CAG & MPS Zal de MPS vergaan en blijft alleen de CAG bestaan? Door: Bela Mastenbroek & Christine Brutel
MPS
CAG
In dit profielwerkstuk onderzoeken wij de correlatie tussen het coronair angiogram en de myocard perfusie scintigrafie.
Inhoudsopgave - Inleiding
3
Deel 1: - Angina Pectoris
5
- MPS
7
- CAG
10
Deel 2: - Het onderzoek
14
- Resultaten
17
Deel 3: - Conclusie
20
- Discussie
21
- Dankwoord
22
- Bronvermelding
23
Bijlage - Patiëntentabel
25
- Logboek Bela
28
- Logboek Christine
34
2
Inleiding Hart- en vaatzieken zijn in Nederland, zoals ook in andere Westerse landen, de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte. Aandoeningen veroorzaakt door aderverkalking van hart- en bloedvaten zijn verantwoordelijk voor ongeveer 33 procent van de totale sterfte. Hart- en vaatziekten omvangen een groot aantal ziektebeelden waarbij hartziekten door vernauwing in de kransslagaderen en zuurstofgebrek in de hartspier een belangrijke groep vormen. Om deze ziektes aan te tonen wordt er onder andere in het OLVG gebruik gemaakt van twee verschillende onderzoeken, de MPS (Myocard Perfusie Scintigrafie) en het CAG (Coronair AngioGram). Het CAG wordt hierin als de gouden standaard ervaren, maar vanwege de hoge kosten en het vergrote risico van de patiënt wordt er vaak een MPS gedaan alvorens over te gaan op het CAG. Maar is de MPS niet overbodig omdat deze geen goede voorspeller is dat er coronair lijden aanwezig is? Onze hoofdvraag luidt dan ook: wat is de samenhang tussen een MPS en een CAG? Deze vraag gaan wij onderzoeken in samenwerking met het OLVG. Onze hypothese is dat de MPS minder nauwkeurig is dan het CAG maar dat het wel een goed onderzoek voorafgaand aan het CAG is, omdat het alvast een beeld schetst van de situatie. Het onderzoek trok ons aan omdat wij allebei geneeskunde willen gaan studeren en dit een goede oriëntatie is op het onderzoekswerk wat verbonden is aan deze studie.
3
Deel I
Inleiding tot de cardiologie
4
Angina Pectoris Pijn op de borst, veroorzaakt door myocardischemie (zuurstoftekort van de hartspiercellen) noemt men angina pectoris. Dat tekort aan zuurstof is een gevolg van vernauwing van een kransslagader waardoor de aanvoer van bloed wordt belemmerd : bij kransslagadervernauwingen spreekt men van coronairlijden (de coronairen zijn de kransslagaderen). Bij angina pectoris staan echte pijnklachten minder op de voorgrond dan nare gevoelens, druk sensaties of benauwdheid. Als pijnklachten worden aangegeven, gaat het meestal om een drukkende, beklemmende pijn die de ademhaling lijkt te bemoeilijken. Ook de uitstraling van de pijn naar de linkerarm, liever nog beide armen, hals en kaken, is bij angina pectoris van belang. Het goed uitvragen wat de patient nu precies voelt – een goede anamnese afnemen is van belang omdat ook bij andere aandoeningen pijn op de borst een klacht kan zijn. Bij de anamnese zijn de volgende aspecten van belang: - De locatie, kenmerkend is substernale (achter het borstbeen gelegen) pijn of druk, waarbij de plaats meestal niet scherp is omschreven. - De relatie van de klacht met inspanningen, emoties, overgang van warm naar koud en zeker een combinatie van deze factoren. - Het verdwijnen van de klacht in rust of na inname van gepaste geneesmiddelen zoals nitraten (b.v. nitroglycerine, een vaatverwijder). Als een patiënt bij AP ook belangrijke kortademigheidklachten ervaart, kan dit betekenen dat er ernstig coronair lijden is, dat aanleiding geeft tot een slechte hartkamer (ventrikel) functie op het moment dat er ischemie optreed. Hoe erger de coronair vernauwd is, hoe minder zuurstof er naar de hartspier (het myocard) kan gaan waardoor dat gedeelte van de hartspier niet meer goed kan functioneren. Op grond van de lokalisatie en aard van de klachten, de relatie met inspanning en het effect van rust of nitroglycerine kan, wanneer leeftijd en geslacht bekend zijn van de patiënt, met vrij grote zekerheid worden ingeschat of iemand coronair lijden heeft. Het is interessant dat de kans relatief klein is dat een jonge vrouw met typische angina pectoris klachten, coronaire sclerose (aderverkalking van de kransslagaderen) heeft terwijl exact dezelfde klachten bij een oudere man of vrouw vrijwel zeker samen gaan met coronair lijden. De symptomen kunnen worden ingedeeld op basis van: - Lokalisatie: midden op de borst - Provocatie: door inspanning veroorzaakt - Reactie: snel (< 10 minuten) weg, na rust of nitroglycerine de klachten worden als volgt geclassificeerd: - Typische angina: alle drie de kenmerken zijn aanwezig. - Atypische klachten: er zijn twee kenmerken aanwezig. - Aspecifieke klachten: er is een of minder van deze klachten aanwezig.
5
Waardoor ontstaat angina pectoris? Vernauwing (en uiteindelijk volledige afsluiting) van de kransslagaders begint meestal met een kleine beschadiging van de binnenwand van een bloedvat. Het lichaam probeert vervolgens de beschadiging te herstellen. Daardoor klonteren er witte bloedlichaampjes samen op de beschadigde plaats om de wond te sluiten zodat die kan herstellen. De witte bloedcellen nemen cholesterol op, dat is in het bloed aanwezig voor bijv. de bouw van celmembranen. Zo ontstaat er een massa waar kalk op afgezet wordt. De kransslagader wordt hierdoor steeds nauwer en het wordt steeds moeilijker voor het zuurstofrijke bloed om het hart te bereiken. Dit wordt slagaderverkalking of atherosclerose genoemd. Factoren die de kans op slagaderverkalking vergroten zijn: Hoge bloeddruk Hoog cholesterol (vet eten) Roken Gebrek aan lichaamsbeweging Overgewicht Diabetes (suikerziekte) Man zijn (mannen hebben een groter risico op aderverkalking dan vrouwen) Een voorgeschiedenis van aderverkalking in de familie (erfelijkheid) Angina pectoris kan ook ontstaan als gevolg van een hartklepziekte, een onregelmatige hartslag (hartaritmieën) of ziekten van de hartspier die van invloed zijn op de bloedtoevoer naar de hartspier.
