CARIOLOGIE Informatiebulletin

CARIOLOGIE Informatiebulletin

Sectie CEP 2015 / 2016 1e t /m 6e jaar

ACADEMISCH CENTRUM TANDHEELKUNDE AMSTERDAM

2

CARIOLOGIE

Informatiebulletin

Sectie CEP 1e t/m 6e cursusjaar

Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam versie oktober 2015

CARIOLOGIE INFORMATIEBULLETIN

Colofon

Uitgave sectie Cariologie Endodontologie Pedodontologie (Dr. A.J.P. van Strijp en A. Verhoef)

Layout Leszek Sczaniecki Digitale beeldbewerking Leszek Sczaniecki

Copyright© 2015 Sectie CEP, ACTA

Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande toesteming van de auteurs en de uitgevers.

Inhoudsopgave 1. Inleiding

5

2. Literatuurlijst

7

3. Diagnostiek

9

3.1 Detectie en behandeling van cariëslaesies 4. Cariësmanagement 4.1 Diagnostiek en management van fissuurcariës 5. Preventie

9 12 12 15

5.1 Het adviseren van patiënten over fluoridegebruik

15

5.2 Fluoride-applicatie

21

5.3 Adviseren over tandpasta

23

5.4 A Non-Operative Caries Treatment Program (NOCTP)

31

5.5 IDNTR

32

6. Prepareren

33

6.1 Excaveren

33

6.2 Instrumentarium

37

6.3 Het slijpen van glazuurmessen en handexcavatoren

41

6.4 Beschermbandje/Fenderwedge

44

7. Restaureren

45

7.1 Rubberdam

45

7.2 Droogleggen met wattenrollen

47

7.3 Hygiëne bij het gebruik van composiet en ProTemp

49

7.4 Restauratiematerialen

51

7.4.1 Kuraray Clearfil SE Bond

51

7.4.2 Photo Bond

51

7.4.3 Porcelain Bond Activator

51

7.4.4 Composieten

51

7.4.5 Cavit

52

7.4.6 Ketac-Molar

52

7.5 Matrijzen en separatieringen

53

7.6 Vervangen van oude restauraties

57

7.7 Afwerkset voor composiet-restauraties

61

7.8 Occlusie en articulatie herstellen

63

7.9 Fouten herstellen 8. Prepareren en restaureren

65 67

8.1 Klassenpreparaties en restauraties

67

8.1.1 Klasse I fissuurlakbehandeling

67

8.1.2 Klasse I composiet-fissuurlakrestauratie

68

8.1.3 Klasse I composietrestauratie

68

8.1.4 Klasse II composiet-fissuurlakrestauratie

69

8.1.5 Klasse III-composietrestauratie, Klasse IV - hoekopbouw, Klasse V

69

8.2 Algemene opmerkingen bij preparaties en restauraties

71

9. Algemene richtlijnen

73

9.1 Inrichten werkplek prekliniek

73

9.2 Bevestigen van natuurlijke elementen in de fantoomkaak

77

9.4 Formulieren patiëntenbehandeling

79

9.4.1 Voorbereidingsformulier patiëntenbehandeling

79

9.4.2 Quick scan cariësrisico en cariësrisicoformulier

81

9.4.3 BEWE score

85

9.4.4 DIB, PMO, zorgdoel, zorgplan, behandelplan

87

9.5 Op bewijs gebaseerde tandheelkunde

93

9.6 Intra-orale camera SOPRO 717

94

10. Gebruiksaanwijzingen

95

4

1. Inleiding

Informatiebulletin Dit informatiebulletin wordt gebruikt ter voorbereiding op de behandeling van Cariologiepatiënten en tijdens de preklinische Cariologiepractica. Het bevat een breed scala aan onderwerpen die direct of indirect met de diagnostiek en de behandeling van cariës te maken hebben, maar die zich niet goed lenen voor opname in één van de practicumhandleidingen of studieboeken. Het bulletin kan worden beschouwd als naslagwerk en als hulpmiddel bij uiteenlopende behandelingstechnieken en methoden. Weergegeven zijn protocollen voor de restauratieve behandeling van cariës, beschrijvingen van het gebruik van adhesieven, een schema over behandelingskeuze, een aantal praktijkgerichte tips, gebruiksaanwijzingen voor materialen en instrumenten, en vele andere zaken.

5

6

2. Literatuurlijst

Literatuurlijst Cariologie

Boeken

Hieronder volgt een lijst van Cariologie literatuur die de student geacht wordt te bestuderen of te gebruiken als naslagwerk in de loop van zijn tandheelkundige studie.Van sommige bijdragen is de bestudering verplicht (v). Andere worden gebruikt gedurende werkcolleges of werkbesprekingen (w). Voor een derde categorie geldt dat ze in principe facultatief zijn (f) en worden bestudeerd als dat voor bepaalde behandelingen vereist is.

• Fejerskov O, Nyvad B, Kidd EAM (eds). Dental caries: The disease and its clinical management. Blackwell Munksgaard, 2015 (w en f). • Van Loveren C, Van der Weijden GA. Preventieve tandheelkunde: op weg naar een doelmatige aanpak. Bohn Stafleu Van Loghum, 2000 (jaar 2 t/m 5) (v). • Van Strijp AJP, e.a.: Carieslaesies. Diagnose en behandeling. Prelum 6e geheel herziene editie, 2015. • Roeters J, De Kloet HJ. Esthetische tandheelkunde. STI Nijmegen, 1998 (jaar 2 t/m 5) (sommige hoofdstukken verplicht andere facultatief). • Summitt JB, Robbins JW, Hilton IJ Schwartz RS (eds). Fundamentals of operative dentistry. Quintessence, 2006 (w en f). • Meyer-Luekel H, Paris S, Ekstran KR (eds). Karies. Wissenschaft und klinische Praxis. Thieme Verlag 2012.

Artikelen • Van Amerongen JP, Van Loveren C, Kidd EAM. Caries management: diagnosis and treatment strategies. In: Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS (eds). Fundamentals of operative dentistry. Quintessence, 2000; 70-90 (jaar 2 t/m 5) (w). • NTvT, maart 2010, jaargang 117, blz. 139-180 7

• Christiansen J, Christiansen MEC. The Nexø method. 2000; Internet: www.nexodent.dk (jaar 2 en 3) (w). • Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal caries: pathology, diagnosis and logical management. Dent Update 2001; 28: 380-387 (jaar 2 en 3) (w). • Kidd EAM. How ‘clean’must a cavity be before restoration? Caries Res 2004; 38: 305-313 • Van Meerbeek B, Inoue S, Perdigão J, e.a. Enamel and dentin adhesion. . In: Summitt JB, Robbins JW, Schwartz RS (eds). Fundamentals of operative dentistry. Quintessence, 2000; 178-236 (jaar 3 t/ m 5) (w). • Mertz-Fairhurst E, Curtis JW, Ergle JW, e.a. Ultraconservative and cariostatic sealed restorations: results at year 10. JADA 1998; 129: 55-67 (jaar 4 en 5) (w). • De Munck J, Van Landuyt K, Peumans M, Poitevin A, Lambrechts P, Braem M, Van Meerbeek B. A critical review of the durability of tooth adhesion to tooth tissue: methods and results. J Dent. Res 84(2): 118132, 2005 • Schuurs AHB. Gebitspathologie, Bohn Stafleu Van Loghum,1999; hst.5 Cariës., 147-186 (jaar 3) (v). • Schuurs AHB, Van Amerongen JP. Bleekmethoden. Ned Tijdschr v Mondhygiënisten 2000; 6: 2-11 (jaar 2 t/m 5) (v). • Schuurs AHB, Van Amerongen JP. Bleken. In; Het tandheelkundig jaar 2005. Bohn Stafleu Van Lochem.

Slijtage • Baat C de, Nieuw Amerongen A van. Slijtage van gebitselementen. Ned Tijdschr Tandheelkd 1997; 104: 138-141 ( jaar 3 t/m 5)(v). • Schuurs AHB. Gebitspathologie, Bohn Stafleu Van Lochem, 1999; hst. 6; 187-203, hst. 9; 243-266 (jaar 3 t/m 5) (v). • Cate JM ten, Imfeld T (eds).Etiology, mechanisms and implications of dental erosion. Eur J Sci 1996; 104,2, part II, 149-244 (jaar 3t/m 5) (f).

8

3. Diagnostiek 3.1 Detectie en behandeling van cariëslaesies

Literatuur

Fissuurcariësdiagnostiek en behandelingsstrategie

Van Strijp AJP, e.a. Cariëslaesies. Diagnose en behandeling, Prelum 2015.

Cariësbehandelingsstrategie is gebaseerd op een vroege detectie van laesies. Detectie van laesies is echter niet synoniem aan cariësdiagnostiek. Bij cariësdiagnostiek is het van belang om de activiteit van het proces te beoordelen: is het proces actief of niet? Bij de behandeling van cariës gaat het er in eerste instantie om het proces te laten stoppen en de balans van de- en remineralisatie de goede kant uit te laten slaan. Cariës krijgt zo de kans te genezen, of wordt in ieder geval zodanig geïnactiveerd dat de laesie zich niet verder uitbreidt. De behandelingsfilosofie is dan enerzijds gericht op een algemene benadering van de ziekte cariës bij een patiënt, en anderzijds op een lokale aanpak van individuele laesies. De laesie kan daarbij op preventieve wijze worden behandeld of op een restauratieve manier worden benaderd. Om te bepalen hoe diep fisuur cariës in het glazuur en dentine is voortgeschreden en of de cariës actief is, kan men de schaal van Ekstrand (1997) gebruiken: 0 Geen of lichte verandering in de translucentie van glazuur na langdurig droogblazen (>5 sec.) 1 Nauwelijks zichtbare witte opaciteit op het natte oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na droogblazen (<5 sec). 1a Nauwelijks zichtbare bruine opaciteit op het natte oppervlak, maar duidelijk zichtbaar na droogblazen (<5 sec); duidt op inactiviteit 2 Witte opaciteit duidelijk zichtbaar zonder droogblazen 2a Bruine opaciteit duidelijk zichtbaar zonder droogblazen (duidt op inactiviteit) 9

Inleiding Dit hoofdstuk bevat aanwijzingen voor het opsporen van cariëslaesies en het kiezen van de therapie. Tijdens het periodiek mondonderzoek (PMO) wordt het cariesrisico met behulp van de quick scan vastgesteld (zie paragraaf 9.4.2). Indien de quick scan daar aanleiding toe geeft (verhoogd cariesrisico) dient het uitgebreidere cariesrisicoformulier te worden gehanteerd (zie paragraaf 9.4.2.). Als tijdens het (periodiek) mondonderzoek (PMO) cariës geconstateerd wordt, dient samen met de patient een preventieplan (zorgplan) te worden opgesteld, ten einde de aanwezige cariesrisicofaktoren te elimineren. Is een cariëslaesie vroegtijdig gedetecteerd en door een adequaat preventieve aanpak tot stilstand gebracht, dan is het vervolgen van de laesie in de tijd de aangewezen therapie (IDNTR: Intellectual Decision Not To Restore).

Klasse I-laesies Detectie: wing

opvallend licht, indien beschikbaar: bite-

3

Afbraak van glazuur, opaak of verkleurd glazuur en/ of grijze verkleuring vanuit onderliggend dentine 4 Caviteit in opaak of verkleurd glazuur. Voor het vaststellen van de activiteit van cariës in het occlusale vlak zijn de volgende factoren indicatief: actief • witte doffe laesies en de aanwezigheid van plaque in de fissuur • caviteiten • laesies zichtbaar op een röntgenfoto in het dentine niet actief • glimmende witte of bruine laesies

Klasse II-laesies Detectie: bitewing, doorvallend licht in front en premolaarstreek.

plan opstellen). Volg hierbij het Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf)

Avies

Therapie bij een nieuwe patiënt: • Na 1 jaar moet een nieuwe bitewing worden gemaakt als het een zwarting tot op de glazuurdentinegrens betreft. • documenteren om de status en omvang van het cariësproces in de tijd te kunnen volgen (IDNTR, intellectual decision not to restore)

Therapie bij een bekende patiënt: • nieuwe en oude bitewing vergelijken • geen invasieve therapie als de laesie gelijk gebleven is • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) • documenteren (IDNTR)

• Samen met patiënt een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief

2. Zwarting in het dentine. Therapie: prepareren voor composiet.

1. Zwarting in het glazuur of tot op de glazuur-dentinegrens.

Klasse III-en klasse IV-laesies Detectie: opvallend en doorvallend licht. 1. Kleine schaduw bij doorvallend licht. Therapie: • documenteren (IDNTR) • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) 2. Schaduw bij doorvallend licht of zichtbare caviteit. Therapie: • prepareren voor composiet. 10

Belangrijk hierbij : • het occlusale vlak moet altijd worden gereinigd voordat de visuele inspectie plaatsvindt (let op: de plaque-score moet gemaakt worden, voordat er is gereinigd) • in een fissuur kan de indicatie sealen voorkomen naast de indicatie restaureren; een combinatie die leidt tot een composiet-fissuurlakrestauratie (PRR). • alleen wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van dentinecariës (caviteit, donkere verkleuring van onderliggend dentine, radiolucentie op de röntgenfoto) dan moet het occlusale vlak worden geopend. Als er geen duidelijke aanwijzingen zijn wordt er gekozen voor monitoren met secundaire preventie.

Hierbij geldt: Geen caviteit (vast te stellen door separatie): Therapie: • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) • documenteren (IDNTR) 4. Caviteit in het dentine. Therapie: • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Avies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) • prepareren voor composiet

Klasse V-laesies (niet voorbij de glazuur-cementgrens) Detectie: opvallend licht. 1. Witte vlek (dof na droogblazen) Therapie: • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Advies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) • fluoride-applicatie; uitleg aan de patiënt over adequate plaqueverwijdering om inactivatie te bevorderen. • documenteren (IDNTR)

2. Witte of bruine vlek (glimmend na droogblazen) Therapie: • documenteren (IDNTR) 3. Ondiepe laesie Therapie: • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Advies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) • uitleg aan de patiënt over adequate plaqueverwijdering • documenteren (IDNTR) 4. Diepe laesie Therapie: • prepareren voor glasionomeercement of composiet.

Cervicale klasse V-laesies (wortelcariëslaesies) (op of voorbij de glazuur-cementgrens) Diagnostiek: opvallend licht. Therapie: • Samen met patient een preventieprotocol opstellen (risicofaktoren in kaart brengen, preventief plan opstellen). Volg hierbij het Advies Cariespreventie van het Ivoren Kruis: (http://www.ivorenkruis.nl/userfiles/File /IvK_Advies_Cari_spreventie.pdf) • uitleg aan de patiënt over adequate plaqueverwijdering • documenteren (IDNTR) Bij moeilijk reinigbare laesie: • Laesie vrijleggen door overhangende randen te verwijderen voor betere reiniging. Bij diepe laesie: • Therapie: prepareren voor glasionomeercement of composiet.

11

12

Actie

Resultaat

Actie

Diagnose

Actie

Kleur

Beschrijving

watchful waiting cariësrisico Ekstrand-score fissuurcariësmanagement

Watchful waiting Controle na 12 mnd

laag

Watchful waiting Controle na 6 mnd

gemiddeld

hoog

gemiddeld

hoog

Kleine onderbreking van het oppervlak in opaak of verkleurd glazuur. Grijze verkleuring vanuit onderliggend dentine. Caviteit tot in het dentine in opaak of verkleurd glazuur (Ekstrand-score 3 en 4)

Restauratieve strategie

laag

hoog

Preventie 2 Sealant Restauratie 3 Controle na 1- 6 mnd

gemiddeld

Inschatten cariësrisico 1

Dentinecariës

Röntgenfoto’s (op indicatie)

Preventie 2 Sealant 3 Controle na 1 - 6 mnd

Inschatten cariësrisico 1

Actieve glazuurcariës

Wit opaak

(Ekstrand-score 2 en 2a)

Opaciteit of verkleuring, duidelijk zichtbaar zonder droogblazen

Preventie 2 3 Controle na 1 - 6 mnd

laag

Inactieve glazuurcariës

Inschatten cariësrisico 1

Gaaf

Donker verkleurd

(Ekstrand-score 1 en 1a)

(Ekstrand-score 0)

Wit opaak

Opaciteit of verkleuring, bijna niet zichtbaar in een nat oppervlak maar duidelijk zichtbaar na 5 seconden droogblazen

Gaaf

Preventieve behandelstrategie

Diagnostiek en management van fissuurcariës

4. Cariësmanagement

4.1 Diagnostiek en management van fissuurcariës

13

Basisadvies wordt correct uitgevoerd Basisadvies wordt niet correct uitgevoerd Basisadvies wordt al dan niet correct uitgevoerd en er is cariësactiviteit aanwezig.

Verder zijn de volgende punten van belang: • Voorafgaande aan de visuele inspectie moet het occlusale vlak altijd gereinigd worden; • In een fissuur kan de indicatie sealen voorkomen naast de indicatie restaureren. Deze combinatie leidt tot een composiet-fissuurlakrestauratie. • Alleen wanneer er duidelijke aanwijzingen zijn voor de aanwezigheid van dentinecariës (caviteit, donkere verkleuring van onderliggend dentine, radiolucentie op de röntgenfoto) wordt het occlusale vlak geopend. In alle andere gevallen heeft watchful waiting en preventie (bv. sealant)de voorkeur.

4.1Diagnostiek en management van fissuurcariës. In het bovenstaande beslisdiagram wordt de weg beschreven vanaf visuele inspectie van de fissuur naar de keuze van behandeling.

3) Controletermijn kan bepaald worden met de NOCTP- methodiek zoals in Nexø (Denemarken) wordt gebruikt (Ekstrand en Christiansen, 2005; www.nexodent.com).

2) Preventie houdt in het identificeren van risicofactoren en de behandeling hiervan.

Laag risico: Gemiddeld risico: Hoog risico:

1) Inschatten cariësrisico

14

5. Preventie 5.1 Het adviseren van patiënten over fluoridegebruik

Literatuur Fluoride. In: Preventieve Tandheelkunde: onder redactie van C. van Loveren en G.A. van der Weijden. Bohn Stafleu van Loghem 1996. Ivoren Kruis- Advies cariëspreventie (Klik hier om het advies te downloaden)

Inleiding In zeer veel onderzoek blijkt verband te bestaan tussen de fluorideconcentratie in drinkwater en het vóórkomen van tandcariës. Er is 50 à 60% minder cariës indien het drinkwater 1 mg fluoride per liter (= 1 ppm = 1 part per million) bevat. Het maakt daarbij niet uit of het water van nature fluoride bevat of dat fluoride aan het drinkwater is toegevoegd. Tientallen miljoenen mensen gebruiken al decennia lang water dat van nature fluoride bevat. Bovendien is het zeer aannemelijk dat dit al generaties lang gebeurt. Hoewel naarstig is gezocht naar schadelijke neveneffecten, is de conclusie gerechtvaardigd dat fluoride bevattend drinkwater in bovengenoemde concentratie geen schadelijke bijwerkingen heeft. Daarbij dient men te bedenken dat fluoride geen lichaamsvreemde stof is: het is in bloed en bot van ieder mens aanwezig en het komt normaal voor in vrijwel al het menselijke voedsel (vooral in ongeraffineerde produkten, vis en thee). Langdurig fluoridegebruik in te hoge concentraties (chronische overdosering) kan wél afwijkingen ver-

oorzaken: een kleine overdosering -tot 4 mg fluoride per liter drinkwater- leidt tot glazuur- en botveranderingen en bij een extreme overdosering -vanaf 8 mg fluoride per liter drinkwater- ontstaan botverdichtingen die de bewegingsvrijheid kunnen beperken (crippled fluorosis) en kunnen neurologische afwijkingen ontstaan. Sinds 1976 behoort drinkwaterfluoridering in Nederland om verschillende redenen niet meer tot de mogelijkheden. Daardoor dient de patiënt samen met zijn tandarts gebruik te maken van commercieel verkrijgbare preparaten om te zorgen voor voldoende bescherming tegen cariës.

Leerdoel Een patiënt voorlichten en adviseren over het gebruik van fluoridepreparaten.

15

HET FLUORIDEBASISADVIES LUIDT ALS VOLGT:

0-1 jaar: Vanaf de doorbraak eerste tanden tot tweede verjaardag: Eenmaal per dag poetsen met een fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride)

2, 3 en 4 jaar (dus tot vijfde verjaardag): Tweemaal per dag poetsen met een fluoridepeutertandpasta (500-750 ppm fluoride)

Vanaf vijfde verjaardag: Tweemaal per dag poetsen met een fluoridetandpasta (1000-1500 ppm fluoride)

Voor alle leeftijden: Extra maatregelen op individuele indicatie door de tandarts of mondhygiënist

16

5.1.1. Fluoride in het menselijk lichaam Na orale toediening wordt 80% van het fluoride snel geresorbeerd in het maag-darmkanaal. Fluoride wordt afgezet in het skelet en in het gebit. Uitscheiding van

fluoride vindt plaats via de nieren, door zweet- en speekselklieren.

