Centrale sensitisatie en veranderde centrale pijnverwerking bij patiënten met lagerugpijn

PIJN

Ortho-Rheumato | VOL 12 | Nr 3 | 2014

Centrale sensitisatie en veranderde centrale pijnverwerking bij patiënten met lagerugpijn Nathalie Roussel1,2,3, Barbara Cagnie4, Mieke Dolphens4, Filip Struyf1,2,3, Lieven Danneels4, Jo Nijs2,3,5, Rob Oostendorp6,7, Mira Meeus1,2,4 1. Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen 2. Onderzoeksgroep ‘Pain in motion’ (www.paininmotion.be) 3. Kinesitherapie en Menselijke Fysiologie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel 4. Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Gent 5. Fysische Geneeskunde en Revalidatie, Universitair Ziekenhuis Brussel 6. Scientific Institute for Quality of Healthcare, Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen 7. Manuele Therapie, Faculteit Geneeskunde en Farmacie, Vrije Universiteit Brussel

OR0889N

De laatste jaren is de kennis en het inzicht in de neurofysiologie van pijn enorm toegenomen. Bij diverse patiëntgroepen met ‘onverklaarde’ en ‘onverklaarbare’ klachten werden disfuncties van het centraal zenuwstelsel vastgesteld die de klachten gedeeltelijk kunnen verklaren. Er zijn aanwijzingen dat ook een deel van de patiënten met lagerugpijn tekenen van centrale sensitisatie en stoornissen in de centrale pijnverwerking vertoont. Het doel van dit overzichtsartikel is de huidige evidentie weer te geven van onderzoeken die centrale sensitisatie en veranderde centrale pijnverwerking onderzocht hebben bij patiënten met lagerugpijn. Als eerste worden de klinische tekenen van sensitisatie weergegeven. Vervolgens worden de bevindingen van onderzoeken besproken waarbij enerzijds disfuncties van nociceptieve transmissie in het ruggenmerg en van opstijgende secundaire neuronen (bottom-up nociceptieve transmissie) en anderzijds disfuncties van centraal afdalende nociceptieve controlesystemen (top-down pijnmodulatie) geëvalueerd werden. Ook de recentere onderzoeken worden kort toegelicht, waarbij stoornissen in de nociceptieve informatieverwerking in de hersenen of waarbij cognitief emotionele factoren bestudeerd werden in relatie tot pijnmodulatie. Tot slot worden de bevindingen bediscussieerd en enkele klinische implicaties weergegeven.

29

30


Tabel 1: Schatting van medische kosten voor de diagnostiek en de behandeling van patiënten met lagerugpijn in 2004 in België.

Estimatie kosten in € Consultatie huisarts

11 518 771

Medische beeldvorming

36 971 205

Pijnmedicatie

4 652 396

Chirurgie en minimale invasieve pijnbehandeling

81 675 161

Spinal cord stimulation

3 301 278

Kinesitherapie

19 312 615

Revalidatie

6 754 355

Ongeveer driekwart van de bevolking ervaart op een bepaald moment in zijn leven lagerugpijn. Het recidiverende karakter van deze klachten leidt in de eerste plaats tot een verminderde levenskwaliteit en tot hinder bij het dagelijkse functioneren van de patiënt, maar heeft ook belangrijke socio-economische implicaties. Op basis van het rapport van het Federaal Kenniscentrum over lagerugpijn (1) kunnen enkele kosten in België geraamd worden (Tabel 1).

