Colofon. MRSA-preventie in rusthuizen

MRSA-preventie in rusthuizen Colofon

Handleiding © Een publicatie van VVSG-VVI-Ferubel, in opdracht van de Vlaamse overheid, m.m.v. KATHO, een uitgave van Politeia Ravensteingalerij 28 1000 Brussel Tel. 02 289 26 10 Fax 02 289 26 11 [email protected] www.politeia.be Depotnummer: D/2007/8132/154 Cd-rom © KATHO multimediacel, 2007, een publicatie van VVSG-VVI-Ferubel, in opdracht van de Vlaamse overheid

1. Inleiding

1.1.

Woord vooraf

De Vlaamse overheid maakte, op initiatief van minister Vervotte, in december 2006 een budget vrij voor een grootschalig vormingsproject rond de ziekenhuisbacterie MRSA voor alle Vlaamse rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. In een samenwerkingsverband hebben de rusthuiskoepels van VVSG, VVI en FERUBEL voor de uitwerking van dit project gezorgd. De problematiek werd grondig besproken in stuur- en werkgroepen met het doel de preventiemaatregelen in de voorzieningen nog doeltreffender en efficiënter te maken. Deze werden toegelicht tijdens vormingsdagen voor directies, kwaliteitscoördinatoren, hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen en coördinerende en raadgevende artsen van RVT’s. Een vormingsmap en een interactieve cdrom werden samengesteld door een apart werkgroepje, in samenwerking met de hogeschool KATHO departement Roeselare. Allen die hebben meegewerkt en zich persoonlijk hebben ingezet tot realisering van dit project willen we dan ook van harte danken. Onze speciale dank gaat uitdrukkelijk naar Prof. Dr. Annette Schuermans, mevrouw Bea Jans en dr. Jean-Paul Sion. Dit project is onder grote tijdsdruk tot stand gebracht. We ontwikkelden niet alleen een vormingspakket, maar er is ook een belangrijke bijdrage en meerwaarde geleverd aan de toepassing van eerdere inzichten van de oorspronkelijke Gospiz-richtlijnen in de rusthuizen. Het project is afgebakend tot de preventie van MRSA: het gaat over medische aspecten en verduidelijking van de richtlijnen. Daarom zijn geen praktijkvoorbeelden van opgestelde procedures bijgevoegd en wordt niet dieper ingegaan op arbeidsgeneeskundige en juridische aspecten van MRSA. Wat wij aanbieden, is naar onze mening het beste wat kon aangeboden worden binnen de toegemeten tijdslimiet. Gezien de evolutie van het wetenschappelijk onderzoek omtrent MRSA zullen er in de toekomst nog bijsturingen moeten volgen, kunnen de onopgeloste vragen misschien een antwoord vinden en kan de te bereiken doelgroep uitgebreid worden. Ondanks deze beperkingen geloven we dat het project ‘MRSA-preventie in rusthuizen’ zal bijdragen tot de uitbouw van een hoogwaardige algemene hygiënestandaard in de rusthuizen, die te verzoenen is met het aspect huiselijkheid en woonklimaat. Wanneer we alle rusthuizen kunnen

bewustmaken van de noodzaak van een restrictief antibioticabeleid en een strikte handhygiëne is reeds een groot deel van de weg afgelegd. Wij rekenen op de overheid om ons daarin, alsook in de preventie van andere multiresistente en/of epidemiologisch belangrijke micro-organismen, te ondersteunen.

Namens de projectcontractanten Elke Vastiau Vereniging van Vlaamse Steden en Gemeenten (VVSG) Tarsi Windey Verbond der Verzorgingsinstellingen (VVI) Daniël Vandermeulen Federatie Rusthuizen België (FERUBEL) Herman Ceulemans Projectcoördinator Brussel, september 2007

1.2.

Inhoud

1. Inleiding 1.1. Woord vooraf .............................................................................. 1.2. Inhoud ......................................................................................... 1.3. Contactpersonen ........................................................................

1 3 7

2. Frequently asked questions (FAQ’s) 2.1. Handhygiëne .............................................................................. 2.2. Reiniging en ontsmetting ............................................................ 2.3. Dienstkledij / beschermende kledij ............................................. 2.4. MRSA .........................................................................................

1 5 7 9

3. Richtlijnen 3.1. Een algemeen infectiepreventiebeleid en specifieke voorzorgsmaatregelen ten aanzien van MRSA voor de rusthuizen en woon- en zorgcentra voor bejaarden ..................................... 3.1.1. Inleiding .......................................................................... 2 3.1.2. Algemeen infectiepreventiebeleid .................................. 2 3.1.3 Aanvullende voorzorgsmaatregelen voor MRSA ............ 8

1

3.1.4 Actieve zoektocht naar MRSA-positieve bewoners ........ 3.2. Richtlijnen ter preventie van overdracht van Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) ............................... Bijlage 1: Model voor transferdocument ..................................... Bijlage 2: Schema voor handhygiëne .........................................

12 16 43 45

4. Documenten 4.1. Thema 1: Handhygiëne .............................................................. 4.2. Thema 2: Beschermende kledij .................................................. 4.3. Thema 3: Decontamineren ......................................................... 4.4. Thema 4: Informatie voor familieleden en andere bezoekers .....

1 3 5 9

5. Bijlagen 5.1. Tekstmateriaal studiedag ........................................................... 5.2. Powerpointpresentaties .............................................................. 5.3. Nuttige links ................................................................................

1 7 35

1.3.

Contactpersonen

Als u op de cd-rom klikt op de namen van de contactpersonen vindt u meteen hun contactgegevens terug. Stuurgroep Vormingsproject MRSA-problematiek in de rusthuizen Het project dat liep van 1 december 2006 tot 15 oktober 2007 werd zowel inhoudelijk als praktisch aangestuurd door een MRSA-stuurgroep. Vertegenwoordigers van verschillende organisaties maakten deel uit van deze stuurgroep. De stuurgroep begeleide het gehele project en bewaakte dat de doelstellingen behaald werden. – Prof. Dr. Annette Schuermans – Dr. Jos De Smedt – Karolien Rottiers – Dr. Jean-Paul Sion – Dr. Luc Niclaes – Béatrice Jans – Wendy Leysen – Peter Burggraeve – Elke Vastiau – Tarsi Windey – Daniël Vandermeulen – Kurt Stabel – Herman Ceulemans

Regionale werkgroepen – – – – – – – – –

Antwerpen: Jean-Paul Sion en An [email protected] Henegouwen: Danielle Govaerts Luik: Patrick De Mol Namen / Luxemburg: Youri Glupczynski Oost-Vlaanderen: Kaat De Moerlose Vlaams-Brabant / Brussel: Ingrid Wybo Vlaams-Brabant / Leuven: Annette Schuermans Waals-Brabant / Brussel: Baudouin Byl West-Vlaanderen: Bart Gordts

Referentiewerkgroep De referentiegroep is eveneens een tijdelijke werkgroep geweest die actief was zolang het project liep. Deze was samengesteld uit experts vanuit het werkveld zelf: directies, kwaliteitscoördinatoren en CRA's die reeds veel ervaring hadden opgedaan in de preventie van MRSA, specifiek naar de woon- en zorgcentra. Vanuit deze groep waren er enkele leden die ook zeer actief hebben meegewerkt aan het opstellen van de interactieve cd-rom. – Herman Ceulemans – Dr. Paul de Cort – Annelies Denorre – Kristien T' Kindt – Wendy Leysen – Walter Theys – Veerle Van de Broek – Daniël Vandermeulen – Elke Vastiau – Wim Velghe – Dr. Toon van Venrooij – Filip Verhoost – Dirk Vroonen – Tarsi Windey

Afl. 1, september 2007 2 / Inleiding Afl. 1, september 2007 Afl. 1, september 2007 6 / Inleiding

Inleiding / 1 Afl. 1, september 2007 Inleiding / 3 Inleiding / 5 Afl. 1, september 2007

2. Frequently asked questions (FAQ’s)

2.1. 1.

Handhygiëne

Handalcohol in welk recipiënt? Mag je met de handen pompen?

Het goedkoopste en eenvoudigste verdeelsysteem is de flacon met handpomp die in een houder aan de muur kan geplaatst worden of vrij op de verzorgingskar, nachtkastje, lavabo ... Het feit dat de pomp bediend wordt met vuile/besmette handen vormt geen probleem aangezien de handen nadien steeds ontsmet worden. Automatische, no-touch systemen zijn duur en werken op batterijen die, wanneer ze niet systematisch vervangen worden, het systeem buiten werking stellen. Zakflacons voor individueel gebruik verplichten je om steeds een besmette hand in de eigen zak te steken. 2.

Zijn stoffen handdoekrollen toegelaten? Deze rol geeft automatisch bij elk gebruik een proper stuk handdoek. Het bevuilde roldeel zit in dezelfde kas van het proper gedeelte, zij het gescheiden door een tussenpaneel. In de GOSPIZ- richtlijnen vind ik het volgende terug: Droog de handen met papieren wegwerphanddoekjes (handdoeken voor meermalig gebruik zijn af te raden). Volgens deze tekst begrijp ik dat wegwerp niet is verplicht maar aangewezen.

Bij het gebruik van stoffen handdoekrollen kunnen de handen inderdaad afgedroogd worden met een zuivere handdoek maar je hebt geen middel ter beschikking om de besmette kraan te sluiten waardoor je de handen na het wassen systematisch herbesmet. 3.

Kunnen Hibiscrub® en isoBetadine® zeep? Is dit nodig of mag deze vervangen worden door een andere vloeibare zeep?

Een ontsmettende zeep (bv. Hibiscrub, isoBetadine) reinigt, ontsmet en heeft een residuele werking op voorwaarde dat de juiste techniek en contacttijd gerespecteerd worden. Voor de contacttijd kan men stellen dat deze gemiddeld (afhankelijk van het product) 4 minuten bedraagt. Tijdens de gewone verzorging kan men nooit 4 minuten per handwassing uittrekken, vandaar dat een ontsmettende zeep hier geen meerwaarde biedt. Ook de

residuele werking is niet wenselijk. 4.

Welke alternatieven zijn er voor het gebruik van hydroalcoholische oplossingen als de handen door het veelvuldig wassen en ontsmetten beschadigd zijn (pijn)?

In dit geval wordt best maximaal gebruikgemaakt van handschoenen die uiteraard, op indicatie, gewisseld worden. Waar nodig worden de handen opnieuw gewassen met water en een niet-agressieve vloeibare zeep. Breng een verzorgende en helende handcrème aan tijdens de pauzes, ‘s nachts en buiten de diensturen. 5.

Hoeveel % alcohol dient er gebruikt te worden bij MRSA? Wat zijn de minimale vereisten?

Een handalcohol die beschouwd kan worden als een volwaardig handdesinfectiemiddel bevat tussen de 60 en 85 % alcohol. 6.

Houdt een systematische handontsmetting op lange termijn nadelen in (bv. toename resistentie)? Kan een microbe resistent worden aan een hydro-alcoholische oplossing?

Tot op heden werd resistentie ten aanzien van een alcoholisch ontsmettingsmiddel niet beschreven. 7.

Is het nodig om handschoenen te dragen bij het uitvoeren van een intiem toilet? Is het nodig handschoenen te dragen bij het verplaatsen van een bewoner op en van het toilet (bij nietvervuilde situaties)?

Warme, vochtige lichaamszones hebben een hogere kolonisatiegraad en de kans op contact met lichaamsvochten is hier zeer reëel. Ook bij potentiële contacten met lichaamsvochten/bloed moet volgens de algemene voorzorgsmaatregelen bescherming voorzien worden, zodat direct contact uitgesloten wordt. Deze werkwijze heeft als primair doel: bescherming van de werknemer. Het uittrekken van de handschoenen onmiddellijk na de activiteit voorkomt kruisbesmetting. 8.

Mag een huisarts juwelen dragen?

Een huisarts die hygiëne en infectiepreventie belangrijk vindt en zich bewust is van het belang van een goede handhygiëne draagt geen handjuwelen. 9.

Waar plaatst men de dispensers met handalcohol? Plaatsing in de kamer van elke bewoner (dementerende bewoners) is niet zonder

gevaar. De RVT-inspectie maakt opmerkingen over het gevaar voor de verwarde bewoner die ervan kan drinken. Bestaat daar een oplossing voor (afsluitbare dispensers) of hoe wordt dit in andere instellingen opgevangen? Mogelijke alternatieven zijn: – dispensers op de verzorgingskarren; – individuele flacons: zakflacons of flacons aan een houwtouw; – dispensers in afsluitbare kast op de kamer/badkamer – … 10. Welke richtlijnen moet het schoonmaakpersoneel krijgen (bv. voor en na het poetsen van de kamer): handen wassen of ontsmetten? Na het poetsen van huishoudelijk bevuilde kamers/ruimten volstaat het handen wassen. Bij het poetsen van sanitaire ruimten of oppervlakken bevuild met bloed/lichaamsvochten of een isolatiekamer worden handschoenen gedragen. Nadien worden de handen ontsmet. 11. Is het aangeraden de handen te wassen of te ontsmetten na het snuiten van de neus? Na het snuiten van de neus moeten de handen gewassen worden.

2.2. 1.

Reiniging en ontsmetting

Is het verwijderen van tapijten uit de kamers van bewoners een zinvolle maatregel ter bestrijding van MRSA? M.a.w., zou het verplicht verwijderen van tapijten gebeuren in het kader van een anti-MRSA beleid in een RVT?

In het algemeen voorziet men best zo weinig mogelijk tapijt (los of vast) in WZC. Het onderhoud ervan is moeilijk en het houdt veel stof vast. Indien in een MRSA-isolatiekamer een los tapijt ligt, dient dit bij het opheffen van de isolatie grondig chemisch gereinigd te worden. Bij ontslag of overlijden wordt het uit de kamer verwijderd. Indien in een MRSAisolatiekamer vasttapijt ligt, wordt dit grondig chemisch gereinigd bij einde isolatie, ontslag of overlijden. 2.

De onderhoudsdienst gebruikt voor het onderhoud van de woonen leefruimtes rasanten (= moppen). Met een natte rasant nemen zij het vuil op. Vervolgens nemen zij een droge rasant, drogen de kamer, bevochtigen dezelfde rasant en gebruiken die als natte

rasant voor het onderhoud van de volgende kamer. Kan dit? In situaties waar sprake is van een gewone huishoudelijke bevuiling kan dit. Het is niet toegelaten bij bevuiling met bloed en/of lichaamsvochten en bij het onderhoud van isolatiekamers. 3.

Hoe wordt de bloeddrukmeter ontsmet?

Bij aankoop let men erop te kiezen voor modellen met 2-ledige manchet (opblaasbaar gedeelte uit rubber + hoes). De hoes kan op indicatie (na zichtbare bevuiling, na gebruik op isolatiekamer, periodiek) gewassen worden in de wasmachine op 60°C. Het toestel zelf kan ontsmet worden met alcohol 70 % of HAC 3.5 %. 4.

Hoe wordt een draagbare telefoon ontsmet?

Draagbare telefoons kunnen ontsmet worden door ze af te wrijven met alcohol 70 %. 5.

Zijn er specifieke richtlijnen voor het materiaal van de kapster / pedicure / manicure / kine / ergo / animatie?

In het algemeen moet al het materiaal onderworpen worden aan een periodiek huishoudelijk onderhoud. Materiaal dat bevuild werd met bloed en/of lichaamsvochten of gebruikt werd in een isolatiekamer, moet eerst gereinigd en ontsmet worden alvorens het wordt hergebruikt.

2.3. 1.

Dienstkledij / beschermende kledij

Het personeel wast soms zijn uniform familiewasgoed. Wat denkt u hierover?

thuis samen met

Beroepskledij moet door de instelling zelf gewassen worden. 2.

Moet men altijd een overschort, handschoenen en masker dragen als men in contact komt met bloed of lichaamsvocht of is dit enkel nodig bij een besmette bewoner?

De algemene voorzorgsmaatregelen stellen dat je als gezondheidswerker elk direct of potentieel contact met bloed, lichaamsvochten en slijmvliezen moet vermijden door de gepaste beschermende kledij te dragen. Afhankelijk van de situatie kan dit masker, schort, handschoenen zijn maar soms volstaan schort en handschoenen of alleen handschoenen. 3.

Aan welke kwalitatieve vereisten dient een overschort te voldoen?

Er wordt best gekozen voor wegwerpschorten met lange mouwen die goed bestand zijn tegen het binnendringen van vocht (ook bij druk) maar toch comfortabel zijn om dragen (<-> zweetjasje). Een velcro sluiting is gemakkelijker dan bindlintjes. 4.

Welk type maskers barrièremiddel?

moet

gebruikt

worden

als

bijkomend

Een drielagig verzorgingsmasker met elastiekjes verdient de voorkeur, een éénlagig volstaat niet.

2.4. 1.

MRSA

Wat is MRSA?

