COMPENDIUM ~GVERSLA VING - .:\LCOHOLISME o
gnostiek en behandeling
door
Jo Ho
VAN
EPEN
. Consultatiebureau voor Verslavingsziekten in Rotterdam
1974
,ow r: Anny , Bibi en Dirk
TIR AMSTERDAM/BRUSSEL
INHOUD v vu
grippen fuûties . ding van alle drugs ing \'an de drugs op grond van het effect bewustzijn logieën van druggebruikers Onderverdeling van druggebruikers op grond van de door hen gebruikte soort drug Onderverdeling van druggebruikers op rond van dc onderliggende psychopathologie , 3 Onderverdeling van druggebruikers op grond van de fase van het druggebruik Praktisch bruikbare typologie van ver~ afäen, berustend op meerdere criteria (soort stof~ toedieningsweg) rdeJ ing van de gevaren van druggebruik
I I
JO II 14 14 15 17 19 24
gnostiek
27
'e
27
""lil
. :unelijk onderzoek van de niet-bewuste~ ~nt
~
:...crzoek van de bew usteloze patiënt Uboratorium- en verder onderzoek 1 .Herkennen van stoffen Lrine-onderzoek op drugs "erder (Iaboratorium- )onderzoek elij ke ziekten bij ernstige drugveren
30 35 35 36 37
rapie e opmerkingen vooraf: niveaus van peutische benadering, 'modellen' Het somatische, m edische model (artsen, internisten, biochemici) _ Het psychiatrische model (psychiaters, psychologen) H t sociaal-psychologische model (sociologen, psychologen, maatschappelijk werkenden) Hel existentieel-antropologische model
43
38
43 43 44 44 45 IX
3.2 3.3 3.4 3.5 3.6
De detoxificatiefase Het post-detoxificatiesyndroom De resocialisatiefase Over motivatie Moeilijkheden en problemen bij de behandeling van ernstige verslaafden aan drugs
4. Opiaten 4.1 Algemene opmerkingen over opium 4.2 Het gebruik van opium en opiaten, verslaving, onthouding 4.3 Het kwantificeren van onthoudingssymptonlen 4.4 Opiatenantagonisten, nalorphine 4.5 Spuitverslaving 4.6 Morfinisme oude stijl 4.7 De mcthadononderhoudsbehandeling en andere behandelingsmethoden bij verslaving aan opiaten 4.7.1 Praktische wenken voor de behandeling van een onthoudingssyndroom met aansluitende methadononderhoudsbehandeling 4.8 De meest gemaakte fouten bij methadonbehandeling 4.9 Methadononderhoudsbehandeling: hoge of lage dosis? 4.10 Kritiek op de methadononderhoudsbehandeling 4.11 Therapie van de ernstige spuitverslaving 5. Wekaminen en verwante stoffen 5.1 Algemene opmerkingen 5.2 Het gebruik van wekaminen, complicaties 5.3 Cocaïne en andere 'natuurlijke' pepmiddelen 5.4 Therapie wekaminenverslaving 6. Slaapmiddelen 6. 1 Algemene opmerkingen 6.2 Barbituraten: gebruik, effecten, complicaties, onthouding 6.3 Glutethimide (doriden) en methaqualon (mandrax) 6.4 Paraldehyde, chloralhydraat
-Hi 44
wana en hasj :t.:::;:~..cI;ch illen
en nootmuskaat plantaardige tripmiddelen
123 123 125
51 :::::=~~=OOC'l
( bromide/! en mono-ureiden)
·llo.ntia, psychofarmaca, -:::::::::..tIcl:=:::-'lu·ddelen
1 &l
J08 118 119
en
.r c:::;:aa~e pen tazocine) ::~-"'~;LIe
opmerkingen .....::=."-'.... , verslaving dijke en psychiatrische complicaties ·---:"'-""..........enteuze behandeling bij alcoho-
126 130 134 134 135 136 138 138 139 146 154 160
lltKn"tplanting op de sexualiteit C::'::mIll5Omale beschadigingen, aangeboren DQ::ngen ~:!!1:&dclJlbaby's
163 163 164 164 166 169 181
7. TriPmiddelen 7.1 Algemene opmerkingen 7.2 LSD-gebruik, risico's, flippen, flash-back
;.3
STP, DMT Xl
TheraPie Men vindt bij lichte gevallen vermeld wondexcisie, an toxine (om de wond en i.v.), penicilline en centraal aangri pende spierverslappende sedativa (diazepam = valium). Bij middelzware gevallen bovendien tracheotomie, intu tie en sondevoeding, en bij ernstige gevallen curariseri anticoagulantia, alsmede alfa- en betasympathicolytica sympathicusoverprikkeling. Het beste is het de patiënt b verdenking op tetanus zo spoedig mogelijk af te voeren nalU een gespecialiseerd centrum. Het is voorts van belang ervoor zorg te dragen dat spuiters over voldomde immunisatiegraad beschikken. BACTERIËMIE EN SEPSIS Snel na een shot wordt niet zelden een koorts piek gepaa gaande met een koude rilling gezien. Bij bacteriëmie komt n het shot een golf micro-organismen in de bloedbaan. In d· regel heeft dit geen ernstige consequenties: de micro-organismen worden gefagocyteerd. Bij grote aanvalskracht va.:.. het micro-organisme en lage weerstand van de patiënt kar een sepsis ontstaan met als symptomen o.a. hoge, 'piekende temperatuur, ernstig algemeen ziekzijn, verschijnselen v toxisch-infectieuze shock en eventueel vorming van me statische abcessen. Meestal zijn bij sepsis bij spuiters gra negatieve micro-organismen in het spel. Voor de diagnü> zijn herhaalde bloedkweken essentieel; het beste tijdstip voor h afnemen van de kweek is het moment dat de temperatuu snel stijgt, hetgeen met een koude rilling gepaard kan gaan Het bloed moet in de broedstoof bewaard worden!
