College voor Zorgverzekeringen t.a.v. de Weledelgeleerde Vrouwe drs. A.J. Link Postbus 320 1110 H DIEMEN augustus 2010
Geachte mevrouw Link, Betreft: systeemadvies functiegerichte omschrijving van uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het spijsverteringsstelsel Uw kenmerk: 2010032795, ZORG-ZA Diverse partijen hebben inmiddels kennis genomen van uw concept systeemadvies Functiegerichte omschrijving van uitwendige hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de functies van het spijsverteringsstelsel. De betrokken partijen stellen de door u geboden consultatierondes zeer op prijs en hebben de reacties gebundeld tot een gezamenlijke reactie die u hierbij aantreft. Wij hebben vanzelfsprekend begrip voor wijziging van de huidige aanspraak in de, in de bestendige praktijk van het CVZ passende, functionele aanspraak. Ook in die aanspraak gaan we er van uit dat de medisch noodzaak nog steeds leidend is voor de aanspraak op en keuze in het te verstrekken hulpmiddel. Allereerst willen we graag een algemene inleidende opmerking plaatsen: de behandeling met sondevoeding (enterale voeding) of parenterale voeding vindt plaats als patiënten, meestal vanwege een ernstige onderliggende ziekte, onvoldoende nutriënten per os (door de mond) kunnen of mogen innemen om in de dagelijks benodigde hoeveelheid voedingsstoffen te voorzien. Doel van de behandeling is het voorkomen van ziektegerelateerde ondervoeding en daarmee handhaving en/of herstel van het lichaamsgewicht en/of het verbeteren of handhaven van de voedingstoestand. Ziektegerelateerde ondervoeding is een toestand van een tekort aan energie en voedingsstoffen in het Iichaam ten gevolge van ziekte. Ondervoeding komt in onze gezondheidszorg nog te vaak voor: 1 op de 5 patiënten is ondervoed. De maatschappelijke kosten daarvan lopen op tot 1,7 miljard per jaar. Vroege herkenning en behandeling van ondervoeding is eenvoudig, draagt bij aan kwaliteit van leven en is bovendien buitengewoon
Pagina 2 van 6
kosteneffectief. Een structurele aanpak van ondervoeding in alle ziekenhuizen, verpleeg- en verzorgingshuizen en de eerstelijnszorg wordt daarom de komende jaren te worden geëffectueerd. Het CVZ conceptadvies geeft aanleiding tot de volgende vragen en opmerkingen. Wij verzoeken u vriendelijk een en ander bij de totstandkoming van uw definitieve advies mee te wegen. Voor uw gemak hebben wij bij het maken van onze vragen en opmerkingen de volgorde van uw concept advies aangehouden. 1.
In uw conceptadvies richt u zich op hulpmiddelen te gebruiken bij stoornissen in de
functies van het spijsverteringsstelsel. Uit de wetenschappelijke literatuur blijkt dat er een 1
indicatie voor enterale voeding is bij : Indication for feeding Unconscious patient
Example Head injury, ventilated patient
Swallowing disorder
Post-CVA, multiple sclerosis, motor neurone disease
Physiological anorexia
Liver disease
Upper gl. Obstruction
Oesophageal stricture
Partial intestinal failure
div.
Increased nutritional
Cystic Fibrosis, real disease
requirements Psychological problems
Severe depression or anorexia nervosa
Deze patiëntengroep wordt zowel binnen als buiten het ziekenhuis behandeld. De huidige concepttekst zou dus op deze wijze ten onrechte voorbij gaan aan aandoeningen die niet gerelateerd zijn aan het spijsverteringsstelsel en waarbij het gebruik van enterale en parenterale voeding toch medisch noodzakelijk is. Het gaat niet alleen om stoornissen in de functies van het spijsverteringsstelsel. Er kan ook een medische noodzaak zijn tot het gebruik van deze hulpmiddelen en sonde-, en parenterale voeding zonder dat sprake is van een stoornis van het spijsverteringsstelsel, zoals uit bovenstaand overzicht blijkt. Zou u derhalve in overweging willen nemen om de omschrijving op dit onderdeel aan te vullen? 2.
