' ?VVg\Vc\ '& " _jc^ '%&%
=Zi i^_YhX]g^[i kVc YZ AK6<
9gVV^i ]Zi db YZ e^a 4
VOORWOORD
Colofon Redactie Daniël Dresden, hoofdredacteur Lisette Kunz, hoofdredacteur Daniëlle Jansen, eindredacteur Heidi Wals, eindredacteur a.i. Saskia Bulk Nanda Glimmerveen Jocea Michels Robert Minnee Janine Nuver Ralph Hartman, adviseur Redactieadres Bureau LAD public relations Postbus 20058 3502 LB Utrecht T (030) 670 27 02 F (030) 670 27 00 E
[email protected] Dagelijks bestuur LVAG Ingrid Desar, voorzitter Renske Scheenstra, vicevoorzitter Sjoerd Lagarde, penningmeester Addy van de Luijtgaarden, secretaris Annemarie van den Berg, lid Suzanne Booij, lid Monika Lens-Kerckhoffs, lid Tessa Nizet, lid Secretariaat LVAG Postbus 20058 3502 LB Utrecht T (030) 670 27 04 F (030) 670 27 00 E
[email protected] I lvag.nl Uitgever LVAG, Utrecht
“Ik heb blauwe pillen voor de maag, groene voor de lever. Ik vind het zo knap dat die pillen weten waar ze naartoe moeten!” Een oude grap van Toon Hermans. Geneesmiddelen. We hebben er allemaal mee te maken. Een internist of cardioloog wat vaker dan een patholoog of geneticus. De organisatie van en het beleid over de Nederlandse geneesmiddelenvoorziening lijkt menigmaal op een loopgravenoorlog. Tegenstrijdige belangen en communicatieproblemen zorgen voor een Hobbesiaanse strijd van allen tegen allen. Gelukkig gaan specialisten, apothekers, verzekeraars, farmaceutische industrie en overheid niet altijd rollebollend over straat. Melanie Schultz van Haegen en Michel Dutrée vertellen onder andere over het belang van samenwerking en de zoektocht naar gemeenschappelijke belangen. Antwoorden op questions you didn’t dare to ask (zie pag. 8-9). Artsen krijgen via allerlei bronnen informatie over geneesmiddelen. Tijdens de opleiding, hoewel het daar nogal een ondergeschoven kindje is. Via een artsenbezoeker, waar het dan vaak vergezeld gaat (of ging?) van allerlei relatiegeschenken. Ook de ontwikkeling van en het onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen, de ethische hobbels tot en met de registratie staan beschreven in dit blad. Overigens komen ook enkele niet-medicamenteuze onderwerpen aan bod. Bevlogen, nieuwsgierig of relativerend, maar altijd met een prikkelende invalshoek en een duidelijke mening. In dit nummer staat de laatste column van Jocea Michels. We danken Jocea voor haar jarenlange bijdrage! Ook zijn er weer enkele bijdragen vanuit het LVAG-bestuur. Tessa Nizet beschrijft het project ‘opleiding in de etalage’, bedoeld om de kwaliteitsindicatoren dichter bij de professionals te krijgen. Farmacotherapie is een veelzijdig onderwerp. Daarom leek het de redactie interessant om een themanummer hieraan te besteden. Dit is de eerste keer dat AIOS een special heeft over geneesmiddelen. Veel leesplezier! Daniël Dresden & Lisette Kunz, hoofdredactie AIOS
Pre-press en drukwerk Drukkerij Het Centrum Utrecht BV Fotografie omslag Jeroen van den Boer Ontwerp
Inhoud
Advertentie-exploitatie BuitenZinnen Sabine Kaim Anke Asselman Hooghiemstraplein 121 3514 AZ Utrecht T (030) 271 43 30 F (030) 271 02 65 M 06 21 81 57 88 E
[email protected] I buitenzinnen.com
LVAG-nieuws Opleiding in de etalage De Meester en de Leerling Thema - Questions you didn’t dare to ask Thema - Geneesmiddelenonderzoek in de oncologie LAD: daar word jíj beter van! Thema - Morele dilemma’s uit de praktijk Thema - Promoting health or pushing drugs? Thema - Beoordeling & bewaking van geneesmiddelen Vraag & antwoord Aios: student of zorgprofessional? Thema - Artsenbezoeker: “Ik mag niet eens een bloemetje geven” Column: De laatste
pag. 2 4 6 8 10 12 14 15 18 20 21 22 24
juni 2010
1
VERENIGINGSNIEUWS
Zoals je van ons gewend bent, informeren we je in deze rubriek over alle nieuwtjes die voor aios van belang zijn. Zo is de evaluatie van het Onderwijsfonds van start gegaan, met de nodige kanttekeningen van de LVAG over de aanpak. Ook kan je binnenkort de Arbeidsinspectie op je werkplek verwachten.
LVAG-nieuws Arbeidsomstandigheden & arbeidstijden Permanent Working Group Meeting De PWG, de Europese overkoepeling van aios-organisaties, zal haar najaarsvergadering dit jaar in Amsterdam houden als gast van de LAD en de LVAG. Dit is een mooie kans om het Nederlandse zorgstelsel en de lokale problematiek van aios onder het Europese voetlicht te brengen. Opleidingskosten Ook op dit gebied is er goed nieuws. Al eerder heeft de juniorvereniging Heelkunde haar consilium tot de uitspraak bewogen 100 procent van alle opleidingskosten te vergoeden. Nu verwacht ook de Nederlandse Vereniging voor Obste-
trie en Gynaecologie elk moment een soortgelijke uitspraak. De Nederlandse Vereniging van Artsen voor Longziekten en Tuberculose wacht nog op een reactie van het consilium. De LVAG hoopt op een kettingreactie van toezeggingen en roept alle juniorverenigingen op soortgelijke actie te ondernemen. Arbeidsinspectie De Arbeidsinspectie controleert ook dit jaar de arbeids- en rusttijden van aios. Daarbij zal vooral worden gecontroleerd in ziekenhuizen die eerder overtredingen begingen of waarover meldingen van misstanden zijn binnengekomen. Er zal bovendien extra aandacht zijn voor het niet of onjuist registreren van gewerkte uren (schaduwroosters) en voor oneigenlijk gebruik van aanwezigheids-/bereikbaarheids-
Kernpunten • • •
•
2
Steeds meer verenigingen van artsen overwegen de opleidingskosten voor aios volledig te vergoeden. In plaats van het opgeheven CCMS is er nu één College Geneeskundige Specialismen. Voor de evaluatie van het Opleidingsfonds wordt gebruik gemaakt van een consultancybureau zonder ervaring in deze sector. De LVAG zal de ontwikkelingen kritisch volgen. Vanaf 14 juni kun je jouw opleiding nomineren op www.lvag.nl of www.opleidingsprijs.nl.
juni 2010
diensten in plaats van roosterdiensten. Is er in jouw ziekenhuis iets niet in de haak? Meld dit dan rechtstreeks of via de LVAG bij de inspectie!
Opleiding College Geneeskundige Specialismen Het Centraal College Medische Specialismen (CCMS) is opgeheven. In plaats daarvan is er nu één College Geneeskundige Specialismen (CGS) waarin ook de huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde, bedrijfsartsen, verzekeringsartsen en artsen verstandelijk gehandicapten vertegenwoordigd zijn. Namens de aios van deze specialismen is Ingrid Desar, voorzitter van de LVAG, afgevaardigd als vertegenwoordiger. De relatief jonge aandachtsgebieden sportgeneeskunde, donorgeneeskunde, verslavingszorg en tropengeneeskunde hebben aangegeven een profiel te willen worden. Het College zal hierover een beslissing nemen. Andere belangrijke onderwerpen voor het College zijn het kaderbesluit, de implementatie van de opleidingsplannen en kwaliteit van de opleidingen. We zullen je op de hoogte houden van de ontwikkelingen.
VERENIGINGSNIEUWS
Numerus fixus en profijtbeginsel Dit onderwerp houdt de gemoederen aardig bezig (zie AIOS nr. 1, pag.14-15 en dit nummer pag. 21). Het gevaar van de invoer van het profijtbeginsel, waarbij aios een aanzienlijke financiële bijdrage gaan leveren aan de eigen opleiding, is dan ook nog niet geweken.
Kwaliteit en wetenschap Evaluatie Opleidingsfonds We kondigden het al aan in AIOS 2009, nr. 4, pag. 3: de evaluatie van het Opleidingsfonds. Deze is recent van start gegaan. Het ministerie van VWS heeft daarvoor Regioplan als extern consultancybureau aangetrokken, een bureau zonder ervaring met onderzoek in deze sector. De LVAG heeft bij haar contacten met het ministerie op dit gebrek aan ervaring gewezen. Verder hebben we de tekortkomingen van de door Regioplan gebruikte vragenlijsten aan de kaak gesteld. Suzanne Booij, namens de LVAG lid van de begeleidingscommissie van het onderzoek, zal de ontwikkelingen kritisch volgen.
Opleidingsprijs In 2009 had dr. P. Pierik, chirurg in de Isala Klinieken in Zwolle, de primeur: zijn opleiding werd de eerste winnaar van de Opleidingsprijs (AIOS 2009, nr. 4, pag. 16). Is ook jouw opleiding een rolmodel voor heel Nederland? Dan kun je die vanaf 14 juni via www.opleidingsprijs.nl nomineren! Kijk op de website voor meer informatie.
‘Jonge Klaren Enquête’ We zijn druk bezig met het opzetten van een enquête onder ‘jonge klaren’. De enquête moet met name inventariseren of de pas afgestudeerde specialisten adequaat zijn voorbereid op het werk, maar ook hoe het traject van werken als anios, de opleiding, de fellowship en het vinden van een baan eruit heeft gezien.
Teach The Aios-symposium In 2011 bestaat de LVAG 50 jaar. We hebben daarom besloten het Teach The Aios symposium naar volgend voorjaar te verplaatsen en te combineren met het lustrum. Meer informatie volgt.
Addy van de Luijtgaarden, secretaris LVAG Ingrid Desar, voorzitter LVAG
(Advertentie behoort bij advertorial op pag 16-17)
juni 2010
3
VERENIGINGSNIEUWS
De kwaliteit van de opleidingen was niet zichtbaar en toetsbaar, zo bleek uit onderzoek in opdracht van het ministerie van VWS. Daarom zijn kwaliteitsindicatoren ontwikkeld. Om deze graadmeters dichter bij professionals te krijgen, is het project ‘opleiding in de etalage’ opgezet.