6
Myocard Perfusie Scintigrafie ‘Nucleaire scan’ is een verzamelnaam voor beeldvormende technieken die gebruik maken van radioactiviteit. Een nucleaire scan wordt gebruikt om beweging en verandering in beeld te brengen, zoals de bloedstroom door het hart of de stofwisseling in de hartspier. Een patiënt die een nucleaire scan ondergaat krijgt van tevoren een injectie met licht radioactief materiaal dat wordt opgenomen in de bloedsomloop. Kort na de injectie zitten de radioactieve deeltjes overal in het bloed, ook in het hart. Een nucleaire camera neemt de radioactiviteit waar, waardoor de bloedstroom door het hart in beeld kan worden gebracht. Het gezondheidsrisico van de radioactieve deeltjes is beperkt omdat de radioactiviteit snel verdwijnt. De deeltjes blijven net lang genoeg radioactief om de afbeeldingen te kunnen maken. Voor het onderzoek naar hartziekten worden twee soorten nucleaire scanners gebruikt: de SPECT-scan en de PET-scan. Deze geven minder gedetailleerde beelden dan een MRIscan of een CT-scan. Bij een spect- en de PET-scan zijn de afbeeldingen onduidelijk en vlekkerig, waardoor de scanners vooral hun informatie geven door de afbeeldingen in serie onderling te vergelijken. Beide scanners maken opnames vanuit verschillende hoeken. Een SPECT-scan komt het meest voor. SPECT is een afkorting van Single Photon Emission Computed Tomography, wat staat voor een computergestuurde doorsnede gemaakt met enkelvoudige fotonen, de radioactieve deeltjes. PET is een afkorting van Positron Emission Tomography. Een positron is een elektrisch geladen deeltje dat botst met andere deeltjes waarbij er radioactieve straling ontstaat in de vorm van twee fotonen.
Afb. 1
Een SPECT-scan wordt vaak gebruikt om de doorbloeding van de hartspier zichtbaar te maken. De naam voor dit onderzoek is een Myocard Perfusie Scintigrafie (MPS). Myocard betekent hartspier, perfusie is doorstroming (en hier dus : met bloed) en scintigrafie verwijst naar het onderdeel dat de radioactieve straling omzet in kleine lichtflitsjes (scintillaties) die nodig zijn om een afbeelding te maken.
7
Een MPS is een scan van de doorbloeding van de hartspier na inspanning en in rust. Licht radioactieve stoffen in de bloedsomloop worden door een nucleaire scanner waargenomen en tot afbeeldingen gevormd. Tijdens het onderzoek lig je op een onderzoekstafel. Het onderzoek bestaat uit twee dagen, de eerste dag wordt de doorbloeding van de hartspier bij inspanning in beeld gebracht en de tweede dag in de rustsituatie. Bij het inspanningsonderzoek moet de patiënt fietsen op een hometrainer, waarbij steeds het ecg en de bloeddruk gecontroleerd worden. Direct na het fietsen wordt de radioactieve vloeistof toegediend in een ader in een arm waarmee de doorbloeding van het hart zichtbaar gemaakt kan worden. Als fietsen niet mogelijk of niet wenselijk is, wordt het hart door middel van een geneesmiddel (adenosine of dobutamine) kunstmatig “ingespannen”, het zogenoemde ‘chemisch fietsen’. Als je pijn op de borst hebt, geeft MPS meer duidelijkheid over het risico op een hartinfarct. Is het MPS normaal, dan is verder onderzoek meestal niet nodig en kun je gerustgesteld naar huis. Is het MPS niet normaal, dan volgt vaak een hartkatheterisatie om de Afb. 2 kransslagaders op vernauwingen te controleren. Na een hartinfarct is de hartspier verzwakt op de plaats waar de spiercellen te weinig zuurstof hebben gekregen. Soms zijn de spiercellen in staat om zich te herstellen, soms kunnen ze dat niet en ontstaat er littekenweefsel. Hoe meer levensvatbare spiercellen, hoe beter. De medische term voor de levensvatbaarheid van de hartspier is myocardviabiliteit. Deze wordt onderzocht via een PET-scan met speciale radioactieve deeltjes die door de levende spiercellen in het hart worden opgenomen. De deeltjes worden niet opgenomen door littekenweefsel.
Afb. 3
Nucleaire scan doorbloeding hartspier Bij een MPS is de hartspier opgedeeld in doorsneden. De contouren van de doorsnede wijken af als de doorbloeding niet goed is. A: Hartspier met goede doorbloeding tijdens inspanning (I) en in rust (R) B: Slecht doorbloede hartspier tijdens inspanning (I) en zich herstellend in rust (R)
8
Met deze beelden kan een arts beoordelen of er zuurstofgebrek in het hart aanwezig is. Als er uit de beelden blijkt dat een patiënt, na de inspanning, zich (het hart) in rust niet goed hersteld, is er grote kans op ischemie (zuurstofgebrek in het hart). Als blijkt dat de patiënt lijdt aan ischemie, wordt de mate van ischemie aangegeven in een zo geheten bullseye. Een bullseye is een afbeelding van een doorsnede van het hart die bestaat uit 17 segmenten die allemaal een gedeelte van het hart representeren. Ischemie kan in verschillende mate voorkomen, er kan sprake zijn van ernstige ischemie of zelfs een infarct (de kransslagader is zodanig afgesloten dat er geen bloed en dus geen zuurstof meer in het hartspierweefsel kan komen waardoor dat gedeelte van de hartspier sterft, dit kan lijden tot de dood.). In deze schijf, de bullseye, wordt de mate van ischemie aangegeven met een cijfer 1 tot en met 4.
Afb. 4
9
Coronair Angiogram Selectieve coronair angiografie (coronair wil zeggen ‘kransslagader’, angio en grafie zijn Griekse termen voor ‘bloedvat’ en ‘beschrijving’) is als onderzoek de gouden standaard voor de meest voorkomende hartziekte, namelijk aderverkalking (atheroclesrose) van de kransslagaders (coronair arteriën, “de coronairen”). Een gouden standaard wil in de geneeskunde zeggen: het onderzoek dat de meeste zekerheid biedt bij het stellen van een diagnose. Bij hartkatheterisatie kijkt of luistert een cardioloog niet alleen van buiten het lichaam naar het hart, maar doet hij ook onderzoek in het hart en de kransslagaders zelf. Dat doet hij door een katheter (een heel dun slangetje) door de huid en via de bloedbaan naar de kransslagaders te leiden. Dan spuit hij via de katheter een wolk contrastvloeistof in de kransslagader, waarna het bloedvat en zijn vertakkingen stroomafwaarts op een röntgenfilmpje goed zichtbaar zijn. Een kransslagader met vernauwing (zie pijltje )
Een kransslagader zonder vernauwing, na de dottering
Afb. 6
Afb. 5
