Concept en tekst: Yvonne Breedijk

(wijk)netwerk(en)

In samenwerking: Gemeente Alkmaar Coöperatie VGZ Zorgkantoren coöperatie VGZ De Wering Wonenplus Alkmaar HONK Centrum voor huisartsenzorg Bergerhoef Evean Concept en tekst: Yvonne Breedijk Met dank aan: Anjo van de Ven, Leontien Josée, Gusta Lebbink, Sterre van der Pol, Marja Flameling, Bart Beerepoot, Mirjam Breed, Joop Portegies, Brenda Tiddens, Angelique Schipper, Daniëlla IJsveld, Paul Witteman, Jacco Rempe, Daniëlla Konopasek, Mick Hijdendaal, Leandro Melini, Jeroen van der Aa, Karin Haker, Karin Nijboer, Margriet Zondervan, Tonny Houtenbos, Emmarieke Vriend, Sanne Dekker, Wiebe Strick, Karin Vagevuur © januari 2015 Evean Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming.

Inhoudsopgave Inleiding .................................................................................................................... 2 Hoofdstuk 1 - Algemene informatie ............................................................................. 3 Hoofdstuk 2 - Bouwen van een wijknetwerk, stappenplan............................................... 5 Hoofdstuk 3 - Processchema en beschrijving ............................................................... 8 Hoofdstuk 4 - Uitwerken van de stappen .................................................................... 10

Bijlagen 1.

Informatiebrief ............................................................................................... 23

2.

GFI vragenlijst ................................................................................................ 24

3.

MDP (Multi Domein Probleemanalyse) .............................................................. 25

4.

Vervolgbrief ................................................................................................... 32

5.

Zelfregie ........................................................................................................ 33

6.

Netwerk in kaart brengen ............................................................................... 37

7.

MDO (Multi Disciplinair Overleg), rapportage formulier ...................................... 39

8.

EDIZ Mantelzorgbelastingtest .......................................................................... 40

-1-

Inleiding De gezondheidszorg heeft te maken met veel veranderingen op diverse terreinen. Om zorg betaalbaar en toegankelijk te houden is innovatie en samenwerking nodig. De veranderingen en bezuinigingen in de zorg hebben hoe dan ook een enorme impact. Voor de gemeente Alkmaar, zorgverzekeraar VGZ en organisaties in de zorg en welzijn betekent het dat de zorgverleners in de wijk sterker gericht zijn op preventie, vroegsignalering, vroegdiagnostiek en vroegtijdige ondersteuning en verwijzing. In mei 2013 is tussen zorgverzekeraar VGZ, zorgkantoor Noord-Holland en de samenwerkende gemeenten in de regio Alkmaar (Bergen, Heerhugowaard, Heiloo, Graft-De Rijp, Langedijk, Schermer en Castricum) het convenant ‘wijkgericht werken doe je samen’ afgesloten. Dit convenant is gericht op het bevorderen van de gezondheid en kwaliteit van leven en de zelfredzaamheid van mensen in combinatie met het terugdringen van de (groei van de) kosten van de WMO, Zvw en de AWBZ (nu Wlz). Door een betere koppeling tussen zorg en welzijn kunnen mensen langer in hun eigen omgeving blijven wonen. De looptijd is juni 2013 t/m juni 2015. Als één van de uitvoeringsprogramma’s van dit convenant is vanaf mei 2013 tot mei 2015 door gemeente Alkmaar, Zorgkantoor Noord-Holland Noord en zorgverzekeraar VGZ, huisartsenorganisatie Noord-Kennemerland (HONK) met vier huisartsenpraktijken in de wijk, zorgorganisatie Evean, welzijnsorganisatie de Wering en vrijwilligersorganisatie Wonen Plus Alkmaar een project genaamd Alkmaar West vitaal uitgevoerd in Alkmaar West. In twee jaar tijd is gewerkt aan een wijk waar kwetsbare oudere bewoners zich thuis voelen, waar ze zichzelf goed kunnen redden en waar ze kunnen rekenen op adequate steun als dat nodig is. Achter de schermen trekken formele en informele organisaties samen op. Ze bieden activiteiten en voorzieningen op het gebied van wonen, zorg en welzijn. Als afsluiting van het project is de opgedane kennis en ervaring gebundeld in deze procesbeschrijving. De procesbeschrijving is een voorbeeld van een gebiedsgerichte en integrale probleemaanpak waarbij we een wijk creëren waarin 65-plussers prettig, veilig en gezond kunnen leven. Waar bewoners zichzelf kunnen redden en een beroep doen op hulp als dat nodig is. De voorzieningen in de wijk zijn voor hen herkenbaar en eenduidig aanwezig. Dit is belangrijk omdat er steeds meer ouderen komen, vaak ook met een complexe zorgen welzijnsvraag. Van de 65-plussers heeft meer dan de helft één of meer chronische aandoeningen. Het gaat vaak niet om genezing, maar om goede kwaliteit van leven, om het inpassen van de ziekte in het dagelijks leven en om mee blijven doen in de samenleving.

-2-

Hoofdstuk 1 - Algemene informatie Uitgangspunt is wijkgericht samen te werken door de aangesloten organisaties en de gemeente met de focus op ondersteuning in en met de eigen omgeving van de hulpvrager. Naast een wijkgerichte werkwijze is een tweede belangrijk uitgangspunt: 1 huishouden & 1 plan & 1 contactpersoon. De samenwerking tussen formele en informele organisaties en de gemeente bestaat uit elkaar en elkaars aanbod kennen. De meerwaarde van deze aanpak zit in samenwerking op wijkniveau. Het gezamenlijk netwerk vormt een vangnet voor personen die (tijdelijk) niet zelfredzaam zijn. Het doel van wijknetwerken is zelfstandig wonende kwetsbare (en toekomstig kwetsbare) ouderen in staat te stellen het leven te leiden dat zij graag willen leiden om daarmee hun kwaliteit van leven en zelfredzaamheid te verhogen. De verbinding tussen zorg, wonen en welzijn is van cruciaal belang om de kwaliteit van leven van mensen te verbeteren en om waar mogelijk eigen kracht te activeren en passende zorg te bieden. De aanpak zoals beschreven in het processchema probeert tijdige signalering van kwetsbaarheid te bevorderen, zodat de benodigde (in)formele zorg preventief kan worden geboden. Zelfregie en participatie onder ouderen worden hierbij bevorderd en ondersteund. Op wijkniveau wordt geprobeerd de samenhang en afstemming tussen het informele (buurtbewoners, mantelzorgers) en formele (welzijn en zorg) netwerk te stimuleren. Tot slot wordt beoogd de sociale cohesie in de wijk te bevorderen en bij te dragen aan de kwaliteit van leven en gezondheid van de oudere en zijn of haar mantelzorgers. Een wijknetwerk is afhankelijk van de samenwerking tussen meerdere spelers met verschillende verantwoordelijkheden. Het zorgkantoor/verzekeraar heeft samen met de gemeenten in de randvoorwaardelijke sfeer een belangrijke rol bij de ontwikkeling van het wijknetwerk. Kern van de WMO is dat mensen zelf- of samen-redzaam blijven. Dat kan alleen als ze in een wijk wonen waar dit mogelijk is. Anders gezegd: een wijk waar het huidige systeem gekanteld wordt. Een wijk waarin de professionals en vrijwilligers niet ‘zorgen voor’ maar ‘zorgen dat’. In de procesbeschrijving laten we die kanteling in de praktijk zien. Vanuit een hulpvraag wordt steeds gezocht naar een oplossing volgens de participatieladder: help jezelf -> help je naasten -> collectieve voorzieningen -> individuele voorzieningen. Het bewonersnetwerk en het zorgnetwerk zijn goed in beeld waardoor het ‘kastje-naar-de-muur-effect’ wordt voorkomen en bewoners via korte lijnen en passende oplossing krijgen. Gewerkt wordt volgens de acht bakens (kenmerken) van Welzijn Nieuwe Stijl. Deze bakens zijn tot stand gekomen na vele gesprekken met deskundigen uit het veld, beroepsorganisaties, wethouders, gemeenteambtenaren, onderzoekers, cliëntorganisaties en directeuren van welzijnsorganisaties. Werken volgens Welzijn Nieuwe Stijl betekent: 1. Gericht op de vraag achter de vraag: Richt je samen met de cliënt op de werkelijke vraag in plaats van dat het aanbod de vraag stuurt. 2. Gebaseerd op de eigen kracht van de burger: Ga eerst na wat de burger zelf kan (met hulp van de directe omgeving) en bepaal daarna of verdere ondersteuning nodig is. 3. Direct er op af: Benader ook mensen die niet om ondersteuning kunnen, durven of willen vragen. 4. Formeel en informeel in optimale verhouding: Zoek naar de ideale verhouding voor de toekomst tussen formele hulp (en afhankelijkheid daarvan) en ondersteuning vanuit het sociale netwerk van de burger.

-3-

5. Doordachte balans van collectief en individueel: Ga uit van het stepped-care principe: doe collectief wat collectief kan, en bied individuele hulp als dit nodig is. 6. Integraal werken: Werk samen met de keten (en netwerk) partners om tot een samenhangend en volledig pakket van ondersteuning te komen, waarin de regie duidelijk is geregeld. 7. Niet vrijblijvend, maar resultaatgericht: Definieer duidelijke doelen voor de korte en lange termijn en ga na hoe die te halen. 8. Gebaseerd op ruimte voor de professional: Creëer ruimte voor de goed opgeleide professional om te werken en te handelen volgens zijn of haar kennis, ervaring en vaardigheden.

-4-

Hoofdstuk 2 - Bouwen van een wijknetwerk Het uitgangspunt bij de ontwikkeling van een wijknetwerk is de verbinding tussen het zorgdomein en het sociale domein. Dit beperkt zich niet alleen tot de organisatie van wijknetwerken waar deze domeinen bij elkaar komen, maar juist ook op het leggen van de verbinding en het integreren van de 1e en 2e lijns professionals binnen die wijk. Binnen het wijknetwerk nemen professionals een cruciale rol en positie in. Zij zetten specialistische en generalistische kennis (zorg en welzijn) in. Hiermee wordt invulling gegeven aan de coördinatie van complexe of meervoudige hulpvragen. De professional maakt in een keukentafelgesprek (huisbezoek) de behoefte van de cliënt inzichtelijk, waarbij zo veel mogelijk gekeken wordt naar de eigen kracht van burger en omgeving, vervolgens naar inzet van algemene, collectieve voorzieningen in de wijk en daar waar nodig inzet van professionele zorg. Bij complexe problematiek wordt multidisciplinair samengewerkt vanuit één integraal ondersteuningsplan.

Wijknetwerk

Ouderenadviseur/ consulent

Mantelzorg

Familie vrienden collega’s

Ziekenhuis

Huisarts

Sociaal Netwerk

WMO generalist

-------------

Wijkagent

-------------

-------------

Vrijwilliger

Wlz

Zorg Netwerk

Wijk-

Burger

verpleegkundige

-------------

-5-

Overige 1e lijnszorg

GGZ

Stappenplan Een wijknetwerk richt zich op de behoeften van wijkbewoners en heeft als doel toegankelijkheid, de betaalbaarheid en de kwaliteit van wonen, welzijn en zorg in de wijk te verbeteren. In het netwerk is het brede veld vertegenwoordigd (welzijn, zorg, wonen). Formele en informele uitvoerenden in de wijk kennen elkaar en elkaars expertise zodat er korte lijnen ontstaan en daardoor de samenwerking verbetert. Het netwerk is geen overlegstructuur, maar op handelen gericht. De insteek is dat het een virtueel team is die op momenten bij elkaar komt, maar ook vooral vanuit het eigen specialisme contacten heeft met de individuele burger. De uren die er per organisatie worden ingestoken zijn dan ook geen extra uren, maar bestaande uren die deels op een andere manier worden ingestoken. Leden van het netwerk zijn letterlijk aanwezig in de wijk. Dit betekent niet dat er een gezamenlijke huisvesting is, maar dat professionals, sleutelfiguren en burgers weten waar ze met hun signalen en vragen heen kunnen. Het opzetten van een wijknetwerk kent de achtereenvolgens de volgende stappen:

1

Scan van de wijk Gestart wordt met het maken van een wijkscan. Deze scan geeft een beeld van de bewoners en de problematiek die in de wijk aanwezig is. Het geeft ook inzicht welke professionals met elkaar het netwerk moeten gaan vormen. Gaat het om jeugd of om ouderen? Hoge of lage inkomens?

2

Inventarisatie Inventarisatie van de formele en informele organisaties die werkzaam zijn in de wijk. Wie is er werkzaam in de wijk? Hoe ziet het productaanbod en/of de dienstverlening eruit (o.a. frequentie, kosten, aantal cliënten)? Past het bij de problemen die in de wijk spelen?

