Chirurgisch ingrijpen bij obesitas De rol van de psycholoog

Obesitas, oftewel zwaarlijvigheid, is een wijdverbreid gezondheidsprobleem met medische, psychische, sociale en economische gevolgen. Eén van de weinige effectieve behandelingen van obesitas – en Wetenschap

zeker morbide obe-

Ch i r u rg i s c h in g rijp e n bij ob esit as De rol van de psycholoog

Gerbrand C.M. van Hout en Anke J. Leibbrandt

sitas – is een chirurgische ingreep. Hoe vaak worden deze operaties verricht in

1998). Volgens epidemiologisch Obesitas (BMI ≥ 30) is een chroNederland en wat is de rol van de psycholoog onderzoek neemt de prevalentie nische, multifactorieel bepaalde hierbij? De auteurs presenteren resultaten van van obesitas toe en neemt deze aandoening waarbij excessieve epidemische vormen aan (Seiopslag van vet plaatsvindt, met een inventariserend onderzoek. Tevens doen zij dell, 1995). Met name verontruszowel aanzienlijke somatische enkele voorstellen over de bemoeienis van de tend is de inhaalslag van manals psychosociale comorbiditeit. nen en de toename van obesitas In 1998 is obesitas door de psychologie bij deze chirurgische behandelvorm. op jongere leeftijd (Mathus-VlieWereld Gezondheidsorganisatie gen & Elte, 1999). tot een chronische ziekte verklaard (WHO, 1998). De somatische comorbiditeit van obesitas bestaat onder meer uit hart- en vaatziekten, hoge bloeddruk, De etiologie van obesitas suikerziekte, onvruchtbaarheid en sommige vormen van kanker. Comorbiditeit en mortaliteit nemen toe bij stijging van het Bij het ontstaan van obesitas gaat het in essentie om een verovergewicht; zo is de mortaliteit van patiënten met morbide stoorde balans in de energiehuishouding. Aan de positieve kant obesitas (BMI ≥ 40)2 in het algemeen het twee- tot drievoudig wordt de energiebalans bepaald door de calorie-inname. Hiervan normaal. Daarnaast gaat overgewicht gepaard met psy- bij is naast de hoeveelheid voedsel en samenstelling ervan, chosociaal lijden. De kwaliteit van leven van morbide ‘obesen’ zeker ook het eetgedrag van belang. Eetgedrag is niet alleen de is over het algemeen slechter dan die van patiënten met ande- manier van eten, bijvoorbeeld snel en weinig bewust, maar re chronische ziekten (Van Gemert, Severeijns, Greve et zeker ook de functies die eten kan vervullen, zoals het reduceal.,1998). Psychosociale gevolgen van morbide obesitas ren van onlustgevoelens. Aan de negatieve kant wordt de enerbestaan onder meer uit depressieve klachten, somatisatie, giebalans bepaald door het energieverbruik. Hierbij spelen met interpersoonlijke problematiek, matige sociale aanpassing en name de ruststofwisseling en lichamelijke activiteit een rol. Wat betreft de etiologie van obesitas wordt een complexe een lage zelfwaardering. Op sociaal gebied hebben mensen met obesitas onder meer te kampen met vooroordelen, discri- interactie van erfelijke factoren, sociale klasse, cultuur en minatie, sociale isolatie, onbevredigende relaties en arbeids- omgeving van belang geacht. Onderzoek suggereert dat genegerelateerde problemen. Vaak geven de psychosociale gevol- tische factoren grotendeels bepalen of iemand ‘obees’ kán gen van overgewicht weer aanleiding tot eetgedrag, zodat er worden, terwijl leefstijl- c.q. omgevingsfactoren bepalen of sprake is van een vicieuze cirkel. Ten slotte dragen overge- iemand daadwerkelijk obees wordt (Van Gemert, 1999). Erfewicht en obesitas substantieel bij aan gezondheidsgerelateer- lijke factoren verklaren voor ongeveer 70% de verschillen in de kosten, volgens Seidell (1998) tot vijf procent. Bovendien BMI op volwassen leeftijd en er kunnen slechts voor eenderde zijn er persoonlijke en maatschappelijke of indirecte kosten, deel factoren worden aangewezen die van invloed en modifionder meer gerelateerd aan verlies van productiviteit. ceerbaar zijn, zoals voeding, beweging, opleiding en stress Tussen 1993 en 1997 bedroeg de prevalentie van obesitas (Mathus-Vliegen, 1998). in Nederland bij mannen 8,5% en bij vrouwen 9,6%. De prevaIn de loop der jaren zijn verschillende psychologische lentie van morbide obesitas was in diezelfde periode 0.2% voor theorieën over de oorzaken van obesitas ontwikkeld. In de mannen en 0.6% voor vrouwen (Visscher, Kromhout & Seidell, jaren vijftig was vooral de psychoanalytische opvatting po2001). Hiermee neemt Nederland een middenpositie in tussen pulair dat obesitas de manifestatie was van het uitageren van (extreem) hoge prevalenties, zoals in de Verenigde Staten en in onbewuste conflicten. Vervolgens beargumenteerden snel moderniserende ontwikkelingslanden, en lage prevalen- gedragstherapeuten dat obesitas een aangeleerde stoornis ties, zoals in China, Japan en Midden-Amerika (Mathus-Vliegen, was en dat conditioneringprincipes het overeten konden ver1