Opleiding in de etalage Behalve dat de indicatoren een indruk geven van de kwaliteit van de opleiding, kunnen zij ook een aanzet zijn om de kwaliteit te verbeteren. Bij het opzetten van de nieuwe opleidingsplannen is hier dan ook gretig gebruik van gemaakt. Deze kwaliteitsindicatoren zijn echter vanuit een onderwijskundige invalshoek ontwikkeld. Ze staan niet altijd in lijn met de visie van de professionals (opleider en aios). De kern van het opleiden blijft immers het met passie kunnen overdragen van kennis en vaardigheden. Etalageproject Het project ‘opleiding in de etalage’ is bedoeld om de kloof tussen kwaliteitsindicatoren en professionals te dichten. Het is een initiatief van het BOLS, een overkoepelende organisatie waarin alle partijen betrokken zijn bij de opleiding tot medisch specialist: de Orde namens de wetenschappelijke verenigingen en de NFU/NVZ namens de oplei-
dingsinstellingen. De aios krijgt de mogelijkheid om in de laatste fase van zijn/haar opleiding een differentiatiestage te volgen in een ziekenhuis naar keuze. Door informatie over deze differentiatiestage, qua vakinhoud en kwaliteit van opleiders en opleidingsinstelling, web-based te ‘etaleren’ kan de aios een kwalitatief verantwoorde keuze maken. De ‘opleidingsetalages’ zullen makkelijk toegankelijk, up-todate, waarheidsgetrouw en onderling vergelijkbaar moeten zijn. Website Momenteel zijn er negen wetenschappelijke verenigingen betrokken bij de etalage-pilot: anaesthesiologie, gynaecologie, heelkunde, interne geneeskunde, kindergeneeskunde, neurologie, orthopedie, plastische chirurgie en radiologie. Nu een projectplan is geschreven en subsidie beschikbaar is gesteld door VWS, is het project in de fase waarbij er door een webbouwer een website wordt ontworpen. Essen-
Kernpunten • • • • •
4
Project ‘opleiding in de etalage’ om de kloof tussen kwaliteitsindicatoren en professionals te dichten. Mogelijkheid tot volgen differentiatiestage in ziekenhuis naar keuze. Informatie over stages ‘etaleren’ op een nog te bouwen website. Er doen negen wetenschappelijke verenigingen mee. LVAG is voorstander.
juni 2010
tieel is dat de mening van de aios hierin meegenomen wordt. Juist de toekomstige gebruiker kan aangeven in welke vorm deze website gegoten moet worden. Via de LVAG zijn er van elke deelnemende wetenschappelijke vereniging aios benaderd om hierin te participeren. Volgens planning worden in 2011 de differentiatiestages geïmplementeerd in de opleidingen van de deelnemende wetenschappelijke verenigingen. Kanttekeningen Het volgen van een differentiatiestage heeft in de ogen van de LVAG een toegevoegde waarde voor de opleiding tot medisch specialist. Daarom is de LVAG voorstander van dit project. Wel zijn er enkele, niet onbelangrijke, kanttekeningen te plaatsen. Zullen aios bereid zijn om te verhuizen voor de stage van hun keuze? Hoe wordt overtalligheid c.q. onderbezetting op de werkvloer opgelost? Zullen opleiders akkoord gaan met het vertrek van de laatstejaars (lees: ervaren) aios? Hoe zit het met de MRSC-regelgeving over wijzigingen in opleidingsplannen en financiering? De projectgroep is bewust van deze kanttekeningen en er zal aan het einde van deze pilot dan ook een evaluatiefase volgen. Tessa Nizet, bestuurslid LVAG
In een maatschappij met steeds meer ouderen is menselijkheid vaak het beste medicijn. Maar als geneesmiddelen nodig zijn, hoe zorgen wij er dan voor dat ze zo goed mogelijk worden ingezet?
De meester & De leerling PERSONALIA Kees Kramers, 48 jaar Getrouwd, 3 zonen
Douwe Dekker, 32 jaar Samenwonend, geen kinderen
WERKADRES UMC St Radboud Nijmegen afdeling algemene interne geneeskunde en klinische farmacologie, sinds 1996
UMC St Radboud Nijmegen afdeling algemene interne geneeskunde en klinische farmacologie, sinds 2007
STUDIE 1979-1986 geneeskunde Universiteit Leiden
1996-2004 geneeskunde Universiteit Utrecht 2002-2003 propedeuse kunstgeschiedenis Universiteit Utrecht
OPLEIDING 1987-1996 interne geneeskunde UMC St Radboud 1996-1998 klinische farmacologie UMC St Radboud PROEFSCHRIFT 1995 Anti nucleosome autoantibodies in SLE
BEWONDERT Frans Huijsmans, nefroloog, die met een bepaalde levensvreugde en wijsheid over zijn vakgebied kan vertellen ERGERT ZICH AAN Mensen die niet integer zijn of niet weten waar ze het over hebben KLEINE GENOEGENS Fietsen, schaatsen en hardlopen in clubverband, mijn gezin
2004-2013 interne geneeskunde, aandachtgebied klinische farmacologie en acute geneeskunde UMC St Radboud
Haemoxygenase activiteit en hyperbilirubinemie ter preventie van hart- en vaatziekten bij type 2 diabetes mellitus, verwachte promotie eind 2011 Getalenteerde mensen die hun hoofd boven het maaiveld uitsteken
Ongenuanceerd en kort door de bocht redeneren Zeilen in het vroegste voorjaar
GAAT IN TWEEDE LEVEN Precies hetzelfde doen, dit past bij me
Een creatief vak volgen, zoals architectuur of kunstgeschiedenis
MEEST ONTSPANNENDE Pianospelen ACTIVITEIT
Een klassiek concert bijwonen
ONHEBBELIJKHEDEN Wil graag winnen, neiging tot chaos in werk BESTE EIGENSCHAP Goed gevoel voor humor, creativiteit
6
juni 2010
Stel dingen te vaak uit tot het laatste moment Enthousiasmerend en analytisch
Wat maakt het vak farmacologie zo boeiend? Kramers: De farmacologie heeft een generalistische benadering van een patiënt. Kijk, een orthopeed heeft verstand van nieuwe heupen, maar minder van de vijftien pillen die zijn patiënt gebruikt. Wij beoordelen de indicaties en de keuze van de medicatie, een interessante uitdaging. Ook verrichten we veiligheidsconsulten bij hoogrisicopatiënten op de chirurgische afdelingen in samenwerking met de ziekenhuisapotheker. Zo komt de klinische kennis van de internisten-klinisch farmacologen ten goede aan de patiëntenzorg. Daarnaast is een expertteam van ziekenhuisapothekers en internisten-klinisch farmacologen opgericht, dat kijkt naar moeilijke intoxicaties. Omdat er geen goede behandelingsrichtlijnen zijn, doet iedereen maar wat. Met dit team hopen we intoxicaties efficiënter te kunnen behandelen. Dekker: De farmacologie bestrijkt alles. Je krijgt goed inzicht in de fysiologie, leert pathofysiologisch te denken en je behandeling daarop te baseren. De helft van het vak is diagnostiek; de andere helft is de behandeling. Een chirurg doet er zes jaar over om te leren hoe hij het mes moet hanteren, maar hetzelfde geldt eigenlijk voor het voorschrijven van geneesmiddelen. Ook daar zitten risico’s aan die een goede training vereisen. Wat is over tien jaar de belangrijkste ontwikkeling in de farmacologie? Kramers: Ik hoop dat de klinisch farmacologen en ziekenhuisapothekers verder zullen gaan samenwerken, net zoals infectiologen samenwerken met microbiologen. De apothekers weten veel over medicatie, maar kunnen de medicatieveiligheid niet zo goed in een klinische context plaatsen, wat de internisten-klinisch farmacologen wel kunnen. Dit is een nieuw concept. Ik hoop dat men het in de toekomst noodzakelijk vindt om in een ziekenhuisapotheek of een maatschap interne geneeskunde een internist-klinisch farmacoloog in dienst te hebben. Dekker: Behandelingen zullen steeds individueler worden toegespitst. Er wordt momenteel veel nadruk gelegd op protocollair voorschrijven, terwijl in feite slechts één op de tien mensen voldoet aan de inclusiecriteria van studies waar dit soort protocollen op zijn gebaseerd. De klinische farmacologie kijkt meer naar nuances, zoals comorbiditeit en leeftijd. Ik hoop dat er meer bewustzijn en inzicht van artsen komt voor deze zaken. Soms moet van uniforme protocollen worden afgeweken om de beste therapie te krijgen. Onderzoek, onderwijs of patiëntenzorg? Kramers: Tot nu toe heb ik veel onderwijs gegeven, wat ik erg leuk vind. We geven onderwijs aan studenten, coassistenten en verzorgen het postacademisch onderwijs. Sinds kort richt ik me meer op onderzoek en patiëntenzorg. Het is leuk om weer eens wat anders te doen. Samen met de ziekenhuisapothekers kijken we naar medicatiefouten en veiligheid van geneesmiddelen. Het zijn zaken die er echt toe doen. Het leuke is
&
dat je de onderwerpen die je verzint voor onderzoek, ook daadwerkelijk kan uitzoeken. Dekker: In de farmacologie zijn alledrie belangrijk. Onderwijs en patiëntenzorg vind ik het leukst, daar krijg ik de meeste energie van. We geven onderwijs over interacties, bijwerkingen en polyfarmacie. Daarnaast geven we medische adviezen bij risicopatiënten op niet-interne afdelingen. Het aandachtsgebied duurt officieel twee jaar, maar als je bent gepromoveerd mag je dit in acht maanden doen. Dat betekent dat ik nog zestien maanden over heb om me te richten op een ander vakgebied, de acute interne geneeskunde. Voor mij is dit een ideale combinatie met de klinische farmacologie en toxicologie. Hoe omschrijft u uw assistententijd? Kramers: Dat was een hele leuke tijd. Tijdens je eerste assistentschap is alles zo nieuw en indrukwekkend. Je hebt een bepaald saamhorigheidsgevoel met je collega’s. Je behandelt patiënten zonder dat je eigenlijk weet hoe dat moet. Zo heb ik een patiënt in een shock pas na uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek een infuus gegeven. Dekker: Het is een hele leerzame tijd. Het leukste is dat je op je eigen manier en visie patiënten kan behandelen. Het contact met patiënten is ook leuk. Het verdiepen van kennis vind ik erg interessant. Daarnaast heb ik bestuurlijke taken. Hoe omschrijft u de ander? Kramers: Douwe is slim en enthousiast, en kan zo de academie in. Hij is een bijzondere jongen, die origineel kan denken. Het is geen toeval dat hij op de internistendagen tot tweemaal toe een prijs heeft gewonnen. Dekker: Kees is een ontzettend actieve farmacoloog en doet veel voor de opleiding. Hij is briljant in het geven van onderwijs en kan dingen simpel uitleggen. Hij is energiek, geestig, humoristisch en lardeert zijn onderwijs met grappen en cabaret. Terecht wordt hij vrijwel ieder jaar door de studenten aangewezen als een van de drie beste docenten van de faculteit. Hoe ziet de ideale leerling resp. meester eruit? Kramers: De ideale leerling is enthousiast en bereid om tegen iemand in te gaan. Daarvoor moet je niet te veel respect voor de meester hebben. Het is de kunst om je druk te maken om een patiënt die je toevertrouwd is. De ideale meester moet ook blijvend enthousiast zijn en niet afstompen in zijn vak. Dekker: Het is vooral van belang dat je veel van elkaars werk ziet. Zo kan de leerling de fijne kneepjes van de meester zien. De meester moet de leerling fouten durven laten maken op een veilige manier en niet te veel beschermen. De leerling moet vertrouwen krijgen en zelf op een veilige manier ontdekken. De leerling moet wel weten waar zijn tekorten liggen, nieuwsgierig zijn en zich verdiepen. Lisette Kunz
juni 2010
7
THEMA GENEESMIDDELEN
Questions you didn’t dare to ask Is er sprake van een loopgravenoorlog? “Er wordt af en toe nog flink gevochten”, reageert Melanie Schultz van Haegen. Michel Dutrée: “In de oorlog tussen apothekers en verzekeraars zijn wij altijd on speaking terms gebleven.”
