BUDGETPLAN JEUGDHULP Voor u ligt het budgetplan Jeugdhulp. U vult dit budgetplan in als u zelf de ondersteuning voor uw kind/een minderjarige wilt coördineren met een persoonsgebonden budget (pgb). In dit budgetplan beschrijft u, samen met de zorgverlener, hoe u het pgb wilt besteden. U hoeft maar één budgetplan in te vullen als u meerdere vormen van ondersteuning inkoopt bij één zorgverlener. De basis voor dit plan is het gesprek dat u hebt gehad met uw contactpersoon van de Toegang en het Plan van Aanpak dat is opgesteld. In het Plan van Aanpak van aanpak staat beschreven welke ondersteuning uw kind/de minderjarige nodig heeft in Tilburg. In het Plan van Aanpak staat ook beschreven wat het resultaat moet zijn van de ondersteuning. Dit is voor ieder kind anders. Het budgetplan helpt u en uw zorgverlener om doelen te stellen en hierop de planning en de invulling van de ondersteuning vorm te geven en af te stemmen. LET OP! Als u bij één zorgverlener meerdere voorzieningen inkoopt, hoeft u maar één budgetplan in te vullen. Hebt u meerdere zorgverleners? Vul dan per zorgverlener een apart budgetplan in. STAPPENPLAN: — Vul het budgetplan, samen met uw zorgverlener in. — Stuur het budgetplan samen met een ingevulde zorgovereenkomst en het ondertekende Plan van Aanpak terug naar uw contactpersoon van de Toegang. — Uw contactpersoon bekijkt of u alles juist heeft ingevuld en of uw budgetplan past bij het Plan van Aanpak. — Zodra uw contactpersoon akkoord is wordt een pgb-beschikking opgesteld met daarin de definitieve hoogte van uw pgb. — Als u uw beschikking heeft ontvangen stuurt u de ingevulde zorgovereenkomst in naar de SVB. Gebruik altijd de modelovereenkomst van de SVB. — De beschikking wordt per post naar u verzonden. — U wordt door de gemeente aangemeld bij de Sociale Verzekeringsbank (SVB) waar u de facturen van uw zorgverlener naartoe moet sturen. De SVB beheert uw budget. — U levert zelf de zorgovereenkomst bij de SVB aan. Hebt u vragen over het invullen van het budgetplan? Neemt u dan contact op met uw contactpersoon van de Toegang. DIT BUDGETPLAN IS VOOR (verder te noemen; de minderjarige): Achternaam Voornaam Geslacht: jongen/meisje (doorhalen wat niet van toepassing is) Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN) 1. HET BUDGETPLAN IS OPGESTELD DOOR (gegevens van de ouder/vertegenwoordiger van de minderjarige): Achternaam Voornaam Geslacht: man/vrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Adres Telefoon Geboortedatum Burgerservicenummer (BSN)
2. Ik heb een gesprek gehad met mijn contactpersoon van de Toegang. Hieruit is gebleken dat de minderjarige ondersteuning nodig heeft bij:
Ik kies ervoor om de ondersteuning zelf in te kopen met een pgb, omdat:
3. In heb een gesprek gehad met mijn contactpersoon van de Toegang. Hierin is naar voren gekomen voor welke voorziening ik het pgb voor de minderjarige wil inzetten. Dit is:
o Begeleiding groep zonder vervoer o Begeleiding groep met vervoer, geen rolstoel o Begeleiding groep met vervoer, met rolstoel o Begeleiding individueel o Kortdurend verblijf (ook wel logeeropvang) o Persoonlijke verzorging Dit zijn de gegevens van de zorgverlener: Naam zorgverlener Adres van de zorgverlener Naam contactpersoon E-mailadres Telefoonnummer
4. De zorgverlener is (de definities vindt u in de bijlage): een zorgaanbieder (instelling/organisatie) Het KvK-nummer van mijn zorgverlener is: een zelfstandige zonder personeel (zzp’er) Het KVK-nummer is van mijn zorgverlener is: een informeel zorgverlener Het Burgerservicenummer (BSN) van mijn zorgverlener is:
o o o
Mijn zorgverlener is iemand uit mijn directe omgeving? Ja/nee (doorhalen wat niet van toepassing is) Indien ja: wat is uw relatie tot uw zorgverlener?