Wetenschap april 2003

179

klaren. In de jaren zeventig en tachtig werd deze leertheoretische visie bestreden door fysiologen die de nadruk legden op neurale, hormonale en metabolische factoren. De onderstelling dat biologische factoren, zoals de hormoonhuishouding, een belangrijke rol spelen in obesitas, sluit de rol van psychologische variabelen echter geenszins uit. Van Strien, Frijters, Bergers et al. (1986) beschrijven een drietal psychologische verklaringsmodellen en de daarbij horende vormen van eetgedrag: de psychosomatische theorie (eten bij negatieve emoties), de externaliteitstheorie (eten bij externe voedselprikkels) en de theorie van lijngericht eetgedrag (lijnen wordt gevolgd door overeten wanneer de cognitieve controle over het eetgedrag wordt doorbroken). Volgens Van Gemert et al. (1998) heeft de pathogenese van morbide obesitas geen psychologische basis. Zij vonden in hun onderzoek namelijk dat bijna alle preoperatieve psychosociale problemen van patiënten met morbide obesitas na chirurgische behandeling waren verdwenen. Ook andere onderzoekers vinden geen bewijs dat obesen in het algemeen in psychologisch opzicht verschillen van niet-obesen, evenmin dat er een persoonlijkheidstype bestaat dat leidt tot (morbide) obesitas.

Behandeling van (morbide) obesitas Evenals over de etiologie van obesitas wordt er ook verschillend gedacht over de behandeling. Er bestaat dan ook een diversiteit aan behandelopties, zoals dieetmaatregelen, gedragsmodificatie, farmacologische behandeling, kaakfixatie, maagballon en chirurgische methoden. Zowel energieinname als energieverbruik zijn potentiële aangrijpingspunten. Voedselinname kan worden beperkt door dieet, verandering van het eetgedrag, medicamenteuze beïnvloeding van honger, verzadiging of voedselabsorptie en door chirurgisch ingrijpen. Energieverbruik kan worden verhoogd door uitbreiding van het activiteitenniveau en het medicamenteus verhogen van de stofwisseling. In het algemeen bestaat er echter weinig optimisme over het langetermijneffect van de niet-chirurgische behandeling van obesitas. Gewichtsreductie op korte termijn is wel haalbaar, maar handhaving daarvan is vaak het struikelblok. Volgens een schatting van Atkinson en Hubbard (1994) is 95% van de mensen die aan een conservatieve behandeling beginnen na vijf jaar vrijwel terug op het oude gewicht. Niet-chirurgische methoden blijken zeker niet effectief in het bewerkstelligen van medisch significant gewichtsverlies bij patiënten met morbide obesitas (Hsu, Benotti, Dwyer et al., 1998). Cowan (1996) concludeert dat niet-chirurgische gewichtsreductie op lange termijn zeldzaam is en slechts 5 tot 10% bedraagt. Een dergelijke gewichtsreductie is voor patiënten met morbide obesitas slechts van geringe betekenis.

Chirurgisch ingrijpen bij morbide obesitas Patiënten met morbide obesitas hebben veelal allerlei diëten geprobeerd, zonder langdurig resultaat en vaak zelfs resulte-

180

rend in een nog hoger gewicht. Een aantal van hen kiest daarom uiteindelijk voor drastische maatregelen, veelal chirurgisch van aard. Greenstein, Rabner en Taler (1994) concluderen dat patiënten na chirurgisch ingrijpen, ook wel ‘bariatrische chirurgie’ genoemd, meer tevreden zijn met hun gewichtscontrole dan patiënten die een conventioneel dieet volgen. Na de ingreep hebben zij minder honger en is minder wilskracht nodig om te stoppen met eten. Ondanks kritiek dat chirurgisch ingrijpen de etiologie van obesitas niet (rechtstreeks) behandelt, blijkt het desalniettemin een effectieve interventie te zijn (Van Gemert, Adang, Kop et al.,1999). Onderzoekers rapporteren een gemiddeld gewichtsverlies van 40 tot 60% van het overgewicht. Uit retrospectief onderzoek van Van Gemert, Greve en Soeters (1997) bleek na gemiddeld acht jaar follow-up de vermindering van het overgewicht nog steeds ongeveer 60%. Bovendien leidt bariatrische chirurgie tot een aanzienlijke vermindering van gezondheidsrisico’s. Brolin, Kenler, Gorman et al., (1989) rapporteren een vermindering of genezing van medische problemen bij 95% van de onderzochte patiëntengroep na gewichtsreductie. Ook uit studies naar de kwaliteit van leven blijkt dat er sprake is van een significante verbetering na chirurgische behandeling (Hell, Miller, Moorehead et al., 2000). Geen andere interventie in de behandeling van obesitas benadert dergelijke resultaten. Maar ook chirurgische behandeling leidt niet bij elke patiënt tot het gewenste resultaat. Chirurgisch ingrijpen leidt in het algemeen tot significante langetermijngewichtsreductie, afname van comorbiditeit en toename van de kwaliteit van leven, maar op individueel niveau treden grote verschillen op. Zo komen sommige patiënten na een aanzienlijke gewichtsreductie weer aan in gewicht, al dan niet na het ontwikkelen van een eetstoornis. Bij andere patiënten zien we eerst een toename in kwaliteit van leven en verbeteringen in psychosociaal opzicht, maar na enkele jaren nemen deze weer af (Hsu et al.,1998). Volgens Bleijenberg en Raes (1989) had 40% van hun patiëntengroep behoefte aan psychosociale hulp, samenhangend met veranderingen in gedragsmogelijkheden, rolveranderingen en de relationele consequenties daarvan. Ook al bedraagt het succespercentage van bariatrische chirurgie geen honderd procent, de resultaten dienen te worden afgezet tegen het niet onaanzienlijke gezondheidsrisico van morbide obesitas.

