FACULTEIT GENEESKUNDE EN GEZONDHEIDSWETENSCHAPPEN
Academiejaar 2010 - 2011
IS DE TANDARTS VOORBEREID OM EEN PATIENT TE REANIMEREN?
Celine VAN PARYS
Promotor: Prof. dr. L. Marks Co-promotor: Dr. M. Coppens
Masterproef voorgedragen in de Tweede Master in het kader van de opleiding tot
TANDARTS
De auteur en de promotor geven de toelating deze Masterproef voor consultatie beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van resultaten uit deze Masterproef.
Gent, april 2011
(Handtekening student)
(Handtekening promotor)
Celine Van Parys
Prof. dr. L.Marks
WOORD VOORAF In de volgende bladzijden neem ik u mee in mijn zoektocht naar relevante literatuurgegevens en significante onderzoeksresultaten omtrent mijn thesisonderwerp. Bij deze zoektocht stonden vele ‘gidsen’ me, ondanks hun persoonlijke drukke agenda, met hulp en raad bij.
Eerst en vooral wil ik mijn promotor Prof. dr. L. Marks hartelijk bedanken voor de tijd die hij de afgelopen twee jaar heeft besteed aan deze masterproef. Bij problemen of situaties waarbij ik door talloze cijfers soms mijn thesis niet meer zag, wees hij mij als ervaringsdeskundige steeds de weg. Dr. M. Coppens, wil ik als co-promotor en docent EHBO tijdens mijn opleiding bedanken voor zijn bijdrage om mijn kennis in de reanimatietechnieken te verruimen en zijn motiverend enthousiasme tijdens de practica. Dit laatste was zeker een meespelende factor in de keuze van mijn thesisonderwerp.
Verder wil ik de contactpersonen van elke studieclub die ik heb bezocht, bedanken voor hun toestemming tot het afnemen van enquêtes tijdens hun post-academische vormingen. Zij maakten het bovendien mogelijk een eerste, leerrijke ervaring met dergelijke bijeenkomsten op te doen doordat ik deze vrij mocht bijwonen. In het bijzonder gaat mijn dank uit naar alle deelnemers aan deze studie voor hun tijd en bereidwillige medewerking. Het invullen van een toch wel lange vragenlijst mag niet onderschat worden. Dankzij hun talrijke respons kreeg mijn onderzoek, week na week, steeds een betrouwbaarder karakter. Ik werd er als het ware nog meer door gemotiveerd en zelfs geïnspireerd.
Mijn ouders en vriend bedank ik oprecht voor de morele steun en het luisterend oor. Het ter beschikking stellen van een auto is van groot belang geweest voor dit eindwerk. Ook een welgemeende dankjewel Bart, voor de vrolijke noot tijdens moeilijkere momenten en het tussentijds nalezen van mijn werk. Mijn familie, vrienden en medestudenten wil ik tot slot bedanken voor de nuttige tips, hun bijdrage tot de nodige wilskracht en motivatie om deze masterproef tot een goed einde te brengen.
INHOUDSTAFEL LIJST MET AFKORTINGEN ABSTRACT ...................................................................................................... 1 INLEIDING..................................................................................................... 2 § I : Patiëntenpopulatie ........................................................................................................... 3 § II : Prevalentie van medische noodsituaties in de tandartspraktijk ................................ 6 § III : Voorbereiding van de tandarts ................................................................................... 9 3.1
Verantwoordelijkheid tandarts ...................................................................................... 9
3.2
Preventie ....................................................................................................................... 10
3.2.1
Afnemen en up to date houden van een medische anamnese………………...… 11
3.2.2
Goede werkmethoden…………………………………………………………… 12
3.2.3
(Nood)-telefoonnummers aanwezig…………………………………………….. 13
3.2.4
Kritische evaluatie van de praktijkinrichting…………………………………… 13
3.2.5
Opleiding in Basic Life Support of reanimatie (CPR)………………………….. 13
3.3
Urgentietrousse .............................................................................................................. 14
3.4
Training tandartsen…………………………………………………………………..... 18
§ IV : Basis Cardio-Pulmonaire Reanimatie (CPR) .......................................................... 23
MATERIAAL EN METHODEN .................................................................. 24 § I : Literatuurstudie.............................................................................................................. 24 § II : Data-verzameling .......................................................................................................... 24 § III : Data-verwerking .......................................................................................................... 26 § IV : Data-analyse ................................................................................................................. 27
RESULTATEN .............................................................................................. 28 § I : Descriptieve statistiek..................................................................................................... 28 1.1
Procentuele verhouding van de persoonskenmerken ..................................................... 28
1.2
Prevalentie van medische noodgevallen………………………………………………. 29
1.3
Training van vaardigheden in noodsituaties……………………………….………...... 30
1.3.1
ABC-training………………………………………………………………….… 30
1.3.2
Aangepaste training voor specifieke noodgevallen…………………...……….... 31
1.4
Competenties (zelfperceptie)......................................................................................... 31
1.5
Beschikbaarheid van een urgentietrousse in de tandartspraktijk.................................... 33
§ II : Statistische analyse ...................................................................................................... 35 2.1
Is er een verband tussen systematische controle van de anamnese en het zich voordoen
van een noodsituatie? .............................................................................................................. 35 2.2
Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het
systematisch afnemen van een medische anamnese bij een nieuwe patiënt?.......................... 35 2.3
Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het
krijgen van ABC-training tijdens de opleiding?...................................................................... 35 2.4
Is er een verband tussen tussen de ligging van de praktijk en de aanwezigheid van
urgentiemateriaal in de praktijk? ............................................................................................. 36 2.5
Is er een verband tussen de aanbevolen frequentie ABC-training en praktijkligging?..37
2.6
Is er een verband tussen het geslacht van de tandarts en de aanbevolen frequentie
ABC-training? ......................................................................................................................... 37 2.7
Is er een verband tussen het al dan niet meegemaakt hebben van een noodsituatie in
zijn praktijk en de uitgebreidheid van de beschikbare urgentietrousse? .................................. 37
DISCUSSIE .................................................................................................... 38 CONCLUSIE .................................................................................................. 44 LITERATUURLIJST .................................................................................... 45 BIJLAGEN Bijlage 1 : Europese richtlijnen voor basisreanimatie Bijlage 2 : Begeleidende brief bij enquête, gericht aan de studieclubverantwoordelijke Bijlage 3 : Enquête Bijlage 4 : Frequenties van gegeven antwoorden uit de enquête Bijlage 5 : Tabel 5 - 6: Mate waarin de gemiddelde tandarts een diagnose kan stellen/ zijn patiënt hulp bieden in de gegeven noodsituaties Bijlage 6 : SPSS output van kruistabellen uit paragraaf ‘Resultaten 2.3’ Bijlage 7 : SPSS output van de toegepaste statistische analyses (Chi-kwadraat-testen)
LIJST MET AFKORTINGEN
ABC
Airway Breathing Circulation
AED
Automatische Externe Defibrillator
AHA
American Heart Association
ALS
Advanced Life Support
ASA
American Association of Anaesthesiologists
BIG
Beroepen Individuele Gezondheidszorg
BLS
Basic Life Support
B.T.K.
Brugse Tandheelkundige Kring
COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Disease
CPR
Cardio-Pulmonaire Reanimatie
CVA
Cerebro-vasculair Accident
EHBO
Eerste Hulp Bij Ongevallen
EMRRH
European Medical Risk Related History
K.T.C.A.
Koninklijke Tandheelkundige Club Antwerpen
MRRH
Medical Risk Related History
MS
Microsoft
NTUGent
Nascholing Tandartsen Universiteit Gent
PICO
Patient/ Population/ Problem – Intervention – Comparison – Outcome
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
T.K.O.
Tandheelkundige Kring Oostende
T.K.Z-W.V.
Tandartsenkring Zuid-West-Vlaanderen
UZ
Universitair Ziekenhuis
ABSTRACT
Achtergrond: Een tandheelkundige procedure in se gaat steeds gepaard met een risico op een medisch noodgeval. Het lijkt evident dat de tandarts, vanuit zijn opleiding, over voldoende bagage beschikt om medische noodsituaties op te vangen. Is de tandarts hier nu wel degelijk op voorbereid? Accurate data omtrent training en prevalentie van dergelijke situaties zijn tot op vandaag nog niet beschikbaar voor Vlaanderen. Doelstelling: Nagaan of de tandarts in Vlaanderen voorbereid is om een patiënt te helpen in een medische noodsituatie en zo nodig over te gaan op reanimatie. Rapporteren van de aard van de meest voorkomende noodgevallen, beschikbaarheid van de daarvoor gewenste instrumenten en trainingservaring voor verschillende gevallen. Methodologie: In de periode maart-september 2010 werden tijdens studieclubvergaderingen in Antwerpen, Oost- en West-Vlaanderen anonieme enquêtes afgenomen onder de aanwezige tandartsen. Hetzelfde werd gedaan tijdens twee ABC-trainingscursussen, georganiseerd door NTUGent (december 2009/2010). Resultaten: 558 vragenlijsten werden ingevuld terugbezorgd (waarvan 548 tandartsen). 43,6% van de tandartsen heeft ooit een medische noodsituatie meegemaakt in de praktijk. Vasovagale syncope werd het meest gemeld, m.n. 34,3% van de ondervraagden maakte dit mee. Bijna 2 op 3 tandartsen (63,9%) beschikt over geen enkele van de bevraagde basiselementen uit de urgentietrousse (beademingsmasker, beademingsballon, adrenaline, zuurstoffles of AED). 90,3% van de respondenten toonde een interesse in een ABC-training op regelmatige basis. 38,1% herinnerde zich minstens één maal ABC-training te hebben gekregen tijdens de opleiding, 62,2% nam aan dergelijke training deel ná de opleiding. Dit aantal ligt veel lager wanneer het BLS-training bij kinderen betreft. Conclusie: Hoewel medische noodsituaties vrij zeldzaam zijn, is er zeker nog voldoende ruimte voor aangepaste trainingscursussen. Zelfkennis qua competenties in het diagnosticeren en het toedienen van eerste hulp bij een patiënt in nood, wordt immers laag ingeschat. Van een urgentietrousse is in de meeste tandartspraktijken nauwelijks sprake. Eerdergenoemde opleidingen moeten op regelmatige basis worden gevolgd, worden aangepast aan de noden van de tandarts en zijn, althans volgens de literatuur het liefst gestandaardiseerd. Vlaamse tandartsen zijn hiervoor zeker gemotiveerd. 1
INLEIDING
Volgens de literatuur en met de richtlijnen uit de huidige opleiding Tandheelkunde zou de tandarts in principe over voldoende bagage moeten beschikken om medische noodsituaties op te vangen. Accurate data omtrent de prevalentie van dergelijke situaties in de tandartspraktijk, alsook van de trainingservaring in BLS (Basic Life Support, vroeger beter gekend als ABCtraining (Airway-Breathing-Circulation)), zijn echter tot op vandaag uiterst beperkt gebleven. Nochtans zijn deze gegevens mede van belang ter goede voorbereiding. Hoewel medische noodgevallen in de tandheelkundige praktijk eerder zeldzaam zijn, zijn ze echter niet zonder levensgevaar indien de gepaste handeling niet tijdig aangeboden wordt (Girdler et al. 1999). Elke tandheelkundige procedure in se gaat immers gepaard met een risico op een medisch noodgeval (Broadbent et al. 1997). Denken we hierbij aan bloederige ingrepen, het dagelijks gebruik van lokaal anestheticum, maar ook “emotionele” stress voor het bezoek aan de tandarts kan alarmerende gevolgen hebben… Daarenboven resulteren evoluties in de populatie die leiden tot een hogere levensverwachting, in een relatief groter aantal chronisch zieke patiënten (Jimenéz Vázquez et al. 1991). Preventie (cfr. welomschreven anamnese) blijkt tot op vandaag nog steeds dé sleutel om dergelijke noodsituaties te minimaliseren (Greenwood 2009). De behandelende tandarts speelt hierin vanzelfsprekend een belangrijke rol. Er is evidence dat bijscholing voor tandartsen, verbetering in competenties in emergency management kan bieden door herhaaldelijke participatie in BLS-cursussen (Girdler et al. 1999). Naast aangepaste BLS-training, heeft de tandarts ook een adequate uitrusting (medicatie/ apparatuur) nodig om dergelijke problemen te behandelen (Atherton et al. 1999).
Echter, is de tandarts nu degelijk voorbereid op reanimatie? Belgische of Vlaamse gegevens omtrent dit thema ontbreken. Dit vormt de aanleiding van volgend beschreven masterproefonderzoek.
DOELSTELLING Deze studie heeft tot doel de prevalentie en aard van medische noodsituaties te onderzoeken in de hedendaagse tandartspraktijk in Vlaanderen.
2
Anderzijds zal worden nagegaan in hoeverre de Vlaamse tandarts tenminste de theoretische kennis heeft om een medische noodsituatie aan te pakken m.a.w. is de huidige tandarts voorbereid op reanimatie? Inhoudelijk omvat dit het verwerven van inzicht in: a. Aantal en type van genoten trainingen in Basic Life Support (BLS) b. Het zichzelf in staat achten een diagnose te stellen / hulp te kunnen bieden bij welbepaalde noodsituaties. c. Aanwezigheid van medicijnen/apparatuur in de tandartspraktijk
Aanvullend zal een eventueel verband worden gezocht tussen het aantal / type genoten trainingen en zelfperceptie wat betreft het daadwerkelijk kunnen handelen in medische urgentiegevallen. Met andere woorden: Kunnen specifiek aangepaste trainingen significante verbeteringen bieden in het zichzelf capabel achten van het toedienen van eerste hulp?
§ I : Patiëntenpopulatie
De toename van de gemiddelde levensverwachting wordt paradoxaal vergezeld door een toename aan chronisch zieke patiënten. Men voorspelt dat deze trend zich in de toekomst zal verder zetten en het aantal chronisch zieken en personen met een beperking zal oplopen tot circa 20% van de bevolking. Bovendien stijgt ook het aantal ziekten per individu (AbrahamInpijn 2000).
Er is een sterke relatie aanwezig tussen de vergrijzing en de tandheelkundige patiëntenpopulatie. Eén van de belangrijkste factoren in dit verband is het feit dat steeds meer mensen hun natuurlijke gebit behouden (Smeets et al. 1998). In 1998 registreerde Smeets et al. aan de hand van de Medical Risk Related History (MRRH) de medische problemen van 29424 patiënten, weliswaar 18 jaar of ouder, uit 50 tandheelkundige praktijken in Nederland. De patiëntleeftijd was gemiddeld 37.1 +/- 13.5 jaar. In dit onderzoek had 78.0% van de patiënten ASA I, de overige 22% ASA II, III of IV (Tabel 2). Een relatief hoog percentage, nl. 23.9%, respectievelijk 34.9% in de leeftijdscategorieën ‘65-74’ en ‘75 of meer’ hadden een ASA-score lII of IV (Smeets et al. 1998). Het ASA-classificatiesysteem (Tabel 1) werd in 1963 opgesteld door de “American Society of Anesthesiologists” teneinde uniforme interpretatie van de fysieke toestand van de patiënt mogelijk te maken (Abraham-Inpijn et al. 2008).
3
Tabel 1: ASA-classificatiesysteem, aangepast voor tandheelkunde (Abraham-Inpijn et al. 2008). ASA-score
Fysieke status
Therapie-wijziging
I
Gezonde patiënt
Geen
II
Patiënt met milde tot matige systeemziekte die
Stress-reductie en eventueel preventieve
het dagelijkse leven niet beïnvloedt.
maatregelen.
Patiënt met ernstige systeemziekte met beperking
Behandeling onder strikte voorwaarden;
van activiteit maar niet levensgevaarlijk
stress-reductie en overleg met arts zijn
III
prioriteit IV
Patiënt met ernstige systemische ziekte die een
Enkel noodhulp, eventueel behandeling in
constante levensbedreiging vormt
het ziekenhuis
Tabel 2: Frequenties van de ASA-scores in de verschillende leeftijdscategorieën, gemeten met behulp van het MRRH (n= 29 424) (Smeets et al. 1998) Age (years)
ASA score I
ASA score II
ASA score III
ASA score IV
Total
18-24
4.582 (85.6%)
520 (9.7%)
152 (2.8%)
98 (1.8%)
5.352 (100.0%)
25-34
7.779 (82.3%)
1.099 (11.6%)
330 (3.5%)
243 (2.6%)
9.451 (100.0%)
35-44
5.626 (78.9%)
901 (12.6%)
377 (5.3%)
224 (3.1%)
7.128 (100.0%)
45-54
2.873(73.5%)
538 (13.8%)
323 (8.3%)
174 (4.5%)
3.908 (100.0%)
55-64
1378(63.1%)
381 (17.4%)
284 (13.0%)
141 (6.5%)
2.184 (100.0%)
65-74
610(55.2%)
232 (21.0%)
167 (15.1%)
97 (8.8%)
1.106 (100.0%)
75 or older
113(38.3%)
79 (26.8%)
52 (17.6%)
51 (17.3%)
295 (100.0%)
22.961 (78.0%)
3.750 (12.7%)
1.685 (5.7%)
1.028 (3.5%)
29.424 (100.0%)
35.7 years
40.1 years
45.2 years
44.9 years
37.1 years
Total Mean age
De medische problemen werden in 10 categorieën onderverdeeld en het verband tussen prevalentie van de aandoening en patiëntleeftijd werd onderzocht. De prevalentie van hypertensie, cardio-vasculaire, neurologische, endocrinologische en bloedziekten, steeg samen met de leeftijd (Figuur 1a en 1b) (Smeets et al. 1998).
