DAFTAR PERTANYAAN WANITA KETERANGAN UMUM WANITA

INDONESIA 2011 MICS2011-WN SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT DAFTAR PERTANYAAN WANITA RAHASIA

KETERANGAN UMUM WANITA

WM

Kuesioner ini ditanyakan pada semua wanita usia 15 sampai 49 tahun di rumah tangga terpilih (lihat Daftar Listing Rumah Tangga, Kolom HL7). Satu kuesioner terpisah digunakan untuk satu wanita yang memenuhi syarat. WM1. Nomor Klaster:

___ ___ ___ ___

WM2. Nomor Urut Rumah Tangga:

___ ___

WM4. Nomor Urut Wanita:

___ ___

WM3. Nama Responden Wanita: Nama: _________________________________ WM5. Nama dan Nomor Pencacah:

WM6. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan:

___ ___ / ___ ___ / ___ ___ ___ ___

Nama: _________________________ ___ ___

Ulangi salam serta perkenalkan diri anda jika belum pernah bertemu dengan responden (wanita) ini, dan bacakan kalimat di bawah ini:

Jika telah bertemu sebelumnya pada saat wawancara dengan kusioner rumah tangga, bacakan kalimat di bawah ini:

KAMI

SEKARANG

DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS INGIN MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN PENDIDIKAN. W AWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 35 MENIT. SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

KAMI INGIN MEWAWANCARAI ANDA SECARA LEBIH RINCI TENTANG KESEHATAN DAN TOPIK LAINNYA. W AWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 35 MENIT . SEKALI LAGI, SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM.

BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG?  Ya, ijin diberikan  Lanjut ke WM10 untuk mencatat waktu dan mulai pencacahan.

 Tidak, ijin tidak diberikan  Lengkapi WM7. Diskusikan hasilnya dengan Pengawas. WM7. Hasil pencacahan dengan wanita

Terisi lengkap .......................................................... 01 Tidak ada di rumah.................................................. 02 Responden menolak................................................ 03 Terisi sebagian ........................................................ 04 Tidak mampu menjawab.......................................... 05 Lainnya (tuliskan) ___________________________ 96

WM8. Editor lapangan (nama dan nomor): Nama ___________________________

WM9. Petugas data entri (nama dan nomor): ___ ___ Nama ____________________________

___ ___

MICS4.WM.

WM10. Catat waktu mulai pencacahan.

Jam dan menit: ...................___ ___ : ___ ___

MODUL LATAR BELAKANG WANITA WB1. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA DILAHIRKAN?

WB Tanggal lahir Bulan ................................................. __ __ Tidak tahu bulan ..................................... 98 Tahun ..................................... __ __ __ __ Tidak tahu tahun ................................. 9998

WB2. BERAPA UMUR ANDA? Probing: BERAPA UMUR ANDA SAAT ULANG TAHUN TERAKHIR? Bandingkan dan perbaiki WB1 dan/atau WB2 jika tidak konsisten

Umur (tahun yang telah dipenuhi) .......... __ __

WB3. APAKAH ANDA PERNAH/SEDANG SEKOLAH ATAU PRA SEKOLAH ?

Ya ................................................................ 1 Tidak ........................................................... 2

WB4. APAKAH JENJANG PENDIDIKAN TERTINGGI YANG PERNAH/SEDANG ANDA DUDUKI?

Pra Sekolah ................................................ 0 SD ............................................................... 1 SMP ............................................................ 2 SM ............................................................... 3 Perguruan Tinggi ........................................ 4 Tidak tahu ................................................... 8

2 WB7 0 WB7

WB5. APAKAH TINGKAT PENDIDIKAN TERTINGGI YANG ANDA SELESAIKAN PADA JENJANG TERSEBUT ?

Tingkat: .................................................... ___

Jika kurang dari kelas 1, tuliskan “0” WB6. Cek WB4: SM atau Perguruan Tinggi  Lanjut ke modul Selanjutnya SD atau SMP  Lanjut ke WB7 WB7. SEKARANG SAYA MINTA ANDA UNTUK MEMBACAKAN KALIMAT INI. Tunjukkan salah satu kartu kepada responden. Jika responden tidak dapat membaca semua kalimat, tanyakan: DAPATKAH ANDA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT INI?

Tidak dapat membaca sama sekali ............... 1 Bisa membaca sebagian kalimat ................... 2 Bisa membaca seluruh kalimat...................... 3 Kalimat tidak sesuai dengan bahasa responden__________________________ 4 (tuliskan bahasa) Tuna netra/tuna wicara, penglihatan/ pengucapan lemah ....................................... 5

MICS4.WM.