Onder 1.a.4. (pagina 3) gebruikt u bij uw opmerking over de meest voorkomende
indicaties waarbij iemand is aangewezen op een hulpmiddel voor het toedienen van enterale voeding, een aantal indicaties die zijn gerelateerd aan de omschrijving van de aanspraak op dieetpreparaten zoals die tot 1 januari 2009 bestond ingevolge het Besluit Zorgverzekering en 1
Stroud et al, Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients. Hut 2003; 52 (Suppl VII): vii1-vii12.
Pagina 3 van 6
de Regeling Zorgverzekering. Met ingang van januari 2009 is de aanspraak op dieetpreparaten (enterale voeding) en daarbij behorende indicaties als volgt gewijzigd:
Patiënten die niet uitkomen met aangepaste normale voeding of bijzondere voeding komen voor vergoeding van dieetpreparaten in aanmerking als: -
een patiënt lijdt aan een stofwisselingsstoornis of een voedselallergie of een resorptiestoornis; of
-
een
patiënt
lijdt
aan
een,
via
een
gevalideerd
screeningsinstrument
vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop; of -
een patiënt, overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard is aangewezen op een dieetpreparaat.
Zie in deze zin ook het persbericht van het CVZ. Zou u de omschrijving in dezen willen actualiseren en aanpassen aan de terminologie van de huidige aanspraak op dieetpreparaten? 3.
Onder 1.a.4 van uw concept wordt gesproken over ziektelast en financiële
toegankelijkheid. Zou u ons kunnen toelichten hoe de term ziektelast zich verhoudt tot de pakketcriteria en waar de term ziektelast op dit moment zijn plaats in het beleid van het CVZ heeft? 4.
Zou u vervolgens, in plaats van de formulering dat iemand geen eten tot zich kan
nemen via de mond, wellicht beter de indicatie kunnen worden gebruikt dat het moet gaan om een persoon die onvoldoende nutriënten en vocht oraal kan innemen waardoor er problemen ontstaan ten aanzien van de handhaving van de voedingstoestand en het lichaamsgewicht?
5.
Tot slot wordt onder deze zelfde alinea een bedrag van EUR 950 genoemd aan
gemiddelde kosten van een voedingspomp in 2008 per verzekerde. Jaarlijkse kosten voor een sonde inclusief toebehoren zouden EUR 900 per verzekerde zijn en de uitwendige toebehoren benodigd bij de toediening van parenterale voeding kostten in 2008 EUR 800 per verzekerde. Van belang is daarbij op te merken dat het gebruik en de gebruiksduur en dus de kosten per patiënt voor het gebruik van een pomp, hulpmiddelen, soort pompsets en de soort sonde sterk kunnen variëren. Zou u hiermee rekening willen houden in het opstellen van de tekst?
6.
Bij 1.a.5. wordt ten aanzien van de classificatie op basis van de ICF wel een link
gelegd tussen specifieke stoornissen waarvoor parenterale voeding nodig is, maar dit is nog
Pagina 4 van 6
niet gedaan bij enterale voeding. De genoemde stoornissen zijn nagenoeg ook van toepassing op het gebruik van enterale voeding. Zou u dit gelijkluidend willen maken? Ten aanzien van de door u genoemde voorbeelden van stoornissen geldt overigens ook dat dit geen uitputtende lijst is en in die zin mogelijk zelfs aanleiding tot verwarring zou kunnen geven.
7.
In de afgelopen jaren is er vanuit de stakeholders in deze sector hard gewerkt om de
terminologie ‘opname van voedsel’ te wijzigen in de beter bij de praktijk aansluitende terminologie ‘opname van (een combinatie van) nutriënten’. Zou het CVZ deze terminologie kunnen volgen?
8.
Bij het hanteren van de term afname van gewicht zou ten aanzien van kinderen
wellicht ook kunnen worden opgenomen een afbuigende groeicurve evenals het te klein zijn voor de lengte en te licht voor de lengte bij kinderen als indicatie voor enterale voeding. Deze aspecten worden immers in de ICF Dietetiek ook apart genoemd.
9.