4
Figuur 1: (a) De relatie tussen cardiovasculaire aandoeningen (cardiov.), hypertensie, COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease), allergie en leeftijd, gemeten met behulp van de MRRH. (b) De relatie tussen bestraling, neurologische (neurol.), endocrinologische (endo.) en bloedziekten, gemeten met behulp van de MRRH. De verschillende leeftijdscategorieën zijn telkens weergegeven (Smeets et al. 1988).
Cardiovasculaire aandoeningen en hypertensie waren in grote mate verantwoordelijk voor het relatief hoge percentage ASA III en ASA IV-scores. 6.8% van de patiënten meldde een cardiovasculaire aandoening (Tabel 3) (Smeets et al. 1998).
Tabel 3: Medische problemen, gemeten met behulp van de MRRH en met bijhorende ASA-scores per aandoening (Smeets et al. 1998) Medical problem Cardiovascular disease COPD Hypertension Allergies Blood disease Endocrinogic disease Neurological disease Infectious disease Irradiation Chronic organic disease
ASA II 1.066 515 528 2.246 170 359 200 21 161 76
ASA III 312 348 643 170 78 229 47 -
ASA IV 620 81 128 132 56 59 47 -
Note. -, the medical problem has no ASA III or ASA IV
5
§ II : Prevalentie van medische noodsituaties in de tandartspraktijk
Data omtrent de prevalentie van medische noodsituaties in de tandartspraktijk zijn tot op vandaag uiterst beperkt gebleven. Hoewel men reeds weet dat medische noodgevallen in de tandheelkundige praktijk eerder zeldzaam zijn, zijn ze echter niet zonder levensgevaar indien gepaste behandeling niet tijdig geboden wordt (Girdler et al. 1999). Eerder werd beschreven dat evoluties in de populatie die leiden tot een hogere levensverwachting, resulteren in een relatief groter aantal chronisch zieke patiënten. Dit impliceert een verhoogde kans op medische noodsituaties en interacties van geneesmiddelen op tandheelkundige behandeling (Atherton et al. 1999).
Elke tandarts kan zich er aan verwachten, ooit betrokken te raken bij de diagnose en behandeling van medische noodgevallen in de loop van de klinische praktijk. Enerzijds kunnen deze situaties direct worden gerelateerd aan tandheelkundige behandeling, anderzijds kunnen ze zich ook bij toeval in de omgeving van de tandartspraktijk voordoen (Rosenberg 2010). Elke tandheelkundige procedure in se gaat immers gepaard met een risico op een medisch noodgeval (Broadbent et al. 1997). Denken we hierbij aan bloederige ingrepen, het dagelijks gebruik van lokaal anestheticum, maar ook “emotionele” stress voor het bezoek aan de tandarts kan alarmerende gevolgen hebben…
Greenwood vond in zijn studie dat medische noodgevallen in de tandheelkundige praktijk vaker optreden in het ziekenhuismilieu dan in de privé-praktijken, maar wel in vergelijkbare verhoudingen,
wat
betreft
de
aard
van
het
noodgeval
(Greenwood
2009).
Atherton et al. onderzochten een tiental jaar geleden met behulp van een enquête de prevalentie, aard en uitkomst van medische noodgevallen, ervaren door algemeen tandartsen in Groot-Brittannië. Hieruit bleek dat in een periode van 10 jaar praktijkvoering vasovagale syncope met directe recovery en reacties op intra-vasculaire toediening van adrenalinebevattende lokale anesthetica heel vaak voorkomen in het kabinet; meer zelfs: de frequentie loopt zo hoog op zodat veel tandartsen niet accuraat de prevalentie hiervan bijhouden. Van de respondenten gaf 70,2% aan minstens één maal in contact te waren gekomen met een medische noodsituatie. Hierbij varieerde het aantal gerapporteerd door een enkel individu van 0 naar 33. De meest ervaren gebeurtenissen, waaronder deze, geassocieerd met algehele 6
narcose, waren (als een percentage van het totaal) voor Engeland & Wales en Schotland, respectievelijk: vasovagale syncope en epileptische aanvallen (31,0%, 36,3%); ingeslikte vreemde voorwerpen (15,7%, 18,1%); astma-aanvallen (13,8%, 11,1%); thoracale pijn (10,1%, 11,0%) en diabetes gerelateerde aanvallen (10,6%, 9,0%): geen van deze leidde tot ernstige restverschijnselen. Een sterfgeval dat in verband kan gesteld worden met de tandartspraktijk werd gemiddeld één keer in respectievelijk 758 en 464 jaar gerapporteerd. De frequentie van eerder genoemde noodsituaties bleek ook significant van geografische ligging afhankelijk te zijn (nl. hogere frequentie in Schotland t.o.v. Engeland en Wales) (Atherton et al. 1999). Recentelijk nog, werd in de Emergency Medicine Journal een artikel gepubliceerd rond dit thema. Het betrof een Duits onderzoek aan de Universiteit van Dresden, waarbij eveneens de prevalentie van medische noodgevallen aldaar bestudeerd werd (Tabel 4). 620 ingevulde vragenlijsten toonden aan dat meer dan de helft (57%) van de respondenten tot 3 noodsituaties had meegemaakt in het jaar 2004. 36% van de tandartsen kreeg dat jaar zelfs tot 10 noodsituaties te verwerken. Met 1238 cases was vasovagale syncope ook hier koploper. Hartstilstand werd tweemaal gemeld, daarnaast nog 42 andere ernstige situaties, waaronder acuut coronair syndroom, anafylactische reactie, luchtwegobstructie en cerebro-vasculaire accidenten (CVA) (Müller et al. 2008)
7
Tabel 4: Gerapporteerde noodgevallen gedurende een studieperiode van 12 maanden (Müller et al. 2008)
Aantal tandartsen die een noodgeval
Incidentie van het
rapporteerden
noodgeval
Vasovagale syncope
358
1238
Hypertensie aanval
41
72
Epileptische aanval
42
46
Hypoglycemie
22
33
Astma
24
26
22
24
Acuut coronair syndroom
Anafylactische reactie 7
9
Luchtwegobstructie
5
5
CVA
4
4
Hartstilstand
2
2
Overige
18
26
Wanneer syncope buiten beschouwing wordt gelaten, wordt geschat dat een andere medische noodsituatie gemiddeld ongeveer elke 4 jaar in de praktijk voorkomt (Haas 2002). Girdler daarentegen vond dat de totale prevalentie van alle noodgevallen in de Britse tandheelkundige praktijk 0.7 casi per jaar per tandarts bedraagt (Girdler et al. 1999)
Vergelijkbare onderzoeken en resultaten vindt men onder andere ook terug in Noord-Amerika en Nieuw-Zeeland. In België zijn echter tot nog toe geen gegevens beschikbaar.
8
§ III : Voorbereiding van de tandarts
De interactie van lichamelijke pathologie, compensatiemechanismen en therapie enerzijds met tandheelkundige behandeling anderzijds, vergt van de tandarts kennis op medisch gebied (Abraham-Inpijn 2000).
3.1
Verantwoordelijkheid tandarts
Wanneer een acute noodsituatie ontstaat in het tandartskabinet, waar geen arts beschikbaar is, is het de tandarts die de verantwoordelijkheid draagt voor de onmiddellijke diagnose en behandeling van het slachtoffer. Noodsituaties en complicaties die kunnen leiden tot ernstige invaliditeit en zelfs tot de dood, vormen dan ook de grootste zorg van iedere tandarts (Kogan 1958). De beste optie ter voorkoming van medische complicaties bij tandheelkundige zorg is een multi-disciplinaire benadering van de medisch gecompromitteerde populatie. In tegenstelling tot vroeger, werken artsen en tandartsen vandaag de dag eerder geïsoleerd van elkaar. Mede ten gevolge van het relatief zeldzame voorkomen van medische noodsituaties in de tandartspraktijk, heeft men weinig kennis van elkaars professie. Het is nochtans de tandarts die verantwoordelijk wordt gesteld voor de medisch gecompromitteerde patiënt in zijn praktijk. Deze verantwoordelijkheid is voor de Europese Unie neergelegd in: ‘The report of the European Advisory Committee on the Training of Dental Practitioners’ (Brussel 1986, 1994); ‘Clinical Proficiencies required for the Practice of Dentistry in the European Union’ (Brussel, 4 juni 1996;XV/E/8316/8/93-EN Orig). Hierin is opgenomen dat een afgestudeerde tandarts de volgende vaardigheden dient te hebben: -
Het afnemen van een anamnese, inclusief een medische anamnese;
-
Het begrijpen van de implicaties van systemische ziekten op tandheelkundig handelen;
-
Het voorkomen van medische calamiteiten;
-
Het leggen van verbanden tussen de algemene conditie en orale afwijkingen, waarbij de term ‘oraal’ zich niet beperkt tot de mondholte, maar alle gebieden van het hoofd, de hals, zelfs het hele lichaam betreft, wanneer dit relevant is voor de zorgverlening door een tandarts aan een patiënt in de context van een holistische behandeling. 9
In Nederland is hier aan toegevoegd (Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 480; Besluit van 3 oktober 1997 in Artikel 6d): ‘Het beoordelen van de algemene gezondheid van de patiënt, het vaststellen van de relatie tussen algemene gezondheid en ziekten in de mond en van de implicaties van algemene gezondheidsafwijkingen voor het plannen van de tandheelkundige behandeling’, en aangevuld met Artikel 9: ‘ Het aspect medische noodsituaties is zodanig ingericht dat de betrokkene in staat is tot zodanig handelen in medische noodsituaties dat de patiënt in een stabiele toestand komt en kan blijven totdat adequate hulp beschikbaar is.’ In Artikel 10 wordt gesteld : ‘Het doelmatig vastleggen van gegevens omtrent de patiënt.’ Uitgaande van het feit dat in Nederland wettelijk is vastgelegd dat een ambulance binnen een kwartier na melding de plaats des onheils moet hebben bereikt, houdt dit in dat een tandarts in deze periode de toestand van zijn patiënt moet stabiliseren. In de nota van toelichting op het ‘Besluit opleidingseisen tandarts’ behorend bij de Wet BIG wordt gesteld dat ‘het kan voorkomen dat zich tijdens tandheelkundige behandeling complicaties voordoen die gericht medisch ingrijpen noodzakelijk maken. De tandarts moet deze complicaties kunnen onderkennen en soms ook kunnen oplossen. Daarnaast moet de tandarts in staat zijn de patiënt in een stabiele conditie te houden totdat adequate hulp beschikbaar is.’ Met de huidige beschikbare kennis en middelen in de algemene tandartspraktijk, lijkt deze taakstelling niet haalbaar. Dit kan niet louter toegeschreven worden aan gebrekkige theoretische medische opleiding en praktische kennis in de opvang van patiënten, maar tevens aan de complexiteit van verschillende ziekten per individu. Daarom wordt de nadruk meer dan ooit gelegd op preventie (Abraham-Inpijn 2000).
3.2
Preventie
De rol van de tandarts in de behandeling van een medisch noodgeval begint met het voorkomen van medische calamiteiten gedurende zijn handelen, evenals het ontstaan van medische,
door
tandheelkundige
therapie
geïnduceerde
afwijkingen
en
onnodig
tandheelkundig handelen op basis van medisch geïnduceerde afwijkingen (Abraham-Inpijn 2000). Dit kan aan de hand van enkele fundamentele principes.
10
3.2.1
Afnemen en up to date houden van een medische anamnese
Een grondige medische geschiedenis met de nodige aanpassingen aan tandheelkundige behandeling zo nodig, moet worden afgenomen bij iedere patiënt (Haas 2002). Een grondige anamnese kan immers meteen de aandacht van de tandarts trekken op potentiële medische noodgevallen die zich kunnen voordoen. Het is met name van belang om in de anamnese te informeren naar bekende allergieën of bijwerkingen van medicijnen, zodat deze kunnen worden vermeden (Greenwood 2009). Een goede interpretatie van de voorgeschiedenis van de patiënt, in combinatie met overleg met de behandelende huisarts, is onontbeerlijk om de potentiële risico’s te verminderen tot zelfs elimineren (Kogan 1958). De tandarts dient daarom van iedere patiënt een medische anamnese ter beschikking te hebben, maar moet tevens zijn beperkingen (h)erkennen bij de zorgverlening, en daarmee tijdig naar de juiste persoon door te verwijzen voor medische of tandheelkundige behandeling (Abraham-Inpijn 2000).
European Medical Risk Related History (EMRRH) Wegens de behoefte aan het bestaan van een medische risicobepaling ter voorkoming van accidenten, kwam er in 1996 een samenwerking tussen 9 Europese centra tot stand. Deze samenwerking heeft in 1997 tot de ‘European Medical Risk Related History’ geleid, gevolgd door een validiteitsonderzoek. Men stelde als doel : ‘Considering the targets mentioned, the EMRRH should be included in the future dental curriculum and in the programme of continuous education of dentists’, alsook de voortdurende bijscholing van tandartsen in Europa. Dit EMRRH-systeem is bovendien het enige getoetste systeem in Europa (Abraham-Inpijn 2000).
De EMRRH bestaat uit een aantal ja/ neen vragen, ontworpen om cardiovasculaire ziekten, het ademhalingssysteem en dergelijke van de patiënt onder de aandacht te brengen. De hoofdvragen worden in het vet weergegeven (Tabel 5). Een negatief antwoord op de hoofdvraag houdt in dat de patiënt voor deze ziekte/ toestand als gezond wordt beschouwd en krijgt hiervoor ASA-score I. Een positief antwoord impliceert een ASA-score II. Elke hoofdvraag wordt gevolgd door een aantal onderliggende vragen. Deze dienen enkel te worden beantwoord indien het antwoord op de hoofdvraag positief was. Deze subvragen worden in stijgende graad gerangschikt, wat betreft ernst van de aandoening. Zo zal een positief antwoord op een eerste subvraag een ASA III score impliceren en een tweede positief 11
antwoord op dezelfde hoofdvraag in een ASA IV resulteren. Therapiewijzigingen worden bij een ASA-score II of hoger gesuggereerd (Tabel 1). Patiënten met ASA III en IV scores worden verzocht een arts te consulteren. Aangezien een patiënt met ASA V te ziek wordt verondersteld om tandheelkundig te worden behandeld, wordt deze categorie niet beschouwd in het EMRRH-systeem (Abraham-Inpijn et al. 2008).
Tabel 5: Voorbeeld van de toepassing van de ASA-classificatie in de European Medical Risk Related History (Abraham-Inpijn et al. 2008)
Question
Yes No
ASA score
Do you experience chest pain upon exertion (angina pectoris)? If so,
0
0
II
Are your activities restricted?
0
0
III
Have the complaints increased recently?
0
0
IV
Do you have chest pain at rest?
0
0
IV
3.2.2 Goede werkmethoden Goede werkmethoden in de tandartspraktijk dragen bij aan het voorkomen van vele noodsituaties; bijvoorbeeld een goede planning van de behandeling bij een diabetes patiënt, waarbij hypoglycemie kan worden vermeden. Tandheelkundige ingrepen in se kunnen de luchtweg in gevaar brengen, bijgevolg moet deze laatste dus voldoende worden beschermd. Patiënten met reeds bestaande medische aandoeningen, zoals astma of angina pectoris, zullen in vele gevallen voorgeschreven medicatie gebruiken. Het is aan de behandelaar om steeds te controleren of de patiënt deze bij zich heeft en ook zijn genomen op de dag van de behandeling. Immers is het zo dat patiënten die een astma-aanval krijgen en geen medicatie bij zich hebben, niet voldoende geholpen kunnen worden door loutere zuurstoftoediening, dit als gevolg van de bronchoconstrictie. Het is daarom van vitaal belang dat patiënten met astma hun medicatie meebrengen of dat zij beschikbaar zijn in de urgentietrousse (Greenwood 2009).
12
3.2.3
(Nood)-telefoonnummers aanwezig
In ieder patiëntendossier moet enerzijds de naam/ telefoonnummer van een contactpersoon, anderzijds deze van de huisarts en eventueel behandelende medisch specialist vermeld staan (Brand et al. 2006). Noodnummers dienen prominent aanwezig te zijn in de buurt van elke telefoon (Rosenberg 2010).