Lange tijd heeft de diagnostiek van lagerugpijn zich gericht op een pathoanatomische oorzaak van de klachten. Het merendeel van de patiënten vertoont ‘aspecifieke’ lagerugpijn, wat betekent dat de pijn niet kan worden toegeschreven aan stoornissen van de anatomische structuren van de lumbale en bekkenregio (2). De observatie dat 25% van de variantie in pijnintensiteit verklaard kan worden door de gezamenlijke bijdrage van fysieke en psychosociale factoren (3), bevestigt de noodzaak van verder onderzoek naar de onderliggende mechanismen voor het ontstaan en voor al het voortbestaan van lagerugpijn. Verschillende onderzoeken, uitgevoerd bij andere patiëntengroepen met idiopathische of onverklaarde en onverklaarbare musculoskeletale klachten, toonden veranderingen aan in de functies van het centraal zenuwstelsel (4). Langdurige activering van de dorsalehoornneuronen, bijvoorbeeld ten gevolge van herhaaldelijke en aanhoudende (perifere) (dreigende) weefselbeschadiging met noxische intensiteit, kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor perifere prikkels van nociceptieve zenuwvezels (perifere sensitisatie of primaire hyperalgesie) en tot een toegenomen neuronale reactie in het centraal zenuwstelsel, ook wel centrale sensitisatie genoemd. Centrale sensitisatie wordt gedefinieerd als een toegenomen reactie (hyperexciteerbaarheid) van het centraal zenuwstelsel op aanhoudende stimuli die noxisch zijn of als noxisch worden geïnterpreteerd. Kenmerken van centrale sensitisatie

zijn onder meer secundaire hyperalgesie (een toegenomen reactie op een sensorische prikkel buiten de primaire bron van de nociceptie), allodynie (een prikkel die normaal gezien niet als nociceptief wordt ervaren, wordt plots wel als pijnlijk ervaren) en gegeneraliseerde gerefereerde pijn (pijn die men ervaart op een andere plaats dan de primaire bron van nociceptie) (4). Deze sensorische stoornissen op basis van een versterkte prikkel-responsrelatie vormen de basis van het ontstaan en het voortbestaan van centrale sensitisatie bij patiënten met chronische pijn. Decennialang werden de hersenen van patiënten met chronische pijn beschouwd als een black box, waardoor nauwelijks aandacht werd besteed aan de verwerking van nociceptieve informatie in de hersenen. De opmerkelijke vooruitgang in technieken voor medische beeldvorming van de hersenen heeft geleid tot een indrukwekkende toename aan onderzoeken. De volgende mechanismen werden onder andere bestudeerd bij ver schillende patiëntenpopulaties: 1) corticale reorganisatie en maladaptieve neuroplasticiteit, 2) toegenomen activiteit van hersengebieden die betrokken zijn bij de verwerking van nociceptieve stimuli, 3) structurele veranderingen van de hersenen en 4) veranderingen in neurochemische processen (5). Een schematisch overzicht van de kerngebieden van het centraal zenuwstelsel die betrokken zijn bij de nociceptief informatieverwerkende systemen wordt weergegeven in figuur 1 (Figuur 1). Achtereenvolgens worden in dit overzichtsartikel besproken: 1) klinische tekens van sensitisatie, 2) disfunctie van nociceptieve transmissie in het ruggenmerg en van op stijgende secundaire neuronen, 3) disfunctie van centraal afdalende nociceptieve controlesystemen, 4) stoornissen in de nociceptieve informatieverwerking in de hersenen en 5) cognitief-emotionele factoren in relatie tot pijnmodulatie. Tot slot worden de bevindingen bediscussieerd en enkele klinische implicaties gegeven.


Figuur 1: Schematisch overzicht van de kerngebieden van het centraal zenuwstelsel die betrokken zijn bij de nociceptief informatieverwerkende systemen. Gemodificeerd overgenomen uit Jänig 1990.

