Checklist Pengendalian Internal terhadap Proses Klaim Nasabah PT.PANIN INSURANCE.TBK No. 1.
Pertanyaan (Hal-hal umum)
Ya
Tidak Keterangan
Apakah struktur organisasi telah dijalankan * dengan pembagian tugas yang ada?
2.
Apakah ada kebijakan dan prosedur secara *
Adanya
tertulis dalam menjalankan tugas dari masing-
monitor
masing fungsi? 3.
Apakah manajemen membuat rencana jangka * panjang?
4.
Apakah setiap akhir periode dilakukan evaluasi *
Setiap hari
terhadap target yang telah ditetapkan? 5.
Apakah terdapat rotasi pekerjaan yang dilakukan *
Ada
perusahaan?
periodik personel
NO.
PERTANYAAN (Evaluasi terhadap dokumen Ya yang digunakan)
1.
Apakah formulir yang digunakan sudah dengan * nomor urut?
2.
Apakah formulir yang disampaikan ke setiap * bagian atas dengan otorisasi?
3.
Apakah
dokumen
yang
dipahami dan sederhana?
digunakan
mudah *
Tidak Keterangan
NO.
PERTANYAAN (Evaluasi terhadap prosedur Ya
Tidak Keterangan
pembayaran klaim) 1.
Proses yang berjalan apakah berada pada kantor * cabang?
2.
Apakah kantor pusat hanya sebatas persetujuan
*
bahwa klaim diterima atau ditolak?
Laboran dan proses ikut serta dalam limit
jika
diatas cabang 3.
Apakah ada terjadi perbedaan status polis
*
dengan fisik di lapangan?
Banyak kasus disebabkan oleh tertanggung sendiri
4.
Apakah data yang dimiliki kantor cabang dan * kantor pusat sama?
5.
Apakah pernah terjadi pengajuan klaim ganda?
*
NO.
PERTANYAAN
Tidak Keterangan
(
Evaluasi
terhadap Ya
pengendalian yang diterapkan) 1.
Pembagian tanggung jawab apakah sudah jelas? * Jadi jika ada suatu kesalahan bisa dipastikan
siapa orang yang dapat bertanggung jawab? 2.
Apakah ada pengendalian dalam dokumen?
3.
Apakah ada pengendalian dalam keamanan *
*
fisik? Berupa komputer yang dikhususkan dan diberi user id dan password? NO.
PERTANYAAN ( Evaluasi terhadap sistem Ya pelaporan)
1.
Apakah dalam statu periode tertentu dibuat * laporan dari bagian klaim?
2.
Apakah
setiap
dibuatkan laporan?
ada
permasalahan
selalu *
Tidak Keterangan
KOP SURAT PERUSAHAAN LAPORAN KERUSAKAN / KERUGIAN PERTANGGUNGAN KENDARAAN BERMOTOR 1 a.
No. Polis
:
b.
Nama Tertanggung
:
c.
Alamat
:
d.
No.Telepon/Handphone
:
e.
Pihak lain yang dapat dihubungi
:
2. a.
Merk & Jenis Kendaraan Bermotor
:
b.
No. Polisi / Tahun Pembuatan
:
3. a.
Nama
&
Alamat
orang
yang :
mengemudikan kendaraan pada saat terjadi kecelakaan b.
Nomor & Jenis SIM Pengemudi
:
c.
Tempat Kejadian
:
d.
Tanggal & Waktu Kejadian
:
4. a.
Waktu
kecelakaan
kendaraan :
dipergunakan untuk apa? b.
Berapa kecepatan kendaraan pada : waktu kecelakaan terjadi?
c.
Apakah
kecelakaan/kerugian
tsb :
dilaporkan pada polisi, dimana? Bila tidak, sebutkan alasannya! d.
Pihak mana menurut dugaan yang : bersalah dalam kejadian tersebut?
e.
Adakah pihak lain yang dapat dituntut :
tanggung
jawabnya
sehubungan
kecelakaan atau kerugian tersebut? f.
