning verantwoordelijke regionale gezondheidsautoriteiten waaraan de 90 gezondheidsinstanties in de kleinere gebieden, die voor het functioneren van de dienst zorgen, op hun beurt weer verantwoording schuldig zijn. Bijna alle ziekenhuizen zijn eigendom van de overheid. Specialisten werken vanuit ziekenhuizen waar zij door poliklinische patiënten kunnen worden geconsulteerd en waar zij tevens klinische zorg verstrekken. Zij worden betaald op basis van een part-time of full-time salaris. Er wordt centrale controle uitgeoefend op het aantal leden van het medische personeel van de ziekenhuizen. Huisartsen worden betaald op basis van een mengvorm van een bedrag per ingeschreven patiënt en vergoedingen: honoraria worden uitsluitend betaal indien een art's nachts wordt geroepen en voor bepaalde preventieve en verloskundige hulp · Ongeveer 90 % van de uitgaven van de gezondheidsinstanties is aan een begroting gebonden. De overige 10 % van de uitgaven, die niet "afgegrendeld" is, bestrijkt de huisartsen en de door deze voorgeschreven geneesmiddelen, alsmede de belangrijkste tand- en oogheelkundige hulp.

- 142

De belangrijkste door de regering genomen maatregelen om de uitgavenstijging met betrekking tot de gezondheidszorg te beperken en te zorgen dat het uitgegeven geld beter wordt besteed, komen neer op het volgende: 1. Vermindering van de kapitaaluitgaven. 2. Vermindering van het stijgingspercentage van de lopende uitgaven. 3. Rationalisering van het ziekenhuissysteem. 4. Bevordering van alternatieven voor ziekenhuisverpleging. 5. Vaststelling van prioriteiten aan de hand van een planningssysteem. 6. Vergroting van het deel van de ten laste van de patiënt komende kosten voor de tand- en oogheelkundige hulp. 7. Beperking van de kostenstijging van de farmaceutische verstrekkingen. 8. Bevordering van de preventie.

Vermindering van de kapitaaluitgaven Het totaal van de kapitaaluitgaven voor de gezondheidsdienst wordt door de regering vastgesteld. Tussen de begrotingsjaren 1973/1974 en 1976/1977 werden de uitgaven reëel met ongeveer 20 % verminderd. In de laatste paar jaar zijn heel weinig bouwplannen voor grote ziekenhuisgebouwen van start gegaan. Voor hetgeen normaliter kan worden uitgegeven aan de bouw van een ziekenhuis dat bepaalde functies moet vervullen, zijn al meer dan tien jaar geleden bepaalde financiële grenzen aangegeven, die regelmatig werden herzien.

Vermindering van het stijgingspercentage van de lopende uitgaven Het jaarlijkse stijgingspercentage van de lopende uitgaven is teruggebracht van een gemiddelde van bijna 4 % in de periode 1970/1971 tot 1973 tot een geplande gemiddelde stijging van ongeveer 2 % tussen 1974/1975 en 1977/1978. Binnen dit totaal worden de beheerskosten teruggebracht van ongeveer 5 3/4 % van de lopende uitgaven in 1974/1975 tot 5 1/4 % in 1979.

Rationalisering van het ziekenhuisstelsel Planning van het gehele ziekenhuisstelsel geschiedt reeds sedert 1948 en alle belangrijke ziekenhuisbouwprogramma's van de nationale gezondheidsdienst zijn reeds sinds 30 jaar aan goedkeuring door de voor de gezondheidszorg verantwoordelijke ministers onderworpen. De centrale controle van het aantal specialisten is een integrerend bestanddeel van de ziekenhuisplanning. Het aantal ziekenhuisbedden per 1 000 inwoners is in Engeland en Wales teruggebracht van 10,2 in 1949 tot 8,3 in 1976. Beoogd wordt de acute zorg (zowel voor klinische als voor poliklinische patiënten) te concentreren bij grotere ziekenhuizen. Tussen januari 1974 en december 1976 zijn in Engeland 134 - veelal kleine - ziekenhuizen gesloten.

143 Omtrent veruit de meeste sluitingen werd plaatselijk overeenstemming bereikt tussen de gezondheidsinstanties en de representatieve consumentenorganisaties (plaatselijke gezondheidsraden). Aan het personeel werden banen in naburige ziekenhuizen aangeboden.

Bevordering van alternatieven voor ziekenhuisverpleging Het beleid is toegespitst op het bevorderen van de verzorging van de patiënt in zijn eigen woonplaats en wel daar, waar dit het beste voor hem is. Er zijn in Engeland ongeveer 2 200 (in full-time equivalenten) thuisverpleegsters, vroedvrouwen en wijkverplegers die hoofdzakelijk bij de patiënten thuis werken. Een groot aantal van hen werkt nauw samen met de 22 000 huisartsen, als leden van de basisverzorgingsteams. Gepland is dat de uitgaven voor de diensten voor thuisverpleging met ongeveer 6 % per jaar toenemen, in weerwil van de algemene beperking van de uitgavenstijging. Het aantal thuishulpen bedraagt ongeveer 42 000 in full-time equivalenten. Dagziekenhuizen, dagbehandeling en diagnosen in poliklinieken worden aangemoedigd ten einde onnodige ziekenhuisopname te voorkomen. Patiënten die gesstesziek of geestelijk gehandicapt zijn worden met steun van dagcentra, dagziekenhuizen en de sociale en verplegingsdiensten voor thuisverzorging hoe langer hoe vaker thuis of in thuizen in hun eigen woonplaats verpleegd.

Vaststelling van prioriteiten aan de hand van een planningssysteem De gezondheidsautoriteiten dienen op korte en langere termijn plannen te maken, binnen de door de ministers gegeven aanwijzingen. De prioriteiten van de huidige gezondheidsdienst liggen in Engeland bij geesteszieken, gesstelijk gehandicapten, ouderen, invaliden en kinderen. Geografische distorsies in de verdeling van het geld voor het' functioneren van de gezondheidsdienst worden geleidelijk verminderd op basis van objectieve criteria (de bevolkingsopbouw naar leeftijd en geslacht alsmede de sterftecijfers, terwijl extra gelden worden uitgetrokken voor de extra kosten die voor de gezondheidsdienst wordt veroorzaakt door de opleiding van medische studenten).

Verhoging van de in rekening te brengen bedragen voor tand- en oogheelkundige hulp " Het deel van de kosten van de belangrijkste tand- en oogheelkundige voorzieningen dat ten laste van de patiënten komt, is opgetrokken van 20 % in 1974/1975 tot 24 % in 1977/1978.