MODUL KEMATIAN ANAK

CM

Semua pertanyaan ditujukan hanya untuk kelahiran HIDUP CM1. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA MENGENAI RIWAYAT KELAHIRAN YANG ANDA ALAMI. APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN?

CM2. TANGGAL BERAPA ANDA MELAHIRKAN PERTAMA KALI? MAKSUD PERTANYAAN INI ADALAH KELAHIRAN YANG PERTAMA KALI SEKALIPUN BAYI YANG DILAHIRKAN ITU MENINGGAL SETELAH DILAHIRKAN ATAU AYAHNYA BUKAN PASANGAN ANDA SAAT INI.

Lanjut ke CM4 jika tahun kelahiran pertama diberikan. Jika tidak lanjut ke CM3.

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tanggal pertama kali melahirkan Tanggal .............................................. __ __ Tidak tahu ................................................ 98 Bulan ................................................ __ __ Tidak tahu ................................................ 98

Tahun ...................................... __ __ __ __ CM4 Tidak tahu ..........................................9998

CM3. BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA PERTAMA KALI MELAHIRKAN?

Jumlah Tahun sejak kelahiran pertama Berapa tahun yang lalu __ __

CM4. APAKAH ANDA PUNYA ANAK LAKI-LAKI ATAU

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN DAN SEKARANG TINGGAL BERSAMA ANDA ?

CM5. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG TINGGAL BERSAMA ANDA ? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG TINGGAL BERSAMA ANDA ? Jika tidak ada, catat ‘00’.

Anak laki-laki yang di rumah ................ __ __

CM6. APAKAH ANDA MEMPUNYAI ANAK LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN, YANG

Ya............................................................... 1

SEKARANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA ?

2CM8

2CM6

Anak perempuan yang di rumah ........... __ __

Tidak .......................................................... 2

2CM8

CM7. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA?

Jika tidak ada, catat ‘00’. CM8. APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN ANAK LAKI- LAKI ATAU PEREMPUAN TETAPI SEKARANG SUDAH MENINGGAL? Jika “Tidak”tanyakan:

Anak laki-laki yang masih hidup tinggal di tempat lain ............................................ __ __ Anak perempuan yang masih hidup tinggal di tempat lain ........................................ __ __

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

2CM10

MAKSUD SAYA, UNTUK ANAK YANG PERNAH BERNAFAS ATAU MENANGIS ATAU MENUNJUKKAN TANDA KEHIDUPAN LAIN– TETAPI HANYA HIDUP UNTUK BEBERAPA SAAT (MENIT ATAU JAM)?

CM9. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG SUDAH MENINGGAL?

Jika tidak ada, catat ‘00’. CM10. Jumlahkan CM5, CM7, and CM9.

Anak laki-laki yang sudah meninggal…. ..................... __ __ Anak perempuan yang sudah meninggal…………. .......... __ __

Total ..................................................... __ __

MICS4.WM.

CM11. UNTUK MEYAKINKAN APAKAH JAWABAN YANG SAYA PEROLEH SUDAH BENAR, SECARA TOTAL ANDA MEMPUNYAI ……………..(angka

total di CM10) ANAK YANG LAHIR HIDUP. APAKAH INI BENAR?

 Ya. Beri tanda cek dibawah ini:  Tidak ada kelahiran hidup  Terus ke Modul CP  Satu atau lebih kelahiran hidup  Lanjutkan ke CM12  Tidak  Cek Jawaban untuk CM1-CM10 dan perbaiki sebelum menanyakan CM12 CM12. DARI SEMUA (total CM10) KELAHIRAN YANG ANDA LAKUKAN, KAPAN ANDA MELAHIRKAN YANG TERAKHIR (TERMASUK ANAK YANG SUDAH MENINGGAL)?

Bulan dan tahun harus dicatat.

Tanggal kelahiran terakhir Tanggal ............................................. __ __ Tidak tahu hari ...................................

98

Bulan ................................................. __ __

Tahun ........................................__ __ __ __

CM13. Cek CM12: Kelahiran terakhir terjadi dalam 2 tahun terakhir, yaitu sejak (tanggal dan bulan pencacahan) tahun 2009

 Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir.  Terus ke Modul CP  Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir.  Tanyakan nama anak yang dilahirkan terakhir tersebut Nama Anak_______________________ Jika anak sudah meninggal, berikan perhatian khusus ketika pertanyaan berhubungan dengan nama anak tersebut pada modul berikutnya. Lanjutkan ke Modul DB.

MICS4.WM.

KEINGINAN AKAN KELAHIRAN YANG TERAKHIR

DB

Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini ________________________________. Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya. DB1. KETIKA ANDA HAMIL (nama), APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA SAAT ITU?