De medische term voor hartkatheterisatie is coronair angiografie. Coronair wil zeggen ‘kransslagader’, angio en grafie zijn Griekse termen voor ‘bloedvat’ en ‘beschrijving’. De term hartkatheterisatie is inmiddels ingeburgerd. Hartkatheterisatie is eigenlijk een verzamelterm voor een veelheid aan ingrepen waarbij katheters worden gebruikt, want katheters dienen meer doelen dan enkel contrastvloeistof in de kransslagaders spuiten. Zo kan een cardioloog tijdens een hartkatheterisatie de druk en het zuurstofgehalte meten in de verschillende ruimtes van het hart. Verder kan hij een vernauwing in een kransslagader behandelen door te dotteren, dan wordt er een stent (een klein soort veertje) in de kransslagader geplaatst zodat de vernauwing verholpen is. Hij kan een aangeboren hartziekte zoals een gaatje in de tussenwand van het hart 10
behandelen en zelfs een hartklep vervangen door een kunstklep. Het resultaat van het onderzoek naar de kransslagaders is een serie filmpjes waarop de loop van de bloedvaten vrij nauwkeurig te zien is. Wat je ziet, zijn niet de bloedvaten zelf, maar de met bloed gevulde binnenruimte, het lumen genoemd. Eventuele vernauwingen zijn goed zichtbaar als versmallingen in het lumen. De filmpjes zijn een soort wegenkaart van vertakkingen die voor ieder mens uniek zijn. De loop van de kransslagaderen is even persoonlijk als een vingerafdruk. Nadelen van het onderzoek zijn er ook. Hartkatheterisatie stelt hoge eisen aan de arts, is relatief duur, de röntgenstraling is belastend en er is een klein risico op complicaties. De meest voorkomende complicatie is een bloeduitstorting op de plaats waar de katheter door de huid wordt geprikt, maar ook ernstige complicaties komen voor zoals beschadiging van een bloedvat. Het onderzoek wordt daarom alleen uitgevoerd bij mensen met ernstige klachten, die op een andere manier niet geholpen kunnen worden. In de meeste gevallen zijn andere onderzoeken voldoende om een diagnose te kunnen stellen. Een hartkatheterisatie vindt niet plaats onder narcose, maar met plaatselijke verdoving op de plaats waar de Afb. 7 katheter door de huid wordt geprikt. Tijdens het onderzoek blijf je bij bewustzijn. De ingreep duurt meestal niet langer dan een minuut of dertig. Omdat het onderzoek niet erg belastend is, duurt het verblijf in het ziekenhuis meestal niet langer dan een dag, soms twee dagen. De kamer waar het onderzoek plaatsvindt heet een katheterisatiekamer. Dit is een steriele omgeving die er anders uitziet dan een operatiekamer. Er staat een onderzoekstafel met beeldschermen waarop tijdens het onderzoek het röntgenfilmpje te zien is, en andere gegevens zoals de bloeddruk en een ECG. De röntgencamera is een Cvormige arm die het hart en de kransslagaders vanuit verschillende posities kan filmen door rond de onderzoekstafel te draaien. De aanwezige artsen en assistenten dragen steriele kleding en loodschorten om zich tegen de röntgenstraling te beschermen. De plaats waar de katheter wordt ingebracht, kan verschillen. Gebruikelijk is een bloedvat in de lies, maar de kans op een bloeduitstorting is dan groter omdat het lastig is om na afloop op deze plaats een drukverband te plaatsen. Mede door Nederlandse cardiologen is een nieuwe techniek ontwikkeld waarbij de katheter via een bloedvat in de pols wordt geleid. Op die plek is het makkelijker om later een drukverband aan te brengen, waardoor het risico op een bloeduitstorting veel kleiner is en je dezelfde dag nog naar huis kunt. Een derde, minder gebruikelijke mogelijkheid is om een bloedvat in de elleboog te nemen. Naast het maken van een wegenkaart van de kransslagaders zoals hierboven beschreven, zijn er tijdens een hartkatheterisatie verschillende onderzoeken mogelijk. Alle komen regelmatig voor in de dagelijkse ziekenhuispraktijk. Vaak wordt er ook een onderzoek naar de pompfunctie van de linkerkamer verricht. De contrastvloeistof wordt hierbij in de kamer gespoten, waarna de bewegingen van de kamerwand op het röntgenfilmpje zichtbaar zijn. Is de pompwerking niet goed, dan wijken die bewegingen af.
11
Ook wordt er nogal eens een onderzoek verricht naar de werking van de hartkleppen in de linkerhelft van het hart, de mitralisklep en de aortaklep. Op bepaalde punten wordt contrastvloeistof gespoten om de bloedstroom en eventuele lekkage van de kleppen in gesloten toestand zichtbaar te maken. Hartkatheterisatie is verder heel geschikt om de bloeddruk en andere bloedwaarden in het hart zelf te onderzoeken. Deze gegevens zijn belangrijk om de pompfunctie van het hart te kunnen beoordelen. Soms wordt er een katheter ingebracht om de bloeddruk in de rechterhelft van het hart en de slagader naar de longen te meten. Dit type katheter wordt niet via een slagader maar via een ader ingebracht en kan langere tijd ter controle in het lichaam blijven, bijvoorbeeld op de hartbewaking. Rechtskatheterisatie gebeurt vaak met een speciaal soort katheter dat een Swan-Ganz-katheter wordt genoemd. Jeremy Swan en William Ganz zijn de twee Amerikaanse artsen die de techniek hebben bedacht. Kenmerkend voor een Swan-Ganz-katheter is een ballonnetje aan de punt van de katheter dat wordt opgeblazen om het in de bloedstroom mee te laten drijven. Hartkatheterisatie is een medische revolutie met een echte held. De eerste die een katheter via de bloedvaten in een menselijk hart leidde, was de Duitse arts Werner Forssmann. Het was 1929, kort na zijn afstuderen als arts en het hart was van Forssmann zelf. Zijn superieur wist zijn moed niet te waarderen en ontsloeg hem. Maar het tij keerde en in 1956 kreeg hij samen met twee andere pioniers op dit gebied de Nobelprijs. Aan het eind van de jaren 70, vorige eeuw, werden er in alle ziekenhuizen hart catherisaties gedaan.
12
Deel II
Het Onderzoek
13
In het OLVG wordt MPS jaarlijks uitgevoerd bij ongeveer 600 patiënten. In dit onderzoek werd de analyse uitgevoerd met behulp van alle MPS in 2009 en 2010, wat resulteert in meer dan 1500 patiënten die MPS hebben ondergaan in deze periode. We hebben in Excel de twee databases met alle patiënten die een MPS hebben ondergaan in 2009 en 2010 vergeleken met alle patiënten die een CAG hebben ondergaan in dezelfde periode. Hieruit volgde een lijst met ongeveer met 1500 MPS patiënten waarvan 180 ook een CAG hebben gehad. Daaruit hebben we alle patiënten geselecteerd die eerst een MPS en vervolgens een CAG hebben gehad met een maximale tijd tussen de twee ingrepen van 6 maanden. We hebben alleen deze patiënten geselecteerd omdat we er zeker van wilden zijn dat de twee onderzoeken niet onafhankelijk werden uitgevoerd maar dat de CAG een vervolgonderzoek is geweest op de MPS. We hielden uiteindelijk 41 patiënten over, waarmee we ons onderzoek konden voortzetten. Alle MPS met voldoende kwaliteit volgens de EANM richtlijn werden gebruikt voor analyse.
