Workshop ‘Bespreekbaar maken van het levenseinde’ Cilia Linssen/Catalijn Willemsen Een model voor het bespreekbaar maken van moreel gevoelige keuzes
Programma • Moreel gevoelige keuzes maken in de palliatieve zorg • Toelichting model • Demo´s • Bij genoeg tijd, zelf oefenen • Vragen
MIMES Model • Ontwikkeld voor gesprek over prenatale screening • Ook zeer geschikt voor de palliatieve zorg • Geschikt voor het gesprek over moreel gevoelige keuzes of onderwerpen, onder andere het bespreekbaar maken van het levenseinde
Doel van een gesprek over morele keuzes • Het aanbod zo goed mogelijk laten aansluiten bij wat patiënt en naasten willen • Rekening houden met de verschillen tussen mensen • Kennis hebben over wat voor de patiënt en zijn naasten belangrijk is • Zicht krijgen op wat je als zorgprofessional moet doen, en vooral ook laten
Waarom zijn veel beslissingen in de palliatieve zorg moreel gevoelige? • Tragiek: niet de keuze voor ‘het beste’ maar voor het ‘minst slechte’ middel • Sterke emotie verbonden met waarden • Je wil je kunnen verantwoorden over de keuze
Deze benadering vraagt om: • Exploratie van waarden: wat is voor de patiënt belangrijk in de tijd van leven die hem nog rest • Een andere rol dan bij een ‘medischtechnisch’ gesprek
Het MIMES model (van Myra van Zwieten) • • • • •
Medische uitleg Individuele keuze patiënt Moreel gevoelige keuze patiënt agenderen Exploreren waarden patiënt Support bij besluitvorming
Medische uitleg • Relevante feiten, zo staan we ervoor, mogelijkheden en onmogelijkheden van behandelingen. Belasting van de behandeling. • Rol arts/verpleegkundige: medisch technisch expert/verpleegkundig expert • Belangrijke vaardigheden: Uitleg in begrijpelijke taal.
Individuele keuze patiënt • Informatie toegespitst op de individuele situatie. Conditie, karnofsky scores, medische historie, omgeving. etc. Mogelijkheden, invloed van behandeling op sterven • Rol arts/verpleegkundige: Voorlichter-docent • Belangrijke vaardigheden: Didactische en voorlichtende gesprekstechnieken
Moreel gevoelige keuze agenderen • De keuze voor behandeling in de palliatieve fase is een voorkeursgevoelige behandeling. • U heeft een keuze in hoe we verder gaan. Wij sluiten aan bij wat voor u belangrijk is. • Dat zijn keuzes die afhankelijk zijn van hoe u in het leven (en de dood) staat • Rol arts/verpleegkundige: Voorlichter-docent • Belangrijke vaardigheden: Didactische en voorlichtende gesprekstechnieken
Exploreren waarden patiënt • Exploreren van persoonlijke opvattingen over ziekte en dood, maakbaarheid, en meer algemene, levensbeschouwelijke standpunten inzake ingrijpen in leven en dood • Rol arts/verpleegkundige: Counseler • Belangrijke vaardigheden: explorerende gesprekstechnieken
Support bij besluitvorming • Hoewel de besluitvorming door de cliënten zélf moet worden uitgevoerd, moeten zij in het consult wel op de nodige steun van de zorgverlener kunnen rekenen. • Rol arts/verpleegkundige: Counselor • Belangrijke Vaardigheden: ondersteunende gesprekstechnieken (samenvatten, verifiëren, opties verder verhelderen)
Tijdsinvestering verschillende fases
Me In Mo Ex Su
Aandachtspunten bij het gebruik van dit model in de palliatieve zorg • Het heeft de voorkeur het gesprek te voeren door een arts en verpleegkundige of verzorgende samen • Het gesprek doe je (meestal) niet in één keer • Taken kunnen verdeeld worden
Demo´s • Gesprek zonder ‘MIMES’ • Gesprek met ‘MIMES’
Veel voorkomende patronen • Van I naar S ‘ja u moet beslissen, wilt u het wel of niet’ patiënt: ‘tja, de dokter zei het, maar aan de andere kant vind ik het wel zwaar’ (door focus op beslissing komen we nergens) • Overslaan van de middelste M ‘wat is voor u belangrijk’ patiënt ‘eh, nou gewoon’ (snapt niet waar we het over hebben)
Veel voorkomende patronen • Te snel van E naar S. Begin exploreren en daarna heel snel door naar de S • Niet door naar S, alleen blijven exploreren (gaat nergens heen) • Terug naar Medisch technische uitleg vanuit E (patiënt vraagt bijv naar bijwerkingen) • Gesprekstechnische fouten bij E: invullen, suggestieve vragen, etc.