Ya ................................................................. 1

1 Modul

Selanjutnya Tidak............................................................. 2

DB2. PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN PUNYA BAYI SUATU SAAT NANTI, ATAU ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI?

Nanti ............................................................. 1 Tidak ingin lagi .............................................. 2

2 Modul

Selanjutnya DB3. BERAPA LAMA LAGI ANDA INGIN MENUNGGU? Bulan .................................................. 1 __ __ Tahun ................................................. 2 __ __ Tidak tahu ................................................. 998

MICS4.WM.

MODUL KESEHATAN IBU DAN ANAK BARU LAHIR (2 TAHUN TERAKHIR)

MN

Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini ____________________________, Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya. MN1.APAKAH ANDA PERNAH MEMERIKSAKAN KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN (nama)?

Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 2

MN2. SIAPA YANG MEMERIKSA KANDUNGAN ANDA? Probing: ADA YANG LAINNYA? Tanyakan siapa saja yang memeriksa kehamilan dan lingkari kode jawaban sesuai yang diberikan.

Tenaga kesehatan: Dokter ...................................................... A Bidan ....................................................... B Perawat ................................................... D Tenaga lain Dukun beranak .........................................F Kader kesehatan ...................................... G

2MN5

Lainnya (sebutkan)____________________ X MN3. BERAPA KALI ANDA MEMERIKSAKAN KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN INI?

Jumlah (berapa kali): ............................ __ __ Tidak tahu .................................................. 98

MN4. SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN KANDUNGAN SELAMA HAMIL, APAKAH HAL-HAL BERIKUT INI DILAKUKAN MINIMAL SEKALI:

Ya Tidak

[A] APAKAH ANDA DIPERIKSA TEKANAN DARAH ?

Tekanan darah ............................... 1

2

[B] APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL URINE?

Sampel urine ................................. 1

2

[C] APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL DARAH?

Sampel darah ................................ 1

2

MN5. APAKAH ANDA MEMPUNYAI KARTU ATAU

Ya (dapat diperlihatkan kartu) ....................... 1

DOKUMEN LAIN UNTUK MENCATAT IMUNISASI YANG ANDA LAKUKAN?

BOLEHKAH SAYA MELIHATNYA? Jika kartunya ditunjukkan, gunakan sebagai petunjuk menjawab pertanyaan berikutnya .

Ya (tidak dapat diperlihatkan kartu) ............... 2 Tidak ............................................................ 3 Tidak tahu .................................................... 8

MN6. SELAMA ANDA MENGANDUNG (nama), APAKAH ANDA PERNAH MENERIMA SUNTIKAN DI LENGAN ATAS ATAU BAHU UNTUK MENCEGAH BAYI DARI TETANUS, YAITU KEJANG-KEJANG SETELAH LAHIR ?

MN7. BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS SELAMA ANDA MENGANDUNG

(nama)?

Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 2

2MN9

Tidak tahu .................................................... 8

8MN9

Jumlah (berapa kali) ................................... __ Tidak tahu .................................................... 8

8MN9

Jika 7 kali atau lebih, catat ‘7’. MN8. Berapa kali anda mendapat suntikan tetanus selama masa kehamilan terakhir yang dilaporkan MN7?

 Sedikitnya 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir  Lanjut ke pertanyaan MN12  Kurang dari 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir  Lanjut ke pertanyaan MN9

MICS4.WM.

MN9.APAKAH ANDA MENERIMA BEBERAPA SUNTIKAN TETANUS SEBELUM MENGANDUNG (nama), UNTUK MELINDUNGI ANDA ATAU ANAK ANDA YANG LAIN?

MN10.BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS SEBELUM KEHAMILAN (nama)? Jika 7 kali atau lebih, catat ‘7’. MN11. BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS TERAKHIR SEBELUM KEHAMILAN (nama)?

Ya................................................................. 1 Tidak ............................................................ 2 Tidak tahu..................................................... 8

2MN12 8MN12

Jumlah (berapa kali) ................................... __ Tidak tahu .................................................... 8

8MN12

Tahun lalu ............................................. __ __

MN12. Cek MN1 untuk ada tidaknya pemeriksaan kandungan selama kehamilan ini:

 Ya, melakukan pemeriksaan kandungan.  Lanjut ke MN13A  Tidak melakukan pemeriksaan kandungan  Lanjut ke MN17 MN13A.SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KANDUNGAN, APAKAH ANDA MENDAPATKAN PEMERIKSAAN DARAH UNTUK CEK MALARIA?

Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 2 2 MN13E Tidak tahu .................................................... 8 8 MN13E

MN13B.APAKAH HASIL DARI CEK DARAH TERSEBUT ?