1500 MPS patiënten
Patiënten zonder CAG
180 patiënten
met MPS en CAG
CAG>6 mnd. of CAG voor MPS
patienten 41 patiënten t CAG en MPS met MPS en CAG
14
Alle patiënten waarmee we te werk konden gaan hebben we in een Excel tabel gezet, waar we later in het onderzoek ook verdere gegevens in hebben verwerkt. In de tabel met de voor ons geschikte 41 patiënten hebben we de algemene karakteristieken van de patiënt toegevoegd; geboortedatum, leeftijd ten tijde van de scan, en geslacht. Deze factoren hebben een invloed op de keuze om een CAG te laten doen. Een oudere patiënt zal meer kans hebben op ischemie dan een jongere patiënt. Ook is de kans dat een man coronair lijden heeft groter dan de kans dat een vrouw dit heeft. Vervolgens hebben we de resultaten van de MPS bekeken. In het programma Zis/Xcare in het OLVG hebben we alle MPS’en kunnen bekijken. De volgende gegevens hebben we verkregen uit dit programma; Het eerste wat we wilden weten is of er sprake was van ischemie, omdat dit gegeven cruciaal is voor ons onderzoek; we vergelijken de mate van ischemie met de CAG. In de tabel wordt aangeven of er ischemie is door middel van een 1 als er ischemie aanwezig is, en een 0 als er geen ischemie aanwezig is. Het tweede gegeven is of er sprake is van een infarct. Dat kan een oud infarct zijn, maar ook een nieuw infarct, wat zichtbaar is op de MPS. Dit wordt ook aangegeven met een 1 voor aanwezig en een 0 voor afwezig. Het volgende gegeven is de LVEF (Linker Ventrikel Ejectie Fractie) na stress (belasting, dus de fietstest of het “chemische fietsen”) en in rust. De ejectie fractie wordt aangegeven in een percentage; dit is een percentage van de totale hoeveelheid bloed in het hart en de totale hoeveelheid bloed uitgepompt door de linker kamer. Je meet dus de pompkracht van de linkerkamer. Als die kracht erg afwijkt van het gemiddelde kan dit betekenen dat de hartspier op sommige plekken verzwakt is door zuurstof tekort in het spierweefsel. Visual tracer uptake Normal Mildly reduced Moderately reduced Severely reduced Absent
Percentage of normal distribution ≥70% 69-50% 49-30% 29-10% < 10%
Tabel 1; de percentages die weergeven hoe ernstig de vermindering van de pompfunctie van de linkerkamer is. Een volgend gegeven is de ‘ test diagnostisch’ , dit geeft weer of de patiënt voldoende inspanning heeft geleverd om een volledig en nauwkeurig resultaat te geven. Dat betekent meestal dat de hartslagfrequentie boven de 180 moet zijn geweest tijdens de strestest, zodat er voldoende inspanning is geweest om ischemie te kunnen constateren. Soms kan deze frequentie niet behaald worden omdat de patiënt bijvoorbeeld erg zwaarlijvig is en dus niet in staat is om zich zo in te spannen. Een 1 betekent dat de test diagnostisch was en de vereiste hartslag dus behaalt is. Een 0 betekent dat de test non diagnostisch was, en dit niet het geval was. 15
Op een ECG kunnen verschillende afwijkingen worden gezien : b.v. ritmestoornissen, ischemie, een hartinfarct, en afwijkingen van de hartspier zoals overmatige verdikking. Ischemie gaat vaak gepaard met hartritme stoornissen. Het ECG is dus van grote waarde bij het beoordelen of patiënten ischemie hebben. Ook hier hebben we het aanwezig zijn van tekenen van ischemie op het ECG met een 1, en voor het ontbreken ervan met 0 aan gegeven. Angina Pectoris is een duidelijk symptoom van ischemie : als een patiënt pijn op de borst kreeg tijdens de stress test, is er dus duidelijk ischemie. Er is alleen niet altijd sprake van die pijn, omdat een deel van de patiënten geen stress test doet maar medicatie (Adenosine of een andere vaatverwijder) krijgen die het zelfde effect veroorzaken (het “chemisch fietsen”). Beide factoren worden ook weer aangegeven met een 1 voor aanwezig en een 0 voor afwezig.
16
Resultaten De verkregen resultaten hebben wij op verschillende manieren verwerkt. De kans op coronair lijden is mede afhankelijk van de leeftijd van de patiënt, want hoe ouder de patiënt hoe groter de kans, en het geslacht, mannen hebben meer kans op coronair lijden dan vrouwen. Dus hebben we uitgerekend hoeveel procent van onze 41 patiënten van het mannelijke geslacht is en hoeveel van het vrouwelijke geslacht. Ook hebben we de gemiddelde leeftijd bekeken. Omdat een gemiddelde berekend wordt door alle waarden bij elkaar op te tellen en door het totale aantal te delen, is de kans dat de uikomst door één klein getal ernstig wordt beïnvloed erg groot, stel alle patiënten zijn rond de 60 jaar en er zit één patiënt bij van 4 jaar, dan is het hele gemiddelde daardoor beïnvloed. Daarom berekenen we niet het gemiddelde, maar de mediaan. De mediaan houdt rekening met getallen die erg afwijken van het gemiddelde. Deze resultaten zijn hier onder weergegeven: leeftijd n=41 mediaan gemiddelde
63,0 61,9
Zoals te zien is in bovenstaande tabel wijkt het gemiddelde duidelijk af van de mediaan. In onze patiënten lijst was ook een duidelijk verschil te zien in de hoeveelheid mannen en vrouwen. De kans dat mannen een infarct krijgen is groter dan de kans dat vrouwen een infarct krijgen, omdat mannen vaker aan ischemie lijden. N = 41 61,0% 39,0%
Aantal Mannen Aantal Vrouwen
Alle resultaten die we hebben verkregen uit ons onderzoek hebben we samengevoegd in een excelbestand (zie bijlage 1). Hieruit hebben we alle bovenstaande gegevens verkregen. Het volgende wat we willen weten is hoe de MPS’en en CAG’s met elkaar samenhangen. Daarvoor moeten we de diagnose die uit de MPS is gekomen en de diagnose die uit de CAG is gekomen met elkaar vergelijken. Om de onderzoeken met elkaar te vergelijken geven we ze aan met een + of een – voor positief of negatief. Als een onderzoek positief is betekend dat dat de patiënt de aandoening heeft die verwacht werd. Als dit niet het geval is spreekt men over negatief. Als er bij de MPS ischemie geconstateerd wordt, spreekt men over MPS positief. Wanneer er vervolgens een CAG wordt gedaan die negatief blijkt te zijn, betekend het dat de MPS foutpositief is (aangenomen dat de CAG de gouden standaard is). Dit betekend dat er ten onrechte een positieve diagnose is gesteld. Zo zijn er bij de vergelijking tussen een MPS en CAG vier mogelijkheden; foutpositief, foutnegatief, goedpositief en goednegatief. Foutnegatief zou dan dus beteken dat de MPS ten onrechte geen ischemie laat zien terwijl de CAG wel een vernauwing laat zien. Bij goedpositief blijkt zowel uit de CAG als de MPS een positieve uitslag, bij goednegatief uit allebei de onderzoeken een negatieve uitslag. De laatste twee (goedpositief en goednegatief) zijn natuurlijk de beste uitkomsten, omdat dit betekend dat de MPS overeenkomt met de CAG, wat zou zeggen dat de MPS een goed onderzoek is. 17
Met de verkregen resultaten hebben we de MPS vergeleken met de CAG. Dit hebben we vervolgens in een overzichtelijke tabel gezet: CAG + MPS + MPS totaal
CAG 14 5 19
totaal 10 12 22
24 17 41
Uit deze tabel blijkt dus dat we 14 goedpositieve uitslagen hebben, 12 goednegatieve, 10 foutpositieve en 5 foutnegatieve. Het grootste deel bestaat uit goedpositieve en goednegatieve uitslagen. Dat is dus 63,4% van het geheel. Het aantal foute diagnoses is dus 36,6%. De predictieve waarde van een test is de kans dat iemand bij een bepaalde testuitslag aan de door de test onderzochte ziekte lijdt, of juist niet. Er van uitgaand dat de CAG de gouden standaard is, is de positieve predictieve waarde (Positive Predictive Value, PPV) de kans dat iemand aan ischemie lijdt bij een positieve MPS. De negatieve predictieve waarde (Negative Predictive Value, NPV) is de kans dat iemand niet aan ischemie lijdt bij een negatieve MPS. De best mogelijke waarde is dus eigenlijk voor beide 100 procent. In dat geval zou het namelijk betekenen dat de MPS altijd de juiste uitslag geeft. De formules van deze waarden zijn:
MPS + MPS -
CAG + Goed positief (a) Fout negatief (c)
CAG Fout positief (b) Goed negatief (d)
PPV= 58,3% NPV= 70,6% Er is dus 58,3% kans dat iemand aan ischemie lijdt bij een positieve MPS en 70,6% kans dat iemand niet aan ischemie lijdt bij een negatieve MPS. Er is dus een grotere kans dat een positieve MPS het fout aangeeft dan dat een negatieve MPS het fout aangeeft. De positieve predictieve waarde (58,3%) is dus niet heel erg hoog. Er bestaat nog een vrij grote kans dat een patiënt bij een positieve MPS toch niet aan ischemie lijdt. De negatieve predictieve waarde (70,6%) is hoger dan de PPV, maar is ook niet heel erg hoog.