MRSA staat voor Methicilline (M) resistente (R) Staphylococcus (S) aureus (A). Stafylokokken zijn bacteriën die ongemerkt leven bij vele mensen, bij voorkeur in de neus of op de huid. Deze bacteriën zijn vaak verantwoordelijk voor steenpuistjes en ontstoken wondjes. MRSA is een variant van deze bacterie die niet meer gevoelig is aan de klassieke antibiotica. Als men enkel drager is van deze bacterie in de neus

of op de huid, dan zal deze kiem net als de gewone stafylokok weinig onheil aanrichten. Voor gezonde personen is er dus geen gevaar. De bacterie kan zich echter ook verspreiden naar andere plaatsen in het lichaam, bijvoorbeeld naar de blaas, de longen of een open wonde. Bovendien kan ze zich verspreiden naar andere personen. MRSA kan een gevaar betekenen voor mensen met een verminderde weerstand en voor mensen die recent geopereerd zijn of worden. Een MRSA-infectie bemoeilijkt of vertraagt het genezingsproces. MRSA is een vaak voorkomende oorzaak van wondinfecties, maar ook andere infecties (luchtweginfecties, bloedstroominfecties, urineweginfecties en andere) komen voor. MRSA komt in alle zorginstellingen voor, zowel in ziekenhuizen als in rusthuizen, en is een belangrijke ziekteverwekkende kiem en tevens een bijzonder belangrijke oorzaak van ziekenhuisinfecties (nosocomiale infecties). Epidemieën met MRSA komen frequent voor. MRSA wordt in de volksmond ook wel dé ziekenhuisbacterie genoemd. De overdracht van MRSA, zoals van Methicilline-gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA), gebeurt vooral via de handen van gezondheidswerkers die residenten, gekoloniseerd of geïnfecteerd met deze micro-organismen, hebben verzorgd. MRSA wordt onder druk van het overvloedig gebruik van antibiotica uitgeselecteerd maar gedraagt zich, afgezien van zijn resistentieprofiel, zoals de gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA). Eén derde van de gezonde mensen draagt MSSA vooraan in de neusholten, keel of perineum. Methicilline-resistente varianten van Staphylococcus aureus zijn de laatste twee decennia overal op de wereld opgedoken. MRSA komt wereldwijd voor, en vooral veel in populaire vakantielanden aan de Middellandse Zee. In landen die in het verleden een restrictief antibioticabeleid voerden, komt het veel minder voor. Vandaar dat MRSA stopt aan de grens met Nederland, en ook de Scandinavische landen bleven om dezelfde reden beter gespaard van MRSA. De laatste jaren is op diverse plaatsen in de wereld, ook in Nederland en België, melding gemaakt van aanwezigheid van MRSA buiten de zorginstellingen. Ook dieren kunnen drager zijn van MRSA: honden, katten, varkens, … 2.

Hoe krijgt men MRSA of hoe wordt MRSA overgedragen?

Mogelijkerwijs was de resident reeds drager van MRSA voor hij naar het rusthuis kwam. Misschien heeft hij MRSA verworven tijdens een eerder verblijf in het ziekenhuis of andere instelling. Hoewel er in vele van de zorginstellingen maximale inspanningen geleverd worden om overdracht van MRSA te voorkomen, moeten we ons realiseren dat elke vorm van contact,

ook huidcontact, een besmetting kan veroorzaken. Het risico op het verwerven van MRSA kan dus nooit volledig tot nul gereduceerd worden. Sinds 1990 is duidelijk gebleken dat de meest effectieve manier om MRSAverspreiding in te dijken de preventie is van overdracht. De overdracht van deze bacterie gebeurt voornamelijk via de handen. Doorgedreven handhygiëne van alle rusthuiswerkers, bewoners en bezoekers is dan ook absoluut noodzakelijk om verspreiding tegen te gaan! De bacterie kan men ook terugvinden in de omgeving van een besmet persoon bv. op beddengoed, bedsponden, kleding, kranen, tvafstandsbediening, deurknoppen en lichtschakelaars, … De bacterie verspreidt zich vooral via de handen en besmette voorwerpen. In een aantal gevallen (uitgebreide wonden, luchtweginfectie) ook via de lucht. 3.

Is er een medicijn tegen MRSA?

De MRSA-bacterie is resistent tegen de meeste antibiotica. Er zijn nog wel enkele middelen, waaronder het antibioticum Vancomycine, die de bacterie kunnen doden. Deze middelen zijn erg duur en toxisch en kunnen nare bijwerkingen hebben. Omdat het gevaar bestaat dat de MRSA ook een resistentie tegen deze middelen zal ontwikkelen, worden ze alleen toegediend bij residenten met een MRSA-infectie. Dragers worden behandeld met een ontsmettende zeep en een antibiotische neuszalf. 4.

Hoe vaak kan je MRSA krijgen?

MRSA kan van mens tot mens overgedragen worden via de huid of slijmvliezen. Een gezonde persoon met een goede natuurlijke afweer kan MRSA met zich meedragen maar wordt er niet ziek van. Het risico op infecties verhoogt indien de eigen weerstand verminderd is bijvoorbeeld bij: – regelmatig en lang antibioticagebruik; – aanwezigheid van stomies, tomies, wonden (operatiewonden, chronische wonden, decubitus, …); – aanwezigheid van katheters, vreemd materiaal; – immobiliteit; – chronisch onderliggend lijden (diabetes, MS, COPD, …). Deze risicofactoren komen vaak voor bij zwaar zorgbehoevende personen in ziekenhuis of WZC. Zij kunnen herhaaldelijk MRSA-positief zijn. 5.

Is er een verschil in aanpak tussen rusthuizen en ziekenhuizen?

Het WZC is een thuisvervangend milieu en het is dan ook normaal dat de houding tegenover MRSA enigszins verschillend is van deze in het

ziekenhuis. Isolatie heeft een vernietigende invloed op de levenskwaliteit van de bewoners en zal zo veel mogelijk vermeden worden. Er dient ook rekening gehouden te worden met architectonische en financiële beperkingen. In de WZC steunt het infectiepreventiebeleid vooral op een doorgedreven basishygiëne (naleving algemene voorzorgsmaatregelen) en strikte handhygiëne. 6.

Waarop steunt het MRSA-beleid in de rusthuizen?

Het MRSA-beleid berust op volgende principes: 1. een zeer restrictief antibioticagebruik aan de hand van een antibioticaformularium; 2. strikte naleving van de algemene voorzorgsmaatregelen en in het bijzonder de handhygiëne; 3. een uitgewerkt registratiesysteem voor alle positieve gevallen; 4. naleving van de specifieke voorzorgsmaatregelen bij gekoloniseerde of geïnfecteerde MRSA-bewoners; 5. goede communicatie tussen HA, CRA, VKN en paramedici. De nationale Gospiz-richtlijnen willen eenieder die actief is in de sector van woon- en zorgcentra helpen om zich deze principes eigen te maken en toe te passen. Het uitvoeren van de MRSA-richtlijnen betekent uiteraard een meerkost voor het rusthuis (bv. handalcohol, schorten, handschoenen, …). Daarnaast moet ook nagedacht worden over structurele maatregelen. Hierbij denkt men bijvoorbeeld aan een verpleegkundige gespecialiseerd in infectiepreventie die de coördinerende arts ondersteunt in de uitvoering van een coherent MRSA-beleid en aan een uitbreiding van het aantal eenpersoonskamers. 7.

Welke MRSA-positieve besmettingsrisico in?

personen

houden

het

grootste

In de regel verspreiden mensen met een MRSA-infectie de meeste bacteriën in de omgeving; vooral uitgebreide, niet-afdekbare en geïnfecteerde huidlaesies en luchtweginfecties gekoppeld aan een acute en productieve hoest houden een aanzienlijk besmettingsrisico in. 8.

Brengt de aanwezigheid van een MRSA-infectie een bijkomend risico mee voor het verzorgend personeel?

Vooral het risico t.a.v. de andere bewoners neemt toe. Daarom worden deze patiënten geïsoleerd. Indien het verzorgend personeel de isolatierichtlijnen strikt naleeft, houdt dit voor hen geen verhoogd risico in.

9.

Waarom verspreidt MRSA zich meer in zorginstellingen dan in de thuissituatie?

In zorginstellingen is de kans op verspreiding en besmetting hoger dan thuis omdat er meer risicofactoren aanwezig zijn, zoals: – een hoge antibioticadruk waardoor selectie en resistentievorming; – meer potentiële ingangspoorten (wonden, katheters e.d.); – een intensief en direct contact tussen diverse medewerkers en residenten. 10. Kan mijn kind MRSA krijgen door in de buurt van een persoon met MRSA te zijn? Gezonde personen, inclusief kinderen, kunnen wel besmet geraken via contacten met MRSA-positieve personen maar de kans om een MRSAinfectie op te lopen is zeer klein. 11. Hoe lang kan men MRSA-positief blijven? Positieve personen met een chronisch onderliggend lijden, chronische wonden, stomies, katheters, … krijgt men moeilijk definitief MRSA-vrij. Zuivere kiemdragers kan men trachten te negativeren door eenmalig het decontaminatieschema toe te passen. Bij gekoloniseerde personen waar meestal geen antibioticabehandeling wordt toegepast, ligt dit heel wat moeilijker. Zij kunnen maanden tot jaren positief blijven indien hun algemene gezondheidstoestand niet verbetert of bijvoorbeeld de wonden niet helen. 12. Overleeft een MRSA-bacterie op oppervlaktes (bv. tafel), linnen enz.? Ja, MRSA kan lang overleven op droge oppervlaktes en in stof, weken tot maanden zelfs. 13. Mag de deur van de kamer van een MRSA-besmette bewoner opengezet worden? Bij bewoners die in isolatie liggen, mag de deur opengezet worden indien dit noodzakelijk is voor het toezicht / de observatie of voor de mentale gezondheidstoestand van de bewoner. Waak er echter over dat het voor andere zorgverleners duidelijk blijft dat het een isolatie betreft waar specifieke voorzorgsmaatregelen dienen getroffen te worden bij het betreden van de kamer en de verzorging van de bewoner (bv. isolatiekaart naast de deur, rode streep op de vloer, …). Zorg er tevens

voor dat andere bewoners niet kunnen binnen wandelen. 14. Veel bewoners die MRSA-drager zijn worden geholpen met hulpmiddelen zoals tilliften en dergelijke. Hoe moeten wij deze hulpmiddelen (bv. tilbanden) gebruiken? We kunnen ze niet individueel houden (beperkte middelen). Het gebruik van de tillift bij MRSA-dragers vraagt geen specifieke voorzorgsmaatregelen. Indien mogelijk kan men de MRSA-dragers als laatste aan bod laten komen en nadien de tilband verwijderen en machinaal laten wassen. Het gebruik van de tillift bij isolatie vereist dat de delen van de tillift die aangeraakt werden, ontsmet worden met HAC 3,5 % of alcohol 70° en dat een persoonsgebonden tilband voorzien wordt (zonodig een paar extra tilbanden aankopen). 15. Mag een MRSA-positieve bewoner zijn rolstoel of looprek delen met andere patiënten? Bij MRSA-dragers kan dit. Indien het looprekje of de rolstoel uit een isolatiekamer komt, moet het eerst gereinigd en ontsmet worden alvorens het gebruikt mag worden bij een volgende patiënt. 16. Een MRSA-bewoner gebruikt een persoonlijk kersenpitkussentje. Mag dit opgewarmd worden in een microgolfoven die daarna gebruikt wordt om drank van andere bewoners in op te warmen? Ja, indien het in een proper zakje of recipiënt (bestemd voor de microgolf) wordt gestoken alvorens het in de microgolf wordt geplaatst. 17. Een RVT-bewoner is bij screening positief op MRSA en wordt gedecontamineerd. Controle twee dagen na decontaminatie geeft een negatieve cultuur, maar bij controle na 4 weken is de bewoner opnieuw positief. Hoe moet een bewoner beschouwd worden in de periode tussen de eerste controle (MRSA- vrij) en de tweede controle na 4 weken, waar hij opnieuw MRSA-positief kan zijn. Wordt hij in die tussenperiode beschouwd als positief met verder toepassen van de bijkomende voorzorgsmaatregelen of wordt hij beschouwd als MRSA- negatief (er was immers een negatieve cultuur) met toepassen van de algemene voorzorgsmaatregelen. In de consensustekst van 2005 vind ik daar niet direct een antwoord op. In dit geval is de bewoner negatief tot het tegendeel bewezen wordt aan de

hand van een positief staal. Omdat het steeds mogelijk is dat de status wijzigt en de bewoner positief wordt, is de naleving van de AVZM en de handhygiëne van het allergrootste belang. 18. Hoe moet men een matras, die niet van een volledige beschermingshoes was voorzien, behandelen na overlijden van een bewoner met MRSA in een wonde en de insteekplaats van een suprapubische sonde? De onderkant van de matras is niet beschermd en we weten niet of deze zijde besmet is met MRSA. Vanuit de algemene voorzorgsmaatregelen kan gesteld worden dat alle matrassen in de WZC best zouden uitgerust zijn met een volledig reinigbare en ontsmetbare hoes. Belangrijk is ook erop toe te zien dat de hoezen volledig intact zijn, zoniet deze zo vlug mogelijk te vervangen. Een (gedeeltelijke) onbeschermde matras afkomstig uit een isolatiekamer dient als besmet beschouwd te worden en mag niet hergebruikt worden bij een volgende bewoner.

19. Zal een bewoner waarvan sputum/urine/wondvocht MRSA-positief is ook systematisch gescreend worden op MRSA in keel, neus en perineum? Nee, dit is niet zinvol. 20. Indien een patiënt ontslagen wordt uit het ziekenhuis, is hij dan steeds gescreend op MRSA? Zo ja, is bij opname in het RVT/ROB een screening ter hoogte van de neus dan voldoende? Of dient er toch nog een screening te gebeuren ter hoogte van de keel en perineum? Indien er geen transferdocument voorhanden is, kan men er niet vanuit gaan dat de bewoner gescreend werd in het ziekenhuis. Bij (her)opname in het WZC voert men een screening uit ter hoogte van neus, keel en perineum. 21. Heeft een eenmalige screening (nul-meting) onder alle RVTbewoners zin? Doel: identificatie van dragers, aantal dragers in een RVT kennen en van daaruit specifieke maatregelen te nemen. Kijken of de preventiemaatregelen sluitend genoeg zijn en aantal dragers verminderen (om kruisoverdracht te beperken). Nee, er wordt enkel gescreend op indicatie: opname, heropname of epidemie. 22. Een bewoner (MRSA-drager) woont samen met zijn vrouw in het RVT. De MRSA is gevoelig voor Bactrim, moet/mag men hem hiermee behandelen? MRSA-dragers worden niet behandeld met AB, wel gedecontamineerd. Het is raadzaam om de echtgenote ook te screenen en zonodig eveneens te decontamineren. 23. Is er een farmacologisch verschil (buiten de prijs) tussen de Bactroban huidzalf en neuszalf? Ja, het oplosmiddel waarin de mupirocine (= actief bestanddeel) werd verwerkt, is verschillend. Bij de huidzalf is dit een hydrofiel preparaat. Bij de neuszalf die aangebracht wordt op neusslijmvlies is dit een lipofiel preparaat. 24. Wordt het gebruik van Bactroban huidzalf voor de verzorging van een niet met MRSA gekoloniseerde/geïnfecteerde wonde ontraden?

Ja, Bactroban huidzalf kent in de huisartsgeneeskunde zo goed als geen toepassing. 25. Een bewoner is enkel MRSA-positief in de keel en blijft na twee behandelingen met isoBetadinespoelingen en Collu-hextril positief voor MRSA. Is er een behandelingsalternatief of wat zijn de aanbevelingen bij positieve keelkweek voor MRSA? Mogelijkerwijs geven zuigtabletten (bv. Hibitane zuigtabletten) of gelpastilles (bv. Orophar) een beter resultaat (langer en intenser contact). 26. Indien MRSA enkel aanwezig is ter hoogte van het perineum, moet men dan naast ontsmettende baden ook Bactroban gebruiken ter hoogte van de neus voor dekolonisatie? Ja, tijdens de decontaminatieprocedure worden de ontsmettende zeep en de neuszalf steeds samen toegepast. 27. Wordt een bewoner met MRSA in sputum behandeld met Bactroban in de neus? Nee, indien MRSA in sputum (= positief klinisch staal) wordt niet bijkomend gedecontamineerd. 28. Moet een bewoner (MRSA-drager) ter hoogte van de wonden, maar niet ter hoogte van de neus of keel toch een Mupirocine-kuur krijgen in de neus? Moet deze bewoner gedecontamineerd worden met isoBetadine? Nee, indien MRSA in wonde (= positief klinisch staal) wordt niet bijkomend gedecontamineerd. 29. Een bewoner in onze instelling draagt MRSA in de wonde. Zij is de trotse en gelukkige bezitster van een lieve poes die ook door menig andere bewoners met plezier gestreeld wordt. Wat moeten wij doen met deze poes, kan zij andere bewoners besmetten? Welke maatregelen moeten wij toepassen? Indien de wonde afdekbaar is, wordt de bewoonster niet in isolatie verzorgd. De kat heeft dus contact met zowel de positieve bewoonster als andere bewoners. De kat kan MRSA-drager zijn of als overdrachtsweg fungeren, vandaar dat het te verkiezen valt om andere bewoners te vragen om de kat niet te aaien. Afl. 1, september 2007 2 / FAQ’s – Handhygiëne Afl. 1, september 2007

FAQ’s – Handhygiëne / 1 Afl. 1, september 2007 FAQ’s – Handhygiëne / 3

Afl. 1, september 2007 6 / FAQ’s – Reiniging en ontsmetting Afl. 1, september 2007 Afl. 1, september 2007 10 / FAQ’s – MRSA Afl. 1, september 2007 12 / FAQ’s – MRSA Afl. 1, september 2007 14 / FAQ’s – MRSA Afl. 1, september 2007 16 / FAQ’s – MRSA Afl. 1, september 2007

FAQ’s – Reiniging en ontsmetting / 5 Afl. 1, september 2007 FAQ’s – Dienstkledij/beschermende kledij / 7 FAQ’s – MRSA / 9 Afl. 1, september 2007 FAQ’s – MRSA / 11 Afl. 1, september 2007 FAQ’s – MRSA / 13 Afl. 1, september 2007 FAQ’s – MRSA / 15 Afl. 1, september 2007 FAQ’s – MRSA / 17

3. Richtlijnen

3.1.

3.1.1.