Adakah pihak ketiga yang menderita : kerugian sehubungan kecelakaan atau kerugian tersebut? Bila ada, harap diisi formulir Laporan Tanggung Jawab Hukum Pihak Ketiga
5. a.
Uraikan
kerusakan
kendaraan akibat
yang
kecelakaan
atau
kerugian :
dipertanggungkan atau
musibah
tersebut! b.
Keterangan
singkat
bagaimana
kejadian tersebut *) Demikianlah keterangan-keterangan di atas dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jakarta, ………………………. Diisi oleh petugas
:
KC No.
:
Pembayaran Premi
:
Agen/Broker
:
Pemegang Polis / Pelapor
(_____________________) Tanda Tangan & Nama Jelas
NOTE : *) Semua kejadian harap digambarkan dibelakang lembaran ini
KOP SURAT PERUSAHAAN KANTOR PUSAT: (Alamat Perusahaan)
ORIGINAL
PROSEDUR PENTING PENGAJUAN KLAIM ASURANSI KENDARAAN BERMOTOR Anda adalah pemegang Polis Asuransi Kendaraan Bermotor PT. PANIN INSURANCE. TBK sebagai berikut: Nama Tertanggung
:
No. Polis
:
Merk atau Jenis Kendaraan
:
No. Mesin / Rangka
:
Jenis Pertanggungan
:
Harga Pertanggungan
:
Jaminan Tambahan
:
Jangka Waktu
:
TINDAKAN PERTAMA YANG HARUS DILAKUKAN JIKA TERJADI KERUGIAN AKIBAT KECELAKAAN ATAU KEHILANGAN -
Anda harus segera melaporkan kepada pihak kami baik secara tertulis maupun secara lisan yang diikuti dengan tertulis dalam jangka waktu maksimum 5 hari kalender setelah kejadian: Memberikan informasi meliputi: 1. Data-data pemegang polis seperti tercantum di atas. 2. Tanggal & tempat kejadian.
3. Kerusakan/kerugian yang diderita. 4. Uraikan singkat terjadinya kecelakaan/kerugian. DOKUMEN-DOKUMEN YANG DIPERLUKAN -
Setiap kali pengajuan klaim maka Anda dimunta untuk melengkapi dokumendokumen sebagai berikut: 1. Mengisi formulir klaim yang kami sediakan. 2. Menunjukkan kartu identitas pemegang polis PT. PANIN INSURANCE. TBK 3. Fotocopy STNK dan SIM pengemudi 4. Surat keterangan dari kepolisian setempat jika klaim meliputi kehilangan sebagian/perlengkapan dan juga jika kendaraan Anda mengalami rusak berat atau menyangkut pihak ketiga. 5. Dokumen-dokumen lain yang sekiranya dapat mendukung klaim tersebut.
-
Khusus untuk klaim kehilangan kendaraan atau kerusakan total, selain dokumendokumen di atas Anda harus melengkapi dokumen sebagai berikut: 1. STNK asli 2. BPKB asli dan faktur 3. Blanko kwitansi kosong rangkap tiga yang telah ditandatangani. 4. Kunci kontak kendaraan (asli &cadangan) 5. Surat Keterangan Kehilangan dan KADIT SERSE POLDA (khusus klaim kehilangan total) 6. Surat pemblokiran STNK (Khusus klaim kehilangan total)
HAL PENTING YANG PERLU DIPERHATIKAN
-
Pihak asuransi akan melakukan survey terlebih dahulu dan Anda tidak boleh memperbaiki atau mengganti kerusakan kendaraan Anda maupun pihak ketiga tanpa sepengetahuan atau seizin pihak asuransi.
-
Khusus klaim yang menyangkut pihak ketiga maka Anda wajib tidak memberikan janji, keterangan atau tindakan yang menimbulkan kesan bahwa Anda mengakui suatu tanggung jawab sebelum mendapat persetujuan dari pihak asuransi.