Legende: Hypoth = Hypothalamus, DLF = dorsolaterale longitudinale fasciculus

COGNITIEVE DIMENSIE

Frontale cortex

Associatieve cortex Periventriculaire grijze stof

Limbisch telencephalon

Periaquaductale grijze stof

Somatosensorische cortex

SENSORISCH DISCRIMINATIEVE DIMENSIE

Raphe nucleus

MOTIVATIONELE AFFECTIEVE DIMENSIE

Mediale thalamus Hypoth

Sensorische thalamus DLF

Limbische mesencefale area

Autonoom motorisch Ruggenmerg Reflexen

AUTONOME MOTORISCHE COMPONENT

Nociceptoren

Klinische tekenen van perifere en centrale sensitisatie Zowel thermische, elektrische als mechanische stimuli worden gebruikt om primaire en secundaire hyperalgesie te onderzoeken bij patiënten met lagerugpijn. De term ‘widespread’ of veralgemeende hyperalgesie wordt gebruikt als verlaagde pijndrempels worden vastgesteld in asymptomatische regio’s (zoals bijvoorbeeld de vinger of het voorhoofd bij patiënten met lagerugpijn). Uit de verschillende onderzoeken blijkt dat er geen con sensus bestaat over de aanwezigheid van veralgemeende hyperalgesie bij patiënten met lagerugpijn. Sommige onderzoeken rapporteren ‘widespread’ hyperalgesie op locaties die geen relatie vertonen met de lage rug (6-10), andere onderzoeken vinden geen verschil in pijndrempels tussen patiënten met lagerugpijn en gezonde controle personen (11-13). Allodynie werd voornamelijk onderzocht aan de hand van dierenexperimenten, maar echter weinig tot niet bij patiënten met lagerugpijn.

Uit één onderzoek blijkt dat de regio’s van gerefereerde pijn, ten gevolge van injectie van een hypertone zout oplossing in de m. infraspinatus en m. tibialis anterior, bij patiënten met lagerugpijn driemaal zo groot zijn in ver gelijking met de regio’s bij gezonde proefpersonen (14). Samenvattend kunnen we stellen dat de onderzoeken betreffende de klinische manifestaties van perifere en centrale sensitisatie uiteenlopende resultaten vertonen. De resultaten hangen in sterke mate af van de gebruikte methodologie en de heterogeniteit in de onderzochte groep van patiënten met lagerugpijn.

Disfunctie van nociceptieve transmissie in het ruggenmerg en van opstijgende secundaire neuronen In verschillende onderzoeken wordt temporele summatie of ‘wind-up’ onderzocht als onderdeel van bottom-up nociceptieve transmissie. Hierbij wordt eenzelfde perifere stimulus herhaaldelijk of continu toegediend, waardoor de reactie van de neuronen in de dorsale hoorn progressief

31

32


toeneemt. Verschillende onderzoeken tonen aan dat de pijndrempel bij patiënten met lagerugpijn daalt na intensieve stimulatie, terwijl deze gelijk blijft of zelfs stijgt bij gezonde controlepersonen (11, 13, 15, 16). Conclusie: Er is een stoornis in de informatieverwerking via de primaire en secundaire nociceptieve neuronen in de achterhoorn van het ruggenmerg bij een subgroep van patiënten met lagerugpijn, wat blijkt uit de onderzoeken met betrekking tot temporele summatie.

Disfunctie van centraal afdalende nociceptieve controlesystemen Activering van het lichaamseigen endogeen nociceptieve controlesysteem of het top-down pijndempend systeem vanuit onder meer kerngebieden in het verlengde merg op de nociceptieve schakeling in de achterhoorn van het ruggenmerg wordt slechts in een beperkt aantal onder zoeken bestudeerd bij patiënten met lagerugpijn. In twee onderzoeken wordt dit pijndempend systeem specifiek tijdens inspanning geëvalueerd (12, 17). Bij gezonde proefpersonen leidt inspanning tot een activering van dit pijndempend systeem, waardoor de pijndrempel na inspanning toeneemt. Dit wordt toegeschreven aan onder andere het vrijzetten van endogene opioïden, groei factoren (18) en andere inhiberende mechanismen, ge reguleerd vanuit het centraal zenuwstelsel (19). Uit beide onderzoeken, uitgevoerd bij patiënten met lagerugpijn, blijkt het endogeen pijndempend systeem normaal te functioneren, in tegenstelling tot het functioneren van dit systeem bij patiënten met het chronischevermoeidheidssyndroom (12). We mogen op basis van de huidige evidentie beschouwen dat het endogeen pijndempend systeem tijdens inspanning normaal functioneert bij patiënten met lagerugpijn.