Een algemeen infectiepreventiebeleid en specifieke voorzorgsmaatregelen ten aanzien van MRSA voor de rusthuizen en woon- en zorgcentra voor bejaarden Inleiding

GOSPIZ heet vanaf nu BICS (Belgian Infection Control Society). Het bericht dat 20 % van onze residenten drager is van Methicilline resistente Staphylococcus aureus, de MRSA, of misschien wel de meest gekende ziekenhuisbacterie, heeft een ware beweging in onze sector veroorzaakt (bron: onderzoek ‘2005 Nationale MRSA-prevalentiestudie in 60 RVT's’). Is deze bacterie gevaarlijk? Bij welke bewoners komt deze bacterie voor? Is deze bacterie een dreigend gevaar voor mijzelf of voor mijn kinderen? Mag ik die bewoners nog wel verzorgen? Hoe kan ik voorkomen dat andere bewoners besmet worden? Hoe kan ik er mee voor zorgen dat onze instelling minder problemen heeft met deze bacterie? Talrijke vragen waar gezondheidswerkers in de sector terecht mee zitten. Paniekreacties zijn uit den boze. Een goede en correcte informatiedoorstroming is de enige rationele en aangewezen benadering. De Vlaamse Overheid nam het initiatief verschillende experts uit te nodigen om samen een goede informatieoverdracht, in een begrijpbare taal, te realiseren. Deze handleiding met cd-rom is één kanaal waarmee men een antwoord wil geven aan deze uitnodiging. Allen die op een bijzonder gedreven manier actief meewerkten aan de realisatie van deze handleiding en cd-rom hopen dat de via dit medium beschikbare informatie mee kan leiden tot het meer verantwoord en meer gecontroleerd omgaan met multiresistente bacteriën zoals MRSA. Deze

informatie moet leiden tot een betere zorg voor onze residenten, tot meer vertrouwen voor onze medewerkers. Hartelijk dank aan allen die mee aan de basis liggen van het ontwikkelen van deze handleiding en cd-rom. Jean-Paul Sion Geneesheer-ziekenhuishygiënist AZ Monica Antwerpen

3.1.2.

Algemeen infectiepreventiebeleid

3.1.2.1

Een restrictief antibioticabeleid

Het zou wenselijk zijn dat elke instelling onder leiding van de CRA, of de daartoe aangestelde huisarts, een antibioticaformularium opstelt dat bindend is voor het voorschrijfgedrag van de behandelend geneesheer. Het bepaalt welk antibioticum, in welke dosis en voor welke indicatie, mag worden toegediend. Een gecoördineerd en restrictief antibioticabeleid is van essentieel belang in de strijd tegen de resistentievorming. De multiresistente bacteriën – waaronder MRSA – maken het gebruik van steeds nieuwere en krachtigere antibiotica noodzakelijk. Deze antibiotica, soms enkel via intraveneuze weg toe te dienen, kunnen toxische nevenwerkingen veroorzaken en zijn erg duur. Daarom is een gericht gebruik van essentieel belang. Een correcte diagnosestelling aan de hand van bemonstering en microbiologisch onderzoek is vaak vereist om een adequate behandeling mogelijk te maken. Voor de startbehandeling wordt de keuze van het antibioticum bepaald in functie van de meest waarschijnlijke oorzakelijke bacterie en zijn gevoeligheidsprofiel. Wanneer de microbiologische resultaten gekend zijn, wordt de behandeling aangepast en wordt zoveel mogelijk gekozen voor een antibioticum met een nauw spectrum. Het antibioticum wordt niet langer dan nodig toegediend. 3.1.2.2

Algemene voorzorgsmaatregelen

Aangezien het behandelen van infecties steeds moeilijker wordt, neemt het belang van preventieve maatregelen alsmaar toe. Belangrijk hierbij is te streven naar een goede basishygiëne. Hoe hoger de vooropgestelde

algemene hygiënenorm, hoe kleiner de kans op verspreiding van microorganismen binnen de instelling en hoe kleiner de kans dat personeelsleden besmet raken met micro-organismen afkomstig van de bewoners en hun omgeving. De uitbouw van een hoogwaardige algemene hygiënestandaard wordt de belangrijkste doelstelling voor de eerstvolgende jaren. De algemene voorzorgsmaatregelen die hierna worden beschreven, dienen door alle personeelsleden gekend te zijn en onder alle omstandigheden nageleefd te worden. Onderzocht moet worden waar de materiële voorzieningen tekort schieten om dit mogelijk te maken. 3.1.2.2.1

Persoonlijke hygiëne

Personeel Elk personeelslid geeft blijk van een goede lichaamshygiëne en heeft een verzorgd voorkomen. De haren zijn dusdanig geknipt of bijeengebonden dat ze niet dienen aangeraakt te worden tijdens de uitvoering van de verzorgende taken en nooit in aanraking komen met de bewoners. Tijdens de lichamelijke zorgverlening draagt men – bij voorkeur – beroepskledij met korte mouwen en kan men, voor de gevallen van extreme bevuiling of voor (potentiële) contacten met bloed en lichaamsvochten, beschikken over beschermschorten met lange mouwen. Bij koude worden geen persoonlijke vestjes over de werkkledij gedragen. Een warm kledingstuk met korte mouwen, gedragen onder de werkkledij, is wel toegelaten. Bewoners Bij elke bewoner dient gestreefd te worden naar een optimale lichaamshygiëne. De materiële voorzieningen zijn hiertoe voorhanden (bv. aangepast incontinentiemateriaal, tillift, aangepast sanitair,…). Bewoners worden ook begeleid in het ontwikkelen van een correct hygiënegedrag (bv. geen rondslingerende zakdoeken, handen wassen na het gebruik van het toilet, niet spuwen,…) zoniet dienen gepaste beschermende maatregelen

naar de medebewoners toe getroffen te worden. 3.1.2.2.2

Handhygiëne

Een strikte handhygiëne is de belangrijkste maatregel om overdracht van micro-organismen tussen bewoners te voorkomen. Een goede handhygiëne vereist de afwezigheid van handjuwelen. Ringen, armbanden en een polsuurwerk worden niet toegelaten. De nagels dienen kort en vrij van vuil te zijn, nagellak en kunstnagels zijn verboden. Wondjes ter hoogte van de handen worden afgedekt met een ondoordringbaar verband. Onder handhygiëne wordt zowel het gebruik van handalcohol als het gebruik van niet- steriele handschoenen als het handen wassen verstaan. Aangezien handalcohol zeer snel de meeste micro-organismen doodt en onder allerlei afleveringsvormen (muurdispenser, losse dispenser, zakflacon,…) beschikbaar kan gesteld worden, verdient dit de voorkeur. Men spaart tijd, bekomt een betere kiemreductie en daarenboven is het product huidvriendelijker dan water en zeep. Nochtans blijven een aantal indicaties voor het wassen van de handen bestaan. Handschoenen daarentegen worden gedragen bij elk potentieel contact met bloed, lichaamsvochten of slijmvliezen en vervullen een dubbele functie. Ze beschermen in de eerste plaats het personeelslid tegen besmetting van de handen met micro-organismen van de bewoner en indien de handschoenen onmiddellijk verwijderd worden na het risicovol contact voorkomen ze ook de overdracht van kruisinfecties naar andere bewoners.

Handontsmetting Techniek De handontsmetting wordt uitgevoerd met een alcoholische oplossing, in vloeibare- of gelvorm en dit gedurende minstens 15 seconden. Men neemt een voldoende hoeveelheid zodanig dat men de handen volledig kan inwrijven met het product. Men volgt hierbij de juiste techniek en volgorde (zie bijlagen). Vervolgens laat men de handen drogen aan de lucht. Indicaties –

na elk verzorgend contact met de intacte huid van de bewoner bv. na het geven van wisselhouding na hulp bij ochtendverzorging en aankleden na uitkleden en te bed helpen van bewoner

–

na elk contact met materialen die langdurig in contact kwamen met de intacte huid van de bewoner of die in contact kwamen met lichaamsoppervlakken met een hogere kolonisatiegraad bv. na plaatsen bedpan na aanleggen van urinaal na droge contacten met toiletstoel of WC-bril

–

vóór een propere of aseptische handeling bv. voor het klaarzetten van medicatie voor het plaatsen van een urethrakatheter voor het uitvoeren van wondzorg

–

tussen 2 bewoners bij lichamelijke zorgverlening

–

na langdurig ( +/- 15 min.) handschoengebruik Indien de handschoenen langdurig werden gedragen of de handen klam of vochtig aanvoelen na het verwijderen van de handschoenen of indien de handschoenen stuk gingen, is het noodzakelijk om na het verwijderen van de handschoenen de handen bijkomend te ontsmetten met handalcohol.

Handschoenen Techniek Een nieuw paar handschoenen wordt steeds uit de doos genomen. Men bewaart geen voorraad in de zakken van de eigen dienstkledij. Handschoenen worden niet gewassen en hergebruikt. Na de toepassing worden ze steeds in de afvalzak geworpen. Handschoenen worden aangetrokken net voor de specifieke toepassing en onmiddellijk verwijderd na de toepassing. Voorraden met zuiver materiaal en gemeenschappelijke zaken (linnenkar, verzorgingskar, telefoon,…) worden niet aangeraakt met (gebruikte) handschoenen. Indicaties –

voor elk mogelijk contact met bloed bv. bij bloedafname

–

voor elk mogelijk contact met lichaamsvochten, excreties, secreties bv. ledigen van urinaal vervangen van incontinentieluier uitvoeren van wondzorg

–

voor elk contact met slijmvliezen bv. mondzorg

–

voor elk contact met materialen bevuild met bloed of lichaamsvochten bv. voor wegnemen van bebloede kompressen voor manueel reinigen van bedpan

Handen wassen Techniek – – – – – –

bevochtig de handen onder stromend water neem een dosis vloeibare zeep was de handen grondig en volledig gedurende minimum 15 seconden spoel de handen overvloedig af onder stromend water droog de handen met een papieren handdoekje sluit de kraan met het papieren handdoekje (raak de vuile kraan nooit

aan met de gewassen handen!) Indicaties – – – – – –

bij aanvang van de dagtaak na het gebruik van het toilet, na het snuiten van de neus voor en na een pauze na zichtbare bevuiling igv sporulerende micro-organismen (bv. clostridium) na het beëindigen van de dagtaak

3.1.2.2.3

Reiniging / ontsmetting

De kamers Horizontale oppervlakken en kameruitrusting moeten minstens 1x per week en bij zichtbare bevuiling gereinigd worden. Hiervoor gebruikt men per kamer een schoon poetsdoekje. Het gemeenschappelijk sanitair wordt dagelijks gepoetst (behalve op zonen feestdagen). Het sanitair dat uitsluitend door 1 bewoner wordt gebruikt, dient tweemaal per week gereinigd te worden. Hiervoor gebruikt men per sanitaire cel een schoon poetsdoekje. De vloer wordt minstens éénmaal per week gereinigd. Elke bevuiling met bloed of lichaamsvochten wordt onmiddellijk weggenomen met wegwerpmateriaal (bv. cellulosedoekjes). Nadien wordt dit oppervlak zo snel mogelijk gereinigd en ontsmet. Voor kleine oppervlakken kan men alcohol 70 % gebruiken, voor grote oppervlakken producten op basis van chloor, glucoprotamin of quaternaire ammoniumverbindingen. Bij ontslag van een bewoner volstaat het de kamer grondig te reinigen. Verzorgingsmateriaal Verzorgingsmaterialen die bevuild worden met bloed en lichaamsvochten en aangewend worden voor gemeenschappelijk gebruik, moeten gereinigd en ontsmet worden alvorens ze van gebruiker mogen veranderen (bv. urinaal, bedpan, …). Indien het materiaal het toelaat, wordt hiervoor best een thermische en machinale desinfectiemethode gebruikt bv. een

bedpanspoeler of wasmachine. Zoniet kan er chemisch en manueel gedesinfecteerd worden door onderdompeling (bv. HAC 1% of chloramine 0.5% gedurende 1 uur) of door afwrijven (bv. HAC 3.5% in water of alcohol 70%). Voor gemeenschappelijke materialen die bij een normaal gebruik zichtbaar niet bevuild worden en enkel in contact komen met de intacte huid van de bewoner volstaat een periodieke reiniging (bv. een bloeddrukmeter). Klein materiaal dat gebruikt wordt ter hoogte van lichaamszones met een hogere kolonisatiegraad maar hierbij zichtbaar niet bevuild wordt, wordt na gebruik ontsmet met alcohol 70% (bv. scheerapparaat, thermometer). Er moet maximaal gestreefd worden naar het gebruik van individueel materiaal dat periodiek gereinigd wordt (bv. kam, scheerapparaat, prothesepotje, urinaal, waskom,…). 3.1.2.2.4

Linnen

De aanvoer van proper linnen en de afvoer van vuil linnen verlopen gescheiden van elkaar. Bedlinnen wordt vervangen bij zichtbare bevuiling en minstens wekelijks bij niet- bedgebonden bewoners. Gebruikt linnen wordt steeds als besmet beschouwd. Het wordt niet tegen de eigen kleding gehouden en zo snel mogelijk in een lekvrije linnenzak gedeponeerd. Vuil linnen wordt nooit op de kar met zuiver linnen gelegd. Al het bedlinnen wordt tijdens het wasproces gereinigd en ontsmet; hetzij thermisch, hetzij chemisch. 3.1.2.2.5

Afval

Afvalzakken met niet-risicohoudend medisch afval zoals incontinentiemateriaal of voeding worden minstens dagelijks verwijderd. Alle afvalzakken zijn hermetisch afgesloten en de stockageplaats is niet bereikbaar voor ongedierte. Risicohoudend medisch afval moet in speciale kartonnen dozen met stevige gele zak of in harde plastic containers verzameld worden.

Scherpe voorwerpen (naalden, bistouriemesjes, mandrijns, gebroken glazen ampulles,…) moeten onmiddellijk na gebruik in harde plastic containers geworpen worden.

3.1.3

Aanvullende voorzorgsmaatregelen voor MRSA

Welke aanvullende voorzorgsmaatregelen noodzakelijk zijn, is afhankelijk van de plaats en de mate waarin de bewoner besmet is met MRSA. Dragerschap betekent dat MRSA wordt teruggevonden op de huid en/of in de neus en/ of in de keel. Dit wordt aangetoond door een positieve MRSAscreening. De afname van een MRSA-screening gebeurt als volgt: – men neemt 3 droge steriele wissers – de eerste wisser draait men 360° rond, vooraan, in beide neusgaten – met de tweede wisser wrijft men ter hoogte van beide amandelloges. – met de derde wisser wist men ter hoogte van het perineum (= zone gelegen tussen de uitwendige geslachtsorganen en anus) Gekoloniseerd met MRSA betekent dat MRSA wordt terug gevonden op plaatsen waar men normaal geen stafylokokken aantreft bv. in een wonde, in urine, in het sputum… MRSA wordt in dit geval geïsoleerd uit klinische stalen (lichaamsvochten) maar de bewoner vertoont geen tekens van infectie (geen koorts, geen ziektegevoel, geen pijn, geen etter,…). Geïnfecteerd met MRSA betekent dat MRSA wordt teruggevonden op plaatsen waar men normaal geen stafylokokken aantreft bv. in een wonde, in urine, in het sputum. MRSA wordt in dit geval ook geïsoleerd uit klinische stalen (lichaamsvochten) maar de bewoner vertoont hier wel tekens van infectie. Deze bewoners dienen behandeld te worden met antibiotica wat dikwijls een ziekenhuisopname vereist. 3.1.3.1

Indicaties waarbij de algemene voorzorgsmaatregelen volstaan

MRSA-dragerschap

AVZM (handhygiëne!)

MRSA in sputum

zonder productieve hoest

AVZM (handhygiëne!)

MRSA in urine

aanwezigheid van een blaaskatheter

AVZM (handhygiëne!)

Strikte naleving van de handhygiëne is hierbij van het aller grootste belang. 3.1.3.2

Indicaties voor aanvullende voorzorgsmaatregelen in surplus aan de algemene voorzorgsmaatregelen

MRSA in wonde

Afdekbaar

Masker, schort en handschoenen bij wondzorg

MRSA in urine

Incontinent

Masker, schort en handschoenen bij lichaamsverzorging

Continent

Afzonderlijk toilet of toiletstoel

3.1.3.3

Indicaties voor isolatiemaatregelen in surplus aan de algemene voorzorgsmaatregelen

MRSA in sputum

Acute opstoot van productieve hoest

ISOLATIE

MRSA in wonde

Niet-afdekbaar

ISOLATIE

MRSA in urine

Urinair incontinent en kans op bevuiling van de omgeving

ISOLATIE

3.1.3.4

Organisatie van de isolatie

De CRA zal, in overleg met de behandelende huisarts, de aanvullende voorzorgsmaatregelen of isolatiemaatregelen, instellen. De CRA noteert de actuele MRSA-status in het medisch dossier van de bewoner samen met de specifieke voorzorgsmaatregelen. Het is dus noodzakelijk om de CRA zo snel mogelijk in te lichten bij elk nieuw geval van MRSA. Isolatie betekent: –

opname in een afzonderlijke kamer met sanitaire voorzieningen. Het cohorteren of groeperen van MRSA-positieve bewoners mag maar is niet ideaal.