KOP SURAT BENGKEL ESTIMASI BIAYA NO.. : xxx/xxx/xx/xxx (Tempat, dd mm yyyy) Kepada Yth : PT. PANIN INSURANCE TBK, ALAMAT PERUSAHAAN
Dengan hormat, Bersama ini kami ajukan perincian biaya kendaraan :
No. Polisi
:
Tertanggung
:
Merek Kend./Thn
:
Warna
:
No. Polis Asr
:
No. Chesis
:
Telp.
:
Tgl. R. Masuk
:
No. Klaim
:
Tgl. R. Selesai
:
Nama Surveyor
:
Besar OR. ESTIMASI BIAYA JASA PERBAIKAN (Terlampir) PPh Jasa x%*xx%*Jasa Netto = xxxx
Jumlah Jasa Netto
xxx
ESTIMASI BIAYA PENGGANTIAN SUKU CADANG (Terlampir) Supply Asuransi Jumlah Harga 5,00000 % Discount
xxx (xxx)
Jumlah Parts Netto
xxx
Jumlah Biaya :
xxx
PPN 10 %
xxx
Total:
xxx
Kami harap harga tersebut diatas dapat disetujui. Terima Kasih.
Hormat Kami,
Menyetujui, 1. Dokumen Klaim Lengkap 2. Acc Pekerjaan & Parts
(Nama Bengkel) Print of date : dd mm yyyy xx:xx , User Id:xxx
PT.PANIN INSURANCE,TBK
LAMPIRAN ESTIMASI BIAYA NO. : xxxx/xxx/xx/xxxx No. Polisi
:
No. Klaim
:
Merk Kend./Thn
:
Nama Surveyor
:
No.
Pekerjaan / Perbaikan
Biaya
x
Xxx
Xxx
dd-mm-yyyy Nama Supplier
PPh Jasa x%* xx%* Jasa Netto = xxxx
ESTIMASI BIAYA SPAREPARTS No. Nama_SparePart
Jumlah Jasa Netto xxx (NO. POLISI)
Part_Number
Qty
Harga
dd-mm-yyyy Jumlah Harga x.xx %
Discount
xxx (xxx)
Jumlah Parts Netto
xxx
Jumlah Biaya Jasa + Parts :
xxx
Total PPN 10 % :
xxx
Total :
xxx
Kami harap harga tersebut diatas dapat disetujui. Terima kasih. Print of date : dd mm yyyy xx:xx, User Id: (Nama)
SURAT PERINTAH KERJA No. Klaim:xxxxx KEPADA
: (NAMA BENGKEL)
ALAMAT
: (ALAMAT BENGKEL)
Kami kirimkan kendaraan untuk dilakukan pekerjaan dengan data-data sebagai berikut: Yang Mengajukan Klaim
: (Nama Tertanggung)
Polis No.
: xxx
Informasi CASCO
Sum Insured
:
Merek
:
Model
:
Tipe
:
Jenis
:
No. Polisi
:
No. Mesin
:
No. Rangka
:
Penggunaan Kendaraan
:
Tahun Produksi
:
Risiko sendiri
:
BIAYA JASA PERBAIKAN
Yang disetujui Total
:
xxx
Diskon
:
xxx
PPN
:
xxx
PPH 23
:
xxx
Total – REPAIR
:
xxx
BIAYA SPAREPART
Yang disetujui Total
:
xxx
Diskon
:
xxx
PPN
:
xxx
PPH 23
:
xxx
Total – SPAREPART :
xxx
Risiko Sendiri :
(xxx) GRAND TOTAL
:
XXX
Atas kerjasama yang baik, kami ucapkan terima kasih. (Tempat), dd mm yyyy Hormat kami, Yang Menyiapkan,
(
Menyetujui,
) Nama Jelas
(
) Nama Jelas
SURAT PENYELESAIAN KLAIM
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
:
Alamat
:
Polis Asuransi
:
No. Berkas Klaim
:
Jenis / Merk Kendaraan
:
No. Polisi
:
Dengan ini menyatakan bahwa kendaraan tersebut di atas telah di perbaiki dan dalam keadaan seperti semula.