3.2.4
Kritische evaluatie van de praktijkinrichting
Er wordt verwacht dat elke tandarts een kritische evaluatie uitvoert, wat betreft de inrichting van zijn praktijk, m.n. is er voldoende ruimte om reanimatie te verrichten? ; is er ruimte voor een brancard? ; is er een duidelijke klok, teneinde het begintijdstip van elke acute situatie te kennen? ; is er een urgentietrousse en is deze vlot te bereiken? (Brand et al. 2006).
3.2.5
Opleiding in Basic Life Support of reanimatie (CPR)
Tot slot is het van essentieel belang dat de tandartsen worden opgeleid in Basic Life Support (BLS), of reanimatie (Cardio-Pulmonary Resuscitation, CPR). Dit biedt de tandarts de vaardigheden om de meeste medische noodgevallen op te vangen, te beginnen met de beoordeling en, indien nodig, de behandeling van luchtwegen, ademhaling en circulatie (het ABC van de CPR) (Haas 2002). Brand raadt aan minstens één maal per jaar herhalingsonderwijs op het gebied van eerstehulpverlening te volgen. Dit houdt in: -
het verrichten van uitwendige hartmassage;
-
het vrijmaken en vrijhouden van de luchtwegen;
-
het uitvoeren van mond-op-mondbeademing.
Eventueel aangevuld met een training in het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED).
Het is daarenboven aangeraden niet alleen te werken, en ook de eventuele medewerkers te trainen in het managen van acute situaties (Brand et al. 2006).
Volgens sommige auteurs kunnen levensbedreigende situaties in de tandartspraktijk voor 90% op basis van preventie worden voorkomen, onafhankelijk of dit gebeurt door middel van vooraf ingenomen medicatie of door wijziging van de voorgenomen tandheelkundige behandeling. De resterende 10% echter, vraagt om adequate voorbereiding op noodsituaties, de kennis ter (h)erkenning en eerste opvang (Abraham-Inpijn 2000). 13
3.3 Urgentietrousse Het belang van preventie en competentie in BLS is ondertussen gekend. Desalniettemin, zou ieder tandartskabinet in principe uitgerust moeten zijn met een zogenaamde urgentietrousse (Haas 2002). Dit is de doos of kit die een selectie van medicijnen/ apparatuur bevat die geïndiceerd zijn voor de behandeling van verschillende medische noodgevallen (Girdler et al. 1999). Een dergelijke uitrusting speelt vaak een integrale rol in het verloop en de afloop van noodsituaties. Het draagt er immers toe bij om het slachtoffer zo stabiel als mogelijk te houden totdat medische professionals de behandeling overnemen. In sommige gevallen kan men echter niet meer doen dan het bloeden te stoppen of de pijn verminderen. Hoewel veel medische noodsituaties goed kunnen worden behandeld zonder medicatie, zou elke tandartspraktijk moeten uitgerust zijn op een minimumniveau. Volgende factoren bepalen mee de mate van paraatheid die vereist is voor medische noodgevallen in een specifieke tandheelkundige praktijk: de kennis en opleiding van de tandarts, de aard van de patiënten (cfr. ouderen, kinderen, medisch gecompromitteerde patiënten), de uitgevoerde behandelingen (bv. sedatie, algemene anesthesie) en de ligging van de praktijk. Zo zal bijvoorbeeld een praktijk in een stedelijke setting, nabij een ziekenhuis met een uitgebouwde spoedgevallendienst en mobiele urgentiegroep (MUG) sneller noodgevallen kunnen overleveren aan spoedartsen ten opzichte van een tandartspraktijk op grote afstand van een dergelijk ziekenhuis, waarbij er een aanzienlijke vertraging van hulp is (Rosenberg 2010).
Er zijn tal van voorstellen voor lijsten van geneesmiddelen die een tandarts zou moeten bezitten voor het handelen in medische noodsituaties. De inhoud van dergelijke lijsten vertonen veel gelijkenissen, maar zijn niet identiek. Deze aanbevelingen kunnen bovendien afwijken van wat er nu eigenlijk gevonden wordt in de tandheelkundige praktijk. Gezien het gebrek aan duidelijke wetgeving hieromtrent, berust de keuze dan vaak ook grotendeels op persoonlijke ervaring van de tandarts die beslist welke drugs geschikt zijn in zijn of haar eigen praktijk (Haas 2002). Vele tandartsen voelen zich niet zeker bij het zelf samenstellen van hun urgentietrousse. In dat geval kan men ook kiezen voor het aanschaffen van een reeds gecommercialiseerde trousse (Rosenberg 2010).
14
Girdler et al. beschreven drie belangrijke criteria bij het kiezen van de juiste noodgevallen geneesmiddelen voor gebruik in het algemeen tandheelkundige praktijk: 1.
Enkel geneesmiddelen die als essentieel worden beschouwd voor de eerste lijnszorg van
medische noodsituaties dienen voorradig te zijn. Met andere woorden, middelen die bijdragen aan Basic Life Support en andere levensreddende maatregelen of deze die de getroffen patiënt de eerste 15-20 minuten van een noodsituatie helpen te stabiliseren, vooraleer de ambulance arriveert. Er is geen aanwijzing om de zogenaamde tweedelijns- of Advanced Life Support geneesmiddelen in het basispakket te vervatten. Deze laatste worden helaas in een aantal van de huidige aanbevolen lijsten weergegeven. Dit is niet enkel een verspilling van de middelen, maar kan eveneens leiden tot verwarring en is bijgevolg potentieel gevaarlijk. 2.
Aanbevelingen moeten ondersteund worden door een alom verspreide beschikbaarheid
van aangepaste opleiding voor tandartsen, zowel wat de farmacologie betreft als de indicatie voor het gebruik en toedieningswijze van elk geneesmiddel. 3.
De geneesmiddelen moeten zodanig worden gekozen dat van alle praktiserende
tandartsen kan worden verwacht dat zij in staat zijn om dergelijke middelen gebruiken. De medicatie moet duidelijke indicaties hebben en vatbaar zijn op toediening via de linguale, orale, inhalatie- of intramusculaire routes (Girdler et al. 1999).
In een review “Emergency drugs” beschreef Haas et al. medicijnen die voor iedere tandarts onmiddellijk beschikbaar zouden moeten zijn. Men beschouwde twee categorieën. De eerste categorie bevat de medicijnen die van essentieel belang worden geacht. Deze zijn samengevat in Tabel 6, alsook hun belangrijkste indicaties en posologie worden hier alsook weergegeven (Haas 2002).
Tabel 6: Essentiële geneesmiddelen uit de urgentietrousse, indicaties en posologie bij volwassenen, naar Haas et al. (2002). Drug 1. Oxygen 2. Epinephrine
3. Nitroglycerin 4. Antihistamine (diphenhydramine or chlorpheniramine) 5. Albuterol/ salbutamol 6. Aspirin
Indication almost any medical emergency anaphylaxis asthma unresponsive to albuterol/salbutamol cardiac arrest pain of angina allergic reactions
asthmatic bronchospasm myocardial infarction
Initial Adult Dose 100% inhalation. 0.1 mg i.v. or 0.3-0.5 mg i.m. 0.1 mg i.v. or 0.3-0.5 mg i.m. 1 mg i.v. 0.3-0.4 mg sublingual 25-50 mg i.v. or i.m. 10-20 mg i.v. or i.m. 2 sprays: inhalation 160-325 mg
15
De tweede categorie bevat middelen die weliswaar minder levensnoodzakelijk zijn maar eveneens als onderdeel van het noodpakket moeten worden beschouwd. Deze additionele middelen zijn samengevat in Tabel 7 (Haas 2002).
Tabel 7: Aanvullende geneesmiddelen uit de urgentietrousse, indicaties en posologie bij volwassenen, naar Haas et al. (2002). Drug 1. Glucagon 2. Atropine 3. Ephedrine 4. Hydrocortisone 5. Morphine or nitrous oxide 6. Naloxone 7. Lorazepam or midazolam 8. Flumazenil
Indication hypoglycemia in unconscious patiënt clinically significant bradycardia clinically significant hypotension adrenal insufficiency recurrent anaphylaxis angina-like pain unresponsive to nitroglycerin angina-like pain unresponsive to nitroglycerin reversal of opioid overdose status epilepticus status epilepticus benzodiazepine overdose
Initial Adult Dose 1 mg i.m. 0.5 mg i.v. or i.m. 5 mg i.v. or 10-25 mg i.m. 100 mg i.v. or i.m. 100 mg i.v. or i.m. titrate 2 mg i.v., 5 mg i.m. −35%, inhalation 0.1 mg i.v. 4 mg i.m. or i.v. 5 mg i.m. or i.v. 0.1 mg i.v.
De exacte samenstelling van deze 2e categorie kan zoals eerder vermeld, variëren naargelang de aard van de tandheelkundige praktijk (Haas 2002).
Vanzelfsprekend dient men zich eveneens van het toebehoren van eerder vernoemde geneesmiddelen (naalden, spuit, pleisters,…) te voorzien (www.bcfi.be). Zo
geldt
ook
wat
betreft
toedieningsapparatuur
voor
zuurstof
(zuurstofslang,
beademingsmasker en eventueel beademingsballon). Zuurstof is immers van primair belang in quasi ieder medisch noodgeval en moet beschikbaar zijn in een draagbare, eenvoudig te transporteren E-cilinder (Rosenberg 2010). Verder stellen Brand et al. dat ook een bloeddrukmeter wenselijk is in het tandartskabinet (Brand et al. 2006). In praktijkruimten waar medische spoeddiensten niet binnen een redelijk tijdsinterval worden verwacht, kan de tandarts overwegen een automatische externe defibrillator (AED) aan te schaffen, dit in combinatie met het volgen van een daartoe geschikte met opleiding in de BLS (ADA council on scientific affairs, 2002) Bovendien worden tandartsen die een opleiding in Advanced Life Support hebben genoten, ook verondersteld deze extra apparatuur (bv. laryngoscoop, endotracheale tube, e.d.) en geneesmiddelen te voorzien (Haas 2002). 16
Het moet worden vermeld dat de noodkit veilig dient te worden bewaard en periodiek moet worden vervangen (vervaldatum respecteren) (www.bcfi.be).
Müller et al. onderzochten dit thema in Duitsland. Hierbij werd aangetoond dat 84% van de ondervraagde tandartsen een urgentietrousse in de praktijk voorziet. Een beademingsballon was in 88% van de gevallen aanwezig; verder beschikt 72% van de respondenten over additionele zuurstof. Daarnaast beweerde 70% volledig te zijn uitgerust om de intraveneuze toedieningsvorm aan te wenden. Slechts 2% bezat een AED. Tot slot gaf 5% van de tandartsen aan helemaal geen EHBO-kit te hebben (Müller et al. 2008). Atherton et al. onderzocht op zijn beurt de mate waarin de urgentietrousse, opgesteld volgens het ‘Poswillo Report’, werd gebruikt bij Britse tandartsen aan de hand van een vragenlijst. Daaruit concludeerde hij dat de meeste algemeen tandartsen grotendeels over deze uitrusting beschikken. De onderliggende reden hiervoor was het onzekerheidsgevoel. Anderzijds was deze lijst zodanig uitgebreid dat tandartsen vaak niet voldoende opgeleid waren in ALS om ze effectief te gebruiken. Met als gevolg dat de helft van deze middelen slechts één keer per 8000 jaar praktijk werd gebruikt. Ook in Duitsland stelde men vast dat de inhoud van een aangekochte trousse maar al te vaak de competenties van de tandarts overstijgt (Müller et al. 2008). De frequentst gebruikte middelen waren: zuurstof, glucose, salbutamol inhalers, en glyceryl trinitraat. Uitgezonderd zuurstof, bleken deze uiteindelijk slechts bij 4 op 5 tandartsen in de praktijk aanwezig (Atherton et al. 1999) Uit een rondvraag bij tandartsen in de Noordelijke Regio van Groot-Brittannië anderzijds, bleek een grote tevredenheid betreffende een eerder beperkte lijst van essentiële geneesmiddelen die tevens voldoen aan eerder genoemde criteria. Een eerder beperkte lijst is gemakkelijk te onthouden, relatief goedkoop en eenvoudig aan te vullen. Men suggereerde wel een dringende noodzaak om de inhoud van de urgentietrousse voor algemeen tandartsen te standaardiseren en tandartsen te voorzien van duidelijke, gestandaardiseerde richtlijnen (Girdler et al. 1999).
17
3.4 Training tandartsen Idealiter moeten tandartsen zowel in staat zijn om de relatief vaak voorkomende medische noodgevallen te diagnosticeren en te behandelen (bv. syncope), alsmede effectief te reageren op bepaalde minder frequente, of zelfs zeldzame, maar potentieel levensbedreigende noodsituaties, vooral deze die kunnen ontstaan als gevolg van tandheelkundige behandeling (bv. anafylactische reactie op een toegediend anestheticum) (Rosenberg 2010). Meerdere vaardigheden zijn nodig om de juiste diagnose te bereiken en de daaruit voortvloeiende correcte therapie in te stellen. De tandarts moet onder meer kennis hebben van farmacologie, klinische diagnose, anatomie, fysiologie en pathologie (Kogan 1958).
Reeds meer dan 30 jaar geleden toonde Copley et al. aan dat een goede training resulteert in een positieve outcome op de behandeling van het slachtoffer. Sindsdien werd CardioPulmonary Resuscitation (CPR) training en zelfs defibrillatie een essentieel onderdeel van de internationale guidelines (Müller et al. 2008). Dit wordt bevestigd door een studie van Broadbent, waarin hij stelde dat, quasi alle tandartsen, weliswaar in Nieuw-Zeeland, ooit BLS-training hebben gekregen, vooral postgraduaat (Broadbent et al. 2001). Desalniettemin toonden Girdler et al. aan dat slechts 20.8% van de tandartsen zichzelf competent acht om een medisch correcte diagnose te stellen. Daarenboven kan volgens dit onderzoek meer dan 50% van de Britse tandartsen geen gepaste behandeling bieden (Girdler et al. 1999). Wat nog meer tot de verbazing spreekt is dat zelfs artsen onvoldoende getraind zijn in deze basisvaardigheden. Er is bijgevolg ruimte voor verbetering wat betreft het zichzelf in staat achten iemand in nood op te vangen. Zowel regelmatige participatie in Life-Supportlessen, als standaardisatie van deze lessen, dient te worden aangepast aan de noden van de tandarts. Ook de vraag naar aangepaste cursussen in Advanced Life Support (ALS), is gestegen. Een reden hiervoor zou de stijging van het aantal medisch gecompromitteerde patiënten kunnen zijn. Bovendien zijn er ook vele tandartsen die patiënten met behulp van sedatie behandelen, dit wordt vaak toegepast bij kinderen (Müller et al. 2008). De eerder aangehaalde vergrijzing heeft ook zijn invloed op de opbouw en ontwikkeling van de opleiding tandheelkunde zelf. Er is een groeiende nood aan docenten die meer en meer op de hoogte zijn van de geneeskunde en vaardig in het tandheelkundig behandelen van ouderen.
18
Op die manier zullen zij vertrouwd raken met o.a. orale geneeskunde, medische noodgevallen, pijn- en angstcontrole, farmacologie, anesthesie en geriatrische tandheelkunde (Sharav 1991). Voor het opleiden van een tandarts in spe is beperkte tijd beschikbaar. Eindtermen hebben slechts betrekking op het moment van afstuderen. Er wordt van uitgegaan, dat de tandarts in een continu leerproces zijn kennis en vaardigheden zal aanpassen en uitbreiden. Daarmee zal de tandarts na zijn afstuderen groeien naar het niveau van de allround professional (Schaub 2000). Wegens de relatief lage frequentie, is een continu leerproces in geval van medische noodgevallen in de tandheelkundige praktijk, uiteraard in uiterst beperkte mate mogelijk. In 2008 werd in de Emergency Medicine Journal een artikel gepubliceerd betreffende een onderzoek aan de universiteit van Dresden. Studenten tandheelkunde aldaar dienen in het kader van hun opleiding verplicht deel te nemen aan een 4-weken durende lesperiode over spoedgeneeskunde samen met hun collega-studenten geneeskunde. Dit wordt uitgebreid met een lesdag ter oefening van de vaardigheden die nodig zijn in levensbedreigende situaties (Müller 2008). Ook in de curricula van de opleidingen tandheelkunde aan beide Vlaamse universiteiten zitten cursussen EHBO vervat.
In hun studie evalueerde Müller et al. enerzijds het zelfbeeld van Duitse tandartsen, betreffende hun kennis in diagnostiek en behandelvaardigheden, en anderzijds hun trainingservaring in medische noodsituaties. Tot slot werd ook hun visie op training nagevraagd. Hieronder worden de resultaten beschreven.