–

op de kamerdeur wordt een kaartje met pictogram gehangen dat het personeel en bezoek wijst op de isolatie en het belang van een strikte handontsmetting bij het verlaten van de kamer

–

de bewoner mag de kamer niet verlaten op eigen initiatief

–

de toegang tot de kamer wordt beperkt tot het noodzakelijke personeel en een aantal externe familieleden of vrienden

–

de bewoner mag niet deelnemen aan groepsactiviteiten

–

het dragen van beschermende kledij bij het betreden van de kamer. Enkel indien het een korte aanwezigheid op de kamer betreft, zonder fysiek contact met de bewoner of zijn omgeving, is geen beschermende kleding vereist. • meerlagig masker: wordt in de gang opgezet en bij het verlaten van de kamer wordt het steeds weggeworpen • beschermschort (best een wegwerpschort met een ondoordringbare barrière voor bloed en lichaamsvochten). Een propere schort kan aangetrokken worden in de gang. Een gebruikte schort wordt in de kamer aangetrokken en na gebruik wordt deze met de binnenzijde naar binnen opgehangen. De schort wordt minstens dagelijks en bij bevuiling, steeds vervangen. • niet-steriele handschoenen

–

Het eetgerei vergt geen afzonderlijke behandeling indien het na gebruik, machinaal op minstens 60°C, wordt afgewassen. Na manipulatie van besmet eetgerei ontsmet men steeds de handen.

–

Het linnen wordt bij zichtbare bevuiling en minstens wekelijks vervangen. Het moet niet afzonderlijk behandeld worden aangezien al het gebruikt linnen als besmet wordt beschouwd. Belangrijk is dat gebruikt linnen rechtstreeks in een lekvrije linnenzak wordt verzameld. De zak wordt gesloten op de kamer en vervolgens onmiddellijk in de kar of ruimte voor afvoer van vuile materialen (linnen, afval,…) geplaatst. Enkel indien de zak aan de buitenzijde zichtbaar bevuild is, wordt deze dubbel verpakt. Het linnen wordt best gewassen op minstens 60°C. Indien het wasgoed thuis door de familie wordt gewassen, dient een machinaal wasproces aanbevolen te worden en best op minstens 60°C. Indien de aard van het weefsel (bv. wol) niet weerstaat aan hoge temperaturen, behandelt men de was best afzonderlijk en zo mogelijk met een voorwas.

–

Het afval vraagt geen afzonderlijke behandeling en mag in een zak voor

niet-risicohoudend medisch afval verzameld worden. De zak wordt op de kamer gesloten en vervolgens afgevoerd. Enkel in geval van zichtbare bevuiling aan de buitenzijde wordt deze dubbel verpakt. –

Onderhoud van de kamer De kamer wordt als laatste gepoetst. De kamer wordt periodiek gereinigd, het sanitair en de oppervlakken waarmee men veel in contact komt (deurklink, optrekbeugel, bedsponden, oproepsysteem,…) worden dagelijks gereinigd en indien mogelijk, bijkomend ontsmet. Het schoonmaakpersoneel draagt eveneens de voorgeschreven beschermende kleding. Eindschoonmaak: na overlijden of bij ontslag van een bewoner in isolatie wordt het medisch en verpleegkundig materiaal gereinigd en ontsmet. De vloer en het meubilair worden gereinigd. Het sanitair en de oppervlakken waarmee men veel in contact kwam (deurklink, optrekbeugel, bedsponden, oproepsysteem,…) worden bijkomend ontsmet. De muren worden bij zichtbare bevuiling gereinigd. De gordijnen en overgordijnen worden vervangen of gewassen.

–

Bezoekregeling: het bezoek wordt op de hoogte gebracht en met hen worden de te nemen maatregelen afgesproken. Best wordt de mondelinge uitleg ondersteund d.m.v. een folder waar bijkomende achtergrondinformatie in terug te vinden is. MRSA-positieve bewoners worden best als laatste bezocht. Het bezoek moet geen beschermende kleding aantrekken maar een handontsmetting bij het verlaten van de kamer is verplicht. Jonge kinderen of mensen met een verminderde weerstand worden best niet toegelaten. Bezoekers die quasi permanent verblijven in de isolatiekamer, mogen geen andere ruimten van de dienst of instelling betreden.

–

Vervoer van een bewoner in isolatie Het principe is dat een bewoner in isolatie zo weinig mogelijk zijn kamer verlaat. • Intern transport: voordat de bewoner zijn kamer verlaat, wordt hij afgeschermd d.m.v. een masker, propere beschermschort en handschoenen. Indien het vervoer met de rolstoel gebeurt, wordt deze afgeschermd door een proper laken of deken. Indien het om een vervoer met bed gaat, wordt het hoofd- en

•

–

voeteinde van het bed ontsmet met alcohol 70% en wordt een propere bovenlaag (sprei, deken of laken) opgelegd. De bewoner te bed draagt bijkomend enkel een masker. Het personeel dat instaat voor het vervoer draagt geen beschermende kleding. Extern transport: het personeel verantwoordelijk voor het transport wordt op voorhand ingelicht over de MRSA-status van de bewoner. Een goede mondelinge en schriftelijke communicatie (aan de hand van het transferdocument) is essentieel. De instelling communiceert welke voorzorgsmaatregelen door de mensen van het vervoer moeten nageleefd worden (zie intern transport). De (zieken)wagen moet niet ontsmet worden na het transport.

Overlijden van een bewoner in isolatie Tijdens het wassen en opbaren van de overledene draagt men de beschermende kleding. Van zodra de overledene in het mortuarium ligt, volstaan de algemene voorzorgsmaatregelen. De brancard waarop de overledene gelegen heeft wordt gereinigd en ontsmet voor hergebruik. Het onderhoud van de kamer werd hierboven reeds beschreven.

3.1.4

Actieve zoektocht naar MRSA-positieve bewoners

3.1.4.1

Screening

3.1.4.1.1

Systematische screening

Het systematisch opsporen van MRSA bij bewoners waarbij het risico voor MRSA laag is, is niet nuttig. Het systematisch screenen van alle bewoners is enkel aangewezen in een epidemische situatie. Arbitrair kan men van een epidemische situatie spreken wanneer twee nieuwe, in het WZC verworven gevallen naast het eerste geval optreden in een tijdsperiode van één maand binnen eenzelfde functionele eenheid. Om een epidemie te kunnen vaststellen dient de CRA of de huisarts epidemiologische gegevens te registreren in éénzelfde bestand. Een goede informatiedoorstroming en samenwerking tussen de CRA en de

behandelende artsen is hierbij noodzakelijk. Indien alle stalen naar eenzelfde laboratorium gestuurd worden, bevordert dit eveneens de detectie en aanpak van een epidemie. 3.1.4.1.2

Gerichte screening

Een gerichte screening dient te gebeuren bij een verhoogd risico waardoor het MRSA- infectiepreventiebeleid van de instelling in gevaar zou kunnen komen. Deze screening wordt uitgevoerd bij elke nieuwe opname van een bewoner in het WZC – indien deze bewoner in de laatste 6 maanden voor opname een ziekenhuisopname onderging en er geen transfertdocument voor handen is dat de afwezigheid van MRSA bevestigt (zie bijlagen) – of indien de bewoner voldoet aan 3 van de 4 volgende criteria • kreeg AB (fluoroquinolones of cephalosporines) tijdens de voorbije maand • heeft een (blaas)katheter, wonde of stoma • heeft mobiliteitsbeperkingen (Katz-schaal: categorie B of C) • was ooit positief voor MRSA Deze screening wordt uitgevoerd bij elke heropname van een bewoner in het WZC na een ziekenhuisverblijf behalve indien het transferdocument een negatieve status bevestigt. 3.1.4.1.3

Hoe screenen?

De afname van een MRSA-screening gebeurt als volgt: – men neemt 3 droge steriele wissers – de eerste wisser draait men 360° rond, vooraan, in beide neusgaten – met de tweede wisser wrijft men ter hoogte van beide amandelloges. – met de derde wisser wist men ter hoogte van het perineum (= zone gelegen tussen de uitwendige geslachtsorganen en anus) Soms is het nuttig om de screening aan te vullen met de afname van klinische stalen: – urine bij aanwezigheid van een blaaskatheter – wondvocht bij aanwezigheid van wonde, katheterinsteekpunten, stomieën,… – …

3.1.4.2 – – – – – – –

–

Wat doen in geval van een epidemie?

strikte toepassing van de algemene voorzorgsmaatregelen, in het bijzonder de handhygiëne nazicht en strikte toepassing van de overige verzorgingsprocedures screening (+ eventuele afname van klinische stalen) van de bewoners uit de onmiddellijke omgeving van een positieve casus registratie van alle positieve gevallen opstellen van de epidemiologische curve opvolging van de epidemie eventueel in samenwerking met de hygiënisten van de samenwerkende ziekenhuizen wanneer ondanks het adequaat toepassen van bovenstaande maatregelen nog steeds nieuwe MRSA-gevallen blijven opduiken, is het nuttig om chronische dragers op te sporen onder het personeel. Dit wordt gedaan in samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst. indien de epidemie aanhoudt, kan het nuttig zijn om stalen voor typering over te maken aan een referentielaboratorium.

3.1.4.3

Het decontamineren van een MRSA-positieve bewoner

3.1.4.3.1

Indicatie

–

MRSA-dragerschap d.w.z. enkel bij aanwezigheid van MRSA ter hoogte van neus, keel en/of perineum.

3.1.4.3.2

Techniek

1. Via beide neusgaten brengt men, vooraan in de neus, 1 cm mupirocine neuszalf (Bactroban®) aan en dit driemaal daags gedurende vijf dagen. 2. Gedurende deze vijf dagen wordt de bewoner dagelijks gewassen met een ontsmettende zeep op basis van chloorhexidine (Hibiscrub®) of povidone-iodine (isoBetadine®). De haren worden minstens tweemaal gewassen op dag 1 en dag 4. Om een optimaal resultaat te bekomen wordt de zeep onverdund gebruikt (niet in het badwater) en respecteert men een contacttijd van minstens één minuut alvorens af te spoelen. 3. Twee dagen na het beëindigen van deze procedure neemt men nieuwe screeningstalen af (neus/keel en perineum). Indien het resultaat nog positief is, wordt een tweede gelijkaardige decontaminatiepoging ondernomen. Indien de daaropvolgende controlescreening negatief blijkt te zijn, wordt deze nogmaals herhaald na één week.

4. Een laatste controle gebeurt na één maand. De decontaminatie is succesvol wanneer de drie controles negatief zijn. De decontaminatieprocedure moet schrifelijk gedocumenteerd worden aan de hand van een decontaminatieschema dat terug te vinden is in het dossier van de bewoner (zie bijlagen). Tijdens de decontaminatieperiode worden handdoeken, washandjes, bedlinnen, ondergoed en nachtkleding van de bewoner dagelijks vervangen. Indien ook de tweede poging gefaald heeft, is het weinig waarschijnlijk dat een derde poging met dezelfde middelen succesvol zou zijn. Omdat de eliminatie van MRSA bij deze chronische dragers erg moeilijk is, maar toch erg belangrijk voor de bewoner, moet men overwegen om een andere decontaminatieprocedure toe te passen, in samenspraak met de behandelend geneesheer en een geneesheer–hygiënist. In geval van kolonisatie of dragerschap is het niet aangewezen om te behandelen met antibiotica.

3.2. Richtlijnen ter preventie van overdracht van Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA)

Contact GOSPIZ: Dr. Anne Simon 02/ 764.67.33

Contact WIV afdeling epidemiologie: Dr. Carl Suetens 02/ 642.57.33 Mevr. Béatrice Jans 02/ 642.57.36

RICHTLIJNEN TER PREVENTIE VAN OVERDRACHT VAN METHICILLINE RESISTENTE STAPHYLOCOCCUS AUREUS (MRSA) IN WOON- EN ZORGCENTRA (WZC). Consensustekst opgesteld door de multidisciplinaire werkgroep onder auspiciën van de Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in Ziekenhuizen (GOSPIZ) Juli 2005 Ten gevolge van de uitbreiding van het MRSA-probleem in de Belgische acute ziekenhuizen, de toename van het aantal importgevallen van MRSA in deze instellingen en de hoge prevalentie van MRSA-dragerschap bij opname van bewoners afkomstig uit ROB- en RVT-instellingen, besloot de Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ), eind 2004, om een nationale werkgroep op te richten voor het opstellen van nationale aanbevelingen ter bestrijding van MRSA-overdracht, specifiek bestemd voor Woon- en Zorgcentra (WZC). Deze consensustekst is het resultaat van de inzet van een pluridisciplinaire werkgroep, samengesteld uit vertegenwoordigers uit de rusthuis- en ziekenhuissector. Coördinerende artsen, huisartsen, rusthuisdirecties en verpleegkundigen uit deze sector zetelden naast microbiologen en geneesheren- en verpleegkundigen ziekenhuishygiënisten in de werkgroep. Ook federale- en regionale beleidsvoerders en vertegenwoordigers van een gebruikersvereniging namen aan de werkzaamheden deel. Richtlijnen uitschrijven voor WZC is een ware uitdaging omdat deze instellingen een ‘thuis’ vormen voor de bewoners en niet een tijdelijke verblijfplaats zoals dit in een acuut ziekenhuis het geval is. De WZC-richtlijnen mogen geen slechte kopie zijn van de bestaande ziekenhuisrichtlijnen maar moeten met bovengenoemde specifieke situatie rekening houden om de bewoners met MRSA niet in een dramatische isolatiesituatie te brengen die naast het soms reeds bestaande ‘sociaal isolement’ zou kunnen bijdragen tot een regressiefenomeen bij deze bejaarden. De aanbevelingen dienen dus soepel en haalbaar, maar anderzijds ook voldoende streng te zijn om het probleem doeltreffend aan te pakken. Gezien de omvang van het MRSA- probleem (recente cijfers van de nationale MRSA-prevalentiestudie in RVT’s) in deze toch wel kwetsbare populatie die in een collectief verband samenleeft kan men niet langer

lichtzinnig met de situatie omspringen en is een krachtige aanpak vereist, wil men niet binnen afzienbare tijd dezelfde epidemische situatie in WZC aantreffen dan diegene die zich momenteel in onze acute ziekenhuizen voordoet. Dit zijn enkele complexe elementen waarmee de pluridisciplinaire werkgroep diende rekening te houden. Ter gelegenheid van twee door de GOSPIZ en het WIV georganiseerde symposiums (28 mei en 4 juni 2005) werden deze aanbevelingen aan een publiek van meer dan 900 personen afkomstig uit de RVT-sector (of in nauwe samenwerking hiermee) voorgesteld. De werkgroep stelt voor om deze consensustekst als een eerste basistekst te beschouwen die zeker voor verbetering vatbaar is. Deze aanbevelingen zouden idealiter door de rusthuissector gedurende een testfase van één jaar moeten uitgetest worden naar hun pertinentie en haalbaarheid. Tijdens en na de testfase kunnen de WZC hun opmerkingen, bedenkingen en voorstellen via e-mail, brief of fax doorsturen t.a.v. Jans Béatrice, Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, Afdeling Epidemiologie, Juliette Wytsmanstraat 14 te 1050 Brussel, tel 02/642.57.36, fax: 02/642.54.10, e-mail: [email protected]. Deze opmerkingen en commentaren zullen door de leden van de werkgroep en de GOSPIZ geanalyseerd worden met het oog op een aanpassing van de aanbevelingen. Verder dient opgemerkt te worden dat nationale richtlijnen slechts een richting aangeven voor het MRSA-beleid in de individuele instelling en dat dit beleid tevens medebepaald wordt door de voorhanden zijnde middelen, mogelijkheden en de lokale situatie. SAMENSTELLING VAN DE NATIONALE WERKGROEP Delegaties: – – –

Academisch centrum Huisartsgeneeskunde (KULeuven): Prof. F. Buntinx; Dr. L. Niclaes (Remy instituut, Leuven) Association Francophone des Institutions de Santé (AFIS): Dr. A. Kupperberg, Mr. J. Loiseau; Belgische Vereniging voor Geriatrie en Gerontologie (BVGG-SBGG): Dr. JP Praet (Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre, Bruxelles);

– –

–

– –

– – – –

– – – – – –

–

Caritas Verbond der Verzorgingsinstellingen (VVI): Dr. D. Devos, Mevr. V. Van de Broek (RVT Compostella, Borsbeek); Crataegus: Dr D. Van De Looverbosch (RVT TOL – OCMW Antwerpen, RVT Sint Batholomeus – OCMW Antwerpen, RVT Herleving – OCMW Zwijndrecht), Dr. L. Niclaes (Remy Instituut, Leuven); Federatie voor Onafhankelijke Seniorenzorg (FOS): Mevr. N. Bostyn (WZC Eyckenborch, Gooik), Mevr. R. Engelen (Rusthuizen Van den Brande, Geel), Mr. E. Rouhart (Euroster Valmosan, Liège); Fédération des Institutions Hospitalières de Wallonie (FIH-W): Mme V. Smeesters; Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ/GDEPIH): Dr. M. Gérard (Centre Hospitalier Universitaire Saint-Pierre, Bruxelles), Dr. H. Jansens (Universitair Ziekenhuis Antwerpen, Edegem), Dr. O. Denis (Hôpital Universitaire Erasme, Bruxelles), Dr. C. Suetens (WIV, Brussel); Ligue des Usagers des Services de Santé (LUSS): Mme M. Fierens; Ministère de la région Wallone, Département des hôpitaux et MRS pures: Dr. Y. Husden; Ministère de la région Wallone, Direction Générale Action Sociale et Santé: Mme C. Biermé; Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Administratie Gezondheidszorg, Afdeling Verzorgingsvoorzieningen: Mr. J. Opdebeeck; Mevr. L. Laurier (RVT-inspectie); Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Gezondheidsinspectie Limburg: Dr. A. Forier; Nationaal referentielaboratorium voor MRSA (ULB): Dr. O. Denis (Hôpital Universitaire d’Erasme, ULB, Bruxelles); Plateforme régionale en Hygiène Hospitalière – Liège: Dr. J.M. Minon, Cliniques de l’IPAL, Liège; Regionaal platform voor ziekenhuishygiëne Antwerpen: Dr. JP Sion (vzw Monica, Antwerpen); Regionaal platform voor ziekenhuishygiëne Vlaams Brabant – Limburg: Prof. A. Schuermans (Universitaire Ziekenhuizen, Leuven); Vlaamse Vereniging van Steden en Gemeenten (VVSG), ouderenbeleid en ouderenvoorzieningen: Mr. D. Marcoen (Rusthuizen Heiderust – Herfstvreugde, OCMW -Genk), Mr. J. Van Tricht (RVT- Hoge Beuken, Hoboken), Mevr. N. Verstraete (RVT Sint- Jozef, Kortrijk), Dr. L. Niclaes (Remy Instituut, Leuven); Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid, afdeling epidemiologie: Dr. C. Suetens, Mevr. B. Jans.

