Modern cariësmanagement in restauratief perspectief
Taakherschikking versus taakdelegatie in de cariologie Samenvatting
Taakdelegatie en taakherschikking zijn twee begrippen die binnen de tandheelkunde te pas en te onpas naast elkaar gebruikt worden. Taakdelegatie is te definiëren als het door de tandarts overdragen van specifiek omschreven (deel)taken aan een daartoe opgeleide, lager gekwalificeerde professional in de tandheelkunde, waarbij geldt dat de betreffende (deel)taken niet behoren tot het deskundigheidsgebied van gedelegeerde, maar dat deze de (deel)taken wel zelfstandig en onder eigen verantwoordelijkheid uitvoert, conform de eisen die de Wet big daaraan stelt (nmt, 2002). Bij taakdelegatie blijft de regie van de totale behandeling en eindverantwoordelijkheid voor het resultaat dus in handen van degene die delegeert. Taakherschikking wordt gedefinieerd als het structureel herverdelen van taken en bijbehorende bevoegd heden en verantwoordelijkheden tussen verschillende beroepen (rvz, 2002). Dit wil dus zeggen dat een taak wordt uitbesteed aan een andere zorgprofessional, waarbij de uitvoering, de regie daarover en het behaalde resultaat voor verantwoordelijkheid zijn van degene aan wie de taak wordt uitbesteed. Uit deze definities blijkt dat er duidelijke verschillen zijn, die van invloed zijn op de praktijkorganisatie en de kwaliteit van de zorg. Binnen de cariologie, waar deskundigheid en bekwaamheid van essentieel belang zijn, heeft taakherschikking duidelijk de voorkeur.1
H.J. Nijdam, tandarts, hoofddocent afdeling Mondzorgkunde, Instituut Paramedische Studies, Hogeschool Utrecht, Utrecht; seniordocent Onderwijspraktijk, acta, locatie Utrecht E-mail:
[email protected] Leerdoelen Na het lezen van dit artikel: –– weet u het verschil tussen taakherschikking en taakdelegatie; –– bent u in staat een juiste inschatting te maken van de mogelijkheden en onmogelijkheden van taakherschikking en taakdelegatie in de cariologie, nu en in de toekomst; –– kent u de juridische consequenties van taakherschikking in de cariologie; –– bent u in staat taakherschikking en taakdelegatie in de cariologie op efficiënte wijze in uw praktijk te integreren. Trefwoorden cariologie, taakherschikking, taakdelegatie, hulpvraag, zorgvraag, cure, care, regie
26 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013
Inleiding Naast de tandarts of de tandarts-specialist is er de afgelopen decennia binnen het tandheelkundig beroepsdomein een keur aan paramedisch personeel verschenen. Meer en meer bestaat de behoefte, veelal uit kostenoogpunt, om binnen de tandheelkundige praktijk taken te verdelen.2,3 De laatste jaren vindt ook een taakverdeling plaats binnen de cariologie. Nog niet geheel duidelijk is in hoeverre deze taakverdeling voordelen biedt en op welke wijze ze de zorgefficiëntie ten goede kan komen. Dit artikel geeft een overzicht van de mogelijkheden nu en voor zover mogelijk in de toekomst. Daarbij wordt duidelijk wat het verschil is tussen taakdelegatie en taakherschikking en ook welke plaats ze innemen binnen de praktijkorganisatie.4,5 Achtergrond In het rapport Capaciteit Mondzorg van augustus 2000 werd een voorstel gedaan voor het instellen van de volgende afstudeerrichtingen op hbo-niveau:2
–– –– –– –– ––
mondhygiënist; curatief medewerker; kindertandverzorger; tandprotheticus; medewerker collectieve preventieve mondzorg.
