Brandonderzoek naar aanleiding van een brand op het Catshuis op 15 mei 2004, door Peter Reijman In de media wordt onder andere na de publicatie van vertrouwelijke stukken door RTL nieuws veel aandacht besteed aan het TNO rapport. De uitlatingen in de media zijn daarbij gebaseerd op hetgeen in de gepubliceerde stukken wordt gemeld. Het beeld dat hierdoor over het TNO rapport ontstaat behoeft echter nuancering. In het vervolg van dit stuk wordt deze nuancering aangebracht door de onderzoeker. Omdat de onderzoeker inmiddels niet meer in dienst is van TNO kan deze verklaring niet worden beschouwd als afkomstig van, of als weergave van de mening van TNO. Op 16 juni 2004 kreeg Peter Reijman een telefonisch verzoek van een expertisebureau om een onderzoek uit te voeren naar de brand van 15 mei 2004 in het Catshuis. Het betrof een niet nader omschreven onderzoeksopdracht dan “de brand onderzoeken” op verzoek van de Rijksgebouwendienst. Op 17 juni 2004 begaf Reijman zich naar het Catshuis en meldde zich in het naast het Catshuis gelegen Koetshuis, waar hij ontvangen werd door een intendant van het Catshuis. Die bracht hem naar de betreffende Herenkamer waar de noodlottige brand had plaatsgevonden. Daar werd hij alleen gelaten om in alle rust zijn brandonderzoek uit te voeren. Een brandonderzoek bestaat in aanvang uit het verzamelen van informatie over het pand of de betreffende ruimte waar de brand heeft plaatsgevonden. De informatie bestaat in de regel uit het opnemen of doornemen van verklaringen van getuigen over de situatie die in de brandruimte heerste op het moment dat de brand ontstond. Een tweede deel van het onderzoek bestaat uit het technisch sporenonderzoek waarbij de brandsporen in de brandruimte worden beoordeeld. De aantasting van materialen en constructies geeft een beeld van de intensiteit van de brand, de tijdsduur waarin de brand heeft gewoed en –soms- hoe de brand zich door de ruimte heeft verplaatst. Door het brandbeeld te “lezen” kan vaak worden bepaald waar in de ruimte de brand is aangevangen, en kan vervolgens op die plaats de oorzaak van de brand worden gezocht. De bepaling van het brandverloop wordt daarmee een wezenlijk onderdeel van de zoektocht naar de oorzaak van de brand. Brandoorzaak en brandverloop zijn daarmee in het onderzoek onlosmakelijk met elkaar verbonden. De informatie die vooraf namens de opdrachtgever ter beschikking is gesteld betrof de afgelegde verklaringen van het schildersbedrijf en van de schilder die de brand heeft overleefd (verder te noemen : schilder A). Deze was in de Herenkamer aanwezig op het moment dat de ontsteking plaatsvond. Hij kon echter vluchten en bleef gelukkig ongedeerd. De andere in de ruimte aanwezige schilder (schilder B) moest het gebeuren met de dood bekopen. Gewapend met, met name de verklaring van schilder A werd het sporenonderzoek gestart.
Beperkte inbrandingsdiepten werden aangetroffen in houten constructiedelen. Plaatselijk werden zwaardere inbrandingen gezien. Hieruit kon worden opgemaakt dat er sprake is geweest van een korte, felle brand waarbij enkele houten delen langer zijn blijven branden De brandstof die in de korte tijd kon worden ontstoken was blijkbaar slechts voldoende voor een kortdurende brand. Ook in de houten parketvloer werden wisselende inbrandingsporen waargenomen: delen van het oppervlak vertoonden geen inbrandingen, andere vertoonden enige inbranding. Inbrandingen tot op vloerniveau duiden op een explosieve verbranding. Bij een dergelijke verbranding zal de gehelde ruimte zich van het ene op het ander moment vullen met vuur. Bij voldoende brandstof in de vorm van brandbaar materiaal zal de brand blijven voortduren en mogelijk overslaan naar aangrenzende ruimten. Daarvoor is echter ook zuurstof nodig. Juist bij een zeer snelle of zelfs explosieve verbranding kan de aanwezige zuurstof in één keer opgebruikt worden. De brand dooft dan. Als vervolgens via openingen zoals open deuren of ramen lucht de ruimte instroomt kan de brand weer oplaaien als die lang genoeg heeft geduurd om materialen tot boven de zelfontbrandingstemperatuur te verhitten. Zoniet, dan blijft het bij die explosieve