Stoornissen in de nociceptieve informatieverwerking in de hersenen Corticale reorganisatie werd bijna 20 jaar geleden voor het eerst vastgesteld bij patiënten met chronische ‘onverklaarbare’ pijnklachten aan de hand van magneto-encefalografie (20). Bij deze techniek wordt de hersenactiviteit in kaart gebracht door het registreren van de magnetische velden, veroorzaakt door een natuurlijke elektrische stroom. De locatie van de maximale activiteit in de primair somato sensorische cortex, opgewekt tijdens nociceptieve stimulatie ter hoogte van de lage rug, bleek mediaal verschoven te zijn bij patiënten met chronische lagerugpijn (20). Naast de reorganisatie van sensorische cortex, zijn er ook

onderzoeken voorhanden die een reorganisatie van de motorische cortex vaststelden bij patiënten met recurrente lagerugpijn (21). Daarnaast zijn er verschillende onderzoeken die wijzen op overactiviteit van diverse hersengebieden die betrokken zijn bij de nociceptieve informatieverwerking, zoals onder andere de primaire en secundaire somatosensorische cortex (sensorisch-discriminatieve aspect van pijn), anterieure cingulaire cortex en de insula (affectief-motivationeel aspect van pijn) en de prefrontale corticale regio’s (cognitieve aspect van pijn) (5). Dit wordt grafisch weergegeven in figuur 1. In de literatuur wordt dit beschreven als een overactieve ‘pain neuromatrix’ (22, 23). Zoals eerder aangehaald, ervaren sommige patiënten met lagerugpijn mechanische druk ter hoogte van de vinger sneller als pijn (veralgemeende hyperalgesie). In één onder zoek werd tijdens zo’n drukexperiment ook de hersenactiviteit gemeten met behulp van functionele magnetische resonantie (fMRI). Bij patiënten met lagerugpijn werd een toename van de activiteit van de somatosensorische cortex, van een deel van de pariëtale kwabben (zintuiglijke informatie) en van het cerebellum aangetoond tijdens de druk stimulatie van de vinger, terwijl bij de gezonde controlepersonen enkel de contralaterale sensorische cortex actief was (9). Ook tijdens een niet-pijnlijke taak van de romp (het aanspannen van de m. transversus abdominis in ruglig) werd echter met fMRI overactiviteit geobserveerd van de anterieure cingulaire cortex, pariëtale cortex en frontale cortex (24). Naast stoornissen in de functies van de hersenen werden er ook structurele (morfologische) veranderingen geobserveerd bij patiënten met lagerugpijn met behulp van voxel-gebaseerde morfometrie. Uit twee onderzoeken blijkt de afname in grijze stof in de dorsolaterale prefrontale cortex, de hersenstam en de somatosensorische cortex (25, 26). Dit verlies van grijze stof komt overeen met de afname door 10-20 jaar veroudering. De vermindering van grijze stof correleerde in één onderzoek met de duur van de klachten (25). In het andere onderzoek werd een sterk negatief verband gevonden tussen het onaangename aspect van de pijn/pijnintensiteit en de hoeveelheid grijze stof (26). De twee onderzoeken vonden echter tegenstrij dige bevindingen betreffende de thalamus (toename versus afname van grijze stof bij de patiënten met lagerugpijn) (25, 26). Zeer recent werd echter een cohort van patiënten met subacute rugpijn opgevolgd gedurende één jaar. Uit dit onderzoek blijkt dat de afname van grijze stof vooral voorkomt bij de patiënten die evolueren naar chronische lagerugpijn (27). Bij de patiënten die herstelden van deze lagerugpijn, werd significant minder afname van de grijze stof geobserveerd (27).


Tot slot werden er ook neurochemische veranderingen vastgesteld met behulp van in vivo uitgevoerde singlevoxel proton-magnetische-resonantiespectroscopie, zoals een afname van N-acetylaspartaat en glucose in de dorsolaterale prefrontale cortex (28). De afname van N-acetylaspartaat bleek sterk gecorreleerd te zijn met depressie (29). Verder bewijs voor veranderde neurochemische activiteit bij patiënten met lagerugpijn werd geleverd door Siddal et al. (30). In dit onderzoek was het mogelijk om patiënten en gezonde proefpersonen te onderscheiden door middel van een patroonherkenningsmethode op basis van bevindingen van beeldvormend onderzoek (neurochemische veranderingen) in de prefrontale cortex, anterieure cingulaire cortex en de thalamus (30).