5.1.2. Fluoride in het gebit De aanwezigheid van fluoride tijdens de vorming van de elementen leidt tot de vorming van glazuur dat beter bestand is tegen cariës. Dit is het preëruptieve effect. Maar fluoride beschermt het glazuur vooral wanneer het posteruptief wordt toegepast. Dit posteruptieve effect wordt toegeschreven aan remming van het demineralisatieproces en bevordering van de remineralisatie en in mindere mate aan inbouw van

fluoride in het glazuur en in nog mindere mate aan remming van de zuurproduktie in tandplaque. Indien gekozen moet worden tussen het pre- en posteruptieve effect, dient gekozen te worden voor het posteruptieve effect. Na staken van het fluoridegebruik neemt de kans op cariës weer toe, er is geen blijvende weerstand opgebouwd.

5.1.3. Fluoridebevattende preparaten De verschillende preparaten zijn te onderscheiden in middelen die door de patiënt worden toegepast en middelen die door de tandarts of mondhygiënist worden toegepast. Deze laatste toepassing is arbeidsintensief en daardoor duur. 3.1 Middelen toegepast door de patiënt Fluoridetabletten: één tablet bevat 0,25 mg fluoride. De patiënt dient de tabletten in de mond te houden totdat ze helemaal opgelost zijn. Bij consequente toepassing wordt de cariësremming (vermindering van de toename van cariës) geschat op ongeveer 50%. Omdat het innemen van de tabletten vaak vergeten wordt, is de cariësremming in de praktijk lager. Het bekendste merk is Zymafluor. Fluoridepeutertandpasta: er zijn speciale fluoridebevattende peutertandpasta's in de handel. Fluoridepeutertandpasta bevat 0,05 - 0,075% fluoride (bijvoorbeeld peuterpasta van Elmex). Jonge kinderen blijken nogal wat tandpasta in te slikken, waardoor bij gebruik van de gewone fluoridetandpasta's (0,1 - 0,15%) een overdosering zou kunnen ontstaan. Fluoridetandpasta: bevat 0,1 - 0,15% fluoride in de vorm van natriummonofluorofosfaat (Na PO F), natriumfluoride (NaF), aminefluoride of tinfluoride. Bij vergelijking van de resultaten van klinisch onderzoek met verschillende fluoridetandpasta's 2

lijken NaF-tandpasta’s iets beter dan de andere. Consciëntieus gebruik van fluoridetandpasta zal afdoende bescherming geven. Op het ogenblik bevat 90% van de in Nederland verkochte tandpasta's fluoride. Als jonge kinderen (< 5 jaar) tegen uw advies in toch deze fluoride tandpasta’s gebruiken, moet er niet meer dan 0,5 cm tandpasta op de borstel gedaan worden. Spoelvloeistof: bevat 0,025 - 0,1% fluoride (250 tot respectievelijk 1000 ppm). De vloeistof kan zelf worden gemaakt door NaF op te lossen in water, maar is ook in de handel verkrijgbaar. Spoelen kan ook gebeuren op de basisschool. Onder toezicht van zogenaamde spoelmoeders wordt wekelijks gespoeld met 7 ml 0,1% fluoridevloeistof. Na 1 minuut spoelen wordt de spoelvloeistof in het bekertje teruggespuwd om te voorkomen dat de kinderen iets inslikken. De spoelmoeders moeten dit controleren. Maar spoelen kan ook thuis gebeuren. Onderzocht zijn de cariësremmende effecten van 1x per 14 dagen spoelen met oplossing bevattende ± 1000 ppm fluoride, van 1x per week spoelen met oplossingen bevattende 90 - 300 ppm fluoride en van

3

17

het dagelijks spoelen met oplossingen met 90 200 ppm fluoride. Geen van de spoelregimes is effectiever gebleken dan een andere. In alle onderzoekingen werd een cariësremming van 20 - 45% gevonden, met een enkele uitschieter zowel naar boven als naar beneden. U dient zich te realiseren dat u met het voorstel thuis te spoelen extra therapietrouw van uw patiënten vraagt. Wellicht kan het bestaande fluoride-regiem effectiever worden uitgevoerd, waardoor er een geringer extra beroep op de therapietrouw wordt gedaan.

werd doorgeslikt. Daardoor ontstonden met name bij kinderen kortstondig te hoge concentraties in het bloed. De gel wordt toegepast in speciale lepels (confectie of individueel). De indicatie is dezelfde als bij de lokale vloeistofapplicatie. Applicatie met gel zou als voordeel hebben dat het minder tijd en inspanning kost dan een vloeistofapplicatie, maar als nadeel dat er meer in de mond van de patiënt achterblijft, en dat de gel meestal niet overal komt. Door personen met een grote kans op cariës (bijvoorbeeld xerostomie-patiënten) kan ook thuis zelf een applicatie worden uitgevoerd. Dit dient te worden beperkt tot uitzonderings-gevallen, uitsluitend op voorschrift van de tandarts. Fluoridebevattende lak: (Duraphat®, Fluor Protector®, Bifluorid®). Fluoridelakken blijven gedurende langere tijd op het tandoppervlak aanwezig. Daardoor kan het met lak afgedekte glazuur een grote hoeveelheid fluoride opnemen. In bepaalde landen heeft de lokale applicatie met lak de vloeistof- en gel-applicatie vrijwel verdrongen. De cariësremming door lokale fluoride-applicatie bedraagt 20 - 40% bij halfjaarlijkse toepassing.

3.2. Middelen toegepast door tandarts of mondhygiënist Vloeistof voor lokale applicatie: bevat 1% fluoride. De vloeistof wordt met een wattenpellet op de gebitselementen aangebracht. De lokale vloeistofapplicatie wordt uitgevoerd door de tandarts of mondhygiënist zodra cariës zich ontwikkelt. De vloeistoffen zijn commercieel verkrijgbaar (Elmex Fluid, Alpha Sol, Medinos vloeistof) maar kunnen ook door de tandarts zelf of door een apotheker gemaakt worden. Gel voor lokale applicatie: bevat 0,4-1,23% fluoride. De 0,4% is aan te bevelen omdat er nogal wat gel in de mond bleek achter te blijven, dat later

5.1.4. Welk preparaat en wanneer? Voor Nederland is een basisadvies voor fluoridegebruik opgesteld door het Adviescollege Preventie Mond- en Tandziekten. Dit basisadvies beoogt een minimale fluoridedosering aan te geven. In vele gevallen zal dit voldoende zijn om het gebit cariësvrij te houden. Voor sommige patiënten zal het advies echter ontoereikend zijn (zie 5.). U zult dan in overleg met de patiënten aanvullende maatregelen moeten (laten) toepassen. Het is belangrijk dat u samen met de patiënt bepaalt welke middelen dat zijn. Alleen dan hebt u enige zekerheid dat de middelen thuis worden gebruikt. Bovendien blijkt uit zo'n gezamenlijk overleg soms dat er bij uw patiënt weerstand tegen een bepaalde toedieningsvorm bestaat. In zo'n geval kan een alternatief worden gezocht.

-

Hieronder volgt het basisadvies.

-

Zwangeren Fluoridegebruik tijdens de zwangerschap levert geen rechtstreekse bijdrage aan een goede ontwikkeling van het gebit van het nog ongeboren kind. De fluorideconcentratie in het bloed van de foetus is namelijk zeer constant en onafhankelijk van extra fluoridegebruik door de moeder. Daarnaast wordt er in deze leeftijdsfase nauwelijks glazuur gevormd, waarin later cariës zou 18

kunnen ontstaan. Natuurlijk wordt het gebit van de moeder door het fluoridegebruik beschermd. Nul-en éénjarigen Het fluoridegehalte van moedermelk wordt niet beïnvloed door normaal fluoridegebruik door de moeder. Daarom is de dosering van fluoride voor zuigelingen in Nederland onafhankelijk van het gebruik van borst- dan wel flesvoeding. Vanaf de doorbraak van de elementen dient 1x per dag de tanden met een fluoride-peutertandpasta (500 - 750 ppm F) gepoetst te worden.

-

-

Kinderen van twee, drie en vier jaar Fluoride peutertandpasta: tweemaal per dag gebit reinigen. Fluoridelak: wordt als enige van de overige fluoridetoepassingen gebruikt door de tandarts in zeer speciale gevallen. Kleuters van vijf jaar Fluoridetandpasta (0,1 - 0,15%F): tweemaal per dag gebit reinigen met gewone fluoridetandpasta. Fluoridelak: per patiënt of per gebitselement kan worden beslist of behandeling met een fluoride lak toch zinvol en verantwoord is (zie 6).

-

-

Niet geadviseerd worden: Spoelvloeistof: op sommige scholen wordt door kleuters gespoeld. Omdat kinderen op deze leeftijd nog niet allemaal hun slikactie kunnen beheersen worden ouders niet gestimuleerd hun kinderen hieraan deel te laten nemen. Bij deelname dienen de overige, individuele maatregelen te worden voortgezet. Indien het kind veel spoelvloeistof inslikt (controle hierop dient te worden uitgevoerd tijdens het spoelen) dient het spoelen voorlopig te worden gestaakt, totdat het kind goed kan uitspugen. Lokale applicatie met gel of vloeistof: met het oog op gevaar van inslikken bij deze groep wordt deze vorm van lokale applicatie niet toegepast.

-

-

4.5. Kinderen vanaf zes jaar en volwassenen Fluoridetandpasta (0,1 - 0,15%F): wordt altijd geadviseerd.

Spoelvloeistof: wanneer op de school een spoelprogramma bestaat, worden ouders gestimu leerd hun kinderen hieraan te laten meedoen; de overige, individuele fluoridemaatregelen worden voortgezet. Lokale applicatie met gel, vloeistof of fluoridelak: dient als extra mogelijkheid te worden beschouwd. Deze kan worden toegepast bij iedereen bij wie beginnende cariëslaesies (witte vlekken) waarneembaar zijn. Omdat de vloeistof beter tussen de tanden doordringt, en omdat er minder van wordt doorgeslikt, zijn vloeistof- en lakapplicatie te prefereren boven die met gel (zie 6). U dient erop bedacht te zijn dat wanneer het tandvlees zich terugtrekt, er opnieuw mogelijk cariësgevoelig tandmateriaal (veelal: het worteloppervlak) wordt blootgesteld aan het mondmilieu. De mogelijkheid bestaat dat zich plotseling nieuwe cariëslaesies ontwikkelen bij patiënten, bij wie reeds veel jaren geen nieuwe laesies waren ontstaan.

5.1.5. Toch cariës? Het is mogelijk dat patiënten ondanks toepassing van dit basisadvies toch cariës krijgen. U dient dan allereerst na te gaan wat de oorzaak hiervan is. Met fluoridegebruik, zijn beperking van de frequentie van het gebruik van suiker bevattende produkten tussen de hoofdmaaltijd en reiniging van het gebit de drie pijlers voor cariëspreventie. U zult moeten vaststellen aan welke pijler(s) onvoldoende aandacht wordt geschonken en dit moeten bijsturen. Wordt er voldoende aandacht aan de drie pijlers besteed dan lijken extra maatregelen (bijvoorbeeld extra fluoridegebruik) op hun plaats. Voor sommigen lijken er op voorhand extra fluoridemaatregelen nodig. Daarbij kunt u denken aan:

•

•

• •

patiënten die bestraald worden in het hoofd-halsgebied en daardoor minder speeksel produceren (xerostomie), ten gevolge waarvan soms enorm veel cariës ontstaat; kinderen die zeer veel cariës ontwikkelen (bijvoorbeeld ten gevolge van voortgezet nachtelijk flesgebruik) en kinderen waarbij de gewone preventieve middelen niet voldoende effect hebben; lichamelijk en geestelijk gehandicapten met veel cariës; bepaalde beroepsgroepen zoals mensen die bij suiker-, meel- of zuurproducerende of -verwerkende bedrijven werken.

5.1.6. Aanvullende individuele fluoride-maatregelen Naast fluoridetandpasta zijn er fluoridetabletjes, spoelvloeistoffen, gels, lakken en (vitamine)druppeltjes met fluoride die aanvullend kunnen worden gebruikt. De meeste kinderen die het basisadvies voor fluoridegebruik opvolgen, hebben geen aanvullende fluoridemaatregelen nodig. Er zijn echter kinderen bij wie zich witte-vlek-cariës of caviteiten ontwikkelen. De tandarts of mondhygiënist is de aangewezen persoon om te beoordelen of er aanvullend individuele maatregelen nodig zijn. Dit is het geval wanneer er cariës aanwezig is of wordt verwacht, of wanneer er voorstadia van cariës aanwezig zijn

(krijtachtige vlekken). Ook dient de tandarts of mondhygiënist alert te zijn wanneer slechts éénmaal wordt gepoetst of tandpasta zonder fluoride wordt gebruikt. In deze gevallen, dienen één of meer van de volgende aanvullende maatregelen te worden genomen: - één- of tweemaal vaker poetsen met fluoride-peutertandpasta - indien er maar éénmaal per dag wordt gepoetst, kan bij peuters worden overwogen éénmaal per dag een fluoridetandpasta voor volwassenen te gebruiken. - extra fluoride voorschrijven in de vorm van tablet19

jes, tot maximaal vier fluoridemomenten (inclusief poetsmomenten) per dag. Fluoridetabietjes door de hele mond bewegen en zo lang mogelijk in de mond houden. Tabletjes niet tegelijk, niet direct na het poetsen en zeker niet op de nuchtere maag gebruiken. Andere mogelijkheden zijn: - tweemaal per jaar lokale applicatie van fluoride door de tandarts of mondhygiënist. Voor kinderen

-

tot de vijfde verjaardag fîuoridelakken gebruiken. Na de vijfde verjaardag gaat de voorkeur uit naar een vloeistofapplicatie (met 1% fluoride) na gebitsreiniging met fluoridetandpasta. Eventueel kan worden geappliceerd volgens de gel-in-lepelmethode of met een fluoridelak. voor volwassenen met veel nieuwe cariës: spoelen met een fluoride-oplossing (0,05% NaF)

5.1.7. Overdosering en intoxicatie Op grond van veel onderzoek is gebleken dat chronische overdosering met fluoride kan leiden tot fluorose ('mottled enamel', gevlekt glazuur). Het bovenstaande basisadvies leidt doorgaans niet tot een verhoogde kans op 'mottled enamel'. Bot- en andere afwijkingen ontstaan pas wanneer langer dan tien jaar excessieve hoeveelheden (meer dan 10 mg per dag) worden ingenomen. Omdat 'mottled enamel' alleen tijdens de glazuurvorming kan ontstaan en het uitsluitend een esthetisch probleem is, is voornamelijk de vormingsperiode van het kroongedeelte van de frontelementen van belang. Om overdosering te voorkomen wordt bij kinderen tot vier jaar het gebruik van normale fluoridetandpasta's ontraden, en ook het met meer dan één tegelijk innemen van fluoridetabletten. Ook spoelprogramma's en lokale applicaties (vooral die met gel) worden tot de doorbraak van de eerste molaren ontraden.

wordt bepaald door ondermeer het lichaamsgewicht. De volgende grenswaarden gelden: tot 3,75 mg fluoride per kg lichaamsgewicht geldt als overdosering; van 3,75 tot 5,0 mg per kg lichaamsgewicht wordt lichte toxicatie genoemd; van 5,0 tot 15 mg een matige en boven 15 mg per kg lichaamsgewicht een sterke intoxicatie. Bij matige en sterke intoxicaties kunnen vitale functies bedreigd worden. Indien sprake is van een acute intoxicatie zijn de volgende globale richtlijnen van kracht: •

• Acute intoxicatie kan ontstaan wanneer veel fluoride op één moment wordt ingenomen. Daarom moet ouders worden geadviseerd fluoridepreparaten (tabletten, tandpasta, spoelvloeistof) buiten bereik van hun (jonge) kinderen op te bergen en de gebruiksvoorraad in kleine hoeveelheden te bewaren. De verschijnselen bestaan uit overmatig transpireren, misselijkheid, buikpijn en diarree. Het grootste probleem is de hoge fluorideconcentratie in het bloed, waardoor het vrije calcium wordt verlaagd met als gevolg tetanie, ademhalings-stoornissen en in het ergste geval hartstilstand. De mate van intoxicatie

Meer dan 25 mg (100 tabletten; 15 gram gewone fluoridetandpasta; 30 gram peutertandpasta; 6 ml gel á 0,4%; 2,5 ml applicatievloeistof á 1 %; 25 ml spoelvloeistof á 0,1%): kind laten braken, veel melk laten drinken om de resorptie in het maagdarmkanaal te vertragen (vorming CaF2) en de diurese te verhogen. Meer dan 75 mg: naast genoemde maatregelen is ziekenhuisopname noodzakelijk. Daar kan de maag worden leeggepompt en gespoeld met fluoridebindende vloeistoffen. Tevens wordt de calciumspiegel in het bloed gecontroleerd en zonodig door intraveneuze toediening op peil gebracht.

Wanneer een ouder opbelt met de mededeling dat zijn kind teveel fluoridetabletjes heeft ingenomen en u acht ziekenhuisopname noodzakelijk, dan moet u kunnen mededelen naar welk ziekenhuis hij moet gaan en het ziekenhuis berichten van hun komst.

5.1.8. Combinaties van verschillende fluoridepreparaten In de praktijk worden verschillende fluoridepreparaten door één patiënt naast elkaar gebruikt. Het zal duidelijk zijn dat de totaal hiermee te bereiken cariës-

20

remming geen optelsom is van de met de afzonderlijke middelen te bereiken percentages.

5. Preventie 5.2 Fluoride-applicatie Literatuur Fluoride. In: Preventieve Tandheelkunde onder redactie van C. van Loveren en G.A. van der Weijden. Bohn Stafleu van Loghem 1996 (pagina 137).

Leerdoel Het aanbrengen van een fluoride oplossing op gebitselementen.

Inleiding

De procedure • Reinig de elementen (zie de Handleiding 'De gebitsreiniging', uitgave Vakgroep Parodontologie). • Leg de elementen van het eerste en vierde kwadrant droog met behulp van wattenrollen. • Appliceer de fluoride-vloeistof met een wattenpellet op de elementen en houd ze 4 minuten vochtig. • Verwijder de wattenrollen. • Herhaal dit in het tweede en derde kwadrant. • Instrueer de patiënt tenminste een half uur niet te spoelen, te eten of te drinken.

Onder fluoride-applicatie wordt verstaan het op de gebitselementen aanbrengen van geconcentreerde fluoride.

Instrumenten en materialen spiegel pincet hoekstuk, groen twee dappenglaasjes wattenrollen wattenpellets rubber cupje met mandrel penseelborsteltje fluoridebevattende tandpasta tandenborstel polijstpasta dental floss (unwaxed) speekselzuiger fluoride-vloeistof (2% NaF) (uitgifte)

21

22

5. Preventie 5.3 Adviseren over tandpasta

Literatuur Advies Cariespreventie. Ivoren Kruis.

Leerdoel Student kan patiënt informeren over juist tandpastagebruik en over de samenstelling van tandpasta’s Voor de keuze van tandpasta gelden de volgende regels:

• Tweemaal reinigen per dag. Na het laatste reinigen niets meer eten of drinken. • De kwaliteit van het reinigen is belangrijk: zorg dat alle plekken bereikt worden. • Maximaal 1x spoelen met een geringe hoeveelheid water. • Het advies: “niet spoelen, alleen uitspugen” mag alleen op individuele indicatie gegeven worden en alleen voor tandpasta waarvan de fabrikant middels een vermelding op de tube de verantwoordelijkheid neemt dat er geen nadelige gevolgen aan deze procedure kleven.