Beperking van de kostenstijging voor farmaceutische verstrekkingen Zowel de winstmarges van de apotheken als de door de farmaceutische industrie gemaakte winsten op leveranties aan de nationale gezondheidsdienst zijn lang gereglementeerd geweest. Huisartsen die naar het lijkt overdadig medicijnen voorschrijven, krijgen bezoek van artsen in dienst van de Ministeries van Volksgezondheid en er kunnen sancties worden toegepast. Het deel van de uitgaven voor verkoopbevordering, dat de farmaceutische industrie ten laste van de winst mag brengen, wordt teruggebracht van 14 % in 1975 tot 10 % in 1979.

- 144

Bevordering van preventie In 1976 ging een nieuwe campagne voor de popularisering van de preventie van start met de publikatie "Prevention and Health: Everybody's Business", waarvan meer dan 100 000 exemplaren werden verkocht. Andere publikaties worden uitgegeven over speciale aspecten van de preventie. Speciale nadruk wordt gelegd op het gevaar van roken van sigaretten en alcoholgebruik. Met de tabakindustrie is overeenstemming bereikt over strengere beperkingen inzake het adverteren. Extra geld is toegewezen voor de nationale campagne inzake gezondheidsopvoeding en voor de bevordering van de fluoridering van het drinkwater. Er worden steeds meer plaatselijke functionarissen voor de gezondheidsopvoeding aangesteld. In 1974/1975 werd een kosteloze dienst voor de gezinsplanning ingevoerd.

- 145 -

E. SAMENVATTING VAN DE MAATREGELEN DIE ZIJN GENOMEN OM DE UITGAVEN IN BEDWANG TE HOUDEN

De verschillende systemen om de gezondheidszorg in de landen van de Gemeenschap te organiseren en te financieren hebben onvermijdelijk een grote invloed gehad op het soort maatregelen dat de regeringen konden nemen om de kosten van de gezondheidszorg in bedwang te houden. In landen v/aar een groot deel van de uitgaven voor de gezondheidszorg aan budgettaire grenzen is gebonden, kan het reële stijgingspercentage van deze begrotingen rechtstreeks worden gecontroleerd. In landen waar de inkomsten van de huisartsen grotendeels voortkomen uit betalingen per ingeschreven patiënt of andere betalingen die niet variëren met het aantal verrichtingen (Denemarken, Nederland, Italië en het Verenigd Koninkrijk), kunnen de jaarlijkse wijzigingen in de uitgaven met een aan een aanzienlijke mate van betrouwbaarheid worden voorspeld. De controle is meer waterdicht indien het aantal artsen dat in overheidsdienst of bij een ziekenfonds een huisartsenpraktijk mag beginnen, centraal is geregeld. Zowel in Denemarken als in Ierland is een grens gesteld aan het aantal artsen dat een met overheidsgelden gefinancierde huisartsenpraktijk mag beginnen. Moeilijker is het de kosten te voorspellen of te controleren bij op een verzekering gebaseerde hulpverlening, waarbij de hulpverleners per bezoek of per verrichting en de zieknhuizen per verpleegdag worden betaald.

ACTIE OP KORTE TERMIJN OM DE UITGAVEN IN DE HAND TE HOUDEN

a) Diensten die aan budgettaire beperkingen zijn onderworpen De Ierse regering bevroor de begrotingen van de gezondheidsraden in 1976. In het Verenigd Koninkrijk werd het streefcijfer voor de groei van de lopende uitgaven van de gezondheidsinstanties voor ziekenhuis- en gemeenschapsvoorzieningen teruggebracht tot ongeveer 1 1/2 % reëel per jaar voor de periode 1975/1976 tot 1979/1980. Een enigszins hoger stijgingspercentage werd later toegestaan voor het jaar 1978/1979. De oprichting van een nationale gezondheidsdienst in Italië is bedoeld om de uitgaven voor de gezondheidsdienst aan budgettaire beperkingen te onderwerpen.

b) Gezondheidszorg op verzekeringsbasis, waarbij hulpverleners worden betaald op basisvan honoraria en dagtarieven De op de korte termijn gerichte maatregelen die door de regeringen zijn genomen in de landen waar betaling aan dokters plaatsvindt per verrichting of, in het geval van ziekenhuizen, op basis van een dagtarief, bestaan onder meer uit:

- 146

1. Beperking van het stijgingspercentage van de dagverpleegprijs van ziekenhuizen (zoals in België, Duitsland, Frankrijk en Nederland). 2. Waarborging dat overeenstemming wordt bereikt omtrent de aan de groei van de totale aan artsen betaalde honoraria te stellen grenzen, zoals in Duitsland. 3. Onderhandelingen, omtrent veranderingen in de relatieve aantrekkelijkheid van de structuur van de honoraria ten einde een overdadig gebruik van voorzieningen op het gebied van de diagnostische en andere hulp tegen te gaan (BR Duitsland). 4. Ten aanzien van voorgeschreven geneesmiddelen: a) Vastgestelde prijzen of beperking van de winsten van de farmaceutische bedrijven in alle landen in de Gemeenschap behalve BR Duitsland en Nederland. b) Beperking van de verkoopbevordering door een geringere kostenaftrek daarvoor toe te staan bij de berekening van de winsten of prijzen (België, Frankrijk, Italië en het Verenigd Koninkrijk) of beperking van de mate waarin monsters aan artsen kunnen worden gezonden zoals in alle landen van de Gemeenschap, behalve in Ierland en Italië, het geval is. c) Regulering van de kleinhandelsmarges zoals in alle landen van de Gemeenschap het geval is, met uitzondering van Nederland waar de marges onder controle van de beroepsorganisatie van de apothekers staan. d) Controle van de opening van apotheken (bij voorbeeld in België, Denemarken, Frankrijk, Italië en Luxemburg). e) Opstelling van lijsten of farmacopeeën met een specificatie van de geneesmiddelen die hetzij mogen worden voorgeschreven (België, Denemarken en Italië) of waarvan voorschrijving in het kader van de ziektekostenverzekering wordt aanbevolen (bij voorbeeld Frankrijk, BR Duitsland en Nederland). f) Specificatie van de hoeveelheden die bij een speciaal recept mogen of moeten worden voorgeschreven (bij voorbeeld Denemarken, Frankrijk, Ierland, Italië en Nederland). g) Rondzending van informatie aan artsen om een economisch voorschrijven van geneesmiddelen aan te moedigen (bij voorbeeld vergelijkende prijzen van soortgelijke produkten zoals in het Verenigd Koninkrijk en Nederland, of Duitsland en Ierland waar een voorstel is gedaan om ook de doeltreffendheid in aanmerking te nemen). h) Onderzoek van de door artsen in het kader van de ziektekostenverzekering voorgeschreven recepten, zoals in alle landen van de Gemeenschap, behalve in België, het geval is). i) Een regeling inzake bezoeken aan artsen die, naar het lijkt, overdadig recepten schrijven (Ierland en het Verenigd Koninkrijk).