3

Startbijeenkomst Tijdens de startbijeenkomst (dit kan op wijk of gemeenteniveau) wordt een intentieverklaring voor een langere termijn op bestuurlijk niveau afgesloten. Hiermee wordt een aantal procesafspraken vastgelegd en geborgd dat alle betrokken partijen en financiers zich committeren aan de uitgangspunten en doelstellingen. Betrek ook informele organisaties en bewonersorganisaties.

4

Werving en selectie Het netwerk bestaat uit professionals met uitstekende gespreksvaardigheden. Zij zijn in staat om vraaganalyse op alle levensdomeinen toe te passen en komen daarmee tot de kern van de vraag of het probleem. Kenmerkend voor de aanpak van het netwerklid is dat hij of zij een verbinder is en verschillende werelden kan verbinden. Out of the box kan denken, samenhang ziet, zelfstandig is, initiatief toont, nieuwsgierig is, een goede luisteraar, zich in leeft, achterover kan zitten maar handelt (en zet door) als dat noodzakelijk is. Het netwerk passend bij de problematiek van kwetsbare ouderen bestaat minimaal uit: • huisarts & praktijkondersteuner • wijkverpleegkundige • ouderenadviseur en wonenplusconsulent • WMO generalist Het netwerk heeft nauwe banden met vertegenwoordiger(s) van vrijwilligersorganisatie(s) en andere voor de wijk relevant vertegenwoordigers zoals wijkagent, woningbouwcorporatie, betrokkenen van dagactiviteiten, religieus vertegenwoordiger etc.

-6-

5

Netwerk kennismaking & training Medewerkers moeten elkaar en elkaars aanbod leren kennen. Werken binnen een netwerk betekent ook werken vanuit een bredere blik dan de eigen organisatie. Belangen van de organisatie zijn minder belangrijk dan de juiste oplossing voor de individuele burger. Dit betekent dat de netwerkleden wel in dienst blijven van de moederorganisatie maar in het team niet de organisatie vertegenwoordigen. Zij vertegenwoordigen een integrale aanpak gericht op de burger. In het netwerkteam wordt het multidisciplinaire overleg uitgevoerd en worden in overleg met de cliënt keuzes ten aanzien van de mogelijke zorg- of ondersteuningsbehoefte gemaakt. In verband met de gekozen methodieken (zie procesbeschrijving) is training van medewerkers met betrekking tot gebruik van MDP en/ of ZRM, sociale kaart, zorgvoorelkaar.nl. noodzakelijk. Tevens is training over inzet van het eigen netwerk wenselijk.

6

Communicatie /presentatie aan buurt en bewoners, organisaties Voor een succesvol wijknetwerk is het van belang dat er voldoende draagvlak is bij alle inwoners, cliënten, hulpverleners, maar ook bij gemeente en de zorgverzekering zelf. Om deze cultuuromslag te bewerkstelligen, is het belangrijk om een heldere en eenduidige boodschap te hebben die door iedereen wordt overgenomen. Hierbij is het spreken van dezelfde taal een belangrijke voorwaarde. Daarnaast is het van belang dat mensen en organisaties op wijk- en stedelijk niveau het netwerk als dé spil en poort gaan zien op het terrein van zorg & welzijn. Hiervoor is een goed communicatieplan nodig.

7

Uitvoering van taken De veranderingen in de samenleving vragen een nieuwe manier van werken. Het netwerk heeft de volgende taken: • inspelen op de behoefte van de wijkbewoners; • bevorderen van de zelfredzaamheid en eigen regie van de burger; • het uitvoeren van preventieve activiteiten op het gebied van welzijn en gezondheid; • alert zijn op (vroeg) signalen, uitvoeren van triage en diagnostiek; • opstellen en monitoren van een ondersteuningsplan voor individuele burgers; • coördineren van de inzet van zorgen welzijnprofessionals in de wijk; • plegen van interventies, coachen en begeleiden van wijkbewoners; De uitwerking van de taken staat in de procesbeschrijving in het volgende hoofdstuk.

8

Evaluatie en bijsturing Het is van belang op vastgestelde momenten, minimaal 1x per jaar, te evalueren en te bepalen of bijsturing noodzakelijk is. Vragen die hierbij centraal staan zijn: • wat is bereikt en wat (nog) niet? • wat is het effect voor de hulpvrager, voor de organisaties en voor anderen? • wat ging goed en wat ging minder goed? • wat zou nog verbeterd kunnen worden?

Resultaten van het netwerk • • • •

toename van (beïnvloedbaar) welbevinden en gezondheid van de burgers in de wijk; verhogen van zelf- of samenredzaamheid van deze burgers/ participatie neemt toe; doelmatige inzet van middelen; meer kwaliteit en effect tegen gelijkblijvende of minder kosten; inzet op preventie, verhoging van vroegsignalering, vroegdiagnostiek en vroegtijdige ondersteuning/ verwijzing (conform regionale zorgpaden); • verminderen van kwetsbaarheid.

-7-

Hoofdstuk 3 - Proces schema en beschrijving Een burger heeft baat bij een soepele procesgang, dit moet achter de schermen goed georganiseerd zijn. Waar, hoe en aan wie zij de vraag ook stellen, de afhandeling moet snel, transparant, eenvoudig en zoveel mogelijk in één hand zijn. Aan de achterkant zitten er verschillende organisaties die met elkaar een netwerk vormen. In dit hoofdstuk zoomen we in op het processchema. Dhr. en/of mevr. Van Alkmaar Uitgangspunt in het proces schema is de burger/bewoner/patiënt/cliënt dit wordt benadrukt door het gebruik van de naam dhr. en/of mevr. Van Alkmaar. In het schema staan de processtappen 1 t/m 8. Gestart wordt met vroegsignalering en het proces eindigt met de afsluiting van de ondersteuning in stap 8. Midden in het schema is symbolisch een vangnet opgenomen. Hoe hoger dhr. en/of mevr. Van Alkmaar zich boven het vangnet bevinden, des te zelfredzamer zij zijn. Onder het vangnet is weergegeven wat er achter de schermen is georganiseerd.

Doelen en randvoorwaarden Het processchema is opgebouwd om de volgende doelen te bereiken: • toename van welbevinden en gezondheid • verhogen van zelf en samenredzaamheid • doelmatige en efficiënte inzet van middelen • vroegsignalering Om succesvol deze doelen te kunnen bereiken zijn een aantal randvoorwaarden geformuleerd: • draagvlak onder de betrokken organisaties • het samenstellen van een netwerkteam • kennis en kunde van de medewerkers • akkoord delen gegevens door dhr. en/of mevr. Van Alkmaar • 1 cliënt & 1 plan & 1 contactpersoon

-8-

Procesbeschrijving Alkmaar West Vitaal

zelf

! collectief preventief aanbod aanbod

niet verhoogd kwetsbaar Mevr en/of Dhr Van Alkmaar

doelen: • • • •

eigen verzoek

toename welbevinden en gezondheid verhogen zelf en samen redzaamheid doelmatige en efficiënte inzetmiddelen vroegsignalering

stappen:

screening

signaal

?

}

simpele vraag simpele oplossing

hulp middel SO meervoudig of complex ?

2

GFI

GFI

3a

kwetsbaarheid

versturen / invullen GFI

MDP GFI

ZRM GFI

MDP

GFI vaststellen score:

GFI

HIS MC

verslaglegging in

SO

MZ WB

M

netwerk team

MDO

GFI

MDP

individueel

3b

onderzoek

ZRM

MDP

4 of hoger is verhoogd kwetsbaar GFI

MDA

of

vraagverheldering en

vaststellen vroege signalering

?

MZ

WB

in problematiek of organisatie

1

mantel zorger

enkelvoudige en/of kortlopende ondersteuning

vrijwilliger

?

proffesioneel vangnet

Randvoorwaarden: • draagvlak betrokken organisaties • netwerkteam samenstellen • kennis en kunde medewerkers • akkoord gegevens delen door dhr/mevr Van Alkmaar • 1 cliënt 1 plan 1 contactpersoon

informatie/ advies

ZRM

ZRM

.. en gebruikt MDP vragenlijst of ZRM voor de vraagverheldering

•

.. netwerk dhr en/of mevr Van Alkmaar wordt in kaart gebracht

verslaglegging in

&

HIS

• • •

5

prioritering

Experts

WMO generalist Gemeente

Multidiciplinair advies (MDA) wijkverpleegkundige / praktijkondersteuner / WMO generalist / ouderenadviseur (75+) maakt met dhr of mevr Van Alkmaar keuze:

HIS MC

planning

Netwerkteam

wijkverpleegkundige / praktijkondersteuner / WMO generalist / ouderenadviseur (bij 75+) brengt huisbezoek

HIS

4

keuze vervolgtraject

Multidiciplinair overleg (MDO)

MDA: advies inwinnen bij één of meerdere experts MDO: gezamelijk overleg gebruik sociale kaart en/of zorgvoorelkaar.nl check verwijs index

-9-

• • • •

M

mantelzorger

wijkverpleegkundige Evean

SO

specialist ouderengeneeskunde

wonenplusconsulent Wonen plus

MZ

mantelzorgcentrum

ouderenadviseur De Wering

WB

woningbouwvereniging

OE

overige experts zoals schuldhulp verlening of 2e lijn

6

expert

en akkoord

7

8

uitvoering

afsluiting

Inhoud:

mevr en/of dhr Van Alkmaar

huisarts en/of praktijkondersteuner Huisartsenpraktijk

bespreken

ondersteuningsplan

wat gaat de mevr en/of dhr Van Alkmaar / mantelzorger zelf doen of leren waarbij gaan vrijwilligers ondersteunen welke hulpmiddelen worden ingezet wat gaat het netwerkteam doen waarbij is doorverwezen naar een ander specialisme of 2e lijn

aanstellen casemanager/coach indien dat gewenst is

• • •

ondertekend ondersteunings-plan eventueel indicaties aanvragen is dhr en/of mevr Van Alkmaar niet akkoord, terug naar stap 3

• •

effecten interventies indien nodig terug naar stap 4 om interventies bij te stellen

HIS PP

• • • • •

tevredenheid meten dhr en/of mevr Van Alkmaar afsluiting indien doelen zijn behaald opname overlijden overige

HIS PP HIS MC

WOR

inzet Welzijn op Recept

HIS MC

verslaglegging in

HIS

HIS

archiveren

verslaglegging in

archiveren

Hoofdstuk 4 - Uitwerking van de stappen Stap

1 - Vroegsignalering

Dag, mijn naam is Bernard van Alkmaar. Ik ben 72 jaar en woon met mijn vrouw Bea meer dan 55 jaar in deze straat. Mijn vrouw komt uit Alkmaar, maar zelf ben ik geboren in Amsterdam. We hebben elkaar ontmoet op vakantie in Schoorl. Mijn twee broers zijn alletwee al overleden. Mijn vrouw heeft nog een zus die woont in Assendelft. Vroeger was ik bakker, altijd vroeg op en vroeg naar bed. Maar een paar jaar geleden heb ik een auto-ongeluk gehad en sindsdien zit ik in een rolstoel. Ach, ik leef nog. We hebben een zoon en drie kleinkinderen. Ze wonen niet zo ver, een paar straten. Maar je kent het wel, ze werken allebei altijd druk druk. Van onze huisarts hebben we een vragenlijst ontvangen.

De start in het schema kan op drie manieren plaatsvinden: vanuit de burger zelf (eigen verzoek) vanuit de professional (signaal) of n.a.v. een screening (screenen) vanuit de huisartsenpraktijk. Eigen verzoek Persoon kan een vraag over mogelijke ondersteuning bij één van de bij het netwerk aangesloten organisaties of bij de gemeente stellen. Dit kan telefonisch, per mail of door fysiek contact. De GFI kan gebruikt worden voor een eerste inschatting van de problematiek. Signaal Signaleren is actief opmerken of onderzoeken dat er een vraag of probleem speelt. Leden van het netwerk en andere organisaties voor wonen, welzijn, zorg, inkomensondersteuning en leefbaarheid vangen signalen op en spelen deze door. Natuurlijk kunnen ook buurtbewoners en informele organisaties signalen doorgeven. Binnen het netwerk wordt afgesproken bij wie signalen gemeld kunnen worden. Screenen De doelgroep wordt geselecteerd aan de hand van criteria. Er wordt gekeken of er sprake is van een verhoogd risico op kwetsbaarheid. De geselecteerde doelgroep krijgt hiervoor een vragenlijst (met antwoordenvelop) toegestuurd van de eigen huisarts. Er zijn goede ervaringen om dit uit naam van de huisarts te doen vanwege de hoge respons (FIT studie, ongeveer 80% respons) en de betrouwbaarheid en actualiteit van de persoonsgegevens. Ook eventuele ‘zorgmijders’ worden benaderd. De vragenlijst kent twee onderdelen: 1. navraag of men zorg of ondersteuning ontvangt of ontvangen heeft van een van de netwerkpartners 2. de Groninger Frailty Indicator (GFI). Dit is een valide screeningsinstrument om kwetsbaarheid van de individuele oudere te bepalen. In de begeleidende brief wordt uitgelegd, waartoe de vragenlijst dient en wat er met het resultaat gebeurt. Uiteraard krijgen de ouderen altijd de uitslag van de vragenlijst, ongeacht de al of niet daarop volgende uitnodiging voor het huisbezoek. De privacy hierover moet zijn gewaarborgd. Zie voor de vragenlijst en de begeleidende brief bijlage 1 en 2.

