Als elke seconde telt De brandweer als First Responder.
Auteur: drs. M.J. Slot Decaan: Dr. M. v. Duin Opleiding: MCDM 11 Datum: 21-05-2010
Pagina 1
Voorwoord Het is een turbulente tijd. Zowel voor mij privé waar de turbulentie heel veel mooie momenten betekent, als maatschappelijk waar de economische crisis leidt tot politieke keuzes die fors ingrijpen op het dagelijks leven van de burger. In de komende jaren zal fors bezuinigd moeten worden en ook de sector veiligheid zal daarbij betrokken worden. Tegelijkertijd stelt de brancheorganisatie van de brandweer, de NVBR, dat er iets moet veranderen, omdat bestaand beleid te weinig resultaten heeft opgeleverd met een verdubbeling van budget in twintig jaar en geen vermindering van slachtoffers. Voor de brandweer is het nu een perfecte tijd om nieuwe dingen te proberen en telkens weer de vraag te stellen of het maatschappelijk rendement van de brandweerorganisatie niet verhoogd kan worden. De brandweer is een organisatie met een geweldige naam en traditie. Een belangrijk onderdeel daarvan is de vrijwilligheid waarop de brandweer als organisatie in belangrijke mate op draait. Tachtig procent van de beroepsgroep is vrijwillig brandweerman of vrouw. In bijna alle literatuur wordt dit feit gekoesterd en ziet men dit als één van de belangrijkste succesfactoren van de brandweer. De discussie wordt de laatste jaren gevoerd over (over)belasting van de vrijwillige collega’s en toedeling van specialismen in het licht van steeds strengere regels waaraan moet worden voldaan. Een aantal jaar geleden heb ik een opiniestuk geschreven over het opheffen van de vrijwillige brandweer en de opkomsttijd naar 15 minuten brengen1. De achterliggende gedachte daarvan zie ik nog steeds als waardevol. Voor de conclusie moet echter breder worden gekeken naar het takenpakket van de brandweer. Hierbij moet voldoende worden onderkend dat er een enorme kracht verscholen ligt in het dichte netwerk van kazernes. Het is niet altijd efficiënt en soms moet er geld bij, maar op de momenten dat het nodig is verdient dat zich dubbel en dwars terug. Toch wordt dit netwerk pas duidelijk als het op de schaal van Nederland wordt bekeken, door op macroniveau (Nederland) te kijken openbaart zich de meerwaarde op microniveau (bij het incident). De waarde van dit netwerk heb ik gekoppeld aan een andere verwondering van mij: het verschil in uitruktijd tussen de ambulance en de brandweer. Zeker nu met de komst van de AED met relatief weinig opleiding en kennis op basis van snelheid mensen kunnen worden gered van plotse dood. Genoeg ingrediënten voor een leuk scriptieonderwerp. Geen enkele scriptie wordt echter door de auteur alleen geschreven en ik ben een aantal mensen dank verschuldigd. Allereerst Marieke, voor haar begrip, ondersteuning en kritiek. Natuurlijk ook Annabel en Elena waar ik graag nog meer tijd mee had willen doorbrengen in de afgelopen maanden. Brandweer Nijmegen voor het investeren in de toekomst en in het bijzonder het bureau Proactie en Preparatie. As laatste een woord van dank voor Citygis. Robert en Pieter, vol verbazing heb ik gemerkt dat er bij jullie bedrijf meer maatschappelijke betrokkenheid zit dan bij een groot aantal ambtenaren. Het zet mij in ieder geval aan het denken over het achterliggende marktdenken dat dus blijkbaar zover is ingebed in de publieke overheid dat er bij de overheid meer over geld wordt gesproken dan bij een commercieel bedrijf. Mij rest niets meer dan u veel leesplezier te wensen met voldoende verwondermomenten. Martin
1 Brand en Brandweer 2007, Van Hobby naar Beroep, M. Slot.
Pagina 2
Samenvatting In Nederland rukt de brandweer niet uit voor medische hulpverlening. Voor deze taak wordt een ambulance gealarmeerd. In bijvoorbeeld Canada wordt de brandweer, vanwege een snellere opkomsttijd ook gealarmeerd om op te treden als First Responder. First Responders zijn gealarmeerde hulpverleners die bij aankomst Basic Life Support kunnen bieden aan het slachtoffer. Hiermee kunnen ze met relatief eenvoudige handelingen vaak een levensbedreigende situatie stabiliseren totdat de ambulance ter plaatse is. Vooral met de introductie van de Automatische Externe Defibrilator (AED) is er een instrument op de markt gekomen dat eenvoudig te bedienen is, maar in een aantal gevallen bij snel inzetten levens kan redden. In deze scriptie wordt onderzocht wat de toegevoegde waarde is indien de brandweer in Nederland de taak van First Responder op zich neemt. Eerst wordt het begrip First Responder verder uitgelegd en het belang van een snelle inzet verduidelijkt. Hoe sneller een slachtoffer met hartritmestoornis wordt gedefibrilleerd, hoe groter de kans op overleven. Daarnaast wordt ook de kans op hersenschade steeds groter naarmate defibrillatie langer op zich laat wachten. Snelheid is belangrijk. De snelheid van optreden wordt voor de hulpdiensten vaak beschreven met het begrip “opkomsttijd”. Deze bestaat uit de verwerkingstijd op de meldkamer, de uitruktijd waarbij de hulpverleners in het voertuig gaan zitten en de rijtijd naar het slachtoffer. Beargumenteerd wordt dat naast de rijtijd drie minuten gehanteerd kan worden om de opkomsttijd te bepalen. Zowel voor de ambulancedienst als voor de brandweer wordt gekeken naar het aantal mensen dat binnen een bepaalde tijd in Nederland bereikt kan worden. Hierbij is uitgegaan van een berekening waarbij alle ambulanceposten en brandweerkazernes door middel van een rijtijdenmodel gekoppeld zijn aan bevolkingsgegevens. Hieruit blijkt dat binnen zes minuten de ambulancedienst 1,6 miljoen mensen kan bereiken en de brandweer en ambulance samen 7,3 miljoen mensen. Na deze analyse wordt beschreven wat de huidige initiatieven op dit gebied in Nederland zijn en wat daarvan de belangrijkste veertien leerpunten en zijn. Hierbij wordt ook gekeken naar implementatiemogelijkheden, waarbij met name de culturele aspecten van deze taak en in hoeverre die bij de brandweercultuur aansluiten worden benoemd. Implementatie vereist ook een financiële onderbouwing. Hiertoe wordt het begrip Quality of Adjusted Life Years (QALY) geïntroduceerd. Dat maakt het mogelijk naar de economische rationaliteit van het invoeren van de First Responder-taak bij de brandweer te kijken. Het lijkt een relatief goedkope manier te zijn om levens te redden. Als laatste volgen de conclusies, risico’s en vier aanbevelingen: 1. Voer landelijk de taak van First Responder bij de brandweer in. 2. Herzie de uitrukprocedures voor de brandweer en ambulance zodanig dat de opkomsttijd wordt geminimaliseerd. 3. Breng de verwerkingstijd op de meldkamer terug naar één minuut, bij voorkeur naar 30 seconden, bij AED inzetten. 4. Kijk naar de spreiding van de brandweer en ambulance samen vanuit het oogpunt van de snelste medische zorg.
Pagina 3
Inhoudsopgave VOORWOORD ............................................................................................................................................................ 2 SAMENVATTING ......................................................................................................................................................... 3 INLEIDING ................................................................................................................................................................... 5 AANLEIDING ....................................................................................................................................................................... 5 PROBLEEMSTELLING............................................................................................................................................................. 6 ONDERZOEKSMETHODE ........................................................................................................................................................ 6 LEESWIJZER ........................................................................................................................................................................ 7 1 FIRST RESPONDERS .................................................................................................................................................. 8 DEFINITIE: EERSTE AFBAKENING.............................................................................................................................................. 8 AED ................................................................................................................................................................................. 9 ROL VAN FIRST RESPONDERS IN DE ACUTE MEDISCHE ZORGKETEN; ORGANISATORISCHE AFBAKENING ................................................. 11 2 ALS ELKE SECONDE TELT..........................................................................................................................................13 ZES MINUTEN ................................................................................................................................................................... 13 3 OPKOMSTTIJDEN; HET LIJKT ZO SIMPEL. .................................................................................................................17 OPKOMSTTIJD; BEGRIPPENKADER ......................................................................................................................................... 17 LANDELIJKE OPKOMSTTIJDEN BRANDWEER EN AMBULANCE ........................................................................................................ 18 4 BRANDWEER ALS FIRST RESPONDER; STAND VAN ZAKEN .......................................................................................29 OVERZICHT FIRST RESPONDER BIJ DE BRANDWEER IN NEDERLAND .............................................................................................. 29 OVEREENKOMSTEN EN VERSCHILLEN ..................................................................................................................................... 32 5 IMPLEMENTATIE; FIRST RESPONDER BIJ DE BRANDWEER? .....................................................................................36 6 ECONOMISCHE RATIONALITEIT ...............................................................................................................................38 7 CONCLUSIES, AANBEVELINGEN EN VERDERE BESCHOUWING .................................................................................40 AFKORTINGEN ...........................................................................................................................................................42 LITERATUUR ..............................................................................................................................................................43 WEBSITES ..................................................................................................................................................................44 INTERVIEWS ..............................................................................................................................................................45
Pagina 4
Inleiding Aanleiding Sinds mijn eerste baan bij de brandweer in 2000 heeft het mij verbaasd dat de brandweer sneller ter plaatse moet zijn dan de ambulancedienst. In de loop van de jaren heb ik hiervoor allerlei argumenten gehoord; de verwondering dat een dienst die wordt opgeroepen als mensen letterlijk liggen te sterven er vijftien minuten over mag doen, terwijl een dienst die voornamelijk materiële schade beperkt, na acht minuten op de stoep staat2 is gebleven. Dit contrasteerde nog duidelijker tijdens mijn stage voor de MCDMopleiding in Vancouver, waar de brandweer als First Responder een deel van de taken van de ambulancedienst uitvoerde. In de Canadese provincie British Columbia (BC) is een systeem opgezet waarbij niet-medisch personeel gealarmeerd kan worden als First Responder bij een incident3. Hierbij gaat het voornamelijk om brandweerpersoneel, maar ook bijvoorbeeld om het Rode Kruis of reddingsbrigades. De verspreiding van ambulances is daar, net als in Nederland, gericht op een opkomsttijd van vijftien minuten, terwijl de brandweer in veel bewoonde gebieden binnen zes tot tien minuten ter plaatse kan zijn. Dit betekent gemiddeld dat er door het First Responder programma vijf tot tien minuten eerder hulp aanwezig is in geval van een onwelwording of ongeval. De beste resultaten worden geboekt bij incidenten waar relatief eenvoudige handelingen veel meerwaarde voor de patiënt kunnen bieden. Daarbij staat het gebruik van de AED (automatische externe defibrillator) voorop, maar ook het veilig stellen van een ongeval of zelfs alleen het geruststellen van een patiënt heeft meerwaarde voor het verdere hersteltraject4. Uiteraard is deze hulp medisch gezien niet zo uitgebreid als die van de ambulance. Daar waar een ambulance ALS (Advanced Life Support) kan bieden, kunnen First Responders BLS (Basic Life Support) bieden. De First Responder-taak is dan ook een aanvulling op en geen vervanging van de ambulance.
Afbeelding 1: Voorbeeld van een AED, aangesloten op een oefenpop
De discussie over wie betaalt voor deze zorg en wie bepaalt wat de First Responders mogen en moeten doen wordt tussen de lokale en provinciale overheid gevoerd. Dit is ondertussen goed geprotocolleerd waarbij de ambulancezorg betrokken is bij het opstellen van de eisen die aan het First Responderprogramma worden gesteld. In juni 2009 heb ik het First Responder-programma in Vancouver en omgeving tijdens mijn stage voor de MCDM-opleiding van dichtbij meegemaakt. De First Responder-taak blijkt een substantieel deel van de uitrukken van de lokale brandweer uit te maken. Dit kan oplopen tot 70%, afhankelijk van gebied en
2 Uiteraard worden er ook mensen door de brandweer gered, maar niet in verhouding tot de ambulancedienst. 3 http://www.health.gov.bc.ca/ema/frprogram.html 4 Idem.