verbranding. Uit de verklaring van schilder A blijkt dat ca. 12 liter thinner was uitgegoten over de vloer toen hij ter hoogte van een in de ruimte aanwezige open haard een blauwe vlam zich over het thinneroppervlak zag verspreiden. Hierover verklaart hij: “Ik zag ineens vuur op de vloer ter hoogte van de rechtervoorzijde van de haard. Het waren blauwe vlammetjes. Heel snel greep het vuur om zich heen. De vloer en de wandbekleding vatten razendsnel vlam, het gebeurde in een fractie van een seconde”. De verklaring leek te duiden op een ontsteking vanuit de open haard. De open haard werd daarop onderzocht als mogelijke ontstekingsbron. Toen de stand van de schakelaars werd beoordeeld, bleken deze in de hoogste stand te staan. Een op vol vermogen brandende open haard was zeer onwaarschijnlijk omdat de schilders dat hadden moeten zien. Dat was niet het geval geweest, Reijman kan op dat moment niet anders concluderen dan dat de gaskraan naar de openhaard moet hebben dichtgestaan en dat schakelaars in de hoogste stand zijn blijven staan na het laatste gebruik van de open haard ruim vóór de brand. De waarneming van schilder A van de eerste vlam hoeft niet per te duiden op ontsteking in de open haard. De waarneming is een momentopname en niet uitgesloten kan worden dat bijvoorbeeld achter hem een ontsteking had plaatsgevonden en hij een fractie van seconden later de vlammen nabij de open haard zag. Daardoor blijft een tweetal andere mogelijke ontstekingsbronnen over. Zo kan thinner door in de parketvloer aanwezige luikjes zijn gestroomd, waardoor in de stopcontacten onder deze luikjes een vonk is veroorzaakt die de thinner heeft ontstoken. Daarnaast was schilder B in de ruimte bezig een schuurmachine te preparen voor gebruik nadat de waslaag van de vloer met de thinner zou zijn verwijderd. Het is theoretisch mogelijk dat schilder B ter controle de schuurmachine heeft aangezet waarbij een (schakel)vonk is ontstaan die de thinner heeft ontstoken. Deze twee mogelijke ontstekingsbronnen kunnen op basis van aangetroffen brandsporen worden bevestigd noch uitgesloten. Brandbare vloeistoffen branden zelf niet. Feitelijk is het de damp van een vloeistof die in een mengsel met lucht brandt. De damp van thinner is zwaarder dan lucht, en blijft daarom
boven het vloeistofoppervlak hangen. Het is daardoor niet mogelijk dat thinnerdampen zich boven in de ruimte hebben verzameld om vervolgens vertraagd te worden ontstoken. Als schilder A de eerste vlammen op het oppervlak ziet, zal binnen enkele seconden het thinneroppervlak tot ontbranding zijn gekomen. Als dit in de explosieve verbranding zou zijn geëindigd, dan zouden beide schilders de brand niet hebben overleefd. Schilder A heeft de tijd gehad om de deur van de ruimte te bereiken. Als hij in de gang is hoort hij hoe door de overdruk van de explosieve verbranding een deur dichtslaat, en voelt hij een vuurgolf achter zich, komende vanuit de Herenkamer. Dit duidt op een vertraging tussen het ontbranden van thinnerdamp en de grote explosieve verbranding. Dit wordt verklaard door de dan ontstoken wandbekleding. Zelfs als de totale hoeveelheid aanwezig thinner in één keer over het vloeroppervlak wordt verdeeld ontstaat een gemiddelde vloeistofdikte van niet meer dan 0,36 mm. Thinner brandt net zoals veel andere brandbare vloeistoffen af met een snelheid van rond 5 mm per minuut. De genoemde vloeistofdikte leidt tot een theoretische brandduur van ca. 4 seconden. De brandende thinner alleen lijkt dan ook onvoldoende om de aanzienlijke brandschade in de omgeving van de herenkamer, zoals die is aangetroffen tijdens het sporenonderzoek te verklaren. Ook kan de brandende thinner alleen niet verklaren waarom schilder B niet de gelegenheid heeft gehad de ruimte te ontvluchten zoals dat zijn collega wel lukte. Alles duidt erop dat een andere factor nodig is om de explosieve verbranding te verklaren. Hierop richt het onderzoek zich op de wanden van de ruimte waardop alleen horizontale houten latten aanwezige zijn. Ook deze latten zijn beperkt ingebrand. Grenzend aan de Herenkamer is een kantoorruimte die wordt aangeduid als de Catskamer. De toegangsdeur