Schultz, directeur zorginkoop bij zorgverzekeraar Achmea: “We hebben een gezamenlijk belang: het werken aan de gezondheid en de vitaliteit van de klant, de patiënt of bij ons de verzekerde. Hoe gezonder en vitaler de cliënt, hoe lager de kosten. Die samenwerking is veel leuker dan vechten over de laatste euro per verrichting.” Dutrée, directeur van Nefarma, de brancheorganisatie van farmaceutische bedrijven: “Soms ben je het niet eens. Soms denk je dat je het niet eens bent, maar kom je er al pratende achter dat de standpunten heel dicht bij elkaar liggen.” Wie trekt aan de touwtjes: de arts, de farmaceut of de verzekeraar? Schultz: “Ons doel is dat de klant uiteindelijk aan de touwtjes trekt. Dat is momenteel nog niet echt het geval. De patiënt kan wisselen van zorgverzekeraar, arts of apotheek.” Dutrée: “De dokter bepaalt de diagnose en zet het beleid in. Je kunt de dokter wel vragen om zijn voorschrijfgedrag meer te rationaliseren op basis van richtlijnen en standaarden. De dokter mag natuurlijk bij een specifieke patiënt iets anders kiezen.” Hoe verloopt de vergoeding van innovatieve medicatie? Dutrée: “De toelating tot de markt van nieuwe medicijnen overtreft in Nederland alle redelijke termijnen. De registratie duurt al erg lang, hoewel dat wel verbeterd is door het CBG (College ter Beoordeling van Geneesmiddelen). Die organisatie bleef met grote achterstanden kampen. De tweede horde is het CVZ (College Voor Zorgverzekeringen), dat heel traag is met het beoordelen van nieuwe middelen. Nefarma probeert tijdelijke toelatingen tot de markt te regelen. Dan kan een middel zijn werkzaamheid in de praktijk bewijzen.” Schultz: “Het duurt inderdaad lang, tot je een nieuw medicijn mag vergoeden. Dat bepaalt het CVZ. We maken constructies waarmee we innovaties kunnen vergoeden, bijvoorbeeld in een risk sharing model. Zo betaalt Zilveren Kruis Achmea de MammaPrint, waarmee het genetische materiaal van borstkankerpatiënten wordt bepaald. Daardoor hoeven sommige patiënten geen chemotherapie meer te ondergaan. Dat is nog niet CVZ-goedgekeurd, maar we betalen het voor een paar honderd verzekerden uit een andere pot.”
8
juni 2010
Geneesmiddelen uit eenzelfde groep variëren vaak wat betreft effectiviteit en bijwerkingenprofiel. Zijn spécialités en generieke middelen onderling vervangbaar? Schultz: “Goedkoop als het kan, duur als het moet. De arts – vaak in samenspraak met de apotheker – moet bepalen of een spécialité nodig is. Ik heb niets aan een klant die bijwerkingen krijgt en daar kosten door maakt. Van de vergoeding moet geen verkeerde prikkel uitgaan. Via ons IDEA-beleid wordt het ook voor de apotheker interessant om generiek af te leveren.” Dutrée: “Het boeiende van het vergoedingssysteem is dat als twee middelen in één GVS-cluster zitten, men denkt dat de autoriteiten bepaald hebben dat ze hetzelfde werken. Maar dat hoeft helemaal niet zo te zijn. Er zijn allerlei varianten op één hoop gegooid. Daar gaan wij dus voor liggen. Je kunt niet tussen therapeutische groepen variëren. Dat heet therapeutische substitutie. Dat mag niet.” Schultz: “Er worden veel nieuwe middelen op de markt gebracht die helemaal niet zo innovatief zijn. De me too’s. Met die inkomsten kunnen de fabrikanten échte innovaties doen, dat begrijp ik ook. Maar het is eigenlijk een raar bekostigingssysteem. Kunnen we niet via een ander stelsel – gezamenlijk door industrie, verzekeraars en VWS – de innovatie financieren?” Is de verzekeraar niet te veel op de stoel van de arts gaan zitten, door steeds meer te bepalen wat medisch gezien noodzakelijke keuzes zijn? Dutrée: “Daar maken we ons ook zorgen over. Als industrie moeten we heel transparant zijn, bijvoorbeeld op het gebied van gunstbetoon. De verzekeraar kan achter de voordeur, in geheime contracten met specialisten allerlei dingen afspreken waar de patiënt helemaal niets van weet. Gelijke monniken, gelijke kappen: iedere partij in de gezondheidszorg moet transparant zijn.” Schultz: “Andere verzekeraars zijn een paar jaar geleden gestart met preferentiebeleid, waarin aangegeven stond welk merk geleverd moest worden bij een bepaalde stofnaam. Dat past niet binnen onze filosofie; wij hebben
een ’lage prijs garantie‘ gevoerd, waarbij de apotheker zelf het middel mocht kiezen. In ons IDEA-beleid wordt de apotheker beloond voor zijn toegevoegde waarde, niet voor de prijs van het medicijn.” Dutrée: “Het systeem van preferentiebeleid, waardoor patiënten continu van medicatie moeten switchen, is vrij patiëntonvriendelijk. De patiënt klopt nu steeds vaker op de deur van de verzekeraar: Jongens, ik ben er ook nog. Daardoor gaan ze zeggen: We moeten toch écht eens gaan rekening houden met die patiënt. De patiënt moet op z’n minst op de hoogte zijn van het type contract dat de verzekeraar met de apotheker heeft afgesproken. Dan kan de patiënt zelf kiezen.” Artsen schrijven de laatste jaren steeds vaker generieke in plaats van gepatenteerde middelen voor. Zijn spécialités beter, maar worden artsen vanuit kostenbeheersing gedwongen om minder werkzame alternatieven voor te schrijven? Of hebben artsen zich de afgelopen jaren laten paaien door de industrie, waartegen de verzekeraars een stokje steken? Dutrée: “In de richtlijnen staat dat met een generiek middel gestart moet worden en als dat niet werkt, overgeschakeld naar een spécialité. Op zichzelf zijn we daar niet op tegen. Echter, in diezelfde richtlijn staat dat ook het effect gemeten moet worden. Dan merk je dat een groot aantal patiënten niet uitkomt met het generieke middel. Ze moeten veel te hoog doseren, waardoor de bijwerkingen toenemen. Het zijn geen pepermuntjes. Deze patiënten zijn beter uit met een spécialité, dat weliswaar wat duurder is, maar wel de gewenste resultaten geeft en een beter risicoprofiel heeft.” Schultz: “Als een patiënt écht een ander middel nodig heeft, kan hij dat ook gewoon krijgen. Dat bepaalt de arts. Als er generieke medicijnen beschikbaar zijn, waarom zou je dat dan niet leveren? Het leveren van een bepaald merk hing samen met de bonus en de korting die daarop geleverd werd. Waren die spécialités beter? Ik denk: die spécialités waren aantrekkelijker.” Vergoeden verzekeraars nieuwe medicijnen minder snel uit kostenbesparing? Dutrée: “Je kunt wel stoer doen als verzekeraar, want je hebt met een verzekerde toch maar een contract voor een jaar. Je moet ook naar de lange termijn kijken. Dan komt ook de preventie aan de orde.” Schultz: “Ik ben ook voorstander van in de long run kijken. Vroeger zeiden verzekeraars: preventie is niet nuttig, want volgend jaar zit de verzekerde weer ergens anders. We zien dat verzekerden langere tijd bij een
verzekeraar blijven. We sluiten nu al met een aantal zorgverleners meerjarencontracten. Mijn drive moet zijn dat ik iets heel goeds bied, waardoor de verzekerden blijven. De meeste verzekerden zijn gezond: die willen óf een lagere premie, óf zien dat we iets voor zijn/haar gezondheid doen.” Is de strenge wetgeving en de vorming van gezondheidsmonopolisten (gefuseerde ziekenhuizen, farmaceutische bedrijven en verzekeraars) een barrière voor marktwerking? Dutrée: “In Nederland wordt ieder marktinitiatief meteen dichtgereguleerd. Bijvoorbeeld de ketenzorg: daarbij was het de bedoeling dat de partijen met elkaar zouden gaan onderhandelen. De NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) regelt dat direct tot veertig kilometer achter de komma weer dicht. Door alle beperkingen kan je niet goed ondernemen. Ik heb het gevoel dat de patiënt in deze discussie vaak achteraan staat.” Schultz: “Er is minder keuze. Vroeger waren er kleine verzekeraars, met 10 procent van de verzekerden. Daarmee gingen ziekenhuizen de contracten niet aanpassen. Nu heb je als verzekeraar soms 70 procent van de patiënten. Je bent ook de grootste financier van het ziekenhuis.” Dutrée: “Er is in Nederland nog steeds een regionale ordening. De zorgverzekeringswet heeft op dat gebied nog weinig verandering gebracht. Er zijn zorgconcentraties, maar de NMa (Nederlandse Mededingingsautoriteit) ziet daar goed op toe. Het systeem werkt alleen met een vrije onderhandeling.”
“De toelating van nieuwe medicijnen overtreft in Nederland alle redelijke termijnen.” Verzekeraars streven nobele doelstellingen na, aldus de informatie op hun websites. Bijvoorbeeld de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorziening garanderen, de toegankelijkheid van essentiële zorg waarborgen en doelmatige en betaalbare farmaceutische zorg bevorderen en realiseren. Gebeurt dat in de praktijk ook? Dutrée: “Als je louter op prijs inkoopt, kan je niet met droge ogen beweren dat dat de farmaceutische zorg bevordert. Dan wil je voor een dubbeltje op de eerste rang zitten.” Schultz: “Sommigen denken dat het enige belang van een verzekeraar is om tegen een zo laag mogelijke prijs in te kopen. Dat is penny wise, pound foolish.” Dutrée: “Wat wij belangrijk vinden is dat de verzekeraar ook gaat zeggen: niet de inzet, maar het resultaat van het middel is van belang. Daarover zijn we in overleg met de verzekeraars indicatoren aan het ontwikkelen. De verzekeraars zitten nu in de transitie om meer te kijken naar prijs én kwaliteit. Dat juich ik alleen maar toe.” Schultz: “Inderdaad prijs-kwaliteit, maar dan ook in de tijd. Dat is echt een kentering.” Daniël Dresden
juni 2010
9
THEMA GENEESMIDDELEN
Geneesmiddelenonderzoek in de Uitbehandelde patiënten, samenwerking met de industrie en andere aspecten uit de praktijk van het fase I onderzoek. Carla van Herpen, internist-oncoloog in het UMC St Radboud, verwacht veel van de targeted therapy.
“Voor het registreren van bijwerkingen zijn de eerste drie weken erg belangrijk.”