18
Deel III Afsluiting
19
Conclusie Is de MPS een goed onderzoek voorafgaand aan de CAG? Dat is wat wij onderzocht hebben. We weten nu wat een MPS is, wat een CAG is, hoe deze tot stand komen en wat deze onderzoeken met elkaar te maken hebben. Uit de resultaten blijkt dat de MPS nogal eens een verkeerde voorspelling geeft. De berekeningen laten zien dat de positieve MPS vrij vaak toch een negatieve uitslag had moeten zijn waardoor er dus ook vrij vaak een CAG wordt gedaan die negatief is. In dit geval zou de MPS een overbodig onderzoek zijn omdat er toch wel een CAG wordt gedaan. De MPS geeft wel vaak terecht negatief aan. Echter zijn de gevolgen bij een foutnegatieve MPS veel ernstiger voor de patiënt, als deze verder niet onderzocht wordt en naar huis wordt gestuurd met het idee dat hem niks mankeert. Dit zou kunnen leiden tot een infarct met mogelijk de dood als gevolg. De MPS werd tot nu toe gebruikt als een voorafgaand onderzoek aan de CAG, vanwege de hoge kosten en vergrote risico’s van de CAG. Uit onze resultaten blijkt echter dat 36,6% van de uitslagen van de MPS verkeerd waren. Misschien is de MPS wel overbodig en wordt er in de toekomst alleen nog vastgehouden aan de CAG, omdat de kans dat een MPS een verkeerde diagnose geeft wat betreft ischemie en de CAG gelijk een duidelijk beeld geeft van het probleem en de mogelijke oplossingen. Dit kunnen wij echter niet zo bepalen, omdat hier veel statistische berekeningen aan te pas komen wat betreft financiële zaken, dit ook weer in combinatie met de kwaliteit van het onderzoek. Wat wij na dit onderzoek wel kunnen concluderen is dat de MPS een niet volledig betrouwbaar onderzoek is in vergelijking met de CAG en dat de kans op een foute MPS vrij groot is. MPS vs CAG
Afb. 8
20
Discussie Bij een onderzoek zijn er altijd dingen die beter hadden gekund. Ook bij ons onderzoek zijn er dingen die we nauwkeuriger of beter hadden kunnen doen als we daar de mogelijkheid toe hadden. Zo hadden we ons onderzoek liever nauwkeuriger gemaakt door het onderzoek met meer patiënten te doen. Omdat we in dit onderzoek alleen de data uit de periode 2009/2010 hebben gebruikt en daarvan alleen de patiënten die aan speciale criteria voldeden, bleven er maar 41 patiënten over. Dit is natuurlijk een vrij klein getal om conclusies uit te trekken. Ook verliep het onderzoek soms minder snel dan verwacht omdat we werkten met mensen die een fulltime baan hebben in het OLVG en er, door voor ons onbekende apparatuur gegevens verloren gingen, duurde het soms langer dan verwacht. Hier hadden we beter rekening mee kunnen houden door meer tijd in te plannen per deel van het onderzoek. Daardoor zou het geen problemen veroorzaken als een opdracht meer tijd zou kosten dan verwacht. Wij hebben slechts de grote lijnen van dit onderzoek behandeld. Dit is in principe geen probleem voor de uitkomst van ons onderzoek, maar als we dit onderzoek op hele lange termijn hadden gedaan, konden we dieper ingaan op het onderzoek. Er zijn veel factoren die een invloed kunnen hebben op de samenhang tussen MPS en CAG. Zo zijn we niet ingegaan op sommige patiënten karakteristieken zoals; heeft de patiënt een lage bloeddruk of zit coronair lijden in de familie? Dit kan de keuze van een arts beïnvloeden om toch wel een CAG te doen ook al geeft de MPS een negatieve uitslag. We hebben ook niet gekeken of de patiënt rookte of dat de patiënt een diabeet was. Dit zijn factoren die de uitkomst van een hartonderzoek beïnvloeden en de beoordeling van een MPS bemoeilijken; iemand die dik is heeft vaak veel vet om het hart zitten waardoor de beelden op de CT-scan moeilijker te beoordelen zijn na de MPS. Ook hadden we op lange termijn nog kunnen kijken naar de overige groepen patiënten, in plaats van alleen de door ons geselecteerde groep. Dit zouden we dan als een soort van controlegroep kunnen gebruiken. Dan zou je bijvoorbeeld kunnen kijken of patiënten die alleen een MPS hebben gehad, op langere termijn misschien toch nog klachten hadden en uiteindelijk toch een CAG hebben ondergaan. In zo’n geval zou het betekenen dat de MPS een foutnegatief beeld gegeven had. Ons onderzoek zou dus veel nauwkeuriger uitgevoerd kunnen worden op lange termijn. Hierdoor zou het OLVG ook deze uitslag goed kunnen gebruiken voor verbetering van het ziekenhuis. Waarschijnlijk wordt ons onderzoek daarom ook voortgezet in het OLVG.
21
Dankwoord Wij willen hierbij het OLVG bedanken voor de gastvrijheid. Met name Dr. Somsen voor de goede begeleiding, hulp en uitleg. Ook zijn we hem zeer dankbaar voor het mogelijk maken van onze deelname aan dit onderzoek. Ook willen we Meneer Braakman bedanken voor alle technische hulp wat betreft de computerprogramma’s die wij nodig hadden voor ons onderzoek. Verder willen wij Mevrouw Dijksman bedanken voor alle wiskundige uitleg over het verwerken van onze gegevens.