(de groepen werden onderscheiden op basis van ‘cognitiefemotionele factoren’ die in meer of mindere mate aanwezig waren) (33), wat het belang van het differentiëren van patiënten met lagerugpijn verder onderstreept.

Samenvattend kunnen we stellen dat er groeiende evidentie is dat patiënten met lagerugpijn zowel structurele stoornissen als stoornissen in functies vertonen in delen van de hersenen.

In tegenstelling tot andere patiëntenpopulaties, zoals patiënten met whiplash, fibromyalgie en het chronischevermoeidheidssyndroom, vertoont slechts een deel van patiënten met lagerugpijn klinische tekenen van centrale sensitisatie. Bij hen blijkt het endogeen pijndempend systeem tijdens inspanning normaal te functioneren. Er is daarentegen meer en meer evidentie dat er een disfunctie kan zijn in de nociceptieve transmissie in het ruggenmerg en dat er aanwezigheid is van opstijgende secundaire neuronen, alsook dat er stoornissen aanwezig zijn in de anatomische structuren en in de functies van de hersenen bij minstens een deel van de patiënten met lagerugpijn (zie 34 voor een uitgebreidere bespreking van de onderzoeken).

Cognitief-emotionele sensitisatie Centraal pijnmodulerende systemen kunnen zowel een inhiberende als faciliterende invloed hebben op de nociceptieve informatieverwerking. De kernen in het rostroventrale gedeelte van het verlengde merg (raphekernen) en de periaquaductale en periventriculaire grijze materie fungeren als belangrijke kernen voor de afdalende remmende vezelbanen die eindigen in de achterhoornen van het ruggenmerg op dezelfde plaatsen (laminae I, II en V) als waar de perifere nociceptieve zenuwvezels een synaps maken met de secundaire nociceptieve neuronen (5). Aangezien deze kernen input krijgen van de prefrontale en cingulaire cortices, amygdala en hypothalamus (31), lijkt het logisch dat de verwerking van de nociceptieve informatie erg verschillend kan zijn in functie van affectieve en cognitieve processen. Het is reeds verschillende jaren geweten dat de prognose voor herstel van patiënten met lagerugpijn, bij wie cognitief-emotionele factoren (cf. gele vlaggen) een negatieve rol spelen, opmerkelijk slechter is. De faciliterende invloed van deze factoren, door de rostroventrale medulla en het periaquaductale grijs geprojecteerd op de dorsale hoornen van het ruggenmerg, kan de inhibitie van de centraal pijnmodulerende systemen verminderen en bijgevolg centrale sensitisatie in de hand werken. Om die reden wordt dit ‘cognitief-emotionele sensitisatie’ genoemd (32). Er zijn slechts enkele onderzoeken waarbij de rol van cognitief-emotionele factoren op de pijnmodulatie bestudeerd werd bij patiënten met lagerugpijn. Er werden bijvoorbeeld significante verschillen gevonden in de hersen activiteit tussen twee groepen patiënten met lagerugpijn

Hoewel het al lang geweten is dat cognitief-emotionele factoren een belangrijke rol spelen bij patiënten met (dreigende) chronische lagerugpijn, is er beperkte evidentie om te stellen dat deze factoren ook gerelateerd zijn aan de functie van het centraal afdalende nociceptief remmende controlesysteem.