De gemeente controleert deze informatie steekproefsgewijs. 5. Met de ondersteuning van deze zorgverlener wil ik voor de minderjarige voor bereiken, dat hij en/of zijn directe omgeving:
6. Het volgende gaat de minderjarige concreet doen met/bij de zorgverlener:
(datum)
7. De directe omgeving (partner, familie, vrienden of buren) van de minderjarige en/of ouder/verzorger wordt als volgt betrokken:
8. Ik heb afgesproken met de zorgverlener, dat hij gemiddeld per dag/per week/per maand/per jaar ondersteuning biedt aan minderjarige (doorhalen wat niet van toepassing is) - Begeleiding Individueel
uren per week
dagdelen per week dagdelen (een dagdeel is 4 uur) per week dagdelen per week etmalen per vier weken
- Begeleiding Groep zonder vervoer - Begeleiding Groep met vervoer, geen rolstoel - Begeleiding Groep met vervoer, met rolstoel - Kortdurend Verblijf (logeeropvang)
9. Het tarief per uur/dagdeel/per etmaal/per maand/per 4 weken van mijn zorgverlener is € (doorhalen wat niet van toepassing is) Met deze vergoeding kan ik wel/niet het aantal uren/dagdelen inkopen dat ik heb afgesproken met mijn contactpersoon van de Toegang. (doorhalen wat niet van toepassing is) - - - - -
Begeleiding Indv. Begleiding Groep zonder vervoer tarief BG met vervoer, zonder rolstoel BG met vervoer, met rolstoel Kortdurend Verblijf
tarief per uur per dagdeel (=4 uur) tarief per dagdeel (=4 uur) tarief per dagdeel (=4 uur) tarief per etmaal
10. De wet verplicht dat de ondersteuning die de zorgverlener biedt ‘verantwoord’ is. Hieronder wordt verstaan dat de ondersteuning van een goed niveau, veilig, doeltreffend, cliëntgericht en afgestemd op de reële behoefte van de minderjarige en/of ouder/verzorger is. De zorgverlener garandeert dit, omdat:
ONDERTEKENING:
Plaats
Datum
Handtekening
BIJLAGE 1 — KWALITEITSEISEN ZORGVERLENER Indien uw zorgverlener een zorgaanbieder of zzp’er is, vraag hem/haar dan dit formulier in te vullen en te ondertekenen. De Jeugdwet omschrijft aan welke kwaliteitseisen een professionele jeugdhulpaanbieder moet voldoen. Uw zorgverlener moet daarom aangeven aan welke kwaliteitseisen hij voldoet. De gemeente controleert steekproefsgewijs of uw zorgverlener daadwerkelijk aan deze eisen voldoet. Naam zorgverlener Adres KvK-nummer Telefoonnummer Naam ondertekenaar Aanvinken als u aan deze eis voldoet
De zorgverlener:
o o
heeft de verplichting om verantwoorde hulp te bieden; moet zich zo organiseren en voorzien van kwalitatief en kwantitatief personeel, dat
o o o o o o o o o
verantwoorde hulp kan worden geboden (norm van de verantwoorde werktoedeling); moet werken met een familiegroepplan, hulpverleningsplan of plan van aanpak; dient een kwaliteitssysteem te hebben; moet werken met medewerkers die beschikken over een VOG; dient een verplichte meldcode te hebben voor huiselijk geweld en kindermishandeling; heeft een meldplicht bij een calamiteit; heeft een meldplicht geweld bij de verlening van jeugdhulp; heeft beschikking over een klachtencommissie; moet beschikken over een cliëntenraad; heeft de verplichting om een vertrouwenspersoon in de gelegenheid te stellen zijn taak uit te oefenen.
Naar waarheid ingevuld op
(datum)
Door (naam)
Handtekening
BIJLAGE 2 — DEFINITIES VERSCHILLENDE TYPE ZORGVERLENERS (CONFORM BESLUIT JEUGD) Zorgaanbieder Onder een zorgaanbieder/zorgorganisatie verstaan we een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdelen a, c, d of e van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving van het Handelsregister, bedoeld in artikel 2 van die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg die meerdere personeelsleden in dienst heeft. Zelfstandige zonder personeel Onder een zpp’er verstaan we een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdeel b, van de Handelswetregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg en die toebehoort aan een zelfstandige zonder personeel waaraan een geldige beschikking als bedoeld in artikel 3.165 van de Wet inkomstenbelasting 2001 is afgegeven. Informeel zorgverlener Onder een informeel zorgverlener verstaan we een persoon, niet zijnde een zzp’er, freelancer, een (een persoon in dienst van) een zorgaanbieder, die ondersteuning levert aan de cliënt op basis van de Regeling Dienstverlening aan Huis. Er is sprake van een arbeidsverhouding tussen de cliënt en de zorgverlener vastgelegd in een arbeidsovereenkomst. Tot informeel zorgverleners rekenen we ook partners en familieleden van de cliënt die op basis het pgb-ondersteuning bieden. Er is hierbij echter geen sprake van een arbeidsverhouding tussen de cliënt en zorgverlener.