Ya, positif malaria ......................................... 1 Tidak, negatif malaria.................................... 2 2MN13E Tidak tahu .................................................... 8

MN13C.APAKAH ANDA DIBERIKAN OBAT UNTUK

Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 2 2 MN13E Tidak tahu .................................................... 8 8 MN13E Anti-malaria: SP / Fansidar ............................................ A Chloroquine / Kina .................................... B Quinine/Kina ............................................. D Artesdiaquine ............................................ E Arsuamon ................................................. F Arterakin/Artekin ....................................... G Anti-malaria Lainnya (tuliskan) _______________________ H

PENGOBATAN MALARIA SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KANDUNGAN TERSEBUT ?

MN13D. OBAT APAKAH YANG DIBERIKAN ? Probing: ADA OBAT LAINNYA? Lingkari semua obat yang disebutkan. Tulis merk obat tersebut.

(Merek obat)

Antibiotik Pil / Sirup ....................................................I Suntikan .................................................... J Obat lainnya: Paracetamol/ Panadol /Acetaminophen ..... P Aspirin ...................................................... Q Ibuprofen .................................................. R Lainya (tuliskan) _______________________X Tidak Tahu ................................................... Z

MN13E. SAAT KUNJUNGAN ANTENATAL SELAMA MASA KEHAMILAN, APAKAH DIBERIKAN KELAMBU BERINSEKTISIDA?

Ya ................................................................ 1 Tidak ............................................................ 2 Tidak tahu .................................................... 8

MICS4.WM.

MN17.SIAPA SAJA YANG MENOLONG ANDA KETIKA MELAHIRKAN (nama)? Probing: APAKAH ADA YANG LAIN?

Tenaga kesehatan: Dokter ..................................................... A Bidan ...................................................... B Perawat .................................................. D

Probing untuk menanyakan siapa saja yang menolong dan lingkari semua jawaban yang diberikan.

Tenaga lain Dukun beranak ........................................ F Kader kesehatan ..................................... G Teman/keluarga ...................................... H

Jika responden menjawab tidak ada yang menolong, tanyakan apakah ada orang dewasa yang menemani pada saat melahirkan.

Lainnya (sebutkan) ___________________ X Tidak satupun ............................................. Y

MN18. DIMANA ANDA MELAHIRKAN (nama)? Probing untuk mengidentifikasi jenis tempat kelahiran Jika tidak dapat menentukan apakah tempat tersebut dikelola pemerintah atau swasta, tuliskan namanya.

(Nama Tempat)

Rumah Rumah responden ................................. 11 Rumah orang lain................................... 12 Fasilitas Pemerintah RS. Pemerintah ..................................... 21 Puskesmas/Pustu .................................. 22 Pos Kesehatan/Polindes ........................ 23 Lainnya (sebutkan) ................................ 26 Fasilitas Swasta RS Swasta ............................................. 31 Klinik Bersalin ........................................ 32 Bidan Praktek ........................................ 33 Lainnya (sebutkan) ______________________36 Lainnya (sebutkan)_____________________ 96

MN21. APAKAH (nama) DITIMBANG SETELAH LAHIR?

Ya .............................................................. 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu .................................................. 8

MN22. BERAPA BERAT BADAN (nama)?

Dari Kartu (KMS,dll) ........ 1 (kg) __ . __ __ __

Catat berat badan dari kartu kesehatan, jika memungkinkan.

2MN24 8MN24

Dari Jawaban ................. 2 (kg) __ . __ __ __ Tidak tahu .......................................... 99998

MN24. APAKAH ANDA PERNAH MENYUSUI (nama)?

MN25.BERAPA LAMA SETELAH DILAHIRKAN (nama) DISUSUI UNTUK PERTAMA KALI? Jika kurang dari 1 jam, catat ‘00’ jam. Jika kurang dari 24 jam, catat jam . Selain itu, catat jumlah hari.

Ya .............................................................. 1 Tidak .......................................................... 2

2Modul Selanjutnya

Dengan segera ....................................... 000 Jam .................................................. 1 __ __ Hari .................................................. 2 __ __ Tidak t ahu/ingat ..................................... 998

MICS4.WM.

MODUL KONTRASEPSI

CP

CP1. SAYA AKAN MENANYAKAN

TENTANG TOPIK

LAIN YAITU PROGRAM KELUARGA BERENCANA.

APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG HAMIL?

Ya, sedang hamil saat ini ............................ 1 Tidak .......................................................... 2

1 Modul Selanjutnya

Tidak yakin/tidak tahu ................................. 8

CP1A. BEBERAPA PASANGAN MENGGUNAKAN BERMACAM CARA ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN.

APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN SESUATU ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU

Ya ............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

MENCEGAH KEHAMILAN ?