Pagina 5
uitrukcriteria. Dit heeft daarbij ook meteen invloed op andere tijdsbestedingen van de repressieve dienst zoals oefenen en het geven van voorlichting. Invoering van de First Responder-taak zou kunnen leiden tot meer dan een verdubbeling van het aantal uitrukken bij de Nederlandse brandweer. Als voorbeeld: het aantal uitrukken van Brandweer Nijmegen zou verdubbelen naar 4000 per jaar, ofwel twaalf uitrukken per 24 uur. Waarom wordt dit in Nederland niet als taak van de brandweer gezien? De voordelen voor de burger lijken evident. Deze vraag is de start geweest voor het voorliggend document. Al snel werd duidelijk dat er een aantal veelbelovende initiatieven zijn in het land waar de First Responder-taak bij de brandweer is belegd. Vooral op plaatsen waar ambulances overschrijdingen van hun opkomsttijd (vijftien minuten) hebben worden initiatieven gestart. Maar ook bijvoorbeeld in een aantal van de grootste beroepskorpsen zoals Rotterdam en Amsterdam. De uitvoering en doelstellingen van de initiatieven is versplinterd. Verschillende definities, verschillende protocollen en beperkte omvang scheppen onduidelijkheid naar de buitenwereld en naar de regionale partners zoals regionale ambulancevoorzieningen (RAV). Ook ontstaat door de versplintering het beeld van een optionele activiteit waar de brandweer voor kan kiezen, niet van een maatschappelijke noodzakelijkheid die de brandweer op zou moeten pakken.
Probleemstelling “Wat is de toegevoegde waarde indien de brandweer landelijk het First Responder-programma uit gaat voeren?” Hieruit volgen een aantal deelvragen die in de verschillende hoofdstukken worden beantwoord: 1. 2. 3. 4. 5.
Wat zijn First Responders? Wat is de toegevoegde waarde? Hoe snel zijn de brandweer en ambulance in Nederland en hoeveel mensen bereiken ze daarmee? Waarom is de brandweer een geschikte organisatie om dit programma uit te voeren? Wat betekent dit vanuit financieel perspectief?
Onderzoeksmethode Om deze vraag te onderzoeken is gestart met een literatuuronderzoek. Dit was noodzakelijk om het medisch gedeelte te onderbouwen. Daarnaast zijn alle regio’s telefonisch benaderd om een overzicht te krijgen van de regionale initiatieven op dit gebied. In een aantal regio’s waar de brandweer als First Responder optreedt, is de projectleider geïnterviewd. Hierbij zijn zowel medewerkers van de brandweer als de Regionale Ambulance Voorziening aan het woord geweest. Omdat de analyse het meeste waarde had indien deze op landelijke schaal werd uitgevoerd, moest een aantal obstakels worden overwonnen om voor de brandweer de benodigde gegevens te achterhalen. Er bleek geen landelijke database te zijn van de adresgegevens van de brandweerposten. Ook zijn er geen landelijke gegevens over het aantal bereikte mensen door deze posten en binnen welke tijd deze mensen dan bereikt worden. Het heeft veel tijd en energie gekost om deze gegevens te verzamelen en te bundelen. Aan de positieve kant staat, dat kosteloos het rijtijdenmodel van Citygis gebruik mocht worden, dat ook als basis heeft gediend voor het ambulancerijtijdenmodel van het RIVM. En dat Citygis ondersteund heeft met het koppelen van CBS gegevens aan de berekende rijtijden.
Pagina 6
Er zitten ook een aantal beperkingen aan het onderzoek.
In de analyse zijn bedrijfsbrandweren buiten beschouwing gelaten, met uitzondering van de gezamenlijke brandweer Rotterdam-Rijnmond. In de analyse is geen onderscheid gemaakt tussen verschillende voertuigen zoals ambulancevoertuigen en motorambulances. In de analyse is uitgegaan van standplaatsen bij de berekeningen van de rijtijden. In de praktijk zullen aanrijdtijden vaak op individueel niveau anders zijn omdat voertuigen overdag ook vaak op de weg zijn. In de analyse is uitgegaan van een directe melding na een incident. Dit is een standaardaanname bij discussies over opkomsttijden van hulpdiensten, maar in veel gevallen niet conform de praktijk5. Het literatuuronderzoek is beperkt tot Nederlandstalige en Engelstalige literatuur.
Leeswijzer In het eerste hoofdstuk zal worden ingegaan op het concept First Responder. Hierbij zal ook de rol van dit programma in de acute medische zorgketen aan bod komen. In hoofdstuk twee zal het medisch belang van snelle interventie bij mensen met een plotse hartritmestoornis duidelijk worden. Het derde hoofdstuk behandelt het begrip “opkomsttijden” wat gebruikt wordt om snelheid van interventie te bespreken. Daaropvolgend worden in ditzelfde hoofdstuk de opkomsttijden van de brandweer en de ambulancedienst landelijk vergeleken en de verschillen benoemd. Hoofdstuk vier geeft een overzicht van landelijke ontwikkelingen bij de brandweer met betrekking tot de First Responder-taak, inclusief de verschillen en belangrijkste leerpunten van de beschikbare initiatieven. In hoofdstuk vijf wordt ingegaan op de implementatie van deze taak bij de brandweer, waarbij vooral gekeken wordt naar de culturele inpasbaarheid. Hoofdstuk zes richt zich op de economische rationaliteit, mede in het licht van de huidige economische crisis. Afsluitend volgen de conclusies en aanbevelingen.
5 Onderzoek in Noord-Holland naar reanimaties heeft daar aangetoond dat in 75% van de gevallen iemand in de buurt was om melding te doen van een collaps. 5 R.W. Koster1, J. Berdowski, Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over 2006-2008. Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defibrillator?, Afdeling Cardiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam
Pagina 7
1 First Responders Voordat gekeken kan worden naar mogelijke consequenties voor de Nederlandse maatschappij is het van belang eerst af te bakenen wat onder de term “First Responder” wordt verstaan.
Definitie: eerste afbakening Er zijn een aantal definities in de omloop voor First Responder. Allemaal hebben ze gemeen dat het gaat om mensen die als eerste hulp verlenen aan mensen in geval van een levensbedreigende situatie. Sommige definities laten alle hulpverleners daar onder vallen, andere alleen niet-medisch geschoolde hulpverleners en een derde iedereen die als eerste hulp verleent. In deze scriptie wordt grotendeels de definitie gevolgd die de Ambulancezorg Nederland (AZN) ook hanteert: “Een First Responder is een hulpverlener, die als eerste ter plaatse komt en competent is eerste hulp te verlenen in een situatie waarbij dit noodzakelijk is. Een First Responder is Basic Life Support-opgeleid en is niet bevoegd patiënten zelfstandig te behandelen. Ook leken kunnen optreden als First Responder. Een bijzondere variant van de First Responder is de rapid responder, de rapid responder is Advanced Life Support-opgeleid en kan patiënten zelfstandig behandelen.6” BLS staat voor Basic life support waaronder de volgende handelingen vallen; gewone reanimatie, massage en mond-op-mondbeademing, AED-bediening, zuurstof toediening en EHBO. ALS staat voor Advanced life support waar de volgende handelingen onder worden geschaard; gespecialiseerde reanimatie met medicatie, kapbeademing, injecties en intuberen7. Het onderscheid tussen ALS en BLS is belangrijk. Het geeft een niveau verschil in hulpverlening weer. Het geeft ook aan dat een aantal essentiële en levensreddende handelingen binnen het BLS-concept vallen. Van belang in de definitie is verder dat het gaat om hulpverleners die als eerste ter plaatse komen. Om dit te bespoedigen moeten ze geattendeerd worden op het feit dat er hulp te verlenen valt. Het organiseren van dit attenderen wordt ook wel omschreven als alarmeren. Daarom is aan de definitie van de AZN het “gealarmeerd worden” toegevoegd in deze scriptie met als resultaat de volgende definitie: Een First Responder is een gealarmeerde hulpverlener, die als eerste ter plaatse komt en competent is eerste hulp te verlenen in een situatie waarbij dit noodzakelijk is. Dit komt ook overeen met de verdere standpunten die de AZN ten opzichte van de First Responder inneemt: • gezondheidswinst voor de patiënt staat voorop, dit staat boven de wijze waarop de First Responder wordt georganiseerd; • de toepassing van de First Responder dient wel ingebed te zijn binnen de BLS en de ALS; er dient altijd sprake te zijn van een combinatie met opleiding/training; • aansturing van de First Responder vindt plaats via de Meldkamer Ambulancezorg8; • de patiënt is ABC-bedreigd c.q. ABC-instabiel en
6 First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, ambulancezorg Nederland, 30 november 2005. definitief 7 Intubatie is het aanbrengen van een buis (endotracheale tube) in de luchtpijp ten behoeve van beademingsapparatuur of om de luchtweg vrij te maken bijvoorbeeld bij een acute vernauwing van de luchtwegen. 8 First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, ambulancezorg Nederland, 30 november 2005. definitief
Pagina 8
• de verwachte aanrijdtijd van de ambulance is langer dan de aanrijdtijd van de First Responder. ABC-instabiel betekent dat de patiënt zodanige problemen heeft met of zijn luchtwegen (airway), ademhaling (breathing) of circulatie van het bloed (circulation) dat hij snel medische zorg nodig heeft. Problemen met deze lichaamsfuncties kunnen in korte tijd leiden tot ernstig letsel of overlijden. In de visie van de AZN zijn First Responders geen vervanging van ambulances, maar een aanvulling daarop. Dit is gezien het verschil in mogelijkheden een goed uitgangspunt. First Responders kunnen in theorie door veel organisaties geleverd worden, maar van belang hierbij is dat deze personen ook gealarmeerd moeten worden om hulp te kunnen verlenen. Opgeleide en getrainde burgers en winkelpersoneel kunnen heel goed als First Responder optreden in hun directe leefomgeving, maar er is nog geen methode om deze mensen te waarschuwen buiten hun directe zintuiglijke waarneming om. Wel speelt op dit moment een landelijk initiatief van de Nederlandse Hartstichting om per SMS-alert burgers te alarmeren voor een reanimatie bij hen in de buurt9. Dit zou in de toekomst een goede aanvulling kunnen zijn indien dit breed wordt opgepakt. Vooralsnog lijkt het logisch de rol van First Responder bij organisaties neer te leggen die: 1. Een groot netwerk hebben zodat ze snel ergens kunnen zijn, 2. Een betrouwbare partner voor de ambulancedienst zijn door aantoonbaar opgeleid en getraind te kunnen worden en blijven. 3. Makkelijk gealarmeerd kunnen worden bij een incident. De brandweer voldoet aan deze criteria.
AED De term AED is nu al een aantal keer gevallen zonder verdere toelichting. De uitleg over wat het belang van een AED is begint bij uitleg van de werking van het hart. Het hart pompt het bloed rond in ons lichaam. Om dit te kunnen doen gaat aan elke hartslag een specifieke elektrische impuls vooraf. De elektrische impulsen van het hart bepalen het hartritme. In een gezond hart is het hartritme regelmatig. Een onregelmatig ritme is een hartritmestoornis. Een hartritmestoornis kan leiden tot het stoppen van de pompfunctie van het hart waardoor het bloed niet meer rondgepompt wordt en iemand overlijdt. Snelle hartritmestoornissen van de kamers of ventrikels van het hart, zoals ventrikelfibrilleren, kunnen leiden tot hartstilstand en daarmee tot plotse dood. Een Automatische Externe Defibrillator is een apparaat dat door middel van plakkers op de borst en een verbindingsdraad de elektrische impulsen van het hart, een hartfilmpje, kan aflezen. Als de AED ventrikelfibrilleren detecteert is het in staat een stroomstoot af te geven (cardioversie). Zie afbeelding 1. De elektrische impulsen van het hart worden zo gereset waarna weer een normaal ritme kan ontstaan. Op dat moment is plotse dood afgewend en de patiënt gered. Er is geen discussie meer over de vraag of een AED een nuttig instrument is waarmee onder de juiste omstandigheden levens kunnen worden gered.10 Er zijn binnen de MCDM-opleiding eerder scripties geschreven over meerwaarde van inzet van AED’s. Deze gaan voornamelijk in op de mogelijkheden die deze bieden in de openbare ruimte11 en over de mogelijkheden die de AED voor de niet BIG-geregistreerde hulpverlener, zoals de brandweer, biedt12.
9 http://www.aed-alert.nl/ 10 Zie ook het initiatief van de hartstichting voor oprichten van 6-minuten zones (http://www.6minutenzone.nl) 11 How to save lifes,Jos de Laat, MCDM 7, 2006 12 Even stond het hart stil, Brouwer, MCDM 4, 2003
Pagina 9
Normaal ritme
Onregelmatige snelle kamerritmestoornis
Ventrikel fibrilleren
Afbeelding 2, ventrikel fibrilleren gevolgd door een stroomschok waarna het ritme weer is hersteld(Kastor, 1994).