5. Vermindering van hetgeen in het kader van de ziektekostenverzekering wordt verstrekt of voor vergoeding in aanmerking komt, dan wel verhoging van het ten laste van de patiënt komende deel van de kosten. Een dergelijke actie is ondernomen ten aanzien van uitgaven voor geneesmiddelen in Frankrijk en Duitsland en ten aanzien van ziekenhuiskosten in België alsmede ten aanzien van tand- en oogheelkundige hulp in Denemarken en het Verenigd Koninkrijk. Een dergelijk voorstel is onlangs ook door de Nederlandse regering gedaan ten aanzien van de basisverzorging en verpleging in een algemene ziekenhuis (uitsluitend voor ongehuwden). Opgemerkt zij dat punt 5 een lastenverlichting voor de ziekenfondsen meebrengt maar de rechtstreeks ten laste van de patiënten of hun verzekeraars komende kosten doet toenemen. De uitwerking op de totale kosten van de gezondheidszorg is minder duidelijk. In Frankrijk hebben in het verleden ingevoerde wijziging in de verhouding van hetgeen door de ziekenfondsen en de patiënten zelf werd betaald klaarblijkelijk niet tot een vermindering van de omvang van de hulpverlening geleid. Anderzijds hebben in het verleden in het Verenigd Koninkrijk ingevoerde verhogingen of verlagingen van de bedragen die de patiënten zelf voor recepten moesten betalen, tot aanzienlijke volumewijzigingen geleid. Voorts kan een vermindering van het niveau van de kapitaaluitgaven, waarvan het grootste gedeelte naar de ziekenhuizen gaat, op korte termijn tot besparingen leiden. In landen waar de kapitaaluitgaven uit betalingsgelden of regeringssubsidies worden gefinancierd (zoals in Duitsland) dan wel gedeeltelijk door de regering en gedeeltelijk door de ziekenfondsen (zoals in Frankrijk), levert dit een besparing op van de algemene overheidsuitgaven. In Nederland bedroeg de reële waarde vari de in 1975 afgegeven vergunningen voor nieuwbouw minder dan de helft van de waarde van de in 1974 afgegeven vergunningen. In het Verenigd Koninkrijk werden de kapitaaluitgaven in 1976/1977 vergeleken met 1973/1974 met ongeveer 20 % vermindered en in Ierland werden zij van 1973 tot 1976 teruggebracht maar zijn zij sindsdien toegenomen. In Frankrijk zijn de kapitaaluitgaven, behoudens enkele uitzonderingen, beperkt tot vervanging en verbetering van oude gebouwen. In Italië zijn sedert 1974 geen nieuwe projecten van start gegaan, in afwachting van de volledige invoering van de nationale gezondheidszorg.

ACTIES OP LANGERE TERMIJN OM DE KOSTEN IN DE HAND TE HOUDEN

In de verschillende landen van de Gemeenschap worden velerlei soorten acties ondernomen of overv/ogen, die geheel of gedeeltelijk zijn bedoeld om de kostenstijging te beperken. De belangrijkste acties kunnen onder de volgende punten worden samengevat. 1. Verandering van het financieringsstelsel a) De Italiaanse hervorming van het gehele financieringsstelsel. bl Experimenten om het systeem van de betalingen aan de ziekenhuizen te veranderen.

148 2. Verandering van de organisatie en de ontwikkeling van de hulpverlening a) Ontwikkeling van een grotere continuïteit van de verantwoordelijkheid van dezelfde arts voor patiënten bij klinische of extramurale zorg. b) Uitbreiding of ontwikkeling van alternatieven voor ziekenhuisverpleging. c) Aanmoediging van preventie. d) Vaststelling van nationale prioriteiten. 3. Beperking van het aanbod a) van ziekenhuisbedden. b) van artsen. 4. Uitbreiding of ontwikkeling van voorzieningen om het aanbod van medische hulpverlening te controleren (bij voorbeeld "medische profielen").

1. Veranderingen in het financieringssysteem

a) De Italiaanse hervorming Italië heeft de gehele financieringsstructuur van de gezondheidszorg gewijzigd van een op een verzekering gebaseerd systeem met verschillende ziekenfondsen waarvan elk: - die ziekenhuizen voor de verzorging van zijn verzekerde personen op basis van een dagtarief betaalde; - de artsen voor de hulpverlening aan zijn verzekerden hetzij per verrichting hetzij per ingeschreven patiënt betaalde; in een nationale gezondheidsdienst die hoofdzakelijk wordt gefinancierd uit zieketekostenverzekeringspremies en daarnaast uit belastingen waarbij: - de gelden centraal worden bijeengebracht en dan worden geleid naar de regio's en vervolgens naar de plaatselijke gezondheidsdiensten die de belangrijkste ziektenhuisvoorzieningen en gemeenschappelijke gezondheidsvoorzieningen verschaffen; - de huisartsen per ingeschreven patiënt worden betaald en de in openbare gezondheidscentra praktiserende specialisten op basis van een p£rt-time of full-time salaris worden gehonoreerd.

b) Betaling van de ziekenhuizen Het systeem van betalingen per dag per patiënt aan ziekenhuizen wordt in ruime kring onbevredigend geacht, met name gezien de aantrekkelijkheid voor ziekenhuizen om patiënten langer te houden dan nodig is. Experimenten met alternatieve betalingssystemen werden ondernomen in Duitsland en zijn thans gaande in Frankrijk terwijl het probleem in België, Luxemburg en Nederland in studie is.