CP2. APAKAH ANDA SEDANG

MELAKUKAN SESUATU

ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN

Ya ............................................................... 1

? Tidak .......................................................... 2

CP3. APA SAJA YANG SEDANG ANDA LAKUKAN UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN?

Jawabannya jangan disebutkan. Jika disebutkan lebih dari satu, lingkari masingmasing jawaban.


Sterilisasi Wanita/tubektomi/MOW ............. A Sterilisasi pria/vasektomi/MOP ................... B IUD/AKDR/spiral ........................................ C Suntikan .................................................... D Susuk KB/implan........................................ E Pil .............................................................. F Kondom pria/karet KB ................................ G Intravag/kondom wanita ............................. H Diafragma ....................................................I Foam/jelly ................................................... J Metode menyusui alami ............................. K Pantang berkala/kalender ........................... L Senggama terputus.................................... M

Lainnya (sebutkan)___________________ X

MICS4.WM.

UNMET NEED

UN

UN1. Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil ?  Ya, sedang hamil

 Lanjut ke UN2

 Tidak, tidak yakin/tidak tahu  Teruskan ke UN5 UN2. SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN ANDA SAAT INI. KETIKA ANDA TAHU BAHWA ANDA HAMIL APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA SAAT ITU? UN3. PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN MEMPUNYAI BAYI SUATU SAAT NANTI ATAU ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI ?

UN4. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KE DEPAN. SETELAH ANAK INI DILAHIRKAN, APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI?

Ya ............................................................. 1

1UN4

Tidak ........................................................ 2 Nanti ......................................................... 1 Tidak ingin lagi .......................................... 2 Ingin punya anak lagi ................................ 1

1UN7

Tidak ingin lagi .......................................... 2

2UN 13

Belum pasti/tidak tahu ............................... 8

8UN 13

UN5. Cek CP3. Sedang menggunakan “Sterilisasi Wanita”?

 Ya

 Terus ke Modul UN13

Tidak  Lanjut ke UN6 UN6. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KEDEPAN. APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI ?

UN7. BERAPA LAMA WAKTU ANDA INGIN

Ingin punya anak/anak lagi........................ 1 Tidak ingin lagi .......................................... 2

2 UN9

Tidak dapat hamil...................................... 3

3 UN11

Belum pasti/tidak tahu ............................... 8

8 UN9

Bulan .............................................. 1 __ __

MENUNGGU SEBELUM MEMPUNYAI ANAK/ANAK LAGI?

Tahun ............................................. 2 __ __ Segera/sekarang................................... 993 Tidak dapat hamil.................................. 994 Setelah menikah ................................... 995 Lainnya ................................................. 996

994 UN11

Tidak tahu ............................................. 998 UN8. Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil ?  Ya, sedang hamil

 Lanjut ke UN13

 Tidak, tidak yakin/tidak tahu  Teruskan ke UN9

MICS4.WM.

UN9. Cek CP2. Saat ini sedang menggunakan alat/metode kontrasepsi?  Ya,  Lanjut ke UN13  Tidak,  Teruskan ke UN10 UN10. MENURUT ANDA APAKAH ANDA MAMPU SECARA FISIK UNTUK HAMILPADA SAAT INI?

Ya ............................................................. 1

1 UN13

Tidak ......................................................... 2 Tidak tahu ................................................. 8 UN11. KENAPA IBU PIKIR BAHWA IBU TIDAK BISA/ MAMPU SECARA FISIK UNTUK HAMIL?

8 UN13

Jarang/tidak berhubungan sex ..................A Menopaus .................................................B Tidak pernah menstruasi........................... C Hysterectomy (pengangkatan rahim)......... D Telah mencoba untuk hamil selama 2 tahun atau lebih dan tidak berhasil ...................E Habis melahirkan ....................................... F Sedang menyusui ..................................... G Terlalu tua ................................................ H Takdir ......................................................... I Lainnya (sebutkan)____________________X Tidak tahu ................................................. Z

UN12. Cek UN11.Jawaban “tidak pernah menstruasi” disebutkan?  Disebutkan,  Lanjut ke Modul Selanjutnya  Tidak disebutkan,  Teruskan ke UN13 UN13. KAPAN DIMULAI?

MENSTRUASI ANDA YANG TERAKHIR

Hari yang lalu ................................. 1 __ __ Minggu yang lalu ............................ 2 __ __ Bulan yang lalu ............................... 3 __ __ Tahun yang lalu .............................. 4 __ __ Sudah menopause/rahim telah diangkat/histerektomi ......................... 994 Sebelum kelahiran terakhir .................... 995 Tidak pernah menstruasi........................ 996

MICS4.WM.

