Collectieve kracht laat locale praktijken bloeien Cohesie in het tweede decennium Inleiding De coöperatie Cohesie U.A. is opgericht in december 2006. In augustus 2008 formuleerde de organisatie visie en missie in een document getiteld: “De huisartsenvoorziening in NoordLimburg, de rol van Cohesie; een visie op de koers voor de komende paar jaren”. Die vage tijdsaanduiding doet vermoeden dat er twijfels bestonden aan de houdbaarheid. Twijfels niet zozeer over de koers, als wel over het tempo waarmee ontwikkelingen binnen en buiten Cohesie tot herziening aanleiding zouden kunnen geven. En nu, na pas twee jaar, constateren we dat de destijds gebruikte formuleringen onvoldoende onderbouwing leveren voor maatregelen die bestuur en directie denken te moeten nemen. En dat het dus nodig is opnieuw met de leden in discussie te gaan en “de horloges gelijk te zetten”. Daarvoor hoeft niet het hele stuk uit 2008 terzijde te worden gelegd, wat daarin staat is nog steeds waardevol en actueel, veeleer zal het blijken te gaan om een aanvulling op en een nadere preciesering van de daarin vastgestelde visie en missie. Toch leidt het nader doordenken van de visiebepaling tot ingrijpender veranderingen op de werkvloer en kan de tijdshorizon wat verder naar achter worden verschoven. Beschouwing Sinds 2006 heeft de organisatie van huisartsgeneeskundige zorg in Noord-Limburg grondige wijzigingen ondergaan. Om in wielertermen te spreken zijn de Noord-Limburgers van de staart van het huisartsenpeloton naar de kopgroep gesprongen. Er staat een stevige organisatie met goede relaties met patiëntenvertegenwoordigers, zorgverzekeraars en andere eerste- en tweedelijns zorgaanbieders. De huisartsen blijken bereid zich als eenheid te presenteren. Dat gaat niet zonder slag of stoot. Huisartsen zijn zelfbewuste professionals met ieder hun eigen ideeën over de toekomst van de zorg en hun praktijk. Juist daarom is het zo belangrijk een door de leden van de coöperatie gedragen visie te hebben waarop concrete planvorming en uitvoering zich kan baseren. Een drietal ontwikkelingen nopen tot revisie van de in 2008 ingenomen standpunten: Inzichten met betrekking tot de houdbaarheid van het concept diseasemanagement bij de zorg voor chronisch zieken in de huisartspraktijk. Het toenemende belang van preventie om een “zorginfarct (RVZ, 20101)” te voorkomen. De doorzettende vermaatschappelijking van de zorg. Gemeenten, welzijnsinstellingen en woningbouwverenigingen creëren concepten voor wonen, welzijn en zorg waarbinnen de huisartsenzorg een plaats moet vinden.
1
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, rapport “Zorg voor je gezondheid”, april 2010
1
Hieronder zullen we nader op die ontwikkelingen ingaan maar alvorens dat te doen gaan we in op de setting waarin de huisarts werkt en de terminologie die daarop van toepassing is. Van huisarts via huisartsvoorziening naar geïntegreerde eerste lijn. De klassieke huisarts, solo werkend met zijn doktersassistente op de hoek van de straat, bestaat bijna niet meer. De huisarts van vandaag werkt samen met collega’s, praktijkverpleegkundigen2 en doktersassistenten in een huisartsvoorziening. De huisartsvoorzieningen hebben hun krachten gebundeld om de nodige zorg ook in avond, nacht en weekend aan te kunnen bieden. De introductie van verpleegkundigen in de praktijken (begonnen omstreeks 2000) heeft ertoe geleid dat het zorgaanbod aanzienlijk is uitgebreid, vooral het zorgaanbod aan chronisch zieken. Realisering van de visie van Cohesie en trouwens van de visies van alle belangrijke stakeholders is afhankelijk van een verder gaande instroom van verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten in de huisartsvoorziening. De as huisarts/verpleegkundige is de spil waar de zorg in de eerste lijn om draait. Onverkort de eigen verantwoordelijkheid van de verpleegkundige blijft de huisarts eindverantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg die de huisartsvoorziening levert. Als hieronder dus gesproken wordt over “de huisarts” betekent dat “de huisarts als eindverantwoordelijke binnen de huisartsvoorziening”. Hij regelt dat taken worden uitgevoerd en zorg geleverd maar heeft