149 2. Veranderingen in de organisatie en ontwikkeling van de hulpverlening

a) Continuïteit van de verantwoordelijkheid van de arts voor klinische en poliklinische patiënten In Denemarken, Ierland, Nederland en het Verenigd Koninkrijk werken bijna alle specialisten zowel ten behoeve van klinische als van poliklinische patiënten in ziekenhuizen, waarheen de patiënten door hun huisarts worden verwezen. In deze landen zijn de patiënten (in het kader van het belangrijkste verzekeringsof gezondheidszorgsysteem) verplicht zich voor het verkrijgen van de basisverzorging bij een huisarts te laten inschrijven: toegang to specialisten in ziekenhuizen geschiedt normaliter door verwijzing. In de andere landen van de Gemeenschap hebben de patiënten (in het kader van het systeem van ziektekostenverzekering) het recht zich rechtstreeks te wenden tot elke arts, hetzij huisarts of specialist. Een toenemend deel van de artsen dat in de Gemeenschap werkt, neigt ertoe specialist en geen huisarts te worden. De meesten of velen van hen werken in gebouwen die geen organisatorische band met enig ziekenhuis hebben. Wanneer patiënten zich rechtstreeks tot een dergelijke specialist wenden, zal deze vaak diagnostische onderzoeken gelasten. Indien de patiënt ziekenhuisopname behoeft, neemt een andere arts (vaak op hetzelfde specialistische gebied) de verantwoordelijkheid voor de patiënt over en is het mogelijk dat hij, voordat met de behandeling wordt begonnen, dezelfde of soortgelijke diagnostische onderzoeken verlangt. In dergelijke gevallen kan het gebeuren dat niet alleen dubbel werk wordt verricht bij het stellen van de diagnose maar dat ook het begin van de behandeling na opname in het ziekenhuis wordt vertraagd, wat kosten voor extra dagen in het ziekenhuis meebrengt. In Duitsland wordt de ontwikkeling aangemoedigd dat artsen die in ziekenhuizen werken zich ook bezighouden met poliklinische activiteiten en artsen die alleen buiten ziekenhuizen werken zich ook bezig houden met opgenomen petiënten. Desgelijk zal Italië van specialisten in loondienst van de plaatselijke gezondheidsinstanties in toenemende mate worden verwacht dat zij verantwoordelijk blijven voor een patiënt die zij in een polikliniek hebben onderzocht, ook als deze in een ziekenhuis wordt opgenomen. In Frankrijk gaat het beleid ook in de richting van de vestiging van meer poliklinische afdelingen in openbare ziekenhuizen. Het probleem is minder urgent in België, Frankrijk en Luxemburg daar in deze landen een groter deel van de specialisten dan in Duitsland verbonden zijn aan ziekenhuizen waarin zij hun patiënten kunnen laten opnemen.

b) Uitbreiding of ontwikkeling van alternatieven voor ziekenhuisverzorging in een algemeen ziekenhuis Het is de bedoeling dat de alternatieven die worden ontwikkeld of uitgebreid, goedkoper zullen zijn dan ziekenhuisverzorging. Hierdoor kan het mogelijk worden dat patiënten eerder uit een algemeen ziekenhuis worden ontslagen of dat opname aldaar kan worden voorkomen. Een reeks alternatieven bestaat uit verschillende soorten verpleeghuizen of soortgelijke inrichtingen met minder personeel per patiënt en een minder uitgebreide uitrusting dan een ziekenhuis. Zij omvatten plaatselijke ziekenhuizen in Ierland en het Verenigd Koninkrijk, verpleeghuizen in Denemarken, Duitsland en Frankrijk en Nederland, tehuizen voor ouden van dagen in België

150 en Frankrijk alsmede tevens in Frankrijk tehuizen voor lichamelijk en geestelijk gehandicapte kinderen. In Nederland is men evenwel tot de bevinding gekomen dat de ontwikkeling van verpleeghuizen ertoe heeft geleid dat meer patiënten uit de plaatselijke gemeenschap werden opgenomen wat veelal leidde tot een neutralisering van de kostenbesparing van kortere verblijven in algemen ziekenhuizen met kostbaar personeel en een kostbare uitrusting. Een vermindering van het aantal algemen ziekenhuisbedden is in Nederland tot stand gekomen door een gedeelte van de voordien voor bedden gebruikte ruimte geschikt te maken voor meer uitgebreide poliklinische voorzieningen. In Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk is geëxperimenteerd met het samenbrengen van bepaalde kortblijvende patiënten in "zalen voor vijf dagen" in algemene ziekenhuizen om personeelskosten in de weekends te vermijden. Een andere reeks alternatieven is de ontwikkeling en uitbreiding van verschillende soorten diensten voor de verzorging in of vanuit het eigen huis van de patiënt. Sterkere nadruk op hulpverlening in het eigen huis van de patiënt wordt gelegd in Denemarken en het Verenigd Koninkrijk. Nieuwe initiatieven om een dergelijke hulpverlening uit te breiden en te ontwikkelen worden in België ondernomen. Thuisverzorging kan gepaard gaan met gebruikmaking van dagcentra of dagziekenhuizen zoals ook te vinden zijn in Denemarken, Italië, Nederland en het Verenigd Koninkrijk alsmede, voor geesteszieken, in België en Frankrijk.

c) Aanmoediging van preventie In de afgelopen vijf jaar kwam er in de gehele Gemeenschap een nieuwe aanpak van de preventieve actie. Dit was gedeeltelijk een respons op het feit dat uit de sterftecijfers was gebleken dat de gezondheidstoestand niet op een ook maar enigszins met de grotere reële uitgaven voor de gezondheidszorg evenredige wijze was verbeterd. Aldus wordt gehoopt dat een grotere nadruk op preventie tot een snellere vooruitgang op het gebied zal leiden. Tevens wordt in ruime kring aangenomen dat zorgvuldig geselecteerde programma's op het gebied van de preventie niet alleen beter maar ook goedkoper zullen zijn. Bepaalde soorten preventieve activiteiten kunnen snel tot resultaten leiden en kosten van gezondheidszorg besparen. Dit is duidelijk het geval met de ongevallenpreventie, speciaal wat betreft verkeersongevallen (het gebruik van veiligheidsriemen, strengere veiligheidsvoorschriften voor motorvoertuigen, lagere maximumsnelheden of s-renger toezicht op de naleving van bestaande maxima, enzovoort). Bepaalde methoden op het gebied van immunisatie en bevolkingsonderzoek kunnen op kortere termijn ook een gunstige uitwerking op de kosten hebben, hoewel de speelruimte voor nuttige actie op laatstgenoemd gebied beperkter is dan op een bepaald moment werd aangenomen. Vele andere, zelfs succesvolle, vormen van preventieve actie hebben een langzame uitwerking op de gezondheidstoestand, bijvoorbeeld campagnes tegen het roken van sigaretten en tegen misbruik van alcohol en narcotica. Mogelijk komt dit omdat het tijd neemt voordat de programma's het gedrag beïnvloeden of omdat er vele jaren mee kunnen heengaan voordat een verandering in het gedrag van invloed is op de vraag naar gezondheidsvoorzieningen. Daarbij komt dat, terwijl op midellange termijn besparingen kunnen optreden ten aanzien van kostbare voorzieningen, minder duidelijk is dat de kosten van de gezondheidszorg op zeer lange termijn lager zullen zijn. Degenen die bewaard zijn gebleven voor de risico's van een ziekte op jongere leeftijd en daardoor langer economisch actief kunnen zijn, kunnen niettemin zo oud worden dat zij het

risico van een kostbare verzorging op de oude dag onder ogen moeten zien. Zodoende hebben bepaalde soorten preventieve acties niet noodzakeijkerwijs tot gevolg dat daardoor kosten van gezondheidszorg worden bespaard, hoewel zij ongetwijfeld sociaal voordeel opleveren, de kosten van de gezondheidszorg naar een later tijdstip verschuiven en de aard daarvan wijzigen.