MODUL PERILAKU KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGGA

DV

DV1. KADANG-KADANG SEORANG SUAMI MERASA KESAL ATAU MARAH DENGAN TINGKAH LAKU ISTRINYA. MENURUT ANDA, APAKAH SEORANG SUAMI DIBENARKAN UNTUK MEMUKUL ISTRINYA PADA KEADAAN:

Ya

Tdk TT

[A] JIKA ISTRI PERGI TANPA MEMBERITAHU SUAMI?

Pergi tanpa pemberitahuan ...... 1

2

8

[B] JIKA ISTRI MENGABAIKAN ANAK-ANAK?

Mengabaikan anak................... 1

2

8

[C] JIKA ISTRI MEMBANTAH SUAMI?

Membantah suami ................... 1

2

8

[D] JIKA MENOLAK BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SUAMI ?

Menolak seks ........................... 1

2

8

[E] JIKA ISTRI MENGHANGUSKAN MAKANAN?

Menghanguskan makanan ....... 1

2

8

[F] JIKA ISTRI MEMBANTAH MERTUA?

Membantah mertua .................. 1

2

8

MICS4.WM.

MODUL PERNIKAHAN/HIDUP BERSAMA MA1. APAKAH SAAT INI ANDA SUDAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA DENGAN SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

MA1A. APAKAH ANDA MENIKAH MELALUI? [A] KUA/CATATAN SIPIL? [B] UPACARA KEAGAMAAN? [C] UPACARA ADAT? [D] PENGAKUAN MASYARAKAT? MA2. BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA Probing: BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA PADA ULANG TAHUN YANG TERAKHIR ? MA5. APAKAH ANDA SEBELUMNYA PERNAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA SEPERTI SUAMI ISTERI?

MA Ya, sudah menikah.................................. 1 Ya, tinggal bersama seorang pria ............ 2 Tidak ...................................................... 3

2MA2 3MA5

KUA/Catatan Sipil.................................... A Upacara keagamaan .............................. B Upacara adat ......................................... C Pengakuan masyarakat .......................... D Umur dalam tahun ……………………__ __

MA7

TT ......................................................... 98

98 MA7

Ya, pernah menikah ................................ 1 Ya, pernah tinggal dengan pria ................ 2 Tidak ...................................................... 3


MA6. APAKAH STATUS PERKAWINAN ANDA SEKARANG, CERAI MATI, CERAI HIDUP ATAU BERPISAH?

Cerai mati………....…………………………1 Cerai hidup……..……………………………2  Berpisah................................................... 3

MA7. APAKAH ANDA MENIKAH ATAU TINGGAL

Hanya sekali………………………………...1

BERSAMA SEORANG PRIA HANYA SATU KALI ATAU LEBIH DARI SATU KALI?

MA8. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA PERTAMA KALI MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

MA9. BERAPA UMUR ANDA KETIKA MULAI HIDUP BERSAMA DENGAN SUAMI/PASANGAN ANDA YANG PERTAMA?

Lebih dari sekali ...................................... 2 Tanggal pernikahan pertama Bulan ............................................ __ __ Tidak tahu bulan ................................ 98 Tahun ................................. __ __ __ __ Tidak tahu tahun.............................9998

    Modul Selanjutnya

Umur dalam tahun ............................. __ __

MICS4.WM.

MODUL PERILAKU SEKSUAL

SB

Periksa kehadiran orang lain di sekitarnya. Sebelum melanjutkan, pastikan bersifat rahasia. SB1. SEKARANG SAYA INGIN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN TENTANG AKTIFITAS SEKSUAL UNTUK MENDAPATKAN PEMAHAMAN YANG LEBIH BAIK TENTANG BEBERAPA ISU PENTING DALAM KEHIDUPAN.

Tidak pernah berhubungan seks ............... 00

INFORMASI YANG ANDA BERIKAN AKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA.

Pertama kali ketika menikah dengan suami/pasangan .................................. 95

Umur dalam tahun ............................... __ __


BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL? SB2. KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM

Ya............................................................. 1 Tidak ........................................................ 2 Tidak tahu/tidak ingat ................................ 8

SB3. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL? Catatan: ”tahun yang lalu” hanya jika hubungan seksual terakhir pada 1 tahun yang lalu atau lebih. Jika 12 bulan atau lebih jawaban harus dicatat dalam tahun.

Hari yang lalu................................ 1 __ Minggu yang lalu........................... 2 __ Bulan yang lalu ............................. 3 __ Tahun yang lalu ............................ 4 __

SB4. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM?

Ya............................................................. 1 Tidak ........................................................ 2

__ __ __ __

4SB15

SB5. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGAN ORANG YANG BERHUBUNGAN SEKSUAL TERAKHIR?

Jika ‘teman pria/kekasih’, tanyakan:

Suami ....................................................... 1 Pasangan hidup bersama ......................... 2 Teman pria (kekasih) ................................ 3 Kenalan secara kebetulan......................... 4

3SB7 4SB7

APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA DIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI?