Discussie en klinische implicaties

Uit de onderzoeken met betrekking tot temporele summatie is gebleken dat een stoornis in de informatieverwerking, via de nociceptieve neuronen in de achterhoorn van het ruggenmerg, belangrijke klinische implicaties heeft wat betreft de dosisintensiteit van bijvoorbeeld perifere mechanische stimuli waarvan onder meer de manuele therapie gebruik maakt. Bij patiënten met lagerugpijn waarbij tekenen van perifere en centrale sensitisatie aanwezig zijn, dient de behandelende persoon uiterst voorzichtig om te springen met de dosisintensiteit van de manueel therapeutische technieken. Het centraal zenuwstelsel interpreteert immers de therapeutisch bedoelde dosisintensiteit als een nieuwe bron van nociceptie waardoor de mate van perifere en centrale sensitisatie kan toenemen. Bij patiënten met lagerugpijn blijkt het pijndempend systeem tijdens inspanning efficiënt te functioneren, in tegenstelling tot patiënten met idiopathische klachten zoals chronischevermoeidheidssyndroom, fibromyalgie of met chronische whiplash geassocieerde aandoeningen, die typisch veel klachten ervaren na het uitvoeren van fysieke inspanningen (‘post-exertional malaise’). Bij patiënten met lagerugpijn is de efficiënte werking van het pijndempende systeem tijdens inspanning een belangrijke

33

34


bevinding. In alle richtlijnen over de diagnostiek en de behandeling van patiënten met lagerugpijn wordt de weten schappelijk onderbouwde aanbeveling geformuleerd dat actief bewegen onder begeleiding en actieve participatie centraal staan in het revalidatieproces. De afname van grijze stof is intrigerend. De kerngebieden in de hersenstam worden in verband gebracht met centraal inhiberende nociceptieve controlemechanismen. Verlies van grijze stof in deze kerngebieden kan leiden tot een minder efficiënt functionerend nociceptief inhiberend controlemechanisme en tot sensitisatie van onder meer de achterhoornen van het ruggenmerg. De patiënt ervaart de nociceptieve informatie als méér pijn (26). De sterke negatieve correlatie tussen de hoeveelheid grijze stof in de hersenstam en de pijnintensiteit ondersteunt deze hypothese (26). Opmerkelijk is dat de veranderingen van de dorsolaterale prefrontale cortex in heel wat onderzoeken terug komt. De dorsolaterale prefrontale cortex is eveneens betrokken bij het inhiberende nociceptieve controlesysteem en wordt tevens in verband gebracht met de aandacht voor pijn (35). Bij gezonde proefpersonen werd een negatieve relatie geobserveerd tussen de activiteit in de dorsolaterale prefrontale cortex en catastroferende gedachten over pijn (36). Bij patiënten met lagerugpijn werd de afname van Nacetylaspartaat in de dorsolaterale prefrontale cortex gecorreleerd met depressie (29). Het emotionele brein blijkt een belangrijke rol te spelen bij patiënten met lagerugpijn en verdient het om deze reden verdere aandacht te krijgen bij de diagnostiek en behandeling van deze patiënten. Uit een beperkt aantal onderzoeken waarbij het effect van de behandeling werd onderzocht, blijkt dat minstens een deel van de stoornissen in het centraal zenuwstelsel reversibel blijkt te zijn. Zo werd bij patiënten met lagerugpijn bijna tien jaar geleden aangetoond dat het geven van een interventie waarbij de neurofysiologie van de pijn in detail werd toegelicht, leidde tot een significante afname van de overactiviteit van de pijn-neuromatrix (24). Na deze interventie bleek enkel de primaire sensorische cortex actief Referenties 1. Nielens H, Van Zundert J, Mairiaux P, et al. Chronische lage rugpijn. KCE reports 2006;48A. F.K.v.d.g.C.f.d.e.d.s.d. santé, ed. (Brussel). 2. van Tulder M, Becker A, Bekkering T, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006;15 Suppl 2:S169-91. 3. Peters ML, Vlaeyen JW, Weber WE. The joint contribution of physical pathology, painrelated fear and catastrophizing to chronic back pain disability. Pain 2005;113:45-50. 4. Woolf CJ. Central sensitization: implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain 2011;152:S2-15. 5. Seifert F, Maihofner C. Central mechanisms of experimental and chronic neuropathic pain: findings from functional imaging studies. Cell Mol Life Sci 2009;66:375-90. 6. Clauw DJ, Williams D, Lauerman W, et al. Pain sensitivity as a correlate of clinical status in individuals with chronic low back pain. Spine 1999;24:2035-41. 7. Derbyshire SW, Jones AK, Creed F, et al. Cerebral responses to noxious thermal stimulation in chronic low back pain patients and normal controls. Neuroimage 2002;16:158-68.