TIteraPie Aanvankelijk 'blind', later gericht antibiotisch. Bestrijde van eventuele toxisch-infectieuze shock (internist) . ACUTE BACTERIËLE ENDOCARDITIS· Bij niet-steriele intraveneuze injecties kan acute bacteriële endocarditis ontstaan, waarbij een voorkeur lijkt te bestaat voor de tricuspidaalklep, als gevolg waarvan de symptomatologie vaak pulmonaal is (septische embolieën in de longen! Souffies kunnen afwezig zijn. Men moet aan dit beeld denken als spuiters een combinatie van 'pneumonie' met sepsis lijk te hebben. De oorzakelijke micro-organismen zijn staphylococcus aureus, candida of diverse gramnegatieve microorganismen.
• CHERUBIN, 1968.
42
3. ALGEMENE THERAPIE iKELE OPMERKINGEN VOORAF: NIVEAUS ' A.'Ii THERAPEUTISCHE BENADERING,
. IODELLEN' eaus van therapeutische benadering hangen onder samen met de geaardheid, opleiding en instelling van rapeuten. Zij werken, bewust of onbewust, met be'modellen'. . onderscheiden het somatisch-medische, het psychla. het sociaal-psychologische (sociologische) en tenh et antropologische model.
1 Het sOJl1atische, Jl1edische Dlodel (artsen, internisten, biochemici) "'ers van het somatische, medische model zien ver-...................aö[s een metabole ziekte. Gebruik van een bepaalde stof : bekeken vanuit de invalshoek van de toxicoloog. zal zich afvragen of het gebruik van een bepaalde chadiging van enig orgaan of weefsel heeft. veroo~ Men zal zich afvragen hoe deze schade. te dl~gnostl en te behandelen is. Men zal voor de diverse III aankomende stoffen 'verslavingsprofielen' opstellen: symptomen die men bij vele patiënten bij bepaalde van verslaving kan aantreffen. Dit is voor de alcohol 'cd door JELLINEK, voor de slaapmiddelen door , voor de wekaminen door R YLANDER, voor de tabak TOMKINS enz. .. behandeling zal over het algemeen ,,!edicamenteu~ zIJn. denke bijvoorbeeld aan de behandeling va~ opIatentie door middel van methadon of door mldde! van on isten (cyclazozine). Individuele psychotherapl~ zal - h et algemeen door aanhangers van het somatisch.;..5Che model niet noodzakelijk geacht worden. Men zal d oven in specifieke onderliggende problemen als oor\"oor addictie, evenmin zal men waarde hechten aan ooieën over een addictieve persoonlijkheüisstructuur. .. somatisch-medische model heeft grote waarde biJ de deling van addictie, men denke slechts aan d~ me~ha handeling, de refusalbeha~d~1ing en aan de plmozldedeling (bij wekaminenaddl~tle).. . beperking van het somatisch-medIsche mod~l IS de ien te geringe aandacht die aanhangers van dit model ben voor psychogene en sociogene factoren.