Chirurgische behandelmethoden De chirurgische behandeling van morbide obesitas kan volgens Greve en Oostenbroek (1999) globaal in twee groepen worden verdeeld: malabsorptieve chirurgie, gericht op het verminderen van de absorptie van nutriënten, en restrictieve chirurgie, gericht op het verminderen van de voedselinname. Aanvankelijk was de malabsorptieve chirurgie, waarbij bijvoorbeeld de dunne darm gedeeltelijk wordt ingekort, de enige vorm van bariatrische chirurgie. Vanwege ernstige metabolische complicaties is gezocht naar alternatieve technieken, waarvan de restrictieve maagverkleiningsoperaties het meest populair zijn geworden. Hiervan is de verticale gastro-


baar hoogcalorisch voedsel gebruikt, zoals ijs, milkshakes en suikerhoudende frisdrank. Braken wordt dan weliswaar voorkomen, maar het effect van de ingreep wordt grotendeels tenietgedaan. Hier zal de patiënt zich zelf restricties moeten opleggen. Een maagverkleining is geen garantie voor gewichtsverlies, het is eerder een – veelal effectieve – ondersteuning bij het volhouden van een dieet.

Predictoren voor succes

Figuur 1. Verticale gastro-

Figuur 2. Instelbare siliconen

plastiek volgens Mason

maagband (Kuzmak, 1991)

(Mason, 1982)

Door middel van een instelbare

Door middel van een verticale

band wordt van het bovenste

rij nietjes en een bandje om de

deel van de maag een kleine

maag wordt een kleine voor-

voormaag gemaakt. Van de

maag gemaakt. Via deze voor-

band loopt een slangetje naar

maag en een nauwe doorgang

een reservoir dat onderhuids

vindt het voedsel zijn weg naar

wordt aangebracht. Door het

het overige deel van de maag

injecteren dan wel opzuigen

en vervolgens naar de darmen.

van vloeistof via dit reservoir

[Bron: American Society for

kan de diameter van de door-

Bariatric Surgery (2002)

gang naar de rest van de maag

http://www.asbs.org/html/story

van buitenaf worden bepaald.

/ chapter4.html]

[Bron: American Society for Bariatric Surgery (2002) http://www.asbs.org/html/story / chapter5.html]

plastiek, zoals beschreven door Mason (1982), lange tijd de meest uitgevoerde operatie geweest (Figuur 1). Van recentere datum, begin jaren negentig, is de introductie van de door Kuzmak (1991) ontwikkelde instelbare siliconenmaagband (Figuur 2). Beide ingrepen worden de laatste jaren goeddeels laparoscopisch, als ‘kijkoperatie’, uitgevoerd en vergen daardoor in het algemeen een ziekenhuisopname van drie tot vier dagen. Naast de verticale gastroplastiek en de instelbare maagband worden in Nederland betrekkelijk weinig andere vormen van bariatrische chirurgie toegepast (Van Gemert, 1999; Greve & Oostenbroek, 1999). Bij een maagverkleining gaat het er in essentie om dat de patiënt reeds bij een kleine hoeveelheid vast voedsel een vol gevoel heeft. Daarnaast belemmert de ingreep de inname van grote hoeveelheden vast voedsel, te veel eten wordt gevolgd door spontaan of zelfopgewekt braken. Postoperatief stoppen patiënten vooral met eten om braken te voorkomen, waaruit blijkt dat het hier gaat om een gedwongen gedragsmodificatie. De ingreep op zich heeft echter geen invloed op de energetische waarde van het voedsel en vormt slechts in beperkte mate een belemmering voor vloeibaar voedsel. Een maagverkleining heeft dan ook weinig zin wanneer de patiënt door frequente eetmomenten grote hoeveelheden zacht of vloei-


Het is grotendeels onduidelijk waarom de bariatrische chirurgie dergelijke verschillen in resultaat laat zien. Hierbij spelen onder meer somatische en chirurgische factoren een rol. Daarnaast is het langetermijneffect voor een belangrijk deel toe te schrijven aan de mate waarin patiënten in staat zijn hun eetpatroon aan te passen door het navolgen van adequate dieetregels. Gentry, Halverson en Heisler (1984) rapporteren 36% ‘non-compliance’ aan een post-chirurgisch behandelregime. Volgens Rydén, Hedenbro & Frederiksen (1996) zijn het onder meer psychologische variabelen die de compliance beïnvloeden. Tot op heden is echter weinig systematisch onderzoek verricht naar de invloed van psychosociale factoren op het resultaat van bariatrische chirurgie. Onderzoek heeft nog geen consistente en reproduceerbare predictoren opgeleverd en er is nog onvoldoende bekend om aanbevelingen te doen voor de toewijzing van patiënten aan verschillende, al dan niet chirurgische, behandelvormen (Van Gemert et al.,1998). Desondanks wordt in de literatuur een diversiteit aan mogelijke predictoren genoemd, zoals motivatie, depressie, zelfwaardering, psychiatrische stoornissen, zelfdefensiviteit, rigiditeit en eetstoornissen. De gevonden resultaten zijn echter geenszins eenduidig en in een aantal gevallen zelfs tegenstrijdig. Nader onderzoek naar psychosociale predictoren is dan ook zeer gewenst.