- 10 -

Registratie en privacy In de huidige digitale wereld is privacy een steeds belangrijker vraagstuk. Huisartsen werken met het HIS (Huisarts informatie Systeem) en de Gemeente Alkmaar werkt met Mens Centraal. Deze systemen voldoen aan alle privacy regels. Andere partners, gemeenten of derden hebben geen toegang tot de dossiers. Daarnaast hanteert de gemeente Alkmaar bij privacy gevoelige dossiers vanaf 1 januari 2015 twee principes. Het eerste principe is dat de burger regisseur is van zijn dossier en bepaalt wie het mag inzien. Zo kan een burger bijvoorbeeld zijn sociale netwerk toegang geven tot zijn dossier. Denk daarbij bijvoorbeeld aan de mantelverzorger. Het tweede principe is doelbinding, dat wil zeggen: een ambtenaar heeft alleen toegang tot die gegevens die strikt noodzakelijk zijn voor het werk. Per type wettelijke taak is expliciet wettelijk bepaald om welke gegevens dit gaat. Zorgpartners krijgen geen inzage in het klantdossier, tenzij de klant hiervoor expliciet toestemming geeft. Voor uitwisseling van gegevens moet altijd toestemming van de persoon in kwestie zijn. Gegevens uitwisseling mag nooit per regulier e-mailverkeer, dit dient altijd te gebeuren via een beveiligde lijn!

Taken en verantwoordelijkheden huisarts/ praktijkondersteuner

wijkverpleegkundige

ouderenadviseur/ wonenplusconsulent

WMO generalist

Signalering kwetsbare burgers




Selecteert doelgroep ten behoeve van het screenen

Het opstellen en up-todate houden van de (digitale) sociale kaart

Versturen vragenlijsten voor het screenen GFI afnemen

Stap

GFI afnemen

GFI afnemen

GFI afnemen

2 - Vaststellen kwetsbaarheid

Bernard en Bea hebben beide vragenlijst ingevuld. Daarna heeft mevr. van Alkmaar de vragenlijsten ingeleverd bij haar huisarts. De praktijkondersteuner heeft voor beide de score berekend. De score van mevr. van Alkmaar is drie punten. Alle punten zijn gescoord op het sociale domein. De beoordeling van de vragenlijst heeft als uitslag dat mevr van Alkmaar niet kwetsbaar is. De GFI score van dhr. van Alkmaar is negen punten hij is volgens de puntentelling kwetsbaar.

Beoordeling kwetsbaarheid Retour gestuurde of ingevulde vragenlijsten worden beoordeeld door het toekennen van een aantal punten (score) per vraag. De punten worden opgeteld tot een totaalscore van minimaal 0 en maximaal 15 punten. Een score van 4 of hoger geeft potentiële kwetsbaarheid aan.

- 11 -

GFI score Vraag 1 t/m 4, indien het antwoord ‘nee’ is 1 punt per vraag Vraag 5, een antwoord met een cijfer van 0-6 geeft een score van 1 punt Vraag 6 t/m 9, indien het antwoord ‘ja’ is 1 punt per vraag Vraag 10, indien het antwoord ‘ja’ is 1 punt Vraag 11 t/m 15, indien het antwoord ‘ja’ of soms is 1 punt per vraag De nullen en enen optellen tot een totaalscore. Als er een lagere score dan 4 is maar wel een score op het sociale domein dan kan doorverwezen worden naar de wonenplusconsulent. Bij een score hoger dan vier kan er afhankelijk van de score een huisbezoek worden gedaan door: ouderenadviseur (bij personen boven de 75 jaar), de WMO generalist, de praktijkondersteuner of de wijkverpleegkundige.


wijkverpleegkundige


WMO generalist

Inplannen huisbezoeken




Verslaglegging in HIS

Verslag aanleveren aan huisarts tbv registratie in HIS

Verslaglegging in Mens Verslag aanleveren aan WMO generalist tbv regis- Centraal tratie in Mens Centraal

Analyse vragenlijst

Stap

3a - Vraagverheldering en onderzoek

Huisarts de Koning heeft wijkverpleegkundige Trees gevraagd om op huisbezoek te gaan bij het echtpaar en om niet alleen de situatie van dhr van Alkmaar te bespreken maar ook die van mevrouw. De afgelopen maand is zij al vier keer op het spreekuur geweest met steeds kwalen waarvan de oorzaak lastig te achterhalen is (hoofdpijn, buikpijn, slecht slapen). Mevrouw vertelde aan Trees dat het haar allemaal teveel wordt. Haar man vraagt steeds meer verzorging en ze komt de deur niet meer uit. Verder vertelde mevrouw dat zij graag zelfstandig wil reizen maar de Valys pas werd door de gemeente één jaar geleden afgewezen. Hierdoor ziet zij haar zus nog maar zelden (voorheen ging ze elke week). Haar zoon neemt nu vakantieuren op om zijn moeder naar Assendelft te rijden. Het reizen met het openbaar vervoer naar haar zus is een onmogelijke opgave (naast het vele overstappen met de bus zou ze ook teveel moeten lopen). Ze vindt het vervelend om steeds haar zoon te moeten vragen. En doet dit dus zo min mogelijk. Tijdens het gesprek kwamen nog niet eerder uitgesproken problemen van het echtpaar naar boven, zoals de zorgen rondom de financiën.

- 12 -

Als mensen positief reageren op de uitnodiging, volgt een huisbezoek door wijkverpleegkundige, ouderenadviseur, WMO-generalist of praktijkondersteuner. De vraag bepaalt wie de meest aangewezen persoon is. Vooraf wordt ook gecheckt wat al bekend is over dhr. en/of mevr. Van Alkmaar bij de partners en in de verwijsindex. Tijdens dit huisbezoek wordt een vragenlijst afgenomen om de gezondheids- en welzijnssituatie van de persoon in beeld te brengen. De vragenlijst geeft een breed beeld van de kwetsbaarheid en zelfredzaamheid van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar. De WMO generalist gebruikt hierbij de zelfredzaamheidsmatrix en registreert in Mens Centraal. De zelfredzaamheidsmatrix (ZRM), ontwikkeld door de GGD Amsterdam, is het instrument waarmee professionals de mate van zelfredzaamheid van hun cliënten eenvoudig en volledig kunnen beoordelen. De zelfredzaamheidsmatrix geeft de mogelijkheid om op 11 domeinen (Financiën, Dagbesteding, Huisvesting, Huiselijke relaties, Geestelijke gezondheid, Lichamelijke gezondheid, Verslaving, Activiteiten dagelijks leven, Sociaal netwerk, Maatschappelijke participatie, en Justitie) een beschrijving van de zelfredzaamheidspositie van een individu te geven. Daarbij worden de volgende niveaus van zelfredzaamheid gehanteerd: Acute problematiek, Niet zelfredzaam, Beperkt zelfredzaam, Voldoende zelfredzaam, en Zelfredzaam. Meer informatie? De handleiding en ZRM matrix zijn te vinden op www.zelfredzaamheidmatrix.nl. De praktijkondersteuner en de wijkverpleegkundige gebruiken tijdens het huisbezoek de Multi Domein Probleemanalyse (MDP). Registratie van het MDP vindt plaats in een Ketenzorg Informatie Systeem (KIS) dat gekoppeld is aan het HIS van de huisarts. De MDP is gebaseerd op het ‘Comprehensive Geriatric Assessment’ (CGA) van het AMC dat gebruikt werd bij de Functiebehoud In Transitie (FIT) Studie. Het instrument gaat in op het brede functioneren van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar en is ingedeeld in 4 domeinen ( Lichamelijke, Psychisch, Sociaal en Functioneel). De vragen uit de vragenlijst zijn grotendeels wetenschappelijk getoetst en zijn gekoppeld aan mogelijke interventies. Wanneer onderdelen uit de vragenlijst afwijkend scoren zal er met de patiënt besproken worden of er prioriteit aan deze problemen gegeven moeten worden. Voor de MDP zie bijlage 3. Mantelzorgers zijn personen die langdurig en onbetaald zorgen voor hun naaste (partner, kind, familielid, vriend) die een ziekte, chronische aandoening of beperking hebben. Ondersteuning aan mantelzorgers stelt hen in staat om deze taak zo goed en zo lang mogelijk te doen. Vormen van mantelzorgondersteuning zijn informatie, advies en begeleiding, emotionele steun, educatie, praktische hulp, respijtzorg en materiële hulp. Mantelzorgbelasting kan gemeten worden met de EDIZ test (zie bijlage 8) Indien vragen met ‘ja’ worden beantwoord wordt mantelzorgondersteuning als onderdeel opgenomen in het individuele ondersteuningsplan van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar. De bedoeling is dat we het concept van de verzorgingsstaat verlaten en met elkaar tot een ‘redzame samenleving’ komen. Het inzetten van het sociale netwerk moet niet gezien worden als slechts een goedkope oplossing en vervanging van professionele krachten. Het benutten van het sociale netwerk biedt voor zowel voor dhr. en/of mevr. Van Alkmaar als voor de personen in dat netwerk veel kansen en mogelijkheden. Meer informatie over het netwerk in kaart brengen zie bijlage 6.

- 13 -


wijkverpleegkundige


WMO generalist

Vaststellen van ambities en behoeften (huisbezoek)


Vaststellen van ambities en behoeften (huisbezoek 75+)


Inventarisatie krachten en bronnen: • inzetten op eigen kracht • betrekt netwerk • betrekken mantelzorgers




Samenwerking tussen formele en informele ondersteuning borgen




Verstrekken informatie, advies en ondersteuning






Verslag aanleveren aan Verslaglegging in Mens WMO generalist tbv regis- Centraal tratie in Mens Centraal

Stap

3b - Keuze vervolgtraject

Nadat Trees weg was voelde ik me zo opgelucht. We hebben veel besproken. Ik vond het wel moeilijk toen ik Bernard een traantje zag wegvegen. Hij doet altijd zo stoer maar eigenlijk heeft hij een klein hartje. Trees gaat nog wat dingen uitzoeken en contact opnemen met mensen uit haar netwerk. Ik ga mijn zoon en schoondochter nog even bellen. Volgende week hebben we een nieuwe afspraak gemaakt.

Tijdens het huisbezoek is met een brede blik gekeken naar de gezondheid en de welzijnsituatie van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar. Aan de hand van de uitkomst wordt vastgesteld of er sprake is van een van meervoudige of complexe samenhangende vragen/problemen of van één of meer relatief eenvoudige vragen die behandeld kunnen worden door afzonderlijke specialisten. Op basis hiervan wordt samen met de dhr. en/of mevr. Van Alkmaar een maatwerkarrangement opgesteld waarbij gekeken wordt naar wat hij/zij zelf en met het netwerk op kan lossen, welke voorliggende collectieve voorzieningen er zijn en welke professionele ondersteuning er nodig is. Dit kan tegelijk plaatsvinden met stap 3a of het kan een aparte afspraak zijn. De keuze voor een passend vervolgtraject kan o.a. bestaan uit de onderstaande mogelijkheden. Informatie & advies Er is veel informatie voorhanden. Zo veel zelfs dat niet alle professionals meer weten wat er beschikbaar is en dhr. en/of mevr. Van Alkmaar door de bomen het bos niet meer zien. Op de website www.socialekaart.nl staat informatie over diensten en producten overzichtelijk weergegeven.

