CA

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI MASA BAKTI 2014-2017 Jalan RM. Nur Admadibrata No. 06 Telp: (0741) 669213, Fax: (0741) 5911777 e-mail: [email protected] website: http://www.jambiprov.go.id JAMBI

P E N G U M U M A N PENERIMAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI Nomor: 03 /TIMSEL/CA.KPID-JBI/2014 Dibuka kesempatan bagi setiap WNI yang berkompeten untuk menjadi Anggota Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Provinsi Jambi Masa Bakti 2014-2017 dengan ketentuan sebagai berikut : I.

Persyaratan Umum 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Warga Negara Republik Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa Setia kepada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Berpendidikan sarjana atau memiliki kompetensi intelektual yang setara. Sehat jasmani dan rohani. Berwibawa, jujur, adil dan berkelakuan tidak tercela. Memilki kepedulian, pengetahuan dan/atau pengalaman dalam bidang penyiaran. Tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa. Bukan anggota legislatif dan yudikatif. Bukan Pejabat Pemerintah. Nonpartisan

II. Persyaratan Khusus 1. Surat Permohonan mendaftarkan diri (melamar) sebagai calon Anggota KPID Provinsi Jambi, bermaterai Rp6.000,2. Membuat dan melampirkan makalah tentang visi dan misi berikut uraiannya dalam mendukung program pemerintah Provinsi Jambi jika nanti terpilih menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi, diketik dengan huruf Times New Roman, ukuran font 12, spasi 1,5 dengan jumlah 7-10 halaman, kertas ukuran A4. 3. Daftar Riwayat Hidup Lengkap di atas materai Rp6.000,4. Pas photo warna ukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar (terbaru) 5. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku dan dilegalisir pejabat berwenang. 6. Foto copy Ijazah Sarjana /tanda bukti kompetensi yang dilegalisir pejabat berwenang. 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian (asli dan foto copy dilegalisir pejabat berwenang). 8. Surat Pernyataan bersedia mengikuti tes kesehatan jasmani dan rohani serta NAPZA yang diadakan oleh Tim Seleksi di atas materai Rp 6.000,9. Surat Pernyataan Tidak Terkait Langsung atau Tidak Langsung Dengan Kepemilikan Media Massa bermaterai Rp 6.000,10. Surat Pernyataan bukan anggota legislatif, yudikatif dan pejabat pemerintah (struktural) bermaterai Rp 6.000,11. Surat Pernyataan Non Partisan bermaterai Rp 6.000,12. Surat Pernyataan Bersedia dicalonkan menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi oleh Kelompok Masyarakat (Calon Yang diajukan oleh Kelompok Masyarakat) bermaterai Rp 6.000,13. Surat dukungan dari kelompok Masyarakat, LSM, Ormas bagi yang dicalonkan oleh kelompok masyarakat bermaterai Rp 6.000,14. Surat Pernyataan Bersedia mengundurkan diri bagi karyawan/karyawati yang bekerja di Perusahaan Swasta bermaterai Rp 6.000,15. Surat Pernyataan Sanggup Bekerja Penuh Waktu dan bersungguh-sungguh sebagai Anggota KPID Provinsi Jambi bermaterai Rp 6.000,16. Surat Pernyataan tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan perbuatan melanggar hukum bermaterai Rp 6.000,17. Surat Pernyataan tidak akan menggunakan NAPZA (narkotika, alkohol, psikotropika dan zat adiktif lainnya) di atas materai Rp 6.000,-. 18. Bagi PNS agar melampirkan surat izin atasan. 19. Surat Pernyataan bersedia menandatangani Pakta Integritas jika dinyatakan lulus seleksi menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi (pada saat Pelantikan) di atas materai Rp 6.000,-

III. TATA CARA PENDAFTARAN 1.

Formulir Pendaftaran dapat diambil di Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota KPID Provinsi Jambi, d/a Kantor sekretariat KPID provinsi Jambi Jl. R.M. Nur Atmadibrata No. 6 Jambi, mulai hari Jum’at, 14 Februari s.d. Jum’at, 28 Februari 2014 atau melalui website: http://www.jambiprov.go.id

2.

Semua Persyaratan Khusus dibuat dalam rangkap 2 (1 asli dan 1 fotocopy), dan bagi calon Peserta Perseorangan agar dimasukkan dalam Surat permohonan beserta lampirannya dibuat rangkap 2 (1 asli dan 1 copy) dan bagi calon peserta perseorangan agar dimasukkan ke dalam map snelhecter folio kertas warna biru, dan calon peserta yang dicalonkan oleh kelompok masyarakat dimasukkan ke dalam map snelhecter folio kertas warna merah.

3.