Stroomstoot van de AED
Normaal ritme
Pagina 10
Rol van First Responders in de acute medische zorgketen; organisatorische afbakening Kijkend naar de acute medische zorgketen in Nederland dan begint deze vaak bij de melder die 112 belt (als elke seconde telt). Deze melding komt of via het Korps Landelijke Politie Diensten (mobiele bellers) of via de regionale Gemeenschappelijke Meldkamer (GMK) terecht bij de meldkamer ambulance (MKA) van de betreffende regio. De centralist vraagt volgens een protocol uit en stuurt één of meerdere ambulances naar het incident. Hierbij heeft hij nog de keuze om deze met spoed (A1) of zonder spoed (A2) te sturen. Bij A1 moet de ambulance binnen vijftien minuten na melding bij de melder zijn, bij A2 mag er een half uur tussen zitten. De ambulancedekking in Nederland is erop ingericht dat 95% van Nederland binnen de vijftien minuten norm valt13. Het telefoontje kan ook binnen komen bij de huisartsenpost die op basis daarvan een huisarts sturen (spoed of geen spoed) en al dan niet een ambulance mee laten alarmeren. De huisartsenposten zitten landelijk op ongeveer dertig minuten en kunnen de patiënt niet vervoeren. De samenwerking tussen ambulanceposten en MKA’s verschilt per regio. De huisartsen zien hier mogelijkheden om de rapid response sneller te laten verlopen14 door de huisartsen aan het 112-netwerk toe te voegen15. In de afgelopen jaren zijn een aantal rapporten verschenen over de inrichting van de acute medische zorgketen16. Deze werden mede ingegeven door vragen vanuit de Tweede Kamer aan de minister van VWS over de aanrijdtijden van de ambulances. De rapporten zijn verdeeld over nut en noodzaak om het aantal ambulances te verhogen naar een zorgnorm van acht minuten. Wel geven beide rapporten aan dat een zorgnorm van zes minuten vooral voor patiënten met een acute hartstilstand levensreddend kan zijn. De minister concludeert in een brief hierover aan de tweede kamer: “In zijn brief zegt de minister het echter uit het oogpunt van kwaliteit en betaalbaarheid niet wenselijk te vinden om de ambulancezorg in te richten op een aanrijtijd van zes minuten. Het heeft zijn voorkeur om te kijken naar andere instrumenten die bijdragen aan snelle hulpverlening, zoals de inzet van First Responders als brandweer, politie of huisarts en burgerhulpverlening.17” Het kost 323 miljoen per jaar extra om de ambulancezorg naar een dekking van acht minuten te brengen18. Een verhoging naar zes minuten is nooit uitgewerkt maar zal daar een veelvoud van kosten omdat er nog meer ambulanceposten zouden moeten komen, inclusief personeel. In 2005 werd er 475 miljoen uitgegeven aan ambulancezorg. Een verhoging van 323 miljoen betekent uitbreiding van het budget met 70%. Naast het financiële aspect zijn er ook nog argumenten als verwatering van ervaringsdeskundigheid die een rol spelen in de rapportages19. Door meer ambulances zou het aantal incidenten per ambulanceverpleger afnemen, wat zou kunnen leiden tot minder deskundig optreden. Dit is een lijn van redeneren die in interviews naar voren komt, maar niet voor deze doelgroep wetenschappelijk is onderbouwd. In de interviews wordt daarbij vooral gewezen op de specialistische kennis en vaardigheden van de ambulanceverpleegkundige om ALS te kunnen bieden. Voor de brandweer geldt dit principe net zo goed, alleen zijn de handelingen binnen het BLS eenvoudiger waarmee in vergelijking met ALS13 In 2008 is dat in 91% gelukt: minister van VWS, brief aan 2e kamer, stand van zaken ambulancezorg, 12-10-2007 14 Acute zorg, RVZ, 2008. P? 15 Dit gebeurt bijvoorbeeld in Brabant-Zuidoost, maar weer niet in Gelderland-Zuid 16 Schaal en Zorg, RVZ, 2008 en Ambulance A1 spoedritten: Wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst?, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost, 2008. 17 http://www.minvws.nl/nieuwsberichten/cz/2008/aanrijdtijden.asp 18 CZ-EKZ-2876149, kamerstuk 6 oktober 2008, verwijzing naar berekening van RIVM uit 2003 19 Zie voetnoot 16.
Pagina 11
vaardigheden van de ambulanceverpleegkundigen de foutenkans kleiner is bij minder praktijkervaring. Feit is dat er politiek geen draagvlak is voor het verhogen van het aantal ambulanceposten ten behoeve van een striktere normering voor de opkomsttijd. Dit wordt in het vervolg van deze scriptie dan ook als gegeven gehanteerd en niet als te onderzoeken beleidskeuze. Met de aankomst van de ambulance bij het ziekenhuis is de acute medische zorgketen nog niet afgerond. De ambulance biedt ALS en transportmogelijkheid. Na transport wordt de patiënt overgedragen aan het medische team van een Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van een ziekenhuis waarna de patiënt in het ziekenhuis wordt doorverwezen naar de betreffende afdelingen met bij voorkeur als doel re-integratie in de samenleving aan het eind van het ziekenhuistraject. Van belang is dat de First Responder als onderdeel van de acute medische zorgketen de taal van deze keten spreekt en dezelfde protocollen gebruikt. Sinds 2009 is het landelijk protocol levensreddend handelen door de brandweer beschikbaar20. Dit protocol is gezamenlijk door de brandweer en ambulancedienst ontwikkeld en hierin wordt een manier van slachtofferbehandeling gehanteerd die naadloos aansluit bij het landelijk protocol ambulancehulpverlening. Hiermee is in ieder geval de basis gelegd voor integratie van de brandweer binnen de acute medische hulpverleningsketen. Hierboven is het concept van First Responder beschreven. In het volgende hoofdstuk gaan we dieper in op de medische argumentatie om zo snel mogelijk bij een patiënt hulp te verlenen. De al genoemde zes minuten norm zal hierbij nadrukkelijk aan bod komen.
20 Landelijk protocol Levensreddend handelen door de brandweer, NIFV, 2009
Pagina 12
2 Als elke seconde telt Het lijkt duidelijk dat het belangrijk is dat iemand die dringend medische hulp nodig heeft deze zo snel mogelijk krijgt. Maar waarom is snelheid belangrijk? En waarom is deze niet in alle landen gelijk? Omdat gelukkig niet iedereen in het ziekenhuis verblijft maken we als maatschappij afspraken over welke snelheid van hulpverlening acceptabel is bij een potentieel levensbedreigende aandoening. Deze afweging wordt in elk land gemaakt, met overal andere uitkomsten gebaseerd op geografie, financiën en medische prioritering. Men kan zich voorstellen dat in bijvoorbeeld een land dat twintig keer zo groot is als Nederland, met de helft van de populatie andere afwegingen worden gemaakt dan in Nederland met betrekking tot de spoedeisende medische hulp21. De keuze voor snelheid wordt dus behalve door inhoudelijke argumentatie ook bepaald door beperkende randvoorwaarden. De randvoorwaarden zijn in Nederland dan ook specifiek op dit land van toepassing. De inhoudelijke argumentatie is echter universeel en wordt hieronder behandeld.
Zes minuten Ongeveer 37% van alle overlijdensoorzaken (totaal 135.000 in 2008) in Nederland is ten gevolge van hart en vaatziekten22, zie ook onderstaande figuur.
1 Infectieuze en parasitaire ziekten 2 kanker 3 Ziekten van bloed, bloedber. Organen 5 Psychische stoornissen 7 Ziekten van hart en vaatstelsel 8 Ziekten van de ademhalingsorganen
Figuur 1: Percentage van belangrijkste doodsoorzaken in Nederland. Binnen de categorie hart- en vaatziekten vallen de plotse hartdoden (21%). Elke week worden in Nederland ongeveer 300 mensen buiten het ziekenhuis getroffen door een plotselinge hartstilstand23. Dat is meer dan 15.000 keer per jaar. Ofwel 1 op de 1061 inwoners van Nederland krijgt per jaar een hartstilstand24. Kijkend naar de statistieken van het CBS en publicaties van de Nederlandse Hartstichting wordt duidelijk dat 95% van alle gevallen van een plotselinge hartstilstand bij mannen zich voordoen in de leeftijdsgroep boven de 50 jaar. Bij vrouwen ligt dat percentage op 98%25. Indien we dit laten meewegen, de gemiddelde leeftijd ligt rond de 66 jaar, dan stijgt dit percentage naar 1 op de 400 binnen de leeftijdsgroep 50 jaar en ouder26. 21 In bijvoorbeeld Oeganda bestaat de spoedeisende medische hulp uit burgers die iemand naar het ziekenhuis brengen, dat maar zo 6 uur rijden kan zijn. 22 CBS, gegevens 2009 23 http://www.hartstichting.nl/hartstichting/speerpunten/hartstilstand/ 24 http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/cijfers/extra/bevolkingsteller.htm 16.553.555 inwoners per 11-10-2009 25 Hartinfarct, Nederlandse Hartstichting, December 2007 26 Cijfers en Feiten, Hartinfarct, december 2007, Nederlandse Hartstichting
Pagina 13
Onderstaande tabel komt uit het rapport Hart en Vaatziekten in Nederland 2009 van de Nederlandse Hartstichting en is gebaseerd op een meerjarig onderzoek in Noord-Holland waarbij het aantal reanimaties en de gevolgen daarvan is gemonitord27. Hieruit blijkt dat in ongeveer 75% van de meldingen van hartstilstand daadwerkelijk gestart wordt met reanimatie. Een andere constatering is dat een deel van de meldingen van hartstilstand een niet-cardiale oorzaak hebben.
Figuur 2: Aantal meldingen van hartstilstand en gestarte reanimaties in Noord-Holland, 2006-2008. (Hartstichting 2009)
In datzelfde onderzoek is gebleken dat door inzet van lekenreanimatie en reanimatie door First Responders gemiddeld vier minuten sneller wordt begonnen met reanimatie dan door de ambulance alleen. Het percentage waarbij binnen zes minuten wordt gedefibrilleerd met een AED is tussen 1997 en 2008 gestegen van twee procent naar vijftien procent. In 75% van de gevallen was er een getuige van de collaps, waardoor snel kon worden gealarmeerd en gereageerd. Bij 55% van alle reanimaties met cardiale oorzaak werd ventrikel fibrilleren gedetecteerd. Dit is de reden dat de overlevingskans aanzienlijk wordt verhoogd door inzet van de AED bij hartstilstand. De overlevingskans is daardoor in genoemd onderzoek gestegen van 16% naar 26%. Zie hiervoor figuur 3.
27 R.W. Koster1, J. Berdowski, Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over 2006-2008. Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defibrillator?, Afdeling Cardiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.
Pagina 14
Figuur 3: Gebruik van AED bij de reanimaties met een cardiale oorzaak. (Hartstichting 2009)
Nog geen tien procent overleeft landelijk de plotse hartstilstand. De Hartstichting is in 2009 een campagne begonnen om dit percentage omhoog te krijgen. Hierbij wordt een snelle defibrillatie met een AED centraal gesteld. De doelstelling is het overlevingspercentage naar 25% te brengen. Dit kan worden gerealiseerd door een AED landelijk binnen zes minuten na melding in te zetten. Dit zou een verhoging van het overlevingspercentage van vijftien procent zijn. Vijftien procent van 15.000 personen is 2250 personen die extra gered kunnen worden. De zes minutengrens is gebaseerd op het feit dat na vier tot zes minuten circulatiestilstand de hersenen onherstelbaar beschadigd zullen zijn vanwege zuurstofgebrek. Als het hart na die tijd weer op gang gebracht wordt, is de kans heel groot dat de patiënt hersendood is. In onderstaande afbeelding wordt de overlevingskans afgezet tegen de snelheid waarmee wordt opgetreden.
Afbeelding 3: Overlevingskans bij ventrikelfibrillatie in procenten afgezet tegen de tijd tot defibrilleren
Pagina 15
Er is in de literatuur geen discussie meer over het feit dat sneller reanimeren en inzetten van AED de overlevingskansen van een patiënt met een hartstilstand substantieel zal vergroten28. Snel reanimeren is de eerste schakel in de medische zorgketen. De overige schakels, inclusief opvang op de Spoedeisende Eerste Hulp en revalidatie spelen een grote rol in de overlevingskansen van de patiënt en de kwaliteit van leven daarna. De studie uit Noord Holland is uitzonderlijk in uitkomst. Dit heeft mogelijk te maken met de lengte van het onderzoek en de volledigheid van monitoring binnen een specifieke geografische locatie. De positieve resultaten worden door ander onderzoek niet ondersteund. In andere studies wordt geen sluitende bewijs geleverd voor het al dan niet significant verhogen van de kans op overleven bij een hartstilstand na invoering van de First Responder taak bij de brandweer. Ik verwijs daarbij naar onderzoek van de UVA in Amsterdam29, naar onderzoek vanuit Aarhus in Denemarken30 en naar onderzoek in Ancona, Italië31. In een editorial van het Amerikaanse medische vakblad Circulation wordt gesteld dat: “Bij een bepaald soort hartstilstand levert eerdere inzet van AED verhoogde overlevingskans maar een deel van de hartstilstanden is niet gebaat bij een elektrische schok van de AED. Dat verklaart waarom de positieve cijfers niet terug te vinden zijn in de praktijktesten waarbij bijvoorbeeld de politie wordt ingezet als First Responder32. “ Daar tegenover staan de praktijkgegevens uit bijvoorbeeld de regio’s Gelderland-Midden en BrabantZuidoost33 waar jaarlijks succesvolle reanimaties worden gedaan door First Responder teams bij incidenten waar de ambulance (veel) later arriveerde. De praktijkresultaten van de verschillende regio’s en het onderzoek in Noord-Holland in combinatie met de theoretische onderbouwing van de verhoogde overlevingskans bij eerder reanimeren leveren voldoende onderbouwing voor de stelling dat sneller reanimeren levens kan redden. In het volgende hoofdstuk zullen we in de analyse een onderscheid maken tussen de gehele bevolking en een berekening gebaseerd op alleen de burgers van vijftig jaar en ouder vanwege het eerder gesignaleerde feit dat hartstilstand voornamelijk in die leeftijdsgroep voorkomt.