• Adviseer altijd een fluoridetandpasta • Tandpasta’s met andere “actieve ingrediënten” alleen adviseren als er een indicatie voor is • De andere “actieve ingrediënten” kunnen nooit “genezen” of “verbeteren”, hooguit een gezonde situatie helpen gezond te houden. • Als tandpasta’s met “andere actieve ingrediënten” worden geadviseerd moet gecontroleerd worden of het beoogde effect bereikt wordt. • Aan kinderen geen antitandsteentandpasta aanraden. Voor adviezen over het gebruik van tandpasta gelden de volgende regels:

Voor adviezen over poetsmethoden gelden de volgende algemene regels: • Kinderen reinigen met de schrobmethode; vanaf adolescentie Bass-methode aanleren. • Als volwassenen onvoldoende of verkeerd reinigen dan in eerste instantie de eigen poetsmethode verbeteren. Pas als dit geen oplossing biedt, overwegen om Bass-methode aan te leren. • Advies om een elektrische tandenborstel te gebruiken, moet gepaard gaan met een goede instructie hoe deze gebruikt moet worden. Gecontroleerd moet worden of de patiënt er voldoende effectief mee reinigt. 23

5.3.1. Achtergrondinformatie toevoegingen tandpasta’s Samenstelling In een tandpasta kunnen zes hoofdgroepen van bestanddelen worden onderscheiden: water (20-40%), schuur- en slijpmiddelen (20-40%), vochtvasthouders (20-40%), schuimmiddelen/detergentia (maximaal circa 2%), smaak- en kleurstoffen (circa 5%) en 0 tot 5% therapeutisch stoffen. De eerste vijf hoofdgroepen kunnen gezien worden als de basis van de tandpasta. De exacte ingrediënten en samenstelling van deze basis verschillen per soort en merk en zijn onder meer afhankelijk van de verenigbaarheid van de ingrediënten en van voorkeuren van gebruikers. Het schuimmiddel is een oppervlakte-actieve stof, die ook een antimicrobiële werking bezit. Het gebruik van tandpasta draagt, mede door het schuimmiddel, bij aan de verwijdering van tandplaque, maar de basisingrediënten van de tandpasta leveren geen bijdrage aan de preventie van tandcariës, gingivitis/parodontitis of tandsteenvorming.

Therapeutische toevoegingen Therapeutica worden aan tandpasta toegevoegd om cariës, gingivitis en tandsteenvorming te voorkomen en om gevoelige tandhalzen te bestrijden (tabel 1). Aan fluoride is in bovenstaande voldoende aandacht besteed en wordt hier verder niet behandeld. Van geen van de in tabel 1 vermelde therapeutica is overtuigend het klinisch bewijs geleverd dat ze bijdragen aan de bescherming tegen cariës. Remming van plaque-groei, gingivitis en tandsteen is wel aangetoond. Veel merken tandpasta’s hebben wel één of meerdere uitvoeringen met één of meerdere van de in tabel 1 genoemde therapeutica. De samenstelling staat dan op de tube vermeld en meestal staat er achter de merknaam een verwijzing naar de functie van de toevoeging. In de kopjes van de volgende sub-paragrafen worden dikwijls gebruikte verwijzingen genoemd. Er schuilt een gevaar in de zogeheten “positieve” eigenschappen van al deze toevoegingen. Mogelijk stimuleren ze de patiënt tot een minder zorgvuldige mondreiniging, omdat de patiënten denken dat de tandpasta zelf al zorgt voor minder plaque, gingivitis of tandsteen. Dit zou kunnen leiden tot een minder effectief gebruik van fluoride en dus een minder goede bescherming tegen tandcariës. Ook het intensief adverteren van deze producten kan er toe leiden dat de aandacht van de patiënten wordt afgeleid van fluoride en dat de acceptatie van fluoride afneemt. Immers, we poetsen volgens deze reclame om plaque, gingivitis en tandsteen te voorkomen en niet meer om cariës te voorkomen. a. ‘met Calcium’ 24

Aan een aantal tandpasta’s wordt calcium toegevoegd. Het idee hierachter -toevoegen van extra bouwstenen van glazuur- is begrijpelijk, echter de bijdrage aan de bescherming tegen cariës is minimaal. Dit is niet zo verwonderlijk als men zich realiseert dat zowel speeksel als plaquevloeistof onder normale omstandigheden oververzadigd zijn aan calcium en fosfaat. De mogelijkheden voor retentie van extra calcium en fosfaat zijn hierdoor beperkt. Daarnaast vermindert men tijdens het poetsen ook nog eens de mogelijkheden voor retentie door de tandplaque te verwijderen. Extra calcium en fosfaat tijdens een zuurstoot kan wel beschermen omdat dan met name de plaquevloeistof onderverzadigd is. b. ‘Totaal’, ‘Complete’, ‘Global’ en ‘Gum Health’ tegen tandvleesproblemen Sommige tandpasta’s bevatten triclosan al of niet in combinatie met het copolymeer gantrez, dat de retentie van triclosan in de mond verhoogt, met zinkcitraat of pyrofosfaat. In een aantal langdurige (tot 12 maanden) klinische onderzoeken is aangetoond dat men met een triclosantandpasta (al of niet in combinatie met het copolymeer of zinkcitraat) beter in staat is de gingiva gezond te houden dan met een tandpasta zonder deze producten. Reinigen de proefpersonen het gebit echter ook interdentaal dan valt het voordeel van het gebruik van een triclosantandpasta weg. Het is niet aangetoond dat door het gebruik van triclosantandpasta’s bestaande gingivitiden “genezen”. Gingivitis is dan ook geen indicatie voor het gebruik ervan. c. ‘Antitandsteen’ De antitandsteentandpasta’s op de Nederlandse markt bevatten de kristallisatieremmer natriumpyrofosfaat in concentraties van 3 tot 5%. Het gebruik van deze tandpasta’s geeft een reductie van 30-50% in de vorming van supragingivaal tandsteen. Pyrofosfaat remt de kristalgroei, terwijl fluoride deze juist stimuleert. Daarom is onderzocht of de beschermende werking van fluoridetandpasta niet wordt onderdrukt door de aanwezigheid van pyrofosfaat. Dit is niet in klinisch onderzoek gebleken. Er bestaan nog wel twijfels of sclerotisering van dentinetubuli wordt geremd. Patiënten zouden bij gebruik van antitandsteentandpasta’s meer last hebben van gevoelige tandhalzen. Er is ook onvoldoende duidelijkheid of antitandsteentandpasta’s de posteruptieve maturatie remmen. In deze periode moet het gebruik van deze tandpasta’s vooralsnog niet worden aangeraden. Dus niet voor kinderen.

Tabel 1 Overzicht van therapeutica die aan tandpasta’s worden toegevoegd

remt in vivo het ontstaan van

doel

Voorbeeld

werking

remming plaquegroei

Xylitol

reduceert aantal mutans streptococcen

Triclosan

breed spectrum bacteriocide

plaque, gingivitis en tandsteen

Cu, Sn en Zn

remt zuurvorming

Zn remt plaque-groei

Plantextracten: Sanguinarine (Veadent, Periogard)

beperking korte verblijftijd

moeilijk te verwerken, mogelijk verkleuringen

Plaque en gingivitis

Parodontaxprodukten

remming cariës

remming tandsteen

Vermindering tandHalsgevoeligheid

Hexitidine (Hextril, Hexifrice)

remt zuurvorming en bactericide

Enzymen

stimuleren antimicrobiële activiteit van speeksel

Ca-glycerofosfaat en brushiet

bevordert oververzadiging

fosfonaten

bindt aan hydroxylapatiet en remt de- en remineralisatie

fosfaten, (pyrofosfaat, trimetafosfaat)

bindt aan hydroxylapatiet en remt de- en remineralisatie

Al, Sr, Zn

bindt aan hydroxylapatiet en remt de- en remineralisatie: vormt een beschermend neerslag met fosfaat

Buffers

neutraliseren pH

Pyrofosfaat

Plaque en gingivitis

korte verblijftijd Mogelijk additioneel effect naast F

wordt niet afgebroken (niet in Nederland verkrijgbaar) korte verblijftijd

Al remt cariës?

moeilijk te verwerken, mogelijk verkleuringen, vieze smaak.

bindt aan calciumfosfaatkristallen en remt de kristalgroei

Tandsteen tot 40 %

korte verblijftijd

Zn

remt plaque-groei, bindt aan calciumfosfaatkristallen en remt de kristalgroei

Tandsteen (minder dan pyrofosfaat)

moeilijk te verwerken

formaline, kaliumzouten, strontiumzouten

denatureert en precipiteert eiwit

Tandhalsgevoeligheid soms wel, soms niet

Strontiumzouten

vormt amorf precipitaat

Tandhalsgevoeligheid soms wel, soms niet

25

Tabel 2 Enige karakteristieken van een groep proefpersonen met weinig cariës en van een groep met veel cariës

groep weinig

Groep veel

p-waarde

cariës

cariës

van t-test

26 ± 8

24 ± 8

>0,05

9/14

13/11

4,8 ± 5,0

18,9 ± 7,3

<0,05

0

3,8 ± 3,1

<0,05

Speekslvloed (ml/min)

1,5 ± 0,3

1,5 ± 0,5

>0,05

Mutans streptococcen, log CFU/ml

4,2 ± 1,0

5,3 ± 1,0

Lactobacillen, log CFU/ml speeksel

3,8 ± 0,8

4,5 ± 1,2

Poetstijd (min)

2,8 ± 1,6

2,6 ± 2,0

parameter Leeftijd Geslacht m/v DMFT DS

speeksel

>0,05

Variërend van 0,5 tot 10,2 Hoeveelheid tandpasta (g)

1,1 ± 0,5

1,2 ± 0,6

>0,05

Variërend van 0,2 tot 2,6 Aantal naspoelingen

1,5 ± 0,7

3,6 ± 1,9

<0,001

Hoeveelheid spoelwater (ml)

70 ± 60

190 ± 10

<0,001

[F-] direkt na poetsen en spoelen

0,6 ± 0,4

0,3 ± 0,3

<0,01

6,9 ± 3,9

3,9 ± 2,9

<0,01

(mM) Oppervlakte onder de curve, die de [F] aangeeft (mM x min)

26

Het is nog niet aangetoond dat patiënten met parodontale problemen baat hebben bij een antitandsteentandpasta. Gingivitis en parodontitis zijn dus geen indicatie voor het gebruik van deze tandpasta’s. d. ‘Sensitive’ tegen gevoelige tanden Tegen tandhalsgevoeligheid worden de volgende therapeutische toevoegingen ingezet: formaldehyde, kalium nitraat, kaliumchloride, strontiumchloride en strontiumacetaat. Formaldehyde wordt verondersteld eiwitten in de detinekanaaltjes te denatureren en te precipiteren. Kaliumionen beïnvloeden de prikkelgeleiding van de zenuwvezels en strontiumzouten dichten de dentinetubuli af met aan amorf precipitaat. Onderzoeken naar het effect van deze tandpasta’s laten wisselende resultaten zien. Een manier om de effectiviteit te beoordelen is om bij de individuele patiënt te controleren welk resultaat het gebruik van een tandpasta heeft. Indien dit onvoldoende is, zou een andere pasta uitgeprobeerd kunnen worden. Een dergelijke begeleiding van patiënten is in de praktijk veel waardevoller dan te vertellen dat in onderzoek is aangetoond dat een product een bepaald percentage effect heeft. Het niet afnemen van de tandhalsgevoeligheid kan soms worden veroorzaakt doordat de ontstane afsluiting van de dentinetubili weer snel verdwijnt. Dit kan het gevolg zijn van bestanddelen van de tandpasta zelf. Deze zouden de afsluiting kunnen wegslijpen of oplossen. Dit probleem lijkt niet aanwezig als de tandpasta weinig abrasief is en geen natriumlaurylsulfaat bevat, het meest toegepaste schuimmiddel (detergent). Ook is het mogelijk dat de afsluiting verdwijnt wanneer de patiënt na het poetsen zure producten gebruikt. e. ‘Baking Soda’ Baking soda, natriumbicarbonaat, wordt in veel huishoudens gebruikt onder andere voor het doen rijzen van beslag. In de Verenigde Staten van Amerika wordt het ook gebruikt om geurtjes uit de koelkast te verdrijven. In 1920 werd het geaccepteerd door de American Dental Association voor toepassing in tandpasta. Natriumbicarbonaat in opgeloste vorm is een buffer, een mild slijpmiddel en kan afhankelijk van de wederzijdse concentraties de werking van fluoride remmen of bevorderen. In zeer hoge concentratie heeft natriumbicarbonaat ook een antimicrobieel effect, dat gebaseerd is op osmotische destructie van de bacteriën. Afhankelijk van de concentratie kan een natriumbicarbonaat-tandpasta een milde, weinig slijpende, tandpasta genoemd worden. Echter andere, mogelijk positieve klinische eigenschappen van natriumbicarbonaat in tandpasta zijn nooit aangetoond.

f. Whiteners De whiteners zijn toevoegingen die claimen plaque en pellicle te kunnen oplossen of de structuur ervan te kunnen verbreken, waardoor plaque en pellicle gemakkelijker weg gepoetst kunnen worden. Er zijn drie soorten whiteners. Een enzym, papaïne, dat eiwit kan afbreken, een vetoplossende stof, gemaakt uit de kokosnoot, dat als oplosmiddel fungeert, en natriumtrifosfaat dat calcium bindt, waardoor er minder calcium beschikbaar is voor de opbouw van de tandplaque. Er is geen klinisch onderzoek dat de claims van de whiteners bevestigt. g. Enzymen Een van de antimicrobiële enzymen in het speeksel is het lactoperoxidase dat de oxydatie katalyseert van het eveneens in speeksel aanwezige thiocyanaat (SCN) door waterstofperoxyde dat door bacteriën wordt gevormd, tot hypothiocyaniet (OSCN-). Het gevormde hypothiocyaniet remt de zuurvorming van bacteriën. Zendium bevat de enzymen amyloglucosidase en glucoseoxidase die vorming van extrawaterstofperoxide in het speeksel bewerkstelligen.

Verblijftijd Therapeutica en ook fluoride zullen alleen effectief kunnen zijn als zij aanwezig zijn in een werkzame concentratie op de plaats waar het effect beoogd is. In het verleden is hier weinig aandacht aan besteed. Tijdens tandenpoetsen zal een klein gedeelte van het therapeuticum binden aan retentieplaatsen. Het nietgebonden gedeelte wordt uitgespuugd, uitgespoeld of ingeslikt met het speeksel. De aanvankelijk hoge concentratie van het therapeuticum zal hierdoor direct na het gebruik snel afnemen. De halfwaardetijd in het speeksel is over het algemeen kort: circa 47 minuten voor Zn2+, circa 26 minuten voor triclosan met gantrez, circa 20 minuten voor triclosan alleen en circa 10 minuten voor fluoride. Na de eerste snelle afname kan nog een lange tijd een verhoogde concentratie in het speeksel worden waargenomen ten gevolge van het vrijkomen van het therapeuticum uit de retentieplaatsen. De snelheid hiervan is afhankelijk van hoeveel en hoe stevig het therapeuticum gebonden is. Triclosan kan 8 uur na gebruik nog in tandplaque worden terug gevonden. De fluorideconcentratie in tandplaque kan blijvend worden verhoogd door tweemaal daags fluoridetandpasta te gebruiken. Om het proces van de- en remineralisatie te beïnvloeden kunnen lage concentraties fluoride voldoende zijn. Dit verklaart mede waarom fluoride zo’n machtig wapen is tegen tandcariës.

27

Lange tijd heeft men verondersteld dat een therapeuticum wanneer het vrijkomt uit zijn retentieplaats, via het speeksel naar elders in de mond wordt getransporteerd en aldaar werkzaam is. Onderzoek laat echter zien dat dit niet gebeurt. Een therapeuticum dat in het speeksel terecht komt wordt ingeslikt en zal geen lokaal effect meer hebben elders in de mond. Er kan alleen transport plaatsvinden ten gevolge van diffusie in de tandplaque en via de uiterst dunne speekselfilm die langzaam over de tandplaque heen schuift.

Verlenging van de verblijftijd Alle in de tabel 1 genoemde therapeutica hebben in vitro een effect. Het ontbreken van een effect in vivo is terug te voeren op het feit dat het therapeuticum te kort in een effectieve concentratie aanwezig is op de beoogde plaats van werking. Soms is hier niets aan te doen. In andere gevallen kan geprobeerd worden door toevoegingen de effectieve verblijftijd te vergroten. Een voorbeeld hiervan is de toevoeging van gantrez aan triclosantandpasta. Soms kan de effectieve verblijftijd verlengd worden door een kleiner volume met een hogere concentratie te gebruiken. De consument kan de effectieve verblijftijd vergroten door ervoor te zorgen dat het therapeuticum ook daadwerkelijk daar komt waar het nodig is. De retentieplaatsen worden dan sneller gevuld. Van veel invloed is het (mond)gedrag na applicatie. Bij vergelijk van personen met weinig cariës en met veel cariës werd duidelijk dat noch de gemiddelde poetsduur noch de hoeveelheid tandpasta die gebruikt werd verschilde (tabel 2). Het spoelgedrag na het poetsen verschilde wel: de personen met weinig cariës spoelden gemiddeld 1,5 keer de mond en gebruikten daarbij 70 ml water, terwijl de proefpersonen met veel cariës 3,6 keer de mond spoelden en daarbij 190 ml gebruikten. De hoeveelheid fluoride die na het tandenpoetsen en spoelen in het speeksel werd teruggevonden was bij degenen met weinig cariës tweemaal zo groot als bij de anderen. Deze verhouding bleef bestaan zolang er een verhoogd gehalte aan fluoride in het speeksel kon worden gemeten. Blijkbaar spoelden de personen met veel cariës, het effectieve fluoride deels weg. Een ander onderzoek bij grote groepen van patiënten liet een verschil van 16% zien in cariëstoename tussen adolescenten die weinig uitspoelden na het poetsen en leeftijdsgenoten die dit meer rigoureus deden (Chesters e.a, 1992). Verschillende procedures voor het spoelen van de mond na het tandenpoetsen zijn bestudeerd. De afbeelding geeft aan hoeveel fluoride werd teruggevonden na het poetsen in de borstel, in hetgeen de patiënt uitspuugde voor het spoelen en de hoeveelheid fluoride in achtereenvolgende spoelsels. Er werd met 6 mg fluoride gepoetst (1,5 gram tandpasta met 0,4% fluoride). Als na het poetsen alleen maar werd 28

De hoeveelheid fluoride die na het tandenpoetsen met 6 mg fluoride werd teruggevonden in de borstel, in hetgeen de patiënt uitspuugde zonder te spoelen en in achtereenvolgende spoelsels. A: twee minuten tandenpoetsen, uitspugen en driemaal twee seconden spoelen met 10 ml water. B: twee minuten poetsen, niet uitspugen, één minuut spoelen met de tandpastaslurrie en 5 ml water. C: twee minuten poetsen en daarna uitspugen zonder te spoelen (Sjögren e.a., 1994). uitgespuugd bleef er ruim 2 mg fluoride achter in de mond (staaf C in afbeelding). Werd na het poetsen gespoeld met de tandpastaslurrie en een slokje water en daarna uitgespuugd (staaf B in de afbeelding) of eerst uitgespuugd en daarna 3x twee seconden gespoeld met 10 ml water (staaf A in de afbeelding) dan bleef ongeveer 1 mg fluoride in de mond achter. Kauwgom kauwen en koffie drinken na het tandenpoetsen deden de fluorideconcentratie in de mond snel dalen. Als fluoride niet wordt uitgespoeld of uitgespuugd komt een grotere hoeveelheid in het bloed. Wordt de kans op fluorose vergroot door na het poetsen alleen maar uit te spugen of slechts éénmaal te spoelen met de tandpastaslurrie en een klein slokje water en daarna uit te spugen? Wanneer alleen maar werd uitgespuugd (staaf C in afbeelding) was de totale hoeveelheid fluoride die in het bloed werd opgenomen ongeveer 24% van de hoeveelheid wanneer alle tandpasta zou zijn ingeslikt. Werd er éénmaal gespoeld met de tandpastaslurrie en een klein slokje water en daarna uitgespuugd (staaf B in afbeelding ) dan werd slechts 8% van de maximale hoeveelheid fluoride in de bloedbaan teruggevonden. Zelfs bij het gebruik van een experimentele tandpasta met 0,4% fluoride bleven de piekwaarden in het bloed na het alleen maar uitspugen of na het spoelen van de mond met de tandpastaslurrie ruim onder 0,1 mg/ml. Geen van beide procedures zal de kans op fluorose na het tandenpoetsen met de juiste tandpasta (0,025 - 0,15% F-) doen toenemen.

De op grond van bovenstaande gegevens te formuleren hypothese dat men minder cariës krijgt als men minder goed de mond uitspoelt is in een klinisch experiment getest bij kleuters van 4 jaar. De testgroep kreeg instructies om voor het poetsen de tandpasta eerst over het gebit te verdelen, niet vaker tijdens het poetsen uit te spugen dan strikt noodzakelijk, na het poetsen de tandpastaslurrie met een slokje water (5 ml) gedurende één minuut door de mond te spoelen, vervolgens alleen uit te spugen en daarna gedurende twee uur niet te eten of te drinken. De kinderen in de testgroep kregen in drie jaar gemiddeld 1,1 nieuwe cariëslaesies, de controlekinderen 1,5 (Sjögren e.a., 1995).

tische toevoegingen kunnen zinvol zijn, maar dit is eigenlijk niet met zekerheid van te voren te zeggen. Een advies om een tandpasta met een therapeuticum (anders dan fluoride) te gebruiken, dient altijd gevolgd te worden door een evaluatie of het beoogde effect bereikt is. De effectiviteit van therapeutica in tandpasta’s kan verhoogd worden als de tandpasta gebracht wordt op die plek waar het werkzaam moet zijn. Het advies: “niet spoelen, alleen uitspugen” teneinde de verblijftijd van de actieve ingrediënten te verlengen mag alleen op individuele indicatie gegeven worden en alleen voor tandpasta waarvan de fabrikant middels een vermelding op de tube de verantwoordelijkheid neemt dat er geen nadelige gevolgen aan deze procedure kleven.