Doordat de tandheelkundige zorg voor het grootste deel buiten de basisverzekering ging vallen, is binnen de tandheelkundige professie nauwelijks gekeken naar en gereageerd op het signalement van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg van 2003, getiteld Exploderende zorguitgaven.3 In dat rapport werd gepleit voor een doelmatiger gebruik van de gezondheidszorg en complementair daaraan een doelmatiger organisatie van die zorg. De belangrijkste conclusies uit dat rapport zijn de schrijvers van het rapport Innovatie in de mondzorg (oktober 2005) niet ontgaan.4 In hoofdstuk 5 concluderen ze: ‘Dat er theoretisch aanzienlijke taakherschikking denkbaar is’ en ‘als hinderpalen voor de ontwikkeling van taakherschikking gelden daarbij de dominante marktpositie van de tandartsen, het geringe aantal tandheelkundige praktijken die al inhoud geven aan substantiële taakherschikking en aan het “teamconcept” en die een voorbeeldwerking kunnen hebben’. Daarnaast wordt onder meer de relatief marginale marktpositie (omzet en aantal) van zelfstandig gevestigde mondhygiënisten genoemd en ook de instroom van buitenlandse tandartsen en andere tandheelkundige professionals die de ‘ruimte’ voor taakherschikking innemen. In 2006 verscheen op basis van deze rapporten het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut, kortweg de Algemene Maatregel van Bestuur Mondhygiënist (amvb) genoemd.6 In deze amvb wordt onder meer het deskundigheidsgebied van de mondhygiënist bachelor of health (bah) vastgelegd. Essentieel in deze maatregel van bestuur zijn twee zinnen. 1 Het onderzoeken en beoordelen van de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaquegerelateerde aandoeningen, en het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan. 2 Het screenen op tandheelkundige afwijkingen of andere afwijkingen betreffende de mondgezondheid en het zo nodig verwijzen naar tandarts of arts.
Daarnaast wordt beschreven in welke vorm de hande lingen, die buiten het bovengenoemde kader vallen, invulling dienen te krijgen. Zo is het de mondhygiënist toegestaan: –– bij daarvoor in aanmerking komende patiënten in opdracht van een tandarts ioniserende straling toe te passen in het kader van onderzoek; –– lokale anesthesie toe te passen door het geven van injecties met door Onze Minister aan te wijzen middelen ten behoeve van geleidings- of infiltratieanesthesie ter ondersteuning van het onderzoek of de behandeling; –– primaire caviteiten te behandelen door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. De nmt heeft in maart 2012 het visiedocument Rol en positie van zorgverleners in de mondzorg doen uitgaan.7 Hierin wordt het standpunt van de nmt duidelijk weergegeven door het onderschrijven van de volgende consultatiestellingen. –– De tandarts heeft de supervisie over de patiënt. –– De diagnose en indicatiestelling kunnen alleen door de tandarts worden uitgevoerd (inclusief prothesepatiënten). –– Mondhygiënisten (voor zover het handelingen betreft die buiten hun deskundigheidsgebied vallen), assis tenten, studenten en buitenlandse tandartsen zonder big-registratie kunnen wel onderdelen van de diagnose uitvoeren en/of voorbereiden, maar het eindoordeel ligt bij de tandarts. Hij is verantwoordelijk. In het hier beschrevene is de al eerder genoemde dominante marktpositie van de tandarts te herkennen. Immers het wel toestaan van onderzoek, diagnostiek en het opstellen van een behandelplan is niet mogelijk zonder het toekennen aan en accepteren door de tandarts van eigen verantwoordelijkheid voor en regie over de behandeling. Mede doordat deze inconsequente voorwaarde ook bij andere zorgdisciplines een rol speelt, heeft de Raad voor de Volksgezondheid het advies Bekwaam is bevoegd (april 2011) laten uitgaan naar de minister.5 In figuur 1 is de kern van dit advies weergegeven.
Taakdelegatie Bij taakdelegatie is er geen sprake van een wettelijk beschreven deskundigheidsgebied. De wet stelt uitsluitend
QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 27
De vaste beroependomeinen verdwijnen en een afgeslankte beroepenstructuur blijft over.