d) Vaststelling van nationale prioriteiten De moegelijkheden om nationale prioriteiten voor de gezondheidszorg vast te stellen, hebben de afgelopen tien jaar een stijgende belangstelling getrokken. Een groot aantal landen heeft in de loop der jaren aan de bestaande gezondheidszorgvoorzieningen nieuwe met prioriteit toegevoegd door, bij voorbeeld, voor te schrijven dat bepaalde vormen van preventieve hulpverlening door de ziekenfondsen worden geboden (bij voorbeeld Duitsland en Frankrijk), en door invoering van nieuwe soorten voorzieningen zoals gezinsplanning of het ondernemen van gezamenlijke pogingen om op speciale gebieden zoals dat van de kindersterfte tot verbeteringen te komen. Nieuw is echter te belangstelling voor een welbewuste beperking van het stijgingspercentage van de uitgaven voor bepaalde vormen van gezondheidszorg, ten einde ruimte te vinden voor veel grotere groeipercentages van de uitgaven in andere begrotingssectoren van de gezondheidszorg. Beperkingen kunnen worden toegepast op de ziektekostenverzekeringssystemen door veranderingen aan te brengen in hetgeen de ziektekostenverzekering betaalt of in de omvang daarvan (hoewel de uitwerking van dergelijke acties op het volume van de prestaties niet altijd is wat mag worden verwacht, zoals hierboven is uiteengezet. Beperkingen kunnen ook worden toegepast door een rechtstreekse beperking van het aantal artsen of ziekenhuisbedden (zie hierhonder punt 3 ) . Bij op basis van een begroting gefinancierde gezondheidsvoorzieningen zijn er grotere, snellere en meer voorspelbare mogelijkheden om prioriteiten in deze zin te veranderen. Prioriteiten voor de gezondheidsvoorzieningen zijn tot ontwikkeling gebracht en v/orden toegepast in de Britse nationale gezondheidsdienst. In Denemarken is deze aangelegenheid bestudeerd door een commissie die onlangs verslag heeft uitgebracht. Deze aangelegenheid is ook uitgebreid besproken in Nederland waar de nadruk werd gelegd op verpleeghuizen en een betere personeelsbezetting van psychiatrische ziekenhuizen. Verondersteld wordt dat een lager groeicijfer voor gezondheidsvoorzieningen meer aanvaardbaar is naarmate er in ruime kring overeenstemming heerst omtrent de prioriteiten van de wijze van besteding.

3. Beperking van het aanbod

a) Van ziekenhuisbedden Het aantal ziekenhuisbedden per 1 000 inwoners kan v/orden beperkt door een controle van de nieuwbouw of door sluiting van bestaande ziekenhuizen. De wens om het aanbod te beperken berust op de ervaring die aanleiding geeft tot de veronderstelling dat ziekenhuisbedden die beschikbaar komen veelal worden gebruikt, alsmede op de verwachting dat een beperking van het aanbod zal leiden tot een kortere opnameduur zodat bedden kunnen worden vrijgemaakt voor andere patiënten. Zodoende gaat in sommige landen controle van het aanbod gepaard met initiatieven om alternatieven voor klinische zorg te ontwikkelen of uit te breiden (zie hierboven punt 2 a ) . Tien jaar geleden bestond alleen

152 in Frankrijk en het Verenigd Koninkrijk een nationaal ziekenhuisplan. Thans heeft elk land in de Gemeenschap er een ontwikkeld. De uiteindelijke bevoegdheid om plannen goed te keuren berust bij de centrale regering; dit is het geval in alle landen van de Gemeenschap behalve in Duitsland waar deze bevoegdheid door elke deelstaat wordt uitgeoefend. Ook de verlening van toestemming voor de bouwplannen van alle belangrijke ziekenhuizen berust in alle landen van de Gemeenschap behalve Duitsland bij de centrale overheid. Verscheidene landen in de Gemeenschap maken thans plannen voor een globale vermindering van het aantal algemene ziekenhuisbedden per 1 000 inwoners, dit gedeeltelijk als respons op de neerwaarts gerichte herziening van de bevolkingsprognoses. In alle landen van de Gemeenschap behalve Denemarken en het Verenigd Koninkrijk bevindt een groot deel van het totale aantal bedden zich in particuliere ziekenhuizen (al dan niet met winstoogmerk). Een bevoegdheid om 3e sluiting van ziekenhuizen wegens overtolligheid te gelasten, bestaat in het Verenigd Koninkrijk voor ziekenhuizen van de nationale gezondheidszorg terwijl in Nederland ten tijde van het schrijven van dit rapport bij het parlement een wetsvoorstel aanhangig is om de minister de bevoegdheid te geven om elk ziekenhuis te sluiten. De provinciale raden in Denemarken kunnen in theorie overtollige ziekenhuizen sluiten zoals de deelstaten in Duitsland en in de andere landen van de Gemeenschap de voor de openbare ziekenhuizen verantwoordelijke instanties kunnen doen. In de praktijk wordt sluiting van ziekenhuizen over het algemeen evenwel gezien als een aangelegenheid die belangrijke politieke problemen met zich meebrengt, gedeeltelijk omdat de plaatselijke bevolking een plaatselijk ziekenhuis wil hebben en gedeeltelijk gezien het effect op de werkgelegenheid. Niettemin zijn in Denemarken in de periode van 1970 tot 1977 ongeveer 26 ziekenhuizen gesloten of voor een ander bestemming gebruikt, terwijl enkele oudere algemene ziekenhuizen zijn veranderd in verpleeghuizen of instellingen voor langdurige verpleging en revalidatie. In Engeland zijn in een periode van drie jaar 134 ziekenhuizen gesloten waarbij slechts in een klein aantal gevallen verzet rees.