Ziekenhuissector: AZ Groeninge, Kortrijk: Mr. G. Demaiter; AZ Sint-Blasius, Dendermonde: Mevr. H. Sacré; AZ Sint-Jan, Brugge: Mevr. B. Heyneman; AZ Waasland, Sint Niklaas: Mr.Y. Bories; Sint-Elisabethziekenhuis, Turnhout: Dr. S. De Raedt; Sint-Rembertziekenhuis, Torhout: Mevr. V. Blomme; Universitaire Ziekenhuizen, Leuven: Mevr. MJ Thelissen; ZNA site St. Erasmus, Borgerhout: Mevr. R. Verschueren; Rusthuissector (ROB, RVT): Acacia – Tombeek-Heide, Bruxelles: Dr. A. Gilquin; Centre de réadaptation HEYSEL G. Brugmann: Mme C. Elis; Centre Neurologique et de réadaptation de Fraiture, Fraiture: Mme L. Jeunehomme; Clos de la quiétude, Bruxelles: Mme A. Dupont; Laboratoire du Centre de Psychogériatrie, Bruxelles: Dr. C. Jouniaux; Les Heures Claires, Spa: Mme C. Delcour; MRS La Cambre, Bruxelles: Dr. M. Hanset; RVT Beukenhof, Zele: Mr. D. Van Wassenhove; Rusthuis Nethehof, Balen: Mevr. B. Verstraelen.

Inleiding Methicilline resistente Staphylococcus aureus (MRSA) is een belangrijke ziekteverwekkende kiem in de geneeskunde en tevens een bijzonder belangrijke oorzaak van ziekenhuisinfecties (nosocomiale infecties). Epidemieën met MRSA komen frequent voor. MRSA wordt onder druk van het overvloedig gebruik van antibiotica uitgeselecteerd maar gedraagt zich, afgezien van zijn resistentieprofiel zoals de gevoelige Staphylococcus aureus (MSSA) isolaten. Staphylococcus aureus, en dus ook MRSA, is een vaak voorkomende oorzaak van wondinfecties, maar ook andere infecties (luchtweginfecties, bloedstroominfecties, urineweginfecties en andere) komen voor. De overdracht van MRSA, zoals van Methicilline gevoelige Staphylococcus

aureus (MSSA), gebeurt vooral via de handen van gezondheidswerkers die patiënten, gekoloniseerd of geïnfecteerd met deze micro-organismen hebben verzorgd. Eén derde van de gezonde mensen draagt MSSA vooraan in de neusholten, die samen met de keel en het perineum ook een geschikte omgeving voor MRSA vormen. Sinds het einde van de jaren 80 constateerde men in ziekenhuizen een continue stijging van de incidentie van infecties met MRSA. Het hoogtepunt werd bereikt in 1993. Vanaf 1994 – wanneer voor het eerst ook Belgische richtlijnen werden uitgevaardigd ter preventie van MRSA-infecties – werd een belangrijke daling van de incidentie in de ziekenhuizen gemeten. Deze dalende trend werd echter omgebogen sinds 1999. De Belgische ziekenhuizen worden thans veel vaker geconfronteerd met hoge aantallen MRSA-infecties. Velen wijten deze stijging aan een verminderde aandacht voor de strikte MRSA-richtlijnen. Ook de introductie van nieuwe MRSAclones met andere epidemische kenmerken kan bijdragen tot deze stijging. Recent vindt men ook buiten het ziekenhuis een toenemend aantal mensen die drager zijn van MRSA. Het onderscheid tussen MRSA-kolonisatie en -infectie is belangrijk: men spreekt van MRSA-infectie wanneer een patiënt duidelijk klinische tekenen van een infectie vertoont en MRSA uit de infectiehaard kan worden aangetoond. Kolonisatie is de toestand waarbij MRSA geïdentificeerd wordt zonder klinische tekens die wijzen op infectie. Buitenlandse studies tonen aan dat 6 tot 34 % van de bewoners van verpleeghuizen MRSA dragen. Recent onderzoek in 24 woon- en zorgcentra in Vlaanderen toont aan dat MRSA voorkomt bij 4,7% (dit is bij nagenoeg 1 op 20) van de bewoners. Een nationale studie naar het voorkomen van MRSA bij bewoners van woon- en zorgcentra werd begin 2005 opgestart. De frequente ziekenhuisopname van deze bewoners zou ook de stijgende incidentie van MRSA-infecties in ziekenhuizen gedeeltelijk mee kunnen verklaren. MRSA wordt het meest frequent gevonden bij patiënten die een heelkundige ingreep hebben ondergaan, chronisch ziek zijn, lijden aan doorligwonden of onlangs behandeld werden met breedspectrum antibiotica (bv. fluoroquinolones). Epidemische stammen van MRSA verspreiden zich over grote gebieden via

gekoloniseerde en geïnfecteerde patiënten of bewoners. De infecties daardoor veroorzaakt zijn verantwoordelijk voor belangrijke morbiditeit, mortaliteit en financiële kost. Zij kunnen vaak niet worden behandeld met gemakkelijk toedienbare antibiotica en vereisen dure producten die meestal enkel intraveneus kunnen worden toegediend. Dit impliceert een hospitalisatie, met alle verwikkelingen van dien. In het belang van de bewoner moet bijgevolg een beleid worden gevoerd dat erop gericht is de MRSA-verspreiding te stoppen. Ziekenhuizen moeten daartoe belangrijke inspanningen leveren, maar ook buiten het ziekenhuis, zoals in woon- en zorgcentra, moet het nodige worden gedaan om overdracht van MRSA te verhinderen. Een coherent MRSA-beleid berust op verschillende principes: 1. Men moet antibiotica zeer restrictief gebruiken om selectie van resistentie te vermijden; 2. Men moet in alle omstandigheden bepaalde algemene voorzorgsmaatregelen respecteren om de overdracht van microorganismen te voorkomen; 3. Men moet in bepaalde omstandigheden MRSA dragende personen actief opsporen; 4. Men moet bijzondere aandacht hebben voor de verzorging van bewoners die gekoloniseerd of geïnfecteerd zijn met MRSA. Dit document wil eenieder die actief is in de sector van woon- en zorgcentra helpen om zich deze principes eigen te maken en toe te passen. Bewoners die drager zijn van MRSA mogen in principe niet geweigerd worden voor opname in acute ziekenhuizen. Ook omgekeerd, mogen woonen zorgcentra bewoners die drager zijn van MRSA principieel niet weigeren. Een correcte verzorging is mogelijk mits het in acht nemen van verschillende al dan niet specifieke preventieve maatregelen. Essentieel hierbij is een correcte mededeling van de situatie. Dit wordt best gedaan met een transferdocument (zie voorbeeld in bijlage).

1. Het voeren van een restrictief antibioticabeleid Onder druk van het massale gebruik van antibiotica in onze samenleving duiken bacteriën op, waaronder MRSA, die ongevoelig zijn geworden voor

de meest gebruikte antibiotica. Steeds nieuwere en meer krachtige antibiotica dienen te worden gebruikt. Maar deze antibiotica vertonen ook nadelen: zij kunnen soms enkel intraveneus worden toegediend, kennen belangrijke nevenwerkingen, zijn meestal heel duur en hun gebruik leidt tot de selectie van nog meer resistente varianten die dan weer een nieuwe bedreiging vormen. Het wordt daardoor steeds moeilijker om bepaalde infectieziekten adequaat te behandelen. Patiënten overlijden soms aan de gevolgen van dergelijke infecties. Het is dus belangrijk om de antibiotische druk op de micro-organismen zo laag mogelijk te houden. Het is de taak van de behandelende arts om aan zijn patiënten de juiste antibiotica toe te dienen, op het juiste moment en in de juiste dosis en dit enkel wanneer het gebruik echt is aangewezen. Om adequaat te behandelen moet men de infectie ook aandachtig diagnosticeren. Daarvoor is het vaak nodig om monsters voor microbiologisch onderzoek af te nemen. Als startbehandeling wordt gekozen voor een antibioticum in functie van de meest waarschijnlijke verwekkende kiem en zijn gevoeligheidsprofiel voor antibiotica. Epidemiologische data zijn daarbij belangrijk. Wanneer de microbiologische gegevens gekend zijn, moet men de behandeling aanpassen in functie van de resultaten en de toestand van de patiënt, waar men zoveel mogelijk zal kiezen voor antibiotica met een nauw spectrum. Ten slotte is het zeer belangrijk de antibiotica niet langer dan nodig toe te dienen. Het verbruik van antibiotica in een instelling bewaken, kan het overmatig gebruik van antibiotica helpen beheersen.

2. Praktische toepassing van algemene voorzorgsmaatregelen De aids-epidemie heeft doen inzien dat alle mensen, ziek of gezond, drager kunnen zijn van pathogene kiemen. Op specifieke manieren kunnen deze pathogenen op andere niets vermoedende mensen worden overgedragen. Het doorbreken van deze mogelijkheid is een recente maar belangrijke uitdaging bij de preventie van infectieziekten. De CDC (Centers for Disease Control, Atlanta, USA) formuleerden hiertoe algemene voorzorgsmaatregelen.

Iedere gezondheidswerker moet deze algemene voorzorgsmaatregelen steeds toepassen ten aanzien van elke bewoner, MRSA-drager of niet. Het universeel respecteren van algemene voorzorgsmaatregelen moet ingang vinden in ons dagdagelijks doen en laten met bewoners van woon- en zorgcentra. Dit beschermt de bewoners tegen MRSA-infecties, maar ook tegen andere infecties zoals schurft, diarree veroorzaakt door Clostridium difficile en andere. Tevens beschermt de gezondheidswerker daardoor ook zichzelf tegenover ziektekiemen van de bewoners. De algemene voorzorgsmaatregelen zoals beschreven door de CDC zijn de volgende: – De algemene voorzorgsmaatregelen stellen dat iedere gezondheidswerker de handen dient te ontsmetten met een hydroalcoholische oplossing voor en na elke aanraking van de bewoner; – Indien de handen zichtbaar bevuild zijn, moet men ze eerst met water en zeep wassen en nadien ontsmetten met een hydro-alcoholische oplossing; – Indien contact met bloed of lichaamsvochten van de bewoner te voorzien is, moet men bijkomende barrièremaatregelen toepassen om direct contact met de huid van de gezondheidswerker te voorkomen. Men doet daarom handschoenen, eventueel een overschort en soms een mond- en neusmasker aan; na het verwijderen van handschoenen dienen de handen ontsmet te worden met een hydro-alcoholische oplossing: – Alles moet in het werk gesteld worden om prik- en snijongevallen te voorkomen. Deze filosofie zal men ook toepassen in een breder kader zoals bij het behandelen van het linnen, het verwijderen van de verzorgingsafval, het onderhoud/de schoonmaak van de kamer en dergelijke.

2.1.

Handhygiëne

Persoonlijke hygiëne Een goede handhygiëne is onontbeerlijk om de algemene voorzorgsmaatregelen correct toe te passen. Essentieel is dat ringen en juwelen niet gedragen mogen worden bij verzorgende taken. De nagels dienen kort geknipt te zijn. Kunstnagels, gelnagels en nagellak vormen een moeilijk uit te roeien haard van micro-organismen en kunnen dus niet

gedragen worden bij verzorgende taken. Kledij met korte mouwen draagt bij tot een betere hygiëne omdat de handen en voorarmen op die manier correct kunnen gewassen en ontsmet worden. Ringen en juwelen zijn uit den boze. Nagels dienen kortgeknipt en rein te zijn; geen kunstnagels, geen nagellak. Korte mouwen

Handen wassen en handen ontsmetten Zoals vermeld in alle handboeken dienen gezondheidswerkers tussen elk contact hun handen te wassen. Observatiestudies tonen echter aan dat slechts in een beperkt aantal aangewezen situaties de handen effectief worden gewassen. Handen wassen met water en zeep is een tijdrovende bezigheid. Het toepassen van de juiste wastechniek vergt meer tijd dan handen ontsmetten. Tevens zijn er soms onvoldoende faciliteiten (wasbekkens) beschikbaar. Daarom is men overgegaan tot het ontsmetten van de handen met een hydro-alcoholische oplossing: het gaat veel sneller (30 seconden), men heeft geen wasbekken nodig en in de meeste gevallen is desinfectie veel doeltreffender. Handontsmetting met een hydro-alcoholische oplossing is nu de referentietechiek geworden. De volgende tabellen beschrijven voor elk van beide technieken de te volgen procedure en de indicaties.

Handontsmetting met een hydro-alcoholische oplossing Methode (cfr schema in bijlage): Eén dosis hydro-alcoholische oplossing in de handpalm deponeren en met wrijvende bewegingen verspreiden over de volledige handoppervlakken tot de hydro- alcoholische oplossing opgedroogd is. Wanneer: Vóór elk contact met iedere bewoner of patiënt; Vóór elke ‘propere’ handeling, zoals het voorbereiden van geneesmiddelen, het plaatsen van een infuus of het plaatsen van een urinesonde; Na elk contact met een bewoner of patiënt.

Handen wassen met water en zeep Methode: Gebruik vloeibare zeep in wegwerpflacons of in flacons die grondig gereinigd worden alvorens opnieuw te vullen (een stuk vaste zeep is uit den boze); Was de handen en vingers grondig; Spoel de handen grondig af onder stromend water; Droog de handen met papieren wegwerphanddoekjes (linnen handdoeken voor meermalig gebruik zijn af te raden); draai daarna de kraan dicht met hetzelfde handdoekje. Wanneer: Bij de aanvang van de dienst; Bij het beëindigen van de dienst; Na gebruik van het toilet; Voor en na de maaltijd; Telkens wanneer de handen zichtbaar bevuild zijn; In specifieke omstandigheden zoals bij de contacten met patiënten die lijden aan Clostridium difficile diarree.

In de praktijk is het aangewezen de richtlijnen voor het ontsmetten van de handen met handalcohol pertinent toe te passen minstens in de situaties zoals beschreven in onderstaande tabel: TYPE CONTACT

Type I

Type II

Type III

Omstandigheden

Sociaal contact Contact met de omgeving in de kamer

Contact met de intacte huid van de bewoner Contact met materialen die in contact kwamen met de intacte huid

Contact met bloed of lichaamsvochten, excreties en secreties Contact met slijmvliezen en niet intacte huid Contact met materialen die door bloed of lichaamsvochten bevuild zijn

Voorbeelden

Maaltijddienbord neerzetten Praten met de bewoner De hand drukken

Elk zorgcontact De bewoner eten geven of kleden De bewoner wassen (uitzondering intiem toilet, mondzorg) Parameters opnemen Klinisch onderzoek Het bed schikken

Een luier vervangen De bedpan wisselen Intiem toilet uitvoeren Medicijnen in de mond brengen Mondzorg Toedienen van een lavement Bloed afnemen

Handontsmetting met hydroalcoholische oplossing

Indien mogelijk

JA

JA, na het uittrekken van de handschoenen

Gebruik van handschoenen

NEEN

NEEN

JA

Gebruik niet-steriele wegwerphandschoenen telkens wanneer je contact met bloed of lichaamsvochten, slijmvliezen of niet-intacte huid verwacht. Doe de handschoenen uit na het contact met de bewoner en verzorg nooit andere bewoners met hetzelfde paar handschoenen. Ontsmet de handen steeds met een hydro-alcoholische oplossing na het verwijderen van handschoenen.

Niet-steriele wegwerphandschoenen gebruiken telkens contact met bloed of lichaamsvochten verwacht wordt. Nooit met hetzelfde paar handschoenen naar een andere bewoner gaan. Na het verwijderen van de handschoenen de handen ontsmetten met een hydro- alcoholische oplossing. Wanneer de handen zichtbaar bevuild zijn eerst wassen met water en zeep; nadien ontsmetten met een hydro-alcoholische oplossing. Indien aangewezen extra beschermingsmiddelen gebruiken (bv. overschort )

2.2.

Werkkledij van de medewerkers

De medewerkers dienen te beschikken over voldoende en zuivere werkkledij

met korte mouwen die de eigen kledij volledig bedekt. De werkkledij wordt ter beschikking gesteld door de instelling die tevens zorgt voor de reiniging/het onderhoud. Het wordt aanbevolen dat werkkledij bij alle verzorgende taken wordt gedragen. Extra beschermende kledij (bv. een plastic wegwerpoverschort) zullen boven de werkkledij worden gedragen telkens men handelingen doet waarbij de werkkledij met bloed of lichaamsvochten kan worden bevuild. Dezelfde beschermende kledij mag niet gebruikt worden bij meerdere bewoners.

2.3.