- 14 -

De enkelvoudige vragen worden beantwoord door een wijkverpleegkundige, WMO generalist, ouderenadviseur of praktijkondersteuner, die zo nodig ook regelt dat het probleem adequaat wordt opgelost. Ondersteuning richting collectief, preventief aanbod of informatie en advies kan indien nodig geboden worden door ouderenadviseur of wonenplusconsulent. Collectief aanbod In de wijk of stad worden meerdere collectieve activiteiten aangeboden. Ook dit aanbod is te vinden op de www.socialekaart.nl. Bij voorkeur wordt ondersteuning eerst collectief geboden voordat gebruik gemaakt wordt van individuele voorzieningen. Preventie Preventie is het voorkomen van (gezondheids)klachten en problemen. Preventie is veelal gericht op gezondheidszorg, maar kan breder gezien worden: preventie van huisinbraken om veiligheid te vergroten; inzetten op bewegingsactiviteiten om obesitas te voorkomen; leren administreren om inkomensproblemen te voorkomen. Preventie wordt vooral geboden door het geven van voorlichting. Enkelvoudige en/of Kortdurende hulpverlening Als de benodigde ondersteuning kortdurend (bijv. 5 gesprekken) of enkelvoudig (bijv. thuiszorg) is, dan kan in deze stap direct doorverwezen worden. Dhr. en/of mevr. Van Alkmaar verlaat hiermee dit proces.


wijkverpleegkundige


WMO generalist

In overleg met dhr. en/of mevr. Van Alkmaar bepalen vervolg




Verstrekken informatie en Verstrekken informatie en Verstrekken informatie en Verstrekken informatie en advies advies advies advies Enkelvoudige en/of kortdurende hulpverlening

Enkelvoudige en/of kortdurende hulpverlening



Doorverwijzing naar 2e lijn indien van toepassing

Preventieve activiteiten

Initiëren en faciliteren collectief aanbod

Initiëren indicatieaanvraag WMO verstrekking

Zorgdragen voor sociale samenhang en vergroten betrokkenheid met eigen leefomgeving. Werving/ondersteuning vrijwilligers

Check verwijsindex

Het stimuleren en ondersteunen van bewonersinitiatieven Organisatie van preventieve activiteiten op het gebied van welzijn en gezondheid

- 15 -

Stap

4 - Planning en prioriteit

Dinsdag ben ik voor een tweede huisbezoek naar dhr en mevr van Alkmaar gegaan. Eerst hebben we nog gesproken over hoe zij het gesprek vorige keer ervaren hebben. We hebben toen anderhalf uur zitten praten en dat was voor dhr. soms best pittig. Door de uitgebreide vragenlijst heb ik toen een goed beeld van de zelfredzaamheid en kwetsbaarheid van het echtpaar gekregen. Afgelopen week heb ik afgestemd met de huisarts, wmoconsulent en de ouderenadviseur. De uitkomsten zijn met het echtpaar besproken en zij hebben aangegeven waarmee ze aan de slag willen en belangrijk ook hoe en met wie.

Belangrijk onderdeel van deze processtap is zelfregie. Tevens hieronder meer informatie over MDA, MDO en zorgcoördinatie. Zelfregie Dhr. en/of mevr. Van Alkmaar houdt (zo lang als mogelijk en waar mogelijk) zelf de regie op zijn/haar mogelijke oplossingen. Als uit de vraagverheldering blijkt dat het ondersteuningsarrangement vooral bestaat uit gemeentelijk aanbod, krijgt de dhr. en/of mevr. Van Alkmaar één vast aanspreekpunt bij de gemeente. Een ondersteuningsarrangement is per definitie maatwerk: het bestaat uit diverse informele en (mogelijk) professionele elementen om het functieverlies van de burger te doen beperken. De zelfredzaamheid van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar hangt af van zijn of haar competenties, sociale vaardigheden, het zelfbeeld en het sociale netwerk (inclusief gezinssituatie). Van belang in deze stap processtap is vast te stellen waar wil dhr. en/of mevr. Van Alkmaar zelf mee aan de slag wil. Is er een gewenste volgorde? Meer informatie over Zelfregie zie bijlage 5. MDA Vragen en problemen moeten niet groter gemaakt worden dan ze zijn. Niet iedere vraag hoeft multidisciplinair besproken te worden. Echter is soms afstemming met een professional met een andere expertise wenselijk. Dit noemen we multidisciplinair advies (MDA) een kort (telefonisch) contact voor advies hoe om te gaan met een vraag of probleem. MDO De meervoudig of complexe samenhangende vragen/problemen van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar worden in een multidisciplinair team besproken, met aandacht voor medische problematiek, zorgen welzijnsaspecten. Zo komt het team gezamenlijk tot specifieke doelen en acties per geprioriteerde zorg en/of welzijnsvraag. Deze worden vervolgens in een gezamenlijk zorg en welzijnsplan overzichtelijk weergegeven. Ze vormen zo de leidraad voor het ondersteuningsproces van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar voor de komende 6-12 maanden. MDO is de afkorting voor multidisciplair overleg.

- 16 -

Deelnemers MDO • Kernteam: Dit team bestaat uit de huisarts hij/zij heeft de inhoudelijke regie (Eventueel in het MDO vertegenwoordigd door POH), praktijkondersteuner (POH), wijkverpleegkundige, ouderenadviseur, WMO generalist en WonenPlus consulent. • Dhr. en/of mevr. Van Alkmaar. • Deelnemers op afroep: Te denken valt aan de zorgcoördinator van de thuiszorg, fysiotherapeut, ergotherapeut, ouderenpsychiater/ -psycholoog, sociaal psychiatrisch verpleegkundige, logopedist, diëtist, specialist ouderen geneeskunde, casemanager, huishoudelijk medewerker, mantelzorger. Werkwijze MDO • Een MDO wordt ingepland indien dhr. en/of mevr. Van Alkmaar meer dan 4 punten heeft gescoord bij de GFI vragenlijst en er één of meer huisbezoeken door de POH/wijkverpleegkundige hebben plaatsgevonden waarvan de conclusies bekend zijn. • De agendaplanning wordt gemaakt door de POH. Tevens nodigt hij aan de hand van de agenda van het MDO eventuele betrokken hulpverleners, anders dan de kernteamleden, uit het MDO bij te wonen. • In care share is een tabblad rapportage. Daarin wordt vastgelegd: datum MDO, wie waren aanwezig, wie zijn vooraf geconsulteerd en welke afspraken zijn gemaakt. • Ieder MDO heeft drie vaste bespreekpunten: 1. Halfjaarlijkse evaluatie en aanpassing van het ondersteuningsplan van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar (volgens planning over het jaar heen). Tijdens of na het MDO wordt het ondersteuningsplan bijgesteld door een lid van het kernteam in het vastgestelde rapportage MDO format. 2. Bespreking van tussentijdse vragen, gesignaleerd door dhr. en/of mevr. Van Alkmaar en/ of hun mantelzorgers of door betrokken hulpverleners. Het kan voorkomen dat tussentijdse gebeurtenissen een vervroegde evaluatie van het ondersteuningsplan noodzakelijk maken. Te denken valt aan verandering in medische conditie van dhr. en/of mevr. Van Alkmaar, het wegvallen van mantelzorgers, veranderingen in woonsituatie etc. Ieder MDO houdt in de agenda tijd vrij voor noodzakelijke tussentijdse besprekingen, welke aangekondigd dan wel ad hoc tijdens het MDO ingebracht worden door een ieder van de betrokken hulpverleners die deze signalen opvangt. 3. Bespreking van een ‘nieuwe’ dhr. en/of mevr. Van Alkmaar. Alle ouderen die na het MDP ‘kwetsbaar’ bevonden worden, worden binnen 4 weken na afname MDP in een MDO besproken. Eventueel noodzakelijke interventies kunnen a voor het MDO in gang gezet zijn. • In het MDO wordt afgesproken wie (van het kernteam) voor dhr. en/of mevr. Van Alkmaar coördinerende taken heeft en de terugkoppeling naar de oudere verzorgt. Dit is tevens degene die het ondersteuningsplan opstelt en bijstelt. Zorgcoördinatie of (huishouden)coach In sommige situaties is er een noodzaak tot zorgcoördinatie. In dat geval wordt de verantwoordelijkheid hiervan belegd bij de professional die werkzaam is op het gebied van de dominante problematiek van de dhr. en/of mevr. Van Alkmaar, bijvoorbeeld de wijkverpleegkundige. Als er meerdere ondersteuningsvragen tegelijk spelen die op elkaar van invloed zijn en waarvoor coördinatie nodig is, wordt een huishoudencoach ingeschakeld om dhr. en/of mevr. Van Alkmaar hierbij te ondersteunen. Deze coach stelt samen met dhr. en/of mevr. Van Alkmaar één plan op om de ondersteuning gericht vorm te geven en het effect ervan te monitoren. De coach is dan het vaste aanspreekpunt. Deze manier van werken is erop gericht de situatie voor dhr. en/of mevr. Van Alkmaar snel te verbeteren en overlap in dienstverlening te voorkomen.

- 17 -

De coach houdt nauw contact met dhr. en/of mevr. Van Alkmaar en het sociale systeem, maar verleent verder zelf geen zorg of ondersteuning. De coach brengt aanvullende vragen in kaart. De coach kijkt hierbij naar de mogelijkheden in het eigen netwerk om de vragen op te pakken. Daarbij heeft hij/zij het organiserend vermogen om vragen door te zetten en organisaties te betrekken.


wijkverpleegkundige


WMO generalist

MDA

MDA

MDA

MDA

MDO

MDO

MDO

MDO

Zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie

Zorgcoördinatie Aanstellen coach

Stap

5 - Individueel ondersteuningsplan

Dhr. en Mevrouw van Alkmaar hebben na het huisbezoek de volgende doelen opgesteld: 1. Genoeg geld om mee rond te komen 2. Aanpassingen in het huis zodat de verzorging van dhr. makkelijker gaat en hij meer zelf kan 3. Regelmatig bezoeken van haar zus Zelf • Mevrouw doet zelf het huishouden voor haar en haar man • Persoonlijke verzorging van haar man (na de cursus ‘thuisverzorging thuis’) Mantelzorger • Een vriendin komt een middag per week langs om bij dhr van Alkmaar te zijn Voorliggende voorzieningen • Ondersteuning van de ouderenadviseur bij het op orde krijgen van de inkomsten en uitgaven (in samenwerking met de schuldhulpverlening) • Haar man gaat drie dagen per week naar een dagbesteding • Hulpmiddelen via de thuiszorgwinkel en de zorgverzekeraar Individuele voorzieningen (hulpmiddelen) • Rolstoel • Woningaanpassingen • Vayls pas Zorgverzekering • Tweemaal daags ondersteunt de thuiszorg dhr van Alkmaar bij de dagelijkse verzorging

- 18 -

Naar aanleiding van het huisbezoek stelt de wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner, ouderenadviseur of WMO generalist in overleg met het echtpaar een ondersteuningsplan op. Voorafgaand aan dit plan, kan er multidisciplinair advies (MDA) ingewonnen zijn en/of een multidisciplinair overleg (MDO) hebben plaatsgevonden. Een persoonlijk ondersteuningsplan (PP) is een combinatie van vormen van ondersteuning met daarbij het gebruik van de eigen kracht, het sociale netwerk en voorzieningen. Voorzieningen zijn producten of diensten die een oplossing zijn voor het een probleem of de beperking. Er zijn meerdere soorten voorzieningen: 1. Een algemene of voorliggende voorziening is voor iedereen toegankelijk, zonder een indicatie. Voorbeelden hiervan zijn: openbaar vervoer, hulpmiddelen die zelf aangeschaft kunnen worden (beugels in de douche), formulierenbrigade voor de inzet van sociaal raadslieden, inzet van vrijwilligers voor mantelzorgondersteuning in plaats van intramurale respijtzorg, telefooncirkel in plaats van thuiszorg. 2. Een collectieve voorziening wordt voor meer mensen ingezet en hoeft daarmee niet individueel verstrekt te worden. Voorbeelden hiervan zijn: collectief vraagafhankelijk vervoer, was- en strijkservice, pool voor scootmobielen. 3. Een individuele voorzieningen wordt verstrekt in het kader van de WMO ZvW of Wlz. Voorbeelden hiervan zijn: hulp in het huishouden, verzorging of verpleging, begeleiding, vervoersvoorziening, woningaanpassing zoals een traplift. Welzijn op recept Een groot deel van de mensen die regelmatig de huisarts bezoeken heeft psychosociale problemen bijvoorbeeld ten gevolge van ingrijpende gebeurtenissen, relatieproblemen of een zieke partner. Deze psychosociale problemen uiten zich vaak in lichamelijke klachten, somberheid, stress en angstklachten. Een groot deel van deze groep hoeft hiervoor geen medicijnen of een verwijzing naar psychologische zorg. Ze geven aan zelf hun klachten te boven willen komen. Met de aanpak ‘Welzijn op recept’ worden mensen die klachten hebben en hier geen medische of psychologische behandeling voor wensen, ondersteund in het behouden en verbeteren van gezondheid en welzijn. De huisarts of na vraagverheldering tijdens een huisbezoek van de WMO generalist, praktijkverpleegkundige of wijkverpleegkundige, verwijst de persoon met psychosociale klachten hiervoor door naar een zogenaamd ‘welzijnsarrangement’ van formele en informele organisatie(s). Deze arrangementen bestaan uit interventies die het welbevinden van mensen kunnen verhogen doordat zij zich richten op activiteiten die samenhangen met positief en optimistisch denken, zingeving, bewust leven en genieten, contact met anderen en een gezonde leefstijl. Er worden creatieve activiteiten aangeboden, mensen gaan samen eten, het doen van vrijwilligerswerk, sport en bewegen of een combinatie hiervan. Dhr. en/of mevr. Van Alkmaar maakt zelf, of samen met de wonenplus consulent of ouderenadviseur, een keuze voor een arrangement. Omdat de interventies kunnen worden ingebed in het dagelijks leven, kunnen zij een duurzaam effect hebben op de kwaliteit van leven. Een gewenst neveneffect zou zijn dat mensen met psychosociale klachten minder (onnodig) gebruik zullen maken van de gezondheidszorg.