Berkas Pendaftaran dimasukkan dalam amplop tertutup bersegel dikirimkan langsung atau melalui pos tercatat kepada : Tim Seleksi Calon Anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014-2017 d/a Sekretariat Komisi Penyiaran Indonesia Daerah (KPID) Provinsi Jambi Jl. RM. Nur Admadibrata Jambi No.0 6 Telanai Pura Jambi Telp. (0741) 669213, Fax: (0741) 5911777 Pada hari : Senin – Sabtu, 08.00 – 15.00 WIB. Pendaftaran peserta mulai Jum’at, 14 Februari 2014 dan batas akhir penerimaan berkas pada Sabtu, 15 Maret 2014 pukul 15.00 WIB.

4.

Peserta yang dinyatakan lulus seleksi administrasi diumumkan pada hari Jum’at tanggal 21 Maret 2014 melalui media massa dan papan pengumuman Sekretariat Tim Seleksi.

5.

Pengambilan nomor test pada hari Jum’at, 21 Maret 2014 s.d. hari Rabu, 26 Maret 2014.

6.

Peserta yang lulus seleksi administrasi dapat mengikuti pelaksanaan test tertulis pada hari Kamis tanggal 27 Maret 2014.

7.

Pengumuman Hasil Test Tertulis dan Pengumuman Pelaksanaan Test Psikologi dan Kesehatan pada Hari Rabu, 2 April 2014 s.d hari Sabtu 12 April 2014.

8. Peserta yang lulus test tertulis dapat mengikuti test psikologi (psikotest) pada hari Senin, 14 April 2014 s.d Selasa, 15 April 2014 dan test kesehatan pada hari Rabu, 16 April 2014 s.d Sabtu, 19 April 2014. 9. Pengumuman hasil test Psikologi dan kesehatan hari Rabu, 7 Mei 2014 10. Uji publik atau tanggapan dan saran dari masyarakat dapat disampaikan secara tertulis dengan mencantumkan identitas lengkap dan/atau photo copy identitas diri (KTP,SIM atau kartu identitas lainnya) mulai hari Kamis, 8 Mei s.d. Senin, 19 Mei 2014 melalui surat yang dialamatkan ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota KPID Provinsi Jambi Fax. 07415911777 atau Sekretariat DPRD Provinsi Jambi atau email [email protected] . 11. Bagi peserta yang lulus test psikologi dan kesehatan dapat mengikuti uji kelayakan dan kepatutan (fit and proper test) oleh DPRD Provinsi Jambi mulai tanggal 19 Mei 2014 s.d 24 Mei 2014. 12. Pengumuman calon yang dinyatakan lulus menjadi Calon Anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 – 2017 paling lambat pada awal Juni 2014. Demikian pengumuman ini disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Jambi, 12 Februari 2014, Ketua,

Prof.Dr. H. Mukhtar, M.Pd.

FORMULIR PENDAFTARAN

ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI PERIODE 2014 – 2017

Pas Photo 4x6 warna

Nama Pendaftar :

Nomor Pendaftaran

: ……………../TIMSEL/CA.KPID. PROV.JAMBI/2014

SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA KPID PROVINSI JAMBI MASA BAKTI 2014 - 2017

Perihal : Permohonan menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 - 2017 Kepada Yth. : Tim Seleksi Calon Anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 – 2017 d/a. Sekretariat KPID Provinsi Jambi, Jl. RM. Nur Admadibrata No. 06 Telanaipura Jambi. di – Jambi Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

: ………………………………………………………………

Tempat dan Tanggal Lahir

:……………………………………………………………….

Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan *

Pekerjaan

:……………………………………………………………….

Alamat Rumah

:………………………………………………………………. ………………………………………………………………

Nomor Telp Rumah dan Fax

:……………………………dan ……………………………

Nomor HP

:………………………………………………………………

E – mail

:………………………………………………………………

Alamat Kantor

: …………………………………………………………….

Nomor Telp Kantor dan Fax

:……………………………dan…………………………..

E- mail Kantor

:……………………………………………………………..

Dengan ini saya mengajukan diri untuk menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 2017 dan saya bersedia mengikuti/memenuhi persyaratan baik umum maupun khusus serta mematuhi ketentuan-ketentuan seleksi yang ditetapkan oleh Tim Seleksi. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Identitas Diri Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Th

Umur Jenis Kelamian

: Laki-laki / Perempuan *

Agama Status

: Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *

Alamat Koresponden Alamat Rumah Nama Jalan RT/RW Dusun Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Kode Pos Nomor Telpon dan Fax Nomor HP E- Mail

Pekerjaan Sekarang Pekerjaan (Sebutkan nama kantor dan posisi/jabatan)

Alamat Kantor (Sebutkan alamat lengkap) Nomor Telpon dan Fax

Pas Photo 4x6 warna

Pengalaman Pekerjaan Nama Instansi/Lembaga

Posisi/Jabatan

Tahun

Organisasi Profesi (Bagi yang menjadi anggota organisasi, sebutkan nama organisasi dan posisi/jabatan) No.