Huishoudelijk onderhoud

De kamers van de bewoners dienen regelmatig (minstens 2 maal per week, in functie van de omstandigheden) gereinigd te worden met water en een gewoon detergent. Een goede schoonmaak/onderhoudsmethode dient toegepast te worden. Bij voorkeur wordt een vlakmop gebruikt (dweil met 2 zijdelingse flappen). Er wordt een rein schoonmaakdoekje gebruikt per kamer. Het reinigingsmateriaal dient dagelijks te worden onderhouden en moet droog worden bewaard. Indien men een klassieke dweil gebruikt moet deze dagelijks worden gewassen. High touch oppervlakken, oppervlakken die vaak worden aangeraakt, (onrusthekkens, deurknop, optrekbeugel, oproepsysteem, toilet en omgeving, bad, onderzoekstafel…) worden frequenter (dagelijks) gereinigd. In het schoonmaak/onderhoudsproces is het mechanisch effect zeer belangrijk. Horizontale minimal touch oppervlakken (bv. vloer, tafelblad, vensterbank) worden gereinigd om ze visueel proper te houden en verticale minimal touch oppervlakken (bv. muur, gordijnen) worden enkel gereinigd indien ze zichtbaar bevuild zijn. De verantwoordelijke van de schoonmaak/het onderhoud definieert en stelt in samenspraak met de schoonmaakdienst schema’s op, waarin de te gebruiken producten, methode en frequentie worden bepaald. Er wordt een checklist aanbevolen voor het schoonmaak-

/onderhoudspersoneel. Iedere instelling moet ook een planning voor het periodiek groot onderhoud (muren, gordijnen, …) opstellen en toepassen. Bij verontreiniging met bloed en/of lichaamsvochten moeten oppervlakken onmiddellijk plaatselijk worden gereinigd én ontsmet. De verontreinigde plek wordt met wegwerpschoonmaakmateriaal gereinigd. Bij ontslag van de bewoner volstaat het de kamer grondig te reinigen.

2.4.

Linnen

De aanvoer van proper linnen moet duidelijk gescheiden verlopen van de afvoer van het gebruikte linnen. Het linnen dient te worden vervangen bij zichtbare bevuiling en systematisch, bijvoorbeeld wekelijks. Het gebruikte bedlinnen van alle bewoners wordt steeds als besmet beschouwd: het wordt in de kamer in een lekvrije linnenzak ingepakt en afgevoerd naar de wasserij. Alle manipulaties met linnen worden maximaal beperkt. Nadien dienen de handen te worden ontsmet. Instellingen die zelf het linnen wassen, dienen dit te doen in overeenkomst met de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (http://www.health.fgov.be/CSH_HGR/Nederlands/inhoud.htm).

2.5.

Afvalverwerking

Alle vuilnisemmers worden voorzien van een plastiek zak welke dagelijks wordt verwijderd. De vuilniszakken worden opgeslagen in een specifiek, gemakkelijk te onderhouden lokaal buiten het bereik van ongedierte.

2.6.

Verzorgingsmateriaal

Verzorgingsmaterialen (stethoscoop, thermometers, …) die voor meerdere bewoners worden gebruikt, moeten tussen elk gebruik worden ontsmet met een alcoholische oplossing (spray, op doekje) en indien bevuild eerst worden gereinigd met een detergent. Zoveel mogelijk individueel materiaal gebruiken, zeker wat de thermometer, het recipiënt voor tandprotheses, de bedpan, het urinaal en het aërosolmasker betreft.

2.7.

Persoonlijke hygiëne van de bewoner

Het is belangrijk de bewoners te sensibiliseren voor persoonlijke hygiëne. Rondslingerende zakdoeken zijn uit den boze. De voorkeur gaat uit naar het gebruik van papieren wegwerpzakdoekjes. Bij hoesten of niezen dienen zakdoekjes te worden gebruikt of moet de hand voor de mond worden gehouden. Ook bewoners dienen een correcte handhygiëne uit te voeren, bijvoorbeeld na het gebruik van het toilet, voor de maaltijden.

3. Aanvullende maatregelen bij kolonisatie of infectie met MRSA Specifieke maatregelen dringen zich op wanneer werd aangetoond dat een bewoner gekoloniseerd (aanwezigheid van MRSA, maar geen infectietekenen) of geïnfecteerd (aanwezigheid van MRSA met tekens van infectie) is met MRSA. Deze specifieke maatregelen moeten de overdracht van MRSA naar andere bewoners tegenhouden. Gezien deze maatregelen toegevoegd worden aan de algemene maatregelen spreekt men van “aanvullende maatregelen”. Het komt aan de coördinerend raadgevende arts (CRA) toe om, in overleg met de behandelende huisarts, aanvullende voorzorgsmaatregelen in te voeren. Dergelijke beslissingen zijn soms moeilijk te nemen. Welke maatregelen best worden genomen, hangt o.a. af van de kenmerken van de MRSA-drager, van de lokale epidemiologie en van de mogelijkheden om binnen een kort tijdsbestek een éénpersoonskamer te kunnen vrijmaken. Het is dus noodzakelijk om de coördinerende arts in te lichten telkens MRSA wordt aangetoond bij een bewoner of indien een MRSA-drager na hospitalisatie opgenomen wordt in het WZC. Telkens wanneer MRSA bij een bewoner wordt geïsoleerd, wordt dit aan de CRA meegedeeld.

Isoleren zoals dit in ziekenhuizen gebeurt is soms zeer moeilijk. Bewoners zijn vaak langdurig drager; isolatie kan daarom worden ervaren als een levenslange opsluiting met alle medische en psychologische gevolgen van dien. Onder isolatie verstaat men: – De bewoner verblijft in een afzonderlijke kamer, – de bewoner mag de kamer niet op eigen initiatief verlaten,

–

de toegang tot de kamer wordt beperkt: men geeft aan dat voor deze bewoner in isolatie “aanvullende” maatregelen dienen genomen te worden bij het betreden van de kamer.

3.1.

Algemene regels

Het is aan te bevelen dat de CRA een register bijhoudt van bewoners bij wie MRSA werd geïsoleerd. Enkele beperkte, doch epidemiologisch belangrijke data zoals het kamernummer, de datum van eerste isolatie van MRSA, de plaats waar MRSA werd geïsoleerd, het moment waarop de bewoner MRSA-vrij werd verklaard, dienen te worden geregistreerd. Incidentiecijfers kunnen worden berekend.

Het is aan te bevelen om epidemiologische gegevens over MRSA te registreren

Het is niet nuttig om op regelmatige tijdstippen MRSA bij de kamergenoten op te sporen, behalve voor de microbiologische documentatie van een infectie of in epidemische context (zie 4.1. Screening voor MRSA) Iedere bewoner met MRSA, ongeacht of deze in een afzonderlijke kamer verblijft of niet, dient door het personeel en de bezoekers gemakkelijk identificeerbaar te zijn zodat de aanvullende maatregelen kunnen worden genomen. Kaartjes met een pictogram (bv. aan de deur) die wijzen op o.a. goede handhygiëne kunnen hiertoe worden gebruikt. Ook de bewoners dient men de basisprincipes van hygiëne bij te brengen, m.n. het belang van de hand- (de handen ontsmetten alvorens de kamer te verlaten) en hoesthygiëne (zakdoek / hand voor de mond houden bij het hoesten, gebruik van wegwerp zakdoekjes, enz..). De verzorging, het onderhoud van de kamer en het bezoek bij MRSApositieve bewoners dient steeds op het einde van een sessie gepland te worden.

3.2.

Type kamer voor MRSA-dragende bewoners

Het basisprincipe is, zo mogelijk, MRSA-dragende bewoners niet onder te

brengen in een kamer met MRSA-vrije bewoners. We raden aan MRSA-dragende bewoners onder te brengen in aparte kamers met afzonderlijke sanitaire faciliteiten of meerdere, met MRSAgekoloniseerde bewoners te cohorteren (het groeperen van deze bewoners in éénzelfde kamer). Indien huisvesting in een afzonderlijke kamer niet mogelijk is en de bewoner met MRSA de kamer dient te delen met een andere bewoner dan mag dit niet iemand zijn met allerhande ingangspoorten zoals insteekplaatsen (suprapubisch, gastrostomie…) of met open wonden of een verminderde weerstand. Sommige bewoners vertonen een bijzonder hoog risico voor overdracht en verspreiding van MRSA. Deze dienen prioritair over een individuele kamer te beschikken. Het betreft hier bewoners die drager zijn van MRSA ter hoogte van respiratoire secreties en die tevens een acute opstoot van chronische productieve hoest vertonen. Ook bewoners die drager zijn van MRSA in niet-afdekbare wonden behoren tot deze categorie. Incontinente bewoners gekoloniseerd in de urine en met een gebrekkige hygiëne dienen ook prioritair over een individuele kamer te beschikken. Het is echter niet steeds mogelijk om deze populatie met een verhoogd risico van MRSA-overdacht te identificeren. Bacteriologische resultaten van stalen afgenomen ter hoogte van sommige anatomische sites zijn niet steeds betrouwbaar en sterk afhankelijk van de gebruikte technieken en van de expertise van het laboratorium. Tevens vereist dit dat er van sommige sites regelmatig stalen afgenomen worden. Men weet immers dat MRSA nogal de neiging heeft om zich te ‘verplaatsen’ en aanwezig kan zijn in een site op een welbepaald moment en ter hoogte van een andere site op een ander moment. Dit gebeurt via inoculatie door de bewoner of door het verzorgend personeel. Een andere benaderingswijze om de hierboven beschreven beperkingen van de bacteriologische diagnose van een kolonisatie of infectie te omzeilen bestaat erin zich eerder te baseren op het klinisch beeld en de symptomen die verantwoordelijk zijn voor de verspreiding van MRSA in de omgeving. Deze benaderingswijze is maximalistisch (Optie 2) en zal de voorkeur krijgen in geval van een belangrijke endemie of bij een epidemie. De coördinerende arts zal in functie van het risico bepalen welke benaderingswijze wenselijk is voor de instelling.

Het isoleren van bewoners kan een bijzonder belastende aangelegenheid zijn; er mag niet lichtzinnig tot isolatie besloten worden. Vaak volstaat het strikt uitvoeren van aanvullende maatregelen bij de verzorging.

3.3.

Deelname aan sociale activiteiten

Uitgezonderd een aantal situaties die beschreven worden in de tabellen zal de MRSA- dragende bewoner mogen deelnemen aan sociale activiteiten. Alvorens de kamer te verlaten dient de bewoner wel een goede handhygiëne toe te passen. MRSA-dragers mogen samen met de andere bewoners in de woonkamer verblijven en aan groepsactiviteiten deelnemen, ook buiten de afdeling. Valide MRSA-dragers mogen de maaltijd nuttigen in het restaurant.

3.4.

Gebruik van beschermende kledij

Aan beschermende kledij zijn drie aspecten verbonden, m.n. het dragen van: – een drielagig masker over neus, mond en kin; – niet-steriele handschoenen; – een overschort boven de normale werkkledij. Deze overschort kan wasbaar (linnen) of wegwerpbaar zijn na elk gebruik en specifiek bestemd zijn voor de verzorging van één bewoner. Indien bevuild dient de overschort steeds te worden vervangen.

Beschermende kledij: masker, handschoenen en overschort

De beschermende kledij wordt gebruikt tijdens de verzorging van de bewoner, MRSA- drager en bij het schikken van het bed, ongeacht of de bewoner al-dan-niet in een afzonderlijke kamer verzorgd wordt. Voor korte aanwezigheden zonder fysiek contact of zonder contact met de omgeving is geen beschermende kledij nodig. Eenzelfde benaderingswijze als deze gebruikt voor de kamerkeuze kan gehanteerd worden voor het gebruik van beschermende kledij:

–

–

enerzijds is er een houding, waarbij beschermende kledij gedragen wordt voor iedere MRSA-drager, ongeacht de site van dragerschap (Optie 2) en anderzijds een houding waarbij beschermende kledij enkel gebruikt wordt in geval van isolatie of bij wondzorg (dragers ter hoogte van afdekbare wonden) of bij lichaamsverzorging (incontinente dragers in de urine) (Optie 1).

De beschermende kledij bevindt zich aan de ingang van de kamer. Omwille van privacy-redenen kan overwogen worden de materialen te plaatsen binnen de kamer, net voorbij de deur.

Beschermende kledij is aangewezen als fysiek contact met de bewoner of zijn omgeving waarschijnlijk is.

Bij het verlaten van de kamer worden eerst de handschoenen uitgetrokken, daarna wordt het masker afgedaan en ten slotte de overschort. Indien de overschort geen wegwerp is, dient deze met de buitenzijde naar buiten gekeerd aan de kapstok in de isolatiekamer te worden opgehangen. Alvorens men de kamer verlaat worden de handen en polsen ontsmet met een hydro- alcoholische oplossing.

Na het verwijderen van de handschoenen worden de handen steeds ontsmet met een hydro-alcoholische oplossing.

Bij ‘cohortering’ van bewoners geïnfecteerd of gekoloniseerd met hetzelfde micro-organisme, volstaat het tussen twee bewoners in van handschoenen te wisselen en de handen te ontsmetten. Het masker en de overschort kunnen voor meerdere bewoners worden gebruikt. Optie 1: aanvullende maatregelen: Algemene voorzorgsmaatregelen

ALLE BEWONERS MRSA-DRAGERS

Neus, perineum, keel

Dekolonisatie; Algemene voorzorgsmaatregelen.

MRSA in sputum

MRSA in wonde

MRSA in urine

Niet productieve hoest

Handontsmetting na elk fysiek contact

Acute opstoot van productieve hoest

ISOLATIE; Steeds masker, handschoenen en overschort

Afdekbaar

Handontsmetting na elk fysiek contact; Masker, handschoenen en schort bij wondverzorging

Niet-afdekbaar

ISOLATIE; Steeds masker, handschoenen en overschort

Urinaire continentie of blaassonde

Handontsmetting na elk fysiek contact, individueel toilet

Urinaire incontinentie

Handontsmetting na elk fysiek contact, individueel toilet; Masker, handschoenen en schort bij lichaamsverzorging

Urinaire incontinentie en ISOLATIE; gebrekkige hygiëne Steeds masker, handschoenen en schort; Individueel toilet.

Optie 2: aanvullende maatregelen: ALLE BEWONERS

Algemene voorzorgsmaatregelen

MRSA-DRAGERS

Algemene voorzorgsmaatregelen; Dekolonisatie; Tijdens de duur van het dragerschap altijd masker, handschoenen en overschort voor verzorging en bed schikken; Handontsmetting met een hydroalcoholische oplossing na ieder fysiek contact

MRSA-DRAGERS en CHRONISCHE PRODUCTIEVE HOEST, of NIET AFDEKBARE WONDEN of URINAIRE INCONTINENTIE EN

Idem supra + Altijd masker, handschoenen en overschort voor ieder fysiek contact en bed schikken; Afzonderlijke kamer

GEBREKKIGE HYGIËNE

3.5.

Geen deelname aan sociale activiteiten

Maatregelen voor het bezoek aan een bewoner

Een MRSA-dragende bewoner wordt steeds als laatste bezocht. Bezoekers dienen zich steeds eerst aan te melden bij de verpleging alvorens de kamer te betreden. De te nemen maatregelen worden met de verpleging besproken. Het is aan te raden informatie te geven aan de bewoner en aan de bezoekers d.m.v. een folder. Bezoek dient geen beschermende kledij aan te trekken. Bij het verlaten van de kamer dient men de handen met een hydro-alcoholische oplossing te ontsmetten. Het bezoek van baby’s en ernstig immuungecompromitteerden wordt afgeraden. Mensen die op de kamer van een bewoner met MRSA logeren of er het grootste deel van de dag verblijven, mogen geen andere kamers of dienstlokalen betreden.

3.6.

Reiniging van de kamer waar een MRSA-positieve bewoner verblijft

Werk gedetailleerde procedures uit voor onderhoud van kamers waar MRSA-dragende bewoners verblijven. De kamer wordt als laatste gepoetst. Het sanitair en high touch oppervlakken (onrusthekkens, deurknop, drukknoppen, afdekhoes van toetsenbord computer, optrekbeugel, oproepsysteem, onderzoekstafel, … ) worden dagelijks gereinigd en ontsmet. De vloer en minimal touch oppervlakken worden periodiek gereinigd met een detergent. Tijdens het onderhoud en de desinfectie van de kamer van een resident in isolatie draagt het onderhoudspersoneel beschermende kledij. Een desinfectie van muren en vervanging van gordijnen en overgordijnen is niet vereist.

3.7.

Eindschoonmaak van de kamer

Na overlijden of bij ontslag van de bewoner wordt het medisch en verpleegkundig materiaal dat op de kamer aanwezig is, gereinigd met een

detergent en ontsmet. Oppervlakken die frequent met de handen werden aangeraakt, worden eerst met een detergent gereinigd en nadien ontsmet. De vloer en het meubilair worden gereinigd. Het sanitair wordt ontsmet. De muren worden gereinigd bij zichtbare bevuiling. De gordijnen worden gewassen of vervangen.

3.8.

Behandeling van linnen

Alle bedlinnen van alle bewoners wordt steeds als besmet beschouwd. Het dient bij zichtbare bevuiling en systematisch (bv. wekelijks) te worden vervangen. Het dragen van beschermende kledij is aangewezen bij het manipuleren van gebruikt linnen (van een bewoner in isolatie). Het linnen wordt verzameld in een lekvrije linnenzak. Deze zak wordt op de kamer gesloten en afgevoerd. Indien de zak aan de buitenzijde zichtbaar is bevuild, wordt deze dubbel verpakt. Het is belangrijk dat het linnen aan een voldoende hoge temperatuur wordt gewassen (cfr. richtlijnen van de Hoge Gezondheidsraad). Indien het linnen met de familie wordt meegegeven, dient men er zich van te vergewissen dat het voldoende warm gewassen wordt.

3.9.

Verzorgingsmateriaal

Het verzorgingsmateriaal is maximaal bewonersgebonden. Dit geldt zeker voor thermometer, tandprothesebeker, bedpan, urinaal en aërosolmasker. Verzorgingsmaterialen (stethoscoop, thermometers…) die voor meerdere bewoners worden gebruikt, moeten tussen elk gebruik worden gedesinfecteerd (spray of doekje) en indien bevuild eerst gereinigd worden met een detergent.