Carla van Herpen Veel aios kennen wel de advertenties waarin farmaceutische bedrijven op zoek zijn naar gezonde, niet-rokende mannen tussen de 18 en 65 jaar voor het uittesten van een nieuw geneesmiddel. Misschien heeft een deel van ons er als student wel aan meegedaan. Tenslotte wordt weinig inspanning met een behoorlijk bedrag beloond. Dat spreekt de gemiddelde student wel aan. In deze zogeheten fase I trials worden onder andere de farmacokinetiek, farmacodynamiek en veiligheid van het nieuwe middel getest op een kleine groep gezonde vrijwilligers tegen een financiële vergoeding. Als het nieuwe geneesmiddel deze test doorstaat, kunnen grotere vervolgtrials bij patiënten gepland worden. Binnen de oncologie worden nieuwe middelen in fase I onderzoek niet op gezonde vrijwilligers getest, maar op patiënten met kanker. Het is namelijk niet ethisch een potentieel nieuw chemotherapeuticum of een middel dat de groei van cellen remt te testen op gezonde vrijwilligers. De coördinator van de oncologische fase I unit in het UMC St Radboud is Carla van Herpen.
10
juni 2010
Fase I trial starten Carla van Herpen is sinds 1992 werkzaam in het UMC St Radboud. Daar voltooide ze haar opleiding oncologie en promotieonderzoek over immunotherapie bij hoofdhalstumoren. Als gevolg van interne verschuivingen binnen de afdeling medische oncologie werd ze in 2002 benaderd om coördinator van de fase I unit. Eigenlijk is het volgens Van Herpen een samenloop van omstandigheden, die goed uitgevallen is. “Fase I onderzoek verrichten en vooral ook het translationele onderzoek, waarbij we de vragen die rijzen bij het klinisch onderzoek meenemen naar het laboratorium en vice versa, is erg mooi werk. Sinds 2004 maken we een flinke groei met de fase I unit door.” Hoe komt zo’n trial tot stand? “Hiervoor zijn een aantal mogelijkheden. Soms worden we door de farmaceut benaderd om een bepaald middel te testen, maar het gebeurt ook dat we zelf met een voorstel komen, bijvoorbeeld om een nieuwe combinatie van bepaalde targeted therapy (doelgerichte therapie) en een cytostaticum te testen. We schrijven dan zelf het onderzoeksprotocol wat daarna door de producent van de middelen goedgekeurd wordt. Zij leveren dan ook deze middelen aan ons. Eigenlijk is samenwerking het belangrijkst voor het verrichten van goed onderzoek. De farmacie heeft de middelen: niet alleen de daadwerkelijke werkstof maar ook het geld. Wij als artsen hebben
oncologie kennis, patiënten en een zeer gemotiveerd team van behandelaren. Daarom staat samenwerking centraal.” Hoewel deze samenwerking over het algemeen als goed getypeerd wordt, kan Van Herpen toch nog wel een verbeterpunt noemen. “Bij het opzetten van een onderzoeksprotocol zou de farmaceut eigenlijk nog eerder met de onderzoekers moeten gaan praten om samen het protocol op te stellen. Zo zal het verrichten van functionele imaging eerder ingebouwd worden in fase I onderzoek. Ik denk dat hierdoor zeker kwaliteits- en tijdswinst te behalen is.” Er vinden hier in het UMCN ook onderzoeken in Europees verband plaats via de EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) of via landelijke werkgroepen, bijvoorbeeld de NWHHT (Nederlandse Werkgroep Hoofd Hals Tumoren). Het gaat dan wel vaker om multicenter fase II of fase III onderzoek. Patiëntenselectie De selectie van patiënten voor fase I onderzoek is zorgvuldig. Het gaat om patiënten voor wie geen standaardbehandeling meer mogelijk is. Dus eigenlijk de ‘uitbehandelde’ patiënt. “Een deel van de patiënten komt van onze eigen polikliniek. We werken ook nauw samen met oncologen uit andere ziekenhuizen in de regio.” Van Herpen vervolgt: “Van de uitbehandelde patiënten wil een aantal meewerken aan een fase I onderzoek, soms omdat ze het laatste sprankje hoop van een experimentele behandeling aangrijpen, soms omdat ze de toekomstige patiënten willen helpen.” Op de fase I polikliniek worden de patiënten uitgebreid ingelicht over de ins en outs van fase I onderzoek. “Natuurlijk bekijken we dan ook of deze mensen nog wel in staat zijn om mee te doen aan dergelijk onderzoek. Ze moeten namelijk (relatief) fit zijn en mogen geen ernstige lever- of nierfunctiestoornissen hebben. Na voorlichting ziet ongeveer een kwart van de patiënten af van deelname aan dergelijk onderzoek. Een deel van de patiënten kan niet deelnemen door bijvoorbeeld een te slechte conditie,” aldus Van Herpen.
natuurlijk poliklinisch niet te realiseren.” Afhankelijk van het soort onderzoek kan het gaan om een dagbehandeling of een langer durende opname. Voor het registreren van bijwerkingen zijn de eerste drie weken erg belangrijk. In die periode worden de deelnemers aan de trial zeker één keer per week op controle gezien. Vaak bellen ze ook op als ze een bepaalde bijwerking bemerken of komen naar de spoedeisende hulp. “In veel gevallen loopt een fase I onderzoek niet alleen bij ons, maar bij nog één of twee andere centra. Daarmee werken we nauw samen, net als met het farmaceutisch bedrijf, dat het middel ontwikkeld heeft. Er zijn vaak wekelijkse besprekingen en teleconferenties. Ook als we een belangrijke bijwerking ontdekken, bellen of mailen we direct naar elkaar”, aldus Van Herpen. Alleen op deze manier kan een nieuw middel optimaal ontwikkeld worden.
“De farmacie heeft de middelen; wij als artsen hebben kennis, patiënten en een zeer gemotiveerd team.” Toekomst Voor de toekomst verwacht Carla van Herpen veel van de targeted therapy. “Hiermee wordt de laatste jaren veel vooruitgang geboekt. Ik verwacht zeker dat er nog vele nieuwe middelen bij zullen komen. In de toekomst zal ‘persoonlijke’ systemische therapie, bestaande uit een therapie gebaseerd op de verandering van pathways in de individuele patiënt, steeds meer toegepast worden. Daarnaast zal met geavanceerde onderzoeken, zoals PET- en MRI-scan, vroeg in de behandeling bekeken kunnen worden of de therapie aanslaat. Hierdoor krijgen we dan meer duidelijkheid hoe bepaalde middelen werken en wat de optimale biologische dosering daarvan is.” Het ontwikkelen van dit soort ‘therapie op maat’ is all een mogelijk met goed teamwerk. Nanda Glimmerveen
“In de toekomst zal ‘persoonlijke’ systemische therapie steeds meer toegepast worden.” Doseringen en bijwerkingen In de meeste fase I studies staan vragen met betrekking tot de farmacokinetiek, doseringen en bijwerkingen centraal. Om dit goed te kunnen monitoren worden patiënten meestal tijdelijk klinisch opgenomen. “Het kan nodig zijn om elk uur bloed af te nemen. Dat is
juni 2010
11
: daar word jíj beter van! Als aios komt er veel op je af. Niet alleen vanwege je opleiding waarbij je alles uit de kast haalt. Ook daarbuiten speelt zich van alles af: wat dacht je van de veranderingen rondom het Opleidingsfonds en het waarborgen van de kwaliteit van je opleiding door middel van kwaliteitsindicatoren? Sta je bij dit alles wel voldoende stil bij je arbeidsvoorwaarden? “Ik ben lid omdat ik op de LAD kan rekenen. Ons werk is mensenwerk; als er iets misgaat, staat de LAD me juridisch bij. Dat vind ik een geruststellend idee.” Het is daarom goed dat de LAD er is. Zo vindt de artsenwerknemersorganisatie het heel reëel dat artsen gedurende hun opleiding voor gelijk werk een gelijke beloning ontvangen – zéker omdat je in die periode per definitie academisch én perifeer werkt. Zo hield de LAD massale mail-acties om tot verbetering van arbeidsvoorwaarden te komen. Dit protest was niet aan dovemansoren gericht. In de Cao UMC hebben we onder andere voor elkaar gekregen dat de ORT voor aios is gerealiseerd; werkgevers geen gebruik kunnen maken van de optout mogelijkheid (ook niet in de perifere ziekenhuizen); als je gedurende het jaar van het ene UMC naar het andere gaat
de eindejaarsuitkering volledig wordt uitbetaald, enzovoort. In ‘de AMS’ voor de algemene ziekenhuizen zet de LAD in op uitbreiding van deze regeling naar alle artsen, dus ook de aios. Het salaris in het laatste opleidingsjaar moet aansluiten op het inkomensniveau van de AMS. LAD & LVAG: meer dan de som der delen Voor de belangenbehartiging van haar aios-leden werkt de LAD nauw samen met de LVAG. Gezamenlijk werd het Assistentenplatform opgericht. De LVAG participeert in de LAD-delegatie naar de PWG, Permanent Working Group of European Junior Doctors. Ook is een LVAG-bestuurslid lid van het bestuur van de LAD. Zo zie je, LAD: daar word jíj beter van! En tot 2011: 0,00 euro contributie voor het combi-lidmaatschap van LAD/federatie KNMG. Vervolgens - tot 2013 - nog twee jaar korting op de contributie tot maximaal 50 procent. Daarna betaal je nooit meer dan 181,- euro per jaar. De cao’s bieden aantrekkelijke tegemoetkomingen. Meer info? Lid worden? Kijk op artsennet.nl/lad, mail naar:
[email protected] of vul de antwoordkaart in.
Cao-partner en juridische partner • de LAD zet zich in voor je arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en rechtspositie • je hebt recht op kosteloze individuele rechtshulp, waaronder beoordelen van (arbeids)contracten, bemiddeling bij arbeids- en opleidingsconflicten, geschillen rond uitkeringen, functiewaardering en voeren van procedures Verzekerd voordeel • gratis aanvullend verzekeringspakket voor beroeps- en particuliere aansprakelijkheid, plus rechtsbijstand bij straf- en tuchtrechtzaken • 15 procent korting op je particuliere rechtsbijstandverzekering bij VvAA • 10 procent korting op de LAD/VvAA-PakketPolis • tenminste 10 procent premiekorting op een aanvullende arbeidsongeschiktheidsverzekering • kortingen op de basisverzekering en op de aanvullende pakketten bij VvAA Zorgverzekering Financiële ledenservice i.s.m. VvAA • begeleiding en advies door accountants en belastingadviseurs tegen het vaste, lage exclusieve tarief voor LAD-leden van 23,- euro per uur • belastingaangifteservice voor 50,- euro all-in • starthulp en vestigingsbegeleiding bij eerste dienstverband of praktijkovername • één jaar gratis lidmaatschap van VvAA (als je nog geen lid bent) Informatie en inspraak • wekelijks Medisch Contact en maandelijks het Geneesmiddelenbulletin • zes keer per jaar het LAD-Bulletin met nieuws, resultaten en achtergronden • periodiek circulaires wanneer er in jouw sector belangrijke ontwikkelingen zijn • via onze site artsennet.nl/lad informatie over actuele ontwikkelingen • als lid kun je actief betrokken zijn bij de formulering en vaststelling van het LAD-beleid
12
juni 2010
Fleur Dekker arts in opleiding en reisfanaat
Reizen en lezen daar hou ik van, niet van onduidelijke regels Speciaal voor Fleur: met de arbeidsongeschiktheidsverzekering van Movir, loopt zij hoog risico op een vrij en zorgeloos leven. Wij weten wat Fleur bezig houdt; al meer dan honderd jaar zijn wij specialist in het verzekeren van medici. Bovendien profiteren starters drie jaar lang van onze starterskorting. Zonder onduidelijke regels. Kijk op www.movir.nl of vraag ernaar bij uw adviseur.
een vrij beroep een zeker bestaan
THEMA GENEESMIDDELEN
Morele dilemma’s uit de praktijk Onderwijs in de farmacologie en de onderzoeksethiek staat op een laag pitje. Adam Cohen, internist-farmacoloog, directeur van het Centre for Human Drug Research (CHDR) en lid van de Centrale Commissie Mensgebonden Onderzoek (CCMO), leest de les. Hij noemt enkele voorbeelden: een studie met Duchenne-patiëntjes en seeding trials.