Nama Organisasi

Posisi/Jabatan

Organisasi Kemasyarakatan (Bagi yang menjadi anggota organisasi sebutkan nama organisasi dan posisi/jabatan) No.

Nama Organisasi

Posisi/Jabatan

Pendidikan Formal Tingkat

Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi

Tahun Lulus

Pendidikan Khusus Nama Pendidikan

Institusi Penyelenggara Pendidikan

Lama Pendidikan

Penguasaan Bahasa Asing Nama Bahasa Asing

Tingkat Kemampuan Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir Dasar / Menengah / Mahir

Catatan: Coret salah satu tingkat kemampuan yang dimiliki Anggota Keluarga (Apabila sudah berkeluarga) Anggota Keluarga Istri/Suami Anak

Nama

Tempat dan tanggal Lahir

1. 2. 3. 4.

Salah Satu Contoh Karya Ilmiah yang Dipublikasikan/Karya Cipta (Tahun) (Mohon dilampirkan) Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000 (………………………………………………) Nama lengkap Catatan :  Coret yang tidak perlu Formulir ini dapat diketik ulang.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI TES KESEHATAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPID PROVINSI JAMBI MASA BAKTI 2014 - 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap

:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti tes kesehatan jasmani dan rohani serta NAPZA yang diadakan oleh Tim Seleksi calon Anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 – 2017.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERKAIT LANGSUNG ATAU TIDAK LANGSUNG DENGAN KEPEMILIKAN MEDIA MASSA


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak terkait langsung atau tidak langsung dengan kepemilikan media massa.


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN BUKAN ANGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF DAN PEJABAT PEMERINTAH (STRUKTURAL)


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota Legislatif, Yudikatif dan Pejabat Pemerintah (Struktural)


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN NON PARTISAN (BUKAN ANGGOTA DAN/ATAU PENGURUS PARPOL)


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan anggota dan/atau pengurus Partai Politik (non partisan)


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000 (……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN MENJADI ANGGOTA KPID PROVINSI JAMBI OLEH KELOMPOK MASYARAKAT (BAGI YANG DICALONKAN OLEH KELOMPOK MASYARAKAT)


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 – 2017 oleh kelompok masyarakat …………………………………….


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT DUKUNGAN DARI KELOMPOK MASYARAKAT (BAGI YANG DICALONKAN OLEH KELOMPOK MASYARAKAT)

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:

Atas nama Kelompok

:


:

Pekerjaan

:

Jabatan

:

Alamat rumah

:

Alamat Kantor

:

Dengan ini kami atas nama kelompok ………....………………………..mengajukan : Nama lengkap

:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Untuk diusulkan menjadi anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 – 2017 dengan pertimbangan : 1……………………. 2………………………. 3……………………. 4. dst

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap Catatan : Surat dukungan boleh dibuat sendiri, dengan redaksional lain, asal tetap materinya mencerminkan pengusulan seseorang menjadi calon anggota KPID Provinsi Jambi dari kelompok tertentu.

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI BAGI KARYAWAN/KARYAWATI YANG BEKERJA DI PERUSAHAAN SWASTA


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengundurkan diri pada perusahaan tempat saya bekerja, jika saya terpilih menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi. Apabila terbukti masih bekerja pada perusahaan swasta, saya bersedia diberhentikan dari keanggotaan KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 - 2017.


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA PENUH WAKTU DAN BERSUNGUH-SUNGGUH SEBAGAI ANGGOTA KPID PROVINSI JAMBI


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih menjadi anggota KPID Provinsi Jambi, saya sanggup bekerja penuh waktu dan bersungguh-sungguh sebagai anggota KPID Provinsi Jambi.


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENYALAHGUNAKAN JABATAN SERTA TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN MELANGGAR HUKUM


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih menjadi Anggota KPID Provinsi Jambi, saya tidak akan menyalahgunakan jabatan serta tidak melakukan perbuatan melanggar hukum. Jika saya terbukti melakukan pelanggaran tersebut, saya bersedia diberhentikan dari keanggotaan KPID Provinsi Jambi.


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGGUNAKAN NAPZA (NARKOTIKA, ALKOHOL, PSIKOTROPIKA DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA)


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak menggunakan NAPZA (narkotika, alkohol, psikotropika dan zat adiktif lainnya).


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI PAKTA INTEGRITAS


:


:

Pekerjaan

:

Alamat rumah

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menandatangani Pakta Integritas jika dinyatakan lulus seleksi menjadi anggota KPID Provinsi Jambi Masa Bakti 2014 – 2017.


Jambi,……………………………

Materai Rp. 6000

(……………………………………………) Nama lengkap

CA

Recommend Documents