Tot slot Er zijn vele soorten tandpasta op de markt, waaruit een patiënt zijn keus moet maken. Dit zou altijd een tandpasta met fluoride moeten zijn. Andere therapeu-

Literatuur Chesters RK, Hutington E, Burchell CK, Stephen KW. Effect of oral care habits on caries in adolescents. Caries Res 1992;26:299-304. Gerrard WA, Winter PJ. The removal of calculus by brushing with toothpaste. J Dent Res 1987;66:840. Guha-Chowdhury N, Drummond BK, Smillie AC. Totalfluoride intake in children aged 3 to 4 yearsa longitudinal study. J Dent res 1996;75:14511457. Koch G, Lindhe J. The state of gingivae and the cariesincrement in school-children during and after withdrawal of various prophylactic measures. In: Dental plaque. McHugh WD ed. D.C. Thomson, Dundee. 1970, pp 271-281. Rustogi KN, Volpe AR, Fishman S, e.a. Removal of 48-

hour plaque by either brushing with dentifrices or water. IADR Absctracts 1984:1273. Sjögren K, Birkhed D. Factors related to fluoride retention after toothbrushing and possible connection to caries activity. Caries Res 1993;27:474-477. Sjögren K, Birkhed D, Rangmar B. effect of a modified toothpaste technique on approximal caries in preschool children. Caries Res 1995;29:435-441. Sjögren K, Ekstrand J, Birkhed D. Effect of water rinsing after toothbrushing on fluoride ingestion and absorption. Caries Res 1994;28:455-459. Svantun B, Saxton CA, Rölla G, van de Ouderaa FJG. A one-year study on the maintenance of gingival health by a dentifrice containing a zinc salt and nonionic anti-microbial agent. J Clin Periodontol. 1989;16:75-80.

29

30

5. Preventie 5.4. Non Operative Caries Treatment Program (NOCTP). Inleiding Op het Deense eiland Bornholm, in het stadje Nexø, is in de jaren 90 een preventief programma uitgevoerd dat zeer succesvol bleek te zijn: Non Operative

Caries Treatment Program. Hieronder vindt u de link naar de webpagina met verdere informatie. www.nexodent.com

31

Nexø Public Dental Health Clinic: THE NEXØ METHOD:

A dental health care program based on individualized non-operative caries treatment of children and adolescents aged 0-18. The aim of the program is to maintain sound teeth using the fewest resources possible . -------------------------------------------------------------------------------The treatment program is based on 3 principles dosed at individually assessed recalls according to diagnosis and risk assessment:

• Education of parents, children and adolescents in understanding dental caries as a localized disease. • Intensive training in home-based plaque control. • Early professional non-operative intervention. -----------------------------------------------------------------------Successful implementation of the treatment program requires that the dental staff possesses thorough knowledge and understanding of the localized nature of dental caries according to these principles:

Caries is caused by bacteria present in the oral cavity. Changes in conditions of growth leading to accumulations of undisturbed bacteria on teeth initiate decalcification due to excessive acid production. Mechanical forces prevent caries progression because of disturbance of plaque, whereas fluoride may only decelerate the progression process. Carbohydrates on the other hand may accelerate caries progression rate underneath undisturbed plaque. Therefore prevention or early treatment means disturbance of bacteria accumulations in order to prevent acid production from reaching a level resulting in net loss of mineral from the tooth. This is the philosophy behind the education of patients: To undertake the balance between bacteria and teeth by means of mechanical disturbance. As a general recommendation patients are advised to brush their (child's) teeth before breakfast and before bedtime using fluoridated toothpaste stressing the importance of quality of the plaque removal. This is underlined during critical periods such as erupting periods for molars, due to facilitated possibilities for plaque accumulations and hence increased caries progression rate. Therefore the following tooth brushing technique is recommended: Hold the brush in buccolingual direction and rotate with small movements on the occlusal surface.

5.5 IDNTR Het behandelen van cariës is in de laatste decennia verschoven van voornamelijk invasief ingrijpen naar alleen invasief ingrijpen indien herstel of het tot staan brengen van het cariësproces niet mogelijk is. Na het diagnosticeren van een actieve cariëslaesie bepaalt de tandarts of functie, esthetiek en/of pulpabescherming een rol spelen. Zo ja, dan zal de tandarts hoogstwaarschijnlijk invasief moeten ingrijpen. Zo nee, dan bepaalt de tandarts of er omstandigheden bij de patiënt gecreëerd kunnen worden die herstel bevorderen. Als dit zo is zorgt de tandarts, o.a. door de patiënt te motiveren, dat die omstandigheden mogelijk gemaakt worden ( non-invasieve behandeling). Als die omstandigheden niet gecreëerd kunnen worden, zal de tandarts invasief ingrijpen.

32

De term IDNTR ( intellectual decision not to restore) is in het leven geroepen om het verschil aan te geven tussen invasief behandelen en non-invasief behandelen. De term moet vooral aangeven dat het een weloverwogen behandelbeslissing is om niet invasief in te grijpen en dat het een volwaardige behandeling is. De bevindingen en diagnostiek die aan IDNTR ten grondslag liggen moeten terug te vinden zijn in de PMO en DIB notes.

6. Prepareren 6.1 Excaveren Uitgangspunt is dat het excaveren gebeurt op geleide van de traditionele parameters hardheid, kleur en kleurbaarheid. Bij diep carieuze laesies (radiolucentie tot het binnenste kwart van het dentine) kan hiervan worden afgeweken. Veranderend inzicht in de pathogenese van cariës en de rol van de biofilm (plaque) hierbij, werpt de vraag op of het noodzakelijk is om al het geïnfecteerde carieuze dentine tijdens de excavatieprocedure te verwijderen (Kidd, 2004IV). Cariësprogressie zou niet zozeer door bacteriën en nutriënten, aanwezig in de geïnfecteerde dentinelaag veroorzaakt worden, maar door de aanwezige biofilm op de laesie. Gedeeltelijke verwijdering van carieus dentine en adequate afsluiting van de caviteit door

middel van een restauratie zou leiden tot stilstand van het cariësproces. Dit betekent dat niet al het geïnfecteerd dentine hoeft te worden verwijderd (Ricketts et al., 2006Ia;Maltz et al., 2011III; Schwendicke et al., 2013Ia). Er is behoefte aan meer gedegen onderzoek, maar de aanwezige onderzoeksresultaten rechtvaardigen het achterlaten van geïnfecteerd dentine in die gevallen waar een pulpa-expositie dreigt (zie onderdeel ‘Indirecte pulpaoverkapping’). Het niveau van bewijskracht in dit protocol is aangegeven met een I tot IV (volgens Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, zie tabel). Hieruit blijkt dat de bewijskracht van sommige onderzoeken laag is en er behoefte is aan meer gedegen klinisch onderzoek.

Glazuur-dentinegrens Doel: • Het verwijderen van carieus dentine. • Bewerkstelligen van een goede hechting van de restauratie aan het dentine. • Voorkomen van lekkage.

• Glazuur dat meer dan een 0,5 mm onondersteund is, moet verwijderd worden met een airrotor of een glazuurmes, ter verkrijging van goed overzicht en om te voorkomen dat het breekt bij belasting (Almeida Neves, 2011IV).

Werkwijze: • Met een handexcavator wordt het dentine geëxcaveerd over een breedte van ongeveer 1mm (gemeten vanaf het glazuur richting pulpa) tot en met de geïnfecteerde laag, op geleide van kleur, hardheid en kleurbaarheid met cariësdetector ( zie sectie Gebruik van cariësdetector). Als excaveren niet mogelijk is met een handexcavator, wordt een bolle rozet excaveerboor (diameter 010) gebruikt in een blauw of groen hoekstuk met (water- en) luchtkoeling (toerental onder de 1000 tpm, waarbij schoepwerking van de boor voldoende is om carieus weefsel te verwijderen zonder wrijvingswarmte te veroorzaken).

Kanttekening: Een zwart streepje of donkere verkleuring op de glazuur-dentinegrens mag achterblijven mits in hard dentine (Kidd et al., 1996III).

33

Dentinewand en centraal Doel: • Creëren van een solide ondergrond en daarmee ondersteuning voor een restauratie. • Het verwijderen van carieus dentine om daarmee zoveel mogelijk bacteriën te elimineren. Werkwijze: • Om het element te isoleren van vocht en bacteriën uit de mondholte wordt een rubberdam aangebracht voordat gestart wordt met centraal excaveren. • Met een handexcavator (1,4 mm) wordt het dentine geëxcaveerd tot en met de geïnfecteerde laag, op geleide van kleur, hardheid en kleurbaarheid. De grote excavator beperkt de maximale druk op het dentine en geeft gevoelsterugkoppeling. Hiermee wordt het risico op overexcaveren beperkt (Banerjee et al., 2000IV).

• Er is genoeg geëxcaveerd als men na verwijderen van zacht dentine op een hardere laag is aanbeland en het dentine niet meer scharlakenrood kleurt na applicatie van cariësdetector. • Bij diepe laesies (binnenste 1/3-1/4 deel van het dentine) mag een deel van het geïnfecteerde dentine achterblijven om pulpa-expositie te voorkomen. (zie onderdeel ‘Indirecte pulpa-overkapping’).

Gebruik van cariësdetector Cariësdetector (1% acid red opgelost in 50 % propyleenglycol) is een handig hulpmiddel als, na visuele inspectie en controle op hardheid, onduidelijk is of er nog geïnfecteerd carieus dentine aanwezig is. Ook kan het gebruikt worden op die plaatsen die door hun bereikbaarheid moeilijk te beoordelen zijn (bv. knobbelpunten). Doel: • Het zichtbaar maken van geïnfecteerd dentine. Werkwijze: • Spoel het element met een waterspray gedurende 1 seconde. • Blaas vervolgens gedurende 1 seconde de overmaat aan vocht weg (dentine blijft wel een nat aspect houden). • Breng met een kwastje of microbrush cariësdetector aan en laat dit 10 seconden inwerken. • Spoel het element met een waterspray gedurende 1 seconde. • Blaas vervolgens gedurende 1 seconde de overmaat aan vocht weg (dentine blijft een nat aspect houden).

34

• Verwijder dentine dat scharlakenrood kleurt. Deze kleur is indicatief voor geïnfecteerd weefsel (Sato en Fusayama, 1976III). Kanttekeningen: De werking van cariësdetector berust op kleuring van gedenatureerde collagene vezels. Dit komt redelijk overeen met de laag geïnfecteerd dentine. Een roze verkleuring wordt veroorzaakt door aankleuring van de intacte collagene matrix en is niet indicatief voor geïnfecteerd dentine (Banerjee, 2003IV ; Yip et al., 1994III). Het dentine vlakbij het glazuur (glazuur-dentinegrens) bevat veel collageen. Dit dentine is ook licht kleurbaar met cariësdetector ook al is het niet geïnfecteerd. Een dunne streep lichtroze dentine (ongeveer 0,1mm dik) op de glazuur-dentinegrens hoeft daarom niet geëxcaveerd te worden. Verwijdert men deze lichtroze verkleuringen dan is er sprake van overexcavatie.

Indirecte pulpa-overkapping Doel: • Het voorkomen van pulpa-expositie. • Het behoud van de vitaliteit van het element. • Een conditie scheppen waaronder tertiair dentine kan worden gevormd. Indicatie (Bjørndal, 2008Ib): • Geen historie van spontane persisterende pijn. • Afwezigheid van symptomen van irreversibele pulpitis, zoals spontane pijn of drukgevoeligheid. • Röntgenfoto: - een radiolucentie tot het binnenste 1/4 deel van het dentine. - geen afwijkingen in het peri-apicale gebied of bij tijdelijk gebitselement in de furcatie. • Het element is goed isoleerbaar voor vocht uit de mondholte. Contra-indicatie: • Pulpa-expositie. • Aanwezigheid van een fistel. • Zwelling van de gingiva t.p.v. element.

• Abnormale mobiliteit (bij tijdelijk gebitselement). • Irreversibele pulpitis • Periapicale afwijkingen of bij tijdelijk gebitselement furcatieproblematiek. Werkwijze: • Excaveer de glazuur-dentinegrens (zie boven). • Excaveer het pulpale vlak waarbij alleen het verweekte dentine wordt verwijderd. Een alternatief voor de grote handexcavator is het polijstborsteltje met een rotatiesnelheid die net voldoende is om de biomassa (plaque plus gedenatureerde organische matrix) te verwijderen (Gruythuysen et al., 2010III). • Breng een glasionomeer onderlaag (VitrebondTM Plus, 3M ESPE) lokaal aan ter afsluiting van het achtergebleven carieuze dentine. • Breng een definitieve restauratie aan. • Controleer de vitaliteit van de pulpa tijdens de periodieke mondonderzoeken gedurende 2 jaar (inclusief een peri-apicale röntgenopname bij de eerstvolgende periodieke controle).

Directe pulpa-overkapping Doel: • Behoud van pulpavitaliteit bij expositie pulpa. Indicatie: • Pulpa-expositie tijdens preparatie in gezond dentine. Werkwijze: • Uitspoelen van de caviteit met verdovingsvloeistof. • Bloeding stelpen met een vochtig watje (of verdovingsvloeistof) op de wond gedurende 1 minuut.

• De pulpa-expositie wordt bedekt met een wondverband (bv. Mineral Trioxide Aggregate; MTA). Voor de juiste indicatiestelling en de wijze van behandeling verwijzen wij naar het leerboek Endodontologie (Thoden van Velzen en Wesselink, 2010). Indien bij de pulpa-expositie veel bacteriecontaminatie plaats heeft gevonden dan is (gedeeltelijke) verwijdering van de pulpa (pulpotomie of pulpectomie) de aangewezen behandeling (Langeland, 1987IV; Reeves en Stanley, 1966III).

35

Literatuur Almeida Neves A de, Coutinho E, Vivan Cardoso M, Lambrechts P, Van Meerbeek B. Current concepts and techniques for caries excavation and adhesion to residual dentin. J Adhes Dent 2011;13:7-22. Banerjee A, Watson TF, Kidd EAM. Dentine caries excavation: a review of current clinical techniques. Br Dent J 2000;188:476-482. Banerjee A, Kidd EAM, Watson TF. In vitro validation of carious dentin removed using different excavation criteria. Am J Dent 2003;16:228-230. Bjørndal L. Indirect pulp therapy and stepwise excavation. Pediatr Dent 2008;30:192-196. Gruythuysen RJ, van Strijp AJ, Wu MK. Long-term survival of indirect pulp treatment performed in primary and permanent teeth with clinically diagnosed deep carious lesions. J Endod 2010;36:14901493. Kidd EAM. How ‘clean’ must a cavity be before restoration? Caries Res 2004;38:305–313. Kidd EAM, Ricketts D, Beighton D. Criteria for caries removal at the enamel-dentine junction: a clinical and microbiological study. Br Dent J 1996;180:287291.

Langeland K. Tissue response to dental caries. Endod Dent Traumatol 1987;3:149-171. Maltz M, Alves LS, Jardim JJ, Moura Mdos S, de Oliveira EF. Incomplete caries removal in deep lesions: a 10year prospective study. Am J Dent 2011;24:211214. Reeves R, Stanley HR. The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1966;22:59-71. Ricketts DNJ, Kidd EAM, Innes N, Clarkson J. Complete or ultraconservative removal of decayed tissue in unfilled teeth. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003808. Thoden van Velzen SK, Wesselink PR. Endodontologie. Houten: BSL Uitgevers, 2010;166-175. Sato Y, Fusayama T. Removal of dentin by fuchsin staining. J Dent Res 1976;55:678-683. Schwendicke F, Dörfer CE, Paris S. Incomplete caries removal: A systematic review and meta- analysis. J Dent Res 2013;92:306-314. Yip HK, Stevenson AG, Beeley JA. The specificity of caries detector dyes in cavity preparation. Br Dent J 1994;176:417-421.

Tabel. Voor het aangeven van het niveau van het klinisch bewijs is gebruik gemaakt van levels of evidence opgesteld door het Oxford Centre for evidence based medicine, 2011. http://www.cebm.net/?o=1116

Klasse Ia

36

Type onderzoek Systematische literatuuroverzichten (+ of - metanalyse) van gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT)

Ib

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT)

II

Overig gecontroleerd klinisch onderzoek

III

Cohortonderzoek, case-controlonderzoek en dwarsdoorsnede-onderzoek

IV

Rapporten, meningen, klinische ervaringen van deskundigen

6. Prepareren 6.2 Instrumentarium

Tandheelkundige boren worden gemaakt van diamant, hardmetaal of staal. Ze snijden zowel met de kop als met de zijkant, enkele uitzonderingen daargelaten. Voor het prepareren worden vooral diamantboren gebruikt. Ze bestaan uit een metalen schacht waarop diamantkorrels zijn gehecht, die in grootte uiteenlopen van zeer grof (180 µm) tot zeer fijn (12 µm). Fijnkorrelige diamantboren worden aangeduid als diamantfineerboren. Boren van hardmetaal (wolfraamcarbide, Eng: tungsten carbide) worden ook voor het prepareren gebruikt. Ze hebben zes of acht bladen. Hardmetalen fineerboren hebben meer bladen en worden vooral voor het afwerken van vullingen gebruikt. Stalen boren hebben als nadeel dat ze binnen enkele minuten zoveel van hun scherpte verliezen dat ze vrijwel geen weefsel meer afnemen, zo

bleek uit eigen onderzoek. De enige reden om ze te gebruiken is dat sommige modellen niet in hardmetaal worden gefabriceerd. Andere slijpmiddelen, die voor de fabricage van boren worden gebruikt, zijn siliciumcarbide (carborundum) en aluminiumoxide (korund, arkansas). Zulke boren worden stenen genoemd en ze worden vooral gebruikt voor het afwerken van vullingen. Slijpmiddelen kunnen ook worden aangebracht op schijven van metaal, kunststof of papier. Boren, stenen en schijven zijn in zeer uiteenlopende vormen en maten verkrijgbaar (afb. 1 en 2).

Afb. 1

Afb. 2

Diamantboren.

Hardmetalen boor en hardmetalen fineerboren. 37

Boormachines Het eerste roterende instrument dat werd gebruikt voor het bewerken van tandweefsel bestond uit een ronde boor, die tussen duim en wijsvinger werd vastgehouden en tegelijkertijd tot draaien werd gebracht. Later werden hand- en hoekstukken ontwikkeld, waarin de roterende instrumenten worden bevestigd. De snaarboormachine, geïntroduceerd in 1907, wordt aangedreven door een elektromotor (afb. 3). De aandrijfkracht wordt via een snaar overgebracht op het hand- of hoekstuk. Bij de kabelboormachine wordt de aandrijfkracht overgebracht via een slang waarin zich een flexibele as bevindt (afb. 4). Het toerental kan worden gevarieerd van 500 tot 30 000 omwentelingen per minuut. In 1957 introduceerde Borden een turbineboormachine, de airotor, met snelheden tot ± 350 000 omw/min. Voor de aandrijving wordt samengeperste lucht gebruikt, die via een slang wordt overgebracht naar het hoekstuk, waar een in kogellagers opgehangen turbine tot draaien wordt gebracht. De trekkracht is niet groot, terwijl de grote slijtage en de smering van de lagers een probleem vormen. Bovendien ontstaat bij het roteren een hinderlijke fluittoon. In 1965 kwam een airotor met luchtlager op de markt, waarmee snelheden kunnen worden bereikt van ± 450 000 omw/min. Hij maakt minder geluid en de slijtage van de lagers is geringer, maar de trekkracht is nog lager dan die van de kogelgelagerde. Dat is aanleiding geweest om een nieuw type kogelgelagerde turbine te ontwikkelen met een grotere diameter en daardoor een grotere trekkracht (afb. 5). Het geluidsniveau van deze Super-Torque-turbine komt ongeveer overeen met dat van de luchtgelagerde turbine. De geringe trekkracht van de airotor heeft geleid tot de ontwikkeling van de micromotor. Voor de energietoevoer wordt gebruik gemaakt van elektriciteit of samengeperste lucht. Als samengeperste lucht wordt gebruikt spreekt men van een luchtmotor. Beide motortypen zijn vanwege hun relatief grote omvang aan de achterzijde van het hoekstuk geplaatst, en de overbrenging naar de boorkop vindt plaats door middel van assen en tandwielen (afb. 6). De trekkracht van beide aandrijfsystemen is groot en het toerental is regelbaar tussen 2 000 en 40 000 omw/min. Door gebruik te maken van versnellings- en vertragingshoekstukken kan het toerental van de boor nog verder worden gemodificeerd, zodat toerentallen tussen 500 en 180 000 omw/min kunnen worden bereikt.