Inventariserend onderzoek Voor een enkel Nederlands ziekenhuis is de gang van zaken bij bariatrische chirurgie meer of minder uitgebreid beschreven. Een totaaloverzicht ontbreekt echter, en dat vormt een zeker gemis in de aanloop naar consensusvorming en optimalisering van de bariatrische chirurgie en psychologie in Nederland. Om die reden maakten wij een inventarisatie van de bariatrische chirurgie in Nederland, en met name van het aandeel van psychologen daarin. Eind 2000 zijn de maatschappen chirurgie van alle Nederlandse ziekenhuizen schriftelijk benaderd. Gevraagd werd naar de toepassing van bariatrische chirurgie, met name de gehanteerde operatietechnieken, het jaarlijks aantal operaties, de gehanteerde selectiecriteria en de betrokken disciplines. In totaal werden 147 vragenlijsten verstuurd en werd 146 keer een respons ontvangen. Een tweede vragenlijst, die zich richtte op de betrokkenheid van de psycholoog bij indicatiestelling en behandeling, werd eind 2000/begin 2001 gestuurd aan de afdelingen medische psychologie van de relevante ziekenhuizen. Deze vragenlijst bevatte vooral vragen naar pre-

181

operatief en postoperatief onderzoek, selectiecriteria, succesmaten en preoperatieve of postoperatieve begeleiding. Van de 31 aangeschreven afdelingen werd er van 29 een respons ontvangen. Beide vragenlijsten zijn opgesteld op basis van literatuuronderzoek en eigen ervaringen betreffende de multidisciplinaire behandeling van morbide obesitas.

afneemt. Tijdens het interview komen vooral gewichtshistorie, motivatie voor gewichtsreductie, motivatie voor maagverkleining, eetgedrag, functie van het eetgedrag, psychosociale of psychiatrische problemen in heden of verleden en verwachtingen van de maagverkleining aan bod (Tabel 1). Onderwerp

Aantal onderzoekers dat hiernaar vraagt (N=20)

gewichtshistorie, motivatie voor gewichtsreductie, motivatie voor maagverkleining, eetgedrag, functie eetgedrag, verwachtingen, psychosociale of psychiatrische problemen, verwachtingen

19 - 20

invloed overgewicht op gezondheidstoestand, stemming, psychisch welbevinden, sociale contacten en partnerrelatievorming, houding omgeving ten aanzien van maagverkleining, dieethistorie

15 - 17

invloed overgewicht op persoonlijkheid en op huidige en eerdere (seksuele) relatie(s)

11-13

Resultaten Bariatrische chirurgie in Nederland In 28 Nederlandse ziekenhuizen wordt bariatrische chirurgie verricht, in totaal jaarlijks ongeveer 600 operaties, per ziekenhuis variërend van vijf tot vijftig per jaar. In veruit de meeste ziekenhuizen (20) wordt de instelbare siliconenmaagband toegepast, ongeveer 280 maal per jaar. In 13 ziekenhuizen wordt de verticale gastroplastiek toegepast, jaarlijks ongeveer 120 operaties. Daarnaast wordt in zeven ziekenhuizen ook de ‘gastric bypass’ toegepast (ongeveer 20 per jaar) en in één ziekenhuis in beperkte mate ook de bilio-pancreatische diversie (ongeveer vijf per jaar).3 Selectie door de chirurg Alle chirurgen hanteren meerdere selectiecriteria voor de indicatiestelling. Zonder uitzondering wordt overgewicht gehanteerd als criterium: een minimale BMI van 40 of, bij somatische comorbiditeit, een minimale BMI van 35. Daarnaast noemen de meeste chirurgen leeftijd, gewichts- en dieethistorie, motivatie, eetgedrag en psychologische/psychiatrische variabelen als selectiecriteria. De minimumleeftijd varieert van 18 tot 23 jaar, de maximumleeftijd van 50 tot 60 jaar. In de gewichts- en dieethistorie worden minimaal vijf jaar overgewicht en meerdere pogingen tot gewichtsreductie als criteria genoemd. Ongeveer een derde van de chirurgen stelt, als motivatietoets, preoperatief gewichtsverlies als voorwaarde om voor de operatie in aanmerking te komen. De mate van gewichtsverlies varieert echter sterk: van twee kilo tot de helft van het overgewicht. Tussen de chirurgen bestaat redelijke consensus over de gehanteerde selectiecriteria, die ook merendeels internationaal zijn geaccepteerd. Psychologische diagnostiek In de meeste ziekenhuizen (26) is sprake van een multidisciplinaire selectieprocedure. Naast de chirurg zijn vooral de internist/gastro-enteroloog, diëtist en, in 19 ziekenhuizen, de psycholoog betrokken bij de selectieprocedure. In 21 van de 27 ziekenhuizen wordt ten behoeve van de indicatiestelling preoperatief psychologisch onderzoek4 verricht. Door 19 psychologen, één psychiater en één psychologisch onderlegd chirurg. Volgens vijf respondenten is het advies van de psycholoog bindend voor de patiëntenselectie. Volgens vijftien onderzoekers heeft het een adviserende waarde, volgens zeven van hen wordt het advies vrijwel altijd overgenomen. Het preoperatief psychologisch onderzoek bestaat veelal, in 15 ziekenhuizen, uit een combinatie van interview en vragenlijsten; vijf onderzoekers maken alleen gebruik van een interview terwijl één onderzoeker alleen vragenlijsten

182

Tabel 1. Meest besproken onderwerpen tijdens het preoperatief psychologisch interview

Vragenlijst

persoonlijkheidsvragenlijsten Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV; Luteijn, Starren & Van Dijk,1985) Amsterdamse Biografische vragenlijst (ABV; Wilde, 1970) Nederlandse Verkorte MMPI (NVM; Luteijn, Kok & Van der Ploeg, 1985) Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2; Derksen, De Mey, Sloore et al., 1995) eetgedraglijsten Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag (NVE; Van Strien et al., 1986) Eating Disorder Inventory (EDI; Garner, Olmsted & Polivy, 1983)

Aantal onderzoekers dat deze lijst gebruikt (N=16)

12 6 5 4

12 4

intelligentietest (verkorte) Groninger Intelligentie Test (GIT; Luteijn & Van der Ploeg, 1983)

7

copinglijst Utrechtse Coping Lijst (UCL; Schreurs, Van de Willige, Tellegen et al.,1988)

9

klachtenlijst Symptom Checklist (SCL-90; Arrindell & Ettema, 1986)