28 Circulation. 2003;108:1939 29 Use of automated external defibrillator by first responders in out of hospital cardiac arrest: prospective controlled trial. van Alem AP, Vrenken RH, de Vos R, Tijssen JG, Koster RW. 2003. 30 Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2009 Apr 2;17(1):16. Fire fighters as basic life support responders: A study of successful implementation. Høyer CB, Christensen EF. Aarhus Fire Department, Ny Munkegade 15, City of Aarhus, DK-8000 Aarhus C, Denmark. 31 Circulation. 2009;120:S656 32 Circulation. 2002;106:1030. 33 First Responder 2008, Inzet brandweerteams Brabant Zuidoost analyse en conclusies, Marc Sanders. RAV Brabant Zuidoost.
Pagina 16
3 Opkomsttijden; het lijkt zo simpel. Opkomsttijd; begrippenkader De opkomsttijd is de tijd van het moment van melding tot het moment dat de hulpverlener arriveert bij het incident. De opkomsttijd is opgebouwd uit een aantal ‘bouwstenen’, zoals ook hieronder in afbeelding 4 wordt verduidelijkt. De opkomsttijd is de term waarmee we beschrijven hoe de snelheid van hulpverlening kan worden bereikt. De verwerkingstijd is de tijd tussen de melding van de burger in nood aan de meldkamer en het alarmeren van de brandweer. De uitruktijd is de tijd tussen het alarmeren van de hulpdienst door de meldkamer en het tijdstip dat het eerste voertuig de post verlaat op weg naar het incidentadres. De rijtijd tenslotte is de tijd die het eerste voertuig nodig heeft om van de kazerne naar de plaats incident te gaan34.
Opkomsttijd
Verwerkingstijd
melding
Uitruktijd
alarmering
Rijtijd
uitruk
aankomst
Afbeelding 4: Opkomsttijd onderverdeeld in bouwstenen
Wat opvalt in deze benadering is dat het moment van melding het startpunt is, niet het moment van onwelwording. Dit heeft te maken met het feit dat het voor de hulpverlening beïnvloedbare deel na het moment van melding begint. De tijd tussen onwelwording of ongeval en melding wordt hier niet meegenomen, maar op nul gezet. Dit is in veel gevallen niet zo. Uit het al eerder genoemde onderzoek in Noord-Holland blijkt dat in ongeveer 75% van de gevallen de onwelwording door iemand anders wordt waargenomen die daarop direct melding kan doen. De groep waar dit niet voor geldt bestaat bijvoorbeeld uit mensen die alleen thuis zijn en geen noodknop (indien aanwezig) meer kunnen indrukken. Op deze gevallen is de acute medische zorg niet ingericht. Dat zou een fundamenteel andere samenlevingsstructuur vereisen waarbij we een geheel ander beeld over bijvoorbeeld privacy zouden moeten hanteren35. De consequentie van deze aanname is dat het hierop volgend theoretisch model een slechts beperkte weergave van de realiteit is. Gelukkig wordt deze relativering consequent in de discussies over opkomsttijd vergeten, waardoor de discussie op gelijk niveau gevoerd kan worden. Het geeft daarentegen ook de relativiteit aan van wettelijke normen waaraan de opkomsttijd moet voldoen. Er zijn vier manieren om de totale opkomsttijd te verkorten. Ten eerste door te investeren op de meldingstijd, bijvoorbeeld door bekendheid van het alarmnummer bij de burgers of door automatische detectiesystemen. Een tweede mogelijkheid is om de verwerkingstijd op de meldkamer te beperken. Dit betekent dat centralisten in een kortere tijd een juiste inschatting van de melding moeten maken en 34 IOOV, Operationele prestaties brandweer “knelpunten en oplossingen”, 2007, p.12. 35 Denk daarbij aan de discussie over automatische signalering naar de politie van voertuigen die een botsing hebben gehad. Of aan de enkelbandjes van TBS-ers op proefverlof, het is technisch mogelijk dit soort systemen op de persoon te verfijnen en ook hartritmestoornissen te laten detecteren en een waarschuwingssignaal te laten verzorgen.
Pagina 17
daaruit volgend sneller moeten concluderen welk voertuig naar het incident toe moet. Een derde oplossingsrichting is investeren in de uitruktijd, bijvoorbeeld door mensen zo dicht mogelijk bij hun voertuig te laten blijven of door met minder mensen te gaan rijden. De laatste mogelijkheid is het verkorten van de rijtijden. Dit kan door op meer plaatsen brandweer- of ambulanceposten neer te zetten, door de infrastructuur aan te passen of door kleinere en snellere voertuigen in te zetten. Een goed voorbeeld hiervan is de motorambulance of de kleinere brandweerwagens die in de binnenstad van Delft worden ingezet.
Landelijke opkomsttijden brandweer en ambulance Hoe is het landelijk beeld van de opkomsttijd van de brandweer en ambulance? Vermeldenswaardig is dat vier van de 25 veiligheidsregio’s36 geen gegevens konden aanleveren met betrekking tot de locatie van de brandweerposten in die regio’s. Ook bij de brancheorganisatie NVBR en bij het ministerie van BZK waren deze gegevens niet te achterhalen. Uiteindelijk is het gelukt een sluitende lijst met adresgegevens van brandweerposten te achterhalen. Werkwijze: 1. De adresgegevens van ambulanceposten en brandweerposten zijn verzameld en geografisch ingetekend37. De gegevens zijn voor zover te bepalen volledig. De locatiegegevens van de ambulanceposten zijn afkomstig van het RIVM (peildatum 2008). Voor het verkrijgen van de gegevens van de brandweerposten zijn de adressen telefonisch en via verschillende gemeenten gecontroleerd, voor een aantal anderen is uitgegaan van de, door de regionale brandweren, aangeleverde gegevens. Uiteraard is het mogelijk dat een individuele locatie niet (meer) klopt, maar op het geheel van meer dan 1000 brandweerposten zal de invloed daarvan verwaarloosbaar klein zijn. Via het shareware programma http://www.batchgeocode.com/ zijn deze gegevens omgezet naar coördinaten en inleesbaar gemaakt voor Google Earth38. Voor het resultaat zie kaarten 1 en 2.
36 http://nl.wikipedia.org/wiki/Veiligheidsregio 37 Adresgegevens ambulanceposten via het RIVM, brandweerposten via de regionale brandweren, brandweeralmanak en lokale korpsen, deze zijn niet centraal publiek beschikbaar. 38 www.earth.google.com
Pagina 18
Kaart 1, ambulanceposten in Nederland
Kaart 2, brandweerposten in Nederland
Pagina 19
2. De aanname dat tussen onwelwording en uitruk drie minuten zit. Hiermee wordt dus de meldingstijd, de verwerkingstijd van de meldkamer samen met de uitruktijd bedoeld. We hebben het over een tijdsframe van zes minuten waarbinnen een grote kans van levensreddend optreden kan worden gerealiseerd. Hiervoor moeten we uitgaan van het scenario dat er directe melding wordt gedaan. Ook in het rijtijdenmodel van het RIVM voor de ambulancezorg en de dekkingsplannen van de brandweer wordt gerekend met een meldingstijd van nul minuten. De verwerkingstijd van de meldkamer brandweer is in Gelderland-Zuid 1 minuut 18 en in de literatuur wordt verwezen naar tijden tussen de 1 en 3 minuten39. Het RIVM geeft aan dat voor de meldkamer ambulancezorg de gemiddelde verwerkingstijd in 2007 op 1 minuut 55 lag40. Het is echter mogelijk om dit te bekorten. Gegevens vanuit de Verenigde Staten waar volgens de Inspectie Openbare Orde en Veiligheid de verwerkingstijd van de meldkamer 20 tot 30 seconden blijkt te zijn41 ondersteunen dit. Het moet binnen één minuut duidelijk kunnen zijn of het gaat om een AED inzet of niet zodat binnen één minuut daarvoor het dichtstbijzijnde voertuig, brandweer of ambulance, kan worden gealarmeerd. Consequentie zal mogelijk ook zijn dat er vaker een voertuig onterecht wordt gealarmeerd omdat bij verder uitvragen het uiteindelijk geen AED-inzet blijkt te zijn. Ook zal de meldkamer bij alarmering mogelijk minder informatie voor de eenheden beschikbaar hebben dan nu het geval is. Dat is geen probleem, bij levensbedreigende situaties moet snelheid van handelen voor volledigheid van informatie gaan. In de scriptie van de Laat uit 2006 (MCDM 7) wordt dit punt verder uitgediept. Na alarmering moeten de hulpverleners in (of op) het voertuig gaan zitten en gaan rijden. De tijd die dit kost is zeer verschillend. Gaat het om beroepshulpverleners of vrijwilligers? Zijn ze al onderweg of liggen ze te slapen? In de praktijk zijn gegevens bekend die voor de brandweer spreken over twee minuten voor beroeps42 en 3-8 minuten voor vrijwilligers43. Daarbij moet worden opgemerkt dat deze tijden bij vrijwilligers gemeten zijn onder voorwaarde van opkomst van zes personen en dat de opkomst van de laatste persoon de tijd bepaald. De taak van First Responder kan echter ook met twee personen worden uitgevoerd, waarbij de uitruktijd automatisch naar beneden gaat. Ook zijn er organisatorische mogelijkheden om deze tijd tot twee minuten terug te brengen. Denk bijvoorbeeld aan afspraken waarbij vrijwilligers het First Responder voertuig mee naar huis nemen en direct van het huisadres naar de melding gaan. De ambulancedienst haalt de twee minuten meestal wel, zeker overdag. Volgens het RIVM was de gemiddelde uitruktijd van de ambulance over 2008 1 minuut 3044. Opkomsttijd
6 Minuten
Verwerkingstijd (1 minuut)
Uitruktijd (2 minuten)
melding
alarmering
Rijtijd (3 minuten)
uitruk
aankomst
39 Bv. Schaal en Zorg, RVZ, 2008 en Ambulance A1 spoedritten: Wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst?, Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost, 2008.P.22 40 http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2806n29655.html 41 IOOV, Operationele prestaties brandweer “knelpunten en oplossingen”, 2007, p.25 42 Bijvoorbeeld, dekkingsplan Gelderland-Zuid, 2009. Beroepsposten Nijmegen 1 minuut 58 en 2 minuut 01. 43 IOOV, Operationele prestaties brandweer “knelpunten en oplossingen”, 2007, p.5. 44 http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2806n29655.html
Pagina 20
3. Bij een maximale opkomsttijd van zes minuten, een verwerkingstijd van één minuut en een uitruktijd van twee minuten wordt gerekend met een rijtijd van drie minuten. Het rijtijdenmodel en de onderliggende infrastructuur is geleverd door Citygis. Zij leveren voor 19 regio’s operationele informatievoorzieningssystemen voor de meldkamer en voor in de hulpverleningsvoertuigen. Dit levert in kaart 3 en 4 een overzicht van Nederland waarop zichtbaar is welke buurten45 in Nederland door de ambulance of door de ambulance en brandweer samen binnen 6 minuten bereikt kan worden. In kaarten 5 en 6 is ingezoomd op Gelderland-Zuid als voorbeeld hoe het in die regio is georganiseerd. De berekening is gemaakt op basis van de indeling in buurten, waarbij de gemiddelde rijtijd per buurt bepalend is voor de categorie. Het kan dus zijn dat in een rood gekleurde buurt ook huizen staan die wel binnen acht of zelfs zes minuten bereikt kunnen worden. Hetzelfde geldt uiteraard voor de groene buurten, ook daar kunnen huizen staan die buiten de zes minuten bereikt zullen worden. Indien men lokaal wil specificeren is het altijd mogelijk om op huisnummerniveau de berekeningen voor rijtijden te laten doen. Bij de berekening is geen rekening gehouden met rijdende voertuigen. In de praktijk zijn zeker ambulances overdag vaak onderweg, dit is echter niet in een statische kaart zichtbaar te maken. In de praktijk zal het beeld voor de ambulance dus mogelijk op momenten anders uitvallen.