Zelfvertrouwen in diagnostiek en behandeling van medische noodgevallen De tandartsen schatten hun competenties in het diagnosticeren van verschillende medische noodgevallen in op een Likert-schaal van 1 tot 6, waarbij: 1 (“Ik ben helemaal niet in staat een diagnose te stellen”) ; 6 (“Ik ben in staat een correcte diagnose te stellen”). De gemiddelde waarde, in geval van hartstilstand, was 4.2 bij tandartsen die nog geen emergency-training hadden gevolgd. Een niet-significant hogere waarde werd geconstateerd bij tandartsen die een eenmalige training hadden gevolgd (4.4) en tandartsen die reeds meerdere trainingssessies hadden doorlopen (4.9) (figuur 1). Wat betreft het diagnosticeren van acuut coronair syndroom, voelde men zich als tandarts iets minder zelfzeker (niet-getrainden: 3.6 , eenmalig getrainden: 3.7, meerdere malen training gevolgd: 4.1). 19
Bij anafylactische reacties zag men een gemiddelde waarde van 3.4 bij niet-getrainden, 3.5 en 4.0 bij respectievelijk eenmalig getrainden en tandartsen die meerdere trainingsessies hadden doorlopen. De scores van tandartsen van niet- en eenmalig getrainde tandartsen bleken niet significant te verschillen. Uitgezonderd in het geval van de diagnostiek van een hartstilstand, was de score van meermalig getrainde tandartsen wel significant hoger dan deze van de andere groepen (Figuur 2).
Figuur 2: Zelf-perceptie van de competentie om noodgevallen te diagnosticeren. De gemiddelde waarden van alle antwoorden op de stelling “Ik kan volgend geval diagnosticeren” worden weergegeven op een schaal van 1(helemaal niet akkoord) tot 6 (volledig akkoord); n=620, *p<0.05.
Hetzelfde werd gedaan voor de vraag in verband met het in staat zijn tot behandelen van een slachtoffer in de verschillende noodsituaties. Het resultaat bleek evenwel in het algemeen slechter dan de competentie diagnostiek. Figuur 3 geeft de gemiddelde waarden weer. Op de behandeling van astma-aanvallen na, was er geen significant verschil tussen tandartsen die geen of eenmalige training in het opvangen van medische noodsituaties hadden genoten. De geregistreerde waarden wat betreft zelfvertrouwen in het behandelen van astma, epilepsieaanvallen (convulsions), hartstilstand, acuut coronair syndroom, hypertensie-aanval, anafylactische reactie en CVA (stroke), waren wel significant hoger bij tandartsen die meermaals training kregen.
20
Figuur 3: Zelf-inschatting competentie om noodgevallen te behandelen. De gemiddelde waarden van alle antwoorden op de stelling “Ik kan volgend geval behandelen” worden weergegeven op een schaal van 1(helemaal niet akkoord) tot 6 (volledig akkoord); n=620, *p<0.05.
Zelfvertrouwen in geavanceerde vaardigheden Slechts iets meer dan de helft van de respondenten zag zichzelf in staat een beademingsmasker (57%) te gebruiken, slechts 49% dacht Basic Life Support (BLS) te kunnen toepassen. Nog erger was het gesteld aangaande Basic Airway Management; 16% achtte dit mogelijk. Verder voelden slechts enkelen van de bevraagden zich capabel een patiënt te defibrilleren (3%) of Advanced Life Support (ALS) (9%) toe te passen.
Trainingservaring Op een totaal van 567 respondenten had 92% training gekregen in het opvangen van noodsituaties, 23% eenmalige training in hun carrière en 68% meerdere malen. Deelname dateert in 32% van de gevallen van meer dan 12 maanden vóór de bevraging, bij 28% van de tandartsen was dit meer dan 24 maanden geleden. 8% van de deelnemers heeft naar eigen zeggen nooit training gekregen. 33% wel maar zonder praktische oefening in BLS. Men gaf aan dat de volgende noodgevallen een onderdeel van het curriculum vormden: hartstilstand (85%); Acuut Coronair Syndroom (69%); anafylactische reactie (53%); astma (51%); luchtwegobstructie (50%); Hypoglycemische aanval (46%); stuipen (43%); hypertensie-aanval (43%); hartaanval (24%) (Müller et al. 2008). 21
Visie ten opzichte van training in emergency management Duitse tandartsen waren positief ten opzichte van training in ‘emergency management’. De meesten toonden interesse, 54 van de 611 respondenten echter niet (waarvan 50 helemaal niet) (Müller et al. 2008). Computergestuurde simulatiepatiënten winnen aan populariteit onder tandartsen en klinische medewerkers (Rosenberg 2010). Het idee dat elke tandheelkundige praktijk zou moeten uitgerust zijn met een urgentietrousse werd door 94% van de tandartsen ondersteund. De meerderheid (78%) vond evenwel dat het niet nodig was deze kit in het zicht van de patiënt te bewaren (Müller et al. 2008).
22
§ IV : Basis Cardio-Pulmonaire Reanimatie (CPR)
Wanneer er zich, ondanks de genomen preventieve maatregelen, toch een medisch noodgeval aandient, moet de tandarts meteen een in te stellen plan klaar te hebben (Kogan 1958). Gezien de vele potentiële noodsituaties in de tandheelkundige praktijk, zijn er vele, hieraan verbonden protocollen te volgen. Desalniettemin leert de realiteit ons dat wanneer er zich een noodsituatie ontwikkelt, de precieze diagnose door de tandarts vaak niet duidelijk kan gesteld worden. Het spreekt vanzelf dat zonder een diagnose, ook geen behandelplan kan worden geformuleerd. Dit probleem kan worden omzeild door het volgen van het basisprincipe dat de meest belangrijke aspecten van bijna alle medische noodsituaties in de tandartspraktijk zijn om onvoldoende oxygenatie van de hersenen en het hart te voorkomen of aan te passen. Eenvoudig gesteld, wanneer een patiënt het bewustzijn heeft verloren, is dit een gevolg van een gebrek aan zuurstofrijk bloed in de hersenen. Als een patiënt acute angina pectoris vertoont, is dit een gevolg van een relatief gebrek aan zuurstofrijk bloed naar specifieke plaatsen in de hartspier. Het beheer van alle medische noodsituaties in een tandartsenpraktijk bestaat erin ervoor te zorgen dat zuurstofrijk bloed wordt geleverd aan de hersenen en hart. Beginnen met een BLS-aanpak is altijd verstandig, vooral als de diagnose niet duidelijk is. Bovendien moet een BLS-aanpak altijd worden overwogen vooraleer een geneesmiddel wordt toegediend (Haas 2002). In 1989 werd de Europese Reanimatieraad opgericht. Deze had als doel het sterftecijfer te laten dalen, onder meer door duidelijke richtlijnen voor hoog kwalitatieve reanimatie ter beschikking te stellen voor zowel professionele als niet-professionele hulpverleners. De richtlijnen voor BLS bij volwassenen en kinderen, al dan niet in combinatie met het gebruik van een AED, zijn in bijlage 7 beschreven (http://www.erc.edu).
23
MATERIAAL EN METHODEN
§ I : Literatuurstudie
Literatuur omtrent het thesisonderwerp werd verkregen door gebruik te maken van de online medische database PubMed. Er werd gezocht naar reeds bestaande studies (en hun manier van aanpak) en een overzicht van de European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation, anno 2010. Vooraleer in de database te zoeken, werden PICO-vragen geformuleerd die later werden omgezet in trefwoorden. Gevonden artikels worden op hun wetenschappelijke kwaliteit en relevantie beoordeeld zodat een ‘evidence-based’ antwoord kan worden gegeven op de onderzoeksvragen. Volgende zoektermen werden gebruikt: ABC-training / AED / Basic Life Support / Dental practice/ Emergency management / Emergency equipment / Guidelines
/
medication
/
Reanimation
/
Resuscitation
skills
/
Retention
of
skills.
Aldus was het mogelijk een zicht te krijgen op de huidige situatie bij tandartsen alsook van het
aanbod
van
reeds
bestaande
wetenschappelijke
informatie
betreffende
de
onderzoeksvragen. Aanvullend gebeurde er op donderdag 3 december 2009 een observatie van een nascholingscursus voor tandartsen met als onderwerp “ABC voor de tandartspraktijk – Hedendaagse reanimatietechniek” op het UZ Gent.
§ II : Data-verzameling
Dit experimenteel onderzoek baseert zich op een schriftelijke bevraging bij tandartsen. 2008:
Pilootstudie,
uitgevoerd
door
Prof.
dr.
L.
Marks
bij
80
tandartsen
2009-2010: Via het maandblad ‘Contactpunt’ van een beroepsvereniging voor tandartsen (Verbond der Vlaamse Tandartsen) werd een overzicht geboden op nascholings-programma’s voor tandartsen, dit opgedeeld per regio (studieclub), alsook met bijhorende contactgegevens van de studieclub-verantwoordelijken in Vlaanderen. Derhalve konden deze per e-mail een eerste maal (+/- 1 maand op voorhand) worden gecontacteerd. 24
De enquête werd verspreid over: Antwerpen (Antwerpen K.T.C.A.), Oost-Vlaanderen (Denderstreek/ Gent/ Meetjesland/ Waasland) en West-Vlaanderen (Brugge B.T.K./ Centraal West-Vlaanderen/ Oostende T.K.O./ Zuid West-Vlaanderen T.K.Z.-W.V.). Een identieke vragenlijst als deze uit de pilootstudie wordt hierbij samen met een begeleidend schrijven voorgelegd. Wanneer respons op een eerste e-mail uitblijft, wordt telefonisch contact opgenomen. Indien toestemming om de vragenlijst te laten afnemen onder de aanwezige tandartsen wordt gegeven, wordt op een afgesproken datum persoonlijk naar dergelijke bijeenkomst gegaan. Na een korte voorstelling van dit cross-sectioneel onderzoek, wordt de deelnemers gevraagd de enquête individueel en volledig vrijblijvend in te vullen. Ingevulde exemplaren worden meteen na de voordracht persoonlijk verzameld. Anonimiteit van de respondenten wordt gerespecteerd; de vragenlijsten worden niet gecodeerd. Eenzelfde tandarts kan eventueel op meerdere studieclubs aanwezig zijn, aan hen wordt gevraagd deze niet opnieuw in te vullen, hetzij ze in tussentijd ABC-training hadden gekregen. De enquête betreft 49 gesloten vragen (multiple choice) (zie Bijlage). Deze kunnen als het ware worden gecategoriseerd in 5 verschillende rubrieken:
1. Algemene informatie betreffende tandarts en praktijkomgeving
Geslacht van de tandarts, periode van afstuderen en ligging van de praktijk. 2. Afname anamnese
Hoe frequent wordt bij elke nieuwe patiënt een anamnese afgenomen en wordt deze bij elke visite systematisch gecontroleerd? 3. Prevalentie van medische noodsituaties
Hier wordt gevraagd of de tandarts al dan niet met een medisch noodgeval in aanraking is gekomen gedurende zijn/haar praktiserende periode. Zo ja, wordt de aard van de situatie nagevraagd. Meerkeuze bestond uit: ‘Vasovagale syncope’, ‘diabetesprobleem’, ‘epilepsie-aanval’, ‘allergische shock’, ‘hartstilstand’, en ‘nietgediagnosticeerde vreemde reactie van de patiënt’. Persoonlijke aanvulling op de meerkeuze is eveneens toegelaten. 4. Praktijkuitrusting
In deze rubriek werd gepeild naar de aanwezigheid van wenselijke nooduitrusting in het tandartskabinet. Het betreft een beademingsmasker, beademingsballon, adrenaline,
25
additionele zuurstof en een automatische externe defibrillator (AED). Weet men eveneens deze toe te passen? 5. Training
Deze rubriek had tot doel na te gaan hoe frequent men bepaalde trainingen heeft genoten. Enerzijds ABC-training, anderzijds training voor specifieke gevallen m.n. hartaanval,
anafylactische
shock,
hypertensie,
acute
hartaderbreuk,
luchtwegobstructie, hartstilstand, epileptische aanval, astma aanval, diabetesprobleem (hypo-, hyperglycemie). In geval van eerstgenoemde werd een onderscheid gemaakt op basis van het volgen van de training vóór of na de opleiding, alsook of het al dan niet een ABC-training inclusief voor kinderen betrof. Daarnaast wordt gepeild naar de houding t.o.v. aanbeveling van ABC-training voor tandartsen. Wanneer de enquête werd afgenomen tijdens een ABC-cursus, werd gevraagd de huidige sessie niet te mee te tellen. 6. Zelfperceptie wat betreft diagnostiek en adequate reactie op medische noodsituaties in
de praktijk. Deelnemers dienen hun competenties in te schatten qua diagnostiek/ hulp kunnen bieden bij een hartaanval, anafylactische shock, hypertensie, acute hartaderbreuk, luchtweg obstructie, hartstilstand, epileptische aanval, astma aanval en een diabetesprobleem . Hiertoe beantwoordt men de stelling: ‘ik kan bij mijn patiënt een diagnose stellen bij een –medische noodsituatie-’ op een Likertschaal van 1 (“Compleet niet akkoord”) tot 6 (“Helemaal akkoord”). Dit gebeurt analoog voor de vraag: ‘ik kan mijn patiënt in de volgende noodsituatie helpen’.
§ III : Data-verwerking
De verkregen data worden systematisch ingevoerd en verzameld in een MS Excel-bestand. Ter vereenvoudiging van het invoegen van de data wordt aan elk antwoord een cijfer toegekend. Missing data worden eveneens geregistreerd.
26
§ IV : Data-analyse
Descriptieve statistiek van de variabelen, alsook onderzoek naar significante verschillen, gebeurden met behulp van de ‘Statistical Package of Sciences’ voor Windows (SPSS 16.0). Niet-parametrische testen werden toegepast om mogelijke verschillen tussen de verschillende categorieën te analyseren en verbanden te ontdekken. Pearson-Chi-square-testen werden uitgevoerd ter toetsing van de vooropgestelde onderzoeksvragen. De Likelihood Ratio toets is vergelijkbaar met de Pearson chi-square toets wanneer de steekproef groot genoeg is. De respectievelijke p-waarden van beide toetsen verschillen in dit onderzoek niet veel omdat we te maken hebben met een relatief grote steekproef (N=548). Eén van de aannames van de chi-kwadraat toets is dat de verwachte frequentie in elke cel groter is dan 5. Indien hier niet aan wordt voldaan en er dus cellen zijn met een verwacht aantal kleiner dan 5, werd een Fisher’s Exact test gedaan. Bij beide testen stelt de nulhypothese dat er géén verband is tussen 2 nominale variabelen. Tenzij anders vermeld, werd het significantieniveau telkens bepaald op het niveau α=0,05 (een betrouwbaarheid van minimaal 95%).
27
RESULTATEN
§ l : Descriptieve statistiek:
558 respondenten vulden de vragenlijst in. 481 vragenlijsten werden ingevuld tijdens bijeenkomsten van studieclubs. Met name 79 in de provincie Antwerpen (n=79 in studieclub Antwerpen K.T.C.A), 211 in Oost-Vlaanderen (n=44 in studieclub Denderstreek, n=73 in studieclub Gent ; n=36 in studieclub Meetjesland ; n=58 in studieclub Waasland), en ten slotte 191 in West-Vlaanderen (n=37 in studieclub Brugge B.T.K., n= 49 in studieclub CentraalWest-Vlaanderen, n=60 in studieclub Oostende T.K.O., n=45 in studieclub Zuid-WestVlaanderen T.K.Z-W.V.). Daarnaast werd de enquête ook afgenomen tijdens twee ABCtrainingscursussen in het UZ Gent, georganiseerd voor tandartsen (40 in december 2009, 37 in december 2010). Enkele cases werden uit de analyses geweerd daar de respectievelijke respondenten het beroep van tandarts niet uitoefenden (n=10). Dit bracht het aantal deelnemers die in aanmerking kwamen voor analyse op 548.
1.1 Procentuele verhouding van de persoonskenmerken Uit tabel 1 kunnen we afleiden dat de mannelijke tandartsen 57,8% van de ondervraagden vertegenwoordigen t.o.v. 42,2% vrouwen. 89% van de ondervraagde tandartsen staat reeds meer dan 10 jaar in het vak, waarvan 76,4% zelfs meer dan 20 jaar. De overgrote meerderheid werkt in een eerder landelijke of verstedelijkte omgeving (61,1%); daarnaast werkt 38,5% van de ondervraagde tandartsen in een (kleine) stad.
28
Tabel 1: Frequentieverdeling van de beschrijvende variabelen: Mannen
57,8 %
Vrouwen
42,2 %
BEROEP
Tandarts
100 %
WERKOMGEVING
in eerder landelijke gemeente
36,1 %
GESLACHT
in verstedelijkte omgeving
25 %
in kleine stad (+30 000 - 70 000 inwoners)
DIPLOMA SINDS
17,5 %
in stad (+70 000 inwoners)
21 %
Blanco
0,4 %
< 5 jaar
4,2 %
5 < 10 jaar
6,8 %
10 < 20 jaar
12,6 %
20 < 30 jaar
38,3 %
> 30 jaar
38,1 %
1.2 Prevalentie van medische noodgevallen Tabel 2 geeft de prevalentie weer van specifieke medische noodsituaties waarmee de bevraagde tandartsen in aanraking kwamen gedurende de periode van beroepsuitoefening.