9

Tabel 2. Meest gebruikte vragenlijsten tijdens het preoperatief psychologisch onderzoek


Door 16 onderzoekers worden in totaal 29 verschillende vragenlijsten gebruikt, met een gemiddelde van zes vragenlijsten per onderzoeker. Tabel 2 geeft een overzicht van de meest gehanteerde vragenlijsten. Om de psychosociale gevolgen en eventuele intermediërende psychosociale factoren van morbide obesitas op gestandaardiseerde wijze in kaart te brengen, hechten wij aan het gebruik van vragenlijsten, naast het interview. Ofschoon er op dit moment op basis van de literatuur nog geen eenduidig advies is te geven voor een adequate testbatterij, doen wij toch een voorlopig voorstel op basis van literatuur en ervaring. De door ons voorgestelde testbatterij bestaat naast de reeds genoemde vragenlijsten als de SCL-90, NPV, ABV, UCL, EDI, verkorte GIT en NVE, uit de Lichaamsattitude Vragenlijst (LAV; Van Coppenolle, Vandereycken, Pierloot et al.,1984), Multidimensional Health Locus of Control (MHLC; Halfens, 1985) en de RAND-36 Health Survey (RAND-36; Van der Zee & Sanderman, 1993). Met behulp van deze tests kunnen respectievelijk psychisch disfunctioneren, persoonlijkheidseigenschappen, copingstijl, aan eetstoornissen gerelateerde psychologische, cognitieve en gedragskenmerken, algemeen intelligentieniveau, type eetgedrag, subjectieve lichaamsbeleving en lichaamsattitude, beheersingsoriëntatie ten aanzien van gezondheid en ziekte en de algemene gezondheidstoestand, zowel in somatisch als psychosociaal opzicht, in kaart worden gebracht. De keuze voor en omvang van deze testbatterij wordt enerzijds ingegeven door relevant geachte selectiecriteria, en anderzijds door een promotieonderzoek van de eerste auteur naar predictoren van postoperatief succes. Zo kunnen bijvoorbeeld de mate van lijdensdruk, lichaamsattitude en algemene gezondheidstoestand zowel een indicatie geven van de motivatie van de patiënt, als een antwoord geven op de vraag in hoeverre een chirurgische ingreep en de gevolgen daarvan op dit moment de draagkracht zullen overschrijden. Onder andere de copingstijl en het type eetgedrag kunnen aangeven in welke mate het eetgedrag een onderdeel vormt van het probleemoplossend vermogen. De beheersingsoriëntatie kan onder andere een indicatie geven van de mate waarin de patiënt verwacht zelf invloed te kunnen uitoefenen op zijn gezondheid. Verondersteld wordt dat beheersingsoriëntatie als moderator van invloed is op de wijze waarop gezondheidsgedrag tot stand komt (Halfens, 1985). Het algemene intelligentieniveau is niet zozeer een selectiecriterium op zich, maar eerder een aspect dat kan bijdragen aan de interpretatie van de vragenlijstscores en aan de vormgeving van het adviesgesprek met de patiënt. Psychologische selectie Het doel van de selectiecriteria is te komen tot een beargumenteerde keuze voor al dan niet chirurgisch ingrijpen, een reductie van het risico op complicaties en maximalisatie van de kans op succes. Respondenten noemen gemiddeld vijf criteria. Het merendeel van de onderzoekers hanteert criteria ten aanzien van psychopathologie, overgewicht en motivatie. Ongeveer de helft betrekt comorbiditeit, leeftijd, eetgedrag, dieethistorie en persoonlijkheidskenmerken bij de selectie. Ongeveer een derde van de onderzoekers noemt gewichts-


historie en preoperatief gewichtsverlies als criterium. Toelichting op de criteria betreft vooral psychopathologie (geen ernstige psychopathologie of persoonlijkheidspathologie), motivatie (realistische verwachtingen) en eetgedrag (geen pathologische eetbuien). Over de psychologische selectiecriteria lijkt geen consensus te bestaan: er wordt een diversiteit aan criteria genoemd en slechts over een kwart hiervan zijn de meeste onderzoekers het onderling eens. Ofschoon de beschikbare literatuur ook geen eenduidigheid biedt over de selectiecriteria, willen wij ook hier een voorlopig voorstel doen. Relatieve contra-indicaties betreffen met name de aanwezigheid van aperte psychopathologie (vooral angst- en stemmingsstoornissen, psychotische stoornissen, afhankelijkheid van middelen en eetstoornissen) of persoonlijkheidspathologie (met name aperte rigiditeit, of juist impulsiviteit, sterke zelfdefensiviteit en een extreem negatief zelfbeeld), beperkte motivatie, gebrekkig ziektebesef en -inzicht en sterk irreële en overtrokken verwachtingen. Uitdrukkelijk behelst de selectie een afweging van het geheel aan psychosociale factoren en niet slechts één enkel pregnant kenmerk. Vooral als motivatietoets achten wij een preoperatieve gewichtsreductie van belang, in het algemeen twaalf kilo in twaalf weken. Postoperatief psychologisch onderzoek Postoperatief psychologisch onderzoek blijkt relatief zeldzaam. Slechts in zes van de 27 ziekenhuizen wordt alleen door psychologen regulier postoperatief onderzoek verricht. Postoperatief onderzoek is essentieel voor de evaluatie van de behandeling: zijn er veranderingen op diverse gedragsmaten, zoals eetgedrag en sociale activiteit? Omdat zich incidenteel ook ongewenste ontwikkelingen voordoen, zoals eetstoornissen, alcoholmisbruik, relationele problematiek en depressieve klachten (Hsu et al., 1998), kan postoperatief onderzoek bovendien adequate nazorg indiceren. In drie ziekenhuizen bestaat het postoperatief onderzoek uit een interview, in één ziekenhuis uit afname van vragenlijsten en in twee ziekenhuizen uit een combinatie daarvan. In het postoperatief interview wordt hoofdzakelijk de postoperatieve periode geëvalueerd, met nadruk op gewichtsreductie, verandering in eetgedrag, en verandering in invloed van het gewicht op de gezondheidstoestand, stemming en psychisch welbevinden. Ons inziens is het van belang expliciet aandacht te schenken aan het al dan niet navolgen van de dieetregels en psychosociale factoren die daarbij een rol spelen. Waar postoperatief psychologisch onderzoek onder meer bestaat uit afname van vragenlijsten, worden negen verschillende vragenlijsten gebruikt, gemiddeld vier per onderzoeker. Het betreft hier de NVE, EDI, NPV, SCL-90, UCL, MMPI-2, RAND-36, Edwards Personal Preference Schedule (EPPS; Tjoa, 1993) en de Zin Aanvul Test (ZAT; Rotter & Willerman, 1947). De door ons voorgestelde postoperatieve testbatterij bestaat, in principe, uit de SCL-90, NPV, NVE, LAV en RAND-36. Met deze tests kan – naast het interview – de ingreep adequaat worden geëvalueerd en kunnen eventuele postoperatieve problemen worden geïnventariseerd. Omdat het uiteindelijke doel van gewichtsreductie bestaat