38

Afb. 3

Snaarboormachine.

Afb. 4

Kabelboormachine.

Afb. 5

Super-Torque-turbine.

Afb. 6

Micromotor.

Andere apparaten Naast boormachines zijn apparaten ontwikkeld waarmee tandweefsel op een andere wijze wordt afgenomen dan met boren. Het principe van zandstralen is toegepast in de Airdent Unit, waarin aluminiumoxidepoeder als slijpmiddel werd gebruikt. Het systeem bleek voor caviteitspreparaties niet goed te voldoen, maar het wordt met een ander slijpmiddel (natriumcarbonaat) met succes toegepast voor het verwijderen van tandaanslag en plaque. Voorts heeft men getracht het principe van ultrasoon boren toe te passen, maar het systeem bleek minder effectief dan de

ultrasnelle boormachines. Ultrasone apparaten zijn echter succesvol gebleken voor het verwijderen van tandsteen. Een andere ontwikkeling is de toepassing van de hardlaser. Of deze “laserboor” de moderne boormachines kan evenaren zal nog moeten blijken. Een systeem waarmee carieus dentine kan worden verwijderd langs chemo-mechanische weg berust op het verweken van carieus dentine, waarna het gemakkelijk kan worden afgeschraapt. Dit Carisolv Caries Removal System (CRS) is tijdrovender en alleen geschikt voor ruim toegankelijke caviteiten.

Slijpeffect Het slijpeffect van roterende instrumenten is voornamelijk afhankelijk van het type (hardmetaal, diamant, enz.), het toerental, de aanzetkracht (de druk die de tandarts uitoefent) en de koeling. Het slijpeffect van diamantboren is ongeveer tweeënhalf maal zo groot als dat van hardmetalen boren (Eames e.a. 1977). Lage toerentallen vergen een relatief grote aanzetkracht om voldoende slijpeffect te leveren. Bij hoge toerentallen, zoals die met een airotor worden bereikt, volstaat een geringe aanzetkracht. De turbines kunnen echter al bij een tamelijk geringe aanzetkracht sterk worden afgeremd en zelfs tot stilstand komen. Het slijpeffect wordt ook beïnvloed door de boorkoeling, die wordt toegepast om de warmteontwikkeling in het tandweefsel en de boor te beperken. Eames e.a. (1977) onderzochten de invloed van de koeling op het slijpeffect van diamantboren. Tijdens het boren van groeven in geëxtraheerde molaren werd de spraykoeling gevarieerd. Bij een aanzetkracht van 50 en 150 g en een toerental tussen 350 000 en 400 000 omw/min werd het slijppeffect gemeten als de lengte van de geprepareerde groef per tijdseenheid. Als men de aanzetkracht liet toenemen van 50 naar 150 g bij een spraykoeling van 7 ml/min verdubbelde het slijpeffect. Liet men tevens de spraykoeling toenemen van 7 tot 21 ml/min dan nam het slijpeffect tot ruim het drievoudige toe. De onderlinge samenhang van factoren die het slijpeffect beïnvloeden komt tot uitdrukking in het door Westland in 1978 geïntroduceerde begrip specifieke verspaningsenergie (SVE), dat is de hoeveelheid energie die nodig is om een volume-eenheid van het desbetreffende materiaal te verspanen (SVE = energie : volume). Een lage SVE duidt op gunstige bewerkingsomstandigheden, waarbij voor het verspanen slechts weinig

energie nodig is. Niet voor verspaning gebruikte energie wordt in het algemeen omgezet in warmte. Een hoge SVE geeft dus aan dat veel energie in de vorm van warmte vrij komt, met meer kans op thermische beschadiging van het omliggende weefsel. Bij het prepareren van tandweefsel moet dus altijd naar een lage SVE worden gestreefd. Uit metingen van Westland (1978) bij geëxtraheerde elementen blijkt dat de SVE bij diamantboren slechts een derde bedraagt van die van hardmetalen boren. Ook het slijtagegedrag van diamantboren en hardmetalen boren verschilt. Bij diamantboren zijn slechts enkele korrels verantwoordelijk voor het totale snijgedrag van de boor, en wel die korrels welke de grootste afstand hebben tot de hartlijn van de boor. De slijpkorrels worden door een hechtmiddel op hun plaats gehouden, en wel zodanig dat wanneer de scherpte van een korrel afneemt deze ten gevolge van de toenemende wrijving losbreekt, waarna een nieuwe scherpe korrel in werking komt die het verspanen overneemt. Hierdoor blijven diamantboren langer scherp dan hardmetalen boren (Eames e.a. 1977). De scherpte van hardmetalen boren kan bovendien te lijden hebben van corrosie door het steriliseren in een autoclaaf. Johnson e.a. (1987) bepaalden het slijpeffect van hardmetalen boren voor en na het autoclaveren door het meten van de tijd die nodig was om door een blokje synthetisch hydroxylapatiet heen te boren. Autoclaveren verminderde het slijpeffect met 64%. De vermindering kon worden teruggebracht tot 12% door de boren voor het autoclaveren enige tijd in een 2% oplossing van natriumnitriet te leggen, waardoor de corrosieweerstand wordt vergroot. Het slijpeffect van diamantboren wordt door autoclaveren niet beïnvloed (Gureckis e.a. 1991). 39

Glazuurmessen worden gebruikt voor het afwerken van randen en wanden die voor boren onbereikbaar zijn. Ze worden onderscheiden in drie hoofdvormen: de hak, de beitel en de bijl. Bij een hak en een beitel staat de snijrand loodrecht op het heft, bij een bijl liggen ze in één vlak (afb. 7). Het onderscheid tussen een hak en een beitel zit in de hoek tussen het blad en het heft. Bij een hoek van minder dan 12,5 centigraad wordt het instrument een beitel genoemd, bij meer dan 12,5 centigraad een hak (afb. 8). (Een centigraad is het honderdste deel van een cirkel). Bij een gingival margin trimmer is het blad gebogen (afb. 9); de snijrand ligt in één vlak met het heft, zodat men kan spreken van een gemodificeerde bijl. Black ontwikkelde een cijfercode waarmee de afmetingen van het blad en de hoek tussen het blad en het heft worden aangegeven. Deze cijfercode bestaat meestal uit drie of vier getallen en wordt op het heft ingeslagen. Bij een code met drie getallen staat de snijrand loodrecht op het blad. Als voorbeeld dient de bijl 13-8-12. De betekenis van de getallen is als volgt: • eerste getal: breedte van het blad in tienden van millimeters (1,3 mm); • tweede getal: lengte van het blad in millimeters (8 mm); • derde getal: hoek die het blad met het heft maakt (12 centigraden). Aan de cijfercode is bij de bijlen nog de aanduiding L(links) of R(rechts) toegevoegd, om aan te geven aan welke zijde de snijrand is geplaatst. Bij een code met vier getallen staat de snijrand niet loodrecht op de as van het blad. Als voorbeeld dient de gingival margin trimmer 13-95-8-12. De betekenis van de getallen is als volgt: • eerste getal: breedte van het blad in tienden van millimeters (1,3 mm); • tweede getal: hoek die de snijrand maakt met het heft (95 centigraden) • derde getal: lengte van het blad in millimeters (8 mm); • vierde getal: hoek die het blad met het heft maakt (12 centigraden). Glazuurmessen moeten regelmatig worden geslepen. Bij glazuurmessen waarvan de rand is ingelegd met hardmetaal moet dit gebeuren met speciale apparatuur. Excavatoren zijn lepelvormige instrumenten waarmee verweekt dentine kan worden verwijderd. Als reden om ze te gebruiken wordt wel aangevoerd dat ze een beter contactgevoel met het tandweefsel zouden geven dan een boor, waardoor men er subtieler mee zou kunnen manipuleren. Dat is echter ook heel goed mogelijk met een niet te kleine, langzaam draaiende ronde boor (±1000 omw/min).

Afb. 7

Bijl en beitel.

Afb. 8

Beitel (boven) en hak (onder).

Afb. 9

Gingival margin trimmer.

Afb. 10 Excavator

40

6. Prepareren 6.3 Het slijpen van glazuurmessen en handexcavatoren

41

42

43

6.4 Beschermbandje/Fenderwedge Bij het prepareren van approximale vlakken loop je een groot risico dat het buurelement beschadigd wordt. In de literatuur variëren de percentages van beschadigde buurelementen tussen de 60 en 89%. Deze iatrogene schade leidt vaak tot de initiatie van een nieuwe laesie. Soms is de schade aan het buurelement zo ernstig dat er een restauratie nodig is. Het beschadigen van buurelementen is te voorkómen door gebruik van het juiste instrumentarium, door voorzichtig te boren en door eventueel een dun wandje tegen het buurelement te laten staan dat uiteindelijk met een glazuurmes verwijderd kan worden. Verder is het noodzakelijk ( en bij de patiëntenbehan44

deling op ACTA verplicht) om een beschermbandje te plaatsen tussen de elementen. Bij ACTA gebruiken we hiervoor de zogenaamde Fenderwedge (zie de gebruiksaanwijzing in hoofdstuk 10) en/of bekijk één van de filmpjes op YouTube).

Literatuur Lenters M, van Amerongen WE, Mandari GJ. Iatrogenic damage to the adjacent surfaces of primary molars, in three different ways of cavity preparation. Eur Arch Paediatr Dent. 2006 Mar;7(1):6-10.

7. Restaureren 7.1 Rubberdam

Inleiding De beste methode om gebitselementen droog te leggen is het aanbrengen van rubberdam. Deze methode wordt toegepast bij alle behandelingen waarbij het om enige reden noodzakelijk is elementen te isoleren, bijvoorbeeld: • bij het verwijderen van amalgaam restauraties • bij het vervaardigen van composietrestauraties • bij het vervaardigen van glasionomeercementrestauraties • bij endodontische behandelingen In het streven naar een latexvrije werkomgeving om allergische reacties te voorkomen wordt Isodam (latexvrije rubberdam) gebruikt. Bijkomend voordeel van Isodam is dat het minder snel scheurt dan de latexhoudende rubberdam. Zie voor meer gegevens hoofdstuk 10

45

Aanleggen van de rubberdam • Neem de rubberdamklem die past bij het meest distaal gelegen element dat droog gelegd moet worden

• •

Kies de klem volgens onderstaand schema: 00 0 211 212 2A 27 28 201 8U67

: voor incisieven, cuspidaten en premolaren; : voor onderincisieven, cuspidaten : voor incisieven en cuspidaten, bij endodontische behandelingen; : voor incisieven en cuspidaten : voor incisieven, cuspidaten en premolaren; : voor incisieven, cuspidaten en premolaren; : voor molaren. : voor molaren; bij endodontische behandelingen; : voor molaren

• plaats de klem met de klemtang • controleer met de vingers of de klem stabiel op het element zit, en neem hem daarna weer af. Om te voorkomen dat de patiënt de klem inslikt, moet je er een flossdraad aan bevestigen. Plaats de klem altijd voorbij de grootste omtrek van het element en zorg ervoor dat hij daarbij niet langs het glazuur schaaft en dat hij de gingiva niet inklemt. • Controleer met flossdraad of de contactpunten doorgankelijk zijn. Een zwaar contactpunt maak je doorgankelijke door een wig tussen de elementen aan te brengen. Als het contactpunt niet doorgankelijk is ten gevolge van een slechte vormgeving van een restauratie kun je deze restauratie vooraf verwijderen. • Neem een vel rubberdam en stempel er op de doffe zijde, precies in het midden, een tandboog op met de rubberdamstempel die is bevochtigd met water. • Pons met de ponstang voor ieder droog te leggen element een gaatje op de juiste plaats in de gestempelde tandboog. Ter oriëntatie kan een gat worden aangebracht in bij voorbeeld de rechter boven hoek. • Leg zoveel elementen droog als nodig is om een goed toegankelijk werkterrein te krijgen. Gebruik voor molaren het grootste gaatje van de ponstang en voor de overige elementen het op twee na grootste gaatje. Gebruik de overige gaatjes van de ponstang alleen als een element sterk afwijkt in vorm of grootte. • Rek het meest distaal gelegen gaatje uit en duw de klem met de bocht er doorheen. • Rol de rubberdam op, vouw hem op (fig. 7.1) en plaats de klem met de rubberdam op het desbe46

• •

•

•

•

•

treffende element. Het aanbrengen gaat soms makkelijker als je wat vaseline om de gaatjes op de rubberdam doet. Trek de rubberdam geheel over de klem heen. Dit zorgt voor stabiliteit. Span de rubberdam op het frame. Zorg dat de neusopening van de patiënt vrij blijft. Trek de rubberdam over de overige droog te leggen elementen heen. Duw hem met behulp van flossdraad door de contactpunten heen en trek hem overal tot aan de sulcus gingivalis.Gebruik waar nodig een Ash 6. Maak bij een patiënt die niet door de neus kan ademen een opening in de rubberdam (niet te dicht bij het werkterrein) zodat mondademhaling mogelijk is. Fixeer zonodig de rubberdam bij het meest mesiaal gelegen drooggelegde element door een stukje rubberdam van ongeveer 1 x 1,5 cm door het mesiale contactpunt te trekken en daar te laten zitten. Wanneer in het front aan weerszijden van de mediaanlijn elementen zijn drooggelegd kun je ook een goede fixatie krijgen door zowel op het meest linkse als op het meest rechtse drooggelegde element een klem te plaatsen. Blaas het werkterrein droog en controleer of de rubberdam nergens lekt.

Verwijderen van de rubberdam • Trek de rubberdam naar vestibulair, knip de transversale verbindingen door en verwijder het stukje rubberdam dat ter fixatie diende bij het meest mesiale element. • Verwijder de klem en de rubberdam. • Inspecteer de rubberdam nauwkeurig op ontbrekende stukjes, spoor ze op en verwijder ze. Stukjes rubberdam die, onopgemerkt, achterblijven in de approximale ruimten kunnen grote schade aanrichten aan het parodontale weefsel.

Afb. 7.1

7. Restaureren 7.2 Droogleggen met wattenrollen

Inleiding Bij veel tandheelkundige behandelingen moet vochtcontaminatie worden voorkomen. Dit gebeurt met behulp van rubberdam. Als het niet mogelijk is om rubberdam aan te leggen of als de rubberdam in de weg zit voor een goede behandeling kunnen de gebitselementen worden drooggelegd door middel van watttenrollen.

Instrumenten en materialen wegwerpspeekselzuiger wattenrollen: voor volwassenen no.3 voor kleine kinderen no.2 parotisrollen: voor volwassenen no.2 voor kleine kinderen no.1

47

Droogleggen. In de bovenkaak • Buig een wegwerpspeekselzuiger in de juiste vorm en hang hem met de tip disto-vestibulair van de achterste molaar in het vierde kwadrant (bij linkshandigen in het derde kwadrant); schakel de afzuiginstallatie in. • Houd wang en lip met de spiegel opzij en plaats met het pincet een wattenrol zo hoog mogelijk in de

omslagplooi ter plaatse van de droog te leggen elementen. • Blaas de elementen droog en houd de elementen droog door eventueel met speeksel doord renkte wattenrollen snel te verwisselen met het pincet.

Droogleggen. In de premolaar-molaarstreek van de onderkaak • Plaats een wegwerpspeekselzuiger. • Plaats met het pincet een wattenrol tussen de tong en de processus alveolaris. Plaats bij een diepliggende mondbodem twee wattenrollen bovenop elkaar.

• Plaats met de vingers een parotisrol in de omslagplooi. • Blaas de elementen droog.

Droogleggen. In het onderfront • Plaats een wegwerpspeekselzuiger. • Plaats aan weerszijden van het lipbandje een wattenrol zo diep mogelijk in de omslagplooi.

• Plaats aan weerszijden van het tongbandje een wattenrol tussen de tong en de processus alveolaris. • Blaas de elementen droog.

Verwijderen van wattenrollen • Verwijder wattenrollen met een pincet. Wanneer bij een erg droge mond de wattenrol aan het slijmvlies plakt, spuit hem dan eerst even wat nat.

Bij een rechtop zittende patiënt wordt een Hygoformic speekselzuiger gebruikt. De speekselzuiger wordt passend gemaakt door de krul uit te buigen of verder op te rollen. De speekselzuiger doet tevens dienst als tongschild.

48

7. Restaureren 7.3 Hygiëne bij het gebruik van composiet en ProTemp

Inleiding Composiet is een voor miljoenen mensen waardevol gebleken vulmateriaal, dat vrijelijk binnen zijn indicatiegebied kan en mag worden gebruikt. Ten aanzien van eventuele nevenwerkingen is het zinvol op twee aspecten nader in te gaan. Het eerste betreft allergie voor composiet (bestanddelen) bij zowel tandartsen als patiënten, het tweede betreft een specifiek toxisch aspect, namelijk de zogenoemde ‘pseudohormonale’ werking.

Overgevoeligheid assistenten

bij

tandartsen

en

Voor degenen die composiet (en kunstharsen en lijmen) verwerken bestaat een groter risico voor sensibilisatie dan voor patiënten. Uit niet uitgehard composiet komen vooral monomeren vrij zoals HEMA en TEGDMA, die binnen enkele minuten door latex hand schoenen heendringen. Dat kan gebeuren bij personen die voorheen al (huid)contact met zulke stoffen hadden en daardoor gesensibiliseerd zijn. Monomeren, zoals Bis-GMA en UDMA, hebben meer tijd nodig om door handschoenen heen met de huid in aanraking te komen. De contactallergie manifesteert zich meestal door huidreacties aan de vingertoppen van vooral de linkerhand: de huid verdikt, doet pijn bij druk, bladdert af en vertoont kloven. In ernstiger gevallen kan oedeem van de vingers ontstaan. Reacties ergens anders in het lichaam bijvoorbeeld aan armen, schouders of hoofd, treden minder

vaak op. Bij circa twee procent van de Deense tandartsen is sprake van allergische reacties op monomeren uit composiet.

Overgevoeligheid bij patiënten Tot op heden zijn slechts enkele patiënten met allergie voor composiet beschreven, en dat terwijl miljoenen mensen composietrestauraties hebben. Het betreft allergische reacties in de mond (stomatitisachtige klachten) of op de huid (urticaria, enzovoorts). Voordat een composiet op de markt komt, wordt deze uitgebreid biologisch en materiaalkundig getest. De polymerisatie van het monomeer is nooit volledig. De in composiet aanwezige componenten kunnen uit de vulling vrijkomen, zij het in zeer geringe mate.

Andere mogelijke bijwerkingen Composiet bevat géén hormonen. Echter, er komt misschien Bisfenol-A vrij als het ontledingsproduct van het molecuul Bis-GMA, dat in veel merken composiet aanwezig is. Bisfenol-A is een "pseudo-hormoon" dat dezelfde werking heeft als 'oestrogeen', maar volgens dierproeven en een computermodel is deze werking aanzienlijk minder sterk. Naar het gegeven of er Bisfenol-A vrijkomt en zo ja welke hoeveelheid , is nog te weinig onderzoek gedaan. Het is te prematuur om 49

aan composiet een oestrogene werking bij mensen toe te schrijven. Vermeld moet nog worden dat Bisfenol-A ook vrijkomt uit andere materialen, zoals de binnenlaag van voedselblikken.

Richtlijnen Tandartsen en assistenten

schone. • Pas op met oplosmiddelen, zoals aceton: deze doen de permeabiliteit van de handschoenen zeer snel toenemen. Dit laatste geldt ook voor nytrylhandschoenen die overigens in onaagetaste staat een langere tijd bescherming bieden dan latex handschoenen.

Patiënten Het risico van sensibilisatie bij mensen die composiet verwerken, vereist dat je op verantwoorde wijze met het materiaal omgaat: • Vermijd alle huidcontact met composiet, primer en bonding. • Draag zowel in de prekliniek als in de kliniek bij werkzaamheden met composiet en kunsthars (individuele lepel) in ieder geval handschoenen • Voorkom contact met op de buitenkant van flesjes geknoeide primer en bonding door de flesjes met bijvoorbeeld papier vast te pakken. • Voorkom knoeien • Vervang met kunsthars bevuilde handschoenen door

Je kunt de patiënt tegen sensibilisatie beschermen door te vermijden dat de huid en slijmvliezen van de patiënt contact maken met het materiaal tijdens de behandeling. Dit kan met behulp van cofferdam. Bij het droogblazen van de primer en anderszins moet vanzelfsprekend ook huidcontact worden voorkomen. Om de conversie tot polymeer te bevorderen, en daarmee het uitlekken van allerlei stoffen tegen te gaan, dienen composieten volgens voorschrift voldoende lang met krachtige lampen en in niet te dikke lagen te worden opgebracht en uitgehard. De aan zuurstof blootgestelde niet gepolymeriseerde bonding (inhibitielaag) weghalen met roterende borstel en puimsteen.