- 19 -


wijkverpleegkundige


WMO generalist

Waar nodig uitvoeren van (lichte) hulpverlening en interventies; doorverwijzing wordt zo lang mogelijk uitgesteld




Uitschrijven welzijnsrecept




In samenspraak met dhr. en/of mevr. Van Alkmaar opstellen persoonlijk ondersteuningsplan Uitgangspunt is één gezin/huishouden - één plan’ waar mantelzorger(s) en sociaal netwerk bij zijn betrokken.






Verslag aanleveren aan Verslaglegging in Mens WMO generalist tbv regis- Centraal tratie in Mens Centraal

Stap

6 - Bespreken en akkoord

Trees heeft de afspraken genoteerd in een individueel ondersteuningsplan. Dit plan is besproken met dhr en mevr van Alkmaar en op een aantal punten aangepast. Na overleg met haar man vond mevr. drie dagen dagbesteding voor haar man teveel. Het ondersteunignsplan is hierop aangepast naar twee dagen in de week dagbesteding.

Nadat het persoonlijk ondersteuningsplan is opgesteld tekent dhr. en/of mevr. Van Alkmaar voor akkoord. Dit ondertekende plan wordt gearchiveerd. Eventueel benodigde indicaties worden aangevraagd. Mocht het zo zijn dat dhr. en/of mevr. Van Alkmaar niet akkoord gaat met de gestelde doelen en acties dan wordt in dit proces teruggegaan naar processtap 3a Vraagverheldering en onderzoek of 3b keuze vervolgtraject.


wijkverpleegkundige


WMO generalist

Ondersteuningsplan bespreken, akkoord vragen en archiveren




Indicatie aanvragen

Indicatie aanvragen

- 20 -

Stap

7 - Uitvoering

Met formele en informele ondersteuning heeft het echtpaar regie over hun leven. Regelmatig wordt besproken of de ondersteuning nog passend is en of men tevreden is. In mei gaat mevr. van Alkmaar met haar zus naar Parijs (een wens die zij beide al heel lang hadden). Haar schoondochter heeft een reisorganisatie gevonden die extra ondersteuning bij het reizen bied zoals taxivervoer van en naar het vliegveld. Mevr. kan met een gerust hart vertrekken want haar zoon komt een paar nachten bij zijn vader in huis en overdag houdt de buurvrouw een oogje in het zeil. In juli belt mevr. van Alkmaar met de huisarts haar man is uit bed gevallen en zij kan hem niet meer overeind helpen.

Interventies kunnen uitgevoerd worden door alle betrokkenen in de wijk, dus ook door de informele zorg en alle in de wijk aanwezige zorgen welzijnsorganisaties. Indien dhr. en/of mevr. Van Alkmaar aangeeft samen met meerdere partijen in actie te willen komen, dan kan de huidige contactpersoon een coördinerende rol op zich nemen. Het doel is dat acties dusdanig worden gecoördineerd dat goede overdracht kan plaatsvinden, dhr. en/of mevr. Van Alkmaar geen schotten ervaart en er kortere routes ontstaan als er andere organisaties worden betrokken (geen nieuwe intakes). Dhr. en/of mevr. Van Alkmaar heeft hier zelf ook een rol in. Klachtenprocedure Waar gehakt wordt, vallen spaanders. Het kan dus gebeuren dat er iets misgaat in het proces en dat dhr. en/ of mevr. Van Alkmaar daarover een klacht wil indienen. Het is afhankelijk van de inhoud van de klacht waar deze ingediend moet worden: • Gaat de klacht over een gemeenteambtenaar of over de intake door een gemeenteambtenaar? Dan heeft de gemeente hiervoor een klachtenprocedure. • Gaat de klacht over het besluit welk maatwerkarrangement wordt toegekend aan dhr. en/of mevr. Van Alkmaar? Dan geldt de bezwaarprocedure conform de Awb (Algemene wet bestuursrecht). • Gaat de klacht over de behandeling door professionals in het veld? Dan geldt de klachtenprocedure van de betreffende organisatie. De klachtenprocedure is hiermee wel versnipperd. Dit vraagt zowel vanuit de gemeente als vanuit de professionals in het veld een heldere en tijdige communicatie hierover.


wijkverpleegkundige


WMO generalist

Uitvoering acties

Uitvoering acties

Uitvoering acties

Uitvoering acties

Evaluatie

Evaluatie

Evaluatie

Evaluatie

Bijstelling indien gewenst




Verslaglegging in HIS en PP

Verslaglegging in PP

Verslaglegging in PP

Verslaglegging in Mens Centraal en PP

- 21 -

Stap

8 - Evaluatie en afsluiting

Vandaag gaat dhr. van Alkmaar verhuizen naar een verpleeghuis. Zijn ondersteuningsbehoefte kon niet langer gegeven worden door zijn vrouw in combinatie met informele en formele zorg. Nu zelfstandig wonen niet langer gaat heeft zijn vrouw met hulp van haar zoon en de huisarts de verhuizing naar het verpleeghuis in gang gezet. De wijkverpleegkundige heeft contact gehad met de verpleegkundige van het verpleeghuis voor een goede overdracht. Na jarenlange mantelzorg door mevr. houdt de ouderenadviseur na verhuizing van dhr. nog contact met mevr. met haar bespreekt ze nieuwe manieren van daginvulling.

Evaluatie In de evaluatie kijkt de professional met dhr. en/of mevr. Van Alkmaar terug op het proces, de resultaten, de oplossingen en de acties. Vragen om naar de tevredenheid te kijken zijn onder andere: • Hoe heeft het huisbezoek ervaren waarin naar meerdere leefgebieden wordt gekeken? • Heeft dhr. en/of mevr. Van Alkmaar het gevoel dat er goed geluisterd is en de vraag achter de vraag naar boven is gekomen? • Heeft dhr. en/of mevr. Van Alkmaar het gevoel dat er gezamenlijk naar een oplossing is gekeken? • Is dhr. en/of mevr. Van Alkmaar tevreden over de oplossing? • Is dhr. en/of mevr. Van Alkmaar tevreden over het resultaat? Monitoring In sommige gevallen kan het wenselijk zijn om nadat de daadwerkelijke ondersteuning is afgerond dhr. en/of mevr. Van Alkmaar nog enige tijd te volgen. Er wordt dan onderzocht of de ondersteuning en de oplossingen tot blijvende resultaten leiden. Eventuele terugval kan zo worden voorkomen.


wijkverpleegkundige


WMO generalist

Afsluiten van ondersteuning




Check of doelen zijn bereikt?




Archiveren

Archiveren

Archiveren

Archiveren

Indien gewenst monitoring




Indien gewenst overdracht




- 22 -

Bijlage 1 - Informatiebrief De heer of mevrouw Van Alkmaar Alkmaarseweg 1 1111 AA Alkmaar Betreft: Programma Alkmaar West Vitaal Geachte heer, mevrouw Van Alkmaar De zorg verandert en de vraag naar zorg ook. De overheid stimuleert dat de 65-plusser langer zelfstandig thuis blijft wonen. Veel 65-plussers willen dat ook graag, want veelal zijn en voelen zij zich vitaal. De gemeente Alkmaar werkt daarom samen met een aantal welzijns-, vrijwilligers- en zorgorganisaties, om welzijn en zorg dichtbij u in de wijk te kunnen aanbieden. In deze samenwerking is ook uw eigen huisartsenpraktijk Bergerhoef betrokken. Uw deelname en inbreng is belangrijk Er is een welzijns- en zorgprogramma bij u in de wijk gestart, genaamd “Alkmaar West Vitaal”. We willen onderzoeken óf en in welke mate een 65-plusser behoefte aan ondersteuning heeft. Uw eigen kracht staat hierin centraal, evenals de vraag: “wat kunt u nog wel en wat kunt u niet meer zelf doen?” Bent u bijvoorbeeld niet meer in staat om iets helemaal zelf te doen en kunt u geen extra hulp van familie of vrienden vragen? Dán staat er een vrijwilliger, welzijn- of zorgmedewerker voor u klaar. Om uw behoefte aan ondersteuning goed in kaart te brengen, vragen wij u om deel te nemen aan dit welzijns- en zorgprogramma. Vragenlijst behoefte ondersteuning Om een eerste inventarisatie naar uw ondersteuningsbehoefte te doen hebben we een vragenlijst samengesteld. Wij vragen u vriendelijk om de vragenlijst in te vullen en binnen één week aan ons te terug te sturen in de bijgevoegde envelop. De vragenlijst bestaat uit 15 vragen en het invullen van de vragenlijst kost u ongeveer 10 minuten. Vervolg van het programma Als wij naar aanleiding van de antwoorden die u geeft meer informatie nodig hebben, nemen wij contact met u op. In dat geval zal iemand van de huisartsenpraktijk of de wijkverpleging bij u langskomen om uw persoonlijke behoeften nader te bespreken. Hoort u niets, dan geeft de vragenlijst ons geen aanleiding voor een gesprek met u op dat moment. Vragen? Bij vragen, of als u niet wilt deelnemen aan het programma Alkmaar West Vitaal, kunt u uiteraard altijd contact opnemen met de praktijk via de mail ([email protected]), of via telefoonnummer 072 50 96 080. Wij danken u alvast voor uw betrokkenheid. Mede namens de samenwerkingspartners¹ Huisartsenpraktijk de Bergerhoef

¹

De samenwerkingspartners zijn, de Gemeente Alkmaar, Coöperatie VGZ, het Zorgkantoor Noord-Holland Noord, Wonen Plus Alkmaar, de Wering, HZNK (Huisartsen Zorg Noord Kennemerland) en Evean.

- 23 -

Bijlage 2 - GFI vragenlijst

(Groningen Frailty Indicator)¹

Datum: ………………........................................................... Naam: ………………........................................................... Geboortedatum: …………................................................... Heeft u deelgenomen aan activiteiten of ondersteuning ontvangen van één van de samenwerkende organisaties (aankruisen indien van toepassing): 0 de Wering 0 Wonen Plus Alkmaar 0 Evean Thuiszorg 0 WMO Loket gemeente Alkmaar Om te bepalen welke organisatie er contact met u opneemt na het invullen van deze vragenlijst, vragen wij u of de uitkomsten van deze vragenlijst met de samenwerkende organisaties gedeeld mag worden. Hierbij geef ik toestemming dat de samenwerkende partijen binnen het project Alkmaar West Vitaal inzicht mogen krijgen in de uitkomsten van de GFI: 0 Ja

0 Nee

De onderstaande vragen gaan over uw situatie van de afgelopen maand: 1. Kunt u geheel zelfstandig boodschappen doen?

Ja 0

Nee 0

2. Kunt u geheel zelfstandig buitenshuis rondlopen?

Ja 0

Nee 0

3. Kunt u zich geheel zelfstandig aan- en uitkleden?

Ja 0

Nee 0

4. Kunt u geheel zelfstandig van- en naar het toilet gaan?

Ja 0

Nee 0

Met als zelfstandig bedoelen we: zonder enige vorm van hulp van iemand. Gebruik maken van hulpmiddelen als stok, rollator, rolstoel geldt als zelfstandig. 5. Als u een rapportcijfer zou moeten geven voor uw lichamelijke fitheid, waarbij een 1 staat voor heel slecht en een 10 staat voor uitstekend, wat zou dat cijfer dan zijn? Cijfer (van 1 tot 10): ….. 6. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht ziet?