183

uit zowel verbetering van de medische conditie als van het psychosociaal welzijn van de patiënt, is gewichtsreductie als uitkomstmaat onvoldoende (Oria & Moorehead, 1998). Om het effect van de ingreep te beoordelen worden door de psychologen verschillende succesmaten gehanteerd, gemiddeld vijf per psycholoog. De meeste onderzoekers noemen uiteraard gewichtsreductie en verandering in eetpatroon. Minder vaak worden genoemd het navolgen van dieetregels, toename in kwaliteit van leven, afname van psychosociale problematiek en comorbiditeit, verandering in leefstijl en verandering van persoonlijkheidskenmerken. Wat dit laatste betreft, zijn wij van mening dat het accent eerder dient te liggen op verschuivingen in gedragsvariabelen en veranderlijke persoonlijkheidskarakteristieken dan op meer stabiele persoonlijkheidstrekken. De evaluatie van bariatrische chirurgie blijkt niet eenduidig te zijn. Ook in de literatuur wordt melding gemaakt van het gebruik van verschillende succesmaten, verschillende definities van succes en mislukking en het gebrek aan een uniforme standaard voor vergelijking. Standaardisatie van uitkomstmaten kan de vergelijking tussen procedures vereenvoudigen en daarmee bijdragen aan evidence based medicine. Preoperatieve psychologische begeleiding en behandeling Preoperatieve psychologische of psychiatrische begeleiding dient veelal ter voorbereiding op de chirurgische behandeling en de gevolgen daarvan, met als doel de kans op succes te vergroten. Zeker wanneer door middel van onderzoek aanwijzingen worden gevonden voor beperkt postoperatief succes, is preoperatieve begeleiding voor geselecteerde patiënten geïndiceerd. Daarnaast kan preoperatieve behandeling aangewezen zijn vanwege aan morbide obesitas gerelateerd psychosociaal lijden (Van Gemert et al., 1998). Echter slechts in negen van de 27 ziekenhuizen wordt morbide obese patiënten preoperatief psychologische of psychiatrische begeleiding of behandeling aangeboden. Indicaties hiervoor zijn onder meer afwijkend eetgedrag, depressieve klachten en irrealistische verwachtingen. Inhoudelijk bestaat de begeleiding of behandeling veelal uit dieetmanagement, psycho-educatie, het bevorderen van compliance of cognitieve gedragstherapie. Postoperatieve psychologische begeleiding of behandeling Succes van bariatrische chirurgie lijkt grotendeels afhankelijk van compliance aan dieetregels. In principe wordt compliance min of meer afgedwongen door de ingreep op zich en is postoperatieve begeleiding of behandeling niet strikt noodzakelijk. De patiënt kan de restricties echter met zijn eetgedrag omzeilen, al dan niet doelbewust. Verschillende onderzoekers concluderen dan ook dat langdurige follow-up en begeleiding noodzakelijk zijn. Deze (multidisciplinaire) nazorg zou zich moeten richten op de aanpassing van de patiënt aan een nieuwe leefstijl die permanent gewichtsverlies en behoud daarvan ondersteunt. Bovendien is gebleken dat een aantal patiënten postoperatief behoefte heeft aan psychosociale hulp. Een aanbod van postoperatieve behandeling lijkt aldus aan te bevelen. Evenals preoperatieve begeleiding of behandeling kan ook adequate postoperatieve zorg de slaagkans van bariatri-

184

sche chirurgie verhogen. Toch vindt slechts in twaalf ziekenhuizen postoperatieve begeleiding of behandeling plaats. De indicatie hiervoor wordt veelal gevormd door aanpassings- of verwerkingsproblemen, ‘noncompliance’ aan het postoperatief dieet en afwijkend eetgedrag.