Ten aanzien van de onder 1.a.7 weergegeven functiegerichte omschrijving leggen
wij u het volgende voor. De functies vertering en handhaving van lichaamsgewicht ontbreken naar onze mening in de functies, alsmede enkele maagfuncties zoals het kneden van het voedsel tot en met opname of resorptie van deze eenvoudige stoffen en het afvoeren van de onverteerbare stoffen, Zou dit traject alsook de ICF-codes b25 en b35 aan deze functies kunnen worden toegevoegd?
10.
Ook in deze omschrijving geldt dat de term ‘opname van voedsel, anders
gespecificeerd en niet gespecificeerd wellicht vervangen kan worden door de terminologie “opname van (een combinatie van) nutriënten, anders gespecificeerd en niet gespecificeerd”.
11.
Wij geven, met inachtneming van het voorgaande, het CVZ in overweging om in de
omschrijving van artikel 2.6 ten minste op te nemen dat de functies worden uitgebreid voor patiënten die niet (voldoende) in staat zijn tot het: a.
opnemen van (een combinatie van) nutriënten
b.
het verteren, met uitzondering van hulpmiddelen in het kader van de behandeling van diabetes
c.
het handhaven/verbeteren van een voedingstoestand al dan niet in geval van ziektegerelateerde ondervoeding of een verhoogd risico hierop, met als doel handhaving of verbeteren lichaamsgewicht
Pagina 5 van 6
12.
Ten aanzien van de afbakening waar u in deze paragraaf nog op ingaat, voorzien wij
feitelijk een wijziging van de aanspraak op geneeskundige zorg ter zake het intramuraal ingezette gebruik. Uit de parlementaire geschiedenis bij de Zorgverzekeringswet en de daarop gebaseerde regelgeving valt op te maken dat wanneer een verzekerde een voorschrift meekrijgt voor gebruik buiten de praktijk van de medisch specialist dan wel buiten de instelling waaraan de medisch specialist verbonden is, dit valt onder de aanspraak op extramurale zorg: ’[…] dit betekent dat materialen als genees-, verband-, of hulpmiddelen die door de hulpverlener als onderdeel van de zorg worden toegepast, onder de geneeskundige zorg vallen zoals die in deze bepaling is geregeld. Krijgt een verzekerde een voorschrift mee om genees-, verband-, of hulpmiddelen aan hem te laten afleveren voor gebruik buiten de praktijk van de hulpverlener dan wel buiten de instelling waaraan de hulpverlener verbonden is, dan valt deze zorg onder artikel 2
2.8 […]’.
Wij vragen ons af of de afbakening zoals u die op dit moment in het concept heeft weergegeven wel op alle onderdelen voldoet aan de afbakening zoals de wetgever die in de aanloop naar 2006 heeft bedoeld. Dezelfde vraag kan overigens ook gesteld worden bij de Afbakening die in het Rapport Hulpmiddelenzorg 2010 van het CVZ waar dit voorlopige concept, naar wij aannemen, op gebaseerd zal zijn. Ook in dit rapport lijkt in eerste instantie voorbij te worden gegaan aan de bedoeling en strekking van de wetgever ter zake voornoemde afbakening. Graag vragen wij u om een toelichting. 13.
Ten aanzien van deze zelfde afbakening zouden wij u in overweging willen geven
om de scheidslijn tussen de intramurale zorg en extramurale zorg, althans de daaraan gerelateerde aanspraak en financieringsconsequenties zorgvuldig toe te lichten en daarin het aangehechte overzicht van TNO, waaruit blijkt dat het merendeel van de betrokken zorg in de eerstelijn plaatsvindt, nadrukkelijk te betrekken. Een soortgelijke toelichting zou eveneens behulpzaam zijn bij de voor parenterale voeding benodigde hulp-, verband en geneesmiddelen zoals u die ook voor enterale voeding reeds heeft gememoreerd, een en ander onder meer ter voorkoming van het ontstaan van verstrekkingengeschillen in de uitvoeringspraktijk. 14.
In de bijlage treft u aanvullende informatie aan over de inzet van enterale voeding in
de Nederlandse gezondheidzorg.
2
Nota van Toelichting Besluit Zorgverzekering, 28 juni 2005.
Pagina 6 van 6
Verzoek om overleg Wij zullen op korte termijn – vanuit de Stuurgroep Ondervoeding –telefonisch contact met u opnemen om na te gaan of het maken van een afspraak voor een dergelijke bespreking al mogelijk is.