“In Leiden heb ik zowel geneeskunde als farmacie gestudeerd”, steekt Adam Cohen van wal. “Dat kon in die tijd nog.” Na zijn studie heeft Cohen een tijd in Engeland gewerkt op de afdeling interne geneeskunde van King’s College en bij het farmaceutische bedrijf Wellcome Trust. Vervolgens kwam er in Leiden een subsidie vrij voor het opzetten van een geneesmiddelenonderzoekscentrum, wat uiteindelijk het CHDR is geworden. De subsidie was vooral uniek, omdat het voor de infrastructuur was en niet zozeer voor een project. Het CHDR is een centrum dat in opdracht van overheid, subsidiegevers en voornamelijk van farmaceutische bedrijven onderzoek doet naar geneesmiddelen bij de mens. Er wordt veel samengewerkt met het Leids Universitair Medisch Centrum, TNO en andere ziekenhuizen.
Adam Cohen: “Je moet dokters niet alleen trainen in kennis van geneesmiddelen, maar ook in de werking van de farmaceutische industrie.” Farmaceutische industrie en ethiek “In mijn ogen hoeft de farmacie niet te botsen met de ethiek van de dokter, zolang we continu voor ogen houden dat er verschillende belangen spelen.” Cohen stelt dat artsen de industrie nodig hebben voor nieuwe technieken, geneesmiddelen en interventies en dat farmaceutische bedrijven artsen nodig hebben als afzetmarkt. Om deze belangen goed te kunnen zien, moet je dokters niet alleen trainen in kennis van geneesmiddelen, maar ook in de werking van de farmaceutische industrie. “Daarom is het spijtig dat het farmacologieonderwijs juist zo weinig aandacht krijgt in de medische curricula”, aldus Cohen.
Een goede infrastructuur voor het uitvoeren van het onderzoek is daarnaast van belang. Hierbij staat men als groep sterker dan als eenzame onderzoeker. Verder heeft de richtlijn ‘publicatieplicht’ en het verdwijnen van de stopregel voor trials voor meer openheid gezorgd. Seeding trials Seeding trials zijn door de farmaceutische industrie opgezette studies onder voorschrijvers van een nieuw op de markt gebracht geneesmiddel. Het kenmerkende van dergelijk onderzoek is dat het niet aan de gebruikelijke wetenschappelijke criteria voldoet. Cohen: “Het is jammer dat dit soort onderzoek wordt verricht. Met hetzelfde geld kan een gecontroleerd onderzoek opgezet worden. Overigens is niet elk onderzoek met een additioneel commercieel doel perse een slecht onderzoek.” Hot items De CCMO houdt toezicht op de toetsing van medischwetenschappelijk onderzoek met proefpersonen in Nederland. Bepaalde typen medisch-wetenschappelijk onderzoek (zoals gentherapie en stamcellen of onderzoek met kinderen) wordt getoetst in de CCMO. In de CCMO en andere medisch ethische toetsingscommissies (METC’s) vindt altijd een wetenschappelijke en een ethische discussie plaats. Een hot item binnen de CCMO is onderzoek bij kinderen en dan vooral therapeutisch onderzoek. Als het onderzoek plaatsvindt, moet het risico en de belasting voor het kind minimaal zijn. “Recent is een discussie geweest over de ziekte van Duchenne. Mogen bij kinderen in onderzoeksverband naar gentherapie spierbiopten afgenomen worden”, vraagt Cohen zich af. “De belasting is niet minimaal, maar een biopt is de enige manier om er achter te komen wat zich in de spier afspeelt. Uiteindelijk heeft de CCMO dit protocol goedgekeurd.” Een ander onderwerp is kwaliteitscontrole op het hele systeem van toetsing, wat in Nederland gedecentraliseerd is. “Dit brengt met zich mee dat alle medisch-ethische commissies hetzelfde moeten toetsen.”
Robert Minnee
14
juni 2010
THEMA GENEESMIDDELEN
Promoting health or pushing drugs? Tijdens de internistendagen vond op donderdag 22 april de JNIV-opiniesessie plaats met als onderwerp: Moet de aios tijdens de opleiding in contact komen met de farmaceutische industrie? Farma-SI of farma-NON?
Het pro-contra debat werd enthousiast gemodereerd door Sander van Assen, oud bestuurslid van de Juniorafdeling van de Nederlandse Internisten Vereniging (JNIV) en thans internist-infectioloog in het UMCG. Sanne van Wissen, voormalig JNIV-voorzitter en sinds kort internist-vasculair geneeskundige in het AMC en het OLVG, illustreerde tijdens een korte inleiding getiteld Komt een artsenbezoeker bij de dokter, prachtig de verhouding tussen farmaceutische industrie, medisch specialisten en aios. Dit demonstreerde hij met twee tassen vol gesponsorde gadgets, verkregen bij verschillende stands van farmaceutische bedrijven in de Expositiehal. Van Wissen benadrukte dat aios voor de praktijk moeten worden opgeleid. Bewustwording van de interactie tussen farmacie en specialist hoort daarbij en moet wellicht onderdeel worden van de competentie samenwerken of maatschappelijk handelen. Farma-SI Paul Wouters, hoofd communicatie bij Nefarma, de branchevereniging van de farmaceutische industrie, verdedigde het pro-standpunt. Wouters stelt dat de farmaceutische sector, net als de medisch specialisten, een belangrijke speler is in de gezondheidszorg. Hij is van mening dat deze belangrijke spelers elkaar goed moeten kennen om te weten wat ze aan elkaar hebben. Farmaceutische bedrijven zijn volgens hem meer dan slechts leveranciers van pillen. Farmaceutische bedrijven zijn motoren achter innovaties in de gezondheidszorg, die leiden tot nieuwe inzichten en ontwikkelingsrichtingen. Het brede scala aan kennis en mogelijkheden van de farmaceutische bedrijven moet ten volle benut worden, aldus Wouters. Daarnaast wil hij voorkomen dat onbekend onbemind maakt. Contact is een eerste vereiste voor een eigen oordeelsvorming. Concluderend pleitte Wouters voor een transparante relatie tussen industrie en medisch specialisten. Dit moet leiden tot een constructieve samenwerking, waarbij er uiteraard verschillende belangen spelen, namelijk de commercie versus de patiëntenzorg. Farma-NON Martine van Eijk, arts werkzaam bij het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) verdedigde het contra-standpunt. Zij vindt dat er een rol is voor de farmaceutische industrie in het geven en delen
van informatie over de werking van geneesmiddelen en de resultaten van onderzoek. Helaas blijkt echter uit meerdere voorbeelden dat soms lang procederen nodig is voordat alle kennis openbaar wordt. Innoveren doe je samen. Veel basaal onderzoek wordt met publieke middelen gefinancierd. Slechts 8 procent van het Sander van Assen, voorzitter van de budget van farmaceutiJNIV, leidt het pro-contra debat in sche bedrijven wordt goede banen. besteed aan innovatie (Research & Development), afgezet tegen 25 procent wat aan marketing wordt besteed. Vervolgens stelt Van Eijk dat 51 procent van de gezondheidsproblemen potentieel vermijdbaar is door mensen aan te spreken op risicogedrag. Hiervoor is geen contact met de industrie nodig. Gezonde scepsis Het grootste probleem is dat artsen worden beïnvloed door de farmaceutische industrie én dat ze die invloed ontkennen. Tijdens een levendige discussie wordt gepleit om binnen de opleiding tot internist meer aandacht te geven aan bewustwording van en inzicht in deze beïnvloeding. Dit zou bijvoorbeeld kunnen worden opgenomen in de competentie maatschappelijk handelen of communicatie. Er volgt een voorstel voor onderwijs over onbewuste beïnvloeding in de vorm van een college, bijvoorbeeld een programma zoals ‘gezonde scepsis’, verzorgd door het IVM. Vervolgens zal het geleerde in praktijk moeten worden gebracht,door onder supervisie, geprotocolleerd een artsenbezoeker te ontvangen. Vanuit enkele aios kwam er op dit laatste voorstel protest. Ook Wouters vindt deze benadering betuttelend. Er leek consensus te bestaan over het voorstel om tijdens de opleiding meer te leren over onbewuste beïnvloeding. Femke Waanders, bestuurslid JNIV
juni 2010
15
Advertorial Tekst onder verantwoordelijkheid van Novo Nordisk B.V.
“We hebben een belangrijke stap gezet in de behandeling van diabetes type 2” Lotte Bjerre Knudsen, ‘moeder van liraglutide’ De introductie van Victoza® (liraglutide) door Novo Nordisk is het begin van een nieuw tijdperk voor mensen met diabetes type 2. Deze nieuwe behandelmethode voor diabetes type 2 is een belangrijke stap in de verandering van de toekomst van diabetes. De introductie markeert ook het voorlopig eindpunt van het onderzoekstraject dat 25 jaar geleden startte. Toen werd namelijk al ontdekt dat het darmhormoon GLP-1 een rol speelt bij de glucosestofwisseling.
Lotte Bjerre Knudsen, senior principal scientist in de Diabetes Research Unit van Novo Nordisk in Denemarken had een sleutelpositie bij dit onderzoek. Zij heeft de ruim 20 jaar van haar dienstverband bij Novo Nordisk gewijd aan het onderzoek naar het beschikbaar maken van dit hormoon in de vorm van een medicijn. Lotte Bjerre Knudsen en haar team zijn er in belangrijke mate verantwoordelijk voor dat liraglutide nu voor veel mensen met diabetes het leven een stuk aangenamer kan maken. Kort na haar komst - in 1990 - trad ze toe tot het team dat verantwoordelijk was voor het onderzoek
naar het darmhormoon GLP-1. In 1995 werd ze aangesteld als projectmanager voor dat team en werd ze de belangrijkste ontdekker van liraglutide. Op dit moment is ze werkzaam als senior principal scientist, met name actief in moleculaire farmacologie en in vivo farmacologie. Knudsen heeft een groot aantal publicaties en ontdekkingen op het gebied van GLP-1 op haar naam staan en staat in de diabeteswereld inmiddels bekend als de ‘moeder van liraglutide’. Liraglutide is de werkzame stof van Victoza® die lijkt op het lichaamseigen GLP-1 en die het tekort aan GLP-1 dat mensen met diabetes type 2 hebben, compenseert.
