14-12-2010
Continu ST-segment bewaking, als elke millimeter telt. Een onderzoek naar de betekenis van het continu bewaken van het ST-segment bij de Acuut Coronair Syndroompatiënt op de CCU binnen het Meander MC.
14-12-2010
Inhoud • • • • • • • • •
Praktijksituatie Literatuurstudie Monitoring ST-segment Onderzoeksvraag Onderzoekmethode Resultaten Aanbevelingen Rol van Circulation Practitioner Literatuur
14-12-2010
Meander MC
Topklinisch ziekenhuis met nu nog 980 bedden verdeeld over 3 locaties. 14-12-2010
Coronary Care Unit
14-12-2010
Praktijksitutatie • Acuut Coronair Syndroom (ACS)-protocol. • Gelijk start behandeling of nog wachten? • Om de 6 uur controle moment of bij pijnklachten van patiënt. • Eind 2009 introductie nieuwe monitorlijn: Phillips Intellivue mp70. • Extra parameter voor observatie van de ACSpatiënt. 14-12-2010
Literatuurstudie • Continu ST-segment bewaking kan een realtime beeld van ischemie bij het hart geven. • Diabeten, ouderen, postoperatiepatiënten en vrouwen kunnen afwijkend klachtenpatroon hebben bij ACS. -
Sandau K. E., Smith M.; Continuous ST-segment monitoring: Protocol for Practice; Critical Care Nurse. 2009 Kress et al; Sedative interruption in mechanically ventilated patient at risk for coronary artery disease; Critecal Care Medicine 2007 35: 365-371 Yan et al; Long-term prognostic value and therapeutic implicatious of continuous ST-segment monitoring in Acute Coronary Syndrome; American Heart Journal 2007 153 (4): 500-506
14-12-2010
Literatuurstudie (vervolg) • De continu ST-segment monitoring is ook een trend die ACS uitsluit en onterecht (vroegtijdige) interventie voorkomt. • De observatie van het ST-segment bewijst zijn nut reeds bij de observatie van het ongeboren kind. -
Damman P. et al; 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable Acute Coronary Syndrome. A randomized comparison of an early invasive versus selective management in patients with Non-ST-segment elevation Acute Coronary Syndrome; JACC 2010; 55:828-864 Amer-Wahlin I.; Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial; Lancet 2001; 358:354-38
14-12-2010
-European Society of Cardiology; Management for het diagnosis and threatment of non-ST-segment elevation acute coronary syndromes; 1642 14-12-2010
Monitoring ST-segment
14-12-2010
14-12-2010
Onderzoeksvraag • Wat zegt de parameter ST-segment en veranderingen in het ST-segment over het te verwachten troponine beloop van een patiënt met ACS? • Wat zegt de parameter ST-segment en veranderingen in het ST-segment over de te verwachten vernauwingen in de Coronair arterie? 14-12-2010
Onderzoeksmethode • Patiënten selectie:
• Exclusie patiënten:
• Prospectieve Cohort studie • Patiënten met (verdenking) ACS • Periode van 3 maanden • Dossierstudie achteraf
• Geen Linker bundeltak blok op ECG • Geen verlengde QTc-tijd op het ECG • Geen Pacemaker ritme • Geen atriale of ventriculare ritmestoornissen • Niet bekend met Brugada Syndroom of ARVD* *Aritmogene Rechter Ventrikel Dysplasie
14-12-2010
Onderzoeksmethode • Start bewaking ST-segment op Eerste Hart Hulp. • Vervolg ST-segment bewaking op de CCU tot minimaal de volgende bloedafname. • Verpleegkundige noteert de 1e en 2e troponinewaarden en de geobserveerde veranderingen in het ST-segment. • Uiteindelijk geeft dossierstudie uitsluitsel over wel of niet aangetoonde afwijkingen in de Coronair arterie door middel van een CAG. 14-12-2010
Resultaten
14-12-2010
Resultaten
14-12-2010
Resultaten
14-12-2010
Aanbevelingen • Blijf gebruik maken van de mogelijkheid die de Philips intellivue mp 70 monitor biedt om continu het ST-segment te bewaking. • Benoem de parameter ST-segment als je de conditie van de ACS-patiënt moet beschrijven. • Bespaar je de frustratie van foutieve alarmen, door selectief om te gaan met het bewaken van het ST-segment. 14-12-2010