Welk probleem lost dit advies op? Zorgverleners zullen in de toekomst beter zijn toegerust voor preventie van ziekte en het langdurig ondersteunen van chronisch zieken.
Kern van het advies Wat zijn de gevolgen voor de patiënt?
De zorg op maaten vanberoepen een zorgverlener die de kennis en kunde De patiënt inhoudkrijgt van opleidingen in de zorg verschuift. heeft die nodig zijn voor zijn behandeling. De zorgverlener is op continue Door de veranderende vraag wordt een beroep gedaan bijgeschoold in kennis en vaardigheden die patiënten nodig hebben. andere competenties en een grotere diversiteit aan beroepen. De vaste beroependomeinen verdwijnen en een afgeslankte Wat zijn de gevolgenblijft voorover. de zorgverlener? beroepenstructuur
De zorgverlener heeft een opleiding genoten die meer is toegesneden op het uitprobleem te voeren lost beroep hij/zijop? beschikt over de juiste competenties voor Welk dit en advies de taken. Als de zorgverlener aantoonbaar bekwaam is, isvoor hij ook bevoegd Zorgverleners zullen in de toekomst beter zijn toegerust preventie van om te en handelen. De organisatie van devan zorg kent eenzieken. grotere verscheidenziekte het langdurig ondersteunen chronisch heid dan nu, aangepast aan de aard van het werk (complex, routinematig, diagnostisch). Wat zijn de gevolgen voor de patiënt? De patiënt krijgt zorg op maat van een zorgverlener die de kennis en kunde Wat het? zijn voor zijn behandeling. De zorgverlener is continue heeftkost die nodig Er zijn zowel in besparingen mogelijk, als intensiveringen noodzakelijk. bijgeschoold kennis en vaardigheden die patiënten nodig hebben. Een berekening is niet gemaakt. Wat zijn de gevolgen voor de zorgverlener? Wat is nieuw? heeft een opleiding genoten die meer is toegesneden op De zorgverlener Bekwaam is bevoegd. Meer integrale bekostiging zorgstandaarden. het uit te voeren beroep en hij/zij beschikt over deenjuiste competenties voor Verplichte bij-deenzorgverlener nascholing.aantoonbaar Meer diversiteit in opleidingstrajecten, met de taken. Als bekwaam is, is hij ook bevoegd kortere basisopleidingen. Meer mogelijkheden voor taakherschikking. om te handelen. De organisatie van de zorg kent een grotere verscheidenheid dan nu, aangepast aan de aard van het werk (complex, routinematig, diagnostisch). Wat kost het? Er zijn zowel besparingen mogelijk, als intensiveringen noodzakelijk. Een berekening is niet gemaakt. Wat is nieuw? Bekwaam is bevoegd. Meer integrale bekostiging en zorgstandaarden. Verplichte bij- en nascholing. Meer diversiteit in opleidingstrajecten, met kortere basisopleidingen. Meer mogelijkheden voor taakherschikking.
RVZ
Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe beroepen in de zorg
3
Figuur 1 Advies rvz.