De daadwerkelijke ontdekking
Lotte Bjerre Knudsen
“Er is geen standaardmethode om van een natuurlijke stof een medicijn te maken. Het team is overigens niet 25 jaar met liraglutide bezig geweest. In 1991 zagen we de eerste mogelijkheden. Vijf jaar later, in 1996, zijn we pas echt gestart met liraglutide en in 1997 zijn we liraglutide toxicologisch en klinisch verder gaan ontwikkelen. In feite hebben we dus zes jaar besteed aan het onderzoek naar verschillende mogelijkheden om een medicijn van het hormoon te maken. De daadwerkelijke ontdekking van de stof heeft ons maar een jaar gekost. Dat zijn zeker geen ongebruikelijke periodes. In 2008 hebben we uiteindelijk goedkeuring voor liraglutide aangevraagd: de totale ontwikkelperiode heeft ons dus elf jaar gekost, hetgeen vrij normaal is.”
Advertorial
Nieuw tijdperk in diabetesbehandeling Dat het onderzoek heeft geleid tot een nieuw tijdperk in diabetesbehandeling is fantastisch, zegt Knudsen. “Dat is meer dan waar je als wetenschapper op kunt of mag rekenen. Maar ik ben niet gaan studeren of bij Novo Nordisk gaan werken voor the fame and glory. Het had ook zo kunnen zijn dat het onderzoek geen bruikbaar product opleverde, maar dat betekent dan niet automatisch dat het onderzoek voor niets zou zijn geweest. Het succes ligt niet alleen maar aan het einde van het project, als het wereldkundig wordt gemaakt of in de schappen ligt. We hebben er met het team lang aan gewerkt voordat we iets hadden dat daadwerkelijk bruikbaar was. Grote veranderingen starten met een klein idee. Je moet wel geloven in het idee, maar je moet niet alleen maar uit zijn op wereldschokkende ontdekkingen. Dan ga je het niet redden in de wetenschap.”
Verschillende kanten van liraglutide Knudsen en haar team wisten met liraglutide een analoog van het lichaamseigen GLP-1 beschikbaar te maken voor diabetesbehandeling. Het is voor 97% gelijk aan het humane GLP-1, dat een cruciale rol speelt bij de regulatie van de bloedglucose en het gewicht. Bij mensen met diabetes type 2 zijn de productie en de functie van GLP-1 vaak verstoord. Liraglutide compenseert dit relatieve tekort aan GLP-1, waardoor de insulineafgifte op een glucoseafhankelijke manier gestimuleerd wordt. Een belangrijk kenmerk daarbij is dat liraglutide dit alleen doet als de bloedglucosewaarde te hoog is. Daarnaast heeft het een eetlustremmend effect, hetgeen een positieve invloed kan hebben op het gewicht, en het kan de bloeddruk verlagen.1
Gezonde voeding, meer bewegen; het is cruciaal dat al op scholen op het belang daarvan wordt gewezen. Laat dokters bijvoorbeeld beweging voorschrijven en verzekeraars dat vergoeden. Preventie is de sleutel in de toekomst van diabetes.” Wat dat betreft voelt Knudsen zich bij Novo Nordisk volledig thuis. “Novo Nordisk investeert enorm in de voorlichting over diabetes en in preventieprogramma’s wereldwijd. Daarin is het bedrijf andere farmaceutische ondernemingen mijlenver voor. Novo Nordisk is toch al een bijzonder vooruitstrevend bedrijf. Als dat niet zo was had ik er niet al 20 jaar met zoveel plezier gewerkt en zoveel kunnen bereiken.”
‘Trots op Novo Nordisk’ “Er wordt nog wel eens gezegd dat diabetesmedicijnen kostbaar zijn. Dat is wel een interessante discussie, vind ik. Hoe beter diabetes te behandelen is, des te meer kosten je kunt voorkomen. Diabetes kent allerhande follow-up ziektes die de maatschappij nog veel meer kosten: denk aan hart- en vaatziekten. Terugdringen van diabetes heeft dan ook een bredere impact op de kosten voor de gezondheidszorg dan strikt op diabetesgebied.” “Ik ben blij dat ik als wetenschapper en als medewerker van Novo Nordisk een bijdrage kan leveren aan de verbetering van de kwaliteit van leven van mensen met diabetes type 2 en dat we zo stappen zetten om de toekomst van diabetes te veranderen en de opmars van diabetes een halt toe te roepen. Ik ben trots op Novo Nordisk en trots op wat we gedaan hebben en nog steeds doen. Dit is natuurlijk niet het eindpunt; er zijn altijd verbeteringen mogelijk en daar werken we met z’n allen hard aan.”
Preventie is de sleutel Knudsen gelooft heilig in goede voorlichting en preventie om de type 2-pandemie tegen te gaan. “Hoe goed liraglutide ook is als behandeling, het voorkomen van diabetes is natuurlijk het allerbelangrijkst. Diabetes is geen onschuldige ziekte, het is zeer ingrijpend voor het leven van de patiënt.
1. SmPC Victoza® jan 2010
THEMA GENEESMIDDELEN
Beoordeling & bewaking van gen Maarten Lagendijk is ‘senior assessor’ binnen de afdeling geneesmiddelenbewaking van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG). Hij vertelt over de twee belangrijkste activiteiten van het CBG: de registratie van geneesmiddelen en de bewaking van hun risico’s.
Als een firma een geneesmiddel op de markt wil brengen, leveren ze bij het CBG een zogenaamd registratiedossier aan met klinische en niet-klinische data. Lagendijk: “Wij bestuderen al die gegevens en beoordelen of het geneesmiddel een goede risk-benefit balans heeft.” Deze beoordeling is alleen gebaMaarten Lagendijk seerd op wat de firma aanlevert. “Wij doen een papieren beoordeling. We verifiëren wel of de gegevens die de firma aanlevert kloppen. Hiervoor gebruiken we alle informatie uit bronnen op internet, uit de literatuur en uit databases.” Dit werk wordt verricht door een Agentschap bestaande uit medewerkers met een verschillende achtergrond, zoals apothekers, artsen, epidemiologen en medisch biologen. Het Agentschap adviseert vervolgens aan het College, dat uiteindelijk de beslissing neemt over wel of geen registratie. Er bestaat ook een Europees Agentschap, de European Medicines Agency (EMEA) in Londen. Dit is het orgaan waarin alle lidstaten van de Europese Unie vertegenwoordigd zijn. “Via dit Agentschap kan een centrale registratieprocedure worden doorlopen, waarna een geneesmiddel in één klap in alle 27 EU-lidstaten geregistreerd wordt en op de markt mag komen”, vertelt Lagendijk. Hierdoor hoeft hetzelfde werk niet opnieuw door de afzonderlijke lidstaten te worden verricht. Risicobewaking De noodzaak voor farmacovigilantie (geneesmiddelenbewaking) ná de registratie van medicijnen werd pijnlijk duidelijk na het debacle met thalidomide (Softenon) in 1961. Met de oprichting van het CBG in 1963 werd het toelatingsbeleid geregeld. De eerste Nederlandse wetgeving voor geneesmiddelenbewaking kwam echter pas in 1995. De regels werden verder aangescherpt in 2005.
18
juni 2010
Firma’s zijn verplicht een zogenaamd periodic safety update report aan het CBG te leveren. Hierin moeten ze onder andere beschrijven hoeveel bijwerkingen er gemeld zijn, hoeveel mensen het middel gebruikt hebben, wat er in de literatuur gepubliceerd is over het product en welke onderzoeken er lopen. “Onze afdeling geneesmiddelenbewaking bestudeert die rapportages, controleert ze en besluit of we het eens zijn met de conclusies van de firma”, licht Lagendijk toe. “We bekijken vervolgens of er aanpassingen in de patiëntenbijsluiters of officiële waarschuwingen moeten komen. Op die manier proberen we de risico’s goed in de gaten te houden.”
“Het staat en valt met de tijd die artsen en apothekers vrijmaken om bijwerkingen te melden.” Sinds 2005 wordt van firma’s een risk management plan geëist, waarin een beschrijving wordt gegeven van de interventies die worden gepleegd om risico’s van geneesmiddelen op te sporen en te voorkomen. Lagendijk: “Als er een registratieaanvraag komt, dan willen we door middel van een risk management plan anticiperen op de mogelijke risico’s van dit nieuwe middel. Indien we daarover meer kennis nodig hebben, stellen we ook eisen aan de studies die moeten worden uitgevoerd.” Volgens Lagendijk worden de controles op risico’s van geneesmiddelen steeds beter. “Voorheen reageerden we op de documentatie die de firma’s aanleverden. Sinds 2005 zijn we proactiever: we zoeken zelf meer in epidemiologische databanken, we doen aan signaaldetectie en we beoordelen dus de risk management plannen.” Belangenconflicten Maarten Lagendijk legt uit hoe onafhankelijk het CBG en haar collegeleden zijn. Het CBG is een zogeheten ZBO, een zelfstandig bestuursorgaan. Dat betekent dat
eesmiddelen
Op de site van het CBG vind je informatie over werkzaamheid, risico’s en kwaliteit van geneesmiddelen. het College bij de besluitvorming geen verantwoording hoeft af te leggen aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Het CBG valt wel onder het ministerie van VWS, puur vanwege het feit dat het een overheidsorgaan is dat zich bezighoudt met volksgezondheid. Voor collegeleden is de functie binnen het CBG een nevenfunctie. Ze zijn er niet financieel afhankelijk van. Bovendien tekenen zij een verklaring dat ze op geen enkele wijze banden hebben met de farmaceutische industrie. Collegeleden, veelal hoogleraren die ook een aanstelling hebben binnen een universiteit, kunnen wel raakvlakken hebben met de industrie, bijvoorbeeld wanneer ze onderzoek doen waarbij ook een farmaceutisch bedrijf betrokken is. Potentiële belangenconflicten worden vermeden. Lagendijk zegt daarover: “Op het moment dat er een beslissing moet worden genomen over een geneesmiddel dat is ontwikkeld door dezelfde firma waarvoor een collegelid advieswerk heeft verricht, dan mag dat collegelid niet meestemmen.”
“We zijn proactiever en zoeken zelf meer in epidemiologische databanken.” Transparantie Hoewel het CBG in Nederland dus belangrijk werk verricht, lijkt haar naamsbekendheid beperkt. Lagendijk
beaamt dit. “Lareb, het landelijk registratiecentrum van bijwerkingen dat in opdracht van het CBG werkt, is waarschijnlijk binnen de doelgroep bekender. Lareb was al veel eerder bezig met de meldingen van bijwerkingen. Het CBG is daar pas vanaf 1995, sinds er wetgeving is, echt mee aan de slag gegaan. Omdat Lareb toen al bestond, is die situatie zo gebleven.” Lagendijk benadrukt het belang van het melden van bijwerkingen door artsen en apothekers. “Goede geneesmiddelenbewaking staat en valt met de tijd die artsen en apothekers vrijmaken om bijwerkingen te melden. Zolang dat niet gebeurt, weten wij ook niets.”