Demikian surat penyelesaian klaim ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
(Tempat), dd mm yyyy
( ________________________ ) Tertanggung / yang dikuasakan
(NAMA BENGKEL)
KWITANSI
(ALAMAT BENGKEL)
Nomor : xxxxxxx
Sudah Tarima Dari
:
Uang Sebesar
:
Untuk Pembayaran
:
Tempat, dd mm yyyy
Merek Mobil:
Nomor Claim :
Nomor Polisi :
Nomor Polis :
Biaya
PPN
Total
Jasa
xxx
xxx
xxx
Bahan
xxx
xxx
xxx
Part
xxx
xxx
xxx
Derek
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
xxx
PPh. 23
(xxx)
O.R
(xxx)
(TTD STEMPEL, MATERAI 6000)
Biaya Netto
xxx
(____________________) Nama Jelas
Pembayaran ditujukan ke : Bank Panin Cabang (Alamat Kantor Cabang) A/N (Nama Bengkel dan No.Rek)
Tanggal cetak : dd/mm/yyyy xx:xx:xx
POLIS STANDAR ASURANSI KEBAKARAN INDONESIA IKHTISAR PERTANGGUNGAN Nomor Polis
:
Nama Tertanggung
:
Alamat Tertanggung
:
Lokasi
(Alamat)
Harta
Benda
Yang :
Dipertanggungkan
Jangka Waktu Pertanggungan
:
Okupasi
:
Kode Okupasi
:
Kelas Konstruksi
:
Jaminan
:
Suku Premi
:
Perhitungan Premi
: Premi
xxx
Biaya Polis
xxx
Biaya Materai
xxx
TOTAL Dengan Huruf
:
Klausul/ Syarat Tambahan
:
xxx
Risiko sendiri Harta Benda yang dipertanggungkan
: Harta Pertanggungan
1.
xxx Total
xxx
Dibuat di……………, pada tanggal………….. Tanda Tangan yang berwenang
(____________________)
Formulir Klaim Asuransi Kebakaran Polis No: ____________________
1. a. Nama Tertanggung
:
b. Alamat / No. Telephone Tertanggung : c. Alamat lokasi yang mengalami kerugian : d. Bangunan didirikan tahun
:
e. Luas Bangunan & Jumlah Lantai
:
f. Pernah / tidak direnovasi dan ada tahun berapa : g. Bila bangunan disewakan, harap dilampirkan fotokopi perjanjian sewa menyewanya : 2. a. Tanggal dan waktu terjadinya kebakaran : b. Siapa yang pertama kali melihat api kebakaran : c. Jelaskan secara singkat bagaimana sampai yang bersangkutan melihat kejadian tersebut:
d. Apa yang dilakukan yang bersangkutan kemudian :
3. Bila yang pertama kali melihat terjadinya kebakaran bukan Tertanggung: a. Siapa yang memberitahukan kepada Tertanggung : b. Dimana Tertanggung berada pada saat terjadinya musibah :
c. Apa yang dilakukan tertanggung setelah diberitahukan :
4. a. Pada saat terjadinya peristiwa kebakaran, apakah bangunan ada penghuninya:
b. Jika tidak, sudah berapa lama bangunan tersebut ditinggal dan/atau terakhir dibuja: 5. Bila lokasi timbulnya api tersebut ditutup: a. Siapa yang terakhir mengunci/menutup lokasi tersebut: b. Apa yang dilakukan pemegang kunci setelah mengetahui adanya kebakaran:
6. a. Aapa penyebab kebakaran : b. Dari mana diperkirakan api pertama kali timbul : c. Siapakah yang mencoba memadamkan api: d. Bagaimana caranya : 7. a. Siapakah yang pertama kali menelpon Pemadam Kebakaran? b. Tanggal dan waktu menelpon Pemadam kebakaran? c. Pukul berapa Pemadam Kebakaran tiba di lokasi? d. Berapa lama api dapat dipadamkan? e. Dimana lokasi Pemadam Kebakaran? 8. a. Siapa yang pertama kali menelpon/ melaporkan ke pihak kepolisian? b. Kapan? (tanggal dan jam)
:
c. Kantor Kepolisian Daerah mana : d. Surat Tanda Penerima Laporan No. Xxxxxxxxxx tanggal dd mm yyyy 9. Listrik a. Tenaga listrik menggunakan PLN dan / atau Generador? b. Berapa kapasitasnya (masing-masing bila memakai keduanya)? c. Kapan instalasi listrik terpasang? d. Kapan instalasi listrik terakhir direnovasi/diperbaharui: e. Pada saat terjadi kebakaran, listrik sedang menyala atau mati:
10. a. Apakah ada penutupan polis pada asuransi lain atas objek pertanggungan? B. Jika ya, mohon lampirkan fotocopy polisnya. 11. Berapa perkiraan besarnya nilai kerugian yang diderita oleh Tertanggung?