22
Bronnen Afbeelding voorkant: http://hoax.blog.nl/files/2009/05/gebroken-hart-300x225.jpg Deel I Afbeelding 1: http://www.catharinaziekenhuis.nl/site/loader/loader.aspx?DOCUMENTID=a52cb4c2-6a0b4c97-92a6-01c21c7bf9b4 Afbeelding 2: http://www.google.nl/imgres?q=myocardiaal+perfusie+scintigrafie&um=1&hl=nl&safe=active &sa=N&tbm=isch&prmd=imvns&tbnid=ax0DmaXHnY9RzM:&imgrefurl=http://www.amc.nl/% 3Fpid%3D5748&docid=zbFB3g95FPeW4M&imgurl=http://www.amc.nl/upload/patientinform atieteksten/amc%252520hartcentrum/plaatjes%252520paginas/3.b%252520inspanningstest. jpg&w=428&h=336&ei=3QLzTqqpJIzT8QOSprjAAQ&zoom=1&iact=hc&vpx=806&vpy=311&dur =375&hovh=199&hovw=253&tx=194&ty=123&sig=102124080460608050960&page=1&tbnh= 139&tbnw=187&start=0&ndsp=22&ved=1t:429,r:9,s:0&biw=1280&bih=823 Afbeelding 3: http://www.hartwijzer.nl/Nucleaire_scan.php Afbeelding 4: Dr. Somsen Afbeelding 5: http://www.google.nl/imgres?q=coronair+angiogram&hl=nl&gbv=2&biw=1280&bih=647&tbm =isch&tbnid=jJNLzA5FCQXBHM:&imgrefurl=http://www.circulation.or.kr/info/case/200705_jo ong/case200705.htm&docid=OsSFLllixBQjnM&imgurl=http://www.circulation.or.kr/info/case/ 200705_joong/200705_fig3.gif&w=568&h=572&ei=xL8mT6f6LM6igbT58nTCA&zoom=1&iact=hc&vpx=343&vpy=4&dur=2858&hovh=225&hovw=224&tx=123&t y=104&sig=109257433263481604326&page=1&tbnh=138&tbnw=140&start=0&ndsp=18&ved =1t:429,r:7,s:0 Afbeelding 6: http://www.google.nl/imgres?q=dotteren&hl=nl&safe=active&gbv=2&tbm=isch&tbnid=0C7lFJGVB JihNM:&imgrefurl=http://www.kennislink.nl/publicaties/dotteren-en-medicijnen-even-goed-omhartinfarct-tevoorkomen&docid=uSH_66AlmjF93M&imgurl=http://www.kennislink.nl/upload/137511_962_112 7143562023dotteren.jpg&w=358&h=343&ei=_wLzTpPvF8Gs8gOyhtS0AQ&zoom=1&iact=rc&dur=400&sig=115 847258976691368977&page=1&tbnh=141&tbnw=147&start=0&ndsp=30&ved=1t:429,r:0,s:0&tx= 91&ty=80&biw=1280&bih=933 Afbeelding 7: http://www.google.nl/imgres?q=dotteren&hl=nl&safe=active&gbv=2&tbm=isch&tbnid=SAhOL0i8 BrVJLM:&imgrefurl=http://www.cholesterolvoorlichting.nl/definities/dotteren&docid=XE8VbqSm xeMpZM&imgurl=http://www.cholesterolvoorlichting.nl/wp-content/uploads/2010/08/Dotterenen-stent1.jpg&w=300&h=213&ei=4APzTpKPFIv8QP2wZ2yAQ&zoom=1&iact=rc&dur=372&sig=115847258976691368977&page=1&tbnh=118&t bnw=166&start=0&ndsp=30&ved=1t:429,r:11,s:0&tx=15&ty=24&biw=1280&bih=933
23
Tekstbronnen: http://www.amc.nl/web/show?id=160185&contentid=7151 http://www.angina-pectoris.nl/content/angina-pectoris/oorzaken-angina-pectoris.asp http://www.hartwijzer.nl/Hartkatheterisatie.php http://askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Coronary_Angiography Boeken; Cardiologie Auteurs; Prof. Dr. E.E. van de Wall Prof. Dr. F van de Werf Prof Dr. F Zijlstra
Deel II Tabel 1: Dr. Somsen Overige tekst: http://nl.wikipedia.org/wiki/Predictieve_waarde Deel III Afbeelding 8: http://tech.snmjournals.org/content/34/4/193/F20.small.gif en http://img.medscape.com/fullsize/migrated/439/039/fig4.jpg
24
25
26
27
Logboek Bela Mastenbroek Begeleider: Mnr. Rautenberg 10-10-2011: eerste PWS-opstartdag voor vwo 08.30 - 09.30: verplicht contact moment met begeleider samen met Bela. 09.30 - 10.00: taakverdeling besproken samen met Bela. 10.00 - 10.30: mails verstuurd aan verscheidene medewerkers van het onderzoek in het OLVG over mogelijke deelname. 10.30 - 11.00: pauze 11.00 - 11.30: overleg met begeleider wat nu te doen na uitblijven van reactie van onderzoeksbegeleider waardoor er te weinig informatie was om op te starten met PWS. 11.30 - 13.00: reistijd naar het OLVG samen met Bela. 13.00 - 14.00: op zoek gegaan naar medewerkers van het OLVG om de contact gegevens van onze begeleider te bemachtigen. Met succes. 14.00 - 14.30: reistijd terug. 14.30 - 15.00: pauze 15.00 - 15:30: telefonisch contact gehad met onderzoeksbegeleider Dr. Somsen. 17.00 - 19.00: informatie opgezocht op het internet over het onderwerp van het onderzoek. Ingelezen. Aantal uren PWS: 8 uur 11-10-2011: tweede PWS-opstartdag voor vwo 08.30 - 09.30: logboek gemaakt van 10-10 en 11-10 09.30 - 10.00: tijdelijk plan van aanpak gemaakt 10.00 - 10.30: pauze 10.30 - 11.00: informatie gezocht op het internet over CAG en MPS. 11.00 - 11.30: informatie verwerkt en opgezocht wat we niet begrepen. 11.30 - 12.15: pauze
28
13.00 - 14.00: plan van aanpak verbeteren en filmpjes van een MPS en CAG op youtube kijken 14.00 - 14.30: artikelen lezen over het gebruik van MPS Aantal uren PWS: 6 uur 12-10-2011: derde PWS-opstartdag voor vwo 09.00 - 09.30: Plan van aanpak geperfectioneerd, ingeleverd en uitgeprint. 09.00 - 09.30: Aan logboek gewerkt. 09.30 - 10.00: Meer informatie opgezocht over MPS en CAG. 10.30 - 11.00: Op PubMed artikelen opzoeken over de samenhang van MPS en CAG. Helaas kunnen we de artikelen niet openen vanwege een missend gebruikersaccount. 11.00 - 11.30: pauze 11.30 - 12.00: Stuk over CAG en MPS gelezen op PubMed. 12.00 - 12.30: Stuk schrijven over CAG met de gevonden informatie en vergeleken met het artikel van PubMed. 12.30 - 13.00: Reistijd naar Centrale Bibliotheek. 13.00 - 13.30: Literatuur zoeken. 14.00 - 14.30: de cardiologie vereenvoudigt van J. A. Six doorlezen. 14.30 - 15.00: pauze en reistijd terug. 15.00 - 15.30: werken aan logboek en logboek inleveren. Aantal uren PWS: 6,5 uur 16-10-2011 20.30 – 22.30: overleg met Christine over de gang van zaken Aantal uren PWS: 2 uur 22-10-2011 11.00-12.30 : bronnen verzameld, lay-out voor onze Pws gemaakt samen met Christine 12.45 - 14.10 Taken verdeeld.