3.10. Afvalverwerking Afval van verzorgende taken bij MRSA-dragende bewoners wordt in een zak voor niet- risicohoudend medisch afval verzameld. De zak wordt op de kamer van de bewoner gelaten en wordt dagelijks afgevoerd.

3.11. Vervoer van een bewoner met MRSA Essentieel is de communicatie en het wederzijds respect tussen de

verschillende diensten en instellingen. Hiervoor kan het transferdocument gebruikt worden. Het is aangewezen dat een bewoner die in een isolatiekamer wordt verpleegd en die zijn kamer verlaat een masker draagt, evenals een reine overschort en handschoenen. Indien de bewoner met een rolstoel vervoerd wordt, dienen dezelfde maatregelen te worden genomen; tevens dient de rolstoel te worden afgedekt met een proper steeklaken. Bij vervoer in bed wordt het hoofdeinde en het voeteinde ontsmet. Indien ander materiaal op het bed gelegd wordt, legt men er eerst een schone sprei op. De bewoner zelf draagt een masker. Het personeel dat het vervoer begeleidt, draagt geen beschermende kleding. Bij vervoer uit de instelling met de ziekenwagen dient aan de ambulanciers te worden meegedeeld welke maatregelen zij moeten nemen (cfr intern transport). De ziekenwagen zelf moet niet ontsmet worden na transport.

4. Actieve zoektocht naar MRSA-positieve bewoners 4.1.

Screening voor MRSA

Het systematisch opsporen van MRSA (screenen) bij bewoners waarbij het risico voor MRSA-infectie of -kolonisatie laag is, is niet nuttig.

Systematische screening voor MRSA is niet aangewezen; enkel bij verhoogd risico of wanneer zich een epidemie voordoet zal worden gescreend.

Opsporen of bewoners in woon- en zorgcentra MRSA dragen, is bedoeld om de chronische dragers te identificeren die het MRSA-preventiebeleid van de instelling in gevaar zouden brengen. Door deze dragers te identificeren kunnen vroegtijdig bijkomende maatregelen worden genomen om de overdracht naar andere bewoners te vermijden. Het betreft meestal bewoners die werden blootgesteld aan risicofactoren en daardoor een verhoogde kans hebben om gekoloniseerd te zijn met MRSA. Wanneer bij een bewoner tijdens een ziekenhuisverblijf MRSA werd vastgesteld, dient deze laatste idealiter bij zijn transfer naar het WZC een document (= transferdocument) mee te krijgen waaruit blijkt welk type microorganisme bij de bewoner gevonden werd, wanneer vastgesteld en waar

gelokaliseerd. Dit document dient tevens een beknopte beschrijving te geven van de toegepaste dekolonisatiebehandeling en de MRSA-status bij ontslag. Richtlijnen in verband met de verder te zetten behandeling worden uitgeschreven. Algoritme voor MRSA-screening in woon- en zorgcentra: Screening is aangewezen wanneer een bewoner aan het volgende criterium voldoet: De bewoner onderging een ziekenhuisopname in de 6 maanden voor opname en er is géén transferdocument voorhanden dat getuigt van het niet aanwezig zijn van MRSA Of 3 van de 4 volgende: 1. De bewoner kreeg een antibioticatherapie (fluoroquinolones of cephalosporines) tijdens de voorbije maand 2. De bewoner heeft een urinesonde of een wonde of een stoma of een katheter 3. De bewoner heeft een mobiliteitsbeperking (Katz-schaal: categorie B of C) 4. De bewoner heeft in het verleden een MRSA-infectie of kolonisatie gehad Wanneer het algoritme toepassen? – –

bij elke opname in het rusthuis: bij eerste opname in het rusthuis en bij heropname na hospitalisatie bij het verstrengen van het MRSA-preventiebeleid.

Een screening voert men uit door een selectieve kweek af te nemen van de neusgaten, de keel en het perineum, alsook van alle wonden en stomieën indien aanwezig. Het is nuttig MRSA op te sporen in de urine indien de bewoner een blaassonde heeft. Het is belangrijk te onderlijnen dat een selectieve kweek van MRSA moet worden uitgevoerd om deze kiem adequaat op te sporen. Op het aanvraagformulier voor het labo zal men duidelijk vermelden dat gericht naar MRSA dient te worden gezocht. In deze context is het aangewezen om met één enkel laboratorium te werken.

4.2.

Epidemie met MRSA

Een epidemie is een situatie waarbij er een micro-organisme zich in

belangrijke mate verspreidt onder de bewoners. Arbitrair kan men van epidemische situatie spreken wanneer 2 nieuwe, in het woon- en zorgcentrum verworven gevallen (kolonisatie of infectie) naast het eerste geval optreden in een tijdsperiode van 1 maand binnen eenzelfde functionele eenheid.

Een epidemie is een situatie met 2 nieuwe, in het WZC verworven gevallen (kolonisatie of infectie) naast een index geval, in 1maand, op 1 functionele eenheid.

Om epidemieën vast te stellen, moet men epidemiologische gegevens registreren in éénzelfde bestand. Het is wettelijk voorzien dat de CRA hiervoor een centrale verantwoordelijkheid heeft. Een goede informatiedoorstroming en samenwerking tussen de CRA en de behandelende artsen is nodig. De epidemie zal gemakkelijker kunnen aangepakt worden indien alle stalen naar eenzelfde laboratorium gestuurd worden.

4.3.

Welke houding dient aangenomen te worden bij een epidemie?

Bij een epidemische MRSA-verspreiding zal men de volgende maatregelen uitvoeren: 1. erop toezien dat de algemene voorzorgsmaatregelen strikt worden toegepast; essentieel is goede handhygiëne; 2. de verzorgingsprocedures worden nagekeken; fouten worden opgespoord en de correcte procedure wordt perfect geïmplementeerd; 3. MRSA opsporen bij de bewoners uit de onmiddellijke omgeving van de MRSA-positieve casus (neus, keel, perineum, alle wonden, eventueel urine bij bewoners met een urinesonde); eventueel worden later bewoners die zich verder bevinden ook onderzocht; 4. alle MRSA-positieve bewoners worden geregistreerd; 5. de epidemie wordt opgevolgd; een epidemiologische curve (figuur 1) wordt opgesteld; eventueel wordt advies ingewonnen bij ziekenhuishygiënisten;

Figuur 1: Epidemiologische curve van nieuwe MRSA-gevallen

6. wanneer ondanks het adequaat toepassen van bovenstaande maatregelen nog steeds nieuwe MRSA-gevallen blijven opduiken, is het nuttig om chronische dragers op te sporen onder het personeel. Dit wordt gedaan in samenwerking met de arbeidsgeneeskundige dienst. De CRA organiseert de screening in de instelling. Na overleg kan besloten worden alle epidemische stalen naar éénzelfde labo te sturen waar ze eventueel bijgehouden kunnen worden. Indien de epidemie niet opgelost raakt, kunnen de stalen voor typering overgemaakt worden aan een referentielaboratorium.

4.4.

Dekolonisatie van een MRSA-positieve bewoner

Men moet alles in het werk stellen om de MRSA bij de bewoners te elimineren omdat de bijkomende voorzorgsmaatregelen enerzijds zeer belastend zijn en MRSA-dragerschap anderzijds een risico betekent voor infectie van de drager zelf. Zolang de bewoner wonden heeft waar MRSA aanwezig is, of MRSA heeft op plaatsen waar het onmogelijk is deze te elimineren, heeft dekolonisatie weinig zin. Om de ontwikkeling van resistentie tegen mupirocine te vermijden, is het af te raden om dit antibioticum voor wondzorg te gebruiken.

Alles wordt in het werk gesteld om MRSA-positieve bewoners te dekoloniseren.

Wanneer MRSA enkel gevonden wordt ter hoogte van de neus of de keel of het perineum moet dekolonisatie worden uitgevoerd. 1. Beide neusholten worden gedurende 5 dagen, 3 maal daags, behandeld met mupirocine (Bactroban®) neuszalf (bij resistentie kan isoBetadine® gel gebruikt worden); 2. De bewoner wordt gedurende dezelfde periode dagelijks volledig gewassen (bad of douche) met povidone-iodinezeep (vb. isoBetadine®) of met chloorhexidinezeep (vb. Hibiscrub®); de haren worden 2 maal gewassen met hetzelfde product; 3. Twee dagen na het beëindigen van deze procedure neemt men nieuwe

monsters als controle (neus, keel, perineum). Indien deze positief zijn is de dekolonisatie niet succesvol verlopen en dient een tweede poging aangevat te worden; indien deze monsters wel negatief zijn, moet men deze controles herhalen; 4. Een laatste kweek wordt afgenomen 1 maand na de dekolonisatie; 5. De dekolonisatie is succesvol geweest wanneer beide, in serie afgenomen kweken, MRSA-vrij zijn. Indien de dekolonisatie niet succesvol is verlopen, wordt dezelfde behandeling herhaald. Het is onwaarschijnlijk dat een derde dekolonisatie met dezelfde middelen succesvol zou zijn als ook de tweede poging gefaald heeft. Omdat eliminatie van MRSA bij deze chronische dragers erg moeilijk is, maar toch erg belangrijk voor de bewoner, moet men overwegen een andere decontaminatieprocedure toe te passen, best in samenspraak tussen de behandelende geneesheer en een geneesheerziekenhuishygiënist. Het is alleszins niet aangewezen om bij dragerschap of kolonisatie systemische antibiotica toe te dienen. Figuur 2: Beslissingsboom voor dekolonisatie van MRSA-positieve bewoners

4.5.

Surveillance

Het organiseren van een surveillanceprogramma voor MRSA in elke instelling is nuttig. De CRA moet hierin een centrale functie hebben. Het opzetten van nationale surveillanceprogramma’s voor MRSA in WZC dient te worden overwogen.

5. Samenvatting en slotbeschouwingen Infecties met MRSA vormen een belangrijk probleem in onze moderne ziekenhuizen. Mogelijke belangrijke reservoirs zijn bewoners van woon- en zorgcentra. Het beheersen van MRSA bij bewoners van woon- en zorgcentra is bijgevolg een belangrijke uitdaging. Thans bereiken deze berichten de media; dit laat de politiek niet ongevoelig. Essentieel voor de beheersing van MRSA, zoals voor andere infecties, is het

correct en consequent toepassen, in alle omstandigheden, van de principes van de algemene voorzorgsmaatregelen. Centraal hierbij is dat vóór en na elk contact met een bewoner de handen met een hydro-alcoholische oplossing worden ontsmet. In sommige omstandigheden is het nuttig bewoners te screenen op de aanwezigheid van MRSA. Het doel van deze screening is dragers te identificeren om ze nadien te dekoloniseren. Wanneer MRSA wordt gevonden bij bewoners moet alles in het werk worden gesteld om dit microorganisme te elimineren. Meer drastische barrièremaatregelen moeten worden aangewend. Soms moeten bewoners strikt in een individuele kamer worden verzorgd. De neusholten moeten met mupirocine neuszalf worden behandeld; de huid en de haren moeten met een ontsmettende zeep worden gedekoloniseerd. Om een goed beleid te kunnen voeren, moeten epidemiologische gegevens over de MRSA-status in elk woon- en zorgcentrum worden geregistreerd. Een centrale en coördinerende rol in dit beleid moet door de CRA worden gevoerd. Samen met alle consulterende huisartsen en alle medewerkers van de woon- en zorgcentra moeten zij streven naar een situatie waar de problematiek van MRSA, in het belang van de bewoners, is gecontroleerd.

Bijlage 1: Model voor transferdocument Transferdocument naar Woon- en Zorgcentrum Datum:……./………/……… Uw patiënt werd in ons ziekenhuis opgenomen van: .…./.…./….. tot: .…./.…./….. Omwille van een micro-organisme dat bij deze patiënt geïsoleerd werd hebben wij tijdens zijn verblijf bijkomende voorzorgsmaatregelen getroffen.

ste

(1)

Dit micro-organisme is Datum 1 staal Oorsprong O MRSA (Methicilline resistente S. aureus) …./…./….. …………..........

O Clostridium difficile …./…./….. ………….......... O Andere: …………………………… …./…./….. ………….......... O Andere:…………………………… …./…./….. ………….......... (1)

1 aanwezig bij opname; 2 verworven in het ziekenhuis

Indien een antibiogram beschikbaar is, zie bijlage Site(s ) die minstens 1 maal gedurende het verblijf positief waren O Neus O Operatiewonde O Sputum en verwanten O Gastrostomie O Andere………………

O Perineum O Doorligwonde O Urine O Bloedkweek

O Keel O Wonde, andere O Stoelgang O Suprapubische katheter

Toegepaste dekolonisatiebehandeling O GEEN waarom…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… .. O JA Wat Datum aanvang Datum einde ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Er werd een ziekenhuis? O JA O NEEN

screeningstaal

afgenomen

vóór

ontslag

uit

het

Nog positieve sites bij ontslag O Neus O Operatiewonde

O Perineum O Doorligwonde

O Keel O Wonde, andere

O Sputum en verwanten O Gastrostomie

O Urine O Suprapubische katheter

O Stoelgang O Andere…………

Verder te zetten behandeling O Neen O Ja, dewelke…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. Eventuele opmerkingen …………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. Indien u nog vragen heeft i.v.m. de noodzakelijkheid voor het nemen van opvolgstalen, aarzel dan niet om contact op te nemen met ons team ziekenhuishygiëne. Hartelijk dank voor het verwittigen van de betrokken diensten indien de bewoner- drager opnieuw in het ziekenhuis dient opgenomen te worden of als ambulante patiënt voor een raadpleging of medischtechnische handeling (raadpleging, radiologie, enz…) onze instelling bezoekt.

Bijlage 2: Schema voor handhygiëne Afl. 1, september 2007

Richtlijnen / 1

2 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 4 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 6 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 8 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 10 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 12 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 14 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 16 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 18 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 20 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 22 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 24 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 26 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 28 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 30 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 32 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 34 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 36 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 38 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 40 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007

Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 3 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 5 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 7 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 9 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 11 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 13 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 15 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 17 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 19 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 21 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 23 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 25 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 27 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 29 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 31 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 33 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 35 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 37 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 39 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 41

42 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007 44 / Richtlijnen Afl. 1, september 2007

Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 43 Afl. 1, september 2007 Richtlijnen / 45

4. Documenten

4.1.

Thema 1: Handhygiëne

Een strikte handhygiëne is de belangrijkste maatregel om overdracht van micro-organismen tussen bewoners te voorkomen. Een goede handhygiëne vereist de afwezigheid van handjuwelen: ringen, armbanden en een polsuurwerk worden niet toegelaten. De nagels dienen kort en vrij van vuil te zijn, nagellak en kunstnagels zijn verboden. Wondjes ter hoogte van de handen worden afgedekt met een ondoordringbaar verband.



cultuur van een ring

cultuur voor het ontsmetten cultuur na het ontsmetten



Onder handhygiëne wordt zowel het gebruik van handalcohol als het gebruik van niet- steriele handschoenen als het handen wassen verstaan. Aangezien handalcohol zeer snel de meeste micro-organismen doodt en onder allerlei afleveringsvormen (muurdispenser, losse dispenser, zakflacon) beschikbaar kan worden gesteld, verdient dit de voorkeur.





muurdispenser

losse dispenser

zakflacon

Men spaart tijd, bekomt een betere kiemreductie en daarenboven is het product huidvriendelijker dan water en zeep. Bekijk op de cd-rom ook de video’s: – handen wassen; – handen ontsmetten; – handschoenen aan- en uittrekken.

4.2.

Thema 2: Beschermende kledij

Eén van de aanvullende voorzorgsmaatregelen (dus bovenop de algemene voorzorgsmaatregelen) is het dragen van een beschermende kledij. Het betreft:





een meerlagig masker een beschermschort niet-steriele handschoenen 15.tif> een meerlagig masker een isolatieschort

De beschermschort is een (wegwerp)schort met lange mouwen, met een ondoordringbare barrière voor bloed en lichaamsvochten. Het onderscheid tussen een isolatieschort en een beschermschort is dat de isolatieschort gebruikt wordt bij een isolatiepatiënt, in bron of protectieve isolatie. De beschermschort beschermt in het kader van de algemene voorzorgsmaatregelen en niet enkel in het kader van isolatie. Het is beter om altijd over een beschermschort te spreken. Een meerlagig masker is een masker dat kwalitatief voldoende bescherming biedt. Eenlagige papieren maskers worden nog vaak gebruikt en worden onmiddellijk nat en daardoor doorgankelijk. Bekijk ook de video op de cd-rom.

4.3.

Thema 3: Decontamineren

Decontamineren is trachten de MRSA-besmetting door ontsmettingsmaatregelen ongedaan te maken. MRSA-dragerschap betekent immers een risico voor infectie van de drager zelf. Bovendien zijn de bijkomende voorzorgsmaatregelen bij een MRSA-positieve bewoner zeer belastend. Men moet dus alles in het werk stellen om MRSA bij de bewoners te

elimineren. Decontaminatie heeft alleen zin indien MRSA enkel wordt gevonden ter hoogte van de neus, de keel of het perineum. Zolang de bewoner wonden heeft waar MRSA aanwezig is of MRSA heeft op plaatsen waar het onmogelijk is deze te elimineren, heeft decontaminatie weinig zin. Om goed te decontamineren kan men gebruikmaken van de volgende stroomdiagrammen voor decontaminatie van MRSA-positieve bewoners.

Bekijk ook de volgende video’s op de cd-rom: – bemonstering of MRSA screening; – haarwassing. Of raadpleeg onderstaand schema (zie ook bij Bijlagen):

Men start steeds met een eerste standaard decontaminatie.