niet in staat kan worden geacht de vakinhoudelijke consequenties van de opdracht volledig te overzien. Voor de praktijksituatie betekent dit dat de opdrachtgever in staat RVZ Bekwaam is bevoegd: Innovatieve opleidingen en nieuwe beroepen in de in zorgte grijpen 3 moet zijn onmiddellijk daar waar de (be)hanArtikel 11 Grondwet: Onaantastbaarheid lichaam deling niet naar behoren verloopt. –– Ieder heeft, behoudens bij of krachtens de wet te stellen beperkingen, recht op onaantastbaarheid van zijn lichaam. Taakherschikking Kenmerkend voor taakherschikking is dat er sprake is van Artikel 106 Burgerlijk Wetboek 6-1b: Toegebracht nadeel een wettelijk beschreven deskundigheidsgebied. Dit wil –– Voor nadeel dat niet in vermogensschade bestaat, heeft zeggen dat degene die de taak op zich neemt, al of niet in de benadeelde recht op een naar billijkheid vast te stelopdracht, zich terdege bewust moet zijn van zijn bekwaamlen schadevergoeding indien de benadeelde lichamelijk heid betreffende de opdracht. Immers, alleen bekwaam letsel heeft opgelopen, in zijn eer of goede naam is maakt bevoegd (Wet big). Er bestaat dus medeverantwoorgeschaad of op andere wijze in zijn persoon is aangetast; delijkheid voor de uitgevoerde(be)handeling. Dit ontslaat de opdrachtgever echter niet van de plicht zich terdege te Dit wil zeggen dat de opdrachtgever altijd verantwoordelijk overtuigen van de bekwaamheid van de opdrachtnemer.8 is voor het verloop en het resultaat van de (be)handeling en dat hij daarnaast verantwoordelijk is voor de positie waarin Voorbehouden handeling hij degene brengt, aan wie hij een opdracht verstrekt.8 De Wet big onderscheidt voorbehouden en niet-voorImmers, de wetgever gaat ervan uit dat de opdrachtnemer behouden handelingen. Voor de tandheelkunde zijn alle dat degene aan wie de taak wordt gedelegeerd zich terdege bewust is van twee specifieke wetsartikelen.
28 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013
Figuur 2 Risicoanalyse.
handelingen waarbij geprepareerd, geëxtraheerd, geknipt, gesneden, geschraapt, geïnjecteerd of met ioniserende straling bestraald wordt, zodanig dat de fysiologische integriteit van het lichaam wordt aangetast, te definiëren als zijnde voorbehouden handelingen. Deze handelingen kunnen uitsluitend door een in het big-register ingeschreven zelfstandige beroepsbeoefenaar gedelegeerd worden, maar daarbij moet gegarandeerd zijn dat er altijd een zelfstandige, in het big-register ingeschreven beroepsbeoefenaar terstond aanwezig kan zijn om in te grijpen indien noodzakelijk. Daarnaast moet degene aan wie gedelegeerd wordt, bekwaam zijn in de zin van de Wet big.8 Functioneel zelfstandig
In tegenstelling tot taakdelegatie, treedt bij taakherschikking in een dergelijk geval de regel van de functionele zelfstandigheid in werking. Dat wil zeggen dat de opdrachtnemer verantwoordelijk is voor de (be)handeling die hij uitvoert binnen zijn wettelijk beschreven deskundigheidsgebied.6 Voor de mondhygiënist omvat dit het diep curetteren, het prepareren en restaureren en het injecteren. Uitgezonderd hiervan is het bestralen met ioniserende straling. Eigen regie
Uit het voorgaande volgt de definitie van taakherschikking. Er wordt een taak overgedragen aan een andere gezondheidsprofessional die deze taak zelfstanding uitvoert en er ook zelf de regie over voert.