Ja 0

Nee 0

7. Ondervindt u problemen in het dagelijks leven doordat u slecht hoort?

Ja 0

Nee 0

8. Bent u de afgelopen 6 maanden veel afgevallen zonder dat u dat wilde?

Ja 0

Nee 0

Ja 0

Nee 0

9. Gebruikt u op dit moment 4 of meer soorten medicijnen? 10. Heeft u klachten over uw geheugen?

Ja 0

Soms/Nee 0

11. Ervaart u wel eens een leegte om u heen?

Soms/Ja 0

Nee 0

12. Mist u wel eens mensen om u heen?

Soms/Ja 0

Nee 0

13. Voelt u zich wel eens in de steek gelaten?

Soms/Ja 0

Nee 0

14. Heeft zich de laatste tijd somber of neerslachtig gevoeld?

Soms/Ja 0

Nee 0

15. Heeft u zich de laatste tijd nerveus of angstig gevoeld?

Soms/Ja 0

Nee 0

¹ Steverink, N. Slaets, J.P.J., Schuurmans, H., & Lis, M. van (2001). Measuring frailty: development and testing of the Groningen Frailty Indicator (GFI), The Gereontologist, 41, special issue 1, 236-237.

- 24 -

Bijlage 3 - MDP (Multi Domein Probleemanalyse) Naam Patiënt: ..................................................

Voorletter: .........................................

Geboorte datum: ..............................................

Huisarts: ...........................................

Lichamelijk Functioneren 1. Polyfarmacie Gebruikt u vijf of meer verschillende soorten medicijnen?

nee / ja

2. Adequate medicatie-inname Is het u duidelijk hoe en wanneer u uw medicijnen moet innemen?

nee / ja / onduidelijk

3. Bijwerkingen a) Ervaart u problemen of bijwerkingen van uw huidige medicijnen? b) Bent u allergisch voor bepaalde medicijnen?

nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk

4. Duizeligheid a) Heeft u de afgelopen maand last gehad van duizeligheid? b) Zo ja, heeft dit invloed op het dagelijks functioneren?


5. Slikproblemen Heeft u de afgelopen maand moeite gehad met slikken?


6. Mondhygiëne Heeft u de afgelopen maand klachten in uw mond gehad?


7. Dehydratie a) Bent u in het afgelopen jaar in het ziekenhuis opgenomen geweest omdat u uitgedroogd was? nee / ja / onduidelijk b) Drinkt u per dag 8 glazen vocht of meer? nee / ja / onduidelijk 8. Incontinentie a) Heeft u de afgelopen maand ongewild urine verloren? b) Heeft u de afgelopen maand ongewild ontlasting verloren?


9. Obstipatie Heeft u < 3x per week ontlasting?


10. Blaaskatheter a) Heeft u een blaaskatheter? b) Katheteriseert u zichzelf regelmatig?

nee / ja nee / ja

11. Decubitus Heeft u doorligplekken of wonden aan de hielen of de stuit?


- 25 -

12. Pijn a) Heeft u in het dagelijks functioneren last van pijn? nee / ja / onduidelijk b) Kunt u de pijn aan de hand van een cijfer aangeven? Eén is geen pijn tot 10, de ergst denkbare pijn die u zich kunt voorstellen. (Bij vermoeden cognitieve stoornis, de pijnscore niet gebruiken) Numerieke beoordelingsschaal pijnscore 1-10

1

2

3

4

5

6

- 26 -

7

8

9

10

Psychisch Functioneren 13. Geheugen Gebruik de OLD-test, afwijkend?

ja / Nee

14. Geheugentest Afname MMSE bij afwijkende OLD score, score MMSE:

………../30

15. Stemming (a+b = GDS-2) a) Heeft u zich de afgelopen maand somber, depressief of wanhopig gevoeld? nee / ja / onduidelijk b) Had u de afgelopen maand minder interesse op plezier in dingen? nee / ja / onduidelijk c) Bent u bekend met een depressie en/of antidepressiva gebruik in het verleden?nee / ja / onduidelijk 16. Delier Heeft u ooit een acuut moment van verwardheid meegemaakt?


17. Angst Heeft u zich de afgelopen maand angstig gevoeld?


18. Afhankelijkheid van verdovende middelen a) Alcohol

Score Vragen alcohol

0

1

2

3

4

Hoe vaak drinkt u alcohol

nooit

1 keer per maand of minder vaak

2-4 keer per maand

2-3 keer per week

4 keer per week of vaker

Hoeveel drinkt u op een typische dag dat u alcohol gebruikt?

1-2

3-4

5-6

7-9

10 of meer

Hoe vaak drinkt u meer dan zes glazen per gelegenheid?

nooit

minder dan 1 keer per maand

maandelijks

wekelijks

(bijna) dagelijks

Totaal score b) Roken Rookt u of heeft u gerookt?

nee / ja

19. Kalmeringsmiddelen Gebruikt u kalmerende middelen?


- 27 -

Functioneren 20. Hulp bij (I)ADL nodig? Heeft u hulp nodig bij het dagelijks functioneren?

nee / alleen bij ADL / alleen bij IADL / onduidelijk

21. Gehoorproblemen Kunt u, al dan niet met een gehoorapparaat goed horen? Ondersteunende vragen gehoor: Kunt u een gesprek één op één goed volgen? Kunt u een gesprek met meerdere personen goed volgen?

nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk nee / ja / onduidelijk

22. Visusklachten Kunt u, al dan niet met bril, goed zien?


23. Slaapproblemen a) Ervaart u problemen met slapen? b) Heeft u de afgelopen maand slaapmedicatie gebruikt?

nee / ja / onduidelijk nee / ja

24. Vermoeidheid a) Kost alles wat u doet, u moeite? b) Heeft u problemen om op gang te komen?


25. Mobiliteit a) Kan de patiënt 5 minuten buiten lopen? zonder moeite / enig moeite / veel moeite / enkel met hulp van ander / niet mogelijk b) Gebruikt de patiënt een hulpmiddel tijdens het lopen? nee / ja / onduidelijk c) Voldoet de lichaamsbeweging aan de norm gezond bewegen? nee / ja / onduidelijk 26. Vallen a) Bent u in de afgelopen 12maanden ≥ 1 keer keer gevallen? b) Bent u bang om te vallen? Geef angst om te vallen weer in een cijfer van 0 – 10 27. Voeding a) Bent u in de afgelopen 6 maanden onbedoeld afgevallen? b) Is de patiënt op basis van de SNAQ 65+ ondervoed?

nee / ja / onduidelijk nee / risico op ondervoeding / ja

28. BMI Bepaal lengte en gewicht en bereken BMI ( BMI= gewicht / lengte ² )

Lengte (m)

29. Bloeddruk Meet de bloeddruk aan beide armen

Links

Gewicht (kg) BMI

Rechts Gemiddeld

- 28 -

nee / ja / onduidelijk ……..

30. Pols a) b) Regulair of irregulair, Equaal? 31. Osteoporose Is er sprake van een verhoogd risico op osteoporose volgens de richtlijn?

- 29 -


Sociaal Functioneren 32. Dagbesteding a) Heeft de patiënt een zinvolle dagbesteding? b) Bezoekt de patiënt de dagopvang?

nee / ja / onduidelijk nee / ja

33. Eenzaamheid Jong Gierveldschaal, score: 34. Woonsituatie a) Voldoet uw huidige woning aan uw wensen? b) Zijn er aanpassingen in huis aanwezig / nodig?


35. Mantelzorg Krijgt u regelmatig hulp?


36. Financiële situatie Kunt u financieel rondkomen?

nee / ja / ja, met moeite / onduidelijk

37. Kwaliteit van leven Welk rapport cijfer zou u uw leven op dit moment geven? 38. Gezondheid + welbevinden a) Hoe beschrijft u in het algemeen uw gezondheid?  Uitstekend  Erg goed  Goed  Redelijk  Slecht b) Hoe is uw gezondheid ten opzichte van 1 jaar geleden?  Veel beter dan een jaar geleden  Iets beter dan een jaar geleden  Ongeveer hetzelfde als een jaar geleden  Iets minder dan een jaar geleden  Veel minder dan een jaar geleden 39. Wils- / euthanasieverklaring? Heeft de patiënt een wils- / euthanasieverklaring? 40. Zorgprogramma’s Bent u bekend met andere zorgprogramma’s?  DM  CVRM  COPD

- 30 -


Samenvatting MDP

Lichamelijk functioneren Polyfarmaie

1

Ja

Adequate medicatie-inname

2

Nee of Onduidelijk

Bijwerkingen

3 a+b

Ja of Onduidelijk

Duizeligheid

4

Ja of Onduidelijk

Slikproblemen

5

Ja of Onduidelijk

Mondhygiëne

6

Ja of Onduidelijk

Dehydratie

7 a+b

a: Ja of Onduidelijk b: Nee of Onduidelijk

Incontinentie

8 a+b

Ja of Onduidelijk

Obstipatie

9

Ja of Onduidelijk

Blaaskatheter

10 a+b

Ja

Decubitus

11

Ja of Onduidelijk

Pijn

12 a+b

Ja + Pijnscore 4 of meer

Geheugen

13

Old-score

Geheugentest

14

MMSE-score

Stemming

15 a+b+c

Ja of Onduidelijk op één van de drie vragen

Delier

16

Ja of Onduidelijk

Angst

17

Ja of Onduidelijk

Afh. verdovende middelen

18 a+b

a: 4 of meer bij vrouw 5 of meer bij man b. ja

Kalmeringsmiddelen

19

Ja

Hulp bij (I)ADL

20

Alleen bij ADL, IADL of onduidelijk

Gehoorproblemen

21

Nee of Onduidelijk

Visuslklachten

22

Nee of Onduidelijk

Slaapproblemen

23 a+b

Ja op één vd twee vragen

Vermoeidheid

24 a+b

Ja of Onduidelijk op één van de twee vragen

Mobiliteit

25 a+b+c

Vallen

26

Ja of Onduidelijk

Voeding

27

Ja of Onduidelijk

BMI

28

<25 of >30

Bloeddruk

29

SBD >160, DBD <60

Pols

30

<50 of >100 of irr.

Osteoporose

31

Psychisch functioneren

Functioneren

Sociaal functioneren Dagbesteding

32 a+b

Nee of Onduidelijk

Eenzaamheid

33

Score ≥3

Woonsituatie

34

Nee of Onduidelijk

Mantelzorg

35

Ja of Onduidelijk

Financiële situatie

36

Nee, Ja met moeite of Onduidelijk

Kwaliteit van leven

37

Cijfer

Gezondheid + Welbevinden

38 a+b

Wils-/euthanasieverklaring

39

Ja

Andere zorgprogramma’s

40

Ja

- 31 -

Geen actie

Parkeren

Actie

Prioriteit huisarts

Prioriteit patiënt

Afkappunt

Vraagnummer

Probleem

Herkent de patiënt het probleem?

Geboortedatum: Probleem aanwezig?

Naam:

Bijlage 4 - Vervolgbrief Alkmaar West Vitaal

U neemt deel aan het welzijns- en zorgprogramma bij u in de wijk, genaamd “Alkmaar West Vitaal”. Hiermee willen we onderzoeken óf en in welke mate een 65-plusser behoefte aan ondersteuning heeft. Uw eigen kracht staat hierin centraal, evenals de vraag: “wat kunt u nog wel en wat kunt u niet meer zelf doen?” Bent u bijvoorbeeld niet meer in staat om iets helemaal zelf te doen en kunt u geen extra hulp van familie of vrienden vragen? Dán staat er een vrijwilliger, welzijn- of zorgmedewerker voor u klaar. Vragenlijst Om een eerste inventarisatie naar uw ondersteuningsbehoefte te doen hebben we een vragenlijst samengesteld. U hebt deze vragenlijst ingevuld en naar ons teruggestuurd. Huisbezoek Naar aanleiding van de antwoorden die u heeft gegeven, is er iemand van de huisartsenpraktijk of de wijkverpleging bij u langs gekomen om uw persoonlijke behoeften nader te bespreken. Vervolg na het huisbezoek Het kan zijn dat naar aanleiding van het huisbezoek het wenselijk is om uw ondersteuningsbehoefte met professionals van meerdere organisaties te bespreken. Hierbij kunt u, naast uw eigen huisarts, denken aan de wijkverpleegkundige, een maatschappelijkwerker, WMO generalist of ouderenadviseur. De huisarts zal het overleg met deze mensen organiseren. Indien u dit wenst kunt u of uw mantelzorger hierbij aanwezig zijn. Tijdens dit overleg wordt uw situatie besproken en een passend ondersteuningsplan opgesteld. Dit plan wordt met u besproken en pas als u hiermee akkoord bent, wordt dit uitgevoerd. Alle betrokken professionals hebben een beroepsgeheim. Dit houdt in dat zij geen informatie van u en geen van de besproken onderwerpen aan anderen buiten het overleg mogen vertellen. We vinden het belangrijk dat informatie-uitwisseling op een zorgvuldige wijze gebeurt, in het bijzonder als dit plaatsvindt per e-mail. Om bescherming van patiëntgegevens te waarborgen hebben wij hierover passende afspraken gemaakt. Vragen? Bij vragen, of als u niet verder wilt deelnemen aan het programma Alkmaar West Vitaal, kunt u uiteraard altijd contact opnemen met de huisartsenpraktijk via de mail ([email protected]), of via telefoonnummer 072-5096080. Wij danken u alvast voor uw betrokkenheid.