Tabel 2: Prevalentie van medische noodgevallen in de tandartspraktijk Bent u zelf reeds geconfronteerd met een medische noodsituatie in uw praktijk? Ja Neen Blanco
Totaal aantal tandartsen die dit rapporteerden (%) 43,6 (n=239) 56 (n=307) 0,4 (n=2)
Aard van de noodsituatie (indien ‘ja’ op bovenstaande vraag) Vasovagale syncope Diabetesprobleem (Hypo-/Hyperglycemie) Epilepsie aanval Allergische shock Hartstilstand
34,3 (n=188) 8,4 (n=46) 16,1 (n=89) 3,8 (n=21) 0,4 (n=2)
Patiënt reageerde vreemd maar ik wist niet wat er gebeurde
9,3 (n=51)
Andere
6,2 (n=34)
29
Het meest gerapporteerde noodgeval was vasovagale syncope. Niet minder dan 34,3% van de tandartsen hebben hier ooit mee te maken gekregen. Ook epilepsie-aanvallen zijn vrij frequent (16,1%). Bovendien kreeg bijna 1 op tien tandartsen ooit te maken met een diabetesprobleem (8,4%) of vreemde reactie van de patiënt, zonder te weten wat er effectief aan de hand was (9,3%). Allergische shock (3,8%) en hartstilstand (0,4%) waren eerder zeldzaam. Overige gevallen werd door 6,2% van de tandartsen gemeld. Opgemerkt moet worden dat de tabel het aantal tandartsen dat dergelijke situatie reeds meemaakte, weergeeft en geen rekening houdt met de incidentie van elk noodgeval per tandarts.
1.3 Training van vaardigheden in noodsituaties 1.3.1 ABC-training Uit tabel 3a is af te leiden dat meer dan 8 op 10 Vlaamse tandartsen uit dit onderzoek tijdens de opleiding maximaal 1 ABC-training hebben gekregen gedurende hun opleiding. 49,4% hiervan heeft toen zelfs nooit training gehad! Slechts 6,6 % antwoordde tijdens 2 of meer opleidingsjaren getraind te zijn. 12,0 % kon het zich niet herinneren. Bij kinderen is dit verschil nog duidelijker. In dat geval geeft 78,3 % aan nooit te zijn onderwezen. In tabel 3b zien we dat slechts 15,4 % van de tandartsen 3 of meer ABC-training heeft genoten ná de opleiding. De relatieve meerderheid (47,5%) geeft aan 1 tot 2 maal les te hebben gevolgd. Onder de respondenten is 37,2 % niet meer geüpdatet na de opleiding. Ook hier ligt dit aantal een stuk lager indien men louter ABC-training bij kinderen beschouwt.
Tabel 3a: ABC-training tijdens opleiding
Tabel 3b: ABC-training ná opleiding
ABC-training
bij volwassenen
bij kinderen
ABC-training
bij volwassenen
bij kinderen
tijdens opleiding
(%)
(%)
ná opleiding
(%)
(%)
Nooit gehad
49,4
78,3
Geen
37,2
78,3
In 1 opleidingsjaar
31,9
11,6
1-2 maal
47,5
17,6
In ≥ 2 opleidingsjaren
6,6
3,4
3-5 maal
12,2
3,3
Ik weet het niet meer
12,0
6,8
6-10 maal
1,7
0,2
>10 maal
1,5
0,6
30
21,4% van de tandartsen (n=117) heeft noch tijdens noch ná de opleiding een ABC-training gevolgd of herinneren het zich alleszins niet meer. Daarenboven heeft
maar
liefst 68.8% (n=377) van de tandartsen nog nooit ABC-training voor kinderen gevolgd.
1.3.2 Aangepaste training voor specifieke noodgevallen De frequentie van aangepaste training voor noodgevallen als hartaanval, hypertensie, acute hartaderbreuk, luchtwegobstructie, hartstilstand, epilepsie-aanval, astma aanval en een diabetesprobleem wordt weergegeven in tabel 4 en fig. 1. Het histogram toont aan dat uit alle gevolgde trainingen, de meesten de focus legden op hartstilstand (19,1% van de trainingen), luchtwegobstructie (17,1%) en hartaanval (15,4%). Daarentegen gaf nauwelijks 2% van de tandartsen aan een training te hebben gekregen in het optimaal handelen in geval van een acute hartaderbreuk.
Tabel 4: Aantal genoten specifieke trainingen (n) en hun onderlinge verhoudingen (%) (n)
(%)
Hartaanval
215
15,4
Anafylactische Shock
141
10,1
Hypertensie
110
7,9
Acute hartaderbreuk
28
2,0
Luchtwegobstructie
239
17,1
Hartstilstand
267
19,1
Epilepsie-aanval
168
12,0
Astma aanval
93
6,7
Diabetesprobleem
135
9,7
Totaal
1396
100,0
Figuur 1: Histogram: Onderlinge verhouding van de genoten specifieke trainingen (%) ter illustratie bij Tabel 4
1.4 Competenties (zelfperceptie) Figuur 2 toont op de schaal van Likert hoe competent de respondenten zich gemiddeld voelden om een bepaalde aandoening te diagnosticeren, naargelang het aantal genoten 31
respectievelijke trainingen. Tabel 5 (zie Bijlage) geeft de bijhorende gemiddelde waarden weer. Enerzijds is hieruit duidelijk af te leiden dat hoe meer men getraind is, hoe competenter men zichzelf beschouwt om een diagnose te stellen, en dit voor quasi alle vernoemde situaties. De enige uitzonderingen hierop vormen een aanval van hypertensie en een acute hartaderbreuk. In deze gevallen blijken eenmalig getrainden zich zelfzekerder te voelen ten opzichte van meermalig getrainden. Wanneer men anderzijds de verschillende noodsituaties onderling vergelijkt, variëren de antwoorden niet zo sterk. Gemiddeld is men ‘eerder niet akkoord’ tot ‘eerder akkoord’. Niet-getrainden voor een acute hartaderbreuk neigen echter naar ‘niet akkoord een diagnose te stellen’. Acute hartaderbreuk lijkt dan ook veruit het moeilijkst, terwijl een epileptische aanval, diabetesprobleem en luchtwegobstructie het eenvoudigst te diagnosticeren vallen.
Figuur 2: Mate waarin de gemiddelde tandarts een diagnose kan stellen.
Figuur 3 toont de gemiddelde mate waarin de tandarts denkt hulp te kunnen bieden aan een patiënt in nood, als resultaat van hun training. Tabel 6 (zie Bijlage) geeft de bijhorende gemiddelde waarden weer. We zien eenzelfde trend als bij het kunnen stellen van een diagnose. Met name hoe meer training men heeft genoten, hoe zelfzekerder de tandarts zich voelt. Acute hartaderbreuk, en in mindere mate een aanval van hypertensie, vormen echter ook hier een uitzondering. Het bieden van een professionele reactie op een acute hartaderbreuk is dan weer het moeilijkst, terwijl op een epileptische aanval, diabetesprobleem en luchtwegobstructie het makkelijkst kan gereageerd worden. 32
Figuur 3: Mate waarin de gemiddelde tandarts zijn patiënt hulp kan bieden
Tabel 7 geeft een overzicht van het aantal tandartsen dat ‘compleet niet akkoord’ of ‘niet akkoord’ gaat met de stelling ‘Ik kan mijn patiënt in de volgende situatie helpen…’ .
Tabel 7: Aantal tandartsen (%) dat ‘compleet niet akkoord’ of ‘niet akkoord’ gaat met de stelling: ‘Ik kan mijn patiënt in de volgende situatie helpen…’ Hartaanval
35,4
Acute hartaderbreuk
76,2
Epilepsie-aanval
21,5
Anafylactische Shock
40,5
Luchtwegobstructie
19,9
Astma aanval
31,9
Hypertensie aanval
42,3
Hartstilstand
30,5
Diabetesprobleem
26,1
1.5 Beschikbaarheid van een urgentietrousse in de tandartspraktijk Aangaande de aanwezigheid van een beademingsmasker, beademingsballon, adrenaline, zuurstoffles of automatische externe defibrillator (AED) in de praktijk, ziet men, wanneer men de resultaten van vraag 18 t.e.m. 22 overschouwt, dat 63,9% van de ondervraagde tandartsen over geen van bovenstaande urgentietrousse-elementen beschikt. 21% van de respondenten is voorzien van slechts 1 object. Nauwelijks iets meer dan 15% beweert over 2 tot 4 voorwerpen te beschikken. Uit deze vijf bevraagde trousse-elementen, blijkt dat een beademingsmasker het frequentst wordt aangetroffen in de tandartsenpraktijk (23,9%). Daarnaast gaf 17,5% van de tandartsen aan adrenaline in voorraad te hebben. Een beademingsballon (8,9%), alsook een zuurstoffles 33
(7,5%) blijkt in minder dan 1 op de 10 tandartspraktijken voorhanden. De aanwezigheid van een AED werd slechts in 7 gevallen gerapporteerd.
Figuur 4: Histogram: aantal aanwezige trousse-elementen in de praktijk
34
§ II : Statistische analyse:
1.1
Is er een verband tussen systematische controle van de anamnese en het zich voordoen van een noodsituatie?
Aangezien de p-waarde (=0,925) groter is dan α (=.05) wordt de nulhypothese dat de variabelen CONTROLE_ANAMNESE en MED.NOODSIT onafhankelijk zijn, niet verworpen. In deze steekproef is er geen verband tussen de systematische controle van de anamnese van de patiënt en het zich voordoen van een medische noodsituatie.
2.2 Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma
behaalde
en
het
systematisch
afnemen
van
een
medische anamnese bij een nieuwe patiënt? De p-waarde bedraagt 0,001 (<0,05). De nulhypothese wordt hierdoor verworpen. We kunnen bijgevolg stellen dat er een verband is tussen aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het systematisch afnemen van een medische anamnese bij een nieuwe patiënt. Met andere woorden: hoe ouder de tandarts, hoe minder consequent hij een anamnese afneemt bij een nieuwe patiënt. Meer dan 1 op 10 (11,1%) van de tandartsen die hun diploma reeds langer dan 30 jaar geleden hebben behaald, zegt geen anamnese af te nemen.
2.3
Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het krijgen van ABC-training tijdens de opleiding?
Via de Pearson Chi-squaretoets werd een p-waarde (=0,00) bekomen die kleiner is dan 0,05 waardoor we een verband kunnen besluiten tussen het aantal jaren geleden dat men zijn
35
diploma behaalde en het al dan niet meermaals genoten hebben van een ABC-training gedurende de opleiding. In de kruistabel is te zien dat hoe ouder de tandarts, hoe minder ABC-training werd gegeven tijdens de opleiding. Wanneer we immers de tandartsen beschouwen die minder dan 5 jaar geleden zijn afgestudeerd, zien we dat zij allen minstens in 1 opleidingsjaar ABC-training hebben gekregen; 47,8% onder hen kreeg dit zelfs in 2 opleidingsjaren (bijhorende kruistabel, zie Bijlage). 18,6 % van wie minder dan 20 jaar geleden zijn diploma behaalde heeft geen ABC-training tijdens de opleiding gekregen. Onder hen die hun diploma reeds meer dan 20 jaar op zak hebben, daarentegen geeft meer dan de helft aan nooit ABC-training te hebben gekregen tijdens hun studie. Is er analoog een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het krijgen van ABC-training voor kinderen tijdens de opleiding? Ook hier is er een significant verschil naargelang het jaar van afstuderen. Tandartsen die de afgelopen 5 jaar zijn afgestudeerd, hebben veelal 2 ABC-trainingen gekregen voor kinderen tijdens de opleiding; m.n. in 43,5% van de gevallen (bijhorende kruistabel zie Bijlage). 46,5% van de tandartsen die tot 20 jaar geleden zijn afgestudeerd, hebben echter géén dergelijke training genoten! Binnen de groep van “diploma sinds 20<30 jaar” en “>30 jaar” geeft zelfs respectievelijk 86,6% en 89,9% aan geen ABC-training te hebben gekregen voor kinderen. Er werd geen verband gevonden tussen het tijdstip van afstuderen en het krijgen van ABCtraining voor kinderen ná de opleiding.
2.4 Is er een verband tussen tussen de ligging van de praktijk en de aanwezigheid van urgentiemateriaal in de praktijk? De nulhypothese wordt niet verworpen daar p=0,800. Er is dus geen verband tussen een landelijk, dan wel een eerder stedelijke ligging van de praktijk en de aanwezigheid van urgentiemateriaal.
36
2.5
Is er een verband tussen de aanbevolen frequentie ABC-training en ligging van de praktijk?
Het resultaat van de Pearson Chi-square test vertelt ons dat er 96,7% kans is dat er geen verband bestaat (p=0,967). De nulhypothese wordt bijgevolg behouden. Statistisch zal een tandarts die werkt in een landelijke dan wel meer verstedelijkte omgeving of stad dezelfde houding aannemen wat betreft aanbeveling van herhaling ABC-training.
2.6
Is er een verband tussen het geslacht van de tandarts en de aanbevolen frequentie ABC-training?
De p-waarde bij deze test bedraagt 0,001. Er is dus wel degelijk een verband tussen het geslacht van de tandarts en het belang hechten aan herhaling van ABC-training. Deze significante verschillen blijken uit de bijhorende kruistabel. 49,1% van de mannen (t.o.v. 63,1% van de vrouwen) beveelt een jaarlijks of 2-jaarlijkse herhaling van ABC-training aan. 40,8% van de mannen (t.o.v. 31,6% van de vrouwen) vinden om de 5 jaar of minder voldoende. De overige 10,2% (t.o.v. 5,3% van de vrouwen) oordeelt dat elke tandarts volledig vrij moet zijn in zijn keuze.
2.7 Is er een verband tussen het al dan niet meegemaakt hebben van een noodsituatie in zijn praktijk en de uitgebreidheid van de beschikbare urgentietrousse? Er is een duidelijk verband aanwezig tussen de vergeleken variabelen (p=0,002). Hoewel slechts 20,9% van de tandartsen die reeds een medische noodsituatie hebben meegemaakt in hun praktijk over 2 of meerdere items uit de bevraagde trousse-elementen in hun praktijk ter beschikking hebben, is dit slechts 10,8% voor zij die nog geen dergelijke situaties hebben meegemaakt. Deze verschillen zijn met andere woorden significant.
37
DISCUSSIE Dit experimenteel onderzoek had tot doel na te gaan of de tandarts in Vlaanderen voorbereid is om een patiënt te helpen in een medische noodsituatie en zo nodig over te gaan op reanimatie. De beschikbaarheid van de daarvoor gewenste instrumenten, trainingservaring, alsook het zichzelf in staat achten werd hiertoe bestudeerd. De aard van de meest voorkomende noodgevallen werd eveneens gerapporteerd. Gelijkaardige studies zijn tot nog toe enkel in het buitenland voorhanden. Vaak echter betreft het onderzoeken die louter ervaring
met
CPR
nagaan.
Andere
noodsituaties
zoals
anafylactische
shock,
diabetesprobleem, epilepsie aanval, e.d. worden in veel mindere mate onderzocht. Girdler et al. deed dit echter wel in 1999 bij Britse tandartsen. Gezien de opleidingen tandheelkunde verschillend zijn van land tot land en zelfs van onderwijsinstellingen onderling, kunnen we de toen verkregen resultaten niet zomaar veralgemenen. Resultaten uit de Vlaamse pilootstudie, uitgevoerd in 2008, deden het vermoeden rijzen dat er mogelijks een probleem was in Vlaanderen. Dit onderzoek was echter te klein om gefundeerde conclusies te trekken en werd daarom opgevolgd. Huidig onderzoek bereikte tandarts (-specialisten) van alle leeftijden; zowel recent afgestudeerden als tandartsen die meer dan 30 jaar geleden afstudeerden. Inzake de ligging van de praktijk was er een evenwichtige verdeling tussen eerder landelijke en stedelijk gelegen praktijken. In de veronderstelling dat sommige tandarts-specialisten ‘tandarts’ aanduidden wanneer naar hun beroep werd gevraagd (vraag 2), werden de tandartsspecialisten die hun functie (orthodontist/parodontoloog) aanvulden bij ‘andere’ op hun beurt ook beschouwd als ‘tandarts’. Bij de enquêtering oefenden 548 van de 558 respondenten het beroep van tandarts(-specialist) uit. Wetende dat er momenteel 4995 tandartsen in Vlaanderen actief zijn (www.vvt.be), mag, ondanks dat er geen peiling gebeurde in de provincies Limburg en Vlaams-Brabant, deze studie vrij representatief beschouwd worden wat betreft de toestand van de huidige Vlaamse tandarts. Daar een vragenlijst werd gebruikt, moet men bedacht zijn op zogenaamde ‘response bias’. Vaak is het immers zo dat er een tendens is om eerder sociaal wenselijk te antwoorden. Schaamte kan hier mogelijks een rol spelen, vooral wanneer het gaat om persoonlijke competenties. Anonimiteit van de vragenlijst moest deze vorm van bias beperken (Verstraete 2008).