Oefenen Met de Middelste M • Wat zou jouw inleidende zin zijn om aan te geven dat je de waarden van de patiënt wil gaan exploreren? • 1 minuut met elkaar bespreken • Daarna delen in carrousel
Oefenen exploreren waarden in duo’s • Exploreer wat de ander belangrijk zou vinden in zijn laatste levensfase/rond zijn dood • Inzetten: – Luisteren Samenvatten Doorvragen – Stiltes gebruiken – ‘Omschrijf eens, vertel eens’
• 7 minuten
Feedback • Heeft de ander alles wat jij belangrijk vindt boven tafel gekregen? • Wat heeft zij/hij daarvoor ingezet?
Tips bij een gesprek over morele keuzes • Trek het breed: spreek niet over ‘behandelen of niet behandelen’, maar over wat belangrijk is met betrekking tot leven en dood • Neem een stap achteruit • Je rol in deze fase is counselend, niet voorlichtend/docerend • Voor de patiënt zijn termen als curatief/ palliatief, moreel en waarden niet belangrijk
Tips bij een gesprek over morele keuzes • Het gesprek gaat over het perspectief van de behandeling • Een belangrijke vaag is: gaan we investeren in een toekomst of in het nu. Vat samen wat u hoort • Ondersteun de patiënt bij het maken van zijn keuze • Betrek de naasten
Tips bij een gesprek over morele keuzes • Vat samen wat u hoort • Ondersteun de patiënt bij het maken van zijn keuze • Stel open verbredende vragen, bijvoorbeeld: – Kunt u omschrijven hoe u uw leven voor u ziet – Kunt u omschrijven hoe u uw dood voor u ziet
Afronding • Vragen? • Voegt dit voor jullie iets toe, en zo ja, wat?
Dank u wel! Cilia Linssen: www.icisz.nl,
[email protected] ICISZ: teambuilding; multidisciplinaire communicatie en teamvorming; trainingen communicatie met patiënt en naasten Myra van Zwieten: www.myravanzwieten.nl
Catalijn, patiënt; achtergrond • 64 jaar, longkanker • Twee chemo’s gehad, erg veel bijwerkingen gehad, ziekenhuisopname bij te lage bloedwaarden. Was erg zwaar, toen het gevoel dat het afgelopen was en dat het ook ok was. • Kinderen en man dringen aan op zoveel mogelijk doen • Zelf is ze van het ‘vertrouwende’ type: ‘dingen zijn zoals ze zijn’, niet veeleisend, niet kritisch richting arts, vrij meegaand (niet té!). Bij gezin zijn is belangrijk. Hoeft niet persé alles gedaan te hebben. Aan de andere kant wil ze het ook voor de familie doen.