te zijn tijdens het uitvoeren van een niet-pijnlijke taak, terwijl voor de interventie een groot deel van de pijnneuromatrix activiteit vertoonde (24). Dezelfde onderzoeksgroep toonde aan dat het geven van pijneducatie niet enkel leidde tot afname van het catastroferen over pijn, maar ook tot een verbetering van fysieke mogelijkheden (bijvoorbeeld het voorwaarts buigen). De veranderingen in cognitieve factoren verklaarden 60-77% van de veranderingen in de fysieke factoren (37). Tot slot werd onlangs aangetoond dat patiënten met lagerugpijn die positief reageerden op een operatieve of conservatieve behandeling, een significante toename vertoonden in de corticale dikte van de dorsolaterale prefrontale cortex (38). Ook hier correleerde de toename van de corticale dikte met de afname van pijn en fysieke beperkingen (38). Deze onderzoekers onderlijnen dan ook de reversibiliteit van stoornissen in de anatomische structuren van het centraal zenuwstelsel. Hoewel een deel van de mechanismen die bijdragen aan het ontstaan en vooral het voortbestaan van lagerugpijn ontrafeld zijn, blijkt er nog heel wat werk te zijn om patiënten met lagerugpijn te kunnen differentiëren. Het probleem bij het onderscheiden van subgroepen van patiënten is lang niet opgelost. Wat betreft de behandeling: er zijn nu voldoende aanwijzingen dat een begrijpelijke uitleg over de neurofysiologie van de pijn (waaronder centrale sensitisatie) in de vorm van pijneducatie, gecombineerd met een actieve participatie in het revalidatieproces een belangrijke stap voorwaarts betekent. In functie van de bevindingen van de patiënt kan een optimale behandelstrategie uitgewerkt worden, waarin het activeren van de patiënt – met behulp van cognitief-gedragsmatige en fysiek gerichte revalidatie – centraal staat. Deze gecombineerde aanpak wordt momenteel onderzocht bij patiënten met chronische lagerugpijn in een grootschalig onderzoek, uitgevoerd door collega’s van verschillende Vlaamse Universiteiten*. Wordt vervolgd! Nota * Artsen of patiënten die meer informatie wensen over deze studie kunnen deze opvragen via [email protected] 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Giesbrecht RJ, Battie MC. A comparison of pressure pain detection thresholds in people with chronic low back pain and volunteers without pain. Phys Ther 2005;85:1085-92. Giesecke T, Gracely RH, Grant MA, et al. Evidence of augmented central pain processing in idiopathic chronic low back pain. Arthritis Rheum 2004;50:613-23. Laursen BS, Bajaj P, Olesen AS, et al. Health related quality of life and quantitative pain measurement in females with chronic non-malignant pain. Eur J Pain 2005;9:267-75. Diers M, Koeppe C, Diesch E, et al. Central processing of acute muscle pain in chronic low back pain patients: an EEG mapping study. J Clin Neurophysiol 2007;24:76-83. Meeus M, Roussel NA, Truijen S, et al. Reduced pressure pain thresholds in response to exercise in chronic fatigue syndrome but not in chronic low back pain: an experimental study. J Rehabil Med 2010;42:884-90. Peters ML, Schmidt AJ, Van den Hout MA. Chronic low back pain and the reaction to repeated acute pain stimulation. Pain 1989;39:69-76. O Neill S, Manniche C, Graven-Nielsen T, et al. Generalized deep-tissue hyperalgesia in patients with chronic low-back pain. Eur J Pain 2007;11:415-20. Arntz A, Merckelbach H, Peters ML, et al. Chronic low back pain, response specificity and habituation to painful stimuli. Journal of Psychophysiology 1991;5:177-88.