Cariologie Binnen de cariologie betekent dit voor de taakdelegatie dat het mogelijk is de handeling, dat wil zeggen de motorische bezigheid, te delegeren aan een assistente, waarbij de tand-
arts direct op afroep aanwezig moet zijn om indien noodzakelijk de handeling te kunnen begeleiden of overnemen. Beseft moet worden dat ook de niet-invasieve cariëstherapie hieronder valt. Een assistente die een patiënt voorlicht met betrekking tot mondhygiëne, fluoridering of het toepassen van andere cariëstherapie, is in het geheel niet verantwoordelijk voor het resultaat daarvan.8 Omdat de mondhygiënist deskundig wordt geacht in het diagnosticeren en behandelen van cariës, is de aanwezig heid van een tandarts hierbij niet noodzakelijk. Het prepareren en restaureren van een caviteit, wat uiteraard niet het behandelen van cariës is maar alleen het herstellen van de anatomische vorm, is vooralsnog alleen in opdracht van een tandarts(-specialist) door de mond hygiënist uitvoerbaar.6
Cure en care In de praktijk is onderscheid te maken tussen cure en care, hulp en zorg. Een patiënt bij wie nog geen sprake is van een stabiele situatie, zal in de praktijk verschijnen met een hulpvraag. Voorbeelden daarvan zijn het hebben van pijn, ontevredenheid over het uiterlijk of de kauwfunctie, ongerustheid over de (tandheelkundige) gezondheid enzovoort. Een patiënt met een stabiele mondgezondheid zal komen met een zorgvraag. Deze patiënt wenst het risico op verslechtering van die gezondheid zo klein mogelijk te houden of zelfs de gezondheid door preventieve maatregelen te verbeteren. In de cariologie betekent dit het maken van een cariësrisicoanalyse, vroegtijdige cariësdiagnostiek en minimaal invasieve tandheelkunde.1,9 Figuur 2 geeft een voorbeeld van een risicoanalyse zoals die gebruikt wordt op de opleiding Mondzorgkunde aan de Hogeschool Utrecht.
QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 29
Modern cariësmanagement in restauratief perspectief Taakherschikking CURE
CARE
mondhygiënist
Taakdelegatie CURE en CARE
hulpvraag?
tandarts/tandartsspecialist
anamnese
onderzoek
anamnese
tandarts/tandartsspecialist
diagnose
onderzoek
anamnese
behandelplan
diagnose
onderzoek
behandeling
behandelplan
(preventie)assistente
diagnose
evaluatie
behandeling
(be)handeling
behandelplan
strategie zorgcontinuïteit
evaluatie
behandeling
strategie zorgcontinuïteit
evaluatie
Figuur 3 Taakdelegatie.
Figuur 4 Taakherschikking.
In figuur 3 worden de cure en de care verricht onder regie van de tandarts en/of de tandartsspecialist. Delen van deze cure en care worden gedelegeerd aan een (preventie)assistent, waarbij de regie over de totale behandeling in handen blijft van de tandarts(-specialist). Diagnostische taken kunnen hier niet uit handen worden gegeven; er is immers geen sprake van adequate deskundigheid, waardoor het gevaar bestaat dat het kritisch volgen van de care onvoldoende gegarandeerd is.8 In figuur 4 is duidelijk onderscheid gemaakt tussen cure en care. Hier is de kwaliteit van zowel de cure als de care gegarandeerd. Zowel van de tandarts(-specialist) als van de mondhygiënist (bah) is het deskundigheidsgebied beschreven, van beiden zijn de diagnostische mogelijkheden bekend en er is sprake van gedeelde verantwoordelijkheid en dus ook van gedeelde regie.5,6,8 Kritisch volgen van de care door de tandarts(-specialist) is niet langer noodzakelijk omdat de kwaliteit daarvan gegarandeerd is door de mondhygiënist (bah). Die heeft immers naast diagnostische vaardigheden ook geleerd te screenen op tandheelkundige afwijkingen of andere afwijkingen betreffende de mondgezondheid en zo nodig te verwijzen naar tandarts of arts (amvb, 2006).6
De toekomst In navolging van het Landelijk Protocol Ambulancezorg wordt op de Hogeschool Utrecht een aanzet gegeven om te komen tot een Landelijk Protocol Voorbehouden Handelingen Mondzorg.10 Op deze wijze zou in de toekomst de opdrachtrelatie tussen tandarts en mondhygiënist bah geprotocolleerd kunnen worden. De individuele opdracht tot het prepareren en restaureren van een caviteit zou daardoor kunnen komen te vervallen. Een voorbeeld van de mogelijke diagnostiek en therapie van primaire fissuurcariës is weergegeven in figuur 5.