van deze ruimte draait in de richting van de Herenkamer en staat in geopende stand tegen de wand van de Herenkamer. Achter deze geopende deur wordt boven de houten plint een smalle strook stoffen wandbekleding aangetroffen (afmetingen 20 cm x 80 cm). De strook wordt veiliggesteld voor laboratoriumonderzoek naar het brandgedrag van de stof. De hoeveelheid is beperkt maar voldoende voor een oriënterend onderzoek. Dit onderzoek wijst uit dat de stof als dusdanig brandbaar moet worden aangemerkt dat dit mogelijk een rol van betekenis heeft gespeeld in het uiteindelijke schadebeeld en in de aard van de (dodelijke) verwondingen van de in de schilder. Omdat de stof op de houten latten was gespannen is een zeer snelle branduitbreiding erlangs mogelijk. Het onderzoek ter plaatse heeft geen aanwijzingen voor andere mogelijke bronnen van de explosieve verbranding opgeleverd. Zoals te doen gebruikelijk wordt hierop een conceptrapportage opgesteld waarin de bevindingen van het onderzoek zijn beschreven. Het onderzoek heeft vervolgens geruime tijd stil gelegen vanwege het wachten op een rapportage van onderzoekers van verzekeraar. Deze rapportage bood echter geen informatie op basis waarop de conceptrapportage zou moeten worden aangepast. Op 24 juni 2005 werd Reijman uitgenodigd voor voortgangsoverleg ten kantore van de landsadvocaat te Den Haag. Diverse
ambtenaren
waren
bij
het
overleg
aanwezig.
Toen
Reijman
aangaf
de
conceptrapportage gereed te hebben werd deze onder de aanwezige verspreid. De aanwezigen lazen de rapportage kort door waarna Reijman een toelichting gaf op de inhoud. De aanwezigen waren zichtbaar geschokt over de analyse en vroegen door over de mate van zekerheid van de bevindingen. Reijman gaf aan dat de test op de strook stof een oriënterend
karakter had maar dat de resultaten helder waren. Een formele (genormaliseerde) bepaling van het brandgedrag van alle bekledingsstoffen is mogelijk, maar daarvoor is per stof een grotere hoeveelheid nodig. De aanwezigen zullen nagaan of de stoffen met spoed kunnen worden besteld om te worden getest. Tijdens het gesprek stelde Reijman dat de brand in veel opzichten vergelijkbaar is met de Nieuwjaarbrand te Volendam. In het gesprek werden ook de bevindingen m.b.t. de open haard besproken. Reijman werd medegedeeld dat de openhaard in de herenkamer in de dagelijks praktijk werd bediend met een afstandbediening. De open haard kon dus wel op de waakvlam hebben gestaan met de regelknop van de haard zelf in de hoogste stand. Op basis van deze nieuwe informatie zegde Reijman toe dit deel van het rapport in de definitieve versie aan te passen. De haard wordt daarmee ook een potentiële ontstekingsbron. Eén of enkele dagen later werden op het laboratorium van TNO een twintigtal lapjes stof afgeleverd met zeer beperkte afmetingen (ca. 10 cm x 10 cm). Deze afmetingen zijn onvoldoende om brandbaarheidstests op uit te voeren. Benodigd zijn drie stukken stof van ca. 30 cm x 100 cm van ieder stoftype. Een lijst met de samenstelling van alle in de Herenkamer aanwezige stoffen werd voorgelegd aan de verantwoordelijke laborant. Die stelt dat op basis van de samenstelling van de overige stoffen mag worden aangenomen dat deze minstens zo brandbaar zijn als de onderzochte strook stof. Hierop is op 29 juni 2005 een tweede vergadering belegd ten kantore van de landsadvocaat. Ook nu waren ambtenaren bij het gesprek aanwezig. Bij deze gelegenheid legde Reijman uit dat de kleine lapjes stof onvoldoende waren voor een onderzoek, maar dat de lijst met de samenstelling van de overige stoffen niets te raden laat m.b.t. het brandgedrag. Men blijft ongelukkig met de analyse. De bijeenkomst wordt besloten met de mededeling dat verdere activiteiten m.b.t. het brandonderzoek dienden te worden gestaakt en dat hierover binnenkort een bericht zou volgen. Ook werd Reijman gewezen op zijn geheimhoudingsplicht. Hierop werd de vergadering gesloten. Enkele dagen later werd van de landsadvocaat een e-mail ontvangen waarin bevestigd werd dat het conceptrapport niet tot een definitief rapport moest worden verwerkt, dat het dossier met conceptrapport diende te worden gesloten