Kortom: Vermijd altijd elk contact van huid en/of handschoenen met primer, bonding en composiet!

50

7. Restaureren 7.4 Restauratiematerialen

7.4.1. Kuraray Clearfil SE Bond

7.4.3. Porcelain Bond Activator

Dit is een twee-stapssysteem met een zelfetsende primer en bonding. Uit diverse onderzoeken blijkt dat een bondingsysteem bestaand uit een zelfetsende primer en een bonding een betere hechtsterkte geeft en minder lekt dan systemen waarbij apart geëtst wordt en de primer en bonding verenigd zijn. Ook is zo'n systeem minder operateurgevoelig omdat in de procedure geen spoelstap voorkomt. Bovendien blijkt dat er minder postoperatieve klachten ontstaan omdat de smeerlaag intact wordt gehouden. SE Bond heeft een mild etsende primer (pH 2,0). Het twee-staps zelfetsend primersysteem Clearfil SEBond is beschikbaar in een one-spil verpakking. Dit bevordert het hygiënisch verwerken van dit product.

Indien vooral composiet deel uitmaakt van het hechtoppervlak (bv. reparatie facing) is silaniseren van het oppervlak aan te bevelen om een betere hechting te krijgen. Procedure: ruw het composiet op (indien mogelijk en noodzakelijk mechanische retentie creëren), ets het composietoppervlak met fosforzuur gedurende 15 sec. Vervolgens 5 seconden spoelen met water en drogen. Breng SA primer aan op het eventueel aanwezige dentine. Voorzichtig 5 sec blazen met zachte luchtstroom. Meng Photo Bond Catalyst, Universal en Porcelain Bond Activator (1:1:1). Breng de gemengde Photobond aan. De bonding voorzichtig dun uitblazen en 10 seconden belichten. Zie de bijlage "Hechting aan tandweefsels en composiet" (Hoofdstuk 10).

Zoals ook uit de gebruiksaanwijzing blijkt is het niet noodzakelijk en wenselijk om beslepen glazuur (bv. een bevel) apart te etsen met fosforzuur. Dit dient alleen in die gevallen te gebeuren waarbij er sprake is van onbeslepen glazuur. Daarbij is het van belang om het dentine niet in aanraking te laten komen met het fosforzuur.

7.4.2. Photo Bond Vanwege de geringe laagdikte wordt voor frontrestauraties Photo Bond in plaats van SE Bond toegepast. Voor de juiste toepassing zie de bijlage "Hechting aan tandweefsels en composiet" (Hoofdstuk 10).

7.4.4. Composieten De volgende composieten worden gebruikt: • Filtek Supreme XTE voor restauraties waarbij hoge eisen worden gesteld aan de esthetiek, zoals in het front en bij klasse 5 restauraties. Positieve eigenschappen: • uitstekend te polijsten • beschikbaar in een breed kleurenpallet. • Clearfil AP-X van Kuraray voor zwaar belaste restauraties in het posterior gebied. Positieve eigenschappen: • een hoog vulstofgehalte (70 vol%) met vulstofpartikels die weinig abrasief zijn; • een hoge breukweerstand; 51

• niet-stugge consistentie die de adaptatie aan de caviteitswand en tussenlagen onderling vergemakkelijkt; • snelle en effectieve polymerisatie onder invloed van licht. Voor meer informatie zie hoofdstuk 10.

7.4.5 Cavit Indicatie: Tijdelijke restauratie bij kleine caviteiten (korte periode) en endodontische openingen. Verwerking: Neem met een Ash 6 de benodigde hoeveelheid uit de tube, modelleer het in de caviteit. Modelleer het met een vochtige wattenpellet. Uitharding gebeurt onder invloed van vocht.

7.4.6 Ketac-molar Indicatie: Tijdelijke restauratie voor langere periode. Cervicale restauraties. Verwerking: zie hoofdstuk 10.

52

7. Restaureren 7.5 Matrijzen en separatieringen (Met dank aan J.D. Scholtanus)

Inleiding Voor posterior composiet-restauraties is het Contact Matrix systeem (Danville) beschikbaar voor zowel kliniek als prekliniek. Het systeem bestaat uit partiële matrices (schildjes) in combinatie met separatieringen (Afb.7.1). Het dient standaard te worden gebruikt voor alle MO-, DO-, en MOD-composiet-restauraties. In deze handleiding wordt de keuze toegelicht en wordt de werkwijze beschreven. Voor het verkrijgen van een voorspelbaar contactpunt (stevig en op de juiste plaats) tussen een restauratie

en het buurelement moet voor het aanbrengen van composiet een andere werkwijze worden gekozen dan voor amalgaam. De van oudsher bekende systemen voor amalgaamrestauraties (circulaire banden in spanners, Automatrix®, tuttlebanden) zijn in het algemeen niet geschikt voor composiet. Bij het maken van amalgaamrestauraties wordt de band door de condensatiekrachten uitgeduwd naar het buurelement en ontstaat in het algemeen een goed contactpunt bij efficiënt gebruik van wiggen. Voor composiet ligt de situatie anders, doordat er niet gecondenseerd wordt en composiet met een spuittechniek in de caviteit wordt aangebracht. Matrixbanden behouden nu hun rechtopstaande vorm, waardoor, als er al contact met het buurelement ontstaat, het contactpunt ver naar occlusaal tegen de randlijst komt te liggen. Tijdens het afwerken van de restauratie wordt het contact vervolgens vaak weggeslepen. Bovengenoemde problemen worden ondervangen door het gebruik van zeer dunne voorgevormde matrixschildjes, die met een wig worden gefixeerd.

Afb. 7.1 Contact Matrix® systeem 53

Vervolgens wordt met een separatiering de matrix tegen het element geklemd, terwijl tegelijkertijd de elementen nog iets verder door de ring worden gesepareerd (Afb. 7.2). De separatie is dusdanig, dat de dikte van de metalen matrix wordt gecompenseerd. Van de commercieel verkrijgbare producten lijkt het Contact Matrix systeem het beste te voldoen en tevens goedkoop te zijn.

Afb. 7.2 Contact Matrix en Contact Ring in situ

Gecontoureerde matrijzen De gecontoureerde bandjes zijn zodanig voorgevormd dat ze een ideale plaats van het contactpunt mogelijk maken. Ze zijn erg dun (0,04 mm), maar tegelijk ook zo stevig dat ze gemakkelijk zijn te plaatsen en niet te snel vervormen. Het grote voordeel van het gebruik van dergelijke bandjes bij tweevlaks restauraties (MO, DO), is dat er alleen banddikte ter plaatse van de restauratie aanwezig is, en niet ter plaatse het van ongeprepareerde vlak. Hierdoor wordt voorkomen dat het element door

de banddikte naar de geprepareerde zijde wordt gedrukt zoals bij circulaire banden. Na het verwijderen van de band zou het element vervolgens terugveren naar de ongeprepareerde zijde met als gevolg een minder zwaar contactpunt ter plaatse van de restauratie. Voor MOD-restauraties kunnen 2 matrixschildjes tegelijk worden geplaatst, één distaal en één mesiaal, beide vastgezet met een separatiering.

De separatieringen (Contact Rings): Het meest wezenlijke in het Contact Matrix systeem zijn de separatieringen: open ringen met pootjes onder een hoek. De pootjes zijn op doorsnede afgeplat en convergeren in het verticale vlak. Deze convergentie is nodig om de ringen goed op hun plaats te houden: de pootjes komen bij het expanderen meer evenwijdig te staan. Zouden ze al evenwijdig zijn, dan zouden ze bij het plaatsen gaan divergeren en gemakkelijker van het element af schieten. De ringen zijn er in 2 typen: “inward” (zilverkleurig) en “outward” (goudkleurig). Het verschil zit in de pootjes: bij het inward type zijn de pootjes in het horizontale vlak convergerend, bij het outward type zijn ze divergerend (afb. 7.3).

54

Afb. 7.3 Links: inward type, rechts: outward type

Bij voorkeur worden de ringen gebruikt met de ronding naar mesiaal gericht. Plaatsing andersom interfereert vaak met cofferdamklemmen en weke delen. Het zilverkleurige inward type wordt daarom vooral gebruikt voor DO-restauraties, met ronding van de ring naar mesiaal gericht. Op analoge wijze wordt het goudkleurige outward type meestal gebruikt voor MO restauraties. Natuurlijk zijn er situaties denkbaar, waarbij de ringen bewust andersom kunnen worden geplaatst als dat anatomisch beter uitkomt. Zo zijn in Afb. 7.4 twee outward ringen gebruikt. Afb. 7.4

De ringen hebben 3 functies: - separeren van elementen tijdens prepareren - fixeren van de matrix tegen het te restaureren element - separeren van elementen tijdens restaureren. De separerende werking van de ringen is zodanig dat ze tijdens het prepareren eigenlijk niet eens hoeven te worden toegepast, gebruik tijdens het vullen is in het algemeen ruim voldoende. Matrixbandjes zitten vaak zo stevig vast dat ze met een tang of naaldvoerder moeten worden verwijderd. Door Danville is hiervoor een speciale tang ontwikkeld .

Separatieringen in tegenovergestelde richting geplaatst, beide outward type

enige vermoeiing optreden die gemakkelijk is op te heffen door de ring iets te activeren met behulp van een orthodontische tang Het metaal is goed bestand tegen thermodesinfectie en sterilisatie

Het metaal van de ringen zorgt voor een goede veerkracht. Na herhaald gebruik kan op termijn echter

Aanbrengen van matrijzen en ringen Met behulp van een pincet wordt een passend bandje ter plaatse van het geprepareerde vlak geplaatst en vastgezet met een wig. In principe zijn de ontworpen om met de convexe zijde (het buikje) naar cervicaal gericht te gebruiken. Andersom is echter ook goed mogelijk; de klinische situatie is hierin bepalend (klinische kroonhoogte, afstand van de preparatierand tot de gingiva, enz.). De wig dient in de eerste plaats voor cervicale adaptatie van de matrix en niet zo zeer voor separatie! Met een applicatietang (op rubberdamklemtang lijkend instrument) wordt de geselecteerde ring vastgepakt en zover geëxpandeerd dat de pootjes over het te bereiken contactpunt worden geplaatst (let op: expandeer de ringen niet verder dan nodig!). De vormgeving van de applicatietang is erg belangrijk. Een rubberdamklemtang zonder ondersnijding of met puntvormige uiteinden geeft onvoldoende houvast en maakt de ringen tot gevaarlijke projectielen die met kracht weg kunnen schieten. Geheel veilig is de gemodificeerde klemtang, die speciaal voor het Contact Matrix systeem is gemaakt (Afb.7.5). De uit-

einden zijn ondersneden t.o.v. elkaar en liggen door de platte vorm uitstekend aan tegen de ring. Bovendien kan deze tang door de bouw van het handvat verder geopend worden dan een rubberdamklemtang, wat nodig is om de ring ver genoeg te expanderen.

Afb. 7.5 Separatiering in tang bevestigd. Let op de vorm van de uiteinden van de tang

55

De pootjes van de ringen worden bij voorkeur naast de wig geplaatst, tussen band en wig in, zoals weergegeven in fig. 6. De resultante van de aangebrachte krachten is groot genoeg voor efficiënte separatie.

De pootjes kunnen beter niet occlusaal van de wig worden geplaatst, omdat dan een risico op losschieten bestaat. Eventueel kan de wig zover worden ingekort dat de pootjes over de wig heen vallen.

Afb. 7.6a Pootjes van de ring naast de wig en tegen de band geplaatst: goede houvast

Afb. 7.6b Pootjes van de ring occlusaal van de wig geplaatst: verhoogde kans op los schieten

Mocht een wig breken bij het aanbrengen van de separatiering, dan is dat geen probleem. Het resterende deel doet zijn werk en kan na afloop gemakkelijk worden verwijderd met bijvoorbeeld een pocketsonde. Belangrijk is dat de pootjes van de ring de matrixband goed tegen het element adapteren, zodat er later zo weinig mogelijk approximaal hoeft te worden afgewerkt. Bij grote (wijde) boxpreparaties kan het handig zijn de pootjes in eerste instantie tegen het buurelement te leggen, om te voorkomen dat de pootjes in de box drukken. Na opbouwen van de randen kan de ring vervolgens tegen het te restaureren element worden geplaatst. In de gevallen, dat er geen rubberdam wordt gebruikt tijdens de restauratieprocedure, moet de ring worden voorzien van een lange floss-ligatuur, om de ring te kunnen pakken bij eventuele aspiratie. Een groot voordeel van partiële matrices is dat na het vullen van de caviteit de band kan worden omgeklapt tegen het buurelement en zo als bescherming van het buurelement kan dienen tijdens (een deel van) de afwerkprocedure.

Na verloop van tijd kan de ring door het gebruik enigszins zijn uitgebogen en dus minder veerkracht hebben. Dit kan eenvoudig worden verholpen door de ring met een orthodontische tang voorzichtig te activeren.

Circulaire banden moeten worden beschouwd als tweede keus, voor situaties waar partiële bandjes beslist niet toegepast kunnen worden.

Onderhoud van ringen en applicatietang Na de behandeling worden de ringen en applicatietang gereinigd in de thermodesinfector en/of gesteriliseerd, op dezelfde wijze als klemmen en tang voor rubberdam. 56

7. Restaureren 7.6 Vervangen van oude restauraties

Inleiding Als een restauratie na verloop van tijd niet meer voldoet aan de criteria zoals die staan op het desbetreffende beoordelingsformulier, is dat op zichzelf nog geen indicatie voor het vervangen van die restauratie. Elke behandeling van een element heeft schadelijke bijwerkingen. Daarom moeten voor het al of niet vervangen van restauraties de navolgende indicaties in acht genomen worden.

57

Amalgaamrestauraties Slecht oppervlak

: afwerken, polijsten

Randbreuk niet ernstig ernstig storend voor de patiënt Breuk Slecht approximaal contactpunt

: : : : :

niet vervangen vervangen vervangen (eventueel gedeeltelijk vervangen) vervangen vervangen

Overstaand toegankelijk gering doch niet toegankelijk meer dan gering en niet toegankelijk

: afwerken : niet afwerken of vervangen : vervangen

Onderstaand gering meer dan gering, occlusaal meer dan gering, cervicaal Glazuurbreuk naast de restauratie Caviteit naast de restauratie

: : : : :

niet vervangen gedeeltelijk vervangen (eventueel vervangen) vervangen restauratie uitbreiden (eventueel vervangen) restauratie uitbreiden (eventueel vervangen)

Zwarting op een bitewing onder de restauratie gering groot dicht bij de pulpa dicht bij de cervicale outline

: : : :

niet vervangen vervangen vervangen vervangen

Esthetische bezwaren van de patiënt Als afwerken en polijsten niet aan de bezwaren tegemoet komen, moet een ander restauratie materiaal worden overwogen, in overeenstemming met de geldende indicatieregels.

58

Composietrestauraties Storende (rand)verkleuring Randbreuk Breuk Ernstige slijtage Slecht approximaal contactpunt Overstaand, gering meer dan gering en toegankelijk meer dan gering en niet toegankelijk Onderstaand, gering en toegankelijk gering en niet toegankelijk meer dan gering en toegankelijk meer dan gering niet toegankelijk Glazuurbreuk naast de restauratie Caviteit naast de restauratie

: : : : : : : : : : : : : :

vervangen composiet aanvullen composiet aanvullen (eventueel vervangen) composiet aanvullen (eventueel vervangen) composiet aanvullen (eventueel vervangen) niet afwerken of vervangen afwerken (eventueel vervangen) vervangen composiet aanvullen niet aanvullen of vervangen composiet aanvullen vervangen restauratie uitbreiden (eventueel vervangen) restauratie uitbreiden (eventueel vervangen)

Zwarting op een bitewing onder de restauratie gering groot dicht bij de pulpa dicht bij de cervicale outline

: niet vervangen en monitoren : vervangen bij aantoonbare progressie en\of klachten, anders monitoren : vervangen bij aantoonbare progressie en\of klachten, anders monitoren : vervangen bij aantoonbare progressie en\of klachten, anders monitoren

Literatuur • Van Strijp AJP e.a. Carieslaesies. Diagnostiek en behandeling. 6e geheel herziene editie. Prelum 2015. • Quality evaluation of dental restorations; criteria for placement and replacement. K.J.Anusavice. Quintessence publishing Co, Chicago, 1989.

59

60

7. Restaureren 7.7 Afwerkset voor composietrestauraties

1. Horico FG 249/F/014 geel (Iso 806 314 249 504014) 2. Horico FG 249/U/012 wit (Iso 806 314 249 494012) 3. Horico FG long 277/F/023 geel (Iso 806 314 277 504023) 4. Horico FG 257/F/018 geel (Iso 806 314 257 504018) 5. Vivadent Politip-P 9203 P large cup groen (grof) 6. Heraeus Kulzer I- Pol large cup diamond polisher 66015422 (fijn) 7. Horico metalen schuurstrip 304 (4 mm, enkelzijdig, zonder middenstukje) 8. 3M Soflex strip 1954 grof/medium breed 9. 3M Soflex schijven.

lange, enigszins bolle en puntige diamant-fineer (249F014), een fijnere versie daarvan (249U012), de zogenaamde kiwi (277F023) en een korte, bolle en puntige diamantfineer (257F018) voor contourering , alle te gebruiken met waterkoeling. De cupvormige politip P groen en de fijnere, eveneens cupvormige I- Pol worden gebruikt om hoogglans te verkrijgen. Ze worden toegepast zonder waterkoeling en met lichte druk. De strips worden vooral gebruikt voor approximale contourering bij opbouwen en grote klasse III-restauraties in het front.

Het hier voorgestelde instrumentarium bevat een

61

62

7. Restaureren 7.8 Occlusie en articulatie herstellen

Inleiding

De procedure

Kleine afwijkingen van het normale occlusie- en articulatiepatroon kunnen de oorzaak zijn van een onevenredige belasting van een restauratie. Daarom moet je vóórdat je gaat prepareren de occlusie en articulatie van de betrokken elementen beoordelen. Als daarbij afwijkingen aan het licht komen dan kun je in het preparatieplan aangeven hoe je een verkeerde belasting van de restauratie kunt voorkomen. Na het modelleren en polymeriseren van een restauratie blijkt vaak dat occlusie en articulatie enigszins worden gestoord. Minimale verschillen met de oorspronkelijke contour, voor het oog niet waarneembaar, zijn daarvoor verantwoordelijk. De patiënt heeft het gevoel dat de vulling te hoog is. Herstellen van occlusie en articulatie moet direct na polymeriseren plaatsvinden.

• Plaats articulatiepapier tussen de elementen en breng boven- en ondergebit in contact door de kin omhoog te bewegen. Vraag de patiënt zoveel mogelijk te ontspannen. • Slijp met boor FG 249/014 of FG 277/023 iets van de composiet af op plaatsen waar blauwe facetten zijn gevormd. • Herhaal 1 en 2 totdat de blauwe facetten op de composiet nog maar nauwelijks zichtbaar zijn. • Maak schuifbewegingen met de onderkaak terwijl het articulatiepapier wordt gefixeerd tegen de antagonist. • Herhaal 2 totdat de blauwe facetten op de composiet nog maar nauwelijks zichtbaar zijn. • Laat de patiënt rechtop zitten en vraag hem bovenen ondergebit tegen elkaar te tikken en te schuiven. Vraag of de vulling nog te voelen is. Herhaal zonodig 3 en 4.

63

64

7. Restaureren 7.9 Fouten herstellen

Inleiding Een behandeling verloopt niet altijd foutloos. Sommige fouten zijn gemakkelijk te herstellen: een preparatie kan uitgebreid worden, een restauratie kan bijgewerkt worden. Daartegenover staan ernstiger fouten, zoals te ver uitbreiden of onnodig exponeren. Hierna worden van een aantal fouten beschreven hoe ze moeten worden hersteld.

65

Approximaal beschadigd buurelement 1. Geringe beschadiging: • polijsten, • lokale fluoride-applicatie. 2. Meer dan geringe beschadiging: • defect etsen en opvullen met composiet, • licht de patient in. • Duidelijke note hiervan maken in Axium.

Randdefect in een composietrestauratie (onderstaan, luchtbel, glazuur-wand niet geheel bedekt): 1. Als het defect wordt ontdekt direct na het polymeriseren: • meteen opvullen, zonder prepareren. 2. Als het defect wordt ontdekt na het verwijderen van de rubberdam of pas in de volgende zitting: • rubberdam aanbrengen, • niet prepareren, • schoonspoelen en droogblazen, • schoonspoelen en droogblazen, • adhesief aanbrengen, • defect opvullen. Overstaand composiet (niet approximaal): corrigeren bij het afwerken in de volgende zitting. Alleen een grote overmaat en occlusie- en articulatiestoringen mogen in dezelfde zitting worden gecorrigeerd.