29
Aantal uren PWS: 2.45 uur ( 2 uur en 3 kwartier ) 23-10-2011 18.00 – 19.30: naar bronnen op internet zoeken om de boeken die we geleend hebben te verduidelijken. Aantal uren PWS: 1,5 uur 1-11-2011 13.30 14.00 reistijd naar ziekenhuis OLVG 14.00-18.00 gesprek met Dr. Somsen en rondleiding over catherisatie kamer, bekijken van een dottering, spreken met interventie cardiologen over ons onderzoek, of zij iets voor ons kunnen betekenen. 18.00 – 18.30 reistijd terug Aantal uren PWS: 5 uur 4-11-2011 16.45 – 17.00 via de mail met Dr. Somsen de bronnen op waarheid gecontroleerd en naar referenties gezocht. Aantal uren PWS: 0.45 uur ( 3 kwartier ) 5-11-2011 19.00 – 22.30 schrijven van stuk over MPS. Aantal uren PWS; 3,5 uur 13-11-2011 15.00 – 15.30 reistijd naar het ziekenhuis OLVG 15.30 – 22.15 op het programma Xcelera in het ziekenhuis de database van de MPSen gefilterd op CAG in de periode van 2009/2010. 22.15 – 22.24 reistijd naar huis. Aantal uren PWS: 7,5 uur
26-11-2011
30
10.00 - 12.15 sachtergrond van ons onderzoek beschrijven 14.00- 15.00 doorlezen van Christine’s stuk over CAG, verbeteringen aan brengen. Aantal uren PWS: 3,15 uur
12-12-2011 17.00- 19.00 schrijven aantal uren PWS: 2 21-12-2011 eerste afronddag PWS 08.30 - 10.00 inventariseren wat we tot nu toe al hebben gedaan en wat nog gedaan moet worden. 10.00-11.00 pauze 11.00 - 14.30 beantwoorden van deelvragen. 14.30 – 15.30 afronden van stukken en naar onszelf sturen, contact opnemen met Mnr. Eisenga, IT man van het OLG over onze database van CAG’s. Aantal uren PWS; 6 uur 22-12-2011 tweede afronddag PWS 8.30 – 10.30 aan logboek werken, mail checken op antwoord Mnr. Eisenga. 10.30- 11.30 pauze 11.30 – 12.30 overlegtijd 12.30 – 13.00 beeldmateriaal ter verduidelijking van de tekst opzoeken. 13.00-14.00 lay out perfectioneren. 14.00 – 14.30 aan logboek werken. Aantal uren PWS; 5 uur 7-1-2012 14.30 - 17.00 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad. ( alleen 2009 )
31
aantal uren PWS; 2.5 uur 8-1-2012 14.15 – 15.30 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad heel 2009 afgemaakt. 15.30 – 16.30 pauze 16.00 – 18.30 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad, begonnen aan 2010. Aantal uren PWS: 3,45 9-1-2012 13.30 – 15.00 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad, 2010 afgemaakt. De MPS’en en CAG’s samengevoegd in 1 tabel met alle data van 2009. 16.00 – 17.00 lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad, 2010 afgemaakt. De MPS’en en CAG’s samengevoegd in 1 tabel met alle data van 2010. Aantal uren PWS; 2,5 uur 10-1-2012 14.00 – 15.00 afspraak met dr Somsen over de gang van zaken het het vervolg van ons onderzoek. 15.00 – 19.30 Een tabel samelgesteld met alle patienten nummers die een cag en mps hebben gehad `9 eerst een mps dan een cag met een max tijd tussen de ingrepen van 6 maanden ) Daar in bijgevoegd, de geboortedatum leeftijd ttv scan ischemie en dergelijke. Deze gegevens per patient via zis X/ care opgezocht en ingevoerd. Aantal uren PWS; 5,5 uur 12-1-2012 15.30 – 19.00 in het OLVG onze tabel afgemaakt met Xcare. Aantal uren PWS; 3,5 uur 17-01-2012 14.00 – 17.00 OLVG, daar hebben we gesproken met Dr Somen over het verkrijgen van de bulls eyes en de andere MPS gegevens, om het onderzoek nauwkeuriger te maken. (
32
zo zouden we de plek van ischemie op het CAG en de MPS kunnen vergelijken ) bericht ontvangen van de radiologie. De bulls eyes uit 2009 en 2010 zijn niet meer te vinden in het systeem dus kunnen we die niet gebruiken helaas. Met mevrouw Dijksman gesproken en informatie gekregen over hoe we de gegevens in onze PWS op een overzichtelijke manier kunnen zetten. aantal uren PWS; 3 uur
24-01-2012 14.00 – 17.00 Bij Christine’s huis, daar hebben we geschreven. Aantal uren PWS; 3 uur 25-01-2012 13.00 – 15.00 De resultaten in onze PWS geschreven. 15.00 – 16.00 Pauze 17.00 – 19.00 De resultaten in onze PWS geschreven. Aantal uren PWS; 5 uur 31-01-2012 14.00 – 18.00 De resultaten afgemaakt, de conclusie geschreven en een titelblad gemaakt. Een inhoudsopgave gemaakt, en de tabel die we in Excel hadden zo opgemaakt dat hij op 3 bladzijden pasten en zo overzichtelijk is. 04-02-2012 15.00 – 17.00 Het hele werkstuk gelezen en verbeteringen aangebracht waar zaken nog onduidelijk zouden kunnen zijn voor de lezer. Ook de berekeningen nagerekend of er fouten gemaakt waren door ons. Die fouten verbeteren. Aantal uren PWS; 2 uur 05-02-2012 17.00 – 18.00 Aan het logboek gewerkt.
Totaal Aantal Uren PWS: 87.5
33
Logboek Christine Brutel Begeleider: Mnr. Rautenberg 10-10-2011: eerste PWS-opstartdag voor vwo 08.30 - 09.30: verplicht contact moment met begeleider samen met Bela. 09.30 - 10.00: taakverdeling besproken samen met Bela. 10.00 - 10.30: mails verstuurd aan verscheidene medewerkers van het onderzoek in het OLVG over mogelijke deelname. 10.30 - 11.00: pauze 11.00 - 11.30: overleg met begeleider wat nu te doen na uitblijven van reactie van onderzoeksbegeleider waardoor er te weinig informatie was om op te starten met PWS. 11.30 - 13.00: reistijd naar het OLVG samen met Bela. 13.00 - 14.00: op zoek gegaan naar medewerkers van het OLVG om de contact gegevens van onze begeleider te bemachtigen. Met succes. 14.00 - 14.30: reistijd terug. 14.30 - 15.00: pauze 15.00 - 15:30: telefonisch contact gehad met onderzoeksbegeleider Dr. Somsen. 17.00 - 19.00: informatie opgezocht op het internet over het onderwerp van het onderzoek. Ingelezen. Aantal uren PWS: 8 uur 11-10-2011: tweede PWS-opstartdag voor vwo 08.30 - 09.30: logboek gemaakt van 10-10 en 11-10 09.30 - 10.00: tijdelijk plan van aanpak gemaakt 10.00 - 10.30: pauze 10.30 - 11.00: informatie gezocht op het internet over CAG en MPS. 11.00 - 11.30: informatie verwerkt en opgezocht wat we niet begrepen.