45 Buurten zijn de kleinste geografische eenheid waarover het CBS gegevens verstrekt.
Pagina 21
Kaart 3, opkomsttijden ambulance in Nederland
Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8> 20 minuten
Legenda kaart 3
Pagina 22
Kaart 4, opkomsttijden brandweer en ambulance in Nederland
Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten Opkomsttijd 8 > 20 minuten
Legenda kaart 4
Pagina 23
Kaart 5, opkomsttijden ambulance Gelderland-Zuid
Opkomsttijd 0 > 6 minuten Opkomsttijd 6 > 8 minuten
Kaart 6, opkomsttijden brandweer en ambulance Gelderland-Zuid
Opkomsttijd 8 > 20 minuten
Legenda kaarten 5 en 6
Pagina 24
4. Aan deze “gekleurde gebieden” bevolkingsgegevens gekoppeld46. Hierbij heb ik onderscheid gemaakt tussen een berekening op basis van de totale Nederlandse bevolking en een specifiek op basis van de doelgroep 50 jaar en ouder.
Bevolking totaal Interval Ambulance cumul. Ambu
aantal burgers
Brandweer of ambulance
cumul. Brw+ambu
aantal burgers
3-4 min
0,70%
0,70%
114.339
5,20%
5,20%
849.375
4-5 min
3,20%
3,90%
637.031
16,90%
22,10%
3.609.843
5-6 min
6,60%
10,50%
1.715.084
22,90%
45,00%
7.350.359
6-7 min
9,70%
20,20%
3.299.494
20,80%
65,80%
10.747.858
7-8 min
11,10%
31,30%
5.112.583
14,80%
80,60%
13.165.309
8>20 min
68,60%
99,90%
11.205.213
19,30%
99,90%
3.152.487
50 jaar en ouder Interval Ambulance cumul. Ambu
aantal burgers
Brandweer of ambulance
cumul. Brw+ambu
aantal burgers
3-4 min
0,70%
0,70%
41.858
5,60%
5,60%
334.865
4-5 min
3,40%
4,10%
245.169
17,90%
23,50%
1.405.237
5-6 min
6,70%
10,80%
645.811
23,00%
46,50%
2.780.575
6-7 min
9,50%
20,30%
1.213.885
20,20%
66,70%
3.988.481
7-8 min
10,70%
31,00%
1.853.717
14,20%
80,90%
4.837.602
8>20 min
68,80%
99,80%
4.114.055
18,90%
99,80%
1.130.169
46 Data publiek beschikbaar via www.CBS.nl
Pagina 25
Het CBS geeft een leeftijdsindeling van 41-65 jaar. Voor de gegevens voor 50 jaar en ouder is uitgegaan van een evenwichtige verdeling van deze groep. Het aantal personen in deze groep delen door 25 en vermenigvuldigen met 15 levert dan het aantal mensen 50-65 jaar op. Daarbij wordt de groep 65+ bij opgeteld om tot het aantal personen van 50 jaar en ouder te komen. Op basis hiervan wordt duidelijk welk percentage van de bevolking extra wordt bereikt door de brandweer mede te alarmeren bij verdenking op hartstilstand. Op basis van kengetallen die in bovenstaande zijn beschreven kan daarmee een aanname worden gedaan van het aantal extra te redden levens en levensjaren.
De percentages zijn als volgt bepaald: - Voor ruwweg 240.000 locaties (het aantal wegen in Nederland) zijn de reistijden voor de snelste ambulancepost en brandweerpost bepaald. Deze reistijden zijn in 3 categorieën ingedeeld, 0-3 minuten, 35 en meer dan 5 minuten. Deze indeling is gekozen omdat de zes minuten opkomsttijd centraal zijn gesteld. Dat betekent dat een rijtijd van 0-3 minuten “op tijd” is. Door hiervoor 3 minuten voor beide disciplines bij te tellen wordt bovenstaande opkomsttijd bereikt. - Voor de kolom 'Brandweer of ambulance' is voor iedere locatie de categorie van de snelste genomen. - Van de locaties is bepaald in welke CBS-buurt deze liggen. - Indien er in een buurt met N inwoners en L locaties Lc locaties liggen in een bepaalde categorie c (bijvoorbeeld 50 jaar en ouder), dan is Nc het aantal inwoners in die buurt in categorie c. Hierbij is Nc als volgt bepaald: Nc = (N x Lc) / L - In de kolom cumulatief worden de percentages opgeteld. - In de kolom burgers is het percentage vermenigvuldigd met 16.334.130, het aantal inwoners in Nederland in 2009 - In de kolom burgers bij de tabel 50+ is het percentage vermenigvuldigd met 5.979.731, het aantal personen 50 jaar en ouder. Bovenstaande zou betekenen dat een ambulance binnen 6 minuten na melding 1,6 miljoen mensen kan bereiken. De brandweer en ambulance samen kunnen bijna 7 miljoen mensen bereiken binnen 6 minuten. Dat is 5,4 miljoen mensen extra binnen 6 minuten. Als we dat gegeven leggen naast de constatering van de Nederlandse hartstichting dat 1 op de 1061 personen in Nederland jaarlijks een hartstilstand buiten het ziekenhuis krijgt dan betekent dit een verschil van 5,4 miljoen / 1061 = 5090 personen met een hartstilstand die jaarlijks extra binnen 6 minuten bereikt kunnen worden. Dat is een enorme toename. In onderstaande grafieken (figuren 4-6) komen de percentages duidelijker tot uitdrukking. Duidelijk wordt ook dat de percentages weinig verschillen voor de totale bevolking en specifiek voor 50 jaar en ouder. Dat betekent dat voor de motivering van het inzetten van de brandweer als First Responder het specificeren van de doelgroep 50+ niet relevant is in de argumentatie.
Pagina 26
100%
figuur 4, percentage bevolking bereikt door ambu / brw
90% 80% 70% 60%
ambu cumul.
50%
brandweer cumul.
40%
Brw+ambu cumul.
30% 20% 10% 0% 3-4 min 4-5 min 5-6 min 6-7 min 7-8 min > 8 min
100% 90%
figuur 5, 50+
80% 70% 60%
ambu cumul.
50%
brandweer cumul.
40%
Brw+ambu cumul.
30% 20% 10% 0% 3-4 min 4-5 min 5-6 min 6-7 min 7-8 min > 8 min
14.000.000 figuur 6, Aantal bereikte burgers
12.000.000 10.000.000 8.000.000
ambu cumul.
6.000.000
Brw+ambu cumul.
4.000.000
brandweer cumul.
2.000.000 0 3-4 min 4-5 min 5-6 min 6-7 min 7-8 min
Pagina 27
Overzicht In bovenstaande kaarten wordt een aantal zaken zichtbaar gemaakt.
1019 brandweerposten in Nederland. 209 ambulanceposten. Posten zijn evenwichtig over het land verspreid. Posten zijn gekoppeld aan de belangrijkste bevolkingscentra. Op de Waddeneilanden is het aantal ambulance en brandweerposten bijna gelijk (6/8), in Flevoland 1 op 2 (7/14)ten opzichte van 1 op 5 (209/1019) voor Nederland. De brandweer en ambulancedienst samen kunnen bijna 5 x zoveel mensen binnen een gestelde tijd bereiken als de ambulancedienst zelfstandig. Het verschil in bereikte mensen neemt af naarmate de afstand / tijd toeneemt. (Van 7x naar 2,5x) Er zit weinig verschil in de percentages van 50+ en bij normale bevolkingsopbouw. Ook met brandweer en Ambulance samen bevindt meer dan de helft van de bevolking zich meer dan 6 minuten van een ambulance- of brandweerpost.
Het totaal oppervlakte van Nederland is 41.528 km², hiervan bestaat 33.883 km2 uit landoppervlakte. Dat betekent één ambulancepost op 162 km2 en één brandweerpost op 33 km2. In dit overzicht is geen rekening gehouden met bedrijfsbrandweren, met uitzondering van de gezamenlijke brandweer in Rotterdam-Rijnmond vanwege het specifieke publiek-private karakter. Koppeling met de informatie die we hebben over de overlevingskansen na een hartstilstand levert op dat bijvoorbeeld een versnelling van 8 naar 6 minuten 10% meer kans geeft op overleven in geval van ventrikelfibrilleren (zie ook afbeelding 3 p.15). Uitgaande van de cijfers van de Hartstichting zijn dat ongeveer 675 personen per jaar47. Verwijzend naar deelvraag twee uit de probleemstelling: de toegevoegde waarde is dat de brandweer veel meer mensen in een korte tijd kan bereiken dan de ambulance en dat een verkorte opkomsttijd levens kan redden.
47 Er worden 7,3 miljoen mensen bereikt binnen 6 minuten in plaats van 1,7 miljoen. Dat is bijna 6 miljoen mensen
extra. Op de totale bevolking is dit 45%. Overlevingskans stijgt met 10% vermenigvuldigd met 15.000 = 1500 indien de totale bevolking binnen 6 minuten wordt bereikt. Door de brandweer en ambulance samen wordt 45% van de bevolking binnen 6 minuten bereikt, 45%x1500= 675 mensen
Pagina 28
4 Brandweer als First Responder; stand van zaken In de brandweerwet 1985 (art. 1.4) en ook in de concepttekst Wet op de Veiligheidsregio (art 3.1) wordt met geen woord gerept over een rol van de brandweer in de acute medische hulpverleningsketen. Optreden als First Responder is op dit moment geen wettelijke taak van de brandweer. In de beleidsvisie van de ministeries van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en Volksgezondheid, Welzijn en Sport op dit onderwerp wordt geadviseerd om deze taak in de gemeentelijke brandveiligheidsverordening op te nemen48. Er is lange tijd discussie geweest tussen lokale gemeenten, de Veiligheidsregio Zuidoost Brabant en het ministerie van VWS of het bedienen van een AED al dan niet een medische handeling is. Ten aanzien van het gebruik van de AED heeft de Gezondheidsraad d.d. 21 februari 2002 een advies uitgebracht onder de naam “Toepassing van de AED in Nederland”. In dit advies stelt de Gezondheidsraad dat de AED een nieuwe technologische verworvenheid is die, ook bij toepassing door leken, zó veilig is dat het wenselijk is om defibrillatie met de AED niet meer als voorbehouden handeling aan te merken in de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG). Dit advies heeft de minister van VWS in 2002 overgenomen49. De politie heeft tegenwoordig een AED op de voertuigen en wordt in sommige regio’s gealarmeerd voor reanimaties. In 2007 heeft de minister besloten alle politievoertuigen in de noodhulp uit te rusten met een AED, dit is eind 2008 afgerond50 waarmee elk politievoertuig in de noodhulp een AED heeft. Dit besluit is mede gebaseerd op artikel 2 politiewet “…het verlenen van hulp aan hen die het behoeven”. Tegelijkertijd heeft de minister aangegeven dat het uitrukken op medische meldingen geen taak is van de politie51. Het zijn dan ook de uitzonderingen waar de politie voor een AED-inzet wordt gealarmeerd, bijvoorbeeld in Zeeland en Rotterdam-Rijnmond. In deze scriptie heb ik de resultaten hiervan niet meegenomen
Overzicht First Responder bij de brandweer in Nederland In Nederland gebeurt er al veel op het gebied van First Responders; veelal ingegeven door de introductie van de AED. De AED maakt overal een vast bestanddeel uit van de bestaande First Responder programma’s. Veel brandweerkorpsen hebben een AED in de kazerne hangen of als standaarduitrusting in het brandweervoertuig geplaatst. Dit is echter onvoldoende voorwaarde voor het zijn van First Responder. Daarvoor moet het betreffende brandweervoertuig ook gealarmeerd worden voor een AED-inzet. Het hebben van een AED op het voertuig zonder er voor gealarmeerd te worden geeft mogelijk wel een goed gevoel, maar is weinig effectief. In 2005 heeft ambulancezorg Nederland een korte inventarisatie gedaan waarbij zes regio’s van zeventien regio’s die gereageerd hadden, een vorm van First Responder hadden, zeven die het niet hadden en ook geen plannen hadden en vier die mogelijk in de toekomst er mee wilden starten52. Dit is de enige beschikbare inventarisatie. De vraag is uitgezet bij de Nederlandse Vereniging voor Brandweer en Rampenbestrijding (NVBR), de Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding(LFR) en het ministerie 48 http://www.minbzk.nl/contents/pages/55424/beleidsvisiefirstresponderdefinitief.pdf 49 Tweede kamer, vergaderjaar 2001-2002, 28000 XVI, nr. 113 50 http://www.minbzk.nl/actueel?ActItmIdt=109071 51 2 maart 2005, beantwoording van vragen door Kamerlid Algra door de minister van BZK 52 First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, ambulancezorg Nederland, 30 november 2005. Definitief p.11
Pagina 29
van BZK. Bij geen van deze organisaties was een overzicht te achterhalen. Het NVBR verwijst door naar het LFR en daar heeft men wel een programma modernisering First Responder lopen zonder in beeld te hebben wat er landelijk aan initiatieven is ontplooid. Om toch inzicht te krijgen is in het voorjaar 2010 bij de 25 Veiligheidsregio’s de stand van zaken geïnventariseerd. Als hard criterium is daarbij aangehouden dat er sprake moet zijn van brandweermensen die door de meldkamer worden gealarmeerd en aangestuurd bij medische ongevallen en specifiek bij verdenking hartstilstand.