ruime mogelijkheden om te delegeren. In tegenstelling tot de beeldvorming daaromtrent; de huisarts wordt geen manager! Managen kan hij delegeren, niet de consulten en visites bij complexe zorgvragen en het inhoudelijke toezicht op gedelegeerd huisartsenwerk binnen zijn praktijk. De huisartsvoorziening nieuwe stijl biedt veel meer mogelijkheden dan de klassieke praktijkvoering maar dient toch omringd te zijn door zorgverleners met andere, aanvullende competenties. Idealiter zijn die zorgverleners op dezelfde plek gevestigd en zijn er sluitende werkafspraken. Wij spreken dan van een geïntegreerde eerste lijn. Hét voorbeeld daarvan vormen de gezondheidscentra. Het gezondheidscentrum heeft in huisartsenland veel weerstand ondervonden, omdat het wordt geassocieerd met linkse ideologie, dienstverband, vergaderen en beknotting van de professionele autonomie. Toch zien wij op een aantal plekken in de regio spontaan inniger en ruimtelijk geïntegreerde samenwerkingsverbanden ontstaan tussen de huisartsvoorziening en andere eerstelijns aanbieders in wisselende samenstelling. Iedereen voelt eigenlijk wel aan dat het optimaal benutten van ieders competenties en het vermijden van overlap en communicatiestoornissen noodzakelijk zijn om de zorg overeind te houden in een tijd van toenemende krapte op de arbeidsmarkt. Als de as huisarts/verpleegkundige de spil is waaromheen de zorg in de eerste lijn draait, moet om die as heen een soepel draaiend wiel van (op zijn minst virtueel) geïntegreerd werkende zorgaanbieders georganiseerd worden. 2
De term Praktijkondersteuner is gebruikelijker. Er zijn ook praktijkondersteuners met een vooropleiding tot doktersassistente. In toenemende mate worden er echter verpleegkundigen voor deze functie opgeleid en omdat het in dit stuk gaat over een versterking van de as huisarts/verpleegkundige, is voor de term praktijkverpleegkundige gekozen.
2
De relatie met de tweede lijn Een goede samenwerkingsrelatie van de huisartsvoorziening met de tweede lijn is onontbeerlijk. Cohesie zou graag zien dat specialistische kennis ten goede komt aan veel meer patiënten in de thuissituatie. Specialisten moeten op consultatiebasis beschikbaar zijn en binnen de voorziening zo nodig spreekuur kunnen doen met de intentie een kader te bieden waarbinnen het toenemend aantal chronische patiënten in de eerste lijn verder begeleid kan worden (deconcentratie van low care naar gezondheidscentra, RVZ). Het traditionele onderscheid tussen eerstelijns en tweedelijns zorg verdwijnt hiermee en we gaan spreken over low care zorg die door de huisartsvoorziening samen met de daarin werkzame specialisten wordt geleverd en high care zorg die in het ziekenhuis plaatsvindt. We gaan nu in op bovengenoemde ontwikkelingen Inzichten met betrekking tot de houdbaarheid van het concept diseasemanagement bij de zorg voor chronisch zieken in de huisartspraktijk Het staat buiten kijf dat de organisatie van de zorg voor chronisch zieken in een diseasemanagementmodel conform een landelijk aanvaarde zorgstandaard veel goeds heeft gebracht. Effecten op zorguitkomsten zijn nog niet goed meetbaar maar procesindicatoren verbeteren fors en hulpverleners en patiënten zijn tevreden tot zeer tevreden. Bovendien blijkt het goed mogelijk de zorg aan grote, alsmaar uitdijende groepen patiënten op een verantwoorde en transparante wijze te organiseren. Echter het model kent zijn beperkingen; het werkt goed bij een patiënt met een of twee chronische aandoeningen maar loopt vast bij (veelal) ouderen met multimorbiditeit. Hier is vasthouden aan de doelstellingen van het diseasemanagement soms zelfs contraproductief, ligt de nadruk niet op de behandeling van de ziekte maar op optimalisatie van de kwaliteit van leven volgens waarden en normen van de patiënt. Geneeskunst in de ware zin des woords maar niet in de enge zin want verbeteren van de sociale omstandigheden is soms belangrijker dan medisch handelen. Centraal staan zelfredzaamheid, zingeving en kwaliteit van leven. Hier gaat diseasemanagement over in casemanagement. Casemanagement dreigt nu categoraal (diagnosegebonden) aangeboden te gaan worden, bijvoorbeeld in de vorm van het dementieprogramma. In