Beide neusholten worden gedurende 5 dagen, 3 maal daags, behandeld met mupirocine neuszalf. Bij resistentie kan een gel op basis van povidone iodine gebruikt worden. Op een wattenstaafje wordt een hoeveelheid zalf ter grootte van een luciferkopje aangebracht. De zalf wordt vooraan in de neusholte aangebracht. Door uitwendige druk op de neus wordt de zalf verder verspreid. (Bekijk ook de video op de cd-rom.)

De bewoner wordt gedurende deze 5 dagen dagelijks volledig gewassen met een ontsmettende zeep op basis van povidone iodine. Om een optimaal resultaat te bekomen wordt de zeep onverdund gebruikt en respecteert men een contacttijd van minstens één minuut alvorens te spoelen. De haren worden op dag 1 en dag 4 gewassen met hetzelfde product. Twee dagen na het beëindigen van deze decontaminatieperiode of met andere woorden de 8ste dag neemt men nieuwe screeningstalen af ter hoogte van de neus/keel en perineum.

De afname van een MRSA-screening gebeurt als volgt: – men neemt 2 droge steriele wissers. – de eerste wisser draait men 360° rond, vooraan in beide neusgaten; – met de tweede wisser wrijft men ter hoogte van het perineum. Dit is de zone gelegen tussen de uitwendige geslachtsorganen en de anus.

Indien het uitstrijkje nog positief is, wordt een tweede gelijkaardige decontaminatiepoging ondernomen. Indien de daaropvolgende controlescreening negatief blijkt te zijn, wordt deze nogmaals herhaald na één week. Een laatste controle gebeurt na één maand. De decontaminatie is succesvol wanneeer de drie controles negatief zijn. Dan pas wordt de bewoner beschouwd als gedecontamineerd. Indien ook de tweede decontaminatiepoging gefaald heeft, is het weinig waarschijnlijk dat een derde poging met dezelfde middelen succesvol zou zijn. Omdat de eliminatie van MRSA bij chronische dragers erg moeilijk is, maar toch erg belangrijk voor de bewoner, moet men overwegen om een andere decontaminatieprocedure toe te passen. Dit gebeurt het best in samenspraak met de behandelend geneesheer en een geneesheerhygiënist. Indien het uitstrijkje 48 uur na de eerste standaard decontaminatie negatief is, neemt men na 7 dagen een tweede uitstrijkje. Een laatste kweek wordt afgenomen 1 maand na de decontaminatie. Enkel wanneer deze kweek negatief is, wordt de decontaminatie als succesvol beschouwd en is de bewoner MRSA-vrij.

4.4.

Thema 4: Informatie MRSA voor familieleden en andere bezoekers

1. Wat betekent MRSA? MRSA is de afkorting van Methicilline (M) resistente (R) Stafylococcus (S) aureus (A). De Stafylococcus aureus is een bacterie die bij heel wat mensen ongemerkt aanwezig is in de neus of op de huid. Indien deze bacteriën ongevoelig blijken te zijn voor de meest courante antibiotica, spreken we over resistente stafylokokken en dus over MRSA. Indien een gezonde persoon drager is van MRSA (neus, huid) houdt dit geen gezondheidsrisico’s in.

Maar indien de bacterie in de longen, in het bloed, in een wonde,… terecht komt door een ernstig verminderde weerstand of een operatie kan deze een infectie veroorzaken. Deze infectie is zeer moeilijk te bestrijden omdat de nog bruikbare antibiotica beperkt zijn en toxisch. Tevens is meestal een toediening via intraveneuze weg (infuus) noodzakelijk. 2. Hoe wordt MRSA overgedragen? De overdracht van deze bacterie gebeurt voornamelijk via de handen. Een doorgedreven handhygiëne bij personeelsleden en bezoekers is dan ook de belangrijkste maatregel om overdracht en verspreiding tegen te gaan. 3. Hoe wordt MRSA behandeld? De behandelingswijze is afhankelijk van de lokalisatie van MRSA. Neus: behandeling met Bactroban® neuszalf 3x/dag gedurende 5 dagen. Eventueel een tweede maal te herhalen. Huid: behandeling met een ontsmettende zeep (Hibiscrub®). De bewoner wordt hier 5 dagen na elkaar volledig mee gewassen; de haren 2 maal. Wonden of andere lokalisaties: volgens advies van de behandelend geneesheer. 4. Te nemen voorzorgsmaatregelen: In specifieke gevallen moet het personeel bijkomende beschermende kleding dragen bij wondzorg of lichaamsverzorging. Het betreft een masker, schort en handschoenen. In eerder uitzonderlijke gevallen zal de bewoner geïsoleerd worden, hetgeen betekent dat de toegang tot de kamer beperkt wordt en de bewoner zijn kamer niet mag verlaten. 5. Op te volgen maatregelen door de bezoeker: –

Indien u meerdere bezoeken wenst af te leggen, bezoekt u de MRSApositieve bewoner best als laatste.

–

U dient geen beschermende kleding te dragen indien u niet helpt bij de verzorging en u zelf in een goede gezondheid verkeert.

–

Bij het verlaten van de kamer dient u steeds een handontsmetting met

handalcohol uit te voeren. –

Indien u lange periodes (bv. een halve dag of langer) in een isolatiekamer vertoeft, mag u geen andere dienstlokalen (bv. verpleegwacht, eetzaal, …) betreden en moet u op het einde van het bezoek de instelling onmiddellijk verlaten.

–

Indien u zelf gezondheidsproblemen heeft, vraagt u eerst advies aan een geneesheer of verpleegkundige omtrent de wenselijkheid van uw bezoek.

–

Het bezoek van jonge kinderen wordt eveneens afgeraden.

6. Behandeling van het wasgoed: Het is raadzaam het wasgoed in de wasmachine te wassen op minstens 60°C. Indien het wasgoed op lagere temperatuur dient gewassen te worden, is het goed om ook een voorwas te programmeren of het afzonderlijk te wassen. Wasgoed dat met de hand wordt gewassen, dient steeds afzonderlijk behandeld te worden. Afl. 1, september 2007 2 / Documenten – Handhygiëne Afl. 1, september 2007 Afl. 1, september 2007 6 / Documenten – Decontamineren Afl. 1, september 2007 8 / Documenten – Decontamineren Afl. 1, september 2007 10 / Documenten – Informatie

Documenten – Handhygiëne / 1 Afl. 1, september 2007 Documenten – Beschermende kledij / 3 Documenten – Decontamineren / 5 Afl. 1, september 2007 Documenten – Decontamineren / 7 Afl. 1, september 2007 Documenten – Informatie / 9 Afl. 1, september 2007

5. Bijlagen

5.1.

Tekstmateriaal studiedag



Informatie MRSA voor familieleden en andere bezoekers 1. Wat betekent MRSA? MRSA is de afkorting van Methicilline (M) resistente (R) Stafylococcus (S) aureus (A). De Stafylococcus aureus is een bacterie die bij heel wat mensen ongemerkt aanwezig is in de neus of op de huid. Indien deze bacteriën ongevoelig blijken te zijn voor de meest courante antibiotica, spreken we over resistente stafylokokken en dus over MRSA. Indien een gezonde persoon drager is van MRSA (neus, huid) houdt dit geen gezondheidsrisico’s in. Maar indien de bacterie in de longen, in het bloed, in een wonde,… terecht komt door een ernstig verminderde weerstand of een operatie kan deze een infectie veroorzaken. Deze infectie is zeer moeilijk te bestrijden omdat de nog bruikbare antibiotica beperkt zijn en toxisch. Tevens is meestal een toediening via intraveneuze weg (infuus) noodzakelijk. 2. Hoe wordt MRSA overgedragen? De overdracht van deze bacterie gebeurt voornamelijk via de handen. Een doorgedreven handhygiëne bij personeelsleden en bezoekers is dan ook de belangrijkste maatregel om overdracht en verspreiding tegen te gaan. 3. Hoe wordt MRSA behandeld? De behandelingswijze is afhankelijk van de lokalisatie van MRSA. Neus: behandeling met Bactroban® neuszalf 3x/dag gedurende 5 dagen. Eventueel een tweede maal te herhalen.

Huid: behandeling met een ontsmettende zeep (Hibiscrub®). De bewoner wordt hier 5 dagen na elkaar volledig mee gewassen; de haren 2 maal. Wonden of andere lokalisaties: volgens advies van de behandelend geneesheer. 4. Te nemen voorzorgsmaatregelen: In specifieke gevallen moet het personeel bijkomende beschermende kleding dragen bij wondzorg of lichaamsverzorging. Het betreft een masker, schort en handschoenen. In eerder uitzonderlijke gevallen zal de bewoner geïsoleerd worden, hetgeen betekent dat de toegang tot de kamer beperkt wordt en de bewoner zijn kamer niet mag verlaten. 5. Op te volgen maatregelen door de bezoeker: –

Indien u meerdere bezoeken wenst af te leggen, bezoekt u de MRSApositieve bewoner best als laatste.

–

U dient geen beschermende kleding te dragen indien u niet helpt bij de verzorging en u zelf in een goede gezondheid verkeert.

–

Bij het verlaten van de kamer dient u steeds een handontsmetting met handalcohol uit te voeren.

–

Indien u lange periodes (bv. een halve dag of langer) in een isolatiekamer vertoeft, mag u geen andere dienstlokalen (bv. verpleegwacht, eetzaal, …) betreden en moet u op het einde van het bezoek de instelling onmiddellijk verlaten.

–

Indien u zelf gezondheidsproblemen heeft, vraagt u eerst advies aan een geneesheer of verpleegkundige omtrent de wenselijkheid van uw bezoek.

–

Het bezoek van jonge kinderen wordt eveneens afgeraden.

6. Behandeling van het wasgoed: Het is raadzaam het wasgoed in de wasmachine te wassen op minstens 60°C. Indien het wasgoed op lagere temperatuur dient gewassen te worden, is het goed om ook een voorwas te programmeren of het afzonderlijk te wassen. Wasgoed dat met de hand wordt gewassen, dient steeds afzonderlijk

behandeld te worden. Transferdocument naar Woon- en Zorgcentrum Datum:……./………/……… Uw patiënt werd in ons ziekenhuis opgenomen van: .…./.…./….. tot: .…./.…./….. Omwille van een micro-organisme dat bij deze patiënt geïsoleerd werd hebben wij tijdens zijn verblijf bijkomende voorzorgsmaatregelen getroffen. ste

(1)

Dit micro-organisme is Datum 1 staal Oorsprong O MRSA (Methicilline resistente S. aureus) …./…./….. ………….......... O Clostridium difficile …./…./….. ………….......... O Andere: …………………………… …./…./….. ………….......... O Andere:…………………………… …./…./….. ………….......... (1)

1 aanwezig bij opname; 2 verworven in het ziekenhuis

Indien een antibiogram beschikbaar is, zie bijlage Site(s ) die minstens 1 maal gedurende het verblijf positief waren O Neus O Operatiewonde O Sputum en verwanten O Gastrostomie O Andere………………

O Perineum O Doorligwonde O Urine O Bloedkweek

O Keel O Wonde, andere O Stoelgang O Suprapubische katheter

Toegepaste dekolonisatiebehandeling O GEEN waarom…………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………… .. O JA Wat Datum aanvang Datum einde ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Er werd een ziekenhuis? O JA O NEEN

screeningstaal

afgenomen

vóór

ontslag

uit

het

Nog positieve sites bij ontslag O Neus O Operatiewonde O Sputum en verwanten O Gastrostomie

O Perineum O Doorligwonde O Urine O Suprapubische katheter

O Keel O Wonde, andere O Stoelgang O Andere…………

Verder te zetten behandeling O Neen O Ja, dewelke…………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. Eventuele opmerkingen ……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. ………………………………………………………………………………………… .. Indien u nog vragen heeft i.v.m. de noodzakelijkheid voor het nemen van opvolgstalen, aarzel dan niet om contact op te nemen met ons team ziekenhuishygiëne. Hartelijk dank voor het verwittigen van de betrokken diensten indien de bewoner- drager opnieuw in het ziekenhuis dient opgenomen te worden of als ambulante patiënt voor een raadpleging of medischtechnische handeling (raadpleging, radiologie, enz…) onze instelling bezoekt.

5.2.

Powerpointpresentaties

por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-2.tif> por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-4.tif> por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-6.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-8.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-10.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-12.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-14.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-16.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-18.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-20.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-22.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-24.tif>


por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-25.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-26.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-28.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-30.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-32.tif> por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-34.tif> por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-36.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-38.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-40.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-42.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-44.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-46.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-48.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-50.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-52.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-54.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-56.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-58.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-60.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-62.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-64.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-66.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-67.tif>








por

t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 1.tif>

literatuurstudie- 2.tif>


por t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 3.tif>

literatuurstudie- 4.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\MRSA literatuurstudie- 6.tif>


por

t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 7.tif>

literatuurstudie- 8.tif>


por t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 9.tif>

literatuurstudie- 10.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\MRSA literatuurstudie- 12.tif>


por

literatuurstudie- 13.tif>

literatuurstudie- 14.tif>

t\verwerking\in\Beelden\MRSA


por t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 15.tif>

literatuurstudie- 16.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\MRSA literatuurstudie- 18.tif>


por

t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 19.tif>

literatuurstudie- 20.tif>


por t\verwerking\in\Beelden\MRSA

literatuurstudie- 21.tif>

literatuurstudie- 22.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\MRSA literatuurstudie- 24.tif>


por

literatuurstudie- 25.tif>

literatuurstudie- 26.tif>

t\verwerking\in\Beelden\MRSA









por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-2.tif> por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-4.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-6.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-8.tif> por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel110.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel112.tif>


por

13.tif>

14.tif>

t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-


por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-

15.tif>

16.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel118.tif>


por

19.tif>

20.tif>

t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-


por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-

21.tif>

22.tif>



por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel124.tif>


por

25.tif>

26.tif>









t\verwerking\in\Beelden\VP_deel1-

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel2-2.tif> por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel2-4.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel2-6.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel2-8.tif> por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel210.tif>
por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-28.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel212.tif>


por

13.tif>

14.tif>

t\verwerking\in\Beelden\VP_deel2-


por t\verwerking\in\Beelden\VP_deel2-

15.tif>

16.tif>

por t\verwerking\in\Beelden\gospiz-28.tif>

5.3.

Nuttige links

Nuttige links –

–

– – – – – – – –

BICS: vroeger Groep ter Opsporing, Studie en Preventie van Infecties in de Ziekenhuizen (GOSPIZ): http://belgianinfectioncontrolsociety.be BAPCOC: https://portal.health.fgov.be/portal/ page?_pageid=56,4268390&_dad=portal&_schema=PORTAL Congressen: http://nosobase.univ-lyon1.fr/congres/congres.htm Congressen: http://www.wip.nl/congress.htm CDC/HICPAC: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/index.html Journal of Hospital Infection (JHI): http://www.harcourt-international.com/journals/jhin Nosobase: http://nosobase.chu-lyon.fr Noso-info: http://www.md.ucl.ac.be/nosoinfo/intro.htm Swiss Noso: http://www.chuv.ch/swiss-noso/f122cl.htm Nosobits website: Zienkenhuishygiëne UCL: http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm

– – – –

Infect Control and hospital Epidemiology (ICHE): http://www.journals.uchicago.edu/ICHE/home.html “Tuesday seminars”, Afdeling epidemiologie: http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/index.htm Advies en aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad (HGR): http://www.health.fgov.be/CSH_GHR HGR via website http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp//cshtoc.htm

Een nieuwe versie van de brochure getiteld ‘Preventie van perinatale groep B streptokokkeninfecties’ is op de website van de Hoge Gezondheidsraad (HGR 7721) beschikbaar. Nieuwe adressen –

– –

–

Richtlijnen inzake hygiëne en behandeling van medische hulpmiddelen in de gynecologie in gezondheidsinstellingen: http://www.cclin-sudouest.com/recoref.htm via ‘recommandations et référentiels’ Ventilatie: http://www.md.ucl.ac.be/didac/hosp/intro.htm via Architecture et Hygiène Hospitalière, Table des matières, ventilation Aanbevelingen voor het gebruik van maskers en ademhalingsmaskers in gezondheidsinstellingen http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/Personnel/recos_masques.pdf Evaluatieschema en maatregelen ter preventie van infecties in functie van de aard van bouw- en verbouwingswerken: http://nosobase.chulyon.fr/recommandations/Architecture/risq_travaux.pdf

Afl. 1, september 2007 2 / Bijlagen – Tekstmateriaal studiedag Afl. 1, september 2007 4 / Bijlagen – Tekstmateriaal studiedag Afl. 1, september 2007 6 / Bijlagen – Tekstmateriaal studiedag Afl. 1, september 2007 8 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 10 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Tekstmateriaal studiedag / 1 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Tekstmateriaal studiedag / 3 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Tekstmateriaal studiedag / 5 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 7 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 9 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 11

12 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 14 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 16 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 18 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 20 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 22 / Bijlagen – Powerpoint presentaties

Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 13 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 15 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 17 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 19 Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 21 Afl. 1, september 2007

Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Powerpoint presentaties / 23

Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Powerpoint presentaties / 25

26 / Bijlagen – Powerpoint presentaties Afl. 1, september 2007 28 / Bijlagen – Powerpoint presentaties

Afl. 1, september 2007 Bijlagen – Powerpoint presentaties / 27 Afl. 1, september 2007

Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Powerpoint presentaties / 29

Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Powerpoint presentaties / 31

32 / Bijlagen – Powerpoint presentaties

Afl. 1, september 2007

Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Powerpoint presentaties / 33

Afl. 1, september 2007

Bijlagen – Nuttige links / 35

36 / Bijlagen – Nuttige links

Afl. 1, september 2007