43
3.1.2 Het psychiatrische Blodel (psychiaters, psyche.logen) Aanhangers van het psychiatrische model zien verslaving ah een symptoom uan een onderliggende karakterstoornis, dan wel psychia. trisch lijden. Men zoekt naar specifieke kenmerken van zgn. addictie\ persoonlijkheidsstructuren. De grondgedachte is: hef de onderliggende psychische stoornis op en de verslaving verdwijnt vanzelf. Indien men de verslaving behandelt zond iets te doen aan de oorzaak is de behandeling gedoemd t ~ mislukken. Aanhangers van het psychiatrische model zoek bijvoorbeeld naar geprotaheerde depressies om alcoholisme en naar langdurige angsttoestand en om verslaving aan bijvoorbeeld slaapmiddelen of tranquillantia te verklaren. Ver· slaafden worden vaak beschouwd als oraal gefixeerd. De resultaten van behandeling via een uitsluitend toepass van het psychiatrische model vallen tegen. Er zijn te weinig psychotherapeuten. Behandeling van het onderliggendt' lijden is vaak niet of nauwelijks mogelijk; bovendien is h l een ervaringsfeit dat wegnemen van de grondoorzaak vaak de verslaving niet opheft: het verslavingssyndroom is immer> relatief autonoom. Voordeel van de toepassing van dit model is de intenindividuele aandacht voor de patiënt (deze aandacht schier bij toepassing van het somatisch-medische model we1ee tekort) . 3.1.3 Het sociaal-psychologische Blodel (sociologen. psychologen, maatschappelijk werkenden) Aanhangers van het sociale of sociaal-psychologische mode stellen dat het gebruik van een bepaalde stof een functie huf; in het intermenselijk verkeer. Overmatig gebruik en verslaving ' eel! symptoom uan een gestoorde relatie tussen mensen. Men kan bijvoorbeeld denken aan de alcoholist die door te drinken wraak neemt op zijn overprotectieve doch emotioneel kille vrouw, of aan de adolescent die drugs gebruikt om zijn ouders te bewijzen dat hij onafhankelijk is en dergelijke. Aanhangers van het sociale model zullen zoeken naar d" relatiestoornissen die het deviante druggebruik veroorzaak! hebben. Zij zullen trachten door middel van interactietherapie met bijv. gezinsgroepen de functie van het midd in de relatie duidelijk te maken en de functiestoornis op te heffen. Deze benaderingsmethode, die o.a. op maatschappelijk werkers en sociaal-psychologen een grote aantrekkingskracht .eeft, lijkt nuttig te zijn indien bij psychisch relatief gezonde menen die duidelijke relatiestoomissen hebben, nog geen emstige versla-
opgetreden. Indien er wel van een duidelijk verslavingsom sprake is zal oplossing van relatieconflicten (voor mogelijk) de verslaving meestal niet opheffen (het vermgssyndroom is immers relatief autonoom). r problemen die voorts bij de behandeling van verslaaf'olgens dit model opduiken zijn vele: er is een tekort aan n met scholing in relatietherapie, niet-verslaafde Jicleden zullen vaak (terecht of ten onrechte) weigeren d e behandeling mee te werken (zij zijn immers geen 'Ólt'), terwijl ook de theoretisch-wetenschappelijke fun~g van de sociale benaderingswijze zwak is. In enkele icl uele gevallen lijkt de methode echter van grote waar::en goede indruk omtrent deze benaderingswijze krijgt d oor het lezen van het hoofdstuk over 'de alcoholist' in ES ' bekende boek Games People play (Nederlandse; ver,,; Mens erger je niet) . Het 'drugspel' wordt uitvoeng be:.deld in Kinderen spelen met hun ouders door A. H. CHAPJ.4 Het existentieel-antropologische Blodel
• denkmodel der zgn. antropologische psychiaters ontI zijn grondslagen aan filosofie, theologie en mystiek. uing wordt gezien als in strijd met een van de meest basale lijke eigenschappen: de menselijke vrijheid. 'rslaving wordt derhalve eerder als een moreel dan als • medisch probleem gezien. Deze methode heeft aantrek'" kracht op sommige psychiaters, psychologen, r.naatppelijk werkers en zielszorgers. De waarde ervan IS ber. Als 'bovenbouw' bij andere behandelingsmethoden t de antropologische benadering een zekere. wa?rde. ciaal intelligente adolescente verslaafden aan tnpmld?e• ie spontaan vaak reeds een hang naar filosofie, mystIek rel igie tonen, worden door deze methode aal'l:gesproken. praktisch toepasbare, overdraagbare therapIevorm beniet. Een gedeelte van het succes dat Jezus-freaks, . tergemeente, AA, DA, Leger des Heils enz. h~bben bij behandeling van addicts (en deze resultaten zIJn te be!!Tijk om te bagatelliseren!) berust op een (vaak onbete) toepassing van het existentieel-antropologische el. \anhangers van het antropologische model .zull~n. veelal ;ustzijnsverandering als een waardevolle uJtbreldmg en 'j kin~ van de menselijke zijnsvormen t?~juich~.n, doch ;-ustziJnsverandering op een (te gemakkelijke) wIjze door el van drugs verkregen, verwerpen. ":andaar hun so~ \\ ezige interesse voor methoden, techmeken, ter verknJ~ van bewustzijnsveranderingen ( = Ase = altered states
45
of conscience) zonder druggebruik. Zulke technieken Z I bijvoorbeeld meditatie, yoga, stroboscopische effecten, slaapdeprivatie enz. Sedert mensenheugenis worden dergelijk.: technieken door mystici, yogi enz. toegepast. Voor een g~ overzicht over deze problematiek leze men The lvlasiergtrrr" cloor ROBBERT S. DE Ropp (Nederlandse titel: Ho i\1eeslerspel, d.w.z. het spel met het menselijk bewust zij zonder druggebruik). Bij de behandeling van ernstige verslavingen kan men OY het algemeen een drietal fasen onderscheiden: de deloxifical fase, hel posl-deloxificatiesyndroom en de resocialisatiefase.