een overgangsfase te billijken maar op den duur ongewenst. Casemanagement als functie heeft een dusdanig innige relatie met voor de huisartsenzorg fundamentele begrippen als continue, persoonlijke, integrale zorg en levensloopgeneeskunde, dat Cohesie van mening is dat casemanagement door de huisartsvoorziening moet worden geleverd in het kader van een geïntegreerde eerste lijn. Dat de huisartsvoorziening daar in het verleden te weinig oog voor had of daarvoor onvoldoende werd geëquipeerd doet aan ons standpunt niets af. Het werken binnen het diseasemanagementmodel gaat de komende tijd drastisch veranderen. De zorgstandaard vitale vaten heeft het chronic care model binnen de huisartspraktijk op de kaart gezet. De patiënt wordt van object van het zorgproces tot een partner, met zijn huisarts of praktijkondersteuner als coach. Dat wordt een centraal element in alle nieuwe zorgstandaarden. Toegang tot het eigen dossier, E-health toepassingen en telemonitoring zijn hier noodzakelijk randvoorwaarden. Cohesie ziet niets in allerlei parallelle initiatieven op dit 3
gebied (waarbij de vraag van en de informatie over de patiënt bij een derde “landt” en niet bij de eerstelijns behandelaar) maar vindt dat de huisartsvoorziening hulpverleners en patiënten de randvoorwaardelijke mogelijkheden moet bieden om zorg te kunnen organiseren volgens het chronic care model. Het toenemende belang van preventie om een “zorginfarct (RVZ)” te voorkomen. Chronische ziekten hangen in belangrijke mate samen met gedrag. Om de zorg in de toekomst beheersbaar te houden in financiële maar misschien nog meer in personele zin vindt de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg een verandering van orientatie nodig, namelijk van zorg en ziekte naar gezondheid en gedrag. Soortgelijke geluiden zijn al enige jaren te beluisteren (CVZ3). De huidige huisartsvoorziening doet al veel aan preventie, vooral aan geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. Deze inspanningen kunnen en moeten worden uitgebreid door ze binnen de functionele bekostiging een prominentere plaats in te laten nemen. Dan kan ook groepsvoorlichting en groepsbehandeling zijn intrede doen. Cohesie ontwikkelt hiertoe een aanbod in samenwerking met instanties die daarmee al ervaring hebben. Collectieve preventie behoort niet tot de taken van de huisartsvoorziening. Hiervoor zijn gemeenten en GGD verantwoordelijk. Het is echter zonneklaar dat de inspanningen van de huisarts op individueel niveau weinig zin hebben, indien die in het maatschappelijk klimaat geen voedingsbodem vinden. Meer bewegen is een betrekkelijk zinloos advies als er geen laagdrempelige mogelijkheden in wijk of dorp zijn om te sporten en te fietsen. Hulp bij stoppen met roken heeft veel meer kans van slagen als de overheid het anti-rook beleid strikt handhaaft. Verbindingen tussen de huisartsvoorziening, de public health voorziening en de gemeenten zijn dus nodig om het preventiebeleid effectiever te maken. Cohesie moet zich inzetten om die verbindingen te leggen die samenhang aanbrengen tussen het individueel en het collectief gericht preventief aanbod. De doorzettende vermaatschappelijking van de zorg. Gemeenten, welzijnsinstellingen en woningbouwverenigingen creëren concepten voor wonen, welzijn en zorg waarbinnen de huisartsenzorg een plaats moet vinden. Gemeenten worden in toenemende mate verantwoordelijk gemaakt voor de inrichting van de lokale gezondheidszorg. Enerzijds omdat de Wet Publieke Gezondheid hen dat opdraagt, anderzijds omdat hun functies binnen de Wet Maatschappelijke Ondersteuning zo nauw raken aan werkzaamheden van zorgaanbieders. Bovendien worden gemeenten geconfronteerd met het uitkleden van de AWBZ. Traditionele AWBZ taken komen op het bordje van de gemeenten terecht. Gemeenten zien voor hun inwoners graag Wonen, Welzijn, Zorgvoorzieningen tot stand komen die maatschappelijke participatie en zelfredzaamheid zo veel mogelijk bevorderen. Naast woonvoorzieningen valt hier ook te denken aan dagbesteding, mantelzorgondersteuning, training van zorgvrijwilligers, zorgvoorzieningen 3
College voor Zorgverzekeringen, rapport “Van preventie verzekerd”, juli 2007.