Approximaal overstaand composiet: 1. Gering overstaan: • niet corrigeren. 2. Meer dan gering overstaan: • probeer eerst de overmaat af te schrapen met scaler McCall 11a/12a, • maak het oppervlak glad met een Soflex afwerkstrip, maar let op het behoud van het contactpunt! • gebruik approximaal nooit roterende instrumenten.

Geen contactpunt • prepareer een box in het composiet en restaureer opnieuw

66

8. Prepareren en restaureren 8.1 Klassenpreparaties en restauraties

8.1.1 Klasse I-fissuurlakbehandeling •

Instrumenten en materialen Spiegel sonde Penseelborstel Tandpasta Etsgel (Ultradent) Fissuurlak opaak (zwarte tip voor eenmalig gebruik; witte tiphouder) Lichtapparaat Scaler H6/H7 Ash 49 Rubberdam en toebehoren.

• •

•

Procedure • • Breng rubberdam aan • Reinig het occlusale vlak met een penseelborstel met tandpasta en spoel het daarna grondig af met de water/luchtspuit. • Blaas het element droog. • Ets het occlusale fissuurpatroon (ruime hoeveelheid) met etsgel (37% fosforzuur) gedurende 15 seconden. • Spoel de etsgel van het element af met de waterluchtspuit gedurende 15 seconden. Eerst water dan de spray. Blaas het element droog. Sporen van vocht doen de hechting mislukken. Na het etsen

vertoont het glazuur een mat-wit (‘berijpt’) oppervlak. Appliceer met de tiphouder een druppel fissuurlak in de mesiale fossa en verspreid de op het element aangebrachte fissuurlak in alle fissuren met de bolle kant van een Ash 49. Loop de fissuren nog een keer na met de sonde om het doordringen van de lak in de diepte van de fissuur te bevorderen. Voorkom overmaat en het achterblijven van luchtbellen. Zijn er toch luchtbellen aanwezig, drijf ze dan uit de sealant alvorens verder te gaan. Plaats de lichttip zo dicht mogelijk op het occlusale vlak en belicht gedurende 20 seconden. Veeg het oppervlak af met een droge wattenpellet (ter verwijdering van de door zuurstof geïnhibeerde laag) en spoel het element af met de waterluchtspuit. Controleer met een H6/H7 of alle fissuren zijn dichtgelakt en of de lak hecht aan het tandoppervlak. Controleer de occlusie en articulatie. Bij het volgen van de juiste procedure zijn correcties niet nodig. Geringe verschillen in hoogte verdwijnen snel door slijtage. Is toch een correctie gewenst dan worden hiervoor diamantfineerboren gebruikt (FG 257/016, FG 249/014, FG 277/023)

67

8.1.2 Klasse I -composiet-fissuurlakrestauratie Instrumenten en Materialen

8.1.3 Klasse I composietrestauratie

Spiegel en sonde Penseelborstel Polijstpasta Diamantboor FG 108/007 en FG 109/010 Hardmetaalboor RA H1S/010, H1S/014 en H1S/018 Handexcavatoren Etsgel en spuitje (Ultradent) Composietcompule en adhesief Zelfetsende primer en bonding Composietpistool Composietvulinstrument 425/3 Ash 49 Fissuurlak (opaak, lichthardend; Delton, Dentsply) Lichtapparaat Scaler H6/H7 Diamantfineerboren, (FG 257/016, FG 249/014, FG 277/023)

Instrumenten en Materialen

Prepareren en Restaureren • Reinig het occlusale vlak. • Open de caviteit (FG 108/007 of FG 109/010), excaveer de cariës, en verwijder niet- ondersteund glazuur (FG 108/007 of FG 109/010). • Breng rubberdam aan. • breng zelfetsende primer/bonding aan in de preparatie volgens de gebruiksaanwijzing • Plaats de tip van het composietpistool op de bodem van de preparatie en breng langzaam spuitend een laag composiet aan (maximaal 2 mm). Strijk de tip al spuitend langs de caviteitswand af, zodat de composiet wordt afgesneden. Dit om te voorkomen dat het materiaal uit de caviteit wordt meegenomen op het moment dat de tip wordt teruggetrokken. Positioneer de composiet met het vulinstrument 425/3 of een Ash 49. • Belicht de composiet gedurende 40 seconden vanaf occlusaal. Breng een tweede laag composiet aan, houd daarbij rekening met de occlusale vormgeving en belicht opnieuw 40 seconden. • Streef bij het vullen naar een optimale occlusale vormgeving. Dit verkleint de kans op glazuurbeschadigingen bij de randafwerking. • Ets het fissuurpatroon en breng de fissuurlak aan volgens de gebruiksaanwijzing. • Controleer met een scaler H6/H7 of alle fissuren zijn dichtgelakt en of de lak hecht aan het tandoppervlak. • Controleer de occlusie en articulatie na het verwijderen van de rubberdam. De hoogte kan gecorrigeerd worden met diamantfineerboren (FG 257/016, 249/014,277/023). 68

Zie Instrumenten en Materialen in § 8.1.2. Toegevoegd worden diamantboren FG 001/014, FG 172/014 en FG 172/018.

Prepareren en Restaureren In principe vindt bij uitgebreide occlusale laesies een zelfde procedure plaats als beschreven in 8.1.2. Ook indien er sprake is van een knobbeloverkapping of van een restauratie na een knobbelfractuur wordt de preparatie zoveel mogelijk beperkt en wordt volstaan met het wegnemen van niet- ondersteund glazuur en het aanbrengen van een bevel ter plaatse. Op locaties waar kauwdruk wordt uitgeoefend moet een minimale dikte van 2 mm composiet aanwezig zijn. Wat de restauratie betreft zij verder opgemerkt dat in eerste instantie horizontale lagen worden aangebracht die maximaal 2 mm dik zijn, waarna gedurende 40 seconden wordt belicht voordat een volgende laag wordt geappliceerd. De volgende lagen worden zodanig aangebracht dat hooguit minimale correcties nodig zijn om de gewenste vormgeving te bereiken. Bij uitgebreide restauraties is het aan te raden eveneens (extra) te belichten via vestibulaire of linguale vlakken.

8.1.4 Klasse II-composiet-fissuurlakrestauratie Instrumenten en Materialen Spiegel en sonde Penseelborstel Polijstpasta Diamantboor FG 108/007 en FG 109/010 Hardmetaalboor RA H1s/010, H1S/014 en H1S/018 Etsgel en spuitje (Ultradent) Microbrush Composietcompule en adhesief Zelfetsende primer en bonding Composietpistool Composietvulinstrument 425/3 Fissuurlak (opaak, lichthardend; Delton, Dentsply) Lichtapparaat Scaler H6/H7 Diamantfineerboren, FG (FG 257/016, FG 249/014, FG 277/023) Contactmatrixsysteem Matrijsband 003 Kronenschaartje Wiggen Ash 49 Glazuurmes 13-8-12 M & D Glazuurmes 10-80-8-12/ 10-95-8-12 Gingival margin trimmers

Prepareren en Restaureren • Reinig het element • Bescherm het buurelement met een tuttleband • Open de caviteit, excaveer de cariës, en verwijder niet- ondersteund glazuur • Laat indien mogelijk approximaal een dun schilletje glazuur staan als extra bescherming van het buurelement • Steek de boxwanden af met glazuurmes 13-8-12 M &D • Werk de randen af met een glazuurmes 10-80-812/ 10-95-8-12 • Maak een bevel met bij voorkeur een gingival margin trimmer of een diamantfineerboor • Breng rubberdam aan • Breng het contactmatrixsysteem (indien mogelijk, knip anders zelf een boonvormige matrijs, dikte 003) en een wig aan • Volg de procedure voor het aanbrengen van zelfetsende primer en bonding • Plaats de tip van het composietpistool op de bodem van de preparatie en breng zeer langzaam spuitend een laag composiet aan (maximaal 2 mm). Strijk de tip al spuitend langs de caviteitswand af, zodat de composiet wordt afgesneden. Dit om te voorkomen dat het materiaal uit de

•

•

• •

•

caviteit wordt meegenomen op het moment dat de tip wordt teruggetrokken. Positioneer de composiet met het vulinstrument 425/3 of een Ash 49 Belicht de composiet gedurende 40 seconden, vanaf occlusaal. Breng een tweede laag en volgende laag composiet aan, houd daarbij rekening met de occlusale vormgeving en belicht opnieuw 40 seconden Streef bij het vullen naar een optimale occlusale vormgeving om de kans op glazuurbeschadigingen bij de randafwerking te verkleinen. Gebruik de sonde in combinatie met een Ash 49 om de crista vorm te geven Ets het fissuurpatroon en breng de fissuurlak aan volgens de gebruiksaanwijzing. Controleer met een scaler H6/H7 of alle fissuren zijn dichtgelakt en of de lak hecht aan het tandoppervlak. Controleer en corrigeer de occlusie en articulatie na het verwijderen van de rubberdam.

8.1.5. Klasse III-composietrestauratie, Klasse IV - hoekopbouw, Klasse V De preparatie en restauratie van klasse III, IV en V-laesies zullen summier worden beschreven. De procedures worden al jaren binnen het onderwijs toegepast en staan vermeld in de Cariologie Handleidingen van het 1e en 2e studiejaar. In het onderstaande zullen vooral zaken aan de orde komen die van belang zijn voor de kliniek. Uit esthetische overwegingen wordt in het front Filtek Supreme XTE composiet gebruikt als de belasting van de restauratie dit toelaat.

Klasse III • Geprepareerd wordt voornamelijk met boor FG 001/010 of FG 108/007. De opening zal afhankelijk van cariëslocatie, esthetiek en toegankelijkheid plaatsvinden via het linguale of vestibulaire vlak. • Het is noodzakelijk het buurelement te beschermen met een Fenderwedge. • Niet-ondersteund glazuur wordt verwijderd. • Een bevel wordt aangebracht op plaatsen waar de caviteit begrensd wordt door glazuur. Daarbij wordt gebruik gemaakt van bij voorkeur een gingival margin trimmer of diamantfineerboren FG 249/014, FG 277/023 of diamantstrips 304 (Horico) of gingival margin trimmers 10-80-8-12 en 10-95-8-12. • Voor de restauratie wordt gebruik gemaakt van de cellofaan matrijsstrip en een wig. 69

Klasse IV/ hoekopbouw • In grote lijnen is de Klasse IV-hoekopbouw-preparatie een uitbreiding van de Klasse III-preparatie. Wegens het ontbreken van een contactpunt is een bevel hier vaak beter te realiseren. Zie voor de criteria de practicum handleiding Cariologie. • De plaats van het contactpunt wordt bepaald door positionering van de cellofaanstrip tegen het buurelement met een sonde.

Klasse V • Het deel van de preparatie dat in het glazuur eindigt wordt voorzien van een bevel. • Indien rubberdam niet mogelijk is wordt een contourstrip (Vivadent) aangebracht (Handleiding Cariologie). • Als geen specifieke cosmetische eisen worden gesteld aan de restauratie, kan deze ook worden vervaardigd van glasionomeercement

70

8. Prepareren en restaureren

8.2 Algemene opmerkingen bij preparaties en restauraties

Het afwerken van preparatieranden Regelmatig zullen zich situaties voordoen bij klasse II III- en IV-preparaties, waarbij de cervicale begrenzing in het worteloppervlak ligt. Omdat daar geen glazuurkap aanwezig is, wordt op die plaats geen bevel aangebracht. Vervolgens zullen het dentine en het glazuur behandeld worden met primer en bonding zoals werd beschreven in de vorige paragrafen. Instrumenten voor het aanbrengen van een bevel Preparatieranden kunnen met verschillende hulpmiddelen worden afgewerkt. · Met een boor. · Met glazuurmessen. · Met een sonisch preparatiesysteem (Sonicsys) dat gebruik maakt van speciale met diamant gecoate inserts die in een Soniflex worden geplaatst. De keus wordt onder andere bepaald door de uitgangssituatie en meer specifiek door de toegankelijkheid van de randen alsmede de beschikbaarheid van het juiste instrumentarium. Als de randen niet goed vrij liggen is het risico groot dat met het afwerken het buurelement ongewild beschadigd wordt. Dit risico doet zich vooral voor bij het gebruik van boren. Om schade aan het buurelement te voorkomen wordt in het posterieure gebied interproximaal altijd een metalen matrijs aangebracht zoals de Fenderwedge. Een metalen matrijs geeft echter niet altijd een afdoende bescherming tegen een diamantboor en het buurelement kan alsnog beschadigd raken. Bij een relatief smalle box zal een preparatie met een cilindrische boor ter plaatse van de opstaande randen een niet ondersteunde glazuurrand opleveren. Er

moet dus altijd aanvullend worden geprepareerd om de niet-ondersteunde glazuurpartij, die kwetsbaar is, te elimineren. Bij dergelijke preparaties kan alleen met behulp van het Sonicsyssyteem of een glazuurmes de rand zonder beschadigen van het buurelement worden afgewerkt. De cassettes bij ACTA  bevatten glazuurmessen zoals de gingival margin trimmer. Dit glazuurmes heeft een snijdende kant die een hoek maakt waardoor het instrument bij uitstek geschikt is om zowel de opstaande randen als de cervicale rand van een preparatie van een bevel te voorzien. Als de randen goed vrij liggen kan wel met een fijne diamant boor in een rood hoekstuk op een veilige manier de bevel worden aangebracht.

Sandwichmethode Dit is de methode waarbij eerst een laag lichtuithardend glasionomeer ( bijvoorbeeld Vitrebond) of een flowable composiet wordt aangebracht vóórdat de composiet wordt gebruikt. Deze methode wordt alleen toegepast bij zeer diepe preparaties. In alle andere gevallen volstaat de total-etch procedure.

71

72

9. Algemene richtlijnen 9.1 Inrichten werkplek prekliniek

Organisatie is een belangrijk onderdeel van de praktijkvoering. In het tandheelkundig practicum draagt een goede organisatie veel bij aan het gewenste resultaat. Op de tekening staat aangegeven waar de materialen moeten liggen. Steriliseerbare instrumenten moeten op een daartoe bestemd kartonnetje (kan in de prékliniek meerdere malen worden gebruikt) worden gelegd. Steriliseerbaar zijn bijvoorbeeld: spiegel, sonde, pincet, glazuurmessen, excavatoren, matrijsspanners en boren. Wiggen (voor eenmalig gebruik!) zijn niet steriliseerbaar, maar horen op deze plek te liggen. De preparatiemeter mag hierbij liggen. Niet steriliseerbare instrumenten liggen op een wit

Handleiding

vel op de practicumtafel. Het betreft onder andere: composietpistool, amalgaamcapsules, composietcompules, tandheelkundige cementen, plastic cementspatel en plastic matrijsstrips. Deze instrumenten worden na gebruik met alcohol afgeveegd.

Aan het eind van het practicum wordt de werkplek weer opgeruimd. Gas- en waterkranen worden afgesloten en de unit uitgezet. Het voetpedaal wordt in de houder geplaatst, de slang over de zwengel gehangen en de lamphouder rechtop geplaatst.

Niet steriliseerbaar instrumentarium

Ste instr rilise um er ba enta ar rium

73

74

9. Algemene richtlijnen 9.2 Inrichten werkplek kliniek

Zie handleiding prekliniek en kliniek (studieweb, naslagwerken OWP)

75

76

9. Algemene richtlijnen 9.2 Bevestigen van natuurlijke elementen in de fantoomkaak

Inleiding Bij bepaalde oefeningen worden natuurlijke elementen gebruikt. Voordat je met de oefening begint, moeten deze elementen in de fantoomkaak vastgezet worden.

NATUURLIJKE ELEMENTEN MOETEN STEEDS NA AFLOOP VAN DE WERKZAAMHEDEN IN EEN FILMDOOSJE MET VLOEISTOF WAARAAN EEN DESINFECTEREND MIDDEL (B.V. SCHEUTJE BLEEKWATER: HYPOCHLORIET) IS TOEGEVOEGD, WORDEN BEWAARD OM ZE TEGEN UITDROGEN TE BEHOEDEN. UITGEDROOGDE ELEMENTEN ZIJN VOOR DE OEFENINGEN WAARDELOOS!

Instrumenten en materialen sonde pincet wattenrollen medical wipes airotor diamantboor FG 109/010 mengblokje Pro Temp mengspatel 247 vaseline voorraad geëxtraheerde elementen

77

De procedure • Selecteer een element dat voldoet aan de criteria voor de desbetreffende oefening, reinig het, determineer het en verwijder het overeenkomstige kunstharselement uit de fantoomkaak. Neem een element waarvan de kroon tussen de buurelementen van de fantoomkaak past. Een kleine afwijking mag worden gecorrigeerd door de kroon approximaal iets te beslijpen. Beslijp NOOIT de kunsthars buurelementen, een correct approximaal contactherstel kan daardoor ernstig worden bemoeilijkt. • Kort de wortel in met de diamantboor, zodat hij iets korter wordt dan de wortel van het overeenkomstige kunstharselement. • Beslijp de wortel met de diamantsteen totdat hij een zodanig conische vorm heeft dat hij in de alveole van de fantoomkaak past en de kroon daarbij op de juiste hoogte kan worden gebracht ten opzichte van de buurelementen. Beslijp NOOIT de binnenzijde van de alveole, een kunstharselement kan daarin nadien niet meer correct worden geplaatst. Controleer of het element de occlusie niet stoort door de beide gebitsbogen in occlusie te brengen. • Maak een groot aantal retentiegroeven van 1 mm diep in de wortel met de diamantboor, loodrecht op de asrichting (zie figuur 8.1) • Bestrijk de alveole en de buurelementen met vaseline. • Meng ProTemp volgens gebruiksaanwijzing • Vul de alveole met kunsthars, druk het element op zijn plaats, verwijder het overschot aan materiaal met de sonde en laat het materiaal hard worden.

78

Afb. 8.1

9. Algemene richtlijnen 9.4 Formulieren patiëntenbehandeling

ACTA Voorbereiding voor de patiëntenbehandeling periodiek onderzoek/cariologie.

Patiëntgegevens 1 a. Naam, m/v: b. Patiëntnummer: c. Leeftijd:

Gezondheidsvragenlijst 2 a. Wanneer is de laatste gezondheidsvragenlijst ingevuld? b. Motiveer of er een nieuwe gezondheidsvragenlijst gemaakt moet worden c. Welke medische bijzonderheden heeft de patiënt? d. Wat is de hier bijbehorende ASA score? e. In welke mate en op welke manier beïnvloedt deze de behandeling?. f. Bij medicijngebruik: zoek het middel op in het Farmaco Therapeutisch Kompas. Zijn er bijwerkingen die invloed kunnen hebben op de mondgezondheid?

Verleden 3 a. Wat was de reden voor de patiënt om zich bij ACTA onder behandeling te stellen? b. Wanneer was dit? c. Wat waren de bevindingen tijdens de laatste periodieke controle?

z.o.z.

79

Mondhygiëne 4 a. Wat is er bekend over de mondhygiëne van de patiënt, toen deze zich aanmeldde? b. Welke adviezen zijn er gegeven met betrekking tot de mondhygiëne? c. Hoe is momenteel de mondhygiëne (DPSI, PI, BI, mondhygiëne-gewoonten)?

Cariësrisico 5. a. Is er sprake van een verhoogd cariësrisico? b. Zo nee, waarom niet? c. Zo ja, waaruit blijkt dit? (zie cariës quick scan en cariës risicoformulier in Axium)

Röntgenfoto’s 6. a. Wanneer zijn er röntgenfoto’s gemaakt? Wat was de reden? b. Zijn nieuwe röntgenfoto’s noodzakelijk? Motiveer je keuze. c. Wat is er te zien op de meest recente bitewings? (cariës, botniveau, restauraties).

Samenvatting en aandachtspunten 7. Combineer de gegevens uit de verschillende onderdelen en probeer een duidelijk beeld van de patiënt te krijgen. Denk hierbij aan de algemene gezondheid, mondgezondheid/gebitssituatie, voedingsgewoonten, motivatie, tandheelkundig verleden, leef/werksituatie, en bepaal wat je aandachtspunten worden.

Administratie 8. a. Zet de geplande UPT-codes (te declareren verrichtingen) in Axium. b. Zet de juiste behandelnote in Axium.