Lainnya (sebutkan)_____________________6

6SB7

Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual.

Jika ‘ya’, lingkari kode ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkar kode ‘3’. SB6. Cek MA1:

 Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria. (MA1 = 1atau 2)  Terus ke SB8  Tidak menikah/Tidak dalam ikatan (MA1 = 3)  Lanjut ke SB7 SB7. BERAPA UMUR ORANG INI? Jika dijawab ‘tidak tahu’, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA?

Umur pasangan seksual .................... __ __ Tidak tahu...............................................98

SB8. APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR?

Ya ............................................................. 1 Tidak......................................................... 2

SB9. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN

Ya ............................................................. 1 Tidak......................................................... 2

SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN TERSEBUT , APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM?

2SB15

MICS4.WM.

SB10. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGANNYA? Probing untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual.

Suami

1

Pasangan hidup bersama

2

Teman pria (kekasih)

3

3SB12

Kenalan secara kebetulan

4

4SB12

Lainnya (sebutkan)__________________ 6

6SB12

Jika ‘teman pria/kekasih’, tanyakan: APAKAH TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ‘ya’, lingkari kode ‘2’. Jika ‘tidak’, lingkari kode ‘3’. SB11. Cek MA1 dan MA7:

 Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria (MA1 = 1 atau 2) DAN Menikah hanya sekali atau tinggal bersama seorang pria hanya sekali (MA7=1)  Lanjut ke SB13

 Lainnya  Lanjut ke SB12 SB12. BERAPA UMUR ORANG INI? Umur pasangan seksual ................... __ __ Jika ‘tidak tahu’, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA?

Tidak tahu.............................................. 98

SB13. SELAIN DUA ORANG TERSEBUT, APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR ?

Ya............................................................ 1 Tidak ....................................................... 2

2SB15

SB14. JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DALAM 12 BULAN TERAKHIR?

Jumlah pasangan seksual ................. __ __

SB15. JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL SELAMA HIDUP ANDA?

Jika mendapatkan jawaban bukan suatu bilangan, probing untuk memperoleh perkiraannya. Jika jumlah pasangannya 95 atau lebih, tuliskan ‘95’.

Jumlah pasangan seksual selama hidup .................................. __ __ Tidak tahu................................................98

MICS4.WM.

MODUL HIV/AIDS HA1. SEKARANG SAYA INGIN MEMBICARAKAN HAL LAIN. APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT YANG DISEBUT HIV/AIDS? HA2. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI KEMUNGKINAN TERTULAR VIRUS HIV/AIDS JIKA HANYA BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SESEORANG YANG TIDAK TERINFEKSI YANG TIDAK MEMILIKI PASANGAN SEKS LAIN?

HA3. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS KARENA GUNA-GUNA ATAU CARA SUPRANATURAL LAINNYA? HA4. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI KEMUNGKINANNYA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS DENGAN MENGGUNAKAN KONDOM SETIAP KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL?

HA5. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS MELALUI GIGITAN NYAMUK?

HA Ya ............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2


Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8 Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8 Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8 Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8

HA6. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS JIKA BERBAGI MAKANAN DENGAN SESEORANG YANG TERINFEKSI VIRUS

HIV/AIDS? HA7. APAKAH MUNGKIN SESEORANG YANG TERLIHAT SEHAT TERNYATA MENGIDAP VIRUS

HIV/AIDS?

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8 Ya .............................................................. 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8

HA8. BISAKAH VIRUS PENYEBAB HIV/AIDS DITULARKAN DARI SEORANG IBU KE ANAKNYA

[A] SELAMA KEHAMILAN? [B] SELAMA MELAHIRKAN? [C] MELALUI MENYUSUI?

Ya Selama kehamilan ....................... 1 Selama melahirkan ...................... 1 Melalui menyusui ......................... 1

Tdk 2 2 2

TT 8 8 8

HA9. MENURUT ANDA, JIKA SEORANG GURU PEREMPUAN MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS TETAPI TIDAK SAKIT, APAKAH DIPERBOLEHKAN TETAP MENGAJAR DI SEKOLAH?

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

HA10. APAKAH ANDA AKAN MEMBELI SAYURAN

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

SEGAR DARI PELAYAN TOKO ATAU PENJUAL YANG ANDA KETAHUI MENGIDAP VIRUS

HIV/AIDS ?

Tidak tahu/tidak yakin/tergantung................ 8


HA11. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS, APAKAH ANDA INGIN HAL INI TETAP DIRAHASIAKAN ?

