Casus: als de patient niet meer te beademen is
Diederik Gommers OLC heeft niets te maken met ventilatie modus (PC of VC) en/of ventilatie frequentie
Casus: ‣ man 32 jr ‣ VG: HT ‣ 21/3 t/m 28/3 opname IC ‣ RvO: respiratoire insufficientie
obv interstiteel longbeeld
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
opname op de IC: ‣ circulatoir goed zonder ondersteuning ‣ BIPAP, 100% O2, PIP 40, PEEP 16, AMV 18 L ‣ 7.38 / 8.0 / 16.0 /34.7 / 8 / 99% ‣ fors subcutaan emfyseem rechts, pneu links w.v. drain ‣ T 36.6, CRP 13, L 27 ‣ Kr 74, Alb 29, Lact 1.6, Hb 7.9, Tr 177, Na 143, K 4,6
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
Vragen: ‣ Beademingsvorm en settings ‣ Verslappen, sederen ? ‣ Streefwaarden ? ‣ Buikligging, NO, HFO ? ‣ Devices ?
?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
Spont. CMV
Beste beademingsstrategie voor ALI/ARDS: - Piekdruk limiet (< 32 cmH2O) - lage teugvolume (6 ml/kg) - Lage PEEP (5 - 10 cmH2O)
‘ARDSnet’
‘Baby lung’
6 ml/kg = 12 ml/kg 12 ml/kg = 24 ml/kg
MEER PEEP ?
‣ ‣ ‣
LOV trial = Lung Open Ventilation 983 pats. with ALI ICU in Canada, Australia, and Saudi Arabia
‣
2 groups: open lung approach vs. ARDSnet controls
‣ExPress = Expiratory Pressure ‣767 pats. with ALI ‣37 ICU in France ‣2 groups: increased recruitment vs. ARDSnet controls
‣ ‣ ‣
61 pats. with ALI/ARDS 1 ICU in Boston 2 groups: esophageal pressure vs. ARDSnet controls
UBests ventilation strategy for ALI/ARDS: eo - Airway pressure (< 32 cmH O) lev f higlimitation elsvolume h - Low tidal (6 e rP is S ml/kg) E AO)F EP - Low PEEP (5 - 10 cmH E! 2
2
64 PATIENTS: THORACIC AND ABDOMINAL SURGERY 12-15 ML/KG AND ZEEP 6 ML/KG AND 10 PEEP CYTOKINES 0, 1, 2 AND 3 H AFTER VENTILATION
PEEP TITREREN: HOE ?
Stress-index
‣ ‣ ‣
only volume-controlled mode fully paralysed no randomised study
PEEP: Bedsidemonitors
PaO2/FiO2 Compliance Vd/Vt
PEEP: Nijmegen: laag nr hoog R’dam: hoog nr laag
Vragen: ‣ Beademingsvorm en settings ‣ Verslappen, sederen ? ‣ Streefwaarden ? ‣ Buikligging, NO, HFO ? ‣ Devices ?
?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
Vragen: ‣ Beademingsvorm en settings ‣ Verslappen, sederen ? ‣ Streefwaarden ? ‣ Buikligging, NO, HFO ? ‣ Devices ?
?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
Vragen: ‣ Beademingsvorm en settings ‣ Verslappen, sederen ? ‣ Streefwaarden ? ‣ Buikligging, NO, HFO ? ‣ Devices ?
?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
Vragen: ‣ Beademingsvorm en settings ‣ Verslappen, sederen ? ‣ Streefwaarden ? ‣ Buikligging, NO, HFO ? ‣ Devices ?
?
- hyperventilatie alleen heeft niet aangetoond dat de uitkomst beter is!!! - mild hypocapnie geeft vasoconstrictie maar niet te rg zodat de zuurstof extractie nog net voldoende is - echter verlengde hypocapnie leidt tot lactaat acidose door zuurstof tekort met slechtere outcome en dit wordt aanvankelijk gecompenseerd door de hypoventilatie maar op den duur komt er een tekort aan bicarbonaat in de liquor en dit leidt tot ischemie en slechtere outcome - teveel zuurstof geeft radicaal vorming - Muizelaar et al RCT of prolonged hyperventulation and poorer outcome J Neurosurg 1991 - toevoegen van buffer die door bloehersenbarriere gaat is beter dan hypervent alleen - Coles vond een grens van 34 mmHg met PET scan waaronder hypoxie onstaat obv hypoperfusie wat niet te zien was met jug sat en weesel Po2 metingen (CCM 2002) - hogere PaO2 door meer zuurstof zou mogelijk de negatieve effecten van hyperventilatie compenseren - hyperbare zuurstof gevaar voor zuurstofradicalen, verlaagd de epilepsie threshold, en effect op ICP verdwenen 6 uur na behandeling
CO2 removers:
iLA Membrane ventilator® - set up Oxygen port Deairing Membrane ventilator Gas outlet Novalung Safety Connector™ NovaPort® vascular access
360° rotatable curve connector CRRT connector Safety clamps
Blood in Blood out NovaFlow® blood flow monitor
Patient Population Subgroup
Registry 2008 (n=200)
Registry 2009 (n=385)
ARDS total
132
197
- of which analogous to Villar et al.* - of which analogous to Terragni et al. **
Acute on chronic
1 5
6
98 57 41
- of which exacerbated COPD - other acute on chronic
Weaning Support
0
8
Increased cranial pressure
2
6
Bronchopleural fistula
4
17
Bridge to Lung Transplant
2
6
54
53
Others
*Criteria analogous to Villar J et al. Crit Care Med 2006;34:1311-1318. **Criteria analogous to Terragni PP et al. Anesthesiology 2009;111:826-834.
!
Safety through procedural changes 16,00%
Jostra cannula 17-21F, 140 mm
14,00% 12,00% 10,00%
NovaPort® cannula 15-17 F, 140 mm
8,00%
Surgical Intervention intervention Surgical
6,00% 4,00%
NovaPort® cannula 13-15 F, 90/140 mm
2,00% 0,00%
Novalung GmbH
1996-2004* Bein T et al. CCM 2006 (n=90)
Transient Transient Ischemia Ischemia * Patient recruitment/ observation period
2004-2008* 2007-2009* Zimmermann M et al. Novalung Support Crit Care 2009 Registry (n=51) 2009 (n=385) 57
Clinical Support Registry Jun 2007 - Dec 2009
ECMO
iLA
ECMO
Pulsatile perfusion by pt‘s heart
Mechanical blood pump
Extrapulmonary ventilation to enable advanced protective ventilation, No Life Support
Life Support / Rescue
CO2 removal, normalize pH
Oxygenation
Low blood flow (1.0-1.5 L / min)
High blood flow (3-4 L / min)
Low or no anticoagulation
Anticoagulation
Conclusie: 1. Beademen met kleine teugen 2. PEEP titreren: van hoog naar laag !! 3. Droog houden 4. Analgosedatie en vroeg mobiliseren 5. ‘support’ beademing 6. Vroeg inzetten van devices 7. ‘Respiratoy care centers’
[email protected]
!!!"#$$%&'(("$)*++