80

9. Algemene richtlijnen 9.4.2 Quick scan cariësrisico en cariësrisicoformulier

Het cariësproces is een wankel evenwicht met aan één kant demineralisatie en aan de andere kant remineralisatie. De tandarts moet tijdens het periodieke mondonderzoek niet alleen goed kunnen beoordelen welke van deze processen er aan de gebitselementen plaatsvinden, maar minstens zo belangrijk is het om te weten of de patiënt een risico loopt op actieve cariës in de toekomst. Als de tandarts dat risico kan schatten, kan de patiënt, met de hulp van de tandarts of mondhygiëniste, maatregelen nemen om cariës te voorkómen. Ook in de tandheelkunde geldt tenslotte: voorkómen is véél beter dan genezen. Bij elke diagnose én bij het maken van een behandelplan hoort dus een inschatting van het cariësrisico (Van Strijp e.a., 2015). Tijdens het periodiek mondonderzoek vult de student de cariësquickscan en op indicatie het cariësrisicoformulier in. Hiermee kan op een relatief simpele wijze bepaald worden of de patiënt een verhoogd cariësrisico loopt. Als uit de quick scan blijkt dat de patiënt een verhoogd risico loopt, is het nodig om aanvullend onderzoek te doen naar het cariësrisico. Dit gebeurt met het cariësrisicoformulier (zie hieronder). De informatie die hieruit voortkomt wordt gebruikt bij de diagnostiek en bij het maken van een behandelplan. Dit is verplicht bij de patiëntenbehandeling. De formulieren zijn te vinden in Axium onder het tabblad "forms".

81

Quick scan cariësrisico Initieel / Herbeoordeling

Datum:

Cariëservaring (DMFT/dmft) Getal: Zijn er caviteiten klinisch zichtbaar? Zijn er approximale laesies zichtbaar op de x-foto's (niet ouder dan 1 jaar)? Zijn er actieve wittevleklaesies aanwezig? Zijn er de laatste 3 jaar nieuwe caviteiten ontstaan? Is er gegeneraliseerd plaque aanwezig? Zijn er diepe fissuren en putten aanwezig? Draagt patient orthodontische apparatuur? Draagt patient uitneembare voorzieningen (frame, prothese)? Zijn er blootliggende, met plaque bedekte tandhalsen aanwezig? Is er sprake van carieuze laesies op a-specifieke locaties? Worden er meer dan 4 cariogene snacks per dag geconsumeerd? Ervaart de patiënt het gevoel van een droge mond? Herkent u aspecten van een droge mond?

Bij 0 x JA is er sprake van laag cariësrisico Bij 1-3 x JA is er sprake van een gemiddeld cariësrisico

82

JA nvt

NEE nvt

Huidige Patient Cariesrisicostatus

hoog/gemiddeld/laag

Patient:

Geb. Datum:

JA

Datum:

NEE

SPECIFICATIE

Tandheelkundige aspecten Carieservaring (DMFT/dmft) Zijn er caviteiten klinisch zichtbaar? Zijn er approximale laesies zichtbaar op de x-foto's (niet ouder dan 1 jaar)? Zijn er actieve wittevleklaesies aanwezig? Zijn er de laatste 3 jaar nieuwe caviteiten ontstaan? Is er gegeneraliseerd plaque aanwezig? Zijn er diepe fissuren en putten aanwezig? Draagt patient orthodontische apparatuur? Draagt patient uitneembare voorzieningen (frame, prothese)? Zijn er blootliggende met plaque bedekte tandhalsen aanwezig? Is er sprake van carieuze laesies op a-specifieke locaties?

NVT

NVT

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙

Medische aspecten Is er sprake van een verminderde speekselsecretie? Klaagt patient over droge mond? Klaagt patient over branderige mond? Is er sprake van klinische symptomen van droge mond? (cheilitis, erythemateuze tong, droge slijmvliezen) Heeft patient een medische conditie die speekselsecretie beinvloed? (bestraling hoofd/halsgebied, chemotherapie, slecht gereguleerde diabetes, Sjogren syndroom) Gebruikt patient medicijnen (langer dan 6 maanden) die speekselvloed verminderen Is er sprake van fysische of psychische beperkingen? Is er sprake van drugsgebruik of alcoholmisbruik?

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘

Voedingsgewoonten Worden er meer dan 4 cariogene snacks/drankjes per dag geconsumeerd? Is er sprake van een afwijkend of opvallend dieet?

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘

Preventieve maatregelen Gebruik fluoridetandpasta (2x of meer per dag) Gebruik fluoride mondspoeling, gel

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘

Frequent gebruik tandzijde

Herbeoordeling Patient volgt aanbevelingen slecht/redelijk/goed op Risicostatus is verbeterd/verslechterd sinds laatste bezoek Sinds laatste mondonderzoek zijn er initiële laesies ontstaan of bestaande laesies verergerd Algemeen oordeel:

Recall termijn:

͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͙͘͘

Diagnostische tests (Op indicatie) Speekseltest Ongestimuleerd speeksel Kauwgestimuleerd speeksel Zuurgestimuleerd speeksel Buffercapaciteit speeksel pH speeksel

͙͙͙͙͙͙ ͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͙ ͙͙͙͙͙͘͘

ml/min ml/min ml/min µmol/ml

Bacteriologische tests

83

Diagnostische tests (Op indicatie) Speekseltest Ongestimuleerd speeksel Kauwgestimuleerd speeksel Zuurgestimuleerd speeksel Buffercapaciteit speeksel pH speeksel

͙͙͙͙͙͙ ͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͘͘ ͙͙͙͙͙͙ ͙͙͙͙͙͘͘

ml/min ml/min ml/min µmol/ml

Bacteriologische tests

Mutanstelling Lactobacillentelling

Naam docent

84

͙͙͙͙͙͘͘ cfu/ml ͙͙͙͙͙͘͘ cfu/ml

Handtekening docent

9. Algemene richtlijnen 9.4.3 BEWE

De BEWE (basic erosive wear examination) is ontworpen om op een simpele manier de mate van slijtage ten gevolge van erosie te kunnen vastleggen. De methode werkt als volgt: per sextant wordt het element met de meeste slijtage genoteerd volgens onderstaande scorelijst. De scores van de 6 sextanten worden bij elkaar opgeteld. Met de uiteindelijke score kan het erosierisico worden ingeschat en kun je bepa-

len hoe je hiermee om moet gaan. Die informatie kan gebruikt worden bij het stellen van een diagnose, bij het maken van een behandelplan en bij het monitoren van de slijtage. Hieronder staat daar een voorbeeld van afkomstig uit het artikel van Barlett e.a.( 2008). De studenten zijn verplicht om bij elke periodieke controle bij iedere patiënt de BEWE score te bepalen.

Scorelijst 0 1 2 3

Geen erosieve slijtage Initiële slijtage van oppervlak Slijtage, hard tissue loss<50% van het totale oppervlak Hard tissue loss ≥50% van het totale oppervlak 1ste sextant (17-14) …….. 2de sextant (13-23) …….. 3de sextant (24-27) …….. 4de sextant (37-34) …….. 5de sextant (33-43) …….. 6de sextant (43-47) …….. + ___________________ BEWE score

………..

85

Voorbeeld uit het artikel van Barlett e.a. (2008):

86

Risk level None

Cumulative score of all sextants Less than or equal to 2

Management Routine maintenance and observation Repeat at 3-year intervals

Low

Between 3 and 8

Oral hygiene and dietary assessment, and, advice routine maintenance and observation Repeat at 2-year intervals

Medium

Between 9 and 13

Oral hygiene and dietary assessment, and advice, identify the main aetiological factor(s) for tissue loss and develop strategies to eliminate respective impacts Consider fluoridation measures or other strategies to increase the resistance of tooth surfaces Ideally, avoid the placement of restorations and monitor erosive wear with study casts, photographs, or silicone impressions. Repeat at 6–12month intervals

High

14 and over

Oral hygiene and dietary assessment, and advice, identify the main aetiological factor(s) for tissue loss and develop strategies to eliminate respective impacts Consider fluoridation measures or other strategies to increase the resistance of tooth surfaces Ideally, avoid restorations and monitor tooth wear with study casts, photographs, or silicone impressions Especially in cases of severe progression consider special care that may involve restorations Repeat at 6–12-month intervals

IBartlett D, Ganss C, Lussi A. Basic Erosive Wear Examination (BEWE): a new scoring system for scientific and clinical needs Clin Oral Investig. 2008 Mar;12 Suppl 1:S65-8. Epub 2008 Jan 29

9. Algemene richtlijnen 9.4.4 DIB, PMO, zorgdoel, zorgplan, behandelplan

Hieronder volgt een samenvatting uit de powerpointpresentatie van Herman Wiegman over deze onderwerpen. DIB= diagnose, indicatiestelling en behandeling. Dit is het onderzoek bij een patiënt waarbij nog geen zorgdoel en zorgplan is opgesteld.

PMO= periodiek mondonderzoek. Dit is het onderzoek bij een patiënt waarbij een DIB gedaan is.

87

88

89

90

In Axium zijn bij het ter perse gaan van dit informatiebulleting als standaardnote (onder ‘Notes Algemeen’) beschikbaar : - Zorgmemo (note ’99’): risicoprofiel, zorgdoel, controlefrequentie, gewenste diagnostiek , aandachtspunten - Zorgoverzicht (note ‘00’); zorgdoel, zorgplan, behandelplan - Periodiek onderzoek - DIB uitgebreid

Ook op deze BB-sites: - hoe vanuit dit document het Zorgmemo (note ‘99’) en het Zorgoverzicht (‘note’00) relatief eenvoudig kunnen worden ‘gevuld’ - hoe dit document kan/moet worden opgeslagen als ‘Attachment’, om een extreem lange note in Axium te voorkomen en de ‘History’ overzichtelijk te houden - inhoudelijke toelichting bij Zorgmemo, Zorgoverzicht en DIB/PMO-formulier

Zorgmemo en Zorgoverzicht kunnen/moeten ‘gevuld’ worden aan de hand van de informatie die is verkregen bij DIB en/of PMO en is vastgelegd in de notes ‘DIB’ en/of ‘Periodiek Onderzoek

Dit zijn nieuwe documenten en de ‘gebruiksaanwijzingen’ zijn in Axium beschikbaar.

Op Blackboard beschikbaar: - een (zeer uitgebreid) DIB/PMO document, waarmee op systematische wijze de benodigde informatie kan worden verkregen om tot een individueel zorgdoel, zorgplan en behandelplan te komen.

Zorgplan en Behandelplan: stand van zaken (Note ‘00’) Zorgdoel, inclusief termijn (dd …): noteren) Zorgdoel samenvatting): …. Zorgdoel termijn: …. Zorgplan (dd …): noteren) Behandelplan (dd …): noteren)

(kopiëren vanuit DIB of PMO, datum

(kopiëren vanuit DIB of PMO, datum

(kopiëren vanuit DIB of PMO, datum

ZORGMEMO (Note ‘99’) Onvoltooid behandelplan aanwezig: nee / ja, dd ZORGDOEL: zie DIB/PMO-note dd Zorgdoel: Termijn: RISICOPROFIEL (MED, CAR, PAR, SLYT, PREST, ENDO, STAND, MSKEL) HOOG: VERHOOGD: LAAG: Indicatoren: (MED) ASA: (CAR) Quickscan: . x ‘yes’, aantal nieuwe caviteiten <3jr: , DMFT: , BI: %, PI: % (PAR) DPSI: / BI: % PI: % Progressie pockets <3jr: (SLYT) Cuspgeleiding R: ja/nee L: ja/nee OITSI: / VLTSI: / BEWE: Progressie slijtage <3jr: ja/nee/? Toelichting:

PMOFREQUENTIE: ? x pj Laatste PMO: Controle door andere disciplines: nee/ja, welke: DIAGNOSTIEK (gepland, met datum en specificatie) BW: Datum laatst gemaakte BW: Solo: van: Sens. test: van: Overig: MONITOREN (item+datum 1e waarneming per proces/probleemgebied): MED : MSKEL: SLYM: STAND: PAR: CAR: SLYT: ENDO: PREST: ACTIVITEIT OP TERMIJN:

91

Toelichting afkortingen Risicoprofiel: MED (medisch): Risico dat er zich tijdens of ten gevolge van de tandheelkundige behandeling problemen voordoen met betrekking tot de algemene gezondheid van de patiënt. Tegelijkertijd ook indicatie voor risico mbt mondgezondheid tgv algemene gezondheidssituatie en/of medicatie MSKEL (musculo-skelettaal): Risico dat er iets mis gaat met betrekking tot ontwikkeling en groei van skelet(delen), spieren en/of gewrichten (in hoofd-/halsgebied), tgv stoornissen, afwijkingen en/ of pathologische processen SLYM (afwijkingen mbt slijmvliezen, weke delen): Risico dat er iets misgaat met betrekking tot de weke delen: mond/keelslijmvlies, tong, klieren, (huid) STAND (standsafwijkingen): Risico dat er iets mis gaat met betrekking tot ontwikkeling, doorbraak en stand van de gebitselementen, tgv stoornissen, afwijkingen en/of pathologische processen PAR (parodontaal): Risico op (voortschrijdend) aanhechtingsverlies rond en/of verlies van gebitselementen en/of implantaten

92

CAR (cariologisch): Risico op (voortschrijdende) aantasting en/of verlies van gebitselementen ten gevolge van bacteriële oorzaak (tandbederf) SLYT (slijtage): Risico op (voortschrijdende) aantasting van en/of verlies van gebitselementen door (chronisch) weefselverlies ten gevolge van niet-bacteriële oorzaak (attritie, erosie, abrasie) ENDO (endodontologisch): Risico op aantasting/verlies van gebitselementen ten gevolge van aantasting/afsterving van pulpaweefsel en/of periapicale ontsteking/periapicaal botverlies ten gevolge van die pulpaproblemen PREST Risico op problemen met betrekking tot gebitsrestauraties en/of (restauratieve en/of prothetische) aanvullingen op, en/of vervangingen van, gebitselementen

9. Algemene richtlijnen 9.5 Op bewijs gebaseerde tandheelkunde

OP BEWIJS GEBASEERDE TANDHEELKUNDE (EBD: evidence based dentistry) Bewijs vinden over problemen, ziekten van de patiënt of behandelingen uitgevoerd bij de patiënt. Dit bewijs zal worden gezocht door middel van artikelen één artikel dat een onderzoek beschrijft en een dat een review over het onderwerp bevat. In dit kader kunnen de volgende websites je op weg helpen: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez www.cochrane-oral.man.ac.uk/ http://www.nelh.nhs.uk/oralhealth/ Voorbeelden van tijdschriften die relevant voor deze zoektochten zijn Caries research, Journal of dental research, European journal of oral science, Community dentistry en oral epidemiology, Journal of clinical periodontology, Journal of periodonatal research, mineralized tissue and bone research, archives of oral biology.

93

9. Algemene richtlijnen

9.6 Intra-orale camera

Intra-orale camera's zijn o.a. bij uitstek geschikt om beginnende cariës (witte-vleklaesie) te kunnen vervolgen en de ingestelde preventiestrategie te beoordelen op zijn effectiviteit. Via de uitgifte is er een trolley met de intra-orale camera SOPRO 717 beschikbaar. Bij de trolley zit een uitgebreide gebruiksaanwijzing. De gemaakt opnamen kunnen via een USB stick naar Emago worden getransporteerd.

Enkele voorbeelden van opnamen met de SOPRO 717

Opstelling intra-orale camera

94

Intra-orale camera SOPRO 717

10. Gebruiksaanwijzingen

De gebruiksaanwijzingen van de voorgeschreven materialen zijn toegevoegd om de student vertrouwd te maken met teksten die zijn geschreven vanuit de gezichtshoek van de fabrikant. Bepaalde informatie wordt verschaft omdat de fabrikant aan wettelijke bepalingen is gebonden. De meeste informatie is nuttig, maar soms is de informatie “gekleurd”. Bij onduidelijkheid over de te volgen strategie kan men terecht bij de docent. Gebruiksaanwijzingen en extra informatie over gebruiksmaterialen vindt u ook op het ACTA Zorgnet.

95

Bijlagen gebruiksvoorschriften

96

Fenderwedge

pagina

97

Ultradent Ets-systeem

pagina

98

Delton pit and fissure sealant

pagina

100

Sof-Lex afwerk- en polijst-strips

pagina

102

Hechting aan tandweefsels en composiet

pagina

104

Filtek Supreme XTE

pagina

108

Clearfil APX

pagina

106

Composi-Tight Gold

pagina

110

Contact Matrix & Contact Wedge Technique

pagina

112

Isodam Rubberdam

pagina

113

Kectac Molar Aplicap

pagina

114

Dentin Conditioner / Heliobond bonding material

pagina

115

Protemp 4

pagina

116

97

98

99

100

101

102

103

Hechting aan tandweefsels en composiet

104

105

Clearfil APX

106

107

108

109

Composi-Tight Gold 1. Place rubber dam. As with many dental procedures, aspiration of small parts is a valid concern. 2. Prepare tooth with conservative Class 2 preparation. Make sure that the contact with the adjacent tooth has been completely broken. This will facilitate the placement of the matrix band. If you elect to not break the contact, place the G-Ring® prior to preparing the tooth. This should provide the tooth separation needed to place the matrix band. 3. Place contoured sectional matrix band. Over-approximate tooth curvature by rolling the contoured band with your fingers. (figure 1) This will help keep the matrix band ends from interfering with G-Ring® placement. The band should be oriented with the concave edge towards the occlusal margin of the tooth. Because of the three-dimensional contour of the band, placing it by "dropping" it in from the occlusal may cause the band to hang up on the gingival margin. If this occurs, use a thin bladed plastic instrument in the preparation to push the matrix band past the margin. Alternatively, place the band by sliding it into place from the side and wedge in place. A high viscosity resin packed into the preparation will be trying to displace the band away from the tooth so wedge firmly. 4. Apply G-Ring® retainers. Spread the G-ring® with a Ring Placement Forceps* or a rubber dam clamp forceps and place over the band (figure3). Place the tines of the G-Ring® between the matrix band and the wedge whenever possible (NOT on top of the wedge). This will secure the matrix band and provide ample tooth separation. (figure 4a); however, tines can be placed on the opposite side of the wedge in restorations with large buccal or lingual extensions (figure 4b). *(Garrison Ring Placement Forceps will hold the rings more securely and provide ample force to open the rings. Some rubber dam clamp forceps may not open the G-Rings® far enough to allow placement.) 5. Burnishing the band. Very Important: Burnish the band against the adjacent tooth to make sure there is no spring-back of the band. This will ensure excellent contact. 6. Use your preferred bonding technique 7. Apply your preferred composite resin. Incrementally apply and cure the composite resin in 2mm thick applications to assure a full cure of the restoration. 8. Remove G-Ring®, wedge and band. Because of the superior contact achieved with the Composi-Tight® Gold system, removal of the band requires a Band and Wedge Placement and Removal forceps, Howe Pliers or hemostat. 9. Contour and polish the restoration. Technique for MOD Restorations: 1. Prepare tooth as in steps 1 and 2 above. 2. Place and wedge two bands on both sides of tooth being restored. 3. Apply G-Rings®. Place a ring with standard length tines on the mesial interproximal area. Secondarily place a ring with long tines on the distal interproximal area (figure 5). 4. Complete the procedure as outlined in steps 5-9 for Class II restorations above. Notes for multiple-tooth restorations: G-Rings® with differing tine lengths may be used as outlined above for MOD restorations. If back-to-back restorations are performed on adjacent teeth, one must be filled and cured first. Subsequently, the adjacent band may be burnished against the now hardened restoration to provide a tight contact.

110

111

Contact Matrix & Contact Wedge Technique TM

112

TM

1

2

3

4

5

6

7

8

Isodam rubberdam

Isodam-latexvrije Kofferdam Isodam is een latexvrije cofferdam uit elastisch, synthetisch polysiopreen. Het is prettig verwerkbaar materiaal, sterker dan natuurlijk rubber, heeft een hoge scheurweerstand en het aanbrengen gaat daardoor makkelijker. Bestemd voor iedereen, maar het enige alternatief voor patiënten en tandheelkundig personeel, die overgevoelig zijn voor latex en toch optimaal gebruik willen maken van de vele voordelen die het werken met cofferdam nu eenmaal biedt. In verschillende sterktes verkrijgbaar. Kleur: lichtblauw Veiligheidsblad TECHNISCHE GEGEVENS PRODUCT synthetische, polyisoprene cofferdam CLASSIFICATIE MEDISCHE INSTRUMENTEN klasse 1, niet-steriel, niet-metend MERKNAAM Isodam PRODUCTBESCHRIJVING 1.

medium blue dikte: 0,18/0,23 mm afmetingen: 152 mm x 152 mm 20 stuks in een witte doos

2.

heavy blue dikte: 0,23/0,28 mm afmetingen: 152 mm x 152 mm 20 stuks in een witte doos

SAMENSTELLING Synthetisch polyisopreen latexrubber met essentiële chemische stoffen en pigmenten

113

114

115

Protemp 4

116

117