4
binnen wooncomplexen, enzovoorts. Ten behoeve van de financiering zoeken zorgkantoor, zorgverzekeraars en gemeenten toenadering tot elkaar, hetgeen op een aantal plaatsen al tot formele overeenkomsten om gezamenlijk projecten aan te gaan pakken heeft geleid. Zorgverzekeraars Nederland en de Vereniging Nederlandse Gemeenten sloten onlangs een convenant over een project “samen werken aan zorg en ondersteuning”. Citaat: “Gemeenten, zorgverzekeraars en zorgkantoren gaan verder met intensivering van de samenwerking. In het project 'Samen werken aan zorg en ondersteuning' maken zij concrete afspraken over bijvoorbeeld: -Inrichting van een gezamenlijk loket- en informatiepunt -Projecten gericht op gezondheidsbevordering en preventie -Maatschappelijke opvang en de zorg voor kwetsbare groepen -Samenhangende aanpak van dementie bij ouderen -Afstemming inkoop van wonen/zorg/welzijn”. Het is een kwestie van tijd voor deze samenwerking ook in onze regio tastbaar wordt en het kan niet anders dan dat dit dan ook consequenties heeft voor de inrichting van de eerstelijns zorg. De huisartsvoorziening heeft gemeenten en zorgverzekeraars veel informatie te bieden; huisartsen weten als geen ander waar het huidige zorgaanbod faalt en welke mensen tussen wal en schip vallen. De huisartsenvoorziening is een vindplek en een ontmoetingsplek van mensen uit de doelgroepen van gemeente en verzekeraars. Praktijkverpleegkundigen kunnen een rol vervullen bij mantelzorgondersteuning en de opleiding van zorgvrijwilligers. Kortom de huisartsvoorziening en de gemeenten zouden veel plezier van elkaar kunnen hebben, ware het niet dat zij zo verschillende talen spreken. Cohesie wil namens de aangesloten huisartsen gesprekspartner zijn van gemeenten en zorgverzekeraars en zo trachten de “taalbarrière” te overwinnen. Aangepaste visie en missie Op grond van bovenstaande stellingnamen worden visie en missie uit 2008 bijgesteld en luiden dan: Visie: Een goed georganiseerde eerstelijns gezondheidszorg is een groot goed. Cohesie en de aangesloten leden willen staan voor een continu aanbod van kwalitatief hoogstaande huisartsgeneeskundige zorg in Noord-Limburg in goede afstemming en goed gestructureerde samenwerking met de andere disciplines in eerste en tweede lijn ten behoeve van hun klanten/patiënten. Die zorg wordt zo veel mogelijk geleverd door de huisartsvoorziening in het eigen dorp of de eigen wijk. Die huisartsvoorziening maakt onderdeel uit van een (op zijn minst virtueel) geïntegreerd eerstelijns netwerk dat in interactie staat met GGD, gemeenten 5
en zorgverzekeraars met als doel preventieve acties en wonen-, welzijn-, zorgvoorzieningen op elkaar af te stemmen. Missie: In opdracht van de leden en in het verlengde van het zorgaanbod in de praktijken wil Cohesie die eerstelijns zorg organiseren en contracteren die qua omvang en organisatie de individuele praktijk overstijgt. Cohesie is namens haar leden gesprekspartner van die partijen die van belang zijn om haar visie te kunnen realiseren. Cohesie wil voor haar leden optimale inhoudelijke en materiële randvoorwaarden realiseren, zodat de leden de inwoners van Noord-Limburg een aantrekkelijk zorgaanbod kunnen doen, waarmee zij en hun praktijkpersoneel een goed inkomen kunnen verdienen en waaraan zij veel arbeidssatisfactie kunnen ontlenen. En nu? Bredero had een Cohesielid kunnen zijn toen hij schreef: “Want tussen droom en daad staan wetten in de weg en praktische bezwaren”. Wetten Wijze van bekostiging geeft niet de goede prikkels De bekostiging van de huisartsenzorg en vooral die van de verpleegkundige inzet binnen de huisartsvoorziening is dringend aan herziening toe. Functionele bekostiging biedt hier wellicht mogelijkheden ware het niet dat die vooralsnog beperkt lijkt te worden tot verpleegkundige inzet binnen diseasemanagementtrajecten. Overhevelen van bekostiging van wijkverpleegkundige zorg van AWBZ naar de zorgverzekeringswet kan faciliterend werken. Het is noodzakelijk een krachtige landelijke lobby op gang te brengen om te bewerkstelligen dat wet- en regelgeving modernisering van de huisartsenzorg en de integratie van eerstelijns zorgvoorzieningen bevordert in plaats van tegengaat. Cohesie is lid van de Landelijk Vereniging Georganiseerde eerste lijn en speelt daarbinnen een actieve rol. Er moet een manier gevonden worden om specialisten te honoreren voor de inzet van hun kennis ten behoeve van behandeling en begeleiding in de eerste lijn. Specialistische kennis komt dan op een effectievere manier aan grotere groepen patiënten ten goede. Mededingingswet staat samenwerking in de weg De mededingingswetgeving maakt samenwerking binnen de zorg tot een hachelijke onderneming. Gelukkig heeft de NMA toegezegd de regels binnen de zorg nog eens tegen het licht te houden en soepel te interpreteren. Ook in politiek den Haag groeit het besef dat (zeker in de eerste lijn) de mededingingsregels contraproductief zijn. In de woorden van de directeur van de LVG: “het eerstelijns zorgbedrijf is eigenlijk een gewenste monopolist”.