Conclusie Gezien de toenemende prevalentie van (morbide) obesitas, de bedreiging ervan voor de gezondheid en de kwaliteit van leven en de beperkte langetermijnresultaten van conventionele behandelingen, worden steeds meer patiënten verwezen voor chirurgische behandeling. Ondanks de toenemende prevalentie van (morbide) obesitas is bariatrische chirurgie nog een relatief zeldzame procedure in Nederland. Gevolgen hiervan zijn onder meer lange wachttijden, wachtlijsten van twee à drie jaar zijn geen uitzondering, en patiënten die uitwijken naar België en privéklinieken Patiënten die worden geopereerd wanneer nog niet veel ervaring is opgedaan met een chirurgische procedure, behalen in het algemeen minder goede resultaten dan later geopereerde patiënten; dit gegeven vormt een weerspiegeling van de leercurve. De leercurve in bariatrische chirurgie behelst echter niet alleen de chirurgische procedure, maar evenzeer de patiëntenselectie en de medische en psychologische zorg voor en na de operatie. Ook in Nederland kan de bariatrische chirurgie nog op verschillende punten vooruitgang boeken, met name door uitbreiding van de operatiecapaciteit en multidisciplinaire teamvorming. De betrokkenheid van chirurg en internist bij de chirurgische behandeling van morbide obesitas is evident. Deelname door een psycholoog en/of psychiater is onder meer te begrijpen vanuit de ervaring en onderzoeksbevindingen dat langetermijneffecten voor een belangrijk deel zijn toe te schrijven aan aanpassing van het eetpatroon. Hierbij gaat het niet alleen om eetgedrag en het navolgen van adequate dieetregels, maar evenzeer om psychosociaal functioneren en psychologische variabelen die compliance beïnvloeden. In dat licht bezien is het huidige aandeel vanuit de psychologische discipline niet optimaal en zou het wenselijk zijn dat in alle ziekenhuizen bariatrische chirurgie een multidisciplinaire aangelegenheid is, inclusief psychologische bemoeienis. Bariatrische psychologie is vooralsnog divers van aard en hier lijkt vooral winst te behalen in consensusbesprekingen, gestructureerd preoperatief en postoperatief onderzoek, gestructureerde pre- en postoperatieve begeleiding en behandeling en uniforme standaarden voor evaluatie. Om deze doelstellingen te verwezenlijken is verder wetenschappelijk onderzoek dringend gewenst, onder andere naar psychologische selectiecriteria en predictoren van succes. Drs. G.C.M. van Hout is psycholoog-psychotherapeut in het Catharinaziekenhuis, afdeling Medische Psychologie. Postbus 1350, 5602 ZA Eindhoven. E-mail: . Mw drs. A.J. Leibbrandt is diëtist-psycholoog. Ten tijde van het onderzoek was zij stagiaire psychologie in het Catharina-ziekenhuis, afdeling Medische Psychologie.


Noten Dit artikel is tot stand gekomen met ondersteuning van het Wetenschappelijk Fonds van het Catharina Ziekenhuis Eindhoven. 1. De Body Mass Index (BMI) geeft de mate van overgewicht aan en wordt berekend door het gewicht te delen door de lengte in het kwadraat (kg/m2). 2. Een BMI van 40 komt ongeveer overeen met 100% overgewicht, uitgaande van het ideale gewicht (BMI = 22,5). 3. De gastric bypass is een gecombineerde restrictieve-malabsorptieve techniek, de bilio-pancreatische diversie is een volledig malabsorptieve procedure. 4. Omdat in één ziekenhuis preoperatief onderzoek wordt verricht door een psychiater, moet voor ‘psychologisch’ worden gelezen: ‘psychologisch dan wel psychiatrisch’.

Literatuur Arrindell, W.A. & Ettema, J.H.M. (1986). SCL-90. Handleiding bij een multidimensionale psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger. Atkinson, R.L. & Hubbard, V.S. (1994). Report on the NHI workshop on pharmacologic treatment of obesity. American Journal of Clinical Nutrition, 60, 153-156. Bleijenberg, G. & Raes, B.C.M. (1989). De bijdrage van psycholoog/psychiater aan de chirurgische behandeling van extreem overgewicht. Gedrag & Gezondheid, 17, 93-97. Brolin, R.E., Kenler, H.A., Gorman, R.C. & Cody, R.P. (1989). The dilemma of outcome assessment after operations for morbid obesity. Surgery, 105, 337-346. Coppenolle, H. van, Vandereycken, W., Pierloot, R. & Depreitere, L. (1984). Constructie van een vragenlijst over de lichaamsbeleving bij anorexia nervosa patiënten. Bewegen en Hulpverlening, 1, 42-60. Cowan, G.S. jr. (1996). A predicted future for bariatric surgery: using the surgical model. Obesity Surgery, 6, 12-16. Derksen, J.J.L., Mey, H.R.A. de, Sloore, H. & Hellenbosch, G. (1995). MMPI-2TM, Handleiding bij afname, scoring en interpretatie (2de druk). Nijmegen: PEN Test Publisher. Derogatis, L.R., Lipman, R.S. & Covi, L. (1973). SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale – Preliminary report. Psychopharmacological Bulletin, 9, 13-28. Garner, D.M., Olmsted, M.P. & Polivy, J. (1983). Development and validation of a multidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 2 (2), 15-34. Gemert, W. van (1999). Surgical treatment of morbid obesity: technical, psychosocial and metabolic aspects. Academisch proefschrift, Universiteit Maastricht. Gemert, W.G. van, Adang, E.M.M., Kop, M., Vos, G., Greve, J-W. M. & Soeters, P.B. (1999). A prospective cost-effectiveness analysis of vertical banded gastroplasty for the treatment of morbid obesity. Obesity Surgery, 9, 484-491. Gemert, W.G. van, Greve, J.W.M. & Soeters, P.B. (1997). Long-term results of vertical banded gastroplasty; Marlex versus Dacon Banding. Obesity Surgery, 7, 1-8. Gemert, W.G. van, Severeijns, R.M., Greve, J.W.M., Groenman, N.H. & Soeters, P.B. (1998). Psychological functioning of morbidly obese patients after surgical treatment. International Journal of Obesity, 22, 393-398. Gentry, K., Halverson, J.D. & Heisler, S. (1984). Psychologic assessment of morbidly obese patients undergoing gastric bypass: a comparison of preoperative and postoperative adjustment. Surgery, 95, 215-220. Greenstein, R.J., Rabner, J.G. & Taler, T. (1994). Bariatric surgey vs. conventional dieting in the morbidly obese. Obesity Surgery, 4, 16-23. Greve, J.W.M. & Oostenbroek, R.J. (1999). Morbide obesitas: chirurgische aspecten. In J.J.B. van Lanschot, J.D. Gouma, W.R. Schouten, G.N.J. Tytgat & P.L.M. Jansen (red.), Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband (p. 130-138). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Halfens, R. (1985). Locus of control: de beheersingsoriëntatie in relatie tot ziekte- en gezondheidsgedrag. Academisch proefschrift, Rijksuniversiteit Limburg. Hell, E., Miller, K.A., Moorehead, M.K. & Samuels, N. (2000). Evaluation of health status and quality of life after bariatric surgery: comparison of standard roux-enY gastric bypass, vertical banded gastroplasty and laparoscopic adjustable silicone gastric banding. Obesity Surgery, 10, 214-219. Hsu, L.K.G., Benotti, P.N., Dwyer, J., Roberts, S.D., Saltzman, E., Shikora, S., Rolls, B.J. & Rand, W. (1998). Nonsurgical factors that influence the outcome of bariatric surgery: a review. Psychosomatic Medicine, 60, 338-346. Kuzmak, L.I. (1991). A review of seven years’ experience with silicone gastric banding. Obesity Surgery, 1, 403-408. Luteijn, F., Kok, A.R. & Ploeg, F.A.E. van der (1985). NVM, Nederlandse Verkorte MMPI, Handleiding, herziene uitgave. Lisse: Swets & Zeitlinger. Luteijn, F. & Ploeg, F.A.E. van der (1983). Handleiding bij de GIT. Lisse: Swets & Zeitlinger.