16. Kleinbohl D, Holzl R, Moltner A, et al. Psychophysical measures of sensitization to tonic heat discriminate chronic pain patients. Pain 1999;81:35-43. 17. Hoffman MD, Shepanski MA, Mackenzie SP, et al. Experimentally induced pain perception is acutely reduced by aerobic exercise in people with chronic low back pain. J Rehabil Res Dev 2005;42:183-90. 18. Koltyn KF, Arbogast RW. Perception of pain after resistance exercise. Br J Sports Med 1998;32:20-4. 19. Millan MJ. Descending control of pain. Prog Neurobiol 2002;66:355-474. 20. Flor H, Braun C, Elbert T, et al. Extensive reorganization of primary somatosensory cortex in chronic back pain patients. Neurosci Lett 1997;224:5-8. 21. Tsao H, Danneels LA, Hodges PW. ISSLS prize winner: Smudging the motor brain in young adults with recurrent low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2011;36:1721-7. 22. Melzack R. From the gate to the neuromatrix. Pain Suppl 1999;6:S121-26. 23. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther 2003;8:130-40. 24. Moseley GL. Widespread brain activity during an abdominal task markedly reduced after pain physiology education: fMRI evaluation of a single patient with chronic low back pain. Aust J Physiother 2005;51:49-52. 25. Apkarian AV, Sosa Y, Sonty S, et al. Chronic back pain is associated with decreased prefrontal and thalamic gray matter density. J Neurosci 2004;24:10410-15. 26. Schmidt-Wilcke T, Leinisch E, Ganssbauer S, et al. Affective components and intensity of pain correlate with structural differences in gray matter in chronic back pain patients. Pain 2006;125:89-97. 27. Baliki MN, Petre B, Torbey S, et al. Corticostriatal functional connectivity predicts transition to chronic back pain. Nat Neurosci 2012;15:1117-9. 28. Grachev ID, Fredrickson BE, Apkarian AV. Abnormal brain chemistry in chronic back pain: an in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study. Pain 2000;89:7-18.

29. Grachev ID, Ramachandran TS, Thomas PS, et al. Association between dorsolateral prefrontal N-acetyl aspartate and depression in chronic back pain: an in vivo proton magnetic resonance spectroscopy study. J Neural Transm 2003;110:287-312. 30. Siddall PJ, Stanwell P, Woodhouse A, et al. Magnetic resonance spectroscopy detects biochemical changes in the brain associated with chronic low back pain: a preliminary report. Anesth Analg 2006;102:1164-8. 31. Tracey I, Mantyh PW. The cerebral signature for pain perception and its modulation. Neuron 2007;55:377-91. 32. Brosschot JF. Cognitive-emotional sensitization and somatic health complaints. Scand J Psychol 2002;43:113-21. 33. Lloyd D, Findlay G, Roberts N, et al. Differences in low back pain behavior are reflected in the cerebral response to tactile stimulation of the lower back. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:1372-7. 34. Roussel NA, Nijs J, Meeus M, et al. Central sensitization and altered central pain processing in chronic low back pain: fact or myth? Clin J Pain 2013;29:625-38. 35. Lorenz J, Minoshima S, Casey KL. Keeping pain out of mind: the role of the dorsolateral prefrontal cortex in pain modulation. Brain 2003;126:1079-91. 36. Seminowicz DA, Davis KD. Cortical responses to pain in healthy individuals depends on pain catastrophizing. Pain 2006;120:297-306. 37. Moseley GL. Evidence for a direct relationship between cognitive and physical change during an education intervention in people with chronic low back pain. Eur J Pain 2004;8:39-45. 38. Seminowicz DA, Wideman TH, Naso L, et al. Effective treatment of chronic low back pain in humans reverses abnormal brain anatomy and function. J Neurosci 2011;31:7540-50. 39. Jänig W. The sympathetic nervous system in pain: physiology and pathophysiology. In: Pain and the sympathetic nervous system (ed. By Michael Stanton – Hicks), Boston, Kluwer Academic Publishers, 1990.

35

Centrale sensitisatie en veranderde centrale pijnverwerking bij patiënten met lagerugpijn

Recommend Documents