Mede namens de samenwerkingspartners¹ Huisartsenpraktijk de Bergerhoef

¹

De samenwerkingspartners zijn, de Gemeente Alkmaar, Coöperatie VGZ, het Zorgkantoor Noord-Holland Noord, Wonen Plus Alkmaar, de Wering, HZNK (Huisartsen Zorg Noord Kennemerland) en Evean.

- 32 -

Bijlage 5 - Zelfregie

Bron: Movisie en landelijk actieprogramma zelfmanagement Waarom werken vanuit zelfregie? Ten eerste, omdat werken vanuit zelfregie mensen in een kwetsbare situatie helpt bij het vinden van eigen oplossingen. Juist in deze situaties is het voeren van eigen regie belangrijk. Eigen beslissingen nemen, betekent zoveel mogelijk grip op de situatie houden. Ten tweede hebben we te maken met veranderend beleid: de kanteling van verzorgingsstaat naar participatiesamenleving. De gedachte achter de kanteling is dat mensen in principe er zelf verantwoordelijk voor zijn dat het goed met ze gaat. Als professional kun je ondersteunen: niet ‘zorgen voor’ maar ‘zorgen dat’. Door te werken vanuit zelfregie ga je terug naar de kern van je vak: je ondersteunt mensen in het zoveel mogelijk zelf bepalen en je grijpt alleen in als dat nodig is. Wordt mijn rol anders? Het versterken van zelfregie zit vooral in de visie en de bijbehorende houding van de professional. Daar wordt het grootste deel van de bejegening bepaald. Werken aan zelfregie betekent dat je mensen ondersteunt bij het vinden van eigen hulpbronnen en eigen oplossingen. Het gaat erom dat mensen hun leven zelf bepalen en inrichten, ook op de momenten waarop ze begeleiding/ondersteuning nodig hebben. De dialoog tussen de cliënt en de professional staat centraal: het zoeken naar eigen beslissingen. Wat daarvoor nodig is verschilt per situatie, per cliënt, voorkeur en prioriteit. Dat betekent dat je misschien meer ‘achterover gaat zitten’ of meer op je handen gaat zitten’ dan voorheen. De vier elementen van zelfregie Zelfregie in de dialoog tussen cliënt en professional betekent het volgende: 1. Eigenaarschap: De cliënt beslist en heeft de leiding. De professional volgt. 2. Kracht: De kracht van de cliënt is minstens zo belangrijk als zijn problemen. De professional toont vertrouwen en vraagt ook naar de kracht. 3. Motivatie: De motivatie van de cliënt is de enige maatstaf voor wat een goede keuze is. De professional helpt de cliënt zijn motivatie te vinden. 4. Contacten: Contacten met anderen zijn cruciaal. De professional ondersteunt de cliënt bij het in kaart brengen en versterken van zijn contacten. Kort door de bocht houdt dit in dat je op zoek gaat naar iemands kracht en motivatie, dat je mensen eigen keuzes laat maken en dat je focust op het eigen netwerk. Wat is eigenaarschap? Eigenaarschap is de kern van zelfregie. Elk mens is eigenaar van zijn eigen leven, elk mens heeft het recht om eigen keuzes te maken. Elk mens wil in de grond zelf beslissen, zelf zijn leven kleuren, hoe moeilijk dat soms ook is in onze complexe samenleving. Het gaat dus om zelf kiezen en zelf bepalen, wat iets anders is dan zelf doen. Eigenaarschap gaat om wie je bent en hoe je jezelf ziet. Het raakt aan autonomie en identiteit. Autonomieverlies is een van de dingen die in processen van ouder worden (bij dementeren of verlies van fysieke gezondheid) als meest elementair wordt ervaren. Het roept de vraag op naar de grens van wat nog een leefbaar leven is. Het overnemen van de regie, hoe goed bedoeld ook, is dus niet niks. Het doet iets met mensen.

- 33 -

Wat kunt u als professional doen? • Erken dat een beslissing belangrijk is voor mensen en dat het belangrijk is dat ze die zelf nemen. • Neem de tijd en gun iemand de tijd. Verwacht niet dat iemand binnen een uur beslist over wat zijn vraag, wens of doel is, laat staan over hoe de oplossing of ondersteuning eruit moet zien. Vaak is het formuleren van doelen een traject op zich. Maak er een huiswerkopdracht van en stel de cliënt voor de doelen samen met het netwerk op te stellen. • Verdeel het proces in kleine stappen en maak het zo behapbaar. • Zet samen de keuzemogelijkheden op een rij en bedenk de consequenties erbij. Voor de cliënt is het belangrijk te weten wat hij kan verwachten, wat de taak van de professional is en wie wat doet. • Geef informatie die aansluit bij het besluitvormingsproces van de ander. • Houd vanuit professionele kennis en ervaring de veiligheid van de cliënt en omgeving in het oog. • Houd bewust het eigen oordeel buiten het gesprek en bevestig de ander vanuit oprecht vertrouwen in zijn (beslis)kracht, ook als de ander dat vertrouwen niet lijkt te hebben. • Accepteer de beslissing van de ander onvoorwaardelijk en stel de eigen ondersteuning in dienst van de uitvoering van die beslissing. Maar… • De cliënt vraagt hulp bij een professional omdat hij er zelf niet meer uitkomt. Dus let erop dat dit geen afschuifmodel wordt! Blijft naast de cliënt staan en houdt rekening met terugval. Zelfregie betekent niet dat iemand er alleen voor staat en het allemaal zelf moet doen. Zelfregie betekent ondersteund worden in eigen keuzes om te werken aan eigen kracht. Wat is eigen kracht? Eigen kracht als element van zelfregie is het vermogen van mensen om zelf te beslissen, om het eigen leven vorm te geven. In de woorden van Lineke Verkooijen: de kracht, macht en competenties om over het eigen leven te beschikken. Dat vermogen wordt bepaald door bijvoorbeeld kennis, vaardigheden en zelfvertrouwen. Maar ook door de ruimte die je van je omgeving krijgt. Elk mens heeft dit vermogen, ook al lijkt het soms van niet en ook al voelt iemand die om hulp komt vragen dat zelf niet. De kunst is om de eigen kracht te (her)ontdekken. Eigen kracht is niet statisch. Mensen leren voortdurend. Door gewoon te doen, te ervaren, te lezen en door scholing. Daarnaast kunnen mensen heel bewust oefenen en experimenteren met zelf beslissen en het vergroten van zelfvertrouwen en vaardigheden. Oefening baart kunst, ook bij het nemen van beslissingen. Het mag best een keer mis gaan, binnen de grenzen van de eigen veiligheid en die van anderen. Iets nieuws proberen, liefst met een sparring partner of coach, is een enorme kans om te leren en om de eigen (beslis)kracht en grenzen te en leren kennen en te vergroten/verleggen. Wat kunt u als professional doen? • Vraag naar iemands talenten, naar hoe iemand eerder problemen heeft opgelost. • Toon vertrouwen in de eigen kracht en het beslisvermogen van de cliënt. • Help vaardigheden ontdekken en ondersteun mensen bij de groei van vaardigheden. • Benoem de keuzes die de cliënt al gemaakt heeft expliciet en geef complimenten. • Geef ruimte, moedig iemand aan om nieuwe dingen uit te proberen en te oefenen. • Iedereen die iets nodig heeft, heeft ook iets te bieden. Besteed hier aandacht aan, bijvoorbeeld door te vragen op welke manier hij anderen uit zijn netwerk helpt. Door deze balans zijn hulpvragen minder belastend en leg je het accent op eigen kracht. Maar…. • Erken het lijden. Mensen vragen niet voor niets om hulp. Ze komen bij u vanwege problemen, lijden, ernstige zorgen, omdat ze zelf niet meer weten hoe ze eruit kunnen komen. Erkenning voor het lijden geeft ruimte om de andere, positieve kant naar voren te brengen. Het een kan niet zonder het ander. “Dat is nogal wat. Wat goed dat je gekomen bent.”

- 34 -

Wat is motivatie? Motivatie verwijst naar dat wat iemand motiveert of drijft in het leven. Het raakt sterk aan zingeving: wat geeft het leven zin of wat geeft jou zin in de dag, in het leven? Wat is een goed leven in je eigen ogen? Motivatie is een motor voor het kiezen voor verandering. Als je kan verwoorden wat je eigen waarden en drijfveren zijn, is het gemakkelijker om beslissingen te nemen, om keuzes te maken waar je echt achter staat. En om vervolgens te handelen in lijn met die eigen keuzes. Mensen met wie het niet zo goed lijkt te gaan, lijken vaak nergens voor gemotiveerd. Ze zijn het perspectief kwijt. Uit onderzoek blijkt dat mensen altijd een motivatie hebben. Er is altijd iets in heden of verleden waar iemands ogen van gaan glimmen. Vraag is dus niet óf iemand gemotiveerd is, maar waarvóór iemand gemotiveerd is. Het vinden van je eigen motivatie, je drijfveren, geeft energie maar kan ook confronterend zijn, zeker als het niet zo goed gaat. Mensen die om hulp komen vragen, hebben vaak niet het leven waar ze van gedroomd hebben. Dan kan het pijn doen om die droom te benoemen. Er is dus moed, tijd en ondersteuning bij nodig. Dromen bieden inspiratie, ruimte, plezier, hoop en perspectief, ook als ze niet haalbaar lijken. Er is altijd een kern of deel in de droom die wel haalbaar is. Wat kunt u als professional doen? Motivatie is de sleutel tot verandering. Iedereen leeft ergens voor. Iedereen heeft drijfveren, soms groot, soms klein en onzichtbaar. Zingeving speelt een grote rol bij motivatie. Door te onderzoeken wat iemands leven zin geeft, komen drijfveren vanzelf naar boven. Hieruit kan kracht gehaald worden: er is reden om te knokken. Om iemand te ondersteunen bij verandering is het dus belangrijk om drijfveren te onderzoeken. Maar ook om rekening te houden met de fase van verandering waar iemand in zit. • Help om de motivatie naar boven te krijgen, bijvoorbeeld door te vragen naar mooie ervaringen in het heden of verleden. • Gun cliënten de tijd en sluit aan bij hun tempo. Stop zo nodig even als het te pijnlijk wordt. • Benoem het plezier dat u bij de cliënt ziet en verken dat verder. Maar….. Soms is er geen tijd om te wachten. In sommige gevallen moet er snel gehandeld worden. Dan is het van belangrijk om te blijven peilen wat de motivatie van de cliënt is en welke rol hij zelf kan spelen in de te nemen stappen. Wat is contact? Contact met anderen is cruciaal voor mensen. Iets betekenen voor anderen, plezier en zorgen delen, elkaar praktische hulp bieden, samen dingen ondernemen. Maar ook: gezien worden, waardering krijgen en in interactie met anderen ontdekken wie je zelf bent en wat belangrijk voor je is. Je netwerk is een bron van kracht en steun. Aan de andere kant kunnen contacten ook benauwend of belemmerend werken. Ook bij het nemen van beslissingen spelen anderen een rol. Veel mensen bespreken belangrijke beslissingen met nabije anderen. Niet om hen de beslissing te laten bepalen, maar om het eigen verhaal en de keuze te verwoorden en een ander perspectief te horen. En om te helpen de mogelijkheden te onderzoeken, inclusief de voors en tegens van die mogelijkheden. Het gaat niet alleen om hulp vragen. Hulp bieden, van betekenis zijn voor anderen, is minstens zo belangrijk voor hoe stevig je in het leven staat. Met andere woorden: wederkerigheid van relaties is cruciaal. In de context van bezuinigingen wordt het netwerk vaak genoemd als bron van hulp die professionele, betaalde, hulp kan vervangen. Maar zo gemakkelijk ligt dat niet. Het is nogal wat om hulp te vragen aan mensen met wie je tot dan toe een hele andere vorm van contact hebt gehad. Door het vragen en accepteren van hulp kan de relatie veranderen: het voelt niet meer gelijkwaardig. Vrijwel elk mens heeft contacten en het zijn er vaak meer dan je zelf denkt. De ervaringen met het gezamenlijk in kaart brengen van het netwerk, bevestigen dit. Het kan ook gaan om oude contacten en niet regelmatige contacten.