b) Van artsen In een aantal landen van de Gemeenschap is onlangs een actie ondernomen om het aantal studenten in de medicijnen te verminderen. De volledige uitwerking van dergelijke maatregelen op het aantal artsen doet zich eerst op zeer lange termijn gevoelen. In ruime kring wordt aangenomen dat elke toename van het aantal artsen per 1 000 inwoners tot hogere kosten van gezondheidszorg leidt, geheel afgezien van de kosten van de honorering van de extra artsen, als gevolg van de door hen teweeggebrachte kosten met betrekking tot de door hen voorgeschreven geneesmiddelen en de door hen te verlenen toestemming voor diagnostisch onderzoek, ziekenhuisopname en therapeutische behandelingen. In Ierland is het totaal aantal artsen dat tot de uit openbare middelen gefinancierde gezondheidszorg mag toetreden, aan regeringscontrole onderworpen terwijl in Denemarken de vestiging van huisartsen is beperkt. De medische faculteiten in het Verenigd Koninkrijk hebben altijd quotastelsels voor medische studenten gehanteerd. De regering streeft ernaar het aantal nieuw aangekomen studenten bij de medische faculteiten te vergroten ter verhoging van het aantal afgestudeerden dat in Groot-Brittanië werd opgeleid en wel tot dit doel in het begin van de jaren tachtig zal worden bereikt. Dit zal het hoogtepunt zijn van een beleid op langere termijn om meer artsen op te leiden en het Verenigd Koninkrijk minder afhankelijk te maken van geïmmigreerde

- 153 -

artsen. Desgelijks is in Luxemburg de ratio artsen/inwoners laag en bestaan er geen plannen om het aantal medische studenten te beperken. In Ierland, dat lange tijd een netto exporteur van artsen is geweest, ligt het in het voornemen het aantal studenten dat met een medische opleiding begint, te beperken. Twee medische faculteiten hebben ering toegestemd het aantal nieuw ingeschreven medische studenten per 1979 met 15 % te verlagen en ten tijde van het schrijven van dit rapport waren besprekingen met twee andere medische faculteiten nog aan de gang. In Nederland werden met ingang van 1972 quota's voor nieuwe inschrijvingen van studenten medicijnen ingevoerd waarbij het aantal nieuwe inschrijvingen werd teruggebracht van 2 000 tot 1 900. In 1977 waren er 5 000 anvragen voor deze 1 900 plaatsen. In Denemarken werd met ingang van 1976 een quota ingevoerd; daarbij werd het aantal nieuwe inschrijvingen verminderd van ongeveer 1 000 in 1975 tot 800, waarvan er 600 naar verwachting de opleiding met goed gevolg zullen doorlopen. Zowel in Frankrijk als in Duitsland wordt een soortgelijk resultaat verkregen door verhoging van de examennormen in de eerste jaren van de opleiding. Er bestaat geen numerus fixus voor de medische opleiding in Italië en België en er bestaan geen plannen om hierin verandering te brengen.

4. Uitbreiding of ontwikkeling van voorzieningen om het aanbod van diensten te controleren - "Medische profielen" In het Verenigd Koninkrijk is het reeds lang gewoonte om een onderzoek in te stellen naar de kosten die voortvloeien uit de door iedere huisarts voorgeschreven geneesmiddelen en deze te relateren aan zijn "patiëntenlijst" terwijl reeds vele jaren door artsen in dienst van het centraal departement bezoeken worden gebracht aan de -huisartsen om de uit de door deze voorgeschreven geneesmiddelen voortvloeiende kosten te bespreken. Wanneer de bezoekende arts niet voldaan is over de door de huisarts gegeven uitlegging, kunnen de feiten worden voorgelegd aan de plaatselijke medische commissie die op haar beurt sancties kan toepassen. In Ierland worden statistieken opgesteld waarin niet alleen de kosten van de voorgeschreven geneesmiddelen worden verwerkt maar ook het aantal consultaties welke worden gerelateerd aan de patiëntenlijst van elke huisarts. Door artsen in dienst van een centraal controleorgaan dat representatief is voor de gezondheidsraden worden bezoeken gebracht aan de huisartsen om deze statistieken te bespreken. Er bestaan enige sancties om misbruik aan te pakken. In Denemarken zijn in het verleden sancties toegepast door de artsenorganisatie zelf. In Nederland is in één provincie een experiment aan de gang met betrekking tot het gebruik van medische profielen. In Italië worden door het betrokken instituut voor de ziektekostenverzekering regelmatig statistieken opgesteld van alle activiteiten van iedere door het ziekenfonds betaalde arts. Bij overdadig voorschrijven van geneesmiddelen of een te veel aan medische verrichtingen, kunnen door de provinciale medische commissie sancties op artsen worden toegepast. Deze commissie wordt voorgezeten door de voorzitter van de provinciale artsenorganisatie en omvat een vertegenwoordiger van het Ministerie van Arbeid en artsen die zijn aangewezen door het Ministerie van Volksgezondheid, het instituut voor de ziektekostenverzkering, de werkgevers, de vakverenigingen en de provinciale artsenorganisatie. Dit systeem van medische profielen wordt, onder de nieuwe nationale gezondheidsdienst voortgezet. In Frankrijk is een systeem van statistieken opgezet waarin de belangrijkste activiteiten van elke arts die medische hulp aan verzekerden verleent, worden verwerkt. Deze statistieken van profielen

- 154 -

inzake de activiteiten van artsen worden onderzocht door een in elke provincie opgerichte commissie, die bestaat uit vertegenwoordigers van de artsen en van de ziekenfondsen. De methode komt slechts langzaam tot ontwikkeling en is hoofdzakelijk bedoeld om wanneer de activiteiten van een arts in belangrijke mate afwijken van die van zíjn collega's, hem dit gewaar te maken.

155 LUST VAN DESKUNDIG EN

Prof. B. Abel­Smith

London School of Economics and Political Science

Prof. Dr. Fr. Beske

Staatssekretär Sozialministerium Schleswig­ Holstein, Kiel

Dr. Bridgman

Paris

Prof. T.E. Chester

University of Manchester

Prof. Dr. L.M.J. Groot

Rijksuniversiteit Limburg, Maastricht

M. Hertges

Inspection Générale de la sécurité sociale Luxemburg

Prof. Illuminati

Roma

A. Maynard

Universtiy of York

M. Clément Michel

Paris

Colm O'Nuallain

Institute of public administration, Dublin

Prof. Dr. A.V. Prims

Katholieke universiteit Leuven

Dr. Β. Sommer­Pedersen

Sundhedsstryrelsen, København

Dit verslag dat door bovenvermelde deskundigen werd samengesteld valt buiten de verantwoordelijkheid van de Instellingen van de Europese G emeenschappen.