LAMPIRAN DOKUMEN KLAIM -
Fotocopy Copy Polis Asuransi
-
Berita acara & Kronologis Kejadian
-
Laporan Polisi (jika diperlukan)
-
Fotocopy KTP (atas nama polis)
Demikian keterangan-keterangan tersebut di atas dibuat dengan serenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan, dan saya/kami selanjutnya menyatakan bahwa harta benda saya/kami yang ditanggung oleh polis Anda telah rusak atau hancur karena peristiwa kerugian tersebut, adalah tanpa kesengajaan, tanpa perencanaan atau mufakat dipihak saya/kami, sesuai dengan jumlah dan nilai terlampir, atas dasar mana saya/kami ajukan klaim kepada Penanggung saya/kami.
…………,……..……………… Pemegang Polis/ Pelapor
(___________________) Tanda Tangan & Nama Jelas
……........, dd mm yyyy Perihal : Surat Tuntutan Klaim
Kepada, Yth. PT.PANIN INSURANCE.Tbk Panin Bank Plaza 6 Flour – 52 Jl. Palmerah Utara – Jakarta Up. Yth. (Nama Kepala Cabang)
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami ingin mengajukan klaim atas Bangunan kami yang terbakar pada Hari Sabtu, tgl dd mm yyyy jam xx:xx WIB, dengan Polis No. xxxxxxxx atas nama xxxxxxx. Akibat kebakaran tersebut kami mengalami kerugian sangat besar diperkirakan sebesar kurang lebih Rp. xxxxxxx (xxxxx).
Demikianlah surat tuntutan klaim ini kami buat untuk memenuhi persyaratan klaim kebakaran ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Nama Jelas
(KOP SURAT PERUSAHAAN) ……….., dd mm yyyy No. xxx/xxx/xxx/xxxx
Kepada: Nama Tertanggung Alamat Tertanggung
Perihal: Klaim Kebakaran Polis No. xxxxxxx a.n xxxxxxx tanggal kejadian dd mm yyyy
Dengan Hormat Menyambung surat Bapak pertanggal dd mm yyyy mengenai permintaan tambahan nilai klaim yang disetujui, berikut kami sampaikan revisi No. Deskripsi
Harga Pertanggungan
Klaim
Adjustment
1. Deductible
Salvage Nilai Klaim yang disetujui (netto)
Dapat kami sampaikan kembali bahwa salvage dibayarkan langsung kepada Bapak sebagai tertanggung oleh Salvage Buyer dan akan diperhitungkan dengan nilai klaim.
Mohon agar tanda terima pembayaran salvage dapat dikirimkan kepada kami untuk pelengkap administrasi.