Aanbevelingen • Weet de laatste richtlijnen betreffende de behandeling van de patiënt met ACS. • Realiseer je dat klachtenpatronen bij ACS niet altijd in een protocol “te vangen” zijn. • Laat je niet leiden door één enkele parameter maar maak gebruik van al de middelen die tot je beschikking zijn om een conclusie te kunnen trekken. 14-12-2010
Rol van de Circulation Practitioner
Circulation Practitioner Vraagbaak
14-12-2010
Bewakingsstrategie
Best Practice
Research
Kwaliteitsverhoging
Gedrevenheid
Rol van de CP (onderzoek) • Het initiëren en organiseren van bijscholing door “Philips” omtrent de ST-segment bewaking. • Aanzetten tot optimaliseren, binnen de mogelijkheden, van de bewakingsstrategie voor de ACS-patiënt. • Motiveren tot correct uitvoeren van ST-segment bewaking. • Ondersteuning en aansturing werkgroep “monitorlijn”. 14-12-2010
Rol van de CP (algemeen) • Vraagbaak op afdeling en daarbuiten. • Consulent • Contacten maken en onderhouden buiten eigen afdeling en/of ziekenhuis. • Samenwerking met andere Practitioners, binnen en buiten het eigen ziekenhuis. • Een gewaardeerde collega die zorg verleent op een niveau, die van hem/haar verwacht mag worden. 14-12-2010
Literatuur 1. Continuous ST-segment monitoring in contemporary Acute Coronary Syndrome patients. The magic of MERLIN-TIMI 36 Dan Tzivoni, MD, Mitchell W. Krucoff, MD; Journal of the American College of Cardiology. 2009 2. Continuous ST-segment monitoring: Protocol for Practice. Sandau K. E., Smith M. Critical Care Nurse. 2009 3. The evolution of electrocardiographic changes in ST-segment elevation myocardial infarction. Nable J., Brady W. American Journal of Emergency Medicine. July 2009 4. ACC/AHA Guidelines for management of patients with ST-Elevation Myocardial infarction. Antman et al Circulation, 2004; 110, e82-e292 5. Diabetes mellitus type 2 and angina pectoris: novel insights in diagnosis, prognosis and treatment. Wiersma J.J. ISBN 9789090236667 6. Prevalentie van symptomatische cardiale ischemie bij mannen met diabetes mellitus type I Thomas K., Ottervanger J.P., Ballengooie van E., Zijlstra F., Reiffers S., Boer de M.J. Ned Tijdschrift Geneeskunde 1999, 2 oktober; 143 (40)
14-12-2010
7. Richtlijnen over het beleid van acute thoracale pijn, verslag van de Belgische Interdisciplinaire werkgroep van Acute Cardiologie. Claeys M.J., Vandekerckhove Y., Bossaert L., Calle P., Hollanders G., Vrints C., Werf van de F., Renard M., Raedt de H., Meester de A., Smedt de J. www.BIWAC.be 8. Correlation of severity of ST segment elevation in acute inferior wall myocardial infarction with the proximity of right coronary Artery disease Moazzam A.N., Muzaffar A., Fuad H., Arslan M., Zubair A. J Ayub Med Coll Abbottabad 2008;20(4) 9. Cardiotocography only versus cardiotocography plus ST analysis of fetal electrocardiogram for intrapartum fetal monitoring: a Swedish randomised controlled trial. Amer-Wahlin I. Lancet 2001;358:354-38 10. Women and Ischemic Heart Disease: Evolving Knowledge. Shaw L.J., Bugiardini R.D., Bairey Merz N.C. JACC 2009 54, 1561-75 11. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial. A randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with Non-ST-segment elevation Acute Coronary Syndrome. Damman P., Hirsch A., Windhausen F., Tijssen J.P.G., Winter de R.J. JACC 2010; 55:858-86 12. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Werf van de F., Ardissino D., Betriu A., Cokkinos D. V., Falk E., Fox K. A. A., Julian D., Lengyel M., Neumann F. J., Ruzyllo W., Thygesen Ch., Underwood S.R., Vahanian A., Verheugt F. W. A., Wijns W. European Heart Journal, 2003, 24, 28-66 13. Long-term prognostic value and therapeutic implicatious of continuous ST-segment monitoring in Acute Coronary Syndrome.; Yan et al American Heart Journal 2007 153 (4): 500-506
14-12-2010
Vragen??
14-12-2010