Het CBG probeert de transparantie van het beoordelingsproces te vergroten door het uitbrengen van speciale publieke beoordelingsrapporten met informatie die voorheen vertrouwelijk was. Het CBG geeft geen bedrijfsvertrouwelijke informatie en gegevens waarbij de privacy van patiënten in het geding komt.
“We bekijken of er aanpassingen in de patiëntenbijsluiters moeten komen.” Lagendijk ziet nog meer punten van verbetering voor de komende jaren: “We zijn druk bezig met beleid rondom het vaststellen van de afleverstatus van geneesmiddelen. Is een geneesmiddel uitsluitend op recept via de apotheek verkrijgbaar of mag het ook in de vrije verkoop aangeboden worden?” Het CBG wil nog meer samenwerken met Europa en gebruik maken van de expertise van de andere lidstaten om dubbel werk te voorkomen en dus efficiënt te werken. Ten slotte probeert het CBG de bijsluiters voor patiënten te verbeteren. “Wij zijn uiteindelijk degenen die de patiëntenbijsluiter beoordelen. Op die manier hebben we ook direct met de patiënt te maken.” Janine Nuver
juni 2010
19
Advertorial
In de rubriek Vraag & Antwoord stelt de LVAG een vraag aan haar hoofdsponsor Sibbing & Wateler over een onderwerp waarmee aios zich bezighouden.
VRAAG: ‘KLOPT HET DAT EEN MAATSCHAP NET EEN HUWELIJK IS? ANTWOORD
Bruidschat
‘Vreemde vergelijking’, hoor ik u denken. Een huwelijk is immers een
U legt uw aandeel in de gemeenschappelijke praktijk vast, gebaseerd
emotionele verbintenis tussen partners die hun liefde voor elkaar
op de bruidschat - ook wel goodwill genoemd - die u bij aanvang
bezegelen en elkaar eeuwige trouw beloven. Een maatschap daaren-
heeft ingebracht. Ook wordt bepaald welke arbeidsinbreng en welk
tegen is een zakelijk samenwerkingsverband tussen vrije beroeps-
daaraan gekoppeld winstrecht eenieder heeft. Dit bepaalt de omvang
beoefenaren. Daar komt toch geen emotie bij kijken? Op zich heeft u
van uw inkomen.
gelijk, maar net als in elk huwelijk komen in een maatschap herhaaldelijk spanningen en emoties naar boven die kunnen uitmonden in
Trouw
pittige discussies en zelfs in dissociatie.
Zijn buitenechtelijke relaties geoorloofd? Ofwel: staat u elkaar toe om buiten de maatschap om activiteiten - al dan niet medisch - te verrichten? En zo ja: aan wie komen de eventuele verdiensten toe? Beëindiging relatie U kunt specifieke gebeurtenissen aanwijzen die ertoe kunnen leiden dat het ‘huwelijk’ eindigt, zoals pensionering, arbeidsongeschiktheid, overlijden of ontzegging van de medische bevoegdheid van een maat. Belangrijk daarbij is te benoemen hoe de ontvlechting - en dan met name de boedelverdeling - wordt uitgevoerd. Ofwel: krijgt men goodwill mee? Relatietherapie In eerste instantie moeten geschillen onderling worden uitgevochten, maar het kan zijn dat u daar niet naar tevredenheid uitkomt. Voordat u elkaar dan verder in de haren vliegt, kan zakelijke relatietherapie uitkomst bieden. Uiteraard kunt u er daarna altijd nog voor kiezen om de degens voor de rechter te kruisen. CONCLUSIE Hoe bijzonder de vergelijking tussen maatschap en huwelijk aanvankelijk ook mocht lijken, ik denk dat er voldoende overeenkomsten zijn. Elke goede samenwerking begint met het maken van ‘huwelijkse
LEG DUIDELIJKE AFSPRAKEN VAST
voorwaarden’. Het is een misverstand om te denken dat een nieuw
Bij het aangaan van de samenwerking met uw nieuwe maten is alles
toetredende maat geen inspraak heeft. Dat heeft u wel degelijk, al
nog ‘pais en vree’: een prima moment om enkele duidelijke afspraken
wordt het niet úw contract, maar dat van de gehele maatschap - inclu-
met elkaar vast te leggen, bij voorkeur in een maatschapscontract.
sief uzelf. Een maatschapscontract voorkomt echter geen problemen,
Gebeurt dit niet en doet zich een dispuut voor in uw maatschap,
maar dient u een handvat te geven hoe te handelen in specifieke
dan dient u daar in alle redelijkheid en in goed onderling overleg uit
situaties. Ik wens u een goede start.
te komen. Helaas lukt dat niet altijd. De oorzaak? Wat dacht u van eigenbelang en emoties?
Erik Siepel Praktijkadviseur Sibbing & Wateler c.s.
Maar wat legt u dan zoal vast in een maatschapscontract? Ik trek hierbij mijn vergelijking voor de eenvoud maar even door: Ondertrouw U spreekt met uw maten een kennismakingsperiode van zes maanden af om aan elkaar te wennen. Proeft een van u dat het geen vruchtbare samenwerking zal worden, dan kunt u zonder al te veel gedoe weer uit elkaar.
Kijk voor meer informatie op www.sibbing.nl
VERENIGINGSNIEUWS
Het streven naar marktwerking in de zorg in combinatie met de economische crisis heeft directe gevolgen voor aios.
Aios: student of zorgprofessional? Kernpunten
Intensieve samenwerking LVAG en De Jonge Orde. Verbijstering over plannen om aios te laten bijdragen aan eigen opleiding en loslaten numerus fixus: • kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid opleidingen in gevaar; • aios mogen niet degraderen tot student met stagevergoeding; • artsenopleiding dreigt een studie te worden voor de rijkeren. Oplossing: opleiding betalen vanuit Opleidingsfonds en verantwoording over besteding geld uit dit fonds. In een aantal recente rapporten is geadviseerd om de numerus fixus op de studie geneeskunde los te laten en om het aantal opleidingsplaatsen tot medisch specialist uit te breiden (zie ook AIOS 2010, nr. 1, pag. 14-15). Daarnaast wordt voorgesteld om de aios een bijdrage te laten leveren aan zijn/haar eigen specialistenopleiding. Ook in de ambtelijke bezuinigingsvoorstellen wordt dit zogenaamde profijtbeginsel genoemd. De aios dreigen zo op te draaien voor een landelijke keuze: meer artsen opleiden voor minder geld. De LVAG en De Jonge Orde zijn daarom een intensieve samenwerking begonnen om samen sterk op te komen voor de belangen van aios. Kleinschaligheid De LVAG en De Jonge Orde pleiten voor medische zorg van goede kwaliteit, die toegankelijk en betaalbaar is. Dezelfde kernbegrippen zijn ook van toepassing op de opleidingen tot medisch specialist. Om goede artsen op te leiden zijn voldoende faciliteiten, voldoende supervisoren en bovenal voldoende patiënten
nodig. De opleidingen tot basisarts en tot medisch specialist hebben een bepaalde kleinschaligheid nodig. Degradatie tot student? Als aios dragen wij essentieel bij aan de Nederlandse gezondheidszorg. Iedereen die in een ziekenhuis werkt, weet dat het huidige zorgsysteem zou instorten wanneer per direct alle aios hun werkzaamheden zouden onderbreken. De LVAG en De Jonge Orde zijn dan ook verbijsterd over de plannen om de aios op te laten draaien voor de extra kosten die gemaakt moeten worden om meer medisch specialisten op te leiden. De aios is dan weer een student, met op z’n hoogst een stagevergoeding. Dat doet geen recht aan het goede en vele werk van de aios! Bovendien investeert de aios al tijd, geld, inzet en toewijding in zijn gemiddeld 12 tot 15 jaar durende opleiding.
werkloosheid. Dat is niet alleen miskenning van de investering van de aios in dit traject, maar ook miskenning van het maatschappelijk geld waarmee artsen worden opgeleid. De artsenopleiding dreigt zo weer voorbehouden te worden aan alleen financieel welvarende mensen. Oplossing De LVAG en De Jonge Orde pleiten voor een instroom van aios, die reëel is afgestemd op de te verwachten zorgvraag en die kwaliteit kan garanderen. De medische vervolgopleidingen moeten betaald worden uit het Opleidingsfonds. Voordat er bezuinigd wordt, moet eerst maar eens duidelijk zijn waar dit geld aan besteed wordt. Als aios vinden wij dat ziekenhuizen verantwoording moeten afleggen over hoe dit geld aan de opleiding van aios besteed wordt. Stembus De LVAG en Jonge Orde zijn in gesprek met het ministerie, de politieke partijen en alle andere betrokkenen. Jij als aios kunt jouw bijdrage leveren! Kijk bijvoorbeeld op de site van De Jonge Orde voor belangrijke medische punten uit de verkiezingsprogramma’s. Jouw stem telt! Ingrid Desar, voorzitter LVAG
Opleiden tot werkeloosheid Het is onacceptabel getalenteerde mensen met een kostbare en langdurige opleiding op te leiden tot
juni 2010
21
THEMA GENEESMIDDELEN Werken als artsenbezoeker
“Ik mag niet eens een bloemetje De naam is gewijzigd, maar de vooroordelen zijn blijven bestaan. Artsenbezoekers heten tegenwoordig accountmanagers. Prachtige folders en cadeautjes om je vingers bij af te likken, hebben plaatsgemaakt voor praktijkondersteunende attributen en het faciliteren van klinisch onderzoek.
Ik werk bij de klinische genetica. Dat betekent dat ik sinds mijn artsexamen (en dat is nu zo’n tien jaar geleden) geen artsenbezoeker meer heb gezien. Daarom leek het de voltallige redactie een goed idee om mij eens wat onderzoek naar dit fenomeen te laten doen. Een leermomentje zogezegd. Tijdens mijn coschappen maakte ik voor de laatste keer een artsenbezoeker mee. Hij zat eerst een uur in de wachtkamer zijn tijd te verdoen tot de kinderarts eindelijk tijd maakte om met hem te spreken. Hij haalde een klapper met geplastificeerde bladen vol tabellen en figuren tevoorschijn voor een monoloog over het medicijn wat hij promootte. Aan het einde van zijn bezoek deelde hij tongspatellollies aan de coassistenten uit. Wachtend in de wachtkamer Om mijn beeld te updaten spreek ik met twee accountmanagers van Merck Serono, een internationaal farmaceutisch bedrijf. Merck Serono heeft onder andere oncologie en fertiliteit als aandachtsgebied. Mijn eerste faux-pas heb ik dus al begaan: artsenbezoekers heten tegenwoordig accountmanagers. Judith Wiegant, accountmanager fertiliteit, begint te lachen als ik over mijn stereotiepe beeld van haar werk vertel. “Vroeger heb ik ook zo in wachtkamers gezeten met mijn klapper, wachtend tot ik bij de specialist mijn verhaal af kon steken. Tegenwoordig werken wij veel meer samen met medisch specialisten om goede patiëntenzorg te kunnen leveren. Het uiteindelijk doel is natuurlijk wel om onze producten te verkopen.” Ann Bournas, accountmanager gastrointestinale oncologie, voegt hieraan toe: “In de oncologie zijn er zoveel ontwikkelingen, dat ik op mijn gebied echt een specialist ben op het gebied van de behandelingsmogelijkheden. Ik kan echt aangeven wat mijn producten voor welke groep patiënten kunnen toevoegen. Ik probeer mee te denken in wat mogelijk is voor de patiënt.” Bournas heeft eerst gewerkt als docent verpleegkundige. “Ik was praktijkopleider, maar de in-service oplei-
22
juni 2010
ding verdween uit het ziekenhuis. Toen heb ik een nieuwe uitdaging gezocht.” Wiegant heeft eerst gewerkt in de sociaal pedagogische hulpverlening. “Ik werkte met uit huis geplaatste kinderen, en ik wilde dit in het buitenland gaan doen, een eigen kindertehuis runnen. Daarom ben ik bedrijfskunde gaan studeren. Om dat te betalen ben ik Judith Wiegant, artsenbezoeker accountmanager fertiliteit geworden. Dat werk bleek erg leuk te zijn.”