Untuk proses penyelesaian klaim, kami lampirkan dokumen-dokumen penyelesaian klaim sebagai berikut: 1. Surat Persetujuan Pembayaran Klaim 2. Surat Penyerahan Subrogasi 3. Kwitansi Pembayaran Klaim 4. Draft Surat Penunjukan Nomor Rekening. Mohon agar dokumen-dokumen tersebut dapat dikirimkan kembali kepada kami bersama dengan tanda terima pembayaran salvage.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami
Mengetahui & Menyetujui
(Nama Jelas)
(Nama Jelas)
Claim Manager
(KOP ADJUSTER) BREAKDOWN IN RESPECT OF FEE & EXPENSES To:
No. xxxx
Date: dd mm yyyy
PT.PANIN INSURANCE.TBK (Alamat Perusahaan)
Re: Survey and Adjustment on FLOOD Claim Nama Tertanggung Situation of loss
:
Policy Number
:
Date of Loss
:
FEE :
DISBURSEMENTS:
xxx
Expenses
Plus, 10% V.A.T
xxx
xxx
xxx
IMPORTANT NOTE Please transfer the above amount to
Name of bank:
Branch : Account no. For the account of : Please remit the copy of bank transfer immediatelt to us. Income Tax (Article 23) should be withheld at 2% of the amount excluding VAT (there is no withholding oon VAT)
N.P.W.P. :xxx
SURAT PERNYATAAN / PENYERAHAN SUBROGASI Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama
:
NIK
:
Alamat
:
Yang dipertanggungkan
:
Dengan telah diterimanya pembayaran sejumlah xxx (xxx) dari PT Panin Insurance. Tbk sebagai penggantian kerugian akibat kebakaran secara penuh dan final yang terjadi pada tanggal dd mm yyyy atas obyek yang dipertanggungkan dibawah polis xxx atas nama tertanggung : xxx, dari tanggal dd mm yy s/d dd mm yyyy, maka segala hak yang mungkin diperoleh kemudian terhadap pihak ketiga berkenaan dengan kejadian tersebut, selanjutnya kami limpahkan dan menjadi hak Penanggung PT Panin Insurance. Tbk (nama cabang) sesuai dengan bunyi selengkapnya polis pasal xxx. Serta saya berjanji untuk memberikan keterangan-keterangan dan pengadaan dokumendokumen yang bersangkutan guna kepentingan pihak Penanggung dalam pengurusan hak tersebut lebih lanjut.
Sehubungan dengan pembayaran klaim tersebut maka persoalan klaim telah diselesaikan dengan baik dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan statu tuntutan apapun lagi atas klaim yang bersangkutan.
Dan dengan ini kami nyatakan pula apabila dikemudian hari ternyata dan atau terbukti bahwa pada klaim ini terdapat pelanggaran/penyimpangan hukum dan atau syarat-syarat polis, maka uang penggantian kerugian yang telah kami terima sebesar xxx (xxx) akan
kami kembalikan segera dan sekaligus pada saat diketemukannya bukti pelanggaran tersebut.
Demikianlah Surat Pernyataan / Penyerahan Subrogasi ini kami buat tanpa tekanan dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan dimana perlu.
Jakarta,………………. Yang menerima Subrogasi,
Yang Memberi Subrogasi
PT. PANIN INSURANCE.TBK
Nama Jelas
Nama Jelas
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN KLAIM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:
NIK
:
Alamat
:
selaku pemilik bangunan, beralamat di xxxxxx dengan ini menyatakan persetujuan pembayaran jumlah klaim sebesar xxx (xxx) atas Bangunan dari PT Panin Insurance. Tbk sebagai pembayaran penuh dan final atas kerugian objek yang dipertanggungkan di bawah polis nomor: xxx atas nama Tertanggung : xxx yaitu atas bangunan yang terletak di xxx, akibat kebakaran yang terjadi tanggal dd mm yyyy.