Luteijn, F., Starren, J. & Dijk, H. van (1985). Herziene handleiding NPV. Lisse: Swets & Zeitlinger. Mason, E.E. (1982). Vertical banded gastroplasty for obesity. Archives of Surgery, 117, 701-706. Mathus-Vliegen, E.M.H. (1998). Overgewicht. I. Prevalenties en trends. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 142, 1982-1989. Mathus-Vliegen, E.M.H. & Elte, J.W.F. (1999). Morbide obesitas, gastro-enterologische aspecten. In J.J.B. van Lanschot, D.J. Gouma, W.R. Schouten, G.N.J. Tytgat & P.L.M. Jansen (red.), Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie in onderling verband (p. 117-129). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Oria, H.E. & Moorehead, M.K. (1998). Bariatric analysis and reporting outcome system (BAROS). Obesity Surgery, 8, 487-499. Rotter, J.B. & Willerman, B. (1947). The incomplete sentences test as a method of studying personality. Journal of Consulting Psychology, 11, 43-48. Rydén, O., Hedenbro, J.L. & Frederiksen, S.G. (1996). Weight loss after vertical banded gastroplasty can be predicted: a prospective psychological study. Obesity Surgery, 6, 237-243. Schreurs, P.J.G., Willige, G. van de, Tellegen, B. & Brosschot, J. F. (1988). De Utrechtse Coping Lijst. Omgaan met problemen en gebeurtenissen. Handleiding. Lisse: Swets & Zeitlinger. Seidell, J.C. (1995). Obesity in Europe. Scaling an epidemic. International Journal of Obesity, 19 (suppl. 3), S1-S4. Seidell, J.C. (1998). Societal and personal costs of obesity. Experimental and clinical endocrinology & diabetes, 106 (suppl. 2), 7-9. Strien, T. van, Frijters, J.E.R., Bergers, G.P.A. & Defares, P.B. (1986). Handleiding Nederlandse Vragenlijst voor Eetgedrag. Lisse: Swets & Zeitlinger. Tjoa, A.S.H. (1993). EPPS Herziene Handleiding. Nederlandse Bewerking van Edwards Personal Preference Schedule. Lisse: Swets & Zeitlinger. Visscher, T.L.S., Kromhout, D. & Seidell, J.C. (2001). Long-term and recent time trends in the prevalence of obesity among Dutch men and women. In T.L.S. Visscher, The public health impact of obesity (p. 43-56). Academisch proefschrift, Wageningen Universiteit. (met dank voor aanvullende prevalentiecijfers door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en het Milieu). Wilde, G.J.S. (1970). Neurotische labiliteit gemeten volgens de vragenlijstmethode. Amsterdam: Van Rossum. World Health Organization. (1998). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on Obesity, Geneva, 3 – 5 June 1997. WHO/NUT/NCD/98.1, 1-276. Zee, K.I. van der & Sanderman, R. (1993). Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de RAND-36. Een handleiding. Groningen: Noordelijk Centrum voor Gezondheidsvraagstukken/RUG.

Summary

Surgical treatment of morbid obesity G.C.M. van Hout, A.J. Leibbrandt Obesity is a chronic disease, caused bij many factors, with serious somatic and psychosocial comorbidity. Treatment is very diverse and, in general, rather ineffective, especially in patients with morbid obesity. Surgical treatment, however, seems to be effective. In 28 Dutch hospitals bariatric surgery is used, especially adjustable silicone gastric banding and vertical banded gastroplasty. Indication and selection usually is a multidisciplinary effort of a surgeon, an internist/gastro-enterologist, a dietician and a psychologist. Concerning the selection criteria, there is still no consensus among psychologists. This lack of consensus also applies to psychological assessment. In the Netherlands, not only bariatric surgery, but also pre- en postoperative psychological counseling or treatment is relatively rare.

185

Chirurgisch ingrijpen bij obesitas De rol van de psycholoog

Recommend Documents