“Tongspatellollies voor de coassistenten” Wat doet een accountmanager dan precies? Het doel van hun werk is om alle informatie te verstrekken over de producten van het betreffende bedrijf, die nodig is voor goede patiëntenzorg. Dat gebeurt niet alleen door individuele gesprekken met voorschrijvend specialisten., maar ook door het geven van presentaties, klinische lessen en onderwijs. “We proberen mee te denken mee met de kliniek”, vullen de dames hierop aan. “We geven ook ondersteuning bij klinische studies met onze producten en het ontwikkelen van kwaliteitsprogramma’s. Als er in een kliniek behoefte aan is kunnen we ook meehelpen met het maken van voorlichtingsmateriaal en dergelijke.”
meenemen” Hoe ziet een werkdag er dan precies uit? Judith Wiegant: “Wat natuurlijk wel stereotiep is aan ons werk is de lease-auto. Ik ben accountmanager voor dertig verschillende klinieken en probeer elke kliniek minimaal eens per maand te bezoeken.” Ze neemt voorbeeldspuiten of folders mee, die soms speciaal voor patiënten van een ziekenhuis ontwikkeld zijn. Ze geeft ook prikinstructies aan verpleegkundigen, omdat zij degenen zijn die aan patiënten demonstreren hoe de producten gebruikt moeten worden. Ann Bournas is accountmanager voor de regio’s NoordNederland en Noord-Holland. “In de oncologie gaan de ontwikkelingen razendsnel. Wij maken bijvoorbeeld samenvattingen van recent onderzoek en nieuwe ontwikkelingen die op congressen gepresenteerd zijn. Die informatie neem ik mee voor geïnteresseerde specialisten.” Wat heeft een aios aan de artsenbezoeker? Wiegant en Bournas kaatsen de vraag direct terug: “Wat hebben wij aan een aios? Wij richten ons vooral op de voorschrijvers van onze producten. Dat betekent dat we niet rücksichtslos alle arts-assistenten benaderen, maar wij richten ons met specifiek op die aios die binnenkort klaar zijn als fertiliteitspecialist of oncoloog.”
“De leasebak”
zoals een atlas die je kunt gebruiken bij de uitleg van de behandeling aan patiënten.”
“Spiegeltjes en kraaltjes” Bournas vertelt dat Merck wel klinisch onderzoek kan en mag sponsoren volgens de regels. “Arts-assistenten of arts-onderzoekers die in onze aandachtsgebieden klinisch onderzoek doen, kunnen wij ondersteunen. Het faciliteren van klinisch onderzoek is een van de aspecten van ons werk.” Het kindertehuis in het buitenland Aan het eind van ons gesprek vraag ik nog aan Judith Wiegant of ze het niet jammer vindt dat het kindertehuis in het buitenland er nooit gekomen is. Niet letterlijk ten minste. “Ik heb nadat ik mijn studie bedrijfskunde afgerond had de stichting El Fuego opgericht (www.el-fuego.nl). Deze stichting zet zich in voor straat- en weeskinderen in Peru. Het organiseert verschillende projecten om hun omstandigheden te verbeteren. Ik heb met mijn werkgever geregeld dat ik elk jaar vier maanden onbetaald verlof neem om voor mijn stichting te werken. En voor mij maakt deze combinatie van een non-profit organisatie en het zakelijke van de farmaceutische industrie het werk extra leuk.”
Nieuwe regelgeving Saskia Bulk De reputatie van de farmaceutische industrie is niet optimaal. Kopen artsenbezoekers specialisten om om hun middelen voor te schrijven? “We mogen nog niet eens een bloemetje voor ze meenemen”, legt Wiegant uit. Ze krijgt vaak verzoeken van arts-assistenten voor sponsoAIOS is het tijdschrift van de Landelijke Vereniging voor Medisch Specialisten in opleiding (LVAG). Het ring van bijeenkomsten en feestjes, wordt vier keer per jaar uitgegeven en is gratis voor alle aios in Nederland. Als u AIOS niet ontvangt , maar dat mag ik dus echt niet neem dan contact op per email
[email protected]. Abonnementen: Nederland € 18,15 incl. btw. meer. Vroeger had ze zelf nog wel Overig buitenland € 25. Losse nummers € 5,67 incl. btw, excl. verzendkosten. Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan. De eerste abonnementsperiode loopt tot het eind van het kalenderjaar. eens het idee dat ze “spiegeltjes en Daarna wordt het abonnement telkens stilzwijgend met een jaar verlengd. Opzeggingen dienen ten minkraaltjes” uitdeelde. De regels volste twee maanden voor de aanvang van een nieuwe abonnementsperiode te worden gericht aan het gens haar zijn tegenwoordig heel redactie-adres. streng. “Het werk is daarmee wel Oplage: 5.400 ISSN: 0928-611X Jaargang 21 een stuk leuker geworden. Het enige wat we nog als ‘cadeautje’ © 2010 LVAG. Alle rechten voorbehouden. Artikelen geven de mening weer van auteurs en niet noodzakelijkerwijs van LVAG c.q. AIOS. Niets uit dit tijdschrift mag openbaar worden gemaakt door middel van mogen geven zijn praktijkonderdruk, microfilm of welke wijze dan ook, zonder toestemming van de uitgever. steunende attributen. Dan moet je aan voorlichtingsmateriaal denken,
Abonnementen
juni 2010
23
COLUMN
De laatste Jocea Michels is bezig met haar opleiding tot reumatoloog. In deze column houdt ze ons op de hoogte van het wel en wee tijdens haar werk als aios.
Ik ben altijd een schrijfster geweest. Van in elkaar geniete boekjes gemaakt van vouwblaadjes toen ik net kon schrijven tot dramatische taferelen tijdens de identiteitscrisis die ook wel puberteit wordt genoemd. Het schrijven helpt me mijn gedachten en emoties te ontwarren. Vaak begin ik maar wat te typen en volgt er aan het eind toch een soort conclusie voor mezelf. Dat lucht op. Tijdens mijn onderzoeksperiode waren er genoeg emoties te ontwarren en schreef ik dus ook veel. Ineens werden het columns. Ik weet niet meer wanneer en hoe precies. En ineens waren die ook openbaar. En ineens bleek iedereen ze eigenlijk best leuk te vinden. En ineens besloten Erna en ik (destijds de voltallige redactie van de AIOS) dat het leuk zou zijn als ik een column zou schrijven over mijn leven als aios. En het was leuk. Meer dan dat. De deadlines dwongen mij mijn werkwereld te observeren, mijn gedachten daarover te ordenen en over vele zaken een standpunt in te nemen. Of juist niet en de vraag in het midden te laten. Ik bekijk de dingen daarom veel meer vanaf een afstand. Die rol van observator bevalt me wel. Het geeft me nieuwe inzichten in de mensen om me heen en in mijn eigen handelen. Maar nu is het genoeg. Niet dat er niets meer te verbazen is in mijn dagelijkse werkleven of dat ik zal stoppen me op te winden over bepaalde zaken. Ik hoop dat ik die eigenschappen voor altijd zal behouden. Ik heb alleen behoefte over andere wonderlijke zaken des levens te schrijven en te filosoferen. Over het wonderlijk foute fenomeen dat de sprookjesboomvla en de Mega Mindy hagelslag op kinderhoogte in de supermarkt staan, over de definitie van vriendschap, over de zoetsappige ontroering die ik elke keer voel bij de aanblik van een waslijn vol kinderkleertjes, tegenwoordig in twee verschillende maten, over wat ik nou precies mis aan mijn broer die in Zweden woont, over de ver-
24
juni 2010
schillende vormen van girl-power die ik zie in mijn vriendinnen. Dus dat ga ik doen: schrijven en denken over deze en nog meer zaken. AIOS is daar niet de juiste plek voor, dus neem ik afscheid. Ik hoop dat er zich een nieuwe columnist meldt, die zich zal verbazen over weer hele andere dingen. En dat ik bij het lezen van die columns zal denken: “nou precies” of “wat een onzin”. Dat het me raakt. Ik dank iedereen die mijn columns las (ben me daar over blijven verbazen) en van het commentaar in de wandelgangen. Jocea Michels
Voor de kroon op uw onderzoek Gildeprint is specialist in het drukken van proefschriften, wetenschappelijke publicaties en boeken. Wij zijn meer dan 25 jaar de drukker van afstuderenden en promovendi van universiteiten in heel Nederland. Vraag ‘Het drukken van proefschriften en wetenschappelijke publicaties’ aan. Een behartigenswaardig boekwerkje over alles wat bij het drukken van uw proefschrift aan de orde komt.
Javastraat 123 7512 ZE Enschede
Postbus 40100 7504 RC Enschede
T 053 4800530 F 053 4304777
[email protected] www.gildeprint.nl
LVAG.nl: dé informatiesite voor aios Hoe zit het met de arbeids- en rusttijden van aios? Hoe is de beloning in UMC’s en algemene ziekenhuizen geregeld? Wat is het laatste nieuws over het Opleidingsfonds? Op deze – en nog veel meer – vragen vind je antwoorden op LVAG.nl.
De site van de LVAG is er voor jou!
®
Nieuw Vo oor men nsen n me et diabe etes type 2:
Doe meerr dan blo oedglucose e verla age en
Eenmaaldaags Victoza® (humane GLP-1 analoog) bijv. als metformine niet langer volstaat1 Significante en duurzame HbA1c-verlaging1 Blijvende gewichtsafname1 Verlaging van de systolische bloeddruk1 Verbetering van de bètacelfunctie1*
Vergoeding voor verzekerde met diabetes mellitus type 2 die: > 35 kg/m2 heeft, én een BMI onvoldoende glykemische controle bereikt met metformine én sulfonylureumderivaat, in maximaal verdraagbare doseringen, én wanneer het eerste recept is voorgeschreven door een internist
liraglutide