De uitkomst is positief. In twee regio’s rukt de brandweer vanuit alle posten uit met een AED naar reanimaties. In acht regio’s is men hiermee bezig, of lopen er grootschalige initiatieven om dit vorm te geven. In vijftien regio’s gebeurt er weinig op dit gebied, ook al geven sommige regio’s aan wel plannen te hebben dit in de toekomst op te zetten.
Regio's met First Responder 16 14 12 10 8 aantal regio's 6 4 2 0 helemaal
deels
niet
Figuur 7, aantal regio’s met brandweer First Responder
Pagina 30
Kaart 7, Overzicht van veilgheidsregio’s met brandweer als First Responders
Volledig Gedeeltelijk Geen
Pagina 31
Van de tien regio’s waar First Responder (gedeeltelijk) bij de brandweer is ondergebracht heb ik vijf projectleiders geïnterviewd om verschillen en overeenkomsten tussen de verschillende First Responder-programma’s te onderzoeken53.
Overeenkomsten en verschillen Wat opvalt is dat de initiatieven vooral zijn gestart in gebieden waar de ambulance een overschrijding van de vijftien minutennorm heeft en niet vanuit het uitgangspunt zo snel mogelijk hulp te bieden. Vanuit het standpunt van de ambulancezorg eigenlijk een vreemde constatering. In de beleidsvisie van Ambulancezorg Nederland staat: Een First Responder wordt ingezet in geval: • De patiënt ABC-bedreigd c.q. ABC-instabiel is en • de verwachte aanrijdtijd van de ambulance langer is dan de aanrijdtijd van de First Responder. Regionaal worden afspraken gemaakt over de inzet van een First Responder, • alleen bij een onwelwording (al dan niet als gevolg van cardiaal lijden), • of eventueel ook bij een traumatisch letsel. Ook kan op regionaal niveau worden vastgesteld dat First Responders ter assistentie ingezet kunnen worden bij grootschalige ongevallen54. In deze beleidsvisie wordt duidelijk aangegeven dat de verwachte aanrijdtijd van de ambulance langer moet zijn dan die van de First Responder. Dat is fundamenteel anders dan dat de aanrijdtijd van de ambulance de norm moet overschrijden. Op basis van deze constatering lijkt ambulancezorg Nederland voorstander te zijn van grootschalige inzet van First Responders. Mogelijk is het opstarten van First Responders in gebieden waar de ambulance de vijftien minutennorm overschrijdt ook de reden dat het merendeel van de regio’s die met First Responders werken deze vooral in landelijk gebied hebben ingezet waar deze taak door vrijwillige brandweermensen wordt uitgevoerd. De grote uitzonderingen daarop zijn Amsterdam-Amstelland, Rotterdam-Rijnmond, Utrecht en Arnhem waar deze taak (ook) door beroepsbrandweermensen wordt uitgevoerd. Rotterdam-Rijnmond gaat in haar beleidsvoorstellen zelfs zover dat ze een mogelijke integratie van ambulance en brandweer in de toekomst wil nastreven55. Een ander interessante constatering is dat er een variëteit van activiteiten door de First Responders wordt uitgevoerd. De “medische ondersteuning brandweer” van Gelderland-Midden is de First Responder van Brabant-Zuidoost en beide zijn weer veelomvattender dan de First Responder van Gelderland-Zuid. Het varieert dan van alle activiteiten zoals ook in de definitie van AZN beschreven, tot alleen uitrukken met AED indien geen ambulance beschikbaar is. Onderstaand de belangrijkste parameters waarop verschillen geconstateerd zijn. 53 Laatste pagina staat een lijst met geïnterviewden. 54 First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, ambulancezorg Nederland, 30 november 2005. Definitief p.17 55 Elie van Strien, telegraaf van 30 maart.
Pagina 32
Dienstvorm Soort uitruk
Bemensing Zelfstandig Opvang Soort taak
Uitrusting
Inbedding Prioriteit
Vrijwillig
AED
6 pers
Altijd met ambulance
Altijd BOT
Specialisme Brandweer Verantw. kleding MTniveau
Gelijktijdig: brw zorg eerst
Beroeps
Onwel/ 2 pers ongeval
Ook zelfstandig
Geen BOT
Basis brandweer
Gelijktijdig: KVT
First Respo Verantw. kleding Laag in org
Dienstvorm: De First Responder taak komt zowel bij beroeps- als vrijwillige korpsen voor. Er is geen reden om niet voor beide groepen deze taak in te voeren. Het ligt dicht bij de basisbrandweerzorg en vereist relatief weinig extra opleiding en bijscholing. Soort uitruk: Er zijn grote verschillen in het soort medische uitrukken waarvoor brandweer First Responders worden gealarmeerd. De meest eenvoudige vorm is alleen voor reanimaties en AED-inzet indien de ambulance niet aanwezig is. De meest vergaande is zelfstandig uitrukken bij elke onwelmelding en ongevalsmelding waar de brandweer eerder dan de ambulance kan zijn. Het heeft voordelen met een vast takenpakket te werken zodat mensen regelmatig hun vaardigheden kunnen uitoefenen en er vanuit routine wordt gehandeld. De gezondheidswinst is het meest evident bij snelle reanimaties, toch is er ook wetenschappelijk onderzoek dat aantoont dat snelle hulp bij elk incident een positieve invloed op het hersteltraject heeft. Bemensing: Wat betreft de verschijningsvorm kunnen we duidelijk zijn. Twee personen is voldoende om de taak uit te voeren en kunnen sneller vertrekken bij de post en zich in een kleiner voertuig begeven door het verkeer. Dit zijn factoren die tijdswinst opleveren en tijdswinst is essentieel. Hier ligt ook een relatie met de discussie over vier personen op een tankautospuit die op dit moment binnen brandweer Nederland wordt gevoerd56. Wel is het zo dat de taak vooral in de beroepskorpsen met 6 personen wordt uitgevoerd en dat men dit vooral vanuit organisatorische noodzakelijkheid doet. Er wordt wel geschermd met de organisatorische eenheid van de tankautospuit die na opdeling niet meer volledig inzetbaar is. Als dat al zo is dan kan nog de vraag gesteld worden of de tijdswinst bij het inzetten van 2 personen naar een reanimatie niet opweegt tegen de mogelijke vertraging van de tankautospuit bij een brandmelding. Zelfstandig: In een enkele regio rukt de brandweer zelfstandig uit naar medische meldingen, zonder dat de ambulance mee wordt gealarmeerd. Hier zit grote weerstand bij de meeste geïnterviewden. Dit strookt ook niet met de visie van AZN. Zelfstandige alarmering is wel een erkenning van nut, noodzaak en kennis en kunde, maar levert bij een aantal brandweermensen het gevoel op “ andermans werk te doen”. Opvang: In een aantal korpsen is nazorg voor First Responders uitgebreid georganiseerd en in een aantal korpsen wordt er weinig aandacht aan besteed. In een vervolgonderzoek zou de effecten van deze verschillende opvang onderzocht kunnen worden. Het betreffen vaak emotioneel intensieve inzetten betreffen waarvan de ervaring met weinig mensen kan worden gedeeld en regelmatig geen positief resultaat opleveren (patiënt overleden). Dit vereist zorgvuldige begeleiding.
56 Zie bijvoorbeeld uitspraak van minister Ter Horst opgenomen in de telegraaf van 15 december. “langere opkomsttijden en minimale bezetting naar 4 personen”. http://www.telegraaf.nl/binnenland/5572930/__Brandweer_langer_onderweg__.html?p=2,1
Pagina 33
Soort taak: Bij de meeste regio’s wordt First Responder gezien als een extra taak binnen de basisbrandweerzorg en niet als apart specialisme. In bijvoorbeeld Arnhem gebeurt dit wel, hier heeft men de keuze om of te specialiseren als Medische Ondersteuning Brandweer of om te specialiseren als brandweerduiker. Een keuze hierin zal worden ingegeven door een waardering van het aantal oefenuren en opleiding dat het met zich meebrengt. Het nadeel van het beschouwen als specialisme kan zijn dat daarmee de groep wordt beperkt. Uitrusting: De vraag is of dit een relevant verschil is. Er bestaat veel diversiteit in de uitrusting en herkenbaarheid van de First Responders. Hierin zijn twee groepen te onderscheiden: de eerste die vooral niet herkenbaar wil zijn als First Responder (maar als brandweermens) omdat dit in hun beleving verwachtingen oproept die ze niet waar kunnen maken en de tweede groep die de taak ziet binnen de acute medische zorgketen en juist wil aangeven dat First Responders een bepaalde kennis en kunde hebben op het gebied van BLS. De vraag is of het voor de patiënt interessant is. Uiteindelijk niet, zolang er maar hulp wordt verleend. De discussie zelf is wel belangrijk omdat er een bepaald zelfbeeld van de brandweer uit spreekt. Door daadwerkelijk een andere jas aan te trekken stapt men in een andere rol waarbij andere verantwoordelijkheden en verachtingen horen. Het is kunst deze rollen binnen de identiteit van hulpverlener te laten samenkomen. Inbedding: Ook hier zijn grote verschillen waarneembaar. Een enkele regio heeft deze taak goed belegd bij een MT-lid en laat daarover ook regelmatig rapporteren. De regio Brabant Zuidoost is daarvan een goed voorbeeld. Bij andere regio’s zie je soms dat na de introductiefase het onderwerp (te) laag in de organisatie wordt weggelegd op uitvoerend niveau, waardoor het weinig aandacht krijgt en de resultaten onvoldoende in de organisatie worden belicht. Hieruit kan men afleiden dat ook (of juist) op managementniveau deze taak niet als serieuze taak voor de brandweer wordt gezien. Dit kan zijn weerslag hebben op de beleving van de taakuitvoering en uiteindelijke ook op de daadwerkelijke uitvoering. 57 Prioriteit: De grote vraag is hier of bij gelijktijdige uitruk de First Responder taak voorgaat of de brandweertaak. In de meeste regio’s gaat bij gelijktijdige melding de brandweertaak voor, omdat dit de primaire opdracht van het bestuur betreft. Vanuit de bestuurlijke opdracht aan de brandweer is dat logisch. Gezien het effect van een snelle AED-uitruk lijkt het echter gerechtvaardigd dit ter discussie te stellen.
57 De Hawthorne experimenten (10 mei 1927 - 4 mei 1933) waren onderzoeken van Elton Mayo en Fritz Roethlisberger in de Hawthorne-fabrieken van Western Electric. Mayo onderzocht de mate in welke een verandering van de arbeidsomstandigheden (bijvoorbeeld verlichting, verwarming ...) een effect had op de output van arbeiders, meer bepaald op de efficiëntie (of ook de productiviteit) van hun werk (bijvoorbeeld snelheid, accuraatheid). Het experiment werd uitgevoerd en naarmate de manipulaties zich voltrokken, veranderde de output in beide groepen: zo vertoonde de onderzoeks- of gemanipuleerde groep eenzelfde stijgend outputpatroon als de controlegroep, alhoewel deze laatste geen positieve manipulaties onderging. De onderzoekers vonden dit merkwaardig omdat dit niet klopte met de logisch beredeneerde hypothese. Ze wensten de onderzoeksresultaten dan ook ver te onderzoeken ... Waarom is er geen wezenlijk verschil merkbaar met de output? Na enkele gesprekken met de betrokken arbeiders uit zowel de onderzoeks- als controlegroep bleek dat zij de belangstelling vanwege de onderzoekers en de hiërarchische chefs die intensief bij het onderzoek betrokken werden, sowieso als zeer motiverend en stimulerend ervaarden. Bovendien groeide er een soort groepsgevoel om samen goede prestaties neer te zetten want ze werden als groep nauwgezet geobserveerd.