en dat de factuur kon worden ingediend. Reijman vond de beslissing uiterst onbevredigend maar gaf gehoor aan de wens van de opdrachtgever en sloot het dossier. De kennis van het dossier bleef hem echter bezighouden en hij ging er aanvankelijk van uit dat het dossier op enig moment wel in de openbaarheid zou komen. Dit gebeurde echter niet. Met enige regelmaat kwam de Cathuisbrand in de media ter sprake maar de discussie betrof dan altijd het gebruik van thinner. Het geweten van Reijman werd ernstig op de proef gesteld toen hij zich realiseerde dat buiten de beperkte groep betrokkenen niemand weet heeft van de brandbare wandbekleding, en dat de mogelijkheid bestaat dat die tot een explosief verlopen brand kan leiden. Het doembeeld dat hij hier voor ogen heeft is dat zich in deze periode een brand voordoet waarbij vergelijkbare wandbekleding tot een brand met slachtoffers leidt. Toen de weduwe van de overleden schilder in de pers een dramatische oproep deed om naar voren te treden met informatie en een dergelijke oproep op een later tijdstip ook door de minister-president werd gedaan, schreef hij op persoonlijke titel een brief naar de minister-president en dezelfde brief ook aan de Rijksrecherche. In de brief meldde hij dat hij beschikt over informatie over de Catshuisbrand die blijkens de mediaberichten niet
bekend is bij de minister-president en de leden van de Tweede Kamer. Hierop is Reijman bij twee gelegenheden gehoord door de Rijksrecherche, waarvan verklaringen zijn opgemaakt. Deze maken deel uit van het huidige rapport Rijksrecherche Catshuisbrand. De analyse en conclusies van het conceptrapport van Reijman zijn door de rijksrecherche voorgelegd aan Belgische wetenschappers op het gebied van brandonderzoek van Warrintonfiregent
een
samenwerkingsverband
van
het
gerenommeerde
engelse
brandlaboratorium Warrington fire en het brand laboratorium van de universiteit van Gent. (laatst genoemd laboratorium heeft ook onderzoek gedaan voor de onderzoeksraad voor de veiligheid naar de toedracht van de schipholbrand) Deze heeft de bevindingen in het conceptrapport met betrekking tot de rol van wandbekleding op de brand bevestigd. Dit rapport is op 11 juni 2009 aan de tweede kamer ter beschikking gesteld (bijlage bij een brief van de Minister van Justitie, stuk 31700 VI, nr. 132). De conclusie van dit rapport luidt: ‘Het TNO rapport is relevant voor het trekken van definitieve conclusies omtrent de ontwikkeling van de brand, in zoverre dat zij de wandbekleding een betekenisvolle rol geeft in deze ontwikkeling’ Als het Rijksrechercherapport voor kamerleden (vertrouwelijk) beschikbaar komt, wordt er vanuit het kabinet gereageerd. Premier Balkenende noemt het rapport onvoldragen, onvolwaardig of woorden van gelijke strekking. En dat dit feit maakte dat het rapport niet aan het OM is overgedragen. Het TNO-rapport betrof echter een conceptrapportage die alleen formeel onvoldragen was. Ook als het onderzoek moest worden gestopt kon het rapport vrijwel ongewijzigd worden afgerond tot een definitieve versie, en zo worden voldragen. In dat geval zou de conclusie m.b.t. de rol van de wandbekleding, net als in de conceptrapportage, beperkt moeten blijven tot ‘..mogelijk een rol van betekenis gespeeld in branduitbreiding en brandverloop en is daardoor mogelijk in significante mate verantwoordelijk …’. Alleen aanvullend onderzoek zou meer zekerheid kunnen geven over de rol van de wandbekleding. Daaronder ook de vraag of met alleen de thinner dodelijke omstandigheden konden ontstaan. Het was de landsadvocaat die te kennen gaf dat het concept niet ‘tot een definitieve versie moest worden verheven’ De onzekerheidsmarge van het rapport volgt uit de keuze om geen aanvullend onderzoek te laten plaatsvinden dat stelliger uitspraken verantwoord zou kunnen maken. In een memorandum van de landsadvocaat wordt gesteld dat de conclusie m.b.t. de wandbekleding door Reijman zou worden afgezwakt in de definitieve versie. Deze bewering is onwaar, althans Reijman heeft een dergelijke afspraak niet gemaakt. Hij zou een verdere afzwakking ook nu niet reëel vinden.
Zoetermeer, 21 juni 2009 Ing. P.B. Reijman