38
In tegenstelling tot gelijkaardige studies, peilde deze enquête naar gebeurtenissen uit de gehele tandartsencarrière. Gezien vele respondenten reeds lang in het vak staan, vergroot hierdoor ook de kans op ‘Recall bias’. Vele studies handelen om die reden over een kortere periode (bv. 12 maanden). Vergelijken is dan moeilijker. Bij interpretatie van de enquêteresultaten moet men er op bedacht zijn dat er een groot verschil kan zijn tussen de ‘zelf-ingeschatte’ en de eigenlijke beheersing van bepaalde vaardigheden. De omvang en het opzet van de huidige studie leenden zich er echter niet toe alle bevraagde tandartsen te interviewen, dan wel een praktische en/of kennistest te laten ondergaan om de effectieve retentie van aangeleerde skills na te gaan. Mogelijks zouden in dat geval andere resultaten worden bekomen (Atherton et al. 1999). Verder onderzoek voor Vlaanderen is hiervoor bijgevolg aangewezen. PREVALENTIE. Het mag reeds duidelijk zijn dat elke tandarts er zich kan aan verwachten ooit betrokken te kunnen raken bij het diagnosticeren, zo niet behandelen van medische calamiteiten (Rosenberg 2010). Niet minder dan 43,6% van de tandartsen is reeds geconfronteerd met minstens 1 medische noodsituatie in hun praktijk. Müller et al. daarentegen vonden dat 57% van de Duitse tandartsen 1 à 3 medische noodsituaties meemaakten gedurende een studieperiode van slechts 12 maanden! Daarnaast rapporteerden 36% van de Duitse tandartsen tot 10 dergelijke situaties (Müller et al.). Vasovagale syncope werd veruit het meest gerapporteerd. Maar liefst 34,4% van de deelnemende tandartsen maakte dit ooit mee. Deze resultaten voor Vlaanderen komen overeen met wat reeds in de literatuur werd gevonden (Atherton et al. 1999). Anafylactische shock en hartstilstand werden gelukkig zeer zelden gemeld, m.n. door respectievelijk 3,8% en 0,4% van de respondenten. Paradoxaal genoeg wordt voor deze laatste wel relatief het meest getraind (zie lager). Opgemerkt dient te worden dat in deze studie niet het aantal cases per tandarts per jaar werd bevraagd maar louter of men al dan niet een bepaalde noodsituatie heeft meegemaakt, ongeacht de frequentie van elk type. Dit beperkt de mate waarin men kan vergelijken met andere studies. In de huidig beschreven studie was het bijgevolg niet mogelijk de incidentie van bepaalde noodgevallen te berekenen. ANAMNESE Abraham-Inpijn en Haas stelden dat een tandarts van iedere patiënt een grondige medische geschiedenis ter beschikking moeten hebben (Abraham-Inpijn 2000, Haas 2002). Een medische anamnese draagt er immers toe bij het risico op eventuele noodgevallen te verkleinen (Greenwood 2009). In dit onderzoek blijkt echter dat slechts 55,3% van de 39
Vlaamse tandartsen dit ook effectief doen. In 26,6% van de cases wordt dit “meestal” gedaan. 9,1% doet dit soms en 8,6% helemaal nooit. Systematische update van de anamnese van een reeds bekende patiënt gebeurt bij 27,7% van ondervraagden. 30,3% controleert de anamnese in de meeste gevallen op regelmatige basis. 21,9% van de tandartsen doet dit soms en 19,2% helemaal niet. Het mag duidelijk zijn dat deze resultaten veraf liggen van het vooropgestelde doel van eerdergenoemde auteurs. Mogelijke verklaringen werden niet nagevraagd maar tijdrovend, onvoldoende honorering behoren tot de suggesties. Verder konden we in deze studie geen verband aantonen tussen het regelmatig controleren van de anamnese en het zich voordoen van een medische noodsituatie. Het is bijvoorbeeld zo dat wie telkens de anamnese controleert (niet significant) meer noodsituaties meemaakte dan wie dit niet (altijd) doet, terwijl men het tegendeel zou verwachten (Greenwood 2009). Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de controle van de anamnese eerder het gevolg dan de oorzaak is van een medische noodsituatie. Wel werd er een verband gevonden tussen aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het systematisch afnemen van een medische anamnese bij een nieuwe patiënt. Een oudere tandarts blijkt minder consequent een anamnese af te nemen bij een nieuwe patiënt ten opzichte van een jongere collega. URGENTIETROUSSE Verder moet elke tandheelkundige praktijk in principe beschikken over een aantal basiselementen in de urgentietrousse. Talloze samenstellingen van deze laatste zijn op de markt. Belangrijk is dat de inhoud aangepast is aan de trainingservaring van de tandarts (Rosenberg 2010). In deze Vlaamse studie blijkt dat slechts 27,6% adrenaline en 28,3% zuurstof zou kunnen toepassen in een noodsituatie. Deze lage cijfers zijn te mogelijks verantwoorden door de opvallende afwezigheid van beide producten in de tandartspraktijk. Nochtans is een zuurstoffles beschikbaar in alle Belgische apotheken. Onwetendheid bij de tandartsen kan hiervoor een reden zijn. Het intraveneus toedienen van adrenaline ter behandeling van een medische calamiteit is dan weer niet zonder meer toegestaan aan een algemeen tandarts. Dit kan een verklaring zijn voor het lage aantal tandartsen die dit in zijn praktijk heeft (17,5%). Tegenwoordig echter zijn er alternatieven voor de intraveneuze toediening op de markt, bijvoorbeeld de ‘Epipen’ (subcutane toediening). Het aantal beschikbare elementen in de urgentietrousse van de Vlaamse tandheelkundige praktijk is in het algemeen laag. Bijna 2 op 3 Vlaamse tandartsen heeft geen van de bevraagde middelen (beademingsmasker, beademingsballon, adrenaline, zuurstoffles of AED) om de 40
eerste hulp toe te dienen. Hoewel voornoemde attributen niet verplicht zijn, is dit een beangstigend cijfer. In de studie van Müller daarentegen werd aangetoond dat liefst 84% van de respondenten een noodkit bezit. De inhoud varieerde ook hier. Men stelt wel dat onervaren tandartsen zeker moeten geadviseerd worden, wat betreft keuze van de attributen (Müller et al 2008). Dat met behulp van een AED al meermaals levens zijn gered werd reeds vaak aangetoond (Boyd et al. 2006). Desalniettemin blijkt het bijhorend prijskaartje van dergelijk toestel de tandarts nog af te schrikken, gezien slechts 7 respondenten aangeven deze in hun bezit te hebben. Anderzijds toonde Greenwood aan dat er zich in een ziekenhuismilieu frequenter medische noodsituaties voordoen (Greenwood 2009). Een AED is in dat geval zeker van nut. Op de tandheelkundige afdeling van het UZ Gent ontbreekt deze echter tot op vandaag. Er werd in deze masterproefstudie aangetoond dat de aanwezigheid van urgentiemateriaal niet afhankelijk is van de ligging van de praktijk. De uitgebreidheid van de urgentietrousse hangt daarentegen wél sterk af van het al dan niet reeds meegemaakt hebben van een noodsituatie. Wie reeds een noodsituatie meemaakte, beschikt over een relatief uitgebreider aanbod in de trousse. Het dient wel opgemerkt dat de inhoud van dergelijke trousse desondanks zeer beperkt blijft. TRAINING Uit de resultaten blijkt dat 117 respondenten noch tijdens, noch na de opleiding tot tandarts een BLS-training (cfr. ABC-training vroeger) heeft gekregen. Iets minder dan 4 op 5 tandartsen heeft met andere woorden ooit wél eens dergelijke training gekregen. In een studie in Noord-Engeland echter toonde men aan dat 96% van de ondervraagden minstens driejaarlijks CPR-training volgde, waarvan 59% dit jaarlijks deed. Er is
bijgevolg,
ondanks
het
ruime
cursusaanbod,
zeker
ruimte
voor
verbetering
(http://www.erc.edu). Een significant verschil tussen de verschillende leeftijdscategorieën werd ontdekt, betreffende BLS-training tijdens de opleiding. Hoe ouder de tandarts, hoe minder ABC-training werd gegeven tijdens de opleiding. Tandartsen die minder dan 5 jaar geleden zijn afgestudeerd, hebben allen minstens in 1 opleidingsjaar ABC-training gekregen. Meer dan de helft van de tandartsen die langer dan 20 jaar zijn afgestudeerd kreeg echter nooit ABC-training tijdens de opleiding! Er is een analoog verband gevonden tussen het krijgen van ABC-training voor kinderen tijdens de opleiding en het jaar van afstuderen. 43,5% van de tandartsen die de afgelopen 5 jaar zijn afgestudeerd, hebben tijdens de opleiding 2 ABC-trainingen gekregen voor kinderen. Daarentegen heeft 86,6% en 89,9% van de tandartsen die reeds meer dan 20, respectievelijk 41
30 jaar geleden zijn afgestudeerd, nooit dergelijke trainingen genoten! De cijfers voor kinderen zijn dan ook catastrofaal te noemen. Bovendien toonden Nadel et al. aan dat wat betreft competenties in Life Support bij kinderen, zelfperceptie significant hoger ligt dan de eigenlijke vaardigheden van de tandarts (Nadel et al. 2000). Eerder genoemde verbanden zijn wellicht te verklaren door wijzigingen in de curricula in de loop der jaren. Het probleem ligt echter voornamelijk bij de oudste groep tandartsen. Ondanks de matige resultaten in het algemeen, is het vooral voor hen belangrijk deze training na hun opleiding alsnog aan te vatten. De meeste BLS-trainingen worden, net zoals Broadbent et al. reeds constateerden in NieuwZeeland, na de opleiding gevolgd. Ondanks bovenstaande matige cijfers betreffende BLS, blijkt echter uit de resultaten van huidig onderzoek dat het aandeel tandartsen dat in de loop van zijn carrière ook training kreeg voor andere medische noodgevallen nog veel beperkter is. Dezelfde bevindingen staan ook beschreven in de Britse studie van Girdler et al. (1999). Er wordt hoe dan ook verwacht dat een tandarts ook in deze gevallen de verantwoordelijkheid neemt hulpbehoevende personen op te vangen. Het is daarom minstens even belangrijk te trainen in het opvangen van frequentere, al dan niet op het eerste zicht levensbedreigende, noodgevallen. Ook al lijken sommige noodsituaties niet zo gevaarlijk, ze kunnen het echter wél worden indien niet tijdig de gepaste behandeling wordt geboden (Girdler et al. 1999). Dit blijkt voorlopig nog een probleem te zijn. Zoals reeds in de inleiding aan bod kwam is er een meer en meer groeiende nood aan docenten die op de hoogte zijn van de algemene geneeskunde (Sharav 1991). In tegenstelling tot de studie van Girdler ligt het probleem in Vlaanderen voornamelijk in het niet kunnen verschaffen van de nodige hulp en minder in de diagnostiek. Zowel het zichzelf in staat achten een gepaste diagnose te stellen, als het kunnen hulp bieden, verbetert weliswaar wanneer de tandarts al eerder minstens één training heeft gehad. Gelijkaardige bevindingen staan beschreven in het onderzoek door Atherton et al. uit 1999. Müller et al. constateerden echter dat de zelfperceptie wat betreft diagnostische en therapeutische competenties niet significant verschilt tussen tandartsen die geen, dan wel 1 trainingssessie volgen. De verklaring hiervoor was mogelijks dat het merendeel van de trainingen reeds van meer dan 12 maanden voor de enquête-afname dateerden. Immers BLSvaardigheden, ‘airway management’ en het kunnen toepassen van automatische externe defibrillatie, daalden de eerste 6 maanden na training significant volgens deze Duitse studie. Chate meldde dan weer een vermindering van BLS-competenties vanaf 18 maanden na 42
training (Chate 1996). In dit masterproefonderzoek werd niet gevraagd wanneer de laatste training plaatsvond. Hoe dan ook schatten Duitse tandartsen die meer dan 1 trainingscursus hebben genoten hun competenties (diagnostische en therapeutisch) significant beter in dan zij die dit niet of slechts eenmalig volgden (Müller et al. 2008). Meermaals is bewezen dat repetitieve herhaling van uitermate belang is om de bekomen vaardigheden te onderhouden (Atherton et al. 1999). Verder besluiten verschillende studies dat tandartsen weldegelijk in hoge mate gemotiveerd en geïnteresseerd zijn in het krijgen van ‘emergency management’. Müller et al. rapporteerden dat bovendien de helft daarvan ook interesse had in het gebruik van een AED en zelfs onderricht wou krijgen in Advanced Life Support (Müller et al 2008)!
De reden
waarom de toestand dan toch te wensen overlaat moet bijgevolg elders worden gezocht… Dit sluit aan bij de bevindingen van Girdler. Uit hun onderzoek bleek onder meer dat de reden van het gebrek aan vaardigheden om medische noodgevallen aan te pakken enerzijds ligt in onvoldoende ervaring met de nodige uitrusting en te weinig mogelijkheden om aangepaste trainingscursussen te volgen. Ook in Groot-Brittannië is de vraag naar training er dus wel degelijk. Men prefereert daarenboven een eerder praktische training, aangepast aan de noden van de tandarts. Ook in Vlaanderen bevelen zowat alle deelnemers aan de enquête een herhaalde BLS-training aan. Iets meer dan 1 op 5 vindt een jaarlijkse herhaling een must. Slechts 0,5% vindt dit niet noodzakelijk en 8% oordeelt tenslotte dat elke tandarts volledig vrij moet zijn in zijn keuze. Bij hen die, ondanks hun matige tot slechte scores, weinig aandacht schenken aan herhaaldelijke ABC-training (om de 10 jaar of minder) is het niet eenvoudig een eenduidige reden aan te geven. Een interview had hier beter op kunnen inspelen. Geen tijd, spoed-opname in de buurt, niet de taak van de tandarts, … zijn eventuele mogelijkheden; sensibilisering is hier op zijn plaats. Verder werd een verband ontdekt tussen het geslacht van de tandarts en het belang hechten aan herhaling van ABC-training. Vrouwen hebben de neiging een hogere frequentie van ABC-trainingen aan te bevelen ten opzichte van mannen. Gemiddeld wordt een interval van 2 à 5 jaar aanbevolen. Mogelijke verklaringen voor dit verschil werden niet in de literatuur teruggevonden.
43
CONCLUSIE Bijna de helft van de tandartsen in Vlaanderen is reeds geconfronteerd met een medische noodsituatie in de praktijk. In de meeste gevallen zijn ze echter niet levensbedreigend. Slechts een klein percentage van de tandartsen in deze studie heeft meermaals ABC-training ontvangen en geeft zichzelf ook een hoge score wat betreft de paraatheid tot adequaat reageren in een gebeurlijke noodsituatie en is bijgevolg effectief goed voorbereid. De overgrote meerderheid echter beschouwde zichzelf ondermaats. Herhaling van praktische BLS-training op regelmatige basis is uitermate van belang. Het is de verantwoordelijkheid van elke tandarts medische noodgevallen te leren herkennen en eerste hulp te kunnen bieden. Daartoe is het belangrijk te kunnen beschikken over een lijst met aanbevolen items die een urgentietrousse voor tandartsen zou moeten bevatten en te leren hoe er mee om te gaan. Het voldoende tijd nemen om tandartsen op te leiden en voor elk noodgeval een gestandaardiseerd actieplan opstellen is aangewezen. Het hoeft immers geen betoog meer dat een vroege diagnose en adequate behandeling in de toekomst levens kan redden. Met de bevindingen uit onderzoek kunnen we besluiten dat de gemiddelde Vlaamse tandarts niet voldoende is voorbereid een patiënt in nood de eerste hulp te bieden. Hiermee hopen we een aanzet te geven tot een herbekijken van het onderwijs en reeds bestaande trainingen te standaardiseren.
44
LITERATUURLIJST
ABRAHAM-INPIJN L.: Voorkomen van medische accidenten voor het Medisch Risico Registrerend Anamnesesysteem (MRRA). Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg; 2000.
ABRAHAM-INPIJN L.: Spoedeisende geneeskunde in de tandheelkundige praktijk. Assen: Van Gorcum BV; 2008.
ABRAHAM-INPIJN L, RUSSELL G, ABRAHAM DA, BACKMAN N, BAUM E, BULLON-FERNANDEZ P, DECLERCK D, FRICAIN JC, GEORGELIN M, KARLSSON KO, LAMEY PJ, LINK-TSATSOULI I, RIGO O.: A patient-administered Medical Risk Related History questionnaire (EMRRH) for use in 10 European countries (multicenter trial). Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 May;105(5):597-605.
ADA COUNCIL ON SCIENTIFIC AFFAIRS: Office emergencies and emergency kits.J Am Dent Assoc. 2002 Mar;133(3):364-5.
ATHERTON GJ, MC CAUL JA, WILLIAMS SA.: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 1: Their prevalence over a 10-year period. Br Dent J. 1999 Jan 23;186(2):72-9.
ATHERTON GJ, MC CAUL JA, WILLIAMS SA.: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 2: Drugs and equipment possessed by GDPs and used management of emergencies. Br Dent J 1999; 186: 125-30.