6
Praktische bezwaren Wat en hoe kan ik delegeren? Introductie van verpleegkundigen en verpleegkundig specialisten vereist een andere taakverdeling in de praktijk, bekendheid met elkaars competenties, andere communicatievormen, verdere protocollering, enzovoorts. Dat gaat allemaal niet vanzelf, praktijken moeten daarin begeleid worden. Dat vergt regievoering op regionaal niveau. Samenwerking met derde organisaties moeilijk te organiseren Samenwerking met derde organisaties vereist afstemming op regionaal niveau. Dat betekent ook regievoering op regionaal niveau. De samenwerking zal vaak in overeenkomsten moeten worden vastgelegd en is dan niet vrijblijvend meer. Dat vergt mandatering op regionaal niveau. Wij hebben geen ruimte meer voor uitbreiding Meer personeel betekent meer ruimtebeslag. Veel praktijken, ook degene die recent gebouwd hebben, lopen tegen de grenzen aan van wat binnen hun gebouw mogelijk is. Groei naar een huisartsvoorziening nieuwe stijl vraagt meer ruimte, een geïntegreerde eerstelijns voorziening des te meer. Voor veel huisartsen zijn de (financiële) consequenties niet meer te overzien; zij willen en kunnen niet meer investeren in een voor hun niet te overzien traject. Er dient een fonds te komen dat de mogelijkheid biedt de perikelen rondom verbouw en nieuwbouw professioneel te begeleiden en de risico’s van financiering van de individuele huisartsen over te nemen. Ik ben al zo zwaar belast met oneigenlijke taken Waar halen professionals de tijd vandaan? Op dit moment gaat onevenredig veel tijd zitten in niet patiëntgebonden activiteiten als administratie, beheer, ontwikkeling van kwaliteitsbeleid enz. Een gezamenlijk back-office kan dat soort taken overnemen. Dat vergt regie op regionaal niveau. Het is nu al moeilijk om aan goed personeel te komen Werven van voldoende geschikt personeel zal de komende jaren een knelpunt worden overal in de zorg. De instroom kan verbeteren door het bieden van aantrekkelijke stagemogelijkheden. Van groot belang is ook de uitstroom van goede krachten uit de zorg tegen te houden. Het bieden van carrièreperspectief is essentieel. Dat kan Cohesie niet alleen. Hiervoor is samenwerking nodig met de andere grote zorgwerkgevers in de regio en met de opleidingsinstituten. In Zuid-Limburg zijn al veelbelovende initiatieven genomen. Dit vergt ook regie op regionaal niveau.
7
Samenvattend Realisering van de visie dient te gebeuren op de werkvloer op lokaal niveau uitgaande van de lokale infrastructuur en de samenwerkingspartners die lokaal voorhanden zijn. Een en ander vraagt wel om regie op regionaal niveau en dus versterking van de Cohesieorganisatie. Het moge duidelijk zijn dat realisering van de visie geruime tijd vergt; het is een groeitraject waarin sommige praktijken voorop lopen en andere moeite hebben met het tempo. Het lijkt realistisch een tijdshorizon van 10 jaar aan te houden. Vandaar de titel van dit visiedocument. Transitie Er komt geen compleet andere invulling van huisartsgeneeskundige zorg. Wat waardevol is in het nu moeten we koesteren en behouden. Het gaat meer om een aanvulling op wat nu aanwezig is en op het uitwerken van visies die huisartsen al lang huldigen maar nooit hebben kunnen waarmaken. De waan van alle dag, regelgeving, praktische beperkingen; het kwam er simpelweg niet van. Uit dit stuk is wel duidelijk dat realisering van onze visie ingrepen op allerlei vlak vergt. De transitie zal geleidelijk maar wel planmatig moeten worden aangepakt met begrip voor verschillende snelheden die praktijken in dit proces kunnen opbrengen. Het doel is in dit stuk duidelijk geformuleerd. De route kan bochtig zijn, afhankelijk van obstakels die regelgeving of conflicterende belangen opwerpen. In een meerjarenbeleidplan dat Cohesie in het najaar van 2010 zal publiceren, worden de concrete stappen nader uitgewerkt.
8