30 QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013
Conclusie De mogelijkheden van taakdelegatie in de cariologie beperken zich tot het delegeren van handelingen waarbij door de toezichtplicht van de opdrachtgever en het gebrek aan adequate deskundigheid van de opdrachtnemer weinig efficiencywinst wordt geboekt, noch voor de praktijkvoerder, noch voor de patiënt. Taakherschikking in de cariologie is een zeer veilige en efficiënte methode, waarbij de kwaliteit van de zorg voor de patiënt duidelijk toeneemt doordat in deze situatie zijn of haar tandheelkundige gezondheid blijvend kritisch wordt gevolgd.
Bij klinisch cariësonderzoek het oppervlak altijd reinigen en meer dan 5 seconden droogblazen!
Geen verandering in opaciteit van het glazuur
Geen onderbreking van het oppervlak in opaak of verkleurd glazuur Verandering in opaciteit van het glazuur
Watchful waiting
Gaaf oppervlak, geen cariës
Primaire glazuurcariës zonder cavitatie
Controle na 1 jaar
Ouder dan zes maanden?
Geen grijze verkleuring van het onderliggend dentine
Ja
cariësrisico hoog?
Watchful waiting Nee
Protocol extra fluoride
Ja
Controle na 6 maanden
Nee
Onderbreking van het oppervlak in opaak of verkleurd glazuur Geen verkleuring van het onderliggend dentine
Prepareren en restaureren d.m.v. fissuurlakrestauratie mondhygiënist BaH
Primaire glazuurcariës met cavitatie
Nee
Geen onderbreking van het oppervlak in opaak of verkleurd glazuur Grijze verkleuring van het onderliggend dentine
Primaire dentinecariës zonder cavitatie
Maak bite-wing opname volgens protocol
Is de dentinecariës op de bite-wing zichtbaar
Ja
Onderbreking van het oppervlak in opaak of verkleurd glazuur Grijze verkleuring van het onderliggend dentine
Primaire dentinecariës met cavitatie
Controle na 6 maanden
Maak bite-wing opname volgens protocol
Sealen
Nee
Cariës dieper dan een derde afstand glazuur-dentinegrens en pulpa?
Ja
Prepareren en restaureren d.m.v. fissuurlakrestauratie tandarts
Primaire caries profunda
Figuur 5 Protocolering.
Literatuur 1. Penning Ch, Amerongen JP van, Kloet HJ de, Loveren C van, Verhoef A. Cariëslaesies: diagnose en behandeling. Houten: Prelum uitgevers; 2007. 2. Adviesgroep Capaciteit Mondzorg. Eindrapport capaciteit mondzorg: Aanbevelingen voor de korte en de lange termijn. Den Haag: Ministerie van VWS; 2000. 3. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Exploderende zorguitgaven. Signalement over uitgavenmanagement. Rijswijk: Quantes; 2003. 4. Commissie Innovatie Mondzorg. Innovatie in de mondzorg. Analyse en advies. Leiden: IOO BV; 2005. 5. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Bekwaam is bevoegd. Innovatieve opleidingen en nieuwe beroepen in de zorg. Den Haag: Koninklijke Broese en Peereboom BV; 2011.
6. Ministerie van VWS. Besluit van 21 februari 2006, houdende wijziging van het Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut en van het Besluit functionele zelfstandigheid (wijziging opleiding en deskundigheidsgebied mondhygiënist). Staatsblad van het Koninkrijk der Nederlanden 2006:147. 7. NMT. Rol en positie van zorgverleners in de mondzorg. Nieuwegein: NMT; 2012. 8. Brands W. Taakverdeling in de mondzorg. Utrecht: NMT/NVM; 2009. 9. Loveren C van, Weijden GA van der. Preventieve tandheelkunde. Op weg naar een doelmatige aanpak. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum; 2000. 10. Ambulancezorg Nederland. Landelijk Protocol Ambulancezorg. Herziene versie 7.2. Zwolle: Ambulancezorg Nederland; 2011.
QP Tandheelkunde | www.qualitypractice.nl | jaargang 9 | aflevering 2 | november 2013 31