ATHERTON GJ, MC CAUL JA, WILLIAMS SA.: Medical emergencies in general dental practice in Great Britain. Part 3: Perceptions of training and competence of GDPs in their management. Br Dent J 1999;186: 159-167.
BOYD BC, FANTUZZO JJ, VOTTA T.: The role of automated external defibrillators in dental practice. N Y State Dent J. 2006 Jun-Jul;72(4):20-3.
45
BRAND HS, VAN DIERMEN DE, MAKKES PC.: Algemene ziekteleer voor tandartsen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2e herziene druk, 2006.
BROADBENT JM, THOMSON WM.: The readiness of New Zealand general dental practitioners for medical emergencies. N Z Dent J. 2001 Sep;97 (429):82-6.
CHATE RAC.: Evaluation of a dental practice cardiopulmonary resuscitation training scheme. Br Dental J 1996;181:416-20.
GIRDLER NM, SMITH DG.: Prevalence of emergency events in British dental practice and emergency management skills of British dentists. Resuscitation. 1999 Jul;41(2): 159-67.
GREENWOOD M.: Medical emergencies in dental practice. Dent Update. 2009 May; 36(4):202-4, 207-8, 211.
HAAS DA.: Emergency drugs. Dent Clin North Am. 2002 Oct;46(4):815-30.
JIMENEZ VAZQUEZ P, GARCIA LUNA M. : [Recommendations for basic emergency equipment in the dental office]. Pract Odontol. 1991 Jul;12(7):35-9.
KOGAN S.: Medical emergencies for dentists. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Volume 11, Issue 4, April 1958, Pages 359-363.
MULLER MP, HANSEL M, STEHR SN, WEBER S, KOCH T.: A state-wide survey of medical emergency management in dental practices: incidence of emergencies and training experience. Emerg Med J. 2008 May; 25(5):296-300.
NADEL FM, LAVELLE JM, FEIN JA, et al.: Assessing pediatric senior residents’ training in resuscitation: fund of knowledge, technical skills, and perception of confidence. Pediatr Emerg Care 2000;16:73–6.
ROSENBERG M.: Preparing for medical emergencies: the essential drugs and equipment for the dental office. J Am Dent Assoc. 2010 May;141 Suppl 1:14S-9S.
46
SCHAUB RMH.: Raamplan 2000 Tandartsopleiding, Eindtermen van de tandartsopleiding. http://www.ntvt.nl/userfiles/image/artikel/pdf/NV_0201_R08.pdf (gelezen op 10 september 2010).
SHARAV Y.: Faculty and staff development in dental education. Curr Opin Dent. 1991 Aug;1(4):464-7.
SMEETS EC, DE JONG KJM, ABRAHAM-INPIJN L.: Detecting the medically compromised patient in dentistry by means of the Medical Risk Related History (MRRH). Prev Med. 1998; 27, p. 530–535.
VERSTRAETE B: Het sociaal wenselijk antwoorden bij adolescentie-enquêtes. Interuniversitaire scriptie, Leuven, Jeugdgezondheidszorg, Katholieke Universiteit Leuven, 2008; 59p. http://www.bcfi.be http://www.erc.edu http://www.vvt.be
47
BIJLAGEN BIJLAGE 1a: Europese richtlijnen voor basisreanimatie en Automatische Externe Defibrillatie
BIJLAGE 1b: Europese richtlijnen voor basisreanimatie bij kinderen
BIJLAGE 2: Begeleidende brief bij enquête, gericht aan de studieclubverantwoordelijke
BETREFT: Enquête in verband met kennis van reanimatie bij tandartsen
Geachte Heer, Mevrouw (NAAM)
Gent, (DATUM)
In het kader van mijn masterproef, voer ik als studente tandheelkunde aan de Universiteit Gent, een onderzoek naar de kennis van reanimatietechnieken bij tandartsen, dit onder begeleiding van Prof. Dr. L. Marks (Bijzondere THK) en Dr. M. Coppens ( Anesthesie). Volgens de literatuur en met de richtlijnen uit de huidige opleiding tandheelkunde, zou de tandarts principieel voldoende gewapend moeten zijn om medische noodsituaties op te vangen. Na een doorlichting van de literatuur werd een vragenlijst (zie bijlage) opgesteld en voorgelegd aan tandartsen. De eerste resultaten uit een pilootstudie (2008) zijn de aanleiding geweest tot verder onderzoek naar de huidige situatie, wat betreft de kennis van reanimatie bij tandartsen in Vlaanderen. Doelstelling: Het doel van deze enquête is het verzamelen van informatie om na te gaan of de tandarts ten minste de theoretische kennis heeft om een noodsituatie op te lossen. Daarbij komen conventionele en meer geavanceerde reanimatietechnieken aan bod. Daarnaast wordt geprobeerd een inzicht te krijgen naar de kennis en/of aanwezigheid van de nodige apparatuur en medicatie om een noodsituatie op te lossen. Medewerking: Naar aanleiding van de bijeenkomst van (DATUM), i.v.m. (ONDERWERP), te (PLAATS), zou ik u willen vragen of het is toegestaan om een aantal enquêtes af te nemen onder de aanwezige tandartsen. Het invullen van de enquête is volledig vrijblijvend en duurt niet langer dan 15 min. Ingevulde enquêtes worden meteen opgehaald. Het spreekt vanzelf dat alle gegevens confidentieel en anoniem door ons verwerkt worden aan de universiteit te Gent. Uw medewerking wordt erg op prijs gesteld, en zal ons in staat stellen een wetenschappelijk onderbouwd toekomstbeleid te helpen ontwikkelen. Voor verdere toelichting, kan u mij gerust contacteren via onderstaande gegevens.
Hartelijk dank voor uw bijdrage Met vriendelijke groeten,
Celine Van Parys
Studente Tandheelkunde, Universiteit Gent
[email protected] GSM: 0478/58 89 88
BIJLAGE 3: Enquête: Vragenlijst ABC cursus
Maart- April 2010
MASTERPROEF Tandheelkunde- Universiteit Gent
Prof. dr. L. Marks Dr. M. Coppens Prof. Dr. L. Herregods Celine Van Parys
Gelieve deze vragenlijst i.v.m. kennis van reanimatie bij (tand)artsen, in te vullen en vanavond af te geven bij het uitschrijven. Hartelijk dank!
1/ U bent : O Man O Vrouw 2/ Beroep (verscheidene antwoorden mogelijk) : O Tandarts O Arts O Tandartsassistent O ManaMa O Andere ……………………. 3/ U werkt hoofdzakelijk in een : O eerder landelijke gemeente / omgeving O verstedelijkt O kleine stad ( + 30.000 – 70.000 inwoners) O Stad ( + 70.000 inwoners) 4/ In een noodsituatie zal een MUG dienst bij u zijn (schatting) binnen : O Minder dan 5 minuten O 5 < 10 minuten O 10 < 20 minuten O 20 < 30 minuten O > 30 minuten O Absoluut geen idee 5/ Wat is de afstand van uw praktijk tot dichtst bijgelegen spoedopname? O Minder dan 5 km O 5 < 10 km O 10 < 20 km O 20 < 30 km O > 30 km O Absoluut geen idee 6/ U heeft uw diploma Arts / Tandarts sinds : O < 5 jaar O 5 < 10 jaar O 10 < 20 jaar O 20 < 30 jaar O > 30 jaar
7/ Neemt u bij iedere nieuwe patiënt een medische anamnese af ? O ja O neen O meestal O soms 8/ Controleert u routinematig bij het bezoek van een reeds bekende patiënt uw medische anamnese met de patiënt ? O ja O neen O meestal O soms 9/ Heeft u ABC training gehad tijdens uw opleiding ? (Airway-Breathing-Circulation) O Neen O In 1 opleidingsjaar O In 2 opleidingsjaren O Tijdens meer dan 2 opleidingsjaren O Jaarlijks O Ik weet het niet meer 10/ Heeft u ABC training bij kinderen gehad tijdens de opleiding ? O Neen O In 1 opleidingsjaar O In 2 opleidingsjaren O Tijdens meer dan 2 opleidingsjaren O Jaarlijks O Ik weet het niet meer 11/ Hoeveel ABC trainingsmomenten heeft u genoten NA de opleiding ? O Geen O 1-2 maal O 3 tot 5 maal O 6 -10 maal O > 10 maal 12/ Hoeveel ABC trainingsmomenten bij kinderen heeft u genoten NA de opleiding ? O Geen O 1-2 maal O 3 tot 5 maal O 6 -10 maal O > 10 maal 13/ Bent u zelf reeds geconfronteerd met een medische noodsituatie in de praktijk ? O Ja O Neen
14/ Indien Ja - welke ? ( verscheidene antwoorden mogelijk) O O O O O O O
Vasovagale syncope Diabetes probleem ( Hypo-/ Hyperglycemie) Epilepsie aanval Allergische shock Hartstilstand Patiënt reageerde vreemd maar ik wist niet wat er gebeurde Andere ……………………………………………..
15/ Wat zou u zelf aanbevelen wat betreft herhaling ABC training voor tandartsen? O Niet noodzakelijk O Jaarlijkse training O Om de twee jaar O Om de 5 jaar O Om de 10 jaar O Volledig vrij 16/ Weet u hoe u zuurstof moet gebruiken in een noodsituatie? O Ja O Neen 17/ Weet u hoe u adrenaline moet gebruiken in een noodsituatie ? O Ja O Neen 18/ Heeft u zelf in uw praktijk ? O Ja O Neen O Ik weet het niet
Een beademingsmasker
19/ Heeft u zelf in uw praktijk ? Een beademingsballon O Ja O Neen O Ik weet het niet 20/ Heeft u zelf in uw praktijk ? Adrenaline om toe te dienen in noodsituatie O Ja O Neen O Ik weet het niet 21/ Heeft u zelf in uw praktijk ? Zuurstof om toe te dienen in noodsituatie O Ja O Neen O Ik weet het niet 22/ Heeft u zelf in uw praktijk ? Een toestel voor automatische defibrillatie O Ja O Neen O Ik weet het niet
Heeft u voor de volgende medische noodsituatie een training genoten voor een : 23/Hartaanval O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 24/ Anaphylactische shock O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 25/ Aanval hypertensie O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 26/ Acute hartaderbreuk O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 27/Luchtweg obstructie O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 28/ Hartstilstand O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 29/Epileptische aanval O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 30/Astma aanval O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad 31/Hypo -/Hyperglycemische aanval ( diabetes) O geen training gehad O 1 x training gehad O meer dan 1 x training gehad
Ik kan bij mijn patiënt een diagnose stellen bij een ( graag een cirkel rond uw score) : 32/Hartaanval Compleet niet akkoord 1 ------
niet akkoord
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
33/Anaphylactische shock Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
34/Aanval hypertensie Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
35/Acute hartaderbreuk Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
36/Luchtweg obstructie Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
37/Hartstilstand Compleet niet akkoord 1 ------
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
38/Epileptische aanval Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
39/Astma aanval Compleet niet akkoord 1 ------
eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
( diabetes) eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ----------5 ----
helemaal akkoord --------6
-2 ---
niet akkoord -2 ---
niet akkoord -2 ---
40/ Hypo-/Hyperglycemische aanval Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
Ik kan mijn patiënt in de volgende situatie helpen ( graag een cirkel rond uw score) 41/Hartaanval Compleet niet akkoord 1 ------
niet akkoord
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
42/Anaphylactische shock Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
43/Aanval hypertensie Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
44/Acute hartaderbreuk Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
45/Luchtweg obstructie Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
46/Hartstilstand Compleet niet akkoord 1 ------
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
47/Epileptische aanval Compleet niet niet akkoord akkoord 1 ------2 ---
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
48/Astma aanval Compleet niet akkoord 1 ------
eerder eerder niet akkoord akkoord ------3 ---------4 ---------
akkoord
-2 ---
niet akkoord -2 ---
niet akkoord -2 ---
49/ Hypo-/ Hyperglycemische aanval ( diabetes) Compleet niet niet akkoord eerder eerder akkoord niet akkoord akkoord 1 ------2 --------3 ---------4 ---------
--5 ----
--5 ----
--5 ----
--5 ----
--5 ----
--5 ----
--5 ----
--5 ----
akkoord --5 ----
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
helemaal akkoord --------6
BIJLAGE 4: Frequenties van gegeven antwoorden uit de enquête
ALGEMENE INFORMATIE BETREFFENDE TANDARTS/ PRAKTIJKOMGEVING U bent: Man 57,8 % Vrouw 42,2 % U werkt hoofdzakelijk in een: eerder landelijke gemeente / omgeving verstedelijkte omgeving kleine stad ( + 30.000 – 70.000 inwoners) in stad (+70 000 inwoners) Blanco
36,1 % 25 % 17,5 % 21 % 0,4 %
U heeft uw diploma Tandarts sinds: < 5 jaar 5< 10 jaar 10 < 20 jaar 20 < 30 jaar > 30 jaar Blanco
4,2 % 6,8 % 12,6 % 38,3 % 38,1 % 0%
In een noodsituatie zal een MUG dienst bij u zijn (schatting) binnen: Absoluut geen idee Minder dan 5 minuten 5 < 10 minuten 10 < 20 minuten 20 < 30 minuten > 30 minuten Blanco
2,6 % 17,5 % 39,8 % 34,1 % 5,7 % 0,2 % 0,2 %
Wat is de afstand van uw praktijk tot de meest nabije spoedopname? Absoluut geen idee Minder dan 5 km 5 < 10 km 10 < 20 km 20 < 30 km Blanco
0,2 % 50,2 % 30,8 % 17 % 1,3 % 0,5 %
AFNAME ANAMNESE Neemt u bij iedere nieuwe patiënt een nieuwe anamnese af? Ja Neen Meestal Soms Blanco
55,3 % 8,6 % 26,6 % 9,1 % 0,4 %
Controleert u routinematig bij het bezoek van een reeds bekende patiënt uw medische anamnese met de patiënt? Ja Neen Meestal Soms Blanco
27,7 % 19,2 % 30,3 % 21,9 % 0,9 %
TRAINING Heeft u ABC-training gehad tijdens uw opleiding? Neen In 1 opleidingsjaar In 2 opleidingsjaren Tijdens meer dan 2 opleidingsjaren Jaarlijks Ik weet het niet meer Blanco
48,9 % 31,6 % 3,8 % 1,8 % 0,9 % 11,9 % 1,1 %
Heeft u ABC-training bij kinderen gehad tijdens uw opleiding? Neen In 1 opleidingsjaar In 2 opleidingsjaren Tijdens meer dan 2 opleidingsjaren Jaarlijks Ik weet het niet meer Blanco
77,9 % 11,5 % 2,4 % 0,5 % 0,4 % 6,8 % 0,5 %
Hoeveel ABC trainingsmomenten heeft u genoten NA de opleiding? Geen 1-2 maal 3 tot 5 maal 6-10 maal > 10 maal Blanco
36,9 % 47,1 % 12 % 1,6 % 1,5 % 0,9 %
Hoeveel ABC trainingsmomenten bij kinderen heeft u genoten NA de opleiding? Geen 1-2 maal 3 tot 5 maal 6-10 maal > 10 maal Blanco
77,7 % 17,5 % 3,3 % 0,2 % 0,5 % 0,7 %
Heeft u voor de volgende medische noodsituatie een training genoten? Hartaanval Geen training gehad
57,5 %
1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
26,6 % 12,6 % 3,3 %
Anafylactische shock Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
71,4 % 19 % 6,8 % 2,9 %
Aanval hypertensie Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
76,1 % 14,8 % 5,3 % 3,8 %
Acute hartaderbreuk Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
91,2 % 4,2 % 0,9 % 3,6 %
Luchtweg obstructie Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
53,5 % 33 % 10,6 % 2,9 %
Hartstilstand Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