Studies welke tot nu toe in de serie „Sociale politiek" zijn verschenen I1):

8093 - nr. 1 De bedrijfsopleiding van de jeugdige werknemers in de industrie in de landen van de EEG September 1963, 126 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 140; HFL 10 8047 - nr. 2 De ¡n wetten en collectieve arbeidsovereenkomsten neergelegde bepalingen inzake betaalde vakantie in de landen van de EEG 1962. 120 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 100; HFL 7,25 8058* - nr. 3 De sociale zekerheid in de landen van de EEG 1962, 160 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 90; HFL 6,50 8059* - nr. 4 Vergelijkende studie van de uitkeringen van de sociale zekerheid in de landen van de EEG 1962, 145 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 140; HFL 10 8060* - nr. 5 Financiering van de sociale zekerheid in de landen van de EEG 1962, 167 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 100; HFL 7,25 8091 - nr. 6 Het recht en de praktijk van de collectieve arbeidsovereenkomsten in de zes landen van de EEG Juni 1963, 67 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 50; HFL 3,60 8108 - nr. 7 De werkgelegenheid in de landbouw in de landen van de EEG — Deel I: Structuur 1964, 61 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 70; HFL 5,10 8123* - nr. 8 De werkgelegenheid in de landbouw in de landen van de EEG — Deel I I : Ontwikkeling van de werkgelegenheid in de landbouw en vooruitzichten 1964, 52 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 60; HFL 4,30 8135* - nr. 9 De werkloosheid en de ondertewerkstelling van arbeidskrachten Uitwerking van een methode van onderzoek — België 1965, 174 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 120; HFL 8,75

I1) De afkortingen DA, DE. EN, FR, IT en NL duiden de taal aan waarin de publikaties zijn uitgegeven [Deens, Duits, Engels, Frans. Italiaans en Nederlands}.

8 1 4 0 * - nr. 10 Lonen in de bedrijfstakken katoenspinnerijen, rubberindustrie en scheepsbouw en -reparatie 1965, 63 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 50; HFL 3,60 8 1 5 1 * - nr. 1 1 Vergelijkend onderzoek der wettelijke bepalingen ter bescherming van de werkende jeugd in de Lid-Staten der EEG 1966, 113 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 100; HFL 7,25 8 1 7 2 * - nr. 12 De Ionen in de bedrijfstakken metaalconstructie, confectie-industrie 1966, 71 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 60; HFL 4,30

drukkerijen

en

8175 - nr. 13 De bescherming van de werkende moeders in de zes landen van de EEG 1966, 43 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 50; HFL 3,60 8184 - nr. 14 De regeling van de arbeidsduur in de Lid-Staten van de EEG — Situatie in: de automobielindustrie, de elektrotechnische industrie, de textielindustrie, de kunstvezelindustrie, de rubberindustrie, de chemische industrie 1966, 124 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 150; HFL 11 8185* - nr. 15 De aanvullende regelingen van de sociale zekerheid in de landen van de EEG 1966, 102 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 120; HFL 8,75 8193* - nr. 16 De diensten voor de arbeidsvoorziening in de Lid-Staten van de Gemeenschap — Samenvatting 1967, 136 blz. (DE, FR, IT, NU. BFR 140; HFL 10 8199 - nr. 17 De zondagsarbeid in de landen van de EEG in het bijzonder gelet op de toestand in de industrietakken: cementindustrie, faience- en keramiekindustrie, karton- en papierindustrie, kunstvezelindustrie, zuivelindustrie 1967, 123 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 80; HFL 5,80 8204 - nr. 18 De bepalingen inzake betaalde vakantie in de Lid-Staten van de EEG — Toestand begin 1966 1967, 104 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 125; HFL 9 8227 - nr. 19 Basiscriteria voor de vaststelling van de lonen en de daarmee samenhangende vraagstukken van een loon- en inkomenspolitiek 1967, 97 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 80; HFL 5,80

8 2 7 4 - n r . 20 De financiering van de sociale zekerheid in de landbouw 1970, 83 blz. (DE, FR, IT, NU. BFR 125; HFL 9 8275 - nr. 21 De economische invloed van de sociale zekerheid 1970, 209 blz. (DE, EN, FR, IT, NL). BFR 300; HFL 22 8377 nr. 22 Gegevens over de inkomens en vermogens in de landen van de Gemeenschap 1972, 45 blz. (DE, FR, IT, NL). BFR 100; HFL 7,30 8410 - nr. 23 De gevolgen van de personeelsvermindering in de kolenmijnen voor de Sociale Verzekeringen van de mijnwerkers en met name voor de pensioenvtîrzekering

1972, 105 blz. (DE, EN, FR, IT, NU. BFR 150; HFL 11 8459 - nr. 24

De dynamiek van de werkloosheid en van de werkgelegenheid 1976, 108 blz. (EN, FR, NL). BFR 2 4 0 ; HFL 16,60

8723 - nr. 25 Le travail temporaire Étude comparée des dispositions législatives et réglementaires en vigueur dans les États membres des Communautés européennes 1976, 80 blz. (DE, EN, FR). BFR 75; HFL 5,20 CH-SN-76-026-NL-C - nr. 26 Hot educatief verlof in de Lid-Staten van de EEG

1976, 382 blz. (DA, DE, EN, FR, IT, NU. BFR 240; HFL 16,10 8850 - nr. 27

De leerovereenkomst in België 1976, 96 blz. (FR, NL). BFR 110; HFL 7,40

CB-NN-76-028-FR-C - nr. 28 L'apprentissage en République fédérale d'Allemagne 1976, 156 blz. (DE, FR). BFR 150; HFL 10,20 CB-NN-76-029-FR-C - nr. 29 L'apprentissage en France 1976, 116 blz. (EN, FR). BFR 110; HFL 7,50 CB-NN-76-030-FR-C - nr. 30 L'apprentissage au Royaume-Uni 1976, 204 blz. (EN, FR). BFR 150; HFL 10,20 CB-NN-77-031-FR-C - nr. 31 L'apprentissage au Grand-Duché de Luxembourg 1977, 160 blz. (EN, FR). BFR 150; HFL 10,40 CB-NN-77-032-EN-C - nr. 32 Apprenticeships in Denmark 1977, 62 blz. (DA, EN). BFR 75; HFL 5