- 35 -

Wat kunt u als professional doen? • Heb oog voor de contacten van de cliënt en vraag naar de betekenis van die contacten voor de cliënt. • Breng samen het netwerk in kaart en kijk wat de wensen en mogelijkheden zijn voor uitbreiding, versterking en het benutten van de contacten. • Vraag niet alleen naar contacten die mogelijk ondersteuning kunnen bieden, maar ook naar mensen die op een andere manier belangrijk zijn. Bijvoorbeeld: op welke manier helpt de cliënt anderen? • Neem consequent de behoeften en wensen van de cliënt als uitgangspunt en niet uw eigen normen voor wat een goed netwerk is. Maar… • Soms hebben mensen een klein, zwak of geen netwerk. In dat geval: blijf zoeken naar mogelijkheden. Er zijn informele netwerken, lotgenotengroepen, cliëntenorganisaties, patiëntenverenigingen en groepen in sociale media. Allerlei vormen die ondersteunend kunnen zijn. Als professional ben je meestal een passant in iemands leven. Voor de cliënt is het belangrijk dat er een blijvend netwerk is, waarop hij kan terugvallen. • Houd rekening met vraagverlegenheid en acceptatieschroom. Deze twee fenomenen kunnen iemand belemmeren om binnen het netwerk hulp te vragen of te ontvangen. Bespreek dit en onderzoek belemmerende factoren. En wat als zelfregie niet mogelijk lijkt? Zelfregie zit in kleine en grote zaken. Het is een schaal. We gaan dus altijd op zoek naar mogelijkheden binnen de gegeven situatie. Dat vraagt in alle situaties creativiteit. Er zijn situaties waarin zelfregie niet mogelijk lijkt, bijvoorbeeld wanneer iemand psychotisch is. Bij dementie is het ook ingewikkeld. De taal verdwijnt en non-verbale signalen worden belangrijker. Is het mogelijk om de familie te betrekken? Die weten waarschijnlijk vanuit het verleden wat belangrijk is voor de persoon in kwestie. Uiteraard betekent zelfregie niet dat je nooit ingrijpt. Soms is dat nodig bijvoorbeeld bij geweld of (ouder)mishandeling. Zelfmanagement bij mensen met een chronische aandoening Centraal in zelfmanagement staat de mens met de chronische aandoening die samen met de professional vaststelt wat hij zelf kan en wil doen. Zij zoeken gezamenlijk naar de balans tussen enerzijds de eisen die de aandoening stelt (belasting) en anderzijds de hoeveelheid eigen regie en verantwoordelijkheid die de chronisch zieke wil en kan nemen (belastbaarheid). Competentiegebieden die van belang zijn bij zelfmanagement: • Ziektespecifieke kennis en vaardigheden • Vertrouwen in eigen kunnen • Het vermogen tot zelfontplooiing Het ondersteunen van zelfmanagement vraagt van de professional: kennis en het vermogen deze kennis over te dragen, vaardigheden als coach van de chronische zieke en als wegwijzer naar voorzieningen. De onderwerpen die de aandacht verdienen zijn: • Ervaringskennis: weten hoe de ziekte zich bij jou manifesteert en welke impact de ziekte heeft op jezelf, je omgeving en je leven. • Leven met de ziekte: de ziekte inpassen in je leven en omgaan met de beperkingen die de ziekte je soms oplegt. • Eigen aandeel in de zorg: zelf de verschijnselen van je ziekte monitoren, beoordelen en behandelen. • Organiseren van zorg en hulpbronnen: beschikbare zorg en hulp kunnen vinden en benutten. Randvoorwaarden die invloed kunnen uitoefenen op de invulling en mate van zelfmanagement: organiseren van zorgprocessen, ICT, kwaliteitseisen, ontwikkeling en onderzoek, opleiding en scholing, financiering, wet en regelgeving en samenleving. Al deze externe factoren bepalen de speelruimte waarbinnen het mogelijk is voor de chronische zieke om de regie te nemen en voor de professional om zelfmanagement te ondersteunen.

- 36 -

Bijlage 6 - Netwerk in kaart brengen Bron: MEE Waarom het netwerk in kaart brengen? De verwachting is dat steeds meer cliënten te maken krijgen te maken met het afbouwen van ondersteuning vanuit WMO en/of WLz-gelden (voorheen AWBZ). Voor cliënten zal het meer en meer vanzelfsprekend worden om hiervoor het eigen netwerk in te zetten. De 5 stappen methode en de methode Netwerk in kaart brengen kunnen hiervoor gebruikt worden. De 5 stappen methode Deze methode helpt mensen stapsgewijs het eigen netwerk te vergroten of te versterken en/of aansluiting te maken met collectieve activiteiten in hun omgeving. De methode is inzetbaar voor alle mensen die ondersteuning nodig hebben bij hun dagelijkse handelingen (niet zijnde zorg) en activiteiten. Denk hierbij aan (samen) boodschappen doen, mensen ontmoeten, samen naar de film etc. Daarnaast kan de methode signalen opleveren (zie stap 5). Deze signalen oppakken heeft tot doel om met anderen organisaties en gemeenten de verantwoordelijkheid te nemen voor de participatie van ‘bijzonder groepen’. Hierbij is sprake van collectieve belangenbehartiging. Werkwijze De methode is opgebouwd uit 5 stappen. De stappen zijn opbouwend, dat wil zeggen dat de professional begint met stap 1, als dat voldoende is voor de persoon wordt het contact afgesloten. Is stap 1 niet voldoende dan gaat de professional over naar stap 2 enz. Voor een aantal cliënten zullen 5 stappen nodig zijn. 1. Situatie verkennen: met de cliënt bespreken welke ondersteuning nodig is en wat dit voor hem/haar betekent. Welke oplossingen ziet de cliënt zelf? Is er een oplossing dan wordt het contact afgesloten. 2. Netwerk in kaart brengen: De cliënt ziet niet direct zelf een eigen oplossing voor de nodige ondersteuning. De professional bespreekt met de cliënt hoe het netwerk eruit ziet. Van wie ontvangt de cliënt hulp en/of ondersteuning? Wat kan het netwerk extra bieden. Hierbij is aandacht voor de mantelzorg en voor mogelijke overbelasting. Als dit voldoende is voor de cliënt en de cliënt gaat zelf het contact aan met het netwerk om dit te regelen, dan wordt het contact afgesloten. 3. Netwerk versterken: de cliënt heeft geen netwerk of een klein netwerk wat al de mogelijke ondersteuning geeft. De professional en cliënt gaan actief het netwerk benaderen. Eventueel samen nieuwe mensen benaderen, individueel of meerdere tegelijk. Voor de doelgroep ouderen Betrek hierbij ouderadviseur van de Wering en/of de Wonenplus consulent. 4. Sociale kaart: Het eigen netwerk biedt geen alternatief voor de nodige ondersteuning en het netwerk versterken lukt niet. De professional en cliënt gaan zich oriënteren op collectief aanbod binnen de gemeente van organisaties. Wat sluit aan bij de vraag van de cliënt voor de ondersteuning. Hierbij kun je denken aan: www.Zorgvoorelkaar.nl. 5. Aansluiting zoeken met en voor de cliënt bij bestaande activiteiten: De professional ondersteunt de cliënt indien gewenst om contact te leggen met organisaties. De professional gaat in gesprek met organisaties die (nog) niet bekend zijn met mensen met een beperking om de toegang voor de cliënt te vergemakkelijken. Mocht er geen aanbod zijn voor de cliënt dan signaleert de professional dit en maakt dit bespreekbaar in de organisatie. Het is aan de managers om de signalen onder de aandacht te brengen van organisaties en gemeenten en een mogelijke aanzet te geven tot nieuwe initiatieven.

- 37 -

De methode Netwerk in kaart brengen Om het netwerk in kaart te brengen kan gebruik gemaakt worden van een Ecogram. Een ecogram is een eenvoudige simulatie of visuele voorstelling die ontwikkeld is om het sociale netwerk van een cliënt in kaart te brengen. Het is als een röntgenfoto van het sociaal netwerk. Een ecogram laat in één oogopslag de omvang en de kwaliteit van het netwerk zien. Doelen: Zowel de cliënt als de professional verwerven informatie over de feitelijke en potentiële hulpbronnen. Als de cliënt actief meewerkt aan de opstelling van zijn ecogram, kan hij tot een gewijzigde visie betreffende de sterkte van zijn netwerk komen. Dit sluit aan bij de emancipatorische functie waarbij cliënten effectief beroep doen op de hulpbronnen die er reeds zijn en/of eventueel in actie komen om nieuwe steunpilaren te creëren. Werkwijze In een schema geef je weer welke mensen er belangrijk zijn voor de cliënt. Het is belangrijk de GAST-factor te benoemen. Heb je iemand die je: Gezelschap houdt, Advies kunt vragen, Steunt (emotionele steun of praktische en materiële hulp). Goed doorvragen is van belang. Vaak hoor je: ‘ik heb geen netwerk’. Iedereen heeft een netwerk is het uitgangspunt. Daarnaast is het dynamisch (mensen komen en gaan). De cliënt heeft een eigen verantwoordelijkheid in deze. Voorbeeldvragen: Met wie praat u als u het moeilijk heeft? Bij wie gaat u wel eens op bezoek, van wie krijgt u bezoek? Heeft u de afgelopen tijd aan iemand iets uitgeleend of heeft u van iemand iets geleend? Ja, maar….. (als de cliënt vele drempels ziet) ‘Ik kom toch bij u voor hulp.’ Antwoord: ik kan adviezen geven, maar u kunt zelf beslissen ‘ik ben bang voor de buren’. Antwoord: de buren niet, wie dan wel? ‘ik wil anderen niet belasten’. Antwoord: Nee heb je, ja kun je krijgen ‘ik heb niemand, heel weinig contact’. Antwoord: met wie is er wel contact? ‘ze kunnen me toch niet helpen’. Antwoord: wat zou er gebeuren als u het toch probeert? ‘ik wil de vuile was niet buiten hangen’. Antwoord: zou u meewillen denken als iemand met hetzelfde bij u zou komen?

- 38 -

Bijlage 7 - MDO (Multi Disciplinair Overleg rapportage formulier) naam:

registratienummer:

datum MDO:

ingevuld door:

betrokken personen/organisatie(s)

aanwezig tijdens MDO

□ huisarts: □ zorgorganiastie: □ wering: □ wonenplus Alkmaar: □ gemeente: □ □

□ huisarts: □ zorgorganiastie: □ wering: □ wonenplus Alkmaar: □ gemeente: □ □

diagnose en beknopte medische voorgeschiedenis:

aandachtsgebieden n.a.v. MDP:

□ lichamelijk functioneren: □ psychisch functioneren: □ functioneren: □ sociaal functioneren: voortgang m.b.t. afspraken ondersteuningsplan: MDP aandachtsgebied: doel: voortgang:

doel

acties

door

evaluatie

voortgang m.b.t. afspraken ondersteuningsplan: MDP aandachtsgebied: doel: voortgang:

doel

acties

door

opmerkingen/bevindingen oudere en/of mantelzorger:

- 39 -

evaluatie

Bijlage 8 - EDIZ Mantelzorgbelastingtest Ontwikkeld door dr. Anne Margriet Pot (1995). Bij gebruik van deze vragenlijst altijd de juiste bronvermelding gebruiken. Instructie Overhandig dit formulier aan de mantelzorger en laat deze zelf invullen. Er volgen nu een aantal uitspraken. De bedoeling is dat U bij elk van deze uitspraken aangeeft, in hoeverre die op U van toepassing is. U heeft hierbij de volgende antwoordmogelijkheden: nee! nee min-of-meer ja ja! Als een uitspraak helemaal op U van toepassing is, omcirkelt U ‘ja!’. Wanneer een uitspraak helemaal niet op U van toepassing is, omcirkelt U ‘nee!’. Of iets er tussenin. Is er bij een van de vragen ja of ja! Ingevuld, vul dan in het ondersteuningsplan het deel mantelzorg in. Vragen 1. Door de situatie van mijn ...........….. kom ik te weinig aan mijn eigen leven toe

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

2. Het combineren van de verantwoordelijkheid voor mijn ...........….. en de verantwoordelijkheid voor mijn werk en/of gezin valt niet mee

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

3. Door mijn betrokkenheid bij mijn ...........….. doe ik anderen tekort

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

4. Ik moet altijd maar klaarstaan voor mijn ...........…..

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

5. Mijn zelfstandigheid komt in de knel

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

6. De situatie van mijn ...........….. eist voortdurend mijn aandacht

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

7. Door mijn betrokkenheid bij mijn ...........….. krijg ik conflicten thuis en/of op mijn werk

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

8. De situatie van mijn ...........….. laat mij nooit los

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

9. Ik voel me over het geheel genomen erg onder druk staan door de situatie van mijn ...........…..

nee!

nee

min-of-meer

ja

ja!

- 40 -

Concept en tekst: Yvonne Breedijk

Recommend Documents