Pagina 34
Bij het invoeren van de taak van First Responder zou het goed zijn gebruik te maken van de ervaringen van de regio’s die dit al hebben gedaan. Hieronder noem ik een aantal van deze leerpunten. Een deel daarvan komt terug uit de zojuist beschreven verschillen en een deel komt terug uit de gezamenlijke ervaring. Achter de onderstaande leerpunten staat de herkomst van het betreffende punt cursief gedrukt. Leerpunten 1. Goede samenwerking met de ambulancedienst (gezamenlijke ervaring). 2. Training door de ambulancedienst (gezamenlijke ervaring). 3. Heldere protocollen over taken en bevoegdheden (bv. Veiligheidsregio Rotterdam- Rijnmond58). 4. Vooraf goede voorlichting aan medewerkers mbt impact (brandweer Amsterdam-Amstelland). 5. Organiseer opvang na een uitruk (brandweer Amsterdam-Amstelland). 6. Voor beroepskorpsen is het de overweging waard de taak als specialisme te benoemen (Brandweer Arnhem). 7. Leg verantwoordelijkheid hoog in de organisatie en neem de effecten mee in de managementparameters (Veiligheidsregio Brabant Zuidoost). 8. Altijd gelijktijdig met ambulance (Veiligheidsregio Brabant Zuidoost). 9. 2 personen is voldoende, maar vereist meer investering in weerbaarheid en opvang (Veiligheidsregio Brabant Zuidoost). 10. Stem kleding en voertuig af (gezamenlijke ervaring). 11. Bij gelijktijdigheid gaat reanimatie eerst (brandweer Arnhem). 12. Begroot 15.000 euro per jaar per post (Veiligheidsregio Brabant Zuidoost). 13. Bij grote overschrijding van ambulance kan ambulancedienst deel mee betalen (Veiligheidsregio Brabant Zuidoost). 14. Snellere verwerkingstijd door gelijktijdig alarmeren door MKA. (gezamenlijke ervaring).
58 Procedure reanimatie met AED brandweer, RMT brandweer RR, 16-12-2008
Pagina 35
5 Implementatie; First Responder bij de brandweer? Door de First Responders te zien als onderdeel van de acute geneeskundige zorg en deze taak als brandweer integraal op te pakken kunnen jaarlijks meer dan 5 miljoen mensen eerder geholpen worden en meer dan 5000 mensen (veel) eerder gereanimeerd worden. Indien deze 5000 mensen twee minuten eerder gedefibrilleerd worden door First Responders dan stijgt de overlevingskans van de hele groep met tien procent, dus 500 mensen meer die het overleven. De brandweer redde volgens het CBS in 2007, 411 levens door optreden bij brand59. Het CBS geeft geen verdere definitie van de betekenis “redden” door de brandweer in bovenstaande context. Kijkend naar de praktijk blijkt dat onder deze cijfers een grote groep zit die mogelijk ook zonder brandweerredding de brand had overleefd. Personen die de brandweer bijvoorbeeld tegenkomt in het brandende pand, die zelf al op weg zijn naar de uitgang, worden wel als “gered” verwerkt. Het is op basis van de CBS gegevens echter niet mogelijk dit verder te kwalificeren. Wel is duidelijk dat deze reddingen een andere waarde hebben dan een succesvolle reanimatie of defibrillatie. De stelling dat de brandweer met het invoeren van deze taak meer dan een verdubbeling van het daadwerkelijk geredde levens kan bereiken lijkt dan ook gerechtvaardigd. Hoe makkelijk is implementatie van zo’n nieuwe taak bij de brandweer? In dit kader is het nuttig om naar de ervaring van de brandweerorganisatie met nieuwe taken te kijken. In de jaren 50 kreeg de brandweer er (ook) een nieuwe taak bij, Technische Hulpverlening (THV)60. Met de brandweerwet 1985 en de WRZO kreeg de brandweer ook de formele verantwoordelijkheid voor Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen (OGS) en de rampenbestrijding in haar takenpakket61. Vooral de onderdelen THV en OGS zijn goed geïntegreerd en worden nu binnen de brandweer als volledig normaal onderdeel van het takenpakket gezien. Technische hulpverlening en basis-OGS behoort zelfs tot het standaard takenpakket binnen de basisbrandweerzorg. Rampenbestrijding heeft die plaats nooit gekregen en met de nieuwe wet op de veiligheidsregio’s62 is deze taak ook weer bij de brandweer weggehaald en bij de Veiligheidsregio neergelegd. Waarom zijn OGS en THV als taakgebied wel volledig binnen de brandweer geaccepteerd en geïntegreerd? Daarvoor zijn een aantal redenen. Het helpt uiteraard dat het centraal werd gestimuleerd en verordonneerd. Maar het belangrijkste is dat deze twee onderwerpen appelleren aan de waarden die binnen de brandweer uitgedragen worden. In het rapport van de IOOV uit 2004 over veiligheidsbewustzijn bij de brandweer wordt verwezen naar een Amerikaans onderzoek waar een aantal individueel psychologische kenmerken van de brandweercultuur in kaart zijn gebracht63. In dit rapport worden een aantal kenmerkende aspecten genoemd, waarbij twee in meerdere uitvoeringen voorkomen: actie- of risicogericht en hulpverlenend. Een technisch georiënteerde cultuur van doeners, waarbij hulpverlening centraal staat. Kijkend naar de taak van First Responder dan passen zowel de werkzaamheden, technisch georiënteerd, als het materiaal (technisch materiaal) hier naadloos in. De enige drempel die vanuit dit oogpunt kan optreden is dat het risico-element, zoals dat traditioneel binnen de brandweer met vuur wordt geassocieerd, niet aanwezig is. In 2003 gaf minister de Geus van VWS nog aan dat de brandweer niet als First Responder voor medische hulpverlening mocht worden gealarmeerd. Sinds 2008 is de politieke werkelijkheid veranderd. Mede dankzij de initiatieven uit Brabant en Gelderland heeft de minister (Klink) ondertussen besloten dat juist de 59 CBS, brandweerstatistiek 2007, p. 26. 60 De brandweer als spil van de rampenbestrijding, P.j. van Zanten en I. helsloot, 2007, p.135 61 Brandweerwet 1985, art 4, WRZO art. 1. 62 9 februari 2010 door de eerste kamer aangenomen, http://www.eerstekamer.nl/nieuws/20100209/voorstel_wet_veiligheidsregio_s 63 Veiligheidsbewustzijn bij de brandweer, IOOV, 2004.
Pagina 36
First Responders van de brandweer een mogelijke oplossing zijn om binnen zes minuten acute zorg te kunnen leveren van aan mensen met hartstilstand64 . Een ander reden dat de taak van First Responder op draagvlak binnen de beroepsgroep kan rekenen is dat deze taak past bij de lokale inbedding van de brandweervrijwilligers. Het is een taak die veel meerwaarde heeft, beperkt is in extra opleiding en trainingsbelasting en appelleert aan het gevoel van burenhulp waaruit de vrijwillige brandweer voortkomt. Het opent de weg om meer vanuit een algemeen hulpverlenersbegrip naar de brandweer te kijken, dan naar een technisch zware en specialistische beroepsgroep. Behalve de constatering in hoofdstuk 1 dat de brandweer aan alle eisen voor de taak First Responder kan voldoen blijkt ook de taak op culturele aspecten niet te ver van de brandweerorganisatie te staan. Deelvraag vier uit de probleemstelling is daarmee beantwoord.
64 http://www.minbzk.nl/contents/pages/55424/beleidsvisiefirstresponderdefinitief.pdf
Pagina 37
6 Economische rationaliteit Over de kosten die deze taak voor de brandweer met zich meebrengt zijn niet alle regio’s even duidelijk. Er zijn veel factoren die daar in meegerekend kunnen worden. De regio Brabant Zuidoost rekent met 15.000 euro65 per post per jaar, bij brandweer Amsterdam-Amstelland is daarentegen geen extra budget vrijgemaakt en wordt het binnen het bestaande budget betaald. In de kosten die Brabant Zuidoost rekent zit afschrijving van een klein voertuig, alle materialen, opleiding en training en de uitrukkosten van de vrijwilligers. De korpsen die niet met een apart voertuig uitrukken, maar met een tankautospuit maken uiteraard minder kosten. Hetzelfde geldt voor de korpsen die al een AED hebben aangeschaft en in de vervangingsinvestering hebben opgenomen. De vraag is of ook de beschikbaarheid van bijvoorbeeld een beroepsploeg mee moet worden gerekend. Dat lijkt niet logisch, de taak van First Responder legt geen extra beperkingen op met betrekking tot beschikbaarheid. Uitrukuren moeten uiteraard wel worden meegerekend, waarbij gekeken moet worden naar de meest effectieve personele bezetting van een First Responder team. De verschillende programma’s naast elkaar leggend lijkt de 15.000, - euro van Brabant Zuidoost aan de forse kant, maar daarmee is het wel gelijk volledig materieel en personeel geregeld. Hieronder wordt met dit bedrag verder gerekend. Mogelijk dat de uiteindelijke uitgaven in de realiteit lager uit zullen vallen. Doorrekenend met 1019 brandweerposten in Nederland kom je dan op afgerond vijftien miljoen euro per jaar. Ongeveer anderhalf procent van het totale budget van brandweer Nederland. Omdat brandweer Nederland niet nationaal is georganiseerd zit er een enorm verschil in de budgetten die de verschillende korpsen ter beschikking hebben. Het percentage op de totale begroting kan per korps dus substantieel verschillen. Ten opzichte van 300 miljoen euro voor een ambulancezorg op acht minuten is dit twintig maal goedkoper. Ofwel vijf procent van de kosten. Aan deze vluchtige berekening zitten natuurlijk allerlei haken en ogen en in het licht van de enorme bezuinigingsoperatie waar onze samenleving in de komende jaren voor staat lijkt uitbreiding van budget überhaupt geen mogelijkheid. Recentelijk heeft de brandweer in haar strategische reis betoogd dat de brandweerkosten in de afgelopen jaren verdubbeld zijn naar bijna één miljard euro, zonder dat daar substantieel betere resultaten tegenover staan. Resultaten zijn hier gemeten in aantallen slachtoffers bij brand. Vijftien miljoen op één miljard betekent een uitbreiding van anderhalf procent waarmee mogelijk het aantal levens geredde levens kan verdubbelen. Om deze gezondheidswinst ook financieel te benoemen wordt het begrip “Quality of Adjusted Life Years”QALY66 gehanteerd. Dit is een standaard voor gezondheidswinst die binnen de gezondheidszorg wordt gebruikt om afwegingen tussen behandelmethoden te maken. Door middel van een kosten-baten analyse probeert men een inschatting te maken hoeveel geld geïnvesteerd mag worden om een levensjaar te redden. In deze methode worden levensjaren verschillend gewaardeerd, afhankelijk van de kwaliteit van leven67. Het idee daarachter is dat in een wereld met beperkte middelen het loont om die levens te redden die het minste kosten. Dus een ingreep met lagere QALY waarde heeft de voorkeur. Er is geen standaard waarde van een QALY. De laagste die in de literatuur gebruikt wordt is 20.000, - euro 68. De hoogste zit op
65 Hierin zitten alle kosten voor inzeturen, opleidingskosten en uren, oefenuren, materiaal en afschrijving personenvoertuig. Zie bijlage. 66 Kosten-baten analyse van de preventieve gezondheidsmaatregelen, Prof. Dr. L. Annemans, Nutrinews nr. 4, 2008 67 http://en.wikipedia.org/wiki/Quality-adjusted_life_year 68 Pomp, Brouwer en Rutten, QALY-tijd Nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteiten richtlijnen, CPB, 2007.
Pagina 38
80.000, - euro. Dit instrument is oorspronkelijk niet bedoeld om afwegingen te maken binnen het takenpakket van de brandweer, maar lijkt toepasbaar. Er is geen economisch kosten-baten model beschikbaar dat specifiek voor de brandweer is ontworpen. Een eenvoudige berekening in dit model leert het volgende. De waarde van een QALY wordt fictief op 50.000,- euro gesteld. Dit is een gemiddelde binnen de range 20.000-80.000 die uit de literatuur naar voren komt. Deze 50.000,- euro wordt vermenigvuldigd met 675 extra geredde mensen per jaar en levert dan een bedrag op van ongeveer 34 miljoen euro per jaar. De geschatte kosten zijn vijftien miljoen per jaar en vallen daarmee ruim onder de norm die binnen de medische wereld wordt gehanteerd voor het toepassen van medische ingrepen. Daarmee lijkt het standpunt gerechtvaardigd dat het invoeren van deze taak relatief goedkoop is in verhouding tot andere ingrepen waarmee levens worden gered. Om deze berekening te verbijzonderen zou een aantal variabelen door verder onderzoek moeten worden verfijnd. Bijvoorbeeld hoeveel gewonnen levensjaren levert een succesvolle defibrillatie gemiddeld op? Hierbij kan worden uitgegaan van een gemiddelde leeftijd van 66 jaar bij een hartaanval en een gemiddelde leeftijd van overlijden van 78 jaar (CBS). En welke kwaliteit hebben die twaalf jaar? En wat is de kans op recidive, hoeveel van dezelfde mensen krijgen in de jaren daarna weer een hartstilstand? Deze vragen voeren te ver voor deze scriptie, maar zijn wel van belang om daadwerkelijk uitspraken over kosten-baten te doen bij de invoering van de First Responder-taak.