CB-NN-77-033-FR-C - nr. 33 L'apprentissage en Irlande 1977, 82 blz. (EN, FR). BFR 110; HFL 7,50 CB-NN-77-034-FR-C - nr. 3 4 L'apprentissage en Italie 1977, 3 4 blz. (FR, IT). BFR 75; HFL 5 CG-SN-77-035-NL-C - nr. 35 Het leerlingwezen in Nederland 1977, 124 blz. (EN, NL). BFR 110; HFL 7,40

Europese G emeenschappen — Commissie De organisatie, financiering en kosten van de gezondheidszorg in de Europese Gemeenschap door Brian Abel-Smith Professor of Social Administration London Sch ool of Economics and Political Science Alan Maynard Senior Lecturer in Health University of York

Economics

Luxemburg: Bureau voor officiële publlkaties der Europese G emeenschappen 1979 ­

155 blz., 43 tab. ­

17,6 χ 25,0 cm

Verzameling studies, Serie Sociale politiek — 1979 — 36 DA, DE, EN, FR, IT, NL ISBN 92­825­0842­0 Catalogusnummer: CB­NN­78­036­NL­C BFR 400 UT 1 1 3 0 0

DKR 70 HFL 27,50

DM 25,40 UKL 6.60

FF 58 USD 13.50

Dit verslag analyseert de stelsels inzake gezondheidszorg in de negen Lid­Staten van de Europese G emeenschap. In deel I wordt deze analyse land voor land gedaan voor wat betreft de organisatie en de financiering van de stelsels voor gezondheidszorg. Elk hoofdstuk omvat: — een beschrijving van de algemene ontwikkeling van het stelsel en zijn administra­ tieve structuur; — het toepassingsgebied en de omvang van de dekking; — de financiële kenmerken; — de omvang van de verstrekkingen; — de voornaamste cijfermatige „input" zoals het aantal ziekenhuisbedden, het aantal dokters, enzovoort. Deel II van het verslag geeft een analyse weer van de kosten van de gezondheids­ zorg.

Beginnend met een algemene inleiding, wordt een overzicht gegeven van de evolutie in de kosten van de diensten voor volksgezondheid gedurende de periode 19661975/76, aangevuld met cijfermatige gegevens, verwerkt in een aantal tabellen. Hierna volgt een hoofdstuk waarin de redenen van de kostenstijging worden opgesomd en waarin, wederom in de vorm van tabellen, een cijfermatige toelichting wordt gegeven. Het volgende hoofdstuk behandelt gegevens over getroffen of te nemen maatregelen ter beheersing van de kostenstijging in elk land op het terrein van de gezondheidszorg. Het laatste hoofdstuk geeft een samenvatting van deze maatregelen en een evaluatie ervan.

Salgs­ og abonnementskontorer * Vertriebsbüros · Sales Offices Bureaux de vente · Uffici di vendita · Verkoopkantoren

Belgique ­ België Mon,

r belge

Beigisc h

Stamsblnd

Rue tic Louvn¡n 40­42 U'iiVfínsestrj¿)l 40­42 1000 Bruxelles 1000 Brussel Tul. 512 0 0 2 6 CCP 000 2005502 2 7 Postrekening 000 2005502 27 Sous depots

Service ríe veni • en France des publica t/ons tit-s Comt lunautès européennes 26. me Desnix 75732 Puns Cedex Tol ¡1) 5 7 S 6 1 39

CCP Pans 23­96

Sous depot

United Kingdom

D,E P.P.

Agentsc h appen:

Librairie européenne Europese Boftkhnndct Rut! (ir !¡i Loi 244 Weisiraoi 244 1040 Bruxoltes ÎQ40 Brussel

lii Montjcjne 34 ¿ft 34 Rus 1 1 ruxt'llfis 1000 Í

H.M. Stationery Office 37, rue des Francs­Bourgeois 75004 Pruis Tél. 887 96 50

ni Publications Sales Office G.P.O. Arcadf

Stationery

United States of America Information

2 1 0 0 M Street, N.W. Suite 707 Washington, D.C. 20 037 Tel. (202) 862 95 0 0

Office

Dublin 4 Tel. 78 96 44

Bog h .mdel

Schweiz ­ Suisse ­ Svizzera

MøntF.Tqacio 19 Π 16 København Κ TM. (01) 14 11 95 Girokonto 200 1 195

Librairie Payot 6, rue G renus 1211 G enève Tél. 31 89 50 CCP 12­236 G enève

Libre* ι dello Stato PiíiíZii G . Verdi 10 00198 Roma ­ Tei. Telex 62008 CCP 387001

Utìderngcntur Europa 8o<¡
Agenzia Viu XX Settembre ¡ F r i z z o Mi­ estero dei tesoro! 00187 Rom

ßundesun/eiyvr

Breite Snaße Postfach 10 80 0 6 5000 Koin 1 Tel (02211 21 03 48 (Fernschreiber Arueiqfïr Bonn 8 882 5951 Postscheckkonto 834 0 0 Koin

Sverige Librairie CE. Friue 2. Fredsgatan Stockholm 16 Postgiro 193, Bankgiro 73 .'401 5

Grand­Ouché de Luxembourg

BR Deutschland Verlag

P.O. Box 569 London SEI 9NH Tei. i o l i 928 69 77, ext. 365 National G iro Account 582­1002

European Community Service

or by post from

./ H. Schult/

Staatsdrukkerij- en uitgeversbedrijf Christoffel Plantijnslraat, VG ravenhage Tel. (070) 62 45 51 Postqiro 42 53 00

Office des publications officielles efes Communautés européennes

España

5. rue du Commerce Boîtfî postait» 1003 Luxembourg Tèi. 4 9 0 0 8 1 CCP 19190­81 Compte courant bancaire: BSL 8 1 0 9 ' 6 0 0 3 .'300

Libreria Mundi-Prensi Castellò 37 Madrid 1 Tel, 275 46 55

Andre iande ­ Andere Länder ■ Other countries ■ Autres pays · Altri paesi ­ Andere ¡anden s officieNe Pudim

oner ­ Amt fur am: che Veröffentlichungen der Europäischen G emeinschaften ■ Office for ; des publications t ficieNes des Communautés européennes ■ Ufficio delle pubblicazioni : oublìkaties rfer Europese G emeenschappen

1003

Tel 490081

CCP 19190­81

M09/60Oa'3O0

BFR 4 0 0

DKR 7 0

DM 25.40

FF 58

BUREAU VOOR OFFICIËLE PUBLIKATIES DER EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Boîte postale 1003 — Luxembourg

LIT 1 1 3 0 0

HFL 27,50

UKL 6.60

USD 13.50

ISBN 9 2 - 8 2 5 - 0 8 4 2 - 0 Catalogusnummer: CB-NN-78-036-NL-C