34
11.30 - 12.15: pauze 13.00 - 14.00: plan van aanpak verbeteren en filmpjes van een MPS en CAG op youtube kijken 14.00 - 14.30: artikelen lezen over het gebruik van MPS Aantal uren PWS: 6 uur 12-10-2011: derde PWS-opstartdag voor vwo 09.00 - 09.30: Plan van aanpak geperfectioneerd, ingeleverd en uitgeprint. 09.00 - 09.30: Aan logboek gewerkt. 09.30 - 10.00: Meer informatie opgezocht over MPS en CAG. 10.30 - 11.00: Op PubMed artikelen opzoeken over de samenhang van MPS en CAG. Helaas kunnen we de artikelen niet openen vanwege een missend gebruikersaccount. 11.00 - 11.30: pauze 11.30 - 12.00: Stuk over CAG en MPS gelezen op PubMed. 12.00 - 12.30: Stuk schrijven over CAG met de gevonden informatie en vergeleken met het artikel van PubMed. 12.30 - 13.00: Reistijd naar Centrale Bibliotheek. 13.00 - 13.30: Literatuur zoeken. 14.00 - 14.30: de cardiologie vereenvoudigt van J. A. Six doorlezen. 14.30 - 15.00: pauze en reistijd terug. 15.00 - 15.30: werken aan logboek en logboek inleveren. Aantal uren PWS: 6,5 uur 16-10-2011 20.30 – 22.30: overleg met Bela over de gang van zaken Aantal uren PWS: 2 uur 22-10-2011 11.00-12.30 : bronnen verzameld, lay-out voor onze Pws gemaakt.
35
12.45 - 14.10 Taken verdeeld. Aantal uren PWS: 2.45 uur ( 2 uur en 3 kwartier ) 26-10-2011 18.00 – 19.30: naar bronnen op internet zoeken om de boeken die we geleend hebben te verduidelijken. Aantal uren PWS: 1,5 uur 1-11-2011 13.30 14.00 reistijd naar ziekenhuis OLVG 14.00-18.00 gesprek met Dr. Somsen en rondleiding over catherisatie kamer, bekijken van een dottering, spreken met interventie cardiologen over ons onderzoek, of zij iets voor ons kunnen betekenen. 18.00 – 18.30 reistijd terug Aantal uren PWS: 5 uur 4-11-2011 16.45 – 17.00 via de mail met Dr. Somsen de bronnen op waarheid gecontroleerd en naar referenties gezocht. Aantal uren PWS: 0.45 uur ( 3 kwartier ) 5-11-2011 19.00 – 22.30 schrijven van stuk over CAG. Aantal uren PWS; 3,5 uur 13-11-2011 18.30 – 19.00 reistijd naar het ziekenhuis OLVG 19.00 – 22.30 op het programma Xcelera in het ziekenhuis de database van de MPSen gefilterd op CAG in de periode van 2009/2010. 22.30 – 23.00 reistijd naar huis. Aantal uren PWS: 4,5 uur 26-11-2011
36
10.00 - 12.15 schrijven stuk over Angina Pectoris ( pijn op de borst klachten ) 14.00- 15.00 doorlezen van Bela’s stuk over MPS, verbeteringen aan brengen. Aantal uren PWS: 3,15 uur 12-12-2011 17.00- 19.00 schrijven aantal uren PWS: 2 21-12-2011 eerste afronddag PWS 08.30 - 10.00 inventariseren wat we tot nu toe al hebben gedaan en wat nog gedaan moet worden. 10.00-11.00 pauze 11.00 - 14.30 beantwoorden van deelvragen. 14.30 – 15.30 afronden van stukken en naar onszelf sturen, contact opnemen met Mnr. Eisenga, IT man van het OLG over onze database van CAG’s. Aantal uren PWS; 6 uur 22-12-2011 tweede afronddag PWS 8.30 – 10.30 aan logboek werken, mail checken op antwoord Mnr. Eisenga. 10.30- 11.30 pauze 11.30 – 12.30 overlegtijd 12.30 – 13.00 beeldmateriaal ter verduidelijking van de tekst opzoeken. 13.00-14.00 lay out perfectioneren. 14.00 – 14.30 aan logboek werken. Aantal uren PWS; 5 uur Totaal aantal uren tot nu toe: 56.05 7-1-2012 14.30 - 17.00 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad. ( alleen 2009 )
37
aantal uren PWS; 2.5 uur 8-1-2012 14.15 – 15.30 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad heel 2009 afgemaakt. 15.30 – 16.30 pauze 16.00 – 18.30 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad, begonnen aan 2010. Aantal uren PWS: 3,45 9-1-2012 13.30 – 15.00 CAG patientennummers vergelijken met MPS patientennummers en een lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad, 2010 afgemaakt. De MPS’en en CAG’s samengevoegd in 1 tabel met alle data van 2009. 16.00 – 17.00 lijst opstellen van alle patienten die een cag en een mps hebben gehad, 2010 afgemaakt. De MPS’en en CAG’s samengevoegd in 1 tabel met alle data van 2010. Aantal uren PWS; 2,5 uur 10-1-2012 14.00 – 15.00 afspraak met dr Somsen over de gang van zaken het het vervolg van ons onderzoek. 15.00 – 19.30 Een tabel samelgesteld met alle patienten nummers die een cag en mps hebben gehad `9 eerst een mps dan een cag met een max tijd tussen de ingrepen van 6 maanden ) Daar in bijgevoegd, de geboortedatum leeftijd ttv scan ischemie en dergelijke. Deze gegevens per patient via zis X/ care opgezocht en ingevoerd. Aantal uren PWS; 5,5 uur 12-1-2012 15.30 – 19.00 in het OLVG onze tabel afgemaakt met Xcare. Aantal uren PWS; 3,5 uur 17-01-2012 14.00 – 17.00 OLVG, daar hebben we gesproken met Dr Somen over het verkrijgen van de bulls eyes en de andere MPS gegevens, om het onderzoek nauwkeuriger te maken. ( zo zouden we de plek van ischemie op het CAG en de MPS kunnen vergelijken ) bericht
38
ontvangen van de radiologie. De bulls eyes uit 2009 en 2010 zijn niet meer te vinden in het systeem dus kunnen we die niet gebruiken helaas. Met mevrouw Dijksman gesproken en informatie gekregen over hoe we de gegevens in onze PWS op een overzichtelijke manier kunnen zetten. aantal uren PWS; 3 uur 24-01-2012 14.00 – 17.00 Bij Christine’s huis, daar hebben we geschreven. Aantal uren PWS; 3 uur 25-01-2012 13.00 – 15.00 De resultaten in onze PWS geschreven. 15.00 – 16.00 Pauze 17.00 – 19.00 De resultaten in onze PWS geschreven. Aantal uren PWS; 5 uur 31-01-2012 14.00 – 18.00 De resultaten afgemaakt, de conclusie geschreven en een titelblad gemaakt. Een inhoudsopgave gemaakt, en de tabel die we in Excel hadden zo opgemaakt dat hij op 3 bladzijden pasten en zo overzichtelijk is. 04-02-2012 15.00 – 17.00 Het hele werkstuk gelezen en verbeteringen aangebracht waar zaken nog onduidelijk zouden kunnen zijn voor de lezer. Ook de berekeningen nagerekend of er fouten gemaakt waren door ons. Die fouten verbeteren. Aantal uren PWS; 2 uur 05-02-2012 17.00 – 18.00 Aan het logboek gewerkt. Aantal uren PWS; 1 uur
Totaal Aantal Uren PWS: 87,5 uur
39