3.2 DE DETOXIFICATffiFASE De verschijnselen van de detoxificatiefase worden bij de b spreking van de diverse stoffen behandeld. Gedurende detoxificatiefase zal de patiënt in de regel opgenomen zij Voortdurende medische zorg en begeleiding IS noodzakelij Vaak bestaan ernstige lichamelijke kwalen en vaak ontsta:u: of bestaan onthoudingssymptomen, vaak ook zijn de patië ten psychotisch. Gedurende deze fase wordt gestreefd naar: a. onthouding vall het middel waaraan o71derzochte verslaafd is Plotselinge onthouding wordt in de regel toegepast ._ verslaving aan alcohol, wekaminen, tripmiddelen; geleidelijke onthouding (reductiekuur) bij verslaving aar. opiaten, slaapmiddelen, broompreparaten. b. het opvangen van abstinentieverschijnselen Dit geschiedt door geleidelijk verminderen van de do . (zoals bij slaapmiddelen en broomverslaving) of door h geven van andere middelen die de onthoudingsverschijnselen opvangen (zoals librium bij alcoholonthoudin methadon bij opiatenverslaving). c. het behandelen van somatische complicaties die een gevolg zijn ua het druggebruik (Zie het schema van de lichamelijke ziekten in paragraa 2.5). d. het behandelen van dTllgpsychosen - Kortdurende paranoïde of paranoïd-hallucinatoir psychosen gepaard gaande met agressie ziet men bi_ chronische wekamineverslaving. - Op schizofrenie gelijkende beelden van meestal kor duur ziet men soms bU langdurig gebruik van extre grote hoeveelheden tripmiddelen optreden. - Delieren en haJlucinosen kan men aantreffen bij alcoholisten en bij slaapmiddelen- en broomverslaving.
alcoholisten treft men voorts aan de jaloersheidsde alcoholparanoia en de ziekten van Korsakow Wcrnicke. ranoïde syndr.omen met hevige depressiviteit ziet bij het opiatenonthoudingssyndroom. behandeling van de psychosen is identiek mct de beng van psychosen die niet door drugs veroorzaakt en : met neuroleptica, die per os of door middel van ti worden toegediend. BU de keuze van het middel t m en uit te gaan van stoffen die niet hepatotoxisch ~: vc.le -:erslaafden hebben reeds een levcrbeschadiging. u llazmen kunnen een sTP-psychose verergeren. Bij - n is librium in hoge dosis een superieur middel. mdlen van de addict op een onderhoudsmiddel indien maine-themPie geïndiceerd is 'oorbeeld langzaam stijgende doseringen methadon opiatenverslaving, pimozide of depot-neuroleptica bij . minenverslaving enz.
HET POST-DETOXIFICATffiSYNDROOM DS)
enlijke detoxificatiefase, gedurende welke de stoffen :<:nomen werden en die 'somatic dependence' verooruit het lichaam verdwijnen met als gevolg het soms -.kn van onthoudingsverschijnselen, duurt zelden langer - • 3 weken (opiaten, slaapmiddelen, alcohol, wekaI. "TDa volgt dan echter nog een post-detoxificatiesyndat veelal miskend wordt, zowel door addicts als cloor peuten. Het wordt gekenmerkt door de volgende trias = I?tomen: .ssze bij ontbreken vaak de typische symptomen van het Ie depressieve syndroom'. De patiënten zijn moe, luss, voelen zich lamlendig, vaak wanhopig. Ze liggen . bed en zijn nauwelijks tot activiteit te bewegen. Er zijn .-.restal ernstige slaapstoornissen. ;;};.elbaarheid patiënten zijn spoedig geprikkeld, boos, onredelijk enover elkaar en tegenover de therapeuten; vaak ont~ agressieve ontladingen. Na agressie zijn de addicts 'Uk huilerig, wrokkig, betuigen hun spijt over het gede, beloven beterschap, maar de volgende dag begint narigheid opnieuw. ~eling
Het gebruik van drugs is ook een tijdbesteding. Onder in47