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

HA12. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA MENDERITA SAKIT KARENA HIV/AIDS,

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

APAKAH ANDA BERSEDIA MERAWATNYA DI RUMAH?



MICS4.WM.

HA13. Cek CM13. Apakah ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir?

 Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir

 Langsung ke HA24

 Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir  Lanjut ke HA14 HA14. Cek MN1: Apakah melakukan pemeriksaan kehamilan?

 Melakukan pemeriksaan kehamilan  Lanjut HA15  Tidak melakukan pemeriksaan kehamilan  Terus ke HA24 HA15. SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN (nama), APAKAH ANDA DIBERI

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

INFORMASI TENTANG PENULARAN VIRUS

HIV/AIDS? HA16. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, TETAPI APAKAH ANDA DITES VIRUS HIV/AIDS SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN KEHAMILAN?

HA17. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, TETAPI APAKAH ANDA MENERIMA HASIL TES TERSEBUT ?

HA18. TIDAK MELIHAT PADA HASILNYA SEMUA WANITA YANG DITES SEHARUSNYA MENERIMA KONSELING SETELAH MENDAPAT HASILTEST.

SETELAH ANDA DITES, APAKAH ANDA MENERIMA KONSELING ? HA24. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, APAKAH ANDA PERNAH DI TEST UNTUK MENGETAHUI APAKAH ANDA TERTULAR VIRUS

Tidak tahu................................................... 8 Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

2HA24

Tidak tahu................................................... 8 Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

8HA24

Tidak tahu................................................... 8

8HA24

2HA24

Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2 Tidak tahu................................................... 8 Ya............................................................... 1 Tidak .......................................................... 2

HIV/AIDS?

2HA27

HA25. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA DITEST?

Kurang dari 12 bulan terakhir ..................... 1 12-23 bulan yang lalu ................................. 2 2 tahun yang lalu atau lebih ...................... 3

HA26. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA,

Ya ............................................................. 1


Tidak ......................................................... 2


Tidak tahu .................................................. 8


APAKAH ANDA MENDAPATKAN HASIL TEST TERSEBUT ?

HA27. APAKAH ANDA MENGETAHUI TEMPAT DIMANA ORANG DAPAT MEMPEROLEH TEST VIRUS HIV/AIDS?

Ya ............................................................. 1 Tidak ......................................................... 2

MICS4.WM.

MODUL ALKOHOL TA14. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA KEPADA ANDA TENTANG MINUMAN BERALKOHOL. PERNAHKAH ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL? TA15. YANG DIANGGAP 1 KALI MINUM ALKOHOL ADALAH SATU KALENG/BOTOL BIR, SEGELAS ANGGUR, SATU SLOKI COGNAC, VODCA, WISKI, ARAK, SAGUER, PERMIPAN, BOBO, CAP TIKUS, SOFI, ATAU SBY BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI

TA Ya .............................................................. 1 Tidak ......................................................... 2

2 WM11

Belum pernah minum minuman beralkohol ................................................ 00

00WM11

Umur: ................................ tahun

___ ___

MINUM MINUMAN BERALKOHOL LEBIH DARI BEBERAPA TEGUK?

TA16.SELAMA SEBULAN TERAKHIR BERAPA HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL SEKURANG-KURANGNYA SATU KALI MINUM?

Tidak pernah minum minuman beralkohol selama sebulan terakhir ........................... 00

Jika responden tidak pernah minum lingkari ”00”

Jumlah hari …………………………........ 0 __

Jika kurang dari 10 hari, catat jumlah hari Jika 10 hari atau lebih tapi kurang dari 1 bulan lingkari ”10”

10 hari atau lebih tapi kurang dari sebulan ....................................... 10

Jika tiap hari atau hampir tiap hari lingkari ”30”

Tiap hari atau hampir tiap hari .................. 30

TA17. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, PADA HARIHARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL, BERAPA KALENG/BOTOL/SLOKI YANG ANDA MINUM?

Jumlah (kaleng/botol/sloki): ............ ___ ___

WM11. Catat waktu akhir wawancara

Jam dan menit ............................. __ __ : __ __

00WM11

WM12. Cek daftar rumah tangga, kolom HL9. Apakah responden adalah ibu atau pengasuh anak usia 0-4 tahun yang tinggal di rumah tangga ini?

 Ya  Ambil kuesioner MICS2011-BL.untuk anak itu dan mulai interview dengan responden ini.  Tidak  Akhiri wawancara dengan responden dengan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya. Cek untuk keberadaan wanita lain yang memenuhi syarat atau anak balita di rumah tangga ini.

MICS4.WM.

Catatan Pencacah

Catatan Editor

Catatan Pengawas

MICS4.WM.

DAFTAR PERTANYAAN WANITA KETERANGAN UMUM WANITA

Recommend Documents