Selanjutnya saya/kami menyatakan pula bahwa: 1. Benar saya merupakan satu-satunya pihak yang mempunyai kepentingan atas objek yang dipertanggungkan dalam polis tersebut dan tidak ada lagi pihak lanilla. 2. Benar objek pertanggungan tersebut di atas tidak diasuransikan pada perysahaan asuransi lain selain pada PT Panin Insurance.Tbk. 3. Jumlah penggantian kerugian tersebut di atas akan mengurangi Jumlah Pertanggungan yang tercantum di dalam polis sampai dilakukannya pemulihan Jumlah Pertanggungan sebagaimana ditentukan dalam polis.
4. Sehubungan dengan pembayaran klaim tersebut maka persoalan klaim telah diselesaikan dengan baik dan selanjutnya kami tidak akan mengajukan statu tuntutan apapun lagi atas klaim yang bersangkutan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
Ditanda tangani di:………., dd mm yyyy Yang menyatakan,
(nama jelas)
(KOP PERUSAHAAN)
KWITANSI PEMBAYARAN KERUGIAN
Sudah Terima dari
: PT. PANIN INSURANCE. TBK Cabang……………
Uang Sejumlah
:
Sebagai penggantian
:
Atas kerugian yang diderita Terhadap pertanggungan
:
Dibawah polis No.
:
Atas nama & alamat
:
Dikeluarkan oleh
:
Objek pertanggungan
:
Akibat
:
pada tgl.
Laporan Klaim No.
:
tgl.
Rp.
Note : premi lunas tanggal ……………………………
Dengan menandatangani kwitansi pembayaran ganti rugi ata sklaim tersebut di atas, maka saya / kami dengan ini menyatakan tidak mempunyai tuntutan apapun lagi terhadap PT. PANIN INSURANCE. TBK.
……………………………
(…………………………..) Nama Terang Tertanggung
CLAIM NOTE
Claim No.
:
Policy / Endorsement No.
:
Payment to
:
Name of Insured
:
TSI
:
Address of Insured
:
Date / Time of Loss
:
Place of Loss
:
Period of Insurance
:
Type of Insurance
:
Cause of Loss
:
Net Loss (100%)
:
Expense (100%)
:
Panin Insurance Share
:
Loss Item (s)
:
No
:
Due
:
xxxxxxxx
TOTAL Details of Expense
:
Claim Amount
: xxxxxx
Amount due to you
: xxxxxx
Date of Premium Paid
xxxxxxxxxx
: dd mm yyyy
………………., dd mm yyyy Approved by
(……………………………)
CLAIM CONTROL SHEET CLASS
:
BRANCH
:
REFERENCE NO.
: :
TYPE
:
DATE
CLAIM NO.
:
CLAIM PAID TO:
INSURED
:
NAME
:
CLAIMANT
:
NAME
:
ADDRESS
:
ADDRESS
:
POLICY NO.
:
REPORT DATE
:
CERTIFICATE
:
DATE OF LOSS
:
ISSUE DATE
:
PLACE OF LOSS
:
INS. PERIOD
:
CAUSE OF LOSS
:
OURSHARE
:
DESCRIPTION
:
SUM INSURED
:
REMARKS
:
Surveyor
:
SOURCE
:
INTEREST
INSURED
DESCRIPTION
CCY
DECLARED
NATURE OF CLAIM XXX
XXX
VALUE
LOSS
ESTIMA
INDEM
AT RISK
AMOUNT
TE
NITY
XXX
XXX
XXX
XXX
DEDUCTIBLE
CCY
AMOUNT
NIL
(Accepted/Registered) PLACEMENT
% CCY EST. NET CLAIM
TOTAL DEDUCTIBLE SALVAGE
CCY
AMOUNT
TOTAL SALVAGE CLAIM EXPENSE
CCY
AMOUNT
TOTAL EXPENSE SUBROGATION
CCY
AMOUNT
TOTAL SUBROGATION
TOTAL NET CLAIM ID
Name
Type
ccy
Indemnity Deductible
Expense
Salvage
XX idr Subrogation
XXX Adjustment
TOTAL
Checked by
Verified by
Approved by
Net