Cilia, arts; achtergrond 64 jaar, longkanker M longkanker, uitzaaiingen naar lymfeklieren en de lever. Verwachting is dat Longkanker blijft groeien. Twee chemo´s gehad, mogelijkheid voor derdelijns chemotherapie. • I Twee chemo’s gehad, erg veel bijwerkingen gehad, ziekenhuisopname bij te lage bloedwaarden, patiënt toen ook erg ziek • Conditie van patiënt nu goed, bloedwaarden uitstekend • Derdelijns chemo met alimta, starten volgende week dinsdag • Zodirect even langs de verpleegkundige voor alle afspraken BIJ VRAGEN • Duurt ongeveer 10 minuten, om de drie weken • Bijwerkingen vooral huiduitslag, lage witte bloedcellen, lage rode bloedlichaampjes,diarree, wondjes in de mond, haaruitval, misselijkheid. • •
Eerste gesprek, zonder MIMES Cilia longkanker, uitzaaiingen naar lymfeklieren en de lever. Verwachting is dat Longkanker blijft groeien. Twee chemo´s gehad, geen effect op tumor, zelfs wat groei, mogelijkheid voor derdelijns chemotherapie, ziekenhuisopname vanwege lage bloedwaarden. Conditie van patiënt nu goed, bloedwaarden uitstekend. Derdelijns chemo met alimta, starten volgende week dinsdag. Is dat wat u wil? Catalijn: Euh, ja, als dat het beste is… Cilia: Weten we natuurlijk nooit, maar soms goeie resultaten etc. Catalijn: En wat voor bijwerkingen heeft dit dan? Cilia: Bijwerkingen vooral huiduitslag, lage witte bloedcellen, lage rode bloedlichaampjes,diarree, wondjes in de mond, haaruitval, misselijkheid. Catalijn: en moet ik er vaak voor naar het ziekenhuis Cilia: valt mee, eens in de drie weken tien minuten Catalijn: nou maar doen dan Cilia: Zodirect even langs de verpleegkundige voor alle afspraken.
Tweede gesprek, met Mimes •
•
•
•
•
M longkanker, uitzaaiingen naar lymfeklieren en de lever. Verwachting is dat Longkanker blijft groeien. Besproken dat dit een niet te genezen vorm is, die we wel kunnen behandelen. Twee chemo´s gehad, mogelijkheid voor derdelijns chemotherapie bijv. met Alimta I Twee chemo’s gehad, erg veel bijwerkingen gehad, ziekenhuisopname bij te lage bloedwaarden, patiënt toen ook erg ziek. Conditie van patiënt nu goed, bloedwaarden uitstekend M “druk met behandelen; een stap achteruit doen en met u kijken naar de toekomst en wat u daarin wil. Wilt u dat ik koste wat het kost probeer uw ziekte te behandelen, of gaan we kijken wat u hier en nu nodig heeft? Investeren in toekomst of nu? Voorkeuren rond levenseinde. De keuzes die u maakt zijn afhankelijk van hoe u in het leven (en de dood) staat. Wat is voor u belangrijk in uw leven. Wat is voor u belangrijk richting de dood? E Dus vertelt u eens, wat is voor u belangrijk als u nog een beperkte tijd te leven heeft? Catalijn: Bij gezin zijn is belangrijk. Hoeft niet persé alles gedaan te hebben. Aan de andere kant wil ze het ook voor de familie doen, etc etc. Cilia: LSD, Catalijn: doorpraten S Met dit alles in gedachten, wat zou u dan van mij/ons willen? Catalijn: op gevoel
Veel voorkomende patronen • Van I naar S ‘ja u moet beslissen, wilt u het wel of niet’ patiënt: ‘tja, de dokter zei het, maar aan de andere kant vind ik het wel zwaar’ (door focus op beslissing komen we nergens) • Overslaan van de middelste M ‘wat is voor u belangrijk’ patiënt ‘eh, nou gewoon’ (snapt niet waar we het over hebben)
Veel voorkomende patronen • Te snel van E naar S. Begin exploreren en daarna heel snel door naar de S • Niet door naar S, alleen blijven exploreren (gaat nergens heen) • Terug naar Medisch technische uitleg vanuit E (patiënt vraagt bijv naar bijwerkingen) • Gesprekstechnische fouten bij E: invullen, suggestieve vragen, etc.