47,6 % 31,9 % 16,8 % 3,6 %
Epileptische aanval Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
65,5 % 23 % 7,7 % 3,8 %
Astma aanval Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
78,6 % 12,6 % 4,4 % 4,4 %
Hypo-/ Hyperglycemische aanval Geen training gehad 1 x training gehad Meer dan 1 x training gehad Blanco
71,5 % 17,7 % 6,9 % 3,8 %
Wat zou u zelf aanbevelen wat betreft herhaling ABC training voor tandartsen? Niet noodzakelijk Jaarlijkse training Om de 2 jaar Om de 5 jaar Om de 10 jaar Volledig vrij Blanco
0,5 % 22,1 % 32,3 % 32,1 % 3,8 % 8% 1,1 %
Weet u hoe u zuurstof moet gebruiken in een noodsituatie? Ja Neen Blanco
28,3 % 70,6 % 1,1 %
Weet u hoe u adrenaline moet gebruiken in een noodsituatie? Ja Neen Blanco
27,6 % 71,4 % 1,1 %
PRAKTIJKUITRUSTING Heeft u zelf in uw praktijk? Een beademingsmasker? Ja Neen Ik weet het niet Blanco
23,9 % 75 % 0,7 % 0,4 %
Een beademingsballon? Ja Neen Ik weet het niet Blanco
8,9 % 88,5 % 0,9 % 1,6 %
Adrenaline om toe te dienen in noodsituatie? Ja Neen Ik weet niet Blanco
17,5 % 79 % 2,2 % 1,3 %
Zuurstof om toe te dienen in noodsituatie? Ja Neen Ik weet het niet Blanco
7,5 % 90,7 % 1,3 % 0,5 %
Een toestel voor automatische defibrillatie? Ja Neen Ik weet het niet Blanco
1,3 % 97,1 % 1,1 % 0,5 %
PREVALENTIE VAN MEDISCHE NOODSITUATIES Bent u zelf reeds geconfronteerd met een medische noodsituatie in uw praktijk? Ja Neen Blanco
43,6 % 56% 0,4 %
Indien Ja - welke? (verscheidene antwoorden mogelijk) Vasovagale syncope Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco
34,3 % 12,4 % 52,7 % 0,5 %
Diabetesprobleem (Hypo-/Hyperglycemie) Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco
8,4 % 38,1 % 52,9% 0,5 %
Epilepsie aanval Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco
16,1 % 30,3 % 53 % 0,5 %
Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco
3,8 % 42,7 % 52,9 0,5 %
Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd
0,4 % 46,2%
Allergische shock
Hartstilstand
Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco Patiënt reageerde vreemd maar ik wist niet wat er gebeurde Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco
52,9 0,5 %
9,3% 37,4% 52,7 % 0,5 %
Andere Meegemaakt Nooit mee geconfronteerd Geen enkele noodsituatie meegemaakt Blanco
6,2% 40,5 % 52,7% 0,5 %
BIJLAGE 5: Tabel 5 en 6: Mate waarin de gemiddelde tandarts een diagnose kan stellen / zijn patiënt hulp bieden in de gegeven noodsituaties: Tabel 5: Mate waarin de gemiddelde tandarts een diagnose kan stellen Ik kan een diagnose stellen wanneer... (1=Compleet niet akkoord; 6= Helemaal akkoord) Geen training gehad
1 x training gehad
Meermaals training gehad
Hartaanval
3,47
3,86
4,24
Anafylactische shock
3,59
4,25
4,65
Hypertensie
3,28
4,1
3,97
Acute hartaderbreuk
2,7
3,71
3
Luchtwegobstructie
3,84
4,52
4,84
Hartstilstand
3,38
3,96
4,64
Epileptische aanval
4,18
4,69
5,11
Astma aanval
3,97
4,56
4,68
Hypo-/hyperglycemische aanval
3,42
4,29
4,95
Tabel 6: Mate waarin de gemiddelde tandarts zijn patiënt hulp kan bieden Ik kan mijn patiënt hulp bieden bij… (1=Compleet niet akkoord; 6= Helemaal akkoord) Geen training gehad Hartaanval
1 x training gehad
Meermaals training gehad
3
3,65
4,18
Anafylactische shock
2,95
3,59
4,25
Hypertensie
2,92
3,87
3,79
Acute hartaderbreuk
2,19
3
2,29
Luchtwegobstructie
3,41
4,28
4,62
Hartstilstand
3,02
3,9
4,4
Epileptische aanval
3,61
4,17
4,72
Astma aanval
3,17
4,23
4,39
Hypo-/hyperglycemische aanval
3,39
4,38
4,86
BIJLAGE 6: SPSS output van kruistabellen uit paragraaf Resultaten 2.3
- Aantal genoten ABC-trainingen tijdens de opleiding, naargelang de periode waarin men is afgestudeerd: DIPLOMA * ABC.TR_OPL Crosstabulation ABC.TR_OPL Ik weet
Tijdens meer
het niet meer DIPLOMA < 5 jaar Count % within DIPLOMA 5 < 10 jaar
DIPLOMA 10 < 20 Count jaar
% within DIPLOMA
20 < 30 Count jaar
% within DIPLOMA
> 30 jaar
Count % within DIPLOMA
Total
Count % within DIPLOMA
In 2
dan 2
Neen opleidingsjaar opleidingsjaren opleidingsjaren Jaarlijks Total 0
7
11
4
30,4%
47,8%
17,4%
5
28
4
0
13,5%
75,7%
19
44
7,2% 27,5%
63,8%
,0%
Count % within
In 1
0 ,0%
0 ,0% 5
23
10,8% ,0% 1
3
0
4
11,0% 56,0%
29,2%
1,4%
127
33
2
2
18,1% 62,3%
16,2%
1,0%
1,0%
268
173
21
10
12,0% 49,4%
31,9%
3,9%
37 100,0%
,0%
61
65
0
0
1,4% ,0%
23
4,3% 100,0%
,0%
117
37
1
69 100,0%
1
1,9% ,5%
209 100,0%
3
204
1,5% 100,0%
1,8% ,9%
5
542 100,0%
- Aantal genoten ABC-trainingen voor kinderen tijdens de opleiding, naargelang de periode waarin men is afgestudeerd: DIPLOMA * ABC.TR_K_OPL Crosstabulation ABC.TR_K_OPL Ik weet
Tijdens meer
het niet meer DIPLOMA < 5 jaar Count % within DIPLOMA 5 < 10 jaar
Count % within DIPLOMA
10 < 20 Count jaar
% within DIPLOMA
20 < 30 Count jaar
% within DIPLOMA
> 30 jaar
Count % within DIPLOMA
Total
Count % within DIPLOMA
In 1
In 2
dan 2
Neen opleidingsjaar opleidingsjaren opleidingsjaren Jaarlijks Total 0
6
5
10
1
26,1%
21,7%
43,5%
4,3%
9
22
3
0
8,1% 24,3%
59,5%
,0% 3
4
45
5,8% 65,2% 16
181
7,7% 86,6% 14
186
6,8% 89,9% 37
20
8,1% ,0% 0
29,0% ,0% 9
0
63
6,8% 78,3%
11,6%
0 ,0%
2
0 ,0% 13 2,4% ,6%
,0%
207 100,0%
2 ,4%
209 100,0%
0
3
69 100,0%
1
0
37 100,0%
1,0% ,5%
3,4% ,0%
427
0 ,0%
,0%
23
4,3% 100,0%
0
4,3% ,0% 7
1
545 100,0%
BIJLAGE 7: SPSS output van de toegepaste statistische analyses (Chi-kwadraat-testen)
2.1
Is er een verband tussen systematische controle van de anamnese en het zich voordoen van een noodsituatie?
Pearson Chi-square test: Case Processing Summary Cases Valid N CONTR_ANAMNESE * MED.NOODSIT
Missing
Percent 543
N
99,1%
Total
Percent 5
0,9%
N
Percent 548
100,0%
CONTR_ANAMNESE * MED.NOODSIT Crosstabulation MED.NOODSIT
Count Ja CONTR_ANAMN Ja ESE Neen
Neen
Total
69
83
152
44
61
105
Meestal
70
96
166
Soms
53
67
120
Total
236
307
543
Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square
,472a
3
0,925
Likelihood Ratio
,472
3
0,925
Linear-by-Linear Association
,069
1
0,793
N of Valid Cases
543
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 45,64.
2.2
Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het systematisch afnemen van een medische anamnese bij een nieuwe patiënt? Case Processing Summary Cases Valid N
Diploma_3groepen * ANAMNESE
Missing
Percent 546
N
99,6%
Total
Percent 2
N
0,4%
Percent 548
100,0%
Diploma_3groepen * ANAMNESE Crosstabulation ANAMNESE Ja
Neen Meestal Soms
Diploma_3groepen Diploma <20 Count 90 10 25 jaar % within 69,8% 7,8% 19,4% Diploma_3groepen Diploma 20<30 jaar
Count
117
14
58
% within 56,0% 6,7% 27,8% Diploma_3groepen
Total
4
129
3,1% 100,0% 20
209
9,6% 100,0%
Diploma > 30 Count 96 23 63 26 208 jaar % within 46,2% 11,1% 30,3% 12,5% 100,0% Diploma_3groepen Total
Count
303
47
146
% within 55,5% 8,6% 26,7% Diploma_3groepen
50
546
9,2% 100,0%
Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
21,876a
6
0,001
Likelihood Ratio
23,444
6
0,001
Linear-by-Linear Association
18,477
1
0,000
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases
546
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 11,10.
2.3
Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het krijgen van ABC-training tijdens de opleiding? Case Processing Summary Cases Valid N
Diploma_3groepen * ABC.TR_OPL_samengevoegd
Missing
Percent 542
N
Total
Percent
98,9%
6
N
1,1%
Percent 548
100,0%
Diploma_3groepen * ABC.TR_OPL_samengevoegd Crosstabulation ABC.TR_OPL_samengevoegd Ik weet het In 2 of niet In 1 meerdere meer Neen opleidingsjaar opleidingsjaren Total Diploma_ 3groepen
Diploma <20 jaar
Diploma 20<30 jaar
Count
5
24
79
% within 3,9% 18,6% Diploma_3groepen
61,2%
Count
23
117
61
% within 11,0% 56,0% Diploma_3groepen
29,2%
Diploma > 30 Count 37 127 jaar % within 18,1% 62,3% Diploma_3groepen Total
Count
65
33 16,2%
268
173
% within 12,0% 49,4% Diploma_3groepen
31,9%
21
129
16,3% 100,0% 8
209
3,8% 100,0% 7
204
3,4% 100,0% 36
542
6,6% 100,0%
Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square
1,218E2
6
0,000
Likelihood Ratio
122,763
6
0,000
89,183
1
0,000
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
542
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,57.
Is er een verband tussen het aantal jaren geleden dat men zijn diploma behaalde en het krijgen van ABC-training voor kinderen tijdens de opleiding? Case Processing Summary Cases Valid N Diploma_3groepen * ABC.TR_K_OPL_samengevoegd
Missing
Percent 545
N
99,5%
Total
Percent
N
3 ,5%
Percent 548
100,0%
Diploma_3groepen * ABC.TR_K_OPL_samengevoegd Crosstabulation ABC.TR_K_OPL_samengevoegd Ik weet In 2 of het In 1 meerdere niet opleidings opleidingsmeer Neen jaar jaren Diploma_ Diploma <20 jaar Count 7 60 3groepen % within 5,4% 46,5% Diploma_3groepen Diploma 20<30 jaar
47
15
129
36,4%
11,6%
100,0%
181
9
3
209
% within 7,7% 86,6% Diploma_3groepen
4,3%
1,4%
100,0%
7
0
207
Count
16
Diploma >30 jaar Count
14
186
% within 6,8% 89,9% Diploma_3groepen Total
Total
Count
37
3,4% ,0%
100,0%
427
63
18
545
% within 6,8% 78,3% Diploma_3groepen
11,6%
3,3%
100,0%
Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
Pearson Chi-Square
1,492E2
6 0,000
Likelihood Ratio
130,948
6 0,000
74,870
1 0,000
Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
545
a. 1 cells (8,3%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,26.
2.4
Is er een verband tussen de ligging van de praktijk en de aanwezigheid van urgentiemateriaal in de praktijk? Case Processing Summary Cases Valid N
Werkomgeving_samengevoegd * Aantal_trousse_elementen_aanwezig
546
Missing
Percent
N
99,6%
Total
Percent
N
2 0,4%
Percent
548 100,0%
Werkomgeving_samengevoegd * Aantal_trousse_elementen_aanwezig Crosstabulation Aantal_trousse_elementen_aanwezig 0
1
2
3
4
Total
Werkomgeving_ Eerder landelijk Count 214 66 34 13 8 335 samengevoegd of verstedelijkt % within Werkomgeving_ 63,9% 19,7% 10,1% 3,9% 2,4% 100,0% samengevoegd (Kleine) stad
Count
135
48
17
8
3
211
% within Werkomgeving_ 64,0% 22,7% 8,1% 3,8% 1,4% 100,0% samengevoegd Total
Count
349
114
51
21
11
546
% within Werkomgeving_ 63,9% 20,9% 9,3% 3,8% 2,0% 100,0% samengevoegd
Chi-Square Tests Monte Carlo Sig. (2sided)
Value
df
Asymp. Sig. (2sided)
95% Confidence Interval Sig.
Lower Bound
Upper Bound
Pearson ChiSquare
1,785a
4 ,775
,783b ,775
,791
Likelihood Ratio
1,821
4 ,769
,776b ,768
,785
Fisher's Exact Test
1,704
,800b ,792
,808
,553b ,543
,563
Linear-byLinear Association
,398c
1 ,528
Monte Carlo Sig. (1sided) 4 Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound
,278b ,270
Upper Bound
,287
N of Valid 546 Cases a. 1 cells (10,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,25. b. Based on 10000 sampled tables with starting seed 624387341. c. The standardized statistic is -,631.
2.5
Is er een verband tussen de aanbevolen frequentie ABC-training en ligging van de praktijk? Case Processing Summary Cases Valid N
Werkomgeving_samengevoegd * FREQ_TR_samengevoegd
Missing
Percent 540
N
98,5%
Total
Percent 8
1,5%
N
Percent 548
100,0%
Werkomgeving_samengevoegd * FREQ_TR_samengevoegd Crosstabulation FREQ_TR_samengevoegd Om de Jaarlijkse twee training jaar Werkomgeving Landelijk tot Count _samengevoegd verstedelijkt % within e omgeving Werkomgeving _samengevoegd
76 22,9%
(Kleine) stad Count % within Werkomgeving _samengevoegd Total
Count % within Werkomgeving _samengevoegd
110 33,1 %
Om de 10 Om jaar of niet de 5 noodjaar zakelijk Vrij 107 32,2 %
44
67
69
21,2%
32,2 %
33,2 %
120
177
176
22,2%
32,8 %
32,6 %
12
27
3,6% 8,1% 9
19
Total 332 100% 208
4,3% 9,1% 100% 21
46
540
3,9% 8,5% 100%
Chi-Square Tests Value
df
Asymp. Sig. (2-sided)
0,560a
4
0,967
Likelihood Ratio
0,557
4
0,968
Linear-by-Linear Association
0,505
1
0,477
Pearson Chi-Square
N of Valid Cases
540
a. 0 cells (0,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 8,09.
2.6 Is er een verband tussen het geslacht van de tandarts en de aanbevolen frequentie ABCtraining? Case Processing Summary Cases Valid N GESLACHT * FREQ_TR_samengevoegd
Missing
Percent 542
N
98,9%
Total
Percent 6
N
1,1%
Percent 548
100,0%
GESLACHT * FREQ_TR_samengevoegd Crosstabulation FREQ_TR_samengevoegd Om de 10 Jaarlijkse Om de Om de jaar of niet Volledig training 2 jaar 5 jaar noodzakelijk vrij Total GESLACHT Man
Count % within GESLACHT
Vrouw Count % within GESLACHT Total Count % within GESLACHT
74
80
112
16
23,6%
25,5%
35,7%
5,1%
47
97
64
8
20,6%
42,5%
28,1%
3,5%
121
177
176
24
22,3%
32,7%
32,5%
4,4%
32
314
10,2% 100,0% 12
228
5,3% 100,0% 44
542
8,1% 100,0%
Chi-Square Tests Value Pearson Chi-Square Likelihood Ratio Linear-by-Linear Association N of Valid Cases
df
Asymp. Sig. (2-sided)
19,347a
4
0,001
19,417
4
0,001
5,313
1
0,021
542
a. 0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 10,10.
2.7
Is er een verband tussen het al of niet meegemaakt hebben van een noodsituatie in zijn praktijk en de uitgebreidheid van de beschikbare urgentietrousse?
Case Processing Summary Cases Valid N MED.NOODSIT * Aantal_trousse_elementen_aanwezig
Missing
Percent
546
N
99,6%
Total
Percent
N
2 ,4%
Percent
548 100,0%
MED.NOODSIT * Aantal_trousse_elementen_aanwezig Crosstabulation Aantal_trousse_elementen_aanwezig 0 MED.NOODSIT Ja
Count % within MED.NOODSIT
Neen Count % within MED.NOODSIT Total Count % within MED.NOODSIT
131
1
2
4
29
15
54,8% 24,3% 12,1%
6,3%
217
58
3
57
22
6
70,7% 18,6%
7,2%
2,0%
115
51
21
63,7% 21,1%
9,3%
3,8%
348
Total 6
239
2,5% 100,0% 5
307
1,6% 100,0% 11
546
2,0% 100,0%
Chi-Square Tests Monte Carlo Sig. (2-sided)
Value
df
Asymp. Sig. (2-sided) Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound
Upper Bound
Pearson ChiSquare
17,980a
4 0,001
0,001b 0,001
0,002
Likelihood Ratio
18,032
4 0,001
0,002b 0,001
0,003
Fisher's Exact Test
17,909
0,002b ,001
0,003
Linear-byLinear Association
15,375c
0,000b ,000
0,000
1 0,000
Monte Carlo Sig. (1-sided) 4 Sig.
95% Confidence Interval Lower Bound
0,000b 0,000
Upper Bound
0,000
N of Valid 546 Cases a. 1 cells (10,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is 4,82. b. Based on 10000 sampled tables with starting seed 957002199. c. The standardized statistic is -3,921.