Pagina 39
7 Conclusies, aanbevelingen en verdere beschouwing Duidelijk is geworden dat het van is belang om in geval van een hartstilstand snel bij een slachtoffer te zijn en hulp te kunnen verlenen. Met relatief eenvoudige handelingen, BLS, kan in veel gevallen levensreddend worden opgetreden. Deze hulpverlening kan door First Responders worden gedaan. First Responders zijn gealarmeerde hulpverleners die als eerste ter plaatse komen en direct hulp kunnen verlenen. De brandweer is als organisatie prima uitgerust en georganiseerd om deze taak op zich te nemen. Bij hartstilstand is snelheid extra belangrijk, waarbij de zes minutengrens specifieke betekenis heeft voor mogelijke hersenschade. De toegevoegde waarde van deze taak ligt in het vergroten van de kans op overleven bij een onder andere een hartstilstand doordat sneller adequate hulp wordt geleverd. De analyse van de snelheid van optreden leert dat de brandweer in veel gevallen sneller ter plaatse kan zijn dan de ambulancedienst alleen. Dat pleit voor het gezamenlijk alarmeren van de brandweer en ambulance bij First Responder inzetten. Volgens het gebruikte rekenmodel kan de ambulancedienst 1,6 miljoen mensen binnen zes minuten bereiken en de brandweer en ambulance samen 7,3 miljoen mensen. Het invoeren van de taak van First Responder vereist een goede begeleiding bij de implementatie. Kijkend naar culturele aspecten van de nieuwe taak lijkt het binnen de brandweercultuur te passen. De brandweer voldoet ook aan alle eisen die aan het profiel van een First Responder worden gesteld. De verwachting is dan ook dat de brandweer juist door deze taak op te pakken zich meer kan profileren als allround hulpverlener. In Nederland zijn een aantal initiatieven gestart waarbij de brandweer uitrukt als First Responder. Deze initiatieven vergelijkend zijn er veertien aandachtspunten indien men deze taak wil invoeren. Door de NVBR is tijdens het brandweercongres over de strategische reis op 24 maart 2010 geconstateerd, dat de brandweer in de afgelopen jaren bijna twee keer zo veel is gaan kosten, tot bijna één miljard euro per jaar. Terwijl het aantal slachtoffers niet afneemt. Vandaar dat in de strategische reis wordt gepleit voor een gedeeltelijk andere benadering met meer aandacht voor voorlichting en op het voorkomen van brand. Bij de First Responder taak ligt een strategische mogelijkheid door wel te laten zien dat de brandweer meer mensen kan redden. Hiermee wordt een deel van de extra uitgaven die al gedaan zijn ook maatschappelijk verantwoord. “Kernpunt 7 (strategische reis): Vrijwilligheid als belangrijkste basis voor lokale inbedding
Vrijwilligers blijven de basis voor de lokale brandweerzorg. Juist de lokale inbedding is voorwaarde voor een effectieve uitvoering van de basiszorg, maar ook voor uitbreiding van het dienstenpakket in het kader van ‘noaberschap’ en brandveilig leven. Door kennisintensieve taken onder te brengen bij de landelijke organisatie, wordt de brandweerzorg weer overzichtelijk voor lokale brandweerkorpsen. Hierdoor blijft het voor vrijwilligers interessant om gemotiveerd en met voldoening hulpverleningswerk te verrichten. Door de nieuwe diensten ontstaan mogelijkheden om ook andere vormen van vrijwilligheid te ontwikkelen dan de gangbare ‘allround vrijwilliger’, bijvoorbeeld voor zorg- en voorlichtingstaken, maar ook voor bepaalde specialismen. “ Vanuit een kosten-baten perspectief kijkend valt op dat introductie van deze taak, ondanks de extra kosten die dit met zich meebrengt, een relatief goedkope manier lijkt om levens te redden. De belangrijkste uitdagingen voor goede implementatie zijn de snelheid van alarmeren door de meldkamer en het verkorten van de uitruktijd van de brandweer. Voor het eerste onderdeel moet binnen de
Pagina 40
meldkamers nader onderzoek worden verricht, en voor de uitruktijd zijn organisatorische oplossingen mogelijk. Denk hierbij aan kleinere bezettingen en uitrukken door vrijwilligers van het huisadres. Het voorliggend document leidt tot slechts vier aanbevelingen in volgorde van zwaarte: 1. Voer landelijk de taak van First Responder bij de brandweer in. 2. Herzie de uitrukprocedures voor de brandweer en ambulance zodanig dat de opkomsttijd wordt geminimaliseerd. 3. Breng de verwerkingstijd op de meldkamer terug naar één minuut, bij voorkeur naar 30 seconden bij AED-inzetten. 4. Kijk naar de spreiding van de brandweer en ambulance vanuit het oogpunt van de snelste zorg, niet vanuit de acht minutennorm. Het is tijd voor de brandweer om over de eigen grenzen heen te kijken naar haar maatschappelijke rol. Het redden van mens en dier is jarenlang het uitgangspunt van de brandweer geweest en ondanks de nieuwe wettelijke formulering van de brandweertaak69 is dit voor velen nog steeds zo. Dit is de kans om structureel meer mensen te redden en het past uitstekend binnen de beleidsvisie van de strategische reis van de brandweer Er zitten ook risico’s aan het invoeren van deze taak. De veertien aandachtspunten bij implementatie vormen tegelijkertijd een risico indien daar onvoldoende aandacht aan wordt besteed. Het resultaat kan juist een extra belasting voor het personeel zijn waar relatief weinig tegenover staat. Ook de constatering dat de taak dicht bij de brandweercultuur staat impliceert dat er wel voldoende aandacht moet zijn om deze taak ook daadwerkelijk binnen de brandweercultuur te integreren. Onvoldoende aandacht voor deze component kan leiden tot motivatieproblemen waardoor de effectiviteit zal afnemen. Daarnaast zijn er externe risico’s zoals dezelfde bezuinigingen die als katalysator voor vernieuwing kunnen dienen. Die dreigen nu ook te leiden tot het sluiten van kazernes70 waarmee één van de onderdelen van de brandweer met de meeste toegevoegde waarde, het dichte netwerk van kazernes, lijkt te worden afgebroken. Zoals al eerder aangegeven kan de brandweer de maatschappelijke bezuiniging opbrengen door het basispakket uit te breiden met de First Responder-taak. Het vereist politieke wil en visie om dit uit te dragen omdat deze winst niet direct op de gemeentelijke begroting zichtbaar wordt. Deze uitkomst is daarmee een pleidooi voor het in stand houden en koesteren van het uitgebreide netwerk van vrijwillige brandweerposten in Nederland. In een eerder opiniestuk in Brand en Brandweer werd geschreven over de voordelen van het overgaan in een volledige beroepsbrandweer in Nederland71. Onderdelen daaruit, bijvoorbeeld reductie van het aantal specialismen dat technisch ingewikkeld is en weinig voorkomt en het werken met kleinere inzetbare eenheden, past prima binnen het hierboven geschetste plaatje. Het totaal overgaan op een beroepsbrandweer echter niet. Binnen een afwegingskader van taken en verantwoordelijkheden over de verschillende brandweerposten in Nederland hoort ook de First Responder-taak te worden meegenomen. Waarbij de taak van First Responder behoort tot de basisbrandweerzorg die vanuit iedere post geleverd moet kunnen worden.
69 http://www.eerstekamer.nl/behandeling/20090423/gewijzigd_voorstel_van_wet/f=y.pdf artikel 3 conceptwet veiligheidsregio’s 70 http://www.ad.nl/ad/nl/1038/Rotterdam/article/detail/473042/2010/03/29/Brandweer-en-ambulancezorg-kunnen-samen.dhtml 71 Brand en Brandweer 2007, Van Hobby naar Beroep, M. Slot.
Pagina 41
Afkortingen ABC-instabiel: Airway, Breathing, Circulation AED: Automatische Externe Defibrillator ALS: Advanced Life Support AZN: Ambulance Zorg Nederland BC: British Columbia BIG: de wet Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg BLS: Basic Life Support BZK: ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties CBS: Centraal Bureau voor Statistiek GMK: Gemeenschappelijke Meldkamer IOOV: Inspectie Openbare Orde en Veiligheid KLPD: Korps Landelijke Politie Diensten LFR: Landelijke Faciliteit Rampenbestrijding MCDM: Master of Crisis and Disaster Management MKA: Meldkamer Ambulance MKB: Meldkamer Brandweer NVBR: Nederlandse Vereniging voor Brandweer en Rampenbestrijding OGS: Ongevalsbestrijding Gevaarlijke Stoffen QALY: Quality of Adjusted Life Years RAV: Regionale Ambulance Voorziening RIVM: Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu SEH: Spoedeisende Eerste Hulp THV: Technische Hulpverlening VWS: ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport WRZO: Wet Rampen en Zware Ongevallen
Pagina 42
Literatuur Ambulancezorg Nederland, First Responder, beleidsnotitie en landelijke richtlijn, 30 november 2005 Brouwer, Even stond het hart stil, MCDM 4, 2003 de Laat, How to save lifes, , MCDM 7, 2006 IOOV, Operationele prestaties brandweer “knelpunten en oplossingen”, 2007 IOOV, Veiligheidsbewustzijn bij de brandweer, 2004. Kastor, Arrhythmias, 1994, Saunders Philadelphia NIFV, Landelijk protocol Levensreddend handelen door de brandweer, 2009 NVBR, Brandweer Over Morgen, 2010 Pomp, Brouwer en Rutten, QALY-tijd Nieuwe medische technologie, kosteneffectiviteiten richtlijnen, CPB, 2007. Prof. Dr. L. Annemans, Kosten-baten analyse van de preventieve gezondheidsmaatregelen, Nutrinews nr. 4, 2008 R.W. Koster, J. Berdowski , Hart- en vaatziekten in Nederland 2009, Cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte, Nederlandse Hartstichting. Overleving na reanimatie buiten het ziekenhuis in Noord-Holland: resultaten Arrest 7 over 2006-2008. Betere overleving dankzij de Automatische Externe Defi brillator?, Afdeling Cardiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam Regionale brandweer Gelderland-Zuid, Evaluatie inzetten AED door de brandweer, 2009. Risicoscore coronaire hartziekte in Groningen 2000-2006, provincie Groningen, november 2007. RVZ , 'Schaal en Zorg' Kamerstuk, 24 juni 2008 Scientific Institute for Quality of Healthcare & Acute Zorgregio Oost, Ambulance A1 spoedritten: Wat is de relatie tussen responstijd en gezondheidswinst?, minvws, 2008. Veiligheidsregio Brabant Zuidoost, Handboek First Responders, 2006, Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond, Procedure reanimatie met AED brandweer, RMT brandweer, 1612-2008
Pagina 43
Websites
http://en.wikipedia.org/wiki/Certified_first_responder http://nl.wikipedia.org/wiki/Veiligheidsregio http://wetten.overheid.nl/BWBR0003765/geldigheidsdatum_09-09-2009 (WRZO) http://www.aed-alert.nl/ http://www.cbs.nl/nl-NL/menu/themas/bevolking/cijfers/extra/bevolkingsteller.htm 16.553.555 http://www.eerstekamer.nl/behandeling/20090423/gewijzigd_voorstel_van_wet/f=y.pdf http://www.hartstichting.nl/hartstichting/speerpunten/hartstilstand/ http://www.health.gov.bc.ca/ema/frprogram.html http://www.minbzk.nl//onderwerpen/veiligheid/veiligheidsregio%27s/kamerstukken/@107886/w etsvoorstel (wet veiligheidsregio’s tekst) http://www.minbzk.nl/contents/pages/55424/beleidsvisiefirstresponderdefinitief.pdf http://www.minbzk.nl/onderwerpen/veiligheid/veiligheidsregio%27s/wetsvoorstel (Wet veiligheidsregio’s) http://www.minvws.nl/nieuwsberichten/cz/2008/aanrijdtijden.asp (Klink over aanrijdtijden ambu) http://www.rivm.nl/vtv/object_document/o2806n29655.html http://www.st-ab.nl/wetten/0052_Brandweerwet_1985.htm (brandweerwet) http://www.st-ab.nl/wetten/0237_Politiewet_1993_PolW.htm (politiewet) www.earth.google.com http://www.batchgeo.com/ www.citygis.nl
Pagina 44
Interviews
René Rieken, projectleider First Responder Gelderland-Zuid (najaar 2009)
Paul van Dooren, projectleider Brandweer First Responder Brabant Zuidoost (najaar 2009)
Tom Hasselton, coördinator Medische Ondersteuning brandweer Arnhem (najaar 2009)
Ton van Scheppingen, Bedrijfsmaatschappelijk werker brandweer Amsterdam-Amstelland (najaar 2009)
Emil van Schie, Coördinator First Responder, Rotterdam-Rijnmond (voorjaar 2010)
Pagina 45
